# 별표 1

■ 2021년 4분기 손실보상 기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]                                                         

                                                                                                                        

  확인보상신청서                                                                                                        

                                                                                                                        

  ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                                  

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  접수번호                    │접수일                  │                                                              

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  신청인    │ [ ] 개인사업자 │상호명                                                                                  

  (대표자)  │                │                                                                                        

            │                ├────────────┬───────────────────────────────

            │                │대표자 성명             │대표자 주민등록번호                                           

            │                │                        │                                                              

            │                ├────────────┼───────────────────────────────

            │                │대표자 휴대전화번호     │시설분류                                                      

            │                │                        │                                                              

            │                ├────────────┴───────────────────────────────

            │                │사업자등록번호                                                                          

            │                │                                                                                        

            │                ├────────────────────────────────────────────

            │                │사업장주소                                                                              

            │                │                                                                                        

            │                ├────────────┬───────────────────────────────

            │                │은행명 / 계좌번호(대표자)│계좌주                                                        

            │                │                        │                                                              

            ├────────┼────────────┼───────────────────────────────

            │ [ ] 법인사업자 │상호명                  │법인명                                                        

            │                │                        │                                                              

            │                ├────────────┴───────────────────────────────

            │                │대표자 성명                                                                             

            │                │                                                                                        

            │                ├────────────┬───────────────────────────────

            │                │대표자 휴대전화번호     │시설분류                                                      

            │                │                        │                                                              

            │                ├────────────┼───────────────────────────────

            │                │사업자등록번호          │법인등록번호                                                  

            │                │                        │                                                              

            │                ├────────────┴───────────────────────────────

            │                │사업장주소                                                                              

            │                │                                                                                        

            │                ├────────────┬───────────────────────────────

            │                │은행명 / 계좌번호(법인) │계좌주                                                        

            │                │                        │                                                              

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   2021년 4분기 손실보상 기준 등에 관한 고시에 따라 위와 같이 확인보상을 신청합니다.                                    

                                                                                                                        

  년       월       일                                                                                                  

                                                                                                                        

  신청인                                   (서명 또는 인)                                                               

                                                                                                                        

    중소벤처기업부장관  귀하                                                                                            

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  첨부서류    │증빙자료                                    │수수료                                                    

              │                                            │없음                                                      

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  210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]