zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00028 · 2011-12-19 · de
natürliche Kausalität; mehrere Unfälle, status quo sine, Vorzustand, Rückforderung


UV.2011.00028


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtsschreiberin Hiller


Urteil vom 19. Dezember 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Häberli


Meier Fingerhuth Fleisch Häberli, Rechtsanwälte


Lutherstrasse 36, 8004 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Der 1984 geborene X.___ war seit 28. September 2006 durch ein Tempo­rär­büro an die Y.___ GmbH als Bauarbeiter vermittelt (Urk. 9/5) und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 9. Oktober 2006 während der Arbeit von einem Gerüst auf beide Hände stürzte. In seiner Schadenmeldung vom 16. Oktober 2006 gab er an, dass er sich am linken Daumen verletzt habe (Urk. 9/1). Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. Z.___, Allgemeine Medizin FMH, verordnete bei Diagnose einer Daumendistorsion links mehr als rechts Physiotherapie (Urk. 9/2) und berichtete am 4. Januar 2007 über eine Ruptur des ulnaren Kollateralbandes am rechten Daumen bei bisher symptomloser Grundgelenksarthrose sowie starke Daumenschmerzen links (Bericht vom 4. Januar 2007, Urk. 9/7). Die SUVA anerkannte ihre Leistungspflicht für die Folgen dieses Ereignisses und erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Eine Arbeit hat X.___ seither nicht mehr aufgenommen. 


         Nachdem X.___ von Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Chirur­gie FMH, am 25. Oktober 2007 untersucht worden war (Urk. 9/37), teilte die SUVA dem Versicherten mit Schreiben vom 19. Dezember 2007 (Urk. 9/38) und 17. März 2008 (Urk. 9/44) mit, dass die im B.___ Spital vorge­schlagene Operation am rechten Daumen (Arthrodese) zumutbar sei und sie lediglich diejenigen Leistungen gewähren werde, die beim erwarteten Erfolg dieser Massnahmen wahrscheinlich hätten entrichtet werden müssen. Die Bedenkzeit wurde letztmals bis zum 4. April 2008 gewährt (Urk. 9/44). Mit Schreiben vom 4. April 2008 (Urk. 9/46) äusserte X.___ Einwände gegen die Zumutbarkeit der vorgeschlagenen operativen Massnahme. Nachdem Kreis­arzt Dr. A.___ am 14. Mai 2008 zur Einschränkung der Arbeitsfähigkeit Stellung genommen hatte (Urk. 9/51), teilte die SUVA dem Versicherten am 14. Mai 2008 mit, dass sie die Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen per 31. Mai 2008 einstelle (Urk. 9/52). Nach Abklärung der erwerblichen Situation (Urk. 9/53-60) sprach sie ihm mit Verfügung vom 25. August 2008 ab dem 1. Juni 2008 eine Invalidenrente aufgrund einer unfallbedingten Erwerbsein­busse von 14 % zu (Urk. 9/69), wogegen X.___ am 25. September 2008 durch Rechtsanwalt Christoph Häberli Einsprache erhob (Urk. 9/76). Mit Verfü­gung vom 24. Oktober 2008 lehnte die SUVA einen Anspruch auf eine Integri­tätsentschädigung ab (Urk. 9/80/3-4). Dagegen liess X.___ am 26. November 2008 durch seinen Rechtsvertreter erneut Einsprache erheben (Urk. 9/80/1).


1.2         Nachdem X.___ am 26. Januar 2010 von Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie FMH, kreisärztlich untersucht (Bericht vom 7. Juli 2010, Urk. 9/119) und verschiedene Arztberichte bzw. die Krankenkassenakten betreffend Behandlungen des rechten Daumens seit 2001 beigezogen worden waren (Urk. 9/101, Urk. 9/108, Urk. 9/111-118) machte ihn die SUVA mit Schreiben vom 12. Juli 2010 (Urk. 9/120) auf eine mögliche reformatio in peius aufmerksam und teilte ihm mit, dass die Verfügung vom 25. August 2008 zu seinen Ungunsten in dem Sinne abzuändern sei, dass ihm ein Anspruch auf eine Invalidenrente gänzlich abzusprechen sei und die gestützt auf diese Verfügung in der Zwischenzeit ausgerichteten Rentenbetreffnisse zurückzufordern seien; mangels Unfallfolgen sei zudem ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung zu verneinen, weshalb die Einsprache gegen die Verfügung vom 24. Oktober 2008 ohne Weiteres abzuweisen sei. Gleichzeitig räumte sie ihm Frist zur Stel­lungnahme beziehungsweise zum Einspracherückzug ein.


         Mit Eingabe vom 15. September 2010 (Urk. 9/124) hielt X.___ durch sei­nen Rechtsverterer unter Beilage eines Berichtes von Dr. Z.___ vom 10. September 2010 (Urk. 9/123/1) an seinen Einsprachen fest. Mit Einsprache­entscheid vom 15. Dezember 2010 wies die SUVA diese ab und hielt fest, dass die Verfügung vom 25. August 2008 in dem Sinne abgeändert werde, dass ein Anspruch auf eine Invalidenrente gänzlich verneint werde und die bisher aus­gerichteten Rentenbetreffnisse zurückgefordert würden (Urk. 9/127 = Urk. 2).


 


2.       Am 28. Januar 2011 erhob X.___ durch seinen Rechtsverterer dagegen Beschwerde und beantragte unter Beilage eines Berichtes von Dr. med. D.___, Chirurgie FMH, spez. Handchirurgie, vom 12. Februar 2007 (Urk. 3/4), der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und das Verfahren sei zur Fest­legung der weiteren Versicherungsleistungen, insbesondere einer angemessenen Invali­denrente sowie einer Integritätsentschädigung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1).


         Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 6. April 2011 (Urk. 7) unter Beilage einer Stellungnahme des Kreisarztes Dr. C.___ vom 28. März 2011 (Urk. 8/2) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 10). Der Beschwerdeführer hielt mit Replik vom 24. Juni 2011 an seinen Anträgen fest (Urk. 14). Die Beschwer­degegnerin verzichtete am 25. Juli 2011 auf eine (ausführlichere) Duplik und hielt an der beantragten Abweisung der Beschwerde fest (Urk. 17), was dem Beschwerdeführer am 26. Juli 2011 angezeigt wurde (Urk. 18).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfall­folgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG in der bis 30. Juni 2001 gültig gewesenen Fassung). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Ein­gliederungs­massnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Renten­beginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


         Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange­mes­sene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dau­ernde erhebli­che Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Inte­gritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdiens­tes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsscha­dens abge­stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG). 

1.2         Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin­ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um­stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge­treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre­chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli­chen Kau­salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al­lei­nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä­digende Ereignis zu­sammen mit anderen Bedingungen die kör­perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein­trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge­dacht werden kann, ohne dass auch die ein­getretene gesund­heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund­heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be­steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be­schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be­weis­würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli­chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs­anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei­sen).


1.3     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über­haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu­sammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.4         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak­ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch­tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


         
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar­teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche­rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut­achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 f. E. 3b/ee mit Hinweis).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte eine Leistungspflicht mit der Begründung, es sei gestützt auf die kreisärztliche Beurteilung von Dr. C.___ vom 7. Juli 2010 (Urk. 9/119) davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer vor dem Unfall vom 9. Oktober 2006 im Bereich des rechten Daumens ein pathologischer Vor­zustand vorgelegen und dieser Unfall nur zu einer vorübergehenden Ver­schlimmerung geführt habe. Der Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmäs­sigen Verlauf auch ohne den Unfall früher oder später eingestellt hätte, der Status quo sine, könne als im Verlaufe des Frühjahres 2007 erreicht gelten. Somit sei erstellt, dass keine Unfallfolgen mehr vorlägen, weshalb kein Anspruch auf Versicherungsleistungen mehr bestehe. Entsprechend sei auch ein Anspruch auf eine Invalidenrente gemäss Art. 18 UVG gänzlich zu verneinen, ohne dass geprüft werden müsse, inwiefern die Beschwerden im Bereich des rechten Daumens die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigten. Die bisher ausgerichte­ten Rentenbetreffnisse seien zurückzufordern. Mangels Unfallfolgen sei zudem ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung im Sinne von Art. 24 UVG ohne Weiteres zu verneinen (Urk. 2 S. 8).


2.2 Dem hielt der Beschwerdeführer entgegen, kein Bericht aus den Akten belege eine angeblich vorbestehende Ruptur des ulnaren Kollateralbandes am rechten Daumengrundgelenk. Im Bericht vom 12. Februar 2007 (Urk. 3/4) halte Dr. D.___ nicht nur die ulnare Seitenband- und Kapselruptur des rechten Metakarpopha­langealgelenkes (MCP
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Gelenkes) fest, sondern äussere auch den dringenden Verdacht auf subkapitale Metakarpale I Köpfchenfraktur am rechten Daumen. Sei es am 9. Oktober 2006 nicht nur eindeutig zu einem Bänderriss, sondern auch zu einer Fraktur im Bereich des rechten Daumengrundgelenkes gekommen, so sei die Behauptung von Dr. C.___, das Ereignis habe keinen zusätzlichen strukturellen Schaden verursacht, offensichtlich unrichtig. Damit seien die dar­aus abgeleiteten Folgerungen der Beschwerdegegnerin im Entscheid vom 15. Dezember 2010 (Urk. 2) schlicht falsch. Ferner sei die mehrfach geforderte Begutachtung in die Wege zu leiten, damit eine brauchbare und gerechte Beur­teilung einerseits der therapeutischen Möglichkeiten zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit der rechten Hand, andererseits zur seriösen Beurteilung allenfalls bleibender Folgen vorgenommen werde (Urk. 1 S. 7 f.).


2.3     Streitig und zu prüfen ist damit, ob aus dem Unfall vom 9. Oktober 2006 über das Frühjahr 2007 hinaus Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfall­versicherung besteht. In diesem Zusammenhang stellt sich allenfalls die Frage nach einer vorbestehenden Schädigung. 


 


3.       


3.1      Bis zum Unfall vom 9. Oktober 2006 präsentierte sich der medizinische Sach­ver­halt aufgrund der von der Beschwerdegegnerin nach den Verfügungen vom 25. August und 24. Oktober 2008 (Urk. 9/69, Urk. 9/80/3) eingeholten medi­zinischen Unterlagen (Urk. 9/108-112) wie folgt:


3.1.1 Aus den Akten der Helsana Versicherungen AG (Urk. 9/108/2-9) geht zunächst hervor, dass der Beschwerdeführer bei ihr einen Unfall vom 21. August 2001 gemeldet hatte. In der Unfallmeldung vom 2. November 2001 (Urk. 9/108/2-3) gab er an, dass er allein Basketball gespielt und sich dabei am grossen Daumen verletzt habe. 


3.1.2 Aus den Berichten der E.___ Klinik (Urk. 9/111-116) ergeben sich eine ambulante Untersuchung vom 24. Februar 2003 und die Diagnose eines Ver­dachtes auf eine Exostose des rechten Daumens (Bericht der E.___ Klinik vom 6. April 2010, Urk. 9/114). Anamnestisch führten die Ärzte auf, dass es vor 1 ½ Jahren zu einer Distorsion am rechten Daumen beim Volleyballspielen gekommen sei; aufgrund der zunehmenden Schwellung sei ungefähr 6 Monate später der Daumen vorübergehend ohne Abschwellung ruhiggestellt worden. Der Beschwerdeführer als Rechtshänder sei nicht nur aufgrund der Schwellung, sondern auch von belastungsabhängigen Schmerzen gestört. Aktuell bestehe eine 2 x 1 cm grosse Schwellung ulnar des Metakarpalköpfchens I rechts. Die Röntgenaufnahmen vom 24. Februar 2003 gäben keine Hinweise für eine Arthrose des MCP
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Gelenkes; der proximale Ansatz des ulnaren Seitenbandes sei unauffällig. Ein Zusammenhang mit dem Unfall sei unklar. Dem Bericht ist weiter zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer mit einer chirurgischen Resektionsbiopsie einverstanden und die Operation für den 21. März 2003 geplant sei. Er werde 1 Woche vorher für eine präoperative Vollmachts­ab­klärung, eine Handröntgenaufnahme zur Abklärung des Grundes der Schwel­lung vom MCP
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Gelenk Dig. II und III sowie für eine Anästhesiesprechstunde in der Klinik angemeldet (Urk. 9/114 S. 2). 


          Bei einer ambulanten Voruntersuchung vom 19. März 2003 in der E.___ Klinik stellten die Ärzte die Diagnose einer überschiessenden Kallusbildung des Metakarpalköpfchens Dig. I rechts sowie eine ulnare Seitenbandinstabilität im MP-Gelenk Dig. I rechts (Bericht der E.___ Klinik vom 6. April 2010, Urk. 9/113). Anamnestisch wird von weiter bestehenden Schmerzen nach einem Schlag in eine Wand vor drei Monaten berichtet. Die Röntgenaufnahmen vom 19. März 2003 hätten zusätzlich zu der schon bekannten überschiessenden Kallusbildung ulnar am Metakarpalköpfchen keinen Anhalt für eine frische ossäre Läsion gezeigt. Zusätzlich zu dem vorbestehenden Knochenvorsprung ulnarseitig am Metakarpalköpfchen Dig. I rechts sei aktuell eine ulnare Seiten­bandinstabilität im MP-Gelenk Dig. I rechts aufgefallen. Es sei davon auszuge­hen, dass die beschriebenen Beschwerden hauptsächlich durch diese Instabilität zustande kämen. Aufgrund der nun komplexeren Operation werde der Beschwerdeführer über diesen Eingriff im Rahmen seiner Familie nachdenken und der Klinik bei positivem Entscheid für eine Operation Bescheid geben; der geplante Operationstermin für den 21. März 2003 werde gestrichen (Urk. 9/113/2).


          Anlässlich einer ambulanten Untersuchung an der E.___ Klinik vom 31. März 2003 (Bericht der E.___ Klinik vom 6. April 2010, Urk. 9/112) brachte der Beschwerdeführer vor, dass er von Seiten des Metakarpalköpfchens Dig. I und der diagnostizierten fraglichen Seitenbandinstabilität keine Probleme mehr habe; er wünsche diesbezüglich keine Operation und möchte noch zuwarten. In der Zwischenzeit habe er jedoch bei einer Schlägerei eine erneute Verletzung der Mittelhand mit deutlicher Schwellung erlitten, welche ihm nun Schmerzen bereite, diesbezüglich erfolge die Vorstellung zum Ausschluss einer Fraktur. Die Ärzte diagnostizierten einen Status nach Kontusionstrauma Meta­karpale II/III rechts und gaben als Befund eine ca. 2 x 2 cm grosse hämatöse Schwellung über dem Metakarpale II/III der rechten Hand mit Druckdolenzen an. Eine vermutete Fraktur Metakarpale II könne konventionell röntgenologisch ausgeschlossen werden. Am ehesten handle es sich um eine Kontusion der Mittelhand über MC-II/III. Der Beschwerdeführer werde mit einem Rezept für Voltaren-Gel zur lokalen Behandlung versorgt; es liege keine Arbeitsunfähig­keit vor (Urk. 9/112).


3.1.3 An einer weiteren ambulanten Untersuchung der E.___ Klinik vom 19. August 2004 (Bericht vom 6. April 2010, Urk. 9/111) gab der Beschwerde­führer an, dass er am vorherigen Tag seine rechte Mittelhand angeschlagen und starke Schmerzen bei Belastung habe. Dr. med. H.___, Oberarzt bei der E.___ Klinik, diagnostizierte ein Kontusionstrauma Metakarpale-II, III rechts sowie einen Status nach mehreren Kontusionen und führte als Befund auf: Metakarpale-III mit leichter harter Schwellung (bekannt); kein Hämatom, keine Weichteilschwellung, Beweglichkeit aller Gelenke frei. Die Röntgenauf­nahmen der rechten Hand vom 19. August 2004 ergäben keine Anhaltspunkte für frische ossäre Läsionen.


3.1.4 Aus einem Bericht des Spitals F.___ vom 19. Mai 2005 (Urk. 9/118) ergibt sich, dass dem Beschwerdeführer am gleichen Tag ein schweres Werkzeug auf die rechte Hand gefallen sei. Initial lägen eine Schwellung und Bewegungsein­schränkung im Daumengrundgelenk vor. Als Diagnose wurde eine Dau­mengrundgelenkkontusion der rechten Hand (Distorsion?) gestellt und als The­rapie beziehungsweise Prozedere eine Ruhigstellung in Daumenrinne für 5 Tage angegeben. Die Röntgenaufnahmen vom 19. Mai 2005 (Urk. 9/116) ergäben keine Anhaltspunkte für frische traumatische ossäre Läsionen.


3.1.5 Am 9. Oktober 2006 stürzte der Beschwerdeführer während der Arbeit von einem Gerüst und verletzte sich laut seiner Schadenmeldung vom 16. Oktober 2006 am linken Daumen (Urk. 9/1). 


          Der erstbehandelnde Arzt Dr. Z.___ diagnostizierte am 16. Oktober 2006 eine Daumendistorsion links>rechts beim Sturz vom 9. Oktober 2006 (Urk. 9/2). In einem weiteren Bericht vom 4. Januar 2007 (Urk. 9/7) stellte er als Diagnose eine Ruptur des ulnaren Kollateralbandes am rechten Daumen sowie eine bisher symptomlose Grundgelenksarthrose. Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähig­keit ab 9. Oktober 2006 bis voraussichtlich Mitte Februar 2007.


          Das MRI (magnetic resonance imgaging) der rechten Mittelhand sowie die Rönt­genaufnahmen der rechten Hand in zwei Ebenen im G.___ Zentrum vom 21. November 2006 (Urk. 9/6) ergaben eine mässige Arthrose im Grundgelenk des Daumens mit starker Verbreiterung des Metatar­sale-Köpfchens mit kleinen subchondralen Geröllzystenbildungen und ein Sta­tus nach Ruptur des ulnaren Kollateralbandes, leichte Subluxationsstellung nach ulno-palmar.


          Auf Veranlassung von Dr. Z.___ wurde der Beschwerdeführer am 9. Februar 2007 von Dr. D.___ ambulant untersucht, der in seinem Bericht vom 12. Februar 2007 (Urk. 3/4) einen dringenden Verdacht auf subcapitale Metatarsale I Köpf­chenfraktur des rechten Daumens sowie eine ulnare Seitenband- und Kapsel­ruptur des rechten MCP
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Gelenkes I diagnostizierte. Dr. D.___ gab als Vorbemer­kung an, dass er bei Fehlen jeglicher Akten die Situation lediglich aus aktuel­lem Blickfeld beurteilen könne und sich ausschliesslich auf seine eigenen Erhe­bungen stütze. Er empfahl dem Beschwerdeführer eine Seitenbandplastik, um dem Gelenk ausreichend Stabilität zu verschaffen, und hielt fest, dass eine Teil­arbeitsfähigkeit im Rahmen gewisser Restbeschwerden durchaus zumutbar sei, anfangs zumindest 50 % halbtags als Gipser (Urk. 3/4 S. 2). 


          Am 16. Januar 2007 erfolgte auf Zuweisung von Dr. Z.___ eine weitere hand­chirurgische Untersuchung im B.___ Spital. Als Diagnosen wurden eine Instabilität des MCP
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Gelenkes I nach ulnar und palmar mit Sublu­xationsstellung sowie eine mässiggradige Arthrose gestellt und dem Beschwer­deführer eine Arthrodese im MCP
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Gelenk empfohlen (Urk. 9/9).


          Eine MRI-Untersuchung des B.___ Spitals vom 27. August 2007 (Urk. 9/26 = 9/123/3) ergab eine Defektzone am Metakarpaleköpfchen Dig I palmar respektive radial mit ausgebrochener Knochensubstanz. Dieser Befund sei vereinbar mit post­traumatischen Veränderungen. 


          In einem Zwischenbericht vom 5. Oktober 2007 zuhanden der Beschwerde­gegne­rin (Urk. 9/30) wiederholte Dr. Z.___ seine bisherigen Fest­stellungen und infor­mierte, dass das B.___ Spital eine operative Arthrodese des rechten Daumen­grundgelenkes vorgeschlagen habe. 


          Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 25. Oktober 2007 (Urk. 9/37) stellte Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie FMH, fest, dass der Ver­lauf über ein Jahr nach Unfallereignis eindeutig nicht der Verletzung angepasst sei. Er habe dem Beschwerdeführer ausführlich dargelegt, dass die Arthrodese des Grundgelenkes wohl die einzige Option sei, wieder eine einigermassen ver­nünftige Greiffunktion mit dem Daumen zu erreichen. Die Beschwerdegegnerin werde noch zwei Monate ohne Operation Geduld haben und nachher die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers festlegen. Dr. A.___ berichtete weiter, dass die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Bauarbei­ter/Auto­mechaniker für kraftvolle Tätigkeiten nicht gegeben sei. Wenn die Operation nicht durchgeführt werde, sei eine Wiedereingliederung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt für mittelschwere Tätigkeiten gegeben (Urk. 9/37 S. 3). 


          Mit Schreiben vom 4. April 2008 (Urk. 9/46) teilte der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin mit, dass er eine Arthrodese ablehne, da er auch nach einer erfolgreichen Operation noch zu 100 % arbeitsunfähig wäre, und ersuchte sie um alternative Lösungsvorschläge für eine Wiedereingliederung ins Erwerbs­leben. 


3.1.6   Am 14. Mai 2008 stellte die Beschwerdegegnerin die Heilbehandlungs- und Tag­­geldleistungen per 31. Mai 2008 ein (Urk. 9/52). Mit Verfügung vom 25. August 2008 (Urk. 9/69) sprach sie dem Beschwerdeführer ab dem 1. Juni 2008 eine Invalidenrente aufgrund einer unfallbedingten Erwerbseinbusse von 14 % zu. Weiter hielt sie fest, dass dieser aus medizinischer Sicht trotz den verbleibenden Unfallrestfolgen am rechten Daumen sowie der leichten Ein­schränkung der linken Hand noch jede mittelschwere Arbeit ganztags ausführen könne; schwere Gegenstände (10-15 kg) dürften manchmal gehoben und getra­gen werden (Urk. 9/69). 


          Mit einem Bericht vom 19. September 2008 (Urk. 9/76/5) teilte Dr. Z.___ dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers mit, dass sich die Daumenform rechts nicht normalisiert habe. Bei Fehlstellung und ulnarer Aufklappbarkeit erscheine ihm eine mögliche Belastung von 10-15 kg unmöglich, zumal starke Druck­schmerzen und eine Kraftminderung auch von Dr. A.___ festgestellt worden seien.


          Im Rahmen des Einspracheverfahrens berichtete Dr. Z.___ am 19. März 2010 (Urk. 9/102), dass der Beschwerdeführer einen Arbeitsversuch wegen Daumen­schmerzen rechts habe unterbrechen müssen und ab 22. April 2009 wieder zu 100 % arbeitsunfähig sei. Er habe sich am 1. Mai 2009 bei einem Sturz in einer Parkgarage in Zürich eine Hyperextension an der rechten Hand zugezogen; am 27. August 2009 sei er beim Fussball auf die rechte Schulter gestürzt und aus­serdem befinde er sich seit Mitte September 2009 "wegen betrunkener Schlä­gerei" in Haft. Dr. Z.___ habe ihn letztmals am 23. Dezember 2009 wegen eines grippalen Infektes gesehen.


          Bei der Röntenaufnahmen der beiden Daumen im G.___ für medizinische Radiologie vom 22. März 2010 (Urk. 9/110) wurde ein Verdacht auf posttrau­matische Residuen im Daumengrundgelenk beziehungsweise im Köpfchen des Metakarpale I rechts ohne signifikante Befundänderung seit der MRI-Untersu­chung vom 22. November 2006 gestellt.


3.1.7   Nach einer kreisärztlichen Untersuchung vom 26. Januar 2010 (Urk. 9/119) sowie Einblick in die nachträglich bekannt gewordenen Arztberichte und bild­gebenden Befunde hielt Dr. C.___ am 7. Juli 2010 zusammenfassend fest, dass die Zerreissung des ulnaren Bandes am rechten Daumengrundgelenk zum Zeit­punkt des Ereignisses am 9. Oktober 2006 vorbestehend gewesen sei. Dem Beschwerdeführer sei bereits 2003 in der E.___ eine Operation zur Rekonstruktion des ulnaren Daumenbandes empfohlen worden. Die im Oktober 2006 diagnostizierte Arthrose des rechten Daumengrundgelenkes sei eine Spätfolge der seit mindestens drei Jahren vorbestehenden ulnaren Daumen­bandruptur rechts. Das Unfallereignis vom 9. Oktober 2006 habe einen vorbe­stehenden posttraumatischen Zustand am rechten Daumengrundgelenk ver­schlimmert. Auf der Grundlage der vorliegenden Bildgebung im Verlauf sei diese Verschlimmerung lediglich vorübergehend und nicht richtunggebend. In Anbe­tracht der vorbestehenden Daumengrundgelenksarthrose und der Instabi­lität des Daumengrundgelenkes mit einer Subluxationsstellung sei im vor­liegenden Fall von einer verlängerten Rekonvaleszenzzeit auszugehen. Auch unter Berücksichtigung des Vorzustandes sei ein Zeitpunkt zum Erreichen des Status quo sine aber nach 12 bis 16 Wochen zu erwarten. Nach diesem Zeit­raum nach dem Unfall dürfte der Zustand, wie er als Folge des Unfallereignisses 2003 oder gegebenenfalls auch eines bis dato nicht näher bezeichneten Unfalles beim Volleyballspiel 2001 bestanden habe, wieder erreicht gewesen sein (Urk. 9/119 S. 11-12).


3.1.8 Am 10. September 2010 informierte Dr. Z.___ den Rechtsvertreter des Beschwer­deführers (Urk. 9/123), dass er diesen seit 30. Oktober 2002 kenne und ihm von einer Volleyball-Daumendistorsion vom Jahr 2001 keine Unterlagen bekannt seien. Als 2005 ein Werkzeug auf seine rechte Hand gefallen sei, sei der rechte Daumen nicht speziell betroffen gewesen. Vom Oktober 2002 bis zum Gerüststurz am 9. Oktober 2006 sei in der Krankengeschichte über den rechten Daumen nichts erwähnt worden und sei also kein Thema gewesen, aber umso mehr danach. Ihm sei unklar, auf welches MRI sich der SUVA-Arzt Dr. C.___ beziehe, in dem das Band nicht mehr dargestellt sei. Es erscheine also nicht so eindeutig, dass dieses Daumenband schon 2001 oder 2005 gerissen sei; es sei wohl eher überdehnt, was zu einem Schlottergelenk mit Arthrose geführt habe, welche aber bis zum Bandriss am 9. Oktober 2006 klinisch nicht relevant in Erscheinung getreten sei. Ein Sturz aus 5 m Höhe scheine für ein solches Trauma durchaus adäquat. Die vorhergehenden Unfälle seien eher nicht in der Lage gewesen, einen vollen Bandriss am rechten Daumen zu verursachen, wohl aber eine Überdehnung, eine Zerrung.


3.1.9 In einer ärztlichen Stellungnahme vom 28. März 2011 (Urk. 8/3) gab Dr. C.___ unter Beilage von Röntgenaufnahmen der E.___ vom 24. Februar 2003, 19. März 2003 und 19. August 2004 (Urk. 8/3 S. 5-7) an, dass in der Zwischenzeit ein weiteres Röntgenbild der rechten Hand des Beschwerdeführers aus dem Jahr 2004 vorliegend sei, welches eine Veränderung des knöchernen Befundes zeige und den Schluss zulasse, dass es sich nicht um eine Exostose, sondern um einen Kallus unterhalb des Köpfchens des Mittelhandknochens handle. Rückblickend aus der Distanz von sieben Jahren sei in Anbetracht des bildgebend dokumentierten Verlaufes davon auszugehen, dass neben der liga­mentären Instabilität auch eine knöcherne Verletzung am ersten Mittelhand­knochen vorgelegen habe. Unabhängig von der Ätiologie dieser bildgebend dargestellten knöchernen Veränderung am Köpfchen des ersten Mittelhandkno­chens sei festzuhalten, dass diese bereits vor dem Unfallereignis vom 9. Oktober 2006 bildgebend nachgewiesen sei (Urk. 8/3 S. 3). Der von Dr. D.___ im Jahr 2007 geäusserte dringende Verdacht auf subcapitale Metatarsale I Köpfchen­fraktur Daumen rechts müsse in Anbetracht der jetzt zusätzlich vorliegenden Bildgebung aus dem Jahr 2004 bestätigt werden. Die Folgen dieser Fraktur seien allerdings zum hier in Rede stehenden Unfallzeitpunkt 9. Oktober 2006 bereits existent, d.h. die Fraktur des ersten Metatarsaleköpfchens seiner rechten Hand hat der Beschwerdeführer mit stark überwiegender Wahrscheinlichkeit vor dem 9. Oktober 2006 erlitten (Urk. 8/3 S. 4).


3.2     Es steht zunächst fest und ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 9. Oktober 2006 und den in der Folge aufgetretenen Beschwerden am rechten Daumen­grundgelenk anerkannte und dafür bis zum 31. Mai 2008 die gesetzlichen Leistungen erbrachte (vgl. Urk. 9/52).


         Aufgrund der medizinischen Akten kann zudem als erstellt gelten, dass der Beschwerdeführer im Rahmen des ersten Unfallereignisses vom 21. August 2001 eine Verletzung am Daumen (Urk. 9/108/2-3) beziehungsweise eine Distorsion am rechten Daumen (Urk. 9/114) erlitten hat. Nachdem er sich bei einer Schlä­gerei im Jahr 2003 weitere Verletzungen zugezogen hatte, diagnostizierten die Ärzte der E.___ bei der klinischen Untersuchung vom 19. März 2003 eine überschiessende Kallusbildung des Metakarpaleköpfchens Dig. I rechts sowie neu eine ulnare Seitenbandinstabilität im MP-Gelenk Dig. I rechts. Aufgrund dieses neuen Befundes planten sie eine komplexere Operation mit (1) ossärer Abtragung ulnarseitig mit eventueller Teilabtragung des radialen Seitenbandes und Refixaton mit einem Mitek-Anker sowie (2) die Exploration des ulnaren Seitenbandes und Rekonstruktion des ulnaren Seitenbandes mit eventueller Raffung oder Rekonstruktion mit einer Palmaris longus-Sehne (Urk. 9/113 S. 2). Im August 2004 schlug der Beschwerdeführer erneut seine rechte Mittelhand an und beklagte starke Schmerzen, wobei die Ärzte ein Kon­tusionstrauma Metakarpale-II, III rechts und Status nach mehreren Kontusionen diagnostizierten (Urk. 9/111). Aufgrund dieses Ablaufs kann damit der Beurtei­lung von Dr. C.___ vom 25. März 2011 (Urk. 8/3) gefolgt werden, dass vor dem Unfallereignis vom 9. Oktober 2006 neben der ligamentären Instabilität auch eine knöcherne Verletzung am ersten Mittelhandknochen vorgelegen hat (Urk. 8/3 S. 3)
.


         
Die Kritik des Beschwerdeführers unter Beilage der Berichte von Dr. D.___ vom 12. Februar 2007 (Urk. 3/4) und von Dr. Z.___ vom 10. September 2010 (Urk. 9/123) vermag die versicherungsmedizinischen Schlussfolgerungen (Urk. 9/119, Urk. 8/3) auch nicht substantiiert in Frage zu stellen. Im Übrigen ist zwischen der Beurteilung von Dr. C.___ und derjenigen von Dr. D.___ (dringender Verdacht auf subcapitale Metatarsale I Köpfchenfraktur des rechten Daumens und eine ulnare Seitenband- und Kapselruptur des rechten MCP
-
Gelenkes I, Urk. 3/4) keine Diskrepanz festzustellen. Dr. C.___ ging in seiner Stellungnahme vom 25. März 2011 (Urk. 8/3) von gleichen Diagnosen aus, betrachtete sie aller­dings aufgrund des neuen Röntgenbildes als aus dem Jahr 2004 herrührend, was nicht zu beanstanden ist. Die von Dr. Z.___ nach dem Unfall vom 9. Oktober 2006 diagnostizierte Ruptur des ulnaren Kollateralbandes am rechten Daumen (Urk. 9/7) widerspricht diesen Einschätzungen auch nicht, obwohl Dr. Z.___ einen krankhaften Vorzustand verneint hat. 


         Dr. C.___ führte die notwendige Untersuchungen durch (Urk. 9/119/7-8), berück­sichtigte die geklagten Beschwerden (Urk. 9/119/5-6) und kam in Kennt­nis der Vorakten (Urk. 9/119/2-5, Urk. 8/3 S. 5-7) zu seinen Schlussfolgerungen. Seine Diagnosen stimmen mit den übrigen Berichten überein, wobei seine Beurteilungen insbesondere im Lichte der neu beigezogenen Röntgenaufnahmen der E.___ vom 24. Februar 2003, 19. März 2003 und 19. August 2004 (Urk. 8/3 S. 5-7) einleuchten. 


         Demgegenüber ist die Auffassung von Dr. Z.___ vom 10. September 2010, dass beim Beschwerdeführer vom Oktober 2002 bis zum Gerüststurz am 9. Oktober 2006 die Probleme am rechten Daumen kein Thema gewesen seien (Urk. 9/123), nicht überzeugend. Der Hausarzt wies zwar auf seine langjährige Behandlung des Beschwerdeführers seit 30. Oktober 2002 hin. Aus einer Telefonnotiz mit der Praxis von Dr. Z.___ vom 26. März 2010 (Urk. 9/103) ergibt sich jedoch, dass der Beschwerdeführer bei ihm im Jahr 2003 nicht in Behandlung gewesen und im Jahr 2002 einmal erschienen sei, dabei nicht wegen des Daumens. Offen­sichtlich verfasste Dr. Z.___ seine Berichte auch nicht in Kenntnis der Vorakten (vgl. Urk. 9/123). Aus dem Bericht von Dr. D.___ vom 12. Februar 2007 (Urk. 3/4) geht ebenfalls hervor, dass er beim Fehlen jeglicher Akten die Situa­tion lediglich aus aktuellem Blickfeld heraus beurteilen und sich ausschliesslich auf die eigenen Erhebungen stützen musste. Damit ist nachvollziehbar, dass die beiden Ärzte keinen Vorzustand beziehungsweise vorbestehende Verletzungen am rechten Daumen feststellen konnten. 


         Nach dem Gesagten ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszuge­hen, dass im Zeitpunkt des Unfalls vom 9. Oktober 2006 ein relevanter Vorzu­stand in Form einer ligamentären Instabilität und einer knöchernen Verletzung am ersten Mittelhandknochen der rechten Hand vorlag. Nicht zu beanstanden ist dabei die Auffassung der Beschwerdegegnerin, dass der Unfall vom 9. Oktober 2006 nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt habe (Urk. 2).


         Bereits im Bericht vom 25. Oktober 2007 (Urk. 9/37) hat Dr. A.___ überzeugend dargelegt, dass, auch wenn die geplante Operation nicht durchgeführt werde, eine Wiedereingliederung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt für mittelschwere Tätigkeiten gegeben sei (Urk. 9/37 S. 3 und Urk. 9/51). Der Beschwerdeführer verzichtete bereits im Jahr 2003 auf eine Operation (vgl. Urk. 9/113) und lehnte eine solche  trotz der auferlegten Mitwirkungspflicht (Urk. 9/44 und Urk. 9/38) ? mit Schreiben vom 4. April 2008 (Urk. 9/46) ab, da er sich auch nach einer erfolgreichen Operation noch zu 100 % arbeitsunfähig erachtete (Urk. 9/46). Unter diesen Umständen konnte per 31. Mai 2008 von der Fort­setzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheits­zustandes erwartet werden (vgl. Urk. 9/52). Der Beschwerdeführer hat damit in diesem Zeitpunkt denjenigen Zustand erreicht, wie sich dieser nach dem schicksalsmässigen Verlauf des krankhaften Vorzustandes auch ohne dem Unfall vom 9. Oktober 2006 - aber mit gemahnter Operation - spätestens zu diesem Zeit­punkt eingestellt hätte (Status quo sine). 


         Aufgrund der versicherungsmedizinischen Beurteilung von Dr. C.___ vom 7. Juli 2010 (Urk. 9/119) hat die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 15. Dezember 2010 zu Recht einen Anspruch auf eine Invalidenrente und Integritätsentschädigung verneint (Urk. 2).


 


4.       


4.1     Nach dem Gesagten stehen dem Beschwerdeführer weder eine Invalidenrente noch eine Integritätsentschädigung zu. Insofern die Beschwerdegegnerin ihm ? gestützt auf die nicht in Rechtskraft erwachsene Verfügung vom 25. August 2008 (Urk. 9/69) ? für die Zeit ab 1. Juni 2008 Rentenleistungen basierend auf eine Erwerbseinbusse von 14 % erbracht hat, stellt sich die Frage, ob diese zurückzuerstatten sind (vgl. Urk. 2 Ziff. 5b S. 8). 


4.2     Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial­ver­sicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit Art. 1 UVG sind unrecht­mässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. In der Sozialversicherung ist eine Rück­forderung von unrechtmässig bezogenen Geldleistungen nur unter den für die Wieder­erwägung oder die prozessuale Revision formell rechtskräfti­ger Ver­fügungen massgebenden Voraussetzungen zulässig (BGE 130 V 384 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung (Urteil des Bundes­gerichtes 8C_468/2007 vom 6. Dezember 2007, E. 6) bedarf es für den Fall, wo über die zu Unrecht ausgerichteten Rentenbetreffnisse nie rechtskräftig befun­den wurde, keines Rückkommenstitels, um die betreffenden Renten zurück­fordern zu können. 


4.3     In Abänderung der Verfügung vom 25. August 2008 (Urk. 9/69) verneinte die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 15. Dezember 2010 (Urk. 2) den Anspruch auf eine Rente. Da der (materielle) Einspracheentscheid an die Stelle der Verfügung vom 25. August 2008 tritt (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 52 Rz 39), fehlt es den dem Beschwerde­führer mit der (nicht rechtskräftigen) Verfügung vom 25. August 2008 ausge­richteten Rentenleistungen an einer rechtlichen Grundlage, weshalb diese im Sinne der obigen Erwägungen zu Unrecht bezogen wurden und demzufolge grundsätzlich zurückzuerstatten sind.


         Die Beschwerde ist daher auch in diesem Punkt abzuweisen, als dass der Beschwerdegegnerin für die ab 1. Juni 2008 basierend auf eine Erwerbseinbusse von 14 % geleisteten Rentenbetreffnissen ein Rückerstattungsanspruch zusteht, welcher in masslicher Hinsicht noch zu bestimmen bleibt. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 15. Dezember 2010 erweist sich demzufolge als rech­tens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Christoph Häberli


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Helsana Versicherungen AG 


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes­gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu­stellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis­mit­tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent­halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).