Държавен вестник, бр. 78, 2011 г., стр. 51

БРОЙ  78	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  51  
1.1. 5 Натрупани средства от лични вноски:
1.1.1. осигурителен договор № ________________________  	5 частично – ____________________лв. 
или 
	
5 цялата натрупана по договора сума
1.1.2. осигурителен договор № ________________________  	5 частично – ____________________лв. 
или 
	
5 цялата натрупана по договора сума
1.2. 5 Натрупани средства от вноски на работодател 
1.2.1. осигурителен договор № _________________________	5 частично – ____________________лв. 
или 
	
5 цялата натрупана по договора сума
1.2.2. осигурителен договор № ________________________	 5 частично – ____________________лв. 
или 
	
5 цялата натрупана по договора сума
1.3. 5 Натрупани средства от вноски на друг осигурител 
1.3.1. осигурителен договор № _________________________	5 частично – ____________________лв. 
или 
	
5 цялата натрупана по договора сума
1.3.2. осигурителен договор № _________________________	5 частично – ____________________лв. 
или 
	
5 цялата натрупана по договора сума
1.4. 5 Всички натрупани по индивидуалната ми партида средства, с изключение на тези от вноски на 
работодател или друг осигурител, за които е предвидено ограничение за прехвърлянето им. Декларирам, 
че средствата по партидата ми са натрупани от: 5 лични вноски                  5 вноски на работодател 
5 вноски на друг осигурител
2. Заявявам, че желая да прехвърля посочените средства от индивидуалната ми партида в друг фонд за 
допълнително доброволно пенсионно осигуряване поради:
2.1. 5 възможността да прехвърля натрупани средства по индивидуалната ми партида в друг фонд (веднъж 
в рамките на календарната година);
2.2. 5 възможността да прехвърля натрупани средства от лични вноски по индивидуалната ми партида в 
друг фонд по партида на съпруга(та) ми или на друг мой роднина по права линия (веднъж в рамките на 
календарната година);
2.3. 5 несъгласие с направени изменения в правилника за организацията и дейността на фонда, в който съм 
осигурен;
2.4. 5 преобразуване или прекратяване на пенсионноосигурителното дружество или на фонда, в който съм 
осигурен.
3. Заявявам, че желая посочените средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в _______
________________________________________________________________________________,  управляван от
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване)
___________________________________________________________________________________________________.
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
4. Известно ми е, че при прехвърляне на средства от индивидуалната ми партида в друг фонд в определени 
случаи дължа такса, чийто размер е определен в правилника за организацията и дейността на фонда за 
допълнително доброволно пенсионно осигуряване, в който се осигурявам, като не може да надхвърля 20 лв.
В случай че процедурата за промяна на участие бъде прекратена, желая внесената от мен такса да ми 
бъде възстановена по следния начин:
5 на каса в офис на дружеството
5 чрез пощенски запис
5 по банкова сметка IBAN _______________________________ BIC ___________________________ при банка 
________________________ 
5. В случаите по т. 2.2 желая средствата от индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в посочения 
в т. 3 фонд по индивидуална(и) партида(и) на _________________________________________________________
и на _______________________________________________________________________________________________
(трите имена и ЕГН на съпруга(та) и/или на друг роднина по права линия до втора степен)
Известно ми е, че в този случай ще ми бъде удържан данък по чл. 38, ал. 8, т. 4 ЗДДФЛ върху подлежащата 
на прехвърляне сума, с изкл. на тази част от нея, която съответства на частта от вноските, за които не съм 
ползвал данъчно облекчение по реда на чл. 19 ЗДДФЛ. За установяване на необлагаемата част от сумата 
следва да представя писмена декларация по чл. 65, ал. 8 ЗДДФЛ пред пенсионноосигурителното дружество, 
управляващо фонда, от който се прехвърлят средствата ми.