Държавен вестник, бр. 29, 2019 г., стр. 41

БРОЙ  29	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  41  
МОТИВИРАНО ИСКАНЕ - ПРИЕМО-ПРЕДАВАТЕЛЕН ПРОТОКОЛ 
№………/дата…………. 
 
за предоставяне на лекарствени продукти за лечение при животозастрашаващи кръвоизливи;
спешно възникнали състояния и/или усложнения на вродените коагулопатии, при които е 
необходимо извършването на оперативни и инвазивни интервенции 
 
От…………………………………….....................................................................................................….  
(наименование на лечебното заведение) 
ЕИК………......................…… 
Днес …………… 20....... г. …………час 
Д-р…………………………………………………....................................................................................  
(име, фамилия, специалност, длъжност, отделение, клиника) 
след 
като 
прегледа 
пациента 
………………......................................................................………………  
(трите имена на пациента) 
с ЕГН ………………………………….,  
адрес.................................................……………….........................................................................……..,  
 
Установи следното: 
Повод за настоящата хоспитализация: 
......................................................……………………………………………………........…………….. 
ИЗ №………………......, дата на приемане …….……………  КП на приемане…………...………… 
Диагноза……..……....................................................................................МКБ..........................….. 
Органна локализация на кръвоизлива: 
………………………………………………………..…………...................................................…... 
Тежест на кръвоизлива: 
…………………………………………....……………...........................……………………………. 
Общо състояние на пациента: 
……………………………………...……………......................................…………………………… 
Телесно тегло:……………………. 
 
Необходими/предстоящи/проведени медицински процедури: 
…………………..............................................................................................………………………….. 
……………………………………………………………………………………………………………
……............................................................................................................................................................ 
.................................................................................................................................................................... 
 
И 
се 
свърза 
с 
най-близкото 
лечебно 
заведение……………....................……………………………….. субсидирано за осигуряване на 
комплексно 
лечение, 
включващо 
прилагане 
на 
 
фактор 
и/или 
фибриноген 
при 
животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти 
с вродени коагулопатии 
След проведена консултация с д-р…………….................……........…. на дата …………..час…….. 
(име и фамилия на дежурния хематолог/ хематолог от интердисциплинарния екип за обслужване 
на пациенти с вродени коагулопатии) се прецени, че за провеждане на интензивно лечение при 
пациента е необходимо осигуряване на следния/те коагулиращ/и фактор/и  и/или фибриноген: 
 
№ на 
ред 
АТС код 
Наименование на 
лекарствения продукт 
Опаковка 
IU 
Брой 
Ед.цена 
(лева) 
Стойност 
(лева) 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
за ……………часа/дни  
 
Дата и час на предаване/получаване 
Лечебно заведение, което предоставя продукта 
Лечебно заведение, което получава продукта
…………………………………………………. 
(хематолог – име, фамилия, подпис) 
…………………………………………………. 
(име, фамилия, подпис на лекаря) 
…………………………………………………. 
(Представляващ ЛЗ – име, фамилия, подпис, печат) 
…………………………………………………. 
(Представляващ ЛЗ – име, фамилия, подпис, печат) 
МОТИВИРАНО ИСКАНЕ - ПРИЕМНО-ПРЕДАВАТЕЛЕН ПРОТОКОЛ