Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 45

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45  
електронен адрес......................…………………………………………….............................................................................................,
осигурен при осигурител ....................................................................................................................................................
 (наименование на осигурителя)
за дете ......................................................................................................................................, родено на ........... 20.... г., 
	
	
	
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …....................................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № …..................................………………………./ ..........20…. г.
Майка ………………………………..................................…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .............….....
        (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща …………………............................................…......., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …..................
       (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля в качеството ми на ............................................................................................................................................
(майка/баща/осиновител/настойник)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за отглеждане на малко дете считано от .................... 20.... г.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1.	 Детето е живо и е ..................................................................... дете.
                               (първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
2.	 Детето не е дадено за осиновяване.
3.	 Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4.	 Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5.	 Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
6.	 Не съм лишен/а от родителски права.
7.	 Родителските ми права не са ограничени.
8.	 Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/ка.
9.	 Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10.	Не ползвам отпуск за отглеждане на дете по чл. 164, ал. 1 КТ.
11.	Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба 
или дядо).
12.	Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ....................................................................................................................., BIC ................................................,
при банка .........................................................................
                             (наименование)
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1.	 Детето е починало на ............20..... г. 
	
Считано от....................20.... г.:
2.	 Детето е дадено за осиновяване.
3.	 Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4.	 Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5.	 Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по 
реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
6.	 Лишен/а съм от родителски права.
7.	 Родителските ми права са ограничени.
8.	 Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
осиновител/ка.
9.	 Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10.	Ползвам отпуск за отглеждане на дете по чл. 164, ал. 1 КТ.
11.	Дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или 
дядо).
12.	Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ..................................................................................................................., BIC ..................................................,
при банка ..........................................................................
                              (наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответ­
ните данни.