zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.00713 · 2009-10-29 · de
Medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG; Anerkennung von familiärem Mittelmeerfieber als Geburtsgebrechen i.S.v. Ziff. 326 des Anhangs zur GgV.


IV.2008.00713


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Eggenberger


Urteil vom 29. Oktober 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi


Advokaturbüro Metzger Wüst Figi


Seefeldstrasse 62, 8008 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der am 30. Oktober 2000 geborene X.___ meldete sich, vertreten durch seine Eltern, am 18. März 2006 wegen familiärem Mittelmeerfieber bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die gesundheitlichen Verhältnisse ab (Urk. 8/3) und teilte dem Versicherten am 11. Oktober 2006 mit, dass die Voraussetzungen für eine Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 326 vom 20. März 2005 bis am 31. Oktober 2020 erfüllt seien (Urk. 8/4). Mit Vorbescheid vom 18. März 2008 (Urk. 8/14) hob die IV-Stelle die Mitteilung vom 11. Oktober 2006 wiedererwägungsweise per sofort auf. Nachdem sich der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi, mit Eingabe vom 29. Mai 2008 gegen den Vorbescheid gewandt hatte (Urk. 8/23), verfügte die IV-Stelle am 10. Juni 2008 im angekündigten Sinne (Urk. 2).


 


2.       Gegen die Verfügung vom 10. Juni 2008 erhob der Versicherte mit Eingabe vom 3. Juli 2008 Beschwerde mit dem Antrag, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, sämtliche Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 326 vom 20. März 2005 bis 31. Oktober 2020 zu übernehmen. Zudem sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten in der Höhe von Fr. 98.30 und die Gutachterkosten in der Höhe von Fr. 100.- zu erstatten (Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 3. September 2008 beantragte die IV-Stelle Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 5. September 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG umfassen die von der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 oder 13 IVG übernommenen medizinischen Eingliederungsmassnahmen die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird. Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen. 


 


2.       


2.1     Die IV-Stelle hielt fest, dass bei der vorliegenden Diagnose des familiären Mittelmeerfiebers, entgegen der früheren Beurteilung, kein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 326 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen vorliege. Das Geburtsgebrechen Ziffer 326 beinhalte Immundefektsyndrome, welchen das vorliegende Krankheitsbild nicht zuzuordnen sei (Urk. 2). Dagegen macht der Beschwerdeführer geltend, dass Prof. Dr. med. Y.___, Abteilungsleiter Immunologie/Hämatologie/KMT im Spital Z.___, in seinem Schreiben vom 16. Juni 2008 bestätige, dass beim familiären Mittelmeerfieber eindeutig ein genetisch-immunologischer Defekt, wie unter Ziffer 326 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen zusammengefasst, vorliege (Urk. 1). 


2.2     Vorliegend ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer am familiären Mittelmeerfieber leidet (vgl. Bericht des Spitals Z.___ vom 2. Mai 2006, Urk. 8/3 S. 3-4). Streitig ist einzig die Frage, ob es sich beim familiären Mittelmeerfieber um ein angeborenes Immun-Defekt-Syndrom (IDS) im Sinne von Ziffer 326 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen handelt.


 


3.


3.1     Der Immunologe Prof. Y.___ führt in seinem Schreiben vom 16. Juni 2008 (Urk. 3/4) aus, dass beim familiären Mittelmeerfieber eindeutig ein genetisch-immunologischer Defekt, wie unter Ziffer 326 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen zusammengefasst, vorliege. Es komme durch die Mutation zu einer verminderten Produktion eines Proteins (Pyrin) der Immunzellen (Granulozyten und Makrophagen), das normalerweise für die Kontrolle korrekter Immunfunktionen dieser Zellen verantwortlich sei. Es resultiere eine Immundysregulation auf genetischer Basis, die zu übersteigerten, zum Teil lebensbedrohlichen Entzündungsreaktionen führe. Entsprechend werde das familiäre Mittelmeerfieber auch von der WHO als primärer Immundefekt anerkannt. 


3.2     Dr. med. A.___, Spezialärztin FMH für Kinder- und Jugendmedizin, vom Regionalärztlichen Dienst (RAD) führte in ihrer Stellungnahme vom 29. August 2008 (Urk. 9) aus, dass das familiäre Mittelmeerfieber nach allgemein anerkannter Klassifikation bei den rheumatischen Erkrankungen und somit bei den Autoimmunerkrankungen eingeordnet werde. Es sei somit schon eine Abnormität im Immunsystems vorhanden, aber kein Defekt im ursprünglichen Sinne. Die Ziffer 326 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen sei im Sinne eines echten Mangels in der Abwehr installiert worden. In der Fassung von 1973 der Verordnung über die Geburtsgebrechen habe die Ziffer 326 noch angeborenes Antikörpermangelsyndrom geheissen. Es sei also ein Mangel in der Immunantwort gegenüber Erregern gemeint gewesen, nicht eine fehlgeleitete Immunantwort des Körpers. Auch in dem Artikel aus dem Journal of Immunology and Clinical Medicine vom April 2006, auf welchen sich das Spital Z.___ in seinem Bericht vom 16. Juni 2008 beziehe, werde das familiäre Mittelmeerfieber in der Tabelle der Autoimmunerkrankungen aufgeführt. Dass von der WHO der Name Immundefekt als neue Oberkategorie gewählt worden sei, ändere nichts an dieser Tatsache. 


 


4.


4.1     Es ist vorliegend unbestritten, dass der Beschwerdeführer unter dem familiären Mittelmeerfieber leidet. Strittig ist hingegen die Frage, ob diese Krankheit als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 326 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen anzuerkennen ist. Zu beachten ist, dass die Beschwerdegegnerin in der Mitteilung vom 11. Oktober 2006 (Urk. 8/4) grundsätzlich bereits anerkannt hat, dass beim Beschwerdeführer das Geburtsgebrechen Nr. 326 vorliegt, und sie dementsprechend die Kosten zu dessen Behandlung zu übernehmen hat. Dieser Entscheid wäre in Form einer Verfügung zu erlassen gewesen (Art. 49 Abs. 1 ATSG), es blieb aber infolge des positiven Bescheids bei einer Mitteilung. Diese wurde mit Ablauf eines Jahres, das heisst am 11. Oktober 2007, rechtsbeständig und durfte am 10. Juni 2008 nur noch mittels Wiedererwägung wieder aufgehoben werden, was denn auch richtigerweise in dieser Form geschehen ist (vgl. hiezu BGE 134 V 145). 


         Die Wiedererwägung einer Verfügung ist aber nicht bereits möglich, wenn bei einer neuen Beurteilung gewichtige Argumente für einen gegenteiligen Entscheid sprechen, sondern nur dann, wenn der ursprüngliche Entscheid zweifellos unrichtig war und wenn die Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (vgl. Art. 53 Abs. 2 ATSG). Konkret bedeutet dies, dass die Beschwerdegegnerin nicht berechtigt war, die Verfügung in Wiedererwägung zu ziehen, wenn sie nunmehr nur daran zweifelte, dass das familiäre Mittelmeerfieber ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 326 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen ist. Vielmehr müsste es sich eindeutig ergeben, dass das familiäre Mittelmeerfieber nicht als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 326 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen anerkannt werden kann. 


4.2     Gemäss dem Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME) des Bundesamtes für Sozialversicherungen in der ab 1. Januar 2008 gültigen Fassung wird unter Ziffer 326.1 festgehalten, dass sekundäre Immundefekte nicht als angeboren gelten. Der Immunologe Prof. Y.___ legt in seinem Schreiben vom 16. Juni 2008 überzeugend dar, dass das familiäre Mittelmeerfieber als primärer Immundefekt anerkannt ist. Sodann hält er fest, dass es sich bei dieser Krankheit um einen genetisch-immunologischen Defekt handle. Gemäss dem Pschyrembel (Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, S. 1076) wird sie autosomal-rezessiv vererbt. Durch die verminderte Produktion eines Proteins kommt es zu einer Immundysregulation. Dies führt unbestrittenermassen zu einem Mangel in der Abwehr. 


4.3     Damit kann jedenfalls nicht festgestellt werden, dass die seinerzeitige rechtskräftige Anerkennung des Geburtgebrechens Nr. 326 durch die Beschwerdegegnerin offensichtlich zu Unrecht erfolgt ist. Vielmehr hat die Beschwerdegegnerin trotz bestehender Unsicherheiten mit guten Gründen eine Anerkennung vorgenommen, und es sind in der Zwischenzeit keine weiteren Abklärungen veranlasst worden, welche das Gegenteil als eindeutig richtig erscheinen liessen. 


         Die mit Mitteilung vom 11. Oktober 2006 erfolgte Anerkennung des Geburtsgebrechens Nr. 326 (Urk. 8/4) erweist sich demnach nicht als offensichtlich unrichtig, womit die Wiedererwägung zu Unrecht erfolgt ist.


4.4     Da der Beschwerdeführer wie festgestellt am Geburtsgebrechen Ziffer 326 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen leidet, hat er grundsätzlich gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG Anspruch auf die notwendigen medizinischen Massnahmen. Die Beschwerdegegnerin hat demnach zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der ärztlichen Behandlung vom 17. Oktober 2007 im Ausland (Urk. 8/11/1) auch unter den weiteren massgeblichen Gesichtspunkten gegeben sind. 


 


5.


5.1     Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 500.-- festzulegen und ausgangsgemäss von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG). 


5.2     Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Insbesondere hat die beschwerdeführende Person Anspruch auf den Ersatz der Auslagen für selber veranlasste medizinische Beurteilungen, sofern auf deren Schlussfolgerung abgestellt werden kann oder sie doch beachtliche und sachdienliche Angaben enthalten (vgl. BGE 115 V 62 f.), was in Bezug auf die Beurteilung von Prof. Y.___ ohne weiteres zutrifft. Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze sowie nach Einsicht in die Rechnung von Prof. Y.___, rechtfertigt es sich, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) sowie die Kosten für die Stellungnahme von Prof. Y.___ in der Höhe von Fr. 100.-- zuzusprechen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 10. Juni 2008 aufgehoben, und es wird die Sache in Bezug auf die geltend gemachten Behandlungskosten an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit diese die weiteren Voraussetzungen für ihre Leistungspflicht prüfe und über das Begehren um Übernahme der Behandlungskosten neu entscheide. 


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) sowie die Gutachterkosten von Fr. 100.-- zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Tobias Figi


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).