# 별표 1

[별지 제1호 서식] 

┌────────────────────────────────────────────┐

│증인 등의 비용 청구 및 영수                                                             │

├────┬──────┬──────┬────┬────────────────────┤

│청구 및 │성  명      │            │생년월일│                                        │

│영수인  ├──────┼──────┴────┼────┬───────────────┤

│인적사항│주  소      │                      │전화번호│                              │

├────┼──────┴───────────┴────┴───────────────┤

│비    용│금                      원정 (\                )                             │

├────┼──────┬────────────────────────────────┤

│사건번호│구  분      │내                   역                                         │

├────┼──────┼───┬───┬────────────────────────┤

│제   호 │교통비      │출발지│도착지│거리와 요금                                     │

│        │            │      │      ├────┬────┬──────────────┤

│        │            │      │      │종별    │거리(Km)│요금                        │

│        │            ├───┼───┼────┼────┼──────────────┤

│        │            │      │      │        │        │                            │

│        │            ├───┼───┼────┼────┼──────────────┤

│        │            │      │      │        │        │                            │

│        │            ├───┼───┼────┼────┼──────────────┤

│        │            │      │      │        │        │                            │

│        ├──────┼───┴─┬─┴────┴┬───┴──────────────┤

│        │구  분      │단  가    │일(박)수      │금  액                              │

│        ├──────┼─────┼───────┼──────────────────┤

│        │일  당      │          │              │                                    │

│        ├──────┼─────┼───────┼──────────────────┤

│        │숙박비      │          │              │                                    │

│        ├──────┼─────┼───────┼──────────────────┤

│        │식  비      │          │              │                                    │

│        ├──────┼─────┼───────┼──────────────────┤

│        │감정료      │          │              │                                    │

│        ├──────┼─────┼───────┼──────────────────┤

│        │운송비      │          │              │                                    │

│        ├──────┼─────┼───────┼──────────────────┤

│        │기타(     ) │          │              │                                    │

│        ├──────┼─────┼───────┼──────────────────┤

│        │합  계      │          │              │                                    │

├────┼──────┴────┬┴───────┴──────────────────┤

│영수방법│ (은행명)             │ (계좌번호)                                           │

├────┴───────────┴───────────────────────────┤

│ 위와 같이 증인 등의 비용을 청구 및 영수합니다.                                         │

│                                                                                        │

│                                                                                        │

│                                                                                        │

│                                                                                        │

│년       월       일                                                                    │

│                                                                                        │

│                                     청구 및 영수인                     (서명 또는 날인)│

│                                           담 당 자                     (서명 또는 날인)│

│                                                                                        │

│                                                                                        │

│10?29이태원참사 진상규명과 재발방지를 위한 특별조사위원회 위원장 귀하                  │

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