zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00232 · 2009-05-06 · de
Nur minimie organische Restbeschwerden nach zwei Unfällen; kein adäquater Kausalzusammenhang bei zwei mittelschweren Unfällen mit Tendenz gegen leicht (BGE 8C_587/2009)


UV.2008.00232


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichter Gräub


Gerichtssekretärin Tiefenbacher


Urteil vom 6. Mai 2009


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Milosav Milovanovic


Beratungsstelle für Ausländer


Schützengasse 7, 8001 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1


1.1.1   A.___, geboren 1968, arbeitete seit dem 3. September 2002 als Monteur bei der Firma B.___ und war damit bei der SUVA gegen Unfälle versichert. Am 20. Dezember 2002 stürzte er bei der Arbeit von einer Leiter und prallte dabei mit dem Kopf an der Wand an. Dabei zog er sich eine Commotio cerebri, Kontusionen der Brustwirbelsäule (BWS) und des Iliosakralgelenkes (ISG) sowie eine Kontusion des Trochanter major links zu (Unfallmeldung vom 31. Dezember 2002 [Urk. 12/1] und Zusammenfassung der Krankengeschichte der erstbehandelnden Ärzte des C.___ [C.___], Klinik für Unfallchirurgie, vom 7. Januar 2003 [Urk. 12/9]). Die SUVA trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld.


1.1.2   Der ab 24. Dezember 2002 nachbehandelnde Hausarzt, Dr. med. D.___, FMH Innere Medizin und Rheumatologie, attestierte in der Folge eine Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres (Bericht vom 15. Januar 2003, Urk. 12/8) und überwies den Versicherten an Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Neurologie, welcher am 3. Februar 2003 (Urk. 12/12) eine Aktivierung einer im Jahr 1989 metallosteosynthetisch behandelten lateralen Orbitarandfraktur links (nach Trauma) thematisierte. 


         Eine kieferchirurgische Untersuchung am C.___ ergab, dass kein pathologisches Korrelat für die geschilderten Beschwerden (Kopf- und Zahnschmerz sowie Schwindel) vorliegt (Berichte vom 13. und 16. März 2003, Urk. 11/26/24 und Urk. 12/17). Im Rahmen einer neurologischen Abklärung am C.___ - nach notfallmässiger Untersuchung vom 25. April 2003 (Urk. 11/26/22) - wurden ein posttraumatisches zervikozerebrales Syndrom sowie eine migränieforme Manifestation bei Schwank- und Drehschwindel erwähnt (Bericht vom 3. Juni 2003, Urk. 12/20). Eine konsiliarische Untersuchung in der Schmerzsprechstunde an der F.___ ergab posttraumatische migränieforme Kopfschmerzen sowie Spannungskopfschmerzen und ein postcommotionelles Syndrom (Bericht vom 20. Juni 2003, Urk. 12/42/11). In der Nachuntersuchung wurde sodann ergänzend auf eine psychologische Veränderung (Dysphorie, Aggressivität) verwiesen, weswegen die Ehefrau den Versicherten verlassen habe, sowie auf massive Schlafstörungen (Bericht vom 10. Juli 2003, Urk. 12/42/10). 


         SUVA-Kreisarzt Dr. med. G.___, FMH Orthopädische Chirurgie, ging am 20. August 2003 (Urk. 12/21) - angesichts des Fehlens von objektiven Befunden und unter Ablehnung einer Aktivierung der Orbita-Fraktur bei unauffälligen Röntgenbefunden - von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit ab 1. September 2003 und einer vollumfänglichen ab 1. Oktober 2003 aus.


1.2


1.2.1   Am 6. Januar 2004 erlitt der unterdessen arbeitslos gewordene und damit wiederum bei der SUVA versicherte A.___ erneut einen Unfall, als es ihm im Treppenhaus schwindlig wurde und er deswegen stürzte (Unfallmeldung vom 20. Februar 2004, Urk. 11/1). Dabei zog er sich eine Luxationsfraktur am linken oberen Sprunggelenk (OSG) zu mit Kompartementsyndrom des Unterschenkels, was im C.___ initial mit einem Fixateur externe und in der Folge operativ versorgt wurde (Zusammenfassung der Krankengeschichte der Klinik für Unfallchirurgie vom 10. Februar 2004, Urk. 11/5). Die SUVA trat wiederum auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld.


1.2.2   Bei grundsätzlich gutem Heilverlauf (Bericht des C.___ vom 28. Juli 2004, Urk. 11/13) klagte A.___ auch nach einem halben Jahr noch über eine transiente Schmerzsituation im Bereich des Unterschenkels des OSG sowie des Schädels, wobei sich röntgenologisch regelrechte Verhältnisse ergaben (Bericht des C.___ vom 17. August 2004, Urk. 11/23). Der neue Hausarzt des Beschwerdeführers, Dr. med. H.___, praktischer Arzt, hatte A.___ am 26. März 2004 (Urk. 11/26/8) an Dr. med. I.___, Neurologie FMH, überwiesen, welcher im anfertigten EEG links fronttemporal eine leichte Verlangsamung erkannte, die beklagten Beschwerden indes als prolongiertes postcommotionelles Syndrom mit erheblichen Somatisierungstendenzen fasste (Bericht vom 25. Mai 2004, Urk. 11/9). Der Versicherte nahm in der Folge keine weiteren Termine bei Dr. I.___ mehr wahr (Schreiben Dr. I.___ vom 16. Juli 2004, Urk. 11/11). Im Rahmen der interdisziplinären Schmerzsprechstunde am C.___ konnten die Ärzte die komplexe Symptomatik keinem organischen Syndrom zuordnen und interpretierten diese im Sinne einer konversionsneurotischen Störung (Bericht vom 13. Oktober 2004, Urk. 3/6 S. 4).


         Über ein Jahr nach dem Treppensturz berichtete Dr. H.___ über weiterhin geklagte diffuse Beschwerden wie Nackenschmerzen, Kopfschmerzen, Schwindelanfälle sowie Schmerzen im Fussbereich (Bericht vom 12. Februar 2005, Urk. 11/26/1), worauf der beigezogene Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Neurologie, am 1. März 2005 (Urk. 11/33) ein bein- und linksbetontes motorisches Hemisyndrom sowie eine regionale Sensibilitätsstörung im Operationsgebiet bzw. im distalen Unterschenkel und im Fuss links beschrieb. Er schilderte sodann eine eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule (HWS). Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 12. April 2005 bestätigte Dr. med. K.___, Facharzt Chirurgie FMH, bei erheblichen Einschränkungen am linken OSG eine einstweilen vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit (Bericht vom 13. April 2005, Urk. 11/31). Die Ärzte des C.___ bestätigten am 7. Juni 2005 (Urk. 11/40) eine röntgenologisch ausgewiesene gute Stellung des OSG ohne Lockerungszeichen mit kleinem ossärem Fragment ventral der distalen Tibiaepiphyse sowie eine posttraumatische OSG-Arthrose.


         Die SUVA holte Beurteilungen des seit 3. Januar 2004 behandelnden Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, ein, welcher am 5. Februar 2005 (Urk. 11/25) und 11. August 2005 (Urk. 11/43/1-3) - vorerst als Verdachtsdiagnose mit nachfolgender Bestätigung - eine posttraumatische Belastungsstörung mit depressiver- und Angstsymptomatik diagnostizierte und eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit attestierte. Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, Spez. Wirbelsäulenleiden, Schleudertrauma und orthopädische Traumatologie, bestätigte am 1. Dezember 2005 (Urk. 11/52) diese Einschätzung.


         Am 10. Januar 2006 (Urk. 11/55) erfolgte eine weitere kreisärztliche Untersuchung, wobei Dr. K.___ als verbleibende Unfallfolgen leichte arthrotische Veränderungen im OSG erwähnte, welche die objektiv diskreten Befunde und eine Belastungsintoleranz erklären könnten. Er erachtete vollzeitlich nurmehr eine wechselbelastende Tätigkeit mit vereinzelten Zusatzbelastungen stehend 10 bis 15 kg, gehend 10 kg, mit maximaler Gehstrecke von wiederholt 50 bis 100 m ohne ausschliesslich axiale Belastung des linken Beines beim Stehen als zumutbar (S. 4 f.). Am selben Tag schätze Dr. K.___ die Integritätsschädigung auf 15 % (Urk. 11/54).


1.2.3   Am 6. Februar 2006 (Urk. 11/62) zeigte die SUVA A.___ an, dass aufgrund der kreisärztlichen Untersuchung vom 10. Januar 2006 keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten sei, weshalb die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. März 2006 eingestellt würden und die Rentenfrage geprüft werde.


1.3     Mit Verfügung vom 28. Februar 2006 (Urk. 11/65) sprach die SUVA A.___ gestützt auf einen Erwerbsunfähigkeitsgrad von 23 % mit Wirkung ab 1. April 2006 eine Invalidenrente von Fr. 1'316.-- sowie bei einer Integritätseinbusse von 15 % eine Entschädigung von Fr. 16'020.-- zu. Dagegen erhob A.___ am 31. März 2006 (Urk. 11/69/1-3) Einsprache und legte den Bericht des Dr. M.___ vom selben Tag (Urk. 11/73/2-4) ins Recht, welcher auf einen Morbus Sudek hinwies und die psychischen Schäden als Unfallfolge auffasste. Mit Entscheid vom 19. Juni 2008 (Urk. 2) wurde die Einsprache - nach Einholen einer ergänzenden Stellungnahme von SUVA-Arzt Dr. N.___, welcher das Vorliegen eines Morbus Sudek aufgrund des späten Auftretens nach dem Unfall verneinte (Urk. 11/82) - abgewiesen.


 


2.         Hiergegen erhob A.___ durch die Beratungsstelle für Ausländer, Milosav Milovanovic, am 15. Juli 2008 Beschwerde mit den Anträgen, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine ganze Unfallrente sowie eine Integritätsentschädigung von 40 % auszurichten (Urk. 1 S. 1). Nachdem die SUVA durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer am 17. November 2008 (Urk. 10) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 20. November 2008 (Urk. 13) als geschlossen erklärt.


 


3.       Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). 


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - von der Rechtsprechung folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3.3   Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa):


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung bzw. ab BGE 134 V 109: fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;


- 
körperliche Dauerschmerzen bzw. ab BGE 134 V 109: erhebliche Beschwerden; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit bzw. ab BGE 134 V 109: erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.4     Für die Beurteilung des Gesundheitszustandes und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Experten angewiesen. Diese Angaben bilden die ausschlaggebenden Beweismittel. Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. 


 


2.


2.1     Die Ärzte des C.___, wo der Beschwerdeführer unmittelbar nach dem Unfall behandelt und bis am nächsten Tag hospitalisiert worden war, berichteten am 7. Januar 2003 (Urk. 12/9) von einem Sturz des Beschwerdeführers von der Leiter aus ca. 1,5 m, wobei er den Kopf an der Wand angeprallt habe. In der Folge seien eine Bewusstlosigkeit von wenigen Minuten sowie eine Nausea, zweimaliges Erbrechen, Drehschwindel und starke Kopfschmerzen aufgetreten. Anamnestisch verwiesen sie auf einen im Jahr 1989 erlittenen Autounfall mit Schädelfraktur. 


         Bei der Erstuntersuchung ergaben sich ein Glasgow-Coma-Scale (GSC)-Wert von 15, eine temporal-frontale Hyposensibilität, Kontusionsmarken und Druckdolenzen links frontal, temporal und okzipital bei intakten Hirnnerven. Im Bereich der HWS fanden die Ärzte Druckdolenzen über dem Processus spinosus bei freier Beweglichkeit vor. Auf den angefertigten Röntgenbildern des Schädels, der BWS und des Beckens zeigten sich keine Anhaltspunkte für frische traumatische ossäre Läsionen.


         Die Ärzte diagnostizierten eine Commotio cerebri, BWS/ISG-Kontusionen sowie eine Kontusion des Trochanter major links und entliessen den Beschwerdeführer nach problemloser neurologischer Überwachung am folgenden Tag in gutem Allgemeinzustand nach Hause bei attestierter Arbeitsunfähigkeit bis zum 23. Dezember 2002.


2.2     Dr. E.___ diagnostizierte mit Bericht vom 3. Februar 2003 (Urk. 12/12) eine Commotio cerebri mit wahrscheinlich traumatischer Aktivierung des 1989 metallosteosynthetisch behandelten lateralen Orbitarandes links. Er verwies auf seit dem Leitersturz geklagte ständige Schmerzen periorbital links sowie am linken Ohr und der übrigen linken Körperhälfte, Zahnschmerzen, Schwankschwindel, Nausea und wiederholtes Erbrechen. Neurologisch fiel ihm eine leichte Lidschwäche links mit leicht vermindertem Augenschluss auf bei Fehlen von weiteren neurologischen Ausfällen und ansonsten unauffälligen Untersuchungsresultaten.


2.3


2.3.1         Nachdem die Ärzte der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des C.___ am 16. März 2003 (Urk. 12/17) kein pathologisches Korrelat für die geklagten Kopf- und Zahnschmerzen hatten finden können, diagnostizierten die Kollegen von der Neurologischen Klinik und Poliklinik am 3. Juni 2003 (Urk. 12/20) ein posttraumatisches zervikozerebrales Syndrom mit migränieformer Manifestation, Schwank-/Drehschwindel bei erlittener Commotio cerebri. Sie fanden keine klinisch-somatisch objektivierbaren Befunde, ausser Dysästhesien im linken Kopfbereich, einer Hypästhesie des ganzen linken Körpers und dem bekannten Status nach Orbitaverletzung. Sie hielten fest, subjektiv schienen die Beschwerden (Kopfschmerzen mit Exazerbationen, zusätzliche Zahn- und Kieferschmerzen, Ohrenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Lichtblitze vor den Augen) unverändert; die Empfindungsstörungen in der linken Körperhälfte hätten sich leicht zurückgebildet. Sie gingen von einer teilweisen Arbeitsaufnahme frühestens in einem Monat aus. 


2.3.2   Die C.___-Ärzte der Neurologischen Klinik und Poliklinik führten in ihrem Bericht vom 3. Juni 2003 (Urk. 11/8) sodann aus, der Symptomenkomplex des Beschwerdeführers mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel sei im Rahmen eines posttraumatischen zervikozephalen Syndroms beurteilt worden, wobei bei Schwindel mit Erbrechen auch an die Folgeerscheinung einer Commotio vestibularis gedacht werden müsse. Allerdings hätten sich im neurologischen Untersuch keine Hinweise für eine vestibuläre Affektion gezeigt. Sie empfahlen eine medikamentöse Therapie, Physiotherapie sowie regelmässige körperlich-sportliche Betätigung. 


2.4


2.4.1   Die nach dem zweiten Unfall erstbehandelnden Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie des C.___ diagnostizierten eine Luxationsfraktur OSG links mit Kompartementsyndrom des Unterschenkels und versorgten dies mit einem Fixateur externe. Am 22. Januar 2004 erfolgte eine Platten- und Schraubenostensynthese, wobei der Beschwerdeführer nach unauffälligem postoperativem Verlauf am 2. Februar 2004 bei reizlosen Wundverhältnissen nach Hause entlassen wurde (Bericht vom 10. Februar 2004, Urk. 11/5).


2.4.2   Im Kontrollbericht vom 17. August 2004 (Urk. 11/23) verwiesen die C.___-Ärzte auf reizlose Weichteile sowie Narben und auf eine intakte Sensomotorik bei Hypästhesien im Bereich des gesamten medialen Unterschenkels. Der Beschwerdeführer leide weiterhin unter einer transienten Schmerzsituation im Bereich des Untenschenkels, des OSG sowie des Schädels. Er sei weiterhin bei Vollbelastung mobil, benötige jedoch für Strecken über 50 m einen Gehstock zur partiellen Entlastung des OSG.


         Bei unauffälligen Röntgenbefunden (achsengerechte Stellung nach der Ostheosynthese mit intaktem Material ohne Lockerungszeichen, kleines ossäres Fragment ventral der distalen Tibia-Epiphyse) empfahlen die Ärzte weiter neurologische Abklärungen in Bezug auf die Kopfschmerzen und die sensiblen Ausfälle am Unterschenkel links.


2.4.3   Am 7. Juni 2005 (Urk. 11/40) bestätigten die C.___-Ärzte eine röntgenologisch ausgewiesene gute Stellung des OSG ohne Lockerungszeichen mit kleinem ossärem Fragment ventral der distalen Tibiaepiphyse sowie das Vorliegen einer posttraumatischen OSG-Arthrose. Sie verwiesen auf die Mobilisierung des Beschwerdeführers mit zwei Amerikanerstöcken, einen inspektorisch leicht bläulich verfärbten linken Fuss mit pathologischem Gangbild mit Hauptbelastung des linken Fusses am lateralen Fussrand sowie verminderter Sensibilität am medialen und lateralen OSG. Sie attestierten weiterhin eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit.


2.5     Dr. L.___ verwies in seinem Bericht vom 11. August 2005 (Urk. 11/43/1-3) auf die bekannten Beschwerden und in psychiatrischer Hinsicht auf Angstträume, kreisende pessimistische Gedanken und auf wiederkehrende Erinnerungen an den Unfall. Er führte aus, der Beschwerdeführer verbringe die meiste Zeit in der Wohnung, vermisse die mitmenschlichen Kontakte nicht und beschreibe Angst und depressive Beschwerden. Der Psychiater diagnostizierte eine posttraumatische Belastungsstörung mit depressiver- und Angstsymptomatik. Er hielt fest, die Symptome der vegetativen Übererregbarkeit hätten sich inzwischen ziemlich zurückgebildet, die vasovagale Synkope sei in der letzten Zeit nicht mehr aufgetreten, die Angst sei milder und die Schmerzen würden weniger intensiv empfunden. Indessen bestünden das Vermeidungsverhalten und die schonende Körperhaltung noch immer. Die Kernsymptomatik der Depression mache sich nach wie vor in ausgeprägtem Masse bemerkbar. Er attestierte eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit und verneinte das Vorliegen einer andauernden Persönlichkeitsänderung bei Extrembelastung.


2.6


2.6.1         Kreisarzt Dr. K.___ hatte in seinem Bericht vom 13. April 2005 (Urk. 11/31) auf die 1989 erlittene Schädelfraktur und den Sturz von der Leiter vom 20. Dezember 2002 verwiesen, bei welchem sich keine frischen traumatischen Läsionen ergeben hätten, indes über Nacken-, Kopfschmerzen, Schwindel, Augensymptome, Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen sowie psychische Veränderungen wie Depression, schlechte Träume, Antriebslosigkeit und Angstzustände geklagt worden sei. Er führte aus, die aktuelle Untersuchung ergebe keine wesentlichen Differenzen zu den früheren Beobachtungen und Befunden. Anamnestisch und in der vorhandenen Verlaufsdokumentation seien keine Veränderungen zu erkennen. Klinisch sei eine unspezifische Verspannung der Nacken- und Halsmuskulatur festzustellen mit Druckdolenz und Bewegungseinschränkungen in Reklinationsrichtung. Die Beobachtungen ergäben grundsätzlich Spontanbewegungen ohne wesentliche Einschränkungen (S. 4). 


         In Bezug auf den Treppensturz vom 6. Januar 2004 führte Dr. K.___ unter Hinweis auf die erlittene OSG-Luxationsfraktur und das Kompartementsyndrom aus, die operative Behandlung habe in mehreren Schritten durchgeführt werden müssen inklusive Fasziotomien, mehrfacher Wundrevision, Plattenosteosynthese und Lappenplastik zur lateralen Weichteilüberdeckung. Bei der aktuellen Untersuchung beschrieb Dr. K.___ eine massive Bewegungsintoleranz, erhebliche Bewegungseinschränkungen des OSG, USG (unteres Sprunggelenk) und des Vorfusses, trophische Veränderungen der Haut über der Lappenplastik und ein mässiger Schwellungszustand bei guten klinischen Stellungsverhältnissen im OSG. Das Osteosynthesematerial sei in den Weichteilen problemlos versorgt. Im Verlaufe der Beobachtungszeit sei eine psychiatrische Behandlung eingeleitet worden mit den aktuellen Diagnosen einer posttraumatischen Belastungsstörung, einer schweren depressiven Episode, einer Angststörung sowie eines Schmerzsyndroms (S. 5).


         Dr. K.___ empfahl unter anderem eine weitere Abklärung im C.___ und erachtete aufgrund des Unfalls vom 20. Dezember 2002 keine wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit gegeben. Bezüglich des Unfalls vom 6. Januar 2004 verwies er auf erhebliche Einschränkungen am linken OSG und attestierte einstweilen eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit (S. 6).


2.6.2   Am 10. Januar 2006 (Urk. 11/55) berichtete Dr. K.___ von nach wie vor geklagten Schmerzen im linken Fussgelenk und im Rücken. In Bezug auf den Unfall vom 20. Dezember 2002 erkannte er keine neuen Aspekte zum Vorbericht vom 13. April 2005 (vgl. Erw. 2.6.1).


         Betreffend den Treppensturz vom 6. Januar 2004 verwies er auf die problemlose osteosynthetische Versorgung mit indes desolater Entwicklung. Der Beschwerdeführer habe nie von den Stöcken entwöhnt werden können und er habe sich ein groteskes asymmetrisches Gangbild angewöhnt, welches mit keinerlei therapeutischen Unterstützungen habe verbessert werden können. Aufgrund der Behandlung des linken Sprunggelenkes bei guter Stellung der Frakturfragmente und kongruenten Gelenkverhältnissen sei diese Entwicklung nicht nachvollziehbar, allerdings seien posttraumatische Veränderungen im OSG nachgewiesen, welche die objektiv diskreten Befunde im OSG und die Belastungsintoleranz erklären könnten. Anlässlich der Untersuchung hätten sich eine leichte Gelenkkonturverbreiterung, die klinische Bestätigung der posttraumatischen leichten arthrotischen Veränderungen im OSG, eine Druckdolenz im Gelenksspalt sowie eine Belastungs- und Bewegungseinschränkung ergeben. Die ständige Stockentlastung wegen massiven Schmerzen und das Gangbild seien mit den Befunden nicht zu erklären. Daneben sei der Beschwerdeführer in psychiatrischer Behandlung (S. 4).


         Dr. K.___ erkannte als Restfolgen eine mässige Belastungsintoleranz und eine Bewegungseinschränkung in Extensions- und Flexionsrichtung des linken OSG. Bildgebend seien leichte posttraumatische arthrotische Veränderungen im OSG bei kongruentem Gelenk und guter Stellung der konsolidierten Fraktur bei liegendem Osteosynthesematerial nachweisbar. Es bestünden reizlose Weichteil- und Narbenverhältnisse nach Lappenplastik lateral und medial über den Malleolen. Als weitere Therapie empfahl er lediglich eigenverantwortliche Physiotherapie mit gelegentlichen Kontrollen (S. 5).


         Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr. K.___ aus, eine wesentliche Einschränkung bezüglich der Rückensymptomatik sei nicht zu erkennen. Bezüglich des linken OSG sei eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Storenmonteur (unter Abstraktion der psychischen Einschränkungen) kaum mehr möglich. Als Zumutbarkeitsprofil nannte er eine vollzeitliche, vollschichtige, wechselbelastende Tätigkeit mit Zusatzbelastungen vereinzelt stehend 10 bis 15 kg, gehend kurzstreckig 10 kg, mit Gehstrecke mehrere Male pro Arbeitszeit 50 bis 100 m, stehend ohne ausschliessliche axiale Belastung des linken Beines, vorwiegend sitzend mit der Möglichkeit, aufzustehen und herumzugehen sowie mit freier Arbeitsposition. Nicht zumutbar seien kraftvolle Stoss-, Zug- und Drehbewegungen mit dem linken Bein, repetitives Treppensteigen, Leiterarbeit, gehen auf unebenem Untergrund, schwere Arbeiten wie Pickeln, Schaufeln, Bohren, Vibrationen, Hämmern, Schläge, Zwangshaltungen für das linke Bein (S. 5).


         Die Integritätsschädigung bezifferte Dr. K.___ - ausgehend von einer mässigen OSG-Arhtrose - mit 15 % (Urk. 11/54).


 


3.


3.1     Den medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer beim ersten Unfall eine Commotio cerebri sowie verschiedene Kontusionen erlitten hat, welche indes abheilten. In den bildgebenden Untersuchungen waren keinerlei Anhaltspunkte für frische ossäre Läsionen zu ersehen (Urk. 12/9). Ebenso wenig fanden sich in den Abklärungen Hinweise auf die von Dr. E.___ thematisierte traumatische Aktivierung der über zehn Jahre zurückliegenden Orbitarandverletzung, welche mittels Metallosteosynthese saniert worden war (vgl. Erw. 2.2).  Kreisarzt Dr. G.___ legte hierzu dar, dass auf den Röntgenbildern nur zwei Drahtknochennähte in situ zu sehen seien und der Knochen bereits seit 1989 vollständig geheilt sein dürfte (Urk. 12/21 S. 3). Auch die Ärzte der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des C.___ konnten ebenso wenig ein pathologisches Korrelat für die geklagten Schmerzen finden (Urk. 12/17) wie die Kollegen von der Neurologischen Klinik und Poliklinik (Urk. 12/20). Auch die weiteren Untersuchungen ergaben keinen Hinweis auf eine strukturelle organische Verletzung im Kopfbereich (Urk. 11/31 S. 4).


3.2     Die Verhältnisse des verunfallten Fusses gestalteten sich dagegen anders: Die Luxationsfraktur des OSG mit Kompartementsyndrom des Unterschenkels wurde wohl fachgerecht versorgt und verheilte anschliessend auch zeitgerecht und in korrekter Stellung. Die Röntgenbilder nach einem halben Jahr zeigten eine gute Stellung des OSG ohne Lockerungszeichen, indes ein kleines ossäres Fragment (Urk. 11/40). In der Folge verblieb eine Bewegungsintoleranz im OSG (Urk. 11/31 S. 5). In der abschliessenden Beurteilung durch den Kreisarzt knapp zwei Jahre nach dem Treppensturz wurden röntgenologisch leichte posttraumatische arthrotische Veränderungen im OSG nachgewiesen, wobei der restliche Befund befriedigend war (kongruentes Gelenk, gute Stellung der konsolidierten Fraktur, reizlose Weichteil- und Narbenverhältnisse). Damit konnten die Bewegungseinschränkungen erklärt werden. Der Kreisarzt bestimmte sodann ein fussschonendes Belastungsprofil (Urk. 11/55 S. 5).


 


 


3.3


3.3.1   Der Beschwerdeführer bemängelte das Belastungsprofil nicht detailliert, sondern schloss undifferenziert auf eine höhere Arbeitsunfähigkeit (Urk. 1). Dies findet in den Akten jedoch keine Stütze. Soweit der Beschwerdeführer auf eine höhere Arbeitsunfähigkeitsschätzung aller beteiligter Ärzte (ausser den Ärzten der Beschwerdegegnerin) schliesst (Urk. 1), so ist darauf zu verweisen, dass sich die meisten Atteste in der Zeit der Heilungsphase ausgestellt wurden und es sich dabei nicht um Schlussbeurteilungen nach durchgeführter Heilbehandlung handelt. In diesem Sinne gingen während der Heilungsphase ja auch die Kreisärzte der Beschwerdegegnerin von einer vollumfänglichen Arbeitsunfähigkeit aus (Urk. 11/31 S. 6).


3.3.2   Der einzige Arzt, welcher nach der Einstellung der Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit attestierte, war Dr. M.___. Er legte seiner Beurteilung indes auch die psychische Situation zu Grunde und qualifizierte diese insbesondere als unfallbedingt. Dr. M.___ erklärte sodann nicht, inwiefern - bei Zutreffen seiner diagnostischen Annahmen - das Belastungsprofil des Dr. K.___ anzupassen wäre. Dies ist in der Tat auch nicht ersichtlich. So nimmt das von Dr. K.___ genannte Profil detailliert Rücksicht auf die Fussproblematik und insbesondere die Bewegungseinschränkungen. Demgemäss ist nicht ersichtlich, weshalb dem Beschwerdeführer bloss eine weniger intensive Arbeit zumutbar sein soll. Eine geringerere Arbeitsfähigkeit stünde sodann in Kontrast zu den Röntgenbildern, welche einen guten Operationserfolg und bloss geringe arthrotische Veränderungen dokumentieren. 


3.4     Damit steht zusammenfassend fest, dass nach den zwei Unfällen in organischer Hinsicht bloss Restbeschwerden im Fussgelenk zurückbleiben. Die übrigen Beeinträchtigungen sind objektiv nicht nachweisbar oder sie betreffen die psychische Verfassung des Beschwerdeführers.


 


4.


4.1     Was die psychischen Störungen betrifft, gingen sämtliche beteiligten Ärzte davon aus, dass diese mit der Zeit im Vordergrund standen und erhebliche Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit haben. So äusserte von den Somatikern erstmals Dr. I.___ im Mai 2004 einen Verdacht auf Somatisierungstendenzen (Urk. 11/9) und vermuteten die Ärzte von der interdisziplinären Schmerzsprechstunde am C.___ im Oktober 2004 eine konversionsneurotische Störung (Urk. 3/6 S. 4). Tatsächlich war der Beschwerdeführer aber schon seit Anfang 2004 in psychiatrischer Behandlung bei Dr. L.___ (Urk. 11/25). Dieser verwies auf Angstträume, schlechte Gedanken und Erinnerungen an den Unfall (Urk. 11/43). Dr. M.___ erwähnte als Kernsymptomatik eine Depression (Urk. 11/73). Die während des Verfahrens eingereichten Berichte eines serbischen Neuropsychologen sowie "Neuropsychiaters" zeigen sodann eine auffällig negative Entwicklung auf, leide doch der Beschwerdeführer an wahnsinnigen Ideen der Verfolgung, akustischen Halluzinationen und Suizidalität (Urk. 15/1), wobei gar von einem psychotischen Prozess mit den Charakteristika einer schizo-affektiven Erkrankung die Rede ist (Urk. 15/2).


4.2     Soweit Dr. L.___ mit der Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung einen klaren Zusammenhang der psychischen Beschwerden mit dem Unfall indizieren will, erstaunt dies. Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung ist nur dann zu stellen, wenn die Betroffenen einem Ereignis von katastrophalem Ausmass oder aussergewöhnlicher Bedrohung ausgesetzt gewesen sind, das nahezu bei jedem eine tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde. Überdies soll diese Störung nur dann diagnostiziert werden, wenn sie innerhalb von sechs Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis von aussergewöhnlicher Schwere aufgetreten ist (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], 5. Auflage 2005, F43.1). 


         Vorliegend erscheinen beide Unfallgeschehen in weiter Ferne dessen, was von der Diagnostik an Intensität für eine solche Störung verlangt wird (Katastrophe, Kampfhandlung, schwerer Unfall, Opfer von Folterung, Terrorismus Vergewaltigung oder anderer Verbrechen [Internationale Klassifikation psychischer Störungen, aao.]). Der Beschwerdeführer erlitt beim ersten Unfall nicht einmal erhebliche nachweisbare organische Schäden und beim zweiten eine Luxationsfraktur des OSG, was nicht als in diesem Sinne aussergewöhnlich bezeichnet werden kann.


4.3     Wie dem auch sei, können die geschilderte psychische Beeinträchtigung sowie die im Zusammenhang mit einer allfälligen HWS-Verletzung stehenden Beschwerden bloss dann eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen, wenn diese in einer natürlichen und adäquaten Kausalität zu einem der Unfälle steht. 


         Die natürliche Kausalität ist hierbei eher zu bejahen, nachdem verschiedene Ärzte einen Zusammenhang - namentlich als Folge des Schmerzerlebens des Beschwerdeführers - als gegeben sahen und der Beschwerdeführer unmittelbar nach dem ersten Unfall über Kopfschmerzen sowie Druckdolenzen im HWS-Bereich klagte.


 


4.4


4.4.1   Die Beschwerdegegnerin nahm bezüglich des ersten Unfalls keine Qualifikation der Schwere vor und ging beim zweiten Unfall von einem mittelschweren Ereignis aus (Urk. 2 S. 7 und S. 10). Der Beschwerdeführer seinerseits schloss auf das Vorliegen von zwei schweren Unfällen (Urk. 1 S. 5).


         Der Beschwerdeführer schilderte den ersten Unfall in dem Sinne, dass er Fensterläden in einer Höhe von 3 m habe reparieren müssen. Die Leiter sei auf dem Erdboden und nicht ganz sicher gestanden. Er sei mit dem linken Bein auf der Leiter gestanden und habe den rechten Fuss nur oben abgestützt gehabt. Als die Leiter ihren Stand verloren habe, sei er seitlich auf die linke Körperhälfte auf den am Boden liegenden Bauschutt gefallen. Er sei ca. 5-10 Minuten bewusstlos gewesen. Er habe einen Bekannten angerufen, welcher ihn ins Spital gebracht habe (Gesprächsprotokoll vom 24. März 2003, Urk. 12/16). Anzufügen bleibt, dass die Schilderungen im Verlaufe des Verfahrens immer dramatischer wurden. Wollte er nach dem Unfall noch aus einer Höhe von 1,5 m heruntergefallen sei (Urk. 12/9), nannte er später Höhen von 2 m (Urk. 12/8), 3 m (Urk. 12/12 und Urk. 12/16) und beschwerdeweise sogar 4 m (Urk. 1 S. 3). Der augenfällige Geschehensablauf lässt indes klarerweise nicht auf einen schweren Unfall schliessen, auch wenn der Beschwerdeführer bewusstlos gewesen sein mag. Im Rahmen der Spitalbehandlung war jedenfalls ein GCS-Wert von 15 gegeben; damit ist von unauffälligen Verhältnissen zu sprechen. 


         Auch beim zweiten Unfall kann höchstens von einem mittelschweren Unfall ausgegangen werden. Der Beschwerdeführer fiel einfach die Treppe hinunter und brach sich das OSG. Für die Annahme gar einer Tendenz gegen schwer im Rahmen der mittleren Unfälle verlangt die Praxis ganz andere Umstände (vgl. die Beispiele aus dem mittleren Bereich bei Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Auflage, Zürich 2003, S. 57 f.).


         Damit ist vorliegend von zwei mittelschweren Unfällen mit Tendenz gegen leicht auszugehen. Eine adäquate Kausalität ist demnach nur zu bejahen, wenn ein einzelnes praxisgemässes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder verschiedene Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind.


4.4.2   Eine besondere Eindrücklichkeit der beiden Unfälle (vgl. das Vorbringen des Beschwerdeführers, Urk. 1 S. 5) ist vorliegend nicht gegeben. Auch wenn der Beschwerdeführer bewusstlos gewesen sein mag, so hat er sich beim Leitersturz gar keine nachweisbaren organischen Verletzungen zugezogen und erscheinen die Umstände auch sonst nicht dramatisch. So war er beispielsweise nicht eingeklemmt und wurde ihm zeitgerecht geholfen. Auch der Treppensturz kann nicht als dramatisch bezeichnet werden, fiel er doch einfach die Treppe hinunter, was auch ohne Verletzungsfolge häufig vorkommt und nichts Besonderes ist.


         Die erlittenen Verletzungen erscheinen sodann nicht als schwer oder von besonderer Art. Beim ersten Unfall findet sich - ausser einer möglichen Commotio cerebri - gar keine organische Verletzung, und beim zweiten Unfall brach sich der Beschwerdeführer das OSG, was zeitgerecht und in guter Stellung abheilte. 


         In diesem Sinne dauerte die ärztliche Behandlung - die organischen Schäden betreffend - nicht ungewöhnlich lang und kann auch nicht von einer fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztliche Behandlung gesprochen werden. Im Gegenteil wurde der Beschwerdeführer stets adäquat betreut, wurden die notwendigen Zuweisungen vorgenommen und heilte namentlich die Fussverletzung gut ab, abgesehen von den arthrotischen Veränderungen. 


         Der Beschwerdeführer beklagte sich während des ganzen Heilungsprozesses über Kopfschmerzen, zeitweise auch Zahnschmerzen sowie Schmerzen in der gesamten linken Körperhälfte (Urk. 12/12), weswegen er sich gar in schmerztherapeutische Behandlung begab (Urk. 12/42/11 und Urk. 3/6). Indessen rätselten die Ärzte über die Ursachen dieses Schmerzempfindens, namentlich nach dem ersten Unfall, und vermuteten - bei Fehlen von objektivierbaren Anhaltspunkten - schon bald eine psychische Komponente. Diese hat indessen bei der Beurteilung psychischer Folgen von Unfällen unberücksichtigt zu bleiben, geht es doch bei diesem Kriterium um ein nachvollziehbares Schmerzleiden. Der Fuss bereitete dem Beschwerdeführer nicht dauernde Schmerzen, sondern diese traten offenkundig lediglich unter Belastung auf. Wollte man die Kopfschmerzen im Zusammenhang mit einer HWS-Verletzung fassen, was sich indessen nicht aufdrängt, so wäre ein gewisses Schmerzerleben zu bejahen.


         Eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit ergab sich nach dem ersten Unfall lediglich aufgrund der nachvollziehbaren Schmerzklagen, für welche schliesslich die psychische Verfassung verantwortlich gemacht wurde. Im Nachgang an den Treppensturz schloss sich dann eine längerdauernde Arbeitsunfähigkeit an, attestierte doch Dr. K.___ noch im April 2005 (Urk. 11/31) eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit. Hierzu ist indes zu bemerken, dass das Attest im Rahmen weiterer Abklärungen ausgestellt wurde, welche dann bloss geringe arthrotische Veränderungen im OSG-Bereich und keine gröbere Schädigung ergaben. In diesem Sinne gründete die Arbeitsfähigkeit vorweg in subjektiven Schmerzklagen des Beschwerdeführers, welche sich organisch nicht verifizieren liessen und demgemäss nur bedingt zu berücksichtigen sind. 


4.4.3         Zusammenfassend steht fest, dass von den praxisgemässen Kriterien je nach Betrachtungsweise allenfalls zwei gegeben sind, jedoch nicht in auffallender Form. Demgemäss stehen die nach dem 1. April 2005 geklagten psychischen Beschwerden bzw. die Nacken- und Kopfschmerzen nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu den Unfällen vom 20. Dezember 2002 bzw. 6. Januar 2004. Die Beschwerdegegnerin ist daher lediglich für die organisch nachweisbaren, im Zusammenhang mit den Unfällen stehenden Schäden haftbar, welche sich in der Fussproblematik erschöpfen. Für die Invaliditätsbemessung ist demnach auf das Belastungsprofil von Dr. K.___ abzustellen.


 


5.


5.1     Der Beschwerdeführer bemängelte den Einkommensvergleich durch die Beschwerdegegnerin nicht substantiiert, sondern schloss vorweg aus der beantragten Berücksichtigung der psychischen Beschwerden auf einen höherern Invaliditätsgrad.


5.2         Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121).


5.3     Die Beschwerdegegnerin bemass das Valideneinkommen mit Fr. 65'000.-- (Urk. 11/64 S. 4) und stützte sich dabei auf die Angaben von zwei Vergleichsbetrieben (Urk. 11/60), da die ehemalige Arbeitgeberin nicht mehr existierte und der Beschwerdeführer daher auch im Gesundheitsfall nicht mehr dort gerabeitet hätte (Urk. 11/44). Dies wurde zu Recht nicht in Zweifel gezogen und namentlich zu Recht nicht behauptet, der Beschwerdeführer hätte im Gesundheitsfall nach wie vor ein Einkommen von Fr. 85'800.-- (wie an der letzten Stelle) erzielen können. 


 


5.4


5.4.1         Bezüglich des trotz der gesundheitsbedingten Behinderung in einer leidensangepassten Tätigkeit zumutbarerweise noch erzielbaren Verdienstes hat die Beschwerdegegnerin vorab auf die Dokumentation über Arbeitsplätze (DAP; vgl. hiezu RKUV 1999 Nr. U 343 S. 412) abgestellt. Sie ermittelte das Invalideneinkommen, indem sie auf Grund von fünf DAP-Unterlagen vom Durchschnitt der Löhne von Fr. 50'028.-- ausging (Urk. 11/68 und Urk. 11/64 S. 4). 


5.4.2   Eine Überprüfung dieses Resultats anhand der statistischen Tabellenlöhne ergibt Folgendes: Da dem Beschwerdeführer nur Hilfsarbeitertätigkeiten offen stehen, ist die Rubrik einfache und repetitive Tätigkeiten heranzuziehen. Laut der Tabelle TA1 der Lohnstrukturerhebung (LSE) 2006 belief sich der Zentralwert für einfache und repetitive Tätigkeiten für Männer im privaten Sektor bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden auf Fr. 4'732.--, was bei Annahme einer betriebsüblichen durchschnittlichen Arbeitszeit von 41,7 Stunden (Die Volkswirtschaft 3-2009 S. 98 Tabelle B9.2) pro Woche ein Gehalt von monatlich Fr. 4'933.10 oder (x 12) von Fr. 59'197.20 pro Jahr ergibt. 


         Der Beschwerdeführer ist auf dem Arbeitsmarkt in Konkurrenz mit einem Mitbewerber ohne physische Einschränkungen dadurch benachteiligt, dass er auf eine mehrfach angepasste Tätigkeit angewiesen ist (wechselbelastend mit Zusatzbelastungen vereinzelt stehend 10 bis 15 kg, gehend kurzstreckig 10 kg, mit Gehstrecke mehrere Male pro Arbeitszeit 50 bis 100 m, stehend ohne ausschliessliche axiale Belastung des linken Beines, vorwiegend sitzend mit der Möglichkeit, aufzustehen und herumzugehen sowie mit freier Arbeitsposition, ohne kraftvolle Stoss- Zug- und Drehbewegungen mit dem linken Bein, repetitives Treppensteigen, Leiterarbeit, gehen auf unebenem Untergrund, schwere Arbeiten wie Pickeln, Schaufeln, Bohren, Vibrationen, Hämmern, Schläge, Zwangshaltungen für das linke Bein). Dasselbe gilt - wenn auch in geringerem Masse - hinsichtlich des Umstandes, dass er (ohne entsprechende Erfahrung) in einem neuen Beruf (wieder) im ersten Dienstjahr starten muss. Die Tatsache, dass der Beschwerdeführer grundsätzlich vollzeitig arbeiten kann, lässt indes keinen Abzug zu. Auf Grund der genannten Umstände erscheint eine Herabsetzung um höchstens 15 % als angemessen (vgl. zum Abzug lohnmindernder Faktoren: BGE 126 V 79 Erw. 5b/aa-cc).


         Bei Abzug von 15 % resultiert ein Invalideneinkommen von Fr. 50'317.60 und im Vergleich mit dem Valideneinkommen von Fr. 65'000.-- eine Einbusse von Fr. 14'682.40 und damit ein Invaliditätsgrad von 22,6 %. 


5.5     Damit ist der von der Beschwerdegegnerin ermittelte Invaliditätsgrad von 23 % nicht zu beanstanden.


 


6.


6.1         Ebenfalls nicht substantiiert bestritten wurde - wiederum abgesehen von der beantragten Berücksichtigung der psychischen Komponente - die Höhe der gewährten Integritätsentschädigung. 


6.2


6.2.1   Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).


         Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).


6.2.2   Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).


6.2.3   Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 Erw. 3a).


6.3         Unberücksichtigt zu bleiben haben vorliegend (mangels adäquater Kausalität) die psychischen Schäden sowie die damit zusammenhängende Schmerzproblematik. Angesichts der somit verbleibenden mässigen Belastungsintoleranz und Bewegungseinschränkungen in Extensions- und Flexionsrichtung im Rahmen von posttraumatischen arthrotischen Veränderungen im OSG kann die Arthrose klarerweise bloss als "mässig" gefasst werden. In Anbetracht der Tabelle 5 "Integritätsentschädigung gemäss UVG" resultiert daraus ein Wert von 5 % bis 15 %. Dass die Beschwerdegegnerin zu Gunsten des Beschwerdeführers vom höchsten Wert ausgegangen ist, ist nicht zu beanstanden. Eine höhere Entschädigung ist nicht gerechtfertigt. 


 


7.         Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin die Invalidität des Beschwerdeführers zu Recht mit 23 % und die Integritätsentschädigung mit 15 % bemessen. Damit ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Milosav Milovanovic


- Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).