Държавен вестник, бр. 37, 2014 г., стр. 65

БРОЙ  37	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  65  
Приложение № 3 
към чл. 16, ал. 4, т. 3
(съответства на Правилника за медицинската експертиза в МВР)
МЕДИЦИНСКИ ИНСТИТУТ – МВР
МЕДИЦИНСКО СВИДЕТЕЛСТВО
1. На _______________________________________________________________________________ , ЕГН ____________________________
	
	
	
(име, презиме, фамилия)
Роден/а на ________________________________________ г., лична карта № ____________________________________________ ,
адрес: __________________________________________________________________________________________________________________
2. Анамнеза: Субективни оплаквания: ___________________________________________________________________________
 (попълва се от личния лекар) ______________________________________________________________________________________
Прекарани заболявания: туберкулоза ____________ ; ревматизъм ___________ , вирусен хепатит ___________ ,
	
	
	
	
	
(година)	
	
  (година)	
	
        (година)
др. инфек. заболявания __________ ; язва на стомаха (дуоденума) _________ , алергичност към  _________ ,
	
	
	
  (година)	
	
	
	
  (година)
нервни и психични разстройства и припадъци __________ ; телесни наранявания и операции __________ ,
други заболявания ___________________ ; провеждал болнично лечение за _____________________________________
	
	
	
(диагноза)
Фамилна анамнеза _________________________________________________ Кръвна група, Rh фактор ________________ 
3. Данни от личния лекар: _______________________________________________________________________________________________
	
	
(попълват се само патологични отклонения) 
Дата: _______________ г. Освидетелстван: ____________________________ Личен лекар: ____________________________
	
	
	
	
	
	
(подпис)                              (подпис, личен печат)
Психиатър: ____________________________________________________________________________________________________________
 (име на здравното заведение и лекаря, освидетелствали кандидата)
_______________ 200... г.                                    Психиатър: ________________________________
                                                                                                 (подпис, личен печат)
ДАННИ ОТ ПРЕГЛЕДИТЕ НА СПЕЦИАЛИСТИТЕ:
(попълва се от специалистите на здравното заведение, извършило прегледите) 
Вътрешен статус:
Дихателна с-ма _______________________________________________________________________________________________________
Сърдечно-съдова система ________________________  Кръвно налягане ____________________  Пулс _________________________
Корем __________________________________________________________________________________________________________________
(черен дроб, далак, болезненост)
_______________ 200... г.                                    Интернист: ________________________________
                                                                                                 (подпис, личен печат)
Хирургичен статус:
Височина _________________________ см; Тегло _________________________ кг;
Корем __________________________________________________________________________________________________________________
(херния, апендицит, хемороиди и операции) 
Пикочно-полова система _________________________________________________________________________________________________
Двигателна система _________________________________________________________________________________________________
                              (фрактури, луксации, деформации, плоски стъпала, варици)
_______________ 200... г.                                    Хирург: ________________________________
                                                                                                  (подпис, личен печат)