Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 64

СТР.  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Декларация за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност, 
бременност и раждане и трудоустрояване по болнични листове – приложение № 1 към чл. 3, ал. 2 
НПОПДОО.
3. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание 
чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО за остатъка до 410 календарни дни – приложение № 2 към чл. 4, т. 1 НПОПДОО.
4. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, 
ал. 6 КСО до 15 календарни дни – приложение № 3 към чл. 4, т. 2 НПОПДОО.
5. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание 
чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни 
дни – приложение № 4 към чл. 4, т. 3 НПОПДОО.
6. Акт за прекратяване на правоотношението.
7. Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж.
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението:
.................................................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .................................., ЛК № ................................, издадена на ...................... 20.... г. 
от .........................................................
Дата .....................................................	
Подпис на лицето, което
гр. (с.) ..................................................	
иска паричното обезщетение: ....................................
Приложение № 16 
към чл. 25
Вх. № в ТП на НОИ.............../.......20...... г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. …………..…….............................……………
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парична помощ по чл. 11, ал. 3 КСО
от ...........................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ........................................................,
адрес за кореспонденция................................................................................................................................................…..
................................................................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ......................................................., мобилен телефон ........................................................................................,
електронен адрес.....................................................................................…..........................................................................,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ...........................................................................................
 (наименование на осигурителя/посочване на дей-
ността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде изплатена парична помощ, тъй като поради липса на осигурителен стаж ми бе отказано 
отпускане на лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1. Не ми е изплащана помощ на същото основание.
2. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричната помощ е:
IBAN ..............................................................................................................................., BIC ......................................,
при банка .........................................................................................
                                   (наименование)
Прилагам: Документ за самоличност (за справка).
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
Личната ми банкова сметка за изплащане на паричната помощ е променена, както следва:
IBAN .............................................................................................................................., BIC .......................................,
при банка .........................................................................................
                                  (наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните 
данни.