zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00242 · 2005-01-27 · de
Medizinische Massnahme; Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV; Frage der Rechtzeitigkeit der Diagnosestellung, Rückweisung zu weiteren medizinischen Abklärungen.


IV.2004.00242


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Schetty


Urteil vom 27. Januar 2005


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der am 2. Januar 1991 geborene A.___ wurde am 23. April 1999 von seiner gesetzlichen Vertreterin wegen cerebral bedingter Teilleistungsschwächen auf sprachlicher und visuell-räumlicher Ebene, visuo- und graphomotorischer Probleme sowie Verhaltensauffälligkeiten wie Hyperaktivität, Störung der Aufmerksamkeit und Selbstkontrolle bei der SVA, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (Medizinische Massnahmen, logopädische und psychomotorische Therapie) angemeldet. Nach erfolgten Abklärungen wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 3. Oktober 2003 ab (keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen/teilstationäre psychiatrische Behandlung, Urk. 7/3) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 5. März 2004 fest (Urk. 7/1 = Urk. 2).


 


2. Dagegen erhob der obligatorische Krankenversicherer am 2. April 2004 Beschwerde und beantragte im Wesentlichen die Übernahme der Kosten für die therapeutischen Massnahmen des Versicherten durch die Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).


         Nachdem diese in ihrer Beschwerdeantwort vom 13. Mai 2004 unter Hinweis auf die Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 6), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 17. Mai 2004 geschlossen (Urk. 8).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).   


Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Ziff. 404 GgV Anhang umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.


         Nach der Verwaltungspraxis gelten die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der  Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME] in der ab 1. Januar 1994 gültigen Fassung). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen und Verwaltungsweisungen einerseits die Gesetzmässigkeit der Ziff. 404 GgV Anhang (in der seit 1. Januar 1986 geltenden Fassung) und anderseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisungen (Rz 404.5 KSME) bestätigt (ZAK 1988 S. 610 Erw. 1a mit Hinweisen; nicht veröffentlichte Urteile H. vom 7. Mai 1992 und M. vom 10. Oktober 1994). Die Verordnungsregelung beruht auf der medizinisch begründeten Annahme, dass das Gebrechen vor der Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre (BGE 105 V 22 Erw. b in fine, ZAK 1984 S. 33 Erw. 1).


         Die Befristung bezweckt, spätere Einflussfaktoren auszuschliessen, die mit dem Geburtsgebrechen nichts zu tun haben, aber dennoch zu den obgenannten Symptomen führen können. Die Beweiskraft des ärztlichen Attests ist deshalb zweifellos dann am grössten, wenn es vor dem 9. Geburtstag ausgestellt wird. Dies schliesst indes nicht aus, dass mit ergänzenden späteren Abklärungen nachweisbar ist, es habe nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bereits bei vollendetem 9. Altersjahr die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang bestanden (BGE 122 V 113 Erw. 2. f).


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid im Wesentlichen damit, dass es sich beim Bericht der B.___ vom 13. Oktober 1998 nicht um einen ärztlichen Bericht handle, welcher zudem hinsichtlich Ziff. 404 GgV lediglich eine Vermutung enthalte und keine klare Diagnose stelle. Die Diagnose "POS" sei somit weder ärztlich noch vor Vollendung des 9. Lebensjahres gestellt. Weiter seien gemäss geltender Rechtsprechung die Voraussetzungen von Art. 12 IVG nicht gegeben (Urk. 2 S. 3 f.).


2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, dass die Diagnosestellung gemäss Bericht der B.___ vom 13. Oktober 1998 anerkannt werden müsse. Zumindest aber hätte die Beschwerdegegnerin den medizinischen Sachverhalt weiter abklären müssen, da sowohl am 27. Oktober als auch 7. Dezember 1998 vermutlich weitere Untersuchungen stattgefunden hätten und den Akten diesbezüglich keine Berichte beiliegen würden (Urk. 1 S. 5 f.).


2.3


2.3.1   Dr. phil. C.___, Psychologin FSP und Leiterin des Psychologischen Dienstes, sowie lic. phil. D.___, Psychologin FSP, von der B.___ hielten in ihrem Bericht vom 13. Oktober 1998 fest, dass sich die cerebral bedingten Teilleistungsschwächen auf sprachlicher wie auch auf visuell-räumlicher Ebene gezeigt hätten. Im allgemeinen Verhalten zeige der Versicherte eine schwankende Konzentrationsfähigkeit und eine deutlich erhöhte Ermüdbarkeit, einhergehend mit vermehrter motorischer Unruhe. Aufgrund der neuropsychologischen Befunde sei eine spezifische therapeutische Unterstützung klar indiziert. Die bereits eingeleiteten Massnahmen, nämlich Logopädie und heilpädagogischen Förderunterricht, könnten sie nur unterstützen. Da der Versicherte voraussichtlich noch längere Zeit auf therapeutische Hilfe angewiesen sein werde, wäre auch eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung, am ehesten unter Ziff. 404 GgV, angezeigt. Zuerst möchten sie aber noch die Ergebnisse der neurologischen Untersuchung, welche am 27. Oktober 1998 stattfinde, abwarten und erst dann mit Rücksprache der betreuenden Ärztin die Anmeldung veranlassen (Urk. 7/10 S. 5 ff.).


2.3.2   E.___ vom Logopädischen Dienst der IV-Abklärungsstelle hielt in ihrem Bericht vom 1. September 1999 fest, dass der Versicherte seit dem Kindergartenalter an einer auffälligen motorischen Entwicklung sowie an starker Hyperaktivität leide, weshalb er eine psychomotorische Therapie besuche, welche er auch weiterhin noch dringend brauche. Zudem sei er auch langfristig ebenfalls auf eine logopädische Therapie angewiesen (ab August 1998 bis vorläufig Juli 2001; Urk. 7/10 S. 1 ff.).


2.3.3   Lic. phil. F.___, Psychologin FSP, sowie Dr. med. G.___, Oberärztin beim Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst, hielten in ihrem Bericht vom 4. Dezember 2003 insbesondere fest, dass eine deutliche Verhaltensstörung mit Beeinträchtigung der Affektivität und Kontaktfähigkeit, eine Antriebsstörung sowie eine Störung der Gedächtnis- und Merkfähigkeit vorlägen. Zudem sei die Konzentrationsspanne vor allem bei Schulleistungen kurz und Tests hätten ergeben, dass der Versicherte viele Details nicht wahrnehme und dementsprechend Orientierungsschwierigkeiten zeige. Die Diagnose (Ziff. 404 GgV) sei bei der Abklärung an der B.___ am 13. Oktober 1998 erstmals gestellt worden. Ein Rückstand in den sozialen, emotionalen und intellektuellen Voraussetzungen sei jedoch schon am 4. Juni 1997 von lic. phil H.___ gestellt worden. Wegen einer auffallenden Hyperaktivität und mangelnder Körperkontrolle seien schon damals eine Psychomotoriktherapie und eine Erziehungsberatung, kombiniert mit Psychotherapie, eingerichtet worden (Urk. 7/8 letzte Seite).


2.3.4   In ihrem Schreiben vom 27. Oktober 2003 wiesen Dr. G.___ sowie Dr. med. I.___, leitender Arzt beim Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst, erneut darauf hin, dass die Diagnose eines infantilen POS bereits am 13. Oktober 1998 gestellt und bereits vorgängig eine Psychomotoriktherapie in die Wege geleitet worden sei. Zudem sei der Versicherte weiterhin ergotherapeutisch und psychotherapeutisch behandelt worden. Bei der Abklärung an der B.___ seien alle fünf Merkmale eines Psychoorganischen Syndroms festgestellt worden (Urk. 7/14).


2.3.5   Es ist zutreffend (vgl. Urk. 2), dass der Satz "Da der Versicherte voraussichtlich noch längere Zeit auf therapeutische Hilfe angewiesen sein wird, wäre auch eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung, am ehesten unter Ziff. 404 GgV angezeigt." (Bericht der B.___ vom 13. Oktober 1998) für sich allein keiner Diagnosestellung gleichkommt. Zudem ist unbestritten, dass der genannte Bericht nicht von einer medizinischen Fachperson verfasst worden ist. Daraus kann aber noch nicht ohne weiteres geschlossen werden, dass die Diagnose erst nach dem 9. Alterjahr gestellt worden ist. Vielmehr würde es gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung für eine rechtzeitige Diagnosestellung genügen, wenn eine medizinische Fachperson aufgrund des Berichts vom 13. Oktober 1998 sowie allfälliger weiterer Akten zum Schluss kommt, dass die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV schon vor dem 9. Geburtstag mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben waren, wovon Dr. G.___ und Dr. I.___ in ihrem Schreiben vom 27. Oktober 2003 ausgehen, während sich die Beschwerdegegnerin auf die anderslautenden Ausführungen von Dr. med. J.___ von ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst vom 27./28. Januar 2004 stützt (Urk. 7/2 S. 3). Die Frage, ob bereits am 13. Oktober 1998 die Voraussetzungen gemäss Ziff. 404 GgV gegeben waren, ist demnach selbst unter ärztlichen Fachpersonen umstritten.


         Da die vorliegenden Akten zudem Hinweise auf weitere Untersuchungen an der B.___ (27. Oktober 1998 sowie 7. Dezember 1998) enthalten, diesbezügliche Berichte jedoch fehlen und weiter ein Bericht von lic. phil H.___ vom 4. Juni 1997 existiert, erscheint es angezeigt, die Frage der rechtzeitigen Diagnosestellung erst nach Einholung der genannten Berichte zu entscheiden. Dies drängt sich auf, da die entsprechenden Untersuchungen und Berichte vor dem 9. Geburtstag durchgeführt respektive verfasst worden sind und damit wesentlich zur Klärung des in Frage stehenden Sachverhaltes beitragen könnten.


         Weiter sind auch bezüglich der vor dem 9. Geburtstag begonnenen Therapien weitere Abklärungen angezeigt. So geht aus den Akten hervor, dass der Versicherte schon seit längerem eine psychomotorische Therapie benötigt, ohne dass aber genaue Daten festgehalten sind und der Verlauf der Behandlung nachvollziehbar wäre. So erwähnt der Bericht der B.___ vom 13. Oktober 1998 lediglich Logopädie und heilpädagogischen Förderunterricht, obschon zu diesem Zeitpunkt wohl auch eine psychomotorische Behandlung stattfand. Überdies ist auch unklar, in welchem Zeitraum der Versicherte ergotherapeutisch und psychotherapeutisch behandelt worden ist.


         Zusammenfassend sind somit die medizinischen Akten zu vervollständigen, so dass gestützt darauf, allenfalls unter Beizug einer bisher am Verfahren unbeteiligten Fachperson, entschieden werden kann, ob die Diagnose gemäss Ziff. 404 GgV mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits vor dem 9. Geburtstag als gestellt gelten kann. Weiter ist der Sachverhalt auch hinsichtlich der erfolgten Behandlungen zu vervollständigen.


 


3.       Dies führt zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 5. März 2004 sowie zur Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. März 2004 aufgehoben und die Sache an die SVA, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Versicherten neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


- K.___


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, G.___hofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).