zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00019 · 2019-06-28 · de
Bestehen eines Versicherungsverhältnisses bereits mit rechtskräftigem Urteil festgestellt; ausstehende KVG-Prämien zu Recht eingefordert; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00019
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
28. Juni 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Mit Zahlungsbefehl vom 
4. Oktober 2018 (Betreibung 
Nr.
 
«…»
 des Betrei
bungsamtes Zürich 4) forderte die CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) von 
X.___
 Fr. 698.50 für ausstehend gebliebene Prä
mien der obligatorischen Krankenversicherung der Monate März bis April 2017 zuzüglich Zins zu 5 % seit 15. April 2017 sowie Spesen im Betrag von Fr. 100.-- (Urk. 7/8). Den vom Versicherten erhobenen Rechtsvorschlag (Urk. 9/8 Rückseite) beseitigte sie mit Verfügung vom 21. November 2017 (Urk. 7/9). Die 
da
gegen ge
richtete Einsprache 
des Versicherten 
vom 8. Januar 2018 (Urk. 3/4 = Urk. 7/10) wies 
die CSS
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 16. Januar 2018 ab (Urk. 2 = Urk. 7/11).
1.2
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 16. Januar 2018 (Urk. 2) erhob der Versi
cherte am 16. Februar 2018 Beschwerde und beantragte 
sinngemäss 
dessen er
satzlose Aufhebung (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 1. März 2018 schloss die CSS auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer am 5. März 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
2.
2.1
    
Mit Zahlungsbefehl vom 3. Juli 2017 (Betreibung Nr. 
«…»
 des Betreibungs
amtes Zürich 4) forderte die CSS vom Versicherten Fr. 999.65 für ausstehend ge
bliebene Prämien der obligatorischen Krankenversicherung der Monate 
Dezember 2016 bis Februar 2017
 zuzüglich Zins zu 5 % seit 
31. Januar
 2017 sowie Spesen im Betrag von Fr. 100.-- (Urk. 
9/
7
/9
). Den vom Versicherten erhobenen Rechts
vorschlag (Urk. 9/
7/9
 Rückseite) beseitigte sie mit Verfügung 
vom 4. Dezember 2017
 (
Urk. 9/3/2 = 
Urk. 
9/7/10
). Die 
da
gegen gerichtete Einsprache 
des Versicher
ten 
vom 
22. Januar 2018
 (Urk. 
9/7/11
) wies 
die CSS
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 
22. Februar 2018
 (Urk. 
9/
2 = Urk. 
9/
7/
12
).
2.2
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 22. Februar 2018 (Urk. 9/2) erhob der Ver
sicherte am 9. April 2018 Beschwerde und beantragte 
sinngemäss 
dessen ersatz
lose Aufhebung (Urk. 9/1). Mit Beschwerdeantwort vom 19. April 2018 schloss die CSS auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9/6), was dem Beschwerdeführer am 23. April 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9/8).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
In den beiden vorliegenden Beschwerdeverfahren sind 
ausstehende Krankenver
sicher
u
ngsprämien 
strittig
 und die Parteien sind identisch
, weshalb es sich recht
fertigt die beiden Verfahren zu vereinigen. Der Prozess Nr. 
KV.2018.00033
 
ist 
daher mit dem vorliegenden Prozess Nr. KV.
2018.00019
 zu vereinigen und unter dieser Prozessnummer weiterzuführen. Das Verfahren Nr. 
KV.2018.00033
 ist als dadurch erledigt abzuschreiben; dessen Akten werden im vorliegenden Prozess als Urk.
 9
/0-9 geführt.
2.
2.1
    
Nach 
Art. 
61 
Abs. 
1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) legt der Versicherer die Prämien fest. Die Prämien sind gemäss Art.
 
90 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen.
2.2
    
Wenn die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht be
zahlt, hat sie der Versicherer gemäss Art.
 
64a 
Abs. 
1 KVG schriftlich zu mahnen, ihr eine Nachfrist von dreissig Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzugs hinzuweisen. Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsauf
forderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art.
 
64a Abs.
 
2 Satz
 
1 KVG).
    
Gemäss Art.
 
105b KVV muss der Versicherer die Zahlungsaufforderung bei Nicht
bezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen spätestens drei Monate ab de
ren Fälligkeit zustellen. Er muss sie getrennt von allfälligen anderen Zahlungs
ausständen zustellen (Abs.
 
1). Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherte eine entsprechende Regelung vorsieht (Abs.
 
2).
2.3
    
Die Krankenkassen haben für 
ihre Geldforderungen gemäss allgemeinem betrei
bungsrechtlichem Grundsatz auch ohne rechtskräftigen Rechtsöffnungstitel die Betreibung ein
zu
leiten, 
können 
im Falle des Rechtsvorschlags nachträglich eine formelle Verfügung erlassen und nach Eintritt der Rechtskraft derselben die Be
treibung fortsetzen. Voraussetzung für eine direkte Fortsetzung der Betreibung ohne Durchlaufen des Rechtsöffnungsverfahrens nach Art.
 
80 
des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs (
SchKG
)
 ist allerdings, dass das Dispositiv der Verwaltungsverfügung mit Bestimmtheit auf die hängige Betreibung Bezug nimmt und den Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklärt, sei es voll
umfänglich oder in einer bestimmten Höhe. Die Verwaltungsbehörde hat dem
nach in ihrer Verfügung nicht bloss einen sozialversicherungsrechtlichen Sach
entscheid über die Verpflichtung des Versicherten zu einer Geldzahlung zu fällen, sondern gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags zu befinden (BGE 119 V 329 E. 2b mit Hinweisen; vgl. auch BGE 121 V 109 E. 2).
3
.
3
.1
    
Die Beschwerdegegnerin forderte vom Beschwerdeführer Krankenversicherungs
präm
ie
n für die Monate Dezember 2016 bis April 2017 
von Fr. 999.65 (Dezember 2016 bis Februar 2017; Urk. 9/2) 
beziehungsweise 
Fr. 698.50 (März und April 2017; Urk. 2) 
z
uzüglich Verzugszins und Spesen
.
 Der Beschwerdeführer machte dagegen zusammengefasst geltend, er habe mit der Beschwerdegegnerin nie einen Vertrag geschlossen, weshalb er die Prämien nicht schulde (Urk. 1 und Urk. 9/1).
3
.2
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer zu Recht zur Bezahlung von Fr. 999.65 zuzüglich Zins zu 5 % seit 31. Januar 2017 und Spesen von Fr. 100.
 beziehungsweise von Fr. 698.50 zuzüglich Zins zu 5 % seit 15. April 2017 und Spesen von Fr. 100.
 verpflichtet und den Rechtsvor
schlag in den Betreibungen Nr. 
«…»
 und Nr. 
«…»
 des Betreibungsamtes Zürich 4 aufgehoben hat.
4
.
4
.1
    
Über eine rechtshängig gemachte Streitsache ist formell rechtskräftig entschie
den, wenn das Urteil unanfechtbar ist, weil es mit einem ordentlichen Rechtsmit
tel nicht mehr angegriffen werden kann. Die formelle Rechtskra
f
t steht demnach mit dem ordentlichen, funktionellen Instanzenzug in Zusammenhang. Sie bedeu
tet, dass 
innerhalb dieses Verfahrens endgültig und unabänderlich entschieden worden ist (
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, Bern 1983 S. 322 Ziff. 2.2).
    
Die formelle Rechtskraft wäre nutzlos, wenn, nachdem über die Sache in einem ersten Verfah
r
en abschliessend entschieden worden ist, über den gleichen Streit
gegenstand beliebig wieder ein neues Verfahren in Gang gesetzt, also von vorne angefangen werden könnte. Die materielle Rechtskraft schneidet die Möglichkeit ab, den Streit erneut aufzugreifen (
Gygi
, a.a.O. S. 322 Ziff. 2.3).
 
Die Rechtskraft einer Verwaltungsverfügung oder eines Urteils wirkt aber - in sachlicher Hinsicht - nur soweit, als es sich um den gleichen Verfügungs- oder Streitgegenstand han
delt. Von Gleichheit des Verfügungs- oder Streitgegenstandes kann dann nicht gesprochen werden, wenn der Versicherte einen gegenüber dem früher
e
n Verwal
tungsakt oder Urteil veränderten Sachverhalt geltend macht. An dieser Identität fehlt es aber auch dann, wenn seit Erlass des Verwaltungsaktes oder des Urteils eine Rechtsänderung eingetreten ist, welche Verfügung oder Urteil nun als
 rechts
widrig erscheinen lässt (
BGE 98 V 178 E. 2
 mit Hinweisen).
4
.2
    
Mit 
formell 
rechtskräftigem Urteil vom 30. Juni 2017 im Prozess 
Nr.
 
KV.2016.00049 in Sachen der Parteien hat das hiesige Gericht 
erwogen
, dass zwi
schen dem Beschwerdeführer und der Beschwerdegegnerin ein rechtsgültige
s
 
Ver
sicherungsverhältnis vorlieg
e
. 
Es liege ein vom Beschwerdeführer am 1. Juli 2013 unterzeichneter Versicherungsantrag für eine Krankenversicherung 
nach KVG per 1. Januar 2014 vor, gemäss welchem der Beschwerdeführer das Modell «Gesund
heitspraxisversicherung» mit einer Jahresfranchise von Fr. 300.
 abgeschlossen habe. Bereits mit Schreiben vom 18. November 2013 habe die Beschwerdegegne
rin dem Beschwerdeführer mitgeteilt, 
dass er den Versicherungsantrag nicht zu
rückziehen könne, ihm jedoch der Weg der ordentlichen Kündigung 
offenstehe
. Daraufhin habe der Beschwerdeführer bestätigt, dass die von der Beschwerdegeg
nerin ausgestellten Policen «korrekt» seien und er von seiner vorherigen Versi
cherung eine Kündigungsbestätigung erhalten habe (E. 3.1).
4
.
3
    
D
ie Frage des Vorliegens eines Versicherungsverhältnisses wurde vom Gericht bereits materiell entschieden. Eine Änderung des Sachverhalts 
machte der Be
schwerdeführer nicht geltend und liegt ausweislich der Akten
 
auch 
nicht vor, weshalb 
die
 erneute 
P
rüfung, ob ein rechtsgültiges Versicherungsverhältnis vor
liegt, nicht zulässig ist.
5
.
5
.1
    
Laut Versicherungspolice 
vom 12. Oktober 2015 (Urk. 9/7/13) 
hatte der Be
schwerdeführer im Jahr 2016 monatliche Prämien von Fr. 391.15
 und 
gemäss Versicherungspolice vom 11. Oktober 2016 
im Jahr 2017 
(Urk. 7/12) 
monatliche Prämien 
von Fr. 409.25 zu bezahlen.
    
Die Beschwerdegegnerin fordert
e
 vom Beschwerdeführer Prämien
ausstände für die Monate Dezember 2016 bis Februar 2017 von Fr. 999.65 (Urk. 9/2), nämlich 
für den Monat Dezember 2016 
Prämien 
von Fr. 391.15 
abzüglich Prämien
-
verbil
ligung
 von Fr. 90.
 (Urk. 9/7/5/1) 
und für die Monate Januar und Februar 2017 
Prämien 
von je Fr. 409.25 
abzüglich Prämienverbilligung von je Fr. 60.
 (Urk. 9/7/6/1 und Urk. 9/7/7/1)
. 
Für die Monate März und April 2017 forderte sie Prämienausstände von Fr. 698.50 (Urk. 2), nämlich Prämien von je Fr. 409.25 abzüglich Prämienverbilligung von je Fr. 60.
 (Urk. 7
/5/1 und Urk. 7/6/1)
.
    
Die geforderten KVG-Prämien wurden ordnungsgemäss in Rechnung gestellt 
(vgl. E. 4.2) 
und entsprechen den in der Versicherungspolice 
aufgeführten Monatsprä
mie
n
 
der Jahre 2016 und 2017
 (
vgl. E. 4.1
). 
Aus den
 Akten 
ist
 nicht ersichtlich, dass 
d
er 
Beschwerdeführer die Prämienausstände 
(zwischenzeitlich) beglichen hätte. Die von der Beschwerdegegnerin geforderten Prämien für die Periode von 
Dezember 2016 bis April 2017
 bestehen somit zu Recht.
5
.2
    
Die Beschwerdegegnerin fordert
e
 vom Beschwerdeführer des Weiteren Mahnge
bühren von 
je 
Fr.
 100.
 für die Prämienausstände Dezember 2016 bis Februar 2017 (Urk. 9/2) und 
für 
diejenigen von März bis April 2017 (Urk. 2).
    
Die Erhebung angemessener Mahngebühren und 
Umtriebsspesen
 beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen ist unter der Voraussetzung der schuldhaften Verursachung der (bei rechtzeitiger Zahlung unnötigen) Auf
wendungen durch die versicherte Person im Bereich des KVG zulässig, sofern der Krankenversicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (
Art. 
105b 
Abs. 
3 KVV, BGE 125 V 276). Eine Regelung zur Erhebung von Mahn- und 
Be
treibungs
gebühren findet sich in Art.
 14
 Abs.
 2
 der Allgemeinen Versicherungs
bedingungen (AVB; 
Urk. 
7/
13 = Urk. 9/7/16
), ohne dass dort jedoch deren Höhe festgelegt wäre. 
Bearbeitungsgebühren dürfen höchstens kostendeckend bezie
hungsweise nicht eine zusätzliche Ertragsquelle der Versicherer sein und dürfen nicht das Niveau gewinnorientierter professioneller Inkassobüros haben 
(Gebhard 
Eugster
, 
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Schweizerisches Bun
desverwaltungsrecht, 
3
.
 
 Auflage, Basel 20
16
, S.
 807
 
Rz
 1349
).
    
Aufgrund der Aktenlage ist ausgewiesen, dass die Beschwerdegegnerin den Be
schwerdeführer vor Einleitung der Betreibung zunächst die ausstehenden KVG-Prämien 
gemahnt (Urk. 7/5/2, Urk. 7/6/2, Urk. 9/7/5/2, Urk. 9/7/6/2 und Urk. 9/7/7/2) und
 sodann eine Nachfrist zur Bezahlung der Ausstände angesetzt und ihn auf die Folgen des Zahlungsverzugs aufmerksam gemacht hat (Urk.
 7/5/3, Urk. 7/6/3, Urk. 9/7/5/3, Urk. 9/7/6/3 und Urk. 9/7/7/3).
5
.3
    
Schliesslich fordert die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer auf den aus
stehenden KVG-Prämien der Monate 
Dezember 2016
 bis 
Februar 2017
 einen Ver
zugszins von 5
 
% seit 
31. Januar 2017
 (Urk.
 9/2
) und auf den ausstehenden KVG-Prämien der Monate 
März bis April 2017
 einen solchen seit 
15. April 2017
 
(
Urk.
 9
/2).
    
Gemäss 
Art. 
26 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (
ATSG
)
 sind Verzugszinsen für fällige Beitragsforderungen geschuldet, wobei der Zinssatz auf fälligen Prämien gemäss 
Art. 
105a KVV 5
 %
 im Jahr beträgt. Wie sich aus den aktenkundigen Prämienabrechnungen ergibt, untersteht der Beschwerdeführer der monatlichen Prämienzahlungspflicht. Nach
dem die Prämien am 
1. 
des betreffenden Monats zur Zahlung fällig sind, ergibt sich für die geschuldeten Prämien von 
Dezember 2016 bis Februar 2017
 als mitt
lerer Verfall der 
31. Januar 2017
 und für die geschuldeten Prämien von 
März und April 2017 der 15. März 201
7. 
Da die von der Beschwerdegegnerin vorgenom
mene Berechnung des mittleren Verfalls der Prämien von März und April 2017 auf den 15. April 2017 zugunsten des Beschwerdeführers ausfällt, ist
 nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin einen Verzugszins von 5
 %
 ab 
31. Ja
nuar 2017 auf Fr. 999.65 (Urk. 9/2) und einen solchen ab 15. April 2017 auf Fr. 698.50 (
Urk. 
2) verlangt.
6
.
    
Zusammenfassend steht fest, dass der Beschwerdeführer die in Betreibung ge
setzte
n
 Forderung
en
 fü
r KVG-Prämien von Fr. 999.65 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 100.
 und 5 % Verzugszins auf Fr. 999.65 
seit 31. Januar 2017 
sowie im Be
trag von Fr. 698.50
 zuzüglich Mahnspesen von Fr.
 100.
 
und
 5
 
% Verzugszins auf Fr.
 698.50
 seit 
15. April 2017
 schuldet
.
 
Die Beschwerdegegnerin hat die
 Rechtsvor
schl
äge
 in de
n
 Betreibung
en
 Nr. 
«…»
 
und
 Nr. 
«…»
 des Betrei
bungsamtes 
Zürich 4
 in diese
n
 Umf
ängen zur Recht bes
eitigt. Folglich 
sind
 die Beschwerde
n
 abzuweisen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
n
 w
erden
 abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
CSS Kranken-Versicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
BachofnerTiefenbacher