zh_verwaltungsgericht · VB.2007.00104 · 2007-09-13 · de

Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung | Ärztliche Berufsausübung: Verwarnung, Androhung des Entzugs der Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung, Verbot der Behandlung von Personen mit Substanzabhängigkeiten, Entzug der Ermächtigung zur Abgabe von Methadon Der Androhung des Entzugs der Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung kommt kein Verfügungscharakter zu; insoweit Nichteintreten auf die Beschwerde (E. 2). Rechtsgrundlagen zur selbständigen Berufsausübung als Arzt im Allgemeinen, zur Sorgfaltspflicht im Besonderen und zum Entzug der Bewilligung (E. 3.1). Weitere Rechtsgrundlagen in der Betäubungsmittelgesetzgebung und im Heilmittelrecht (E. 3.2). Der Arzt verordnete und verkaufte einem ersten Patienten während mehrerer Monate und ohne entsprechende Bewilligung Benzodiazepine (z.B. Rohypnol) in einer Menge, welche medizinisch keinen Sinn macht (E. 4.2.1). Auch ein zweiter Patient erhielt vom Arzt eine sehr grosse Menge Benzodiazepine, wiederum ohne dass der Arzt um eine Bewilligung ersucht hatte (E. 4.2.2). Zwar gibt es keine apodiktische medizinische Regel, wonach die vom Arzt gewählte Dosierung in jedem Fall völlig unangemessen wäre, namentlich etwa bei längerfristigen Entzugsbehandlungen. Die Beurteilung der Dosierungen beim ersten Patienten ergibt aber, dass die Medikamentenabgabe in erster Linie nach dem Wunsch des Patienten ausgerichtet war, damit dieser sich die Medikamente nicht andernorts beschafft. Auch beim zweiten Patienten war die Medikamentenabgabe nicht in eine Entzugsbehandlung eingebettet (E. 5.2). Die Kenntnis des Methadonkonsums des ersten Patienten hätte den Arzt zur Vorsicht veranlassen müssen (E. 5.3). Die Verstösse des Arztes wiegen insgesamt schwer (E. 6.2). Die von der Gesundheitsdirektion angeordneten Sanktionen (vgl. oben Ingress) erscheinen als angemessen. Abweisung der Beschwerde (E. 6.3).

Zürich Verwaltungsgericht 07..2.13.0 VB.2007.00104
Zurich Verwaltungsgericht 07..2.13.0 VB.2007.00104
Zurigo Verwaltungsgericht 07..2.13.0 VB.2007.00104

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2007.00104
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Geschäftsnummer:
VB.2007.00104
Entscheidart und -datum:
Endentscheid vom 13.09.2007
Spruchkörper:
3. Abteilung/3. Kammer
Weiterzug:
Dieser Entscheid ist rechtskräftig.
Rechtsgebiet:
Gesundheitswesen
Betreff:
Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung
Ärztliche Berufsausübung: Verwarnung, Androhung des Entzugs der Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung, Verbot der Behandlung von Personen mit Substanzabhängigkeiten, Entzug der Ermächtigung zur Abgabe von Methadon
Der Androhung des Entzugs der Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung kommt kein Verfügungscharakter zu; insoweit Nichteintreten auf die Beschwerde (E. 2).
Rechtsgrundlagen zur selbständigen Berufsausübung als Arzt im Allgemeinen, zur Sorgfaltspflicht im Besonderen und zum Entzug der Bewilligung (E. 3.1). Weitere Rechtsgrundlagen in der Betäubungsmittelgesetzgebung und im Heilmittelrecht (E. 3.2).
Der Arzt verordnete und verkaufte einem ersten Patienten während mehrerer Monate und ohne entsprechende Bewilligung Benzodiazepine (z.B. Rohypnol) in einer Menge, welche medizinisch keinen Sinn macht (E. 4.2.1). Auch ein zweiter Patient erhielt vom Arzt eine sehr grosse Menge Benzodiazepine, wiederum ohne dass der Arzt um eine Bewilligung ersucht hatte (E. 4.2.2).
Zwar gibt es keine apodiktische medizinische Regel, wonach die vom Arzt gewählte Dosierung in jedem Fall völlig unangemessen wäre, namentlich etwa bei längerfristigen Entzugsbehandlungen. Die Beurteilung der Dosierungen beim ersten Patienten ergibt aber, dass die Medikamentenabgabe in erster Linie nach dem Wunsch des Patienten ausgerichtet war, damit dieser sich die Medikamente nicht andernorts beschafft. Auch beim zweiten Patienten war die Medikamentenabgabe nicht in eine Entzugsbehandlung eingebettet (E. 5.2). Die Kenntnis des Methadonkonsums des ersten Patienten hätte den Arzt zur Vorsicht veranlassen müssen (E. 5.3).
Die Verstösse des Arztes wiegen insgesamt schwer (E. 6.2). Die von der Gesundheitsdirektion angeordneten Sanktionen (vgl. oben Ingress) erscheinen als angemessen. Abweisung der Beschwerde (E. 6.3).
Stichworte:
ARZNEIMITTELMISSBRAUCH
ARZT
BERUFSAUSÜBUNG
BERUFSPFLICHT
BETÄUBUNGSMITTEL
BEWILLIGUNGSENTZUG
MEDIKAMENTE
METHADON
PFLICHTVERLETZUNG
Rechtsnormen:
§ 7 Abs. I lit. a aGesundheitsG
§ 8 Abs. I aGesundheitsG
§ 9 aGesundheitsG
§ 16 Abs. I aGesundheitsG
§ 9 Abs. I BetmG
§ 10 Abs. I BetmG
§ 12 Abs. I BetmG
§ 15a Abs. V BetmG
§ 20 BetmG
§ 8a HeilmittelV
Publikationen:
- keine -
Gewichtung:
(1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung)
Gewichtung: 3
Verwaltungsgericht
des Kantons Zürich
3. Abteilung
VB.2007.00104
Entscheid
der 3. Kammer
vom
13. September 2007
Mitwirkend: Abteilungspräsident Jürg Bosshart
(Vorsitz)
, Verwaltungsrichterin Bea Rotach Tomschin,
Verwaltungsrichterin Elisabeth Trachsel,
Gerichtssekretär Felix Helg.
In Sachen
Dr.med.
A, vertreten
durch
RA B,
Beschwerdeführer
,
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons
Zürich,
Beschwerdegegnerin
,
betreffend Bewilligung
zur selbständigen Berufsausübung,
hat
sich ergeben:
I.
A.
Am 20.
August 1991 erteilte die Gesundheitsdirektion Dr. med. A die Bewilligung zur
selbständigen ärztlichen Tätigkeit. Mit Verfügung vom 28. Januar 1992 wurde der
Arzt ermächtigt, heroinabhängigen Personen gemäss den Richtlinien der Gesundheitsdirektion
zur methadonunterstützten Behandlung Heroinabhängiger Methadon zu verschreiben
und abzugeben. Er führt eine selbständige Arztpraxis an der L-Strasse in X. Am
24. März 2003 wurde ihm zudem die Bewilligung zur Führung einer Privatapotheke
in seiner Praxis erteilt.
B.
Aufgrund
einer ärztlichen Behandlung des polytoxikomanen Patienten M. verwarnte die
Gesundheitsdirektion mit Verfügung vom 25. Januar 2007 A (Ziff. I) und drohte
ihm bei einem erneuten Verstoss gegen die mit dem Arztberuf verbundenen
Verpflichtungen bzw. Berufsregeln den sofortigen Entzug der
Berufsausübungsbewilligung an (Ziff. II). Gleichzeitig verbot die
Gesundheitsdirektion dem Arzt die Behandlung von Personen mit Substanzabhängigkeiten
(Ziff. III) und entzog ihm die Ermächtigung, betäubungsmittelabhängigen
Personen Methadon zu verschreiben und abzugeben (Ziff. IV). Dem Lauf der Beschwerdefrist
und einer allfälligen Beschwerde gegen die Verfügung wurde die aufschiebende
Wirkung entzogen.
II.
Gegen diese Verfügung erhob A am 6. März 2007 Beschwerde
beim Verwaltungsgericht und beantragte, die Verfügung sei ersatzlos aufzuheben,
eventuell sei anstelle eines Behandlungsverbots im Sinne der Disp.-Ziffn. III
und IV nur eine Verwarnung im Sinne der Disp.-Ziffn. I und II auszusprechen,
subeventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin im Sinne der Erwägungen
zur Neuentscheidung zurückzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu
Lasten der Beschwerdegegnerin.
Mit seiner Beschwerde stellte der Beschwerdeführer
ausserdem das Gesuch, die aufschiebende Wirkung der Beschwerde sei wiederherzustellen,
was die Gesundheitsdirektion am 22. März 2007 ablehnte. Dem Gesuch wurde
mit Präsidialverfügung vom 10. April 2007 teilweise entsprochen. Demgemäss
wurde dem Beschwerdeführer gestattet, während der Dauer des Verfahrens
Patienten mit Substanzabhängigkeit zu behandeln, ohne diesen aber Stoffe
verschreiben, abgeben oder verabreichen zu dürfen, die dem Bundesgesetz vom
3. Oktober 1951 über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe
(Betäubungsmittelgesetz, BetmG) unterstehen.
Am 7. Mai 2007 erstattete die Gesundheitsdirektion ihre
Beschwerdeantwort und beantragte, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf
einzutreten sei, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des
Beschwerdeführers. Zu den beiden Vernehmlassungen der Gesundheitsdirektion und
den nach der angefochtenen Verfügung produzierten Akten nahm der Beschwerdeführer
am 7. Juni 2007 Stellung und erneuerte dabei seine Beschwerdeanträge. Mit
Eingabe vom 27. Juni 2007 schliesslich hielt die Gesundheitsdirektion ihrerseits
an ihrem Antrag fest.
Die Kammer
zieht in Erwägung:
1.
Zur Behandlung von Beschwerden in Streitigkeiten betreffend
ärztliche Praxisbewilligungen ist das Verwaltungsgericht nach § 41 Abs. 1
in Verbindung mit § 19a Abs. 2 Ziff. 2 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes
vom 24. Mai 1959 (VRG) grundsätzlich sachlich und funktionell zuständig. Der
angefochtene Entscheid unterliegt im Verfahren der Direktbeschwerde nicht nur
der Rechts‑ sondern auch der Ermessenskontrolle (§ 50 Abs. 1
und 3 VRG).
2.
Soweit sich der Beschwerdeführer gegen die von der
Gesundheitsdirektion im Falle eines erneuten Verstosses angedrohten Entzug der
Berufsausübungsbewilligung wehrt (Disp.-Ziff. II), ist auf die Beschwerde nicht
einzutreten. Da diese Androhung auch in einem allfälligen späteren Verfahren
keine direkten rechtlichen Folgen hat, sondern lediglich der Ermahnung unter
Hinweis auf möglich rechtliche Konsequenzen dient, fehlt ihr der Verfügungscharakter
(vgl. Alfred Kölz/Jürg Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz
des Kantons Zürich, 2. A., Zürich 1999 § 19 N. 14). Anders verhält es sich
hingegen bei der in Disp.-Ziff. I ausgesprochenen Verwarnung, die – auch wenn
im Gesundheitsgesetz nicht ausdrücklich vorgesehen – als Disziplinarmassnahme
zu beurteilen ist (vgl. jetzt Art. 43 Abs. 1 lit. a des eidgenössischen Medizinalberufegesetzes
vom 23. Juni 2006).
3.
3.1
Die im
Streit liegende Verwarnung sowie das damit verbundene Behandlungsverbot und der
Ermächtigungsentzug tangieren die dem Beschwerdeführer erteilte Bewilligung zur
selbständigen ärztlichen Tätigkeit.
Um gegen Entgelt oder berufsmässig medizinische Verrichtungen
vorzunehmen, ist eine Bewilligung der Gesundheitsdirektion erforderlich (§ 7
Abs. 1 lit. a des Gesund­heits­gesetzes vom 4. November 1962,
GesundheitsG). Die Direktion des Gesundheitswesens erteilt die Bewilligung,
wenn der Gesuchsteller das eidgenössische Arztdiplom besitzt, die durch dieses
Gesetz verlangten Anforderungen erfüllt, vertrauenswürdig ist und nicht an
einem geistigen oder körperlichen Gebrechen leidet, das ihn zur Berufsausübung
offensichtlich unfähig macht (§ 8 Abs. 1 und § 16 Abs. 1
GesundheitsG). Ein Arzt erweist sich des in ihn gesetzten Vertrauens als
würdig, wenn von ihm aufgrund sei­ner bisherigen Berufstätigkeit und
Lebensführung erwartet werden darf, dass er bei der selb­ständigen Ausübung
seines Berufs alle notwendige Sorgfalt anwenden wird (vgl. § 12
Abs. 1 GesundheitsG). Die Berufspflichten der Ärztinnen und Ärzte im
Allgemeinen und die Anforderungen an die ärztliche Sorgfalt im Besonderen
regelt das kantonale Gesund­heits­recht nicht. Diese ergeben sich in erster
Linie aus dem Bundesrecht, etwa aus den dem Patientenauftrag entspringenden
ärztlichen Vertragspflichten, aus den Schranken der straf­rechtlichen Ordnung
oder etwa auch aus dem Heilmittel‑, Betäubungsmittel‑ und Sozial­ver­sicherungsrecht.
Begeht ein Bewilligungsinhaber bei der Ausübung seiner ärztlichen Tätigkeit
eine strafbare Handlung, etwa eine solche gegen Leib und Leben oder gegen die
Amts‑ oder Berufspflichten, so liegt darin ohne weiteres auch eine Verletzung
der ärztli­chen Sorgfaltspflicht. Diese kann jedoch auch ohne das Vorliegen
eines Straftatbestands im engeren Sinn verletzt sein. Die ärztliche Sorgfalt
hat sich ganz allgemein an den anerkann­ten Regeln der medizinischen
Wissenschaft zu messen. Soweit spezifische Berufsorganisa­tionen einen
Verhaltenskodex in Form einer Standesordnung oder von Richtlinien aufge­stellt
haben, können diese Ausdruck anerkannter Regeln der medizinischen Wissenschaft
bilden und damit das Mass der notwendigen Sorgfalt bestimmen (vgl. VGr,
15. Juli 1999, VB.1999.00145 und VGr, 7. Oktober 1999, VB.1999.00213
[= RB 1999 Nr. 79]). Dabei hat der Arzt grundsätzlich für jede
Sorgfaltspflichtverletzung einzustehen (BGE 120 II 248 E. 2c).
Die Bewilligung zur selbständigen Ausübung der
Arzttätigkeit ist zu entziehen, wenn deren Voraussetzungen nicht mehr vorhanden
sind oder wenn den Behörden nach­träg­lich Tatsachen zur Kenntnis gelangen,
aufgrund derer die Bewilligung hätte verweigert werden müssen (§ 9
Abs. 1 Satz 1 GesundheitsG). Nicht jede Verletzung der ärztlichen Be­rufspflicht
rechtfertigt es jedoch, der betroffenen Person die für die Bewilligungsertei­lung
vorausgesetzte Vertrauenswürdigkeit abzusprechen. Aus diesem Grunde nennt § 9
Abs. 1 Satz 2 GesundheitsG als Entzugsgründe unter anderem nur die
schwere, die Patien­ten gefähr­dende Verletzung der Berufspflichten und die
missbräuchliche Ausnützung der beruflichen Stellung. Der Entzug, der für die
ganze oder einen Teil der Berufstätigkeit auf bestimmte oder unbegrenzte Zeit
erfolgen kann (§ 9 Abs. 2 GesundheitsG), muss gemessen an der
Pflichtverletzung und den auf dem Spiel stehenden privaten und öffentlichen
Inter­essen je­denfalls verhältnismässig sein. Dabei sind die gesamten Umstände
eines Falles zu würdigen.
3.2
Die
angefochtene Verfügung schränkt zwar die berufliche Tätigkeit des Beschwerdeführers
ausschliesslich in Anwendung von § 9 GesundheitsG ein. Die dem Beschwerdeführer
vorgeworfenen Verhaltensweisen stehen jedoch auch in einem engen Zusammenhang
mit der Betäubungsmittelgesetzgebung.
Nach Art. 1 Abs. 3 lit. c BetmG sind den Betäubungsmitteln
im Sinne dieses Gesetzes auch abhängigkeitserzeugende psychotrope Stoffe vom
Wirkungstyp der Benzodiazepine gleichgestellt. Das Gesetz ermächtigt unter
anderem die Ärzte zum Beziehen, Lagern, Verwenden, Abgeben (Art. 9 BetmG) und
Verordnen von Betäubungsmitteln (Art. 10 BetmG), verpflichtet sie aber, dies
nur in dem Umfange zu tun, wie dies nach den anerkannten Regeln der
medizinischen Wissenschaften notwendig ist (Art. 11 Abs. 1 BetmG). Wer als Arzt
Betäubungsmittel anders als nach Art. 11 BetmG verordnet, macht sich gemäss
Art. 20 Ziff. 1 Abs. 3 BetmG strafbar. Als Folge einer solchen Widerhandlung können
die Kantone die Befugnis nach Art. 9 BetmG für bestimmte Zeit oder dauernd
entziehen (Art. 12 Abs. 1 BetmG).
Als eine von mehreren Massnahmen gegen den Betäubungsmittelmissbrauch
sieht Art. 15a Abs. 5 BetmG vor, dass die Kantone die Verschreibung, Abgabe und
Verabreichung von Betäubungsmitteln zur Behandlung von betäubungsmittelabhängigen
Personen einer besonderen Bewilligung unterstellen. Gestützt auf diese Bestimmung
hat der Regierungsrat die Verordnung über den Verkehr mit Heilmitteln vom 28.
Dezember 1978 (HeilmittelV, LS 812.1) um § 8a ergänzt. Danach kann die
Gesundheitsdirektion Ärzte und Institute allgemein oder im Einzelfall
ermächtigen, im Rahmen einer ärztlichen Behandlung betäubungsmittelabhängigen
Personen Betäubungsmittel zu verschreiben, abzugeben und zu verabreichen. Sie
erlässt Richtlinien über die Behandlung betäubungsmittelabhängiger Personen mit
Betäubungsmitteln und kann Ärzte und Patienten, die wiederholt oder schwer
gegen die Richtlinien verstossen haben, von der weiteren Behandlung mit
Betäubungsmitteln ausschliessen.
4.
4.1
Die
Gesundheitsdirektion stützte ihre Verfügung auf den ihr im damaligen Zeitpunkt
bekannten Sachverhalt, der ausschliesslich den Patienten M. betraf. Nach Erlass
der angefochtenen Verfügung sowie im Laufe des Beschwerdeverfahrens wurden
zusätzlich der Fall des Patienten Z. bekannt, der bereits über lange Zeit vom
Beschwerdeführer behandelt worden war. Die Gesundheitsdirektion nahm die neuen
Erkenntnisse nicht zum Anlass für eine weitere Einschränkung der Berufsbewilligung,
sondern erachtete ihre Verfügung im Nachhinein noch als mildest mögliche
Massnahme zur Gewährung der Patientensicherheit. Da die neuen Vorwürfe eine vor
der Verfügung durchgeführte ärztliche Behandlung betreffen und der Streitgegenstand
bestehen bleibt, rechtfertigt es sich, dem Beschwerdeentscheid den gesamten
bisher ermittelten Sachverhalt zugrunde zu legen (vgl. Alfred Kölz/Jürg
Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich,
2. A., Zürich 1999, § 52 N. 16 f.).
4.2
4.2.1
Der 38-jährige polytoxikomane Patient M. war seit 27. März 2006 in
Behandlung beim Beschwerdeführer. Dieser verordnete und verkaufte dem Patienten
während der folgenden Monate bis mindestens Ende November 2006 in grossen Mengen
die zur Stoffklasse der Benzodiazepine gehörenden Medikamente Seresta,
Dormicum, Rohypnol und Temesta, in den Monaten April bis Juli 2006
durchschnittlich 465 mg Valiumäquivalente pro Tag, obwohl der Patient daneben
auch von einem anderen Arzt Betäubungsmittel erhielt und in einer
Methadonbehandlung stand. Eine Bewilligung für die Behandlung des Patienten M.
mit Benzodiazepinen hat der Beschwerdeführer nicht eingeholt.
Der Vorfall war auf Anzeige hin bereits vom Beauftragten
in Beschwerdesachen der Ärztegesellschaft des Kanton Zürich abgeklärt worden.
In diesem Rahmen wurde ein Spezialist zur Frage der Indikation der
beschriebenen Medikation beigezogen. Nach dessen Stellungnahme würden Mengen
von über 100 mg Valiumäquivalenten infolge der Besetzung aller Rezeptoren keine
zusätzliche Wirkung mehr entfalten. Die Verabreichung hoher Mengen von
Benzodiazepinen (aber unter 100 mg Valiumäquivalenten) komme allenfalls
kurzfristig unterstützend bei einem stationären Entzug von Alkohol und einer Reihe
von Drogen in Frage. Bei einem ambulanten Patienten gebe es aber für die
Medikation von Benzodiazepinen in der beschriebenen Menge keine medizinische
Indikation.
Am 13. Dezember 2006 konfrontierte die
Gesundheitsdirektion den Beschwerdeführer mit dem Fall. Sie warf ihm vor, dass
die vorgenommenen Verschreibungen medizinisch keinen Sinn machen würden und
wies insbesondere auf ein an alle praktizierenden Ärzte versandtes
Rundschreiben, wonach die Verschreibung und Abgabe von Flunitrazepam (Rohypnol)
an betäubungsmittelabhängige Personen in aller Regel gegen die anerkannten Regeln
der medizinischen Wissenschaften verstosse. Dies gelte in besonderem Mass für
Verschreibungen an Personen, die bei einem anderen Arzt in einer
Substitutionsbehandlung stünden. Für eine Substitutionsbehandlung mit
Benzodiazepinen, die seit 1996 dem Betäubungsmittelgesetz unterstünden, sei
zwingend eine kantonale Bewilligung notwendig.
4.2.2
Der 50-jährige Patient Z. stand während Jahren beim Beschwerdeführer in
ärztlicher Behandlung. Gegenüber einem neu behandelnden Arzt äusserte der
Patient im April 2007, er habe vom Beschwerdeführer jeweils über 500 Tabletten
Dormicum pro Monat erhalten. Auf Empfehlung der Gesundheitsdirektion überwies
der Arzt den Patienten an den Fachspezialisten Q. Nach dessen Schilderung soll
der Beschwerdeführer dem Patienten über Jahre 500 Tabletten à 15 mg
Dormicum pro Woche verordnet haben. Der Patient habe nun aber nach einigen
Diskussionen eingewilligt, das Dormicum auf täglich 30 Tabletten à 15 mg
zu reduzieren und danach wöchentlich eine Tablette Dormicum à 15 mg abzubauen.
Eine Bewilligung für die Behandlung des Patienten Z. mit Benzodiazepinen hat
der Beschwerdeführer nicht eingeholt.
4.3
Der
Beschwerdeführer anerkennt den dargelegten Sachverhalt im Wesentlichen. Zwar
bestreitet er vorsorglich, dem Patienten Z. über Jahre hinweg 500 Tabletten
Dormicum pro Woche abgegeben zu haben, macht jedoch selber keine näheren
Angaben über die Abgabemengen. Unabhängig von der konkreten Dosierung kann
jedoch angenommen werden, dass der Beschwerdeführer beiden substanzabhängigen
Patienten über mehreren Monate hinweg Benzodiazepine in ausserordentlich hohen
Dosierungen abgab, ohne hierfür eine kantonale Bewilligung eingeholt zu haben.
5.
5.1
Die
Gesundheitsdirektion wirft dem Beschwerdeführer vor, durch die Verschreibung
und Abgabe der Benzodiazepine gegen die anerkannten Regeln der medizinischen
Wissenschaften verstossen und eine sinnvolle Substitutionstherapie verunmöglicht
zu haben. Ausserdem habe er die vom Betäubungsmittelgesetz geforderten aufsichtsrechtlichen
Kontrollen unterlaufen und einem Missbrauch Tür und Tor geöffnet.
5.2
Bei der
medizinischen Beurteilung der beiden Vorfälle anerkennt der Beschwerdeführer
zwar grundsätzlich die Sichtweise der Gesundheitsdirektion bzw. des Fachspezialisten
Q, wonach Dosen von Benzodiazepine von mehr als 100 mg Valiumäquivalenten medizinisch
nicht indiziert seien. Allerdings verteidigt er seine Verschreibungen unter
anderem damit, beide Patienten seien bei Aufnahme der Behandlung bereits
hochgradig medikamentenabhängig gewesen und hätten sich nicht für ein
Entzugsprogramm motivieren lassen. Ein abruptes Absetzen hätte für beide zu
lebensgefährlichen Situationen führen können. Damit macht er geltend, unter den
konkreten Umständen sei die Medikation medizinisch indiziert gewesen.
Dieser Einwand ist teilweise berechtigt. Aufgrund der
Akten scheint es keine apodiktische medizinische Regel zu geben, wonach
Polytoxikomanen auf keinen Fall mehr Benzodiazepine, als dies einer
Äquivalenzdosis von 100 mg Diazepam (Valium) entspricht, abgegeben werden
dürfen. Der im Fall M. zitierte Spezialist erachtet zwar in der Entzugstherapie
auch kurzfristig nur Dosen von weniger als 100 Valiumäquivalenten als
angemessen. Dies entspricht in etwa auch den Leitlinien der deutschen Arbeitsgemeinschaft
der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, welche die maximale
Dosis bei Entzug hochdosierter Benzodiazepine sowie bei Alkoholabhängigkeit und
Polytoxikomanie auf 60 mg Diazepam (Valium) pro Tag beschränkt (vgl.
www.leitlinien.net unter "bestehende aktuelle Leitlinien",
RegisterNr. 076-009, Medikamentenabhängigkeit Ziff. 1.3.4. S. 14 ff. und Ziff. 1.3.5.
S. 16). Der Fachspezialist Q hat jedoch im Fall des Patienten Z. selber die
erste Reduktion auf immerhin noch 30 Tabletten à 15 mg Dormicum pro Tag
empfohlen, was 600 Valiumäquivalenten entspräche (zur Umrechnung vgl. a.a.O., Ziff.
1.3.4 S. 15, Tabelle 4). Dass ein abruptes Absetzen von Benzodiazepinen
nicht sinnvoll ist, ergibt sich auch aus dem vom Beschwerdeführer angerufenen
Standardwerk der psychiatrischen Pharmakotherapie. Danach ist bei der
Benzodiazepinentzugsbehandlung eine stufenweise Dosisreduktion wichtig, und das
Absetzen ist in der Regel über Wochen, manchmal über Monate notwendig. Die
ersten 50 % einer Dosis könnten relativ zügig, die nächsten 25 % deutlich
langsamer und die letzten 25 % sehr langsam abgesetzt werden (Otto
Benkert/Hanns Hippius, Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 5. A.,
S. 285 f.).
Allerdings entlastet dies alles den Beschwerdeführer nicht
wesentlich, denn eine hohe Benzodiazepinabgabe darf unter medizinischen
Aspekten jedenfalls nur im Rahmen einer Entzugsbehandlung stattfinden. Dass er
eine solche bei den beiden Patienten durchgeführt hätte, geht aber weder aus
den Akten noch aus seinen eigenen Angaben hervor. Der Beschwerdeführer verweist
zwar darauf, dass sich der Patient M. bereits in der ersten Konsultation gegen
einen stationären Suchtmittelentzug ausgesprochen habe. Deshalb hätte er ihn
nur zwangsweise in eine Psychiatrische Klinik einweisen können oder ihm eben
die gewünschten Benzodiazepine abgeben und einen langsamen aber stetigen Abbau
des Konsums anstreben können. Ein Vergleich der in den Monaten April und Mai
2006 sowie in den Monaten Oktober und November 2006 abgegebenen Benzodiazepine
zeigt indessen, dass die Bezüge in diesen Monaten erheblich anstiegen. Während
es in den ersten beiden Monaten durchschnittlich 140 Tabletten Seresta à 50 mg,
75 Tabletten Dormicum à 15 mg und 135 Tabletten Rohypnol à 1 mg waren, bezog
der Patient in den letzten beiden Monaten 230 Tabletten Seresta à 50 mg, 330
Tabletten Dormicum à 15 mg und 330 Tabletten Rohypnol à 1 mg. Dies belegt, dass
der Beschwerdeführer die Abgabemenge in erster Linie nach dem Wunsch des
Patienten und nicht nach einer medizinischen Entzugsstrategie richtete. Um zu
verhindern, dass sich der Patient die Medikamente bei anderen Ärzten oder auf
der Gasse besorge, wollte er den Patienten die verlangten Mittel offenbar für
so lange abgeben, bis er sie zu einem stationären Klinikaufenthalt bewegen
konnte. Diese Vorgehensweise widerspricht klar den Regeln der medizinischen
Wissenschaft. Es hilft dem Beschwerdeführer daher auch nicht, dass M. angeblich
nach Weihnachten 2006 einen stationären Entzug beginnen sollte.
Ob dies beim Patienten Z. gleichermassen der Fall war,
lässt sich aufgrund der Akten nicht beurteilen. Immerhin ist aber auch hier
auffällig, dass der Fachspezialist Q bei der konsiliarischen Begutachtung
relativ rasch die Einwilligung des Patienten erlangen konnte, die Einnahmemenge
des Dormicums sofort um mehr als 50 % und alsdann weiter zu reduzieren.
Dies deutet darauf hin, dass die vorhergehende Abgabe des Mittels durch den Beschwerdeführer
ebenfalls nicht in eine eigentliche Entzugsbehandlung eingebettet war, sondern
dauerhaft auf hohem Niveau erfolgte.
5.3
Zum
Vorwurf, mit seinem Vorgehen eine sinnvolle Substitutionstherapie verunmöglicht
zu haben, macht der Beschwerdeführer geltend, er habe zu Anfang nicht gewusst,
dass der Patient M. in einem offiziellen Methadonprogramm gestanden habe. Auch
dieser Einwand entlastet den Beschwerdeführer nicht. So räumt er selber ein,
dass ihm M. im Verlauf der Behandlung gesagt habe, er habe von einem Freund
Methadon, das ihm noch bis im Februar 2007 reiche. Allein diese Angaben hätten
den Beschwerdeführer stutzig machen müssen, zumal sie wenig Sinn machen und die
gleichzeitige Einnahme von Methadon und Benzodiazepinen gefährlich sein kann
(vgl. Benkert/Hippius, S. 414).
Die Meldung betreffend Methadonabgabe und die Bewilligung
der Substitutionsbehandlung dienen unter anderem gerade der Patientenführung,
sollen den Verkauf der Medikamente auf der Gasse verhindern und bei den
Patienten die Motivation für Entzugs- oder Substitutionsbehandlung fördern.
Wenn der Beschwerdeführer für seine Behandlung eine kantonale Bewilligung
eingeholt hätte, so wäre ersichtlich geworden, dass der Patient in einem
Methadonprogramm stand. Mit seinem Vorgehen jedoch unterlief er diese Kontrolle
und gefährdete damit den Patienten M. Schliesslich ist auch zu bedenken, dass
die Motivation für eine Substitutions- oder auch eine Entzugstherapie
wesentlich davon abhängt, welcher Leidensdruck besteht, d.h. mit welchen
Schwierigkeiten der Betäubungsmittelerwerb für den Patienten verbunden ist.
Wenn der Beschwerdeführer die von ihm verlangten Benzodiazepine kritiklos in
der gewünschten Menge an seine Patienten abgibt, so gefährdet er damit nicht
nur deren Gesundheit, sondern unterstützt damit letztlich auch den illegalen
Handel der Medikamente auf der Gasse.
Unbehelflich ist schliesslich auch, dass der Patient
gedroht haben soll, den Beschwerdeführer zu erschiessen, falls er ihn bei den
kantonalen Behörden melde. Diese Rechtfertigung seiner Behandlung belegt eher
die Erpressbarkeit des Beschwerdeführers und seine fehlende therapeutische
Distanz, als dass sie ihn entlastet. Hätte er dem M. von allem Anfang an klar gemacht,
dass eine Abgabe von Benzodiazepine nicht ohne die notwendige Bewilligung
möglich ist, so hätte er gar nicht derart unter Druck des Patienten geraten können.
6.
6.1
Es bleibt
die Angemessenheit der ausgesprochenen Sanktionen zu überprüfen. Dabei ist –
ausgehend von der Schwere der Pflichtverletzung – das öffentliche Interesse an
einer sorgfältigen Ausübung des Arztberufs, d.h. am Patientenschutz, gegenüber
den privaten Interessen des Inhabers der Praxisbewilligung gegeneinander abzuwägen.
6.2
In der
Gesamtbeurteilung wiegen die Verstösse schwer. So zeigte es sich im Verlaufe
des Verfahrens, dass die fehlerhafte Behandlung weder einmalig noch
versehentlich erfolgte, sondern durchaus in Kenntnis der massgebenden
medizinischen und rechtlichen Vorgaben. Auch wenn der Beschwerdeführer
vorbringt, er habe irrtümlich angenommen, dass nur für die Abgabe von Rohypnol
an medikamentenabhängige Personen eine Bewilligung nötig sei, hilft ihm dies
nichts, sondern wirft angesichts seiner dargelegten Spezialisierung auf
Suchtpatienten eher zusätzliche Fragen bezüglich seiner Vertrauenswürdigkeit
auf.
Der Umstand, dass es zwei Patienten gelungen ist, den
Beschwerdeführer über längere Zeit zur medizinisch nicht indizierten Abgabe
hoch dosierter Benzodiazepine zu veranlassen, lässt befürchten, dass auch
andere polytoxikomane Patienten vom Beschwerdeführer nicht adäquat behandelt
werden könnten. Insbesondere fehlt es dem Beschwerdeführer bei der Behandlung
von betäubungsmittelabhängigen Personen offenbar an der nötigen Distanz und am
Durchsetzungsvermögen, um diese nach medizinischen Kriterien angemessen zu
behandeln. Daraus leitet sich ein ganz erhebliches öffentliches Interesse an
der Einschränkung der Praxisbewilligung des Beschwerdeführers ab.
6.3
Bei der
Bemessung der Sanktionen hat die Gesundheitsdirektion differenziert zwischen
den verschiedenen möglichen Tätigkeitsbereichen des Beschwerdeführers: der
Methadonbehandlung, der Behandlung von Personen mit Substanzabhängigkeit und
der Berufsausübung im Allgemeinen.
Soweit es um den Entzug der Ermächtigung betreffend
Methadonbehandlung gemäss Disp.-Ziff. IV geht, bringt der Beschwerdeführer
keine besonderen dagegen stehenden privaten Interessen vor. Insbesondere macht
er nicht geltend, bisher solche Behandlungen durchgeführt zu haben. Die
angefochtene Verfügung erweist sich in diesem Punkt ohne weiteres als angemessen.
Aber auch die gegen das in Disp.-Ziff. III ausgesprochene
Behandlungsverbot geltend gemachten privaten Interessen vermögen das dafür
sprechende öffentliche Interesse nicht zu überwiegen. Da sich die medizinische
Behandlung Drogenabhängiger nicht sinnvoll von der Betreuung und Begleitung bei
der Entzugs- oder Substitutionsbehandlung trennen lässt, erweist es sich auch als
richtig und angemessen, dass die Gesundheitsdirektion dem Beschwerdeführer die
Behandlung von Polytoxikomanen ganz untersagt hat. Damit geht die definitive
Praxiseinschränkung weiter als das Verwaltungsgericht diese im Rahmen des Entzugs
der aufschiebenden Wirkung geschützt hat.
Schliesslich erscheint es auch ohne weiteres als
angemessen, dass der Beschwerdeführer mit Bezug auf seine gesamte
Praxistätigkeit verwarnt wird. Mit dieser mildesten Sanktion hat er sich denn
auch – zumindest im Eventualstandpunkt – abgefunden.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde, soweit darauf
einzutreten ist.
7.
Bei diesem Ausgang des Beschwerdeverfahrens sind die
Kosten dem Beschwerdeführer aufzuerlegen (§ 13 Abs. 2 in Verbindung mit § 70
VRG). Eine Parteientschädigung steht ihm damit von vornherein nicht zu (§ 17
Abs. 2 VRG).
Demgemäss entscheidet
die Kammer
:
1.    Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2.    Die
Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf
Fr.    3'500.--;  die übrigen Kosten betragen:
Fr.      180.--   Zustellungskosten,
Fr.    3'680.--   Total der Kosten.
3.    Die
Gerichtskosten werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
4.    Es wird keine
Parteientschädigung zugesprochen.
5.    Gegen
diesen Entscheid kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach
Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert
30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne
14, einzureichen.
6.    Mitteilung
an …