zh_sozialversicherungsgericht · IV.2013.00481 · 2013-11-27 · de
Revision. Rund 2.5 Jahre alte und aufgrund von unvollständigen Vorakten erstellte Beurteilung mit EFL taugt nicht zur Begründung einer Verbesserung des Gesundheitszustandes. Rückweisung zu weiteren Abklärungen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.00481
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Käch
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
27. November 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer
Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1958,
 war zuletzt seit 1999 während fünf bis sieben Stunden pro Woche als Medizinische Praxisassistentin bei 
Dr. 
med. 
Y.___ 
tätig (Urk. 6/70/8). Am 
20. Februar 1990 meldete sie sich wegen diffusen Gelenkbeschwerden bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/1).
    
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte medizinische Berichte (Urk. 6/2, Urk. 6/5) ein und führte eine Abklärung 
der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt 
bei der Versicherten zu Hause durch (Urk. 6/4).
    
Mit Verfügung vom 9. August 1990 (Urk. 6/12) bejahte die IV-Stelle einen An
spruch der Versicherten auf eine halbe Rente mit Wirkung ab dem 1. Januar 1990 bei einem Invaliditätsgrad von 60
 %
.
1.2
    
Die IV-Stelle bestätigte in der Folge im Rahmen 
der 
durchgeführten Revisionsverfahren
 
mit Mitteilung
 vom
 8. Juli 1992 (Urk. 6/17), mit Verfügun
g
en
 vom
 4. Juli 1995 (Urk. 6/29) und 
vom 
13. Oktober 1999 (Urk. 6/34) sowie mit Mitteilung vom 5. Februar 2003 (Urk. 6/40) einen unveränderten Anspruch der Versicherten auf eine halbe Rente
 bei einen unverändert gebliebenen Invaliditätsgrad von 60
 %
.
 
    
Mit Verfügung vom 7. April 2004 (Urk. 6/49) 
sprach
 die IV-Stelle der Versicher
ten 
aufgrund einer Änderung der gesetzlichen Grundlagen 
bei
 einem
 unverän
derte
m Invaliditätsgrad von 60
 %
 mit Wirkung ab dem 1. Januar 2004 eine Dreiviertelsrente zu.
1.3
    
Im Rahmen eines erneut von Amtes wegen eingeleiteten Revisionsverfahrens reichte die Versicherte
 am 6. Juni 2009
 einen ausgefüllten Revisionsfragebogen ein und führte aus, ihr Gesundheitszustan
d sei gleich geblieben (Urk. 6/50
). 
    
Die IV-Stelle holte in der Folge einen medizinischen Bericht (Urk. 6/52)
 
sowie einen Auszug aus dem individuellen Konto der Versicherten (IK-Auszug; Urk. 6/51) 
ein
, veranlasste eine Evaluation der Funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL), über die am 26. Oktober 2010 berichtet wurde (Urk. 6/59), 
und 
führte eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt bei der Versicherten zu Hause durch (Urk. 6/58)
.
    
Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 6/62-71) setzte die IV-Stelle mit Verfügung vom 23. April 2013 (Urk. 6/75 = Urk. 2) die bisherige 
Dreiviertelsrente 
mit Wirkung ab dem 1. Juni 2013 
bei einem Invaliditätsgrad von 49
 %
 auf eine Viertelsrente herab. 
2.
    
Gegen die Verfügung vom 23. April 2013 (Urk. 2)
 erhob die Versicherte am 24. Mai 2013 Beschwerde (Urk. 1) und beantrag
te, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten, insbesondere eine höhere IV-Rente (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1. Juli 2013 (Urk. 5) bean
tragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 7. Oktober 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7). 
    
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (
Art. 
8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; 
ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (
Art. 
4 Abs. 1 
des Bun
desgesetzes über die Invalidenversicherung; 
IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (
Art. 
7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur
teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä
higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (
Art. 
7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (
Art. 
28 Abs. 2 IVG). 
1.3
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss 
Art. 
16 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung 
und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
    
Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach 
Art. 
16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufga
benbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach 
Art. 
28a Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unent
geltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (
Art. 
28a 
Abs. 3 IVG; gemischte Methode der Invaliditätsbemessung).
    
Nach der Gerichts- und Verwaltungspraxis wird zunächst der Anteil der Erwerbs
tätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter an
derem im Haushalt) ermittelt; die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre, beurteilt sich mit Rücksicht auf die gesamten Umstände, so die persönlichen, familiären, sozi
alen und erwerblichen Verhältnisse. Im Rahmen der gemischten Methode be
stimmt sich die Invalidität dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittel
ten und gewichteten Teilinvaliditäten ergibt (BGE 130 V 393 ff. E. 3.3 mit Hin
weisen; vgl. BGE 134 V 9).
1.4
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (
Art. 
17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat
sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 
E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun
desgerichts 9C_261/2009 vom 11. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von 
Art. 
17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 
1.5
    
Gemäss 
Art. 
88a Abs. 1 
der Verordnung über die Invalidenversicherung (
IVV
)
 ist bei einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, sich im Auf
gabenbereich zu betätigen oder bei einer Verminderung der Hilflosigkeit, des invaliditätsbedingten Betreuungsaufwandes oder des Hilfebedarfs die anspruchsbeeinflussende Änderung für die Herabsetzung oder Aufhebung der Leistung von dem Zeitpunkt an zu berücksichtigen, in dem angenommen wer
den kann, dass sie voraussichtlich längere Zeit dauern wird. Sie ist in jedem Fall zu berücksichtigen, nachdem sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat und voraussichtlich weiterhin andauern wird. Die hierzu not
wendige Prognose unterliegt dabei dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/aa mit Hinweisen).
    
Nach der bundesgerichtlichen Praxis zu 
Art. 
88a 
Abs. 
1 IVV ist eine Rente bei Wegfall der Invalidität im Normalfall erst nach Ablauf von drei Monaten seit dem Eintritt der anspruchserheblichen Veränderung aufzuheben (BGE 119 V 98 E. 4a, Urteil des Bundesgerichts I 569/06 vom 20. November 2006 E. 3.3).
1.6
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.7
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vor
instanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (
§ 
26 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Be
gehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abge
lehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
Von der Rückweisung der Sache an den Versicherungsträger zur Gewährung des rechtlichen Gehörs ist nach dem Grundsatz der Verfahrensökonomie dann ab
zusehen, wenn dieses Vorgehen zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem gleichlaufenden und der Anhörung gleichgestellten Interesse der versicherten Person an einer möglichst beförderlichen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu vereinbaren sind (BGE 116 V 182 E. 3c und d; Urteil des Bundesgerichts I 30/00 vom 19. April 2000 E. 3).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung vom 23. April 2013 (Urk. 2) gestützt auf die
 Abklärungen davon aus, dass die Beschwerde
führerin heute ohne Gesundheitsschaden zu 80
 %
 erwerbstätig wäre. Gemäss früheren Rentenberechnungen sei sie lediglich als zu 70
 %
 erwerbstätig beurteilt worden, womit diese Veränderung einen Revisionsgrund darstelle.
 Gemäss der medizinischen Dokumentation, insbesondere der EFL 
der 
K
linik 
Z.___ 
vom 26. Oktober 2010 
sei der Beschwerdeführerin die bisherige wie auch eine angepasste Tätigkeit drei Stunden täglich (36
 %
) zumutbar
 (Verfügungsteil 2, S.
 1). Die Einschränkung im Haushalt betrage gemäss Abklärung vor Ort 23.75
 %
. Es resultiere somit ein Gesamtinvaliditätsgrad von 49
 %
 (Verfügungsteil 2, S. 2)
. 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin hielt dem beschwerdeweise (Urk. 1) entgegen, sie leide seit Dezember 1988 an einer rheumatoiden Arthritis. An dieser Diagnose und den damit verbundenen Auswirkungen auf die Gesundheit habe sich bis heute nichts verändert (S. 2).
 Die EFL der 
K
linik 
Z.___ 
sei für eine Rentenrevision keine genügende Grundlage, da sie kein Gutachten sei und die Vorakten nicht miteinbezogen worden seien. Auch seien für die EFL weder Fragen gestellt noch beantwortet worden. Aus der EFL gehe in keiner Weise hervor, dass und wieso 
sich der Gesundheitszustand verbessert haben könnte. Die angebliche Zumutbarkeit einer Arbeitszeit von drei Stunden täglich sei eine reine Behaup
tung und werde
 nirgends begründet (S. 5). Die Einschätzung der Ärzte korres
pondiere mit ihren Angaben, gemäss welchen sich der Zustand in den letzten Jahren k
aum verändert habe (S. 6 oben).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist
, ob die Herabsetzung der bisherigen Dreiviertels
- auf eine Viertels
rente rechtens ist. Insbesondere fragt sich, ob sich der für den Ren
tenanspruch relevante Sachverhalt im Zeitraum vom Erlass der Verfügung vom 7. April 2004 (Urk. 6/49)
, im Rahmen derer die letzte materielle Prüfung des Rentenanspruchs vorgenommen worden war,
 bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 23. April 2013 (Urk. 2) in einer revisionserheblichen Weise ver
ändert hat.
3.
3.1
    
Beim Erlass der Verfügung vom 7. April 2004 (Urk. 6/49) stützte sich die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen auf folgende Berichte: 
3.2
    
Dr. 
med. A.___
, Allgemeine Medizin FMH, berichtete am 8. Juni 1990 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/5) und nannte als Diagnose eine chronische Polyarthritis (
Ziff. 
2). Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführe
rin habe sich im letzten halben Jahr verschlechtert. Es bestehe eine zunehmende Einschränkung und Behinderung vor allem im Bereich der Hände und Füsse (
Ziff. 
3). Die Beschwerdeführerin sei in ihrem erlernten Beruf als Arztgehilfin sicher zu 100
 %
 arbeitsunfähig (
Ziff. 
7).
3.3
    
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, berich
tete am 21. Juni 1999 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/32/1-3) und führte aus, 
die Beschwerdeführerin sei in ihren Lebensgewohnheiten sehr stark eingeschränkt. Die zu verrichtende Hausarbeit sei durch die Beschwerdeführerin nicht mehr alleine zu bewältigen (S. 1 
Ziff. 
1.1).
 An eine berufliche Tätigkeit sei nicht zu denken. Durch fremde und familiäre Hilfe solle eine möglichst grosse Selbständigkeit bewahrt werden (S. 2 
Ziff. 
1.6
).
3.4
    
Dr. 
med. C.___
, Fachärztin FMH für Rheumatologie, berichtete am 28. Juni 1999 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/31/2-6) und nannte folgende Diagnosen (S. 5 
Ziff. 
3):
- 
rheumatoide Arthritis, zur Zeit seronegativ mit
- 
Status nach Knie-T
P
-Implantation rechts wegen sekundärer Gonarthrose am 15. März 1999
- 
aktuell Synovitiden Handgelenk rechts, Fingergrundgelenke rechts mehr als links, OSG beidseits
 Zehengrundgelenke
- 
Status nach Therapieversuch mit Gold (1989) und Imurek (1989-1991), jetzt Basistherapie mit Methotrexat seit April 1999
- 
Hypercholesterinämie
 
    
Sie führte aus,
 die Beschwerdeführerin sei im Haushalt für leichte Arbeiten zirka 60
 %
 arbeitsunfähig, für mittelschwere oder schwere Haushaltarbeiten wie Staubsaugen, Fenster putzen, Bügeln etc. bestehe jedoch eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit
 (S. 4 
Ziff. 
1.1)
.
3.5
    
Die zuständige Abklärerin führte am 7. September 1999 bei der Beschwerdeführerin zu Hause eine Haushaltabklärung an Ort und Stelle durch, qualifizierte sie als zu 30
 %
 im Erwerbsbereich und zu 70
 %
 im Haushaltbereich tätig und ermittelte eine Einschränkung von 57
 %
 (Urk. 6/33).
3.6
    
Dr.
 B.___
 berichtete am 25. Januar 2003 (Urk. 6/37), nannte die be
kannten Diagnosen und führte aus, die Beschwerdeführerin arbeite zurzeit zirka 10
 %
 in einer Arztpraxis als Medizinische Praxisassistentin (S. 3 lit. B). Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär. Durch die regelmäs
sige Einnahme der Basistherapeutika und der entzündungshemmenden Medi
kamente sei der Alltag einigermassen lebbar und der Zustand sei dadurch eini
germassen stabil zu halten (S. 3 lit. C). 
3.7
    
Dr. 
B
.___
 berichtete am 7. März 2004 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/44), nannte die bekannten Diagnosen und führte aus,
 der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär (S. 2 lit. C).
 Die Beschwerdeführerin versuche den Alltag mit ihren Beschwerden so gut es gehe zu organisieren. Nach ihrer Arbeit in der Arztpraxis komme es in zirka 80
 %
 der Fälle zu einer Schmerzexazerbation, so dass die Beschwerdeführerin kaum mehr laufen könne. Die Schwellungen in den Gelenken seien persistierend vorhanden (S. 2 lit. D).
4.
4.1
    
Beim Erlass der angefochtenen V
erfügung vom 23. April 2013 (Urk. 2) stützte sich die Bes
chwerdegegnerin im Wesentlichen 
auf folgende
 
Berichte:
4.2
    
Dr. 
B
.___
 berichtete am 17. Juli 2009 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/52) und nannte folgende Diagnosen mit Auswir
kung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8 
Ziff. 
1.1):
- 
seropositive rheumatoide Arthritis, bestehend seit 1989
- 
Basistherapie mit Methotrexat 1 x 20 mg pro Woche
- 
Status nach Knie-TP rechts bei sekundärer Gonarthrose im März 1999
- 
Spreizfüsse beidseits 
    
Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er eine Hyper
cholesterinämie. Er führte aus, aktuell habe die Beschwerdeführerin grosse Schwierigkeiten wegen brennenden Schmerzen in den Händen und im Nackenbereich. Zusätzlich bestehe ein Steifigkeitsgefühl, was Schwierigkeiten b
eim Greifen und Laufen bereite. Im Verlauf des Tages zeige sich eine leichte Besse
rung (S. 8 
Ziff. 
1.4). 
Die Beschwerdeführerin arbeite für vier bis sechs Stunden pro Woche als Medizinische Praxisassistentin (S. 9 
Ziff. 
1.6). Mit einer Erhö
hung der Einsatzfähigkeit könne nicht gerechnet werden (S. 9 
Ziff. 
1.9).
4.3
    
Die zuständige Abklär
erin
 führte am 
17. November 2009 
bei der Beschwerdeführerin zu Hause 
eine 
Haushaltabklärung an Ort und Stelle durch, 
qualifizierte sie als zu 80
 %
 im Erwerbsbereich und
 zu 20
 %
 im Haushaltbereich tätig und ermittelte
 in Letzterem
 eine Einschränkung von 23.75
 %
 (Urk. 6/58).
 
 
4.4
    
Die Ärzte der 
K
linik 
Z.___ 
berichteten am 26. Oktober 2010 über die am 25. und 26. August 2010 durchgeführte EFL (Urk. 6/59) und führten aus,
 dass die von der Beschwerdeführerin berichtete Erschöpfbarkeit beziehungsweise ra
schere Ermüdbarkeit bei der Arbeit im Rahmen der Grunderkrankung erklärbar sei
en
. Aus medizinischer Sicht sähen sie keine Möglichkeit, die aktuelle Situa
tion zu verbessern (S. 2 unten).
 Der Beschwerdeführerin sei es zumutbar, drei Stunden täglich als Arztgehilfin zu
 arbeiten. In einer anderen 
leichten berufli
chen Tätigkeit sei es der Beschwerdeführerin zumutbar, drei halbe Tage pro Wo
che mit jeweils einem Tag Pause oder alternativ drei Stunden täglich zu arbei
ten
. Geeignet seien wechselbelastende Tätigkeiten ohne wiederholte
n
 Krafteinsatz beider Hände, ohne Schläge und Vibrationen auf die Handgelenke und ohne Kälteexposition 
(S. 3 Mitte).
4.5
    
Dr. 
med. 
Y.___
, FMH für Allgemeinmedizin, Arbeitgeber der Beschwer
deführerin, führte im A
rb
eitgeberbericht vom 2
2. 
November 2011 zuhanden der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
6/70) aus,
 die Beschwerdeführerin arbeite bei ihm seit September 1999 während fünf bis sieben Stunden pro Woche (S. 8 
Ziff. 
2.8 und 
Ziff. 
2.9).
 
Sie
 erledige sämtliche Arbeiten einer medizinischen Praxisassistentin. Aufgrund der Krafteinschränkung und der Belastungseinschränkung würden die Arbeiten zum Teil leicht verlangsamt ausgeführt. 
Eine Steigerung der Arbeits
belastung erscheine unrealistisch (S. 9 
Ziff. 
5 unten).
5.
5.1
    
Unbestritten
 (
Urk. 
1 S. 3, 
Urk. 
6/67 S.6) ist die 
Neuqualifikation
 des Status der Beschwerdeführerin 
als
 nunmehr 80
 %
 im Erwerbsbereich und 20
 %
 im Haushaltbereich
 
Tätig
e. Da
mit 
liegt 
ein Revisionsgrund vor. 
    
Strittig 
und zu prüfen 
ist 
jedoch
, ob sich auch der Gesundheitszustand 
der Be
schwerdeführerin 
verbessert und die sich daraus ergebende Arbeitsfähigkeit in der angestammten beziehungsweise einer angepassten Tätigkeit erhöht hat.
5.2
    
Gestützt auf die angeführten ärztlichen Stel
lungnahmen sowie die EFL lässt s
ich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin und insbesondere ihre Arbeits
fähigkeit in der angestammten Täti
gkeit nur ungenügend
 beurteilen. Der be
handelnde Arzt, 
Dr. 
B
.___
, geht gemäss Akten seit Jahren von einem 
weitgehend 
unveränderten Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin aus. In der EFL der 
K
linik 
Z.___ 
w
urde
 der Beschwerdeführerin 
zwar 
eine hö
here Arbeitsfähigkeit attestiert als 
Dr. 
B
.___
 seit Jahren für zumutbar erachtet.
 Bei gleicher Diagnosestellung w
urde
 jedoch von den Ärzten der 
K
linik 
Z.___ 
weder dargelegt, inwiefern sich der Gesundheitszustand verbessert beziehungsweise sich die Auswirkungen des nach wie
 vor
 bestehen
den Leidens verringert haben sollten
,
 noch ob und wie eine Gewöhnung an das Leiden mit entsprechend erhöhter Arbeitsfähigkeit eingetreten sein sollte.
 Da sich die Ärzte der 
K
linik 
Z.___
 ohne Kenntnis sämtlicher relevanter Vorakten
 
geäussert 
(vgl. Bemerkung auf S. 2 der EFL)
 und sich dementspre
chend auch nicht mit den anderen ärztlichen Stellungnahme
n auseinander
ge
setzt
 
haben ist davon auszugehen, dass
 es sich bei 
ihre
r Einschätzung lediglich um
 eine revisionsrechtlich nicht relevante unterschiedliche Beurteilung des gleichen Gesundheitsschadens
 handelt
. 
Ausserdem lag
 die Einschätzung der Ärzte der 
K
linik 
Z.___
 bei Erlass der angefochtenen Verfügung bereits rund 
zwei
einhalb
 Jahre zurück
. Auch aus diesem Grund kann 
zur Begründung einer Ver
besserung des Gesundheitszustandes beziehungsweise einer hö
heren Arbeitsfä
higkeit nicht 
ohne weiteres 
auf sie abgestellt werden. 
5.3
    
Zusammenfassend lässt die zum Teil widersprüchliche medizinische Aktenlage eine abschliessende Beurteilung 
der relevanten Frage nach einer Verbesserung des Gesundheitszustandes beziehungsweise Erhöhung der
 Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten beziehungsweise einer leidensangepassten Tätigkeit
 im relevanten Zeitraum nic
ht zu. 
    
Die Sache ist daher an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie entsprechende Abklärungen zum Gesundheitszustand und zur Arbeitsfähigkeit der Beschwer
deführerin vornehme
. Dabei soll auch der nach Angabe der Beschwerdeführerin gescheiterte Arbeitsversuch in erhöhtem Pensum (vgl. 
Urk. 
1 S. 6 unten) Be
rücksichtigung finden. Anschliessend wird die IV-Stelle über den Rentenan
spruch neu verfügen. 
5.4
    
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in dem Sinne gutz
uheissen, dass die angefochtene
 Verfügung vom 2
3. 
April 2013 aufzuheben und die Sache an die 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückzuweisen ist, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
6
.
6
.1
    
Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 
I
VG sind ermessensweise auf Fr. 6
00.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerle
gen.
6
.2
    
Praxisgemäss wird die Rückweisung einem Obsiegen gleichgestellt, womit der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zusteht, die beim praxisgemässen Ansatz von Fr. 200.-- pro Stunde (zuzüglich Mehr
wert
steuer) ermessensweise auf Fr. 2'200.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwert
steuer) festzuset
zen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 23. April 2013 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
6
00
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der
 Beschwerdeführer
in
 eine 
Prozessent
schä
digung von 
Fr. 2’200
.-- (inkl.
 Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Susanne Friedauer
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: 
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach