zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00020 · 2025-02-11 · de
Prämienverbilligung 2021, kein Erlass der Rückforderung, da eine provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung steht.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00020
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil
 vom 
11. Februar 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 2001 geborene 
X.___
 beantragte am 
3. 
August 2020 die Ausrichtung von Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (
Urk. 
7/7). Mit Überweisungsanzeige vom 1
3. 
November 2020 teilte die Sozialversicherungs
-
anstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend SVA), der Versicherten mit, dass sie für das Jahr 2021 eine Vorschussleistung auf die Prämienverbilligung 2021 von 
Fr. 
2'263.80 erhalte, welche ihrer Krankenversicherung überwiesen werde (
Urk. 
7/9). Mit Verfügung vom 
1. 
Mai 2023 bemass die SVA den A
nspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 definitiv mit Fr. 0.-- und teilte der Versicherten mit, dass sie die bereits überwiesene provisorische Prämienverbilligung von 
Fr. 
2'263.80 bei der Krankenkasse zurückfordern werde (
Urk. 
7/19).
 Nach Eingang 
eines 
Schreibens der Versicherten vom 3
1. 
Mai 2023
 (
Urk. 
7/20)
 forderte die SVA diese
 am 1
7. 
Juli 2023 auf
,
 mitzuteilen, ob es sich dabei um eine Einsprache gegen die Verfügung vom 
1. 
Mai 2023 oder ein Erlassgesuch 
handle 
(
Urk. 
7/21).
 Hierauf teilte die Versicherte 
der SVA 
am 2
4. 
Juli 2023 
telefonisch 
mit, es handle sich um ein Erlassgesuch (vgl. Telefonnotiz auf 
Urk. 
7/20
/1
)
,
 und reichte am 3
1. 
Juli 2023 (vgl. Aktenverzeichnis zu 
Urk. 
7/1-33) ein wiederum auf 3
1. 
Mai 2023 datiertes 
und als «Erlassgesuch über den Entscheid der Verfügung für Prämienverbilligung für das Jahr 2021» betiteltes Schreiben
 ein (
Urk. 
7/22). Mit Verfügung vom 
6. 
Oktober 2023 wies 
d
ie SVA das Erlassgesuch ab, da die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei (
Urk. 
7/23). Das von der Versicherten erneut gestellte Gesuch um Erlass der Rückerstattung 
 vom 
2. 
November 2023 
(
Urk. 
7/25, unterzeichnet in 
Urk. 
7/28) nahm die SVA als Einsprache entgegen, welche sie mit Entscheid vom 1
5. 
Februar 2024 abwies (
Urk. 
7/29 = 
Urk. 
2).
2.
    
Mit bei der SVA eingereichter und von dieser dem Gericht überwiesener Eingabe vom 
5. 
März 2024 erhob die Versicherte Beschwerde gegen den Einsprache
-
entscheid vom 1
5. 
Febuar 2024 (
Urk. 
1, 3, 4) und beantragte sinngemäss den Erlass der Rückerstattung in vollem Umfang. Zudem stellte sie die Ve
r
fügung vom 
1. 
Mai 2023 betreffend Prämienverbilligung 2021 in Frage. Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2
6. 
April 2024 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6)
, worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1
3. 
Mai 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk. 
8).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
GSVGer
).
2.
2.1
    
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form 
eines 
Einspracheentscheids
 – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt der 
Einspracheentscheid
 den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegen
stand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein 
Einspracheentscheid
 ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3, 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a
).
2.2
    
Mit dem angefochtenen 
Einspracheentscheid
 wurde
 einzig
 über das Erlassgesuch der Beschwerdeführerin hinsichtlich 
der 
Rückforderung der provisorischen Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Betrag von 
Fr. 
2'263.80 entschieden. Nicht Gegenstand dieses Entscheids, sondern der Verfügung vom 
1. 
Mai 2023 bildet die Frage nach 
dem Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021
 
und der Rechtmässigkeit der Rückforderung der bereits ausgerichteten provi
sorischen Prämienverbilligung. Diese Verfügung ist, nachdem die Beschwerde
führerin ihre Eingabe vom 3
1. 
Mai 2023 (
Urk. 
7/20) auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin vom 1
7. 
Juli 2023 (
Urk. 
7/21) dahingehend präzisierte, dass es sich hierbei um ein Erlassgesuch handle (Aktennotiz auf 
Urk. 
7/20, 
Urk. 
7/22), unangefochten in Rechtskraft erwachsen. 
    
    
Soweit die Beschwerdeführerin mit ihrer Beschwerde in diesem Verfahren die Rechtmässigkeit der Verfügung vom 
1. 
Mai 2023 in Frage stellt, ist folglich nicht darauf einzutreten.
 Hinzuweisen ist die Beschwerdeführerin aber im Zusammen
hang mit ihren diesbezüglichen Ausführungen (
Urk. 
1), dass auch Unfalltaggelder zu 100
 %
 als steuerbare Ersatzeinkünfte in die Steuerveranlagung miteinfliessen (
§ 
23 
lit
. a 
des 
Steuergesetzes des Kantons Zürich, 
StG, 
Art. 
23 
lit
. a des Bundes
gesetzes über die direkte Bundessteuer, DB
G
)
.
3.
3.1
3.1.1
 
    
Gemäss
 
Art. 65
 
Abs. 1 Satz
 
1
 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien
verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraus
setzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65
 
Abs. 3 KVG).
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Kranken
versicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundes
recht dar (BGE 136 I 220 E.
 
4.1, 134 I 313 E.
 
3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.
 
3.1).
    
Im Kanton Zürich traten am
 
1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien
verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 
anwendbar.
3.1.2
    
Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das mass
gebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; §
 
6 Abs.
 
1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§
 
9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über 
das Einkommen abge
stellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provi
sorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Kranken
versicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG
).
3.1.3
 
    
In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist für die Ausrichtung von Prämienver
billigungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts (ATSG) anwendbar (§ 32 EG KVG).
3.2
3.2.1
    
Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzu
erstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 
der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
, 
ATSV
).
3.2.2
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres 
Einspracheentscheid
es
 vom 1
5. 
Februar 2024 an, die provisorische Berechnung der individuellen Prämien
verbilligung für das Jahr 2021 sei aufgrund der letzten vorliegenden definitiven Steuerveranlagung aus dem Jahr 2019 berechnet worden. Nach Erhalt der definitiven Steuerangaben für das Anspruchsjahr 2021 und der sich daraus ergebenden Einkommensänderung
 habe 
die Rückforderung vom 
1. 
Mai 2023
 resultiert
. Eine Mitteilung der Beschwerdeführerin über die Änderung des Einkommens habe sie, die Beschwerdegegnerin, nicht erhalten
. Vielmehr habe sie 
diese Informationen erst mit der definitiven Steuerveranlagung empfangen, dies, obwohl die Beschwerdeführerin gewusst habe, dass sich ein höheres Einkommen auf den Anspruch auswirke, worüber sie denn auch ausdrücklich informiert worden sei.
 Die Voraussetzung des guten Glaubens sei folglich nicht erfüllt. Die 
Erlassv
oraussetzung der grossen Härte müsse daher nicht geprüft werden (
Urk. 
2 S. 2). 
4.2
    
Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde geltend, sie befinde sich seit ihrem Unfall vom Oktober 2020 in einer finanziell instabilen Lage, erhalte nur 80 % ihres regulären Einkommens und müsse damit nicht nur ihre Kosten decken, sondern weitere Familienmitglieder unterstützen. Aufgrund fortbestehender 100%iger Arbeitsunfähigkeit sei eine Rückkehr ins aktive Berufsleben nicht in Sicht, weshalb es ihr schlichtweg nicht möglich sei, die geforderte Rückerstattung 
zu leisten. Zudem habe sie die Leistungen in gutem Glauben entgegengenommen (
Urk. 
1).
5.
    
5.1
    
Bei der gestützt auf die 
Überweisungsanzeige vom 1
3. 
November 2020 (
Urk. 
7/9) ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung im Sinne einer Vorschussleistung. Sie stand unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in der entsprechenden Überweisungsanzeige 
explizit hingewiesen
 (
Urk. 
7/9/1). 
D
er
 Beschwerdeführe
r
in
 musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnis
nahme des Schreibens vom 13. November 2020 und
 
der hernach ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund der provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen könn
t
en. 
 
    
Dies gilt umso mehr, als sie in der Überweisungsanzeige 
explizit darauf hinge
wiesen worden war, dass der provisorisch berechnete Betrag gestützt auf dem Bruttolohn aus dem Jahr 2019 berechnet worden sei (
Urk. 
7/9/1)
, zu welcher Zeit 
die Beschwerdeführerin 
noch in der Ausbildung zur Kauffrau EFZ stand (
Urk. 
7/2/2)
. Ihr 2021 erzieltes (deutlich höheres) 
Einkommen 
meldete sie der Beschwerdegegnerin 
gemäss Aktenlage erst am 1
0. 
Januar 2023 (vgl. dazu: 
Urk. 
7/17 sowie Eingangsdatum gemäss Aktenverzeichnis zu 
Urk. 
7/1-33)
.
 
    
Unter diesen Umständen kann sich die Beschwerdeführerin von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen.
5
.2
    
Der fehlende gute Glaube bedeutet indes nicht, dass die Beschwerdeführerin die Leistung nicht hätte entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihr klar sein musste, dass sie gegebenenfalls die im Sinne einer Vorschuss
leistung empfangene Leistung, welche lediglich provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung ausgerichtet wurde, nach deren defi
nitiver Bemessung allenfalls gänzlich oder in Teilen zurückzuerstatten haben könnte. Entsprechend fällt mangels Gutgläubigkeit im Sinne der Gesetz
gebung ein
 Erlass
 der Rückerstattung vorliegend nicht in Betracht. Denn der Umstand, dass die Prämienverbilligung
 
gemäss
 
§ 19 Abs. 1 EG KVG
 
zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als
 Erlass
-
voraussetzung für eine sich infolge der definitiven Berechnung ergebende Rückerstattung von Beginn an aus.
5.3
    
Die Prüfung der
 kumulativ
 zu erfüllenden Erlassvoraussetzung der grossen Härte kann demgemäss unterbleiben, auch wenn gestützt auf 
die Ausführungen der 
Beschwerdeführerin nachvollziehbar
 ist
, dass sie sich in einer angespannten finanziellen Situation befindet
.
 Wie schon im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2 S. 2 unten) ist 
sie
 in diesem Zusammenhang auf die Möglichkeit einer allfälligen Ratenzahlung bei der Krankenkasse hinzuweisen.
5.4
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte zusammengefasst die
 Erlass
voraussetzung des guten Glaubens zu Recht. Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt
, soweit darauf einzutreten
 ist
.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen
, soweit darauf eingetreten wird
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Maurer ReiterGasser Küffer