# โรคไมเกรน
โรคไมเกรนหรือโรคปวดหัวข้างเดียว  เป็นความผิดปกติทางประสาทเรื้อรังอย่างหนึ่ง ลักษณะเด่นคือปวดศีรษะปานกลางถึงรุนแรงเป็นซ้ำ มักสัมพันธ์กับอาการทางระบบประสาทอิสระจำนวนหนึ่ง

ตรงแบบ อาการปวดศีรษะมีผลต่อศีรษะครึ่งซีก มีสภาพปวดตามจังหวะ (หัวใจเต้น) และกินเวลาตั้งแต่ 2 ถึง 72 ชั่วโมง อาการที่สัมพันธ์อาจมีคลื่นไส้ อาเจียน และไวต่อแสง เสียงหรือกลิ่น โดยทั่วไปความเจ็บปวดรุนแรงขึ้นจากกิจกรรมทางกาย as PDF  ผู้ป่วยไมเกรนถึงหนึ่งในสามมีสัญญาณบอกเหตุ (aura) คือ การรบกวนภาพ การรับความรู้สึก ภาษาหรือการสั่งการร่างกายซึ่งบ่งบอกว่าจะเกิดปวดศีรษะในไม่ช้า บางครั้งสัญญาณบอกเหตุเกิดได้โดยมีการปวดศีรษะตามมาน้อยหรือไม่ปวดเลย

เชื่อว่า ไมเกรนมีสาเหตุจากปัจจัยสิ่งแวดล้อมและพันธุกรรมผสมกัน ผู้ป่วยประมาณสองในสามเป็นในครอบครัว การเปลี่ยนระดับฮอร์โมนผสมกัน เพราะไมเกรนมีผลต่อเด็กชายมากกว่าเด็กหญิงเล็กน้อยก่อนวัยเริ่มเจริญพันธุ์ แต่ในผู้ใหญ่ หญิงเป็นมากกว่าชายประมาณสองถึงสามเท่า ความเสี่ยงของไมเกรนปกติลดลงระหว่างการตั้งครรภ์ ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัดของไมเกรน แต่เชื่อว่าเป็นความผิดปกติของประสาทควบคุมหลอดเลือด ทฤษฎีหลักสัมพันธ์กับการเร้าได้ (excitability) ที่เพิ่มขึ้นของเปลือกสมองและการควบคุมผิดปกติของเซลล์ประสาทรับความเจ็บปวดในนิวเคลียสของประสาทไทรเจมินัลในก้านสมอง

เริ่มต้น การรักษาแนะนำ คือ ยาระงับปวดธรรมดา เช่น ไอบูโปรเฟนและพาราเซตามอล (หรืออะเซตามิโนเฟน) สำหรับปวดศีรษะ ยาแก้อาเจียนสำหรับคลื่นไส้ และการเลี่ยงตัวกระตุ้น อาจใช้สารเฉพาะเช่น ทริพแทนหรือเออร์โกทามีนในผู้ที่ยาระงับปวดธรรมดาใช้ไม่ได้ผล 15% ของประชากรทั่วโลกเคยเป็นไมเกรนครั้งหนึ่งในชีวิต

 พยาธิกำเนิด 
อาการปวดศีรษะไมเกรนเกี่ยวข้องกับหลอดเลือด สารชีวเคมีกลุ่ม peptide สารก่อการอักเสบที่ปลายประสาท Trigeminal และระบบประสาท โดยกลไกการเกิดล่าสุดที่พบ คือ genetic mutation ซึ่งผลของความผิดปกติของยีนส์เหล่านี้ทำให้มีปริมาณโปแทสเซียมและกลูตาเมตภายนอกเซลล์มากขึ้นซึ่งทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของหลอดเลือดร่วมกับการกระตุ้นประสาทส่งผลให้การไหลเวียนเลือดเพิ่มมากขึ้นในช่วงเวลาสั้นๆ จากการขยายเส้นเลือดบริเวณศีรษะ หลังจากนั้นจะมีการไหลเวียนเลือดน้อยลงจากการหดหลอดเลือดบริเวณศีรษะ ซึ่งเป็นผลมาจากภาวะที่มีการกดประสาทจากการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือด นี้ทำให้เกิดการปวดศีรษะไมเกรนขึ้น

ขณะที่มี aura เกิดจากการที่มีกระแสประสาทผ่านไปยัง occipital lobe ส่งผลให้การทำงานของ visual cortex เปลี่ยนแปลงไปด้วย ทำให้มีอาการผิดปกติทางสายตา เช่น เห็นแสงซิกแซก หรือแสงวาบ แต่ในกรณีของ migraine without aura อาจเกิดจากกระแสประสาทไม่ผ่านไปยัง occipital lobe หรือกระแสประสาทไม่แรงพอที่จะกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ visual cortex จึงไม่เกิดอาการผิดปกติทางสายตา

นอกจากนี้ที่ปลายประสาท trigeminal มี serotonin subtype 1 receptor (5-HT1d) อยู่ โดยที่ 5-HT1d ที่พบที่ปลายประสาท trigeminal และ 5-HT1b ที่พบที่ human cerebral blood vessel ซึ่งทำให้หลอดเลือดหดตัวดังนั้นการกระตุ้นที่ 5-HT1 จึงช่วยลดอาการปวดศีรษะ

 อาการแสดง 
อาการปวดศีรษะไมเกรนมักจะปวดศีรษะครึ่งซีก แต่บางครั้งเป็นสองข้างก็ได้ โดยมักกินเวลาปวด 4-72 ชั่วโมง ซึ่งมักจะมีการปวดตุ๊บๆ และส่วนมากจะพบอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย รวมถึงอาจมีหรือไม่มีอาการนำทางสายตา เช่น เห็นแสงซิกแซก, แสงวาบ เป็นต้น  อาการปวดศีรษะไมเกรนแบ่งตามอาการนำได้เป็น 2 กลุ่ม ได้แก่
 Migraine without aura จะไม่มีอาการผิดปกติทางสายตานำมาก่อนการปวดศีรษะ มักจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย 
 Migraine with aura จะมีอาการผิดปกติผิดปกตินำมาก่อนการปวดศีรษะ เช่น เห็นแสงซิกแซก, แสงวาบ โดยมักจะอาการเหล่านี้ก่อนปวดศีรษะประมาณ 1 ชั่วโมง นอกจากนั้นจะมีอาการเหมือน migraine without aura

 อาการทางคลินิก 
แบ่งออกเป็น 5 ระยะ คือ ระยะอาการนำ (Prodrome), ระยะออรา (aura), ระยะปวดศีรษะ, ระยะหายปวดศีรษะ (Resolution) และระยะภายหลังจากหายปวดศีรษะ (Postdrome)
อาการแสดงทางคลินิกนี้ ผู้ป่วยแต่ละคนอาจมีอาการที่แตกต่างกัน เช่น migraine without aura จะไม่พบระยะออรา เป็นต้น
 ระยะอาการนำ (Prodome) - จะพบอาการภายใน 24 ชั่วโมงก่อนมีอาการปวดศีรษะ เช่น หงุดหงิด อาการหิว ท้องเดิน ไม่มีสมาธิ อ่อนเพลีย เหม็นกลิ่นอาหาร เป็นต้น ซึ่งจะอาการเหล่านี้ในผู้ป่วยที่ปวดศีรษะไมเกรนประมาณ 50% ของผู้ป่วยไมเกรน 
 ระยะออรา (aura) - จะพบอาการก่อนการปวดศีรษะประมาณ 1 ชั่วโมง จะพบอาการผิดปกติทางสายตา เช่น เกิดจุดเมื่อมองวัตถุ เห็นภาพผิดขนาด เห็นภาพเพียงครึ่งเดียว แสงซิกแซก มองเห็นเป็นเส้นคลื่น ซึ่งจะอาการเหล่านี้ในผู้ป่วยที่ปวดศีรษะไมเกรนประมาณ 20% ของผู้ป่วยไมเกรน 
 ระยะปวดศีรษะ - มีอาการปวดศีรษะแบบจุดๆ ส่วนใหญ่จะปวดข้างเดียว แต่ก็พบที่ปวดศีรษะทั้งข้างได้เช่นกัน โดยมักจะมีเหล่านี้ร่วมด้วย ได้แก่ ปวดกระบอกตา ปวดต้นคอ คลื่นไส้อาเจียน กลัวแสง กลัวเสียง ซึ่งระยะมีระยะเวลา 4-72 ชั่วโมง 
 ระยะหายปวดศีรษะ (Resolution) - อาการปวดศีรษะมักจะหายไปหลังจากที่ได้พักผ่อน เช่น การนอนหลับ
 ระยะภายหลังจากหายปวดศีรษะ (Postdrome) - หายจากอาการปวดศีรษะแต่ร่างกายมีอาการอ่อนล้า ศีรษะตื๊อๆ ความคิดไม่แล่น เฉยเมย จึงควรที่จะนอนพัก

 ปัจจัยกระตุ้นอาการปวดศีรษะไมเกรน 
ปัจจัยที่เป็นสาเหตุของโรคไมเกรนhttp://sukapapdeedee.com/disease/brain-disease/migraine/2.htmlมีหลากหลาย ผู้ป่วยแต่ละรายควรสังเกตว่าปัจจัยใดบ้างที่กระตุ้นอาการปวดศีรษะในตัวเอง ซึ่งจะได้หลีกเลี่ยงปัจจัยเหล่านั้น ซึ่งปัจจัยกระตุ้นได้แก่
 อาหาร - อาหารบางชนิดกระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะได้เช่น คาเฟอีน, สารไทรามีนเช่น ชีส ผงชูรส (monosodium glutamate) ช็อกโกแลต สารที่ให้รสหวาน เช่น aspartame ผลไม้รสเปรี้ยว โยเกิร์ต และสารไนเตรทเช่น ไส้กรอก เป็นต้น
 ระดับฮอร์โมน - ระดับฮอร์โมนที่เปลี่ยนแปลงกระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ เช่น ช่วงที่มีประจำเดือน รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด ได้รับฮอร์โมนทดแทน และกำลังตั้งครรภ์ เป็นต้น
 สภาพร่างกาย - สภาพร่างกายที่อาจกระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ เช่น นอนไม่พอ เครียด ทำงานหนักมากเกินไป และอดอาหาร  เป็นต้น
 การออกกำลังกาย - การออกกำลังกายที่มากเกินก็สามารถกระตุ้นให้เกิดการกำเริบของอาการปวดหัวไมเกรนได้
 สภาวะแวดล้อม - สภาวะแวดล้อมที่กระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ เช่น อาการร้อนหรือหนาวจัด แสงแดดจ้า กลิ่นไม่พึงประสงค์บางอย่าง เช่น กลิ่นบุหรี่หรือกลิ่นน้ำหอม เป็นต้น
 ยาและสารเคมีบางชนิด - ยาและสารเคมีบางชนิดกระตุ้นให้เกิดการปวดศีรษะได้ เช่น nitroglycerine, Hydralazine, Histamine, Resepine เป็นต้น

 เกณฑ์การวินิจฉัยไมเกรน 
แนวทางการวินิจฉัยไมเกรนใช้หลักเกณฑ์ของ International Headche Society (IHS) ซึ่งจำแนกออกเป็น 2  กลุ่ม ได้แก่

ไมเกรน เป็นโรคปวดศีรษะชนิดหนึ่งที่เกิดจากความผิดปกติระบบประสาทที่หลอดเลือดแดงบริเวณศีรษะซึ่งเป็นโรคเรื้อรังไม่หายขาด ซึ่งอาจจะเป็นๆ หายๆ จึงควรได้รับการวินิจฉัยแยกจากกลุ่มที่มีอาการคล้ายไมเกรน เช่น Cluster Headche, Tension Headche ลักษณะที่สำคัญของไมเกรน ประกอบด้วย ส่วนใหญ่มักจะปวดศีรษะข้างเดียวประมาณ 60% หรือจะมีอาการปวดศีรษะทั้ง 2 ข้างก็ได้ โดยทั่วไปจะมีอาการปวดศีรษะนาน 4-72 ชั่วโมงและมักจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนและเวียนศีรษะร่วมด้วย รวมถึงอาการกลัวแสงหรืออาการกลัวเสียงได้

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไมเกรน มีทั้งให้การรักษาแบบไม่ใช้ยาโดยการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยว พยาธิกำเนิด ปัจจัยกระตุ้นต่างๆ ที่ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะ รวมถึงการปรับเปลี่ยนวิถึชีวิต และการรักษาแบบใช้ยา โดยจำแนกออกเป็นยาป้องกันไมเกรนที่ต้องรับประทานทุกวันสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการตั้งแต่ 3 ครั้งต่อเดือน และยารักษาอาการปวดศีรษะเฉียบพลัน

 โรคไมเกรนที่ไม่มีอาการนำ 1.ปวดศีรษะนาน 4-72 ชั่วโมง ถ้าไม่ได้รับการรักษาหรือรักษาไม่ได้ผล

2.อาการปวดศีรษะจะต้องประกอบด้วยลักษณะดังต่อไปนี้ไม่น้อยกว่า 2 ข้อ ได้แก่

 2.1 ส่วนใหญ่ปวดศีรษะข้างเดียวแต่บางอาจปวดทั้งสองข้าง 

 2.2 ปวดตุบ ๆ เป็นจังหวะ 

 2.3 อาการปวดศีรษะอยู่ในระดับปานกลางถึงรุนแรง

 2.4 อาการปวดศีรษะทำให้ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เป็นปกติ 

3.ระหว่างปวดศีรษะมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ 

 3.1 อาการไม่สู้แสง หรือ อาการไม่สู้เสียง 

 3.2 คลื่นไส้ หรือ อาเจียน 

4.เคยปวดศีรษะอย่างน้อย 5 ครั้ง และ มีอาการที่ระบุไว้ในข้อ 1-3 

 โรคไมเกรนที่มีอาการนำ 1.พบอาการนำอย่างน้อย 1 อาการ ดังนี้
 1.1อาการแสดงทางสายตาที่กลับมาได้ เช่น เห็นแสงวูบวาบ เห็นภาพเป็นจุด เห็นแสงซิกแซก เป็นต้น

 1.2อาการแสดงทางการรับความรู้สึกที่กลับมาได้ เช่น วิงเวียนศีรษะ มีเสียงในหู เป็นต้น 
 1.3อาการแสดงที่แสดงอาการพูดลำบากที่กลับมาได้

2.พบอาการนำอย่างน้อย 2 อาการ ดังนี้

 2.1พบกลุ่มอาการ aura ที่บ่งบอกถึงความบกพร่องการทำงานของ cerebral cortex หรือ brain stem 

 2.2พบอาการ aura ชนิดใดชนิดหนึ่งเกิดนานมากกว่า 5 นาที หรือเกิดอาการ aura แต่ละชนิดต่อเนื่องกันเป็นลำดับ

 2.3อาการ aura เกิดนานไม่เกิน 60 นาที นอกจากจะเกิดอาการ aura หลายชนิด

3.อาการปวดศีรษะ จะเกิดตามอาการนำในช่วงเวลาไม่เกิน 60 นาที

4.อาการปวดศีรษะนี้ได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกายว่า ไม่ได้มาจากพยาธิสภาพที่อาจเกิดโรคในโพรงกะโหลกศีรษะ หรือ โครงสร้างอื่นๆที่อยู่ใกล้เคียงกับโพรงกะโหลกศีรษะ

5.เคยปวดศีรษะอย่างน้อย 2 ครั้งและมีอาการที่ระบุไว้ในข้อ 1-4

 ขอบเขตในการดูแลรักษาผู้ป่วยไมเกรน 
เนื่องด้วยการปวดศีรษะไมเกรน การดูแลรักษาจึงมีจุดประสงค์เพื่อควบคุมการปวดไม่ให้รบกวนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งการรักษาจะได้ผลดีจะต้องได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยในการลดปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการปวด การรักษาด้วยยามี 2 วัตถุประสงค์ คือ รักษาอาการปวดในระยะเฉียบพลัน และ การป้องกันการปวดศีรษะไมเกรน

 ยาที่ใช้รักษาอาการปวดศีรษะเฉียบพลัน 

ยากลุ่มนี้จะใช้บรรเทาอาการปวดเมื่อมีอาการปวดศีรษะเท่านั้น ไม่ได้ลดความถี่ในการเกิดหรือใช้ป้องกัน ยาในกลุ่มนี้ได้แก่

 ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตรอยด์ (Nonsteroid anti-inflammatory drugs; NSAIDs) เช่น Ibuprofen, Naproxen sodium, Paracetamol, Aspirin เป็นต้น
 กลไกการออกฤทธิ์ : ยับยั้งเอมไซม์ cyclooxygenase (COX) ส่งผลให้ไม่สามารถสร้างสาร prostaglandins จึงลดอาการอักเสบได้
 ข้อบ่งใช้: บรรเทาอาการปวดระดับน้อยถึงปานกลาง
 ขนาดยาที่ใช้
 Ibuprofen รับประทานครั้งละ 200-600 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 3.2 กรัมต่อวัน
 Naproxen sodium รับประทานครั้งละ 275-550 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 1.65 กรัมต่อวัน
 Paracetamol รับประทานครั้งละ 500-1000 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 2 กรัมต่อวัน
 Aspirin รับประทานครั้งละ 650-1300 มิลลิกรัม ทุก 4 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 4 กรัมต่อวัน
 อาการข้างเคียง: แผลในกระเพาะอาหาร
 Ergot alkaloid เช่น ergotamine+caffeine tablet (Cafergot?)  
 กลไกการออกฤทธิ์: nonselective 5-HT receptor agonists โดยผลที่ต้องการ คือ ทำให้หลอดเลือดที่สมองหดตัว
 ข้อบ่งใช้: บรรเทาอาการปวดรุนแรง โดยเป็นยา first line สำหรับรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนเฉียบพลัน
 ขนาดยาที่ใช้: Cafergot?  (ergotamine 1 มิลลิกรัม และ caffeine 100 มิลลิกรัม) รับประทานครั้งแรก 2 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 30 นาที ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 6 เม็ดต่อวันหรือ 10 เม็ดต่อสัปดาห์
 อาการข้างเคียง: คลื่นไส้ อาเจียน
 Triptans เช่น Sumatriptan, Naratriptan
 กลไกการออกฤทธิ์: selective 5-HT receptor agonists โดยทำให้หลอดเลือดที่สมองหดตัวแต่เนื่องจากเป็น selective จึงไม่ได้ไปกระตุ้น receptor อื่นที่ทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน เหมือนใน ergot alkaloid ส่งผลให้ไม่เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน 
 ข้อบ่งใช้: บรรเทาอาการปวดรุนแรงและเฉียบพลันรวมถึงอาการที่ดื้อต่อยาแก้ปวดขนานอื่นๆ โดยจัดเป็นยา first line สำหรับรักษาอาการปวดศีรษะ  ไมเกรนเฉียบพลัน
 ขนาดยาที่ใช้:  
 Sumatriptan รับประทานครั้งละ 25-100 มิลลิกรัม และสามารถรับประทานซ้ำในชั่วโมงที่ 2 ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 200 มิลลิกรัมต่อวัน
 Naratriptan รับประทานครั้งละ  2.5 มิลลิกรัมและสามารถรับประทานซ้ำในชั่วโมงที่ 4 ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 5 มิลลิกรัมต่อวัน
 อาการข้างเคียง: อาการแน่นหน้าอก, ใบหน้าร้อนแดง, คลื่นไส้อาเจียน

 ยาป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน 
การเลือกใช้ยากลุ่มนี้เมื่อมีข้อที่ควรพิจารณาดังนี้
 ใช้เมื่อมีอาการมากกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์
 รบกวนการดำเนินชีวิต
 อาการปวดมีแนวโน้มรุนแรงมากขึ้นหรือระยะเวลาที่ปวดแต่ละครั้งนานขึ้น

การเลือกใช้ยาในแต่ละกลุ่มควรคำนึงถึงประสิทธิภาพและโรคร่วมอื่นๆ ของผู้ป่วยที่เป็นอยู่ โดยควรเริ่มต้นจากขนาดยาน้อยๆ ปรับเพิ่มทีละนิดจนได้ขนาดยาที่ต้องการ เมื่อใช้ยาได้ประมาณ 3 เดือน ให้ประเมินความถี่และความรุนแรงของอาการว่าลดลงหรือไม่ โดยส่วนมากยาจะได้ผลเมื่อรับประทานต่อเนื่อง 1 เดือนขึ้นไป เมื่อยาได้ผลควรทานอย่างน้อยนาน  6 เดือน แล้วค่อยๆ ลดขนาดยาลงทีละนิด จะหยุดไปเลย ?? เพื่อป้องกันการเกิดการเสพติด  ยาป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน ได้แก่
 ?-blocker จัดเป็นยา first line drug ของยาป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน เช่น Propranolol, Atenolol
 กลไกการออกฤทธิ์: ปรับระดับสมดุลของ catecholamine 
 ข้อบ่งใช้: ป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน โดยลดความถี่ ระดับความรุนแรงและลดระยะเวลาอาการปวด จัดเป็น first line drug ที่ใช้ในการยาป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน
 ขนาดยาที่ใช้: 
 Propranolol รับประทานครั้งละ 80 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง
 Atenolol รับประทานครั้งละ 100 มิลลิกรัมวันละครั้ง
 ผลข้างเคียง: หัวใจเต้นช้าลง ความดันโลหิตต่ำลง หลอดลมหดตัว
 Calcium blocker เช่น Verapamil, Flunarizine
 กลไกการออกฤทธิ์: ปรับระดับการทำงานของสารสื่อประสาท
 ข้อบ่งใช้: ลดความถี่ของการเกิดอาการปวดศีรษะไมเกรนโดยที่ไม่ลดระดับความรุนแรงหรือระยะเวลาในการปวด
 ขนาดยาที่ใช้: 
 Verapamil ขนาดรับประทานเริ่มต้น 40 มิลลิกรัมต่อวันแล้วค่อยเพิ่มเป็น 40 มิลลิกรัม 2 ครั้งต่อวัน
 Flunarizine ขนาดรับประทานเริ่มต้น 5 มิลลิกรัมก่อนนอนแล้วค่อยเพิ่มเป็น 10 มิลลิกรัม ก่อนนอนต่อวัน
 ผลข้างเคียง: หัวใจเต้นช้าลง ความดันโลหิตต่ำลง
 Tricyclic antidepressants เช่น Amitriptyline
 กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้งการเก็บกลับของ nore-epinephrine และ serotonin ส่งผลให้เพิ่มระดับของสารสื่อปรสาททั้งสองตัว
 ข้อบ่งใช้: เป็น first line drug ของยาป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนในผู้ป่วยที่มี depression ร่วมด้วย
 ขนาดยาที่ใช้:  Amitriptyline ขนาดรับประทานเริ่มต้น 10 มิลลิกรัมต่อวัน ก่อนนอน อาจเพิ่มขนาดยาจนถึง 200 มิลลิกรัม ก่อนนอน
 ผลข้างเคียง: ปากแห้ง, คอแห้ง, ความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนอิริยาบถอย่างรวดเร็ว
 Anticonvalsants เช่น Sodium valproate
 กลไกการออกฤทธิ์:  เพิ่ม GABA activity
 ข้อบ่งใช้: เป็น first line drug ของยาป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนที่มีอาการรุนแรงมาก
 ขนาดยาที่ใช้: Sodium valproate รับประทานเริ่มต้น 500 มิลลิกรัมแล้วค่อยเพิ่มเป็น 1000 มิลลิกรัม ก่อนนอน
 ผลข้างเคียง: ง่วงนอน, คลื่นไส้, ระดับเอนไซม์ตับสูงขึ้น