zh_sozialversicherungsgericht · KV.2014.00077 · 2016-09-30 · de
Höhe der von der Gemeinde zu übernehmenden Restkosten für ambulante Pflegeleistungen strittig; anwendbares Verfahren (ATSG) und zuständige Instanz (Sozialversicherungsgericht); Ersatzangebot im Sinne von § 6 PfleG sowie Leistungserbringerin, welche nicht von der Gemeinde beauftragt oder vermittelt wurde (§ 15 PfleG)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00077
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
30. September 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Gemeinde Y.___
Beschwerdegegnerin
vertreten durch 
Gemeinderat Y.___
weitere Verfahrensbeteiligte:
Z.___
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
Die
 als selbständig erwerbende Pflegefachfrau Psychiatrie (
Urk. 
2/3/1 S. 3, 
Urk. 
2/3/15
, 
Urk. 
8 S. 2
) tätige 
X.___
 
erbrachte für die in der Gemeinde 
Y.___
 wohnhafte 
Z.___
 ambulante psychiatrische Pflegeleistungen (
Urk. 
2/3/22). Die nach Abzug des Beitrags der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Kostenbeteiligung der Versicherten verbleibenden Kosten stellte sie jeweils der Gemeinde 
Y.___
 in Rechnung (
Urk. 
2/3/30). Mit Schreiben vom 13. April 2012 teilte ihr die Gemeinde mit, ab 1. Januar 2012 übernehme sie als Beitrag an die Pflegekosten nur noch das im Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion für private und selbständig erwerbende Pflegefachpersonen ohne spezielle Leistungsvereinbarung vorgesehene Normdefizit von 
Fr. 
8.-- pro Leistungsstunde. Falls 
X.___
 allfällige durch die Pflege entstandene effektive Mehrkosten schriftlich nachweise, werde sie eine Vergütung dieser Kosten prüfen (
Urk. 
2/3/19 S. 2; vgl. auch 
Urk. 
2/3/19 S. 1, 
Urk. 
2/3/16). 
X.___
 machte daraufhin schriftlich Angaben zu ihrem Aufwand und ersuchte die Gemeinde 
Y.___
 um Übernahme der vollen, von ihr in Rechnung gestellten Restkosten (
Urk. 
2/3/15, 
Urk. 
2/3/17, 
Urk. 
2/3/18, 
Urk. 
2/3/20, 
Urk. 
2/3/23, 
Urk. 
2/3/28, 
Urk. 
2/3/29). Mit Verfügung vom 17. September 2012 hielt die Gemeinde 
Y.___
 fest, für die im Zeitraum vom 1. Januar bis 31. August 2012 erbrachten Pflegeleistungen im Umfang von 56.09 Stunden vergüte sie 
Fr. 
8.-- pro Stunde, gesamthaft 
Fr. 
448.72 (
Urk. 
2/3/14). Den von 
X.___
 dagegen erhobenen Rekurs (
Urk. 
2/3/13) wies der Gemeinderat mit Beschluss vom 23. Oktober 2012 ab (
Urk. 
2/2).
2.
    
Gegen den Beschluss des Gemeinderates 
Y.___
 erhob 
X.___
 mit undatierter, am 16. November 2012 in Empfang genommener Eingabe Rekurs beim Bezirksrat 
A.___
 und beantragte die Übernahme der Pflegerestkosten bei einem Vollkostensatz von 
Fr. 
110.80 für die Abklärung und Beratung, 
Fr. 
108.40 für die Untersuchung und Behandlung 
s
owie 
Fr. 
96
.--
 für die Grundpflege
, und zwar bis zum Abschluss des Falles beziehungsweise zur professionellen Übergabe an die Spitex 
B.___
 (
Urk. 
2/1; vgl. auch 
Urk. 
2/3/30). Der Bezirksrat trat mit Beschluss vom 21. Mai 2014 auf den Rekurs nicht ein und überwies die Sache nach Eintritt der Rechtskraft sei
nes 
Nichteintretensbeschlusses
 z
uständigkeitshalber an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich (
Urk. 
1/1-2). Mit Beschwerdeantwort vom 19. November 2014 beantragte die Gemeinde 
Y.___
 sinngemäss die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8). 
    
    
Am 
2. 
Februar 2015 zog das 
Sozialversicherungsgericht
 die Akten der für die Ausrichtung von Pflegebeiträgen für 
Z.___
 zuständigen Krankenkasse bei (
Urk. 
10, 
Urk. 
13/1-25). Sowohl die Beschwerdeführerin 
X.___
 als auch die 
Beschwerdegegnerin
 verzichteten in der Folge auf eine weitere Stellungnahme (
Urk. 
14-16, 
Urk. 
18). Mit Verfügung vom 28. April 2015 wurde 
Z.___
 zum Prozess beigeladen. Da sie sich innert der angesetzten Frist nicht vernehmen liess, 
war
 
ankündigungsgemäss 
davon auszugehen, dass sie auf eine Stellungnahme verzichtet (
Urk. 
19-20).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fiele die Beurteilung der 
Beschwerde
 an sich in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
 
Weil
 im vorliegenden Fall Fragen von grundsätzlicher Bedeutung zu beantworten sind, wurde das Verfahren gestützt auf § 11 
Abs. 
4 
GSVGer
 der Kammer zur Behandlung in ordentlicher Besetzung überwiesen.
2.
    
2.1
    
Gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) dürfen den versicherten Personen 
von den nicht 
von Sozialversicherun
gen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchst
en vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die 
Kantone regeln die 
Rest
finanzierung
. 
2.2
    
Die Restfinanzierung im Bereich der Pflegekosten betrifft eine Leistung, die nicht von der obligatorischen Krankenversicherung getragen wird. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist die Gesetzgebungskompetenz
 der Kan
tone gemäss 
Art. 25a 
Abs. 
5 
Satz 2 
KVG
 auf die Regelung der Restfinanzierung der Pflegekosten beschränkt. Ob die kantonale Kompetenz auch das Verfahren umfasst, hat das Bundesgericht offengelassen, unter Hinweis darauf, dass 
im Bundesgesetz vom 13. Juni 2008
 über die Neuordnung der Pflegefinanzi
erung keine explizite Anwendbar
keitserklärung des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) erfolgte, weil diese für den Gesetzgeber selbstverstän
d
lich war. Das Bundesgericht hat aber entschieden, dass 
die verfahrensrechtlichen Bestimmungen des ATSG
 
auf Streitigkeiten betreffend die 
Pflege
finanzierung zwischen der versicherten Person und dem Kanton jedenfalls dann Anwendung
 finden
, wenn der kantonale Gesetzgeber keine oder keine abwe
ichende Regelung getroffen hat. 
Das ATSG ist auch anzuwenden, wenn, wie im Kanton Zürich, der Wille des kantonalen Gesetz
gebers sich weder den einschlägigen kantonalen Bestimmungen noch den Materialien entnehmen lässt
 (
BGE 140 V 58 E. 4.1-2
).
    
Das Bundesgericht hat folgende Argumente für die Anwendbarkeit der verfah
rensrechtlichen Bestimmungen des ATSG angeführt: 
Der grundsätzliche Anspruch
 auf Übernahme der ungedeckten 
Pflege
kosten
 ist keine Leistung autonomen kantonalen Rechts, sondern ein bundes- und
 
sozialversicherungs
rechtlicher
 Anspruch
. Gemäss 
Art. 
1 
lit
. b ATSG finden auf 
Sozialversiche
rungsrecht
 des Bundes die verfahrensrechtlichen Bestimmungen des ATSG Anwendung. 
Das mit dem ATSG (unter anderem) verfolgte gesetzgeberische Ziel einer Verfahrensvereinheitlichung (
Art. 
1 
lit
. b ATSG
) kann nur erreicht werden, wenn das einschlägige Verfahrensrecht möglichst umfassend und - vorbehält
lich gesetzlich geregelter Ausnahmen - insbesondere für die Beurteilung bun
dessozialversicherungsrechtlicher Ansprüche angewendet wird. 
Es
 führte zu einem wenig wünschbaren, der Maxime der einheitlichen Anwendung des Bun
desrechts widersprechenden Zustand, wenn für den gleichen (bundessozialver
sicherungsrechtlichen) Anspruch in gewissen Kantonen das ATSG als 
Bundes
recht
, in anderen das ATSG als subsidiäres kantonales Recht und wieder in anderen Kantonen das ATSG überhaupt nicht zur Anwendung gelangte. 
Schliesslich enthält 
Art. 
25a 
Abs. 
5 Satz 2 KVG
 mit Bezug auf das Verfahrens
recht keinen (expliziten) Vorbehalt des Bundesgesetzgebers zu Gunsten des kantonalen Rechts
; 
vielmehr ging der Gesetzgeber wohl selbstverständlich von der Anwendbarkeit des ATSG aus
 (BGE 140 V 58 E. 4.
1-
2)
.
    
Auf Streitigkeiten betreffend die Pflegefinanzierung zwischen 
der versicherten Person
 
und dem 
Kanton gemäss Art. 25a Abs. 5 
KVG gelangen somit auch im Kanton Zürich die (verfahrensrechtlichen) Bestimmungen des ATSG zur Anwendung.
    
Gemäss
 dem in 
Art. 56 ff. ATSG
 vorgezeichneten Rechtsweg ist das kantonale Sozialversicherungsgericht zuständig für die Beurteilung von 
derartigen 
Streitigkeiten 
(BGE 140 V 58 E. 5.1 und 5.3)
.
 
2.3
    
2.3.1
    
Der vorliegende Streit betrifft die Restfinanzierung von Pflegekosten im Sinne von Art. 25a 
Abs. 
5 Satz 2 KVG. Es geht aber nicht, wie im in BGE 140 V 58 beurteilten Fall, 
um d
en grundsätzlichen Anspruch auf
 Übernahme der unge
deckten Pflegekosten. 
Vielmehr 
ist der anwendbare
 Tarif beziehungsweise die
 kon
krete
 Höhe der von der Gemeinde zu
 übernehmenden ungedeckten 
K
osten
 für die 
Pflege
leistungen
 strittig
 (vgl. BGE 
142 V 94
 E. 2)
.
2.3.2
    
Tarifstreitigkeiten liegen häufig den durch die Schiedsgerichtsbarkeit der sozia
len Krankenversicherung zu beurteilenden Angelegenheiten zu Grunde. Gemäss 
Art. 
1 
Abs. 
2 
lit
. e in Verbindung mit 
Art. 
89 
Abs. 
1 KVG ist das kantonale Schiedsgericht zuständig für Streitigkeiten zwischen Versicherern und 
Leis
tungserbringen
. Dementsprechend setzt sich das Schiedsgericht zusammen 
aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl (
Art. 
89 
Abs. 
4 KVG sowie §§ 35 ff. 
GSVGer
). Die Kantone beziehungsweise Gemeinden als für die Restfinanzierung der Pflegekosten zuständige Organe sind in 
Art. 
89 KVG aber nicht erwähnt – zumal sie keine Versicherer (vgl. 
Eugster
, a.a.O., 
Art. 
88/89 
Rz
 2 mit Hinweisen) sowie grundsätzlich nicht dem KVG unterstellt 
sind 
(BGE 140 V 563 E. 2.2) – und dementsprechend auch nicht im kantonalzürcherischen Schiedsgericht vertreten (§ 38 
Abs. 
2 und 3 
GSVGer
 in Verbindung mit §§ 1 und 2 der 
Verordnung über das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten). 
Das kantonale 
Schiedsgericht 
gemäss § 35 ff. 
GSVGer
 fällt deshalb als zuständige Instanz ausser Betracht.
 
    
Art. 
1 
Abs. 
2 
lit
 b KVG, wonach die Bestimmungen des ATSG auch auf Tarife, Preise und das Globalbudget nicht anwendbar sind, bezieht sich ausd
rücklich auf die 
Art. 
43-55 KVG. In diesen Bestimmungen 
werden grundsätzliche (bun
desrechtliche) Regeln zur Bestimmung der
 Tarife und Preise für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Leistungen 
auf
gestellt
.
 
Bei der
 Restfinanzierung der Pflegekosten gemäss Art. 25a Abs. 5 ATSG
 liegt die Zuständigkeit zur Regelung der Finanzierung aber nicht beim Bund, sondern bei den Kantonen.
 
Deshalb spricht die Regelung in 
Art. 
1 
Abs. 
2 
lit
. b KVG
 nicht gegen die Anwendba
rkeit der Bestimmungen des ATSG auf Streitig
keiten 
über
 
die Höhe der von der Gemeinde zu 
leistenden Restfinanzierung
 
für 
Pflege
leistungen. 
    
Diese Überlegungen sprechen dafür
, dass 
auch
 bei 
Streitigkeiten über die Höhe der zu übernehmenden ungedeckten Pflege
restkosten
 
k
ein andere
r
 Rechtsweg 
gilt
 als bei Streitigkeiten über den grundsätzlichen 
Anspruch 
auf 
Übernahme der ungedeckten Pflegekosten.
 
Damit gelangen die verfahrensrechtlichen Best
immungen des ATSG zur Anwendung, und gemäss
 dem in Art. 56 ff. ATSG vor
gezei
chneten Rechtsweg ist das kantonale Sozialversicherungsgericht die zu
ständige Beschwerdeinstanz.
2.3.
3
    
Die sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts ist auch vor dem Hintergrund der folgenden Überlegungen zu bejahen
: 
    
Zwar statuiert d
as kantonale Verwaltungsrechtspflegegesetz (VRG) in § 4 dessen generelle Anwendbarkeit auf Verfahren vor den Verwaltungsbehörden der Gemeinden, der Bezirke und des Kantons, soweit nicht abweichende Vorschrif
ten bestehen.
 
Zunächst
 ist aber fraglich, ob diese Bestimmung 
nebst den allge
meinen verwaltungsrechtlichen Verfahren auch sozialversicherungsrechtliche Verfahren erfasst. Sodann
 
lässt sich
 
- wie bereits gesagt - 
im 
Kanton 
Zürich
, nebst dem Fehlen einschlägiger kantonaler
 Bestimmungen
,
 
auch
 den Materia
lien 
nicht 
en
tnehmen
,
 welches Verfahren bei Streitigkeiten betreffend die 
Pfle
gerestfinanzierung
 gemäss 
Art. 
25a 
Abs. 
5 KVG zur Anwendung gelangt.
 
Des
halb kann
 
a
uch bezüglich Streitigkeiten über die Höhe der zu leistende
n 
Pfle
ger
estfinanzierung
 nicht ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass
 nach dem Willen des kantonalen Gesetzgebers
 das Verfahren und die 
Zuständigkeits
ordnung
 gemäss dem VRG gelten soll
e
.
    
Die Übernahme der ungedeckten Pflegekosten bildet einen Anspruch sozialver
sicherungsrechtlicher Natur. 
G
emäss § 2 
Abs. 
1 und § 3 
GSVGer
 ist
 das 
Sozial
versicherungsgericht
 zuständig zur Beurteilung 
bundes- und kantonalrechtlicher
 Streitigkeiten aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts. 
In 
§ 2 
Abs. 
1 
lit
. a-j und
 §
 3 
lit
. a-c 
GSVGer
 
wird die Zuständigkeit für einzelne Teilbereiche
 des Sozialversicherungsrechts - 
nicht abschliessend – aufgezählt. 
So 
behandelt
 d
as Sozialversicherungsgericht 
gemäss § 2 
Abs. 
1 
lit
. d 
GSVGer
 
Beschwerden betreffend Leistungsansprüche
 gemäss KVG
. 
Schliesslich
 
entscheidet
 das dem Sozialversicherungsgerich
t angegliederte Schiedsgericht (
§ 3
5
 f. 
GSVGer
) Strei
tigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern gemäss 
Art. 
89 
Abs. 
1 KVG, unter anderem auch über den anwendbaren Tarif (vgl. 
Eugster
, a.a.O., 
Art. 
89 
Rz
 7)
.
 Mithin hat der Gesetzgeber bisher auf kantonaler Ebene das 
Sozialversicherungsgericht beziehungsweise das angegliederte Schiedsgericht
 als zuständige Instanz zur Beurteilung
 sozialversicherungsrechtliche
r
 Streitig
-
keiten
 bezeichnet
, 
insbesondere auch solcher, 
welche der vorliegenden Streitig
-
keit
 thematisch nahe liegen
. 
    
Der kantonale Gesetzgeber hat die Bestimmungen des ATSG 
sodann
 als anwendbar erklärt auf das Verwaltungsverfahren bezüglich bestimmter 
kanto
nalrechtlicher
 sozialver
sicherungsrechtlicher Ansprüche
,
 hinsichtlich welcher das Sozialversicherungsgericht zuständige Beschwerdeinstanz ist (vgl. § 26 und 27 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz [EG KVG], § 3 
lit
. c 
GSVGer
)
, und zwar
 als subsidiäres kantonales Recht (vgl. 
das 
Urteil des Bun
desgerichts 9C_549/
2007 vom 7. März 2008, E. 2.1)
. 
Es fehlen Anhalts
-
punkte dafür, dass der kantonale Gesetzgeber bei der Pflegefinanzierung ein and
eres Verfahren vorsehen wollte.
3.
    
3.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 
vertritt
 im angefochtenen 
Entscheid
 vom 23. Oktober 2012 
sowie in der Beschwerdeantwort 
vom 19. November 2014 
den Standpunkt
, m
it der Beschwerdeführerin respektive 
C.___
 sei keine Leistungsvereinbarung abgeschlossen worden, die Verhandlungen seien unter anderem an unterschiedlichen Ansichten bezüglich des anwendbaren Tarifs gescheitert. 
Die Spitex 
B.___
 habe 
der Beschwerdeführerin 
den 
A
uftrag
 zur Pflege von 
Z.___
 möglicherweise in etwas unverbindlicher Art telefonisch im Frühling 2011 erteilt. Die Modalitäten der Auftragserteilung an Dritte seien damals noch unklar gewesen, wie überhaupt bezüglich Umsetzung des neuen Pflegegesetzes viele Fragen offen gewesen seien. Es bestehe keinerlei schriftliche Regelung, und die Beschwerdeführerin habe die Spitex auch nie über ihre Tätigkeiten im fraglichen Pflegeeinsatz informiert. Da sie ihre Leistungen schon ab 1. Januar 2011 
in Rechnung gestellt
 habe, könne sie sich nicht im Voraus um einen Auftrag bemüht haben.
 
I
m Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion vom 14. Oktober 2011 werde davon ausgegangen, dass die privaten und selbständig erwerbenden Pflegefachpersonen nach Abzug der Beiträge der Sozialversicherer sowie der durchschnittlichen Beiträge der Leistungsbezügerinnen und –
bezüger
 bei allen Leistungsbereichen ein Normdefizit pro Leistungsstunde von 
Fr. 
8.-- aufwiesen. D
emgegenüber habe d
ie Beschwerdeführerin ab 1. Januar 2011 das 
höhere
 Normdefizit für private, gemeinnützige 
Spitexorganisationen
 
in Rech
nung gestellt
.
 Für das Abrechnungsjahr 2011 
seien die Rechnungen der Beschwerdeführerin
 wegen der bestehenden Unklarheiten im Zusammenhang mit der Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung noch toleriert und bezahlt worden.
 Mit Schreiben vom 13. April 2012 sei der Beschwerdeführerin dann mitgeteilt worden, dass die 
Beschwerdegegnerin 
ab 1. Januar 2012 als Beitrag an die Pflegekosten nur noch das Normdefizit von 
Fr. 
8.-- pro Leistungsstunde gemäss dem Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion übernehme, wobei eine andere Vergütung geprüft werde, falls sie allfälli
ge durch die Pflege entstandene effektive
 Mehrkosten schriftlich nachweise. Bei der neuen Pflegefinanzierung gelte das Prinzip der Subjektfinanzierung auf Basis einer Vollkostenrechnung. Es dürfe kein Gewinn erwirtschaftet werden beziehungsweise es müssten die effektiven Kosten verrechnet werden. Das Normdefizit sei ein maximaler Richt
wert, der nur in Ausnahmefällen, bei besonderen Dienstleistungen, überschritten werden sollte. Die Vollkosten beziehungsweise effektiven Mehrkosten seien von der Beschwerdeführerin nie nachgewiesen worden. Es liege keinerlei effektive Jahresabrechnung oder eine vergleichbare Dokumentation vor. Es stehe ledig
lich eine Finanzübersicht 2011 mit statistischen Daten von 
D.___
 von 
C.___
 zur Verfügung. Diese Daten hätten keinen Zusammenhang mit der Beschwerdeführerin als 
Rechnungsstellerin
. 
C.___
 sei ein loser Verbund von freischaffenden Pflegefachpersonen und habe keine Bewilligung als 
private, gemeinnützige 
Spitexorganisation
. Die Bewilligung sei lediglich auf die einzelnen Pflegefachleute ausgestellt. 
Im Übrigen verrechne die Spitex 
B.___
 den Gemeinden nur die effektiven Kosten, welche bisher unter den Normkosten gelegen hätten. 
Schliesslich bleibe festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin seit 1. Januar 2012 häufig den Tarif für Abklärung und Beratung gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) in Rechnung stelle. Dieser Tarif sei
 aber
 speziell für komplexe Pflegesituationen gedacht. Eine solche Situation liege bei 
Z.___
 nicht vor 
(
Urk. 
2/2, 
Urk. 
8; vgl. auch 
Urk. 
2/3/19, 
Urk. 
2/3/14). 
3.2
    
Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, sie habe Anspruch auf Übernahme der Pflegerestkosten bei einem Vollkostensatz von 
Fr. 
110.
80 (richtig
: 
Fr. 
110.20) für d
ie Abklärung und Beratung, 
Fr. 
108.40 für die Untersuchung und Behandlung sowie 
Fr. 
96 für die Grundpflege (gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. a, b und c 
der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]
 sowie 
de
r
 
Normkosten für das J
ahr 2011 
gemäss
 Kreisschreiben der 
Gesundheitsdirek
tion
 vom 15. November 2010
, 
Ziff. 
4
), und zwar bis zum Abschluss des Falles beziehungsweise zu 
dessen professioneller Übergabe an die Spitex 
B.___
. Als freischaffende Psychiatrie-Pflegefachfrau und Mitglied von 
C.___
, eines Verbundes
 von acht selbständigen Pflegefachleuten, biete sie ambulante psychiatrische Pflege im Kanton Zürich an. Mit 
z
ahlreichen Gemeinden habe 
C.___
 Leistungsvereinbarungen abgeschlossen. Zudem übernehme 
C.___
 zum Teil die psychiatrische Versorgung in Gemeinden, mit welchen keine Leistungsvereinbarung bestehe, falls die örtliche Spitex den Fall nicht übernehmen könne. Mit praktisch allen Gemeinden sei ein Vollkostenansatz vereinbart worden, welcher sich an den Tarifen für die kommunalen 
Spitexorganisationen
 
(
Fr. 
110.2
0, 
Fr. 
108.40 sowie 
Fr. 
96.-- für die Pflegeleistungen gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. a, b und c KLV exklusive 
die Krankenkassenbeiträge und 
den Anteil der Patienten von maximal 
Fr. 
8.-- pro Tag) orientiere
. Davon seien zwei Gemeinden ausgenommen, welche von sich aus einen Vollkostenansatz von 
Fr. 
120.-- pro Stunde, unabhängig von der Pflegeleistungsart, bezahlten. Sie habe die ambulante psychiatrische Pflege der in der Gemeinde 
Y.___
 wohnhaften 
Z.___
 übernommen, da die Spitex 
B.___
 dafür keine Kapazitäten gehabt habe. Bis Januar 2012 habe die 
Beschwerdegegnerin 
die Vollkosten der Pflege unter Abzug der Krankenkassenbeiträge 
und der Beiträge der Versicherten 
anstandslos bezahlt. Mit dem Schreiben vom 13. April 2012 habe sie ihr mitgeteilt, dass sie ab 
1. Januar 2012 nur noch das Normdefizit von 
Fr. 
8.-- pro Stunde übernehme. Entgegen der Ansicht der 
Beschwerdegegnerin 
habe sie ihre effektiven Mehr
kosten telefonisch und schriftlich nachgewiesen, indem sie mitgeteilt habe, dass 
C.___
 allen Gemeinden die gleichen Stundenansätze in Rechnung stelle und diese Ansätze unter den effektiven Vollkosten lägen. Aus ihrer Stundenlohnberechnung gehe hervor, dass ihre effektiven Kosten nicht gross von den von 
D.___
 übermittelten Daten abwichen. Das Normdefizit von 
Fr. 
8.-- pro Stunde für freischaffende Pflegefachleute sei zustande gekommen, weil der 
Nabholzstudie
, 
auf welche
r
 die neue
 Pflegefinanzierung 
basiere
, keine Daten der selbständig erwerbenden Pflegefachpersonen zu Grunde gelegen hätten. Das Bundesamt für Statistik sei nun aber daran, diese Daten zu erfassen. 
E.___
, welche bis zum 31. Juli 2011 als Pflegefachfrau Psychiatrie bei der Spitex 
B.___
 angestellt gewesen sei, habe ihr bestätigt, dass die Vergabe des externen Pflegeauftrags bezüglich 
Z.___
 in der Vorstandssitzung der Spitex 
B.___
 vom 16. Ap
ril 2011 beschlossen worden sei
, weil die Spitex den Fall mangels Kapazitäten nicht habe übernehmen können. Dem Hinweis der 
Beschwerdegegnerin
, dass die örtliche Spitex nur die effektiven Kosten, welche unter den Normkosten lägen, in Rechnung stelle, sei zu entgegnen, dass die Spitex eine Defizitgarantie und Zugang zu Spenden und Legaten habe, was für die Freischaffenden nicht gelte. Es befremde, dass die 
Beschwerdegegnerin
, welche zunächst ihre Vollkosten übernommen habe, dies ab dem 1. Januar 2012 nicht mehr mache, ohne 
vorher eine Mitteilung gemacht zu haben
. Da der Pflegeauftrag von der Spitex 
B.___
 an sie delegiert worden sei, und eine Vertragspartei ihre Absicht, den Vertrag zu kündigen oder vom Vertrag zurückzutreten, mindestens zwölf Monate im Voraus mitteilen müsse, sei die 
Beschwerdegegnerin
 verpflichtet, den Vollkostensa
tz bis April 2013 zu vergüten. Zu berücksichtigen sei auch, dass b
ei der psychiatrischen Behandlung und Pflege die Beständigkeit und Kontinuität des Helfernetzes einer der wichtigsten Eckpfeiler des Behandlungserfolges
 sei
 (
Urk. 
2/1, 
Urk. 
2/3/2, 
Urk. 
2/3/7). 
4
.
4
.1
    
Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatori
sche Krankenpflegeversicherung 
einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (
Art. 
25a 
Abs. 
1 KVG). Anderseits haben sich sowohl die Versicherten 
(im Um
fang von
 höchstens 20 Prozent des höchst
en vom Bundesrat festgesetzten 
Pfle
gebeitrages
)
 
als auch die öffentliche Hand an den Pflegekosten zu beteiligen. Die Modalitäten der Restfinanzierung der Pflegekosten regeln die Kantone (
Art. 
25a 
Abs. 
5 Satz 2 KVG
). 
Bislang fehlt eine genauere bundesrechtliche Regelung der Restfinanzierung ungedeckter Pflegekosten. Das Bundesgericht hat präzisiert, den Kantonen stehe in der konkreten Ausgestaltung der 
Restfinan
zierung
 ein weiter Ermessensspielraum zu. Die Kantone haben in Ausübung der ihnen übertragenen Kompetenzen die Restfinanzierung der ungedeckten 
Pflege
kosten
 unterschiedlich umgesetzt. Nicht nur bezüglich der Zuständigkeit (beim Kanton 
oder den Gemeinden
) und der Finanzierungslö
sungen
, sondern insbe
sondere bei der Festlegung der Höchstgrenze der Beiträge der öffentlichen Hand an die Kosten für ambulante
 Pflege (sogenannte Normkosten
) bestehen beträchtliche Differenzen
 
(vgl.
 
BGE 142 V 94
 E. 3.2 mit Hinweisen;
 Zusammen
stellung des Spite
x-Verbandes Schweiz vom Mai 2012
, abrufbar unter 
www.spitex.ch
)
.
4.2
    
Im Kanton Zürich ist 
die Sicherstellung der Versorgung mit Pflegeleistungen sowie die Restfinanzierung für Pflegeleistungen gemäss dem KVG
 im am 
1. Januar 2011 in Kraft getretenen kantonalen Pflegegesetz (
PfleG
) geregelt. Gemäss 
§ 
5 
Abs. 
1 
PfleG
 sorgen die Gemeinden für eine bedarfs- und fachge
rechte
 
ambulante Pflegeversorgung ihrer Einwohnerinnen und Einwohner. Sie betreiben zu diesem Zweck eigene Einrichtungen oder beauftragen von Dritten betriebene Spitex-Institutionen oder selbständig tät
ige Pflegefachpersonen
.
 Gemäss 
§ 
5 
Abs. 
2
 
lit
. a 
PfleG
 
stellen sie unter anderem Pflegeleistung
en gemäss der Sozialversicherungsgesetzgebung des Bundes sicher.
 Kann eine pfle
gebedürftige Person nicht durch Leistungserbringer gemäss 
§ 
5 
Abs. 
1 versorgt werden, hat die Gemeinde nach 
§ 
6 
PfleG
 dieser Person auf Verlangen innert angemessener Frist einen anderen Leistungserbringer zu vermitteln.
 
Jede Gemeinde hat festzulegen, w
elche Stelle innerhalb der Gemeindeverwaltung oder welche Drittperson die Ersatzangebote bei fehlendem Gemeinde
angebot vermittelt. Diese Regelung ist gemäss 
§ 
68b des Gemeindegesetzes in geeigneter Weise zu veröffentlichen, damit Leistungserbringer sowie 
Leistungsbezüge
rinnen
 und –
bezüger
 ihre Ansprechpartner kennen (vgl. die Empfehlungen der Gesundheitsdirektion 
für die Abklärung der Leistungspflicht der Gemeinden und den damit verbundenen Umgang mit Gesundheitsdaten im Rahmen der 
Pflege
fin
anzierung
 vom 9. Mai 2012, S. 2
 und 5
).
 
 
 
4.3
    
Laut 
§ 
9 
PfleG
 gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der Bundes
-
gesetzgebung
 über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (
Abs. 
1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von ambulanten Leistungserbringern
 zur Hälfe des gemäss 
Art. 
25a 
Abs. 
5 KVG höchstzulässigen Umfangs den Leistungsbezügerinnen und 
-
bezügern 
überbun
den
. Für Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (
Abs. 
2). Die restlichen Kosten sind bei Leistungser
bringern gemäss 
§ 
5 
Abs. 
1 von d
er Gemeinde zu tragen (
Abs. 
4).
4.
4
    
Unter der Marginalie „Kapazitätsmangel im Angebot der Gemeinde“ sieht 
§ 
14 
PfleG
 vor, dass die Gemeinde im Rahmen von Ersatzangeboten nach 
§ 
6 neben den ordentlichen Beiträgen für Leistungen 
gemäss 
§ 
5 
Abs. 
2 
auch die Mehr
kosten übernimmt.
 
D
iese Regelung 
stellt 
sicher, dass den Gemeindeeinwohne
rin
nen und –
einwohnern
 keine Mehrk
o
s
ten entstehen, wenn die erforderlichen Leistungen nicht durch Leistungserbringer aus dem kommunalen Angebot erbracht werden können. Nimmt eine Leistungsbezügerin oder ein 
Leistungsbe
züger
 ein Ersatzangebot an, hat die Gemeinde neben den ordentlichen Beiträgen an die Pflegeleistungen auch allfällige Mehrkosten für Unterkunft, Verpflegung und Betreuung zu übernehmen. Leistungsbezügerinnen und –
bezüger
 sind über diese Kostenfolgen zu informieren, und es ist im Einzelfall konkret zu regeln, wie diese Mehrkosten erstattet werden (Rückvergütung an die 
Leistungsbezüge
rin
 oder den Leistungsbezüger oder Direktzahlung an den Leistungserbringer). 
Die Vergütung der Mehrkosten setzt eine Übermittlung der entsprechenden Daten durch die Leistungsbezügerinnen und –
bezüger
 oder die 
Leistungserbrin
ger
 an die Gemeinde voraus
 (vgl. die Empfehlungen der Gesundheitsdirektion 
für die Abklärung der Leistungspflicht der Gemeinden und den damit verbun
denen Umgang mit Gesundheitsdaten im Rahmen der 
Pflegefinanzierung vom 9. Mai 2012, S. 5)
.
 
4.5
    
4.5
.1
    
Laut 
§ 
15 
PfleG
 leistet die Gemeinde für den Fall, dass eine Person einen nicht von der Gemeinde betriebenen oder beauftragten ambulanten 
Leistungserbrin
ger
 wählt, einen pro Pflegestunde 
pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen (
Abs. 
2). Die Beiträge entsprechen dem Anteil der Gemeinde an den Pflegekosten des gewählten Leistungserbringers, höchstens aber dem gemäss §
§ 
16 und 17 festgelegten Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer (
Abs. 
3). 
4.5
.2
    
Gemäss 
§ 
17 
Abs. 
1 
PfleG
 wird das Normdefizit für Pflegeleistungen eines ambu
lanten Leistungserbringers pro Leistungsstunde und Leistungsbereich fest
gelegt. 
Das Normdefizit entspricht 
laut 
§ 
17 
Abs. 
2 in Verbindung mit 
§ 
16 
Abs. 
2-4 
PfleG
 
dem anrechenbaren Aufwand bei
 
wirtschaftlicher Leistungs
erbringung, ab
züglich der Beiträge der Sozial
versicherer sowie der 
Leistungsbe
zügerinnen
 und -bezüger im Bereich der Pflegeleistungen gemäss 
§ 
9 
Abs. 
1 und 
2. 
Als wirtschaftliche Leis
tungserbringung gilt der Aufwand des teuersten
 jener
 
ambulanten Leistun
g
serbringer
, die zusammen 50% aller Pflegeleistungen am kostengünstigsten erbringen.
 
Die 
für das Gesundheitswesen zuständige Direktion des Regierungsrates („
Direktion
“, 
§ 
2 
Abs. 
1 
PfleG
)
 kann Vorschrif
ten über die Anrechnung von Auf
wendungen und Erträgen sowie die wirtschaftli
che Leistungserbringung
 
erlassen. Die Direktion kann zur Ermittlung des 
Norm
defizits
 eine reprä
sentative Stichprobe von 
ambulanten Leistungserbringer
n heranziehen. Das Normdefizit wird jährlich für das kommende Beitragsjahr auf der Grundlage des vorangehenden Rechnungsjahres festgelegt.
 
§ 
17 
Abs. 
3 
PfleG
 sieht vor, dass d
ie Direktion den anrechenbaren Aufwand für ambulante Leistungserbringer differenziert nach den Leistungsbereichen gemäss Kranken
pflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV)
 
separat fest
legt
 für
 
Spitex-Institutionen gemäss 
§ 
5 
Abs. 
1,
 
andere nach Krankenversicherungsge
setz zug
elassene Spitex-Ins
titutionen sowie 
selbstständig tätige 
Pflegefachper
sonen
.
 
4.5
.3
    
Die Gesundheitsdirektion hat die Firma 
Nabholz
 Beratung mit der Erhebung der Vollkosten für stationäre und ambulante pflegerische Leistungen als Basis für die Berechnung der 
B
eiträge
 der öffentlichen Hand
 beauftragt. Die Firma 
hat
 ihren Bericht am 24. März 2010
 erstattet
 („Studie 
Nabholz
“
, abrufbar unter www.gd.zh.ch).
    
Unter anderem gestützt auf §
§ 
16 und 17 
PfleG
 hat die Gesundheitsdirektion die Normdefizite für das Jahr 2012 im Kreisschreiben vom 14. Oktober 2011 fest
gelegt. Gemäss 
Ziff. 
5.1 des Kreisschreibens hat sie die Normkosten für das Jahr 2012 auf Basis der Normkosten 2011, welche aufgrund von Kostendaten aus dem Jahr 2008 aus der „Studie 
Nabholz
“ berechnet wurden, ermittelt, unter Anrechnung eines Teuerungszuschlags. Demnach belaufen sich die anrechen
baren Normdefizite je Leistungsstunde für das gesamte Leistungsspektrum der ambulanten Leistungserbringer
 - einschliesslich Leistungen an Personen mit psychiatrischen Diagnosen -
 nach Abzug der Beiträge der Sozialversicherer sowie der voraussichtlichen durchschnittlichen Beiträge der 
Leistungsbezüge
rinnen
 und -bezüger für Spitex-Institutionen
 aus dem kommunalen Angebot
 gemäss 
§ 
5 
Abs. 
1 
PfleG
 auf 
Fr. 
29.75 für die Abklärung und Beratung
 gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. a KLV
, 
Fr. 
19.85 für die Untersuchung und Behandlung 
gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. b KLV 
sowie 
Fr. 
32.55 für die Grundpflege
 gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c KLV
 (
Ziff. 
5.3). Laut 
Ziff. 
5.5 des Kreisschreibens geht die 
Gesund
heitsdirektion
 bezüglich der anderen nach KVG zugelassenen Spitex-Institu
tionen und der selbständig erwerbenden Pflegefachpersonen bei allen 
Leis
tungsbereichen
 von einem Normdefizit nach Abzug der Beiträge der Sozialver
sicherer sowie der voraussichtlichen durchschnittlichen Beiträge der 
Leistungs
bezügerinnen
 und -bezüger pro Leistungsstunde von 
Fr. 
8.00 aus. Diesen Betrag hat sie – mangels Vorliegen von Datengrundlagen – auf Basis der normativen Annahmen in de
r „Studie 
Nabholz
“ festgesetzt.
5
.
5.1
    
Unbestrittenermassen hat die 
Beschwerdegegnerin
 
keine Leistungsvereinbarung
 im Sinne von 
§ 
5 
Abs. 
1
 
PfleG
 mit der Beschwerdefü
h
r
erin abgeschlossen.
 Die Parteien sind s
ich 
auch
 einig, dass der Spitex-V
erein 
B.___
 (heute: 
Spitex-Verein 
F.___
), 
welcher aufgrund d
er
 
mit der 
Beschwerdegegnerin
 
abgeschlossenen
 Leistungsvereinbarung als Spitex-Institution 
mit kommunalem Auftrag
 gemäss 
§ 
5 
Abs. 
1 
PfleG
 zu qualifizieren ist (vgl. die Statuten),
 im Frühling 2011
 der pflegebedürftigen 
Z.___
 mangels eigener Kapazitäten die Beschwerde
führerin als Leistungserbringer
in vermittelte.
 
Obwohl die Kontaktdaten der Kommunalen Informationsstelle im Sinne von 
§ 
6 des am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen 
PfleG
 heute auf der Internetseite der 
Beschwerdegegnerin
 abrufbar sin
d
, hatte sie 
die Zuständigkeit zu
r
 Vermittlung von Ersatzangeboten damals gemäss eigenen 
Angaben (
Urk. 
8 S. 
2
) noch
 nicht geregelt
 (vgl. dazu die 
regierungsrätliche
 Weisung vom 28. April 2010, Nr. 4693, Zürcher Amtsblatt 2010, S. 947; nachfolgend Weisung)
. 
A
ufgrund der Angaben der Beschwerdegegnerin 
in der Beschwerdeantwort 
kann 
aber 
davon ausgegangen werden, dass sie die Vermittlung der Beschwerdeführerin durch die Spitex zumindest nachträglich genehmigt
e
.
 Damit steht fest, dass 
die 
Beschwerdeführerin
 
ab Frühling 2011 
als von der Gemeinde vermittelte Ersatz-Leistungserbringerin gemäss 
§ 
6 
PfleG
 zu qualifizieren ist.
5.2
    
Die Parteien 
gehen auch darin
 einig, dass zwischen ihnen – über die Spitex 
– im Frühling 2011
 ein (öffentlich-rechtlicher) Vertrag im Sinne eines „
Pflege
auftrag
s
“ zustande gekommen ist
 (vgl. auch die Weisung, S. 947 f.)
. 
Eine
 schriftliche Vereinbarung 
fehlt
 aber
.
 
    
Nur
 e
in Teil der juristischen Lehre setzt 
für das Zustandekommen eines 
verwal
tungsrechtlichen
 Vertrags 
die Schriftform 
voraus 
(vgl. 
Häfelin
/Müller/Uhlmann, a.a.O., 
Rz
 
1102 sowie 1121 mit Hinweisen). 
Wird von einem gültigen Vertrag 
im Sinne eines Pflegeauftrags 
ausgegangen, 
kann das Schreiben der 
Beschwerde
gegnerin
 vom 13. April 2012, mit welchem sie der Beschwerdeführerin mitteilte, ab 1. Januar 2012 übernehme sie als Beitrag an die Pflegekosten nur noch das im Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion für private und selbständig erwer
bende Pflegefachpersonen ohne spezielle Leistungsvereinbarung vorgesehene Normdefizit von 
Fr. 
8.-- pro Leistungsstunde (
Urk. 
2/3/19 S. 2), als Kündigung aufgefasst werden. Fehlt eine
 
schriftliche
 
Regelung der Kündigungsmodalitäten
, 
ist 
subsidiär und analog auf die Regeln des Obligationenrechts (OR), und zwar des Auftragsrechts
 (
Art. 
394 
ff. OR)
, abzustellen (vgl. 
Häfelin
/
Müller/Uhlmann, a.a.O., 
Rz
 1102)
, zumal auch der (privatrechtliche) Pflegevertrag zwischen der Leistungsbezügerin und der die Pflegeleistungen erbringenden Person/
Insti
-
tution
 
in der Regel 
dem Auftragsrecht unterliegt (
vgl. 
Hoppler
-Wyss, Recht im Alter, Zürich 2011, 
Rz
 799 und 808; 
Landolt
, Schweizerisches Pflegerecht, Band II, Bern 2002, 
Rz
 590 ff.)
. Gemäss 
Art. 
404 OR 
kann 
ein Auftrag von jeder
 
Ver
tragspartei
 jederzeit widerrufen oder gekündigt werden
 (vgl. auch die Allgemei
nen Geschäftsbedingungen des Spitex-Verbandes Zürich, abrufbar auf www.spitexzh.ch)
.
 
Erfolgt dies jedoch zur Unzeit, so ist der
 zurücktretende Teil zum Ersatz
 des dem anderen verursachten Schadens verpflichtet.
 
Die Beschwer
deführerin macht 
sinngemäss 
geltend, d
ass die Parteien eine
 längere Kündi
gungsfrist
 von einem Jahr vereinbar
t
 
hätten
,
 
was 
in der Tat 
einer häufigen Regelung 
in Leistungsvereinba
rungen mit Spitex-Institutionen
. 
Gegen eine solche Kündigungsfrist
 spricht zunächst
, dass die 
Beschwerdegegnerin
 den Vertrag 
wohl 
nicht rückwirkend auf den 1. Januar 2012 gekündigt hätte, wenn sie von einer einjährigen Kündigungsfrist 
ausgegangen wäre. Sodann
 
fehlen 
Anhaltspunkte
, welche 
die
 Behauptung
 der Beschwerdeführerin
 
untermauern
.
 
Vielmehr sprechen die konkreten Umstände 
gegen eine 
Kündigungsfrist von einem Jahr
. 
Die Beschwerdeführerin hat keine Leistungsvereinbarung mit der 
Beschwerdegegnerin
 abgeschlossen, welche sie verpflichten würde, innerhalb bestimmter Rahmenbedingungen weitere Pflegeaufträge anzunehmen (
Urk. 
8 S. 2)
. 
A
b 1. Juni 2012
 
war 
eine andere Pflegefachperson 
Psychiatrie 
aufgrund einer Leistungsvereinbarung
 für die 
Beschwerdegegnerin
 tätig 
(
Urk. 
2/2 S. 2, 
Urk. 
8 S. 2, 
Urk. 
2/3/14 S. 2)
. Die Beschwerdeführerin 
musste 
ab Frühling 2011 
nur die Pflege von 
Z.___
 übernehmen. A
mbulante 
Pflegeleistungen 
werden 
in der Regel jeweils nur für wenige Wochen im Voraus von den Ärzten verordnet, wobei die Pflegefachleute nach Abschluss dieser Zeit nicht immer mit einer Verlängerung rechnen können. 
Dagegen
 
müssen Spitex-Institutionen, welche im Auftrag einer Gemeinde für die Pflegeversorgung ihrer Einwohnerinnen und Einwohner sorgen, zur Sicherstellung der Pflegeversorgung
 
erhebliche Fixkosten, etwa für ständiges Personal, auf sich nehmen
, deren Deckung bei einer jederzeitigen Kündigungsmöglichkeit seitens der Gemeinde in Gefahr stünde
. Bei selbständigen Pflegefachperson
en 
ohne Leistungsvereinbarung 
wie der Beschwerdeführerin
 fallen solche Ausgaben nicht an
, und 
die Flexibilität ist
 generell 
höher
. 
Es ist deshalb nicht 
mit 
überwiegend
er W
ahrscheinlich
keit erstellt
, dass die Parteien 
für die Pflege von 
Z.___
 
eine von 
Art. 
404 OR abweichende Künd
igungsregelung vereinbart haben.
5.3
    
Weil
 
die
 Beschwerdeführerin 
Z.___
 
im Sinne eines Ersatzangebots gemäss 
§ 
6 
PfleG
 
als Leistungserbringerin 
vermittelt wurde
, ist sie hinsichtlich der Übernahme der Restkosten der Pflege 
grundsätzlich 
gleich zu behandeln wie die Leistungserbringer aus dem kommu
nalen Angebot 
im Sinne von
 
§ 
5 
Abs. 
1. 
Dies folgt aus 
§ 
14 
PfleG
, wonach im Rahmen von Ersatzangeboten gemäss 
§ 
6 
die Gemeinde die ordentlichen Beiträge (für Leistungserbringer aus dem kom
munalen Angebot
 im Sinne von 
§ 
5 
Abs. 
1
) gemäss 
§ 
5 
Abs. 
2
 
zu übernehmen hat. 
Bei Leistungserbringern 
im Sinne von
 
§ 
6 
PfleG
 sind
 
als Besonderheit 
zusätzlich zu den ordentlichen Beiträgen für die Pflegeleistungen auch die Mehrkosten für Unterkunft, Verpflegung und Betreuung zu übernehmen (vor
stehend E. 
4.3.2).
    
Das
 Schreiben 
der Beschwerdegegnerin 
vom
 13. April 2012
 
(
Urk. 
2/3/19 S. 2) 
kann auch so interpretiert werden, dass 
die 
Beschwerdegegnerin
 
damit 
zum Ausdruck
 bringen wollte
, dass sie 
die 
Beschwerdeführerin nicht mehr 
als 
Teil ihres Pflege-
Ersatzangebots im Sinne von
 
§ 
6 
PfleG
 anerkennen 
wollte
.
 
Es feh
len Anhaltspunkte
, dass bereits vor dem 1. Juni 2012 eine 
andere 
Pflegefach
person
 Psychiatrie 
für die Beschwerdegegnerin tätig war (vgl. 
Urk. 
2/2 S. 2, 
Urk. 
8 S. 2, 
Urk. 
2/3/14 S. 2), 
welche auch 
Z.___
 hätte betreuen können
, und dass die Beschwerdegegnerin 
Z.___
 
vor dem 1. Juni 2012 
eine neue Ersatz-Leistungserbringer im Sinne von 
§ 
6 
PfleG
 vermittelte. Deshalb 
muss 
sie
 
bis 3
1. Mai 2012
 die Restkosten der Pflege nach den in 
§ 
14 
PfleG
 für Leistungserbringer gemäss 
§ 
6 
PfleG
 
aufgestellten Regeln übernehmen
.
 Bis dahin hätten sowohl die Beschwerdeführerin als auch 
Z.___
 genügend Zeit gehabt, sich an die neuen Gegebenheiten anzupassen (vgl. auch die nachfolgende Erwägung
 5.4
).
    
Hat eine Gemeinde hinsichtlich der Höhe der zu übernehmenden Restkosten der Pflege mit einem Ersatz-Leistungserbringer gemäss 
§ 
6 
PfleG
 keine Vereinba
rung getroffen, hat sie
 gleich wie bei Leistungserbringern aus dem kommunalen Angebot gemäss 
§ 
5 
Abs. 
1 
PfleG
 grundsätzlich die gesamten in Rechnung gestellten und ausgewiesenen Restkosten zu übernehmen. Die Gemeinden haben es in der Hand, nur Leistungserbringer zu vermitteln, mit welchen sie hinsicht
lich der Höhe 
des Restfinanzierungsbeitrags 
eine Vereinbarung getroffen haben. Eine Abgeltung der Pflegeleistungen durch Gemeindebeiträge in Höhe des Normdefizits 
gemäss §
§ 
16 und 17 
PfleG
 ist nur für von der Versicherten Per
son frei gewählte Leistungserbringer vorgesehen, welche weder zum kommuna
len Angebot gemäss 
§ 
5 
Abs. 
1 
PfleG
 gehören noch durch die Gemeinde gestützt auf 
§ 
6 
PfleG
 vermittelt wurden. Die Beschwerdegegnerin hat folglich in der Zeit vom 1. Januar bis 31. Mai 2012 die gesamten von der Beschwerde
führerin in Rechnung gestellten und ausgewiesenen Restkosten der Pflege von 
Z.___
 zu übernehmen. Allerdings macht sie geltend
, die 
in Rechnung gestellten Pfleger
estkosten 
seien nicht hinreichend 
ausgewiesen
 (vgl. dazu auch die Empfehlungen der Gesundheitsdirektion für die Abklärung der Leistungspflicht der Gemeinden und den damit verbundenen Umgang mit Gesundheitsdaten im Rahmen der Pflegefinanzierung vom 9. Mai 2012, S. 3)
.
 
Ob dies zutrifft, 
kann aufgrund der nachfolgenden Erwägung offen bleiben.
 
5.
4
    
Der Grundsatz des Vertrauensschutzes gemäss 
Art. 
9 der Bundesverfassung (BV) bedeutet, dass die Privaten Anspruch darauf haben, in ihrem berechtigten Ver
trauen in behördliche Zusicherungen oder in anderes, bestimmte Erwartungen begründendes Verhalten der Behörden geschützt zu werden
. Der Vertrauens
schutz kann in der Form des 
Bestandesschutzes
 eine Bindung der Behörden an die Vertrauensgrundlage bewirken oder aber den Privaten einen Entschädi
gungsanspruch gegenüber dem Staat verschaffen
 (
Häfelin
/Müller/Uhlmann, a.a.O., 
Rz
 626 ff.
 und 
Rz
 697
).
    
Die
 
Beschwerdegegnerin
 bezahlte der Beschwerdeführerin für die psychiatrische Pflege von 
Z.___
 
im Jahr 2011 
die in Rechnung gestellten 
Restfi
nanzierungsbeiträge
 
auf der Grundlage der Normkosten
 
je Leistungsstunde 
für Spitex-Institutionen mit kommunalem Auftrag 
im Sinne von
 
§ 
5 
Abs. 
1 
PfleG
 
gemäss
 
Ziff. 
4 des Kreisschreibens der Gesundheitsdirektion vom 15. November 2010 
betreffend die Staatsbeiträge für das Jahr 2011 
(
in Höhe von 
Fr. 
110.20 für die Abklärung und Beratung
, 
Fr. Fr. 
108.40 
für die Untersuchung und Behandlung 
sowie 
Fr. 
96.-- 
für die Grundpflege
)
. 
Im Jahr 2012
 
übernahm die Beschwerdeführerin weiterhin die psychiatrische Pflege von 
Z.___
 und 
stellte der 
Beschwerdegegnerin
 
für die Monate Januar bis August 2012 ihre 
L
eistungen in Rechnung
, ausgehend von unveränderten Restfinanzierungsbeiträgen der Gemeinde
 (vgl. 
Urk. 
2/1, 
Urk. 
2/3/19 S. 2, 
Urk. 
2/3/30)
.
 
M
angels 
besonderer
 Ankündigung
 seitens der 
Beschwerdegegnerin 
durfte sie 
ab Januar 2012
 
davon ausgehen, dass 
ihre Leistungen weiterhin mit dem gleichen Tarif abgegolten werden. 
Eine allfällige
 Fehlerhaftigkeit 
ihrer bisherigen Rechnungen beziehungsweise mangelhafte Dokumentation ihrer Kosten
 
ist nicht ihr zuzu
rechnen
; es ist nachvollziehbar, dass sie aufgrund der Delegation des 
Pflege
auftrags
 durch die Spitex keinen Fehler darin erkannte, dass ihr der 
dem 
Norm
defizit
 für Spitex-Institutionen mit kommunalem Auftrag entsprechende 
Tarif für die Restkos
ten der Pflege ausgezahlt wurde
, 
zumal
 dieser Tarif ihre 
Voll
kosten
 nicht deckte 
und sie mit anderen Gemeinden ähnliche Tarife vereinbart hatte 
(
Urk. 
2/1 S. 2
, 
Urk. 
2/3/28-29
)
. 
Erst mit dem Schreiben vom 13. April 2012 (
Urk. 
2/3/19 S. 2)
 erhielt sie Kenntnis von der Absicht der 
Beschwerdegeg
nerin
, ihr nur noch das Normdefizit 
für 
selbständigerwerbende
 Pflegefachleute
 für das Jahr 2012 von 
Fr. 
8.-- pro Stunde gemäss 
Ziff. 
5.5 des Kreisschreibens der Gesundheitsdirektion vom 14. Oktober 2011 
zu vergüten. Da sie ihre Leis
tungen ab 1. Januar 2012 erbracht hat
te
 im berechtigten Vertrauen, diese wür
den mit dem 
bisherigen höheren Tarif entgolten
, 
ist die
 
Beschwerdegegnerin 
verpflichtet, ihr
 
die bisherigen Beiträge 
so lange
 zu bezahlen
, bis 
sie
 sich 
– nach Erhalt der Mitteilung vom 13. April 2012 - 
an die neuen Verhältnisse 
hätte 
anpassen 
können
. 
D
ie 
Beschwerdegegnerin
 
macht nicht geltend
, 
dass
 bereits 
vor dem
 
1. Juni 2012 
eine Pflegefachperson Psychiatrie für sie tätig
 gewesen
 
sei
, welche auch 
Z.___
 
hätte 
betreuen 
können 
(
Urk. 
2/2 S. 2, 
Urk. 
8 S. 2, 
Urk. 
2/3/14 S. 2
)
. Deshalb
 
hat die Beschwerdeführerin
 bis Ende Mai 
2012 
Anspruch auf 
die bisherigen
, ihrer Rechnungsstellung entsprechenden
 Beiträge der Gemeinde
. Bis dahin 
hätte
 sie genüge
nd Zeit
 gehabt
, umzudisponieren und 
allenfalls 
eine fachgerechte Übergabe der Pflege zu organisieren
; zudem wäre
 
d
er Patientin 
innert dieser Frist 
ein Wechsel der Pflegefachperson ohne Weiteres zumutbar gewesen 
(vgl. 
BGE 
142 V 94
 E. 5.2 sowie
 
die
 Urteil
e des Bundesgerichts
 
K 141/01 und K 146/01 vom 18. Juni 2003, E. 6
). 
5
.5
    
Ab dem 1. Juni 2012 ist die Beschwerdeführerin nach dem Gesagten 
für die Festsetzung der Restfinanzierungsbeiträge 
nicht mehr als Ersatz-Leistungser
bringerin im Sinne von 
§ 
6 
PfleG
, sondern 
als frei gewählte
, nicht von der Gemeinde beauftragte
 
Pflegeleistungserbringerin
 im Sinne von 
§ 
15 
PfleG
 zu qualifizieren.
 
Gemäss 
Abs. 
2 und 3 
dieser Bestimmung
 hat sie 
deshalb 
höchs
tens
 Anspruch auf Restfinanzierungsbeiträge in Höhe des Normdefizits 
pro Leistungsstunde 
für 
selbständig erwerbende Pflegefachpersonen 
für das Jahr 2012 in Höhe 
von 
Fr. 
8.--
 
(vorstehend E. 4.4.3).
 Die Beschwerdeführerin bean
standet die Festsetzung des Normdefiz
i
ts gestützt auf die
 
„Studie 
Nabholz
“ vom 24. März 2010, welche für die 
Erhebung der Vollkosten für 
Leistungen freibe
ruflicher Pflegefachfrauen mangels Daten aus dem Kanton Zürich auf eine 
detaillierte 
Erhebung der
 Kantone Basel Stadt und Basel Land für die Jahre 2005 bis 2008 
abstellte 
(„Studie 
Nabholz
“
,
 S. 32,
 
sowie vorstehend E. 4.4.3), 
nicht
. Sie macht lediglich geltend
, sie habe höhere Kosten gehabt. Indes sind im Anwendungsbereich des Normdefizits, welches
 
gemäss 
§ 
16 und 17 
PfleG
 
dem Aufwand bei wirtschaftlicher Leistungserbringung beziehungsweise dem
 durchschnittliche
n Aufwand der Leistungserbringer entspricht
, allfällige höhere Kosten 
eines
 Leistungserbringers im konkreten Einzelfall 
un
beachtlich.
 
Im Übri
gen wurden die Normkosten und –
defizite
 je Leistungsstunde für selbständig erwerbende Pflegefachpersonen gestützt auf aktuelle Zahlen aus dem Kanton Zürich zwischenzeitlich erhöht (vgl. das Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion vom 19. September 2013, 
Ziff. 
2.4).
 
    
Der angefochtene 
Entscheid
 der Beschwerdegegnerin vom 2
3. 
Oktober 2012 ist folglich nicht zu beanstanden, soweit 
der Beschwerdeführerin 
damit für die Monate Juni bis August 
2012 
lediglich ein 
Beitrag von 
Fr. 
8.-- je 
Leistungs
stunde
 an die ungedeckten Kosten der Pflege, entsprechend dem Normdefizit für selbständig erwerbende Pflegefachpersonen für das Jahr 2012, zugesprochen
 wurde (
Urk. 
2/2 S. 2).
5.6
    
Die Beschwerdegegnerin beanstandet
 in der Beschwerdeantwort
, dass die Beschwerdeführerin seit 
1. 
Januar 2012 häufig den Tarif für Abklärung und Beratung gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 KLV 
in Rechnung stellte (
vgl. 
Urk. 
2/3/30)
. 
B
ezüglich der 
Einordnung
 in die 
Leistungsbereiche
 gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 KLV 
stellt sie indes 
keinen konkreten Antrag, sondern hält bloss fest, 
Leistungen
 gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. a KLV 
mit einem höheren Tarif 
sei
en
 für komplexe Pflegesituationen gedacht, wobei bei 
Z.___
 keine derartige Situation gegeben sei (
Urk. 
8). 
    
Die Prüfung, ob die erbrachten Pflegeleistungen im Einzelfall wirksam, zweck
mässig und wirtschaftlich im Sinne des KVG sind, obliegt grundsätzlich der zuständigen obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Gemäss 
§ 
23 
Abs. 
1 in Verbin
dung mit 
§ 
23 
Abs. 
2 
PfleG
 dürfen die Gemeinden zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit, Angemessenheit und Zweckmässigkeit der Leistungen bei den ambulanten Leistungserbringern
 
auch patientenbezogen
e
 Daten und Unterlagen einsehen, etwa ärztliche Anordnungen sowie die 
Bedarfsabklärungs
dokumentation
 
(vgl. auch die Empfehlungen der Gesundheitsdirektion für die Abklärung der Leistungspflicht der Gemeinden und den damit verbundenen Umgang mit Gesundheitsdaten im Rahmen der Pflegefinanzi
erung vom 
9. 
Mai 2012, S. 3 f.
). 
In den Akten fehlen Anhaltspunkte dafür, dass die
 
Beschwerde
gegnerin
 die für die Überprüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlichkeit der erbrachten Pflegeleistungen nötigen Unterlagen eingeholt hat. Sie macht auch nicht geltend, sie habe diese Unterlagen nicht erhältlich machen können. 
 
    
Insgesamt fehlt nebst einem konkreten Antrag eine klare, 
substantiierte Rüge von Rechtsverletzungen
 mit hinreichend detaillierten Behauptungen zum mass
geblichen Sachverhalt. Damit hat die Beschwerdegegnerin das Rügeprinzip nicht eingehalten
 (vgl. 
Häfelin
/Müller/Uhlmann, 
a.a.O
, 
Rz
 1632 f.)
, weshalb auf 
ihre
 Ausführungen zur Ein
ordnung
 der Leistungen der Beschwerdeführerin in die 
Leistungsbereiche
 gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 KLV nicht weiter einzugehen
 ist
.
    
Damit kann die Frage offen bleiben, ob die Gemeinden im Rahmen der Festset
zung ihrer Beiträge an die ungedeckten Pflegekosten von der 
Einordnung der Pflegeleistungen in die Leistungsbereiche gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 KLV, wie sie von der 
zuständigen Krankenkasse 
anerkannt wird,
 abweichen dürfen, oder ob sie an die Einschätzung der Krankenkasse gebunden sind und im Fall von Mei
nungsverschiedenheiten die 
entsprechende 
Verfügung der Krankenkasse anzu
fec
hten haben.
5.7
    
Es ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin für den Zeitraum
 Januar bis Mai 2012 
Anspruch auf Erstattung der gesamten in Rechnung gestellten 
Pflegerest
kosten
 in Höhe von 
total
 
Fr. 
1‘530.75 
hat 
(
Urk. 
2/3/30 S. 1-5)
. Die 
Beschwerde
gegnerin
 hat ihr, ausgehend vom Normdefizit je Leistungsstunde für selbständig erwerbende Pflegefachpersonen, für diesen Zeitraum bisher 
lediglich 
Fr. 
329.35
 vergütet
 (
Urk. 
2/2, 
Urk. 
2/3/14)
.
 Die Beschwerdeführerin hat Anspruch auf Ver
gütung des Restbetrags
 in Höhe von 
Fr. 
1‘201.4
0. 
Im Übrigen ist der Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden. 
Dies führt zur teilweisen Gut
heissung der Beschwerde.
 
Das Gericht erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der 
Beschluss
 der 
Gemeinde 
Y.___
 vom 2
3. 
Oktober 2012 
aufgehoben, 
soweit damit über die Restfinanzierung der Pfle
gekosten in der Zeit vom 
1. 
Januar bis 3
1. 
Mai 2012 entschieden wurde, 
und es wird festgestellt, dass die 
Gemeinde 
Y.___
 
vom 
1. 
Januar bis 3
1. 
Mai 201
2 
die Restkosten der Pflege von 
Z.___
 
in Höhe von total 
Fr. 
1‘530.75 
zu übernehmen hat
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Gemeinderat 
Y.___
- 
Z.___
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt