zh_sozialversicherungsgericht · KV.2001.00086 · 2003-02-19 · de
zahnärztliche Behandlung; Streitpunkt ist, ob das Leiden eine juvenile progressive Parodontitis darstellt; ungenügende Sachverhaltsabklärung durch KK, Rückweisung


KV.2001.00086


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Gr?nig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichter Meyer


Gerichtssekret?rin Tanner Imfeld




Urteil vom 19. Februar 2003


in Sachen


P.___


?


Beschwerdef?hrer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Andr? Largier


Sonneggstrasse 55, Postfach, 8023 Z?rich


 


gegen


 


Krankenkasse KPT


Direktion


Tellstrasse 18, Postfach, 3000 Bern 22


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? P.___, geboren 1958, ist bei der Krankenkasse KPT unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. S. 2). Nachdem die Krankenkasse mit Schreiben vom 10. Juli 1996 (Urk. 10/1) die ?bernahme der Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f?r eine zahnprothetische Behandlung verweigert hatte, gelangte der Versicherte am 21. Januar 1997 (Urk. 10/2) unter Beilage eines Berichts von Dr. med. dent. A.___ vom 18. Januar 1997 (Urk. 10/4) erneut an die Krankenkasse und ersuchte um ?bernahme der Kosten f?r die zahn?rztliche Behandlung im Umfang von rund Fr. 5'350.-- (vgl. Urk. 10/4 S. 2). Dieses Begehren wies die Krankenkasse mit Schreiben vom 13. Mai 1997 ab (Urk. 10/5). 


???????? Am 12. M?rz 2001 (Urk. 10/9) liess P.___ der Krankenkasse durch seinen damaligen Rechtsvertreter zwei Kostenvoranschl?ge von Dr. med. dent. B.___ vom 23. Februar und vom 5. M?rz 2001 ?ber Fr. 35'000.-- und Fr. 70'000.-- (Urk. 10/10 und 10/11) einreichen und wiederum die ?bernahme der Kosten f?r die zahn?rztliche Behandlung beantragen. Die Krankenkasse erkundigte sich bei Dr. B.___, ob eine Pflichtleistung vorliege (Urk. 10/13), unterbreitete die Sache ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. C.___ (Urk. 10/14), und wies das Leistungsbegehren gest?tzt auf die erhaltenen Ausk?nfte mit Verf?gung vom 19. April 2001 (Urk. 10/15) ab. Auf Einsprache des Versicherten hin (Urk. 10/16) erliess sie am 23. Oktober 2001 einen ebenfalls ablehnenden Einspracheentscheid (Urk. 2).


2.?????? Am 23. November 2001 liess P.___, vertreten durch Rechtsanwalt Andr? Largier, Beschwerde erheben mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten f?r die Behandlung der Erkrankung des Kausystems (Zahnhalteapparat und Kieferknochen) zu ?bernehmen (Urk. 1). Die Krankenkasse schloss in der Beschwerdeantwort vom 15. M?rz 2002 (Urk. 9) nach Einholung eines weiteren Berichts des Vertrauenszahnarztes Dr. C.___ vom 18. Januar 2002 (Urk. 10/24) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik (Urk. 17) und Duplik (Urk. 20) hielten die Parteien an ihren Antr?gen fest. Am 26. November 2002 nahm der Vertreter des Beschwerdef?hrers zur Duplik Stellung (Urk. 23), und am 3. Dezember 2002 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 25).


???????? Auf die einzelnen Ausf?hrungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erw?gungen eingegangen. 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zugrunde zu legen sind, die im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Entscheids gegolten haben (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b). Da der angefochtene Einspracheentscheid vor dem 1. Januar 2003 ergangen ist, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 




2.?????? 


2.1???? Die Kosten f?r Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 ff. des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung; KVG). Die Kosten der zahn?rztlichen Behandlung dagegen werden gem?ss Art. 31 Abs. 1 KVG nur ?bernommen, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Voraussetzung f?r die Kosten?bernahme bildet zudem die Wirksamkeit, Zweckm?ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahmen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG). Zahn?rzte und Zahn?rztinnen sind f?r Leistungen nach Art. 31 KVG den ?rzten und ?rztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG).


2.2???? In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt worden, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG f?r zahn?rztliche Behandlungen n?her zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu ?bertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur ?bertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement des Innern beauftragt, die zahn?rztlichen Behandlungen gem?ss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anh?ren der zust?ndigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung ?ber die Krankenversicherung; KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) diese zahn?rztlichen Behandlungen in den Art. 17-19a aufgelistet. Diese Liste ist abschliessend (BGE 124 V 186 f. Erw. 1 und 193 Erw. 4).


???????? Art. 17 KLV z?hlt die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems auf, deren Behandlungskosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu ?bernehmen sind. In lit. a werden die Erkrankungen der Z?hne genannt, in lit. b die Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien), in lit. c die Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile, in lit. d die Erkrankungen der Kiefergelenks und des Bewegungsapparates, in lit. e die Erkrankungen der Kieferh?hle und in lit. f die Dysgnathien, die zu St?rungen mit Krankheitswert f?hren. Als Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) werden in lit. b aufgef?hrt:


1. Pr?pubert?re Parodontitis, 


2. Juvenile, progressive Parodontitis, 


3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten.


Lit. c z?hlt als Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile auf:


1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumor?hnliche???? 


?? Ver?nderungen,


2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,


3. Osteopathien der Kiefer,


4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),


5. Osteomyelitis der Kiefer.


3.


3.1???? Gem?ss Bericht des Dr. A.___ vom 18. Januar 1997 (Urk. 10/4) handelt es sich beim Leiden des Beschwerdef?hrers um die Folge einer traumatischen Okklusion, und die Korrekturbehandlung h?tte bereits in der Jugend, im Alter von 11 bis 14 Jahren, durchgef?hrt werden m?ssen. Dr. B.___ erw?hnte im Kurzbericht vom 23. Februar 2001 (Urk. 10/10) als Diagnose "pas des dents a garde" und erkl?rte auf Anfrage der Krankenkasse, es handle sich seiner Meinung nach nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urk. 10/13). Daraus und gest?tzt auf die R?ntgenbilder (Urk. 10/26) schloss der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin am 4. April 2001, das Leiden des Beschwerdef?hrers stelle eine Parodontitis, also eine vermeidbare Erkrankung dar (Urk. 10/14). Dementsprechend hielt die Krankenkasse in der Verf?gung vom 19. April 2001 fest, beim Leiden des Beschwerdef?hrer handle es sich um eine normale Parodontitis, und somit um eine vermeidbare Krankheit, die keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausl?se (Urk. 10/15 S. 3).


???????? Im Einspracheentscheid hielt sie an der Auffassung, es liege eine vermeidbare Erkrankung vor, nicht fest, stellte jedoch in Abrede, dass es sich bei der Krankheit des Beschwerdef?hrers um eine pr?pubert?re oder um eine juvenile progressive Parodontitis im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 1 oder Ziff. 2 KLV handle (Urk. 2 S. 3 f.). Im gleichen Sinn argumentiert sie in der Beschwerdeantwort: Gest?tzt auf den von der Schweizerischen Zahn?rzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas) trete die pr?pubert?re Parodontitis bei Kindern im Alter von 4 bis 5 Jahren auf und manifestiere sich w?hrend oder unmittelbar nach Durchbruch der Milchz?hne. Die juvenile Parodontitis beginne im Pubert?tsalter und manifestiere sich meistens an den Frontz?hnen und den ersten Molaren. Typisch f?r die pr?pubert?re und die juvenile Parodontitis sei zudem das Auftreten von Zahnfleischtaschen an den ersten Molaren im Ober- und Unterkiefer und an den oberen Inzisiven, was nur mittels vor dem 20. Altersjahr erstellter R?ntgenbildern nachgewiesen werden k?nne. Solche R?ntgenbilder habe der Beschwerdef?hrer nie eingereicht. Vielmehr habe der Vertrauenszahnarzt gest?tzt auf die im November und Dezember 2000 erstellten R?ntgenbilder (Urk. 10/26) festgestellt, dass der Beschwerdef?hrer an einer Erwachsenen-Parodontitis leide, die keine Pflichtleistungen bewirke (Urk. 9 S. 5). Im gleichen Sinne hatte sich der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin im Bericht vom 18. Januar 2002 ge?ussert, in dem er festgehalten hatte, f?r die Diagnose einer pr?pubert?ren oder juvenilen Parodontitis gen?ge der bakterielle Nachweis nicht, die Erkrankung m?sse vielmehr radiologisch nachgewiesen werden, indem die Sch?den auf einem R?ntgenbild, das vor dem 20. Altersjahr erstellt worden sei, erkennbar sein m?ssten (Urk. 10/24). 


3.2???? Die Beschwerdegegnerin stellt sich somit zur Hauptsache auf den Standpunkt, der Beschwerdef?hrer habe den Nachweis nicht erbracht, dass es sich bei seinem Leiden um eine leistungspflichtige Erkrankung des Zahnhalteapparates im Sinne von Art. 17 lit. b Ziff. 1 oder Ziff. 2 KLV handle. Dieser Auffassung ist grunds?tzlich zuzustimmen. Allein der Bericht von Dr. A.___ (Urk. 10/4), in welchem von einem Vers?umnis der rechtzeitigen Zahnbehandlung im Jugendalter die Rede ist, vermag das Vorliegen einer pr?pubert?ren oder juvenilen Parodontitis nicht zu belegen. Anderseits schliesst dieser Bericht den Bestand einer leistungspflichtigen pr?pubert?ren oder juvenilen Parodontitis auch nicht aus, unabh?ngig davon, ob die Auffassung von Dr. A.___, der die Parodontitis auf eine traumatische Okklusion, das heisst auf eine Fehlbelastung der Z?hne, zur?ckf?hrte, wissenschaftlich ?berholt ist oder nicht (vgl. Urk. 10/24).


4.


4.1???? Die Beschwerdegegnerin vertritt nun die Meinung, der Beschwerdef?hrer, der das Vorliegen der behaupteten leistungspflichtigen Erkrankung des Zahnhalteapparates zu beweisen habe, habe auch die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, nachdem sie, die Krankenkasse, alles zur Kl?rung des Sachverhalts M?gliche vorgekehrt habe (Urk. 20).


4.2????? Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht, indem Verwaltung und Sozialversicherungsrichter von sich aus - unter der pflichtgem?ssen Mitwirkung der Parteien - f?r die richtige und vollst?ndige Abkl?rung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen haben 
(BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen).???????? 


???????? Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisf?hrungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausf?llt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unm?glich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweisw?rdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit f?r sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen). 


4.3???? Der Auffassung der Krankenkasse, sie habe alles zur Kl?rung des Sachverhalts M?gliche vorgekehrt, kann nicht beigepflichtet werden. Tatsache ist vielmehr, dass sie mit Ausnahme der Einholung einer - unbegr?ndeten - Antwort von Dr. B.___ (Urk. 10/13), ob es sich um eine Pflichtleistung handle oder nicht, und der Anfrage bei ihrem Vertrauenszahnarzt (Urk. 10/14 und 10/24) keinerlei Abkl?rungen get?tigt hat. In Anbetracht der K?rze und der fehlenden Begr?ndung kann auf die Aussage von Dr. B.___ nicht abgestellt werden. Fraglich ist sodann auch, ob die Beurteilung allein anhand von R?ntgenbildern f?r das Bejahen oder Verneinen einer leistungspflichtigen Krankheit ausreicht, oder ob nicht vielmehr eine Untersuchung des Beschwerdef?hrers notwendig ist. Auch eine R?ckfrage bei Dr. A.___ und allenfalls bei Dr. D.___, deren Beurteilungen bereits 1996 und 1997 zu Anfragen ?ber die Leistungspflicht gef?hrt hatten (Urk. 10/1 und 10/4), k?nnte hilfreich sein. Sodann ergibt sich aus dem mit der Stellungnahme vom 26. November 2002 (Urk. 23) eingereichten Schreiben des Beschwerdef?hrers an seinen fr?heren Zahnarzt in M.___ (Urk. 24), dass er sich bem?ht, in seiner Jugend erstellte R?ntgenbilder erh?ltlich zu machen. Eine diesbez?gliche Antwort ist zumindest abzuwarten, allenfalls ist der Beschwerdef?hrer in seinen Bem?hungen um eine Auskunft des fr?heren Zahnarztes zu unterst?tzen. Da der Beschwerdef?hrer seit 1981, mithin seit seinem 23. Altersjahr, in der Schweiz wohnt (Urk. 24 S. 2), k?nnten auch Anfragen bei den Zahn?rzten, die ihn in diesen Jahren behandelten, hilfreich sein.


???????? Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt nicht rechtsgen?gend abgekl?rt hat, und die Sache ist deshalb zur weiteren Abkl?rung an sie zur?ckzuweisen, wobei der Beschwerdef?hrer die notwendige Mitwirkungspflicht zu erf?llen hat. Erst wenn s?mtliche Bem?hungen zu keinem weiteren Resultat f?hren, gelangt die Regel der Beweislosigkeit gem?ss BGE 117 V 264 Erw. 3b zur Anwendung. Ergibt sich hingegen mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit, dass der Beschwerdef?hrer an einer pr?pubert?ren oder eine juvenilen Parodontitis leidet, wird sie in Beachtung des Grundsatzes der Wirksamkeit, Zweckm?ssigkeit und insbesondere der Wirtschaftlichkeit der Massnahme, ?ber den Umfang ihrer Leistungspflicht zu befinden haben.


4.4???? Der Beschwerdef?hrer verweist auch auf eine m?gliche Erkrankung der Kieferknochen (Urk. 1 S. 2). Diesbez?glich liegt keine zahn?rztliche Beurteilung vor. Die Beschwerdegegnerin wird daher gegebenenfalls auch das Vorliegen einer Erkrankung gem?ss Art. 17 lit. c KLV abzukl?ren haben. 


???????? In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abkl?rung im Sinne der Erw?gungen und zum anschliessenden neuen Entscheid ?ber ihre Leistungspflicht zur?ckzuweisen.


5.?????? Bei diesem Ausgang des Verfahrens steht dem Beschwerdef?hrer eine Prozessentsch?digung zu. Diese ist ohne R?cksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, nach dem Zeitaufwand und den Barauslagen zu bemessen (? 34 Abs. 1 des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit ?? 8 und 9 der Verordnung ?ber die sozialversicherungsgerichtlichen Geb?hren, Kosten und Entsch?digungen). 


???????? In Anbetracht dieser Kriterien ist es angemessen, dem Beschwerdef?hrer eine Prozessentsch?digung von Fr. 1'700.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.


 


 




Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2001 aufgehoben und die Sache an die Krankenkasse KPT zur?ckgewiesen wird, damit diese nach erfolgten Abkl?rungen im Sinne der Erw?gungen ?ber den Anspruch des Beschwerdef?hrers auf ?bernahme der Kosten f?r die zahn?rztliche Behandlung befinde.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdef?hrer eine Prozessentsch?digung von Fr. 1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. iur. Andr? Largier


- Krankenkasse KPT


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).