zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.01385 · 2006-09-27 · de
Medizinische Massnahme, Kataraktoperation, fachärztliche Stellungnahme zur Frage, ob grenzwertiger Diabetes Eingliederungserfolg gefährden kann, fehlt, Rückweisung


IV.2005.01385


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin von Streng


Urteil vom 27. September 2006


in Sachen


Z.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


Sachverhalt:


1.       Z.___, geboren 1946, meldete sich am 12. Juli 2005 wegen beidseitigem grauem Star bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und ersuchte um Übernahme der am 15. (links) und 22. November 2005 (rechts) in der Ambulanten Augenchirurgie U.___ durch Dr. med. M.___, Facharzt für Augenkrankheiten/Augenchirurgie, durchgeführten Staroperationen (Urk. 8/11, Urk. 8/18). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, SVA, IV-Stelle, holte die Berichte von Dr. M.___ vom 12. August 2005 und des Hausarztes Dr. med. F.___, Arzt für Allgemeine Medizin, vom 13. September 2005 ein (Urk. 8/10, Urk. 8/11). Mit Verfügung vom 5. Oktober 2005 lehnte sie die Übernahme der Kosten für die Staroperationen als medizinische Massnahme ab, weil Nebenbefunde den Eingliederungserfolg gefährdeten (Urk. 8/8). Die Verfügung wurde sowohl dem Versicherten als auch der Krankenkasse des Versicherten, der CSS Versicherung, eröffnet (vgl. Urk. 8/8). Am 24. Oktober 2005 erhob der Versicherte dagegen Einsprache, während die CSS Versicherung sich nicht vernehmen liess (vgl. Urk. 2). Die IV-Stelle wies die Einsprache mit Entscheid vom 22. November 2005 ab, welcher wiederum sowohl dem Versicherten als auch der CSS Versicherung zugestellt wurde (Urk. 2).


 


2. Dagegen erhob der Versicherte am 13. Dezember 2005 Beschwerde mit dem Antrag, der Entscheid sei aufzuheben und das Leistungsgesuch sei gutzuheissen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 13. März 2006 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 9. März 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9). 


         Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 


 


 


Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:


1.


1.1 Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) unmittelbar bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern. Dabei ist die gesamte noch zu erwartende Arbeitsdauer zu berücksichtigen (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]).  


         Die Eingliederungsmassnahmen bestehen unter anderem in medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG). 


         
Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


         Wesentlich im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der durch eine Behandlung erzielte Nutzeffekt nur dann, wenn er in einer bestimmten Zeiteinheit einen erheblichen absoluten Grad erreicht (BGE 98 V 211 Erw. 4b). Durch die medizinischen Massnahmen soll in der Regel innerhalb einer gewissen Mindestdauer eine gewisse Mindesthöhe an erwerblichem Erfolg erwartet werden können. Inwieweit der voraussichtliche Eingliederungserfolg noch als wesentlich bezeichnet werden kann, lässt sich nicht generell sagen, sondern ist aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalles zu entscheiden. Dabei werden Massnahmen, die nur eine geringfügige Verbesserung der Erwerbsfähigkeit bewirken, von der Invalidenversicherung nicht übernommen. Es muss vorausgesetzt werden, dass eine noch bedeutende Erwerbsfähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt wird; denn das Gesetz sieht im Rahmen von Art. 12 IVG keine Massnahme vor, um einen kleinen und unsicheren Rest von Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Die Frage nach der Wesentlichkeit des Eingliederungserfolges hängt ferner ab von der Schwere des Gebrechens einerseits sowie von der Art der von der versicherten Person ausgeübten bzw. im Sinne bestmöglicher Eingliederung in Frage kommenden Erwerbstätigkeit anderseits. Persönliche Verhältnisse der versicherten Person, die mit ihrer Erwerbstätigkeit nicht zusammenhängen, sind dabei nicht zu berücksichtigen (BGE 122 V 80 Erw. 3b/cc; AHI 2000 S. 298 Erw. 1b mit Hinweisen).


         
Dauernd im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der von einer medizinischen Eingliederungsmassnahme zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht wesentlich herabgesetzt ist (BGE 124 V 37 Erw. 4b/aa). Wegen der tatsächlichen medizinisch-prognostischen Möglichkeiten ist der Eingliederungserfolg bei jüngeren Versicherten als dauernd zu betrachten, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der Aktivitätserwartung erhalten bleiben wird. Diesbezüglich kann derzeit auf die Angaben in der 5. Auflage der Barwerttafeln Stauffer/Schaetzle (Zürich 2001) abgestellt werden, welche auf den tatsächlichen Erfahrungen der Invalidenversicherung beruhen (BGE 124 V 37 Erw. 4b/aa, 104 V 83 Erw. 3b je mit Hinweisen; AHI 2000 S. 298 f. Erw. 1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen R. vom 10. April 2006, I 374/04, Erw. 4.4.1). Nach der Rechtsprechung beträgt diese Aktivitätsdauer selbst bei Versicherten, die kurz vor dem Erreichen der für den Anspruch auf einfache Altersrenten geltenden Altersgrenze stehen, über 10 Jahre (BGE 101 V 54 f. Erw. 4b). 


1.2     Die operative Behandlung des grauen Stars ist nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen IV-Stelle des Kantons Zürich vom 7. August 2006, I 878/05 und in Sachen X. und SUPRA Krankenkasse vom 24. Juli 2003, I 29/02; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b und S. 299 Erw. 2a).


         Eine Qualifizierung der Staroperation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG kann daher grundsätzlich in Frage kommen. Unerlässliche Voraussetzung für die Übernahme dieser Massnahme durch die Invalidenversicherung ist jedoch das Fehlen erheblicher krankhafter Nebenbefunde, die ihrerseits geeignet sind, die Aktivitätserwartung der versicherten Person trotz der Operation gegenüber dem statistischen Durchschnitt wesentlich herabzusetzen, wobei die Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolgs aus medizinisch-prognostischer Sicht beurteilt werden müssen. Dafür ist der medizinische Sachverhalt vor der fraglichen Operation in seiner Gesamtheit massgebend (AHI 2000 S. 299 Erw. 2b Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen SWICA Gesundheitsorganisation vom 7. August 2006, I 878/05). 


         Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in konstanter Rechtsprechung erkannt, es sei nicht zulässig, bei einem Diabetiker nur gerade wegen des an sich labilen Grundleidens bzw. der Zuckerkrankheit die Staroperation grundsätzlich als medizinischen Eingliederungsmassnahmen nicht zugänglichen Eingriff zu bezeichnen (ZAK 1975 S. 157 ff., BGE 103 V 14). Voraussehbare Auswirkungen einer Zuckerkrankheit könnten indessen im Einzelfall entscheidend sein bei der Beantwortung der Frage nach der Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolges.  


         


2.       


2.1     In medizinischer Hinsicht stellt sich der Sachverhalt wie folgt dar: 


         Der Augenarzt Dr. M.___ führte in seinem Bericht vom 12. August 2005 an, bei der Untersuchung vom 7. Februar 2005 sei ein Fernvisus korrigiert rechts und links von 0,6 ermittelt und ein deutlicher Katarakt festgestellt worden (Urk. 8/11). Die Netzhautmitte und Peripherie hätten sich altersentsprechend gezeigt. Unter "therapeutische Massnahme/Prognose" hielt er fest, er werde die Kataraktoperationen am 15. und 22. November 2005 durchführen. Nebenbefunde, welche den Eingliederungserfolg des Eingriffs gefährden könnten, würden nicht vorliegen. 


2.2     Der Hausarzt Dr. F.___, bei welchem der Beschwerdeführer seit 1990 in Behandlung steht, führte in seinem Bericht vom 13. September 2005 an, es bestünden seit Jahren eine Hypercholesterinanämie, grenzwertig erhöhte Blutzuckerwerte und eine Hyperuricämie, welche medikamentös behandelt würden (Urk. 8/10). Unter "therapeutische Massnahmen/Prognose" führte er an: Diät, medikamentöse Therapie, Kataraktoperation zur Verbesserung des Visus. 


 


3.


3.1     Streitig und zu prüfen ist, ob erhebliche krankhafte Nebenbefunde vorliegen, welche die Dauerhaftigkeit und damit auch die Wesentlichkeit des Eingliederungserfolges der im November 2005 durchgeführten Kataraktoperationen in Frage zu stellen vermögen.


Der Versicherte war im Zeitpunkt der Staroperationen 59 Jahre alt. Nach den Barwerttafeln von Stauffer/Schätzle (a.a.O. Tafel 43) ist daher von einer mittleren Aktivitätsdauer von rund 16 Jahren auszugehen. Damit die Operation als medizinische Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung qualifiziert werden kann, müsste sich der Erfolg der Eingriffe während eines bedeutenden Teils dieser Zeitspanne günstig auf die Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirken.


         Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass die beidseitigen Staroperationen beim Versicherten erfolgreich verlaufen sind. Das allein genügt jedoch nicht, um sie als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG zu qualifizieren, die von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist. Der Eingliederungserfolg muss dauerhaft und wesentlich sein, was medizinisch-prognostisch zu beurteilen ist. Insbesondere die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs hängt davon ab, ob keine erheblichen krankhaften Nebenbefunde vorhanden sind. In zeitlicher Hinsicht ist für die Beurteilung des Eingliederungserfolgs der medizinische Sachverhalt massgebend, wie er sich vor den fraglichen Operationen in seiner Gesamtheit präsentierte (BGE 101 V 47 f. Erw. 1b, 97 f. Erw. 2b, 103 Erw. 3; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 2004 IV Nr. 13 S. 40 Erw. 8.1). 


         Die IV-Stelle führte im angefochtenen Entscheid vom 22. November 2005 gestützt auf die Stellungnahme ihres Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 15. November 2005 aus, im Bericht des Hausarztes vom 13. September 2005 würden die Diagnosen des metabolischen Syndroms und des grenzwertigen Diabetes gestellt (Urk. 2, Urk. 8/3). Der vom Beschwerdeführer in der Einsprache geltend gemachte Umstand, dass einzelne Blutzuckerwerte im therapeutischen Zielbereich lägen, spreche dabei nicht gegen die Diagnosen. Bei der Beurteilung der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges einer medizinischen Massnahme sei von einer Beobachtungsdauer von 10 Jahren auszugehen. In Bezug auf diesen Zeitraum würden mit den vom Hausarzt gestellten Diagnosen des metabolischen Syndroms und des grenzwertigen Diabetes mellitus Nebenbefunde vorliegen, die geeignet seien, die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs zu gefährden. 


         Dagegen führte der Beschwerdeführer in der Beschwerde - wie bereits in der Einsprache - an, von erhöhten Blutzuckerwerten könne nicht gesprochen werden, da der Grenzwert nachweislich nur einmal überschritten worden sei (Urk. 1). 


3.2     Eine fachärztliche Stellungnahme zur Frage, ob das im Bericht des Hausarztes vom 13. September 2005 diagnostizierte metabolische Syndrom bei grenzwertigem Diabetes geeignet ist, die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges zu gefährden, findet sich in den vorliegenden Akten nicht. So hat sich Dr. M.___ in seinem Bericht vom 12. August 2005 zu den im Bericht des Hausarztes vom 13. September 2005 diagnostizierten Leiden nicht geäussert und konnte dies auch nicht, da der Bericht des Hausarztes zum damaligen Zeitpunkt noch gar nicht vorlag (Urk. 8/11). 


         Die IV-Stelle hat es unterlassen, nach Eingang des Hausarztberichtes vom 13. September 2005 eine Stellungnahme von Dr. M.___ zur Frage, ob die darin genannten Diagnosen geeignet seien, die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges einzuschränken, einzuholen (vgl. Urk. 8/10). Die IV-Stelle ging offenkundig davon aus, dass bereits aufgrund des vom Hausarzt diagnostizierten metabolischen Syndroms bzw. des Diabetes mellitus eine Gefährdung des Eingliederungserfolges ausgewiesen sei, weshalb auf die Einholung einer zusätzliche Stellungnahme von Dr. M.___ verzichtet werden könne (Urk. 2). Zu dieser Annahme war die IV-Stelle nun aber nicht berechtigt, nachdem das Eidgenössische Versicherungsgericht, wie in Erw. 1.2 angeführt, ausdrücklich festgestellt hat, dass der Nebenbefund eines Diabetes mellitus allein nicht genüge, um die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges bei einer Staroperation in Frage zu stellen, und die Gefährdung der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges durch eine Zuckerkrankheit im Einzelfall durch eine medizinisch-prognostische Beurteilung ausgewiesen sein müsse. Die IV-Stelle wäre demnach gehalten gewesen, eine medizinische Stellungnahme zur Frage, ob und gegebenenfalls in welcher Hinsicht das beim Beschwerdeführer diagnostizierte metabolische Syndrom bei grenzwertigem Diabetes die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges der Staroperationen in Frage stellen könnte, einzuholen. 


         Nach dem Gesagten lassen die vorhandenen Unterlagen eine Beurteilung der Fragen nach der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges nicht zu. Die Sache ist daher an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie ergänzende medizinische Abklärungen vornehme und insbesondere abklärt, ob und allenfalls inwiefern sich die vom Hausarzt erhobenen Nebenbefunde aus prognostischer Sicht auf den Operationserfolg hätten auswirken können. Dabei wird sie auch zu klären haben, ob diese Nebenbefunde durch Diät, medikamentöse und allenfalls weiterere Massnahmen so eingestellt werden können, dass sie den Operationserfolg nicht mehr gefährden können. Danach wird die Frage neu zu beantworten sein, von welcher Dauerhaftigkeit des Operationserfolges im Hinblick auf die dem Versicherten verbleibende Aktivitätsdauer von 16 Jahren ausgegangen werden konnte. Gestützt auf das Ergebnis dieser ergänzenden Abklärungen wird darüber neu zu entscheiden sein, ob die umstrittenen operativen Eingriffe den Anforderungen einer Eingliederungsmassnahme hinsichtlich deren Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit zu genügen vermochten und daher zu Lasten der Invalidenversicherung gehen.   


         In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. November 2005 aufgehoben und die Sache an Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Z.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).