# ภาวะละเลยกึ่งปริภูมิ
ภาวะละเลยกึ่งปริภูมิ หรือ ภาวะละเลยข้างเดียว (หรือ hemiagnosia หรือ hemineglect หรือ unilateral neglect หรือ spatial neglect หรือ unilateral visual inattention หรือ hemi-inattention หรือ neglect syndrome) เป็นภาวะทางประสาทจิตวิทยาที่เมื่อมีความเสียหายต่อซีกสมองด้านหนึ่ง ความบกพร่องในการใส่ใจ (attention) และการรู้สึกตัว (awareness) ในปริภูมิด้านหนึ่งของกายก็เกิดขึ้น ภาวะนี้กำหนดโดยความไม่สามารถที่จะประมวลผลและรับรู้ตัวกระตุ้นทางด้านหนึ่งของกายหรือสิ่งแวดล้อม ที่ไม่ได้มีเหตุมาจากความบกพร่องทางความรู้สึก

ภาวะละเลยกึ่งปริภูมิโดยมากมีผลในกายด้านตรงข้ามกับซีกสมองที่เกิดความเสียหาย (คือมีรอยโรค) แต่ว่า กรณีที่มีผลในด้านเดียวกันกับรอยโรคในสมองก็มีอยู่เหมือนกัน

 อาการปรากฏ 
ภาวะละเลยกึ่งปริภูมิเกิดขึ้นโดยมากจากการบาดเจ็บในสมองซีกขวา ก่อให้เกิด ภาวะละเลยทางการเห็น  ของปริภูมิในด้านซ้าย ภาวะละเลยปริภูมิทางด้านขวามีน้อย เนื่องจากว่า มีระบบการประมวลผลของปริภูมิด้านขวา ในทั้งสมองซีกซ้ายและซีกขวา เปรียบเทียบกับปริภูมิด้านซ้าย ซึ่งในสมองของบุคคลที่ถนัดขวาโดยมาก (คือมีสมองด้านซ้ายเป็นใหญ่) จะมีระบบประมวลผลเพียงแค่ในสมองซีกขวาเท่านั้น ถึงแม้ว่าภาวะนี้จะมีผลอย่างเห็นได้ชัดในการรับรู้ทางตา (visual perception) การละเลยในการรับรู้ทางประสาทอื่น ๆ ก็มีได้ ไม่ว่าจะโดยลำพังหรือเกิดขึ้นพร้อมกับภาวะละเลยทางการเห็น

ยกตัวอย่างเช่น โรคหลอดเลือดสมองที่มีผลต่อสมองกลีบข้างซีกขวา อาจนำไปสู่ภาวะละเลยของลานสายตา (visual field) ด้านซ้าย ทำให้คนไข้มีพฤติกรรมเหมือนกับไม่มีการรับรู้ปริภูมิด้านซ้ายเลย (แม้ว่า อาจจะยังสามารถหันไปทางซ้าย) ในกรณีที่อุกฤษฏ์ คนไข้อาจจะไม่ทานอาหารทางด้านซ้ายในจาน ถึงแม้ว่าอาจจะบ่นว่า หิวข้าว

ถ้าให้คนไข้วาดรูปนาฬิกา รูปวาดอาจจะแสดงตัวเลขจาก 12 ถึง 6 หรือตัวเลขหมดทั้ง 12 ตัว แต่จะอยู่ด้านครึ่งหนึ่งของนาฬิกาเพียงเท่านั้น ในขณะที่อีกด้านหนึ่งอาจจะวาดอย่างบิดเบือน หรือไม่วาดเลย คนไข้อาจจะโกนหนวดหรือแต่งหน้าด้านที่ไม่ละเลยเท่านั้น และบ่อยครั้ง คนไข้อาจจะชนกับวัตถุต่าง ๆ เช่นกรอบประตู ในด้านที่มีการละเลย

ภาวะละเลยอาจจะปรากฏเป็นอาการหลงผิด คือคนไข้อาจปฏิเสธความเป็นเจ้าของในแขนขาข้างหนึ่ง หรือแม้แต่ทั้งซีกด้านของร่างกาย และเนื่องจากว่าการหลงผิดอย่างนี้เกิดขึ้นบ่อยครั้งโดยลำพัง ไม่เกิดพร้อมกับความหลงผิดอย่างอื่น บ่อยครั้งจึงเรียกว่า monothematic delusion (อาการหลงผิดมีตีมเดียว)

ภาวะละเลยไม่เพียงแค่มีผลต่อความรู้สึกหรือการเห็น แต่ว่า มีผลต่อแม้แต่การรับรู้ที่อาศัยความทรงจำเช่นกัน คือ เมื่อให้วาดรูปจากความจำ คนไข้อาจจะวาดรูปนั้นเพียงแค่ครึ่งหนึ่งเท่านั้น แต่ว่า ไม่ชัดเจนว่า นี้เป็นความบกพร่องในระบบความจำ คือไม่มีข้อมูลส่วนนั้นในระบบความจำ หรือว่า มีข้อมูลที่ไม่เสียหายอยู่ แต่ว่า คนไข้ละเลยข้อมูลความจำส่วนนั้นเหมือนกับละเลยข้อมูลของวัตถุที่มีอยู่ต่อหน้า

 เหตุ 
เขตต่าง ๆ ในสมองกลีบข้างและสมองกลีบหน้า มีความเกี่ยวข้องกับการส่งความใส่ใจ (ในภายใน หรือโดยการขยับตา หรือโดยหันหน้า หรือโดยเอื้อมแขนก้าวขา) เข้าไปในปริภูมิด้านตรงข้าม ภาวะละเลยมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับความเสียหายในจุดเชื่อมระหว่างสมองกลีบขมับและสมองกลีบข้าง และใน posterior parietal cortex (สมองกลีบข้างด้านหลัง)
การขาดความใส่ใจในปริภูมิด้านซ้าย อาจปรากฏในวิสัยของการเห็น การได้ยิน การรับรู้อากัปกิริยา (proprioception) และการได้กลิ่น ถึงแม้ว่าภาวะนี้มักจะปรากฏเป็นความบกพร่องในการรับรู้ความรู้สึก (และบ่อยครั้งเกิดขึ้นร่วมกับความบกพร่องในการรับรู้ความรู้สึก) แต่จริง ๆ แล้ว ภาวะนี้เป็นความล้มเหลวในการให้ความใส่ใจที่เพียงพอต่อความรู้สึกที่ได้รับ ความเป็นไปอย่างนี้ปรากฏอย่างชัดเจนในโรคที่สัมพันธ์กันที่เรียกว่า extinctionextinction เป็นโรคทางประสาทที่ทำลายความสามารถในการรับรู้ตัวกระตุ้นแบบเดียวกันหลายตัวพร้อม ๆ กัน ในด้านตรงข้ามกับซีกสมองที่เสียหาย extinction โดยปกติเกิดขึ้นเพราะความเสียหายจากรอยโรคในสมองข้างหนึ่ง 

คนไข้ภาวะ extinction ที่เกิดจากความเสียหายในสมองซีกขวา สามารถแจ้งความมีอยู่ของวัตถุในปริภูมิด้านซ้ายเมื่อมีวัตถุเดียวเท่านั้น แต่ว่า เมื่อวัตถุอย่างเดียวกันมีอยู่ในปริภูมิด้านขวาด้วย คนไข้จะแจ้งความมีอยู่ของวัตถุด้านขวาเท่านั้น (คือการรับรู้วัตถุในปริภูมิด้านซ้าย ซึ่งเป็นด้านตรงข้ามกับสมองที่มีความเสียหาย ดับไป (extinct) เพราะความมีอยู่ของวัตถุในปริภูมิด้านขวา)

แม้ว่าภาวะละเลยกึ่งปริภูมิก็ปรากฏเมื่อมีความเสียหายต่อสมองซีกซ้าย ซึ่งทำให้เกิดภาวะละเลยในปริภูมิด้านขวา แต่ว่า ภาวะนี้เกิดขึ้นบ่อยกว่าเมื่อมีความเสียหายในสมองซีกขวา โดยมีทฤษฎีว่า ความไม่เสมอกันนี้ เกิดจากความที่สมองซีกขวามีกิจเฉพาะในการรับรู้ปริภูมิและในการทรงจำ ในขณะที่สมองซีกซ้ายมีกิจเฉพาะในเรื่องภาษา ดังนั้น จึงมีการประมวลผลเกี่ยวกับลานสายตาด้านขวาในซีกสมองทั้งสองข้าง และเพราะเหตุนั้น สมองซีกขวาจึงสามารถทำกิจที่สูญเสียไปทางสมองซีกซ้าย แต่ว่า ในนัยตรงข้ามกันไม่เป็นอย่างนั้น

ไม่ควรสับสนภาวะละเลยกับภาวะบอดครึ่งซีก (hemianopsia) ซึ่งเกิดจากความเสียหายต่อวิถีประสาทที่ดำเนินไปสู่คอร์เทกซ์สายตา เป็นการตัดสัญญาณที่ส่งไปจากเรตินาไปยังเปลือกสมอง ส่วนภาวะละเลยเป็นความเสียหายในเขตที่ประมวลข้อมูล คือว่า เปลือกสมองได้รับข้อมูลจากเรตินา แต่ว่าเกิดความผิดพลาดในการประมวลข้อมูลบางอย่างที่ยังไม่เป็นที่เข้าใจกันดี

 แบบต่าง ๆ 

ภาวะละเลยข้างเดียว (Unilateral neglect) เป็นกลุ่มอาการต่าง ๆ ซึ่งมีหลายประเภทย่อย และเป็นไปได้ว่า โรคต่าง ๆ หลายอย่างมีการจัดให้มีชื่อเดียวกันอย่างไม่ถูกต้อง มีความเห็นพ้องต้องกันที่เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ว่า ไม่มีกลไกเพียงอย่างเดียวที่สามารถอธิบายอาการหลากหลายของภาวะนี้ นอกจากนั้นยังปรากฏอีกด้วยว่า ความเสียหายในกลไกหลายอย่าง ๆ รวมตัวกันก่อให้เกิดภาวะละเลย แต่ความเสียหายแต่ละอย่างสามารถมีอยู่ได้โดยลำพังโดยไม่ต้องมีภาวะละเลย

แม้เรื่องของความใส่ใจเพียงอย่างเดียว ซึ่งเป็นกลไกอย่างหนึ่งในหลาย ๆ อย่างที่เมื่อเสียหายแล้วอาจก่อให้เกิดภาวะนี้ ก็มีความซับซ้อนพอที่จะให้มีการสร้างทฤษฎีหลายอย่างเพื่ออธิบายภาวะละเลยแล้ว ดังนั้น จึงไม่น่าแปลกใจเลยว่า ทำไมจึงยากที่จะแสดงอาการหลายหลากของภาวะละเลยว่ามีเหตุเป็นเขตเฉพาะ ๆ ในประสาทกายวิภาค แต่ว่า แม้ว่าจะมีความจำกัดอย่างนี้ เราสามารถพรรณนาถึงภาวะละเลยข้างเดียวโดยใช้ตัวแปรที่เลื่อมล้ำกันบ้าง คือ ด้านเข้าด้านออก ขอบเขต แกน และแนวทิศทาง

 โดยด้านเข้าด้านออก 
ภาวะละเลยข้างเดียวสามารถแบ่งออกเป็นโรคทางด้านเข้า และโรคทางด้านออก ภาวะละเลยด้านเข้า หรือ ความไม่ใส่ใจ (inattention) คือการละเลยสิ่งที่เห็น เสียง กลิ่น และตัวกระตุ้นสัมผัสทางด้านตรงข้ามของสมอง ที่น่าประหลาดใจก็คือ ความไม่ใส่ใจนี้เป็นไปแม้แต่ในตัวกระตุ้นคือความคิด ในภาวะที่เรียกว่า “representational neglect” (ภาวะละเลยตัวแทน) คือ คนไข้อาจละเลยความจำ ความฝัน หรือแม้แต่ความหลอน ทางด้านซ้ายของร่างกาย

ภาวะละเลยด้านออก เป็นความบกพร่องในระบบสั่งการ (motor) และก่อนระบบสั่งการ (pre-motor) คนไข้มีภาวะละเลยในระบบสั่งการจะไม่ใช้แขนขาในด้านตรงกันข้าม แม้ว่าจะมีความสามารถทางกล้ามเนื้อและประสาทในการทำอย่างนั้น ส่วนบุคคลผู้มีภาวะละเลยก่อนระบบสั่งการ หรือที่เรียกว่า "directional hypokinesia" สามารถจะเคลื่อนแขนขาที่ปกติไปอย่างปกติในปริภูมิด้านเดียวกัน แต่ประสบความยากลำบากในการเคลื่อนแขนขาไปในปริภูมิด้านตรงกันข้าม ดังนั้น คนไข้ภาวะละเลยก่อนระบบสั่งการอาจต้องดิ้นรนเพื่อหยิบจับวัตถุทางด้านซ้ายแม้ว่าจะสามารถใช้แขนขวาได้อย่างปกติ

 โดยขอบเขต 
ภาวะละเลยกึ่งปริภูมิมีขอบเขตที่กว้างขวางโดยสิ่งที่คนไข้ละเลย ขอบเขตอย่างแรกที่เรียกว่า ภาวะละเลยมีตนเป็นศูนย์ (egocentric neglect) ย่อมพบได้ในคนไข้ที่ละเลยกายหรือปริภูมิที่ตัว (personal space) ของตน คนไข้เหล่านี้มักจะละเลยด้านตรงกับข้ามของรอยโรค ตามแนวกลางของกาย ของศีรษะ หรือของเรตินา ยกตัวอย่างเช่น ในการทดสอบที่ตรวจจับโอกาสที่ละเลย คนไข้ภาวะละเลยมีตนเป็นศูนย์ทางด้านซ้ายมักจะทำผิดในด้านขวาสุดของหน้ากระดาษ เพราะละเลยปริภูมิในด้านขวาของลานสายตา

ภาวะละเลยมีขอบเขตอย่างต่อไปเรียกว่า ภาวะละเลยมีวัตถุอื่นเป็นศูนย์ (allocentric neglect) ที่คนไข้ละเลยปริภูมิรอบ ๆ ตน (peri-personal) หรือปริภูมินอกปริภูมิรอบ ๆ ตน (extrapersonal) ปริภูมิรอบ ๆ ตน หมายถึงปริภูมิที่คนไข้สามารถเอื้อมไปถึง เปรียบเทียบกับปริภูมินอกปริภูมิรอบ ๆ ตน ซึ่งหมายถึงวัตถุและสิ่งแวดล้อมภายนอกระยะที่กายสามารถเข้าไปสัมผัสหรือเอื้อมถึง

คนไข้ภาวะละเลยมีวัตถุอื่นเป็นศูนย์ มักจะละเลยด้านตรงข้ามกันของวัตถุแต่ละชิ้น ไม่ว่าวัตถุจะปรากฏอยู่ที่ด้านไหนของคนไข้ ยกตัวอย่างเช่น ในการทดสอบตรวจจับโอกาสที่ละเลยที่พึ่งกล่าวถึง คนไข้ที่มีภาวะละเลยด้านขวาจะทำผิดในทุกบริเวณของหน้ากระดาษ โดยละเลยด้านขวาของวัตถุแต่ละอย่าง

ความแตกต่างนี้สำคัญ เพราะว่า การทดสอบโดยมากตรวจสอบภาวะละเลยในเขตที่เอื้อมถึง หรือปริภูมิรอบ ๆ ตน แต่คนไข้ที่สอบผ่านการทดสอบมาตรฐานของภาวะละเลยที่ว่านี้ ด้วยกระดาษและดินสอ อาจจะไม่สนใจแขนข้างซ้าย หรืออาจไม่สังเกตเห็นวัตถุที่ไกลทางด้านซ้ายของห้องอยู่ดี

ในกรณีของโรค somatoparaphreniasomatoparaphrenia เป็นประเภทหนึ่งของอาการหลงผิดมีตีมเดียว (monothematic delusion) ซึ่งคนไข้ปฏิเสธความเป็นเจ้าของแขนขาข้างหนึ่ง หรืออาจจะทั้งด้านของกาย คนไข้สร้างการกุเหตุเพราะจำเคลื่อน (confabulation) ว่า เป็นอวัยวะของใครกันแน่ หรือว่าอวัยวะนั้นมาอยู่ที่กายของเขาได้อย่างไร ในบางกรณี ความหลงผิดนั้นละเอียดซับซ้อนจนกระทั่งว่า คนไข้ปฏิบัติต่อและรักษาอวัยวะนั้น เหมือนกับเป็นอีกบุคคลหนึ่ง ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นเพราะภาวะละเลยปริภูมิที่ตัว คนไข้อาจจะปฏิเสธความเป็นเจ้าของของแขนขาในด้านตรงข้าม ในหนังสือชื่อว่า "ชายผู้สับสนภรรยาของตนว่าเป็นหมวก" แซคส์ (ค.ศ. 1985) พรรณนาถึงคนไข้คนหนึ่งที่ตกจากเตียง หลังจากที่ผลักสิ่งที่เขารู้สึกว่า เป็นขาที่ขาดออกจากซากศพ (ซึ่งความจริงแล้วเป็นขาของเขาเอง) ที่พนักงานได้ซ่อนไว้ภายใต้ผ้าห่มของเขา. คนไข้บางคนอาจจะกล่าวว่า "ผมไม่รู้ว่านั่นเป็นมือของใคร แต่ว่า น่าจะถอดแหวนของผมออกมาด้วย" หรือว่า "นี่เป็นแขนปลอมที่มีใครเอามาใส่ให้ผม ผมได้ส่งลูกสาวของผมให้ไปหาแขนจริงของผมแล้ว"

 แกน 
การทดสอบภาวะละเลยโดยมากตรวจสอบความผิดพลาดทางด้านขวาหรือด้านซ้าย แต่คนไข้อาจจะละเลยตัวกระตุ้นทางด้านหนึ่งของแกนแนวขวาง ยกตัวอย่างเช่น เมื่อให้วงกลมดวงดาวทั้งหมดในหน้ากระดาษ คนไข้อาจจะค้นเจอเป้าหมายทั้งด้านซ้ายและด้านขวาของหน้ากระดาษ ในขณะที่ละเลยดวงดาวทางด้านบนหรือด้านล่าง

ในงานวิจัยเร็ว ๆ นี้ นักวิจัยให้คนไข้ภาวะละเลยด้านซ้ายแสดงแนวกลางกายด้วยหลอดไฟนีออน แล้วพบว่าคนไข้มักจะชี้ตรงไปข้างหน้า ในตำแหน่งที่ไปทางด้านขวามากกว่าแนวกลางจริง ๆ ความเคลื่อนไปเช่นนี้ อาจจะอธิบายถึงความสำเร็จของวิธีการรักษาโดยใช้แว่นปริซึม ซึ่งขยับปริภูมิสายตาทางด้านขวาไปทางด้านซ้าย การขยับข้อมูลทางสายตาอย่างนี้ ปรากฏว่า เข้าไปแก้ปัญหาของความรู้สึกว่าอะไรเป็นแนวกลางในสมอง วิธีนี้ไม่ใช่เพียงแค่ทำภาวะละเลยทางสายตาเท่านั้นให้ดีขึ้น แต่ทำภาวะละเลยทางประสาทสัมผัส ประสาทสั่งการ และ “ภาวะละเลยตัวแทน” ให้ดีขึ้นด้วย

 แนวทิศทาง 
คำถามที่สำคัญในใช้ในงานวิจัยภาวะละเลยก็คือ "ด้านซ้ายของอะไรเล่า" คำตอบนั้นพิสูจน์แล้วว่า ซับซ้อน คนไข้อาจจะละเลยวัตถุที่อยู่ทางด้านซ้ายของแนวกลางของตน (ภาวะละเลยมีตนเป็นศูนย์) หรืออาจจะเห็นวัตถุทุกชิ้นในห้องแต่ละเลยด้านซ้ายของวัตถุแต่ละชิ้น (ภาวะละเลยมีวัตถุอื่นเป็นศูนย์)

ประเภทใหญ่ ๆ ทั้งสองนั้นอาจจะแบ่งออกไปได้อีก คนไข้ภาวะละเลยมีตนเป็นศูนย์อาจละเลยตัวกระตุ้นทางด้านซ้ายของตัว ศีรษะ หรือเรตินา คนไข้ภาวะละเลยมีวัตถุอื่นเป็นศูนย์อาจจะละเลยด้านซ้ายของวัตถุที่ปรากฏจริง ๆ หรือบางครั้ง ซึ่งเป็นที่น่าแปลกใจ อาจจะกลับด้านทำให้ตรงซึ่งวัตถุที่กลับด้านอยู่หรืออยู่เอียง ๆ แล้วจึงละเลยด้านที่ถูกแปลความหมายว่าเป็นด้านซ้าย

ยกตัวอย่างเช่น ถ้าคนไข้มองดูรูปถ่ายหรือใบหน้าตีลังกา คนไข้อาจจะกลับวัตถุนั้นให้มีหัวขึ้นในใจ แล้วละเลยด้านซ้ายของวัตถุกลับหัวนั้น นี่เกิดขึ้นด้วยในรูปที่เอียง หรือภาพสะท้อนในกระจกที่กลับด้านซ้ายขวา คนไข้ที่มองที่รูปกระจกที่กลับด้านของแผนที่โลก อาจจะละเลยการเห็นซีกโลกตะวันตก แม้ว่าส่วนนั้นที่กลับด้านอยู่จะอยู่ทางด้านขวาของกระจก (ทั้ง ๆ ที่เราอาจคิดว่า คนไข้ควรละเลยซีกโลกตะวันออกซึ่งอยู่ด้านซ้ายของกระจก)

 ผลที่ตามมา 
แม้ว่าบ่อยครั้งจะไม่มีการตระหนักถึงความสำคัญ ภาวะละเลยข้างเดียวสามารถมีผลที่ทำให้เกิดความเปลี่ยนแปลงอย่างสำคัญ ภาวะนี้มีอิทธิพลด้านลบต่อความสามารถในการทำกิจการงาน ดังที่วัดโดยใช้วิธี Barthel ADL indexBarthel ADL index เป็นลำดับเลขใช้ในการวัดความสามารถใน ADL ของบุคคลหนึ่ง มากกว่าอายุ เพศ กำลัง ซีกของโรคหลอดเลือดสมอง ความสมดุล การรับรู้อากัปกิริยา การรับรู้ หรือสถานะของ ADLActivities of Daily Living (ตัวย่อ ADL แปลว่า กิจกรรมในชีวิตประจำวัน) เป็นบทที่ใช้เกี่ยวกับการรักษาบำรุงสุขภาพ ที่หมายถึงกิจกรรมในชีวิตประจำที่ทำได้เองของบุคคลภายในที่อยู่ของตน ในที่กลางแจ้ง หรือทั้งสองอย่าง ผู้ทำงานในด้านสุขภาพปกติกล่าวถึงความสามารถหรือความไม่สามารถในการทำ ADL (กิจกรรมในชีวิตประจำวัน) ซึ่งเป็นเครื่องวัดสถานะความสามารถโดยกิจของบุคคล โดยเฉพาะในคนพิการหรือในคนชรา ก่อนเกิดโรค

ความมีภาวะนี้ภายใน 10 วันของการมีโรคลมปัจจุบัน เป็นตัวพยากรณ์การฟื้นฟูทางกิจหลังจาก 1 ปีที่ไม่ดี ที่แม่นยำกว่าตัวแปรอื่นหลายอย่าง รวมทั้งความอัมพฤกษ์ครึ่งซีก ภาวะบอดครึ่งซีก (hemianopsia) อายุ ความทรงจำทางตา (visual memory) ความทรงจำทางภาษา (verbal memory) หรือความสามารถในการสร้างมโนภาพ

ภาวะละเลยน่าจะเป็นเหตุอย่างหนึ่ง ที่คนไข้มีความเสียหายในสมองซีกขวา มีโอกาสเป็นสองเท่าที่จะหกล้ม มากกว่าคนไข้มีความเสียหายในสมองซีกซ้าย คนไข้ภาวะละเลยต้องใช้เวลาฟื้นฟูนานกว่า และมีการพัฒนาการฟื้นฟูวันต่อวันในระดับที่ต่ำกว่าคนไข้อื่นที่มีความสามารถในการทำกิจคล้าย ๆ กัน นอกจากนั้น คนไข้ภาวะละเลยมีโอกาสที่จะใช้ชีวิตอย่างเป็นอิสระน้อยกว่า แม้แต่เมื่อเทียบกับคนไข้ที่มีทั้งภาวะเสียการสื่อความ (aphasia) อย่างรุนแรงและความอัมพฤกษ์ครึ่งซีกในสมองด้านขวา (คือคนไข้ที่มีความเสียหายในสมองซีกขวาเป็นหลัก)

 การรักษา