zh_sozialversicherungsgericht · UV.2023.00078 · 2023-11-08 · de
Das von der Beschwerdegegnerin eingeholte Gutachten erweist sich nicht als beweiswertig. Zur Beurteilung der Frage, ob und wann ein Endzustand erreicht ist, sind weitere Abklärungen nötig. Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00078
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
8. November 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch 
lic.
 
iur
. 
Y.___
c/o recht und 
beratung
Weberstrasse 10, 8004 Zürich
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1963, 
war seit dem 1. 
Januar
 
2017
 bei der 
Z.___ GmbH
, 
in A.___
, als 
Koch
 angestellt und damit bei der 
Zürich 
Ver
sicherungs
-Gesellschaft AG
 (nachfolgend 
Zürich
) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert, als er 
gemäss
 
Unfallmeldung
 vom 
23. August 2019
 
und
 
seinen Angaben im Fragebogen Unfallhergang vom 3.
 
Oktober 2019 am 30. Juli 2019
 in Sri Lanka
 beim Tragen einer schweren Tasche stürzte und am 7. August 2019 
eine Treppe runterfiel
 (Urk. 16/
1 Ziff. 4 und Ziff.
 
6, 
Urk. 16/18 Ziff. 2
).
    
Die 
bildgebenden Abklärungen
 des rechten Ellbogens
 (Urk. 16/
17
) ergaben 
unter anderem 
eine Ruptur der Sehne des Musculus 
biceps
 brachii
 inklusive 
Lacertus
 fibrosus
 mit Retraktion des proximalen Stumpfes
. Am 28. August 2019 nahm Dr.
 
med. 
B.___
, 
Oberärztin, 
Klinik für Allgemein-, Hand-, und Unfall
chirurgie, 
Stadtspital 
C.___
, eine 
Reinsertion
 der 
Bicepssehne
 vor (Urk. 16/12
, Urk. 16/14
). Im weiteren Verlauf trat sowohl auf der rechten Seite als auch auf der linken Seite eine 
Frozen
 
Shoulder
 auf (Urk. 16/37
, Urk. 16/44, Urk. 16/59
, Urk. 16/17
2
).
    
Mit Verfügung vom 
31. Mai 2022
 (Urk. 16/250) stellte die Zürich gestützt auf das 
von ihr veranlasste orthopädische 
Gutachten 
vom 11. Februar 202
1 [richtig: 11.
 
Februar 2022]
 von Dr. med. 
D.___
, Facharzt für 
O
rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
 
MEDAS E.___
 
(Urk.
 
16/242), 
die Versicherungsleistungen 
per 28. Februar 2022
 ein und 
verneinte einen 
Anspruch des Versicherten auf eine Invalidenrente. Ausgehend von einer Integritätseinbusse von 10 % sprach sie ihm eine Entschädigung von Fr. 14'820.-- zu.
 
Die dagegen vom Versicherten am 25. Juni, 4. Juli, 9. August und 27. Dezember 2022 erhobene Einsprache (Urk. 16/255, Urk. 16/258, Urk.
 
16/272 und Urk. 16/283), 
wies die Zürich mit 
Einspracheentscheid
 vom 18.
 
April 2023 ab (Urk. 16/
300
 = Urk. 2). 
2.
    
Der Versicherte erhob am 17. Mai 2023 Beschwerde gegen den 
Einspra
che
entscheid
 vom 18. April 2023 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben
,
 und es seien die gesetzlichen Leistungen gemäss 
dem 
Bundesgesetz über die Unfall
versicherung (UVG)
 zu erbringen. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflich
ten, ein Obergutachten durchzuführen und anschliessend
 sei
 neu zu entscheiden. Eventuell sei der Streitgegenstand - im Sinne der Erwägungen - an die V
orinstanz
 zur Neubeurteilung zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Am 19. Mai 2023 machte der Beschwerdeführer eine weitere Eingabe (Urk. 5). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 16. August 2023 beantragte 
die Zürich
, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen (Urk. 15), was dem Beschwerdeführer am 18. August 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 17). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 
UVG
 werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krank
heiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch 
bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei
nige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüber
gehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärzt
lichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
massnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; 
BGE 144 V 354 E. 4.1 mit Hinweisen; 
Urteil 
des Bundes
gerichts 
8C_
527/2020
 vom 2. 
November 2020 E. 4.1 mit Hinweisen
). In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf 
BGE
 
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
674/2019 vom 3. Dezember 2019 E. 4.1
).
    
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits
fähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Mög
lichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durch
führung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicher
ten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_
64/2021
 vom 
14. April 2021 E. 3.2
 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3).
 Grundlage für die Beurteilung dieser Rechtsfrage bilden in erster Linie die ärztlichen Auskünfte zu den therapeutischen Möglichkeiten und der Krankheitsentwicklung, die in der Regel unter dem Begriff Prognose erfasst werden (Urteile des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 4.1.2 und 8C_299/2022 vom 5. September 2022 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis
; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1
).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren 
Einspracheentscheid
 (Urk. 2) damit,
 
dass sich gemäss dem beweiskräftigen Gutachten vom 11. Februar 2022 die Beeinträchtigungen
 des Beschwerdeführers
 im Bereich des rechten Ellbogens durch weitere medizinische Behandlungen nicht mehr namhaft verbessern liesse
n
 und
 
a
us versicherungsmedizinischer Sicht ein stabiler Zustand vor
liege.
    
Die gesundheitlichen Beeinträchtigungen im Bereich beider Schultergelenke seien nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Auch für die geklagten Gefühls
störungen im Bereich des rechten Zeige- und Mittelfingers würden sich keine st
ru
kturellen Läsionen finden, welche die Beschwerden erklären könnten
. Die Leistungen seien damit zu Recht eingestellt worden (S. 5 f. Ziff. 2 
lit
. 
c). Soweit der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers geltend mache, es sei noch kein Status quo sine erreicht, gehe dies ins Leere, zumal ein medizinischer Endzustand auch bei noch andauernder Unfallkausalität erreicht sein könne. Auch die Stellung
nahme des behandelnden Arztes Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und für Chirurgie,
 vermöge die gutachterliche Feststellung nicht in Zweifel zu ziehen (S.
 
6 f. Ziff. 2
 
lit
.
 d).
 
Bei fehlendem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfallereignis und einer List
en
verletzung erübrige sich die Prüfung einer Leistungspflicht nach Art. 6 Abs. 2 UVG. Demnach sei infolge bewiesener fehlender Unfallkausalität der Schulterbeschwerden des Beschwerdeführers auch keine Leistungspflicht nach Art. 6 Abs. 2 UVG mehr zu prüfen (S. 7 f. Ziff. 2 
lit
. 
e). 
    
Gemäss 
dem 
Gutachten könne der Beschwerdeführer seine bisherige Tätigkeit als Hilfskoch/Küchenhilfe/Koch nicht mehr vollständig ausüben. In einer ange
passten Tätigkeit sei er jedoch voll arbeitsfähig
 
(S. 8 Ziff. 4 
lit
. 
b). 
Beim durchgeführten Einkommensvergleich 
resultiere ein Invaliditätsgrad von 0 % und damit kein Anspruch auf eine Invalidenrente (S. 
9 f. Ziff. 6 
lit
. c). Gemäss dem Gutachten der MEDAS betrage die Integritätseinbusse 10 % (S. 10 Ziff. 7 
lit
. b). 
2.2
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass er am 30. Juli und am 7. August 2019 zwei Unfalltrauma
ta
 
erlitten 
habe, welche zu erheblichen Verletzungen an Oberkörper und Extremitäten geführt hätten (S.
 
2 II Ziff. 1). 
Obwohl Dr. 
F.___
 in allen Einzelheiten die Folgen der Schädigungen 
bei der medizinischen Heilbehandlung und die fehlende Qualität des Gutachtens benannt habe, sei der Antrag auf ein Obergutachten abgelehnt worden
. 
Am 16.
 
Juni 2023 müsse die nächste Nachbehandlung durchgeführt werden
 
(S. 3 Ziff. 3
, S. 6 Ziff. 13-14
)
. Gemäss Dr. 
F.___
 seien die seit dem 28. Februar 2022 anhaltenden Beschwerden und weiteren Heilbehandlungen zu 100 % auf die 
Schädigungen, die
 ihm -
 dem Beschwerdeführer 
- 
während der Heilbehandlungen zugefügt worden seien, zurückzuführen (S. 6 f. Ziff. 15-16). 
2.3
    
In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 15) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Standpunkt fest 
(S. 3 f. Ziff. 8-11, S. 7 f. Ziff. 23-25)
 
und führte weiter aus, dass sich aus den vorliegenden medizinischen Akten nicht ergebe, dass dem Beschwer
deführer in irgendeiner Art und Weise Schädigungen bei Heilbehandlungen zugefügt worden seien, welche eine Leistungspflicht im Sinne von Art. 6 Abs. 3 UVG in Verbindung mit Art. 10 
der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV)
 begründen würden (S. 4 Ziff. 12, S. 5 
f. 
Ziff. 17-18
, S. 6 f. Ziff. 22
). Dr. 
F.___
 habe in seiner Stellungnahme vom 2. Dezember 2022 an mehreren Stellen ausgeführt, dass er nicht beurteilen könne, ob ein Ereignis stattgefunden habe, welches geeignet gewesen sei, ein entsprechendes Schultertrauma herbei
zuführen, da ihm die Angaben zum Unfallhergang nicht vorliegen würden (S. 5 Ziff. 13). Bei seiner Stellungnahme handle es sich um ein Parteigutachten (S. 5 Ziff. 15-16). Entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers würden keine konkreten Indizien gegen die Beurteilung der MEDAS sprechen, und sie - die Beschwerdegegnerin - habe zu Recht auf diese Expertise abgestellt. Im Sinne der antizipierten Beweiswürdigung könne daher auch auf weitere Abklärungs
mass
nahmen
,
 wie namentlich das beantrag
t
e Obergutachten
,
 verzichtet werden (S. 6 Ziff. 21). 
2.
4
    
Strittig und zu prüfen ist nachfolgend, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht
 gestützt auf das Gutachten von Dr. 
D.___
 vom 11. Februar 2022
 davon ausgegangen ist, dass 
hinsichtlich des rechten Ellbogens des Beschwerdeführers 
der Endzustand per 
Ende Februar 2022
 erreicht wurde
,
 und 
im weiteren
 einen Kausalzusammenhang zwischen
 den 
Unfallereignissen vom 30. Ju
li
 respektive 7.
 
August 2019
 und den 
im Verlauf beidseitig aufgetretenen Schulterbeschwerden 
verneinte. 
Anschliessend
 ist gegebenenfalls z
u prüfen
,
 wie es sich mit einem Rentenanspruch respektive einer Integritätsentschädigung verhält. 
3.
    
3.1
    
Die relevante Aktenlage präsentiert sich wie folgt:
3.
2
    
Gemäss 
Schadenmeldung UVG vom 23. August 2019 (Urk. 
16/1)
 
sei
 der Beschwerdeführer am 7. August 2019 
im Treppenhaus gestürzt (Ziff. 4 und Ziff. 6
)
. Zu der Art der Verletzung oder dem betroffenen Körperteil wurden keine 
Angaben gemacht (Ziff. 9). Seit dem 7. August 2019 bestehe eine Arbeitsun
fähigkeit (Ziff. 10). 
3.
3
    
Dr. 
B.___
,
 Prof. Dr. med. 
G.___
, Chefarzt
,
 und 
H.___
, Assistenz
ärztin, Klinik für Allgemein-, Hand-, und Unfallchirurgie, Stadtspital 
C.___
, 
stellten in ihrem 
Austrittsbericht
 vom 30. August 2019 (Urk. 16/12) nach 
Hospitalisation
 des Beschwerdeführers vom 28. bis 30. August 2019 folgende Diagnosen (S. 1):
- 
chronische 
Partialruptur
 der distalen 
Bicepssehne
 rechts vom 30. Juli 2019
- 
arterielle Hypertonie
- 
Diabetes mellitus
- 
unter
 oralen Antidiabetika (
OAD
)
    
Die Ärzte führten aus, es sei ein elektiver Eintritt zur 
Reinsertion
 bei Verdacht auf 
Bizepssehnenruptur
 rechts erfolgt. Der Patient habe berichte
t
, am 
30. Juli 2019 in Sri Lanka auf den rechten Arm gestürzt
 und ärztlich vorstellig geworden zu sein, wobei ossäre Verletzungen des rechten Armes anamnestisch ausge
schlossen worden seien. Bei Beschwerdepersistenz sei beim Hausarzt am 19.
 
August 2019 eine Weichteilsonographie mit Feststellung der genannten Diagnose durchgeführt worden. Auf ihrer Notfallstation sei am 20. August 2019 eine symptomatische Initialtherapie etabliert worden. In der folgenden MR-Untersuchung habe sich die Ruptur der distalen Bi
z
epssehne bestätigt, worauf die Indikation zur Operation gestellt worden sei
. Am 28. August 2019 sei durch Dr. 
B.___
 eine 
Reinsertion
 mittels 2 x 
Mitek
-Anker erfolgt mit anschliessender Ruhigstellung im Oberarmgips für zwei Wochen mit Umstellung auf 
Donjoy-Brace
 
(S. 1 Mitte). Der intraoperative Verlauf habe sich komplikationslos gestaltet. Postoperativ habe sich der Patient unter suffizienter Analgesie rasch beschwer
dearm gezeigt. 
Er
 habe am 30. August 2019 in gutem Allgemeinzustand und mit trockenen Wundverhältnissen nach Hause entlassen werden können (S. 1 unten). 
3.
4
    
Dr. med. 
I.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, nannte in ihrem Arztzeugnis UV
G
 vom 18. September 2019 (Urk. 16/13) als Diagnose eine 
Bizepssehnenruptur
 rechts (Ziff. 5). 
Der Unfall sei am 30. Juli 2019 erfolgt (
S. 1 oben). Der Beschwerdeführer sei
 laut seinen Angaben
 vor einer Woche am 30. Juli 2019 in Sri Lanka
 gestürzt und habe sich mit dem rechten Arm aufgefangen. 
Er habe sich nach seiner Rückkehr am 6. August 2019 bei ihr gemeldet.
 Er leide nun vermehrt unter Schmerzen am rechten Oberarm im 
Bizepsbereich
,
 und es zeige sich immer no
ch ein Hämatom. Bei anhaltenden Schmerzen sei schliesslich ein MRI, welches eine 
Bizepsruptur
 (ossärer Ausriss) gezeigt habe, und die stationäre Zuweisung ans 
C.___
 zur Fixation (28. August 
2019) erfolgt
 (Ziff. 2)
. Zum Befund führte Dr. 
I.___
 aus, dass sich eine 
Druckdolenz
, eine Schwellung und ein Hämatom am rechten Oberarm im Bereich 
des Bizepses
 distal gezeigt 
hätten
. Die Kraft sei erhalten gewesen (Ziff. 4). 
Es lägen ausschliesslich Unfallfolgen vor (Ziff. 6). Seit dem 7. August 2019 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Ziff. 8). 
3.
5
    
Im am 3. Oktober 2019 unterzeichneten Fragebogen Unfallhergang (Urk. 16/18) führte der Beschwerdeführer aus, dass der erste Unfall am 30. Juli 2019 in Sri Lanka gewesen sei. Er habe eine schwere Tasche getragen und s
ei
 gestürzt. Er habe dort Schmerzen gehabt und Medikamente bekommen. Am 7. August 2019 sei er hier die Treppe 
he
runtergefallen, und es sei alles schlimmer geworden (Ziff. 2.1). Die Treppe sei nass und rutschig gewesen. Er sei ausgerutscht und auf den Arm gefallen (Ziff. 2.3). Vor dem Ereignis seien keine Beschwerden vorhanden gewesen, und es habe auch keine ärztliche Behandlung stattgefunden (Ziff. 5.1
2). Die Beschwerden seien sofort nach dem Ereignis aufgetreten (Ziff. 6.1). Die 
Erstbehandlung habe bei Dr. 
I.___
 stattgefunden (Ziff. 6.2). Er sei seit dem 7. August 2019 arbeitsunfähig (Ziff. 6.3).
3.
6
    
Nach 
am 23. Januar 2020
 erfolgter Konsultation des Beschwerdeführers nannte 
Dr. 
B.___
, 
Klinik für Allgemein-, Hand-, und Unfallchirurgie, Stadtspital 
C.___
,
 in ihrem Bericht vom 
29. Januar 2020
 (Urk. 16/37
) als Diagnosen eine chronische Partialruptur der distalen Bizepssehne rechts vom 30. Juli 2019 mit einem Status nach 
Reinsertion
 mittels zweier 
Mitek
-Anker am 28. August 2019 und eine 
Frozen
 
Shoulder
 rechts
. Dr. 
B.___
 führte aus, dass der Patient bezüglich des postoperativen Verlaufs im Bereich der 
distalen Bizepssehne nahezu beschwer
defrei und uneingeschränkt sei
. Jedoch habe sich zwischenzeitlich eine 
Frozen
 
Shoulder
 auf der gleichen Seite entwickelt
 
(S. 1 Mitte)
. 
Dr. 
B.___
 hielt fest, dass sie sich bezüglich der distalen Bizepssehne bei zufriedenstellendem Ergebnis erlaube, den Fall a
b
zuschliessen. Sie werde jedoch den Patienten bezüglich der 
Frozen
 
Shoulder
 nochmals in sechs Wochen zu einer klinischen Verlaufskontrolle in ihrer Sprechstunde sehen (S. 1 unten).
3.
7
    
Dr. 
B.___
 und 
J.___
, Assistenzarzt
, 
Klinik für Allgemein-, Hand-, und Unfallchirurgie, Stadtspital 
C.___
, 
nannten in ihrem Bericht vom 4. März 2021 (
Urk. 
16/173) nach gleichentags erfolgter Konsultation des Beschwerdeführers als Diagnosen einen Kraftverlust nach 
Reinsertion
 der distalen Bizepssehne bei chronischer Ruptur der distalen Bizepssehne im August 2019 sowie eine 
Epicon
dylitis
 
humeri
 
radialis
 (Januar 2021). Die Ärzte führten aus, dass der Patient bei unauffälliger klinischer Untersuchung mit nachweislicher Beweg
lichkeit in nahezu vollständiger 
Range 
of
 Motion (
ROM
)
 und objektiv seitengleicher Kraft, nochmals darüber aufgeklärt worden sei, 
dass er jegliche Therapieoptionen ausgeschöpft habe und ein gewisser Grad an Kraftverlust 
bei chronischer Ruptur der Sehne 
bereits vorhersehbar gewesen sei
. Der Fall werde hier abgeschlossen und der Patient in die hausärztlich
e
 Weiterbetreuung verwiesen. 
3.
8
    
Dr. 
F.___
 stellte in seinem Bericht vom
 
23
. April 2021
 (Urk. 16/172) nach Konsultation des Beschwerdeführers vom 21. April 2021 folgende Diagnosen (S.
 
1):
- 
subtotale Ruptur der Supraspinatussehne links Patte I
°
- 
apikale Ruptur 
Subskapularissehne
 links 
Lafosse
 I
°
- 
lateral Down 
Slope
 
Ak
r
omion
 mit 
Impingement
- 
symptomatische
 
Akromioklavikular
 (
AC
)-
Gelenksa
rthrose links
- 
Arthrofibrose
 Schulter links (
Frozen
 
Shoulder
)
- 
bekannte 
bursaseitige
 Partialruptur der Supraspinatussehne rechts
- 
asymptomatische AC-Gelenksarthrose rechts
- 
persistierende Schmerzen Ellbogen rechts nach
- 
insuffizienter 
Reinsertion
 einer distalen Bizepssehnen Partialruptur am 28. August 2019 (Dr. 
B.___
, Stadtspital 
C.___
)
- 
deutliche 
Proximalisierung
 Bizeps brachii rechts
 
- 
nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus
- 
arterielle Hypertonie
- 
anamnestisch neu aufgetretenes Blockbild
    
Nach durchgeführtem
 
Arthro
 MRI der linken Schulter vom 21. April 2021
 
(S. 2 oben)
 hielt Dr. 
F.___
 in seiner Beurteilung fest
, dass der Beschwerdeführer 
nun doch eine Ruptur der Supraspinatussehne erlitten habe
.
 
Diese
 sei fast vollständig, aber noch nicht retrahiert. Zustande gekommen sei diese
 wahrscheinlich
 durch den Druck des 
Akromions
, welches im MRI deutlich sichtbar lateral einenge und auf die Sehne drücke. Chronisch degenerative Rupturen könnten zwar konservativ behandelt werden, im vorliegenden Fall habe er aber wenig Hoffnung auf Erfolg. An der rechten Schulter wolle er
 - Dr. 
F.___
 -
 aktuell nichts unter
nehmen, und der Ellbogen rechts soll ebenfalls so belassen werden, solange der Patient dies toleriere (S. 2 Mitte). 
3.
9
    
Am 11. Februar 202
1 [richtig wohl 11. Februar 2022]
 erstattete 
Dr. 
D.___
,
 
MEDAS E.___
, 
sein orthopädisches
 Gutachten
 
zu 
Handen
 der Beschwerde
gegnerin 
(Urk. 16/242)
.
 Dr. 
D.___
 stellte nach Untersuchung des Beschwerde
führers am 
10. Januar 2021
 [richtig wohl 10. Januar 2022]
 (S. 
2 Ziff. 1.1
) folgende unfallkausale orthopädische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 46 Ziff. 6.3.1):
- 
chronische distale 
Bizepssehnenruptur
 rechts, Erstmanifestation (EM) 30.
 
Juli 2019 mit
- 
Status nach 
Reinsertion
 der distalen Bizepssehne am 28. August 2019
- 
Epicondylitis
 
humeri
 
radialis
 et 
ulnaris
 
und
- 
schmerzreflektorischer und struktureller Funktionseinschränkung des rechten Ellbogengelenkes
    
Als orthopädische Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannte Dr.
 
D.___
 als unfallfremde Diagnosen einen Status nach 
Frozen
 
Shoulder
 rechts, EM November 2019
,
 mit mittelschwerer 
residueller
 Funktionsein
schrän
kung
 
und einen Status nach 
Frozen
 
Shoulder
 links, EM April 2021
,
 mit leichter 
residueller
 Funktionseinschränkung (S. 46 Ziff. 6.3.2). 
    
Dr. 
D.___
 führte aus, dass die bisherigen Behandlungen das rechte Ellbo
gengelenk betreffend lege artis durchgeführt worden seien
. Es 
habe eine regel
rechte Ellbogengelenksfunktion wiederhergestellt werden können, wenn
gleich eine eingeschränkte Funktion, der Läsion entsprechend, weiterhin bestehe. Die geklagten Beschwerden entsprächen den 
läsional
 üblichen Beschwerden nach 
Refixation
 einer chronisch rupturierten Sehne und seien nach derzeitigem medizi
nischem Wissen auf unspezifische Narbenschmerzen zurückzuführen, welche durch Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika hinreichend behandelt werden könnten. Beschwerdefreiheit dürfe aufgrund des Schweregrades des Vorzustandes und der Verletzung nur im Ausnahmefall erwartet werden, eine Heilung im Sinne einer Wiederherstellung des unversehrten Zustands ebenso wenig.
 Es handle sich um eine Defektheilung mit dem Ziel
,
 die Ellbogen
gelenksfunktion im angepassten Bereich primär wiederherzustellen und sekundär durch die 
Refixation
 eine Komplettruptur zu verhindern. Diese Ziele hätten erreicht werden können, entsprächen jedoch nicht den Erwartungen des Versicherten. 
Mehr als zweieinhalb Jahre nach der Operation sei das bestmögliche Ergebnis erreicht worden. Es liege ein stabiler Zustand vor (S. 48 Ziff. 7.1). 
    
Dr. 
D.___
 
hielt fest
, 
dass die gesundheitliche Beeinträchtigung im Bereich des rechten Ellbogengelenkes überwiegend wahrscheinlich unfallkausal im Sinne 
einer akuten Verschlimmerung eines chronischen vorbestehenden Krankheits
zustande
s
 sei
. Es
 sei mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit zu einer weiteren Teilruptur der distalen Bizepssehne rechts sowohl durch den ersten wie durch den zweiten angegebenen Sturz im Sinne einer richtungsgebenden Verschlimmerung gekommen.
 Die gesundheitlichen Beeinträchtigungen im Bereich beider Schulter
gelen
ke
 seien nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit unfallkausal. Der alleinige zeitliche Zusammenhang, so das klinische 
Manifestwerden
 einer 
Frozen
 
Shoulder
 rechts zwei Monate nach der Operation
,
 sei nur möglich auf das Ereignis Sturz zurückzuführen, da das zeitliche Intervall zwischen dem Ereignis Sturz und der 
Frozen
 
Shoulder
 zu lange auseinanderliege. Zudem seien der Risikofaktor Diabetes mellitus Typ II und vorbestehende degenerative Veränderungen im Bereich beider Schultergelenke, welche in der Bildgebung praktisch identisch dargestellt seien, zu berücksichtigen
 (
S. 50 Ziff. 5)
.
    
Sodann hielt Dr. 
D.___
 fest, dass die zurzeit vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen im Bereich des rechten Ellbogengelenkes teilursächlich auf den Unfall zurückzuführen seien und sich durch heute zur Verfügung stehende medizinische Behandlungen nicht mehr namhaft bessern liessen. Insbesondere sei eine Besserung im Sinne einer Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits
fähigkeit in der angestammten Tätigkeit nicht mehr möglich, dies mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit (S. 50 Ziff. 5.1, S. 52 oben). 
    
Die geklagten Gefühlsstörungen im Bereich der rechten Hand könnten keiner somatischen Erkrankung zugeordnet werden und bedürften keiner Beurteilung, da keine strukturelle Läsion, welche überwiegend unfallkausal sei, im Bereich des Handgelenks oder der Hand objektivierbar sei (S. 51 oben). 
    
Im Bereich des rechten Ellbogengelenkes hätten initial unfallfremde gesund
heit
liche Störungen vorgelegen. Es habe eine chronische Partialruptur de
r
 distalen Bizepssehne bestanden, welche durch den zweimaligen Sturz richtungs
gebend verschlimmert worden sei. Da es zu einer richtungsgebenden Verschlim
merung durch den Sturz gekommen sei, liessen sich die gegenwärtigen Einschränkungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit teilkausal auf die Sturz
folgen zurück
führen. Es könne jedoch nicht davon ausgegangen werden, dass ein besseres Ergebnis der Behandlung eingetreten wäre, falls es zu einer Ruptur einer primär gesunden Sehne bei dem Ereignis gekommen wäre. Auch bei dieser Ausgangslage sei die Wiederherstellung des unversehrten Zustandes nicht möglich (S. 51 Ziff. 5.2). 
    
Dr. 
D.___
 führte aus, dass 
für den
 Beschwerdeführer Tätigkeiten
 als Hilfs
koch/Küchenhilfe/Koch
, welche 
mit dem 
Heben und Tragen von Gegenständen über 5 kg 
verbunden seien, nicht ausführbar seien, da hierdurch nichtzumutbare Schmerzen zu erwarten seien und das Risiko der 
Reruptur
 der 
refixierten
 Sehne deutlich erhöht werde (S. 52 Ziff. 7.1)
. Die vorübergehende Arbeitsunfähigkeit während der Heilphase habe ebenfalls 100 % betragen (S. 52 Ziff. 7.2).
    
Unfallkausal seien dem Beschwerdeführer leichte Tätigkeiten in jeglichen Körper
haltungen ohne zeitliche und leistungsmässige Einschränkungen, ohne Gefahr für Leib und Leben und ohne dass nichtzum
utbare Schmerzen zu erwarten seien, zumutbar (S. 53 
lit
. c). 
Bezüglich der Arbeitsfähigkeit in 
einer 
angepassten Tätigkeit bestehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seit März 2020 eine vollzeitig zumutbare Arbeitsfähigkeit. Sicher bestehe eine vollzeitige Arbeitsfä
hig
keit in der angepassten Tätigkeit seit der heute durchgeführten Untersuchung (S. 51 Ziff. 5.3). 
    
Zum Integritätsschaden führte Dr. 
D.___
 aus, dass dem Beschwerdeführer aufgrund des Ereignisses ein erheblicher und dauernder körperlicher Integri
tätsschaden entstanden sei. Es habe sich ein ungünstiger Verlauf entwickelt, aus welchem eine dauernde Schädigung und damit verbunden eine erhebliche Beeinträchtigung einhergehe
 
(S. 53 Ziff. 9
 
lit
. a
).
    
Gemäss Tabelle 1, Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten, sei bei einer Funktionsstörung am Ellbogen mit einer Bewegungs
einschränkung von mindestens 60° ein Integritätsschaden von 10 % ausgewiesen. Beim Versicherten bestehe ein unfallkausales Streckdefizit von etwa 10° und ein Beugedefizit von ebenfalls 10°
.
 
U
nter Berücksichtigung einer vorhersehbaren Verschlimmerung erscheine die Schätzung des Integritätsschadens mit 10 % dem aktuellen und zukünftig zu erwartenden Schadensbild angemessen geschätzt (S.
 
53 f. Ziff. 9 
lit
. b). 
3.1
0
    
Dr. med. 
K.___
, Facharzt für Radiologie, führte nach am 22. Juli 2022 durchgeführtem MRI des rechten Ellbogens in seinem gleichentags erstellten Bericht (Urk. 16/286) aus, dass ein Status nach 
Reinsertion
 der langen Bizeps
sehne mit zwei Ankern im Bereich der Tuberositas radii bestehe. Im MRI zeige sich eine regelrechte Darstellung der Sehne. Es sei keine 
Reruptur
 nachweisbar. Sodann zeigten sich eine regelrechte Darstellung des 
Bizepsmuskels
 und keine Atrophie. Es bestehe ein Verdacht auf einen Status nach Ruptur des 
Lacertus
 fibrosus mit narbigen Veränderungen und Fetteinlagerung in diesem Bereich. Diese Lokalisation passe zum Schmerzpunkt lateral am Übergang vom Muskel zur Sehne. Weiter bestehe eine ausgeprägte aktivierte 
Tendinopathie
 der 
Trizeps
sehne
 am Olekranon mit partiellen Einrissen am Ansatz. 
3.
1
1
    
In seinem Bericht vom 3. November 2022 (Urk. 16/283) stellte Dr. 
F.___
 folgende Diagnosen (S. 1):
- 
Status nach Ruptur des 
Lacertus
 fibrosus mit narbigen Veränderungen und Fetteinlagerung
- 
D
ifferenzialdiagnose (D
D
)
: Fremdkörper am 
muskulo-tendinösen
 Übergang der distalen Bizepssehne (Sonografie vom 20. September 2022)
- 
insuffiziente 
Reinsertion
 einer distalen Bizepssehnen Partialruptur 28.
 
August 2019 (Dr. 
B.___
, Stadtspital 
C.___
)
- 
deutliche 
Proximalisierung
 des Musculus 
bizeps
 brachii rechts
- 
subtotale Ruptur der Supraspinatussehne links Patte I°
- 
apikale Ruptur 
Subskapularissehne
 links 
Lafosse
 I°
- 
lateral Down 
Slope
 
Akromion
 mit 
Impingement
 
- 
sym
p
tomatische AC-Gelenksarthrose links
- 
bekannte 
bursaseitige
 Partialruptur der Supraspinatussehne rechts
- 
asymptomatische AC-Gelenksarthrose rechts
- 
nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus
- 
arterielle Hypertonie
- 
anamnestisch neu aufgetretenes Blockbild
    
Dr. 
F.___
 führte aus, dass 
am 20. September 2022 eine sonographische Infil
tration der distalen Bizepssehne erfolgt sei sowie eine glenohumerale und AC-Gelenks-Infiltration links am 7. März 2022 (S. 1 Mitte)
. Die
 Infiltration 
habe für 
zwei Wochen sehr gut gewirkt
, 
und der Patient 
sei 
fast vollständig schmerzfrei am rechten Ellbogen gewesen. Dann seien die Schmerzen langsam wieder zurückgekommen. Er habe immer noch die deutliche 
Druckdolenz
 auf der Innenseite der proximalen Anteile der distalen Bizepssehne. Ebendort sei im 
MRT die Verfettung
 festgestellt worden. Er habe aber deutlich weniger Schmerzen bei Bewegung, bei Belastung und im Training. Deswegen wolle er jetzt wieder eine leichte Arbeit finden (S. 1 unten
). Er wolle jetzt keine weitere
 
Intervention
. 
Die linke Schulter 
des Beschwerdeführers 
sei immer noch sehr gut, die Schmerzen kämen zwar teilweise zurück, störten ihn aber nicht. Die rechte Schulter sei ebenfalls 
gut kompensiert und bewege sich auch gut. 
Der Beschwerdeführer 
sei auch davon nur sehr wenig eingeschränkt
 (S
. 2 oben). 
Die Schultern seien also beidseits altersentsprechend recht gut. Alles in allem könne der Zustand toleriert werden (S. 2 unten).
 
3.
1
2
    
Dr. 
F.___
 
hielt
 in seiner
 Stellungnahme vom 2. Dezember 2022 (Urk. 16/284)
,
 z
ur 
rechten Schulter
 
unter anderem 
fest, 
dass, da ihm keine Angaben zum Unfallhergang vorlägen, er nicht beurteilen könne, ob ein Ereignis stattgefunden habe, welches geeignet gewesen sei, eine Verletzung der 
Rotatorenmanschette
 herbeizuführen. Diese Verletzungen könnten sowohl durch Abnützung (dege
nerativ) als auch durch Unfall (traumatisch) entstehen (S. 1). 
Die Tatsache, dass beide Seiten betroffen seien, spreche eher für ein Abnützungsgeschehen. 
Dege
nerative Rupturen fänden in der Regel nicht in der Nähe der langen Bizepssehne statt, sondern 
posterior
 davor (weiter hinten), was im MRT vom 2.
 
Dezember 2019 nicht so beschrieben werde. Eine traumatische Verletzung scheine also ebenso gut möglich (S. 2 oben). 
    
Zur 
Frozen
 
Shoulder
 
führte
 Dr. 
F.___
 aus, dass diese tatsächlich gehäuft im Zusammenhang mit Diabetes mellitus auftrete, aber ebenso im Zusammenhang mit Traumata und insbesondere nach Ruhigstellung.
 
Der oft zitierte «zu lange» zeitliche Abstand zwischen der Krankheitsmanifestation und dem Trauma sei im vorliegenden Fall krankheitstypisch und spreche deshalb 
überwiegend wahr
scheinlich für eine unfallbedingte Erkrankung
. 
    
Der Gedanke, dass bei 
Vorliegen eines adäquaten Traumas
 mit anschliessender Ruhigstellung in zeitlich korrekter Übereinstimmung diese nicht für die Ent
stehung der Krankheit verantwortlich sein sollte, die zuvor aber seit vielen Jahren manifeste Zuckerkrankheit nun genau zu diesem Zeitpunkt zur Schultersteife führe, sei medizinisch nicht zu halten (S. 2 Mitte).
    
Hins
ichtlich der 
linken Schulter
 führte Dr. 
F.___
 aus, dass er die Frage, ob ein adäquates Trauma zu einer Unfallverletzung dieser Schulter geführt habe, mangels Informationen nicht beantworten könne. Sicherlich liege eine Listendiagnose gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG vor
 
(S. 2 unten).
 
Bildgebend 
zeige sich
 
insgesamt 
eine recht erhebliche Schädigung der 
Rotatorenmanschette
, ohne dass weitere degenerative Veränderungen beschrieben worden seien, abgesehen von der AC-Gelenkarthrose, welche aber nicht zu den geklagten Beschwerden führe und auch nicht aktiviert sei. 
Die Tatsache, dass die entsprechende Diagnostik erst zwei Jahre nach dem Trauma erfolgt
 sei
 und der Patient vorher aktenkundig keine Beschwerden gelten gemacht habe, erschwere es natürlich, einen Kausalzu
sammenhang zu den Ereignissen vom Sommer 2019
 herzustellen
 (S. 3 oben)
.
 
Es müsse aber festgehalten werden, dass es oft so sei, dass zunächst
 die haupt
sächlichen Beschwerden angegeben und behandelt würden, hier der Ellbogen rechts. Weitere Symptome würden oft nicht wahrgenommen, weshalb sie verzögert diagnostiziert würden
 (S. 3 Mitte)
.
 
Dr. 
F.___
 führte aus, dass
 hier eine Listendiagnose UVG Art. 6 Abs. 2 
lit
. f im Sinne eines Sehnenrisses vor
liege
, welche durch die Ereignisse im Sommer 2019 wenigstens eine richtungsweisende Verschlechterung erfahren h
abe
, wenn nicht ausgelöst worden sei. 
Wie der klinische Verlauf zeige, sei der Endzustand bei Weitem nicht erreicht (S. 3 Mitte). 
    
Hinsichtlich des 
rechten Ellbogens
 
hielt
 Dr. 
F.___
 
fest
, dass hier selbstredend der Unfall alleinig, direkt kausal und ohne Zweifel vollständig für die 
Ruptur der distalen Bizepssehne
 verantwortlich sei.
 Dieser Riss sei vollständig und nicht teilweise gewesen, wie das im MRT vom 23. August 2019 und im Ultraschall vom 19. August 2019 eindeutig festgehalten worden sei. Der Grund, warum Dr. 
D.___
 von einer richtungsweisenden Verschlechterung einer vorbestehenden chronischen Verletzung spreche, liege im sehr uneinheitlichen Gebrauch des Wortes chronisch. 
Tatsache sei, dass die operative Re-Insertion ungenügend durchgeführt worden sei, weil die offensichtlich unerfahrenen Chirurgen von einer falschen Tatsache ausgegangen seien und damit die Sehne so 
refixiert
 hätten, dass eine 
Proximalisierung
 des Muskelbauches entstanden sei (S. 3 unten)
. Von «
l
äsional
 üblichen Beschwerden nach 
Refixation
» dürfe nicht gesprochen werden (S. 4 oben).
    
Es sei korrekt, dass er anfänglich der Ansicht gewesen sei, dass am rechten Ellbogen keine weiteren Eingriffe mehr stattfinden sollten, zumal die Funktion recht gut gewesen sei. Die Schmerzsituation sei aber nicht tolerierbar gewesen
,
 und nach weiteren MRI-Abklärungen und einer sonographischen Infiltration habe eine eindeutige Schmerzlokalisation ausgemacht werden können. Damit könnte eine Revisionsoperation also erfolgreich sein. 
Aus seiner Sicht sei also weder medizinisch noch versicherungsmedizinisch ein Endzustand erreicht wor
den
,
 und weitere Therapien könnten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit wirksam die Schmerzen des Patienten behandel
n
. Ob in der Folge eine Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf wiedererlangt werde, könne er zum jetzigen Zeitpunkt aber nicht abschätzen. Da die Funktion am rechten Ellbogen recht gut sei, dürfe zumindest von einer teilweisen Wiederherstellung a
us
ge
gangen werden. Diese Aussage betrachte nur den rechten Ellbogen. Die voll
ständige Arbeitsfähigkeit müsse natürlich in der Gesamtschau aller Verletzungen erfolgen (S. 4 Mitte). 
    
Dr. 
F.___
 hielt fest, dass 
ihm 
die 
Integritätsentschädigung für den rechten Ellbogen
 angesichts der gemachten Prämissen von Seiten der Versicher
ungs
mediziner 
für angemessen erscheine
. Aus seiner Sicht müssten natürlich die Verletzungen der beiden Schultern miteinbezogen werden. Insgesamt sei er der Ansicht, dass der Endzustand noch nicht erreicht sei, weswegen er keine abschliessende Angabe machen könne (S
.
 4 unten). 
    
Es sei sodann klar unzutreffend, dass die bisherigen Behandlungen des rechten Ellbogengelenkes lege artis durchgeführt worden seien. Unverständlich sei auch die Aussage, dass die Schmerzen durch Nicht-Steroidale-Anti-
Rheumatika
 hin
reichend behandelt werden könnten (S. 10 Ziff. 7.1). Es sei eine reine Behauptung von Dr. 
D.___
, wonach Beschwerdefreiheit aufgrund des Schweregrades des Vorzustandes und der Verletzung nur im Ausnahmefall erwartet werden könne (S. 11 oben). 
Er, Dr. 
F.___
,
 sei der Ansicht, dass sich die Beschwerden am Ellbogen rechts durch medizinische Massnahmen weiter und auch nachhaltig verbessern liessen
 
(S. 11 Ziff. 
5.1
). 
3.
1
3
    
Dr. 
F.___
 und 
L.___
, Assistenzär
zt
in, Spital 
M.___
, stellten in ihrem Austrittsbericht vom 16. Juni 2023 (Urk. 11/11) 
nach 
Hospitalisation
 des Beschwerdeführers vom 16. bis 18. Juni 2023 
folgende Diagnosen (S. 1):
- 
Ruptur 
Lacertus
 fibrosus und Narbenschmerzen Ellbogen rechts
- 
Status nach Ruptur des 
Lacertus
 fibrosus mit narbigen Veränderungen und Fetteinlagerung
- 
DD: Fremdkörper am 
muskulotendinösen
 Übergang der distalen Bizeps
sehnen (Sonographie vom 20. September 2022)
- 
insuffiziente Re-Insertion einer distalen Bizepssehnen-Partialruptur am 28. August 2019 (Dr. 
B.___
, Stadtspital 
C.___
)
- 
deutliche 
Proximalisierung
 Musculus 
bizeps
 brachii rechts
- 
subtotale Ruptur der Supraspinatussehne links 
Patte
 I°
- 
apikale Ruptur 
Subscapularissehne
 links 
Lafosse
 I°
- 
lateral Down 
Slope
 
Akromion
 mit 
Impingement
- 
symptomatische AC-Gelenksarthrose links
- 
periscapuläre
 Myogelosen und Triggerpunkte
- 
bekannte 
bursaseitige
 Partialruptur der Supraspinatussehne rechts
- 
asymptomatische AC
-
Gelenksarthrose rechts
- 
nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus
- 
arterielle Hypertonie
- 
anamnestisch neu aufgetretenes Blockbild
- 
k
oronare 1-Gefässerkrankung, ED 25. Februar 2021
- 
Diabetes mellitus Typ 2
- 
arterielle Hypertonie
- 
rezidivierende Gichtanfälle
    
Die Ärzte führten aus, dass eine offene Revision des Ellbogen
s
 rechts mit Narben
lösung am 
Lacertus
 fibrosus und eine Neurolyse des 
Nervus
 
cutaneus
 
antebrachii
 
lateralis
 
(fecit Dr. 
F.___
) erfolgt sei.
 
Wie in der Sprechstunde bei Dr. 
F.___
 ausführlich besprochen worden sei, 
sei
 bei persistierenden Beschwerden und oben genannter Diagnose die Indikation zur operativen Revision gegeben. Der Patient sei ausführlich darüber aufgeklärt worden und habe sich 
mit dem Vorgehen einverstanden gezeigt.
    
Der intraoperative Verlauf habe sich komplikationslos gestaltet. Postoperativ sei der Patient unter der verordneten Analgesie gut schmerzkompensiert gewesen, sodass der Ellbogen gut habe mobilisiert werden können. Am 18. Juni 2023 sei der Beschwerdeführer in gutem Allgemeinzustand wieder nach Hause entlassen worden (S. 2). 
4.
    
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf das von Dr. 
D.___
 erstellte Gutachten vom 11. Februar 202
2
 (vorstehend E. 3.
9
) davon aus, dass hinsichtlich d
er
 Beeinträchtigungen des rechten Ellbogens 
des Beschwerdeführers 
der Endzustand erreicht sei und diese sich durch weitere medizinische Behandlungen nicht mehr namhaft verbessern liessen. Sodann verneinte sie eine Unfallkausalität der geltend gemachten beidseitigen Schulterbeschwerden. Seine angestammte
n
 Tätigkeit
en
 als Hilfskoch/Küchenhilfe/Koch könne 
er
 nicht mehr vollständig ausüben, hingegen sei 
der Beschwerdeführer
 in einer leichten angepassten Tätigkeit voll arbeitsfähig (vorstehend E. 2.1
 und E. 2.3
). Dagegen stellte sich der Beschwerdeführer unter Hinweis auf seinen behandelnden Arzt Dr. 
F.___
 auf den Standpunkt, 
dass das Gutachten von Dr. 
D.___
 nicht 
beweiswertig
 und ein Obergutachten einzuholen sei
 
(vorstehend E. 2.2).
4.2
    
Dr. 
D.___
 verneinte in seinem Gutachten vom 
11. Februar 202
2
 (vorstehend E.
 
3.
9
) eine Unfallkausalität der im Verlauf 
nach den Ereignissen vom 30. Ju
li
 respektive 7. August 2019 
aufgetretenen beidseitigen Schulterbeschwerden
, wobei er 
unter anderem das zeitliche Intervall zwischen dem Sturz und der 
Frozen
 
Shoulder
 als zu lang erachtete, den eine 
solche 
als Risikofaktor begünstigenden Diabetes aufführte und auf die bildgebend seitengleich praktisch identischen vorbestehenden degenerativen Veränderungen hinwies
.
 
    
Diese Einschätzung ist mit Blick darauf, dass weder in den Berichten der erst
behandelnden Ärzte
 (vorstehend E. 3.
3-4
, Urk. 16/217/2)
 noch in
 der Schaden
meldung UVG vom 23. August 2019 (vorstehend E. 3.2) oder
 den Schilderungen des Beschwerdeführers zu den Unfallhergängen
 vom 3. Oktober 2019 (vorstehend E. 3.5)
 eine Schulterbeteiligung erwähnt worden ist, zu bestätigen.
    
Soweit der Beschwerdeführer erstmals in seiner Beschwerdeschrift, ohne dies weiter zu präzisieren, pauschal von Verletzungen an Oberkörper und Extremi
täten spricht (vorstehend E. 2.2),
 ist darauf hinzuweisen, dass 
die Gerichte 
praxisgemäss 
im Bereich des Sozialversicherungsrechts in der Regel auf die sogenannten spontanen «Aussagen der ersten Stunde» abstellen, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zukommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungs
rechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 143 V 168 E. 5.2.2, 121 V 45 E. 2a, je 
m.w.H
.).
    
Abgesehen davon hielt auch der 
behandelnde Arzt 
Dr. 
F.___
 
betreffend die linke Schulter
 in seiner Stellungnahme vom 2. Dezember 2022 (vorstehend E. 3.
12
) fest, dass die Tatsache, dass die entsprechende Diagnostik erst zwei Jahre nach dem Trauma erfolgt sei und der Patient vorher aktenkundig an der linken Schulter keine Beschwerden geltend gemacht habe, es erschwere, einen Kausal
zusammenhang zu den Ereignissen vom Sommer 2019 herzustellen.
 Soweit Dr.
 
F.___
 dann eine Kausalität aus der Gegebenheit ableiten will, dass Patienten erfahrungsgemäss zunächst nur die 
h
auptsächlichen Beschwerden angeben würden, reicht dies nicht aus, eine 
Kausalität der Beschwerden
 
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu 
begründen
 (vgl.
 
vor
stehend E. 1.2)
.
 Im Übrigen sprach 
selbst 
Dr. 
F.___
 
bereits 
in seinem Bericht vom 23. April 2021 nach durchgeführtem 
Arthro
 MRI der linken Schulter von einer chronisch degenerativen Ruptur der Supraspinatussehne
, dies unter Hinweis darauf, dass die Ruptur wahrscheinlich durch den Druck des 
Akromions
 zustande gekommen sei, welches im MRI deutlich sichtbar lateral einenge und auf die Sehne drücke
 (vorstehend E. 3.
8
). 
In Bezug auf die linksseitige 
Sehnenr
uptur ist damit von einer degenerativen Ursache auszugehen, welche eine allfällige Leistungspflicht 
für
 eine Listenverletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG ausschliesst, 
und auch das Bestehen eines Kausalzusammenhangs zur 
Frozen
 
Shoulder
 links ist zu verneinen.
    
Explizite 
Beschwerden an der rechten Schulter
 sind erstmals im 
Bericht der Radiologie des Stadtspitals 
C.___
 
vom 7. November 2019 
(
Urk. 16/44
) erwähnt
 worden
, 
wobei ausgeführt wurde, 
dass die Indikation zur Erstellung des Röntgen
bildes 
auf 
bestehende
n
 Schulterschmerzen ohne Trauma 
beruhte. Die Beschwer
den fanden sodann Eingang in den Bericht von Dr. 
B.___
 vom 29. Januar 2020 (E. 3.6)
.
 
Die Überweisungen zur Physiotherapie 
vom
 7. November 2019 und vom 23. Januar 2020 durch Dr. 
B.___
 erfolgte 
ebenfalls
 aufgrund von Krankheit (Urk.
 
16/46, Urk. 16/62
; E. 3.6
)
.
    
Dr. 
F.___
 räumte denn auch in seiner Stellungnahme vom 2. Dezember 2022
 (vorstehend E. 3.
12
)
 
betreffend die rechte Schulter 
klar ein, dass ihm keine Angaben zum Unfallhergang vorlägen, 
weshalb er nicht beurteilen könne, ob ein Ereignis 
stattgefunden habe, welches geeignet gewesen sei, die Verletzung der 
Rotatorenmanschette
 herbeizuführen, zumal diese sowohl durch Abnützung als auch degenerativ entstehen könnte.
 
Gewichtig für eine degenerative Genese sprich
t
 vorliegend auch der Umstand, dass - wie auch Dr. 
F.___
 bemerkte
 -
 
beide Schultern 
seitengleich 
betroffen sind. 
De
r
 einzige Umstand, der laut Dr.
 
F.___
 für eine traumatische Genese spr
eche
, so die Lage der Ruptur, vermag jedoch mit Blick auf die übrigen Gegebenheit
en
 keine überwiegende Wahr
scheinlichkeit für eine Unfallkausalität zu begründen
, und zwar weder für die Sehnenruptur noch für eine allfällige darau
s
 resultierende 
Frozen
 
Shoulder
. Soweit Dr. 
F.___
 die aufgetretene 
Frozen
 
Shoulder
 rechts auf das Unfall
ereignis zurückführte, nannte er als Voraussetzung hierfür ein Trauma mit anschliessender Ruhigstellung, wobei 
vorliegend gerade
 
ein solches
 Trauma in den Akten nicht dokumentiert wurde und 
auch
 nicht überwiegend wahrscheinlich
 
als 
so eingetreten
 angesehen werden kann.
 
Damit bleibt es auch bei der Ein
schätzung
 von
 Dr. 
D.___
, wonach es sich bei den Veränderungen im Schulter
bereich um degenerative Veränderungen handelt (E. 3.9), was auch hier -
 
entgegen der Auffassung von Dr. 
F.___
 (E. 3.12) - eine Leistungspflicht für eine Listenverletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 
lit
. f UVG ausschliesst. 
Anzumerken ist diesbezüglich, dass im Verlauf auf der linken Seite, wo zu keinem Zeitpunkt eine Ruhigstellung erfolgt ist, ebenfalls
 eine 
Frozen
 
Shoulder
 aufge
treten ist. 
Damit kann entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (vorstehend E. 2.2) auch nicht darauf geschlossen werden, dass die auf der rechten Seite aufgetretene 
Frozen
 
Shoulder
 einem Behandlungsfehler der Ärzte des Stadtspitals 
C.___
 zuzuschreiben wäre.
    
Zusammenfassend besteht damit zwischen den an der rechten und linken Schulter aufgetretenen Beschwerden und den Unfallereignissen vom 30. Juli und 7. August 2019 kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang.
4.
3
    
Was die
 Ellbogenbeschwerden rechts
 anbela
n
gt,
 ist die Kausalität zu den Unfallereignissen vom 30. Juli und 7. August 2019 unbestritten. Die Beschwerden wurden direkt nach den Unfallereignissen beklagt und sind bildgebend doku
mentiert. Strittig und zu prüfen bleibt, ob 
diesbezüglich der Endzustand 
per 28.
 
Februar 2022 
erreicht 
wurde,
 respektive ob von weiteren Behandlungen eine namhafte Verbesserung erwartet werden kann.
    
Zu Recht wies Dr. 
F.___
 in seiner Stellungnahme vom 2. Dezember 2022 darauf hin, dass es entgegen den Ausführungen von Dr. 
D.___
 keine
 
Anhaltspunkte dafür gab, dass am rechten Ellbogen ein Vorzustand vorgelegen hätte, welcher durch die Unfallereignisse verschlimmert worden wäre. Wie Dr. 
F.___
 aus
führte, dürfte Dr. 
D.___
 das Wort «chronisch» mit einem bestehenden degenerativen Vorzustand gleichgesetzt haben, obwohl es genau genommen bedeute
t
, dass die Verletzung älter als drei Wochen und damit nicht mehr frisch 
ist 
(vgl. Urk. 16/284 S. 5 f. unten).
    
Die von Dr. 
D.___
 in seinem Gutachten vom 11. Februar 2022 (vorstehend E.
 
3.
9
) getätigte Auseinandersetzung mit de
r
 Ellbogenproblematik erweist sich jedoch 
auch 
aus den nachfolgend dargelegten Gründen als unzureichend.
 
    
Nachdem die behandelnden Ärzte des Stadtspitals 
C.___
 in ihrem Bericht vom 4. März 2021 (vorstehend E. 3.7) den Fall ab
ge
schlossen und aus
ge
führt
 hatt
en, dass der Beschwerdeführer jegliche Therapieoptionen ausgeschöpft habe, begab er sich zu Dr. 
F.___
 in die weitere Behandlung.
 
Dr. 
F.___
 wies sodann hinsichtlich des rechten Ellbogen
s
 auf die nicht von der Hand zu weisende 
Diskrepanz hin 
zwischen der präoperativen Bildgebung vom 23. August 2019, welche eine komplette distale Ruptur der Sehne des Musculus 
biceps
 brachii inklusive 
Lacertus
 fibrosus erg
e
b
en hatte
 (vgl. Urk. 16/17/3)
,
 und d
er
 dann nach Operation vom 28. August 2019 von den behandelnden Ärzten des Stadtspital
s
 
C.___
 gestellte Diagnose einer chronischen Partialruptur (50 %) der distalen Bizepssehne rechts vom 30. Juli 2019 (vorstehend E. 3.3, Urk. 16/14).
    
Der Umstand, dass die präoperativ getätigte MRI-Aufnahme vom 23. August 2019 eine Ruptur des 
Lacertus
 fibrosus zeigte, welche im am 22. Juni 2022 durch Dr.
 
K.___
 
erstellten
 MRI narbige Veränderungen und Fettei
n
lagerungen in diesem Bereich respektive einen Verdacht auf Status nach Ruptur des 
Lacertus
 fibrosus zeigte, spricht gewichtig für die vom behandelnden Arzt Dr. 
F.___
 vertretene Ansicht, dass die Operateure des Stadtspitals 
C.___
 im Ergebnis eine unvollständige 
Reinsertion
 der Sehne durchgeführt haben, welche letztlich für die Beschwerdepersistenz verantwortlich ist (vorstehend E. 3.12).
    
Eine Auseinandersetzung mit dieser Thematik lässt das Gutachten von Dr.
 
D.___
 vermissen. Schlussendlich entschied sich der Beschwerdeführer, wie er bereits in seiner Beschwerde bekannt gegeben hat
te
 (vorstehend E. 2.2), zu der von Dr. 
F.___
 in
 seinem Bericht vom 3. November 2022 (vorstehend E. 3.11) sowie
 in
 
seiner Stellungnahme vom 2. Dezember 2022 (vorstehend E. 3.
12
) als erfolgsversprechend in Aussicht gestellte
n
 Revisionsoperation
, welche 
Mitte
 Juni 2023
 durchgeführt worden ist
 (vorstehend E. 3.
13
). 
    
Zusammenfassend erweist sich das Gutachten von Dr. 
D.___
 vom 11. Februar 2022 als nicht beweiswertig zur Beurteilung der Frage, wann betreffend den rechten Ellbogen ein Endzustand erreicht wurde. Da 
auch die Berichte von Dr.
 
F.___
 in Anbetracht seiner auftragsrechtlichen Vertrauensstellung mit einer gewissen Zurückhaltung zu würdigen 
sind 
(vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/cc), 
ist 
die Frage 
nach dem Erreichen des Endzustandes am Ellbogen rechts
 im Rahmen eines unabhängigen externen Gutachtens zu prüfen.
4.
4
    
Damit ist die Beschwerde in dem Sinne 
gutzuheissen
, dass der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
18. April 2023
 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie im Sinne der Erwägungen die erforderlichen Abklärungen treffe und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge.
5
.
    
Die Rückweisung der Sache kommt einem Obsiegen de
s
 Beschwerdeführer
s
 gleich. 
Ausgangsgemäss
 ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, de
m
 Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 
lit
. g 
des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
, namentlich unter Berücksich
tigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses
,
 auf Fr. 
1‘500
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
 
    
    
Das Gesuch 
des Beschwerdeführers 
um Gewährung der unentgeltlichen Rechts
ver
tretung 
(Urk. 1 S. 
2
) 
erweist sich damit als gegenstandslos.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne 
gutgeheissen
, dass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
18. April 2023
 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch de
s
 Beschwerdeführer
s
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Parteient
schä
di
gung von Fr. 
1’500
.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
lic.
 
iur
. 
Y.___
- 
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
, unter Beilage einer Kopie von Urk. 11/11
- 
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
- 
Gerichtskasse
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.
 
46
 
BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchucan