Държавен вестник, бр. 7, 2016 г., стр. 44

СТР.  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  7
Приложение № 15-ПВР 
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
ИЛИ КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК 
………………….………………....................................... 
ОБЛАСТ …………………………..….………............... 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за изключване от списъка на заличените лица в изборния ден 
(по чл. 40 във връзка с чл. 38, ал. 2, т. 1, 2 и 3 от Изборния кодекс) 
 
………………………..……....………….................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН …..............................., документ за самоличност вид ........................ № ……………....., 
издаден на ..................... от …………………….. постоянен адрес: гр./с. ............................. 
община ...................... район ...................................... област ......................... ж.к./ул.. 
.......................................... бл. № ........ вх. ..... , ет. ....., ап....  
 
Желая да ми бъде издадено удостоверение по чл. 40 от ИК, от което да е видно, че 
следното основание за включването ми в списъка на заличените лица в секция 
№ .................... гр./с. .................... не е налице/е отпаднало: 
поставяне под запрещение; 
изтърпяване наказание лишаване от свобода, за което не предстои 
освобождаване до изборния ден; 
вписване в избирателнен списък по настоящ адрес. 
 
Удостоверението ще ми послужи пред СИК № .................... гр./с. .................... , за 
да бъда изключен(а) от списъка по чл. 38 от ИК за гласуването при произвеждане на 
изборите за президент и вицепрезидент на републиката на ........ г. 
В подкрепа на твърдението си, че основанието за включването ми в списъка  не е 
налице/е отпаднало представям следните доказателства (документи): 
1. ………………………………………………………………………………………… 
2. ………………………………………………………………………………………… 
 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане 
на изборите за президент и вицепрезидент на републиката на ........ г. 
 
Дата: ……………г. 
Подпис: 
 
***************************************************************************** 
Заявлението се подава от избирател, който в изборния ден установи, че е вписан в 
списъка по чл. 38 от ИК, но има право да гласува, ако представи удостоверение от общината, че 
е отпаднало основанието или не е налице основание за вписването му в списъка.  
Удостоверението се издава от кмета на общината/района/кметството/кметския 
наместник в изборния ден по образец, утвърден от Централната избирателна комисия, въз 
основа на доказателства и документи, които удостоверяват, че лицето има право да гласува. 
След представяне на удостоверението по чл. 40, ал. 1 от ИК избирателят се изключва от 
списъка по чл. 38 от ИК и всички негови данни се вписват в допълнителната страница на 
избирателния списък от председателя на секционната избирателна комисия по постоянния му 
адрес. Удостоверението се прилага към избирателния списък, като в графа „Забележки“ се 
отбелязва основанието за вписване – „издадено удостоверение“. 
Отказът на секционната избирателна комисия да извърши дописване може да се оспорва 
пред районната избирателна комисия, която се произнася по жалбата незабавно. Решението не 
подлежи на обжалване.