Държавен вестник, бр. 80, 2015 г., стр. 48

СТР.  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  80
б) съпруг(а) .................................................................................................................,	
…......................………… ;
	
(трите имена)	
(месторабота)
в) ненавършилите пълнолетие и невстъпили в брак деца:
аа) (син, дъщеря) .......................................................................................................,	
…......................…………;
	
(име)	
(възраст)
бб) (син, дъщеря) .......................................................................................................,	
…......................…………;
	
(име)	
(възраст)
вв) (син, дъщеря) .......................................................................................................,	
…......................…………;
	
(име)	
(възраст)
гг) (син, дъщеря) .......................................................................................................,	
…......................…………;
	
(име)	
(възраст)
дд) (син, дъщеря) .......................................................................................................,	
…......................…………;
	
(име)	
(възраст)
ее) (син, дъщеря) .......................................................................................................,	
…......................………….
	
(име)	
(възраст)
6. Аз и членовете на моето семейство (притежаваме или не притежаваме) 
	
(излишното се зачертава)
собствено жилище (самостоятелна сграда, етаж или част от етаж); вещно право на ползване на жи­
лище в гр. (с.) ....................................., ж.к. (ул.) ..........................................................................., бл. № ............, 
вх. ............, ет. ............, ап. ............, състоящо се от ..............................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
(брой на стаите и сервизните помещения)
Жилищният имот е придобит през ..........…….. г. чрез ……..................................................................…........
……………………………………........................................................................................................................................…..........
(покупка от МО, от държавата, общината или други физически или юридически лица, по дарение, 
по наследство и др.)
с нотариален акт (договор) № ……...................................................………………………..................................................
7. Аз и членовете на моето семейство (притежаваме или не притежаваме)
(излишното се зачертава)
собствена вила (самостоятелна сграда, етаж или част от етаж); вещно право на ползване на вила. 
Вилата се състои от ..................................................................................................................................................... 
	
(брой на етажите, стаите и сервизните помещения) 
с площ .............................. кв.м и се намира в гр. (с., вилна зона) ……….............................………………………….... 
8. Годни ли са декларираните имоти по т. 6 и 7 за постоянно обитаване 
ДА	
НЕ 
(ако не са годни за обитаване, се прилага удостоверение от техническа служба)
9. Аз и членовете на моето семейство .................................................................. прехвърляли жилищен 
	
(сме или не сме)
имот на други лица през последните 5 години, както следва:
.............................................................. жилищен имот през ……............................................… г., ........................ ,
.......................................................................................................................................................................................... ,
състоящ се от ............................................................................................................................................................... ,
(брой на стаите и сервизните помещения)
намиращ се в гр. (с.) .................................................................................................................................................. ,
ж.к. (ул.) ........................................................................ № ......... , бл. ............., вх. ........., ет. ........., ап. ........... ,
на .......................................................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на лицето, с което е извършена сделката)
10. Настанен съм в жилище от жилищния фонд на Министерството на отбраната ...........................
в гр. (с.) ............................, ж.к. (ул.) ..............................................., бл. № ........., вх. ........, ет. ........., ап. .........., 
състоящо се от ..............................................................................................................................................................
(брой на стаите и сервизните помещения)
Същото изцяло (частично) съм освободил и е предоставено за настаняване съгласно приложеното 
писмо ....................................... № ...... / ........... г. на .................................................., гр. .....................................
Известно ми е, че за неверни данни и сведения, дадени в декларацията, нося отговорност по чл. 10 
от наредбата.
Приложения:
1. Копие от документ за собственост или за вещно право на ползване на жилище и/или вила за 
населеното място, за което се картотекира.
2. Копие от документ за извършени сделки с жилище и/или вила (за цялата страна) през послед­
ните пет години (при наличие на такъв документ).
3. Заверено от наемателя копие от договор за свободен наем.
4. Копие от настанителна заповед (за настанени в имот от жилищния фонд на МО).
5. Документ/и, удостоверяващ/и обстоятелства по § 1, т. 1 от ПЗР на Наредба № Н-22 от 2010 г. 
(при наличие на деца – за всяко дете поотделно).