Държавен вестник, бр. 22, 2016 г., стр. 39

БРОЙ  22	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  39  
„Приложение № 2а  
към чл. 20, ал. 3
Лист за преглед на пациент в консултативно-диагностичния блок/спешното отделение
 
  
Пациент                                                                                                             
 
 
 
 ЛНЧ 
 ......................................................................................................................... 
                                                                                                     име, презиме и фамилия по лична карта 
Aдрес: гр. (с.)……………………………………………………………….……………….. 
 
Ул.. ............................................................................................. …………No..... ……………… 
Ж.к. ........................................ …….…………бл. ……...вх.  ……..ет.  ………ап.. ……………... 
 
ОСИГУРЕН  ДА    НЕ  
Лечебно заведение/лекар 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                  
 ..............................................................................
 
име и фамилия 
 
Л И С Т  З А  П Р Е Г Л Е Д  Н А  П А Ц И Е Н Т  В  К Д Б / С О                         N o .   
 
ПОСТЪПВАНЕ: дата   час    НАПУСКАНЕ: дата   час   
 
 
 
Насочен от: 
 
 ЦСМП  
 личен лекар 
   друго лечебно заведение    болнична 
  извънболнична  
 самонасочил се 
 друг 
 
 
 
 
 
Назначени консултации 
 
 
 
1.………………………………… час     
 
 
 
2.………………………………… час     
 
 
 
3.………………………………… час     
 
 
 
4.………………………………… час     
 
 
Насочен към: 
 
 личен лекар или   друг лекар в ЛЗ за извънболнична помощ 
 
   лечебно заведение за  болнична помощ 
 
 
 
 
починал  
 
Издадени документи 
 болничен лист No. .....................  
 рецепта 
 
 
 бързо известие 
 етапна епикриза 
 
 
Информиран съм за здравословното ми състояние, необходимостта 
от болнично лечение, очакваните резултати и възможните рискове и 
отказвам предлаганото болнично лечение. 
 
пациент  ……..… ........................    лекар .............................................   
(родител, настойник)     (подпис) 
(подпис и личен печат) 
 
 
 
 
 
 
Информиран съм за здравословното ми състояние, липсата от 
необходимост от болнично лечение, както и за възможността да 
посетя личния си лекар с предоставената ми документация в 
следващите 24 часа или да си осигуря контрол на състоянието от друг 
лекар. 
 
пациент  ……..… ........................    лекар .............................................   
(родител, настойник)     (подпис
(
 )
подпис и личен печат) 
 
Основна диагноза      МКБ  . . 
 
Придружаващи заболявания и усложнения 
 
МКБ
.
. 
 
 
 
МКБ
.
. 
 
 
 
 
 
 
 Анамнеза 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Обективно състояние: 
 
Температура: ........; Пулс .........., АН ........................; ДЧ ................; GCS………….. 
 
Бял дроб 
 
 
Сърце: 
 
 
Други:  
 
 
 Изследвания 
 
Терапия 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на лекаря 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН (ЛНЧ) на пациента 
 
 
код на държава 
 
Заключение след прегледа /наблюдението в КДБ/СО 
 
 Предлага се хоспитализация в ………………………………… отделение по: 
 незабавно   планово 
 
 Включен в листа за планов прием на дата   . 
 
 Необходимост от продължаване на лечението в друго лечебно 
заведние за болнична помощ. 
 
 Липса на необходимост от болнично лечение. За продължаване на 
диагностиката и лечението в извънболничната помощ.