zh_sozialversicherungsgericht · KV.2015.00082 · 2017-01-13 · de
Spitex gestützt auf UVV 18 von Unfallversicherung zu übernehmen; zugesprochene Hilflosenentschädigung steht dem nicht entgegen; keine Leistungspflicht der Krankenversicherung; Abweisung. (BGE 9C_198/2017)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00082
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil 
vom 
13. Januar 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt und Notar 
Dr. 
Michael Weissberg
WEISSBERG 
Advokatur
 - Notariat
Plänkestrasse
 32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
Unfallversicherung Stadt Zürich
Stadelhoferstrasse
 33, Postfach, 8022 Zürich
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
 war bei der Unfallversicherung Stadt Zürich (UVZ) versi
chert, als sie am 2
2. 
November
 
2013 einen Unfall erlitt. Am 1
4. 
Januar
 
2015 teilte ihr die UVZ mit, mit der 
Zusprache
 einer Entschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades ab 
1. 
November 2014 entfielen für die UVZ gewisse Aufwen
dungen 
im 
Pflegebereich
,
 vor allem im Bereich der nicht medizinischen Pflege zu Hause. Ab 
1. 
Februar
 
2015 könne nur noch die medizinische Pflege (
Be
hand
lungs
pflege
) zu Hause übernommen werden, 
für die nichtmedizinische Pflege zu Hause entfalle jeder Anspruch aufgrund der 
Zusprache
 der 
Hilflo
senent
schädi
gung
 (
Urk. 
8/1 = 
Urk. 
3/3). 
1.2 
    
Am 2
5. 
Januar
 
2015 ersuchte die Versicherte die SWICA 
Gesundheitsorganisa
tion
, bei der
 sie obligatorisch krankenversichert ist, 
um eine Beteiligung an den Grundpflegekosten (
Urk. 
8/2). 
    
Die SWICA hielt mit Verfügung vom 1
5. 
Juni
 
2015 (
Urk. 
8/6) fest, sie über
nehme keine Beiträge an die unfallbedingten Heilungskosten (S. 2 
Ziff. 
3). Die dagegen von der Versicherten am 
1. 
Juli
 
2015 (
Urk. 
8/7) und der UVZ am 1
0. 
Juli
 
2015 (
Urk. 
8/8) erhobenen Einsprachen wies sie am 2
7. 
Juli
 
2015 ab (
Urk. 
8/9 = 
Urk. 
2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 2
7. 
Juli 2015 (
Urk. 
2) erhob die Versicherte am 1
4. 
September
 
2015 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr die Kosten der Grundpflege zu ver
güten (
Urk. 
1 S. 2
 
Ziff. 
I.1).
    
Die 
Swica
 beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
4. 
September 2015 (
Urk. 
7) die Abweisung der Beschwerde.
    
Mit Replik vom 1
8. 
Januar
 
2016 (
Urk. 
13) und Duplik vom 2
1. 
Januar
 
2016 (
Urk. 
17) hielten die
 Parteien an ihren Standpunkten fest.
    
Die zum Prozess beigeladene UVZ gab am 2
3. 
Februar
 
2016 eine Stellungnahme ab (
Urk. 
20), welche den übrigen Verfahrensbeteiligten am 2
9. 
Februar 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
21). 
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Die Beschwerdeführerin führte in ihrem Leistungsgesuch vom 2
5. 
Januar
 
2015 an die Beschwerdegegnerin (
Urk. 
8/2) aus, die ihr ausgerichtete 
Hilflosenent
schä
digung
 betrage 
Fr. 
2‘076.-- pro Monat, 
während die Kosten der 
von der 
Spitex erbrachten 
Grundpflege rund 
Fr. 
3‘208.-- (November
 
2014) und 
Fr. 
2‘826.-- (Dezember
 
2014) betragen hätten.
 Dementsprechend beantragte sie die Übernahme eines Teils der ihr verbleibenden Kosten für die Grundpflege von über 
Fr. 
1‘000.-- pro Monat durch die Beschwerdegegnerin.
1.2
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 2
) davon aus, gemäss 
Art. 
64 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) habe bei Heilbehandlung nur ein einziger Sozialversicherungszweig Leistungen zu erbringen (S. 2 f. 
Ziff. 
1). 
Die obligato
ri
sche Unfallversicherung habe ihre Leistungspflicht aufgrund des 
Unfaller
eig
nis
ses
 vom 2
2. 
November
 
2013 vollumfänglich anerkannt; damit bleibe grund
sätzlich kein Raum für Leistungen der subsidiär zuständigen Krankenversiche
rung 
(S. 3 
Ziff. 
3). 
Die von der Beschwerdeführerin angeführte Rechtsprechung stamme aus der Zeit vor der Geltung des ATSG und sei deshalb nicht massge
bend (S. 3 f. 
Ziff. 
4). Eine allfällige Leistungspflicht würde überdies an der kla
ren Prioritätenordnung von 
Art. 
64 
Abs. 
2 ATSG scheitern, der gemäss die Leistungspflicht der Unfallversicherung vorgehe (S. 4 
Ziff. 
5). 
1.3
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), die Unfallversicherung erbringe Leistunge
n an ihre Behandlungspflege, eine dementsprechende Leistungspflicht der Krankenversicherung entfalle, da keine ungedeckten Kosten entstünden. 
Anders sei es hingegen bei der Grundpflege im Sinne von 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c 
der Verordnung über Leistungen in der obligato
ri
schen Krankenpflegeversicherung
 (
KLV)
; in diesem Bereich sähen das Bundes
gesetz über 
die Unfallversicherung (UVG) und die Verordnung über die Unfall
ver
sicherung (UVV) keine Pflicht zur Kostenübernahme vor. Deshalb könne die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht nicht mit Berufung auf 
Art. 
64 ATSG bestreiten (S. 4 oben). Die Koordinationsnorm 
Art. 
64 ATSG 
beziehe sich auf Sachleistungen. Die 
Hilflosenentschädigung
, mit welcher die 
Beschwerdegegne
rin
 koordinieren wolle, 
sei jedoch eine Geldleistung, deren Koordination in 
Art. 
66 ATSG abschliessend geregelt sei (S. 4 unten). Der Anspruch auf 
Hilflo
senent
schädigung
 sei nicht an die Pflegebedürftigkeit geknüpft; so werde sie auch ausgerichtet, wenn die Hilfe beispielsweise durch Familienangehörige er
bracht werde, und decke auch die Hilfsbedürftigkeit beispielsweise bei der Fort
be
wegung ausser Haus ab, welche mit Grundpflegeleistungen nichts zu tun habe (S. 5 oben). 
1.4
    
Strittig und zu prüfen ist ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf 
Kostenüber
nahme
 für die von ihr benötigte Hauspflege.
2.
2.1
    
Gemäss 
Art. 
10 
Abs. 
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf - näher umschriebene - zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Gemäss 
Art. 
10 
Abs. 
3 UVG kann der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben.
2.2
    
Gemäss 
Art. 
21 UVG werden einer versicherten Person nach der Festsetzung 
einer Invalidenrente Pflegeleistungen und Kostenvergütungen im Sinne von 
Art. 
10-13 UVG gewährt unter anderem, wenn sie zur Erhaltung ihrer verblei
ben
den Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf (
Abs. 
1 
lit
. c) oder wenn sie erwerbsunfähig
 ist und ihr Gesundheitszustand unter anderem vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (
Abs. 
1 
lit
. d).
2.3
    
Gemäss 
Art. 
18 
Abs. 
1 UVV hat die versicherte Person Anspruch auf eine ärzt
lich angeordnete Hauspflege, sofern diese durch eine gemäss KVG zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. Ausnahmsweise können auch Bei
träge an die Hauspflege durch eine nicht zugelassene Person gewährt werden (
Art. 
18 
Abs. 
2 UVV). 
2.4
    
Der Begriff der Hauspflege umfasst zunächst die - weder ambulant noch in ei
nem Spital, sondern eben zu Hause applizierten
 - Heilanwendungen mit thera
peuti
scher Zielrichtung, die von einem Arzt vollzogen oder angeordnet werden. Haus
pflege ist aber auch die zu Hause stattfindende medizinische Pflege im Sinne der 
Krankenpflege, der zwar das therapeutische (heilende) Agens fehlt, die aber für die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustandes doch unerlässlich ist. 
Das trifft insbesondere auf medizinische Vorkehren im Sinne von 
Art. 
21 
Abs. 
1 
lit
. d UVG zu, welche lebensnotwendige
 organische Funktionen ermöglichen, unterstützen, sichern oder gleichsam ersetzen. Eine dritte Form von Hauspflege ist die nichtmedizinische Pflege, sei es am Betroffenen selber in Form von Hil
fe
leistungen bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, sei es als Hilfestellungen in seiner Umgebung durch Führung des Haushaltes oder Besorgung der alltägli
chen Angelegenheiten (BGE 116 V 41 E. 5a).
2.5
    
Im Bereich der Unfallversicherung hat der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherer für Hauspflege in 
Art. 
18 UVV ausdrücklich geregelt. Diese Bestim
mung verpflichtet zu Beiträgen „an eine vom Arzt angeordnete Hauspflege" (
Abs. 
1). Daraus ist zu schliessen, dass die Leistungspflicht auf Heilbehandlung und medizinische Pflege beschränkt sein soll. Denn von ärztlicher Anordnung kann sinnvollerweise nur bei Vorkehren medizinischen Charakters gesprochen werden; nichtmedizinische Betreuung bedarf ihrer Natur nach keiner ärztlichen Anordnung. Jedoch ist das Erfordernis der ärztlichen Anordnung nicht in einem streng formellen Sinne zu verstehen. Es genügt vielmehr, dass die fraglichen medizinischen Vorkehren, die zu Hause durchgeführt werden, medizinisch indi
ziert sind (BGE 116 V 41 E. 5c). 
2.6
    
Bei
 manifester Hilfsbedürftigkeit in allen sechs massgeblichen alltäglichen 
Lebens
verrichtungen
 - wie dies 
etwa 
bei einem 
Tetraplegiker
 offensichtlich zu
trifft - bedarf
 es 
zur Annahme schwerer Hilflosigkeit nur noch einer minimalen 
Erfüllung des zusätzlichen Erfordernisses der dauernden Pflege. Deshalb „kann keine Rede davon sein, dass die effektiv vollzogenen umfangreichen 
Pflegeleis
tun
gen
 pauschal durch die 
Hilflosenentschädigung
 abgegolten seien“; es bleibt daher durchaus Raum für eine zusätzliche Vergütung im Rahmen von 
Art. 
18 
Abs. 
1 UVV 
(BGE 116 V 41 E. 
6c
 
)
.
3.
    
3.1
    
Die genannten massgebenden rechtlichen Bestimmungen und die zugehörige Gerichtspraxis lassen deutlich werden, dass die Beschwerdeführerin gegenüber der Unfallversicherung einen Anspruch auf Hauspflege hat. Deren - formlos 
mitgeteilter - Standpunkt, die zugesprochene 
Hilflosenentschädigung
 trete gleich
sam an die Stelle der Leistungspflicht für die Hauspflege (
Urk. 
8/1), er
weist sich als unzutreffend.
3.2
    
Leistungspflichtig ist die Unfallversicherung, mithin die beigeladene UVZ. Da
mit entfällt eine allfällige Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.
    
Somit ist die gegen den 
Einspracheentscheid
 der Beschwerdegegnerin erhobene Beschwerde mit der Feststellung abzuweisen, dass die Beschwerdeführerin ge
gen
über der 
Beigeladenen
 Anspruch auf Hauspflege hat.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen
 und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführe
rin gegenüber der 
Beigeladenen
 Anspruch auf Hauspflege hat
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt und Notar 
Dr. 
Michael Weissberg
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Unfallversicherung Stadt Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher