# [별지 제21호] ┌──────────────────────────────────────────┐

<별지 제21호> <개정 2013.9.17., 2016.7.28.>



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│1. 상  호                                                                           │

│                                                                                    │

│  ■ 첨부서류                                                                       │

│  1-1. 정관(이에 준하는 것을 포함한다) 1부                                          │

│  1-2. 법인등기부등본(행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우) 1부         │

│  1-3. 발기인총회, 창립주주총회 또는 이사회의 의사록 등 설립 또는 인가신청의        │

│의사결정을 증명하는 서류 1부                                                        │

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│ 2. 본점과 지점, 그 밖의 영업소의 소재지 및 연락처                                  │

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│  ■ 첨부서류                                                                       │

│  2-1. 본점과 지점, 그 밖의 영업소의 위치?연락처와 명칭을 기재한 서류              │

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│ 3. 대표자 및 임원                                                                  │

│     임원수 :    명(상근:   명, 비상근:   명)                                       │

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│┃직위│성명│주민등록번호│소유주식수│주요│상근│담당│전문인력  │임원자격┃    │

│┃    │    │            │(비율)    │경력│여부│업무│여부      │적합여부┃    │

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│┃    │    │            │          │    │    │    │          │        ┃    │

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│기재상의 주의                                                                       │

│1. 상근여부에는 상근 여부 및 등기 여부를 기재한다.                                  │

│2. 임원자격은 「금융회사의 지배구조에 관한 법률」 제5조제1항 각 호의 자격을 말한다. │

│                                                                                    │

│  ■ 첨부서류                                                                       │

│  3-1. 대표자 및 임원의 이력서 및 경력증명서(신원조회 관련서류 포함)                │

│  3-2. 임원자격에 적합함에 관한 확인서 및 증빙서류 각 1부                           │

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│ 4. 재무에 관한 사항                                                                │

│                                                                                    │

│  ■ 첨부서류                                                                       │

│  4-1. 최근 3개 사업연도 재무제표와 그 부속명세서(설립 중인 법인은 제외, 최근       │

│3개 사업연도의 재무제표가 없을 경우 설립일로부터 최근 사업연도까지의                │

│재무제표 및 그 부속명세서) 1부                                                      │

│  4-2. 감사보고서등 자기자본을 확인할 수 있는 증명서류 1부                          │

│                                                                                    │

│※ 최근 3개 사업연도의 재무제표에 관한 감사보고서를 제출하는 경우 3-1.의 서류를 제출│

│하지 아니할 수 있다.                                                                │

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│ 5. 사업계획에 관한 사항                                                            │

│                                                                                    │

│  ■ 첨부서류                                                                       │

│  5-1. 업무개시 후 3개 사업연도의 사업계획서(추정재무제표를 포함한다) 및 예상       │

│수지계산서 1부                                                                      │

│  5-2. 합작계약서 또는 이에 준하는 서류(외국인과의 합작을 통하여 자금중개업을       │

│영위하고자 하는 경우에 한함) 사본 1부                                               │

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자금중개업무 인가신청서 

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│ 6. 인력과 전산설비 등의 물적 설비에 관한 사항                                          │

│                                                                                        │

│   - 전문인력의 명단(성명, 주민등록번호, 주요경력, 전문자격내용 등)                     │

│   - 시설계획(사무공간 배치계획, 전산설비 내역, 보안설비 및 보완설비 등)                │

│                                                                                        │

│  ■ 첨부서류                                                                           │

│  6-1. 전문인력의 경력증명서(신원조회 관련서류 포함) 및 자격 확인 서류 각 1부           │

│  6-2. 사무공간, 전산설비 등의 임차계약서 사본 및 부동산등기부등본 등의 서류 1부        │

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│7. 대주주에 관한 사항                                                                   │

│┏━━━━━┯━━┯━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━┓        │

│┃성명(명칭)│국적│주민등록번호    │소유주식수│지분율(%) │신청인과의 관계 ┃        │

│┃          │    │(사업자등록번호)│          │          │                ┃        │

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│┃          │    │                │          │          │                ┃        │

│┗━━━━━┷━━┷━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━┛        │

│기재상의 주의                                                                           │

│1. 대주주는 법 제12조제2항제6호가목의 대주주를 말함                                     │

│2. 신청인과의 관계는 최대주주, 최대주주와 특수관계인인 주주, 주요주주 여부를 기재한다.  │

│                                                                                        │

│■ 첨부서류                                                                             │

│7-1. 인가신청일(인가업무 단위를 추가하기 위한 인가신청의 경우에는 최근 사업연           │

│도말) 현재 발행주식총수의 100분의 1 이상을 소유한 주주의 성명 또는 명칭                 │

│과 그 소유주식수를 기재한 서류                                                          │

│7-2. 대주주가 법 제355조제2항제6호의 요건을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 각 1부       │

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│8. 그 밖의 업무수행에 관한 사항                                                         │

│                                                                                        │

│  ■ 첨부서류                                                                           │

│  8-1. 추진일정을 기재한 서류 1부                                                       │

│  8-2. 그 밖에 신청사실의 타당성을 심사하기 위하여 필요한 서류                          │

│                                                                                        │

│※ 영문제출가능서류는 영문, 국문서류를 함께 제출                                        │

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│?자본시장과 금융투자업에 관한 법률? 제355조제1항에 따라                               │

│    위와 같이 인가를 신청합니다.                                                        │

│                                                                                        │

│                                                           년    월    일               │

│                                                                                        │

│                        신청인(대리인)                       서명  또는  인             │

│                                                                                        │

│ 금융위원회 위원장 귀하                                                                 │

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