zh_sozialversicherungsgericht · UV.2018.00287 · 2019-09-06 · de
Fragliche unfallähnliche Körperschädigung; Gegenbeweis der vorwiegenden Degeneration; Rückweisung zwecks Einholung eines Gutachtens.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00287
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiber Stocker
Urteil
 vom 
2
6. 
September 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Dufourstrasse
 40, 9001 St. Gallen
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Rechtsdienst Personenversicherung
Wuhrmattstrasse
 19-23, 4103 Bottmingen
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1970,
 ist Inhaber der Einzelfirma «
Y.___
», die seit dem 5. April 2016 im Handelsregister des Kantons Zürich eingetragen ist. 
X.___
 ist als Trainer für Aggressionsmanagement tätig und bei der 
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
 (nachfolgend: Helvetia) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert (vgl. Urk. 2/1 S. 2 Ziff. 1).
1.2
    
Am 23. Februar 2018
 meldete der Versicherte der Helvetia, dass sich am 19. Feb
ruar 2018 Folgendes zugetragen habe
 (Urk. 2/1 S. 2 Ziff. 2)
: «Im Kino auf dem Weg vom WC in den Kinosaal aus unklaren Gründen plötzlich umgeknickt. Sofortiger immobilisierender Schmerz im Sprunggelenk 
rechts.»
    
Anfang 
März 2018 meldete der Versicherte der Helvetia zudem das Ereignis vom 28. Februar 2018: «Beim Aufstehen aus dem Bett plötzlich mit dem rechten Sprunggelenk umgeknickt.» Wieder war der rechte Fuss/das rechte Fussgelenk betroffen (vgl. Urk. 2/1 S. 2 Ziff. 4).
1.3
    
Am 1. 
März 2018 wurde der Versicherte
 im 
Z.___
 radiologisch untersucht (MR OSG rechts; Urk. 7/M3). 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, operierte den Versicherten am 7. Mai 2018 in der 
B.___
 (Urk. 7/
M8). 
Am 28. Mai 2018 reichte der beratende Arzt der Helvetia, 
Dr. 
med. 
C.___
, Fach
arzt FMH für manuelle Medizin und Vertrauensarzt FMH, seine Beurteilung zu den Akten (Urk. 7/M5). 
A
m 
22. Juni 2018 berichtete 
Dr. 
A.___
 über den weiteren Verlauf
 (Urk. 7/M6).
 
Dr. 
med. 
D.___
,
 
zertifizierte
r
 Gutachter und bera
tender Arzt der Helvetia, 
äusserte sich am 11. September 2018 zum vorliegenden medizinischen Sachverhalt (Urk. 7/M10).
1.4
    
Bereits mit Schreiben vom 14. Mai 2018 (Urk.
 7/K10) hatte
 die Helvetia dem Versicherten
 mitgeteilt, dass sie die Versicherungsleistungen per 2. März 2018 einstelle. Die nachfolgende Behandlung und deren Folgen stünden nicht mehr mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit im kausalen Zusam
menhang mit den Ereignissen vom 1
9. 
und 28. Februar 201
8. 
Am 17. Mai 2018 ersuchte der Versicherte um Erlass einer 
einsprachefähigen
 Verfügung (Urk. 7/K13). Mit Verfügung vom 7. Juni 2018 (
Urk. 
7/K15) hielt die Helvetia an der Einstellung der Versicherungsleistungen fes
t und führte weiter aus, dass 
die Beschwerden am rechten oberen Sprunggelenk nicht auf Unfälle/Ereignisse vom 1
9. 
und 28. Februar 2018 zurückzuführen seien. Entgegenkommenderweise wür
den jedoch die Kosten bis 1. März 2018
 übernommen
. 
Diese Verfügung wurde auch der Krank
en
versicherung des Versicherten, der 
Assura
, zugestellt (Urk. 7/K16).
    
Die am 25. Juni 2018 erhobene Einsprache des Versicherten (Urk. 7/K17) wies die Helvetia mit Entscheid vom 30. Oktober 2018 (Urk. 2/1) ab.
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 21. November 2018 (Urk. 1) 
Beschwerde
 und beantragte sinngemäss, es sei der angefochtene Einspracheent
scheid vom 30. Oktober 2018 aufzuheben und die Helvetia zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen auszurichten (insbesondere Taggeld- und Heil
behandlungsleistungen). Die Helvetia schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 10. Januar 2019 (Urk. 6) auf kosten- 
und
 entschädigungsfällige Abweisung der Beschwerde. Am 4. Februar und 8. März 2019 replizierten beziehungsweise dupli
zierten die Parteien (Urk. 10/1-2 und 15).
    
Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforder
lich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.
1
    
Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die z
weckmässige Behandlung ihrer Un
fall
folgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) noch nicht abge
schlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e 
contrario
).
    
Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).
1.2
1.2.1
    
Ein Unfall ist gemäss Art. 4 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.2.2
    
Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG erbringt die Versicherung ihre Leistungen auch 
bei folgenden
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: Knochenbrüche (lit. a); Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h).
    
Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist abschliessend (BGE 116 V 136 E. 4a, 147 E. 2b, je mit Hinweisen; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage, Bern 1989, S. 202).
1.2.3
    
Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen Verordnung (UVV) per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu über
nehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Vermutung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vorwiegend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung [Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. September 2014, 
BBl
 2014 7922 7934 f.).
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
verneinte in Bezug auf die Ereignisse vom 1
9. 
und 28. Februar 2018 ihre Leistungspflicht
 im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2/1) i
m Wesentlichen damit, dass mangels eines ungewöhnlichen äusseren Faktors der Unfallbegriff von Art. 4 ATSG nicht erfüllt sei und dass auch keine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 lit. e UVG vorliege, da die diagnostizierte Körperschädigung überwiegend wahrscheinlich auf Abnüt
zung oder Erkrankung zurückzuführen sei.
    
Im Rahmen des vorliegenden Prozesses 
hielt 
die Beschwerdegegnerin 
an dieser Sichtweise fest und stellte überdies 
klar, dass sie zwar das Vorliegen einer Listen
verletzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG anerkenne, nicht aber das Vorliegen einer unfallähnlichen Körperschädigung, da die Listenverletzung «überwiegend wahr
scheinlich vorwiegend» degenerativ bedingt sei
. Des Weiteren bedeute der Umstand, dass der Beschwerdeführer bis zu den streitgegenständlichen Ereignis
sen beschwerdefrei gewesen sein will, nicht, dass die Beschwerden durch die Ereignisse hervorgerufen worden seien. Der Beschwerdeführer bediene sich einer verpönte
n «
post
 hoc, ergo 
propter
 hoc»-
Argumentation 
(Urk. 
6 S. 3; vgl. auch Urk. 15).
2.2
    
Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf den Stand
punkt (Urk. 1), dass die Beurteilung des beratenden Arztes der Beschwerdegegne
rin nicht überzeugend sei, weil dieser nicht erläutere, weshalb die beiden streit
gegenständlichen Ereignisse nicht geeignet gewesen sein sollten, den vorbe
stehenden Zustand zu verschlechtern.
 
Replicando
 führte der Beschwerdeführer weiter aus, die Beschwerdegegnerin berufe sich zwar darauf, dass eine überwie
gende, vorwiegend krankheitsbezogene Ursache vorliege; sie habe diese jedoch nicht bewiesen. Die beratenden Ärzte würden diesen Nachweis schuldig bleiben (Urk. 10/2 S. 5).
2.3
    
Strittig und zu prüfen
 ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint hat, weil beim Beschwerdeführer zwar eine sogenannte Listenver
letzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG gegeben ist, aber diese Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Mit anderen Worten ist zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 6 Abs. 2 UVG leistungs
pflichtig ist oder nicht.
    
Zu Recht nicht umstritten ist hingegen, dass der Beschwerdeführer weder am 1
9. 
noch am 28. Februar 2018 einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG erlitten hat.
3.
3.1
    
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt FMH für Radiologie, vom 
Z.___
 hielt in seinem Bericht vom 1. März 2018 (Urk. 7/M3) folgende Beurtei
lung fest:
-
    
Nicht mehr regulär abzugrenzendes Ligamentum 
fibulotalare
 
anterius
, primär nach alter Bandruptur. Hier ist von einer funktionellen Insuffi
zienz auszugehen.
-
    
Narbige Verdickung des 
kalkaneofibularen
 Ligamentes nach alter Verletzung auf umschriebene 
Reruptur
 angrenzend an die 
kalkaneare
 Insertion.
-
    
Fragliche alte Ruptur 
auch des Ligamentum zervikale im Rahmen der rezidivierenden
 Distorsionstraumen.
-
    
Keine abgrenzbare Ruptur
 der 
Peronealsehnen
 bei leichtem 
peritendi
nösem
 
Enhancement
 
submalleolar
.
-
    
Intakte 
Syndesmose
, keine 
osteochondrale
 Pathologie im Bereich der OSG, intakte mediale Randstrukturen.
-
    
Im Vergleich zu einer Voruntersuchung vom 17.08.2011 ist der 
kurz
streckige
 Riss des Ligamentum 
calcaneofibulare
 neu aufgetreten, sonst unveränderter Untersuchungsbefund.
-
    
Bei offenbar chronischer Instabilität wäre gegebenenfalls auch eine operative Rekonstruktion zu erwägen.
3.2
    
Dr. 
C.___
 diagnostizierte in seinem Bericht vom 28. 
Mai 2018 (Urk. 7/M5) rezidivierende Distorsionstraumen im oberen Sprunggelenk rechts (seit der Jugend). Beim Beschwerdeführer werde anamnestisch über eine seit der Jugend bestehende chronische Instabilität im Bereich des rechten oberen Sprunggelenks berichtet. Das Ereignis, wie vom Beschwerdeführer beschrieben, sei auch nicht geeignet, zusätzliche namhafte frische Verletzungen zu verursachen. Der im MRI 2018 festgestellte 
kurzstreckige
 Riss des Ligamentums 
calcaneofibulare
, der sicher als neu zu betrachten sei, 
sei nicht geeignet gewesen, 
d
en vorbestehenden ausgesprochenen Zustand mit der chronischen Instabilität zusätzlich namhaft zu verschlechtern.
 Bei Bejahung der Unfallkriterien könnte deshalb nur eine Teilun
fallkausalität bejaht werden mit Erreichen des Status quo sine innerhalb von drei Wochen. Der Unfall sei als «austauschbarer Zufallsanlass» zu betrachten.
3.3
    
Dr. 
A.___
 vertrat in seinem Bericht vom 22. Juni 2018 (Urk. 7/M6) die Ansicht, dass die Ablehnung der Unfallversicherung nicht gerechtfertigt sei.
 
Zwar seien beim Beschwerdeführer eine 
Hyperlaxität
 und frühere Distorsionen bekannt. Diese führten aber nie zu anhaltenden Beschwerden und seien auch zum Beispiel anlässlich der Kontrolle im 
FussTeam
 2011 kein Thema gewesen. Das Schlüsselereignis sei die Distor
sion im Kino mit klassischem 
Su
pinationsmecha
nismus
. Als Folge sei mindestens die Läsion des Ligamentum 
fibulocalcaneare
 frisch und die nachfolgende Instabilität 
erst jetzt subjektiv manifest und klinisch eindrücklich objektivierbar. Es bestehe zwar ein (krankhafter) Vorzustand, aber 
auch 
ein klares richtungsweisendes Unfallereignis und eine Instabilität, die nicht zu einem sine qua non geführt hätte.
3.4
    
Dr. 
D.___
 äusserte sich am 11. September 2018 dahingehend (Urk. 7/M10), dass aufgrund der zahlreichen degenerativen Befunde angenommen werden könne, dass auch der 
kurzstreckige
 Riss des Ligamentum 
fibulocalcaneare
 degenerativer Natur sei. Dieses Ligament zeige eine narbige Verdickung, die eine monatelange Genese brauche.
4.
4.1
    
Es steht ausser Frage, dass 
beim Beschwerdeführer erhebliche Gesundheitsbeein
trächtigungen am rechten oberen Sprunggelenk vorhanden sind, die unter Art. 6 Abs. 2 lit. g UVG (Bandläsionen) zu subsumieren sind. Ob diese Gesundheits
beeinträchtigungen vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind oder ob es sich dabei um eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne des Gesetzes handelt, ist zwischen den medizinischen Experten umstritten.
    
Während die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
C.___
 und 
Dr. 
D.___
, die Auffassung vertraten, es sei von einem degenerativen Geschehen auszugehen (vgl. E. 3.2 und 3.4), war 
Dr. 
A.___
, der den Beschwerdeführer operiert hatte (vgl. Urk. 7/M8), anderer Ansicht (vgl. E. 3.3). Er war der Meinung, dass das Schlüsselereignis die Distorsion im Kino mit klassischem 
Supinations
mechanismus
 gewesen sei und dass als Folge davon mindestens die Läsion des Ligamentum 
fibulocalcaneare
 frisch sei (Urk. 7/M6).
 
Dr. 
D.___
 war hingegen der Auffassung, dass gerade die Verdickung auf diesem Ligament eine monatelange Genese brauche (vgl. 
Urk. 
7/M10).
4.2
    
Aufgrund der vorliegenden medizinischen Aktenlage lässt sich dieser Experten
streit nicht mit hinreichender Sicherheit entscheiden. Dabei fällt ins Gewicht, dass die genannten Arztberichte die von der höchstrichterlichen Praxis aufgestellten Anforderungen nicht beziehungsweise nur teilweise erfüllen (vgl. dazu oben E. 1.3). Insbesondere 
erweisen sich die Berichte 
weder als umfassend, noch leuch
ten s
ie
 in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ein. Die Schlussfol
gerungen sind weitgehend unbegründet. Die vorliegenden Berichte sind vielmehr als Kurzbeurteilungen zu qualifizieren. Das gilt insbesondere für den Bericht von 
Dr. 
D.___
 vom 11. September 2018 (Urk. 7/M10): Dieser Bericht erfüllt die Anforderungen der bundesgerichtlichen Praxis (vgl. E. 1.3) in offensichtlicher Weise nicht.
 Es handelt sich eher um eine interne Notiz, eine Gedankenstütze.
 Die vorliegende Streitsache kann in einem justizförmigen Verfahren nicht gestützt auf derartige Unterlagen entschieden werden.
4.3
    
Aus dem Gesagten folgt, dass die 
Sache nicht spruchreif ist. Der medizinische Sachverhalt ist nicht genügend abgeklärt. Obwohl dafür gewisse Anhaltspunkte vorliegen mögen, hat die Beschwerdegegnerin jedenfalls den ihr obliegenden Beweis
 (vgl. E. 1.2.3)
, dass die streitgegenständlichen Gesundheitsbeeinträchti
gungen vorwiegend auf Abnützung oder Erkra
nkung zurückzuführen sind, in keiner Art und Weise
 erbracht. Angesichts dieses Ergebnisses braucht der in der Literatur diskutierten Frage, ob 
an den Gegenbeweis von Art. 6 Abs. 2 UVG erhöhte Anforderungen zu stellen sind (vgl. 
Kieser
/Gehring/Bollinger, Kommen
tar KVG/UVG, 
navigator
, 2018, N 11 f
. zu Art. 6 UVG), offenbleiben. 
Angesichts der Umstände erscheint es angezeigt, den medizinischen Sachverhalt durch die Einholung eines versicherungsunabhängigen Gutachtens klären zu lassen.
    
Demzufolge ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass
 der Einsprache
entscheid vom 30. Oktober 2018 (Urk. 2/1) 
aufzuheben
 und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie nach Einholung eines versicherungsunabhängigen Gutachtens neu über ihre Leistungspflicht verfüge.
Das Gericht erkennt:
1.
    
D
ie Beschwerde 
wird 
in dem Sinne gut
ge
heissen, dass 
der Einspracheentscheid vom 30. 
Oktober 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück
gewie
sen wird
, damit sie nach Einholung eines versicherungsunabhängigen Gutachtens neu über ihre Leistungspflicht verfüge
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubStocker