zh_sozialversicherungsgericht · IV.2010.00498 · 2012-06-14 · de
Abstellen auf das Gerichtsgutachten. Rentenbeginn.


IV.2010.00498


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Neuenschwander-Erni


Urteil vom 14. Juni 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Fürsprecher Rudolf Gautschi


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


Personalvorsorge der Klinik Y.___ AG


c/o Klinik Y.___ AG


Seefeldstrasse 214, 8008 Zürich


Beigeladene


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1964, verheiratet und Mutter einer 1993 geborenen Tochter, arbeitete seit Februar 1991 als Pflegefachfrau auf der Intensivstation der Y.___ Klinik, seit August 2003 mit einem Pensum von 60 % (vgl. Urk. 9/1; Urk. 9/8; Urk. 9/16/1-6). Ab Juli 2007 war die Versicherte zu 100 % krank geschrieben (vgl. Urk. 9/13/30-31). Per Ende März 2008 wurde ihr die Arbeitsstelle gekündigt (Urk. 9/16/9). Nach einer Meldung zur Früherfassung im März 2008 (Urk. 9/2) und einer entsprechenden Abklärung (Urk. 9/5) meldete sich die Versicherte am 10. Mai 2008 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung an (Urk. 9/8).


1.2     Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte einen Auszug aus dem individuellen Konto (Urk. 9/12), einen Arbeitgeberbericht (Urk. 9/16) sowie medizinische Berichte (Urk. 9/15; Urk. 9/17-18) ein und zog Akten der Krankentaggeldversicherung bei (Urk. 9/13). Des Weiteren holte sie ein Gutachten beim Z.___, Center Z.___, ein, welches am 5. Februar 2009 erstattet wurde (Urk. 9/27). Schliesslich lud sie die Versicherte zur Abklärung der beruflichen Situation zu einem Gespräch ein (vgl. Verlaufsprotokoll Berufsberatung, Urk. 9/32). In der Folge teilte die IV-Stelle der Versicherten am 9. März 2009 mit, dass derzeit keine beruflichen Massnahmen möglich seien (Urk. 9/31). Mit Vorbescheid vom 19. März 2009 wurde die Abweisung des Rentenbegehrens in Aussicht gestellt (Urk. 9/36). Vom 30. Juni bis zum 25. September 2009 war die Versicherte in der Klinik A.___ hospitalisiert (vgl. Bericht vom 2. Oktober 2009, Urk. 9/45). Nachdem die Versicherte Einwände gegen den Vorbescheid erhoben hatte (Urk. 9/41; Urk. 9/44; Urk. 9/46), holte die IV-Stelle eine ergänzende Stellungnahme von den Z.___-Gutachtern (Urk. 9/53) ein. Nach Stellungnahme der Versicherten hiezu (Urk. 9/60) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 20. April 2010 einen Rentenanspruch (Urk. 9/62 = Urk. 2).


 


2.


2.1     Gegen die Verfügung vom 20. April 2010 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 20. Mai 2010 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, diese sei aufzuheben, und es sei ihr eine Invalidenrente zuzusprechen (S. 2 Ziff. 1). Die Angelegenheit sei zur Ergänzung des medizinischen Sachverhaltes sowie zur Haushaltabklärung an die IV-Stelle zurückzuweisen (S. 2 Ziff. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 24. Juni 2010 (Urk. 8) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 16. August 2010 (Urk. 12) hielt die Versicherte an ihren Anträgen fest und reichte ein von ihr in Auftrag gegebenes psychiatrisches Gutachten des B.___-Spitals C.___ vom 3. August 2010 ins Recht (Urk. 13). Die IV-Stelle beantragte mit Duplik vom 3. September 2010 (Urk. 16) in Abweichung ihres früheren Antrages die Durchführung einer gerichtlich angeordneten Oberbegutachtung. Diese Eingabe wurde der Versicherten am 7. September 2010 zur Kenntnis gebracht (Urk. 18).


2.2     Mit Verfügung vom 18. November 2010 beauftragte das hiesige Gericht Dr. med. E.___ mit der Begutachtung der Beschwerdeführerin (Urk. 24). Dr. E.___ erstattete am 9. Februar 2012 sein Gutachten (Urk. 26/1). Dazu nahmen die Beschwerdeführerin am 2. März 2012 (Urk. 29) und die Beschwerdegegnerin am 28. März 2012 (Urk. 31-32) Stellung. Diese Eingaben wurden der jeweiligen Gegenpartei am 30. März 2012 zur Kenntnis gebracht (Urk. 33). Die am 30. April 2012 (Urk. 34) beigeladene Pensionskasse der Beschwerdeführerin liess sich innert Frist nicht vernehmen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 20. April 2010 ergangen, wobei ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 begonnen hat. Daher und aufgrund dessen, dass der Rechtsstreit eine Dauerleistung betrifft, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt wurde, ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln für die Zeit bis 31. Dezember 2007 auf die damals geltenden Bestimmungen und ab diesem Zeitpunkt auf die neuen Normen der 5. IV-Revision abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Bundesgerichts I 428/04 vom 7. Juni 2006 E. 1). Dies fällt materiellrechtlich jedoch nicht ins Gewicht, weil die 5. IV-Revision hinsichtlich der Invaliditätsbemessung keine substanziellen Änderungen gegenüber der bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Rechtslage gebracht hat, so dass die zur altrechtlichen Regelung ergangene Rechtsprechung weiterhin massgebend ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_76/2009 vom 19. Mai 2009 E. 2). Im Folgenden werden die massgeblichen Gesetzesbestimmungen - soweit nichts anderes vermerkt ist - in der seit dem 1. Januar 2008 geltenden Fassung zitiert.


1.2     Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, insbesondere betreffend die Invaliditätsbemessung (Art. 16 ATSG) und den Rentenanspruch (Art. 28 IVG), sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 1). Darauf kann, mit den nachstehenden Ergänzungen, verwiesen werden.


1.3     Eine fachärztlich (psychiatrisch) diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung begründet als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, so: chronische körperliche Begleiterkrankungen; ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung; ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"); das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischen Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicherten Person. Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 130 V 352). Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurasthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3; 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5), bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4), bei einer HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsfälle (BGE 136 V 279) sowie bei nicht organischer Hypersomnie (BGE 137 V 64 E. 4.1 und 4.2 mit Hinweisen) analog angewendet. 


1.4     Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (Art. 28a Abs. 3 IVG; gemischte Methode der Invaliditätsbemessung).


         Nach der Gerichts- und Verwaltungspraxis wird zunächst der Anteil der Erwerbstätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter anderem im Haushalt) ermittelt; die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre, beurteilt sich mit Rücksicht auf die gesamten Umstände, so die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse. Im Rahmen der gemischten Methode bestimmt sich die Invalidität dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittelten und gewichteten Teilinvaliditäten ergibt (BGE 130 V 393 ff. E. 3.3 mit Hinweisen; vgl. BGE 134 V 9).


1.5     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging in ihrer Verfügung vom 20. April 2010 (Urk. 2) davon aus, dass die Beschwerdeführerin ohne Gesundheitsschaden weiterhin als Pflegefachfrau zu einem Pensum von 60 % erwerbstätig wäre und die restlichen 40 % auf den Haushaltbereich entfallen würden (S. 1 unten). Die angestammte Tätigkeit in der Intensivpflege sei der Beschwerdeführerin nicht mehr zumutbar. Eine behinderungsangepasste Tätigkeit sei ihr jedoch weiter im Umfang von 60 % zumutbar, wobei sie ein Jahreseinkommen von Fr. 43'348.80 erzielen könnte. Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit stützte sich die Beschwerdegegnerin insbesondere auf das Z.___-Gutachten (vgl. S. 2). Sie stellte einem Valideneinkommen von Fr. 59'436.-- ein Invalideneinkommen von Fr. 43'348.80 gegenüber und ermittelte für den Erwerbsbereich einen Teilinvaliditätsgrad von 16 %. Im Haushaltbereich sah die Beschwerdegegnerin keine wesentlichen Einschränkungen, so dass insgesamt ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von 16 % resultierte (S. 2). 


         Im Rahmen der Duplik (Urk. 16) beantragte die Beschwerdegegnerin gestützt auf eine Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD; Urk. 17) die Durchführung einer gerichtlich angeordneten Oberbegutachtung, da die Gutachten des B.___-Spitals und des Z.___ genau zum gegenteiligen Schluss betreffend Arbeitsfähigkeit kämen. 


         Mit Stellungnahme vom 28. März 2012 (Urk. 32) hielt Dr. med. S.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, RAD der Beschwerdegegnerin, fest, dass das Gutachten von Dr. E.___ aus psychiatrischer Sicht insgesamt nicht nachvollziehbar und schlüssig sei. So verlasse Dr. E.___ die klinisch-diagnostischen Leitlinien internationaler Klassifikation psychischer Störungen, wo klar gefordert werde, dass Persönlichkeitsstörungen biografisch-anamnestisch seit frühem Erwachsenenalter nachweisbar sein müssten. Auch ziehe das Gutachten mit scheinbarer Sicherheit differentialdiagnostische Überlegungen überhaupt nicht in Betracht (S. 2 f.).


2.2     Die Beschwerdeführerin stellte sich in der Beschwerde vom 20. Mai 2010 (Urk. 1) auf den Standpunkt, dass nicht auf die Schlussfolgerungen der Ärzte des Z.___ abgestellt werden könne (S. 5 ff.). Ihr werde seit dem 7. Juli 2007 durchgehend eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (S. 7 oben). Für den Zeitraum vom 7. Juli 2007 bis März 2010 sei eine gänzliche Arbeitsunfähigkeit auch in Verweistätigkeiten ausgewiesen (S. 11 oben). Aus der Aktenlage ergebe sich, dass sie an einer massiven psychiatrischen Erkrankung leide (S. 11 unten). Das Gutachten des Z.___ habe keine oder nur eine ungenügende psychiatrische Abklärung vorgenommen (S. 13 oben). Die Beeinträchtigung im Haushaltbereich sei durch die Vornahme einer entsprechenden Abklärung zu eruieren (S. 14 oben). 


         Im Rahmen der Replik (Urk. 12) hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest (S. 2) und führte an, dass gestützt auf das Gutachten des B.___-Spitals keine Arbeitsfähigkeit mehr gegeben sei und sie spätestens ab Oktober 2008 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente habe (S. 6). 


         In der Stellungnahme vom 2. März 2012 (Urk. 29) führte die Beschwerdeführerin aus, das Gutachten von Dr. E.___ sei in sachverhaltlicher Hinsicht hinreichende Grundlage, um ab Juli 2007 von einer 100%igen Erwerbsunfähigkeit auszugehen. Die Anmeldung zum Leistungsbezug sei mit dem 10. Mai 2008 datiert. Damit habe sie ab dem 1. November 2008 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente (S. 2). 


2.3     Demnach ist zu prüfen, wie es sich mit der Arbeitsfähigkeit und dem Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin verhält. Die Statusfrage, das heisst die Qualifizierung der Beschwerdeführerin als zu 60 % erwerbstätig und zu 40 % im Haushalt beschäftigt, ist nicht strittig (vgl. Urk. 1 S. 13 f.) und nach der Aktenlage nicht zu beanstanden.


 


3.


3.1     Nach einem stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin im Universitätsspital F.___ (F.___), Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, vom 7. bis zum 26. Januar 2008 wurden im Austrittsbericht vom 25. Januar 2008 (Urk. 9/7) im Wesentlichen ein generalisiertes Schmerzsyndrom sowie eine psychosoziale Belastungssituation festgestellt (S. 1).


         Die behandelnden Ärzte gaben an, die Beschwerdeführerin sei zur Abklärung des Vorliegens einer Kollagenose und zur Beurteilung eines weiteren Vorgehens bei zunehmender Schmerzverarbeitungsstörung zugewiesen worden. In der klinischen Untersuchung hätten grossflächige myofasziale Befunde vorwiegend paravertebral diagnostiziert werden können (S. 2 oben). Zusammengefasst liege bei der Beschwerdeführerin ein chronisches Schmerzsyndrom bei Status nach Diskushernie und bei Status nach Erleben von schweren Traumen vor. Während dem stationären Aufenthalt habe sie sich sehr motiviert gezeigt, ihre lang bestehende Schmerzproblematik im Rahmen eines interdisziplinären Therapieansatzes anzugehen. Die Physio- und Ergotherapie sei fortzuführen. Zudem hätten sie die Beschwerdeführerin für eine stationäre Rehabilitation mit interdisziplinärem Schmerzprogramm in der Rehabilitationsklinik G.___ angemeldet. Vom 31. Dezember 2007 bis zum 11. Februar 2008 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (S. 2 Mitte und unten).


3.2     Die Ärzte der Rehabilitationsklinik G.___ führten im Bericht vom 3. April 2008 (Urk. 9/13/9-10) zuhanden der Krankentaggeldversicherung aus, vom 5. Februar bis zum 5. März 2008 sei bei ihnen eine Rehabilitation erfolgt. Aufgrund der ausgeprägten körperlichen Dekonditionierung der Beschwerdeführerin und der psychosozialen Belastungssituation sei die Behandlung nicht erfolgreich gewesen. Für die weitere Prognose sei eine zusätzliche psychologische Begleittherapie essentiell, welche organisiert worden sei (S. 1 Ziff. 2). Die Beschwerdeführerin leide an einem primär lumbospondylogenen Schmerzsyndrom mit inzwischen ausgeprägter Schmerzausweitung und Generalisierungstendenz (unspezifisch in Schulter, Arm, Oberschenkel und Fuss; S. 1 Ziff. 1). Zur Zeit sei sie aufgrund der körperlichen Dekonditionierung und der reduzierten Belastbarkeit in ihrem bisherigen Beruf als Intensivpflege-Mitarbeiterin nicht arbeitsfähig (S. 1 Ziff. 3). Ihr könnten nur leichte, angepasste Tätigkeiten in vorwiegend sitzender Position zugemutet werden, sicher auch nur zeitlich limitierte Überkopfarbeiten und Arbeiten in gebückter Haltung. Mittelschwere bis schwere körperliche Tätigkeiten könnten momentan sicher nicht durchgeführt werden (S. 2 Ziff. 9). Zur Zeit sei die Beschwerdeführerin nicht belastbar, weshalb die weitere physikalische und psychologische Therapie indiziert sei. Allenfalls könne auch ein Arbeitsplatz mit einer leichteren, wechselbelastenden Tätigkeit den Gesundheitszustand positiv beeinflussen. Zur Zeit sei sie nicht arbeitsfähig (S. 2 Ziff. 7 und 8). Die behandelnden Ärzte empfahlen berufliche Massnahmen. Zur Prognose gaben sie an, dass aktuell eine eher ungünstige Tendenz aufgrund beginnender Generalisierung und Chronifizierung bestehe (S. 1 Ziff. 5 und 6). 


3.3     Die Ärzte des F.___, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, nannten im Bericht vom 29. Mai 2008 (Urk. 9/15/15-18) zuhanden der Beschwerdegegnerin folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1 Ziff. 1.1):


- 
generalisiertes Schmerzsyndrom


- 
Schmerzverarbeitungsstörung


- 
psychosoziale Belastungssituation


- 
depressive Symptomatik


         Zudem führten sie die folgenden Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auf (S. 1 Ziff. 1.2):


- 
leichte Thrombozytenfunktionsstörung


- 
Mitralklappenprolaps, leichte Mitralklappeninsuffizienz


- 
arterielle Hypertonie


- 
allergisches Asthma bronchiale


- 
chronisch-atrophe Gastritis


- 
Spannungskopfschmerzen, aktenanamnestisch Migräne


- 
fokal-noduläre Hyperplasie der Leber


- 
diverse Allergien und Unverträglichkeiten gegenüber verschiedenen Medikamenten


         Die Ärzte des F.___ führten aus, dass aufgrund des komplexen Beschwerdebildes eine interdisziplinäre Begutachtung (Rheumatologie, Psychiatrie) empfohlen werde. Aus rein rheumatologischer Sicht sei zumindest aktuell sicherlich grundsätzlich eine Teilarbeitsunfähigkeit, unabhängig von der Tätigkeit, vertretbar (S. 1 Mitte). Die Beschwerdeführerin berichte aktuell über weiterhin bestehende bandförmige Schmerzen tieflumbal mit ziehenden Schmerzen im Bereich gluteal beidseits, auch im Bereich des lateralen Beckens rechts, ausstrahlend entlang des dorsalen Ober- und Unterschenkels, dann Schmerzen entlang des Fussristes sowie plantar rechts, weniger links. Beim Gehen komme es auch zu Schmerzen in den ventralen Oberschenkeln beidseits. Bei starken Schmerzen trete eine Verkrampfung im Schultergürtelbereich auf. Schmerzverstärkend wirke jegliche Bewegung und Belastung, auch längeres Stehen, Gehen, Sitzen sowie vor allem Bücken. Zudem leide sie unter anderem an Schlafstörungen, einer vermehrten Tagesmüdigkeit, Schwindel beim Hinlegen sowie etwa einmal wöchentlich auftretenden Kopfschmerzen. Neu stehe die Beschwerdeführerin in zweiwöchentlicher psychologischer Betreuung in der G.___ (S. 2). 


         Die Frage, ob die Arbeitsfähigkeit durch medizinische Massnahmen verbessert werden könne, wurde durch die Ärzte des F.___ bejaht. Sie nannten eine Behandlung der psychiatrischen Komorbiditäten (medikamentös, psychotherapeutisch) und daneben eine langsame versuchsweise Steigerung der körperlichen Belastbarkeit im Rahmen einer Physiotherapie. Des Weiteren gaben sie an, dass die Beschwerdeführerin bei den alltäglichen Lebensverrichtungen auf die Hilfe von Drittpersonen angewiesen sei; gemäss eigenen Angaben habe sie eine Haushalthilfe durch die Spitex. Für die medizinische Beurteilung der Ressourcen wäre die Durchführung einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit nötig. Bei der vorliegenden Krankheit sei allerdings zu erwarten, dass dabei keine funktionelle Limite ersichtlich sei (S. 3 unten).


3.4     Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Rheumatologie, nannte im Bericht vom 8. August 2008 (Urk. 9/17 sowie Urk. 9/18/1-2) zuhanden der Beschwerdegegnerin folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1):


- 
generalisiertes Schmerzsyndrom


- 
Status nach Diskushernie L4/5 anamnestisch 1992


- 
degenerative Veränderungen rechter Fuss


- 
psychosoziale Belastungssituation


- 
atypischer Thoraxschmerz, Schmerzen über dem lateralen Anteil der 3. Rippe links


         Dr. H.___ führte aus, aufgrund des bisherigen Behandlungsverlaufes und des aktuellen Zustandes könne eine erneute Arbeitsfähigkeit zur Zeit nicht prognostiziert werden. Die Beschwerdeführerin sei seit Juli 2007 zu 100 % arbeitsunfähig, sowohl in ihrer Tätigkeit als Pflegefachfrau als auch in jeder anderen beruflichen Tätigkeit (Urk. 9/17/7 oben). Bei der medizinischen Beurteilung der Ressourcen nannte Dr. H.___ lediglich das leichte Heben und Tragen bis Lendenhöhe sowie das leichte/feinmotorische Hantieren mit Werkzeugen als manchmal sowie Handrotation als oft zumutbar. Alle übrigen physischen Ressourcen hielt er für selten oder nie zumutbar. Die psychischen Ressourcen seien schmerz- und medikamentenbedingt sowie aufgrund der reaktiven Depression eingeschränkt (Urk. 9/17/4-5).


3.5     Die Ärzte des Z.___ erstatteten am 5. Februar 2009 ihr Gutachten (Urk. 9/27) zuhanden der Beschwerdegegnerin, welches auf den vorhandenen Akten, einer eigenen Untersuchung sowie einer zusätzlich veranlassten rheumatologischen sowie psychiatrischen Begutachtung basierte (vgl. S. 1). Im Gutachten wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit angeführt (S. 13 f. Ziff. 1):


- 
radiologisch nachweisbarer Bandscheibenschaden, Osteochondrose C5/6 mit geringer Gefügeinstabilität, aktuell ohne Hinweise auf Myelopathie oder radikuläre Läsion


- 
Diskushernie L5/S1, ohne Zeichen einer Myelopathie oder radikulären Läsion


- 
HLA B-27 assoziierte ISG (Iliosakralgelenk)-Arthritis beidseits, radiologisch diskret ausgeprägt, links ausgeprägter als rechts, Differentialdiagnose: Spondarthropathie psoriatica sine psoriase bei familiärer Belastung


         Als Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurde eine chronifizierte Schmerzstörung bei zervikozephalem Schmerzsyndrom, den oben aufgeführten rheumatologischen Befunden und generalisiertem Schmerzsyndrom bei Fibromyalgiesyndrom festgestellt. Im Übrigen wurden dieselben Diagnosen wie im Bericht des F.___ vom 29. Mai 2008 genannt (S. 14 Ziff. 2).


         Die begutachtenden Ärzte führten aus, dass die Beschwerdeführerin aus rein internistischer Sicht in Bezug auf die bisherige Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei, bei voller Präsenzzeit (8,5 Stunden pro Tag) und ohne Leistungsminderung oder Einbusse (S. 12 Ziff. 1.3).


         Aus rheumatologischer Sicht wurde angegeben, dass bei der Beschwerdeführerin ein Panalgesiesyndrom, bestehend aus einem zervikozephalen Schmerzsyndrom und einem langjährigen Schmerzsyndrom der Lendenwirbelsäule, vorliege. Überlagert werde das Beschwerdebild durch ein generalisiertes fibromyalgisches Syndrom mit auffallender übermässiger Druck- und Berührungsempfindlichkeit am gesamten Bewegungsapparat, wobei hier ein organisches Äquivalent fehle. Funktionsbehinderungen oder Bewegungseinschränkungen seien am gesamten Bewegungsapparat keine fassbar. Von rheumatologischer Seite könne lediglich das Schmerzbild im ISG-Bereich objektiviert werden, wobei radiologisch eine blande ISG-Arthritis habe nachgewiesen werden können. Hier könne auf jeden Fall eine gute Entzündungshemmung erreicht werden. Ausserdem würden Dekonditionierung und längeres Liegen, wie es die Beschwerdeführerin ständig durchführe, eher zur Verschlimmerung der Entzündungsschmerzen führen. Zusammenfassend ergäben sich von rheumatologischer Seite Einschränkungen des Belastungsprofils von Seiten des Bewegungsapparates. Die körperliche Tätigkeit als Pflegefachfrau auf der Intensivstation gehe über das Belastungsprofil hinaus und sei nicht zumutbar. Aufgrund der aktuellen Befunde könne die Beschwerdeführerin eine angepasste körperlich leichte bis mittelschwere Arbeit ganztägig ausüben, wobei bezüglich der ISG-Arthritis ein Wechsel zwischen Gehen, Stehen und Sitzen möglich sein sollte. Zudem sollten längeres Heben und Tragen von Lasten über 10-15 kg, ständige Zwangshaltungen, Kälte und Nässe sowie Wechselschichten mit Stressbelastung vermieden werden. Es bestehe von rheumatologischer Seite eine Arbeitsfähigkeit von 100 % für angepasste Tätigkeiten, auch als Pflegefachfrau (S. 12 f. Ziff. 2.1).


         Der psychiatrische Gutachter führte aus, es bestünden keine Hinweise für das Vorliegen einer Major Depression, hirnorganischer Veränderungen oder einer psychotischen Erkrankung. Typische Krankheitsmerkmale einer somatoformen Störung liessen sich ebenfalls nicht nachweisen. Ein allfälliger Zusammenhang der erlittenen Fehlgeburten mit der Entwicklung der Schmerzproblematik lasse sich psychiatrisch nicht belegen. Eine Verstärkung beziehungsweise Ausweitung der subjektiven Krankheitssymptome stehe möglicherweise im Zusammenhang mit dem zu erwartenden sekundären Krankheitsgewinn. Es bestehe keine psychiatrisch definierbare Gesundheitsstörung. Für eine Tätigkeit in der Intensivpflege sei die Beschwerdeführerin aktuell zu 100 % arbeitsunfähig. Die momentan durchgeführte Form der Schmerztherapie gehe mit Nebenwirkungen einher wie Müdigkeit, Toleranzentwicklung mit Abhängigkeitspotential und Anpassungsproblematik während der Einnahme. Insbesondere dann, wenn im Tagesverlauf die Wirkung der Medikamente nachlasse, könne mit nicht situationsadäquaten Reaktionen gerechnet werden. Die Anhäufung verschiedener Medikamente in der derzeitigen Therapie der Beschwerdeführerin entspreche einer Polypragmasie, die baldmöglichst überprüft werden sollte. Die Beschwerdeführerin sei aus psychiatrischer Sicht in der Lage, Arbeiten im erlernten Beruf mit der erwähnten Einschränkung zu verrichten. Hier komme auch das Prinzip der Ablenkung als wichtige Strategie bei chronischen Schmerzen zu tragen. In einer angepassten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsfähig (S. 13 Ziff. 2.2). 


         Im Rahmen der Gesamtbeurteilung wurde festgehalten, dass die bisherige Tätigkeit als Intensiv- und Anästhesieschwester aufgrund der Polypragmasie und des rheumatologischen Belastungsprofils nicht zumutbar sei. Angepasste, körperlich leichte bis mittelschwere Arbeiten könne die Beschwerdeführerin ganztägig ausüben (S. 16 oben). Dies gelte auch für den erlernten Beruf einer Pflegefachfrau mit dem angegebenen Belastungsprofil, beispielsweise auf einer Station mit gehfähigen und wenig pflegebedürftigen Patienten (S. 17 Ziff. 3.2). Der Beschwerdeführerin sei anderweitig eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 2. Juli 2007 bis andauernd attestiert worden. Dies sei aufgrund der aktuellen Untersuchung nur für die Tätigkeit in der Intensivpflege nachvollziehbar. Für angepasste Tätigkeiten habe eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden (S. 18 Ziff. 3.7). Eine berufliche Wiedereingliederung sei sinnvoll, zumal eine solche der Beschwerdeführerin neue Zukunftsperspektiven und ihr wieder die momentan fehlende Anerkennung und Wertschätzung geben werde (S. 21 unten).


3.6     Nach einer Hospitalisation der Beschwerdeführerin in der Klinik A.___ vom 30. Juni bis zum 25. September 2009 wurden im Bericht vom 2. Oktober 2009 (Urk. 9/45 = Urk. 3/6) im Wesentlichen folgende Diagnosen genannt (S. 1): 


- 
chronisches multilokuläres Schmerzsyndrom des Rückens, der Füsse, der rechten Hand und thorakal


- 
anhaltender psychophysischer Erschöpfungszustand


- 
Persönlichkeit mit zwanghaften, überangepassten und leistungsorientierten Persönlichkeitszügen


- 
depressive Störung mittelschwer bis schwer


- 
Migräne und intermittierend Spannungskopfschmerzen


         Die Beschwerdeführerin sei nach ausgedehnter und wirkungslos gebliebener Behandlung zur multidisziplinären und insbesondere psychotherapeutischen Behandlung ihrer Schmerzerkrankung zugewiesen worden. Bei Eintritt habe sie sich trotz ausgedehnter medikamentöser Behandlung durchgehend von subjektiv unerträglichen Schmerzen beherrscht und belastet gezeigt. Sie habe die meiste Zeit liegend verbracht und nur kurz, das heisst weniger als 10 Minuten, sitzen oder gehen können. Immer wieder sei sie von Weinanfällen überwältigt worden (S. 3 unten).


         Die Biographie der Beschwerdeführerin sei im Hinblick auf die vielen Verlusterlebnisse in der Anamnese näher exploriert worden. Sie sei in sehr schwierigen Verhältnissen aufgewachsen, die sie jedoch durchwegs als normal wahrgenommen habe (S. 4 oben). Die mehrfachen Aborte habe sie sehr traumatisch erlebt, insbesondere da sie gerne mehrere Kinder gehabt hätte und da sie sich im Anschluss nicht habe erholen können und auch keine Zeit gehabt habe zu trauern. Die Beschwerdeführerin sei im Gespräch darüber ganz besonders belastet gewesen. Trotz der Rückenschmerzen, welche erstmals im Jahre 1995 nach einem Verhebetrauma aufgetreten seien, habe sie weiter gearbeitet. Sie habe die Schmerzen verdrängt, solange es möglich gewesen sei. In den Gesprächen sei der Beschwerdeführerin der Zusammenhang zwischen körperlichen Schmerzen und seelischen Schmerzen durch Trennungsschmerz und Verlusterlebnisse, die sie ausschliesslich auf körperlicher Ebene als Rückenschmerzen wahrgenommen habe, erklärt worden. Der Beschwerdeführerin sei auch deutlich geworden, dass sie sich im Rahmen ihrer überangepassten, zwanghaften und leistungsorientierten Persönlichkeit während Jahren überfordert habe und sich ausschliesslich von den Wünschen und Bedürfnissen anderer habe leiten lassen. Die völlige Verausgabung im Beruf und für ihre Grossfamilie habe sie, solange sie sich leistungsfähig gefühlt habe, als normales Verhalten eingeschätzt und Vorboten der Überanstrengung nicht wahrgenommen, so dass sich nun ein anhaltender psychophysischer Erschöpfungszustand mit depressiver Symptomatik entwickelt habe. Aufgrund ihres dominanten Aufopferungsschemas sei es ihr nur als körperlich Kranke möglich, sich zu entlasten und Hilfe in Anspruch zu nehmen (S. 5 oben).


         Im Laufe der mehrwöchigen Behandlung seien in mehreren Bereichen Fortschritte oder eine Besserung zu erkennen gewesen. So habe die Beschwerdeführerin kaum mehr unter Verzweiflungs- und Weinanfällen gelitten und sei körperlich deutlich aktiver und zum Schluss gut in die Patientengruppe integriert, jedoch weiterhin sehr müde und rasch erschöpft gewesen. Über kurze Zeitintervalle habe sie heiter und gelöst gewirkt, sei jedoch sehr rasch wieder in ein deutliches Schmerzverhalten zurückgefallen. In der Selbstbeurteilung seien die Schmerzsymptomatik und der subjektive Zustand dagegen als unverändert wahrgenommen worden (S. 5 Mitte).


         Aus psychosomatischer Sicht sei die Beschwerdeführerin krankheitsbedingt in den nächsten drei bis sechs Monaten als Krankenschwester zu 100 % arbeitsunfähig und auch in einer anderen Tätigkeit nicht eingliederbar (S. 7 oben).


3.7     Am 10. Dezember 2009 nahmen die Gutachter des Z.___ Stellung zu den Einwänden der Beschwerdeführerin sowie zum Austrittsbericht der Klinik A.___ (Urk. 9/53 = Urk. 3/7). Darin wurde nochmals festgehalten, weshalb die Beschwerdeführerin als Pflegefachfrau grundsätzlich voll arbeitsfähig, in der Intensivpflege dagegen zu 100 % arbeitsunfähig sei (S. 1 unten). Zudem wurde ausgeführt, dass die Fehlgeburten im Gutachten nicht leichtfertig übergangen worden seien, wie dies der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin geltend gemacht habe. Auf dieses Thema sei eingegangen worden, es bestehe jedoch kein sicherer zeitlicher Zusammenhang, der aktuell für die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin massgeblich verantwortlich sein könnte (S. 2 Mitte). 


         Bei der Auseinandersetzung mit dem Bericht der Klinik A.___ falle ein Sammelsurium von zahlreichen, teilweise zusammenhanglosen, untereinander genannten Diagnosen auf. Während die Miktionsbeschwerden auf medikamentöse Nebenwirkungen zurückgeführt würden, werde im Bericht nicht weiter erwähnt, inwiefern die anderen Restsymptome wie Müdigkeit oder rasche Erschöpfbarkeit eine zusätzliche medikamentöse Ursache hätten. Die Beschwerdeführerin habe bei Austritt allerdings noch eine nicht unbeträchtliche Menge von verschiedenen Substanzen, die durchaus zumindest teilweise für diese Beschwerden verantwortlich sein könnten, erhalten. Trotz aller diagnostischen und therapeutischen Erwägungen begrenze die Klinik die Arbeitsfähigkeit nicht dauerhaft, sondern lediglich für die nächsten drei bis sechs Monate. Auf die verschiedenen möglichen Einsatzgebiete in der Tätigkeit als Pflegefachfrau sei nicht eingegangen worden (S. 3 oben). 


         Abschliessend wurde festgehalten, dass weitere Untersuchungen nicht erforderlich seien und sich aus den vorgelegten Dokumenten aus gutachterlicher Sicht derzeit keine neuen Aspekte ergäben (S. 3).


3.8     Das seitens der Beschwerdeführerin in Auftrag gegebene psychiatrische Gutachten des B.___-Spitals C.___ vom 3. August 2010 (Urk. 13) stützte sich auf die vorhandenen Akten, einen vollständig ausgefüllten Schmerzfragebogen sowie die eigenen Untersuchungsbefunde (vgl. S. 1). Darin wurden folgende Diagnosen aufgeführt (S. 12 Ziff. 4): 


- 
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren


- 
mit Symptomausweitung


- 
kombinierte Persönlichkeitsstörung mit zwanghaften, überangepassten, histrionischen und abhängigen Persönlichkeitszügen


- 
Migräne und intermittierender Spannungskopfschmerz (anamnestisch)


         Die begutachtenden Ärzte führten aus, die psychischen Faktoren hätten eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation und Aufrechterhaltung der Schmerzen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. Der Beginn der Schmerzen in der LWS-Region sei durch ein Verhebetrauma während der Tätigkeit der Beschwerdeführerin als Intensivkrankenschwester verursacht worden. Die starken Schmerzen, denen ursprünglich einmal eine somatische Ursache zugrunde gelegen habe, würden ihr ermöglichen, nicht allen Verpflichtungen nachkommen zu müssen. Das Schmerzsyndrom bringe der Beschwerdeführerin einen unbewussten primären Krankheitsgewinn. Nur dadurch könne sie aufgrund ihrer Persönlichkeitsstruktur (zwanghaft, leistungsorientiert und abhängig) ihre Lebensumstände und ihr psychisches Gleichgewicht unter Kontrolle halten. Dazu wurde auch auf den Bericht der Klinik A.___ verwiesen (S. 13 oben). 


         Entgegen der Beurteilung des psychiatrischen Gutachters des Z.___ lägen psychische Merkmale für eine somatoforme Störung vor. So sei die Beschwerdeführerin bei der Exploration extrem verzweifelt und emotional deutlich instabil gewesen. Sie habe keinerlei Kenntnisse darüber, was ihr überhaupt noch helfen könnte und sei entsprechend hoffnungslos. Die Selbstwertproblematik ziehe sich schon durch ihr ganzes Leben und sei von ihr durch ihre Leistungen kompensiert worden (S. 14 oben). Der Zusammenhang der Verschlimmerung der Schmerzproblematik mit den Aborten sei augenfällig. Die Beschwerdeführerin habe ihr Selbstbild der immer funktionierenden Mutter und Ehefrau in dieser Situation nicht mehr aufrecht erhalten können und schliesslich im Verlauf ein ausgedehntes Schmerzsyndrom entwickelt, welches ihr unbewusst die Rechtfertigung gebe, keine Leistung mehr erbringen zu müssen (S. 14 Mitte). Die Beschwerdeführerin sei nicht mehr in der Lage, ihren Haushalt selbständig zu führen, sie sei auf Spitexeinsätze angewiesen und könne sogar die Körperpflege nicht mehr selbständig durchführen. Neben der chronischen Schmerzstörung lägen bei der Beschwerdeführerin eine psychiatrische Komorbidität (Persönlichkeitsstörung) und eine körperlich chronische Begleiterkrankung (Migräne) vor. Die soziale Integration habe sie verloren. Es liege ein mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter respektive progredienter Symptomatik vor, wobei sämtliche Behandlungsergebnisse unbefriedigend seien. Entsprechend erfülle die Beschwerdeführerin sämtliche Försterkriterien, so dass die Voraussetzung für eine Willensanspannung nicht mehr vorliege (S. 14 f.).


         Die Arbeitsfähigkeit sei im Rahmen der aktuellen Beurteilung aus psychiatrischer Sicht vollständig aufgehoben. Die Beschwerdeführerin befinde sich in einem Zustand, der eine Arbeit auf dem freien Arbeitsmarkt unmöglich mache. Entsprechend liege momentan weder in ihrer ursprünglichen noch in irgendeiner Alternativtätigkeit eine Arbeitsfähigkeit vor. Unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufes, bei Vorliegen der kombinierten Persönlichkeitsstörung bei vorhandener Schmerzstörung und bisher gescheiterten Behandlungsversuchen sei die Prognose als schlecht einzuschätzen. Die Weiterführung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung, die sicher noch über mehrere Jahre durchgeführt werden müsse, werde aber entscheidend sein (S. 15 Ziff. 6). 


 


4.


4.1     Im Rahmen des vorliegenden Gerichtsverfahrens wurde bei Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, ein psychiatrisches Gutachten eingeholt. Das Gerichtsgutachten vom 9. Februar 2012 (Urk. 26/1) basiert auf den vorhandenen sowie zusätzlich eingeholten Akten, eigenen Untersuchungen und weiteren Auskünften (vgl. S. 6 ff.).


4.2     Dr. E.___ führte aus, dass die Art der Beschwerdeführerin sich mitzuteilen und den verbalen Kontakt zu meiden, ein strukturiertes klinisches Interview verunmöglicht habe. Im Vordergrund der Untersuchung hätten daher die Verhaltensbeobachtung und die Protokollierung der in einem halbstrukturiert geführten Gespräch erhaltenen Informationen gestanden (S. 11). Über die Untersuchung am 13. April 2011 in seiner Praxis berichtete er, dass die Beschwerdeführerin Gesicht und Augen über weite Teile der Begegnung hinter einem Taschentuch verborgen und die Augen im Übrigen durchwegs geschlossen gehalten habe. Sie habe auf dem Boden gelegen und sich schmerzgeplagt gewunden (S. 12 unten). Zur Exploration vom 16. Juni 2011 bei der Beschwerdeführerin zu Hause gab er an, dass nebst den nonverbalen Botschaften deutlich mehr verbale Mitteilungen zur Geltung gekommen seien. Aufmerksamkeit und Konzentrationsvermögen seien indessen unter plötzlich einschiessenden Tränen geschwunden (S. 13 unten).


4.3     Im Rahmen der Beurteilung hielt Dr. E.___ fest, dass Leitsymptom der gesundheitlichen Problematik bei der Beschwerdeführerin Schmerz sei, welcher vor allem im Kopf, Nacken und Rücken wahrgenommen werde. Anhand sämtlicher somatomedizinischer Voruntersuchungen sei eine strukturelle pathologische Grundlage der hier vorliegenden Schmerzkrankheit ausgewiesen. Unter Berücksichtigung ihrer körperlichen Grundlagen könne die Schmerzkrankheit der Beschwerdeführerin nicht als rein psychogene Schmerzstörung im Sinne einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bezeichnet werden (S. 15). Ihrer Schmerzkrankheit seien biographisch weit zurückreichende und tief einschneidende Enttäuschungen vorausgegangen, im Erleben von Verlassenheit, Alleinsein und Zu-kurz-gekommen-Sein. Enttäuschte frühkindliche Sehnsucht habe zu einem Grundgefühl der Verzweiflung und der Selbstzweifel mit weitreichenden Auswirkungen auf die Persönlichkeitsentwicklung geführt: überhöhte Über-Ich-Forderungen, Überangepasstheit, gefügige Unterordnung, Selbstverleugnung, Konfliktscheu und Aggressionshemmung. Aus der Krankengeschichte der Beschwerdeführerin gehe hervor, wie sehr ihr Selbstansehen und Selbstvertrauen durch die ihr in den letzten Jahren auferlegte Leistungsminderung leide. Hinweise auf ein länger anhaltendes Versagen der Selbstwertregulation im Sinne eigentlicher depressiver Episoden bestünden allerdings nicht (S. 16 f.). 


         In der heutigen Konstellation würden sich die Persönlichkeitsmerkmale der Beschwerdeführerin als bedeutsame Erschwernis in der Krankheitsbewältigung erweisen. Die beschriebene charakterliche Disposition einer ehrgeizigen und expressiven, im Kern nur scheinbar selbstbewussten Persönlichkeit zeige sich heute von der leidvoll-dysfunktionalen Kehrseite einer histrionischen (hysterischen) und narzisstischen Persönlichkeitsstörung. Wenngleich derzeit nicht zu belegen sei, dass die Persönlichkeitsmerkmale der Beschwerdeführerin im lebensgeschichtlichen Verlauf wiederholt zu wesentlichen Beeinträchtigungen beruflicher oder sozialer Fähigkeiten geführt hätten - was für die gesicherte Diagnose einer Persönlichkeitsstörung zu fordern sei -, so könne doch vor Beginn einer eigentlich symptomatischen Schmerzstörung mit heute auch offenkundiger (demaskierter) Persönlichkeitsstörung eine in der Biographie längst angelegte maskierte (zunächst noch kompensierte) Persönlichkeitsstörung postuliert werden (S. 19). Psychopathogenetisch sei die Hysterie das Grundproblem und die in störungswertiger Hinsicht vorrangige Diagnose (S. 20 Mitte). 


         Zusammenfassend stellte Dr. E.___ die folgenden psychiatrischen Diagnosen (S. 20 unten; S. 38 Ziff. 1):


- 
kombinierte Persönlichkeitsstörung mit histrionischen (hysterischen) und narzisstischen Zügen


         Die Schmerzstörung wurzle in einem vertebragenen lumbalen Rückenschmerz bei Diskopathie 1992 respektive 1995. Der rheumatologisch-fachärztlichen Beurteilung durch Dr. H.___ folgend, habe eine vertebragene Schmerzkrise per 30. Juni 2007 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit als Pflegefachfrau begründet. Die Persönlichkeitsstörung habe sich mit der Schmerzkrise Ende Juni 2007 und im Zuge der chronifizierenden Schmerzstörung demaskiert (S. 38 Ziff. 2).


4.4     Dr. E.___ kam zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsunfähig sei. Dies gelte für jede denkbare Berufsausübung (S. 33 oben). Die Möglichkeiten der Beschwerdeführerin, einen eigenen Willen nicht nur zu haben, sondern auch umzusetzen, seien hochgradig eingeschränkt. Statt einer Willensanspannung mit Handlungsfolge erkenne man die blosse Überspanntheit (S. 35 f.). Psychopathologisch weitreichende Störungen der Affektivität, des Denkens, des Antriebs und des Verhaltens würden die hier vorliegende Diagnose einer Persönlichkeitsstörung begründen. Dieselben klinischen Merkmale würden als psychische Faktoren den ungünstigen Verlauf der chronischen Schmerzstörung bedingen. Die Beschwerdeführerin sei als Folge der Störungen nahezu bettlägerig. Störungen des Selbstbezugs und des Beziehungsverhaltens seien Aspekte der hier vorliegenden Persönlichkeitsstörung. Die schwer oder sogar nicht kontrollierbaren Reaktions- und Verhaltensmuster der Beschwerdeführerin seien zunächst erkennbare Zeichen ihres sehr hohen Leidensdrucks. Dazu komme, dass dieselben Symptome für andere störend seien - und zwar in einem solchen Ausmass, dass von sozial unverträglichem Verhalten gesprochen werden müsse. Die Beschwerdeführerin könne somit in der Berufswelt nicht partizipieren (S. 39 Ziff. 3).


         Des Weiteren hielt Dr. E.___ fest, dass man, auch wenn man bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht von der Persönlichkeitsstörung, sondern von der Schmerzstörung ausginge und diese aus der Perspektive der Foerster-Kriterien untersuchen würde, zu einem klaren Ergebnis käme: Die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren könne von der Beschwerdeführerin trotz ersichtlicher Willensanstrengung nicht überwunden werden. Ausser dem Kriterium der chronischen körperlichen Begleiterkrankung seien alle fünf von sechs Förster-Kriterien erfüllt (S. 37 Mitte).


         Zur Tätigkeit der Beschwerdeführerin im Aufgabenbereich führte Dr. E.___ an, dass sie die gewöhnlichen Aufgaben zu Hause bei weitem nicht zu erfüllen vermöge. Ihr Beitrag an den Haushaltsarbeiten sei minim. Das meiste erledige ihr Mann; zudem erfolge zwei Mal pro Woche eine Unterstützung durch die Spitex. Die Störungen der Affektivität, des Denkens, des Antriebs und des Verhaltens würden sich auch zu Hause manifestieren (S. 39 f. Ziff. 4). 


 


5.


5.1     Aufgrund der vorliegenden medizinischen Berichte ist ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit als Pflegefachfrau in der Intensivpflege nicht mehr arbeitsfähig ist.


5.2     Zur Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit liegen im Wesentlichen folgende Beurteilungen vor: Der Rheumatologe Dr. H.___ gab im August 2008 an, die Beschwerdeführerin sei seit Juli 2007 nicht nur in ihrer Tätigkeit als Pflegefachfrau, sondern auch in jeder anderen beruflichen Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig. Im Z.___-Gutachten vom Februar 2009 wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin angepasste, körperlich leichte bis mittelschwere Arbeiten ganztägig ausüben könne. Dem Bericht der Klinik A.___ vom Oktober 2009 ist zu entnehmen, dass sie in den nächsten drei bis sechs Monaten als Krankenschwester zu 100 % arbeitsunfähig und auch in einer anderen Tätigkeit nicht eingliederbar sei. Im Gutachten des B.___-Spitals vom August 2010 wurde ausgeführt, dass aus psychiatrischer Sicht momentan weder in der ursprünglichen noch in irgendeiner Alternativtätigkeit eine Arbeitsfähigkeit vorliege. Auch Dr. E.___ kam im Februar 2012 zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsunfähig sei.


5.3     Aus psychiatrischer Sicht kann auf das ausführliche und sorgfältige Gutachten von Dr. E.___ abgestellt werden. Dieses setzt sich mit allen Aspekten der gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin auseinander und berücksichtigt insbesondere auch sämtliche bis dahin angefallenen ärztlichen Untersuchungsberichte. Dabei würdigte Dr. E.___ die in den psychiatrischen Berichten angegebenen Befunde und Diagnosen umfassend (vgl. Urk. 26/1 S. 21 ff.). Insgesamt erscheint das Gutachten nachvollziehbar und vermag zu überzeugen.


         Schliesslich kann das Gutachten von Dr. E.___ auch mit den übrigen Berichten - mit Ausnahme des Gutachtens des Z.___ - in Einklang gebracht werden. Insbesondere stimmt das psychiatrische Gutachten des B.___-Spitals im Wesentlichen mit der Beurteilung durch Dr. E.___ überein. Dr. E.___ führte dazu aus, dass die Einschätzung der Gutachter in der Substanz überzeuge und auch in der Einschätzung des Leistungsvermögens der Beschwerdeführerin zu einem nachvollziehbaren Ergebnis führe. Abweichungen seiner eigenen Diagnostik würden nicht den Kern der Aussage, sondern eher nebensächliche, formale Gesichtspunkte einer diagnostisch-klassifikatorischen Zuordnung betreffen (Urk. 26/1 S. 41 f. Ziff. 7). Demgegenüber steht das polydisziplinäre Gutachten der Ärzte des Z.___, in welchem der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit attestiert wurde, den Beurteilungen durch Dr. E.___ und die Ärzte des B.___-Spitals diametral entgegen. Dr. E.___ hielt dazu fest, dass der psychiatrische Gutachter des Z.___ bei der Beschwerdeführerin zwar gewisse psychische Symptome registriere, diesen aber keinen Krankheitswert zuspreche und eine psychische Störung verneine. Der tatsächliche Störungswert des psychischen Leidens werde in seinem Gutachten nicht erkannt (Urk. 26/1 S. 41 Ziff. 7). 


         Soweit die Gutachter des Z.___ von einer vollen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in einer angepassten Tätigkeit ausgingen, vermag diese Einschätzung die eingehend begründeten Untersuchungsergebnisse von Dr. E.___ sowie der Ärzte des B.___-Spitals nicht zu entkräften.


5.4     Demnach ergibt sich - insbesondere aufgrund der Beurteilungen durch Dr. E.___ sowie der Ärzte des B.___-Spitals -, dass die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht auch in einer behinderungsangepassten Tätigkeit nicht mehr arbeitsfähig ist. Gestützt auf die Beurteilung durch den Rheumatologen Dr. H.___ ist bereits seit Juli 2007 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin auszugehen (vgl. auch Gutachten Dr. E.___, Urk. 26/1 S. 38 Ziff. 2).


         Der medizinische Sachverhalt ist als in diesem Sinne erstellt zu betrachten.


 


6.       Wie dargelegt (vgl. E. 2.3), ist die Beschwerdeführerin als zu 60 % erwerbstätig und zu 40 % im Haushalt beschäftigt zu qualifizieren. Damit führt die volle Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin im Erwerbsbereich zu einem Teilinvaliditätsgrad von 60 %.


         In Bezug auf den Haushaltsbereich liegt keine klare Bezifferung der Einschränkung vor. Dem Gutachten der Ärzte des B.___-Spitals ist jedoch zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin nicht mehr in der Lage ist, ihren Haushalt selbständig zu führen. Sie sei auf Spitexeinsätze angewiesen und könne sogar die Körperpflege nicht mehr selbständig durchführen. Auch Dr. E.___ hielt fest, dass sie die gewöhnlichen Aufgaben zu Hause bei weitem nicht zu erfüllen vermöge und ihr Beitrag an den Haushaltsarbeiten minim sei. Angesichts dessen kann ohne Weiterungen von einer mindestens hälftigen Einschränkung der Beschwerdeführerin im mit 40 % gewichteten Aufgabenbereich ausgegangen werden, womit sich ein Teilinvaliditätsgrad von 20 % ergibt. 


         Nach dem Gesagten ist von einem Gesamtinvaliditätsgrad von mindestens 80 % auszugehen. Damit hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine ganze Rente der Invalidenversicherung. Zu prüfen bleibt der Zeitpunkt des Rentenbeginns.


 


7.


7.1     Gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG in der bis 31. Dezember 2007 geltenden Fassung entsteht der Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung frühestens in dem Zeitpunkt, in dem der Versicherte mindestens zu 40 % bleibend erwerbsunfähig geworden ist oder während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens zu 40 Prozent arbeitsunfähig gewesen war.


7.2     Dem Rundschreiben Nr. 253 des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV) vom 12. Dezember 2007 ist zu entnehmen, dass bei Eintritt des Versicherungsfalles vor dem 1. Januar 2008 altes Recht gilt. Die versicherte Person kann sich noch innerhalb eines Jahres seit Eintritt des Versicherungsfalles ohne Einbusse an Rentenleistungen bei der Invalidenversicherung anmelden. Die seit dem 1. Januar 2008 geltende Regelung, wonach der Rentenanspruch frühestens sechs Monate nach der Anmeldung entsteht (Art. 29 Abs. 1 IVG in der aktuellen Fassung), ist für die Fälle nicht anwendbar, in denen das Wartejahr vor dem 1. Januar 2008 zu laufen begann und im Jahr 2008 erfüllt wurde. In diesen Fällen reicht es, wenn die Anmeldung spätestens am 31. Dezember 2008 eingereicht wurde.


7.3     Vorliegend ist der Beginn der Wartefrist auf Juli 2007 festzulegen, womit das Wartejahr im Juli 2008 abgelaufen ist. Auch ab diesem Zeitpunkt ist aufgrund der medizinischen Berichte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin ausgewiesen.


         Die Beschwerdeführerin meldete sich im Mai 2008 bei der Invalidenversicherung an (Urk. 9/8). Unter Berücksichtigung der dargelegten Übergangsregelung (E. 7.2) besteht der Rentenanspruch somit ab Ablauf des Wartejahres, mithin ab dem 1. Juli 2008.


7.4     Zusammenfassend hat die Beschwerdeführerin ab dem 1. Juli 2008 Anspruch auf eine ganze Rente der Invalidenversicherung. Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde.


 


8.       Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG sind ermessensweise auf Fr. 1000.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


9.       Bei diesem Ausgang des Verfahrens steht der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 2500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist.


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 20. April 2010 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab dem 1. Juli 2008 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente hat.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 1000.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Fürsprecher Rudolf Gautschi


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


- Personalvorsorge der Klinik Y.___ AG


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).