zh_sozialversicherungsgericht · UV.2021.00096 · 2022-12-30 · de
Status quo sine und Leistungseinstellung bei vollständiger Ruptur der Supraspinatus- und Teilruptur der Infraspinatussehne; die versicherungsinternen Beurteilungen lassen eine abschliessende Beurteilung nicht zu.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2021.00096
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
30. Dezember 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Visana Versicherungen AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1958, arbeitet als 
Deutsch- und Sportlehrer
 an der 
Y.___
 und ist bei der Visana Versicherungen AG obligatorisch gegen Berufs-
 
und Nichtberufsunfälle versichert. 
Gemäss Schadenmeldung UVG vom 21. August 2019 war er a
m 20. Juli 2019 beim Zeltaufstellen rückwärts über die Surftasche 
gefallen 
und auf die rechte Schulter 
geprallt 
(Urk. 9/1). Nach der Rückkehr aus den Ferien begab er sich am 14. August 2019 in die Behandlung der 
Klinik Z.___
, Schulter- und Ell
en
bogenchirurgie, wobei im Rahmen der 
MR-
Arthrographie
 vom 22. August 2019 
unter anderem 
eine vollständige Ruptur der Supraspinatussehne
 rechts
 festgestellt wurde (Urk. 9/
3-5 S. 1, Urk. 9/8-9
,
 
Urk.
 
9/6-7
). Am 28. August 2019 wurde rechtsseitig eine Schultergelenksarthro
skopie durchgeführt 
mit
 Supraspinatussehnen- und 
Infraspinatusseh
n
en-Refixa
tion
 
(Urk. 9/27-28)
. 
    
Die Visana Versicherungen AG lehnte
 nach einer vorerst erfolgten Anerkennung der Leistungspflicht
 die Kostenübernahme der
 Behandlung ab dem 23. 
August 2019 mit der Begründung ab, die nachfolgenden Beschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 20. Juli 2019 zurückzu
führen (Urk. 9/35)
.
 
Daran
 hielt 
sie
 mit Verfügung vom 19. 
März 2020 fest
 und 
sie 
verfügte die Einstellung der 
Versicherungsleistungen per 22. August 2019
 (Urk.
 
9/43-45)
. Die seitens des Versicherten (Urk. 9/48-49) und des Kranken
versicherers (Urk. 9/63-66) erhobenen Einsprachen wies die Visana 
Versicher
ungen AG 
mit Einspracheentscheid vom 7. April 2021 ab (Urk. 2).
2.
    
Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte am 7. Mai 2021 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die gesetz
lichen Versicherungsleistungen seien zu erbringen (Urk. 1). 
In der Beschwerde
antwort vom 18. August 2021 (Urk. 8) schloss die Visana 
Versicherungen AG 
auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). 
Dies
e
 wurde dem 
Beschwerdeführer 
mit Ver
fügung vom 25. August 2021 zugestellt (Urk. 10). 
    
Auf Aufforderung des Gerichts mit Verfügung vom 6. Oktober 2022 reichte die Visana 
Versicherungen AG 
die vollständigen Akten der Vorereignisse vom 7.
 
September 2006, vom 12. August 2011 und vom 16. Februar 2019 ein (Urk.
 
13, Urk. 14/1-3). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden –
 
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 auf
geführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leis
tungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
    
Der Unfallversicherer hat nach der Meldung einer Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG die genauen Begleitumstände abzuklären. Ist die Listenverletzung auf ein Unfallereignis im Sinne von Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zurückzuführen, so ist der Unfallversi
cherer solange leistungspflichtig, bis der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und aus
schliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (vgl. 
nachfolgende E. 1.3;
 BGE 146 V 51 E. 9.1).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse 
Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Ver
lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge
stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialver
sicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis
last 
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal
zusammenhang gegeben ist 
 nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallver
sicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rück
fällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leis
tungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar
 
2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.4
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit 
dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dau
ernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integ
rität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.5
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im Einspracheentscheid vom 7. April 2021 davon aus, gestützt auf die umfassenden 
und einleuchtenden 
Einschätzungen ihres beratenden Arztes Dr. med. 
A.___
, 
Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH
, sei erstellt, dass es zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes an der rechten Schulter gekommen sei. Der Status quo sine habe mit der 
Arthro
-MRT 
vom 22. August 2019 dokumentiert werden können. Der vom Krankenversicherer beigezogene 
Prof. 
Dr. med. 
B.___
,
 Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FHM
, argumen
tiere einzig damit, dass vor dem Ereignis keine funktionsrelevante Rissbildung vorgelegen habe. Die Beweisregel «Post hoc, ergo 
propter
 hoc» sei jedoch medizi
nisch nicht haltbar. Richtunggebende Verschlimmerungen müssten fast zwingend durch strukturelle Veränderungen belegt werden, was vorliegend nicht der Fall sei. Zusätzlich sei der Ereignishergang nicht geeignet gewesen, 
strukturelle Ver
letzungen
 herbeizuführen
 (Urk. 2 S. 9 f.)
. 
    
In der Beschwerdeantwort vom 18. August 2021 verwies die Beschwerdegegnerin zusätzlich auf eine ergänzende Stellungnahme von Dr. 
A.___
 vom 
15.
 
August
 
2021 und stellte weiterhin auf die nach ihren Ausführungen beweiswertigen Ein
schätzungen von Dr. 
A.___
 ab (Urk. 8 S. 3, S. 13). 
2.2
    
Der Beschwerdeführer machte in der Beschwerde vom 7. Mai 2021 geltend, es fehle an einer unabhängigen Beurteilung des Sachverhaltes. Die Annahme eines 
S
tatus quo sine
, wie sie
 durch Dr. 
A.___
 
am 13. November 2019 erfolgt sei, sei reine Spekulation. Soweit Dr. 
A.___
 sich dabei auf die biomechanische Analyse des stattgehabten Traumas beziehe, sei
en
 seine Schlussfolgerungen anzuzweifeln, da der Unfallhergang und die Körperhaltung nicht ausreichend erstellt seien. Zudem sei nicht nachvollziehbar, woraus im 
Arthro
-MRT der 
S
tatus quo sine ersichtlich sei (Urk. 1 S. 1-2).
3
.
3
.1
    
3.1.1
    
Am 
8. September 2006 war der 
Beschwerdeführer
 auf die rechte Schulter bezie
hungsweise den rechten Ellbogen gestürzt und hatte sich eine instabile SLAP-Läsion II rechts und einen cranialen Einriss der 
Subscapularissehne
 rechts zuge
zogen. Weiter bestand eine subacromiale Bursitis bei Status nach 
Acromioplastik
 rechts vor Jahren. Am 19. Januar 2007 wurde eine Schulter-Arthroskopie rechts mit SLAP-
Refixation
, Rekonstruktion der cranialen 
Subscapularissehne
 und subacromialer 
Bursektomie
 vorgenommen. 
Im Juli 200
7 beurteilten die Ärzte der 
Klinik Z.___
 
bei 
praktisch vollständiger Wiederherstellung die Behandlung von ihrer Seite für abgeschlossen (Urk. 14/3).
3
.1.2
    
Im Nachgang zu einem Sturz beim Windsurfen vom 12. August 2011 mit rechts
seitigen Schulterschmerzen 
erfolgte am 31. 
Januar 2012 eine Schulterarthrosko
pie rechts mit Tenotomie/
Tenodese
 der langen Bizepssehne. Diagnostiziert wurde eine mediale Instabilität der langen Bizepssehne rechts bei Status nach arthro
skopischer Subscapularis-Rekonstruktion 2007
. Bei einem 
Arthro
-MRI vom 8.
 
Januar 2013 
hätten 
sich eine stabile Re-Insertion der 
Subscapularissehne
 sowie eine stabile Bizepssehne 
mit stabilem ventralen Labrum
 sowie eine leichte 
antero
-laterale Flüssigkeitsansammlung im Sinne einer leichten Bursitis
 gezeigt
. 
Kon
trollen seien keine geplant
 (Urk. 14/2). 
3
.
1.
3
    
Am 16. Februar 2019 fiel bei Gartenarbeiten ein abgesägter Ast auf die laufende Motorsäge. Beim abrupten Auffangen der Motorsäge fuhr dem Beschwerdeführer ein Schmerz in die rechte S
chulter, wobei zu Beginn immobilisierende Schmerzen aufgetreten seien
 (Urk. 14/1/1, Urk. 14/1/5)
. Im Bericht vom 11. April 2019 diag
nostizierten die 
beteiligten 
Ärzte der 
Klinik Z.___
, Orthopädie Obere Extre
mitäten,
 
eine PASTA-Läsion der Supraspinatussehne und eine asymptomatische AC-Gelenksarthrose rechts. Die Behandlung hinsichtlich beider Schu
ltern sei abgeschlossen (Urk. 14
/1
/7
). 
3
.2
    
Im Rahmen der Erstkonsultation in der 
Klinik Z.___
 
vom
 14. August 2019 habe der Beschwerdeführer über einen am 20. Juli 2019 stattgefundenen Stolper
sturz rücklings auf den angelegten rechten Arm mit axialem Stauchungstrauma 
der rechten Schulter 
durch direkte Kontusion des Ellbogens berichtet (Urk. 9/3-4 S. 2). 
3.3
    
D
as
 
im Nachgang 
durchgeführte 
Arthro
-MRI 
vom 22. August 2019 
ergab eine vollständige Ruptur der Supraspinatussehne ansatznahe mit noch Restantei
len von ca. 0.8 cm des Ansatzes und 
Retraktion der Sehne bis auf 
Höhe des lateralen Randes des 
Akromions
,
 mit insgesamt Volumenminderung der 
Supraspinatus
muskulatur
,
 ohne aber wesentliche fettige Degeneration
,
 sowie eine mässig auf
gebaute Infraspinatus-Muskulatur mit möglichem kleine
m
 transmurale
m
 partielle
m
 Riss am Übergang zur Supraspinatussehne anteri
or
 (Bericht von Prof.
 
Dr. med. 
C.___
, Facharzt FMH Radiologie und Neuroradiologie, vom 22.
 
August 2019, Urk. 9/8-9)
. Die 
Subscapularissehne
 zeige sich intakt. Sodann bestehe
 ein Status nach 
Reinsertion
 der langen Bizepssehne, ein Status nach Verschraubung am 
Glenoid
-Oberrand
; zudem seien
 die 
labralen
 Strukturen 
kranial 
deutlich aus
gedünnt
,
 
aber 
ohne Defektzonen. Fraglich sei eine gering
gradige Chondropathie aber 
ohne 
Defektzonen und 
ohne 
osteochondrale
 Läsionen. Eine wesentliche Ka
p
sulitis liege
 nicht vor (Urk. 9/8
-9
).
3.4
    
Oberarzt Dr. med. 
D.___
 und Assistenzarzt Dr. med. E
.___
 von der 
Schulter- und Ellenbogenchirurgie
 der 
Klinik Z.___
 
diagnostizierten 
am 23. August 2019 eine Pseudoparalyse der rechten Schulter bei vollständiger Ruptur der Supraspi
natussehne mit Retraktion bei
- 
r
ezidivierender Kontusion der Schulter rechts vom 16. Februar 2019 und zuletzt 20. Juli 2019
 mit/bei
- 
asymptomatischer AC-Gelenksarthrose rechts
- 
Status nach operativen Eingriffen vom 31.
 Januar 
2012 und vom 19.
 
Januar
 
2007 
- 
Status nach 
Akromioplastik
 rechts 1992
.
    
Bei rechtsdominantem körperlich aktivem und biologisch jüngerem 
Beschwerde
führer 
empfählen sie die Schulterarthroskopie mit Rekonstruktion
sversuch
 der Sup
raspinatussehne (Urk. 9/6-7 S. 1 f.
). 
3.5
    
Dr. 
D.___
 
führte im Operationsbericht vom 30. August 2019 aus, am Supraspinatus habe sich eine Komplettruptur mit Retraktion bis über die Mitte 
des Humeruskop
fes gezeigt. Nach dorsal hin habe vor allem im 
Infraspinatusbereich
 ein tief grei
fender Einriss, der sicherlich die oberen 30-50 % des Infraspinatus umfasse, bestanden. In 
dieser Zone
 bestünden ausgeprägte 
Auffaserungen
, die für ein frisches Geschehen sprechen würden. 
Es könne eine blutige tendierte Bursa reseziert werden. Auch hier bestehe ein Aspekt einer frischen Verletzung
 
(Urk.
 
9/27-28 S. 2). 
    
Die
 beteiligten
 Ärzte der 
Klinik Z.___
 diagnostizierten 
am 30. August 2019 
eine Supraspinatus
s
ehnen- und kraniale 
Infraspinatussehnen
-Ruptur der Schulter rechts (Urk. 9/29-30). 
3.6
    
Dr. 
A.___
, beratender Arzt der 
Beschwerdegegnerin
, äusserte sich am 13.
 
November 2019 zur Frage, ob die operativ behandelten Beschwerden 
noch zumindest teilweise auf das Ereignis vom Juli 2019 oder mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf ereignisfremde Faktoren zurückzuführen seien
,
 und hielt fest, die 
Arthro
-MRT vom 22. August 2019 zeige als wesentlichen Befund eine vollständige Durchtrennung der Supraspinatus- sowie d
er kranialen 
Infraspinatussehne
. E
rstere mit erheblicher Retraktion und schon deutlicher Atro
phie sowie beginnender Verfettung der Muskulatur, was fast sicher das Ergebnis eines schon länger dauernden Prozesses darstelle und beim erwähnten Ereignis auch nicht in erkennbarer Weise morphologisch beeinflusst worden sei. Sodann sei eine axiale Kontusion des angelegten Oberarms nicht geeignet, eine kraniale 
Rotatorenmanschettenläsion
 auszulö
sen. Mit der 
Arthro
-MRT vom 22. 
August
 
2019 habe ein morphologischer 
S
tatus quo sine an der rechten S
chulter belegt werden können. Die zuletzt im Vordergrund gestandene Problematik entspreche degenerativen Veränderungen der Supraspinatus- und der kranialen 
Infraspi
natussehne
 an der rechten Schulter im Rahmen des phy
siologischen Alterungs
prozesses. 
Im Weiteren bestehe ein ereignisfremder Vorzus
tand betreffend eine operativ versorgte
 Läsion von superiorem Labrum (SLAP) und 
von 
kranialer 
Subscapularissehne
 sowie betreffend eine Tenotomie/
Tenodese
 der langen Bizepssehne, die als Folgen von früheren Ereignissen klassiert worden seien. Dies
bezüglich seien unauffällige Verhältnisse beschrieben worden und ein kausaler Zusammenhang der aktuellen Pathologie mit diesem Vorzustand im Sinne eines Rückfalls/einer Spätfolge lasse sich überwiegend wahrscheinlich ausschliessen. 
Auch da
s Vorereignis vom 16.
 
Februar 2019 sei nicht geeignet gewesen, eine relevante Läsion an der rechten Schulter des
 Beschwerdeführers
 herbeizuf
ühren (Urk. 9/37-39 S. 2 f.).
3.7
    
Prof. Dr. 
B.___
 
nahm
 a
uf Aufforderung des zuständigen Krankenver
sicherers 
am 25. Mai 2020 eine Aktenbeurteilung vor (Urk. 9/80-88). Er hielt fest, er stimme mit Dr. 
A.___
 überein, dass ein Zusammenhang der aktuellen Patho
logie mit dem 
Vorzustand (Voroperationen) im Sinne eines Rückfalls/Spätfolgen überwiegend wahrscheinlich ausgeschlossen werden könne
 (S. 7, S. 8)
. Hingegen 
beschreibe der von Dr. 
A.___
 zitierte 
Elmar 
Ludolph (Der Unfallmann, 13. Auf
lage, 2013, S. 366 ff.) einen Fall, bei dem 
die 
Kinetik des Sturzes grosse Ähnlich
keit mit 
desjenigen
 des Beschwerdeführers habe. Eine Verrenkung der Schulter habe beim Beschwerdeführer zwar nicht vorgelegen. Gerade aber die 
Hebelwir
kung auf die Schulter bei auf der Höhe der Ellenbogen einwirkender Gewalt 
sei 
geeignet, zur Gewebszerreissung zu führen. Und der angelegte Arm – so er denn tatsächlich beim gesamten Sturzvorgang angelegt gewesen sein sollte – führe zu einer kritischen Verspann
ung der Sehne unter dem 
Acromion
dach
 in Adduktion, die diese besonders vulnerabel mache (S. 7). Sodann wäre es 
anlässlich kurze Zeit
 vorher stattgefundene
r
 Konsultationen an der 
Klinik Z.___
 (27.02. und 11.04.2019) in einer spezialisierten Sprechstunde zweifelsohne aufgefallen, wenn die rechte Schulter nach dem 
bagatellären
 Ereignis vom 16. Februar 2019 blei
bend wesentliche Defizite a
ufgewiesen hätte. Insofern könn
e mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass zum Zeitpunkt vom 20.
 
Juli
 
2019 die 
Rotatorenmanschette
 keine entscheidende Schädigung aufgewiesen habe. Zudem hätte der sportlich aktive 
Beschwerdeführer
 wohl kaum mit einer Pseudoparalyse und Schmerzen Sport ausüben können (S. 7).
 
Aufgrund der MRI-Untersuchung vom 22. August 2019 seien 
aufgrund der Volumen
minderung des Supraspinatus-Muskels 
Hinweise für eine mögliche degenerative Vorschädigung ohne eine grössere R
issbildung vorhanden (S. 7). Im Opera
tions
bericht von Dr. 
D.___
 werde
 zweimal von einer 
aspektmässig
 frischen Verletzung gesprochen. Weiter halte 
Dr. 
D.___
 fest, dass die 
Refixation
/Verankerung des Sehnenstumpfes ohne 
W
eiteres gelinge, was bei langer Zeit bestehender Ruptur häufig nicht mög
lich sei (S. 8). Zusammenfassend gehe er davon aus, dass, da vor dem 20. Juli 2019 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine funktions
relevante Rissbil
dung an der Supraspinatussehne anzunehmen sei und die Schulterfunktion ab diesem Zeitpunkt wie bei einer Lähmung beeinträchtigt gewesen sei und ohne Operation dauerhaft wesentlich kompromittiert wäre, in versicherungsmedizini
sc
her Hinsicht von einer richtung
gebenden Verschlim
merung durch das Ereignis 
vom 20. Juli 2019 
auszugehen
 sei
. Mit anderen Worten bestehe zumindest eine Teilkausalität für die Sehnenverletzung durch den Sturz mit bleibenden unfallbe
dingten Folgen (S. 8, S.
 
9).
3.8
    
Dr. 
A.___
 hielt am 24. August 2020
 in seiner ergänzenden Stellungnahme
 
(Urk.
 
9/
69-71
) 
fest, 
da eine Verrenkung der Schulter nicht stattgefunden habe, fielen in seinem Verständnis sämtliche von Ludolph geschilderten 
Trauma-Mechanis
men, die zu einer Läsion der 
Rotatorenmanschette
 führen könnten, weg 
(S. 1). Die chronische Entwicklung von Läsionen an der 
Rotatorenmanschette
 laufe in vielen Fäl
len von den betroffenen Persone
n wie auch von den ärztlichen Unter
suchern völlig unbemerkt ab, gerade
, 
weil aufgrund der körpereigenen Kompen
sationsmechanismen keine Schmerzen oder Funktionsausfälle beklagt würden. Dies sei kein Argument gegen einen pathologischen Vorzustand, der beim 
Beschwerdeführer
 offenbar einfach nicht symptomatisch gewesen sei. Neben der Volumenminderung des 
Supraspinatusmuskels
 bestehe noch eine beginnende fettige Umwandlung der 
Supraspinatusmuskulatur
 (auch wenn vom Radiologen als nicht wesentlich bezeichnet)
. Zudem sei die Sehne intraoperativ als mit Retraktion bis über die Mitte des Humeruskopfes beschrieben worden. Gerade die Retraktion der Sehne und die Atrophie des Muskels seien aber für eine chronische Läsion nahezu beweisend und schlössen eine frische traumatische Entstehung weitestgehend aus. Daran ändere auch nichts, dass Dr. 
D.___
 in seinem Operati
onsbericht zweimal auf vermeintlich frische Veränderungen hingewiesen habe. Da der Eingriff erst 5
 ½ 
Wochen nach dem Ereignis 
vom 20. Juli 2019 
stattge
funden habe, 
wären allfällige akute Verletzungen nach einem intensiven 
Hei
lungs
- und Vernarbungsprozess aber schon längst nicht mehr als solche zu erkennen gewesen und l
iessen
 demzufolge keine Rückschlüsse auf das Alter der Veränderungen mehr zu. Ein ausgefranster Sehnenrand sei zudem überhaupt kein schlüssiger Beleg für eine akute Verletzung und selbst wenn man die blutig tin
gierte 
subakromiale
 Bursa als solch
e
 einstufen würde (wofür es keine wirklich stichhaltigen Gründe gebe)
,
 wäre dies unerheblich, weil dieser Befund in 
keinster
 
We
ise die Indikation für einen operativen Eingriff hätte begründen können.
    
In seiner abschliessenden Argumentation übersehe Dr. 
B.___
 dann leider, dass eine richtunggebende Verschlimmerung nicht einfach durch eine Funktions
verschlechterung oder die Angabe von vermehrten Schmerzen durch die betroffene Person begründet werden dürfe. Vielmehr müsse sie fast zwingend mit neuen strukturellen Verletzungen begründet werden. Liessen sich hingegen keine neuen Strukturschäden nachweisen, die eine Indikation für einen operativen Ein
griff darstellten, sei auch die Operation selbst als nicht unfallkausal anzusehen (S. 2). Eine richtunggebende Veränderung des erwähnten Vorzustandes sei aus
zuschliessen, wie sie sich durch das stattgehabte Trauma mit einem direkten Anprall des am Körper angelegten Arms auch nicht hätte plausibel erklären lassen. Das erwähnte Ereignis habe somit zu einer schmerzhaften Aktivierung im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt und mit der erwähnten 
Arthro
-MRI habe ein morphologischer 
S
tatus quo sin
e belegt werden können (S.
 
3).
3.9
    
In der weiteren Stellungnahme von Dr. 
A.___
 vom 15. August 2021 erläuterte dieser seine bisherigen Einschätzungen vom 24. August 2020 ausführlich (Urk.
 
9/195-201) und hielt fest, die vorgeschädigte Sehnenqualität lasse sich aufgrund der Retraktion der Sehne bis auf Höhe des lateralen Randes des 
Akromions
 und der Volumenminderung der 
Supraspinatusmuskulatur
 
kaum mehr ernsthaft bestreiten (S. 3). 
4.
4.1
    
Entscheidend für die Frage, ob die B
eschwerdegegnerin ihre Leistungen per 22. 
August 2019 zu Recht eingestellt hat, ist, ob der Gesundheitsschaden zu die
sem Zeitpunkt ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht
e
. Die Beweis
last hierfür als leistungsaufhebende Tatsache liegt bei der Beschwerdegegnerin. 
4.2
    
D
ie Beurteilungen von Dr. 
A.___
 und 
Prof. 
Dr. 
B.___
 stimmen insoweit 
überein, als sie einen Rückfall oder 
Spätfolgen zu den Vorereignissen mit den entsprechenden 
rechtsseitigen 
Operationen 
vom 19. Januar 2007 und vom 31.
 
Januar 2012 (E. 3.1.1 und E. 3.1.2) 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus
schliessen. Beide bejahen das Bestehen eines 
(
degenerativen
)
 Vorzustandes an der Supraspinatussehne. 
Uneinig sind sich die beiden Ärzte 
über das Ausmass des Vorzustandes und 
ob es am 
20. Juli 2019
 zu einer richtung
gebenden und andau
ernden Verschlimmerung des 
Vorzustandes gekommen war.
 
4.3
    
4.3.1
    
Vorab ist festzuhalten, dass we
der von Dr. 
A.___
 noch von 
Prof. 
Dr. 
B.___
 
der Umstand
 gewürdigt wurde
, dass die 
beteiligten 
Ä
rzte 
der Orthopädie Obere Extremitäten 
der 
Klinik Z.___
 am 11. April 2019
, mithin rund drei Monate vor dem Unfall,
 eine PASTA-Läsion der Supraspinatussehne diagnostiziert hatten
 (E. 3.
1.3)
. 
Dabei ist
 anzunehmen, dass die Diagnose aufgrund einer Sonographie der Schulter gestellt worden war (vgl. Urk. 14/1/5 S. 3). 
Ein 
B
eizug 
der Akten 
der 
Klinik Z.___
 erfolgte 
bislang 
nicht. Nicht auszuschliessen ist damit, dass sich Genaueres über die bereits vor dem Unfall vom 20. Juli 2019 bestandene Läsion der Supraspinatussehne und damit zum 
Zustand der 
Rotatorenmanschette
 an der 
rechten Schulter Anfang 2019 
herausfinden lässt. 
Die erwähnten ärztlichen Beurteilungen sind damit insoweit unvollständig. 
4.3.2
    
Dr. 
A.___
 
begründete, weshalb nach seiner Einschätzung eine Teilkausalität des Unfalles vom 20. Juli 2019 an der Totalruptur der Supraspinatussehne 
zu vernei
nen sei
. Dabei verwies er insbesondere auf die vollständige Retraktion der Sehne und die Volumenminderung der Muskulatur (E. 3.9). Demgegenüber fehlt eine 
solche explizite
 und begründete
 Einschätzung hinsichtlich der ebenfalls 
beschä
digten
 
Infraspinatussehne
. 
    
Insoweit widersprach er 
vielmehr 
der Wahrnehmung des Operateurs Dr. 
D.___
 (und 
der Beurteilung 
von 
Prof. 
Dr. 
B.___
)
, welcher 
in den
 ausgeprägten 
Auffase
rungen
 im Bereich des
 Infraspinatus 
Anhaltspunkte für ein
 
«frisches
 
Geschehen
»
 
gesehen hatte
.
 
Abgesehen davon, dass seitens der Beschwerdegegnerin nicht abgeklärt wurde, ob Bildmaterial des operativen Eingriffs vom
 30. August 2019 
vorhanden ist, kommt 
Dr. 
A.___
 
als beratendem
 Arzt 
nicht die nötige Unabhän
gigkeit zu, um 
die
 
vorgängige 
Wahrnehmung eines 
Oberarztes und somit grund
sätzlich 
erfahrenen Operateurs zu 
widerlegen
. Dies
 tat
 er jedoch, indem er aus
führte, zum Operationszeitpunkt
, 5 ½ Wochen
 
nach dem Unfall, 
habe sich auf
grund des zwischenzeitlichen Heilungsprozesses nicht mehr 
abgrenzen lassen, ob die sichtbaren Veränderungen dem mittelfristigen Heilungsprozess nach einem akuten T
rauma entsprä
chen oder denjenigen
 Veränderungen
, wie sie im Rahmen des natürlichen regenerat
iven Umbaus zu erwarten wären
 (Urk. 9/195-201 S. 5; vgl. auch Urk. 9/69-71 S. 2). Soweit er zudem festhielt, ein ausgefranster Seh
nenrand sei überhaupt kein schlüssiger Beleg für eine akute Verletzung (Urk.
 
9/69-71 S. 70), so 
wurde dies nicht näher begründet noch mit wissen
schaftlichen Erkenntnissen unterlegt
. 
4.3.3
    
Namentlich i
m Hinblick auf die zusätzliche Verletzung der 
Infraspinatussehne
 stützt sich die Einschätzung von Dr. 
A.___
 somit
 
im Wesentlichen 
allein
 auf den Unfallablauf, welcher nicht geeignet gewesen sei, eine Verletzung der 
Rotatoren
manschette
 herbeizuführen. Dr. 
A.___
 zitierte 
dabei 
die Ausführungen von Elmar Ludolph im Standardwerk «Der Unfallmann» (13. Auflage, S. 368 ff.). 
Prof.
 
Dr. 
B.___
 demgegenüber bejahte gestützt 
auf das entsprechende Standard
werk die Möglichkeit einer (zusätzlichen) Verletzung der Supraspinatus
s
ehne. In diesem Zusammenhang ist anzuführen, dass nach Meinung der Schweizer Exper
tengruppe der Schulter- und Ellbogenchirurgie neben einer axialen Stauchung des Oberarmkopfes beim Aufprall auf Hand oder Ellenbogen auch bei einer 
nicht genannten Schädigung, wie einem Direkttrauma der Schulter ohne explizit ausgestreckten Arm, ebenfalls eine 
Rotatorenmanschettenläsion
 entstehen kann (Swiss Medical Forum, Degenerative oder traumatische L
äsionen der 
Rotatoren
manschette
, 
Traumahergänge
, 
veröffentlicht: 10. April 2019). 
    
Entsprechend führte das Bundesgericht im Urteil 8C_59/2020 vom 14. April 2020 Folgendes aus: O
b und inwiefern Anpralltraumen geeignet sind, Sehnenman
schettenläsionen auszulösen oder zu verursachen, 
wird
 in der neueren medizini
schen Literatur kontrovers diskutiert. Dabei wird u.a. die Meinung vertreten, dass bei einem - wenn auch nur geringen - Teil der reinen Anprallverletzungen 
gewisse Transversalbelastungen des Schultergelenks abhängig vom Sturzereignis auftreten können (vgl. Urteil 8C_446/2019 vom 22. Oktober 2019 E. 5.2.2 f. mit entsprechenden Hinweisen auf medizinische Literatur). Angesichts der Tatsache, dass in vielen Fällen auch der genaue Unfallmechanismus aufgrund der Angaben der betroffenen Patienten nicht genau rekonstruiert werden kann, wird dem Kriterium des Unfallmechanismus zur Beurteilung der Unfallkausalität keine übergeordnete Bedeutung mehr beigemessen. 
Es gehe 
vielmehr darum, die ein
zelnen Kriterien, die für oder gegen eine traumatische Genese der Verletzung sprechen, aus medizinischer Sicht gegeneinander abzuwägen und den Sachver
halt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen
 (E. 5.4)
.
    
Die Würdigung des Unfallablaufs durch Dr. 
A.___
 erfolgte nach dem Ausgeführ
ten somit nicht in Kenntnis der neuesten Entwicklungen. 
4.4
    
Ange
sichts 
der genannten Umstände
 (E. 4.3)
 
erweist sich die Einschätzung von Dr. 
A.___
 als 
unvollständig und 
ungenügend zur Beurteilung der Frage, ob es durch den Unfall vom 20. Juli 2019 zu einer über das Schmerzhaftwerden hin
ausgehenden Verschlimmerung des (degenerativen) Vorzustandes gekommen war. Auch die Beurteilung von 
Prof. 
Dr. 
B.___
 
erweist sich als unvollständig 
(vgl. E. 4.3.1) 
und 
lässt keine abschliessende Einschätzung zu. 
    
Für den Fall, dass keine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes und somit einzig das Schmerzhaftwerden eines Vorzustandes anzunehmen wäre, 
feh
len
 weiter 
verlässliche 
Angaben darüber, wie 
lange 
nach dem Unfallereignis 
von unfallkausalen Schmerzen auszugehen war. 
Dass 
D
r. 
A.___
 den Zeitpunkt des 
Arthro
-MRT
 
für den Wegfall der Kausalität nannte, 
mithin den 22. August 2019,
 
vermag jedenfalls nicht 
ohne Weiteres 
zu überzeugen
.
 
    
Die
 entscheidende
 Frage, ob am 22. August 2019 keinerlei Folgen des Ereignisses vom 20. Juli 2019 mehr 
gegeben waren
, 
kann 
nur mittels unabhängiger Expertise beantwortet werden. Zur Einholung einer solchen ist die Sache an die Beschwer
dege
gnerin zurückzuweisen, welche zu
vor die Akten zu vervolls
tändigen hat (vgl.
 
E. 4.3.1, E. 
4.3.2). Die Beschwerde ist somit 
in dem Sinne 
gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. April 2021 
ist 
aufzuheben. 
    
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache
entscheid vom 7. April 2021 aufgehoben und die Sache an die Visana Versicherungen 
AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägun
gen, neu entscheide.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Visana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubFonti