zh_sozialversicherungsgericht · KV.2025.00028 · 2025-08-05 · de
Rechtsverweigerung; keine Pflicht des Krankenversicherers, ihm von der SVA zu viel überwiesene Prämienverbilligung verfügungsweise zurückzufordern, da dieser lediglich Inkasso- resp. Zahlstelle ist, jedoch ist er verpflichtet, die unbezahlten Krankenversicherungsprämien verfügungsweise festzusetzen; Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2025.00028
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
5. August 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sanitas
 Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Mit Verfügung vom 11.
 
Oktober 20
24
 forderte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich
 (SVA)
, Prämienverbilligung, von 
X.___
 
im Jahr 2021 
zu viel ausgerichtete individuelle Prämienverbilligung im Betrag von Fr.
 
2'596.80 
zurück 
(Urk.
 
7/
3/
2
a-
b). Am
 14.
 
Oktober 2024 stellte die 
Sanitas
 Grundversicherung AG (im Folgenden: 
Sanitas
) 
der Versicherten diesen 
Betrag in Rechnung (Urk.
 
2/1 = Urk.
 
7/2).
 
Daraufhin
 
ersuchte
 
die
 
Versicherte
 
die
 
Sanitas
 
am
 
9.
 
November
 
2024
 
um Erlass
 
einer
 
Verfügung
 
unter
 
Hinweis,
 
dass
 
sie
 
gegen
 
die
 
Rückforderungsverfügung 
der
 
SVA
 
Einsprache
 
erhoben
 
habe
 
(Urk.
 
2/2
 
=
 
Urk.
 
7/3/1
).
 
Die
 
Sanitas
 
bestätigte
 
am 21.
 
November 2024 einen Mahnstopp bis
 31.
 
Januar 2025 (Urk.
 
2/7
 = Urk.
 
7/3/5
). Am 29.
 
November 2024 
ersuchte
 die Versicherte 
die 
Sanitas
 
erneut 
um Erlass einer Verfügung und 
drohte die Anhebung einer Rechtsverweigerungsbeschwerde an (
Urk. 2/5 = 
Urk. 7/3).
2.
    
Am
 
24.
 
März
 
2025
 
erhob
 
die
 
Versicherte
 
Rechtsverweigerungsbeschwerde
 
mit
 
dem Antrag, die 
Sanitas
 sei zu verpflichten, eine Verfügung betreffend die Forderung von Fr.
 
2'596.80 zu erlassen (Urk.
 
1). Mit Beschwerdeantwort vom 16.
 
Mai 2025 ersuchte 
die 
Sanitas
 
um Nichteintreten auf die 
Rechtsverweigerungsb
eschwerde (Urk.
 
6), was der Beschwerdeführerin am 21.
 
Mai 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da
 
der
 
Streitwert
 
Fr.
 
3
0’000.--
 
nicht
 
übersteigt,
 
fällt
 
die
 
Beurteilung
 
der
 
Beschwerde
 in die einz
elrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
, 
GSVGer
, in der ab 1. 
Juni 2020 geltenden Fassung
).
2.
2.1
    
Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.
2.2
    
Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 ATSG)
2.
3
    
Gegen
 
Verfügungen
 
kann
 
innerhalb
 
von
 
30
 
Tagen
 
bei
 
der
 
verfügenden
 
Stelle
 
Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende
 
Verfügungen
 
(Art.
 
52
 
Abs.
 
1
 
ATSG).
 
Laut
 
Art.
 
56
 
ATSG
 
kann
 
g
egen
 
Einspra
cheentscheide
 oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, Beschwerde erhoben werden (Abs. 1). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen 
Einspracheentscheid
 erlässt (Abs. 2).
2.
4
    
Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweigerungsbeschwerde verfolgte rechtlich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Beschwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten. Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist deshalb allein die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streitgegenstand gehören dagegen die durch die Verfügung oder den 
Einspracheentscheid
 
zu regelnden materiellen Rechte
 und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinweisen).
3.
3.1
    
Die Beschwerdeführerin machte im Wesentlichen geltend (Urk. 1), die Beschwerdegegnerin habe den Erlass einer Verfügung betreffend die 
in Rechnung gestellte 
Prämienverbilligung
 
für
 
das
 
Jahr
 
2021
 
im
 
Betrag
 
von
 
Fr.
 
2'596.80
 
verweigert
 
(S.
 
2 Ziff. 4/1).
3.2
    
Die 
Beschwerdegegnerin wandte 
zusammengefasst 
dagegen ein
 (Urk. 5)
, sie könne die Forderung nicht 
mittels Verfügung geltend machen, da die SVA über Bestand und Höhe entscheide und nicht sie selber. Sie führe leidglich die Anordnungen der SVA aus. Eine Rechtsverweigerung liege daher nicht vor.
3.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die 
der
 Beschwerdeführer
in
 
in Rechnung gestellte
 Prämienverbilligung 
für das Jahr 
2021 mittels Verfügung 
einzufordern
 hat.
4.
4.1
    
Gemäss
 
Art.
 
65
 
Abs.
 
1
 
Satz
 
1
 
und
 
2
 
des
 
Bundesgesetzes
 
über
 
die
 
Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die 
Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die direkte Auszahlung der Prämienverbilligung an den Krankenversicherer garantiert, dass die Beiträge tatsächlich zum Zweck der Prämienverbilligung resp. der
 
Begleichung
 
von
 
Krankenversicherungsprämien
 
für
 
die
 
Anspruchsberechtigten eingesetzt werden. 
Zudem vermindert dieses System das Risiko 
der Zahlungsausstände bei den Versicherten (Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit
 
des
 
Nationalrates
 
vom
 
28.
 
August
 
2009
 
zur
 
Parlamentarischen
 
Initiative
 
Artikel
 
64aKVG
 
und
 
unbezahlte
 
Prämien,
 
BBl
 
2009
 
6623
 
Kommentar
 
zu
 
Art.
 
65 Abs. 1 KVG). 
4.2
    
Für
 
den
 
Vollzug
 
der
 
Prämienverbilligung
 
sind
 
die
 
Kantone
 
zuständig.
 
In
 
ihren Ausführungserlassen zu Art.
 
65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren
 
für
 
die
 
Ermittlung
 
der
 
Berechtigten,
 
die
 
Festsetzung
 
und
 
die
 
Auszahlung
 
der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom
 
festlegen
 
können,
 
was
 
unter
 
«bescheidenen
 
wirtschaftlichen
 
Verhältnissen»
 
zu
 
verstehen
 
ist.
 
Deshalb
 
stellen
 
die
 
von
 
den
 
Kantonen
 
erlassenen
 
Bestimmungen
 
bezüglich
 
der
 
Prämienverbilligung
 
in
 
der
 
Krankenversicherung
 
grundsätzlich autonomes
 
kantonales
 
Ausführungsrecht
 
zu
 
Bundesrecht
 
dar
 
(BGE
 
136
 
I
 
220
 
E.
 
4.1, 134
 
I
 
313 E.
 
3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9.
 
Dezember 2015 E.
 
3.1).
    
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) führt die Prämienverbilligung durch (§
 
25
 
Abs.
 
1
 
Satz
 
1 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz, EG KVG).
4.3
    
Das EG KVG und die V
erordnung zum 
EG KVG 
(VEG KVG) 
sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. §
 
18 Abs.
 
3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§
 
9 Abs. 1
 
EG KVG; §
 
6 Abs.
 
1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs.
 
2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs.
 
3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80
 
% der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§
 
19 Abs.
 
1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§
 
19 Abs.
 
2 EG KVG; §
 
6 Abs.
 
3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz 
zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§
 
27 Abs.
 
5 VEG KVG).
5.
5.1
    
Im Zusammenhang mit der Prämienverbilligung besteht d
ie einzige Verpflichtung der Beschwerdegegnerin darin, die Zahlungen von der SVA zur Anrechnung an ihre
 
Forderungen
 
gegenüber
 
der
 
Beschwerdeführerin
 
entgegenzunehmen
 
und
 
eine
 
allfällige 
Nachzahlung 
an diese weiterzuleiten
 beziehungsweise ihr ein
e
 allfällige 
Rückforderung der Prämienverbilligung mittels Nachforderung ungedeckter Prämien
 
in
 
Rechnung
 
zu
 
stellen
 
(vgl.
 
vorstehende
 
E.
 
4.3)
.
 
Dass
 
die
 
Beschwerdegegnerin
 eigene Rechte und Pflichten im Zusammenhang mit dem Leistungsverhältnis
 betreffend Prämienverbilligung
 haben soll, ist nicht ersichtlich. Damit ist 
sie
 
mit der Auszahlung
 
der
 
jährlichen
 
Prämienverbilligung
 
beziehungsweise
 
mit
 
der
 
Einforde
rung 
zu viel entgegengenommener
 
Prämienverbilligung
 als blosse Inkasso- resp. Zahlstelle zu qualifizieren. Folglich 
hat
 sie diesbezüglich 
keine verwaltungsrechtlichen Aufgaben vorzunehmen, weshalb sie die Pflicht, eine 
Verfügung betreffend die 
Rückforderung
 von Prämienverbilligung 
zu erlassen
,
 zu Recht verneint hat. 
5.2
    
Nachdem die SVA der Beschwerdegegnerin die Differenz der 
Prämienverbilligung
 zulasten
 
der
 
Beschwerdeführerin
 
in
 
Rechnung
 
gestellt
 
hatte,
 
waren
 
deren
 
Krankenversicherungsprämien
 
für
 
das
 
Jahr
 
2021
 
i
n
 
diesem
 
Betrag
 
unbezahlt.
 
Dementsprechend
 
stellte
 
die
 
Beschwerdegegnerin
 
der
 
Beschwerdeführerin
 
die
 
offenen
 
Prämien am 14. Oktober 2024 in Rechnung (Urk. 7/2). Damit war die Beschwerdeführerin nicht einverstanden. Aufgrund ihrer Funktion als Inkassostelle ist die 
Beschwerdegegnerin zwar nicht 
befugt, 
die Rückforderung der 
Prämienverbilligung zu
 verfügen, sie 
h
ätte
 aber
, nachdem die Beschwerdeführerin eine beschwerdefähige Verfügung verlangt hat
te
,
 
von dieser 
die 
Bezahlung der
 
ausstehenden 
Prämien 
für das Jahr
 2021 verfügungsweise 
fordern müssen
.
 
5.3
    
Nach dem Dargelegten ist die 
Rechtsverweigerungsb
eschwerde in dem
 Sinne 
gutzuheissen, dass die 
Beschwerdegegnerin 
zu verpflichten ist
, 
eine Verfügung
 zu erlassen
, mit welcher sie 
von der Beschwerdeführerin die 
Zahlung der 
noch ausstehenden 
Krankenversicherungsprämien für das Jahr 2021 fordert.
6.
    
Anzufügen bleibt, dass die SVA zu viel ausgerichtete Prämienverbilligung für das Jahr
 
2021
 
im
 
Betrag
 
von
 
Fr.
 
2'596.80
 
mit
 
durch
 
Einspracheentscheid
 
vom
 
3.
 
Febru
ar 2025 bestätigter Verfügung vom 
1
1.
 
Oktober 
2024 von der Beschwerdeführerin zurückgefordert hat. Dagegen hat die Beschwerdeführerin Beschwerde erhoben, welche mit heutigem Urteil im Prozess Nr.
 
KV.2025.00032 entschieden wurde. 
7.
    
Der
 
Beschwerdeführerin
 
ist
 
keine
 
Parteientschädigung
 
zuzusprechen,
 
da
 
ihr
 
Arbeitsaufwand
 
und
 
ihre
 
Umtriebe
 
im
 
vorliegenden
 
Verfahren
 
nicht
 
den
 
Rahmen
 
dessen überschritten, was der Einzelne 
zumutbarerweise
 nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE
 
129 V 113 E.
 
4 
m.w.H
.; vgl.
 
auch BGE 144 V 280 E.
 
8.2.2;
 
Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1).
Die Einzelrichterin verfügt:
1.
    
Die Beschwerde wird 
in dem Sinne gutgeheissen, dass die 
Sanitas
 Grundversicherungen AG verpflichtet wird, 
eine Verfügung 
zu erlassen, mit welcher sie von der Beschwerdeführerin 
die
 unbezahlten
 Krankenversicherungsprämien für das Jahr 2021 
fordert
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung bezahlt.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sanitas
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde
 
eingereicht
 
werden
 
(Art.
 
82
 
ff.
 
in
 
Verbindung
 
mit
 
Art.
 
90
 
ff.
 
des
 
Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis
 
und
 
mit
 
dem
 
15.
 
August
 
sowie
 
vom
 
18.
 
Dezember
 
bis
 
und
 
mit
 
dem
 
2.
 
Januar
 
(Art.
 
46
 
BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die
 
Beschwerdeschrift
 
hat
 
die
 
Begehren,
 
deren
 
Begründung
 
mit
 
Angabe
 
der
 
Beweis
mittel und die Unterschrift der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu
 
enthalten;
 
der
 
angefochtene
 
Entscheid
 
sowie
 
die
 
als
 
Beweismittel
 
angerufenen
 
Urkunden 
sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerTiefenbacher