Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 9

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  9  
6. Не живея в едно домакинство с майката – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на баща.
7. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.
8. Започнал съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуря-
ване за общо заболяване и майчинство – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на основание чл. 52 КСО след прекратяване на осигуряването. 
9. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ...................................................................................................... , BIC ....................................... 
при банка .............................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съ-
ответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам 
ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказа-
телна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обез-
щетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 25. Приложение № 4 към чл. 4, т. 3 се изменя така:
„Приложение № 4 
към чл. 4, т. 3
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 7 КСО след 
навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни
от .................................................................................................................................................................. ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ............................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ............................................................................................................................
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ................................................................. , 
електронен адрес ........................................................................................................................................ ,
осигурен при осигурител ........................................................................................................................... ,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ........................................................................................................ , родено на ………………. 20…… г.,
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..........................................................................
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № ............................................... ./………… 20……. г.
Майка .........................................................  ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ............................................................ ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на .....................................................................................................................
(баща/осиновител на дете до 2-годишна възраст/баба/дядо/съпруг на лице, при 
което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД)
да ми бъде изплащано парично обезщетение при раждане на дете считано от ………... 20….г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на осиновител на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – не се отнася за случаите, в 
които обезщетението се изплаща на съпруг на лице, при което е настанено дете по реда на 
чл. 26 ЗЗД.