zh_sozialversicherungsgericht · UV.2016.00016 · 2017-05-02 · de
Im massgebenden Zeitpunkt keine adäquat kausalen und keine somatischen Unfallfolgen (auch kein CRPS) mehr; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00016
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Käch
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
2. Mai 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dominique 
Chopard
Werdstrasse
 36, Postfach 9562, 8036 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Lischer
 
Zemp
 & Partner, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1962, war seit dem 2
0. 
Juni 2012 bei der 
Y.___
 als Betriebsmitarbeiterin tätig und damit bei der Suva obli
gatorisch unfallversichert, als sie sich am 
2. 
Juli 2012 eine Stichverletzung an der linken Hand zuzog (
Urk. 
9/1 
Ziff. 
1-6 und 9). 
    
Die Suva stellte mit Verfügung vom 2
4. 
August 2015 (
Urk. 
9/254) die bis dahin 
erbrachten Taggeldleistung
en
 per 
1. 
September 2015 ein (S. 2 Mitte) und lehnte es
 ab, eine für die Folgen eines 2002 erlittenen Unfalls zugesprochene Invali
den
rente von 15
 %
 (S. 1 Mitte) zu erhöhen (S. 2).
 
Die dagegen am 2
4. 
Septem
ber 2015 erhobene Einsprache (
Urk. 
9/255) wies sie am 3
0. 
November 2015 ab (
Urk. 
9/258 = 
Urk. 
2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 3
0. 
November 2015 (
Urk. 
2) erhob die Ver
sicherte am 1
8. 
Januar 2016 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten (
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
1-29).
    
Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
2. 
März
 
2016 (
Urk. 
8) die Ab
weisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1
4. 
April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde, wobei gleichzeitig antragsgemäss (vgl. 
Urk. 
1 S.
 
3 oben) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt wurde (
Urk. 
14). 
    
Am 2
5. 
Mai 2016 reichte die Beschwerdeführerin eine Replik ein (
Urk. 
19); die 
Be
schwerdegegnerin
 erstattete innert der angesetzten Frist keine Duplik (
Urk. 
20-21). 
3.
    
Die Invalidenversicherung sprach der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom
 1
7. 
August 2015
 eine befristete ganze Rente vom August 2013 bis März 2014 zu (
Urk. 
9/251 S. 1)
, was das hiesige Gericht mit Urteil vom 1
7. 
Januar 2017 im Verfahren Nr. IV
.
2015.00987 bestätigte. 
Dieses Urteil ist rechtskräftig
.
 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausal
zu
sammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen
hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als 
eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um
schreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesund
heit
licher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 
1.2
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 
1.3
    
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S.
 
288 E.
 
3b; BGE 115 V 133 E.
 
7 mit Hin
weisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung 
vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, sch
were Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
1.4
    
Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes
 oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausal
zusam
menhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne wei
teres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auc
h unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen 
Gesundheits
schaden
 zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
, 115 V 133 E. 6a).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vor
akten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) davon aus, 
im Zeitpunkt der Leistungseinstellung hätten (längstens) keine somatischen 
Res
t
folgen
 des Unfalls vom 
2. 
Juli 2012
 mehr
 vorgelegen; insbesondere habe auch ein 
chronic
 regional 
pain
 
syndrome
 (CRPS) zu keinem Zeitpunkt nachgewiesen werden können (S. 4 
Ziff. 
2c). Die Adäquanz allfälliger psychischer Folgen des als leicht einzustufenden Unfalls sei zu verneinen (S. 4 f. 
Ziff. 
3). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), die Beschwerdegegnerin habe den initialen Verlauf zu wenig sorgfältig abge
klärt (S.
 
5 ff. 
Ziff. 
4); die bisherigen Beurteilungen eines CRPS beruhten nicht auf vollständigen Akten, weshalb sie nach Vervollständigung der Akten bei einem (bestimmten) Han
dchirurgen zu begutachten sei (S
. 7 Mitte). Die erfolgte Leistungseinstellung sei nicht gerechtfertigt, die Leistungen seien weiter aus
zurichten und nach Erreichen des Endzustandes seien die weiteren Ansprüche zu prüfen (S. 7 
Ziff. 
5). Die von der Beschwerdegegnerin angeführten Beurtei
lungen, in welchen ein CRPS verneint worden sei, seien insofern nicht schlüssig beziehungsweise überholt, als sie vor dem Gutachten ergangen seien, das die Beschwerdegegnerin unter anderem zur Abklärung eines CRPS veranlasst habe (
Urk. 
18 S.
 
2); das Gutachten seinerseits sei nicht beweiskräftig, weil es auf un
vollständiger und nicht transparenter Aktenlage beruhe (
Urk. 
18 S. 3). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist hauptsächlich, ob im Zeitpunkt der Leistungs
ein
stellung noch unfallkausale Beschwerden bestanden, und ob dies gestützt auf die dokumentierten Abklärungen beurteilt werden kann.
3.
3.1
    
Am 2
9. 
August 2014 erstatteten 
Dr. 
med. 
Z.___
, Fachärztin für Allge
meine Innere Medizin und für Rheumatologie, Oberärztin, PD 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Chefarzt, 
Dr.
 
med. 
B.___
, Assistenzärztin Orthopädie, und PD 
Dr. 
med.
 
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewe
gungsapparates sowie für Handchirurgie, stellvertretender Teamleiter 
Hand
chi
rurgie
, Universitätsklinik 
D.___
, ein Gutachten im Auftrag der 
Beschwer
de
gegnerin
 (
Urk. 
9/2061-32). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S.
 
3 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S.
 
16 f.), die von ihnen am 1
8. 
März 2014 (S.
 
1 Mitte) erhobenen Befunde (S.
 
18 ff.), den Bericht vom 
9. 
April 2014 über eine neurologische und neurophysiologische Untersuchung (
Urk. 
9/206/36-37) und ein von PD 
Dr. 
C.___
 und 
Dr. 
B.___
 am 2
3. 
Mai 2014 erstattetes Teilgutachten (
Urk. 
9/206/40-45).
3.2
    
Die Gutachterinnen und Gutachter nannten folgende Diagnosen (S. 30):
- 
chronisches Schmerzsyndrom der linken oberen Extremität mit Funk
tions
störung des Daumens mit/bei
- 
Status nach Stichverletzung Daumen links mit EPL-Sehnenverletzung mit Adduktor-
Hoodverletzung
 
Dig
. I Hand links am 2. Juli 2012
- 
Status nach Wundrevision, Strecksehnennaht der EPL-Sehne links am 3. Juli 2012
- 
mässiggradige
 
Rhizarthrose
 links
- 
Status nach 
Malleolarfraktur
 Typ Weber B rechts am 23. Januar 2002
- 
initial konservative Behandlung mittels Gipsruhigstellung
- 
Status nach Osteotomie medialer 
Malleolus
, Entfernung eines 
osteo
chondralen
 
Flakes
, 
Pridi
-Bohrungen, Osteosynthese medialer 
Malleo
lus
 rechts bei 
Osteochondrosis
 
dissecans
 Talus 
medialis
 rechts am 22. November 2001
- 
Status nach 
Osteosynthesematerialentfernung
 
Malleolus
 
medialis
 rechts
 am 4. März 2003
3.3
    
S
ie führten unter anderem aus, gemäss der handchirurgischen Beurteilung be
stünden im Bereich 
der ehemaligen Sehnenverletzung
/-rekonstruktion regel
rechte Verhältnisse (S. 23 
Ziff. 
3.3) und aus neurologischer Sicht gebe es keinen 
Hinweis für das Vorliegen einer peripheren Nervenläsion nach 
Schnittver
letz
ung
 (S. 23 
Ziff. 
3.4).
3.
4
    
Im Rahmen ihrer Beurteilung nannten sie einleitend die Punkte, die zur 
Diag
nosestellung
 eines CRPS erfüllt sein müssten (S. 24). Sie nahmen Bezug auf die Berichte über die Erstbehandlung
 
(Operation einen Tag nach dem Unfall am 
3. 
Juli 2012), die erste postoperative Kontrolle am 2
1. 
August 2012, über ein Interview mit der Versicherten 11 Wochen postoperativ und über die Nach
kon
trolle 12 Wochen postoperativ sowie auf ein am 
1. 
Oktober 2012 ausgestelltes Zeugnis (S. 25 Mitte) und führten aus, in der Gesamtschau bestünden basierend auf den vorliegenden Akten bis mindestens 12 Wochen postoperativ keine An
halts
punkte, dass das Ereignis vom 
2. 
Juli 2012 und
/
oder die nachfolgende Ope
ra
tion unmittelbar die Entwicklung eines CRPS nach sich gezogen h
ätten 
(S.
 25
).
 
    
Die Verdachtsdiagnose eines CRPS sei erstmals mit einer Latenzzeit von 17 Wochen nach beiden potentiell auslösenden Ereignissen (Unfall und Operation) erwähnt worden (S. 25 unten). Erst im November 2012, also 4 ½ Monate nach dem potentiell auslösenden Ereignis‚ sei von 
einem
 ‚ausgeprägten CRPS‘ die Rede gewesen (S. 26 oben). Die Ärztin des Schmerzzentrums des 
E.___
 habe in ihrem Bericht vom 
4. 
September 2013 die Diagnose eines CRPS der linken Hand 
ü
F
.___
ommen
. Aus näher dargelegten Gründen seien aber die Kriterien für die Diagnose eines CRPS weiterhin nicht erfüllt gewesen (S.
 
27 oben). Die rheumatologische Standortbestimmung im 
E.___
 im Oktober/November 2013 habe korrekterweise zum Schluss geführt, dass die Diag
nose eines CRPS zu
m
 aktuellen Zeitpunkt aufgrund der mangelnden objek
ti
vierbaren Kriterien nicht gestellt werden könne und es sich am ehesten um ein Schmerzsyndrom mit sekundärer Generalisierung im Sinne einer zentralen 
Schmerzverarbeitungsstörung handle (S.
 
27 Mitte). Aus näher dargelegten Grün
den gingen sie insgesamt höchstens von einem vorübergehenden, mögli
chen CRPS der linken Hand aus (S. 28 oben). 
3.5
    
Anlässlich der Begutachtung am 1
8. 
März 2014 
habe sich
 kein klares Korrelat für die beklagten Beschwerden ergeben (S. 28 Mitte). 
Insgesamt seien die Be
schwerden auf ein 
chronifiziertes
 Schmerzsyndrom an der linken oberen Extre
mität zurückzuführen. Differentialdiagnostisch könne am ehesten eine mässige 
Rhizarthrose
 links in Betracht gezogen werden. Die beschriebenen degenera
ti
ven Veränderungen würden das Ausmass der sich
 
präsentierenden Sympto
matik nicht erklären. Die im Rahmen der Begutachtung durchgeführten Abklärungen hätten keine Hinweise auf ein 
florides
 CRPS, eine entzündlich rheumatische beziehungsweise neurologische Erkrankung ergeben (S. 29 unten).
3.6
    
Ihres Erachtens sei das medikamentöse und physio- beziehungsweise ergo
thera
peutische Behandlungspotential zurzeit ausgeschöpft (S. 28
, S. 29 unten
). 
3.
7
    
Zur Zumutbarkeit führten sie aus, die Untersuchungen hätten keine Anhalts
punkte für strukturelle Unfallresiduen ergeben, klinisch imponiere jedoch eine 
ausgeprägte, glaubhafte Funktionseinschränkung der linken Hand, vor allem in Form einer Bewegungseinschränkung und Kraftlosigkeit des Daumens, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu werten sei. Daraus resul
tiere folgende Zumutbarkeit: sehr leichtes Heben und Tragen (bis 1 kg) in Form einer 
Zudientätigkeit
 der linken 
adominanten
 Hand, leichte manuelle Tätig
keiten ohne Daumen-Spitzgriff (S. 28 unten
, S. 29 unten
, S. 31 f. 
Ziff. 
7
). 
Sollte eine geeignete Tätigkeit gefunden werden, werde empfohlen, mit einem Pensum von 50 % (halbtags) zu beginnen und im Verlauf dann sukzessive auf ein volles Pensum zu steigern 
(S. 32 oben
). 
4.
4.1
    
Im Auftrag der Invalidenversicherung war die Beschwerdeführerin in der Medi
zi
nischen Abklärungsstelle 
F.___
 orthopädisch, neurologisch, psy
chia
trisch und internistisch begutachtet
 worden
. In ihrem Gutachten vom 21. Juli 2014 (Urk. 
9/209/2-53
) nannten die verantwortlichen Ärzte folgende Diagnosen mit Aus
wirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 32 
lit
. E):
- 
beginnende OSG-Arthrose rechts bei Status nach 
Malleolarfraktur
 und 
Osteochondrosis
 
dissecans
 vom 23. Januar 2002
- 
Rhizarthrose
 links
- 
chronisches Schmerzsyndrom Hand links bei Status nach 
Wundver
sorgung
, Naht der EPL-Sehne links vom 2. Juli 2012 ohne klinisch
e
 und radiologische Zeichen für ein CRPS
- 
lumbospondylogenes
 Syndrom bei/mit 
Osteochondrose
 L5/S1, 
Spondyl
ar
throsen
 L3-S1
    
Der neurologische Gutachter führte aus, es könnten keine Befunde objektiviert werden, welche eine Einschränkung des Fähigkeitsprofils begründen könnten. Auch sei die Arbeitsfähigkeit sowohl in der angestammten als auch in einer Verweistätigkeit als normal zu bewerten. Auch unter Einbezug der Aktenlage gebe es keine Hinweise auf eine retrospektiv längerdauernde Arbeitsunfähigkeit auf Grundlage objektiver Befunde (S. 41 f. 
lit
. D unten).
    
Die psychiatrische Gutachterin berichtete, an klinischen Symptomen zeige 
d
ie 
Beschwerdeführerin 
eine sehr leidende Mimik, eine Minderbewegung der linken Hand, die in unbeobachteten Momenten deutlich geri
nger ausgeprägt sei (S. 46 
lit
.
 
C). Die geklagte Schmerzsymptomatik mit einem Schmerz von 7 bis 10 auf der visuellen Analogskala lasse sich weder aus Mimik noch Gestik ableiten. Ebenfalls auffällig sei, dass die Symptome aufstei
gend seien und nunmehr auch die kontralaterale Kopfseite betreffen würden und die Beschwerdeführerin im Wesentlichen in einer Passivität verharre. Bisher durchgeführte medikamentöse 
Behandlungen hätten wenig Besserung gebracht. Diesbezüglich sei jedoch an
zumerken, dass im Rahmen der durchgeführten Bestimmungen der 
Medika
men
ten
spiegel
 im Serum für 
Saroten
 und auch für 
Lyrica
 jeweils kein Nachweis gelungen sei. Eine Einnahme dieser Medikation könne damit nicht objektiviert werden. Psychosoziale Faktoren spielten beim Unterhalt der Symptomatik sicher mit 
eine
 Rolle. Ausser einigen leichten Auf
fälligkeiten im psychiatrischen Be
fund fänden sich keine wesentlichen Hinweise auf relevante Einschränkungen im täglichen Leben (S. 47).
    
Zusammenfassend gingen die Ärzte von einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % in der bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiterin in einer Holzfabrik mit überwiegend feinmotorischen Aktivitäten aus. In einer Verweistätigkeit im Rahmen des 
Zu
mut
barkeitsprofils
 sei die Beschwerdeführerin hingegen vollständig arbeitsfä
hig. Nicht mehr zumutbar seien das Heben und Tragen von Lasten von mehr als einem Kilogramm links sowie von 10 kg rechts. Das Hantieren mit vibrierenden, stossenden und schlagenden Maschinen sei links nicht mehr zumutbar, rechts jedoch möglich. Feinmotorische Arbeiten mit links seien nicht mehr zumutbar. Zudienende Tätigkeiten mit links seien sicherlich noch möglich. Rein stehende und rein gehende Arbeiten, Arbeiten auf unebenem Gelände und Arbeiten in gebückter und gehockter Haltung seien nicht zumutbar (S. 32).
    
Aus orthopädischer Sicht bestehe in der angestammten Tätigkeit keine verwert
bare Arbeitsfähigkeit mehr, da die linke Hand dafür in der Lage sein müsste, kräftig zuzupacken (S. 33 unten). In einer Verweistätigkeit im Rahmen des Zumutbarkeitsprofils bestehe hingegen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 34 oben).
4.2
    
Dr. 
med. 
G.___
, Fachärztin für Neurologie, Leiterin 
Kom
pe
tenzzentrum
 Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, erstattete am 1
4. 
Oktober 2014 
im Rahmen 
eine
r
 neurologische
n
 Beurteilung 
eine Evalua
tion 
des Gutachtens der Ärztinnen und Ärzte der Universitätsklinik 
D.___
 
(
Urk. 
9/212
).
    
Sie führte unter anderem aus, die Gutachter 
setzten sich 
sehr intensiv und anhand des Standards der 
Budapestkriterien
 überzeugend und nachvollziehbar mit den Beschwerden und dem Verlauf der Beschwerden auseinander und k
ä
men zu dem Ergebnis, dass ein CRPS nicht vorliege (S. 1 unten). 
    
Wie mehrfach aus dem Gutachten hervorgehe, gingen die Gutachter davon aus, dass keine strukturellen Unfallresiduen vorlägen und sie das vorliegende ‚
chronifizierte
 Schmerzsyndrom an der linken oberen Extremität‘ nicht mit einer strukturellen Läsion, einem 
floriden
 CRPS, einer entzündlichen rheumatischen beziehungsweise neurologischen Erkrankung erklären könnten; klinisch impo
niere jedoch eine ausgeprägte, glaubhafte Funktionseinschränkung der linken Hand, welche sich vor allem in Form einer Bewegungseinschränkung und Kraft
losigkeit 
des Daumens manifestiere. Die versicherungsmedizinischen Schlussfol
ge
rungen würden aufgrund dieser Erk
enntnis gezogen. Aus welchen Gründen die Gutachter dazu kä
men, die Beschwerden für glaubhaft zu halten, w
erde
 nicht aufgeführt.
 
Es s
eien
 nicht 
- 
wie in der Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen gefordert
 - 
Konsistenzkriterien hinterlegt, die den Leser nachvollziehen lassen könnten, warum die Gutachter
 
von dem Vorliegen der Schmerzen überzeugt 
seien. 
Auch die daraus gezogenen Schlussfolgerungen hinsichtlich Arbeitsfähigkeit w
ü
rden nicht begründet
 (S. 2 oben)
.
    
Zusammenfassend könne aufgrund des Gutachtens keine administrative Ent
scheidung abgeleitet werden. Die Gutachter könnten sich die geklagten Be
schwer
den zwar medizinisch nicht erklären, hielten sie aber für glaubhaft. 
A
ufgrund fehlender Darstellung von Plausibilitätskriterien wie anamnestische Erfragung der quantitativen Schmerzaspekte und der psychosozialen Funktions
fähigkeit, Schilderung des Verhaltens der Versicherten in der 
Untersuchungs
si
tua
tion
, Umfangmessung der oberen Extremitäten im Seitenvergleich als Hin
weis
 auf Inaktivität der betroffenen linken oberen Extremität, 
Medikamenten
spiegel
 zur Überprüfung der Compliance, 
überzeuge dies 
nicht. Da die Be
schwerden gemäss Angaben der Versicherten in der Untersuchungssituation unmittelbar nach dem Unfall aufgetreten seien - hier wiesen die Gutachter auf einen Widerspruch zwischen der Aktenlage und den Angaben der Versicherten hin - hielten die Gutachter die Unfallkausalität der Beschwerden für überwiegend wahr
scheinlich. Die Schlussfolgerungen hinsichtlich Arbeitsfähigkeit beruhten ausschliesslich auf den subjektiven Angaben der Versicherten in der 
Unter
suchungssituation
. Einzig die Argumentation, dass kein CRPS vorliege, könne nachvollzogen werden (S. 2 Mitte).
4.3
    
In einer am 2
9. 
Dezember 2014 dem Hauptgutachter zugestellten 
Gutachten
eva
luation
 
durch einen Facharzt des Teams Gutachten-Clearing der 
Beschwerde
gegnerin
 
wurde
n
 
die allgemeinen und fallspezifischen Ausführungen über das CRPS als ausgezeichnet, überzeugend und nachvollziehbar bezeichnet. Dazu stünden leider die Ausführungen im Abschnitt über den Endzustand in komp
let
te
m
 Widerspruch, aus denen wiederum die versicherungsmedizinischen Schluss
folgerungen hergeleitet
 würden
. Die Beschwerden würden als glaubhaft be
zeich
net, ohne dass deren Konsistenz vorher überprüft beziehungsweise dis
ku
tiert worden sei. Es werde auf die im Widerspruch zu den Akten stehenden Aus
führungen der Versicherten hingewiesen und letztlich auch auf die fehlenden objektiven Befunde (
Urk. 
9/226 S. 2). 
4.4
    
In einem Überweisungsschreiben vom 1
2. 
November 2014 
ersuchte 
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt für Neurologie,
 
Dr. 
med. 
I.___
, Facharzt für Anästhesiologie,
 um die Evaluation einer 
interventionellen
 Schmerztherapie ‚bei neuropathischen Schmerzen im Bereich der linken Hand und CRPS-Sympto
matik‘ bei Status nach Schnittverletzung im Bereich des linken Daumens am 
2. 
Juli 2012 
(
Urk. 
9/230 S. 1 Mitte).
    
Dr. 
I.___
 berichtete am 1
9. 
Februar 2015 (
Urk. 
9/234) und am 
4. 
März 2015 (
Urk. 
9/237)
 über erfolgte Behandlungen
. Unter dem Titel
 „Befunde“ 
nannte er 
ein therapierefraktäres Schmerzsyndrom Hand/Vorderarm links, DD (Differen
tial
diagnose) CRPS I (
Urk. 
9/234). 
D
ie 
Schmerzscores
 NRS 
hätten vor der Inter
vention 6-7 in Ruhe und unter Belastung
 
betragen
, 
n
ach der zweiten Behand
lung
, je in Ruhe und unter Belastung,
 
im Nacken 8 und im Arm 0 (
Urk. 
9/237 
S.
 
1
 unten). 
    
Am 
4. 
Dezember 2015 berichtete 
Dr. 
H.___
 an die Beschwerdegegnerin
 
über am 2
9. 
Mai, am 2
6. 
Juni, am 2
3. 
September und am 2
1. 
Oktober 2015 erfolgte
 
Konsultationen (
Urk. 
9/259).
5.
5.1
    
Beim Unfall 
vom 
2. 
Juli 2012 
verletzte sich die Beschwerdeführerin mit einem Stechbeutel an der linken Hand (
Urk. 
9/1 
Ziff. 
6
 und 9). Gemäss dem Bericht über die am Folgetag erfolgte operative Versorgung handelte es sich bei der Verletzung um eine rund 1 cm messende, quere Wunde auf der Höhe MCP 
Dig
. I; als Diagnose wurde eine Teilruptur der Extensor 
pollicus
 
longus
 (EPL-)
 
Sehne auf Höhe MCP-Gelenk links genannt, und es erfolgte eine Wundrevision und Strecksehnennaht der EPL-Sehne links (
Urk. 
9/17 S. 1 Mitte). 
5.2
    
Strittig und zu prüfen ist, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (
1. 
Septem
ber 2015) noch Beeinträchtigungen an der linken Hand bestanden
 haben, die in 
rechtsgenüglichem
 Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall standen. 
Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit dem Argument, es hätten keine somatischen Restfolgen mehr vorgelegen und bezüglich allfälliger psychischer Folgen sei die Adäquanz zu verneinen (vorstehend E. 2.1).
    
Die Beschwerdeführerin bejahte es mit dem Argument, aus näher dargelegten Gründen sei davon auszugehen, dass in den Wochen nach dem Unfall ein CRPS aufgetreten sei, weshalb die späteren, ein CRPS verneinenden Beurteilungen unzutreffend seien (
Urk. 
1 S. 5 ff. 
Ziff. 
4). 
5.3
    
Das 
D.___
-Gutachten vom 2
9. 
August 2014 basierte auf im März und April 2014 erfolgten Untersuchungen (vorstehend E. 3.1). Bezogen auf diesen Zeit
punkt kamen die Gutachterinnen und Gutachter zum Schluss, die Beschwerden an der 
linken oberen Extremität seien auf ein 
chronifiziertes
 Schmerzsyndrom
 
zurückzuführen. Es habe sich kein klares Korrelat für die beklagten Beschwer
den
 ergeben, differentialdiagnostisch könne am ehesten eine mässige 
Rhizar
throse
 links in Betracht gezogen werden. Die Abklärungen hätten keine Hinweise auf ein 
florides
 CRPS, eine entzündlich rheumatische beziehungsweise neurolo
gi
sche Erkrankung ergeben (vorstehend E. 3.5).
    
D
ie Gutachter der 
Medas
 
F.___
 
nannten 
im Juli 2014 als Diagnosen unter ande
rem eine 
Rhizarthrose
 links und ein chronisches Schmerzsyndrom der linken Hand, letzteres ausdrücklich ohne klinische und radiologische Zeichen für ein CRPS (vorstehend E. 4.1).
 
5.4
    
Aufgrund dieser unabhängig voneinander abgegebenen und im Ergebnis übereinstimmenden gutachterlichen Beurteilungen steht fest, dass im Jahr 2014
, abgesehen von einer allfälligen (unfallfremden) 
Rhizarthrose
,
 kein organisches Korrelat für die Beschwerden an der linken Hand zu finden war; es waren weder 
ein 
florides
 CRPS
 
noch 
eine entzündlich rheumatische 
noch eine
 neurologische Erkrankung 
feststellbar.
    
Dieser Befund wurde auch beschwerdeweise nicht in Frage gestellt. Die mit der Beschwerde erhobenen Einwände betreffen ausschliesslich die Frage, ob der Beurteilung im 
D.___
-Gutachten zu folgen sei, wonach auch in den Wochen 
nach dem Unfall kein CRPS aufgetreten sei
,
 beziehungsweise dass 
höchstens von
 einem vorübergehenden, 
mögliche
n
 CRPS 
auszugehen sei (vorstehend E.
 
3.4). Was dazu ausgeführt wu
rde, ändert nichts an der Tatsache, dass bereits 2014 weder ein CRPS noch - mit Ausnahme einer allfälligen 
Rhizarthrose
 - eine andere organische Ursache für die Beschwerden bestanden hat.
5.5
    
Dem steht nicht entgegen, dass der behandelnde Neurologe im November 2014 als Überweisungsgrund neuropathische Schmerzen und eine CRPS-Symptomatik nannte, denn dabei handelt es sich um eine lediglich
 
beschreibende Formu
lie
rung, die weder einer gesicherten noch einer nachvollziehbar begründeten Diag
nose gleichgesetzt werden kann. Der weiterbehandelnde
 
Anästhesiologe sprach den
n
 auch von einem therapierefraktären Schmerzsyndrom und erwähnte 
–
 wieder
um ohne weitere Begründung - ein CRPS lediglich als Differen
tial
diag
nose (vorstehend E. 4.4).
    
Auch dass die 
D.___
-Gutachter ausführten, es bestehe eine glaubhafte 
Funk
tionseinschränkung
 der linken Hand, die als unfallkausal zu werten sei, führt zu keinen anderen Einsichten, hielten sie doch gleichzeitig ausdrücklich fest, 
es hätten sich keine Anhaltspunkte für strukturelle Unfallresiduen ergeben (vor
stehend E.
 
3.7). Für 
ihre
 Kausalitätsbeurteilung fehlt eine nachvollziehbare Be
gründung; in diesem Punkt vermag das Gutachten aus den auch aus ärztlicher Sicht dargelegten Gründen (vorstehend E. 4.2) nicht zu überzeugen.
5.6
    
Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass der Standpunkt der 
Beschwerde
gegnerin
, wonach im massgebenden Zeitpunkt keine somatischen Restfolgen des Unfalls mehr bestanden haben, durch die vorhandenen medizinischen Beur
teilungen vollumfänglich gestützt wird.
5.7
    
Es verbleibt die Möglichkeit psychischer Unfallfolgen. Sie begründen eine 
Leis
tungs
pflicht
, sofern sie in natürlichem und auch adäquate
m
 Kausalzu
sammen
hang mit dem Unfall stehen (vorstehend E. 1.3). 
    
Die Beschwerdegegnerin hat das Unfallereignis als leicht qualifiziert (
Urk. 
2 S. 5 
Ziff. 
3b), 
was
 rechtsprechungsgemäss 
dazu führt, dass 
die Adäquanz ohne Weite
rungen zu verneinen ist (vorstehend E.
 
1.4). Dagegen wurde in der Be
schwerde nichts eingewendet und die Einstufung als leichter Unfall ist auch angesichts des Ereignishergangs (vorstehend E. 5.1) nicht zu beanstanden. 
Auch wenn der Unfall als mittelschwer im Grenzbereich zu einem leichten eingestuft würde, wäre die Adäquanz zu verneinen, dies aus den von der 
Beschwerde
geg
nerin
 dargelegten Gründen (
Urk. 
2 S. 5 
Ziff. 
3b). 
5.8
    
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass im massgebenden Zeitpunkt keine somatischen und keine adäquat kausalen psychischen Unfallfolgen mehr be
standen haben. Dies lässt jegliche weitergehende Leistungspflicht der 
Beschwer
de
gegnerin
 entfallen.
    
Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
6.
    
Der unentgeltliche Rechtsvertreter 
wurde am 2
8. 
März 2017 aufgefordert, seine 
Honorarnote einzureichen (
Urk. 
22). Nachdem dies unterblieben ist, ist seine En
tschädigung ermessenweise festzusetzen, und zwar 
beim praxisgemässen 
Stun
den
ansatz
 von 
Fr. 
220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit 
Fr. 
2‘400.-- (inklu
sive Auslagenersatz und Mehrwertsteuer) 
zulasten
 der Gerichtskasse
.
    
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dominique Chopard, Zürich,
 wird mit 
Fr. 
2'400
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) aus der Gerichtskasse entschädigt. 
Die Beschwerdeführerin wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Dominique 
Chopard
- 
Rechtsanwalt Reto Bachmann
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu
zustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher