zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00188 · 2005-12-16 · de
Psychische Störungen, die nicht zum typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma gehören, werden nach BGE 115 V 133 beurteilt


UV.2004.00188


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär S. Gasser


Urteil vom 16. Dezember 2005


in Sachen


C.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Dr. Roland E. Pedergnana


Wengistrasse 12, 9014 St. Gallen


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       C.___, geboren 1977, war durch ihren Arbeitgeber bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (folgend: Winterthur) obligatorisch gegen Unfälle versichert, als sie während der Arbeit als Hausangestellte im Hotel A.___ am 13. Dezember 2002 von einem aus der Verankerung fallenden Fenster getroffen wurde, wobei sie sich rechts am Kopf und an der linken Schulter verletzte (Urk. 9/M1, 9/M2, 10/1). Durch die Sanität wurde die Versicherte ins Stadtspital B.___ eingeliefert, wo eine Commotio cerebri, eine Rissquetschwunde an der rechten Kopfseite und eine Prellmarke am linken Schulterblatt diagnostiziert wurden. Nach erfolgter Wundversorgung wurde die Versicherte  während 24 Stunden neurologisch überwacht. Aufgrund persistierender Kopfschmerzen wurde diese Überwachung um einen weiteren Tag verlängert, so dass die Versicherte das Spital am 16. Dezember 2002 mit deutlich weniger Kopfschmerzen und in einem guten Allgemeinzustand verlassen konnte (Urk. 9/M1, 9/M2). Ab dem 18. Dezember 2002 wurde die weitere medizinische Nachbetreuung durch Dr. med. D.___ geleistet, der Röntgenbilder der Halswirbelsäule (HWS) anfertigen liess (Urk. 9/M3, 9/M7). Nach einer ambulanten Untersuchung am 16. Januar 2003 im Stadtspital B.___ (Urk. 9/M5/2) erfolgte dort am 24. Januar 2003 eine radiologische Abklärung mittels Kernspintomographie (Urk. 9/M4). Am 3. Februar 2003 wurde die Behandlung im Stadtspital B.___ abgeschlossen, wobei eine physiotherapeutische und medikamentöse Weiterbehandlung empfohlen und bis zum 17. Februar 2003 eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50 % attestiert wurde (Urk. 9/M5/1). Am 8. April 2003 berichtete Dr. D.___ über den Verlauf der Behandlung und attestierte vom 25. Februar bis zum 13. März 2003 eine vollständige und anschliessend ein 50%ige Arbeitsfähigkeit (Urk. 9/M8). In diesem Umfang nahm die Versicherte die Arbeitstätigkeit an ihrer bisherigen Stelle wieder auf, wobei sie aber nur leichte Aufgaben erledigen konnte (Urk. 10/9, 10/10, 10/11). Anlässlich der Untersuchung vom 2. Mai 2003 durch den beratenden Arzt der Winterthur, Dr. med. E.___, Facharzt für Innere Medizin mit Spezialisierung auf Rheumatologie, schilderte die Versicherte eine leichte Besserung ihrer Beschwerden. Der Vertrauensarzt erachtete einen Teil der Beschwerden noch als unfallkausal (Urk. 9/M13). Zur intensiven therapeutischen Behandlung und weiteren medizinischen Abklärung war die Versicherte vom 1. bis zum 22. Juli 2003 in der Rehaclinic F.___ hospitalisiert (Urk. 9/M14). Anschliessend wurde sie durch G.___, Psychotherapeut FSP/SPV, in wöchentlichen Sitzungen betreut (Urk. 9/M18). Im Rahmen einer psychiatrischen Begutachtung wurde C.___ am 6. August 2003 durch Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, untersucht (Urk. 9/M16). Am 19. August 2003 fand eine rheumatologische Begutachtung durch Dr. med. I.___, Facharzt für Innere Medizin und Rheumaerkrankungen, statt (Urk. 9/M15). Seit dem 8. August 2003 wurde die Versicherte durch Dr. med. J.___, Fachärztin für Innere Medizin, behandelt, die der Versicherten ab dem 21. August 2003 durchgehend eine Arbeitsunfähigkeit von 70 % attestierte, wobei zwischenzeitlich auch eine geringe Pensumserhöhung möglich war (Urk. 9/M1/2, 9/M1/3, 9/M17, 9/M19). Im Rahmen der Gewährung des rechtlichen Gehörs teilte die Winterthur der Versicherten mit Schreiben vom 11. November 2003 mit, dass die geklagten Beschwerden nicht mehr adäquat kausal auf des Unfallereignis vom 13. Dezember 2002 zurückzuführen seien, weshalb der Unfallversicherer seine Leistungen per Ende November 2003 einstellen werde (Urk. 10/38). Mit der gleichen Begründung lehnte die Winterthur mit Verfügung vom 3. Dezember 2003 ihre Leistungspflicht ab (Urk. 10/42). Mit Schreiben vom 8. Dezember 2003 setzte sich der Unfallversicherer nachträglich mit den geltend gemachten Einwänden der Versicherten (Urk. 10/43) auseinander und bestätigte seine Verfügung (Urk. 10/46). Am 18. Dezember 2003 erhoben sowohl der Krankenversicherer der Versicherten als auch die Versicherte persönlich Einsprache gegen die Verfügung vom 3. Dezember 2003 (Urk. 10/47, 10/48). Der Krankenversicherer zog darauf nach genauer Prüfung der Akten seine Einsprache mit Schreiben vom 29. Dezember 2003 zurück (Urk. 10/52). Mit Eingabe vom 5. Januar 2004 reichte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eine zusätzliche Begründung zur Einsprache der Versicherten ein (Urk. 10/53). Nachdem die Winterthur die Stellungnahmen der beratenden Ärzte Dr. med. K.___, Facharzt für Chirurgie, vom 29. Januar und 31. März 2004 (Urk. 9/M22, 9/M23) und Dr. med. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 21. Januar und 12. Mai 2004 (Urk. 9/M21, 9/M24) eingeholt hatte, wies sie mit Einspracheentscheid vom 14. Mai 2004 die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 2).


 


2.       Dagegen liess C.___, vertreten durch Dr. iur. Pedergnana, am 12. Juli 2004 Beschwerde erheben und die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen beantragen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 10. November 2004 hielt die Winterthur an ihrem Entscheid fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), worauf am 19. November 2004 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 11). Am 3. Januar 2005 beantrage der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin die Sistierung des Verfahrens bis das Gutachten der Medizinischen Begutachtungsstelle M.___ vorliege, das durch die Invalidenversicherung in Auftrag gegeben worden sei (Urk. 12). Am 22. Februar 2005 teilte das Gericht dem Rechtsvertreter telefonisch mit, dass eine Sistierung des Verfahrens nicht notwendig sei und er das Gutachten jederzeit einreichen könne (Urk. 14). Mit Schreiben vom 18. April 2005 reichte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin das Gutachten des M.___ vom 1. April 2005 und eine Stellungnahme der Hausärztin Dr. J.___ ins Recht (Urk. 16/2, 16/3). Zudem beantragte er zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen erneut die Sistierung des Verfahrens (Urk. 15). Am 19. Mai 2005 wurden die Parteien aufgefordert, zum eingereichten Gutachten Stellung zu nehmen (Urk. 17), worauf die Stellungnahmen der Beschwerdeführerin vom 31. Mai 2005 (Urk. 19) und der Beschwerdegegnerin vom 17. Juni 2005 (Urk. 20) eingereicht wurden. Mit Verfügung vom 25. Oktober 2005 wurden die Stellungnahmen der Gegenpartei zugestellt (Urk. 21). Am 28. November 2005 reichte die Versicherte eine weitere Eingabe ein (Urk. 22, Urk. 23/1-3).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des       Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


         Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


         Diese Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


1.4     Als Ausnahme von der zitierten Regel greift allerdings nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes die auf die objektiven psychischen Unfallfolgen beschränkte Adäquanzbeurteilung auch bei Unfällen mit Schleudertrauma oder einer äquivalenten Verletzung Platz, wenn die zum hiefür typischen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen (wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Wesensveränderung [BGE 117 V 360 Erw. 4b]) zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden, ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3). Dieser Rechtsprechung liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Soll diese Rechtsprechung auch in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht aufgrund einer Momentaufnahme zu entscheiden. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Beeinträchtigungen weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das typische Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist in einem solchen Fall zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 27. August 2002, U 172/00, Erw. 3, und in Sachen W. vom 18. Juni 2002, U 164/01, Erw. 3a und 3b). 


         Dieselbe Ausnahme von der Regel der Anwendung der besonderen Kriterien für Schleudertrauma und äquivalente Verletzungen der Halswirbelsäule gilt, wenn es sich bei der nach einem Unfall aufgetretenen psychischen Fehlentwicklung nicht um eine mit dem organisch-psychischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma oder schleudertraumaähnlicher Verletzung eng verflochtene Entwicklung handelt, sondern um einen selbständigen (sekundären) psychischen Gesundheitsschaden. Für diese Abgrenzung sind insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 f.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3, in Sachen B. vom 7. August 2002, U 313/01, Erw. 2.2, und in Sachen F. vom 26. November 2001, U 409/00, Erw. 2). Nicht zur Anwendung gelangen die besonderen Kriterien für Schleudertrauma und schleudertraumaähnliche Verletzungen ferner bei einem durch den Unfall verschlimmerten psychischen Vorzustand (vgl. RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3c; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3).


1.5     Zur Ermittlung des rechtserheblichen Sachverhalts ist das Gericht in tatsächlicher Hinsicht hauptsächlich auf die medizinischen Berichte der behandelnden oder begutachtenden Ärzte und Ärztinnen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, dass gestützt auf die eingeholten Gutachten und die Beurteilungen ihrer beratenden Ärzte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit per 30. November 2003 der Status quo sine wieder eingetreten sei und die weiterbestehenden Beschwerden nicht mehr natürlich kausal auf das Unfallereignis zurückzuführen seien. Falls trotzdem ein natürlicher Kausalzusammenhang gegeben wäre, würde für die nach dem 30. November 2003 geklagten, psychisch bedingten Beschwerden mangels Adäquanz in jedem Fall keine Leistungspflicht mehr bestehen (Urk. 2, 8).


2.2     Dagegen wird durch die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vorgebracht, sie habe am 13. Dezember 2002 eine leichte traumatische Hirnverletzung erlitten, wovon sie sich bisher nicht restlos erholt habe. Weiter werden die eingeholten Gutachten des Unfallversicherers und das Gutachten des M.___ bemängelt und insbesondere die Einholung einer neurologischen und neuropsychologischen Beurteilung verlangt, da entsprechende Untersuchungen bisher nicht erfolgt seien (Urk. 1, 15, 19). 


 


3.       


3.1     Streitig und zu prüfen ist, inwieweit die nach der Leistungseinstellung per 30. November 2003 geklagten Beschwerden noch eine unfallkausale Folge des Unfalls vom 13. Dezember 2002 darstellen.


3.2     In Bezug auf den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ergibt sich aus den Akten Folgendes:


         Wie dem Bericht über die Erstbehandlung und die anschliessende Hospitalisation vom 13. bis zum 16. Dezember 2002 im Stadtspital B.___ zu entnehmen ist, zog sich die Versicherte beim Unfall vom 13. Dezember 2002 eine Commotio cerebri, eine kleine Rissquetschwunde auf der rechten Kopfseite sowie eine Prellmarke am linken Schulterblatt zu. Eine Fraktur der linken Schulter konnte radiologisch ausgeschlossen werden (vgl. Urk. 9/M6). Nach der Wundversorgung erfolgte eine aufgrund persistierender Kopfschmerzen auf zwei Tage verlängerte neurologische Überwachung. Nachdem die Kopfschmerzen unter Analgesie nachgelassen hatten, konnte die Versicherte in einem guten Allgemeinzustand mit reizlosen Wundverhältnissen entlassen werden (Urk. 9/M1/1, 9/M2, 9/M9, 9/M10).


         


         Gemäss dem Arztbericht über die ambulante Behandlung im Stadtspital B.___ vom 16. Januar 2003 beklagte sich die Beschwerdeführerin über eine wiederholt auftretende Schwindelsymptomatik mit Übelkeit, über Spannungskopfschmerzen sowie über unregelmässig auftretende, elektrisierende Schmerzen im Bereich der rechten nuchalen Muskulatur mit Ausstrahlung bis in die rechte Schulter. Damals liessen sich links ein leichter Schulterhochstand, ein auf der rechten Seite stärker ausgeprägter Muskelhartspann im Nacken- und Schulterbereich sowie leichte Druckdolenzen occipital feststellen. Die HWS zeigte sich in alle Richtungen frei beweglich und die gesamte Wirbelsäule wies keine Druck- und Klopfdolenzen auf. In der Computertomographie des Schädels konnte sodann ebenfalls kein pathologischer Befund erhoben werden (Urk. 9/M5, 9/M10).


         In der Abschlussuntersuchung im Stadtspital B.___ vom 3. Februar 2003 klagte die Versicherte weiterhin über Schwindel und Kopfschmerzen. Sensibilitätsstörungen liessen sich damals nicht feststellen, und die Beweglichkeit der HWS war nur leicht eingeschränkt. Gestützt auf diesen Befund wurde die Beschwerdeführerin bis zum 17. Februar 2003 zu 50 % arbeitsunfähig geschrieben. Zudem wurden intensive Physiotherapie und verschiedene Medikamente empfohlen (Urk. 9/M5, 9/M10). 


         Der Hausarzt Dr. D.___ berichtete am 14. Februar 2003, die Hauptbeschwerden im Bereich der HWS würden sich nur langsam bessern. Auf den Röntgenbildern vom 9. Januar 2003 seien eine Fehlhaltung der HWS aber keine weiteren pathologischen Befunde zu erkennen (vgl. Urk. 9/M7). Auch die Untersuchung mittels Kernspintomographie vom 24. Januar 2003 habe keine neuen Anhaltspunkte geliefert (vgl. Urk. 9/M4). Der Arzt führte weiter aus, die Beschwerdeführerin habe ihre Arbeit ab dem 28. Januar 2003 in einem Teilzeitpensum von 50 % wieder aufnehmen können, mit einem Behandlungsabschluss sei aber voraussichtlich erst in drei Wochen zu rechnen (Urk. 9/M3). In seinem Bericht vom 8. April 2003 teilte er mit, der Gesundheitszustand der Versicherten habe sich bisher trotz regelmässiger therapeutischer Sitzungen und medikamentöser Behandlung nur leicht gebessert. Sie beklage weiterhin Kopfschmerzen, Schwindel und Gedächtnisstörungen. Zudem seien Muskelverspannungen vorhanden und die Beweglichkeit der HWS sei immer noch leicht eingeschränkt und in der Endphase schmerzhaft. Daneben habe die Versicherte Angst. Vom 25. Februar bis zum 13. März 2003 sei die Versicherte erneut vollständig arbeitsunfähig gewesen. Danach bestehe eine hälftig eingeschränkte Arbeitsfähigkeit (Urk. 9/M8).


         Anlässlich der vertrauensärztlichen Untersuchung vom 2. Mai 2003 stellte Dr. E.___ die Diagnose von chronifizierenden, die Lokalisation wechselnden Cephalgien. Die Beschwerdeführerin beschrieb damals Schmerzen, die vor allem linksbetont paracervical und an beiden Schultergürteln auftreten würden. Zeitweise seien auch Missempfindungen im linken Arm aufgetreten. Mnestische Lücken und Konzentrationsstörungen wurden indessen damals nicht beklagt. Dr. E.___ stellte ebenfalls eine Fehlhaltung der Wirbelsäule fest und beschrieb zudem eine global muskuläre Insuffizienz, wobei vor allem im Schultergürtel, interscapulär und abdominal eine erhebliche muskuläre Dekonditionierung erkennbar sei. Die HWS präsentierte sich bis auf eine segmentale reversible Bewegungseinschränkung C1/2 unauffällig und frei beweglich. Ebenso konnte keine Facettengelenks- oder radikuläre Symptomatik festgestellt werden. Es zeigten sich hingegen im Bereich des musculus infraspinatus vereinzelte Trigger- und Tenderpoints. Wahrscheinlich bestehe zeitweise auch ein fortgeleiteter Schmerz in den linken Arm ohne Hinweise auf eine neurogene oder radikuläre Schmerzsymptomatik. Dabei handle es sich weder um strukturell fassbare Schäden am cervicalen Achsenskelett noch um vorbestehende degenerative Veränderungen. Die erhobenen Befunde seien aber mit einer entsprechenden muskulären Rekonditionierung sowie einer Haltungsschulung grundsätzlich reversibel. Andererseits sei mit einer zunehmenden Schonung eine progrediente Dekonditionierung zu erwarten, was sowohl die muskuläre Dysbalance als auch die vegetativen Dystoniesymptome mit Ortheostase- und diffusen Schwindelbeschwerden verstärke. Die beklagten, diffusen und unspezifischen Kopfschmerzen würden möglicherweise mit der muskulären Dysbalance zusammenhängen. Ein Zusammenhang mit einer vegetativen Dystonie (=Somatisierungsstörung; vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, S. 1554) oder einer psychologischen Belastungssituation sei ebenfalls nicht auszuschliessen. Gemäss der Beurteilung von Dr. E.___ ist die eingetretene Chronifizierung auch durch vegetative und wahrscheinlich auch psychologische Faktoren bedingt. Das Beschwerdebild könne aber vorläufig noch als unfallkausal angesehen werden. In den nächsten vier Wochen könne noch von einer hälftig eingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. Innerhalb von zwei weiteren Wochen sei jedoch eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit von 75 % auf 100 % zu erwarten (Urk. 9/M13).


         Während der stationären Therapie in der Rehaclinic F.___ zwischen dem 1. und 22. Juli 2003 wurde mittels intensiver, multimodaler Physiotherapie eine Verringerung der ausgeprägten ventralen Hypertonie der linken Nackenmuskulatur und eine Verbesserung der freien Kopfbewegung angestrebt. Die beim Eintritt deutlich eingeschränkte HWS-Beweglichkeit nach links liess sich so verringern, und die Kopfbeweglichkeit konnte in alle Richtungen verbessert werden. Die Ärzte berichteten, die Erinnerung an die angesprochene Kriegstraumatisierung während ihrer Kindheit und Jugend in Z.___ habe bei der Versicherten eine Schmerzzunahme verursacht. Ebenfalls negativ auf das Schmerzsyndrom wirke sich der Verlust der Tagesstruktur und die Unsicherheit über den weiteren Verbleib in der Schweiz aus. Die Versicherte erscheine enorm belastet durch die drohende Ausweisung aus der Schweiz, die zu einer Reaktivierung der traumatischen Erlebnisse führe, weshalb in diesem Fall eine massive Suizidgefahr bestehe. Verdachtsweise müsse daher auch eine posttraumatische Belastungsstörung in Betracht gezogen werden, weshalb eine psychologische oder psychiatrische Weiterbehandlung zu empfehlen sei. Eine neuropsychologische Abklärung konnte nicht vollständig durchgeführt werden, da die Versicherte häufig abgeschweift sei und sich nicht auf die Aufgaben habe einlassen können. Die Befunde seien daher überlagert durch die psychische Notsituation, in der sich die Versicherte offenbar befunden habe. Nach der Rehabilitation sei in der bisherigen Tätigkeit als Zimmermädchen theoretisch bei Wechselbelastung wieder eine Arbeitsfähigkeit im Umfang von 30 - 50 % gegeben, wobei beim Anheben von Gewichten eine Limitierung auf 5 kg bestehe (Urk. 9/M14).


         Im rheumatologischen Gutachten vom 23. August 2003 wurde von Dr. I.___ eine deutliche Fehlhaltung von Kopf und Schultern bei ausgeprägter muskulärer Dysbalance und völliger Insuffizienz der Rumpfstabilisatoren festgehalten. Vereinzelt würden sich schmerzhafte Myogelosen im Bereich von Schultern und Nacken linksbetont feststellen lassen. Eine Funktionsstörung der Wirbelsäule liege jedoch nicht vor, und radiologisch würden sich auch keine posttraumatische oder degenerative Veränderungen zeigen. Durch die erhobenen Befunde könnten sich auch gewisse muskuläre Beschwerden erklären lassen. Unerklärlich seien jedoch die geklagten Kopfschmerzen und die vegetativen Befunde wie Übelkeit und Schwindel. Generell sei bereits eine Chronifizierung aufgetreten, und es bestehe ein pathologisches Schon- und Vermeidungsverhalten. Das Schonverhalten, das zur allgemeinen Dekonditionierung beitrage, lasse sich aber kaum durch die objektivierten und noch objektivierbaren direkten Unfallfolgen erklären. Zwar seien die Schulterkontusion und der Kopfanprall sicher geeignet gewesen, muskuläre Verspannungen und damit verbundene Schmerzen und Parästhesien im linken Arm auszulösen. Da diesbezüglich aber keine relevanten strukturellen Schäden vorlägen, wäre mit einer raschen Besserung innerhalb von wenigen Wochen zu rechnen gewesen. Trotz der insuffizienten Rumpfstabilisation und der Haltungsinsuffizienz wäre bei entsprechender Therapie zu erwarten gewesen, dass der Status quo sine nach maximal drei Monaten wieder erreicht worden wäre. Die Schulter- und Nackenbeschwerden könnten daher während einer gewissen Zeit mit Sicherheit auf den Unfall zurückgeführt werden. Bei den geklagten unspezifischen Beschwerden wie Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Schwächegefühl, Schwindel und Übelkeit sei aus rheumatologischer Sicht ein Kausalzusammenhang zum Unfall nur möglicherweise gegeben. Nach dem Gutachter könne davon ausgegangen werden, dass die direkten Unfallfolgen das Beschwerdebild bis Ende März massgeblich geprägt hätten. Danach seien jedoch unfallfremde Faktoren auf psychischer Ebene in den Vordergrund getreten, so dass die aktuellen Beschwerden nur noch möglicherweise auf das Unfallereignis zurückgeführt werden könnten. Aus rheumatologischer Sicht lasse sich gestützt auf die objektivierbaren Befunde keine Arbeitsunfähigkeit von mehr als drei Monaten rechtfertigen (Urk. 9/M15).


         Gemäss dem psychiatrischen Gutachten von Dr. H.___ vom 16. August 2003 kann bei der Beschwerdeführerin eine dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung (ICD-10: F44.6) im Bereich des Halses und der oberen Extremitäten diagnostiziert werden. Es handle sich bei ihr um eine emotional einfach strukturierte Persönlichkeit mit deutlichen histrionischen und vereinzelt infantilen Zügen. Diese vorbestehenden Persönlichkeitszüge seien vermutlich in weniger belasteten Lebensabschnitten klinisch nicht in Erscheinung getreten und hätten sich erst in der Stresssituation im Zusammenhang mit der geplanten Rückführung nach Bosnien klinisch manifestiert. Ferner liege eine Begehrlichkeitshaltung vor. Es sei anzunehmen, dass die tatsächlich unfallbedingten Beschwerden im Laufe der Zeit allmählich durch die dissoziativen Beschwerden abgelöst worden seien, wobei der genaue Zeitpunkt aber nicht bekannt sei. Das heutige psychische Zustandsbild sei weder hirnorganisch noch endogen bedingt, sondern entspreche einer psychogenen Störung, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sei. Aus psychiatrischer Sicht sei die Versicherte in ihrer bisherigen Tätigkeit voll arbeitsfähig, wobei aufgrund der dekonditionierten Muskulatur eine allmähliche Wiederaufnahme der körperlich anstrengenden Tätigkeit wünschenswert sei (Urk. 9/M16).


         Nach dem Arztbericht von Dr. J.___ vom 2. September 2003 leidet die Beschwerdeführerin an einem linksbetonten, chronischen, cervicocephalen und spondylogenen Schmerzsyndrom, wobei differentialdiagnostisch auch eine Anpassungsstörung oder eine posttraumatische Belastungsstörung in Betracht gezogen werden müsse. In der Untersuchung hätten sich ein Schulterhochstand, ein Hartspann im Bereich des Trapezius und in der übrigen Schultermuskulatur auf der linken Seite sowie Druckdolenzen im Bereich der verspannten Schultermuskulatur und der HWS feststellen lassen. Zudem zeigte sich eine eingeschränkte Beweglichkeit des Kopfes. Neurologische Ausfälle liessen sich aber nicht feststellen (Urk. 9/M17, 9/M19). Wie aus dem Verlaufsbericht vom 28. November 2003 hervorgeht, konnte mittels Physio- und medikamentöser Therapie eine deutliche Verbesserung der Kopfbeweglichkeit herbeigeführt werden (Urk. 9/M20). Die Arbeitsunfähigkeit schätzte die Hausärztin auf 70 %. Eine von ihr vorgeschlagene minimale Erhöhung des Arbeitspensums konnte durch die Versicherte nicht erreicht werden (Urk. 9/M1/2, 9/M1/3, 9/M19). Am 19. Januar 2005 teilte Dr. J.___ dem Rechtsvertreter mit, die Versicherte habe anfänglich unter sehr starken Schmerzen gelitten, was sich auch auf ihre Psyche ausgewirkt und zu einer Phase der Regression und Depression geführt habe. Diese Phase habe die Versicherte aber überwunden, und sie bemühe sich aktiv, mittels der angebotenen Therapien ihre Beschwerden zu lindern. Bei längerer Arbeitstätigkeit würden aber immer wieder deutlich spür- und sichtbare Verspannungen der Nacken- und Schultermuskulatur auftreten. Aktuell arbeite die Beschwerdeführerin trotz Schmerzen in einem 50-%-Pensum (Urk. 16/3).


         Gemäss der Stellungnahme von Dr. L.___ vom 21. Januar 2004 liegt aus psychiatrischer Sicht ein dissoziatives Beschwerdebild vor, das aber nur möglicherweise natürlich kausal auf das Unfallereignis zurückgeführt werden könne. Dr. L.___ ging davon aus, dass in den ersten drei Monaten durch die Verletzungsfolgen auch eine gewisse psychische Irritation stattgefunden habe. Danach könne das psychische Beschwerdebild aber nur noch durch die traumatischen Kriegserlebnisse oder die drohende Ausweisung aus der Schweiz und somit einzig durch unfallfremde Faktoren erklärt werden (Urk. 9/M21).


         In seiner Stellungnahme vom 29. Januar 2004 kam Dr. K.___ gestützt auf die Beurteilung von Dr. E.___, den Bericht der Rehaclinic F.___ und das Gutachten von Dr. I.___ zum Schluss, dass bei der Beschwerdeführerin eine psychogene Störung im Vordergrund stehe (Urk. 9/M22). 


         Anlässlich der Begutachtung durch das M.___, die nach Erlass des Einspracheentscheids in der Zeit zwischen dem 27. Januar und 3. Februar 2005 stattgefunden hat, wurde die Versicherte eingehend internistisch, rheumatologisch und psychiatrisch untersucht (Urk. 16/2/1-3). Bei der rheumatologischen Untersuchung fielen die muskuläre Dysbalance sowie die Haltungsinsuffizienz auf, und es liessen sich leichte Tendomyosen im Nacken-Schulter-Bereich feststellen. Bei der aktiven Funktionsprüfung der HWS zeigte sich eine nicht gleichbleibend verminderte Rotation nach links. Die passive Überprüfung liess sich hingegen aufgrund der aktiven Gegenwehr nur erschwert durchführen. Radiologisch konnten neben einer leichten Schiefhaltung der HWS und einer leichten rechtskonvexen Rotationsskoliose der Brustwirbelsäule (BWS) altersentsprechende Befunde erhoben werden. Rheumatologisch könne von einem chronifizierten, tendomyotischen Zervikalsyndrom sowie einem thorakovertebralen Schmerzsyndrom bei einer muskulären Dysbalance ausgegangen werden. Im Vergleich zu den Untersuchungsbefunden bestehe eine klare Diskrepanz zwischen den subjektiv geklagten Beschwerden und der dadurch eingeschränkten Arbeitsfähigkeit. Die körperliche Belastbarkeit sei einzig durch die muskuläre Dekonditionierung vermindert. Mit einer muskulären Rekonditionierung sei wieder eine volle Arbeitsfähigkeit als Zimmermädchen gegeben. Für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten bestehe indessen keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (Urk. 16/2/1 S. 16 ff., 16/2/2). In somatischer Hinsicht könnten bei der Versicherten keine Unfallfolgen mehr nachgewiesen werden. Die nach dem Unfallereignis aufgetretenen Beschwerden seien einem Schmerzsyndrom mit zunehmender Symptomausweitung zuzuschreiben, woraus sich eine depressive Symptomatik entwickelt habe. Die eingeleitete Psychotherapie habe eine weitere Verschlechterung des Gesundheitszustandes verhindert, so dass sich die Versicherte sowohl psychisch als auch körperlich stabilisiert habe. Es müsse daher von einer Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21) ausgegangen werden. Die zuvor gestellte Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung könne mangels klassischer Symptome nicht bestätigt werden, und für die durch Dr. H.___ beschriebene Begehrlichkeitshaltung würden sich keine Anhaltspunkte ergeben. Aufgrund der psychischen Beschwerden sei die Arbeitsfähigkeit der Versicherten um die Hälfte reduziert (Urk. 16/2/1 S. 17 ff., 16/2/3).


3.3     


3.3.1   Gemäss den ersten Arztberichten des Stadtspitals B.___ und von Dr. D.___ hat die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls eine Commotio cerebri erlitten, weshalb auch eine entsprechende Überwachung im Spital B.___ vorgenommen worden ist (Urk. 9/M1/1, 9/M2, 9/M3, 9/M10). Später wurde differentialdiagnostisch auch auf eine HWS-Distorsion (Urk. 9/M5, 9/M8) geschlossen und ein Status nach HWS-Kontusion postuliert (Urk. 9/M14, 9/M17, 9/M18). Die Diagnose einer Commotio cerebri ist nachträglich verschiedentlich hinterfragt worden, da ein Bewusstseinsverlust nicht klar nachgewiesen sei (Urk. 9/M13, 9/M15 S. 12, 9/M16 S. 9). Seitens der Versicherten ist aber von Anfang an eine Bewusstlosigkeit, ein "Schwarz werden vor den Augen" und eine Erinnerungslücke geschildert worden, so dass eine kurzzeitige Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinsstörung zu vermuten ist (Urk. 9/M9, 10/1). Die Zweifel an dieser Diagnose erweisen sich somit als unbegründet, und es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 13. Dezember 2002 eine Commotio cerebri erlitten hat, was durch die Beschwerdegegnerin auch nicht bestritten wird (Urk. 2).


3.3.2   Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers kann bei einem Schleudertrauma der HWS oder einem Schädelhirntrauma unter Umständen auch ohne organisch nachweisbare Schädigung gegeben sein. Nach den Ergebnissen der medizinischen Forschung können bei solchen Verletzungen auch ohne klar ausgewiesene pathologische Befunde noch Jahre nach dem Unfall funktionelle Ausfälle verschiedenster Art auftreten (BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa mit Hinweisen). Der Umstand, dass die nach einem Schleudertrauma häufig beobachteten und deshalb von der Rechtsprechung als typisch bezeichneten Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression oder Wesensveränderung (BGE 117 V 360 Erw. 4b) in manchen Fällen mit den heute verwendeten bildgebenden Untersuchungsmethoden nicht objektivierbar sind, darf nicht dazu verleiten, sie als rein "subjektive" Beschwerden zu qualifizieren und damit deren Relevanz für die Unfallversicherung in Abrede zu stellen. Ob in solchen Fällen ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, über welche die Verwaltung und im Beschwerdefall der Richter im Rahmen der Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht herrschenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden haben. Auch in diesem Bereich ist aber für die Leistungspflicht des Unfallversicherers unerlässlich, dass die geklagten Beschwerden nicht lediglich den von der versicherten Person subjektiv umschriebenen Leiden entsprechen, sondern medizinisch einer fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung zugeschrieben werden können und diese Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem versicherten Unfallereignis steht (BGE 119 V 340 Erw. 2b/bb). Dabei vermag die Neuropsychologie nach derzeitigem Wissensstand, die Beurteilung der Kausalität eines Beschwerdebildes nicht selbständig und abschliessend vorzunehmen. Ihre Aussagen zur Unfallkausalität sind nur im Rahmen einer gesamthaften Beweiswürdigung bedeutsam, sofern sie überprüf- und nachvollziehbar, mithin überzeugend sind und sich in die anderen Abklärungsergebnisse schlüssig einfügen. 


3.3.3   Wie aus den Arztberichten hervorgeht, sind bei der Beschwerdeführerin eine Fehlhaltung der Wirbelsäule, eine ausgeprägte muskuläre Insuffizienz sowie muskuläre Verspannungen im Nacken- und Schulterbereich festgestellt worden. Radiologisch hat sich neben einer skoliotischen Fehlhaltung der Wirbelsäule kein pathologischer Befund gezeigt (Urk. 9/M3, 9/M5, 9/M6, 9/M7, 9/M11, 9/M10, 16/2/1 S. 11, 16/2/2). Zwar klagte die Versicherte anfänglich über ausstrahlende, elektrisierende Schmerzen in der rechten nuchalen Muskulatur (Urk. 9/M5, 9/M10) und, nachdem am 16. Januar 2003 noch keine Parästhesien vorhanden gewesen waren (Urk. 9/M5), auch über Missempfindungen und Sensibilitätsstörungen im linken Arm und in den Fingern der linken Hand (Urk. 9/M13, 9/M14, 9/M15 S. 9, 9/M16 S. 8). Radikuläre Symptome, eine Wurzelkompression oder andere neurologische Auffälligkeiten liessen sich indessen nicht feststellen (Urk. 9/M4, 9/M9, 9/M11, 9/M13 S. 2, 9/M14 S. 2 und 4, 9/M15 S. 10, 9/M19, 9/M16/2/1 S. 9). Auffällig ist dabei, dass die geklagten Missempfindungen im linken Arm erst mit einer erheblichen Verzögerung aufgetreten sind, und eine Gefühllosigkeit im Nacken- und Schulterbereich, wie sie der Rechtsvertreter in seiner Beschwerde beschreibt (Urk. 1 S. 3), in den Arztberichten gar nicht erwähnt wird. Selbst die Hausärztin, welche die Versicherte regelmässig betreut, hat in ihren Berichten keine entsprechenden Sensibilitätsstörungen oder neurologischen Auffälligkeiten erwähnt (Urk. 9/M17, 9/M19, 16/3). Von der beantragten neurologischen Abklärung (Urk. 1, 15, 19) sind daher keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, zumal die Versicherte anlässlich des Rehabilitationsaufenthalts in F.___ bereits durch Dr. med. N.___, Facharzt für Neurologie, untersucht worden ist und sich damals ebenfalls kein neurologisch auffälliger Befund gezeigt hat, obgleich sie damals über Missempfindungen im linken Arm geklagt hat (Urk. 9/M14). Das Unfallereignis hat demnach, wie bereits Dr. I.___ festgehalten hat (Urk. 9/M15 S. 15), keine objektivierbaren strukturellen Schädigungen verursacht. Nach diesem Arzt lassen sich im Zeitpunkt der Untersuchung die vorhandenen Beschwerden im Schulter- und Nackenbereich aus somatischer Sicht nur noch durch die muskuläre Insuffizienz und die allgemeine Dekonditionierung erklären, die durch das Schonverhalten weiter verschlechtert werden (Urk. 9/M15 S. 15). Dazu ist zu bemerken, dass nach einem Unfall oft eine muskuläre Dekonditionierung auftritt, die zwar eine objektivierbare Folge der körperlichen Schonung ist, aber keine organisch objektivierbare Verletzung darstellt. Das körperliche Schonverhalten kann dabei durch eine objektivierbare Körperverletzung (Knochenbruch, Bänderriss etc.) aber auch durch eine psychische Störung begründet sein. Gleiches gilt für muskuläre Verspannungen, die ebenfalls keine körperlichen Verletzungen, sondern eine körperliche Reaktion darstellen, die allenfalls organisch erklärt werden kann. Bekanntermassen sind muskuläre Verspannungen vielfach auf eine Haltungsinsuffizienz oder eine muskuläre Dysbalance zurückzuführen, da es so zu einer Überbelastung der betroffenen Muskelpartien kommt. Für solche körperliche Beschwerden hat der Unfallversicherer nur dann Leistungen zu erbringen, wenn das Grundleiden, das die Dekonditionierung verursacht hat, adäquat kausal auf ein Unfallereignis zurückgeführt werden kann. In diesem Sinne ist auch Dr. I.___ davon ausgegangen, dass das Schonverhalten der Beschwerdeführerin kaum durch die objektivierten, direkten Unfallfolgen erklärt werden kann (Urk. 9/M15 S. 15). Diese Auffassung bestätigen auch die Gutachter des M.___, wonach die dort festgestellte Dekonditionierung ebenfalls nicht auf objektivierbare somatische Unfallfolgen zurückgeführt werden kann (Urk. 16/2/1 S. 18). Aus dem Umstand, dass die Gutachter des M.___ und Dr. I.___ zwar eine behandlungsbedürftige muskuläre Dekonditionierung festgestellt, diese aber nicht als unfallkausal erachtet haben, ergibt sich entgegen der Auffassung des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin kein Widerspruch (Urk. 19), da diese Dekonditionierung möglicherweise bereits vor dem Unfall latent bestanden hat und das Schonverhalten zudem verschiedene - auch unfallfremde - Ursachen haben kann. Eine Dekonditionierung kann zudem nicht ohne Weiteres auf ein Unfallereignis zurückgeführt werden, nur weil sie danach aufgetreten ist oder sich erst danach bemerkbar gemacht hat. Die festgestellte muskuläre Insuffizienz und die damit zusammenhängenden Nacken- und Schulterschmerzen können daher nicht auf ein unfallbedingtes, organisches Korrelat zurückgeführt werden, was einleuchtet, da das Unfallereignis nach den übereinstimmenden Arztberichten gar nicht zu strukturellen Verletzungen geführt hat. 


         Die weiter geklagten Beschwerden wie Kopfweh und Schwindel hat Dr. E.___ als unspezifisch und nicht unfallkausal beurteilt (Urk. 9/M13 S. 3). Auch Dr. I.___ hat das Kopfweh, den Schwindel, die Konzentrationsstörungen und das Schwächegefühl als unspezifisch bezeichnet und nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückgeführt (Urk. 9/M15 S. 15). 


         Entscheidend ist, dass bei der Beschwerdeführerin eine erhebliche psychische Auffälligkeit besteht, die bereits anlässlich des Aufenthalts in der Rehaclinic F.___ deutlich in Erscheinung getreten ist (Urk. 9/M14) und nach dem Gutachten des M.___ trotz anhaltender psychologischer Betreuung das Beschwerdebild weiterhin massgeblich prägt (Urk. 16/2/1, 16/2/3). Ob es sich dabei nach Dr. H.___ um eine dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung (ICD-10: F44.6) handelt, oder ob eine Anpassungsstörung mit einer längeren depressiven Reaktion (ICD-10: F43.21) vorliegt, wie durch den behandelnden Psychologen und das Gutachten des M.___ stipuliert wird (Urk. 9/M18, 16/2/1, 16/2/3), lässt sich aufgrund der Arztberichte nicht abschliessend beurteilen. Da Dr. H.___ eine hirnorganische Verursachung explizit ausgeschlossen hat und es sich bei einer Anpassungsstörung per definitionem um eine Störung in der Verarbeitung einer belastenden Situation handelt, was eine hirnorganische Verursachung ebenfalls ausschliesst, handelt es sich bei diesen psychischen Störungen in jedem Fall um eine selbständige sekundäre Gesundheitsschädigung. Solche Störungen können zwar im Anschluss an Schleudertraumen, Schädelhirntraumen oder äquivalente Verletzungen auftreten, gehören jedoch nicht zum typischen Beschwerdebild dieser Verletzungen, weil sie nur unter bestimmten Voraussetzungen, insbesondere mit psychosozialen Problemen, auftreten (vgl. Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F), 5. Auflage, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle; S. 167 ff. und 174 ff.). Solchen Faktoren kommen vorliegend nicht nur gemäss Dr. H.___ sondern auch nach den übrigen Fachpersonen massgebende Bedeutung zu (Urk. 9/M14, 9/M16 S. 13, 9/M18, 16/2/3). Die entsprechende Kritik am Gutachten von Dr. H.___ (vgl. Urk. 1) ist daher unbegründet, zumal im damaligen Zeitpunkt neben den übrigen psychosozialen Belastungsfaktoren eben auch eine mögliche Ausschaffung zur Diskussion stand.


         Mit einer neuropsychologischen Abklärung, wie sie durch die Beschwerdeführerin gefordert wird (Urk. 19), könnten möglicherweise die subjektiv beklagten, mnestischen und kognitiven Defizite wissenschaftlich belegt werden. Da aber zweifelsfrei die psychische Pathologie bei der Versicherten im Vordergrund steht, ist eine neuropsychologische Untersuchung zur Klärung der Frage von vorhandenen Folgen eines Schädelhirntraumas nicht geeignet. Eine Einholung einer neuropsychologischen Abklärung erübrigt sich daher.


3.4


3.4.1   Da die beklagten Kopfschmerzen, der Schwindel, die Konzentrationsstörungen und das Schwächegefühl gemäss der Auffassung der begutachtenden Ärzte für die erlittene Verletzung zu wenig spezifisch sind und - wie auch die Schulter- und Nackenbeschwerden - nicht natürlich kausal auf das Unfallereignis zurückgeführt werden können (vgl. oben, sowie Urk. 9/M13 S. 3, Urk. 9/M15 S. 15), ist die Adäquanz einzig bezüglich der festgestellten psychischen Beschwerden zu überprüfen. Wie aus dem Gutachten des M.___ hervorgeht, war die Versicherte durch die Kriegserlebnisse vor dem Unfall psychisch kompensiert, worauf es mit dem Unfall und den damit ausgelösten Schmerzen zu einer psychischen Dekompensation gekommen ist (Urk. 16/2/1 S. 18). Die ausgelöste psychische Problematik ist daher mindestens zum Teil auf das Unfallereignis zurückzuführen.


         Seitens der untersuchenden Ärzte ist grundsätzlich unbestritten, dass nach dem Unfall die Beschwerden während einer gewissen Zeit auch somatisch bedingt gewesen sind (Urk. 9/M15 S. 15, 9/M13, 16/2/1 S. 18). Bereits im Arztbericht vom 8. April 2003 hat Dr. D.___ aber auf eine zusätzliche psychische Problematik im Heilungsverlauf hingewiesen, die er unspezifisch als Angst bezeichnet hat (Urk. 9/M8). Auch Dr. E.___ hat in seinem Bericht über die vertrauensärztliche Untersuchung vom 2. Mai 2003 verdachtshalber auf eine vegetative Dystonie und die bestehende psychologische Belastungssituation hingewiesen, die massgeblich an der fortschreitenden Chronifizierung beteiligt seien (Urk. 9/M13 S. 3). Während des Therapieaufenthalts in der Rehaclinic F.___ zeigte sich dann deutlich, dass die geklagte Schmerzsymptomatik massgeblich mit der jeweiligen psychischen Verfassung korrelierte (Urk. 9/M14 S. 2), was deutlich auf eine psychische Überlagerung hinweist. Da die Beschwerdeführerin vor dem Unfall durch ihre Erlebnisse psychisch kompensiert gewesen ist und das Unfallereignis eine Dekompensation der latenten psychischen Problematik ausgelöst hat (Urk. 16/2/1 S. 18), ist davon auszugehen, dass diese bereits kurz nach oder mit dem Unfall aufgetreten ist. Die Gutachter des M.___ gehen daher davon aus, dass mit dem Abklingen der somatischen Beschwerden das Beschwerdebild nach rund sechs Wochen vor allem durch die psychische Problematik begründet gewesen ist (Urk. 16/2/1 S. 18 f.). Da Dr. E.___ anlässlich der vertrauensärztlichen Untersuchung am 2. Mai 2003 im chronifizierten Beschwerdebild noch eine unfallkausale, somatische Komponente vermutet hat (Urk. 9/M13 S. 4), ist gestützt auf die erwähnten Arztberichte von Dr. I.___ und dem M.___ (Urk. 9/M15, 16/2/1-3) davon auszugehen, dass es nach dem Unfall relativ schnell zu einer psychischen Überlagerung gekommen ist, und das Beschwerdebild spätestens ab August 2003, nach dem Aufenthalt in der Rehaclinic F.___, vor allem durch die sekundäre psychische Störung geprägt worden ist.


3.4.2   Wird das Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma oder einer äquivalenten Verletzung massgeblich durch die psychischen Anteile überlagert und geprägt, so hat die Adäquanzbeurteilung nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen. 


         Im Rahmen der für die Belange der Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Katalogisierung der Unfälle ist das Ereignis vom 13. Dezember 2002, bei dem die Beschwerdeführerin von einem aus der Verankerung gefallenen schweren Fenster getroffen worden und zu Boden gesunken ist, dem mittleren Bereich zuzuordnen. Zur Bejahung der Adäquanz ist daher erforderlich, dass ein einzelnes unfallbezogenes Kriterium besonders ausgeprägt erfüllt ist oder die nach der Praxis relevanten Kriterien insgesamt in gehäufter oder auffallender Weise vorliegen.


         Dem Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls liegt der Gedanke zu Grunde, dass solche Umstände geeignet sind, beim Betroffenen während des Unfallgeschehens oder nachher psychische Abläufe in Gang zu setzen, die für eine psychische Fehlentwicklung ursächlich oder mitursächlich sind. Dabei ist gleich wie bei der Einteilung der Unfälle in leichte bzw. banale, mittlere und schwere eine objektive Betrachtungsweise massgebend. Nicht was beim Versicherten beim Unfall oder danach psychisch im Einzelnen vorgeht, ist entscheidend, sondern die objektive Eignung der Begleitumstände des Unfalles, beim Betroffenen psychische Vorgänge der genannten Art auszulösen (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 Erw. 3b/cc). Das vorliegende Unfallereignis, bei dem die Versicherte durch ein aus der Verankerung fallendes Fenster getroffen worden ist und sich rechts am Kopf und an der linken Schulter verletzt hat, kann weder als eindrücklich bezeichnet werden noch hat es sich unter besonders dramatischen Umständen ereignet. Die Beschwerdeführerin ist zwar durch den Aufprall des Fensters zu Boden gefallen, ohne dass sie jedoch schwer verletzt worden ist. Da objektiv gesehen das Ereignis glimpflich abgelaufen ist und keine Lebensgefahr bestanden hat, ist nicht massgeblich, dass die Beschwerdeführerin durch das Gewicht des Fensters hätte getötet werden können. Was das Kriterium der besonderen Art der zugezogenen Verletzungen anbelangt, ist dieses, da keine Häufung verschiedener, für eine Hirnerschütterung charakteristischer Beschwerden mit schweren Auswirkungen gegeben ist, als nicht erfüllt zu betrachten. Die Diagnose einer Commotio cerebri oder einer äquivalenten Verletzung vermag für sich allein keine besondere Art der Verletzung zu begründen, die zu psychischer Dekompensation neigt (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 16. August 2001 in Sachen D., U 21/01, Erw. 3d mit Hinweisen). Zwar können Schleudertraumen und schleudertraumaähnliche Verletzungen wie eine Commotio cerebri grundsätzlich zu psychischen Fehlentwicklungen führen; dies setzt in der Regel jedoch ein schweres Trauma voraus, wofür im vorliegenden Fall die Anhaltspunkte fehlen. Nach dem Unfall liess sich einzig eine kleine Rissquetschwunde am Schädel der Beschwerdeführerin feststellen, und es ist nicht zu einer längeren Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung gekommen, zumal die Beschwerdeführerin nach dem Unfall per Telefon Hilfe angefordert hat und im Spital stets bei vollem Bewusstsein (Glascow-Coma-Scale 15) gewesen ist (Urk. 9/M1, 9/M2, 9/M9, 9/M10, 10/1). Zudem hat sich eine Hirnschädigung radiologisch nicht nachweisen lassen (Urk. 9/M5/2). Anhaltspunkte für eine ärztliche Fehlbehandlung bestehen ebenfalls nicht. Neben dem kurzen Spitalaufenthalt nach dem Unfall (Urk. 9/M2) und der stationären Rehabilitation (Urk. 9/M14) bestanden die medizinischen Vorkehrungen im Wesentlichen in Abklärungsmassnahmen, Verlaufskontrollen, Medikamentenabgaben, physiotherapeutischen Massnahmen und psychologischer Betreuung. Es kann somit nicht von einer ausgeprägten Behandlungsintensität gesprochen werden, zumal das Beschwerdebild ab August 2003 mehrheitlich durch die psychische Auffälligkeit geprägt worden ist und die anschliessenden Behandlungen daher nicht mehr zu berücksichtigen sind. In Bezug auf die körperlichen Beschwerden kann auch nicht von einem schwierigen Heilverlauf gesprochen werden, zumal dieser sehr bald durch die psychische Problematik geprägt gewesen ist und während des Rehabilitationsaufenthalts in F.___ noch eine deutliche Verbesserung der Kopfbeweglichkeit erreicht werden konnte (Urk. 9/M14 S. 2). Was die beiden Kriterien Dauerbeschwerden und Dauer der Arbeitsunfähigkeit betrifft, ist aus den Arztberichten ersichtlich, dass die sekundäre psychische Störung die Intensität der Beschwerden - damit zusammenhängend die Arbeitsunfähigkeit - massgeblich beeinflusst und letztlich das Beschwerdebild ab Sommer 2003 geprägt hat (vgl. oben; Urk. 9/M14 S. 2, 9/M15 S. 17, 9/M18, 16/2/1 S. 17 f.). Wie aus den Berichten von Dr. E.___ (Urk. 9/M13 S. 4) und dem M.___ (Urk. 16/2/1 S. 17) zu schliessen ist, lässt sich eine lang andauernde Arbeitsunfähigkeit einzig aufgrund der festgestellten muskulären Dekonditionierung nicht erklären. Weiter wird im Gutachten des M.___ festgehalten, dass die Arbeitsfähigkeit aus somatischen Gründen während rund sechs Wochen deutlich eingeschränkt gewesen, danach aber mehrheitlich durch die psychische Problematik geprägt worden sei (Urk. 16/2/1 S. 18). Es ist somit weder das Kriterium Dauerbeschwerden noch das Kriterium der langen Arbeitsunfähigkeit gegeben.


3.4.3   Gesamthaft betrachtet ist weder ein einziges der rechtsprechungsgemäss zu berücksichtigenden, objektiven Adäquanzkriterien in besonders ausgeprägter oder auffallender Weise verwirklicht, noch sind mehrere davon in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt.


         Sofern die Dekonditionierung auf ein psychisch bedingtes Schonverhalten zurückzuführen ist, wäre daher die Adäquanz dieser muskulären Schwäche ebenfalls zu verneinen. Somit kommt dem Unfall vom 13. Dezember 2002 keine massgebende Bedeutung für die Entstehung des selbständigen, im Vordergrund stehenden psychischen Gesundheitsschadens der Beschwerdeführerin und der dadurch bewirkten Arbeits- und Erwerbsfähigkeit zu. Da davon auszugehen ist, dass das Beschwerdebild bereits ab August 2003 mehrheitlich durch die psychische Fehlentwicklung geprägt war, hat die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht über den 30. November 2003 hinaus zu Recht abgelehnt.


 


4.       Aus unfallversicherungsrechtlicher Sicht erweist sich die Sache als spruchreif und als hinreichend abgeklärt. Auf weitere Abklärungen oder Ergänzungen des Gutachtens des M.___ kann daher verzichtet werden, weshalb auch kein Grund besteht, das Verfahren zu sistieren (Urk. 19, 22).  


         Die Beschwerde ist daher abzuweisen.


         


 


Das Gericht beschliesst:


           Das Begehren um Sistierung des Verfahrens wird abgewiesen.


 


und erkennt sodann:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Dr. Roland E. Pedergnana


- Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).