zh_sozialversicherungsgericht · UV.2018.00272 · 2020-03-02 · de
Beweiswert versicherungsinterner ärztlicher Beurteilungen; zumindest geringe Zweifel an der Aktenbeurteilung des Vertrauensarztes bei geringer Begründungsdichte.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00272
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil
 vom 
1
2. 
März 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt David Zünd
AMPARO, Anwälte und Notare
Neugasse
 26, Postfach 148, 9001 St. Gallen
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der im Jahre 1986 geborene 
X.___
 war seit dem 
1. 
Oktober 2016 bei der 
Y.___
 AG als Sachbearbeiter erwerbstätig und als solcher bei der AXA Versicherungen AG (AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Be
triebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert
. Am 21. Oktober 2016 zog sich der Versicherte bei einer Schlägerei multiple Verletzungen, insbesondere auch im Gesicht zu (Urk. 8/A1). Hinsichtlich der nunmehr allein strittigen Schädigung des Zahnes 11 erfolgte die Erstbehandlung bei 
Dr. 
med. 
dent
. 
Z.___
, 
eidg
. 
d
ipl.
 Zahnarzt SSO, am 2
4. 
Oktober 2016 (
Urk. 
9/M5); die Unfallmeldung datiert vom 2
5. 
Oktober 2016 (
Urk. 
8/A1).
 Mit Schreiben vom 
5. 
April 2017 informierte die AXA den Versicher
ten über die Ablehnung der Kosten für die Zahnbeschwerden, unter Hinweis darauf, dass die Abklärungskosten für die Befundaufnahmen übernommen würden (Urk. 8/A6). An dieser Einschätzung hielt der Unfallversicherer mit Verfügung vom 2
3. 
April 2018 (
Urk. 
8/A9) sowie 
Einspracheentscheid
 vom 
9. 
Oktober 2018 fest (
Urk. 
8/A16 = 
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob der 
Vertreter des Versicherten am 
9. 
November 2018 Beschwerde und beantragte, es seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen aus
zurichten, eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; unter Kosten- und Ents
chädigungsfolge zu L
asten der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
1 S. 2).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
4. 
Januar 2019 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7), was dem Beschwerdeführer mit Verfü
gung vom 
7. 
Januar 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
10).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No
vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche
rung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
2
1. 
Oktober 2016
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An
wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Gemäss 
Art. 
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Aus
serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver
unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.3
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (
Art. 
11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mög
lich
erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
1.4
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang 
gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos
tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 da
mit, dass 
gestützt auf die Einschätzung des beratenden Facharztes, 
Dr. 
med. 
dent
. 
A.___
, davon auszugehen sei, dass
 die durch eine apikale Läsion verursachte klinisch manifeste Fistel mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen frühe
ren Unfall im Jahr 1993 zurückzuführen sei (
Urk. 
2 S. 3 f.). Die von 
Dr. 
Z.___
 festgehaltene Wurzelfraktur sei bildgebend nicht dokumentiert; zudem könne aus der Formel «
post
 hoc, ergo 
propter
 hoc» nicht auf eine unfallkausale Schädigung geschlossen werden (S. 7). Insgesamt könne die vorgesehene Behandlung am Zah
n
 11 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 2
1. 
Oktober 2016 zurückgeführt werden (S. 8; vgl. auch 
Urk. 
7).
2.2
    
Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen gel
tend, dass 
Dr. 
Z.___
 davon ausgehe, dass der fragliche Zahn am 2
1. 
Oktober 2016 mit einer
 an Sicherheit grenzenden
 Wahrscheinlichkeit eine Fraktur der Wurzel erlitten habe (
Urk. 
1 S. 4). Hinsichtlich einer versicherungsinternen Einschätzung (vorliegend von 
Dr. 
A.___
) sei zudem anzumerken, dass bereits bei geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit weitere Abklärungen im Sinne eines externen medizinischen Gutachtens erforderlich seien (S. 5).
3.
3.1
    
Dr. 
Z.___
 gab in seiner Befundaufnahme vom 2
4. 
Oktober 2016 die folgenden Zähne als 
kontusioniert
 an: 12, 11, 21, 22, 41 und 3
1. 
Bei Zahl 11 liege zudem 
eine Wurzelfraktur vor, wobei er eine Entfernung des Zahnes 11 und eine Rekon
struktion 
Regio
 11 vorschlage (
Urk. 
9
/M5).
3.2
    
In seinem Bericht vom 3
0. 
Dezember 2016 führte 
Dr. 
Z.___
 aus, dass der Zah
n
 11 anlässlich eines Unfalls im Jahr 1993 geschädigt worden und in der Folge über Jahre symptomlos gewesen sei, bei letztmaliger Kontrolle am 1
2. 
Oktober 201
2. 
Seit dem Ereignis vom 2
1. 
Oktober 2016 habe der Patient an diesem Zahn Schmerzen, wobei anlässlich der Kontrolle vom 1
3. 
Dezember 
2016 
eine Fistel diagnostiziert worden sei. Der Zahn habe am 2
1. 
Oktober 2016 mit einer an Si
cherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit eine Fraktur der Wurzel erlitten (Urk. 9/M4).
3.3
    
Dr. 
A.___
 führte in seiner Stellungnahme vom 
7. 
März 2017 aus, dass das vermutete Trauma (Wurzelfraktur am Zahn 11) weder klinisch noch radiologisch habe nachgewiesen werden können. Die heute klinisch manifeste Fistel, verur
sa
cht durch eine apikale Läsion, s
ei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen früheren Unfall im Jahre 1993 zurückzuführen. Da am 2
1. 
Oktober 2016 unbestrittenermassen ein Trauma stattgefunden habe, könne die Versicherung die Kosten für die Befundaufnahme übernehmen (
Urk. 
9/M7).
4.
4.1
    
Strittig und zu prüfen ist vorliegend allein, ob die im Nachgang des Unfallge
schehens vom 2
1. 
Oktober 2016 aufgetretenen Beschwerden am Zahn 11 
auf die
sen Unfall zurückzuführen sind.
    
Festzuhalten ist dabei, dass 
d
en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu
kommt
, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs
frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
bb
/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach
personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen 
o
der im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gut
achten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein
ho
lung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis
wür
digung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Fest
stellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
4.2
    
Bezüglich der Einschätzung 
von 
Dr. 
A.___
 fällt auf, dass 
dies
er zwar einen überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang der Zahnbeschwerden mit einem Unfall aus dem Jahr 1993 sieht, dies aber nicht näher begründet. Insbesondere geht aus dem Bericht vom 
7. 
März 2017 nicht hervor, wieso gerade das Unfall
ge
sche
hen aus dem Jahr 1993 die aktuellen Beschwerden verursachen soll und nicht das Ereignis vom 2
1. 
Oktober 2016, zumal vorgängig anamnestisch von einem symptomlosen Zustand auszugehen ist. Demgegenüber ist sich 
Dr. 
Z.___
 sehr sicher, dass die aktuellen Beschwerden auf das Unfallgeschehen vom 2
1. 
Ok
tober 2016 zurückzuführen 
sind
. Auch wenn der Bericht vom 3
0. 
Dezember 2016 hinsichtlich der Begründungsdichte nicht zu überzeugen vermag, 
vermag er den
noch zumindest geringe Zweifel an der Einschätzung von 
Dr. 
A.___
 zu we
cken, zumal dessen Einschätzung ebenfalls nur mangelhaft begründet ist und es sich dabei um eine reine Aktenbeurteilung handelt.
    
Vor diesem Hintergrund erscheint es zwecks fundierter Beurteilung der Sachlage - insbesondere zur Prüfung der Unfallkausalität der aktuellen Beschwerden am Zahn 11 - angezeigt, die Sache zur externen Begutachtung 
und zu erneutem Ent
scheid 
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.
    
Die Beschwerdegegnerin wird den aktuellen Krankenversicherer des Beschwerde
führers in das Verfahren einzubeziehen haben (
Art. 
49 
Abs. 
4 des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil
 des Sozialversicherungsrechts 
[
ATSG
]
; 
Art. 
8 
Abs. 
3 und 
Art. 
102 
Abs. 
4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 
[
KVG
]
; vgl. auch 
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016
, S. 
566
 
Rz
 
515).
 
6.
    
Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, wel
che in Anwendung von Art. 61 
lit
. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1’
5
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird in dem Sinne gutgeheissen, d
ass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
9. Oktober 2018
 aufgehoben und
 die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückge
wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen
, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessentschä
digung von 
Fr. 
1’
5
00
.-- (
inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt David Zünd
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty