# [별지 제8호의2 서식] 정보집합물 결합신청서(제15조의2제1항 관련)

[별지 제8호의2 서식] 정보집합물 결합신청서(제15조의2제1항 관련)

<개정 2021.9.30., 2022.7.7., 2023.12.27.>



                                                                                                                          

                결합 신청서①┌───┬┬────┬┐                                                                     

                             │접수일││접수번호││                                                                     

                             └───┴┴────┴┘                                                                     

┌───────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│              │   □ 결합 데이터 제공        □ 결합 데이터 이용        □ 결합 데이터 제공 및 이용                  │

│②결합신청유형│                                                                                                      │

├───────┴───────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                                                                      │

├───────┬─────────┬───┬─────────────┬───────────────────────┤

│③결합신청기관│기관명            │      │사업자·법인등록번호      │                                              │

│(제공, 이용)  ├─────────┼───┼─────────────┼───────────────────────┤

│              │주소              │      │대표자명                  │                                              │

│              ├─────────┼───┼─────────────┼───────────────────────┤

│              │담당자(성명·직함)│      │연락처(전화, e-mail)      │                                              │

├───────┼─────────┼───┴─────────────┴───────────────────────┤

│④전체 결합   │총 기관 수        │[   ]개 기관(결합 데이터 제공?이용자 모두 포함)                                  │

│신청기관      ├─────────┼─────────────────────────────────────────┤

│              │기관명            │                                                                                  │

├───────┴─────────┼─────────────────────────────────────────┤

│⑤지원요청사항                    │ □ 결합신청에 필요한 가명처리 지원(결합전문기관만 해당)                          │

├─────────────────┴─────────────────────────────────────────┤

│                                                                                                                      │

├─────────────────┬─────────────────────────────────────────┤

│⑥이용기관명                      │                                                                                  │

├─────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│⑦결합데이터 이용목적             │ □ 통계작성 (상업적 목적 포함)  □ 연구 (산업적 연구 포함) □ 공익적 기록보존 등 │

├─────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│⑧세부 이용목적                   │                                                                                  │

├─────────────────┼───────────────┬─────────────────────────┤

│⑨데이터제공형태                  │□ 가명정보                   │□ 익명정보                                       │

│                                  ├───────────────┤                                                  │

│                                  │□ 결합키 삭제  □ 결합키 대체│                                                  │

├─────────────────┴───────────────┴─────────────────────────┤

│                                                                                                                      │

├─────────────────┬─────────────────────────────────────────┤

│⑩추가 서비스 신청                │ □ 해당없음                                                                      │

│                                  │ □ 주기적·반복적 결합          □ 사전결합률 신청(결합률 확인)                  │

│                                  │ □ 샘플링 결합(가명정보 추출)  □ 모의결합(결합전문기관만 해당)                  │

│                                  │ □ 원격분석시스템 사용                                                           │

│                                  │  - □ 추가 가명처리 지원(결합전문기관만 해당)                                    │

│                                  │  - □ 결합정보 분석 지원(결합전문기관만 해당)                                    │

│                                  │  - □ 개인정보보호 교육(결합전문기관만 해당)                                     │

├─────────────────┴─────────────────────────────────────────┤

│                                                                                                                      │

├───────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                                                                      │

│                                                                                                                      │

│⑪(데이터전문기관)「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제17조의2제1항에 따라 위와 같이 결합을 신청합니다.          │

│                                                                                                                      │

│ (결합전문기관)「개인정보 보호법」 제28조의3제1항, 제2항 및 동법 시행령  제29조의3제1항, 제3항, 제6항, 「가명정       │

│보의 결합 및 반출 등에 관한 고시」 제10조제3항에 따라 결합 및 반출을 위와 같이 신청합니다.                            │

│                                                                                                                      │

│  년        월       일                                                                                               │

│                                                                                                                      │

│                                     ⑫    신청인                        (서명 또는 인)                               │

│                                                                                                                      │

│(전문기관명 or 결합전문기관명)장  귀하                                                                                │

┝━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┥

│                                                                                                                      │

├────┬──────────────────────────────────────────────────────┤

│⑬      │1. [공통]사업자등록증 또는 법인등기부등본 1부                                                               │

│첨부서류│2. [공통]결합 대상 가명정보에 관한 서류(전체 항목명, 가명처리 대상 항목명, 가명처리 내역 등) 1부            │

│        │(결합정보 이용자에 한함, 결합전문기관 양식) /정보집합물 명세서 1부(데이터전문기관 양식)                     │

│        │3. [공통]반출 정보의 안전조치계획 및 이를 증빙 할수 있는 서류 1부[결합전문기관 양식]                        │

│        │   / 결합정보 관리환경 및 이행 확약서 1부[데이터전문기관 양식]                                              │

│        │4. [결합전문기관]결합 목적을 증명할 수 있는 서류 1부                                                        │

│        │5. [데이터전문기관]결합의뢰기관 동의서 1부(필요시, 이용기관이 아닌 결합의뢰기관이 제출)                     │

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│                                                                                                                      │

└───────────────────────────────────────────────────────────┘