Държавен вестник, бр. 78, 2011 г., стр. 63

БРОЙ  78	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  63  
№
Наиме­
нование 
на фонда, 
в който 
лицата 
желаят да 
прехвър­
лят сред­
ства
Получени заявления от 
други дружества за пе­
риода
Възражения за прераз­
глеждане на отказ
Пре­
кратени 
проце­
дури 
на осн. 
чл. 17, 
ал. 4
Влезли 
в сила 
договори 
и допъл­
нителни 
споразу-
мения
Брой 
лица, за 
които са 
прехвър­
лени сред­
ства
Прехвърле­
ни средства 
в други 
фондове 
(лв.)
общо
откази от друже­
ството на основа­
ние
полу­
чени 
от 
други 
друже­
ства
разгледани от 
дружеството
чл. 16,
ал. 1
чл. 16,
ал. 2 
или 3
отме­
нени 
отка­
зи
потвър­
дени 
откази
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
.
..
…
…
ОБЩО:
В забележка се посочват:
– броят на заявленията, за които не е попълнена информация в колони 4 – 10, както и причините за 
неотразяването им в таблицата;
– броят и размерът на прехвърлените средства по договорите и допълнителните споразумения, посо­
чени в колона 10, които са влезли в сила след приложени принудителни административни мерки.
Дата:  
Изготвил:  .................................................	
Ръководител: ..............................................
	
(име, фамилия и подпис)	
(име, фамилия и подпис)“
§ 33. Създава се приложение № 5 към чл. 7, ал. 2 и чл. 17, ал. 3:
„Приложение № 5
към чл. 7, ал. 2 и чл. 17, ал. 3
КОД НА ФОНДА 555 
Вх. № __________________________
Дата:  __________________________
(попълва се от лицето, приело 
заявлението)
ДО____________________________________________
_______________________________________________
(наименование на пенсионноосигурителното дружество, 
до което е било подадено заявление за промяна на учас­
тие, съответно заявление за прехвърляне)
ИСКАНЕ
за оттегляне на заявление за промяна на участие/заявление за прехвърляне 
Име __________________ Презиме ___________________________ Фамилия _____________________________
ЕГН/ЛН/ЛНЧ __________________________, лична карта/легитимационен документ на чужденец __________, 
______________________________
издаден(а) на ____________________________от _____________________________________________________
Постоянен адрес: Област _________________________ Община: ____________________________ ПК 5555
Град (село) ___________________________________________ ж.к. ______________________________________
Бул./ул.: ___________________________ № _____ Бл. ______ Вх. _____Ет. _____ Ап. _____ Тел.______________
Настоящ адрес: Област ___________________________ Община: ____________________________ ПК 5555
Град (село) ___________________________________________ ж.к. _______________________________________
Бул./ул.: ___________________________№ _____ Бл. ______ Вх. _____ Ет. _____ Ап. _____ Тел.______________
На основание чл. 7, ал. 2, чл. 17, ал. 3 от Наредба № 3 от 24 септември 2003 г. за реда и начина за 
промяна на участие и за прехвърляне на натрупаните средства на осигурено лице от един фонд за до­
пълнително пенсионно осигуряване в друг съответен фонд, управляван от друго пенсионноосигурително 
дружество (Наредба № 3) оттеглям заявление вх. № __________________ от _______________ г. за промяна 
на участие/прехвърляне в _______________________________________________________________________________
(наименование на фонда за допълнително пенсионно осигуряване)
и желая процедурата по промяна на участие (прехвърляне на средствата ми) да бъде прекратена.
Осигурено лице: ______________________ 
	
(подпис)
*Попълва се от осигурителен посредник или служител на дружеството, приел искането:
Име и фамилия _________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност ______________________________	
Подпис: ___________________________