Държавен вестник, бр. 78, 2011 г., стр. 45

БРОЙ  78	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45  
5. Желая след прехвърляне на средствата да ми бъде изпратено извлечение от индивидуалната ми 
партида
5.1 5 по пощата с писмо с обратна разписка;
5.2 5 по ел. поща, подписано с квалифициран електронен подпис, на следния адрес ____________________.
6. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
7. Приложени копия от документи: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
	
Осигурено лице: _________________
	
(подпис) 
*Попълва се от осигурителен посредник или служител на дружеството, приел заявлението:
Име и фамилия ________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност _______________________________	
Подпис: ____________________________
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо пенсионния фонд, в който лицето желае 
да прекрати участието си.
КОД НА ФОНДА  555	 Вх. № ________________	
Дата: __________________
5 Съгласие за промяна на участието
5 Отказ за промяна на участието, тъй като: 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 1 от Кодекса за социално осигуряване 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 2 от Кодекса за социално осигуряване 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 3 от Кодекса за социално осигуряване 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 340, ал. 3, т. 1 от Кодекса за социално осигуряване 
5 получени са заявления за промяна на участие на същото осигурено лице от различни дружества
5 Отказ за разглеждане на заявлението, тъй като: 
5 имената на лицето не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени 
удостоверителни документи
5 посоченото ЕГН на лицето не съвпада с данни в документите на дружеството и не са прило­
жени удостоверителни документи
5 не е отбелязано изрично основанието за промяна на участие
______________________________________________________________________________________________
(посочват се конкретните причини за отказа за промяна на участие/разглеждане на заявлението)
Дата: ___________________	
Подпис и печат: _________________
Внимание! В случай на отказ всяко лице може да получи при поискване копие от заявлението за промяна 
на участие от дружеството, в което го е подало, и да подаде чрез него възражение за преразглеждане на 
отказа в 7-дневен срок от получаването му в дружеството.
МОЛЯ НЕ ПОПЪЛВАЙТЕ, ПРЕДИ ДА СТЕ ПРОЧЕЛИ УКАЗАНИЯТА ПО-ДОЛУ!
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕТО
1. Заявлението се попълва задължително в три екземпляра – третият за лицето, вторият за пенсионно­
осигурителното дружество, в чийто фонд лицето участва, първият за пенсионноосигурителното дружество, 
в чийто фонд лицето желае да премине.
2. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато той не съвпада с постоянния адрес на лицето.
3. В т. 1 се посочват точното наименование на универсалния (професионалния) пенсионен фонд, в 
който лицето се осигурява, и на управляващото го пенсионноосигурително дружество. Основанието за 
прекратяване на участието се отбелязва със знак „Х“.
4. В т. 2 се посочват точното наименование на универсалния (професионалния) пенсионен фонд, в 
който лицето желае да се осигурява, и на управляващото го пенсионноосигурително дружество.
5. В т. 1, 3 и 4 се подчертава съответният фонд (универсален или професионален) за допълнително 
задължително пенсионно осигуряване.
6. В т. 3 и 5 със знак „Х“ се посочва избраният от лицето начин за възстановяване на таксата, съот­
ветно за изпращане на извлечение от индивидуалната партида.
7. В т. 7 се описват приложените към заявлението документи.“