# [별지 제11-4호] (앞  쪽)                                                    ┏━━━━┯━━━━━━┓                                  ┏━━━━┯━━━━━━┓

<별지 제11-4호> <신설 2005.4.1.>









 

(앞  쪽)                                                    ┏━━━━┯━━━━━━┓                                  ┏━━━━┯━━━━━━┓

┃등록번호│            ┃보험중개사등록대장                ┃등록일자│            ┃

┃        ├──────┨                                  ┃        │            ┃

┃        │            ┃                                  ┃        │            ┃

┠────┴─┬───┮┻━━━━┯━━━━━┯━━━━━━┹┬───┴──────┨

┃상호?명칭  │      │자  본  금│          │구  분        │생명?손해?제3보험 ┃

┃            │      ├─────┼─────┼───────┼──────────┨

┃            │      │설립연월일│          │영업보증금    │현금?보증보험증권?┃

┃            │      │          │          │              │유가증권?지급보증서┃

┠──────┼───┼─────┴┬───┬┴───────┴─┬───┬────┨

┃대  표  자  │성 명 │            │주민등│                    │성 별 │남?여  ┃

┃성명?주소  │      │            │록번호│                    │      │        ┃

┃            ├───┼──────┴───┴──────────┴───┴────┨

┃            │주 소 │(우편번호)                                                  ┃

┃            │      │ (전화번호 :         )                                      ┃

┠──────┼───┴──────────────────────────────┨

┃사 무 소    │(우편번호)                                                          ┃

┃(법인은본점)│                                                                    ┃

┃주    소    │(전화번호)                                                          ┃

┠──────┴──────────────────────────────────┨

┃이사 또는 사원 및 중개업무에 종사하는 업무보조자 현황                             ┃

┠───┬───┬────┬─┬────┬────────┬───┬───┬────┨

┃구분  │성명  │주민등록│성│주   소 │자격구분        │합격증│신 고 │비고    ┃

┃      │      │번    호│별│        │(생명?손해?제 │번  호│일 자 │        ┃

┃      │      │        │  │        │3보험)          │      │      │        ┃

┠───┼───┼────┼─┼────┼────────┼───┼───┼────┨

┃이사  │      │        │  │        │                │      │      │        ┃

┃(사원)├───┼────┼─┼────┼────────┼───┼───┼────┨

┃      │      │        │  │        │                │      │      │        ┃

┃      ├───┼────┼─┼────┼────────┼───┼───┼────┨

┃      │      │        │  │        │                │      │      │        ┃

┃      ├───┼────┼─┼────┼────────┼───┼───┼────┨

┃      │      │        │  │        │                │      │      │        ┃

┠───┼───┼────┼─┼────┼────────┼───┼───┼────┨

┃업  무│      │        │  │        │                │      │      │        ┃

┃보조자├───┼────┼─┼────┼────────┼───┼───┼────┨

┃      │      │        │  │        │                │      │      │        ┃

┃      ├───┼────┼─┼────┼────────┼───┼───┼────┨

┃      │      │        │  │        │                │      │      │        ┃

┃      ├───┼────┼─┼────┼────────┼───┼───┼────┨

┃      │      │        │  │        │                │      │      │        ┃

┠───┴───┼────┴─┼────┼────────┼───┴───┴────┨

┃등록취소      │  년  월  일│        │취소사유        │                        ┃

┗━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛









                                                                                 (뒤  쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃신고?변경사항 및 조치받은 사항                   ┃

┠──┬───────┬────┬────┬────┨

┃신고│   연  월  일 │사    유│내    용│비    고┃

┃및  ├───────┼────┼────┼────┨

┃변경│              │        │        │        ┃

┃사항├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

┃    ├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

┃    ├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

┃    ├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

┃    ├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

┃    ├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

┃    ├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

┠──┼───────┼────┼────┼────┨

┃조치│   연  월  일 │조치일자│조치내용│조치기간┃

┃받은├───────┼────┼────┼────┨

┃사항│              │        │        │        ┃

┃    ├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

┃    ├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

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┃    │              │        │        │        ┃

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┃    │              │        │        │        ┃

┃    ├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

┃    ├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

┃    ├───────┼────┼────┼────┨

┃    │              │        │        │        ┃

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