zh_sozialversicherungsgericht · KV.2023.00032 · 2023-12-07 · de
Keine Befreiung vom Versicherungsobligatorium bei nicht bestehendem gleichwertigem Versicherungsschutz. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2023.00032
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
7. Dezember 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Krankenversicherungspflicht
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1988, ist deutsche Staatsangehörige (vgl. 
Urk. 
6/2/3)
 und arbeitet seit
 
dem 
1. 
Januar 2023 
als Assistenzärztin bei den Medical Services der 
Y.___
 Ltd
.
, 
in Z.___
 
(
Urk. 
6/
7
). 
Sie
 ist bei der deutschen Versicherungsgesellschaft 
Barmenia
 
Krankenversicherung AG
 krankenversichert (vgl. 
Formular A
, 
Urk. 
6/
2/4
).
    
Mit Verfügung vom 1
3. 
Februar 2023 (
Urk. 
6/3) lehnte die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich das Gesuch von 
X.___
 vom 1
8. 
Januar 202
3
 (
Urk. 
6/1) 
um Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht ab. 
    
Die dagegen von 
X.___
 am 2
1. 
März 2023 erhobene Einsprache (Urk. 6/6) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Einspracheent
scheid vom 2
4. 
April 2023 ab (
Urk. 
6/
8
 = 
Urk. 
2). 
2.
    
Die Versicherte erhob am 2
2. 
Mai 2023 Beschwerde gegen den Einspracheent
scheid vom 2
4. 
April 2023 (
Urk. 
2) und beantragte, 
sie sei gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
4 
der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
 von der Versiche
rungspflicht in der Schweiz zu befreien (
Urk. 
1). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
3. 
Juli 2023 (
Urk. 
5) beantrage die Gesundheits
direktion des Kantons Zürich, die Beschwerde sei abzuweisen, was der Beschwer
deführerin am 1
1. 
Juli 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
8). 
Am 2
8. 
August 2023 reichte die Beschwerdeführerin ihre Replik (
Urk. 
11) ein
,
 und die 
Gesund
heitsdirektion des Kantons Zürich 
erstattete am 2
6. 
September 2023 ihre Duplik (
Urk. 
14), was der Beschwerdeführerin am 2
8. 
September 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
15). 
    
Mit
 zwischenzeitlich eingegangenem
 Schreiben vom 2
6. 
September 
2023 teilte
 die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich dem hiesigen Gericht einen Partei
wechsel mit, indem nun per 
1. 
Oktober 2023 neu
 
die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich über Ausnahmen und Befreiungen von der Versicherungs
pflicht
 entscheidet
 (vgl. 
§ 
2 
Abs. 
1 EG 
des Bundesgesetzes über die Krankenver
sicherung
; 
KVG
)
.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Die Beschwerdeführerin ist deutsche Staatsangehörige und lebt und arbeitet in der Schweiz. Es liegt somit ein Sachverhalt vor, der in persönlicher Hinsicht vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemein
schaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst ist. Anhang II des FZA erklärt ausserdem die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (VO 883/2004) und die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der VO 883/2004 (VO 987/2009) als anwendbar. In sachlicher Hinsicht sind das FZA und die VO 883/2004 ebenfalls anwendbar, da Leistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 lit.
 
a der Verordnung zur Diskussion stehen.
    
Damit ist nach den Regeln in Art. 11 ff. VO 883/2004 das anwendbare Landes
recht festzulegen. Nach dem Grundsatz in Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004 unterlie
gen Personen, für welche die Verordnung gilt, den Rechtsvorschriften nur eines Mitgliedstaats. Nach Art. 11 Abs. 3 lit. a VO 883/2004 sind dies für Personen, die in einem Mitgliedstaat eine Beschäftigung oder eine selbständige Erwerbstätigkeit ausüben, die Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaates. 
    
Die Beschwerdeführerin übt in der Schweiz eine Erwerbstätigkeit aus, weswegen die schweizerischen Rechtsvorschriften zur Anwendung gelangen (vgl. Urk. 
6/7
). 
2.
2.1
    
Gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVV muss sich grund
sätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungsobligatorium nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilgesetzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts 
[
ATSG
]
 und Art. 1 Abs. 1 KVV).
    
Gestützt auf Art. 3 Abs. 3 lit. a KVG hat der Bundesrat die Versicherungspflicht zudem in Art. 1 Abs. 2 lit. a KVV auf Ausländer und Ausländerinnen mit einer mindestens drei Monate gültigen Aufenthaltsbewilligung ausgedehnt.
    
Dieses allgemeine 
Versicherungsobligatorium
 für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard 
Eugster
, Krankenver
sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [
SBVR
], Soziale Sicher
heit, 3. Auflage 2016, S. 418 Rz 29). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin, zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3 und E. 8.5.6).
2.2
    
Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungs
pflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunterstellung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art. 2 Abs. 1 KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicher
ten Person erfordert (Art. 2 Abs. 2 bis Abs. 8 KVV). Die Ausnahmen gemäss Ver
ordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 423 Rz. 46).
    
Zu den auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommenen Personen gehören nach Art. 2 Abs. 4 KVV 
diejenigen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen sowie Stagiaires, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen
.
 
Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen.
2.3
    
Der 
gleichwertige Versicherungsschutz
 bezieht sich auf das schweizerische Gesetz. Gleichwertig ist die ausländische Versicherung, wenn sie die Kosten ambulanter und stationärer Behandlung bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft sowie des Aufenthalts entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung eines gemäss Spitalliste zugelassenen schweizerischen Spitals im Wesentlichen voll deckt. Keine Gleichwertigkeit ist bei erheblichen Lücken im Versicherungs
schutz gegeben. Unabdingbar und praktisch nicht kompensierbar ist etwa, wenn die Erstattung der Kosten für die Pflege in einem Pflegeheim und für die häusliche Krankenpflege den Umfang und die Leistungsdauer nicht wenigstens annähernd erreicht. Auf eine erhebliche Lücke ist auch zu schliessen, wenn die Leistungen für Entziehungsmassnahmen bei Suchterkrankungen fehlen (Eugster, Rechtspre
chung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 3 Rz. 17 und 19 ff.).
3
.
    
3
.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid (
Urk. 
2) damit, dass gemäss der Rechtsprechung des hiesigen Gerichts Assistenzärzte gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
4 KVV 
nicht 
von der Versicherungspflicht befreit werden könnten, da sie ihr Studium bereits ordentlich abgeschlossen h
ätten
. Daher könne die Beschwerde
führerin auch trotz des Vorliegens einer gleichwertigen Krankenversicherung nicht befreit werden. 
Sie
 sei daher verpflichtet, eine schweizerische Krankenpfle
geversicherung (Grundversicherung
)
 abzuschliessen und der Wohngemeinde den Versicherungsnachweis vorzulegen (S. 2 
Ziff. 
3-4).
3
.2
    
Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, dass eine Assistenzarzt-Tätigkeit vor allem eine Weiterbildung darstell
e
 mit dem Ziel, den Facharzttitel Arbeitsmedizin zu erlangen, weshalb sie gemäss 
Art. 
2 
Abs. 
4 KVV vom Versicherungsobligatorium zu befreien sei. 
Dies bestätige auch die 
zuständige Institution für ärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung
 (SIWF)
 in der Schweiz. Ohne den entsprechenden Facharzttitel könne in der jeweiligen Fachrichtung nicht selbständig gearbeitet werden. Im Jahr 2020 sei sowohl im Kanton Bern als auch im Kanton Aargau ihrem Gesuch um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht stattgegeben worde
n
. Im Kanton Bern werde die Assistenzarzt-Tätigkeit sogar explizit als eine Voraussetzung aufgezählt (Begrün
dung der Beschwerde S. 1 f.). 
3
.3
    
In ihrer Beschwerdeantwort (
Urk. 
5) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass 
es bei der Assistenzarzttätigkeit 
an dem von 
Art. 
2 
Abs. 
4 KVV geforderten über
wiegenden Aus- und Weiterbildungscharakter
 fehle 
(S. 2 f. Rz. 7). Sodann 
weise auch die Versicherung der Beschwerdeführerin gemäss den Angaben im Formular A vom 2
9. 
November 2022 nicht unerhebliche Einschränkungen gegenüber der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (
OKP
)
 auf und 
sei damit 
nicht gleich
wertig mit der Grundversicherung nach KVG
, weshalb die Beschwerde auch aus diesem Grund abzuweisen sei (S. 3 Rz. 9-10).
    
Bei einer Wohnsitzverlegung in die Schweiz oder in einen neuen Kanton 
h
abe die gemäss 
Art. 
6 KVG zuständige kantonale Behörde nach Eingang des Gesuches um Befreiung von der Versicherungspflicht eine eigenständige Prüfung der Ver
sicherungsdeckung durchzuführen, ohne an eine ausserkantonale Beurteilung gebunden zu sein (S. 3 f. Rz. 12-15).
 Ein anderer Befreiungstatbestand als 
Art. 
2 
Abs. 
4 KVV sei
 
vorliegend nicht ersichtlich (S. 4 Rz. 16). 
3
.4
    
In ihrer Replik (
Urk. 
11) hielt die Beschwerdeführerin 
an ihren beschwerdeweise vertretenen Standpunkten
 
fest 
(S. 1 ff.) 
und führte aus, das
s
 
i
hre Krankenversi
cherung das Kürzel VHV1A+
 habe
, was bedeute, dass bei stationärer Behandlung eine Wahlarztbehandlung im Einbettzimmer vollständig übernommen werde. Ein Selbstbehalt oder eine Franchise bestünden nicht. Das Krankentaggeld sichere unter TM42+ ab dem 4
2. 
Krankei
t
stag ein Taggeld von 110 Euro ab. Bezüglich der Pflegeversicherung treffe «ohne Beihilfeanspruch im Pflegefall» zu (S. 3 unten). 
Es sei
 schwer nachvollziehbar, weshalb in zwei von drei Kantonen ihrem Gesuch stattgeben worden sei und im dritten - dem Kanton Zürich - nicht (S. 4 Mitte).
3
.5
    
In ihrer Duplik (
Urk. 
14) 
hielt
 die Beschwerdegegnerin an ihren bisher
igen
 Stand
punkten fest (S. 2 lit. B. Rz. 2). 
E
ine Befreiung
 von der Versicherungspflicht sei mangels gleichwertigen Versicherungsschutzes 
nicht möglich (S. 2
 lit. B.
 Rz. 3). Da vorliegen
d
 das Formular A von der Barmenia Krankenversicherung AG aus
gefüllt und unterzeichnet bereits mit dem Antrag eingereicht worden sei, seien keine weiteren Unterlagen betreffend den bestehenden Versicherungsschutz bei der Barmenia Krankenversicherung AG eingefordert worden (S. 2 
lit. B. 
Rz. 4). Bereits angesichts der Einschränkungen im Formular A erweise sich die auslän
dische Krankenversicherung gegenüber der 
OKP 
in der zentralen Leistungsberei
chen als nicht gleichwertig (S. 2
 lit. B.
 Rz. 5). Weitere massgebliche Abweichun
gen von den Leistungen der OKP ergäben sich überdies aus den beim Gericht eingereichten 
Allgemeinen Versicherungsbedingungen (
AVB
; 
S. 2
 f. lit. B.
 Rz.
 
6
-7
). 
3.6
    
Strittig und zu prüfen ist, ob 
es 
die Beschwerdegegnerin zu Recht abgelehnt hat, die Beschwerdeführerin von der schweizerischen Versicherungspflicht zu befreien.
4. 
4.
1
    
Für eine Befreiung von der Versicherungspflicht nach 
Art. 
2 
Abs. 
4 KV
V
 müsste die Beschwerdeführerin
 nebst der in der Schweiz ausgeübten Aus- oder Weiter
bildung über ein
en für Behandlungen
 in der Schweiz gleichwertigen Versiche
rungsschutz verfügen. Dies
e
 Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein (vor
stehend E. 2.
2-3
). 
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte eine Gleichwertigkeit des Versicherungsschut
zes mit 
Hinweis auf die
 Angaben der Barme
nia Krankenversicherung AG
 auf dem Formular A sowie
 auf deren AVB (vorstehend E. 3.3 und E. 3.5).
 
4.2
    
Die Barmenia Krankenversicherung AG verneinte a
uf 
dem am 2
9. 
November 2022 unterzeichneten
 Formular A
 die Frage, 
ob 
sie
 die Leistungen gemäss Art. 25 bis Art. 31 KVG ausdrücklich und uneingeschränkt anerkenne und die Kosten der 
entstandenen Leistungen voll erstatte
. Weiter 
lehnte 
sie 
eine Erstattung nach 
s
chweizer
ischen
 Tarifen ab
 (
Urk. 
6/2/4 S
.
 2). 
    
Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht bemängelte, enthalten 
sodann 
die von der Beschwerdeführerin eingereichten AVB 
(
Urk. 
12/2) 
zahlreiche Leistungsein
schränkungen und -ausschlüsse.
 
Vorab
 hält die Barmenia Krankenversicherung AG gemäss 
§ 
2 
Ziff. 
1
 der Musterbedingungen
 fest, d
ass keine Leistung erbracht wird, für Versicherungsfälle, die vor Versicherungsbeginn eingetreten sind.
 Eine derartige Einschränkung der Leistungspflicht kennt das KVG nicht. 
Des Weiteren erbringt die Barmenia Krankenversicherung AG
 keine oder nur eingeschränkte Leistungen
 
für Folgen von Kriegsereignissen sowie auf Vorsatz beruhenden Krankheiten, für Entziehungsmassnahmen, 
Kur- und Sanatoriumsbehandlungen und Rehabilitationsmassnahmen oder für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung
 
(vgl. § 5 Ziff. 
1
). 
Dies, obwohl die genann
ten Einschränkungen
 auf dem Formular A von der Barmenia Krankenversiche
rung AG nicht angegeben wurde
n
 (vgl. 
Urk. 
6/
2/4 S. 3
).
 
Demgegenüber besteht g
emäss 
Art. 
25 
Abs. 
2 lit d KVG ein 
uneingeschränkter Kostenvergütungsan
spruch bei medizinischer Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG).
    
Sodann 
ist 
die Barmenia Krankenversicherung AG
 gemäss 
den AVB 
höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die 
sie
 bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte, wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in die Schweiz verlegt (§ 1 Ziff. 5
 und 
Ziff. 
5.1
). 
Auch werden
 allgemeine und besondere Wartezeiten statuiert (vgl. § 3)
, welche so im KVG nicht enthalten sind (vgl. 
Art. 
5 KVG). 
    
Abschliessend wies die Beschwerdegegnerin auch berechtigterweise darauf hin, dass die Pflege
geld
leistungen der Barmenia Krankenversicherung AG im Pflege
fall in Abhängigkeit der Pflegestufe 1-5 null bis maximal 901 Euro im Monat betragen würden (AVB für die private Pflegeversicherung
 [
Urk. 
12/3]
, Tarifstufe PVN 
S
. 4), wodurch die im schweizerischen Obligatorium nach 
Art. 
7 der 
Verord
nung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
 vorgesehenen Pflegeleistungen nicht annähernd gedeckt seien, da neben Leistungen der Akut- und Übergangspflege auch die Langzeitpflege umfasst werde (vgl. 
Urk. 
14 S. 3 Mitte). 
    
Bei dieser Ausgangslage ist eine uneingeschränkte Übernahme der Pflichtleistun
gen nicht erstellt und durch die AVB sowie die Angaben im Formular A eine eingeschränkte 
Kostenübernahme
 ausgewiesen. 
4.
3
    
Aufgrund des Gesagten (vorstehend E. 4.
2
) ergibt
 sich, dass der Versicherungs
schutz, welcher die 
Barmenia Krankenversicherung AG
 der Beschwerdeführerin während ihres Aufenthalts in der Schweiz bietet, demjenigen des KVG und der 
KVV nicht gleichwertig ist
. Bei dieser Ausgangslage erübrigt sich eine die Prü
fung, ob 
ihre ausgeübte
 Assistenzarzttätigkeit einer Weiterbildung im Sinne von 
Art. 
2 
Abs. 
4 KVV entspricht, zumal eine 
Befreiung gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
4 KVV 
bereits mangels Gleichwertigkeit
 ihres bestehenden Versicherungsschutzes
 
nicht in Betracht 
fällt
.
 
    
Unerheblich bleibt schliesslich, 
dass die Beschwerdeführerin i
n den
 Kanton
en
 Bern 
und Aargau 
von der Krankenversicherungspflicht befreit worden ist
 
(
Urk. 
6/2/5, 
Urk. 
12/4) 
oder welche Praxis 
in anderen Kantonen 
herrscht
.
 
Eine Bindungs
wirkung an ausserkantonale Entscheide besteht nicht
.
    
Dass ein anderer Befreiungstatbestand als jener von Art. 2 Abs. 
4
 KVV in Betracht fallen würde, ist nicht ersichtlich und wird auch nicht geltend gemacht. 
    
Unter den gegebenen Umständen hat 
die Beschwerdegegnerin 
zu Recht die Ver
sicherungspflicht der Beschwerdeführerin nach KVG bejaht, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Krankenversicherungspflicht
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift 
der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu 
enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchucan