Държавен вестник, бр. 56, 2019 г., стр. 23

БРОЙ  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  23  
юридическото лице: гр./с. ........................................, община................, област............................................., 
ул. (ж.к.) .........................................................., тел.: ............................., електронна поща ................................
Юридическото лице се представлява от ..............................................................................................................
....................................................................................................................................................................................,
(трите имена на представителя/пълномощника и ЕГН)
№/дата на пълномощното ......................................................................................................................................
Заявявам желанието си да се отразят промени в разписния списък към кадастрален план на: 
пл. № ................................, парцел № ...................................., квартал № ................................, по плана 
на гр./с. ........................................................., община ............................................., област ....................
.............................., който се намира на адрес: ..........................................................................................
............................................................................................................................................................................
(ж.к., бул., пл., ул., сграда, №, вх., ет., ап.)
Прилагам следните документи: 
1. Удостоверение за наследници – в случаите, когато имотът е придобит по наследство (при-
лага се само ако наследодателят не е с постоянен адрес на територията на същата община). 
2. Документ за платена такса, освен ако плащането е извършено по електронен път.
 Плащането е извършено по електронен път (отбележете със знак , когато плащането е 
извършено по електронен път).
Желая издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
 Лично от звеното за административно обслужване.
 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: ..............................................................................
................................................................................................................................................................................,
като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването на акта 
за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни от оператора 
за служебни цели. Индивидуалният административен акт да бъде изпратен:
· като вътрешна препоръчана пощенска пратка;
· като вътрешна куриерска пратка;
· като международна препоръчана пощенска пратка.
 По електронен път на електронна поща .................................
Дата: ..............................	
Заявител: ......................................
П Р О Т О К О Л
за устно заявяване на нотариално удостоверяване на верността на преписи и извлечения от докумен-
ти и книжа
(Уникален идентификатор на административната услуга – 2072)
Днес, ..............................., длъжностното лице: ...........................................................................................
................................................................................................................................................................................
(посочват се трите имена на лицето)
на длъжност ........................................................................................................................................................
в .............................................................................................................................................................................,
(наименование на длъжността и звеното)
на основание чл. 29, ал. 5 от АПК състави този протокол в уверение на това, че заявителят 
..................................................................................................................................................................................
(посочват се трите имена на лицето)
с постоянен/настоящ адрес: гр./с. ......................................, община...................., област .............................., 
ул. (ж.к.) ...................................................., тел.: ................................, електронна поща ..................................,
устно заяви искане за нотариално удостоверяване на верността на преписи и извлечения от 
документи и книжа:
.................................................................................................................................................................................
(посочва се видът на документа и/или книжата)
Заявителят прилага следните документи:
1. Документ за самоличност (лична карта).
2. Документ, от който е направен преписът или извлечението, представен за удостоверява-
не – оригинал.
3. Копие на документа, от който е направен преписът или извлечението, представен за удос-
товеряване (при необходимост).
4. Препис или извлечение, за което следва да се удостовери верността.
Длъжностно лице: .........................................	
Заявител: ............................................
	
(име и подпис) 	
(подпис)