# การเป็นพิษจากพาราเซตามอล
การเป็นพิษจากพาราเซตามอลเกิดจากการได้รับยาพาราเซตามอลเกินขนาด อาจเกิดจากการใช้ยาเกินขนาดในครั้งเดียวหรือใช้ยาสะสมต่อเนื่องก็ได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังได้รับยาเกินขนาด บางรายอาจมีอาการแบบไม่จำเพาะ เช่น ปวดท้องเล็กน้อย หรือคลื่นไส้ หลังจากนั้นจะตามมาด้วยระยะที่ไม่มีอาการใดๆ ประมาณ 2-3 วัน ตามด้วยอาการของภาวะตับวาย ได้แก่ดีซ่าน การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และเพ้อสับสน ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ ไตวาย ตับอ่อนอักเสบ น้ำตาลในเลือดต่ำ และเลือดเป็นกรดจากแลกติก ในกรณีผู้ป่วยไม่เสียชีวิตมักฟื้นตัวได้ในเวลา 2-3 สัปดาห์ หากไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการดีขึ้นได้เองในขณะที่บางรายจะเสียชีวิต

ภาวะนี้อาจเกิดจากการกินยาผิดขนาดโดยไม่ได้ตั้งใจหรือเป็นการฆ่าตัวตายก็ได้ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดพิษได้แก่การติดสุรา การขาดสารอาหาร หรือการใช้ยาอื่นร่วมด้วย พิษต่อตับที่เกิดขึ้นนั้นไม่ได้เกิดจากตัวยาพาราเซตามอลโดยตรง แต่เกิดจากสารเมตาบอไลต์ชื่อ NAPQI ซึ่งเป็นสารที่ร่างกายสร้างมาจากตัวยา สารนี้จะลดปริมาณกลูตาไทโอนในตับ และทำลายเซลล์ตับได้โดยตรง การวินิจฉัยทำได้โดยการซักประวัติเพื่อดูปริมาณยาที่รับเข้าสู่ร่างกาย ร่วมกับการตรวจระดับยาพาราเซตามอลในเลือดเทียบกับระยะเวลาหลังจากการรับยาเข้าสู่ร่างกาย แพทย์มักอาศัยแผนภาพโนโมแกรมของรูแม็ค-แม็ธธิวเพื่อประเมินว่าระดับยาที่วัดได้ในเวลาที่ตรวจนั้นอยู่ในช่วงที่เป็นพิษหรือไม่ เพียงใด

การรักษาอาจทำด้วยการให้ถ่านกัมมันต์หากผู้ป่วยมาพบแพทย์ในเวลาอันสั้นหลังรับยาเข้าสู่ร่างกาย ปัจจุบันไม่แนะนำให้บังคับให้ผู้ป่วยอาเจียนเอายาออกมา หากประเมินแล้วพบว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดพิษ แพทย์มักให้ยาอะซีติลซิสเตอีนเพื่อต้านพิษ ซึ่งมักให้ต่อเนื่องกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง หลังจากฟื้นตัวแล้วผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องได้รับการดูแลทางจิตเวชร่วมด้วย ในบางรายหากมีอาการตับวายขั้นรุนแรงอาจจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ ซึ่งข้อบ่งชี้ของการปลูกถ่ายตับมักดูจากความเป็นกรดของเลือด ค่าแลกเตตในเลือดที่สูง การแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ หรือมีโรคสมองจากตับอย่างรุนแรง หากได้รับการรักษาในระยะแรกจะมีโอกาสเกิดตับวายน้อยมาก โดยรวมผู้ป่วยภาวะพิษจากพาราเซตามอลจะมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 0.1%

มีการบรรยายภาวะพิษจากพาราเซตามอลเป็นครั้งแรกในช่วงคริสตทศวรรษ 1960 อัตราการเกิดภาวะเป็นพิษนี้แตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่ของโลก ในสหรัฐอเมริกาพบผู้ป่วยภาวะนี้ประมาณ 100,000 คนต่อปี ในสหราชอาณาจักรเป็นภาวะรับยาเกินขนาดจนเกิดพิษที่พบบ่อยที่สุด ผู้ป่วยที่พบบ่อยที่สุดคือผู้ป่วยเด็ก และเป็นสาเหตุของภาวะตับวายเฉียบพลันที่พบบ่อยที่สุดในสหรัฐอเมริกาและสหราชอาณาจักร

ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย อาเจียน ปวดท้อง ตัวเหลือง ตาเหลือง ค่าตับ serum transaminase(ALT, AST) จะสูงมาก  
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงของการเป็นพิษจากพาราเซตามอลแบ่งออกเป็นสามระยะ ระยะแรกจะเริ่มขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังได้รับยา อาการในระยะนี้ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อออก และตัวซีด อย่างไรก็ดีผู้ป่วยหลายรายไม่มีอาการใดๆ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อยในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังได้รับยา บางรายอาจเกิดมีเลือดเป็นกรดเมตาบอลิกและหมดสติเข้าสู่อาการโคม่าตั้งแต่ในระยะแรกของการรับยา แต่พบได้น้อยมาก

ระยะที่สองอยู่ในช่วง 24-72 ชั่วโมงหลังได้รับยา ผู้ป่วยจะมีอาการของภาวะตับอักเสบที่เป็นรุนแรงข้นเรื่อยๆ อาจมีอาการปวดท้องที่บริเวณด้านขวาบน (บริเวณตับ) ตับที่อักเสบจะทำหน้าที่ของตับตามปกติได้แย่ลง ทำให้มีค่าเอนไซม์ตับในกลุ่มทรานซามิเนสทั้ง AST และ ALT ในเลือดสูงขึ้น และการแข็งตัวของเลือดแย่ลงทำให้ค่า INR สูงขึ้น ระยะนี้อาจเกิดไตวายเฉียบพลันได้ ซึ่งอาจเป็นจากกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ หรือกลุ่มอาการอวัยวะทำงานผิดปกติหลายอวัยวะ บางรายอาจมีภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นอาการเด่น แสดงว่าในผู้ป่วยเช่นนี้สารผลผลิตที่เป็นพิษถูกสร้างขึ้นที่ไตมากกว่าที่ตับ

ระยะที่สามอยู่ในช่วง 3-5 วัน ผู้ป่วยระยะนี้จะมีภาวะแทรกซ้อนของภาวะตับวาย มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติอย่างมาก น้ำตาลในเลือดต่ำ ไตวาย เกิดโรคสมองจากตับ สมองบวม ติดเชื้อในกระแสเลือด อวัยวะล้มเหลวหลายอวัยวะ และเสียชีวิตได้ หากผู้ป่วยรอดชีวิตจากระยะนี้แสดงว่าการอักเสบรุนแรงของตับนั้นสิ้นสุดลงแล้ว การทำงานของตับและไตจะค่อยๆ ดีขึ้นภายใน 2-3 สัปดาห์ ความรุนแรงต่างๆ นี้ขึ้นอยู่กับปริมาณของยาเกินขนาดที่ได้รับ และความเหมาะสมรวดเร็วของการรักษา

 พยาธิสรีรวิทยา  

พาราเซตามอลจะถูกดูดซึมทันทีผ่านกระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก โดยระดับยาในเลือดจะสูงสุดภายใน 4 ชั่วโมงหลังรับประทานยาเกินขนาด (หากกินร่วมกับยาที่เพิ่มระดับ gastric emptying หรือพาราเซตามอลแบบออกฤทธิ์เนิ่น ก็จะทำให้ระดับยาในเลือดสูงเกินกว่า 4 ชั่วโมงหลังรับประทานยาเกินขนาด) โดยระดับยาในการรักษาคือ 5-20 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร 

โดยปกติแล้วค่าครึ่งชีวิตในการกำจัดยาพาราเซตามอลโดยเฉลี่ยคือ 2 ชั่วโมง แต่ในผู้ป่วยที่มีปัญหาทางตับ ค่าครึ่งชีวิตอาจยาวถึง 17 ชั่วโมง

พาราเซตามอลถูกเมตาบอไลท์ โดยปฏิกิริยาคอนจูเกชั่นในตับได้สารไม่เป็นพิษ ละลายน้ำได้ขับทางปัสสาวะ แต่หากได้รับยาเกินขนาดปฏิกิริยาคอนจูเกชั่นจะอิ่มตัว ยาจะถูกเมตาบอไลท์ผ่าน enzyme CYP2E1, 1A2, 2A6 และ 3A4 ได้สารที่เป็นพิษต่อตับ คือ N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI)

NAPQI มีค่าครึ่งชีวิตสั้นมากๆ และถูกคอนจูเกตกับกลูต้าไธโอนในร่างกายอย่างรวดเร็ว และถูกขับออกทางปัสสาวะ แต่หากมีมากเกินไป NAPQI จะจับด้วยพันธะโคเวเลนต์กับหมู่ cysteinyl sulfhydryl ของโปรตีนที่ตับ ทำให้ไมโตคอนเดรียทำงานผิดปกติ เกิดการทำลายเซลล์ตับ

ยาถอนพิษของพาราเซตามอล คือ NAC (N-ACETYL CYSTEINE) ซึ่งเป็นสารตั้งต้นในการสร้างกลูต้าไธโอน อีกทั้งยังเพิ่มปฏิกิริยา Sulfation ได้สารที่ไม่เป็นพิษและขับออกทางปัสสาวะ และเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ อีกทั้งยังเพิ่มความเข้มข้นของไนตริกออกไซด์ เพิ่มการไหลเวียนของเลือด เพิ่มการส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อต่างๆ ซึ่งทำให้อัตราการตายลดลง การให้ NAC ดีที่สุดควรให้ภายใน 8 ชั่วโมงหลังรับประทานยาเกินขนาด แต่หากเกิน 8 ชั่วโมงแล้ว ก็ควรให้โดยเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้

    นอกจากนี้การดื่มสุรา, บุหรี่, ยา Isoniazid, Rifampin, Phenytoin, Phenobarbital, Barbiturates, Carbamazepine, TMP-SMZ, Zidovudine ทำให้การทำงานของเอนไซม์ CYP เพิ่มขึ้น ซึ่งก่อให้เกิดพิษ NAPQI มากขึ้นด้วย   
การรักษา
การขจัดพิษจากกระเพาะอาหาร
ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ ขั้นตอนแรกของการรักษาการได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดคือการขจัดพิษจากระบบทางเดินอาหาร โดยปกติแล้วพาราเซตามอลจะถูกดูดซึมในทางเดินอาหารจนหมดภายในสองชั่วโมง ดังนั้นการขจัดพิษจะมีประโยชน์ก็ต่อเมื่อได้ทำภายในกรอบเวลาดังกล่าว การสวนล้างกระเพาะอาหารอาจมีประโยชน์หากปริมาณยาที่ผู้ป่วยกินเข้าไปเป็นขนาดที่สูงจนอาจเป็นอันตรายแก่ชีวิตและสามารถทำหัตถการนี้ได้ภายใน 60 นาทีหลังผู้ป่วยกินยามา การดูดพิษด้วยผงถ่านกัมมันต์เป็นการรักษาที่ใช้บ่อยที่สุดในการลดการดูดซึมยาในทางเดินอาหาร เนื่องจากผงถ่านสามารถดูดซับพาราเซตามอลได้ ข้อดีอีกอย่างหนึ่งของการใช้ผงถ่านกัมมันต์คือมีความเสี่ยงที่จะเกิดการสูดสำลักน้อยกว่าการสวนล้างกระเพาะอาหาร
การให้ NAC  (N-ACETYL CYSTEINE)
 การให้ NACPrescott LF. Treatment of severe acetaminophen poisoning with intravenous acetylcysteine. Arch Intern Med 1981;141(3 Spec No):386–9.Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, et al. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. Analysis of the national multicenter study (1976 to 1985). N Engl J Med 1988;319(24):1557–62 มี 2 รูปแบบคือ แบบกิน และแบบฉีด

การให้ NAC โดยฉีดให้ทางหลอดเลือด (IV infusion) 20 ชั่วโมง ในผู้ใหญ่

เริ่มต้นด้วย NAC ขนาด 150 mg/kg IV 15นาที  

ตามด้วย 50 mg/kg อีก 4 ชั่วโมง (อัตรา 12.5 mg/kg/h)

และตามด้วย 100 mg/kg อีก16 ชั่วโมง (อัตรา 6.25 mg/kg/h)

การให้ NAC โดยการรับประทาน

เริ่มต้นด้วย NAC ขนาด 140 mg/kg

และตามด้วย 70 mg/kg ทุกๆ 4 ชั่วโมง 18รอบ รวมทั้งหมด 72 ชั่วโมง
การผ่าตัดปลูกถ่ายตับ
ในผู้ป่วยที่มีตับวายเฉียบพลันหรือมีตับวายรุนแรงจนอาจเสียชีวิต แนวทางการรักษาหลักคือการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ