zh_sozialversicherungsgericht · UV.2021.00163 · 2022-11-22 · de
Unfall mit Distorsion des linken Fusses bei degenerativem Vorzustand. Leistungseinstellung nach Eintritt des Status quo sine gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilung bestätigt.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2021.00163
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
 vom 
22. November 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 19
91
, war 
als Arbeitsloser
 obligatorisch bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 
15. September
 
2017 auf einer Treppe ausrutschte und sich 
ein 
Distorsions
trauma 
am linken Fuss 
zuzog (
Urk. 6/1, 
Urk. 
6
/3
/1
)
. 
Die Erst
behandlung 
erfolgte 
gleichentags 
durch 
m
ed. 
pract
. 
Y.___
, praktischer Arzt
. Das von ihm erstellte Röntgenbild des linken oberen Sprungge
lenkes (OSG) 
ergab keinen pathologischen Befund
 (
Urk. 6/16/1
 
Urk. 
6/189
). Ab dem 
16. Oktober 2017
 wurde die Behandlung in der 
Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie 
Zürich der 
Z.___
 
fortgeführt
, wo 
nach der Computertomographie 
vom 
1
9. 
Oktober 2019 (Urk. 
6/14
) 
die Diagnose
 eines
 trau
matisierte
n
 grosse
n
 Os tibiale externum links gestellt wurde 
(Urk. 
6/3, 
Urk. 
6/7
8
). Die Suva erbrachte für die Folgen des Unfalls vom 
15. September 
2017 
die gesetzlichen Leistungen. Trotz konservativer Behandlungen persistierten 
vor allem
 bewegungs- und belastungsabhängige Beschwerden (Urk. 
6/7-8
, Urk. 6/17
). 
1.2
    
Am 18. Mai 2018 nahm 
die Kreisärztin 
med. 
pract
. 
A.___
, Fachärztin für Anästhesiologie, 
eine ärztliche Beurteilung vor und 
ging 
darauf
hin davon aus
, dass der 
S
tatus quo sine zirka vier Wochen nach dem Unfall erreicht gewesen sei (Urk. 6/26). Gestützt darauf schloss 
die Suva
 mit V
erfügung vom 23. 
Mai 2018 den Fall
 per 9. 
März 2018 ab und stellte die Versicherungsleistungen per dann ein (Urk. 6/27).
 Dagegen erhob der Versicherte am 15. Juni 2018, ergänzt mit Schreiben vom 13. August 2018 (Urk. 6/32
, Urk. 6/36
), 
Einsprache unter Beilage des Berichts von Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Chirurgie, von der Spezialpraxis für Fuss- und
 Sprunggelenk-Chirurgie vom 25. 
Juli 2018 (Urk. 6/35)
.
 Nach Vor
lage der am 22. Juni 2018 erstellten Magnetresonanztomographie 
(MRT) 
des OSG links (Urk. 6/39) kam die Kreisärztin 
am 2. September 2018 
auf ihre Beurteilung zurück und 
stimmte jener von Dr. 
B.___
 zu (Urk. 6/40), wonach eine richtungge
bende Verschlimmerung des Vorzustandes vorliege und daher der Status quo sine nicht mehr erreicht werden könne (Urk. 6/35/2). 
Die Suva 
hob
 daraufhin mit Schreiben vom 5. 
Septe
mber 2018 die Verfügung vom 23. 
Mai 2018 
auf
 und erbrachte weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen (Urk. 6/41).
 
    
Am 1. 
Oktober 2018 nahm der Versicherte im Betrieb seines Bruders die Tätigkeit als Chefmonteur Sanitär und 
s
tellvertretender Geschäftsführer mit einem 100%igen Pensum auf (Urk. 6/69, 
Urk. 6/95/2, 
Urk. 6/127/1).
1.3
    
Mit Schadenmeldung UVG vom 28. Juni 2019 wurde der Suva ein Rückfall per 1. Februar 2019 gemeldet (Urk. 6/69), nachdem der Versicherte 
a
m 
25. 
März 2019 
von
 PD 
(heute: Prof.) 
D
r. 
C.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und 
Traum
atologie des Bewegungsapparates, von der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie am linken Fuss mittels einer 
Anfrischung
 und 
Refixation
 des Os tibiale externum links 
operiert worden war 
(Urk. 6/55/1).
 
Wegen anhal
tender postoperativer Beschwerden am linken Fuss (Urk. 6/116/1) wurde am 4. November
 2
019 das Osteosynthesematerial entfernt (OSME; Urk. 6/104, Urk. 6/141/1).
 In der Tätigkeit als Sanitär attestierten die behandelnden Ärzte 
des Fusszentrums 
O.___
 
dem Versicherten im weiteren Verlauf aufgrund der 
belastungsabhängigen 
Restbeschwerden am linken Fuss eine bleibende Ein
schränkung mit maximal 50%iger Arbeitsfähigkeit (
B
ericht vom 3. 
November 
2020; 
Urk. 
6/178
).
    
Am 
18. März 2021 
erstellte PD D
r. 
med. 
D.___
, Facharzt für Orthopädische Chi
rurgie, vom Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin der Suva eine ärztliche Beurteilung, mit welcher er 
die überwiegende Wahrscheinlichkeit einer richtung
gebenden Verschlimmerung des Vorzustandes, 
eines
 symptomatische
n
 
O
s 
tibiale externum und weitere gesundheitliche Unfallfolgen eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis verneinte. D
ie operative M
assnahme vom 25. 
März 2019
 habe
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine unfallfremde Pathologie adressiert
 (Urk. 6/191
/12
)
.
 
Gestützt darauf schloss die Suva den Fall mit Verf
ügung vom 25. März 2021 per 31. 
März 2021 ab und stellte ihre Leistungen auf diesen Zeit
punkt ein (Urk. 6/197/1). 
Am 30. 
März 2021 nahm der Operateur des 
Versicher
ten, Prof. Dr. 
C.___
, zur ärztliche
n
 Beurteilung von 
PD 
Dr. 
D.___
 Stellung und erklärte sich 
(
mit Ausnahme 
der
 Ausführungen zur Wahl der Oper
ation
)
 damit einverstanden (Urk. 
6/204). Mit Schreiben vom
 6. 
April 2021 
erhob die Kranken
versicherung des Versicherten, die SWICA Krankenversicherung AG, vorsorglich Einsprache (Urk. 6/198
)
. 
Am
 15. 
April 2021, ergänzt mit Schreiben vom 
21. Mai 
2021
 und unter Beila
ge des Schreibens von Prof. Dr. 
C.___
 vom 4. Februar 
2021 (Urk. 6/210/4-5)
, 
erhob
 auch der Versicherte Einsprache (Urk. 6/201
, Urk. 6/210
/1-3
)
, welche die Suva mit Einspracheentscheid vom 23. Juni 2021 abwies (Urk. 2 S. 6).
2.
    
Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 
20. 
August
 
2021 
Beschwerde und beantragte
 sinngemäss
, der Einspracheentscheid vom 
23. Juni 2021 
sei auf
zuheben und 
es sei ein Gerichtsgutachten einzuholen sowie die Sache hernach neu zu beurteilen. In prozessualer Hinsicht beantragte er sinngemäss die 
Gewäh
rung
 der unentgeltlichen Prozessführung 
(Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdeg
egnerin schloss in der Beschwer
deantwort vom 
7. September
 
2021 
auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 
5
 S. 2), was dem Beschwerdeführer am 
8. September 2021 
zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 
7
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) wer
den 
 soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleis
tungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (Abs. 1). Für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt das UVG nebst dem Vorlie
gen eines Unfalls (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrec
hts, ATSG) oder einer unfallähn
lichen Körperschä
digung (Art. 6 Abs. 2 UVG) voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetre
tenen Schaden ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.
1.2
    
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, 
ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nic
ht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körper
li
che oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden
 kann, ohne dass auch die einge
tre
tene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Als adäquate Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis nach der Rechtsprechung zu gelten, 
wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemei
nen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetre
tenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allge
mein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natü
rlichen Kausalzusammenhang prak
tisch keine selbständige Bedeutung (Urteil des Bundesgerichts 8C_75/2016 vom 18. April 2016 E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderl
ichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und a
däquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch
 und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Ver
lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge
stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso 
wie der leistungsbegrün
dende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialver
sicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis
last 
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher 
Kausal
zusammenhang gegeben ist 
 nicht beim Versi
cherten, sondern beim Unfallver
sicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl
 im Grundfall als auch bei Rück
fällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).
 
Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den nega
tiven Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verlo
ren haben, also dahingefallen sind (Urteil
e
 
des Bundesgerichts 
8C_160/2012 
vom 13. 
Juni 2012 
E. 3.1 und 
8C_847/2008 vom 29. Januar 2009 E. 2).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leis
tungen zu erbringen (Urteil des Bundesgeric
hts 8C_589/2017 vom 21. Februar 
2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.5
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den B
erichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die 
Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des angefochtenen 
Einsprache
entscheids
 aus, 
auf die
 
schlüssige 
Aktenbeurteilung 
des Versicherungsmediziners
 
PD Dr. 
D.___
 
vom 17. März 2021
, 
mit welcher sich der
 Operateur 
Prof. Dr. 
C.___
 
im Schreiben 
vom 30. März 2021 ausdrücklich einverstande
n erklärt habe, sei abzustellen.
 
Der
 Versicherungsmediziner 
habe 
sich auch 
mit der abweichenden Beurteilung von 
Dr. 
B.___
 vom 25. Juli 2018 ausführlich auseinandergesetzt
. Zudem habe
 auch Dr. 
B.___
 angegeben, dass keine gesicherte
n
 unfallkausale
n
 strukturelle
n
 Verletzungen zu finden seien. Auch aus Laiensicht erscheine in kei
ner Weise plausibel, wie das vorliegend bana
l erscheinende Unfallereignis - 
von
 vornherein ohne nachweisbare strukturelle Verletzun
gen 
- zu gesund
heitlichen Folgen hätten führen können, die auch nach rund dreieinhalb Jahren nicht 
abgeheilt wären. 
Es sei im Übrigen nicht Sache der Suva
,
 den Beweis für unfall
fremde Ursachen von geklagten Beschwerden zu erbringen, wie sie im 
Bericht von 
Prof. 
Dr. 
C.___
 vom 4. Februar 2021
 beschrieben seien. Insofern sei
en
 die vom 
Beschwerdeführer
 geforderte
n
 zusätzliche
n
 orthopädische
n
, neurologische
n
 und schmerztherapeutischen Abklärungen bei vorliegendem Aktenstand nicht angezeigt. 
Abschliessend
 sei g
estützt
 auf die Beurteilung von PD Dr. 
D.___
 
davon auszugehen, dass ein bis eineinhalb Jahre 
nach dem Unfallereignis vom 15. 
September 2017, spätestens aber im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 31. März 2021, der 
S
tatus quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht gewesen sei respektive dass ab dann keine Unfallfolgen mehr gegeben gewesen seien, 
so dass kein Anspruch auf weitere Leistungen der S
uva bestehe 
(Urk. 2 S. 3 
f
f.).
2.2
    
Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein, 
er leide noch heute unter den Folgen des Treppensturzes vom 15. September 2017. Er habe bei längerem Stehen von 30 Minuten massive Schmerzen im linken Fuss. Vor dem Treppenunfall habe er keine Schmerzen oder Behinderungen am linken Fuss gehabt. Der Entscheid der 
Beschwerdegegnerin
 sei widersprüchlich und zeige zahlreiche Unklarheiten auf. Als störender Faktor komme hinzu, dass allein auf den hauseigenen Gutachter der 
Beschwerdegegnerin
 abgestellt worden sei, der von Natur aus die Interessen seines Arbeitgebers und Auftraggebers vertrete und diesen unterstütze. Es wider
spreche 
der Rechtsprechung des Bundesgerichts, dass 
die Ansicht des behandeln
den Arztes und Operateurs des linken Fusses 
beim vorliegenden Entscheid 
gänz
lich ungehört und unbeachtet bei Seite gelassen worden sei. Bei derart sich widersprechenden Ansichten der Ärzte sei es zwingend, dass ein unabhängiger medizinischer Gutachter ein unparteiisches Gutachten in der Sache verfasse. Die
ses sei vom Gericht in Auftrag zu geben 
(Urk. 1 S. 3 f
.).
2.3
    
2.3.1
    
Es ist u
nstrittig, dass sich der Beschwerdeführer beim Unfall 
vom 15.
 
September 2017
 ein 
Distor
sionstrauma 
am linken Fuss
 zugezogen hat und dass
 
das
 nach dem Unfall diagnostizierte 
Os tibiale externum links 
vorbestehend war
 (
Urk. 6/3/1, 
U
rk. 6/14
).
 
    
Die Beschwerdegegnerin anerkannte ihre Leistungspflicht für die gesundheit
li
chen Folgen 
des Unfalls vom 15. September 2017 
bis 
eineinhalb Jahre
 nach dem Unfall, 
längstens bis zur Einstellung ihrer Leistungen per 
31. März 2021
 (Urk. 2 S. 
2 und S. 
5
). 
2.3.2
    
Strittig und zu prüfen ist, ob der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden 
am linken Fuss
 und dem Unfallereignis vom 
15. 
September 2017 
bis Ende 
März 2021 
dahingefallen ist, weil sie ab dann nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhten. Dies wäre der Fall, wenn 
spätestens 
bis Ende 
März 2021 
wieder derjenige Gesundheitszustand vorlag, wie er unmit
telbar vor dem Unfall bestand (S
tatus quo ante), oder wenn ein Gesundheitszustand eingetreten ist, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf des krankhaften Vorzustandes auch ohne den Unfall früher 
oder später eingestellt hätte (S
tatus quo sine). Die Beweislast für das Dahinfallen des natür
lichen Kausalzusammenhangs liegt bei der Beschwerdegegnerin (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_
895/2010 vom 1. Februar 2011 E. 
5.1 mit Hinweis).
 
3.
3.1
    
Zum Hergang des Unfalls ist allein bekannt, dass 
der 
Beschwerdeführer
 auf einer Treppe aus
gerutscht ist
 (Urk. 6/1)
. 
Der erstbehandelnde Arzt med. 
pract
. 
Y.___
 erklärte 
dazu im Arztzeugnis UVG vom 14. Februar 2018, der 
Beschwerdeführer
 habe anlässlich der
 (einzigen bei ihm stattgehabten) 
K
onsultation vom 15. 
S
eptember 2017 angegeben, er sei während des 
Laufens
 auf der Treppe gestürzt und habe sich dabei das linke OSG verletzt (Urk. 6/16/1
; ebenso im Bericht vom 4. Februar 2021, Urk. 6/
189
). Gemäss dem Bericht der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie vom 26. Oktober 2017 ist der Unfallme
chanismus nicht genau erinnerlich, es seien aber sofort erhebliche Schmerzen eingetreten 
(Urk. 6/3/1). Erst 
rund drei Jahre nach dem Unfallereignis wurde im Bericht des Fusszentrums 
O.___
 vom 3. 
November 2020 
zur Konsultation gleichen Datums festgehalten, der 
Beschwerdeführer
 habe nochmals genau über seinen Unfall auf der nassen Treppe berichtet, wo es
 im Bereich des vorstehenden Os tibiale externum
 zu einer klaren Kontusion des medialen Mittelfusses gekom
men sei (Urk. 6/178/1).
    
Diese Darstellung drei Jahre nach dem Unfallereignis widerspricht der zeitnahen Aussage, dass der Unfallhergang nicht genau erinnerlich sei. Letzteres geht mit der fehlenden Unfallbeschreibung im Bericht des erstbehandelnden Hausarztes einher. 
Ausserdem wurden im Bericht zur Erstbehandlung 
vom 15. September 
2017 
keine Befunde aufgeführt, die den Schluss auf eine Kontu
sion 
im Bereich des vorstehenden Os tibiale externum anlässlich des
 Unfall
s
 
vom 15. September 2017 
zuliessen. 
Denn a
usser den vom 
Beschwerdeführer
 angegebenen Schmerzen
 im Bereich
 
des linken OSG 
sind keine Befunde aufgeführt. Die radiologische Abklärung blieb ebenfalls unauffällig
 (Urk. 6/189)
. 
    
Entsprechend der 
Beweismaxime
, dass
 
«
Aussagen der ersten Stunde
»
 zuverlässi
ger
 
erscheinen als spätere Schilderungen, die bewusst oder unbewusst von Über
legungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können, wes
halb ersteren höherer Beweiswert zuerkannt werden darf (
Urteil des Bundesge
richts 8C_120/2022 vom 4. August 2022 E. 5.1.2 mit Hinweisen
)
, kann daher nicht 
mit dem geltenden Beweismass der überwiegenden Wahrschein
lichkeit 
als erwiesen gelten, dass der 
Beschwerdeführer
 beim Unfall vom 15. September 2017 eine Kontusion am vorstehenden Os tibiale externum erlitten hat.
3.2
3.
2
.1
    
Z
um 
weiteren 
relevanten Sachverhalt 
ist den medizinischen Akten das Folgende zu ent
nehmen: 
    
Gemäss dem Bericht von D
r. 
B.___
 von der Spezialpraxis für Fuss- und Sprung
gelenk-Chirurgie 
vom 26. 
Oktober 2017
 hätten die Schmerzen im 
Rückfuss
 im weiteren Verlauf nach der Erstkonsultation beim Hausarzt persistiert. Anlässlich der Konsultation vom 16.
 
Oktober 2017, mithin rund einen Monat nach dem Unfall, seien die folgenden Befunde erhoben worden: Keine Schwellung am OSG, indolente Beweglichkeit mit Dorsalextension/
Plantarflexion
 von 20-0-65 Grad, medial und lateral stabiles OSG, bei der Prüfung keine Schmerzen, sichtbare Schwellung im Bereich des medialen Os naviculare, 
Druckdolenz
, praktisch indo
lente Testung der 
Tibialis
 
posterior
-Sehne gegen Widerstand. 
Die Computertomo
graphie (CT) des linken Fusses vom 19. Oktober 2017 (Urk. 6/14) habe ein grosses Os tibiale externum mit unregelmässiger Sklerosierung angrenzend der fibroti
schen 
Verbindung und mehrere kleine Osteophyten ergeben. Eine stattgehabte Fraktur vor rund fünf Wochen sei unwahrscheinlich. CT-diagnostisch sei ein trau
matisiertes, vor
her
 schon degenerativ verändertes Os tibiale externum überwie
gend wahrscheinlich. 
Es sei die Diagnose eines traumatisierten Os tibiale exter
num links gestellt worden
 (Urk. 6/3)
.
    
Die Kreisärztin 
med. 
pract
. 
A.___
 erklärte in 
der 
ärztlichen Beurteilung
 vom 
19. 
A
pril 2018, bei einem Os tibiale externum handle es sich um eine häufige angeborene Normvariante des Fussskeletts, welche bei zirka 10 % der westeuro
päischen Bevölkerung vorliege. Dabei finde sich ein akzessorisches 
Ossikel
 am Os naviculare pedis, meist aufgrund einer gestörten Skelettentwick
lung wie bei
spielsweise eines nicht fusionierten Ossifikationszentrums. Je nach Grösse und Ausprägung könne es zu klinischen Beschwerden kommen. 
Im aktuellen Fall fän
den sich keine objektivierbaren Hinweise auf eine Traumatisierung. Im CT
 vom 19. 
Oktober 2017 zeige sich ein grosses, degenerativ verändertes Os tibiale exter
num links bei ansonsten unauffälligem CT-B
efund. Es seien keine Frakturen, keine abgebrochenen Osteophyten und auch keine Bänderläsionen festgestellt worden. Zudem fänden sich in der konventionellen Röntgenaufnahme vom 15. September 2017 keine Weichteilschwellungen. Dies spreche nur für ein geringes Ausmass der stattgehabten Distorsion. Bei nicht nachweisbaren struktu
rellen Läsionen führe das Unfallereignis vom 15. September 2017 zu keiner rich
tunggebenden Verschlimmerung. Der Status quo sine sei nach zirka vier Wochen nach dem Unfallereignis erreicht worden (Urk. 6/36/2)
.
    
Hierzu erklärte 
D
r. 
B.___
 von der 
S
pezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chi
rurgie 
in seiner Stellungnahme 
vom 25. 
Juli 2018
,
 
die Beurteilung der Anästhe
siologin med. 
pract
. 
A.___
 sei prinzipiell nachvollziehbar. Es sei richtig, dass sich 
in den ihr zur Verfügung stehenden Akten und bildgebenden Untersuchun
gen keine 
gesicherten unfallkausalen strukturellen Verletzungen fänden. Ebenso korrekt sei es, dass 
bereits degenerative Veränderungen vorgelegen hätten, wel
che bis zum Unfall asymptomatisch gewesen seien. Hingegen habe die Kreisärztin nicht berücksichtigt, dass 
bekanntermassen die primäre feste und stabile fibröse (bindegewebige) Verbindung zwischen dem Os naviculare und dem Os 
trigonum
 durch 
ein Trauma instabil werden könne. Der klinische Befund eines anhaltenden Verschiebeschmerzes des Os 
trigonum
 spreche für eine solche entstandene Insta
bilität. Am 22. Juni 2018 sei ein
e
 zusätzliche MRT-Untersuchung (Urk. 6/39) durchgeführt worden
, welche ein persistierendes Knochenmarksödem angrenzend an die Pseudarthrose des Os tibiale externum zum Os naviculare als Zeichen eines persistierenden aktiven Prozesses gezeigt habe, überwiegend bedingt durch eine unfallbedingte Lockerung der Verbindung zum Os naviculare. Diese Instabilität 
könne durch eine Bildgebung nicht objektiviert werden, sondern erst intraopera
tiv bestätigt werden. Eine Festlegung eines Status quo sine sei daher nicht zuläs
sig. Vielmehr beurteile er die persistierenden Beschwerden als richtunggebende Verschlimmerung eines zuvor asymptomatischen Vorzustandes; dies unter Berücksichtigung der Definition von 
Fredenhagen
, welche im Manual der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) wö
rtlich übernommen worden sei: «Eine richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzustandes ist dann zu bejahen, wenn ein unfallunabhängiges Leiden durch den Unfall früher zur Entwicklung gebracht wird, in seinem zeitlichen Ablauf beschleunigt wird, erst in ein bleibend schmerzhaftes Stadium gebracht 
wird
.» Der letzte Punkt treffe in 
casu
 zu. Ein Status quo sine könne nicht mehr erreicht werden (Urk. 6/35).
    
Die Kreisärztin med. 
pract
. 
A.___
 erklärte am 2. September 2018, aufgrund der zusätzlichen Information aus dem MRT-Befund vom 22. Juni 2018 sei die Begründung von Dr. 
B.___
 nachvollziehbar und sie stimme dieser zu (Urk. 6/40/1).
    
N
ach der Konsultation vom 6. November 2018 
hielt 
Dr. 
B.___
 i
m Bericht vom 7. November 2018 
fest, es bestünden 
unverändert belastungsabhängige Schmer
zen am medialen Fuss links, bereits bei Gehstrecken von einigen Minuten. Es gäbe 
keine konservativen Massnahmen mehr, welche eine Beschwerde
linderung brin
gen könnten. Die zweimaligen Infiltrationen hätten jeweils für einige Wochen eine Schmerzreduktion gebracht, im Anschluss seien jedoch wieder unverändert belastungsabhängige Schmerzen bereits bei kleinsten B
elastungen aufgetreten. 
Es werde daher ein operativer Eingriff geplant mit 
Anfrischung
 der Pseudarthrose mit anschliessender Verschraubung unter Schonung der 
Tibialis
 
posterior
 Sehne (Urk. 6/46).
    
N
ach der Operation vom 28. März 2019 mit 
Anfrischung
 und 
Refixation
 des Os tibiale externum (Urk. 6/55/
1) und der OSME vom 4. November 
2019 (Urk. 6/104/1)
 
persistierten die Schmerzen am medialen 
OSG und medialen Rück
fuss links
. Da sich eine deutliche Abkippung nach medial im Sinne eines Knick-/Senkfusses zeige, könnten die Restbeschwerden durch die bestehende Fehlbelas
tung erklärt werden. Ebenso sei eine Reizung des Operationsgebietes bei dieser Fehlbelastung durchaus gegeben (
Bericht der Spezialpraxis für Fuss- und
 Sprung
gelenk-Chirurgie vom 31. 
März 2020
; 
Urk. 6/141). 
    
Das MRT des Rückfusses und des Mittelfusses nativ vom 26. März 2020 ergab gemäss dem Bericht des 
F.___
 
vom 26. 
März 2020 
eine komplette Konsoli
dierung des Os tibiale externum zum Os naviculare ohne Reizzustand im Os naviculare, 
eine 
mittelschwere, etwas aktivierte Arthrose des 
Lisfranc
-G
elenk
es
 
1, etwas geringer 
am
 
Lisfranc
-Gelenk 
2, restliche Gelenke am 
Rückfuss
 ohne erkennbare 
Arthrosezeichen
 und ohne Akti
vierung oder Ergüsse
,
 sowie eine Vernarbung der Sehneni
nsertion des 
Tibialis
 
posterior
 bei
 ansonsten normale
r
 Sehne am 
Rückfuss
 (Urk. 6/151).
    
Im Bericht der Spezialpraxis für Fuss- und Spru
nggelenk-Chirurgie vom 11. Juni 
2020 wurde ausgeführt, es sei fraglich, woher die Schmerzen kommen würden. Es könne möglich sein, dass das Os tibiale externum nekrotisch werde, es könnten jedoch auch d
ie Arthrosen im 
Lisfranc
-Gelenk 1 und 
2 aktiviert sein. Diese seien erst postoperativ entstanden, da im CT des Jahres 2017 diesbezüglich keine Hin
weise bestünden. 
Eine MRT-Untersuchung des Jahres 2017 zeige zudem eine 
Coa
litio
 
calcaneo-
navicul
a
r
is
, welche ebenso jetzt symptomatisch sein könne. Es werde daher eine SPECT-CT-Untersuchung veranlasst. Falls die Beschwerden von der 
Coalitio
 oder von den Arthrosen herrühren würden, sei die Fussdistorsion im Jahr 2017 nicht Ursache dafür (Urk. 6/152). 
    
Gemäss dem Bericht der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie vom 
2. 
Juli 2020 ergab das SPECT-CT und das CT nativ
 des linken Fusses vom 12. Juni 
2020 
(Urk. 6/163/1) 
den Nachweis einer leichten Überlastung im 
posterioren
 Kompartiment des unteren Sprunggelenkes (USG) und leichte Überlastungs
zei
chen 
naviculo-cuneiform
 und der 
Lisfranc
-G
elenke 1-3 sowie kein Nachweis eines signifikanten aktivierten Gelenksabschnittes; eine kräftige Mehrbelegung lasse sich in der Spätphase im fusionierten Os tibiale externum im Sinne eines ausgeprägten ossären Reizzustandes feststellen. Es stelle sich nun die Frage, ob die Beschwerden unfallbedingt verursacht seien. Die starke Reizung des Os tibiale könne durchaus durch den Senkfuss verursacht werden. Der zuständige Kreisarzt werde um Beurteilung der Kausalität und Arbeitsfähigkeit gebeten (Urk. 6/
160/2
).
    
Im Bericht vom 
3. November 2020 des 
Z.___
, wo eine Zweitmeinung zur weiteren Behandlung eingeholt wurde, wurde ausgeführt, es bestehe ein klarer Reizzustand über der 
Tibialis
 
posterior-Ansatzstelle
 bei noch gut funktionierender Sehne und wenig Knick-Senkfuss-Deformation. Die übrigen Stressreaktionen im SPECT-CT würden klinisch als nicht relevant beurteilt, da keine klaren Beschwerden in den Nachbargelenken bestünden (Urk. 6/178/2). 
3.2
.2
    
In der orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 18. März 2021 nahm der Ver
sicherungsmediziner PD Dr. 
D.___
 zur vorliegenden medizinischen Aktenlage und insbesondere zur Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 15. September 2017 und den Restbeschwerden am linken Fuss Stellung. 
Er
 führte 
hierzu 
aus, 
bezüglich des diagnostizierten Os tibiale externum würden radiologisch drei Formen unterschieden, wovon sich der vorliegend zur 
Diskussion stehende Typ II, der als ein nicht verschmolzenes sekundäres Ossifikationszentrum des Os naviculare betrachtet werde, am häufigs
ten schmerzhaft sein könne. Die Literatur erkläre den Schmerz mit der repetitiven Einwirkung von Druck- und Scherkräften auf die knorpelige Verbindung (
Syn
chondrose
) des Os tibiale externum mit dem Os naviculare. Die Autoren 
Aparisi
 und Mitarbeitende sowie andere 
Autoren würden dies als Resultat hauptsächlich einer veränderten Biomechanik («
mainly
 
the
 
result
 
of
 
altered
 
biomechanics
») beschreiben. 
Es würden zwar auch 
Misstrittereignisse
 als initial beschwerdeaus
lösend beschrieben. Jedoch würden die Autoren Sella und Lawson ausführen, es handle sich nicht notwendigerweise um eine spezifische Verletzung, sondern um eine Reihe kleinerer Verletzungen und erhöhter Belastungen, die auf die 
Syn
chondrose
 ausgeübt würden, wie man es bei einem Überbeanspruchungssyndrom erwarten würde («
it
 
is
 not 
necessarily
 a 
specific
 
injury
 but a 
series
 
of
 
small
 
injuries
 and 
increased
 
stresses
 
applied
 
to
 
the
 
synchondrosis
, such 
as
 
one
 
would
 
expect
 in an 
overuse
 
syndrome
»). Die Autoren 
Nwawka
 und Mitarbeitende würden die besondere Prädisposition des Os tibiale externum für degenerative Entwicklungen und damit krankheitsbedingte Schmerzursachen aufgrund der knorpeligen Ver
bindungen zum Naviculare und der 
durch die 
Tibialis
 
posterior
-Sehne hierauf einwirkenden Kräfte betonen («
Accessory
 
ossicles
 
with
 
synchondroses
 [...] and 
those
 
within
 high-
use
 
tendons
 [...] 
are
 
predisposed
 
to
 degenerative 
change
»; Urk. 6/191/8-9). In Bezug auf die vorliegende spezielle Fallbetrachtung und der versicherungsmedizinisch zentralen Frage der überwiegend wahrscheinlichen Kausalität für die beklagten Beschwerden sei festzuhalten, dass keine objektiven Befunde verfügbar seien, die ursächlich auf eine strukturelle Verletzung hinwei
sen würden, wie dies 
auch schon in der kreisärz
tlichen Beurteilung vom 18. Mai 
2018 (Urk. 6/26) dargelegt und von 
D
r. 
B.___
 in seinem Schreiben vom 25. Juli 2018 (Urk. 6/35) ausdrücklich bestätigt 
worden sei
. 
Nach eigener Einsicht sei fest
zuhalten, dass die am ersten Tag angefertigte Röntgenaufnahme
 vom 15. 
September 2017 zwar ein Os tibiale externum, aber keine knöchernen Verlet
zungen erkennen l
a
sse. Im Gegenteil falle auf, dass keine Weichteilschwellung im Bereich des prominent dargestellten Fussknochens bestehe, wie dies auch bereits kreisärztlich bemerkt worden sei. 
Eine von D
r. 
B.___
 am 25. 
Juli 2018 pos
tulierte «unfallbedingte Lockerung» (Urk. 6/35/1) hätte aber 
eine geeignet grosse Gewalteinwirkung auf das Os tibiale externum 
mit Ausbildung einer sichtbaren Schwellung vorausgesetzt. Der von Dr. 
B.___
 angegebene «klinische Befund eines anhaltenden Verschiebeschmerzes» sei klassisch für ein symptomatisches Os tibi
ale externum, unabhängig von den Umständen, die dazu geführt hätten, dass es symptomatisch geworden sei. 
Mit einem Verschiebeschmerz lasse sich die Symp
tomatik bestätigen, 
er sei sogar die zentrale Grundlage, um das Os tibiale exter
num als symptomatisch zu bezeichnen. Dieser Zustand lasse aber keine Aussage zu dessen Kausalität zu. 
Dies gelte auch für die Informationen, welche Dr. 
B.___
 mi
t dem Kernspintomogramm vom 22. 
Juni 2018 gewinne, welches 
ein
 persistie
rende
s
 Knochenmarksödem angrenzend an die Pseudarthrose des Os tibiale ex
ternum zum Os naviculare als Zeichen eines persistierenden aktiven Prozesses gezeigt habe.
 Denn durch ein solches Ödem lasse sich zwar bildgebend eine Af
fektion der abgebildeten Strukturen postulieren, wie im obigen B
eispiel bereits klinisch 
durch einen Verschiebeschmerz. Jedoch 
lasse sich daraus keine Aussage zu einem allfällig ursächlichen Geschehen ein Dreivierteljahr zuvor ableiten. Diese Untersuchung stelle also lediglich ein kernspintomografisches Korrelat zur Bestätigung der Diagnose dar. Dies werde dementsprechend von den Autoren 
Aparisi
 und Mitarbeitenden angegeben, wonach das MRT Knochenmarködeme in beiden Aspekten der 
Synchondrose
 
in Fällen von
 Scher
ung
 und 
von 
mechani
scher Belastung zeige («
Magnetic
 
resonance
 
imaging
 (MRI) [...] will 
show
 
bone
 
marrow
 
edema
 in 
both
 
aspects
 
of
 
the
 
synchondrosis
 in 
the
 
cases
 
of
 
shearing
 and 
mechanical
 stress
»). In Kenntnis der publizierten Evidenz entbehre es der nach
vollziehbaren Grundlage, wenn Dr. 
B.___
 darauf schliess
e
, dass diese kernspinto
mografische Auffälligkeit überwiegend wahrscheinlich durch eine unfallbedingte Lockerung der Verbindung zum Os naviculare bedingt sei. 
Zudem 
verwirre
 die Wortwahl 
von Dr. 
B.___
. «
Persistenz
»
 beschreibe das 
Erhaltenbleiben
 eines Zustandes über einen zeitlichen Verlauf und könne somit nicht durch eine ein
zelne Beobachtung belegt werden.
 Ferner 
irritiere, dass Dr. 
B.___
 von einem «Os 
trigonum
» spreche, welches beim Beschwerdeführer nicht vorliege und einem unregelmässig auftretenden zusätzlichen Knochen zwischen Fersen- und Sprung
bein entspreche.
 Des Weiteren sei es zwar verständlich, dass die Annahme eines Misstrittes als ursächliches Geschehen im Sinne einer dauerhaften Verschlimme
rung 
aus ärztlich-kurativer Sicht nahel
i
ege, wenn die betroffene Person über seit
her fortbestehende Beschwerden klage. Jedoch belege die Angabe einer Koinzi
denz von Unfallgeschehen und Beginn der Beschwerden im Sinne von 
post
 hoc, ergo 
propter
 hoc in rein zeitlicher Hinsicht nicht überzeugend einen kausalen Zusammenhang. Die theoretischen Überlegungen von Dr. 
B.___
 sodann zur zitier
ten Definition einer richtunggebenden V
erschlimmerung
 
(«....ist dann zu bejahen, wenn ein unfallunabhängiges Leiden durch den Unfall früher zur Entwicklung gebracht wird, in seinem zeitlichen Ablauf beschleunigt wird, erst in ein bleibend schmerzhaftes Stadium gebracht wird.»
, Urk. 6/35
) 
würden eine unbestrittene Möglichkeit zum Ausdruck bringen; diese
 Möglichkeit
 alleine vermöge indes keine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine richtunggebende Verschlimme
rung infolge einer strukturellen Verletzung zu 
begründen. 
Denn die zitierte Defi
nition vermöge im medizinisch-juristischen Kontext nur dann zu überzeugen, wenn sie sich auf objektive B
efunde stütz
e. 
Zusammenfassend sei in vorliegen
dem Fall bei vorbestehendem 
Os tibiale externum
 
eine Verschlimmerung eines Vorzustandes durch ein Geschehen im September 2017 möglich, wobei gemäss fachradiologischer Beurteilung vom 19. Oktober 2017 (Urk. 6/14) ein vorab schon degenerativ verändertes Os tibiale externum vorgelegen habe. Ohne Nachweis einer strukturellen Verletzung sei eine allfällige Verschlimmerung unter den ver
sicherungsmedizinischen Prämissen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht richtunggebend. Möglicherweise seien die Unfallfolgen bereits nach der Infiltra
tion vom 15. Dezember 2017 abgeklungen, welche gemäss dem Bericht von Dr. 
B.___
 vom 16. Januar 2018 (Urk. 6/
16/5
) initial eine deutliche Beschwerdelin
derung gebracht habe. 
Ohne Eintritt struktureller Verletzungen hätten die Unfall
folgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach einem, spätestens
 aber nach eineinhalb Jahren nicht mehr vorgelegen. 
Die operative Massnahme vom 25. März 2019 
(Urk. 6/55) 
habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine unfallfremde Pathologie adressiert (Urk. 6/191/
9
-
10, Urk. 6/191/12
).
 
    
Im zweiten, hier nicht 
entscheid
relevanten
 und daher nicht zitierten
 Teil der orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 18. März 2021 setzte sich der Ver
sicherungs
mediziner PD Dr. 
D.___
 mit dem von den behandelnden Ärzten gewähl
ten operativen Vorgehen auseinander (Urk. 6/191/11-12).
3.2.3
    
Der Operateur Prof. Dr. 
C.___
 
von der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie 
erklärte 
in seiner Stellungnahme vom 30. 
März 2021 
(Urk. 65/204/1-2) zur orthopädisch-chirurgischen Beurteilung von PD Dr. 
D.___
 vom 18. März 2021 (Urk. 6/191/12) 
ohne Weiterungen, er sei 
damit 
einverstanden
. 
Die weiteren Aus
führungen von Prof. Dr.
 
C.___
 
im Schreiben vom 30. März 2021 (Urk. 6/204/1-2) 
bezogen sich
 
auf 
das von ihm gewählte 
operative Vorgehen
, welche bezüglich der hier interessierenden Frage der Kausalität ohne Relevanz sind und daher hier nicht zitiert werden.
    
Im Bericht vom 4. Februar 2021 zuhanden des Hausarztes führte Prof. Dr. 
C.___
 
des Weiteren 
aus, 
dem 
Beschwerdeführer
 gehe es eigentlich immer schlechter.
 Er gebe nun Stromstösse bis ins Knie an und ein Taubheitsgefühl im Fuss. Nach eigenen Angaben könne er nur zehn bis maximal 20 Minuten gehen und nur kleine Sachen machen, sonst sei nichts mehr möglich. Er bitte den Hausarzt um eine Anmeldung des 
Beschwerdeführer
s bei der Invalidenversicherung (IV). Auch gemäss der Zweitmeinung von Dr. med. 
G.___
 
vom 
Z.___
 (Urk. 6/178) werde der 
Beschwerdeführer
 
selbst
 nach einer weiteren eventuell erfolgreichen Operation 
maximal zu 50 % in seinem Beruf als Sanitä
rinstallateur arbeiten (können). Daher sei eine Umschulung dringend notwendig. Er bitte die IV um Einholung eines interdisziplinären Gutachtens. Es bestehe der
zeit eine Ausweitung der Symptome. 
Von einer weiteren Operation rate er ab, da die Beschwerden so vielschichtig seien, dass er denke, ein weiterer lokaler Eingriff würde das gesamte Beschwerdebild und auch die Arbeitsunfähigkeit nicht ver
bessern 
(Urk. 6/210/4-5).
3.3
    
3.3.1
    
Bei vorliegender Aktenlage hat 
es 
die 
Beschwerdegegnerin
 
zu Recht als erwiesen erachtet 
(Urk. 
2 S. 4), 
dass 
es sich beim Ereignis vom 15. September 2017 ledig
lich um einen Bagatellunfall handelte, durch den keine traumatisch bedingten strukturellen
 
Läsionen am betroffenen linken Fuss des 
Beschwerde
führer
s 
her
vorgerufen wurden
 und ausserdem, das
s beim Unfall vom 15. September 
2017 schon degenerative Veränderungen am vorbestehenden Os tibiale externum links vorgelegen hatten, was bi
ldgebend mit CT vom 19. Oktober 
2017 belegt ist (Urk. 6/14).
 
Dies
e Sachverhalte
 wurde
n
 aus medizinischer Sicht 
nicht nur von 
der Kreisärztin 
med. 
pract
. 
A.___
 (Urk. 6/26/2), sondern auch v
on den behan
delnden Ärzten 
D
r. 
B.___
 (Urk. 
6/35/1
) und Prof. Dr. 
C.___
 (Urk. 6/
204/1
) 
festge
stellt respektive b
estätigt
 sowie
 von 
PD Dr. 
D.___
 in der orthopädisch-chirurgi
schen Beurteilung vom 18. März 2021 (Urk. 6/191/
9
) unter Bezugnahme auf die bildgebenden Befunde nachvollziehbar aufgezeigt
. 
3.3.2
    
Auch die
 
übrigen 
Ausführungen
 
in der
 orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 18. März 2021
, insbesondere auch jene zur Kausalität der Restbeschwerden am linken Fuss, 
sind 
in sich stimmig und die gezogenen Schlussfolgerungen sind vor dem Hintergrund
 der übrigen Aktenlage nachvoll
ziehbar begründet. 
Der Ope
rateur des 
Beschwerdeführer
s Prof. Dr. 
C.___
 
von der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie 
hat 
diese Beurteilung von PD Dr. 
D.___
, wo
nach
 
im Ergebnis 
durch den Unfall vom 15. September 2017 
überwiegend wahrscheinlich k
eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes eingetreten ist und spätestens eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis keine Unfallfolgen mehr gegeben waren
, 
im Bericht vom 30. 
März 2021 (Urk. 
6/204/1) 
denn auch vorbe
haltlos bestätigt.
    
Prof. Dr. 
C.___
 hat in seinem 
darauffolgenden Bericht
 
an den Hausarzt vom 4. 
Februar 2021 ebenfalls keine andere Ansicht zu der hier allein massgeblichen Frage der Kausalität angeführt, sondern lediglich zuhanden des Hausarztes und der Invalidenversicherung 
Ausführungen 
zur Arbeitsfähigkeit, der Notwendigkeit der Umschulung und 
im Hinblick auf die eingetretene Symptomausweitung 
zu 
den weiteren Abklärungs- und Behandlungsmöglichkeiten gemacht (Urk. 6/210/4-5). 
Es 
blieb
 somit 
dabei, dass 
auch in Bezug auf die Kausalität der Restbeschwerden am linken Fuss eine übereinstimmende medizinische Sichtweise v
o
m
 behandelnde
n
 Prof. Dr. 
C.___
 und v
o
m
 versicherungsinterne
n
 PD Dr. 
D.___
 im Sinne des Eintrittes des Status quo sine spätestens eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis
 besteht
. 
3.3.3
    
Lediglich 
Dr. 
B.___
, welcher Prof. 
Dr.
 
C.___
 bei der Operation vom 25. März 2019 assistiert hatte (U
rk. 6/55/1
), 
hatte in einem früheren Bericht vom 25. Juli 2018 
noch eine andere Ansicht 
zur Kausalität 
vertreten
 (Urk. 6/35)
. Hierzu hat PD Dr. 
D.___
 in der orthopädisch-chirurg
ischen Beurteilung vom 18. März 
2021 jedoch ausführlich Stellung genommen
 und überzeugend begründet aufgezeigt, inwiefern und weshalb die Ausführungen von Dr.
 
B.___
 
letztlich 
im Wesentlichen 
fehlgehen.
 
Insbesondere
 
hat PD Dr. 
D.___
 
nachvollziehbar dargelegt
, dass 
der 
kli
nische Befund eines anhaltenden Verschiebeschmerzes
, der unabhängig von der Ursache klassisch für ein symptomatisches 
Os tibiale externum
 sei, ebenso wie 
das 
(
rund
 ein
 
Dreivierteljahr
 nach dem Unfallereignis
)
 am 22. 
Juni 2018
 
bildge
bend festgestellte 
persistierende
 Knochenmarksödem angrenzend an die Pseu
darthrose des Os tibiale externum zum Os naviculare
 noch 
keine Aussage zu einem allfällig ursächlichen Geschehen
 
zulassen
 würden
. 
Der
 Umstand allein, dass es möglich ist, dass eine «(bindegewebige) Verbindung» durch ein Trauma instabil werden kann, 
wie dies Dr. 
B.___
 bemerkt hat (Urk. 6/35/1), lässt mithin 
noch nicht den Schluss zu, dass dies 
so 
beim 
Beschwerdeführer
 
anlässlich des Unfalls vom 15. September 2017 
überwiegend wahrscheinlich eingetreten ist. 
Diese Schlussfolgerung von Dr. 
B.___
 zur Kausalität der Restbeschwerden über
zeugt daher nicht.
    
Dies gilt insbesondere auch mit Blick darauf,
 dass
 Dr. 
B.___
 in seiner B
eurteilung vom 25. 
Juli 2018 nicht hinreichend auf den Unfallhergang und die initial 
nach dem Unfall 
vorgelegenen Befunde eingegangen
 ist
. PD D
r. 
D.___
 hat hierzu nach
vollziehbar darauf hingewiesen, dass die von 
Dr. 
B.___
 postulierte «
unfallbedingte Lockerung» (Urk. 
6/35/1) eine geeignet grosse Gewalteinwirkung auf das Os tibi
ale externum mit Ausbildung einer sichtbaren Schwellung vorausgesetzt
 hätte
.
 Eine solche initiale 
Weichteilschwellung im Bereich des 
Os tibiale externum hatte jedoch nicht festgestellt werden können.
    
PD Dr. 
D.___
 ist ferner darin zuzustimmen, dass die von Dr. 
B.___
 gemachten Aus
führungen zum 
«Os 
trigonum
» 
(Urk. 6/35/1) irritieren, da beim 
Beschwerdeführer
 kein solches vorliegt. Auch insofern ist die Ste
llungnahme von Dr. 
B.___
 vom 25. 
J
uli 2018 nicht nachvollziehbar.
3.3.4
    
Insgesamt vermag die Stellungnahme von Dr. 
B.___
 vom 25. Juli 2018 
keine auch nur geringen Zweifel an der
 orthopädisch-chiru
rgischen Beurteilung von PD Dr. 
D.___
 vom 18. März 2021
 
zu 
erwecken
.
3.4.
3.4.1
    
Entgegen der Ansicht des 
Beschwerdeführer
s (Urk. 1 S. 4) bestehen 
damit 
keine unauflösbaren widersprechenden Ansichten der Ärzte zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhanges, welche die Einholung eines Gutachtens 
notwendig machen 
würden
, zumal 
der Operateur 
Prof. Dr. 
C.___
 der Einschätzung von PD Dr. 
D.___
 ausdrücklich zugestimmt hat.
 
    
Bezüglich der Rüge des 
Beschwerdeführer
s (Urk. 1 S. 4)
, dass 
die 
Beschwerde
geg
nerin
 auf die Stellungnahme des versicherungsinternen Experten abstellte, 
ist auf die geltende Rechtsprechung hinzuweisen, wonach das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen lässt (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Konkrete Hinweise auf mangelnde Objektivität und Befangenheit von PD Dr. 
D.___
 hat der 
Beschwerdeführer
 nicht genannt und sind auch keine auszumachen. Die Beurteilung von PD Dr. 
D.___
 vom 18. März 2021 ist vielmehr sachlich fundiert und in allen Teilen schlüssig.
3.4.2
    
Es ist 
im Übrigen 
auch 
nicht zu beanstanden, dass 
die Beurteilung von PD D
r. 
D.___
 vom 18. März 2021 allein aufgrund der Akten 
und ohne eine persönli
che Untersuchung des 
Beschwerdeführer
s 
erfolgte
. Denn nach
 der Rechtspre
chung sind 
Aktengutachten zulässig.
 Entscheidend ist, ob genügend Unterlagen vorliegen, was dann der Fa
ll ist, wenn die Akten ein voll
ständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben, so dass sich der Experte gesamthaft ein lückenloses Bild machen kann (Urteile des Bundesgerichts U 330/02 vom 5. Dezember 2003 E. 2 und 8C_181/2012 vom 8. Juni 2012 E. 5.2, je mit Hinweisen). Dies ist hier zu bejahen.
3.4.3
    
Damit ist 
abschliessend festzuhalten, dass keine auch nur geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststel
lungen gemäss der 
Beurteilung von PD Dr. 
D.___
 vom 18. März 2021 (Urk. 6/191)
 bestehen.
4.
4.1
    
Nach dem Gesagten kam die Beschwerdegegnerin
 im angefochtenen Entscheid (Urk. 2 S. 4 f.)
 zu Recht
 gestützt auf die Beurteilung von PD Dr. 
D.___
 
zum Schluss, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den Restbeschwer
den 
am linken Fuss
 und dem Unfallereignis vom 
1
5. 
September 2017
 
überwie
gend wahrscheinlich 
spätestens 
eineinhalb Jahre nach dem Unfall und in jedem Fall im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 31. März
 
2021 
dahingefallen 
res
pektive der 
Status quo sine
 per dann
 eingetreten ist 
und 
seither 
keine Leistungs
pflicht 
ihrerseits 
mehr 
für die Beschwerden am linken Fuss besteht
.
4
.2
    
4.2.1
    
An diesem Ergebnis vermögen sämtliche weiteren Vorbringen des 
Beschwerde
führers
 nichts zu ändern. Namentlich 
hat die 
Beschwerdegegnerin
 entgegen seinem Vorbringen nicht die Meinung des behandelnden Arztes und Op
erateurs unb
eachtet bei Seite gelassen. Vielmehr hat sie im angefochtenen E
ntscheid (Urk. 2 S. 4) 
zutreffend aufgezeigt, dass der Operateur Prof. D
r. 
C.___
 der Ansicht des versicherungsinternen Arztes zugestimmt hat. Im Übrigen hat die 
Beschwer
degegnerin
 - wie hiervor ausgeführt - zu Recht auf die Beurteilung von PD Dr. 
D.___
 
verwiesen, der sich ausführlich mit den Ausführungen von Dr. 
B.___
 auseinandergesetzt hat. Auch insofern ist der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden.
4.2.2
    
Aus seinem Vorbringen, dass er vor dem Treppensturz vom 15. September 2017 keine Beschwerden am linken Fuss gehabt habe
 und diese noch heute anhalten würden (Urk. 1 S. 3)
, vermag der 
Beschwerdeführer
 ebenfalls nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. D
enn die ursprüngliche Kausalität der Schmerzen anschlies
send an den Unfall hat die 
Beschwerdegegnerin
 zumindest im Sinne einer Teil
kausalität anerkannt. Zu klären galt es lediglich, ob die Beschwerden am linken Fuss auch noch nach 
der Leistungseinstellung Ende März 2021 unfallbedingt waren und sind, was sie - wie ausgeführt - korrekt zufolge des Eintritts des Status quo sine verneint hat.
    
Wie die 
Beschwerdegegnerin
 ausserdem in der Beschwerdeantwort zutreffend ausgeführt hat (Urk. 5 S. 2), ist ferner zu beachten
, dass 
d
ie Argumentation nach der Formel «
post
 hoc ergo 
propter
 hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheit
liche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig
 ist
 und zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen 
vermag 
(BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).
4.3
4.3.1
    
Im Ergebnis hat die Beschwerde
gegnerin den 
entscheidwesentlichen
 Sachverhalt genügen
d abgeklärt und ihre Abklärungs
pflicht nach Art. 43 Abs. 1 ATSG 
erfüllt
.
    
Von 
weiteren Beweismassnahmen
, insbesondere von der beantr
agten Begutach
tung (Urk. 1 S. 4
), sind keine neuen 
entscheidrelevanten
 Erkenntnisse zu erwar
ten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung, BGE 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_607/2011 vom 16. März 2012 E. 7.2). 
4.3.2
    
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 
23. Juni
 
2021 
(Urk. 2) ist somit recht
mässig. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
5
.
    
Das Verfahren ist kostenlos. 
Das Gesuch
 des 
Beschwerdeführer
s
 
um
 
unentgeltli
che
 Prozessführung (Urk. 1 S. 2) 
ist daher gegenstandslos.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
F
ehrHartmann