zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.00006 · 2008-07-11 · de
Psychotherapie für Minderjährige abgelehnt, da Prognose unbestimmt ist und Behandlungsdauer nicht eingegrenzt werden kann


IV.2007.00006


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Kübler-Zillig


Urteil vom 11. Juli 2008


in Sachen


Swica Krankenversicherung AG


Swica Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,


Rechtsanwältin Maria Londis


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


A.___ geb. 1990


 


Beigeladene


 


gesetzlich vertreten durch den Vater M.___


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der Vater der 1990 geborenen A.___ meldete diese am 3. Mai 2006 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Medizinische Massnahmen; Urk. 6/3 Ziff. 5.7) an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge einen Bericht der behandelnden Psychiaterin (Urk. 6/7/1-5) sowie des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes des Kantons Zürich (Urk. 6/7/6-11) ein.


         Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 6/9-14) lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 13. Dezember 2006 die Kostengutsprache für eine Psychotherapie ab November 2004 ab (Urk. 6/15 = Urk. 2).


2.       Gegen die Verfügung vom 13. Dezember 2006 (Urk. 2) erhob die Swica Krankenversicherung AG als Krankenversicherer (nachfolgend: Swica) am 29. Dezember 2006 Beschwerde (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2007 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5)


         Am 21. Februar 2007 wurde A.___ zum Prozess beigeladen (Urk. 7). Nachdem diese jedoch auf eine Stellungnahme verzichtet hatte, wurde am 6. Juni 2007 der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 13. Dezember 2006 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.


1.2     Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Die Invalidenversicherung übernimmt dabei grundsätzlich nur solche medizinischen Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).


         Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei solchen Versicherten nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Dies trifft unter anderem bei Schizophrenien zu (BGE 105 V 20 mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).


1.3     Psychotherapeutische Massnahmen gehen sodann nicht zu Lasten der Invalidenversicherung, wenn die Prognose unbestimmt ist und/oder die Behandlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt (Rz 645-647/845-847.5 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME, in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung, AHI 2003 S. 106 Erw. 4b; statt vieler: Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 17. November 2003, I 416/03).


 


2.       Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung der Kostenübernahme für die Psychotherapie damit, dass die massgeblichen Faktoren für die Krankheitsentstehung psychosozialer Natur und damit invaliditätsfremd seien (Urk. 2 S. 1).


         Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, die Versicherte habe mit Angst- und Panikattacken auf die Trennung ihrer Eltern im Jahre 2001 reagiert, welche nun die berufliche Ausbildung bzw. die Erwerbsfähigkeit gefährdeten. Die Therapie habe bereits Erfolge gezeigt und die Prognose sei gut (Urk. 1 S. 2).


         Strittig und zu prüfen ist somit, ob ein Anspruch auf Kostenübernahme der Psychotherapie als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG besteht. 


 


3.


3.1     B.___, lic. phil. Psychologin FSP, Psychotherapeutin SPV, und C.___, Oberärztin, Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes des Kantons F.___ (KJPD), diagnostizierten in ihrem Bericht vom 27. Mai 2004 eine Anpassungsstörung (Urk. 6/7/9 Ziff. 4.1). Wenige Wochen nach dem relativ plötzlichen Wechsel von A.___ und ihren Geschwistern von der Mutter in die Obhut des Vaters im Mai 2003 habe die Jugendliche zunehmende Schlafschwierigkeiten gezeigt, leide an depressiven Verstimmungen und habe eine Angststörung mit Trennungs- und Verlustängsten entwickelt. Dieser Zustand habe sich im Herbst 2003 weiter verschlimmert, so dass der Vater von A.___ notfallmässig um Abklärung und psychotherapeutische Unterstützung ersucht habe. Erst durch die Bearbeitung des traumatisch erlebten Beziehungswechsels und Kontaktabbruches von der Mutter sei es zu einer ersten Entlastung und zu einem Rückgang der Symptomatik gekommen. Der Verlauf zeige, dass das Gefühl der Sicherheit und Stabilität einen positiven Einfluss auf die Symptomatik habe (Urk. 6/7/10 Ziff. 5). Im September 2004 habe A.___ die Behandlung wegen einem von ihr als Vertrauensbruch erlebten Vorfall abgebrochen (Urk. 6/7/11 Ziff. 7).


3.2     In ihrem Bericht vom 9. Juli 2006 nannte D.___, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie, folgende Diagnosen (Urk. 6/7/4 lit. A):


- 
Anpassungsstörung (Diagnose gestellt am 28. Oktober 2003)


- 
Panikstörung (Diagnose gestellt am 7. Juli 2004)


         Nach Abbruch der Therapie beim KJPD habe A.___ am 7. September 2004 bei ihr eine personzentrierte Psychotherapie begonnen. Zunächst hätten die Sitzungen zweiwöchentlich, später monatlich stattgefunden. Von Ende September 2005 bis Januar 2006 habe A.___ eine intensive Gruppenpsychotherapie in einer Angstbewältigungsgruppe der Fachstelle E.___ (E.___) besucht und danach bei ihr die Psychotherapie fortgesetzt (Urk. 6/7/4 lit. D.3). Phasenweise würden die vegetativen Symptome mehrmals täglich plötzlich auftreten, wobei diese durch SMS-Kontakte oder Telefongespräche mit dem Vater oder anderen Vertrauenspersonen gelindert werden könnten (Urk. 6/7/4 lit. D.4). Prognostisch müsse von einer längeren Behandlung ausgegangen werden. A.___ werde wohl phasenweise psychotherapeutische und / oder medikamentöse Unterstützung benötigen, vorwiegend bei Veränderungen des persönlichen Umfeldes (Urk. 6/7/5 lit. D.7).


 


4.


4.1     A.___ leidet an einer Anpassungsstörung sowie einer Angststörung (Urk. 6/7/9 Ziff. 4.1, Urk. 6/7/4 lit. A), welche sich in plötzlich auftretenden Symptomen wie Zittern, Schwächegefühl, Herzklopfen, Hyperventilation sowie in Angstgefühlen vor Kontrollverlust äussern. Hinzu kommen Panikattacken mit Schwindel, Erstickungsgefühlen, massiver Angst sowie Angst vor der Angst (Urk. 6/7/4-5 lit. D.4). Dass diese Leiden die Ausbildung und spätere Erwerbsfähigkeit erheblich behindern können, erscheint ohne Weiteres nachvollziehbar. Zu prüfen bleibt jedoch, ob hinsichtlich des Erfolges einer Psychotherapie eine günstige Prognose gestellt werden kann bzw. deren Dauer voraussichtlich begrenzt ist.


4.2     Aus den Akten ergibt sich, dass A.___ seit Herbst 2003 zunächst aufgrund Schlafschwierigkeiten, depressiver Verstimmungen sowie einer Angststörung psychotherapeutische Unterstützung durch den KJPD erhalten hatte (Urk. 6/7/6 Ziff. 1), wobei diese Therapie nach einem von der Versicherten als Vertrauensbruch erlebten Vorfall im September 2004 abgebrochen und bei D.___ fortgesetzt wurde (Urk. 6/7/11 Ziff. 7, Urk. 6/7/4 lit. D.1). Von September 2005 bis Januar 2006 nahm A.___ sodann an einer intensiven Gruppentherapie der E.___ teil (Urk. 6/7/4 lit. D.3).


         Trotz dieser bereits mehrere Jahre andauernden, teilweise sehr intensiven Therapie treten die vegetativen Symptome gemäss dem Bericht der Fachärztin D.___ vom 9. Juli 2006 nach wie vor phasenweise mehrmals täglich sowie gelegentlich auch während den Sitzungen auf (Urk. 6/7/4-5 lit. D.4 und D.5). Die Fachärztin beschrieb die Befindlichkeit von A.___ denn auch als schwankend, wobei insbesondere bei wechselnden Lebensumständen eine grosse Verunsicherung bestehe. In diesen Zeiten nehme die ängstliche Grundstimmung zu und der Alltag könne nur noch mit grosser Kraft gemeistert werden (Urk. 6/7/5 lit. D.5).


4.3     Hinsichtlich der Prognose ging die behandelnde Fachärztin D.___ von einer längeren Behandlungsdauer aus (Urk. 6/7/5 lit. D.7). Diese Einschätzung deckt sich mit dem bisherigen Verlauf, welchen diese in ihrem Bericht vom 9. Juli 2006 auch nach einer knapp zweijährigen Behandlungsdauer insgesamt ohne markante Besserung beschrieben hatte (Urk. 6/7/4-5). Auch aus dem Bericht des KJPD ergeben sich keine Angaben, aufgrund welcher auf eine klar umrissene Befristung der Therapie oder eine konkrete Prognose geschlossen werden könnte. B.___ sowie C.___ hielten diesbezüglich lediglich fest, das Gefühl der Sicherheit und Stabilität habe einen positiven Einfluss auf die Symptomatik (Urk. 6/7/10 Ziff. 5) und sahen in der Therapie- und Massnahmenplanung unter anderem eine Einzelpsychotherapie ohne zeitliche Befristung vor (Urk. 6/7/10 Ziff. 6).


4.4     Zusammenfassend muss somit mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass bezüglich der in Frage stehenden Psychotherapie von einer längeren Behandlungsdauer auszugehen ist, welche nicht befristet werden kann. Hinzu kommt, dass sich aus den Akten wenig Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Psychotherapie konkret auf die berufliche Eingliederung ausgerichtet wäre. Vielmehr geht es gemäss dem Bericht von D.___ darum, Angstbewältigungsstrategien zu erarbeiten und zu festigen, ein stabiles Selbsterleben sowie eine Selbstwirksamkeit zu erreichen, die Introspektion und Persönlichkeitsentfaltung anzuregen und traumatische Erlebnisse nach der Trennung der Eltern zu verarbeiten (Urk. 6/7/5 Ziff. D.7).


         Nachdem somit keine bestimmte Prognose gestellt und auch die Behandlungsdauer nicht eingegrenzt werden kann, kann offen bleiben, ob die Krankheitsentstehung - wie von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht (Urk. 2 S. 1) - tatsächlich auf psychosozialen Faktoren beruht. Insgesamt sind die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der Psychotherapie durch die Invalidenversicherung nicht erfüllt, und der angefochtene Entscheid erweist sich als zutreffend, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


5.       Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- S.___ Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- M.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).