zh_verwaltungsgericht · VB.2007.00155 · 2007-07-12 · de

Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit | Entzug der Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit auf unbestimmte Zeit wegen psychischer Krankheit Rechtsgrundlagen der Erteilung und des Entzugs der Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit (E. 2.1). Da wegen seiner psychischen Erkrankung (manische Episoden) und der Uneinsichtigkeit in diese potentiell schwere Diagnose- und Behandlungsfehler zu befürchten seien, entzog die Gesundheitsdirektion dem Beschwerdeführer die Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit auf unbestimmte Zeit und verpflichtete ihn bei Aufnahme einer unselbständigen ärztlichen Tätigkeit zur Information des Arbeitgebers über die Krankheit und der Gesundheitsdirektion über den Stellenantritt (E. 2.2). Vertrauen der Patienten in den Arzt als wesentliche Voraussetzung für die Berufsausübung (E. 2.3). Die Abklärung des Sachverhalts durch die Beschwerdegegnerin ist nicht zu beanstanden (E. 2.3.4). Das öffentliche Interesse der Gewährleistung der Patientensicherheit überwiegt gegenüber dem privaten Interesse des Beschwerdeführers, weiterhin selbständig als Arzt tätig zu sein. Der Entzug der Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit auf unbefristete Zeit erweist sich als verhältnismässig und kann nicht durch mildere Massnahmen ersetzt werden, zumal der Beschwerdeführer derzeit nicht über tragfähige, verlässliche soziale Bezüge verfügt. Auch die Auflage der Information von Arbeitgeber und Gesundheitsdirektion erscheint verhältnismässig (E. 2.4.2). Gewährung unentgeltlicher Prozessführung und eines unentgeltlichen Rechtsbeistands (E. 3.1+2). Keine Parteientschädigung für die Gesundheitsdirektion (E. 3.3). Abweisung

Zürich Verwaltungsgericht 07..2.12.0 VB.2007.00155
Zurich Verwaltungsgericht 07..2.12.0 VB.2007.00155
Zurigo Verwaltungsgericht 07..2.12.0 VB.2007.00155

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2007.00155
Standard Suche
|
Erweiterte Suche
|
Hilfe
Druckansicht
Geschäftsnummer:
VB.2007.00155
Entscheidart und -datum:
Endentscheid vom 12.07.2007
Spruchkörper:
3. Abteilung/3. Kammer
Weiterzug:
Dieser Entscheid ist rechtskräftig.
Rechtsgebiet:
Gesundheitswesen
Betreff:
Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit
Entzug der Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit auf unbestimmte Zeit wegen psychischer Krankheit
Rechtsgrundlagen der Erteilung und des Entzugs der Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit (E. 2.1). Da wegen seiner psychischen Erkrankung (manische Episoden) und der Uneinsichtigkeit in diese potentiell schwere Diagnose- und Behandlungsfehler zu befürchten seien, entzog die Gesundheitsdirektion dem Beschwerdeführer die Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit auf unbestimmte Zeit und verpflichtete ihn bei Aufnahme einer unselbständigen ärztlichen Tätigkeit zur Information des Arbeitgebers über die Krankheit und der Gesundheitsdirektion über den Stellenantritt (E. 2.2). Vertrauen der Patienten in den Arzt als wesentliche Voraussetzung für die Berufsausübung (E. 2.3). Die Abklärung des Sachverhalts durch die Beschwerdegegnerin ist nicht zu beanstanden (E. 2.3.4). Das öffentliche Interesse der Gewährleistung der Patientensicherheit überwiegt gegenüber dem privaten Interesse des Beschwerdeführers, weiterhin selbständig als Arzt tätig zu sein. Der Entzug der Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit auf unbefristete Zeit erweist sich als verhältnismässig und kann nicht durch mildere Massnahmen ersetzt werden, zumal der Beschwerdeführer derzeit nicht über tragfähige, verlässliche soziale Bezüge verfügt. Auch die Auflage der Information von Arbeitgeber und Gesundheitsdirektion erscheint verhältnismässig (E. 2.4.2).
Gewährung unentgeltlicher Prozessführung und eines unentgeltlichen Rechtsbeistands (E. 3.1+2). Keine Parteientschädigung für die Gesundheitsdirektion (E. 3.3).
Abweisung
Stichworte:
ARZT
BERUFSAUSÜBUNG
BEWILLIGUNG
BEWILLIGUNGSENTZUG
ENTZUG
INFORMATIONSPFLICHT
KRANKHEIT
PATIENT
UNENTGELTLICHE RECHTSPFLEGE (UP/URB)
VERHÄLTNISMÄSSIGKEIT
VERTRAUEN
Rechtsnormen:
§ 7 Abs. I lit. a aGesundheitsG
§ 1 ÄrzteV
§ 8 Abs. I ÄrzteV
§ 9 Abs. I ÄrzteV
§ 12 Abs. I ÄrzteV
§ 16 Abs. I ÄrzteV
Publikationen:
- keine -
Gewichtung:
(1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung)
Gewichtung: 2
Verwaltungsgericht
des Kantons Zürich
3. Abteilung
VB.2007.00155
Entscheid
der 3. Kammer
vom
12. Juli 2007
Mitwirkend: Abteilungspräsident Jürg Bosshart
(Vorsitz)
, Verwaltungsrichterin Elisabeth Trachsel, Verwaltungsrichter
Rudolf Bodmer,
Gerichtssekretär
Andreas Conne.
In Sachen
med.pract.
A,
vertreten durch
RA B,
Beschwerdeführer
,
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons
Zürich,
Beschwerdegegnerin
,
betreffend Bewilligung
zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit,
hat
sich ergeben:
I.
A.
Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich erteilte
med. pract. A am 1. Mai 1992 die Bewilligung zur selbstständigen
ärztlichen Tätigkeit. Am 21. Oktober 1996 wurde er mit polizeilicher
Hilfe per fürsorgerische Freiheitsentziehung (FFE) in die psychiatrische Klinik
C eingewiesen, wo er während zweier Tage wegen einer maniformen Episode mit paranoid
getönter Symptomatik verblieb. Am 19. November 1996 besuchte der
Bezirksarzt der Stadt Zürich, D, zusammen mit dem Psychiater und Stadtarzt, E,
die Praxis von A. In der Folge beantragten die beiden Ärzte die sofortige
Schliessung der Praxis von A; eine eventuelle Wiedererteilung der
Praxisbewilligung sei von einem positiv lautenden ausführlichen psychiatrischen
Gutachten abhängig zu machen, gegebenenfalls unter bestimmten Auflagen. Die
Gesundheitsdirektion sistierte mit Verfügung vom 27. November 1996 die
Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit von A per sofort und
machte eine allfällige Reaktivierung vom Vorliegen eines psychiatrischen Gutachtens
abhängig, welches die volle Fähigkeit von A, selbstständig ärztlich tätig zu
sein, bestätige.
B.
Am 18. Dezember 1996 erging ein Gutachten von Dr. med.
F von der psychiatrischen Klinik G. Er kam zur Schlussfolgerung, zum Zeitpunkt
der Untersuchung von A sei das maniforme Zustandsbild soweit abgeklungen
gewesen, dass keine Unfähigkeit mehr bestanden habe, den Beruf auszuüben. Da
zum Zeitpunkt der Exploration noch ein leichtes hypomanisches Zustandsbild
bestanden habe und zur Prognose nichts Sicheres gesagt werden könne, halte er
es für vertretbar, die selbstständige ärztliche Tätigkeit von A ab anfangs 1997
unter der Auflage, dass er sich in eine ärztliche bzw. psychotherapeutische Behandlung
sowie zu Kontrollgesprächen bei einem ausserordentlichen Bezirksarztadjunkten
für Psychiatrie begebe, wieder zuzulassen. Mit Verfügung vom 14. Januar 1997
reaktivierte die Gesundheitsdirektion die sistierte Praxisbewilligung von A und
verknüpfte sie mit Auflagen. Zu den Auflagen gehörte eine psychotherapeutische
Behandlung bei lic. phil. H sowie Kontrollgespräche in sechswöchentlichen
Abständen beim Gutachter F. Zufolge des günstigen Verlaufs hob die Gesundheitsdirektion
mit Schreiben vom 9. Mai 1997 die Auflage der Kontrollgespräche bei F auf. Mit
Schreiben vom 23. Juni 1997 hob sie auch die Auflage der psychotherapeutischen
Behandlung bei H auf, davon ausgehend, die Behandlung werde auf freiwilliger
Basis weitergeführt.
C.
Am 4./5. November 2002 wurde die Gesundheitsdirektion
von Patientenseite darum gebeten abzuklären, ob A noch in der Lage sei, als
Arzt zu arbeiten, da sich dieser unter anderem aggressiv verhalten habe. Mit
Schreiben vom 5. November 2002 forderte die Gesundheitsdirektion A zur
Einreichung eines Arztzeugnisses auf, welcher Aufforderung er nicht nachkam. Am
14. November 2002 übermittelte der Ärztliche Leiter des Ärztefons der
Gesundheitsdirektion einen weiteren Bericht einer Patientin über das Verhalten
von A. Zudem veranlasste er, dass A vorderhand in der Stadt Zürich keinen
Notfalldienst mehr leiste. Eine für den 15. November 2002 vorgesehene
Inspektion der Praxis durch den Stadtarzt und den zuständigen Bezirksarzt
konnte nicht durchgeführt werden, da der Zutritt verweigert wurde. Gleichentags
entband A Dr. med. I von der Schweigepflicht. Die Ärztin war im Rahmen des
Psychiatrischen Notfalldienstes aufgeboten worden, um zu beurteilen, ob A
psychiatrisch hospitalisiert werden müsse, wofür sie keine Anhaltspunkte
gefunden habe. Dies sage jedoch nichts aus über die Fähigkeit des Patienten,
seine ärztliche Tätigkeit in freier Praxis auszuüben. Mit Schreiben vom 18. November
2002 forderte die Gesundheitsdirektion A nochmals zur Einreichung eines
Arztzeugnisses auf, welches sich über die Diagnose und seine Praxisfähigkeit
äussere. In der Folge reichte er ein Zeugnis von Dr. med. J vom 26. November
2002 ein, worin attestiert wurde, A mache "einen absolut gesunden und
adäquaten Eindruck". Das Arztzeugnis wurde von der Gesundheitsdirektion
als nicht den verlangten Anforderungen genügend qualifiziert, weshalb eine Praxisinspektion
auf den 29. November 2002 vorgesehen wurde. Nach Durchführung derselben
wurde keine offensichtliche Beeinträchtigung der Arzt-Patienten-Beziehung oder
der Fähigkeit des A, seine Praxis zu führen, festgestellt. Die Gesundheitsdirektion
verzichtete daher vorderhand auf weitere Abklärungen.
D.
Am 4. September 2006 ging bei der
Gesundheitsdirektion eine Verfügung der Stadtpolizei Zürich vom 21. August 2006
ein. Danach soll A am 18. Juli 2006 sämtliche Möbeleinrichtungen der
benachbarten Arztpraxis und seine Möbel im zweiten Stock beschädigt haben.
Teilweise habe er diese aus dem Fenster sowie das Treppenhaus hinuntergeworfen.
Auch habe er auf die Bücher, welche im Treppenhaus gelegen hätten, uriniert.
Der ausgerückte Notfallpsychiater wies A in die psychiatrische Klinik C ein.
Die Gesundheitsdirektion teilte A gleichentags mit, dass sie beabsichtige, ihn
fachärztlich begutachten zu lassen. Am 26. September 2006 wurde
Dr. med. K von der psychiatrischen Klinik L mit der Begutachtung
beauftragt. Gleichentags wurde A ab sofort im Sinne einer superprovisorischen
Massnahme die Ausübung der selbstständigen ärztlichen Tätigkeit verboten.
Am 27. September 2006 erging erneut
eine Verfügung der Stadtpolizei Zürich. Daraus geht hervor, dass A am 22. September
2006 erneut, wie auch schon am 9. September 2006, in die psychiatrische Klinik
C eingewiesen werden musste.
Am 29. September 2006 fand in der
Psychiatrischen Untersuchungsklinik eine Anhörung von A im Zusammenhang mit der
Frage der Aufrechterhaltung des Fürsorgerischen Freiheitsentzugs statt. Dabei
äusserte sich auch Dr. med. M als Gutachter und stellte die Diagnose einer
wiederholten manischen Episode mit psychotischen paranoiden Elementen.
Das Gutachten von K erging am 14. November
2006. Darin wird unter anderem festgestellt, dass A an einer manischen Episode
leide, im Rahmen einer schon länger bestehenden manisch-depressiven Erkrankung.
Weil es sich dabei um eine chronische Krankheit handle, müsse auch in Zukunft
mit dem Auftreten von manischen oder depressiven Episoden gerechnet werden. Da
sich der Explorand in der Vergangenheit von den manischen Episoden spontan
wieder erholt habe und anschliessend über längere Zeit symptomfrei gewesen sei,
dürfe davon ausgegangen werden, dass er als unselbstständig arbeitender Arzt
mit einem entsprechend instruierten Tutor wieder berufstätig werden könne.
E.
Mit Verfügung vom 27. Februar 2007 entzog die
Gesundheitsdirektion A die Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit
im Kanton Zürich auf unbestimmte Zeit (Dispositiv-Ziffer I). Gleichzeitig wurde
er verpflichtet, zukünftige Arbeitgeber, bei denen er eine unselbstständige
ärztliche bzw. medizinische Tätigkeit aufzunehmen gedenke, über seine Krankheit
zu informieren und die Gesundheitsdirektion rechtzeitig über den bevorstehenden
Stellenantritt, auch in einer stationären Institution, in Kenntnis zu setzen
(Dispositiv-Ziffer II). Zudem wurde ihm die unentgeltliche Rechtspflege
bewilligt und sein Gesuch um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistands
für das verwaltungsinterne Verfahren gutgeheissen. Dem Lauf der Beschwerdefrist
und einer allfälligen Beschwerde gegen die Verfügung wurde die aufschiebende
Wirkung entzogen.
II.
Mit Beschwerde vom 2. April 2007 gelangte A
an das Verwaltungsgericht. Er beantragte die Aufhebung der Dispositiv-Ziffern I
und II der Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 27. Februar 2007, bzw. seine
sistierte Praxisbewilligung sei zu reaktivieren und stattdessen seien mildere
Massnahmen anzuordnen, eventualiter sei die Sache zur neuen Entscheidung an die
Vorinstanz zurückzuweisen. Im Weiteren sei ihm die unentgeltliche Verfahrensführung
zu bewilligen und ein unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen. Die Gesundheitsdirektion
beantragte mit Eingabe vom 9. Mai 2007 die Abweisung der Beschwerde, unter
Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Beschwerdeführers.
Die
Kammer
zieht in Erwägung:
1.
Das Verwaltungsgericht ist
zur Behandlung der gegen die Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 27. Februar
2007 erhobenen Beschwerde sachlich und funktionell zuständig (§§ 41 und 19a
Abs. 2 Ziff. 2 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 [VRG];
Alfred Kölz/Jürg Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz
des Kantons Zürich, 2. A., Zürich 1999, § 19a N. 4). Der angefochtene Entscheid
unterliegt im Verfahren der Direktbeschwerde nicht nur der Rechts-, sondern
auch der Ermessenskontrolle (§ 50 Abs. 3 VRG).
2.
2.1
Nach
§ 7 Abs. 1 lit. a des Gesundheitsgesetzes vom 4. November
1962 (GesundheitsG) ist eine Bewilligung der Direktion des Gesundheitswesens
erforderlich, um gegen Entgelt oder berufsmässig Krankheiten, Verletzungen oder
sonstige gesundheitliche Störungen festzustellen und zu behandeln oder
überhaupt medizinische Verrichtungen vorzunehmen. Gemäss § 1 Abs. 1
lit. a und d der Ärzteverordnung vom 6. Mai 1998 (ÄrzteV) bedürfen
einer Bewilligung der Gesundheitsdirektion zur selbstständigen Tätigkeit die
Ärztinnen und Ärzte mit privater Praxis und alle anderen Ärztinnen und Ärzte,
die Kranke untersuchen oder behandeln, ohne dabei im Namen einer
praxisberechtigten Person tätig zu sein. Die Bewilligung zur selbstständigen
Berufsausübung wird bis zum Ablauf des 70. Altersjahrs erteilt und kann
für jeweils drei Jahre erneuert werden, sofern die Voraussetzungen nach
§ 8 GesundheitsG fortbestehen (§ 1 Abs. 3 ÄrzteV).
Die Direktion des Gesundheitswesens erteilt die
Bewilligung, wenn der Gesuchsteller das eidgenössische Arztdiplom besitzt, die
durch dieses Gesetz verlangten fachlichen Anforderungen erfüllt,
vertrauenswürdig ist und nicht an einem geistigen oder körperlichen Gebrechen
leidet, das ihn zur Berufsausübung offensichtlich unfähig macht (§§ 8
Abs. 1 und 16 Abs. 1 GesundheitsG). Die in § 8 Abs. 1
GesundheitsG erwähnte Vertrauenswürdigkeit besteht nicht nur im Verhältnis
zwischen Arzt und Patient, sondern auch zwischen Arzt und Behörde. Dieses
Vertrauens erweist sich ein Arzt dann als würdig, wenn von ihm aufgrund seiner
bisherigen Berufstätigkeit und Lebensführung erwartet werden darf, dass er bei
der selbstständigen Ausübung seines Berufs alle notwendige Sorgfalt anwenden
wird (§ 12 Abs. 1 GesundheitsG). Dabei hat der Arzt grundsätzlich für
jede Pflichtverletzung einzustehen (BGE 120 II 248 E. 2c). Daneben
muss die Behörde die Gewissheit haben, dass sich der praktizierende Arzt an die
Gesundheitsgesetzgebung und an die Weisungen der Aufsichtsbehörde hält (vgl.
§ 7 Abs. 3 GesundheitsG). Nach § 9 Abs. 1 GesundheitsG kann
die Gesundheitsdirektion die Bewilligung entziehen, wenn deren Voraussetzungen
nicht mehr vorhanden sind oder wenn den Behörden nachträglich Tatsachen zur
Kenntnis gelangen, auf Grund derer die Bewilligung hätte verweigert werden
müssen.
2.2
Aufgrund
der diversen Vorkommnisse und Gutachten kam die Beschwerdegegnerin zum Ergebnis,
dass der Beschwerdeführer derzeit nicht praxisfähig und die diesbezügliche
Prognose ungünstig sei. Insbesondere seien beim Auftreten einer erneuten Episode,
zum Beispiel aufgrund krankhafter Selbstüberschätzung und wahnhafter Denkinhalte,
potentiell schwere Diagnose- und Behandlungsfehler zu befürchten, weshalb die
Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit auf unbestimmte Zeit zu
entziehen sei. Da insbesondere aufgrund des mangelnden Krankheitsgefühls sowie
des Fehlens verlässlicher sozialer Bezüge die Patientensicherheit bei Ergreifen
einer weniger weit gehenden Massnahme nicht gewährleistet wäre, sei vom blossen
Anordnen von minderen aufsichtsrechtlichen Massnahmen abzusehen.
Der Beschwerdeführer stellt
sich demgegenüber auf den Standpunkt, bei den von der Beschwerdegegnerin
geschilderten Vorfällen handle es sich lediglich um deren drei innerhalb von
elf Jahren, was die Schwere seiner gesundheitlichen Beeinträchtigung bereits
relativiere. So sei er im Jahr 1996 schon nach eineinhalb Tagen aus der psychiatrischen
Klinik C entlassen worden. Auch die Vorfälle im Jahr 2002 seien nicht so
gravierend, wie man weismachen wolle. Eine eingehende Untersuchung habe nicht
stattgefunden. Hinsichtlich der jüngsten Vorfälle im Jahr 2006 verkenne die Gesundheitsdirektion
den Beweiswert der ihr zugegangenen Unterlagen. So sei der Gutachter nicht
einmal rudimentär über den Ehestreit des Beschwerdeführers informiert gewesen.
Die Ehefrau habe ihn während der fraglichen Zeit "terrorisiert" mit
täglich bis zu fünfzig Telefonanrufen und entsprechenden Mitteilungen auf dem
Telefonbeantworter. Die Ehefrau fechte einen wenig rationalen Ehestreit in der
Zwischenzeit auf der Stufe Obergericht aus. Die fotografisch dokumentierten Verwüstungen
seien ein Mischbild seiner Unordnung (über Nacht sei er von der Ehefrau auf die
Strasse gestellt worden) und des Chaos, welches seine Ehefrau und die ehemalige
Praxispartnerin angerichtet hätten. Aufgrund seiner prekären finanziellen
Situation sei ihm nichts anderes übrig geblieben, als in seiner Praxis zu
hausen. Der polizeiliche Bericht gebe nicht vorwiegend objektive Wahrnehmungen
wieder, sondern basiere auf Vorinformationen und Aussagen der genannten
Praxispartnerin. Der Bericht sei mit Unwahrheiten, Halbwahrheiten und absolut absurden
Behauptungen gespickt, beispielsweise er habe Möbel auf die Strasse geworfen
und im Gang uriniert. Fatal sei, dass der Gutachter K und die
Beschwerdegegnerin diese sich in den Akten befindlichen Behauptungen für bare
Münze genommen hätten. Die notorisch behauptete Krankheitsuneinsichtigkeit
entspreche auch nicht den Tatsachen. Er habe sich durchaus kooperativ und
einsichtig gezeigt, was sich beispielsweise an der Verhandlung bezüglich der
Fürsorgerischen Freiheitsentziehung gezeigt habe. Zutreffend sei, dass er sich
gegen die Etikettierung von psychologischen Prozessen mit Diagnosen wehre. In
einer früheren Phase habe er eine Lithium-Prophylaxe einzunehmen versucht,
diese aber schlecht ertragen. Er wäre aber durchaus bereit, Risperdal oder
Seroquele einzunehmen, weshalb die Behauptung, nicht krankheitseinsichtig zu
sein, unbegründet sei. Beachtlich sei auch, dass er seit Jahren über längere
Zeiträume immer wieder vor allem pflanzliche Antidepressiva einnehme, mit
welchen er gut durchkomme. Im Sommer 2006 sei er durch die eheliche
Auseinandersetzung in einen Erschöpfungs- bzw. Burnout-Zustand geraten. Er habe
Modasomil eingenommen, zuletzt bis hin zur erlaubten Maximaldosis. Es sei nun
durchaus denkbar, dass dieses Medikament die manischen Zustände induziert oder
verstärkt habe, was von den Ärzten überhaupt nicht gewichtet worden sei,
genauso wenig wie das Verhalten der Ehefrau. Zentral sei auch, dass in den
Austrittsberichten etc. viel im Konjunktiv formuliert sei. Offensichtlich sei
der Gutachter von einem überzeichneten Krankheitsbild ausgegangen. Bei einem
derart weit reichenden Entscheid wäre eine zweite Untersuchung (nicht auf dem
Höhepunkt der ehelichen Auseinandersetzung) zu erwarten gewesen. Befremdlich
erscheine auch, dass die Gesundheitsdirektion selbst keinen persönlichen
Eindruck von ihm gewonnen habe. Zu beachten sei weiter, dass der Gutachter M zu
einer milderen Schlussfolgerung als der Gutachter K komme, weshalb durchaus
Klärungsbedarf bestehe. Mildere Massnahmen wären durchaus möglich, und würde es
ihm dann tatsächlich an Krankheitseinsicht fehlen, könnte unverzüglich ein
vorsorgliches Berufsverbot ausgesprochen werden.
2.3
Das
Vertrauen der Patienten in den Arzt ist eine wesentliche Voraussetzung für die
Berufsausübung, wobei dieses Vertrauen auch durch ein ausserhalb der
eigentlichen Berufsausübung liegendes Verhalten eines Arztes erschüttert sein
kann, wie dies in § 8 Abs. 1 GesundheitsG zum Ausdruck kommt (vgl.
Hans Ott in: Handbuch des Arztrechts, Heinrich Honsell [Hrsg.], Zürich 1994, S.
225). Im Folgenden gilt es abzuklären, inwieweit gesamthaft betrachtet das
erforderliche Vertrauen in den Beschwerdeführer noch als gegeben erachtet
werden kann, wobei auf seine Vorbringen näher einzugehen ist.
2.3.1
Der Beschwerdeführer geht davon aus, die Schwere seiner gesundheitlichen
Beeinträchtigung sei allein schon dadurch relativiert, dass sich während elf
Jahren lediglich drei Vorfälle ereignet hätten, nämlich in den Jahren 1996,
2002 und 2006. Angesichts des zu schützenden polizeilichen Guts der öffentlichen
Gesundheit können diese Vorkommnisse aber trotz der zeitlichen Abstände nicht
verharmlost werden. So kann bereits ein einzelner Vorfall genügen, um einem
Arzt die Fähigkeit, den Beruf weiterhin auszuüben, abzusprechen. Der Klarheit
halber ist an dieser Stelle festzuhalten, dass die früheren Entscheidungen der
Gesundheitsdirektion, namentlich die Sistierung der Bewilligung zur selbstständigen
Tätigkeit gemäss Verfügung vom 27. November 1996 und die Reaktivierung derselben
gemäss Entscheid vom 14. Januar 1997, aber auch die Tatsache, dass die
Gesundheitsdirektion mit Schreiben vom 6. Dezember 2002 vorderhand auf weitergehende
Abklärungen verzichtet hatte, nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens
bilden und somit nicht weiter zu prüfen sind. Entscheidrelevant sind hauptsächlich
die Vorfälle aus dem Jahr 2006, wobei hinsichtlich der Prognose auch frühere
Vorkommnisse zu berücksichtigen sind, worauf noch zurückzukommen ist (vgl. RB 1966
Nr. 71).
2.3.2
Der Beschwerdeführer stellt sich wie erwähnt auf den Standpunkt, der
Polizeibericht vom 21. August 2006 gebe bezüglich des Vorfalls vom 28. Juli
2006 nicht vorwiegend objektive Wahrnehmungen wieder, sondern stütze sich auf
Vorinformationen der Praxispartnerin. Das Chaos sei von seiner Ehefrau, der
Praxispartnerin sowie der Polizei angerichtet worden. Absurd seien die
Behauptungen, er habe Möbel durch das Fenster auf die Strasse geworfen und im
Gang uriniert.
Die genaue Untersuchung des Tathergangs ist nicht
Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, weshalb sich weitere Beweiserhebungen
erübrigen. Auch der Gutachter K hat auf diesbezüglich weitergehende
Detaillierungen verzichtet und relativierend festgehalten, der Beschwerdeführer
habe "angeblich Möbel und Bücher aus seiner Arztpraxis auf die Strasse
geworfen und sich, gemäss Angaben von Gästen eines gegenüberliegenden
Restaurants, bedrohlich und aggressiv benommen". Immerhin steht aber mit
Sicherheit fest, dass der Beschwerdeführer von der Polizei am 18. Juli 2006 in
seiner Praxis in einer Unordnung von Möbeln am Boden vorgefunden wurde. Er
wirkte sehr aggressiv und beschimpfte die Polizei "aufs Übelste", so
dass er auf die Wache mitgenommen werden musste. In der Folge wies ihn der
ausgerückte Notfallpsychiater in die psychiarische Klinik C ein, wo die
Diagnose eines manischen Zustandsbildes gestellt wurde, was bei der
Entscheidfindung berücksichtigt werden darf.
2.3.3
Der Gutachter K erwähnte sowohl die Ehestreitigkeiten aus dem Jahr 1996,
auf welche eine Versöhnung folgte, als auch die aktuelle eheliche Situation
mehrfach. Demnach kann auch nicht davon ausgegangen werden, der Gutachter sei
nicht einmal rudimentär über den Ehestreit informiert gewesen, wie dies der
Beschwerdeführer vorbringt. Es brauchen somit auch diesbezüglich keine
ergänzenden Sachverhaltsabklärungen getätigt zu werden. Im Rahmen der Expertise
musste der Gutachter jedoch nur soweit auf die zerrüttete Ehe eingehen, als
dies für die Abklärung der Fähigkeit zur Berufsausübung erforderlich war. Damit
soll die belastende eheliche Lage nicht bagatellisiert werden, was aber nichts
daran ändert, dass vorliegend
allein
die Fähigkeit des
Beschwerdeführers, weiterhin selbstständig als Arzt tätig sein zu können,
Gegenstand der Untersuchung bildet. Ist diese Fähigkeit nicht mehr gegeben, so
ist die Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit unabhängig von den
Gründen, welche dazu geführt haben – namentlich der Ehekrise oder der Einnahme
von Modasomil –, zu entziehen.
2.3.4
Der Beschwerdeführer stellt eine mangelnde Krankheitseinsicht und ein
mangelndes Krankheitsgefühl in Abrede. Er wehre sich aber gegen die
Etikettierung von psychologischen Prozessen mit Diagnosen. Auch sei er bereit,
gewisse Medikamente einzunehmen.
Im Gutachten von K wird
demgegenüber ausgeführt, im Rahmen der manischen Episoden entwickle der Explorand
weder Krankheitsgefühl noch Krankheitseinsicht (was bei den meisten
ausgeprägten Manien der Fall sei und sogar als typisch eingestuft werden
könne). Im Gegenteil, er habe seine ganze Energie dafür eingesetzt, sich in
einem günstigen Licht darzustellen und die Schuld für die aufgetretenen
Schwierigkeiten vollumfänglich der Umgebung anzulasten. Dabei habe er
überwertige Ideen, teils sogar paranoide Vorstellungen entwickelt. Aufgrund der
fehlenden Krankheitseinsicht habe er auch eine Behandlung mit Psychopharmaka
abgelehnt. Es bestehe – auch wegen des Fehlens verlässlicher sozialer Bezüge –
die Gefahr, dass er bei einer erneuten Exazerbation von sich aus keine
fachärztliche Hilfe aufsuchen würde. Auch im sozialen Umfeld sei keine
Vertrauensperson da, welche ihn erfolgreich von der Praxistätigkeit abhalten
könnte, solange die Krankheitsepisode andauere.
Der Gutachter M äusserte sich
anlässlich der Befragung vom 29. September 2006 im Zusammenhang mit der
Frage der Aufrechterhaltung des fürsorgerischen Freiheitsentzugs unter anderem
dahingehend, der Beschwerdeführer müsste ein Neuroleptikum und auch ein
Medikament gegen das paranoide psychotische Element einnehmen. Er nehme jedoch
die richtigen Medikamente in wirksamer Qualität und Dauer nicht ein und würde
sie auch nach der Entlassung nicht einnehmen. Weiter sagte er aus, dass das
Urteilsvermögen und die Selbsteinschätzung des Beschwerdeführers gestört seien,
welche Störung erfahrungsgemäss weit schwerwiegender sei, als die diskreten,
offensichtlichen psychopathologischen Befunde (erhöhter Redefluss) vermuten
liessen.
Die Feststellungen im Gutachten von K stimmen somit mit
den Äusserungen des Gutachters M überein. Insbesondere kann nicht davon
ausgegangen werden, dass der Gutachter K von einem überzeichneten Krankheitsbild
ausgegangen sei, zumal er sich, wie ausgeführt, auch der aktuellen Ehekrise des
Beschwerdeführers bewusst war. Eine zweite Untersuchung oder das Gewinnen eines
persönlichen Eindrucks der Vorinstanz vom Beschwerdeführer erübrigen sich
somit, bilden doch die fachärztlichen Ausführungen sowie die Akten eine
genügende Entscheidgrundlage. Der Beschwerdeführer konnte sich denn auch zu all
diesen Unterlagen im Rahmen des rechtlichen Gehörs genügend äussern.
Es ist somit nicht zu beanstanden, wenn die Beschwerdegegnerin
vor allem gestützt auf diese fachärztlichen Feststellungen von einer mangelnden
Krankheitseinsicht bzw. einem mangelnden Krankheitsgefühl des Beschwerdeführers
ausgegangen ist. Dabei geht es hauptsächlich um die Gefahr, dass der Beschwerdeführer
beim Wiederaufleben eines solchen Zustands bzw. während einer solchen Phase
nicht
von sich aus fachärztliche Hilfe beanspruchen und die Praxistätigkeit
einstellen würde, wie sich dies denn auch bei den Vorkommnissen im letzten Jahr
bewahrheitet hat. Zwar trifft es zu, dass sich der Beschwerdeführer in den
symptomfreien Phasen weitgehend kooperativ und einsichtig gezeigt hat. Auch
wäre er bereit, Risperdal oder Seorquele einzunehmen und hat schon über längere
Zeiträume pflanzliche Antidepressiva geschluckt, was jedoch Rückfälle nicht ausschliesst.
Das zu schützende polizeiliche Gut der öffentlichen Gesundheit darf aber nicht
nur in den symptomfreien Zeitabschnitten, sondern insbesondere bei erneuter
Verschlechterung des Zustands des Beschwerdeführers nicht gefährdet werden.
Deswegen mussten sowohl die Gutachter als auch die Vorinstanz ihr Augenmerk
speziell auf solche Krisensituationen richten, was nichts mit einer Überzeichnung
des Krankheitsbilds zu tun hat.
Zusammenfassend ist somit davon auszugehen, dass die
Vorinstanz den Sachverhalt genügend abgeklärt hat und sich diesbezügliche
Weiterungen erübrigen.
2.4
Im
Folgenden ist daher zu prüfen, ob die von der Beschwerdegegnerin angeordneten
Massnahmen, nämlich der Entzug der Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen
Tätigkeit im Kanton Zürich auf unbefristete Zeit und die Verpflichtung, zukünftige
Arbeitgeber, bei denen er eine unselbstständige ärztliche bzw. medizinische
Tätigkeit aufzunehmen gedenke, über seine Krankheit zu informieren sowie die
Gesundheitsdirektion über den bevorstehenden Stellenantritt in Kenntnis zu
setzen, geboten ist bzw. ob auch mildere Massnahmen möglich wären. In diesem
Zusammenhang kommt der Prognose ein besonderes Gewicht zu. Es liegt in der
Natur der Sache, dass ein zukünftiger Krankheitsverlauf schon zufolge
unbekannter weiterer äusserer Faktoren nicht exakt vorausgesagt werden kann,
was die Wahl des Konjunktivs in den ärztlichen Berichten entsprechend erklärt.
Schon der Gutachter F hatte im Gutachten vom 18. Dezember 1996 festgehalten,
zur Prognose könne nichts Sicheres gesagt werden.
2.4.1
Der Gutachter K hielt fest, für den Beschwerdeführer
spreche, dass er über viele Jahre in der Lage gewesen sei, klaglos seine Praxis
zu führen, sowohl in fachlicher wie auch in menschlicher Hinsicht. Es sei
anzunehmen, dass nach Abklingen der gegenwärtigen manischen Symptomatik ein
beruflicher Einsatz in dieser Art für eine begrenzte Zeit wieder möglich wäre.
Ungünstig für die Prognose sei die Tatsache, dass bipolare Affektstörungen
chronische Erkrankungen seien, welche längerfristig einen eher ungünstigen Verlauf
hätten, indem die Phasenhäufigkeit (sowohl der Depressionen wie auch der Manien)
im Alter zunehme, die einzelnen Phasen länger dauerten und auch stärker
ausgeprägt seien.
Eine beschränkte selbstständige ärztliche
Tätigkeit könnte nur dann zugelassen werden, wenn eine kontrollierte
fachärztliche Betreuung gewährleistet wäre. Dabei müsste auch sichergestellt
sein, dass der Beschwerdeführer eine regelmässige Medikation mit einem
Stimmungsstabilisator mit entsprechenden Blutspiegelbestimmungen erhalte. Ohne
eine derartige fachärztliche Behandlung bestehe ein erhebliches Risiko, dass im
Verlauf der nächsten Jahre wieder ähnliche Vorfälle auftreten würden wie
letzten Sommer. Der Gutachter kam aufgrund des Umstands, dass sich der
Beschwerdeführer in der Vergangenheit von den manischen Episoden spontan erholt
hatte und über längere Zeit symptomfrei gewesen war, zur Schlussfolgerung, es
könne davon ausgegangen werden, dass er als unselbstständig arbeitender Arzt
mit einem entsprechend instruierten Tutor wieder berufstätig werden könne.
Der Gutachter M äusserte sich unter anderem
dahingehend, "das gedanklich Desorganisierte, das sich im leichten Abschweifen
im Gespräche äusser(e), sich aber im Arbeitsalltag als Arzt viel gravierender
auswirk(e)", müsse medizinisch gesehen unbedingt behandelt werden. Im
Falle der Entlassung aus der Klinik erwarte er ein Aufflackern der Krankheit.
Am gravierendsten seien dabei die sozialen Schäden. Trete er mit Patienten in
Kontakt, suchten diese nicht etwa nach psychopathologischen Befunden oder gar
Diagnosen beim Beschwerdeführer, spürten aber die diskreten Auffälligkeiten des
Gesprächsverhaltens. Sie spürten mehr als sie wüssten, dass hier etwas nicht
stimme und zögen sich zurück.
Aufgrund der
Prognosen der beiden Gutachter sowie in Berücksichtigung der vergangenen
Vorfälle erweist sich das Ergreifen von Massnahmen zur Wahrung der
Patientensicherheit als unumgänglich. Aufgrund der bisherigen Geschehnisse ist
mit Rückfällen zu rechnen, wobei der Gutachter K sogar die Zunahme der Phasenhäufigkeit
und -dauer für möglich hält. Letzteres braucht aber nicht näher abgeklärt zu
werden, erfordert doch allein der Umstand, dass – gegebenenfalls erst nach
Jahren – mit Rückfällen zu rechnen ist, das Treffen von Schutzmassnahmen. Dabei
sind die Massnahmen insbesondere auf die Art und Schwere der Risiken für die
öffentliche Gesundheit abzustimmen (vgl. BGr, 1. Mai 2007, 2A.626/2006, E. 3.1,
www.bger.ch). Nachdem als erstellt zu gelten hat, dass der Beschwerdeführer vor
bzw. während einer Krankheitsphase nicht die erforderliche Krankheitseinsicht
aufbringen kann und bei ihm dann kein oder kaum ein Krankheitsgefühl besteht,
bedarf seine medizinische Tätigkeit einer wirksamen Begleitung, damit im Bedarfsfall
rechtzeitig interveniert und er vorübergehend von der ärztlichen Tätigkeit
abgehalten wird. Im Folgenden ist somit auf die Frage der Ausgestaltung der zu
treffenden Massnahmen näher einzugehen.
2.4.2
Der Beschwerdeführer geht davon aus, die
erforderliche Begleitung oder Kontrolle könne durch mildere Massnahmen
bewerkstelligt werden, ohne dass ihm deswegen gleich die Bewilligung zur
selbstständigen ärztlichen Tätigkeit entzogen werden müsse. So komme
beispielsweise wie schon früher eine Auflage mit der Verpflichtung zu einer
psychotherapeutischen Behandlung bei einem Facharzt unter dessen Befreiung von
der beruflichen Schweigepflicht gegenüber der Gesundheitsdirektion und/oder die
Anordnung von Kontrollgesprächen in angemessenen Zeitabständen bei einem
Bezirksarzt-Adjunkten für Psychiatrie in Frage. Im Bedarfsfall könne er dann
hinreichend von der Praxistätigkeit abgehalten werden.
Die
Gesundheitsdirektion erachtet hingegen aufgrund der mangelnden Krankheitseinsicht
und des mangelnden Krankheitsgefühls des Beschwerdeführers sowie des Fehlens
verlässlicher sozialer Bezüge die Patientensicherheit beim Anordnen milderer
aufsichtsrechtlicher Massnahmen als nicht mehr gewährleistet. Immerhin
schliesst sie aber die unselbstständige ärztliche bzw. medizinische Tätigkeit
des Beschwerdeführers unter vorgängiger Information des zukünftigen
Arbeitgebers über die Krankheit nicht aus.
Die selbstständige ärztliche Tätigkeit ist
unter anderem gekennzeichnet durch ein hohes Mass an Eigenverantwortung. Es
muss erwartet werden können, dass der selbstständig tätige Arzt auch sich
selber bezüglich seines Gesundheitszustands kritisch einzuschätzen vermag und
von der Berufsausübung – beispielsweise bei einer leicht ansteckenden Krankheit
– absieht, sobald dies die Patientensicherheit erfordert. Dies gilt auch für
den Beschwerdeführer, welcher im Interesse der Patienten schon beim Auftreten
der ersten Krankheitsanzeichen von der ärztlichen bzw. medizinischen Tätigkeit
absehen sollte. Angesichts der bisherigen Vorfälle ist aber davon auszugehen,
dass der Beschwerdeführer gerade beim Auftreten entsprechender Symptome nicht
mehr in der Lage ist, sich selber korrekt einzuschätzen und als Konsequenz von
seiner ärztlichen Tätigkeit vorübergehend Abstand zu nehmen. Es muss somit eine
wirksame Kontrolle durch Drittpersonen gewährleistet sein. Damit eine solche
schon bei Beginn entsprechender Phasen sofort Wirkung entfalten kann, muss
diese Begleitung kontinuierlich und über Jahre hinweg erfolgen. Eine
psychotherapeutische Behandlung und/oder Kontrollen beim Bezirksarzt-Adjunkten
sind naturgemäss nicht genügend engmaschig und können auch nicht zeitlich
unbeschränkt angeordnet werden. Der Beschwerdeführer hat denn auch immer wieder
längere symptomfreie Phasen, während welchen keine Behandlungen erforderlich
sind. Dem Beschwerdeführer war anfangs 1997 schon einmal die Auflage gemacht
worden, sich einer psychotherapeutischen Behandlung und Kontrollgesprächen mit
dem Bezirksarztadjunkten für Psychiatrie zu unterziehen. Auch wenn jene Massnahmen
damals erfolgreich waren, so ändert dies nichts daran, dass der
Beschwerdeführer – wenn auch nach Jahren – wieder erkrankt ist. Gerade dieser
Krankheitsverlauf belegt, dass die erforderliche Begleitung durch Drittpersonen
einer Kontinuität bedarf, kann doch die Krankheit nach langen symptomfreien
Phasen erneut aufflackern. Angesichts des zu schützenden Guts der öffentlichen
Gesundheit überwiegt das öffentliche Interesse an der fortwährenden
Gewährleistung der Patientensicherheit und somit an der Anordnung strengerer
Massnahmen gegenüber dem privaten Interesse des Beschwerdeführers, weiterhin
selbstständig als Arzt tätig zu sein. Die von der Vorinstanz angeordnete
Massnahme des Entzugs der Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit
im Kanton Zürich auf unbefristete Zeit erweist sich somit als verhältnismässig
und kann nicht durch mildere ersetzt werden, zumal der Beschwerdeführer derzeit
nicht über tragfähige, verlässliche soziale Bezüge verfügt.
Auch die Auflage, wonach zukünftige
Arbeitgeber, bei denen der Beschwerdeführer eine unselbstständige ärztliche
bzw. medizinische Tätigkeit aufzunehmen gedenke, über seine Krankheit zu
informieren seien und die Beschwerdegegnerin rechtzeitig über den bevorstehenden
Stellenantritt, auch in einer stationären Institution, in Kenntnis zu setzen
sei, erweist sich angesichts der genannten Umstände als im öffentlichen
Interesse stehend und verhältnismässig. Nur so kann eine wirksame Begleitung
bzw. eine sofortige Intervention beim Auftreten entsprechender Symptome
bewerkstelligt werden, während der Beschwerdeführer in den symptomfreien Phasen
weiterhin einer ärztlichen bzw. medizinischen Tätigkeit nachgehen kann.
Es ergibt sich somit, dass die Beschwerde
abzuweisen ist.
3.
Bei diesem Verfahrensausgang wären dem Beschwerdeführer
nach der Regelung von § 13 Abs. 2 in Verbindung mit § 70 VRG die
Gerichtskosten aufzuerlegen. Zu prüfen bleibt indessen, ob für das
Beschwerdeverfahren die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen
Rechtspflege und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung erfüllt sind.
3.1
Es ist mit
der Vorinstanz davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer trotz der Alimentenzahlungen
durch die Ehefrau mittellos ist. Es fragt sich, ob sein Begehren als offensichtlich
aussichtslos im Sinn von § 16 Abs. 1 VRG zu würdigen sei. Angesichts
des Umstands, dass der Beschwerdeführer zwischendurch jahrelang symptomfrei war
und selbstständig als Arzt tätig sein konnte, konnte sein Begehren um
Ergreifung milderer Massnahmen nicht von Anbeginn als offensichtlich aussichtslos
bezeichnet werden. Demnach sind die Voraussetzungen für die Gewährung der
unentgeltlichen Prozessführung nach § 16 Abs. 1 VRG erfüllt, weshalb
die Gerichtskosten auf die Gerichtskasse zu nehmen sind.
3.2
Angesichts
der erwähnten Umstände konnte dem Beschwerdeführer sodann auch nicht ohne weiteres
zugemutet werden, seinen Standpunkt vor Verwaltungsgericht ohne Beizug eines
Rechtsbeistandes zu vertreten. Für das gerichtliche Beschwerdeverfahren ist ihm
daher gestützt auf § 16 Abs. 2 VRG die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung zu gewähren. Rechtsanwalt B hat dem Gericht binnen einer
nicht erstreckbaren Frist von dreissig Tagen nach Zustellung dieses Entscheids
eine detaillierte Zusammenstellung über den Zeitaufwand und die Barauslagen für
das verwaltungsgerichtliche Verfahren einzureichen, ansonsten die Entschädigung
nach Ermessen festgesetzt würde (§ 13 Abs. 2 der Gebührenverordnung
des Verwaltungsgerichts vom 26. Juni 1997).
3.3
Die
Gesundheitsdirektion beantragt eine Prozessentschädigung. Die Beantwortung von
Rechtsmitteln gehört indessen zum angestammten Aufgabenbereich eines
Gemeinwesens, was eine Parteientschädigung zu ihren Gunsten zwar nicht von
vornherein ausschliesst, jedoch nur dann als gerechtfertigt erscheinen lässt,
wenn die Beschwerdeantwort mit einem ausserordentlichen Aufwand verbunden war
(Kölz/Bosshart/Röhl, § 17 N. 19, mit Hinweisen). Diese Voraussetzungen
sind hier nicht erfüllt.
Demgemäss
beschliesst
die Kammer
:
1.    Dem
Beschwerdeführer wird für das verwaltungsgerichtliche Verfahren die unentgeltliche
Rechtspflege gewährt.
2.    Dem Beschwerdeführer wird in der Person
von Rechtsanwalt B ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt. Rechtsanwalt B
wird aufgefordert, dem Verwaltungsgericht binnen einer nicht erstreckbaren
Frist von 30 Tagen nach Zustellung dieses Beschlusses eine Zusammenstellung
über den Zeitaufwand und die Barauslagen für das verwaltungsgerichtliche
Verfahren einzureichen, ansonsten die Entschädigung nach Ermessen festgesetzt
würde.
und entscheidet:
1.    Die
Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Die
Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf
Fr. 2'000.--;    die übrigen Kosten betragen:
Fr.      60.--     Zustellungskosten,
Fr. 2'060.--     Total der Kosten.
3.    Die Kosten
werden auf die Gerichtskasse genommen.
4.    Eine
Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.
5.    Gegen
diesen Entscheid kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach
Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert
30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne
14, einzureichen.
6.    Mitteilung
an …