Държавен вестник, бр. 35, 2002 г., стр. 30

С Т Р .  30
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  35
ДО РЪКОВОДИТЕЛЯ
НА ОССП.....................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечни помощи за отглеждане на
дете до 1 година от неосигурена майка (осиновителка/
осиновител)
От .........................................................., ЕГН.......................,
(име, презиме, фамилия на май-
ката (осиновителката/осиновителя)
Постоянен адрес: гр. (с.).............. , община ....................,
обл. ................... , ж. к. .................., бул./ул. ........................
№ ......., бл. ......., вх. ......., ет. ......., ап. ......., тел: ...........
Лична карта № ..... , издадена на ......................................,
от МВР гр. ......................................
Гражданство: ...............................
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ........................................................
2. Съпруг: ................................................, ЕГН ...................,
                       (име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.).............. , община ....................,
обл. ................... , ж. к. .................., бул./ул. ........................
№ ......., бл. ......., вх. ......., ет. ......., ап. ......., тел: ...........
Лична карта № ..... , издадена на ......................................,
от МВР гр. ......................................
Гражданство: ...............................
Осигурен ..................................................ДА/НЕ
Пенсионер................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ............................... ДА/НЕ
Неосигурен ..............................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма
на обучение .............................................ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството:
№
Име, презиме,
ЕГН
Удостовере-
Граждан-
фамилия
ние за раж-
ство
дане №/дата
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Не работя, не съм осигурена и не получавам обезще-
тение за бременност, раждане и отглеждане на дете
по реда на Кодекса за задължително обществено
осигуряване.
5. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеж-
дане в специализирана институция за деца на пълна
държавна издръжка.
6. Отглеждам детето/децата си в страната.
7. Брутният доход на семейството ми за предходните
шест месеца е:
Месец,
Брутен доход
Брутен доход
година
(цифром)
(словом)
Общо
Средномесечно
В това число доходи от:
I. Брутни доходи на семейството, обла-
гаеми по Закона за облагане доходите
на физическите лица
.......... лв.;
II. Пенсии, без добавката за чужда помощ
на инвалидите по чл. 103 от Кодекса за
задължително обществено осигуряване
.......... лв.;
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработо-
способност и трудоустрояване
.......... лв.;
2. обезщетения за майчинство
.......... лв.;
3. обезщетения за безработица
.......... лв.;
IV. Помощи (с изключение на помощите,
получени по този закон)
.......... лв.;
V. Стипендии (с изключение на стипен-
диите на учащите се до
18-годишна възраст)
.......... лв.;
Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки за деца
с трайни увреждания, изплащани по реда на чл. 40 от Закона за
защита, рехабилитация и социална интеграция на инвалидите.
8. Известно ми е, че молба-декларация за получаване
на месечни помощи за отглеждане на дете до навър-
шване на една година се подава всеки шест месеца.
9. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата,
при които е отпусната помощта, се задължавам да
уведомя ОССП в 7-дневен срок.
10. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в мол-
ба-декларацията, нося наказателна отговорност по
чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на се-
мейството за предходните шест месеца спрямо ме-
сеца, за който се иска помощта;
2. Копие от удостоверение за раждане на детето;
3. Копие от експертно решение на РЕЛКК/ЦЕЛКК или
ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл. 8, ал. 3);
4. Лична карта (за справка);
5. Копие от решение на съда за допускане на развод
между съпрузите;
6.
..............................................................................................
7.
..............................................................................................
Забележка. Желая сумата да ми бъде преведена по банков
път ................................ ДА/НЕ
№ на сметка ...............................................................;
Банка ...........................................................................;
Банков код ..................................................................
Дата ......... 200.. г.
Декларатор:
1.....................
Гр..........................
2.....................
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:..........
.....................................................................................................
(име, подпис)
Дата ......... 200.. г.
Гр..........................………
… … … …
Попълва се от длъжностно лице:
Майката има право на месечна помощ за отглеждане
на .............. дете/деца до 1 година в размер .............. лв.
на основание чл. 8, ал. ......, т. ..... от Закона за семейни
помощи за деца.
Мотиви при отказ: .................................................................
.....................................................................................................
Дата ......... 200.. г.
Име, длъжност: ........................
Гр..........................
Подпис:........................
Указания за попълване и подаване
на молба-декларация
(отпечатва се на гърба на молба-декларация)
Молба-декларация се попълва лично от лицата, от-
говарящи на условията на закона, и се подава, както
следва:
1. От майките, учащи се в средните и висшите учи-
лища и в колежите—редовна форма на обучение—пред
съответното учебно заведение.
2. От неосигурените майки (осиновителки/осинови-
тели), имащи право на помощ—пред общинските служ-
би за социално подпомагане.
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и до-
кументите, посочени в образеца.
19325