Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 12

СТР.  12	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ................................................................................., 
електронен адрес ..........................................................................................................................................................,
осигурен при осигурител ............................................................................................................................................,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ………………………..…………..............................…………………………………., родено на ...................................  20…… г.,
                         (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .......................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № .................................................................../……….. 20…. г.
Майка .........................................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................
Баща ..........................................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................
Децата са близнаци – ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на ..........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(баща/баба/дядо/съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД)
да ми бъде изплащано парично обезщетение при раждане на дете считано от ………... 20….г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – не се отнася за случаите, 
в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
4. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството – не се отнася 
за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда 
на чл. 26 от ЗЗД.
5. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
съпруг на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
6. Не съм лишен от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на баща.
7. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на баща.
8. Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД не е прекратено – отнася се за случаите, в които обез-
щетението се изплаща на съпруг на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
9. Правоотношението/осигуряването на майката/лицето, при което е настанено детето по реда на 
чл. 26 от ЗЗД, не е прекратено.
10. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ................................................................................................... , BIC ......................................., 
при банка ...........................................................................................................................................
(наименование)
II.	 Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1.	 Детето е починало на ……………. 20…. г.
	
Считано от ……………. 20…… г.:
2. Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – не се отнася за случаите, 
в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
4. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството – не се отнася 
за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда 
на чл. 26 от ЗЗД.
5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
съпруг на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
6. Лишен съм от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на баща.
7. Родителските ми права са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на баща.
8. Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено – отнася се за случаите, в които обезще-
тението се изплаща на съпруг на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
9. Правоотношението/осигуряването на майката/лицето, при което е настанено детето по реда на 
чл. 26 от ЗЗД, е прекратено.