Държавен вестник, бр. 13, 2011 г., стр. 10

СТР.  10	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  13
Във връзка с изплащане на парично обезщетение за безработица ДЕКЛАРИРАМ за настъпване на след­
ните обстоятелства:
1. Упражнявам трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване по чл. 4 от Кодекса за 
социално осигуряване, както и трудова дейност в друга държава, считано от .............................................. 
	
(дд/мм/гггг)
2. Правоотношението ми с ....................................................................…..............................................…………....
	
(наименование на осигурителя, адрес и ЕИК по БУЛСТАТ)
......................……………............................... е прекратено считано от ........................................................………….
	
(дд/мм/гггг) 
3. Регистрацията ми като безработен в Агенцията по заетостта или в службата по заетостта на друга 
държава е прекратена/нова считано от ......................... 
	
(дд/мм/гггг) 
4. Отпусната ми е пенсия за ........................................................................ считано от ....................................
	
(посочва се видът на пенсията)	
(дд/мм/гггг) 
от Република България/друга държава – ..........................................................................................................
	
(посочва се държавата) 
5. Получавам/получил съм парично обезщетение за временна неработоспособност или за бременност и 
раждане след прекратяване на осигуряването за периода от .......................................... до..............................
	
(дд/мм/гггг)	
(дд/мм/гггг) 
6. Договорът за военна служба на съпруга/съпругата ми е прекратен считано от ......................................
	
(дд/мм/гггг)
7. Съпругът/съпругата ми се е завърнал/а от международна операция или мисия на ..........................…….
	
(дд/мм/гггг)
8. Подал съм заявление за отпускане на парично обезщетение за безработица в ........................................
(посочва се държавата)
на ............................
	
(дд/мм/гггг)
9. Други: ....................................................................................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва настъпилото обстоятелство и се попълват 
съответните данни. Ненужното се зачертава.
ПРИЛАГАМ като доказателства следните документи:
1. ...............................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................................................
ИЗВЕСТНО МИ Е, че:
1. За деклариране на неверни данни нося административнонаказателна отговорност по чл. 349 КСО и 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО трябва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва. 
Дата ....................................... 	
 Декларатор: ..................................
	
 (подпис)
Гр. (с.) ..................................
Приложение № 6
към чл. 15, ал. 1
Вх. № ....................../20........г. 	
ДО
	
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
	
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
	
ГР. ………………………………….........………….................……….
З А Я В Л Е Н И Е
за
изплащане на парично обезщетение за безработица, неполучено от починало лице
От .............................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ .............................................. 
постоянен/настоящ адрес .....................................................................................................................................
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
адрес за кореспонденция ....................................................................................................................................... 
	
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет ...................................................................................
......................................................................…………………………...................................................................................