zh_verwaltungsgericht · VB.2009.00125 · 2009-06-25 · de

Heimtaxen | Pflegeheim: Kostenzuschlag für erhöhten Pflegeaufwand Das Verwaltunsgericht ist nur für die Beurteilung der Frage der Rechtmässigkeit des für nicht KVG-pflichtige Leistungen verrechneten Entgelts zuständig (E. 1.2). Das Reglement und die Taxordnung für die städtischen Alters-, Wohn- und Pflegezentren des Stadtrats bzw. des Departements Soziales Winterthur finden die formellgesetzliche Grundlage in den §§ 5 und 39 aGesundheitsG, und die Bemessung der Gebühren ist anhand des Äquivalenz- und des Kostendeckungsprinzips möglich; keine Verletzung des Legalitätsprinzips (E. 2.3). Die Betroffene war unter BESA 4 eingestuft, erhielt Hilflosenentschädigung und bedurfte umfassender Betreuung; für den erhöhten Pflegeaufwand blieben nur Fr. 38.- bzw. 60.- pro Tag, so dass die Grundsätze des Kostendeckungs- und Äquivalenzprinzips gewahrt sind. Somit waren die Voraussetzungen für die Erhebung eines Zuschlags in der Höhe der erhaltenen Hilflosenentschädigung erfüllt (E. 3.2.1 + 3.2.2). Abweisung der Beschwerde

Zürich Verwaltungsgericht 25.06.2009 VB.2009.00125
Zurich Verwaltungsgericht 25.06.2009 VB.2009.00125
Zurigo Verwaltungsgericht 25.06.2009 VB.2009.00125

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2009.00125
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Geschäftsnummer:
VB.2009.00125
Entscheidart und -datum:
Endentscheid vom 25.06.2009
Spruchkörper:
3. Abteilung/3. Kammer
Weiterzug:
Dieser Entscheid ist rechtskräftig.
Rechtsgebiet:
Abgaberecht ohne Steuern
Betreff:
Heimtaxen
Pflegeheim: Kostenzuschlag für erhöhten Pflegeaufwand
Das Verwaltunsgericht ist nur für die Beurteilung der Frage der Rechtmässigkeit des für nicht KVG-pflichtige Leistungen verrechneten Entgelts zuständig (E. 1.2).
Das Reglement und die Taxordnung für die städtischen Alters-, Wohn- und Pflegezentren des Stadtrats bzw. des Departements Soziales Winterthur finden die formellgesetzliche Grundlage in den §§ 5 und 39 aGesundheitsG, und die Bemessung der Gebühren ist anhand des Äquivalenz- und des Kostendeckungsprinzips möglich; keine Verletzung des Legalitätsprinzips (E. 2.3).
Die Betroffene war unter BESA 4 eingestuft, erhielt Hilflosenentschädigung und bedurfte umfassender Betreuung; für den erhöhten Pflegeaufwand blieben nur Fr. 38.- bzw. 60.- pro Tag, so dass die Grundsätze des Kostendeckungs- und Äquivalenzprinzips gewahrt sind. Somit waren die Voraussetzungen für die Erhebung eines Zuschlags in der Höhe der erhaltenen Hilflosenentschädigung erfüllt (E. 3.2.1 + 3.2.2).
Abweisung der Beschwerde
Stichworte:
ALTERS- UND/ODER PFLEGEHEIM
ÄQUIVALENZPRINZIP
BENÜTZUNGSGEBÜHR
BETREUUNGSBEDÜRFTIGKEIT
GEBÜHREN
GEBÜHRENBEMESSUNG
HILFLOSENENTSCHÄDIGUNG
KOSTENDECKUNGSPRINZIP
LEGALITÄTSPRINZIP
PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT
PFLEGEHEIM
Rechtsnormen:
Art. 43bis AHVG
Art. 164 Abs. I lit. d BV
Publikationen:
- keine -
Gewichtung:
(1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung)
Gewichtung: 3
Verwaltungsgericht
des Kantons Zürich
3. Abteilung
VB.2009.00125
Entscheid
der 3. Kammer
vom
25. Juni 2009
Mitwirkend: Abteilungspräsident Jürg Bosshart
(Vorsitz)
, Verwaltungsrichterin Bea Rotach Tomschin,
Verwaltungsrichterin Elisabeth Trachsel,
Gerichtssekretär Andreas Conne.
In Sachen
Erbengemeinschaft A,
bestehend
aus:
1.
B
,
2.
C
,
alle vertreten durch D
,
Beschwerdeführerinnen
,
gegen
Stadt Winterthur,
vertreten durch
den
Stadtrat
,
dieser vertreten durch
das Departement
Soziales,
Beschwerdegegnerin
,
betreffend
Heimtaxen,
hat sich ergeben:
I.
A.
Mit Beginn ab 28. Juli 2004 kam zwischen A,
gestorben am 16. November 2007, und dem Alters- und Pflegezentrum E
in Winterthur ein "Vertrag für Krankenheime" zustande. Bezüglich des
Leistungsumfangs und der Taxen wurde auf das Reglement für die städtischen
Krankenheime vom 3. Dezember 1997 und die Taxordnung für die städtischen
Krankenheime und Tagesklinik vom 14. November 2003 der Stadt Winterthur
verwiesen. Gestützt darauf wurden A eine Tages-Grundtaxe von Fr. 180.-,
ein Tages-Zuschlag BESA 4 von Fr. 10.- (BESA = BewohnerInnen-Einstufungs-
und Abrechnungssystem) sowie Tarife für zusätzliche Leistungen für Coiffeur und
Pedicure etc. belastet.
B.
Ab 1. Januar 2005 traten ein neues Reglement für
die städtischen Alters-, Wohn- und Pflegezentren vom 10. November 2004 und
eine neue Taxordnung für die städtischen Alters-, Wohn- und Pflegezentren sowie
die Tagesklinik E vom 11. November 2004 in Kraft. Danach wurde für ein
1er-Zimmer mit Lavabo nur noch eine Grundtaxe pro Tag von Fr. 135.-
verrechnet (A.1). Hinzu kamen nach BESA abgestufte Taxen für nicht
KVG-pflichtige Betreuung, welche bei einer BESA-Einstufung 4 Fr. 85.- im
Tag ausmachten. Auf die Taxen wurde "für nicht KVG-pflichtige
Betreuung" in den Abteilungen für demente Menschen zudem ein Zuschlag von
Fr. 20.- erhoben (A.2). Weiter wurde – wie schon in den früheren Erlassen
– festgehalten, für Leistungen, welche durch Hilflosigkeit in Anspruch genommen
würden und nicht durch andere Taxen abgegolten seien, werde ein Zuschlag in der
Höhe der Hilflosenentschädigung im Sinne des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung
vom 19. Juni 1959 (IVG) oder des Bundesgesetzes über die Alters- und
Hinterlassenenversicherung vom 20. Dezember 1946 (AHVG) erhoben, sofern
die Bewohnerin oder der Bewohner Anspruch auf die Hilflosenentschädigung habe
(Art. 13 Abs. 2 beider Reglemente, Bestimmung A.4 beider Taxordnungen).
A wurde
gestützt auf diese neue Taxordnung eine tägliche Grundtaxe von Fr. 135.-,
eine "Betreuungstaxe 4, nicht KVG" von Fr. 85.- sowie ein
Zuschlag für Menschen mit Demenz von Fr. 20.- in Rechnung gestellt. Hinzu
kam ab Bekanntwerden, dass sie von der AHV eine Hilflosenentschädigung ausbezahlt
erhielt, ein monatlicher Betrag von Fr. 884.- für "HLE schwer –
Geschützte Abt." (Hilflosenentschädigung). A hatte spätestens ab
1. August 2004 eine Hilflosenentschädigung in der Höhe von Fr. 844.-
bzw. ab 1. Januar 2005 von Fr. 860.- und ab 1. Januar 2007 von
Fr. 884.- monatlich erhalten. Davon erfuhr das Alters- und Pflegezentrum
aber erst später. Mit Rechnung vom 16. August 2007 wurden deshalb vom
Alters- und Pflegezentrum folgende Hilflosenentschädigungen nachbelastet:
01.07.2007 –
31.07.2007       Fr.         884.00
01.08.2004 –
31.12.2004       Fr.     4'220.00
01.01.2005 –
31.12.2005       Fr.    10'320.00
01.01.2006 –
31.12.2006       Fr.    10'320.00
01.01.2007 – 30.06.2007       Fr.     5'304.00
C.
Die
Stadt Winterthur, Departement Soziales, Alter und Pflege, erliess am
5. März 2008 eine Verfügung, wonach B, eingesetzte Erbin von A, obgenannte
ausstehende Hilflosenentschädigungen in der Höhe von Fr. 31'048.-
zuzüglich weitere Hilflosenentschädigungen à Fr. 884.- für die Monate
August 2007 bis und mit Oktober 2007 sowie von Fr. 471.- für den November
2007, insgesamt also Fr. 34'171.-, bis zum 20. März 2008 zu
überweisen habe.
II.
B, vertreten durch D, erhob am 9. April
2008 beim Stadtrat Winterthur Einsprache gegen die Verfügung vom 5. März
2008. Sie machte unter anderem die Verletzung des Tarifschutzes nach
Art. 44 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung
(KVG) geltend bzw. hielt fest, die durch Hilflosigkeit in Anspruch genommenen
Leistungen seien durch andere Taxen bereits abgegolten. Die Stadt Winterthur
wies die Einsprache am 13. August 2008 ab. Bezüglich des Tarifschutzes
verwies sie auf die abschliessende Aufzählung in den Art. 25 bis 31 KVG
der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu erbringenden
Leistungen. Weiter setze der Anspruch auf Hilflosenentschädigung eine
qualifizierte Hilflosigkeit voraus. Die dadurch in Anspruch genommenen
Leistungen seien nicht bereits durch andere Taxen abgegolten. Die Stadt
Winterthur trage jährlich 6 Mio. Franken aus dem Betrieb der städtischen
Alters-, Wohn- und Pflegezentren. Damit stehe auch fest, dass das
Kostendeckungs- und Äquivalenzprinzip durch die Taxordnung gewährleistet und
der Zuschlag in der Höhe der Hilflosenentschädigung gerechtfertigt sei.
III.
Gegen den Beschluss des Stadtrats Winterthur
vom 13. August 2008 gelangten die Erbinnen B und C, beide vertreten durch
D, mit Rekurs vom 16. September 2008 an den Bezirksrat Winterthur. Sie beantragten
die Aufhebung sowohl des Beschlusses vom 13. August 2008 als auch der
vorangegangenen Verfügung vom 5. März 2008, unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen. Der Bezirksrat wies den Rekurs am 30. Januar 2009
ab.
Ausserdem haben B und C am 19. Januar
2008 die regierungsrätliche Genehmigung des Vertrags zwischen der Koordinationskonferenz
Leistungserbringer Pflege (KLP) bzw. santésuisse betreffend Entschädigung von
Pflichtleistungen gemäss KVG in den Alters- und Pflegeheimen des Kantons Zürich
(Pflegeheimvertrag) vom 1. April 2007 beim Bundesverwaltungsgericht
angefochten. Jenes Verfahren ist derzeit sistiert.
IV.
Gegen den Rekursentscheid des Bezirksrats Winterthur vom
30. Januar 2009 erhoben B und C am 9. März 2009 Beschwerde beim
Verwaltungsgericht. Sie beantragten die Aufhebung des Rekursentscheids des
Bezirksrats, des Beschlusses des Stadtrats Winterthur vom 13. August 2008
und der Verfügung des Departements Soziales vom 5. März 2008, unter
Kosten- und Entschädigungsfolge. Mit Beschwerdeantwort vom 13. Mai 2009
(beim Gericht am 18. Mai 2009 eingegangen) beantragte die Stadt Winterthur
die Abweisung der Beschwerde. Der Bezirksrat Winterthur hatte am 19. März
2009 auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Die Kammer zieht
in Erwägung:
1.
1.1
Das
Verwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde nach
§ 41 Abs. 1 in Verbindung mit § 19c Abs. 2 des
Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 (VRG) zuständig.
Weil auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die
Beschwerde grundsätzlich einzutreten.
1.2
Nach
Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten
für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 nach Massgabe der in den
Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen
unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant,
bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch
Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes
oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a
Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 der Krankenpflege-
und Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV) näher umschrieben.
Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der
Versicherer gemäss Art 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter
Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim
pauschale Vergütungen vereinbaren. Für die Leistungen der Pflegeheime
vereinbaren die Vertragspartner Tarife oder setzen die zuständigen Behörden
Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind, wobei mindestens vier
Pflegebedarfsstufen vorzusehen sind (Art. 9 Abs. 4 KLV; vgl. Urteil
des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 31. Oktober 2007,
KV.2006.00040, E. 1.1, unter ww.sozialversicherungsgericht.zh.ch).
Das Verwaltungsgericht ist zur Beurteilung
versicherungsrechtlicher Fragen wie die Entschädigung von Pflichtleistungen im
Rahmen des Tarifschutzes gemäss Art. 44 KVG oder die Einhaltung der
Abrechnungsmodalitäten nach Art. 42 KVG nicht zuständig, was insoweit auch
die Beschwerdeführerinnen anerkennen. Ebenso wenig hat das Verwaltungsgericht
über den Pflegeheimvertrag vom 1. April 2007 zu befinden, in welchen
Regelungsbereich die Abgeltung der Pflichtleistungen der Krankenversicherer an
die Behandlung und Pflege gemäss Art. 7 KLV hineingehört. Vorliegend geht
es somit allein um die Frage der Rechtmässigkeit des für
nicht
KVG-pflichtige Leistungen verrechneten Entgelts bzw. inwieweit die der verstorbenen
A ausbezahlten Hilflosenentschädigungen nach Art. 43
bis
AHVG
dafür beansprucht werden durften. Demnach musste der Bezirksrat auf die von den
Beschwerdeführerinnen aufgeworfene Frage, wer letztlich für den Anteil der
KVG-pflichtigen Leistungen aufkomme, welche nicht von den Krankenkassen übernommen
werde, nicht weiter eingehen. Dasselbe trifft auch für das Verwaltungsgericht
zu.
Auch bilden die gestützt auf das Reglement vom
10. November 2004 und die Taxordnung vom 11. November 2004 neu aufgrund
der BESA-Einstufung ermittelten Taxerhöhungen ab 1. Januar 2005 als solche
nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. A hat denn auch vom
1. Januar 2005 bis zu ihrem Tod die erhöhten Taxen anstandslos bezahlt. Der
abgeschlossene "Vertrag für Krankenheime" hatte somit unter
Berücksichtigung der veränderten Erlasse weiterhin Gültigkeit bzw. blieb
unangefochten. In Frage steht daher nur, inwieweit die Nachforderung von
Zuschlägen seitens der Beschwerdegegnerin in Höhe der A ausgerichteten
Hilflosenentschädigung berechtigt ist.
Schliesslich ist auch auf die heute geltende neue
Leistungs- und Taxordnung für die städtischen Alters- und Pflegeheime vom
22. Oktober 2008 nicht weiter einzugehen, sind doch allein die Verhältnisse
ab Eintritt von A in das Alters- und Pflegezentrum bis zu ihrem Tod am
16. November 2007 massgebend.
2.
2.1
Die
Beschwerdeführerinnen stellen sich auf den Standpunkt, die diversen Regelungen,
auf welche sich die Beschwerdegegnerin stütze, hätten dem Legalitätsprinzip
nicht genügt. So seien ab Eintritt von A in das Heim bis Ende 2004 das Reglement
für die städtischen Krankenheime der Stadt Winterthur vom 3. Dezember 1997
und die Taxordnung für die städtischen Krankenheime und Tagesklinik des
Departements Soziales der Stadt Winterthur vom 14. November 2003 gültig
gewesen. Ab dem 1. Januar 2005 bis zum Hinschied von A am
16. November 2007 hätten sodann das neue Reglement für die städtischen Alters-,
Wohn- und Pflegezentren vom 10. November 2004 sowie die neue Taxordnung
vom 11. November 2004 gegolten. Die Regelungen hätten dem Legalitätsprinzip
nicht genügt.
Die Beschwerdegegnerin bestreitet, dass die genannten
Reglemente und Taxordnungen das Legalitätsprinzip verletzen würden.
2.2
Das
Verwaltungsgericht hat sich bezüglich einer Verordnung des Stadtrats von Zürich
über die Aufnahme von Patientinnen und Patienten in die städtischen
Krankenheime und deren Tagesheime vom 11. März 1998 sowie vom 22. Mai
2002 ausführlich zur Frage der formellen gesetzlichen Grundlage geäussert (VGr,
26. Oktober 2006, VB.2006.00323, E. 4, www.vgrzh.ch):
Das Gericht hielt fest, nach der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung bedürften öffentliche Abgaben – abgesehen von Kanzleigebühren –
einer Grundlage in einem formellen Gesetz. Delegiere das Gesetz die Kompetenz
zur Festlegung einer Abgabe an den Verordnungsgeber, so müsse er zumindest den
Kreis der Abgabepflichtigen, den Gegenstand der Abgabe und deren
Bemessungsgrundlage selber festlegen (vgl. auch Art. 164 Abs. 1
lit. d der Bundesverfassung vom 8. April 1999). Für gewisse Arten von
Kausalabgaben könnten jedoch die Anforderungen an die formellgesetzlichen
Vorgaben gelockert werden, wenn das Mass der Abgabe durch überprüfbare
verfassungsrechtliche Prinzipien (Kostendeckungs- und Äquivalenzprinzip)
begrenzt werde und nicht allein der Gesetzesvorbehalt diese Schutzfunktion
erfülle. Die mögliche Lockerung betreffe in diesen Fällen allerdings nur die formellgesetzlichen
Vorgaben zur Bemessung, nicht aber die Umschreibung des Kreises der Abgabepflichtigen
und des Gegenstandes der Abgabe (BGE 130 I 113 E. 2.2, mit Hinweisen;
Adrian Hungerbühler, Grundsätze des Kausalabgaberechts, ZBl 104/2003
S. 505 ff., S. 516; Ulrich Häfelin/Georg Müller/Felix Uhlmann,
Allgemeines Verwaltungsrecht, 5. A., Zürich 2006, Rz. 2703). Nach dem
Kostendeckungsprinzip (Prinzip der Gesamtkostendeckung) sollen die
Gesamteingänge an Kausalabgaben den Gesamtaufwand für den betreffenden
Verwaltungszweig nicht übersteigen. Das Äquivalenzprinzip, das für den Bereich
der Kausalabgaben das Verhältnismässigkeitsprinzip und das Willkürverbot
konkretisiere, verlange, dass eine Kausalabgabe nicht in einem offensichtlichen
Missverhältnis zum objektiven Wert der bezogenen Leistung oder des abgegoltenen
Vorteils stehen dürfe und sich in vernünftigen Grenzen bewegen müsse. Wo es
sich um auch privatwirtschaftlich angebotene Güter handle, könne als Massstab
der Marktwert herangezogen werden. Bei Gebühren bemesse sich der Wert der
Leistung sonst nach dem Nutzen, den sie dem Pflichtigen bringen, oder nach dem
Kostenaufwand des konkreten Verwaltungszweigs, wobei schematische, auf
Wahrscheinlichkeit und Durchschnittserfahrungen beruhende Massstäbe angelegt werden
dürften; es sei nicht erforderlich, dass die Gebühren in jedem Fall – im Sinn
eines Einzelkostendeckungsprinzips – genau dem Verwaltungsaufwand entsprächen;
sie sollten indessen nach sachlich vertretbaren Kriterien bemessen sein und
nicht Unterscheidungen treffen, für die keine vernünftigen Gründe ersichtlich
seien (Hungerbühler, S. 520 und 522 f.; Häfelin/Müller/Uhlmann,
Rz. 2704).
Weiter führte das Gericht aus, bei den gestützt auf die
stadtzürcherische Taxverordnung in Rechnung gestellten Beträgen handle es sich
um sogenannte Benützungsgebühren. Dafür finde sich eine gesetzliche Grundlage in
den §§ 5 und 39 des (damals geltenden) Gesundheitsgesetzes vom
4. November 1962 (aGesundheitsG), in § 63 des Gemeindegesetzes vom
4. November 1962 (GemeindeG) in Verbindung mit § 9 der
regierungsrätlichen Verordnung über die Gebühren der Gemeindebehörden vom
8. Dezember 1966 sowie in § 139 GemeindeG (diese letztere Bestimmung
wurde mittlerweile aufgehoben durch das Gesetz über Controlling vom
9. Januar 2006, in Kraft seit 1. Oktober 2008) in Verbindung mit
§ 8 des Finanzhaushaltsgesetzes vom 2. September 1979 (FHG). Diese
Vorschriften regelten allerdings lediglich die objektive und subjektive
Gebührenpflicht, mithin den Gegenstand der Abgabe und den Kreis der
Abgabepflichtigen, während die Gebührenbemessung ausschliesslich in den vom
Stadtrat Zürich erlassenen Taxordnungen geregelt sei. Das könne aber im
Hinblick darauf hingenommen werden, dass die Überprüfung der Abgabe bezüglich
ihrer Bemessung anhand des Äquivalenz- und Kostendeckungsprinzips möglich sei.
Letzteres komme namentlich auch bei der Bemessung anhand der Benützungsgebühren
für die Inanspruchnahme kommunaler öffentlicher Anstalten zur Anwendung; neben
dem ohnehin anwendbaren Äquivalenzprinzip sei es daher ebenfalls geeignet, die
Höhe von Spitaltaxen zu begrenzen. Die vom betreffenden Pflegezentrum erbrachten
Leistungen wiesen zudem einen Marktwert auf, würden doch in der Region Zürich
zahlreiche private Institutionen dieselben Leistungen anbieten.
Das Bundesgericht hat den Entscheid des
Verwaltungsgerichts geschützt (BGr, 26. Juni 2007, 2P.7/2007, www.bger.ch).
In Bezug auf § 8 FHG, wonach die Nutzniesser besonderer Leistungen die
zumutbaren Kosten tragen sollen, hielt das Bundesgericht fest, zwar werde in
dieser Bestimmung oder in einem anderen formellen Gesetz ein bestimmter Betrag
oder ein Berechnungsmodus nicht festgelegt. Mit Blick auf das bestehende
Angebot privater Institutionen mit gleichen Leistungen komme diesen allerdings
ein Marktwert zu. Damit könne die gebotene Begrenzung aus dem Äquivalenzprinzip
abgeleitet werden, wonach eine Gebühr nicht in einem offensichtlichen
Missverhältnis zum objektiven Wert der bezogenen Leistung stehen dürfe und sich
in vernünftigen Grenzen bewegen müsse. Es bedürfe demzufolge keiner Regelung
der Bemessung in einem formellen Gesetz (E. 4.5 mit Hinweisen).
2.3
Nicht
anders verhält es sich im vorliegenden Fall. Da sich A zwischen 28. Juli
2004 und 16. November 2007 im Alters- und Pflegezentrum E aufhielt, kommen
die obgenannten Bestimmungen zur Anwendung, mithin auch die §§ 5 und 39 aGesundheitsG.
Die vom Stadtrat Winterthur bzw. vom Departement Soziales erlassenen
Bestimmungen, nämlich das Reglement für die städtischen Krankenheime vom
3. Dezember 1997 sowie die Taxordnung für die Städtischen Krankenheime und
Tagesklinik vom 14. November 2003 bzw. das ab 1. Januar 2005
geltende Reglement für die städtischen Alters-, Wohn- und Pflegezentren vom
10. November 2004 und die Taxordnung für die städtischen Alters-, Wohn-
und Pflegezentren sowie die Tagesklinik E vom 11. November 2004 finden
somit die formellgesetzliche Grundlage in den genannten kantonalrechtlichen
Bestimmungen. Entgegen der Meinung der Beschwerdeführerinnen ist auch nicht zu
beanstanden, wenn sich die Taxen für nicht KVG-pflichtige Leistungen an einem
auf Durchschnittserfahrungen beruhenden Massstab bzw. an Pauschalen orientieren,
ist doch ein solches Vorgehen schon aus Gründen der Praktikabilität
erforderlich. Auf die einzelnen in Frage stehenden Regelungen wird im Folgenden
eingegangen.
3.
3.1
Die
Beschwerdeführerinnen bestreiten, dass die A zustehende Hilflosenentschädigung
von der Beschwerdegegnerin pauschal verrechnet werden durfte. Mit der
Hilflosenentschädigung würden zwar schon auch pflegerische Leistungen
abgegolten, aber nicht nur. Auch persönlich bedingte Leistungen, zum Beispiel
durch die Folge der Hilflosigkeit benötigte besondere Schuhe und Kleider,
würden damit gedeckt. Die pflegerischen Leistungen seien vorliegend entweder
mit der Pflege- oder aber mit der Betreuungstaxe erfasst worden. Ausserdem
verstosse es gegen Treu und Glauben bzw. das Vertrauensprinzip, wenn nun drei
Jahre später die Hilflosenentschädigung belastet werde. Es wäre Sache des Heims
gewesen, beim Eintritt oder kurz danach die Anmeldung für die Hilflosenentschädigung
zu verlangen.
Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, es
sei von jeher klar gewesen, dass Bewohner und Bewohnerinnen des Heims, welche
Anspruch auf Hilflosenentschädigung hätten, diese neben den anderen Taxen als
Zuschlag zu bezahlen hätten. Die Einforderung der Hilflosenentschädigung sei
sachlich gerechtfertigt und gewährleiste eine rechtsgleiche Behandlung der
Bewohner und Bewohnerinnen. Der Anspruch auf Hilflosenentschädigung setze einen
besonderen Betreuungs- und Überwachungsaufwand voraus. Daraus folge zwingend,
dass Bezüger und Bezügerinnen von Hilflosenentschädigungen zusätzliche
Leistungen benötigten und einen Mehraufwand verursachten. Diese zusätzlichen
Leistungen seien in den anderen Taxen, insbesondere in jenen für nicht
KVG-pflichtige Betreuung, nicht berücksichtigt.
3.2
Da sich
das Reglement und die Taxordnung während des Aufenthalts von A im Alters- und
Pflegezentrum geändert haben, ist zeitlich zu differenzieren, wie dies auch der
Bezirksrat getan hat:
3.2.1
Ab Eintritt von A bis Ende 2004 galten wie erwähnt das Reglement für die
städtischen Krankenheime vom 3. Dezember 1997 sowie die entsprechende
Taxordnung vom 14. November 2003. Nach der Bestimmung A.1 der Taxordnung
wurde für ein 1er-Zimmer mit Lavabo eine Grundtaxe von Fr. 180.- pro Tag
verrechnet. Darin inbegriffen waren folgende Leistungen: Wohnen, Verpflegung,
Hauswirtschaft, Alltags- und Freizeitgestaltung, inklusive einfache Aktivierung
und Betreuung, und vereinzelte Anlässe und Veranstaltungen (Art. 12
Abs. 1 des Reglements und Bestimmung A.2 der Taxordnung). Sowohl aus dem
Reglement als auch der Taxordnung geht hervor, dass für Leistungen, welche
durch Hilflosigkeit in Anspruch genommen werden und nicht durch andere Taxen
"abgegolten" sind, ein Zuschlag in der Höhe der Hilflosenentschädigung
im Sinne des Invalidenversicherungs- oder AHV-Gesetzes erhoben werde, sofern
die Patientin oder der Patient Anspruch auf die Hilflosenentschädigung habe
(Art. 13 Abs. 2 des Reglements und Bestimmung A.4 der Taxordnung).
"Abgelten" bedeutet: "ausgleichen",
"eine empfangene Leistung durch eine gleichwertige andere ersetzen";
"mit dieser Zahlung sind alle Ansprüche abgegolten" (Duden, Deutsches
Universalwörterbuch, 6. A.). Somit sind Art. 13 Abs. 2 des Reglements
vom 3. Dezember 1997 bzw. die Bestimmung A.4 der Taxordnung vom
14. November 2003 dahingehend auszulegen, dass nicht KVG-pflichtige
Betreuungsleistungen, welche nicht durch die Grundtaxe und allfällige Zuschläge
(bei BESA-Stufe 4, geschlossene Abteilung, wurden damals pro Tag Fr. 10.-
zusätzlich verrechnet) gedeckt werden, über die Hilflosenentschädigung zu
finanzieren sind.
Das Verwaltungsgericht hat in einem ähnlich gelagerten
Fall festgehalten, eine den Anspruch auf Entschädigung nach Art. 43
bis
AHVG begründende schwere Hilflosigkeit bei hospitalisierten Patienten bedinge
in der Regel eine besonders aufwendige Pflege. Der Anspruch auf
Hilflosenentschädigung (zusätzlich zur Heimtaxe) werde damit als Massstab für
das Bedürfnis nach einer besonders aufwendigen Pflege genommen; zugleich diene
die Höhe der Entschädigung als Bemessungsgrundlage für die deswegen zu
erhebende Zusatztaxe. Mit dieser Zwecksetzung verletze die Bestimmung weder
Art. 43
bis
AHVG noch Art. 76 der Verordnung vom
31. Oktober 1947 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVV);
vielmehr stehe sie im Einklang mit dem Zweck der Hilflosenentschädigung, welche
zum Unterhalt der Berechtigten verwendet werden müsse (VGr, 31. Januar 1990,
VB 89/0129, teilweise veröffentlicht in RB 1990 Nr. 109). Daran hielt das
Verwaltungsgericht auch im Urteil vom 26. Oktober 2006 fest
(VB.2006.00323, E. 2.2, www.vgrzh.ch). Das Bundesgericht hat dies
bestätigt und ausgeführt, wenn und soweit jemand von der Sozialversicherung
wegen seines Gesundheitszustands, der vermehrten Betreuungsaufwand verursache,
Zusatzleistungen erhalte, so sei es durchaus als im Sinne von § 8 FHG
"zumutbar" anzusehen, dass er diese zur Abgeltung des im Krankenheim
insoweit angefallenen erhöhten Aufwands verwende und nicht persönlich
einbehalte (BGr, 26. Juni 2007, 2P.7/2007, E. 4.5, www.bger.ch).
Gleichermassen präsentieren sich die Umstände im
vorliegenden Fall. A befand sich unstreitig in der Geschützten Abteilung und
bedurfte daher einer umfassenden Betreuung, welche weit über eine gewöhnliche
Alltags- und Freizeitgestaltung ausging. Dies ergibt sich auch aus der
Einstufung unter BESA 4 sowie der Tatsache, dass sie eine Hilflosenentschädigung
erhielt. Der durch ihren Zustand verursachte Mehraufwand schlug sich selbstredend
auch in den nicht KVG-pflichtigen Pflegeleistungen nieder. Dass diese letzteren
Leistungen mit den von A dafür bezahlten Fr. 55.- pro Tag nicht abgedeckt
sein konnten, versteht sich von selbst. Wie der Vergleich mit der per
1. Januar 2005 in Kraft getretenen Taxordnung vom 11. November 2004
zeigt, waren in der Grundtaxe von Fr. 180.- lediglich einfachere nicht KVG-pflichtige
Betreuungsleistungen von Fr. 45.-, welche alle Bewohner und Bewohnerinnen
zu bezahlen hatten, inbegriffen. Hinzu kamen Fr. 10.- für die Geschlossene
Abteilung. Somit waren die Voraussetzungen für die Erhebung eines Zuschlags in
der Höhe der erhaltenen Hilflosenentschädigung klar erfüllt. Art. 13
Abs. 2 des Reglements und der gleich lautenden Bestimmung A.4 der Taxordnung
konnte gar keine andere Bedeutung zukommen. Dies musste auch A bzw. ihrer
Vertreterin aufgrund des deutlichen Hinweises im Vertrag für Krankenheime,
wonach das Reglement und die Taxordnung integrierende Bestandteile des Vertrags
seien, bewusst sein und es wäre ihre Sache gewesen, das Heim über den Bezug der
Hilflosenentschädigung zu informieren. Somit wurden A bis Ende 2004 für nicht
KVG-pflichtige Pflegeleistungen zu Recht monatlich insgesamt Fr. 2'494.-
verrechnet (Fr. 55.- x 30 Tage, zuzüglich Hilflosenentschädigung von
Fr. 844.-) bzw. pro Tag rund Fr. 83.-. In diesen Fr. 83.- waren
wie erwähnt Fr. 45.- für die einfachere Aktivierung und Betreuung sowie
für vereinzelte Anlässe und Veranstaltungen inbegriffen, welcher Betrag allen
Bewohnern verrechnet wurde. Damit blieben für den erhöhten Pflegeaufwand
lediglich noch Fr. 38.- pro Tag übrig. Dieser Betrag erscheint angesichts
der in solchen Fällen aufwendigen Pflegeleistungen, und zwar auch in Bezug auf
die nicht KVG-pflichtigen Leistungen, als sehr tief und nicht ausreichend, um
die genannten Aufwendungen zu decken. Die Grundsätze des Kostendeckungs- und
Äquivalenzprinzips sind daher gewahrt. Jedenfalls kann nicht die Rede davon
sein, dass damit in Verletzung des Tarifschutzes nicht gedeckte KVG-pflichtige
Leistungen abgegolten worden seien. Es ist nochmals festzuhalten, dass die in
Rechnung gestellten Taxen aufgrund schematischer, auf Wahrscheinlichkeit und
Durchschnittserfahrungen beruhender Massstäbe angelegt werden durften. Somit
vermag weder eine Minder- noch die Mehrbeanspruchung der bereitgestellten
Leistungen im Einzelfall ein Abweichen von den anzuwendenden Taxen zu rechtfertigen,
und es ist auf die von A im Detail in Anspruch genommenen nicht KVG-pflichtigen
Leistungen nicht weiter einzugehen.
3.2.2
Ab dem 1. Januar 2005 traten sodann das neue Reglement für die
städtischen Alters-, Wohn- und Pflegezentren vom 10. November 2004 und die
Taxordnung für die städtischen Alters-, Wohn- und Pflegezentren sowie die
Tagesklinik E vom 11. November 2004 in Kraft. Unter Art. 12
Abs. 1 und 2 des Reglements wurde festgehalten, dass nebst den Grundleistungen
für Wohnen, Verpflegung und hauswirtschaftliche Leistungen weiter insbesondere
betreuerische, pflegerische, ärztlich-medizinische und therapeutische
Leistungen geboten würden. Dafür stehe entsprechend ausgebildetes Personal zur
Verfügung. Pflichtleistungen gemäss Krankenversicherungsgesetz würden mit einem
von den Krankenkassen anerkannten System erhoben und verrechnet. In
Art. 13 Abs. 1 wurde sodann ausgeführt, dass für die Grundleistungen
Grundtaxen erhoben würden. Für die Betreuungs- und Pflegeleistungen würden
Taxen für nicht KVG-pflichtige Betreuung, Pflegetaxen und Taxen für ärztliche
Betreuung/Therapie erhoben. Weiter wurde wie schon im früheren Reglement unter
Abs. 2 derselben Bestimmung festgehalten, dass für Leistungen, welche
durch Hilflosigkeit in Anspruch genommen würden und nicht durch andere Taxen
abgegolten seien, ein Zuschlag in der Höhe der Hilflosenentschädigung im Sinn
des Invalidenversicherungs- oder AHV-Gesetzes erhoben werde, sofern die
Bewohnerin oder der Bewohner Anspruch auf die Hilflosenentschädigung habe
(ebenso die Bestimmung A.4 der Taxordnung). Gestützt auf Art. 13
Abs. 3 erliess das Departement Soziales sodann die erwähnte neue Taxordnung.
Als Grundtaxe für ein 1er-Zimmer mit Lavabo wurde eine Grundtaxe pro Tag von
nur noch Fr. 135.- verrechnet (Bestimmung A.1.1). Dafür wurden neu für die
nicht KVG-pflichtige Betreuungsleistungen nach BESA abgestufte Taxen erhoben,
und zwar bei einer Einstufung 0 und 1 in der Höhe von Fr. 45.-, bei der
Einstufung 2 und 3 von Fr. 65.- und bei der Einstufung 4 von Fr. 85.-
pro Tag. Zudem wurde für nicht KVG-pflichtige Betreuung in den Abteilungen für
demente Menschen ein Zuschlag von Fr. 20.- erhoben (Bestimmung A.2).
Bei der hier interessierenden Einstufung unter BESA 4
hatte die neue Regelung somit eine Erhöhung der nicht KVG-pflichtigen Betreuung
um Fr. 40.- zur Folge (neu Fr. 85.- im Vergleich zu den früher allen
Bewohnern verrechneten Fr. 45.-). Hinzu kam eine Erhöhung für die
Betreuung in der Abteilung für demente Menschen um weitere Fr. 10.- (neu
Fr. 20.- anstatt Fr. 10.-). Somit hatte A für die nicht
KVG-pflichtige Betreuung insgesamt eine Taxe von Fr. 105.- pro Tag zu
bezahlen, während sie bis Ende 2004 lediglich Fr. 55.- bezahlt hatte. In
diesen Fr. 105.- waren weiterhin Fr. 45.-, welche auch Bewohner mit
einer BESA-Einstufung 0 + 1 zu entrichten hatten, inbegriffen. Somit blieben
für die allein durch den schlechten Gesundheitszustand zusätzlich
erforderlichen nicht KVG-pflichtigen Pflegeleistungen von A Fr. 60.- im
Tag, wovon wiederum Fr. 20.- auf die Inanspruchnahme der Abteilung für
demente Menschen entfielen (sie war mit 76 Punkten unter BESA-Stufe 4 erfasst,
wobei die Stufe 4 schon mit 45 Punkten erreicht ist).
Gemäss der Taxordnung waren die Aktivierung, Betreuung und
weitere Tätigkeiten des Personals "im nicht KVG-pflichtigen Bereich"
sowie nicht spezifische Gemeinkosten und Aufwand für Verwaltung, Hausdienst
usw. im Leistungsumfang der nicht KVG-pflichtigen Betreuungstaxen enthalten
(A.3.2 in Verbindung mit A.2 der Taxordnung vom 11. November 2004). Es
fragt sich nun, welche Leistungen unter dieser allgemeinen Umschreibung nicht
KVG-pflichtiger Leistungen noch zu verstehen sind, nachdem zur KVG-pflichtigen
Grundpflege nach Art. 7 KLV umfangreiche Leistungen wie beispielsweise Beine
einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen, Betten, Lagern, Bewegungsübungen,
Mobilisieren, Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten
Schädigungen der Haut, Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und
Auskleiden, beim Essen und Trinken gehören. Dennoch sind aber immer noch erhebliche
nicht KVG-pflichtige Betreuungsleistungen zu erbringen. An dieser Stelle ist
auf den im Auftrag des Bundesamts für Gesundheit erstellten
INFRAS-Schlussbericht betreffend "Pflegefinanzierung: Ermittlung der
Pflegekosten" (Anna Vettori, Judith Trageser, Rolf Iten) vom 16. Mai
2007 zu verweisen (abrufbar unter www.bag.admin.ch/themen/
krankenversicherung/00305/04216; nachfolgend als Schlussbericht bezeichnet).
Darin wird auch auf die Problematik hingewiesen, dass zwischen
Leistungserbringern und Versicherungen seit jeher Uneinigkeit darüber besteht,
welche konkreten Tätigkeiten tatsächlich als KVG-pflichtige Leistungen gelten.
Von Seiten der Krankenversicherungen würden diverse Tätigkeiten nicht als
Pflichtleistungen akzeptiert (z.B. Unterstützung in der Mobilität ohne
therapeutische Zielsetzung [Begleitung in die Cafeteria; S. 62],
Pflegerapporte, Pflegeberichte verfassen etc.; S. 29). Allein dies belegt,
dass die verbleibenden nicht KVG-pflichtigen Leistungen nicht zu unterschätzen
sind. Es leuchtet ein, dass die nicht KVG-pflichtigen Leistungen, welche eine
nach BESA 4 eingestufte Person benötigt, jene einer nach BESA 0 oder 1
eingestuften Person um ein Mehrfaches übersteigen und auch mit einem
Zusatzbetrag von Fr. 60.- im Tag nicht gedeckt werden können.
Es ergibt sich somit, dass vorliegend – trotz Erhöhung der
Betreuungstaxe auf neu Fr. 85.- bzw. Fr. 20.- für die Abteilung für
demente Menschen – die Voraussetzungen für die Erhebung eines Zuschlags in der
Höhe der Hilflosenentschädigung gestützt auf Art. 13 Abs. 2 des neuen
Reglements vom 10. November 2004 bzw. die Bestimmung A.4 der Taxordnung
vom 11. November 2004 grundsätzlich weiterhin gegeben waren. Bei einem
Zuschlag in der Höhe der Hilflosenentschädigung von damals Fr. 860.- bzw.
ab 1. Januar 2007 von Fr. 884.- im Monat machte dies einen
zusätzlichen Betrag von rund Fr. 28.50 bzw. 29.50 pro Tag aus
(Fr. 860.- bzw. 884.- verteilt auf 30 Tage). Es fragt sich aber, ob die A
bzw. ihren Erbinnen für nicht KVG-pflichtige Betreuungsleistungen verrechneten
Fr. 133.50 bzw. 134.50 pro Tag – im Vergleich mit einer BESA-Einstufung 0
+ 1 also das Dreifache – immer noch dem Äquivalenz- und Kostendeckungsprinzip
entsprachen. Dies kann noch bejaht werden. Würde von Betriebskosten von
Fr. 45.- pro Stunde bzw. einem Pflegekostensatz von Fr. 0.76 pro
Minute ausgegangen, wie dies santésuisse für die Normkostenkalkulation für
Pflegeheime vorgeschlagen hatte (welche tiefe Veranschlagung CURAVIVA Schweiz
aber als "Affront" gegenüber den Pflegeheimen bezeichnete, vgl.
Schlussbericht S. 67 und 73), so ergäbe sich ein Aufwand für nicht
KVG-pflichtige Leistungen von rund drei Stunden im Tag (Fr. 133.50 bzw. 134.50
dividiert durch Fr. 45.-). Dies machte im Vergleich zu einer nach BESA 0 +
1 eingestuften Person einen Mehraufwand von zwei Stunden aus. Ob ein
Stundenansatz von Fr. 45.- überhaupt gerechtfertigt ist oder ein höherer
Betrag eingesetzt werden sollte, braucht hier nicht weiter abgeklärt zu werden,
interessiert doch primär der Mehraufwand verhältnismässig gesehen. Zieht man
die recht umfangreichen nicht KVG-pflichtigen Leistungen in Betracht, welche
bei einer auf
umfassende
Unterstützung angewiesenen Person, wie es A
war, ohne Zweifel anfallen, so erscheint ein Mehraufwand um das Dreifache im
Vergleich mit einer nach BESA 0 + 1 eingestuften und damit weitgehend
selbständigen Person als gerechtfertigt und im Sinn von § 8 FHG zumutbar.
Jedenfalls kann nicht gesagt werden, die Beschwerdegegnerin habe mit ihrer Taxpolitik
einen Gewinn erzielen können.
Zusammenfassend ergibt sich somit, dass die Beschwerde
abzuweisen ist.
4.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens werden die
Beschwerdeführerinnen kostenpflichtig und es steht ihnen keine Parteientschädigung
zu (§§ 70 in Verbindung mit 13 Abs. 2 und 17 Abs. 2 VRG).
Demgemäss entscheidet
die
Kammer
:
1.    Die
Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Die
Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf
Fr. 3'000.--;    die übrigen Kosten betragen:
Fr.      60.--     Zustellungskosten,
Fr. 3'060.--     Total der Kosten.
3.    Die Kosten
werden den Beschwerdeführerinnen je zur Hälfte auferlegt, unter solidarischer
Haftung einer jeden für die ganzen Kosten.
4.    Eine
Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.
5.    Gegen diesen
Entscheid kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach Art. 82 ff.
des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen,
von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14,
einzureichen.
6.    Mitteilung
an…