zh_sozialversicherungsgericht · IV.2010.00221 · 2011-01-28 · de
Ergotherapie; Neuanmeldung nach erfolgter Leistungsverweigerung; Eintretensvoraussetzung der Glaubhaftmachung einer Veränderung bejaht; Rückweisung zur Anspruchsprüfung.


IV.2010.00221


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtsschreiber Peter


Urteil vom 28. Januar 2011


in Sachen


X.___
, geb. 2002


 


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren am 30. Oktober 2002, war im Januar 2003 erstmals zum Bezug von Invalidenversicherungsleistungen in Form von medizinischen Massnahmen angemeldet worden (Urk. 9/1). Nach durchgeführter Abklärung (Bericht von Dr. med. Z.___, Spital A.___, vom 12. August 2003 [Urk. 9/5] und Stellungnahme von IV-Arzt Dr. med. B.___ vom 25. August 2003 [Urk. 9/9]) wurde der Versicherten seitens der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 26. August 2003 (Urk. 9/8) Kostengutsprache für die Behandlung einer Hüftanomalie im Sinne von Nr. 183 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; GgV-Anhang) erteilt (inkl. ärztlich verordneter Behandlungsgeräte; Dauer: 13. Januar 2003 bis 31. Januar 2008). Im September/Oktober 2004 wurde vom zuständigen Krankenversicherer (C.___ AG) bei der IV-Stelle um Erstattung der Kosten für verschiedene Physiotherapiemassnahmen nachgesucht (Urk. 9/10), welches Begehren nach erfolgter Abklärung (Bericht von Dr. Z.___ vom 29. November 2004 (Urk. 9/11) mit Verfügung vom 10. Dezember 2004 (Urk. 9/12) abschlägig beschieden wurde. Einem weiteren Begehren vom Januar 2007 um Gewährung pädagogisch-therapeutischer Massnahmen (heilpädagogische Früherziehung) zufolge Entwicklungsrückstands, Kleinwüchsigkeit (unklarer Ätiologie) und schwerer Sprachstörung (Urk. 9/14-15) wurde mit Verfügung vom 15. Mai 2007 (Urk. 9/19) stattgegeben (Dauer: 14. Dezember 2006 bis 31. August 2007; vgl. Bericht der Dres. med. D.___ und E.___, Spital A.___, vom 28. Februar 2007 [Urk. 9/16]; vgl. auch Urk. 9/17-18). Auf Gesuch vom Juni 2007 (Urk. 9/20-21) wurde diese Massnahme mit Verfügung vom 27. Juni 2007 (Urk. 9/22) verlängert (bis 31. Juli 2008). Im Juli 2007 wurde um weitere medizinische Massnahmen und Hilfsmittelleistungen im Zusammenhang mit der Behandlung einer Sehstörung im Sinne von Nr. 425 und 427 GgV-Anhang nachgesucht (Urk. 9/23), welchem Begehren nach getätigter Abklärung (Bericht von Dr. med. F.___, Augenärztin, '___', vom 14. August 2007 [Urk. 9/27, 9/29 und 9/30]) mit Mitteilung vom 4. September 2007 (Urk. 9/28) entsprochen wurde (Dauer: 21. März 2007 bis 31. Oktober 2013).


Im November 2007 erfolgte eine erste Anmeldung der Versicherten für medizinische Massnahmen in Form von Ergotherapie (Urk. 9/31; vgl. Urk. 9/35). Nach Kenntnisnahme der Berichterstattungen von Dr. med. G.___, Arzt für Allgemeine Medizin, '___', vom 9. Januar 2008 (Urk. 9/36; samt Beilagen: Abklärungsbericht von Prof. Dr. med. H.___ und Dr. med. I.___, Spital A.___, vom 7. Mai 2007 und Scoreblatt betreffend Entwicklungsstörungen der Motorik [ICD-10 F82] für Kinder ab 4 
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 Jahre vom 30. Oktober 2007) und Dr. D.___, Spital A.___, vom 23. Juni 2008 (Urk. 9/38) und durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vorbescheid und Begleitschreiben vom 2. September 2008 [Urk. 9/39-41]) wurde am 15. Oktober 2008 in abschlägigem Sinne verfügt (Urk. 9/45-46; s. Feststellungsblatt vom 15. Oktober 2008 [Urk. 9/44]), welcher Entscheid unangefochten in Rechtskraft erwuchs.


1.2     Im September 2009 erfolgte auf Empfehlung der mit der Durchführung der - vom Krankenversicherer getragenen - Ergotherapie befassten Stelle (J.___-Stiftung, '___'; Urk. 9/47) eine diesbezügliche IV-Neuanmeldung (Urk. 9/48). Im Anschluss an die vergebliche Aufforderung der Mutter der Versicherten zur beweismässigen Dokumentation einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse seit Erlass des Entscheids vom 15. Oktober 2008 (Schreiben vom 21. September 2009 [Urk. 9/51]) erging am 26. Oktober 2009 ein auf Nichteintreten lautender Vorbescheid (Urk. 9/52-53). Nach Prüfung der mit Stellungnahme der gesetzlichen Vertreterin vom 4. November 2009 (Urk. 9/55; samt Beilagen: Schreiben und Bericht von Dr. D.___ und Dr. med. K.___, Spital A.___, vom 22. September 2009 [Urk. 9/54]) erhobenen Einwendungen und Einholung der Aktenbeurteilung von RAD-Ärztin Dr. med. L.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, vom 28. Dezember 2009 (Urk. 9/58) verfügte die IV-Stelle am 4. Januar 2010 Nichteintreten auf das jüngste Leistungsgesuch, und zwar unter pflichtgemässer Miteröffnung des Entscheids zuhanden des involvierten Krankenversicherers (Urk. 2 = 9/57).


 


2.


2.1     Nachdem Dr. G.___ hiergegen am 8. Februar 2010 opponiert hatte (Urk. 3 = 9/59 = 9/63), bestätigte die Mutter der Versicherten auf Nachfrage vom 15. Februar 2010 (Urk. 5 = 9/60) hin mit Schreiben vom 22. Februar 2010 (Urk. 1 = 9/62), Beschwerde erheben zu wollen, worauf ihre Eingabe von der Verwaltung mit Zuschrift vom 2. März 2010 (Urk. 4 = 9/63) dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zur Behandlung übermittelt wurde.


2.2     Mit Vernehmlassung vom 14. April 2010 (Urk. 8; samt Aktenbeilage [Urk. 9/1-64]) beantragte die Verwaltung die Abweisung der Beschwerde, was der gesetzlichen Vertreterin der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 16. April 2010 (Urk. 10) zur Kenntnis gebracht wurde.


 


 


3.


3.1     Die Angelegenheit erweist sich beim derzeitigen Stand der Akten als spruchreif und kann folglich ohne Weiterungen der Erledigung zugeführt werden. Zur Beiladung der C.___ AG (vgl. § 14 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]) besteht kein Anlass; vielmehr kann es bei der Zustellung des vorliegenden Endentscheids zuhanden des Krankenversicherers sein Bewenden haben.


3.2     Auf die Vorbringen der Parteien (Urk. 1 = 9/62 und 8) sowie die zu würdigenden Unterlagen (Urk. 3 und 9/1-64) wird - soweit für die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung (bzw. eines Einspracheentscheids) - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung (bzw. der Einspracheentscheid) den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung (bzw. kein Einspracheentscheid) ergangen ist (BGE 131 V 164 Erw. 2.1 und 125 V 413 Erw. 1a). Praxisgemäss kann das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, das heisst ausserhalb des durch die Verfügung (bzw. durch den Einspracheentscheid) bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 503 und 122 V 36 Erw. 2a, mit Hinweisen).


Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege ist das Rechtsverhältnis, welches - im Rahmen des durch die Verfügung (bzw. den Einspracheentscheid) bestimmten Anfechtungsgegenstandes - den aufgrund der Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bildet. Nach dieser Begriffsumschreibung sind Anfechtungsgegenstand und Streitgegenstand identisch, wenn die Verwaltungsverfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid insgesamt angefochten wird (BGE 125 V 413 f.). Richtet sich die Beschwerde gegen einen Nichteintretensentscheid, hat das Gericht, ungeachtet der Vorbringen der beschwerdeführenden Partei, zu prüfen und darüber zu entscheiden, ob die Verwaltung zu Recht nicht auf das Leistungs- oder Feststellungsbegehren eingetreten ist. Der richterliche Entscheid in der Sache (Sachentscheid) hat in dieser besonderen verfahrensmässigen Situation den formellen Gesichtspunkt des Nichteintretens durch die untere Instanz zum Gegenstand. Dagegen hat sich das Gericht mit den materiellen Anträgen nicht zu befassen (BGE 121 V 159 Erw. 2b und 116 V 266 Erw. 2a; SVR 1997 UV Nr. 66 S. 225 Erw. 1a).


1.2     Wurde eine Rente oder eine Hilflosenentschädigung wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades oder wegen fehlender Hilflosigkeit verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 4 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität oder der Hilflosigkeit oder die Höhe des invaliditätsbedingten Betreuungsaufwandes der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades oder der Hilflosigkeit auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vorzugehen (vgl. dazu BGE 130 V 71; AHI 1999 S. 84 Erw. 1b, mit Hinweisen; vgl. auch AHI 2000 S. 309 Erw. 1b, mit Hinweisen). Stellt sie hingegen fest, dass der Invaliditätsgrad oder die Hilflosigkeit seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität oder Hilflosigkeit zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 130 V 75 Erw. 3.2.2 und 3.2.3, 117 V 198 Erw. 3a und 109 V 115 Erw. 2b). Nach Eingang einer Neuanmeldung ist die Verwaltung mithin zunächst zur Prüfung verpflichtet, ob die Vorbringen der versicherten Person überhaupt glaubhaft sind; verneint sie dies, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Dabei wird sie unter anderem zu berücksichtigen haben, ob die frühere Verfügung nur kurze oder schon längere Zeit zurückliegt, und dementsprechend an die Glaubhaftmachung höhere oder weniger hohe Anforderungen stellen (ZAK 1966 S. 279; vgl. BGE 130 V 67 Erw. 5.2 und 72 Erw. 2.2, mit Hinweisen). Insofern steht ihr ein gewisser Beurteilungsspielraum zu, den das Gericht grundsätzlich zu respektieren hat (BGE 109 V 114 Erw. 2b).


Das zum Revisionsrecht unter Einschluss der Neuanmeldungsregelung betreffend Invalidenrente und Hilflosenentschädigung Gesagte gilt praxisgemäss auch für Eingliederungsansprüche (Art. 8 ff. des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]), soweit sie Dauerleistungen zum Gegenstand haben und sich nicht in einer punktuellen Leistungszusprechung erschöpfen (Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], in: Murer/Stauffer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl., Zürich 2010, S. 404 f., mit Hinweisen).


 


2.


2.1     Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen einen Nichteintretensentscheid. Folglich ist ungeachtet der Vorbringen der Beschwerdeführerin lediglich zu prüfen und darüber zu entscheiden, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht nicht auf das Leistungsbegehren vom September 2009 (Urk. 9/48) eingetreten ist. Dabei ist zu beurteilen, ob eine Veränderung des Sachverhalts seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung glaubhaft gemacht ist. Demgegenüber bleibt die materiell-rechtliche Frage, ob der Sachverhalt eine entsprechende Veränderung tatsächlich erfahren hat und ob sich die festgestellte Veränderung anspruchsbegründend auswirkt, der gerichtlichen Beurteilung entzogen.


2.2     Wie die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Aktenbeurteilung von RAD-Ärztin Dr. L.___ vom 28. Dezember 2009 (Urk. 9/58) erwog, hat der Entwicklungsrückstand der Beschwerdeführerin seit der mit Verfügung vom 15. Oktober 2008 (Urk. 9/45-46) erfolgten Leistungsabweisung (weiter) zugenommen (Urk. 2 = 9/57). Nachdem mit Bericht des Spitals A.___ vom 23. Juni 2008 (Urk. 9/38) eine deutliche motorische Ungeschicklichkeit (mit Balance- und Koordinationsschwierigkeiten, eine ausgeprägte Lordose, ein allgemeiner Entwicklungsrückstand (Entwicklungsalter: 3
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-4 Jahre), eine zusätzliche leichte Sprachentwicklungsverzögerung sowie ein Verdacht auf ein Dysmorphie-Syndrom (mit Kleinwuchs noch unklarer Ätiologie) diagnostiziert worden waren, lautete die Diagnose gemäss Bericht des Spitals A.___ vom 22. September 2009 (Urk. 9/54) auf einen Verdacht auf ein Dysmorphie-Syndrom (unklarer Ätiologie, bei normalem Karyotyp), einen allgemeinen Entwicklungsrückstand (Entwicklungsalter: 4 Jahre), eine expressive und rezeptive Sprachentwicklungsverzögerung (dem Entwicklungsstand entsprechend), eine deutliche motorische Ungeschicklichkeit sowie Kleinwuchs. Mithin hat sich der relative Entwicklungsrückstand der am 30. Oktober 2002 geborenen Beschwerdeführerin zwischen den Standortbestimmungen vom 23. Mai 2008 und 16. September 2009 beträchtlich vergrössert. Dabei sind die Ursachen der Verzögerung im Allgemeinen sowie im sprachlichen Bereich im Besonderen nach wie vor nicht abschliessend geklärt; ebenso wenig wie die Ätiologie der Kleinwüchsigkeit. Laut Verlautbarung von Dr. G.___ sollen endokrinologische Ursachen weitgehend ausgeschlossen worden sein und soll die genetische Untersuchung auf ein genetisch und teratogen bedingtes Dysmorphie-Syndrom hindeuten (Stellungnahme vom 8. Februar 2010 [Urk. 3 = 9/59 = 9/63]). Allerdings scheinen die ursächlichen Ungewissheiten aufgrund der jüngsten spitalärztlichen Berichterstattung vom 22. September 2009 (Urk. 9/54) noch nicht endgültig ausgeräumt zu sein, nachdem laut Bericht des Spitals A.___ vom 7. Mai 2007 (Urk. 9/36/3-4) keine eindeutigen Anhaltspunkte für ein Dysmorphie-Syndrom vorgelegen hatten und seinerzeit die Möglichkeit einer Knochen-Dysplasie in Betracht gezogen worden war, wobei zwar eine Zöliakie negiert, im Hinblick auf eine Endokrinopathie ein eventueller partieller Wachstumshormonmangel aber nicht definitiv ausgeschlossen werden konnte.


2.3     Nach der Lage der Akten hat die Beschwerdegegnerin den Eintritt einer Sachverhaltsänderung mithin zu Recht als glaubhaft einstuft, womit sie das Gesuch nicht durch Nichteintreten hätte erledigen dürfen. Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde in dem Sinne, dass der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin (medizinische Massnahmen: Ergotherapie) materiell verfüge.


Im Hinblick auf die vorzunehmende Beurteilung wird gründlich zu prüfen sein, ob zum Ausschluss eines anspruchsbegründenden Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 13 Abs. 1 und 2 IVG sowie Art. 1 Abs. 1 GgV und GgV-Anhang (BGE 100 V 108 Erw. 2, am Ende) womöglich weitere fachärztliche Abklärungen notwendig sind. Was den Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung gemäss Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV angeht (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a), ist sodann darauf hinzuweisen, dass im Falle von Minderjährigen vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte gegebenenfalls abzusehen ist und medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde, die entsprechenden Kosten bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen werden, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2, mit Hinweisen).


 


3.


3.1     Die in Anwendung von Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG auszufällende Gerichtskostenpauschale ist auf Fr. 600.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (vgl. BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3).


3.2     Der Beschwerdeführerin ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da der Arbeitsaufwand und die Umtriebe ihrer gesetzlichen Vertreterin im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten haben, was der Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (vgl. BGE 129 V 116 Erw. 4 und 110 V 134 Erw. 4d).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 4. Januar 2010 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf medizinische Massnahmen (Ergotherapie) materiell verfüge


2.         Die Gerichtskosten werden auf Fr. 600.-- festgesetzt und der Beschwerdegegnerin auferlegt.


Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Y.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- C.___ AG, '___'


- Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV)


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG]). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).