zh_sozialversicherungsgericht · UV.2014.00206 · 2016-06-14 · de
Natürlich Kausalität von Schulter- und Handbeschwerden; Rückweisung zu weiteren Abklärungen, da kein schlüssiger ärztlicher Bericht vorliegt.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00206
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiber Wyler
Urteil 
vom 
14. Juni 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Felix Rüegg
Rüegg Rechtsanwälte
St. Urbangasse 2, Postfach, 8024 Zürich
dieser substituiert durch Fürsprecherin Astrid 
Meienberg
Rüegg Rechtsanwälte
St. Urbangasse 2, Postfach, 8024 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Die 1957 geborene 
X.___
 war seit dem 
1. 
November 2011 bei der 
Y.___
AG angestellt und dadurch bei der Schweizerischen 
Unfallversiche
rungsanstalt
 (Suva) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie der Suva am 
2. 
Dezember 2011 melden liess, sie habe sich am 
1. 
Dezember 2011 bei einem Treppensturz an der rechten Schulter verletzt (Urk. 9/1). Die 
noch am Unfalltag erstbehandelnden Ärzte des Spitals 
Z.___
 diagnostizierten ein
e 
Schulterkontusion rechts, eine Ellbogenkontusion und eine nicht dislozierte 
Nagel
kranzfraktur
 
Dig
. III Hand rechts (Bericht vom 2
7. 
Januar 2012, 
Urk. 
9/20).
 Die Suva richtete Taggelder aus und kam für Heilbehandlungskosten auf (Schrei
ben der Suva vom 
6. 
Dezember 2011, 9/4-7). Nachdem Kreisarzt Prof. 
Dr.
 
med. 
A.___
, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Be
we
gungsapparates, am 2
7. 
Januar 2014 eine ärztliche Beurteilung vorgenom
men hatte (vgl. 
Urk. 
9/145), stellte die Suva mit Verfügung vom 3
1. 
Januar 2014 ihre Leistungen per 2
8. 
Februar 2014 ein (Urk. 9/147). Die von 
X.___
 am 1
7. 
Februar 2014 (
Urk. 
9/148) bzw. 3
0. 
Juni 2014 (
Urk. 
9/177) erhobene Ein
sprache wies die Suva mit 
Einspracheentscheid
 vom 
9. 
Juli 2014 ab (
Urk. 
2).
1.2
    
Mit Verfügung vom 1
6. 
Juli 2014 sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kan
tons Zürich, IV-Stelle, 
X.___
 mit Wirkung ab März 2013 bei einem 
In
va
liditätsgrad
 von 100
 %
 eine ganze Rente zu (
Urk. 
9/179 und 
Urk. 
9/189/15-17).
2.
    
Am 1
1. 
September 2014 erhob 
X.___
 durch Fürsprecherin Astrid 
Meien
berg
 Beschwerde gegen den 
Einspracheentscheid
 der Suva vom 
9. 
Juli 2014 und beantragte, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und es sei die 
Be
schwerdegegnerin
 zu verpflichten, ihr ab dem 
1. 
März 2014 eine Rente basie
rend auf einem Invaliditätsgrad von 100
 %
 auszurichten und über allfällige 
weitere Leistungen gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG
) zu befinden. Eventualiter sei ein Gerichtsgutachten in Auftrag zu geben oder es sei die Angelegenheit zur ärztlichen Begutachtung an die 
Beschwerde
gegnerin
 zurückzuweisen (
Urk. 
1). Die Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Beat Frischkopf, beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
0. 
Oktober 2014 die 
Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerde
führerin am 2
3. 
Oktober
 2014 mitgeteilt wurde (
Urk. 
10). Mit Eingabe vom 2
5. 
November 2014 (
Urk. 
12) reichte die Beschwerdeführerin einen Bericht von 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Anästhesiologie, von der Schmerzkli
nik 
C.___
 vom 
5. 
November 2014 ein (Urk. 11), was der Beschwerdegegnerin am 2
6. 
November
 
2014 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
13).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auch über den 2
8. 
Februar 2014 hinaus aufgrund der von ihr beklagten Beschwerden betreffend rechte Schulter und rechte Hand Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat.
2.
    
2.1
    
Nach Art. 10 Abs. 1 
UVG 
hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig
 (
Art. 
6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG)
, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 %
 invalid
 (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).
 
Erleidet 
eine versicherte Person
 durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schä
di
gung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat 
sie
 An
spruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung
 (
Art. 
24 
Abs. 
1 UVG).
2.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind a
lle Umstände, ohne deren Vor
han
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht 
werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natür
lichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung 
ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
–
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
3.
3.1
    
Die noch am Unfalltag 
1. 
Dezember 2011 erstbehandelnden Ärzte des Spitals 
Z.___
 hielten bezüglich obere Extremität rechts als Befunde fest: keine 
Prell
marke
, intaktes Integument, 
Druckdolenz
 über ventraler Gelenkskapsel, proxi
malen 
Humerus
, 
Olecranon
, PIP 
Dig
. III (
Urk. 
9/20). Der 
Radiologiebefund
 be
züglich rechte Schulter vom 
3. 
Januar 2012 (
Urk. 
9/26 S. 1) wurde beurteilt als Verdacht auf 
subacromiales
 
Impingement
 mit möglicherweise flachem, nicht durchgehendem Einriss Unterfläche der 
Supraspinatussehne
 im ansatznahen Bereich, leichte Bursitis 
subacromialis
 bei mässiger, hypertropher AC-Arthrose, keine Hinweise für eine traumatisierte Arthrose, keine 
Atrophiezeichen
 der 
Rota
torenmuskulatur
. Im Bericht vom 2
7. 
Januar
 
2012 (
Urk. 
9/20) diagnosti
zier
ten die erstbehandelnden Ärzte daher eine Schulterkontusion rechts (anam
nestisch Schulterluxation mit spontaner Selbstreposition), eine 
Ellbogenkon
tu
sion
 rechts und eine nicht dislozierte Nagelkranzfraktur 
Dig
. III Hand rechts.
3.2
    
Dr. 
med. 
D.___
, Fachärztin FMH für Physikalische Medizin und 
Rehabilitation, hielt mit Bericht an die Beschwerdegegnerin vom 1
3. 
Februar 201
2 als Diagnosen fest:
- 
Schulterkontusions- und Distorsionstrauma rechts am 
1. 
Dezember 2011 mit im MRI Unterflächenriss der 
Supraspinatussehne
 und leichter Bur
sitis 
subacromialis
- 
Fraktur distale Phalanx 
Dig
. III rechts am 
1. 
Dezember 2011
    
Im Spital 
Z.___
 sei eine Fraktur ausgeschlossen und der Arm im 
Orthogilet
 ruhig gestellt worden. Nachträglich sei die Beschwerdeführerin informiert worden, dass sich im Röntgenbild doch noch eine nicht dislozierte Fraktur in der 
End
phalanx
 des 
3. 
Fingers gezeigt habe.
    
Initial habe die Beschwerdeführerin sehr starke Schulterschmerzen gehabt, so dass aktive und auch passive Bewegungen kaum möglich gewesen seien. Zudem habe sie über Schmerzen in den Fingern II und III geklagt. Das nachträgliche 
Röntgen von 
Dig
. II habe keine weitere 
ossäre
 Läsion gezeigt. Die nachträglich diagnostizierte Fraktur 
Dig
. III sei in einer 
Stack’schen
 Schiene ruhiggestellt worden.
    
Im Verlauf sei die passive Beweglichkeit im rechten Schultergelenk zwar deut
lich besser geworden, Aktivbewegungen hätten jedoch starke Schmerzen aus
gelöst und die 
Rotatorenmanschetten
-Tests seien nur eingeschränkt beurteilbar gewesen. Das darauf veranlasste 
Arthro
-MRI habe einen Unterflächenriss der 
Supraspinatussehne
 sowie eine leichte Bursitis gezeigt. Sie verweist hierbei auf den Befund vom 
3. 
Januar 2012 (
Urk. 
9/26).
    
Unter einer weiteren Physiotherapie sowie Schmerzmitteln sei der Verlauf im
mer noch schleppend gewesen, so dass Mitte Januar dann eine 
subacromiale
 Steroidinfiltration durchgeführt worden sei. Damit habe eine sehr deutliche Schmerzreduktion erreicht werden können. Sie attestierte ab 3
0. 
Dezember 2012 eine 50%ige Arbeitsfähigkeit bei 50%iger Leistungsfähigkeit (
Urk. 
9/25). 
3.3
    
Mit Bericht an die Beschwerdegegnerin vom 1
1. 
Mai 2012 nannte Dr. 
D.___
 betreffend die Finger II und III rechts präzisierend die Diag
nose:
- 
Stauchungs- und Distorsionstrauma der Finger II und III rechts am 1. Dezember 2011 mit
- 
Fraktur distale Phalanx 
Dig
. III rechts und Distorsion PIP-Gelenk 
Dig
. III
- 
Distorsion PIP-Gelenk II
    
Hinsichtlich der Schulter liege ein unbefriedigender Verlauf mit rezidivierenden 
Schmerzexazerbationen
 vor. Im Februar sei nochmals eine Steroidinfiltration durchgeführt worden, welche die Symptomatik wieder nur kurzzeitig habe be
ruhigen können. Auch die Schmerzen im rechten Mittelfinger hätten erneut zu
genommen, insbesondere im PIP-Gelenk mit deutlicher Schwellung und Rötung. Im Bereich der Fraktur distal spüre die Beschwerdeführerin keine Schmerzen mehr. Der initial auch traumatisierte Zeigefinger sei ebenfalls schmerzfrei. Ende März sei deshalb eine Infiltration des PIP-Gelenkes des rechten Mittelfingers vor
genommen worden. Es sei kurzzeitig zu einem guten Ansprechen gekom
men. Aufgrund des unbefriedigenden Verlaufes mit ständigen Rückfällen, was Schulter und rechte Hand betreffe, attestiere sie ab dem 20. März 2012 wieder eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (
Urk. 
9/52). 
3.4
    
Am 
8. 
Juni 2012 berichtete 
Dr. 
 
E.___
, Facharzt FMH für Chirurgie und für Handchirurgie, der Beschwerdegegnerin, die Beschwerde
führerin 
klage
 über persistierende belastungsabhängige Schmerzen im PIP III weniger auch im PIP II. Klinisch finde sich eine volle Beweglichkeit, ein leichter Kompressionsschmerz im PIP III weniger im PIP II, die Gelenke seien in allen 
Ebenen stabil. Radiologisch habe sich ein kleines 
ossäres
 Fragment im Bereiche des PIP III radial gezeigt. Ansonsten sei das Gelenk kongruent ohne wesentliche 
degenerative Veränderungen. Somit interpretiere er die Situation als 
Restzu
stand
 bei Status nach Distorsion. Zurzeit werde eine konservative Therapie mit lokal 
topischer
 Behandlung und Zwillingsverband durchgeführt. Zusätzlich fän
den sich noch leichte 
tendinogene
 Beschwerden im Bereich der A1-Ringbänder, die allenfalls später infiltriert werden müssten (
Urk. 
9/66).
3.5
    
Am 1
5. 
Juni 2012 wurde die Beschwerdeführerin in der 
F.___
 Klinik be
treffend rechte Schulter untersucht. Die Ärzte der 
F.___
 Klinik diagnosti
zierten:
- 
posttraumatische Schulterschmerzen mit Verdacht auf lange 
Biceps
sehne-Teilruptur
/
Pulley
-Läsion, intraartikuläre 
Rotatorenman
schetten
par
tial
ruptur
- 
mögliches Outlet-
Impingement
 bei 
Acromion
-Form Typ 
Bigliani
 III mit 
subacromialer
 Enge
    
Klinisch und anhand der vorliegenden Bildgebung zeige sich ein Mischbild aus bestehender 
subacromialer
 Schmerzsymptomatik und auch vorliegender 
Biceps
sehnenproblematik
. Um weitere diagnostisch/therapeutische Sicherheit zu er
langen, hätten sie eine 
interartikuläre
 Infiltration mittels 
Triamcort
, 
Rapido
cain
 und 
Diprophos
 vorgenommen. Dies im Sinne einer diagnos
tisch/therapeutischen Testinfiltration zur Mitbeurteilung der langen 
Bicepsseh
nen-Problematik
. Die Beschwerdeführerin werde sich in vier bis sechs Wochen erneut im Rahmen ihrer Sprechstunde vorstellen und über den 
Infiltrationser
folg
 berichten. In Ab
hängigkeit davon würden sie dann über gegebenenfalls operative Massnahmen entscheiden (
Urk. 
9/77). 
3.6
    
Mit Bericht vom 
3. 
September 2012 erklärten die Ärzte der 
F.___
 Klinik zuhanden der Beschwerdegegnerin, es liege nach wie vor eine deutlich ver
schlechterte 
glenohumerale
 Zentrierung und ein noch gestörter 
scapulothora
kaler
 Rhythmus vor. Eine schmerzhafte Affektion der 
Bicepssehne
 sowie der ventralen Strukturen sei hierdurch denkbar. Aufgrund der Erfolge der bislang durchgeführten konservativen Therapie besprächen sie eine Intensivierung dieser Massnahmen, wenn möglich zweimal wöchentlich sowie in häuslicher Eigenübung. Grundsätzlich bestehe nach wie vor die Möglichkeit einer trau
ma
ti
schen 
Bicepssehnen
-Pathologie (
Urk. 
9/85).
3.7
    
Mit Stellungnahme vom 1
0. 
September 2012 erklärte Kreisarzt Prof. 
Dr. 
A.___
, er sei mit der von den Ärzten der 
F.___
 Klinik vorgeschlagenen Fortführung der Physiotherapie einverstanden. Die Beschwerden seien jedoch neun Monate nach dem Unfallereignis nicht mehr vollumfänglich auf das Unfallereignis, son
dern 
auf die degenerativen Veränderungen zurückzuführen. Aus rein 
unfallbe
dingter
 Sicht sehe er keine Probleme bei der Wiedereingliederung (Urk. 9/86).
3.8
    
Am 
9. 
Oktober 2012 vertrat Kreisarzt 
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt FMH für Chirurgie, unter Nennung der Diagnosen Schulterkontusion rechts mit 
Schul
ter
luxation
 mit spontaner Selbstreposition und Ellbogenkontusion rechts die An
sicht, der Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf des krank
haften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte, sei acht bis zwölf Wochen nach dem Unfallereignis erreicht worden (
Urk. 
9/89).
3.9
    
Am 
3. 
Dezember 2012 befand Kreisarzt Prof. 
Dr. 
A.___
, die diagnostizierten Ver
änderungen des Schultergelenkes dokumentierten überwiegend degenerative Ver
änderungen. Eine vermutete, traumatisch bedingte Veränderung des Labrums könne
 nach Meinung der Ärzte der 
F.___
 Klinik nicht vollständig ausge
schlossen werden. Die Physiotherapie solle fortgeführt werden. Falls in der nächsten Untersuchung keine wesentliche Besserung eintrete, sollte eine diag
nostische Arthroskopie erfolgen (
Urk. 
9/96).
3.10
    
Mit Bericht vom 1
4. 
Dezember 2012 erklärte der Handchirurg 
Dr. 
E.___
, nach primär komplikationslosem Verlauf habe sich die Beschwerdefüh
rerin im Oktober wieder wegen vermehrt Schmerzen am dritten Finger rechts gemeldet. Dort handle es sich um eine Tendovaginitis im Bereiche des A1-Ring
bandes. Am 2
6. 
Oktober 2012 sei eine lokale Infiltration vorgenommen worden. Danach sei die Beschwerdeführerin wieder beschwerdefrei gewesen. Dann seien wieder vermehrt Schmerzen im PIP-Bereich aufgetreten, wo sich jetzt eine leichte Arthritis finde. Von Seiten der Finger sei die Beschwerdeführerin nicht arbeitsunfähig. Die Arbeitsunfähigkeit bestehe wegen der Schulterbeschwerden, welche in der 
F.___
-Klinik behandelt würden (
Urk. 
9/99). 
3.11
    
Die Ärzte der 
F.___
 Klinik führten am 1
4. 
Januar 2013 eine Sonografie der rechten Schulter durch. Diese zeigte eine nicht-
transmurale
 Partialruptur der 
Supraspinatussehne
 im Intervall mit Läsion des lateralen 
Pulley
. Die übrige 
Rotatorenmanschette
 war intakt. Die 
Bicepssehne
 war ohne 
peritendinöse
 Flüssig
keit mit Inhomogenität im Sinne einer Degeneration proximal. Eine Bur
sitis 
subacromialis
 zeigte sich nicht. Das AC-Gelenk war unauffällig.
    
Die Beschwerdeführerin habe sich klar für das weitere konservative Vorgehen und gegen eine Operation ausgesprochen. Sie sei sich der vorliegenden 
Befund
konstellation
 voll bewusst. Die erzielten Fortschritte in der Behandlung seien für sie jedoch sehr motivierend und daher wünsche sie zum jetzigen Zeitpunkt de
finitiv keine Operation. Sie hätten heute ausführlich ihr Tätigkeitsprofil in der angestammten Tätigkeit besprochen. Weitere Fortschritte in der Physiotherapie vorausgesetzt sollte bis in etwa zwei Monaten eine 100%ige Wiederaufnahme 
der Arbeitstätigkeit möglich sein. Dies sei auch das Ziel der Beschwerdeführerin (
Urk. 
9/101).
3.12
    
Am 
7. 
Juni 2013 wurde in der Uniklinik 
H.___
 ein 
Arthro
-MRI der Schulter rechts erstellt. Dabei zeigte sich eine 
Tendinopathie
 der 
Subscapularissehne
 (in der Beurteilung wird dagegen von 
Supraspinatussehne
 gesprochen)
 mit Unterflächenirregularitäten, jedoch ohne Nachweis eines Risses. Die 
Infraspi
na
tussehne
 war intakt. Es waren kleine subkortikale Zysten am 
Tuberculum
 mi
nus sichtbar. Es zeigte sich zudem eine 
Bizepstendinopathie
. Das Labrum war un
auffällig. Der 
glenohumerale
 Knorpel war regelrecht. Eine 
Synovialitis
 lag nicht vor. Das Volumen des 
Recessus
 
axillaris
 war normal. Eine verdickte 
Ge
lenks
kapsel
 am 
Recessus
 
axillaris
 und im 
Rotatorenintervall
 lag nicht vor. Die 
Trophik
 der 
Rotatorenmanschettenmuskulatur
 war normal, ohne Verfettung oder
 Muskelödem. Es zeigten sich aber eine AC-Gelenksarthrose und ein ver
mehrter lateraler 
downslope
 des 
Acromions
. Es lag zudem etwas vermehrte Flüssigkeit in der Bursa 
subacromialis
/
subdeltoidea
 vor (
Urk. 
9/123).
3.13
    
Kreisarzt Prof. 
Dr. 
A.___
 erklärte mit Stellungnahme vom 3
0. 
September 2013, die aktuell geltend gemachten Beschwerden seien nicht mindestens mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 
1. 
Dezember 2011 zurück
zuführen. Er sehe keine Indikation für eine Physiotherapie (
Urk. 
9/129).
3.14
    
Am 1
3. 
Dezember 2013 wurde in der Uniklinik 
H.___
 ein MRI Finger III rechts durchgeführt. PD 
Dr. 
med. 
I.___
, Leitender Arzt, kam zum Schluss, dass eine Reizung der PIP-Gelenke II und III mit Erguss sowie Weichteilödem 
periartikulär
 vorliege. Es zeige sich eine Verdickung und Signalalteration der Kollateralbänder dieser Gelenke. Es sei eine umschriebene 
Flüssigkeitsakku
mulation
 an den 
Flexorensehnen
, angrenzend an die 
Flexorenpoulies
, ohne siche
ren Nachweis einer Läsion dieser Strukturen sichtbar. Die 
Flexoren
sehnen
schei
den
 seien reizlos. Eine sekundäre Arthrose liege nicht vor. Es bestehe eine voll
ständige Konsolidation der Frakturen der Phalanx 
distalis
 III (
Urk. 
9/142). 
3.15
    
Am 2
3. 
Dezember 2013 berichtete 
Dr. 
D.___
 der Beschwerdegegnerin und hielt als Diagnosen fest:
- 
posttraumatische Schulterschmerzen rechts mit anhaltender 
Impinge
mentsymptomatik
- 
Schulterkontusions- und Distorsionstrauma rechts am 
1. 
Dezember 2011
- 
im MRI Unterflächenriss der 
Supraspinatussehne
 und leichte Bursitis 
subacromialis
- 
Stauchungs- und Distorsionstrauma der Finger II und III rechts am 1. Dezember 2011 mit
- 
Fraktur distale Phalanx 
Dig
. III rechts und Distorsion PIP-Gelenk 
Dig
. III
- 
Distorsion PIP-Gelenk II
    
Anlässlich der Verlaufskontrolle anfangs November habe die Beschwerdeführe
rin über ein neues Distorsionstrauma der rechten Schulter berichtet. Dabei sei es zu einer massiven Schmerzverstärkung in der rechten Schulter gekommen. Die 
Untersuchung habe keine Hinweise für eine grössere neue 
Rotatorenman
schetten
läsion
 gezeigt und sie sei eher von einer erneuten Zerrung ausgegangen. Sie hätten sich für ein abwartendes Vorgehen entschieden, da die Schmerzen inner
halb der letzten zwei Wochen bereits 
regredient
 gewesen seien. Anfangs Dezember seien die neuen akuten Schmerzen vom letzten Ereignis fast wieder ab
geklungen gewesen. Die Physiotherapie habe der Beschwerdeführerin wieder sehr geholfen. Was immer noch als stark störend empfunden worden sei, seien die Schmerzen und Funktionseinschränkung des Mittelfingers rechts. Im aktu
ellen MRI vom 1
3. 
Dezember 2013 habe sich nun eine Reizung der PIP-Gelenke II und III mit Erguss und Weichteilödem sowie eine Verdickung und 
Signal
alter
ation
 der Kollateralbänder sowie eine umschriebene 
Flüssigkeitsan
samm
lung
 an den 
Flexorensehnen
 bestätigt. In absehbarer Zeit sei mit keiner Veränderung des Zustandes zu rechnen. Was die anhaltenden Schmerzen und die 
Bewe
gungs
einschränkung
 der Fingergelenke betreffe, finde sich im MRI ein klares Korrelat im Sinne eines Reizzustandes, aber ohne grössere strukturelle Läsion. Deshalb wäre ein Versuch mit einer funktionellen Ergotherapie sicherlich sinn
voll und sie würde der Beschwerdeführerin eine entsprechende Behandlung vorschlagen. Es bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (
Urk. 
9/141). 
3.16
    
Am 2
7. 
Januar 2014 nahm Kreisarzt Prof. 
Dr. 
A.___
 eine Aktenbeurteilung vor, nachweislich der vielen bildgebenden Befunde habe zu keinem Zeitpunkt eine traumatische Läsion am rechten Schultergelenk belegt werden können. Somit sei bezüglich des rechten Schultergelenkes als Folge des Unfallereignisses vom 
1. 
Dezember 2011 von einer Kontusion/Distorsion ohne traumatische struktu
relle
 Läsion auszugehen. Im Gegenteil, die MRIs zeigten einen Vorschaden im Sinne 
degenerativerer Veränderung der 
Rotatorenmanschette
, die vorbestehend gewesen
 seien. Somit sei von einer vorübergehenden Verschlimmerung eines 
vorbe
steh
enden
 Zustandes auszugehen. Der Status quo sine/ante sei sechs Wo
chen nach dem Unfall erreicht worden.
    
Bezüglich der Verletzung 
Dig
. III sei nachweislich des letzten MRIs vom 13. Dezember
 
2013 die distale 
Phalanxfraktur
 knöchern vollständig ohne struk
turelle Läsion verheilt. Die darüber hinaus dokumentierten Veränderungen am 
Mittelfinger rechts seien krankheitsbedingt und nicht auf das Unfallereignis vom
 
1. 
Dezember 2011 zurückzuführen. Somit sei auch bezüglich des Mittelfin
gers von einer vorübergehenden Verschlimmerung einer 
undislozierten
 
Nagel
kranz
fraktur
 
Dig
. III rechts auszugehen. Der Status quo sine/ante sei drei Mo
nate nach dem Unfallereignis erreicht worden (
Urk. 
9/145).
3.17
    
Die Beschwerdeführerin wurde am 1
3. 
Februar 2014 von 
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vom Regionalen Ärzten Dienst (RAD) der IV-Stelle untersucht. Dieser nannte mit Bericht vom gleichen Tag als Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit:
- 
chronisch persistierende, belastungsabhängig verstärkte, schmerzhafte 
Be
wegungseinschränkung
 und Schwellung der Mittelgelenke des Zeige- und Mittelfingers der rechten Hand mit resultierender ausgeprägter 
Ge
brauchsminderung
 der rechten Hand bei Zustand nach Stauchungs- und Distorsionstrauma 
Dig
. II und III rechts am 
1. 
Dezember 2011 ein
schliesslich Endgliedfraktur – dringender Verdacht auf CRPS
- 
chronischer Bewegungs- und Belastungsschmerz rechte Schulter mit leich
ter Bewegungseinschränkung bei klinischer, kernspintomographisch 
bestätigter 
subacromialer
 
Impingementsymptomatik
 und 
Ansatztendi
nose
 
der 
Supraspinatussehne
- 
akute, belastungsabhängig verstärkte Ischialgie rechts mit 
Wurzel
reiz
symptomatik
 rechts
    
Ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit sei eine chronische 
Zervikozephal
gie
 bei Muskelhartspann im Schultergürtelbereich.
    
Es seien verschiedene somatische Gesundheitsschäden ausgewiesen, welche die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigten. Der Gesundheitszustand sei im Moment noch nicht stabil und weitere medizinische Diagnostik sei erforderlich, zum Teil be
reits veranlasst. Die genannten Diagnosen bedürften mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit einer intensiven medizinischen Behandlung über einen Zeitraum von voraussichtlich mindestens neun bis zwölf Monaten. In ihrer bisherigen Tätigkeit als Gebäudereinigerin, aber auch in jeder anderen Tätigkeit bestehe sei März 2012, und vorerst bis auf Weiteres, eine Arbeitsfähigkeit von 0 %. Eine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes und damit auch der Arbeitsfä
higkeit sei 
medizinischtheoretisch
 nicht nur möglich, sondern auch zu erwarten, weshalb eine vorzeitige medizinische Neubeurteilung in knapp einem Jahr empfohlen werde (
Urk. 
9/157). 
3.18
    
Nach Einsicht in diesen Bericht erklärte Kreisarzt Prof. 
Dr. 
A.___
 am 1
9. 
März 2014, nach Kenntnis der medizinischen Berichte und der MRI Hand und Schul
ter, in denen ausschliesslich unfallfremde Veränderungen beschrieben würden, verbleibe es bei seiner Stellungnahme vom 2
7. 
Januar 201
4. 
Im Übrigen seien die Frakturen der Langfinger reizlos verheilt, beschwerdeauslösend seien die de
generativen Veränderungen der 
DIP‘s
 und 
PIP’s
 (
Urk. 
9/158).
3.19
    
Dr. 
B.___
 hielt mit Bericht an 
Dr. 
D.___
 von 
5. 
November 2014 als Diagnosen fest:
- 
CRPS 1 (Budapest-Kriterien und anamnestisch erfüllt) bei Zustand nach häuslichem Treppensturz, Schulterprellung und Fraktur des Endgliedes 
Dig
. III rechts
- 
Verdacht auf 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom
- 
Verdacht auf chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychi
schen Faktoren
- 
Zustand nach Fuss-OP 1971 rechts, Zustand nach 
Hallux
-OP rechts 1995, Zustand nach Fuss-OP links 1981, Zustand nach Morton-OP links 1995, Zustand nach Knie-OP rechts 1980 (
Urk. 
11)
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin stützte ihre Leistungseinstellung im Wesentlichen auf die Einschätzung ihres Kreisarztes Prof. 
Dr. 
A.___
. Betreffend die rechte Schulter führte Prof. 
Dr. 
A.___
 zur Begründung, weshalb die geklagten Beschwerden nicht unfallkausal seien, im Wesentlichen an, dass nachweislich der vielen 
bild
gebenden
 Befunde zu keinem Zeitpunkt eine traumatische Läsion am rechten Schul
ter
gelenk belegt werde (E. 3.16).
    
Wie die Beschwerdeführerin zu Recht geltend macht (
Urk. 
1 S.
 
4), wurde von den Ärzten der 
F.___
 Klinik mit Sonografie vom 1
4. 
Januar
 
2013 eine nicht 
transmurale
 Partialruptur der 
Supraspinatussehne
 im Intervall mit Läsion des lateralen 
Pulley
 festgestellt (E. 3.11). Prof. 
Dr. 
A.___
 äusserte sich nicht zu diesem Befund. Es ist daher für den Rechtsanwender nicht nachvollziehbar (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 14/05 vom 2
9. 
Mai 2006 E. 2.2), ob Prof. 
Dr. 
A.___
 diesen Befund als durch das MRI der Ärzte der Uniklinik 
H.___
 vom 
7. 
Juni 2013, bei welchem keine Ruptur festgestellt werden konnte (E. 3.12), als über
holt qualifizierte, ob er ihn nicht zur Kenntnis nahm oder ob er diesen Befund stillschweigend als nicht traumatischer Genese qualifizierte. Da eine 
Partial
rup
tur
 der 
Supraspinatussehne
 grundsätzlich sowohl degenerativ wie auch trau
ma
tisch bedingt sein kann (vgl. beispielswiese Prof. 
Dr. 
F. Bonnaire, Begut
achtung 
der 
Rotatorenmanschettenläsionen
, in: Trauma und Berufskrankheit, Supplement
 1
 -2008; Urteil des Bundesgerichts 
8C_656/2008 vom 1
3. 
Februar 2009
) und die Beschwerdeführerin gemäss ihren Schilderungen beim Sturz vom 
1. 
Dezember 2011 eine Schulterluxation mit spontaner Selbstreposition erlitt (vgl. E. 3.1 bzw. 
Urk. 
9/20), was grundsätzlich ein geeigneter Mechanismus ist
,
 um eine Ruptur der 
Supraspinatussehne
 zu verursachen (vgl. Prof. 
Dr. 
Bonnaire, a.a.O., S.
 
19), wären konkrete Ausführungen von Prof. 
Dr. 
A.___
 zur 
Unfallkau
salität
 für die Nachvollziehbarkeit seiner Einschätzung Voraussetzung gewesen. 
    
Kreisarzt 
Dr. 
G.___
 begründete seine der Beurteilung von Prof. 
Dr. 
A.___
 analoge
 Einschätzung vom 
9. 
Oktober 2012, dass acht bis zwölf Wochen nach dem Unfallereignis betreffend die rechte Schulter der Status quo sine erreicht sei (E. 3.8), in keiner Weise. Die Beurteilung von Kreisarzt 
Dr. 
G.___
 kann daher nichts zur Erhellung des Sachverhaltes beitragen. 
    
RAD-Arzt 
Dr. 
J.___
 (E. 3.17), 
Dr. 
E.___
 (E.
 
3.4 und E.
 
3.10), die Ärzte der Uniklinik 
H.___
 (E. 3.12 und E. 3.14) und 
Dr. 
B.___
 (E.
 
3.19) äusserten sich nicht zur Unfallkausalität der Schulterbeschwerden der Be
schwerdeführerin. Auch 
Dr. 
D.___
 machte keine ausdrücklichen Angaben zur Unfallkausalität der geklagten Schulterbeschwerden (E.
 
3.2, E.
 
3.3 und E.
 
3.15). Zwar hielt sie im Bericht vom 2
3. 
Dezember 2013 „posttraumatische Schulterschmerzen“ rechts fest (E. 3.15), 
führte
 jedoch 
nicht aus
, ob zwischen 
dem Trauma und den Schulterschmerzen auch ein Kausal
zusammenhang besteht
.
    
Die Ärzte der 
F.___
 Klinik hielten mit Bericht vom 1
8. 
Juni ebenfalls post
traumatische Schulterschmerzen fest (E. 3.5). Sie erklärten jedoch nicht bzw. 
nicht in nachvollziehbarer Weise, ob bzw. inwieweit die persistierenden 
Schul
ter
beschwerden
 unfallbedingt sind. Im Bericht vom 3. September 2012 (E. 3.6) 
führten sie aus
, dass die Möglichkeit einer traumatischen 
Bicepssehnen
-Patho
logie bestehe, oh
ne sich jedoch weiter festzuleg
en. Auch im Bericht vom
 
1
4. 
Januar
 
2013, mit welchem sie den Sonografie-Befund der 
nicht-trans
mu
ralen
 Partialruptur anführten, machten sie keine Angaben, ob dieser Befund 
unfall
kausal
 sei (E. 3.11). 
    
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass sich gestützt auf die vorliegenden Akten nicht in rechtsgenügender Weise feststellen lässt, ob bzw. in welchem Umfang die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Beschwerden betreffend rechte Schulter
 noch
 durch das Unfallereignis vom 
1. 
Dezember 2011 verursacht wurden, oder ob dieses – auch nicht als Teilursache – keine Rolle mehr spielt.
4.2
    
Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass neben ihren Beschwerden der rechten Schulter auch ihre Beschwerden der rechten Hand durch das 
Unfaller
eignis
 vom 
1. 
Dezember 2011 verursacht worden seien (
Urk. 
1 S. 5 ff.), nament
lich be
klagt sie, dass sie an einem CRPS leide (
Urk. 
11 und Urk. 12). Die 
Beschwerde
gegnerin
 stellte ein CRPS im Wesentlichen mit der Begründung, dass nur RAD-Arzt 
Dr. 
J.___
 
ein solches diagnostiziert habe und er diese Diagnose gar nicht begründet habe, in Abrede (
Urk. 
2 S. 5).
    
Dr. 
J.___
 hatte mit Bericht vom 1
3. 
Februar 2014, somit etwas mehr als zwei Jahre nach dem Unfallereignis vom 
1. 
Dezember 2011, erstmals den Verdacht auf ein CRPS geäussert (E. 3.17). Während des laufenden Beschwerdeverfahrens diagnostizierte 
Dr. 
B.___
 mit Bericht vom 
5. 
November 2014 ein CRPS 
1 
(E. 3.19). 
    
Die Beschwerdeführerin verletzte sich beim Unfall vom 
1. 
Dezember 2011 an den 
Dig
. II und III rechts, wobei sie sich am 
Endglied
 
Dig
. III eine Fraktur und an den PIP-Gelenken 
Dig
. II und III eine Distorsion zuzog (E. 3.3). Im Mai 2012 hielt 
Dr. 
D.___
 fest, dass die Schmerzen der Beschwerdeführerin im rech
ten Mittelfinger erneut zugenommen hätten, insbesondere im PIP-Gelenk. Zudem
 lag eine deutliche Schwellung und Rötung vor. Erst eine Infiltration brachte 
eine kurzzeitige Besserung (E.
 
3.3, 
Urk. 
9/52). Im Juni 2012 klagte die Beschwer
deführerin gemäss 
Dr. 
E.___
 weiterhin über persistie
rende 
belas
tungsabhängige
 Schmerzen im PIP III, weniger auch im PIP II (E.
 
3.4). Im Oktober 2012 suchte die Beschwerdeführerin aufgrund vermehrter Schmerzen wiederum 
Dr. 
E.___
 auf (E. 3.10). Gegenüber den Ärz
ten der 
Uni
klinik
 
H.___
 klagte die Beschwerdeführerin im Dezember 2013 ebenfalls über persistierende Schmerzen im PIP III mit chronischer Schwellung (E. 3.14).
    
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin im Nachgang zum Unfallereignis vom 
1. 
Dezember 2011 über persistierende Schmerzen im PIP III klagte. Distorsionen und Frakturen sind grundsätzlich geeignete Verletzungen, um ein CRPS zu verursachen (vgl. Pschyrembel, 2012, S.
 
1875). In Anbetracht dessen, dass weder 
Dr. 
J.___
 (E.
 
3.17) noch 
Dr. 
B.___
 (E.
 
3.19) schlüssige Aus
führungen zur Unfallkausalität des in Frage stehenden CRPS machen, er
weist sich der Sachverhalt betreffend 
das von 
Dr. 
B.___
 diagnostizierte
n
 CRPS als ungenügend abgeklärt.
 Jedenfalls genügt die knappe Beurteilung von Dr. 
A.___
, wonach die Beschwerden degenerativer Natur seien, (E. 3.18) nicht, um jegliche Unfallkausalität auszuschliessen.
4.3
    
Nach dem Gesagten
 
ist die Sache 
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese zur Beurteilung der Unfallkausalität der von der Beschwerdeführe
rin geklagten Schulter- und Handbeschwerden rechts nachvollziehbare medizi
nische Berichte einholt bzw. weiter
e
 Abklärungen vornimmt und hernach über den Leistungsanspruch neu entscheide.
5.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb 
die
 vertretene Beschwerdeführer
in
 Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
 
D
ie Prozessentschädigung, welche ohne Rück
sicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem 
Mass
 des Obsiegens zu bemessen ist (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht), ist auf Fr. 
2‘000.--
 festzusetzen
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
9. 
Juli 2014 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu entscheide.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 
verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 
eine 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
2‘000
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Fürsprecherin Astrid 
Meienberg
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstWyler