zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.00465 · 2006-09-22 · de
Leistungspflicht der IV bejaht, da nicht nur Behandlungen, sondern auch ärztliche Überwachungen zu med. Massnahmen zu zählen sind.


IV.2005.00465


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Häny


Urteil vom 22. September 2006


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


A.___


 


Beigeladener


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter B.___


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der am ___ 2004 geborene A.___ wurde am 10. November 2004 von seiner Mutter B.___ im Zusammenhang mit dem Vorliegen eines Geburtsgebrechens bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 4/14). Die IV-Stelle holte einen Arztbericht beim Kinderspital ein (Urk. 6/10), wies das Leistungsbegehren bezüglich medizinischer Massnahmen mit Verfügung vom 4. Januar 2005 ab (Urk. 6/8) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 13. April 2005 fest (Urk. 2 = Urk. 6/1).


2.       Gegen den Einspracheentscheid erhob die SWICA Krankenversicherung AG als Krankenversicherer am 25. April 2005 Beschwerde mit dem Antrag, es sei die IV in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides zu verpflichten, die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 313 zu übernehmen und ihr die erbrachten Vorleistungen zurückzuerstatten (Urk. 1).


         Nachdem die IV-Stelle in ihrer Vernehmlassung vom 1. Juni 2005 unter Hinweis auf die Akten auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte (Urk. 5), wurde A.___, gesetzlich vertreten durch seine Mutter, zum Prozess beigeladen und ihm Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt (Urk. 7). Er machte davon keinen Gebrauch, so dass der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 29. August 2005 abgeschlossen wurde (Urk. 9).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung auf Grund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


1.3 Angeborene Herz- und Gefässmissbildungen sind in Ziffer 313 GgV Anhang aufgeführt und fallen demnach unter die aufgezählten Geburtsgebrechen.


1.4     Gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG übernimmt der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden.


 


2.       Die Beschwerdegegnerin hat eine Kostenübernahme abgelehnt mit der Begründung, ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 313 GgV Anhang liege nicht vor, da weder eine Behandlung desselben noch Kontrollen vorgesehen seien (Urk. 2 und 6/8).


 


3.       


3.1     A.___ kam ___ 2004 in der Klinik C.___ zur Welt. Auf Grund der fachärztlich diagnostizierten beidseitigen peripheren Pulmonalstenose weilte er vom 29. Januar bis zum 2. Februar 2004 im Kinderspital (Urk. 6/14 S. 4 Ziff. 5.5.1). Gemäss dem Bericht von Dr. med. D.___, Oberärztin Kardiologie am Kinderspital, vom 15. Dezember 2004 (Urk. 6/10) litt der Knabe an einem angeborenen leichten Herzfehler. Dem Bericht ist weiter zu entnehmen, dass sich der Befund im Verlauf spontan normalisiert habe, was anlässlich der letzten kardiologischen Kontrolle, welche am 18. August 2004 ambulant stattgefunden habe, festgestellt worden sei (Urk. 6/10 S. 2). 


3.2     Damit steht nach der Aktenlage fest, dass die vom 29. Januar bis zum 2. Februar 2004 im Kinderspital durchgeführten medizinischen Massnahmen, wobei darunter nicht nur eigentliche Behandlungen, sondern auch ärztliche Überwachungen fallen (Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME, Rz 14 [in der seit 1. Januar 2003 gültigen, vorliegend anwendbaren Fassung]), auf die Behandlung des diagnostizierten Leidens, nämlich der angeborenen peripheren beidseitigen Pulmonalstenose, ausgerichtet waren. Ungeachtet der Tatsache, dass sich der erhobene Befund im Verlauf spontan normalisiert hat, seit der letzten ärztlichen Kontrolle vom 18. August 2004 keine weitere Behandlung oder Therapie notwendig ist und auch keine weiteren kardialen Kontrollen oder Massnahmen vorgesehen sind (Urk. 6/10 S. 2 [C/4 und D]), hat die Beschwerdegegnerin bei dieser Sachlage die Kosten der kardiologischen Kontrollen im Neugeborenenalter im Kinderspital und der ambulanten kardiologischen Kontrolle vom 18. August 2004 zu übernehmen. Soweit die Beschwerdeführerin im Sinne einer Vorleistungspflicht (Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG in Verbindung mit Art. 27 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG, sowie Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 16. Dezember 2002 in Sachen R., I 100/00, Erw. 2.3) bereits Leistungen übernommen hat (Urk. 1), sind sie ihr zu ersetzen. Mit der Übernahme der erwähnten Kosten durch die Beschwerdegegnerin muss es sein Bewenden haben (vgl. die Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes [RAD] vom 11. April 2004; Urk. 6/3); insoweit die Beschwerdeführerin die ausdrückliche Feststellung des Vorliegens eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 313 GgV Anhang verlangen sollte, ist ihre Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 13. April 2005 aufgehoben, und die IV-Stelle wird verpflichtet, die Kosten für die Behandlung der angeborenen beidseitigen Pulmonalstenose bis zum 18. August 2004 im Sinne der Erw. 3.2 zu übernehmen. Im weiteren Umfang wird die Beschwerde abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- B.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).