zh_verwaltungsgericht · VB.2002.00147 · 2003-10-23 · de

Einziehung von Heilmitteln | Einziehung von Heilmitteln, die in der Praxis eines Arztes ohne Selbstdispensationsbewilligung vorgefunden wurden Der Beschwerdeführer ist nicht im Besitz einer Selbstdispensationsbewilligung und kann daher nicht unter Hinweis auf die zurzeit hängigen Verfahren ein Recht auf Selbstdispensation für sich ableiten (E. 2). Beurteilung unter der Qualifizierung der Heilmittel als N o t f a l l-Präparate: Eine Arztperson darf im Notfall Medikamente abgeben (E. 3c am Anfang). Zur Klärung der Eigenschaft eines Heilmittels als Notfallmedikament genügt der eingeholte Amtsbericht (E. 3d). Notfallbegriff gemäss Fachliteratur (E. 4a). Die erlaubte Abgabe von Medikamtenten im Notfall bezieht sich auf die Verabreichung durch die Arztperson selber (Direktversorgung) (E. 4c). Es ist grundsätzlich von einem e n g e n Notfallbegriff auszugehen (E. 4d/aa). Es ist denkbar, in besonderen Fällen einem erweiterten Notfallbegriff anzuwenden (Direktversorgung im Rahmen von Hausbesuchen und/oder zur Linderung heftiger Schmerzen, ohne dass das Vorliegen einer Notfallsituation abschliessend geprüft werden kann) (E. 4d/bb). Die von der Direktversorgung abzugrenzende w e i t e r e Behandlung fällt nicht mehr unter die Notfallversorgung (E. 4e). Diese Auslegung steht nicht im Widerspruch zur neuen Vorlage zur Änderung des Gesundheitsgesetzes (Kantonsratsbeschluss vom 21.10.2002) (E. 4 f). Der Beschwerdeführer hat nicht hinreichend substantiiert, inwiefern die einzelnen eingezogenen Heilmittel Notfallmedikamente sind (E. 5). Abweisung.

Zürich Verwaltungsgericht 23.10.2003 VB.2002.00147
Zurich Verwaltungsgericht 23.10.2003 VB.2002.00147
Zurigo Verwaltungsgericht 23.10.2003 VB.2002.00147

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2002.00147
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Geschäftsnummer:
VB.2002.00147
Entscheidart und -datum:
Endentscheid vom 23.10.2003
Spruchkörper:
3. Abteilung/3. Kammer
Weiterzug:
Dieser Entscheid ist rechtskräftig.
Rechtsgebiet:
Gesundheitswesen
Betreff:
Einziehung von Heilmitteln
Einziehung von Heilmitteln, die in der Praxis eines Arztes ohne Selbstdispensationsbewilligung vorgefunden wurden
Der Beschwerdeführer ist nicht im Besitz einer Selbstdispensationsbewilligung und kann daher nicht unter Hinweis auf die zurzeit hängigen Verfahren ein Recht auf Selbstdispensation für sich ableiten (E. 2). Beurteilung unter der Qualifizierung der Heilmittel als N o t f a l l-Präparate: Eine Arztperson darf im Notfall Medikamente abgeben (E. 3c am Anfang). Zur Klärung der Eigenschaft eines Heilmittels als Notfallmedikament genügt der eingeholte Amtsbericht (E. 3d). Notfallbegriff gemäss Fachliteratur (E. 4a). Die erlaubte Abgabe von Medikamtenten im Notfall bezieht sich auf die Verabreichung durch die Arztperson selber (Direktversorgung) (E. 4c). Es ist grundsätzlich von einem e n g e n Notfallbegriff auszugehen (E. 4d/aa). Es ist denkbar, in besonderen Fällen einem erweiterten Notfallbegriff anzuwenden (Direktversorgung im Rahmen von Hausbesuchen und/oder zur Linderung heftiger Schmerzen, ohne dass das Vorliegen einer Notfallsituation abschliessend geprüft werden kann) (E. 4d/bb). Die von der Direktversorgung abzugrenzende w e i t e r e Behandlung fällt nicht mehr unter die Notfallversorgung (E. 4e). Diese Auslegung steht nicht im Widerspruch zur neuen Vorlage zur Änderung des Gesundheitsgesetzes (Kantonsratsbeschluss vom 21.10.2002) (E. 4 f). Der Beschwerdeführer hat nicht hinreichend substantiiert, inwiefern die einzelnen eingezogenen Heilmittel Notfallmedikamente sind (E. 5). Abweisung.
Stichworte:
ARZT
BESCHLAGNAHME
EINZIEHUNG
HEILMITTEL
MEDIKAMENTE
NOTFALL
PRIVATAPOTHEKE
SELBSTDISPENSATION
ÜBRIGES FÜRSORGE UND GESUNDHEIT
Rechtsnormen:
§ 12 Abs. II aGesundheitsG
§ 71 Abs. I lit. a aGesundheitsG
§ 14 ÄrzteV
Publikationen:
- keine -
Gewichtung:
(1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung)
Gewichtung: 2
I. Dr. med. X betreibt in Zürich eine
gynäkologische Praxis. Er hatte am 28. Mai 1998 gestützt auf § 17 des
Gesundheitsgesetzes vom 4. November 1962 (GesundheitsG) sowie das
verwaltungsgerichtliche Urteil vom 26. Februar 1998 (RB 1998 Nr. 80) die Gesundheitsdirektion
um eine Bewilligung zur Führung einer Privatapotheke (so genannte
Selbstdispensation) ersucht. Dieses Gesuch wurde – wie zahlreiche andere
Gesuche von Ärztinnen und Ärzten in den Städten Zürich und Winterthur – von der
Gesundheitsdirektion wiederholt sistiert.
Die Kantonale Heilmittelkontrolle inspizierte
am 9. August 2000 die Arztpraxis von Dr. med. X. Dabei wurden zahlreiche
Arzneimittel beschlagnahmt, davon ein Teil, weil die Verfalldaten abgelaufen
seien, ein anderer Teil, weil Dr. med. X keine Bewilligung zur Führung einer
Privatapotheke besitze. Namens der Gesundheitsdirektion verfügte die Kann­tonale
Heilmittelkontrolle am 17. August 2000 gestützt auf § 71 GesundheitsG, die
vorgefundenen verdorbenen Arzneimittel (aufgezählt in den Erwägungen
lit. A) würden entschädigungslos eingezogen und vernichtet; die zur
unrechtmässigen Abgabe be­stimm­ten Heilmittel (Erwägungen lit. B) würden
entschädigungslos eingezogen.
II. Dagegen erhob Dr. med. X am 16.
September 2000 Rekurs an den Regierungsrat mit dem Antrag, die Medikamente, die
mangels Bewilligung zur Führung einer Privatapotheke beschlagnahmt worden
seien, seien ihm zurückzuerstatten, allenfalls sei ihm deren Einkaufwert zu
ersetzen. Zur Begründung brachte er vor, zur Abgabe von Medikamenten im Rahmen
von Notfallbehandlungen sei er auch ohne Selbstdispensationsbewilligung befugt;
dabei sei entgegen der Auffassung der Gesundheitsdirektion bei einer gynäkologischen
Praxis von einem erweiterten Notfall-Begriff auszugehen. Darunter fielen auch Behandlungen,
bei denen ein besonderes Bedürfnis der Patienten und Patientinnen nach
Vertraulichkeit bestehe. Die beschlagnahmten Medikamente seien für derartige Behandlungen
bestimmt. Ferner machte der Rekurrent geltend, gestützt auf das verwaltungsgerichtliche
Urteil vom 26. Februar 1998 dürfe ihm die Bewilligung zur Führung einer Privatapotheke
ohnehin nicht verweigert werden.
Der Regierungsrat wies den Rekurs am
13. März 2002 ab, soweit er darauf eintrat. Er erwog zusammengefasst, aus dem
verwaltungsgerichtlichen Urteil vom 26. Fe­bruar 1998 könne der Rekurrent
nichts zu seinen Gunsten ableiten, denn dieses Urteil stelle die
Bewilligungspflicht für die Führung einer Privatapotheke nicht in Frage; weil
und solange der Rekurrent nicht über eine solche Bewilligung verfüge, dürfe er
ausserhalb des Notfallbereichs keine Medikamente abgeben. Für die Umschreibung
dieses Bereichs sei entgegen der Auffassung des Rekurrenten nicht auf das
subjektive Motiv bzw. die eigene Einschätzung der den Arzt aufsuchenden Patientinnen
und Patienten abzustellen.
III. Dagegen erhob Dr. med. X am 22.
April 2002 Beschwerde an das Verwaltungsgericht, mit dem Antrag, in Aufhebung
der Verfügung vom 17. August 2000 und des Rekursentscheids vom 13. März 2002
die Gesundheitsdirektion zu verpflichten, die mangels
Selbstdispensationsbewilligung beschlagnahmten Medikamente zurückzugeben bzw.
– soweit deren Lebensdauer abgelaufen sei – deren Einkaufspreis
zurückzuerstatten; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der
Beschwerdegegnerin.
Namens der Gesundheitsdirektion beantragte
die Kantonale Heilmittelkontrolle am 24. Mai 2002, die Beschwerde abzuweisen,
unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Beschwerdeführers. Für den
Regierungsrat beantragte die Staatskanzlei am 3. Juli 2002, die Beschwerde
abzuweisen.
Das Verwaltungsgericht beschloss am 22.
August 2002 betreffend den Umfang der unter dem Begriff "Notfall"
bewilligungsfreien Abgabe von Medikamenten einen Amtsbericht vom Kantonsarzt
sowie ein Gutachten von Dr. med. Lion Bernoulli, Mitglied des Vor­standes der
Schweizerischen Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin, einzuholen. Mit
Beschluss vom 25. September 2002 wurden die Fragen an den Amtsberichterstatter
und den Gutachter in Berücksichtigung entsprechender Vorschläge des
Beschwerdeführers ergänzt.
Der Gutachter wurde ab Oktober 2002
wiederholt aufgefordert, seinem Auftrag bald­möglichst nachzukommen. Er stellte
dabei verschiedentlich in Aussicht, das Gut­ach­ten innert einer jeweils näher
bezeichneten Frist abzuliefern, ohne sich an diese zeit­li­chen Vorgaben zu
halten; auch unterliess er es trotz Aufforderung, Gründe für die Verzö­gerung
zu nennen. Mit in Briefform ergangenem Beschluss vom 17. Juni 2003 wurde
ihm daher der Auftrag entzogen.
Der Amtsberichterstatter hatte seinen Bericht
am 1. November 2002 eingereicht und diesen auf Anfrage des Gerichts vom 12. Mai
2003 am 13. Mai 2003 ergänzt. Die Parteien nahmen dazu mit Eingaben vom 12.
August 2003 und 17. Sep­tember 2003 Stellung.
IV. Gegen den Dr. med. X betreffenden
Rekursentscheid des Regierungsrats vom 13. März 2002 hatten am 16. Mai 2002
auch die Ärztegesellschaft des Kantons Zürich sowie die Gynäkologische
Gesellschaft des Kantons Zürich Beschwerde erhoben sowie eventualiter – falls
auf ihre Beschwerde nicht eingetreten werde – ein Beiladungsgesuch gestellt.
Das Verwaltungsgericht trat mit Beschluss vom 22. August 2002 auf diese Beschwerde
nicht ein und wies das Beiladungsgesuch ab (RB 2002 Nr. 8).
Die
Kammer zieht in Erwägung:
1. Das Verwaltungsgericht ist zur Behandlung
der vorliegenden Beschwerde gegen den Rekursentscheid des Regierungsrats, der
die Verfügung der Gesundheitsdirektion betreffend Beschlagnahme von
Medikamenten in einer ärztlichen Praxis bestätigt hat, nach § 19 Abs. 1
und § 41 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959/8. Juni 1997
(VRG) funktionell und sachlich zuständig. Weil auch die übrigen
Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2. Der Beschwerdeführer gehört zu jenen in
der Stadt Zürich praktizierenden Ärzten, die nach Bekanntwerden des
verwaltungsgerichtlichen Urteils vom 26. Februar 1998 ein Gesuch um
Selbstdispensationsbewilligung gestellt haben, welches bis heute sistiert
geblieben ist. Vor diesem Hintergrund macht er in der Beschwerde geltend, es
sei rechtswidrig, dass ihm bis heute die Bewilligung zur Selbstdispensation
verweigert worden sei, und es könne deswegen von ihm auch nicht verlangt
werden, auf die Abgabe von Medi­kamenten im Rahmen einer so genannten
Privatapotheke (§ 17 GesundheitsG) zu verzichten (Beschwerdeschrift
Ziff. III/2.1-2.3).
Die Rüge ist, wie das Verwaltungsgericht
kürzlich bezüglich einer Beschwerde mit gleich lautendem Einwand entschieden
hat (VGr, 11. April 2002, VB.2002.00020), unbegründet. Selbst wenn es
rechtswidrig wäre, dass das Gesuch des Beschwerdeführers um Bewilligung der
Selbstdispensation bis heute sistiert geblieben ist, verhält er sich selber
jedenfalls rechtswidrig, solange er eine Privatapotheke führt, ohne formell im
Besitz einer entsprechenden Bewilligung zu sein. Eine derartige Bewilligung
benötigen nach § 17 GesundheitsG auch jene Ärztinnen und Ärzte, welche
ihre Praxis aus­serhalb der Städte Zürich und Winterthur führen. Mit dem
verwaltungsgerichtlichen Urteil vom 26. Februar 1998 ist die
Bewilligungspflicht für die Führung einer Privatapotheke nicht in Frage ge­stellt
worden. Zu seiner Argumentation wurde denn auch der Beschwerdeführer nicht ver­anlasst,
weil er die Gesundheitsdirektion um Behandlung seines hängigen, jedoch sis­tier­ten
Bewilligungsbegehrens ersucht und einen diesbezüg­lich ablehnenden Bescheid
weiter­gezogen hätte; vielmehr richtet sich seine Beschwerde gegen die
Beschlagnahme­verfü­gung der Gesundheitsdirektion, welche wie der sie
bestätigende Rekursentscheid des Re­gie­rungsrats unter anderem damit begründet
wurde, dass der Beschwerdeführer nicht im Besitz einer Bewilligung nach
§ 17 GesundheitsG ist und dass es sich bei den beschlag­nahmten Medikamenten
schon aus diesem Grund um solche handle, die zur unrechtmäs­sigen Abgabe im
Sinn von § 71 Abs. 1 lit. a GesundheitsG bestimmt gewesen seien.
Daran vermag nichts zu ändern, dass die
Kantonale Heilmittelkontrolle die hier angefochtene Verfügung "namens der
Gesundheitsdirektion" erlassen hat (vgl. § 5 Abs. 1 der Delegationsverordnung
vom 9. Dezember 1998; LS 172.14), also namens jener Direktion, die auch für die
Erteilung von Selbstdispensationsbewilligungen im Sinn von § 17 Gesund­heitsG
sowie für die Anordnung und Aufhebung entsprechender Sistierungen zuständig ist.
Um unnötige Weiterungen im Fall des Beschwerdeführers zu vermeiden, ist jedoch
anzumerken, dass das Verwaltungsgericht mit Urteilen vom 21. März 2002 (RB 2002
Nr. 59) und vom 22. August 2002 (VB.2002.00093; bestätigt vom
Bundesgericht am 26. Mai 2003, 2P.225/2002) in Bestätigung eines früheren
Urteils vom 16. Dezember 1999 (RB 1999 Nr. 80) entschieden hat, die
zurzeit hängigen Gesuche von Ärztinnen und Ärzten in den Städten Zürich und
Winterthur um Bewilligung der Selbstdispensation dürften ohne Rechtsverletzung
jedenfalls noch so lange sistiert bleiben, bis das nun laufende Gesetzgebungsverfahren
abgeschlossen ist.
3. a) Der Regierungsrat hat im angefochtenen
Entscheid erwogen, für die Umschreibung des zulässigen
Notfallmedikamentensortiments sei entgegen der Auffassung des Rekurrenten nicht
auf das subjektive Motiv bzw. die eigene Einschätzung der den Arzt aufsuchenden
Patientinnen und Patienten abzustellen. Gemäss der Definition des Klinischen
Wörterbuches Pschyrembel fielen unter Notfall Patienten, bei denen sich
unabhängig von der auslösenden Ursache eine Störung der vitalen Funktionen
(Atmung, Herzkreislauf, Wasser-Elektrolyt- und Säuren-Basen-Haushalt) ausbilde
oder auch nur zu befürchten bzw. nicht sicher auszuschliessen sei, ferner auch
Patienten, bei denen eine akute Erkrankung, ein Trauma oder eine Vergiftung
irreversible Organschädigungen hervorrufen oder zur Folge haben könnten. Gemäss
der überzeugenden Darstellung in der Vernehmlassung der Kantonalen
Heilmittelkontrolle müsse eine Medikation bei medizinischen Notfällen möglichst
rasch wirksame Plasmaspiegel von Arzneistoffen aufbauen, was in den meisten Fällen
nur mittels Injektion oder Infusion erreicht werden könne. Bei den
streitbetroffenen eingezogenen Medikamenten handle es sich fast ausschliesslich
um Arzneimittel, welche durch den Mund (peroral), über den Mastdarm (rektal),
die Scheide (vaginal) oder über die Haut (kutan) verabreicht würden. Diese
Anwendungsarten seien in den meisten Fällen für eine Notfallmedikation nicht
geeignet; insbesondere falle bei bewusstlosen Patienten eine orale Medikation
nicht in Betracht. Auf die eigene Einschätzung des Patienten abzustellen, gehe
auch deswegen nicht an, weil der Arzt die fraglichen Medikamente in seiner
Praxis lagere; müsse also der Patient in einem Fall, den er selber als Notfall
auffasse, diese Praxis aufsuchen, so sei nicht einzusehen, weshalb ihm wegen
seines beeinträchtigten Zustands nicht zuzumuten sei, zwecks Bezug des
verordneten Medikaments eine Apotheke aufzusuchen. – Nicht überzeugend sei
sodann der Einwand des Rekurrenten, wonach sich eine Notfallsituation schon im
Hinblick auf die in einer Apotheke fehlende "Vertraulichkeit" sowie
auf ein in der Gynäkologie bestehendes "spezielles
Vertrauensverhältnis" zur Patientin ergeben könne. – Der Rekurrent lege
bezüglich keines der fraglichen Medikamente dar, inwiefern es sich dabei um ein
für Notfallbehandlungen geeignetes Heilmittel im Sinn der vorstehend
dargelegten Betrachtungsweise der Kantonalen Heilmittelkontrolle handle; es
dürfe daher ohne Weiteres auf deren Beurteilung anlässlich der Beschlagnahmung
abgestellt werden, und es erübrige sich eine Auseinandersetzung mit den
einzelnen Präparaten.
b) Der Beschwerdeführer macht erneut geltend,
die beschlagnahmten Medikamente seien für die Behandlung von Notfällen bestimmt
gewesen. Nach der Praxis sei die Medikamentenabgabe in Notfällen den Ärzten
auch ohne Selbstdispensationsbewilligung erlaubt. Entgegen der Auffassung der
Beschwerdegegnerin dürfe bei der Umschreibung des Notfallbegriffs, der für die
bewilligungsfreie Medikamentenabgabe massgebend sei, nicht von der engen
Definition gemäss dem Klinischen Wörterbuch Pschyrembel ausgegangen werden.
Gemäss "unbestrittener fachlicher Meinung" bestimme der Patient, ob
ein Notfall vorliege; wenn ein Patient sich als Notfall empfinde, sei er als
solcher zu behandeln. Die diesbezügliche Beurteilung liege jedenfalls in der
Verantwortung des Arztes als Fachperson, der auch zu entscheiden habe, ob
angesichts des Notfalles eine direkte Medikamentenabgabe bzw. -applikation
erforderlich sei. Zu berücksichtigen sei dabei der psychische Zustand des
Patienten sowie dessen Bedürfnis nach Vertraulichkeit, welches es für Patienten
und Patientinnen – namentlich bei schlechter psychischer Verfassung – als
unzumutbar erscheinen lassen könne, gewisse Medikamente, deren Bezeichnung auf
die betreffende Krankheit oder Behandlung schliessen lasse, in einer Apotheke
zu beziehen; das Berufsgeheimnis des Apothekers ändere nichts daran, dass
andere Kunden in der Apotheke mithören könnten. Dieses Bedürfnis nach
Vertraulichkeit sei besonders ausgeprägt bei Behandlung durch Fachärzte der
Psychiatrie, Dermatologie, Urologie und Gynäkologie, ferner bei heiklen
Krankheitsfällen, die von einem Arzt beliebiger Fachrichtung behandelt würden.
Als Facharzt der Gynäkologie habe es der Beschwerdeführer besonders mit intimen
Behandlungen zu tun. – "Jenseits jeglicher praktischen Relevanz", sei
sodann die Auffassung der Gesundheitsdirektion bzw. der Kantonalen
Heilmittelkontrolle, wonach als medikamentöse Behandlung in Notfällen nur
Injektionen und Infusionen tauglich seien. Moderne Medikamente (in der
peroralen Darreichungsform) wirkten so schnell, dass sie problemlos auch im
Notfall abgeben werden könnten. Weil die begriffliche Umschreibung des Notfalls
für die streitige Frage der bewilligungsfreien Medikamentenabgabe entscheidend
sei, sei hierüber, sofern der Argumentation des Beschwerdeführers nicht ohnehin
gefolgt werde, ein Gutachten einzuholen.
c) Wie das Verwaltungsgericht schon wiederholt
und in Übereinstimmung mit der Gesundheitsdirektion festgehalten hat, sind
Ärztinnen und Ärzte auch ohne die im Übrigen nach § 17 GesundheitsG
erforderliche Selbstdispensationsbewilligung berechtigt, Medikamente in
Notfällen zu verabreichen. Diese Berechtigung stützt sich auf § 12
Abs. 2 GesundheitsG, wonach Medizinalpersonen verpflichtet sind, in
dringenden Fällen Beistand zu leisten; ferner auf § 14 der Verordnung über
Ärztinnen und Ärzte vom 6. Mai 1998 (ÄrzteV), wonach die praxisberechtigten
Personen für die Betreuung ihrer Patientinnen und Patienten in Notfällen
besorgt sein müssen und bei anderen Personen verpflichtet sind, in dringenden
Fällen Beistand zu leisten, zu welchem Zweck sie sich auch mit anderen praxisberechtigten
Personen zu einem Notfalldienst zusammenschliessen können.
Was unter Notfall im Zusammenhang mit der
bewilligungsfreien Medikamentenabgabe zu verstehen ist, hatte das
Verwaltungsgericht bis anhin nicht zu entscheiden. Im erwähnten Urteil vom 11.
April 2002 (E. 4) ist das Gericht der Auffassung des dortigen Beschwerdeführers
(eines Dermatologen), das erhöhte Bedürfnis nach Vertraulichkeit bei Patienten
mit dermatologischen Leiden lasse deren Lage als Notfall oder notfallähnliche
Situation erscheinen, nicht beigetreten; vom Ansatz her plausibler bezeichnete
es die Argumentation der Gesundheitsdirektion (die schon damals die
notfallmässige Verabreichung von Arzneimitteln auf die Darreichungsformen der
Injektion und Infusion beschränkt haben wollte). Das Verwaltungsgericht hat jedoch
in jenem Fall nicht abschliessend beurteilt, was unter Notfall im Zusammenhang
mit der bewilligungsfreien Medikamentenabgabe zu verstehen sei. Vor diesem
Hintergrund ist im vorliegenden Fall die Einholung eines Amtsberichts und eines
Gutachtens zu folgenden Fragen beschlossen worden:
1.    Sind ausserhalb der Definition des
Notfalls gemäss Klinischem Wörterbuch Pschyrembel weitere ärztliche Befunde
denkbar, bei denen eine sofortige Medikation geboten ist, deren Dringlichkeit
es für den Patienten als unzumutbar erscheinen lässt, nach der entsprechenden
Konsultation beim Arzt oder nach einem Hausbesuch des Arztes eine Apotheke
aufzusuchen?
2.    a) Wenn ja, wie wären die Kriterien
eines derart erweiterten Notfallbegriffs zu formulieren, damit sie auch unter Praktikabilitätsgesichtspunkten
eine taugliche Grundlage für die Bestimmung des zulässigen
Notfall-Medikamentensortiments eines praxisberechtigten Arztes ohne
Selbstdispensationsbewilligung bilden?
b) Wie wäre gemäss diesen
Kriterien die Zusammensetzung des Sortimentes an Notfallmedikamenten unter
Berücksichtigung der Fachspezialität des Arztes, hier insbesondere eines
Facharztes FMH Gynäkologie und Geburtshilfe?
3.    Rechtfertigt es sich aus ärztlicher
Sicht, bei der Behandlung von Notfällen – innerhalb und ausserhalb des
Notfallbegriffs gemäss Klinischem Wörterbuch Pschyrembel – die
bewilligungsfreie Abgabe von Arzneimittel durch praxisberechtigte Ärzte auf die
Darreichungsformen der Infusion und Injektion zu beschränken.
4.    Wie sind die beim Beschwerdeführer
gemäss lit. B der Verfügung vom 17. August 2000 beschlagnahmten
Medikamente im Lichte der Antworten zu den vorstehenden Fragen 1 - 3 zu
würdigen.
d) Angesichts dessen, dass dem Gutachter der
am 22. August/25. September 2002 erteilte Auftrag aus den erwähnten Gründen am
17. Juni 2003 wieder entzogen worden ist, stellt sich vorab die Frage, ob ein
neuer Gutachter einzusetzen sei. Das ist zu verneinen. In formeller Hinsicht
fällt in Betracht, dass prozessleitende Beschlüsse – wie hier der Beschluss zur
Einholen eins Gutachtens – jederzeit widerrufen werden können. Die dem Gutachter
gestellten Fragen deckten sich mit jenen, die auch Gegenstand des Amtsberichts
bilden. Im Kern geht es um die Frage, ob die beim Beschwerdeführer
beschlagnahmten Medikamente jenem Bereich zuzurechnen seien, welcher bei
praktizierenden Ärztinnen und Ärzten ohne Selbstdispensationsbewilligung als
zulässiges Notfallsortiment zu anerkennen ist. Wie sich aus den nachstehenden
Erwägungen ergibt, bildet der vom Kantonsarzt erstattete Amtsbericht eine
hinreichende Grundlage, um diese Frage zu beantworten.
4. a) Gemäss dem Klinischen Wörterbuch
Pschyrembel (259. A., Berlin/New York) gilt als medizinischer Notfall ein
akuter, lebensbedrohlicher Zustand, der durch Störung einer Vitalfunktion
bewirkt wird oder bei dem die Gefahr plötzlich eintretender, irreversibler
Organschädigung infolge Trauma, akuter Erkrankung oder Vergiftung besteht. Vitalfunktionen
sind definiert als Körperfunktionen zur Sicherung der Lebensvorgänge des Organismus,
im engeren Sinn Atmung und Herz-Kreislauf-Funktion, im weiteren Sinn auch die
Hirnfunktion (Bewusstsein) und als so genannte Vitalfunktionen zweiter Ordnung
Wärme-, Wasser-Elektrolyt- sowie Säuren-Basen-Haushalt, Nierenfunktion u.a.
Zu Frage 1 wird im Amtsbericht ausgeführt: Je
objektiver ein Notfallbegriff definiert werde, je weniger also dabei das
Empfinden und Vermögen des Patienten bzw. der Patientin berücksichtigt werde,
desto mehr nähere man sich der Definition gemäss Klinischem Wörterbuch Pschyrembel
an. Aus objektiver Sicht sei ausserhalb des restriktiven Notfallbegriffs
(gemäss Pschyrembel) kaum eine Situation denkbar, in welcher ein dauernder
Schaden an Leib und Leben befürchtet werden müsse, wenn für den Patienten die
verschriebenen Medikamente noch in der Apotheke geholt werden müssten. Der
Berichterstatter weist darauf hin, dass der Notfallbegriff ganz erheblich
erweitert würde, wenn entsprechend der Fragestellung darauf abgestellt würde,
ob es für den Patienten (auch bei Fehlen einer Notfallsituation im Sinn der
Definition gemäss Pschyrembel) nicht zumutbar sei, das erforderliche Medikament
in der Apotheke zu beschaffen. Sofern der Notfallbegriff unter Verwendung des
Kriteriums der Zumutbarkeit in diesem Sinn erweitert würde, fielen darunter –
so der Berichterstatter zu Frage 2a – am ehesten jene Situationen, in denen der
Patient aus gesundheitlichen Gründen die Arztpraxis überhaupt nicht oder nur
mit Hilfe einer Begleitperson aufsuchen könnte. Diesfalls könnte – wie zu Frage
2b ausgeführt wird – das Notfallmedikamentensortiment eine Palette von
peroralen Antibiotika, lokalen Antibiotika und Antimykotika sowie eine Palette
von peroralen und rektalen Schmerzmitteln umfassen.
b) In seiner Vernehmlassung zum Amtsbericht
hält der Beschwerdeführer daran fest, dass der Notfallbegriff gemäss
Pschyrembel im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung für die Bestimmung
des zulässigen Notfallmedikamentensortiments von Ärzten ohne
Selbstdispensationsbewilligung zu eng sei. Der Vernehmlassung beigelegt ist
eine Stellungnahme der Ärztegesellschaft vom 22. August 2003, in die
Vernehmlassung einbezogen sodann ein Ausschnitt aus der Beschwerdebegründung
des Rechtsvertreters der Ärztegesellschaft im Verfahren VB.2002.00179 (zu
diesem Verfahren vgl. vorn Prozessgeschichte, Ziff. IV). Danach bestimme
der Patient durch sein Verhalten, ob ein Notfall vorliege. Wenn sich der
Patient beim Arzt "als Notfall melde", sei dieser verpflich­tet, den
Patienten "notfallmässig anzuschauen". Wegleitend müsse der in der
ärztlichen Literatur verwendete Begriff der "Akuttherapie" sein,
welcher nicht nur Notfallsituationen mit Lebensgefahr, sondern akute
Erkrankungen aus allen medizinischen Fachgebieten umfasse. In der Fachliteratur
werde zudem zwischen einem Notfallbegriff aus medizinisch-fachlicher Sicht und
einem solchen aus Laien- bzw. Patientensicht unterschieden. Die Beschränkung
auf den engen Notfallbegriff gemäss Pschyrembel stehe sodann im Widerspruch zu
den ärztlichen Sorgfaltspflichten und den gesetzlichen Regeln betreffend die
ambulante Notfallversorgung der Bevölkerung gemäss § 12 GesundheitsG und
§ 14 ÄrzteV. Das bewilligungsfreie Notfallmedikamentensortiment müsse
daher auch Medikamente für Fälle umfassen, in welchen "aus medizinischer
Sicht eine Akuttherapie im Rahmen einer ambulanten Behandlung
erforderlich" sei.
c) Gegenstand der Bewilligungspflicht gemäss
§ 17 GesundheitsG ist die Berechtigung der Ärzte, "eine
Privatapotheke zu führen". Anderseits sind die Ärzte, auch wenn sie nicht
über eine solche Bewilligung verfügen, verpflichtet, in dringenden Fällen
Beistand zu leisten (§ 12 Abs. 2 GesundheitsG) und für die Betreuung
ihrer Patientinnen und Patienten in Notfällen besorgt zu sein (§ 14
ÄrzteV), was auch die sofortige Anwendung von Medikamenten – und zwar nicht nur
parenteral mittels Injektion oder Infusion, sondern allenfalls auch peroral,
vaginal, rektal oder kutan – erfordern kann. Ob die ärztliche Beistands­pflicht
auch Situationen umfasst, in denen kein Notfall im Sinn der Definition gemäss
Pschyrembel vorliegt, braucht hier nicht allgemein entschieden zu werden. Es
geht im vorliegenden Verfahren ausschliesslich um die Frage, von welchem
Notfallbegriff im Zusammenhang mit der bewilligungsfreien Medikamentenabgabe
(d.h. im Zusammenhang mit medikamentbezogenen Ausnahmen von der
Bewilligungspflicht gemäss § 17 GesundheitsG) auszugehen sei. Immerhin
ergibt sich aus den genannten Bestimmungen, dass die in der Praxis anerkannte
Befugnis des Arztes, auch ohne Selbstdispensationsbewilligung in Notfällen
Medikamente abzugeben, sich primär darauf bezieht, dass der Arzt in solchen
Fällen Medikamente
selber verabreichen
, d.h. beim Patienten unmittelbar
anwenden kann (so genannte
Direktversorgung
). Die Frage, inwieweit der
nicht über eine Selbstdispensationsbewilligung verfügende Arzt Medikamente in
Notfällen abgeben darf, stellt sich daher in erster Linie mit Bezug auf diese
Direktversorgung. Es ist mithin vorab zu prüfen, von welchem Notfallbegriff im
Zusammenhang mit dieser Direktversorgung auszugehen ist.
d) aa) Wenn die Gesundheitsdirektion eine
derartige Medikation auf Notfälle im Sinn des engeren Notfallbegriffs gemäss
Pschyrembel beschränken will, so ist diese Betrachtungsweise jedenfalls im
Ansatz – unter Berücksichtigung des nachstehend in E. 4 d/bb angebrachten
Vorbehalts – nicht rechtsverletzend. Dieser Notfallbegriff entspricht auch
grundsätzlich der von der Schweizerischen Ärztegesellschaft FMH gemäss
"Fähigkeitsprogramm Notarzt" (SGNOR) verwendeten Definition des
Notfalls. Würde in diesem Zusammenhang entsprechend dem Standpunkt des
Beschwerdeführers darauf abgestellt, ob die Patienten und Patientinnen sich
selber als Notfall empfinden, und zusätzlich noch deren Bedürfnis nach
Vertraulichkeit berücksichtigt, so liesse sich der Kreis des zulässigen Notfallsortiments
nicht mehr in einer auch nur einigermassen praktikablen Weise bestimmen. Im
Rahmen einer rechtlichen Ordnung, welche für die ärztliche Abgabe von
Medikamenten eine Bewilligungspflicht vorsieht, muss der Kreis der Medikamente,
der im Hinblick auf Notfallsituationen und damit im Sinn einer generellen
Ausnahme der Bewilligungspflicht entzogen bleiben soll, schon aus
Praktikabilitätsgründen eng gezogen werden, liesse sich doch sonst die
Bewilligungspflicht nicht mehr durchsetzen. Es erscheint daher nahe liegend, ja
geradezu erforderlich, bei der Konkretisierung der Ausnahmen – d.h. der Umschreibung
der nicht unter die Bewilligungspflicht fallenden Medikamente – von einem engen
Notfallbegriff auszugehen. Dies gerät wie erwähnt auch nicht in Widerspruch zur
gesetzlichen Regelung der ärztlichen Beistandspflicht; denn in Fällen, in denen
keine Notfallsituation im Sinn der engen Definition gemäss Pschyrembel
vorliegt, bedingt die Erfüllung dieser Pflicht jedenfalls nicht zwingend, dass
der (nicht über eine Selbstdispensationsbewilligung verfügende) Arzt dem
Patienten Medikamente abgibt, welche dieser in der Apotheke beziehen kann. Die
diesbezügliche Aussage des Amtsberichterstatters (wonach ausserhalb des
Notfallbegriffs gemäss Pschyrembel objektiv betrachtet kaum eine Situation
denkbar sei, in welcher der Patient wegen des Zwangs, das verschriebene
Medikament in der Apotheke zu beziehen, einem ernsthaften und zusätzlichen
Gesundheitsrisiko ausgesetzt werde), wird durch die Einwendungen des
Beschwerdeführers, insbesondere dessen Ausführungen betreffend andere
Definitionen des Notfalls, nicht entkräftet.
bb) Der Amtsberichterstatter weist darauf
hin, dass das in Frage 1 verwendete Kriterium der Zumutbarkeit (nach der
Behandlung beim Arzt oder nach einem Haubesuch des Arztes eine Apotheke zum
Bezug der Medikamente aufzusuchen) kein geeigneter Anknüpfungspunkt für die
Definition des Notfalls nach medizinischen Kriterien darstellt. Der Amts­berichterstatter
zieht dies – in Beantwortung der Frage 2 – denn auch nur unter der Annahme in
Betracht, dass das Kriterium der Zumutbarkeit berücksichtigt werde. Die Berücksichtigung
dieses Kriteriums erscheint in der Tat als nicht unproblematisch, zumal die
Gründe, die es einem Patienten aus gesundheitlichen Gründen verunmöglichen oder
in unzumutbarer Weise erschweren, die ärztliche Praxis ohne Hilfe durch eine
Begleitperson aufzusuchen, nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit dessen
akuten Leiden stehen müssen. Das schliesst zwar nicht aus, den im Zusammenhang
mit der bewilligungsfreien Abgabe von Medikamenten massgebenden Notfallbegriff
– unabhängig davon, ob ein Notfall im engeren Sinn gemäss Pschyrembel vorliege
– auf Situationen auszudehnen, in denen der Patient aus gesundheitlichen
Gründen die Arztpraxis überhaupt nicht oder nur mit Hilfe einer Begleitperson
aufsuchen kann. Dabei ist jedoch Zurückhaltung geboten. Das Verwaltungsgericht
verkennt indessen nicht, dass der Arzt insbesondere bei
Hausbesuchen
in
dringenden Fällen die Frage, ob ein Notfall im eng beschriebenen Sinn nach Pschyrembel
vorliegt oder nicht, mit Sicherheit erst beantworten kann, wenn er den
Patienten untersucht hat, lassen doch dessen am Telefon gemachte Angaben selten
eine eindeutige Diagnose zu. Dabei kann es den berechtigten Erwartungen des
Patienten an die ärztliche Betreuung nicht genügen, wenn der Arzt, der nach
erfolgter Untersuchung feststellt, dass kein Notfall im Sinne des engen
Notfallbegriffs nach Pschyrembel vorliegt, die Medikamentenabgabe im Sinn einer
Direktversorgung (vorn E.c.) verweigern und den Patienten – allenfalls noch
mitten in der Nacht – auf den Weg zur Apotheke verweisen muss. Als Notfall
müssen ferner nicht nur bei Hausbesuchen auch Situationen anerkannt werden, in
denen es darum geht,
heftige Schmerzen
sofort zu lindern. Es erscheint nahe
liegend, insoweit von einem erweiterten Notfallbegriff auszugehen und den nicht
über eine Selbstdispensationsbewilligung verfügenden Ärzten und Ärztinnen im
Rahmen der so genannten Direktversorgung in solchen besonderen Situationen die
Abgabe der erforderlichen Medikamente zu gestatten. Wie es sich damit im
Einzelnen verhält, braucht jedoch hier im Hinblick auf die beim Beschwerdeführer
beschlagnahmten Medikamente aus den nachstehend dargelegten Gründen (E. 5)
nicht abschliessend beurteilt zu werden.
cc) Wie der Amtsberichterstatter in
Beantwortung der Frage 3 festhält, kann die Berechtigung von Ärzten mit
Privatpraxis zur Abgabe von Medikamenten in Notfällen nicht von vornherein auf
die (parenteralen) Darreichungsformen der Infusion und Injektion beschränkt
werden. Hieraus kann der Beschwerdeführer indessen nichts zu seinen Gunsten
ableiten. Entgegen seiner Auffassung (vgl. etwa Stellungnahme vom
17. September 2003 S. 12 f.) wird dies durch die Verwendung
eines engen Notfallbegriffs gemäss Pschyrembel nicht impliziert. Ob die
vorinstanzliche Erwägung zutrifft, wonach eine wirksame Medikation bei
medizinischen Notfallsituationen "in den meisten Fällen" nur mittels
Injektion oder Infusion erreicht werden könne, braucht hier nicht überprüft zu
werden.
e) Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist
den nicht über eine Selbstdispensationsbewilligung verfügenden Ärzten und
Ärztinnen, gestützt auf die ärztliche Beistands­pflicht, die Abgabe von
Medikamenten bei der so genannten Direktversorgung nur im vorstehend
abgesteckten engen Rahmen gestattet. Nichts anderes kann mit Bezug auf die der
Direktversorgung folgende
weitere
Behandlung der Patienten und
Patientinnen gelten, die regelmässig auf einen Verkauf von Medikamenten für
einen Behandlungszyklus oder für die ganze Behandlungsdauer hinauslaufen wird.
Denn mit der Direktversorgung ist die Behandlung als "Notfall" (im
Sinn der vorstehenden Erwägungen) bereits sichergestellt und abgeschlossen.
f) Es kann angemerkt werden, dass diese
Gesetzesauslegung auch nicht in Widerspruch zur Neufassung von § 17
GesundheitsG gerät, welche der Kantonsrat am 21. Oktober 2002 beschlossen hat
(ABl 2002, 1850). Diese bildet aufgrund des dagegen ergriffenen Referendums
demnächst Gegenstand einer Volksabstimmung. Danach ist den praxisberechtigten
Ärzten die Einmalabgabe von Medikamenten zur Direktversorgung in Notfallsituationen
gestattet (Abs. 1). Die Ärzte mit Praxisapotheke stellen gemeinsam mit den
Apotheken die Versorgung der Bevölkerung mit Heilmitteln sicher (Abs. 2).
Wer eine Praxisapotheke führt, bedarf einer Bewilligung der
Gesundheitsdirektion, wobei die Bewilligung nur unter bestimmten (im Gesetz
näher umschriebenen) Voraussetzungen erteilt wird (Abs. 3). Ärzte mit
einer Praxisapotheke dürfen Medikamente nur an Patienten abgeben, die bei ihnen
in Behandlung stehen oder ihre Praxis in einem Notfall aufsuchen. Die Ärzte
weisen die Patienten darauf hin, dass das Medikament auch in einer Apotheke
bezogen werden kann (Abs. 4). Bei der Behandlung der Vorlage im Kantonsrat
wurde ein Minderheitsantrag abgelehnt, wonach den praxisberechtigten Ärzten die
Einmalabgabe von Medikamenten nicht nur zur Direktversorgung in
Notfallsituationen, sondern – bei Teilnahme am allgemeinen Notfalldienst der
Standesorganisationen – auch "zur unmittelbaren Sicherstellung der
Erstversorgung" gestattet sei. Dem Antrag wurde entgegengehalten, dass
eine solche Regelung zu unbestimmt und deren Einhaltung in der Praxis nicht
kontrollierbar sei (Prot. KR [1999-2003], S. 13386 ff.).
5. Gemäss Lit. B der Verfügung vom 17.
August 2000 sind beim Beschwerdeführer unter dem Titel "zur
unrechtmässigen Abgabe bestimmt", d.h. wegen Fehlens einer
Selbstdispensationsbewilligung, insgesamt 138 verschiedene Medikamente
beschlagnahmt worden. Nach den Feststellungen des Amtsberichterstatters
umfassen sie "eine Palette, welche auch bei einer sehr breiten Auslegung
des Notfalles dafür nicht notwendig sind". Das ist dahin zu verstehen,
dass die beschlagnahmten Medikamente zur Behandlung von Notfällen im Sinn der
Definition gemäss Pschyrembel nicht erforderlich sind und ebenso wenig zur
Behandlung von Patienten und Patientinnen, die aus gesundheitlichen Gründen auf
einen Hausbesuch des Arztes oder auf die Hilfe einer Begleitperson beim
Aufsuchen der Arzt­praxis angewiesen sind. In der Stellungnahme des
Beschwerdeführers vom 17. September 2003 zum Amtsbericht werden diese
Feststellungen nicht widerlegt. Zwar setzt sich der Amtsbericht im Zusammenhang
mit der Beantwortung der Frage 4 nicht mit den einzelnen beschlagnahmten Medikamenten
– etwa durch Hinweise auf deren Wirkungen und Eigenschaften – auseinander.
Aufgrund der Fragestellung war indessen eine derart detaillierte Begründung
auch nicht erforderlich, und somit kann der Amtsbericht insoweit nicht als
unvollständig bezeichnet werden. Es wäre vielmehr Aufgabe des Beschwerdeführers
gewesen, konkret aufzuzeigen, welche der beschlagnahmten Medikamente dem vom
Amtsberichterstatter aufgezeigten Rahmen einer Notfallbehandlung entgegen
dessen Feststellungen noch zugeordnet werden könnten. Das gilt auch insoweit,
als es um die Abgabe von Medikamenten gestützt auf einen erweiterten
Notfallbegriff im Sinn der Ausführungen des Amtsberichterstatters zu Frage 2
geht (vgl. vorn E. 4 d/bb).
Das hat er nicht getan. Eine
hinreichende Substanziierung lässt sich diesbezüglich insbesondere auch nicht
den Ausführungen unter Ziff. II/1 und 2 (S. 4 f.) der
Stellungnahme entnehmen, worin ausgeführt wird, sämtliche beschlagnahmten
Medikamente seien zur Abgabe in Situationen geeignet, welche "medizinisch
begründete" Notfälle darstellten.
Dass kein Anlass besteht, die Feststellungen
des Gutachters betreffend die beschlag­nahmten Medikamente zu bezweifeln,
ergibt sich aus einer weiteren Überlegung. Nach der vom Beschwerdeführer nicht
bestrittenen Darstellung der Heilmittelkontrolle im Inspektionsbericht vom 15.
August 2000 wurde der Beschwerdeführer anlässlich der Inspektion vom 9. August
2000 gefragt, welche Medikamente er als Notfallmedikamente beurteile. Er soll
dabei vorab vier Präparate genannt haben, von denen der Inspektor "für
besondere Fälle" je drei Originalpackungen zurückliess (Methergin 20 Drg.,
Supracylin Tabs. 10 Tabl., Monistat Vaginalcrème 78 g, Pevisone Crème 15 g).
Aus der weiteren Darstellung im Inspektionsbericht sowie jener in der Stellungnahme
der Kantonalen Heilmittelkontrolle vom 27. September 2000 zuhanden der
Gesundheitsdirektion geht zwar nicht zweifelsfrei hervor, dass der
Beschwerdeführer ausschliesslich diese Medikamente als Notfallmedikamente
bezeichnete; aufgrund der von ihm nicht bestrittenen Darstellung des Inspektors
bzw. der Kantonalen Heilmittelkontrolle besteht jedoch kein Zweifel, dass der
Beschwerdeführer selber damals den grössten Teil der beschlagnahmten
Medikamente nicht als Notfallpräparate betrachtete. Massgebendes Motiv für die
Führung einer Privatapotheke mit einer derart grossen Palette von Medikamenten
war offenkundig seine Auffassung, er bedürfe aufgrund des
verwaltungsgerichtlichen Urteils vom 26. Februar 1998 keiner Bewilligung nach
§ 17 GesundheitsG. An diesem schon anlässlich der Inspektion vertretenen
(unzutreffenden) Standpunkt hat er denn auch im anschliessenden Rechtsmittelverfahren
– sowohl in der Rekursschrift vom 16. September 2000 wie auch in der Beschwerdeschrift
vom 22. April 2002 – festgehalten (vgl. vorn E. 2).
6.
Demnach sind die in Lit. B der Verfügung vom 17. August 2000 aufgelisteten
Medikamente zu Recht beschlagnahmt worden. Die Beschwerde ist abzuweisen. Die
Gerichtskosten sind dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen (§ 70
in Verbindung mit § 13 Abs. 2 VRG), dem nach § 17 Abs. 2
VRG von vornherein keine Parteientschädigung zusteht.
Demgemäss entscheidet die Kammer:
1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Die Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf
Fr. 3'000.--;    die übrigen Kosten betragen:
Fr.    140.--     Zustellungskosten,
Fr. 3'140.--     Total der Kosten.
3.    Die Gerichtskosten werden dem
Beschwerdeführer auferlegt.
4.
Eine Parteientschädigung wird nicht
zugesprochen.
5.         ...