zh_sozialversicherungsgericht · KV.2010.00079 · 2012-06-26 · de
Spitalbehandlung im Ausland: kein Notfall. Behandlung hätte in der Schweiz erfolgen können. Keine Rückreisepflicht in Bezug auf Medikamente.


KV.2010.00079


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Sozialversicherungsrichterin Käch


Gerichtsschreiberin Fehr


Urteil vom 26. Juni 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Karsten Fabel


Küter. Rechtsanwälte Notare Fachanwälte


Rendsburger Strasse 34, Postfach 1129, D-24331 Eckenförde


 


Zustelladresse: Rechtsanwalt Karsten Fabel


___


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1953, war im Jahr 2009 bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 5/1).


         Am 30. September 2009 ersuchte das Kreiskrankenhaus Y.___, Deutschland, die Helsana um Kostengutsprache, weil X.___ seit dem 25. September 2009 dort auf der Privatstation hospitalisiert sei (Urk. 5/2; vgl. auch Urk. 5/8). Die Helsana zog darauf Erkundigungen ein (Urk. 5/3-8) und verweigerte in der Folge die Übernahme der Kosten für die Spitalbehandlung in Deutschland, da für die dort behandelte Alkoholabhängigkeit einerseits keine Versicherungsdeckung bestehe und es sich nicht um eine Notfallbehandlung handle (Urk. 5/9-10). 


1.2     Nach Korrespondenz mit der Versicherten (Urk. 5/11-16) verneinte die Helsana mit Verfügung vom 7. April 2010 (Urk. 5/19) die Übernahme der für den stationären Aufenthalt vom 25. September 2009 bis 1. Februar 2010 zunächst im Kreiskrankenhaus Y.___ und anschliessend im Zentrum für Integrative Psychiatrie Z.___ angefallenen Behandlungskosten in der Höhe von insgesamt  43'843.70 (Urk. 5/19). Die dagegen erhobene Einsprache vom 11. Mai 2010 (Urk. 5/26) wies die Helsana mit Entscheid vom 18. Juni 2010 ab (Urk. 5/22 = Urk. 3).


 


2.


2.1     Mit Eingabe vom 21. Juli 2010, betitelt als Beschwerde, gelangte X.___ ans hiesige Gericht mit den Begehren, die Helsana sei zur Bezahlung von  43'843.70 nebst Zinsen zu verpflichten; weiter sei festzustellen, dass auch die Kosten künftiger stationärer Heilbehandlungen in Krankenhäusern der Bundesrepublik Deutschland zu ersetzen seien (Urk. 5/23 = Urk. 2). Die Eingabe wurde vom Gericht als Klage über eine Streitigkeit aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) entgegengenommen und unter der Prozessnummer KK.2010.00023 angelegt.


2.2     Mit Vernehmlassung vom 15. November 2010 wies die Helsana darauf hin, dass X.___ neben den Zusatzversicherungen bei ihr die obligatorische Krankenversicherung abgeschlossen habe, und schloss auf Abweisung der von ihr auch als Beschwerde behandelten Eingabe vom 21. Juli 2010 (Urk. 4).


         In der Folge trennte das Gericht mit Verfügung vom 25. November 2010 (Urk. 1) das Verfahren betreffend die Ansprüche aus der obligatorischen Krankenversicherung vom versicherungsvertraglichen Prozess KK.2010.00023 ab und legte es mit den dazugehörigen Unterlagen (Urk. 2-5) unter der vorliegenden Prozessnummer KV.2010.00079 an. Gleichzeitig gab es der Versicherten Kenntnis von der Vernehmlassung (Urk. 6).


2.3     Unaufgefordert präzisierte die Versicherte mit Eingabe vom 19. Februar 2011, dass sie in diesem Verfahren, getrennt vom Parallelverfahren gegen die Helsana Zusatzversicherungen AG, eine Teilforderung von  995.24 für Arztbehandlungen und Arzneimittelkosten geltend mache; allenfalls sei aus den Krankenhausbehandlungskosten der Sozialtarifliche Teil zu ermitteln (Urk. 9/1-2 je S. 1 f.). Die Helsana erneuerte daraufhin in der Stellungnahme vom 31. März 2011 ihr Rechtsbegehren (Urk. 12), was der Versicherten am 5. April 2011 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 14).


 


3.       Der parallel laufende Prozess KK.2010.00023 wurde mit Urteil heutigen Tages entschieden.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.


         Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG (in der hier anwendbaren, bis Ende 2010 gültig gewesenen Fassung) unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich verordneten Analysen und Arzneimittel (lit. b), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e).


         Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 


1.2     Die Leistungspflicht für eine stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, andererseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hinweisen). 


         Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen).


1.3     Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen. 


Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip und Leistungen sind grundsätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, S. 559 Rz 474). Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorsehen und gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3).


         Von dieser Delegationsnorm hat der Bundesrat in Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht. Nach Art. 36 Abs. 1 KVV bezeichnet das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin hat das zuständige eidgenössische Departement des Innern von der Kompetenzdelegation in Art. 36 Abs. 1 KVV keinen Gebrauch gemacht. Es existiert demnach keine Liste von Auslandsleistungen im Sinne von Art. 36 Abs. 1 KVV. 


         Nach der Rechtsprechung schliesst das Fehlen dieser Liste die Anspruchsberechtigung nicht aus. Voraussetzung für die Übernahme einer Auslandbehandlung ist jedoch stets, dass die mögliche Behandlung in der Schweiz mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden ist als diejenige im Ausland. Dies ist rechtsprechungsgemäss nur bei einer schwerwiegenden Lücke im Behandlungsangebot der Fall. Erwähnt werden Behandlungen, die hochspezialisierte Techniken verlangen, oder seltene Krankheiten, für welche die Schweiz nicht über eine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wenn hingegen die angemessene Behandlung geläufig in der Schweiz vorgenommen werden kann und breit anerkannten Formen entspricht, hat die versicherte Person nach der besagten Rechtsprechung keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Auslandbehandlung. Dabei wird im Besonderen auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland grössere Erfahrung auf einem Fachgebiet hat, nicht als Grund betrachtet, der die Übernahme einer Auslandbehandlung rechtfertigt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011, E. 2.2, und 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008, E. 2, mit Hinweisen auf BGE 134 V 330 E. 2.2, 131 V 271 E. 3.2). 


         Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung ferner die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2). Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben (Satz 3).


1.4     Liegt ein Sachverhalt vor, der vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst ist, muss zusätzlich geprüft werden, ob sich aus diesem Abkommen eine Leistungspflicht für Auslandbehandlungen ergibt, die über diejenige aufgrund des schweizerischen Rechts hinausgeht.


         Eine solche Leistungspflicht könnte sich aus der Dienstleistungsfreiheit ergeben, wie sie im Vertrag der Europäischen Gemeinschaften (EG-Vertrag) institutionalisiert ist. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung enthält das FZA jedoch keine vergleichbaren Bestimmungen zu der im EG-Vertrag geregelten umfassenden Dienstleistungsfreiheit; diese bildet nicht Bestandteil des acquis communautaire", und deshalb kann aus dem FZA kein Anspruch auf Auslandbehandlung abgeleitet werden, der über Art. 36 Abs. 1 KVV hinausgeht (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008, E. 6.2).


1.5     Ferner befasst sich Art. 22 der Verordnung (EWG) 1408/71 (zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern) mit der Notwendigkeit, sich zwecks angemessener Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben. Nach Art. 22 Abs. 1 lit. c der Verordnung 1408/71 besteht ein Anspruch auf Übernahme einer solchen Behandlung, wenn die versicherte Person vom zuständigen Träger eine entsprechende Genehmigung erhalten hat. Diese Genehmigung muss jedoch nach Art. 22 Abs. 2 der Verordnung 1408/71 nur dann erteilt werden, wenn die betreffende Behandlung nach den Rechtsvorschriften des Wohnsitzstaates vorgesehen wäre, aber hier nicht innert nützlicher Frist erhältlich ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008, E. 6.1).


 


2. 


2.1     Die Beschwerdegegnerin stellte sich unter Hinweis auf den Bericht von Prof. Dr. med. A.___, Chefarzt, Medizinische Klinik Y.___, vom 13. Oktober 2009 (Urk. 5/8) auf den Standpunkt, dass die Hospitalisation der Beschwerdeführerin zur Alkoholentzugsbehandlung ohne Weiteres in der Schweiz hätte durchgeführt werden können, dass mithin keine Versorgungslücke vorliege, die ein Abweichen vom Territorialitätsprinzip rechtfertige (Urk. 3 S. 4). Die Beschwerdeführerin sei bei Spitaleintritt nicht reiseunfähig und eine Rückreise in die Schweiz sei zumutbar gewesen, weshalb kein Notfall vorgelegen habe (Urk. 3 S. 5, Urk. 4 S. 6, Urk. 12 S. 3). Auch die Abkommen begründeten keine Leistungspflicht, da sie, die Beschwerdegegnerin, für die Auslandbehandlung keine Genehmigung erteilt habe (Urk. 3 S. 6). Schliesslich seien die Ausführungen der Beschwerdeführerin zum Datenschutz wie auch zur Versicherungskarte unbehelflich (Urk. 4 S. 5 f.).


2.2     Die Beschwerdeführerin wandte dagegen ein, sie sei in der Schweiz bei Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, in hausärztlicher Behandlung gestanden (Urk. 2 S. 2 f.). In Y.___ sei es durch den Diabetes und eine Erkrankung aus dem depressiven Formenkreis nicht zuletzt wegen der von Dr. B.___ verursachten und in Y.___ festgestellten überhöhten Medikamentendosis, die zu kurzzeitigem Alkoholabusus geführt habe, zu einer akuten Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes gekommen. Zum Lebensschutz sei deshalb eine Akuteinweisung dringend geboten gewesen. Sie sei für den empfohlenen Rücktransport auch nicht reisefähig gewesen (Urk. 2 S. 3, S. 5 und S. 8 f., Urk. 9/1 S. 3). Sie habe über die Europäische Versicherungskarte der Beschwerdegegnerin verfügt, und es sei ihr nicht bekannt gewesen, dass nur Aufenthalte in einem Schweizer Krankenhaus gedeckt seien. Dies führe zu einer nicht nachvollziehbaren Einschränkung für Deutsche Versicherte (Urk. 2 S. 4 und S. 6 f.). Sie habe in die Behandlung in der Schweiz auch kein Vertrauen mehr gehabt (Urk. 2 S. 5). Im Kreiskrankenhaus Y.___ und hernach im Zentrum für Integrative Psychiatrie sei sie vollständig entgiftet worden. In der Schweiz gebe es hiefür keine geeigneten Therapien und Behandlungsorte (Urk. 2 S. 7). Sie verlange deshalb auch die Zusage, dass die Fortsetzung der Behandlung in Deutschland übernommen werde, zumal die Kosten in der Schweiz höher wären (Urk. 2 S. 8).


         In der Eingabe vom 19. Februar 2011 präzisierte die Beschwerdeführerin ihre Rechtsbegehren dahin gehend, dass sie nunmehr um Übernahme von  995.24 (Behandlungskosten von Dr. C.___, Deutschland, und dort bezogene Medikamente) sowie des Sozialtariflichen Teils der Krankenhausbehandlung ersuchte. Dabei wies sie darauf hin, dass sie dies eigentlich nie vereinbart habe und für unzulässig halte. Schliesslich habe die Beschwerdegegnerin auch frühere Behandlungen in Deutschland bezahlt und sich nie auf die Helsanacard berufen (Urk. 9/1 S. 2-3). 


2.2     Strittig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenversicherung die Spitalkosten für die Behandlung im Kreiskrankenhaus Y.___ und im Zentrum für Integrative Psychiatrie in Z.___ (nachfolgend E. 3-4) sowie  995.24 für ambulante Behandlung und Medikamente (nachfolgend E. 5) zu bezahlen hat.


 


3.


3.1     Aufgrund der Akten ist erstellt, dass die Beschwerdeführerin in der Schweiz bei Dr. B.___ in Behandlung stand und über ihn ihre Medikamente bezog (Urk. 2/1 im Prozess KK.2010.00023). Gemäss ihren eigenen Aussagen begab sich die Beschwerdeführerin im Herbst 2009 für einen Ferienaufenthalt nach D.___ (Urk. 2 S. 3 Mitte). Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, wies sie gemäss Verordnung vom 29. September 2009 am 25. September 2009 ins Kreiskrankenhaus Y.___ zur Entgiftung ein. Dabei stellte er folgende Diagnosen: Schlafmittel- und Alkoholsucht, Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie und Depression (Urk. 2/2 im Prozess KK.2010.00023). In seinen Honorarrechnungen nannte er zudem Schlafstörungen und eine Polyneuropathie (Urk. 5/16/4-5). In der Rechnung der Radiologischen Praxis Y.___ über die am 25. September 2009 erfolgte Untersuchung wurde diagnostisch allein der Alkoholabusus erwähnt (Urk. 5/16/7).


         Am 25. September 2009 wurde die Beschwerdeführerin entsprechend der Zuweisung von Dr. C.___ im Kreiskrankenhaus Y.___ hospitalisiert. Prof. Dr. A.___ stellte im Bericht vom 13. Oktober 2009 folgende Diagnosen: Alkoholabhängigkeit, Abhängigkeit von mehreren Medikamenten, inklusive Beruhigungsmittel. Dazu führte er aus, dass die stationäre Aufnahme zur Alkoholentzugsbehandlung erfolgt sei. Aus seiner Sicht sei die Klinik für diese Behandlung eigentlich die falsche Adresse. Die Entzugsbehandlung könne letztendlich an jeden Ort in der Schweiz und in Deutschland durchgeführt werden. Die Beschwerdeführerin sei voll transportfähig. Einen Rücktransport schloss Prof. Dr. A.___ nicht aus, wobei er wegen der psychischen Labilität einen rasch Transport mit ärztlicher Begleitung in einem Linienflug nahe legte (Urk. 5/8 S. 1). Die Behandlungen im Kreiskrankenhaus in der Zeit vom 25. September bis 16. Oktober 2009 wurden als Alkoholentzug beschrieben (Urk. 5/16/6/4).


         Am 29. September 2009 fand eine psychiatrische Abklärung durch Prof. Dr. med. F.___, Chefarzt im Kreiskrankenhaus Y.___, statt. Seine Rechnung vom 3. November 2009 nennt folgende, nach ICD-10 codierten Diagnosen: F10.2 (Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom), F32.9 (Depressive Episode, nicht näher bezeichnet) und F13.2 (Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Abhängigkeitssyndrom; Urk. 5/16/9).


3.2     Bis am 16. Oktober 2009 war die Beschwerdeführerin im Kreiskrankenhaus Y.___ hospitalisiert (Urk. 5/16/6/3).


         Hernach trat sie bis am 1. Februar 2010 ins Zentrum für Integrative Psychiatrie Z.___ über. Die dort behandelnden Ärzte berichteten am 1. Februar 2010 neben den bereits von Dr. F.___ gestellten Diagnosen von einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (F33.2; Urk. 5/16/21). Anamnestisch wurde ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin Mitte der 80-er Jahre während etwa 10 Jahren alkoholabhängig gewesen sei. Dann sei sie 10 Jahre trocken geblieben, und Ende August 2009 habe sie einen Rückfall erlitten. Daneben leide sie wegen lange anhaltenden Einschlafstörungen an einer Benzodiazepinabhängigkeit. Trotz Erhöhung der Dosis habe sie nicht die erwünschte Wirkung verspürt. Daher habe sie sich für einen stationären Aufenthalt entschieden. Im Zentrum sei ein Benzodiazepinentzug durchgeführt worden (Urk. 5/16/21).


 


4.


4.1     Aufgrund dieser medizinischen Aktenlage kann ausgeschlossen werden, dass die Hospitalisation der Beschwerdeführerin im Kreiskrankenhaus Y.___ eine Notfallbehandlung im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV darstellte. 


Aus den aufliegenden Berichten geht nicht hervor, dass in somatischer oder psychiatrischer Hinsicht ein sofort stationär zu behandelndes Akutereignis vorgelegen hätte. Entgegen der Darstellung der Beschwerdeführerin bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass eine diabetische Entgleisung eine notfallmässige Behandlung erheischt hätte. Vielmehr erachteten Prof. Dr. A.___ und Dr. C.___ die Behandlung der Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit als angezeigt. Dies bestätigen auch die Angaben der Ärzte des Zentrums für Integrative Psychiatrie, welche die fehlende Wirkung der Schlafmittel, mithin die Benzodiazepinabhängigkeit als Grund für die stationäre Aufnahme nannten (Urk. 5/16/21 S. 2). Es kann indes nicht gesagt werden, dass der stationäre Entzug unaufschiebbar war und damit zwingend in Deutschland zu erfolgen hatte. Dies bestätigte Prof. Dr. A.___, indem er die Rückreise in die Schweiz mittels Flugreise und Begleitung als möglich bezeichnete (Urk. 5/8). 


Damit ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführerin die Rückreise aus medizinischer Sicht ohne Weiteres zumutbar gewesen wäre und damit das Vorliegen eines Notfalls zu verneinen ist (Eugster, a.a.O., S. 560 f. Rz 477). Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Spitalbehandlungen lässt sich daher nicht auf die Regelung in Art. 36 Abs. 2 KVV stützen.


4.2     Der Beschwerdeführerin kann auch nicht gefolgt werden, wenn sie geltend macht, der Alkohol- und Medikamentenentzug wie auch die anschliessende psychiatrische Behandlung hätten in der Schweiz nicht durchgeführt werden können. Ein Blick ins Internet zeigt, dass beispielsweise die Forel-Klinik (
www.forel-klinik.ch
) ein Kompetenzzentrum für die Behandlung von Suchterkrankungen, insbesondere Alkohol- und Medikamentenerkrankungen mit entsprechenden Behandlungen anbietet. 


         Unter die Bestimmung von Art. 36 Abs. 1 KVV fallen zur Hauptsache Leistungen mit hoher technischer Spezialisierung oder sehr seltene Krankheitsbehandlungen, für welche der Schweiz die notwendige medizinische Technik fehlt (vgl. vorstehend E. 1.3; Eugster, a.a.O., S. 561 Rz 480). Dies trifft für die hier durchgeführten Entzugsbehandlungen zweifellos nicht zu. Davon ging im Übrigen auch Prof. Dr. A.___ aus, der eine Behandlung in der Schweiz ausdrücklich als möglich erachtete. Mithin bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass für die Entzugsbehandlungen die diagnostische oder therapeutische Erfahrung in der Schweiz ungenügend oder die Behandlung in der Schweiz mit höheren Risiken als in Deutschland verbunden wäre. Damit rechtfertigt sich ein Abweichen vom Territorialitätsprinzip nicht. 


         Daran ändert auch nichts, dass die Beschwerdeführerin in die Behandlung ihres Hausarztes Dr. B.___ kein Vertrauen mehr hatte. Es wäre ihr einerseits frei gestanden, sich von einem anderen Arzt ihres Vertrauens in der Schweiz behandeln zu lassen. Und andererseits lässt sich allein aus ihrem Misstrauen gegenüber ihrem Hausarzt nicht auf eine mangelnde Qualität der Versorgung von Alkohol- und Medikamentenkranken in der Schweiz schliessen. Im Weiteren bleibt festzuhalten, dass ihre Behauptung, Dr. B.___ habe die Medikamente nicht korrekt verschrieben und die Abhängigkeit verursacht, in den Berichten von Prof. Dr. A.___ und des Zentrums für Integrative Psychiatrie keine Stütze findet. 


         Demnach begründet auch Art. 36 Abs. 1 KVV keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.


4.3     Ebenso wenig kann sich die Beschwerdeführerin mit Aussicht auf Erfolg auf die Dienstleistungsfreiheit berufen, wie sich den rechtlichen Erwägungen hiezu (vorstehend E. 1.4) entnehmen lässt. Und für eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 22 Abs. 1 lit. c und Abs. 2 der Verordnung 1408/71 müsste eine Behandlung in der Schweiz nicht innert nützlicher Frist möglich gewesen sein, wofür indessen keine Hinweise bestehen. Namentlich ist nicht ersichtlich, dass sich die Beschwerdeführerin vergeblich um eine Behandlung in der Schweiz bemüht hätte.


4.4     Schliesslich hat die Beschwerdeführerin auch keinen Anspruch auf die Erstattung derjenigen Kosten, die entstanden wären, wenn die Behandlung in der Schweiz durchgeführt worden wäre. Denn dieses Institut der Austauschbefugnis besteht nach der Rechtsprechung im Falle einer Auslandbehandlung nicht (vgl. BGE 131 V 271 E. 3.2).


4.5     An diesem Ergebnis vermögen auch die übrigen Vorbringen der Beschwerdeführerin nichts zu ändern.


         Insbesondere vermag die Beschwerdeführerin aus ihren Hinweisen auf die überreichte Europäische Versicherungskarte (Urk. 2/4 im Prozess KK.2010.00023; Urk. 5/16/2 S. 1-2) nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Denn einerseits werden die Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung nicht durch diese Karte, sondern allein durch Gesetz und Verordnungen bestimmt (vgl. zur Versichertenkarte Art. 42a KVG). Und andererseits war mit der Karte der Hinweis verbunden, dass sie für Notfälle im Ausland, mithin nicht für jedwelche Auslandbehandlung zur Verfügung steht (Urk. 2/5 im Prozess KK.2010.00023; Urk. 5/16 S. 1). Und die Bemerkung der Gleichbehandlung mit der Bevölkerung im EU- und EFTA-Raum war allein auf die integrierte E-111-Leistung bezogen. Dies bedeutet gemäss den Erläuterungen, dass für Reisen ins EU- und EFTA-Ausland kein Formular E 111 mehr notwendig ist, sondern allein die Versicherungskarte vorgewiesen werden kann (vgl. Urk. 2/5 S. 2 im Prozess KK.2010.00023, Urk. 5/16/2 S. 2). Nichts Anderes kann der im März 2010 versandten Karte entnommen werden (Urk. 2/15 und Urk. 2/17 im Prozess KK.2010.00023), wobei festzuhalten ist, dass diese Karte erst im März 2010 und somit nach der Spitalentlassung zugestellt wurde (Urk. 2/17 im Prozess KK.2010.00023). Daher vermag sie von vornherein in Bezug auf die fragliche Spitalbehandlung keinen Vertrauenstatbestand zu begründen.


Aus einer allfälligen Unkenntnis über ihre Leistungsansprüche vermag die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten ableiten, da niemand Vorteile aus der eigenen Rechtsunkenntnis ziehen kann. Ferner teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin sofort nach Eingang des Arztberichtes am 14. Oktober 2009 mit, dass sie für die Behandlung in Deutschland nicht aufkomme (Urk. 5/10).


4.6     Soweit die Beschwerdeführerin die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin beantragte, auch für die (zukünftige) Fortsetzung der Behandlung in Deutschlang aufzukommen, kann sie nicht gehört werden. Denn sobald sich die Versicherte zum Zwecke der Behandlung ins Ausland begibt, kann zum vornherein nicht mehr von einem allenfalls einen Anspruch begründenden Notfall gesprochen werden (Art. 36 Abs. 2 KVV).


         Da dieses Rechtsbegehren ohne Weiteres abzuweisen ist, kann offen bleiben, ob angesichts seines Feststellungscharakters überhaupt darauf eingetreten werden kann.


 


5.


5.1     In ihrer Eingabe vom 19. Februar 2011 beantragte die Beschwerdeführerin sodann die Übernahme von  995.24 (Urk. 9/1 S. 2). Dieser Betrag setzt sich zusammen aus den Behandlungskosten von Dr. C.___ in der Höhe von  250.27 ( 193.96 +  56.31; Urk. 5/16/4-5) sowie Medikamentenkosten von  744.97. Diese Medikamente hat die Beschwerdeführerin in Deutschland auf Verschreibung von Prof. Dr. med. G.___ nach ihrem Spitalaustritt am 1. Februar 2010 bezogen (Urk. 5/16/20).


         Entgegen der Darstellung der Beschwerdegegnerin, die sich zum entsprechenden Begehren materiell gar nicht äusserte, weil es unklar sei (Urk. 12 S. 2), bleibt zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin hiefür einzustehen hat.


5.2     Vor ihrer Spitaleinweisung am 25. September 2009 wurde die Beschwerdeführerin am 14./15. September 2009 ambulant von Dr. C.___ behandelt und am 24. September 2009 besprach er sich - wohl betreffend die Spitaleinweisung - mit dem Kreiskrankenhaus Y.___ (Urk. 5/16/4). Hiefür wie auch für weitere Behandlungen während der Hospitalisation stellte Dr. C.___ Rechnung (Urk. 5/16/4-5).


         Aufgrund des auch in den Rechnungen festgehaltenen Suchtgeschehens kann nicht von der Hand gewiesen werden, dass die Beschwerdeführerin einer ambulanten Behandlung im Sinne einer ambulanten Notfallbehandlung bedurfte. Im Gegensatz zur anschliessenden stationären Behandlung, für welche eine Rückreise in die Schweiz zumutbar gewesen wäre, trifft die Beschwerdeführerin bei einer bloss ambulanten Arztbehandlung nicht ohne Weiteres eine Rückreisepflicht. Denn es kann von der Versicherten bei (wenigen) ambulanten Behandlungen im Ausland nicht verlangt werden, dass sie bei einem behandlungsbedürftigen Unwohlsein umgehend die Rückreise in die Schweiz antritt, um dort den Arzt aufzusuchen. Denn die Zumutbarkeit der Rückreise beurteilt sich nicht nur nach der Reisefähigkeit, sondern auch im Verhältnis zu den anfallenden Behandlungskosten (Eugster, a.a.O., S. 560 Rz 477 in fine mit Hinweisen). Mit Blick darauf ist deshalb die Zumutbarkeit der Rückreise zu verneinen.


         Demnach ist bezüglich die Behandlungskosten von Dr. C.___ die Notfallsituation zu bejahen, weshalb die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung für die Kosten seiner ambulanten Behandlung aufzukommen hat. Da diese jedoch bloss bis zum Zeitpunkt des Spitaleintritts und somit der Übernahme der Behandlung durch das Kreiskrankenhaus Y.___ notwendig und zweckmässig war (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG), ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nur die Arztkosten von  143.01 ( 193.96 ./.  10.73 ./.  40.22) zu bezahlen.


5.3     Das Gleiche gilt in Bezug auf die am 1. Februar 2010 nach dem Spitalaustritt bezogenen, ärztlich verschriebenen Medikamente im Betrag von  744.97. In Anbetracht des ärztlichen Zeugnisses ist davon auszugehen, dass die Medikamente für die weitere Behandlung unabdingbar waren und somit diesbezüglich ein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV vorlag. 


         Die Beschwerdegegnerin hat daher auch für diese Medikamente einzustehen.


5.4     Den Akten können keine Angaben darüber entnommen werden, wie hoch die von der Beschwerdeführerin zu übernehmenden Kostenbeteiligungen, insbesondere die Franchise (Art. 64 KVG) zu veranschlagen sind. Damit kann in masslicher Hinsicht nicht abschliessend über die Höhe der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin entschieden werden.


         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde, ist demgemäss festzustellen dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen in Bezug auf  887.98 ( 143.01 +  744.97) im Grundsatz zu erbringen und davon den Selbstbehalt und die noch zu ermittelnde Franchise in Abzug zu bringen hat.


5.5     Mit Blick auf die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Zinsen von 5 % seit 26. März 2010 (Urk. 2 S. 2) ist festzuhalten, dass sich die Frage der Verzugszinspflicht nach Art. 26 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) richtet. 


         Gemäss Art. 26 Abs. 2 ATSG werden die Sozialversicherungen für ihre Leistungen nach Ablauf von 24 Monaten nach der Entstehung des Anspruchs, frühestens aber 12 Monate nach dessen Geltendmachung verzugszinspflichtig, sofern die versicherte Person ihrer Mitwirkungspflicht vollumfänglich nachgekommen ist. Der Satz für den Verzugszins beträgt 5 % im Jahr (Art. 7 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSV).


         Die Beschwerdeführerin reichte der Beschwerdegegnerin mit Faxeingabe vom 9. März 2010 die Rechnungen von Dr. C.___ sowie ihre Aufwendungen für die Medikamente zur Rückerstattung ein (Urk. 5/16/1 und Urk. 5/16/3). Das Gesetz setzt dem Krankenversicherer keine Fristen zur Erstattung ihrer Leistungen. Zur Prüfung der geltend gemachten Ansprüche ist ihr indes jedenfalls eine Frist zuzugestehen. Angesichts des Erlasses der Verfügung durch die Beschwerdegegnerin am 7. April 2010 (Urk. 5/19) ist davon auszugehen, dass in diesem Zeitpunkt der Leistungsanspruch entstanden und im Falle der Bejahung die Leistungen ausbezahlt worden wären. 


         Demnach war die Frist von 24 Monaten, während denen nach Art. 26 Abs. 2 ATSG keine Verzugszinsen geschuldet waren, am 7. April 2012 abgelaufen. Damit steht fest, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen ab diesem Datum zu verzinsen hat. 


6.       Angesichts des fast vollständigen Unterliegens der Beschwerdeführerin (98 %) rechtfertigt sich die Zusprache einer Prozessenschädigung nicht.


         


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Helsana vom 18. Juni 2010 insoweit abgeändert, als festgestellt wird, dass die Helsana für die ambulanten Behandlungskosten und die Medikamentenkosten von insgesamt  887.98 im Sinne der Erwägungen aufzukommen und auf die geschuldete Summe für die Zeit ab 8. April 2012 einen Verzugszins von 5 % zu bezahlen hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Karsten Fabel


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).