zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2015.00058 · 2016-02-29 · de
Ablehnung des Kostenübernahmegesuchs für eine Zahnarztbehandlung mangels Vorliegens der gesetzlichen Voraussetzungen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2015.00058
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Fraefel
Urteil 
vom 
29. Februar 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Stadt 
Y.___
, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1952, ist seit Jahren Bezügerin von Zusatzleistungen
.
 
Mit Verfügung vom 1
9. 
März 2015 (
Urk. 
7/355/57) wies das Amt für Zusatz
lei
s
tungen zur AHV/IV der Stadt 
Y.___
 (im Folgenden: AZL) 
ihr 
Leistungsbe
geh
ren
 um Vergütung der Kosten für die Zah
n
arztbehandlung gemäss Rech
nung 
der 
P
raxis 
Z.___
 
vom 
5. 
Dezember 2014 im Betrag von 
Fr. 
120.-
-
 ab
 (
Urk. 
3)
. Daran hielt es nach erhobener Einsprache der Versicherten vom 
1. 
Mai 2015 (
Urk. 
7/343) mit Entscheid vom 2
1. 
Mai 2015 fest (
Urk. 
2).
2. 
    
Dagegen
 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1
8. 
Juni 2015 Beschwerde (
Urk. 
1) mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei das AZL zur Vergütung der Rechnung vom 
5. 
Dezember 2014 zu verpflichten. In der Beschwerdeantwort vom 2
9. 
Juli 2015 schloss das AZL auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin 
zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
in
 die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
    
Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinter
lassenen- und Invalidenversiche
rung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundes
gesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neu
regelung erfahren. Die 
vergütbaren
 
Krank
heits
- und Behinderungskosten - worunter auch zahnärztliche Behandlungen 
fallen - sind seither im Rahmen 
bundes
rechtlicher
 Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und
 
3
 des Bundes
gesetzes über 
Ergän
zungsleistungen
 zur Alters-, Hinterlassenen- und Invaliden
ver
siche
rung vom 6. Oktober 2006, ELG) durch die Kantone zu 
bezeichnen (Art. 14 Abs. 2 ELG)
. 
    
Im Kanton Zürich sieht der per 1. Januar 2008 revi
dierte § 9 des Gesetzes über die Zu
satzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invali
denversicherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und 
Behin
de
rungskosten
 nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweck
mässige 
Leis
tungserbringung
 zu beschränken ist. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten ge
stützt auf Art. 9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008). In § 8 ZLV, der die Ver
gü
tung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die bisher gültige ent
spre
chen
d
e Bundesregelung
 von Art. 8 Verordnung über die 
Vergütung von 
Krank
heits
- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (
ELKV
)
 
im Wesent
lichen wörtlich über
no
m
men
. 
    
Gemäss § 8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweck
mässige Zahnbehandlungen vergütet (Abs. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Ta
rif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (Abs. 2). Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung 
einschliesslich La
borkosten voraussichtlich mehr als Fr. 3'000.--, so ist der Durch
führungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoransch
lag einzureichen
 (Abs. 3
 Satz 1). Die Kos
tenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen (Abs. 4).
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Stand
punkt, trotz Schrei
ben vom 
9. 
Januar 2014 habe die Beschwerdeführerin 
ledig
lich eine Pauschalrechnung 
ohne 
Tarifposit
ionen gemäss dem 
UV/MV/IV-Tarif
 vorgelegt.
 
    
Dagegen wendet die Beschwerdeführerin im Wesentlichen ein, da die 
Pauschal
rechnung
 von 
Fr. 
120.- niedriger sei als die gewünschte Tarifposition, könne die Rechnung 
gemäss 
dem 
Computersystem
 nicht entsprechend 
gestellt 
werden.
3.2
    
Nach 
Art. 
28 
Abs. 
2 ATSG haben Personen, die Versicherungsleistungen beanspru
chen, unentgeltlich alle Auskünfte zu erteilen, die zur Abklärung des Anspruches und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen erforderlich sind. Kommen sie ihren Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, kann der Versicherungsträger, nach Durchführung eines Mahn- und 
Bedenkzeitverfahrens
, aufgrund der Akten verfügen oder die Erhe
bungen einstellen und Nichteintreten beschliessen (
Art. 
43 
Abs. 
3 ATSG). 
3
.3
 
    
Wie erwähnt sind nach 
§ 
8 
Abs. 
4 ZL
V Rechnungen betreffend Zahn
behandlun
gen entsprechend den
 Tarifposition
e
n nach UV/MV/IV
-Tarif einzureichen. 
Darauf hat die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin mehr
fach
 schriftlich hingewiesen
, zusammen
 mit einer 
unmissverständlichen
 Androhung entspre
chender Rechtsnachteile 
(Schreiben vom 
9. 
Januar 2014, 
Urk. 
7
/314; Schreiben vom 
2., 
1
9. 
und 2
3. 
März 2015, 
Urk. 
7/335, 
Urk. 
7/339, 
Urk. 
7/355/57). Dieser Auflage kam die Beschwerdeführerin 
ohne 
stichhaltige
 
Gründe
 
nicht nach. 
Damit 
hat 
sie ihre Mitwirkungspflicht nicht erfüllt. Das Argument, die Zahn
arztpraxis 
Z.___
 
habe mit 
dieser Auflage 
nichts anfangen können, ist 
unbehelflich
. 
Indem die Beschwerdeführerin lediglich eine den gesetzlichen Bestimmungen nicht entsprechende Pau
s
chalrechnung 
vorlegte
, war 
der Beschwerdegegnerin eine abschliessende Beurteilung 
der 
Rechnung 
nach
 
den gesetzlichen Kriterien gemäss 
§ 
8 ZLV (wie 
Einfa
chheit, Wirtschaftlichkeit) nicht möglich
. Ihr Vorgehen, 
das Leistungsbegehren androhungsgemäss abzuweisen, entspricht der Rechts- und Aktenlage
 und ist daher zu bestätigen. 
Die Vorbrin
gen der Beschwerdeführer
in
 vermögen daran nichts zu ändern.
4.
    
Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird 
abgewiesen. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Stadt 
Y.___
, Amt 
für Zusatzleistungen zur AHV/IV
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
- 
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
hal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
GrünigFraefel