zh_sozialversicherungsgericht · UV.2015.00150 · 2016-04-27 · de
Unfallkausalität eines Rotatorenmanschettenrisses (Subscapularis, Supraspinatus); die unabhängig voneinander vorgenommenen Gewichtungen des Befunds durch den behandelnden Arzt und den versicherungsinternen Arzt sind widersprüchlich, Rückweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2015.00150
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Tanner Imfeld
Urteil 
vom 
27. April 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch 
Assista
 Rechtsschutz AG
Rechtsdienst Zürich
Gotthardstrasse 62, Postfach, 8027 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1959, arbeitete a
ls Maschinist/
Bagger
führer bei der 
Y.___
 AG 
und war bei der Schweizerischen 
Unfallversiche
rungsanstalt
 (Suva) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versi
chert (
Urk. 
10/1
, 10/17 S. 2
). 
    
Am 
6. 
April 2014 stürzte er beim 
Velofahren
 und fiel
 
über den Lenker zu Boden (
Urk. 
10/1, 10/17 S. 1, 10/27). Gleichentags suchte er wegen verm
ehrtem
 
Bewe
gungsschmerz
 im Bereich der rechten Schulter
 die Chirurgische Klinik des Spitals 
Z.___
 auf (
Urk. 
10/27). Eine Arbeitsunfähigkeit bestand nicht 
(vgl. 
Urk. 
10/1
 und 10/17 S. 1
). Der Versicherte befand sich
 in der Folge
 
in 
Behand
lung bei 
Dr. 
med. 
A.___
, 
Ärztin für 
Allgemeine Medizin, und bei Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Rheumatologie und Innere
 Medizin (
Urk. 
10/29, 
14/1-2). Ein
e
 am 
1. 
Dezember 2014 durchgeführ
te
 MRI
-Untersuchung der rechten Schulter
 ergab eine 
transmurale
 
Ruptur der Supra
-
spinatussehne
 sowie eine hochgradige Partialruptur der 
Subscapularissehne
 (
Urk. 
10/21-22). 
Nachdem der Versicherte im Betrieb vermehrt manuelle Handarbeiten 
hatte 
verrichten 
müssen
, kam es zu einer Schmerzzunahme und a
b dem 2
9. 
Januar 2015 
bestand eine vollständige Arbeitsunfähigkeit 
(
Urk. 
10/5, 10/17 S. 1 f.
, 
10/19, 
10/21
). Am 12. 
März 2015 erfolgte ein operativer Eingriff am rechten Schult
ergelenk mit insbesondere 
transo
ssärer
 
Reinsertion
 der 
Supraspinatus
- und 
der 
Subscapula
rissehne
 (
Urk. 
10/28). 
    
Suva-Kreisarzt 
Dr. 
med. 
C.___
, 
Facharzt für Orthopädische
 Chirurgie und Trauma
tologie
, nahm am 2
7. 
März 2015 eine ärztliche Beurteilung vor (
Urk. 
10/33). Mit einem als „formlose Ablehnung“ bezeichneten Schreiben teilte die Suva dem Versicherten
 in der Folge
 mit, der Fall werde 
rückwirkend 
per 
6. 
Mai 
2014 abgeschlossen. Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen bestehe nicht (
Urk. 
10/35). Da der Versicherte damit nicht ei
nverstanden war (vgl. 
Urk. 
10/38
)
,
 erliess die Suva die der formlosen Ablehnung
 entsprechende Verfügung vom 6. 
Mai 2015
, mit welcher an der Einstellung der
 Versiche
rungsleistungen per 6. 
Mai 2015 (richtig: 2014) festgehalten wurde (
Urk. 
10/42). Die Einsprache des Versicherten wies die Suva mit Entscheid vom 2
2. 
Juni 2015 ab (
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen diesen Einspracheentscheid vom 2
2. 
Juni 2015 richtet sich die Beschwerde des Versicherten vom 2
1. 
August 2015
 (
Urk. 
1)
 mit den Rechts
-
begehren
: 
1. 
Es sei der 
Entscheid 
der Beschwerdegegnerin vom 2
2. 
Juni 2016 aufzuhe
ben. 
2. 
E
s seien 
dem Beschwerdeführer
 
die gesetzlichen Leistungen nach UVG für die Folgen des Unfallereignisses vom 
6. 
April 2014 ab dem 
1. 
Dezember 2014 bis auf Weiteres zu erbringen.
3. 
Es sei festzustellen, dass der Riss der 
Supraspinatussehne
 und die damit verbundene Behandlung ab dem 
1. 
Dezember 2014 im kausalen Zusammen
hang zum Unfall vom 
6. 
April 2014 stehen, weshalb die Beschwerdegegnerin zu verpflichten sei, ihre Leistungen weiterhin zu erbringen. 
4. 
Eventualiter sei auf Kosten der Beschwerdegegnerin ein ärztliches Gutachten zu veranlassen. 
5. 
Unter Kosten- und Entschädigun
gsfolge der Beschwerdegegnerin.
 
    
In der Beschwerdeantwort
 vom 1
2. 
Oktober 2015
 schloss die Suva auf Abwei
sung (
Urk. 
8). 
    
Mit Verfügung vom 
2. 
Februar 2016 gab das Gericht dem Beschwerdeführer Gelegenheit, zur
 mit der Beschwerdeantwort eingereichten Beurteilung von Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Chirurgie, Suva-Versicherungsmedizin, 
vom 5. 
Oktober 2015 (
Urk. 
9/1) sowie zu den von der Suva nachträglich eingereich
ten Berichten von 
Dr. 
B.___
 vom 
7. 
Juli und vom 
1. 
September 2014 (
Urk. 
14/1-2) Stellung zu nehmen. Der Versicherte liess am 1
7. 
März 2016 erklären, an seinen Ausführungen in der Beschwerde
 und dem damit einge
reichten Bericht von 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vom 1
4. 
August 2015
 festzuhalten (
Urk. 
19). 
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss 
Art. 
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2
    
Ein Unfall ist gemäss 
Art. 
4 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (
ATSG
)
 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli
chen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesund
heit oder den Tod zur Folge hat.
1.3
    
1.3
.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
–
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
.2
    
Wird durch den Unfall ein 
(
krankhafter
)
 Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines 
Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. 
Da es sich 
hiebei
 um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die ent
sprechende Beweislast 
–
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
–
 nicht bei der versicherten Per
son, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). 
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten 
massge
bend
 (
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E.
 
2.3.1 mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des 
S
tatus quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der 
S
tatus quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die 
Heilbehandlungskosten nach Art. 
10 UVG fallen 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.3
.3
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 
6. 
Mai 2015 (
Urk. 
10/42) und im Einsp
racheentscheid vom 2
2. 
Juni 2015 (
Urk. 
2
) gestützt auf die Beur
teilung von Kreisarzt 
Dr. 
C.___
 vom 2
7. 
März 2015 davon aus, dass der Unfall vom 
6. 
April 2014 zu einer Kontusion/Distor
sion des rechten Schultergelenk
s ohne strukturell traumat
ische Läsion geführt habe. Der S
tatus quo sine sei vier Wochen nach dem Unfaller
eignis erreicht gewesen
. In der Beschwerdeantwort 
hielt sie daran unter Hinweis
 auf die Beurteilung von Dr. 
E.___
 
vom 
5. 
Oktober 2015 
fest (
Urk. 
8). 
2.2
    
Der Beschwerdeführer 
lässt beschwerdeweise 
unt
er Verweis auf die Beurteilung
 von 
Dr. 
D.___
 vom 1
4. 
August 2015
 
geltend machen, der Riss der 
Supra
spinatussehne
 und die damit verbundene Behandlung sei 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen (
Urk. 
1 S. 
2 und S. 
3
 f.; vgl. auch 
Urk. 
3/6-
9). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist somit, ob 
der
 
am 
1. 
Dezember 2014 
erhobene Befund des Risses der 
Supraspinatussehne
 
eine direkte oder indirekte Folge des
 Unfall
s
 vom 6. April 2014 
ist, 
und ob die Beschwerdegegnerin dafür eine 
Leistungs
pflicht
 in Form von Heilbehandlung und Taggeld 
(gegebenenfalls Rente und Integritätsentschädigung) 
triff
t
 (vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 8C_214/2011 vom 2
0. 
Juni 2011, E. 
8). 
3.
3.1
    
Der Versicherte gab am Unfalltag gegenüber den Ärzten 
der Chirurgischen Klinik 
des Spitals
 
Z.___
 
an, er sei mit dem Velo gestürzt und dabei auf den ausgestreckten rechten Arm gefallen. Seither habe er vermehrten 
Bewegungs
schmerz
 im Bereich der rechten Schulter. 
Bereits seit etwa vier Wochen habe er 
Schmerzen in der rechten Schulter verspürt
 
ohne 
erinnerliches
 Trauma. Auf
grund der 
im Spital 
durchgeführten Röntgenuntersuchung konnte eine Fraktur ausgeschlossen werden
. Die Ärzte diagnostizierten 
eine Kontusion der rechten Schulter und einen Verd
acht auf ein 
Impingementsyndrom
 
(
Urk. 
10/27). 
    
Gemäss dem Bericht von Dr. 
A.___
 vom 1
6. 
März 2015 
war
 
der 
Versicherte 
nach dem Unfall
 mit Analgesie, Physiotherapie und Infiltrationen be
handelt worden (vgl. 
Urk. 
10/29 S. 1
). 
    
Nach 
den
 
Angaben
 von 
Dr. 
B.___
 im Bericht vom 
7. 
Juli 2014 
waren
 die diversen Gelenk-
, 
Muskel
-
 und 
Sehnenschmerzen (vor allem am rechten Knie und den Schultern beidseitig, rechtsbetont) alle zu einem Grossteil Harnsäure-assoziiert im Sinne einer 
Gichtarthropathie
. Seit März 2014 bestehe eine 
Per
i
arthropathia
 
humeroscapularis
 rechts. Anfang April sei dann noch ein Sturz erfolgt. 
Sonographisch
 
sei
 im April ein intramuraler partieller Längsriss der 
Subscapulariss
e
hne
 festgestellt wo
rden 
(
Urk. 
14/1 S. 1). 
Im Bericht vom 
1. 
September 2014 führte er aus, bei
 der letzten Untersuchung 
am 12. 
August 2014
 sei der Versicherte
 
- damals noch ohne Behandlung mit Cortison – wegen der rechten Schulter und einer allgemeinen Kraftlosigkeit und Leistungseinbusse noch ziemlich verzweifelt gewesen. Aktuell gehe es ihm mit Cortison 
wieder 
deutlich besser. 
Er habe angegeben, 
am Vortag 
70 km vormittags mit dem Velo 
gefahren zu sein
. Es bestehe noch ein leichtes 
Impingement
 der rechten Schulter und beim Schürzengriff könne endständig ein Schmerz provoziert werden
 (
Urk. 
14/2 S. 1 f.
). 
    
Gemäss dem Bericht der Ärzte der 
F.___
 AG 
war
 die Untersuchung wegen se
it einem halben Jahr bestehenden
 rechtsseitigen Schulterschmerzen veranlasst worden. Im Vorfeld der Untersuchung habe aufgrund einer 
Ultra
schalluntersuchung
 ein V
erdacht auf eine 
Subscapularisl
äsion
 bestanden, klinisch hätten sich aber ehe
r Symptome einer 
Supraspinatusl
äsion
 gezeigt. Das MRI 
habe
 eine 
transmurale
 Ruptur der 
Supraspinatussehne
 sowie eine leichte Volumenatrophie und 
eine 
fettige Degeneration des 
Musculus
 
Supraspinatus
 (nicht signifikant)
 ergeben
. Zudem 
bestünden
 eine hochgradige Partialruptur der 
Subscapularissehne
 mit kleiner 
transmuraler
 
Rupturkomponente
 kranial sowie eine fortgeschrittene Atrophie und 
eine 
fettige Degeneration in den kranialen 2/3 des 
Musculus
 
sub
s
capularis
. 
Daneben bestünden Zeichen eines 
subacromi
alen
 
Impingements
 sowie eine aktivierte, 
erosive
 Gelenksarthrose (
Urk. 
10/22). 
    
Bei Rechtsdominanz und Versagen der konserv
ativen Massnahmen erachtete Dr. 
D.___
 die operative 
Rotatorenmanschettenrekonstruk
tion
 für indiziert (
Urk. 
10/21
 S. 2), welche am 1
2. 
März 2015 erfolgte (
Urk. 
10/28). 
3.2
    
In seiner
 Beurteilung vom 2
7. 
März 2015 
hielt 
Dr. 
C.___
 
fest, der klinische Befund der Erstuntersuchung dokumentiere allenfalls eine Bagatellverlet
zung des rechten Schultergelenk
s bei fast v
ollständig freier Beweglichkeit
 und ohne äusserliche Verletzungszeichen im Sinne einer Kontusion/Distorsion
. Der erho
bene Befund entspreche in keiner Weise einer im MRI festgestellten Ruptur des 
Supraspinatus
 beziehungsweise des 
Subscapularis
. Überdies müsste bei derart erheblichen Verletzungen der 
Rotatorenmanschette
 auch ein 
Bone
 
bruise
 im MRI nachweisbar sein. Die im MRI und im Operationsbericht beschriebenen intraartikulären Veränderungen des rechten Schultergelenks seien ohne ver
nünftige Zweifel vorbestehend. Eine traumatische Genese sei eher unwahr
scheinlich und nur mit möglicher Wahrscheinlichkeit in einen kausalem Zusammenhang zum Ereignis vom 
6. 
April 2014 zu bringen.
 Auch das lange Intervall zwischen Unfallereignis, Erstvorstellung und erstmaligem 
Kernspinto
gramm
 sei aus medizinischer Sicht nicht plausibel.
 Das Unfallereignis habe zu einer Kontusion/Distorsion des rechten Schultergelenkes ohne strukturell trau
matische Läsion geführt. Der Status quo sine sei vier Wochen nach dem 
Unfall
ereignis
 erreicht 
gewesen 
(
Urk. 
10/33 S. 2). 
3.3
    
In einem Schreiben vom 1
4. 
August 2015 äussert
e
 sich 
Dr. 
D.___
 zum Ein
spracheentscheid 
der Suva
 beziehungsweise zu den darin enthaltenen A
ngaben von 
Dr. 
C.___
. Dabei hielt
 er fest, er sei der Ansicht, dass es sich bei der 
Schul
terproblematik
 des Versicherten um Unfallfolgen handle. 
Es sei für solche Ver
letzungen typisch, dass diese zuerst konservativ behandelt würden und erst bei persistierenden Beschwerden eine weiterführende Diagnostik eingeleitet werde. 
Bei einer frischen 
Rotatorenmanschettenverletzung
 müssten keine äusserlichen Verletzungszeichen vorhanden sein, da das Trauma häufig indirekt durch Sturz auf die Hand bedingt sei. Das MRI sei acht Monate nach de
m Trauma angefer
tigt worden. Der
 erwähnte 
Bone
 
bruise
, der
 tatsächlich meistens nach einem Trauma vorhanden sei,
 sei nach dieser Zeit in der Regel abgeheilt. Es seien keine wesentlichen degenerativen Veränderungen beschrieben worden. Die fort
geschrittene Atrophie und Verfettung der oberen Hälfte der 
Subscapularissehne
 könn
t
e tatsächlich älteren Datums sein. Die Muskulatur der 
Supraspinatussehne
 sei aber weitgehend unauffällig und der Sehnenriss hier höchstwahrscheinlich unfallbedingt. Die Behauptung, dass nach so einem heftigen Velosturz mit Schulterverletzung ohne genaue Abklärung eine Ausheilung nach vier Wochen erfolge, sei gewagt (
Urk. 
3/6 S. 1 f.). 
3.4
    
Dr. 
E.___
 lagen bei seiner Beurteilung
 
vom 
5. 
Oktober 2015 
neu
 die Berichte von 
Dr. 
B.___
 vom 7
. 
Juli und vom 
1. 
September 2014 vor (vgl. 
Urk. 
9/1 S. 2 f.). 
Er hielt fest, aus dem Umstand, dass die bei 
Dr. 
B.___
 durchgeführte 
Corti
sontherapie
 beim Beschwerdeführer Wirkung gezeigt habe, könne auf die krankhafte Natur der Beschwerdeursache geschlossen 
werden
. Denn Cortison entfalte bei einer tatsächlich traumatischen 
Rotatorenmanschettenruptur
 keinerlei therapeutische Wirkung, wohl aber bei entzündlichen 
Gelenkerkran
kungen
 (
Urk. 
9/1 S. 4). Sodann seien die im Dezember 2014 diagnostizierten Sehnenrupturen der 
Rotatorenmanschette
 
rechts am 
6. 
April 2014 bereits vor
handen gewesen, denn die bildgebend objektivierten 
Verfettungen
 seien mit Sicherheit nicht im Lauf von acht Monaten entstanden (
Urk. 
9/1 S. 
5 f.
). Weitergehende biomechanische Analysen darüber, ob der Unfallhergang über
haupt geeignet gewesen sei
n
 könnte, die Sehnenrupturen zu verursachen, unterblieben an dieser Stelle. Eine Kontusion des Schultergelenks könne nicht zu einer Zerreissung von Sehnen führen, denn Sehnen seien grundsätzlich auf Zugbeanspruchung ausgelegt und zerrissen nur durch übermässige Belastung durch Zug in Längsrichtung der Sehne (
Urk. 
9/1 S. 5). Das zuletzt im Vorder
grund gestandene
,
 am 1
2. 
März 2015 mittels Resektion des Schultereckgelenks und 
Acromioplastik
 behandelte 
Impingementsyndrom
 des rechten Schulterge
lenks, welches bereits am Unfalltag diagnostiziert w
orden sei
, sei mit Sicherheit vorbestehend und überwiegend wahrscheinlich die unfallunabhängige Ursache der 
Supraspinatuspathologie
 (
Urk. 
9/1 S. 5). 
In Beantwortung der Frage, ob der Gesundheitsschaden an der rechten Schulter mit überwiegender Wahrschein
lichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sei, verwies er erneut auf die 
bildgebend objektivierten fettigen Infiltrationen der Muskulatur der 
Rotatoren
manschette
 rechts, womit als ausgewiesen betrachtet werden könne, dass die Rupturen dieser Sehnen bereits im Zeitpunkt des Velosturzes am 
6. 
April 2014
 bestanden hätten (
Urk. 
9/1 S. 6; vgl. auch S. 5
). 
4.
4.1
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten 
versiche
rungsinterner
 Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nach
vollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlä
ssigkeit bestehen
. Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklär
ungen vorzunehmen (BGE 135 V 470
 E. 4.4 mit Hinweis
; Urteil des Bundesgerichts 8C_557/2015 
vom 
7. 
Oktober 2015, 
E. 5.2
).
 
Namentlich sind die von der 
versicherten Person auf
gelegten Berichte 
der behandelnden Ärztinnen und Ärzte 
daraufhin zu prüfen, ob sie auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststellungen versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte w
ecken (BGE 135 V 470 f. E. 4.5 und 
E. 
4.6). 
4.2
    
Kreisarzt 
Dr. 
C.___
 
war bei seiner
 
Beurteilung 
vom 2
7. 
März 2015 
nicht in Kennt
nis der Berichte von 
Dr. 
B.___
 und der
 von ihm
 durchgeführten 
Untersuchungen und 
Behandlungen
 (
vgl. 
Urk. 
10/33). Soweit er somit aus dem Verlauf beziehungsweise aus dem langen Intervall zwischen Unfall
, 
Erstvor
stellung
 
und 
Durchführung des 
MRI Schlussfolgerungen zieht, kann darauf nicht abgestellt werden. 
    
Seinen Ausführungen dazu sowie zu den fehlenden äusseren 
Verletzungs
zeichen
 nach dem Unfall
, dem
 fehlenden 
Bone
 
bruise
 im MRI und der Aushei
lung nach vier Wochen wird seitens
 des behandelnden Arztes Dr. 
D.___
 im Schreiben vom 1
4. 
August 2015
 widersprochen. 
Dr. 
D.___
 nimmt in seiner Beurteilung sodann 
als erster Arzt eine Unterscheidung
 vor; die Verletzung an der 
Subscapularissehne
 erachtet er als 
wahrscheinlich 
tatsächlich älteren Datums
,
 
den
 Riss der 
Supraspinatussehne
 demgegenüber als höchstwahrschein
lich unfallbedingt. 
Angesichts dieser Stellungnahme 
von
 Dr. 
D.___
 holte die Beschwerdegegnerin zu Recht die ergänzende ausführliche Beurteilung 
von Dr. 
E.___
 
vom 
5. 
Oktober 2015 
ein. 
4.3
    
Die Beurteilungen 
von
 
Dr. 
D.___
 vom 1
4. 
August 2015 und von Dr. 
E.___
 vom 
5. 
Oktober 2015, welche von 
Dr. 
E.___
 mit Hinweisen auf wissenschaftliche Untersuchungen untermauert wurden, stimmen insoweit überein, als eine fort
geschrittene Atrophie und Verfettung des dazugehörigen Muskels auf einen seit längerem bestehenden Riss der 
Rotatorenmanschette
 hindeuten
 (
Urk. 
3/6 S. 1 und 2, 9/1 S. 5 f.). 
Beide 
messen diesem Aspekt bei der
 Beurteilung der
 Frage, ob die festgestellten Sehnenrisse 
vorbestehend oder 
Folge
n
 des Unfalles vom 
6. 
April 2014 sind, massgebliche Bedeutung zu. 
    
Bezüglich der Teilruptur der 
Subscapularissehne
, bei welcher eine Verfettung 
bis zu 
Goutallier
 
Grad IV des dazugehörigen Muskels 
bestand (vgl. MRI-Befund, 
Urk. 
10/22)
, welche
 aufgrund wissenschaftlicher Untersuchungen
 in der Regel erst nach vier Jahren erreicht sei
, 
nimmt auch 
Dr. 
D.___
 an, dass diese tat
sächlich älteren Datum
s
 sein könnte
 (
Urk. 
3/6
 S. 2; vgl. auch 
Urk. 
9/1 S. 5
). Bezüglich des 
Alters 
der
 
Supraspinatussehne
nruptur
 gehen die B
eurteilungen jedoch auseinander. Insoweit hielt 
Dr. 
D.___
 fest, die Muskulatur sei weitge
hend unauffällig und der Sehnenriss hier höchstwahrscheinlich unfallbedingt. Im Weiteren wies er darauf hin, dass – mit Ausnahme der AC-Gelenksarthrose, die in diesem Alter 
bei 
einem 
sehr
 hohem Prozentsatz 
der Menschen 
bestehe - 
wie im Operationsbericht beschrieben 
keine wesentliche Degeneration vorhan
den 
gewesen
 sei
 (
Urk. 
3/6 S. 1 f.
; vgl. auch den Operationsbericht, 
Urk. 
10/28
)
. 
Dr. 
E.___
 demgegenüber erachtet es als ausgewiesen, dass auch der Riss der 
Supraspinatussehne
 mit Retraktion um 1,7 cm und Verfettung Grad I d
es 
Musculus
 
supraspinatus
 am 6. 
April 2014 bereits bestanden habe (
Urk. 
9/1 S. 6). 
    
Dr. 
E.___
 nimmt in seiner Beurteilung
 vom 
5. 
Oktober 2015
 nicht auf den Bericht von Dr. 
D.___
 vom
 
1
4. 
August 2015 Bezug, sodass anzunehmen ist, er habe diesen nicht zur Kenntnis genommen
. Die 
formal 
unwidersprochen gebliebenen Ausführungen von 
Dr. 
D.___
 vermögen
 somit die spätere 
versi
cherungsinterne
 Beurteilung
 
von 
Dr. 
E.___
 in Frage zu stellen. 
Dies gilt umso mehr, als die Angaben von 
Dr. 
E.___
 bezüglich der Frage, wie lange es dauert, bis eine Verfettung 
Goutallier
 Grad 
I eintritt, wie sie beim 
Musculus
 
supraspi
natus
 vorlag, auch nicht mit wissenschaftlichen Untersuchungen unterlegt wur
de
n
 (vgl. 
Urk. 
9/1 S. 5 f.). 
    
D
as Ausmass der Atrophie und Verfettung des 
entsprechenden Muskels
 
war 
zentrales Element der Kausalitätsbeurteilung
 durch 
Dr. 
E.___
. Da
 seine Schluss
folgerungen insoweit in Frage gestellt sind, kann 
auf seine Beurteilung 
nicht abgestellt werden.
 Es ist der 
Beizug
 einer versicherungse
xternen Expertise erforderlich und die Sache dafür an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.4
    
Die
 
nach der Rückweisung von der Beschwerdegegnerin 
zu beauftragende externe Gutachter
person
 wird den Umstand, dass bereits etwa vier Wochen vor dem Unfall Beschwerden 
aufgetreten waren
, zu würdigen haben. Insoweit wer
den die Angaben im Schreiben von 
Dr. 
B.___
 vom 7. 
Juli 2014 zu den 
subjektiven Angaben des Versicherten vom 2
5. 
April 2014 noch zu vervollstän
digen sein; es ist anzunehmen, dass ein Satzteil fehlt 
beziehungsweise
 der Inhalt unv
ollständig wiedergegeben wurde (vgl. 
Urk. 
14/1). 
    
Im Hinblick auf die
 im Ergebnis auch insoweit widersprüchlichen Einschätzun
gen von 
Dr. 
D.___
 und
 
Dr. 
E.___
 wird sich der Gutachter auch dazu zu äus
sern haben, ob ein Sturz vom Velo auf den ausgestreckten rechten Arm (vgl. 
Urk. 
10/27) geeignet ist, einen 
Supraspinatussehnenriss
 
herbeizuführen. 
    
Das Gutachten wird sodann auch den Beschwerdeverlauf 
und die 
nach dem Unfall
 erhobenen Befunde
 zu würdigen haben. 
Dabei wird auch 
d
er Umstand, dass anlässlich der 
sonographischen
 Untersuchung vom 2
5. 
April 2014 die Ruptur der 
Subscapularissehne
, nicht aber der Riss der 
Supraspinatussehne
 fest
gestellt wurde, zu würdigen sein (vgl. 
Urk. 
14/1). 
Dr. 
B.___
 ging 
im Bericht vom 
7. 
Juli 2014 
davon aus, dass die an den Schultern rechtsbetont aufgetretenen Sehnenschmerzen zumindest teilweise 
im
 Zusammenhang mit der 
Gichtarthropathie
 standen (vgl. 
Urk. 
14/1 S. 1; vgl. auch 
Urk. 
9/1 S. 4). 
Ange
sichts der möglicherweise teilweise überlappenden Beschwerdebilder wird für die Begutachtung gegebenenfalls auch ein Facharzt oder eine Fachärztin der Rheumatolog
i
e beizuziehen sein. 
    
Die Sache ist damit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die versicherungsunabhängige Expertise einhole. Im Anschluss wird sie über ihre Leistungspflicht 
neu zu entscheiden haben. Die Beschwerde ist in dem Sinne gutzuheissen. 
5.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb 
der
 
vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
    
Die Entschädigung ist auf 
Fr. 
1‘800.--
 (inklusive Barauslagen und Mehrwert
steuer) festzulegen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheent
scheid vom 2
2. 
Juni 2015 aufgehoben und die Sache an die Schweize
rische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen,
 über ihre Leistungspflicht 
neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die
 Beschwerde
gegerin
 wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
eine 
Prozessent
-
schädi
gung
 von 
Fr. 
1‘800
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Assista
 Rechtsschutz AG
- 
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigTanner Imfeld