zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00841 · 2004-12-13 · de
Zwei teilweise divergierende aktuelle psychiatrische (Teil-) Gutachten; seit 2009 ist in somatischer, insbesondere aber in psychischer Hinsicht keine wesentliche Verschlechterung des Gesundheitszustands eingetreten; kein Revisionsgrund gegeben; Abweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00841
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber Boller
Urteil
 vom 
2
1. 
September 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Stadt Zürich Soziale Dienste
Rechtsanwältin Vanessa 
Heimgartner
, Sozialversicherungsrecht, Team Recht
Hönggerstrasse
 24, 8037 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 
1973
, meldete sich am 
15. September 2004 
unter Hinweis auf 
eine Amputation des rechten Fusses 
bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 
8/1
). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z
ürich, IV-Stelle, verneinte mit
 Verfügung vom 
13. Dezember 2004 einen Anspruch auf berufliche Massnahmen infolge Verweigerung der Mitwirkungs
pflicht 
(Urk. 
8/21
). 
Am 17. November 2005 meldete sich der Versicherte unter Hinweis auf eine Amputation des rechten Unterschenkels erneut zum Leistungs
bezug an (Urk. 8/25). Die IV-Stelle klärte die medizinische und erwerbliche Situ
ation ab und holte bei der MEDAS 
Y.___ 
e
in polydisziplinäres Gut
achten ein, welches am 24. März 2009 erstattet wurde (Urk. 8/88). 
Mit Verfügung vom 12. November 2009 (Urk. 8/106; Verfügungsteil 2 vgl. Urk. 8/102) sprach die IV-Stelle dem Versicherten eine befristete ganze Rente ab Ap
ril 2005 bis April 2007 zu und verneinte für den Zeitraum ab Mai 2007 bei einem Invaliditätsgrad von 32
 %
 einen Rentenanspruch.
1.2
    
Am 11. März 2013 meldete sich der Versicherte für berufliche Massnahmen bei der IV-Stelle an (Urk. 8/128), am 30. April 2013 wurde die Berufsberatung wieder abgeschlossen, weil berufliche Massnahmen im Sinne einer dreimonatigen Abklä
rung verfrüht erschienen (Urk. 8/139). 
    
Am 26. Januar 2014 erfolgte eine erneute Anmeldung für berufliche Massnahmen (Urk. 8/148), mit Verfügung vom 6. Februar 2015 (Urk. 8/170) verneinte die IV-Stelle einen entsprechenden Leistungsanspruch, weil keine Änderung gegenüber 2013 eingetreten sei.
1.3
    
Im Dezember 2017 
meldete sich der Versicherte erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an 
(Urk. 8/184). 
Diese
 
klärte die medizinische und erwerbliche Situ
ation ab und 
holte ein polydisziplinäres Gutachten beim Medizinischen Zentrum 
Z.___
 ein, welches am 25. Februar 2019 erstattet wurde (Urk. 8/220). Mit Vorbescheid vom 20. Mai 2019 (Urk. 8/222) stellte sie die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht. Nach hiergegen durch den Ver
sicherten erhobenem Einwand (Urk. 8/226; Urk. 8/228) holte die IV-Stelle ein psychiatrisches Gutachten 
bei Dr. med. 
A.___
 
ein, welches am 28. Januar 2020 erstattet wurde (Urk. 8/237). Nach 
weiterer 
Durchführung des 
Vorbescheidver
fahrens
 (Urk. 8/238-245) 
verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 6. November 2020 (Urk. 8/249
 = 
Urk. 
2
) einen Rentenanspruch.
2.
    
Der Versicherte erhob am 
4. Dezember 2020 
Beschwerde gegen die Verfügung vom 
6. November 2020 
(Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei
 ihm eine ganze Rente zuzusprechen, eventuell sei durch das Gericht ein psychi
atrisches Gutachten in Auftrag zu geben und das Leistungsbegehren hernach erneut zu beurteilen
 (Urk. 1 S. 2).
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
25. Januar 2021 
(Urk. 
7
) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am 
26. Januar 2021 mit dem Hinweis 
zur Kenntnis gebracht
, dass über seinen Antrag auf unent
geltliche Prozessführung zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werde
 (Urk. 
9
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts, ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2. 
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
 Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen 
wieder herstellen
, erhal
ten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, 
bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hin
weis).
1.4
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre
chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Renten
anspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Ände
rung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V
 
131 E. 3). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesund
heits
zustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
    
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht
licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bun
desgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
    
Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens
vergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswir
kungen des Gesundheitszustands) beruht.
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der 
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, dass gemäss dem psychiatrischen Gutachten vom Januar 2020 eine wesent
liche und anhaltende Veränderung seit 2008 nicht objektivierbar sei. Aus medi
zinischer Sicht sei dem Beschwerdeführer 
die bisherige Tätigkeit als Chauffeur nicht mehr, eine körperliche leichte Tätigkeit hingegen ganztags zumutbar. Eine zusätzliche Einschränkung von 20
 %
 sei aufgrund der verminderten psychischen Belastbarkeit ausgewiesen, womit gesamthaft für körperliche leichte Tätigkeit
en
 eine Arbeitsfähigkeit von 80
 %
 bestehe. Entsprechend bestehe kein Anspruch auf eine Invalidenrente (S. 2 Mitte).
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), 
im
 
psychiatrischen MEDAS-Teilgutac
hten
 im Jahr 2008 hätten Vorbehalte und Unsicherheiten in Bezug auf die vollständige Erfassung des Beschwerdebildes bestanden. So sei die Prognose damals deshalb als unsicher bezeichnet worden, weil die Suchtkrankheit und eventuell zusätzliche psychische Symptome ihn stark beeinträchtigen würden, weshalb es unter besonderem Stress oder intensiven Frust
rationen zu einer Dekompensation des Such
t
verhaltens, einer erneuten Anpas
sungsstörung oder möglicherweise sogar depressiven Entwicklung kommen
 
könne. Diese zusätzlichen Symptome hätten sich erst im Verlauf gezeigt (S. 1
0
 
f. 
Ziff. 4). So habe die psychiatrische 
Z.___
-Teilgutac
hterin 2019 festgestellt, dass s
ich seit der Unterschenkelamputation die Persönlichkeitsstörung erst im Verlauf entwickelt habe und folglich zum Zeitpunkt der letzten Begutachtung nicht in einem grösseren Ausmass bestanden habe oder ersichtlich gewesen sei (S. 11 Ziff. 5). 
    
Auch die 
behandelnde 
Psychiaterin habe im Mai 2018 eine Verschlechterung gegenüber dem Jahr 2009 als eingetreten erachtet und der Leiter der geschützten Werkstatt habe sich im Dezember 2019 dahin
gehend
 geäussert, dass der Beschwer
deführer seit einiger Zeit niedergeschlagener als sonst sei und seine Leistung deutlich nachgelassen habe (S. 12 f. Ziff. 6 f.). 
    
Dagegen sei die Begründung von Dr. 
A.___
 für das Vorliegen eines seit 2008 unveränderten Gesundheitsschadens aus näher dargelegten Gründen (S. 13-16 
Ziff. 9-12) weder nachvollziehbar noch schlüssig. Auch 
dessen 
Arbeitsfähigkeits
beurteilung sei nicht nachvollziehbar (S. 16 f. Ziff. 13). Das Gutachten von Dr. 
A.___
 erfülle die Beweiskriterien somit nicht. Dagegen sei das Beschwerde
bild im psychiatrischen 
Z.___
-Teilgutachten sorgfältig und nachvollziehbar anhand der Standardindikatoren erfasst worden, weshalb darauf abzustellen 
und ihm eine ganze Rente zuzusprechen 
sei
 (S. 17 Ziff. 14)
. 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist somit zunächst, ob seit der Verfügung vom 12. Novem
ber 2009, welche einen Rentenanspruch ab Mai 2007 verneinte (Urk. 8/106; Urk. 8/102), eine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers eingetreten und demnach ein Revisionsgrund 
im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG 
ausgewiesen ist. Gege
benenfalls ist i
n einem allfälligen zweiten Schritt sein Rentenanspruch umfassend 
und ohne Bindung an frühere Beurteilungen 
zu prüfen (vorstehend E. 
1.4)
.
3. 
3.1
    
D
er
 Verfügung vom 12. 
November 
2009 
lag im Wesentlichen das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS 
Y.___
 Gm
b
H (Urk. 8/88) zugrunde. Dieses wurde am 24. März 2009 von 
Dr. med.  
B.___
, Facharzt für Allg
emeine Innere Medizin, Dr. med.
 
C.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psy
chotherapie, 
sowie 
Dr. med.  
D.___
 und 
Dr. med.  
E.___
, 
beide Fachä
rzt
e
 für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsappa
rates, erstattet.
3.2
    
Die zusammenfassende interdisziplinäre Beurteilung führte zu folgenden Diag
nosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 27 Ziff. 1
.1
):
- 
posttraumatische Gonarthrose rechts mit/bei Status nach Knieluxation, Bänderruptur und –
refixation
, postoperativem Infekt 1994 (ICD-10 M17.3
), bestehend seit 1994
- 
Unterschenkelamputation rechts August 2004 mit provisorischer Prothe
senversorgung (Z89.5, Z97.1), bestehend seit 2004
- 
Opiatabhängigkeit mit Methadon-Substitution (F11.22), bestehend seit Adoleszenz
- 
Probleme des Tagesstrukturverlustes und der 
Dekonditionierung
 (F54), bestehend seit 2004
    
Beim Beschwerdeführer bestünden zwei relevante Gesundheitsprobleme
: Auf kör
perlichem Gebiet die Unterschenkelamputation 2004 aufgrund von rezidi
vieren
den Gefässverschlüssen mit bisher ungenügender und noch nicht endgül
tiger Prothesenverordnung. Letzteres hänge eng mit dem zweiten Problem zusammen, 
der Suchtkrankheit, wobei ein Drogenkonsum bereits vor der Gefäss
krankheit und der Unterschenkelamputation bestanden habe. Ein schädlicher respektive abhän
giger Gebrauch habe jedoch erst nach der Unterschenkelampu
tation und Folge
problemen (Arbeitslosigkeit, Beendigung einer Partnerschaft) begonnen. Es sei anzunehmen, dass die Suchtkrankheit auch zu den psychischen und Verhaltens
problemen in der Bewältigung der körperlichen Erkrankung geführt habe. Es sei zu einem Tagesstrukturverlust und zu einer 
Dekonditionie
rung
 gekommen, so dass – auch wenn neben der Suchtkrankheit keine psychiat
rische Erkrankung im eigentlichen Sinne vorliege – doch von einer psychischen Minderbelastbarkeit ausgegangen werden müsse (S. 28 oben).
    
Suchtkrankheiten und Bewältigungsprobleme hätten zu einer anhaltenden schlechten Compliance in der medizinischen Betreuung und zu 
frustranen
 Bemü
hungen bezüglich einer beruflichen Wiedereingliederung geführt, wo der Beschwer
deführer ebenfalls Termine und Vereinbarungen nicht eingehalten habe. Dieselben Faktoren hätten zu einem sozialen Abstieg und zu einer relativen sozialen Desintegration geführt
.
 
I
m Laufe der sich über ein halbes Jahr hinzie
henden Begutachtung sei der Beschwerdeführer entweder in einem Wohnheim untergebracht gewesen oder habe eine Schlafstelle für Obdachlose genützt (S. 28 Mitte).
    
Der körperliche Gesundheitszustand verbiete 
eine Wiederaufnahme der Tätigkeit als Berufschauffeur. Tätigkeiten, die nicht mit langem Stehen oder Gehen ver
bunden seien, die Wechselpositionen ermöglichten und nicht mit schwerem Heben oder Tragen oder mit Steigen verbunden seien, könne der Beschwerde
führer jedoch uneingeschränkt ausüben. Die substituierte Opiatabhängigkeit begründe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, die genannte psychische Minderbelastbarkeit führe zu einer maximal 20%igen Einschränkung der zumut
baren Restarbeitsfähigkeit. Zu vermeiden seien häufig wechselnde Arbeitszeiten, häufige Mehrarbeit oder eine Schichtarbeit (S. 28 unten). 
    
Die Prognose sei unsicher. Zwar beteuere der Beschwerdeführer Anpassungs
bereitschaft und grosses Interesse an einer Wiedereingliederung, andererseits hätten die vielfachen Versuche, ihm in medizinischer und beruflicher Hinsicht zu helfen, bisher nicht fruchten können, da ihn offenbar die Suchtkrankheit und eventuell auch zusätzliche psychische Symptome zu stark beeinträchtigten (S. 29 oben)
.
    
Eine angepasste Tätigkeit sei zirka 7 Stunden pro Tag zumutbar, bei längerer Präsenz sei mit einer Leistungsminderung von zirka 20
 %
 zu rechnen (S. 32 Ziff. 5). 
3.3
    
Im Teilgutachten Psychiatrie (Urk. 8/88/37-50) hielt Dr. 
C.___
 
zur psy
chischen Anamnese (S. 
5 f. Ziff. 2.6) fest, besondere Schicksalsschläge habe der Beschwerdeführer nicht zu berichten, auch keinen Mi
ssbrauch oder Verlust
erlebnisse.
 Misshandlung und frühkindliche Traumata schienen nicht vorzulie
gen. Eine «
broken
-
home
-Situation» im eigentlichen Sinne scheine ebenso wenig vorzuliegen wie Besonderheiten in der Pubertät.
    
Z
um psychopathologischen Befund (S. 7-9 Ziff. 3.1) 
wurde 
fest
gehalten
, der Beschwerdeführer sei freundlich, offen, wirke vollständig schwingungsfähig und durchaus humorvoll. 
Im Übrigen wurde der Befund als unauffällig beschrieben.
    
Die Leitsymptome einer depressiven Störung seien nicht erfüllt und es sei auch fraglich, ob diese jemals vorgelegen hätten. Zwar berichte der Beschwerdeführer von meist ein- bis zweitägigen Stimmungseinbrüchen mit Rückzugsverhalten, vermutlich seien diese jedoch nicht als eigenständige depressive Störung zu ver
stehen, sondern vielmehr im Rahmen von Sucht, Arbeitslosigkeit, Strukturlosig
keit und Perspektivlosigkeit in der Zeit vor der Substitution. Auch die Tatsache des Einnehmens eines Antidepressivums und des mutmasslichen Profitierens hier
von impliziere nicht zwangsläufig das vormalige Vorliegen einer depressiven Episode im Sinne der ICD-10
 (S. 10 oben)
.
    
Das Problem der Amputation und der nachfolgenden Arbeitslosigkeit habe bei ihm auf psychosozialer Ebene Phänomene wie 
Dekonditionierung
 und Struktur
verlust mitbedingt. Es werde jedoch ausgeprägtes Potenzial zur Überwindung dieser Phänomene gesehen, so könne der Beschwerdeführer seine Struktur durch
aus an seine äusseren Verhältnisse anpassen, etwa jetzt an den Plan der Not
schlafstelle (S. 10 f.). 
    
Auf psychiatrischem Gebiet sei aufgrund von Belastungen einer schweren körperlichen Erkrankung, einer Opiatabhängigkeit sowie eines wahrscheinlichen Status’ nach Anpassungsstörung eine leichte Minderbelastbarkeit bedingt. Auf
grund der genannten Konstellation könne es unter besonderem Stress oder inten
siven Frustrationen zu einer Dekompensation etwa des Suchtverhaltens, einer erneuten Anpassungsstörung oder möglicherweise sogar depressiven Entwick
lung kommen. Auf psychiatrischem Gebiet seien leichte quantitative und leichte qualitative Einschränkungen der allgemeinen Belastbarkeit zu berücksichtigen und mit etwa 20
 %
 zu benennen (S. 12 unten).
4. 
4.1
    
Der angefochtenen Verfügung vom 6. November 2020 (Urk. 2) lagen im Wesent
lichen die nachfolgenden Akten zugrunde:
4.2
    
D
r. med.
 
F.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, 
Psychiat
rische Universitätsklinik G.___
, nannte im Bericht vom 23. Mai 2018 (Urk. 8/193) folgende psychiatrische Diagnosen (S. 1):
- 
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (F33.0)
- 
ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (F60.6)
- 
psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide
 (F11.2)
: Abhängig
keitssyndrom, gegenwärtig abstinent unter Substitution 
- 
psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika
 (F13.2)
: Abhängigkeitssyndrom 
- 
psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain
 (F14.2)
: Abhängig
keitssyndrom
, abstinent seit zirka 2007 
    
Der Beschwerdeführer könn
e die Arbeit als Lackierer in der Schreinerei des Werk- und Wohnhauses 
H.___
 (geschütztes Setting) gut bewältigen. Er sei pünktlich, zuverlässig und arbeite qualitativ hochwertig. Er benötige jedoch wiederholt Pausen oder ganze Freitage, arbeite angeleitet und langsamer als es beispielsweise auf dem 1. Arbeitsmarkt gefordert würde. Auch komme es bei hoher Auftragslast im Rahmen der rezidivierenden depressiven Störu
ng zu depressiven Einbrüchen bis
 mittelgradigen Ausmasses mit starker Erschöpfung und fehlenden Möglich
keiten zu regenerieren, so dass dann krankheitsbedingte Ausfälle entstünden
. 
Gemäss ärztlicher Einschätzung sowie gemäss Einschätzung des Leiters der Schreinerei sei der Beschwerdeführer nicht für den 1. Arbeitsmarkt geeignet.
 Die aktuelle Anstellung entsprä
che einer Arbeitstäti
gkeit auf dem 2. Arbeitsmarkt von
 zirka 70-80
 %
, wenn man die zusätzlichen Pausen herausrechne (S. 2 oben).
    
Seit 2009 habe sich die gesundheitliche Situation vor allem von psychiatrischer Seite her verschlechtert. Nach der Unterschenkelamputation sei es im Verlauf zu diversen belastenden Komplikationen gekommen, die Beeinträchtigungen und eine wiederkehrende Schmerzsymptomatik mit sich gebracht hätten. Die ehemals optimistische Zukunftsperspektive des Beschwerdeführers habe sich verändert. Wiederkehrend sei es zu depressiven Einbrüchen gekommen. Der betreute Rah
men der derzeitigen Wohnsituation und die geschützte Anstellung in der Schrei
nerei sei
en
 notwendig und 
hätten 
bislang zur Prävention 
schwergradiger
 psychi
scher E
inbrüche beigetragen. Während der letzten 1-2 Jahre sei in Bezug auf die berufliche Situation und die Selbstversorgung ein Leistungseinbruch gesehen worden, vor dessen Hintergrund der Beschwerdeführer wiederholt habe entlastet werden müssen (S. 2 unten). 
4.3
    
Dr. med.
 
I.___
, Facharzt für Allg
emeine Innere Medizin, Dr. med.
 
J.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für 
Angiologie
, Dr. med. 
K.___
, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates, Dr. sc. hum. 
L.___
, Diplom
psy
cho
login, und Dr. med. 
M.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psy
cho
therapie, 
Medizinisches
 Zentrum Z.___
, erstatteten am 25. Februar 2019 ihr polydisziplinäres Gutach
ten (Urk. 8/220).
4.4
    
Im Teilgutachten Allgemeine I
nnere Medizin (Urk. 8/220/18-34) nannte Dr. 
I.___
 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 13 Ziff. 6.1.1):
- 
periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium I (Status nach Stadium 
IV 2004 mit Fuss- und schlussendlich Unterschenkel-Amputation) rechts bei sehr hohem kardiovaskulärem Risikoprofil
- 
chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD 3
    
Die letzte Tätigkeit als Berufschauffeur sei bei Status nach Unterschenkel
amputation seit 2004 nicht mehr möglich (S. 15 Ziff. 8.1). Zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit (S. 15 Ziff. 8.2) 
wurde ausgeführt
, seit dem 24. März 2012 wohne und arbeite 
d
er 
Beschwerdeführer 
bei 
der Stiftung 
H.___
, wo er zu 100
 %
 im geschützten Rahmen tätig sei. Seine Leistung entspreche einem Einsatz von zirka 70 bis 80
 %
 im zweiten Arbeitsmarkt
.
 
4.5
    
Im Teilgutachten 
Angiologie
 (Urk. 8/220/35-43) nannte Dr. 
J.___
 nebst den
 von Dr. 
I.___
 genannten
 (vgl. E. 4.4) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 5 Ziff. 6.1.1):
- 
knäppstens
 kompensierte Zirkulation im Bereich des rechten Oberschen
kels/Amputationsstumpfes bei Verschluss der Aorta 
femoralis
 
superficialis
 und Aorta 
poplitea
 sowie einer im Duplex 
mässiggradigen
 Stenose am Abgang der 
Profunda
, Verdacht auf zusätzliche 
Profunda
-Ast-Verschlüsse klinisch
- 
Risikofaktoren: Nikotin 8-10 Zigaretten pro Tag, 
Hyperlipidämie
, 
Lipopro
tein
 (a)-Erhöhung, positive Familienanamnese
    
Betreffend Arbeitsfähigkeit in bisheriger und angepasster Tätigkeit (S. 7 f. Ziff. 8.1-2) 
wurden
 analoge Ausführungen 
gemacht wie im internistischen Teil
gutachten 
(
vgl. 
E. 4.4).
4.6
    
Im Teilgutachten Orthopädie (Urk. 8/220/44-58) nannte Dr. 
K.___
 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 11 Ziff. 6.1.1):
- 
posttraumatische Gonarthrose rechts
- 
Unterschenkel-Amputation rechts
    
Zur Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit (S. 13 Ziff. 8.1) hielt Dr. 
K.___
 fest, es bestehe bei einem 100%-Pensum keine Leistungseinschränkung. Der Versi
cherte arbeite seit 6 Jahren als Schreiner in der Stiftung 
H.___
, was von ortho
pädisch-
traumatologischer
 Seite nachvollziehbar sei
.
 Eine angepasste Tätig
keit weise folgendes Belastungsprofil auf: Körperlich leichte bis mittelschwere, vor
wiegend sitzende Tätigkeiten mit gelegentlichem Stehen und Gehen ohne Knien und Hocken. Hier werde seit zirka 8 Jahren von einer 100%igen Arbeits
fähigkeit ausgegangen (S. 13 f. Ziff. 8.2). 
4.7
    
Im Teilgutachten Neuropsychologie (Urk. 8/220/59-70) nannte Dr. 
L.___
 keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8 Ziff. 6.1.1). Als Diag
nose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8 Ziff. 6.1.2) nannte sie leichte Einbussen bei der geteilten Aufmerksamkeit und der Daueraufmerksamkeit. Es lägen keine kognitiven Einschränkungen vor. Es hätten sich viele gute kognitive Leistungen gezeigt, bei der geteilten Aufmerksamkeit und im «
Test 
of
 Variables 
of
 Attention
» (T.O.V.A) sei es teilweise zu unterschiedlichen Reaktionszeiten gekommen, was auch Folge des Benzodiazepin- und/oder 
Tetrahydrocannabino
l
 
(
THC
)
-Konsums sein könne
 (S. 9 unten Ziff. 7.1). 
4.8
    
Im Teilgutachten Psychiatrie (Urk. 8/220/72-103) nannte Dr. 
M.___
 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 23 Ziff. 6.1.1):
- 
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
 ohne Hyperakti
vität (F90.0)
- 
ängstlich (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (F60.6)
- 
psychische und Verhaltensstörung durch Opioide, abstinent, gegenwärtig Teilnahme an einem ärztlich überwachten Ersatzdrogenprogramm (F11.22)
    
Gemäss Telefonat mit dem Leiter der Schreinerei entspreche die Leistung des Beschwerdeführers in letzter Zeit nicht mehr 100
 %
, sondern höchstens 80
 %
. Neuerdings beklage er sich, dass ihm langweilig sei, gleichzeitig erwecke er oft den Eindruck, als sei ihm alles rasch zu viel (S. 4 Mitte). Er werte andere schnell einmal verbal ab und äussere fast nur negative Gedanken. Er lege hin und wieder Zettel auf die Arbeitsplätze anderer, auf denen abwertende Bemerkungen zur Arbeitsleistung der Betreffenden aus seiner Sicht stünden. Auf dem ersten Arbeits
markt fühle er sich auf keinen Fall arbeitsfähig (S. 4 unten).
    
Es gebe Hinweise auf leichte generalisierte Ängste in bestimmten Situationen, in denen sich der Explorand exponieren müsse. Der Affekt sei 
euthym
 mit einer leichten Tendenz zum depressiven Spektrum im Sinne von leicht niedergedrückt, wenig moduliert. Es bestehe eine leichte Stimmungslabilität situativ oder durch Gedanken getriggert mit entsprechend reduzierten Vitalgefühlen in den depres
siven Stimmungseinbrüchen. Es bestehe eine Antriebsstörung mit sozialem Rück
zug, verstärkt in den letzten Monaten. Im Übrigen wurde der psychische Befund als unauffällig beschrieben (S. 17 f. Ziff. 4.3.1). 
    
Die Tatsache, dass der Beschwerdeführer die aktuelle neuropsychologische Testung ohne Hinweise auf ein Aufmerksamkeitsdefizit absolviert habe, spreche lediglich für das Phänomen des Hyperfokussierens, was bedeute, dass der Explo
rand ein positives Bild von sich habe darstellen, besonders gut habe abschneiden wollen und entsprechend motiviert gewesen sei. Ähnlich sei es in der psychiat
rischen Untersuchung der Fall gewesen, indem sich der Beschwerdeführer allseits unauffällig präsentiert und jegliche Probleme bagatellisiert habe. In seinem Alltag habe sich wiederum ein ganz anderes Bild gezeigt: Als Kind eher verträumt, Legasthenie, Realschule, Schwierigkeiten mit der Erledigung von Formalitäten, verpasste Termine, Unpünktlichkeit, verbale und körperliche Auseinanderset
zun
gen et 
cetera
. 
Die Diagnose eines ADHS sei keine neuropsychologische, sondern eine klinische Diagnose. Eine unauffällige Testung schliesse ein ADHS nicht aus (S. 24 oben Ziff. 6.2
).
 
    
Wegen der auffälligen Persönlichkeitsmerkmale sei die Diagnose einer 
(
allge
meinen
)
 Persönlichkeitsstörung zu diskutieren (S. 24 Mitte Ziff. 6.2). 
Dass der Persönlichkeits-Screening Test SCID II unauffällig gewesen sei, schliesse die Diag
nose nicht aus. Dieser Test sei ein grobes Screening, ausserdem sei die Bezie
hungsgestaltung, die soziale Interaktion, der klinische Aspekt genauso wie bei der ADHS-Diagnose wichtiger als die Fragebogen-Beurteilung. Insbesondere zeige sich ein starkes Bedürfnis, sich sozial erwünscht, überangepasst darzustellen beziehungsweise Normen übermässig gut zu erfüllen, Probleme bei sich zu ver
drängen, sich etwa in der beschriebenen Situation in der Schreinerei anonym moralisch über andere stellen zu wollen, wobei diese
s Verhalten
 wahrscheinlich auch noch narzisstische Aspekte widerspiegle. Es scheine das Gespür zu fehlen, dass er sich damit zwischenmenschliche Probleme schaffe, was die Ausprägung einer Persönlichkeitsstörung ebenfalls belege und mit dem geringen sozialen Netz korrespondiere (S. 25 Mitte Ziff. 6.2
).
 Dem Beschwerdeführer sei es im Zusam
menhang mit einer Behinderung nicht mehr gelungen, ausreichend im normalen Alltagsleben Fuss zu fassen, es sei zu zwei längeren Phasen mit Obdachlosigkeit und Drogenkonsum gekommen. Daraus hätten psychische Leiden und 
E
rschöp
fungs
- sowie Überforderungsgefühle resultiert, das Alltagsniveau sei deutlich ein
geschränkt gewesen. Die für eine (allgemeine) Persönlichkeitsstörung geforderten Kriterien sowie 
der 
Schweregrad seien erfüllt (S. 25 f. Ziff. 6.2). Gerechtfertigt sei die Diagnose einer ängstlichen Persönlichkeitsstörung. Die leichte depressive Symptomatik sei nicht ausreichend, um eine eigenständige Depression zu diag
nostizieren, sondern sei im Rahmen der Persönlichkeitsstörung einzuordnen (S. 27 Ziff. 6.2). 
    
Im Zusammenhang mit der Gefässerkrankung sei der Einbruch mit Obdachlosig
keit erfolgt. Es sei davon auszugehen, dass aufgrund der Belastung durch die somatische Erkrankung und aufgrund der Risikofaktoren, die in der Kindheit generiert worden seien, sich vorhandene Persönlichkeitsmerkmale stärker aus
geprägt und den Schweregrad einer Persönlichkeitsstörung angenommen hätten (S. 28 Mitte Ziff. 7.1
).
 
    
Die letzte Tätigkeit als Berufschauffeur sei bei Status nach Unterschenkel
amputa
tion nicht mehr möglich, der Beschwerdeführer sei für die angestammte Tätigkeit zu 100
 %
 arbeitsunfähig. Es sei ausschliesslich das psychische
 (richtig wohl: phy
sische)
 Leiden, das die Arbeitsfähigkeit 
(richtig wohl: Arbeitsunfähig
keit) 
für die
 
angestammte Tätigkeit bedinge
.
 
Diese Arbeitsunfähigkeit bestehe seit 2004 
(S. 30
 
Ziff. 8.1). In der bisherigen angepassten Tätigkeit im geschützten Bereich betrage die Arbeitsfähigkeit 100
 %
 und es sei zu empfehlen, das Setting beizu
be
halten. Bei positivem Verlauf könne die Arbeitsfähigkeit auf dem ersten Arbeits
markt gegebenenfalls überprüft werden. Diese Arbeitsfähigkeit bestehe frühestens seit Mitte 2008, als er in ein Methadon-Substitutionsprogramm auf
genommen worden sei (S. 30 Ziff. 8.2
).
    
Möglicherweise habe sich der psychische Gesundheitszustand seit der Begutach
tung 2008 nicht wesentlich verschlechtert, sei aber im damaligen Gutachten nicht vollständig erfasst worden. Im psychiatrischen Bereich beruhe der klinische Befund bei vielen Items auf einer Mischung aus Fremd- und Selbstwahrnehmung und sei deshalb im Gegensat
z
 zu den überwiegend objektiven 
Befunden im soma
tischen Bereich immer nur semiobjektiv. Das sei die Grauzone bei psychiat
rischen Untersuchungen. Deshalb könne die Frage betreffend Veränderung des Gesund
heits
zustands nicht sicher beantwortet werden. Aufgrund der geschil
derten Aspekte, der klinischen Erfahrung und Intuition der Referentin sei es möglich, dass sich der Befund nicht wesentlich unterscheide, aber die Interpre
tation eine andere sei (S. 31 Ziff. 8.4). 
4.9
    
In der interdisziplinären Gesamtbeurteilung (Urk. 8/220/1-10) gelangten die 
Gut
achterinnen und 
Gutachter zum Schluss, der Beschwerdeführer sei für die ange
stammte Tätigkeit als Buschauffeur sowie für jede andere Tätigkeit seit 2004 auf dem primären Arbeitsmarkt zu 100
 %
 arbeitsunfähig (S. 8 Ziff. 4.7
). 
In der bishe
rigen angepassten Tätigkeit im geschützten Bereich betrage die Arbeitsfähigkeit seit Mitte 2008 100
 %
 und es sei zu empfehlen, das Setting beizubehalten. 
Die Leistung entspreche einem Einsatz von zirka 70 bis 80
 %
 im zweiten Arbeits
markt
.
 
Bei positivem Verlauf könne die Arbeitsfähigkeit auf dem ersten Arbeits
markt gegebenenfalls überprüft werden (S. 8 Ziff. 4.8). 
4.10
    
Dr. med.
 
N.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in ihrer Stellungnahme vom 2. April 2019 (Urk. 8/221 S. 5-7) aus, das psychiatrische 
Z.___
-Teilgutachten weise erheb
liche Mängel auf und sei nicht verwertbar (S. 5 Mitte). 
    
Zur Diagnosestellung eines AHDS ohne Hyperaktivität müssten 6 von 9 Symp
tomen aus dem Bereich Unaufmerksamkeit gegeben sein. Welche Symptome auf den Beschwerdeführer zuträfen, habe die Gutachterin nicht benannt. Aus dem psychiatrischen Befund und der Verhaltensbeobachtung sei keinerlei derartige Symptomatik dargelegt. Die Gutachterin erkläre die ADHS-untypische Sympto
matik durch die Motivation des Beschwerdeführers, ein positives Bild von sich darstellen zu wollen, wobei sich im Alltag ein anderes Bild zeige. Welches Bild habe die Gutachterin jedoch nicht aufgezeigt, und es liessen sich auch keine Hin
weise für eine ADHS-Symptomatik in der Anamnese finden. Zur Begründung habe die Gutachterin lediglich Auffälligkeiten aus der Schulzeit beschrieben. Zwar sei ein ADHS in der Kindheit nicht auszuschliessen, im neuropsycholo
gischen Gutachten sei die Diagnose indes nachvollziehbar mit validen Tests und durch die Verhaltensbeobachtung ausgeschlossen worden. Daher könne die Diag
nose ADHS nach ICD-10 nicht nachvollzogen werden (S. 5 f.).
    
Die Symptomatik einer ängstlich vermeidenden Persönlichkeitsstörung gehe weder 
aus der Verhaltensbeobachtung noch aus dem Befund hervor. Die Kontakt
aufnahme werde als «unkompliziert» beschrieben, der Beschwerdeführer habe sich «spontan und relativ offen» auf die Exploration eingelassen. Im Mini-ICF-APP werde die Kontaktfähigkeit zu Dritten als lediglich leicht beeinträchtigt und die Gruppenfähigkeit als nicht beeinträchtigt eingeteilt. Auch das vom Leiter der Schreinerei beschriebene abwertende Verhalten widerspreche dem Bild einer Per
sönlichkeit, die eine krankhafte Angst vor Ablehnung und Kritik Dritter habe und sich deshalb überangepasst verhalte. Die Vita des Beschwerdeführers mit Obdach
losigkeit und Drogenkonsum passe nicht zum von der Gutachterin postulie
rten eingeschränkten Lebensstil
 wegen seines Bedürfnisses nach körperlicher Sicher
heit (S. 6 f.). Im Teilgutachten Neuropsychologie sei eine Persönlichkeitsstörung und eine Persönlichkeitsakzentuierung ausgeschlossen worden, wobei neben der Ver
haltensbeobachtung und Anamnese der Persönlichkeitstest SKID II angewen
det worden sei. Entgegen der psychiatrischen Gutachterin handle es sich dabei nicht nur um einen Screening-Test, sondern um ein zweistufiges Verfahren, beste
hend aus einem Fragebogen zur Selbstbeurteilung und einem nachfolgenden Interview mit hoher Validität. Aus diesen Gründen könne der psychiatrischen Diagnose einer Persönlichkeitsstörung ebenfalls nicht gefolgt werden. Das Gut
achten Neuropsychologie sei nachvollziehbar und gut begründet, weshalb darauf abgestellt werden könne (S. 7 Mitte).
4.1
1
    
Dr. med.
 
O.___
, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates, RAD, führte in ihrer Stellungnahme vom 2. April 2019 (Urk. 8/221 S. 
4-7
)
 aus, das 
Z.___
-Gutachten weise in einigen Teilen Mängel auf, sei aber mit Ausnahme des psychiatrischen Teilgutachtens verwert
bar. In den Teilgutachten Innere Medizin und 
Angiologie
 fehle eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit, stattdessen führten die Gutachter aus, der Beschwerdeführer berichte, er arbeite seit 2012 in geschütztem Rahmen (S. 4 Mitte). 
    
Im gesamtmedizinischen Fazit sei keine wesentliche Veränderung des Gesund
heitszustands seit 2009 ausgewiesen. Aus Sicht des RAD handle es sich bei der unterschiedlichen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit um eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhalts, nachdem die Gutachter 2009 diesbezüglich von einer 80%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen seien (S. 7 Mitte). 
4.12
    
Nach erhobenem Einwand (Urk. 8/226; Urk. 8/228) gegen den rentenabweisenden Vorbescheid vom 20. Mai 2019 (Urk. 8/222) führte RAD-Ärztin Dr. 
N.___
 (vorstehend E. 4.10) in ihrer Stellungnahme vom 9. August 2019 (Urk. 8/246 S. 3) aus, auf das vorliegende psychiatrische Gutachten könne nicht abgestellt werden. Daher sollte eine erneute psychiatrische Begutachtung erfolgen. 
4.
13
    
Dr. med.
 
P.___
, 
Psychiat
rische Universitätsklinik G.___
, diagnostizierte im Bericht vom 5. November 2019 (Urk. 8/235) unter anderem eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittel
gradige Episode (S. 4 f. Ziff. 2.5). Seit 2017 gebe es eine zunehmende affektive Verschlechterung des Zustandsbildes. Der Patient habe sich immer weniger zu den Arbeiten im geschützten Rahmen motivieren können. Seit 2019 habe eine weitere Aggravation der depressiven Symptomatik stattgefunden. In den Sommermonaten des Jahres sei es ihm selten gelungen, vor dem Mittag sein Zimmer zu verlassen, einer geschützten Arbeit habe er nicht mehr nachgehen können. So habe er morgens mehrfach geweckt werden müssen, die Medikamente seien ihm auf sein Zimmer gebracht und an die Termine sei er aktiv erinnert worden. Zudem habe eine umfangreiche Ressourcenstärkung stattgefunden. Medi
kamentöse und verhaltenstherapeutische Massnahmen hätten zum Spät
herbst hin langsam zu wirken begonnen, so dass der Patient an der Hälfte der Tage zur Arbeit in einer der Werkstätten habe erscheinen können, dies jedoch nur mit Unterstützung durch das Personal (S. 3 f. Ziff. 2.2). 
Mit einem Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit sei mittelfristig nicht zu rechnen (S. 5 Ziff. 2.7).
    
Betreffend Funktionseinschränkungen (S. 6 Ziff. 3.4) wurde festgehalten, der Patient könne Aufgaben ausführen, je nach der aktuellen Affektlage jedoch nur mit Unterstützung und mit zusätzlicher externer Motivation. Aufgrund der ängst
lich-vermeidenden Persönlichkeitsstruktur, die tief im Patienten verankert sei, seien hier keine kurz- oder mittelfristigen Erfolge zu erwarten
.
5. 
5.1
5.1.1
    
Dr. med.
 
A.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete am 28. Januar 2020 sein psychiatrisches Gutachten (Urk. 8/237). Er nannte folgende Diagnosen (S. 26 Ziff. 6):
- 
Störungen durch den Gebrauch psychotroper Substanzen
- 
mit Abhängigkeitssyndrom von Opiaten/Opioiden (gegenwärtig Teil
nahme an einer ärztlich verordneten Behandlung mit Methadon, F11.22)
- 
mit regelmässigem Gebrauch von Tabak und 
Cannabinoiden
- 
mit unregelmässigem Gebrauch von Alkohol und ärztlich verordneten Benzodiazepinen (
Seresta
/
Oxazepam
)
- 
mit anamnestisch Gebrauch von LSD, Kokain und Ecstasy
- 
mit ängstlich-niedergeschlagener Verstimmung
- 
bei akzentuierten (ängstlich/vermeidenden, narzisstischen) Persönlich
keitszügen
- 
bei vielfältigen somatischen Schädigungen
    
Der 
p
sychopathologische Befund (S. 21 Ziff. 4.3) wird als unauffällig beschrieben. 
5
.1
.2
    
Ab 2014 beziehungsweise 2016 sei der Beschwerdeführer zunehmend mit dem Anspruch des Sozialdienstes konfrontiert worden, die Lebensumstände finanziell günstiger zu gestalten. Am Arbeitsplatz 
habe er ebenfalls zunehmend eine nur geringe Variabilität der Aufgaben bei mangelhafter Wertschätzung erlebt. Dies habe 2017/2018 zu einer niedergeschlagenen Verstimmung und vermehrten Erschöp
fung geführt (S. 27 oben). Auch anlässlich der aktuellen Untersuchung beschreibe der Beschwerdeführer eine ängstlich-niedergeschlagene Verstimmung und zeige sich als zurückgezogen, verzagt/depressiv, egozentrisch und antisozial (S. 27 Mitte). Die Reaktion auf den genannten Anspruch gestalte sich durch seine akzentuierten Persönlichkeitszüge, welche den allgemein üblichen (normalpsy
chologischen) Einfluss auf seinen Lebensvollzug hätten. Sie prägten dadurch sein interaktionelles Verhalten seit der Kindheit/Adoleszenz positiv (beispielsweise sportliche Aktivität als Schwinger, Motivation zur beruflichen Integration, gute Anpassungsfähigkeit) wie negativ (beispielsweise Konflikt- und Fehlervermei
dung, Drogenkonsum, Unselbständigkeit nach Unterschenkelamputation). Auch anlässlich der aktuellen Untersuchung seien persönliche Ressourcen erkennbar 
gewesen 
(beispielsweise mässig schwere Psychopathologie, kein Problem mit dem eigenen Selbstbild, mittlere Abwehr, keine Angabe von Sorgen, anpassungsfähig). Der Charakter des Beschwerdeführers erweise sich zwar als auffällig (beispiels
weise Zettel mit abwertenden Bemerkungen auf die Arbeitsplätze anderer legen), dabei aber stets als tatsächlich wenig störend und immer wieder auch als durch
aus angepasst (S. 27 f.).
    
Mit Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10 seien hingegen eine Reihe von klinisch wichtigen, länger anhaltenden Zustandsbildern und Verhaltensmustern gemeint. 
Es bestünden gegenüber der Mehrheit der betreffenden Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in den Beziehungen zu anderen (S. 28 Mitte). Im Fall des Beschwerdeführers seien keine schwerwie
genden Hinweise tatsächlich dokumentiert, die annehmen liessen, dass die Ein
gangskriterien der Definition erfüllt seien. Die Bedeutung der von ihm als «lieblos» empfundenen Umstände in seiner Herkunftsfamilie bleibe spekulativ. Der Konsum von Drogen ab dem 17. Altersjahr allein begründe die Diagnose nicht ausreichend. Der Beschwerdeführer habe die Schulzeit und eine Lehre abschliessen, im Beruf arbeiten und insgesamt zirka 10 Jahre lang ein
e
 stabile berufliche Situation mit zwei langjährigen Beziehungen mit Frauen realisieren können. Eine gestörte Lebensbewährung habe sich anschliessend an die Ampu
tation seines rechten Unterschenkels in Form einer gescheiterten beruflichen Reintegration in den regulären Arbeitsmarkt und der Vermeidung einer neuen Part
nerschaft gezeigt, was durch die akzentuierten Persönlichkeitszüge geprägt werde (S. 28 unten).
5.
1.
3
    
Insofern sei weiterhin der Beurteilung gemäss dem psychiatrischen MEDAS-Teilgutachten von 2009 zuzustimmen und eine Persönlichkeitsstörung gemäss ICD
-10
 zu verneinen. Auch die Ausführungen der psychiatrischen 
Z.___
-Teil
gutachterin Dr. 
M.___
 von 2019 stünden hierzu nicht in einem relevanten Widerspruch, nachdem diese selbst einräume, dass sich der psychische Gesund
heits
zustand möglicherweise nicht wesentlich verschlechtert habe, es sich mithin um eine andere Beurteilung 
des gleichen Sachverhalts handle. Der Einschätzung, dass sich seit 2005 nichts wesentlich verändert habe, habe auch der Beschwerde
führer im Grundsatz zugestimmt, indem er festgestellt habe, dass es von der Beschwerdegegnerin nicht korrekt gewesen sei, 2005 nur eine befristete Rente zuzusprechen. Schon damals sei es ihm sehr schlecht gegangen, seither sei sein Befinden unverändert (S. 29 oben). 
5.
1.
4
    
In beiden Vorgutachten werde übereinstimmend eine eigenständige depressive Störung mit klinischer Relevanz verneint. Die ICD-10 Kriterien einer depressiven Episode seien tatsächlich nicht erfüllt. Die von den behandelnden Fachpersonen postulierten entsprechenden Diagnosen würden weder mit noch ohne Bezug zum Klassifikationssystem beschrieben, entsprechende Befunde 
würden
 wenn, dann sehr spärlich und unspezifisch benannt. Die Diagnose gemäss F3 werde insbeson
dere nicht gegenüber Verstimmungszuständen im Zusammenhang des Sucht
leidens abgegrenzt (S. 29 unten). Eine niedergeschlagene Verstimmung erkläre sich überwiegend im Zusammenhang der belastenden Lebensumstände sowie des Substanzkonsums und begründe alleine keine eigenständige depressive Episode (S. 30 f.).
5.
1.
5
    
Ein ADHS sei nicht anzunehmen. Es lägen keine hinreichenden Informationen vor, um diese Diagnose mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestätigen zu können. Entsprechende psychopathologische Befunde würden nicht dokumentiert und seien auch anlässlich der aktuellen Untersuchung nicht vorhanden gewesen. Die Diagnose sei auch im Teilgutachten Neuropsychologie 2019 erörtert worden und habe dabei ebenfalls nicht bestätigt werden können. Die behandelnden Fach
personen führten die Diagnose nicht auf (S. 31). 
5.
1.
6
    
Beim Verlauf der Störung seien auch weitere nicht krankheitsbedingte (soziale) Faktoren zu nennen (beispielsweise Lebensalter, Abstinenz und Lage am Arbeits
markt, finanzielle Sorgen, Konflikt mit dem Sozialdienst/der IV, persönliche Berufswünsche). Sie beeinträchtigten die Motivation und die Möglichkeiten zur Leistungssteigerung im Fall des Beschwerdeführers und seiner flexiblen Orien
tierung am Arbeitsmarkt. Sie erklärten auch die Diskrepanz zwischen der subjek
tiv wahrgenommenen und der objektivierbaren Arbeitsunfähigkeit (S. 36 unten Ziff. 7.2).
5.
1.
7
    
Die angestammte Tätigkeit als Berufschauffeur sei aufgrund einer Unterschenkel
amputation und einer posttraumatischen Kniegelenksarthrose seit April 2004 dauer
haft nicht mehr möglich (S. 43 f. Ziff. 8.1). 
    
Bei einer körperlich angepassten Tätigkeit sei eine anhaltende Minderung der Arbeitsfähigkeit von 20
 %
 aufgrund einer verminderten psychischen Belastbar
keit zu beacht
en. Eine ganztägige Präsenz sei
 möglich. Eine Einschränkung der Leistung von 20
 %
 sei aufgrund eine
s
 vermehrten Betreuungsaufwandes bei Defiziten in den Bereichen Selbstbehauptungsfähigkeit und Durchhaltevermögen anzunehmen. Die Arbeitsfähigkeit betrage 80
 %
 ab Datum der aktuellen Unter
suchung am 5. Dezember 2019
 (S. 44 f. Ziff. 8.2).
5.
1.8
    
Im Vergleich zum Gutachten von 2009 könne keine wesentliche anhaltende Ver
änderung des Gesundheitszustands festgestellt werden. Die veränderte 
nosolo
gische
 Einordnung der objektivierbaren psychopathologischen Befunde im Gut
achten 2019 durch Dr. 
M.___
 stelle eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhalts dar (S. 45 oben Ziff. 8.2). 
5.
2
    
Med. 
pract
. 
Q.___
,
 
Psychiat
rische Universitätsklinik G.___
, erstattete am 3. Juni 2020 ihre ärztliche Stel
lung
nahme zum Gutachten vom 28. Januar 2020 (Urk. 8/244). Dabei hielt sie fest, der Patient habe als Kind infolge eines emotional kalten Klimas im Elternhaus ein unzureichendes Konzept für Emotionalität entwickelt, was sich bis heute äussere. In Querschnitt-Untersuchungen wie einer Begutachtung liege es damit in der Natur seines Charakters, dass wenig vom Leidensdruck und den eigenen Unzulänglichkeiten im Sinne von psychopathologisch objektivierbaren Befunden zum Ausdruck kämen (S. 1 f. Ziff. 2). Die scheinbar ausgeglichene Gemütslage des Patienten in der Untersuchung habe bei Dr. 
A.___
 zur Schlussfolgerung geführt, dass es sich um eine Persönlichkeitsakzentuierung und nicht –
störung
 handle (S. 3 Mitte Ziff. 4). Durch die mangelnde emotionale Interaktion in der Bezie
hung zu den Eltern hätten sich die Auffälligkeiten im Erleben und Verhalten des Patienten früh entwickelt (S. 3 Mitte Ziff. 4
). 
Die Abweichungen des Patienten im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in den Beziehungen zu anderen seien so ausgeprägt, dass sie seinen Lebensalltag stark störten und als Persönlichkeits
störung zu klassifizieren seien (S. 4 oben Ziff. 4). 
    
Zum Ausschluss einer Persönlichkeitsstörung werde durch den Gutachter ange
führt, dass der Beschwerdeführer vor der Amputation langjährig eine Arbeitsstelle innegehabt und zwei je vierjährige Beziehungen geführt habe. Dagegen lasse sich einwenden, dass insbesondere 
dependente
 oder ängstlich vermeidende Persön
lichkeitsmerkmale Überangepasstheit und Zurückstellen eigener Bedürfnisse aus Angst um Bindungsverlust umfassen könnten
, und Personen mit starken Prägun
gen in diesen Bereichen durchaus in der Lage sein könnten, längere Beziehungen zu führen oder einer Arbeitsstelle bis zur eigenen psychischen Dekompensation nachzugehen (S. 5 Ziff. 8 oben
).
 
    
Es sei davon auszugehen, dass durch eine Reihe belastender Lebensereignisse (Trennung, Jobverlust, Amputation, Gefängnis) eine depressive Symptomatik auf dem Boden einer F61 getriggert worden sei. Zu bedenken gelte, dass sich die depressive Symptomatik zu unterschiedlichen Querschnitt-Untersuchungs
zeitpunkten aufgrund Selbstmedikation mit Opioiden maskiert beziehungsweise später mittels antidepressiv medikamentöser Behandlung kompensiert gezeigt haben möge. Unter stetiger Reduktion von Methadon im Verlaufe der Therapie hätten sich die depressiven Anteile wieder deutlicher gezeigt, so dass ab 2017 eine antidepressive 
Pharmako
- sowie Gesprächstherapie etabliert worden sei (S. 6 Mitte Ziff. 8). Diese habe jeweils zu Teilbesserungen geführt. Seit mehreren Mona
ten liege eine derartige Verschlechterung von Antrieb und Motivation vor, dass selbst 2 Nachmittage pro Woche eine gr
osse Herausforderung darstellen würden
. Eine psychische Verschlechterung bei Zunahme depressiver Symptome sei zu bejahen (S. 7 Ziff. 1). Die Beeinträchtigung durch die psychische Krankheit im Alltag und in der Arbeit finde in der postulierten Arbeitsunfähigkeit von 20
 %
 keine angemessene Berücksichtigung (S. 7 Ziff. 2). 
5.
3
    
RAD-Ärztin 
Dr. 
N.___
 (vorstehend E. 4.10
) nahm am 17. Oktober 2020 Stellung (Urk. 8/246 S. 6-10) zu den Ausführungen von med. 
pract
. 
Q.___
 (vor
stehend E. 5.8). Dabei hielt sie fest, es sei nicht nachvollziehbar, dass der Beschwer
deführer gegenüber seinem Behandler einen hohen Leidensdruck und seine Unzulänglichkeiten offenbar
e, in der Begutachtung jedoch ba
gatellisiere. De
r erfahrene Psychiater Dr. 
A.___
 habe keineswegs oberflächlich untersucht oder nur auf die Angaben des Beschwerdeführers abgestellt. Es bestünden daher keine Zweifel am psychopathologischen Befund (S. 7 Mitte). Wesentliche neue medizinische Tatsachen, die im psychiatrischen Gutachten noch nicht berück
sichtigt worden seien, lägen keine vor (S. 9 f
.
).
6. 
6.1
    
Das psychiatrische Gutachten von Dr. 
A.___
 
vom 28
. 
Januar 2020
 
(E. 5.1) 
ist
 
für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, be
rück
sichtigt auch die geklagten Beschwerden, wurde in Kenntnis und kritischer Würdigung der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa
tion ein und seine Schlussfolgerungen werden begründet. Auf das Gutachten, welches entsprechend vollen Beweiswert geniesst (E. 1.5), ist grundsätz
lich abzu
stel
len.
 
6.2
    
Übereinstimmung 
besteht mit dem am 25. Februar 
2019 von Dr. 
M.___
 erstat
teten
 psychiatrischen 
Z.___
-T
eilgutachten (E. 4.8) dahingehend, dass beim Beschwer
deführer keine eigenständige Depression ausgewiesen sei. Demgegen
über diagnostizierten die Behandler der 
Psychiat
rische
n
 Universitätsklinik G.___
 
im Mai 2018 eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episod
e (E. 4.2), im November 2019
 eine mittelgradige Episode (E. 4.13).
 Dr. 
A.___
 ist indes darin zuzustimmen, dass ent
sprechende Befunde nur sehr spärlich und unspezifisch benannt wurde
n
 (E. 5.
1.
4). So sprach 
Psychiat
rische Universitätsklinik G.___
-Ärztin Dr. 
F.___
 im Mai 2018 
vage von 
stattgehabte
n 
depressive
n Einbrüchen
, ohne diese näher zu umschreiben
 oder mit objektiven Befunden zu unterlegen
. Mit Dr. 
A.___
 grenzten weder sie noch ihr Kollege Dr. 
P.___
 (E. 4.13), welcher unspezifisch von einer Aggravation der depressiven Sympto
matik sei
t
 2019 sprach, die Diagnose einer depressiven Störung gegenüber Ver
stimmungszuständen im Zusammenhang 
mit dem
 Suchtleiden ab (E. 5.
1.
4). 
    
Das Gericht hat sodann der Erfah
rungstatsache Rechnung zu tragen, dass behan
delnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifels
fall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen), sprich deren Gesundheitsbeeinträchtigung ten
den
ziell eher gravierender und deren Arbeitsfähigkeit tendenziell eher tiefer einschätzen als dies objektiv gerechtfertigt wäre. Die Berichte der Behandler ver
mögen somit keine Zweifel daran zu wecken, dass die beiden neutralen psychi
atrischen Gutachter insbesondere auch in Anbetracht des 
weitgehend 
unauffäl
ligen psychopathologischen Befund
es anlässlich der jeweiligen Begutachtung
 
(vgl. E. 
4.8 sowie E. 
5.
1.
1) 
damit richtiglagen, die Diagnose einer depressiven Störung 
zu verwerfen, wie dies auch der MEDAS-Teilgutachter 
im Jahr 
2009 bereits getan hatte
 (E. 3.3)
.
 
6.3
    
Ein ADHS wurde 
weder 
von Dr. 
A.___
 noch von den behandelnden Ärzten, sondern einzig von Dr. 
M.___
 diagnostiziert (E. 4.8), 
obwohl
 ihre Kollegin, die neuropsychologische 
Z.___
-Teilgutachterin Dr. 
L.___
, diese Diagnose nicht hatte
 
bestätigen können (E. 4.7). Mit Dr. 
A.___
 (E. 5.
1.
5) und RAD-Psychiaterin Dr. 
N.___
 (E. 4.10) sind keine entsprechenden psychopathologischen Befunde dokumentiert. Mit letzterer ist insbesondere nicht überzeugend, wie Dr. 
M.___
 die ADHS-untypische Symptomatik mit der Motivation des Beschwer
deführers, ein positives Bild von sich darstellen zu wollen, zu erklären versucht. Denn das andere Bild, welches sich laut Dr. 
M.___
 im Alltag zeige, 
wird 
von ihr 
effektiv 
nicht aufgezeigt. 
Dass 
Auffälligkeiten in der Schulzeit 
laut Dr. 
N.___
 nicht genügen, 
eine aktuelle 
AHDS-Diagnose zu stellen, ist dem
gegenüber nachvollziehbar. Auch in dieser Hinsicht überzeugt somit Dr. 
A.___
 in seiner Diagnosestellung, während auf Dr. 
M.___
 diesbezüglich nicht abge
stellt werden kann.
6.4
    
Schliesslich verwarf Dr. 
A.___
 auch die 
von Dr. 
M.___
 (E. 4.8) gestellte 
Diag
nose einer 
ängstlich-vermeidenden 
Persönlichkeitsstörung
 (E. 
5.
1.
2
). 
Dass deren Eingangskriterien mangels 
erforderlichem Schweregrad 
nicht erfüllt seien, legte er gut nachvollziehbar dar. Auch die ursprüngliche langjährige Stabilität in Beruf und Beziehungsleb
en spricht hier dagegen
, auch wenn dies gemäss der behan
delnden 
Psychiat
rische Universitätsklinik G.___
-Ärztin med. 
pract
. 
Q.___
 eine ängstlich-vermeidende Persönlich
keitsstörung für sich gesehen noch nicht zum Vornherein ausschliessen mag (E. 5.
2
). 
Ihr ist mit Dr. 
N.___
 (E. 4.10) entgegen zu halten, dass nicht nur der
 
Befund und die Verhaltensbeobachtung anlässlich der Begutachtung durch Dr. 
M.___
, sondern auch das abwertende Verhalten gegenüber seinen Mitarbei
tern und die Vita des Beschwerdeführers mit Obdachlosigkeit und Drogenkonsum gegen das Vorliegen einer ängstlich-vermeide
nden Persönlichkeitsstörung spricht
.
6.5
    
I
m 
der unangefochten in Rechtskraft erwachsenen Verfügung vom 12. November 2009 zugrundeliegenden 
beweiskräftigen 
MEDAS-Gutachten 
vom 24. März 
2009 (E. 3) 
wurde 
ebenfalls keine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. 
Psychiat
rische Universitätsklinik G.___
-Arzt Dr. 
P.___
 hielt im November 2019 demgegenüber fest, die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstruktur sei tief im Patienten verankert (E. 4.13). 
Seine Kollegin med. 
pract
. 
Q.___
 führte im Juni 2020 entsprechend aus, die Auffälligkeiten im Erleben und Verhalten des Patienten hätten sich früh entwickelt (E. 5.
2
).
    
Diese Feststellung
en
 
sind für sich gesehen zwar nicht abwegig
, nachdem Persön
lichkeitsstörungen regelmässig einen frühen Anfang nehmen. Angesichts dessen, dass 
im beweiskräftigen Gutachten 
2009 keine Persönlichkeitsstörung diagnosti
ziert worden war, dürfte es sich hier
bei
 indes um eine 
revisionsrechtlich unbe
achtliche 
andere Beurteilung eines unveränderten medizinischen Sachverhalts handeln
 (
E. 1.4
)
. 
    
Daran ändert auch die Aussage von Dr. 
M.___
 nichts, wonach davon auszu
gehen sei, dass aufgrund der Belastung durch die somatische Erkrankung und aufgrund der Risikofaktoren, die in der Kindheit generiert worden seien, sich vor
handene Persönlichkeitsmerkmale stärker ausgeprägt hätten und den Schwere
grad einer Persönlichkeitsstörung angenommen hätten (E. 4.8). Denn Dr. 
M.___
 äussert sich nicht dazu, wann der erwähnte Schweregrad erreicht worden sei. Nach
dem sie eine vollständige Arbeitsunfähigkeit 
von 100
 %
 b
ereits ab 2004 annimmt, 
zu diesem Zeitpunkt die Unterschenkelamputation stattfand und deren Folgeprobleme (Drogenabhängigkeit Arbeitslosigkeit, Beendigung der Partner
schaft) begannen (E. 3.2), 
stünde 
ein Erreichen des erforderlichen Schweregrads bis zur Begutachtung 2009 
mit den Ausführungen von Dr. 
M.___
 
nicht im
 Widerspruch
, 
was ebenfalls für eine andere Beurteilung eines im Wesentlichen unveränderten Sachverhalts spräche. Jedenfalls kann aus 
diesen 
entgegen dem Beschwerdeführer (E. 2.2) nicht geschlossen werden, aufgrund der Entwicklung seit der Unterschenkelamputation sei die Persönlichkeitsstörung zum Zeitpunkt der letzten Begutachtung noch nicht ersichtlich gewesen. 
    
Im Ergebnis ist es somit nachvollziehbar, dass Dr. 
A.___
 das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung verneinte
 und in psychiatrischer Hinsicht lediglich Stö
rungen durch den Gebrauch psychotroper Substanzen diagnostizierte (E. 5.
1.
1)
, wobei der Beschwerdeführer bereits anlässlich der Begutachtung 2009 
methadon
substiuiert
 war (vgl. E. 3.2) und nach Lage der Akten 
diesbezüglich weiterhin gut
 
kompensiert 
ist
.
 So führte diese Behandlung nach eigenen Angaben des Beschwer
deführers (vgl. 
Urk. 
8/220/101) zu einer psychischen Stabilisierung.
 Selbst wenn 
heute 
eine Persönlichkeitsstörung vorliegen sollte, 
so war dies mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch schon im massgeblichen Vergleichs
zeit
punkt vom 12. November 2009 (E. 2.3) der Fall
 und wurde diese nicht als anspruchs
relevant beurteilt
, weshalb diesbezüglich von einem unveränderten Sach
verhalt auszugehen wäre.
6.6
    
Der Bogen ist somit geschlagen zur vorliegend entscheidenden Frage nach dem Vorliegen eines Revisionsgrundes
 (vgl. E. 1.4)
. 
    
Dr. 
A.___
 hielt dazu fest, im Vergleich zum Gutachten von 2009 könne keine
 
wesentliche anhaltende Veränderung des Gesundheitszustands festgestellt werden, die veränderte 
nosologische
 Einordnung durch Dr. 
M.___
 stelle eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhalts dar (E. 5.7). Dem widerspricht Dr. 
M.___
 nicht, wenn sie festhält, der psychische Gesundheits
zustand habe sich seit der damaligen Begutachtung nicht wesentlich verschlech
tert. Die Frage könne nicht sicher beantwortet werden, es sei möglich, dass sich der Befund nicht wesentlich unterscheide, aber die Interpretation eine andere sei (E. 4.8). 
Dies reicht jedoch als Revisionsgrund nicht aus, zumal das Gutachten von 2009 nicht mängelbehaftet ist. Soweit 
Dr. 
M.___
 suggerieren sollte,
 die Beeinträchtigung sei 2009 nicht lege 
artis
 abgeklärt worden, so kann dem nicht
 
gefolgt werden.
 Es ist 
somit 
auch unter diesem Blickwinkel stimmig, dass Dr. 
A.___
 im Vergleich mit den MEDAS-Gutachtern 2009 unverändert eine 80%ige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit attestierte.
6.7
    
Es sind demnach einzig die behandelnden 
Psychiat
rische Universitätsklinik G.___
-Ärzte, welche von einer psychi
schen Verschlechterung bei Zunahme der depressiven Symptomatik ausgehen (E. 5.
2
). Dem 
kann indes nicht gefolgt werden
, nachdem das Vorliegen einer depressiven Störung nicht 
ausgewiesen ist 
(E. 6.2). Dass sich der Antrieb und die Motivation gemäss Bericht vom Juni 2020 (E. 5.
2
) derart verschlechtert hätten, dass selbst 2 Nachmittag
e
 pro Woche in der geschützten Werkstatt eine grosse Herausforderung darstellten, ist 
auf den ersten Blick 
zwar eindrücklich, stellt aber mit Dr. 
N.___
 (E. 5.
3
) keine wesentliche neue Tatsache dar, nachdem schon im November 2019 berichtet worden war, der Beschwerdeführer habe im Sommer 2019 
seiner geschützten Arbeit vorübergehend nicht mehr nachgehen können (E. 4.13). Diese Umstände wurden vom neutralen Gutachter Dr. 
A.___
 im Januar 2020 bereits berücksichtigt. Er hielt fest, es lägen auch psychosoziale Faktoren vor, die die Motivation beeinträchtigten (E. 5.
1.
6), eine niedergeschlagene Ver
stimmung erkläre sich überwiegend im Zusammenhang der belastenden Lebens
umstände sowie des Substanzkonsums und begründe alleine keine eigenständige depressive Episode (E. 5.
1.
4). Hi
erauf ist 
wie dargelegt (E. 6.2) 
abzustellen
.
6.8
    
Schliesslich 
ist die 
von Dr. 
M.___
 und ihren 
Z.___
-Mitgutachtern attestierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt 
nicht schlüssig begrün
det. 
In Zweifel zu ziehen ist diese Beurteilung zunächst deshalb, weil sowohl das Vorliegen eines ADHS als auch einer Persönlichkeitsstörung nicht
 bestätigt werden 
können 
(E. 6.
4-5
). Dr. 
M.___
 attestierte dem Beschwerdeführer eine vollständige Arbeitsfähigkeit 
lediglich 
in der bisherigen angepassten 
Tätigkeit im geschützten Bereich (E. 4.8). Dies ist mangels näherer Begründung nicht nach
vollziehbar. Es erscheint, als ob Dr. 
M.___
 das aktuelle Setting – welches sie beizubehalten empfahl – 
beschrieb
, anstatt 
auftragsgemäss 
die Arbeitsfähigkeit aus medizinisch-theoretischer Sicht zu beurteilen. 
Ersteres taten jedenfalls mit Sicherheit 
ihr internis
tischer und ihr 
angiologischer
 Mitg
utachter, welche zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit ausführten, seit dem 24. März 2012 wohne und arbeite der Beschwerdeführer bei der Stiftung 
H.___
, wo er zu 100
 %
 im geschützten Rahmen tätig sei. Seine Leistung entspreche einem Einsatz von zirka 70 bis 80
 %
 im zweiten Arbeitsmarkt (E. 4.4 f.)
. D
amit 
wurden 
die tatsächlichen Verhältnisse zur medizinischen Einschätzung erhoben, was nicht zu
 
überzeugen vermag
.
 Für die Notwendigkeit einer Tätigkeit im geschützten Rahmen fehlt angesichts der tatsächlich ausgewiesenen psychiatrischen Diag
no
sen eine objektive, medizinisch fundierte Begründung.
 Abgesehen davon blieb unklar, wenn auch unerheblich, ob 
gemäss interdisziplinärer Gesamtbeurteilung 
(E. 4.9) 
nun 
eine Arbeitsfähigkeit 
im geschützten Rahmen 
von 70-80
 %
 oder 
aber 
von 100
 %
 vorliege
.
 
    
Auf die Arbeitsunfähigkeitsbeurteilung durch Dr. 
M.___
 kann demnach mangels Nachvollziehbarkeit nicht abgestellt werden, weshalb sich auch aus ihr keine Argumente für das Vorliegen eines Revisionsgrundes ziehen lassen.
6.9
    
In somatischer Hinsicht ist schliesslich mit der RAD-Ärztin 
O.___
 (E. 4.11) abgestützt auf das diesbezüglich be
weiskräftige polydisziplinäre 
Z.___
-Gutachten (E. 4.3-9) unbestrittenermassen ebenfalls keine Verschlechterung des Gesund
heits
zustands eingetreten.
6.
10
    
In Bezug auf die vom Beschwerdeführer im Eventualstandpunkt beantragte Einholung eines psychiatrischen Gutachtens bleibt festzuhalten, dass angesichts der umfassenden medizinischen Aktenlage einschliesslich eines beweiskräftigen und aktuellen psychiatrischen Gutachtens nicht davon auszugehen ist, dass weitere Abklärungen neue, für die Beurteilung des vorliegenden Falles entschei
dende Erkenntnisse liefern könnten. Auf weitere Abklärungen ist dem
nach im Sinne der antizipierten Beweiswürdigung zu verzichten (BGE 122 V 157 E. 1d).
    
6.11
    
Mangels 
ausgewiesener 
wesentlicher Veränderung des Gesundheitszustands seit der Verfügung vom 12. November 2009 
fehlt 
es vorliegend an einem Revisions
grund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG (E. 1.4). 
Für die Durchführung des struk
turierten Beweisverfahrens (
BGE 143 V 418
)
 bleibt deshalb kein Raum. 
    
Die angefochtene Verfügung vom 6. November 2020 erweist sich demnach als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
7. 
7.1
    
Nachdem die Voraussetzungen gemäss § 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht (
GSVGer
) erfüllt sind, ist dem Beschwerdeführer in Bewilli
gung des Gesuchs vom 4. Dezember 2020 
(Urk. 1) die un
entgeltliche Prozessfüh
rung zu gewähren.
7.2
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG). Vor
liegend sind die Kosten auf Fr. 900.-- anzusetzen und dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen. Zufolge Gewährung der 
unentgeltliche
n Prozess
führung sind die Gerichtskosten einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
Das Gericht beschliesst:
I
n Bewilligung des Gesuchs vom 4
. 
Dezember 2020
 wird dem Beschwerdeführer die unent
geltliche Prozessführung gewährt
und erkennt
:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
900
.-- werden 
dem Beschwerdeführer
 auferlegt
, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts
kasse genommen. 
Der Beschwerdeführer wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Stadt Zürich Soziale Dienste
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
Grieder-MartensBoller