# 별표 5

[별지 제5호 서식] 아이디어 사업화 지원사업 신청서

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┃아이디어사업화 지원사업 신청서                                                ┃

┃□공동창업자 □공동대표 □공동사업자                                          ┃

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┃신│성명            │(남,여) │생년월일    │                                ┃

┃  ├────────┼────┼──────┼────────────────┨

┃청│전화번호        │        │휴대전화    │                                ┃

┃  ├────────┼────┴──────┴────────────────┨

┃자│이메일          │                                                        ┃

┃  ├────────┼────────────────────────────┨

┃  │주소            │                                                        ┃

┃  ├─┬──────┼────┬──────┬────────────────┨

┃  │기│기업명      │        │대표자명    │(남,여)                         ┃

┃  │  ├──────┼────┼──────┼────────────────┨

┃  │업│사업자번호  │        │법인등록번호│                                ┃

┃  │  ├──────┼────┼──────┼────────────────┨

┃  │정│전화        │        │설립일자    │년       월      일             ┃

┃  │  ├──────┼────┼──────┼────────────────┨

┃  │보│팩스        │        │홈페이지    │                                ┃

┃  │  ├──────┼────┴──────┴────────────────┨

┃  │  │사업장 주소 │(우)[    -    ]                                         ┃

┃  │  │            │                                                        ┃

┃  │  ├──────┼────────────────────────────┨

┃  │  │주생산품    │                                                        ┃

┃  │  ├──────┼────┬──────┬────────────────┨

┃  │  │전년도매출액│백만원  │전년도수출액│천불                            ┃

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┃신│과제명          │                                                        ┃

┃  ├────────┼────────────────────────────┨

┃청│과제종류        │                                                        ┃

┃  ├────────┼────┬──────┬────────────────┨

┃과│지원분야        │        │예상제작기간│개월                            ┃

┃  ├────────┼────┴──────┴────────────────┨

┃제│사업기간        │20  .  .  .  ~  20  .  .  .                             ┃

┃  ├─┬──────┼────┬───────┬───────────────┨

┃  │신│구     분   │현금    │현물          │합계                          ┃

┃  │청├──────┼────┼───────┼───────────────┨

┃  │사│정부지원    │백만원  │―            │백만원                        ┃

┃  │업├──────┼────┼───────┼───────────────┨

┃  │비│사업자부담  │백만원  │백만원        │백만원                        ┃

┃  │  ├──────┼────┼───────┼───────────────┨

┃  │  │합     계   │백만원  │백만원        │백만원                        ┃

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┃ 상기와 같이 아이디어사업화 지원사업 신청서를 제출하며, 기재된 내용 및 첨부   ┃

┃서류가 사실과 다를 경우 신청의 무효, 지원사업의 중단 등에 대해 이의가 없음을  ┃

┃확약합니다.                                                                   ┃

┃                                                                              ┃

┃20   년    월    일                                                           ┃

┃                                                                              ┃

┃       신   청   자 :                  (인)                                   ┃

┃                                                                              ┃

┃ 중소벤처기업부장관  귀하                                                     ┃

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┃※첨부서류  1. 아이디어 설명서 또는 제품설명서 1부.                           ┃

┃            2. 사업계획서 1부.                                                ┃

┃3. 실적 및 수상 증명서류 사본 각 1부(해당자에 한함).                          ┃

┃            4. 행정정보 공동이용 동의서 1부.                                  ┃

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