zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00188 · 2004-03-30 · de
Diskushernie, Leistungspflicht des Unfallversicherers für den ersten Beschwerdeschub


UV.2003.00188


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär S. Gasser


Urteil vom 31. März 2004


in Sachen


Krankenkasse KBV


Direktion


Badgasse 3, 8402 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft,


Direktion


Laupenstrasse 27, 3001 Bern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1956, war durch den Arbeitgeber bei der Allianz Suisse Versicherungsgesellschaft (folgend: Allianz) gegen Unfälle versichert, als sie am 8. Februar 2002 von einem Stuhl stürzte, was zu stark ausstrahlenden Schmerzen im Bereich des Ischiasnervs des rechten Beins führte. Am gleichen Tag wurde die Versicherte bei Dr. med. B.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumatologie, vorstellig, der eine traumatisierte Diskushernie im Bereich des 4. und 5. Lendenwirbels diagnostizierte (Urk. 8/2/1). Die durch Dr. B.___ an der Privatklinik Bethanien veranlasste radiologische Untersuchung vom 8. April 2002 bestätigte diese Diagnose, wobei gleichzeitig auch eine linksseitig betonte Spondylarthrose L4/5 mit Hypertrophie des Ligamentum flavum links sowie konsekutiv eine Einengung des Rezessus lateralis links mit entsprechender Tangierung der Nervenwurzel L5 links festgestellt werden konnten (Urk. 8/2/2). Ab dem 15. April 2002 setzte die Versicherte ihre Arbeitstätigkeit infolge Arbeitsunfähigkeit aus (Urk. 8/1/1). Am 9. Juli 2002 wurde durch Dr. med. C.___ in der Klinik Hirslanden ein operativer Eingriff an der Wirbelsäule mit Implantation einer Diskusprothese durchgeführt (Urk. 8/2/5). Während der anschliessenden Hospitalisation zeigte sich ein normaler postoperativer Verlauf mit einer sofortig regredienten Radikulopathie (Urk. 8/2/4). Anlässlich der Konsultation vom 30. Oktober 2002 bei Dr. C.___ war die Versicherte praktisch schmerzfrei und sie arbeitete wieder im Umfang von 50 % (Urk. 8/2/6). 


         Am 3. Oktober 2002 hatte die Allianz, nachdem sie Rücksprache mit ihrem beratenden Arzt genommen hatte, gegenüber der Klinik Hirslanden die Kosten der medizinischen Abklärungen und des operativen Eingriffs abgelehnt (Urk. 8/1/4). Nachdem die Versicherte dagegen opponiert hatte (Urk. 8/1/5), liess der Unfallversicherer A.___ am 18. November 2002 durch Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, beurteilen (Urk. 8/2/8) und lehnte gestützt darauf im Dispositiv der Verfügung vom 29. November 2002 ihre Leistungspflicht ab (Urk. 8/1/9). Diesen Entscheid eröffnete sie auch der Krankenkasse KBV, dem Krankenversicherer von A.___. Die dagegen erhobene Einsprache der Krankenkasse KBV vom 3. Dezember 2002 (Urk. 8/1/10, 8/1/12), dem sie einen Bericht ihres Vertrauensarztes Dr. med. E.___, Allgemeine Medizin, vom 16. Dezember 2002 beilegte (Urk. 8/2/9), wies die Allianz mit Einspracheentscheid vom 25. Juli 2003 ab (Urk. 2).


 


2.       Dagegen erhob die Krankenkasse KBV mit Eingabe vom 24. September 2003 Beschwerde und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auch über den April 2002 hinaus zu erbringen, eventualiter sei ein fachärztliches Gutachten einzuholen (Urk. 1 S. 5). 


         Das Gericht gab A.___ am 26. September 2003 Gelegenheit, sich zur Beiladung zum Verfahren zu äussern. Sie liess sich jedoch nicht vernehmen, weshalb androhungsgemäss Verzicht auf Prozessbeitritt und Stellungnahme im Verfahren anzunehmen ist (Urk. 3). In der Beschwerdeantwort vom 26. November 2003 hielt die Allianz am Einspracheentscheid fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 28. November 2003 schloss das Gericht den Schriftenwechsel (Urk. 9).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 


1.2
     
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.4     Bei der Beurteilung des Kausalzusammenhangs ist das Gericht auf ärztliche Gutachten angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin geht gestützt auf das Gutachten von Dr. D.___ davon aus, dass es durch den Unfall nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustands gekommen sei und der status quo sine bereits Anfang April 2002 wieder eingetreten sei (Urk. 2, 7, 8/2/8).


2.2     Die Beschwerdeführerin spricht indessen dem Versicherungsgutachten aufgrund der Voreingenommenheit des Arztes jede Beweistauglichkeit ab. Unter Berufung auf den Arztbericht von Dr. C.___ sowie ihres Vertrauensarztes Dr. E.___ geht sie davon aus, dass auch die späteren Beschwerden auf das Unfallereignis zurückzuführen seien (Urk. 1, 8/2/7).


3.


3.1     Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann ein Bandscheibenvorfall betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit aufgetreten sind. Wird die Diskushernie durch den Unfall lediglich ausgelöst, nicht aber (weitgehend) verursacht, übernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis ausgelösten Beschwerdeschub, spätere Rezidive dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen E. vom 12. Februar 2004, U 185/03; RKUV 2000 Nr. U 378 S. 190 und Nr. U 379 S. 192; vgl. auch Debrunner/Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 54 ff., insbesondere S. 56; Baur/Nigst, Versicherungsmedizin, 2. Aufl. Bern 1985, S. 162 ff.; Mollowitz, Der Unfallmann, 11. Aufl. Berlin 1993, S. 164 ff.). 


3.2     Entsprechend den zitierten medizinischen Erfahrungen sind die Kräfte beim vorliegenden Sturz vom Stuhl auf den Rücken viel zu gering, um eine Diskushernie L4/5 zu verursachen. Zudem ist die Versicherte bereits im Dezember 2001 bei Dr. B.___ wegen Rückenschmerzen mit linksseitiger Radikulopathie in Behandlung gewesen, worauf die Schmerzen im Verlauf der Behandlung aber vollständig verschwunden sind (Urk. 8/2/1, 8/2/5, 8/2/8). Es kann sich daher bei den erneuten Beschwerden einzig um einen Beschwerdeschub handeln. Dies entspricht auch der Meinung von Dr. D.___ und Dr. B.___, die von einer traumatisierten, vorbestehenden Diskushernie L4/5 ausgehen (Urk. 8/2/1, 8/2/8). 


         Demgegenüber vertritt der Operateur Dr. C.___, unterstützt durch Dr. E.___, die Auffassung, dass die Versicherte an einer posttraumatischen Diskopathie L4/5 leide, die durch das Unfallereignis eine eindeutige richtungsgebende Verschlechterung erfahren habe (Urk. 8/2/7, 8/2/9). Aus beiden Beurteilungen ist indessen nicht ersichtlich, inwiefern sich der Vorzustand durch das Unfallereignis richtungsgebend verschlechtert hat. Die Ärzte schliessen offensichtlich, ohne eine somatische Veränderung nachweisen zu können, einzig aus den erneut aufgetretenen Beschwerden auf eine richtungsgebende Verschlechterung des Vorzustands (Urk. 8/2/9, 8/2/5, 8/2/6). Insbesondere bei Diskushernien, welche vielfach mangels Schmerzen über längere Zeit unerkannt bleiben, kann indessen nicht einzig aufgrund aufgetretener Beschwerden auf eine richtungsgebende Verschlechterung geschlossen werden.


3.3     Nach übereinstimmender ärztlicher Meinung kann indessen das Unfallereignis als auslösender Faktor der Beschwerden angesehen werden, womit der Unfallversicherer für den durch den Unfall ausgelösten Beschwerdeschub aufzukommen hat. Hingegen muss er in jedem Fall nicht für die unmittelbar mit der Operation der Diskushernie verbundenen Kosten aufkommen, da dieser Eingriff der Behebung der Ursache selbst gedient hat (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 20. September 2001, U 379/00, Erw. 6c).


3.4     Gemäss den Ausführungen von Dr. D.___ war der status quo sine Anfang April 2002 erreicht, als sich eine deutliche Regredienz der Beschwerden auf der rechten Seite zeigte, gleichzeitig aber erneut, wie vor dem Unfall, Beschwerden auf der linken Seite aufgetreten waren (Urk. 8/2/8 S. 2).


         Diese Einschätzung ist nachvollziehbar, da die unmittelbar nach dem Unfall aufgetretenen Ischialgien auf der rechten Seite bis dahin nachgelassen haben und offensichtlich erneut rezidivierende linksseitige Beschwerden aufgetreten sind, die Anlass zur radiologischen Abklärung am 8. April 2002 gegeben haben (Urk. 8/2/2). Die neuerliche Schmerzverstärkung, die ab dem 15. April 2002 zudem zur Arbeitsunfähigkeit geführt hat (Urk. 8/1/1), entspricht - nachdem die Schmerzen zuvor bei voller Arbeitsfähigkeit nachgelassen haben - auch nicht dem gewöhnlichen Beschwerdenverlauf. Es ist daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der status quo sine Anfang April 2002 erreicht worden ist, als es zu einer Verstärkung der Beschwerden und erneuten linksseitigen Schmerzen gekommen ist.


3.5


3.5.1   Die Beschwerdeführerin macht in der Beschwerde geltend, auf den Bericht von Dr. D.___ vom 25. November 2002 (Urk. 8/2/8) könne schon deshalb nicht abgestellt werden, da dieser Arzt voreingenommen gewesen sei. Er habe schon im Mai 2002 der Beschwerdegegnerin ohne eine Begründung anzugeben und ohne darzutun, auf welche Grundlagen er sich stützte, empfohlen, acht Wochen nach dem Unfall die Leistungen einzustellen und Kosten für chirurgische Leistungen nicht zu übernehmen (vgl. Formular vom 16. Mai 2002, Urk. 8/2/3). Später dann sei er von der Allianz angehalten worden, die Ablehnung der Leistungen mit der Versicherten zu besprechen, weshalb es nicht erstaunlich gewesen sei, dass der Bericht vom 25. November 2002 entsprechend herausgekommen sei (Urk. 1 S. 2). 


3.5.2   Nach Darlegung der Beschwerdegegnerin handelt es sich bei Dr. D.___ um einen Spezialarzt, der immer wieder für die Allianz medizinische Sachverhalte beurteilt (Urk. 7 S. 7). Damit ist er als beratender Arzt eines Privatversicherers bei der Vorbereitung von Verfügungen und Einspracheentscheiden tätig und den Administrativärzten der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt gleichzustellen und gilt - entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (Urk. 7 S. 4) - nicht als externer Spezialarzt, dessen Ansicht der eines Gerichtsgutachters gleichzusetzen ist. Vielmehr kommt seiner Meinung einer schriftlichen Auskunft einer Amtsstelle gleich, der jedoch, wenn sie schlüssig erscheint, nachvollziehbar begründet und in sich widerspruchsfrei ist und keine Indizien gegen deren Zuverlässigkeit sprechen, durchaus gefolgt werden kann. Vor allem an die Unbefangenheit des Arztes ist dabei ein strenger Massstab zu legen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 14. April 2003 in Sachen I., U 273/01 Erw. 2.2.1 und 2.2.2, teilweise publiziert in RKUV 2003 U 484 S. 251 f.).


3.5.3   Es ist richtig, dass Dr. D.___ in seiner kurzen Darstellung im Formular vom 16. Mai 2002 (Urk. 8/2/3) die von der Beschwerdeführerin monierte Empfehlung abgegeben hat und dabei aus den Akten nicht hervorgeht, welches die Grundlagen dafür waren. Aus seiner genauen Diagnose, "traumatisierte DH L4/5 Ischialgie 
re
" und dem Hinweis einer "DH L4/5 
links
" als unfallfremder Faktor, ist klar zu schliessen, dass ihm die damaligen ärztlichen Unterlagen (Urk. 8/2/1 und 8/2/2) zur Verfügung gestanden haben, woraus sich denn auch die erwähnte Diagnose und der Vorzustand ergeben. Dies wird von der Beschwerdegegnerin denn auch so behauptet (Urk. 7 S. 7) und ist - wie gezeigt wurde - glaubhaft. Nachdem seine Darlegungen im späteren Bericht vom 25. November 2002 mit den medizinischen Erfahrungstatsachen in Bezug auf die Entstehung von Diskushernien im Einklang stehen, er darin auf die Akten des Falles Bezug nimmt, der Bericht sodann verständlich, nachvollziehbar und gut begründet ist, ist der Vorhalt der Befangenheit nicht begründet. Auf diesen Bericht von Dr. D.___ kann daher abgestellt werden.


 


4.       Zusammenfassend ist daher festzustellen, dass der Unfall vom 8. Februar 2002 zwar einen anfänglichen Beschwerdeschub ausgelöst hat, dessen finanzielle Folgen die Beschwerdegegnerin denn auch unbestrittenermassen übernommen hat (Urk. 8/1/9 S. 1). Erst ab April 2002 wurden weitere Leistungen verweigert, da der status quo sine erreicht war (Urk. 1 S. 3; 2 S. 7). Die Verfügung vom 29. November 2002, die dies so entschieden hat - obwohl sie im Dispositiv ungenau und zu allgemein "den Anspruch auf Versicherungsleistungen" ablehnt (Urk. 8/1/9 S. 2) - und der die Verfügung schützende Einspracheentscheid vom 25. Juli 2003 (Urk. 2) sind daher zu bestätigen, und die Beschwerde ist abzuweisen. 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___, 


- Krankenkasse KBV


- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft,


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).