Държавен вестник, бр. 67, 2011 г., стр. 23

БРОЙ  67	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  23  
1.
Начален брой избиратели
....................................................................
(с думи)
...........................................
(с цифри)
2. 
Брой заличени избиратели
....................................................................
(с думи)
.............................................
(с цифри)
3.
Брой дописани имена на избиратели
....................................................................
(с думи)
.............................................
(с цифри)
4.
Общ брой избиратели (т. 1 - т. 2 + т. 3)
....................................................................
(с думи)
..............................................
(с цифри)
Кмет на община/район/кметство или определено от него
със заповед длъжностно лице от общинската
администрация:
Определен от ОИК неин член: 
Председател на СИК:
Протоколът се състави и подписа в три еднообразни екземпляра – по един за секционната избирателна 
комисия, за общинската избирателна комисия и за общината (района – в градовете с районно деление). 
Приложение № 81
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 154, ал. 2 от Изборния кодекс
Подписаният(ата) .....................................................................................................................................,
                               (собствено, бащино (ако е приложимо), фамилно име)
ЕГН/ЛН .............................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по §9а от ПЗР на ЗБЛД 
№ ......................., издаден на .................. от ..................../№ на удостоверението за пребиваване и дата 
на регистрацията, посочена в него ……………………………………………………….., постоянен адрес/адрес на 
пребиваване  ............................................................................................................................................................
в качеството ми на
 кандидат
 член на инициативен комитет
на ................................................................................................................................................................................
     (политическа партия/коалиция от партии/инициативен комитет)
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
средствата, с които съм финансирал кампанията на
...........................................................................................................................................
(политическа партия/коалиция от партии/ инициативен комитет)
представляващо .......................................................................................................................................................
в размер на ............................................................. лв. е със следния произход:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на 
неверни обстоятелства.
....................................
Декларатор:
.......................................
                    (подпис)
Декларацията се подава от всеки кандидат или член на инициативен комитет – български 
гражданин или гражданин на друга държава – членка на ЕС, който има избирателни права съгласно ИК, 
когато общият размер на средствата, с които е финансирал кампанията на политическа партия/
коалиция от партии/инициативен комитет, надхвърля 1000 лева.
10203