zh_sozialversicherungsgericht · KV.2020.00022 · 2021-01-07 · de
Die Versicherte ist eine in der Schweiz wohnhafte deutsche Staatsangehörige, die nebst einer deutschen Rente eine AHV-Altersrente bezieht. Aufgrund des FZA resp. Art. 23 der Verordnung (EG) 883/2004 ist die Beschwerdeführerin in der Schweiz versicherungspflichtig, wobei sie von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV befreit wurde und bei einer privaten italienischen Versicherungseinrichtung krankenversichert ist. Die Abrechnung für die in der Schweiz bezogenen medizinischen Leistungen erfolgt diesfalls unmittelbar über ihren privaten ausländischen Krankenversicherer und nicht über die internationale Leistungsaushilfe. Der diesbezügliche Entscheid der Gemeinsamen Einrichtung KVG ist zu schützen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2020.00022
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
 vom 
2
7. 
Januar 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Gemeinsame Einrichtung KVG
Industriestrasse 78, 4600 Olten
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse
 30, Postfach, 8090 Zürich
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1946,
 
ist Staatsangehörige der Bundesrepublik Deutschland. Sie 
war bei der deutschen Versicherungsgesellschaft Continentale Krankenversicherung a.G. 
(nachfolgend: Continentale) 
für ambulante und statio
näre Heilbehandlung sowie zahnärztliche Behandlung versichert. 
Ab dem 
1. 
April 2004 hatte sie ihren Wohnsitz in 
Y.___
. 
Auf ihr Gesuch hin 
befreite die Gesund
heitsdirektion des Kantons Zürich 
am 1
2. 
Oktober 2004 
die Versicherte vom schweizerischen 
Versicherungsobligatorium
, nachdem die Continentale bestätigt hatte, die Versicherte 
komme in den Genuss eines
 gleichwertigen Versicherungs
schutz
es
 
(
Beilagen 1/1 ff. zu 
Urk. 
2/4/8).
1.2
    
Ab dem 
1. 
November
 2010 erhielt 
X.___
, nach wie vor wohnhaft in 
Y.___
,
 eine AHV-Altersrente ausgerichtet
. Ab dem 
1. 
November 2011 bezog sie des Weiteren eine Regelaltersrente der Deutschen Rentenversicherung (Beilage
 2/5 f.
 zu 
Urk. 
2/4/8). Im Rahmen der 
Überprüfung der Versicherungspflicht 
in der Schweiz 
stellte 
sie im April 2013 erneut ein Befreiungsgesuch (Beilage 2/1 u
nd
 2/3 zur 
Urk. 
2/4/8). Dieses Gesuch wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Verfügung vom 2
8. 
Juni 2013 ab (Beil
age 3
 zur 
Urk. 
2/4/8). Dag
egen erhob die Versicherte in der Folge Einspruch und
 ersuchte um eine Wieder
er
wägung des Entscheides (Beilage 4 zu 
Urk. 
2/4/8). Sie reichte eine Bestätigung 
ihrer
 italienischen Krankenversicherung
,
 
der 
Casagit
 
Cassa 
Autonoma
 
Assistenza
 
Inte
grativa
 (nachfolgend: 
Casagit
)
, vom 1
5. 
Juli 2013 über folgende Leistungs
deckung ein:
 
Versicherungsschutz weltweit und in Europa, freie Arztwahl, freie Wahl eines öffentlichen oder privaten Spitals, Chefarztbehandlung, Unterbrin
gung in einem Ein- oder Zweibettzimmer 
(Beilage 5/1 f. zu 
Urk. 
2/4/8
; vgl. auch 
Beilage 2 zu 
Urk. 
2/4/7
). Ebenso reichte die Versicherte eine aktuelle Bestätigung der Continentale 
ein 
betreffend Krankenzusatzversicherung mit 
Deckung der Kosten für Wahlleistungen bei stationärer Behandlung im Zweibettzimmer, für die privatärztliche Behandlung, für ambulante Operationen im Krankenhaus und für Krankentransport
e
 (Beilage 5/3 zur 
Urk. 
2/4/8). Am 1
0. 
September 2013 erliess die 
Gesundheitsdirektion eine weitere Verfügung, mit der sie in Wieder
erwägung ihres Entscheides vom 2
8. 
Juni 2013 
X.___
 mit Wirkung ab dem 
1. 
Mai 2013 erneut von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht befreite (Beilage 7 zur 
Urk. 
2/4/8). 
1.3
    
Bei der 
Gemeinsamen Einrichtung KVG 
(nachfolgend: GE KVG) 
war 
X.___
 
für die internationale Leistungsaushilfe registriert. 
Mit Schreiben vom 2
0. 
Juni 2018 
eröffnete
 die 
GE
 KVG
 
der
 Versicherte
n
, aufgrund einschlägiger Bestimmungen 
der Gesetzgebung über die Personenfreizügigkeit habe der Bezug der Rente im
 Wohnsitzstaat zur Folge, dass s
ie im Wohnsitzstaat der Kranken
versicherungspflicht untersehe, weswegen die internationale Leistungsaushilfe trotz einer allfälligen Befreiung von der Versicherungspflicht durch den Wohn
kanton keinen Bestand haben könne (Sammelbeilage 2 zu 
Urk. 
2/4/4). Hierzu nahm die Versicherte am 2
8. 
Juni 2018 Stellung und ersuchte 
sinngemäss 
um 
die 
Beibehaltung der internationalen Leistungsaushilfe (Beilage 3 zu 
Urk. 
2/4/4). 
Mit Verfügung vom 1
7. 
Juli 2018 
stellte die
 GE
 KVG 
fest
, 
per 
1. 
September 2018 be
stehe kein Anspruch mehr auf die
 internationale Leistungsaushilfe 
für Krank
heitskosten 
(Beilage 5 zu 
Urk. 
2/4/4). Gegen diese Verfügung erhob die Ver
sicher
t
e am 1
4. 
August 2018 Einsprache (Beilage 6 zu 
Urk. 
2/4/4), welche die 
GE
 KVG mit Einspracheentscheid vom 2
2. 
August 2018 abwies (
Urk. 
2/2). Gegen diesen Ein
spracheentscheid erhob die Versicherte am 1
7. 
September 2018 entsprechend der Rechtsmittelbelehrung Beschwerde 
an das Bundesverwaltungsgericht mit dem Antrag auf Aufhebung des Einspracheentscheides 
(
Urk. 
2/1). Das Bundesver
wal
tungsgericht holte bei der Gemeinsamen Einrichtung KVG die Vernehmlassung 
vom 1
9. 
Oktober
 
2018 ein (
Urk. 
2/4/4). Hierzu nahm die Versicherte am 1
3. 
Novem
ber 2018 Stellung (
Urk. 
2/4/6). Sodann lud 
das Bundesverwal
tungsge
richt
 die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich zum Verfahren bei (
Urk. 
2/4/7). Diese nahm mit Eingabe vom 2
0. 
Dezember
 
2018 zur Beschwerde Stellung (
Urk. 
2/4/8). Mit Urteil C_5309/2018 vom 
2. 
April 2020 trat das Bundesverwal
tungs
gericht auf die Beschwerde nicht ein und überwies die Streitsache zustän
digkeitshalber dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zur Behand
lun
g der Beschwerde (
Urk. 
1). 
2.
    
Mit 
Gerichtsv
erfügung vom 2
9. 
Mai
 2020
 wurde 
X.___
 und der Gemeinsamen Einrichtung KVG Kenntnis von der Überweisung des Beschwer
de
verfahrens durch das Bundesverwaltungsgericht gegeben (
Urk. 
3). Am 
9. 
Juli 2020
 t
eilte die Versicherte mit
, sie habe zwischenzeitlich ihren Wohnsitz 
nach Öster
reich verlegt. Sie wohne nunmehr in 
Wien (
Urk. 
6). Am 2
6. 
August 2020 teilte das Bundesverwaltungsgericht mit, 
sein 
Urteil C_5309/2018 vom 
2. 
April 2020 sei in Rechtskraft erw
achsen (
Urk. 
9). Mit Verfügung
 vom 2
8. 
August 2020 so
dann wurde auch der 
b
eigeladenen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Kenntnis von der Überweisung des Beschwerdeverfahrens durch das Bundes
ver
waltungsgericht und von der Rechtskraft des Überweisungsurteils des Bundesver
waltungsgerichts vom 
2. 
April 2020 gegeben (
Urk. 
10).
 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Das Bundesverwaltungsgericht erwog in seinem Entscheid vom 
2. 
April 2020 (
Urk. 
1), im Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichts C_6251/2018 vom 
9. 
März 2020 sei erkannt worden, dass die 
GE
 KVG im Bereich der internationalen Leistungsaushilfe eine vom Bundesrat übertragene Aufgabe nach 
Art. 
95a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) wahrnehme, weshalb sie für die Gewährung der Leistungsaushilfe zuständig sei und diese mittels Verfügung auch wieder aufheben könne. Die internationale Leistungsaushilfe sei unter die Aufgaben gemäss 
Art. 
18 
Abs. 
3 KVG zu subsumieren, wobei 
Art. 
18 
Abs. 
8 KVG nur eine Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts bei Verfügungen der 
GE KVG
 nach 
Art. 
18 
Abs. 
2
bis
, 2
ter
 und 2
quinquies
 KVG nenne und 
Art. 
90a KVG in Abweichung von 
Art. 
58 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) explizit nur den Rechtsweg an das Bundes
verwaltungsgericht in den Fällen von 
Art. 
18 
Abs. 
2
bis
, 2
ter
 und 2
quinquies
 KVG vorsehe. Es sei nicht von einer Gesetzeslücke auszugehen, die es in richterlicher Lückenfüllung zu korrigieren gelte. Somit ergebe sich, dass das Bundesver
waltungsgericht für die Beurteilung von Beschwerden gegen Verfügungen der G
E
 KVG, die gestützt auf 
Art. 
18 
Abs. 
3 KVG erlassen worden seien, 
nicht 
zuständig sei (S. 4 f.). 
1.2
    
Die Erwägungen
 
im Überweisungsurteil 
folgen den
 Überlegungen und Feststel
lungen im Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichts C_6215/2018 vom 
9. 
März 2020 (E. 4), wonach dieses ausschliesslich in den in 
Art. 
90a 
Abs. 
1 KVG genannten Fällen zuständig ist, das heisst für Beschwerden gegen Entscheide, die die 
GE
 KVG in Anwendung von 
Art. 
18 
Abs. 
2
bis
, 2
ter
 und 2
quinquies
 KVG erlassen hat, die internationale Leistungsaushilfe hingegen eine der Beschwerdegegnerin im Sinne von 
Art. 
18 
Abs. 
3 KVG übertragene Aufgabe 
ist
.
 
Diesen Ausführungen
 
ist beizupflichten. 
Art. 
18 
KVG
 
regelt die Stellung, die Aufgaben und die Zu
ständigkeit der Gemeinsamen Einrichtung KVG (
Abs. 
1-7). Für Beschwerden gegen Entscheide der G
E
 KVG ist in den Fällen von 
Art. 
18 
Abs. 
2
bis
, 2
ter
 und 2
quinquies
 das Bundesverwaltungsgericht zuständig (
Art. 
18 
Abs. 
8 KVG). In den übrigen Fällen 
hingegen sind 
die Rechtspflegebestimmungen des ATSG (
Art. 
1 
Abs. 
1 KVG in Verbindung mit 
Art. 
56 ff. ATSG; vgl. auch 
§ 
2 
Abs. 
2 lit. d des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer)
 massgeb
end
, wobei ge
mäss 
Art. 
58 
Abs. 
1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zu
ständig ist, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Befindet sich der Wohnsitz der versicherten Person im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem sich ihr letzter 
schweizerischer Wohnsitz befand (
Abs. 
2). Im Zeitpunkt des Erlasses des Ein
spracheentscheides vom 2
2. 
August 2018 hatte die Beschwerdeführerin Wohnsitz im Kantons Zürich (vgl. Empfängeradresse in 
Urk. 
2/2 S. 1,) und ebenso im Zeit
punkt der Erhebung der Beschwerde am 1
7. 
Oktober 2018 (vgl. Absenderadresse in 
Urk. 
2/1 S. 1). 
Erst im weiteren Verlauf, das heisst a
m 
9. 
Juli 2020
,
 teilte die Beschwerdeführerin mit, sie sei zwischenzeitlich nach Österreich gezogen (
Urk. 
6). Die Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts ist auch unter Berücksich
ti
gung des Wohnsitzwechsels in sachlicher wie auch in örtlicher Hinsicht gegeben.
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2
2. 
August 2018 
und in der Vernehmlassung vom 1
9. 
Oktober 2018 
zur Sache 
aus, 
es liege ein Sachverhalt vor, 
der vom Abkommen zwischen der Schweize
rischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit vom 2
1. 
Juni 1999 (FZA)
 
erfasst 
werde
. G
emäss 
Art. 
23 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäi
schen Parlaments und des Rates vom 2
9. 
April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit 
(
Grundverordnung; 
nachfolgend: 
GVO
) 
seien Personen, die eine Rente aus dem
 Wohnstaat erhielten
,
 im Wohnstaa
t zum Ab
schluss einer Krankenversicherung verpflichtet. 
Der Wohnsitzstaat sei der primäre kollisionsrechtliche Anknüpfungspunkt und der dort zuständ
ig
e Versiche
rungs
träger sei primär leistungszuständig und auch 
kostentragungspflichtig
, sofern nach den Rechtsvorschriften des Wohnsitzstaates ein Anspruch auf Leistungen im Falle von Krankheit bestehe.
 
Das hier massgebliche internationale Recht regle über die Kollisionsnorm von 
Art. 
23 
GVO
 die internationale Zuständigkeit, ins
besondere auch in Bezug auf die Übernahme von Leistungskosten. Diese inter
nationale Zuständigkeit könne nicht durch eine nationale Verordnungsbe
stim
mung derogiert werden. Die kantonale Befreiung von der Krankenversicherungs
pflicht gemäss 
Art. 
2 
Abs. 
8 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) habe demnach nur da eine Relevanz, wo nicht höherrangiges internationales Recht verletzt werde.
 
D
ie Beschwerdeführerin beziehe seit Mai 2012 (richtig: November 2010; vgl. Beilage 2/5 zu 
Urk. 
2/4/8) eine AHV-Altersrente. Über die internationale Leistungsaushilfe seien seither Leistungen in der Höhe von 
Fr. 
42'771.48 zu Lasten der staatlichen italienischen Versicherungseinrichtung 
Servizio
 
Sanitario
 
Nazionale
 
(nachfolgend: 
SSN
)
 abgerechnet w
orden und nicht über die privaten Versicherungen
 
Casagit
 oder Continentale.
 Auch die offizielle deutsche Verbindungsstelle im Bereich Krankenversicherung würde aufgrund des 
schweizerischen Wohnlandrentenbezugs ungeachtet einer bestehenden kantona
len Befreiungsverfügung im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe eine 
Kostenübernahme zu Lasten des deutschen Versicherungssystems ablehnen kö
nnen. Die Leistungskosten müssten künftig von 
der privaten Versicherung der Beschwerdeführerin
 gedeckt werden. 
Sie, die Beschwerdegegnerin, 
handle aus
schliesslich im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe über das staatliche Gesundheitsversorgungssystem. Eine Abrechnung über die 
GE
 KVG sei nicht mehr möglich. 
Einem allfälligen Vertrauensschutz
 oder 
einer
 
Bestandesgarantie
 gehe das Interesse an der Verwirklichung internationaler Vorschriften voraus. Pro 
futuro
 
könne
 daher nich
t mehr wie bisher verfahren 
werden 
(
Urk. 
2/2 S.
 
2
 
ff. Rz
 
7
 
ff.,
 
Urk. 
2/4
/4 S. 6 ff.
). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin macht 
in ihrer Beschwerde 
vom 1
7. 
September 2018 
und in der Stellungnahme vom 1
3. 
November 2018 
geltend, sie sei als deutsche Staatsbürgerin bei einer italienischen und zusätzlich bei einer deutschen Ver
sicherungseinrichtung krankenversichert. Es treffe zu, dass sie eine Altersrente der AHV in der Höhe von 
monatlich 
Fr. 
350.-- beziehe. Im Jahr 2013 sei sie von der Beschwerdegegnerin darüber orientiert worden, dass sie aufgrund des Bezuges der AHV-Rente in der Schweiz krankenversichert sein müsse. Mit Verfügung der 
Beigeladenen
 vom 1
0. 
September 2013 sei sie in der Folge 
aber 
von der Ver
sicherungspflicht befreit worden. Dieser Entscheid sei rechtskräftig geworden. Ihre ausländische Krankenversicherung decke insgesamt höhere Leistungen ab als die Grundversicherung 
in der Schweiz
. Aufgrund ihres Alters u
nd da sie nur über ein Einkommen aus Altersrenten verfüge, sei es ihr nicht möglich, einen ver
gleichbaren Versicherungsschutz in der Schweiz abzuschliessen. Insbesondere wäre sie nicht in der Lage, eine Zusatzversicherung zu finanzieren. In der Schweiz wäre sie somit zu ungünstigeren Konditionen versichert und müsste dafür sogar höhere Prämien bezahlen. Sie gedenke als deutsche Staatsangehörige aus finan
ziellen Gründen
,
 wieder im EU-Raum Wohnsitz zu nehmen. Mit 
ihrer
 EU-Rente lasse sich ein Leben in der Schweiz kaum finanzieren. Es komme einer Miss
achtung ihres berechtigten Vertrauens gleich, dass nach fünf Jahren der Entscheid aus dem Jah
r 2013 rückgängig gemacht werde
, obschon sich weder an den Fakten noch an den rechtlichen Grundlagen Wesentliches g
eändert habe. Zu beachten gelte
 es insbesondere, dass die Voraussetzung des Anspruchs auf Sachleistungen im Wohnsitzstaat bei ihr gerade nicht zutreffe, da sie im Ausland versichert sei. 
Art. 
23 
GVO
 verweise integr
al auf das schweizerische Recht, mithin 
auch auf 
Art. 
3 
Abs. 
2 KVG und damit auf die Kompetenz des Bundesrates, Ausnahmen vom 
Versicherungsobligatorium
 vorzusehen. Von dieser Kompetenz habe der 
Bundesrat Gebrauch gemacht. Der Schweiz als zuständige
r
 Staat müsse die Mög
lichkeit offenstehen, Härtefälle im gesetzlich vorgesehenen Rahmen abzumildern. 
Auch aus der
 
GVO
 
erschliesse sich die gesetzgeberische
 Absicht, Härtefälle zu vermeiden. Somit sei hier 
Art. 
24 
GVO
 anzuwenden. Damit bestehe für sie (die Beschwerdeführerin) in der Schweiz keine Versicherungspflicht. Sie verfüge in Deutschland und in Italien über eine ausreichende Kranken- und Unfallver
sicherung. Es wäre eine erhebliche Benachteiligung, diese gegen eine schweize
rische Versicherung eintauschen zu müssen (
Urk. 
2/
1 S. 1 ff.
, 
Urk. 
2/4/6 S. 1 ff.
). 
2.3
    
Die Beigeladene 
vertrat 
in ihrer Vernehmlassung vom 2
0. 
Dezember 2018 
die Auffassung
, 
es 
liege ein Sachverhalt vor, 
der vom FZA 
und
 der 
GVO
 erfasst sei.
 Nach den Rechtsvorschriften dieser Erlasse unterstehe die nicht erwerbstätige Beschwerdeführerin, die als deutsche Staatsangehörige in der Schweiz wohnhaft sei und eine AHV-Altersrente beziehe, den schweizerischen gesetzlichen Be
stimmungen. 
Aufgrund der Unterstellung unter schweizerisches Recht könne 
die Beschwerdeführerin
 über keine gesetzliche Krankenve
rsicherung in Italien verfügen und zufolge der Unterstellung unter schweizerisches Recht könne auch keine 
Abrechnung über die internationale Leistungsaushilfe zu Lasten der SSN 
erfolgen. 
Vielmehr bestehe grundsätzlich eine Versicherungspflicht in der Schweiz
.
 
Die
 im Gesetz 
vorgesehenen 
Ausnah
men 
von der Versicherungspflicht änderten
 am
 Grundsatz 
des
 
Obligatoriums
 nichts. Sämtlichen Ausnahmebestimmungen sei 
gemeinsam
, dass sie für eine Befreiung von der Versicherungspflicht eine aus
ländische Versicherung verlangten, die im Verhältnis zum schweizerischen einen gleichwertigen Schutz gewährleiste. 
Der Ausnahmetatbestand von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV sei als Härtefallklausel konzipiert und verlange eine über die Äquivalenz 
hinausgehenden ausländischen Versicherungsschutz. Die Beschwerdeführerin 
hab
e diesen Nachweis erbracht, weswegen sie von der Versicherungspflicht befreit worden sei. In der Folge hät
ten Leistungen von ihren
 privaten Krankenver
siche
rung
en 
Casagit
 und Continentale
 
vergütet
 werden sollen und nicht von einem EU-Staat im Verfahren der internationalen Leistungsaushilfe. Die Einstellung der internationalen Leistungsaushilfe habe nicht zur Folge, dass die Beschwerde
führerin nunmehr eine Krankenversicherung in der Schweiz abschliessen müsse. Vielmehr habe die Verfügung vom 2
8. 
Juni 2013 
(richtig: 1
0. 
September 2013) 
weiterhin Bestand. Indessen erfolge die Abrechnung künftig direkt über die Pri
vatversicherung der Beschwerdeführerin
,
 die vor der Befreiung garantiert habe, sie werde sämtliche 
Krankheitskosten übernehmen (
Urk. 
2/4/8 S. 3 ff.). 
3.
3.1
    
Gemäss 
Art. 
18 
Abs. 
3 KVG in Verbindung mit 
Art. 
19 
Abs. 
1 
KVV
 nimmt die GE KVG die sich aus 
Art. 
95a 
KVG
 ergebenden Aufgaben als Verbindungsstelle wahr. Sie erfüllt auch die Aufgaben als aushelfender Träger am Wohn- oder am Auf
enthaltsort der Versicherten, für die aufgrund von 
Art. 
95a KVG Anspruch auf internationale Leistungsaushilfe besteht. Sie ist ausserdem zuständig für die Durchführung der Leistungsaushilfe und die Aufgaben als Verbindungsstelle auf
grund anderer internationaler Vereinbarungen.
 
3.2
    
Berechtigt zur Leistungsaushilfe in der Schweiz sind in der Hauptsache Mit
gliedstaatenangehörige mit Wohnsitz und Versicherung in einem anderen 
Abkom
mensstaat
 al
s der Schweiz respekti
ve vo
n der KVG-Versicherungspflicht B
efreite
 während eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Schweiz (
Art. 
19 u. 20 
GVO
) 
sowie Mitgliedstaatsangehörige mit Wohnsitz in der Schweiz und Erwerbs
tätig
keit sowie Versicherung in einem ausländischen Mitgliedstaat (
Art. 
17 
GVO
)
. Anspruch auf Leistungsaushilfe haben 
ferner in der Schweiz wohnhafte Rentner ohne Rentenanspruch 
in
 der Schweiz respektive ohne Versicherungspflicht in der Schweiz 
und
 Rentner mit Wohnsitz in einem ausländischen Mitgliedstaat und schweizerischer Krankenpflegeversicherung während eines vorübergehenden A
ufenthaltes in der Schweiz, 
die in einem Mitgliedstaat wohnen
den Familien
angehörigen der genannten Person
en
 ohne eigenes Sozi
a
l
rechtsstatut und 
An
schluss an die schweizerische
 Krankenpflegeversicherung wä
h
rend eines vorüber
gehenden Aufenthalts in der Schweiz sowie in der Schweiz wohnhafte, von der Versicherungspflicht nach KVG befreite Personen, die als Familienangehörige in einer ausländischen vertragsstaatlichen Krankenversicherung mitversichert sind
 
(
Art. 
24
 ff. 
GVO
; vgl. auch Gebhard 
Eugs
ter
, Kranken
versicherung, in: Schweize
risches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 
3. 
Aufl., Zürich 2016, S. 594 Rz 609
)
. 
3.3
    
Im Falle zwischenstaatlicher Leistungsaushilfe nach dem FZA behandeln 
die schweizerischen Leistungserbringer eine aushilfeberechtigte Person aus 
einem Mitgliedstaat
 praxisgemäss gleich wie eine in der Schweiz wohnhafte und ver
sicherte Person. Der Leistungsanspruch, die anwendbaren Tarife und die Kosten
be
teiligung richten sich nach dem KVG. Zu beachten ist jedoch, dass weder das KVG noch das FZA oder die 
GVO
 
den Leistungserbringern Pflichten auferlegen. Es ist Aufgabe der Krankenversicherer
,
 im Rahmen der Tarifverträge dafür zu sorgen, dass die Leistungsaushilfe von den Leistungserbringern 
abkommens
ge
recht
 durchgeführt wird (Gebhard 
Eugster
, a.a.O., S. 594 Rz 610). 
4.
4.1
    
Die Beschwerdeführerin hatte 
als deutsche Staatsangehörige 
im
 Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheid
es (
Urk. 
2/2)
, wie auch bereits bei Erlass der Verfügung vom 
1
7. 
Juli 2018 (Beilage 5 zu 
Urk. 
2/4/5)
,
 Wohnsitz in 
Y.___
 
(Beilage 1/3 zu 
Urk. 
2/4/8) 
und bez
og nebst einer deutschen R
ente seit November 
2010
 eine AHV-Altersrente
 (Beilage 2/5 f. zu 
Urk. 
2/4/8)
. 
Keine der in vorstehender E. 3.2 genannten Konstellationen
, die eine 
Leistungs
aushilfe in der Schweiz
 nach sich ziehen,
 ist erfüllt. Erfüllt sind vielmehr
 die Voraussetzung
en
 gemäss 
Art. 
23 GVO, denn 
das 
KVG, das heisst 
das Recht
 des Wohnsitzstaates, 
gewährleistet 
im Sinne einer Versicherungspflicht
 
für alle Personen mit Wohnsitz in der Schweiz (
Art. 
3 
Abs. 
1 KVG
)
 
einen umfassenden Leistungsanspruch bei Krankheit
 (
Art. 
1a KVG)
. 
Besteht ein Versicherungsschutz in der Schweiz, bleibt für die internationale Leistungsaushilfe kein Raum. Kosten
träger ist ein schweizerischer Krankenversicherer, den die versicherte Person ge
wählt hat oder dem sie gegebenenfalls zugewiesen wurde (
Art. 
4 u. 
Art. 
6 
Abs. 
2 KVG).
 Eine aushelfender Träger ist in dieser Konstellation nicht erfor
der
lich. 
4.2
    
Die Beschwerdeführerin wurde indessen durch die Beigeladene als zuständige Behörde des Wohnsitzkantons (
§ 
2 des Einführungsgesetzes zum Krankenversi
cherungsgesetzes; EG KVG)
 zuletzt am 1
0. 
September 2013
 in Anwendung von 
Art. 
3 
Abs. 
2 KVG in Verbindung mit 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV v
on der 
Pflicht zum Abschluss der obligatorischen Grundversicherung 
befreit
 (Beilagen 1/1 und 7 zu 
Urk. 
2/4/8). 
Die Befreiung 
betrifft Personen, die über eine private Krankenver
sicherung mit weit besserem Versicherungsschutz oder höherer Kostendeckung verfügen
,
 als sie in der obligatorischen Gr
undversicherung nach KVG hätten. D
ie Unterstellung unter die Versicherungspflicht nach KVG 
hätte 
eine klare Ver
schlech
terung des Versicherungsschutzes
 zur Folge und 
aufgrund ihres Alters oder ihres Gesundheitszustandes 
könnten sich die betreffenden Personen 
nicht oder zu nicht tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern lassen. Der Befreiungstatbestand betrifft in erster Linie Personen im Ruhestand mit einer ausländischen privaten Versicherung, die ihren Wohnsitz in der Schweiz nehmen. Es soll vermieden werden, dass die betreffenden Versicherten eine Doppelversicherung führen oder zur Vermeidung einer solchen die höherklassige ausländische Versicherung ersatzlos aufgeben müssen (Gebhard 
Eugster
, a.a.O., S. 427 Rz 59 f.).
4.3
    
Die
 Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV
 
hat zur Folge, dass 
die in 
der 
Schweiz bezogenen Leistungen über den ausländischen Versicherer abzurechnen sind. 
Indessen
 hat dies nicht im Rahmen der interna
tionalen Leistungsaushilfe zu erfolgen. 
Die Befreiung von der Versicherungs
pflicht hat zur Folge, dass die betreffende Person nicht Teil der durch das KVG garantierten Solidargemeinschaft der Grundversicherten ist. Vorausgesetzt ist daher, dass beim ausländischen Versicherer eine Kostend
eckung über 
dem Niveau der Pflichtleistungstarife
 nach KVG
 besteht
, da der Tarifschutz 
für die 
in der Schweiz 
erbrachten Leistungen 
n
icht gilt und die internationale Leistung
saushilfe nicht zum Zuge kommt
 (Gebhard 
Eugster
, a.a.O., S. 421 Rz 41 u. S. 428 f. Rz 60 mit Hinweisen). 
Die 
Beigeladene
 
kam 
seinerzeit 
zum Schluss, dass die Voraus
setzung der Kostend
eckung über 
dem Niveau der Pflichtleistungstarife
 nach KVG
 
durch die 
italienische Versicherungsgesellschaft 
Casagit
 
erfüllt 
ist
, 
bei welcher die Beschwerdeführerin auf privater Basis krankenversichert ist. 
Unter dem ausdrück
lichen 
Vorbehalt 
der Deckung der Behandlungskosten in der Schweiz durch diese Versicherungsgesellschaft bestätigte sie mit ihrer 
Verfügung vom 1
0. 
September 
2013 
die Befreiung der Beschwerdeführerin von der Versicherungspflicht 
(
Beilage
 
7
 zur 
Urk. 
2/4/8). 
Die 
Casagit
 garantierte vor Verfügungserlass ihre Leistungspflicht 
im erforderlichen Umfang 
(Beilage 5/
2
 zu 
Urk. 
2/4/8). 
Die von der Beschwerde
führerin in der Schweiz bezogenen Leistungen sind 
nach dem Gesagten 
von di
eser Versicherung 
unmittelbar 
zu 
vergüten
 und nicht 
über 
den 
staatliche
n
 
SSN 
od
er eine andere
 
gesetzliche Krankenv
ersicherungseinrichtung
 
im Rahmen der inter
nationalen Leistungsaushilfe.
 SSN ist im Verzeichnis aller europäischen Träger 
der Sozialversicherung gelistet (https://ec.europa.eu/social/social-security-direc
tory/
pai/
pai/institution/ministero-della-salute-dgprogs-ufficio-8/34738/langua
ge/de/
multi-language-field-prefered-translation/it
; besucht am 
6. 
Januar 2021)
.
 
Gemäss den 
unbestritten gebliebenen 
Ausfüh
rungen der Beschwerdeführerin 
teilte ihr die 
Casagit
, konfrontiert mit dem Ent
scheid der Beschwerdegegnerin, 
im Übrigen 
mit, 
sie (die Beschwerdeführerin) 
könne
 ihre Arztrechnungen direkt an sie (die 
Casagit
) weiterleiten (
Urk. 
2/4/6
 S. 2
)
, wovon auszugehen ist
.
 Damit 
wird 
die im Verfahren betreffend Befreiung von der Versicherungspflicht erklärte Zusicherung der umfassenden Deckung der Kosten für die Krankheitsbehandlung der Beschwerdeführerin in der Schweiz
 
bestätigt
, genauso wie die
 - entsprechend der vom Verordnungsgeber in diesem Fall nicht vorgesehenen internationalen Leistungsaushilfe - 
direkte Abrechnung
. 
4.4
    
Wie dargelegt (vgl. vorstehende E. 2.2) argumentiert die 
Beschwerdeführerin, mit der Verfügung der 
Beigeladenen
 vom 1
0. 
September 2013 sei sie 
von 
der Ver
si
cherungspflicht befreit worden
. 
Es treffe somit gerade nicht zu, dass sie An
spruch
 auf Sachleistungen im Wohnsitzstaat 
habe
. 
Im Übrigen seien nach Gesetz und Praxis 
Härtefälle zu vermeiden. In ihrem Fall sei somit 
Art. 
24 
GVO
 anzu
wenden. Damit bestehe für sie in der Schweiz keine Versicherungspflicht. Es wäre 
für sie 
eine erhebliche Benachteiligung, 
ihre Krankenversicherung im Ausland
 gegen eine schweizerische Versicherung eintauschen zu müssen. 
Tatsächlich tangiert der
 angefochtene Einspracheentscheid die von der Beigeladenen 
verfügte Befreiung von der Versicherungspflicht nicht oder 
hebt diese gar auf
. 
    
Die Beschwerdeführerin ist weiterhin nicht zum Beitritt zur obligatorischen Grundversicherung verpflichtet. Nicht mehr möglich ist
 aber die 
Abrechnung 
der in der Schweiz bezogenen Leistungen
 über die internationale Leistungsaushilfe, insbesondere zu Lasten der SSN, deren 
bisherige 
Inanspruchnahme für 
Kosten
 in der Höhe von 
Fr. 
42'771.45 (vgl. 
Urk. 
2/4/4
 S. 
6) die Beschwerdeführerin nicht in Abrede 
stellt
. Für die 
künftigen 
Leistungskosten aufzukommen hat 
entsprechend
 der Verfügung der Beigeladenen vom 1
0. 
September 2013 die 
Casagit
, die die unbeschränkte Übernahme dieser Kosten 
zuvor 
garantiert hat (Beilagen 5/2 u. 7 zu 
Urk. 
2/4/8). Zum Argument der Beschwerdeführerin, 
sie verfüge in der Schweiz über keinen
 Sachleistungsanspruch, da sie bei einer italienischen Ein
richtung krankenversichert sei, ist zu bemerken, dass ein Sachleistungsanspruch aufgrund des anwendbaren internationalen Rechts (
Art. 
23 GV0) durchaus besteht, 
die Beschwerdeführerin
 indessen im Sinne einer Härtefallregelung 
(
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV) 
vom Beitritt zu einer schweizerischen Krankenversicherung dispensiert 
ist
. 
    
Was 
sodann
 
Art. 
24 GVO betrifft, so ist diese Norm
 klare
rweise nicht einschlägig. Diese
 kommt nur bei Nichtvorliegen eines Sachleistungsanspruchs nach den Rechtsvorschriften des Wohnsitzstaates zur Anwendung, mithin dann, wenn die Voraussetzungen gemäss 
Art. 
23 GVO nicht erfüllt sind. Dies ist jedoch hier nicht der Fall. 
4.5
    
Die Beschwerdeführerin macht ferner geltend, 
e
s komme einer Missachtung ihres berechtigten Vertrauens gleich, dass nach fünf Jahren der Entscheid aus dem Jahr 2013 rückgängig gemacht werde, obschon sich weder an den Fakten noch an den 
rechtlichen Grundlagen 
etwas 
Wesentliches geändert habe (vgl. vorstehende E.
 
2.2
). 
Wie 
dargelegt
 hat die Beschwerdegegnerin mit dem Erlass des angefoch
tenen Einspracheentscheid
es
 nicht die Verfügung der Beigeladenen vom 1
0. 
Septem
ber 2013 betreffend Befreiung von der Krankenversicherungspflicht aufgrund eines Härtefalles rückgängig gemacht, sondern die mit Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 1
7. 
Juli 2018 
erfolgte
 Einstellung der internationalen 
Leistungsaushilfe für Krankheitskosten bestätigt (
Urk. 
2/2, Beilage 5 zu 
Urk. 
2/4/
4). 
Die Befreiung von der Versicherungspflicht hat vorbehältlich der darin genannten Voraussetzungen weiterhin Bestand. 
Eine künftig
e
 weitere
 Beanspruchung der 
internationalen Leistungsaushilfe unter dem Aspekt des Vertrauensschutzes komm
t 
indessen 
nicht in Betracht. Weder aus den Akten noch 
aus dem Darlegungen der Beschwerdeführerin ergibt sich
, 
dass 
die internationale Leistungsaushilfe 
zuvor 
mittels einer
 for
mellen Verfügung zugesagt wurde
,
 
und es 
steht 
auch nicht 
fest, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin eine entsprechende vorbe
haltlose Auskunft erteilt hat
. 
Ebenso wenig vermag die Beschwerdeführerin aus dem bisherigen Verhalten der Beschwerdegegnerin eine begründete Erwartung
 
abzu
leiten
. 
Der Vertrauensschutz setzt namentlich voraus
, dass die betroffene Person
 die Unrichtigkeit 
des 
Vorgehens
 der Behörde 
nicht ohne Weiteres hat erkennen können
 
(
BGE 
143 V 95 E. 3.6.2
). Aufgrund der Verfügung der Beige
ladenen vom 1
0. 
September 2013 stand fest, dass die Befreiung von der Versi
cherungspflicht unter der Voraussetzung erteilt wurde, dass die in der Schweiz erbrachten Leistungen über die 
Casagit
 
abzugelten sind
. 
Die gleichwohl für eine gewisse Zeit erfolgte Abrechnung
 über die 
GE
 KVG vermochte mithin kein schützenswertes Vertrauen bei der Beschwerdeführerin zu begründen.
4.6
    
Mit der Verfügung vom 1
7. 
Juli 2018 stellte die Beschwerdegegnerin fest, die Beschwerdeführerin habe ab dem 
1. 
September 2018 keinen Anspruch mehr auf internationale Leistungsaushilfe für Krankheitskosten (Beilage 5 zu 
Urk. 
2/4/4). 
Feststellungsverfügungen enthalten einen verbindlichen Entscheid über Bestand, 
N
ichtbestand oder Umfang von Leistungen oder von Forderungen
.
 
Der Erlass einer Feststellungsverfügung setzt gemäss 
Art. 
49 
Abs. 
2 ATSG – analog zu 
Art. 
25 
Abs. 
2 in Verbindung mit 
Art. 
5 
Abs. 
1 lit. b des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (
VwVG
) – ein schützenswertes Interesse voraus, worunter rechtsprechungsgemäss ein rechtliches oder tatsächliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechts
verhältnisses zu verstehen ist, dem keine erheblichen öffentlichen oder privaten Interessen entgegenstehen, und welches nicht durch eine rechtsgestaltende Ver
fügung gewahrt werden kann (BGE 129 V 289 E. 2.1, 126 II 300 E. 2c, 121 V 311 E. 4a). Nach der zu 
Art. 
25 
Abs. 
2 
VwVG
 ergangenen, auch auf 
Art. 
49 
Abs. 
2 ATSG anwendbaren Rechtsprechung des Bundesgerichts gilt das Erfordernis des schützenswerten Interesses auch für den Erlass von Feststellungsverfügungen, welche ein Hoheitsträger nicht auf Ersuchen, sondern von Amtes wegen (vg
l
. 
Art. 
25 
Abs. 
1 
VwVG
) erlässt (BGE 130 V 388 E. 2.4).
 Das Interesse an der Korrektur der bisher erfolgten Abrechnung für von der Beschwerdeführerin in der Schweiz bezogene medizinische Leistungen über die internationale Leistungs
aushilfe liegt auf der Hand. Offenbleiben kann, aus welchen Gründen bisher Leis
tungen über die internationale Leistungsaushilfe abgerechnet wurden. Eine Rück
forderung von Leistungen erfolgte jedenfalls nicht. 
Die Leistungseinstellung 
betriff
t ausschliesslich
 die Zukunft. Allerdings war nicht gleichzeitig 
auch konkret 
über die Abrechnung für medizinische Leistungen zu befinden. 
Somit ist der fest
stellende 
Entsch
eid nicht zu beanstanden. D
er Beschwerdegegnerin, die im 
Rah
men der internationalen Sachleistungsaushilfe Aufgaben als aushelfende Trägerin am Wohn- oder Aufenthaltsort der versicherten Personen erfüllt, 
kommt recht
sprechungsgemäss 
im
 Verfahren gegenüber den Leistungsansprechern di
e gleiche Verfügungskompetenz zu
 wie zugelassenen Krankenversicherern
 (BGE 146 V 152 Regeste u. E. 1.2.2). 
4.7
    
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Einstellung der internationalen Leistungs
aushilfe per 
1. 
September 2018, die die Beschwerdegegnerin mit dem angefoch
tenen Einspracheentscheid vom 2
2. 
August 2018 bestätigt hat (
Urk. 
2/2) nicht zu beanstanden ist. Die von der Beschwerdeführerin am 1
7. 
September 2018 erho
bene Beschwerde (
Urk. 
2/1) 
erweist sich
 demgemäss als unbegründet und ist abzuweisen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Gemeinsame Einrichtung KVG
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrWilhelm