Държавен вестник, бр. 46, 2024 г., стр. 60

СТР.  60	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  46
§ 18. Приложение № 4 към чл. 5, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 4 
към чл. 5, ал. 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
     Дата:  
 
 
 
 
 
 
 
     Подпис на заявителя: 
     Приел и регистрирал заявлението: 
 
 
 
 
 
     Подпис на служителя: 
 
Подпис 
за издаване на документ за пребиваване на        
гражданин на Съюза 
ЗАЯВЛЕНИЕ
Снимка 3,5/4,5 
До
Рег. N:
Имена: ..................................................................................................................................................                                   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Вид документ за самоличност: ..........................................................................................................                                               ЕГН/ЛНЧ/ЛН 
№ ..................... издаден на ........................... от ...............................................  
 
Дата __/__/____г. 
 
Подпис на заявителя 
Данни за упълномощеното лице: 
Попълва се само, ако заявеният/те документ/и за самоличност ще се получава/т от упълномощено лице. 
Служебна информация: 
Пребиваване в РБ: 
Имена (по национален документ): 
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 
Имена (по национален документ) - попълват се при несъвпадение:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Имена (на кирилица) - попълват се при несъвпадение 
……………………………………………………………………………… 
Пол: М     Ж 
Гражданство: 
вярно 
невярно
Дата на раждане: 
Място на раждане: 
вярно 
невярно
Имена (на кирилица): 
вярно 
невярно
вярно
невярно
Личен номер:                                                |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
вярно 
невярно
Град/Село:............................................................... 
Адрес: 
Документ за задгранично пътуване 
вярно 
невярно
вярно
невярно
Други гражданства:  
           . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Семейно положение: 
женен/омъжена 
разведен(а) 
вдовец/вдовица 
неженен/неомъжена
Ап.......
Бл.......      Вх ..........    Ет .........
№................ 
Бул./Ул:.......................................................................................................................
Община:....................................................................
Област:.................................................................... 
Образование: ................................................................... 
Телефони за връзка:
...................................................................
Серия:.... 
Номер:......................... 
Дата на издаване:........................ 
Валиден до:.................... 
Място на издаване:.................................
Вид на услугата 
Oбикновена 
Бърза  
Фамилия: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Други имена: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
“