Държавен вестник, бр. 48, 2011 г., стр. 93

БРОЙ  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  93  
Приложение № 30
ДО
ЦЕНТРАЛНАТА ИЗБИРАТЕЛНА 
КОМИСИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
от инициативен комитет
(по чл. 97, ал. 5, т. 1 от Изборния кодекс)
1. .............................................................................................., ЕГН.................................................................,
постоянен адрес ......................................................................................................................................................
2. .............................................................................................., ЕГН..................................................................,
постоянен адрес .......................................................................................................................................................
3. .............................................................................................., ЕГН..................................................................,
постоянен адрес .......................................................................................................................................................
...................................................................................................................………………................................………….......
.....................................................................................................................................................................................
21. ............................................................................................ ЕГН...................................................................,
постоянен адрес .......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на кандидати в изборите за президент 
и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г., както следва:
1. За президент:
.................................................................................................................., ЕГН .....................................................,
                   (собствено, бащино и фамилно име)
постоянен адрес ......................................................................................................................................................
2. За вицепрезидент:
................................................................................................................., ЕГН .......................................................,
                   (собствено, бащино и фамилно име)
постоянен адрес ......................................................................................................................................................
Представяме следните документи (чл. 97, ал. 8 от ИК):
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес, лице за контакти: ..................................
.....................................................................................................................................................................................
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани от ЦИК във връзка с регистрацията на 
инициативния комитет за участие в изборите.
Подписи:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
.................................................................
21. ...........................................................
За издигане на независим кандидат за президент и вицепрезидент се създава инициативен комитет 
от не по-малко от 21 души избиратели с постоянен адрес на територията на Република България.
Всеки избирател може да участва само в един инициативен комитет.
Членовете на инициативния комитет определят с решение лицето, което да го представлява.
Лицето, представляващо инициативния комитет, подава в ЦИК не по-късно от 60 дни преди 
изборния ден заявление за регистрация, подписано от всички членове на инициативния комитет.
Към заявлението се прилагат:
1. решение за създаване на инициативния комитет и решение за определяне на лицето, което да го 
представлява;
2. нотариално заверени образци от подписите на лицата, участващи в инициативния комитет;
3. декларация по образец, подписана от всеки член на инициативния комитет, че отговаря на 
условията по чл. 3 от ИК;
4. декларация по образец, подписана от всеки член на инициативния комитет, че няма да обработва 
и предоставя личните данни на включените в подписката за подкрепа на независимия кандидат лица 
за други цели, освен предвидените в ИК;
5. удостоверение за новооткрита банкова сметка на лицето, представляващо инициативния 
комитет, която ще обслужва само предизборната кампания.