# 별표 4

■ 2021년 4분기 손실보상 기준 등에 관한 고시 [별지 제4호서식]                                     

                                                                                                    

  환수금 납부기한 연장 신청서                                                                       

                                                                                                    

  ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                                 

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  접수번호                      │접수일                │                                          

────────────────┴───────────┴─────────────────────

                                                                                                    

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  신청인  │ [ ] 개인사업자 │상호명                                                                

  (대표자)│                │                                                                      

          │                ├────────────┬──────────────────────

          │                │대표자 성명             │사업자 등록번호                             

          │                │                        │                                            

          ├────────┼────────────┼──────────────────────

          │ [ ] 법인사업자 │상호명                  │법인명                                      

          │                │                        │                                            

          │                ├────────────┼──────────────────────

          │                │대표자 성명             │사업자 등록번호                             

          │                │                        │                                            

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  신 청 내 용                                                                                       

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  납부할 환수의 내용                                  │납부기한 연장을 받으려는 금액               

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  금액                        │최초 통지일 │납부기한│                                            

───────────────┼──────┼────┼──────────────────────

                              │            │        │                                            

───────────────┴──────┴────┴──────────────────────

                                                                                                    

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  납부기한등 연장을 │ [  ] 환수 대상자가 재난 또는 도난으로 재산에 심한 손실을 입은 경우             

  받으려는 사유   │ [  ] 환수 대상자가 경영하는 사업에 현저한 손실이 발생하거나 부도 또는 도산     

                  │의 우려가 있는 경우                                                             

                  │ [  ] 환수 대상자 또는 그 동거가족이 질병이나 중상해로 6개월 이상의 치료가      

                  │필요한 경우 또는 사망하여 상중(喪中)인 경우                                     

                  │ [  ] 환수 대상자가 중소벤처기업부장관이 인정하는 재창업·재취업 대상인 경우    

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  납부기한 연장를 │년      월      일부터                                                          

  받으려는 기간   │년      월      일까지                                                          

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    2021년 4분기 손실보상 기준 등에 관한 고시에 따라 납부기한 연장을 받기 위해 위와 같이 신청합     

  니다.                                                                                             

  년        월        일                                                                            

  신청인             (서명 또는 인)                                                                 

   중소벤처기업부장관  귀하                                                                         

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  첨부서류  │ 납부기한 연장를 받으려는 사유를 증명하는 자료│수수료                                

            │                                              │없 음                                 

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  유의사항                                                                                          

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   1. 환수금 납부기한 연장은 최대 2년 이내에서 신청할 수 있습니다.                                  

   2. 단, 납부기한 연장을 받으려는 기간의 종료일은 환수 최초 통지일로부터 5년을 넘을 수 없습니다.   

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  210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                  

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