zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00237 · 2004-05-28 · de
Anwendungsfall; HWS-Schleudertrauma/Commotio cerebri; fragliche psychische Überlagerung; neuerliche Rückweisung an die Vorinstanz zur psychiatrischen Abklärung


UV.2003.00237


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Stocker


Urteil vom 28. Mai 2004


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Werner Greiner


Ankerstrasse 24, 8004 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     A.___, geboren 1947, war als Betriebsmitarbeiterin bei der B.___ AG in C.___ angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 16. Juni 1991 einen Verkehrsunfall erlitt und sich dabei Verletzungen am Kopf, an beiden Beinen und am rechten Arm zuzog (Urk. 7/1).


         Die medizinische Erstversorgung fand im Spital Flawil statt; anschliessend wurde die Versicherte ins Spital Dielsdorf überwiesen (Urk. 7/6 und 7/12). Im entsprechenden Bericht vom 25. Juni 1991 (Urk. 7/6) wurden eine Halswirbelsäulendistorsion mit lageabhängigem Drehschwindel, eine Rissquetschwunde frontal rechts, beidseits prätibial Weichteilhämatome an den Unterschenkeln sowie am rechten Radiusköpfchen eine Flake-Fracture diagnostiziert. Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH für Radiologie, verfasste am 21. August 1991 einen Röntgenbefund (Urk. 7/9). Zur neurologischen Abklärung wurde die Versicherte Dr. med. E.___, Spezialärztin FHM für Neurologie, zugewiesen (Urk. 7/13). Vom 13. bis 21. Januar 1992 hielt sich die Versicherte wegen eines Erysipels im Universitätsspital Zürich auf (Urk. 7/20). Am 9. April 1992 wurde sie von Kreisarzt Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, untersucht (Urk. 7/22). Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, untersuchte die Versicherte am 7. Mai 1992 (Urk. 7/24). Am 11. Juni 1992 folgte eine Untersuchung im Universitätsspital Zürich, Klinik und Poliklinik für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie (Urk. 7/33).


1.2     Mit Schreiben vom 29. Juni 1992 (Urk. 7/30) teilte die SUVA der Versicherten mit, die Versicherungsleistungen würden per 1. Juli 1992 eingestellt. Zur Begründung führte sie aus, dass keine nachweisbaren Unfallfolgen mehr vorliegen würden. Die Beschwerden seien krankhafter Natur und stünden in keinem adäquaten kausalen Zusammenhang mit dem Unfall vom 16. Juni 1991. Eine unfallbedingte ärztliche Behandlung sei nicht mehr indiziert. Am 18. August 1994 (Urk. 7/49) ersuchte der Rechtsvertreter der Versicherten die SUVA gestützt auf den Arztbericht von Dr. med. H.___, praktische Ärztin, vom 12. Juli 1994 (Urk. 7/48) um nochmalige Überprüfung ihrer Leistungspflicht ab 1. Juni 1992.


1.3     Mit Verfügung vom 9. Mai 1995 (Urk. 7/57) hielt die SUVA an ihrer Auffassung fest und verneinte ihre Leistungspflicht ab 1. Juni 1992. Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/58) wies die SUVA mit Entscheid vom 21. November 1995 (Urk. 7/61) ab.


         Gegen diesen Einspracheentscheid liess die Versicherte am 21. Februar 1996 Beschwerde an das hiesige Gericht erheben. Mit Urteil vom 22. September 1997 (Urk. 7/63) wurde die Beschwerde in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 21. November 1995 aufgehoben und die Sache an die SUVA zurückgewiesen wurde, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu entscheide.


1.4     Anzufügen bleibt, dass die Versicherte mit Wirkung ab 1. Juni 1992 Rentenleistungen der Eidgenössischen Invalidenversicherung bezieht (vgl. dazu Sammelbeilage 7A).


 


2.


2.1     Am 18. April 2001 erstattete Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Innere Medizin und Arbeitsmedizin, von der Abteilung Arbeitsmedizin der SUVA seinen Bericht (Urk. 7/92; vgl. auch Urk. 7/93). Am 2. November 2001 reichte Prof. Dr. med. J.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, sein Gutachten zu den Akten (Urk. 7/105). Der Leitende Arzt Prof. Dr. med. K.___ und Assistenzarzt Dr. med. L.___ von der Dermatologischen Universitätsklinik und -Poliklinik des Inselspitals Bern berichteten am 3. April 2002 über ihre Untersuchungen und Einschätzungen (Urk. 7/112).


2.2     Mit Verfügung vom 13. November 2002 (Urk. 7/124) verneinte die SUVA abermals ihre Leistungspflicht per 1. Juli 1992 mit der Begründung, dass nach diesem Datum keine unfallbedingten Gesundheitsbeeinträchtigungen mehr vorgelegen hätten. Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 16. Dezember 2002 (Urk. 7/129) Einsprache erheben, welche die SUVA mit Entscheid vom 19. August 2003 (Urk. 2) abwies. Die SWICA Gesundheitsorganisation, die Krankenversicherung der Versicherten, hatte ihre am 15. November 2002 vorsorglich eingereichte Einsprache (Urk. 7/127) bereits am 21. Januar 2003 zurückgezogen (Urk. 7/132).


 


3.       Gegen den Einspracheentscheid vom 19. August 2003 liess die Versicherte mit Eingabe vom 19. November 2003 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen:


1.      Die Verfügung der SUVA vom 19. August 2003 (Einspracheentscheid) sei aufzuheben.


 2.      Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin ab 1. Juli 1992 eine ganze Invalidenrente auszurichten.


 3.      Der Beschwerdeführerin sei ein unentgeltlicher Rechtsbeistand beizugeben.


        Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.


         Die SUVA liess in ihrer Beschwerdeantwort vom 12. Januar 2004 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Mit Verfügung vom 12. Februar 2004 (Urk. 9) wurde das Gesuch der Versicherten um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung abgewiesen und der Schriftenwechsel geschlossen.


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


2.


2.1     Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG] in der bis 30. Juni 2001 gültig gewesenen Fassung). Als invalid gilt, wer voraussichtlich bleibend oder für längere Zeit in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt ist (Art. 18 Abs. 2 Satz 1 UVG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 18 Abs. 2 Satz 2 UVG).


2.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Diese Beweisgrundsätze gelten ohne weiteres auch in Fällen mit Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule. Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden  wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


2.3


2.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


2.3.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).


2.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


2.3.4   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c).


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


2.3.5   Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


2.3.6   Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, wo die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).


2.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht per 1. Juli 1992 zum einen damit, dass gutachterlich festgestellt worden sei, dass die rezidivierenden Erysipele, an denen die Beschwerdeführerin leide, offensichtlich unfallfremd seien. Im Weiteren sei zwar davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin beim Auffahrunfall vom 16. Juni 1991 ein Schleudertrauma beziehungsweise eine äquivalente Verletzung erlitten habe und bei ihr einige der gemäss Gerichtspraxis zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen gegeben gewesen seien. Diese Beschwerden seien indessen im Vergleich zur festgestellten psychischen Problematik schon sehr früh nach dem Unfall in den Hintergrund getreten. Die Adäquanzprüfung sei demzufolge gemäss den von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien bei psychischen Fehlentwicklungen (BGE 115 V 133) vorzunehmen, wobei das Unfallereignis vom 16. Juni 1991 den mittelschweren Unfällen zuzuordnen sei. Da jedoch die massgebenden Kriterien weder in gehäufter noch in ausgeprägter Weise erfüllt seien, sei das Vorliegen eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem geklagten Beschwerdebild und dem Unfall vom 16. Juni 1991 zu verneinen.


3.2     Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend machen, dass die Beschwerdegegnerin hinsichtlich des Erysipels den ihr obliegenden Beweis, dass der Status quo ante vel sine wieder erreicht sei, nicht erbracht habe. Gutachterlich werde lediglich die Auffassung vertreten, dass die Kausalität der mehrfach aufgetretenen Erysipele mit dem Unfallereignis vom 16. Juni 1991 möglich sei; damit werde die Frage, ob der Status quo ante vel sine erreicht sei, jedoch nicht beantwortet. Die Beschwerdeführerin habe anlässlich des Unfalls vom 16. Juni 1991 auch ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule erlitten, was die Beschwerdegegnerin richtigerweise anerkenne. Entgegen ihrer Auffassung sei vorliegend jedoch nicht davon auszugehen, dass eine psychische Überlagerung vorliege. Aber selbst wenn von einer solchen Überlagerung auszugehen wäre, müsste die Adäquanz bejaht werden.


 


4.


4.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per 1. Juli 1992 einstellte, weil keine organischen Unfallfolgen mehr vorlagen beziehungsweise weil zwischen dem Unfallereignis vom 16. Juni 1991 und den Residuen eines seinerzeit erlittenen Schleudertraumas, eines Schädelhirntraumas und/oder einer äquivalenten Verletzung kein adäquater Kausalzusammenhang bestand. Diesbezüglich ist auch umstritten, ob die Beschwerdegegnerin bei der Adäquanzprüfung zu Recht von einer psychischen Überlagerung des Beschwerdebilds ausgehen durfte beziehungsweise die Adäquanzbeurteilung unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall vorzunehmen ist.


4.2


4.2.1   Laut den Berichten der Assistenzärztin Dr. med. M.___ vom Kantonalen Spital Flawil vom 20. Juni und 28. August 1991 (Urk. 7/2 und 7/12) wurde bei der Beschwerdeführerin bei ihrem Spitaleintritt unter anderem folgendes Beschwerdebild festgestellt: Stark blutende, 4 cm lange RQW [Rissquetschwunde] an der Stirne rechts bis an den Knochen reichend. Bei der Wundversorgung keine Stufe palpabel. Kein Kompressionsschmerz des Schädels. Otoskopisch beide Trommelfelle intakt, kein Hämatotympanon, kein Sekret aus der Nase. Im Rachen keine Blutstrasse. Druckdolenz in der oberen HWS [Halswirbelsäule] und rechtsdrehender lageabhängiger Schwindel bei Drehung des Kopfes nach links. Kein Nystagmus sichtbar. Hämatom im Bereich des Olecranon und stark druckdolentes Radiusköpfchen rechts. Druckdolenz beim os metacarpale IV distal und Parästhesien im Dig. V. [...] Beine: Grosses Hämatom am linken Unterschenkel Grösse ca. 6 x 7 cm. Periphere Zirkulation, Motorik und Sensibilität intakt. Etwa auf gleicher Höhe am rechten Unterschenkel ebenfalls ein etwas kleineres Hämatom peripher ebenfalls Zirkulation, Sensibilität und Motorik intakt. Röntgen: Schädel ap und seitlich, beide Unterschenkel ap und seitlich, HWS und LWS [Lendenwirbelsäule] ap und seitlich unauffällig. Rechte Hand ap und seitlich unauffällig. Rechter Ellbogen: Flake fracture rechtes Radiusköpfchen.


         Im Wesentlichen wird dieser Eintrittsstatus auch im Bericht der Dres. med. N.___ und O.___ vom Bezirksspital Dielsdorf vom 25. Juni 1991 (Urk. 7/6) wiederholt, wobei indes der lageabhängige Drehschwindel nur noch beim Sitzen aufgetreten sei. Es habe beim Unfallereignis keine Bewusstlosigkeit und keine retrograde Amnesie bestanden.


         Dr. D.___ erwähnte eine kleine Stauchungszone nach HWS-Trauma und kam aufgrund der vorgenommenen Funktionsaufnahmen der Halswirbelsäule in maximaler Inklination und Reklination in seinem Bericht vom 21. August 1991 (Urk. 7/9) zu folgendem Befund: Keine ossäre Läsion nach Schleudertrauma. Besonders der Wirbelkörper C7 stellt sich unauffällig im seitlichen Strahlengang dar. Osteochondrosen der Bandscheiben C5/6 und C6/7 mit reaktiven Spondylarthrosen. Diffus verminderte Bewegungsausschläge der HWS bei den Funktionsaufnahmen besonders im unteren HWS-Bereich (C5 gegenüber C6 und C6 gegenüber C7). Keine Instabilität und keine Blockade.


         Dr. E.___ diagnostizierte in ihrem Bericht vom 26. August 1991 (Urk. 7/13) einen Status nach Commotio cerebri, postcommotionelle Beschwerden und einen Verdacht auf funktionelle Überlagerung. Die Computertomographie des Schädels zeige keine Hinweise auf eine Contusio cerebri oder ein chronisches Subduralhämatom.


         Anlässlich der Untersuchung am 9. April 1992 (Urk. 7/22) befand Kreisarzt Dr. F.___, dass im Computertomogramm des Schädels und in der neurologischen Untersuchung inklusive EEG [Electroencephalogramm] keine Unfallresiduen hätten festgestellt werden können. Die Halswirbelsäulenröntgenbilder hätten eine deutliche vorbestehende Spondylose, insbesondere an typischer Stelle bei LWK 5 und 6 sowie eine mässige Uncarthrose ergeben. Hinsichtlich der Beinbeschwerden hielt er sodann fest, dass er heute objektiv am linken Unterschenkel keine Überwärmung, eine diskrete diffuse Rötung und Schwellung vorfinde, wobei leichte inguinale Schmerzen auf den Ablauf der Lymphadenitis hinwiesen. Die Beschwerdeführerin wirke depressiv, beinahe schläfrig und bedrückt.


         Dr. G.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 8. Mai 1992 (Urk. 7/24) posttraumatische Schwindelbeschwerden und hegte den Verdacht auf eine Cupulolithiasis. Eine objektive pathologische Veränderung konnte er nicht feststellen.


         Im Bericht vom 12. August 1992 (Urk. 7/33) äusserten sich die Dres. med. P.___ und Q.___ von der Klinik für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals Zürich dahingehend, dass man bei der Patientin einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel annehmen müsse, der möglicherweise bedingt sei durch eine Commotio labyrinthi nach erlittenem Autounfall 1991 und eine Commotio cerebri. Die Beschwerden erschienen noch überlagert durch eine funktionelle Komponente sowie möglicherweise durch ein erlittenes Halswirbelsäulentrauma mit entsprechenden Symptomen, wenn auch der Unfallmechanismus aus den Akten nicht hervorgehe und nicht näher eruierbar sei.


         Mit Schreiben vom 16. Oktober 1992 (Urk. 7/36) gelangte Dr. R.___, Spezialarzt FMH für orthopädische Chirurgie, an Kreisarzt Dr. F.___ und äusserte den dringenden Verdacht auf eine posttraumatische Periostitis im Bereich der linken Tibia bei Status nach Kontusion mit ausgedehntem Hämatom am 16. Juni 1991. Die anderen traumabedingten Diagnosen stünden heute nicht mehr im Vordergrund. Für ihn sei der heutige Zustand des linken Unterschenkels eindeutig eine Folge des Unfalls vom 16. Juni 1991. Schon in den allerersten Untersuchungsbefunden würden die Hämatome beider Unterschenkel eindeutig beschrieben. Auch in den späteren Berichten kämen Befunderhebungen vom linken Unterschenkel vor, ohne dass jedoch näher auf diese eingegangen werde. Klinisch und röntgenologisch liege hier eine chronische Periostitis nach posttraumatischem Hämatom vor.


         In seiner Entgegnung vom 9. November 1992 (Urk. 7/37) stimmte Dr. F.___ mit Dr. R.___ insoweit überein, als auch er den Zustand am linken Unterschenkel als Folge des Unfalls vom 16. Juni 1991 ansah. Hingegen habe - gemäss Dr. F.___ - der Befund im Bereich des Unterschenkels zur Zeit seiner Untersuchungen ein sehr bescheidenes Ausmass aufgewiesen.


         Anlässlich der Kontrolle durch Dr. R.___ am 12. Januar 1993 waren subjektiv immer noch belastungsabhängige Schmerzen im linken Unterschenkel proximal ventral zu verzeichnen. Klinisch stellte er hier eine leicht livide, bräunliche Hautverfärbung, ohne Hautüberwärmung und eine noch ausgeprägte Druckdolenz fest. Bei Plantarflexion des linken Fusses gegen Widerstand habe die Patientin Schmerzen über der Weichteilveränderung angegeben. Es liege auch immer noch eine druckdolente Lymphknotenschwellung in der Leiste vor. Die Funktion der Gelenke des linken Beines seien jedoch frei (Urk. 7/41).


         Dr. H.___ attestierte der Beschwerdeführerin im Bericht vom 19. August 1993 (Urk. 7/46) noch immer eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit wegen Cephalaea mit Cervicobrachialgie beidseits im Sinne einer Fibromyalgie bei Verdacht auf HWS-Schleudertrauma. In ihrem Bericht vom 12. Juli 1994 (Urk. 7/48) führte sie weiter aus, die Beschwerdeführerin sei sowohl für auswärtige Arbeiten wie auch im Haushalt zu 100 % arbeitsunfähig. Die Ursache der Arbeitsunfähigkeit seien Beschwerden, die unmittelbar nach einem Autounfall aufgetreten seien. Die Beschwerdeführerin habe damals, nebst einem massiven Bluterguss über dem linken Schienbein, eine Hirnerschütterung mittleren Grades erlitten. Das Beschwerdebild bestehe in andauerndem Kopfschmerz im ganzen Schädel sowie in Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits, links wesentlich stärker mit Gefühlsempfindungsstörungen in den Fingern. Die im Röntgenbild der Halswirbelsäule vom 20. August 1991 gefundenen degenerativen Veränderungen hätten sicherlich schon vor dem Unfall bestanden, indes keinerlei Beschwerden verursacht. Auch vorbestehende, zeitweilig aufgetretene Kopfschmerzen stünden nicht im Zusammenhang mit dem jetzigen Beschwerdebild. Sie hätten damals keine Arbeitsunfähigkeit bewirkt und seien als normale Kopfschmerzen zu betrachten, wie sie die meisten Menschen hätten. Das seit dem 16. Juni 1991 bestehende Beschwerdebild müsse als Folge des Schleudertraumas der Halswirbelsäule betrachtet werden. Auch bei intensiver Therapie sei in absehbarer Zeit nicht mit einer Besserung der Beschwerden und der Arbeitsfähigkeit zu rechnen.


         Kreisarzt Dr. X.___ stellte diesen Bericht insoweit in Frage (Aktennotiz vom 20. April 1995; Urk. 7/56), als Dr. H.___, welche die Beschwerdeführerin nicht von Anfang an behandelt habe, von einer Hirnerschütterung mittleren Grades spreche. Die Beschwerdeführerin sei nämlich in allen Anfangsberichten örtlich, zeitlich und in bezug auf ihre Person voll orientiert gewesen und habe über den Unfallhergang genaueste Angaben machen können. Alle neurologischen Abklärungen hätten keine Anhaltspunkte für das Vorliegen irgendwelcher pathologischer Befunde ergeben. Die Beschwerdeführerin habe degenerative Veränderungen an der Halswirbelsäule und sei schon vor dem Unfall wegen Kopfschmerzen in Behandlung gewesen. Heute bestehe von Seiten des Unfalls keine Arbeitsunfähigkeit mehr. Dass es sich hier um eine posttraumatische Verarbeitungsstörung handle, zeigten deutlich die Anrufe von Dr. S.___ vom 31. März 1992 (vgl. Urk. 7/21) und auch die Untersuchungen bei Frau Dr. E.___, die schon bei ihrem Untersuch vom 16. Juni 1991 (richtig: 23. August 1991) von funktionellen Überlagerungen spreche. Alle anderen Abklärungen bei den Spezialärzten seien negativ gewesen.


         In ihrem Gutachten vom 30. Juli 1993 (Beilage zu Urk. 7/77 und zu 7//79) diagnostizierten Assistenzärztin Dr. med. T.___ und Oberarzt Dr. med. U.___ vom Universitätsspital Zürich ein residuelles radikuläres Reiz- und sensibles Ausfallsyndrom C5/C6 und ein cervico-cephales Syndrom bei einer vorbestehenden Osteochondrose und einer Spondylose C5/C6 mit leichter Einengung der Foramina intervertebralia links und Status nach einer Whiplash-Verletzung vom 16. Juni 1991, eine beginnende Coxarthrose links sowie eine beginnende Gonarthrose links und eine Chondropathia patellae beidseits (Urk. 11/1). Das residuelle radikuläre Reiz- und sensible Ausfallsyndrom C5/6 sei vorwiegend bis ausschliesslich auf eine bereits vorbestehende Osteochondrose und Spondylose C5/6 mit leichter Einengung der Foramina intervertebralia, vor allem auf der Höhe C5/6 links, zurückzuführen. Eine möglicherweise bereits durch degenerative Veränderung vorbestehende Neigung zur Verspannung der Nacken- und Halsmuskulatur mit daraus resultierenden occipitalen Kopfschmerzen dürfte posttraumatisch im Sinne eines cervico-cephalen Syndromes akzentuiert und perpetuiert worden sein. Eine somit partielle Unfallfolge müsse hier angenommen werden. Die von der Beschwerdeführerin angegebenen Schmerzen im Bereich des linken Beines seien nicht auf die Unterschenkelkontusion im Rahmen eines Unfalls zurückzuführen, sondern vielmehr durch degenerative Veränderungen bedingt. Aufgrund der klinischen Untersuchung und ausgehend von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % Ende 1991 könne eine Arbeitsfähigkeit von 100 % unter Begleitung einer fachkompetenten physiotherapeutischen Betreuung attestiert werden.


         In seiner Beurteilung vom 23. August 1995 (Urk. 7/60) kam Dr. med. V.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, von der Abteilung Unfallmedizin zum Schluss, dass die SUVA aufgrund des Abklärungs- und Befundstandes im Sommer 1992 zu Recht davon ausgegangen sei, dass die Beschwerdeführerin keine relevante, die berufliche Tätigkeit als Hilfsarbeiterin in einem Industriebetrieb nennenswert einschränkende Behinderung als Folge des Unfallereignisses mehr aufweise, und die Versicherte ab 1. Juli 1992 zu Recht wieder als voll arbeitsfähig betrachtet habe. Der damalige Entscheid werde auch durch die ORL-Untersuchung des Universitätsspitals Zürich bestätigt. Die Untersuche bei Dr. R.___ vom 8. Juli und 14. September 1992 hätten ebenfalls keinen Befund ergeben, der mit einer normalen Arbeitstätigkeit nicht vereinbar gewesen wäre. Es habe sich auch nicht um einen voraussichtlich bleibenden oder gar erheblich integritätsmindernden Befund gehandelt. Auch eine eingehende klinische und radiologische Untersuchung auf der Chirurgischen Universitätspoliklinik in Zürich habe das bisherige Wissen und die bisherigen Befunde bestätigt; die Ursache der Beschwerden am linken Unterschenkel seien dort allerdings nicht als Folge der Kontusion, sondern als Manifestation einer Abnützung interpretiert worden. Bezüglich der geklagten Kopfschmerzen und Nackenverspannungen sei hypothetisiert worden, dass auf dem Boden degenerativer Veränderungen occipitale Kopfschmerzen posttraumatisch im Sinne eines cervico-cephalen Syndromes akzentuiert und perpetuiert worden seien. Eine derartige Beurteilung sei aber ausgesprochen vage, nicht nur deshalb, weil der Begriff des cervico-cephalen Syndroms einer genauen, wissenschaftlich fundierten Definition mit entsprechendem Eigenschaftsbeschrieb ermangle.


         Am 18. Januar 1996 (vgl. Urk. 7/63 S. 14) nahm Dr. H.___ ausführlich zu den momentanen Beschwerden der Beschwerdeführerin Stellung. Das wiederholt auftretende Erysipel des linken Unterschenkels sei als direkte Folge der Verletzung der Knochenhaut zu betrachten. Vor dem Unfall sei sie gelegentlich wegen Schulterschmerzen links behandelt worden. Die im Röntgenbild vom 20. August 1991 festgestellten degenerativen Veränderungen hätten sicherlich schon vorbestanden, bisher jedoch keine gravierenden Beschwerden ausgelöst. Der Kopfschmerz müsse als Kombination von Überresten der Gehirnerschütterung (Commotio cerebri) und des Halswirbelsäulenschleudertraumas betrachtet werden. Die Schulterschmerzen seien ebenfalls als Folge des Schleudertraumas zu betrachten. Die Patientin könne mit ihren Beschwerden keine schwere Arbeit verrichten. Als Fabrikarbeiterin sei sie zu 100 % arbeitsunfähig.


4.2.2   Nachdem das hiesige Gericht mit Urteil vom 22. September 1997 die Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren medizinischen Abklärung zurückgewiesen hatte, wurden im Wesentlichen folgende ärztlichen Meinungsäusserungen aktenkundig:


         Dr. I.___ kam in seinem Bericht vom 18. April 2001 (Urk. 7/92) zum Schluss, dass die insgesamt fünf Erysipelschübe, welche die Beschwerdeführerin zwischen Januar 1992 und Mai 1997 erlitten habe, beziehungsweise die entsprechenden Rezidive als in sich abgeschlossene Krankheitsphasen und nicht als Ausdruck eines chronisch-rezidivierenden Leidens aufzufassen seien. Das bedeute, dass zwischen den einzelnen Phasen keine Erysipel-bedingte Arbeitsunfähigkeit angenommen werden könne. In diesem Zusammenhang bleibe hinzuzufügen, dass aus heutiger Sicht, das heisse nach Lage der Akten und mit zumutbaren medizinischen Mitteln, in Bezug auf das Erysipel nicht vollumfänglich bewiesen werden könne, dass der Status quo ante wieder erreicht sei. Gehe man aber davon aus, dass die Beschwerdeführerin wegen ihres über Jahre nicht genügend therapierten beziehungsweise rezidivierenden Fusspilzes am linken Unterschenkel auch ohne Unfall jederzeit ein Erysipel hätte erleiden können (zumal die Mykose unfallfremd sei), so könne man zumindest davon ausgehen, dass der Status quo sine wieder erreicht sei (vgl. auch Urk. 7/94).


         Prof. Dr. J.___ erhob in seinem Gutachten vom 2. November 2001 (Urk. 7/105) folgende Diagnosen:


-    Status nach Unfall 1991 mit Schädelkontusion und Unterschenkelkontusionen mit


-   Flake-Fracture des rechtsseitigen Radiusköpfchens


-   RQW an der rechten Stirn mit Status nach operativer Versorgung


-   diffusen Schmerzen und Beschwerden


-   Schwindelbeschwerden mit Verdacht auf Contusio labyrinthi ohne Nachweis eines Lagerungsnystagmus


-    Frühere Diagnose einer Reiz- und sensiblen Ausfallradikulopathie C6 links


-    Radiologisch Osteochondrose C5/C6 und C6/C7 mit medio- bis rechtslateraler Discushernie C6/C7


-    Rezidivierendes Erysipel linker Unterschenkel bei Fussmykose [früher auch Annahme einer posttraumatischen Periostitis]


-    Depressive Entwicklung bei soziokultureller Anpassungsstörung


-    Diabetes mellitus


-    Frühere mikrozytäre hypochrome Anämie


-    Anderweitige Diagnosen einer beginnenden Coxarthrose links und einer bds. Gonarthrose mit Chondropathia patellae sowie leichter Condylendysplasie


-    Status nach Fuss-Operation links, wahrscheinlich Nervendekompressionen?, 1998


-    Verdacht auf klaustrophobische Zustände (siehe abgebrochene MRI-Untersuchung)


         Weiter führte Prof. Dr. J.___ aus, dass seiner Ansicht nach keine Unfallfolgen mehr vorlägen. Die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden seien schwer nachvollziehbar, würden keine Arbeitsunfähigkeit rechtfertigen und seien zudem in der Allgemeinbevölkerung viel zu häufig. Kritiklos seien sie auf das Unfallgeschehen zurückgeführt worden. Im Übrigen gebe es kein sogenanntes typisches Beschwerdebild nach HWS-Distorsionen oder milden Kopftraumen. Die unter diesem Begriff zusammengefassten diffusen Beschwerden würden sehr häufig auch in der Alltagsbevölkerung beklagt. Im Weiteren verneinte Prof. Dr. J.___ nicht nur den natürlichen Kausalzusammenhang, sondern nahm auch verneinend zur Adäquanz Stellung. Er sehe nicht ein, weshalb er als Arzt lediglich den natürlichen Kausalzusammenhang beurteilen sollte.


         Prof. Dr. K.___ und Dr. L.___ diagnostizierten in ihrem Gutachten vom 3. April 2002 (Urk. 7/112) ein chronisches Schmerzsyndrom am linken Unterschenkel bei Status nach Unfall 1991 mit Unterschenkelhämatom links, mit rezidivierenden Erysipelen am linken Unterschenkel 1992 bis 1997 mit/bei interdigitaler Tinea pedis sowie mit/bei chronisch-venöser Insuffizienz links. Zur Frage nach der Unfallkausalität der mehrfach aufgetretenen Erysipele führten die Gutachter aus, dass bei allen dokumentierten Erysipelschüben jeweils eine Fussmykose (Tinea pedis) nachweisbar gewesen sei. Andere Hautverletzungen seien am linken Unterschenkel nicht beschrieben worden. Somit sei die Fussmykose die wahrscheinliche Eintrittspforte für die Erysipele. Ebenso habe sich anlässlich der gutachterlichen Untersuchung eine interdigitale Tinea pedis gefunden, welche mykologisch abgesichert worden sei. Im August 2001 sei ein Diabetes mellitus entdeckt worden, welcher zusätzlich zur chronisch-venösen Insuffizienz eine Hautinfektion respektive eine Tinea pedis begünstigen könne. Inwiefern eine klinisch zur Zeit nicht fassbare Lymphabflussstörung - gegebenenfalls bedingt durch die Kontusion am linken Unterschenkel 1991 - vorliege, könne nicht mit letzter Sicherheit beantwortet werden. Zur Untersuchung des lymphatischen Systems könnte allenfalls noch eine Lymphangiographie durchgeführt werden. Dass damit die Frage nach der Unfallbedingtheit beantwortet werden könnte, sei jedoch zu bezweifeln, weshalb diese Untersuchung vorerst nicht veranlasst werde. Im Areal am linken Unterschenkel, wo laut der Beschwerdeführerin die derzeitigen ziehenden Schmerzen ihren Ausgang nehmen würden, fänden sich umschriebene Venektasien. Eine chronisch-venöse Insuffizienz habe dopplersonographisch aufgrund insuffizienter Venenäste am linken Bein lateral bestätigt werden können. Ob diese Befunde die Schmerzsymptomatik am linken Unterschenkel erklären würden, bleibe offen. Probatorisch könnte eine Unterschenkelkompression der Klasse II installiert werden. Die Kausalität der mehrfach aufgetretenen Erysipele mit dem Unfallereignis vom 16.06.91 beurteilen wir als höchstens möglich, dies bei Annahme einer Schädigung des Lymphsystems des linken Unterschenkels durch das Unfallereignis, welche i.S. eines locus minoris resistentiae Erysipele bei Vorliegen einer Eintrittspforte wie z.B. Tinea pedis begünstigte.


4.3


4.3.1   Aufgrund der oben zitierten Meinungsäusserungen von Dr. I.___, Prof. Dr. K.___ und Dr. L.___ (vgl. Urk. 7/92 und 7/112) ist erstellt, dass die bei der Beschwerdeführerin aufgetretenen Erysipele mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf das Unfallereignis vom 16. Juni 1991 zurückgeführt werden können. Zwar hielten Prof. Dr. K.___ und Dr. L.___ dafür, dass theoretisch die Möglichkeit bestehe, dass der Unfall vom 16. Juni 1991 das Lymphsystem des Unterschenkels geschädigt haben könnte. Diese Variante wird jedoch als erheblich weniger wahrscheinlich (höchstens möglich) betrachtet als die wahrscheinliche These, dass die Erysipele durch den nicht genügend therapierten (unfallfremden) Fusspilz der Beschwerdeführerin hervorgerufen wurden. Von weiteren Untersuchungen (etwa eine Untersuchung des lymphatischen Systems) versprachen sich die Gutachter Prof. Dr. K.___ und Dr. L.___ keine neuen Erkenntnisse in Bezug auf die Genese der Erysipele, weshalb sie davon Abstand nahmen. Angesichts der klaren Aktenlage ist dies nicht zu beanstanden.


         Es bleibt somit festzuhalten, dass die aufgetretenen Erysipele mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall vom 16. Juni 1991 zurückzuführen sind, weshalb die Beschwerdegegnerin dafür nicht leistungspflichtig ist. Wenn sich die Beschwerdeführerin darauf beruft, dass das hiesige Gericht in seinem Urteil vom 22. September 1997 erwog, nach der damaligen Aktenlage sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass bezüglich des Erysipels der Status quo ante vel sine erreicht sei (Urk. 7/63), und dass durch die neu eingeholten ärztlichen Meinungsäusserungen die Frage nach dem Status quo ante vel sine immer noch nicht beantwortet worden sei (vgl. Urk. 1 S. 2 f.), ist ihr entgegenzuhalten, dass ihre Argumentation ins Leere führt. Indem die Beschwerdegegnerin den Beweis erbracht hat, dass die Erysipele unfallfremder Natur sind, ist insoweit die Frage nach dem Erreichen des Status quo ante vel sine obsolet geworden. Diese Frage ist nämlich nur dann zu stellen, wenn allfällige Residuen von Unfällen (und nicht unfallfremde Gesundheitsbeeinträchtigungen) zu beurteilen sind.


4.3.2   Im zitierten Urteil vom 22. September 1997 (Urk. 7/63) stellte das Sozialversicherungsgericht ausdrücklich fest, dass die Beschwerdeführerin im ganzen Verfahren weder psychologisch noch psychiatrisch abgeklärt worden sei. Daran hat sich auch zwischenzeitlich nichts geändert (vgl. dazu Urk. 7/121 S. 4). Dennoch geht die Beschwerdegegnerin nach wie vor davon aus, dass die zum typischen Beschwerdebild des Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen schon sehr früh nach dem Unfall in den Hintergrund getreten seien, weshalb die Adäquanz der geklagten Beschwerden gemäss der Rechtsprechung bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall (BGE 115 V 133) zu prüfen sei.


         Die Behauptung der Beschwerdegegnerin, es liege bei der Beschwerdeführerin eine ausgeprägte psychische Problematik im Sinne der in Erw. 2.3.6 zitierten Praxis vor, kann durch die vorliegende Aktenlage nicht hinreichend gestützt werden (vgl. zu den Voraussetzungen neuerdings auch: Peter Jäger, Darstellung und Kritik der neueren Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertrauma der Halswirbelsäule, HAVE 2003 S. 291 ff. mit Hinweisen). Zwar ist ersichtlich, dass bei der Beschwerdeführerin heute auch psychische Beschwerden vorliegen. Dies ist allerdings nach Schleudertraumata der Halswirbelsäule nichts Aussergewöhnliches. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass der Rechtsprechung nach BGE 123 V 99 Erw. 2a (vgl. Erw. 2.3.6 hievor) der Sachverhalt zu Grunde liegt, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden Beeinträchtigungen (so genanntes buntes Beschwerdebild, vgl. BGE 117 V 360 Erw. 4b) völlig in den Hintergrund treten. Da Opfer von Schleudertraumen mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger an einer im Vordergrund stehenden psychischen Problematik leiden, würde durch einen Verzicht auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und deutlich überwiegender psychischer Problematik im Ergebnis die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der Halswirbelsäule unterlaufen. 


         Soll die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht auf Grund einer Momentaufnahme zu beantworten. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Symptome weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist diesfalls zu prüfen, ob im Verlauf der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen (vgl. etwa unveröffentlichtes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts i. Sa. D. vom 7. Januar 2003, U 326/01, Erw. 2.2).


         Zu dieser Problematik lässt sich der Stellungnahme von Prof. Dr. J.___ (der im Übrigen entgegen der höchstrichterlichen Praxis die Existenz eines typischen Beschwerdebildes nach Schleudertraumen der Halswirbelsäule negiert), wonach eine depressive Entwicklung bei soziokultureller Anpassungsstörung und ein Verdacht auf klaustrophobische Zustände vorliege, nichts Weiterführendes entnehmen. Auch im von der IV-Stelle bei Dr. med. W.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, eingeholten Gutachten vom 28. August 1999 (vgl. Sammelbeilage 7A) finden sich naturgemäss keine Ausführungen zur Kausalität oder zum Vorliegen einer psychischen Überlagerung des Beschwerdebilds nach HWS-Schleudertrauma beziehungsweise Schädelhirntrauma.


         Weil es die Beschwerdegegnerin trotz der deutlichen Hinweise im Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 22. September 1997 versäumt hat, die Beschwerdeführerin psychiatrisch begutachten zu lassen beziehungsweise dem psychiatrischen Gutachter der IV-Stelle die aus unfallversicherungsrechtlicher Sicht notwendigen und sachdienlichen Ergänzungsfragen zu stellen, kann nicht entschieden werden, nach welchen Kriterien die Adäquanzprüfung vorzunehmen ist. Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein verwaltungsunabhängiges psychiatrisches Gutachten, welches insbesondere zur Frage der psychischen Überlagerung und zur Unfallkausalität Stellung nimmt, einhole und hernach über ihre Leistungspflicht ab 1. Juli 1992 neu verfüge.


         Auf die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens kann vorliegend auch deshalb nicht verzichtet werden, weil der Beantwortung der Frage, ob eine psychische Überlagerung des Beschwerdebilds vorliegt oder nicht, - soweit dies heute schon beantwortet werden kann - streitentscheidende Bedeutung zukommen dürfte.


 


5.       Gemäss § 34 Abs. 1 Satz 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) und § 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf den vom Gericht festgesetzten Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 2600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 19. August 2003 aufgehoben und die Sache im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach Einholung eines verwaltungsunabhängigen psychiatrischen Gutachtens über ihre Leistungspflicht ab 1. Juli 1992 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Werner Greiner


- Rechtsanwalt Mathias Birrer


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).