# 별표 1

■ 교과용도서 저작물 이용 보상금 기준 고시 [별지 제1호 서식]                                                                

                                                                                                                              

  교과용도서 게재에 대한 보상금 청구권 포기 동의서                                                                            

                                                                                                                              

                                                                                                    (앞 쪽)                   

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  접수번호                                    │접수일자                                                                      

───────────────────────┴───────────────────────────────────────

                                                                                                                              

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  권리자│ 성명(법인명)   │  한글)                                  한자)                                                    

        │                │  영문)                                                                                           

        ├────────┼─────────┬──────────────────┬────────────────────

        │ 소속           │                  │ 직위                               │                                        

        │                │                  │                                    │                                        

        ├────────┼─────────┼──────────────────┼────────────────────

        │ 국적           │                  │ 생년월일                           │                                        

        │                │                  │ (법인등록번호)                     │                                        

        ├────────┼─────────┴──────────────────┴────────────────────

        │ 주소           │                                                                                                  

        ├────────┼─┬─────┬──────────────────┬───────┬──────────────

        │ 자택전화       │  │ 휴대전화 │                                    │ 전자우편주소 │                            

────┼────────┼─┴─────┴───────────────┬──┼───────┴──────────────

  저작물│제호            │ ※ 출판된 저작물은 출판사 및 출판연도까지    │종류│ ※ 어문, 음악, 영상, 미술, 사진 저작물     

        │(제목)          │기재                                          │    │등으로 표시                                 

        ├────────┼───────────────────────┼──┼──────────────────────

        │제호            │ ※ 논문은 발행지, 발행년월, 발행호수, 시작과 │종류│                                            

        │(제목)          │끝 쪽수까지 기재                              │    │                                            

        ├────────┼───────────────────────┼──┼──────────────────────

        │제호            │                                              │종류│                                            

        │(제목)          │                                              │    │                                            

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  청구권 포기 대상        │ 본인의 모든 저작물(  ), 일부 저작물(  )  ※ 일부인 경우 목록 첨부, 전체 중에서 일부를            

                          │배제하는 경우에도 배제 대상 저작물 목록 제출 가능                                                 

─────────────┼─────────────────────────────────────────────────

  특이사항                │                                                                                                  

─────────────┴─────────────────────────────────────────────────

   본인은 상기 저작물을 저작권법 제25조에 따라 교과용도서 게재 목적으로 이용하는 경우, 이에 대한 보상금                       

  청구권을 포기합니다.                                                                                                        

                                                                                                                              

  년     월     일                                                                                                            

                                                                                                                              

  신청인                                       (서명 또는 인)                                                                 

                                                                                                                              

  한국문학예술저작권협회       귀하                                                                                           

  이사장                                                                                                                      

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  유의사항                                                                                                                    

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  1. 출판사 등 다른 사람의 저작물에 대한 권리는 위 포기에도 불구, 영향을 받지 아니함                                          

  2. 2인 이상 공동저작물의 경우에는 공동저작권자를 명시하여 제출                                                              

  3. 제공된 정보는 문화체육관광부와 보상금 수령단체(한국문학예술저작권협회)에서 보상금 기준 산정 및 분배를 위한 기초 자료로   

  활용하며 뒷면 개인정보의 제공 및 이용에 동의하여야 함                                                                       

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  210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]                                                                                     

                                                                                                                              



                                                                                            

  ■ 교과용도서 저작물 이용 보상금 기준 고시 [별지 제1호 서식]                              

  (뒤쪽)                                                                                    

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┃개인정보 수집 및 이용에 대한 안내                                                       ┃

┃                                                                                        ┃

┃□ 개인정보의 수집 및 이용 목적                                                         ┃

┃                                                                                        ┃

┃ 문화체육관광부장관이 고시한 “교과용도서 저작물 이용에 대한 보상금 기준”에 의거       ┃

┃교과용도서에 신청인의 저작물을 무료로 게재하는 것에 대해 동의한 내용에 대하여,          ┃

┃보상금 수령단체인 한국문학예술저작권협회에서 보상금 산정 및 분배를 위한 기초 자료로     ┃

┃활용합니다.                                                                             ┃

┃                                                                                        ┃

┃□ 수집하는 개인정보의 항목                                                             ┃

┃                                                                                        ┃

┃ 성명(한글, 한자, 영문), 소속, 직위, 국적, 생년월일, 연락처(자택, 휴대전화, 전자우편),  ┃

┃주소, 저작물명(제호), 종류                                                              ┃

┃                                                                                        ┃

┃□ 개인정보 보유기간                                                                    ┃

┃                                                                                        ┃

┃ 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이          ┃

┃파기합니다.                                                                             ┃

┃                                                                                        ┃

┃□ 제3자 제공                                                                           ┃

┃                                                                                        ┃

┃ 수집된 개인정보는 저작권법 25조 6항에 따라 교과용도서 저작물 이용 보상금 기준을        ┃

┃고시하는 데에 활용하도록 문화체육관광부장관에게 제공할 수 있습니다.                     ┃

┃                                                                                        ┃

┃ 1. 정보의 제공 범위 : 성명(한글, 한자, 영문), 소속, 직위, 국적, 생년월일, 연락처       ┃

┃(자택, 휴대전화, 전자우편), 주소, 저작물 확인을 위한 정보                               ┃

┃ 2. 정보의 이용목적 : 보상금 산정 및 분배 기초 자료로 활용                              ┃

┃ 3. 정보의 보유 및 이용기간 : 보상금 산정 및 분배 완료까지                              ┃

┃                                                                                        ┃

┃개인정보 수집 및 이용, 제공에 동의합니다.                                               ┃

┃                                                                                        ┃

┃년      월      일                                                                      ┃

┃                                                                                        ┃

┃소속              직위             성명             (서명)                              ┃

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  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]