# 별표 4

[별지 제4호 서식]   

                      



┌──────┬──────┬──────┬─────────┬──────┬────────────────────┐

│접 수 번 호 │            │접 수 일 자 │                  │접 수 담 당 │                                        │

├──────┴──────┴──────┴─────────┴──────┴────────────────────┤

│진상규명조사 신청서                                                                                                 │

│(* 표시란은 반드시 기재하여야 합니다)                                                                               │

├───┬─────────┬───────┬────────┬───────────────────────────┤

│신청  │*① 성 명(단체    │              │*② 생년월일    │                                                      │

│인    │명)               │              │                │                                                      │

│(단체)├─────────┼───────┼────────┼───────────────────────────┤

│      │*③ 전화번호      │              │*④ 이메일/팩스 │                                                      │

│      ├─────────┼───────┴────────┴───────────────────────────┤

│      │*⑤ 주  소        │                                                                                        │

│      ├─────────┼────────────────────────────────────────────┤

│      │*⑥ 사건과의 관   │□ 희생자의 유가족                                                                      │

│      │계                │□ 10·29이태원참사 당시 긴급구조 및 수습에 참여한 사람 중 피해를 입은 사람             │

│      │                  │□ 10·29이태원참사 당시 해당 구역 인근에서 사업장을 운영하거나 근로활동을 하고 있던 사람│

│      │                  │중 피해를 입은 사람                                                                     │

│      │                  │□ 그 밖에 10·29이태원참사로 인하여 신체적·정신적·경제적 피해를 입어 회복이 필요한 사람│

│      │                  ├────────────────────────────────────────────┤

│      │                  │구체적 관계:                                                                            │

├───┼─────────┼───────┬────────┬───────────────────────────┤

│피해  │*① 이  름        │              │*② 사건일시    │                                                      │

│자    ├─────────┼───────┼────────┼───────────────────────────┤

│      │*③ 생년월일      │              │*④ 사건장소    │                                                      │

│      ├─────────┼───────┴────────┴───────────────────────────┤

│      │*⑤ 국  적        │ □ 내국인  □ 외국인                                                                   │

├───┼─────────┼────────────────────────────────────────────┤

│신청  │* 신청취지 및     │※ 신청취지 및 신청의 원인이 된 사실을 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다 (별지로 작성가 │

│사유  │신청의 원인이 된  │능)                                                                                     │

│      │사실              │                                                                                        │

│      ├─────────┼────────────────────────────────────────────┤

│      │입증자료          │※ 추가자료 별첨가능                                                                    │

│      ├─────────┼────────────────────────────────────────────┤

│      │목격자 혹은       │                                                                                        │

│      │참고인            │                                                                                        │

├───┴─────────┴────────────────────────────────────────────┤

│                                                                                                                    │

│「10·29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제25조에                                  │

│의하여 진상규명조사를 신청합니다.                                                                                   │

│   년         월        일                                                                                          │

│신청인               (서명 또는 인)                                                                                 │

│                                                                                                                    │

│  10·29이태원참사 진상규명과 재발방지를 위한 특별조사위원회 귀중                                                   │

└──────────────────────────────────────────────────────────┘



(뒷 면)

┌───────────────────────────────────────┐

│?구술접수?                                                                  │

│※ 이 란은 신청인이 구술로 진상규명 진정을 하는 경우에만 작성합니다.          │

├───────────────────────────────────────┤

│        년        월        일                                                │

│                                                                              │

│기록자 직 위                      성 명          (서명 또는 인)               │

├───────────────────────────────────────┤

│상기(앞면) 신청서는 신청인이 진술한 대로 기록되었음을 확인합니다.             │

│                                                                              │

│                                         신청인 성 명          (서명 또는 인) │

└───────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────┐

│작 성 유 의 사 항                                                                                     │

│                                                                                                      │

│1. 신청인란의 “⑥ 사건과의 관계”란은 사건피해를 당한 사람과 신청인과의 관계를 구체적으              │

│로 작성해 주시기 바랍니다.                                                                            │

│                                                                                                      │

│  1) 희생자의 유가족일 경우 : 예) “○○○의 부”, “○○○의 배우자”                                │

│  2) 직무가 아님에도 긴급구조 및 수습에 참여한 사람의 경우: 예) “언제, 어떻게 구조활동을 한 사람”   │

│  3) 해당 구역 인근에서 사업장을 운영하거나 근로활동을 하고 있던 사람의 경우: 예) “○○○의 운영자” │

│  4) 신체적·정신적·경제적 피해를 입은 사람의 경우: 예) “○○○ 피해를 입은 사람                    │

│                                                                                                      │

│2. 신청사유란은 신청취지 및 신청의 원인이 된 사실을 구체적으로 상세하게 작성하고, 신청                │

│사건을 입증할 수 있는 사진, 기록 등을 보유하고 있는 경우 함께 제출해 주시기 바랍니다.                 │

│                                                                                                      │

└───────────────────────────────────────────────────┘



                                                                                                                                      

                                                                                                                                      

                                                                                                                                      

  개인정보 제공 및 활용 동의서                                                                                                        

                                                                                                                                      

  ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.                                                                                   

─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────

  접수번호                │접수일자                                                                                                  

─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────

                                                                                                                                      

─────┬────────┬────────────────────────────────────────────────────

  피해자  │성 명           │주민번호                                                                                                

          │                │-                                                                                                       

          ├────────┼────────────────────────────────────────────────────

          │사망일시        │사망장소                                                                                                

─────┴────────┴────────────────────────────────────────────────────

                                                                                                                                      

─────┬────────┬────────────────────────────────────────────────────

  신청인  │성 명           │주민번호                                                                                                

          │                │-                                                                                                       

          ├────────┼────────────────────────────────────────────────────

          │피해자와 관계   │전화번호                                                                                                

          ├────────┴────────────────────────────────────────────────────

          │주 소                                                                                                                     

─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────

  정보제공│신청 사실의 조사업무에 활용                                                                                               

  목  적  │                                                                                                                          

─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────

    「10·29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제25조에 따른 신청과                                    

  관련하여 정보주체(신청인과 피해자)의 개인정보 및 고유식별정보를 10·29이태원참사 진상규명 및                                        

  재발방지를 위한 특별조사위원회 위원장에게 제공하는 것에 동의합니다.                                                                 

                                                                                                                                      

  년     월     일                                                                                                                    

                                                                                                                                      

  신청인                   (서명 또는 인)                                                                                             

                                                                                                                                      

  대리인                   (서명 또는 인)                                                                                             

                                                                                                                                      

    10·29이태원참사 진상규명과 재발방지를 위한 특별조사위원회 위원장 귀하                                                            

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  1. 정보의 활용 목적 : 「10·29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」상 신청의 조사업무에 활용            

  2. 수집하려는 정보의 보유기관 : 국방부, 국가보훈처, 국가인권위원회, 국민권익위원회, 국가기록원, 군검찰부, 군사법원, 법원, 검찰청,   

  경찰청, 소방청, 지방자치단체, 행정심판위원회, 국민건강보험공단, 민간의료기관, 국방부 산하 각 기관 및 부대의 장 등 조사시 협         

  조받는 기관                                                                                                                         

  3. 정보를 제공받는 기관 : 10·29이태원참사 진상규명 및 재발장지를 위한 특별조사위원회                                               

  4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구                                                                                               

  5. 위원회의 조사와 관련하여 정보주체(신청인 포함)의 개인정보 및 고유식별정보 활용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우        

  조사의 입증자료 부족 등으로 불이익을 받을 수 있습니다.                                                                              

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  210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]