# 보훈병원 의료수가 기준

제1장  총  칙


제1조(목적) 이 기준은 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」(이하"의료지원규칙"이라 한다)에서 위임된 사항 및 「한국보훈복지의료공단법」제7조에 따른 보훈병원에서의 진료비용 산정에 관한 사항, 국가가 부담하는 진료비용의 계산 방법 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 그 목적으로 한다.


제2조(정의) 이 기준에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.
  1. "요양급여 대상"이란 「국민건강보험법」제41조제2항, 제41조의4 및 제41조의5, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 및 제8조 에 따른 진료비를 말한다.
  2. "비급여 대상"이란 「국민건강보험법」제41조제4항, 「국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙」제9조에 따른 진료비 및 국가보훈부 장관(이하 "장관"이라 한다)이 별도로 정한 진료비를 말한다.


제3조(적용대상자) 이 고시를 적용받는 대상자는 다음과 같다.
  1. 의료지원규칙 제2조제3호의 "전상군경등"과 제2조제3의2호의 "일부 본인부담대상 전상군경등"
  2. 「국가보훈대상자 의료지원 규정」제24조에 따른 등록신청자 진료를 받은 사람으로서 제1호에 해당하는 진료대상자로 자격이 변동된 대상자
  3. 의료지원규칙 제2조제4호의 대상자 중 보훈 단일자격자(국민건강 미가입자 및 의료급여 수급권자에 해당되지 않는 무자격자)
  4. 의료지원규칙 제2조제4호의 "국가유공자의 유족 또는 가족등"


제4조(의료수가의 인정범위) 이 기준에 따른 의료수가의 인정범위는 「국민건강보험법」 제41조제2항, 제41조의4, 제41조의5 및 제45조, 같은 법 시행령 제21조 및 제22조에 따라 보건복지부 장관이 고시하는 요양급여 비용에 따른다. 다만, 장관이 건강보험기준과 달리 정하거나 건강보험기준 에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 이 고시에서 정하는 기준에 따른다.


제2장 진료비 산정방법


제5조(요양급여대상 산정방법) ① 보훈병원에서의 요양급여대상에 대한 진료비용은 보건복지부 장관이 고시하는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 및 진료심사평가위원회가 심의ㆍ결정한 「심사지침」(이하 "건강보험기준"이라 한다)에 따라 산정한다.
  ② 제1항의 건강보험기준을 초과한 100분의100 진료비 등은 국가부담으로 산정할 수 있으며, 국가부담액의 범위는 의료지원규칙 제5조 및 제6조에 따른다. 다만, 장관이 필요하다고 인정하는 경우에는 국가부담을 제한 할 수 있다.
  ③ 제1항에 따른 진료비 외에 건강보험기준을 초과하여 건강보험심사 평가원장의 조정이 있는 경우에는 이의신청 결정통보서 및 치료에 관한 의학적 근거자료(교과서, 준 SCI(SCIE)급 이상 학회지 등)를 첨부하여 장관의 승인을 받아 국가부담으로 정산할 수 있다.


제5조의2(별도산정) ① 제3조제1호부터 제4호까지 해당하는 진료대상자에게는 요양급여 대상 중 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 "행위료"라 한다)에 25퍼센트를 가산하여 산정한다. 단, 가산율을 적용하지 않는 행위료는 다음과 같다.
  1. 제1편제3부, 제2편제4부, 제4편제2부제3장의 비급여 수가
  2. 제3편 및 제4편의 입원일당 정액수가
  3. 제1편제2부 제1장, 제2장, 제3장, 제18장, 제19장을 제외한 수가 중 종별가산율 미적용 수가
  ② 제3조제1호 및 제3조제2호에 해당하는 진료대상자에게 제5조의 산정방법과 달리 기준을 적용하여야 하는 경우 장관이 별도로 정한 범위 내에서 국가부담으로 진료비를 산정할 수 있으며 별표1(행위료 중 건강보험 기준과 달리 적용하는 사항), 별표2(약제 및 치료재료 중 건강보험기준과 달리 적용하는 사항)에 따른다.


제6조(비급여 대상 산정방법) ① 보훈병원에서의 비급여 대상에 대한 진료 비용은 제2조제2호에 따라 산정한다.
  ② 장관이 별도로 정한 비급여 수가는 제7조부터 제8조까지의 규정의 승인 절차 등에 따라 승인을 받아 산정되는 경우로 별표3(행위 비급여 수가 목록)ㆍ별표4(약제 및 치료재료 비급여 수가 목록) 및 별표5(자가처치 치료재료 지급기준)에 따른다. 단, 별표5는 제3조제1호 및 제3조제2호에 해당하는 진료대상자에 한한다.
  ③ 의료지원규칙 제6조제1항제7호의 "치과의 보철재료대"는 요양급여 대상 치과재료와 별표3 및 별표4의 치과재료를 말한다.
  ④ 비급여 위탁검사 수가는 인체에서 채취한 가검물(可檢物)에 대한 검사 를 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 부록인 "검체검사 위탁에 관한 기준"에서 정한 수탁기관에 위탁하는 경우 로써 실거래가에 따라 산정하며, 채혈 등 가검물 채취 및 검사의뢰서 작성에 소요되는 비용으로써 실거래가로 정해진 금액에 10퍼센트를 가산하여 산정한다.


제3장 비급여 수가 승인 절차 등


제7조(비급여 수가 분류) ① 보훈병원의 비급여 수가는 다음의 각 호에 해당하는 분류기준에 따르되, 모든 보훈병원은 공통된 코드와 수가를 적용하여 운영한다. 단, 보훈병원의 규모와 시설, 인근 병원과의 현저한 수가 차이 등으로 동일하게 적용하는 것이 곤란할 경우에는 장관의 승인을 받아 보훈병원별로 달리 적용할 수 있다.
  1. 비급여 행위는 제6조제2항에 따라 장관이 승인한 행위(의과, 치과)로써 별표3에서 정하고 있는 행위 비급여 수가 목록에 기재된 행위이며, 비급여 행위에 별도산정이 필요한 치료재료 등이 있을 경우 승인사항에 명시한다.
  2. 비급여 약제는 제6조제2항에 따라 장관이 승인한 약제로써 별표4에 따르며, 실거래가 기준으로 산정한다.
  3. 비급여 치료재료는 제6조제2항 및 제6조제3항에 따른 치료재료로써 별표3(치과)에 정해진 수가를 적용하고 별표4 및 별표5는 실거래가를 적용한다.
  ② 제1항 각 호의 규정에도 불구하고 장관은 이사장이 승인 신청한 약제 및 치료재료가 별표4에 따른 상한가를 초과하거나, 비용 대비 효과가 높은 다른 약제 및 치료재료가 있을 경우 승인을 제한할 수 있다.


제8조(비급여 수가 승인절차) ① 비급여의 신설ㆍ조정 등의 사유가 발생 하는 경우 한국보훈복지의료공단 이사장(이하 "이사장"이라 한다)은 모든 보훈병원장의 의견 수렴을 거친 검토 자료를 첨부하여 별지의 승인요청서 서식에 따라 상한수가 등 승인(안)을 마련하여 장관에게 신청 하여야 하며, 접수된 신청서는 승인 여부를 최대한 빠른 시일 내에 결정 하여 이사장에게 서면으로 통보하여야 한다. 다만, 장관이 승인한 비급여 행위 중 별도산정이 인정된 치료재료는 해당 용도에 한하여 비급여 수가 승인 신청에서 제외한다.
  ② 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제1항 또는 제13조제1항의 규정에 따라 요양급여 또는 비급여 대상으로 결정 고시되기 전까지의 신의료기술 등에 대한 적용 수가는 보건복지부 고시 「행위ㆍ치료 재료 등의 결정 및 조정 기준」,「약제의 결정 및 조정 기준」에 따르되, 장관의 승인을 받아 적용 수가를 정한다.
  ③ 보건복지부 고시 「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상한금액표」에 등재, 혹은 등재되지 않거나 결정 신청 중인 치료재료, 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」등에 등재되지 않거나 결정 신청 중인 약제 중 별표4에 기재되지 않은 치료재료 및 약제를 사용하고자 할 경우에는 별지 제2호 서식 에 의해 장관의 승인을 받아야 한다. 다만 응급 상황의 경우에는 병원장의 승인하에 사용할 수 있으며 사후 승인을 통해 정산할 수 있다.
  ④ 별표4의 치료재료 중 일부 부속품만 소요되거나 별표4에 기재되지 않은 치료재료를 단기의 품절 등의 사유로 1회에 한해 사용할 필요가 있는 경우에는 장관의 약식 승인을 통해 정산할 수 있다.
  ⑤ 제6조제4항의 비급여 위탁검사 수가는 이사장이 계약체결 시의 계약기준가와 낙찰률을 보고한 경우에는 승인한 것으로 보며, 응급으로 실시하는 등의 계약 목록에 포함되지 않은 비급여 위탁검사는 기존의 계약기준가와 낙찰률에 준하여 공급된 경우에 승인한 것으로 본다.
  ⑥ 제1항부터 제3항에 따라 신설ㆍ조정되는 비급여 수가는 장관이 승인한 날의 다음 날부터 적용한다.


제4장  보 칙


제9조(국비지원의 제한) ① 의료지원규칙 제8조에서 규정한 국가보훈대상자 본인에게 부담하게 하는 진료의 범위에는 다음 각 호의 비용을 포함한다.
  1. 진단서 등 증명서 발급에 따른 수수료. 다만, 법원 등 국가기관의 요청 또는 「국가보훈대상자 의료지원 규정」에 따라 전문위탁 진료를 실시하기 위한 업무용 진단서 및 소견서(영상물 및 필름 등에 대한 복사 포함)는 무료로 발급하며 국가가 부담하지 아니한다.
  2. 건강검진료
  3. 일상생활에 지장이 없을 정도의 비만에 대한 진료와 관련된 행위ㆍ약제 및 치료재료비
  ② 체온계, 시트, 담요, 환의 등 의료기관의 비품을 환자 본인(보호자 포함)이 고의로 파손하거나, 귀가 시 휴대하여 갈 경우에는 그 비용을 환자 본인에게 부담하게 한다.
  ③ 별표5에 따른 자가처치 치료재료의 지급상한 및 지급기준을 초과한 내역은 본인이 부담한다. 다만 지급상한 및 지급기준을 초과한 내역을 이사장이 분기별로 매분기 익월 30일까지 장관에게 보고한 경우에는 그 비용을 국가가 부담한다.


제10조(비급여 수가 적용의 특례) 의료지원규칙 제2조제4호에서 정하고 있는 "국가유공자의 유족 또는 가족등" 진료대상자와 기타 보훈병원 진료 대상자에게도 제7조부터 제8조까지의 규정을 적용한다. 단, 건강보험 기준에 해당하지 않는 사항은 제외한다.


제11조(재검토기한) 국가보훈부 장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2026년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.