zh_sozialversicherungsgericht · KV.2016.00073 · 2017-09-26 · de
VVG-Prämien können nicht mittels Verfügung geltend gemacht werden; die geforderten KVG-Prämien wurden bezahlt; die geforderten Kostenbeteiligungen sind geschuldet.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00073
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil vom 26. September 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Mit Zahlungsbefehl vom 29. Juni 2016 (Betreibung Nr. O.___ des Betrei
bungs
amtes Y.___) forderte die CSS Kranken-Versicherung AG (nachfol
gend: CSS) von X.___ Fr. 283.90 für unbezahlt gebliebene Prämien und Fr. 1'271.20 für unbezahlt gebliebene Kostenbeteiligungen zuzüglich Zins zu 5 % seit 21. Februar 2016 auf Fr. 283.90 sowie Spesen von Fr. 150.-- (Urk. 3/3 = Urk. 20/7). Den vom Versicherten am 11. Juli 2016 erhobenen Rechtsvorschlag beseitigte sie mit Verfügung vom 17. August 2016 im Betrag von Fr. 1'444.35 (Urk. 20/9). Die hiergegen gerichtete undatierte Einsprache (ein
gegangen am 22. August 2016; Urk. 20/10) hiess die CSS mit Einsprache
entscheid vom 1. September 2016 teilweise gut, stellte fest, dass der geschuldete Betrag für ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen Fr. 600.65 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 150.-- betrage und hob den Rechtsvorschlag in der Be
trei
bung 
 
Nr
. O.___
 des Betreibungsamtes 
Y.___
 im Betrag von Fr. 600.65
 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 150.-- auf (Urk. 2).
2.
    
Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte mit Eingabe vom 5. September 2016 bei der CSS Beschwerde und machte sinngemäss geltend, die geforderten Prämien seien bezahlt (Urk. 1 = Urk. 9/5). Die CSS überwies die Beschwerde am 7. September 2016 zuständigkeitshalber an das hiesige Gericht 
(Urk. 4). Am 16. September 2016 ergänzte der Beschwerdeführer seine Beschwer
de
 und beantragte, die CSS habe eine Leistung im Zusammenhang mit einer Nierensteinbehandlung von Fr. 770.-- zu übernehmen (Urk. 8). Mit Beschwerde
ant
wort vom 10. Oktober 2016 schloss die CSS auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 19). Am 23. Oktober 2016 erneuerte der Beschwerdeführer sein Begehren betreffend Übernahme der Kosten von Fr. 770.-- durch die Beschwerdegegnerin (Urk. 23). Mit Duplik vom 26. Oktober 2016 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Standpunkten fest (Urk. 25).
    
Am 24. Februar 2017 (Urk. 26), 15. März 2017 (Urk. 28), 24. März 2017 (Urk. 32
) und 29. April 2017 reichte der Beschwerdeführer unaufgefordert weitere, zum Teil nicht mit diesem Verfahren in Zusammenhang stehende Stellungnahmen und Akten ein, welche der Beschwerdegegnerin aus verfahrensökonomischen Gründen weder zur Stellungnahme noch zur Kenntnisnahme zugestellt wurden. Die Beschwerdegegnerin überwies am 21. März 2017 vom Beschwerdeführer an sie gesandte Unterlagen an das hiesige Gericht (Urk. 30).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
    
Nachdem der Beschwerdeführer gegen einen Teil der im Zahlungsbefehl Nr. O.___ des Betreibungsamtes Y.___ vom 29. Juni 2016 (Urk. 20/7) aufgeführten Schulden Rechtsvorschlag erhoben hatte (vgl. Urk. 20/7 Rückseite) forderte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 17. August 2016 von diesem nicht bezahlte Krankenversicherungsprämien für November 2015 von Fr. 234.50, Kostenbeteiligungen vom 4., vom 8. und vom 29. Januar 2016 im Betrag von Fr. 1'271.20 sowie Spesen von Fr. 150.-- und Betreibungsgebühren von Fr. 73.30. Unter Abzug der vom Beschwerdeführer geleisteten Zahlung vom 8. Februar 2016 von Fr. 211.35 errechnete sie einen geschuldeten Betrag von insgesamt Fr. 1'517.65 inklusive Betreibungskosten von Fr. 73.30 und beseitigte 
den Rechtsvorschlag (Urk. 20/9). Mit Einspracheentscheid vom 1. September 2016
 (Urk. 2) korrigierte sie die Verfügung dahingehend, als sie die am 8. Februar 2016 geleistete Zahlung von Fr. 211.35 offenbar den offenen Prämien für November 2015 anrechnete, so dass für November 2015 eine Prämienforderung von Fr. 23.15 blieb (S. 3 Ziff. 2.4). Betreffend die Kostenbeteiligungen vom 4. Januar 2016 von Fr. 693.70 räumte sie ein, diese könnten nicht mittels Betreibung geltend gemacht werden (S. 3 Ziff. 2.5). Insgesamt reduzierte sie die Forderung gegenüber dem Beschwerdeführer auf Fr. 600.65 zuzüglich Mahn
spesen von Fr. 150.-- (S. 4 Ziff. 2.9 und Dispositiv Ziff. 3.2). In diesem Umfang beseitigte sie den Rechtsvorschlag (Dispositiv Ziff. 3.3)
2.2
    
Der Beschwerdeführer machte am 9. September 2016 geltend, er habe die Prämien für November 2015 bezahlt (Urk. 1). Am 16. September 2016 machte er sodann geltend, er habe am 18./19. August 2015 notfallmässig Leistungen im Betrag von Fr. 770.75 bezogen, die von der Beschwerdegegnerin abzüglich des Selbstbehalts im Betrag von 693.70 übernommen werden müssten (Urk. 8).
2.3
    
Streitig ist im vorliegenden Verfahren, ob der Beschwerdeführer der Beschwer
de
gegnerin Fr. 600.65 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 150.-- schuldet und in welchem Umfang der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. O.___ des Betrei
bungsamtes Y.___ zu beseitigen ist.
    
Nicht Gegenstand dieses Verfahrens ist die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die vom Beschwerdeführer am 18./19. August 2015 bezogenen Leistungen von Fr. 770.75 (abzüglich Selbstbehalt) zu übernehmen hat.
    
Diesbezüglich ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.
3.
3.1
    
Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) legt der Versicherer die Prämien fest. Die Prämien sind gemäss Art. 90 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen.
3.2
    
Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen 
(Art. 64 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG). Gemäss
 Art. 64 Abs. 2 
KVG 
besteht diese Kostenbeteiligung aus einem festen Jahres
beitrag (Franchise; lit. a) und 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; lit. b).
 Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchs
tens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten (Art. 64 Abs. 4 KVG).
3.3
    
Wenn die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht bezahlt, hat sie der Versicherer gemäss Art. 64a Abs. 1 KVG schriftlich zu mah
nen, ihr eine Nachfrist von dreissig Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen 
des Zahlungsverzugs hinzuweisen. Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungs
aufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG).
3.4
    
Gemäss Art. 105b KVV muss der Versicherer die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit zustellen. Er muss sie getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen (Abs. 1). Verschuldet die versicherte Person Auf
wen
dungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherte eine entsprechende Regelung vorsieht (Abs. 2).
3.5
    
Die Kranken
versicherer
 haben für ihre Geldforderungen gemäss allgemeinem 
be
treibungsrechtlichem Grundsatz auch ohne rechtskräftigen Rechtsöffnungs
titel
 die Betreibung einzuleiten und im Falle des Rechtsvorschlags nachträglich eine formelle Verfügung zu erlassen. Nach Eintritt der Rechtskraft derselben können sie die Betreibung fortsetzen. Voraussetzung für eine direkte Fortset
zung der Betreibung ohne Durchlaufen des Rechtsöffnungsverfahrens nach Art. 80 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs (SchKG) ist allerdings, dass das Dispositiv der Verwaltungsverfügung mit Bestimmtheit auf die hängige Be
treibung Bezug nimmt und den Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklärt, sei es vollumfänglich oder in einer bestimmten Höhe. Die Verwaltungs
behörde hat demnach in ihrer Verfügung nicht bloss einen sozialversiche
rungs
rechtlichen Sachentscheid über die Verpflichtung des Versicherten zu einer Geld
zahlung zu fällen, sondern gleichzeitig auch als Rechts
öffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags zu befinden (BGE 119 V 329 E.
 
2b mit Hinweisen; vgl. auch BGE 121 V 109 E. 2).
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin machte für den Monat November 2015 unbezahlt gebliebene Prämien von Fr. 23.15 geltend (Urk. 2 S. 2 Ziff. 2.4).
4.2
    
Gemäss Versicherungspolicen für das Jahr 2015 betragen die monatlichen 
Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KVG-Prämien Fr. 317.--
 für den Beschwerdeführer (Urk. 20/17), Fr. 90.10 für seinen Sohn Ronat (Urk. 20/18) und Fr. 90.10 für seinen Sohn Z.___ (Urk. 20/19). Insgesamt betragen die monatlichen KVG-Prämien für ihn und die Söhne somit Fr. 497.20. Hiervon hat die Beschwerdegegnerin die individuelle Prämienverbilligung von Fr. 116.-- für den Beschwerdeführer und je Fr. 84.-- für die Söhne abgezogen und stellte dem Beschwerdeführer am 26. September 2015 Fr. 261.20, in welchem Betrag auch die Prämien der freiwilligen Krankenpflegeversicherung (VVG-Prämien) für die beiden Söhne von Fr. 48.-- (2 x Fr. 24.--; vgl. Urk. 20/18-19) in Rechnung (Urk. 20/1). 
4.3
    
Der Beschwerdeführer machte geltend, er habe die Prämien für November 2015 vollständig bezahlt und reichte Zahlungsbelege vom 2. November 2015 über einen Betrag von Fr. 380.-- (Urk. 3/2) und vom 26. November 2015 über einen Betrag von Fr. 261.20 (Urk. 3/1) ein.
4.4
    
Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin am 2. November 2015 Fr. 380.-- und am 26. November 2015 Fr. 261.20 überwiesen hat (vgl. Urk. 19). Da der Beschwerdeführer bei der Überweisung von Fr. 380.-- nicht angegeben hatte, welche Prämien er damit zu tilgen beabsichtigte (vgl. Urk. 3/2), rechnete die Beschwerdegegnerin diese Zahlung zu Recht der ältesten damals noch offenen Forderung an, nämlich den Prämien für Oktober 2015 und teilweise den Prämien für November 2015 (vgl. Urk. 3/5 = Urk. 20/16 Beilage). Die Zahlung über Fr. 261.20, welche mittels des Einzahlungsscheins für die Dezember-Prämien überwiesen wurde, wurde entsprechend der Anwei
sung des Beschwerdeführers zur Tilgung der Prämien für Dezember 2015 ver
wendet (vgl. Urk. 3/5 = Urk. 20/16 Beilage). 
4.5
    
Zusammenfassend wurden somit mit den Zahlungen des Beschwerdeführers im November 2015 von insgesamt Fr. 641.20 die Prämien für Oktober 2015 von Fr. 261.20, ein Teil der Prämien für November 2015 von Fr. 118.80 und die Prämien von Fr. 261.20 für Dezember 2015 getilgt. Nachdem der Beschwer
de
führer am 11. Januar 2016 der Beschwerdegegnerin Fr. 119.25 überwiesen hatte,
 rechnete sie diese den noch offenen Prämien für November 2015 an. Im Zeit
punkt des Einspracheentscheids war ein Teil der Prämien für November 2015 im Betrag von Fr. 23.15 nicht bezahlt (Fr. 261.20 - Fr. 118.80 - Fr. 119.25). Da aber im Rechnungsbetrag von Fr. 261.20 auch die VVG-Prämien von Fr. 48.-- ent
halten waren, betrifft der noch offene Betrag die VVG-Prämien, welche nicht mittels Verfügung geltend gemacht werden können. Es steht daher fest, dass die KVG-Prämien für den Monat November 2015 vollständig bezahlt sind.
5.
5.1
    
Laut Versicherungspolice betrug die Jahresfranchise des Beschwerdeführers im Jahr 2016 Fr. 300.-- (Urk. 20/20).
5.2
    
Gemäss Leistungsabrechnung vom 11. Februar 2016 bezahlte die Beschwerde
gegnerin eine Behandlung des Beschwerdeführers im A.___ vom 18. bis 19. August 2015. Diese Leistung ist nicht Gegenstand dieses Ver
fah
rens (vgl. oben E. 2.3).
5.3
    
Gemäss Leistungsabrechnung vom 15. Februar 2016 bezahlte die Beschwerde
gegnerin Fr. 291.30 für eine Behandlung des Sohnes Z.___ im Medizinischen Zentrum B.___ AG am 1. Dezember 2015, Fr. 2'537.--, Fr. 599.90 und 
Fr. 3
'
063.-- für Behandlungen des Beschwerdeführers im 
A.___
 
vom 31. Oktober bis 2. November 2015, vom 4. November 2015 und vom 24. bis
 26. November 2015 sowie Fr. 140.35 für vom Beschwerdeführer bezogene Medikamente und forderte dafür vom Beschwerdeführer eine nachvollziehbar berechnete Kostenbeteiligung von Fr. 440.45 (Urk. 20/4). Der Beschwerdeführer bringt nichts vor, was gegen die geforderte Kostenbeteiligung spricht, noch ergeben sich aus den Akten Hinweise, dass die Leistungen, für welche Kosten
beteiligung gefordert wird, nicht bezogen worden sind.
5.4
    
Laut Leistungsabrechnung vom 7. März 2016 bezahlte die Beschwerdegegnerin Fr. 1'558.20 für eine Behandlung des Beschwerdeführers vom 18. bis 21. Novem
ber 2015 in der C.___ und Fr. 59.-- für am 26. November 2015 bezogene Medikamente und forderte dafür eine nach
vollziehbar berechnete Kostenbeteiligung von Fr. 137.05 (Urk. 20/5). Der Beschwerdeführer bringt nichts vor, was gegen die geforderte Kostenbeteiligung spricht, noch ergeben sich aus den Akten Hinweise, dass die Leistungen, für welche Kostenbeteiligung gefordert wird, nicht bezogen worden sind.
5.5
    
Nach dem Gesagten steht fest, dass der Beschwerdeführer der Beschwer
de
gegnerin somit Kostenbeteiligungen im Betrag von Fr. 577.50 (Fr. 440.45 + Fr. 137.05) schuldet.
6.
6.1
    
Zusätzlich zu den Prämien und Kostenbeteiligungen verlangt die unter der Bezeichnung Mahnspesen Fr. 150.-- (vgl. Urk. 2 Ziff. 2.7 S. 3 f.) und Urk. 20/9). Dabei handelt es sich offensichtlich um Verwaltungskosten im Zusammenhang mit dem Inkasso der offenen Forderung. Diese Kosten kann die Beschwerde
gegnerin gemäss Art. 14.3 des Reglements für Versicherungen nach KVG (Ausgabe 01.2014; Urk. 20/10) dem säumigen Schuldner in Rechnung stellen, und sie sind auch unter Berücksichtigung, dass die November-Prämien 2015 nicht hätten in Betreibung gesetzt werden müssen, nicht unangemessen, ist doch aufgrund der Aktenlage ausgewiesen, dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer vor Einleitung der Betreibung zunächst an die ausstehenden KVG-Prämien und Kostenbeteiligungen erinnert, ihn sodann gemahnt, eine Nach
frist zur Bezahlung der Ausstände angesetzt und ihn auf die Folgen des Zahlungsverzugs aufmerksam gemacht hat. Im Übrigen hat die Beschwerde
gegnerin die Mahngebühren von je Fr. 15.-- pro Rechnung nicht geltend ge
macht (Urk. 20/1-2 und Urk. 20/4-5).
6.2
    
Die versicherte Person kann nicht mit Verfügung oder Einspracheentscheid zur Bezahlung von Betreibungskosten verpflichtet werden. Diese werden von Gesetzes wegen von ihr geschuldet (Art. 68 SchKG), werden bei erfolgreicher Betrei
bung zur Schuld geschlagen und sind zusätzlich zum zugesprochenen Betrag zu bezahlen (Urteil des Bundesgerichts K12/05 vom 1. März 2006, E. 3.4 
mit Hinweisen). Sie bilden nicht Gegenstand des Rechtsöffnungsverfahrens, we
s
halb dafür keine Rechtsöffnung zu erteilen ist (Urteil des Bundesgerichts K 68/0
4 vom 26. August 2004 = RKUV 2004 Nr. KV 306 S.
 
463 mit Hinweisen). Auf diesen Umstand hat die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid zutreffend hingewiesen (Urk. 2 Ziff. 2.10 S. 
4
).
7.
    
Zusammenfassend ist somit festzustellen, dass der Beschwerdeführer der Be
schwerdegegnerin die KVG-Prämien für November 2015 vollständig bezahlt hat, ihr dagegen aber noch Kostenbeteiligungen von Fr. 577.50 sowie Umtriebs
spesen von Fr. 150.-- schuldet. Damit ist der Rechtsvorschlag im Umfang von Fr. 727.50 (Fr. 577.50 + Fr. 150.--) zu beseitigen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 
1. Septem
ber 2016 dahingehend abgeändert, dass der Beschwerdeführer der Beschwer
degegnerin Kostenbeteiligungen im Betrag von Fr. 577.50 zuzüglich Umtriebsspesen von Fr. 150.-- schuldet und der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. O.___ des Be
treibungsamtes Y.___ im Umfang von Fr. 727.50 beseitigt wird. Im Übrigen wird auf die Beschwerde nicht eingetreten.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___ unter Beilage des Doppels von Urk. 25
- 
CSS Kranken-Versicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu
zustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
BachofnerTiefenbacher