Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 86

СТР.  86	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  55
5. срок на учредяване (ако има такъв): ......................................................................................................
6. размер на капитала: ...................................................................................................................................
7. брой на акциите/дяловете: ........................................................................................................................
8. номинална стойност на акция/дял: ........................................................................................................
9. вид, класове акции и права по тях, включително особени права и привилегии, ако такива са 
предвидени (за акционерните дружества и командитните дружества с акции):
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
10. ред за прехвърляне на акциите, съответно дяловете: ........................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
11. начин на представляване: .......................................................................................................................
12. органи на управление и контрол: ..........................................................................................................
13. имена на членове на контролни органи (за членове юридически лица: наименование, ЕИК, 
седалище, адрес на управление):
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
14. имена на физически лица, които представляват юридическите лица в членове на контролните 
органи: 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
15. други регистри на КФН, в които се води лицето: ..............................................................................
.................................................................................................................................................................................
Забележка: Попълването на всяко поле е задължително. Когато информацията не е приложима за 
съответното юридическо лице, се вписва „няма“.
ІІ. Информация за преценка на условията за вписване:
1. Договор за застрахователно агентство (договор за посредничество):
1.1. Представляваното от мен юридическо лице е сключило договор за застрахователно агентство 
(договор за посредничество) със застраховател:
Наименование на застрахователя
Държава членка по седалището на застрахователя
Седалище на застрахователя
Адрес на управление на застрахователя
Регистрационен номер на застрахователя
ИКПС (LEI code) на застрахователя (където е приложимо)
Дадено съгласие на застрахователя по смисъла на чл. 315, ал. 2 от КЗ (да/не)
Забележка: Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не е приложима, 
се вписва „няма“. 
1.2. Данни за договора за застрахователно агентство (договора за посредничество): 
Дата на сключване
Начална дата, от която посредникът е оправомощен да извършва действия 
по разпространение на застрахователни продукти
Крайна дата, до която посредникът е оправомощен да извършва дейност по 
разпространение на застрахователни продукти (ако е предвидена)
Забележка: Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не е приложима, 
се вписва „няма“. 
1.3. Класове застраховки, по които посредникът е оправомощен да извършва дейност по разпрос-
транение на застрахователни продукти:
Клас застраховка 
Начална дата, от която посредни-
кът е оправомощен да посредничи 
по класа застраховка 
Крайна дата, до която посредни-
кът е оправомощен да посредни-
чи по класа застраховка (ако е 
предвидена)
Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са класовете застра-
ховки, по които посредникът е оправомощен да извършва дейност.
2. Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва 
„няма“. 
3. Полето „Клас застраховки“ да се попълва, като се използват кодовете за класове застраховки съ-
гласно приложение № 6.