zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00231 · 2009-02-27 · de
Adäquanzbeurteilung betr. nach HWS-Distorsion weiterbestehende Beschwerden; Privatgutachten nicht entschädigungspflichtig.


UV.2007.00231


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretärin Condamin


Urteil vom 27. Februar 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Maron


Maron Zirngast Rechtsanwälte


Schaffhauserstrasse 345, 8050 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt


1.       X.___, geboren 1964 in Y.___, war seit November 2003 als Produktionsmitarbeiter bei der Z.___ AG und seit dem 1. September 2003 nebenberuflich als Zeitungsverträger bei der A.___ AG angestellt. Über beide Arbeitgeber war er obligatorisch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert (vgl. Urk. 8/1-2).


 


2.       Am 20. August 2004 erlitt X.___ einen Auffahrunfall, worauf er wegen Nacken- und Kreuzschmerzen am 23. August 2004 Dr. med. B.___, FMH Allgemeine Medizin, aufsuchte. Dieser Arzt diagnostizierte eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) und ordnete eine physikalische Therapie an, die vom nachbehandelnden Arzt, Dr. med. C.___, Allgemeine Medizin FMH, am 23. September, 4. Oktober, 25. November, 15. Dezember 2004 verlängert wurde (Urk. 8/3-5, 8/9/2, 8/13/2, 9/23/2). Dr. C.___ berichtete am 2. November 2004 unter anderem von einem sehr schleppenden Verlauf (Urk. 8/11), veranlasste eine MR-Abklärung der Hals- und Lendenwirbelsäule, die am 20. September 2004 durch PD Dr. med. D.___, Spezialarzt für medizinische Radiologie FMH, erfolgte (Urk. 8/6), sowie eine Beurteilung durch die Ärzte der Klinik E.___, deren Bericht am 25. Januar 2005 erging (Urk. 8/14, 8/26).


         Nachdem die Z.___ AG das Arbeitsverhältnis im Januar per 31. März 2005 aufgelöst hatte (Urk. 8/29/1), erfolgte am 28. Februar 2005 eine Untersuchung durch SUVA-Kreisarzt Dr. med. F.___, Orthopädische Chirurgie FMH (Urk. 8/32/2). Am 8. März 2005 berichtete Dr. C.___, dass der vom Kreisarzt angeordnete Arbeitsversuch wegen persistierenden nuchalen Schmerzen, die bei kleinster Belastung zunähmen, fehlgeschlagen sei (Urk. 8/34). Es folgten eine Behandlung bei Chiropraktor Dr. G.___ (Urk. 8/40; vgl. Bericht Dr. C.___ vom 19. April 2005) sowie eine neurologische Abklärung im Spital H.___. Der entsprechende Bericht erging am 24. Juni 2005 (Urk. 8/45). Nach einem weiteren gescheiterten Arbeitsversuch im September (Urk. 8/52) und der per Ende November 2005 erfolgten Kündigung der A.___ AG veranlasste Dr. C.___ am 24. Oktober 2005 eine Behandlung in der Rehaklinik I.___, wo X.___ ab dem 4. Januar 2006 stationär und vom 2. Februar bis am 1. März 2006 ambulant betreut wurde (Urk. 8/53, 8/58.2. 8/66.1).


 


3.       Die SUVA verfügte am 25. April 2006 die Einstellung ihrer Leistungen per 30. April 2006 (Urk. 8/70.1). Die Einsprache des Versicherten vom 26. Mai 2006 (Urk. 8/77.1) wies sie am 26. März 2007 ab (Urk. 2).


 


4.       Dagegen erhob Rechtsanwalt Maron am 10. Mai 2007 namens des Versicherten Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid vom 26. März 2007 sei aufzuheben und dem Versicherten seien die gesetzlichen Leistungen auszurichten, insbesondere Taggelder auch nach dem 30. April 2006, basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50 %, unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Ferner ersuchte er um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung und um Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen eines privat eingeholten medizinischen Gutachtens (Urk. 1). Das letztgenannte Gesuch wurde am 16. Mai 2007 (Urk. 5) abgelehnt, worauf die SUVA mit Beschwerdeantwort vom 14. Juni 2007 (Urk. 7) vollumfängliche Beschwerdeabweisung beantragte. Gleichzeitig mit dem Abschluss des Schriftenwechsels wurde Rechtsanwalt Maron am 3. Juli 2007 zum unentgeltlichen Rechtsvertreter des Beschwerdeführers bestellt (Urk. 10). Mit Eingabe vom 14. Januar 2008 (Urk. 12) reichte er die von ihm in Auftrag gegebene Beurteilung des Instituts J.___ vom 14. Dezember 2007 (Urk. 13/1) ein, äusserte sich dazu und stellte den Antrag, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die Kosten dieses Gutachtens im Betrag von Fr. 2'500.-- zu ersetzen, zuzüglich der in diesem Zusammenhang entstandenen Vertreterkosten von Fr. 1'190.40. Innert der ihr dafür eingeräumten Frist liess sich die SUVA am 22. Februar 2008 (Urk. 16) zu den neuen Vorbringen und Beweismitteln vernehmen. Ihre Eingabe wurde dem Beschwerdeführer am 27. Februar 2008 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 17).


         Das Verfahren erweist sich als spruchreif. Auf die Parteivorbringen sowie die eingereichten und beigezogenen Akten ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt allgemein voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht.


1.3     Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).      


         Diese Beweisgrundsätze gelten auch in Fällen mit Schleuderverletzungen der HWS, einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung und Schädelhirntrauma. Ist ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


         Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die diesbezüglichen Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352).


1.4     Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


         Bei organisch nachweisbarer Behandlungsbedürftigkeit der Gesundheitsstörung deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen und die Adäquanz hat gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung. Insbesondere bei psychogenen Störungen, den typischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma der HWS, einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung oder einem Schädel-Hirntrauma ist die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung hingegen zu prüfen (BGE 128 V 172 Erw. 1c, 118 V 291 Erw. 2a mit Hinweisen).


         Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier: Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, Dauerbeschwerden, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen, Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


         Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).


1.5     Das Bundesgericht hat jüngst die Schleudertrauma-Praxis in zweierlei Hinsicht präzisiert: Zum einen wurden die Anforderungen an den Nachweis einer natürlich unfallkausalen Verletzung, welche die Anwendung dieser Praxis bei der Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs rechtfertigt, erhöht. Zum anderen wurden die Kriterien, welche abhängig von der Unfallschwere gegebenenfalls in die Adäquanzbeurteilung einzubeziehen sind, teilweise modifiziert (BGE 134 V 109 E. 9 und 10 S. 121 ff.). Die bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall geltenden Grundsätze liess das Bundesgericht hingegen unverändert bestehen (Urteil des Bundesgerichts vom 15. Januar 2009 i.S. K., 8C_76/2008 Erw. 3.2 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 134 V 109 E. 6.1 S. 116).


 


2.       Der Anspruch auf weitere Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen, wie sie mit der Beschwerde verlangt werden, setzt demnach unter anderem voraus, dass über diesen Zeitpunkt hinaus von weiteren medizinischen Behandlungen noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden konnte (vgl. BGE 134 V 109). Weder der Beschwerdeführer noch das von ihm beigezogene Institut J.___ führen jedoch eine gegen den Fallabschluss sprechende Behandlung an. Dass denn auch von der von Dr. C.___ am 16. März und 25. April 2006 angeordneten Physiotherapie (Urk. 8/72.2, 8/74) oder von den von den Ärzten der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals H.___ empfohlenen schmerzdistanzierenden Therapie mit Amitriptylin und muskelrelaxierenden Behandlung mit Magnesium (Urk. 8/88.3) noch eine namhafte Besserung zu erwarten war, ist auszuschliessen. Denn die Neurologen des Spitals H.___ betrachteten das cerviko-spondylogene Schmerzsyndrom, unter dem der Beschwerdeführer leidet, als chronifiziert (Urk. 8/88.3). Auch war der Antrag auf Kostengutsprache für Physiotherapie am 25. April 2006 mit Invalidität/Langzeitbehandlung begründet worden (Urk. 8/72.1), was darauf hindeutet, dass man davon nicht mehr eine entscheidende Zustandsveränderung erwartete. Laut Austrittsbericht vom 21. März 2006 war in der Rehaklinik I.___ von einer ambulanten Weiterführung der Physiotherapie jedenfalls abgesehen worden (Urk. 8/66.1 S. 1).


 


3.       Stand somit im Zeitpunkt der Leistungseinstellung keine Behandlung mehr zur Diskussion, von der eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten war, waren auch keine Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen mehr geschuldet. Der Fallabschluss ist daher nicht zu beanstanden (vgl. dazu BGE 134 V 109 S. 113 Erw. 3.2). Ob danach ein Anspruch auf Dauerleistungen wie Rente und Integritätsentschädigung entstand, hängt davon ab, ob die noch vorhandenen Beschwerden adäquat-kausale Unfallfolgen darstellen oder nicht.


         Die SUVA nahm diesbezüglich den Standpunkt ein, objektivierbare organische Unfallfolgen im Sinne struktureller Veränderungen lägen nicht vor; auch fehle es am für ein HWS-Distorsionstrauma typischen Beschwerdebild beziehungsweise einer medizinisch fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung, die in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem versicherten Unfall stehe. Die Adäquanz allenfalls noch vorhandener Folgen des Unfalles sei indes gemäss den Kriterien von BGE 117 V 360 ohnehin zu verneinen (Urk. 2, 7).


         Demgegenüber wird in der Beschwerde darauf hingewiesen, dass der Beschwerdeführer nach wie vor unter Dauerschmerzen in der Hals- und Nackengegend sowie an der rechten Seite des Hinterkopfes und am unteren Kieferknochen leide. Häufig würden im Kopf- und Nackenbereich nadelstichartige Schmerzen auftreten, die sich je nach Schwere zur rechten Schulter und bis zum Arm hinunter ausbreiteten. Bisher sei trotz des erlittenen Autounfalls mit Schleudertrauma-Folgen, bei dem erschwerend ins Gewicht falle, dass der Versicherte beim Aufprall nicht in die Fahrtrichtung geschaut, sondern sich mit seiner neben ihm sitzenden Ehefrau unterhalten habe, keine polydisziplinäre Untersuchung erfolgt. Jedenfalls sei ihm von Dr. C.___ und den Neurologen des Spitals H.___ seit dem Unfall bis Anfang März eine volle und ab dem 13. März 1996 fast durchgehend eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt worden (Urk. 1).


 


4.       


4.1     Der erstbehandelnde Arzt, Dr. B.___ diagnostizierte im Bericht vom Oktober 2004 (Urk. 8/3) eine Distorsion der HWS und verzeichnete drei Tage nach dem Unfall eine endständig schmerzhafte Kopfdrehung nach rechts und Seitenneigung nach links, Rüttelschmerzhaftigkeit der HWS sowie Druckdolenz des Trapezius. Die Bewegungsfreiheit erwies sich als nicht eingeschränkt. Röntgenologisch zeigte sich eine Streckhaltung, Anhaltspunkte für eine Fraktur fand Dr. B.___ nicht. 


         Hausarzt Dr. C.___ stellte im Bericht vom 2. November 2004 die Diagnose Status nach HWS-Kontusion, erwähnte einen sehr schleppenden Verlauf mit rechtsseitigem Schulterarmsyndrom, einem gleich gebliebenen Kinn-Sternum-Abstand von 15 cm, verbesserter Seitendrehung und von Insomnie. Am 14. Dezember 2004 berichtete Dr. C.___ dann von einer Stagnation und einer zur Zeit bestehenden 100%igen Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/11, 8/14).


         Im Bericht der Klinik E.___ vom 25. Januar 2005 (Urk. 8/26/1) werden eine Zervikozephalgie und Zervikodorsalgie paravertebral rechts bis zur Schulter angeführt, die HWS-Beweglichkeit erwies sich in allen drei Ebenen als schmerzhaft, aber frei. Ein eindeutiges sensomotorisches Defizit war nicht nachweisbar, der Muskeleigenreflex war seitengleich auslösbar und der Babinsky-Test beidseits negativ. Die Röntgenbilder der HWS ergaben - bei regelrechtem Alignement - keinen Hinweis für eine vermehrte Instabilität. Auch im MRI der HWS waren keine Traumafolgen erkennbar. Oberarzt Dr. K.___ bezeichnete die Rückenschmerzen als unspezifisch, am ehesten muskulärer Natur, die natürlich auch "im Rahmen einer HWS-Distorsion bestehen" könnten.


         Unter Bezugnahme auf diese Untersuchungsergebnisse bezeichnete Dr. C.___ die Beschwerden im Bericht vom 1. Februar 2005 (Urk. 8/28) als schwer objektivierbar und bescheinigte am 7. Februar 2005 weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, wobei zur Zeit nicht an eine Besserung zu denken sei (Urk. 8/29/2).


4.2     Laut Bericht vom 28. Februar 2005 (Urk. 8/32/1) gab der Versicherte gegenüber SUVA-Kreisarzt Dr. F.___ an, vor allem noch nachts im Nacken und in der Mitte des Rückens Beschwerden zu haben, tagsüber gehe es besser. Er habe das Gefühl, das Gebiet im Nacken sei eingeschlafen. Es komme zu Ausstrahlungen in die rechte Schulter und in die rechte Hand, in der das Gefühl etwas anders sei als früher, die er aber durchaus gebrauchen könne. Des weiteren berichtete er von gelegentlichen Schmerzen in der Mitte des Rückens. Dr. F.___ beurteilte den Zustand des Versicherten als gut, und fand nur nuchal mässige rechtsseitige Verspannungen, welche die Funktion kaum beeinträchtigten, weshalb er den Beschwerdeführer ab dem 2. März 2005 hinsichtlich der Tätigkeit in der Bäckerei wieder zu 50 % und hinsichtlich des Zeitungsvertragens für voll arbeitsfähig schrieb und per April mit einer Steigerung rechnete.


         Dr. C.___ berichtete am 8. März 2005 von einer Zunahme der Beschwerden bei kleinster Belastung und einem Scheitern des von Dr. F.___ vorgesehenen Arbeitsversuchs. Am 19. April 2005 führte dieser Arzt persistierende nuchale Beschwerden und eine zusätzliche lumbale Symptomatik an (Urk. 8/34, 8/40).


         Aufgrund der Anamnese, der klinisch-neurologischen Befunde und unter Berücksichtigung ihrer eigenen Zusatzuntersuchungen kamen die Neurologen des Spitals H.___ in ihrer Beurteilung vom 24. Juni 2005 (Urk. 8/45) zum Schluss, dass die Schmerzen und die zum Teil damit assoziierten Fühlstörungen einem zervikozephalen Schmerzsyndrom rechts, posttraumatisch nach HWS-Distorsionstrauma, entsprächen. Sie beurteilten die Schmerzintensität als hoch, berichteten von durch die chronischen Schmerzen bedingten Schlafstörungen und affektiven Störungen. Hinweise auf eine zentrale, medulläre oder radikuläre Nervenläsion fanden sie nicht.


4.3     Im Austrittsbericht der Rehaklinik I.___ vom 21. März 2006 (Urk. 8/66) werden als aktuelle Probleme persistierende HWS-Schmerzen, die bei Bewegungen zunähmen, eine eingeschränkte Beweglichkeit der HWS, Kopfschmerzen vom Spannungstyp und die Kündigung vom März 2005 beziehungsweise eine unsichere berufliche Zukunft angeführt, und es wird auf das Fehlen neurologischer Ausfälle oder mittels bildgebender Verfahren feststellbarer Pathologien an der HWS oder an den Weichteilen hingewiesen. Die zuständigen Ärzte erachteten die bisherige Tätigkeit des Beschwerdeführers als Bäckereimitarbeiter bis auf längerdauernde Verrichtungen über Brusthöhe als ganztags zumutbar. Für andere mittelschwere berufliche Tätigkeiten sahen sie gar keine Einschränkungen vor. Im Bericht über das Ergonomie-Programm ist von Symptomausweitung, Selbstlimitierung und Inkonsistenz der Testresultate die Rede (Urk. 8/65.2).


         Dr. med. L.___, Spezialarzt für Neurologie FMH, bezeichnete in seinem Bericht vom 22. Mai 2006 (Urk. 8/76) das Distorsiontrauma der HWS vom 20. August 2008 aufgrund der Beschwerden und der Unfallanalyse als geringfügig, zumal es weder zu einem Bewusstseinsverlust noch zu einem Kopfanprall gekommen sei. In neurologischer Hinsicht fand er bis auf einen Hartspann der Nacken- und Schultermuskulatur rechts mit Ausstrahlung in den rechten Arm keine organische Abnormität. Eine radikuläre Symptomatik schloss Dr. L.___ aus. Seiner Ansicht nach sind die Beschwerden als Tendomyosen im Rahmen einer Fehlhaltung zu interpretieren, wobei vermutlich bereits eine Chronifizierung eingetreten sei.


         Bei einer nochmalige Abklärung in der Neurologischen Klinik des Spitals H.___ klagte der Beschwerdeführer laut Bericht vom 17. November 2006 (Urk. 8/88.2-3) nach wie vor über persistierende Schmerzen im Hals-/Nackenbereich rechts, in der rechten Schulter mit Ausstrahlung bis in den rechten Arm. Neu kamen nun auch Schmerzen am linken Unterschenkel zur Sprache. Die Neurologen des Spitals H.___ betrachteten das zerviko-spondylogene Schmerzsyndrom rechts inzwischen als chronifiziert. Sie wiesen darauf hin, dass klinisch keine Hinweise für eine strukturelle Läsion des Gehirns, des Rückenmarks oder der Nerven bestünden, und erachteten weitere Abklärungen aktuell nicht als notwendig.


 


5.       Diese medizinischen Akten belegen, dass von Anfang an eine HWS-Distorsion diagnostiziert worden war. Auch lässt sich zumindest ein Teil der geklagten Beschwerden, namentlich die persistierenden nuchalen Beschwerden und die Kopfschmerzen, dem nach einer solchen Verletzung typischen Beschwerdebild (vgl. BGE 117 V 359 E. 4b S. 360) zuordnen, wie dies in der Beschwerde (Urk. 1) und im Bericht des Instituts J.___ (Urk. 13/1) postuliert wird. Ob es zutrifft, dass einzelne Symptome erst nach einer längeren Latenzzeit aufgetreten sind, wie dies die SUVA geltend macht (Urk. 2 S. 4), und ob dies sowie die von einzelnen Ärzten hervorgehobene mangelnde Objektivierbarkeit der Beschwerden schlussendlich gegen den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden sprechen, kann offen gelassen werden. Wie sich nachfolgend ergeben wird, ist nämlich die sich stellende Adäquanzfrage ohnehin zu verneinen.


 


6.       Den vom Versicherten nach wie vor geklagten nadelstichartigen, sich in die rechte Schulter und in den rechten Arm ausbreitenden Schmerzen fehlt es an einem einer gesonderten Adäquanzprüfung entgegenstehenden organischen Substrat. So erwies sich bei der Untersuchung in der Klinik E.___ am 18. Januar 2005 das Alignement als regelrecht, und die Röntgenbilder zeigten keine Hinweise für eine Instabilität. Auch im MRI der HWS waren keine Traumafolgen erkennbar (Urk. 8/26/1). Die anfänglich bei der Röntgenabklärung durch Dr. B.___ zutage getretene Streckhaltung der HWS (Urk. 8/3) wurde nicht mehr erwähnt. In neurologischer Hinsicht war bei der Abklärung in der Klinik E.___ auch kein eindeutiges sensomotorisches Defizit nachweisbar, und die Tests betreffend Muskeleigenreflex Babinsky ergaben keine Auffälligkeiten (Urk. 8/26/1). In der Neurologischen Klinik des Spitals H.___ konnten am 24. Juni 2005 (Urk. 8/45) schliesslich auch keine Hinweise auf eine zentrale, medulläre oder radikuläre Nervenläsion gefunden werden, und Dr. L.___ schloss am 22. Mai 2006 (Urk. 8/76) eine radikuläre Symptomatik erneut aus.


         Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 5) können von weiteren medizinischen Untersuchungen, namentlich einer polydisziplinären Abklärung unter Federführung eines Neurologen, in organischer Hinsicht keine neuen Erkenntnisse oder Befunde erwartet werden. PD Dr. med. M.___, Facharzt FMH für Neurologie, der Verfasser des nachträglich eingereichten Berichts des Instituts J.___, der mit "Beurteilung der bisherigen Therapie und Abklärung" betitelt ist, führt denn auch keinerlei ärztliche Untersuchungen oder Abklärungsmethoden an, die nachzuholen wären, um weiteren Aufschluss zu direkten organischen Unfallfolgen zu erhalten (Urk. 13/1).


 


7.       Bezüglich der für die Adäquanzprüfung massgeblichen Unfallqualifikation stuft die Rechtsprechung Auffahrkollisionen vor einem Fussgängerstreifen oder einem Lichtsignal regelmässig als im mittleren Bereich, im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegende Ereignisse ein, wobei vereinzelt auch ein leichter Unfall angenommen wurde (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 16. Juli 2007 i.S. M., U 332/06, Erw. 3.3 mit Hinweis auf RKUV 2003 Nr. U 489 S. 357 E. 4.2, ferner Urteil vom 3. Januar 2008 i.S. K., U 57/07, Erw. 4.2).


         Aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers vom 3. Januar 2005 zum Unfallhergang - er sei mit seinem Auto, angegurtet und mit heruntergedrücktem Bremspedal, an vierter Stelle vor einem Rotlicht gestanden, nach ca. 30 Sekunden sei ein Personenwagen von hinten auf sein Fahrzeug aufgefahren, wodurch sein Kopf und Oberkörper zuerst nach vorne und dann nach hinten geschleudert sei (Urk. 8/25/1) - lässt sich der Auffahrunfall vom 20. August 2004 ohne weiteres dem unteren Bereich der mittelschweren Unfälle zuordnen, zumal die von der Haftpflichtversicherung durchgeführte Unfallanalyse vom 2. Februar 2005 in Bezug auf den Beschwerdeführer lediglich eine kollisisonsbedingte Geschwindigkeitsänderung von 8,8 bis 11,4 km/h ergab (Urk. 8/38/2 S. 4). Es müssten daher mehrere der massgebenden Adäquanzkriterien in gehäufter oder auffallender Weise oder eines davon müsste in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein, damit der adäquate Kausalzusammenhang bejaht werden könnte (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 140 f.).


         Von einer besonderen Schwere des Unfalls oder besonderen Eindrücklichkeit kann vorliegend jedoch nicht gesprochen werden. Auch waren die erlittenen Verletzungen weder schwer noch von besonderer Art. Denn die Diagnose eines Schleudertraumas oder einer schleudertraumaähnlichen Verletzung der HWS vermag dies für sich allein nicht zu begründen (vgl. Urteile des früheren Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 20. Oktober 2006 i.S. B., U 488/05, Erw. 3.2.2; vom 28. Mai 2007 i.S. W., U 299/05, Erw. 6.2), und die nach dem Unfall aufgetretenen Beschwerden können nicht als schwer bezeichnet werden. Dies umso weniger, als sie sich im Wesentlichen auf HWS- und Trapeziusbeschwerden sowie auf rechtsseitige Schulter- und Armbeschwerden, Kopfschmerzen und Schlafprobleme beschränkten und das typische Beschwerdebild somit nur ansatzweise gegeben war. Zudem legt der Beschwerdeführer nicht dar und bestehen keinerlei Anhaltspunkte dafür (Urk. 1 S. 4), dass seine Kopfhaltung im Kollisionszeitpunkt - er habe sich seiner rechts von ihm sitzenden Frau zugewandt (Urk. 8/25/2) - sich ungünstig ausgewirkt hat (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 4. April 2007 i.S. S., U 92/06, Erw. 4.5 mit Hinweis auf das Urteil des früheren Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 24. Juni 2005 i.S. D., U 290/04, Erw. 4.2).


         Von den übrigen adäquanzrelevanten Kriterien fallen - selbst wenn man von einer Differenzierung, wie sie nach der in BGE 134 V 109 eingeleiteten Praxis nun vorzunehmen wäre, absieht, weil der Beschwerdeführer sich zu diesem neuen rechtlichen Gesichtspunkt nicht mehr äussern konnte - lediglich die ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, Dauerbeschwerden und Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit in Betracht, ist doch eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, nicht ersichtlich und war der Heilungsverlauf weder schwierig noch mit Komplikationen verbunden.


         Bezüglich der medizinischen Behandlung ist zu berücksichtigen, dass diese lediglich einen Zeitraum von etwas mehr als eineinhalb Jahren umfasste und - sieht man vom gut vier Wochen dauernden Rehabilitationsaufenthalt ab - sich im Wesentlichen auf Physiotherapie beschränkte. Von ihrer Dauer und Intensität her lag sie damit noch in einem nach einem Schleudertrauma der HWS üblichen Rahmen und kann daher nicht als erschwerendes Kriterium berücksichtigt werden (vgl. RKUV 2005 Nr. U 549 S. 36, Urteil des Bundesgerichts vom 4. April 2007 i.S., U 92/06, Erw. 4.5 mit Hinweisen). Die beiden verbleibenden Kriterien vermögen nun aber die Adäquanz des Zusammenhangs zwischen Unfall und noch vorhandenen Beschwerden nicht zu begründen. Denn die gegenüber SUVA-Kreisarzt Dr. F.___ am 28. Februar 2005 (Urk. 8/32/1) noch beschriebenen Gesundheitsstörungen waren eher geringfügig und zumindest damals nicht mehr durchgehend vorhanden. Auch das Kriterium von Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit kann höchstens als knapp erfüllt betrachtet werden, wurde doch im Austrittsbericht der Rehaklinik I.___ vom 21. März 2006 (Urk. 8/65.2) bereits wieder ein ganztägiger Arbeitseinsatz - mit gewissen Einschränkungen sogar in der bisherigen Tätigkeit - als zumutbar erachtet.


         Die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch vorhandenen Beschwerden stellen demnach keine adäquat-kausalen Unfallfolgen dar. Die SUVA hat daher ihre Leistungspflicht nach Ende April 2006 zur Recht verneint.


         Daran vermag der Einwand des Beschwerdeführers gegen den Austrittsbericht der Rehaklinik I.___, der unter anderem für die Beurteilung der Organizität der Beschwerden und das Kriterium der Dauer der somatisch bedingten Arbeitsunfähigkeit von Bedeutung ist, nichts zu ändern. Denn bei diesem Bericht handelt es sich nicht um ein eigentliches, das heisst der Klärung divergierender ärztlicher Meinungsäusserungen dienendes Gutachten, sondern um die nicht an besondere Verfahrensvorschriften gebundene Schilderung des Verlaufs der Rehabilitation des Beschwerdeführers sowie die Einschätzung der damit betrauten Fachpersonen hinsichtlich der Objektivierbarkeit und der Auswirkungen der Beschwerden auf die Arbeitsfähigkeit. Im Unterschied zu einem Gutachten beruht diese Beurteilung - abgesehen vom psychosomatischen Konsilium (Urk. 8/64) - nicht in erster Linie auf der Befragung des Exploranden, sondern auf den klinischen Untersuchungen (Urk. 8/66.5), den Testresultaten des während zwei Monaten durchgeführten Ergonomie-Trainingsprogramms (Urk. 8/65) und des während des einmonatigen stationären Aufenthaltes vom Beschwerdeführer gewonnenen persönlichen Eindrucks. Vor diesem Hintergrund ist der Vorwurf, der Bericht der Rehaklinik I.___ sei ohne Beizug eines Übersetzers zustande gekommen (Urk. 12 S. 2), verfehlt. Dies umso mehr, als im Bericht über das psychosomatische Konsilium (Urk. 8/64) ausdrücklich festgehalten wird, die Deutschkenntnisse des Beschwerdeführers seien ausreichend. Seine Beschwerden und Befindlichkeit konnten denn auch detailliert wiedergegeben werden, und Anhaltspunkte für sprachliche Verständigungsprobleme liegen nicht vor.


 


8.


8.1     Bei diesem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Auch ist die SUVA nicht verpflichtet, ihm die Kosten der von ihm beim Institut J.___ in Auftrag gegebenen Beurteilung vom 14. Dezember 2007 (Urk. 13/1) und des damit zusammenhängenden Anwaltsaufwandes (Urk. 13/3) zu ersetzen. Denn weder ist ersichtlich, inwiefern diese Stellungnahme der Wahrung seiner Interessen diente, noch dass sie für die schlüssige Feststellung des medizinischen Sachverhalts unabdingbar war, wie dies für die Entschädigung eines Parteigutachtens praxisgemäss vorausgesetzt wird (vgl. Urteil des früheren Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 i.S. S., U 414/05, Erw. 6 mit Hinweisen, u.a. auf RKUV 1994 Nr. U 182 S. 47 f. Erw. 3).


         Auch wenn die Beurteilung von einem Neurologen unterzeichnet ist, so beschlägt sie nämlich ausschliesslich - von vornherein nicht in seine Zuständigkeit fallende - rechtliche Aspekte, indem einzelne medizinische und andere Unfallakten, insbesondere Verfügung und Einspracheentscheid, im Hinblick auf allfällige Widersprüche oder Lücken sowie auf die Vereinbarkeit der darin enthaltenen Feststellungen mit der Praxis des Bundesgerichts zur natürlichen Unfallkausalität organisch nicht hinreichend nachweisbarer Beschwerden nach einer HWS-Beschleunigungsverletzung kritisch gewürdigt werden. Eigene medizinische Abklärungen waren im Institut J.___ nicht durchgeführt worden. Dementsprechend finden sich im Bericht auch keinerlei Feststellungen zum medizinischen Sachverhalt oder neue Erkenntnisse, die bei der Entscheidfindung hätten berücksichtigt werden müssen.


8.2     Bei der Festsetzung der Entschädigung, welche die Gerichtskasse dem zum unentgeltlichem Rechtsvertreter bestellten Anwalt des Beschwerdeführers zu bezahlen hat, können die Kosten des Berichts des Instituts J.___ sowie die anwaltlichen Bemühungen im Zusammenhang mit dem entsprechenden Auftrag ebenfalls nicht berücksichtigt werden. Denn dieser Aufwand erweist sich angesichts der Tatsache, dass der Bericht in keiner Weise zur Klärung des Sachverhalts beiträgt, als unnötig im Sinne von § 8 Abs. 1 in Verbindung mit § 9 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht.


         Unter Berücksichtigung der in der Honorarnote vom 20. Februar 2009 (Urk. 20/2) ausgewiesenen übrigen anwaltlichen Bemühungen von 9 Stunden 10 Minuten sowie Barauslagen von Fr. 107.30 zuzüglich 7,6 % Mehrwertsteuer ist die Entschädigung an Rechtsanwalt Maron bei einem gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 200.-- auf Fr. 2'073.75 festzusetzen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Jürg Maron, Zürich, wird mit Fr. 2'073.75 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 92 ZPO hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Jürg Maron


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids)


5 .        Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).