zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00231 · 2008-04-09 · de
Prüfung der Kausalität nach HWS-Distorsion ohne typisches Beschwerdebild.


UV.2006.00231


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 9. April 2008


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Markus Zimmermann


Dell'Olivo Frey & Pribnow


Stadtturmstrasse 10, Postfach 1644, 5401 Baden


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Marianne Sonder


Sonder & Partner, Advokaturbüro Bern


Rossimattstrasse 17, 3074 Muri b. Bern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1963, war seit dem 14. Februar 2000 bei der Y.___ AG als Fachmitarbeiter Produktion Backwaren beschäftigt und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als er sich am 19./20. Juni 2004 bei einem Autounfall unter anderem eine Commotio cerebri, eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) und eine offene Knorpelluxation und Nasenbeinfraktur zuzog (Urk. 9/1, Urk. 9/10 S. 1).


         Mit Verfügung vom 15. November 2004 kürzte die SUVA die von ihr erbrachten Taggeldleistungen um 20 % wegen Fahrens in angetrunkenem Zustand (Urk. 9/22).


         Mit Verfügung vom 27. Januar 2006 stellte die SUVA ihre Leistungen mit dem 15. Februar 2006 ein, da keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vorlägen (Urk. 9/81). Die von der zuständigen Krankenversicherung am 30. Januar 2006 vorsorglich erhobene Einsprache (Urk. 9/82) wurde am 13. Februar 2006 wieder zurückgezogen (Urk. 9/86). Der Versicherte erhob am 24. Februar 2006 Einsprache (Urk. 9/87).


         Mit Einspracheentscheid vom 11. April 2006 wies die SUVA die Einsprache ab (Urk. 9/91 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 11. April 2006 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 12. Juli 2006 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihm weiterhin Taggelder zu bezahlen; eventuell sei ihm eine Rente gestützt auf eine Invalidität von 100 % und eine angemessene Integritätsentschädigung zuzusprechen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1-2). Ferner beantragte er die Einsetzung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 3).


         Mit Beschwerdeantwort vom 12. September 2006 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).


         Am 2. Oktober 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, insbesondere betreffend die Leistungspflicht gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und das Erfordernis des adäquaten Kausalzusammenhangs, sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 1 und 2,  S. 6 Ziff. 4). Darauf kann, mit den nachstehenden Ergänzungen, verwiesen werden.


1.2     Die Adäquanzprüfung hat nach Abschluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu erfolgen. Ob der Heilungsprozess abgeschlossen ist, beurteilt sich jeweils auf Grund der Umstände des Einzelfalls. Unterlässt der Unfallversicherer eine rechtzeitige Adäquanzprüfung und erbringt stattdessen weitere Leistungen, trägt er möglicherweise selber dazu bei, dass es zu einer Chronifizierung der Beschwerden und einer weiteren Arbeitsunfähigkeit kommt (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, vom 20. Oktober 2006 i.S. B., U 488/05 Erw. 3.2.4).


         Es ist mit anderen Worten die Adäquanz in dem Zeitpunkt zu prüfen, in welchem der Heilungsprozess normalerweise abgeschlossen sein müsste und sich deshalb die Frage stellt, ob noch vorhandene Beschwerden als unfallkausal zu werten sind. Würde man schematisch den vollständigen Abschluss der medizinischen Behandlung zur Vorbedingung für die Zulässigkeit der Adäquanzprüfung machen, so hätte dies zur Folge, dass der Zeitpunkt der Adäquanzprüfung - theoretisch unendlich - hinausgeschoben würde, und zwar wegen einer noch bestehenden Behandlungsbedürftigkeit von Beschwerden, die sich, wäre die Adäquanz geprüft worden, als gar nicht unfallkausal erwiesen hätten. Dies hat das Bundesgericht in einem Leitentscheid erneut bekräftigt (Urteil vom 19. Februar 2008, U 394/06).


1.3     Ist ein (sogenanntes) Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Dies wird damit begründet, dass nach den Ergebnissen der medizinischen Forschung anzunehmen ist, dass der Unfallmechanismus bei einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule zu Mikroverletzungen führt, welche für das erwähnte bunte Beschwerdebild mit Wahrscheinlichkeit ursächlich oder zumindest im Sinne einer Teilursache mitverantwortlich sind. Deshalb ist davon auszugehen, dass ein Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule in der charakteristischen Erscheinungsform einer Häufung von typischen Beschwerden nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung eine Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit verursachen kann, auch wenn die festgestellten Funktionsausfälle organisch nicht nachweisbar sind. Dabei ist es nicht entscheidend, ob die im Anschluss an ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule auftretenden Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden. Entscheidend ist einzig, dass die Beschwerden zu einer ausgewiesenen Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit führen (BGE 117 V 363 f. Erw. 5d/aa).


         Im Regelfall wird die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs aus medizinischer Sicht gestützt auf entsprechende organische Nachweise beantwortet. Nach stattgehabter HWS-Verletzung wird sie hingegen - obwohl für noch bestehende Beschwerden zwar keine organischen Ursachen nachweisbar sind (womit der natürliche Kausalzusammenhang im Regelfall zu verneinen wäre) - dann bejaht, wenn ein zur Arbeitsunfähigkeit führendes, als typisch bezeichnetes buntes Beschwerdebild - im Sinne einer der medizinischen Forschung entnommenen Vermutung - annehmen lässt, die Beschwerden seien durch die HWS-Verletzung verursacht worden. 


1.4     Wenn für Beschwerden kein organisches Korrelat objektivierbar ist, aber auch das genannte, von der Rechtsprechung definierte typische Beschwerdebild nicht vorliegt, so fehlt die Grundlage für die Vermutung, es bestehe trotz fehlendem organischem Korrelat dennoch ein natürlicher Kausalzusammenhang. In diesem Fall ist die natürliche Kausalität wie im Regelfall zu beurteilen, also bei somatischen Beschwerden, sofern ein organisches Korrelat fehlt, zu verneinen und bei psychischen Beschwerden nach der dafür entwickelten Praxis (BGE 115 V 133) zu behandeln. 


         Zur Frage, ob ein organisches Korrelat des Beschwerdebildes vorliegt, hat das EVG im Entscheid i.S. M. vom 3. August 2005 (U 9/05 Erw. 4) festgehalten, dass als klar abgrenzbare physische Beschwerden bezeichnete Muskulaturverspannungen und -verhärtungen lediglich Anhaltspunkte für das Vorliegen diagnostizierter zervikozephaler Beschwerden bildeten, mithin rein deskriptive Diagnosen und keinen objektivierten somatischen Befund im Sinne eines klar fassbaren, organischen Korrelats des Beschwerdebildes darstellten.


1.5     Für die Abgrenzung zwischen den Folgen einer erlittenen HWS-Distorsion und einer psychischen Fehlentwicklung ist von Bedeutung, ob es sich bei im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80). 


         Wenn letzteres zutrifft, oder wenn die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweist, sind für die Adäquanzprüfung die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätze massgebend (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dasselbe gilt, falls im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (Entscheid des EVG vom 30. September 2005 i.S. P, U 277/04, Erw. 2.2). Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische Unfallfolgen adäquanzrechtlich je nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein adäquater Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, unterschiedlich zu behandeln, was nicht angeht (Entscheid des EVG vom 30. September 2005 i.S. P, U 277/04, Erw. 4.2.2).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung keine objektivierbaren organischen Unfallfolgen im Sinne struktureller Veränderungen mehr bestanden hätten (Urk. 2 S. 5 f. Ziff. 3d) und dass die gemäss BGE 117 V 359 zu prüfenden Adäquanzkriterien nicht erfüllt seien (Urk. 2 S. 7 f. Ziff. 5).


2.2     Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, die Adäquanzprüfung sei verfrüht vorgenommen worden (Urk. 1 S. 3 ff. Ziff. 7 ff.) und die Adäquanz sei zu bejahen (Urk. 1 S. 5 ff. Ziff. 12 ff.).


2.3     Strittig und zu prüfen ist somit, ob die Frage der Adäquanz im richtigen Zeitpunkt geprüft wurde und ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch unfallbedingte Beschwerden bestanden haben. 


 


3.


3.1     Zum Unfall in der Nacht vom 19. auf den 20. Juni 2004 kam es, als der Beschwerdeführer - obwohl alkoholisiert (Urk. 9/21) - das Steuer seines Wagens von seiner Frau übernahm und rund 500 Meter später in einer Linkskurve mit der Begrenzungsmauer kollidierte (Urk. 9/8 S. 8, S. 10 f.). Laut Polizeirapport handelte es sich beim fraglichen Strassenstück um eine ansteigende Hauptstrasse mit einer signalisierten Höchstgeschwindigkeit von 50 km/h (Urk. 9/8 S. 15 Ziff. 32, 82 und 151).


3.2     Vom 20. bis 24. Juni 2004 war der Beschwerdeführer im Spital Z.___ hospitalisiert, wo mit Austrittsbericht vom 24. Juni 2004 folgende Diagnosen gestellt wurden (Urk. 9/10 S. 1 Mitte):


- 
Commotio cerebri


- 
HWS-Distorsion


- 
offene Knorpelluxation und Nasenbeinfraktur


- 
posttraumatische Belastungsstörung


         Anamnestisch wurde festgehalten, der Beschwerdeführer sei mit 70 km/h angegurtet frontal in ein Hindernis gefahren. Für das Ereignis bestehe eine Amnesie. Es seien keine Bewusstlosigkeit und kein Erbrechen aufgetreten (Urk. 9/10 S. 1 unten). 


         Nach erfolgter Commotio-Überwachung und im Verlauf regredienter HWS-Distorsions-Symptomatik sei der Beschwerdeführer mit reizlosen Wundverhältnissen entlassen worden. Aufgrund der - als solche bezeichneten - posttraumatischen Belastungsstörung sei ein Termin im Psychiatriezentrum A.___ (G.___) vereinbart worden (Urk. 9/10 S. 2 Mitte). 


         Vom 20. bis 30. Juni 2004 wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert (Urk. 9/5).


3.3     Am 18. Juli 2004 nahm der Beschwerdeführer die Arbeit wieder zu 50 % auf (Urk. 9/7, Urk. 9/9 S. 2 Ziff. 8).


         Am 7. September 2004 berichtete Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, über regrediente Beschwerden; klinisch finde sich eine praktisch voll bewegliche HWS mit Endphasenschmerz (Urk. 9/16 Ziff. 2a). Der Beschwerdeführer habe am 2. August 2004 die Arbeit zu 70 % und am 6. September 2004 zu 100 % wieder aufgenommen (Urk. 9/16 Ziff. 4a).


         Die Ärzte des Psychiatriezentrums A.___ (G.___) berichteten am 8. September 2004, es hätten bisher drei Gespräche stattgefunden (Urk. 9/17 S. 1 unten). Als Diagnose nannten sie eine Anpassungsstörung nach Verkehrsunfall (Urk. 9/17 S. 1 Mitte). Aus psychiatrischer Sicht sei der Beschwerdeführer in den ersten zwei Wochen nach dem Unfall 100 % arbeitsunfähig und anschliessend wieder arbeitsfähig gewesen (Urk. 9/17 S. 2 oben).


3.4     Am 25. Januar 2005 meldete die Arbeitgeberin einen Rückfall (Urk. 9/24). Am 14. Februar 2005 berichtete Dr. B.___, der Beschwerdeführer habe sich am 26. Januar 2005 erneut wegen stärkeren HWS-Beschwerden und Kopfschmerzen gemeldet (Urk. 9/26 Ziff. 2a), und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 25. Januar bis 28. Februar 2005 (Urk. 9/26 Ziff. 4a).


         Auf Zuweisung von Dr. B.___ (vgl. Urk. 9/27) untersuchte Dr. med. C.___, Facharzt für Neurologie, den Beschwerdeführer am 11. und 18. März 2005, worüber er am 21. März 2005 berichtete (Urk. 9/28). Als Diagnose nannte er ein Zervikovertebralsyndrom mit Diskusprotrusion C3/4 und kleinen Hernien C4/5 und C5/6 (vgl. Urk. 9/30) bei Status nach Autounfall mit HWS-Distorsion und leichter Commotio cerebri am 20. Juni 2004 (Urk. 9/28 S. 1 Mitte). Seit dem Unfall bestehe ein Zervikovertebralsyndrom, welchem die erwähnten Diskopathien zugrunde lägen. Der Neurostatus sei normal. Der Beschwerdeführer sollte langsam und vorsichtig wieder in den Arbeitsprozess integriert werden (Urk. 9/28 S. 2 oben).


         Am 25. April 2005 berichtete Kreisarzt Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie FMH, der Beschwerdeführer habe am 20. September 2004 die Arbeit wieder voll aufgenommen; die Ursache der im Januar 2005 erneut eingetretenen Arbeitsunfähigkeit bleibe wohl mehr oder weniger unklar. In gegenseitigem Einvernehmen habe er die Arbeitsfähigkeit auf 50 % ab 27. April 2005 gesteigert (Urk. 9/32 S. 2).


         Auf entsprechende Anfrage führte Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Versicherungspsychiatrischer Dienst der Beschwerdegegnerin, am 6. Juni 2005 aus, dem Bericht von Dr. D.___ könne er keine Hinweise auf eine im engeren Sinn psychiatrische begründbare (zusätzliche) Arbeitsunfähigkeit entnehmen (Urk. 9/35 unten).


         Am 7. Juni 2005 berichtete Dr. B.___, der Beschwerdeführer klage unverändert über ständige Schmerzen im Bereich der HWS, dies einmal rechts-, einmal linksbetont. Die klinischen Befunde entsprächen denen der kreisärztlichen Untersuchung vom 25. April 2005 (Urk. 9/34 = Urk. 9/41, je Ziff. 2a). Die Arbeit sei am 21. März zu 30 % wieder aufgenommen worden (Urk. 9/34 Ziff. 4a); die per Ende April vorgesehene Steigerung auf 50 % habe nicht realisiert werden können (Urk. 9/34 Ziff. 6).


         Im Rahmen einer Besprechung im Betrieb am 7. Juli 2005 wurde eine Arbeitsunfähigkeit von nunmehr 100 % festgehalten (Urk. 9/40 S. 1 Mitte). Die angestammte Tätigkeit des Beschwerdeführers in der weitgehend automatisierten Brotproduktion - für welche ein Arbeitsprofil erstellt worden war (vgl. Urk. 9/39) - wurde als nicht allzu streng bezeichnet (Urk. 9/40 S. 2). Der Beschwerdeführer sei vorübergehend an einem speziell für ihn geschaffenen Schonarbeitsplatz eingesetzt worden. Er müsste jedoch in der angestammten Tätigkeit eingesetzt werden können, in welcher wegen des Schichtbetriebs keine Teilarbeitsfähigkeit verwertet werden könne (Urk. 9/40 S. 3).


3.5     Vom 24. Juli bis 2. September 2005 weilte der Beschwerdeführer auf Veranlassung des Kreisarztes (vgl. Urk. 9/42) in der Rehabilitationsklinik F.___, worüber mit Austrittsbericht vom 9. September 2005 berichtet wurde (Urk. 9/61).


         Es wurden folgende - hier leicht gekürzt wiedergegebenen - Diagnosen genannt (Urk. 9/61 S. 1 Mitte):


- 
Status nach sogenanntem HWS-Distorsionstrauma nach Frontalkollision am 19. Juni 2004 mit/bei


- 
chronischem zervikalem Schmerzsyndrom


- 
Verdacht auf Somatisierungsstörung


- 
Zervikalstenose zwischen Halswirbelkörper (HWK) 3 und HWK 6, Diskusprotrusion HWK 3/4 respektive kleine postero-mediane Hernie HWK 4/5 und HWK 5/6


- 
Status nach operativer Entfernung eines zervikalen Lymphknotens bei Tuberkulose 1992 mit/bei


- 
postoperativer N. accessorius Parese links (vorbekannt) sowie Atrophien der Musculi supraspinatus, infraspinatus und pectoralis maior


- 
Verdacht auf Status nach commotio cerebri im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 19. Juni 2004


- 
Status nach Nasenbeinfraktur, ebenfalls Unfallfolge (operative Korrektur 2004)


- 
Sicca-Syndrom 


         Im Verlauf habe der Beschwerdeführer gute Fortschritte machen können. Die bei Eintritt permanent bestehenden Nackenschmerzen, die geringe Belastbarkeit und die rasche Ermüdbarkeit hätten gebessert werden können. Der Beschwerdeführer habe auch mehr Motivation und Eigeninitiative in Bewältigungsstrategien gezeigt (Urk. 9/61 S. 2 oben). 


         Ein wesentlicher Teil der Beschwerdesymptomatik sei auf die Muskelatrophien im linksseitigen Schultergürtelbereich zurückzuführen. Dies erkläre auch die vorwiegend rechtsseitig betonten Nackenschmerzen (Schonen der linken Seite bei vorbestehenden Muskelatrophien und Überlastung der rechten Seite). Weil anamnestisch die Muskelatrophien im letzten Jahr deutlicher geworden seien, sei eine Arbeitsplatzanalyse unter ergonomischen Gesichtspunkten vereinbart worden. Ob bei den zusätzlich bestehenden ausgeprägten degenerativen Veränderungen bestimmte Tätigkeiten am vorhandenen Arbeitsplatz noch empfohlen werden könnten, müsse diskutiert werden (Urk. 9/61 S. 2 Mitte). 


         Am 16. September 2005 wies Kreisarzt Dr. D.___ darauf hin, die seit 1992 bestehende Schulteratrophie sei unfallfremd und sei bei der kreisärztlichen Untersuchung vom 25. April 2005 nicht bekannt gewesen (Urk. 9/62).


3.6     Am 23. September 2005 wurde der Beschwerdegegnerin vom Betrieb mitgeteilt, der unternommene Arbeitsversuch (während drei Stunden als zusätzlicher Mitarbeiter einer Schicht; vgl. Urk. 9/55 S. 1 unten) sei gescheitert. Der Beschwerdeführer habe die Arbeit relativ schnell wieder niedergelegt, obwohl die auszuführenden Tätigkeiten vom Physiotherapeuten der Rehabilitationsklinik anlässlich einer persönlichen Besichtigung als zumutbar taxiert worden seien (Urk. 9/65). 


         Am 26. September 2005 löste die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis per 30. November 2005 auf und stellte den Beschwerdeführer per sofort frei (Urk. 9/67). 


3.7     Am 28. Oktober 2005 führte Dr. C.___ nach erneuter Untersuchung des Beschwerdeführers aus, er habe in seinem ersten Bericht die residualen Befunde nach Lymphknotenentfernung 1992 - eine diskrete Atrophie der genannten Schultermuskeln links - nicht erwähnt, weil diese für die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers überhaupt nicht von Bedeutung seien. Das Hauptproblem sei das chronifizierte Zervikovertebralsyndrom, das nach HWS-Distorsionstrauma entstanden sei (Urk. 9/73 S. 1 unten). 


         Die aktuelle Einschränkung der Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers sei mit dem chronifizierten Zervikovertebralsyndrom erklärbar. Einfach strukturierte Patienten ohne genügende Reserven entwickelten bekanntlich nach einem HWS-Distorsionstrauma in grossem Prozentsatz therapieresistente diverse Beschwerden, Symptomausweitungen und abnorme Schmerzverarbeitung. Dies sei auch beim Beschwerdeführer der Fall. Erfahrungsgemäss sei es äusserst schwierig, bei solchen Patienten durch irgend welche psychiatrische oder andere Massnahmen die Arbeitsfähigkeit zu steigern. Dennoch benötige der Beschwerdeführer auch psychiatrische Betreuung (Urk. 9/73 S. 2).


3.8     Die Ärzte des G.___ führten am 16. Dezember 2005 auf entsprechende Anfrage aus, es hätten insgesamt lediglich vier Gespräche stattgefunden. Sie verwiesen auf die Feststellungen im Anschluss an das letzte Gespräch vom 21. Oktober 2005 (Urk. 9/78 S. 1). Dort wurde festgehalten, der Beschwerdeführer habe sich auf Anraten des Hausarztes erneut gemeldet (Urk. 9/78 S. 2 Ziff. 1). Diagnostisch wurden die bekannten somatischen Diagnosen genannt und ausgeführt, es fänden sich nach wie vor keine konkreten Hinweise für das Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung. Bezüglich psychischer Vorgänge zeige der Beschwerdeführer eine relativ geringe Introspektionsfähigkeit; ein psychiatrische Begleitung sei aufgrund des geringen Leidensdrucks fraglich indiziert (Urk. 9/78 S. 2 Ziff. 5). 


3.9     Am 9. März 2006 wurde der Beschwerdegegnerin ein Schreiben von Dr. med. H.___, Facharzt FMH für physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, an Dr. B.___ eingereicht, welches das Datum vom 6. Mai 2004 trug (Urk. 9/90/2). Im Text wurde jedoch die anspruchsverneinende Verfügung vom 27. Januar 2006 erwähnt (Urk. 9/90/2 S. 1 unten) und eine nochmalige Untersuchung Ende Februar (2006) erwogen (Urk. 9/90/2 S. 2 unten), woraus zu schliessen ist, dass das Schreiben im Februar 2006 verfasst wurde.


         Dr. H.___ untersuchte den Beschwerdeführer auf Zuweisung von Dr. B.___ und stellte folgende Diagnose (Urk. 9/90/2 S. 1 Mitte):


- 
chronisches cervico-vertebrales Schmerzsyndrom bei


- 
Status nach HWS-Distorsionstrauma nach Frontalkollision am 20. Juni 2004 (Selbstunfall)


- 
Somatisierungstendenz


- 
MRI 2005 mit leichter Cervikalstenose C3-C6 ohne Kompression neuraler Strukturen


- 
leichte Protrusionen C3/4, C4/5 und C5/6 ohne Hinweise auf Kompressionen der austretenden Nerven


- 
Status nach Lymphknotenexzision vor zirka 13 Jahren (TBC) mit postoperativer Parese des Musculus supraspinatus mit Atrophien des Musculus supraspinatus und infraspinatus links


         Nach der stationären Rehabilitation sei es dem Beschwerdeführer gemäss dessen eigenen Angaben etwas besser gegangen. Der Arbeitsversuch zu 30 % sei jedoch gescheitert. Der Beschwerdeführer sei auf eine kontinuierliche Medikamenteneinnahme inklusive Antidepressiva angewiesen, um den Schmerzen Herr zu werden. Als neues psychosoziales Problem sei nun der Fallabschluss durch die Beschwerdegegnerin aufgetreten, was natürlich völlig kontraproduktiv sei, da der Beschwerdeführer und seine Ehefrau von der Unfallkausalität überzeugt seien (Urk. 9/90/2 S. 1 unten).


         Es handle sich um ein chronifiziertes cervico-vertebrales Syndrom bei Status nach HWS-Distorsionstrauma am 20. Juni 2004. Es sei leider ein Zustandsbild, das immer wieder nach solchen Traumatisierungen festzustellen sei. Die radiologisch erhobenen leichten degenerativen Veränderungen könnten allein dieses Zustandsbild nicht erklären. Es handle sich sicher um eine Traumatisierung der vorbestehenden degenerativen Veränderungen und eine zunehmende Ausweitungstendenz. Es bestünden belastungsabhängige Schmerzen im Bereiche der HWS rechts sowie des oberen Schultergürtels. Dazu komme die vorbestehende Asymmetrie beider Schultergelenke bei Atrophie der Schultermuskulatur links, was sich nun bei Gewichtsbelastung verstärkt ungünstig auswirke (Urk. 9/90/2 S. 2 Mitte).


         Schliesslich bemerkte Dr. H.___, aus seiner Sicht handle es sich um Unfallfolgen, die zwar radiologisch nicht objektiviert werden könnten. Die myofasziale Intoleranz entspreche aber eigentlich dem Bild, wie es immer wieder bei Patienten bei solchen Traumen zu sehen sei (Urk. 9/90/2 S. 2 unten). 


 


4.


4.1     Zum Verlauf ergibt sich aus den vorhandenen Unterlagen, dass der Beschwerdeführer die angestammte Arbeit 4 Wochen nach dem Unfall wieder zu 50 %,        6 Wochen nach dem Unfall zu 70 % und 11 Wochen nach dem Unfall zu 100 % aufgenommen hat. Obwohl gemäss eigenen Angaben nie ganz beschwerdefrei (vgl. Urk. 9/26 Ziff. 2a), war der Beschwerdeführer sodann während über 4 Monaten voll arbeitsfähig.


         Ende Januar 2005 - mithin rund 7 Monate nach dem Unfall - attestierte dann der Hausarzt wieder eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %, der Kreisarzt Ende April 2005 eine solche von 50 % und der Hausarzt im Juni 2005 eine solche von 70 % seit Ende März 2005. Nach der vom Kreisarzt veranlassten sechswöchigen Rehabilitationsbehandlung wurde ein Arbeitsversuch im Umfang von 30 % unternommen, der jedoch scheiterte.


4.2     Diagnostisch liegen - im Rahmen einer gewissen terminologischen Bandbreite - weitgehend übereinstimmende Beurteilungen vor. 


         Nebst radiologisch nachgewiesenen degenerativen Veränderungen der HWS und Atrophien der Schultermuskulatur links wurde hauptsächlich eine Schulter-/Nackenschmerzen-Problematik (chronisches zervikales Schmerzsyndrom, chronifiziertes Zervikovertebralsyndrom, myofasziale Intoleranz) festgehalten.


         In psychischer Hinsicht wurde keine gesicherte Diagnose gestellt: Im Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik wurde ein Verdacht auf Somatisierungsstörung genannt, Dr. C.___ erachtete eine psychiatrische Betreuung als angezeigt und äusserte sich im Sinne einer Symptomausweitung und abnormen Schmerzverarbeitung, Dr. H.___ erwähnte die Notwendigkeit von Antidepressiva, diagnostizierte eine Somatisierungstendenz und sprach von einer zunehmenden Ausweitungstendenz; Dr. E.___ und die Ärzte des G.___ verneinten das Vorliegen einer Einschränkung aus fachpsychiatrischer Sicht. 


         Von den Elementen des gemäss Rechtsprechung nach HWS-Distorsionsverletzungen interessierenden sogenannt typischen, bunten Beschwerdebilds (vorstehend Erw. 1.3) wurde in sämtlichen ärztlichen Berichten kein einziges, auch nicht ansatzweise, je erwähnt. Dies gilt sowohl für die Zeit bis zur vollen Wiederaufnahme der Arbeit knapp drei Monate nach dem Unfall als auch für die Zeit der rund 7 Monate nach dem Unfall erneut attestierten Arbeitsunfähigkeit.


4.3     Bezüglich des (natürlichen) Kausalzusammenhangs zwischen den anhaltenden Beschwerden und dem erlittenen Unfall sind im Vergleich der einzelnen Beurteilungen unterschiedliche Akzentsetzungen festzustellen.


         Übereinstimmung besteht hinsichtlich der Feststellung eines Vorzustands einerseits in Form degenerativer Schädigungen der HWS und andererseits Atrophien der Schultermuskulatur links.


         Im Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik wurde den Atrophien der linksseitigen Schultergürtelmuskulatur ein entscheidendes Gewicht beigemessen; ein wesentlicher Teil der Beschwerdesymptomatik sei darauf zurückzuführen. Dr. C.___ hingegen erachtete die gleiche Problematik als derart bedeutungslos, dass er sie in seinem ersten Bericht nicht einmal erwähnt hatte; das Hauptproblem sei das chronifizierte Zervikovertebralsyndrom, das nach HWS-Distorsionstrauma entstanden sei. Dr. H.___ schliesslich ging von (wohl zusätzlich) traumatisierten degenerativen Veränderungen und einer zunehmenden Ausweitungstendenz aus; dazu komme die Asymmetrie der Schultergelenke infolge der linksseitigen Atrophie.


         Die Beurteilungen von Dr. C.___ und von Dr. H.___ stimmen darin überein, dass sie den genannten Vorzuständen weniger Bedeutung zumassen als dem erlittenen HWS-Distorsionstrauma. Beide nahmen sodann Bezug auf die ihnen geläufige Erfahrung und führten mit Selbstverständlichkeit aus, ein chronifiziertes cervico-vertebrales Syndrom sei immer wieder nach HWS-Distorsionstrauma festzustellen. Es handle sich um Unfallfolgen, die zwar radiologisch nicht objektiviert werden könnten; die myofasziale Intoleranz entspreche aber eigentlich dem immer wieder nach HWS-Distorsionstrauma anzutreffenden Bild (Dr. H.___), beziehungsweise einfach strukturierte Patienten ohne genügende Reserven entwickelten bekanntlich nach einem HWS-Distorsionstrauma in grossem Prozentsatz therapieresistente diverse Beschwerden, Symptomausweitungen und abnorme Schmerzverarbeitung (Dr. C.___).


         Inwieweit gestützt auf diese Ausführungen auf das Bestehen eines Kausalzusammenhanges geschlossen werden kann, ist eine Frage, die im Rahmen der nachstehenden Würdigung zu entscheiden ist.


4.4     Zu beurteilen ist, ob die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (Februar 2006) bestehenden Nacken-/Schulterbeschwerden und die daraus resultierende, ab Januar 2005 attestierte Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers in einem rechtsgenüglichen - natürlichen und adäquaten - Zusammenhang mit dem Unfall vom Juni 2004 und der dabei erlittenen HWS-Distorsion stehen.


         Die Frage der Adäquanz ist nach der mit BGE 117 V 359 begründeten speziellen Praxis zu prüfen, sofern für die Beschwerden kein organisches Korrelat besteht und das im Rahmen dieser Praxis sogenannt typische bunte Beschwerdebild vorliegt (vorstehend Erw. 1.3).


         Es ist unbestritten, dass der Unfall zu keinen objektivierbaren strukturellen Läsionen geführt hat. Ein auf den Unfall bezogenes organisches Korrelat für die anhaltenden Nacken-/Schulterbeschwerden besteht also tatsächlich nicht, womit die eine der beiden Voraussetzungen erfüllt ist. Hingegen gibt es in den gesamten medizinischen Unterlagen keinen einzigen Anhaltspunkt dafür, dass auch das geforderte typische Beschwerdebild vorliegen könnte. Diese - kumulativ zu erfüllende - Voraussetzungen ist eindeutig nicht erfüllt. 


         Da die dafür erforderlichen Voraussetzungen vorliegend nicht erfüllt sind, ist das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs somit nicht gemäss der mit BGE 117 V 359 begründeten speziellen Praxis der Adäquanzprüfung zu beurteilen. 


4.5     Kommt nicht die genannte spezielle Adäquanzprüfung zum Zuge, so ist die natürliche Kausalität wie im Regelfall zu beurteilen, also bei somatischen Beschwerden, sofern ein organisches Korrelat fehlt, zu verneinen und bei psychischen Beschwerden nach der dafür entwickelten Praxis (BGE 115 V 133) zu behandeln (vorstehend Erw. 1.4).


         Dass Dr. C.___ und Dr. H.___ das diagnostizierte chronifizierte cervico-vertebrale Syndrom als mit der erlittenen HWS-Distorsion in Zusammenhang stehend beurteilt haben, ändert nichts am Fehlen eines organischen Substrats der zu beurteilenden Beschwerden und lässt nicht den Schluss zu, es bestehe ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Schulter-/Nackenbeschwerden und dem HWS-Distorsionstrauma. Beide argumentierten nämlich damit, es seien - leider - jedenfalls bei bestimmten Betroffenen häufig nach einem HWS-Distorsionstrauma diese Art von Beschwerden (inklusive Symptomausweitung und Schmerzfehlverarbeitung) zu beobachten. Dies mag zutreffen. Es eignet sich aber als Überlegung gemäss der Maxime post hoc ergo propter hoc nicht als Kausalitätsbeurteilung. Im Gegenteil gilt für die natürliche Kausalität von Beschwerden nach HWS-Distorsion beim Fehlen eines organischen Substrats, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang nur ausnahmsweise (bei gleichzeitig gegebenem typischen Beschwerdebild) angenommen (und sodann noch zusätzlich hinsichtlich der Adäquanz) geprüft wird. Es wäre deshalb ausgesprochen unlogisch, in Fällen ohne organisches Substrat und ohne typisches Beschwerdebild bereits die ärztliche Feststellung, dass bestimmte Beschwerden häufig nach bestimmten Verletzungen auftreten, als Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs, für den es an objektivierten Belegen mangelt, genügen zu lassen.


         Dies führt zum Schluss, dass vorliegend mangels eines objektivierten Nachweises die Schulter-/Nackenbeschwerden nicht als in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stehend zu beurteilen sind.


4.6     Zwar ist aus fachpsychiatrischer Sicht keine gesicherte Diagnose gestellt worden. Immerhin wurde aber eine Somatisierungsstörung vermutet oder (von Dr. H.___) sogar diagnostiziert beziehungsweise (von Dr. C.___) auf eine - auch beim Beschwerdeführer festzustellende - Symptomausweitung und Schmerzfehlverarbeitung hingewiesen.


         Es rechtfertigt sich deshalb, zusätzlich zu prüfen, ob allfällige psychische Beeinträchtigungen in adäquatem Kausalzusammenzusammenhang zum Unfall stehen könnten, wofür die mit BGE 115 V 133 begründete Praxis massgebend ist.


         Was den Zeitpunkt der Adäquanzprüfung betrifft, kann der Argumentation des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 S. 3 ff. Ziff. 7 ff.) nicht gefolgt werden. Massgebend ist vielmehr, was sich dazu aus der nicht nur punktuell zu berücksichtigenden bundesgerichtlichen Praxis ergibt (vorstehend Erw. 1.2). Vor diesem Hintergrund ergibt sich unzweideutig, dass der Zeitpunkt der erfolgten Adäquanzprüfung keineswegs verfrüht gewesen. Es war im Gegenteil richtig und nötig, angesichts offenbar therapieresistenter anhaltender Beschwerden darüber Klarheit zu gewinnen, ob es sich dabei effektiv noch um adäquat-kausale Unfallfolgen handle oder nicht.


4.7     Die Beschwerdegegnerin hat den Unfall im mittelschweren Bereich eingeordnet. Der Beschwerdeführer hat dagegen nichts vorgebracht, das eine abweichende Betrachtung nahe legen würden. In der Tat handelt es sich einerseits nicht um ein leichtes Unfallereignis und andererseits sind auch die Merkmale für eine Einteilung im Grenzbereich zu einem schweren Unfall (vgl. RKUV 2003 Nr. U 481 S. 204 f. Erw. 3.3.2) oder als schwerer Unfall nicht gegeben.


         Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls sind - entgegen dem Standpunkt des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 S. 5 f. Ziff. 14) - nicht auszumachen.


         Der Beschwerdeführer hat gemäss ärztlicher Beurteilung ein HWS-Distorsionstrauma und eine Nasenbeinfraktur erlitten. Dies ist nicht geeignet, das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, zu erfüllen. Dies wurde vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht. 


         Praxisgemäss wird eine Behandlungsbedürftigkeit während zwei bis drei Jahren nach einer HWS-Distorsion noch als üblich betrachtet (Entscheid des EVG i.S. S. vom 28. April 2006, U 393/05, Erw. 8.2.4, mit Hinweis). Damit ist vorliegend bei einer Zeitspanne von rund 1 ½ Jahren zwischen dem Unfall und dem erfolgten Fallabschluss das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung - die initial lediglich knapp drei Monate dauerte und erst sieben Monate nach dem Unfall wieder aufgenommen wurde - auf jeden Fall nicht erfüllt.


         Die vom Beschwerdeführer geklagten Schulter-/Nackenbeschwerden stehen in einem gewissen Widerspruch zu den im Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik festgehaltenen Verbesserungen. Auch sind sie offensichtlich belastungsabhängig, denn nur so lässt sich begründen, dass der Beschwerdeführer den medizinisch empfohlenen Arbeitsversuch bereits nach einem Tag abgebrochen hat. Ob das Kriterium körperlicher Dauerschmerzen erfüllt ist, erscheint deshalb zumindest fraglich. 


         Für eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte oder für einen schwierigen, mit erheblichen Komplikationen behafteten Heilungsverlauf sind keine Anhaltspunkte ersichtlich; diese Kriterien sind nicht erfüllt.


         Somatisch begründet und erklärbar war der Beschwerdeführer während rund 11 Wochen ganz oder teilweise arbeitsunfähig, gefolgt von mehreren Monaten voller Arbeitsfähigkeit. Dass Ende Januar 2005 wiederum eine Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde, lässt sich - wenn überhaupt (vgl. Urk. 9/32 S. 2) - nicht mit somatischen Unfallfolgen begründen, sondern ist nur vor dem Hintergrund der psychischen Beeinträchtigung (Somatisierungsstörung / Schmerzfehlverarbeitung) verstehen, deren Adäquanz gerade zu prüfen ist, weshalb die Arbeitsunfähigkeit ab diesem Zeitpunkt nicht mehr kriterienrelevant ist. Damit ist auch das Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt.


         Somit ist bei einem Kriterium (Dauerschmerzen) fraglich, ob es erfüllt sei. Alle übrigen Kriterien sind nicht erfüllt. Damit ist die Adäquanz zu verneinen.


4.8     Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung bestehenden Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stehen.


         Die Beschwerdegegnerin hat somit eine weitere Leistungspflicht zu Recht verneint, so dass der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. 


 


5.       In Bewilligung des entsprechenden Gesuchs ist Rechtsanwalt Markus Zimmermann als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen.


         Nach Einsicht in seine Honorarnote vom 26. Februar 2008 (Urk. 12/2) ist er beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit Fr. 1'706.75 (inklusive Auslagenersatz und Mehrwertsteuern) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.


 


Das Gericht beschliesst:


           Rechtsanwalt Markus Zimmermann, Baden, wird als unentgeltlicher Rechtsvertreter bestellt.


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Markus Zimmermann, Baden, wird mit Fr. 1'706.75 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird  auf § 92 ZPO hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Markus Zimmermann


- Rechtsanwältin Dr. Marianne Sonder


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).