zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00722 · 2021-02-03 · de
Somatische keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit; in psychischer Hinsicht schloss der RAD-Arzt und mit ihm die Beschwerdegegnerin von einer mittelschweren Depression direkt auf das Fehlen eines Gesundheitsschadens mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit; Rückweisung zur Einholung eines psychiatrischen Gutachtens


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00722
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber Boller
Urteil
 vom 
3. 
Februar 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren
 
1963, verfügt über keine Berufsausbildung. In der Schweiz übte sie von 1981 bis 1997 bei verschiedenen Arbeitgebern unterschied
liche Tätigkeiten aus und war von 1998 bis 2004 im Hausdienst des Alters- und Pflegeheims 
Y.___
 
tätig. Von 
November
 
2004 bis Juni
 
2017 lebte die Versicherte in Sri Lanka, wo sie eine eigene Wäscherei betrieb. Zuletzt war sie von Juli bis Dezember 2018 als Reinigerin in einem Privathaushalt tätig (Urk. 7/1; Urk. 7/2; Urk. 7/5). Unter Hinweis auf 
diverse somatische und psychi
sche Beschwerden 
meldete sie sich am 
11. Januar 2019 
bei der Invalidenversi
cherung zum Leistungsbezug an (Urk. 
7/1-2
). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab
 und 
verneinte 
nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (Urk. 7/22-47)
 mit 
Ver
fü
gung vom 
17. September 2020 einen 
Leistungs
anspruch (Urk. 7/49 
= Urk. 2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 
15. Oktober 2020 
Beschwerde gegen die Verfügung vom 
17. September 2020 
(Urk. 2) und beant
ragte
, diese sei aufzuheben, 
es sei 
die m
e
dizinische Situation zu prüfen
 und es seien 
ihr 
Leistungen der Invalidenver
sicherung 
zuzusprechen
 
(Urk. 1
 S. 1
).
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
23. November 2020 
(Urk. 
6
) die Abweisung der Beschwerde. 
Mit Gerichtsverfügung vom 1. Dezember 2020 (Urk. 8) wurde dies 
der Beschwerdeführerin 
mit der Mitteilung zur Kenntnis ge
bracht, das
s
 über ihren Antrag auf unentgeltliche Prozessführung
 (Urk. 1 S. 1)
 zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werde. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
men
den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des 
Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge
sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
 
1.2
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.3
    
Zur Annahme einer Invalidität aus psychischen Gründen bedarf es in jedem Fall eines medizinischen Substrats, das (fach-)ärztlicherseits schlüssig festgestellt wird 
und nachgewiesenermassen die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt. Bestimmen psy
cho
soziale oder soziokulturelle Faktoren das Krankheitsgeschehen mit, dürfen die Beeinträchtigungen nicht einzig von den belastenden invaliditätsfremden Fakto
ren herrühren, sondern das Beschwerdebild hat davon psychiatrisch zu unter
schei
dende Befunde zu umfassen. Solche von der soziokulturellen oder psycho
sozialen Belastungssituation zu unterscheidende und in diesem Sinne verselb
stän
digte psychische Störungen mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbs
fähigkeit sind unabdingbar, damit überhaupt von Invalidität gesprochen werden kann (BGE 141 V 281 E. 4.3.3; 127 V 294 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 9C_543/2018 vom 21. November 2018 E. 2.2).
    
Somit sind psychosoziale und soziokulturelle Faktoren nur mittelbar invalidi
täts
begründend, wenn und soweit sie den Wirkungsgrad der unabhängig von den invaliditätsfremden Elementen bestehenden Folgen des Gesundheitsschadens be
einflussen. Zeitigen soziale Belastungen direkt negative funktionelle Folgen, blei
ben sie bei der Beurteilung der Gesundheitsbeeinträchtigung ausgeklammert (Urtei
l des Bundesgerichts 8C_717/2018 vom 22. März 2019 E. 3). 
    
Wenn und soweit psychosoziale und soziokulturelle Faktoren zu einer eigent
li
chen Beeinträchtigung der psychischen Integrität führen, indem sie einen ver
selbständigten Gesundheitsschaden aufrechterhalten oder den Wirkungsgrad seiner
 – unabhängig von den invaliditätsfremden Elementen bestehenden – Folgen ver
schlimmern, können sie sich mittelbar invaliditätsbegründend auswirken (Urteil des Bundesgerichts 9C_537/2011 vom 28. Juni 2012 E. 3.2 mit Hinweisen)
.
1.4
    
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bun
desgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beur
teilung der Arbeitsfähigkeit einem struk
turierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
    
Das für somatoforme Schmerzstörungen und vergleichbare psychosomatische Leiden entwickelte strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte In
di
katoren, die es 
–
 unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belas
tungs
fak
toren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) ande
rerseits 
–
 erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzu
schätzen (BGE 
141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesge
richts 9C_590/2017 vom 15. Februar 2018 E. 5.1).
1.5
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie
rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
entscheidrelevante
 Sach
verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September
 
2003 E. 5.2). 
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, dass 
eine depressive Episode ausgewiesen werde, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit bewirke. Die somati
schen Beschwerden seien ausgeheilt und die Behandlungen abgeschlossen. Es sei daher keine gesundheitliche Beeinträchtigung ausgewiesen, welche eine Ein
schränkung einer Tätigkeit begründe. Somit bestehe kein Anspruch auf Leistun
gen der Invalidenversicherung (S. 1). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), 
sie leide an diversen somatischen Beschwerden, wobei sie sich auch in psychia
trische Behandlung habe begeben mü
ssen. Ihr Gesundheitszustand sei
 nie über längere Zeit 
stabil gewesen. Stets seien neue Probleme hinzugekommen, wodurch sich auch ihre psychische Verfassung verschlechtert habe (S. 1 f.). D
ie Aussagen der Beschwerdegegnerin seien viel zu allgemein und passten nicht zum Krank
heitsverlauf und den gestellten Diagnosen. 
Die ausgeheilten Knochenbrüche seien nicht der Grund für die Anmeldung bei der Invalidenversicherung gewesen, son
dern es gehe um ihre vielen Krankheiten und Symptome, unter denen sie leide und die ihren Alltag beeinträchtigten. 
Ihre Depressionen dauerten bereits lange und sie sei deswegen nach wie vor in Behandlung. Bei psychischen Leiden komme es nicht auf die Therapierbarkeit an. Zudem stimme die Annahme der Beschwer
degegnerin, die depressive Episode würde keine langdauernde Arbeitsunfähigkeit begründen, nicht mit dem Arztzeugnis der behandelnden Psychiaterin überein. Die langanhaltenden und schweren Depressionen hätten 
sodann 
dazu geführt, dass sie dem Alkohol nicht widerstehen könne. Dies habe wiederum zur Folge, dass sie unmöglich einer Erwerbstätigkeit nachgehen könne (S. 2 f.). 
    
Sie leide zudem an Leberzirrhosen in fortgeschrittenen Stadien mit angegriffener Milz und Nebenniere sowie an zu hohen Blutzuckerwerten. Diese Krankheitsbilder seien von der Beschwerdegegnerin weder erfasst noch beurteilt worden, womit ihr Gesundheitszustand nicht umfassend abgeklärt 
und beurteilt worden sei. Sie bit
te um eine Überprüfung unter Mitberücksichtigung ihrer Beschwerden. Sie werde sich weiteren Untersuchungen unterziehen müssen und stelle zusätzliche Berichte zur Verfügung (S. 3 Mitte)
.
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist demnach der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin und dabei insbesondere, ob die Beschwerdegegnerin den medizinischen Sachver
halt genügend abgeklärt hat.
3. 
    
3.1
    
Dr. med. 
Z.___
, Fachärztin für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psy
chotherapie, nannte im Bericht vom 5. April 2018 (Urk. 7/11/13-15) 
als 
Diagnose ein akutes Karpaltunnelsyndrom
 links
, wobei Sensibilitätsstörungen vom Dau
men bis zum Mittelfinger (DI-DIII) persistierten. 
3.2
    
Dr. med. 
A.___
, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates sowie für Handchirurgie, 
Klinik B.___
, 
berichtete am 27. April 2018 (Urk. 7/11/19) über die am Vortag erfolgte Operation. Diese habe eine offene Dekompression des 
Nervus
 medianus links im Karpalkanal und eine partielle Synovektomie der Beugesehnen umfasst. 
3.3
    
Die Psycholog
inn
en der 
Klinik C.___
 nannten im Bericht vom 7. Dezem
ber 2018 (Urk. 7/11/22-24) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion (
ICD-10 
F43.21)
- 
Probleme in Verbindung mit Arbeitslosigkeit (Z56)
- 
Probleme in Verbindung mit Wohnbedingungen und ökonomischen Ver
hältnissen (Z59)
    
Am Berichtsdatum sei die Patientin zum ersten Mal untersucht worden. 
D
ie
se
 berichte, 13 Jahre in Sri Lanka gelebt und in der eigenen Wäscherei gearbeitet zu haben. Vor rund eineinhalb Jahren habe sie zurück in die Schweiz kommen müs
sen, da ihr Visum nicht verlängert worden sei. Innerhalb weniger Monate habe sie alles organisieren und das Land verlassen müssen. Zurück in der Schweiz sei sie entgegen ihren Hoffnungen vom Bruder und von der Mutter nicht sehr herz
lich empfangen worden. Das Verhältnis zum Bruder sei immer schon schwierig gewesen. Sie habe gehofft, schnell eine Arbeit zu finden und in eine eigene Woh
nung ziehen zu können. Leider habe sie trotz über 300 Bewerbungen noch nichts gefunden. Seit Januar 2018 lebe sie von der Sozialhilfe, was ihr sehr unangenehm sei. Hinzu kämen aktuell gesundheitliche Probleme, welche sie sehr belasten wür
den. Sie fühle sich angespannt und unruhig und leide unter Zukunfts- und Exis
tenzängsten. Langsam werde ihr alles zu
 
viel (S. 1). 
3.4
    
Die Ärzte der Abteilung Pneumologie/
Somnologie
 des Spitals 
D.___
 nannten im Bericht vom 28. Dezember 2018 (Urk. 
7/11/25-29
) folgende, hier verkürzt wiedergegebene Diagnosen (S. 1):
- 
sehr schwere obstruktive Schlafapnoe, Erstdiagnose (ED) November 2018
- 
nicht-organische Insomnie, ED November 2018
- 
Bruxismus nächtlich seit mindestens 1995
- 
Restless-
L
egs
-Symptomatik
- 
k
linisch Verdacht auf chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
    
In der Polysomnographie vom 21. November
 
2018 habe sich als Hauptbefund eine sehr schwere obstruktive Schlafapnoe ergeben, so dass bereits eine 
Automa
tic
 Positive 
Airway
 
Pressure
 (APAP) – Therapie eingeleitet worden sei. Zusätzlich sei der Schlaf durch eine kortikale 
Hyperarousability
 und die nervliche Anspan
nung der Patientin regelmässig unterbrochen, was die APAP-Therapie leicht behindere
 (S. 2 oben)
.
 Klinisch sei bei erheblichem Zigarettenkonsum von min
des
tens 35 Zigaretten pro Tag (
py
) eine COPD hoch wahrscheinlich. Die Restless
-
Legs
-
Symptomatik sei unter Lymphdrainage nun deutlich gebessert (S. 2 Mitte). 
3.5
    
Die Ärzte der interdisziplinären Notfallstation des 
D.___
 nannten im Bericht vom 17. Januar 2019 (Urk. 7/11/32-33) als Diagnose ein
e
 leicht dislozierte, mehrfrag
mentäre, proximale Humerusfraktur rechts. Die Patientin berichte, am Vortag bei einem Stolpersturz auf die rechte Schulter gefallen zu sein (S. 1 oben). 
    
Im Sprechstundenbericht vom 
15. 
Februar 2019 (Urk. 7/11/35-36
 = Urk. 7/17/7-8
)
 wurde festgehalten, es sei eine zunehmende Konsolidierung vorhanden, wes
halb für die nächsten zwei Wochen eine belastungsfreie Mobilisation empfohlen werde (S. 1 unten).
3.6
    
Die Ärzte der 
Klinik B.___
 Orthopädie (vorstehend E. 3.2) nannten im Bericht vom 4. April 2019 (Urk. 7/11/37) folgende Diagnosen:
- 
symptomatisches Karpaltunnelsyndrom (CTS) rechts, neurologisch bereits 2018 nachgewiesen
- 
Status nach Karpaldachspaltung links im April 2018 (fecit Dr. 
A.___
)
- 
Status nach subkapitaler Humerusfraktur rechts im Januar 2019, in phy
siotherapeutischer Behandlung 
    
Die Patientin berichte von einer zunehmenden Medianus-Symptomatik mit Schmerzen und 
Dyästhesien
, nachdem sie sich im Januar bei einem Sturz einen Bruch an der rechten Schulter zugezogen habe. Trotz zunehmender Heilung der Fraktur habe die Symptomatik an der Hand persistiert. Die Patientin wünsche sobald möglich einen operativen Eingriff.
    
Der Operationsbericht vom 10. April
 
2019 (Urk. 7/11/41) dokumentiert die er
folgte offene Dekompression des 
Nervus
 medianus rechts im Karpalkanal.
 
    
Dem Bericht zur Sprechstunde vom 11. April 2019 (Urk. 7/11/40) ist zu entneh
men, dass die Patientin bereits von einer symptomatischen Verbesserung berich
tet habe. Es bestünden noch leichte 
Dyästhesien
 im Bereich des Mittelfingers bei guter Beweglichkeit.
3.7
    
Dr. 
Z.___
 (vorstehend E. 3.1) führte im Bericht vom 23. April
 
2019 (Urk. 7/11/43-44) aus, die Patientin sei aufgrund von subjektiven kognitiven Ein
bussen vorstellig geworden, auch sei sie wiederholt (fast) gestürzt, was ihr Sorge bereitet habe. 
Es bestünden erhebliche soziale Probleme aufgrund einer bestehen
den Arbeitslosigkeit seit 2 Jahren. Es 
liege 
eine deutliche Adipositas mit einem aktuellen Gewicht von 110 kg bei einer Grösse von 163 cm
 vor
. Die Patientin trinke täglich Wein oder Bier und konsumiere täglich 20 Zigaretten (S. 1).
    
In der neurologischen Untersuchung habe sich kein fokal-neurologisches Defizit gezeigt (S. 2 oben). Es gebe sicherlich viele Faktoren, die zu einer Sturzneigung führen könnten. Es bestünden offensichtliche Gefässrisikofaktoren 
(Nikotinkon
sum, 
Adipositas, erhöhter Alkoholkonsum; vgl. Diagnose S. 1) 
und eine sehr an
gespannte soziale Situation, welche den grössten Einfluss auf die gesundheitliche Situation tragen w
erde. Wichtig werde sein, dass d
ie 
Patientin 
wieder Fuss fasse im hiesigen Leben
, möglicherweise mit einer Teilarbeitsfähigkeit und Anstellung, was ihr eine Tagesstruktur und eine soziale Integration 
ver
schaffen würde. Dies werde wahrscheinlich ausschlaggebend sein für alles andere (S. 2 Mitte). 
3.
8
    
Dr. med. 
E.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrem Bericht vom 7. Juni 2019 (Urk. 7/11/1-6) aus, sie habe eine Ar
beitsunfähigkeit von 100
 %
 attestiert vom 26. April bis 31. Mai 2018 sowie ab 16. Januar 2019 (S. 2 Ziff. 1.3). Die Problematik sei: Die Patientin sei körperlich beeinträchtigt, stellenlos und habe keine Ausbildung. Die Situation im Arbeits
markt sei schwierig, dies verursache die psychische Beeinträchtigung. Aber eine Diagnose allein sei kein Grund für eine ganze Arbeitsunfähigkeit. Eine einfache leichte 
Teilzeitarbeit sollte möglich sein (Ziff. 2.7
).
3.9
    
Dr. med
.
 
F.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, 
und 
lic.
 phil. 
G.___
, eidgenössisch anerkannter Psychotherapeut, 
nannte
n
 in ihrem Bericht vom 31. Juli 2019 (Urk. 7/14) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 4 Ziff. 2.5):
- 
länger dauernd
e Depression, mittelgradige-
schwere Episode (F32.10)
- 
Verdacht auf COPD, chronische Bronchitis
- 
Asthmaanfälle
- 
Schlafapnoesyndrom
- 
Adipositas
- 
Radius Fraktur loco 
classico
    
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte
n
 sie (S. 4 Ziff. 2.6):
- 
Depression seit Monaten
- 
COPD seit einigen Jahren
- 
Sch
lafapnoesyndrom
    
Die ambulante Behandlung finde seit dem 3. Januar 2019 statt (S. 2 Ziff. 1.1). Die psychotherapeutischen Sitzungen im 10-tägigen Rhythmus nehme die Patientin zuverlässig wahr (S. 2 Ziff. 1.2). Der Verlauf der bisher attestierten Arbeitsunfä
higkeit sehe so aus, dass eine Arbeitsunfähigkeit von 70 bis
 100
 %
 ab
 3. Januar 2019 fortlaufend attestiert werde, 
bis wann 
werde von der Hausärztin einge
schätzt. Die Arbeitsunfähigkeit sei für sämtliche Tätigkeiten im primären Arbeits
markt attestiert worden (S. 2 Ziff. 1.3).
 
    
Gemäss somatischer Anamnese leide die Patientin unter chronischer Bronchitis und Asthma. Aufgrund des Hustens habe sie bereits zum zweiten Mal eine Rippe gebrochen (S. 3 Ziff. 2.2).
    
Die Bemühungen der Patientin, wieder Fuss zu fassen, seien bisher gescheitert, weswegen Selbstbewusstsein und Selbstwertgefühl erheblich beeinträchtigt seien. Sie leide unter Zukunftsängsten. Im Rahmen der depressiven Entwicklung hätten sich Resignation und Demotivation entwickelt. Des Weiteren manifestierten sich ein deutlicher Interessensverlust, Freudlosigkeit und erhebliche Schlafstörungen mit akzentuierten Durchschlafstörungen (S. 3 Ziff. 2.1). Auf der Hamilton Depres
sionsskala (HAMD) erreiche die Patientin 23 Punkte, was auf eine relevante de
pressive Störung hinweise (S. 3 Ziff. 2.4). 
    
Die Patientin sei aktuell gemäss medizinischer Gesamtbeurteilung zu 100
 %
 ar
beitsunfähig
. 
Die psychische und die körperliche Beeinträchtigung schränkten sie derart ein, dass eine Tätigkeit in geschützten Arbeitsstrukturen oder allenfalls ein Belastungstraining prüfenswert seien (S. 4 Ziff. 2.7).
 Die Einschränkung
en
 akzen
tuierten sich im Bereich der Kontaktfähigkeit zu Dritten, der Selbstbehauptungs
fähigkeit und der Durchhaltefähigkeit (S. 5 Ziff. 3.4). Die bisherige Tätigkeit sei im Rahmen von 2 bis 3 Stunden Haushaltarbeit zumutbar (S. 6 Ziff. 4.1). Eine dem Leiden angepasste Tätigkeit sei in der aktuellen Situation nur stundenweise zumutbar, sprich etwa 2 Stunden pro Halbtag mit ausreichenden Pausen (S. 6 Ziff. 4.2
).
 
3.10
    
Die Ärzte der
 Abteilung Chirurgie des 
D.___
 führten im Bericht vom 12. Oktober 2019 (Urk. 7/17/1-6) aus, 
die letzte Kontrolle habe am 15. Februar 201
9 stattge
funden (S. 2 Ziff. 1.1;
 vgl. vorstehend E. 3.5). 
Die weitere Kontrolle ab dem 15. Februar 2019 sei in der hausärztlichen Sprechstunde erfolgt (S. 2 Ziff. 1.3).
3.11
    
Dr. med. 
E.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte in seinem Bericht vom 22. 
Oktober 
2019 (Urk. 7/18) einige somatische Diagnosen auf, die er jedoch allesamt als geheilt bezeichnete (S. 2 Ziff. 2.2). Die Arbeitsfä
higkeit in bisheriger und angepasster Tätigkeit könne er nicht beurteilen (S. 1 oben).
3.12
    
Die Ärzte der Klinik für Kardiologie des Universitätsspitals 
H.___
 berich
teten am 18. Dezember 2019 über die Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 13. bis 16. Dezember 2019 (Urk. 7/20/2-
5
). Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1):
- 
koronare Mikrozirkulationsstörung
- 
Diabetes mellitus Typ II, ED Dezember 2019 
- 
sehr schwere obstruktive Schlafapnoe
, ED November 2018
- 
nichtorganische Insomnie, ED November 2018
- 
Restless-
Legs
-Symptomatik
- 
Adipositas (13. Dezember 2019 
Body Mass Index [
BMI
]
 von 43 kg/m
2
)
    
Es habe sich um eine elektive Zuweisung zur Koronarangiographie aufgrund einer typischen Angina Pectoris und Dyspnoe gehandelt (S. 1 unten).
 Der postinterven
tionelle Verlauf habe sich komplikationslos gestaltet, die Patientin sei beschwer
defrei verblieben und elektrokardiografisch hätten sich unveränderte Befunde ge
geben. Die Patientin habe am 16. Dezember 2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden können
. Es werde eine Lifestyle-Modifikation mit Gewichtsreduktion, regelmässiger körperlicher Betätigung sowie gesunder Ernäh
rung empfohlen
 (S. 2 Mitte).
3.13
    
Dr. med. 
I.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Regiona
ler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in seiner Stellungnahme vom 27. Dezember 2019 (Urk. 7/21
 S. 4-6
) aus, 
die Ärzte des 
D.___
 hätten am 12. Oktober 2019 (vor
stehend E. 
3.
10) betreffend die 
Humeruskopffraktur
 berichtet, die Nachkontrolle sei abgeschlossen. Zur Weiterbehandlung werde an den Hausarzt verwiesen. Ge
mäss dem 
Bericht von Dr. 
E.___
 vom 22. Oktober 2019 (vorstehend E. 3.11) würden verschiedene anamnestisch bekannte Krankheiten oder Be
schwerden angegeben, welche allesamt als geheilt beurteilt würden
.
 
Im vorher
gehenden Bericht der Psychiaterin Dr. 
F.___
 (vorstehend E. 
3.9
) sei noch auf verschiedene körperliche Erkrankungen hingewiesen worden, welche im genann
ten Bericht des Hausarztes nicht bestätigt würden. Ebenso seien die genannten Rippenbrüche wegen Hustens nicht bestätigt worden (S. 5 unten).
    
Allein mit der Diagnose einer depressiven Episode liege mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit kein dauerhaft die Arbeitsfähigkeit einschränkender Gesundheits
schaden vor. Gemäss Bericht der Psychiaterin erhalte die Versicherte seit Januar 2018 Sozialhilfe. Aufgrund der im Bericht genannten verschiedenen inzwischen geheilten Beschwerden sei von den attestierten Arbeitsunfähigkeitszeiten gegen
über dem Sozialamt auszugehen. Damit liege jedoch mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit kein dauerhaft die Arbeitsfähigkeit einschränkender Gesundheits
schaden vor (S. 6 oben). 
3.14
    
Die Ärzte des 
D.___
 führten im Bericht vom 13. Februar 2020 (Urk. 7/33
/1-2
) 
aus, initial sei der Eintritt der Patientin zur Hysterektomie bei grossem, unbekannt gewachsenem Uterus myomatosus geplant gew
esen. Die Patientin habe weiter
 eine schwere COPD. Aufgrund der aktuell internistischen instabilen und nicht suffizient eingestellten gesamten Situation vor allem betreffend Diabetes Mellitus sei der Patientin empfohlen worden, den Eingriff zu verschieben (S. 2 oben).
3.15
    
Dr. med. 
J.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Gastroenterologie, führte im Bericht vom 2. März 2020 zur gleichentags durchgeführten Konsultation mit 
Abdomensonographie
 und Share Wave 
Elasto
graphie
 (Urk. 7/33/3-4) aus, 
es ergebe sich der Befund einer Leberzirrhose mit jedoch noch grosser, 
steatotisch
 erscheinender Leber (S. 2 oben). Eine primäre Lebererkrankung sei noch auszuschliessen. Die Ursache könne sowohl in der Adi
positas als auch nutritiv-toxisch gesehen werden. Eine konsequente 
Noxenkarenz
 sei anzuraten, eine Gewichtsreduktion unter ärztlicher Aufsicht sei sicherlich för
derlich (S. 2 Mitte). 
3.16
    
Im Bericht vom 28. Juli 2020 (Urk. 7/40) führte Dr. 
J.___
 zur medizi
nischen Situation bezüglich der Leber aus, es bestehe die Diagnose einer Leber
zirrhose Child A, bisher ohne Symptome (S. 2 Ziff. 2.2). Durch diese bestehe der
zeit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.5). Für die Beurteilung des Falles seien die Diagnosen ausserhalb ihres Fachgebiets, gegebenenfalls auch die psychiatrischen Diagnosen, wichtig (S. 5 Ziff. 5). 
3.17
    
Dr. med. 
K.___
, 
D.___
, nannte
 
im Bericht vom 4. August
 
2020 (Urk. 7/41/3-8) keine 
pneumologischen 
Diagnosen mit Auswirkung auf die Ar
beitsfähigkeit (
Ziff. 2.5). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.6) nannte sie ein schweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS). 
Die Behandlung finde gegenwärtig alle 6 Monate statt (Ziff. 1.2). 
Unter Maskenthe
rapie (vgl. Ziff. 2.2) sei die Patientin in Bezug auf die Schlafapnoe gut eingestellt, betreffend die Insomnie jedoch noch nicht, mit persistierenden Ein- und Durch
schlafstörungen. Entsprechend sei die Tagesmüdigkeit noch vorhanden. Wie stark dies im Alltag beeinträchtige, sei mit den gegebenen Untersuchungen nicht be
urteilbar (Ziff. 3.4). An der Fahreignung gebe es aus pneumologischer Sicht keine Zweifel (Ziff. 3.6). Wie viele Stunden pro Tag die bisherige oder eine dem Leiden angepasste Tätigkeit zumutbar sei, sei aus pneumologischer Sicht nicht beurteil
bar (Ziff. 4.1-2).
 Im Haushalt sei die Beschwerdeführerin aus pneumologischer Sicht wenig eingeschränkt (
Ziff. 
4.5).
4.
4.1
    
In somatischer Hinsicht wurde die spezialärztliche Behandlung der im Januar 2019
 erlittenen Humerusfraktur bereits am 15. Februar
 
2019 abgeschlossen (E. 3.5, E. 3.10). Der Hausarzt Dr. 
E.___
, in dessen Sprechstunde ab diesem Datum die weitere Kontrolle verlegt worden war, erwähnte die Humerusfraktur am 22. Oktober 2019 (E. 3.11) denn auch nicht mehr weiter. Die Beschwerdefüh
rerin selber gab entsprechend an, die ausgeheilten Knochenbrüche seien nicht der Grund für die Anmeldung bei der Invalidenversicherung gewesen (E. 2.2). Damit dürfte sie auch die potentiellen Rippenbrüche gemeint haben, d
eren objektives
 Vorliegen mit dem RAD-Arzt 
I.___
 (E. 
3.13) allerdings ohnehin 
durch 
k
ei
nen Arztbericht bestätigt wurde
. 
    
Eine Leberzirrhose liegt gemäss Berichten von Dr. 
J.___
 vom März und Juli 2020 zwar vor, dies allerdings im leichtesten Stadium (Child A) und bisher ohne Symptome. Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit verursache sie entsprechend nicht (E. 3.15-16). Unbelegt ist demgegenüber das Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach sie an Leberzirrhosen in fortgeschrittenem Stadium mit angegriffener Milz und Nebenniere leide (E. 2.2). 
    
In pneumologischer Hinsicht nannte Dr. 
K.___
 im August 2020 keine Diag
nosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Unter Maskentherapie sei die Beschwerdeführerin in Bezug auf die Schlafapnoe gut eingestellt. Aufgrund der per
sistierenden Ein- und Durchschlafstörungen sei die Tagesmüdigkeit noch vorhan
den (E. 3.17). Zwar konnte oder wollte Dr. 
K.___
 nicht beurteilen, wie beein
trächtigend die Tagesmüdigkeit sei. Bei weiterlaufender Therapie bezeich
ne
te sie die Insomnie indes als «noch nicht» gut eingestellt, was 
auf 
ein gutes Therapie
potential 
schliessen 
lässt.
 Eine allfällige COPD, welche in anderen Berich
ten als Verdachtsdiagnose (E. 3.4, E. 3.9) formuliert oder als fachfremde Diagnose (E. 3.9, E. 3.14) genannt worden war, wird sodann durch den pneumologischen Bericht von Dr. 
K.___
 nicht bestätigt.
 Angesichts dessen, dass d
ie
se
 die Fahr
eignung als zweifellos gegeben erachtete und keine Diagnosen nannte, die Aus
wirkung auf die Arbeitsfähigkeit hätten, 
erscheint 
es 
als unwahrscheinlich, dass die Ar
beitsfähigkeit in pneumologischer Hinsicht nachhaltig eingeschränkt wäre.
 
4.2
    
Nicht näher ein ging der RAD-Arzt 
Dr. 
I.___
 auf die weiteren
 somatischen
 Diagnosen koronare Mikrozirkulationsstörung, Diabetes mellitus Typ II
 (Erstdiag
nose im Dezember 2019)
, Restless-
Legs
-Symptomatik und Adipositas, welche im Bericht der Kardiologen des 
H.___
 vom 18. Dezember 2019 (E. 3.12) aufgeführt wurden. 
In kardiologischer Hinsicht konnte die Beschwerdeführerin indes be
schwerdefrei und in gutem Allgemeinzustand aus der viertägigen Hospitalisation mit 
Koronarangiographie entlassen werden und es ergaben sich seither offenbar keine kardiologischen Komplikationen mehr. 
    
Rechtsprechungsgemäss bewirkt eine Adipositas grundsätzlich keine zu Renten
leistungen berechtigende Invalidität
 
(
vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_663/2017 vom 12. Dezember 2017 E. 3.2). Es ist weder aus den im Recht liegenden Arztbe
richten oder aus der Erwerbsbiografie der Beschwerdeführerin ersichtlich noch wird es von ihr dargetan, inwiefern die Adipositas vorliegend 
selber
 die Arbeits
fähigkeit beeinträchtigen oder entsprechende gesundheitliche Schäden verursa
chen und damit im Sinne der genannten Rechtsprechung ausnahmsweise einen Rentenanspruch begründen würde. 
    
Dass ein Diabetes mellitus Typ 2 
in der Regel 
medikamentös gut 
einstellbar 
ist und für sich 
allein noch 
keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bewirkt, darf als gerichtsnotorisch bezeichnet werden (vgl. etwa Urteil des Bundegerichts 9C_661/2019 vom 26. Mai 2020 E. 3.2
 sowie Urteil des hiesigen Gerichts vom 22. Dezember 2020, Verfahrens-Nr. IV.2019.00466, E. 6.2.3 und E. 6.3.2
).
 Gegen
teilige Anhaltspunkte oder insbesondere d
iabetische Folgeerscheinungen sind 
vorliegend 
keine ersichtlich. Weitere Abklärungen in somatischer Hinsicht ver
m
ö
g
en
 somit weder diese Diagnose noch diejenige der ebenfalls gut behandelba
ren Restless-
Legs
-Symptomatik 
(vgl. E. 3.4) 
zu rechtfertigen.
4.3
    
In somatischer Hinsicht ergibt sich nach dem Gesagten keine relevante
 dauerhafte
 Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
. Diesbezüglich wurde der Sachverhalt durch die Beschwerdegegnerin genügend abgeklärt.
4.4
    
In psychischer Hinsicht diagnostizierten die Psycholog
inn
en der 
Klinik C.___
 im Dezember
 
2018 
(E. 3.3) 
eine Anpassungsstörung, längere depressive Reak
tion (
F43.21). Die ambulante Behandlung wurde danach von Dr. 
F.___
 
und 
lic.
 phil. 
G.___
 
weitergeführt. Al
s
 Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeits
fähigkeit nannte
n
 sie Ende Juli 2019 (E. 3.9) eine länger dauernde Depression, mittelgradige-schwere Episode (F32.10). Die gewählte ICD-Codierung entspricht dabei allerdings einer mittelgradigen Episode. Es ist dies nicht die einzige Unstimmigkeit in ihrem Bericht. So erschliesst sich nicht, weshalb 
sie
 eine «Depres
sion seit Monaten» auch bei den Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfä
higkeit aufführte
n
. 
Ihre Einschätzung, eine dem Leiden angepasste Tä
tig
keit sei etwa 2 Stunden pro Halbtag zumutbar, widerspricht sodann ihrer «medizi
nischen Gesamtbeurteilung», wonach die Beschwerdeführerin zu 100% arbeits
unfähig sei. 
Zur Frage, bis zu welchem Zeitpunkt
 die 
100%ige 
Arbeits
unfähigkeit attestiert werde, 
wurde 
sodann auf die Hausärztin
 verwiesen
. Auch diese lieferte indes im Juni 2019 (E. 3.
8
) keine nachvollziehbare Einschätzung der Arbeits
fähigkeit ab, indem sie einerseits angab, 
sie habe eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit ab 16. Ja
nuar
 
2019 attestiert, und andererseits festhielt, eine einfache leichte Teilzeitarbeit sollte möglich sein. 
    
Psychosoziale Belastungsfaktoren 
sind oder waren
 klarerweise vorhanden
, nach
dem die Beschwerdeführerin mehr oder weniger unverrichteter Dinge aus Sri Lanka abreisen musste, und zurück in der Schweiz weder bei ihrer Familie noch auf dem Arbeitsmarkt willkommen war (vgl. E. 3.3). So hielt Dr. 
Z.___
, welche
 nicht nur über
 d
en
 Facharzttitel in Neurologie
, sondern auch
 über denjenigen in Psychiatrie und Psychotherapie verfügt, im April 2019 fest, die sehr angespannte soziale Situation habe den grössten Einfluss auf die gesundheitliche Situation, es
 
sei wichtig, dass die Beschwerdeführerin 
wieder Fuss f
asse im hiesigen Leben (E. 3.7). Dieser Bericht 
liegt 
wie derjenige der behandelnden Psychiaterin Dr. 
F.___
 
und 
lic.
 phil. 
G.___
 
vom Juli 2019 indes mittlerweile bereits einige Zeit zurü
ck
,
 
weshalb unklar ist, inwiefern die erwähnten psychosozialen Faktoren 
un
terdessen
 
noch vorhanden sind
 und 
welche Rolle sie 
gegebenenfalls 
spielen. Eine klare Abgrenzung dieser Faktoren von der diagnostizierten affektiven Störung wurde zu keiner Zeit vorgenommen, weshalb nicht 
restlos 
geklärt ist, ob und inwiefern
 effektiv
 eine psychische Störung im Sinne eines verselbständigten Ge
sundheitsschaden
s vorliegt. Anzumerken bleibt
 allerdings
, dass schwierige und belastende Umstände oft mit verselbständigten psychischen Störungen einher
ge
hen
 und deren Vorliegen somit alleine noch nicht in Frage zu stellen vermögen. Vielmehr können sie sich mittelbar invaliditätsbe
grün
dend auswirken, indem sie einen verselbständigten Gesundheitsschaden aufrecht
erhalten (vgl. vorstehend E. 1.3).
4.5
    
RAD-Arzt Dr. 
I.___
, 
ebenfalls 
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
 und somit grundsätzlich 
zur Beurteilung 
qualifiziert
, zweifelte die Diagnose einer Depression nicht an. Wie er indes zum Schluss gelangte, es liege bei dieser Diag
nose mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein dauerhaft die Arbeitsfähigkeit einschränkender Gesundheitsschaden vor, liess er vollkommen im Dunkeln. Den
noch stützte sich die Beschwerdegegnerin auf 
seine 
Einschätzung ab, ohne
 etwa
 im 
Einwandverfahren
 einen aktuellen Bericht der Psychiaterin einzuholen, ge
schweige denn das höchstrichterlich vorgeschriebene strukturierte Beweisverfah
ren durchzuführen (vorstehend E. 1.4). 
    
Es kann jedoch 
nur 
dort von einem strukturierten Beweisverfahren abgesehen werden, wo es nicht nötig oder auch gar nicht geeignet ist. 
Es bleibt dann 
ent
behrlich, wenn im Rahmen beweiswertiger fachärztlicher Berichte eine Arbeits
unfähigkeit in nachvollziehbar begründeter Weise verneint wird und allfälligen 
gegenteiligen Einschätzungen mangels fachärztlicher Qualifikation oder aus an
deren Gründen kein Beweiswert beigemessen werden kann (
BGE 
143 V 409
 E. 4.5.3).
 
    
Wie oben dargelegt, verneint
e
 RAD-Arzt 
I.___
 als 
qualifizierter 
Facharzt 
zwar 
eine Arbeitsunfähigkeit, begründet
e
 dies aber gar nicht. Seiner Einschätzung kann daher kein Beweiswert zukommen (vgl. vorstehend E. 1.2), womit es bereits an der ersten Voraussetzung fehlt, um ausnahmsweise von einem strukturierten Beweisverfahren absehen zu können. Auch an der zweiten Voraussetzung dürfte es mangeln, da die 
entgegenstehende 
fachärztliche Einschätzung durch
 die be
handelnde
 
Psychiaterin 
Dr. 
F.___
 
und 
lic.
 phil. 
G.___
 
zwar Unstimmigkeiten aufweist (vgl. E. 4.4), ihr jedoch deswegen wohl 
noch nicht jeglicher
 Beweiswert abgesprochen werden kann.
4.6
    
Zusammenfassend kann g
estützt auf die medizinischen Berichte nicht ausge
schlossen werden, dass eine von psychosozialen Belastungsfaktoren zu unter
scheidende verse
lbständigte psychische Störung
 mit Auswirkungen auf die Ar
beitsfähigkeit vorliegt.
    
Mangels schlüssiger aktueller fachärztlicher psychiatrischer Beurteilung, welche Aus
kunft über die Diagnosen, die konkreten Einschränkungen und die daraus resul
tierende Arbeitsfähigkeit in angestammter und allenfalls angepasster Tätig
keit geben würde, und angesichts der Unmöglichkeit, bei der derzeitigen Akten
lage 
die erforderliche 
Indikatorenprüfung
 (vgl. vorstehend E. 1.4) vornehmen zu können
, lässt sich der medizinische Sachverhalt nicht erstellen.
4.7
    
Damit fehlt es an der Grundlage für einen Entscheid. Die Sache ist daher an 
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese eine psychiatrische Begut
achtung veranlasse, hernach eine neue Beurteilung vornehme und über den Leis
tungs
an
spruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. In diesem Sinne ist die Be
schwerde 
gutzuheissen
.
    
5. 
    
Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG sind ermessensweise auf 
Fr. 600.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerle
g
en.
    
Unter diesen Umständen erweist sich das Gesuch der Beschwerdeführerin um un
entgeltliche 
Prozessführung
 
(Urk. 1 S. 1) als gegenstandslos.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 
17. September 2020 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kan
tons
 Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBoller