zh_sozialversicherungsgericht · IV.2019.00870 · 2015-07-07 · de
Zwischenverfügung betreffend Anordnung eines monodisziplinären Gutachtens nach Rückweisungsentscheid. Notwendigkeit einer polydisziplinären Begutachtung verneint.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2019.00870
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber P. Sager
Urteil
 vom 
1
7. 
Juni 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto 
Zanotelli
Anwaltskanzlei Reto 
Zanotelli
Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1958, war in den Jahren 2009 bis 2011 als selb
ständige Werbeartikelverkäuferin im Aussendienst tätig (
Urk. 
6
/4 
Ziff. 
6.3). Unter Hinweis auf eine Diskushernie, eine Spinalkanalverengung sowie eine künstliche Bandscheibe meldete sich die Versicherte am 
2. 
April 2013 bei der Invalidenver
sicherung zum Leistungsbezug an (
Urk. 
6
/4). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab, zog Akten des Krankentaggeldversicherers bei (
Urk. 
6
/11) und holte ein internis
tisch-rheumatologisches Gutachten ein, das am 2
8. 
Aug
ust 2014 erstattet wurde (
Urk. 
6
/38).
    
Nach ergangenem Vorbescheid (
Urk. 
6
/45) sprach die IV-Stelle mit Verfügung vom 
7. 
Juli 2015 der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 70
 %
 eine ganze Rente ab 
1. 
Oktober 2013 bis 3
0. 
April 2014 zu (
Urk. 
6
/81-85).
    
Die von der Versicherten am 1
4. 
August 2015 dagegen erhobene Beschwerde (
Urk. 
6
/3-18) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 2
1. 
Dezember 2015 in dem Sinne gut, dass es die Sache an die IV-Stelle zurückwies, damit diese hinsichtlich der seit April 2015 dokumentierten neuen medizinischen Tatsachen die erforder
lichen Abklärungen treffe und über den Anspruch einer Rente ab April 2015 neu verfüge. Im Übrigen wies das Gericht die Beschwerde ab (
Urk. 
6
/105; Prozess Nr. IV.2015.00799). Die dagegen von der Versicherten am 
2. 
Februar 2016 erhobene Beschwerde wies das Bundesgericht mit Urteil vom 1
6. 
Juni 2016 ab (Urteil 8C_102/2016).
1.2
    
In Nachachtung des Bundesgerichtsurteils gab die IV-Stelle unter anderem beim Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) eine psychiatrische und orthopädische Untersuchung in Auftrag (Untersuchungsberichte vom 1
3. 
April 2017; 
Urk. 
6
/142, 
Urk. 
6
/143). Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (
Urk. 
6
/156; 
Urk. 
6
/168) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 
8. 
Dezember 2017 einen über die befristet bis 3
0. 
April 2014 gesprochene Rente 
hinausgehende
n
 
Renten
anspruch (
Urk. 
6/173
).
    
Die von der Versicherten am 1
1. 
Januar 2018 dagegen erhobene Beschwerde (
Urk. 
6/178/3-13) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 2
8. 
Januar 2019 in dem Sinne gut, dass es die Sache an die IV-Stelle zurückwies, damit diese 
zusätz
liche psychiatrische Abklärungen in Form eines externen Gutachtens vornehme (
Urk. 
6/191).
1.3
    
Die IV-Stelle teilte der Versichert
en
 daraufhin mit Mitteilung vom 
1
5. 
Juli 2019 mit, es werde eine psychiatrische Begutachtung bei 
Dr. 
med. 
Y.___
, 
Z.___
, erfolgen (
Urk. 
6/197). 
Am 
2
6. 
Juli 2019
 und am 2
5. 
September 2019
 
wendete
 
die
 Versicherte
 gegenüber
 de
r
 
IV-Stelle
 
ein
, 
es sei ein interdisziplinäres orthopä
disches, neurologisches und psychiatrisches Gutachten zu veranlassen (
Urk. 
6/200
/1-2 = 
Urk. 
6/201/1-2, 
Urk. 
6/207/1-2 = 
Urk. 
6/209/1-2
). 
Die IV-Stelle teilte der Versicherten mit Schreiben vom 
3. 
Oktober 2019 mit, dass sie aus genannten Gründen an der monodisziplinären Begutachtung festhalte und 
über
dies 
aus Kapazitätsgründen einen neuen Gutachter vorschlage (
Urk. 
6/211). 
Mit Mitteilung vom 
3. 
Oktober teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, es werde eine psychiatrische Begutachtung bei 
Dr. 
med. 
A.___
, Zürich, erfolgen (
Urk. 
6/212), worauf die Versicherte am 2
8. 
Oktober 2019 erneut am Antrag auf Anordnung eines interdisziplinäre
n
 Gutachten
s
 festhielt (
Urk. 
6/216/1-2). 
    
Mit Verfügung vom 
4. 
November 2019
 (
Urk. 
6/
219
 = 
Urk. 
2) hielt die IV-Stelle a
n der monodisziplinären Begutachtung fest.
2.
    
Gegen die Verfügung vom 
4. 
November 2019
 (
Urk. 
2) erhob 
die
 Versicherte am 
3. 
Dezember 2019
 Beschwerde und beantragte, 
die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, ein polydisziplinäres orthopädisches, rheumatologisches, neurologi
sches und psychiatrisches Gutachten zu veranlassen
 (
Urk. 
1 S. 
2 oben
).
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
2
8. 
Januar 2020
 (
Urk. 
5
) die A
bweisung der Beschwerde, was der
 Beschwerdeführer
in
 am 
3
1. 
Januar 2020
 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
7).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Bei der angefochtenen Verfügung vom 
4. 
November 2019
 (
Urk. 
2) handelt es sich um eine verfahrensleitende Verfügung, mit welcher die IV-Stelle an der 
psychi
atrischen
 Begutachtung
 festhielt. Da sie das Administrativverfahren nicht abschliesst, handelt es sich um eine Zwischenverfügung.
1.2
    
Zwischenverfügungen können gemäss 
Art. 
55 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit 
Art. 
5 
Abs. 
2 und 
Art. 
46 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (
VwVG
) bei Bejahung eines nicht 
wieder gutzumachenden
 Nachteils (
Art. 
46 
Abs. 
1 
lit
. a 
VwVG
) unter Erhebung aller gesetzlich vorgesehenen Rügen rechtli
cher und tatsächlicher Natur angefochten werden. Bei der Beurteilung des Merk
mals des nicht 
wieder gutzumachenden
 Nachteils im Kontext der Gutachten
anordnung fällt gemäss der Rechtsprechung (BGE 137 V 210 E. 3.4.2.7) ins Gewicht, dass das Sachverständigengutachten im Rechtsmittelverfahren mit Blick auf die fachfremde Materie faktisch nur beschränkt überprüfbar ist. Mithin kommt es entscheidend darauf an, dass qualitätsbezogene Rahmenbedingungen durchgesetzt werden können. Greifen die Mitwirkungsrechte erst nachträglich bei der Beweiswürdigung im Verwaltungs- und Beschwerdeverfahren -, so kann hie
raus ein nicht 
wieder gutzumachender
 Nachteil entstehen, zumal im Anfech
tungsstreitverfahren kein Anspruch auf Einholung von Gerichtsgutachten besteht. Hinzu kommt, dass die mit medizinischen Untersuchungen einhergehen
den Belastungen zuweilen einen erheblichen Eingriff in die physische oder psy
chische Integrität bedeuten. Aus diesen Gründen ist gemäss der Rechtsprechung die 
Eintretensvoraussetzung
 des nicht 
wieder gutzumachenden
 Nachteils für das erstinstanzliche Beschwerdeverfahren zu bejahen, zumal die nicht sachgerechte Begutachtung in der Regel einen rechtlichen und nicht nur einen tatsächlichen Nachteil bewirken wird (vgl. auch BGE 138 V 271 E. 1.2.1 bis E. 1.3).
1.3
    
Das Bundesamt für Sozialversicherungen hat im hier anwendbaren Kreisschrei
ben über das Verfahren in der Invalidenversicherung (
KSVI, gültig ab 
1. 
Januar 2010, Stand 
1. 
Januar 201
8
) festgehalten, wie bei der Auftragsvergabe von mono- oder 
bidisziplinären
 Gutachten vorzugehen ist (KSVI 
Rz
 20
76
). Danach hat die IV-Stelle der versicherten Person eine Mitteilung zuzustellen, welche die Art der Begutachtung und den Namen sowie den Facharzttitel der mit dem Gut
achten beauftragten Person bzw. Personen festhält. Mit der Mitteilung ist der Fragenkatalog zuzustellen und die versicherte Person ist auf die Möglichkeit hin
zuweisen, Zusatzfragen einreichen zu können. Für die Erhebung von Einwänden sowie für die Einreichung von Zusatzfragen ist der versicherten Person sodann eine Frist von zehn Tagen einzuräumen. Als zulässige Einwände kann die versi
cherte Person beispielsweise geltend machen, dass die begutachtende Person ein persönliches Interesse in der Sache hat oder aus anderen 
Gründen in der Sache befangen ist, es ihr an der nötigen Fachkompetenz fehlt oder ein Gutachten aus einer anderen medizinischen Fachrichtung notwendig 
ist.
1.4
    
Bei mono- und 
bidisziplinären
 Gutachten ist gemäss bundesgerichtlicher Recht
sprechung im Falle aller zulässigen Einwendungen konsensorientiert vorzugehen. Erst wenn eine Einigung ausbleibt, ist eine Zwischenverfügung über die Beweis
vorkehr an sich (Notwendigkeit einer Begutachtung, Beschränkung auf ein oder zwei Fachdisziplinen, Bezeichnung der Disziplin) und die Person des Gutachters beziehungsweise der Gutachter zu erlassen (BGE 139 V 349 E. 5.2.2.3). Mit ande
ren Worten ist ein Einigungsversuch zu unternehmen, sobald ein zulässiger 
Ein
wand erhoben wurde (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_560/2013 vom 
6. 
Sep
tember 2013 E. 2.3). Ein Einigungsversuch setzt voraus, dass ein (mündlicher oder schriftlicher) Austausch zwischen der IV-Stelle und der versicherten Person statt
findet. Dieser Austausch muss in den Akten hinterlegt sein. Wird keine Einigung gefunden, erlässt die IV-Stelle eine Zwischenverfügung (KSVI 
Rz
 
2076 
Ziff. 
9-10
).
    
    
Wenn die versicherte Person eine polydisziplinäre Begutachtung verlangt, die IV-Stelle aber ein mono- oder 
bidisziplinäres
 Gutachten für angezeigt hält, legt die IV-Stelle die medizinischen Gründe für ihre Wahl in einer Zwischenverfügung dar (KSVI 
Rz
 2076 
Ziff. 
12 mit Hinweis auf BGE 139 V 349 E. 3.2).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Zwischenverfügung (
Urk. 
2) an der geplanten 
psychiatrischen
 Abklärung fest, da
 keine Hinweise auf eine wesentliche Veränderung des somatischen Gesundheitszustands bestünden 
(S. 2 
f.).
2.2
    
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführer
in im Wesentlichen auf den Standpunkt (
Urk. 
1), 
eine Verschlechterung des somatischen Gesundheitszustands mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei ausgewiesen und durch mehrere Fachärzte festgestellt worden (S. 6 unten), weshalb zur gerichtlich angeordneten psychiatrischen Abklärung zusätzlich orthopädische, rheumatologische sowie neurologische Abklärungen angezeigt seien (S. 7).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist
, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht an der monodis
ziplinären Begutachtung der Beschwerdeführerin festgehalten hat oder ob zur Beurteilung des Gesundheitszustands weitere Fachdisziplinen notwendig sind.
3.
3.1
    
Dr. 
med.
 
B.___
, Fachärztin 
für Rheumatologie und für Allge
meine Innere Medizin, nannte im internistisch-rheumatologischen Gutac
hten vom 2
8. 
August 2014 (
Urk. 
6
/38) als rheumatologische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine verminderte Belastbarkeit und Beschwerden der 
Lenden
wirbelsäule (
LWS
)
 bei Status nach vier lumbalen Operationen (S. 38):
- 
2
5. 
April 2012: mikrochirurgische Dekompression L5/S1 links wegen 
lumboradikulärem
 Syndrom S1 links bei medio-lateraler Diskushernie L5/S1 links und
- 
1
1. 
Oktober 2012: Diskektomie L5/S1 mit ventraler 
Spondylodese
 L5/S1 und
- 
1
3. 
Juni 2013: dorsale 
Spondylodese
 L4 bis S1 mit Schraubenfehllage L4 rechts mit 
Fussheberparese
 M4-5 rechts mit 
Repla
t
zierung
 der Schraube L4 rechts am 1
8. 
Juli 2013 und deutlichen Verbesserung der Fusskraft rechts und
- 
bildgebend guten postoperativen Verhä
ltnissen bei diskreter 
epifusio
neller
 Stenose L3/4, leichter Verengu
ng der 
Recessi
 laterale L4 beid
seits sowie kleine Diskushernien L3/4 links und L4/5 rechts mit leichter Ein
en
gung der 
Neuroforamen
 L3/4 links und L4/5 rechts ohne Kompres
sion neuraler Strukturen (MRI Juni 2014 und Röntgen Februar 2014)
    
Zusammenfassend kam sie zum Schluss, dass bei der Beschwerdeführerin struk
turelle Veränderungen im Bereich der LWS bestehen würden, die ihre Leistungs
fähigkeit einschränken würden. Eine angepasste Tätigkeit könne sie jedoch zu 100
 %
 ausüben (S. 39 unten). Die Beschwerdeführerin könne Lasten bis 10 kg heben oder tragen, was einem leichten Belastungsprofil entspreche (S. 41 oben). Im Medikamentenspiegel habe trotz gegenteiliger Angaben keine Schmerzmittel
einnahme nachgewiesen werden können (S. 39).
    
Zum Verlauf der Arbeitsunfähigkeiten führte sie aus, dass die Beschwerdeführerin vom 
2. 
April 2012 bis 3
1. 
Oktober 2013 in jeglicher Tätigkeit zu 100
 %
 arbeits
unfähig gewesen sei. Ab 
1. 
November 2013 habe sie eine angepasste Tätigkeit zu 30
 %
 ausüben können, mit rascher Steigerungsmöglichkeit. Ab dem 1
9. 
Januar 2014, somit spätestens sechs Monate nach der letzten lumbalen Operation am 1
8. 
Juli 2013, sei sie in einer angepassten Tätigkeit wieder zu 100
 %
 arbeitsfähig gewesen (S. 42 oben, S. 43 unten). Vom 
8. 
Juli bis 1
2. 
August 2014 
sei
 
sie auf
grund einer Perikarditis wiederum in jeglicher Tätigkeit arbeitsunfähig
 gewesen
 (S. 42 oben, S. 44 oben).
    
Schliesslich hielt die Gutachterin fest, dass sie aufgrund des aktuellen absoluten Sportverbots auf die Durchführung der am 1
5. 
September 2014 geplanten Eva
lu
ation der funktionellen Leistungsfähigkeit verzichtet habe. Aufgrund der 
ein
deu
tigen Befunde und Unterlagen habe sie di
e Leistungsfähigkeit dennoch beur
teilen können (S. 44 unten).
3.2
    
Dr. 
med.
 
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, nannte in seiner orthopädischen Beurteilun
g vom 2
3. 
Dezember 2014 (
Urk. 
6
/59
) die folgenden Diagnosen (S. 5 
Ziff. 
9):
- 
globale Insuffizienz der Wirbelsäulenmuskulatur und chronisches Schmerzsyndrom lumbal nach vier Eingriffen L4-S1
- 
degenerative LWS-Veränderungen mit grenzwertigem Spinalkanaldurch
messer L3/4 und 
Spondylarthrose
 L2/3 und L3/4 (sogenannt kleine Insta
bilitätszeichen)
- 
leichte globale Parese rechtes Bein für Hüftflexion, Extension, Abduktion und Dorsalextension Fuss rechts (PD 
Dr.
 
D.___
, FMH Neurologie)
- 
Hypästhesie, Dysästhesie links im S1 Gebiet
- 
Status nach 
Replatzierung
 Schraube L4 rechts 1
8. 
Juli 2013
- 
Status nach dorsaler 
Spondylodese
 L4-S1 mit 
transpedikulärer
 Fixation L4, L5 und S1 sowie 
interkorporeller
 Abstützung 
transforaminal
 links mit 
Trabecular
 
metal
 Cage 1
3. 
Juni 2013
- 
Status nach ventraler Diskektomie und 
Spondylodese
 L5/S1 mit 
Synfix
 mit 
ChronOs
 und 
Putty
 1
2. 
Oktober 2012
- 
Status nach Mikrodiskektomie L5/S1 links 2
5. 
April 2012
- 
leichte Epikondylitis humeri radialis rechts
- 
Status nach 
Excision
 eines 
Mammatumors
 1985
    
Bei dem von der Beschwerdeführerin angeregte
n Gutachten gehe es um die noch
malige Evaluation der Arbeitsunfähigkeit. Di
e von der Beschwerdeführerin gemach
ten Angaben, dass sie etwa eine halbe Stunde aktiv sein könne und dann wieder Positionswechsel, Ruhe oder Übungen durchführen müsse, seien plausibel und erachte er als korrekt (S. 5 unten). Seiner Einschätzung nach sei die von 
Dr. 
E.___
 attestierte Arbeitsfähigkeit von 40
 %
 realistisch, korrekt und wahr
scheinlich auf die nächsten Monate nicht veränder
bar (S. 6 oben). Eine selbstän
dige Tätigkeit mit individuellem Gestalten des Tagesablaufes sei bereits der ideal angepasste Zustand und etwas noch 
Angepassteres
 sei nicht vorstellbar. Man könne lediglich noch die Koffer oder die Auswahlsendungen, 
die die Beschwer
de
führerin bei ihrer Arbeit mitnehme, im 
Gewicht reduzieren, dann hätte sie aber wieder nicht mehr die gleiche Qualität in ihrer Kollektion und dies wäre beruflich keine Verbesserung (S. 6 Mitte). Die Begrün
dungen im rheumatologischen Gut
ach
ten würden nicht dem klinischen Alltag entsprechen, weshalb er sich der Mei
nung von 
Dr. 
E.___
 anschliesse, dass die Beschwerdeführerin im Moment min
destens 50 bis 60
 %
 arbeitsunfähig sei (S. 7 unten).
3.3
    
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, berichtete am 
1. 
April
 2015 (
Urk. 
6
/66) neu von zervi
kalen Schmerzen und beidseitigen Rotationseinschränkungen und attestierte der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
3.4
    
Die Ärzte des 
F.___ b
erichte
ten nach radiologischer Untersu
chung und MRI der 
Halswirbelsäule (
HWS
)
 am 2
9. 
April 2015 (
Urk. 
6
/67) von zervikalen Rückenschmerzen mit vermehrten muskulären 
Triggerpunkten
 sowie muskulären Verspannungen und 
Myogelosen
. Die Einschränkung der Beweglich
keit im Bereich der HWS sei im Rahmen der muskulären 
Dysbalance
 sowie der Haltungsin
suffizienz zu bewerten. Zudem seien in den konventionell-radiologi
schen Bildern der HWS eine Verschmälerung des 
Intervertebralraumes
 auf meh
reren Etagen, vor allem C4/5 und C5/6, sowie 
spondylophytäre
 Anbaute 
ventral
seitig
 und gene
ralisierte 
Unkarthrosen
 festgestellt worden. Im MRI der HWS habe sich eine dorsalseitige Diskushernie auf mehreren Höhen mit 
foraminaler
 Einen
gung vor allem rechts sowie auch links gezeigt. Die radiologischen und klinischen Befunde würden eine degenerative sowie 
foraminale
 E
inengung und Affektions-Kompres
sion der Nervenwurzel, vor allem C5 und 6 rechts, aber auch C7 links zeigen (S. 3 Mitte f.). Anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung würden keine Hinweise für eine entzündlich rheumat
ische Erkrankung aus dem Formen
kreis einer Kollagenose, einer Spondylarthritis oder einer Arthri
tis/Polyarthritis bestehen (S. 3 unten).
3.5
    
Dr. 
E.___
 (vorstehend E. 3.3)
 ber
ichtete am 2
9. 
Juni 2015 (
Urk. 
6
/76) von einer weiteren Operation und legte den en
tsprechenden Bericht bei (
Urk. 
6
/77). In einem weiteren Ber
icht vom 1
1. 
August 2015 (
Urk. 
6
/90) nannte er als Dia
gnose einen Status nach 
Spondy
lodese
 C4/5 und C5/6 am 2
9. 
Juni 2015 
und berichtete von einem ordent
lichen Verlauf.
    
Mit einem weiteren Bericht gleichen Datums (
Urk. 
8/15) führte er alle von ihm seit Beginn der Behandlung attestierten Arbeitsunfähigkeiten auf: 100
 %
 vom 1
0. 
Oktober 2012 bis 
2. 
Januar 2013, 60
 %
 am 
3. 
Januar 2013, 100
 %
 vom 
4. 
Januar bis 3
0. 
Oktober 2013, 70
 %
 vom 
1. 
November bis 1
0. 
Dezember 2013, 50
 %
 vom 
1
0. 
Februar bis 2
8. 
März 2014, 60
 %
 vom 2
9. 
März 2014 bis 3
1. 
März 2015 sowie 100
 %
 vom 
1. 
April bis 2
9. 
September 2015.
    
Im Ber
icht vom 1
1. 
August 2015 (
Urk. 
6
/93/60) führte 
Dr. 
E.___
 aus, vonseiten der rechtsseitigen 
Brachialgie
 gehe es der Beschwerdeführerin deutlich besser, sie sei hier praktisch beschwerdefrei. Links habe sie noch etwas ausstrahlende Schmerzen im Schulterbereich, gebessert hätten sich die 
neuralgieformen
 Schmerzen im vorderen Halsdreieck und in der linken Gesichtshälfte. Sporadisch würden Kribbelparästhesien im Daumen links auft
reten. Es bestehe ein ordentli
cher Verlauf nach dem Eingriff. Bis zur Verlaufskontrolle in sechs bis acht Wochen bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
    
Am 3
0. 
September 201
5 berichtete 
Dr. 
E.___
 (
Urk. 
6
/99) von einem stabilen Verlauf mit Tendenz zur Besserung. Die Beschwerdeführerin berichte, dass die neurogenen Schmerzen im linken Halsdreieck
 sowie die abstrahlenden Schmer
zen in den linken Arm deutlich gebessert hätten. Rechts habe sie bei gewissen Bewegungen in der Schulter noch Schmerzen. Insgesamt berichte sie eher über etwas weniger Schmerzen, obwohl bei stereotypen Haltepositionen die Schmer
zen im Schultergürtel sofort wieder auftreten würden. Die Beschwerdeführerin solle jetzt stundenweise mit der Arbeit beginnen (20 – 30
 %
).
    
Am 
8. 
Januar 201
6 berichtete 
Dr. 
E.___
 (
Urk. 
6
/106) von einem im Vergleich zur letzten Kontrolle praktisch stabilen Verlauf, ohne wesentliche Verbesserung der Gesamtsituation. Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie nach wie vor, hauptsächlich im Bereich des linken Oberarms sowie am Übergang zur linken Schulter, Schmerzen habe. Gelegentlich habe sie auch Kribbelparästhesien im Bereich des Handrückens links. Rechts seien die Schmerzen nicht so stark. Der Verlauf sei sehr wechselnd. Körperliche Anstrengungen, wie längeres Zug- oder Autofahren, sei nicht gut, die Schmerzen würden dabei verstärkt und sie müsse sich dann zur Erholung hinlegen. Eine Verlaufskontrolle sei in drei Monaten geplant. Bei zunehmenden oder gleichbleibenden Beschwerden würde er eine neue Bildgebung mittels CT und Magnetresonanz empfehlen. Die Arbeitsfähigkeit müsse er bei 20 - 30
 %
 belassen.
    
Im Bericht vom 
8. 
April
 2016 führte 
Dr. 
E.___
 (
Urk. 
6
/114) aus, aufgrund der persistierenden Beschwerden müsse eine Magnetresonanz- und CT-Abklärung der HWS zum Ausschluss einer Auslockerung sowie zum Ausschluss einer progre
dienten Einengung des Spinalkanals oberhalb der 
Spondylodese
 veranlasst wer
den. Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie
,
 seit sie keine physiotherapeuti
schen 
Massnahmen mehr habe, wiederum vermehrte Spannungsschmerzen am 
zervikothorakalen
 Übergang habe. Sie habe auch immer wieder Kopfschmerzen. Sie könne nur wenig arbeiten und besuche ein bis zwei Kunden pro Woche.
    
Nach durchgeführten Magnetresonanz- und CT-Abklärung führte 
Dr. 
E.___
 im Be
richt vom 2
8. 
April 2016 (
Urk. 
6
/115) aus, klinisch habe die Beschwerdeführe
rin 
chronifizierte
 Nacken-/Schulterschmerzen beidseits. Morphologisch sei die 
Spondylodese
 C4/5 und C5/6 durchgebaut und es würden keine Hinweise für eine persistierende Neurokompression vorliegen, ausser der grenzwertigen Einengung des 
Neuroforamens
 C6/7 links. Aus chirurgischer Sicht könne die Situation für die Beschwerdeführerin nicht verbessert werden, sie müsse weiterhin konservativ mit Akupunktur und allenfalls physiothera
peutischen Massnahmen zur Locke
rung der Muskulatur therapiert werden. Es bestehe eine 25%ige Arbeitsfähigkeit bis zur nächsten 
klinischen Kontrolle im Oktober. 
Dr. 
E.___
 führte im 
Bericht vom 
6. 
Juli 2016 (
Urk. 
6
/125/8) aus, seit der letzten Untersuchung vom 2
2. 
April 2016 seien neu vo
r allem nachts auftretende, quä
lende Schmerzen in Seitenlage im oberen L3-
Dermatombereich beidseits aufge
treten. Im MRI der LWS vom 2
7. 
Juni 2016 des 
G.___
 habe sich eine stationäre relative Spinalkanalstenose L4/5 sowie unverändert eine kleine, links 
foraminale
 Diskushernie mit Affektion der Nervenwurzel L3 gezeigt. Neu sei eine relative Spinalkanalstenose L2/3 mit Nervenwurzelaffektionen L3 beidseits 
rezes
sal
 und gering progrediente 
Pseudoretrolisthesis
 L2/3 festgestellt worden.
3.6
    
PD 
Dr. 
med. 
D.___
, Fachärztin für Neurologie, führte im Ber
icht vom 
7. 
Oktober 2016 (
Urk. 
6
/127) aus, bei der Beschwerdeführerin liege ein komplexes 
zervikobrachiales
 sowie linksbetontes 
lumbovertebr
ales
 und -
spondylogenes
 Schmerz
syndrom nach mehreren wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen vor. Gege
n
wärtig bestünden anamnestisch und klinisch keine Hinweise auf eine rele
vante 
radikuläre
 Problematik oder ein 
myeläres
 Syndrom. Im Vordergrund stün
den 
muskuloskelettale
 Mechanismen (S. 1). Entsprechend sei die physiotherapeu
tische Übungsbehandlung intensiv weiterzuführen. Wünsc
henswert wäre auch eine statio
näre 
muskuloskelettale
 Rehabilitation, um einen möglichst anhalten
den Effekt zu erzielen. Die Arbeitsfähigkeit sei auf 25
 %
 zu schätzen. Hauptsäch
lich ein
schränkend würden sich derzeit die 
nuchalen
 und lumbal linksbetonten Schmerzen auswirken, die nach spätestens dreissig Minuten Sitzen in unverän
derter Stellung manifest werden würden. Die 25
 %
 seien realisti
sch, sofern sich die Beschwerde
führerin selber einteilen könne, was glücklicherweise aufgrund 
ihrer selbstän
digen Tätigkeit möglich sei (S. 2).
3.7
    
Dr. 
E.___
 führte im Bericht vom 2
5. 
Oktober
 2016
 (
Urk. 
6
/128) aus, die Beschwer
deführerin habe berichtet, dass sie im Frühsom
mer wiederum verstärkte, immobi
lisierende lumbale Schmerzen gehabt habe und sich kaum mehr habe bewegen können. Die Schmerzen seien linksseitig, ausstrahlend in die Flanke und den linken Oberschenkel gewesen. Daraufhin sei eine Magnetresonanz-Abklärung erfolgt, welche ein Status nach 
Spondylodese
 L4 bis S1 sowie neu eine deutliche Bandscheibendegeneration mit 
Modic
-Veränderungen Typ I auf Höhe L2/3 gezeigt habe. Im Verlauf hätten sich die Rückenschmerzen etwas gebessert, beschwerdefrei sei die Beschwerdeführerin jedoch bei weitem nicht. Sie müsse immer wieder Positionswechsel durchführen und länger als eine Stunde Sitzen sei kaum möglich. Von Seiten der HWS hätten sich die Beschwerden nicht gross verändert. Es bestehe weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von 25
 %
.
3.8
    
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt für Anästhesiologie und für Intensivmedizin, führte im Berich
t vom 3
0. 
September 2016 (
Urk. 
6
/129
) aus, er behandle die Beschwer
deführerin seit dem 
2. 
August 2016 (
Ziff. 
1.2) und nannte als Diagnosen eine chronische 
Lumboischialgie
 linksseitig sowie ein chronisches Nacken-/Schulter-/ Armsyndrom linksseitig (
Ziff. 
1.1). Eine Prognose könne zum jetzigen Zeitpunkt nicht abgegeben werden (
Ziff. 
1.4). Die körperliche Belastbarkeit sei durch oben angegebenes Schmerzsyndrom deutlich eingeschränkt. Die bisherige Tätigkeit sei in einem Teilpensum von 40
 %
 zumutbar. Es bestehe eine deutlich verminderte Leistungsfähigkeit aufgrund des chronischen Schmerzsyndroms (
Ziff. 
1.7).
3.9
    
Dr. 
med.
 
I.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte im Ber
icht vom 1
3. 
Januar 2017 (
Urk. 
6
/134) aus, er behandle die Beschw
erdefüh
re
rin seit dem 
6. 
September 2016 (
Ziff. 
1.2) und führte dazu aus, diagnostisch bestehe eine langjährige chronische Depre
ssion schweren Grades mit ausge
präg
ter Panikstörung, präpsychotischer Desorientier
ung, Rückzugsverhalten und Sinn
losigkeitsattacken. Der hohe Schweregrad d
er Depression ergebe sich einer
seits reaktiv aufgrund der tiefgreifenden, für die Beschwerdeführerin in diesem Ausmass nicht fassbaren psychischen Erschütterung und totaler Verwirrung (Des
orientierung) durch die somatischen 
Erkra
nkungen‚ andererseits
 durch Persön
lichkeitsanteile tiefster psychischer Entleeru
ng und Sinnlosigkeit mit impera
tivem Abwehrverhalten zwanghaften hyperaktiven Verhaltens und überhöhten Ansprü
chen an die eigene Autonomie. In solch pathologischer und überhöhter 
Ansprüchlichkeit
 sei die Patientin Opfer ihrer eigenen Zwänge. Im jetzigen Zeit
punkt und auf weiterhin sei die Beschwerdeführerin vom psychiatrischen Gesichtspunkt aus zu 100
 %
 arbeitsunfähig.
 
Wegen der hohen Bedeutung auto
nomer Aktivität könne die Beschwerdeführerin, falls es das Krankheitsgeschehen zulasse, probatorisch zu 25
 %
 Arbeitsversuche un
ternehmen. Falls von der Sozi
al
versicherung weitere Abklärungen gefordert se
ien, empfehle sich eine polydis
zi
plinäre Abklärung (
Ziff. 
1.11).
3.10
    
Dr. 
med.
 
J.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, RAD, nannte im psychiatrischen Untersuchungsbe
richt vom 1
7. 
April 2017 (
Urk. 
6
/142) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0) sowie eine Panikstörung (ICD-10 F41.0). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nan
nte sie akzentuierte Persönlich
keitszüge mit 
histrionischen
 Anteilen (ICD-10 Z73.1). In Bezug auf die bisherige Tätigkeit bestünden aufgrund des Krankheit
sempfindens/Schmerzen leichtgra
dige Einschränkungen der Anpassung an Regeln 
und Routinen, mittelgradige Ein
schränkung der Flexibilität, mittelgradige Einsc
hränkungen der Durchhaltefä
hig
keit bei 
Dekonditionierung
, mittelgradige Einschränkung der Fähigk
eit zu aus
ser
beruflichen Aktivitäten und leichtgradige Einschränkungen der Wegefähigkeit (S. 8 unten f.). Aus psychiatrischer Sicht entspr
eche das Belastungsprofil demje
nigen der bisherigen Tätigkeit. Aus psychiatrische
r Sicht bestehe keine Arbeits
un
fähigkeit. Ob zu Beginn der psychiatrischen Behandlung im September 2016 eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer möglicherweise schweren depressiven Episode bestanden habe, könne aktuell nicht beurteil
t werden. Die depressive Sympto
matik habe sich offenbar gebessert, trotz ke
iner oder unzureichender antide
pressive
r
 Medikation. Bei adäquater verhaltenstherapeutischer Behandlung seien Panikstörungen gut behandelbar. Zusammenfassend kam 
Dr. 
J.___
 zum Schluss, dass kein langanhaltender Gesundheitsschaden ausgewiesen sei (S. 9).
3.11
    
Med. 
pract
. K.___
, Fachärztin für O
rthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates,
 RAD,
 nannte 
im orthopädischen Untersu
chungs
be
richt vom 1
3. 
April 2017 (
Urk. 
6
/143) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Bewegungs- und Belastungseinschränkung der LWS bei Status nach 
Spondylodese
 L4/S1 (im MRI 
epifusionale
 Degenerationen) sowie eine Bewegungs- und Belastungseinschränku
ng der HWS bei Status nach 
Spon
dylodese
 C4/5 und C5/6 am 2
9. 
Juni 2015.
    
In Zusammenschau aller vorliegenden Befunde sei festzustellen, dass zirka im April 2015 neu ein Schmerzsyndrom des rechten Armes aufgetreten sei. 
Dr. 
E.___
 habe daraufhin die Indikation zur Operation gestellt und habe am 1
1. 
August 2015 feststellen können, dass die r
echtsseitigen Armschmerzen abge
klungen seien. Dies sei 
auch weiterhin der Fall. Es bestünden keine Schmerzen in den Armen und keine wesentlichen Schm
erzen der HWS bei der Bewegungs
prü
fung. Die HWS sei in ihrer Beweglichkeit insbesondere für die Seitneigung ein
geschränkt, die 
Reklination
 sei frei, es be
stehe eine mässige Inklinations
ein
schränkung (S. 9 unten). Hinweise auf 
radikuläre
 Symptome der HWS würden sich aktenkundig mindestens seit August 2015 und auch bei der heutigen Unter
suchung nicht finden. Im Bereich der LWS finden sich ebenfalls 
keine 
radi
kulären
 Symptome. Die Zeichen nach 
Lasègue
 
und 
Bragard
 seien negativ, moto
rische Ausfälle würden nicht bestehen. Einzig im 
Einbeinstand
 links finde sich eine leichte Unsicherheit. Die bei der Untersuchung demonstrierten Kraftverluste im linken Arm und linken Bein seien nicht objektivierbar. Es fänden sich keine wesentlichen Umfangsdifferenzen an Arme
n und Beinen. Es würden Inkonsi
sten
zen bestehen. Während im Liegen bei der Kraftprüfung eine fast vollständige Parese der Fussheber und -senker links bestehe, sei der Zehen
-
 und Fersenstand mit Last des Körpergewichts möglich. Ebenso sei die Funktion der linken Hand im spontanen Verhalten ungestört.
    
Es sei insbesondere darauf hingewiesen, dass die Beschwerdeführerin angegeben habe, ihre Schmerzmedikation am Tag der Untersuchung vergessen zu haben. Die Untersuchungsbefunde hätten also ohne Einfluss von Schmerzmitteln erhoben werden können. Gegenüber dem von 
Dr. 
B.___
 im Gutachten vom 2
8. 
August 2014 erhobenen Befund sei eine deutliche Besserung der LWS-Beweglichkeit ein
getreten. Während 
Dr. 
B.___
 eine Bewegungseinschränkung von 2/3 in allen Ebenen festgestellt habe, fänden 
sich heute nur noch mässige Einschrän
kungen. Im Bereich der HWS bestünden Einschränkungen der Beweglichkeit, die zum Zeit
punkt des Gutachtens nicht vorgelegen 
hätten, die jedoch keine schwer
wiegende Funktionsminderung nach sich zieh
en würden. Hinweise auf neurolo
gische Aus
fälle fänden sich weder an den obe
ren noch an den unteren Extremi
täten. Aus medizinischer Sicht könne angenommen werden, dass mit Beginn der HWS-Beschwerden im April 2015 bis zur Nachbehandlung der Operation eine vorüber
gehende Arbeitsunfähigkeit vorgelegen habe. Am 3
0. 
September bestehe akten
kundig im Wesentlichen bereits der heutige Befund, die Röntgenkontrolle des Operationsergebnisses sei regelrecht gewesen.
    
Aus versicherungsmedizinischer Sicht wäre anhand der heutigen Untersuchung und anhand der Aktenlage eine stufenweise Steigerung der Arbeitsfähigkeit für angepasste Tätigkeiten ab dem 
1. 
Oktober 2015 bis sechs Monate postoperativ möglich gewesen. Aufgrund der weiterhin bestehenden Degenerationen der HWS und LWS und aufgrund der 
Spondylodese
 in mehreren Abschnitten der 
Wirbel
säule könne von 
einem erhöhten Pausen- un
d Erholungsbedarf auch bei ange
passter Tätigkeit von einer halben Stunde pro 
Halbtag
 ausgegangen werden. Damit ergebe sich aus versicherungsmedizinischer Sicht: Beginn der stufenweisen Steigerung der Arbeitsfähigkeit am 
1. 
Oktober 201
5 mit 30
 %
 bis zu einer Arbeits
fähigkeit von 85
 %
 angepasst ab dem 
1. 
Janua
r 201
6. 
Zur Prognose sei festzu
stellen, dass die derzeit geklagten nächtlichen Beschwerden aus medizini
scher Sicht unspezifisch seien. Hinweise auf eine klinische Relevanz der im MRI beschriebenen Spinalstenose L2/3 würden sich nicht finden. Daher sei nicht zu erwarten, dass eine operative Verlängerung der lumbalen 
Spondylodese
 bis L2 oder eine zweite 
Spondylodese
 L2/3 zu einer Besserung des Beschwerdebildes oder der Funktion der LWS führen werde (S. 10
). Anhand der vorliegenden medi
zinischen Berichterstattung und der körperl
ichen Untersuchung sei ein soma
tischer Gesundheitsschaden ausgewiesen, der die Arbeitsfähigkeit beein
trächtige (S. 10 unten). In angepasster Tätigkeit mit körperlich leichter wechsel
belastender Tätigkeit, ohne regelmässige Hebe- und Tragebelastungen über 10 kg, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne häufiges Treppensteigen, ohne häufige wirbelsäulenbelastende schultergürtelbelastende A
rbeiten sei eine 85%ige Arbeits
fähigkeit seit 
1. 
Januar 2016 gegeben (S. 11 oben).
3.12
    
Dr. 
I.___
 (vorstehend E. 3.9) nahm mit Schreiben vom 
9. 
Juni 2017 (
Urk. 
6
/150) zum psychiatrischen RAD-Untersuchungsbericht Stellung und erachtete die 
RAD-Beurteilung aus näher dargelegten Gründen (vgl. S. 2-5) als nicht nach
-
vollziehbar und nicht vertretbar. Er stelle fest, dass die Berichte beider Untersucherinnen wenig auf die regelmässig und in hoher Freq
uenz sich kumulierenden und 
exa
zer
bierenden
 Schmerzzustände eingehen würden. Di
ese würden einem 
circulus
 
viti
o
sus
 mit gegenseitigen Verstärkereffekten von s
omatischen Beschwerden, körper
li
chen und psychischen Spannungszuständen un
d äusseren und inneren Zusam
men
brüchen entsprechen, die derart prekär seien und die das somatische und psychische Gleichgewicht in existenzieller Gefährdung unterminieren würden. Es sei für ihn als behandelnder Arzt auch nicht nachvollziehbar, weshalb die IV die Beschwerdeführerin mit ihren multiplen B
eschwerden noch nicht polydiszi
plinär begutachtet habe. Ein solche Begutachtun
g sei aus ärztlicher Sicht drin
gend geboten (S. 6).
3.13
    
Dr. 
E.___
 (vorstehend E. 3.3) nahm mit Sch
reiben vom 1
2. 
Juli 2017 (
Urk. 
6
/153
 = 
Urk. 
6/177 = 
Urk. 
6/178/17
) Stellung zum orthopädischen RAD-Untersuchungsbericht und führte aus, er könne die Beurteilung der Versiche
rungsärztin in keiner Art und Weise nachvollziehen. Die Beurteilung 
stütze 
sich auf Anamnese, Aktenlage und 
klinische Befunderhebung. Dabei werde ohne Argumentation und ohne eigentliche Begründung eine stufenweise Steigerung der Arbeitsfähigkeit definiert. Es 
würden 
von einem erhöhten Pausen- und Erho
lungsbedarf in angepasster Tätigkeit sowie von einer halbe Stunde Ruhe pro 
Halbtag
 ausgegangen. Die angepasste Tätigkeit werde weder umschrieben, noch werde sie anhand von anerkannten Assessments (z.B. EFL nach Isernhagen) beurteilt. Es gelte heute als versicherungsmedizinischer Standard in komplexen Fällen, die Arbeitsfähigkeit nicht nur auf anamnestische, klinische und bildge
bende Daten zu stützen. Aus seiner Sicht sei eine Beurteilung der Ressourcen der Beschwerdeführerin ohne strukturierte Assessment-Abklärung nicht möglich und werde der Beschwerdeführerin nicht gerecht. Diese Abklärungen seien daher zwingend zu fordern.
    
Dr. 
E.___
 berich
tete am 1
8. 
Oktober 2017 (
Urk. 
6
/161) von einer massiven 
Lumboischialgie
 links.
    
Im Ber
icht vom 
1. 
November 2017 (
Urk. 
6
/164) berichtete 
Dr. 
E.___
 von einem MRI vom 2
0. 
Oktober 2017, welches im Vergleich zu den Vorbildern identische Verhältnisse zeige.
    
Im Beric
ht vom 2
3. 
November 2017 (
Urk. 
6
/171) führte 
Dr. 
E.___
 schliesslich aus, dass sich die Beschwerden etwas beruhigt hätten, die Wirbelsäule sei in Inklination eingeschränkt, der Finger-Boden-Abstand betrage 20 cm und beim Aufrichten führe die Beschwerdeführerin wegen der Schmerzprovokation eine Ausweichbewegung aus. Die Seitneigung sei beschwerdefrei.
3.14
    
Dr. 
E.___
 (vorstehend E. 3.3) f
ührte im Bericht vom 1
2. 
April 2018 (
Urk. 
6/182
 = 
Urk. 
6/185 = 
Urk. 
6/187/3
) aus, im Vergleich zu den postoperativen 
HWS-Bildern zeige sich eine beginnende 
Anterolisthese
 von C6 auf C7 von zirka 3 mm. Die 
Spondylodese
 C4/5 und C5/6 sei durchgebaut. Das Beschwerdebild der Beschwerdeführerin habe sich nicht verändert. Sie habe nach wie vor 
chronifi
zierte
 Schmerzen zervikal und lumbal. Morphologisch zeige sich eine eindeutige Verschlechterung der HWS, indem nun eine 
Anterolisthese
 von C6 auf C7 vor
liege. Seiner Ansicht nach könne die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht gesteigert werden und bleibe bei 25
 %
.
    
Am 2
6. 
April 2019 berichtete 
Dr. 
E.___
 (
Urk. 
6/194)
 von einer Verlaufskon
trolle und führte aus, dass sich die Gesamtsituation der Beschwerdesymptomatik nicht wesentlich verändert habe. Die Beschwerdeführerin habe weitgehend gelernt, mit den Beschwerden umzugehen. Es komme aber immer wieder zu sehr starken 
Schmerzexazerbationen
, sodass sie sich kaum mehr bewegen könne. Über ausstrahlende Schmerzen in die Beine klage sie zurzeit nicht. Von Seiten der HWS habe sich die Situation ebenfalls nicht verändert. Durch die regelmässigen schmerztherapeutischen Interventionen seien aber die Schmerzen tolerierbarer geworden. Zum Befund führte er schliesslich aus, dass die Wirbelsäule in Inkli
nation eingeschränkt sei mit Fingerbodenabstand von 20 cm. Es bestehe ein Auf
richte- und deutlicher 
Reklinationsschmerz
. Die Sensomotorik der unteren Extre
mitäten sei erhalten.
3
.15
    
Med. 
pract
. 
K.___
, RAD (vorstehend E. 3.11), führte in der Stellungnahme vom 2
9. 
Juni 2019 (
Urk. 
6/223 S. 3 f.) unter anderem aus, in der Literatur würden sogenannte Tandem-Stenosen der Wirbelsäule beschrieben, bei denen mindestens zwei Regionen des Achsenorgans, meist Lumbal- und 
Zervikalregion
, betroffen seien. Diese könnten in bis 60
 %
 der Fälle mit Spinalstenose diagnostiziert wer
den, wie neue Untersuchungen gezeigt hätten. Somit könne im vorliegenden Fall von einem Zusammenhang beider Erkrankungen im Sinne einer generalisierten Degeneration des Achsenorgans ausgegangen werden, was der Verlauf des radi
ologischen Befundes der LWS eindrücklich belege. Neu sei somit als zusammen
fassende Diagnose von einer Tandem-Spinalstenose mit Beteiligung der HWS und LWS auszugehen. Somit sei der sachliche Zusamme
nhang beider Leiden medizi
nisch
 gegeben. Weiter führte sie aus, 
d
as
s das
 radiologisch berichtete Fortschrei
ten der Degenerationen im Wesen der Erkrankung 
liege 
und nicht beweisend für eine Verschlechterung der Funktion
 sei
. Die Stenose L2/3 
sei
 bereits vor der 
RAD-Untersuchung festgestellt
 worden
 und daher nicht neu. 
Dr. 
E.___
 schreib
e
 am 2
6. 
April 2019, dass sich die Beschwerdeführerin
 zur Verlaufskontrolle vor
gestellt habe
 und berichte, dass sich die Gesamtsituation ihrer Beschwerde
-
symptomatik nicht wesentlich
 verändert habe. Sie habe weitgehend gelernt, mit den Beschwer
den umzugehen. Von Seiten der HWS habe sich die Situation ebenfalls nicht ver
ändert. Das von 
Dr. 
E.___
 dokumentierte Bewegungsausmass der LWS sei mit einem Fingerbodenabstand von 20 cm gegenüber der RAD-Untersuchung im April 2017 deutlich gebessert und jetzt im oberen Normbereich (Norm: 0 - 20 cm). 
Am 1
2. 
April 20
18 
habe 
Dr. 
E.___
 die
 Be
weglichkeit der HWS mit einem Kinn-Sternum-Abstand (KSA) von 5/20 cm und die
 Rotation und Seitneigung 
mit 
je 1/3 eingeschränkt
 dokumentiert
. Bei der Untersuchung im RAD
 habe ein
 KSA
 von
 6/18 cm,
 eine
 Rotation
 von
 50/0/60° 
(
Norm: 80/0/80°
) und eine
 Seitneigung 10/0/25 
(
Norm: 30/0/30
°
) bestanden
, somit 
bestehe 
keine wesentliche Änderung.
3.16
    
Dr. 
med. 
L.___
, Fachärztin für Radiologie,
 Leitende Ärztin Radiologie
,
 
G.___
,
 berichtete am 1
2. 
Juli 2019 (
Urk. 
6/198/1-2
 = 
Urk. 
6/201/3-4
)
 von einem MRI der LWS und 
einer im Verlauf nach dorsaler 
Spondylodese
 L4 bis S1 
leicht zunehmenden
 
Retrolisthese
 L2/3 (
Meyerding
 Grad I) sowie zuneh
menden 
erosiven
 
Osteochondrose
 auf Höhe dieses Segmentes. Weiter berichtete 
sie über eine im Verlauf 
leicht zunehmende
 dorsale Diskushernie 
mediolateral
 recht auf Höhe L2/3 mit leichtgradiger 
foraminaler
 Einengung rechts und 
discoli
gamentär
 bedingter grenzwertiger Weite des Spinalkanals sowie eine aktivierte 
Spondylarthrose
 (S. 2).
3.1
7
    
Dr. 
E.___
 (vorstehend E. 3.3) 
führte im Bericht vom 2
6. 
Juli 2019 (
Urk. 
6/198/3-4
 = 
Urk. 
6/199
 = 
Urk. 
6/201/5-6
) aus, 
die von der Beschwerdeführerin angegebe
nen Rückenbeschwerden und deren Progredienz seien erklärbar durch die auch morphologisch zunehmende Bandscheibendegeneration L2/3 mit Instabili
t
ätszei
chen sowie deutlicher Einengung des zentralen Spinalkanals. Die Segmentdege
neration sei nicht unmittelbar oberhalb der 
Spondylodese
 L4/S1 und müsse 
des
halb
 als unabhängiger Krankheitsprozess gewertet werden (S. 1 unten). 
Aus orthopädisch-chirurgischer Sicht sollte bei erheblichem Leidensdruck eine 
Spon
dylodese
 nach L2 diskutiert werden (S. 2).
3.1
8
    
Med. 
pract
. 
K.___
,
 
RAD (vorstehend E. 3.11)
, führte in der Stellungnahme vom 2
9. 
Juli 2019 (
Urk. 
6/223 S. 5) aus, zum vorgelegten MRI-Befund vom 
1
2. 
Juli 2019 sei festzuhalten, dass dieser eine moderate Zunahme der Degenera
tionen dokumentiere, was im Wesen der Erkrankung liege und daher nicht über
rasche. Ein MRI sei nicht geeignet, eine Verschlechterung des Gesundheitszustan
des auszuweisen, wie aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen zeigen würden. 
Zwischen
 dem radiologischen Befund und dem klinisch-funktionellen Bild kön
nen grosse Differenzen bestehen, so dass die Bildgebung nur im Zusammenhang mit der Klinik bewertet werden könne. 
Dr. 
E.___
 habe am 2
6. 
Juli 2019 beur
teilt, dass die Degenerationen im Segment L2/3 unabhängig von der durchge
führten 
Spondylodese
 seien, was nachvollziehbar sei. Einen klinischen Befund habe er nicht mitgeteilt. Er habe lediglich die ihm vorgelegten MRI-Bilder beur
teilt 
und dokumentiere, dass die Beschwerdeführerin anamnestisch an intensive
ren und inzwischen dauerhaft bestehenden Schmerzen leide. Während sie früher noch schmerzfreie Zeiten gehabt habe, leide sie jetzt praktisch unter Dauer
schmerzen. Angaben zur Art und Häufigkeit der Schmerztherapie und deren Erfolg und Misserfolg mache er nicht. Neue Diagnosen würden nicht 
genannt
. Noch im April habe sich der klinische Befund, den 
Dr. 
E.___
 am 2
6. 
April 2019 dokumentiert habe, gegenüber dem Befund bei der RAD-Untersuchung nicht ver
ändert dargestellt. Eine 
massive Verschlechterung der Degenerationen sei nicht dokumentiert, eine starke Verschlechterung der Funktion seit April nicht belegt worden. Aus orthopädisch-somatischer Sicht sei eine wesentliche Veränderung auch in Kenntnis der beiden neuen Berichte nicht festzustellen. Insbesondere würden sich keine Hinweise darauf ergeben, dass eine zusätzlich neurologische Begutachtung wesentliche neue Aspekte hervorbringen würde. Neurologische Befunde seien nicht vorgelegt worden, entsprechende Ausfälle würden nicht erwähnt. Aus Sicht des RAD könne das Gutachten wie geplant durchgeführt wer
den.
3.1
9
    
Dr. 
E.___
 (vorstehend E. 3.3) 
führte in der Stellungnahme vom 1
4. 
August 2019 (
Urk. 
6/207/3-4
 = 
Urk. 
6/209/3-4
) 
aus, 
morphologisch liege eine deutliche Zunahme der Segmentdegeneration L2/3 vor. Im Vergleich zur MR-Abklärung vom 2
0. 
Oktober 2019 (richtig 
2017
) würden die neuen Bilder vom 1
2. 
Juli 2019 nicht nur eine progrediente Einengung des Spinalkanals zeigen, es würden sich jetzt eindeutig 
Modic
-Veränderungen Typ 
I
 des Bandscheibenfaches L2/3 zeigen. 
Modic
-Veränderungen Typ 
I
 seien hoch assoziiert mit Rückenschmerzen. Diesbe
züglich sei davon auszugehen, dass die zunehmende Degeneration L2/3 mit jetzt nachgewiesenen 
Modic
-Veränderungen und einer deutlichen Spinalkanalstenose ursächlich für die zunehmenden Rücken- und Beinschmerzen seien (S. 1 
Ziff. 
1). 
Eine zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehe aufgrund der Ver
schlechterung nicht. Die Beschwerdeführerin sei
 zu
 75
 %
 arbeitsunfähig (S. 2 oben). 
Was in der RAD-Stellungnahme nicht berücksichtigt werde
,
 sei, dass in der neu angefertigten MR-Abklärung jetzt eindeutig auch 
Modic
-Veränderungen Typ 
I
 nachweisbar gewesen seien. Diese Veränderungen seien hoch assoziiert mit Rückenschmerzen und seien 2017 noch nicht nachweisbar gewesen. Demzufolge 
sei die von der Beschwerdeführerin angegebene Verschlechterung der Rücken
schmerzen mit jetzt Dauerschmerzen nachvollziehbar (S. 2 Mitte). 
3.
20
    
Dr. 
med. 
M.___
, Fachärztin für 
Anästhesiologie
, Oberärztin
,
 
G.___
, 
nannte im Bericht vom 2
0. 
September 2019 (
Urk. 
6/207/5-12
 = 
Urk. 
6/209/5-12
) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
chronische linksbetonte 
Lumboischialgie
 bei 
Status nach dorsaler 
Spon
dylodese
 L4 bis S1
 mit aktuell zunehmender 
erosiver
 
Osteo
chondrose
 L2/3 (
Meyerding
 Grad 1
) und 
erosiver
 
Osteochondrose
, zunehmende dorsale Diskushernie 
mediolateral
 rechts auf Höhe L2/3 mit 
foraminaler
 Einen
gung rechts und 
discoligamentär
 bedingter grenzwertige Weite des Spi
nalkanals sowie aktivierte 
Spondylarthrose
- 
St
atus nach m
ikrochirurgischer Dekompression L5/S1 links 2
5. 
April 2012 bei S1
 
Radikulopathie
 
links
- 
Status nach
 ventraler Diskektomie L5/S1 mit ventraler 
Spondylodese
 
L
5
/S
1
 1
1. 
Oktober 2012
- 
St
atus nach 
Spondylodese
 L4-S1 am 1
3. 
Juni 
2013
- 
St
atus nach
 
Replatzierung
 der Schraube L4 rechts am 1
8. 
Juli 
2013 bei vorgängiger 
Spondylodese
 L4-S1
- 
c
h
ronisches linksbetontes Nacken-
Schulter-Arm-Syndrom
- 
m
ikr
ochirurgische Dekompression C5/6 und C6/
7 und ventrale 
Spon
dylodese
 C5/
6 u
nd C6/
7 2
9. 
Juni 2015
- 
Migräne
    
Dazu führte sie aus, bei der Beschwerdeführerin würden
 erstens chronische belastungsabhängige lumbale Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in das dorsale linke Bein und die linke Leiste vor
liegen
. Die Ursache dieser Schmerzen 
sei
 mul
tifaktoriell. Die körperliche und insbesondere die muskuläre aber auch die psy
chische Verfassung der 
Beschwerdeführerin seien 
sehr schlecht. Auch der Ernäh
rungszustand 
sei
 deutlich reduziert. Es 
seien
 wegen de
n
 starken degenerative
n
 Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule inzwischen mehrere Operationen durchgeführt
 worden
, wobei die Degeneration an mehreren Orten der Wirbelsäule insbesondere oberhalb der 
S
pondylodese
 weiter fortschreiten würde
. Zu den kli
nischen Symptomen des ventralen Beinschmerzes und des Leistenschmerzes pass
t
en die radiologischen Befunde, die eine kleine links-
foraminale
 Diskushernie mit Affektion der Nervenwurzel L3, eine relative Spinalkanalstenose L2/3 mit mögli
chen Nervenwurzelaffektionen L3 beidseits 
recessal
 sowie die gering progrediente 
Pseudoretrolisthesis
 L2/3 zeigen
 würden
.
 
Des Weiteren 
komme
 es regelmässig zur schmerzb
edingten Fehlhaltung und bestehe
 muskuläre
 Insuffizienz. Es bestehe der Verdacht auf eine 
Il
iosakralgelenksblockade
 links
, die vermutlich Begleit
symptom
atik 
sei
.
 
Zweites Schmerzbild 
seien
 die 
zervikobrachialen
 und -thoraka
len Rückenschmerzen, die inzwischen nach der Operation an der Halswirbelsäule, durch die eingeschränkte Beweglichkeit der 
Hal
swirbelsäule und die dadurch chronisch verspannte Nacken- und Schultergürtelmuskulatur entstehen
 würden (S. 6 unten)
.
 
    
Die soziale und finanzielle Situation der 
Beschwerdeführerin sei
 angespannt. Den körperlichen Anforderungen 
der
 beruflichen Tätigkeit 
sei sie
 auf
g
rund der Schmerzen, dem 
muskulo
skelettalen
 Zustand und den Schlafstö
ru
ngen, nicht gewachsen. Da die Arbeitsunfähigkeit bisher nicht anerkannt 
sei,
 sei die finanzi
elle Situation angespannt und es 
bestünden
 Existenz
ängste. Arbeitseinsätze in Hau-
Ruck-Aktion an sogenannten guten Tagen, 
könne
 
s
ie nicht mehr durchfüh
ren. Ihr 
würde
 schlicht die 
Kraft
 fehlen
.
 Es liege
 aktuell und im Vergleich zu den Vorbefunden von 2017 im Bereich der Wirbelsäule aber auch im Bereich der Mus
kulatur eine deutliche Befundänderung im Sinne einer Verschlechterung vor. Dies führ
e
 auch zu einer deutlichen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von mindes
tens 75
 %
 (S. 7 oben)
.
 
Es 
sei
 weiterhin wichtig, dass die 
Beschwerdeführerin sich normal ernähre
 und durch ein Übungsprogramm die Muskulatur des Rumpfes, Rückens und der Beine stärk
e. Da der körperliche Al
lgemeinzustand deutlich reduziert 
sei
, benötige
 die 
Beschwerdeführerin
 dringend Anleitung zur Physio
therapie. Eine Kostengutsprache 
sei erstellt worden
.
 
Die Beschwerdeführerin
 sollte dringend an dem ambulanten Schmerztherapie-Programm von 
N.___
 oder an einer stationären Rehabilitation teilnehmen. Ziel einer solchen Therapie wäre, einen verbesserten Umgang mit 
den Schmerzen zu erlernen, die Ü
berforderungs
situationen in Zukunft zu vermeiden, Entspannungstechniken zu erlernen und an der Physiotherapie regelmässig teilzunehmen. Von Infiltrationen im Bereich der Wirbelsäule 
werde
 derzeit auf Grund der bereits erfolglosen Behandlungen in der Vergangenheit Abstand genommen
 (S. 7 Mitte)
.
3.
21
    
Med. 
pract
. 
K.___
,
 
RAD (vorstehend E. 3.11), 
führte in der Stellungnahme vom 2
7. 
September 2019 (
Urk. 
6/223 S. 6) aus, 
es werde berichtet, dass die Beschwerdeführerin inzwischen unter Dauerschmerzen leide. Einen klinischen Untersuchungsbefund mit Angaben zur Funktion der Wirbelsäule werde aber nicht mitgeteilt. 
Dr. 
E.___
 argumentiere, die 
Modic
-Veränderungen Typ 
I
 im MRI seien hochgradig mit Schmerzen assoziiert und 
würden
 die Verschlec
hterung des Gesundheitszustands objektivieren. Der Literatur sei dazu zu entnehmen, dass i
n der MRT-Diagnostik degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen die sogenannte high 
intensity
 
zone
 und die 
Modic
-Veränderungen (besonders 
Modic
 
II
) als spe
zifisch schmerzkorreliert angesehen
 würden
. Eine 100%ige K
orrelation mit Schmerzen bestehe
 aber auch bei den genannten Veränderungen nicht. Die Datenlage 
sei
 uneinheitlich. Die genannten Veränderungen könn
t
en auch ohne Symptomatik vorliegen.
 
Die klinische Relevanz der degenerativen Veränderungen nach 
Modic
 
sei
 gering. Im Rahmen der allgemeinen Bandscheibendegeneration beim Menschen 
fänden
 sich vor allem mit zunehmendem Alter regelmä
ss
ig Kno
chenmarkveränderungen im MRT.
 
Die Auffassung von 
Dr. 
E.___
, insbesondere 
Modic
 
I
-Veränderungen seien hoch schmerzassoziiert
,
 
werde
 von der Lite
ratur nicht gestützt. Es handle
 sich somit um eine Einzelmeinung.
    
Weiter liege
 ein Bericht der 
O.___
 vom 2
0. 
September 20
19 vor. Diesem 
sei
 ein Befund der Wirbelsäule mit Angaben zur Funktion z
u entnehmen. Diese
r
 unterscheide
 sich 
kaum vom RAD-Untersuchungsbericht. In Anteilen 
sei
 sogar eine verbesserte Bewegl
ichkeit zu entnehmen, z.
B. 
werde der Fingerboden
abstand mit zirka
 10
 
cm dokumentiert, bei der RAD Untersuchung 
sei
 35
 
cm gemessen
 worden
. Damit 
sei
 anhand des Berichts vom 2
0. 
September 20
19 keine wesentliche Verschlechterung
 zu erkennen
, die eine Neubeurteilung des Sachver
halts auf
 
ort
hopädisch-
rheumatologischem Fachgebiet erforderlich machen würde.
 
Die im Bericht dokumentierte Schwäche des linken Beines mit Unsicher
heit im 
Einbeinstand
 
habe
 ebenfalls schon zum Zeitpunkt der RAD-Untersuchung
 bestanden
 und 
sei
 in der Beurteilung des Belastbarkeitsprofils berücksichtigt
 wor
den
. Hinweise auf neue sensomotorische Ausfälle 
würden
 nicht berichtet.
3.
22
    
Dr. 
E.___
 (vorstehend E. 3.3) führte im Bericht vom 2
3. 
Oktober 2019 (
Urk. 
6/216/3-4
 = 
Urk. 
6/218/1-2
) aus, 
er
 habe die 
Beschwerdeführerin
 anlässlich der letzten klinischen Kontrolle nicht körperlich untersucht, im Wissen, dass durch diese körperliche Untersuchung oft kein direkter Zusammenhang mit den von der 
Beschwerdeführerin
 angegebenen Beschwerden eruiert werden 
könne
. So 
sei
 zum Beispiel bei ausgeprägten Spinalkanalstenosen der neurologische Status in den allermeisten Fällen unauffällig. Nur bei klar 
radikulären
 Ausfallssympto
men 
könne
 durch eine 
neurologische
 Zusatz-Untersuchung ein entsprechender Befund erhoben werden. Die Prüfung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule 
sei
 ebenfalls nicht sehr aussagekräftig zur Beurteilung der Beschwerden 
der Beschwerdeführerin (S. 1)
.
 
Es 
seien
 nicht nur die 
Modic
-Veränderungen, die zu einer Verstärkung der Beschwerden
 der Beschwerdeführerin
 führen
 würden
, es 
seien
 die indirekten Zeichen der Instabilität mit deutlicher Zunahme der Disk
us-
Degeneration mit Zunahme der Retroposition von L2 auf L3
 und den deutlichen Endplatten-
Veränderungen, was doch sehr starke Indizien 
seien
, dass die Beschwerden der 
Beschwerdeführerin
 auf
 
diese Segment-Pathologie zurückzu
führen 
seien
.
 Er
 bleibe bei 
seiner
 Beurteilung
, dass es
 seit 2017 zu einer deutlichen Verschlimmerung sowohl der morphologischen als auch der klinischen subjekti
ven Befunden gekommen
 sei
. Im Kontext müss
t
en nicht nur die 
Modic
-Verände
rungen, sondern auch die zunehmende Instabilität des S
egmentes L2/3 betrachtet werden (S. 2).
3.
23
    
Med. 
pract
. 
K.___
,
 
RAD (vorstehend E. 3.11)
,
 
führte in der Stellungnahme vom 2
9. 
Oktober 2019 (
Urk. 
6/223 S. 6 unten f.) aus, 
es würden
 keine neuen medizinischen Sachverhalte dargelegt, die zu einer Änderung des 
Gutachtensa
uf
trages führen würden.
 
Dr. 
E.___
 
vertrete
 die Auffassung, eine körperliche Untersuchung sei nicht geeignet, einen Zusa
mmenhang zu den Beschwerden der Beschwerdeführerin 
zu 
eruieren, weswegen diese entbehrlich sei. Nur bei klaren neurologischen Ausfälle
n
 sei eine neurologische Zusatzunte
rsuchung notwendig. Damit stütze
 er
 
indirekt die Auffassung des RAD, dass eine neurologische Unter
suchung bei fehlenden Hinweisen auf
 
Ausfälle nicht notwendig 
sei
.
 
Warum die Beweglichkeit der Wirbelsäule zur Beurteilung der Beschwerden nicht aussage
kräftig 
sei
, begrü
nde
 
Dr. 
E.___
 nicht. Aus Sicht des RAD 
sei
 die Beweglichkeit zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Achsenorgans zwingend zu erheben, um die Auswirkungen der beklagten Beschwerden ermessen zu können.
 
Zur Wer
tigkeit der MRI-Bildgebung 
habe
 der RAD bereits ausführlich Stellung genom
men. Letztlich 
sei
 nicht entscheidend, wie der radiologische Verlauf 
sei
, sondern wie die Funktion der Wirbelsäule zu beurteilen
 sei
. Das 
gelte
 auch für die 
Retro
listhese
, die 
Dr. 
E.___
 nunmehr zur Begründung einer 
Verschlechterung anführe
.
 Es sei an der geplanten Begutachtung festzuhalten, es bestünden keine Hinweise auf eine wesentliche Veränderung des somatischen Gesundheitszu
stands.
4.
4.
1
    
Die 
Verfügung vom 
8. 
Dezember 2017 (
Urk. 
6/173), mit der die IV-Stelle einen über die befristet bis 3
0. 
April 2014 gesprochene Rente hinausgehender Renten
anspruch 
verneinte, basierte auf einer psychiatrischen und orthopädischen Untersuchung durch den RAD (Untersuchungsberichte vom 1
3. 
April 2017; 
Urk. 
6/142, 
Urk. 
6/143). A
ls Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wur
den aus psychiatrischer Sicht eine leichte depressive Episode sowie eine Panik
störung, aus orthopädischer Sicht eine Bewegungs- und Belastungseinschrän
kung der LWS bei 
Spondylodese
 L4/S1 sowie eine Bewegungs- und Belastungs
einschränkung der HWS bei Status nach 
Spondylodese
 C4/5 und C5/6 festgehal
ten. Zur Arbeitsfähigkeit führten die RAD-Ärzte aus, 
anhand der vorliegenden medizinischen Berichterstattung und der körperlichen Untersuchung sei ein somatischer Gesundheitsschaden ausgewiesen und es bestehe seit Januar 2016
 -
 aufgrund des infolge der bestehenden Degenerationen der HWS und LWS und der 
Spondylodese
 in mehreren Abschnitten der Wirbelsäule ausgewiesenen erhöhten Pausen- und Erholungsbedarf von einer halben Stunde pro 
Halbtag
 -
 in körper
lich leichter wechselbelastender Tätigkeit, ohne regelmässige Hebe- und Tragebe
lastungen über 10 kg, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne häufiges Treppensteigen, ohne häufige 
wirbelsäulen
belastende 
schultergürtelbelastende Arbeiten eine 85%ige Arbeitsfähigkeit (vgl. vorstehend E. 
3.11). Aus psychiatri
scher Sicht sei kein langanhaltender Gesundheitsschaden ausgewiesen und bestehe keine Arbeitsunfähigkeit (vgl. vorstehend E. 3.10).
    
Die von der Beschwerdeführerin am 1
1. 
Januar 2018 dagegen erhobene Beschwerde (
Urk. 
6/178/3-13) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 2
8. 
Januar 2019 in dem Sinne gut, dass es die Sache an die IV-Stelle zurückwies, damit 
diese zusätzliche psychiatrische Abklärungen
 in Form eines externen Gutachten
s
 vor
nehme (
Urk. 
6/191). So bestanden Zweifel an der Qualität sowie der Aussagekraft des psychiatrischen Untersuchungsberichts, wobei dieser unter formellen Män
geln zustande kam (S. 17 
E.
 4.4). 
Der orthopädische Untersuchungsbericht erwies sich dagegen als umfassend und es bestanden keine Anhaltspunkte, die auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit 
zu begründen vermoch
ten
 (S. 19 
Ziff. 
E. 4.5-7).
4.2
    
Die
 Beschwerdeführer
in
 wandte sich
 vorliegend
 gegen den Umfang der von der Beschwerdegegnerin beabsichtigten
 monodisziplinären
 Begutachtung (vgl. vor
stehend E. 2.2). Dieser Einwand ist einer Überprüfung im vorliegenden Verfahren zugänglich (vgl. vorstehend E. 1.
1-2
).
    
RAD-
Ärztin
 
med. 
pract
. 
K.___
 
kommt
 aus orthopädisch-somatischer Sicht
 aufgrund der vorhandenen Arztberichte nachvollziehbar zum Schluss, dass eine medizinische Abklärung in Form 
eines orthopädischen, rheumatologischen und neurologischen Gutachtens nicht 
notwendig sei (
vorstehend E. 3.1
8
). 
Soweit
 die Beschwerdeführerin dagegen 
gestützt auf d
ie
 Bericht
e 
von 
Dr. 
E.___
 und des 
G.___
 vorbrachte, dass 
aus diesen
 eine Verschlechterung des soma
tischen Gesundheitszustands mit Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit 
hervor
gehe und somit
 
eine polydisziplinäre Abklärung in den Fachbereichen Orthopä
die, Rheumatologie, Neurologie und Psychiatrie 
angezeigt sei 
(
Urk. 
1)
, 
kann ihr
 wie nachfolgend dargelegt
 nicht gefolgt werden
.
4.3
    
Soweit 
Dr. 
E.___
 ausführte, dass sich jetzt eindeutig 
Modic
-Veränderungen Typ 
I
 des Bandscheibenfaches L2/3 zeigen würden
 und diese in der RAD-Stellungnahme nicht berücksichtigt 
worden seien
 (vorstehend E. 3.1
9
)
, so ist fest
zuhalten, dass 
er bereits im Bericht vom 2
5. 
Oktober 2016 von einer deutlichen Bandscheibendegeneration mit 
Modic
-Veränderungen Typ 1 auf Höhe L2/3 berichtete (vgl. vorstehend E. 3.7). Weiter fällt in den Berichten von 
Dr. 
E.___
 auf, dass dieser von einer deutlichen Einengung des zentralen Spinalkanals (vgl. vorstehend E. 3.1
7
) und deutlichen Spinalkanalstenose berichtete (vgl. vorstehend E. 3.1
9
),
 während
 im radiologischen Bericht des 
G.___
 vom 1
2. 
Juli 2019
 - auf welchen sich 
Dr. 
E.___
 bezieht -
 von
 einer 
im Verlauf leicht zuneh
menden dorsalen Diskushernie 
mediolateral
 rechts auf Höhe L2/3 mit
 leichtgra
diger 
foraminaler
 Einengung rechts und 
discoligamentär
 bedingter grenzwertiger Weite des Spinalkanals
 
die Rede
 ist
 (vgl. vorstehend E. 3.1
6). Auf diese anderwei
tige Beurteilung der radiologischen Bilder durch 
Dr. 
E.___
 wies auch med. 
pract
. 
K.___
 hin (vgl. 
Urk. 
6/223 S. 3 Mitte).
 
Schliesslich führte 
Dr. 
E.___
 im Bericht vom 1
4. 
August 2019 sogar selber aus, 
dass eine zusätzliche Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund der Verschlechterung nicht bestehe. So attestierte er der Beschwerdeführerin - wie bereits schon in seinen Berichten aus dem Jahr 2016 (vgl. vorstehend E. 
3.5 und E. 3.7) - eine 25%ige Arbeitsfähigkeit
 (vgl. vorstehend E. 3.1
9
)
. 
Die im Bericht des 
G.___
 im Bericht vom 2
0. 
September 2019 aufgeführten radiologischen Befunde einer kleinen links-
foraminalen
 Diskushernie mit Affektion der Nervenwurzel L3, einer relativen Spi
nalkanalstenose L2/3 mit möglichen Nervenwurzelaffektionen L3 beidseits 
re
z
es
sal
 sowie einer gering progrediente
n
 
Pseudoretrolisthesis
 L2/3
 (vgl. 
Urk. 
6/207/10 unten)
 unterscheiden sich im Übrigen nicht wesentlich 
von 
denjenigen
 im Bericht des 
G.___
 vom 2
7. 
Juni 2016 (vgl. 
Urk. 
6/125/6
-7
), über welche auch 
Dr. 
E.___
 
am
 
6. 
Juli 2016 berichtete (vgl. vorstehend E. 3.5).
    
Die im Bericht des 
G.___
 vom 2
0. 
September 2019 genannte Diag
nose eines chronischen linksbetonten Nacken-Schulter-Arm-Syndroms (vgl. vor
stehend E. 3.20) ist ebenfalls nicht neu, sondern wurde bereits im Jahr 2016 diagnostiziert (vgl. vorstehend E. 3.8). Dass sich die HWS-Beschwerden wesent
lich verändert haben, ergibt sich aus den vorliegenden Berichten nicht. Zwar berichtete 
Dr. 
E.___
 am 1
2. 
April 2018 (vgl. 
Urk. 
6/182
) 
bei Status nach 
Spon
dylodese
 bei Spinalkanalstenosen C4/5 und C5/6 im Bericht von einer beginnen
den 
Anterolisthese
 von C6 auf C7 und 
berichtete 
dabei von einer in Inklination und 
Reklination
 leichtgradig eingeschränkten HWS (Kinn-Sternum Abstand von 5-20 cm) und je zu einem Drittel eingeschränkten Rotationsbewegung und stellte eine erhaltene Sensomotorik der oberen Extremitäten fest, woraus med. 
pract
. 
K.___
 im Vergleich zur RAD-Untersuchung
 wiederum und zu Recht
 keine wesentliche Befund- und Beweglichkeitsänderung erblickte (vgl. vorstehend E. 3.15). Sodann führte selbst 
Dr. 
E.___
 
hierzu
 aus, dass sich das Beschwerdebild der Beschwerdeführerin nicht verändert und sie nach wie vor 
chronifizierte
 Schmerzen zervikal und lumbal habe. In den nachfolgenden Berichten von 
Dr. 
E.___
 standen die HWS-Beschwerden 
jeweils 
nicht im Vordergrund und stellten sich unverändert dar (vgl. 
Urk. 
6/194, vorstehend E. 3.17). Selbst auf explizite Nachfrage
 des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin
, 
ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seitens der HWS und/oder der LWS seit Dezember 2017 verschlechtert habe, erwähnte 
Dr. 
E.___
 im Bericht vom 1
4. 
August 2019 einzig die zunehmende Degeneration der LWS und führte schliesslich aus, dass die Verschlechterung keine zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bewirke und bei der Beschwerdeführerin - wie bereits schon in seinen Berichten aus dem Jahr 2016 (vgl. vorstehend E. 3.5 und E. 3.7) erwähnt - eine 25%ige Arbeitsfähigkeit bestehe (vgl. vorstehend E. 3.1
9
). Auch in den Berichten des 
G.___
 spielen die HWS-Beschwerden in der Beurtei
lung keine zentrale Rolle, insbesondere berichteten die Ärzte des 
G.___
 bei leicht verbessertem Kinn-jugulum-Abstand mit schmerzhafter Ein
schränkung der Rotation, geringer Einschränkung der Seitneigung und normaler 
Reklination
 
ebenfalls 
nicht von einem veränderten/verschlechterten Befund der HWS (vgl. 
Urk. 
6/207/5-11) im Vergleich zum festgestellten Befund in der ortho
pädischen Untersuchung des RAD (vgl. 
Urk. 
6/143 S. 5 und 9). 
Schliesslich ist auch die muskuläre Insuffizienz - wie die Beschwerdeführerin vorbringt (vgl. 
Urk. 
1 S. 6 unten) - kein 
neues Thema. 
Dr. 
C.___
 diagnostizierte bereits im Jahr 2014 eine globale Insuffizienz der Wirbelsäulenmuskulatur (vgl. 
vorstehend 
E.
 
3.2) und auch im Bericht der 
O.___
 vom 2
9. 
April 2015 berich
teten die Ärzte von muskulärer 
Dysbalance
, Haltungsinsuffizienz und Wirbelsäu
lenfehlform (vgl. vorstehend E. 3.4). Auch PD 
Dr. 
D.___
 berichtete am 
7. 
Oktober 2016 von im Vordergrund stehenden 
muskuloskelettalen
 Mechanismen (vgl. vor
stehend E. 3.6).
4.
4
    
Angesichts der vorliegenden medizinischen Berichte erscheinen die ausführlichen Stellungnahmen von m
ed. 
p
ract
. 
K.___
, wonach eine wesentliche Verschlech
terung des somatischen Gesundheitszustands nicht zu erkennen sei,
 
als 
plausibel und 
nachvollziehbar. Sie führte in ihren Stellungnahmen insbesondere aus, dass 
Dr. 
E.___
 im Bericht vom 2
6. 
Juli 2019 keinen klinischen Befund 
mitteile
, son
dern lediglich die ihm vorgelegten MRI-Bilder beurteilt
 habe
. Ein MRI sei jedoch nicht geeignet, eine Verschlechterung des Gesundheitszustands auszuweisen, da zwischen dem radiologischen Befund und dem klinisch-funktionellen Bild grosse Differenzen bestehen könnten, so dass die Bildgebung nur im Zusammenhang mit der Klinik bewertet werden könne. Der von 
Dr. 
E.___
 am 2
6. 
April 2019 dokumentierte klinische Befund stelle sich gegenüber dem Befund bei der 
RAD-Untersuchung nicht verändert dar (vorstehend E. 
3.15 und E. 3.18
). 
Weiter führte 
med. 
pract
. 
K.___
 aus, dass die klinische Relevanz der degenerativen Verän
derungen nach 
Modic
 gering sei und sich im Rahmen der allgemeinen Bandschei
bendegeneration beim Menschen vor allem mit zunehmendem Alter regelmässig 
Knochenmarkveränderungen im MRT fänden. Der im Bericht der 
O._
__
 vom 2
0. 
September 2019 zu entnehmende Befund und die Funktionsanga
ben der Wirbelsäule würden sich kaum vom RAD-Untersuchungsbericht unter
scheiden. In Anteilen sei sogar eine verbesserte Beweglichkeit zu entnehmen, so werde der Fingerbodenabstand mit zirka 10 cm dokumentiert, bei der RAD Untersuchung sei 35 cm gemessen worden. 
Die im Bericht dokumentierte Schwä
che des linken Beines mit Unsicherheit im Ein
-
beinstand habe schon zum Zeit
punkt der RAD-Untersuchung bestanden und sei in der Beurteilung des Belas
tungsprofils berücksichtigt worden. Hinweise auf sensomotorische Ausfälle wür
den nicht berichtet (
vorstehend 
E.
 
3.2
1
).
4.
5
    
Von besonderem Gewicht und hinsichtlich
 der
 Beurteilung
 einer Veränderung
 
des somatischen Gesundheitszustandes und der Auswirkung auf die Leistungsfähig
keit
 als ausgesprochen fallbezogen aufschlussreich erscheint
 vorliegend
 schliess
lich
 
der Umstand, dass
 die vorliegende orthopädische 
Beurteilung
 von der glei
chen RAD-Ärztin
 
vorgenommen
 wurde
, 
welche auch den RAD-Untersuchungsbericht im Jahr 2017 erstellte. Die RAD-Ärztin war somit in der Lage, 
den Sachverhalt von 
2017
 
mit
 
demjenigen
 von 
2019
 zu 
vergleichen
. Sie hat dies denn auch explizit getan, was ihre Schlussfolgerungen ausgesprochen nachvollziehbar
 und überzeugend
 erscheinen lässt.
 
Da sich das Fachgebiet der Rheumatologie und der Orthopädie in der Diagnostik und Beurteilung der Krank
heitsbilder weitgehend überschneiden und nach der Rechtsprechung (chronische) Schmerzen des Bewegungsapparates Gegenstand sowohl der Rheumatologie als auch der Orthopädie (Urteil des Bundesgerichts 8C_602/2017 vom 
1. 
März 2018 E. 4.3 mit Hinweisen) bilden, ist es
 
im Weiteren
 nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdeführerin sowohl eine rheumatologische als auch eine orthopädi
sche Begutachtung 
verlangte
. 
Weiter drängt sich bei fehlenden Hinweisen auf sensomotorische Ausfälle eine neurologische Begutachtung ebenfalls nicht auf. U
nstrittig ist
 schliesslich
, dass 
eine 
- wie vom hiesigen Gericht 
angeordnet
 - 
externe 
psychiatris
c
he Abklärung durchzuführen ist.
 
    
Schliesslich 
rechtfertigt auch 
die Tatsache, dass das hiesige Gericht im Urteil vom 2
8. 
Januar 2019 zur schlüssigen Klärung des sachlichen Zusammenhangs zwi
schen den orthopädischen Leiden
 im Zusammenhang mit der Berechnung der Wartezeit und der Anrechnung früher zurückgelegten Zeiten
 
auch in orthopädi
scher Hinsicht weitere Abklärungen als nötig ansah (vgl. 
Urk. 
6/
191 S. 23 E. 4.8
), keine zusätzliche externe orthopädische Begutachtung. So führte med. 
pract
. 
K.___
 in der Stellungnahme vom 2
9. 
Juni 2019 ausführlich und mit Bezug auf Fachliteratur aus, dass der sachliche Zusammenhang beider Leiden medizi
nisch gegeben und von einer Tandem-
Spinalstenose mit Beteiligung der HWS und LWS auszugehen sei (vgl. 
vorstehend E. 3.15
).
4.
6
    
Abschliessend ist festzuhalten, dass 
die Beschwerdegegnerin 
bei der von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen
 
des rechtserheblichen Sachverhalts
 (
Art. 
43 ATSG) und 
auch 
hinsichtlich der angeordneten Abklärungsmassnahmen 
über ein erhebliches Ermessen verfügt
, 
in das sich ein gerichtliches Eingreifen nur rechtfertigt, wenn die Behörde ihr Ermessen offensichtlich überschritten hat
. 
Als instruierende Behörde hat sie sich an die Vorgaben im Rückweisungsent
scheid eines Gerichts zu halten
, wobei es unter gewissen Umständen ausnahms
weise zulässig ist, von Weisungen in einem Rückweisungsentscheid abzuweichen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_801/2016 vom 3
0. 
Januar 2017 E. 4.3.1
 mit Hinweisen
). 
    
Vorliegend setzte die Beschwerdegegnerin die Vorga
ben im Rückweisungsent
scheid um, 
ordnete eine externe psychiatrische Begutachtung an und nahm wei
tere orthopädische Abklärungen
 sowie eine Beurteilung
 durch den RAD vor. Hin
sichtlich der beantragten polydisziplinären Begutachtung legte die Beschwerde
gegnerin in der Verfügung vom 
4. 
November 2019 die medizinischen Gründe für die Notwendigkeit einzig einer psychiatrischen Begutachtung
 
ausführlich 
dar und stützte sich dabei 
auf die nachvollziehbaren und ausführlichen Beurteilungen durch med. 
pract
. 
K.___
, was nach dem Gesagten nicht zu beanstanden ist. 
Ausstandsgründe
 gegen 
den vorgeschlagenen psychiatrischen
 Gutachter macht
e
 
die Beschwerdeführerin
 nicht geltend, so dass es bei der angeordneten 
psychiat
rischen
 Begutachtung durch 
Dr. 
med. 
A.___
 bleibt. 
Ob die Beschwerdegeg
nerin auf weiterführende externe Abklärungen des somatischen Gesundheitszu
stands verzichten durfte, ist abschliessend im Verwaltungs- und allenfalls dem nachfolgenden Gerichtsverfahren unter 
freier W
ürdigung der Beweise zu prüfen 
(erwähntes Urteil 9C_12/2013 E. 3.3.1).
    
Die Beschwerde ist demzufolge abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Reto 
Zanotelli
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannP. Sager