zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00455 · 2009-01-28 · de
Keinen Anspruch auf medizinische Pflege (nebst teilweiser Hilflosigkeit) wegen manchmal auftretenden Blockierungen des Beines, welche von Dritten gelöst werden muss


UV.2007.00455


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Gerichtssekretär Gräub


Urteil vom 28. Januar 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Sandro Ruggli


GRP Gloor Ruggli Partner, Rechtsanwälte Notare


Freiestrasse 204, 8032 Zürich


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1972, arbeitete seit 1. April 2000 als Küchenchef im Restaurant Y.___ und war damit bei den Winterthur-Versicherungen (im Folgenden kurz: Winterthur, heute: AXA Versicherungen AG) gegen Unfälle versichert. Am 25. April 2000 erlitt er auf dem Arbeitsweg als Beifahrer einen Verkehrsunfall, als ein entgegenkommender Lieferwagen auf die Gegenfahrbahn geriet und frontal in das Fahrzeug des vom Bruder des Versicherten gelenkten Wagens prallte (Unfallmeldung vom 4. Mai 2000, Urk. 9/1). Währenddem Letzterer verstarb, zog sich X.___ eine Azetabulum-Fraktur links (transtektale Querfraktur mit multiplen Fragmenten), ein stumpfes Thoraxtrauma mit Lungenkontusionen beidseits sowie Rissquetschwunden an Wange und Oberschenkel links zu (Austrittsbericht des C.___, Departement Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, vom 23. Mai 2000, Urk. 9/M2/1). Im Verlauf wurde zusätzlich ein Schädel-/Hirntrauma mit initialer Hemiplegie rechts mit Status nach haemmorrhagischer Kontusion des Kleinhirnschenkels rechts festgestellt (Bericht des C.___ vom 12. Januar 2001, Urk. 9/M8).


1.2     Nach entsprechender medizinischer Behandlung verblieben eine Gehbehinderung (Rollatorbenützung) sowie Hüftschmerzen links bei längerem Sitzen oder Belastung, Kopfschmerzen, Gleichgewichtsstörungen sowie eine veränderte Feinmotorik im rechten Arm und Bein (nach Kleinhirnblutung, Bericht des C.___ vom 9. Juli 2002, Urk. 9/M13). In beruflicher Hinsicht wurde der Versicherte ab 1. Juni 2001 bei der bisherigen Arbeitgeberin neu zu 50 % als Kassensupporter beschäftigt (Arbeitsvertrag vom 23. Mai 2001, Urk. 9/26), wobei die Invalidenversicherung bis zum 31. Dezember 2001 berufliche Massnahmen im Sinne der innerbetrieblichen Einarbeitung gewährte (Verfügung vom 30. Mai 2001, Urk. 9/27). 


         Die Winterthur richtete X.___ in der Folge eine Integritätsentschädigung von Fr. 53'400.-- entsprechend einer Einbusse von 50 % aus (Schreiben vom 17. September 2002, Urk. 9/78), welche am 27. Februar 2006 (Urk. 9/126) verfügungsweise auf Fr. 64'080.-- (entsprechend einer Einbusse von 60 %) erhöht wurde. Mit Verfügung vom 12. März 2003 (Urk. 9/100/2) sprach ihm die Invalidenversicherung sodann mit Wirkung ab 1. Januar 2002 (nach Abschluss der Eingliederungsmassnahmen) basierend auf einem Invaliditätsgrad von 64 % eine halbe Rente zu. Die Winterthur ihrerseits brachte ab 1. März 2003 ebenfalls eine Invalidenrente basierend auf einer Erwerbseinbusse von 64 % zur Ausrichtung (Schreiben vom 21. März 2003, Urk. 9/100/1). Mit Verfügung vom 26. August 2003 (Urk. 9/112) gewährte die Winterthur dem Versicherten schliesslich eine Hilflosenentschädigung leichten Grades.


1.3     Am 25. Oktober 2006 (Urk. 9/128/1) ersuchte der Versicherte die Winterthur unter Hinweis auf einen Bericht der Spitex D.___ vom 23. Juni 2006 (Urk. 9/128/3) um Übernahme der Kosten für eine Pflegeassistenz im Umfang von drei bis vier Stunden pro Tag und erwähnte ergänzend, dass seine Eltern, welche bis anhin die erforderlichen Pflege- und Überwachungsleistungen übernommen hätten, aufgrund ihres Alters sowie Gesundheitszustandes hierzu nicht mehr in der Lage seien.


         Die Winterthur verneinte mit Verfügung vom 19. April 2007 (Urk. 9/138) einen Anspruch auf die beantragte Entschädigung für medizinischen Pflegeaufwand. Die dagegen erhobene Einsprache vom 21. Mai 2007 (Urk. 9/139) wurde mit Entscheid vom 14. September 2007 (Urk. 2) abgewiesen.


 


2.         Hiergegen erhob X.___ durch Rechtsanwalt Sandro Ruggli am 17. Oktober 2007 Beschwerde mit den folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):


"1.    Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 14. September 2007 sei aufzuheben.


2.    Dem Beschwerdeführer seien die maximalen gesetzlichen Leistungen betreffend medizinische Hauspflege für täglich zwei Stunden Pflegeaufwand, rückwirkend ab dem 1. Januar 2005, auszurichten.


3.    Eventualiter sei die Angelegenheit im Sinne der richterlichen Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 


4.    Dem Beschwerdeführer sei zulasten der Beschwerdegegnerin eine angemessene Parteientschädigung zuzusprechen."


         Nachdem die Winterthur am 7. Februar 2008 (Urk. 8) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 11. Februar 2008 (Urk. 10) als geschlossen erklärt.


 


3.       Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).


         Der Bundesrat kann laut Abs. 2 Satz 2 derselben Bestimmung festlegen, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang der Versicherte Anspruch auf Hauspflege hat.


1.2     Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) unter anderem gewährt, wenn er zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernder Behandlung und Pflege bedarf (Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG).


1.3     Gemäss Art. 18 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) hat die versicherte Person Anspruch auf eine ärztlich angeordnete Hauspflege, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird.


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung der Verweigerung der Kostenübernahme für eine Pflegeassistenz aus (Urk. 2), die Blockierungen der linken Hüfte bzw. des Beines könne der Beschwerdeführer nicht alleine in den Griff bekommen, für deren Behebung sei indes nicht zwingend eine medizinische Hilfsperson erforderlich. Bis heute hätten die Blockierungen durch die Familienmitglieder gelöst werden können. Der Hausarzt halte zwei Kontrollbesuche im Laufe des Tages à ½ Stunde für angemessen, womit eine eigentliche Anordnung für eine Hauspflege nicht ausgestellt worden sei. Körperpflege sowie An- und Auskleiden seien Leistungen, die nicht unter den Titel medizinische Pflege fallen und allenfalls mit einer Hilflosenentschädigung abgegolten würden.


2.2     Der Beschwerdeführer hielt dagegen fest (Urk. 1), er leide unter immer wieder auftretenden, heftigen, schmerzbedingten Attacken mit Immobilisierung (Blockierung der linken Hüfte und des Beines). Sein Hausarzt habe die Gewährung von täglich zwei Stunden medizinische Hauspflege empfohlen unter dem Hinweis, dass er eine 24-Stunden-Betreuung durch die Spitex bräuchte, falls die Pflegeleistungen nicht durch seine Familienmitglieder wahrgenommen werden könnten. Die erwähnten Blockierungen träten heute viel zahlreicher auf. Bei der geforderten Pflegeleistung gehe es um eine medizinisch bedingte Überwachung, welche im Akutfall die notwendige medizinische Hilfeleistung gewährleiste. Die medizinische Hauspflege müsse sodann nicht förmlich ärztlich angeordnet sein. Es genüge, dass die Vorkehrungen, welche zuhause durchgeführt würden, nach der Aktenlage medizinisch indiziert seien. Mit der geforderten minimalen Überwachung werde sichergestellt, dass er in einem Akutfall höchstens für eine beschränkte Zeit seinem Schicksal überlassen wäre. Eine optimale Betreuung mit einer 24-stündigen Überwachung würde in der Einweisung in eine Pflegeheim bestehen, was für ihn unerträglich wäre und angesichts der Kostenfolgen auch nicht im Interesse der Beschwerdegegnerin liege. Der geltend gemachte tägliche Pflegeaufwand von zwei Stunden sei daher das Minimum und deshalb angemessen.


 


3.


3.1     Im neurologischen Gutachten der Rehaklinik E.___ vom 7. Februar 2006 (Urk. 9/M24 S. 3) beschrieb Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Neurologie und Physikalische Medizin und Rehabilitation, als aktuelle Störungen die Einschränkung der Selbständigkeit wegen der Bewegungseinschränkungen. Mit den möglichen Hilfsmitteln habe der Beschwerdeführer verschiedene Beeinträchtigungen soweit wie möglich kompensiert. Vor allem auf Treppen sei er stark handicapiert, ebenso beim An- und Ausziehen besonders von Schuhen, Strümpfen und Hosen. Weiter leide der Beschwerdeführer unter täglichen Kopfschmerzen, welche seit dem Unfall konstant vorhanden seien. Sodann habe er Schmerzen in der linken Hüfte, vorwiegend beim Stehen und Gehen. Schliesslich habe sich der Beschwerdeführer über seine behinderungsbedingt stark reduzierten gesellschaftlichen Kontakte beklagt.


         Dr. F.___ hielt weiter fest, der Beschwerdeführer habe alle paar Tage Probleme mit dem Einsatz des linken Beines: Er spüre es nicht und es lasse sich nicht bewegen. Bei intensiverer Befragung habe sich herausgestellt, dass dies immer mit sehr starken Schmerzen verbunden sei und zu einer Blockade von ein bis vier Stunden führe. Ein- bis dreimal pro Woche verspüre er seit dem Unfall auch nächtliche Krämpfe im linken Bein und Fuss. Vier- bis sechsmal im vergangenen Jahr sei es wegen solchen Blockaden auch dazu gekommen, dass er Fremdhilfe benötigt habe, um sich aus den entstandenen unangenehmen Situationen zu befreien ("z.B. Aussteigen aus dem Wagen in der Tiefgarage und nicht weiter können"). 


3.2     Dr. med. G.___, Allgemeinmedizin FMH, führte in seinem Bericht vom 8. Februar 2007 (Urk. 9/132/2) aus, der Beschwerdeführer könne nur Dank der Betreuung durch die Familie und der permanenten Präsenz eines Familienmitgliedes zu Hause bzw. ausserhalb einer Betreuungssituation leben. Würde das familiäre Umfeld wegfallen, wäre es sehr schwierig, das selbständige Wohnen aufrecht zu erhalten und die nötige Hilfe durch professionelle Helfer zu gewährleisten. 


         Dr. G.___ ergänzte, nebst der Hilfe in der Körperpflege und dem Pflegen von Kontakten ausser Hause sei der Beschwerdeführer sehr oft auf dringliche Hilfe angewiesen. Seit dem Unfall erleide er immer wieder akute, sehr schmerzhafte Blockierungen der linken Hüfte und des linken Beines, welche beim Gehen, beim Aufstehen aus dem Sitzen oder auch bei Bewegungen während des Sitzens auftreten würden. Diese Ereignisse könne er nicht alleine in den Griff bekommen. Entsprechend brauche er eigentlich rund um die Uhr jemanden, der ihm sofort zu Hilfe kommen könne. Dies sei - ausser durch die Familie - praktisch nur mit einer 24-Stunden-Spitex oder in einer Institution mit betreutem Wohnen möglich.


         Der Hausarzt umschrieb den von der Familie geleisteten Pflegeaufwand, wie er von der Spitex zu erbringen wäre, wie folgt: Körperpflege und Ankleiden am Morgen ca. zwei Stunden, Hilfe am Abend mit Auskleiden ca. eine Stunde, zwei Kontrollbesuche im Laufe des Tages à ½ Stunde.


3.3     Dr. med. H.___, Leiter des medizinischen Dienstes der Beschwerdegegnerin, hielt am 14. März 2007 (Urk. 9/M28) fest, die Blockierungen seien Folge einer erhöhten Spastizität auf Grund des erlittenen Schädelhirntraumas, weswegen diese Blockierungen unkontrolliert und plötzlich auftreten könnten. Sie könnten kürzer oder länger dauern, zum Teil spontan abklingen, gelegentlich aber benötige der Beschwerdeführer Hilfe, um die Blockierungen zu lösen. 


         Dr. H.___ hielt weiter fest, zu Hause liessen die Angehörigen dem Beschwerdeführer viel Zeit, damit er möglichst viel selbst verrichten könne. Während dieser Zeit dürfte es den Angehörigen möglich sein, daneben auch andere Tätigkeiten zu verrichten. Bei Einbezug der Spitex würde diese wahrscheinlich aus Zeitgründen mehr machen, respektive die eigentliche Behandlungspflege schnell durchführen. Damit lasse sich die Pflegezeit zwar reduzieren, aber letztlich hätte das zur Folge, dass der Beschwerdeführer längerfristig in den Alltagsverrichtungen unselbständiger werden würde. Als Alternative für die Betreuung und die Pflege käme ein Pflegeheim mit allen anderen sozialen Nachteilen und finanziellen Konsequenzen in Frage. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim würde auch die veranschlagte 24-Stunden-auf-Abruf-Betreuung sicherstellen, welche aber aus medizinischer Sicht nicht zwingend nötig sei.


         Dr. H.___ schloss, die veranschlagte Betreuungs- und Pflegezeit von zwei bis drei Stunden pro Tag sei gerechtfertigt. Da es sich dabei aber nicht um reine Pflege-, sondern auch um Präsenzzeit handle, könne der veranschlagte Aufwand für die zweimaligen Kontrollbesuche nicht nachvollzogen werden.


 


4.


4.1         Aufgrund dieser ärztlichen Einschätzungen steht fest, dass die notwendige Betreuung und Pflege des Beschwerdeführers nicht in medizinischen Handlungen besteht. Der Beschwerdeführer braucht hauptsächlich Hilfe beim An- und Auskleiden sowie bei der Körperpflege. Dies wurde bereits im Rahmen der Zusprache einer Hilflosenentschädigung leichten Grades (Verfügung vom 26. August 2003, Urk. 9/112) festgestellt, wobei Dr. I.___ von der Beschwerdegegnerin am 21. August 2003 (Urk. 9/M20) festgehalten hatte, der Beschwerdeführer könne die Notdurft nur mit Hilfe Dritter bewältigen, er könne nicht alleine aus dem Bett oder von einem normalen Stuhl aufstehen (ausser das Bett sei motorisiert oder der Stuhl speziell auf seine Bedürfnisse angefertigt). Dieser Betreuungsaufwand wird von der Beschwerdegegnerin mit der entsprechenden Hilflosenentschädigung abgegolten und erfordert keine medizinischen Fachpersonen.


4.2


4.2.1   In Bezug auf die vorliegend thematisierten Blockierungen der linken Hüfte und des linken Beines ergibt sich, dass diese spontan auftreten können und nicht vorhersehbar sind. Im Jahr 2006 berichtete der Beschwerdeführer von vier bis sechs Anfällen pro Jahr, nun macht er geltend, die Anfälle hätten sich gehäuft, ohne dies jedoch zu quantifizieren. Unbestritten blieb, dass jene Situationen, aus welchen er sich nicht selber zu befreien vermag, nicht täglich auftreten und diese auch von nicht medizinischen Fachpersonen gelöst werden können, beispielsweise durch ein "Durchbewegen" (Urk. 9/M28 Anhang).


4.2.2   Im Hinblick auf diese Blockierungen und deren Behebung kann der Antrag des Beschwerdeführers um Gewährung von medizinischen Pflegeleistungen von vornerhein nicht nachvollzogen werden. Neben der Hilfestellung bei den einschlägigen täglichen Verrichtungen ist der Beschwerdeführer darauf angewiesen, dass er im Falle des Auftretens einer Blockierung raschmöglichst Hilfe bekommt. Seine Vorstellung, dies täglich durch zwei je halbstündige Spitex-Besuche bewerkstelligen zu können, ist indes nicht realistisch. Abgesehen von den anfallenden Kosten für gar keine effektive Pflegeleistung (bloss halbstündige Präsenz der Hilfsperson) kann dem Problem der Blockierungen auf diese Weise nicht begegnet werden, läuft doch der Beschwerdeführer bei einem Anfall Gefahr, bis zum nächsten Spitex-Besuch schmerzgeplagt und immobil verharren zu müssen. Auch der zum Teil geäusserte Lösungsansatz einer vollzeitlichen Überwachung oder der Heimeinweisung ist zu verwerfen, geht es ja bloss um die selektive Hilfestellung bei einem Anfall. 


         Diese Umstände sind auch der Leiterin der Spitex D.___ aufgefallen, welche am 23. Juni 2006 (Urk. 9/128/3) festhielt, dass die Spitex eben kein Notfalldienst sei und die Mitarbeitenden nach einem Tagesplan ihre Tätigkeiten verrichteten. Da die nächsten Einsätze anstünden, könnte bei einer Blockade nicht innert nützlicher Frist Hilfe geleistet werden.


4.2.3   Eine Lösung für die Problematik der Blockaden könnte das Tragen eines Mobiltelefons oder einer Notfall-Funk-Einrichtung am Armband sein, mit welchem der Beschwerdeführer Hilfe (Familienangehörige, Freunde, Nachbarn) herbeirufen könnte. Eine regelmässige oder gar vollzeitliche Überwachung durch medizinisches Fachpersonal ist jedenfalls gänzlich unverhältnismässig.


4.3         Anzufügen bleibt, dass auch die gesetzlichen Voraussetzung für die medizinischen Pflegeleistungen nicht erfüllt sind, ist doch nicht ersichtlich, inwiefern eine Spitex-Überwachung zur Erhaltung der verbleibenden Erwerbsfähigkeit notwendig wäre (Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG). Die Blockierungen sind wohl schmerzhaft und zum Teil immobilisierend; indes ist auch nicht ansatzweise erkennbar, inwiefern die Restarbeitsfähigkeit durch eine fehlende Überwachung langfristig beeinträchtigt wird. Einem Missverständnis entspricht wohl, dass sich der teilarbeitsfähige Beschwerdeführer auf Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG beruft (Urk. 1 S. 3/4), welche Bestimmung nur auf vollinvalide Versicherte anwendbar ist.


 


5.         Zusammenfassend steht fest, dass der Beschwerdeführer keiner medizinischen Pflege bedarf, sondern - nebst der Hilfestellung im Rahmen seiner teilweisen Hilflosigkeit - eines Notfallszenarios für die wenigen Blockierungen seiner linken Hüfte. Dies ist nicht durch medizinische Fachpersonen zu bewerkstelligen, sondern auf andere Weise. Solange der Beschwerdeführer im Haushalt mit Familienmitgliedern wohnt, ist es am einfachsten, diese zur Hilfestellung beizuziehen. Sollte der Beschwerdeführer allenfalls einmal nicht mehr bei der Familie wohnen, müsste die Situation grundsätzlich neu beurteilt werden. 


 


6.       Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Sandro Ruggli


- AXA Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).