# 별표 2

■ 2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시 [별지 제2호서식]                                                         

                                                                                                                        

  이의신청서                                                                                                            

                                                                                                                        

  ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                                  

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  접수번호                    │접수일      │                                                                          

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  이의      │ [ ] 개인사업자 │상호명                                                                                  

  신청인    │                │                                                                                        

  (대표자)  │                ├──────┬─────────────────────────────────────

            │                │대표자 성명 │사업자 등록번호                                                           

            │                │            │                                                                          

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            │ [ ] 법인사업자 │상호명      │법인명                                                                    

            │                │            │                                                                          

            │                ├──────┼─────────────────────────────────────

            │                │대표자 성명 │사업자 등록번호                                                           

            │                │            │                                                                          

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  이의신청(다음중 택일) : [ ] 손실보상 대상 제외,  [ ] 손실보상금 금액, [ ] 손실보상금 감액·미지급,                    

  [ ] 손실보상금 환수                                                                                                   

                                                                                                                        

  상세내용                                                                                                              

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   2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시에 따라 위와 같이 이의를 신청합니다.                                        

                                                                                                                        

  년       월       일                                                                                                  

                                                                                                                        

  신청인                                   (서명 또는 인)                                                               

                                                                                                                        

    중소벤처기업부장관  귀하                                                                                            

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  첨부서류    │                                │수수료                                                                

              │                                │없음                                                                  

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  210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]