zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00295 · 2010-11-29 · de
Rückwirkende Leistungseinstellung zu Recht erfolgt, da ohne Rückforderung, müssen Voraussetzungen von Wiedererwägung / prozessualer Revision nicht erfüllt sein


UV.2009.00295


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Tanner Imfeld


Urteil vom 29. November 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer


Stampfenbachstrasse 42, 8006 Zürich


 


gegen


 


Unfallversicherung Stadt Zürich


Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1977, war als Lernschwester tätig, als sie am 1. September 1999 in einen Autounfall verwickelt wurde (Urk. 8/G1). Der zuständige Unfallversicherer, die Unfallversicherung Stadt Zürich, bezahlte Taggelder und leistete Heilbehandlungen für die Folgen des diagnostizierten Distorsionstraumas der Halswirbelsäule und des Verdachts auf eine Commotio cerebri. Ab dem 13. September 1999 arbeitete die Versicherte wieder 50 % und ab dem 25. Oktober bis 26. Dezember 1999 zu 70 % (Urk. 8/R22/1). Ab 27. Dezember 1999 wurde wieder eine gänzliche Arbeitsfähigkeit attestiert (Urk. 8/M5, 8/M6, 8/M8). Der behandelnde Arzt Dr. med. Y.___, Allgemeinmedizin, berichtete dem Unfallversicherer am 22. Juli 2000 über weiterhin bestehende Kopfschmerzen, Konzentrations- und Leistungsstörungen (Urk. 8/M7). Er meldete weiter bei vorhandenen Restbeschwerden den vorläufigen Behandlungsabschluss ab 31. Oktober 2000. Er informierte den Versicherer darüber, dass sich die Versicherte für fünf Monate im Ausland aufhalte (Urk. 8/M10). 


         Am 29. September 2001 berichtete Dr. Y.___, die Versicherte klage über tägliche Kopfschmerzen und Nackenverspannungen und müsse Schmerzmittel einnehmen (Urk. 8/M11). Dr. Y.___ verschrieb erneut Physiotherapie (Urk. 8/M12) und berichtete dem Unfallversicherer sporadisch über den Heilungsverlauf. Nach seinem Hinweis am 2. Mai 2003 über eine Chronifizierung der Beschwerden, die jedoch mit Medikamenten und gelegentlicher Physiotherapie erträglich seien (Urk. 8/M15), forderte der Unfallversicherer Dr. Y.___ auf, sich zu einem allfälligen Integritätsschaden zu äussern, was dieser im Bericht vom 16. Juli 2003 tat (Urk. 8/M16). Daraufhin erliess der Unfallversicherer am 24. Oktober 2003 ein Schreiben, in welchem er die Zusprache einer Integritätsentschädigung auf der Basis eines Schadens von 10 % und die Verneinung einer Invalidenrente in Aussicht stellte. Sodann wies er unter dem Titel "Zukünftige Heilungskosten" für die Übernahme von Kosten für die Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente auf Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG hin und hielt fest, dass er, wenn die Verfügung rechtskräftig sei, nur Heilungskosten für Massnahmen übernehme, die der Erhaltung der Erwerbsfähigkeit dienten (Urk. 8/G7). In der anschliessenden Verfügung vom 5. April 2004 sprach der Unfallversicherer die in Aussicht gestellte Integritätsentschädigung zu (Urk. 8/G10).


         Auch Ende 2003, sodann in den Jahren 2004 bis 2008 richtete der Unfallversicherer immer wieder die von Dr. Y.___ verschriebene Physiotherapie aus (Urk. 8/R24). In der Folge holte der Unfallversicherer bei Dr. med. Z.___, Facharzt für Rheumatologie, das Gutachten vom 11. November 2008 ein (Urk. 8/M21). Am 12. Januar 2009 verfügte die Unfallversicherung Stadt Zürich die rückwirkende Einstellung der Leistungen per 31. Oktober 2000. Gleichzeitig verzichtete sie auf eine Rückforderung der seither ausgerichteten Leistungen (Urk. 8/G17). Die Einsprache der Versicherten vom 12. Februar 2006, mit der diese die Weiterausrichtung der Heilbehandlungen verlangte (Urk. 8/G23), wies die Unfallversicherung Stadt Zürich mit Entscheid vom 29. Juni 2009 ab (Urk. 2). 


2.       Gegen den Einspracheentscheid liess die Versicherte am 26. August 2009 Beschwerde erheben mit dem Antrag:


         "Die Verfügung vom 12. Januar 2009 und der Einspracheentscheid vom 29. Juni 2009 seien aufzuheben, und es seien die bis anhin von der Beschwerdegegnerin zugesicherten Leistungen (Kostenübernahme für Heilungskosten) weiterhin zu erbringen."


         In der Beschwerdeantwort vom 15. September 2009 (Urk. 7) stellte die Unfallversicherung Stadt Zürich den Antrag auf Abweisung der Beschwerde. 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die Beschwerdegegnerin bestätigte im Einspracheentscheid die Einstellung der Leistungen mit der Begründung, gemäss dem eingeholten Gutachten von Dr. Z.___ sei der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und dem Unfall ab 31. Oktober 2000 nicht mehr vorhanden gewesen. Darüber hinaus wäre auch der adäquate Kausalzusammenhang nicht gegeben gewesen. Der Vorwurf der Versicherten, eine rückwirkende Einstellung der Leistungen sei nur unter den Voraussetzungen der Wiedererwägung möglich und diese seien nicht gegeben, sei nicht zu hören. Es seien nie weitergehende Leistungen dauerhaft zugesprochen worden (Urk. 2).


         Die Beschwerdeführerin begründet die Beschwerde damit, die Beschwerdegegnerin habe ihr mit dem Schreiben vom 24. Oktober 2003 zugesichert, die Heilungskosten zu übernehmen, die der Erhaltung der Erwerbsfähigkeit dienten. Dieses Schreiben stelle eine schriftliche Mitteilung eines im formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) erlassenen Entscheids dar. Ein solcher Entscheid erwachse ebenfalls in Rechtskraft, was vorliegend mit der Mitteilung der Zusprache der "zukünftigen Heilungskosten" geschehen sei. Eine Änderung dieses Entscheids sei deshalb nur unter den Voraussetzungen der Wiedererwägung möglich. Auch ein Zurückkommen mittels einer prozessualen Revision sei nicht möglich, stelle doch das Gutachten von Dr. Z.___ keine zulässige neue Tatsache oder ein neues Beweismittel dar (Urk. 1).


2.       


2.1     Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufsunfällen gewährt. 


         Nach Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) werden die Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen somit begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c S. 296 mit Hinweisen). Mit Bezug auf Rückfälle oder Spätfolgen kann der Unfallversicherer nicht auf der Anerkennung des natürlichen Kausalzusammenhanges beim Grundfall und bei früheren Rückfällen behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen können. Vielmehr obliegt es dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem als Rückfall oder Spätfolge postulierten Beschwerdebild und Unfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 E. 1c am Ende; Urteil des Bundesgerichts vom 5. Februar 2008 in Sachen M., 8C_169/2007).


2.2     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


2.3     Gemäss Art. 21 Abs. 1 UVG werden der versicherten Person nach der Festsetzung der Rente Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nur noch dann gewährt, wenn sie an einer Berufskrankheit leidet (lit. a); unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (lit. b); zur Erhaltung ihrer verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf (lit. c); erwerbsunfähig ist und ihr Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (lit. d).


3.


3.1     Der Unfallversicherer hat mit der Ausrichtung von Leistungen ab dem Unfallzeitpunkt seine Leistungspflicht für den Grundfall anerkannt. Entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin kann jedoch im Schreiben vom 24. Oktober 2003 keine Verfügung gesehen werden, die rechtskräftig und in die Zukunft gerichtet eine Zusage für die Ausrichtung weiterer Heilbehandlungen darstellen würde, die der Erhaltung der Erwerbsfähigkeit dienen. Zum einen erfüllt das Schreiben unbestrittenermassen formell die Voraussetzungen an eine Verfügung nicht. Im Weiteren war der Hinweis in diesem Schreiben auf Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG unrichtig, kam die Beschwerdegegnerin doch gleichzeitig zum Schluss, dass eine Rentenzusprache in Anbetracht der Tatsache, dass die Versicherte nicht arbeitsunfähig sei, nicht in Frage komme. Denn die Anwendung von Art. 21 UVG setzt die Zusprache einer Rente voraus, wie sich bereits aus dem Titel ergibt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 28. Juli 2004 in Sachen K., U 12/04, Erw. 3.2). 


         Bei der Festsetzung der Integritätsentschädigung in der Verfügung vom 5. April 2004 war die Beschwerdegegnerin offensichtlich der Ansicht, dass der Fall nun abgeschlossen werden könne, geht dies doch aus einer Aktennotiz vom 17. Juni 2003 hervor. Denn sie hatte in einem telefonischen Gespräch in Erfahrung gebracht, die Versicherte habe gelernt, mit den restlichen Kopfschmerzen und den Verspannungen zu leben; sie gehe gelegentlich in die Physiotherapie und nehme ab und zu Medikamente (Urk. 8/G6). Mit dem Erlass der Verfügung wäre der Fall abzuschliessen gewesen und hätten weitere Heilbehandlungen erst nach Prüfung der eigentlichen Rückfallsvoraussetzungen übernommen werden dürfen (Art. 24 Abs. 2 UVG). Dies ist offenbar nicht geschehen, hat die Beschwerdegegnerin doch vorbehaltlos und ohne Unterbruch weiterhin die Rechnungen der Physiotherapien und der ärztlichen Behandlungen übernommen, war sie doch offenbar - jedoch fälschlicherweise - der Ansicht, dass der Fall in dieser Hinsicht auch nach Zusprache der Integritätsentschädigung noch offen bleiben könne (Schreiben der Versicherten vom 11. November 2003, Urk. 8/G8; E-Mail der Versicherten vom 15. April 2004, Urk. 8/G11; Leistungsübersicht, Urk. 8/R24). 


3.2     Gegenstand des Verfahrens bildet die rückwirkende Leistungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin ab 31. Oktober 2000. Wie das Bundesgericht in BGE 130 V 384 Erw. 2.3.1 entschieden hat, stellt eine rückwirkende Leistungseinstellung kein Rückkommen auf die bisher gewährten Versicherungsleistungen dar, wenn auf eine Rückforderung des Geleisteten verzichtet wird. Nur wenn der Unfallversicherer diese Leistungen zurückfordert, muss er den hiefür erforderlichen Rückkommenstitel der prozessualen Revision oder der Wiedererwägung ausweisen (BGE 129 V 110 Erw. 1.1, 110 V 176; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 21. Juni 2006 in Sachen C., U 67/06).  


         Diese Grundsätze gelten auch im vorliegenden Fall. Weil die Beschwerdegegnerin entschieden hat, dass sie auf eine Rückforderung des Geleisteten verzichtet, ist es entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 4) nicht notwendig, dass die Wiedererwägungsvoraussetzungen oder die Voraussetzungen der prozessualen Revision gegeben sind, um das Geleistete ab 31. Oktober 2000 überprüfen zu können. Auch eine vertrauensschutzrechtlich bedeutsame nachteilige Disposition oder Unterlassung ist nicht ersichtlich, die einer umfassenden Überprüfung entgegen stehen würde. Es gilt somit zu klären, ob die Beschwerdegegnerin (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 21. Juni 2006 in Sachen C., U 67/06) den Beweis erbringen kann, dass ab 31. Oktober 2000 keine natürlich und/oder adäquat kausalen Unfallfolgen mehr vorgelegen haben. Relevanz hat dies eigentlich erst für die ab 15. November 2001 erneut gestellten Rechnungen der wieder aufgenommenen Physiotherapiebehandlungen. Während des Zeitraums davor bis 31. Oktober 2000 fanden keine Behandlungen statt (Urk. 8/R24). 


3.3     Die Beschwerdegegnerin hat sich für ihren Entscheid auf das von ihr eingeholte Gutachten von Dr. Z.___ vom 11. November 2008 gestützt (Urk. 8/M21). Der Arzt kam zum Schluss, es sei anfänglich nach dem Unfall von starken Kopf- und Nackenschmerzen berichtet worden, die als Halswirbelsäule-Distorsion beurteilt worden seien. Es sei nicht zu radiologisch feststellbaren Schäden gekommen. In der Folge sei in den Zeugnissen eine normal bewegliche Halswirbelsäule beschrieben worden, es seien Tendomyosen im Schultergürtel und suboccipital angegeben worden. Die gleichen Befunde hätten sich auch bei der Untersuchung der Versicherten ergeben. Die Beschwerdeführerin weise schmerzhafte Triggerpunkte im Musculus trapezius und am Levatoransatz mit Schmerzausstrahlungen bis hinter die Augen auf. Es sei eine deutliche Fehlhaltung lumbal und zervikal mit Schulter- und Kopfprotraktion und entsprechender Verkürzung der Muskeln vorhanden. Es liege vorwiegend ein tendomyotisches Syndrom mit ausgeprägten Triggerpunkten im Schultergürtel beidseits vor. Dies könne nicht mehr mit dem Unfallereignis vom 1. September 1999 in Zusammenhang stehen, auch wenn über die Beschwerden durchgehend geklagt worden sei. Es fehlten Befunde, die auf eine strukturelle traumatische Läsion hinweisen würden, und die Beschwerden hätten trotz voller Tätigkeit ab Dezember 1999 soweit gebessert, dass die Behandlung Ende Oktober 2000 habe abgeschlossen werden können. Die deutliche Fehlhaltung im Schultergürtel führe zu einer muskulären Dysbalance, die die Tendomyosen und Triggerpunkte genügend erklären könne, sodann seien tendomyotische zervikale Beschwerden ohne spezifische Ursache häufig. Es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit diese Fehlhaltung, die die chronischen Beschwerden der Versicherten unterhalte (Urk. 8/M21).


3.4     Dieses Gutachten erweist sich als schlüssig und überzeugend. Die Beschwerdeführerin bringt denn auch keine Einwände gegen den Inhalt des Gutachtens hervor. Der Facharzt hat sich mit den Akten und dem Verlauf der Behandlungen und der Beschwerden auseinandergesetzt und die Zusammenhänge schlüssig aufgezeigt. Seiner Fachmeinung zum Abschluss des Falles Ende Oktober 2000 kann daher gefolgt werden, das Gutachten erfüllt die von der bundesgerichtlichen Rechtsprechung aufgestellten Voraussetzungen (BGE 134 V 232 Erw. 5.1). 


         Die Beschwerde ist somit abzuweisen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Fürsprecher René W. Schleifer


- Unfallversicherung Stadt Zürich


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).