zh_sozialversicherungsgericht · UV.2023.00061 · 2023-12-05 · de
Versicherungsinterne Aktenbeurteilung beweiskräftig. Einstellung der Leistungen mangels Unfallkausalität der Schulterbeschwerden rechtens.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00061
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Fankhauser
Gerichtsschreiberin Leicht
Urteil
 vom 
5. Dezember 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch
Kanzlei am Park
Lutherstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 1965 geborene 
X.___
 
war 
seit dem 1. März 2018 
als technischer Verkaufsberater bei der 
Y.___
 
AG 
in einem Vollzeit-Pensum 
angestellt und obligatorisch
 bei der Suva
 gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 27.
 
April 2022 beim Treppenaufstieg stürzte und mit dem Arm den Sturz a
b
f
ing
 und sich dabei 
eine Verletzung 
an der rechten Schulter 
zuzog 
(Urk.
 
7/
1
). 
Die ärztliche
 Erstkonsultation
 erfolgte
 am 20.
 
Mai 202
2. 
Die MR
-
Arthro
graphie
 des rechten Schultergelenks vom
 
27. Mai 2022 ergab
 
eine Partialruptur der Supraspinatussehne 
am Footprint
 sowie eine kleine 
artikulärseitige
 Partialruptur
, eine Ablösung der oberen Hälfte der 
Subskapularissehne
 
und
 eine Ruptur der langen 
Bizepsssehne
 (Urk.
 
7/5
). Am 14.
 
Juni 2022 wurde eine 
operative Behand
lung (Schulterarthroskopie mit 
Refixation
 Subscapularis und Supraspinatus, Bizeps-Debridement, 
Osteochondroplastik
)
 durchgeführt (Urk.
 
7/20
). 
Die Suva kam für die Heilbehandlung auf und richtete Taggelder aus. 
Sie
 holte kreisärzt
liche Beurteilungen ein (Urk.
 
7/29
 und Urk. 7/52)
 und stellte
 
g
estützt darauf mit Verfügung vom 31.
 
Oktober 2022 die Leistungen per 
31
.
 
August
 2022 ein mit der Begründung, dass die seither bestehenden Schulterbeschwerden nicht mehr unfallkausal seien
 (Urk. 7/53)
.
 Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vo
m
 
28.
 
November 2022
 Einsprache (Urk.
 7/57
).
 
Im Rahmen des 
Einspracheverfahrens
 holte d
ie 
Suva eine weitere Stellungnahme ihres Kreisarztes ein
 (Urk.
 7/62
).
 
M
it 
E
ntscheid vom
 
9.
 
März 2023
 
wies sie die Einsprache des Versicherten 
ab (Urk.
 
7/63
 = Urk.
 
2
).
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 25.
 
April 2023 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegeg
nerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Eventualiter sei sie zu verpflichten, eine unabhängige Begutachtung zur Frage der Unfall
kausalität in die Wege zu leiten. Mit Beschwerdeantwort vom 13.
 
Juni 2023 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk.
 
6), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 15.
 
Juni 2023 mitgeteilt wurde (Urk.
 
8). Mit Eingabe vom 30.
 
Juni 2023 reichte der Beschwerdeführer eine Stellungnahme und einen ärztlichen Bericht ein (Urk.
 
9-10), welche der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 6.
 
Juli 2023 zugestellt wurden (Urk.
 
11). Mit Eingabe vom 3.
 
August 2023 reichte die Beschwerdegegnerin eine neuerliche kreisärztliche Beurteilung ein (Urk.
 
13-14), welche dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 21.
 
August 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
 
15).
3.
    
Auf die Vorbringen
 der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für 
die 
Entscheidfindung
 erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 
des Bundesgesetzes üb
er die Unfallversicherung (UVG)
 werden 
– soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch 
bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss 
Art. 
16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. 
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der 
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 
142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1
, je mit Hinweisen
; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1
).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 
142 V 435 E. 1, 
129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits
schadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglich
keit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast 
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
 nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer.
    
Praxisgemäss muss der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammen
hangs nicht durch den Nachweis unfallfremder Gründe erbracht werden. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind
 (Urteil des Bundes
gerichts 8C_600/2021
 vom 3.
 
März 
2022
 E. 3.2
 mit Hinweisen
).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis
; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1
).
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun
gen vorzu
nehmen (BGE 
145 V 97 E. 8.5, 
142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
    
Reine Aktengutachten sind beweiskräftig, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil des Bundesge
richts 8C_750/2020 vom 23. April 2021 E. 4 mit Hinweisen).
2.
    
2.1
    
Im angefochtenen Entscheid erwog die Besc
h
werdegegnerin
, 
es bestehe kein Anlass, die mehrmals vorgenommene
,
 umfassend und schlüssig begründete Einschätzung des Versicherungsmediziners 
Dr. 
Z.___
 
in Frage zu stellen, weshalb ohne weiteres darauf abgestellt werden könne. Seine Beurteilung, worin auf die klinisch und bildgebend erhobenen Befunde sowie die geklagten Beschwerden Bezug genommen worden sei, sei in Kenntnis der gesamten Akten
lage abgegeben worden. Darüber hinaus habe sich der Suva-Arzt mit der Stellungnahme von PD 
Dr. 
A.___
 
vom 28. November 2022 eingehend und detailliert auseinandergesetzt
, wobei er diesen in allen von ihm vorgebrachten Einwänden zu widerlegen vermocht habe. Einigkeit zwischen den beiden Ortho
päden bestehe zumindest in dem Punkt, dass bildgebend eine Hill-Sachs-Delle habe nachgewiesen werden können und diese eine pathogene Verletzung nach einer Schulterluxation (bzw. -
subluxation
) darstelle. Eine Schulterluxation habe der Beschwerdeführer am 27. April 2022 jedoch klarerweise nicht erlitten, da eine solche von ihm weder anamnestisch beschrieben noch von PD Dr.
 
A.___
 diagnostiziert worden sei. In zutreffender Weise habe 
Dr. 
Z.___
 daraus gefolgert, dass die bildgebend dargestellte Hill-Sachs-Delle auf ein viel früheres Ereignis zurückzuführen sein müsse
, welches der Suva jedoch, soweit der Beschwerdeführer überhaupt bei ihr versichert gewesen sei, zu keinem Zeitpunkt gemeldet worden sei
. Somit sei mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit erstellt, dass das Unfallereignis vom 27. April 2022 nicht mehr Ursache des Gesundheitsschadens
 gewesen sei, wie er sich maximal sechs Wochen danach darstellte, und der Zustand, wie er sich auch ohne diesen Unfall eingestellt hätte, spätestens zu diesem Zeitpunkt erreicht gewesen sei. Demnach habe die Beschwerdegegnerin ihre Versicherungsleistungen zu Recht per 1. September 2022 eingestellt (Urk. 2 S. 12 f.).
2.2
    
Der Beschwerdeführer machte demgegenüber in Wesentlichen geltend, 
in der Unfallmeldung 
werde festgehalten
, er sei auf der Treppe gestürzt und habe mit dem Arm den Sturz abgefangen.
 Es werde nicht ausgeführt, er habe sich die Schulter angeschlagen. PD 
Dr. 
A.___
 habe in seinem Operationsbericht vom 14. Juni 2022 ausgeführt, im Blick durch das 
posteriore
 Portal zeige sich sehr schön die hochenergetische und deutlich traumatische komplette Zerreissung der langen Bizepssehne als auch die 
weitstreckige
 Ruptur der Supraspinatussehne als auch subscapularis. Wie PD 
Dr. 
A.___
 in seiner Stellungnahme vom 28. November 2022 festhalte, handle es sich bei dieser Art der Verletzung 
(Hill-Sachs-Delle) um ein stattgehabtes Trauma. Die Behauptung des Kreisarztes, diese Veränderungen seien auf einen Zeitpunkt vor dem Eintritt in den Versicherungs
schutz der Suva eingetreten, sei rein spekulativ und müsste von der Beschwerde
gegnerin bewiesen werden. 
Gegen eine degenerative Genese der rupturierten 
Rotatorenmanschette
 spreche das Fehlen einer Muskelverfettung, der erhaltene Knorpel, die unauffällige Gelenkkapsel und die fehlende Sehnen
-
retraktion. Zudem handle es sich bei den im MRI gesichteten Veränderungen um alters
typische Veränderungen. Gestützt auf die Beurteilung von PD 
Dr. 
A.___
 könne zumindest festgehalten werden, dass die von ihm beleuchteten Faktoren konkrete Hinweise dafür gäben, dass eine traumatische Ursächlichkeit nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden könne (Urk. 1 S. 9
 
ff.).
2.3
    
In ihrer Beschwerdeantwort vom 
13. Juni 2023
 führte die Beschwerdegegnerin ergänzend aus,
 der Suva-Arzt Dr.
 
Z.___
 habe in seiner ärztlichen Beurteilung vom 20. Oktober 2022 erneut eingehend zur Frage der Unfallkausalität Stellung genommen. Bildgebend 
sei gesamthaft ein degeneratives Verschleissleiden des Schultergelenkes dargestellt worden, es habe sich eine AC-Gelenksarthrose sowie eine 
Tendinopathie
 mit Degeneration der 
Rotatorenmanschette
 gefunden. Es 
hätten 
keine strukturellen Läsionen, welche überwiegend wahrscheinlich unfall
kausal seien, dargestellt werden können
.
 
Intraoperativ sei eine Hill-Sachs-Delle am Oberarmknochen gesehen worden, welche in der Schnittbilduntersuchung nicht als frisch im Sinne eine
s
 Knochenmarködems gesehen worden sei. Diese Pathologie weise somit überwiegend wahrscheinlich auf eine länger als sechs Monate zurückliegende Luxation des Schultergelenks hin, da frische Hill-Sachs-Läsionen regelhaft durch ein Knochenmarködem gekennzeichnet seien
 (Urk. 6 S. 3 ff.).
2.4
    
In seiner Stellungnahme vom 30. Juni 2023 
hielt
 der Beschwerdeführer
 ergänzend
 fest, 
es werde die Stellungnahme von PD 
Dr. 
A.___
 vom 28. April 2023 nachgereicht. Darin bestätige dieser, dass eine Hill-Sachs Delle eine typische pathogene Verletzung nach einer unfallbedingten Schulterluxation sei. Intraope
rativ habe festgestellt werden können, dass es sich um eine hochaktuelle und frische Hill-Sachs-Delle gehandelt habe
. 
Die rupturierte Sehne sei in der Folge sekundär degeneriert
 (Urk. 9 S. 2 ff.).
3.
    
3.1
    
PD 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates, 
führte
 in seinem Bericht vom 30. Mai 2022 betreffend die 
Erstkonsultation
 vom 20. Mai 2022 
aus
, der Beschwerdeführer habe sich knapp drei Wochen nach einem Stolpersturz auf der Treppe
, bei welchem er sich mit den Schultern abgefangen habe,
 vorgestellt
. Er habe seitdem 
anhaltende Beschwerden der rechten dominanten Schulter. Er habe das versucht zu ignorieren und auszusitzen, merke aber sowohl im Alltag als auch in Ruhe und beim Sport wieder einen deutlichen Schmerz und Funktionseinschrän
kungen. Im klinischen Befund sei eine 
Dysmorphologie
 
des Bizeps
 sichtbar 
«
als auch eine Verletzung der Bizepssehne im klinischen Test suggeriert
»
. Ebenso bestünden Auffälligkeiten im Bereich der superioren Manschette bei ansonsten unauffälliger linker Schulter, normaler HWS und normaler PDMS (Urk. 7/3).
3.2
    
Die MR-
Arthrographie
 des rechten Schultergelenks vom 27. Mai 2022 ergab Folgendes
 (Urk. 7/5)
:
- 
Interstitielle Partialruptur der Supraspinatussehne am Footprint 
sowie 
kleine 
artikulärseitige
 Partialruptur
- 
Ablösung der oberen Hälfte des Subscapularis von Tuberculum minus ohne Verfettung der Muskulatur
- 
Ruptur der langen Bizepssehne und Einriss des Labrums am 
Bizepsanker
 
- 
synovitische
 Veränderung im 
Rotatorenintervall
 und im Recessus axillaris
3.3
    
PD 
Dr. 
A.___
 hielt in seinem Bericht vom 30. Mai 2022 betreffend die Konsul
tation vom 27. Mai 2022 fest, im MRI zeige sich eine frische Ruptur in der langen Bizepssehne und im Intervall, ebenso frische Verletzungen des Subscapularis und des Supraspinatus auch mit Ödem rundherum. Ansonsten bestünden keine Hinweise auf degenerative Schädigungen abgesehen von altersadäquaten Veränderungen im Bereich des AC-Gelenks (Urk. 7/3).
3.4
    
Am 14. Juni 2022 erfolgte die operative Behandlung (Schulterarthroskopie rechts mit 
Refixation
 Subscapularis und Supraspinatus, Bizeps-Debridement, 
Osteo
ch
o
nd
r
oplastik
)
 durch PD 
Dr. 
A.___
 (Urk. 7/20)
.
3.5
    
Kreisarzt 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, hielt in seiner 
Stellungnahme
 vom 5. August 2022 fest, bildgebend hätten keine strukturellen Läsionen, welche nach derzeitigem medizinischem Wissensstand überwiegend wahrscheinlich unfall
kausal gewesen seien, dargestellt werden können. Es handle sich anhand der Bildgebung um bereits vor dem Ereignis vorhandene pathologische Veränderun
gen, welche sich durch das Ereignis vorübergehend verschlimmert hätten. Jener Gesundheitszustand, wie er auch ohne das Ereignis vorliegen würde, sei nach vier bis spätestens sechs Wochen erreicht gewesen, hernach seien die Folgen von Prellungen und Zerrungen im Rahmen des natürlichen Reparationsvorganges folgenlos verheilt (Urk. 7/29).
3.6
    
In seinem Bericht vom 31. August 2022 hält PD 
Dr. 
A.___
 fest, es sei ein Zeichen
 für eine traumatische Problematik, dass mit einer kurzen Unterbrechung der Funktion eine hochfunktionelle Schulter
 
nach der Reparatur wieder normal funktioniere, im Vergleich zu einer über Jahre entstandenen Degeneration, die sich dementsprechend nicht knapp acht Wochen nach einer Operation nahezu komplett gelöst haben könne (Urk. 7/48).
3.
7
    
Kreisarzt Dr.
 
Z.___
 führte in seiner Aktenbeurteilung vom 20. Oktober 2022 aus, 
bildgebend zeige sich eine erhebliche AC-Gelenksarthrose mit Osteophyten, eine Teilablösung der Supraspinatussehne, eine Teilablösung der 
Subs
c
a
pularissehne
 und eine Ablösung der langen Bizepssehne mit Schleimhautwuche
rungen im Bereich der Läsionen. Zusätzlich zeige sich eine Schleimhautwuche
rung im Bereich der Schultergelenkskapsel. Bildgebend dargestellt werde 
gesamthaft ein degeneratives Verschleissleiden des Schultergelenkes, es fänden sich eine AC-Gelenksarthrose, eine 
Tendinopathie
 mit Degeneration der 
Rotatorenmanschette
, die Kontinuitätsunterbrechung, im Befund als Ruptur bezeichnet, finde sich an der Prädilektionslokalisation für eine degenerations
bedingte Ablösung der Sehne, dem vorderen Bereich der Supraspinatussehne und dem oberen Bereich der 
Subscapularissehne
. 
Akromion
o
steophyten
 mit daraus folgender 
subakromialer
 Enge des Zwischenraums zwischen dem Schulterdach und dem Oberarmknochen begünstigten 
diese Ablösung. Es handle sich überwiegend wahrscheinlich um eine kontinuierliche Ablösung der Sehne von ihrem Ursprung und nicht um einen traumatischen Abriss der Sehne durch Über
schreiten der physiologischen Zuglast an ihr. 
Bildgebend hätten auch keine Hinweise für ein zeitnahes direktes Anprallen der Schultergelenksregion oder 
für 
eine stattgehabte Luxation dargestellt werden können. Es fänden
 sich kein 
B
one
 
bruise
, keine Hämatome und keine Frakturen. Begleitverletzungen, die eine plötzliche Verletzung der 
Rotatorenmanschette
 durch schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors begründen könnten, beispielsweise begleitende Bandver
letzungen oder Gelenkskapselverletzungen durch die Überschreitung des natürlichen Bewegungsspielraums des Schultergelenks, Zeichen einer Knochen
prellung/
B
one
 
bruise
 oder Knochenbrüche, welche zu einer plötzlichen Sehnen
schädigung führen könnten, seien bildgebend nicht dargestellt oder geschildert worden. PD 
Dr. 
A.___
 beschreibe in seinem Operationsbericht
, die lange Bizepssehne sei 
«
zu weit ausgefranst, um eine 
Refixation
 anzudenken». 
Weite Ausfransungen seien Hinweise auf eine Sehnendegeneration. Intraoperativ sei eine 
Hill-Sachs-Delle 
am Oberarmknochen gesehen worden, welche in der Schnittbilduntersuchung nicht als frisch im Sinne eines Knochenmarködems gesehen worden sei. Diese Pathologie weise somit überwiegend wahrscheinlich auf eine länger als sechs Monate zurückliegende mögliche Luxation des Schultergelenks hin, da frische Hill-Sachs-Läsionen regelhaft durch Knochenmar
ködeme gekennzeichnet seien. Intraoperativ sei weiter sichtbar gewesen, dass eine «
weitstreckige
» Ruptur von Supraspinatus- und 
Subs
c
apularissehne
 vorgelegen sei. 
Weitstreckige
 Sehnenrisse, welche bei einem Ereignis plötzlich aufträten, führten regelhaft zur raschen Inanspruchnahme von medizinischer Hilfe und einer schmerzreflektorischen Funktionsunfähigkeit der betroffenen Extremität. Ein solcher Verlauf sei nicht dokumentiert. PD Dr.
 
A.___
 begründe aus dem
 kurzzeitige
n
 postoperative
n
 Verlauf 
einen natürlichen Zusammenhang mit dem Ereignis. Dem könne wissenschaftlich nicht gefolgt werden, da der Beschwerde
führer auch präoperativ keine Einschränkungen in seinen Aktivitäten des täglichen Lebens gehabt habe und keine Arbeitsunfähigkeit aus dem Ereignis hervorgegangen sei
 (Urk. 7/52 S.
 
5 f.).
3.8
    
PD Dr. 
A.___
 hielt in seinem Bericht vom 28. November 2022 zuhanden der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers fest, im MRI habe es Zeichen und Veränderungen passend zum Lebensalter des Beschwerdeführers wie z.B. eine AC-Gelenksarthrose. Dies sei kein Hinweis auf eine höhergradige degenerative Veränderung oder eine altersatypische Situation
. Die Sehnen des Supraspinatus
 
seien knapp 15 mm breit, hier von typisch degenerativen und typischen 
Ruptursteilen
 zu sprechen, sei vielleicht etwas überzogen und lasse sich sicherlich nicht durch wissenschaftliche Literatur erhärten oder beweisen. Es hätten auch schon mehrere Studien gezeigt, dass es auch mit Verengungen keinen Hinweis dafür gebe, dass automatisch die degenerative Sehne geschädigt sei, im Gegenteil, man sehe sogar bei Leuten m
it 
einem sogenannten Minus-Acromion eine bessere Funktion und weniger Degeneration. Hier sei die Argumentation absolut nicht 
up
 
to
 date und schlüssig mit der aktuellen Literatur. 
Eine Hill-Sachs-Delle sei eine pathogene Verletzung nach einer Schulterluxation. Dass das MRI zeitlich verzö
gert zum Unfall stattgefunden habe, sei bekannt und dementsprechend würde man hier auch nicht erwarten, dass eine hochaktuelle oder 
hochakut
 frische Hill-Sachs-Delle vorliege
. Ebenso wie das MRI sei auch die Operation nicht sofort nach der Verletzung erfolgt. Die rupturierte Sehne sei durch die Instabilisierung, die sie durch die Ruptur des Supraspinatus erlitten habe, noch 
sekundär degeneriert und abgescheuert
. Mehrere Studien hätten wiederholt gezeigt, dass auch bei kompletten Rupturen der 
Rotatorenmanschette
 Patienten binnen drei bis fünf Tagen zu einem gewissen Grad zumindest kompensieren könnten und auch noch eine brauchbare Funktion hätten. Auch eine komplette hochgradige Ruptur müsse keinen kompletten Funktionsverlust haben
 
(Urk. 7/59)
.
3.9
    
Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 
legte
 in seiner Aktenbeurteilung vom 6. März 2023 
dar,
 
d
egenerativ bedingte 
Rotatorenmanschetten
-Läsionen zeichneten sich häufig in der Weise aus, dass sie jahrelang nahezu symptomlos oder sogar asymptomatisch verliefen. Eine nennenswerte Gewalteinwirkung, die geeignet gewesen wäre, die 
R
otatorenmanschette
 in dieser Weise im Sinne einer Teilruptur 
an 
vier Sehnen zu schädigen, hätte sich im Falle eines direkten Schulteranpralltraumas auch in Form einer Schädigung der darüberliegenden Muskulatur des Musculus deltoideus bild
gebend darstellen müssen. Dies sei nicht der Fall. Es zeige sich weder eine Zusammenhangstrennung noch ein 
Bluterguss oder Ödem
 des Musculus deltoideus. Ein 
Bone
 
bruise
, also Knochenmarködem
,
 der direkt darunterliegen
den Knochen sei im MRI nicht beschrieben worden. Ebenso sei kein Gelenkerguss beschrieben worden, der im Fall einer frischen Mehrfachruptur der 
Rotatoren
manschette
 hätte erwartet werden dürfen. Da sich intraoperativ
 ein Hinweis für eine stattgehabte Luxation oder Subluxation 
habe nachweisen lassen, die 
Hill-Sachs-Läsion
, jedoch vier Wochen nach dem Ereignis bildgebend Hinweise für eine frische Luxation oder Subluxation gefehlt hätten
, kein 
Bone
 
bruise
, welcher regelhaft bis zu sechs Monaten nach einer Erstluxation vorliege,
 liessen sich die degenerativen Veränderungen überwiegend wahrscheinlich auf ein Ereignis zurückführen, welches vor dem Zeitpunkt des Eintritts in den Versiche
rungsschutz stattgefunden haben müsse. Der Beschwerdeführer sei seit dem 1. März 2018 bei der Suva versichert. In diesem Zeitraum sei kein anderes Ereig
nis die Schulter rechts betreffend gemeldet worden
. Die 
i
m Operationsbericht beschriebene Sehnendegeneration lasse sich nicht hinreichend erklären mit Friktionsmechanismen über sechs Wochen, jedoch seien die intraoperativen Bilder aufgrund der Bildqualität nicht verwertbar, sodass vollumfänglich auf die Aussage abgestellt werden müsse, dass die 
Abscheuerungen
 Folge der zeit
versetzten Operation gewesen seien
 
(Urk. 7/62)
.
3.10
    
PD 
Dr. 
A.___
 hielt in seiner Stellungnahme vom 28. April 2023 zuhanden der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers an seiner Argumentation fest
. 
Es handle sich um eine schöne Zusammenfassung der degenerativen Veränderung der 
Rotat
oren
manschette
, trotzdem sehe er keinen Grund
, aus diesen allgemeinen Posten von seiner Einschätzung abzuweichen. Die Verbindung der Hill-Sachs-Läsion und der Luxation sei an sich gut publiziert und diese entstehe nicht degenerativ oder aus Krankheitsgründen. Inwieweit sekundäre Degenerationen aufträten, sei nicht 
linear
 sondern von Patient zu Patient sehr verschieden
 (Urk. 10).
3.11
    
In seiner Beurteilung vom 2. August 2023 führt
e
 Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 aus, es sei unstrittig, dass zu einem unbekannten Zeitpunkt eine Schulter
gelenks
(
sub
)
luxation
 stattgefunden haben könne. 
Es müsse festgehalten werden, dass das Ereignis vom 27. April 2022 unter Erwägung der objektivierbaren Befunde nicht geeignet gewesen sei, den chirurgisch behandelten Schaden herbeizuführen, da an diesem Tag sicher keine (Sub)Luxation des Schultergelenks stattgefunden haben könne. 
Im gegenständlichen Fall sei ein Monat nach dem Ereignis ein Befund vorgelegen, der innert 31 Tagen nicht wissenschaftlich begründbar als Unfallfolge entstehen könne. Die Veränderungen (
die 
AC-Gelenksarthrose mit Osteophyten, die Synovialitis, das abgerundete 
posteriore
 Labrum, die Kapsel
verdickung und die 
artikularseitige
 Partialruptur im Bereich der Prädilektions
lokalisation für Verschleiss, dem vorderen oberen Bereich der Sehnenkappe) entstünden über Zeiträume 
von mindestens
 sechs Monate
n
 
(Urk. 
14).
4.
    
4.1
    
Unbestritten ist, dass ein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG vorliegt. 
Gemäss den übereinstimmenden Schilderungen des Unfallherganges
 in den Akten
 ist der Beschwerdeführer beim Treppenaufstieg gestürzt und hat 
sich
 mit 
den
 Arm
en
 aufgefangen.
4.2
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die nach dem 31. August 2022 bestehenden Schulterbeschwerden noch überwiegend wahrscheinlich in einem Kausalzusam
menhang zum Unfallereignis vom 27. April 2022 standen.
4.
3
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Leistungseinstellung in medizini
scher Hinsicht im Wesentlichen auf die Aktenbeurteilungen ihres Kreisarztes Dr. 
Z.___
. Die Aktenbeurteilungen von Dr. 
Z.___
 erfüllen die Anforde
rungen an beweiskräftige medizinische 
Entscheidgrundlagen
. Sie wurden in einlässlicher Auseinandersetzung mit den relevanten 
Vorakten
 erstattet. Die Darlegung der medizinischen Zustände und 
Zusammenhänge 
ist
 einleuchtend und die Schlussfolgerungen sind nachvollzieh
bar begründet. 
Der Umstand, dass der versicherungsinterne Arzt keine eigene Untersuchung durchgeführt hat, vermag den Beweiswert seiner Beurteilungen nicht zu schmälern, zumal es mit der Frage nach der Unfallkausalität einen feststehenden medizinischen Sachverhalt zu erörtern galt, ohne dass zusätzliche Untersuchungen notwendig gewesen wären. 
Praxisgemäss
 können unter diesen Voraussetzungen auch reine Aktengutachten voll beweiswertig sein (vgl. vorne E. 1.4).
4.
4
    
Kreisarzt Dr.
 
Z.___
 gelangte 
in seinen sorgfältig begründeten Beurteilungen unter Würdigung der medizinischen Berichte sowie des Bildmaterials nachvoll
ziehbar zum
 Schluss, 
es hätten keine Hinweise für ein zeitnahes direktes Anprallen der Schultergelenksregion oder einer stattgehab
t
en Luxation dargestellt werden können. E
s zeige sich weder eine Zusammenhangstrennung noch ein Bluterguss oder Ödem des Musculus deltoideus. Ein 
Bone
 
bruise
, welcher in der Regel bis zu sechs Monaten nach einer Erstluxation vorliege, sei im MRI nicht beschrieben worden. Ebenso sei kein Gelenkerguss beschrieben worden, der im Fall einer frischen Mehrfachruptur der 
Rotatorenmanschette
 hätte erwartet werden dürfen. 
Bildgebend 
fände
n
 sich eine erhebliche AC-Gelenksarthrose mit Osteophyten
 und
 
eine 
Tendinopathie
 mit Degeneration der 
Rotatorenmanschette
. Es zeige 
sich 
eine Teilablösung der Supraspinatussehne, eine Teilablösung der 
Subscapularissehne
 und eine Ablösung der langen Bizepssehne mit Schleimhaut
wucherungen im Bereich der Läsionen. Zusätzlich zeige sich eine Schleimhaut
wucherung im Bereich der Schultergelenkskapsel. 
Bildgebend dargestellt werde gesamthaft ein degeneratives Verschleissleiden des Schultergelenks. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass durch den Sturz eine schmerzhafte vorüber
gehende Verschlimmerung eines bis anhin klinisch stummen degenerativen Vorzustandes der 
Rotatorenmanschette
 stattgefunden habe. Die intraoperativ festgestellte Hill-Sachs-Delle weise auf eine länger als sechs Monate zurücklie
gende mögliche Luxation des Schultergelenks hin, da frische Hill-Sachs-Läsionen regelmässig durch ein Knochenmarksödem gekennzeichnet seien.
    
Auch 
d
er behandelnde Orthopäde PD Dr. 
A.___
 erwähnte degenerative Veränderungen passend zum Lebensalter des Beschwerdeführers, so z.B. die 
AC-Gelenksarthrose (vgl. vorne E. 3.8). Auf die übrigen im MRI-Befund festgehalte
nen degenerativen Veränderungen, welche gemäss Dr.
 
Z.___
 eine kontinuier
liche Ablösung der Sehne von ihrem Ursprung bewirkten (vgl. vorne E. 3.7), ging er nicht näher ein. In seinem Operationsbericht vom 14. Juni 2022 hielt PD Dr. 
A.___
 jedoch unter Operationsindikation fest, dass das Ereignis vom 27. April 2022 entsprechend dem Alter des Beschwerdeführers über 40 Jahre zu einer Manschettenruptur geführt habe (Urk. 7/20). Dies deutet darauf hin, dass er das Alter des Beschwerdeführers bzw. die damit einhergehenden degenerativen Veränderungen ebenfalls als relevant für die Schädigung der 
Rotatoren
manschette
 erachtete, sich jedoch in seinen Beurteilungen nicht näher damit auseinandersetzte. In seinem Bericht vom 28. April 2023 
bezeichnete
 PD 
Dr. 
A.___
 die Zusammenfassung der degenerativen Veränderungen der 
Rotatorenmanschette
 durch 
Dr. 
Z.___
 als «schöne Zusammenfassung»
 und erachtet
e
 sie offenbar als zutref
f
end
, fügte aber pauschal hinzu, er sehe trotzdem keinen Grund, von seiner Einschätzung abzuweichen, ohne dies zu begründen. Damit vermag er die einleuchtenden Ausführungen von 
Dr. 
Z.___
 nicht 
in Frage zu stellen
.
    
PD 
Dr. 
A.___
 begründete seine Auffassung, dass die Rotatorenmanschetten
ruptur auf das Ereignis vom 27. April 2022 zurückzuführen sei
,
 insbesondere damit, dass er intraoperativ eine Hill-Sachs-Delle gesehen habe, wobei es sich um eine pathogene Verletzung nach einer Schulterluxation handle. Dr. 
Z.___
 bestreitet das Vorliegen der intraoperativ festgestellten Hill-Sachs-Läsion nicht und erachtet diese ebenfalls als Hinweis für eine stattgehabte Luxation oder Subluxation des Schultergelenks. Er weist jedoch darauf hin, dass eine allfällige Luxation des Schultergelenks mehr als sechs Monate zurückliegen müsse, da kein Knochenmarksödem sichtbar sei. Die Argumentation von PD 
Dr. 
A.___
, wonach das MRI zeitlich verzögert zum Unfall stattgefunden habe und dementsprechend auch keine 
hochakut
 frische Hill-Sachs-Delle zu erwarten sei, überzeugt nicht, zumal im MRI-Befund keine Hill-Sachs-Delle erwähnt wurde (vgl. Urk. 7/5). Die MRI-Bildgebung ergab auch kein Knochenmarksödem. Entsprechend den schlüssigen Ausführungen von 
Dr. 
Z.___
 wäre ein solches aber vier Wochen nach dem Ereignis noch sichtbar gewesen.
    
Gemäss der überzeugenden Argumentation von 
Dr. 
Z.___
 konnten bildgebend keine Hinweise für ein zeitnahes direktes Anprallen der Schultergelenksregion oder eine stattgehabte Luxation dargestellt werden. So fanden sich kein 
Bone
 
bruise
, keine Hämatome und keine Frakturen oder andere Begleitverletzungen wie z.B. Bandverletzungen oder Gelenkskapselverletzungen. Diese Argu
menta
tion wird auch von PD 
Dr. 
A.___
 nicht in Abrede gestellt. Dieser äussert sich gar nicht dazu und weist auf angebliche sekundäre Degenerationen hin, welche jedoch entsprechend den nachvollziehbaren Ausführungen von 
Dr. 
Z.___
 (vgl. vorne E. 3.8 und Urk. 14 S. 9) wohl kaum innert sechs Wochen nach dem Trauma entstehen konnten, auch wenn deren Entstehung nicht linear erfolgt (vgl. oben E. 3.10). Selbst wenn dies der Fall wäre, änderte dies nichts daran, dass bildgebende Hinweise für eine relevante Gewalteinwirkung unbestrittenermassen fehlen.
    
Soweit PD 
Dr. 
A.___
 den kurzen postoperativen Verlauf als Zeichen für eine traumat
i
sche Problematik wertet (vgl. vorne E. 3.6)
, ohne dies zu belegen
, weist 
Dr. 
Z.___
 darauf hin, 
dass 
dem wissenschaftlich nicht gefolgt werden könne und 
dass der Beschwerdeführer auch präoperativ keine Einschränkungen in seinen Aktivitäten des täglichen Lebens gehabt habe (vgl. vorne E. 3.7).
    
Insgesamt
 gelingt es PD Dr. 
A.___
 nicht, auch nur geringe Zweifel an den ausführlich begründeten und nachvollziehbaren Schlussfolgerungen von Dr. 
Z.___
 zu erwecken.
 
Es entsteht vielmehr der Eindruck, dass er als behan
delnder Spezialarzt aufgrund seiner auftragsrechtlichen Stellung zugunsten seine
s Patienten aussagt (vgl. 
BGE 125 V 353 E. 3b/cc mit Hinweisen)
.
4.
5
    
Zusammenfassend kann auf die zuverlässige und schlüssige
 Beurteilung von Dr. 
Z.___
 abgestellt werden. Gestützt darauf 
ist 
von einer vorübergehenden Verschlimmerung eines
 bis anhin klinisch stummen
 degenerativen Vorzustandes
 der 
Rotatorenmanschette
 und dem Eintreten des Status quo sine spätestens sechs Wochen nach dem Unfallereignis auszugehen. Somit ist ein Kausalzusammen
hang zwischen dem Unfallereignis vom 
27.
 April 2022 und den über den 31. August 2022 hinaus anhaltenden Beschwerden des Beschwerdeführers mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weggefallen. Demzufolge hat die Beschwerde
gegnerin einen Anspruch des Beschwerdeführers auf weitere Leistungen zu Recht verneint. Der medizinische Sachverhalt ist umfassend dokumentiert. 
Von der Rückweisung zur Einholung eines Gutachtens kann - in antizipierter Beweiswür
digung (
vgl. statt vieler: BGE 144 V 361 E. 6.5 mit Hinweisen)
 - abgesehen werden, weil davon keine neuen 
entscheidrelevanten
 Erkenntnisse zu erwarten sind. 
Die Beschwerde erweist sich als unbegründet und ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird
 
abgewiesen
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Christine Fleisch
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstLeicht