zh_sozialversicherungsgericht · KV.2007.00038 · 2008-07-10 · de
Rückweisung zur Abklärung der benötigten Physiotherapiefrequenz


KV.2007.00038


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Sager


Urteil vom 10. Juli 2008


in Sachen


W.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser


Kernstrasse 8, Postfach 2122, 8026 Zürich


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


 


 


 


 


 


Nachdem die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) das Begehren von W.___ um Gewährung einer Dauertherapie von zwei Behandlungen Physiotherapie pro Woche ab 1. Januar 2006 (Urk. 10/7) mit Verfügung vom 15. Juni 2006 abgewiesen und ihr 36 Behandlungen pro Jahr zugesprochen hatte (Urk. 10/21), 


nachdem die Helsana die dagegen erhobene Einsprache vom 10. Juli 2006 (Urk. 10/23) mit Einspracheentscheid vom 29. März 2007 teilweise gutgeheissen und ihr für das Jahr 2007 60 Physiotherapie-Sitzungen zugesprochen hatte (Urk. 2),


nach Einsicht in die Beschwerde vom 23. April 2007, mit welcher die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser, ab 1. Januar 2006 die Übernahme von 104 physiotherapeutischen Behandlungen pro Jahr als Pflichtleistung gemäss KVG, eventualiter die Rückweisung der Sache an die Helsana zur medizinischen Begutachtung und Beantwortung der Frage der Therapiefrequenz, beantragte (Urk. 1), sowie in die auf Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Helsana vom 29. Mai 2007 (Urk. 7),


nachdem der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 4. Juni 2007 geschlossen wurde (Urk. 11),


 


 


in Erwägung,


         dass Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) die Krankenkassen verpflichtet, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen,


         dass zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG die Kosten für die Leistungen gehören, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), und diese Leistungen unter anderem auch ärztlich angeordnete physiotherapeutische Behandlungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 in Verbindung mit Art. 46 f. der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] und Art. 5 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV]) umfassen,


         dass gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt wird, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist und sie demnach dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. Erw. 3a+b mit Hinweisen; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage, Basel 2006, S. 495 ff. Rz 297 ff.),


         dass W.___ bei der Helsana für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert ist,


         dass unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin an einem chronischen Schmerzsyndrom bei einem Status nach drei Halswirbelsäulenverletzungen und einer Operation mit Fusion des atlantoaxialen Gelenkes sowie einem Status nach Spondylodese C1/C2 (vgl. Urk. 3/3-4) leidet und Physiotherapie braucht (Urk. 1, Urk. 2, Urk. 7 S. 6),


         dass hingegen strittig und zu prüfen ist, welche Therapiefrequenz aus medizinischer Sicht angemessen und von der Helsana als Pflichtleistung nach KVG zu übernehmen ist,


         dass der behandelnde Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, eine Dauertherapie für nötig erachtete und in seinem Bericht vom 9. Januar 2006 ausführte, die momentane Therapiefrequenz betrage 2 Behandlungen pro Woche und eine Reduktion der Physiotherapie führe zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes (Urk. 10/7-8),


         dass Dr. med. B.___, Chefarzt Neurologie an der Klinik C.___, in seinem Bericht vom 5. Mai 2006 festhielt, dass er - gleich wie Dr. A.___ - der Ansicht sei, dass 2-3 Behandlungen pro Monat als angemessen angesehen werden könnten (Urk. 10/15),


         dass Dr. B.___ im Bericht vom 18. Juli 2006 erklärte, dass er sich im Bericht vom 5. Mai 2006 verschrieben habe und er mit dem behandelnden Arzt Dr. A.___ einig ginge, dass bei der Beschwerdeführerin leider eine Dauertherapie notwendig sei (Urk. 10/24),


         dass die Helsana aufgrund der Einschätzung ihres Vertrauensarztes, Dr. med. D.___, vom 23. März 2006 (Urk. 10/11) eine physiotherapeutische Beurteilung bei ihrem Vertrauensphysiotherapeuten, E.___, durchführen lassen wollte (Urk. 10/17-18), 


         dass die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 10. Juni 2006 mitteilen liess, der Name des Gutachters sei vorgängig ihrem Rechtsvertreter bekannt zu geben, und es sei ausserdem ein Arzt und nicht ein Physiotherapeut mit der Begutachtung zu betrauen (Urk. 10/19),


         dass Dr. D.___ in seiner ersten Einschätzung vom 12. Juni 2006 eine Dauerphysiotherapie noch ausschloss und lediglich 4x9 Therapieeinheiten als sinnvoll erachtete (Urk. 10/20),


         dass Dr. D.___ in der Einschätzung vom 30. November 2006 die Notwendigkeit einer Dauertherapie im Rahmen von 60 Therapien pro Jahr hingegen bejahte und er sodann festhielt, dass eine medizinische Begründung für die Anordnung von 100 Behandlungen fehle (Urk. 10/31 S. 2),


         dass Dr. A.___, Dr. B.___ und Dr. D.___ in Bezug auf die Therapiefrequenz voneinander abweichende Auffassungen vertreten, und gestützt auf die vorliegenden Akten nicht abschliessend über die benötigten physiotherapeutischen Behandlungen befunden werden kann, zumal insbesondere Dr. B.___ keine bestimmte Anzahl Therapiesitzungen nannte,


         dass zwischen der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin vor Erlass der Verfügung vom 15. Juni 2006 (Urk. 10/21) grundsätzlich Einigkeit darüber bestand, dass eine Drittperson zur Beurteilung der notwendigen Therapiefrequenz beigezogen werden sollte (vgl. Urk. 10/17-19),


         dass die Helsana die Beurteilung durch ihren Vertrauensphysiotherapeuten vornehmen, die Beschwerdeführerin hingegen eine Ärztin/einen Arzt damit betrauen lassen wollte (vgl. Urk. 10/17-19),


         dass gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG beziehungsweise Art. 5 KLV eine Ärztin/ein Arzt die Physiotherapie sowie deren Umfang anzuordnen hat, 


         dass es sich bei Physiotherapeutinnen/Physiotherapeuten um Personen handelt, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen (Art. 46 KVV), sie jedoch - sollen die Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden - nicht selbständig Physiotherapie anordnen und deren Umfang bestimmen können,


         dass damit die Beurteilung der Frage, welche Therapiefrequenz aus medizinischer Sicht zur Behandlung des Leidens der Beschwerdeführerin notwendig ist, entgegen der Auffassung der Helsana (Urk. 2 S. 6) durch eine ärztliche Fachperson und nicht durch eine Person, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringt, vorgenommen werden muss, 


         dass daher der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. März 2007 aufzuheben und die Sache aufgrund der Unklarheiten in Bezug auf die Therapiefrequenz an die Helsana zur Vornahme einer fachärztlichen Abklärung im Sinne der Erwägungen und neuem Entscheid über die Anzahl physiotherapeutischer Behandlungen zurückzuweisen ist,


         dass die Versicherte bei diesem Ausgang des Verfahrens gestützt auf Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht Anspruch auf den Ersatz der Parteikosten hat, welcher sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen bemisst, 


         dass der Beschwerdeführerin unter Berücksichtigung dieser Kriterien eine Prozessentschädigung von Fr. 1'300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen ist, 


 


 


erkennt das Gericht:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. März 2007 aufgehoben und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf Physiotherapiebehandlungen ab 1. Januar 2006 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Helsana Versicherungen AG wird  verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'300.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).