【1918年流感大流行】
1918年流感大流行（1918 flu pandemic），也被称为西班牙流感（Spanish flu），是于1918年1月至1920年4月间爆发的异常致命的流感大流行，造成当时世界人口约四分之一（5亿人）感染，大约造成了全球2000万至5000万人死亡（各方估计值在1741万至1亿人之间），是人类历史上致死人数最多的流行病之一，仅次于黑死病。
一般流感暴发通常死亡的是幼童及老年人、或是免疫功能低下的患者，但本次流行事件死者最多的却是青壮年。科学家为此大流行的高死亡率提供了几种可能的解释。一些研究显示本病毒致死的原因是因为引起细胞素风暴，导致自体免疫系统过度反应。因此免疫力最强的青壮年反而最容易引起强烈的免疫反应而死2004b。另一方面，2007年的分析发现，病毒感染没有比以前的流感毒株更具侵略性。然而，营养不良、医疗营地和医院拥挤不堪以及恶劣的卫生情况，促进了病毒的二重感染。
1918年流感大流行是由甲型H1N1流感引起的三次大流行中的第一次，第二次是1977年俄国流感，第三次（也是最近一次）则是2009年H1N1流感大流行。
== 流行病词源 ==
「西班牙流感」的名称由来是因大流行于1918年11月从法国散播到西班牙后的大规模公开报导 2014。当时第一次世界大战主要参战国家如德国、英国、法国和美国为了避免影响士气，由检查员严格管制媒体报导疫情的数量。但那时保持中立而未参与战争的西班牙，并未实施战时审查制度，所以国内媒体可以自由报导，因此大幅报导流行病在当地的影响，例如报导西班牙国王阿方索十三世感染成重症病例，令当时人们错觉西班牙的疫情特别严重 p=171，也因为西班牙作为第一个大量报告流感的地区，这也导致该流行病被命名为「西班牙流感」，而事实是历史跟流行病学上的资料并不足够到能确定此大流行的起源地2006。从医学史的角度，Golshani等认为：“虽然该病以西班牙流感闻名，但没人相信它起源于西班牙。这种疾病可能是在第一次世界大战的高潮时期得名的。当时，德国的疫情正在战争期间爆发。但是，西班牙政府认为他们不应该掩盖事实。因此，人们认为该疾病的首次爆发在西班牙。有时首批确诊病例的来源一直存在争议。”p=78在此流感爆发后近一个世纪，世界卫生组织不再按地理位置命名流行病。该流感的更现代名称包括「1918年流行性感冒大流行」、「1918年流感大流行」或其他相似名称。
== 历史 ==
流感可以简单分为三波，第一波发生于1918年春季，基本上只是普通的流行性感冒；第二波发生于1918年秋季，是死亡率最高的一波；第三波发生于1919年冬季至1920年春季，死亡率介于第一波和第二波之间。第一波有记录的流感发生于1918年3月4日位于美国堪萨斯州的Camp Funston, Kansas，但当时的症状只有头痛、高烧、肌肉酸痛和食欲不振而已。4月正处于第一次世界大战的法国也传出流感，3月中国、5月西班牙、6月英国，也相继发生病情，但都不严重。
西雅图的电车服务员拒绝没有口罩的乘客搭乘。
1918年8月刚离开西非国家狮子山的英国船上发生了致命的流感，在该船抵达英国之前，75%的船员被感染，7%的船员死亡，另外多艘船只也发生了类似的情况。另一说第二波的源头是当时苏俄的阿什哈巴德（1918年8月初巴勒维王朝的马什哈德）便发生了高死亡率的流感，据说是由阿什哈巴德所传出，但因俄国内战而无法确认。8月27日，流感传入美国，并在波士顿的码头工人间传播，而法国的布雷斯特也在几乎同一时间爆发了流感；9月开始在欧洲和美国普遍传播，并在数星期内传到世界各地。第二波流感和过去的流行性感冒不同，在20~35岁的青壮年族群中死亡率特别高，其症状除了高烧、头痛之外，还有脸色发青和咳血等；流感往往引发并发症而导致死亡，以肺炎最多。许多城市限制市民前往公共场所，电影院、舞厅、运动场所等都被关闭长达超过一年。同年10月是美国历史上最黑暗的一个月，20万美国人在这段时间死去，1918年美国的平均寿命因此比平常减少了12年。
戴口罩的西雅图警察，1918年12月
第三波流感在大约1919年冬季开始在许多地方出现，至1920年春季起便逐渐神秘地消失。在澳大利亚，流感延续到了1919年8月 （南半球的冬季）；至于在夏威夷，则是延续到了1920年3月。此流感漫延全球，从阿拉斯加的爱斯基摩部落到太平洋中央的萨摩亚岛，无一幸免；许多爱斯基摩部落是一村一村地全村的人死亡，在萨摩亚死亡率更高达25%。亚马逊河口的马拉若岛是当时世界上唯一没有感染报告的人类聚集地。
麻萨诸塞州的 Emery Hill，医疗帐篷，1919年5月29日
流感夺去的人命最早的估计是2000万人，但后来重新统计结果，将其重定上修为 5000万人，但上限可能到9000万人，但不管哪个数字都比第一次世界大战的总死亡人数还多。至于在青壮年死亡率较高，有两种假说：一是老年人口已经经历过流感，因此已有抗体，所以对流感比较有抵抗力。二是年轻人的免疫系统较强，因此在免疫反应过程中发生细胞素风暴连带杀死自己的健康细胞组织，造成人体组织或器官受损；如果发生在肺部，则可能造成患者呼吸困难而死亡。流感在爆发的这2年后便完全神袐消失，而其病株从来都没有被真正的辨认。
== 研究 ==
重建的西班牙流感病毒。
在当时，人们还不清楚流行性感冒是由什么病原体造成。直到1933年，英国科学家威尔逊·史密斯（Wilson Smith）、克里斯托弗·安德鲁斯（Christopher Andrewes）及帕特里克·莱德劳（Patrick Laidlaw）才分离出第一个人类流感病毒，并命名为H1N1，从此人们才知道流行性感冒是由流感病毒所造成。由于人们是到后来才知道致病原因，以及当时绝大多数的死者遗体为防传染都已经焚毁，加上重新合成病毒的危险性，此后数十年，人们对于该流感病毒所知一直很有限。
在1997年，美国科学家杰弗里·陶贝格尔（J. Taubenberger）在《科学》周刊上发表了他与同事利用遗传学技术得出的研究成果，认为1918年的流感病毒与猪流感病毒十分相似，是一种与甲型（A型）流感病毒（H1N1）密切相关的病毒。至今，仍然可以在猪体内发现这种病毒。
1998年2月，美国国防病理中心（AFIP）辖下所属的分子病理部门在阿拉斯加的布瑞维格米申（Brevig Mission）附近发现了一具被完整冰封近80年的爱斯基摩女子的尸体。布瑞维格米申在1918年11月由于流感失去了85%的人口。4件样本的其中之一含有一些1918病毒的基因物质。这个样本给予科学家第一手资料来研究这个病毒。
据2001年10月英国媒体报道，英国科学家正力图根据10名死于1918年大流感的伦敦人的遗体，找到引起这场流感的病毒样本或碎片，分析其基因组特征，研究它为什么具有这么强的杀伤力和传染性。
2002年10月，美国国防病理中心与纽约西奈山医学院的微生物学家合作，开始尝试重建病毒。在一个实验中，他们成功制造了一个有两个1918病毒基因的病毒。而这个病毒和其他流感病毒比较起来，对老鼠较致命。
2004年2月6日，《科学》杂志报导了两支队伍，英国国家医学研究院（National Institute for Medical Research）和美国斯克利普斯研究院（Scripps Research Institute），重建了1918流感的红血球凝集素（hemagglutinin；HA 糖蛋白），并从中了解该蛋白分子如何改变形状来允许其从鸟类移到人类身上。
2005年10月5日，研究人员宣布1918病毒的基因序列已经被重组。2005年在亚洲发生的H5N1病毒与1918病毒有些地方类似，但是目前很难变成人传人。
2014年的一项研究用分子时钟方法对病毒进行了重建，推断这种病毒是在1918年之前不久起源，来自于一种人类H1病毒和一种禽病毒的重配。而造成20到40岁的成年人广泛死亡的原因，则很可能是由于他们出生时许多人接触了一种抗原不同的H3N8病毒，从而缺乏对这种病毒的免疫保护。
== 源头争议 ==
=== 英国 ===
在1999年，由病毒学家约翰·奥福德带领的英国研究团队，发布了一项研究。在硏究中，研究人员理论上认为，英国主要的部队和医院营地位于法国埃塔普勒 ，而该地被认为是西班牙流感的核心。在1917年末，军队病理学家报告一种致死率高新型的疾病，而后被证实为流感。当时的医院每天需治疗成千上万因战事受伤的军人，而营地每日有十万名士兵经过，极度拥挤的营地和医院成为了传播病毒的理想温床。另外，那里也是养猪场，定期从附近的村庄带来家禽，及用作食物供应。奥福德和他的团队假设了一种重要的前体病毒，原本是藏在鸟类上，后经突变后移动至猪只上。
2016年，一份发布在《中华医学会期刊》的研究发现，有证据显示在1918年大流行时，病毒已在欧洲的军队中传播了数月甚至数年之久。
=== 美国 ===
2003年，历史学家阿尔弗雷德·克罗斯比表示，这种流感起源于堪萨斯州2003。2004年，通俗作家约翰·M·巴里将堪萨斯州哈斯凯尔县描述为疫情的起源点2004b。2017年，历史学家也曾表示，Santiago Mata很有可能是原发疫源地。统计表明，到1917年底，至少14个美国军营中已经发生了第一波流行病。
2018年，进化生物学教授迈克尔·沃罗贝（Michael Worobey）领导的研究团队发现了疾病并非源于堪萨斯州的证据，因为堪萨斯州与同期纽约市情况相比，病例更加温和、死亡人数更少。此外，该研究通过系统发生学分析发现了该病毒可能起源于北美，但仍待进一步研究证实。
2020年2月14日，美国国务院阐述美国对全世界外交政策的平台ShareAmerica刊登《美国历史系列165：1918年流感疫潮》一文指出：“1918年流感疫情的最初爆发地点及时间迄今尚无公认的结论，根据美国疾病控制与预防中心的记载，美国境内最初发现的病例在1918年春季，疫情则是由源自禽鸟基因的H1N1病毒引起的。”。
=== 中国 ===
一些观点认为，流感其中一个受影响最少的地区是中国，而那里正经历相对温和的流感季节。有多项研究显示中国的死亡人数比全球其他地区低，并因此怀疑病毒源头是中国。持这种观点的研究者认为，当时中国较低死亡率及温和的流感季节，可以解释为当时的中国人已经获得对流感病毒的免疫力。1993年，巴斯德研究院专家克劳德·汉农，提出此次流感很可能来自中国，而那流感之后在美国波士顿附近变异，并透过盟军士兵和水手，传播到法国布雷斯特、欧洲及世界各地。他亦提出其他可能的发源地，例如是西班牙、美国堪萨-{}-斯州和布列斯特，但他认为可能性不大。2014年，历史学家马克·韩福瑞斯指出，在英国及法国战线工作的九万六千名的中国劳工，可能是此次流感的源头；中国的死亡率低于其他国家，这显示中国人口可能因为之前已感染病毒而产生了免疫力；韩福瑞斯在进行新的研究时发现的档案显示，中国北方1917年11月曾发生呼吸道疾病疫情，和隔年西班牙流感完全一样2014。
然而在2006年，一份由香港中文大学梁秉中教授及郑景辉博士发表的研究指出，这可能是因为传统草药在预防和治疗中起著重要作用，所以令感染程度较低。另一方面，中国医学科学院的研究认为，由于当时西方得知中国流感疫情的渠道主要来自在华外国学者在主要大城市的观察，且有关文献资料较为分散，使疫情发病率与死亡率的统计不完整。2016年，《中华医学会期刊》刊载的一篇论文指出，没有找到1918年病毒通过中国和东南亚士兵和工人输入欧洲的证据，反而发现了流感病毒在大流行前就已在欧洲传播的证据。研究指，在欧洲的中国和东南亚工人人群中流感死亡率较低（1/1000），这意味着1918年流感大流行不可能起源于这些工人。2018年，美国亚利桑那大学演化生物学教授迈克尔·沃罗贝发表的研究发现，有中国劳工传播此流感，但劳工是透过其他渠道进入欧洲，且未造成可检测的传播。这表明，中国劳工不太可能成为原始宿主。
=== 其他 ===
2008年，政治学家安德鲁·普莱斯‑史密斯发布了奥地利档案馆的数据，显示出在1917年初奥匈帝国爆发流感前，还有一个更早的起源地ref>pages=。
== 症状 ==
巨大的死亡人数统计是由于高达50％的极高感染率和怀疑是由细胞素风暴引起的极端严重性的症状造成1991。1918年的症状还很罕见，最初感染流感会被误诊为骨痛热症、霍乱或伤寒。一位观察者写道：「其中一个最致命的并发症是从黏膜出血，特别是从鼻、胃和肠。从耳朵出血和皮肤的瘀点也发生”2005」。大多数感染者的死因是由细菌性肺炎引起的 pp=1829–1839，一个常见和流感有关联的二度感染。该病毒还透过引起大量出血和肺水肿而直接杀死感染者 pp=1829–1839。
== 死亡人数 ==
=== 全球死亡人数 ===
纽约、伦敦、巴黎和柏林在1918年6月至1919年3月的死亡率，单位：每千人。
pp=15–22
2009
西班牙流感造成当时世界人口约四分之一的5亿人感染2006。关于有多少感染者死亡的估计差异很大，但无论如何西班牙流感被认为是历史上致死人数最多的流行病之一。根据1991年的估计表示，该病毒杀死2500至3900万人1991。2005年的一项估计显示，死亡人数可能约为5000万人（不到全球人口的3％），甚至可能高达一亿人（超过5％）2005。但是一份在2018年重新评估的研究，估计总数约为1741万人，尽管遭人质疑。在当时世界人口为18到19亿的情况下，这些估计相当于总人口的1%至6％。这场流感在24周内造成的死亡人数比艾滋病24年杀死的人数还要多 2004。
=== 各地区死亡人数 ===
世界许多地方的人因此大流行而死亡。印度约有1200至1700万人死亡，约占当地人口的5％。英属印度的死亡人数为1388万人2012。在荷属东印度（现为印度尼西亚），3000万居民当中有150万人被假设死亡。在伊朗，死亡率非常高：死亡人数据估计介于902,400至2,431,000之间，占总人口的8％至22％2y=2012。
在台湾，当时造成约4万余人的死亡。第一波流感于1918年6月初在基隆开始出现，然后蔓延全岛，至9月下旬消失，没有特别显著的死亡率。10月下旬，第二波流感又开始从基隆出现，并顺著纵贯铁路往南扩散至新竹、台中、台南、打狗（今 高雄）及阿猴（今 屏东）等地，并借由海运传入花莲港和澎湖，至12月中旬结束，造成约77万人感染，25,394人死亡。1919年12月，第三波流感又从基隆开始出现，1920年2月底结束，造成约14余万人感染，19,244人死亡。日本内地人社群最先爆发疫情，再传给台湾人；先在城镇发生，再往乡村扩散。当时台湾医疗资源缺乏，在台湾367万人中，只有732名受过4年医学教育的西医师。日本人患者较具医疗卫生观念，因此死亡率较低，死亡率为1.1%；台湾汉人为3.3%、台湾原住民则为3.5%。在日本，据统计有2300万人感染、至少39万人死亡。
1918年，中国从南到北多个地区都爆发了疫情。1918年5月，温州有万余人感染流感。6月，在广东学校、邮政局雇员中首先发现了流感病人，紧接著，精神病院、神学院等地方也陆续发生流感。7月，云南个旧突然暴发疫情，而且十分严重，绝大多数居民都患了病，其它地方的疫情也相继暴发。北京疫情“传染甚速”，上海死亡400多人。疫情严重时，浙江绍兴死亡人数高达10%，当时报载：“一村之中十室九家，一家之人，十人九死，贫苦之户最居多数，哭声相应，惨不忍闻。”棺木所售一空，“枕尸待装不知其数”。在中国，死亡人数的估计差异很大1991，这现象反映了由于军阀时期而缺乏收集健康数据。帕特森和派尔（Pyle and Pyle）于1991年对中国的死亡人数进行了首次估计，估计中国的死亡人数在500到900万之间。然而这项1991年的研究后来因方法有缺陷而遭到后来的研究批评，而新的研究则发表中国的死亡率远低许多的估计。例如，饭岛涉于1998年根据中国港口城市提供的有效资料，估计中国的死亡人数在100到128万之间。正如饭岛涉所指出的：帕特森和派尔他们两人在研究《1918年流感大流行》中，试图估计整个中国因西班牙流感造成的死亡人数。他们认为在中国有400至950万人死亡，但这纯粹是基于1918年那里的死亡率为1.0-2.25％的假设，因为中国当时是一个贫穷国家，死亡率类似于印尼和印度两处的水准。显然他们的研究并没有基于任何中国当地的统计资料。而关于中国死亡人数较低的估计，是根据在中国港口城市发现的低死亡率资料，并基于交通不发达使流感无法传播到中国内陆的假设。但是一些当时报纸、邮局的报告以及传教士的报告表明，流感确实有渗透到中国内陆，并且在中国农村的某些地区很严重。
在大溪地，一个月内有总人口中13％的人死亡。同样在萨摩亚，总人口3.8万中有22％的人在两个月内死亡2007。在纽西兰，流感在六周内杀死大约6,400名纽西兰白人和2,500名原住民毛利人，而毛利人的死亡率是纽西兰白人的八倍。
在美国，总人口1.05亿中约有28％的人感染，有500,000至675,000人死亡（占人口的0.48％至0.64％）。美国原住民部落受到的打击比较严重。在四角落地区，有3,293名登记为美国原住民死亡。整个因纽特人和阿拉斯加原住民在阿拉斯加领地的自然村落灭亡。在加拿大，有50,000人死亡。在巴西，包括总统罗德里格斯·阿尔维斯在内有30万人死亡。在英国，多达25万人死亡；在法国，则超过40万。
在加纳，流感大流行导致至少10万人丧生1998。之后成为衣索比亚皇帝的海尔·塞拉西一世是衣索比亚当地染上流感但幸存下来的之一 pp=48f，但他的许多国人并没有幸存；首都亚的斯亚贝巴的死亡人数估计在5,000至10,000之间，甚至可能更高p=63。在英属索马利兰，一位官员估计7％的当地居民死亡 pp= 51ff。