zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00211 · 2004-03-30 · de
Fehlen nachweisbarer organischer Beschwerden; Adäquanz der übrigen Beschwerden bei psychischer Fehlentwicklung verneint


UV.2003.00211


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Bachofner


Urteil vom 31. März 2004


in Sachen


S.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Rita Diem


Holbeinstrasse 34, Postfach, 8034 Zürich 8


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die im Jahr 1961 geborene S.___ arbeitete seit dem 1. September 1985 als Hörgerät-Facharbeiterin für die A.___ AG in "___" und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Gemäss Unfallmeldung vom 15. November 2000 übersah sie am 4. November 2000 als Lenkerin eines Personenwagens - aus einer Stoppstrasse auf eine Kreuzung fahrend - ein vortrittberechtigtes, von rechts kommendes Auto. Es kam zur Kollision, bei der die hintere rechte Seite ihres Fahrzeuges vom anderen Wagen frontal erfasst wurde (Urk. 8/1). 


Die medizinische Erstbehandlung übernahm Dr. med. B.___, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, der am 27. November 2000 eine HWS-Distorsion sowie eine Hüftkontusion links diagnostizierte (Urk. 8/7). Am 20. Dezember 2000 fand eine kreisärztliche Untersuchung statt (Urk. 8/13). Am 22. Dezember 2000 wurde die Patientin von Dr. med. C.___, Neurologie FMH/Dr. der Chiropraktik, neurologisch-manualmedizinisch untersucht (Urk. 8/14). Vom 7. Februar bis 21. März 2001 hielt sich die Versicherte zur stationären Behandlung in der Rehaklinik Bellikon auf zwecks Rehabilitation von HWS-Problemen im Rahmen eines Ergonomie-Trainingsprogrammes sowie zwecks ergänzender Abklärungen (Urk. 8/27). Ein erster Arbeitsversuch bei der A.___ AG im März 2001 scheiterte (Urk. 8/24, 8/39). Es folgte eine stützende psychotherapeutische Behandlung bei Dr. med. D.___, Allgemeine Medizin FMH (Urk. 8/41). Im November 2002 wurde die Versicherte schliesslich von der medizinischen Begutachtungsstelle des Medizinischen Zentrums Römerhof (MZR) multidisziplinär begutachtet (Urk. 8/88). Am 1. November 2002 löste die A.___ AG das Anstellungsverhältnis per 31. Januar 2003 auf, nachdem eine Wiederaufnahme der Arbeit zu therapeutischen Zwecken gezeigt hatte, dass die Versicherte keine genügende Leistung zu erbringen vermochte (Urk. 39, 45, 52).


         Mit Verfügung vom 5. März 2003 (Urk. 8/104) schloss die SUVA, die bis dahin die gesetzlichen Versicherungsleistungen erbracht hatte, den Fall ab und teilte mit, dass sie ihre Leistungen rückwirkend per 1. Februar 2003 einstelle. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 14. Juli 2003 fest (Urk. 2).


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid liess die Versicherte am 15. Oktober 2003 mit folgenden Anträgen Beschwerde erheben (Urk. 1):


         "1.     Der Einspracheentscheid vom 14.07.2003 sei aufzuheben.


          2.      Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdefüh-                 rerin auch nach dem 01.02.2003 und weiterhin die gesetzlichen                 Leistungen auszurichten, insbesondere ein Taggeld auf der Basis                  einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit beziehungsweise eine Invali-           denrente auf der Basis einer 100%igen Erwerbsunfähigkeit.


          3.      Eventuell sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an                  die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


          Unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin."


Mit Beschwerdeantwort vom 24. November 2004 (recte: 2003; Urk. 7) beantragte die SUVA, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. Am 27. November 2003 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10).


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so hat sie Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn der Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 1 und Abs. 2 UVG).


1.2     Arbeitsunfähigkeit ist gemäss Art. 6 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.


1.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4.    Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


1.5     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


         
Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).


1.6     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.7     Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, wo die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).


1.8     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin ab 1. Februar 2003 weiterhin Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung beanspruchen kann.


Die SUVA begründete die Verneinung des Anspruchs im Wesentlichen damit, dass keine relevanten, objektivierbaren organischen Unfallfolgen nachgewiesen werden könnten und zwischen den psychischen Beschwerden und dem Unfallereignis kein Kausalzusammenhang bestehe (Urk. 2).


         Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt, die klar ausgewiesenen somatischen und psychischen Beschwerden seien vollumfänglich auf das Unfallereignis zurückzuführen und bewirkten eine 100%ige Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit, weshalb weiterhin Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen der Unfallversicherung bestehe (Urk. 1 S. 8 ff.).


 


3.       


3.1     In medizinischer Hinsicht stellt sich der Sachverhalt wie folgt dar: 


         Mit Brief vom 12. Dezember 2000 (Urk. 8/9) an Dr. C.___ hielt Dr. B.___ fest, die Patientin habe nach der Kollision anfänglich keine Beschwerden verspürt. Dann seien zunehmend Nackenschmerzen, vor allem links, begleitet von Kopfschmerzen, Schwindel und ausgesprochener Müdigkeit aufgetreten. Heute klage sie auch noch über Vergesslichkeit, Konzentrationsstörungen und eine depressive Verstimmung. Auch würden Kribbelparästhesien im rechten Bein, an der Zunge sowie am vierten und fünften Finger rechts geschildert. Objektiv ergäben sich wie so oft weder wesentliche Befunde an der HWS noch objektivierbare neurologische Ausfälle der oberen Extremitäten. Die bisherige Behandlung mit leichter Physiotherapie werde von der Patientin schlecht vertragen. Ein Versuch mit Demetrin sei bisher ohne grosse Wirkung geblieben.


3.2     Der SUVA-Kreisarzt Dr. med. E.___ berichtete am 20. Dezember 2000 (Urk. 8/13), die Patientin klage nach wie vor über Schmerzen und Verspannungen im Nacken, Schwindel und verminderte Konzentrationsfähigkeit. Nach ihren Angaben habe die Physiotherapie mit Massage nur geschadet. Sie sei depressiv geworden und überfordere ihren Ehemann.


3.3     Dr. C.___ diagnostiziert am 22. Dezember 2000 (Urk. 8/14) einen Status nach indirektem Schädel-HWS-Distorsionstrauma vom 4. November 2000, ein subakutes cervicocephales und cervicothorakales, vertebro-myogenes Schmerzsyndrom, ein leichtes neuropsychologisches Ausfallsyndrom (Kurzzeitgedächtnisstörung) sowie einen Verdacht auf eine depressive Entwicklung. Ursache der geklagten Beschwerden sei ein Status nach indirektem HWS-Trauma vom 4. November 2000. Er empfehle in dieser Situation - in Übereinstimmung mit dem SUVA-Kreisarzt - eine möglichst rasche, mehrwöchige Hospitalisation zur Verhinderung einer Chronifizierung des Zustandsbildes.


3.4     Im Austrittsbericht vom 28. März 2001 (Urk. 8/27) hielten die begutachtenden Ärzte der Rehaklinik Bellikon unter dem Titel "funktionelle Diagnosen und Probleme ein zervikospondylogenes Syndrom beidseits, rezidivierende vorwiegend occipital lokalisierte Kopfschmerzen vom episodischen Spannungstyp sowie eine Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik fest. Unter dem Titel "weitere Diagnosen" erwähnten sie einen vor circa zehn Jahren erlittenen, folgenlos ausgeheilten Sportunfall mit einem anamnestischen Verdacht auf HWS-Distorsion sowie einen Zustand nach Depression. Im Weiteren führten die Ärzte der Rehaklinik aus, es liege ein zervikospondylogenes Schmerzsyndrom mit Schmerzausstrahlung zwischen die Schulterblätter vor sowie wechselnd stark ausgeprägte Muskelverspannungen, die subjektiv als Blockadegefühl empfunden würden. Konventionell radiologisch stehe die Streckhaltung C4-C7 im Vordergrund sowie eine leichte C1- und C2-Asymmetrie bei leichter Rotation bei ansonsten unauffälliger ossärer Struktur der HWS ohne Hinweise für eine traumatische ossäre Läsion. Während des ganzen Klinikaufenthaltes sei die Nackenbeweglichkeit mehr oder weniger stark eingeschränkt gewesen. Dieser Umstand relativiere die Aussagekraft von HWS-Funktionsaufnahmen, weshalb auf diese Untersuchung verzichtet worden sei. Aufgrund fehlender neurologischer Ausfälle und mangels weiterer therapeutischer Konsequenzen sei ebenfalls auf die Durchführung einer MRI-Untersuchung verzichtet worden. Bei weiterer Beschwerdepersistenz oder Verschlimmerung wäre die Indikation dafür erneut zu diskutieren. Manchmal gleichzeitig, gelegentlich auch unabhängig von der Nackenschmerzproblematik auftretende, wechselnd starke, vorwiegend okzipital beidseits lokalisierte und bis frontal beidseits sich ausbreitende Kopfschmerzen seien aufgrund des Charakters am ehesten dem episodischen Spannungskopfwehtyp zuzuordnen. Abhängig von der Ausprägung der Kopfschmerzen komme es zu verstärkten Konzentrationsschwierigkeiten und Aufmerksamkeitsproblemen, die anlässlich der neurologischen Untersuchung durch Dr. C.___ als ein leichtes neuropsychologisches Ausfallsyndrom beurteilt worden seien. Da bei der sehr verunsicherten Patientin eine weitere Stigmatisierung vermieden werden sollte, sei auf eine neuropsychologische Kontrolluntersuchung verzichtet worden. Während relativ beschwerdearmer Phasen wirke die Patientin tatsächlich aufgeweckter und bezüglich der Reaktionsgeschwindigkeit rascher. Durch Aufzeichnen der Termine habe die Patientin einen günstigen Umgang mit den Kurzzeitgedächtnisstörungen gefunden. Eine regelmässige psychologische Begleitung durch eine ärztliche Vertrauensperson in regelmässigen Abständen werde zur Stabilisierung der emotionalen Instabilität als dringend indiziert erachtet. Abhängig von der Schmerzintensität habe sich eine mehr oder weniger stark ausgeprägte depressive Grundstimmung abgezeichnet. Im Rahmen des strukturierten Therapieprogramms, das auch viele Gespräche umfasst habe, sowie unter dem Einfluss von Surmontil habe sich jedoch eine erhebliche Stimmungsaufhellung eingestellt. Bis zum Klinikaustritt habe jedoch eine gewisse emotionale Instabilität persistiert. Aufgrund der zur Zeit stark reduzierten körperlichen Belastbarkeit und den hohen Anforderungen des angestammten Arbeitsplatzes in Bezug auf die Konzentrationsfähigkeit sowie aufgrund der statischen Belastung der Halswirbelsäule könne die angestammte berufliche Tätigkeit als Fachbearbeiterin für Hörgeräte zum jetzigen Zeitpunkt nicht zugemutet werden. Hinsichtlich einer anderen beruflichen Tätigkeit sei zum jetzigen Zeitpunkt auf dem üblichen Arbeitsmarkt mit keiner verwertbaren Arbeitsleistung zu rechnen (Urk. 8/27 S. 2 f.).


3.5     Mit Schreiben vom 17. Mai 2001 (Urk. 8/33) teilte Dr. B.___ dem SUVA-Kreisarzt mit, die Patientin sei anlässlich eines Ferienaufenthaltes in ihrer Heimat von einem lokalen Arzt untersucht und an der HWS geröntgt worden. Dieser postuliere nun eine Wirbelkörperfraktur C5. Er selber könne die Fraktur nicht sicher bestätigen. Diese würde auch nicht zur Anamnese mit anfänglicher Beschwerdefreiheit nach dem Unfall passen. Subjektiv gehe es der Patientin heute zwar etwas besser, aber der "Dampfkessel" sei "aufgeheizt". Man komme wohl nicht mehr darum herum, ein CT oder MRI durchführen zu lassen.


3.6     In der Folge wurde die Patientin am 11. Juni 2001 an der Universitätsklinik Balgrist untersucht. Es ergab sich folgender Befund (Urk. 8/36): "Anlagebedingt normal weiter ossärer Spinalkanal. Minimale Degeneration der zervikalen Bandscheiben, ohne discogene Raumforderung, insbesondere keine Beeinträchtigung neuraler Strukturen. Die Foramina intervertebralia sind frei. Ossäre Strukturen normal, keine Fraktur. Vorderes Längsband erhalten. Zervikales Myelon normal."


3.7     Am 29. April 2002 berichtete Dr. B.___ über einen unveränderten Verlauf ohne Ansätze von Besserung. Nach wie vor werde Physiotherapie durchgeführt, wo alles versucht werde, eine Umstimmung der psychisch und physisch total blockierten Patientin zu erreichen. Die medikamentösen Behandlungen bestünden aus lokalen Histalganapplikationen sowie systematisch aus Antirheumatika. Objektiv bewege sich die Patientin nach wie vor wie ein Roboter; sie könne den Kopf nicht unabhängig vom Rumpf bewegen. Bei Bewegungsversuchen trete massives Zittern auf. Der Tonus der Haut und der Muskulatur sei massiv verstärkt (Urk. 8/67).


3.8     Dr. med. F.___ vom medizinischen Zentrum Römerhof stellte im Gutachten vom 29. November 2002 (Urk. 8/88 S. 16) folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:


                   "-       Schweres depressives Zustandsbild, ohne psychotische Symptome                         (ICD 10: F32.2)


                    -       Chronifiziertes nicht näher spezifizierbares Schmerzsyndrom im                           Bereich der oberen Körperhälfte und des cervico-thoracalen                                Überganges bei Status nach Distorsion der Halswirbelsäule am                             4.11.00."


         Unter dem Titel "Zusammenfassung und Beurteilung der Arbeitsfähigkeit" (Urk. 8/88 S. 16) führte Dr. F.___ aus, die jetzt von der Versicherten angegebenen Beschwerden würden sehr vage geschildert. Es bestünden offenbar ständige Nackenschmerzen auf beiden Seiten bis Mitte der Brustwirbelsäule. Diese Nackenschmerzen strahlten auch in den Kopf aus; ausserdem habe sie seit Bellikon Kreuzschmerzen sowie Schmerzen im Bereich der linken Hüfte und dem linken Knie. Bei der rheumatologischen Untersuchung falle der in einer Zwangshaltung gehaltene Kopf mit Rechtsrotation der Halswirbelsäule auf. Bei Aufforderung, die Arme zu bewegen, entstehe ein grobschlägiger Tremor. Zeitweise könne die Patientin ohne Schanzkragen nicht gehen. Die objektiven Befunde seien dagegen sehr gering. Es bestehe eine leichte Hyperkyphosierung im Bereiche der BWS sowie ein leichter Schultertiefstand rechts bei einer muskulären Dysbalance mit Fehlhaltung. BWS und LWS seien bei globaler Prüfung schmerzfrei, die genauen Bewegungsumfänge könnten jedoch nur unsicher abgeschätzt werden, da sich die Versicherte weigere, sich zu bewegen. Dem widerspreche, dass bei Ablenkung der Versicherten, zum Beispiel auf der Untersuchungsliege der Kopf ganz normal rotiert werden könne und auch die unteren Abschnitte der Wirbelsäule ganz normal beweglich seien. Der periphere Gelenkstatus sei unauffällig. Es bestünden auch keine Muskelatrophien im Sinne von dystrophischen Störungen und keine konstant reproduzierbaren Weichteildruckpunkte. Einzig reproduzierbar und konstant angegeben seien Druck- und Oberflächenberührungsschmerzen im Bereich des Schultergürtels. Die Röntgenuntersuchungen der HWS und BWS seien normal. Klinisch handle es sich jetzt um ein chronifiziertes, nicht näher spezifizierbares Schmerzsyndrom im Bereich der oberen Körperhälfte und des cervico-thoracalen Überganges, welches nicht einer somatischen Störung zuzuordnen sei. Aus rheumatologischer Sicht bestehe somit eine normale Arbeitsfähigkeit. Des Weiteren beschreibe die Patientin Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, übermässige Vergesslichkeit und Fehleranfälligkeit. Sie sei lustlos, hoffnungslos, habe die Lebensfreude verloren. Wahn, Sinnestäuschungen und Ich-Störungen bestünden nicht, wohl aber innere Unruhe, Nervosität, ungerichtete Angst begleitet von Panikattacken sozialer Phobie und Agoraphobie. Ausserdem bestünden Einschlafstörungen mit Gedankenkreisen, Durchschlafstörungen mit häufigen schmerzbedingten Wachphasen und morgendlichem Früherwachen. Es bestehe ein Morgentief mit erst spätnachmittaglichen leichten Aufhellungen. Eine Verstärkung solcher depressiver Episoden trete zwei- bis dreimal pro Monat auf. Klinisch handle es sich jetzt um ein schweres depressives Zustandsbild ohne psychotische Symptome. Die von der Versicherten geschilderte Schmerzsymptomatik, ebenso wie ihre Zwangshaltung liessen sich im Rahmen der schweren depressiven Störung erklären. Gegenwärtig sei die Versicherte aus psychiatrischer Sicht ausserhäuslich arbeitsunfähig. Für Haushaltarbeiten sei die Arbeitsfähigkeit ebenfalls eingeschränkt, wobei hier berücksichtigt werden müsse, dass die Patientin diesbezüglich nicht unter Druck stehe und der Ehemann helfen könne. Insgesamt werde die Arbeitsunfähigkeit im Haushalt auf 50 % geschätzt.


         Zu den Fragen der SUVA betreffend Kausalität führte Dr. F.___ aus, bei der schweren depressiven Episode handle es sich um eine selbständige Gesundheitsstörung. Es sei eher unwahrscheinlich, dass sich die heutigen Beschwerden auf den Unfall zurückführen liessen; insbesondere sei die psychische Erkrankung unfallfremd. Er wisse nichts von einer psychischen Erkrankung vor dem Unfallereignis. Die jetzt vorliegende Depression lasse sich jedoch nicht mit dem Unfall in einen ursächlichen Zusammenhang bringen; der Unfall diene vielmehr der Versicherten zur Erklärung ihrer Befindlichkeit (Urk. 8/88 S. 18 f.). Zu den weiteren Fragen hielt Dr. F.___ fest, die jetzigen Beschwerden seien im Wesentlichen psychischer Genese. Seines Erachtens liege keine milde traumatische Hirnverletzung vor. Weder habe die Versicherte ihren Kopf angeschlagen noch sei gemäss Akten der Aufprall beziehungsweise die Beschädigung an den Fahrzeugen derart gewesen, dass eine milde traumatische Hirnverletzung wahrscheinlich wäre. Die jetzt vorhandenen wesentlichen Beschwerden seien auf eine andere Ursache als das Unfallereignis zurückzuführen. Die Depression als solche sei geeignet, die Arbeitsfähigkeit der Versicherten zu beeinträchtigen. Ab welchem Zeitpunkt sie ohne das Unfallereignis aufgetreten wäre, könne nicht gesagt werden. Die psychische Erkrankung stehe ganz im Vordergrund (Urk. 8/88 S. 20 ff.).


 


4.


4.1     Umstritten ist zunächst, ob die Beschwerdeführerin über den 1. Februar 2003 hinaus als Folge des Unfalls vom 4. November 2000 an organisch hinreichend nachweisbaren Beschwerden litt.


         Dr. B.___ hielt bereits kurz nach dem Unfall fest, objektiv ergäben sich weder wesentliche Befunde an der HWS noch objektivierbare neurologische Ausfälle der oberen Extremitäten (Urk. 8/9). Die Ärzte der Rehaklinik Bellikon fanden - abgesehen von einer Streckhaltung C4-C7 sowie einer leichten C1- und C2-Asymmetrie bei leichter Rotation - eine grundsätzlich unauffällige ossäre Struktur der HWS ohne Hinweise für eine traumatische ossäre Läsion. Neurologische Ausfälle konnten nicht festgestellt werden (Urk. 8/88 S. 16). Auch anlässlich der Begutachtung im medizinischen Zentrum Römerhof erwiesen sich die objektiven Befunde als sehr gering. Das chronifizierte, nicht näher spezifizierbare Schmerzsyndrom im Bereich der oberen Körperhälfte und des cervico-thoracalen Überganges konnte keiner somatischen Störung zugeordnet werden. Die von der Versicherten geschilderte Schmerzsymptomatik, ebenso wie ihre Zwangshaltung wurde im Zusammenhang mit der schweren depressiven Störung gesehen. Eine milde traumatische Hirnverletzung wurde nicht als wahrscheinlich erachtet (Urk. 8/88).


Gestützt auf diese ärztlichen Stellungnahmen gelangte die SUVA mit Recht zum Ergebnis, dass aufgrund der durchgeführten, diesbezüglich umfassenden Untersuchungen das Vorliegen organischer Beschwerden, welche über den 1. Februar 2003 hinaus fortbestanden hätten, nicht hinreichend nachgewiesen sei. Etwas anderes kann weder aus dem Brief von Dr. D.___ vom 19. Dezember 2002 (Urk. 8/97) noch aus anderen vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen abgeleitet werden. Unbegründet ist die Kritik der Beschwerdeführerin am Gutachten des Medizinischen Zentrums Römerhof. Weder steht dieses grundsätzlich im Widerspruch zu den übrigen ärztlichen Berichten, noch gingen die Gutachter bei ihrer Beurteilung generell von einer sehr leichten Kollision aus. Einzig die psychiatrische Gutachterin, Dr. med. G.___, vertrat die Ansicht dass es sich objektiv gesehen wohl um einen Bagatellunfall gehandelt habe (Urk. 8/88 S. 13), während im Übrigen - ohne dass von einem Bagatellereignis gesprochen wurde - die Angaben der Beschwerdeführerin zum Unfallgeschehen gestützt auf die Akten einer kritischen Würdigung unterzogen wurden. Dies vermag jedoch die Aussagekraft des Gutachtens nicht zu schmälern, weshalb die SUVA zu Recht darauf abgestellt hat. Auch was die Beschwerdeführerin sonst gegen das Gutachten vorbringt, führt zu keinem anderen Ergebnis.


Von weiteren medizinischen Abklärungen sind angesichts der umfassenden Untersuchungen, die während des Administrativverfahrens veranlasst worden waren, keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb dem Eventualantrag auf Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Vornahme weiterer Abklärungen nicht stattzugeben ist.


4.2     Im Folgenden ist zu prüfen, ob die SUVA bezüglich der über den 1. Februar 2003 hinaus vorhandenen (jedoch - wie oben dargelegt - organisch nicht hinreichend nachweisbaren) Beschwerden die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu Recht entsprechend der Praxis zu psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall (BGE 115 V 133) beurteilte, oder ob stattdessen die nicht zwischen psychischen und somatischen Beschwerden unterscheidende Rechtsprechung zu einem Schleudertrauma der HWS oder einer äquivalenten Verletzung (BGE 117 V 359) anzuwenden ist.


Es ist unbestritten und hinreichend erstellt, dass die Beschwerdeführerin am 4. November 2000 eine HWS-Distorsion und damit eine Verletzung erlitt, welche einem Schleudertrauma der HWS äquivalent ist (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2). Auch klagte sie gemäss den medizinischen Akten über dafür typische Beschwerden wie Nacken- und Kopfschmerzen, Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit sowie Schwindelgefühl. Zudem weist das Beschwerdebild eine depressive Symptomatik auf (vgl. zum typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma, nach schleudertraumaähnlichen Einwirkungen oder nach Schädel-Hirntrauma: BGE 119 V 338 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b). Es ist daher mit Blick auf die medizinischen Unterlagen davon auszugehen, dass das Distorsionstrauma der HWS zumindest eine Teilursache der geltend gemachten Leiden ist, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79).


Eine Prüfung der Entwicklung im Sinne von RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 (vgl. oben Ziff. 1.7), seit dem Unfall am 4. November 2000 bis zur Einstellung der Versicherungsleistungen durch die SUVA mit Verfügung vom 5. März 2003 (bestätigt mit Einspracheentscheid vom 14. Juli 2003, dem für die richterliche Beurteilung massgebenden Zeitpunkt), zeigt, dass die somatischen Beschwerden eine bloss untergeordnete Rolle gespielt haben. Die ersten, aus der Zeit nach dem Unfall stammenden Berichte von Dr. B.___ (vom 27. November 2000; Urk. 8/7) und von Dr. C.___ (vom 22. Dezember 2000; Urk. 8/14) enthalten zwar noch Hinweise auf physische Beschwerden, wie sie nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS typischerweise auftreten. Bereits in letztgenanntem Bericht - wie auch schon zuvor im Schreiben von Dr. B.___ vom 12. Dezember 2000 (Urk. 8/9) - wurde jedoch auf den Verdacht auf eine depressive Entwicklung beziehungsweise auf eine depressive Verstimmung hingewiesen. Im Austrittsbericht vom 28. März 2001 (Urk. 8/27) diagnostizierten die Ärzte der Rehaklinik dann eine Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik. Anlässlich der Begutachtung im medizinischen Zentrum Römerhof stand die psychische Erkrankung schliesslich ganz im Vordergrund (Urk. 8/88 S. 21). 


Aufgrund des Gesagten ist - wie die SUVA im Einspracheentscheid zutreffend erwogen hat - die Frage des adäquaten Kausalzusammenhangs unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall (BGE 115 V 133) zu beurteilen, da im Verlaufe des Krankheitsgeschehens die physischen Beschwerden im Verhältnis zur ausgeprägten psychischen Symptomatik nur eine untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (BGE 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437).


4.3     Im Rahmen der für die Belange der Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Katalogisierung der Unfälle ist die Kollision vom 4. November 2000 (ein Fahrzeug prallte von der Seite auf den eine Kreuzung überquerenden Wagen der Beschwerdeführerin auf, wobei dieser um seine eigene Achse gedreht wurde) dem mittleren Bereich zuzuordnen, was die Beschwerdeführerin nicht bestreitet (Urk. 1 S. 10). Zwar erlauben die Verfahrensakten keinen eindeutigen Schluss hinsichtlich der Geschwindigkeit des auf den Wagen der Beschwerdeführerin aufgeprallten Fahrzeugs im Zeitpunkt der Kollision; die entstandenen Schäden an den beiden Fahrzeugen (vgl. Urk. 8/103 mit Beilagen) und die von der Beschwerdeführerin beim Unfall erlittenen Verletzungen (sie war, nachdem ihr Ehemann einen geplatzten Hinterreifen gewechselt hatte [Urk. 1 S. 4], imstande mit ihrem beschädigten Wagen zur Reparaturwerkstatt zu fahren) legen jedoch nahe, dass der Aufprall - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin - nicht derart heftig war, dass von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den schweren Unfällen ausgegangen werden könnte.


Damit die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu bejahen wäre, müsste somit ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein oder die zu berücksichtigenden Kriterien müssten in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE 115 V 133 f.).


Aufgrund der Akten liegen weder besonders dramatischen Begleitumstände noch eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls vor. Auch das Kriterium der besonderen Art der erlittenen Verletzung ist zu verneinen. Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, oder ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen liegen nicht vor. Das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung der physischen Unfallfolgen ist ebenfalls zu verneinen. Die medizinische Behandlung erfolgte praktisch ausschliesslich ambulant und erschöpfte sich weitgehend in der Abgabe von Medikamenten sowie in Physiotherapie. Einzig vom 7. Februar bis 21. März 2001 hielt sich die Beschwerdeführerin zwecks Rehabilitation in der Klinik Bellikon auf. Mittels Ergonomie-Trainingsprogramm konnte nur in Bezug auf die zeitliche Belastungsdauer eine Steigerung verzeichnet werden. Ferner zeichnete sich trotz fortbestehend labiler Gemütslage insgesamt eine leichte Stimmungsaufhellung ab. Nach wie vor bestanden aber deutliche Stimmungsschwankungen, die das Leistungsverhalten beeinflussten (Austrittsbericht der Klinik Bellikon vom 28. März 2001; Urk. 8/27 S. 2). Die medizinische Behandlung der körperlichen Verletzungen war demnach im Wesentlichen schon wenige Monate nach dem Unfall abgeschlossen und das depressive Zustandsbild stand im Vordergrund. 


Weil es an erheblichen organischen Befunden fehlte und die geltend gemachten Beschwerden schon früh weitgehend psychisch überlagert waren, kann schliesslich auch das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen nicht, oder zumindest nicht in besonders ausgeprägter Weise als erfüllt gelten. Soweit von einer lang dauernden Arbeitsunfähigkeit gesprochen werden kann, muss hiefür in erster Linie die depressive Entwicklung verantwortlich gemacht werden, die die somatischen Einschränkungen überlagerte und schliesslich ganz in den Hintergrund drängte. Arbeitsunfähigkeit, die psychisch bedingt ist, hat indessen bei der Adäquanzbeurteilung unberücksichtigt zu bleiben, weshalb dieses Kriterium im vorliegenden Fall ebenfalls als nicht gegeben zu erachten ist.


4.4     Nach dem Gesagten ist keines der sieben möglichen Kriterien gegeben, weshalb der adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen ist. Die Einstellung der Versicherungsleistungen durch die SUVA ab 1. Februar 2003 ist somit nicht zu beanstanden. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Rita Diem


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).