zh_sozialversicherungsgericht · UV.2020.00122 · 2021-04-29 · de
Die einige Monate nach der OP an der Bicepssehne geklagten Schmerzen sind nicht unfallkausal, Aktengutachten beweiskräftig. (BGE 8C_447/2021)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2020.00122
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiberin Peter
Urteil
 vom 
29. April 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Jeannine 
Käslin
schadenanwaelte
 AG
Industriestrasse 13c, 6300 Zug
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
Richtiplatz
 1, 8304 Wallisellen
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
Postfach, 8010 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Die 1964 geborene 
X.___
 war seit Dezember 2016 bei 
Y.___
 als Reinigungskraft in
 
Teilzeit
 angestellt und 
über den Arbeitgeber
 bei der Allianz Suisse Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Allianz) obli
gatorisch gegen Unfälle versichert. Gemäss Unfallme
ldung vom 22. Oktober 2018 schlug sich 
X.___
 
am 4. September 2018 
während der Arbeit bei 
ihrem Arbeitgeber 
beim Auf- und Absteigen der Leiter zum Putzen der Terras
se
n
fenster 
den Ellbogen stark an und als sie den schweren Staubsauger wegräumte, blieb sie zudem mit der Schulter 
hängen und zerrte sich dabei den Arm (Urk. 9/1). 
Eine MR
-Abklärung vom 3. Oktober 2018 liess eine Partialruptur der 
Bizepssehne
 
erkennen (Urk. 9/20). 
Dr. 
med. 
Z.___
 
diagnostizierte mit Arztzeugnis vom 26. Okto
ber 2018 
eine 
Epikondylitis
 am rechten Arm (Urk. 9/8). 
Die Allianz erbrachte daraufhin Versicherungsleistungen (vgl. Urk. 9/24
, 27, 41
, 53, 77
 und weitere
)
. 
Am 16. November 2018 wurde 
die Versicherte
 operiert (Revision und 
Reinsertion
 der distalen 
Bi
zepssehne
 rechts, vgl. Urk. 9/57
). 
Am 1
9. 
Februar 2019 meldete
 sie
 sich unter Hinweis auf einen Sehnenriss am rechten Ellbogen bei der Invali
den
versicherung 
zum Leistungsbezug 
an (Urk. 9/92). 
Nachdem 
die Versicherte
 wei
terhin über Schmerzen im rechten Arm berichtet und 
s
ich rheumatologisch so
wie neurologisch
 hatte untersuchen la
ss
en
 (Urk. 9/187 und 201), gab die Allianz eine Aktenbeurteilung bei 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Neurologie FMH, in 
Auftrag (Expertise vom 6. Oktober 2019, Urk. 9/226)
. Mit Verfügung vom 22. Okto
ber 2019 stellte die Allianz ihre Versicherungsleistungen per 28. Februar 2019
 ein
, verneinte einen Anspruch auf eine Rente und entzog einer allfälligen Einsprache die aufschiebende Wirkung (Urk. 9/227). Die von 
X.___
 erhobene Einsprache (Urk. 9/240 und 242) wies die Allianz mit Einsprache
ent
scheid vom 3. April 2020 (Urk. 2) ab.
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 18. Mai 2020 Beschwerde
 (Urk. 1)
 und beantragte sinngemäss
 und im Wesentlichen
, es sei der 
Enspracheentscheid
 vom 3. April 2020 aufzuheben und 
es seien ihr
 weiterhin Leistungen zu erbringen. In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um Gewährung der unent
geltlichen Prozessführung. Mit Beschwerdeantwort vom 1. Juli 2020 schloss die 
Beschwerdegegnerin auf vollumfängliche Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), w
as der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 3. Juli 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10). 
Mit Eingabe vom 18. Januar 2021 gab die Beschwerdeführerin ihre Rechtsvertretung bekannt und ersuchte um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung (Urk. 11)
. Am 6. April 2021 reichte die Beschwerdeführerin wei
tere
 medizinische
 Akten ins Recht
 und ersuchte um Sistierung des Verfahrens bis 
zur Vorlage der Resultate einer allfälligen polydisziplinäre
n
 Abklärung im Rahmen des invalidenversicherungsrechtlichen Verfahrens
 (Urk. 17).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (
UVG
)
 werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch 
bei folgenden
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (lit. a), Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskus
risse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Band
läsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h). Ausserdem erbringt die Ver
sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2
    
Nach 
Art. 
10 
Abs. 
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss 
Art. 
16 
Abs. 
1 UVG ein Taggeld zu.
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm 
obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
 
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusam
men
hang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.3
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er
schei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 
3b
/ee). Das An
stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
in
ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid (Urk. 2) damit, 
gemäss dem
 
Aktengutachten von 
Dr. 
med. 
A.___
 seien die Schmerzen und Bewegungsein
schrä
n
kungen aufgrund der traumatischen 
Bic
epssehnenruptur
 bis Februar 2019 als unfallkausal zu erachten, danach würden die Beschwerden der Beschwerde
füh
rerin in einem rheumatischen Kontext stehen und hätten keinen direkten Zusam
menhang mit dem Unfall. Demzufolge sei der Endzustand des unfallkausalen Geschehens per Ende Februar 2019 eingetreten. 
Die Einwände der Beschwerde
führerin gegenüber dem Aktengutachten seien 
zudem 
nicht stichhaltig
 und die Aktenexpertise erfülle die Anforderungen des Bundesgerichts an eine valide medizinische Grundlage. 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin brachte zunächst vor, die Beschwerdegegnerin habe für den Fallabschluss keinen Nachweis erbracht, dass der Gesundheitszustand wie unmittelbar vor dem Unfall erreicht worden sei (
Urk. 1 S. 
2)
. 
Die Beschwerde
führerin machte sodann eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend, da sie sich 
nicht
 zur Auswahl der sachverständigen Person
 habe äussern könn
e
n
 und 
ihr 
der entsprechende
 Fragenkatalog nicht vorab zur Kenntnis gebracht 
worden sei
. 
Weiter habe der Arztbericht ihres behandelnden Arztes 
Dr. 
B.___
 keine 
Berücksichtigung erfahren, obwohl daraus zu entnehmen sei, dass ein geschädig
ter Nerv längere Zeit z
ur Heilung benötig
e. 
Da
s Gutachten von 
Dr. 
A.___
 
erweise sich 
als unvollständig und die Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin sei
 nicht rechtens (Urk. 1 S. 3).
 
3.
3.1
    
In formeller
 Hinsicht
 
liess die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 6. April 2021 um Sistierung des Verfahrens ersuchen. Zur Begründung liess sie ausführen, es sei derzeit offen, ob sie im Rahmen der Abklärungen der IV-Stelle begutachtet werde, dass aber in absehbarer Zeit darüber entschieden werde, weshalb aus ver
fahrensökonomischen Gründen die Resultate einer allfälligen polydisziplinären Untersuchung abzuwarten seien (Urk. 17 S. 1).
    
Gestützt auf § 28 lit. a des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht in Ver
bindung mit Art. 126 der Zivilprozessordnung kann das Gericht das Verfahren sistieren, wenn die 
Zweckmässigkeit
 dies verlangt; das Verfahren kann nament
lich sistiert werden, wenn der Entscheid vom Ausgang eines anderen Verfahrens abhängig ist (Abs. 1).
    
Nachdem die Würdigung der medizinischen Aktenlage in diesem Verfahren, wie im Folgenden darzulegen sein wird, eine 
abschliessende
 Beurteilung der unfall
kausalen Folgen zulässt, die Erkenntnisse aus dem invalidenversi
cherungs
recht
lichen für das unfallrechtliche Verfahren angesichts des 
gemäss
 Bericht der 
Klinik C.___
 vom 23. Dezember 2020 komplexen Krankheitsbildes mit 
mul
tilokulären
 Beschwerden (Urk. 15/14 S. 3) nur von bedingter Bedeutung sein dürften und die Invaliditätsschätzung der Invalidenversicherung ohnehin keine Bindungswirkung für die Unfallversicherung entfaltet (BGE 133 V 549 E. 6), ist das Sistierungsgesuch abzuweisen.
3.2
    
Sodann 
gilt es vorab die von der Beschwerdeführerin gerügt
e
 Verletzung des rechtlichen Gehörs zu beurteilen. Die Beschwerdeführerin machte geltend, ihr sei vorgängig nicht die Gelegenhei
t gegeben worden
, zum Gutachter und zum Fragenkatalog St
ellung zu 
nehmen.
 Ihre Mitwirkungsrechte seien da
mit verletzt worden (Urk. 1 S. 2-3). 
    
Anhand der Akten ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Verlaufsgesprächs vom 10. Juli 2019 über die Vorlage beim beratenden Arzt der 
Beschwerdegegnerin informiert wurde (Urk. 9/191). Der Fragenkatalog 
(Urk. 9/211
) 
zuhanden des beratenden Arztes sowie das Aktengutachten
 vom 6. Oktober 2019 (Urk. 9/226) wurden der Beschwerdeführerin indessen nicht vor Erlass der Ver
fü
gung vom 22. Oktober 2019 zugestellt.
 
Ob die Beschwerdegegnerin im Lichte von Art. 42 Satz 2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche
rungsrechts (ATSG)
 und Art. 44 ATSG verpflichtet gewesen wäre, der Beschwer
deführerin den Fragenkatalog und das Aktengutachten von Dr. 
A.___
 bereits vor Erlass der Verfügung vom 22. Oktober 2019 zuzustellen (vgl. dazu:
 Urteil des Bundesgerichts 8C_73
8/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.4), kann offenbleiben, wäre eine dadurch verursachte Verletzung des rechtlichen Gehörs doch jedenfalls nicht 
derart gravierend, dass 
sie
 nicht geheilt werden könnte (
vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts U 174/01 vom 13. Dezember 2001 E. 3a
). Aus den Akten geht hervor, dass die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 22. Oktober 2019 auch Kenntnis vom Gutachten von 
Dr. 
A.___
 erhalten hatte, weshalb sie zumindest zur sachgerechten Anfechtung der Verfügung in der Lage war (vgl. mit Einsprache der Beschwerdeführerin Urk. 9/242). Allfällige Ergänzungsfragen machte die Be
schwerdeführerin weder mit ihrer Einsprache noch im vorliegenden Beschwer
de
verfahren geltend und legte in
sbesondere
 auch nicht dar, inwieweit 
Dr. 
A.___
 als Gutachterperson nicht
 
geeignet 
gewesen
 
wäre
. Im Übrigen konnte die Be
schwer
deführerin ihre Einwände gegenüber dem Gutachten von 
Dr. 
A.___
 im Einspra
che
verfahren vorbringen und hatte sie mit vorliegendem Beschwerdeverfahren die Möglichkeit vor einem den Sachverhalt und die Rechtslage frei prüfenden Gericht umfassend zu den vorliegenden Beweismitteln Stellung zu nehmen und sich zu allen Aspekten des Verfahrens zu äussern. Da
 in diesem Verfahren
 insbesondere die Beweiskraft des Gutachtens von 
Dr. 
A.___
 
strittig ist
, würde eine Rückweisung einzig zur Gewährung des rechtlichen Gehörs 
zudem 
lediglich zu einem forma
listischen Leerlauf führen, weshalb davon abgesehen werden kann (BGE 132 V 387 E. 5.1, 124 V 180 E. 4a). Demnach ist eine allfällige Verletzung des recht
lichen Gehörs als geheilt zu betrachten (vgl. BGE 127 V 431 E. 
3d
/
aa
) und der angefochtene Einspracheentscheid in materieller Hinsicht zu prüfen.
4
.
    
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Neurologie FMH, hielt in seinem von der Be
schwerdegegnerin in Auftrag gegebenen Aktengutachten vom 6. Oktober 2019 (Urk. 9/22
6
) fest, 
während die elektrodiagnostisch nachgewiesene diskrete rein sensible Läsion des Nervus ulnaris eine ebenso diskrete sensible Störung im Klein
finger und an der 
ulnaren
 Hand erklären könne,
 würden für 
die übrigen sensiblen Störungen 
kein 
elektrodiagnostisches oder anatomisches Korrelat 
vorliegen 
und liessen sich in dem Sinne nicht objektivieren. Insbesondere sei die Abgrenzung diffus und 
laut den vorliegenden Berichten 
zum Teil inkonsistent. 
Die Schädigung 
des Ne
rvus ulnaris sei rein sensibel und 
es bestehe dementsprechend keine Kraft
einschränkun
g im Bereich der Handmuskulatur.
 W
eitere Nervenläsionen hätten in der detaillierten und seitenvergleichenden elektrodiagnostischen Untersuchung nicht gefunden werden können. 
Für die intermittierenden Schwellungen im Be
reich des Unterarms und der
 rechten
 Hand gebe es 
aus neurologischer und
 offen
sichtlich auch a
us allgemeinmedizinischer Sicht
 keine Erklärung. Da diese erst viele Monate nach dem Unfall aufgetreten seien, müssten die Schwellungen und die damit verbundenen Schmerzen als separates Problem 
beurteilt 
werden respek
tive seien 
diese 
nicht unfallkausal zu erklären. Es sei die Möglichkeit eines Morbus 
Sudeck
 respektive eines CRPS diskutiert worden, hierfür hätten radio
logisch und auch nuklearmedizinisch (Szintigraphie) 
allerdings 
keine Belege ge
funden werden können. 
Bei gutem Heilverlauf bezüglich der Beweglichkeit der 
Bicepssehneninsertion
 gebe es auch hier keine organische Ursache, welche die Schmerzen erklären würden. Zwar seien persistierende leichtere
 Schmerzen nach einer Operation
 a
uch nach mehreren Monaten 
nachvollziehbar, 
was hingegen für die von der Beschwerdeführerin geklagten Schulter- und 
Handschme
rzen nicht gelten würde 
(Urk. 9/226 S. 7)
. 
    
Damit sei die diskrete sensible Läsion des Nervus ulnaris mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal. Dies
e sei allerdings 
diskret
 und würde 
im Alltag keine Beschwerden und kaum eine Funkt
ionseinschränkung bewirken
. 
Die 
Bicepssehnenruptur
 sei aus orthopädischer Sicht offensichtlich als unfallkausal beurteilt worden. Hierzu sei anzumerken, dass
 dies
 beim vorliegenden Unfall
me
chanismus mit Kontusion des 
Epikondylus
 für eine 
Bicepssehnenruptur
 unge
wöhnlich
 sei
. 
Bei einer distalen 
Bicepssehnenruptur
 würde ein sehr starker Zug 
in proximaler Richtung 
verlangt, was offensichtlich nicht stattgefunden habe. 
Zwar
 gehe aus den Akten hervor, die Beschwerdeführerin habe eine reflektor
ische Bewegung getätigt, was
 aber
 
nicht 
eine sehr starke 
Krafteinwirkung 
bewirkt
e
 
und in dem Sinne 
bagatellär
 
sei
, da solche Bewegungen tagtäglich ausgeführt würden. 
Auch was den Ablauf, als die Beschwerdeführerin mit 
der Schulter hängen geblieben sei
, anbelange, handle es sich nicht um einen Mechanismus, 
welcher eine 
Bicepssehnenruptur
 erwarten liesse. 
Es sei auch kein direkter Schlag auf die 
Bicepssehne
 erfolgt, was gelegentlich ebenfalls zu distalen 
Bicepssehnenrupturen
 führen könne. Bekannt sei, dass 
Biceptssehnenrupturen
 häufig degenerativ be
dingt seien, dies gelte vorwiegend für die proximale Ruptur. Bei der distalen Rup
tur seien die degenerativen Rupturen weniger häufig. Bei traumatischen Rupturen 
sei 
ein sehr starkes Trauma verlangt, was 
hier nicht
 vorliege. Letztlich müsse diese Frage im Rahmen der Aktenbegutachtung aber offen
ge
lassen
 werden
. Gehe man, wie bisher angenommen und durch 
D.___
 und den beratenden Arzt 
Dr. 
E.___
 
bestätigt worden sei, von einer traumatischen 
Bicepssehnenruptur
 aus, müssten auch die nachfolgenden Schmerzen und Bewegungseinschränkungen bis im Februar 2019 als unfallkausal angenommen werden. 
Danach sei nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem unfallkausalen Geschehen auszu
gehen. Die nach Februar 2019 aufgetretenen Schmerzen und Schwellungen seien in einem rheumatologischen Kontext zu sehen und hätten keinen direkten Zu
sammenhang mehr zum Unfall
 (Urk. 9/226 S. 8)
. 
    
Weiter führte 
Dr. 
A.___
 aus, es sei eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit der Beschwer
deführerin bis Ende Februar 2019 anzunehmen. Die darüber hinaus andauernde Arbeitsunfähigkeit könne nicht mehr auf den Unfall zurückgeführt werden. Die 
diesbezüglichen Beschwerden seien unfallfremd. 
Die
 Beschwerdeführerin könne eine leichtere Arbeit, Büroarbeit, Überwachungsarbeit oder Telefondienst auch heute in einer 100%igen Tätigkeit ausführen
 (Urk. 9/226 S. 9)
.
 In einer adaptieren Tätigkeit ohne starke Belastung des Ellenbogens sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsfähig, sowohl leistungs- als auch zeitmässig. 
Der 
Endzustand 
sei 
Ende Februar 2018 (recte: 2019) erreicht worden. Die folgende ärztliche Behand
lung sei sinnvoll und notwendig, aber nicht mehr unfallbedingt
 gewesen
.
 Die 
Prog
nose sei durchaus günstig, da die Beschwerdeführerin keine relevanten unfall
bedingten Residuen mehr habe, welche sie in Zukunft wesentlich einschränken würden. Aktuell würde die Schmerzproblematik, welche behandelt werden müsse, im Vordergrund stehen (Urk. 9/226 S. 10). 
5
.
5
.1
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Leistungseins
tellung im Wesent
lichen auf 
das versicherungsmedizinische Aktengutachten von 
Dr. 
A.___
 vom 6. Oktober 2019 (vorstehend E. 4)
. Ein medizinischer Aktenbericht als Entschei
dungsgrundlage ist zulässig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anam
nese, Verlauf u
nd gegenwärtigen Status ergeben
; der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen, damit der Experte imstande ist, sich aufgrund der vorhan
denen Unterlagen ein vollständiges Bild zu verschaffen (
Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2009 vom 26. Januar 2010 E. 5.1 mit Hinweisen
). 
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kann Beweiswert beigemessen werden, 
sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich wider
spruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 
3b
/ee). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anfor
derungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit 
und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil
 des Bundesgerichts
 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
    
Der Bericht von 
Dr. 
A.___
 erfüllt die genannten Anforderungen an eine beweis
kräftige medizinische Entscheidungsgrundlage
, was nachfolgend aufgezeigt wird
. Der Umstand, dass der Versicherungsmediziner keine eigene Untersuchung durchgeführt hat, vermag den Beweiswert seiner Beurteilung nicht zu schmälern, zumal es mit der Frage nach der Unfallkausalität einen feststehenden medizini
schen Sachverhalt zu erörtern galt, ohne dass zusätzliche Untersuchungen not
wendig gewesen wären. Praxisgemäss kann unter diesen Voraussetzungen auch ein reines Aktengutachten voll beweiswertig sein 
(vgl. etwa Urteil des Bun
des
gerichts 8C_325/2009 vom 23. September 2009 E. 3.4.1 mit Hinweisen). 
Dr. 
A.___
 erstellte
 seinen Bericht
 in Kenntnis 
der relevanten Vorakten 
und 
gab diese 
korrekt in zusa
mmengefasster Form wieder
. 
Darüber hinaus standen dem Gutachter die MRT- und Röntgenbilder sowie die Ergebnisse einer elektroneurographischen 
Untersuchung und einer 3-Phasen-Skelettszintigraphie zur Verfügung (
Urk.
 
9/226 S. 1-6). Als Facharzt für Neurologie verfügt 
Dr. 
A.___
 
zudem 
zweifellos über die fachlichen Kenntnisse zur Beurteilung der vorliegenden medizinischen Sachlage. 
5.2
    
Die Beschwerdeführerin machte 
indessen 
geltend, 
Dr. 
A.___
 habe sich kein voll
ständiges Bild über die Anamnese machen können, da zum Zeitpunkt der Er
stat
tung des Gutachtens der angekündigte Bericht des behandelnden Arztes 
Dr. 
B.___
 noch nicht vorgelegen habe (Urk. 1 S. 3). Auch wenn 
dem so ist und 
der Bericht von 
Dr. 
B.___
 vom 20. November 2019
 (Urk. 9/237)
 
im
 Akteng
utachten
 aufgrund der zeitlichen Gegebenheiten
 
keinen Eingang fand
, 
lag 
Dr. 
A.___
 nicht zwangsläufig ein unvollständiger medizinischer Sachverhalt vor. 
Beim Bericht von 
Dr. 
B.___
 vom 20. November 2019 handelt es sich um eine Z
usammen
fassung von 
fünf Untersuchungen, welche im Zeitraum von Juni bis November 2019 stattgefunden haben
 
(Urk. 9/237).
 
In seiner Beurteilung zu
r aktuell 
beste
henden 
schmerzhaften Einschränkung des rechten Arms der Beschwerdeführerin stützte sich 
Dr. 
B.___
 insbesondere auf die Ergebnisse der
 
Elektroneuro
myo
graphie
 
vom 24. Juni 2019 und der Skelettszintigrafie vom 17. Juli
 
2019 (Urk. 9/237
 S. 3). Diese Untersuchungsergebnisse beziehungsweise die entspre
chen
den Arztberichte
 (Berichte von 
Dr. 
med. 
F.___
, Neurologie FMH, vom 27. Juni und 8. Juli 2019, Urk. 9/201; Bericht von 
Dr. 
med. 
G.___
, Nuklearmedizin, Klinik 
H.___
, vom 17. Juli 2019, Urk. 9/210)
 lagen indessen bereits
 
Dr. 
A.___
 v
or und fanden somit bei Erstattung des Aktengutachtens ihre 
Berücksichtigung 
(Urk. 9/226 S. 5).
 
Unter anderem g
estützt auf 
die 
bildgebenden Untersuchu
ngsergebnisse
 
kam 
Dr. 
A.___
 
sodann
 nachvollziehbar
 
zum Schluss, die elektrodiagnostisch nachgewiesene diskrete sensible Läsion des Nervus ulnaris sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal, allerdings so diskret, dass diese im Alltag keine Beschwerden und praktisc
h keine Funktionseinschränkung bewirk
e. Gehe man von einer trau
ma
tischen 
Bicepssehnenruptur
 aus, wie dies vom beratenden Arzt 
Dr. 
E.___
 und dem beratenden telemedizinischen Arzt 
Dr. 
I.___
 bestätigt worden sei, müssten die nachfolgenden Schmerzen und Bewegungseinschränkungen bis im Februar 2019 als unfallkausal betrachtet werden. Die danach aufgetretenen Schmerzen 
und Schwellungen seien nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfall
kausal und würden in einem rheumatologischen Kontext 
stehen (vgl. E. 4 hier
vor). 
Aus dem Bericht von 
Dr. 
B.___
 
vom 2
0. 
November 2019 ergeben sich so
dann keine Anhaltspunkte, um von dieser fachlichen Einschätzung von 
Dr. 
A.___
 abzuweichen
,
 zumal sich anhand der
 Ausführungen von 
Dr. 
B.___
 
kein anderer
 mediz
inischer
 Sachverhalt 
präsentiert
 und die 
von 
Dr. 
B.___
 erwähnten Ein
schränkungen am rechten Arm der Beschwerdeführerin 
bereits 
zum Zeitpunkt der Erstattung des Aktengutachtens bekannt
 waren
. So nannte 
Dr. 
B.___
 eine Miss
empfindung im Ulnaris-Versorgungsgebiet, welche bereits anlässlich der 
Elektro
neuromyographie
 vom 24. Juni 2019 von
 
Dr. 
F.___
 
erkannt wurde. Sie stellte ein
 sensible
s
 überwiegend 
demyelinisierendes
 
Sulcus
 ulnaris-
Syndrom rechtsseitig fest
, 
wobei sich 
im Übrigen ein unauffälliger Befund gezeigt
 habe
 (Urk. 9/
2
0
1
). 
Weiter wies 
Dr. 
B.___
 auf Weichteilschmerzen am rechten Arm der Beschwerdeführerin hin, welche ebenfalls von 
Dr. 
F.___
 
im Bericht 
vom 8. Juli 2019
 
erwähnt 
wurden (Urk. 
9/201). Schliesslich konnte
 
Dr. 
F.___
, wie auch 
Dr. 
B.___
,
 klinisch-neurologisch 
eine Missempfindung im 
Radialis
-
Versor
g
ungsgebiet feststellen
, qualifizierte 
dies
 als 
Symptomatik 
für den Verdacht
 auf 
ein Morbus 
Sudeck
 am rechten Unterarm zu (Urk. 9/201). 
Mithin präsentiert sich anhand des Berichts von 
Dr. 
B.___
 kein anderer medizinischer Sachverhalt 
und Anhaltspunkte, welche auf einen lückenhaften Untersuchungsbefund schliessen
 lassen könnten, fehlen. Es ist daher davon auszugehen, dass 
Dr. 
A.___
 bei Erstattung seiner Expertise ein vollständiges Bild der medizinischen Sachlage vorlag. 
Die Einwände der Beschwerdeführerin
,
 
was die
 Beweiskraft des Akten
gut
achten von 
Dr. 
A.___
 
anbelangt, 
erweisen sich nach dem Gesagten als nicht stich
haltig. 
5.3
    
Die Beurteilung von
 
Dr. 
A.___
, wonach
 
die Beschwerdeführerin anlässlich des versicherten Unfallereignisses vom 4. September 2018 
mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit eine Kontusion des Ell
enbogens mit 
residueller
 diskret
er sensibler 
Läsion des Nervus ulnaris und
 möglicherweise
 eine Ruptur der distalen 
Biceps
sehne
 rechts erlitten hat
, ist nachvollziehbar
. Eine wesentliche (teilursächliche) Kausalität für die erst nach einigen Monaten nach der operativen 
Reinsertion
 
der 
Bicepssehne
 
aufgetretenen Schmerzen insbesondere an der rechten Hand und der rechten Schulter 
ist
 hingegen
 nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden 
Wahrsche
inlichkeit ausgewiesen. 
Dr. 
A.___
 wies darauf hin, in der 
detaillierten und seitenvergleichenden elektrodiagnostischen Untersuchung 
seien
 keine weiteren Nervenläsionen gefunden 
worden 
und für die intermittierenden Schwellungen im Ber
e
ich des Unterarms und der Hand 
fehle es an einer neurologischen und allge
meinmedizinischen Erklärung. Die Schulter- und Handschmerzen seien erst mehrere Monate nach der 
Bicepssehneninsertion
 aufgetreten und dies nach einem guten Heilverlauf, was die Beweglichkeit anbelange. Vorliegend fehle es an einer organischen Ursache, welche die von der Beschwerdeführerin geklagten Schmer
zen erklären könnte (vgl. E. 4 hiervor). 
Diese Beurteilung steht im Ein
klang mit den Feststellungen der
 
behandelnden 
Ärzte. 
Die Operation zur Revision und 
Reinsertion
 der distalen 
Bizepssehne
 verlief peri- und postoperativ komplika
tionslos und die Beschwerdeführerin wurde nach zwei Tagen in gutem Allge
meinzustand und reizlosen Wundverhältnissen ins gewohnte Umfeld entlassen (Urk. 9/57). Anlässlich der ersten Verlaufskontrolle vom 30. November 2018 be
richtete die Beschwerdeführerin sodann über einen guten Verlauf und dass sie 
keine Schmerzen habe (Urk. 9/58). 
Im Bericht vom 11. Februar 2019 hielt 
Dr. 
J.___
 fest, rund fünf Monate nach der Operation habe sich ein praktisch frei beweg
licher rechter Ellbogen mit bloss leichtem Streck- und Beugedefizit gezeigt. Die Pro- und Supination sei ebenfalls leichtgradig eingeschränkt. Die Bewegungen hätten sich im Vergleich zur Voruntersuchung vor einigen Wochen als deutlich weniger schmerzhaft erwiesen. Die Beschwerdeführerin würde voraussichtlich Anfang März ihre Ar
beit wiederaufnehmen (Urk. 9/86
). 
Mit Bericht vom 27. Februar 2019 (Urk. 9/135) stellte 
Dr. 
J.___
 aktuell eine unklare Schwellung und Schmerzen der Finger II und III der rechten Hand fest und konnte radio
logisch keinen pathologischen Befund feststellen. In der Folge veranlasste er rheumatologische Untersuchungen. 
Dr. 
J.___
 führte weiter aus, der Verlauf nach der Operation sei zäh gewesen und die Beschwerdeführerin habe lange Schmerzen und Mühe mit der Beweglichkeit gehabt, es sei zudem zu einer Sensibili
täts
störung 
dorsoradial
 am Vorderarm gekommen, welche mittlerweile aber deutlich 
regredient
 sei. 
Gemäss dem Bericht von 
Dr. 
med. 
K.___
, Rheuma
to
lo
gie FMH, vom
 27. Mai 2019 (Urk. 9/187) bestand
 ein Zustand nach postope
ra
tiver 
Neurapraxie
 nach Revision und 
Reinsertion
 der langen 
Bizepssehne
, aktuell ohne das typische Bild eines CRPS. Es sei eine neurologische Beurteilung vorzunehmen. Ätiologisch unklar bleibe die 
Schwellungsepisode in den Händen
;
 allenfalls sei hierfür ein Schultergürtelkompressionssyndrom als Ursache bei 
myofaszialen
 Befunden im Schultergürtelbereich denkbar, die aktuellen Provokationsmanöver würden allerdings negativ ausfallen.
 Der Verdacht auf ein CRPS respektive
 einen
 Morbus 
Sudeck
 liess sich in der Folge weder mit der 
Elektroneuromyographie
 (Urk. 9/201) noch mit der SPECT/CT (Urk. 9/210) erhärten. 
Gemäss den behan
delnden Ärzten liessen sich die Schmerzen der Beschwerdeführerin somit nicht objektivieren. Die Einschätzung von 
Dr. 
A.___
, wonach die
 von der Beschwerde
führerin geklagten Schmerzen nicht auf organisch ausgewiesene Unfallfolgen 
zurückzuführen
 
seien
, überzeugt
.
 Eine anderslautende medizinische Einschät
zung liegt nicht vor. Die 
Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 erweisen sich nach dem Gesagten als zuverlässig und schlüssig. 
5.4
    
Für die richterliche Beurteilung eines Falles sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend. Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu berück
sichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des 
Entscheiderlasses
 zu beein
flussen (BGE 121 V 362 E. 1b; 99 V 98).
    
Mit Eingabe vom 6. April 2021 legte die Beschwerdeführerin weitere Arztberichte ins Recht (Urk. 17
/0-15
), 
wobei sämtliche der neu eingereichten ärztlichen Be
richte nach Erlass der angefochtenen Verfügung datieren und sich das Be
schwer
debild zwischenzeitlich offensichtlich hin zu einem 
Hemidystonie
-Syndrom ent
wickelt hat (vgl. Urk. 17/5 S. 1 und 9), in dessen Zusammenhang unter anderem 
cerebrovaskuläre
 Läsionen und eine 
spinothalamische
 Überleitungsstörung – 
mithin offensichtlich nicht-unfallkausale Ursachen - diskutiert wurden (Urk. 17/
4, 17/5 S. 9, 17/9 S. 1). Zwar wird in den Berichten auch 
von der nach wie vor bestehenden Schmerzsymptomatik
 im Bereich des rechten Armes
 
berichtet
, ohne allerdings hierfür ein organisches Korrelat gefunden zu haben.
 So erachtete der Neurologe Dr. med. 
L.___
 die therapieresistenten Schmerzen und Bewegungs
einschränkungen im rechten Arm und Schultergelenk in erster Linie als 
mus
ku
loskelettal
 und durch eine 
Epicondylitis
 
humeri
 
medialis
 und 
radialis
 verursacht. Zwar meinte er diese als durch den Unfall vom 4. September 2018 und die nachfolgende Immobilisation ausgelöst (Urk. 15/3 S. 2), hatte aber offensichtlich keine vollständige Aktenkenntnis, war folglich nicht über die gemäss Bericht von Dr. 
J.___
 vom 11. Februar 2019 dannzumal vorliegende praktisch freie Beweg
lichkeit des Ellbogens und die deutliche Schmerzabnahme, den mithin zunächst positiven Verlauf (Urk. 9/86) instruiert. Dr. 
B.___
 sodann verneinte in seinem Bericht vom 7. Juli 2020 auch aufgrund der aktuellen klinischen Untersuchung 
das Vorliegen eines CRPS und ordnete die sich im Verlauf des Winters 2019/2020 entwickelte schmerzhafte sekundäre 
Hemidystonie
 der rechten Körperseite am 
ehesten den im MRI beschriebenen 
cerebrovaskulären
 Läsionen zu (Urk. 15/5 S. 9
). Auch Prof. Dr. med. 
M.___
, Chefarzt Rheumatologie der Universitätsklinik 
N.___
, erkannte keine Anhaltspunkte für ein 
florides
 CRPS und erachtete eine Rekonstruktion eines allfällig in der Frühphase vorübergehend vorgelegenen CRPS als nicht möglich (Urk. 15/7 S. 2). Weiter stellten die Ärzte des Instituts für Anästhesiologie des 
O.___
 mit Bericht vom 21. September 2020 verschiedene denkbare Ursachen für das sich vom Ellbogen und der rechten Hand in andere Körperregionen ausbreitende Schmerzsyndrom in den Raum, konnten aber letzt
lich keine abschliessende ätiologische Ursache feststellen und schlossen das Vor
liegen eines CRPS ebenfalls aus (Urk. 15/12 S. 2). Weitere elektrophysiologische Untersuchungen in der 
Klinik C.___
 liessen gemäss Bericht vom 23. Dezem
ber 2020 sodann keine Hinwiese auf eine Schwerpunktneuropathie des Nervus medianus und 
ularins
 rechts erkennen, auch seien die Kriterien für ein CRPS nicht erfüllt (Urk. 15/14 S. 2). 
Damit lassen auch die von der Beschwerdeführerin in diesem Verfahren ein
gereichten medizinischen Unterlagen nicht mit der notwendigen überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf eine unfallkausale somatische Ursache der geklagten Schmerzen schliessen und stellen die Beurteilung von Dr. 
A.___
 im Ergebnis nicht in Frage. Von weiteren medizinischen Abklärungen hierzu sind angesichts der Aktenlage keine 
entscheidrelevanten
 neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb in antizipierter Beweiswürdigung darauf verzichtet werden kann (BGE 124 V 90 E. 4b). 
5.5
    
Zusammenfassend ist gestützt auf die schlüssige Beurteilung von 
Dr. 
A.___
 erstellt, dass die von der Beschwerdeführerin geklagte Schmerzsymptomatik
 spätestens seit März 2019
 nicht
 mehr
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 4. September 2018 zurückzuführ
en ist
. 
Anzufügen bleibt, dass der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden muss. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheits
scha
den mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Ent
scheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil des Bundes
gerichts 8C_160/2012 vom 13. Juni 2012 E. 2 mit weiteren Hinweisen), was nach dem Gesagten zu bejahen ist. 
Was die von Dr. 
A.___
 nachvollziehbar als unfall
kausal beurteilte residuelle diskrete sensible Läsion des Nervus ulnaris anbelangt, mass er derselben nachvollziehbar im Alltag keine 
Beschwerden und praktisch keine Funktionseinschränkung, mithin keinen massgeblichen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bei (Urk. 9/226 S. 8).
 
Vor diesem Hintergrund
 ist n
icht zu bean
standen, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf das Aktengutachten von 
Dr. 
A.___
 den Fallabschluss per Ende
 Februar 2019 
festlegte und ihre Leistungen einstellte. 
 
    
Die Beschwerde
 ist damit abzuweisen.
6.
    
6.1
    
In formeller Hinsicht beantragte die Beschwerdeführerin die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1 und 4) und, nachdem mit Eingabe vom 18. Januar 2021 (Urk. 11) die Mandatierung einer Rechtsvertreterin bekannt ge
geben wurde, die 
Gewährung der 
unentgeltliche
n
 Rechtsvertretung (Urk. 11). Da 
das Beschwerdeverfahren in unfallversicherungsrechtlichen Streitigkeiten kosten
los ist, 
erweist sich das Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung als gegenstandslos.
 
6.2
    
Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraus
setzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche Verbeistän
dung not
wendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 46, 100 V 61, 98 V 115).
 
Ob die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist, beurteilt sich nach den konkreten objekti
ven und subjektiven Umständen. Praktisch ist im Ein
zelfall zu fragen, ob eine nicht bedürftige Partei unter sonst glei
chen Umständen ver
nünftigerweise eine Rechts
anwältin oder einen Rechtsanwalt beizie
hen würde, weil sie selber zu wenig rechtskun
dig ist und das Interesse am Prozessausgang den Aufwand rechtfertigt (BGE 103 V 46, 98 V 115; vgl. auch BGE 130 I 180 E. 2.2, 128 I 225 E. 2.5.2 mit Hinweisen).
6.3
    
Mit Eingabe vom 18. Mai 2020 (Urk. 1) reichte die Beschwerdeführerin beim Gericht eine in formeller Hinsicht genügende Beschwerdeschrift ein. Nach Erhalt der Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin vom 
1. Juli 2020 (Urk. 8) erach
tete das Sozialversicherungsgericht die Durchführung eines formellen zweiten Schriftenwechsels für nicht erforderlich (vgl. Urk. 10), womit die Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters für das vorliegende Verfahren nicht notwendig ist. Das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung ist daher abzuweisen. 
Das Gericht beschliesst:
1.
    
Das Gesuch der Beschwerdeführerin um Bestellung einer unentgeltlichen Rechtsver
treterin wird abgewiesen.
 Das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozess
führung erweist sich als gegenstandslos.
2.
    
Das Sistierungsgesuch der Beschwerdeführerin vom 6. April 2021 wird abgewiesen.
und erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Jeannine 
Käslin
- 
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
 unter Beilage einer Kopie von Urk.
 
17/0-15
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelPeter