zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00525 · 2005-06-22 · de
Anspruch auf Ergotherapie (einer Person vor vollendetem 20. Altersjahr) gestützt auf Art. 19 IVG verneint, gestützt auf Art. 12 IVG bejaht


IV.2004.00525


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Schnellmann


Urteil vom 22. Juni 2005


in Sachen


KLuG Krankenversicherung


Gubelstrasse 22, 6300 Zug


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


K.___


 


Beigeladener


 


vertreten durch die Eltern U.___


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     K.___, geboren 1998, wurde von seinen Eltern im Juli 2001 aufgrund einer Entwicklungsverzögerung bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Versicherungsleistungen (pädagogisch-therapeutische Massnahmen) angemeldet (Urk. 7/45 Ziff. 5.2 und 5.7). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge medizinische Berichte ein (Urk. 7/26-27). Daraufhin sprach sie dem Versicherten vom 1. September 2001 bis 31. Juli 2003 Sonderschulmassnahmen (heilpädagogische Früherziehung) zu (Urk. 7/18).


1.2     Am 10. Juli 2002 stellte die Mutter des Versicherten das Gesuch um Zusprechung einer Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung (Urk. 7/41 S. 3). Die IV-Stelle holte in der Folge einen medizinischen Bericht ein (Urk. 7/25) und führte eine Abklärung vor Ort durch (Urk. 7/40). Mit Verfügung vom 1. April 2003 wurde dem Versicherten sodann ab Juni 2002 bis Juni 2004 Kostengutsprache für Pflegebeiträge bei Hilflosigkeit leichten Grades erteilt (Urk. 7/16).


1.3     Mit Schreiben vom 11. Mai 2003 beantragte die betreuende heilpädagogische Früherzieherin die Verlängerung der Kostengutsprache für heilpädagogische Früherziehung (Urk. 7/39). Mit Verfügung vom 30. Juni 2003 wurde das Gesuch gutgeheissen und Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen (heilpädagogische Früherziehung) bis 31. Juli 2005 (Schuleintritt) erteilt (Urk. 7/14).


1.4     Mit Schreiben vom 18. Juni 2003 ersuchte Dr. med. A.___, Fachärztin FMH für Kinder und Jugendliche, speziell Neurologie, um Kostengutsprache für Ergotherapie (Urk. 7/37). Die IV-Stelle holte in der Folge medizinische Berichte ein (Urk. 7/22; Urk. 7/24/1-2). Mit Verfügung vom 18. September 2003 (Urk. 7/12) verneinte sie einen Anspruch auf medizinische Massnahmen (Ergotherapie und Anerkennung eines Geburtsgebrechens Nr. 177). Die dagegen von den Eltern, der heilpädagogischen Früherzieherin und Dr. A.___ am 22. September 2003 und am 1. beziehungsweise 7. Oktober 2003 (Urk. 7/23/2-3; Urk. 7/36) und der Klug Krankenversicherung am 17. Dezember 2003 erhobenen Einsprachen (Urk. 7/7 = Urk. 3/2) wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 16. Januar 2004 ab (Urk. 7/4 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Januar 2004 (Urk. 2) erhob die Klug Krankenversicherung am 24. August 2004 Beschwerde mit dem Antrag auf dessen Aufhebung und Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Übernahme der Kosten für die Ergotherapie des Versicherten; eventualiter sei eine ärztliche Stellungnahme von Dr. A.___ einzuholen (Urk. 1 S. 2). Mit der Beschwerdeantwort vom 30. September 2004 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 5. Oktober 2004 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt, der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Eltern, zum Prozess beigeladen und ihm eine Frist zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 8). Nachdem innert Frist vom Versicherten keine entsprechende Eingabe erfolgte, ist androhungsgemäss vom Verzicht auf Stellungnahme auszugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). 


         Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


1.2     Voraussetzung für jeglichen Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung ist das Vorhandensein einer Invalidität (Art. 4 Abs. 1 und 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 und 2 ATSG). Deren Art und Schwere werden je nach der in Frage stehenden Leistung mit Hilfe verschiedener Kriterien bemessen (Art. 4 Abs. 2, Art. 5 Abs. 2 und Art. 10 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 und 2 ATSG). Dies gilt auch für die Leistungsart der Sonderschulung bildungsfähiger Versicherter gemäss Art. 19 IVG, welche eine Eingliederungsmassnahme ist (Art. 8 Abs. 3 lit. c IVG). Die in Art. 19 Abs. 1 IVG verankerte gebrechensbedingte Unmöglichkeit oder Unzumutbarkeit des Volksschulbesuches ist die invaliditätsmässige Voraussetzung dafür, dass die Invalidenversicherung gestützt auf Art. 19 IVG Beiträge leistet. Invalidität nach Art. 19 IVG heisst somit Sonderschulbedürftigkeit (BGE 122 V 209 Erw. 2, SVR 1/1997 IV Nr. 100 Erw. 2).


         Als Sonderschulung gilt ein besonderer Unterricht auf der Volksschulstufe, der infolge Invalidität notwendig wird. Der Sonderschulung obliegt, falls die invalide versicherte Person hierzu befähigt ist, die eigentliche Schulausbildung (Art. 19 Abs. 1 IVG). Sie dient somit unmittelbar und hauptsächlich der Vermittlung von Kenntnissen und Fertigkeiten in schulischen Belangen. Eine Vorkehr bei invaliden Versicherten bis zur Vollendung des 20. Altersjahres, deren Schwerpunkt in der Aufnahme schulischen Wissens liegt, ist demnach grundsätzlich im Rahmen von Art. 19 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) (in der seit 1. Januar 1997 geltenden Fassung) zu würdigen und kommt daher nicht als pädagogisch-therapeutische Massnahme im Sinne von Art. 19 Abs. 2 lit. c IVG und Art. 8
ter
 IVV (in der seit 1. Januar 1997 geltenden Fassung) in Frage (ZAK 1980 S. 501 Erw. 3).


1.3     Die Rechtsprechung versteht unter pädagogisch-therapeutischen Massnahmen im Sinne von Art. 19 Abs. 2 lit. c IVG in Verbindung mit Art. 8
ter  
und 9 IVV (in der seit 1. Januar 1997 geltenden Fassung) die Gesamtheit der Vorkehren, die nicht unmittelbar der Vermittlung schulischer, theoretischer oder praktischer Kenntnisse dienen. Sie treten ergänzend zum Sonderschulunterricht hinzu und sind hauptsächlich darauf ausgerichtet, die Schulung beeinträchtigende Auswirkungen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu mildern oder zu beseitigen. Der Begriff "therapeutisch" verdeutlicht, dass hiebei die Behandlung des Leidens im Vordergrund steht. Wie der Massnahmenkatalog (gemäss den erwähnten Bestimmungen) zeigt, geht es dabei vornehmlich um die Verbesserung gewisser körperlicher oder psychischer Funktionen im Hinblick auf den Sonderschulunterricht. Die Abgrenzung gegenüber den medizinischen Massnahmen anderseits erfolgt danach, ob das pädagogische oder das medizinische Moment überwiegt. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in anderem Zusammenhang bestätigt hat, kommt dem Erfordernis der Unterrichtsmässigkeit eine wichtige Funktion zu, um Sonderschulunterricht von pädagogisch-therapeutischen Massnahmen abzugrenzen, für welche der akzessorische, d.h. zum Sonderschul- oder Volksschulunterricht hinzutretende Charakter typisch ist. Im Verhältnis zum Sonderschulunterricht stellen pädagogisch-therapeutische Massnahmen eine "Extraleistung" dar (BGE 122 V 210 f. Erw. 3a, 121 V 14 Erw. 3b, 114 V 27 f. Erw. 3a, SVR 1997 IV Nr. 100 Erw. 2; AHI 2000 S. 74 Erw. 3a und 200 Erw. 1, ZAK 1984 S. 506 Erw. 3b, 1982 S. 192 Erw. 2a, 1980 S. 502 Erw. 4, 1971 S. 601).


         
Während in der bis Ende 1996 geltenden Regelung beispielhaft einige Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art aufgeführt waren, enthalten die ab 1. Januar 1997 geltenden Verordnungsbestimmungen der Art. 8
ter
 Abs. 2 und 9 IVV eine abschliessende Aufzählung der von der Invalidenversicherung zu entschädigenden pädagogisch-therapeutischen Massnahmen (AHI 2003 S. 272 ff. und 279 f. Erw. 4b, 2000 S. 74 Erw. 3b und 227 Erw. 2b). Dementsprechend sind auch die pädagogisch-therapeutischen Massnahmen, die im vorschulpflichtigen Alter zur Vorbereitung auf den Sonder- und Volksschulunterricht notwendig sind, gemäss Art. 10 IVV auf diese zwei Kategorien sowie zusätzlich auf heilpädagogische Früherziehung beschränkt (BGE 128 V 96 f. Erw. 1b und 102).


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren mit der Begründung ab, dass die Ergotherapie für die Durchführung der Sonderschulmassnahme (heilpädagogische Frühförderung) keinesfalls bedingend sei; sie diene vielmehr der Armproblematik. Zudem sei die ergotherapeutische Massnahme wegen der Schwere des Grundleidens nicht unter Art. 12 IVG zu subsumieren. Es könne weder die zukünftige Schul- noch Berufsentwicklung durch die ergotherapeutische Behandlung essentiell beeinflusst werden. Demnach handle es sich nicht um eine unmittelbare medizinische Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung, sondern um eine Leidensbehandlung an sich (Urk. 2 S. 4 Mitte). 


2.2     Zu Art. 12 IVG führte die Beschwerdeführerin aus, es sei das Ziel der Massnahme, dass der Versicherte die Regelklasse besuchen könne. Damit diene die Ergotherapie - entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin - eben nicht der Behandlung des Leidens an sich, sondern der Eingliederung in die Schule und den späteren Beruf (Urk. 1 S. 7 Ziff. 3.3).


         Zum Antrag, es sei die Ergotherapie von der Invalidenversicherung im Rahmen von Sonderschulmassnahmen zu übernehmen, machte sie geltend, es handle sich bei der Aufzählung in Art. 19 IVG und Art. 8 IVV nicht um eine abschliessende Aufzählung. Zudem sei - obschon die Ergotherapie gemäss Kreisschreiben grundsätzlich den medizinischen Massnahmen zugeordnet werde - im Einzelfall zu prüfen, ob es sich eher um eine medizinische oder um eine pädagogisch-therapeutische Massnahme handle. Selbst wenn es sich um eine medizinische Massnahme handle, so könne diese im Rahmen von Sonderschulmassnahmen abgegolten werden, denn im Kreisschreiben über die Behandlung von Sprachgebrechen werde festgehalten, dass medizinische Massnahmen ausnahmsweise übernommen würden, wenn sie der Unterstützung der Sonderschulmassnahmen dienten (Urk. 1 S. 4 f.). Entgegen den Aussagen der Beschwerdegegnerin werde mit der Ergotherapie überwiegend die Entwicklungsstörung angegangen und nicht die Armproblematik, mithin die Missbildung (Urk. 1 S. 5 Ziff. 2.3), weshalb vorliegend die Ergotherapie eine unabdingbare Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung der Sprachstörung darstelle (Urk. 1 S. 6 Ziff. 2.4).


 


3.


3.1     Im Bericht vom 18. Juni 2003 hielt Dr. A.___, welche den Versicherten seit Oktober 2002 sowohl kinderärztlich als auch neuropädiatrisch betreut (Urk. 7/23/1 S. 1 oben), fest, dass dieser an einer leichten psychomotorischen Entwicklungsverzögerung mit einem Entwicklungsquotienten von 82 (Stand: November 2002) leide. Zusätzlich würden sich vor allem feinmotorische Schwierigkeiten bei einer Missbildung der Unterarme (beidseitige radio-ulnare Synostose mit Luxation des Radiusköpfchens rechts) zeigen. Ferner sei der Versicherte grobmotorisch auffällig und die Bewegungsplanung und -kontrolle ungenügend. Es zeige sich auch eine Tonusdysbalance mit leicht erhöhtem Aktiv- und eher tiefem Passivtonus, was im Sinne einer motorischen Unreife zu beurteilen sei. Es bestünden auch sprachliche Probleme im Sinne einer expressiven Erwerbsstörung, so seien die Artikulation, die Wiedergabe sowie das Sprachverständnis für Aufforderungen im Screening-Test ungenügend. Sozial würden Verhaltensauffälligkeiten im Sinne einer mangelnden Affektivität bei intermittierender Vernachlässigung durch die Mutter bestehen (Urk. 7/24/2). Gleichentags stellte Dr. A.___ das Gesuch um Kostengutsprache für Ergotherapie, dies im Zusammenhang mit einer motorischen Auffälligkeit, psychomotorischen Entwicklungsverzögerung und der Missbildung radio-ulnar (Urk. 7/37).


3.2     Im Bericht vom 20. August 2003 wiederholte Dr. A.___ die Diagnosen des Berichts vom 18. Juni 2003 (vgl. Erw. 3.1). Die Missbildung der Unterarme entspreche ihrer Meinung nach dem Geburtsgebrechen Ziff. 177 (Urk. 7/24/1).


3.3     B.___, Ergotherapeutin des Versicherten, Ergotherapie/Sensorische Integration, hielt im Bericht vom 22. September 2003 fest, dass der Versicherte, damit er in zwei Jahren in die Regelklasse eingestuft werden könne, dringend einer ergotherapeutischen Behandlung bedürfe. Damit sollten die erreichten Fortschritte der Heilpädagogik und Logopädie unterstützt und weitergeführt werden. Die sensomotorische Entwicklung sei in folgenden Bereichen ungenügend:


         -        Körperhaltung gegen die Schwerkraft, Zusammenarbeit der Flexoren-                            und Extensorenmuskeln


         -        Koordination der Augenmuskeln


         -        Bilaterale Integration und Koordination der beiden Körperseiten


         -        Taktil-kinästhetische Wahrnehmungsstörungen


         -        Körperschema


         -        Visuell-räumliche Wahrnehmung und Wiedergabe (Zeichnen, Bauen)


         -        Spielentwicklung 


         -        Sprachentwicklung


         -        Ängste und Aggressionen in Zusammenhang mit motorischen                              Unsicherheiten


         -        Verarbeitung akustischer Informationen


         -        Umsetzen sensorischer Informationen


         Der Versicherte leide unter einer entwicklungsbedingten Dyspraxie. Er habe Mühe, Informationen über seine Sinne und seinen Körper zu verstehen und erfolgreich umzusetzen. Seine motorischen Fähigkeiten litten unter den taktil-kinästhetischen Defiziten und dem mangelnden Körperschema. Trotz durchschnittlicher Intelligenz habe er Mühe, seine Handlungen zu planen und könne sich sprachlich nur in knappen Worten ausdrücken. Dadurch leide seine Persönlichkeitsentwicklung. Er schalte ab und werde aggressiv auf Anforderungen, die er nicht erfüllen könne. Der Versicherte reagiere auf therapeutische Hilfestellungen sehr positiv und könne diese in seinem Alltag umsetzen. Dadurch habe sich auch das belastete Mutter-Kind-Verhältnis entspannt (Urk. 7/23/3 S. 1). 


         Eine ergotherapeutische Massnahme von ungefähr zwei Jahren sei Erfolg versprechend, besonders auch deshalb, weil die Zusammenarbeit mit Mutter und Kind die Übertragung der therapeutischen Ansätze in den Alltag möglich mache (Urk. 7/23/3 S. 1 unten).


         Die Ergotherapeutin hielt ferner fest, dass sich die Ergotherapie positiv auf die Sprachentwicklung des Versicherten sowie auf dessen körperliche und kognitive Entwicklung auswirke, was seine Selbständigkeit und damit die Einschulung ermöglichen würde (Urk. 7/23/3 S. 2 oben).


3.4     Dr. A.___ ersuchte einspracheweise erneut um Kostengutsprache für die Ergotherapie, da beim Versicherten nicht alleine eine Missbildung des Unterarms vorliege, sondern zusammen mit einer generellen Entwicklungsverzögerung, logopädischen Schwierigkeiten, Wahrnehmungs- sowie Koordinationsproblemen eine Mehrfachbehinderung vorhanden sei (Urk. 7/23/2).


         Sie nannte die Diagnose einer komplexen Entwicklungsstörung mit verschiedenen kongenitalen Anomalien, einer Mikrozephalie und einer Gedeihstörung (Urk. 7/23/1 S. 1 oben). Beim Versicherten liege eine Mehrfachbehinderung vor, bestehend aus Sprachverzögerung, psychomotorischem Entwicklungsrückstand (Entwicklungsquotient: 81), motorischen Auffälligkeiten mit Dyspraxie, grössten Schwierigkeiten in der Raum- und Körperwahrnehmung und visuell-konstruktiven Defiziten. Erschwerend  komme die radio-ulnare Synostose mit Luxation des Radiusköpfchens rechts bei einem Rechtshänder dazu (Urk. 7/23/1 unten).


         Der Versicherte sei im zweiten Lebensjahr im Kinderspital ___ abgeklärt worden. Es hätten bereits damals eine Mikrozephalie, eine Sprachentwicklungsstörung, ein Entwicklungsrückstand im Spielverhalten sowie motorische Schwierigkeiten (im Alter von 19 Monaten kein Pinzettengriff) bestanden, erschwert durch eine Missbildung des Unterarms, wobei die Dysmorphien und die Entwicklungsverzögerung nicht einem spezifischen Syndrom hätten zugeordnet werden können (Urk. 7/23/1 S. 1).


         Der Versicherte spreche gut auf die Behandlung an. Die Umsetzung in den Alltag in Zusammenarbeit mit der Mutter und der Kindergärtnerin sei gewährleistet und werde dem Versicherten wahrscheinlich den Besuch der Regelklasse ermöglichen (Urk. 7/23/1 S. 2).


 


4.


4.1     Es liegt beim Versicherten eine komplexe Entwicklungsstörung mit verschiedenen kongenitalen Anomalien vor. Es besteht eine Mehrfachbehinderung, welche sich durch eine Sprachverzögerung, einen psychomotorischen Entwicklungsrückstand, motorische Auffälligkeiten mit Dyspraxie, grösste Schwierigkeiten in der Raum- und Körperwahrnehmung sowie visuell-konstruktive Defizite kennzeichnet; es geht nicht nur oder hauptsächlich, wie von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht, um die Missbildung der Unterarme des Versicherten. Vielmehr kommt die radio-ulnare Synostose erschwerend dazu. Die Diagnosen stimmen im Wesentlichen überein (Urk. 7/23/1 S. 1, Urk. 7/23/3 S. 1). 


4.2     Die beurteilenden Fachpersonen sind sich zudem dahingehend einig, dass sich die Leiden des Versicherten ohne die beantragte Ergotherapie auf die künftige Schul- und damit auf die Berufsbildung und Erwerbstätigkeit wahrscheinlich auswirken würden. Die behandelnde Kinderärztin umschrieb dies mit den Worten, dass der Versicherte gut auf die Behandlung anspreche und die Umsetzung der Therapie in den Alltag in Zusammenarbeit mit der Mutter und der Kindergärtnerin wahrscheinlich den Besuch der Regelklasse ermögliche (Urk. 7/23/1 S. 2). Auch die Ergotherapeutin des Versicherten führte aus, dass durch die ergotherapeutische Behandlung letztendlich die Selbständigkeit und die Einschulung ermöglicht werden solle (Urk. 7/23/3 S. 2). 


4.3     Es ist unbestritten, dass der Versicherte an keinem Geburtsgebrechen leidet (vgl. Urk. 1 S. 4 Ziff. 1), womit die Prüfung einer allfälligen Leistungspflicht gestützt auf Art. 13 IVG entfällt und eine solche lediglich hinsichtlich Art. 12 und Art. 19 IVG zu erfolgen hat. 


4.4


4.4.1   Zu prüfen ist erstens, ob dem Versicherten ein Anspruch auf Ergotherapie gestützt auf Art. 19 IVG zusteht. Hierzu machte die Beschwerdeführerin geltend, dass es sich bei der Aufzählung in Art. 19 IVG und Art. 8 IVV nicht um eine abschliessende handle, sodass die Ergotherapie im Rahmen der Sonderschulmassnahmen abgegolten werden könne (vgl. Erw. 2.2). 


         Während in der bis Ende 1996 geltenden Regelung beispielhaft einige Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art aufgeführt waren, enthalten die ab 1. Januar 1997 geltenden Verordnungsbestimmungen der Art. 8
ter
 Abs. 2 und Art. 9 IVV eine abschliessende Aufzählung der von der Invalidenversicherung zu entschädigenden pädagogisch-therapeutischen Massnahmen (AHI 2003 S. 272 ff. und 279 f. Erw. 4b, 2000 S. 74 Erw. 3b und 227 Erw. 2b).


         Ergotherapie ist weder in Art. 8
ter
 Abs. 2 IVV noch in Art. 9 Abs. 2 IVV aufgeführt. Sie fällt zudem von vornherein als Sondergymnastik im Sinne von Art. 8
ter 
Abs. 2 lit. d IVV ausser Betracht, weil keine der in dieser Bestimmung vorausgesetzten Behinderung des Versicherten beziehungsweise nicht der vorausgesetzte Schweregrad vorliegt. 


4.4.2   Somit besteht unter dem Gesichtspunkt pädagogisch-therapeutischer Massnahmen seitens der IV-Stelle keine Leistungspflicht.


4.5     


4.5.1   Als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG kann die Ergotherapie gemäss Randziffer (Rz) 1014 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) bei Körperbehinderten eine notwendige Ergänzung der Physiotherapie wie auch eine eigenständige medizinische Eingliederungsmassnahme sein, die zulasten der Invalidenversicherung geht, wenn sie weder sachlich noch zeitlich zur Behandlung des Leidens an sich gehört. Die funktionelle Ergotherapie dient laut Rz 1015 KSME zur Verbesserung ungenügender Funktionen des Bewegungsapparates und ist auf die Anforderungen der beruflichen Eingliederung ausgerichtet. Die Ergotherapie muss in jedem Fall ärztlich verordnet sein (Rz 1017 KSME).


4.5.2   Da die vorliegend in Frage stehende Ergotherapie gemäss den medizinischen Berichten im Wesentlichen der Verbesserung und Harmonisierung von Bewegungsabläufen dienen soll - gemäss den übereinstimmenden Diagnosen sind die Bewegungsprobleme durch eine Mehrfachbehinderung und nicht nur durch die Missbildung der Arme bedingt (vgl. Urk. 7/23/1 S. 1, Urk. 7/23/3 S. 1) - handelt es sich um eine funktionelle Ergotherapie. Zudem soll durch die ergotherapeutische Massnahme die Einschulung in die Regelklasse ermöglicht werden (vgl. Erw. 4.2), was sich wiederum positiv auf die schulische und berufliche Eingliederung auswirken soll. Die Ergotherapie ist vorliegend auch ärztlich verordnet.


4.5.3   In der Folge bleibt zu prüfen, ob der Massnahme auch der für das Vorliegen eines Anspruchs nach Art. 12 IVG für einen Nichterwerbstätigen vor dem vollendeten 20. Altersjahr geforderte überwiegende Eingliederungscharakter zukommt. Die Invalidenversicherung wird weder bei psychischen noch bei physischen Leiden leistungspflichtig, wenn eine Dauerbehandlung im Sinne einer zeitlich unbegrenzten Therapie medizinisch erforderlich ist (Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, Zürich 1997, S. 84 zu Art. 12 IVG). 


         Gemäss der Ergotherapeutin reagiere der Versicherte sehr positiv auf therapeutische Hilfestellungen und könne diese in den Alltag umsetzen. Dadurch habe sich auch das belastete Mutter-Kind-Verhältnis entspannt. Eine ergotherapeutische Massnahme von ungefähr zwei Jahren sei Erfolg versprechend, besonders auch dadurch, dass die Zusammenarbeit mit Mutter und Kind die Übertragung der therapeutischen Ansätze in den Alltag möglich machten. Ergotherapeutische Behandlungen würden beim Versicherten die Grundlagen zur Sprachentwicklung sowie die körperliche und kognitive Entwicklung fördern und die Selbständigkeit sowie die Einschulung ermöglichen (Urk. 7/23/3 S. 1 f.). In Übereinstimmung mit der Ergotherapeutin befand Dr. A.___, die Umsetzung in den Alltag aufgrund der Zusammenarbeit mit der Mutter und der Kindergärtnerin als gewährleistet. Die Behandlung werde dem Versicherten wahrscheinlich den Besuch der Regelklasse ermöglichen (Urk. 7/23/1 S. 2). 


         Sowohl die behandelnde Kinderärztin als auch die Ergotherapeutin gehen davon aus, dass der Versicherte aufgrund der ergotherapeutischen Behandlungen in die Regelklasse eingeschult werden kann. Sie begründen dies nachvollziehbar damit, dass der Versicherte einerseits sehr gut auf die Behandlungen angesprochen habe und andererseits die Umsetzung im Alltag durch die Hilfestellung der Mutter und der Kindergärtnerin gewährleistet sei. Somit erscheint es überzeugend, dass die vorliegende Mehrfachbehinderung erfolgreich durch ergotherapeutische Behandlungen angegangen werden kann und dass eine ergotherapeutische Massnahme von ungefähr zwei Jahren erfolgsversprechend sein wird (Urk. 7/23/3 S. 1). Es kann dem Versicherten daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine gute Prognose gestellt und davon ausgegangen werden, dass die Therapie von begrenzter Dauer sein wird. 


 


5.       Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Voraussetzungen zur Übernahme der Kosten der Ergotherapie gestützt auf Art. 12 IVG mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erfüllt sind. Daher ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. Januar 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Versicherte Simon Kehrli Anspruch auf Übernahme der Kosten für ergotherapeutische Behandlungen durch die Invalidenversicherung hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- KLuG Krankenversicherung


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- U.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).