zh_sozialversicherungsgericht · KV.2025.00026 · 2025-06-27 · de
Prämienverbilligung nach EG KVG und VEG KVG; Erlassgesuch für die Differenz zwischen der provisorischen und der definitiven Prämienverbilligung; guter Glaube von vornherein ausgeschlossen (konstante Rechtsprechung)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2025.00026
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Böhme
Urteil
 vom 
27. Juni 2025
in Sachen
1.
    
X.___
2.
    
Y.___
Beschwerdeführende
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Y.___
 und 
X.___
 beantragten am 
17. November 2021 die Aus
richtung 
von
 Prämienverbilligung für das Jahr 20
22 (Urk. 6/53-56).
 
Nachdem die
 Sozial
versicherungsanstalt
 
des
 
Kantons Zürich (SVA)
, Prämienverbilligung,
 
den Versicherten mit Schreiben vom 17. Dezember 2021 mitgeteilt hatte, die auf dem mass
gebenden Einkommen und Vermögen aus dem Jahr 2019 beruhende provi
sorische Berechnung habe keinen Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 ergeben (Urk. 6/57), ersuchten die Versicherten am 13. August 2022 die SVA aufgrund veränderter 
wirtschaftlicher 
Verhältnisse um erneute Überprüfung ihres Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 (Urk. 6/60
 f.
).
    
Daraufhin berechnete die SVA den provisorischen Anspruch der Versicherten auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 neu und überwies 
deren Krankenversiche
rer am 17. August 2022 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2022 von insgesamt Fr. 708.-- (
je Fr. 354.-- für 
Y.___
 und 
X.___
, vgl. Urk. 6/62
)
.
    
Nachdem die Versicherten der SVA die Steuererklärung für das Jahr 2021 einge
reicht hatten (Urk. 6/64, 65 f.), berechnete die SVA den Anspruch auf Prämien
ver
billigung für das Jahr 2022 
abermals neu
 und überwies 
der
 Krankenkasse 
der Versicherten 
am 15. De
zember 2022 den Differenzbetrag von Fr. 3'571.20 (
pro
visorischer 
An
spruch auf Prä
mien
verbilligung für das Jahr 2022 
von 
insgesamt Fr. 4'279.20
 [je Fr. 2'139.60
 für 
Y.___
 und 
X.___
]
 
abzüglich der bereits überwiesenen 
provisorischen Prämienverbilligung von 
Fr. 708.--, vgl. Urk. 6/69).
1.2
    
Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2022
 überprüfte die SVA den Anspruch der Versicherten auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 und teilte 
ihnen mit Verfügung vom 6. Mai 2024 mit, 
sie hätten Anspruch auf Prä
mien
verbilligung im Umfang von 
insgesamt 
Fr. 2'576.40
 (je Fr. 1'288.20 für 
Y.___
 und 
X.___
)
; da die provisorische Prämienver
billigung von Fr. 4'279.20 bereits an 
die
 Kranken
kasse
 überwiesen worden sei, werde der Dif
ferenzbetrag von Fr. 1'702.80 zurückgefordert (Urk. 6/75).
    
In der Folge stellten die Versicherten am 
30. Mai 2024 ein Erlassgesuch (Urk. 6/76
), welches die SVA mit Verfügung vom 6. Januar 2025 abwies, da die Er
lassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei (Urk. 6/83). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom
 6. März 2025 fest (Urk. 2 [= Urk. 6/87]; Ein
spra
che der Versicherten vom 21. Januar 2025 [Urk. 6/85]).
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 6. März 2025 erhoben 
Y.___
 und 
X.___
 mit Eingabe vom 24. März 2025 Beschwerde und beantragten sinn
gemäss die Gutheissung des Erlassgesuches (Urk. 1). Die SVA schloss mit Be
schwer
deant
wort vom 20. Mai 2025 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), wo
rüber die Be
schwerdeführer mit Verfügung vom 22. Mai 2025 in Kenntnis gesetzt wurden (Urk. 7).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be
schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
2.
2.1
    
Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) ge
währen die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirt
schaft
lichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sor
gen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchs
voraus
set
zun
gen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Ein
kom
mens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Be
zugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prä
mienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prä
mienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.
2.2
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus
zah
lung der Beiträge zu bestimmen. Rechtsprechungsgemäss geniessen die Kan
tone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, in
dem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen Verhältnissen» zu verstehen ist. Dementsprechend stellen die kantonalen Vorschriften zur Prä
mien
verbilligung grundsätzlich autonomes kantonales Recht dar (vgl. BGE 136 I 220 E. 4.1; 134 I 131 E. 3; 124 V 19 E. 2a). 
2.3
    
Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Kran
ken
versicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG 
KVG) geregelt. Die
se
 Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. Die geän
der
ten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prä
mien
verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung.
    
Die am 1. April 2020 in Kraft getretene revidierte Fassung des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienver
billigung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der ak
tu
ellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steu
ererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die So
zial
ver
sicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Per
son aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG).
    
§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig be
zogen wurden.
 Im Übrigen ist g
emäss § 32 EG KVG 
in verfahrensrechtlicher Hinsicht
 das Bun
desgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
siche
rungs
rechts (ATSG)
 anwendbar
.
2.4
    
Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurück
zu
er
statten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zu
rück
er
statten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV]).
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechts
mangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leis
tungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner gro
ben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlass
vo
raus
setzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht er
folgte 
Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Aus
kunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rück
er
stat
tungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Ver
halten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4
;
 112 V 97 E. 2c).
3.
    
Streitig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung der (provisorisch
 zu viel
) aus
ge
richteten Prämienverbilligung für das Jahr 2022 in der Höhe von Fr. 1'702.80.
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte den guten Glauben mit der Begründung, das gemeinsame Jahreseinkommen 2022 sei um Fr. 20'000.-- höher gewesen als jenes im Jahr 2020, das der provisorisch berechneten Prämienverbilligung zu Grunde ge
legt worden sei. Dies sei ihr nicht gemeldet worden (Urk. 2).
    
Demgegenüber brachten die Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, 
d
as höhere Ein
kommen resultiere vermutlich aus einem im Jahr 2010 erhaltenen, nicht zu
rück
bezahlten Dar
lehen, welches gemäss Steueramt als Einkommen und nicht als Ver
mögen 
habe 
deklariert werden 
müssen
.
 Grobfahrlässiges Handeln liege nicht vor. Aufgrund gestiegener Lebenshaltungskosten seien sie zudem nicht in der La
ge, die Rückforderung zu bezahlen (Urk. 1).
4.
4.1
    
Sowohl bei
 der am 
17
. 
August
 2022 
wie auch bei der am 15. Dezember 2022 
aus
gerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2022 han
delte es sich um eine pro
visorische Prämienverbilligung. Sie stand unter dem Vor
behalt der definitiven Fest
setzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in de
n
 entsprechenden Über
wei
sungsanzeige
n
 explizit hingewiesen (Urk. 6/
62 und 6/69
). 
Die
 Beschwerde
füh
rer musste
n
 mithin im Zeitpunkt der Kenntnis
nahme der am 
17. August 2022 und am 15. Dezember 2022 
ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund ihrer pro
vi
so
rischen Natur da
mit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rück
erstattung un
ter
liegen werden. Unter diesen Umständen 
können
 sich die Beschwerdeführer – ent
gegen 
ihrer
 Auffassung – von vorn
herein nicht auf den gu
ten Glauben berufen.
4.2
    
Der fehlende gute Glaube bedeutet nicht, dass die Beschwerdeführer die Leistung nicht hätten entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihnen klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurück
ge
kom
men würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rück
for
derung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven 
Fest
setzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen angeblich gut
gläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prä
mien
verbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gut
gläu
bi
gen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus
.
    
Der Hinweis der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 
6
. 
Mai
 
2024
 (Urk. 6/
75
), mit welcher die Prämienverbilligung 2022 definitiv festgesetzt wor
den war, es könne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, ein be
grün
de
tes Erlassgesuch eingereicht werden, welches bei gutgläubigem Bezug und gleich
zeitigem Vorliegen einer grossen Härte bewilligt werde, erweist sich damit
 
als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen aus
ge
schlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. Aus die
sem Grund ist auch unerheblich, dass sich 
die
 Beschwerdeführer nach eigenen An
ga
ben in engen finanziellen Verhältnissen befinde
n
, weshalb 
sie
 keine zu
sätz
lichen Auslagen bewältigen 
können
 (vgl. E. 3).
    
Vor diesem Hintergrund braucht nicht weiter darauf eingegangen werden, ob das Un
terlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens 
um Fr. 20'000.-- 
als Grob
fahr
lässig
keit zu werten wäre.
4.3
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte somit die Erlassvoraussetzung des guten Glau
bens zu Recht. 
Da die Voraussetzungen des guten Glaubens und der gros
sen Härte für den Erlass der Rückforderung kumulativ erfüllt sein müssen (vgl. Urteil des Bun
desgerichts 8C_100/2020 vom 15. April 2020 E. 2.1 mit Hin
weis), 
erübrigt sich vorliegend die Prüfung der zweiten Voraussetzung der grossen Härte. 
    
Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Ab
wei
sung der Beschwerde führt.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
PhilippBöhme