zh_verwaltungsgericht · VB.2017.00449 · 2017-12-07 · de

Sozialhilfe | Sozialhilfe: Übernahme von Kosten einer Operation. Die Beschwerdeführerin ersuchte die Sozialbehörde um Übernahme eines Kostenteils für eine Operation ihrer Wirbelsäule, welche gemäss ihren Angaben in keinem öffentlichen Spital, sondern nur in einer Privatklinik und überdies nur von wenigen Ärzten in der Schweiz vorgenommen werden könne. Die Sozialbehörde wies dieses Gesuch nach Einholen eines Berichtes durch den Vertrauensarzt, welcher zum Schluss kam, der Eingriff könne in einem öffentlichen Spital vorgenommen werden, ab. Die vertrauensärztliche Beurteilung setzte sich jedoch nicht mit der infrage stehenden Notwendigkeit der Operation in einer bestimmten Klinik auseinander. Da es zudem um die Frage geht, ob und wie ein komplexer Eingriff an der Wirbelsäule möglich ist, kann die fachliche Beurteilung, ob die Behandlung notwendig und von Nutzen ist, nicht einem allgemein praktizierenden Hausarzt übertragen werden (E. 4.3.3). Weiter waren die Unterlagen, worauf sich der Bericht stützte, nach einer weiteren Operation der Beschwerdeführerin, deren Gesundheitszustand sich offenbar seither verschlechtert hatte, nicht mehr aktuell (E. 4.3.4-5). Der Bericht bildete somit keine genügende Grundlage, um das Gesuch der Beschwerdeführerin abzuweisen, weshalb die Sache zur weiteren Abklärung zurückzuweisen ist (E. 4.4). Grundlagen zur medizinischen Grundversorgung (E. 2.2-4). Teilweise Gutheissung und Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung und neuem Entscheid.

Zürich Verwaltungsgericht 17..2.07.1 VB.2017.00449
Zurich Verwaltungsgericht 17..2.07.1 VB.2017.00449
Zurigo Verwaltungsgericht 17..2.07.1 VB.2017.00449

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2017.00449
Standard Suche
|
Erweiterte Suche
|
Hilfe
Druckansicht
Geschäftsnummer:
VB.2017.00449
Entscheidart und -datum:
Endentscheid vom 07.12.2017
Spruchkörper:
3. Abteilung/3. Kammer
Weiterzug:
Das Bundesgericht ist auf eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gegen diesen Entscheid am 06.03.2018 nicht eingetreten.
Rechtsgebiet:
Fürsorgerecht
Betreff:
Sozialhilfe
Sozialhilfe: Übernahme von Kosten einer Operation.
Die Beschwerdeführerin ersuchte die Sozialbehörde um Übernahme eines Kostenteils für eine Operation ihrer Wirbelsäule, welche gemäss ihren Angaben in keinem öffentlichen Spital, sondern nur in einer Privatklinik und überdies nur von wenigen Ärzten in der Schweiz vorgenommen werden könne. Die Sozialbehörde wies dieses Gesuch nach Einholen eines Berichtes durch den Vertrauensarzt, welcher zum Schluss kam, der Eingriff könne in einem öffentlichen Spital vorgenommen werden, ab. Die vertrauensärztliche Beurteilung setzte sich jedoch nicht mit der infrage stehenden Notwendigkeit der Operation in einer bestimmten Klinik auseinander. Da es zudem um die Frage geht, ob und wie ein komplexer Eingriff an der Wirbelsäule möglich ist, kann die fachliche Beurteilung, ob die Behandlung notwendig und von Nutzen ist, nicht einem allgemein praktizierenden Hausarzt übertragen werden (E. 4.3.3). Weiter waren die Unterlagen, worauf sich der Bericht stützte, nach einer weiteren Operation der Beschwerdeführerin, deren Gesundheitszustand sich offenbar seither verschlechtert hatte, nicht mehr aktuell (E. 4.3.4-5). Der Bericht bildete somit keine genügende Grundlage, um das Gesuch der Beschwerdeführerin abzuweisen, weshalb die Sache zur weiteren Abklärung zurückzuweisen ist (E. 4.4).
Grundlagen zur medizinischen Grundversorgung (E. 2.2-4).
Teilweise Gutheissung und Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung und neuem Entscheid.
Stichworte:
ABKLÄRUNG
ARZT
ARZTBERICHT
GESUNDHEITSKOSTEN
GRUNDVERSORGUNG
GUTACHTEN
KLINIK
KOSTENÜBERNAHME
KRANKENKASSE
RÜCKWEISUNG
SOZIALHILFE
SOZIALHILFEEMPFÄNGER
SPITAL
VERTRAUENSARZT
WIRTSCHAFTLICHE HILFE
Rechtsnormen:
§ 14 SHG
§ 15 SHG
§ 17 SHV
§ 27 SHV
§ 7 VRG
Publikationen:
- keine -
Gewichtung:
(1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung)
Gewichtung: 3
Verwaltungsgericht
des
Kantons Zürich
3. Abteilung
VB.2017.00449
Urteil
der 3. Kammer
vom
7. Dezember 2017
Mitwirkend: Abteilungspräsident Rudolf Bodmer
(Vorsitz)
, Verwaltungsrichter Matthias Hauser, Verwaltungsrichterin
Silvia Hunziker,
Gerichtsschreiberin
Cyrielle Söllner Tropeano.
In Sachen
A,
Beschwerdeführerin,
gegen
Gemeinde B, vertreten durch die Sozialkommission,
Beschwerdegegnerin,
betreffend Sozialhilfe,
hat sich ergeben:
I.
Am 26. Februar 2016 ersuchte A die Sozialkommission
der Gemeinde B um Gewährung wirtschaftlicher Hilfe. Sie begründete ihre
Mittellosigkeit damit, dass sie aufgrund schwerwiegender gesundheitlicher
Probleme mit ihrer Wirbelsäule nicht mehr arbeiten könne. Mit Beschluss vom 25. April
2016 gewährte die Sozialkommission ihr rückwirkend ab 1. März 2016
wirtschaftliche Hilfe. Mit Schreiben vom 23. Mai 2016 ersuchte A die
Sozialkommission um Übernahme eines Kostenteils von Fr. 20'000.- für eine
Operation der Wirbelsäule. Mit E-Mail vom gleichen Tag teilte A mit, dass der
operierende Arzt ihr eben mitgeteilt habe, die Operation könne nicht in der
vorgesehenen Klinik C in D stattfinden, sondern müsse in der Klinik E
in R durchgeführt werden, weshalb sie Fr. 80'000.- koste. Die
Sozialkommission B lehnte die Übernahme dieser Kosten nach Einholen eines
Berichtes ihres Vertrauensarztes mit Beschluss vom 4. Juli 2016 ab.
II.
Gegen diesen Beschluss erhob A am 10. August 2016
Rekurs an den Bezirksrat F, der diesen mit Beschluss vom 7. Juni 2017
abwies.
III.
Mit Beschwerde an das Verwaltungsgericht vom 7. Juli
2017 beantragte A, die Gemeinde B sei zu verpflichten, die Kosten für die
Operation zu übernehmen, eventuell als Darlehen.
Mit Präsidialverfügung vom 11. Juli 2017 wurde A
Frist zur Einreichung einer verbesserten Beschwerdeschrift angesetzt. Diese
reichte sie am 1. August 2017 ein.
Der Bezirksrat F verzichtete mit Schreiben vom 15. August
2017 auf eine Vernehmlassung und reichte die Akten (ohne die Akten der Gemeinde B)
ein. Die Sozialkommission der Gemeinde B beantragte mit Beschwerdeantwort
vom 22. August 2017, ihren Entscheid vom 4. Juli 2016 zu bestätigen,
und reichte ihre Akten ein. A nahm am 31. August 2017 Stellung und liess
sich erneut mit Schreiben vom 21. September 2017 vernehmen.
Die Kammer
erwägt:
1.
Das
Verwaltungsgericht ist gemäss § 41 Abs. 1 in Verbindung mit § 19
Abs. 1 lit. a des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai
1959 (VRG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da der Streitwert
über Fr. 20'000.- liegt, ist die Kammer zuständig (§ 38 Abs. 1
in Verbindung mit § 38b Abs. 1 lit. c VRG e contrario). Da auch
die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde
einzutreten.
2.
2.1
Wer
für seinen Lebensunterhalt und den seiner Familienangehörigen nicht hinreichend
oder nicht rechtzeitig aus eigenen Mitteln aufkommen kann, hat nach § 14
des Sozialhilfegesetzes vom 14. Juni 1981 (SHG) Anspruch auf
wirtschaftliche Hilfe. Diese soll das soziale Existenzminimum gewährleisten,
das neben den üblichen Aufwendungen für den Lebensunterhalt auch individuelle
Bedürfnisse angemessen berücksichtigt (§ 15 Abs. 1 SHG). Grundlage
der Bemessung bilden gemäss § 17 der Verordnung zum Sozialhilfegesetz vom
21. Oktober 1981 (SHV) die Richtlinien der Schweizerischen Konferenz für
Sozialhilfe (SKOS-Richtlinien), wobei Abweichungen im Einzelfall vorbehalten
sind.
Als Teil des sozialen Existenzminimums soll die
wirtschaftliche Hilfe laut § 15 Abs. 2 SHG auch die notwendige
ärztliche und therapeutische Behandlung und die notwendige Pflege in einem
Spital, in einem Heim oder zu Hause sicherstellen.
2.2
Die
medizinische Grundversorgung ist weitgehend durch die obligatorische
Krankenversicherung abgedeckt. Medizinische Behandlungen, welche im Rahmen des
Leistungskataloges der Grundversicherung keine Deckung finden, werden durch
Sozialhilfebehörden in begründeten Fällen übernommen, das heisst, wenn diese
Leistungen im konkreten Einzelfall sinnvoll und nutzbringend sind (Kapitel
C.1.4 der SKOS-Richtlinien; VGr, 22. September 2016, VB.2013.181–184,
E. 3.3; VGr, 10. November 2017, VB.2017.00277, E. 2.3 [zur
Publikation vorgesehen]; VGr, 23. Juni 2011, VB.2011.00223 E. 2.2;
Kantonales Sozialamt, Sozialhilfe-Behördenhandbuch, Kapitel 8.1.03, Stand 3. Januar
2017, www.sozialhilfe.zh.ch/handbuch). Zu den medizinischen Sonderleistungen
gehören alle Behandlungen, Kuren, Therapien, Medikamente etc., welche von der
obligatorischen Krankenversicherung nicht oder nicht vollständig übernommen
werden, z.
B.
Komplementär- oder Alternativmedizin, Psychotherapien, die nicht von einem Arzt
oder auf ärztliche Anordnung hin durchgeführt werden, oder Behandlung von
Suchterkrankungen (Sozialhilfe-Behördenhandbuch, Kapitel 8.1.03 Ziff. 2).
2.3
Bei der
Klärung, ob eine von der Grundversicherung nicht gedeckte medizinische
Behandlung zu übernehmen ist, hat die Sozialbehörde die Notwendigkeit und den
Nutzen der beantragten Leistung zu prüfen. Sie kann die Übernahme von Kosten
ganz oder teilweise verweigern, wenn die beantragte Behandlung nicht
erforderlich ist oder sie eine vertretbare günstigere Alternative anzubieten
vermag. Im letzteren Fall muss die angebotene Alternative allerdings geeignet
sein, das bestehende Problem angemessen anzugehen. Zu prüfen ist im Weiteren,
ob die infrage stehenden Leistungen von dritter Seite übernommen werden. Will
eine unterstützte Person eine medizinische Sonderleistung in Anspruch nehmen,
hat sie grundsätzlich vorgängig bei der Sozialbehörde um Kostengutsprache zu
ersuchen (§ 20 Abs. 1 SHV; Sozialhilfe-Behördenhandbuch, Kapitel, 8.1.03
Ziff. 2).
2.4
Der Behörde kommt bei der Beurteilung, ob medizinische
Leistungen
im konkreten Einzelfall sinnvoll und nutzbringend sind,
Ermessen zu (VGr, 10. November 2017,
VB.2017.00277, E. 2.4
[zur Publikation vorgesehen]; VGr, 22. September 2016, VB.2013.181–184,
E. 3.5)
. Ermessen bedeutet, dass die Behörde über einen Spielraum
für ihren Entscheid im Einzelfall verfügt. Das Ermessen ist pflichtgemäss auszuüben.
Die Behörde ist dabei an die Verfassung gebunden und muss namentlich das
Rechtsgleichheitsgebot, das Verhältnismässigkeitsprinzip und die Pflicht zur
Wahrung der öffentlichen Interessen befolgen. Ausserdem sind Sinn und Zweck der
gesetzlichen Ordnung zu beachten (Ulrich Häfelin/Georg Müller/Felix Uhlmann,
Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. A., Zürich/St. Gallen 2016, N. 409).
Das Verwaltungsgericht darf einen Ermessensentscheid nur auf eine Über- oder
Unterschreitung, einen Missbrauch des Ermessensspielraums sowie auf eine
unrichtige oder ungenügende Feststellung des Sachverhaltes überprüfen. Demgegenüber
ist die Rüge der Unangemessenheit unzulässig (§ 50 in Verbindung mit
§ 20 Abs. 1 VRG).
2.5
Die
Fürsorgebehörde hat gemäss § 7 VRG und § 27 SHV den Sachverhalt bzw.
die Anspruchsvoraussetzung der Bedürftigkeit von Amtes wegen durch Befragen der
hilfesuchenden Person, durch Beizug von Amtsberichten, Urkunden und
Sachverständigen umfassend abzuklären. Sie kann sich dabei auch auf Erhebungen
anderer Stellen stützen, wie z.
B.
der Sozialversicherungen (§ 27 Abs. 2 SHV). Der hilfesuchenden Person
obliegt bei der Abklärung des Sachverhalts eine Mitwirkungs- und
Auskunftspflicht (§ 7 Abs. 2 VRG; § 28 SHV; vgl. BGE 138 I 331,
E. 7.3). Im Rahmen der Untersuchungspflicht muss die Behörde die
entscheidrelevanten Tatsachen mindestens so weit abklären, dass diese im Rahmen
des im konkreten Fall erforderlichen Beweismasses als erstellt gelten können
(Kaspar Plüss in: Alain Griffel [Hrsg.], Kommentar VRG, 3. A., Zürich etc.
2014 [Kommentar VRG], § 7 N. 25). Sind zur Abklärung des relevanten
Sachverhalts besondere Sachkenntnisse erforderlich, über welche die
Entscheidbehörde nicht oder nur teilweise verfügt, namentlich zur Klärung von
medizinischen Fragen, sind erforderlichenfalls Sachverständige beizuziehen
(VGr, 21. August 2014, VB.2014.00113 E. 2.2; Plüss, § 7
N. 66; vgl. Sozialhilfe-Behördenhandbuch, Kapitel, 8.1.03 Ziff. 2).
3.
3.1
3.1.1
Die Beschwerdeführerin begründet die Notwendigkeit der Kostenübernahme in
der Beschwerde vor Verwaltungsgericht (wie bereits in ihrem Gesuch sowie im
vorinstanzlichen Verfahren) damit, dass sich als Folge einer im Jahr 2014 von PD Dr. G
durchgeführten notfallmässigen Diskushernienoperation (erste Operation) im
Folgejahr eine Destabilisation der Gesamtwirbelsäule entwickelt habe. Sie habe
in der Folge Prof. H konsultiert, der zur Sanierung der drohenden
Querschnittlähmung mit irreparablem Schaden ein Vorgehen in zwei Schritten (zweite
und dritte Operation) vorgesehen habe: In einer zweiten Operation vom März 2016
seien Schrauben von dorsal (also vom Rücken her) eingeführt und so die
Wirbelsäule auf sieben Etagen stabilisiert worden. Diese Operation sei von
Prof. H, der auf sein Privathonorar verzichtet habe, auf der
Allgemeinabteilung der Klinik C durchgeführt worden, die Kosten der
Implantate von Fr. 15'000.- seien von der FMH Hilfskasse für Ärzte
gespendet und die übrigen Kosten von der Krankenkasse vergütet worden. Die
Übernahme der Kosten durch die Hilfskasse sei deshalb notwendig gewesen, weil
die Klinik die Durchführung der Operation sonst abgelehnt hätte, da der Pauschalpreis
der Allgemeinversicherung für die Operation sonst durch die Implantatkosten
gesprengt worden wäre.
3.1.2
In einem zweiten Schritt sei vorgesehen, Kunstdiskusse auf mehreren Etagen
von ventral (also vom Bauchraum her) einzuführen. Diese Operation sei äusserst
komplex und anspruchsvoll, weil die meisten Chirurgen nur Operationen auf zwei
Etagen vornehmen würden. In der Schweiz seien nur vier bzw. drei Operateure in
der Lage, diese Operation durchzuführen. Zwei davon hätten es aber abgelehnt,
diese Operation zu machen. Der einzige infrage kommende Operateur, Prof. H,
sei nur an den Kliniken N, E und an der Privatklinik C in D
akkreditiert. Letztere verfüge über eine Allgemeinabteilung. Diese dritte
Operation sei von der Krankenkasse gutgeheissen worden und sei am 6. Juni
2016 auf der Allgemeinabteilung der Klinik geplant gewesen, wobei Prof. H
erneut auf sein Operationshonorar verzichtet hätte. Wiederum wäre eine
Finanzierung der Implantatkosten notwendig gewesen, damit die Operation in der
Klinik C hätte stattfinden können. Der Versicherungsarzt der Versicherung I
habe sich jedoch nicht festlegen wollen, ob die Krankenkasse die
Implantatkosten von rund Fr. 20'000.- extra übernehme, und angesichts der
zugesagten Spenden von dritter Seite hätten noch rund Fr. 10'000.-
gefehlt. In der Folge sei die (dritte) Operation durch die Klinik am 6. Juni
2016 abgesagt worden. Heute sei die Klinik C nicht mehr bereit, sie zu
operieren. Auch die Klinik J habe es abgelehnt, Prof. H die Operation
an diesem Spital durchführen zu lassen.
3.1.3
In ihrer Beschwerde hatte die Beschwerdeführerin noch den Schluss gezogen,
es bleibe somit keine andere Operationsmöglichkeit als durch Prof. H in
der Klinik E. Mit Eingabe an das Verwaltungsgericht vom 21. September 2017
teilte sie jedoch mit, in der Zwischenzeit habe sich die Möglichkeit ergeben,
dass Prof. H sie auf der Allgemeinabteilung eines anderen Spitals
operieren könne. Ein Verzicht von Prof. H auf sein Honorar besteht dafür offenbar
nicht mehr, wobei die Beschwerdeführerin über die Zusage einer Stiftung zur
Deckung von Fr. 4'000.- des Zusatzhonorars verfügt, welches
Fr. 15'000.- beträgt. Entsprechend ersucht sie in diesem Schreiben nur
noch um die Übernahme eines Betrags von Fr. 11'000.- durch die
Beschwerdegegnerin.
3.1.4
Nach der zweiten Operation im März 2016 habe sie zwar wieder gehen und
Treppensteigen können und keine Blaseninkontinenz mehr gehabt, habe aber nicht
länger als eine oder zwei Stunden sitzen und auch nicht länger gewöhnlichen
Tätigkeiten nachgehen können. Seither sei aber eine Verschlechterung der Gesundheit
eingetreten, weil die dritte Operation mit der Fixierung dieser Schrauben nicht
stattgefunden habe. Die Wirbelsäule sei erneut instabil, die Knochen würden
aufeinander gleiten und zusätzliche Nerven schädigen. Sie sei aktuell 16
Stunden am Tag bettlägrig, könne nicht mehr richtig gehen, nicht richtig
Treppensteigen, habe massive Schmerzen und sei sturzgefährdet. Sie leide an
intermittierenden, partiellen Lähmungen und verlasse die Wohnung tageweise,
manchmal wochenweise nicht. Die Operation müsse so schnell wie möglich
durchgeführt werden, damit die Nerven nicht chronischen Schaden nähmen. Ohne
die Operation sei es nur eine Frage der Zeit, bis sie gelähmt werde.
3.1.5
In ihrem speziellen Fall sei die Übernahme der Implantatkosten durch die
Sozialhilfe gewährleistet. Die vom Vertrauensarzt aufgestellte Behauptung, sie
könne überall im Kanton Zürich operiert werden, entbehre jeder Grundlage. Als
Allgemeinmediziner ohne Ausbildung in der hier relevanten
chirurgisch-orthopädischen Subspezialität sei er nicht qualifiziert, eine
solche hochspezialisierte Beurteilung abzugeben. Seine "Abklärungen bei
der Gesundheitsdirektion" seien allgemeine Empfehlungen, welche aus dem
Kontext gerissen worden seien. Zudem sei nicht klar, ob er überhaupt die drei
vorliegenden ärztlichen Berichte gelesen habe. Zwar müsste aufgrund des
Versicherungsgesetzes bei einer exotischen Operation der Belegarzt in einem
öffentlichen Spital beigezogen werden. Dies habe sie im Februar 2016 im Spital J
probiert, doch sei dies abgelehnt worden.
3.2
Die
Vorinstanz hat unter Verweis auf die Berichte von Dr.
med. H, Institut K, vom 19. Januar
2016, von Dr.
med. L
von der Klinik J vom 4. Februar 2016 und von PD Dr. G von
der Klinik J vom 11. Februar 2016 erwogen, die Fachärzte seien sich
über das Prozedere nicht einig. Es sei plausibel, dass die Beschwerdegegnerin
der Beurteilung des von ihr beigezogenen Vertrauensarztes, Dr.
med. M, vorm 1. Juni
2016 gefolgt sei, wonach der vorgesehene Eingriff in einer öffentlichen Klink
im Kanton Zürich vorgenommen werden könne und so die Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung getragen würden. Somit sei die von
der Beschwerdeführerin beantragte Sonderleistung nicht ausgewiesen. Sie habe
keinen sozialhilferechtlichen Anspruch, von einem Spezialisten ihrer Wahl
operiert zu werden bzw. die dafür notwendigen Gelder darlehenshalber erhältlich
zu machen.
3.3
3.3.1
Die Beschwerdegegnerin macht geltend, das Gesuch um Sozialhilfe datiere vom
26. Februar 2016. Der Sozialdienst habe im Monat März die Wohnkosten,
Krankenversicherung und situative Leistungen übernommen. Da die anstehende
zweite Operation vom März 2016 über Drittleistungen finanziert worden sei,
hätten diese Kosten nicht durch den Sozialdienst beurteilt werden müssen. Um
die dritte Operation mit Kosten von ca. Fr. 80'000.- zu prüfen, sei
ein Vertrauensarzt beauftragt worden, der bei seiner Stellungnahme auch die
behandelnden Ärzte einbezogen habe und zum Schluss gekommen sei, dass eine
medizinische Behandlung auch an einem öffentlichen Spital durchgeführt werden
könne.
3.3.2
Am 31. März 2017 habe nach der genannten (zweiten) Operation ein
Gespräch stattgefunden. Die dritte Operation vom Juni 2016 sei am 19. Mai
2017 nach Rücksprache mit der Krankenversicherung für den medizinischen Teil bewilligt
worden, nicht jedoch die Auslagen der Hotellerie und des Operateurs. Bis zum
heutigen Zeitpunkt liege der Sozialkommission kein Beleg vor, ob noch andere
Operationsmöglichkeiten an einem öffentlichen Spital infrage kämen.
Diesbezüglich habe der Sozialdienst im Juni 2017 der Beschwerdeführerin
aufgetragen, die medizinischen Möglichkeiten beim Spital S abzuklären. Eine
Rückmeldung sei aber noch pendent.
3.3.3
Der Unterstützungsrahmen in der Sozialhilfe gebe klar vor, dass die
Gesundheitsversorgung im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung gemäss
KVG zu gewährleisten sei. Auch im Sinn der Gleichbehandlung müsse im
vorliegenden Fall eine Operation im Rahmen des KVG vollumfänglich genügen. Der
Sozialdienst habe der Beschwerdeführerin angesichts der schwierigen Situation
für den 10. Juli 2017 ein Gespräch mit dem Präsidenten der
Sozialkommission angeboten, das jedoch von der Beschwerdeführerin aufgrund
ihrer persönlichen Situation abgesagt worden sei. Der Sozialdienst habe ihr
angeboten, ein solches Gespräch sofort wieder zu ermöglichen.
3.3.4
Wie erwähnt (vorn E. 3.1.3 in fine), ersuchte die Beschwerdeführerin
im Beschwerdeverfahren um die Übernahme eines Betrags von noch Fr. 11'000.-
durch die Beschwerdegegnerin. Die Beschwerdeführerin stellt damit einen neuen Antrag
auf Kostengutsprache von nur noch Fr. 11'000.-. Es wäre eine einfache
Lösung, wenn mit dieser – von der Beschwerdegegnerin wohl rasch zu
beschliessenden – Zahlung der Eingriff bei der Beschwerdeführerin durch
Prof. H vorgenommen werden könnte. Nachdem aber schon die zweite als
bereits gesichert geltende Operation mit Prof. H im letzten Moment aus
Kostengründen abgesagt werden musste (vorn I.) und angesichts der äusserst dürftigen
konkreten Angaben der Beschwerdeführerin über den nunmehr vorgesehenen Ort der Operation
in der Allgemeinabteilung eines anderen Spitals, die Kosten des
Spitalaufenthalts und der nachfolgenden Rehabilitation erscheint ihre Angabe,
dass lediglich noch Fr. 11'000.- zur Durchführung der Operation fehlten,
als zu wenig begründet und verlässlich, um darauf abzustellen. Insofern ist
darauf nicht weiter einzugehen.
4.
4.1
Prof.
Dr.
med. H, Institut K,
diagnostizierte in seinem Bericht vom 19. Januar 2016 …. Als Therapie riet
er zu … und hielt fest, dass der Eingriff sehr komplex sei und daher zweizeitig
erfolgen sollte.
Prof. H bestätigte in einem E-Mail vom 8. Juni
2016 an den stellvertretenden Sekretär der Sozialkommission betreffend
"Darlehen" die Ausführungen der Beschwerdeführerin (wohl in deren
E-Mail vom 7. Juni 2016 an denselben Empfänger) mindestens vordergründig vollumfänglich
(vgl. hinten E. 4.3.2) und wies darauf hin, dass er nur an den drei
Privatspitälern E, N und C akkreditiert sei und dass die Operation aus
technischen Gründen in der Klinik C nicht durchgeführt werden könne. Er
bestätigte zwar seine Bemerkung, dass die Operation grundsätzlich über die
obligatorische Grundversicherung durchgeführt und abgerechnet werden könnte,
hielt aber fest, dass er, wie auch gegenüber dem Vertrauensarzt ausgeführt,
dies aus den obgenannten Gründen nicht anbieten könne. Weiter schrieb er, dass
es "offensichtlich" so sei, dass andere infrage kommende Wirbelsäulenchirurgen
den von ihm technisch so empfohlenen und geplanten Eingriff vom Bauchraum her
nicht ausführen würden.
4.2
PD Dr. G
von der Klinik J, diagnostizierte in seinem Sprechstundenbericht vom 26. Januar
2016: "…". Er erachtete aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht ein
"expektatives Vorgehen als sinnvoller". Weiter führte er aus, dass
eine komplexe chirurgische Aufrichtung der Skoliose nicht zuverlässig die von
der Patientin erwartete Symptomfreiheit erreichen könne. Er bat die Kollegen
der Rheumatologie zur zeitnahen Aufbietung der Patientin in die Sprechstunde.
Er stützte sich dabei auf eigene Untersuchungen, seinen Sprechstundenbericht vom
11. Februar 2016 sowie den Bericht vom 4. Februar 2016 über die
neurologische und neurophysiologische Untersuchung von PD Dr.
med. L.
4.3
4.3.1
Gestützt auf eine Einverständniserklärung der Beschwerdeführerin
beauftragte die Beschwerdegegnerin ihren Vertrauensarzt Dr.
med. M, Allgemeine
Medizin FMH und medizinischer Gutachter SIM, mit Schreiben vom 23. Mai
2016 mit der Abklärung, ob die Kosten für Implantate in der Höhe von Fr. 20'0000.-,
welche nicht durch die Krankenversicherung getragen werden, von der Sozialbehörde
zu übernehmen seien, weil es keine andere Lösung gebe. Weiter wurde er gefragt,
ob die ganze Behandlung einer kostengünstigen Variante entspreche, um die
gesundheitliche Situation zu verbessern. Zu diesem Zweck sandte ihm die
Sozialbehörde bei ihr vorhandene ärztliche Unterlagen (inkl. CD mit
Röntgenbildern) mit. Hierzu nahm Dr. M mit Schreiben vom 1. Juni 2016
Stellung. Er verwies dazu auf die mittlerweile auf Fr. 80'000.-
angestiegenen Behandlungskosten, auf die ihm zur Verfügung gestellten Krankenakten
sowie auf die telefonischen Auskünfte der behandelnden Ärzte Prof. Dr.
med. H und Dr.
med. O. Ohne eigene
Untersuchung der Beschwerdeführerin und ohne in seiner Beurteilung eine weitere
Begründung anzuführen, hielt der Vertrauensarzt in seiner Beurteilung fest,
dass der vorgesehene Eingriff in einer öffentlichen Klinik im Kanton Zürich
vorgenommen werden könne, wo die Kosten durch die obligatorische
Krankenversicherung übernommen würden. Dadurch müsse die Gemeinde B keine
zusätzlichen Behandlungskosten übernehmen.
4.3.2
Mit den von der Beschwerdeführerin teilweise schon damals vorgebrachten
Gründen für die infrage stehende Notwendigkeit der Operation an der Klinik E
setzt sich die vertrauensärztliche Beurteilung nicht auseinander. Diese
ungenügende Darlegung der Gründe, die zu der vom Vertrauensarzt vorgenommenen
Beurteilung führten, wiegt umso schwerer, als dieser zu den wenigen Grundlagen
eine telefonische Auskunft von Prof. H aufführte. Der Beurteilung durch
den Vertrauensarzt scheint Prof. H jedoch mit E-Mail vom 8. Juni 2016
zu widersprechen, indem er die Ausführungen der Beschwerdeführerin
"vollumfänglich" bestätigte, wonach überhaupt nur die von ihm
vorgesehene Operation infrage komme. Tatsächlich erkannte aber Prof. H damals
(vgl. aber E. 3.3.4) in erster Linie, dass er die Beschwerdeführerin nur
in einem der Privatspitäler Klinik E oder N operieren könne, weil er an
keinem öffentlichen Spital akkreditiert sei. Mit diesem bloss formellen
Hindernis ist aber noch nicht gesagt, dass die von ihm vorgesehene operative
Vorgehensweise die einzig mögliche wäre, die der Beschwerdeführerin helfen könnte,
wie sie es darstellt. Prof. H wies vielmehr darauf hin, dass andere
infrage kommende Wirbelsäulenchirurgen den von ihm empfohlenen Eingriff nicht
vom Bauchraum her ausführen würden, was jedoch nicht bedeutet, dass dieser auf
andere Weise nicht auch erfolgversprechend vorgenommen werden könnte.
4.3.3
Sowohl der Sprechstundenbericht von PD Dr. G als auch der ärztliche
Befundbericht von Prof. H bezeichnen den infrage stehenden Eingriff als
komplex bzw. sehr komplex. Während ersterer die operative Behandlung, deren
erster Schritt inzwischen bereits durchgeführt wurde, vor Durchführung dieses
ersten Schrittes nicht empfohlen hatte, weil damit die von der
Beschwerdeführerin erwartete Symptomfreiheit nicht zuverlässig erreicht werden
könne, hielt der zweitgenannte Bericht dieses Vorgehen für zielführend. Da es
somit um die Frage geht, ob ein komplexer Eingriff in einem ausgesprochenen
chirurgischen Spezialgebiet der Wirbelsäulenchirurgie möglich ist, kann die
fachliche Beurteilung, ob die Behandlung notwendig und von wesentlichem Nutzen
ist, nicht einem allgemein praktizierenden Hausarzt übertragen werden. Vielmehr
ist dafür eine Beurteilung durch einen Arzt mit entsprechender Erfahrung und
Spezialisierung im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie vorzunehmen.
4.3.4
Dazu kommt, dass die erwähnten Berichte, auf die sich der Vertrauensarzt
der Beschwerdegegnerin nebst den telefonischen Auskünften der genannten Ärzte
und des Hausarztes stützte, nach der durchgeführten Operation vom März 2016 heute
kaum mehr aktuell sind. Dies gilt im heutigen Zeitpunkt umso mehr, als die
Beschwerdeführerin geltend macht, ihre Gesundheit habe sich in der Zeit vor
Beschwerdeerhebung verschlechtert. Die genannten Berichte von PD Dr. G und
Prof. H datieren vom Januar und Februar 2016. Seither wurde die
Beschwerdeführerin im März 2016 an der Wirbelsäule ein zweites Mal operiert,
wobei dies den ersten Schritt eines zweiteiligen Vorgehens bildete, wozu nach
ihrer Ansicht und derjenigen von Prof. H eine weitere (dritte) Operation
gehört, für welche das streitgegenständliche Gesuch um Kostenübernahme gestellt
wurde. Zudem hat sich die gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin
gemäss ihren Angaben nach einer anfänglichen Besserung aufgrund der zweiten
Operation stark verschlechtert. Die Berichte von PD Dr. G sind somit nicht mehr
genügend aktuell, um gestützt darauf über die Notwendigkeit der verlangten
Behandlung zu entscheiden.
4.3.5
Weiter ist darauf hinzuweisen, dass der Nutzen des infrage stehenden
Eingriffs nicht bereits dadurch widerlegt ist, wenn sich bestätigen sollte,
dass – entsprechend dem Sprechstundenbericht von Dr. G vom 11. Februar
2016 – nicht zuverlässig eine völlige Symptomfreiheit erreicht werden kann. Entscheidend
ist vielmehr, ob durch die Operation voraussichtlich eine wesentliche
gesundheitliche Besserung erreicht werden kann, was sich beispielsweise in
einer wesentlichen Reduktion von Schmerzen, Lähmungserscheinungen,
Einschränkungen in der Arbeitsfähigkeit oder in den Alltagsverrichtungen
äussern kann. Hingegen hat die Beschwerdeführerin, wie die Vorinstanz zu Recht
ausführt, keinen sozialhilferechtlichen Anspruch darauf, von einem Spezialisten
ihrer Wahl behandelt zu werden. Sollte sich zeigen, dass eine operative
Aufrichtung der Wirbelsäule nicht erforderlich ist, oder dass sie zwar
erforderlich ist, aber von einem anderen Operateur in einem anderen Spital
wesentlich kostengünstiger bzw. zu Lasten der obligatorischen Krankenkasse
durchgeführt werden kann, hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch darauf,
von Prof. H operiert zu werden.
4.3.6
Entgegen der in E. 4.2.4 des vorinstanzlichen Entscheids vertretenen
Auffassung kann aus der Aussage von Dr. H, das Hauptproblem sei die
fehlende Zusatzversicherung der Beschwerdeführerin, angesichts der
geschilderten Umstände nicht ohne Weiteres geschlossen werden, dass die
Operation auch in einem öffentlichen Spital bzw. von einem dort akkreditierten
Arzt durchgeführt werden könne. Solches lässt sich auch nicht aus dem Satz
schliessen, dass andere infrage kommende Wirbelsäulenchirurgen den von ihm
empfohlenen Eingriff vom Bauchraum her nicht ausführen würden. Dass Prof. H
es letztlich als unproblematisch betrachte, dass andere Operateure die von ihm
empfohlene Technik vom Bauchraum her nicht anwenden, ergibt sich aus dem von
der Vorinstanz zitierten E-Mail vom 8. Juni 2016 gerade nicht, wenngleich
ein Vorgehen von dorsal auch nicht unmöglich erscheint (vorn E. 4.3.2).
Prof. H hatte im Gegenteil in diesem E-Mail einleitend den
vorausgegangenen gegenteiligen Ausführungen der Beschwerdeführerin ausdrücklich
in allen Punkten zugestimmt. Die Beschwerdeführerin hatte in ihrem E-Mail vom
7. Juni 2016 unter anderem ausgeführt, dass es im Kanton Zürich keinen
Wirbelsäulenchirurgen gebe, der je eine Implantation von mehr als zwei
Diskussen gemacht habe, während bei ihr eine Stabilisierung auf 7 Etagen mit
der Einfügung von 4 Diskussen erforderlich sei (dazu sogleich E. 4.4.3).
4.3.7
Nach dem
Gesagten bildet die Stellungnahme des von der Beschwerdegegnerin beigezogenen
Vertrauensarztes keine genügende Grundlage, um das Gesuch der
Beschwerdeführerin um Kostengutsprache für die Behandlungskosten abzulehnen.
Aufgrund des Berichts von Prof. H vom 19. Januar 2016 und der
weiteren vorerwähnten Akten liegen Anhaltspunkte dafür vor, dass die Operation
in der von Prof. H vorgeschlagenen Form möglicherweise erforderlich ist
und in einem öffentlichen Spital nicht durchgeführt werden kann. Indes genügen
diese nicht ausser Acht zu lassenden Anhaltpunkte für eine abschliessende
Beurteilung nicht. Die Angelegenheit ist deshalb zur weiteren Abklärung des
Sachverhalts und zu neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.4
4.4.1
Gemäss ihren Ausführungen im Beschwerdeverfahren hat die Beschwerdegegnerin
die dritte Operation am 19. Mai 2017 nach Rücksprache mit der
Krankenversicherung für den medizinischen Teil bewilligt, nicht jedoch die
Auslagen der Hotellerie und des Operateurs. Sie habe der Beschwerdeführerin
Mitte Juni 2017 aufgetragen, die medizinischen Möglichkeiten beim Spital S abzuklären.
Eine Rückmeldung sei aber noch pendent. Bis zum heutigen Zeitpunkt liege der
Sozialkommission kein Beleg vor, ob noch andere Operationsmöglichkeiten an
einem öffentlichen Spital infrage kämen.
4.4.2
Sollten die entsprechenden, von der Beschwerdeführerin selber vorgenommenen
oder veranlassten Abklärungen aus Sicht der Beschwerdegegnerin keine genügende
Klarheit bringen, wird die Beschwerdegegnerin eine Beurteilung durch einen
Sachverständigen im Sinn von § 7 VRG und § 27 SHV einholen müssen.
Als Sachverständiger ist ein Arzt beizuziehen, der über die erforderliche
Erfahrung und Spezialisierung im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie verfügt. Zu
beachten ist, dass sich dessen Gutachten gemäss § 7 VRG und § 27 SHV
in nachvollziehbarer Weise mit den vorhandenen Berichten und den darin
vertretenen Beurteilungen und Empfehlungen auseinandersetzen muss und auch
seine Grundlagen tatsächlicher Art (beigezogene Berichte, Röntgenbilder und
weitere Unterlagen sowie der Inhalt telefonisch eingeholter Auskünfte und
Ergebnisse allfälliger eigener Untersuchungen usw.) nachvollziehbar aufzuführen
hat.
4.4.3
Der Sachverständige wird sich namentlich dazu äussern müssen, ob und wenn
ja mit welcher konkreten Behandlung die Beschwerdeführerin zu Lasten der
obligatorischen Krankenkasse in einer Weise behandelt werden kann, dass sie
eine vertretbare und günstigere Alternative zu der von Prof. H vorgeschlagenen
Behandlung bildet (vgl. vorn E. 2.3 und 2.4). Die Beschwerdeführerin hat
allerdings in keiner Weise substanziiert dargelegt, dass im ganzen Kanton
Zürich oder gar schweizweit kein anderer Arzt in der Lage wäre, eine Wirbelsäule
über mehr als 2 Ebenen zu stabilisieren, und zwar auch ohne Versteifung (eben
mittels künstlicher Bandscheiben-Einsätze). Auf welche Informationen sie sich
stützt und wen alles sie konkret angefragt hat, ist den Akten nicht zu
entnehmen. Die Angaben der Beschwerdeführerin treffen in diesem Punkt denn auch
nicht zu, wie etwa die operativen Möglichkeiten der Kinik P in R aufzeigen.
Nicht zu bestreiten ist, dass es sich dabei um einen sehr anspruchsvollen
Eingriff handelt, der selbst nach Ansicht von Prof. H jedoch nicht
zwingend vom Bauchraum aus vorgenommen werden muss (vorn E. 4.3.2). Sollte
der Sachverständige demnach eine Behandlung wie von Prof. H vorgeschlagen
oder von ähnlicher Komplexität in Betracht ziehen, so hätte er unter
Berücksichtigung der hohen Anforderungen an einen Operateur aufzuzeigen,
welcher Operateur eine solche Operation an welchem Spital in der allgemeinen
Abteilung durchführen könnte.
4.5
4.5.1
Sollte sich die Behandlung als notwendig erweisen, während gleichzeitig
eine Finanzierung durch die obligatorische Krankenversicherung oder andere
Dritte nicht bzw. nicht vollumfänglich gesichert ist, hätte die Beschwerdegegnerin
angesichts der zeitlichen Dringlichkeit entweder eine subsidiäre
Kostengutsprache nach Massgabe von § 16a SHG und § 19 SHV zu leisten
(vgl. VGr, 21. November 2017, VB.2017.00450, E. 4 und 5;
Sozialhilfe-Behördenhandbuch, Kap. 8.2.02, Stand 3. Januar
2017
) oder eine direkte Kostengutsprache, wobei sich die
Beschwerdegegnerin gestützt auf § 19 SHG die entsprechenden Ansprüche der
Beschwerdeführerin gegen Anspruchsverpflichtete wie z.
B. die Krankenversicherung abtreten lassen
kann.
4.5.2
Ist es zwar wahrscheinlich, dass ein Dritter – beispielsweise aufgrund
eines gesetzlichen Auftrags – oder eine Versicherung die Kosten übernehmen
wird, ist dies aber noch nicht gesichert, darf die Erteilung einer subsidiären
Kostengutsprache nicht mit der Begründung verweigert werden, ein anderer
Leistungserbringer sei zuständig. Es liegt im Wesen der subsidiären
Kostengutsprache, dass ein Dritter die Kosten übernehmen und die Sozialhilfe
nur dann einspringen soll, wenn der Dritte die Leistung nicht erbringt (vgl.
VGr, 6. Juni 2008, VB.2008.00067, E. 4.2).
5.
5.1
Demzufolge
ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die Angelegenheit zur
erforderlichen weiteren Sachverhaltsabklärung und zu neuem Entscheid an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.2
Nach der
Rechtsprechung gilt eine Rückweisung mit offenem Prozess­ausgang in Bezug auf
die Kosten- und Entschädigungsregelung als Obsiegen der rechts­mittelführenden
Partei – und zwar unabhängig davon, welche Anträge diese gestellt hat (BGr,
28. April 2014, 2C_846/2013, E. 3.2 f.). Dementsprechend sind
die Kosten des Verfahrens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (§ 65a Abs.
2 in Verbindung mit § 13 Abs. 2 VRG).
6.
Der vorliegende Rückweisungsentscheid stellt nach der
Rechtsprechung des Bundesgerichts einen Zwischenentscheid dar (BGE 133 II 409
E. 1.2). Im Rahmen der Rechtsmittelbelehrung ist darauf hinzuweisen, dass
selbständig eröffnete Vor- und Zwischenentscheide, die wie vorliegend nicht die
Zuständigkeit oder den Ausstand betreffen, nach Art. 93 Abs. 1 des
Bundes­gerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG) nur dann anfechtbar sind,
wenn sie einen nicht wiedergutzumachenden Nachteil bewirken können
(lit. a) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen
Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten
für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (lit. b).
Demgemäss erkennt
die
Kammer
:
1.    In
teilweiser Gutheissung der Beschwerde werden der Entscheid der Vorinstanz vom
7. Juni 2017 sowie der Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 4. Juli
2016 aufgehoben, und die Sache wird zur weiteren Abklärung und zum neuen
Entscheid im Sinn der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. Im
Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.    Die
Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf
Fr.  4'000.--;    die übrigen Kosten betragen:
Fr.    160.--     Zustellkosten,
Fr. 4'160.--     Total der Kosten.
3.    Die
Kosten werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
4.    Gegen
dieses Urteil kann im Sinn der Erwägungen Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten nach Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben
werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an
gerechnet, beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, einzureichen.
5.    Mitteilung an
…