zh_sozialversicherungsgericht · UV.2018.00301 · 2020-03-01 · de
Unfallähnliche Körperschädigung bei nicht erinnerlichem Ereignis für eine entsprechende Schädigung; zur Publikation vorgesehenes Urteil 8C_22/2019.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00301
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil
 vom 
3
1. 
März 2020
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladener
Sachverhalt:
1.
    
Der im Jahre 
1989 geborene 
X.___
 war ab dem 
7. 
November 2017 bei der 
Y.___
 als Hilfsmonteur angestellt und als solcher bei 
der 
Suva 
obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert.
 
Ein am 
3. 
November 2017 erstelltes MRI des linken Knies förderte einen Längsriss am Aussenmeniskus zu Tage (
Urk. 
7/22). 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, empfahl in seinem Bericht vom 1
5. 
November 2017 die operative Sanierung (
Urk. 
7/21
)
, welche 
am 
8. 
Januar 2018 erfolgte (
Urk. 
7/23 S. 2). 
In sei
ner Schadenmeldung UVG vom 1
8. 
Januar 2018 gab der Versicherte an, am 2
7. 
November 2017
 auf einer Baustelle gestolpert und auf das linke Knie gefallen zu sein, was zu starken Schmerzen geführt habe (
Urk. 
7/1). Mit Schreiben vom 2
3. 
Januar 2018 informierte die Suva über die Übernahme der Versicherungsleis
tungen (
Urk. 
7/7). 
In seiner Stellungnahme vom 
5. 
April 2018 gab der Versicherte an, dass die Verletzung des linken Knies «ca. Mitte November 2017» beim Tragen einer Metallplatte erfolgt sei (
Urk. 
7/26). Der Kreisarzt hielt in der Folge fest, dass keine Listendiagnose im Sinne einer unfallähnlichen Körperschädigung vorliegen würde, da der Meniskusschaden im MRT vom 
3. 
November 2017 festgestellt wor
den und damit vorbestehend sei (
Urk. 
7/28). Mit Verfügung vom 
9. 
April 2018 verneinte die Suva rückwirkend ih
re Leistungspflicht (
Urk. 
7/30). Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 2
3. 
April 2018 Einsprache (
Urk. 
7/31), welche die Suva 
mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
9. 
November 2018 
abwies
 (
Urk. 
2).
2. 
    
Dagegen erhob die 
Swica
 Krankenversicherung AG am 1
9. 
Dezember 2018 Be
schwerde und beantrag
t
e, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, für die Folgen des Meniskusrisses als unfallähnliche Körperschädigung aufzukommen (
Urk. 
1 S. 2).
    
In der Folge veranlasste die Beschwerdegegnerin eine orthopädisch-chirurgische Beurteilung (
Urk. 
7/53, 2
7. 
Februar 2019) und beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
7. 
März 2019 die Abw
eisung der Beschwerde (
Urk. 
6).
    
Mit Verfügung vom 1
4. 
März 2019 wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen (
Urk. 
8), weiter wurde mit Verfügung vom 
3. 
Juni 2019 ein zweiter Schriften
wechsel angeordnet (
Urk. 
1
1). Mit Replik vom 1
2. 
Juni 2018
 
(richtig: 1
2. 
Juni 2019) 
sowie Duplik vom 1
9. 
Juli 2019 hielten die Parteien an den bereits gestell
ten Anträgen 
fest (
Urk. 
13, 
Urk. 
16); die Zustellung der Duplik erfolgte mit Ver
fügung vom 2
2. 
Juli 2019 (
Urk. 
17).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 6 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Unfallversicherung (UVG)
 werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Be
rufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch 
bei folgenden
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (
lit
. a), Verrenkungen von Gelenken (
lit
. b), Meniskus
risse (
lit
. c), Muskelrisse (
lit
. d), Muskelzerrungen (
lit
. e), Sehnenrisse (
lit
. f), Band
läsionen (
lit
. g) und Trommelfellverletzungen (
lit
. h). Ausserdem erbringt die Ver
sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
    
Nach der Rechtsprechung hat die versicherte Person die Umstände des als Unfall gemeldeten Ereignisses glaubhaft zu machen. Unvollständige, ungenaue oder wi
dersprüchliche Angaben zum Geschehensablauf können die Verneinung der Leis
tungspflicht der Unfallvers
icherung zur Folge haben (Urteil des Eidgenössi
schen Versicherungsgerichts U 258/04 vom 2
3. 
November 2006 E. 3.1).
1.2
    
Seit dem Inkrafttreten der
 vorliegend anwendbaren Bestimmungen
 
(
Revision des UVG u
nd der dazugehörigen 
Verordnung über die Unfallversicherung 
[
UVV
]
 per 1. Januar 2017
)
 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Er
eignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Kör
perschädigung vorliegt, führt zur Vermutung, dass es sich hierbei um eine un
fallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vorwiegend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. September 2014, 
BBl
 2014 7922 7934 f.). 
    
Gemäss zur Publikation vorgesehenem Urteil des Bundesgerichts 8C_22/2019 vom 24. September 2019 ergibt sich aus der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen 
Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen 
erinnerlichen
 und benennbaren Ereignis - nicht zu
letzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Versi
cherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versi
cherten Verdienstes; intertemporalrechtliche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Lässt sich dabei kein initiales Ereignis erheben oder le
diglich ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art, so vereinfacht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfallversicherers. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beurteilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Kör
perschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschät
zungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - nachzu
weisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzu
führen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Elementen, die für Abnüt
zung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unweigerlich, dass der Entlas
tungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich weitere Abklärungen er
übrigen (E. 8.6).
1.3
    
Die Rechtsbeständigkeit gilt bei zulässigerweise formlos ergangenen Entscheiden (vgl. Art. 51 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil
 des Sozialver
sicherungsrechts [ATSG]
 und betreffende spezialgesetzliche Bestimmungen) als eingetreten, wenn anzunehmen ist, die betroffene Person habe sich mit einer ge
troffenen Regelung abgefunden. Dies ist dann der Fall, wenn die nach den Um
ständen zu bemessende Überlegungs- und Prüfungsfrist abgelaufen ist, welche der betroffenen Person zusteht, um sich gegen den formlosen oder faktischen Verwaltungsentscheid zu verwahren (vgl. Art. 51 Abs. 2 ATSG; BGE 134 V 145 E. 5.3.1, 132 V 412 E. 5, 129 V 110 E. 1.2.2, je mit Hinweisen).
    
Nach Ablauf einer Zeitspanne, die der Rechtsmittelfrist bei formellen Verfügun
gen entspricht, darf hingegen der Versicherungsträger in einer unbeanstandet ge
bliebenen 
«
formlosen Verfügung
»
 oder 
«
faktischen Verfügung
»
 zugesprochene Leistungen nur unter den Voraussetzungen der Wiedererwägung oder prozessu
alen Revision (Art. 53 ATSG) zurückfordern (BGE 129 V 110 Regeste; vgl. zu den Rückerstattungsvoraussetzungen auch BGE 142 V 259 E. 3.2 mit Hinweisen).
    
Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Überprüfung gebildet haben, zurück
kommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (sogenannte Wiedererwägung; Art. 53 Abs. 2 und 3 ATSG; BGE 144 I 103 E. 2.2, 141 V 405 E. 5.2, 138 V 147 E. 2.1 mit Hinweis).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 da
mit, dass das Vorliegen eines Unfalles nicht glaubwürdig sei. Selbst wenn man den Ausführungen vom 
5. 
April 2018 Glauben schenken
 würde, erfülle
 das be
schriebene Geschehen den Unfallbegriff nicht (
Urk. 
2 S. 3). Bezüglich de
s
 Vorlie
gen
s
 einer Listendiagnose sei anzumerken, dass der Meniskusschaden vorbeste
hend sei (S. 4). Ein im Zusammenhang mit dem Meniskusschaden stehendes trau
matisches Ereignis habe nie nachweislich stattgefunden, sodass von einem dege
nerativen Prozess auszugehen sei (
Urk. 
6 S. 4
 f.; vgl. zum Ganzen auch 
Urk. 
16
).
2.2
    
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass ge
stützt auf die Einschätzung von 
Dr. 
Z.___
 von einer traumatischen Natur des Me
niskusrisses auszugehen
 sei
 (
Urk. 
1 S. 3). Der Beigeladene habe Jahrgang 1989, ob und wann ein Ereignis stattgefunden habe, sei für die Beurteilung der vorlie
genden unfallähnlichen Körperschädigung nach neuer Gesetzeslage nicht mehr relevant (S. 4, vgl. auch 
Urk. 
13 S. 2).
3.
3.1
    
Auf Zuweisung von 
Dr. 
Z.___
 wurde am 
3. 
November 2017 eine MRT-Untersuchung des linken Kniegelenks durchgeführt. Der Befund sei hochgradig suspekt auf einen 
femoralseitigen
 Längsriss am Aussenmeniskusvorderhorn bis zur 
anterioren
 Wurzelinsertion mit sekundärer 
parameniskaler
 Zyste, welche sich bis an das distale VKB ausdehne (
Urk. 
7/22).
3.2
    
Anlässlich der Operation vom 
8. 
Januar 2018 entfernte 
Dr. 
Z.___
 eine ausgeprägte 
Plica
 
mediopatellaris
 und nähte den Aussenmeniskus (
Urk. 
7/23 S. 2
; Diagnose: Längsriss Aussenme
n
iskus Vorderhorn und 
Plica
 
mediopatellaris
). Der Beigela
dene habe am Abend des Operationstages die Klinik an Gehstützen unter Teilbe
lastung verlassen können (
Urk. 
7/23 S. 1).
3.3
    
In seinem Bericht vom 1
4. 
März 2018 informierte 
Dr. 
Z.___
 dahingehend, dass der Beschwerdeführer zuvor bei 
Dr. 
A.___
 in Behandlung gestanden habe, gegenüber welchem er kein Unfallereignis bezüglich des linken Knies genannt habe. Da es sich bei der festgestellten Diagnose um ein doch eindeutiges trauma
tisches Geschehen hand
le
, habe er den Patienten mehrfach befragt, ob er sich an ein Unfallereignis erinnern k
önne, was er wiederholt negiert habe
. Denno
ch bleibe die Diagnose Aussenme
niskuswurzelriss eind
eutig traumatisch, dies auf
grund der Lokalisation und des Alters des Patienten (
Urk. 
7/18 S. 2).
3.
4
    
Der kreisärztlichen Stellungnahme vom 
9. 
April 2018 ist zu entnehmen, dass keine Listendiagnose im Sinne einer unfallähnlichen Körperschädigung vorliegen würde, weil der Meniskusschaden krankheitsbedingt vorbestehend im MRT vom 
3. 
November 2017 dokumentiert sei. Die Operation sei dementsprechend nicht zu übernehmen (
Urk. 
7/28).
3.
5
    
PD 
Dr. 
med. 
B.___
, Fach
arzt
 für orthopädische Chirurgie (Leiter Fachgrupp
e Chi
rurgie, Suva), führte in seiner o
rth
opädisch-chirurgischen Beurteilung vom 2
7. 
Februar 2019 aus, dass im Zeitpunkt der Operation vom 
8. 
Januar 2018 kein Ausriss der Vorderhornwurzel des linken Aussenmeniskus vorgelegen habe; der Befund vom 
3. 
November 2017 stehe dabei nicht im Zusammenhang mit dem Geschehen vom 2
7. 
November 2017 (
Urk. 
7/53 S. 4). Bei einer akuten Gewaltein
wirkung, welche eine Zerreissung von Menisken im Inneren des Kniegelenks be
wirke, sei eine unmittelbar einsetzende Schmerzhaftigkeit 
mit dem Aufsuchen ärztlicher Hilfe 
zu erwarten
. Ein solches Ereignis habe von 
Dr. 
Z.___
 trotz inten
siven Bemühungen nicht ermittelt werden können. Demgegenüber 
würden sich degenerative Veränderungen der Menisken für den Betroffenen unbemerkt ent
wickeln und häufig als Nebenbefund gefunden werden. Das Fehlen jeglichen Er
eignisses als geeignete Ursache eines Risses schliesse ein traumatisches Gesche
hen als Voraussetzung für diese Diagnose praktisch aus (S. 6). Somit überwiege die Wahrscheinlichkeit für eine vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zu
rückzuführende Meniskusläsion (S. 7).
4.
4.1
    
Festzuhalten ist, dass die Beurteilung von PD 
Dr. 
B.___
 vom 2
7. 
Februar 2019 den vorliegenden medizinischen Sachverhalt in einer schlüssigen und nachvollzieh
baren Weise unter Würdigung der 
Vorakten
 darlegt. Zu Recht weist PD 
Dr. 
B.___
 auf die widersprüchliche 
Diagnosestellung durch 
Dr. 
Z.___
 hin und führt über
zeugend aus, dass nicht von einem Ausriss der Vorderhornwurzel auszugehen ist (
Urk. 
7/53 S. 4).
    
Insgesamt ist damit festzuhalten, dass der operativ sanierte Meniskusriss bereits am 
3. 
November 2017 vorgelegen hat und demnach nicht durch ein Geschehen am 2
7. 
November 2017 oder «ca. Mitte November»
 erfolgen konnte
. Ein 
unfall
ähnliches E
reignis
 in der Zeit vor dem 
3. 
November 2017 konnte dabei – trotz entsprechender Nachfrage von 
Dr. 
Z.___
 - nicht ermittelt werden. PD 
Dr. 
B.___
 legte im Übrigen überzeugend dar, dass der Meniskusriss überwiegend wahr
scheinlich auf ein degeneratives oder krankhaftes Geschehen zurückzuführen ist.
4.2
    
Nicht zu überzeugen vermag demgegenüber die Argumentation der Beschwerde
führerin, dass der Nachweis eines Ereignisses für die Beurteilung einer unfallähn
lichen Körperschädigung nach neuer Gesetzeslage nicht mehr relevant sei.
    
So führte das Bundesgericht in seinem
 zur Publikation vorgesehenem Urteil 8C_22/2019
 (vorstehend E. 1.2)
 
insbesondere aus, dass sich aus der
 vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers
 ergebe
. Insoweit 
sei
 die Frage nach einem initialen 
erinnerlichen
 und benennbaren Ereignis - nicht zuletzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Ver
sicherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versi
cherten Verdienstes; intertemporalrechtliche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision rele
vant
 (E. 8.6)
.
4.3
    
Bei einer rückwirkenden Leistungsverweigerung sind die Voraussetzungen der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision zu berücksichtigen (BGE 130 
V 380 E. 2.3.1). Aufgrund der vorliegenden Aktenlage
 ist 
von einer zweifellosen Unrichtigkeit der ursprünglich erfolgten 
Leistungszusprache
 
und
 aufgrund des operativen Eingriffs von einer erheblichen Bedeutung der Korrektur auszugehen (vgl. 
Kieser
, ATSG-Kommentar
, 
4. 
Auflage, 
Rz
. 58 zu 
Art. 
53). Aufgrund der zu
mindest ungenauen Angaben im Rahmen der Schadensanmeldung hinsichtlich des 
Unfallhergangs (vgl. 
Urk. 
7/1, 
Urk. 
7/26), ist die rückwirkende Einstellung auch unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes nicht zu beanstanden.
    
Zusammenfassend führt dies in Abweisung der Beschwerde zur Bestätigung des angefochtenen 
Einspracheentscheids
 vom 2
9. 
November 2018.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Suva
- 
X.___
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty