zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.00688 · 2013-07-12 · de
Medizinische Massnahmen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.00688
 
 
 
 
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Condamin
Urteil
 vom 
12. Juli 2013
in Sachen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch die Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
Sachverhalt:
1.
    
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
erteilte der 
drei 
Mo
nate zu früh 
am 10. August 2010
 
mit einem Gewicht von 
840 Gramm 
gebo
re
nen 
X.___
 am 19. November 2010
,
 15. Februar 2011
,
 25. Mai 2011
, 
8. Februar 2012
 
Kostengutsprache für medizinische Massnahmen
 
zur Behand
lung
 
der
 Geburtsgebrechen 
im Sinne der 
Ziff
ern 177, 
181, 
182
, 
247, 313, 321, 494, 495, 497, 498 
des Anhangs zur 
Verordnung über Geburtsgebrechen 
(
GgV
; 
Urk. 7/6, 7/10
,
 7/11, 7/12, 7/13, 7/14, 7/19
, 7/30
).
 Sie übernahm in der Folge die
 Kosten verschiedener Behandlungen
, Hilfsmittel
,
 ambulanter Physiotherapie 
und Ergotherapie 
sowie
 Reisekosten 
(Urk. 7/7,
 7/24, 7/27
, 7/37
, 7/44, 7/52, 7/54
)
.
    
Am 14. September 2011 stellte der Schweizerische Verband für Gemein
schafts
auf
gaben der Krankenversicherer bei der IV-Stelle 
unter Berufung auf die Kos
ten
gutsprache vom 15. Februar 2011 (Urk. 7/11) 
das Gesuch, 
der CSS Versi
che
rung 
seien 
die 
sich insgesamt auf Fr. 9‘909.10 belaufen
d
en 
Kosten der von 
dieser
 
übernommenen 
Behandl
ungen
 
von 
X.___
 
mit dem Medi
kament 
Synagis
 durch
 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt FMH für Kinder
-
 und Jugend
medizin,
 in 
der Zeit vom 3. Dezember 2010 bis 29. April 2011 zurück zu ver
güten (Urk. 7/21
 S. 2-7).
 Nach Einholung der Stellu
ngnahme dieses Arztes vom 6. Januar 2012 
(Urk. 7/28) sowie von der dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) ange
hö
ren
den
 
Dr. 
med. 
B.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedi
zin, vom 9. Februar 2012
 (Urk. 7/31 S. 4-5), 
verfügte 
die IV-Stelle 
am 25. Mai 2012 im Einklang 
mit 
ihr
em 
Vorbescheid vom 13. Februar 2012 (Urk. 7/33) die Ablehnung des Ge
suchs 
der CSS 
um Kosten
r
ü
ckvergütung
 (Urk. 
2
).
2.
    
Gegen diese Verfügung erhob die CSS-Versicherung am 29. Juni 2012 Be
schwer
de mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):
 „
1.
    
Die Verfügung der IV-Stelle Zürich vom 25.05.2012 sei aufzuheben.
2.
    
Es sei festzustellen, dass die IV-Stelle Zürich für die Behandlung der Ver
sicherten mit 
Synagis
 vom 03.12.2010 bis 29.04.2011 im Rahmen des Gebur
t
sgebrechens Ziffer 313 
GgV
 leistungspflichtig sei.
3.
    
Die IV-Stelle Zürich sei zu verpflichten, der vorleistungsp
f
li
c
htigen CSS
 die von 
dies
e
r bereits erbrachten Kosten
 für die Behandlung der Ver
sicherten mit 
Synagis
 vom 
03.12.2010 bis 29.04.2011 zurückzu
er
statten.
4.
    
Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle Zü
rich zurückzuweisen.
5.
    
Unter Entschädigungs- und Kostenfolge zu Lasten der IV-Stelle Zü
rich.“
    
Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 7. September 2012 auf Ab
weisung der Beschwerde (Urk. 6). Die am 18. September 2012 zum Prozess bei
geladene Versicherte liess sich am 13. Oktober 2012 vernehmen (Urk. 10). Den Parteien wurde diese Eingabe am 18. Oktober 2012 zur Kenntnisnahme zuge
stellt (Urk. 12).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Aufgrund der im Leistungsgesuch enthaltenen Kostenzusammenstellung (Urk. 7/21
 S. 3)
 kann davon ausgegangen werden, 
dass der Streitwert Fr. 20’000.--
 nicht übersteigt. Deshalb fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht).
2.
2
.1
    
Versicherte haben 
nach 
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Inva
li
den
versicherung (IVG) 
bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG) notwen
digen medi
zini
schen Massnahmen
. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche d
iese Massnahmen gewährt werden 
(
Art. 
13 
Abs. 
2 
Satz 1 
IVG).
 Die entspre
chende Liste findet sich im Anhang der 
Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
).
    
Die medizinischen Massnahmen umfassen 
laut
 
Art. 
14 
Abs. 
1
 
lit
. b 
IVG 
unter an
derem 
die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien. 
Nach 
Art. 
4
bis
 
der 
Ver
ordnung über die Invalidenversicherung (IVV) und nach 
Art. 
2 
Abs. 
3 der 
GgV
 
übernimmt 
d
ie Versicherung die Analysen, Arzneimittel und pharmazeu
tischen Spezialitäten, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wis
sen
schaft angezeigt sind und den Eingliederungserfolg in einfacher un
d 
zweck
mässiger
 Weise anstreben
.
2
.2
    
Eine Behandlungsart entspricht bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissen
schaft, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wis
senschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Er
fahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten
 Therapie
. Die für den Be
reich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet prinzipiell 
auch auf die medizinischen 
Massnahmen
 der Invalidenversicherung Anwendung
 (
Bundesgerichtsurteil 9C_190/2013 vom 23. April 2013 E. 2.2.1 mit Hinweisen, insbesondere 
8C_590/2011 vom 13. Juni 2011 E. 2.4).
    
In die durch das Bundesamt für Gesundheit 
(BAG) 
erstellte Liste der pharma
zeu
ti
schen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialitä
tenliste; 
Art. 
52
 
Abs. 
1 
lit
. b des Krankenversicherungsgesetzes, KVG; 
Art. 
64 der Verord
nung über
 die Krankenversicherung, KVV
) werden Arzneimittel auf
genommen, deren Wirk
samkeit, 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaftlichkeit nach
gewiesen ist (vgl. 
Art. 
65 ff. KVV; 
Art. 
30 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über 
Leis
tungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi
cherung
, 
KLV). Die Liste kann Limitierungen, insbesondere bezüglich Menge oder medizinische Indika
tio
nen,
 enthalten (
Art. 
73 KVV).
2
.3
    
Das in Frage stehende Präparat 
Synagis
 figuriert seit dem 1. Oktober 200
0
 unter Ziffer 08.03 als Mittel gegen Viren in der Spezialitätenliste mit folgender Limi
tatio
n
: Kinder bis zum Alter von einem Jahr mit vorbestehender und bereits be
handelter 
broncho
-pulmonaler Dysplasie (BPD), Frühgeburten, welche bei Be
ginn der 
Respiratory
 
Syncytial
 Vir
u
s (RSV)-Saison höchstens sechs Monate alt sind, Kinder bis zu einem Alter von zwei Jahren mit 
hämodynamisch
 signifi
kanter, angeborener Herzerkrankung (Verordnung nur durch den Kinderkardio
lo
gen), Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Kran
ken
versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes.
3
.
    
Grundsätzlich erweist sich 
Synagis
 
demnach 
bei den aufgeführten Indikationen als aufgrund 
bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt 
und im Hinblick auf 
den Eingliederungserfolg 
als
 einfach un
d 
zweckmässig
. Die IV-Stelle macht jedoch geltend, 
Synagis
 sei bezüglich de
r fraglichen 
Geburtsge
brechen nicht behandlungsindiziert, sondern prophylaktisch verabreicht wor
den,
 
weshalb keine zureichende rechtliche Grundlage für eine Kostenübernahme durch
 die IV bestehe (Urk. 
2 S. 1; 
7/31 S. 5).
4
.
4
.1
    
Zur 
Notwendigkeit
 
der Behandlung 
der Beigeladenen
 mit 
Synagis
 
ist 
dem Aus
trittsbericht 
der Klinik für Neonatologie des 
C.___
 vom 20. November 2010 (Urk. 7/28 S. 5-9)
 zu entnehmen, dass nach den 
bereits 
erfolgten Impfungen mit 
Ifanrix
 und 
Prevenar
 am 92. Lebenstag eine passive Imp
fung gegen RSV mit 
Synagis
 (
Pavilizumab
) 
vorgenommen
 worden sei, um das Risiko einer RSV-Infektion bei 
bronchopulmonaler
 Dysplasie möglichst ge
ring zu halten. Die Impfungen seien 
problem
los
 vertragen worden, so dass die nächste Impfung ambulant erfolgen könne.
 Im Übrigen finden sich im Aus
tritts
be
richt unter anderem die Diagnosen 
Bronchopulmonale
 Dysplasie und 
pers
i
si
tie
render
 Ductus 
arteriosus
.
    
Kinderarzt 
Dr. 
A.___
 führt
e
 in seiner Stellungnahme vom 6. Januar 2012 
(Urk. 7/28 S. 4) 
aus, bei einem derart extrem früh, das heisst nach 27 07 Schwanger
schaftswochen mit einem Gewicht von 840 Gramm geborenen Mäd
chen wie der 
Beigeladenen
, d
e
r
en
 
Alter 
im 
ersten 
Winter 
zudem 
noch 
unter 
sechs
 Monate
n betragen habe
, 
werde
 die Gabe von 
Synagis
 zum Schutz vor RSV-In
fekt
i
onen im ersten Winter allgemein emp
f
ohlen
. Denn
 RSV-Infektionen 
könnten
 
bei 
F
rühgeborenen mit Lungenproblemen sehr schwer oder gar tödlich verlau
fen. 
Synagis
 sei 
bei
 diese
r
 Indikation vom B
AG
 zugelassen und 
die Versi
cherte erfülle die 
in der Speziali
tätenliste 
aufgeführte
 Limitation
. 
Bei 
Synagis
 handle es 
sich nicht um eine eigentliche Impfung (Antigen), sondern um 
mono
klonale
 Anti
körper gegen RSV; als präventiv wirksames Medikament sei 
Syna
gis
 aber in der Wirkung einer Impfung gleichzustellen.
 Es sei eine alte Streit
frage, ob dafür we
gen der angeborenen erhöhten Anfälligkeit die IV oder - an
gesichts des präven
tiven Charakters der Massnahme - der Krankenversicherer aufzukommen habe.
    
Zum Zusammenhang der 
eingesetzten 
Synagis
-
Behandlung zu den als
 Geburts
ge
brechen 
geltenden 
angeborene
n Herz- und 
Gefässmissbildungen
 
der Versi
cher
ten 
(
Ziff. 313 
GgV
-Anhang)
 
führte RAD-Ärztin 
Dr. 
B.___
 in der Stel
lung
nah
me vom 9. Februar 2012 (Urk. 7/31 S. 4 ff.)
 
aus, 
gemäss
 Arzneimittel
kompendi
um
 diene dieses Medikament der Prophylaxe schwe
rwiegender RSV-bedingter Er
kran
kungen der unt
e
ren Luftwege, die eine Hospitalis
i
erung erfor
dern würden
. 
Be
züglich der Indikation einer 
h
ämodynamisch
 signifikante
n
 an
geborene
n
 Herz
erkrankung
 erklärte 
Dr. 
B.___
, b
ei 
X.___
s Herzfehler im Sinne von Ziff. 313 
GgV
-Anhang
 habe es sich um einen persistierenden Ductus 
arteri
osus
 gehan
delt, der unter einer sechstägigen medikamentösen Behandlung mit 
Indo
metha
cin
 habe verschlossen werden können
 und daher als harmlos einzu
stufen sei. 
Dieser
 stelle 
somit 
keinen 
hämodynamisch
 relevanten Herzfehler dar und 
erfülle 
somit 
die entsprechende
 Indikation für die Gabe von 
Synagis
 nicht
. 
Dr. 
A.___
 begründe die Anwendung von 
Synagis
 
jedoch
 mit der 
Frühgeburtlich
keit
 
der Beigeladenen
, die innerhalb von weniger als sechs Monaten vor Beginn der 
RSV-Saison im Spätherbst/Winter geboren sei und insofern die Indikationen und
 Limitation
en
 der Spezialitätenliste erfülle
.
 
Aus rein medizinischer Sicht sei
en
 die 
die Atemwege betreffenden 
RSV-Infektionen in der kalte
n Jahreszeit sehr schwer
wiegend
. Bei Kindern mit den in der SL angeführten Indikationen bestehe 
ein besonders hohes Risiko, diese Infektionen in so schwerer Form zu bekommen, dass sie wieder in Spital müssten, oft für viele Woche und sehr oft auch mit der Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung. Mit 
Synagis
, künstlich hergestellten Antikörpern gegen diese Viren, könne man die Kinder gut schüt
zen. Die Gabe von 
Synagis
 entspreche deshalb bei derartigen Risikokindern in
zwischen dem me
dizinischen Standard. Die Unterlassung würde als Kunstfehler angesehen. Klar sei jedoch, dass es sich um eine prophylaktische 
Massnahme
 handle, wes
halb vor der Saison 
mit der Gabe 
begonnen werden müsse. Alle drei genannten Indikationen stellten 
fast immer
 
Geburtsgebrechen im Sinne de
s
 
GgV
-Anhangs
 dar; so das unter 
Ziff. 494 
GgV
-Anhang
 fallende Geburtsgewicht von Neuge
bo
re
nen unter 2000 
Gramm
 bis zur Erreichung von 3000 
Gramm
, 
die 
Broncho
pul
monale
 Dysplasie, die in der Regel eine Folge 
des 
Syndroms der hy
alinen Mem
branen (Komplex von Krankheitszeichen infolge Bildung non hyali
nen=homo
genen Eiweiss-Membranen in der Lunge
; 
Ziff. 247 
GgV
-Anhang
) 
sei, und der eigentlich immer angeboren
e
 und somit unter Ziff. 
313
 
GgV
-An
hang
 fallende 
hä
modynamisch
 wirksame Herzfehler
.
4
.2
    
Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin, 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für All
ge
meinmedizin, stimmt mit der RAD-Ärztin 
in seiner Stellungnahme vom 
vom
 14. Juni 2012 
(Urk. 3/6) 
darin überein, dass der unter das Geburtsgebrechen Ziff. 313 
GgV
-Anhang 
fallende 
Ductus 
arteriosus
 insofern für die 
Synagis
-The
rapie keine Begründung liefere, als sich dieser Defekt bereits nach wenigen Ta
gen mit Hilfe von Medikamenten ha
b
e verschliessen lassen.
 
Es ist 
Dr. 
D.___
 
je
doch
 darin
 beizupflichten
, dass mit den anerkannten Geburtsgebrechen 
Ziff. 
494 
GgV
-Anhang 
(Geburtsgewicht von weniger als 2000 Gramm)
 
und Ziff. 247 
GgV
-Anhang 
(
Syndrom der hyalinen Membranen
)
 
beziehungsweise
 der damit zusammenhängenden Diagnose 
Bronchopulmonale
 Dysplasie die bei
den Indi
ka
ti
onen für die Verabreichung von 
Synagis
 
und damit auch der Zu
sammenhang zu den beiden Geburtsgebrechen Ziff. 494 und 247 
GgV
-Anhang 
ohne weiteres gegeben 
sind
.
4
.3
    
Zur strittigen Frage, ob der prophylaktische Charakter einer Behandlung der 
Leis
tungspflicht der IV-Stelle entgegenstehe, hat das Bundesgericht im Ent
scheid
 9C_
190/
2013 vom 23. April 2013 E. 
2.2.3
, der ebenfalls die Leistungspflicht der 
Invalidenversicherung
 für die Behandlung mit 
Synagis
 im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 247
 
GgV
-Anhang 
betraf, 
F
olgendes festgehal
ten:
 
    
”
Zwar hat die Invalidenversicherung grundsätzlich nicht für prophylaktische 
Mass
nahmen
 aufzukommen (vgl. 
Ziff. 
1023 des Kreisschreibens über die medi
zinischen 
Eingliederungsmassnahmen
 der Invalidenversicherung
,
 
KSME
). In
dessen fallen 
Heilmittel, mit welchen das 
geburtsgebrechensbedingte
 Risiko an
derweitiger Krankheiten vermindert wird, in ihren Leistungsbereich. Ist eine Be
handlung wegen eines Geburtsgebrechens notwendig, ist sie sowohl für die Be
handlung des Geburtsgebrechens selbst als auch für die 
geburts
ge
bre
chens
be
ding
te
 Prävention zuständig; es findet keine Aufteilung der medizinischen Be
hand
lung zwischen Invaliden- und Krankenversicherung statt (SVR 2011 IV 
Nr.
 
80 S. 243, 9C_530/2010 E. 5.2; Urteil 8C_590/2011 vom 1
3. 
Juni 2011 E. 4).
”
    
Die bei der Versicherten in der Zeit zwischen dem 3. Dezember 2010 und dem 29. April 2011 durchgeführte Behandlung mit 
Synagis
 
gilt somit
 unabhängig von ihrem prophylaktischen Charakter
 als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG. 
Demnach hat die IV-Stelle auch 
vorliegendenfalls
 
die entsprechenden Kosten zu übernehmen.
5.
    
Bei diesem Verfahrensausgang sind die gemäss Art. 
69 Abs. 1
bis
 festzusetzenden Gerichtskosten der 
IV-Stelle
 aufzuerlegen.
    
Praxisgemäss ist der obsiegenden Beschwerdeführerin keine Parteientschädi
gung zuzusprechen, handelt es sich bei ihr doch um eine 
mit öffentlich-rechtli
chen Aufgaben betraute
 Organisation 
(
vgl. 
BGE
 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
In Gutheissung der
 
Beschwerde
 wird 
die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom Mai 2012 aufgehoben und festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin für die vom Dezember 2010 bis April 2011 dauernde Behandlung der Beigeladenen mit 
S
ynagis
 
leistungspflichtig ist
.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.
--
 werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
ihr 
nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Der Beschwerdeführerin
 wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
CSS Kranken-Versicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
 und 
Z.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
DaubenmeyerCondamin