Държавен вестник, бр. 25, 2018 г., стр. 56

СТР.  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
Приложение № 1  
към чл. 3, ал. 1 
ДО
МИНИСТЪРА НА
ЗЕМЕДЕЛИЕТО, ХРАНИТЕ И ГОРИТЕ
ЗАЯВЛЕНИЕ
за издаване на разрешение за отглеждане на растения от рода на конопа (канабис) със  
съдържание под 0,2 тегловни процента тетрахидроканабинол
от
I. Физическо лице/ЕТ 
Име .................................................................................................................................................................................,
лична карта № ...................................., издадена на .......................................... от ..............................................,
ЕГН/ЕИК .................................., адрес: гр./с. ................................................................., пощенски код …………, 
община ................................, област ....................................., ж.к./ул. …………………......................................…………
.................................................................................................................., № …………, бл. …………, вх. ……., ап. ………, 
телефони .........................................................................., е-mail: …………….......…………….............……………………………,
карта на земеделски стопанин № ………………………..............………, заверена на ……......................…………………… г. 
II. Юридическо лице 
Наименование: …........................................................................................................................................................., 
представлявано от ………………..........…………….………………………………............................................………………………………, 
ЕИК/БУЛСТАТ ............................................................................................................................................................
Адрес на управление: гр. (с.) ……………........................……………………………, пощенски код ……………..........…………, 
община ............................................., област …………….......………………......…, телефони ............................................
.........................................................., е-mail: ……...................................………….………………………………………………………………
IІІ. Упълномощено лице (при упълномощаване)
Име ……………………………………………………………………………….......................…………………, ЕГН …………............…………………, 
Пълномощно № …….................….………, дата ……………...............……… г., заверено от нотариус (име и рег. №  
на НК) ………………………………………………………………………………………………………………………....................................……………
Адрес за контакт: гр./с. ............................................................................., пощенски код ……………..........…………, 
община ..........................................................................., област .................................................................................., 
ж.к./ул. ..................................................................................................., № …………, бл. ……….., вх. ………, ап. ………, 
телефони ........................................................................, е-mail: …………..........................……………………………………………
УВАЖАЕМИ/А ГОСПОДИН/ГОСПОЖО МИНИСТЪР,
Моля, да ми бъде издадено разрешение за отглеждане на растения от рода на конопа (канабис) 
със съдържание под 0,2 тегловни процента на тетрахидроканабинол на:
– открити площи	

– закрити площи	

Предназначени за:
– влакно	

– семена за фураж и храна	

– семена за посев	

На основание чл. 3, ал. 4 прилагам следните документи:
1. декларация от заявителя, а когато заявител е юридическо лице – и от членовете на управителните 
му органи, че не са осъждани за престъпление по чл. 242 – чл. 242а и/или по чл. 354а – чл. 354в от 
Наказателния кодекс; когато заявителят е гражданин или е регистриран в друга държава – легали­
зиран превод на документ за съдебния статус на заявителя
 да  не
2. нотариално заверено пълномощно, когато документите се подават от упълномощено лице
 да  не
Декларирам, че:
1. няма да добивам, използвам или преработвам коноп (листата и/или цветните и плодните връх­
чета на конопеното растение) по смисъла на § 1, т. 2 от допълнителните разпоредби на Закона за 
контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите;
2. сведенията и данните в настоящото заявление са верни.
Известно ми е, че за предоставянето на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 
от Наказателния кодекс.
Дата: ………………… 	
Подпис/печат: ……………………
Забележка. Заявлението се принтира двустранно!