zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00221 · 2012-10-22 · de
Beurteilung der Unfallkausalität nach mehreren Unfällen; Rente; Integritätsentschädigung; Übernahme Kosten für Privatgutachten durch Unfallversicherer verneint (BGE 8C_1005/2012)


UV.2011.00221


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna


Sozialversicherungsrichter Hurst


Gerichtsschreiber Hübscher


Urteil vom 22. Oktober 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg


Joweid Zentrum 1, Postfach 670, 8630 Rüti ZH


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1947, arbeitete als Handwerker ZW in der Trammontage bei den Y.___ und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 29. Juli 2007 rutschte er auf der Z.___ auf einer Felsplatte aus, wobei er diverse Prellungen an Becken, Handgelenk links, Distorsionen des oberen Sprunggelenke (OSG), eine Ellbogenkontusion links, eine Handgelenkskontusion/-distorsion rechts am Styloid radii und eine Daumenprellung rechts mit in der Folge schnellendem Daumen erlitt (Bagatellunfall-Meldung UVG vom 14. August 2007, Urk. 8/I/1, Schadenmeldung UVG vom 14. September 2007, Urk. 8/I/2, Urk. 8/I/5, Arztzeugnis UVG von Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, vom 26. September 2007, Urk. 8/I/6). Die SUVA trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung und Taggeld. Am 7. September 2007 schlug sich der linkshändige Versicherte mit dem Hammer auf den rechten Daumen (Urk. 8/I/40/1, Urk. 8/II/1). Dabei zog er sich eine Kontusion des Daumens mit Rissquetschwunde und Nagelspaltung rechts zu (Urk. 8/II/2). Wegen einer posttraumatischen Tendovaginitis stenosans Daumen rechts mit Hygrom kam es am 28. September 2007 zu einem operativen Eingriff durch Dr. med. B.___, Handchirurgie/Orthopädische Chirurgie FMH (Urk. 8/I/10). Am 31. Oktober 2007 stolperte X.___ über eine Schwelle und verstauchte sich den kleinen Finger der rechten Hand (Urk. 8/I/114/2). Aufgrund der fortgeschrittenen, schmerzhaften Sattelgelenksarthrose an der linken Hand führte Dr. B.___ am 28. November 2007 eine operative Revision mit Trapezektomie und Suspensions-Interpositionsarthroplastik nach Epping links durch (Urk. 8/I/18). Nach Initial günstigen postoperativem Verlauf entwickelten sich innert Wochenfrist zunächst eine diskrete Hypästhesie lediglich am Daumen, im weiteren Verlauf dann an sämtlichen Fingern und schliesslich auch eine zunehmende Schwellung der ganzen Hand (Urk. 8/I/22/1). Es stellte sich ein Chronic Regional Pain Syndrome (CRPS, welches den Begriff Morbus Sudeck umfasst) ein (Urk. 8/I/22/1, Urk. 8/I/65, Urk. 8/I/139/6). Die Vertrauensärztin der Pensionskasse der C.___, Dr. med. D.___, Innere Medizin FMH, Spez. Kardiologie, untersuchte X.___ am 12. Februar und 11. Juli 2008 (Urk. 29/11), wobei sie nach der Untersuchung vom 11. Juli 2008 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bezogen auf die aktuelle Tätigkeit (als Handwerker bei den Y.___) feststellte (Urk. 29/11/14). Am 14. Mai 2008, somit noch vor der zweiten Untersuchung durch Dr. D.___, stürzte der Versicherte bei einem Notstopp im Tram auf die linke Hand (Urk. 8/I/32). SUVA-Kreisarzt Dr. med. E.___, Orthopädische Chirurgie FMH, untersuchte den Beschwerdeführer am 2. September 2008 (Urk. 8/I/40). X.___ meldete sich am 12. September 2008 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 29/1). Am 28. Oktober 2008 teilten die Y.___ der SUVA mit, dass X.___ per 31. Oktober 2008 iv-pensioniert werde (Urk. 8/I/47). Am 15. Dezember 2008 kam es zu einer weiteren Untersuchung durch SUVA-Kreisarzt Dr. med. E.___ (Urk. 8/I/59). Zur Abklärung von Kniebeschwerden des Versicherten veranlasste Dr.  A.___ u.a. in der F.___ das MRI (Magnetic Resonance Imaging) Knie rechts vom 15. Januar 2009 (Urk. 8/I/68) sowie die konsiliarische Untersuchung durch Dr. med. G.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, vom 6. Februar 2009 (Urk. 8/I/78).


1.2     Am 19. Februar 2009 rutschte X.___ in H.___ auf einem vereisten Trittbrett eines Bahnwagens der DD.___ aus und erlitt eine Distorsion des OSG links (Urk. 8/I/84/2, Urk. 8/I/91/6, Urk. 8/III/1/1, Urk. 8/III/2/12). Im Zuge ihrer Abklärungen des Anspruches von X.___ auf eine Invalidenrente veranlasste die IV-Stelle beim I.___ das orthopädisch-psychiatrische Gutachten vom 29. April 2009 (Urk. 29/32). Am 24. Juni 2009 berichtete der Versicherte der SUVA, bei einer Schiffsfahrt auf dem See J.___ am 16. Juni 2009 sei er beim Passieren eines Metaltürrahmens von einer statischen Entladung getroffen worden, welche zu Lähmungserscheinungen in der linken Hand und im linken Arm geführt habe (Urk. 8/I/88, Urk. 8/IV/1-3). Beim Unfall schloss die SUVA am 3. September 2009 formlos ab, da keine Behandlungen mehr notwendig waren (Urk. 8/III/11). X.___ stürzte am 7. Oktober 2009 im Bus über einen Kinderwagen auf die linke Hand (Urk. 8/I/98, Urk. 8/V/1/1). Mangels Versicherungsdeckung lehnte die SUVA ihre Zuständigkeit für diesen Unfall ab (Urk. 8/I/123, Urk. 8/I/125). Mit Verfügung vom 9. Oktober 2009 sprach die SUVA X.___ für die verbliebenen Folgen des Unfalls vom 29. Juli 2007 bei einer Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit von 31 % und einem versicherten Jahresverdienst von Fr. 90832.-- eine monatliche Invalidenrente von Fr. 1931.65 sowie bei einer Integritätseinbusse von 16 % eine Integritätsentschädigung von Fr. 17088.-- zu (Urk. 8/I/104). Dagegen erhob X.___ am 27. Oktober 2009 durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg Einsprache (Urk. 8/I/109-110 und Begründungsergänzung vom 2. Dezember 2009, Urk. 8/I/114). Die SUVA teilte dem Versicherten am 27. Oktober 2009 verfügungsweise mit, dass ab dem 1. Juli 2009 für neue Unfälle keine UVG-Deckung mehr bestehe (Urk. 8/V/3/1). 


1.3     Nachdem X.___ der SUVA eine Hörschädigung gemeldet hatte, nahm diese ab dem 7. Dezember 2009 Abklärungen zu dieser Schädigung vor (Urk. 8/VI/1). Die otologische Untersuchung bei PD Dr. med. K.___, Facharzt FMH Ohren-, Nasen-, Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, ergab eine sensorineurale Schwerhörigkeit beidseits und im Sprachaudiogramm eine mittel- bis hochgradige Schwerhörigkeit rechts sowie eine mittelgradige Schwerhörigkeit links (Urk. 8/VI/4/1). Am 22. Februar 2010 teilte die SUVA X.___ mit, sie übernehme die Kosten des von Dr. K.___ vorgeschlagenen Hörgerätes und der damit verbundenen ärztlichen Abklärungen (Urk. 8/VI/7/1). Nach Vorlage der Schlussexpertise von Dr. K.___ vom 26. August 2010 (Urk. 8/VI/16) erkannte Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, Allergologie, klinische Immunologie und Arbeitsmedizin, Abteilung Arbeitsmedizin der SUVA, am 16. September 2010, dass nach Anpassung eines Hörapparates links sowohl subjektiv als auch objektiv ein optimales Resultat bestehe, so dass die Kosten zu Lasten der Berufslärmschwerhörigkeit übernommen werden könnten (Urk. 8/VI/20), woraufhin die SUVA am 15. November 2010 Kostengutsprache erteilte (Urk. 8/VI/21).


1.4     Am 19. Januar 2010 meldete der Versicherte einen Rückfall hinsichtlich des linken Fusses (Unfall vom 19. Februar 2009, Urk. 8/III/12). Die SUVA nahm die Unfallmeldung von X.___ an seine neue Unfallversicherung, die Panorama Kranken- und Unfallversicherung, vom 12. März 2010 zu den Akten, wonach er in M.___ beim Ausstieg aus einem Lift ins Leere getreten sei (Urk. 8/III/32). Dabei erlitt X.___ laut erstbehandelndem Arzt Dr. med. N.___, Chefarzt Spital O.___, M.___, eine Kontusion und Distorsion des linken Handgelenks und der linken Hand (Urk. 8/III/33). Die SUVA verneinte mit Verfügung vom 19. März 2010 ihre Leistungspflicht bezüglich der als Rückfall zum Schadenfall vom 19. Februar 2009 gemeldeten Beschwerden am linken Fuss (Urk. 8/III/16). Dr. med. P.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates nahm beim operativen Eingriff vom 16. April 2010 eine OSG-Arthroskopie links und ein anteriores Débridement vor (Urk. 8/III/29). Mit Schreiben vom 9. Juni 2010 zog die SUVA die Verfügung vom 25. März 2010 (richtig: 19. März 2010) bezüglich des Unfalls vom 19. Februar 2009 (Ausrutschen auf einem vereisten Trittbretts in H.___) zurück und stellte dem Versicherten in Aussicht, dass die Rente wahrscheinlich neu geprüft werden müsse und eine neue Verfügung erlassen werde (Urk. 8/I/127). X.___ erklärte sich damit einverstanden, dass der medizinische Endzustand betreffend den linken Fuss abgewartet werde (Urk. 8/I/130). Mit Verfügung vom 17. Juni 2010 sprach die IV-Stelle X.___ mit Wirkung ab dem 1. Juli 2008 eine ganze Invalidenrente der Eidg. Invalidenversicherung zu (Urk. 8/I/131, Urk. 29/61). Die SUVA ihrerseits lehnte mit Verfügung vom 26. Juli 2010 die Übernahme von weiteren Ergotherapiesitzungen ab (Urk. 8/I/134). Nach Untersuchung des Versicherten am 8. November 2010 hielt Dr. P.___ fest, dass es am 27. Oktober 2010 zu einem Misstritt mit Kontusion der Planta pedis und Distorsion gekommen sei (Urk. 8/III/46/3). Am 19. April 2011 fand die Abschlussuntersuchung durch Kreisarzt Dr. E.___ statt (Urk. 8/I/139). Mit Einspracheentscheid vom 22. Juni 2011 änderte die SUVA die Verfügung vom 9. Oktober 2009 dahingehend ab, dass der Invaliditätsgrad von 31 % auf 34 % erhöht wurde. Im Übrigen wies die SUVA die Einsprache ab (Urk. 2).


 


2.       


2.1     Hiergegen erhob X.___ am 29. August 2011 durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg Beschwerde und beantragte, in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 22. Juni 2011 sei dem Beschwerdeführer eine Rente bei einem Invaliditätsgrad von 100 % und eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 100 % zuzusprechen und es seien ein polydisziplinäres medizinisches Gutachten anzuordnen sowie die Akten der Beschwerdegegnerin und der Eidg. Invalidenversicherung beizuziehen. Eventualiter sei die Sache, insbesondere zur Durchführung eines Gutachtens, an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 5. Oktober 2011 schloss die durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf vertretene Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/I/1-145, Urk. 8/II/1-4, Urk. 8/III/1-66, Urk. 8/IV/1-8, Urk. 8/V/1-11, Urk. 8/VI/1-27).


2.2     Mit Verfügung des hiesigen Gerichts vom 19. Oktober 2011 (Urk. 10) wurde aus den Akten der Eidg. Invalidenversicherung in Sachen des Beschwerdeführers das orthopädisch-psychiatrische Gutachten I.___ vom 29. April/13. Juli 2009 (Urk. 15 = Urk. 29/32) beigezogen.


2.3     Mit Eingabe vom 9. November 2011 (Urk. 18) liess der Beschwerdeführer die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 7. November 2011 betreffend die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers vom 27. November 2007 bis 31. Oktober 2008 (Urk. 19) einreichen. Am 11. November 2011 (Urk. 20) erneuerte der Beschwerdeführer seien Antrag auf Beizug der (vollständigen) Akten der Eidg. Invalidenversicherung und legte den Arztbericht von Dr. G.___ an Dr. med. Q.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, vom 22. August 2011 (Urk. 21/1) sowie Fotoaufnahmen seines linken Fusses ins Recht (Urk. 21/2). Sodann legte der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 1. Dezember 2011 (Urk. 23) zwei Belege betreffend Hörgeräteversorgung (Urk. 24/1-2) auf. Die Beschwerdegegnerin erhielt jeweils Kopien dieser Eingaben und der eingereichten Aktenstücke (Urk. 22, Urk. 25). 


2.4     Zu den vom Gericht mit Verfügung vom 12. März 2012 (Urk. 26) beigezogenen Akten der Eidg. Invalidenversicherung (Urk. 29/1-69) nahmen die Parteien mit Eingaben vom 13. Juni 2012 (Urk. 34) und 2. Juli 2012 (Urk. 39) Stellung. 


2.5     Mit Eingabe vom 2. Juli 2012 (Urk. 37) reichte der Beschwerdeführer das von ihm veranlasste Gutachten von Dr. med. R.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, vom 25. Juni 2012 (Urk. 38/1), den Arztbericht von Dr. med. S.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 2. Februar 2012 (Urk. 38/2), den Arztbericht von Dr. med. T.___, Facharzt für Neurologie, samt Rechnung für die Expertise über Fr. 7900.-- vom 20. Juni 2012 (Urk. 38/4) ein, verbunden mit dem Antrag, diese Kosten seien der Beschwerdegegnerin zu überbinden (Urk. 37).


         Dazu nahm die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 6. September 2012 (Urk. 43) Stellung und legte die ärztliche Beurteilung des SUVA-Versicherungsmediziners Dr. med. U.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, vom 9. August 2012 (Urk. 44) ins Recht. Dazu liess der Beschwerdeführer die Stellungnahme vom 28. September 2012 (Urk. 46) einreichen.


         Mit Eingabe vom 19. Oktober 2012 (Urk. 48) legte der Beschwerdeführer unaufgefordert die Stellungnahmen von Dr. R.___ und Dr. S.___ vom 15. resp. 1. Oktober 2012 (Urk. 49/1-2) auf.


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die Beschwerdegegnerin stellte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 22. Juni 2011 fest, dass einzig für die Handgelenksbeschwerden links als Folge des Unfalls vom 29. Juli 2007 (Ausrutschen auf einer Felsplatte) ein unfallkausaler objektivierbarer organischer Befund bestehe, welcher die Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers einschränke. Demgegenüber sei seine Arbeitsfähigkeit weder in Bezug auf die rechte Hand noch auf den linken Fuss eingeschränkt. Dasselbe gelte hinsichtlich der mit einem Hörgerät versorgten berufsbedingten Schwerhörigkeit. Die Beschwerden am rechten Knie seien nicht unfallkausal. Schliesslich würden für die übrigen vorgebrachten Beschwerden keine objektivierbaren organischen Befunde vorliegen (Urk. 2 S. 9). Vorab zu klären ist demnach, welche (objektivierbaren) Gesundheitsstörungen des Beschwerdeführers als Folgen der versicherten Unfälle vorliegen.


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin hat in ihrem angefochtenen Entscheid die zur Beurteilung der Streitsache massgeblichen rechtlichen Grundlagen zutreffend wiedergegeben. Es betrifft dies insbesondere die Bestimmungen und Rechtsprechung über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG] in Verbindung mit Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), den nebst anderem vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 177 E. 3.2 mit Hinweisen), die Versicherungsleistungen bei Rückfällen und Spätfolgen (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]), den Rentenanspruch (Art. 18 Abs. 1 UVG), die Invalidität (Art. 8 ATSG), die Bestimmung des Invaliditätsgrades (Art. 16 ATSG), die Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 und Abs. 2 UVV) sowie die Würdigung von Arztberichten im Allgemeinen (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a) und die Würdigung von Berichten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Darauf wird verwiesen.


2.2     Zu ergänzen ist, dass nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts auch ein Parteigutachten Äusserungen eines Sachverständigen enthält, welche zur Feststellung eines medizinischen Sachverhaltes beweismässig beitragen können. Daraus folgt indessen nicht, dass ein solches Gutachten den gleichen Rang wie ein vom Gericht oder ein vom Unfallversicherer nach dem vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholtes Gutachten besitzt (BGE 125 V 351 E. 3c).


2.3     Ferner ergibt sich weder aus Art. 29 Abs. 1 und 2 BV (vgl. Art. 4 der alten Bundesverfassung, aBV) noch aus Art. 6 Ziff. 1 EMRK eine Regel, wonach bei streitigen Leistungsansprüchen stets auch versicherungsexterne medizinische Entscheidungsgrundlagen einzuholen sind. Im Rahmen der freien Beweiswürdigung ist es grundsätzlich somit zulässig, dass Verwaltung und Sozialversicherungsgerichte den Entscheid allein auf versicherungsinterne Entscheidungsgrundlagen stützen. An die Unparteilichkeit und Zuverlässigkeit solcher Grundlagen sind jedoch strenge Anforderungen zu stellen (BGE 122 V 157 E. 3).


2.4     Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit des angefochtenen Entscheids in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 131 V 242 E. 2.1 S. 243; 121 V 362 E. 1b S. 366).


 


3.       


3.1     Die diversen Kreisarztberichte, das I.___-Gutachten vom 29. April 2009 (Urk. 29/32) wie auch das vom Beschwerdeführer aufgelegte Gutachten von Dr. R.___ vom 25. Juni 2012 (Urk. 38/1) enthalten Zusammenfassungen der medizinischen Aktenlage, weshalb diese Berichte hier nicht noch einmal detailliert wiedergegeben werden. Soweit für die Würdigung des medizinischen Sachverhalts erforderlich, wird nachfolgend aber im Einzelnen auf diese Berichte eingegangen.


3.2


3.2.1   An dem von der IV-Stelle im Zuge ihrer Abklärungen beim I.___ eingeholten orthopädisch-psychiatrischen Gutachten vom 29. April 2009 waren die Dres. med. V.___, Orthopädie, und W.___, Psychiatrie, beteiligt. 


3.2.2   Gestützt auf die von der IV-Stelle zur Verfügung gestellten Akten (welche die damaligen Akten der Beschwerdegegnerin einschlossen) und die Untersuchungen des Beschwerdeführers vom 29. April 2009 stellten die I.___-Gutachter die folgenden orthopädischen Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit: (1, linke Hand) einen Status nach Trapezectomie und Suspensions-/Interpositionsarthroplastik nach Epping links im November 2007 und Sudeckdystrophie und (2, rechtes Knie) Läsion des medialen Meniskus mit Knorpeldefekt medial rechts und 0-Achse sowie leichter femoropatellärer Inkongruenz. Ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit wurden (1) Schmerzen in der rechten Hand bei Status nach Ringbandspaltung, Beuger- und Tendosynovectomie und Hygromexcision am Daumen rechts im September 2007, (2) Schmerzen im linken OSG bei Status nach Distorsion im Juli 2007 und Februar 2009, (3) Senk-/Spreizfüsse sowie (4) eine arterielle Hypertonie bezeichnet (Urk. 29/32/8). In psychiatrischer Hinsicht diagnostizierten die Experten mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit Anpassungsstörungen mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21), bestehend etwa seit August 2007 und ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.5), bestehend seit Jahren (Urk. 29/32/17-18).


3.3     SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ führte am 19. April 2011 die Ärztliche Abschlussuntersuchung durch. In seiner gestützt darauf am 4. Mai 2011 erfolgten Beurteilung wies er darauf hin, anlässlich seiner Untersuchung vom 15. Dezember 2008 sei festgehalten worden, dass der Beschwerdeführer links Gewichte bis 3 kg handhaben könne, dies indes nur mit langsamen und nicht brüsken Bewegungen. Eine Verschlechterung sei seither nicht zu beobachten, an dieser Belastungslimite dürfe festgehalten werden. Im Januar 2009 sei es zu einem Reizzustand im Knie rechts gekommen. Es habe sich um eine Störung durch einen degenerativ veränderten Meniskus gehandelt. Auf eine Intervention sei verzichtet worden, die Beschwerden seien heute wieder abgeklungen. Laut Dr. E.___ wäre das Ganze ohnehin ohne Zusammenhang mit dem Unfall vom 29. Juli 2007 gewesen. Bezüglich des OSG links berichte Dr. E.___, bei der kreisärztlichen Untersuchung hätten eine leicht eingeschränkte OSG-Funktion bei einem verspannenden Beschwerdeführer und ein leicht empfindliches Extensorsehnengleitlager vorne am OSG bestanden. Die Sohlenbeschwielung sei seitengleich und die Umfangdifferenz der Wadenmuskulatur von einem cm habe keine pathologische Bedeutung. Es dürfe somit von einem gut belastbaren Sprunggelenk ausgegangen werden. Es lasse sich keine Beeinträchtigung im Sprunggelenkskomplex links dokumentieren, die eine verminderte Belastbarkeit des Fusses begründen würde. Entsprechend ergebe sich deswegen keine Integritätseinbusse. Theoretisch könne der Fuss im Berufsleben voll belastet werden (Urk. 8/I/139/6). Der Beschwerdeführer benötige etwas Analgetika sowohl für Fuss wie Hand, dies solle konzediert werden, zudem periodische Erneuerung der Handgelenksmanschette links. Der Beschwerdeführer habe sich daran gewöhnt, er (Dr. E.___) möchte deshalb die Einschätzung nicht ändern, wenn auch der Gebrauch dieser Manschette nicht zwingend sei (Urk. 8/I/139/7).


3.4     


3.4.1   Der vom Beschwerdeführer mit einer Begutachtung beauftragte orthopädische Chirurg Dr. R.___, , (Gutachten vom 25. Juni 2012, Urk. 38/1) untersuchte diesen am 15. Dezember 2011, 19. Januar, 14. Februar und 30. Mai 2012 und vergab zusätzlich subsidiäre Begutachtungsaufträge in den Bereichen Handchirurgie und Neurologie (periphere Neurologie am Fussbereich) an Dr. med. S.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, bzw. die Dres. med. AA.___ und T.___, Fachärzte FHM für Neurologie (Urk. 38/1 S. 1). Dr. R.___ stellte in seiner Expertise vom 25. Juni 2012 die folgenden Diagnosen (Urk. 38/1 S. 6-7):


(1)       Innenohrschwerhörigkeit (Berufslärmschwerhörigkeit), Versorgung mit zwei Hörgeräten


(2)       Siccasymptomatik sowie Sehstörungen bei arterieller Hypertonie (behandelt) mit unspezifischen Symptomen wie Herzstechen, Schwindel, Kopfschmerz, Übelkeit und Trümmelgefühl


(3)       Iliosakralgelenks(ISG)-Problematik links (anamnestisch)


(4)       Reizknie rechts


(5)       Hand links: Am 29. Juli 2007 auf Felsplatte ausgerutscht mit Sturz mit diversen Prellungen an Becken, linkem Handgelenk, OSG-Distorsion bds. Ellbogenkontusion links, Handgelenkkontusion und Distorsion rechts, radiologisch Handgelenk links ohne Fraktur mit traumatisierter Rhizarthrose mit einer ossären Absprengung links, Exzision des Trapeziums und Aufhängeplastik nach Epping links am 28. November 2007 mit:


          -       nachfolgendem CRPS sowie diskreter Sensibilisierung des Nervus   medianus, wahrscheinlich durch Druck bedingt


          -       ausgeprägte, schwere Restbeschwerden linke Hand mit praktisch   vollständiger Funktionsunfähigkeit (Sudeckresiduen)


          -       Invalidenpensionierung des Beschwerdeführers durch die Y.___ am         31. Oktober 2008 


(6)       Ringbandspaltung A1 Daumen rechts


(7)       Kontusion rechter Daumen durch Hammerschlag am 7. September 2007


(8)       Sturz aus dem Zug mit Verletzung des linken oberen Sprunggelenks und linker Achillessehne im Sinne einer OSG-Distorsion mit (a) MRI linker Fuss am 25. März 2010: leichte Zerrung des Ligamentum (Lig.) deltoideum ohne Kontinuitätsunterbrechung, Zerrung der intercarpalen (-tarsalen) Ligamente am Fussrücken mit OSG-Arthroskopie links am 16. April 2010 mit Débridement anterior mit Synovitis im Bereich des Malleolus medialis sowie partiell von der Innenseite abgerissenem Lig. deltoideum mit Débridement der osteophytären Ausziehungen mit Synovialschlauch an der Tibia ventral, (b) Verdacht auf Subtalararthrose ohne Zunahme der degenerativen Veränderungen mit Restbeschwerden (Bericht von Dr. P.___) und mit (c) ausgeprägten Muskelverkürzungen im Flexorenbereich beidseits: Restbeschwerden unter Belastung.


(9)       Subjektive Paralyse linker Arm nach Funkensprung auf linke Hand bei statischer Entladung auf J.___-Schiff vom 16. Juni 2009 


          


         Dr. S.___ diagnostizierte eine CRPS Typ I (keine gesicherte Nervenläsion) im Endstadium bei Status nach Resektions-, Suspensions- und Interpositionsarthroplastik des Daumensattelgelenks links vom 28. November 2007 (Urk. 38/2 S. 1). Dr. T.___ stellte die Diagnosen (1) Gefühlsminderung linker Fuss ohne sichere ätiologische Zuordnung bei (a) Ausschluss höhergradiger Läsion sensibler Nerven und (b) Verdacht auf Endastschaden Nervus peronaeus profundus links (keine funktionellen Ausfälle), (2) Status nach Bergunfall Juli 2007 mit Sprunggelenksdisorsion beidseits, (3) Status nach erneutem Trauma linkes Sprunggelenk Februar 2009 bei Sturz aus dem Zug sowie (4) Status nach Arthroskopie linkes Sprunggelenk April 2010 (Urk. 38/3 S. 1).


3.4.2   Hinsichtlich der linken Hand besteht gemäss Dr. R.___ ein Zustand nach abgelaufenem CRPS. Die Einschränkungen an der linken Hand seien als massiv anzusehen. Es bestünden deutliche Einschränkungen sowohl an der sensiblen wie auch in der motorischen Funktion der Hand. Dem Beschwerdeführer seien weder belastende Tätigkeiten (Kraftentwicklung für wenige 100 g) noch repetitive oder stellende Bewegungen zuzumuten (Urk. 38/1 S. 5). Offenbar sei es seit der ärztlichen Abschlussuntersuchung vom 19. April 2011 durch SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ zu einer Verschlechterung der Situation gekommen mit einer praktisch vollständigen Gebrauchsunfähigkeit der Hand (Urk. 38/1 S. 9). Dr. R.___ stützt sich dabei im Wesentlichen auf die Beurteilung von Dr. S.___ vom 2. Februar 2012 (vgl. Urk. 38/2 S. 3). 


         Zum linken Fuss führte Dr. R.___ aus, von Dezember bis Ende Mai 2012 sei eine intensive Dehnungstherapie durchgeführt worden, welche zu einer Verbesserung der Beweglichkeit am Rückfuss links geführt habe, insbesondere bestehe keine starke Flexorenverkürzung mehr, diese habe durch die entsprechenden Übungen vom Beschwerdeführer selbst behandelt werden können (Urk. 38/1 S. 6). Das linke Sprunggelenk und der linke Rückfuss (klinisch Subtalargelenk) seien nur beschränkt belastungsfähig, insbesondere bestehe eine ausgeprägte Muskelverkürzung, welche der Beschwerdeführer seit mehreren Monaten mit Heimübungen behandle. Trotzdem persistiere eine Schmerzhaftigkeit, welche die Belastungsfähigkeit stark einschränke. Bereits nach ganz kurzer Distanz (mehreren Metern) komme es zu entsprechenden Schmerzen, der Eingriff am OSG habe die Symptomatik jedoch um 60 % bessern können (Urk. 39/1 S. 8). Der Neurologe Dr. T.___ hält nach der Untersuchung des Beschwerdeführers am 6. Februar 2012 in seiner Beurteilung fest, bis auf eine umschriebene Atrophie des extensor digitorum brevis links, ohne diesbezügliche motorische funktionelle Defizite insbesondere im Vergleich zur Gegenseite, fänden sich in der klinisch-neurologischen Untersuchung keine sicher objektivierbaren neurologischen Defizite. Dr. T.___ weist indes auf einen Endastschaden des Nervus peronaeus profundus hin. Dieser sei aber ausweislich der unauffälligen Ableitungen am tibialis anterior proximal intakt. Über die Ätiologie des funktionell kaum relevanten Endastschadens des Nervus peronaeus profundus lasse sich nur spekulieren. Ein Zusammenhang mit den Sprunggelenkdistorsionen oder der Arthroskopie sei prinzipiell möglich, aber nicht erwiesen (Urk. 38/3 S. 2). 


3.5     In seiner ärztlichen Beurteilung nahm der SUVA-Versicherungsmediziner Dr. U.___ insbesondere auch zum Gutachten von Dr. R.___ und den Berichten der Dres. S.___ und T.___ Stellung. Dr. U.___ führt zu den Beschwerden in der linken Hand aus, die plastische Operation nach Epping mit Entfernung des Trapeziums links sei durch eine dystrophische Reaktion kompliziert worden, welche objektiv nicht auffällig respektive diskret verlaufen sei. Dr. B.___ habe die Diagnose eines CRPS-Typ I (ohne Nervenverletzung) gestellt und entsprechend behandelt. Zu einer Einschränkung der Beweglichkeit sei es nicht gekommen, lediglich zu diskreten trophischen Veränderungen. Die im Seitenvergleich vorgefundenen Bewegungsmasse liessen sich praktisch vollumfänglich durch die mehr oder weniger zwangsläufigen Operationsfolgen erklären, bis auf eine allfällige Einschränkung der Pronation. Dr. U.___ weist darauf hin, dass bei sämtlichen Untersuchungen, welche dies dokumentiert hätten, mit der linken Hand nur sehr geringe Kraft aufgewendet worden sei, kaum mehr als ein Zehntel gegenüber rechts. Bei der aktuellsten Untersuchung würden nun auch ganz erhebliche Sensibilitätsstörungen geklagt, welche die Hand praktisch unbrauchbar machen würden. Dies entspreche zumindest im Ausmass nicht den vorher beschriebenen Störungen oder Einbussen. Ob es sich dabei um das Gleiche bei verschiedenen Beobachtern handle oder effektiv eine Verschlechterung der Sensibilität eingetreten sei, lasse sich nicht auseinanderhalten. Eine solche Spätmanifestation nach abgelaufenem CRPS wäre äusserst ungewöhnlich. Somit dürfte eher die Perzeption des Beschwerdeführers (oder des Untersuchers) den (scheinbaren) Unterschied ausmachen (Urk. 44 S. 5).


 


4.


4.1     


4.1.1   Die Beschwerdegegnerin anerkennt die Unfallkausaliät der Beschwerden betreffend die linke Hand des Beschwerdeführers (Urk. 2 S. 9). Auf die Auswirkungen der Einschränkung der Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers mit Bezug auf die Beschwerden an der linken Hand in erwerblicher Hinsicht wird in E. 5 weiter eingegangen.


4.1.2   Der Beschwerdeführer ist der Auffassung, dass sich der Unfall vom 7. September 2007 (Schlag mit dem Hammer auf den rechten Daumen) sich deswegen ereignet habe, weil er mit der beim Unfall vom 29. Juli 2007 verletzten linken Hand - der Beschwerdeführer ist Linkshänder - nicht mehr habe präzise arbeiten können und zudem unter Einfluss von Schmerzmitteln gestanden habe (Urk. 1 S. 3). Weiter macht der Beschwerdeführer geltend, dass der Mittelfinger der rechten Hand durch einen Sehnenabriss im vordersten Glied nicht mehr voll einsatzfähig sei. Der Daumen der rechten Hand sei seit dem Unfallereignis vom September 2007 (Schlag mit dem Hammer auf den Daumen) nicht mehr vollständig brauchbar. Zusätzlich behindere den Beschwerdeführer ein Karpaltunnelsyndrom an der rechten Hand, welches das Tragen einer Schiene zur Folge habe (Urk. 1 S. 9). Dies widerspricht den Feststellungen von Dr. R.___, wonach die rechte Hand im Rahmen der Gebrauchsfähigkeit zur Arbeitstätigkeit für einen Nichtrechtshänder folgenlos verheilt ist (Urk. 39/1 S. 9). Für Dr. R.___ ist die Behandlung des schnellenden Fingers an der rechten Hand zudem auf eine krankheitsbedingte Veränderung zurückzuführen (Urk. 39/1 S. 10). Hinzu kommt, dass die Schmerzen in der rechten Hand gemäss den I.___-Gutachtern nicht objektivierbar sind (Urk. 15/1/8 = Urk. 29/32/8). Damit besteht in diesem Zusammenhang keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.


4.1.3   Im vorliegenden Verfahren macht der Beschwerdeführer geltend, er habe seit dem Unfallereignis vom 29. Juli 2007 (Ausrutschen auf Felsplatte) und verstärkt seit dem Unfall vom 19. Februar 2009 (Ausrutschen auf einem vereisten Trittbrett in H.___) Beschwerden am linken Fuss (Urk. 1 S. 11). Am 8. Juni 2009 erklärte der Beschwerdeführer nach dem Unfall vom 29. Juli 2007 hätten die Schwellungen an den Füssen nachgelassen (Urk. 8/III/6/2). Nach dem Unfall vom 19. Februar 2009 begab sich der Beschwerdeführer zur Behandlung ins Spital O.___ in M.___, dessen Ärzte eine OSG-Distorsion links diagnostizierten und zur Therapie das Tragen einer Schiene (für vier Wochen), Salbe und Schmerzmittel verordneten (Urk. 8/III/2/12). I.___-Gutachter Dr. V.___ erhob bei der orthopädischen Untersuchung am 29. April 2009 sowohl bezüglich des OSG rechts als auch links eine Dorsalextension/Plantarflexion von 5/0/25 Grad. Rechts bestehe eine freie USG-Beweglichkeit, links sei die weitere Beurteilung des USG schmerzbedingt nicht möglich. Dr. V.___ hielt in seiner Beurteilung fest, die Schmerzen im linken OSG könnten bei normalen radiologischem Befund nicht plausibilisiert werden, da eine vernünftige Untersuchung des linken OSG schmerzbedingt nicht möglich sei. Eine MRI-Untersuchung des linken OSG sei vom Beschwerdeführer ebenfalls abgelehnt worden (Urk. 29/32/8). Für I.___-Gutachter Dr. V.___ haben die Schmerzen im linken OSG keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers (E. 3.2.2). Der Hausarzt des Beschwerdeführers, Dr. A.___, beschrieb im ärztlichen Zwischenbericht vom 13. Mai 2009 einen Status nach Distorsion linkes OSG ohne Bandinsuffizienz. Klinisch seien kaum mehr Pathologien vorhanden, jedoch reagiere der Beschwerdeführer hypersensibel, eventuell sei eine Aggravation der Beschwerden gegeben (Urk. 8/III/5). In seinem Zwischenbericht vom 14. Juli 2009 wies Dr. A.___ auf einen Status nach Distorsion linkes OSG mit Restbeschwerden ohne klinische Bandinsuffizienz hin. Der Beschwerdeführer äussere noch Restbeschwerden vor allem am lateralen Bandansatz sowie bei maximaler Pronation/Suppination am linken OSG. Es seien keine Schwellung oder Rötung und keine Überwärmung vorhanden. Mit dem Beschwerdeführer sei vereinbart worden, nochmals neun Physiotherapiesitzungen durchzuführen, da die bisherigen den besten Erfolg gezeigt hätten (Urk. 5/III/8). SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ hielt nach der Untersuchung des Beschwerdeführers vom 26. August 2009 bezüglich der am 19. Februar 2009 erlittenen Distorsion des Sprunggelenkes fest, der Bandapparat lateral sei noch etwas druckempfindlich, suffizient, die Gelenksfunktion sei unbedeutend eingeschränkt, ein Behandlungsbedarf deswegen bestehe nicht mehr, ebenso wenig eine Beeinträchtigung (Urk. 8/III/9/6). Bei der Besprechung nach der Kreisarztuntersuchung vom 26. August 2009 erklärte der Beschwerdeführer, dem Fuss gehe es gut und es seien keine weiteren Behandlungen nötig (Urk. 8/III/10). Hernach stellte die Beschwerdegegnerin den Fall formlos ein (Urk. 8/III/11).


         Am 19. Januar 2010 liess der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin hinsichtlich der Beschwerden im linken Fuss einen Rückfall melden. Der damalige Hausarzt des Beschwerdeführers, Dr. med. BB.___, Arzt für Allgemein- und Sportmedizin, berichte am 22. Januar 2010 über weitere Restbeschwerden bei Status nach Distorsion des linken OSG. Die Schmerz- und Entzündungshemmende Therapie sei ohne Erfolg geblieben (Urk. 8/III/13). In der Stellungnahme vom 2. März 2010 verneinte SUVA-Kreisarzt Dr. CC.___ einen Kausalzusammenhang zu einem Unfallereignis, da die Situation immer noch die gleiche sei (Urk. 8/III/14). Dr. BB.___ veranlasste in der F.___ die MR-Untersuchung des linken Fusses vom 25. März 2010, welche eine leichte Zerrung des Ligamentum deltoideum ohne Kontinuitätsunterbrechung, Zerrung der interkarpalen Ligamente am Fussrücken, eine leichte Reizung des umgebenden Fettgewebes mit diskretem Ödem, jedoch keine Fraktur oder sichtbare Knorpeldefekte ergab (Urk. 8/III/18/2). Dr. P.___ stellte im Spitalaustrittsbericht vom 19. April 2010 die Diagnose posttraumatisches anteromediales Impingement OSG links bei Status nach OSG-Kontusion-Distorsionsverletzung 2007 und Februar 2009 (Urk. 8/III/25/4, Urk. 8/III/27/2). Mit seiner Kausalitätsbeurteilung vom 19. Mai 2010 sah SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ die von Dr. P.___ durchgeführte OSG-Arthroskopie links vom 16. April 2010 als Folge des Unfalles 19. Februar 2009 (Ausrutschen auf einem vereisten Trittbretts in H.___) an (Urk. 8/III/31, Urk. 8/III/36). Dr. P.___ berichtete am 28. Mai 2010 über einen erfreulichen Verlauf sechs Wochen postoperativ mit subjektiver Besserung der präoperativen Beschwerden. Es bestehe eine reizlose Narbe mit noch ersichtlicher, diffuser Rückfussschwellung links gegenüber rechts. Palpatorisch sei über dem oberen Sprunggelenk praktisch keine Druckdolenz mehr vorhanden, insbesondere die Druckdolenz antero-medial sei deutlich verbessert. Eine Druckdolenz bestehe noch im Bereich des Os tibiale externum und der Ansatzstelle der Tibialis posterior Sehne, welche jedoch gut erträglich sei. Ansonsten intakte periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS). In den zusätzlichen Untersuchungen fand sich ein sehr gut erhaltender Gelenkspalt ohne weitere ossäre Läsion (Urk. 8/III/40). In der klinischen Verlaufskontrolle bei Dr. P.___ vom 5. Juli 2010 zeigte sich ein erfreulicher Verlauf nach OSG-Arthroskopie mit Restbeschwerden im Mittelfussbereich. Dr. P.___ erhob nur noch eine leichte Schwellung links gegenüber rechts, konnte über dem OSG selbst keine Druckdolenz mehr eruieren, wobei er aber feststellte, dass die bekannte Restdruckdolenz über der Ansatzstelle der Tibialis posterior Sehne wie auch eine Druckdolenz über dem TMT II/III Gelenk mit Bewegungsschmerzen noch vorhanden waren. Dr. P.___ konnte dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsfähigkeit attestieren (Urk. 8/III/42). Der Beschwerdeführer konsulierte Dr. P.___ am 8. November 2010 nach einem Misstritt mit Kontusion der Planta pedis und Distorsion am 27. Oktober 2010. Für Dr. P.___ handelte es sich am wahrscheinlichsten um eine Aktivierung einer Arthrose oder Arthropathie im Subtalargelenk nach diesem Kontusions- und Distorsionstrauma (Urk. 8/III/46/3). Bei der Jahreskontrolle durch Dr. P.___ vom 4. April 2011 fand sich ein flüssiges und hinkfreies Gangbild in allen drei Positionen. Inspektorisch sei ein Schwellungsunterschied von links gegenüber rechts eruierbar, auch von posterior im Rückfussbereich. Palpatorisch bestehe eine Druckdolenz über dem ventralen OSG wie auch unter den Malleolen und auch in der Nähe der Tibialis posterior Ansatzstelle mit Os tibiale externum. Die Sehnenfunktion sei jedoch noch sehr kräftig und ohne grössere Schmerzangabe bei Kraftentwicklung gegen Widerstand. Weiterhin bestehe eine sehr gute Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk mit passiver Dorsalextension/Plantarflexion von 20-0-30°. Auch das Subtalargelenk zeige gute Wackelbewegungen. Ansonsten sei die periphere DMS intakt (Urk. 8/III/65). Laut SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ lassen sich keine Beeinträchtigungen im Sprunggelenkskomplex links dokumentieren, die eine verminderte Belastbarkeit des Fusses begründen würden (E. 3.3). Diese Aussage steht nicht im Widerspruch zu den wiedergegebenen Berichten des Hausarztes Dr. A.___, des I.___-Gutachters Dr. V.___ und des behandelnden Arztes Dr. P.___. Ferner lässt auch das Gutachten von Dr. R.___ vom 25. Juni 2012 keine Zweifel an der Einschätzung von SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ aufkommen. Bei seinen Untersuchungen des Beschwerdeführers am 19. Januar und 30. Mai 2012 erhob Dr. R.___ Druckbeschwerden, jedoch keine Schwellungen oder Rötungen. Das aktive Bewegen für Tibialis posterior gelang etwas besser als für die Peronealmuskulatur, wo der Beschwerdeführer keinerlei Kraft angegeben habe. Es fanden sich keine Instabilitäten am Sprunggelenk lateral wie auch medial. Bei passivem Test mit der Rückfussbeweglichkeit war diese eingeschränkt aufgrund einer erhöhten Muskeltonizität. Sowohl am 19. Januar als auch am 30. Mai 2012 sei eine Lockerung der Verspannung nicht gelungen. Das aktive Bewegen der Extensoren und Flexoren gelang indes problemlos (Urk. 38/1 S. 6). Die von Dr. R.___ erhobenen Befunde weichen somit nicht wesentlich von den bisher festgestellten Befunden ab. Dr. R.___ weist in seiner Expertise darauf hin, dass nach der OSG-Arthroskopie links vom 16. April 2010 der Rückfuss nicht beschwerdefrei geworden sei. Es sei im Gegenteil zu einer zunehmenden Belastungsintoleranz trotz Freigabe der Belastung gekommen. Die Möglichkeit einer Subtalararthrose sei ebenfalls erwogen worden. Laut Dr. R.___ besteht zumindest eine sogenannte Arthropathie (entsprechend einer schmerzhafte Funktions- und Belastungseinschränkung, welche einer Arthrose gleichgesetzt werden könne) des USG links (Urk. 38/1 S. 9). Diese Schlussfolgerung lässt das Ereignis vom 27. Oktober 2010, bei welchem der Beschwerdeführer zufolge vorzeitiger Pensionierung (vgl. S. 3 oben hiervor) nicht mehr bei der Beschwerdegegnerin versichert war, unberücksichtigt. Dr. T.___ weist zwar auf einen Endastschaden des Nervus peronaeus profundus hin, wobei er jedoch einen Zusammenhang mit den Sprunggelenkdistorsionen oder der Arthroskopie nicht als erwiesen, sondern nur als prinzipiell möglich ansieht (E. 3.4.2). SUVA-Versicherungsmediziner Dr. U.___ vertritt schliesslich den Standpunkt, dass am OSG links keine wesentliche, d.h. invalidisierende, Diagnose habe festgestellt werden können (Urk. 44 S. 5). Dem kann in Würdigung der übrigen aufgelegten Berichte gefolgt werden. Demnach besteht hinsichtlich des linken Fusses keine Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers, insbesondere keine, welche auf die Unfälle vom 29. Juli 2007 und vom 19. Februar 2009 zurückzuführen wäre, weshalb eine diesbezügliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin entfällt.


4.1.4   Bezüglich des rechten Knies ist der Beschwerdeführer der Auffassung, dass dieses beim Unfallereignis vom 29. Juli 2007 verletzt worden und die Kniebeschwerden darauf zurückzuführen seien (Urk. 1 S. 3 und 11). SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ vertritt demgegenüber den Standpunkt, dass eindeutig kein Kausalzusammenhang zwischen den Kniebeschwerden rechts und dem Unfall vom 29. Juli 2007 besteht (E. 3.2). Laut Dr. R.___ können die Beschwerden und Behandlung am rechten Knie nicht sicher resp. nicht überwiegend wahrscheinlich einer Unfallfolge zugeordnet werden, allerdings sei sehr wohl denkbar bzw. möglich, dass es anlässlich des Sturzes und der anschliessenden Beschwerden am linken Rückfuss auch zu einem Reizknie habe kommen können. Am rechten Knie erfolge eine krankheitsbedingte physiotherapeutische Behandlung (Urk. 39/1 S. 10). Nichts anderes ergibt sich aus dem Bericht von Dr. G.___ vom 22. August 2011 (Urk. 21/1). Da ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Kniebeschwerden - welche im Übrigen nicht mit echtzeitlichen Dokumenten belegt sind - und dem Unfall vom 29. Juli 2007 nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entfällt auch bezüglich der Kniebeschwerden rechts eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.


4.1.5   Der Beschwerdeführer weist darauf hin, dass er nicht nur auf dem linken, sondern auch auf dem rechten Ohr schwerhörig sei und nunmehr ein Hörgerät benötige (Urk. 1 S. 12). Dem vom Beschwerdeführer aufgelegten Bericht von Dr. K.___ vom 23. November 2011 ist zwar zu entnehmen, dass sich das Hörvermögen des Beschwerdeführers seit der Erstexpertise am 13. April 2010 verschlechtert hat. Wegen der ausgeprägten Verschlechterung des Hörvermögens auf beiden Seiten in 19 Monaten empfahl Dr. K.___ eine sofortige, intensive otoneurologische, radiologische und serologische Abklärung (Urk. 24/2). Eine allfällige Verschlechterung der Hörfähigkeit des Beschwerdeführers nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids vom 22. Juni 2011 (Urk. 2) gehört nicht mehr zum für das vorliegende Verfahren massgebenden Sachverhalt (E. 2.4). Kommt hinzu, dass die Beschwerdegegnerin ihrerseits bereits reagierte. Aufgrund des Berichtes von Dr. K.___ vom 23. November 2011 sah sie eine binaurale Hörgeräteversorung der Indikationsstufe 3 als indiziert an und erteilte am 23. November 2011 Kostengutsprache im Betrag von Fr. 3355.-- (Urk. 24/1). 


4.1.6   Hinsichtlich geltend gemachter Stauballergie, welche ein starkes Augenleiden des Beschwerdeführers verursache (Urk. 1 S. 9), ist fraglich, warum diese während der jahrzehntelangen Arbeit des Beschwerdeführers als Mechaniker für die Y.___, wo er in einer staubigen Halle mit trockener Luft habe arbeiten müssen, nie dokumentiert wurde, nunmehr nach der Frühpensionionierung des Beschwerdeführers aber thematisiert wird. Der vom Beschwerdeführer beauftragte Gutachter Dr. R.___ hält dafür, dass insbesondere auch die Sehstörungen auf eine krankheitsbedingte Ursache zurückzuführen seien. Die - nach Lage der Akten erst bei der Begutachtung durch Dr. R.___ diagnostizierte - Siccasymptomatik geht für diesen Arzt nur möglicherweise auf eine Berufserkrankung zurück. Zusammen mit einer ISG-Problematik links, welche anamnestisch vorhanden sei, könnte die Siccasymptomatik jedoch auch krankheitsbedingt (rheumatisch) aufgetreten sei (Urk. 39/1 S. 9). Auch diesbezüglich besteht somit keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.


4.1.7   Was die weiteren, vom Beschwerdeführer angeführten diffusen Beschwerden betrifft, so ist festzuhalten, dass laut Dr. R.___ die bestehenden Beeinträchtigungen aufgrund des arteriellen Hypertonus mit den unspezifischen Symptomen (wie Herzstechen, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit und Trümmelgefühl) auf eine krankheitsbedingte Ursache zurückgeführt werden können (Urk. 38/1 S. 9).


4.2     Schliesslich ist es nicht zu beanstanden, wenn die Beschwerdegegnerin die Unfallkausalität der psychischen Beschwerden des Beschwerdeführers (vgl. etwa E. 3.2.2 und die Ausführungen von I.___-Gutachter Dr. W.___, Urk. 29/32) gestützt auf die vom Bundesgericht entwickelten Grundsätze (sog. Psycho-Praxis) verneinte. Zu Recht sah die Beschwerdegegnerin die Unfälle vom 29. Juli 2007 (Ausrutschen auf einer Felsplatte in den Bergen mit diversen Prellungen und Verstauchung, wobei der Beschwerdeführer den Abstieg ins Tal selbständig bewältigen konnte und erst am 6. August 2007 und damit über eine Woche später den Arzt aufsuchte [Arztzeugnis UVG von Dr. A.___, Urk. 8/6]), vom 19. Februar 2009 (Ausrutschen auf dem Trittbrett eines Bahnwagens mit Verstauchung des linken OSG) und 16. Juni 2009 (Stromschlag, welcher keine ärztliche Behandlung erforderlich machte) als leichte Unfälle im Sinne der vom Bundesgericht entwickelten Rechtsprechung an. Dies ergibt sich ohne Weiteres durch den Vergleich mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung: Das Bundesgericht qualifizierte etwa einen Sturz bei Eisregen mit Schenkelhalsbruch rechts, welcher am Folgetag operiert werden musste und einen mehrwöchige Rehabilitationsaufenthalt zur Folge hatte, als leichten Unfall (Urteil des Bundesgerichts U 145/02 vom 2. Dezember 2002). Einen Unfall, bei dem der Versicherte durch einen Starkstromschlag eine Eintrittswunde mit drittgradiger Verbrennung der Grosszehe am rechten Fuss und eine Austrittswunde mit drittgradiger Verbrennung der fünften Zehe am linken Fuss erlitten hatte, jedoch bei Bewusstsein blieb und sitzend den Chefelektriker per Mobiltelefon herbeirufen konnte, beurteilte das Bundesgericht als mittelschweren Unfall im mittleren Bereich (Urteil des Bundesgerichts 8C_89/2012 vom 10. Mai 2012).


         Der Beschwerdeführer qualifiziert das Unfallereignis vom 29. Juli 2007 als mittlerer Unfall (Urk. 1 S. 13). Selbst wenn ihm hierbei zu folgen wäre, wäre der adäquate Kausalzusammenhang zwischen diesem Unfall und den psychischen Beschwerden des Beschwerdeführers zu verneinen, da auch bei einem mittelschweren Unfall selbst im mittleren Bereich entweder drei der sieben massgeblichen Adäquanzkriterien oder eines in besonders ausgeprägten Weise erfüllt sein muss (statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_89/2012 vom 10. Mai 2012, mit weiteren Hinweisen), was vorliegend nicht der Fall ist. Von besonders dramatischen Begleitumständen oder einer besonderen Eindrücklichkeit kann beim Ausrutschen auf einer Felsplatte klarerweise nicht gesprochen werden. Daran vermag auch die dramatisierende Schilderung in der Beschwerde (S. 13) nicht zu ändern. Bei erlittenen Prellungen und Verstauchungen sowie unter Berücksichtigung des Umstandes, dass der Beschwerdeführer in der Lage war, selbständig ins Tal zu marschieren, und erst über eine Woche später dem Arzt aufsuchte, ist auch das Kriterium Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung zu verneinen. Der Unfall vom 29. Juli 2007 als solcher hatte auch keine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung zur Folge, vielmehr erlitt der Beschwerdeführer danach eine Reihe von leichteren Unfällen, nach welchen er jeweils ärztliche Hilfe in Anspruch nahm. Mit Blick auf die in E. 4.1.3 zusammengefasste Behandlungen des linken Fusses kann entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 13) nicht gesagt werden, dass eine ärztliche Fehlbehandlung, welcher die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, vorliegt. Das Kriterium Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ist auch nicht erfüllt, denn unmittelbar nach dem Unfall vom 29. Juli 2007 bestand noch keine Arbeitsunfähigkeit (vgl. Arztzeugnis UVG von Dr. A.___ vom 26. September 2007, Urk. 8/I/6). Ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen könnte unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die linke Hand am 28. November 2007 operiert wurde, wobei sich in der Folge eine diskrete Hypästhesie an sämtlichen Fingern und schliesslich auch eine zunehmende Schwellung der ganzen Hand sowie ein CRPS einstellten (vgl. Sachverhalt E. 1.1), allenfalls als erfüllt angesehen werden, jedoch sicherlich nicht in erheblicher Weise. Gleiches gilt für das Kriterium erhebliche Dauerschmerzen, selbst wenn er solche wiederholt behauptete.


4.3     Zusammenfassend ergibt sich damit, dass nur hinsichtlich der linken Hand ein unfallkausaler objektivierbarer organischer Befund besteht.


 


5.       


5.1     Zu prüfen bleibt, wie sich diese Einschränkungen der linken Hand hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirken.


5.2     Der Beurteilung von SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ im Bericht über die ärztliche Abschlussuntersuchung vom 19. April 2011 ist zu entnehmen, dass bezüglich der linken Hand an den Belastungslimiten gemäss den Feststellungen der Kreisarztuntersuchung vom 15. Dezember 2008 festgehalten werden könne (Urk. 8/I/139/6). Demnach kann der Beschwerdeführer mit der linken Hand Gewichte bis drei Kilogramm handhaben, dies in tiefer Kadenz. Die Geschicklichkeit sei leicht beeinträchtigt. Hochpräzise Manipulationen seien nicht möglich. Ob ein Schreiben mit einem Filzstift wirklich unmöglich sei, lasse sich im Rahmen einer Untersuchung nicht endgültig beantworten. Längere Expositionen zu tiefen Temperaturen (Grössenordnung unter 5°C) bei der Arbeit müssten vermieden werden. Rasch sich wiederholende Bewegungen, auf die linke Hand wirkende Schläge und Vibrationen seien zu vermeiden. Unter Einhaltung dieser Limiten wäre ein Ganztageseinsatz zumutbar (Urk. 8/I/59/5). I.___-Gutachter Dr. V.___ weist daraufhin, dass der Vorderarmumfang rechts und links identisch ist, obwohl sich der Beschwerdeführer wie ein funktioneller Rechtshänder gebärde und mit der linken Hand angeblich kaum etwas verrichten könne (Urk. 29/32/8). Der Beschwerdeführer präsentiere sich als funktioneller Rechtshänder, nehme unbeobachtet aber gelegentlich auch die linke Hand zu Hilfe. Der Beschwerdeführer weise ein sehr tiefe Schmerzschwelle auf und neige zur Aggravation (Urk. 29/32/6). Der vom Beschwerdeführer beauftragte Gutachter Dr. R.___ ist der Auffassung, dass praktisch keine alternative und angepasste Tätigkeit gefunden werden könne, da der Beschwerdeführer Linkshänder und die linke Hand praktisch vollständig funktionsunfähig sei. Insbesondere seien auch Botengänge aufgrund der Belastungsintoleranz des linken Rückfusses nicht möglich (Urk. 38/1 S. 8). Die Beschwerdegegnerin ist hinsichtlich der Beschwerden am linken Fuss allerdings nicht leistungspflichtig, weshalb nicht auf die Einschätzung von Dr. R.___ abgestellt werden kann. Für Dr. S.___ kommt nur ein Arbeitsplatz in Frage an dem der Beschwerdeführer die linke, dominante Hand nicht gebrauchen müsse (Urk. 38/2 S. 3), er macht aber keine genaueren Angaben hinsichtlich einer möglichen Verweisungstätigkeit. SUVA-Versicherungsmediziner Dr. U.___ schliesslich weist darauf hin, dass sich die Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit in Bezug auf die linke Hand von verschiedenen Untersuchern, vor allem von SUVA-Kreisarzt Dr. E.___, wahrscheinlich auf die gleichen (nicht erheblich veränderten) Befunde abgestützt habe, wobei sich Dr. S.___ sehr stark oder vollständig auf die Selbsteinstufung des Beschwerdeführers verlassen respektive sich daran orientiert habe (Urk. 44 S. 5). Nach dem Gesagten rechtfertigt es sich, der Einschätzung von Dr. E.___ zu folgen, und es ist davon auszugehen, dass dem Beschwerdeführer eine behinderungsangepasste Tätigkeit ganztags zumutbar wäre. Die von ihm eingereichten Arztberichte wie auch die von der Beschwerdegegnerin zur Verfügung gestellten Akten lassen keine Rückschlüsse darauf zu, dass die linke Hand des Beschwerdeführers vollständig funktionsunfähig wäre, so wie dies von Dr. R.___ und Dr. S.___ postuliert wird. Zumindest war das im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides nicht so. Daran ändern auch die Stellungnahmen von Dr. R.___ und Dr. S.___ vom 15. bzw. 1. Oktober 2012 (Urk. 49/1-2) nichts.


5.3     Der Beschwerdeführer und die Beschwerdegegnerin gehen von einem Valideneinkommen von Fr. 86965.45 aus, welches aufgrund der Akten belegt ist (Urk. 8/I/67). Die Beschwerdegegnerin ging beim gestützt auf die LSE ermittelten Invalideneinkommen von einem gemittelten Lohn gemäss Anforderungsniveau 3 und 4 aus (Urk. 2 S. 14). Dies kann nicht beanstandet werden. Im Gegenteil hätte die Beschwerdegegnerin ohne Weiteres die Werte im Anforderungsniveau 3 heranziehen können, verfügt der Beschwerdeführer doch über eine technische Berufsausbildung als Maschinenschlosser, Polymechaniker, Mechapraktiker, Metallbauer oder ähnliche Berufe der Metallbranche (Stellenbeschreibung Y.___ vom 26. September 2007, Urk. 8/I/49) und wies er selber daraufhin, dass er eine Berufslehre absolviert und über Jahrzehnte als Mechaniker bei den Y.___ gearbeitet habe (Beschwerde S. 9 unten). Die Anwendung des Anforderungsniveau 3 würde allerdings zu einer reformatio in peius führen, wovon im Hinblick auf das der Beschwerdegegnerin zustehende Ermessen bei der Ermittlung des Invalideneinkommens abzusehen ist. Die Ermittlung des Invalideneinkommens anhand der LSE 2008 erweist sich grundsätzlich als korrekt, wobei sich wie der Beschwerdeführer zutreffend einwendetete, die betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit ab 2008 von 41,7 auf 41,6 Stunden reduzierte, weshalb sich das massgebende Invalideneinkommen auf Fr. 67501.15 (statt Fr. 67663.45) beläuft, wobei ein Leidensabzug von 15 % zu berücksichtigen ist, was zu einem Einkommen von Fr. 57376.-- und damit zu einem Invaliditätsgrad von 34 % führt.


 


6.


6.1     Bezüglich der Integritätsentschädigung legt der Beschwerdeführer dar, neben der schwerwiegenden Beeinträchtigung an der dominanten linken Hand, welche einem Verlust dieser Hand gleich komme und daher eine Integritätsentschädigung von mindestens 30 % zur Folge habe, seien auch die geltend gemachten weiteren Beschwerden bei der Schätzung der Integritätseinbusse zu berücksichtigen. Die Integritätseinbusse würde bei Berücksichtigung aller somatischen Beschwerden an beiden Händen (zusammen 40 %), am linken Fuss (15 %), am rechten Knie (10 %) und an beiden Ohren (35 %) insgesamt das Maximum von 100 % erreichen und berechtige auch ohne die Berücksichtigung der psychischen Beschwerden zu einer Integritätsentschädigung von 100 % (Urk. 1 S. 18). 


6.2     Vorab ist festzuhalten, dass keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hinsichtlich der geklagten Beschwerden an der rechten Hand, am linken Fuss und am rechten Knie besteht. Dr. L.___ hielt in seiner ärztlichen Beurteilung vom 29. Januar 2010 ausdrücklich fest, dass eine berufslärmbedingter, entschädigungspflichter Integritätsschaden nicht bestehe (Urk. 8/VI/6). Eine allfällige Verschlechterung, welche nunmehr zur Annahme einer Integritätseinbusse hinsichtlich des Gehörs führen könnte, gehört nicht mehr zum massgebenden Sachverhalt im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheids (vgl. E. 4.1.5). Zu prüfen bleibt die Integritätseinbusse hinsichtlich der linken Hand.


6.3     Dr. R.___ beziffert die Integritätseinbusse hinsichtlich der linken Hand auf 30 % und stützt sich dabei auf die Einschätzungen von Dr. S.___ vom 2. Februar 2012 (Urk. 38/1 S. 9-10, Urk. 38/2). Dieser folgt in seiner kurzen zusammenfassenden Beurteilung indes im Wesentlichen den Darstellungen des Beschwerdeführers, beschreibt die Einschränkungen der linken Hand als massiv mit deutlichen Einschränkungen sowohl in den sensiblen wie auch in den motorischen Funktionen der Hand. Dem Beschwerdeführer seien, so Dr. S.___, weder belastende Tätigkeiten mit einer Kraftentwicklung über wenige 100 g, noch repetitive oder schnelle Bewegungen zuzumuten. Bei der Beurteilung des Integritätsschadens sei somit eine nahezu gebrauchslose Hand in Rechnung zu stellen, was einen Integritätsschaden von 30 % gemäss SUVA-Tabelle entspreche (Urk. 38/2 S. 3). Mit diesen SUVA-Tabellen setzt sich Dr. S.___ allerdings nicht auseinander. Gemäss SUVA-Tabelle 1 - Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten besteht erst, wenn eine Hand in Beugung oder Streckung von 45° steif ist, ein Integritätsschaden von 30 %. Aus diesen Gründen vermögen die Ausführungen der Dres. R.___ und S.___ keine Zweifel an der Einschätzung von SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ vom 15. Dezember 2008 zu begründen. Dieser führte bei seiner Beurteilung an, dass die Trophik der Hand nicht wesentlich gestört, die Beweglichkeit vorhanden und die Sensibilität mindestens partiell gewahrt seien. Die Kraft sei vermindert. Vibrationen toleriere der Beschwerdeführer nicht. Die Situation sei definitiv. Der Wert der linken Hand sei um zwei Fünftel vermindert. Laut Anhang 1 der Verordnung des Bundesrates zum UVG bedeute der Verlust einer Hand eine Integritätseinbusse von 40 %, einsprechend sei die Einbusse beim Beschwerdeführer mit 16 % zu bewerten (Urk. 8/I/58/1). Diese Einschätzung ist schlüssig und überzeugend, weshalb darauf abgestellt werden kann. Der Beschwerdeführer hat demnach Anspruch auf eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 16 %.


 


7.       Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.


 


8.


8.1     Der Beschwerdeführer beantragte schliesslich auch, dass die Kosten für das Gutachten von Dr. R.___ vom 25. Juni 2012 der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen seien.


8.2     Gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG übernimmt der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil der nachträglich zugesprochenen Leistungen bilden (Art. 45 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts rechtfertigt es sich, die von der versicherten Person veranlasste Untersuchung einer vom Versicherer angeordneten Begutachtung gleichzustellen und diesem die entsprechenden Kosten aufzuerlegen, wenn sich der medizinische Sachverhalt erst aufgrund der von der versicherten Person beigebrachten Untersuchungsergebnissen schlüssig feststellen lässt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 143/04 vom 22. Dezember 2004, E. 6.1 mit Hinweisen). Bei der Würdigung des medizinischen Sachverhalts sind das Gutachten von Dr. R.___ vom 25. Juni 2012 und die von ihm eingeholten Arztberichte zwar mitberücksichtigt worden, es kann aber nicht gesagt werden, dass der medizinische Sachverhalt erst nach Beibringung dieser Expertise hätte schlüssig festgestellt werden können (vgl. E. 4). Demnach können die Kosten für das Gutachten von Dr. R.___ vom 25. Juni 2012 nicht der Beschwerdegegnerin auferlegt werden.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Hermann Rüegg


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf unter Beilage des Doppels von Urk. 48 sowie je einer Kopie von Urk. 49/1-2


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).