zh_sozialversicherungsgericht · SR.2020.00002 · 2025-01-20 · de
Rückerstattung von Vergütungen für mangels einer erforderlichen qualitativen Dignität des behandelnden Arztes zu Unrecht übernommener Leistungen; Krankenversicherer muss sich Publizitätswirkung des Medizinalberuferegisters anrechnen lassen; Forderung teilweise verwirkt; Vertrauensgrundsatz greift nicht; teilweise Gutheissung. (hängig)


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2020.00002
 
 
 
Sozialversicherungsrichterin Fehr als leitendes Mitglied
Schiedsrichter Buck
Schiedsrichter Dietschi
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
 vom 
20. Januar 2025
in Sachen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Klägerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
gegen
X.___
 AG
Beklagte
vertreten durch Rechtsanwalt Peter 
Ruggle
Ruggle
 Partner
Limmatquai 4, Postfach, 8024 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Mit Eingabe vom 9. April 2020 (Urk. 1) 
erhoben die 
Progrès
 Versicherungen AG (am 3. Januar 2022: Über
nahme der Aktiven und Passiven infolge Fusion durch die Helsana Versiche
run
gen AG
 und
 
Löschung im Handelsregister; SHAB vom 6. Januar 2022) und die Helsana Versicherungen AG (
nachfolgend: 
Helsana) Klage 
beim hiesigen Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
 
gegen die
 
X.___
 AG
, Zürich, und beantragten, dass die 
X.___
 AG 
zu verpflichten sei, ihnen für die Abrechnungsperiode vom 17. Juni 2015 bis 19. Februar 2020 zu Unrecht ausgerichtete Leistungen im Betrag von 
Fr. 49'958.49 (
Progrès
 Versicherungen AG) und von Fr. 111'104.75 (Helsana Versicherungen AG), 
insgesamt Fr. 161'063.28 zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 2, Urk. 5). 
2
.
    
Mit der freiwilligen schriftlichen Stellungnahme vom 2. Juni 2020 (Urk. 8) bean
tragte die Beklagte die Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten sei (S. 2). 
3
.
    
Am 8. Dezember 2020 fand eine 
Sühnverhandlung
 in Anwesenheit der Parteien statt
, die zu keiner Einigung der Parteien führte
 (Protokoll S. 4). 
4
.
    
Mit Verfügung vom 9. Dezember 2020 (Urk. 19) wurde den Klägerinnen
 
Frist an
gesetzt
, 
um 
die Klagebegründung zu ergänzen und weitere Beweismittel einzu
reichen
 oder zu benennen
.
5
.
    
Mit Eingabe vom 23. Februar 2021 (Urk. 25) hielten die Klägerinnen an ihrem klageweise gestellten Rechtsbegehren 
vom 
9. Dezember 2020 fest, ergänzten ihre Klageschrift 
(
S. 2 f.
)
 und reichten verschiedene Unterlagen ein (Urk. 26/8-17), darunter 
eine Aufstellung der Rechnungsangaben in Tabellenform 
(Urk. 26/12), welche den Rechnungsangaben entspreche, die sie von der Beklagten erhalten habe, womit die klageweise gel
tende gemachte Rückerstattungsforderung genü
gend substanziiert werde (Urk. 25 S. 5).
6
.
    
Mit Klageantwort vom 25. Juni 2021 (Urk. 32) hielt die Beklagte an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage
 
fest
, soweit darauf einzutreten sei
 (S. 2). 
7
.
    
Mit Replik vom 6. September 2021 (Urk. 35) hielten die 
Klägerinnen an ihrem gestellten Rechtsbegehren
 fest (S. 2) und machten
 unter anderem
 geltend, dass sie den Rückforderungsanspruch mit der Einreichung 
eine
r
 Aufstellung der Rechnungsangaben in Tabellenform
 genügend substanziiert hätten (S. 3). 
8
.
    
Mit Duplik vom 22. November 2021 (Urk. 39) 
hielt die Beklagte an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage
 fest
, soweit darauf einzutreten sei (S. 2), 
und machte geltend, dass die Klägerinnen die behaupteten Tatsachen 
nicht genügend sub
stantiiert 
hätten, weil sie lediglich eine 
Aufstellung der Rechnungsangaben in Tabellenform
 und keine Leistungsabrechnungen eingereicht hätten (S. 3). 
9
.
    
Mit Verfügung vom 25. Juli 2023 (Urk. 40) wurde - infolge der zwischen
zeit
lichen Fusion
 der beiden ursprünglichen Klägerinnen
 (vgl. vorstehend Ziff. 1) - der Helsana Versicherungen AG als alleinige Klägerin von der Duplik der Beklagten (Urk. 39) Kenntnis gegeben. Gleichzeitig wurde den Parteien die Gelegenheit eingeräumt, je eine Schieds
richterin oder einen Schiedsrichter dem leitenden Mitglied 
vorzuschlagen
. 
10
.
    
Mit Eingabe vom 16. August 2023 (Urk. 43) schlug die Klägerin 
lic
. 
iur
. Reto 
Dietschi
 aus der Untergruppe «Krankenversicherung» der Liste der vom Kantons
rat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts als Schiedsrichter vor.
11
.
    
Die Beklagte schlug am 13. September 2023 Prof. Dr. med. Florian Buck als Schiedsrichter aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts vor (Urk. 44). 
12
.
    
Mit Verfügung vom 20. September 2023 (Urk. 45) wurden für das vorliegende Verfahren 
lic
. 
iur
. Reto 
Dietschi
 und Prof. Florian Buck als Schiedsrichter in Aussicht genommen. 
13
.
    
Mit Eingabe vom 16. Oktober 
2023 (Urk. 48) machte die Klägerin geltend, dass sie gegenwärtig mit dem 
O.___
 aussergerichtliche Gespräche betreffend eine durch sie gestützt auf Art. 56 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 geltend gemachte Rück
forderung führe, und dass aus diesem Grund bei Prof. Buck, welcher als Facharzt beim 
O.___
 tätig sei, die Gefahr der Vor
eingenommenheit beziehungsweise der Anschein einer Befangenheit bestehe, weshalb Letzterer 
in vorliegendem Verfahren nicht als Schiedsrichter zu ernennen sei (S. 4). 
14
.
    
Am 5. Dezember 2023 
hielt 
die Beklagte an ihrem Vorschlag von 
Prof. Buck 
fest (Urk. 52).
15
.
    
Mit
 
unangefochten in Rechtskraft erwachsener
 Verfügung vom 23. Januar 2024 (Urk. 53) wurden für das vorliegende Verfahren 
lic
. 
iur
. Reto 
Dietschi
 aus der Untergruppe «Krankenversicherung» und 
unter Verneinung seiner Befangenheit und Voreingenommenheit
 
Prof. Florian Buck aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» als Schiedsrichter 
ernannt
. 
Das 
Schiedsgericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Gemäss § 35 des Gesetzes über das Sozialversi
cherungsgericht (
GSVGer
) beurteilt das hiesige Schieds
gericht als einzige kanto
nale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. 
1.2
    
Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungs
erbrin
ger und
 einem 
Versicherer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständig
keit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da sich die ständige Einrichtung der Beklagten im Kan
ton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht örtlich zuständig (Art. 89 Abs. 2 KVG), weshalb unbestrittenermassen auf die Klage einzutreten ist.
1.3
    
Bei Fusionen von Krankenversicherern gehen die Ansprüche der rückforderungs
berechtigten Versicherungsträger auf 
den
 Rechtsnachfolger über. Im Rahmen der zulässigen und von Amtes wegen vorzunehmenden Berichtigung der Partei
bezeichnung ist das Rubrum entsprechend anzupassen. 
In Anbetracht der Fusion zwischen den zwei ursprünglichen Klägerinnen
 
wird
 
im Folgenden nurmehr
 
die Helsana Versicherungen AG als Rechtsnachfolgerin der 
Progrès
 Versicherungen AG
 
als
 alleinige
 Klägerin
 aufgeführt
 (Urteil des Bund
e
sgerichts 9C_784/2023 vom 4. September 2024 E. 1
 
m.w.H
.
).
1.4
    
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 
lit
. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest
zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweis
würdi
gung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem 
GSVGer
 (§ 35 - § 52) und ergänzend nach der Schweizerischen Zivil
prozess
ordnung (ZPO; § 37 in Verbindung mit § 28 
GSVGer
). 
2.
2.1
    
In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangs
rechtlicher Rege
lungen grundsätzlich diejenigen Rechts
sätze massge
bend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechts
folgen führen
den Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da 
gemäss dem klägerischen Begehren (Urk. 1 S. 2) 
Leistungen, welche in der Zeit vo
m 17.
 
Juni 2015 bis 19. 
Februar 2020 
(Urk. 1 S. 2 und S. 4 unten) 
im Streite stehen, sind vorliegend die in diesem Zeitraum gültig gewesenen Rechts
vorschriften anzuwenden.
2.2
    
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, KVAG) und die zugelassenen
 
priva
ten Versicherungs
einrichtungen (Art. 3 KVAG) als obligatorische Kranken
pfle
ge
ver
sicherer (Art. 4 KVAG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 
lit
. a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25
31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Vor
aus
setzungen zu über
nehmen. 
Die Leistungen nach Art. 25-31 KVG müssen wirksam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaft
lichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirk
lichung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversiche
rung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksam
keit, 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor. 
2.3
    
Gemäss
 Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflege
versicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Darunter fallen nach Art. 25 Abs. 2 
lit
. a KVG die von Ärzten durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und 
Pflegemassnahmen
; sie gelten vermutungsweise als wirksam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich (Art. 32 Abs. 1 KVG) und sind kostenvergütungspflichtig, sofern sie nicht in der vom Bundesrat respektive vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) erstellten, 
abschliessenden
 Negativliste von der Leistungspflicht ausgenommen sind (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit
. a 
der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]
 und Art. 1 
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]
 sowie Anhang 1 zur KLV; BGE 136 V 84 E. 2.1 und 129 V 167 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_216/2012 vom 18. Dezember 2012 E. 2.1). 
2.4
    
Gemäss Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 
lit
. a in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 KVG sind Ärzte zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen. Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen, die in Verträgen zwischen Versi
cherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt werden (vgl. Art. 43 Abs. 1 und 4 KVG). 
Leitgedanke für die Tarifgestaltung ist eine qualitativ 
hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst güns
tigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG; BGE 131 V 133 E. 4). 
Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). 
Gemäss Art. 43 Abs. 5
bis
 KVG kann der Bundesrat auch Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und die Parteien sich nicht auf eine Revision einigen können. 
Parteien eines Tarifvertrags sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände andererseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). 
2.
5
    
Für ambulant erbrachte ärztliche Leistungen der frei praktizierenden Ärzte und Ärztinnen in der Arzt
praxis besteht eine gesamtschweizerische, einheitliche Tarifstruktur im Sinne von Art. 43 Abs. 5 KVG. Dabei handelt es sich um den von der 
santésuisse
, der FMH (
Foederatio
 
Medicorum
 
Helveticorum
, Verbindung der Schweizer Ärztin
nen und Ärzte), der H+ (Vereinigung schweizerischer Kranken
häuser) und der MTK (
Medizinaltarifkommission
 UVG) vereinbarten Rahmen
vertrag TARMED. TARMED ist der gesamtschweizerische Einzelleistungstarif für ambulant er
brachte ärztliche Leistungen im Spitalambulatorium und in der Arztpraxis. Seit dem 1. Januar 2004 werden alle ambulanten Arztleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) über ihn abgerechnet (vgl. Urteil des Bundes
gerichts 9C_251/2011 vom 16. August 2011 E. 3.2). 
    
Der Rahmenvertrag TARMED ist kein eigentlicher Tarifvertrag, sondern eine Tarifstruktur im Sinne des Art. 43 Abs. 5 KVG. Die Parteien haben denn auch die Preise und Tarife im Rahmenvertrag nicht in Franken und Rappen festge
legt; die Bestimmung der Taxpunktwerte wird vielmehr gemäss Art. 9 Abs. 2 des Rahmenvertrages TARMED auf kantonaler Ebene vereinbart. Diese Festset
zung der Tarife wird gemäss Art. 43 Abs. 4 KVG in Verträgen zwischen Versi
cherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. 
Weil sich die Tarifpartner nicht auf eine Erneuerung der Tarifstruktur einigen konnten, passte sie der Bundesrat mit Wirkung ab 1. Januar 2018 an und legte sie als gesamtschweizerische Tarif
struktur für ambulante ärztliche Leistungen fest (Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung, SR 832.102.5, Änderung vom 18. Oktober 2017 [AS 2017 6023]).
2.6
    
Mit Wirkung ab 1. Januar 2014, be
fristet bis 31. Dezember 2015, vereinbarten die Einkaufsgemeinschaft HSK (Helsana Versicherungen AG, 
Sanitas
 Grundversiche
rungen AG und KPT Kran
kenkasse AG) und die 
Ärztegesellschaft des Kantons Zürich (
AGZ
)
 einen separaten, kantonalen Tarifvertrag betreffend die Vergütung 
ambulanter Leistungen in der Arztpraxis nach TARMED, der auf der gesamt
schweizerisch einheitlichen Einzelleistungstarifstruktur TARMED auf
baut. Die Parteien einigten sich auf einen Taxpunktwert von Fr. 0.89. Der Regierungsrat
 des Kantons Zürich
 hat den Tarifvertrag vom 10. Februar 2014 zwischen der AGZ und der Einkaufsgemeinschaft HSK mit Beschluss Nr. 558/2014 genehmigt. 
    
In der Folge haben die Vertragsparteien auch für die Behandlungen ab dem 1.
 
Januar 2016 einen Taxpunktwert von Fr. 0.89 vereinbart. Mit Beschluss Nr. 837/2017 vom 20. September 2017 hat der Regierungsrat
 des Kantons Zürich
 die Vereinbarung zwischen der AGZ und der HSK betreffend die Abgeltung ambulanter Leistungen nach TARMED in den Arztpraxen des Kantons Zürich – samt Taxpunktwert von Fr. 0.89 und den weiteren Modalitäten – bis 31. Dezember 2017 verlängert. 
    
Mit Beschluss Nr. 1227/2017 vom 20. Dezember 2017 hat der Regierungsrat
 des Kantons Zürich
 für die Dauer der Genehmigungs- oder Festsetzungsverfahren betreffend die Abgeltung ambulanter Leistungen nach TARMED zwischen der 
AGZ
 und den Krankenversicherern für die Zeit ab 1. Januar 2018 vorsorglich einen provisorischen Taxpunktwert von Fr. 0.89 festgesetzt. Mit Beschluss Nr.
 
444/2022 vom 16. März 2022 hat der Regierungsrat
 des Kantons Zürich
 für die ambulanten Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, die nach TARMED abgerechnet werden, für die freipraktizierenden Ärztinnen und Ärzte im Kanton Zürich einerseits und die von der CSS Kranken-Versicherung AG, der Einkaufsgemeinschaft HSK AG und der 
tarifsuisse
 
ag
 vertretenen Versicherer anderseits mit Wirkung ab 1. Januar 2018 einen TARMED-Taxpunkt
wert von Fr. 0.91 festgesetzt.
2.7
    
Der TARMED ist der Einzelleistungstarif zur Rechnungstellung von ambulanten, ärztlichen Leistungen in der Schweiz, nach dem KVG. Die Leistungsbewertung und Beschreibung der einzelnen Tarifpositionen umfasst pro Position verschie
dene Parameter, zu denen auch die qualitative Dignität zählt. Diese beschreibt die notwendige fachliche Qualifikation, damit die Tarifposition verrechnet werden darf. Zur Beschreibung der qualitativen Dignität werden Facharzttitel, Schwer
punkte oder Fähigkeitsausweise verwendet. Die Vereinbarung von Dignitäten erfolgt gestützt auf die Ausnahmebestimmung gemäss Art. 43 Abs. 2 
lit
. d KVG (Urteil des Bundesgerichts 2C_39/2018 vom 18. Juni 2019 E. 5.2
;
 Kuhn/
 
Rusca
/
Stettler
, Rechtsfragen der Arztpraxis, in: Kuhn/
Poledna
 [Hrsg.], Arztrecht in der Praxis, 2. Aufl. 2007, S. 282). 
Gemäss dieser Bestimmung, kann der Tarif 
zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den 
Art. 
36–40 
KVG 
hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der notwendigen 
Infrastruktur und der notwendigen Aus
?
, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).
2.8
    
Der Anhang 3 zum Rahmenvertrag TARMED enthält eine Vereinbarung betreffend 
die 
Dignitätsdaten und 
die 
Rechnungsstellung. 
    
Gemäss Ziff. 1 dieser Vereinbarung führt die FMH 
eine
 Dignitätsdatenbank gemäss dem Konzept Dignität TARMED 9.0 (Abs. 1), wobei die für die Prüfung der Abrechnungsberechtigung benötigten Dignitätsdaten der Ärzte (qualitative Dignitäten, Abrechnungszertifikat, Zuerkennung überhöhter Leistungen, Besitz
stands
garantie) den Versicherern elektronisch zugänglich gemacht werden (Abs.
 
2). 
    
Gemäss Ziff. 1.1.2 des Konzepts Dignität TARMED, Version 9.0, gibt die quali
tative Dignität an, welcher Weiterbildungstitel (Facharzttitel, Schwerpunkt, Fähigkeits- und Fer
tigkeitsausweis gemäss WBO) berechtigen, eine Leistung zulasten der Sozialversicherungen zu verrechnen, wobei die qualitativen Digni
täten im TARMED bei jeder einzelnen Leistung vermerkt sind. 
    
Gemäss Ziff. 10 der 
Generelle
n
 Interpretationen für den gesamten 
TARMED-
Tarif
 (GI; Dignität) können Leistungen nur durch diejenigen Fachärzte abgerechnet werden, welche die in den einzelnen Leistungen festgehaltenen qualitativen und soweit relevanten quantitativen Dignitätsanforderungen erfüllen (Weiter
bil
dungs
anforderungen und Fortbildungsanforderungen, beziehungsweise Fach
arzt
ti
tel, Schwer
punkte, Fähigkeitsausweise, Fertigkeitsausweise).
2.9
    
Das 
Medizinalberufegesetz
 (
MedBG
) umschreibt gemäss Art. 1 Abs. 3 
lit
. b unter anderem die Voraussetzungen für das Erlangen eines eidgenössischen Diploms und eines eidgenössischen Weiterbildungstitels in den universitären 
Medizinal
berufen
. Gemäss Art. 36 Abs. 1 
lit
. a 
MedBG
 wird die Bewilligung zur privat
wirtschaftlichen Berufsausübung in eigener fachlicher Verantwortung erteilt, wenn der Gesuchsteller ein entsprechendes eidgenössisches Diplom besitzt. Wer den Arztberuf privatwirtschaftlich in eigener fachlicher Verantwortung ausüben will, braucht zusätzlich einen eidgenössischen Weiterbildungstitel (Art. 36 Abs. 2 
MedBG
). 
    
Gemäss Art. 5 Abs. 2 
MedBG
 bestimmt der Bundesrat die eidgenössischen Weiter
bildungstitel für die universitären 
Medizinalberufe
, für deren privatwirtschaft
liche Berufsausübung in eigener fachlicher Verantwortung eine Weiterbildung nach dem 
MedBG
 erforderlich ist. Die eidgenössischen Weiterbildungstitel im Bereich der Humanmedizin werden gemäss Art. 2 der Verordnung vom 27. Juni 2007 über Diplome, Ausbildung, Weiterbildung und Berufsausübung in den 
universitären 
Medizinalberufen
 (
Medizinalberufeverordnung
, 
MedBV
) abschlies
send im Anhang 1 zur 
MedBV
 aufgeführt. Die Weiterbildungsgänge, die zu einem eidgenössischen Weiterbildungstitel führen, müssen akkreditiert werden (Art. 23 Abs. 2 
MedBG
). Zuständig für die Akkreditierung von Weiterbildungsgängen, die zu einem eidgenössischen Weiterbildungstitel führen, ist das Departement (Art.
 
47 Abs. 2 
MedBG
). Der entsprechende eidgenössische Weiterbildungstitel wird durch die für den akkreditierten Weiterbildungsgang verantwortliche Organi
sation erteilt (Art. 20 
MedBG
). Gemäss Art. 2 Abs. 1 
MedBV
 werden insbesondere die folgenden eidgenössischen Weiterbildungstitel erteilt: Prak
tische Ärztin oder Praktischer Arzt (
lit
. a) und Fachärztin oder Facharzt (
lit
. b). 
2.
10
    
Demgegenüber wird 
die 
ärztliche Weiterbildung für die eidgenössisch aner
kannten Weiterbildungstitel von der FMH getragen und ist in der Weiter
bildungsordnung des SIWF 
(Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung) 
und der FMH vom 21. Juni 2000, in der revidierten Fassung vom 19. Dezember 2019
 (
WBO-FMH
)
,
 geregelt. 
    
Gemäss Art. 1 regelt die WBO-FMH im Rahmen und in Ergänzung zum 
MedBG
 und der dazugehörigen Verordnung die Grundsätze der ärztlichen Weiterbildung und die Voraussetzungen für den Erwerb von Weiterbildungstiteln. Die Weiter
bildung wird als die Tätigkeit des Arztes nach erfolgreich beendetem Medizin
studium definiert, mit dem Ziel, einen Facharzttitel als Ausweis für die Befähigung zur kompetenten ärztlichen Tätigkeit auf einem Fachgebiet zu erwerben (Art. 2 WBO-FMH). Der Facharzttitel ist die Bestätigung für eine abgeschlossene, strukturierte und kontrollierte Weiterbildung in einem Fach
gebiet der klinischen oder nicht klinischen Medizin. Sein Inhaber hat die im entsprechenden Weiterbildungs
programm geforderte Weiterbildung absolviert und besondere Kenntnisse und Fertigkeiten im gewählten Fachgebiet erworben (Art. 12 Abs. 1 WBO-FMH). 
    
Nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 2C_39/2018 vom 18. Juni 2019 E. 3.7) regelt das 
MedBG
 nur Weiterbildungen, die zu einem eidgenössischen Weiterbildungstitel führen. Diese werden abschliessend durch den Bundesrat festgelegt (Art. 5 Abs. 2 
MedBG
 und Art. 2 
MedBV
 in Verbindung mit Anhang 1 zur 
MedBV
) und unterliegen einer Akkreditierungspflicht. Schwerpunkte und andere Fähigkeitsausweise, die von der FMH gestützt auf die WBO-FMH angeboten werden, werden im 
MedBG
 nicht geregelt und auch nicht akkreditiert. Mangels Akkreditierung oder einer spezifischen gesetzlichen Grundlage unter
liegen sie daher nicht der Aufsicht des Bundes und können von der FMH jederzeit geändert oder aufgehoben werden (Urteil des Bundesgerichts 2C_39/2018 vom 18. Juni 2019 E. 7). 
2.1
1
    
Die Zusammensetzung, die Zuständigkeit und die Organisation des SIWF ist in Art. 41-43 der Statuten der FMH geregelt. 
Gemäss Art. 
7 
Abs. 1 
lit
. b WBO-FMH ist die Titelkommission 
de
s SIWF 
zuständig für die Beurteilung von Gesuchen für die Erteilung eines Facharzttitels oder Schwerpunktes. In Art. 33 Abs. 3 WBO-FMH ist geregelt, dass die Weiterbildung zu einem Schwerpunkt vollständig im Ausland absolviert werden kann, soweit das Weiterbildungsprogramm keine andere Regelung enthält, und dass die Titelkommission den Schwerpunkt auch bei Vorliegen eines gleichwertigen ausländischen Diploms erteilen kann.
2.1
2
    
Mit Verfügung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) 
vom 31.
 
August 2018 
wurde 
der Weiterbildungsgang Ophthalmologie auf ein Gesuch des SIWF 
hin 
akkreditiert. Beim Weiterbildungs-Schwerpunkt 
Ophthalmo
chirurgie
 handelt es sich 
indes 
um eine privatrechtliche Weiterbildung
 (qualitative Dignität)
, die nicht akkreditiert werden kann
.
 I
n Ziff. 6 des
 
akkreditierten 
Weiterbildungsprogramm
s
 
für Fachärztinnen und Fachärzte für Ophthalmologie des S
I
WF, in der Fassung vom 1. Januar 2023 (
www.siwf.ch
 
/
weiterbildung/facharzttitel-und-schwerpunkte/ophthalmologie.cfm
)
,
 wird ausdrücklich erwähnt, dass zum Facharzttitel Ophthalmologie ein privatrechtlicher Schwerpunkt in 
Ophthal
mochirurgie
 erworben werden kann. Die Voraus
setzungen zum Erwerb eines Schwerpunktes in 
Ophthalmochirurgie
 sind im Anhang 1 zum 
Weiterbil
dungsprogramm für Fachärztinnen und Fachärzte für Ophthalmologie
 
des SIWF 
geregelt
.
2.1
3
    
Gemäss Art. 9 
des 
Abkommen
s
 vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen, FZA; SR 0.142.112.681) 
treffen die Vertragsparteien nach Anhang III FZA die erforderlichen Massnahmen zur gegenseitigen Anerkennung der Diplome, Zeugnisse und sonstigen Befähigungsnachweise und zur Koordinierung ihrer Rechts- und Verwaltungsvorschriften über den Zugang zu unselbständigen und selbständigen Erwerbstätigkeiten und deren Ausübung sowie die Erbringung von Dienstleistungen. 
    
Die Schweiz hat sich in Anhang III FZA verpflichtet, Diplome, Zeugnisse und sonstige Befähigungsnachweise gemäss den dort genannten Rechtsakten der Europäischen Union (EU) anzuerkennen. Zu diesen Rechtsakten gehört die 
Richtlinie 2005/36/EG 
(vgl. Beschluss Nr. 2/2011 des Gemischten Ausschusses vom 30. September 2011 für die gegenseitige Anerkennung von Berufsquali
fikationen; AS 2011 4859 ff.; vgl. auch Urteile 
des Bundesgerichts 
2C_893/2022 vom 3. Mai 2023 E. 3.2.3
 und
 2C_1058/2019 vom 30. April 2020 E. 2.5). 
    
Gemäss Art. 2 Abs. 1 
der Richtlinie
 2005/36/EG gilt die Richtlinie für alle Staatsangehörigen eines Mitgliedstaats, die als Selbstständige oder abhängig Beschäftigte, einschliesslich der Angehörigen der freien Berufe, einen regle
mentierten Beruf in einem anderen Mitgliedstaat als dem, in dem sie ihre Berufsqualifikationen erworben haben, ausüben wollen. 
In Art. 55 der Richtlinie wird sodann 
das Folgende 
festgehalten
: «Mitgliedstaaten, die den Personen, die ihre Berufsqualifikationen in ihrem Hoheitsgebiet erworben haben, nur dann eine Kassenzulassung erteilen, wenn sie einen Vorbereitungslehrgang absolviert und/oder Berufserfahrung erworben haben, befreien die Personen, die ihre Berufsqualifikationen als Arzt bzw. Zahnarzt in einem anderen Mitgliedstaat erworben haben, von dieser Pflicht».
2.1
4
    
Für 
die Ärzte sieht die Richtlinie einheitliche Ausbildungsstandards und eine Anerkennung der Ausbildungsnachweise für die ärztliche Grundausbildung (Anhang V Ziff. 5.1.1) sowie eine Anerkennung der Ausbildungsnachweise für den Facharzt (Anhang V Ziff. 5.1.2) betreffend die im Anhang V Ziff. 5.1.3 aufgelisteten fachärztlichen Weiterbildungen vor. In 
Anhang V Ziff. 5.1.3
 ist die fachärztliche Weiterbildung zum Ophthalmologen aufgeführt. Weitergehende qualit
at
ive Dignitäten, wie diejenige 
betreffend
 
Ophthalmochirurg
ie
, sind darin indes nicht enthalten
 und werden von der 
Richtlinie 2005/36/EG
 
daher 
nicht umfasst.
 
2.15 
    
Gemäss Art. 1 der Verordnung über das Register der universitären 
Medizinal
berufe
 (Registerverordnung 
MedBG
) regelt diese Verordnung den Betrieb, den Inhalt und die Nutzung des Registers über die universitären 
Medizinalberufe
 (
Medizinalberuferegister
; Abs. 1), wobei das 
Medizinalberuferegister
 
unter ande
rem 
Daten zu den Ärztinnen und Ärzten enthält (Abs. 2 
lit
. a).
 
In Überein
stimmung mit dem FZA und der 
Richtlinie 2005/36/EG 
trägt d
ie 
Medizinal
berufekommission
 (MEBEKO) 
nicht nur eidgenössische Diplome (Art. 3 Abs. 1 
lit
. g
 der
 
Registerverordnung 
MedBG
), sondern auch anerkannte ausländische Diplome nach Art. 15 Abs. 1 
MedBG
, 
anerkannte ausländische Weiterbil
dungstitel nach Art. 21 Abs. 1 
MedBG
 
(
mit Ausstellungsdatum, Ort und Land der Erteilung sowie Datum der Anerkennung durch die MEBEKO
; 
Art. 3 Abs. 1 
lit
.
 
h
 
der 
Registerverordnung 
MedBG
), Gleichwertigkeitsbescheinigungen für Diplome und Weiterbildungstitel nach Art. 36 Abs. 3 
MedBG
 
(
mit Ausstellungsdatum, Ort und Land der Erteilung sowie Datum der Gleichwertigkeitsbescheinigung durch die MEBEKO
; 
Art. 3 Abs. 1 
lit
. i
 
der 
Registerverordnung 
MedBG
) und nach
geprüfte ausländische Diplome und Weiterbildungstitel nach Art. 35 Abs. 1 
MedBG
 
(
mit Ausstellungsdatum, Ort und Land der Erteilung sowie Datum der Nachprüfung
; 
Art. 3 Abs. 1 
lit
.
 
j 
der 
Registerverordnung 
MedBG
) 
in das 
Medizinalberuferegister
 ein. Sodann ist die Personen-Identifikationsnummer (GLN) 
in das 
Medizinalberuferegister
 einzutragen (
Art. 3 Abs. 1 
lit
. 
l
 
der 
Registerverordnung 
MedBG
).
    
Gemäss Art. 5 
Abs. 2 
der 
Registerverordnung 
MedBG
 
ist d
ie für die Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte verantwortliche Organisatio
n 
zuständig für die Eintragung
 
der privatrechtlichen Weiterbildungsqualifikationen, die für die Abrechnung
 
von Leistungen nach dem 
KVG 
benötigt werden
 (
lit
. a)
,
 
sowie 
des Datums der Erteilung dieser Qualifikationen nach Anhang 2
 
der 
Register
verordnung 
MedBG
 
(
lit
. b)
.
3.
3.1
    
Die Klägerin erhob gegen die Beklagte eine Leistungsklage auf Rückerstattung eines Betrags von insgesamt Fr. 161‘063.28 für 
im Zeitraum 
vom 
11. März 2015 bis 19. Juni 2019
 erbrachte und vom 
17. Juni 2015 bis 19. Februar 2020 
(Urk.
 
2/5)
 
vergütete 
ophthalmochirurgische
 Leistungen 
gemäss
 
der 
TARMED
-Tarif
po
sition 
08.2760
 (
Extractio
 
lentis
/
Phakoemulsifikation
, inklusive Implantation eine
r
 künstlichen Linse und Einsetzen eines Kapselspannringes)
, 
weil 
der 
behandelnde 
Arzt
 der Beklag
t
en
, Dr. med. 
Y.___
, nicht über 
eine für eine Entschädigung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vorausgesetzte 
qualitative Dignität 
Ophthalmochirurgie
 
verfügt habe (
Urk
 1 S. 
3
 f.
).
3.2
    
Die Beklagte 
machte nicht geltend, dass neben 
Dr. med. 
Y.___
 
im fraglichen Zeitraum 
vom 
11. März 2015 bis 19. Juni 2019 
noch ein and
e
rer ausführender Arzt beziehungsweise eine andere ausführende Ärztin 
die streitigen 
ophthal
mochirurgische
n
 Leistungen 
gemäss TARMED-Tarifposition 08.2760 
erbracht h
ätte
. 
Die Beklagte bestritt somit nicht, dass im fraglichen Zeitraum vom 11. März 2015 bis 19. Juni 2019 ausschliesslich Dr. 
Y.___
 als ausführender Ophthalmologe die streitigen Leistungen gemäss TARMED-Tarifposition 08.2760 
als behandeln
der Ophthalmologe
 durchgeführt hat. 
Sie machte jedoch geltend, dass 
sie die von Dr. 
Y.___
 durchgeführten Behandlungen 
«einfach abgerechnet» habe, allenfalls (was aber bestritten 
sei
) ohne 
dass Dr. 
Y.___
 über 
die 
erforderliche
 Dignität
 verfügt habe
, 
und dass sie und 
Dr. 
Y.___
 
nicht 
gewusst hätten
, dass 
die streitigen Leistungen nicht hätten 
abgerechnet werden 
dürfen (Urk. 8 S. 4). 
S
ie machte sodann geltend, dass 
Dr. 
Y.___
 
über die 
erforderliche qualitative Dignität für 
Ophthalmochirurgie
 
verfügt
 habe
, 
indem 
er eine 
entsprechende Schwerpunkt
tätigkeit 
ausgeübt 
gehabt habe 
(Urk. 8 S. 3)
. Dazu reichte 
sie 
verschiedene 
mit 
«Urkunde» und «Zertifikat» überschriebene 
Unterlagen
 
ein 
zu
 de
n
 
von Dr. 
Y.___
 
in der Zeit von 2014 bis Dezember 2018 ausgeführten Behandlungen
 
(Urk.
 
9/2). 
Die Beklagte erhob sodann 
eine 
«
Einrede der Verwirkung
»
 (Urk. 8 S. 4
, 
Urk. 
32 S.
 
10
)
 und machte geltend, dass die Klägerin den eingereichten 
Rechnungen die GLN
-
Nummer 
Dr. 
Y.___
s hätte entnehmen können (Urk. 32 S. 
5-
6)
, weshalb sie 
bereits 
im Rahmen der Rechnungskontrolle 
bei der Paritätischen Kommission Dignität und Spartenanerkennung der FMH (
PaKoDig
) 
hätte in Erfahrung bringen können, ob 
Dr. 
Y.___
 über eine für die durch ihn durchgeführten Behandlungen erforderliche qualitative Dignität verfügt habe 
(Urk. 32 S. 7)
. 
Zudem habe zwischen ihr und de
r
 Klägerin eine «Art Vertrauensverhältnis» bestanden, 
welches 
einer Rückforderung 
entgegen 
stehe
 
(Urk. 
32 S. 6
). 
4.
4.1
    
In de
n
 
von de
r
 Klägerin ins Recht gelegte
n
 Ausz
ü
g
en
 aus 
ihrem Abrech
nungssystem vom 3. April 2020 (Urk. 2/5
 und Urk. 26/12
) sind sämtliche der Beklagten vergüteten 
ophthalmochirurgische
n
 
Behandlungen im Sinne
 der TARMED-Tarifposition 08.2760 (
Extractio
 
lentis
/
Phakoemulsifikation
, inklusive Implantation eine
r
 künstlichen Linse und Einsetzen eines Kapselspannringes), 
welche in der Zeit vom 11. März 2015 bis 19. Juni 2019 
von Dr. 
Y.___
 
durchgeführt 
wurden 
(vgl. Urk. 1 S. 9)
, 
aufgeführt, wobei für die einzelnen Leistungen 
jeweils 
sowohl 
die 
Behandlungsda
ten, die 
Name
n
 der versicherten Person
en
 und 
die in Rechnung gestellten und vergüteten Beträge aufgelistet sind
. 
4.2
    
Vo
n der
 
Beklagte
n
 
wird nicht bestritten
, dass 
die 
von ihr im 
Zeitraum vom 11.
 
März 2015 bis 19. Juni 2019 
für versicherte Personen der Klägerin erbrachten
 streitigen 
ophthalmochirurgische
n
 
Leistungen 
gemäss
 der
 TARMED-Tarifposition 08.2760
 
(Urk. 2/5) 
von de
r
 Klägerin vergütet wurden und dass 
diese Leistungen 
ausschliesslich
 von Dr. 
Y.___
 
als behandelndem Arzt durchgeführt wurden 
(Urk.
 
1 S. 
3
)
. D
ie
 Beklagte machte jedoch geltend, dass 
Dr. 
Y.___
 über die erforderliche qualitative Dignität für 
Ophthalmochirurgie
 verfügt
 habe, 
weil er 
eine ent
spre
chende
 
Schwerpunkttätigkeit 
ausgeübt habe 
(Urk. 8 S. 3
). 
Sie brachte sodann vor, dass selbst dann, 
wenn erstellt wäre, dass Dr. 
Y.___
 
nicht 
über die erforderliche qualitative Dignität verfügt habe, 
dieser nicht gewusst habe, dass er die von ihm durchgeführten streitigen Behandlungen nicht hätte abrechnen dürfen. Vielmehr habe er diese Leistungen 
«einfach abgerechnet», 
ohne dass es ihm 
bewusst gewesen sei, dass er 
diese 
nicht 
hätte 
abrechnen dürfen (Urk. 8 S. 4). 
5.
5.1
    
Den 
eingereichten 
Auszügen aus 
dem 
Abrechnungssystem 
der Klägerin 
vom 3.
 
April 2020 (Urk. 2/5) 
ist
 - entgegen der Auffassung der Beklagten (Urk. 32
 S. 
4 f.) - hinreichend substantiiert
 zu entnehmen, dass 
es sich bei den 
streitgegen
ständlichen 
Leistungen, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 
4.2
), 
ausschliesslich
 um 
Leistungen
 
gemäss
 
der TARMED-Tarifposition 08.2760
 handelt
, welche in der Zeit vom 11. März 2015 bis 19. Juni 2019 
von Dr. 
Y.___
 als behandelndem Arzt 
erbracht wurden
. 
5.2
    
Gemäss
 der Tarifstruktur TARMED (gültig ab 1. Januar 2018; 
einsehbar unter 
www.bag.admin.ch
 
 unter dem entsprechenden Suchbegriff
) handelt es sich bei der Tarifposition 08.2760 um 
Extractio
 
lentis
/
Phakoemu
l
sifikation
, inklusive Implantation einer künstlichen Linse und Einsetzung eines Kapselspannringes. Dafür wird die qualitative Dignität 
Ophthalmochirurgie
 vorausgesetzt. 
Da, wie bereits erwähnt (vorstehend E.
 2.8
), 
g
emäss
 Ziff. 10 GI Leistungen nur durch diejenigen Fachärzte abgerechnet werden
 können
, welche die in den einzelnen Leistungen 
des TARM
E
D 
festgehaltenen qualitativen Dignitätsanforderungen erfülle
n, können die Leistungen
 
gemäss
 der 
Tarifposition 08.2760
 
daher 
nur 
dann 
abgerechnet werden, wenn sie von Fachärztinnen oder Fachärzten für Ophthal
mologie erbracht wurden, welche über die 
qualitative Dignität
 
Ophthalmo
chirurgie
 verfügten. 
5.
3
    
Mit Verfügung 
vom 31. August 2018 hat das EDI den 
Weiterbildungsgang Ophthalmologie des SIWF akkreditiert
 (vgl. vorstehend E.
 2.12
)
. 
Gemäss
 
diese
s
 
Weiterbildungs
programms
 für Fachärztinnen und Fachärzte der 
Ophthalmologie
 (
vgl. vorstehend E. 2.12)
 kann zum 
Facharzttitel Ophthalmologie 
ein 
privat
rechtlicher Schwerpunkt 
Ophthalmochirurgie
 erworben werden. 
Als
 privatrecht
liche Weiterbildung 
beziehungsweise 
qualitative Dignität
 kann sie
 nicht akkreditiert werden.
 
    
Die Voraussetzungen für den Erwerb des 
Schwerpunkt
es
 
Ophthalmochirurgie
 sind in Anhang 1 des 
Weiterbildungsgang
es
 Ophthalmologie des SIWF
 geregelt
, wobei, wie bereits erwähnt (vorstehend E.
 2.11
), 
ge
mäss
 
Art. 33 Abs. 3 in Verbindung mit 
Art. 7 Abs. 1 
lit
. b WBO-FMH 
die Titelkommission
 de
s 
SIWF
 
den Schwerpunkt 
Ophthalmochirurgie
 
auch bei Vorliegen eines gleichwertigen ausländischen Diploms 
und bei einer vollständig im Ausland absolvierten 
Weiter
bildung zu
m 
Schwerpunkt erteilen kann.
5.
4
    
Gemäss
 dem Auszug aus dem 
Medizinalberuferegister
 des Bundes (
www.medregom.admin.ch
; abgerufen am 
4. Oktober
 2024) verfügt Dr. med. 
Y.___
 über einen Titel als Facharzt für Ophthalmologie, welcher ihm am 6.
 
November 2013 in Deutschland erteilt wurde und 
welcher 
von der MEBEKO 
am 11. März 2014 für die Schweiz anerkannt wurde. Zudem verfügt Dr. 
Y.___
 über eine 
privatrechtliche Weiterbildung
 im Sinne eines 
Fähigkeitsausweis
es
 (SIWF)
 für 
Laserbehandlungen der Haut und 
der 
hautnahen Schleimhäute (FMCH)
, welcher ihm am 15. März 2020 erteilt wurde. Eine weitere 
privatrecht
liche Weiterbildung
 und insbesondere ein 
Schwerpunkt
 in 
Ophthalmochirurgie
 ist dem Auszug aus dem 
Medizinalberuferegister
 
für Dr. 
Y.___
 indes nicht zu entnehmen. 
    
Gemäss
 Art. 5 Abs. 2 
lit
. a 
der 
Registerverordnung 
MedBG
 wäre indes die SIWF als die 
für die Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte verantwortliche Orga
nisation 
verpflichtet gewesen, den Schwerpunkt 
Ophthalmo
chirurgie
 
im 
Medizi
nal
berufe
register
 einzutragen, da es sich um eine 
privatrechtliche Weiterbil
dungs
qualifikation
 im Sinne einer qualitativen Dignität handelt
, die für die Abrechnung von Leistungen nach dem 
KVG 
benötigt 
wird. Auf Grund des Umstand
es
, dass 
für Dr. 
Y.___
 
kein solcher Eintrag 
aufgeführt ist, hat ohne Weiteres als erstellt zu gelten, dass Dr. 
Y.___
 im fraglichen Zeitraum nicht über eine qualitative Dignität 
Ophthalmochirurgie
 verfügte, welche für die Abrech
nung von 
Leistungen 
gemäss
 der TARMED-Tarifposition 08.2760 
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erforderlich 
gewesen wäre
.
5.5
    
Der Beklagten ist 
daher 
nicht zu folgen, wenn sie
 gestützt auf die eingereichten
 
Unterlagen 
zu der von Dr. 
Y.___
 
seit Erwerb des Facharzttitels bis im Dezember 2018
 ausge
führten
 
Behandlungen
 
als Ophthalmologe 
(Urk. 9/2) 
geltend machen 
will, dass 
Dr. 
Y.___
 
über 
eine 
qualitative Dignität für 
Ophthalmochirurgie
 verfügt
 habe, weil er im Ausland gleichwertige Schwerpunkttätigkeiten absolviert habe
. 
Obwohl den Eingaben der Beklagten nicht zu entnehmen ist, ob Dr. 
Y.___
 bei der 
Titelkommission
 des
 
SIWF
 
jemals
 
einen 
- allenfalls ergebnislos verlaufenen - 
Antrag auf Erteilung des 
Schwerpunkt
es
 
Ophthalmochirurgie
 
und 
auf 
Aner
kennung einer 
im Ausland absolvierten Weiterbildung 
gestellt hat, ändert dies nichts daran, dass Dr. 
Y.___
 im streitigen Zeitraum nicht 
über eine
n Schwerpunkt beziehungsweise
 
eine 
qualitative Dignität 
in 
Ophthalmochirurgie
 verfügte
. Daher 
bestand für
 die von Dr. 
Y.___
 ausgeführten Leistungen 
gemäss
 der TARMED-Tarifposition 08.2760 
f
ür die Zeit vom 
11. März 
2015 bis 
19. Juni 2019 
bzw. bis 19. Februar 2020
 
kein Anspruch auf Vergütung durch die obligatorische Krankenpflege
versicherung.
 
I
m Folgenden 
sind daher die weiteren Vorausset
zungen 
der Rückerstattung zu prüfen.
6.
6.1
    
Obwohl das ATSG 
gemäss
 Art. 1 Abs. 2 
lit
. e KVG auf die Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht 
grundsätzlich 
nicht anwendbar ist
 (vorstehend E. 1.3)
, ist Art. 25 Abs. 1 ATSG 
gemäss
 der Rechtsprechung auf den Rückforderungs
anspruch eines Krankenversicherers gegenüber 
einem Leistungserbringer
 heran
zuziehen.
 
Insbesondere sind gemäss der Rechtsprechung sowohl die Regelung zur Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen 
nach Art.
 
25 Abs. 1 ATSG, 
wonach 
eine verfahrensrechtliche 
Revision 
(vgl. Art. 53 Abs. 1 ATSG) oder 
eine 
Wiedererwägung (vgl. Art. 53 Abs. 2 ATSG) der 
Ausrichtung der 
fraglichen Leistungen 
vorausgesetzt werden 
(BGE 130 V 318 E.
 
5.2), 
als auch die Regelung beziehungsweise die Bemessung der Verwirkungsfrist 
gemäss
 
Art. 25 Abs. 1 ATSG 
anzuwenden 
(BGE 133 V 579 E. 4.2 f. und 138 V 426 E. 5.2.1
; 
Urteil des 
Bundesgerichts 9C_201/2023 vom 3. April 2024 E. 9.1,
 nicht 
veröffentlich
 in BGE 150 V 178
).
 
Gemäss
 der Rechtsprechung 
(Urteil des Bundesgerichts 9C_258/2010 vom 30. November 2011 E. 5.4) gilt die Bestimmung von Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG
, wonach e
ine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung 
zurückgefordert werden 
kann
, 
nicht nur für 
Rückforderungen wegen unwirt
schaftlicher Behandlung
, sondern 
auch für andere Fälle, in denen Leistungen ungerechtfertigt bezogen wurden
, und findet demnach auch für die vorliegenden Sachlage Anwendung
.
6.
2
    
Gestützt auf Art. 25 ATSG ist daher 
zunächst 
die von der Beklagten geltend gemachte Verwirkung zu prüfen.
 
Nach Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch drei Jahre, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahre seit der Auszahlung der einzelnen Leistung. Bei diesen Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen. Unter dem Ausdruck «nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat» ist der Zeitpunkt zu verstehen, in dem die Verwaltung bei Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit hätte erkennen müssen, dass die Voraus
setzungen für eine Rückerstattung bestehen, oder mit andern Worten, in welchem sich der Versicherungsträger hätte Rechenschaft geben müssen über Grundsatz, Ausmass und Adressat des Rückforderungsanspruchs. Ist für die Leistungs
festsetzung (oder die Rückforderung) das Zusammenwirken mehrerer mit der Durchführung der Versicherung betrauter Behörden notwendig, genügt es für den Beginn des Fristenlaufs, dass die nach der Rechtsprechung erforderliche Kenntnis bei einer der zuständigen Verwaltungsstellen vorhanden ist (BGE 146 V 217 E.
 
2.1 
m.w.H
.
; 
Urteil des 
Bundesgerichts 9C_201/2023 vom 3. April 2024 E. 9.1,
 nicht 
veröffentlich
 in BGE 150 V 178
).
6.3
    
Art. 25 Abs. 2 Satz 1 
aATSG
, in der bis 31. Dezember 2020 gültig gewesen Fassung, lautete 
folgendermassen
: «Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem 
Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung». 
Gemäss
 der Übergangsbestimmung zur Änderung des ATSG vom 21. Juni 2019 von Art. 82a ATSG, gilt für im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung beim erstinstanzlichen Gericht hängige Beschwerden das bisherige Recht. Eine mit Art. 49 des Schlusstitels des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (
SchlT
 ZGB) vergleichbare Übergangs
bestim
mung zur Revision der Verjährungsbestimmungen enthält das ATSG indes nicht. Fehlt im Gesetz eine Übergangsbestimmung, hat das Gericht zu prüfen, welche Übergangsordnung zu treffen ist, wobei es aufgrund allgemeiner über
gangsrechtlicher Grundsätze entscheidet (BGE 131 V 425 E. 5.1). Nach der Rechtsprechung sind die Verjährungs- oder Verwirkungsbestimmungen des neuen Rechts auf altrechtliche Ansprüche anwendbar, sofern diese vor dem Inkrafttreten des neuen Rechts entstanden und fällig, aber vor diesem Zeitpunkt noch nicht verjährt oder verwirkt sind (BGE 131 V 425 E. 5.2). Damit übereinstimmend bestimmt Art. 49 Abs. 1 
SchlT
 ZGB für die Verjährungs
bestimmen des Zivilrechts, dass, wenn das neue Recht eine längere Frist als das bisherige Recht vorsieht, das neue Recht gilt, sofern die Verjährung nach bisherigem Recht noch nicht eingetreten ist. 
    
Demzufolge ist vorliegend davon auszugehen, dass Art. 25 Abs. 2 ATSG, in der ab 1. Januar 2021 geltenden Fassung, anzuwenden ist, wenn am 31. Dezember 2020 die Verwirkung in Anwendung von Art. 25 Abs. 2 ATSG, in der bis 31.
 
Dezember 2020 gültig gewesen Fassung, noch nicht eingetreten 
war
.
6.4
    
Art. 25 Abs. 1 ATSG knüpft die Rückerstattungspflicht an einen 
unrechtmässigen
 Leistungsbezug an. Eine Rückforderung rechtsbeständig zugesprochener Leistun
gen unterliegt den üblichen 
Rückkommensvoraussetzungen
 der prozessualen Revision (Art. 53 Abs. 1 ATSG) oder der Wiedererwägung wegen zweifelloser Unrichtigkeit und erheblicher Bedeutung der Berichtigung (Art. 53 Abs. 2 ATSG) unabhängig davon, ob die zur Rückforderung Anlass gebenden Leistungen förmlich oder formlos verfügt worden sind (BGE 142 V 259 E. 3.2, 129 V 110 E. 1.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_790/2018 vom 9. April 2019 E. 4.1).
6.
5
    
Die der 
Beklagten 
von de
r
 Klägerin 
im streitigen Zeitraum vom 
17. Juni 
2015 bis 
19. Februar 2020
 
vergüteten 
Leistungen 
gemäss
 der TARMED-Tarifposition 08.2760 
waren auf Grund des Umstandes, dass der behandelnde Dr. 
Y.___
 nicht über eine qualitative Dignität in 
Ophthalmochirurgie
 verfügte
 - wie gesagt - zweifellos unrichtig. Die 
Rückkommensvoraussetzung
 der Wiedererwägung ist daher erfüllt. 
6.6
    
Gemäss
 der Rechtsprechung ist u
nter dem Ausdruck «nachdem die Versiche
rungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat» in 
A
rt. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG der Zeitpunkt zu verstehen, in dem die Verwaltung bei Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückerstattung bestehen, oder mit andern Worten, in welchem sich der Versicherungsträger hätte Rechenschaft geben müssen über Grundsatz, 
Ausmass
 und Adressat des Rückforderungsanspruchs. Ist für die Leistungsfestsetzung (oder die Rückforderung) das Zusammenwirken mehrerer mit der Durchführung der Versicherung betrauter Behörden notwendig, genügt es für den Beginn des Fristenlaufs, dass die nach der Rechtsprechung erforderliche Kenntnis bei einer der zuständigen Verwaltungsstellen vorhanden ist (BGE 146 V 217 E. 2.1). Entscheidend für die Frage, in welchem Zeitpunkt die Verwaltung Kenntnis über Bestand und Umfang des Rückforderungsanspruchs haben muss, sind 
gemäss
 der Rechtsprechung die jeweiligen Umstände im Einzelfall. Von einem Beginn der einjährigen Verwirkungsfrist 
gemäss
 Art. 25 Abs. 2 
a
ATSG
 ist frühestens zu dem Zeitpunkt auszugehen, zu dem die Verwaltung um das definitive Ergebnis der Abklärungen
 betreffend die Rückforderung 
weiss
 (Urteil des Bundesgerichts 9C_195/2014 vom 3. September 2014 E. 4.2). Die Verwaltung muss über alle Elemente verfügen, die im konkreten Fall entscheidend sind und deren Kenntnis den Rückforderungsanspruch gegen die rückerstattungspflichtige Person dem Grunde und dem Umfang nach begründet (BGE 146 V 217 E. 2.1). Verfügt die Verwaltung über Anhaltspunkte, die auf das Bestehen eines Rückerstattungs
anspruchs hindeuten, reichen die verfügbaren Elemente aber noch nicht aus, um diesen zu begründen, muss sie 
indes 
innerhalb einer angemessenen Frist die notwendigen Abklärungen vornehmen (Urteile des Bundesgerichts 9C_252/2022 vom 15. Mai 2023 E. 6.2 und 9C_454/2012 vom 18. März 2013 E. 4, nicht veröffentlicht in BGE 139 V 106). 
6.7
    
Beruht die 
unrechtmässige
 Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwal
tung, wird die einjährige relative Verwirkungsfrist 
gemäss
 Art. 25 Abs. 2 erster Satz ATSG nicht durch das erstmalige unrichtige Handeln der Amtsstelle ausgelöst
, sondern erst beim 
sogenannten «zweiten Anlass»
. 
Es
 ist auf jenen Tag abzustellen, an dem 
die Verwaltung 
später - beispielsweise anlässlich einer Rechnungskontrolle oder aufgrund eines zusätzlichen Indizes - unter Anwendung der ih
r
 zumutbaren Aufmerksamkeit 
ihren 
Fehler hätte erkennen müssen 
und hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückerstattung bestehen 
(BGE 
148 V 217 E. 5.1.2, 
146 V 217
 E. 2.2, 
139 V 570 E. 3.1
 und 
124 V 380 E. 1
).
 
6.8
    
Gemäss
 der Rechtsprechung ist indes b
ereits die zumutbare Kenntnisnahme
 
fristauslösend, wenn sich die 
Unrechtmässigkeit
 der Leistungserbringung direkt aus den Akten ergibt, mithin hinsichtlich des Rückforderungstatbestandes kein Abklärungsbedarf (mehr) besteht (Urteil des Bundesgerichts 9C_201/2023 vom 3.
 
April 2024 E. 2.2.2, 
nicht veröffentlicht in BGE 150 V 178
).
 Demzufolge ist 
es der Verwaltung 
praxisgemäss
 
gestützt auf die Publizitätswirkung des Handels
registers (Art. 932 f. 
des Obligationenrechts
 [
OR
]
) verwehrt, einzuwenden, eine Dritten gegenüber wirksam gewordene Eintragung im Handelsregister nicht gekannt zu haben. 
Die Verwaltung muss sich vielmehr die Publizitätswirkung des Handelsregisters und die Bekanntmachungen daraus im Schweizerischen Handelsamtsblatt von Anfang an entgegenhalten lassen.
 Diesbezüglich 
beginnt die Verwirkungsfrist 
daher 
von Anfang an zu laufen
 und es bedarf
 
ke
ines 
späteren, 
zweiten Anlasses für den Beginn der einjährigen relativen Verwir
kungsfrist 
gemäss
 Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG (BGE 122 V 270 E. 5b/
aa
; Urteile 
des Bundesgerichts 
8C_6/2021 vom 14. April 2021
 E. 4.3, 
8C_652/2012 vom 6.
 
Dezember 2012 E. 6, 8C_719/2009 vom 10. Februar 2010 E. 4, 8C_527/2007 vom 5. März 2008 E. 3.1 und C 238/03 vom 15. März 2004 E. 2.1). 
7.
7.1
    
Die Klägerin machte geltend, dass 
anhand der von der Beklagten ausgestellten Rechnungen nicht zu erkennen gewesen sei, dass die in Rechnung gestellten 
Tarmed
 Tarifpositionen 08.2760 von Dr. 
Y.___
 als behandelndem Arzt erbracht worden seien. Denn die Abrechnungen seien stets unter Angabe der ZSR-Nummer der Beklagten erfolgt. Die Beklagte habe auf den Rechnungen lediglich die GLN-Nummer des behandelnden beziehungsweise ausführenden Arztes Dr. 
Y.___
 aufgeführt, 
nicht jedoch dessen ZSR-Nummer. Sodann habe sie stets die GLN-Nummer der Beklagten unter der Rubrik des verantwortlichen Arztes angegeben. Auf Grund lediglich 
der 
Angabe der GLN-Nummer des behandelnden Arztes 
auf der Rechnung 
sei 
es bei der Rechnungsp
rüfung 
nicht möglich gewesen, die qualitative 
Dignität 
von Dr. 
Y.___
 zu prüfen 
(Urk. 1 S. 
5 f.). 
Sie, d
ie Klägerin
, habe
 
im Rahmen einer 
zufällige
n
 stichprobenartige
n
 Überprüfung der Leistungs
abrechnungen, welche 
erst 
unmittelbar vor dem Verfassen 
des 
Schreibens vom 10. April 2019 an die Beklagte, durchgeführt worden sei, Kenntnis von der fehlenden qualitativen Dignität in 
Ophthalmochirurgie
 von Dr. 
Y.___
 
erhalten 
(Urk. 1 S. 5 und Urk. 25 S. 7). 
Obwohl die GLN-Nummer von Dr. 
Y.___
 grundsätzlich 
auf 
sämtlichen streitigen Rechnungen aufgeführt gewesen sei, 
sei dessen 
GLN-Nummer, soweit 
die 
Rechnungen in Papierform
 
eingereicht worden 
seien, bei der Digitalisierung 
beziehungsweise dem Einscannen 
der Rechnungen 
nicht in 
ihr 
Abrechnungssystem 
überführt 
worden (Urk. 25 S. 9 mit Hinweis auf Urk. 26/15). 
7.2
    
Die Beklagte brachte 
hiegegen
 vor, dass 
die GLN-Nummer von Dr. 
Y.___
 auf 
sämtlichen 
Rechnungen aufgeführt gewesen sei, weshalb es de
r
 Klägerin im Rahmen der Rechnungsprüfung möglich 
und zuzumuten 
gewesen sei, 
dabei die 
qualitative Dignität 
von Dr. 
Y.___
 
zu 
über
prüfen (Urk. 8 S. 6 f.). 
Die 
Klägerin
 
hätte
 insbesondere mittels 
der GLN-Nummer von Dr. 
Y.___
 
eine Anfrage an die 
Paritätische Kommission Dignität und Spartenanerkennung 
der FMH 
(
PaKoDig
)
 
stellen können. Auf diese Weise hätte sie Kenntnis erhalten können, ob Dr. 
Y.___
 über die erforderliche 
qualitative Dignität 
verfügt hat oder nicht 
(Urk. 32 S. 8). 
7.3
    
Der Regierungsrat hat mit Beschluss 
Nr. 139/2016 vom 17. Februar 2016 den Regionalen 
Anschlussvertrag (AV
; am 1. Januar 2016 in Kraft getreten
) zum nationalen Rahmenvertrag TARMED 
vom 
14. November 2015 zwischen der AGZ und
 unter anderem 
der Helsana Versicherungen AG
 (HSK
-Versicherer
) betreffend «Vergütung ambulanter Leistungen
 
in der Arztpraxis (TARMED)» 
genehmigt. 
7.4
    
Gemäss
 Art. 13 Abs. 5 AV hat die Rechnung die folgenden Angaben zu enthalten:
a)
    
Name und Adresse des Arztes bzw. der Einrichtung, die ZSR-Nr. und die GLN-Nr.
b)
    
Name, Adresse
,
 Geburtsdatum und - soweit vorhanden - die Versicherten-Nummer des
 
Patienten
c)
    
Grund der Behandlung (Krankheit, Unfall, Mutterschaft und Geburtsgebrechen)
d)
    
Kalendarium der Leistungen
e)
    
Tarif, Tarifziffer und Tarifbezeichnung
f)
    
Taxpunkte, Taxpunktwerte, Gesamtbetrag pro Tarifposition
g)
    
Diagnosen nach dem vereinbarten Diagnose-Code entsprechend den gesetzlichen Vorgaben
h)
    
Bezeichnung von Nichtpflichtleistungen 
gemäss
 KVG
i)
    
Rechnungsdatum und Rechnungsnummer
j)
    
GLN-Nr. des behandelnden Arztes
.
    
Art. 1
3
 Abs. 
5 
lit
. a
 AV setzt 
daher 
voraus, dass gemeinsame 
ZSR- und GLN-
Nummern für 
eine Einrichtung beziehungsweise für 
mehrere Ärzte grundsätzlich möglich sind
. 
Indes 
sind 
gemäss
 
Art. 13 Abs. 5 
lit
. a 
und j 
AV
 in der Rechnung nicht nur die ZSR- und GLN-Nummer der Einrichtung, sondern zusätzlich auch 
die GLN-Nummer des behandelnden Arztes 
anzugeben
 (
vgl. auch 
BGE 135 V 237 
E. 4.6.5)
.
7.
5
    
Nach Gesagtem bestritt d
ie Beklagte
 nicht
, wie bereits erwähnt (vorstehend E.
 3.2
), 
dass im fraglichen Zeitraum vom 11. März 2015 bis 19. Juni 2019 
ausschliesslich
 Dr. 
Y.___
 die streitigen Leistungen 
gemäss
 TARMED-Tarifposition 08.2760 durchgeführt hat.
 
Es ist zudem unbestritten, dass 
die Beklagte in 
den 
streitigen Rechnungen sowohl 
ihre eigenen 
ZSR- 
(
und GLN-Nummer
n
 
(als 
Einrichtung
)
, als auch die GLN-Nummer des behandelnden Arztes, Dr. 
Y.___
, ang
egeben hat
 (vgl. etwa Urk.
 2/4, Urk. 26/13-17
)
. Dass die GLN-Nummer 
von Dr. 
Y.___
 
in gewissen in Papierform eingereichten Rechnungen 
bei der 
Digitalisierung
 beziehungsweise beim Einscannen nicht in das 
Abrechnungs
system der Klägerin 
überführt wurden
, ändert daran nichts. Hierbei handelt es sich vielmehr um einen Umstand, w
e
lcher 
sich im Machtbereich der Klägerin ereignete und von ihr zu vertreten 
ist
. 
Vielmehr 
ist davon auszugehen, dass die Beklagte, welche i
n 
den 
streitigen Rechnungen 
stets 
sowohl 
die ZSR- und GLN-Nummer
n
 
ihrer 
Einrichtung, 
al
s
 auch 
die GLN-Nummer 
von 
Dr. 
Y.___
 
angegeben hatte, damit 
den 
tarifvertraglichen 
Vorgaben 
an die Rechnungstellung 
von 
Art. 13 Abs. 5 
lit
. a und j AV 
hinreichend 
nachgekommen ist
. 
Zudem lässt sich aus der Rechnungstellung der Beklag
t
en
, entgegen diesbezügliche
r
 Vorbringen der Klägerin (Urk. 1 S. 6), nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine Täuschungsabsicht der Beklagten 
schliessen
. 
8
.
8.1
    
Gemäss
 
Art. 1 des
 Anhang
s
 3 zum nationalen Rahmenvertrag TARMED 
«
Vereinbarung betreffend
 
Eröffnung Dignitätsdaten und Rechnungsstellung» 
führt die 
FMH die Dignitätsdatenbank 
gemäss
 
dem 
Konzept Dignität TARMED 9.0
 (Abs. 1)
.
 
Die für die Prüfung der Abrechnungsberechtigung benötigten Dignitätsdaten der
 
Ärzte (qualitative Dignitäten, Abrechnungszertifikat, Zuerken
nung überhöhter
 
Leistungen, Besitzstandsgarantie) werden den Versicherern elektronisch zugänglich
 
gemacht
 (Abs. 2)
.
 
Grundsätzlich erfolgt der Zugriff online über ein Web-Interface
 (…) (Abs. 3)
. 
D
ie Dignitätsprüfung wird durch eine zu Bürozeiten betriebene Hot-Line ergänzt
 
und abgestützt
 (Abs. 4)
.
8.2
    
Gemäss
 Art. 22 
der 
Registerverordnung 
MedBG
 trat diese Verordnung am 1.
 
Januar 2018 in Kraft. Demzufolge war die MEBEKO ab 1. Januar 2018 verpflichtet, 
gemäss
 Art. 3 Abs. 1 
der 
Registerverordnung 
MedBG
 
unter anderem 
die folgenden 
Daten zu den 
Medizinalpersonen
 in das 
Medizinalberuferegister
 ein
zutragen
:
- 
Name, Vornamen, frühere Namen
 (
lit
. a)
- 
eidgenössische Diplome mit Ausstellungsdatum
 (
lit
. g)
- 
anerkannte ausländische Diplome nach Artikel 15 Absatz 1 
MedBG
 und anerkannte ausländische Weiterbildungstitel nach Artikel 21 Absatz 1 
MedBG
 mit Ausstellungsdatum, Land der Erteilung sowie Datum der Anerkennung durch die MEBEKO
 (
lit
. h)
- 
Gleichwertigkeitsbescheinigungen für Diplome und Weiterbildungstitel nach Artikel 36 Absatz 3 
MedBG
 mit Ausstellungsdatum, Land der Erteilung sowie Datum der Gleichwertigkeitsbescheinigung durch die MEBEKO
 (
lit
. i)
- 
nachgeprüfte ausländische Diplome und Weiterbildungstitel nach Artikel 35 Absatz 1 
MedBG
 mit Ausstellungsdatum, Land der Erteilung sowie Datum der Nachprüfung
 (
lit
. j)
- 
Diplome nach Artikel 33a Abs
.
 2 
lit
.
 a 
MedBG
 mit Ausstellungsdatum, Land der Diplomerteilung sowie Datum des Registereintrags
 (
lit
. k)
- 
Personen-Identifikationsnummer (Global Location 
Number
; 
GLN
; 
lit
. l
).
    
Gemäss
 Art. 5 Abs. 2 und Anhang 1 
der 
Registerverordnung 
MedBG
 
hat die
 für die Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte verantwortliche Organisation 
sodann die 
privatrechtlichen Weiterbildungs
qualifikationen, die für die Abrechnung von Leistungen nach dem 
KVG 
benötigt werden
, 
mithin 
p
rivatrechtliche Fähig
keitsausweise nach Anhang 2
 
der 
Registerverordnung 
MedBG
, 
p
rivatrechtliche Weiterbildungstitel oder 
?
ausweise nach 
der 
Weiterbildungsordnung mit Datum der Erteilung
 sowie p
rivatrechtliche Schwerpunkte nach 
der 
Weiterbildungs
ordnung mit Datum der Erteilung
 
einzutragen
 (vgl. vorstehend E. 
2.15
)
.
 
    
Die Daten
 
sind 
gemäss
 Art. 10 Abs. 
1
 in Verbindung mit Anhang 
1 
der 
Regis
terverordnung 
MedBG
 
öffentlich zugänglich und 
über das Internet oder auf Anfrage hin zugänglich.
 Im Anhang 1 der Registerver
ord
nung 
MedBG
 gekenn
zeichnete Daten sind auf Anfrage hin öffentlich zugänglich (Art. 10 Abs. 2 der Registerverordnung 
MedBG
).
8.3
    
In Anbetracht 
d
ies
er 
Öffentlichkeit 
des 
Medizinalberuferegisters
 kommt den 
gemäss
 
Art. 10 Abs. 2 in Verbindung mit Anhang 1 
der 
Registerverordnung 
MedBG
 öffentlich zugänglich
en
 und 
gemäss
 Art. 10 Abs. 1 
der 
Registerver
ordnung 
MedBG
 
im 
Internet zugänglich
 gemachten Daten eine im Vergleich zu den 
gemäss
 Art. 936 Abs. 1 OR öffentlichen Einträgen im Handelsregister, welche 
gemäss
 Art. 936 Abs. 2 OR im Internet zugänglich zu machen sind, 
eine übereinstimmende beziehungsweise 
vergleichbare Publizitätswirkung zu
. Demzu
folge ist 
die erwähnte Rechtsprechung
 
zur Publizitätswirkung des Handels
registers beim Beginn der relativen Verwirkungsfrist
, wonach sich die 
Verwaltung die Publizitätswirkung des Handelsregisters und die Bekanntmachungen daraus 
im Schweizerischen Handelsamtsblatt von Anfang an entgegenhalten lassen
 muss, 
und wonach 
es 
bei 
den 
Eintragungen im Handelsregister 
für den Beginn der einjährigen relativen Verwirkungsfrist 
gemäss
 Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG
 
keines 
späteren, 
zweiten Anlasses 
bedarf (vorstehend E.
 6.
8
), auch für die 
erwähnten 
öffentlichen Einträge im 
Medizinalberuferegister
 analog anzuwenden. 
8.4
    
Demzufolge ist es der Verwaltung beziehungsweise dem Krankenversicherer auf Grund der Publizitätswirkung des 
Medizinalberuferegister
s
 für die darin einge
tragenen öffentlich zugänglichen Daten verwehrt, 
einzuwenden, eine 
öffentlich zugängliche, 
Dritten gegenüber wirksam gewordene Eintragung im 
Medizinal
beruferegister
 
nicht gekannt zu haben. 
Der Krankenversicherer 
muss sich vielmehr die Publizitätswirkung 
des 
Medizinalberuferegisters
 
von Anfang an entgegenhalten lassen. Diesbezüglich beginnt die Verwirkungsfrist daher von Anfang an zu laufen und es bedarf keines zweiten Anlasses für den Beginn der einjährigen relativen Verwirkungsfrist 
gemäss
 Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG
 (vgl. vorstehend E. 6.8)
.
 
    
Dies gilt indes erst für die Zeit ab 1. Januar 2018. Denn die 
Registerverordnung 
MedBG
 
ist 
am 1. Januar 2018 in Kraft
 getreten, weshalb 
die MEBEKO 
erst ab diesem Zeitpunkt verpflichtet war, die 
eidgenössische
n
 Diplome
, die 
anerkannte
n
 ausländische
n
 Diplome und Weiterbildungstitel 
und 
Gleichwertigkeits
beschei
nigungen
 im
 
Medizinalberuferegister
 einzutragen. Des Gleichen war 
das SIWF 
als 
die 
für die Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte verantwortliche Organisation
 (vorstehend E.
 5.3
) erst ab dem 1. Januar 2018 verpflichtet, 
privatrechtlichen Weiterbildungsqualifikationen, die für die Abrechnung von Leistungen nach dem KVG benötigt werden, 
und damit auch den 
privatrechtliche
n
 Schwerpunkt
 
Ophthalmochirurgie
 im 
Medizinalberuferegister
 
einzutragen
 (vorstehend E.
 5.4
)
. 
8.5
    
Nach Gesagtem ist davon auszugehen, dass 
es ab 1. Januar 2018 möglich gewesen wäre, 
nicht nur die von 
Dr. 
Y.___
 
erlangten 
Diplome und 
Weiterbildungstitel
, sondern
 auch dessen
 
privatrechtliche Weiterbildungsqualifikationen, die für die Abrechnung von Leistungen nach dem KVG benötigt werden, 
wozu der 
Schwerpunkt 
Ophthalmochirurgie
 
gehört, 
im 
Medizinalberuferegister
 
im Rahmen 
einer Anfrage über das Internet
 
einzusehen
. 
 
Auf Grund des Umstandes
, dass 
die GLN-Nummer 
von 
Dr. 
Y.___
 auf sämtlichen Rechnungen aufgeführt war
 (vorstehend E. 
7.5
)
, hätte die 
Klägerin 
jedenfalls für die Zeit ab 1. Januar 2018 jederzeit die von Dr. 
Y.___
 absolvierten Weiterbildungen
 im 
Medizinalberufe
register
 abfragen können. Dabei hätte
n
 sie ohne Weiteres erkennen können, dass Dr.
 Y.___
 nicht einen Weiterbildungs-Schwerpunkt 
Ophthalmochirurgie
 absolviert hatte und demzufolge nicht über eine entsprechende qualitative Dignität verfügte. 
8.
6
    
Da sich die Klägerin auf Grund der 
Publizitätswirkung des
 
Medizinalbe
ruferegisters
 die Einträge entgegenhalten lassen 
muss
, ist von einem Beginn der einjährigen relativen 
Verwirkungsfrist 
gemäss
 Art. 25 Abs
. 1 
a
ATSG
 
am 1. Januar 2018
 auszugehen. 
8.
7
    
Demgegenüber handelt es sich bei dem von der 
PaKoDig
 der FMH geführten Datenbank zu den absolvierten Weiterbildungen von Ärztinnen und Ärzten u
m
 eine privat geführte Datenbank und nicht um ein öffentliches Register mit Publizitätswirkung. 
Selbst wenn davon auszugehen wäre, dass die Klägerin bereits im Rahmen der Rechnungskontrolle die fehlende qualitative Dignität 
Ophthalmochirurgie
 bei der 
PaKoDig
 hätte in Erfahrung bringen können, was 
vorliegend 
offen gelassen werden kann, hätte es sich bei den nach 
unterlassener 
Anfrage bei der 
PaKoDig
 zu Unrecht ausgerichteten Vergütungen 
allenfalls 
lediglich 
um ein erstes Fehlverhalten der Klägerin 
gehandelt
, welches 
recht
sprechungsgemäss
 noch nicht fristauslösend war
 (vgl. vorstehend E. 6.6
6.7)
. Insbesondere hatte die Klägerin keinen Anlass, daran zu zweifeln, dass 
Dr. 
Y.___
 über die erforderliche qualitative Dignität 
verfügte
 
(Urteil des Bundesgerichts 9C_663/2023 vom 24. Juni 2024 E. 5.2.4, BGE 135 V 237 E. 2, 132 V 303 E.
 
4.3.2). 
Der Beklagten kann daher nicht gefolgt werden, wenn sie 
die 
Ansicht vertreten sollte, dass von eine
m Beginn der relativen Verwirkungsfrist bereits nach Eingang der streitigen Rechnungen beziehungsweis im Zeitpunkt der 
anschliessenden
 ersten Rechnungskontrolle auszugehen sei (vorstehend E.
 3.2
). 
9.
9.1
    
Gemäss
 der Rechtsprechung genügt zur Fristwahrung der relativen Verwir
kungsfrist von 
Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG 
in Verbindung mit 
Art. 56 Abs. 2 KVG 
die Einreichung eines
 Antrag
s
 
bei der 
nach kantonalem Recht 
vorgesehenen 
gesetzliche
n
 Vermittlungsbehörde
 oder bei der tarifvertraglich
 vorgesehene
n
 
vertraglichen Schlichtungsinstanz oder 
die Klageerhebung beim 
kantonale
n
 Schiedsgericht nach Art. 89 Abs. 1 KVG. 
Wenn 
kein obligatorisches Schlich
tungsverfahren 
bei einer
 gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder 
einer 
tarifver
traglich vorgesehenen vertraglichen Schlichtungsinstanz
 vorgesehen ist, 
sodass direkt 
Klage 
beim 
Schiedsgericht 
erhoben werden 
muss, wird die Verwirkungsfrist 
gemäss
 der Rechtsprechung indes auch durch 
eine vorgängige Handlung gewahrt, mit welcher der Krankenversicherer seinen Leistungsrückforderungsanspruch gegen den Leistungserbringer in geeigneter Weise geltend macht
. Dies kann 
insbesondere eine betreibungsrechtliche Handlung oder ein einfaches Schreiben 
sein 
(BGE 133 V 579 E. 4.3.4 und 4.3.5; Urteil des Bundesgerichts 9C_778/2016 
vom 12. Dezember 2017 E. 5.1). Wurde die fristwahrende Handlung vorge
nommen, ist die Verwirkungsfrist ein für alle Mal gewahrt (Urteile des Bundes
gerichts 9C_778/2016 vom 12. Dezember 2017 E. 5.1 und 9C_821/2012 vom 12.
 
April 2013 E. 4.2). 
9.2
    
Im zürcherischen Recht beziehungsweise im 
GSVGer
 ist 
ein obligatorisches Schlichtungsverfahren bei einer gesetzlichen Vermittlungsbehörde
 nicht vorge
sehen. 
Ein obligatorisches vertragliches Schlichtungsverfahren bei einer tarif
vertraglichen Schlichtungsinstanz 
wurde von den 
Vertragsparteien im AV nicht vorgesehen. Demzufolge konnte die Frist vorliegend bereits mit einem der Klageerhebung beim hiesigen Schiedsgericht vorangehenden Akt, mit welchem die Klägerin ihre Forderung gegenüber dem Beklagten in geeigneter Form geltend machte, gewahrt werden. 
9.3
    
Die Klägerin wies die Beklagte erstmals mit Schreiben vom 10. April 2019 darauf hin, dass Dr. 
Y.___
 nicht über eine 
für eine Vergütung im Rahmen der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung erforderliche 
Qualifikation
 
Ophthalmo
chirurgie
 verfügt habe (Urk. 2/6). Mithin hat die Klägerin 
die 
Beklagte erstmals 
mit Schreiben vom 
10. April 2019
 
darauf hingewiesen, dass für die von 
Dr. 
Y.___
 durchgeführten Behandlungen, 
für welche 
eine 
qualitative Dignität 
Ophthalmo
chirurgie
 
des behandelnden Ophthalmologen vorausgesetzt werde, ein Anspruch auf Vergütung zu verneinen sei. Demzufolge hat die Klägerin gegenüber der Beklagten erstmals am 10. April 2019 
ihre Forderung in geeigneter Form geltend 
gemacht, weshalb dem Schreiben vom 10. April 2019 fristwahrender Charakter zukommt. 
9.4
    
D
ie einjährige relative Verwirkungsfrist 
begann 
demnach 
am 1. Januar 2018 zu laufen und endete am 31. Dezember 2018. Das Schreiben der Klägerin vom 10.
 
April 2019 kommt daher 
ausserhalb
 dieser Frist zu liegen. Mithin war
en
 bei der Zustellung des Schreibens der Klägerin vom 10. April 2019 an die Beklagte die 
Rückerstattungsforderungen 
betreffend 
die
 in der Zeit vom 11. März 2015 bis 28. Februar 2018 (
vgl. 
Urk. 2/5) der Beklagten zu Unrecht vergüteten Leistungen bereits verwirkt.
 
 
9.5
    
Fristwahr
ende Wirk
ung kommt 
dem Schreiben
 vom 10. April 2019 indes für die in der Zeit ab 
16. Mai
 2018 erbrachten und zu Unrecht vergüteten Leistungen zu. 
Demzufolge waren die Rückerstattungsforderungen betreffend diejenigen streitigen, zu Unrecht vergüteten Leistungen, welche 
in der Zeit 16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019 erbracht
 wurden
, 
noch nicht verwirkt. 
Es handelte sich hierbei um die folgenden Leistungen
 (vgl. Urk. 2/5
 und Urk. 
26/12
)
:
 
 
Datum:
Betrag:
16.05.2018
Fr.
 
1
’
713.83
30.05.2018
Fr.
 
1
’
713.83
06.06.201
8
Fr.
 
1
’
713.83
20.06.2018
Fr.
 
1
’
713.83
15.08.2018
Fr.
 
1
’
713.83
22.08.2018
Fr.
 
1
’
638.35
22.08.2018
Fr.
 
1
’
554.35
22.08.2018
Fr.
 
1
’
638.35
22.08.2018
Fr.
 
1
’
554.35
05.09.2018
Fr.
 
1
’
632.35
05.09.2018
Fr.
 
1
’
632.35
05.09.2018
Fr.
 
1
’
632.35
05.09.2018
Fr.
 
1
’
632.35
03.10.2018
Fr.
 
1
’
710.99
17.10.2018
Fr.
 
1
’
711.99
06.11.2018
Fr.
 
1
’
632.35
07.11.2018
Fr.
 
1
’
632.35
14.11.2018
Fr.
 
1
’
632.35
27.11.2018
Fr.
 
1
’
636.75
27.11.2018
Fr.
 
1
’
798.75
28.11.2018
Fr.
 
1
’
653.32
28.11.2018
Fr.
 
2
’
006.35
05.02.2019
Fr.
 
1
‘
636.72
06.02.2019
Fr.
 
1
‘
636.72
18.06.2019
Fr.
 
1
‘
584.42
18.06.2019
Fr.
 
1
‘
604.42
18.06.2019
Fr.
 
1
‘
604.42
19.06.2019
Fr.
 
1
‘
604.42
19.06.2019
Fr.
 
1
‘
701.37
Total:
Fr.
48
'
271.64
9.6
    
In Bezug auf die im 
Zeitraum 16. Mai 2018 b
i
s 19. Juni 2019 
erbrachten Leistungen 
im Betrag von insgesamt Fr. 48‘271.
60 (bei einer Rundung auf zehn Rappen genau; vgl. Urteil des Bundesgerichts 
9C_625/2020 vom 10. September 2021
 E. 4.2) 
war die 
relative, einjährige Verwirkungsfrist 
daher noch nicht 
abgelaufen. Auch d
ie absolute fünfjährige Verwirkungsfrist
, welche 
bei 
der Entrichtung der einzelnen Leistung
en 
zu laufen begonnen hat, war daher für die ab 16. Mai 2018 entrichteten Leistungen z
um Zeitpunkt der Klageerhebung
 
vom 
9. April 2020 jedenfalls 
noch nicht abgelaufen
. 
10
.
10
.1
    
Art. 42 KVG regelt die Modalitäten der Rechnungsstellung und definiert den Schuldner der Leistung. Sofern zwischen den Versicherern und den Leistungs
erbringern nichts anderes vereinbart wurde, ist der Versicherte der Schuldner der Vergütung gegenüber dem Leistungserbringer. Der Versicherte hat in diesem Fall das Recht, die Kosten von seinem Versicherer erstattet zu bekommen (System des Tiers 
garant
). In Abweichung von Art. 22 Abs. 1 ATSG kann dieser Anspruch an den Leistungserbringer abgetreten werden (
Art. 42 
Abs. 1
 K
V
C
G
). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer der Schuldner der Vergütung ist (System des Tiers 
payant
; 
BGE 141 V 546
 E. 4.2). 
10
.2
    
Im System des 
Tiers 
garant
 ist die
 versicherte Person gegenüber dem Leistungserbringer der Schuldner der Vergütung (Art. 42 Abs. 1 KVG). Hat der Leistungserbringer zu viel verrechnet, kann die versicherte Person die zu Unrecht erhaltenen Beträge von ihm zurückfordern (Art. 56 Abs. 2 
lit
. a KVG). 
Gemäss
 der Rechtsprechung (BGE 127 V 281) verleiht Art. 56 KVG den Versicherern ein eigenes Recht, von einem Leistungserbringer die Rückerstattung 
aller 
Beträge zu verlangen, die er zu Unrecht erhalten hat, selbst wenn der Versicherte der Schuldner der Vergütung ist. Im System des 
T
iers 
g
arant
 sind folglich sowohl die versicherte Person als auch der Versicherer Gläubiger der vom Leistungserbringer zu viel erhobenen Beträge
 
(Urteil
e
 des Bundesgerichts 9C_256/2010 vom 30.
 
November 2011 E. 12.2
 und 9C_258/2010 vom 30. November 2011 E. 5.4
).
 
10
.3
    
Gemäss
 der Rechtsprechung kann der Leistungserbringer 
zwar 
einredeweise
 die Tatsache einwenden, dass die Rechnung, die Gegenstand des Rückforderungs
anspruchs ist, nicht beglichen wurde. Der Leistungserbringer darf sich jedoch nicht damit begnügen, zu behaupten, dass die versicherte Person ihre Schuld nicht beglichen habe, sondern muss nachweisen, dass er alle notwendigen Schritte unternommen hat, um die Forderung des Versicherten auf legalem Weg einzutreiben (laufende Betreibungen oder Verlustscheine; Urteil des Bundes
gerichts 9C_258/2010 vom 3. November 2011 E. 
10.3-
10.4).
10
.4
    
De
r
 von de
r
 Klägerin eingereichten Aufstellung 
der streitigen Leistungen der Beklagten ist zu entnehmen, dass es sich dabei zumindest teilweise um Leistungen handelte, welche den versicherten Personen 
gemäss
 dem System Tiers 
garant
 
beziehungsweise 
gemäss
 dem «
Selbstzahlermodus
» (vgl. Urk. 2/5 S. 2) in Rechnung 
und von diesen bezahlt wurden. 
Dieser Umstand ändert indes am Umfang der Rückerstattung nichts. Denn 
g
emäss
 der erwähnten 
Rechtsprechung
 (vorstehend E.
 10.2
) steht dem Krankenversicherung auch im System des Tiers 
garant
 ein eigenes Recht zu, von einem Leistungserbringer eine Rückerstattung für den gesamten Umfang der diesem zu Unrecht entrichteten Vergütungen zu verlangen, ohne dass er von diesem Betrag die Franchisen und Selbstbehalte in Abzug zu bringen hätte. 
Die 
Beklagte 
machte vorliegend denn auch nicht geltend, 
dass die den versicherten Personen in Rechnung gestellten Franchisen und Selbstbehalte von der Rückerstattung auszunehmen seien.
 Die Beklagte machte zudem auch nicht geltend, dass 
die versicherten Personen 
der Klägerin die ihnen in Rechnung gestellten streitigen Leistungen nicht bezahlt hätten. 
11
.
11
.1
    
Hinsichtlich des Umfangs der streitigen Rückerstattungspflicht beziehungsweise der Höhe der Rückerstattung ha
t
 d
ie Klägerin 
mit ihrer Klage vom 9. April 2020 (Urk. 1, Urk. 5) 
eine
n Auszug aus ihrem Abrechnungssystem vom 3. April 2020 eingereicht (Urk.  2/5). 
Dabei handelt es sich um eine Aufstellung sämtlicher von der Beklagten im Zeitraum 
vom 17. Juni 2015 bis 19. Februar 2020 
für Versicherte der Klägerin erbrachte, von Dr. 
Y.___
 durchgeführte und von de
r
 Klägerin vergütete Leistungen 
gemäss
 der TARMED-Tarifposition 08.2760
. 
In der Folge reichte die Klägerin mit der ergänzenden Klageschrift vom 23. Februar 2021 (Urk. 25) eine durch die GLN-Nummer der ausführenden und verantwortlichen Ärzte ergänzten 
Auszug aus 
dem 
Abrechnungssystem vom 3. April 2020
 (Urk.
 
26/12) ein. 
Daraus ist ersichtlich, zu welchem Zeitpunkt und für welche versicherten Personen die Leistungen erbracht wurden und welche genauen Rechnungsbeträge der Beklagten vergütet wurden. 
Zudem ist dem Auszug zu entnehmen, dass bei 
praktisch 
allen einzelnen Rechnungen die GLN-Nummer von Dr. 
Y.___
 (
…
; vgl. 
www.medregom.admin.ch
) als ausführender Arzt aufgeführt ist. Lediglich 
in 
Bezug auf 
sechs 
Rechnungen für Leistungen, welche in der Zeit vom 11. März bis 24. Juni 2015 erbracht wurden, ist nicht die GLN-Nummer von Dr. 
Y.___
 als ausführender Arzt, sondern diejenige der Beklagten (
…
; 
www.refdata.ch
) aufgeführt
. Wie es sich hierbei verhält kann vorliegend indes 
offen gelassen
 werden. Denn eine Rückforderung für diese im Zeitraum 
vom 11. März bis 24. Juni 2015
 zu Unrecht erbrachten Leistungen ist, wie bereits erwähnt (vorstehend E.
 9.4
), ohnehin bereits verwirkt. 
11.2
    
Mit 
de
n
 Ausz
ügen
 aus dem Abrechnungssystem vom 3. April 2020 (Urk. 2/5
 und Urk. 26/12)
 
ha
t
 
die Klägerin 
in tatsächlicher Hinsicht den Umfang der 
im 
massgebenden
 
Zeitraum vom 
16. Mai 2018
 bis 19. Juni 2019
 
von der Beklagten gegenüber versicherten Personen 
erbrachten und 
mangels einer fehlenden qualitativen Dignität 
in 
Ophthalmochirurgie
 von 
Dr. 
Y.___
 
zu Unrecht 
vergüteten 
Leistungen 
im Sinne eines vollständigen und schlüssigen Tatsachenvortrags 
im Detail 
plausibel dargelegt. 
Es sind 
keine An
haltspunkte 
ersichtlich oder geltend gemacht
,
 dass die Übersicht
en
 in 
masslicher
 Hinsicht fehlerhaft 
sein könnten
. 
D
ie
 Beklagte, welche 
diesen 
schlüssigen Tatsachenvortrag der Klägerin bestritt, traf für ihre Behauptungen daher eine 
Substanziierungslast
. 
Dabei oblag es ihr
, die gegen die Rückerstattungspflicht sprechenden Beweismittel vorzulegen beziehungsweise entsprechende Umstände vorzubringen. In Bezug auf die für 
v
ersicherte 
Personen 
der Klägerin ausgestellte
n
 Rechnungen 
für die im 
streitigen Zeitraum 
erbrachten
 Leistungen 
betreffend 
die TARMED-Tarifposition 08.2760
 
kommt der Beklagten 
zudem 
eine Mitwirkungspflicht zu, weil sie diese Rechnungen 
selbst 
ausgestellt beziehungsweise 
verfasst 
hat 
und 
deswegen 
in 
besonderer Weise 
in der Lage
 war
, diesbezüglich zur Feststellung des Sachverhalts beizutragen. 
11
.
3
    
In ihrer Eingabe vom 
2. 
Juni 2020
 (Urk. 
8 S. 7
)
, in der Klageantwort vom 25. Juni 2021 (Urk. 32 S. 4) 
und in der Duplik vom 
22. November 2021
 (Urk. 3
9 S. 3
) machte die Beklagte geltend, dass 
die
 
von de
r
 Klägerin eingereichte
n
 
Aus
züge
 aus ihrem Abrechnungssystem vom 3. April 2020 (Urk. 2/5
 und Urk. 26/12
)
 
eine Rückerstattungspflicht nicht hinreichend zu begründen vermöchten (Urk. 
32 S. 4, Urk. 39 S. 3
)
,
 und dass die Klägerin die behauptete Rückerstattungspflicht mit entsprechenden Rechnungen der Beklagten hätten belegen müssen (Urk. 3
9
 S. 
3
).
11
.
4
    
Art. 89 Abs. 5 KVG bestimmt, dass der Kanton das Verfahren vor dem Schieds
gericht regelt und dass dieses einfach und rasch zu sein hat. Gemäss dieser Bestimmung stellt das Schiedsgericht unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei. 
Gemäss Art. 89 Abs. 5 Satz 2 
KVG ist das Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht 
daher 
im Rahmen des 
Streitgegenstandes beziehungsweise des 
zu überprüfenden Rechtsverhältnisses (vgl. BGE 144 I 11 E. 4.3
 und
 125 V 413 E. 1a und 1b) vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Urteil
e des Bundesgerichts 
9C_16/2022 vom 21. März 2022 
E. 4.1.2 und 
K 124/03 vom 16. Juni 2004 E. 6.2.2). 
Dabei 
gilt der Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen («
iura
 
novit
 
curia
»; vgl. Urteil 
des Bundesgerichts 
8C_285/2017 vom 21.
 
November 2017 E. 4.3, nicht 
veröffentlicht 
in 
BGE 143 V 451). Sodann kommt auch im Verfahren nach Art. 89 KVG anlässlich der freien Beweiswürdigung 
grundsätzlich der im gesamten Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit zum Tragen (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2; 
Urteile des Bundesgerichts 
9C_16/2022 vom 21. März 2022 E. 4.1.2 
und 
9C_656/2020 vom 22. September 2021
 E. 4.5.1).
 
Die den Untersuchungsgrundsatz einschränkende Mitwirkungs
pflicht der Parteien erstreckt sich auf sämtliche für den Entscheid wesentlichen Tatsachen und umfasst auch die Pflicht der Partei
en
 zur Edition von Urkunden, welche sich in ihren Händen befinden. Sie gilt insbesondere für Tatsachen, welche die Behörde ohne die Mitwirkung der Partei gar nicht oder nicht mit vernünftigem Aufwand erheben könnte. In dem als Klageverfahren ausgestalteten Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht 
gemäss
 Art. 89 KVG kommt der Mitwirkungspflicht 
- 
nicht nur der Versicherer, sondern auch des 
Leistungserbringers 
- eine weitgehende Bedeutung zu, weil die Parteien am ehesten in der Lage sind, zur Feststellung des 
massgebenden
 Sachverhalts beizutragen (
Urteile des Bundesgerichts 
9C_16/2022 vom 21. März 2022 E. 4.1.2
; 
K 150/03 
vom 18. Mai 2004
 
E. 5.1, nicht 
veröffentlicht
 
in BGE 130 V 377
; und 
9C_567/2007 vom 25. September 2008 E. 1.3). 
Obwohl die 
Mitwirkungspflicht der Parteien im Verfahren nach Art. 89 KVG weniger weit 
geht 
als der in Art. 55 Abs. 1 ZPO statuierte Verhandlungsgrundsatz
, obliegt es dem Leistungserbringer, wenn der eine Rückerstattungspflicht behauptende 
Krankenversicherer Unterlagen zur Untermauerung 
seiner 
Auffassung eingereicht
 hat,
 gegen die Rückerstattungspflicht sprechende Beweismittel vorzulegen 
beziehungsweise die 
entsprechende
n
 Umstände vorzubringen
 (Urteile des Bundes
gerichts 
9C_201/2023 vom 3. April 2024
 E. 6.2, zur Publikation vor
gesehen, 9C_16/2022 
vom
 21. März 2022 
E. 4.1.2
4.1.3)
. 
11
.
5
    
Der 
Mitwirkungspflicht 
kommt namentlich dann eine grössere Bedeutung zu, w
enn 
die Parteien 
anwaltlich vertreten sind. Dazu gehört auch die 
Substanzi
ierungspflicht
, die besagt, dass die wesentlichen Tatsachenbehaup
tungen und 
bestreitungen
 in den Rechtsschriften enthalten sein müssen (Urteile des Bundesgerichts 9C_440/2017 vom 19. Juli 2017 E. 7.3.1 und 9C_473/2014 vom 22. Dezember 2014 E. 3.1). Die Bestreitungslast darf nicht zu einer Umkehr der Behauptungs- und Beweislast führen (BGE 138 V 86 E. 5.2.3). Im dargelegten Sinne tragen die Parteien lediglich insofern eine Beweislast, als sich Beweis
losigkeit in der Regel zu Ungunsten jener Partei auswirkt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (Art. 8 
ZGB
;
 BGE 139 V 176 E.
 
5.2). 
11
.
6
    
Gemäss Art. 89 Abs. 5 Satz 1 KVG in Verbindung mit § 37 und § 28 
GSVGer
 sowie Art. 221 Abs. 1 
lit
. d und e ZPO muss die Klage die Tatsachenbehauptun
gen und die Bezeichnung der einzelnen Beweismittel zu den behaupteten Tatsa
chen 
enthalten. Zweck dieses Erfordernisses ist, dass das Gericht erkennen kann, auf welche Tatsachen sich der Kläger stützt und womit er diese beweisen will, sowie die Gegenpartei weiss, gegen welche konkreten Behauptungen sie sich ver
teidigen muss (vgl. Art. 222 ZPO). Der blosse pauschale Verweis auf Beilagen genügt in aller Regel nicht (Urteil des Bundesgerichts 4A_443/2017 vom 30. April 2018 E. 2.2.1). Es geht darum, dass nicht das Gericht und die Gegenpartei aus den Beilagen die Sach
darstellung zusammensuchen müssen. Es ist nicht an ihnen, Beilagen danach zu durchforsten, ob sich daraus etwas zu Gunsten der behauptungsbelasteten Partei ableiten lässt (Urteile des Bundesgerichts 4A_19/2021 vom 6. April 2021 E. 5.1; 4A_281/2017 vom 22. Januar 2018 E. 5; 4A_195/2014, 4A_197/2014 vom 27. Novem
ber 2014 E. 7.3.3, nicht
 veröffent
licht
 in: BGE 140 III 602).
 
11.7
    
Der Gegenstand der Behauptungs- und 
Substanziierungslast
 richtet sich nach der materiellrechtlichen Anspruchsgrundlage
. Di
e Behauptungslast 
folgt 
der Beweis
last (BGE 132 III 186 E. 4). Dasselbe gilt für die 
Substanziierungslast
, welche die behauptungsbe
lastete Partei trifft, falls der Prozessgegner deren schlüssigen Tatsachenvortrag bestreitet (Urteil 
des Bundesgerichts 
4A_210/2009 vom 7. April 2010 E. 3.3). Wenn eine über die Behauptungslast hinausgehende 
Substanzi
ierungslast
 greift, sind die Vor
bringen nicht nur in ihren Grundzügen, sondern in Einzeltatsachen zergliedert so umfassend und klar darzulegen, dass darüber Beweis abgenommen oder dagegen der Gegenbeweis angetreten werden kann (BGE 144 III 519 E. 5.2.1.1
 und
 127 III 365 E. 2b mit Hinweisen). Sieht das Gericht den Sachvortrag einer solchen Partei als nicht hinreichend substanziiert an, so gilt der Tatsachenvortrag der Gegenseite als anerkannt, und zwar in der Regel, ohne dass ein Beweisverfahren durchge
führt wird. Daran vermögen auch prozesskonform gestellte Beweisanträge, etwa auf Beizug eines Sachverständigen, nichts zu ändern, denn fehlende tatsächliche Darlegungen lassen sich nicht im Rahmen des Beweisverfahrens ersetzen (Urteile des Bundesgerichts 5A_280/2021 vom 17. Juni 2022 E. 3.1, 5A_837/2019 vom 8. Mai 2020 E. 4.1 und 4A_50/2018 vom 5. September 2018 E. 3.2).
11.8
    
Der 
Krankenversicherer 
ist 
für die von ih
m
 aufgrund einer Rechnungskontrolle geltend gemachte Rückforderung (nicht anders als im Rahmen einer Wirt
schaftlichkeitsprüfung, vgl. dazu 
BGE 150 V 129
 
E. 5.3.2) beweisbelastet, zumal was die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit betrifft (sog. materielle Beweis
last). Allerdings gilt dies mit der Einschränkung, dass der Leistungserbringer zur Mitwirkung verpflichtet ist, soweit er über die für die Überprüfung der Rechnungsstellung erforderlichen Daten verfüg
t (
150 V 178
 
E.
 
6.2).
11.9
    
Vorliegend gilt es zu beachten, dass die Klägerin 
in der ergänzenden Klageschrift vom 23. Februar 2021
 ausführlich dargelegt ha
t
, wie sich ihre Forderungen hinsichtlich der einzelnen 
zu 
Un
r
echt 
vergüteten Leistungen 
zusammensetzen (Urk. 
25 S. 5; Urk. 26/12
). 
Sie
 ha
t
 mit der Einreichung 
de
r
 erwähnten 
Aus
züge
 aus ihrem Abrechnungssystem vom 3. April 2020 (Urk. 2/5
, Urk. 26/12
)
 
Zeitraum vom 
18. Mai 2018
 bis 19
.
 Juni 2019 
vergüteten 
Leistungen 
gemäss
 der TARMED-Tarifposition 08.2760
 
im Detail spezifiziert und damit ihren substantiierten Tatsachenvortrag schlüssig untermauert. 
Dem Auszug ist insbesondere zu entnehmen, 
zu welchem Zeitpunkt und für welche versicherten Personen die 
einzelnen 
Leistungen erbracht und welche genauen Rechnungsbeträge der Beklagten vergütet wurden
. Es handelte sich dabei insbesondere nicht um 
bloss
 eine Aufstellung 
blosser
 
Pauschalen beziehungsweise globale
r
 Forderungen, sondern um eine spezifizierte Aufstellung der einzelnen vergüteten 
Leistungen
. Damit 
ist
 die Klägerin der ih
r
 obliegenden Behauptungslast in hinreichendem Umfang nachgekommen.
    
Die Beklagte traf daher für ihre 
Behauptungen 
zur Bestreitung der Forderung 
eine 
Substanziierungslast
. 
Ihr
 
oblag 
es
, 
die 
gegen die Rückerstattungspflicht spre
chende
n
 Beweismittel 
vorzulegen beziehungsweise entsprechende Umstände vorzu
bringen. 
In diesem Zusammenhang trifft 
sie 
zudem 
schon deshalb 
in besonderem Masse 
eine Mitwirkungspflicht, weil sie die
 aufgelisteten
 Rech
nungen selbst erstellt hat und daher 
am besten
 in der Lage 
gewesen wäre
, diesbezüglich zur Feststellung des Sachverhalts beizutragen, soweit sie beab
sichtigte, Zweifel 
am 
substantiierten Tatsachenvortrag
 der Klägerin beziehungs
weise an der Korrektheit de
r
 
eingereichte
n
 Ausz
üge
 
und der darin enthaltenden Aufstellung der ausgerichteten Vergütungen 
zu erwecken. 
    
Dabei hätte sie die behaupteten Tatsachen nicht nur im Allgemeinen, sondern in Einzeltatsachen gegliedert so umfassend und klar und mittels Beweisanträgen versehen darzulegen gehabt, dass darüber Beweis abgenommen oder dagegen der Gegenbeweis angetreten werden konnte. Dieser Obliegenheit ist die Beklagte indes nicht hinreichend substan
z
iiert nachgekommen. 
Ihre 
Vorbringen
, 
dass 
mit dem 
von de
r
 Klägerin eingereichten 
Auszug aus dem Abrechnungssystem die einzelnen Rechnungen nicht genügend substanziiert worden 
seien 
(Urk. 32 S. 4, Urk. 39 S. 3)
,
 bleiben 
dafür zu allgemein und zu pauschal. Es fehlen sodann konkrete 
Bestreitungen
 
de
r
 
von de
r
 Klägerin eingereichten 
Ausz
üge
 
aus dem Abrechnungssystem 
beziehungsweise 
der darin enthaltenen Aufstellung der erbrachten Leistungen und der dafür entrichteten Vergütungen
. Die Beklagte 
unterliess
 es zudem insbesondere, die von ihr für die 
streitigen Leistungen 
ausgestellten Rechnungen zur Untermauerung ihrer Auffassung einzureichen und 
darzulegen, inwiefern gestützt darauf eine Rückerstat
tungspflicht im klageweise geltend gemachten Umfang nicht bestehe. Im Rahmen der ihr obliegenden Mitwirkungspflicht sowie in Nachachtung der ihr obliegenden 
Substanziierungs
pflicht
 wäre die Beklagte jedenfalls gehalten gewesen, die von ihr ausgestellten Rechnungen betreffend die streitigen 
Leistungen
, 
welche sie ausgestellt hatte und 
über welche sie verfügte, zur Untermauerung ihrer Auffassung einzureichen oder allenfalls andere geeignete Beweismittel anzurufen.
    
Die Ausführungen der Beklagten (Urk. 
8, Urk. 32 und Urk. 39
) 
genügen 
den erhöhten Anforderungen an ihre 
Substanziierungs
pflicht
 daher 
nicht.
 Es
 sind 
demnach 
auch keine weiteren Beweise abzunehmen
, denn 
gemäss
 der dargelegten Rechtsprechung (vorstehend E.
 11.7
) gilt bei einem nicht hinreichend subs
tanziierten 
Sachvortrag einer Partei der Tatsachenvortrag der Gegenseite als anerkannt, ohne dass ein Beweisverfahren 
durchzuführen wäre. 
Daran ver
mö
chten selbst
 prozesskonform gestellte Beweisanträge
 
nichts zu ändern
. Denn 
fehlende tatsächliche Darlegungen lassen sich nicht im Rahmen des 
Beweis
verfahrens 
ersetzen.
11.
10
    
Nach Gesagtem 
erweisen sich die aktenkundigen Unterlagen 
- 
mangels einer hinreichend substanziierten Bestreitung des 
Umfang
s
 der streitigen Rücker
stattungspflicht 
beziehungsweise der Höhe der streitigen 
Rückerstattungsf
or
de
rung durch die Beklagte 
- 
und 
der Umfang der 
noch nicht verwirkten Rück
erstattungsforderung 
für die 
im Zeitraum vom 
16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019
 erbrachten 
Leistungen
 
im Betrag von insgesamt Fr.
 
48‘271.60
 als schlüssig. Die 
entsprechende
 
Rückerstattungspflicht der Beklagten 
ist 
ausgewiesen
 
(vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 9C_16/2022 vom 21. März 2022 E. 4.
5). 
12
.
12
.1
    
Zu prüfen bleibt im Folgenden, ob sich die Beklagte auf de
n
 Vertrauensgrundsatz berufen und daraus etwas zu ihren Gunsten ableiten kann. 
12
.2
    
Nach dem in Art. 9
 der Bundesverfassung (
BV
) 
verankerten Grundsatz von Treu und Glauben kann eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten. Voraussetzung dafür ist, dass: 
a)
    
es sich um eine vorbehaltlose Auskunft der Behörden handelt; 
b)
    
die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger berührende Angelegenheit bezieht; 
c)
    
die Amtsstelle, welche die Auskunft gegeben hat, dafür zuständig war oder der Bürger sie 
aus zureichenden
 Gründen als zuständig betrachten durfte; 
d)
    
der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erkennen können; 
e)
    
der Bürger im Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getroffen hat; 
f)
    
die Rechtslage zur Zeit der Verwirklichung noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Auskunftserteilung; 
g)
    
das Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige am Vertrauensschutz nicht überwiegt (BGE 143 V 95
 E. 
3.6.2
, 
137 II 182 E.
 
3.6.2
 und 
137 I 69 E. 2.5.1;
 Urteile des Bundesgerichts 
8C_306/2015 vom 25. August 2015
 
E. 3.2
, 
8D_2/2021 vom 15. März 2022 E. 6.2
 und 
9C_252/2022 vom 15. Mai 2023
 E. 7.2).
 
    
Diese Bedingungen müssen kumulativ erfüllt sein. 
Vertrauensschutz setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich auch aus einer 
blossen
 behördlichen Zusicherung und sonstigem, bestimmte Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten (BGE 111 Ib 116 E. 4; Urteil 
des Bundesgerichts 
8C_914/2015 vom 9. Mai 2016 E. 5.3).
 
Selbst wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, bleibt eine Interessenabwägung im Einzelfall vorbehalten. Die Berufung auf Treu und Glauben scheitert 
insbesondere
, wenn ihr überwiegende öffentliche Interessen entgegenstehen (BGE 137 I 69 E. 2.5.1
,
 131 II 627 E. 6.1
 und
 129 I 161 E. 4.1
; Urteil des Bundesgerichts 
1C_143/2015 vom 13. November 2015
 E. 2.3.1
). 
12
.3
    
Nach der 
Rechtsprechung 
kann 
ein 
Krankenversicherer
, 
welcher 
irrtümlich für einen bestimmten Zeitraum
, wobei 
drei Monate bereits als ausreichend erachtet 
wurden,
 Leistungen
 vergütet
, ohne dazu verpflichtet zu sein, 
bei der versicherten Person 
die Erwartung 
auslösen
, dass 
ihr 
diese 
Leistungen 
auch in Zukunft gewährt werden. In diesem Fall darf 
der Krankenversicherer 
die Übernahme der irrtümlich 
bereits 
gewährten Leistungen nicht 
rückwirkend 
einstellen, wenn der Versicherungsnehmer, der den Irrtum weder kannte noch kennen musste, auf
 G
rund des Verhaltens 
des Krankenversicherers 
Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne weiteres rückgängig gemacht werden können (Urteil
e
 des 
Bundes
gerichts K 107/05 vom 25. Oktober 2005 E. 3.4.1 und 
K 25/02 vom 23. September 2002
 E. 
5.2.1 und 5.2.2). In einem solchen Fall muss der gute Glaube des Versicherten geschützt werden, und 
es 
muss 
ihm 
die erforderliche Zeit eingeräumt werden, um seine 
Dispositionen 
anzupassen und zu ändern. Dies bedeutet, dass 
der Krankenversicherer 
in einem solchen Fall 
seine
 Leistungspraxis so lange nicht 
ändern
 darf
, als die versicherte Person, welche den Fehler nicht kannte und ihn auch nicht kennen musste, ihre Dispositionen nicht entsprechend anpassen konnte
 (Urteil des Bundesgerichts K 141/01 vom 18. Juni 2003 E. 6.1). Eine 
Praxis
änderung durch den Krankenversicherer darf in diesem Fall daher 
nur pro 
futuro
 (ex 
nunc
)
 und nicht 
rückwirkend erfolgen (Urteil
e
 des Bundesversiche
rungsgerichts
 
9C_918/2007
 vom 
14
.
 
Januar 
2009
 E. 3.3 und 
K
 
107/05 vom 25.
 
Oktober 2005
 E. 3.4.1). 
Der Grundsatz von Treu und Glauben im Sinne des 
öffentlichrechtlichen
 Vertrauensschutzes bei unrichtigen behördlichen Auskünf
ten kann 
sodann
 gebieten, dass ein Arzt vor der Geltendmachung einer Rückforderung wegen 
Überarztung
 auf die Unwirtschaftlich
keit seiner Behand
lungs
weise aufmerksam gemacht wird (Urteil des Bundesgerichts 9C_67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 9 mit Hinweis).
12
.4
    
Keinen Vertrauensschutz kann beanspruchen, wer nicht selber die zur Wahrung seiner Rechte notwendigen Schritte unverzüglich unternommen hat, die ihm Treu und Glauben geboten hätten. Das 
Mass
 der 
pflichtgemässen
 Sorgfalt bestimmt sich nach den Umständen des Einzelfalles, wobei dem Bürger umso eher eine Rückfrage zuzumuten ist, je unklarer Sinn und Bedeutung einer behördlichen Auskunft sind. Wer trotz sich aufdrängender Zweifel ohne Rückfrage eine ihm erteilte Auskunft in dem für ihn günstigen Sinne auslegt, ist nicht gutgläubig und kann sich deshalb nicht auf den aus dem Grundsatz von Treu und Glauben 
fliessenden
 Vertrauensschutz berufen (Urteil des Bundesgerichts 8C_804/2010 vom 7. Februar 2011 E. 6.1).
12
.5
    
Die Beklagte machte im Wesentlichen geltend, sie habe 
während Jahren von de
r
 Klägerin keine Beanstandungen erhalten
, weshalb sie sich auf 
deren 
Verhalten verlassen habe. Es sei eine Art Vertrauensverhältnis entstanden
 
(Urk. 32 S. 6). Dr. 
Y.___
 sei es
 zudem nicht 
b
ewusst
 
gewesen
, dass er nicht über die erforderliche qualitative Dignität verfügt habe
 und
 er
 deshalb
 (
Leistungen 
gemäss
 der Tarifposition 08.2760
) nicht hätte abrechnen dürfen (Urk. 8 S. 4). 
Die Klägerin 
nahm zur Frage nach dem Vertrauensschutz 
nicht 
Stellung (Urk. 5, Urk.
 
25). 
12
.6
    
Vorliegend ha
t
 die Klägerin 
Leistungen
 zu Unrecht
 
vergütet
, welche 
in der 
Zeit
 
vom 
18. Mai 2018
 bis 
19. Juni 
2019 
und somit über einen mehr als dreimonatigen Zeitraum hinaus 
erbracht wurden (Urk. 2/5, Urk. 26/12)
. Die
ses Verhalten
 
kann
 
als 
vorbehaltlose Auskunft einer Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen
 gesehen werden
. 
Die Klägerin war zudem auch die zuständige Instanz zur Ausrichtung der streitigen Vergütungen. 
12.7.
12.7.1
    
Bei der Prüfung der Voraussetzung des Vertrauensschutzes (vorstehend E. 
12.2
 
lit
. d), wonach die 
Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres 
zu 
erkennen 
gewesen sein durfte, gilt es 
zu prüfen, ob die 
Beklagte 
die 
Vergütungen 
in gutem Glauben 
empfangen hat
.
12.7
.2
    
Der gute Glaube ergibt sich aus einem Defekt in der Rechtsposition, worüber die betreffende Person keine Kenntnis oder keine fahrlässige Unkenntnis hat
. 
Im Sozialversicherungsrecht ist 
gemäss
 bundesgerichtlicher Rechtsprechung die Berufung auf den guten Glauben 
regelmässig
 nicht möglich, wenn sich die betroffene Person der böswilligen Absicht oder der groben Nachlässigkeit, wie beispielsweise der arglistigen oder grobfahrlässigen Verletzung von Melde- oder Auskunftspflichten, schuldig gemacht hat. Fehlerhaftes Verhalten, das nur leicht fahrlässig war, steht der Berufung auf den guten Glauben demgegenüber nicht grundsätzlich entgegen. Wie in anderen Bereichen beurteilt sich das 
Mass
 der erforderlichen Sorgfalt nach einem objektiven 
Massstab
, wobei aber das den Betroffenen in ihrer Subjektivität Mögliche und Zumutbare (
zum Beispiel die 
Urteilsfähigkeit, 
der 
Gesundheitszustand
 oder der 
Bildungsgrad) nicht ausgeblen
det werden darf (
Urteil des Bundesgerichts 
9C_921/2010 vom 19. Januar 2011
 E. 2; 
BGE 138 V 218 E. 4 mit Hinweisen). An die Sorgfaltspflicht Rechtskundiger sind erhöhte Anforderungen zu stellen.
12.7
.3
    
Bei der Beklagten handelt es sich um eine Leistungserbringerin der Kranken
versicherung
 
und mithin nicht um eine unerfahrene Person. 
Die zu beachtende Sorgfaltspflicht 
richtet sich jedoch nach den Kenntnissen und 
Fähigkeiten 
einer ophthalmologischen Leist
un
gserbringerin
 
und 
nicht nach denjenigen
 eines Juristen (
BGE 
137 I 69
 E. 2.5.2). Dabei kann bereits 
Fahrlässigkeit den guten Glauben 
ausschliessen
, namentlich wenn 
sich 
Zweifel 
aufdrängen, die eine Aus
kunft bei der zuständigen Behörde nahelegten 
(vgl. BGE 132 II 21 E. 6.1 und 8.1; Urteil
e des Bundesgerichts 
1C_508/2023
 
vom 2. Februar 2024
 E. 3.4 und 
1C_489/2015 vom 25. Februar 2016 E. 4.1). 
    
Vorliegend hätte
 die Beklagte in Beachtung der eine
r
 
ärztlichen Leistungs
er
bringerin 
obliegenden zumutbaren Sorgfaltspflicht 
die Tarifstruktur TARMED konsultieren müssen und dabei 
erkennen 
können
, dass für 
die Vergütung von Leistungen 
der Tarifposition 08.2760 die qualitative Dignität 
Ophthalmochirurgie
 vorausgesetzt
 war
. 
Insofern wäre sie 
daher 
gehalten gewesen, 
zu prüfen, ob Dr. 
Y.___
 diese Voraussetzungen erfüllt hat. Dabei wäre sie in Nachachtung der ihr zuzumutenden Sorgfaltspflicht 
im Rahmen der Rechnungsstellung 
gehalten gewesen, eine entsprechende Auskunft bei Dr. 
Y.___
 einzuholen und diesbezüglich 
- zumindest für die Zeit ab 1. Januar 2018 - 
das 
Medizinal
beruferegister
 zu konsultieren. Dabei hätte sie ohne Weiteres erkennen können
 
und müssen
, dass Dr. 
Y.___
 im streitigen Zeitraum 
nicht 
über eine 
qualitative Dignität
 
Ophthalmochirurgie
 verfügt hat. 
In Anwendung der zumutbaren Sorgfalt wäre sie daher verpflichtet gewesen, sich 
diesbezüglich 
bei den zuständigen 
Instanzen (FMH, SIWF
, Bundesamt für Gesundheit
 oder 
Medizinalberuferegister
) zumindest vorgängig 
über 
die Voraussetzungen für eine Vergütung der streitigen Leistungen durch die obligatorische Kranken
pflegeversicherung 
zu erkundigen. Beim Verhalten der Beklagten, welche gänzlich davon absah, 
diese Frage 
rechtzeitig zu klären, handelt es sich um Fahrlässigkeit, welche den guten Glauben 
ausschliesst
. 
12.7
.4
    
Die Beklagte hat demnach mangels Gutgläubigkeit die 
Voraussetzung des Vertrauensschutzes, wonach die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres 
zu erkennen gewesen sein müsste (
lit
. d), jedenfalls nicht erfüllt. Mangels 
Gutgläubigkeit 
kann 
sich 
die Beklagte 
von 
v
ornherein nicht auf den Grundsatz von Treu und Glauben 
beziehungsweise auf
 den daraus 
fliessenden
 Vertrauens
schutz berufen. 
12.8
    
Zu bemerken bleibt des Weiteren, dass die Beklagte auch die Voraussetzung, wonach sie Dispositionen getroffen haben müsste, die 
nicht ohne Nachteil rückgängig 
gemacht werden könnten (vorstehend E. 
12.2 
lit
. e), nicht erfüllt
, was selbst d
ie Beklagte 
nicht in Abrede stellte 
(
Urk
 8, 
Urk
 32 und 
Urk
 39)
. 
Gemäss
 der Rechtsprechung kann insbesondere der 
blosse
 Verbrauch von 
unrechtmässig
 bezogenen Geldmitteln im Anschluss an eine fehlerhafte Zusicherung nicht als Disposition im Sinne 
der 
Voraussetzung
en
 des Vertrauensschutzes gelten 
(
Urteile 
des Bundesgerichts 
U
 
88/03 vom 12. Mai 2004
 E. 6.2.2 und
 I 133/01
 
vom 9.
 
September 2002
 E. 2.3.2). 
Beim 
blossen
 
Verbrauch 
von Geldmitteln handelt es sich 
nicht um schützenswerte Dispositionen, welche die gesetzliche Rücker
stattungs
verpflichtung unter dem Titel des Vertrauensschutzes aufzuheben ver
möchten. 
Vorliegen
d
 d
euten 
weder 
die 
Ausführungen
 
der 
Beklagten 
auf rechtserhebliche Dispositionen hin
, noch sind s
olche den Akten zu entnehmen
, sodass 
die Beklagte die Voraussetzungen des Vertrauensschutzes nicht erfüllt
.
    
Demzufolge hat es vorliegend bei der Pflicht der Beklagten zur Rückerstattung 
im Betrag von Fr. 48‘271.60 
sein Bewenden. 
13
. 
    
Nach Gesagtem ist die Beklagte verpflichtet, 
de
r
 Klägerin 
den 
Betrag von insgesamt
 
Fr. 48‘271.60
, 
welcher 
den 
von 
ihr
 im Zeitraum vom 
16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019 
zu Unrecht vergüteten 
Leistungen
 entspricht
 und 
wofür 
die 
Verwirkung noch nicht eingetreten
 ist
, zurückzuerstatten.
    
Die 
Klage
 
ist 
in diesem Sinne teilweise
 
gutzuheissen
.
1
4
.
1
4
.1
    
§ 52 
GSVGer
 bestimmt, dass in Bezug auf die Kosten und Entschädigungen die Bestimmungen der ZPO über die Prozesskosten sinngemäss anwendbar sind. Ge
mäss Art. 96 ZPO in Verbindung mit § 199 des Gesetzes über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG) ist der Tarif für Prozess
kosten gemäss der Gebührenverordnung des Obergerichts (
GebV
 OG) anzuwen
den. 
Die Gerichts- und Anwaltsgebühren sind grundsätzlich streitwertabhängig (§ 199 Abs. 3 GOG, § 4 Abs. 1 
GebV
 OG, § 4 Abs. 1 
der 
Verordnung über die Anwaltsgebühren 
[
AnwGebV
]
; unter Berücksichtigung des Zeitaufwandes des Gerichts und der Schwierigkeit des Falls kann die Grundgebühr ermässigt oder um bis zu einem Drittel beziehungsweise bis auf das Doppelte (§ 4 Abs. 2 
GebV
 OG, § 4 Abs. 2 
AnwGebV
) erhöht werden. 
1
4
.2
    
In Anwendung von § 37 in Verbindung mit § 28 
lit
. b 
GSVGer
, Art. 96 ZPO und § 199 GOG sowie § 4 
GebV
 OG 
sind
 die Gerichtsgebühr
 beim Streitwert von Fr.
 
161'063.--
 auf Fr. 
11’193
.--
 
festzusetzen
; eine Erhöhung oder Ermässigung rechtfertigt sich nicht. A
usgangsgemäss 
sind die Gebühren 
der Beklagten
 
zu einem Drittel (Fr. 3'731.--) 
und de
r
 Klägerin
 zu zwei Dritteln 
(Fr.
 7'462.--
) 
aufzuerlegen.
1
4
.3
    
Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel 
darauf 
nur Anspruch, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemessene 
Umtriebsent
schädigung
 zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art.
 
95 Abs. 3 
lit
. b und c ZPO).
14.4
    
Gemäss der Rechtsprechung (
BGE 149 II 381
 
E. 7.3.1-7.3.4
) stellt de
r Umstand alleine, dass ein Verfahren die unwirtschaftliche Praxistätigkeit eines Arztes oder einer Ärztin (
«
Überarztung
»
) zum Gegenstand hat, keinen Grund dar, die unterliegende Partei zur Übernahme der Anwaltskosten der obsiegenden Kran
ken
versicherung zu verpflichten
.
 Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen
 
Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungs
kreis obsiegen.
 
Versicherungen, welche die obligatorische Krankenpflegever
sicherung gewährleisten, gelten als Organisationen, die mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraut sind (
vgl.
 Urteil 
des Bundesgerichts 
9C_474/2022 vom 5. Juni 2023 E. 5, nicht 
veröffentlicht
 in: BGE 149 V 195).
 Die Versicherer
 können 
zudem 
zum Führen dieser Prozesse auf die Hilfe ihrer Verbände zählen. Der Umstand 
alleine, dass ein Verfahren die unwirtschaftliche Praxistätigkeit eines Arztes oder einer Ärztin zum Gegenstand hat, stellt keinen Grund dar, den unterliegenden Arzt zur Übernahme der Anwaltskosten der obsiegenden Krankenversicherung zu verpflichten. Davon unberührt bleiben Fälle, in denen sich aus anderen Gründen - etwa aufgrund treuwidrigen Prozessverhaltens einer Partei - 
einem Kran
kenversicherer ausnahmsweise
 eine Parteientschädigung zugesprochen
 werden kann (
BGE 149 II 381
 E. 7.3.3)
. 
14.5
    
Da 
vorliegend 
keine Gründe 
für die ausnahmsweise Zusprache einer Partei
entschädigung 
beziehungsweise einer 
Umtriebsentschädigung
 
an die
 
nicht berufsmässig vertreten
e
 und
 
teilweise
 obsiegende Krankenversicherung ersicht
lich 
sind
, ist der entsprechende Antrag der 
Klägerin (Urk. 1 S. 2)
 abzuweisen.
14.
6
    
Der teilweise obsiegenden, vertretenen Beklagten ist ausgehend von besagtem Streitwert eine um 
einen Drittel
 gekürzte Parteientschädigung von Fr. 
9‘691
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
    
In 
teilweiser 
Gutheissung der Klage 
vom 
9. April 2020
 
wird die Beklagte verpflichtet, de
r
 
Klägerin für 
vom 
16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019 
zu Unrecht 
ausgerichtete Vergütungen
 
im Betrag von 
Fr. 48‘271.60
 
zurückzuerstatten.
 
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
11’193.-- 
werden
 der Klägerin
 zu zwei Dritteln
 
(Fr. 7'462.
) 
und
 
der Beklagten
 
zu einem Drittel (Fr. 3'731.--) 
auferlegt.
 
Rechnung und Einzah
lungsschein werden 
den
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Klägerin wird
 verpflichtet, 
der Beklagten
 eine 
reduzierte 
Parteientschädigung von Fr.
 9’691
.-- (inkl
usive
 Barauslagen und 
Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Der Klägerin wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
5
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Rechtsanwalt Peter 
Ruggle
- 
Bundesamt für Gesundheit
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
6
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
 des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDer Gerichtsschreiber
FehrVolz