Държавен вестник, бр. 56, 2019 г., стр. 21

БРОЙ  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  21  
· като вътрешна препоръчана пощенска пратка;
· като вътрешна куриерска пратка;
· като международна препоръчана пощенска пратка.
 По електронен път на електронна поща ..................................
Дата: …………………..	
Заявител: ……...……............…………
	
(подпис)
ДО
КМЕТА НА
.....................................
(община/район)
З А Я В Л Е Н И Е
за одобряване на подробен устройствен план
(Уникален идентификатор на административната услуга – 2117)
От ............................................................................................................................................................................. ,
(посочете трите имена на физическото лице или наименованието на юридическото лице)
ЕГН/ЕИК ....................................................., постоянен/настоящ адрес или адрес на управление на юри-
дическото лице: гр./с. ........................................, община ................, област ............................................. ул. 
(ж.к.) ............................................................., тел. ............................, електронна поща ....................................
Юридическото лице се представлява от ..............................................................................................................
....................................................................................................................................................................................,
(трите имена на представителя/пълномощника и ЕГН)
№/дата на пълномощното ......................................................................................................................................
Заявявам желанието си да бъде одобрен приложеният проект за подробен устройствен план 
за ПР, ПУР, ПРЗ, ПЗ, РУП, ПП ...................................................................................................................
............................................................................................................................................... 
за имот с идентификатор №/планоснимачен № ................................, парцел (У ПИ)  
№ ........................................., квартал № ................................................, по плана на гр./с. ................
......................................................................................................................................................................, 
община ............................., област ........................................................, който се намира на адрес: ...
.........................................................................................................................................................................
(ж.к., бул., пл., ул., сграда, №, вх., ет., ап.)
Прилагам следните документи:
1. Документи, легитимиращи заявителя като заинтересовано лице по смисъла на чл. 124а, 
ал. 5 от ЗУТ (отбележете със знак  приложимото):
 Нотариален акт за собственост;
 Договор за концесия;
 Други документи, които са предвидени в специален/специални закон/закони .....................
................................................................................................................................................................................
2. Предварителен договор за прехвърляне на собственост.
3. Проект за .......................................................................................... – 3 комплекта с части ...................
4. Съгласувано задание по чл. 125, ал. 6 и 7 от ЗУТ, което да обосновава необходимостта 
от изработването на плана в съответствие с чл. 124а, ал. 7 от ЗУТ (отбележете със знак  
приложимото):
 документ, че заданието е съгласувано с Министерството на околната среда и водите или в 
съответната регионална инспекция по околната среда и водите (за устройствени планове, които 
обхващат защитени територии за опазване на околната среда и водите);
 документ, че заданието е съгласувано с Министерството на културата (за устройствени 
планове, които обхващат защитени територии за опазване на културното наследство);
 опорен план.
5. Документи за съгласуване на проекта от заинтересуваните централни и териториални 
администрации, а при необходимост – и със специализираните контролни органи по чл. 128, 
ал. 6 във връзка с чл. 127, ал. 2 от ЗУТ.
6. Документ за платена такса, освен ако плащането е извършено по електронен път.
 Плащането е извършено по електронен път (отбележете със знак , когато плащането е 
извършено по електронен път).
Желая издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
 Лично от звеното за административно обслужване.
 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: .............................................................................,
като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването на акта 
за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни от оператора 
за служебни цели. Индивидуалният административен акт да бъде изпратен: