zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00127 · 2006-10-16 · de
Revision wegen Verschlechterung des Gesundheitszustands bei teilweiser somatoformer Schmerzstörung


UV.2005.00127


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär Gasser


Urteil vom 16. Oktober 2006


in Sachen


D.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Gabathuler


Schifflände 22, Postfach 126, 8024 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     D.___, geboren 1954, war als Maurer temporär beschäftigt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversichert, als er am 3. April 2000 während der Arbeit ein schweres, einbetoniertes Kantholz anheben wollte und beim Zurückschlagen des Holzes auf den Boden ein Verhebetrauma erlitt (Urk. 8/1, 8/6, 8/12). Gleichentags wurde er erstmals im A.___ untersucht (Urk. 8/3, 8/9). Aufgrund der radiologischen Befunde und seiner konsiliarischen Untersuchung vom 17. April 2000 riet Prof. Dr. med. B.___, Facharzt für Wirbelsäulen- und Rückenmarkschirurgie, zur sofortigen Operation der grossen, nach caudal luxierten Diskushernie L4/5 (Urk. 8/8/3). Vom 19. bis zum 25. April 2000 war der Versicherte in der C.___ hospitalisiert und wurde am 20. April 2000 operiert (Urk. 8/2, 8/4, 8/5, 8/8/2). Anschliessend wurde er zur weiteren Rehabilitation in die E.___ überwiesen (Urk. 8/7). Anlässlich der Nachkontrolle in der C.___ vom 29. Juni 2000 klagte der Versicherte nur noch über bis zum Grosszehen ausstrahlende Dysästhesien im rechten Unterschenkel, weshalb weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit als Maurer attestiert wurde (Urk. 8/8/1, 8/15). Hiefür erbrachte die SUVA die gesetzlichen Leistungen. Wegen rechtsseitiger Schulterschmerzen wurde der Versicherte in der C.___ weiter abgeklärt und es wurde nach einer radiologischen Abklärung ein Impinement-Syndrom der rechten Schulter Stadium II nach Neer diagnostiziert (Urk. 8/17, 8/18), wofür die SUVA in der Folge ebenfalls Leistungen erbrachte (Urk. 8/19). Da beim Versicherten weiterhin eine therapieresistente, lumboradikuläre Reizsymptomatik bestehen blieb, erfolgte am 5. Dezember 2000 ein erneuter operativer Eingriff, woran sich eine Hospitalisation in der C.___ und F.___ bis zum 18. Dezember 2000 anschloss (Urk. 8/22, 8/23, 8/25, 8/30). Zwischenzeitlich zeigte sich auch bezüglich des Impinement-Syndroms an der rechten Schulter eine leichte Besserung (Urk. 8/26). Am 18. April 2001 fand eine Untersuchung durch Kreisarzt Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, statt (Urk. 8/29). Vom 13. Juni 2001 bis zum 18. Juli 2001 war der Versicherte in der Rehaklink H.___ zur Rehabilitation und zur beruflichen Abklärung. Dabei wurde er auch psychiatrisch und neurologisch abgeklärt (Urk. 8/36, 8/37, 8/38). Nach Durchführung der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 5. November 2001 (Urk. 8/45, 8/46) stellte die SUVA ihre Leistungen per 28. Februar 2002 ein, sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 25. Februar 2002 ab dem 1. März 2002 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 26 % eine Invalidenrente zu und richtete eine Entschädigung für eine Integritätseinbusse von 10 % aus (Urk. 8/61). Die dagegen erhobene Einsprache vom 9. April 2002 hiess die SUVA mit Einspracheentscheid vom 20. August 2002 vollumfänglich gut und sprach dem Versicherten eine Rente für einen Invaliditätsgrad von 34 % sowie eine Entschädigung für eine Integritätseinbusse von 40 % zu (Urk. 8/76). Dieser Entscheid erwuchs in Rechtskraft.


1.2     Am 21. August 2002 wurde wegen zunehmenden Rückenschmerzen mit Ausstrahlungen ins rechte Bein eine weitere kernspintomographische Untersuchung durchgeführt (Urk. 8/79). Wegen andauernden Schulterbeschwerden mit eingeschränkter Beweglichkeit wurde der Versicherte am 12. Mai 2003 durch den Hausarzt Dr. med. I.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, an die Orthopädische Universitätsklinik Balgrist zur weiteren Abklärung überwiesen, wo am 6. August 2003 eine erste Untersuchung und am 3. September 2003 eine kernspintomographische Abklärung der rechten Schulter durchgeführt wurde (Urk. 8/82, 8/85). Eine weitere Behandlung erfolgte am 15. September 2003 (Urk. 8/89). Am 5. November 2003 überwies der Hausarzt den Versicherten wegen einer massiven Verschlechterung mit starken Kreuzschmerzen in die C.___, wo er am 6. November 2003 untersucht wurde (Urk. 8/101/3) und am 27. November 2003 eine Facettengelenksinfiltration im Bereich L4/5 erfolgte (Urk. 8/98/1). Bezüglich der geklagten Schulterschmerzen fand am 3. Dezember 2003 eine eingehende Untersuchung und am 10. Dezember 2003 eine Besprechung der Befunde statt (Urk. 8/100/1, 8/102/2-6). Am 6. April 2004 wurde der Versicherte erneut durch Kreisarzt Dr. G.___ untersucht (Urk. 8/112/1), worauf die SUVA mit Schreiben vom 23. April 2004 dem Versicherten die Einstellung der Heilungskosten per 30. April 2004 mitteilte (Urk. 8/113). Mit Verfügung vom 27. Mai 2004 verneinte die SUVA mangels einer erheblichen, unfallbedingten Verschlechterung des Gesundheitszustandes eine Erhöhung der Rente (Urk. 8/114). Die dagegen erhobene Einsprache vom 28. Juni 2004 (Urk. 8/117) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 21. Januar 2005 ab und verneinte den Anspruch auf eine höhere Rente und eine höhere Integritätsentschädigung (Urk. 2).


 


2. Dagegen liess Dogan Hüseyin vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Gabathuler am 25. April 2005 Beschwerde erheben und beantragen:


"1.  Es seien ergänzende medizinische Abklärungen zu treffen, insbesondere hinsichtlich der Restarbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers und der seit November 2001 eingetretenen Veränderungen.


 2.  Es sei die Invalidenrente des Beschwerdeführers ab dem Datum des Eintritts der Veränderung zu erhöhen.


 3.  Es sei dem Beschwerdeführer eine gegenüber dem Einspracheentscheid vom 20. August 2002 erhöhte Integritätsentschädigung zuzusprechen."


         In der Beschwerdeantwort vom 27. Juni 2005 hielt die SUVA an ihrem Entscheid fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit der Replik vom 5. September 2005 reichte der Beschwerdeführer den Bericht des Hausarztes vom 3. September 2005 ein (Urk. 13, 14), wozu die Beschwerdegegnerin in der Duplik vom 6. Oktober 2005 Stellung nahm (Urk. 17). Nach Abschluss des Schriftenwechsels am 10. Oktober 2005 (Urk. 18) reichte der Beschwerdeführer das zu Handen der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verfasste Gutachten der J.___ vom 21. November 2005 ein (Urk. 19, 20). Hiezu nahm die Beschwerdegegnerin am 15. März 2006 Stellung (Urk. 23).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 


1.2     Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). 


Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung (BGE 112 V 372 Erw. 2b; RKUV 1989 Nr. U 65 S. 71). Wird in späteren Revisionsverfahren die ursprüngliche Rentenverfügung nicht geändert, sondern bestätigt, kommt der entsprechenden Revisionsverfügung keine rechtserhebliche Bedeutung zu (vgl. BGE 109 V 265 Erw. 4a).


1.3     Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).


         Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).


         Voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens werden angemessen berücksichtigt. Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Verschlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war (Art. 36 Abs. 4 UVV).


1.4     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin stellt sich gestützt auf den Bericht des Kreisarztes Dr. G.___ vom 6. April 2004 auf den Standpunkt, der Gesundheitszustand des Versicherten habe sich in somatischer Hinsicht seit der Rentenzusprechung im Jahr 2002 nicht wesentlich verändert. Die seither erfolgten radiologischen Abklärungen würden die bekannten Befunde im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule (LWS) bestätigen und auch an der rechten Schulter könne nicht von einem erheblich veränderten Zustand ausgegangen werden, zumal sich trotz der im Bericht der C.___ erwähnten transmuralen Ruptur der Supraspinatussehne eine gute Funktion der rechten Schulter habe nachweisen lassen. Aufgrund der aktuellen klinischen Befunde könne nur von einer leichten Periarthropathie und von einer leicht eingeschränkten Einsatzfähigkeit des rechten Armes ausgegangen werden. Ein relevanter Integritätsschaden liege daher ebenfalls nicht vor. Das Beschwerdebild des Beschwerdeführers sei eindeutig durch die Schmerzverarbeitungsstörung dominiert, die, wie bereits rechtskräftig entschieden, nicht adäquat kausal auf den Unfall zurückzuführen sei (Urk. 2, 7, 17).


2.2 Dagegen wird seitens des Beschwerdeführers zusammengefasst eingewendet, dass zumindest bezüglich der Schulterbeschwerden in den Berichten der Universitätsklinik Balgrist und der C.___ eine somatische Verschlechterung dokumentiert werde. Unabhängig von der Schmerzproblematik habe der Unfallversicherer für solche Verschlechterungen aufzukommen, sofern sie sich erwerblich auswirkten, was weiter abgeklärt werden müsse (Urk. 1, 13).


 


3.


3.1     Streitig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers, soweit unfallbedingt, seit der Rentenzusprechung, mithin seit Erlass des Einspracheentscheids vom 20. August 2002, weiter verschlechtert hat und ob der Unfallversicherer hiefür zusätzliche Leistungen erbringen muss.


3.2     


3.2.1   Gemäss den Berichten des Hausarztes Dr. I.___ ist es bereits im Juli 2002 und somit noch vor Erlass des massgebenden Einspracheentscheids vom 20. August 2002 zu einer massiven Verschlechterung des gesamten Beschwerdebilds gekommen, wobei der Beschwerdeführer über stärkste Kreuzschmerzen und über sehr starke rechtsseitige Schulterschmerzen klagte (Urk. 8/87/2-3, 8/87/5, 8/94/4). Auch nach dem Bericht über die kernspintomographische Untersuchung vom 21. August 2002 klagte der Beschwerdeführer bereits seit zwei bis drei Monaten über zunehmende Schmerzen mit Ausstrahlungen ins rechte Bein. Der Radiologe hielt fest, infolge der zweimaligen Operation im Bereich L5/S1 sei es dort zu einer deutlichen Narbenbildung gekommen, wobei weder ein Diskushernienrezidiv noch eine Nervenwurzelkompression bestehe. Zudem zeige sich bei altersentsprechend normalen Segmenten eine leichte Osteochondrose im Bereich L3/4 mit zirkulär ausgeweiteter Bandscheibe ohne Nervenwurzelkompression (Urk. 8/79).


3.2.2   Da beim Beschwerdeführer eine angeborene Übergangswirbelanomalie im Sinne einer Sakralisation besteht, so dass er nur vier freie Lendenwirbelkörper aufweist (Urk. 8/9, 8/45), handelt es sich bei den vom Radiologen bezeichneten Segmenten sicher um den Bereich L4/5 (statt L5/S1) und wahrscheinlich um den Bereich L2/3 (statt L3/4). Bei der festgestellten Narbenbildung im Bereich der operierten Bandscheibe handelt es sich nicht um einen neuen Befund, zumal bereits anlässlich der radiologischen Untersuchung vom 30. August 2001 eine Vernarbung im Bereich L4/5 festgestellt werden konnte (Urk. 9/40). Die festgestellte leichte Osteochondrose im Segment L2/3 ist Folge degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule und das leichte Unfallereignis vom 3. April 2000 konnte keine richtungsgebende Veränderung bewirken. Es ist daher davon auszugehen, dass das im Gutachten der J.___, welches zwar nach dem massgeblichen Zeitpunkt des Einspracheentscheids ergangen ist, aber  Rückschlüsse auf den damaligen Gesundheitszustand des Versicherten zulässt, beschriebene auffällige Schmerzverhalten mit ausgedehnten Beschwerden und einer ausgeprägten Schonhaltung (Urk. 20 S. 30) nicht auf eine unfallbedingte Verschlechterung des Gesundheitszustandes zurückzuführen ist, sondern im Zusammenhang mit der festgestellten anhaltenden somatoformen Schmerzstörung mit Chronifizierung der Schmerzsymptomatik steht (vgl. Urk. 20, Psychologisches Teilgutachten der J.___, S. 27 und 30). Dies wird auch durch den Beschwerdeführer nicht bestritten, der die Verschlechterung seines Gesundheitszustandes im Wesentlichen mit der Schulterproblematik begründet (Urk. 1). 


3.3     


3.3.1   In Bezug auf die Schulterproblematik konnte anlässlich der radiologischen Untersuchung der rechten Schulter am 28. September 2000 nur ein Impingementsyndrom, eine leichte AC-Gelenksarthrose und eine diskrete Bursitis subacromialis/subdeltoidea sowie eine leichte Tendinose der Supraspinatussehne festgestellt werden. Die Supraspinatussehne zeigte zwar ein minimal verstärktes Binnensignal, war jedoch damals noch intakt (Urk. 8/18). Eine SLAP-Läsion, wie verschiedentlich differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen, konnte indessen nicht nachgewiesen werden (Urk. 8/17, 8/18). Von diesen Diagnosen ging unbestrittenermassen auch der Kreisarzt im Bericht über die Abschlussuntersuchung vom 5. November 2001 aus (Urk. 1, 7, 8/46), auf den in der Verfügung vom 25. Februar 2002 (Urk. 8/61) und im Einspracheentscheid vom 20. August 2002 (Urk. 8/76) abgestellt wurde.


3.3.2 Anlässlich der kernspintomographischen Untersuchung vom 3. September 2003 konnte an der rechten Schulter erstmals eine Unterrandpartialruptur der Supraspinatussehne festgestellt werden, und die untersuchenden Ärzte der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist schlossen erneut verdachtsweise auf eine SLAP-Läsion bei Status nach Verhebetrauma (Urk. 8/86/1, 8/89, 8/99/4). Diese Befunde wurden auch durch den stellvertretenden Kreisarzt als unfallbedingt bezeichnet, weshalb er den vorgeschlagenen operativen Eingriff an der rechten Schulter mit Bizepstenotomie und allfälliger Supraspinatusrekonstruktion ausdrücklich als unfallbedingt bezeichnete und unterstützte (Urk. 8/86/2, 8/91). 


3.3.3 Während der eingehenden Untersuchungen am 3. Dezember 2003 in der C.___ konnte sonographisch sowohl an der rechten als auch an der linken Schulter eine 1,5 Zentimeter lange dehiszente transmurale Ruptur der Supraspinatussehne festgestellt werden, weshalb die untersuchenden Ärzte im Vergleich zu den Voruntersuchungen im September 2000 von einer deutlichen Verschlechterung der Situation an der rechten Schulter ausgingen (Urk. 8/102/5 S. 3). 


3.3.4   In seinem Bericht über die Untersuchung vom 6. April 2004 stellte der Kreisarzt die kernspintomographisch und sonographisch diagnostizierte Partialruptur der Supraspinatussehne in Frage beziehungsweise vollständig in Abrede. Er ging von unwesentlichen Veränderungen bei einem durch die Schmerzkrankheit dominierten Beschwerdebild aus, weshalb die Beschwerden an der rechten Schulter auch nur schwierig zu quantifizieren seien. Wegen der dominierenden Schmerzkrankheit sei weder ein operativer Eingriff zur Sanierung ratsam, noch könne bei dieser Konstellation von einer zusätzlichen Beeinträchtigung durch die rechte Schulter ausgegangen werden (Urk. 8/112/5-6).


3.3.5   Im Gutachten der J.___ vom 21. November 2005 wurden die Abklärungsergebnisse in Bezug auf die Schulterschmerzen als widersprüchlich bezeichnet. Die klinischen und radiologischen Befunde würden jedoch für eine Läsion der Supraspinatussehne und eine Tendinitis der Bizepssehne an der rechten Schulter sprechen. Da der Versicherte links eine ganz normale Schulterfunktion aufweise, handle es sich bei der für die linke Schulter beschriebenen Ruptur um ein asymptomatisches Geschehen. In Bestätigung der kreisärztlichen Einschätzung hielten die Gutachter fest, dass beim Versicherten eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit Chronifizierung der Schmerzsymptomatik im Vordergrund stehe, weshalb von weiteren physiotherapeutischen Massnahmen keine Verbesserung des Gesundheitszustandes zu erwarten sei. Aus rheumatologischer Sicht gingen die dortigen Ärzte beim Beschwerdeführer von einer hälftig eingeschränkten Arbeitsfähigkeit in einer leichten, wechselbelastenden Tätigkeit ohne stereotyp-repetitive Belastung des rechten Arms aus. Unter Berücksichtigung der Schmerzstörung schätzten sie die Arbeitsfähigkeit noch auf 40 % in einer leidensangepassten Tätigkeit ein (Urk. 20 S. 30-32).


 


4.


4.1     In der kernspintomographischen Untersuchung vom 3. September 2003 konnte an der rechten Schulter erstmals eine Unterrandpartialruptur der Supraspinatussehne festgestellt werden. Zudem wurde auf eine Tendinitis der Bizepssehne und verdachtsweise erneut auf eine SLAP-Läsion geschlossen (Urk. 8/86/1, 8/89, 8/99/4, 20 S. 30). Entgegen der Auffassung des Kreisarztes (Urk. 8/112/5) konnte danach sonographisch ebenfalls nur eine Teilruptur der Supraspinatussehne festgestellt werden, was auch daraus hervorgeht, dass von den Ärzten der C.___ im Bericht vom 10. Dezember 2003 eine vollständige Ruptur befürchtet worden ist (Urk. 8/102/2-3). Der seitens des Kreisarztes geäusserte Vorbehalt betreffend die Zuverlässigkeit der mittels Sonographie erhobenen Diagnosen ist daher unbegründet (Urk. 8/112 S. 5). Es ist somit davon auszugehen, dass es seit der Rentenzusprechung am 20. August 2002 zu einer partiellen Ruptur der Supraspinatussehne an der rechten Schulter gekommen ist, wobei es sich hier selbst nach der Einschätzung des stellvertretenden Kreisarztes vom 29. September 2003 um Folgen des Unfallereignisses vom 3. April 2000 handelt (Urk. 8/91). Weitergehende diagnostische Abklärungen, insbesondere eine erneute Kernspintomographie, sind daher nicht nötig.


4.2 Inwiefern die festgestellte Partialruptur der Supraspinatussehne und die vermutete SLAP-Läsion zu verstärkten Beschwerden geführt haben und eine weitere Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit bewirken, lässt sich aufgrund der Arztberichte nicht beurteilen. Der Kreisarzt hielt dazu in seinem Bericht einzig fest, dass wegen der bestehenden Schmerzkrankheit die Schulterbeschwerden nur schwierig zu quantifizieren seien (Urk. 8/112 S. 5). Aus dem Gutachten der J.___ geht zwar ebenfalls hervor, dass die andauernden quälenden Schmerzen des Beschwerdeführers mehrheitlich auf eine psychische Fehlverarbeitung im Sinne einer somatoformen Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) zurückzuführen sind. Daraus kann indessen nicht geschlossen werden, die Beschwerden in der rechten Schulter seien vollständig auf diese psychische Störung zurückzuführen, zumal auch die Gutachter der J.___ somatische Beschwerden anerkennen und dem Beschwerdeführer aus rheumatologischer Sicht eine hälftige Arbeitsfähigkeit in einer leichten, wechselbelastenden Tätigkeit ohne stereotyp-repetitve Belastung des rechten Armes attestiert haben (Urk. 20 S. 31). Auch Kreisarzt Dr. G.___ hat in seinem Bericht vom 6. April 2004 festgehalten, dass die erhobenen (somatischen) Befunde eine gewisse Schmerzhaftigkeit erklären würden (Urk. 8/112 S. 5). Hingegen lässt sich gestützt auf die vorliegenden Arztberichte nicht beurteilen, in welchem Umfang die Beschwerden noch somatisch und durch die neu aufgetretene Teilruptur der Supraspinatussehne beziehungsweise durch eine allfällige SLAP-Läsion bedingt sind und in welchem Ausmass sie durch die Schmerzkrankheit beeinflusst werden. Da sich die Ärzte der J.___ ebenfalls nicht klar dazu geäussert haben, inwieweit die Schulterbeschwerden durch die somatoforme Schmerzstörung geprägt sind, bedarf es ergänzender Abklärungen.


         Der Umstand, dass die Schulterproblematik gemäss der Auffassung des Kreisarztes arthroskopisch behandelt werden kann, ist in jedem Fall solange nicht relevant, als der Beschwerdeführer nicht nach Art. 21 Abs. 4 ATSG aufgefordert worden ist, sich der entsprechenden Behandlung zu unterziehen, das heisst das Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchgeführt worden ist. Erst ab diesem Zeitpunkt könnte die SUVA allfällige Leistungen im Zusammenhang mit der geltend gemachten gesundheitlichen Verschlechterung verweigern.


         Nach dem Gesagten ist die Sache an die SUVA zurückzuweisen, damit sie - allenfalls unter Mitwirkung eines Psychiaters - ein Gutachten eines Schulterspezialisten einhole, welches sich klar und schlüssig darüber auszusprechen haben wird, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang die bestehenden Beschwerden auf den veränderten Zustand an der rechten Schulter beziehungsweise auf die festgestellte chronifizierte Schmerzproblematik zurückzuführen sind. Namentlich ist der Verdachtsdiagnose einer SLAP-Läsion nachzugehen und nach Vornahme der ergänzenden Abklärungen neu zu verfügen.


4.3     Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). Nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ist die Prozessentschädigung ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen.


         Gestützt auf die massgebenden Kriterien hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer für das vorliegende Verfahren eine Prozessentschädigung von Fr. 2'900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Januar 2005 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und danach über die auszurichtenden Leistungen neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Thomas Gabathuler, unter Beilage von Urk. 23


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).