zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00201 · 2005-11-11 · de
natürlicher Kausalzusammenhang, Spätfolgen,


UV.2004.00201


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Sonderegger


Urteil vom 11. November 2005


in Sachen


B.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutz


Rechtsdienst Zürich lic. iur. Christina Guggisberg


Gartenhofstrasse 17, Postfach 9829, 8070 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     B.___, geboren 1960, arbeitete bei der Firma A.___ als Gipser (Urk. 14/4) und war dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 1. Oktober 1984 stürzte er und schlug dabei auf sein linkes Knie auf. Gemäss den beiden Unfallmeldungen vom 1. und 3. Oktober 1984 war er während der Arbeit beim Treppensteigen ausgerutscht (Urk. 14/1+4). Im ersten Arztzeugnis von Dr. med. C.___ vom 3. Oktober 1984 ist hingegen von einem Sturz in einem Lichtschacht die Rede (Urk. 14/2). Durch den Unfall erlitt er eine Kontusion des linken Kniegelenks, die sich in einer kleinen Kontusionsmarke unterhalb der linken Patella sowie einem deutlichen Erguss mit schwerer Funktionsbehinderung äusserte, jedoch keine ossären Läsionen (Urk. 14/2-3). In der Folge war er bis zum 22. Oktober 1984 arbeitsunfähig geschrieben (Urk. 14/2, vgl. Urk. 2 S. 5).


1.2     Wegen seit ca. einem Jahr andauernden, rezidivierenden Schmerzen im rechten Knie unterzog sich der Versicherte am 12. August 1993 einer Arthroskopie rechts. Dabei wurde eine retropatelläre Chondromalazie 3. bis 4. Grades rechts diagnostiziert (Urk. 12/16). Am 4. April 1995 zog sich der Versicherte einen Leistenbruch zu, welcher am 7. April 1995 operativ behandelt wurde (Urk. 13/1, Urk. 13/4). Angesichts der dadurch bedingten dreimonatigen Arbeitspause entschloss sich der Versicherte zu einem Eingriff im Bereich des linken, seit Jahren schmerzenden Kniegelenkes. Die klinische Diagnose anlässlich der Operation vom 7. Juni 1995 ergab eine Chondropathie patellae links mit erheblicher, lateraler Hypression (Urk. 13/10). Eine Leistungspflicht für den Leistenbruch und die Beschwerden im linken Knie verneinte die SUVA mit Verfügung vom 12. März 1996. Insbesondere verneinte sie eine Kausalität der Beschwerden im linken Knie zum Unfall vom 1. Oktober 1984 (Urk. 13/18). Mit Schreiben vom 11. Oktober 1996 ersuchte die ARAG-Versicherung als Rechtsvertreterin des Versicherten unter Beilage eines Berichts von Dr. med. D.___, Spezialarzt für Chirurgie, vom 20. September 1996, in welchem der Unfall vom 1. Oktober 1984 als Ursache für die Beschwerden im linken Knie tendenziell bejaht wurde, um Wiedererwägung der Verfügung vom 12. März 1996 (Urk. 13/28-29), was die SUVA mit Schreiben vom 23. Oktober 1996 ablehnte (Urk. 13/30). Nach dem arthroskopischen Eingriff vom 7. Juni 1995 wurde der Versicherte am linken Knie weitere Male operiert (Urk. 19 S. 2, vgl. Urk. 12/13 und Urk. 13/8).


1.3     Am 1. Juli 2002 erging eine Unfallmeldung durch die neue Arbeitgeberin des Versicherten, die E.___, wegen Beschwerden im rechten Knie (Urk. 12/1), welches zuvor im Mai und im Juni 2002 operiert worden war (Urk. 12/13, Urk. 19 S. 2). In der Folge wurden Abklärungen in Richtung Berufskrankheit vorgenommen. Gestützt auf die Stellungnahme des Kreisarztes Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie, vom 24. April 2003 (Urk. 12/20) erachtete die SUVA die Verursachung der Beschwerden im rechten Knie durch die berufliche Tätigkeit als Gipser als unwahrscheinlich und verneinte dementsprechend mit Verfügung vom 9. Februar 2004 eine Leistungspflicht (Urk. 12/23). In der dagegen erhobenen Einsprache vom 10. März 2004 wurde bemängelt, die Beschwerden im rechten Knie seien einzig unter dem Aspekt einer möglichen Berufskrankheit geprüft worden. Aus den medizinischen Unterlagen ergäben sich jedoch klare Hinweise, dass sowohl die Beschwerden im linken als auch im rechten Knie auf den Unfall vom 1. Oktober 1984 zurückzuführen seien (Urk. 12/24). Mit Einspracheentscheid vom 22. April 2004 wies die SUVA die Einsprache ab mit der Begründung, an beiden Knien liege eine mehrfach operierte Chondropathia patellae vor, welche sich zwangslos durch die konstitutionelle Patella-Dysplasie erkläre. Bei den geklagten Beschwerden am rechten und am linken Knie handle es sich daher nicht um Folgen des Unfalls vom 1. Oktober 1984 (Urk. 2).


 


2. Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutz, am 22. Juli 2004 Beschwerde und beantragte, in Aufhebung des Einspracheentscheides seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen (Urk. 1 S. 1). In prozessualer Hinsicht ersuchte er um Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen des von ihm in Auftrag gegebenen Gutachtens (Urk. 1 S. 1). Diesem Gesuch wurde mit Verfügung vom 3. November 2004 entsprochen, nachdem sich die Beschwerdegegnerin diesem Antrag angeschlossen hatte (Urk. 10, Urk. 16). Mit Eingabe vom 23. November 2004 reichte der Versicherte das von ihm in Aussicht gestellte Gutachten von Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädie und Chirurgie, vom 10. November 2004 ein und nahm Stellung dazu (Urk. 18, Urk. 19), worauf die Sistierung des Verfahrens aufgehoben wurde (Urk. 20). Die SUVA beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. März 2005 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 24). In der Replik vom 6. Juni 2005 (Urk. 29) und in der Duplik vom 15. Juli 2005 (Urk. 34) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest, worauf der Schriftenwechsel am 19. Juli 2005 geschlossen wurde (Urk. 35).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Mit Verfügung vom 9. Februar 2004 verneinte die SUVA eine berufskrankheitsbedingte Verursachung der Kniebeschwerden rechts. Das Fehlen einer Berufskrankheit wurde in der Folge nicht mehr bestritten. Dies zu Recht, zumal in den Akten Anhaltspunkte für deren Vorhandensein fehlen. Nachdem der Beschwerdeführer in der Einsprache Unfallfolgen geltend gemacht hatte, lehnte die SUVA im angefochtenen Entscheid vom 22. April 2004 Leistungen für die Kniebeschwerden rechts und links unter diesem Titel ab. Dabei nahm sie zusätzlich zu den Kniebeschwerden links unter dem Aspekt allfälliger Spätfolgen des Unfalls vom 1. Oktober 1984 Stellung und dehnte somit den Anfechtungsgegenstand, wie er durch die Verfügung vom 9. Februar 2004 bestimmt worden war, aus, was aufgrund des engen Zusammenhangs mit dem bisherigen Streitgegenstand zulässig war (BGE 130 V 503, 122 V 36 Erw. 2a mit Hinweisen). Eine unfallähnliche Körperschädigung stand zu Recht nie zur Diskussion.


         Strittig und zu prüfen die Frage, ob es sich bei den Kniebeschwerden des Beschwerdeführers um Folgen des Unfalles vom 1. Oktober 1984 handelt. 


 


2.       


2.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.


2.2     Die Versicherungsleistungen werden auch für Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen). Eine Leistungspflicht der Unfallversicherung setzt einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung voraus (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine). 


         Ursache im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


 


3.       


3.1 Zwischen den Parteien ist zunächst der Unfallhergang strittig. Die beiden Unfallmeldungen vom 1. und 3. Oktober 1984 und das erste Arztzeugnis von Dr. C.___ vom 3. Oktober 1984 erwähnen ein Ausrutschen beim Treppensteigen beziehungsweise einen Sturz in einem Lichtschacht (Urk. 14/1-2, Urk. 14/4). Gestützt darauf geht die Beschwerdegegnerin von einem Bagatellunfall aus (Urk. 24 S. 3, Urk. 34 S. 1). Der Beschwerdeführer macht hingegen geltend, er sei in einem Liftschacht mindestens ein ganzes Stockwerk nach unten gestützt und dabei auf das linke Knie geprallt (Urk. 29 S. 2). In der Folge habe er sich bei Dr. H.___ in Behandlung begeben, welcher zwei- bis dreimal einen blutigen Erguss punktiert habe (Urk. 19 S. 1 f). Der vom Beschwerdeführer behauptete Unfallhergang findet in den Akten keine Stütze. Auch erscheint er angesichts des Umstandes, dass keinerlei ossären Läsionen festgestellt werden konnten, als unwahrscheinlich. Über die Behandlung bei Dr. H.___ finden sich bei den Akten keine Unterlagen, doch ist im Arztbericht von Dr. C.___ vom 3. Oktober 1984 ein deutlicher Bluterguss festgehalten. Falls es sich dabei um einen rezidivierenden blutigen Erguss handelte, wäre von einer erheblichen Traumatisierung des linken Knies auszugehen.


         Der genaue Hergang und damit die Qualifizierung des Unfalls lässt sich zwar nicht mehr genau rekonstruieren, doch enthalten die Akten keinerlei Anhaltspunkte, dass das rechte Knie beim Unfall in Mitleidenschaft gezogen worden wäre. Es wurde nur das linke Knie als verletzt gemeldet (Urk. 14/1-4). Sämtliche Arztberichte, die sich zur Unfallkausalität äussern, beziehen sich denn auch lediglich auf das linke Knie. Sofern der Beschwerdeführer die Beschwerden im rechten Knie ebenfalls als Folge des Unfalls vom 1. Oktober 1984 erachten sollte, was aufgrund seiner Ausführungen unklar bleibt, kann ihm in diesem Punkt nicht gefolgt werden.


3.2     Der Beschwerdeführer macht geltend, dass er durch den Unfall vom 1. Oktober 1984 eine Schädigung des Knorpels im linken Knie erlitten habe. Dadurch habe sich eine Retropatellärarthrose mit lateraler Knorpelschädigung und medialer Hypression entwickelt, welche die seit 1995 operativ angegangenen Beschwerden im linken Knie erkläre (Urk. 18). Dabei stützt er sich auf das Privatgutachten von Dr. G.___ vom 10. November 2004 (Urk. 19) und die Ergänzung dazu vom 1. Juni 2005 (Urk. 30). Dieser begründete seine Einschätzung hauptsächlich mit den ihm zur Verfügung gestandenen radiologischen Bildern aus den Jahren 1996 bis 2004. So führte er aus, auf dem Röntgenbild vom Januar 1996 sei deutlich ein Patellatyp Wiberg II mit einer diskreten konklaven Facettenrelationsverschiebung von lateral zu medial feststellbar. Auffallend sei zudem die deutliche Demineralisation der linken Patella im Vergleich zur rechten. Auf diesen Bildern seien noch keine arthrotischen Veränderungen im linken Knie erkennbar. Die ersten radiologischen Arthrosezeichen im linken medialen Kniekompartiment seien im Röntgenbild vom März 2001 ersichtlich. In den MRI-Bildern vom Juli 1996 sehe man deutlich veränderte Knorpelknochenstrukturen im lateralen Facettenbereich der Patella sowie im trochelären Bereich proximalseitig. 1996 sei in den MRI-Bildern eine erste Retropatellärarthrose im linken Knie feststellbar. Im MRI vom September 1997 werde diese laterale Knorpelschädigung erstmals bestätigt. Im MRI vom Januar 2003 sei diese Arthrose mit medialer Betonung deutlich erkennbar. Im MRI vom August 2004 zeige sich ein schwerer Knorpelschaden retropatellär, insbesondere lateral inferior sowie kranial medial. Aufgrund der Bildgebung könne der Verlauf im Bereich des linken Kniegelenks gut nachvollzogen werden. Nach dem Unfall habe sich retropatellär lateral eine Knorpelschädigung ausgebildet. Die in der Folge vorgenommenen verschiedenen Eingriffe und die Entlastung lateralseitig hätten zu keiner deutlichen Besserung geführt. Schliesslich sei es insbesondere nach einem operativen Eingriff im August 2001 zu einer konsekutiven Überbelastung im medialen Kompartiment und zu einem Patella-Tiefstand gekommen. Die heutigen Beschwerden seien daher primär auf den Unfall von 1984 zurückzuführen (Urk. 19).


         Die Beschwerdegegnerin stimmt den von Dr. G.___ erhobenen Befunden und Diagnosen zu, teilt indes seine Meinung bezüglich der Ätiologie der Kniebeschwerden links nicht. Vielmehr geht sie gestützt auf die Stellungnahme ihres Kreisarztes Dr. F.___ vom 11. Februar 2005 (Urk. 12/34) davon aus, dass sich die im linken Knie diagnostizierte Chandropathia patellae hinreichend durch die konstitutionelle Patelladysplasie vom Typ Wiberg II erklären lasse. Dies umso mehr, als auch das rechte Kniegelenk nachweislich vergleichbare degenerative Veränderungen aufweise. Ein Kausalzusammenhang zwischen der Knie-Prellung von 1984 und der erstmals 1995 operierten Chondropathie links erachtet sie als bloss möglich (Urk. 24).


3.3     Bei der erstmals im Jahre 1995, also gut 10 Jahre nach dem Unfallereignis, diagnostizierten Chondropathia patellae handelt es sich um eine degenerative Knorpelveränderung an der Kniescheibe, meist in der Form der Erweichung (Chondromalazie), die mit einer Reizsynovitis einhergeht, bis hin zur sogenannten Knorpelglatze. Ursache dieser Degeneration ist ein Trauma oder eine angeborene Fehlbildung der Patella oder des Gleitlagers mit ungleicher Druckverteilung im Patellofemoralgelenk (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin 2002, S. 289). Medizinisch-wissenschaftlich lässt sich die vorliegende Pathologie somit sowohl durch die Patelladysplasie vom Typ Wiberg II als auch durch ein adäquates Trauma, wie allenfalls durch die Knie-Prellung von 1984, erklären.


3.4     Die am 1. Oktober 1984 zugezogene Knieverletzung konnte konservativ zum Abklingen gebracht werden, und nach 21 Tagen war der Beschwerdeführer wieder arbeitsfähig. Ob aus dem Unfallereignis eine Knorpelschädigung resultierte, ist zumindest nicht auszuschliessen, zumal dies auf dem am 3. Oktober 1984 aufgenommenen Röntgenbild nicht erkennbar gewesen wäre (vgl. Urk. 14/3). Dr. G.___ geht davon aus, dass beim Unfall eine grobe Schädigung des Knorpels bis auf den Knochen reichend entstand, welche innerhalb von drei bis vier Wochen zu einer Vernarbung geführt habe, welche ein schmerzfreies Gleiten der Patella ermöglicht habe (Urk. 30). Ob und wie lange danach Beschwerdefreiheit bestand, oder ob der Beschwerdeführer nach dem Unfall nie mehr ganz beschwerdefrei wurde und das linke Knie nur noch reduziert belasten konnte, lässt sich aufgrund der Aktenlage nicht mehr feststellen. So erläuterte der Beschwerdeführer im November 2002 gegenüber der SUVA, dass er nach Abschluss der Behandlung wieder habe voll arbeiten können und nach ca. einem Jahr wieder beschwerdefrei gewesen sei (Urk. 12/8). Andererseits weist er darauf hin, dass im Operationsbericht vom 22. September 1995 anamnestisch jahrelange Chondropathie-Beschwerden links erwähnt werden (Urk. 12/16 = Urk. 13/10, Urk. 29). Dazu ist jedoch festzuhalten, dass im Bericht von Dr. med. I.___, Vertrauensarzt der J.___, vom 10. November 1995 ausgeführt wird, die langsam progredienten Knieschmerzen bestünden seit drei Jahren (Urk. 13/12). Eine Brückensymptomatik lässt sich somit nicht nachweisen.


3.5     Am rechten Knie leidet der Beschwerdeführer an retropatellären Knorpelschäden, also an vergleichbaren degenerativen Veränderungen. Sie manifestierten sich nur unwesentlich früher als jene links. Gemäss Operationsbericht vom 12. August 1993 litt der Beschwerdeführer seit ca. einem Jahr an rezidivierenden Kniebeschwerden medial rechts (Urk. 12/16). Es ist zwischen Dr. F.___ und Dr. G.___ unbestritten, dass die Problematik rechts krankheitsbedingt ist (Urk. 12/27, Urk. 30). Nebst der fehlenden Brückensymptomatik spricht insbesondere die Parallelität der beiden Beschwerdebilder gegen eine unfallbedingte Knorpelschädigung im linken Kniegelenk beziehungsweise gegen eine richtungsgebende Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes.


3.6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Kniebeschwerden links und dem Sturz vom 1. Oktober 1984 zwar als möglich erscheint, aber aufgrund der dem entgegenstehenden Anhaltspunkte nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist.


 


4.       Die Beschwerde ist somit abzuweisen. Da auf die Schlussfolgerungen von Dr. G.___ nicht abgestellt werden konnte, hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf den Ersatz seiner Auslagen für das Privatgutachten (vgl. BGE 115 V 62 f.).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Winterthur-ARAG Rechtsschutz


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).