zh_sozialversicherungsgericht · KV.2015.00022 · 2016-10-13 · de
Unfall nicht glaubhaft und damit nicht rechtsgenüglich dargelegt. Leistungspflicht für eine Zahnbehandlung zu Recht verneint.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00022
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil 
vom 
13. Oktober 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
KPT Krankenkasse AG
Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1936, meldete der KPT Krankenkasse AG
 (nachfolgend: KPT)
, bei der er krankenpflege- und unfallversichert 
ist
 (vgl. 
Urk. 
9/1), mit Ein
gabe vom 2
7. 
Januar 2014 und Schadenformular vom 3
1. 
Januar 2014
,
 
er sei 
im Herbst vorigen Jahres respektive 
am
 3
0. 
Aug
ust 2013 bei Gartenarbeiten ausgerutscht und gestürzt
,
 wodurch in der unteren Za
h
nreihe mittig drei Zähne eingedrückt worden seien und seither wackelten
 (Urk. 9/3, 
Urk. 
9/4). Dr. med. 
dent
. Y.___ 
entfernte dem Versicherten gemäss Rechnung vom 2
7. 
Juli 2014 im Behandlungszeitraum vom 2
4. 
Januar bis 
1. 
Juli 2014 
(vgl. 
Urk. 
3/2) die 
Zähne 31, 41 und 42 und versorgte die Lücken mit einer 
durch Implantate
 verankerten Brücke (vgl. 
Urk. 
9/6). Die KPT lehnte in der Folge die Übernahme der Kosten für diese Behandlung ab (Urk. 9/7). Damit erklärte sich der Versicherte nicht ein
verstanden (vgl. 
Urk. 
9/8, Urk. 
9/10). Mit Eingabe vom 2
4. 
November 2014 
ergänzte
 der Versicherte
 zum Unfallhergang
, der 
Vorfall
 habe sich nicht 2013, sondern 2012 ereignet (Urk. 9/11). Am 
9. 
Dezember 2014 erliess die KPT eine Verfügung, mit welcher sie 
die
 
Kosten
vergütungspflicht
 im Zusammenhang mit der Zahnextraktion und 
Brückenver
sorgung
 verneinte (Urk. 9/12)
. An diesem Entscheid hielt sie
 auch im 
Ein
spracheverfahren
 fest (vgl. 
Urk. 
2, 
Urk. 
9/13). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
1
1. 
März 2015 (Urk. 2) erhob der Ver
sicherte am 1
7. 
März 2015 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen 
Einsp
racheentscheides
 sei die KPT zu
 verpflichten, die Kos
ten der Zahnbehandlung zu übernehmen (Urk. 1). Die KPT beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2
5. 
Juni 2015 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). 
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt
 (vgl. 
Urk. 
9/6, 
Urk. 
9/14
)
, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde 
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
    
2.1
    
Die soziale Krankenversicherung gewährt gemäss 
Art. 
1a 
Abs. 
2 
lit
. b des Bundes
gesetzes über die Krankenversicherung (KVG) Leistungen bei Unfällen, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Die
 grundsätzliche 
Leistungs
pflicht
 der Beschwerdegegnerin für Unfälle ist unbestritten. Im konkreten Fall verneinte sie 
allerdings
 
einen Kostenvergütungsanspruch für die Zahnbehand
lung des Beschwerdeführers
 mit der Begründung, der U
nfallbegriff sei nicht erfüllt (
Urk. 
2 S. 3 f. 
Rz
 5-10). 
2.2
    
Ein 
Unfall 
im Sinne des Gesetzes 
ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den mensch
lichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psy
chischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat
 (
Art. 
4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). 
2.3
    
Der Beschwerdeführer teilte der Beschwerdegegnerin am 2
7. 
Januar 2014 schrift
lich mit, bei Gartenarbeiten im vergangenen Hebst sei er ausgerutscht und zu Boden gefallen. Er sei so unglücklich gefallen, 
dass sich drei der vorde
ren unteren Zähne 
gelock
ert hätten. Die Hoffnung, dass sich diese wieder stabi
lisierten, habe sich nicht erfüllt, weswegen diese Zähne nun entfernt werden müssten (Urk. 9/3). Am 3
1. 
Januar 2014 teilte der Beschwerdeführer mit, der Vorfall habe sich am 3
0. 
August 2013 ereignet und erwähnte wiederum, durch den Sturz seien drei der vorderen Zähne unten eingedrückt worden. Seither wackelten diese und hätten sich nicht wieder stabilisiert (Urk. 9/4 S. 1). Am 
2
4. 
November 2014 
ergänzte
 der
 Beschwerdeführer
, als Unfalldatum habe er irr
tümlich das Jahr 2013 anstatt das Jahr 2012 angegeben. Ausserdem habe er festgestellt, dass der vierte eingedrückte Zahn sich wieder komplett verfestigt habe und ihm keinerlei Nachteile mehr bereite (Urk. 9/11). 
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin würdigte die verschiedenen Angaben des Beschwerde
führers als widersprüchlich (Urk. 2 S. 4 
Rz
 8
, 
Urk. 
8 S. 5 f. 
Ziff. 
1
). 
Tatsächlich
 grenzte der Beschwerdeführer den Vorfall 
zunächst 
zeitlich nur ungefähr ein (Herbst im vergangenen Jahr). Erst später legte er sich auf ein Datum fest (3
0. 
August 2013), um wiederum einige Monate 
danach
 mitzuteilen, es sei ihm bei der Jahresangabe ein Fehler unterlaufen. Der Vorfall habe sich nicht im Jahr 2013, sondern im Jahr 2012 zugetragen. 
Hinzu kommt, dass er anfänglich von insgesamt drei, 
später
 aber von vier beeinträchtigten Zähnen sprach. 
 
3.2
    
Wer Leistungen beansprucht, muss 
indessen nach ständiger Rechtsprechung 
die Umstände eines Unfalles glaubhaft machen
. Unvollständige, ungenau
e oder widersprüchliche Angaben
 genügen diesem Erfordernis nicht. Zur Glaubhaftma
chung eines Unfalles gen
ügt es 
somit namentlich 
nicht, einen 
G
esundheitsscha
den
 nachzuweisen, der möglicherweise auf ein Unfallereignis zurückgehen könnte, sondern es müssen über das konkrete Geschehen schlüssige 
Angaben 
gemacht werden (
Rumo-Jungo
/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum UVG, 
4. 
Aufl., Zürich 2012, S. 4). 
Der Umstand allein, dass sich der Beschwer
deführer einer Extraktion der Zähne 31, 41 und 42 
und Versorgung der Lücke mit
 einer durch Implantate verankerten Brücke unterziehen musste, was hinrei
chend d
okumentiert ist (vgl. 
Urk. 
9/6
)
,
 genügt nicht für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin, solange 
sich 
die der Behandlung zu
 Grunde liegende Schädigung nicht einem hinreichend ausgewiesenen
, vom Ablauf her konkreti
sierten
 Unfallereignis zuordnen lässt. 
3.3
    
Die Beschwerdegegnerin argumentierte ferner, es habe eine 
parodontale
 
Vorschädigung 
an den extrahierten Zähnen 
bestanden, weswegen Zweifel am nötigen 
Kausalzusammenhang 
zwischen dem geltend gemachten Vorfall 
und der Zahnschädigung 
bestünden
 
(
Urk. 
2 S. 4 f. 
Ziff. 
11-13, 
Urk. 8 S. 6 f. 
Ziff. 
3
.1-2
). 
Ein geschädigter Vorzustand wird vom Beschwerdeführer ausführ
lich bestritten (
Urk. 
1 S. 1 f.). 
Richtig ist,
 dass Dr. 
Y.___
 bezüglich der extra
hierten Zähne vermerkte, diese seien 
parodontal
 geschädigt (Urk. 9/6 S. 2). Zur Art und insbesondere zur Ursache 
der 
parodontalen
,
 das heisst den 
Zahnhalte
apparat
 betreffenden Schädigung
,
 machte er 
indessen 
keine Angaben. Somit bleibt offen, ob die Schädigung traumatischer oder degenerativer 
Art
 
war. Au
ch sind keine Rückschlüsse
 zum Zeitpunkt des Auftretens der Schädigung möglich. Welche 
Erkenntnisse sich 
ferner 
aus dem 
aktenkundigen 
Röntgenbild (
Kopie; 
Urk. 9/6 S. 7) 
ergeben, 
ist mangels einer ärztlichen Analyse desselben 
ebenfalls 
offen
, 
kann 
jedoch 
ungeklärt
 bleiben, da eine Leistungspflicht der 
Beschwerde
gegneri
n
 aus den in vorstehender 
Erw
. 
3.2
 
genannten Gründen
 zu verneinen ist. 
3.4
    
Die Beschwerdegegnerin hält dem Beschwerdeführer 
schliesslich
 eine Verlet
zung seiner Schadenminderungspflicht entgegen (Urk. 2 S. 5 
Rz
 14, 
Urk. 
8 S. 7 Ziff. 3.4). Eine solche ist 
durchaus 
zu bejahen
, wenn die versicherte Person mehrere Monate oder
 
gar über ein Jahr mit einer Unfallmeldung zuwartet. 
Ent
scheidend ist auch dieser Aspekt nicht, weswegen darauf nicht näher einzuge
hen ist. Fest steht
, dass ein Unfallereignis im Rechtssinne nicht 
rechtsgenüglich
 konkretisiert worden ist. Die der dokumentierten Zahnbehandlung vorausge
hende Schädigung der mittleren unteren Zähne ist damit 
zwar
 möglicherweise, jedoch nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit Folge eines Unfalles. Die blosse Möglichkeit begründet keine 
Leistungspflicht. Die Beschwerdegegnerin hat eine Leistungspflicht zu Recht verneint, weswegen die gegen 
diesen
 Entscheid erhobene Beschwerde abzuwei
sen ist. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
KPT Krankenkasse AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
SpitzWilhelm