zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.00741 · 2010-03-02 · de
Medizinische Massnahmen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2008.00741
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Sager
Urteil vom 2. März 2010
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Maria 
Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, 
geb
 1993
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch den Vater 
Y.___
Sachverhalt:
1.
    
Der 1993 geborene 
X.___
 wurde am 8. Dezember 1999 von sei
nen Eltern als ge
setz
liche Vertreter wegen eines angeborenen schweren psycho
organischen Syndroms (POS) für medizi
nische Massnahmen bei der Eidgenös
sischen Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 6/2; vgl. Urk. 6/4, Urk. 6/13 S. 1). Mit Verfügungen vom 15. März 2000, vom 9., 10. und 11. August 2004, vom 22. August 2005, vom 9. und 18. Mai 2006 sowie mit Mitteilungen vom 7. September 2006, vom 11. Juli und vom 3. August 2007 sprach die So
zial
ver
sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nach
fol
gend: IV-Stelle), dem Versicherten zur Behandlung des Geburts
gebrechens Nr. 404 gemäss dem An
hang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
 Anhang) medizinische Massnahmen in Form von Ergotherapie, Psychotherapie und Sonderschulmass
nahmen zu (Urk. 6/6, Urk. 6/17-19, Urk. 6/25, Urk. 6/30-31, Urk. 6/34, Urk. 6/42-43, Urk. 6/46). 
    
Mit Schreiben vom 2. August 2007 beantragte der 
Dienst Z.___
 die Aufführung als zusätzliche Durchführungsstelle (Urk. 6/47). Nachdem die IV-Stelle mit Mittei
lung vom 3. September 2007 Kostengutsprache erteilt hatte (Urk. 6/48), stellte der 
Z.___
 am 23. August 2007 den Antrag auf IV-Leistungen für einen statio
nären Aufenthalt i
n der
 Klinik 
A.___
, wo sich der Versicherte seit dem 10. Juli 2007 zur Abklärung und Behandlung aufhielt (Urk. 6/49; vgl. auch das Schreiben der Klinik 
A.___
 vom 12. Juli 2007, Urk. 6/44). Mit Mitteilung vom 9. Oktober 2007 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für die Klinik 
A.___
 (Urk. 6/51). Aufgrund der Zuwei
sung des Versicherten an das 
Spital B.___
 durch die Klinik 
A.___
 (vgl. Urk. 6/57 S. 3) erfolgte für das 
Spital B.___
 ebenfalls eine Kostengutsprache (Urk. 6/53; vgl. auch Urk. 6/52). 
    
In der Folge stellte die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) als obligatorischer Krankenpflegeversicherer von 
X.___
 bei der IV-Stelle am 5. Dezember 2007 ein Rückerstattungsgesuch für bezahlte Rech
nungsbeträge im Umfang von Fr. 965.-- und reichte die entsprechenden Rech
nungen ein (Urk. 6/54 S. 2-7). In den Rechnungen wurden unter anderem die Kosten für eine Elektroenzephalografie aufgeführt (Urk. 6/54 S. 3). Um den Grund für die Erstellung des Elektroenzephalogramms (nachfolgend: EEG) zu eruieren, holte die IV-Stelle beim 
Spital B.___ 
einen Bericht ein (Bericht vom 5. März 2008, Urk. 6/57 S. 3 f.) und liess den regionalen ärztlichen Dienst (nachfolgend: RAD) hierzu Stellung nehmen (Urk. 6/58; vgl. auch Urk. 6/66 S. 1). Nach Durchführung des 
Vorbescheidverfahrens
 (Urk. 6/59, Urk. 6/61, Urk. 6/63) teilte die IV-Stelle dem Versicherten daraufhin mit Verfü
gung vom 10. Juni 2008 mit, sie übernehme die Kosten für das EEG nicht, da es nicht in Zusammenhang mit dem ausgewiesenen Geburts
gebrechen stehe (Urk. 2).
2.
    
Am 7. Juli 2008 erhob die SWICA Beschwerde und stellte den Antrag, es sei die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten für das von der Klinik 
A.___
 veran
lasste EEG zu übernehmen (Urk. 1). 
Mit Beschwerdeantwort vom 26. August 2008 beantragte die IV-Stelle die Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 5). In der Folge wurde 
X.___
 mit Verfügung vom 24. September 2008 zum Prozess beigeladen, und es wurde ihm Gelegenheit gegeben, zu den Eingaben und den Prozessakten Stellung zu nehmen (Urk. 7). Da sich der Versicherte innert der angesetzten Frist nicht ver
nehmen liess, wurde der Schriften
wechsel mit Verfügung vom 4. November 2008 als ge
schlossen erklärt (Urk. 9).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
    
Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmun
gen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 
Erw
. 1, 126 V 136 
Erw
. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 10. Juni 2008 ergangen, wobei ein Sach
verhalt zu beurteilen ist, der
 
sich vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestim
mungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 ereignet hat. Daher ist entspre
chend den allgemeinen intertem
poral
rechtlichen Regeln auf die damals gel
ten
den Bestimmungen abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: 
BGE 130 V 445
 
 ff.; Ur
teil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, 
Erw
. 1).
3.
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebre
chen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an
passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburts
gebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Er
kenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 
GgV
).
4.
    
4.1
    
Die IV-Stelle hielt fest, ein EEG könne in begründeten Fällen übernommen wer
den, wenn es in Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen stehe. Vor
lie
gend habe die EEG-Kontrolle der Abklärung einer Epilepsie sowie einer poten
tiellen neurodegenerativen Erkrankung gedient. Ein Zusammenhang mit dem Geburts
gebrechen Nr. 404 
GgV
 Anhang sei nicht ausgewiesen (Urk. 2, Urk. 5).
    
Dagegen macht die Beschwerdeführerin geltend, der Klinik 
A.___
 sei von der IV-Stelle eine Kostengutsprache für Abklärung und Behandlung des Ge
burtsgebrechens Nr. 404 
GgV
 Anhang gewährt worden. Bei einer solchen Gut
sprache obliege der Entscheid über die durchzuführenden Abklärungen und Be
handlungen dieser Institution. Ausserdem seien der möglicherweise durch das Geburts
ge
brechen bedingte auffällige Leistungsabfall und eine Bewegungs
stö
rung Anlass für die Anordnung des EEG gewesen, da die erwähnten Symptome auch durch einen neurodegenerativen Prozess verursacht sein könnten. Allen
falls sei zu prüfen, ob eine Leistungspflicht im Rahmen von Art. 2 Abs. 3 
GgV
 bestehe (Urk. 1).
4.2
    
Es geht aus den Akten hervor und ist zudem unbestritten, dass beim Versicher
ten das Geburtsgebrechen Nr. 404 
GgV
 Anhang vorliegt (vgl. Urk. 6/6), und dass die IV-
Stelle dem 
Z.___
 mit Mitteilung vom 3. September 2007 (Urk. 6/48), der Klinik 
A.___
 mit Mitteilung vom 9. Oktober 2007 (Urk. 6/51) und dem 
Spital B.___
 mit Mitteilung vom 21. Dezember 2007 (Urk. 6/53) Kostengutsprache erteilt hat.
    
Festzuhalten ist sodann, dass die - nebst den Kosten für das EEG - in den Rech
nungen der SWICA aufgeführten Positionen (vgl. Urk. 6/54 S. 3-7) keinen An
lass für weitere Abklärungen der IV-Stelle gaben (vgl. Urk. 6/58), und diese we
der im Vorbescheid vom 25. März 2008 (Urk. 6/59) noch in der Verfügung vom 10. Juni 2008 (Urk. 2) Erwähnung fanden. Es ist daher davon auszugehen, 
das
 die IV-Stelle die entsprechenden Positionen und Kosten (Urk. 6/54 S. 3-7) aner
kannt und auch beglichen hat. Darauf ist daher nicht weiter einzugehen.
    
Strittig und zu prüfen ist somit einzig, ob die IV-Stelle für die Kosten für das im 
Spital B.___
 erstellte EEG aufzukommen hat. 
5.
5.1
    
Mit Schreiben vom 12. Juli 2007 informierte die Klinik 
A.___
 die IV-Stelle darüber, dass der Versicherte am 10. Juli 2007 zur Abklärung und Behand
lung in die Klinik eingetreten sei. Die IV-Stelle wurde daher ersucht, die Klinik 
A.___
 als Durchführungsstelle für stationäre medizinische Massnahmen anzu
erkennen (Urk. 6/44). Mit Schreiben vom 23. August 2007 begründete der 
Z.___
 den Antrag auf Übernahme der Kosten für den stationären Aufenthalt in der Klinik 
A.___
. Er führte die Diagnosen einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (ICD-10: F90.1), eines Verdachts auf Drogen- und Alkohol
missbrauch und eines Verdachts auf Medikamentenüberdosierung (Ritalin) auf. Die sechs- bis siebenwöchige Behandlung in der Klinik 
A.___
 sei nötig, da der Versicherte Verhaltensstörungen im Sinne aggressiver Impulsdurchbrüche, hyperaktiver Störungen und Gewalt gegen Erwachsene gezeigt habe. Zudem bestehe der Verdacht auf eine Ritalin-Überdosierung und auf Drogen- und Al
koholmissbrauch. Ziele des stationären Aufenthalts seien die Abklärung der Verhaltensauffälligkeiten und die Neueinstellung der Medika
mente (Urk. 6/49). Am 9. Oktober 2007 erteilte die IV-Stelle Kostengut
sprache für die Klinik 
A.___
 (Urk. 6/51).
    
Auf entsprechendes Ersuchen (Urk. 6/52) erteilte die IV-Stelle sodann auch dem 
Spital B.___
 Kostengutsprache (Urk. 6/53). In Bezug auf das strit
tige EEG teilte das 
Spital B.___ 
der IV-Stelle mit Bericht vom 5. März 2008 mit, das EEG sei auf Wunsch der zuweisenden Ärzte von der Kli
nik 
A.___
 erfolgt. Diese hätten einen auffälligen Leistungsabfall und eine Bewegungsstörung beobachtet. Mit dem EEG hätten ein 
neurodegenerativer Prozess und eine Epilepsie ausgeschlossen werden sollen (Urk. 6/57 S. 3).
    
Der RAD hielt fest, das EEG habe eine klar beschriebene andere Indikation als das Geburtsgebrechen Nr. 404 gehabt. Eine Epilepsie oder eine neurode
ge
ne
ra
tive Erkrankung hätten ausgeschlossen werden sollen. Dass möglicherweise die POS-Medikation hätte geändert werden müssen, falls doch eine solche Erkran
kung identifiziert worden wäre, könne nicht dazu führen, die Abklärung dem Geburtsgebrechen Nr. 404 zuzuordnen (Urk. 6/58, Urk. 6/66 S. 1).
5.2
    
Die IV-Stelle hat, entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin, im Rahmen der zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 gewährten medizinischen Massnahmen nicht für die Kosten des EEG aufzukommen. Denn die IV-Stelle hat in der Verfügung vom 9. August 2004 und insbesondere in der Mitteilung vom 11. Juli 2007 festgehalten, EEG-Kontrollen würden nur in begründeten Fällen übernommen und bedürften der vorgängigen Zustimmung der Invaliden
versicherung (Urk. 6/17, Urk. 6/42; vgl. auch die Verfügung vom 15. März 2000, Urk. 6/6). Dabei wurde den Mitteilungen beziehungsweise den Kosten
gutsprachen zugunsten des 
Z.___
 vom 3. Septem
ber 2007 (Urk. 6/48), der Klinik 
A.___
 vom 9. Oktober 2007 (Urk. 6/51) und des 
Spitals B.___
 vom 21. Dezember 2007 (Urk. 6/53) jeweils eine Kopie der Mitteilung vom 11. Juli 2007 beigelegt. Sowohl die Klinik 
A.___
 wie auch das 
Spital B.___
 hatten demzufolge Kenntnis vom Erfordernis einer vorgängigen Zustimmung der IV-Stelle für die Übernahme der Kosten eines EEG. Dieses Er
fordernis entspricht denn auch Ziff. 404.12 des Kreisschreibens über die medizi
nischen Eingliederungsmassnahmen der Inva
liden
versicherung (KSME, gültig ab 1. November 2005), und es besteht kein triftiger Grund, davon abzuweichen. Da weder die Klinik 
A.___
 noch das 
Spital B.___
 die vorgängige Zustimmung der IV-Stelle eingeholt hat, was zumutbar gewesen wäre, zumal keine Gründe ersichtlich sind, weshalb ein vorhergehendes Einho
len der Zustimmung nicht möglich gewesen sein soll, hat die IV-Stelle für die Kosten des EEG nicht aufzukommen. 
    
Die Beschwerde ist abzuweisen.
6.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah
rensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung). Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 400.-- als angemessen. Ausgangs
gemäss ist sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
400
.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin
SpitzSager