# 별표 6

[별지 제6호 서식] 

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┃                                                                      ┃

┃대표자 [□선정 □변경 □해임] 신고서                                  ┃

┃(접수번호 :         )                                                 ┃

┠─┬────┬────────────────┬─────┬─────┨

┃선│ 성  명 │                           ?? │ 생년월일 │          ┃

┃정├────┼────────────────┼─────┼─────┨

┃대│ 주  소 │                                │연락처    │          ┃

┃표├────┼────────────────┼─────┼─────┨

┃자│ 성  명 │                           ?? │ 생년월일 │          ┃

┃  ├────┼────────────────┼─────┼─────┨

┃  │ 주  소 │                                │연락처    │          ┃

┃  ├────┼────────────────┼─────┼─────┨

┃  │ 성  명 │                           ?? │ 생년월일 │          ┃

┃  ├────┼────────────────┼─────┼─────┨

┃  │ 주  소 │                                │연락처    │          ┃

┣━┿━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━┫

┃변│전      │                                                        ┃

┃경├────┼────────────────────────────┨

┃  │후      │                                                        ┃

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┃해│                                                                  ┃

┃임│                                                                  ┃

┠─┴─────────────────────────────────┨

┃                                                                      ┃

┃10·29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 ┃

┃제25조 제1항 및 진상규명조사에 관한 규칙 제11조 제5항에 따라 신청인 대┃

┃표자에 관하여 위와 같이 신고합니다.                                   ┃

┃                                                                      ┃

┃                                              년        월        일  ┃

┃                                                                      ┃

┃                                                                      ┃

┃                                    신 청 인 (별지와 같음)            ┃

┃                                                                      ┃

┃  10·29이태원참사 진상규명과 재발방지를 위한 특별조사위원회 귀중     ┃

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┃붙임 : 신청인 명단 1부.                                               ┃

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신청인 명단(대표자 선정 동의서)

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┃일련│성 명 │생년월일│주  소│연 락 처│서명?날인  │사건과의        ┃

┃번호│      │        │      │        │또는 지장   │관   계         ┃

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┃    │      │        │      │        │            │                ┃

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┃    │      │        │      │        │            │                ┃

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┃    │      │        │      │        │            │                ┃

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┃    │      │        │      │        │            │                ┃

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┃    │      │        │      │        │            │                ┃

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┃※ 신청인이 대표자 선정 동의를 한 때에는 대표자를 통하여 해당사건에 관  ┃

┃한 행위를 할 수 있으며, 위원회가 대표자에게 한 의사표시는 신청인에게 효 ┃

┃력이 발생합니다.                                                        ┃

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