# 의료급여수가의 기준 및 일반기준

제1장 의료급여수가의 기준 및 그 계산방법


제1조(급여비용 산정) ① 의료급여기관의 급여비용 산정은 「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항 및 제3항, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항 및 제4항의 규정에 의하여 고시한 "건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수"(이하"상대가치점수"라 한다.)에 국민건강보험법 제45조제4항의 규정에 의하여 고시한 "건강보험요양급여비용의내역"의 단가를 곱한 금액과 국민건강보험법시행령 제22조에 따라 결정된 금액을 합하여 산정한다. 다만, 제2조부터 제14조에서 정하는 급여비용의 산정에 대하여는 그러하지 아니하다.
  ② 「의료급여법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제20조제3항의 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서ㆍ명세서서식 작성요령은 별표1에 의한다.


제2조(의료급여기관 종별가산율) ① 상대가치점수 제1편 제1부 행위 급여 일반원칙에 의하여 적용되는 의료급여기관 종별에 따른 가산비율은 다음 각 호와 같이 적용한다. 다만, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국 및 정신건강의학과 정액진료비, 혈액투석 정액수가를 산정하는 경우에는 종별가산율을 적용하지 아니한다.
1. 「의료급여법」 제9조제2항제3호에 따른 다음 각목에 해당되는 의료급여기관은 8%                
    가. 제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원
    나.제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원에 설치된 치과대학 부속 치과병원
    다. 제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원에 설치된 한의과대학 부속 한방병원
2.제1호에 해당되지 아니하는 종합병원, 치과대학부속치과병원, 한의과대학 부속 한방병원 및 국립병원 한방진료부는 5%                
3.제1호 또는 제2호에 해당되지 아니하는 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원은 2%                
4. <2024 .1.1. 삭제>                
  ② 제1항의 규정에도 불구하고 제1항제2호의 종별가산율을 적용받는 종합병원이 의료법 제3조의3의 기준에 부적합한 경우에는 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여 시정하도록 하고 동 시정기간내에 시정하지 아니한 경우에는 시정기간 만료 익일부터는 제1항제3호의 규정에 의한 종별가산율을 산정한다.


제3조(진찰료 등) ① 진찰료(약국의 경우에는 조제료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료를 말한다)의 경우에는 상대가치점수 제1부 일반원칙"Ⅲ. 차등수가"는 적용하지 아니한다.
  ② 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] "5. 의료질평가지원금, 6. 전문병원 관리료 등(전문병원 관리료ㆍ전문병원 의료질지원금)"은 의료급여비용의 산정에 적용하지 아니한다.
  ③ 규칙 제19조 별표 1의2 제1호마목(2)의 단서 중 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 의료취약지란 「응급의료분야 의료취약지 지정」제2조의 "의료취약지"와 같다.


제4조(입원료) 삭제


제5조(입원진료 범위) ① 제1차의료급여기관(보건의료원 제외)에서는 입원진료비용을 산정할 수 없다. 다만, 규칙 제16조제1호라목에 의한 다음 각 호의 경우는 입원진료비용을 산정할 수 있다.
1. 분만 및 수술을 동반하는 경우                
2.정신질환, 한센병환자의 치료, 골절로 인하여 입원치료가 불가피한 경우                
3. 입원진료 중 의료급여수급권자로 자격이 변동된 경우                
4. 말기암환자에 대한 입원 진료가 필요한 경우                
  ② 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 적절한 기간에 한하며, 단순한 통원불편 간병인력부재 등의 사유로 입원지시를 하여서는 아니된다.


제6조(검체검사 위탁기준중 급여비용 청구ㆍ심사 및 지급절차) "상대가치점수(부록)검체검사 위탁에 관한 기준" 중급여비용 청구ㆍ심사 및 지급절차는 다음 각 호와 같다.
1.검체검사를 의뢰한 기관은 검사의뢰 내역과 수탁검사기관의 의료급여기관기호를 의료급여비용명세서 "진료내역"란에 기재하고, 검사위탁비용을 별표 1 "의료급여비용 청구방법 및 심사청구서ㆍ명세서서식 작성요령"의 관련규정에 따라 건강보험심사평가원(이하"심사평가원"이라 한다)에 청구한다.                
2.심사평가원은 상병명 및 진료내역과 관련이 없는 검사를 실시한 경우에는 검사의뢰기관의 급여비용에서 심사조정한다.                
3.급여비용지급기관은 해당 급여비용을 검사의뢰기관에 지급한다.


제7조(혈액투석수가) ① 만성신부전증환자가 외래에서 혈액투석시에는 다음 표의 1회당 정액수가(점수)에 국민건강보험법 제45조제4항의 규정에 의하여 고시한 "건강보험요양급여비용의 내역"의 유형별 분류에 따른 점수당 단가를 곱한 금액과 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [투석]중 혈액투석[1회당](코드 O7020)의 "주"의 1과 2의 금액을 합하여 산정한다. 다만, 「약사법」 제23조제4항에 해당되지 아니하여 처방전을 발행하여 진료한 경우에는 제1조에 의한다.
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  ② 혈액투석 정액수가는 진찰료, 혈액투석수기료, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제를 포함한 약제, 검사료 등을 포함한다. 다만, 혈액투석을 위한 정맥내 카테터삽입술 또는 혈관중재시술 등의 비용 및 감염병의 확산 등에 따른 긴급한 사유로 보건복지부장관이 한시적으로 인정하는 항목에 대한 비용은 제1조에 따라 별도로 산정할 수 있다.
  ③ 혈액투석을 받는 만성신부전증 환자가 동일 날 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 받는 경우, 이에 대한 급여비용은 제1조의 규정에 의하여 별도로 산정한다.


제8조(사회복지법인 개설 의료급여기관 외래수가) <2006.5.1일자로 삭제>


제9조(정신질환 수가 기준) ① 한국표준질병사인분류항목 중 정신 및 행동장애(F00-F99)와 뇌전증(G40, G41)에 해당하는 질병(이하"정신질환"이라 한다)으로 정신건강의학과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신건강의학과 포함)에서 입원 진료한 경우에는 1일당 정액수가로 산정하며, 환자상태에 따라 적절한 진료를 행하여 치료기간을 단축시키도록 노력하여야 한다.
  ② 정신질환에 대한 정액수가는 환자 진료에 필요한 진찰료ㆍ입원료ㆍ투약료ㆍ주사료ㆍ검사료 등을 포함한다. 다만, 정액수가에 포함되지 않는 다음 각 호의 경우 제1조에 따라 별도로 산정할 수 있다. 
  1. 입원 기간 중 약품비, 퇴원 투약비용, 마약류 관리료
  2. 입원환자 안전관리료
  3. 식대
  4. 정신요법료
  5. 감염병의 확산 등에 따른 긴급한 사유로 보건복지부장관이 한시적으로 인정하는 항목에 대한 비용
  6. 정신안정실 관리료
  ③ <2021.4.1.삭제>
  ④ <2017.3.13일자로 삭제>
  ⑤ 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 기준은 별표 4와 같다.


제10조(정신질환 외래수가 등) <2026.1.1.일자로 삭제>


제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ① 정신질환에 대한 입원수가는 1일당 정액수가로 정신건강의학과 전문의가 상근하는 경우에 산정하며, 별표 4에서 정한 정신건강의학과 의사, 정신건강의학과 간호사 및 정신건강전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제를 적용하여 산정하되, 「의료급여법」 제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급을 최고 G4까지 산정하며, 기관등급 G1은 「의료급여법」 제9조제2항제3호에 따른 제3차의료급여기관에 한하여 산정한다. 다만, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조제1항 별표 3에 따른 정신의료기관의 시설 및 장비기준을 갖추지 않은 것으로 보건복지부장관이 인정하는 의료급여기관의 경우 별표 4에 따라 산정된 기관등급에서 한 등급 조정된 기관등급으로 적용하고, 별지 제18호서식에 따른 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 매분기 마지막 월 20일까지 제출하지 않은 의료급여기관인 경우 기관등급을 G5로 산정하되, 제출기간을 경과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 기관등급을 적용한다.
  ② 정신질환 입원수가는 입원기간에 따라 다음 표의 1일당 정액수가(점수)에 국민건강보험법 제45조제4항의 규정에 의하여 고시한 "건강보험요양급여비용의 내역"의 유형별 분류에 따른 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정한다. 다만, 퇴원한 환자가 퇴원한 날부터 30일 이내에 재입원하는 경우와 폐업 등으로 인하여 다른 의료급여기관에 입원하였다 하더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 인수한 경우에는 입원기간에 종전 입원기간을 합산하여 수가를 적용한다.
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  ③ <2021.4.1.삭제>
  ④ 낮병동 수가는 1일당 정액수가로서, 낮병동을 운영할 수 있는 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 적용하되, 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 제2항의 산정방법과 동일하게 한다. 다만, 입원실을 운영하지 않는 의료급여기관인 경우 「의료급여법」제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급 G4를 산정하고, 그 외 의료급여기관은 기관등급 G3로 산정한다.
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  ⑤ 제1항의 규정에도 불구하고 입원기간 중 정신질환 이외의 다른 상병으로 다른 진료과목에서 수술 등을 실시한 경우에는 그에 소요된 비용은 제1조에 따라 별도 산정한다.
  ⑥ 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의하여 인정된 외박을 할 경우의 수가는 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 제2항의 산정방법과 동일하게 한다. 다만, 그 인정기간은 외박당일부터 귀원 전일까지의 일수를 외박일수로 산정하되, 외박 1회당 6일 이내로 한다. 
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  ⑦ 제6항에 따른 외박일수는 제2항의 입원기간에 합산하여 입원수가를 적용한다.
  ⑧ 정신건강의학과 폐쇄병동(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」에 의한 정신의료기관에 설치된 폐쇄병동으로서, 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의하여 요양기관 현황신고서로 신고된 정신과 폐쇄병동을 말한다)에 입원한 경우 제2항의 정액수가(점수)에 16%를 가산한다.


제11조의2(급성기 정신질환 집중치료실 입원 정액수가) ① 급성기 정신질환 집중치료실 입원 정액수가는 다음 각 호에서 정한 기준을 모두 충족하는 경우에 산정한다.
  1. 대상기관 : 보건복지부장관이 지정하는 급성기 정신질환 집중치료병원(이하 이 조에서 "집중치료병원"이라 한다)으로 운영 중인 의료기관
  2. 대상환자 : 정신건강의학과 전문의가 자ㆍ타해 위험 등으로 급성기 정신질환자로 판단하여 정신건강의학과 폐쇄병동 내 급성기 정신질환 집중치료실에 입원한 환자
  ② 제1항에 따른 수가는 최대 30일 범위 내에서 다음 표에서 정한 1일당 점수에 "건강보험요양급여비용의 내역"의 유형별 분류에 따른 점수당 단가를 곱한 금액으로 산정한다. 이 경우 10원 미만의 금액은 4사5입하여 산정한다.
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  ③ 제1항에 따른 수가는 제11조제2항, 제4항, 제6항에 따른 정신질환 정액수가와 중복하여 산정할 수 없다.
  ④ 제1항에 따른 수가를 산정한 경우 해당 환자의 개인정신치료, 가족치료(개인), 작업 및 오락요법 및 정신의학적응급처치의 수가는 최대 30일 범위 내에서 다음 각 호의 기준 및 방법에 따라 산정한다.
  1. 개인정신치료 Ⅰ~Ⅴ수가는 합하여 1일 2회까지 산정할 수 있다.
  2. 가족치료(개인) 수가는 1일 2회, 주 7회까지 산정할 수 있다. 단, 가족치료(개인)의 인정 횟수를 초과하여 실시한 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용하여 산정한다.
  3. 작업 및 오락요법 수가는 주 7회까지 산정할 수 있다.
  4. 정신의학적응급처치 수가는 해당 상대가치점수에 100%를 가산하여 산정한다.


제12조(식대) ① 식대는 다음과 같이 산정한다.
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  ② 식대 세부산정기준은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」Ⅰ.행위 제17장 입원환자 식대 제2호 가.(1).(2), 나.(1).(2), 다, 라. 및 제4호를 준용한다.
  ③ 입원 환자 식대의 영양사ㆍ조리사 인력산정 기준은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」Ⅰ.행위 제17장 입원환자 식대 인력 산정기준 가, 나.(1), 다.(1)를 준용한다.


제13조(가정간호) <2020.1.1.일자로 삭제>


제14조(안치료) 영안실 안치료는 1일 3,750원으로 하되, 영안실 안치기간은 3일이내로 한다. 환자측의 귀책사유로 안치기간이 3일을 초과하는 경우에는 초과일분의 안치료는 그 보호자가 부담한다.


제14조의2(시설내 처방료) <2018.8.1일자로 삭제>


제14조의3(왕진료) ① 제15조제1항제3호에 따라 왕진을 실시한 경우 왕진료는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 왕진료 진료수가 산정방법 제1호에 따라 산정한다.
  ② 제15조제1항제5호에 따른 계약의사 진료만으로는 적절한 진료가 곤란한 경우에는 제15조제2항에 따라 왕진을 신청할 수 있으며, 이 경우라도 같은 조 제1항에 따른 비용을 산정할 수 있다. 다만, 계약의사와 왕진의 진료과목이 동일한 경우에는 산정할 수 없다.


제2장 일반기준


제15조(의료급여의 장소 등) ① 의료급여는 의료급여기관내에서 행하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니 하다.
1.「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우                 
2.국가 또는 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우                
3.환자의 질병상태가 이송이 현저히 곤란하여 환자 또는 보호자가 보장기관에 왕진을 신청하여 보장기관이 의료급여기관으로 하여금 왕진을 하게 한 경우                
4. 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 가정간호 등 가정에서 의료급여를 실시하는 경우                
5. 계약의사가 사회복지시설 내에서 진료 후 사회복지시설 입소자에게 처방하는 경우                
  ② 제1항제3호의 규정에 의하여 왕진을 요청하고자 하는 경우에는 수급권자 또는 보호자(국민기초생활보장법 제32조에 따른 보장시설의 장을 포함한다)가 별지 제1호서식에 의한 "왕진 신청서"를 작성하여 관할 보장기관에 제출 하여야 한다. 이 경우 보장시설내의 수급권자의 경우는 계약의사만으로는 적절한 진료가 곤란한 때에 한한다.
  ③ 보장기관은 수급권자 또는 보호자가 제출한 "왕진신청서"를 검토한 후 왕진인정여부를 결정하여 별지 제1호서식에 의한 "왕진결정통보서"를 지체없이 의료급여기관에 송부하고, 해당 수급권자 또는 보호자에게 그 결과를 통보하여야 한다. 이 경우 보장기관이 왕진요청사유에 해당하지 아니한다고 회신한 수급권자에 대한 왕진비용이 청구된 것으로 확인된 경우에는 그에 해당하는 급여비용을 환수 조치할 수 있다.


제16조(입원병상기준) 수급권자에 대한 입원진료는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙 별표 2 중 제4호가목에 의한 병상에서 하여야 하며, 의료급여기관이 환자진료상 필요로 하여 수급권자를 일반병상보다 우수한 상급병상에 입원시킨 경우 병상간의 입원료 차액은 별도 산정하지 아니한다.


제17조(만성질환자에 대한 의료급여) 의료급여법 시행령(이하 "영"이라 한다) 제13조제1항 별표 1 제2호가목에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료"란 다음 각 호를 말한다.
1.만성신부전증환자의 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 인공신장투석을 위한 시술ㆍ수술 관련 진료, 계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료                
2. 혈우병환자가 항응고인자ㆍ동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료              
3.대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래 진료                
4.<2020 .10.5일자로 삭제>                
5.근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일의 외래진료                
6.장기(신장, 간장, 심장, 췌장, 폐, 소장)이식환자의 경우 이식술과 직접 관련된 외래진료


제17조의2(중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 또는 결핵질환자에 대한 의료급여) ① 영 제13조제1항 별표 1 제1호다목(5)에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환"은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3] "중증질환자 산정특례대상"과 같고, 같은 항 제2호라목에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환"은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3] "중증질환자 산정특례대상" 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자의 경우와 같다.
  ② 영 제3조제2항제1호다목, 규칙 제3조제1항제3호 및 규칙 제8조의3제1항제1호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환"은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3] "중증질환자 산정특례대상" 중 암환자, 중증화상환자의 경우와 같다.
  ③ 영 제3조제2항제1호다목, 영 제13조제1항 별표 1 제1호다목(5), 규칙 제3조제1항제3호 및 규칙 제8조의3제1항제1호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환"은 별표 2와 같다.
  ④ 영 제3조제2항제1호다목, 영 별표 1 제1호다목(5) 중 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환"은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표5] 의 대상(잠복결핵은 제외한다)과 같다. 
  ⑤ 제1항, 제3항 및 제4항에 따른 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환 또는 결핵질환을 가진 자(이하 "본인일부부담금 산정특례대상자"라 한다)가 산정특례 등록을 하는 경우 의료급여기관에서 확인한 별지 제20호서식, 별지 제20호의2서식, 별지 제20호의3서식, 별지 제20호의4 서식 중 해당 의료급여 산정특례 등록 신청서를 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다) 또는 보장기관에 제출하여야 하고, 희귀질환을 가진 자 중 극희귀질환자, 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조의2에 따라 승인된 의료급여기관에서 확인한 별지 제20호의2서식의 의료급여 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 보장기관에 제출하여야 한다. 이 때 그 기준은「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조제6항, 제9항 및 제10항을 따른다.
  ⑥ 보장기관은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있으며, 자료 제공을 요청받은 사람은 성실히 이에 응하여야 한다.
  ⑦ 산정특례 적용시작일은 진단확진일로부터 30일 이내 신청시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용한다. 다만, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
  1. 입원기간 중 등록신청을 하는 경우에는 입원초일부터 적용한다.
  2. 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 희귀질환자의 산정특례의 경우「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조의2 제2항에 따라 의료급여기관이 제출한 자료를 근거로 질병관리청 희귀질환 전문위원회에서 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환임을 판정한 날로부터 적용한다.
  ⑧ 제7항에도 불구하고 등록 암환자가 산정특례 적용기간 중 다른 암종이 추가로 발생(전이암 제외)하여 산정특례를 신청한 경우 추가 발생 암의 확진일부터 적용한다.
  ⑨ 본인일부부담금 산정특례대상자의 산정특례 적용기간은 다음 각 호와 같다.
  1. 희귀질환 및 중증난치질환을 가진 자는 등록일로부터 5년(단, 상세불명 희귀질환의 경우 1년)
  2. 중증질환을 가진 자는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3] "중증질환자 산정특례대상"의 적용기간
  3. 결핵질환을 가진 자는「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표5]의 적용기간
  ⑩ 제5항에 따라 본인일부부담금 산정특례대상자로 등록한 자(제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 제외)가 제9항의 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청할 수 있다(다만, 제4호에 해당하는 사람은 1회에 한하여 재등록). 이 때 재등록 신청 절차는 제5항을 준용한다.
  1. 별지 서식에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거ㆍ소멸을 목적으로 수술, 방사선ㆍ호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우
  2. 별지 서식에 따라 등록한 희귀질환자 및 중증난치질환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환 및 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우
  3. 별지 서식에 따라 등록한 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자가 특례기간 종료시점에 질병관리청 희귀질환 전문위원회로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자로 판정받은 경우
  4. 별지 서식에 따라 등록한 증증화상환자(「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표 3 제4호라목에 해당하는 상병으로 등록된 사람은 제외)가 산정특례 적용 종료일부터 2년 이내에 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별첨 3에 해당하는 수술을 받는 경우
  ⑪ 제5항에 따라 인체면역결핍바이러스질환자로 등록한 자는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제한다. 다만, 인체면역결핍바이러스질환자 본인이 희망하는 경우 중증난치질환자 신청을 하지 아니할 수 있고 반대로 기신청ㆍ등록자가 등록취소를 요청할 수 있으며 등록취소후에도 재신청할 수 있다. 이와 관련하여 중증난치질환자로 신청ㆍ등록하지 않은 인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병으로 진료 받을 때에는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제하나, 그 외 상병으로 진료 받을 때에는 본인일부부담금이 발생할 수 있다.
  ⑫ 「국민건강보험법」 제5조에 따른 건강보험가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에 대하여는 본인일부부담금 산정특례 기간을 연계하여 적용한다.


제17조의3(틀니 및 치과임플란트에 대한 의료급여) ① 영 제13조제1항 별표 1 제1호라목 및 제2호마목에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 방법"이란 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 말한다.
  ② 제1항에 따라 틀니에 대한 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 별지 제21호서식의 틀니 등록 신청서를 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.
  ③ 제2항에 따라 제출한 내용의 변경ㆍ해지ㆍ취소가 필요한 경우 별지 제22호서식 또는 별지 제24호서식을 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.
  ④ 영 제13조제1항 별표 1 제1호마목 및 제2호바목에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 방법"이란 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 말한다.
  ⑤ 제4항에 따라 치과임플란트에 대한 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 별지 제27호서식에 따른 치과임플란트 등록 신청서를 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.
  ⑥ 제5항에 따른 신청을 중지ㆍ변경ㆍ해지ㆍ취소하고자 할 경우 별지 제28호서식에 따른 신청서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.
  ⑦ 「국민건강보험법」제5조에 따른 건강보험가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에 대하여는 제1항부터 제3항까지의 틀니 및 제4항부터 제6항까지의 치과임플란트에 대한 등록내역 등을 연계하여 적용한다.


제17조의4(가정간호 본인일부부담) 「의료법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 따른 가정간호에 대한 의료급여 시에도 영 제13조제1항 별표 1 제1호가목, 제2호가목에 따라 1종수급권자는 급여비용을 부담하지 아니하고, 2종수급권자는 급여비용의 100분의 10에 해당하는 금액을 본인이 부담한다.


제17조의5(사회복지시설의 본인일부부담) 의료급여기관에 소속된 계약의사가 시설 내에서 진료 후 사회복지시설 입소자에게 제15조제1항제5호에 따라 원외처방전을 발행하거나 원내 직접 조제ㆍ투약한 경우에는 영 제13조 제1항 별표 1 제1호 가목 및 제2호 가목에 따라 제1차의료급여기관의 본인일부부담금을 본인이 부담한다. 다만, 1종수급권자 중 영 제13조 제1항 별표 1 제1호 다목에 해당하는 경우에는 본인일부부담금을 면제한다.


제17조의6(고위험임신부에 대한 의료급여)  영 제13조제1항 별표 1 제2호사목에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 방법"이란 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 말한다.


제17조의7(약제비 본인일부부담) 영 제13조제1항[별표1] 제1호바목 및 제2호아목에 따라 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료시 약국 급여비용 총액의 100분의 97에 해당하는 금액을 기금에서 부담하는 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병"이란 「본인일부부담 산정특례에 관한 기준」[별표6] "약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상"과 같다.


제17조의8(임신부, 조산아와 저체중 출생아에 대한 의료급여) ① 영 제13조제1항 별표 1 제2호 자목의 "임신부"란 임신이 확인된 이후 임신이 유지되는 기간에 있는 사람(유산ㆍ사산으로 인한 외래진료를 받는 사람을 포함한다)을 말하며, 차목의 "조산아와 저체중 출생아"에 대한 의료급여의 대상과 기간은「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 정하는 바에 따른다. 
  ② 제1항에 따른 조산아와 저체중 출생아는 의료급여기관에서 확인한 별지 제29호서식의 의료급여2종 조산아와 저체중 출생아 등록 신청서를 보장기관에 제출한다.
  ③ 출생일로부터 31일 이내에 제2항의 등록을 신청한 경우에는 출생일로부터 지원하고, 31일을 초과하여 제2항의 등록을 신청한 경우에는 등록신청일로부터 최대 31일까지 소급하여 지원한다.


제17조의9(정신질환 외래진료에 대한 의료급여) ① 영 별표1 제2호 타목1)에서의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 정신질환"이란 조현병(F20∼29)을 말한다.
  ② 영 별표1 제1호 사목 및 제2호 카목에서의 "보건복지부 장관이 고시하는 항정신병 장기지속형주사제"란 Paliperidone palmitate 주사제, Risperidone 주사제, Aripiprazole 주사제를 말한다.


제17조의10(난임진료에 대한 의료급여) <2024.10.25. 삭제>


제17조의11(추나요법에 대한 의료급여)  추나요법에 대한 의료급여의 적용기준 및 방법은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따르며, 급여비용의 부담은 영 제13조 제1항 별표 1과 같다.


제17조의12(회송료에 대한 의료급여) 회송료에 대한 의료급여의 적용기준 및 방법은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른다. 이 경우 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 "2단계 요양급여를 담당하는 요양기관"은 "3차의료급여기관"과 같고, "1단계 요양급여를 담당하는 요양기관"은 "2차의료급여기관 또는 1차의료급여기관"과 같다.


제17조의13(잠복결핵 치료에 대한 의료급여) 영 제13조제1항 별표 1 제1호자목 및 제2호서목에서의 "잠복결핵 치료"란 결핵예방법 제2조제5호의 잠복결핵감염자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 진료를 말한다.


제17조의14(감염병 환자에 대한 의료급여) ① 영 별표 1 제3호마목에서의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목"이란 코로나바이러스감염증-19(COVID-19)환자에 투여하는 Nirmatrelvir와 Ritonavir의 복합 경구제와 Remdesivir 주사제를 말한다.
  ② 제1항에 따른 코로나바이러스감염증-19(COVID-19)치료제를 의료급여로 실시하는 경우 해당 약제비의 급여비용은 기금에서 전액 부담한다.


제18조(의료급여제한 관련 예외규정) ① 법 제15조 본문 단서의 규정중 "보건복지부장관이 의료급여의 필요가 있다고 인정하는 경우"는 다음 각 호와 같다.
1. 법 제15조제1항제1호에 해당하는 경우규칙 제26조제1항의 규정에 의한 의료급여제한사유 통보에 의하여 보장기관이 조사한 결과 수급권자 본인 또는 부양의무자가 급여비용을 부담할 능력이 전혀 없거나 일부만 부담할 능력이 있다고 판단되어 전부 또는 일부의 의료급여를 인정한 경우                
2. <2007 .7.1일자로 삭제>                
  ② <2007.7.1일자로 삭제>
  ③ 의료급여기관이 규칙 제26조제1항의 규정에 의한 통보를 하지 아니한 경우 보장기관은 급여비용을 지급하지 아니 할 수 있다.
  ④ 의료급여기관은 영 제14조제1항의 규정에 의하여 급여제한 여부를 보장기관에 통보하여야 한다. 다만, 영 제14조제2항 규정에 의한 통보가 있기 전에 수급권자의 진료가 종료된 경우 의료급여기관은 우선 의료급여를 하여야 하며, 급여제한이 확정된 경우에는 보장기관이 사후관리한다.


제18조의2(의료급여의뢰서 표기방법) 규칙 제3조제3항에 따라 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우, 규칙 별표 1 제1호다목 및 라목에 따라 수급권자를 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰 및 재의뢰하는 경우, 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에서 제2차ㆍ제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우에는 규칙 별지 제3호서식 의료급여의뢰서의 사용 구분란의 해당항목에 표기하여 의뢰하여야 한다.


제18조의3 <2019.10.4일자로 삭제>


제19조(급여비용의 심사업무 처리) 급여비용의 심사업무처리에 관하여는 국민건강보험법시행규칙 제20조제4항의 규정에 의해 고시한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준에 의한다. 다만, 의료급여비용심사결과통보서는 별지 제2호서식 및 별지 제2호의2서식에 의하고, 제7조의 혈액투석 정액수가, 제9조, 제11조 및 제11조의2의 정신질환에 대한 정액수가를 청구 시 의료급여비용정액명세서에 정액수가에 포함된 진료내역을 기재하지 않는 경우에는 그 사유를 명확히 기재하여 반려할 수 있다.


제19조의2(서면 서식) 의료급여기관이 서면으로 의료급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.
1.의료급여비용심사청구서(GI01, 별지 제3호서식 및 제3호의2서식)                
2.의료급여비용명세서(의과입원)(GI02, 별지 제4호서식 및 제4호의2서식)                
3.의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호서식)                
4. 의료급여비용명세서(치과입원)(GI04, 별지 제6호서식)                
5.의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호서식)                
6. 의료급여비용명세서(조산원입원)(GI06, 별지 제8호서식)                
7. 의료급여비용명세서(보건기관입원)(GI07, 별지 제9호서식)                
8.의료급여비용명세서(보건기관외래, 처방전 미발행 및 발행) (GI08, 별지 제10호서식 및 제10호의2서식)                
9. <2009 .1.1일자로 삭제>                
10. <2009 .1.1일자로 삭제>                
11. <2009 .1.1일자로 삭제>                
12. 의료급여비용명세서(한방입원)(GI012, 별지 제14호서식)                
13.의료급여비용명세서(한방외래 일자별) (GI013, 별지 제15호서식)                
14.의료급여비용명세서(약국직접조제)(GI20, 별지 제16호서식)                
15.의료급여비용명세서(약국처방조제)(GI21, 별지 제17호서식)


제20조(대지급의 범위) 규칙 제27조의 규정에 의한 대지급은 2종수급권자가 의료급여기관에서 입원진료를 받은 경우, 본인이 부담하는 금액(제1장 의료급여수가의 기준 및 그 계산방법에 의한 급여비용 중 2종수급권자 본인이 부담하는 금액)이 200,000원을 초과하는 경우에 그 초과하는 금액중 2종 수급권자 본인 또는 부양의무자의 신청에 의하여 보장기관이 승인한 금액으로 한다.


제21조(대지급금의 상환) ① 상환의무자가 상환기간 중에 대지급금을 상환하지 아니하여 대지급금이 체불되어 있는 경우에는 다시 대지급할 수 없다.
  ② 5년이상 장기체납된 대지급금 상환의무자의 경제적 사정을 고려하여 상환이 불가능하다고 보장기관이 판단한 경우 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 결손처분할 수 있다.


제22조(질환별로 급여일수를 각각 산정하는 질환) 규칙 제8조의3제1항제2호에 따라 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환"은 다음 각 호와 같다. 다만, 별표 2에서 정한 희귀질환 및 중증난치질환과 중복되는 질환은 제외한다.(괄호안은 한국표준질병사인분류에 의한 상병분류기호를 말한다).
1. 정신 및 행동장애(F00～F99)                 
2. 신경계질환(G00～G37, G43～G83)                
3. 고혈압성 질환(I10～I15)                
4. 간의 질환(만성바이러스간염포함) (B18, B19, K70～K77)                
5. 당뇨병(E10～E14)                
6. <삭  제>                
7. 기타 만성폐쇄성폐질환(J44)                
8. <2007 .7.1일자로 삭제>                
9. 대뇌혈관질환(I60～I69)                
10. 두개내손상(S06)                
11. <2007 .7.1일자로 삭제>                
12. 갑상선의 장애(E00～E07)                
13. 심장질환(I05～I09, I20～I27, I30～I52)                
14. 뇌전증(G40, G41)


제23조(식대중본인일부부담) ① 규칙 별표 1의2 제1호라목의 규정에 따른 "수급권자가 입원시 발생하는 식대 중 보건복지부장관이 정하는 비용"은 제12조의 규정에 따른 식대의 100분의 20에 해당하는 금액으로 하되, 제17조의2제1항에 따른 중증질환을 가진 자(이하 "중증질환자"라 한다.)에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 제12조에 따른 식대의 100분의 5에 해당하는 금액으로 하고, 자연분만 및 6세 미만의 아동의 입원진료의 경우에는 식대 본인부담금을 면제한다.
  ② <2021.4.1.삭제>
  ③ <2007.7.1.일자로 삭제>


제23조의2(선별급여항목에 대한 의료급여) 영 별표 1 제3호가목의 규정에 따른 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여 항목 및 급여비용총액의 100분의 100의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액"은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」[별표2]의 항목 및 본인부담률을 제외한 금액으로 한다.


제3장 다른 기준의 준용


제24조(소득인정액) <2010.1.1일자로 삭제>


제25조(다른기준의 준용) ① 이 고시에 규정하지 않은 사항에 대하여는 국민건강보험법령에 의한 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」, 「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상한금액표」,「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」,「행위ㆍ치료재료 등의 결정 및 조정 기준」,「약제의 결정 및 조정 기준」을 준용한다.
  ② 의료급여비용의 심사는 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준을 준용하되, 급여비용의 지급에 대하여는 보건복지부장관이 별도로 정하는 기준에 의한다.


제26조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2020년 7월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.