# [별지 제11-2호] (앞  쪽)

<별지 제11-2호> <신설 2005.4.1, 개정 2010. 1. 24>

(앞  쪽)

┌─────────────────────────────────┬────────┐

│□ 보험중개사등록신청서                                           │처리기간        │

│                                                                  ├────────┤

│                                                                  │30일            │

├───────┬─────────────────────────┴────────┤

│상 호?명 칭  │                                                                    │

├───────┼────┬─────┬──────────┬────────────┤

│대   표   자  │성   명 │          │주민등록번호        │                        │

│성 명?주 소  ├────┼─────┴──────────┴────────────┤

│              │주   소 │                                                          │

├───────┼────┴─────────────────────────────┤

│사   무   소  │(우편번호 :      -       )  (전화번호 :      -       )              │

│(법인은 본점) │                                                                    │

│주        소  │                                                                    │

├───────┼──────────┬──────────┬────────────┤

│종        류  │〔  〕생명보험중개사│〔  〕손해보험중개사│〔   〕제3보험중개사    │

├───────┼──────────┴──────────┴────────────┤

│영 위 하 는   │                                                                    │

│다른 업무의   │                                                                    │

│종       류   │                                                                    │

├───────┴──────────────────────────────────┤

│법인인 경우 이사 또는 사원 등의 현황                                                │

├───────┬──────┬────┬────┬───────┬─────────┤

│성     명     │주민등록번호│생년월일│성    별│주      소    │비    고          │

│              │            │        │        │              │(유자격여부)      │

├───────┼──────┼────┼────┼───────┼─────────┤

│              │            │        │        │              │                  │

├───────┼──────┼────┼────┼───────┼─────────┤

│:             │:           │:       │:       │:             │:                 │

├───────┴──────┴────┴────┴───────┴─────────┤

│사무소 설치 현황                                                                    │

├───────┬───────────┬────┬─────────────────┤

│사무소 명칭   │주     소             │대표자명│비고(유자격여부)                  │

├───────┼───────────┼────┼─────────────────┤

│              │                      │        │                                  │

├───────┼───────────┼────┼─────────────────┤

│:             │:                     │:       │:                                 │

├───────┴───────────┴────┴──────┬──────────┤

│ 보험업법 제89조제1항, 보험업법시행령 제34조 및 보험업감독규  │수수료              │

│정 제4-17조의2제1항의 규정에 의하여 등록을 신청합니다.        ├──────────┤

│                         년     월     일                     │개인 : 50,000원     │

│                                                              │법인 : 200,000원    │

│                             신청인           (날인 또는 서명)│(다만, 법 제91조의  │

│ 금 융 감 독 원 장  귀중                                      │금융기관보험중개사  │

│                                                              │는 1,000,000원)     │

│                                                              ├──────────┤

│                                                              │                    │

├───────────────────────────────┴──────────┤

│  ※ 첨부서류                                                                       │

│  1. 보험업법시행령 별표 3에 규정된 등록요건을 갖추었는지 여부를 확인할 수 있는 서류│

│  2. 이력서(개인인 경우에 한합니다)                                                 │

│  3. 정관?등기부등본?임원 및 보험설계사의 이력서(법인인 경우에 한합니다)          │

│  4. 보험중개사 등록신청인의 고지사항                                               │

│  5. 임직원 명부                                                                    │

│  6. 주주명부                                                                       │

└──────────────────────────────────────────┘



(뒤  쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.



┌───────────┬──────────┐

│신     청     인      │처   리   기   관   │

├───────────┼──────────┤

│                      │                    │

│┌─────────┐│┌────────┐│

││신  청  서  작  성│││접             수││

││                  │││                ││

││                  │││                ││

│└─────────┘│└┬───────┘│

│                      │  │                │

│                      │┌┴───────┐│

│                      ││심             사││

│                      │└─┬──────┘│

│                      │    │              │

│┌─────────┐│┌─┴──────┐│

││등록증 교부       │││등           록 ││

│└─────────┘│└──┬─────┘│

│                      │      │            │

│  ──────────┼───┘            │

│                      │                    │

└──────────────────────┘