zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.00820 · 2005-10-13 · de
Ergotherapie; Rückweisung zur Prüfung einer Kostenübernahme gestützt auf IVG 12


IV.2005.00820


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt


Urteil vom 13. Oktober 2005


in Sachen


A.___, geb. 1996




Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern G.___ und E.___ 




 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der am 4. Juni 1996 geborene A.___ wurde von seinen Eltern am 6. Januar 2004 wegen einer leichten Intelligenzminderung bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen, Beiträge an die Sonderschulung) angemeldet (Urk. 7/23 Ziff. 5.7). 


         Mit Verfügung vom 24. März 2004 erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kostengutsprache für die Ergotherapie vom 1. August 2004 bis 31. Juli 2005 und am 25. August 2004 für Sonderschulmassnahmen ab 1. August 2004 bis Ende Schuljahr 2004/2005 (Urk. 7/10-11). 


         Am 28. März 2005 wurde ein Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache für die Ergotherapie und am 21. und 25. April 2005 für Sonderschulmassnahmen eingereicht (Urk. 7/21, Urk. 7/18-19). 


         Die IV-Stelle erteilte am 27. April 2005 Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen bis Ende Schuljahr 2005/2006 (Urk. 7/9). Am 10. Mai 2005 lehnte sie das Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache für Ergotherapie ab (Urk. 7/8). Die dagegen erhobene Einsprache vom 16. Mai 2005 (Urk. 7/6/1) wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 22. Juni 2005 (Urk. 7/2 = Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen den Entscheid vom 22. Juni 2005 (Urk. 2) erhoben die Eltern von A.___ mit Eingabe vom 12. Juli 2005 Beschwerde und beantragten dessen Aufhebung und die Übernahme der Kosten für die Ergotherapie (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 12. September 2005 hielt die IV-Stelle an ihrem Entscheid fest (Urk. 6).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Ergotherapie nach dem 31. Juli 2005. 


1.2     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.3     Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


         Bei Minderjährigen fällt die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon dann ausser Betracht, wenn es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 17. Juli 2003 in Sachen A., I 165/03 mit weiteren Hinweisen).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren im Wesentlichen mit der Begründung ab, dass kein Geburtsgebrechen vorliege, weshalb kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Ergotherapie bestehe (Urk. 2 S. 2). 


         Demgegenüber stellte sich der Versicherte auf den Standpunkt, dass er bis heute nicht auf ein Geburtsgeberechen untersucht worden sei. Da er vermutlich an einem Geburtgebrechen gemäss Ziffer 403 Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) leide, dränge sich eine Abklärung im Kinderspital X.___ auf. Dieser Schritt sei in die Wege geleitet worden. Für den Fall, dass kein Geburtsgebrechen diagnostiziert werde, habe die IV-Stelle zu prüfen, ob die Ergotherapie als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG zu übernehmen sei (Urk. 1 S. 2). 


2.2     Am 8. November 2002 fand im Kinderspital X.___, Abteilung Wachstum und Entwicklung, zur Entwicklungsbeurteilung infolge Schwierigkeiten in Konzentration und Motorik eine Untersuchung statt. Dr. med. B.___ und Dr. med. C.___ diagnostizierten einen leichten allgemeinen Entwicklungsrückstand mit auditiver Merkfähigkeitsstörung und visuomotorischer Schwäche sowie eine motorische Ungeschicklichkeit.


         Sie hielten fest, dass die Sprachentwicklung im Rahmen des allgemeinen Entwicklungsstandes liege, eine logopädische Untersuchung im Kindergarten jedoch in nächster Zeit erfolgen werde. Auffallend sei die deutliche Aufmerksamkeitsstörung mit ausgeprägten Konzentrationsschwierigkeiten und hoher Ablenkbarkeit. In der Aktivität erscheine der Versicherte normal, sein Sozialverhalten sei sogar ausgesprochen kompetent und somit seien die Kriterien für ein POS (Ziffer 404 Anhang GgV) zum jetzigen Zeitpunkt nur unvollständig erfüllt. Ein weiteres Kriterium, nämlich die normale intellektuelle Leistungsfähigkeit (IQ > 75), sei aufgrund der Untersuchung ebenfalls nicht gegeben. Hingegen könnte die Konzentrationsproblematik auch ein Hinweis für eine Überforderungssituation darstellen (Urk. 7/14/4 S. 3 oben). 


         Die geplante Ergotherapie könnten sie nur unterstützen. Allerdings könne zusätzlich eine heilpädagogische Frühförderung in Erwägung gezogen werden. Im Gegensatz zur Ergotherapie könnte diese der Invalidenversicherung angemeldet werden. Die Frage der geeigneten Einschulung müsse in Abhängigkeit des weiteren Verlaufs zusammen mit den entsprechenden Therapeuten und Schulpsychologen beurteilt werden. Von einer Einschulung in eine Regelklasse müsse dringend abgeraten werden. Gerne seien sie bereit, den Versicherten bei Bedarf auf erneute Zuweisung hin zu kontrollieren (Urk. 7/14/4 S. 3). 


2.3     Dr. med. D.___, Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 29. Januar 2004 eine leichte Intelligenzminderung, einen leichten allgemeinen Entwicklungsrückstand mit autidiver Merkfähigkeitsstörung und eine visuomotorische Schwäche, eine motorische Ungeschicklichkeit sowie eine kognitive Überforderung. Er führte aus, dass wegen Überforderung in der Sonderklasse A im Sommer 2004 ein Übertritt an die Heilpädagogische Schule in Wetzikon geplant sei. Nachdem der Versicherte auf die bisherige Ergotherapie gut angesprochen habe, sei eine Weiterführung der Ergotherapie an der Heilpädagogischen Schule zweimal wöchentlich dringend indiziert. Die Therapiedauer werde vom Erfolg abhängen (Urk. 7/14/1). 


         In seinem Bericht vom 13. April 2005 stellte Dr. D.___ ausser der kognitiven Überforderung nochmals dieselben Diagnosen wie bereits am 29. Januar 2004. Er verwies auf seinen Bericht vom 29. Januar 2004 und hielt fest, dass der Versicherte wegen deutlicher Überforderung in der Sonderklasse A im Sommer 2004 an die heilpädagogische Schule in Wetzikon eingetreten sei. Dort mache er deutliche Fortschritte. Aufgrund der Schilderungen der Mutter und eines schriftlichen Berichts der Schulleitung und der Ergotherapeutin bestehe immer noch eine deutliche Behinderung in der Grobmotorik, Feinmotorik und Mundmotorik. Er zeige deutliche Konzentrationsschwächen und Wahrnehmungsstörungen, vor allem visueller Art und in Bezug auf die Körperwahrnehmung. Der Versicherte erhalte weiterhin zwei Lektionen Ergotherapie pro Woche in der heilpädagogischen Schule. Die Ergotherapielektionen würden dem aktuell vermittelten Schulstoff jeweils angepasst. Aus medizinischer Sicht sei die Fortführung der Ergotherapie dringend indiziert (Urk. 7/13). 


2.4     Aus dem Dargelegten erhellt, dass derzeit keine Diagnose gestellt wurde, die für die Anerkennung des Leidens als Geburtsgebrechen sprechen würde. Aktenkundig ist jedoch, dass im Kinderspital X.___ Abklärungen betreffend die Frage des Vorliegens eines Geburtsgebrechens durchgeführt werden (vgl. Urk. 1 S. 2). 


         Im Übrigen hat die Beschwerdegegnerin die Voraussetzungen einer Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG nicht geprüft. Wohl vermögen nach der Rechtsprechung des EVG Geburtsgebrechen, welche die nach der GgV geltenden Voraussetzungen nicht erfüllen und damit als geringfügig im Sinne von Art. 13 Abs. 2 IVG zu qualifizieren sind, keine Leistungspflicht der Invalidenversicherung nach Art. 13 IVG zu begründen, da solche Gebrechen nicht zu einer rechtserheblichen Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit im Sinne von Art. 12 IVG führen (ZAK 1984 S. 334 f., ZAK 1972 S. 678, nicht veröffentlichtes Urteil des EVG in Sachen S. vom 6. August 2001, I 433/00). Vorliegend gilt es aber zu beachten, dass nicht das Vorhandensein eines bestimmten Geburtsgebrechens gemäss Anhang GgV verneint wurde und dass der vom EVG gestützt auf Art. 13 Abs. 2 IVG postulierte Ausschluss des Anspruchs auf medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG lediglich wegen Geringfügigkeit des Leidens greift, was ebenfalls nicht geprüft wurde.


         Die Sache ist deshalb zur konkreten Anspruchsprüfung hinsichtlich Art. 12 IVG und allenfalls unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Abklärungen des Kinderspitals X.___ hinsichtlich Art. 13 IVG zurückzuweisen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 22. Juni 2005 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- G.___ und E.___, unter Beilage eines Doppels von Urk. 6


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).