zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2008.00066 · 2010-02-24 · de
Zahnbehandlungen müssen einfach, wirtschaftlich und zweckmässig sein: Modellgussprothese über vier oder acht Kronen? Befestigung nur mit Klammern? Rückweisung.


ZL.2008.00066


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani als Einzelrichterin


Gerichtssekretärin Häny


Urteil vom 24. Februar 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Gemeinde Y.___


 


 


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Nachdem die 1938 geborene X.___ der Gemeinde Y.___,  (nachfolgend: Durchführungsstelle), am 14. März 2008 einen Kostenvoranschlag für eine zahnärztliche Behandlung im Unterkiefer in der Höhe von Fr. 7'600.-- (Urk. 7/7) und am 24. April 2008 einen überarbeiteten Kostenvoranschlag im Betrag von Fr. 16'450.-- (Urk. 7/5) eingereicht hat,


da die Durchführungsstelle die Kostenvergütung mit Verfügung vom 15. Mai 2008 abgelehnt (Urk. 7/4) und die dagegen erhobene Einsprache vom 3. Juni 2008 (Urk. 7/3) mit Einspracheentscheid vom 23. Juni 2008 (Urk. 2) abgewiesen hat,


nach Einsicht in die Beschwerde vom 8. Juli 2008, mit welcher die Versicherte die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids beantragt hat (Urk. 1), und in die auf Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Durchführungsstelle vom 28. August 2008 (Urk. 6),


unter Hinweis auf die vom Gericht zusätzlich eingeholten Akten hinsichtlich des seit dem 1. Mai 2004 bestehenden Anspruchs auf Zusatzleistungen (Urk. 8/1-6 und 9) sowie auf die den Schriftenwechsel abschliessende Verfügung vom 13. Oktober 2008 (Urk. 10) und die von X.___ am 29. Oktober 2008 nachträglich eingereichte Stellungnahme (Urk. 11),


 


in Erwägung,


dass die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt, da der Streitwert Fr. 20'000.-- (vgl. den Kostenvoranschlag vom 24. April 2008; Urk. (Urk. 7/5) nicht übersteigt (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht),


dass  die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren haben und gemäss den nunmehr geltenden Bestimmungen die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung vom 6. Oktober 2006, ELG) durch die Kantone bezeichnet werden (Art. 14 Abs. 2 ELG), wobei die bisherige bundesrechtliche Regelung (Art. 3-18 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen, ELKV) jedoch während einer Dauer von höchstens drei Jahren ab 1. Januar 2008 anwendbar bleibt, solange der Kanton keine diesbezüglichen Normen erlassen hat (Art. 34 ELG; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts in Sachen B. vom 27. Februar 2008, 8C_147/2007, Erw. 2.1), 


dass nach der Rechtsprechung auf einen Sachverhalt diejenigen rechtlichen Vorschriften anwendbar sind, welche bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 132 V 220 Erw. 3.1.1, 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1) und sich der hier zu beurteilende Anspruch auf Vergütung der Kosten gemäss Kostenvoranschlägen vom 4. beziehungsweise 28. April 2008 nach den ab 1. Januar 2008 gültigen Bestimmungen richtet, 


dass im Kanton Zürich der per 1. Januar 2008 revidierte § 9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ZLG) die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige Leistungserbringung beschränkt und die Regelung der Einzelheiten durch Verordnung des Regierungsrates vorsieht, 


dass der Regierungsrat diese Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten mit der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008, rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008, in den §§ 3 ff. ZLV geregelt hat, und insbesondere in Bezug auf die Vergütung von Zahnbehandlungskosten in § 8 ZLV die bisher gültige entsprechende Bundesregelung von Art. 8 ELKV im Wesentlichen wörtlich übernommen hat, 


dass auch aufgrund der Weisung zum Änderungsantrag des Regierungsrates vom 18. April 2007, welche dem Kantonsrat bei Beschluss der Änderungen des ZLG vom 1. Januar 2007 (Amtsblatt des Kantons Zürich, ABI, 2007, 898) vorgelegen hatte und wonach in Bezug auf § 9 ZLG die Absicht bestand, den bisher (für die Krankheits- und Behinderungskosten) praktizierten Leistungsumfang beizubehalten (ABl 2007, 909), von einer im Vergleich zu den bisher gültigen bundesrechtlichen Bestimmungen in Art. 8 ELKV von einer inhaltlich grundsätzlich unveränderten Regelung ausgegangen werden kann, 


dass daher die bisherige Rechtsprechung zu Art. 8 ELKV in Bezug auf die seit 1. Januar 2008 gültigen kantonalen Bestimmungen zur Vergütung der Zahnbehandlungskosten (§ 9 Abs. 1 und 3 in Verbindung mit § 8 ZLV) weiterhin gilt,


dass gemäss § 8 Abs. 1 und 2 ZLV Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet werden und sich die Höhe der Vergütung nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten richten, 


dass der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen ist, wenn die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich mehr als Fr. 3'000.-- betragen, wobei höchstens Fr. 3'000.-- vergütet werden, wenn eine Behandlung von über Fr. 3'000.-- ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt wurde (§ 8 Abs. 3 und 4 ZLV), 


 


in weiterer Erwägung,


dass die Beschwerdeführerin seit dem 25. Januar 2008 bei Z.___, MSc, in zahnärztlicher Behandlung stand, am 14. März 2008 zunächst einen Kostenvoranschlag für eine Modellgussprothese und vier Teleskopkronen im Unterkiefer in der Höhe von Fr. 7'600.-- (Urk. 7/7) und auf schriftliche Aufforderung der Beschwerdegegnerin vom 10. April 2008 hin, mehr Unterlagen vorzulegen (Urk. 7/6), am 24. April 2008 einen überarbeiteten Kostenvoranschlag in der Höhe von Fr. 16'450.-- eingereicht hat (Urk. 7/5),


dass sich der Kostenvoranschlag vom 24. April 2008 wiederum auf eine Modellgussprothese bezieht, jedoch nicht mehr nur vier Teleskopkronen, sondern deren acht aufgeführt werden (Urk. 7/5),


dass sich die Beschwerdegegnerin - ohne dies indes fachärztlich geprüft zu haben - auf den Standpunkt stellt (Urk. 2 und 6), die von der Beschwerdeführerin gewählte Variante einer Prothese über acht verkronte Zähne erfülle die Voraussetzungen zur Übernahme der Kosten zulasten der Zusatzleistungen nicht,


dass die Beschwerdeführerin hingegen die Auffassung vertritt (Urk. 1, 7/3 und 11), ihre schlechten Erfahrungen bei der Sanierung des Oberkiefers mit einer kostengünstigen Variante - diese Prothese sitze schlecht - hätten sie dazu bewogen, sich für die teurere Variante zu entscheiden, da eine solche eher die Gewähr biete, dass sie normal und schmerzfrei essen könne; sie im Weiteren vorbringt, es sei zudem ein Vorteil, wenn acht anstatt nur vier Zähne erhalten werden könnten, und sie weiter ausführte, die Versorgung mit Klammervarianten hätte ebenfalls zum Verlust von Zähnen geführt, weshalb eine solche bei ihr nicht möglich sei, 


dass demnach streitig und zu prüfen ist, ob eine zahnprothetische Versorgung im Unterkiefer mit einer Modellgussprothese und acht Teleskopkronen verblendet eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung darstellt,


dass Bezüger und Bezügerinnen von Ergänzungsleistungen hinsichtlich der Zahnbehandlung an die Kriterien der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe (SKOS) gebunden sind, gemäss deren Empfehlungen (
www.skos.ch
) in primäre, nicht aufschiebbare Massnahmen im Sinne einer Notfall- und Schmerzbehandlung und in sekundäre Massnahmen, welche der Sanierung und Weiterbehandlung von Zahnschäden dienen, unterschieden wird,


dass vorliegend unbestrittenermassen keine Notfallbehandlung, sondern die Sanierung des Unterkiefers mit einer prothetischen Versorgung zur Diskussion steht,


dass eine zweckmässige Sanierung gemäss den SKOS-Richtlinien in der Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne und Wurzelreste, in der Erhaltung strategisch wichtiger Zähne, im Legen von Füllungen und in der Erhaltung der zur längerfristigen Kaufähigkeit nötigen Lückenversorgung mit teilprothetischen Methoden (v.a. Modellguss) besteht, 


dass als Zahnersatzmethoden grundsätzlich sowohl unverankerte Totalprothesen als auch Teilprothesen, welche in unterschiedlicher Art und Weise verankert werden können, in Frage kommen,


dass es sich bei der in den Kostenvoranschlägen vom 14. März und vom 24. April 2008 angeführten Modellgussprothese um einen herausnehmbaren Zahnersatz auf Metallbasis handelt, der in der Regel mit Klammern an den noch vorhandenen eigenen Zähnen befestigt wird,


dass gemäss den von der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahn-ärztinnen der Schweiz (VKZS) herausgegebenen Behandlungsempfehlungen (
www.vkzs.ch
) bei Kauunfähigkeit nach Zahnverlust ohne funktionelle Adaptation und mit weniger als 10 funktionierenden Antagonistenpaaren eine Modellgussprothese indiziert ist (...),


dass die Behandlungsempfehlungen sodann Ausführungen mit Bezug auf die Vorbereitung der Klammerzähne enthalten, wobei zahntechnisch vier bis sechs Klammeranlagen als ausreichend angesehen werden (vgl. VKZS Empfehlung H Teilprothesen, Kaufunktion + Kaufähigkeit; 4612: Modellgussprothese, S. 4), 


dass sich eine Modellgussprothese anstatt mit Klammern jedoch auch auf eigenen überkronten Zähnen oder Implantaten befestigen lässt (sogenannte Hybridprothesen; 
www.beobachter.ch
 [Den Dritten auf den Zahn gefühlt in Ausgabe 14/05]), 


dass sich aufgrund der Akten ergibt, dass im Unterkiefer der Versicherten die Zähne 31-35 und 41-45 noch vorhanden sind (vgl. das Zahnschema, Beilage zu Urk. 7/5), sie somit noch über zehn Zähne im Unterkiefer verfügt,


dass die Beschwerdeführerin gegen eine Befestigung mit Klammern ihre bisher gemachten schlechten Erfahrungen im Oberkiefer und die Notwendigkeit einer Nachsanierung anführt, weshalb diese Methode bei ihr nicht möglich sei (Urk. 1 S. 2),


dass der erste Kostenvoranschlag in der Höhe von Fr. 7'600.-- im Hinblick auf die Befestigung der Prothese eine Überkronung von vier Zähnen vorsah (Urk. 7/7), in dem vom 24. April 2008 datierten Kostenvoranschlag jedoch die Überkronung von acht Zähnen (Zähne 32-35 und 42-45) vorgesehen ist (Urk. 7/5),


dass sich den Akten zu dieser Änderung der prothetischen Versorgung - mit Ausnahme der Vorbringen der Beschwerdeführerin, möglichst viele eigene Zähne erhalten zu können (Urk. 11) - keine Begründung entnehmen lässt, 


dass aufgrund der Akten weder der allgemeine Zustand der restlichen Zähne 31-35 und 41-45 bekannt ist noch Gründe dargelegt werden, weshalb aus medizinischen Gründen eine Befestigung mit Klammern nicht möglich sein sollte,


dass sodann - sollte eine Klammerung aus medizinischen Gründen nicht in Frage kommen - nicht begründet wird, weshalb in Abänderung des ersten Kostenvoranschlages zur Verankerung der Prothese nicht mehr nur vier, sondern acht Zähne mit Teleskopkronen versehen werden sollen,


dass nach der derzeitigen Aktenlage somit nicht beurteilt werden kann, ob die vorgesehene Lösung - Versorgung mit einer Modellgussprothese auf acht Teleskop-kronen - die geforderten Voraussetzungen der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit erfüllt, 


dass sich im Weiteren ergibt, dass auch das erforderliche Complianceattest, welches die aktive Patientenmitarbeit und den Recall bestätigt (vgl. VKZS Empfehlung H Teilprothesen, Kaufunktion + Kaufähigkeit; 4612: Modellgussprothese, S. 3), offensichtlich nicht eingeholt worden ist,


dass sich die Beschwerde somit nicht als spruchreif erweist,


dass die Beschwerdegegnerin, an welche die Sache unter Aufhebung des Einspracheentscheides zurückzuweisen ist, - allenfalls unter Beizug eines Vertrauenszahnarztes - abzuklären haben wird, ob die Kosten für die Sanierung des Unterkiefers mit einer Modellgussprothese auf acht, allenfalls vier Teleskopkronen verblendet zulasten der Zusatzleistungen übernommen werden können,


dass die Beschwerdegegnerin zusätzlich zu prüfen haben wird, ob gegebenenfalls lediglich eine Kostenvergütung von Fr. 3'000.-- zu leisten wäre, wobei auch in einem solchen Fall die Erfordernisse einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Zahnbehandlung erfüllt sein müssen (BGE 131 V 263 Erw. 5.2.3),


dass demnach die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen ist,


 


 


erkennt die Einzelrichterin:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 23. Juni 2008 aufgehoben und die Sache an die Gemeinde Y.___,  zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___


- Gemeinde Y.___ unter Beilage einer Kopie von Urk. 11


- Bundesamt für Sozialversicherungen


- Sicherheitsdirektion des Kantons Zürich


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).