Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 93

БРОЙ  55	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  93  
ДО КОМИСИЯТА ЗА ФИНАНСОВ НАДЗОР
ИСКАНЕ ЗА ВПИСВАНЕ НА ФИЗИЧЕСКО ЛИЦЕ 
ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН АГЕНТ (ПОСРЕДНИК, ПРЕДЛАГАЩ 
ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРОДУКТИ КАТО ДОПЪЛНИТЕЛНА 
ДЕЙНОСТ), ИЗВЪРШВАЩ ПОСРЕДНИЧЕСТВО ЗА 
ЗАСТРАХОВАТЕЛ ОТ ДРУГА ДЪРЖАВА – ЧЛЕНКА НА 
ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ, КОЙТО ИЗВЪРШВА ДЕЙНОСТ В 
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ ПРИ УСЛОВИЯТА НА 
СВОБОДАТА ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА УСЛУГИ 
от ........................................................................................................................................................................... ,
(имена на ФЛ съгласно документ за самоличност)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ ..................................................................................................................................................... ,
постоянен адрес по местоживеене: държава Република България, населено място ............................... ,
адрес: .................................................................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ................................................................................................................................... ,
телефон ........................................…………., факс .......................................................................... (ако е наличен), 
електронен адрес (e-mail) .................................................................................................................................. ,
електронна страница в интернет (Web-site) .......................................................................... (ако е налична),
представлявано от .................................................................................................  (ако заявлението се подава
                         (имена на пълномощника съгласно документ за самоличност)
от пълномощник)
Забележки: Попълването на всяко поле е задължително. Когато полето е маркирано като „ако е наличен/
на“, при липса на съответната информация се вписва „няма“. 
УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА, 
1. Желая да извършвам посредничество за застраховател от друга държава – членка на Европейския 
съюз, който извършва дейност в Република България при условията на свободата за предоставяне 
на услуги като:
А) застрахователен агент
Б) посредник, предлагащ застрахователни продукти като допълнителна дейност
(маркира се избраното) 
и моля също да бъда вписан в регистъра по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за Комисията за финан-
сов надзор.
І. Обща информация за лицето за целите на: 
1. други регистри на КФН, в които се води лицето ……………………..
Забележка: Попълването на полето е задължително. Когато информацията не е приложима за съот-
ветното физическо лице, се вписва „няма“.
ІІ. Информация за преценка на условията за вписване
1. Договор за застрахователно агентство (договор за посредничество):
1.1. Сключил съм договор за застрахователно агентство (договор за посредничество) със застра-
ховател:
Наименование на застрахователя
Държава членка по седалището на застрахователя
Седалище на застрахователя
Адрес на управление на застрахователя
Регистрационен номер на застрахователя
ИКПС (LEI code) на застрахователя (където е приложимо)
Дадено съгласие на застрахователя по смисъла на чл. 315, ал. 2 от КЗ (да/не)
Забележка: Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не е приложима, 
се вписва „няма“. 
1.2. Данни за договора за застрахователно агентство (договора за посредничество): 
Дата на сключване
Начална дата, от която посредникът е оправомощен да извършва действия 
по разпространение на застрахователни продукти
Крайна дата, до която посредникът е оправомощен да извършва дейност по 
разпространение на застрахователни продукти (ако е предвидена)
Забележка: Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не е приложима, 
се вписва „няма“.