# [별지 제7-4호] (앞   쪽)

<별지 제7-4호> <신설 2005.4.1, 개정 2007.2.8, 2011. 1. 24, 2018. 11. 8>

                                                     (앞   쪽) 

┌─────────────────────────────┬───┬────────┐

│□ 보험대리점등록신청서 (개인)                            │처리  │사  진          │

│                                                          │기간  │(3×4)          │

│                                                          ├───┤                │

│                                                          │20일  │                │

├──────────┬─────────────┬────┼───┴─┬──────┤

│등  록  구  분      │생명보험?손해보험?제3보험│자격구분│연수과정  │            │

│                    │                          │        │이수      │            │

│                    │                          │        ├─────┼──────┤

│                    │                          │        │보험모집  │            │

│                    │                          │        │경력      │            │

├──────────┼─────────────┼────┼─────┴──────┤

│대  리  점  명      │          보험대리점      │전화번호│(   )   -               │

├──────────┼─────────────┴────┴────────────┤

│영 업 장 주 소      │                                                              │

├──────────┼─┬────────────────┬────────────┤

│성         명       │  │주민등록번호                    │－                      │

├──────────┼─┴────────────────┴────────────┤

│주         소       │                                                              │

├─┬────────┼───────────────────────────────┤

│요│연수과정        │생명보험(   .  .  )?손해보험(   .  .  )?제3보험(   .  .  )  │

│건│이수일          │                                                              │

│사├────────┼─────────────────┬────┬────────┤

│항│보험모집관련    │설계사?대리점?보험회사직원?기타│관련회사│                │

│  │경력기간        │   년     월                      │        │                │

├─┴────────┼─────────────────┴────┴────────┤

│주요 경력           │                                                              │

├──────────┼───────────────────────────────┤

│ 영위하는 다른 업무 │                                                              │

├──────────┴───────────────────────────────┤

│모집을 위탁한 보험회사                                                              │

├───────────┬─────────┬────────────────────┤

│보험회사명            │계 약 기 간       │보험회사 확인                           │

├───────────┼─────────┼────────────────────┤

│                      │                년│                                        │

├───────────┴─────────┴────────────┬───────┤

│                                                                    │수수료        │

│  보험업법 제87조제1항 및 보험업감독규정 제4-4조제2항의 규정에      ├───────┤

│의하여 위와 같이 신청합니다.                                        │20,000원      │

│                                       년      월      일           ├───────┤

│                     신청인              (날인 또는 서명)           │              │

│                                                                    │              │

│○ ○ 보 험 협 회 장  귀중                                          │              │

├──────────────────────────────────┴───────┤

│  ※ 첨부서류                                                                       │

│  1. 보험업법시행령 별표 3에 규정된 등록요건을 갖추었는지 여부를 확인할 수 있는 서류│

│  2. 이력서                                                                         │

│  3. 보험대리점 등록신청인의 고지사항                                               │

└──────────────────────────────────────────┘



                           

                                                               (뒤  쪽)

   이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.



  ┌───────────┬───────────┐

│신     청     인      │처   리   기   관     │

├───────────┼───────────┤

│                      │                      │

│┌─────────┐│┌─────────┐│

││신  청  서  작  성│││접             수 ││

││                  │││                  ││

││                  │││                  ││

│└─────────┘│└─────────┘│

│                      │                      │

│                      │┌─────────┐│

│                      ││심             사 ││

│                      │└─────────┘│

│                      │                      │

│┌─────────┐│┌─────────┐│

││등록증 교부       │││등           록   ││

│└─────────┘│└┬────────┘│

│                      │  │                  │

│  ──────────┼─┘                  │

│                      │                      │

└───────────────────────┘



                                                                    (앞  쪽)

┌─────────────────────────┬───────┬───────┐

│□ 보험대리점등록신청서 (법인)                    │처리기간      │대  표        │

│                                                  ├───────┤사  진        │

│                                                  │20일          │(3×4)        │

├─────────┬───────────────┴───────┴───────┤

│등  록  구  분    │생명보험 ? 손해보험 ? 제3보험                               │

├─────────┼────────────┬──────┬───────────┤

│대  리  점  명    │              보험대리점│전 화 번 호 │(   )   -             │

├─────────┼────────────┴──────┴───────────┤

│영 업 장 주 소    │                                                              │

├─────────┼─┬─────┬──────┬─────┬──────────┤

│설 립 연 월 일    │  │자본금    │            │임직원 수 │                    │

├─────────┼─┴─────┴──────┴─────┴──────────┤

│영위하는 다른 업무│                                                              │

├─┬───────┼────────┬───────┬──────────────┤

│대│성    명      │                │주민등록번호  │－                          │

│표├───────┼────────┴───────┴──────────────┤

│자│주    소      │                                                              │

├─┴───────┴───────────────────────────────┤

│임원 및 유자격자                                                                  │

├──┬──────┬──────┬────────────────┬───────┤

│직위│성   명     │주민등록번호│주        소                    │자격구분      │

├──┼──────┼──────┼────────────────┼───────┤

│    │            │            │                                │              │

├──┼──────┼──────┼────────────────┼───────┤

│    │            │            │                                │              │

├──┼──────┼──────┼────────────────┼───────┤

│    │            │            │                                │              │

├──┼──────┼──────┼────────────────┼───────┤

│    │            │            │                                │              │

├──┼──────┼──────┼────────────────┼───────┤

│    │            │            │                                │              │

├──┼──────┼──────┼────────────────┼───────┤

│    │            │            │                                │              │

├──┴──────┴──────┴────────────────┴───────┤

│모집을 위탁한 보험회사                                                            │

├──────────┬────────────┬─────────────────┤

│보험회사명          │계약기간                │보험회사 확인                     │

├──────────┼────────────┼─────────────────┤

│                    │                  년    │                                  │

├──────────┴────────────┴─────────────────┤

│지점에 관한 사항                                                                  │

├──────────┬─────────────────────┬────────┤

│지점명              │주소                                      │연락처          │

├──────────┼─────────────────────┼────────┤

│                    │                                          │                │

├──────────┴─────────────────────┼────────┤

│  보험업법 제87조제1항 및 보험업감독규정 제4-4조제2항의 규      │수수료          │

│정에 의하여 위와 같이 신청합니다.                               ├────────┤

│                                           년      월      일   │200,000원       │

│                           신청인              (날인 또는 서명) │(다만, 법 제    │

│                                                                │91조의 금융     │

│○ ○ 보 험 협 회 장  귀중                                      │기관보험대리점  │

│                                                                │은 1,000,000원) │

│                                                                ├────────┤

│                                                                │                │

├────────────────────────────────┴────────┤

│  ※ 첨부서류                                                                     │

│  1. 보험업법시행령 별표 3에 규정된 등록요건을 갖추었는지 여부를 확인할 수        │

│있는 서류                                                                         │

│  2. 등기부등본?임원 및 유자격자의 이력서                                        │

│  3. 보험대리점 등록신청인의 고지사항(임원 및 유자격자의 고지사항을 포함)         │

│  4. 임직원 명부(법 제91조의 금융기관보험대리점 및 영 제30조의 간단손해보험       │

│대리점을 제외한다)                                                                │

│  5. 주주명부                                                                     │

└─────────────────────────────────────────┘



                                                          (뒤  쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.



┌───────────┬───────────┐

│신     청     인      │처   리   기   관     │

├───────────┼───────────┤

│                      │                      │

│┌─────────┐│┌─────────┐│

││신  청  서  작  성│││접             수 ││

││                  │││                  ││

││                  │││                  ││

│└─────────┘│└─────────┘│

│                      │                      │

│                      │┌─────────┐│

│                      ││심             사 ││

│                      │└─────────┘│

│                      │                      │

│┌─────────┐│┌─────────┐│

││등록증 교부       │││등           록   ││

│└─────────┘│└┬────────┘│

│                      │  │                  │

│  ──────────┼─┘                  │

│                      │                      │

└───────────────────────┘