# [별지 제11호] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

<별지 제11호>



                                                                                                            

                                                                                                            

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┃  보험중개사 겸업신고서                                                                                 ┃

┃  ??????????????????????????????????????????????????  ┃

┃                                                                                                        ┃

┃                                                                                                        ┃

┃  보험업감독규정 제4-17조제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 신고합니다.                                  ┃

┃                                                                                                        ┃

┃┌────────┬────┬┬────┬──┬────┬──────────────────────┐┃

┃│등  록   번   호│생명보험││손해보험│    │제3보험 │                                            │┃

┃├────────┼────┴┴────┼──┴─┬──┴─┬────────────────────┤┃

┃│상  호 ? 명  칭│                    │기등록종목│생명보험│                                        │┃

┃│                │                    │        ├────┼────────────────────┤┃

┃│                │                    │        │손해보험│                                        │┃

┃│                │                    │        ├────┼────────────────────┤┃

┃│                │                    │        │제3보험 │                                        │┃

┃├────────┼──┬──┬────┴─┬──┴────┴────────────────────┤┃

┃│대 표 자 성 명  │한글│    │주민등록번호│                                                        │┃

┃│                ├──┼──┤            │                                                        │┃

┃│                │한문│    │            │                                                        │┃

┃├────────┼──┴─┬┼────┬─┴┬────┬──────────────────────┤┃

┃│등  록  일   자 │생명보험││손해보험│    │제3보험 │                                            │┃

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┃│주            소│                    │전화번호│                                                  │┃

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┃                                                                                                        ┃

┃        년     월     일                                                                                ┃

┃  신 고 인         (날인 또는 서명)                                                                     ┃

┃                                                                                                        ┃

┃                                                                                                        ┃

┃                                                                                                        ┃

┃  금 융 감 독 원 장 귀하                                                                                ┃

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