# 별표 10

[별지 제5호 서식] <제정 2017.  .  >



해사노동적합증서의 인증검사 보고서(제18조제1항 관련)

(Inspection report of Maritime Labour Convention)



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│1. 인증검사기관         │□ (       ) 지방해양수산청                                   │

│  (Name of authority)   │   (       ) Regional Office of Oceans and Fisheries          │

│                        │□ 인증검사 대행기관(□ 선박안전기술공단  □ 한국선급)        │

│                        │   Recognized Organization(□ KST  □ KR)                     │

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│2. 인증검사 종류        │□ 최초(Initial)   □ 갱신(Renewal)     □ 중간(Intermediate) │

│  (Type of inspection)  │□ 임시(Interim) □ 특별(Additional)  □ 기타(Others)         │

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│3. 선박소유자명         │                                                              │

│  (Name of shipowner)   │                                                              │

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│4. 선 박 명             │    │5. 선박 번호            │                              │

│  (Name of ship)        │    │  (Official No.)        │                              │

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│6. IMO 번호             │    │7. 총 톤 수             │                              │

│  (IMO No.)             │    │  (Gross tonnage)       │                              │

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│8. 선박 종류            │    │9. 선 적 항             │                              │

│  (Type of ship)        │    │  (Port of registry)    │                              │

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│10. 선박 용골거치일     │    │11. 선박등록일          │                              │

│  (Date of keel laid)   │    │  (Date of registry)    │                              │

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│12. 선원의 수           │    │13. 주요항로            │                              │

│   (Number of seafarers)│    │   (Serviced routes)    │                              │

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│14. 인증검사일          │    │15. 인증검사 장소       │                              │

│   (Date of inspection) │    │   (Place of inspection)│                              │

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│검사결과                │16. 결함의 수             │                                  │

│(Result of inspection)  │   (No. of deficiency)    │                                  │

│                        ├─────────────┼─────────────────┤

│                        │17. 관찰사항의 수         │                                  │

│                        │   (No. of observation)   │                                  │

│                        ├─────────────┼─────────────────┤

│                        │18. 특이사항              │                                  │

│                        │   (Remarks)              │                                  │

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│해사노동적합            │19. 승인기관명            │(          ) Regional Office      │

│선언서 승인             │   (Name of authority)    │of Oceans and Fisheries           │

│(Approval of DMLC)      ├─────────────┼─────────────────┤

│(최초?임시 인증검사의  │20. 승인일자              │                                  │

│경우 제외)              │   (Approved date of DMLC)│                                  │

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│21. 인증검사관          │    │22. 주무인증검사관      │                              │

│   (Inspector)          │(인)│   (Senior Inspector)   │(인)                          │

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