zh_verwaltungsgericht · VB.2016.00558 · 2010-12-07 · de

Entschädigung Kinderspitex-Leistungen | Entschädigung von Leistungen einer Spitex-Organisation [Die Parteien schlossen eine Leistungsvereinbarung, welche u. a. die Entschädigung der Spitex und der von dieser beauftragten Drittstellen regelt. Die Beschwerdeführerin macht geltend, Drittbeauftragungen seien im Sozialversicherungsrecht ausgeschlossen, weshalb die von der selbständigen Pflegefachfrau erbrachten Pflegeleistungen nicht zum Stundenansatz der Spitex-Organisation zu entschädigen seien.] Rechtsgrundlagen für die Auslegung eines verwaltungsrechtlichen Vertrags (E. 3.1). Nach eindeutigem Wortlaut der Leistungsvereinbarung kann die Spitex-Organisation Drittstellen beauftragen. Die auch bei Abschluss der Leistungsvereinbarung anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin verhält sich rechtsmissbräuchlich, wenn sie in der Leistungsvereinbarung einer Drittbeauftragung zustimmt und nun geltend macht, eine solche sei von vornherein rechtlich nicht zulässig. In der Leistungsvereinbarung wurde zudem ein einziger Beitrag vereinbart, der sowohl von der Spitex-Organisation als auch von den beauftragten Drittstellen in Rechnung gestellt werden kann (E. 3.3). Die Leistungsvereinbarung verletzt keine zwingenden Rechtsnormen (E. 4). Abweisung der Beschwerde.

Zürich Verwaltungsgericht 17..2.02.0 VB.2016.00558
Zurich Verwaltungsgericht 17..2.02.0 VB.2016.00558
Zurigo Verwaltungsgericht 17..2.02.0 VB.2016.00558

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2016.00558
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Geschäftsnummer:
VB.2016.00558
Entscheidart und -datum:
Endentscheid vom 02.03.2017
Spruchkörper:
3. Abteilung/3. Kammer
Weiterzug:
Das Bundesgericht hat eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gegen diesen Entscheid am 20.02.2018 abgewiesen.
Rechtsgebiet:
Gesundheitswesen
Betreff:
Entschädigung Kinderspitex-Leistungen
Entschädigung von Leistungen einer Spitex-Organisation
[Die Parteien schlossen eine Leistungsvereinbarung, welche u. a. die Entschädigung der Spitex und der von dieser beauftragten Drittstellen regelt. Die Beschwerdeführerin macht geltend, Drittbeauftragungen seien im Sozialversicherungsrecht ausgeschlossen, weshalb die von der selbständigen Pflegefachfrau erbrachten Pflegeleistungen nicht zum Stundenansatz der Spitex-Organisation zu entschädigen seien.]
Rechtsgrundlagen für die Auslegung eines verwaltungsrechtlichen Vertrags (E. 3.1). Nach eindeutigem Wortlaut der Leistungsvereinbarung kann die Spitex-Organisation Drittstellen beauftragen. Die auch bei Abschluss der Leistungsvereinbarung anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin verhält sich rechtsmissbräuchlich, wenn sie in der Leistungsvereinbarung einer Drittbeauftragung zustimmt und nun geltend macht, eine solche sei von vornherein rechtlich nicht zulässig. In der Leistungsvereinbarung wurde zudem ein einziger Beitrag vereinbart, der sowohl von der Spitex-Organisation als auch von den beauftragten Drittstellen in Rechnung gestellt werden kann (E. 3.3). Die Leistungsvereinbarung verletzt keine zwingenden Rechtsnormen (E. 4).
Abweisung der Beschwerde.
Stichworte:
AUSLEGUNG
KOSTENBEITRÄGE
LEISTUNGSVEREINBARUNG
PFLEGEFINANZIERUNG
PFLEGELEISTUNG
PFLEGESTUNDE
SPITEX
VERTRAG, ÖFFENTLICH-RECHTLICHER
VERTRAGSAUSLEGUNG
Rechtsnormen:
Art. 25a KVG
§ 5 PfG
§ 9 PfG
§ 15 PfG
Publikationen:
- keine -
Gewichtung:
(1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung)
Gewichtung: 2
Verwaltungsgericht
des Kantons Zürich
3.
Abteilung
VB.2016.00558
Urteil
der 3. Kammer
vom
2. März 2017
Mitwirkend: Abteilungspräsident Rudolf Bodmer
(Vorsitz)
, Verwaltungsrichterin Tamara Nüssle,
Ersatzrichterin Beryl Niedermann,
Gerichtsschreiberin Rahel Zehnder.
In Sachen
Gemeinde C,
vertreten durch den Gemeinderat,
vertreten durch RA D,
Beschwerdeführer,
gegen
Stiftung A, vertreten durch RA B,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Entschädigung Kinderspitex-Leistungen,
hat
sich ergeben:
I.
J, geboren 2005, leidet seit Geburt an einem schweren
Herzfehler. Sie wurde seit Januar 2006 zunächst von der Kinderspitex X und
ab Januar 2007 von der Kinderspitex E, einem Unternehmen im Dienst der Stiftung A
in F zuhause betreut.
Der Bezirksrat G verpflichtete die Gemeinde C mit
Beschluss vom 10. Juni 2009, J und der Kinderspitex E die effektiv
geleisteten Pflegestunden, jedoch maximal im von der IV verfügten Umfang, zu
einem Stundenansatz von Fr. 37.80 zu vergüten, zuzüglich 5 % Zins ab
12. Oktober 2007 bzw. ab Fälligkeit der Teilforderungen. Dieser Entscheid
wurde vom Verwaltungsgericht (VB.2009.00444 vom 3. Dezember 2009) und vom
Bundesgericht (2C_128/2010 vom 7. Dezember 2010) bestätigt.
In der Folge schlossen die Gemeinde C und die Kinderspitex E
im Dienst der Stiftung A am 1. März 2012 eine Leistungsvereinbarung
ab mit dem Zweck, die Beziehungen zwischen der Gemeinde C und der Kinderspitex E
zu regeln.
Am 20. Mai 2014 liess die Kinderspitex E beim
Gemeinderat C ein "Gesuch um Gemeindebeiträge" in der Höhe von
Fr. 394'215.10 inkl. Zinsen für den Zeitraum von Oktober 2007 bis
31. Dezember 2013 stellen.
Der Gemeinderat C sprach der Kinderspitex E mit
Beschluss vom 17. November 2014 einen Gemeindebeitrag von Fr. 35'815.50
zuzüglich 5 % Verzugszins ab dem 15. September 2013 zu. Im Übrigen
wies er das Gesuch vom 20. Mai 2014 ab.
II.
Den hiergegen erhobenen Rekurs hiess der Bezirksrat G
teilweise gut und verpflichtete den Gemeinderat C, der Kinderspitex E Gemeindebeiträge
von Fr. 205'582.74 zuzüglich Verzugszins von 5 % ab 1. Juni 2014
zu bezahlen.
III.
Mit Beschwerde vom 14. September 2016 gelangte die
Gemeinde C an das Verwaltungsgericht mit dem Antrag, der angefochtene Beschluss
sei aufzuheben und es sei sein Beschluss vom 17. November 2014 zu bestätigen,
unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Stiftung A. Am
19. September 2016 reichte die Gemeinde C eine Ergänzung ihrer Beschwerde
ein. Die Stiftung A beantragte mit Beschwerdeantwort vom 24. Oktober
2016 die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zulasten der Gemeinde C. Der Bezirksrat G teilte am
26. Oktober 2016 seinen Verzicht auf Beschwerdeantwort mit. Am
2. November 2016 bzw. am 18. November 2016 liessen sich die Parteien
je noch einmal vernehmen. Mit Eingabe vom 28. Februar 2017 reichte die
Gemeinde C unaufgefordert eine weitere Stellungnahme inklusive Beilage ein.
Die Kammer
erwägt:
1.
Das Verwaltungsgericht ist gestützt auf § 41 in
Verbindung mit § 19 Abs. 1 lit. a des Verwaltungsrechtspflegegesetzes
vom 24. Mai 1959 (VRG) für die Behandlung der vorliegenden Beschwerde
zuständig.
Mit der Beschwerde können
Rechtsverletzungen und die unrichtige oder ungenügende Feststellung des
Sachverhalts gerügt werden, nicht aber die Unangemessenheit des angefochtenen
Entscheids (§ 50 Abs. 1 in Verbindung mit § 20 Abs. 1
lit. a und b VRG).
2.
2.1
Gemäss
§ 5 Abs. 1 des Pflegegesetzes vom 27. September 2010 (PfG)
sorgen die Gemeinden für eine bedarfs- und fachgerechte stationäre und
ambulante Pflegeversorgung ihrer Einwohnerinnen und Einwohner. Sie betreiben zu
diesem Zweck eigene Einrichtungen oder beauftragen von Dritten betriebene
Pflegeheime und Spitex-Institutionen oder selbständig tätige
Pflegefachpersonen. Die Kosten der Pflegeleistungen gehen im von der Bundesgesetzgebung
über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer
(§ 9 Abs. 1 PfG). Die verbleibenden Kosten werden bei
Pflegeleistungen ambulanter Leistungserbringer zur Hälfte des höchstzulässigen
Umfangs den Leistungsbezügerinnen und -bezügern überbunden. Für Personen bis
zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung
erhoben (§ 9 Abs. 2 PfG). Die restlichen Kosten sind bei
Leistungserbringern gemäss § 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen
(§ 9 Abs. 4 PfG).
2.2
Die
Parteien schlossen am 1. März 2012 eine Vereinbarung "in Ausführung
des Urteils des Bundesgerichtes vom 7.12.2010 betr. spitalexterne Versorgung
von J, geb. … 2005" mit Gültigkeit rückwirkend ab 1. Januar 2011.
Zweck der Leistungsvereinbarung ist die Regelung der Beziehungen zwischen der
Auftraggeberin und der Kinderspitex E. Sie ist gültig für die Zeit, in der
J in der Gemeinde C gemeldet ist (Ziff. 1.1 der Vereinbarung). Gemäss
Ziff. 5.1.3 der Vereinbarung stellt die Kinderspitex E für die Pflege
und Betreuung der Kinder entsprechend fachlich und sozial kompetente
Mitarbeitende ein. Sie kann auch Drittstellen mit der Ausführung ihres
Leistungsauftrags beauftragen. Der Beitrag an die Kinderspitex E beträgt
gemäss Ziff. 7.6 der Vereinbarung Fr. 32.-, ab 1. Januar 2012
Fr. 37.80 pro geleistete Pflegestunde und wird von der Kinderspitex E
anhand der Anzahl mit der IV/KK verrechneter und ausgewiesener Stunden der
Gemeinde C in Rechnung gestellt. Die von der Kinderspitex E beauftragten
Drittstellen können den Beitrag anhand der Anzahl der von der jeweiligen
Drittstelle mit der IV/KK verrechneten und ausgewiesenen Stunden im eigenen
Namen direkt der Gemeinde C in Rechnung stellen.
Seit Oktober 2007 wird die Pflege von J sowohl von der Kinderspitex E
als auch von der Pflegefachperson H ausgeführt. Am 8. März 2013 hatte der
damalige Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin zuhanden der Beschwerdeführerin
eine Forderung zur Ausrichtung von Gemeindebeiträgen eingereicht, wobei für die
Jahre 2007 bis 2012 für die Kinderspitex E ein Betrag von Fr. 35'815.50
für 947,5 geleistete Stunden (zuzüglich Zins) und für H ein Betrag von
Fr. 247'398.80 für insgesamt 6'135 geleistete Stunden (zuzüglich Zins)
gefordert wurden. Die Beschwerdeführerin war auf die Forderung mit Beschluss
vom 2. Dezember 2013 nicht eingetreten, da die erforderlichen Unterlagen
nicht vorgelegen hätten. Im vorliegend angefochtenen Beschluss vom 17. November
2014 erwog die Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin sei nicht berechtigt,
für die von H erbrachten Pflegeleistungen einen Stundenansatz von Fr. 32.-
bzw. Fr. 37.80 pro Stunde zu fordern. Die in der Vereinbarung festgelegte
Delegationsmöglichkeit beziehe sich nicht auf die Beauftragung einer
Pflegefachperson.
2.3
Die
Vorinstanz erwog, die Beauftragung von H für die von ihr erbrachten
Spitex-Leistungen sei durch die Beschwerdegegnerin gestützt auf die mit der
Beschwerdeführerin bestehende Leistungsvereinbarung erfolgt. Der
Entschädigungsanspruch von H richte sich damit grundsätzlich gegen die
Beschwerdegegnerin. Die Beschwerdegegnerin sei gestützt auf die
Leistungsvereinbarung befugt, mit der Beschwerdeführerin auch die von H
erbrachten Leistungen abzurechnen und die entsprechenden Gemeindebeiträge zu
beziehen. Die Höhe der Beiträge richte sich – unabhängig davon, ob die
Leistungen von der Beschwerdegegnerin selber oder von H geleistet worden seien –
nach den in Ziff. 7.6 der Leistungsvereinbarung vorgegebenen Tarifen.
Aus der Kostengutsprache der IV-Stelle könne nicht
abgeleitet werden, dass die IV-Stelle H mit Spitex-Leistungen beauftragt habe.
Mit der sozialversicherungsrechtlichen Kostengutsprache werde nämlich lediglich
zugesichert, dass die Kosten einer (schon bestimmten) Leistungserbringerin vom
betreffenden Sozialversicherungsträger übernommen würden. Die Beauftragung von H
sei durch die Beschwerdegegnerin erfolgt, und zwar gestützt auf die zwischen
ihr und der Beschwerdeführerin bestehende Leistungsvereinbarung.
Die Beschwerdeführerin macht geltend, Ausgangspunkt der
vorliegend interessierenden Pflegeleistungen seien die jeweiligen
Kostengutsprachen der beteiligten Sozialversicherungen. H sei bezogen auf eine
Reihe von Pflegeleistungen direkt als Durchführungsstelle bezeichnet worden.
Drittbeauftragungen seien im Sozialversicherungsrecht ausgeschlossen, denn in
diesem Bereich könnten nur zur Leistungserbringung zugelassene Personen und
Stellen Leistungen erbringen. Die Sozialversicherung entscheide nach eigenen
Regeln und gestützt auf eigene materielle Voraussetzungen über die Frage, wer
für die Leistungserbringung zuständig sei. Davon habe auch die Klärung der
Frage auszugehen, in welcher Höhe die zürcherische Gemeinde Beiträge an die
Pflegeleistungen zu gewähren habe. Selbst wenn die Weitergabe des Auftrags
zulässig gewesen wäre, könne der im Voraus festgesetzte Ansatz des
Gemeindebeitrags nur gelten, wenn die Beschwerdegegnerin selber tätig geworden
sei.
Die Beschwerdegegnerin
führt hierzu aus, mit der
Kostengutsprache der Sozialversicherungen werde lediglich zugesichert, dass die
Kosten der bereits bestimmten Leistungserbringerin übernommen würden. Mit der
ihr zugesicherten Delegationskompetenz habe die Beschwerdegegnerin H somit ohne
Weiteres mit der Leistungserbringung beauftragen dürfen.
3.
3.1
Die
Leistungsvereinbarung regelt die Ausführung einer öffentlichen Aufgabe zwischen
der Gemeinde und der Spitex-Organisation und stellt damit einen
verwaltungsrechtlichen Vertrag dar (Ulrich Häfelin/Georg Müller/Felix Uhlmann,
Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. A., Zürich/St. Gallen 2016, N. 1286
ff.). Der Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrags ist zulässig, soweit
das Gesetz dafür Raum lässt; sodann darf sein Inhalt nicht rechtswidrig sein.
Der Vertragsinhalt kann durch Vereinbarung festgelegt werden, soweit der
Verwaltung ein Ermessenspielraum zukommt, sowie zur Regelung von Ungewissheiten
über den Sachverhalt; er darf aber nicht zwingenden Rechtsnormen widersprechen
(BGr, 10. Mai 2006, U 378/05, E. 4.3 mit weiteren Hinweisen)
Für die Auslegung eines verwaltungsrechtlichen Vertrags
ist analog zur Auslegung privatrechtlicher Verträge in erster Linie auf den
übereinstimmenden wirklichen Willen der Parteien abzustellen (subjektive
Vertragsauslegung). Ist ein übereinstimmender Parteiwille nicht feststellbar,
ist der Vertrag nach dem Vertrauensgrundsatz auszulegen (objektivierte
Vertragsauslegung). Nach diesem Grundsatz ist einer Willensäusserung derjenige
Sinn zu geben, den ihr der Empfänger aufgrund der Umstände, die ihm im
Zeitpunkt des Empfangs bekannt waren oder hätten bekannt sein müssen, in guten
Treuen beilegen durfte oder musste (BGr, 3. Juni 2016, 2C_658/2015, E. 3;
Häfelin/Müller/Uhlmann, N. 1343). Die subjektive Auslegung hat gegenüber
der objektivierten Auslegung Vorrang (BGE 137 III 145 E. 3.2.1). Nur wenn
eine tatsächliche Willensübereinstimmung unbewiesen bleibt, ist der Vertrag
nach dem Vertrauensgrundsatz auszulegen.
Die objektive Vertragsauslegung ergibt sich nicht allein
aus dem Wortlaut, sondern kann sich auch aus anderen Elementen ergeben wie aus
dem verfolgten Ziel, der Interessenlage der Parteien oder aus den
Gesamtumständen; von einem klaren Vertragswortlaut ist jedoch nur abzuweichen,
wenn sich ernsthafte Anhaltspunkte dafür ergeben, dass dieser nicht dem Willen
der Parteien entspricht (BGE 137 III 44 E. 4.2.4; BGE 136 III 186 E. 3.2.1;
BGE 135 III 295 E. 5.2; BGE 133 III 406 E. 2.2; BGE 131 III 606
E. 4.2).
Bei der Auslegung öffentlich-rechtlicher Verträge gilt
darüber hinaus die Vermutung, dass die Verwaltung im Zweifelsfall nichts
anordnet oder vereinbart, was mit den von ihr zu wahrenden öffentlichen
Interessen und der einschlägigen Gesetzgebung im Widerspruch steht. Allerdings
ist nicht grundsätzlich in jedem Fall der dem öffentlichen Interesse besser
dienenden Auslegung der Vorzug zu geben (BGr, 3. Juni 2016, 2C_658/2015,
E. 3.1).
3.2
Die
Beschwerdeführerin führte in ihrem Beschluss vom 17. November 2014 aus, H
sei nicht zu den "Drittpersonen" gemäss Vereinbarung vom 1. März
2012 zu zählen. Die übereinstimmende Willensäusserung der Vertragsparteien habe
sich einzig darauf bezogen, den Stundenansatz für eine Spitex-Organisation zu
bestimmen und nicht darauf, auch einer selbständig erwerbenden Pflegefachperson
denselben Ansatz gewähren zu wollen. Sodann sei in der Vereinbarung nicht
festgelegt worden, wie hoch der direkt mit der Gemeinde verrechenbare Beitrag
sei. In der Beschwerde machte sie zudem geltend, für die von H erbrachten
Leistungen habe die Beschwerdegegnerin selber keinen Leistungsauftrag erhalten
und habe somit auch nicht die Möglichkeit gehabt, eine Drittstelle zu beauftragen.
Die Geltendmachung des höheren Ansatzes für Spitex-Organisationen sei nur
zulässig, wenn diejenige Person, welche die Pflege erbracht habe, als
Angestellte der Spitex-Organisation gehandelt habe. Selbst wenn davon
ausgegangen würde, die Beschwerdegegnerin habe zulässigerweise eine Drittstelle
beauftragt, werde in der Vereinbarung nicht festgehalten, dass von beauftragten
Drittstellen derselbe Betrag geltend gemacht werden könne, welcher auch für
Spitex-Organisationen gelte.
Die Beschwerdegegnerin führte aus, die
Beschwerdeführerin habe die Verhältnisse der Beschwerdegegnerin bei
Vertragsabschluss sehr genau gekannt. Die Beschwerdegegnerin sei verantwortlich
für die Pflegeleistung; da sie aber dafür nicht die entsprechende Struktur
habe, sei mit der Vereinbarung festgesetzt worden, dass auch Drittstellen mit
der Pflege beauftragt werden könnten.
3.3
Die
Vereinbarung vom 1. März 2012 wurde "in Ausführung des Urteils des
Bundesgerichtes vom 7.12.2010" abgeschlossen. Im genannten Verfahren hatte
der Bezirksrat G die Beschwerdeführerin verpflichtet, der Beschwerdegegnerin
die effektiv geleisteten Pflegestunden, jedoch maximal im von der IV verfügten
Umfang, zu einem Stundenansatz von Fr. 37.80 zu vergüten, was vom
Bundesgericht bestätigt wurde. Zudem wies der Bezirksrat die Beschwerdeführerin
an, die Kinderspitex E auch in Zukunft mit der Pflege von J im von der IV
verfügten Umfang zu beauftragen. Die Vereinbarung erfasst nunmehr im selben
Umfang auch die zulasten der Krankenversicherung erbrachten Leistungen.
Nach dem Wortlaut von Ziff. 5.1.3 der
Vereinbarung kann die Kinderspitex E auch Drittstellen mit der Ausführung
ihres Leistungsauftrags beauftragen. Nach allgemeinem Verständnis im
Zürcherischen Gesundheitsrecht kann die ambulante Pflege von Spitex-Institutionen
oder von selbständig tätigen Pflegefachpersonen ausgeführt werden (vgl. etwa
§ 5 Abs. 1 PfG). Die Beschwerdeführerin legt nicht substanziiert dar,
auf welche Grundlage sie sich stützt, wenn sie davon ausgeht, dass der Begriff
"Drittstelle" lediglich andere Spitex-Organisationen einschliesse. Da
nach dem kantonalen Pflegegesetz sowohl Spitex-Institutionen als auch
Pflegefachpersonen zur ambulanten Pflege zugelassen sind, durfte eine
Vertragspartei in guten Treuen davon ausgehen, dass der Begriff "Drittstelle"
ohne weitere Differenzierung grundsätzlich beide Möglichkeiten beinhaltet.
Die auch bei Abschluss der Vereinbarung anwaltlich
vertretene Beschwerdeführerin hat mit der Vereinbarung unzweideutig den
Standpunkt eingenommen, dass eine Drittbeauftragung auch aus ihrer Sicht
möglich sei. Wenn sie nun geltend macht, die Weitergabe des Leistungsauftrags
an eine Drittstelle sei grundsätzlich ausgeschlossen,
da das
Sozialversicherungsrecht die Weitergabe eines Leistungsauftrags bzw. den
Austausch von Lei­s­tungserbringern ausschliesse,
verhält sie sich
widersprüchlich und verstösst gegen den Grundsatz von Treu und Glauben
(Häfelin/Müller/Uhlmann, N. 712 f.). Zudem begründet die
Beschwerdeführerin in keiner Weise, weshalb sie sich zum Abschluss einer
Vereinbarung mit besagtem Wortlaut bereit erklärt hat, wenn sie die Ansicht
vertritt, eine Drittbeauftragung irgendwelcher Art sei von vornherein rechtlich
nicht zulässig.
Der klare Wortlaut der Vereinbarung erlaubt
somit die Durchführung des Pflegeauftrags sowohl durch Mitarbeitende der Kinderspitex E
als auch durch von dieser beauftragten Drittstellen, wobei zu letzteren auch
selbständig tätige Pflegefachpersonen zu zählen sind.
Ziff. 7.6 der Vereinbarung setzt sodann
"den Beitrag" an die Kinderspitex E auf Fr. 32.-; ab 1. Januar
2012 auf Fr. 37.80 pro geleistete Pflegestunde fest und statuiert in
Satz 2, dass die von der Kinderspitex E beauftragten Drittstellen
"den Beitrag" im eigenen Namen direkt der Gemeinde C in Rechnung
stellen können. Nach dem Wortlaut des Vertrags handelt es sich um einen
einzigen vereinbarten Beitrag, welcher sowohl von der Kinderspitex E als
auch von den beauftragten Drittstellen in Rechnung gestellt werden kann. Der
Beitrag wird somit zunächst der Höhe nach festgesetzt und in einem zweiten
Schritt werden die Modalitäten der Rechnungsstellung geregelt. Der zweite Satz
der Bestimmung betrifft nicht mehr die Höhe des Beitrags, sondern nur noch die
Rechnungsstellung durch beauftragte Drittstellen.
Im Übrigen wäre es angesichts des bereits vor
Abschluss der Vereinbarung mehrere Jahre dauernden Rechtsstreits zwischen den
Parteien, bei welchem unter anderem auch die Höhe des Beitrags
höchstrichterlich geklärt werden musste, nicht nachvollziehbar, dass die
rechtskundig vertretenen Parteien ein derart umstrittenes Thema wie die Höhe
des Beitrags für beauftragte Drittstellen offengelassen hätten. Die
Vereinbarung hatte dem Auftrag des Bundesgerichts gemäss unter anderem gerade
den Zweck, die Höhe des Gemeindebeitrags verbindlich festzulegen. Es kann davon
ausgegangen werden, dass üblicherweise eine Vertragspartei unter diesen
Umständen auf einer ausdrücklichen Regelung bestanden hätte, wenn sie einer
Drittstelle einen geringeren Betrag hätte ausrichten wollen.
Die Beschwerdeführerin schliesst sodann aus
dem Umstand, dass H die Vergütung der Pflegeleistungen mit Eingabe vom 8. März
2013 selber geltend gemacht habe, diese sei selber davon ausgegangen, dass ihr
die entsprechenden Pflegeansätze für selbständig tätige Pflegefachpersonen zu
vergüten seien. Gemäss Ziff. 7.6 der Vereinbarung können beauftragte
Drittstellen den ihnen gemäss dieser Bestimmung zustehenden Beitrag direkt bei
der Gemeinde in Rechnung stellen. Das Vorgehen der direkten Rechnungsstellung
entspricht somit dem Wortlaut der Vereinbarung und präjudiziert in keiner Weise
die Höhe des zu leistenden Beitrags. Im Übrigen wurde bereits mit der Eingabe
vom 8. März 2013 der Beitrag für H vom Rechtsvertreter der
Beschwerdegegnerin geltend gemacht, was dafür spricht, dass die
Beschwerdegegnerin und H von einer gemeinsamen Geltendmachung der Beiträge im
Rahmen ihres Auftragsverhältnisses ausgingen.
4.
4.1
Es ist
somit noch zu prüfen, ob der Vereinbarung zwingende Rechtsnormen
entgegenstehen.
Der Beschwerdeführerin kann insofern gefolgt werden, als
Gemeindebeiträge nur geschuldet sind, sofern Leistungen zulasten der
Sozialversicherungen erbracht wurden, was grundsätzlich voraussetzt, dass die
Sozialversicherungen Kostengutsprache leisten. Dabei ist die Frage, welche
Personen und Einrichtungen Leistungen zulasten der Sozialversicherung erbringen
können, eine Frage des Sozialversicherungsrechts und liegt nicht in der
Disposition von Leistungserbringern und Gemeinde. Diese Frage stellt sich
jedoch vorliegend nicht, zumal die Sozialversicherungen sowohl zugunsten der Kinderspitex E
als auch zugunsten von H Kostengutsprache geleistet haben. Die
sozialversicherungsrechtliche Austauschbefugnis bezieht sich sodann auf das
Verhältnis zwischen Versicherer und Versichertem, welches vorliegend nicht zu
beurteilen bzw. ebenfalls dadurch geklärt ist, dass die Sozialversicherungen
für beide Leistungserbringer Kostengutsprache geleistet haben und damit die
Leistungserbringung durch mehrere Stellen gutgeheissen haben.
Hingegen unterliegt die Frage, auf welche Art und in welcher
Höhe die von der Sozialversicherung zugelassenen Leistungserbringer
Gemeindebeiträge erhalten, nicht dem Sozialversicherungsrecht, sondern dem
kantonalen Gesundheitsrecht. Ferner ist für die Höhe der Gemeindebeiträge nicht
massgebend, zu welchen Tarifen die Leistungserbringer mit den
Sozialversicherungen abrechnen. Diesbezüglich verweist Ziff. 7.3 der
Vereinbarung zu Recht auf die gültigen Tarifverträge.
4.2
Gemäss
Art. 25a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
18. März 1994 (KVG) leistet die obligatorische Krankenversicherung einen
Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und
eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der versicherten Person
dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens
20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt
werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5
KVG). Das Bundesrecht
lässt den Kantonen einen weiten
Ermessensspielraum bei der Regelung der Restfinanzierung bezüglich
Zuständigkeit, Finanzierungslösungen und Höchstgrenzen (BGE 142 V 94 E. 3.2).
Gemäss § 9 Abs. 1 PfG gehen die Kosten der
Pflegeleistungen im von der Bundesgesetzgebung über die Sozialversicherung
vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer. Soweit die restlichen Kosten
nicht den Leistungsbezügerinnen und -bezügern überbunden werden bzw. überbunden
werden können, sind sie bei Leistungen gemäss § 5 Abs. 1 PfG von der
Gemeinde zu tragen. Die Leistungspflicht der Gemeinden setzt nach der
Gesetzgebung voraus, dass der Leistungserbringer oder die Leistungserbringerin
zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen
ist, dass die Leistungbezüger und -bezügerinnen zivilrechtlichen Wohnsitz in
der Gemeinde haben, dass eine ärztliche Anordnung vorliegt und dass es sich bei
den erbrachten Leistungen um Pflegeleistungen im Sinn der
Sozialversicherungsgesetzgebung des Bundes handelt. Diese Voraussetzungen sind
für die von H erbrachten Pflegeleistungen alle erfüllt.
Wählt ein Leistungsbezüger einen nicht von der Gemeinde
betriebenen oder beauftragten ambulanten Leistungserbringer, leistet die
Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die
ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welche höchstens dem festgelegten
Normdefizit entsprechen (§ 15 Abs. 2 und 3 PfG; vgl. auch ABl 2010, 952).
Gemäss § 5 Abs. 1 PfG sind für von der Gemeinde betriebene oder beauftragte
Stellen hingegen die "Restkosten" zu übernehmen, wobei der Regelung
auch der Höhe dieses Kostenanteils durch Vereinbarung nichts entgegensteht
(vgl. VGr, 3. Dezember 2009, VB.2009.00444, E. 2.1).
Vorliegend wurde die Kinderspitex E mit der Pflege der
Patientin beauftragt und hat diesen Auftrag vereinbarungsgemäss an H
weitergeben. § 17 Abs. 3 PfG, wonach die Gesundheitsdirektion bei den
festzulegenden Normdefiziten danach unterscheidet, ob es sich beim
Leistungserbringer um eine Spitex-Institution oder eine selbständig tätige
Pflegefachperson handelt, bildet damit nicht Grundlage für die Höhe des
Gemeindebeitrags. Dies erscheint insofern auch sinnvoll, als im Rahmen einer
Beauftragung verschiedene Konstellationen vorliegen können, welche mit einer
Vereinbarung individuell berücksichtigt werden können.
Ebenso wenig einschlägig ist der von der Beschwerdeführerin
in der Replik zitierte § 7 Abs. 2 des Spitalplanungs- und
-finanzierungsgesetzes vom 2. Mai 2011 (SPFG). Der Erlass betrifft
ausschliesslich die Finanzierung und Planung der Gesundheitsversorgung in
Spitälern. Der Ausschluss der Austauschbefugnis in der zitierten Bestimmung
betrifft die Spitallisten, welche von Bundesrechts wegen Sache der Kantone
sind, weshalb eine Änderung des Leistungsauftrags nur über eine Änderung der
Spitalliste durch den Kanton möglich ist (vgl. ABl 2011, 331).
Es steht der Vereinbarung, wonach die Beschwerdegegnerin
nicht näher definierte Drittstellen mit der Ausführung des Leistungsauftrags
beauftragen darf und diese denselben Gemeindebeitrag wie die Beschwerdegegnerin
zugute haben, somit keine Bestimmung des kantonalen Rechts entgegen.
4.3
Gemäss
konstanten Angaben der Beschwerdegegnerin und von H war letztere seit der
massgebenden Zeit ab Oktober 2007 durch die Beschwerdegegnerin mit der Pflege
von J beauftragt. Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, H sei direkt von
der Leistungsbezügerin J beauftragt worden, ist festzuhalten, dass die Akten
keine Anhaltspunkte für eine separate Beauftragung der Beschwerdegegnerin und von
H liefern. Dagegen sprechen auch die tatsächlichen Verhältnisse, wäre es doch
bei einer separaten Beauftragung mit grosser Wahrscheinlichkeit zu
Doppelspurigkeiten in der Pflege gekommen. Es gibt denn auch keine Hinweise
darauf, dass die Beschwerdegegnerin zeitweise nicht an der Pflege von J
beteiligt gewesen wäre. Vielmehr ist aus den Abrechnungen ersichtlich, dass sowohl
die Beschwerdegegnerin als auch H in der betreffenden Zeitspanne
Pflegeleistungen für J erbracht haben. Es ist deshalb davon auszugehen, dass H
von der Beschwerdegegnerin beauftragt wurde und die erbrachten Pflegeleistungen
von der Beschwerdegegnerin koordiniert wurden. Auch aus dem Schreiben der
Beschwerdegegnerin an die Beschwerdeführerin vom 1. Juni 2012 geht hervor,
dass H "seit Februar 2007
im Auftrag der Kinderspitex E
bei J
einen Teil der spitalexternen Versorgung durchgeführt" habe. Die
Beauftragung einer Drittstelle gemäss Ziff. 5.1.3 der Vereinbarung ist
zudem an keine Formvorschrift gebunden, weshalb auf die übereinstimmende Angabe
der Beschwerdegegnerin und von H, wonach zwischen ihnen ein Auftragsverhältnis
bestehe, abzustellen ist. Hinzu kommt, dass die Vorbringen der
Beschwerdeführerin diesbezüglich unsubstanziiert bleiben. Unter diesen
Umständen ist nicht davon auszugehen, dass H direkt von der Leistungsbezügerin J
beauftragt worden sei. Nur diesfalls wäre für die Gemeindebeiträge eine
Differenzierung nach Leistungserbringer gemäss § 16 f. PfG zu prüfen.
Schliesslich ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz
für die Pflegeleistungen zulasten der Krankenversicherung bis zum 31. Dezember
2010 – d.
h. für die Zeit von der Wirksamkeit der Vereinbarung – ebenfalls
Gemeindebeiträge von Fr. 37.80 pro Stunde festsetzte. Der Bezirksrat G hatte
mit seinem Entscheid vom 10. Juni 2009 grundsätzlich entschieden, dass es J
freistehe, die Dienste der Kinderspitex E im von der Invalidenversicherung
verfügten Umfang in Anspruch zu nehmen. Dies muss ohne Weiteres auch für die
Leistungen zulasten der Krankenkasse gelten. Es stand auch nach dem zum
damaligen Zeitpunkt geltenden Gesundheitsgesetz vom 4. November 1962 weder
eine gesetzliche Regelung noch eine Vereinbarung dem Umstand entgegen, dass die
Kinderspitex E die Ausführung der Pflegeleistungen nach ihrem Gutdünken
organisierte bzw. eine Drittstelle mit den Pflegeleistungen beauftragte, soweit
die Sozialversicherungen Kostengutsprache leisteten. Sodann gründete der Tarif
von Fr. 37.80 für den Zeitraum bis 31. Dezember 2010 ohnehin nicht
auf der Kostenstruktur des jeweiligen Leistungserbringers, sondern auf der Finanzkraft
der Gemeinde (vgl. BGr, 7. Dezember 2010,
2C_128/2010,
E. 6).
4.4
Die
Beschwerde ist daher abzuweisen.
5.
Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin
aufzuerlegen und ist ihr keine Parteientschädigung zuzusprechen (§ 65a Abs. 2
in Verbindung mit § 13 Abs. 2 Satz 1 und § 17 Abs. 2
VRG). Der obsiegenden Beschwerdegegnerin ist eine Parteientschädigung
zuzusprechen.
Demgemäss erkennt
die
Kammer
:
1.    Die
Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Die
Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf
Fr. 7'000.--;    die übrigen Kosten betragen:
Fr.    180.--     Zustellkosten,
Fr. 7'180.--     Total der Kosten.
3.    Die
Gerichtskosten werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
4.    Die
Beschwerdeführerin wird verpflichtet, der Beschwerdegegnerin für das
Beschwerdeverfahren eine Parteientschädigung von insgesamt Fr. 4'000.- (MWST
inbegriffen) zu bezahlen.
5.    Gegen
dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach
Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde
ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14,
einzureichen.
6.    Mitteilung an …