zh_verwaltungsgericht · VB.2013.00698 · 2014-03-20 · de

Teilweises Berufsausübungsverbot | Verbot zur Rezeptierung von Natrium-Pentobarbital (NaP). Dem Beschwerdeführer wird vorgeworfen, einer Patientin NaP rezeptiert zu haben, ohne die für ihren Sterbewunsch massgebende Frage ihrer Urteilsfähigkeit bzw. einer diese beeinflussenden psychischen Erkrankung genügend geprüft zu haben. Rechtliche Grundlagen und Rechtsprechung zur Verschreibung von NaP (E. 4). Auf die Rügen des Beschwerdeführers im Zusammenhang mit der Anwendbarkeit der Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und der Nationalen Ethikkommission im Bereich Humanmedizin (NEK) ist mangels Feststellungsinteresse nicht einzutreten. (E. 1.2 und 5.2). Unabhängig davon, ob der Beschwerdeführer mit seinem Vorgehen die Empfehlungen der NEK zur Feststellung der Urteilsfähigkeit missachtet hat, erweisen sich seine Abklärungen vor Rezeptierung des Sterbemittels NaP an seine Patientin als ungenügend (E. 6). Verhältnismässigkeit der Sanktion (E. 7). Abweisung der Beschwerde.

Zürich Verwaltungsgericht 14..2.20.0 VB.2013.00698
Zurich Verwaltungsgericht 14..2.20.0 VB.2013.00698
Zurigo Verwaltungsgericht 14..2.20.0 VB.2013.00698

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2013.00698
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Geschäftsnummer:
VB.2013.00698
Entscheidart und -datum:
Endentscheid vom 20.03.2014
Spruchkörper:
3. Abteilung/3. Kammer
Weiterzug:
Das Bundesgericht hat eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gegen diesen Entscheid am 22.01.2015 abgewiesen.
Rechtsgebiet:
Gesundheitswesen
Betreff:
Teilweises Berufsausübungsverbot
Verbot zur Rezeptierung von Natrium-Pentobarbital (NaP).
Dem Beschwerdeführer wird vorgeworfen, einer Patientin NaP rezeptiert zu haben, ohne die für ihren Sterbewunsch massgebende Frage ihrer Urteilsfähigkeit bzw. einer diese beeinflussenden psychischen Erkrankung genügend geprüft zu haben. Rechtliche Grundlagen und Rechtsprechung zur Verschreibung von NaP (E. 4). Auf die Rügen des Beschwerdeführers im Zusammenhang mit der Anwendbarkeit der Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und der Nationalen Ethikkommission im Bereich Humanmedizin (NEK) ist mangels Feststellungsinteresse nicht einzutreten. (E. 1.2 und 5.2). Unabhängig davon, ob der Beschwerdeführer mit seinem Vorgehen die Empfehlungen der NEK zur Feststellung der Urteilsfähigkeit missachtet hat, erweisen sich seine Abklärungen vor Rezeptierung des Sterbemittels NaP an seine Patientin als ungenügend (E. 6). Verhältnismässigkeit der Sanktion (E. 7).
Abweisung der Beschwerde.
Stichworte:
BERUFSAUSÜBUNG
BERUFSAUSÜBUNGSVERBOT
ETHIK
NATRIUM-PENTOBARBITAL
PSYCHIATRISCHES GUTACHTEN
RICHTLINIEN
SORGFALTSPFLICHT
STERBEHILFE
VERWARNUNG
Rechtsnormen:
§ 11 Abs. I BetmG
Art. 10 Abs. II BV
Art. 13 BV
Art. 26 HMG
§ 34 MEDBG
§ 41 Abs. I MEDBG
Art. 16 ZGB
Art. 28 ZGB
Publikationen:
- keine -
Gewichtung:
(1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung)
Gewichtung: 2
Verwaltungsgericht
des Kantons Zürich
3.
Abteilung
VB.2013.00698
Urteil
der 3. Kammer
vom
20. März 2014
Mitwirkend: Abteilungspräsident Rudolf Bodmer
(Vorsitz)
, Verwaltungsrichterin Bea
Rotach, Verwaltungsrichterin Elisabeth Trachsel,
Gerichtsschreiberin Michèle Babst.
In Sachen
A, vertreten durch RA B,
Beschwerdeführer,
gegen
Kantonsärztlicher Dienst,
Beschwerdegegner,
betreffend teilweises
Berufsausübungsverbot,
hat
sich ergeben:
I.
A mit Jahrgang 1947 ist Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie und verfügt seit 1991 über eine Praxisbewilligung
des Kantons Zürich zur selbständigen Berufsausübung. Er führt seit 2002 eine
eigene Praxis in C. Am 25. Januar 2007 entzog ihm die Gesundheitsdirektion
wegen einer Sorgfaltspflichtverletzung und einem Verstoss gegen die Betäubungsmittelgesetzgebung
die am 28. Januar 1992 erteilte Ermächtigung zur Methadonbehandlung und
verbot ihm die Behandlung von Personen mit Substanzabhängigkeiten. Gleichzeitig
verwarnte sie ihn und drohte für den Fall eines erneuten Verstosses gegen die
Berufsregeln den Entzug der Berufsausübungsbewilligung an.
Auf ein Schreiben der Oberstaatsanwaltschaft
des Kantons Zürich vom 1. Juli 2011 leitete der Kantonsärztliche Dienst
ein aufsichtsrechtliches Verfahren gegen A im Zusammenhang mit der Rezeptierung
von Natrium-Pentobarbital (NaP) im Rahmen einer Sterbebegleitung bei der
körperlich und psychisch kranken Patientin D ein. Mit Verfügung vom 24. August
2012 verbot der Kantonsarzt A, für die Suizidbeihilfe NaP zu rezeptieren.
Gleichzeitig trat der Kantonsarzt auf die zwei Feststellungsanträge, wonach die
Abgabe von NaP an gesunde und urteilsfähige Personen nicht gegen die
Rechtsordnung verstosse und die entsprechende Sanktion völkerrechts- und verfassungswidrig
sei, nicht ein.
II.
Gegen diese Verfügung gelangte A mit Rekurs
vom 28. September 2012 an die Gesundheitsdirektion mit Antrag, das
Rezeptierungsverbot sei aufzuheben und unter Wiederholung seiner
Feststellungsanträge. Die Gesundheitsdirektion wies den Rekurs am 10. September
2013 ab, soweit sie darauf eintrat.
III.
Mit Beschwerde vom 10. Oktober 2013
beim Verwaltungsgericht verlangte A, der Rekursentscheid sei aufzuheben und es
sei ihm weiterhin zu erlauben, NaP zu rezeptieren, evt. sei er zu verwarnen,
subeventuell sei ihm ein Verweis und subsubeventuell eine Busse aufzuerlegen.
Gleichzeitig erneuerte er seine beiden Feststellungsanträge, alles unter Kosten-
und Entschädigungsfolge. Der kantonsärztliche Dienst und die Gesundheitsdirektion
verlangten mit Eingaben vom 5. November 2013, die Beschwerde sei
abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei, unter Kostenfolgen zulasten von A.
Mit Replik vom 3. Dezember 2013 hielt A an seiner Beschwerde fest; die
Gesundheitsdirektion verzichtete am 8. Januar 2014 auf eine weitere Vernehmlassung.
Die Kammer
erwägt:
1.
1.1
Das Verwaltungsgericht ist zur Behandlung der
vorliegenden Beschwerde gemäss § 41 Abs. 1 in Verbindung mit
§ 19 Abs. 1 lit. a des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom
24. Mai 1959 (VRG) zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen
erfüllt sind, ist auf die Beschwerde grundsätzlich einzutreten.
1.2
Dies gilt allerdings nicht, soweit der
Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren seine zwei bereits im
Verwaltungsverfahren gestellten Feststellungsanträge, auf die weder der
Kantonsarzt noch die Gesundheitsdirektion eingetreten sind, erneuert. Auf die
diesbezüglichen Erwägungen der Vorinstanz
kann verwiesen werden (§
28 in
Verbindung mit §
70 VRG). Das Verwaltungsgericht
hat im Übrigen gerade im Zusammenhang mit der Suizidbeihilfe bereits in einem
Entscheid vom 11.
März 2010 festgehalten, dass es
nicht Sache des Gerichts sei, im konkreten Einzelfall generell-abstrakt und
ohne konkreten Fallbezug über die Zulässigkeit der Rezeptierung von NaP zu
befinden. Es liege in erster Linie am Gesetzgeber, eine heute allenfalls
bestehende Rechtsunsicherheit darüber, ob und unter welchen Bedingungen die
Abgabe von NaP gestattet
sei
,
zu
beseitigen
(VB.2009.00559
E. 1.2)
.
Für den Beschwerdeführer würde
sich eine allfällige Rechtsunsicherheit bezüglich der Rezeptierung von NaP an
psychisch kranke Patienten auch nicht weiter auswirken, wenn er künftig ohnehin
keine NaP-Rezepte mehr ausstellen darf, was im Folgenden zu prüfen ist.
2.
Mit Inkrafttreten der Revision des Verwaltungsrechtspflegegesetzes
vom 22. März 2010 ist das innerkantonale Anfechtungsverfahren betreffend
die Bewilligung zur Ausübung der Berufe der Gesundheitspflege geändert worden.
Das Verwaltungsgericht tritt damit – anders als dies früher der Fall war – erst
als zweite Rechtsmittelinstanz in Funktion und ist daher im Beschwerdeverfahren
nun auf die Rechts- und Sachverhaltskontrolle gemäss § 50 Abs. 1 in
Verbindung mit § 20 Abs. 1 lit. a und b VRG beschränkt. Eine
Ermessensüberprüfung findet damit nicht mehr statt.
3.
Der Praxiseinschränkung liegt folgender Sachverhalt zu
Grunde: Die polytoxikomane Patientin D suchte den Beschwerdeführer, den sie
davor nicht kannte, am 28. Januar und am 1. Februar 2010 auf. Dieser
sprach mit ihr während drei und zwei Stunden. Dabei lagen ihm verschiedene
Kurzberichte des Stadtspitals E vor, wo die Patientin im Jahr 2009 mehrmals
hospitalisiert gewesen war. Wegen Durchblutungsstörungen hatte ihr im März 2009
in zwei Operationen das rechte Bein amputiert werden müssen; aus dem gleichen
Grund drohte allenfalls auch eine Amputation des linken Fusses. Neben mehreren
weiteren somatischen Diagnosen führten diese Berichte eine kompensierte
unipolare Affektpsychose (Depression), teilweise mit latenter Suizidalität auf.
Zudem lag ein ärztliches Zeugnis der Sozialmedizinischen Krankenstation F vor,
wo die Patientin von April 2009 bis zu ihrem Tod stationär untergebracht war.
Auch hier wurde auf die kompensierte unipolare Affektpsychose mit latenter
Suizidalität und zusätzlich auf eine schwere kombinierte Persönlichkeitsstörung
(histrionisch; emotional-instabil; narzisstisch) hingewiesen.
Der Beschwerdeführer prüfte beide Diagnosen durch
Befragung der Patientin. Nach seinen Ausführungen hat sich die
Persönlichkeitsstörung nirgendwo bestätigt, jedenfalls nicht an den beiden
Sitzungen. Die Patientin habe von dieser Diagnose bis zum zweiten Gespräch mit
ihrem Freitodbegleiter nichts gewusst, auch habe sie nie eine psychiatrisch-psychotherapeutische
Betreuung gehabt. Die für solche Diagnosen üblicherweise benutzte Testbatterie
sei bei der Patientin nie vollzogen worden. Drogenabhängigkeit könne wie eine
schwere Persönlichkeitsstörung wirken. Aufgrund seiner 10-jährigen Erfahrung
mit Drogenpatienten hätten die wenigsten, die von den Drogen freigekommen
seien, eine Persönlichkeitsstörung. Das habe er auch bei dieser Frau
angenommen, denn sie sei voller Drogen gewesen, als sie bei ihm war. Sie sei
gemäss ihren Angaben nur während zwei Wochen im Jahr 2003 psychiatrisch
hospitalisiert gewesen, dies wegen einer Verwahrlosung. Die Patientin habe auch
keine Depression im eigentlichen Sinn gehabt, denn angesichts der bei ihr
bestehenden somatischen Prognosen und der Schmerzen sei jeder Mensch depressiv.
Der Suizidwunsch sei definitiv erst nach der ersten Beinamputation entstanden.
Aufgrund der 24-jährigen Drogengeschichte sei zwar wahrscheinlich schon früher
eine Depression aufgetaucht, Anhaltspunkte dafür habe die Patientin ihm jedoch
nicht gegeben. Dementsprechend erstattete der Beschwerdeführer seinen Bericht
am 10. Februar 2010, worin er der Patientin im Hinblick auf ihren
Freitodentscheid Urteilsfähigkeit attestierte und das NaP-Rezept ausstellte.
Mit Hilfe des rezeptierten Mittels nahm sich D am 16. Februar 2010 das
Leben.
4.
4.1
Im Streit liegt ein als Disziplinarmassnahme
ausgesprochenes teilweises Berufsausübungsverbot. Die rechtliche Grundlage
eines solchen Verbots ergibt sich aus dem Bundesgesetz vom 23. Juni 2006
über die universitären Medizinalberufe (MedBG),
da
s
die Berufsausübung selbständiger Ärztinnen und Ärzte einer kantonalen
Bewilligungs- und Aufsichtspflicht unterstellt (Art.
34 und 41 MedBG).
Personen, die einen universitären Medizinalberuf
selbständig ausüben, haben ihren Beruf sorgfältig und gewissenhaft auszuüben;
sie halten sich an die Grenzen der Kompetenzen, die sie im Rahmen der Aus-,
Weiter- und Fortbildung erworben haben (Art. 40 lit. a MedBG). Die
ärztliche Sorgfaltspflicht wird konkretisiert von verschiedenen Gesetzen und
Verordnungen aus dem Bereich des Gesundheitsrechts, so etwa vom Bundesgesetz
vom 3. Oktober 1951 über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe
(BetmG), der bis 1. Juli 2011 geltenden Verordnung vom 29. Mai 1996
über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe (BetmV) bzw. der
Verordnung vom 25. Mai 2011 über die Betäubungsmittelkontrolle (BetmKV),
dem Bundesgesetz vom 15. Dezember 2000 über die Arzneimittel und
Medizinalprodukte (HMG) und der Verordnung vom 17. Oktober 2011 über die
Arzneimittel (VAM).
4.2
Ein Arzt
darf das als Betäubungs- und Heilmittel geltende rezeptpflichtige Sterbemittel
NaP nur in dem Umfang verwenden, abgeben oder verordnen, wie dies nach den
anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaften notwendig ist (Art. 11
Abs. 1 BetMG). Er darf es nur verschreiben, wenn ihm der
Gesundheitszustand des Patienten bekannt ist. Bei der Verschreibung müssen die
anerkannten Regeln der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaften beachtet
werden (Art. 26 Abs. 1 und 2 HMG). Die Verschreibung setzt zudem
voraus, dass der Arzt den Patienten selber untersucht hat (Art. 43 Abs. 1
aBetmV bzw. Art. 46 Abs. 1 BetmKV).
Die ärztliche Sorgfaltspflicht misst sich gemäss diesen
Bestimmungen an den anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaften. Diese
können sich aus wissenschaftlichen Publikationen, Arzneibüchern,
Erfahrungsberichten oder standesrechtlichen Richtlinien und Empfehlungen
ergeben (Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Basel 2013, Rz
307). Im Bereich der ärztlichen Suizidbeihilfe hat die Schweizerische Akademie
der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) am 25. November 2004 eine
Richtlinie zur Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende erlassen.
Auch die Nationale Ethikkommission im Bereich der Humanmedizin (NEK) umschreibt
in ihrer Stellungnahme Nr. 13/2006 von Oktober 2006 die Sorgfaltskriterien
im Umgang mit Suizidbeihilfe.
4.3
Nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichts
ist die Verschreibung von NaP an sterbewillige psychisch kranke Personen nicht
grundsätzlich ausgeschlossen, da auch eine unheilbare, dauerhafte, schwere
psychische Beeinträchtigung ähnlich wie eine somatische ein Leiden begründen
könne, das dem Patienten sein Leben auf Dauer hin nicht mehr als lebenswert
erscheinen lässt. Dabei gelte es jedoch zu unterscheiden zwischen dem
Sterbewunsch, der Ausdruck einer therapierbaren psychischen Störung sei und
nach Behandlung rufe, und jenem, der auf einem selbst bestimmten, wohlerwogenen
und dauerhaften Entscheid einer urteilsfähigen Person beruhe, den es
gegebenenfalls zu respektieren gelte. Basiere der Sterbewunsch auf einem
autonomen, die Gesamtsituation erfassenden Entscheid, dürfe unter Umständen
auch psychisch Kranken NaP verschrieben und dadurch Suizidbeihilfe gewährt
werden. Ob die Voraussetzungen dazu gegeben seien, lasse sich nicht losgelöst
von medizinischen – insbesondere psychiatrischen – Spezialkenntnissen
beurteilen und erweise si
ch
in der Praxis als
schwierig; die entsprechende Einschätzung setze deshalb notwendigerweise das
Vorliegen eines vertieften Fachgutachtens voraus. Im Hinblick auf die
Beständigkeit des Todeswunsches und die Urteilsfähigkeit des Patienten sei eine
länger dauernde ärztliche Begleitung durch einen Spezialisten, der gestützt
hierauf gegebenenfalls zur Rezeptierung bereit sei, notwendig (BGE 133 I 58 E.
6.3.5.1, 6.3.5.2 und 6.3.6). Der europäische Gerichtshof für
Menschenrechte schützte diesen Entscheid. Er erwog ausdrücklich, dass die
Voraussetzung einer ärztlichen Verschreibung von NaP auf der Grundlage eines
psychiatrischen Gutachtens ein geeignetes Mittel sei
,
um sicherzustellen, dass der Sterbewunsch dem freien Willen des Betroffenen
entspreche (EGMR, 20.
Januar 201
1
, Haas gegen die Schweiz, 31322/07 E.
58).
In einem
Entscheid vom 11.
Juni 2009 bestätigte das
Bundesgericht diese Rechtsprechung im Rahmen eines Strafurteils. Es warf einem
Psychiater vor, nicht gründlich abgeklärt zu haben, ob der psychisch kranke
Patient in Bezug auf seinen Suizidwunsch allenfalls urteilsunfähig sein könnte.
Stattdessen habe er sich mit der Einschätzung begnügt, dass der Sterbewunsch
menschlich einfühlbar und verständlich sei (6B_48/2009 E.
5.3.1
ff.).
Das Verwaltungsgericht hatte sich in einem Entscheid vom
11.
März 2010
(
VB.2009.
00
559
) ebenfalls mit der Verletzung
der ärztlichen Sorgfaltspflicht im Rahmen einer Suizidbeihilfe zu befassen. Ein
als Gynäkologe tätiger Arzt hatte einer aus Spanien eingereisten psychisch
kranken Suizidwilligen ohne das Vorliegen eines psychiatrischen Fachgutachtens
betreffend Urteilsfähigkeit eine letale Dosis NaP verschrieben. Gestützt auf
die genannte bundesgerichtliche Rechtsprechung verlangte das Gericht, dass
fundierte psychiatrische Spezialkenntnisse
sowohl für
ein vertieftes Gutachten über einen psychisch kranken
Sterbewilligen
als auch für die
NaP-Rezept
ierung
notwendig seien.
Seriöserweise d
ürfe
ein Arzt ein solches Rezept erst dann verschreiben, wenn er die Krankheit oder
Störung, für die es keine Sinn machende Therapie mehr g
e
b
e
,
selber
festgestellt
ha
be
. Berücksichtig
e
man die
Schwierigkeiten, die mit der Beurteilung des Sterbewunsches psychisch kranker
Suizidwilliger verbunden s
eien
, sowie die
unwiderruflichen Konsequenzen einer allfälligen Fehleinschätzung betreffend
Urteilsfähigkeit oder Therapierbarkeit des Patienten, so d
ü
rf
e
die NaP-Rezeptierung durch einen Arzt
ohne fundierte psychiatrische Kenntnisse selbst gestützt auf ein psychiatrisches
Gutachten eines Facharztes nicht zulässig sein. Ebenso wenig k
ö
nn
e
das Attest eines psychiatrischen
Facharztes genügen, der die momentane Urteilsfähigkeit bzw. Symptomfreiheit
einer psychisch kranken Person bescheinig
e
; eine
solche Bescheinigung k
ö
nn
e
nicht gleichsam als „Ersatz“ für das fehlende Fachwissen des
rezeptausstellenden Arztes dienen. Eine NaP-Rezeptierung komm
e
im Zusammenhang mit psychisch kranken Suizidwilligen somit nur
dann infrage, wenn der rezeptausstellende Arzt über das nötige Fachwissen verfüg
e
, um sich ein eigenes Bild über den Zustand des sterbewilligen
Patienten zu machen und die Urteilsfähigkeit in Bezug auf den Todeswunsch des
Patienten selber zu beurteilen
(E. 5.4).
Im Übrigen lehnte es die Rechtsprechung verschiedentlich
ab, dass der Staat für die Abgabe von NaP zu sorgen habe. Im einen Fall
verweigerte das Bundesgericht einer Sterbehilfeorganisation Bezug und Abgabe
von NaP (BGr, 1. April 2009, 2C_839/2008). In einem anderen Fall verneinte
das Verwaltungsgericht eine Pflicht des Kantonsarztes, das Mittel an eine
gesunde Patientin abzugeben, die ihrerseits keinen Arzt zur Rezeptausstellung bewegen
konnte (VGr, 22. Oktober 2009, VB.2009.00298). Das Bundesgericht wies eine
dagegen gerichtete Beschwerde ab (BGr, 12. April 2010, 2C_9/2010). Der
EGMR schützte den bundesgerichtlichen Entscheid, beklagte aber gleichzeitig,
dass das Schweizer Recht keine verständlichen und klaren Richtlinien darüber
habe, ob und unter welchen Voraussetzungen einem Sterbewilligen ohne tödliche Krankheit
Zugang zu einem tödlichen Medikament verschafft werden dürfe (EGMR, 14. Mai
2013, Gross gegen die Schweiz, 67810/10, E. 67 und 69).
5.
5.1
Der Beschwerdeführer anerkennt, dass die ärztliche
Verschreibung von NaP nur aufgrund des Sterbewunsches eines mit Bezug auf den
geplanten Suizid urteilsfähigen Patienten zulässig ist. Das in der Verfassung
(Art.
10 Abs.
2 und
Art.
13
der Bundesverfassung
) und im Zivilrecht (Art.
28
des
Zivilgesetzbuches [
ZGB]) verankerte Selbstbestimmungsrecht
des Patienten verlangt, dass vor jedem medizinischen Eingriff dessen
Einwilligung einzuholen ist. Eine gültige Einwilligung setzt unter anderem die
Urteilsfähigkeit des Betroffenen voraus. Nach Art.
16 ZGB ist urteilsfähig, wem nicht wegen Kindesalters, infolge
geistiger Behinderung, psychischer Störung, Rausch oder ähnlicher Zustände die
Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu handeln. Zentrale
n
Streitpunkt bildet vorliegend die Frage, ob der Beschwerdeführer
allfällige Anzeichen fehlender Urteilsfähigkeit bei der Patientin wahrgenommen
hat und diesen in genügende
m
Mass nachgegangen ist.
5.2
Der Beschwerdeführer wendet sich
vorab
ausdrücklich
gegen die Anwendbarkeit der Richtlinien der Schweizerischen Akademie der
Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und der Nationalen Ethikkommission im
Bereich Humanmedizin (NEK), da diese
im vorliegenden Zusammenhang nur
ethische und daher keine anerkannten medizinisch-wissenschaftlichen
Berufsregeln enthielten und sie selbst bei Verbindlichkeit jedenfalls
völkerrechts- und verfassungswidrig seien. Seine Ausführungen
begründen jedoch in erster Linie seine diesbezüglichen Feststellungsbegehren,
auf die nicht einzutreten ist (vgl. E.
1.2).
Im
vorliegenden Zusammenhang sind sie nur sehr beschränkt relevant:
Die Stellungnahme der NEK Nr. 13/2006 sowie die SAMW-Richtlinie
zur Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende vom 25. November
2004 verlangen grundsätzlich, dass der Betroffene im Hinblick auf den Suizid
mit Hilfe eines Dritten urteilsfähig sein müsse. Dies bildet Ausdruck der vom
Beschwerdeführer zu Recht anerkannten allgemeinen Anforderung, wonach ärztliche
Eingriffe grundsätzlich die Einwilligung des urteilsfähigen Patienten
voraussetzen. Ziff. 4.3 der NEK Stellungnahme empfiehlt weiter, dass psychisch
kranken Menschen, bei denen die Suizidalität ein Ausdruck oder Symptom der Erkrankung
sei, keine Suizidbeihilfe gewährt werde. Damit schliesst die NEK – wie auch die
neuere Rechtsprechung – die Verschreibung von NaP für psychisch Kranke nicht
grundsätzlich aus und stützt daher den Standpunkt des Beschwerdeführers im
Kern. Die konkrete Empfehlung basiert sodann auf der Erkenntnis, dass eine
psychische Erkrankung die Urteilsfähigkeit des Patienten beeinträchtigen kann,
was sich bereits aus der Umschreibung der Urteilsfähigkeit in Art. 16 ZGB
ergibt. Auch dies stellt der Beschwerdeführer zu Recht nicht infrage.
Soweit die Empfehlungen der NEK sowie die SAMW-Richtlinie
verlangen, dass der Suizidwunsch aus einem schweren, krankheitsbedingten Leiden
entstanden sei, bzw. dass die Erkrankung die Annahme eines nahen Lebensendes
rechtfertige, haben sie für den vorliegenden Fall keine weitere Bedeutung, da
dem Beschwerdeführer nicht vorgeworfen wird, NaP rezeptiert zu haben, ohne dass
bei der Patientin ein schweres krankheitsbedingtes Leiden mit nahem Lebensende
vorgelegen hätte. Ebenso wenig wird ihm vorgeworfen, alternative Möglichkeiten
der Hilfestellung nicht erörtert und wunschgemäss eingesetzt zu haben.
Von gewissem Interesse sind vorliegend jedoch die
Empfehlungen der NEK zur Feststellung der Urteilsfähigkeit im Einzelnen.
Hiernach sind persönliche, mehrmalige Kontakte und intensive Gespräche
unabdingbar. Eine Abklärung aufgrund einer einmaligen Begegnung oder auf dem
Korrespondenzweg ist ausgeschossen (Ziff. 4.7). Wichtig ist, dass die
Beurteilung der Situation nicht durch eine einzige Person erfolgt, sondern
durch eine zweite von der ersten unabhängigen Beurteilung überprüft wird. Diese
Zweitmeinung soll von einer dafür kompetenten Person stammen (Ziff. 4.8).
Ob dem Beschwerdeführer im konkreten Fall eine Verletzung dieser Empfehlung als
Sorgfaltspflichtverletzung entgegengehalten werden kann, ist anhand der
konkreten Umstände des Falles im Folgenden zu prüfen. Für eine davon losgelöste
abstrakte Überprüfung der entsprechenden Empfehlung besteht indessen kein
Anlass.
6.
6.1
Dem Beschwerdeführer wird im Wesentlichen
vorgeworfen, der Patientin NaP rezeptiert zu haben, ohne die für ihren
Sterbewunsch massgebende Frage ihrer Urteilsfähigkeit bzw. einer diese
beeinflussenden psychischen Erkrankung genügend geprüft zu haben. Insbesondere
verzichtete er auf den Beizug der vollständigen Krankenakte. Darin wären neben
weiteren ärztlichen Berichten des Stadtspitals E und der Krankenstation F auch
Berichte anderer Institutionen und deren Einschätzung der psychischen Gesundheit
der Patientin zu finden gewesen. Die Psychiatrische Poliklinik des G-Spitals
etwa beschrieb am 4.
Januar 2004 eine depressive
Entwicklung mit massiver Selbstgefährdung im Zuge der neu nicht einschätzbaren
Suizidalität. Die Psychiatrische Universitätsklinik berichtete, die Patientin
sei vom 4.
Januar bis 24.
Februar 2004 zum vierten Mal in der Klinik hospitalisiert gewesen
und erhob den psychologischen Befund, dass eine
Borderline-Persönlichkeitsstörung denkbar und eine Posttraumatische Belastungsstörung
auch nicht auszuschliessen sei. In weiteren Berichten der Krankenstation F
wurde bereits vor 2009 auf latente Suizidalität hingewiesen
.
6.2
Unabhängig davon, ob der Beschwerdeführer mit seinem Vorgehen die
Empfehlungen der NEK zur Feststellung der Urteilsfähigkeit missachtet hat,
erweisen sich seine Abklärungen
vor Rezeptierung des
Sterbemittel NaP an seine Patientin D in der Tat als ungenügend
.
Nachdem
dem Beschwerdeführer
d
ie
psychiatrische
n
Diagnosen
der
Patientin
aus den vorliegenden Krankenakten bekannt waren,
kamen
ihm auch
Zweifel an
deren
psychischen
Gesundheit und demnach an deren Urteilsfähigkeit
.
Dass
er diese Zweifel
jedoch
allein anhand zweier Gespräche
mit der Patientin auszuräumen versuchte
,
seine
Beurteilung ohne eigene Abklärungen auf deren Angaben abstützte und dabei
insbesondere auch auf den Beizug der Krankenakte verzichtete, erweist sich als
klar mangelhaft. Entsprechend oberflächlich erscheinen denn auch die vom
Beschwerdeführer bei der Kantonspolizei gemachten Aussagen zur psychischen
Gesundheit der Patientin. So stützte er sein Negieren einer
Persönlichkeitsstörung offenbar hauptsächlich auf seine langjährigen
Erfahrungen mit Drogenabhängigen und bezog sie nicht auf
eine Untersuchung
der
Patientin selber
. Auch
erklärte
er
die Depression
allein und ohne vertiefte Abklärung
mit der Prognose der somatischen Erkrankungen und damit
kurzerhand
als für die Urteilsfähigkeit
nicht relevant (a.a.O. Frage
10 und
19)
. Die Frage, wann der Suizidwunsch bei der Patientin aufgetaucht war,
beantwortete er dabei widersprüchlich (a.a.O. Frage 17).
6.3
Der Umstand, dass bei der Patientin neben
psychischen Problemen auch schwere somatische Leiden bestanden und dass ihr bei
Verzicht auf eine weitere Amputation allenfalls sogar eine tödliche Sepsis
gedroht hätte, kann grundsätzlich das Mass der Sorgfalt, das bei der Abklärung
zweifelhafter Urteilsfähigkeit zu verlangen ist, nicht verringern. Der Beschwerdeführer
ging jedoch offenbar vom Gegenteil aus, wenn er etwa geltend macht, wer die
Patientin gesehen habe, hätte bestimmt kein Fachgutachten von ca. 20
Seiten verlangt (a.a.O. Fragen
23 bis
25).
Ebenso wenig kann der Zeitdruck die diesbezüglichen
Anforderungen an die ärztliche Sorgfaltspflicht mindern. Denn es geht bei der
ärztlichen Suizidbeihilfe nicht primär darum, einem drohenden Tod zwingend
zuvorzukommen, sondern dem Leiden eines Patienten mittels ärztlicher Hilfe ein
Ende zu setzen. Dies setzt aber zwingend die gültige Einwilligung des Patienten
voraus.
6.4
Ob die sachgerechte Untersuchung und Beurteilung
der Patientin vorliegend mit einem eigentlichen vertieften psychiatrischen
Fachgutachten hätte dokumentiert werden müssen, wie dies das Bundesgericht
gestützt auf ein
en
für den Verein H verfassten
Expertenbericht verlangt (BGE 133 I 58 E.
6.3.5.2),
kann
damit
offenbleiben.
Auch
muss hier nicht beurteilt werden, ob der Beschwerdeführer nach Beizug der
vollständigen Krankenakte und sachgerechter eigener Untersuchung und
Beurteilung der Patientin eine eigentliche Zweitmeinung eines anderen
Psychiaters hätte einholen müssen. Im Gegensatz zu de
m
in E.
4.3 beschriebenen Fall VB.2009.00559
handelte der Beschwerdeführer immerhin als Facharzt und hatte demnach
grundsätzlich auch die Kompetenz zur Beurteilung, ob der Sterbewunsch der
Patientin Ausdruck ihres psychischen Leidens oder Resultat eine
r
vernunftgemässen Entscheidung war.
Es spielt vorliegend auch keine Rolle, dass die Ärzte der
Krankenstation F bezüglich der Urteilsfähigkeit der Patientin zu einem anderen
Ergebnis gelangt sind als der Beschwerdeführer. Diesem wird letztlich nicht die
Suizidbeihilfe bei einer Urteilsunfähigen vorgeworfen, sondern nur, die
notwendigen Abklärungen betreffend Urteilsfähigkeit unterlassen zu haben. Aus
dem gleichen Grund ist auch der Umstand, dass die Staatsanwaltschaft Zürich das
gegen den Beschwerdeführer angehobene Strafverfahren betreffend vorsätzliche Tötung
am 14. Januar 2013 eingestellt hat, nicht relevant. Dabei war die Staatsanwaltschaft
nämlich nur zur Feststellung gelangt, es habe nicht rechtsgenügend nachgewiesen
werden können, dass die Patientin D bei ihrem Suizid am 16. Februar 2010
nicht urteilsfähig gewesen sei oder dass der Beschwerdeführer ihr ein
wissentlich falsches Zeugnis ausgestellt hätte.
6.5
Unter den gegebenen Umständen wurde dem
Beschwerdeführer daher zu Recht vorgeworfen, bei der Verschreibung des
Sterbemittels NaP an die Patientin D die anerkannten Regeln der Medizinischen
Wissenschaften missachtet zu haben. Dass sich die Vorinstanzen bei dieser
Qualifikation nicht näher mit der Kritik des Beschwerdeführer
s
an den Richtlinien der SAMW und den Empfehlungen der NEK
auseinandergesetzt haben, kann ihnen mangels Relevanz dieser Empfehlungen für
den vorliegenden Fall nicht als Verletzung des rechtlichen Gehörs vorgeworfen
werden.
7.
7.1
Bei Verletzung der Berufspflichten kann die
Aufsichtsbehörde Disziplinarmassnahmen unterschiedlicher Tragweite anordnen,
angefangen von der Verwarnung bis hin zum definitiven Berufsausübungsverbot für
das ganze oder einen Teil des Tätigkeitsspektrums (Art.
43 Abs.
1 lit.
a bis e MedBG). Die gewählte Sanktion muss verhältnismässig sein,
das heisst sie muss zur Verwirklichung des angestrebten Ziels geeignet und
notwendig sein
,
und
die Einschränkung des
Betroffenen muss
in einem vernünftigen Verhältnis zur
Sorgfaltspflichtverletzung
s
tehen.
7.2
Der Beschwerdeführer macht vorab geltend, der
Kantonsarzt habe ihn wider Treu und Glauben und willkürlich sanktioniert,
nachdem er vorerst nur einen Verweis vorgesehen und erst angesichts seiner
Haltung gegenüber den SAMW-Richtlinien und den NEK-Empfehlungen ein teilweises
Berufsausübungsverbot verhängt habe.
Mit Brief vom 8. Februar 2012 wurde dem
Beschwerdeführer mitgeteilt, dass er nach Einschätzung des Kantonsarztes die
ärztliche Sorgfaltspflicht verletzt habe, dass der Verstoss aber nicht allzu
schwer wiege, weshalb ein Verweis angemessen wäre. Problematisch sei jedoch die
Aussage des Beschwerdeführers, wonach er sich nicht an die Berufsregeln für die
NaP-Rezeptierung gebunden fühle. Der Brief verwies insbesondere auf die
Sorgfaltspflichten, wie sie der Dienst in einem Schreiben an die Ärzteschaft
des Kantons Zürich im Juli 2009 betreffend Einhaltung der Richtlinien der SAMW
und der NEK dargelegt hatte. Dem Beschwerdeführer wurde sodann eine Frist zur
Stellungnahme eröffnet und die Verhängung eines teilweisen Berufsverbotes
angekündigt, falls er die geltenden Sorgfaltspflichten in Zukunft nicht
beachten wolle. In seiner Eingabe vom 15. Mai 2012 bekräftigte der
Beschwerdeführer seine bereits zuvor bekundete Haltung, sich nicht an völkerrechts-
und verfassungswidrige Empfehlungen zur NaP-Rezeptierung gebunden zu fühlen,
versicherte aber, dass er diese Empfehlungen bis zu einem rechtskräftigen Urteil
über die Frage einhalten wolle. Der Kantonsarzt bezeichnete die Haltung des
Beschwerdeführers ausdrücklich als relevant für das ausgesprochene teilweise
Berufsverbot.
Eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben lässt
sich aus diesem Prozessverlauf von vornherein nicht ableiten. Das Schreiben vom
8. Februar 2012 enthält weder eine verbindliche Zusage über den Inhalt
einer künftigen Verfügung, noch legt der Beschwerdeführer dar, dass er im
Vertrauen darauf irgendwelche relevanten Dispositionen getätigt hätte. Das
Schreiben kündigt vielmehr korrekt an, welche Konsequenzen ein Beharren des
Beschwerdeführers auf seiner Haltung haben könnte. Dies ist insofern nicht zu
beanstanden, als vorerst der Verdacht im Raum stand, der Beschwerdeführer wolle
sein ärztliches Handeln bis zu einem rechtskräftigen Urteil zu dieser Frage
nicht nach den Empfehlungen der SAMW, der NEK und damit auch denjenigen des
Kantonsarztes vom Juli 2009 richten. Damit hätte der Beschwerdeführer bewusst
in Kauf genommen, für den Fall einer späteren rechtskräftigen Abweisung seiner
Feststellungsbegehren zumindest in der Zeit der Ungewissheit, welche bis zu
einem verbindlichen Urteil des EGMR mehrere Jahren dauern kann, weitere
relevante Sorgfaltspflichtverletzungen bei der Rezeptierung von NaP zu begehen.
Nachdem der Beschwerdeführer diesen Verdacht aber mit
seinem Schreiben vom 15. Mai 2012 zerstreuen konnte, durfte ihm diese
Haltung grundsätzlich nicht mehr zum Vorwurf gemacht werden. Indessen erweist
sich die Sanktion trotz dieser fehlerhaften Einschätzung des Kantonsarztes
jedenfalls im Ergebnis aus den nachfolgenden Gründen als verhältnismässig. Die
Rekursinstanz bejahte die Verhältnismässigkeit der ausgesprochenen Sanktion
denn auch, ohne die Haltung des Beschwerdeführers zu den Richtlinien und
Empfehlungen der SAMW und NEK in ihre Beurteilung mit einzubeziehen.
7.3
Das ausgesprochene Verbot der Rezeptierung von NaP
ist grundsätzlich geeignet, künftige Sorgfaltswidrigkeiten des
Beschwerdeführers im Bereich ärztlicher Beihilfe zum Suizid zu verhindern.
7.4
Angesichts der Vorgeschichte des Beschwerdeführers
erweist sich
ein teilweises Berufsausübungsverbot
auch
als notwendig. Dabei ist
insbesondere
zu beachten,
dass die bereits früher ausgesprochene Berufsbeschränkung durchaus einschlägig
ist für den vorliegenden Fall. Zum einen geht es auch im vorliegenden Fall um
eine substanzabhängige Patientin, deren Behandlung dem Beschwerdeführer mit
Disp.-Ziff. III der Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 25.
Januar 2007 bereits generell untersagt gewesen wäre. Zum anderen
basierte die damalige Sorgfaltswidrigkeit ähnlich wie vorliegend auf der
mangelhafte
n
Abgrenzung des Beschwerdeführers
gegenüber medizinisch nicht angebrachten Wünschen der Patienten (VB.2007.00104
E.
5). Es ist zwar nicht zu verkennen, dass der
Beschwerdeführer bei seinem Vorgehen unter einem gewissen psychischen und
zeitlichen Druck gestanden haben mag und er der Patientin mit seiner
Handlungsweise eine weitere
Amputation
und damit
weiteres Leiden ersparen wollte. Mit der gewählten Sanktion können
aber
gerade
ähnliche Drucksituationen für den Beschwerdeführer
künftig
vermieden werden.
Unter diesen Umständen erweist sich auch eine Beschränkung
des Verbots auf die Suizidbeihilfe an psychisch kranke Patienten, wie sie das
Verwaltungsgericht in seinem Entscheid VB.2009.00559 im Rahmen einer
Ermessensüberprüfung vorgenommen hat (vgl. E. 2 vorstehend), als nicht
angebracht. Zudem verletzte der Beschwerdeführer seine Sorgfaltspflicht gerade
bei der Abklärung der psychischen Erkrankung bzw. der Urteilsfähigkeit einer
Patientin, so dass mit dieser Unterscheidung hier nichts gewonnen wäre.
7.5
Das Verbot der NaP-Rezeptierung trifft den
bald
67-jährigen
Beschwerdeführer, der jährlich nur
rund
fünf
solche Rezeptierungen vornahm, nicht schwer.
Es
steht daher in einem vernünftigen Verhältnis zur festgestellten
Sorgfaltswidrigkeit
, selbst wenn diese entsprechend der ersten
Einschätzung des Kantonsarztes noch als nicht allzu schwer zu qualifizieren
wäre
. Wie sich das Verbot auf die Sterbehilfeorganisationen
und deren Suizidbeihilfe bei psychisch Kranken auswirkt, ist
dabei
unerheblich.
Demnach erweist sich das angefochtene Verbot der Rezeptierung
von NaP als rechtens.
8.
Bei diesem Ausgang des Beschwerdeverfahrens wird der
Beschwerdeführer kostenpflichtig (§ 65a Abs. 2 in Verbindung mit
§ 13 Abs. 2 VRG). Eine Parteientschädigung steht ihm demnach nicht zu
(§ 17 Abs. 2 VRG).
Demgemäss erkennt
die
Kammer
:
1.    Die
Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Die
Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf
Fr. 5'000.--;    die übrigen Kosten betragen:
Fr.    140.--     Zustellkosten,
Fr. 5'140.--     Total der Kosten.
3.    Die
Gerichtskosten werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
4.    Es
werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
5.    Gegen
dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach
Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde
ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14,
einzureichen.
6.    Mitteilung an:…