Държавен вестник, бр. 68, 2019 г., стр. 4

СТР.  4	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  68
месечна доза:  ................................................... за срок от......................... дни ........................................................................................................ 
Код НЗОК    
 ................................................................................................................................................................................  
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
Дневна/седмична доза:  .............................................................................................................................................................................
месечна доза:  ................................................... за срок от......................... дни ........................................................................................................ 
Общо количество за срока на действие на протокола: ..................................................................................................................................................  
Попълва се от РЗОК 
Валиден 
от 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Валиден 
до 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
за брой дни 
  
  
  
  
  
  
  
  
 
ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА СРОКОВЕ ЗА КОНТРОЛНИ ПРЕГЛЕДИ   ...................................................................................................................................  
Заб.: Комисия №. - номерът съвпада с номера на РЗОК; за ЦУ на НЗОК номерът е “30” 
Становище: .......................................................................................................................................................................................................................  
 ............................................................................................................................................................................................................................................  
 ............................................................................................................................................................................................................................................  
 ............................................................................................................................................................................................................................................  
Председател на комисия:   ...........................................   
Членове: 1. ........................................................  
(подпис и печат на НЗОК/РЗОК) 
(подпис) 
Външен експерт: 
 ...........................................  
 2 .........................................................  
(фамилия и подпис) 
(подпис) 
Заверка от РЗОК при получено решение от НЗОК: 
3. ........................................................  
(подпис) 
Председател на комисия в РЗОК:   .........................................  
4. ........................................................  
(подпис и печат на РЗОК) 
(подпис)
 
 
 
 
 
 
АПТЕКА  .................................................................................  
рег. №. в РЗОК 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата на отпускане 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на магистър фармацевта 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
Отпуснал: 
(код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
(подпис и печат на аптеката) 
 
 
АПТЕКА  .................................................................................  
рег. №. в РЗОК 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата на отпускане 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на магистър фармацевта 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
Отпуснал: 
(код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
(подпис и печат на аптеката) 
 
 
АПТЕКА  .................................................................................  
рег. №. в РЗОК 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата на отпускане 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на магистър фармацевта 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
Отпуснал: 
(код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
(подпис и печат на аптеката) 
 
 
АПТЕКА  .................................................................................  
рег. №. в РЗОК 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата на отпускане 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на магистър фармацевта 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 .................................................................................... 
Отпуснал: 
(код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
(подпис и печат на аптеката)