# 별표 3

■ 2021년 4분기 손실보상 기준 등에 관한 고시 [별지 제3호서식]                                                     

                                                                                                                    

  환수금 분할납부 신청서                                                                                            

                                                                                                                    

  ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                                 

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  접수번호                            │접수일              │                                                      

───────────────────┴──────────┴───────────────────────────

                                                                                                                    

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  신청인      │ [ ] 개인사업자 │상호명                                                                            

  (대표자)    │                │                                                                                  

              │                ├────────────┬────────────────────────────

              │                │대표자 성명             │사업자 등록번호                                         

              │                │                        │                                                        

              ├────────┼────────────┼────────────────────────────

              │ [ ] 법인사업자 │상호명                  │법인명                                                  

              │                │                        │                                                        

              │                ├────────────┼────────────────────────────

              │                │대표자 성명             │사업자 등록번호                                         

              │                │                        │                                                        

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  분할      │① 총 환수금액        │② 일시납부 금액│③ 분할납부 신청 금액 │④ 분할납부 횟수                    

  납부      ├───────────┼────────┼───────────┼──────────────────

  신청      │원                    │원              │원                    │개월                                

  내용      │                      │                │                      │                                    

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   2021년 4분기 손실보상 기준 등에 관한 고시에 따라 환수금의 분할납부를 신청합니다.                                 

                                                                                                                    

  년        월        일                                                                                            

                                                                                                                    

  신청인                                                   (서명 또는 인)                                           

                                                                                                                    

   중소벤처기업부장관                귀하                                                                           

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  작성방법 및 유의사항                                                                                              

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   1.작성방법                                                                                                       

    가. ① 총 환수금액란에는 현재 남아 있는 금액, ② 일시납부 금액란에는 현재 한꺼번에 납부할 금액,                 

  ③ 분할납부 신청 금액란에는 분할납부 희망하는 금액을 적습니다.                                                    

      - ① 총 환수금액 = ② 일시납부 금액 + ③ 분할납부 신청 금액                                                   

    나. ④ 분할납부 횟수란에는 최초 통지일로부터 5년 이내에서 희망하는 분할 횟수를 적습니다.                        

   2. 유의사항: 총 환수금액, 분할납부 신청 금액, 최초 통지일 등에 따라 분할납부 횟수 및 금액이 조정될 수 있습니다.  

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  210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]