zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00254 · 2014-02-17 · de
Kausalzusammenhang verneint zwischen einem Unfallereignis mit Kopfanschlagen und einer drei Tage später eingetretenen Subarachnoidalblutung. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00254
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
17. Februar 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Regula 
Aeschlimann
 Wirz
arbeitundversicherung.ch
Bahnhofstrasse 10
Postfach 106, 8700 Küsnacht ZH
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1955, war als Betriebsmitarbeiterin bei der 
Y.___
 in 
K.___
 tätig und damit durch die Schweizerische 
Unfallversiche
rungsanstalt
 (S
UVA
) gegen Unfälle versichert, als ihr bei der Arbeit 
am 
9. 
August 2011 
eine 
Schachtel
 
aus Kunststoff 
auf den Kopf f
iel
 (
Schadenmel
dung
 vom 1
8. 
August 2011; 
Urk. 
10/3)
. 
Als die Versicherte a
m
 1
2. 
August 2011 ihren Kopf in den Nacken legte
,
 um den Angehörigen zu zeigen, welche Bewe
gung schmerzhaft sei, bemerkte sie ein Augenflimmern und synkopierte
. Die 
nach Rettungsdienstzuweisung 
erstbehandel
nden Ärzte
 des 
Z.___
 di
agnostizieren eine 
Subarachnoidalblutung
 (SAB)
 bei 
ruptu
riertem
 Aneurysma de
r 
Arteria
 
communicans
 
anterior
 (
Urk. 
10/
17
)
.
 In der Folge wurde die Versicherte auf die Neurochirurgie des 
A.___
 ver
legt, wo am 1
8. 
August 2011 ein 
Coiling
 des Aneurysmas der 
Arteria
 
communi
cans
 
anterior
 durchgeführt wurde (
Urk. 
10/15).
    
Mit Verfügung vom 2
3. 
Mai 2012 (
Urk. 
10/35) verneinte die S
UVA
 einen Anspruch der Versicher
ten auf Versicherungsleistungen
. Die dagegen von der Versicherte
n
 am 1
8. 
Juni 
erhobene 
(
Urk. 
10/40) 
und
 am
 
7. 
August 2012
 ergänzte
 (
Urk. 
10/52)
 Einsprache wies die
 S
UVA
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Oktober 2012 (
Urk. 
10/59
 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Die Versicherte erhob gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Oktober 2012 (
Urk. 
2) am 2
9. 
Oktober 2012 
Beschwerde (
Urk. 
1) 
und beantragte, die S
UVA
 sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2
1. 
Dezember 2012 (
Urk. 
8) beantragte die 
Beschwer
degegnerin
 die Abweisung der Beschwerde. Am 
4. 
März 2013 reichte die Beschwerdeführerin die Replik (
Urk. 
13) und am 2
1. 
März 2013 die 
Beschwerde
gegnerin
 die Duplik (
Urk. 
16) 
ein, 
welche der Beschwerdeführerin am 2
5. 
März 2013 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (
Urk. 
1
8).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss 
Art. 
6 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (
UVG
)
 werden 
 
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, 
die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend 
dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei
nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (
BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E.
 
4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, 
worüber die Verwaltung beziehungsweise im 
Be
schwerdefall
 das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden 
Be
weis
würdigung
 nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht
 (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.3
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen 
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) davon aus, 
dass 
zwischen dem Unfallereignis vom 
9. 
August 2011 und den am 1
2. 
August 2011 aufgetretenen Beschwerden nicht mindestens mit überwiegen
der Wahrscheinlichkeit ein Kausalzusammenhang bestehe (S. 6 
Ziff. 
5)
.
 So lägen keine medizinischen Beurteilungen vor, welche mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 
9. 
August 2011 und den 3 Tage später aufgetretenen Beschwerden postulier
ten 
(S. 5 f. 
Ziff. 
4)
. 
Sodann machte die Beschwerdegegnerin geltend, 
dass es für 
die Annahme, die Blutung sei Folge 
eine
r
 schmerzbedingte
n
 reaktive
n
 vorüberge
hende
n
 Hypertension
 gewesen, keine Anhaltspunkte gebe und diese Annahme rein spekulativ sei (
Urk. 
8 
S. 3 
Ziff. 
5.2-3
, 
Urk. 
16 S. 1 f. 
Ziff. 
2
)
.
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, 
zwischen der
 SAB 
und dem Unfallereignis sei die Unfallkausalität gegeben, weshalb die Beschwerdegegnerin weiterhin das Taggeld auszurichten und die 
Heilbehand
lungskosten
 
zu übernehmen habe (S.
 7 f. 
Ziff. 
10). Die Behauptung
, dass es sich mit Wahrscheinlichkeit um eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blu
tung
 ge
handel
t haben 
solle, sei in keiner Weise begründet. So hätten die Neu
roradiologen, welche die Blutung mit einer schmerzbedingten re
aktiven Hyper
tension begründeten,
 ein solches Geschehen als wahrscheinli
cher erachtet, als ein von allem
 unabhängiges spontanes Auftreten (S. 7 
Ziff. 
9.2).
    
Ergänzend brachte die Beschwerdeführerin in ihrer Replik (
Urk. 
13) vor, es sei vom Gericht ein unabhängiges Gutachten in Auftrag zu geben, in welchem die Kausalität der S
AB mit dem 
Unfall vom 
9. 
August 2011 geprüft
 werde
 (S. 2).
 Sie habe bis zum Unfall unter eher zu tiefem Blutdruck gelitten
,
 und den 
Spitalbe
richten
 könne entnommen werden, dass sich das rapide geändert habe (S. 4 
Ziff. 
5.5).
 Es werde daran festgehalten, dass aus dem Gutachten, welches sie eingereicht habe, klar hervorgehe, dass es mit überwiegender Wahrscheinlich
keit aufgrund einer schmerzbedingten Hypertension zu einer Hirnblutung gekommen sei (S. 4 
Ziff. 
6.2-3).
2.3
    
Strittig und zu prüfen
 ist, ob die S
AB 
mit dem Unfallereignis vom 
9. 
August 2011 
in einem kausalen Zusammenhang steht, mithin ob die 
Beschwerdegegne
rin
 hierfür leistungspflichtig ist.
3.
3.1
    
Die Ärzte des 
Z.___
 nannten im nach 
Hospitalisation
 der Beschwerdeführerin vom 1
3. 
bis 1
5. 
August 2011 verfassen Austrittsbericht vom 2
2. 
August 2011 (
Urk. 
10/17) als Diagnose eine S
AB
 bei 
rupturiertem
 Aneurysma der 
Arteria
 
communicans
 
anterior
 (S. 1). 
    
Die Beschwerdeführerin sei auf der Unfallchirurgie aufgenommen worden. Auf
grund des Verteilungsmusters der Blutung habe ein 
Verdacht auf 
eine trauma
tische SAB
 sowie ein
 inzidentelle
s, nicht 
rupturiertes
 Aneurysma der 
Arteria
 
communicans
 bestanden
 
(vgl. 
Urk. 
10/22/5-6)
. Es sei eine MR-Angiographie mit Gradienten-Echo Sequenz zur genauen Dokumentation der Blutverteilung 
und
 des 
Ru
p
turausschlusses
 erstellt worden
 (
vgl. 
Urk. 
10/22/2-3)
.
 Dabei habe sich eine für die Ruptur des 
A
rteria
 
com
municans
-Aneurysmas typische 
Blutvertei
lung
 dargestellt. Symptomatisch habe ei
n ausgeprägter 
Meningismus
, sowie intermittierend Nausea und 
Vomitus
 bestanden.
    
Bezüglich der Blutdruckwerte habe sich die Beschwerdeführerin im Verlauf des Aufenthaltes stets 
normo
- bis leicht 
hypertensiv
 gezeigt.
    
Retrospektiv sei das Blutungsereignis 
sowohl aufgrund des am 
9.
 August 2011 
erlittenen Traumas als auch aufgrund des am 1
2. 
August 2011
 
erlittenen Kollapses denkbar
. Darüber hinaus bestehe gemäss der 
von den Kollegen der Unfallchirurgie 
dokumentierten Anamnese auch die Möglichkeit einer epilepti
schen Entäusserung am 1
2. 
August 
2011 
(Kollaps mit Streckkrämpfen). Im Ver
lauf der 
Hospitalisation
 hätten sich jedoch keine Anhaltspunkte für ein epilep
tisches Geschehen gezeigt
,
 und die Aufnahme einer antiepileptischen Sekundär-Prophylaxe sei unterblieben (S. 
2. 
unten).
3.
2
    
Nach Überweisung der Beschwerdeführerin am 1
5. 
August 2011 ans 
A.___
 und anschliessender 
Hospitalisation
 bis 
zum
 2
9. 
August 2011 nannten d
ie Ärzte in ihrem Bericht vom 2
9. 
August 2011 (
Urk. 
10/15
 = 
Urk. 
10/21
) als Diagnose eine S
AB
 bei 
rupturiertem
 Aneurysma der 
Arteria
 
communicans
 
anterior
 und als Nebendiagnose ein kleines
, nicht 
rupturiertes
 Aneurysma der Media
bifurkation links
. 
Am 1
8. 
August 2011
 sei ein 
Coiling
 des Aneurysmas der 
Arteria
 
communicans
 
anterior
 durchgeführt worden (S. 1).
    
Der Blutdruck 
habe sich
 systolisch zwischen 160 und 180 mm
 
H
g
 bewegt
 (S. 2 oben).
 
Initial habe differentialdiagnostisch an eine traumatische S
AB
 bei ein
em leichten Schädelh
irntrauma gedacht werden müssen. In der genaueren Anam
nese habe sich allerdings ein deutliches Kopfschmerzereignis gezeigt.
 
    
Die Befundkonstellation sei der Beschwerdeführerin erläutert worden und sie habe sich zur 
interventionellen
 Versorgung des Aneurysmas per 
Coiling
 ent
schi
e
den, was komplikationslos durchg
eführt worden sei (S. 2 Mitte). Zur wei
teren Rekonvaleszenz sei eine Rehabilitationsbehandlung in der Klinik 
B.___
 organisiert worden, welche sie am 2
9. 
August 2011 antrete
n werde
 (S.
 
2 unten).
3.3
    
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt 
FMH 
für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seiner
 Beurteilung vom 1
0. 
Januar 2012 (
Urk. 
10/24
 = 
Urk. 
10/56
) zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, 
die vorliegenden Beschrei
bungen zum Kopftrauma während der Arbeitstätigkeit der Beschwerdeführerin am 
9. 
August 2011 wiesen darauf
 
hin, dass sie eine Schädelprellung erlitten habe. 
Nach der aktuell international
 verwendeten klinischen Klassifikation von Kopftraumata entsprechend der Europäischen Vereinigung der neurologischen Gesellschafen EFNS könnte höchstens die leichteste Form einer traumatischen Hirnverletzung im Zusammenhang mit dem leichten äusseren Kopftrauma 
vom
 
9. 
August 2011 angenommen werden. Die von der Beschwerdeführerin retro
spektiv für
 die Zeit
 nach dem 
9. 
August 2011 angegebenen Symptome eines Pfeifens im rechten Ohr, von Nackenschmerzen und dumpfen Kopfschmerzen stellten unspezifische Symptome dar, wie sie nach einer leichten 
Schädelprel
lung
 durchaus nicht unüblich seien (S. 3 Mitte). Die Symptome
, welche
 die 
Beschwerdeführerin
 nach dem 
9. 
August 2011 vorliegend angegeben habe, wiesen nicht darauf hin, dass bei 
ihr 
zum Unfallzeitpunkt eine SAB (Blutung unter die weiche Hirnhaut) aufgetreten sei. Im Allgemeinen seien die Symptome einer 
akuten SAB ein plötzlich spontan einsetzender und sehr heftiger Kopf
schmerz, eine vegetative Reaktion (z. B. Kreislaufkollaps) und/oder eine plötzli
che Veränderung der qualitativen oder quantitativen Bewusstseinslage. Derartig ausgeprägte Symptome hätten bei der Beschwerdeführerin aber am 
9. 
August 2011 nicht vorgelegen (S. 3 unten). 
Sie 
sei in der Lage gewesen
,
 nach dem leichten Kopftrauma ihre Arbeit fortzusetzen und sei an den beiden Folgetagen nicht arbeitsunfähig gewesen.
    
Die etwas untypische Verteilung von Blut unter den weichen Hirnhäuten, wie sie im 
Z.___
 am 1
2. 
August 2011 
bildgebend
 besch
rieb
en worden sei
, könne nicht als Hinweis auf eine durch 
ein 
Kopftrauma bedingte SAB gewertet werden
 
(S. 4 oben).
    
Traumatisch bedingte intrakranielle 
Aneurysmata
 würden in der Regel nach sehr heftigen 
Kopftraumata, meistens im Zusammenhang mit eng benachbarten Schädelfrakturen entstehen, was vorliegend nicht der Fall sei (S. 4 Mitte). Bezüglich des eher als banal einzuschätzenden leichten äusseren Kopftraumas vom 
9. 
August 2011 seien bei der Beschwerdeführerin keine resultierenden 
neurologischen Ausfälle und keine dauerhaften Symptome anzunehmen. Zur Abklärung von Folgen des Unfalls seien keine weiteren Untersuchungen erfor
derlich; sie liessen keinen Nachweis einer relevanten organischen Schädigung als Folge der wahrscheinlichen Schädelprellung vom 
9. 
August 2011 erwarten. Es 
sei
 daher die Einschätzung der Ärzte des 
A.___
 
zu bestä
tigen, dass bei der Beschwerdeführerin am 1
2. 
August 2011 mit Wahrschein
lichkeit eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blutung aus einem wohl länger vorbestehenden Aneurysma der 
Arteria
 
communicans
 
anterior
 links auf
getreten sei (S. 4 unten). Demnach stelle die Rehabilitationsbehandlung in der Klinik 
B.___
 eine Behandlung einer wahrscheinlich krankheitsbedingten Gesundheitsstörung dar (S. 5
 oben
).
3.
4
    
Prof
.
 
Dr. 
D.___
, Klinikdirektor
,
 und Prof. 
Dr. 
E.___
, 
L
ei
tender Arzt, Klinik für Neuroradiologie, 
F.___
, führten in ihrem neuroradiologischen Gutachten vom 
9. 
Oktober
 
2012 (
Urk. 
10/60
 = 
Urk. 
3/4
)
 aus, 
das Muster der beschriebenen 
subarachnoidalen
 Blutung, die erstmals vier Tage nach einem traumatischen Ereignis 
bildgebend
 dargestellt worden sei, habe nicht den Aspekt einer Aneurysma-unabhän
g
igen posttrau
matischen Blutung. Ausserdem seien keine
rlei posttraumatische Läsionen e
rkennbar
.
    
Es sei mit grösster Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Blutung durch das nachgewiesene Aneurysma der 
Arteria
 
communicans
 
anterior
 verur
sacht worden sei.
    
Dass durch den Aufschlag der Plastikkiste auf den Kopf konsekutiv durch mecha
nische Einwirkung auf das Aneurysma die Blutung ausgelöst worden sein könnte, sei bei einem 
Arteria
 
communicans
-
anterior
-Aneurysma als wenig wahrscheinlich anzunehmen, da dieses keine entsprechend dafür disponierende Nachbarschaftsbeziehungen aufweise, wie zum Beispie
l ein 
Arteria
 
pericallosa
-Aneur
ysma zum 
Falxrand
, wo ein solcher Mechanismus eher denkbar sei.
    
Die Blutung könnte aber mög
licherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven vorübergehenden Hypertension entstanden sein. Dies scheine bei dem zwar verzögerten, aber doch zeitlich inzidenten Auftreten nach dem traumati
schen Ereignis etwas wahrscheinlicher als ein von allem unabhängiges sponta
nes Auftreten (S. 4).
3
.5
    
Dr. 
med. 
G.___
,
 Facharzt FMH für Neurologie
 und für Physikalische Medizin und Rehabilitation
,
 führte 
in seinem von der Beschwerdeführerin ver
anlassten
 neurologische
n
 Gutachten vom 1
9. 
Oktober 2012 (
Urk. 
10/61 = 
Urk. 
3/
3
)
 aus, die 
Reevalu
ation
 der Bilddaten durch 
Prof.
 
E.___
 und 
Prof.
 
D.___
 hab
e
 ergeben, dass es wahrscheinlicher sei, dass die 
Aneu
rysmablutung
 durch den Unfall ausgelöst worden sei, als dass diese zufällig direkt nach diesem Ereignis spontan 
aufgetreten sei. Es bestehe für den Unfall zumindest eine erhebliche Teilkausalität an der 
subarachnoidalen
 
Aneurysma
blutung
 mit ihren schwerwiegend
en
 funktionellen Folgen. Zu berücksichtigen sei hier, dass bei rund 2
 %
 der erwachsenen Bevölkerung 
Aneurysmata
 an den Gehirnarterien vorlägen, es aber erwiesenermassen bei vielen 
Aneurysmata
 nie zu Blutungen komme
 (S. 4)
. 
    
Dr. 
G.___
 führte weiter aus, 
er habe den Fall auch noch telefonisch mit dem früheren stellvertretenden Chefarzt der neurochirurgischen 
H.___
, Prof. 
Dr. 
I.___
,
 eingehend diskutiert. 
Auch er habe die Meinung von 
Prof. 
E.___
 und 
Prof.
 
D.___
 geteilt
,
 und auch für ihn sei es wahr
scheinlicher, dass diese Blutung durch den Unfall ausgelöst worden sei
,
 als dass es just zu diesem Zeitpunkt zu einer Spontanblutung des Aneurysmas gekom
men sei
 (S. 4 unten f.)
. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe die Beschwerdeführerin beim Sturz der offenbar doch harten Kiste von knapp 2 kg Gewicht und einer Fallhö
he von einem Meter zudem ein 
Halswirbelsäulen
-Dis
torsionstrauma
 erlitten (S. 5 oben)
.
3.6
    
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt FMH für Neurologie,
 
Versicherungsmedizini
sche
 Abteilung der Beschwerdegegnerin,
 führte in seiner Stellungnahme vom 
5. 
Dezember 2012 (
Urk. 
9) zum neurologischen Gutachten vo
n 
Dr. 
G.___
 (vorstehend E. 3.5
) und dem neuroradiologischen Gutachten von 
Prof.
 
D.___
 und 
Prof.
 
E.___
 (vorstehend E. 3.4
) aus, 
es
 
sei 
unstrittig, dass die bilddiagnostisch nachgewiesenen 
Aneurysmata
 nicht kausal mit dem Unfall vom 
9. 
August 
2011 
zusammenhängen würden. Zur Diskussion stehe, ob die Ruptur des Aneurysma der 
Arteria
 
communicans
 
anterior
 in einem Kausal
zusammenhang zu diesem Unfall stehe oder nicht. Die Neuroradiolog
en 
Prof.
 
D.___
 und 
Prof.
 
E.___
 hätten argumentiert, dass die Blutung möglicherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven vorübergehenden Hypertension entstanden sein könnte. Diesbezüglich sei anzumerken, dass hypertone Blutdruckwerte in der vorliegenden medizinischen Dokumentation nicht vermerkt worden seien und diese Aussage dementsprechend von rein hypothetischem Charakter sei. Einerseits sei zu berücksichtigen, dass ein regel
hafter Zusammenhang zwischen Schmerzen und hypertonen Blutdruckwerten nicht bestehe. Andererseits müsse berücksichtigt werden, dass aufgrund der 
ze
rebrovaskulären
 Autoregulation in einem Bereich von 60 bis 160 mm 
Hg
 die 
zerebrovaskuläre
 Durchblutung konstant bleibe
 (S. 3 f. unten)
. Insofern könne mit einer Hypertonie-bedingten Ruptur eines vorbestehenden Aneurysmas erst ab Blutdruckwerten deutlich über 160 mm 
Hg
 mit der erforderlichen überwie
genden Wahrscheinlichkeit gerechnet werden. Ob ein entsprechend hoher 
Blut
druckwert
 bei der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Synkope am 1
2. 
August 2011 vorgelegen habe
,
 sei letztlich ungewiss. Sowohl 
Prof.
 
D.___
 
und 
Prof
. 
E.___
 als auch der Neurologe
 
Dr. 
G.___
 argu
mentierten demgemäss ausschliesslich gemäss dem „
post
 hoc ergo 
prop
t
e
r
 hoc“
-
Prinzip (S. 4 oben
). So hätten sie der Kausalitätsbeurteilung die Hypothese eines relevant erhöhten arteriellen Blutdrucks zu Grunde gelegt. Ausreichend zuver
lässige Hinweise für eine hypertone Blutdruckkrise am 1
2. 
August 2011 lägen aufgrund der medizinischen Dokumentation nicht vor. Die Unfallkausalität sei, allein abgestützt auf eine Hypothese, nicht mit dem Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben. Neben einer spontanen oder einer Hypertonie-bedingten Blutung aus dem 
rupturierten
 Aneurysma der 
Arteria
 
communicans
 
a
nterior
 komme keine andere Ursach
e in Betracht. 
Dr. 
J.___
 führte aus, 
d
ie Wahrscheinlichkeit für eine schmerzbedingte Hypertonie oder eine andere Ursache (spontan, koinzident) der Blutung sei seinem Erachten nach gleich gross. Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine der beiden in Frage kommenden Ursachen zu postulieren
,
 sei abgestützt auf die vorliegende Dokumentation aus neurologischer Perspektive nicht möglich (S. 4
 Mitte
).
3.7
    
Mit Stellungnahme
 vom 1
8. 
März 2013 (
Urk. 
17
/2
) führte 
Dr. 
J.___
 ergän
zend aus, 
es lägen keine medizinische Berichte mit dokumentierten hypotonen Blutdruckwerten vor dem Unfall vom 
9. 
August 2011, respektive vor dem Ereignis vom 1
2. 
August 2011, vor. Die Relevanz 
hypotoner
 Blutdruckwerte bleibe deshalb offen. Eine arterielle Hypertonie sei in den zur Verfügung stehenden ärztlichen Berichten als Diagnose nicht aufgeführt. Im 
Austrittsbe
richt
 des 
A.___
 vom 2
9. 
August 2011 über die 
Hospitalisa
tion
 vom 1
5. 
bis 2
9. 
August 2011 seien im Befund Blutdruckwerte systolisch zwischen 160 und 180 mm
 
Hg
 dokumentiert, ohne eine arterielle Hypertonie zu diagnostizieren. Diese Blutdruckwerte seien gemessen worden, nachdem am 1
3. 
und am 1
4. 
August 2011 mittels kranialer Computertomographie eine SAB nachgewiesen worden sei. Ein erhöhter arterieller Blutdruck in den ersten Stun
den bis Tagen nach einer SAB sei ein häufiges medizinisches Problem.
    
Demzufolge sei ein Blutdruck der Beschwerdeführerin am dritten Tag nach der SAB zwischen 160 und 180 mm
 
Hg
 nicht ungewöhnlich
,
 und diese Werte seien wahrscheinlich auf die SAB zurückzuführen. Eine auf den Unfall vom 
9. 
August 2011 zu beziehende schmerzbedingte reaktive arterielle Hypertonie als Ursache der 
Aneu
r
ysmaruptur
 könne mit diesen Werten zu diesem Zeitpunkt definitiv nicht belegt werden (S. 2 Mitte). Auch die Tatsache, dass die Beschwerdeführe
rin vor dem Unfall unter einem eher zu tiefen Blutdruck gelitten habe, ändere an dieser Beurteilung nichts (S. 3 oben).
4.
    
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte in i
hrem 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2
) die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der drei Tage später aufgetretenen SAB gestützt auf die Einschätzung von 
Dr. 
C.___
 (vorstehend E. 3
.3), welcher davon ausging, dass es sich bei der am 1
2. 
August 2011 erlittenen Blutung mit Wahrscheinlichkeit um eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blutung aus einem länger vorbestehenden Aneurysma der 
Arteria
 
communicans
 
anterior
 gehandelt habe. Die Annahme, die Blutung sei durch eine schmerzbedingte reaktive vorübergehende Hypertension entstanden
,
 verneinte die 
Beschwerde
gegnerin
 gestützt auf die Einschätzung von 
Dr. 
J.___
 (vorstehend E. 3.6-7).
4.2
    
In Bezug auf die Kausalität der SAB zum Unfallereignis kann auf die neurologi
sche
n
 Beurteilung
en
 von 
Dr. 
C.___
 vo
m Januar 2012 (vorstehend E.
 
3.3
) und jene von 
Dr. 
J.___
 vom 
Dezember 2012 (vorstehend E. 3.6
)
 und vom März 2013 (v
orstehend E. 3.7
) abgestellt werden
, welche die Anforderungen an eine beweiskräftige Expertise (vorstehend E. 1.4) vollständig erfüllen
. 
    
So trifft es nicht zu, wie die Beschwerdeführerin geltend machte (vorstehend E.
 
2.2), dass dem von ihr eingereichten Gutachten von 
Dr. 
G.___
 
vom Oktober 2012 
(vorstehend E. 3.
5
)
 zu entnehmen sei,
 dass es mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit aufgrund einer schmerzbedingten Hypertension zu einer Hirn
blutung gekommen sei. 
Dr. 
G.___
 
berief sich 
diesbezüglich auf die von
 
Prof
. 
D.___
 und 
Prof
. 
E.___
 (vorstehend E.3.4)
 getätigte Äusserung, die Blutung könnte möglicherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven Hypertension entstanden sein
, was etwas wahrscheinlicher erscheine
, als ein spontanes Auftreten. Diese Aussage ist 
sehr vage formuliert und 
keineswegs der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gleichzusetzen.
 Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt nicht für die Begründung eines Leistungsanspruches (vgl. vorstehend E. 1.2).
 
Dr. 
J.___
 begründete sodann in sein
en
 Stellung
nahme
n
 
eingehend
, weshalb die drei Tage nach der Synkope vom 1
2. 
August 2011 festgestellten hypertonen Blutdruckwerte keine Rückschlüsse betreffend die Unfallkausalität der Ruptur des Aneurysmas der 
Arteri
a
 
communicans
 
ante
rior
 zulassen.
 
    
Auch den übrigen medizinischen Berichten lässt sich nichts Gegenteiliges ent
nehmen. De
n
 von den
 erstbehandelnden 
Ärzte des 
Z.___
 
zunächst
 geäusserte
n
 Verdacht, es handle sich um eine traumatische SAB
,
 konnte
n
 
Prof.
 
D.___
 
und 
Prof
. 
E.___
, einhergehend mit den Ärzten des 
A.___
 (vorstehend E. 3.2), nicht 
bestätigen
. Auch ein epileptisches Gesche
hen 
wurde
 
verneint
.
 
4.3
    
Aufgrund des Gesagten
 ist davon auszugehen, dass zwischen dem 
Unfallereig
nis
 vom 
9. 
August 2011 
und der am 
1
2. 
August 2011 
eingetretenen S
AB
 keine
 
natürliche
 Kausalität gegeben ist
.
 
Weitere Abklärungen, insbesondere die Ein
holung eines Gerichtsgutachtens, sind nicht notwendig.
5.
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 ist somit nicht zu beanstanden, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Regula 
Aeschlimann
 Wirz
- 
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan