Държавен вестник, бр. 45, 2008 г., стр. 27

Б Р О Й  45
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  27
Приложение № 4
към чл. 2, ал. 2
УВЕДОМЛЕНИЕ
за
промяна на информацията за химичния състав,
физико-химичните и токсикологичните свойства
на биоцид, подадено с уведомление
вх. №............./................г. в Министерството на здра-
веопазването
от (трите имена) ..........................................................
в качеството на .............................................................
(управител, изпълнителен директор,
 упълномощено лице)
нa .......................................................................................
(наименование на юридическото лице/търговеца)
Настъпили промени в информацията за химичен
препарат:
1. Пускането на пазара на химичния препарат
............................................................................................
 (посочва се търговското наименование или
обозначение)
е спряно от................................/............................... г.
2. Информация за настъпили промени по т. 1—4 от
приложение № 1*:
............................................................................................
............................................................................................
* Представят се съответните точки от прило-
жение № 1, в които са настъпили промени, и съот-
ветната информация.
.................................
(Подпис и печат)
Дата ................../............г.
Приложение № 5
към чл. 3, ал. 1
Съобщение за отравяне или съмнение за отра-
вяне с химично вещество/ химичен препарат/
биоцид
от (трите имена) ..........................................................
в качеството на .............................................................
(управител, изпълнителен директор,
 упълномощено лице)
нa .......................................................................................
(наименование на лечебното заведение,
адрес, телефонен номер)
1.
 Отравяне*
 Съмнение за отравяне*
 остро
 остро
 хронично
 хронично
2. Химично вещество..................................................
(посочва се наименованието) /химичен препарат
(посочва се търговско наименование или обозначение)/
биоцид (посочва се търговско наименование на биоцида)
3. Наименование, седалище и адрес на лицето, което
пуска на пазара химичното вещество/химичния
препарат/биоцида
4. Данни за лицето с отравяне/съмнение за отравяне
4.1. Пол*
 мъж 
 жена
4.2. Бременност*
 да 
 не
4.3. Възраст (посочва се възрастта в години, а при
деца под 3-годишна възраст—в месеци)
5. Експозиция*
5.1. 
 еднократно          
 многократно
5.2. Път на експозиция:
 Орален
 Дермален
 Инхалаторен
 Други (посочват се)
6. Етиология*
 Инцидент
 Суициден
 Друга
7. Място, където е настъпило отравянето*
 на работното място (посочва се предприятието
и работното място)
 вкъщи
 в училище/детска градина
 други (описват се)
8. Лечение*
Оказана първа помощ:
 Да (описва се):
 Не
Амбулаторно лечение:
 Да
 Не
Стационарно лечение:
 Да
 Не
9. Протичане на отравянето*
 Няма данни
 Напълно излекуван
 Неправилно лечение
 Смърт
 Късни последици (посочват се)
10. Кратко описание на симптомите
11. Данни за проведени функционални и/или лабо-
раторни изследвания, включително такива, доказ-
ващи наличието на веществото или неговите ме-
таболити в организма.
* Вярното се отбелязва с Х.
.................................
(Подпис и печат)
Дата ................../............г.
19168