zh_sozialversicherungsgericht · UV.2013.00283 · 2015-06-09 · de
Rückfall, Unfall im Jahre 2002 ist mindestens Teilursache der aktuellen Beschwerden, Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00283
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig
Urteil 
vom 
9. Juni 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin 
Dr. 
Cristina 
Schiavi
arbeitundversicherung.ch, Rechtsanwälte
Bahnhofstrasse 10, Postfach 106, 8700 Küsnacht ZH
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Stefan 
Mattmann
Egli 
Mattmann
 
Hehli
, Rechtsanwälte Notare
Murbacherstrasse
 3, 6003 Luzern
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1967, arbeitete seit Oktober 2002 als Plattenleger für die 
Y.___
 (Urk. 7/1 Ziff. 1 und 3) und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle 
versichert. Am 5. November 2002 rutschte 
er
 auf der Treppe aus und zog sich am
 rechten Fuss eine wenig dislozierte Fraktur des Talus sowie des Os 
cuneiforme
 zu (Urk. 7/3). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen und sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 20. Oktober 2005 für die verblie
bene Beeinträchtigung eine Integritätsentschädigung
 von 15 % zu (Urk. 7/36). Weiter sprach sie
 ihm
 mit Verfügung vom 16. März 2010 bei einer Be
ein
träch
tigung der Erwerbsfähigkeit von 35 % eine Rente zu (Urk. 7/153). Am 28. April 2010 erhob der Versicherte dagegen Einsprache (Urk. 7/156), worauf die Suva mit 
Einspracheentscheid
 vom 19. Mai 2010 eine Rente von 42 % aner
kannte (Urk. 7/159).
1.2
    
Am 5. Januar 2012 meldete der aktuelle Arbeitgeber des Versicherten einen Rück
fall (Urk. 7/197) und ersuchte die Suva um Wiederaufnahme der Leistun
gen
. Mit Verfügung vom 2. April 2012 verneinte die Suva eine
n weiteren 
Leis
tungs
anspruch
, da der Versicherte für das Unfallereignis 
bereits eine Rente be
ziehe und
 sich die Unfallfolgen nicht verschlimmert hätten
 (Urk. 7/222). Die da
gegen 
am 9. Mai 2012 erhobene Einsprache (Urk. 7/227) wies die Suva mit 
Einspra
che
entscheid
 vom 25. Oktober 2013 ab (Urk. 7/238 = Urk. 2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 25. Oktober 2013 (Urk. 2) erhob der Versi
cherte am 25. November 2013 Beschwerde mit den Anträgen, dieser sei aufzu
heben
 und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für die Behandlung der Überlastung des 
M
etatarsale
 V-Köpfchens zu über
neh
men. Eventuell
 sei ein medizinisches Gutachten in Auftrag zu geben (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-3). Mit Beschwerdeantwort vom 14. Januar 2014 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), 
was dem Beschwerdeführer am 20. Januar 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 9). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Die 
massgeblichen
 rechtlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung zum Ge
genstand der Unfallversicherung (Art.
 
6 des Bundesgesetzes über die Unfallver
sicherung, UVG)
, 
die Leistungspflicht bei 
Rückfällen und Spätfolgen (Art. 21 UVG
 
sowie Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) sowie die Grund
sätze der Beweiswürdigung
 sind im angefochtenen Entscheid
 zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 
f
f.). Darauf kann mit den nachfolgenden Ergän
zung
en verwiesen werden.
1.
2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, 
Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne
 des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor
han
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
türlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an
dern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammen
hang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
wal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammen
hangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E.
 
3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes 
Unfall
ereignis
 an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche
rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E.
 
2c in 
fine
).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid 
(Urk. 2) 
davon aus, dass 
sich die Unfallfolgen seit dem 
Einspracheentscheid
 vom 19. Mai 2010 nicht 
in relevantem Ausmass verschlimmert hätten. Dabei stützte sie sich auf die Aus
führungen des Kreisarztes Prof. 
Z.___
, welcher in seinem Bericht vom 13. März 2012 keine relevanten Veränderungen bezüglich der funktionellen Defizite des 
rechten Sprunggelenkes festgehalten habe. Auch Prof. 
A.___
 spreche in seinem
 Bericht vom 11. Februar 2011 von einem alten Problem und die radio
lo
gischen Abklärungen hätten keine relevanten pathologischen Verän
derungen ergeben (S. 5 f. Ziff. 4-5). Über die laufende Invalidenrente hinaus bestehe des
halb kein Anspruch auf Versicherungsleistungen (S. 6 Ziff. 6
; Urk. 6
).
2.2
    
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend
 (Urk. 1)
, 
die bestehende Arbeits
unfähigkeit sei unbestritten. Strittig sei aber, ob die Überlastung des 
metatarsa
len
 V-Köpfchens ein Rückfall oder eine Spätfolge des versicherten und aner
kannten Unfallereignisses vom 5. November 2002 sei 
(
S. 6 
Rz
 13). G
e
stützt auf 
den Bericht der 
B.___
 vom 24. Mai 2012
 sei 
da
von aus
zugehen, dass 
die Überlastung des 
metatarsalen
 V-Köpfchens nicht eine alleini
ge Krankheitsfolge
 sei
, sondern sicherlich durch den (unfallbedingten) Verlust der 
subtalaren
 Beweglichkeit nach 
Arthrodese
 akzentuiert 
werde 
(
S. 7
 
Rz
 
16
). 
So
mit müsse klar von einer unfallbedingten Teilursache ausgegangen werden. Wenn
 Prof. 
A.___
 in seinem Bericht vom 11. Februar 2011 von einem 
alten Problem spreche
,
 sei das ein Beweis dafür, dass die bereits am 16. Mai 2006
 von ihm beschriebene Problematik im 
metatarsalen
 V-Köpfchen rechts mehr als links unfallkausal bestanden habe (S. 7 
Rz
 17). Ein scheinbar geheiltes Leiden beziehungsweise ein scheinbar durch Schuheinlagen behan
deltes 
Leiden sei im 
Laufe der Zeit wieder aufgeflackert und die Voraussetzun
gen von Art. 11 
der Ver
ordnung über die Unfallversicherung (UVV)
 seien gegeben (S. 7 
Rz
 18). Prof. Dr. 
Z.___
 habe in seinen beiden Stellungnahmen in keiner Art und Weise über
zeugend darlegen können, dass keine Unfallfolge für die Überlastung des 
meta
tarsalen
 V-Köpfchens ver
antwortlich sei. Ganz im Gegenteil, er spreche von „akzentuieren“ und „nicht überwiegend“, räume also selber ein, dass die Unfall
folgen eine Teilkausalität darstellten (S. 8 
Rz
 22). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, 
ob sich der Gesundheitszustand sowie die Arbeits
fähig
keit des Beschwerdeführers seit der 
Rentenzusprache
 am 19. Mai 2010 ver
ändert haben beziehungsweise, ob die beklagten Beschwerden im rechten Sprung
gelenk in 
rechtsgenüglichem
 Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom
 5. November 2002 stehen.
3.
3.1
    
Im Rahmen der Abschlussuntersuchung stellte 
Dr. 
med. 
C.___
, Fac
h
arzt für Chirurgie, Kreisarzt der Beschwerdegegnerin, in seinem Bericht vom 
14. Oktober 2005 
(Urk. 7/34) 
fest, 
der Beschwerdeführer sei am 5. Novem
ber 200
2 auf einer Treppe ausgerutscht und habe sich eine 
Mehrfrag
mentfraktur
 des medi
alen Talus mit Frakturausläufern in den 
Proc
essus
 
Medialis
 
tali
 zugezogen. Wegen Beschwerden im rechten unteren Sprunggelenk 
(USG) 
im Sinne einer Arthrose sei am 6. Januar 2004 eine 
talo-calcaneare
 
Arthrodese
 auf der rechten Seite erfolgt und am 14. Februar 2005 infolge einer leichten 
Supi
nationsfehl
stellung
 mit Überlastung des lateralen Fussrandes eine 
subtalare
 
Korrektur-Arthro
dese
 rechts. Bei der heutigen Untersuchung 
bestünden reizlose Verhält
nisse im rechten Fuss. Der rechte 
Rückfuss
 stehe weiterhin in einer leichten 
Varus
stellung
, eine vermehrte 
Beschwielung
 des Aussenrandes des rechten Fusses
 könne gegenüber links aber nicht festgestellt werden. Der Patient gehe 
hinkfrei
, 
irgendwelche 
Schonungszeichen
 am rechten Unter- oder Ober
schenkel gegen
über
 links bestünden nicht. Schuh-orthopädisch sei der Be
schwerdeführer ver
sorgt und werde auch in Zukunft immer wieder eine schuh-orthopädische Ver
sorgung 
brauchen. Ausser dass man noch versuchen könne, die Beweglichkeit im rechten
 oberen 
Sprunggelenk 
(OSG) 
gegenüber links noch etwas zu verbessern, sehe er eigentlich mit dem heutigen Befund die Indikation für eine weitere Physio
the
rapie nicht
.
 An eine Rückkehr in den 
Beruf 
eines Plattenlegers auf dem Bau sei nicht mehr zu denken (S. 2). Jede vorwiegend sit
zende/stehende Tätigkeit, mit Gehen auf ebenem Boden und Tragen von Lasten bis maximal 20 kg
,
 könne der Beschwerdeführer jedoch ganztags ausführen (S. 2 f.).
3.2
    
Der behandelnde Prof. 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Orthopädische 
Chirurgie und Traumatologie am Bewegungsapparat, nannte in seinem Bericht vom
 1. September 2005 folgende Diagnosen:
- 
Status nach 
talocalcanearer
 posttraumatischer Arthrose rechts
- 
Status nach 
talocalcanearer
 
Arthrodese
 und 
Korrekturarthrodese
 2004/2005
    
Der Beschwerdeführer sei stockfrei und ordentlich flüssig 
gehfähig
. Der 
Rück
fuss
 sei schwellungsfrei und stehe in neutraler guter Stellung, im 
OSG
 bestehe freie Beweglichkeit. Hin und wieder gebe der Patient einschiessende Schmerzen bei stärkerer Belastung und Abrollung an
 (Urk. 7/46/18)
.
3.
3
    
In seinem Bericht vom 2. Februar 2006 nannte 
Prof. 
A.___
    
Nach einem erneuten Sturz auf beide Knie bestünde bei freier Beweglichkeit eine Druckschmerzhaftigkeit über der Patella rechts. Zusätzlich bestünden auch von Seiten des Fusses 
unveränderte 
Beschwerden unter dem etwas 
hyperkerato
tischen
 
Metatarsale
 V-Köpfchen, die entsprechende Entlastung an der Einlage solle noch optimiert werden
 (Urk. 7/46/9)
.
3.
4
    
Am 16. Mai 2006 führte 
Prof. 
A.___
 bei unveränderter Diagnose aus, es bestünden immer noch etwas 
patelläre
 Kniebeschwerden beidseits 
sowie un
ver
ändert belastungsabhängige Beschwerden unter dem rechts etwas stärker 
hyper
kerato
t
ischen
 
V-Köpfchen
. Die klinische Situation sei unverändert gegen
über den
 Vorbefunden
 (Urk. 7/48 S. 1).
3.
5
    
Am 6. November 2006 hielt 
Prof. 
A.___
 fest, die Schmerzen unter
halb des fünften Mittelfussköpfchens rechts hätten wieder zugenommen. Lokal 
finde sich auch eine ganz deutliche verstärkte und schmerzhafte Verhornung. Auch auf der linken Seite zeichne sich jetzt eine Hyperkeratose unter 
Metatar
sale
 V-Köpfchen ab, auch zeitweilig etwas schmerzhaft. Der 
Vorfuss
 lasse sich zwar aktiv und passiv recht gut pro- und 
supinieren
, aber diese 
Schmerzlokali
sation
 sei doch recht konstant und die Schmerzen objektivierbar, bei guter Be
weg
lich
keit im 
OSG
. Bei beidseitiger Überlastungssituation unter dem seitlichen 
Vorfuss
 sei die Ausweichmöglichkeit rechts auf der 
subtalar
 versteiften Seite naturge
mäss geringer. Angesichts der wieder verstärkt geäusserten Schmerzen stelle sich
 die Frage, ob durch eine leichte Anhebung des fünften Strahls eine Entlastung des Druckschmerzpunktes erreicht werden solle (Urk. 7/57).
    
In der Folge wurde 
in der Klinik 
D.___
 
a
m 28. August 2007 
eine 
dorsalie
ren
de
, dosierte, distale Osteotomie a
m 
Metatarsale
 V rechts vorgenommen (vgl. 
Ope
ra
tionsbericht
 vom 30. August 2007, Urk. 7/78) und der Beschwerde
führer konnte 
bei komplikationslosem Wundheilungsverlauf 
am 31. August 2007 
ent
lassen 
werde
n 
(vgl. Austrittsbericht vom 3. September 2007, Urk. 7/77).
    
Im Verlaufsbericht vom 24. Oktober 2007 beschrieb 
Prof. 
A.___
 ei
nen komplikationslosen Wund- und Knochenheilungsverlauf. Röntgenologisch zeige sich ein guter 
Durchbau
 der 
Metatarsalen
 V in korrekter Stellung (Urk. 7/79).
3.
6
    
Im Rahmen der Abschlusskontrolle am 21. November 2007 
durch Prof. 
A.___
 
beklagte der Beschwerdeführer noch einen Druck seitlich über dem MP-V-Gelenk. Dieses sei reizlos, der 
ossäre
 
Durchbau
 schon seit einiger Zeit abge
schlossen und die Gelenkbeweglichkeit frei. Es könne unter dem ange
hobenen 
Metatarsale
 
V-Köpf
ch
en keine Hyperkeratose mehr festgestellt werden. Aus ob
jek
tiver Sicht sei das Problem jetzt behoben, eine weitere Arbeits
un
fähigkeit aus or
thopädischer Sicht bezogen auf den rechten Fuss
 sei
 nur schwer zu begründen (Urk. 7/85).
3.
7
    
Dr. 
med. 
E.___
, Facharz
t für Orthopädische Chirurgie
, diagnosti
zierte in 
seinem Bericht vom 6. Februar 2008 störendes 
Osteosynthesematerial
 im rechten
 
USG bei Status nach 
Talusfixation
 und USG-
Arthrodese
 (Urk. 7/91 S. 1). Kli
nisch
 finde sich nach wie vor eine vermehrte Schmerzhaftigkeit lateral am USG bei guter OSG-Beweglichkeit, das USG 
sei vollständig konsolidiert. Es bestehe nach wie vor eine vermehrte 
Varusstellung
 im OSG-/USG
-
Bereich rechts, mit dis
kre
ter 
Supinations
-Kontraktur im Vorfussbereich. Mit grosser Wahrscheinlichkeit störten die lateral vorstehenden 
Staples
 lateral am USG den Verlauf der 
Pero
nealsehnen
. Therapeutisch erscheine in dieser Situation einer
seits das Entfernen der 
Staples
 und dann wahrscheinlich auch der beiden Schrauben sinnvoll. An
schliessend werde die Anfertigung eines Fussbettes empfohlen, welche den Fuss medizinisch etwas abstütze, womit die Überlastung lateral vermindert werde (S. 3).
    
Am 7. Mai 2008 schloss sich 
Prof. 
A.___
 der von Dr. 
E.___
 gestell
ten Indikation zur Entfernung des störenden 
Osteosynthesematerials
 an (Urk. 7/103) 
und führte am 27. Mai 2008 die entsprechende Operation durch (vgl. 
Opera
tions
bericht
 vom 29. Mai 2008, Urk. 7/105, sowie 
Spitalaustrittsbe
richt
 vom 29. Mai 2008, Urk. 7/104).
 Im Rahmen der Verlaufskontrolle hielt 
Prof. 
A.___
 am 19. Juni 2008 fest, der Beschwerdeführer habe auf
grund einer fraglichen allergischen Reaktion die verordneten antiphlogistischen und 
Schmerzmedi
ka
mente
 nicht eingenommen. Der Schmerz- und 
Schwel
lungsverlauf
 habe daher etwas länger gedauert, heute bestehe jedoch eine freie Beweglichkeit im rechten 
OSG
 (Urk. 7/106).
3.
8
    
Am 17. September 2008 fand eine kreisärztliche Untersuchung durch 
Dr. 
med. F.___
, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, statt, welcher eine verminderte Belastungstoleranz des rechten Rückfusses nach 
sub
talarer
 
Arthrodese
 infolge OSG-Arthrose nach 
Mehrfragmentfraktur
 des media
len Talus feststellte (Urk. 7/124 S. 3 Ziff. 5). Es zeige sich weiterhin eine von den klinischen Aspekten her stabile und reizlose 
USG-Arthrose. Die Osteotomie am 
Metatarsale
 V habe ganz offensichtlich eine deutliche Entlastung gebracht, so dass die 
ausgeprägtere
 plantare 
Beschwielung
 aktuell nicht mehr vorhanden sei. Die winzige 
Beschwielung
 an 
Dig
. V könne momentan nicht als gesund
heit
lich 
relevantes Folgeproblem des Unfallereignisses angesehen werden. Für den rechten Fuss sei der medizinische Endzustand aktuell erreicht (S. 3 Ziff. 5).
4.
4.
1
    
Prof. Dr.
 
G.___
, Facharzt für Chirurgie und Orthopädie, stellte in einem Konsilium mit 
Prof. 
A.___
 
am 31. März 2011 
eine Überlas
tung des lateralen Fussrandes mit verstärkter 
Beschwielung
 un
ter 
Kopf 
Meta
tar
sale
 V fest. Wegen der 
Arthrodese
 könne der 
Vorfuss
 die Stellung nicht voll aus
glei
chen, im Gegensat
z zum Spreizfuss der Gegenseite
 
(Urk. 7/180).
    
Nach einer erneuten Kontrolle 
zusammen mi
t 
Prof. 
A.___
 am 10. Mai 2011 hielt 
Prof.
 
G.___
 fest, mit den neuen Einlagen gehe es kaum viel besser. Die Sohle werde am Aussenrand verstärkt abgenützt, rechts stärker als links, die retrokapitale Abstützung V sei zu verstärken (Urk. 7/182).
4.
2
    
Eine Abklärung in der Klinik 
H.___
, 
Muskuloskelettale
 Radiologie, zur prä
operativen Achsenbestimmung bei Überlastungsbeschwerden, 
Varus
 rechts 
so
wi
e 
einem Status nach 
subtalarer
 
Korrekturarthrodese
 ergab eine mechanische Achse
 des rechten Beins von 6° 
Varus
 sowie von 7° 
Varus
 beim linken Bein. Eine Beinlängendifferenz bestehe nicht (Bericht vom 6. Oktober 2011; Urk. 7/208).
4.
3
    
Prof. 
A.___
 beschrieb in seinem Bericht vom 25. Oktober 2011 
als aktu
elles Problem 
eine den rechten 
Fussrand
 überlastende 
Rückfussvarusstel
lung
 nach 
talocalcanearer
 
Arthrodese
 2004, 
subtalarer
 
Korrekturarthrodese
 2005 und 
dorsalisierender
 
Metatarsale
 V-Osteotomie 200
7. 
Auch nach diesen Massnah
men beklage der Beschwerdeführer anhaltende Schmerzen unter dem seitlichen 
Fussrand
 rechts. Die klinische Beurteilung ergebe eine leichte persistierende 
Varus
stellung
 im rechten 
Rückfuss
 bei sonst wenig auffälligen Beinachsen. Es werde eine 
supramalleoläre
 
Valgisationsosteotomie
 rechts erwogen (Urk. 7/188). 
4.
4
    
Am 11. November 2011 durchgeführte bildgebende Abklärungen am 
I.___
, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, ergaben weder eine relevante OSG-Arthrose noch eine 
Varus
- oder 
Valgusfehlstellung
 des 
Rück
fusses
 (Urk. 7/207).
4.
5
    
In 
ihrem 
Bericht vom 20. Dezember 2011 nannte
n
 
die verantwortlichen Ärzte des 
I.___
, 
Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsappa
rates, folgende Diagnosen (Urk. 7/194 S. 1):
- 
b
elastungsabhängige Schmerzpersistenz im Fuss rechts bei 
- 
Status nach OSG-Distorsion mit mehrfragmentärer 
Talusfraktur
 Novem
ber 2002
- 
t
alocalcaneare
 
Arthrodese
 Januar 2004 bei USG-Arthrose
- 
s
ubtalarer
 
Korrekturarthrodese
 bei leichter 
Supinationsfehlstellung
 Feb
ruar 2005
- 
d
orsalisierender
 distaler 
Metatarsale
-V-Osteotomie bei schmerzhafter Druckstelle unter 
Metatarsale
-V-Köpfchen August 2007
    
Als einziger Befund konnte eine leichte 
Varusstellung
 im 
Rückfuss
 festgestellt werden, weshalb zur weiteren Abklärung ein 
Spect
-CT des rechten Fusses ver
anlasst wurde (S. 1).
4.
6
    
Eine am 2
1. 
Dezember 2011 
im 
I.___
, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, 
durchgeführte 3-Phasen-Skelettszintigraphie
 an beiden Füssen 
ergab eine abgeschlossene Fusion der OSG-
Arthrodese
 rechts. Der insgesamt leich
t
 erhöhte 
Uptake
 im 
Talushals
 sowie im 
OSG
 sei teils durch die v
eränderte 
Bio
mechanik
 erklärbar;
 es seien jedoch initial 
arthrotische
 Veränderungen im 
ventralen und dorsalen Gelenkkompartiment lateral betont nachweisbar (Urk. 7/206
 S. 2).
4.
7
    
Dr. 
med. J.___
, Leitender Arzt, Orthopädie und Traumatologie des Bewe
gungsapparates, 
I.___
, führte am 10. Januar 2012 aus, das 
zwischenzeitlich 
durchgeführte 
Spect
-CT habe im Bereich der Füsse beidseits ei
nen
 metabolisch vollständig unauffälligen Befund ergeben. Im Bereich des 
Sub
talargelenkes
 bestehe eine abgeschlossene Fusion mit metabolisch 
areakti
vem
 
Osteosynthesematerial
. Von Seiten des Fusses seien derzeit keine weiteren opera
tiven Eingriffe indiziert
 (Urk. 7/205). 
4.
8
    
Am 13. März 2012 wurde der Beschwerdeführer erneut kreisärztlich untersucht. 
In seinem Bericht
 vom 15. März 2012 (Urk. 7/214)
 
führte Prof. 
Dr. 
med.
 
Z.___
,
 Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, aus, es zeige sich eine ge
ringe Bewegungseinschränkung des rechten Sprunggelenks in Dorsalextension wie auch in Pro- und 
Supination
. Die Haut- und Weichteilverhältnisse am rechten Fuss seien unauffällig, eine Über
wärmung des rechten Fusses bezieh
ungsweise des rechten Sprunggelenkes lasse sich klinisch nicht feststellen. Die Beweglichkeit des rechten 
USG
 sei im 
Seiten
vergleich
 in Pro- und 
Supination
 gering eingeschränkt. Es best
ünden
 beidersei
tige
 Genua 
Vara
.
    
Die aktuellen bildgebenden Befunde des rechten Sprunggelenks 
dokumentierten eine knöchern fest verheilte 
Arthrodese
 des 
USG
, am 
OSG 
zeigten sich keine relevanten degenerativen Veränderungen. Die Röntgenaufnahmen beider Beine mit 
Mikulicz
-Linie zeigten eine 
varisch
 eingestellte Beinachse beiderseits. 
Dar
über hinaus
 bestehe der Zustand nach Schrägosteotomie 
Metatarsale
 V rechts, knöchern vollständig verheilt (S. 5 Ziff. 5).
    
Der Vergleich mit der kreisärztlichen Untersuchung vom 17. September 2008 zeige keine relevanten Veränderungen bezüglich der funktionellen Defizite des rechten Sprunggelenks. Somit lasse sich auch eine relevante Veränderung nicht belegen und es bestehe keine Veranlassung, die damalige 
Zumutbarkeitsbeur
teilung
 zu ändern. Diese besitze auch heute noch Gültigkeit. Als Ausdruck der Fehlbelastung zeige sich, wie bereits von den behandelnden Ärzten festgestellt, eine vermehrte 
Hornhautbeschwielung
 im Bereich des Aussenrandes. Dieser Be
fund sei jedoch auch auf der vom Unfall nicht betroffenen Seite, also links, nach
weisbar. Unter Kenntnis der vorl
i
egenden klinischen und auch radiologi
schen 
Befunde sei die vom Versicherten subjektiv beklagte starke 
Schmerzsymp
to
ma
tik
 nicht gänzlich objektivierbar (S. 6).
4.
9
    
Am 22. Mai 2012 wurde der Beschwerdeführer in der 
B.___
, 
Orthopädie, untersucht. In seinem Bericht vom 24. Mai 2012 
(Urk. 7/230) 
nannt
e der ver
antwortliche Arzt folgende Diagnosen 
(
S. 1):
- 
Überlastung des 
metatarsalen
 V-Köpfchens bei leichter Cavus- und 
resi
dueller
 Rückfuss-
Varusdeformität
, inkompetentem 1. Strahl und 
vari
schen
 Beinachsen rechts mit/bei:
- 
Status nach mehrfragmentärer medialer 
Talusfraktur
, Verdacht auf nicht-dislozierte 
Navicularefraktur
 am 5. Januar 2002 (konservativ)
- 
Status nach 
subtalarer
 
Arthrodese
 am 6. Januar 2004
- 
Status nach 
subtalarer
 
Korrekturarthrodese
 bei leichter 
Supinations
fehlstellung
 am 14. Februar 2005 mit postoperativen Wundheilungs
störungen
- 
Status nach partieller OSME am 6. Mai 2008
- 
Status nach 
dorsiflektierender
 
Metatarsale
-V-Osteotomie rechts 2007
    
Beim Patienten bestehe eine ausgeprä
gte Überlastung des 
Metatarsale
 V-Köpf
chens, welche trotz zuletzt adäquat erscheinender Einlagenversorgung einen 
persistierend hohen Leidensdruck verursache. Die Überlastung des lateralen Strahls
 werde begünstigt durch die beidseits bestehende leichte 
Cavovarusde
formität
 und die 
varischen
 Beinachsen sowie die Hypermo
b
ilität des 
ersten 
Strahls
. Rechtsseitig werde diese sicherlich durch den Verlust der 
subtalaren
 Beweglichkeit nach 
Arthrodese
 akzentuiert. Demzufolge stelle die 
Überlas
tungs
metatarsalgie
 seines Erachtens keine alleinige Krankheitsfolge dar. 
Die Über
le
gung einer proximalen Tibia-Osteotomie zur Korrektur der Beinachse sei nach
voll
ziehbar, allerdings sei es schwierig vorauszusehen, inwiefern diese Mass
nahme
 wirklich die 
Metatarsa
lgien
 beheben könne (
S. 2). 
4.
10
    
Kreisarzt Prof. 
Z.___
 führte am 10. September 2012 ergänzend aus, bezüglich der nunmehr geplanten operativen Revision des rechten Unterschen
kels seien 
meh
rere fachärztliche Stellungnahmen eingeholt worden, welche von einer 
valgisie
renden
 
Tibiakopfosteotomie
 bis hin
 
zu einer 
lateralisierenden
 
Kal
kaneusosteo
tomie
 in Kombination mit einer korrigierenden TMT-I-
Arthrodese
 variiert hätten
. Die
 
B.___
 habe diese Problematik in ihrem Bericht vom 24. Mai 2012 ausführlich mitgeteilt und auf die Komplexität des Falles hingewiesen. 
Da
rüber hinaus
 sei es bei keiner der genannten 
Operationsmetho
den
 möglich, einen
 Erfolg vorherzusagen. Die angesprochene ausgeprägte Überlastung des 
Metatar
sale-V-Köpfchens
 sei somit überwiegend durch die 
va
rische
 Einstellung der Beinachsen und nicht unfallbedingt entstanden. Somit sei die Suva in diesem Fall nicht erstattungspflichtig (Urk. 7/233).
5.
5.1
    
Nach dem Unfall 
vo
m 5. November 2002, bei welchem sich der Beschwer
de
führer im Wesentlichen eine 
Mehrfragmentfraktur
 des medialen Talus 
zuge
zogen hatte (vgl. vorstehend E. 3.1)
, klagte 
er 
wiederholt 
über 
Beschwerden
 im Zusammen
hang mit dem V-Köpfchen 
des 
rechten Fuss
es
. Dies
e
 führte
n
 im August 2007 zu einer Osteotomie 
des
 
Metatarsale
 V (E. 3.5) sowie im Mai 2008 zu einer operativen Entfernung störenden 
Osteosynthesem
aterials
 (
E. 3.7).
    
Gemäss den Ausführungen des behandelnden Prof. 
A.___
 
im Rahmen der
 Abschlusskontrolle im November 2007 
präsentierte sich das V-Köpfchen reiz
los und in der Beweglichkeit frei. 
Nach
 angehobene
m
 V-Köpfchen konnte zudem keine 
ausgeprägtere
 
Beschwielung
 mehr festgestellt werden. Prof. 
A.___
 hielt das Problem aus objektiver Sicht für be
hoben und eine weitere Arbeits
un
fähigkeit aus orthopädischer Sicht bezogen auf den rechten Fuss 
für 
nur schwer 
begründbar (E. 3.6). Diese Beurteilung deckt sich sodann mit derjenigen des Kreis
arztes Dr. 
F.___
, welcher den me
dizinischen Endzustand am 17. Septem
ber 2008 als erreicht erachtete (E. 3.8).
 Dementsprechend wurden die Beein
trächtigungen aufgrund des V-Köpfchens am rechten Fuss bei der 
Rentenzu
sprache
 im Jahre 2010 mitberücksichtigt.
5.2
    
Die im Januar 2012 als Rückfall gemeldete
n Beschwerden aufgrund einer
 aus
ge
prägte
n
 Überlastung des 
M
etatarsale
 V-Köpfchens des rechten Fusses führte der Kreisarzt 
Prof.
 
Z.___
 im September 2012 überwiegend auf die 
varische
 Ein
stellung der Beinachsen zurück, die Beschwerden seien damit nicht 
unfallbe
dingt
 (E. 4.10). Aus dieser Formulierung lässt sich einerseits schliessen, dass die Be
schwerden zu einem überwiegenden Teil nicht durch den Unfall verursacht werden. Andererseits ist jedoch davon auszugehen, dass der Unfall vom 5. Novem
ber 2002 nach wie vor eine Teilursache für die aktuellen Beschwerden darstellt.
    
Diese
r Ansicht war
 sodann 
auch der verantwortliche Arzt der 
B.___
. 
Dieser 
hielt am 22. Mai 2012 ausdrücklich fest, die Überlastung des lateralen Strahls werde durch die beidseits bestehende leichte 
Cavovarusdefor
mität
 und die 
varischen
 Beinachsen sowie die Hypermobilität des ersten Strahls begünstigt. Rechtsseitig werde die Überlastung aber sicherlich durch den Verlust der 
subtalaren
 Beweglichkeit nach 
Arthrodese
 akzentuiert. Demzufolge stelle die 
Überlastungsmetatarsalgie
 keine alleinige Krankheitsfolge dar (E. 4.9).
    
Gestützt wird diese Einschätzung 
weiter 
durch die Tatsache, dass Prof. 
A.___
 die aktuell bestehende Problematik mit der geringeren Aus
weichmög
lich
keit im rechten Fuss bereits im November 2006 beschrieben hatte (E. 3.5)
 und es 
sich damit um eine wiederkehrende Problematik handelt
. Auch Prof. 
G.___
 
wies darauf hin, dass der rechte 
Vorfuss
 die Stellung we
gen der 
Arthrodese
 nicht
 
voll ausgleichen könne, im Gegensatz zum Spreizfuss der Gegenseite (E. 4.1). Hin
zu kommt, dass die Fehlstellungen der Beinachsen gemäss sämtlichen medi
zi
nischen Berichten nur leicht und wenig ausgeprägt sind (E. 4.2-3, E. 4.5, E. 4.9)
 
und anlässlich der bildgebenden Abklärungen im 
I.___
 im Novem
ber 2011 gar nicht nachgewiesen werden konn
ten (E. 4.4).
5.3
    
Insgesamt ist somit davon auszugehen, dass der Unfall vom 5. November 2002 für die aktuellen Beschwerden des Beschwerdeführers im rechten Fuss 
eine 
Teil
ur
sache
 darstellt 
und damit ein Rückfall vorliegt. Die Suva hat damit die über die im Jahre 2010 zugesprochene Invalidenrente hinausgehenden notwendigen Leis
tungen den rechten Fuss betreffend zu erbringen.
    
Die führt zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides und zur Gutheissung der
 Beschwerde.
6.
    
Nach 
§ 
34 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht (
GSVGer
) hat
 
die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der 
Partei
kos
ten
.
 Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der 
Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be
messen
 (
§ 
34 
Abs. 
3 
GSVGer
)
 
und sind vorliegend
 beim praxisgemässen 
Stun
den
ansatz
 von Fr. 200.-- (
zuzüglich 
MWSt
) für bis Ende 2014 erbrachte Leis
tungen 
auf Fr. 
2‘600.-- 
(inkl. Barauslagen und 
MWSt
) 
festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 der Schweizerischen 
Un
fallversicherungsanstalt
 vom 25. Oktober 2013 aufgehoben, und es wird festge
stellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung 
für die Behandlung der Überlastung des 
Metatarsale
 V-Köpfchens 
hat.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
2'600
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Dr. 
Cristina 
Schiavi
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Stefan 
Mattmann
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKübler-Zillig