# 별표 5

[별지 제5호 서식]                                                                                                       

                                                                                                                          

  위    임    장                                                                                                          

─────┬────────────┬──────────────────────────────────────────

  위임하는│ 이름                   │ 생년월일                                                                           

  사람    ├────────────┼──────────────────────────────────────────

          │ 주소                   │ 전화번호                                                                           

─────┴────────────┴──────────────────────────────────────────

                                                                                                                          

                                                                                                                          

                                                                                                                          

                                                                                                                          

                                                                                                                          

                                                                                                                          

                                                                                                                          

                                                                                                                          

                                                                                                                          

─────┬────────────┬──────────────────────────────────────────

  위임받는│ 이름                   │ 생년월일                                                                           

  사람    │(서명 또는 인)          │                                                                                    

          ├────────────┼──────────────────────────────────────────

          │ 위임하는 사람과의 관계 │ 전화번호                                                                           

          ├────────────┴──────────────────────────────────────────

          │ 주소                                                                                                         

─────┴───────────────────────────────────────────────────────

                                                                                                                          

─────┬───────────────────────────────────────────────────────

  민원내용│                                                                                                              

─────┴───────────────────────────────────────────────────────

   위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용의 신청 및 교부에 관한 모든 권리와 의무를                           

  위임합니다.                                                                                                             

                                                                                                                          

            년     월     일                                                                                              

                                                                                                                          

                    위임하는 사람                              (서명 또는 인)                                             

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  유의사항                                                                                                                

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    1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다.                                         

    2. 위임하는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다.                                                          

    3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ  

  변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.                                                      

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  210mm×297mm[백상지 80g/㎡]