Държавен вестник, бр. 52, 2014 г., стр. 15

БРОЙ  52	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  15  
Тел./факс №................ e-mail .............................. ,
притежаващ разрешение за търговия на дребно 
с лекарствени продукти в аптека №/дата ...... , 
издадено от ..........................................................
Адрес на аптеката: 
област ................................, община ................... ,
населено място: гр./с. ....................................... ,
ул. № .................................................................... ,
тел. ............................ факс: ................................ ,
ръководител на аптеката: 
маг. фарм. ........................................................... , 
                (имена по документ за самоличност)
УИН на магистър-фармацевта – ръководител 
на аптеката 
Адрес за кореспонденция (на търговеца): .......
Телефон .......................... факс: ...........................
E-mail ....................... моб. телефон ....................
Регистрационен № на аптеката в РЗОК: ........ ,
наричан по-долу за краткост „ИЗПЪЛНИ-
ТЕЛ“ – от друга страна,
на основание чл. 45, ал. 15 ЗЗО, чл. 7, ал. 1 и 
чл. 16, ал. 1 от Наредба № 10 от 24 март 2009 г., 
във връзка с влизане в сила от 1.07.2014 г. на 
Списъка с медицински изделия, които Наци-
оналната здравноосигурителна каса заплаща 
в условията на извънболничната медицинска 
помощ (утвърден с Решение № РД-НС-04-61 
от 10.06.2014 г. на Надзорния съвет на НЗОК), 
и в съответствие със съгласуваните между 
НЗОК и БФС изменения в образец на типов 
договор – приложение № 3 от Условия и ред за 
сключване на индивидуални договори за отпус-
кане и заплащане на лекарствени продукти по 
чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените 
продукти в хуманната медицина, на медицин-
ски изделия и на диетични храни за специални 
медицински цели, заплащани напълно или час-
тично от НЗОК (ДВ, бр. 30 от 2014 г.), както и 
на основание чл. 39, ал. 1 от договора,
СЕ СКЛЮЧИ НАСТОЯЩОТО ДОПЪЛНИТЕЛ-
НО СПОРАЗУМЕНИЕ КЪМ ПОСОЧЕНИЯ 
ДОГОВОР ЗА СЛЕДНОТО:
ВЪЗЛОЖИТЕЛ ЯТ и ИЗПЪЛНИТЕЛ ЯТ 
приемат следните изменения и допълнения на 
описаните по-долу клаузи от договора:
І. В чл. 2 се правят следните изменения и 
допълнения:
1. Алинея 1 придобива следното съдържание:
„(1) Изпълнителят чрез посочената аптека 
се задължава да отпуска на ЗОЛ за домашно 
лечение на територията на страната медицин-
ски изделия и диетични храни за специални 
медицински цели, заплащани напълно или 
частично от НЗОК, от списъци, както следва:
1. Списък с медицински изделия, които На-
ционалната здравноосигурителна каса заплаща 
в условията на извънболничната медицинска 
помощ (утвърден с Решение № РД-НС-04-61 
от 10.06.2014 г. на Надзорния съвет на НЗОК, 
публикуван на интернет страницата на НЗОК);
2. Списък на диетични храни за специ-
ални медицински цели, стойността на които 
се заплаща напълно или частично от НЗОК 
(изготвен по реда на глава втора от наредбата 
по чл. 45, ал. 9 ЗЗО и т. 347, т. 3 от Решение 
№ РД-УС-04-44 от 27.04.2009 г. на Управителния
на диетични храни за специални медицински 
цели, заплащани напълно или частично от 
НЗОК“ се правят следните допълнения:
1. Точка 5 придобива следното съдържание: 
„5. медицински изделия – тест-ленти;“.
2. Създава се нова т. 6 със следното съ-
държание:
„6. медицински изделия – превръзки за 
булозна епидермолиза.“
§ 5. Към настоящите Уловия и ред за 
изменение и допълнение на Условия и ред 
за сключване на договори за отпускане и за-
плащане на лекарствени продукти по чл. 262, 
ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продук- 
ти в хуманната медицина, на медицински 
изделия и на диетични храни за специални 
медицински цели, заплащани напълно или 
частично от НЗОК (ДВ, бр. 30 от 2014 г.) се 
създава приложение № 1: „Образец на типово 
допълнително споразумение към договор за 
отпускане на лекарствени продукти, меди-
цински изделия и диетични храни за специ-
ални медицински цели за домашно лечение, 
заплащани напълно или частично от НЗОК/
РЗОК“ със следното съдържание:
„Приложение № 1
Образец на типово допълнително споразумение 
ДОПЪЛНИТЕЛНО СПОРАЗУМЕНИЕ 
КЪМ ДОГОВОР
№ ……………/…………2014 Г.
ЗА ОТПУСКАНЕ НА
ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ, МЕДИЦИНСКИ 
ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИ-
АЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ ЗА ДОМАШНО 
ЛЕЧЕНИЕ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ 
ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК/РЗОК
Днес, …………............. 2014 г., в гр. ................. ,
между НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУ-
РИТЕЛНА КАСА, гр. София 1407, ул. Кричим 1, 
БУЛСТАТ: 121858220,
представлявана на основание чл. 20, ал. 1, т. 1 
ЗЗО от ............................................................... –
директор на Районна здравноосигурителна каса – 
гр. ......................................................................... ,
седалище и адрес на РЗОК: гр. ..........................., 
ул. № .................................................................... ,
тел. ............ факс: ........... e-mail.......................... ,
наричана за краткост по-долу „ВЪЗЛОЖИТЕЛ“ – 
от една страна,
и ........................................................................... ,
(наименование на търговеца/клона на чуждестранния 
търговец/европейското дружество, вид на търговеца, 
седалище и адрес на управление на лицето, получило 
разрешение за търговия на дребно с лек. продукти)
представляван от ................................................
(имена по документ за самоличност)
в качеството му на .............................................
ЕИК ......................................................................
(на търговеца/клона на чуждестранния търговец/
европейското дружество)
Банкова сметка:
Банка: ...................................................................
Адрес на банката: ...............................................
BIC …………………………, IBAN ................................. ,
открита на името на: .........................................