zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00764 · 2021-06-09 · de
Es bestehen entgegen der Einschätzung durch den RAD Anhaltspunkte für relevante psychische Beeinträchtigungen; in somatischer Hinsicht wurden unterdessen zusätzlich Kniebeschwerden diagnostiziert; Einholung eines bidisziplinären psychiatrisch-rheumatologischen Gutachtens notwendig; Rückweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00764
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiber Boller
Urteil
 vom 
9. 
Juni 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin 
Evalotta
 Samuelsson
ADVOMED
Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1968, war von 2000 bis 2019 bei verschiedenen Arbeit
g
ebern als Reinigerin und von September 2015 bis 
Juni 2019 
im Wohn- und Pflegeheim Y.___
 als Pflegehelferin tätig, wobei der letzte Arbeitstag am 10. Dezember 2018 war (Urk. 8/25; Urk. 8/30). Am 20. Juni 2019 erfolgte die Anmeldung zur Früherfassung (Urk. 8/9), am 7. Juli 2019 meldete sich die Versicherte unter Hinweis auf ein Schleudertrauma nach einem im April 2017 erlittenen Verkehrsunfall bei der Invalidenversicherung zum Leistungs
bezug an (Urk. 
8/14
). 
    
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizi
nische und erwerbliche Situation ab, zog Akten der 
Krankentaggeldversicherung 
Z.___
 
bei (Urk. 
8/34; Urk. 8/39; Urk. 8/47
) und 
verneinte nach 
durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (Urk. 
8/52
; 
Urk. 8/54; 
Urk. 
8/57
) mit Verfügung vom 
2. Oktober 2020 bei einem Invaliditätsgrad von 
16
 %
 einen Rentenanspruch
 (Urk. 
8/61
 = Urk. 2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 
30. Oktober 2020 
Beschwerde gegen die Verfügung vom
 2. Oktober 2020
 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei 
die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese eine externe 
bidiszipli
näre
 Begutachtung (Psychiatrie/Rheumatologie) in Auftrag gebe und hernach erneut entscheide 
(Urk. 1 S. 2).
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
24. November 2020 
(Urk. 
7
) die Abweisung der Beschwerde. 
Am 18. Januar 2021 erstattete die Beschwerde
führer
in
 die Replik (Urk. 11), 
am 
8. Februar 2021 
teilte die Beschwerdegegnerin 
ihren Verzicht auf das Einreichen einer Du
plik mit
 (Urk. 15). 
Dies wurde der Beschwerdeführerin am 
11. Februar 2021 
zur Kenntnis gebracht (Urk. 
16
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des So
zialversicherungsrechts, ATSG). 
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglic
hkeiten auf dem in Betracht 
kom
men
den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur
teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs
unfähig
keit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
 
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundes
gesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä
ti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er
halten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
1.3
    
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bun
desgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beur
teilung der Arbeitsfähigkeit einem struk
turierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
    
Das für somatoforme Schmerzstörungen und vergleichbare psychosomatische Leiden entwickelte strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte 
Indika
toren, die es 
–
 unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belas
tungs
fak
toren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) ande
rerseits 
–
 erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzu
schätzen (BGE 
141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesge
richts 9C_590/2017 vom 15. Februar 2018 E. 5.1).
1.4
    
Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funk
tionelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2
bis
 IVG). 
    
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht 
-
 ge
wissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwal
tung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entschei
den haben 
 den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundes
gerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
    
Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schluss
folgerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 
8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
    
Insbesondere 
kann auf das Ergebnis versicherungsinterner ärztlicher Abklärun
gen 
-
 zu denen die RAD-Berichte gehören 
-
 nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Oktober 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf 
BGE 139 V 225
 E. 5.2; 
135 V 465
 E. 4.4 und E. 4.7).
1.5
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung 
-
 da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert 
-
 abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie
rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
entscheidrelevante
 Sach
verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 
vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, dass der Beschwerdeführer
in
 in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfä
higkeit von 80
 %
 möglich sei. Eine geeignete Tätigkeit beinhalte leichte, wechsel
belastende Tätigkeiten mit der Möglichkeit, regelmässig zwischen Gehen, Stehen und Sitzen abzuwechseln, wobei keine Lasten über 5 kg gehoben werden sollten. Die Leistungseinschränkung beziehe sich dabei auf den erhöhten Pausenbedarf (S. 1 unten).
 
    
Bei einem 
Valideneinkommen
 von Fr. 59'086.47 und einem auf statistische Werte gestützten Invalideneinkommen von Fr. 43'963.69 ergebe sich im Erwerbsbereich eine Einschränkung von 26
 %
. Der Erwerbsbereich sei mit 60
 %
 zu veranschla
gen, der Haushaltsbereich mit 40
 %
. 
In letzterem 
ergebe sich keine Einschrän
kung, der Invaliditätsgrad betrage demnach 15.6
 %
 (S. 2 oben). 
    
In der Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) seien sämtlichen psychiatrischen Berichte berücksichtigt word
en, es bestehe jedoch keine rele
vante psychiatrische Erkrankung. Eine Haushaltsabklärung sei nicht durchgeführt worden, da die Einschränkung 
im Haushalt 
sehr hoch sein müsste, um rentenre
levant zu sein. Aufgrund der Tatsache, dass eine 80%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit vorliege, könne die Einschränkung im Haushaltsbereich überwiegend wahrscheinlich nicht hoch sein (S. 2 Mitte). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber a
uf den Standpunkt (Urk. 1), 
RAD-Arzt 
A.___
, auf dessen Beurteilung sich die Beschwerdegegnerin abstütze, sei kein Facharzt der Psychiatrie. Er stütze sich in erster Linie auf die Aktenbeurteilung 
von Dr. B.___
 vom 27. April 2020 zuhanden der Krankentaggeldversicherung. Dabei sei es aber in erster Linie um die Frage gegangen, ob ein vorbestehendes psychiatrisches Leiden vor der Vertragsauflö
sung vom 30. Juni 2019 bestanden habe, was Dr. 
B.___
 verneint habe (S. 5 Ziff. 11 f.). Im Zeitpunkt dieser Beurteilung sei auch der fachärztliche Bericht von Dr. 
C.___
 vom 3. Juni 2020 noch nicht vorgelegen, welcher eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradig, diagnostiziert habe (S. 5 Ziff. 13)
. Aktenkundig seien weitere Beri
chte, welche von einer depressiven Störung 
aus
gingen (S. 6 Ziff. 14).
    
Der RAD stütze sich darüber hinaus auf die rheumatologische Begutachtung vom 10. Dezember 2019, anlässlich welcher die Gutachter die geklagte Schmerz
symptomatik nicht mit den objektiven Befunden hätten in Einklang bringen können und auf eine psychiatrische Komorbidität angespielt hätten. Diese Fest
stellung sei 
im Hinblick auf das Vorliegen einer depressiven Erkrankung oder einer möglicherweise bestehenden somatoformen Störung von Relevanz (S. 6 Ziff. 15). In 
der Gesamtbetrachtung erweise sich die Beurteilung durch den RAD als unvollständig und nicht schlüssig, da genügend Anhaltspunkte für eine psychiatrische Störung sprächen. Die Sache sei deshalb für eine externe polydis
ziplinäre Begutachtung (Orthopädie-Rheumatologie/Neuro
logie/Psychia
trie) an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 6 f. Ziff. 16). 
    
Da sie 
in der Haushaltsführung offensichtlich erheblich eingeschränkt sei, sei durch die Beschwerdegegnerin auch eine Haushaltsabklärung durchzuführen (S. 7 f. Ziff. 20 f.). 
2.3
    
In der Beschwerdeantwort (Urk. 7) 
brachte die Beschwerdegegnerin vor, allein die Tatsache, dass ein RAD-Arzt keinen Facharzttitel für Psychiatrie innehabe, recht
fertige es nicht, seine Stellungnahme ausser Acht zu lassen. Ein Arzt sei unab
hängig von seiner Fachrichtung grundsätzlich in der Lage, die Kohärenz des Berichts eines Kollegen zu beurteilen (S. 1 Ziff. 3). 
    
Aufgrund der früheren Berichterstattungen werde ein vorbestehendes psychisches Leiden vor dem 30. Juni 2019 ausgeschlossen. Auf die rückwirkende Ein
schätzung der Arbeitsfähigkeit vom 5. Novem
ber 2019 durch die Ärzte des D.___
 könne nicht abgestellt werden, da sie sich lediglich auf subjektive Angaben der Beschwerdeführerin stütze. Auch mit dem Arztbericht des 
D.___
 vom 3. Juni 2020 würden keine neuen Befunde oder Tatsachen genannt, weshalb auch nach dem 30. Juni 2019 kein wesentlicher psychischer Gesundheitsschaden vorliege (S. 2 Mitte Ziff. 3). 
2.4
    
In der Replik (Urk. 11) führte die Beschwerdeführerin an, der Umstand des fehlenden Facharzttitels beim betreffenden RAD-Arzt sei deshalb von erheblicher Relevanz, weil dieser das Vorliegen einer psychiatrischen Diagnose entgegen den behandelnden Fachärzten verneine (S. 3 Ziff. 5). 
    
Mit der Bemerkung, dass die rückwirkende Einschätzung durch Dr. 
E.___
, 
D.___
, vom 5. November 2019 auf subjektiven Angaben beruhe, 
habe sich Dr. 
B.___
 nur auf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit vor dem 30. Juni 2019 bezogen. Denn klarerweise habe Dr. 
E.___
 die objektiven Befunde erhoben und die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradig, sei im Bericht von Dr. 
C.___
 vom 3. Juni 2020 bestätigt worden. Der RAD-Arzt ver
werfe diese Diagnose ohne ausreichende Begründung (S. 5 Mitte Ziff. 7).
    
In somati
scher Hinsicht beklag
e sie nun zusätzlich chronische Beschwerden im linken Knie, dementsprechend könne nicht mehr auf das orthopädische Gutach
ten vom 10. Dezember 2019 abgestellt werden, welches die nun diagnostizierten Kniebeschwerden noch nicht habe berücksichtigen können (S. 6 Ziff. 9).
2.5
    
Strittig und zu prüfen ist somit
,
 ob die Beschwerdegegnerin 
den medizinischen Sachverhalt rechtsgenügend abgeklärt hat. 
3. 
3.1
    
Die Ärzte der Abteilung Radiologie des 
Spitals F.___
 führten im Bericht zur Magnetresonanztomographie (MRI) der Lendenwirbelsäule (LWS) nativ vom 28. Januar 2019 (Urk. 8/39/21
 = Urk. 8/47/46
 = Urk. 8/47/127
) aus, es bestehe eine nur sehr leichtgradig ausgeprägte Diskopathie in den untersten beiden Segmenten zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbelkörper (LWK4/5) und zwischen dem 5. Lendenwirbelkörper und dem Kreuzbein (LWK5/S1) mit schmalen, nicht signifikanten Protrusionen. Es bestünden keine offensichtlichen Nervenwurzelaffektionen. Es liege eine leichtgradige 
Intervertebralgelenks
arthrose
 vor, etwas verstärkt im Segment LWK4/5.
3.2
    
Dr. med. G.___
, Facharzt für Neurologie, nannte im Bericht vom 30. Januar 2019 (Urk. 8/34/33-34
 = Urk. 8/47/47-48
 = Urk. 8/47/128-129
) folgende Diagnosen (S. 1 oben):
- 
Status nach Autounfall im April 2017 (Heckauffahrkollision)
- 
persistierendes 
Z
ervikalsyndrom
 mit episodischer Migräne
- 
proximale 
Tendinopathia
 am rechten Unterarm (
Epicondylitis
 
humeri
 
lateralis
), 
Ansatztendinose
 des 
Musculus 
brachioradialis
)
- 
lumboradikuläres
 Schmerzsyndrom, primär 
spondylogen
    
Zur Anamnese hielt er fest, die Patientin sei im April 2017 im Kosovo mit dem Auto unterwegs gewesen. Wegen eines Baggers habe man auf der Strasse anhal
ten müssen, das nachfolgende Auto sei aufgefahren. Bewusstlos sei sie nicht gewesen, habe aber am ganzen Körper gezittert. Nach etwa 5 Minuten habe sie rasch zunehmende Schmerzen im Nacken mit Ausstrahlung in den Kopf verspürt, am f
olgende
n
 Tag und für die ersten zwei
 Monate habe eine anhaltende Schmerzintensität von 10 auf einer Skala von 1 bis 10 bestanden, der Nacken sei ganz blockiert gewesen (S. 2 oben). 
    
Seit dieser Heckauffahrkollision leide sie 
unter einem chronischen 
Z
ervikal
syndrom
 in Kombination mit zunächst chronischen, inzwischen episodischen Kopfschmerzen. 
Nebenbefundlich
 persistierten seit dem Unfall hartnäckige Schmerzen am rechten Unterarm wobei aufgrund der klinischen Befunde von 
Ansatztendinosen
 ausgegangen werden könne. 
I
m MRI 
der Halswirbelsäule (HWS) vom 25. April 2017 fänden sich keine 
relevanten 
intraforaminalen
 Einen
gungen, 
sodass die Fühlstörung in der rechten Hand am Ehesten als unspezifi
sches Begleitsymptom der starken Schmerzen zu erklären sei. Ebenfalls seit dem Unfall persistiere ein 
Lagerungsschwindel als weiteres unspezifisches post
traumatisches Symptom (S. 1 Mitte).
 Bezüglich der lumbalen Schmerzen könne primär von einem 
spondylogenen
 Schmerzsyndrom ausgegangen werden. Zumindest fänden sich im ergänzend durchgeführten MRI der Lendenwirbelsäule (LWS) keine Hinweise auf eine relevante Beeinträchtigung der lumbalen Wurzeln (S. 1 unten).
3.
3
    
Dr. med. H.___
, Fachärztin für Chirurgie und für Handchirurgie, 
nannte
 im Bericht vom 13. Februar 2019 (Urk. 8/34/35-36
 = Urk. 8/47/49-50
 = Urk. 8/47/130-131
) als Diagnose sekundäre Myogelosen der Unterarmflexoren sowie eine 
Epicondylopathie
 humeral 
ulnar
 rechts nach einem Autounfall vom April 2017 mit HWS-Distorsion (S. 1 oben). Dr. 
H.___
 denke, dass sich diese Beschwerden nach der HWS-Distorsion entwickelt hätten (S. 2 oben).
3.
4
    
Dr. med. I.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Konsiliararzt der 
Z.___
, führte in seiner Stellungnahme vom 
15
. Mai 2019 (Urk. 8/34/45
 = Urk. 8/47/54
 = Urk. 8/47/135
) aus, aufgrund des Verlaufs sei die bisherige Tätig
keit nicht mehr umsetzbar. In einer leichten, wechselbelastenden Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80
 %
 (Ziff. 2). 
3.
5
    
Dr. med. J.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannte im Bericht vom 21. Juni 2019 (Urk. 8/37/4
 = Urk. 8/39/20
 = Urk. 8/39/28
 = Urk. 8/47/55
 = Urk. 8/47/136
) folgende Diagno
sen:
- 
zervikales Schmerzsyndrom bei rechtsseitiger paramedianer Diskushernie zwischen dem 5. und 6. Halswirbel (C5/C6)
- 
Zustand nach Auffahrkollision vom 17. April 2017
    
Am 25. April 2017 sei eine Abklärung an
 der R.___
 erfolgt und es sei eine Diskushernie C5/C6 rechts diagnostiziert worden. Es handle sich offensichtlich um ein chronifiziertes Schmerzproblem.
 
Am 17. Juli 2019 (Urk. 8/37/2
 = Urk. 8/39/19
 = Urk. 8/39/26
 = Urk. 8/47/58
 =
 
Urk. 8/47/139
) berichtete Dr. 
J.___
, er interpretiere die Schmerzen als ausge
hend von der Diskushernie C5/C6, die Hernie C6/C7 sei weitgehend resorbiert. 
Er habe der Patientin eine periradikuläre Infiltration C6 rechts vorgeschlagen, was sie ablehne. Sie wolle stattdessen weiterhin physiotherapeutisch behandelt werden. Dem stehe nichts im Wege, es sei jedoch nicht von einer raschen Besse
rung der Symptomatik auszugehen.
3.
6
    
Dr. med. K.___
, 
Fachärztin
 für Allgemeine Innere Medizin und fü
r Anästhesiologie, führte in ihrer
 Stellungnahme vom 27. August 2019 zuhan
den der 
Z.___
 (Urk. 8/39/17-18
 = Urk. 8/47/59-60
 = Urk. 8/47/140-141
) aus, 
die Patientin 
klage
 über starke Schmerzen und Bewegungseinschränkungen vor allem in der Halswirbelsäule, im Schulter-Nacken-Bereich und im unteren Rücken mit Ausstrahlungen in das linke Bein. Zudem bestünden starke Kopfschmerzen. Die 
Schmerzen schränkten die Patientin im Alltag stark ein und machten sie weiterhin arbeitsunfähig (S. 1 unten).
3.7
    
Dr. 
J.___
 (vorstehend E. 3.5) hielt im Bericht vom 16. September 2019 (Urk. 
8/38 = Urk. 8/39/32
 = Urk. 8/47/64
 = Urk. 8/47/145
)
 fest, die Patientin leide zunehmend an einer Radikulopathie der Wurzel C6 rechts. Die durchgeführte Infiltration habe keinerlei Wirkung erzielen können. Es werde ganz klar die ventra
le Spondylodese C5/C6 mit Entfernung der Diskushernie C5/C6 rechts empfohlen.
3.8
    
Dr. 
I.___
 (vorstehend E. 3.4) hielt in seiner Stellungnahme vom 
2
. 
Oktober 
2019 (Urk. 
8
/47/11
-12
 = Urk. 8/47/66
-67
 = Urk. 8/47/147-148
) fest, in angepasster Tätigkeit bestehe weiterhin eine Arbeitsfähigkeit. Eine instabile Situation resul
tiere nur dann, wenn tatsächlich operiert werde (S. 1 Ziff. 1). 
Die von Dr. 
J.___
 genannte Operation (vgl. vorstehend E. 3.7) sei umstritten, die Prognose von Diskushernien mit und ohne Operation sei identisch (S. 2 Ziff. 2). Eine Begut
achtung sei notwendig (S. 2 Ziff. 3).
3.9
    
Dr. med. L.___
, Facharzt für Rheumatologie
,
 und 
Dr. med. 
M.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
apparates sowie Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Klinik für Rheumato
logie des Stadtspitals N.___
, erstatteten am 10. Dezember 2019 ihr Gutachten zuhanden der 
Z.___
 (Urk. 8/47/72-95
 = 
Urk. 8/47/100-123 = 
Urk. 8/47/155-178 = Urk. 8/47/182-205
). Sie nannten folgende, hier verkürzt wiedergegebenen, Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 16 Ziff. 4):
- 
chronifiziertes 
zervikospondylogenes
 Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.82), Erstmanifestation (EM) im April 2017 
- 
lumbospondylognes
 Schmerzsyndrom (M54.86), EM im April 2017
    
Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 17 oben Ziff. 4) nannten sie eine aktenanamnestische Migräne, Erstdiagnose (ED) Anfang 201
9. 
    
Die Schmerzen seien seit dem Auffahrtsunfall vom April 2017 immer vorhanden gewesen, jedoch deutlich 
exazerbiert
 seit einem Kosovo-Besuch Ende 2018, wo die Beschwerdeführerin vor Gericht betreffend den Autounfall habe aussagen müssen (S. 17 Mitte Ziff. 5). Vom behandelnden Dr. 
J.___
 sei eine operative Sanierung der Bandscheibe C5/C6 vorgeschlagen worden, da er eine sympto
matische Radikulopathie C6 vermutet habe, welche aktuell aber nicht objektivier
bar sei. Vielmehr finde sich eine 
spondylogene
 Ausstrahlung der Halswirbelbe
schwerden mit multiplen myofaszialen Befunden ohne eindeutige Anzeichen für ein isoliertes C6-Syndrom. Passend dazu habe die durchgeführte Infiltration keine Beschwerdeverbesserung gebracht. Im Bereich der Lumbal
wirbelsäule habe sich im MRI vom Januar 2019 (vorstehend E. 3.1) lediglich eine leichte Diskopathie der 
Bandscheiben LWK 4/5
 und LWK5/S1 ohne Neuro
kompression gefunden, was die klinische Diagnose eines 
lumbo
spondylogenen
 Schmerzsyndroms ohne Hin
we
i
s für eine Neurokompression unterstütze (S. 17 unten Ziff. 5).
    
Obwohl die Beschwerdeführerin seit ihrem Unfall mehr oder weniger ununter
brochen in physiotherapeutischer Behandlung gewesen sei und eine analgetische Therapie zu sich nehme, habe keine merkliche Verbesserung der Schmerzen erreicht we
rden können. Erst seit ganz kurzem
 sei sie einmalig bei einem Psychiater vorstellig geworden (S. 18 oben Ziff. 5). Zusammenfassend erklärten die in der Bildgebung objektivierbaren Veränderungen das Ausmass der angege
benen Beschwerden nicht gut. Aus rein somatischer Sicht sei daher zumindest eine leichte Wechseltätigkeit mit vermehrten Pausen zumutbar (S. 18 Mitte Ziff. 5
).
    
Eine weitere Behandlung sei sicherlich sinnvoll, sollte aber aufgrund der vermu
teten psychiatrischen Komorbidität
 
parallel mit einer psychiatrischen Evalua
tion/Behandlung stattfinden (S. 21 oben Ziff. 6.1). Eine solche oder eine inter
disziplinäre Schmerzbehandlung seien bisher aber nicht durchgeführt worden. Die Beschwerdeführerin 
berichte
 über Traurigkeit, Ängstlichkeit und eine depressive Verstimmung (S. 21 Mitte Ziff. 6.1). 
Eine Prognose betreffend eine mögliche Verbesserung sei schwierig abzugeben, da die psychiatrische Seite bis
her noch nicht vollständig evaluiert und therapiert sei (S. 21 unten Ziff. 6.1
).
 
    
Aus rheumatologisch-somatischer Sicht sei die Beschwerdeführerin aufgrund der glaubhaft stark einschränkenden Beschwerden der lumbalen und zervikalen Wirbelsäule, welche sie aktuell in allen Lebensbereichen konsistent schildere, für die mittelschwere Tätigkeit als Pflegehelfende nicht arbeitsfähig. Sollten die diskutierten Therapien aber durchgeführt werden, sei eine Rückkehr in die ange
stammte Tätigkeit grundsätzlich durchaus möglich. Eine zeitliche Prognose sei aber schwierig und vom Verlauf abhängig (S. 22 Ziff. 7.1). Aus rhe
u
matologisch-somatischer Sicht sei die Beschwerdeführerin für eine leichte Tätigkeit in Wechselbelastung mit der Möglichkeit, regelmässig gehen, stehen und sitzen zu können, und ohne repetitives Tragen von Lasten über 5 kg einseitig körpernah oder körperfern
,
 grundsätzlich zu 100
 %
 arbeitsfähig. Wenn miteingerechnet werde, dass wahrscheinlich vermehrte Pausen nötig seien, sei von einer zusätzli
chen Verringerung der Leistungsfähigkeit um 20
 %
 auszugehen, was einer Arbeitsfähigkeit von 80
 %
 entspreche (S. 22 
f. 
Ziff. 7.2). 
    
Gartenarbeit entspreche in aller Regel einer mittelschweren Tätigkeit, weshalb die Beschwerdeführerin hier nicht als arbeitsfähig angesehen werde. In der Haus
arbeit werde sie mit
 den
 Einschränkungen bei der Grundreinigung und beim repetitiven 
einseitigen Tragen von mehr als 5 kg schweren Gegenständen als arbeitsfähig angesehen (S. 23 Ziff. 7.3).
    
Eine Prognose dazu, in welchem Zeitpunkt eine Besserung zu erwarten sei, sei schwierig. Grundsätzlich wäre aber zu erwarten, dass bei optimaler Therapie eine Verbesserung und damit zumindest eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer leichten Tätigkeit innert 3 bis 6 Monaten erreicht werden könne (S. 24 Ziff. 8.2).
3.10
    
PD Dr. med. O.___
,
 Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannte im Bericht vom 19. Dezem
ber 2019 (Urk. 8/47/212-214
 = Urk. 8/47/235-237
) folgende Diagnosen (S. 1 oben):
- 
chronische Schmerzproblematik nach HWS-Distorsion nach Autokollision im April 2017
- 
lumbale Hyperlordose bei 
Sacrum
 arcuatum mit beginnender Spondyl
arthrose, hauptsächlich L4/5, weniger L5/S1 und 
Diskusprotrusion
 L5/S1
- 
rezidivi
erende depressive Verstimmungen
    
Die Patientin und ihr Ehemann hätten sich zur Zweitmeinung vorgestellt (S. 1 Mitte). Die von ihr angegebenen Beschwerden liessen sich nicht eindeutig auf ein 
spondylogenes
 Korrelat zurückführen. Von einer operativen Intervention sei dringend abzusehen, da sich keine eindeutige radikuläre Symptomatik finden lasse und auch klinisch keine neurologischen Defizite bestünden. Die Patientin se
tz
e zwar die rechte Hand etwas weniger ein, bei der Kraftuntersuchung seien allerdings sämtliche Kennmuskeln schwächer aktiviert, dies aber eher wegen Sor
gen vor Schmerzen. 
Zu empfehlen wäre eine multimodale Schmerztherapie mit 
einer 
Aktivierung der Patientin im positiven Sinne. So habe Dr. 
O.___
 ihr auch aufgetragen, möglichst jeden Tag eine 
Runde 
spazieren zu gehen. Auch die Familie sollte miteinbezogen werden, da der Ehemann äussere, dass sie sehr traurig seien. Wichtiger sei hier, die Patientin positiv zu motivieren. Es sei sicher auch sinnvoll, dass sie psychotherapeutisch unterstützt werde (S. 2 f.
).
3.11
    
Dr. med.
 
E.___
 und Dr. phil. 
P.___
,
 
D.___
,
 nannte
n
 im Bericht 
vom 5. November 2019 (Urk. 8/47/217-219 = Urk. 8/47/240-242) folgende, hier verkürzt wiedergegebenen, Diagnosen (S. 1
 Mitte
):
- 
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)
- 
Status nach HWS-Distorsion
- 
Adipositas (E66.0, Body Mass Index [BMI] = 31)
- 
lumbovertebrales
 Syndrom
    
Die Patientin sei am 5. und 8. November 2019 auf Empfehlung ihres Rechtsver
treters zu zwei Vorgesprächen erschienen (S. 1 oben). 
    
Zum psychopathologischen Befund wurde festgehalten, die Stimmung sei deutlich depressiv-resigniert, kognitiv sei die Patientin in Aufmerksamkeit, Konzentration, Merkfähigkeit und Gedächtnis verlangsamt beziehungsweise deutlich eingeschränkt. Es bestehe eine deutliche Vergesslichkeit, das Denken sei formal beweglich, inhaltlich problemzentriert. Die Störung habe Krankheitswert (S. 2 unten). 
Eine Arbeitsunfähigkeit bestehe seit dem 11. Dezember 2018 (S. 3 oben). 
Realistisches Ziel sei die Reduzierung der Depression sowie der Schmerzen (S. 3 unten).
3.12
    
Dr. med. Q.___
,
 Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, erstattete am 27. März 2020 
zuhanden der Beschwerdeführerin 
ihre Stellung
nahme zur Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen (Urk. 8/47/246-247). 
Dabei nannte sie folgende, hier verkürzt wiedergegebenen Diagnosen (S. 1 Mitte):
- 
HWS Distorsion am 17. April 2017 
- 
posttraumatische Belastungsreaktion (F43.1)
- 
rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (F33.1) seit min
destens Januar 2019 
- 
lumbovertebrales
 Syndrom
    
Der Unfall im April 2017 habe die Beschwerdeführerin so sehr schockiert, dass sie auch im Januar 2019 als Beifahrerin dauernd zusammengezuckt sei und habe weinen müssen. Sie habe 
ab Mitte Dezember 2018 wegen eines stark angestiege
nen Muskeltonus krankgeschrieben werden müssen. Am 24. Dezember 2018 habe sie vom Arbeitgeber die Kündigung erhalten
 (S. 1 unten)
. Diese sei bei ihr wie eine Bombe eingeschlagen, sie habe Symptome wie Kopfschmerzen, Konzentra
tionsbeschwerden, Schlafstörung, Schwindel, Müdigkeit und ver
minderte Lebens
lust gespürt, typische Symptome einer Depression
 (S. 2 oben)
. Ein erster zwei
stündiger Arbeitsversuch im März 2019 habe die Kopfschmerzen verschlimmert und am Folgetag eine Migräne getriggert
, die Beschwerdeführerin habe den tiefen Eindruck gehabt, ihre Arbeitskolleginnen würden sie so behandeln, also ob sie sie nicht kennen würden. Ein zweiter Arbeitsversuch im April 2019 sei desaströs gewesen, er habe schon am Vorabend zu Einschlafschwierigkeiten geführt, bei Arbeitsbeginn habe sie gezittert und es sei ihr übel gewesen. Dies seien Zeichen einer verstärkten psychischen Reaktion. Retrospektiv wäre ab Januar 2019 eine begleitende antidepressive medikamen
töse Therapie indiziert gewesen (S. 2 Mitte
).
3.13
    
Dr. med. 
B.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, beratende Ärztin der 
Z.___
, nahm am 27. April 2020 Stellung zum psychi
schen Gesundheitszustand der 
Beschwerdeführerin
 vor dem 30. Juni 2019 
(Urk. 8/47/253-254). 
Dabei hielt sie fest, 
die 
von Dr. Q.___
 (vors
te
hend E. 3.12) diagnostizierte
 Schreckreaktion sei kein andauerndes psychisches Leiden. 
Es 
sei 
dies 
die einzige Erwähnung eines psychisch auffälligen Zustandes bis zum 30. Juni 201
9. 
Im zeitnahen Fragebogen vo
m 17. April 2019 zuhanden der 
Z.___
 
(
Urk. 8/34/30-31
)
 
habe die Hausärztin keinerlei psychische Beschwerden erwähnt
. Die nachträgliche Geltendmachung einer rezidivierenden depressiven Störung überzeuge nicht. Die Herleitung der Diagnose einer depressiven Episode sei überdies nicht zulässig, da die Hausärztin allein auf unspezifische subjektive Beschwerdeangaben abstütze, deren Krankheitswert fraglich sei. Ein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit sei jedenfalls nicht ausgewiesen. Die übrigen medizinischen Dokumente, welche unter anderem eine psychiatrische Evaluation empfählen, seien nach dem 30. Juni 2019 erstellt worden. Die rück
wirkende Einschätzung durch Dr. 
E.___
 stütze auf Angaben der Beschwerde
führerin ab, die mit den Echtzeitakten im Widerspruch stünden. Zusammen
fassend lägen keine Dokumente vor, die ein vorbestehendes psychisches Leiden vor dem 30. Juni 2019 belegten.
3.14
    
P
ract
. 
med. 
C.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, und Dr. 
P.___
 (vorstehend E. 3.11), 
D.___
, nannten im Bericht vom 3. 
Juni 202
0 (Urk. 8/48/7-9) als Fachdiagnose (S. 2 Ziff. 2.5) eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (F33.1). Es gelte eine Arbeitsun
fä
higkeit von 100
 %
 seit dem 11. Dezember 2018 auch für angepasste Tätigkeiten (S. 3 Ziff. 2.7
).
 
3.15
    
Pract
. med. 
A.___
, Facharzt für Arbeitsmedizin, RAD, führte in seiner Stellungnahme vom 26. Juni 2020 (Urk. 8/51 S. 5-7) aus, die Beschwerdeführerin befinde sich seit November 2019 in psychiatrischer Behandlung, wohin sie sich interessanterweise nicht aus eigenem Antrieb, sondern auf Empfehlung ihres Rechtsanwaltes begeben habe. Weiter falle auf, dass bereits am 5. November 2019 über die Konsultationen vom 5. und 8. November 2019 habe berichtet werden können (S. 5 f.). Dr. 
B.___
 habe am 27. April 2020 aus fachärztlicher Sicht zum 
D.___
-Bericht vom 5. November 2019 Stellung genommen. Die rückwirkende Ein
schätzung zur Arbeitsfähigkeit du
rch Dr. 
E.___
 stütz
e sich auf die lediglich sub
jektiven Angaben der Beschwerdeführerin, womit hierauf nicht abgestellt werden könne. Auch im 
D.___
-Bericht vom 3. Juni 2020 seien keine neuen Befunde oder Tatsachen genannt worden. Somit könne die retrospektive Beurteilung einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit seit Dezember 2018 durch die Behandler aus psychiatrischer Sicht nicht nachvollzogen werden. Es liege also auch nach dem Juni 2019 kein wesentlicher psychischer Gesundheitsschaden mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor (S. 6 oben
).
 
    
In somatischer Hinsicht übernahm 
pract
. med. 
A.___
 
die Diagnosen, die Ein
schätzung der Arbeitsfähigkeit in angestammter und angepasster Tätigkeit sowie die Prognose 
unverändert 
aus dem 
N.___
-
Gutachten vom 10. Dezember 2019 zuhanden der 
Z.___
 (S. 6 f.; vgl. vorstehend E. 3.9).
3.16
    
Die Ärzte der 
Abteilung Rheumatologie und Physikalische Medizin der 
R.___
 
führten im Bericht vom 18. August 2020 (Urk. 3/4) aus, es bestehe derzeit kein Hinweis auf eine Radikulopathie im Bereich der HWS. Es werde eine stationäre Rehabilitation empfohlen, wo auch auf die psychosoziale Komponente eingegangen werden könne, sowie eine schmerzdistanzierende Therapie (S. 1 f.
).
3.17
    
Dr. med. S.___
, Fachärztin für Rheumatologie sowie für Allgemeine Innere Medizin, nannte im Bericht vom 30. Oktober 2020 (Urk. 12/6) 
neu 
fol
gende Diagnose (S. 1 oben):
- 
chronische Knieschmerzen links
- 
Verdacht auf Tractus iliotibialis Syndrom
- 
Verdacht auf Tendinitis 
Pes
 anserinus
- 
MRI Knie links vom 25. September 2020: Kein Nachweis einer Menis
kus- oder 
ligamentären
 Läsion. Geringe degenerative Veränderungen im medialen 
femorotibialen
 Kompartiment (Chondropathie Grad I-II), sehr kleine 
Bakerzyste
.
    
Aufgrund von anamnestischen Angaben und Untersuchungsbefunden mit fehlenden Hinweisen auf eine Meniskusläsion sowie Synovitis werde das klini
sche Bild am ehesten bei beginnender Gonarthrose und Verdacht auf Tractus iliotibialis Syndrom sowie Verdacht auf Tendinitis 
Pes
 anserinus beurteilt, wes
wegen eine ambulante problemorientierte Physiotherapie eingeleitet worden sei (S. 3 oben). 
    
Betreffend das chronische 
zerviko
- und 
lumbospondylogene
 Schmerzsyndrom werde das Einsetzen eines schmerzdistanzierenden Antidepressivums durch den betreuenden Psychiater empfohlen (S. 3 Mitte
).
4. 
4.1
    
RAD-Arzt 
pract
. med. 
A.___
 
ist kein Facharzt für
 Psychiatrie und Psycho
therapie. 
Der Beizug eines solchen wäre angesichts der vorliegenden Ausgangs
lage m
it der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 2.2) 
angebracht gewesen. 
Zu prüfen ist, ob auf seine Beurteilung vom 
26. Juni 2020 (vorstehend E. 3.
15) 
den
noch 
abgestellt werden kann. 
4.2
    
Die Beschwerdeführerin argumentierte
, das Vorliegen einer psychiatrischen Diagnose werde vom RAD-Arzt entgegen den behandelnden Fachärzt
en verneint (vorstehend E. 2.4). Sie
 
ist 
zunächst darauf hinzuweisen, dass auch 
der behan
delnde 
Dr. 
E.___
, welcher den ersten 
D.___
-Bericht vom November 2019 verfasste (vorstehend E. 3.11), entgegen dem verwendeten Briefkopf ebenfalls über keinen Facharzttitel in Psychiatrie und Psychotherapie verfügt (vgl. 
der fehlende Eintrag im Schweizerischen 
Medizinalberuferegister
 [
www.medreg.ch
]
 sowie 
die absol
vierte Ausbildung gemäss der 
D.___
-Homepage
. 
    
Immerhin 
besitzt 
Pract
. med. 
C.___
, 
D.___
, den einschlägigen Facharzttitel. Sie bestätigte im Juni 2020 (vorstehend E. 3.14) das Vorliegen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode
,
 und attestierte eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit, ohne indes nähere Angaben 
wie etwa 
zum Therapieintervall oder zum psychopathologischen Befund zu 
tätigen
. 
Diesen 
hatte Dr. 
E.___
 im November 2019 
zwar durchaus 
erhoben 
(vorstehend E. 3.
11), seine rückwirkende Einschätzung einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit seit Dezember 2018 vermochte er allerdings nicht näher zu begründen. Mit Dr. 
B.___
 (vorste
hend E. 3.13) und 
Pract
. med. 
A.___
(vorstehend E. 3.15) ist diese 
rück
wirkende 
Einschätzung daher 
derzeit nicht nachvollziehbar. 
    
Unzulässig ist indes der vom RAD-Arzt gezogene Schluss, dass auch nach dem Juni 2019 kein wesentlicher psychischer Gesundheitsschaden mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestanden habe. 
Wie er genau zu diesem 
Schluss 
kam
, liess er im Dunkeln. Der Verweis auf fehlende neue Befunde im Bericht vom Juni 2020 genügt jedenfalls nicht als Erklärung, nachdem im Bericht vom November 2019 ja 
bereits 
aktuelle objektive Befunde mit 
allfälligem 
Krankheitswert erhoben worden waren (vorstehend E. 3.11). Dies ist unabhängig vom fehlenden Facharzt
titel des Verfassers 
Dr. 
E.___
 
als Indiz für relevante psychiatrische Ein
schränkungen zu werten. 
4.3
    
Weitere solche Indizien ergeben sich 
verschiedentlich aus den Akten. 
So betonten die rheumatologisch-orthopädischen Gutachter des 
N.___
 im Dezember 2019 (vor
stehend E. 3.9), eine leichte Wechseltätigkeit sei «aus rein s
omatischer Sicht» zumutbar. Sie erblickten einen Zusammenhang zwischen einer deutlichen Exazerbation der Schmerzen und einem Gerichtstermin im Kosovo Ende 2018 betreffend den 
erlittenen 
Verkehrsunfall, 
vermuteten eine psychiatrische Komor
bidität und empfahlen eine psychi
atrische Evaluation/Behandlung.
 Erst danach könne eine Prognose betreffend eine mögliche Verbesserung abgegeben werden.
    
Auch d
ie für eine Zweitmeinung angegangene Orthopädin PD Dr. 
O.___
 kam im Dezember 2019 (vorstehend E. 3.10) zum Schluss, die von der Beschwerdeführe
rin angegebenen Beschwerden liessen sich nicht eindeutig auf ein orthopädisches Korrelat zurückführen. Sie empfahl eine multimodale Schmerztherapie mit einer positiven Aktivierung sowie eine psychotherapeutische Unterstützung. Auch sie 
vermutete für die Beschwerden somit e
inen psychischen Hintergrund und nannte als Diagnose unter anderem – wenn auch fachfremd – rezidivierende depressive Verstimmungen.
    
Nur beschränkt aussagekräftig ist die Stellungnahm
e der Hausärztin Dr. Q.___
, welche im März 2020 (vorstehend E. 3.12) ausführlich beschrieb, weshalb die Beschwerdeführerin schon seit Januar 2019 an einer psychischen Störung leide, welche zuvor von der Hausärztin 
beziehungsweise ihrer Praxiskollegin 
indes nie erwähnt worden war
 (vgl. Urk. 8/34/37-39 und Urk. 8/34/30-31 sowie vorstehend E. 3.6)
. Mit Dr. 
B.___
 (vorstehend E. 3.13) überzeugt dies nicht. Im Übrigen sind jedoch auch die 
Aktenb
eurteilungen
 
durch 
Dr. 
B.___
 vorliegend nur von untergeordneter Bedeutung, da sie mit der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 2.2) in erster Linie 
Stellung dazu nahm
, ob ein vorbestehendes psychiatrisches Leiden vor der Vertragsauflösung mit der 
Z.___
 vom 30. Juni 2019 bestanden habe. Zum aktuellen psychischen Gesundheitszustand äusserte sich Dr. 
B.___
 hingegen nicht.
    
Schliesslich empfahlen auch 
die Rheumatologen
 der R.___
 (vorstehend E. 3.16) sowie 
ihre Fachkollegin
 Dr. 
S.___
 (vorstehend E. 3.17) eine schmerzdistanzierende Therapie, letztere auch explizit das Einsetzen eines schmerzdistanzierenden Antidepressivums durch den betreuenden Psychiater.
4.4
    
Es liegen somit 
relevante 
Anhaltspunkte für eine 
psychische Störung mit Krank
heitswert 
vor. 
Ob 
eine solche 
bei objektiver Betrachtungsweise 
fachärztlich 
effek
tiv 
schlüssig 
diagnostiziert werden kann, w
ie ausgeprägt sie 
gegebenenfalls 
ist und welche Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ihr nach Durchführung eines strukturierten Beweisverfahrens (vorstehend E. 1.3) 
zugeschrieben werden kann
, ist derzeit unklar. 
Dies umso mehr, als derzeit nicht einmal ein ausführlicher, durchwegs schlüssiger Bericht eines behandelnden Fachar
ztes vorliegt (vorste
hend E. 4.2
).
    
Jedenfalls hätte die Beschwerdegegnerin den erwähnten Anhaltspunkten nach
gehen sollen. Es reicht mit Blick auf den Untersuchungsgrundsatz nicht aus, die 
Einschätzungen der
 
psychiatrischen Behandler 
als nicht nachvollziehbar zu bezeichnen. Wenn in dieser Konstellation keine Berichte vorliegen, die die rechts
genügende Erstellung des Sachverhaltes ermöglichen, so ist die Verwaltung gehalten, selber ein psychiatrisches Gutachten in Auftrag zu geben
.
4.5
    
Der medizinische Sachverhalt kann nach dem Gesagten in psychischer Hinsicht 
nicht erstellt werden und ist von der Beschwerdegegnerin mittels einer neutralen Begutachtung abzuklären. 
    
In somatischer Hinsicht liegt mit dem 
grundsätzlich unangefochtenen, 
überzeu
genden
 
rheumatologischen 
N.___
-Gutachten vom 10. Dezember 2019 (vorstehend E. 3.9) zwar grundsätzlich eine beweiskräftige Entscheidungs
grundlage vor (vgl. vorstehend E. 1.4). 
Diese hat jedoch insofern an Aktualität eingebüsst, als 
bei 
der Beschwerdeführerin Ende Oktober 2020 
fachärztlicherseits
 neuerdings auch chronische Knieschmerzen links diagnostiziert 
wurden 
(vorstehend E. 3.17). Entsprechend ist auch der somatische Gesundheitszustand 
gutachterlich 
zu klären und somit ein 
bidisziplinäres
 rheumatologisch-psychiatrisches Gutachten einzu
holen.
4.6
    
Schliesslich ist die Beschwerdegegnerin darauf hinzuweisen, dass auch die vor
genommene Qualifikation der Beschwerdeführerin mit 60
 %
 Erwerbstätigkeit und 40
 %
 Haushaltstätigkeit Fragen aufwirft, nachde
m d
ie
se
 gemäss Angaben v
om Wohn- und Pflegeheim Y.___
 
von 
September 2015 
bis Dezember 2018 
in einem Pensum von 60
 %
 beziehungsweise 25.2 Stunden pro Woche als Pflege
helferin tätig war (Urk. 8/30 Ziff. 2.3), daneben aber offenbar auch 6
 
Stunden pro Woche bei zwei Privatpersonen als Reinigerin arbeitete (Urk. 8/26; vgl. Urk. 8/25). 
Unklar ist sodann angesichts dessen, dass die vier Kinder der Beschwerdeführerin mit ihren Jahrgängen zwischen 1988 und 1997 (vgl. Urk. 8/5/4-5) schon lange erwachsen sind, ob überhaupt ein Aufgaben
be
reich 
im Haushalt 
vorliegt. 
Je nach Ergebnis der vorzunehmenden medizinischen Abklärungen 
und der Neubeurteilung der sozialver
sicherungs
rechtlichen Qualifi
kation 
wird die Beschwerdegegnerin gehalten sein, eine Haus
haltsabklärung durchzuführen, um die entsprechenden Ein
schränkungen sowie die Berechnung des Invaliditätsgrad
s
 nach der gemischten Methode (vgl. BGE 141 V 15 E. 3.2) exakt vornehmen zu können.
4
.7
    
Die Sache ist nach dem Gesagten an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und über den Leistungs
an
spruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 
    
In diesem Sinne ist die Beschwerde 
gutzuheissen
.
    
5. 
5.1
    
Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG sind ermessensweise auf Fr. 700.-- fe
stz
usetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerle
gen.
5.2
    
Nach § 34 Abs. 1 
GSVGer
 hat die obsiegend
e Beschwerde führende Person An
spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit
wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 
GSVGer
).
 
Nach ständiger Recht
sprechung gilt die 
Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 
E. 2.2), weshalb die vertretene Beschwer
deführerin Anspruch auf eine Prozess
ent
schädigung hat.
    
Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist die Prozessentschäd
igung ermessensweise auf Fr. 2’6
00.-- (inklusive Baraus
lagen und Mehrwertsteuer) fe
stz
usetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerle
gen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 2. Oktober 2020 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
700
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent
schä
digung von Fr. 
2’6
00
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Evalotta
 Samuelsson
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
    
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBoller