# 별표 16

[별지 제16호 서식]

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│조사대상자 진술조서                                                                     │

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│성  명││생년월일│                                                                    │

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│ 위의 사람에 대한 0 0 0  사건(사건번호:         )에 관하여                              │

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│      .      .      .  10·29이태원참사 특별조사위원회 000호 조사실에서 조사관 0 0 0 는 │

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│ 조사관 0 0 0 을 참여하게 하고 아래와 같이 조사대상자임에 틀림없음을 확인하다.          │

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│문│ 성명, 직업, 주소를 말씀하여 주시기 바랍니다.                                       │

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│답│ 성명은                                                                             │

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│  │ 직업은                                                                             │

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│  │ 직장 주소는                                                                        │

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│  │ 직장 전화번호는                                                                    │

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│  │ 전자우편(E-mail) 주소는                                                            │

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│  │ 주소는                                                                             │

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│  │ 자택 전화번호는                                                                    │

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│  │ 휴대(핸드폰) 전화번호는                                                            │

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│  │ 입니다.                                                                            │

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│조사관은 사건의 요지를 설명하고 조사관의 질문에 대하여 형사소송법 제244조의3에          │

│의하여 진술을 거부할 수 있는 권리가 있고, 변호인의 참여하에 신문을 받을 수              │

│있음을 알려 주고 이를 행사할 것인지 그 의사를 확인하다.                                 │

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  ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓                              

  ┃진술거부권 및 변호인 조력권 고지 등 확인┃                              

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  ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓  

  ┃1. 귀하는 일체의 진술을 하지 아니하거나 개개의 질문에 대하여 진술을 ┃  

  ┃하지 아니할 수 있습니다.                                            ┃  

  ┃2. 귀하가 진술을 하지 아니하더라도 불이익을 받지 아니합니다.        ┃  

  ┃3. 귀하가 신문을 받을 때에는 변호인을 참여하게 하는 등 변호인의     ┃  

  ┃조력을 받을 수 있습니다.                                            ┃  

  ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛  

                                                                            

                                                                            

   문   귀하는 위와 같은 권리들이 있음을 고지 받았는가요?                   

  답                                                                        

  문   귀하는 진술거부권을 행사할 것인가요?                                 

  답                                                                        

  문   귀하는 변호인의 조력을 받을 권리를 행사할 것인가요?                  

  답                                                                        

                                                                            

  이에 조사관은 사건에 관하여 다음과 같이 조사대상자를 신문한즉 임의로 아   

  래와 같이 진술하다.                                                       

                                                                            

   문                                                                       

   답                                                                       

   문                                                                       

   답                                                                       

   문                                                                       

   답                                                                       

                                                                            





위의 진술조서를 진술자에게 열람하게 하였던 바(읽어 들려 주었던 바) 진술한 내용과 틀림이 없다고 인정하므로 이의없음을 확인하고 간인 후 서명날인하게 함. 





                                                              

    진술자                         (서명)                     

                                                              

                                                              

    변 호 인                                                  

                                   (서명)                     

                                                              

            .         .        .                              

                                                              

  10·29이태원참사 진상규명과 재발방지를 위한 특별조사위원회  

                                                              

    조사관                                                    

                                                              

    조사관