zh_sozialversicherungsgericht · IV.2013.00929 · 2014-09-24 · de
Medizinische Massnahmen; Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390 Anhang GgV, Beweisgrad bei der Beurteilung eines Geburtsgebrechens gemäss Art. 13 IVG.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.00929
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil 
vom 
24. September 2014
in Sachen
X.___
B
eschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch den Vater 
Dr. 
Y.___
daselbst
dieser vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Zogg
Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. 
Die am 
1
4. 
April 
2010
 geborene 
X.___ 
leidet an einer Ata
xie sowie einem 
    
    
mässigen globalen Entwicklungsrückstand und ist in diesem Zusammenhang seit dem 1
4. 
September 2012 beim 
Z.___
 in Be
hand
lung (
Urk. 
7/11). Die Anmeldung bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) er
folgte am 2
3. 
Januar 2013 (
Urk. 
7/2). Nach Abklärung der medizinischen Situa
tion stellte die IV-Stelle
 am 2
2. 
Juli 2013
 die Abweisung des Leistungsbegeh
rens in Aussicht (
Urk. 
7/13) und hielt
 auf Einwand vom 1
9. 
August 2013 hin (
Urk. 
7/18)
 an diesem Entscheid mit Verfügung vom 
1
6. 
September 2013 fest (
Urk. 
7/21 = 
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob der Vertreter der Versicherten am 1
5. 
Oktober 2013 Beschwerde und beantragte, es seien die der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen zustehenden Leistungen auszurichten. Weiter sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen; unter Kosten- und Entschädigungs
folge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
1 S. 2).
    
Unter Hinweis auf die Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 1
9. 
Juli und 3
0. 
August 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 2
8. 
November 2013 die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6). Mit Replik vom 2
8. 
März 2014 hielt der Vertreter der Beschwerdefüh
rerin an den beschwerdeweise gestellten Anträgen fest (
Urk. 
12). Die Beschwer
degegnerin verzichtete in der Folge auf das Einreichen einer Duplik (
Urk. 
16), was der beschwerdeführenden Partei mit Schreiben vom 1
5. 
Mai 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
17).
Das Gericht
 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 2
0. 
Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; 
ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung; 
IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
der Ver
ord
nung über Geburtsgebrechen; 
GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Lei
den gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburts
ge
brechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische De
partement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehraus
gaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 GgV). Als medizinische Mass
nahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gel
ten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 GgV).
1.2
    
Gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) in der ab 
1. 
März 2012 gültigen Fassung stellen die vom Geburtsgebrechen Ziffer 390 Anhang zur GgV erfassten Cerebral
paresen („angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, dyskinetisch [dyston, choreo-athetoid], ataktisch“) kein einheitliches Krankheitsbild dar, sondern bil
den einen Symptomenkomplex, der eine Gruppe von statischen Enzephalopa
thien zusammenfasst. Diese sind gekennzeichnet durch: 
- 
eine neurologisch klar definierbare Störung;
- 
Spastik;
- 
Dyskinesie, Ataxie;
- 
eine Entstehung vor dem Ende der Neonatalperiode;
- 
das Fehlen einer Progredienz des zugrundeliegenden Prozesses;
- 
häufig assoziierte zusätzliche Störungen wie Lernbehinderung, geistige Behin
derung, Sehstörungen, Epilepsie.
    
Weisungsgemäss sind als Geburtsgebrechen demzufolge nur angeborene spasti
sche, ataktische und/oder dyskinetische Bewegungsstörungen zu ankerkennen. Die zusätzlich aufgeführten assoziierten Störungen stellen allein, d.h. ohne die beschriebenen Bewegungsstörungen, kein Geburtsgebrechen im Sinne von Zif
fer 390 des Anhangs zur GgV dar (KSME Rz 390.1). Ebenso wenig begründet allein eine muskuläre Hypotonie versicherungsmedizinisch ein Geburtsgebre
chen gemäss Ziffer 39
0. 
Hypotonien sind aber nicht selten Frühsymptome einer cerebralen Bewegungsstörung und können deshalb ein Geburtsgebrechen Ziffer 395 Anhang zur GgV begründen, wenn keine andere Ätiologie als wahrscheinli
cher gelten muss (KSME Rz 390.2).
1.
3
    
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von 
Art. 
13 IVG genügt nach 
der
 Rechtsprechung des Bundesgerichts in be
weis
rechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass eine Kostenübernahme gestützt auf Ziffer 395 
Anhang
 zur
 GgV aufgrund des Alters der Beschwerdeführerin ausser Betracht falle. Da eine
 Ataxie und eine mässige globale Bewegungsstörung
 diagnostiziert worden sei
en
, seien die Voraus
setzungen des Geburtsgebrechens Ziffer 390 
Anhang
 zur
 GgV 
nicht er
füllt; weiter sei für die genannte Ziffer eine gewisse Schwere des Leidens gefor
dert
, so dass die entsprechenden Beschwerden im Alter von 18 bis 24 Monate auftreten sollten 
(
Urk. 
2).
2.2
    
Demgegenüber machte der Vertreter der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass 
aufgrund der medizinischen Akten 
das Geburtsgebrechen Ziffer 390 
Anhang
 zur
 GgV 
klar ausgewiesen sei (
Urk. 
1). Entsprechend dem Verord
nungstext genüge es
 dabei
, dass im Rahmen einer angeborenen cerebralen Lähmung allein eine Ataxie diagnostizier
t werde (
Urk. 
12).
3.
3.1
    
Gemäss Bericht über die Entwicklungsuntersuchung vom 2
0. 
Juni 2012 wurde anlässlich der erstmaligen Konsultation der Beschwerdeführerin im 
Z.___
 im Mai 2011 die Diagnose einer neurologischen Auffälligkeit mit mus
kulärer Hypotonie und eines allgemeinen Entwicklungsrückstandes gestellt. Anlässlich der aktuellen Standortbestimmung erhoben die Ärzte eine verzögerte Entwicklung sowohl der Grobmotorik - mit auffälliger Bewegungsqualität im Sinne einer Ataxie - als auch der Feinmotorik - mit Ataxie und Dysmetrie - wie auch eine verzögerte Entwicklung des Spielverhaltens und der Sprache. Sie überwiesen die Beschwerdeführerin zur weiteren Abklärung in die Kinderneu
rologie des 
Z.___
 (Bericht vom 
3. 
Juli 2012, 
Urk. 
13/1).
3.
2
    
Prof. 
Dr. 
med. 
A.___
,
 Abteilungsleiterin Neurologie am 
Z.___
,
 diagnostizierte in ihrem Bericht vom 2
3. 
Mai 2013 eine Ataxie und einen mäs
sigen
 globale
n
 Entwicklungsrückstand; eventuell sei von einem übergeordneten Syndrom auszugehen. Es liege das Geburtsgebrechen 
gemäss 
Ziffer 390 
Anhang
 zur
 GgV 
vor, welches mit Physiotherapie, heilpädagogischer Früherziehung und 
Logopädie angegangen werden könne. Ab dem sechsten Lebensmonat sei es zu einer verlangsamten motorischen Entwicklung gekommen mit selbständigem Sitzen mit zehn und freiem Gehen mit 21 Monaten, bei von Beginn
 an
 auffal
lendem Gangbild
 und verzögerter Sprachentwicklung
. Aktuell
 sei freies Gehen mit ataktischem Gangbild und Ausfallschritten bei Richtungswechseln möglich. Das Spielealter betrage aktuell 15 bis 18 Monate (
Urk. 
7/11).
3.3
    
Prof. 
Dr. 
B.___
,
 Facharzt für Pädiatrie beim 
RAD
, hie
lt in seinen
 Stellung
nahme
n
 vom 1
9. 
Juli
 und 3
0. 
August
 2013 fest, dass die Beschwerdeführer
in
 unbestrittenermassen an einer neurologischen Krankheit leide, welche wahr
scheinlich eine kongenitale Symtomatologie habe. Diese Erkrankung könne n
icht einem in der GgV gelisteten
 Geburtsgebrechen zugeordnet werden, so dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme gemäss 
Art. 
13 IVG (Ziffer 390 Anhang
 zur
 GgV) nicht erfüllt seien (
Urk. 
7/20
/1-2
).
3.4
    
In ihrem Schreiben vom 
2. 
Oktober 2013 hielt Prof. 
A.___
 fest, dass die Be
schwerdeführerin eindeutig 
an einer statischen Enzephalopathie mit Ataxie leide. Zudem 
liege
 eine neonatal/primär
 beginnende
 Entwicklungsstörung mit deutlicher Verzögerung der Meilensteine
 vor. Somit bestehe eindeutig ein unter Ziffer 390 
Anhang
 
zur
 
GgV aufgeführtes Krankheitsbild der cerebralen Bewe
gungsstörung im 
Sinne einer ataktischen Lähmung
. 
Aus ihrer Sicht 
scheine
 hier
 die Dis
krepanz in der Bewertung einer 
leich
ten cerebralen Bewegungsstörung
 durch die IV-Stelle zu bestehen. Da die Beschwerdeführerin jedoch weiterhin Physiotherapie benötige, sich das Beschwerdebild also nich
t
 völlig zurückgebil
det habe, erscheine aus medizinischer Sicht eine nochmalige Abwägung ge
rechtfertigt (
Urk. 
13/2).
4.
4.1
    
Der Beschwerdegegnerin kann zwar insoweit gefolgt werden, als das Vorliegen allein einer der in KSME Rz 390.1 aufgeführten Störungen noch nicht zur Aner
kennung als Geburtsgebrechen führen muss. Allerdings verkennt sie, dass die behandelnde Prof. 
A.___
 bescheinigt, die Ataxie sei im Rahmen einer stati
schen Enzephalopathie zu sehen (E. 3.4). Die unstreitig vorhandenen 
Bewe
gungsstörungen werden dementsprechend begleitet von ärztlicherseits um
schrie
benen
 Entwicklungsrückständen im Spielverhalten und in der Sprache, was im Sinne der KSME durchaus unter die als zusätzliche Störungen umschrie
bene Lernbehinderung subsumiert werden kann. Prof. 
A.___
 und Prof. 
B.___
 stimmen sodann insoweit überein, dass sie beide von einer kongenitalen Sympto
matologie ausgehen.
    
Unter diesen Umständen kann der Beurteilung von Prof. 
B.___
 nicht gefolgt werden, wenn er trotz des ausgewiesenen Symptomenkomplexes und ohne nachvollziehbar Begründung das Vorliegen des Geburtsgebrechens verneint.
4.2
    
Zudem ist im 
Rahmen der Beurteilung eines Geburtsgebrechens im Sinne von 
Art. 
13 IVG zu berücksichtigen, dass es nach höchstrichterlicher Rechtspre
chung
 genügt
, wenn es eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, dass ein
 im Anhang der GgV enthaltenes G
ebrechen vorliegt
 (
vgl. vorstehend E. 1.3)
. 
Sowohl aus dem Bericht von Prof. 
A.___
 vom 2
3. 
Mai 2013 als auch aus ihrem Schreiben vom 
2. 
Oktober 2013 geht ohne Zweifel hervor, dass sie es zumindest für wahrscheinlich – wenn nicht sogar für überwiegend wahrscheinlich - hält, dass das vorliegende Krankheitsbild der cerebralen Bewegungsstörung im Sinne einer ataktischen Lähmung die Voraussetzungen von Ziffer 390 Anhang
 zur
 GgV erfüllt. Weiter kann Prof. 
A.___
 aufgrund ihrer Anstellung als Abtei
lungsleiterin Neurologie am 
Z.___
 als ausgewiesene Fachperson auf dem in Frage stehenden Gebiet bezeichnet werden, so dass auf ihre Ein
schätzung ohne weiteres abzustellen ist.
    
Daran vermag die Stellungnahme von Prof. 
B.___
 
vom 1
9. 
Juli 2013 
nichts zu ändern. Zum einen 
führte dieser im Rahmen der Beurteilung keine eigene Untersuchung der Beschwerdeführerin durch, so dass seiner Einschätzung in beweisrechtlicher Sicht nicht das gleiche Gewicht zukommt wie derjenigen von Prof. 
A.___
.
 Zum andern hat das Bundesgericht die Beweisanforderungen im Bereich 
der 
Geburtsgebrechen wohl gerade deshalb gelockert, um eine Kosten
übernahme auch bei (noch) unklarer Zuo
rdnung des Beschwerdebildes zu ermög
lichen.
    
Zusammenfassend ist vorliegend von einem Krankheitsbild im Sinne von Ziffer 390 Anhang
 zur
 GgV auszugehen, was zur Kostengutsprache für
 die notwendig
 medizinische
n
 Massnahmen im Sinne von 
Art. 
13 IVG führt. Dies 
hat
 in 
Gut
heissung der Beschwerde die 
Aufhebung des angefochtenen Entscheids zur
 Folge
.
5.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus
gang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
    
Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerde
führerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in An
wen
dung von 
Art. 
61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf 
Fr. 
1'600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der 
Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
, vom 1
6. 
September 2013 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerde
führerin Anspruch auf
 die zur Behandlung der angeborenen, cerebralen Lähmungen notwendigen
 medizinische
n
 Massnahmen im Sinne von 
Art. 
13 IVG hat.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
1'600
.-- (
inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Adrian Zogg
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty