Държавен вестник, бр. 10, 2018 г., стр. 42

СТР.  42	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  10
Настоящ адрес: Област ___________________________ Община: ___________________________ ПК 
Град (село) ___________________________________________ ж.к. _________________________________
Улица: _________________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон _________
1. Заявявам, че желая да прехвърля натрупани средства по индивидуалната ми партида в
_____________________________________________________________________________________, управляван от 
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване)
______________________________________________________________________________________, както следва:
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
1.1.  Натрупани средства от лични вноски:
1.1.1. осигурителен договор № ___________________________ 
 частично – _________________лв. или
 цялата натрупана по договора сума
1.1.2. осигурителен договор № ___________________________ 
 частично – _________________лв. или
 цялата натрупана по договора сума
1.2.  Натрупани средства от вноски на работодател: 
1.2.1. осигурителен договор № ___________________________ 
 частично – _________________лв. или
 цялата натрупана по договора сума
1.2.2. осигурителен договор № ___________________________ 
 частично – _________________лв. или
 цялата натрупана по договора сума
1.3.  Натрупани средства от вноски на друг осигурител:
1.3.1. осигурителен договор № ___________________________  
 частично – _________________лв. или
 цялата натрупана по договора сума
1.3.2. осигурителен договор № ___________________________ 
 частично – _________________лв. или
 цялата натрупана по договора сума
1.4.  Всички натрупани по индивидуалната ми партида средства, с изключение на тези от вноски на 
работодател или друг осигурител, за които е предвидено ограничение за прехвърлянето им. Декларирам, 
че средствата по партидата ми са натрупани от:  лични вноски  вноски на работодател  вноски на 
друг осигурител
2. Заявявам, че желая да прехвърля посочените средства от индивидуалната ми партида в друг фонд за 
допълнително доброволно пенсионно осигуряване поради:
2.1.  възможността да прехвърля натрупани средства по индивидуалната ми партида в друг фонд (веднъж 
в рамките на календарната година);
2.2.  възможността да прехвърля натрупани средства от лични вноски по индивидуалната ми партида в 
друг фонд по партида на съпруга(та) ми или на друг мой роднина по права линия (веднъж в рамките на 
календарната година);
2.3.  несъгласие с направени промени в правилника за организацията и дейността на фонда, в който съм 
осигурен;
2.4.  несъгласие с направени промени в инвестиционната политика на фонда, в който съм осигурен;
2.5.  преобразуване или прекратяване на пенсионноосигурителното дружество или на фонда, в който съм 
осигурен.
3. Заявявам, че желая посочените средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в
_____________________________________________________________________________________, управляван от
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване)
___________________________________________________________________________________________________
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
4. В случаите по т. 2.2 желая средствата от индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в посочения 
в т. 3 фонд по индивидуална(и) партида(и) на следното лице/лица: 
4.1. __________________________________________________________________________
(трите имена и ЕГН на съпруга(та) и/или на друг роднина по права линия до втора степен и посочване на връзката)