zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00184 · 2010-11-22 · de
Natürlicher Kausalzusammenhang verneint und Erreichen des Status quo sine in Bezug auf die vorbestehende Gonarthrose bejaht.


UV.2009.00184


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Sozialversicherungsrichterin Käch


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 22. November 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Hans Stünzi


Stünzi Weber Ruzek Rechtsanwälte


Seestrasse 162a, Postfach, 


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1958, war als Gleisbauarbeiter bei der E.___ AG, Z.___, tätig und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) versichert, als er sich am 15. November 2006  an seinem Arbeitsplatz beim Abladen von Bahnschienen Verletzungen im Bereich seines linken Knies zuzog (Urk. 7/1, Urk. 7/14). Mit Verfügung vom 23. September 2008 (Urk. 7/49) verneinte die SUVA einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem versicherten Ereignis vom 15. November 2006 und den vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden im Bereich seines linken Knies sowie einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Versicherungsleistungen. Die vom Versicherten am 15. Oktober 2008 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/50) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 17. April 2009 (Urk. 7/53 = Urk. 2) ab. 


 


2.       Dagegen erhob der Versicherte am 12. Mai 2009 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei die Sache an die SUVA zurückzuweisen, damit diese eine orthopädische Expertise einhole (Urk. 1 S. 2). 


         Mit Beschwerdeantwort vom 2. Juni 2009 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). Am 16. Juni 2009 wurde dem Versicherten eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 8).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 17. April 2009 davon aus, dass sich ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 15. November 2006 und den vom Beschwerdeführer geklagten Kniebeschwerden nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachweisen lasse, weshalb ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Versicherungsleistungen zu verneinen sei (Urk. 2 S. 3 f.). 


1.2     Der Beschwerdeführer bringt hiegegen vor, dass er bereits vor dem Ereignis vom 15. November 2006 an einem degenerativen Vorzustand im Sinne einer Gonarthrose im Bereich seines linken Kniegelenks gelitten habe, welcher keine Beschwerden verursacht habe. Erst nach dem Ereignis vom 15. November 2006 seien Beschwerden aufgetreten. Es sei daher davon auszugehen, dass die Gonarthrose durch das Ereignis vom 15. November 2006 aktiviert worden sei. Die Frage, ob die Kniebeschwerden zumindest im Sinne einer Teilkausalität durch das versicherte Ereignis vom 15. November 2006 verursacht worden seien, sowie die Frage, ob der krankhafte Vorzustand auch ohne den Unfall zu den heutigen Beschwerden geführt hätte, sei indes durch eine orthopädische Begutachtung zu klären (Urk. 1 S. 3 f.) 


 


2.


2.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.2     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


2.3     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


3.


3.1     Zu prüfen ist im Folgenden der für die Kausalitätsfrage massgebende medizinische Sachverhalt.


3.2     Die Ärzte des A.___ erwähnten in ihrem Bericht vom 6. De-zember 2006, dass gleichentags eine Magnetresonanztomographie (MRI) des linken Kniegelenks des Beschwerdeführers durchgeführt worden sei, welche eine intramurale Läsion mit Unterflächenirregularität im Bereich des Meniskushinterhorns ergeben habe. Im medialen Femurcondylus sei eine bis auf den Knochen sich erstreckende Chondropathie nachzuweisen und es bestehe eine grosse Bakerzyste. Im posterioren Recessus befinde sich ein kleiner Gelenkkörper. Es bestünden Zeichen einer Zerrung des lateralen Seitenbandes. Im femoropatellären Kompartiment bestehe eine deutliche Chondropathie im Sinne eines breitbasigen, sich bis auf den Knochen erstreckenden Knorpelabbaus im Bereich der lateralen Patellafacette (Urk. 7/3). 


3.3     Dr. med. B.___, Orthopädie/Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, diagnostizierte mit Bericht vom 16. Januar 2007 eine mediale Meniskushinterhornläsion, eine ausgeprägte retropatelläre Chondropathie und ein mediales Kompartiment bei 


- 
Status nach Kontusionstrauma lateral am 15. November 2006 


- 
Adipositas permagna, Varusmorphotyp Knie links 


         Der Beschwerdeführer sei als Gleisarbeiter an seinem linken Knie von einer Schiene getroffen worden. Vorerst seien die Schmerzen gering gewesen. Es habe sich dann ein Erguss entwickelt und die Schmerzen hätten sich verstärkt. Ab dem 9. Dezember 2006 habe eine Arbeitsunfähigkeit bestanden. Der im Rahmen der MRI-Untersuchung erhobene Befund einer ausgeprägten Ergussbildung und einer Bakerzyste deuteten auf eine chronisch bestehende Problematik hin. Im medialen femoralen Gelenksanteil sowie retropatellär bestehe eine starke Chrondropathie mit Knorpelverlust. Im posterioren Recessus seien feinste freie Gelenkkörper vorhanden und im medialen Meniskushinterhorn bestehe eine Intermuralläsion. Es sei eine Kniearthroskopie mit Beurteilung der Menisken und der Chondropathie und einer Entfernung der losen Anteile indiziert (Urk. 7/4). 


3.4     SUVA-Kreisarzt Dr. med. C.___ erwähnte in seiner Stellungnahme vom 5. Februar 2007, dass eine Beurteilung auf Grund der Akten nicht möglich sei. Ein reines Anschlagen des Knies könne keine Meniskusläsion ergeben. Die Bakerzyste weise auf degenerative Veränderungen hin (Urk. 7/6).


3.5     Im Operationsbericht vom 3. April 2007 erwähnte Dr. B.___, dass am 20. März 2007 eine Arthroskopie des linken Knies und ein mediales Meniskus-Debridement mit einer Entfernung von losen Knorpelteilchen durchgeführt worden sei. Es bestehe eine auffallend ausgeprägte Synovitis des gesamten Recessus mit Zottenbildung sowie eine starke Erweichung des retropatellären Knorpels mit Auffaserung des Knorpels hinter der Patella. Im Interkondylikum bestünden eine ausgeprägte Synovitis und bereits gut sichtbare Osteophyten. Im medialen Kompartiment bestehe eine ausgeprägte Chondropathie mit Delaminierung des Knorpels, Auffaserung und starker Ausdünnung. Der mediale Meniskus weise einen Riss auf. Die instabilen Zonen des Meniskus seien debridiert und die losen Knorpelteile geglättet worden. Es handle sich um klar degenerative Veränderungen des Gelenkes bei einer Adipositas permagna und bei einem Varusmorphotyp mit entsprechenden Schäden (Urk. 7/11).


3.6     Mit Verlaufsbericht vom 3. April 2007 stellte Dr. B.___ fest, dass gleichentags die Fäden entfernt worden seien, und dass sich wenig Resterguss im Knie befinde. Je nach Ablenkungszustand klage der Beschwerdeführer über wechselhafte Beschwerden bei Palpation (Urk. 7/9).


         In seinem Bericht vom 28. April 2007 erwähnte Dr. B.___, dass bei der bestehenden Gonarthrose mit einer längeren Arbeitsunfähigkeit zu rechnen sei. Es sei eine Physiotherapie zum Aufbau der Muskulatur und der Kondition des Knies indiziert. Weitergehende Therapien seien auf Grund des enormen Übergewichts des Beschwerdeführers nicht indiziert (Urk. 7/13).


3.7     Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 4. Juni 2007 aus, dass ein Verletzungs-mechanismus mit einem lateralen Schlag gegen das linke Knie für eine mediale Seitenbandruptur sowie eine laterale Tibiakopffraktur in Betracht gezogen werden könnte, nicht hingegen für eine interartikuläre Verletzung des medialen Kompartimentes. Eine Bandläsion wäre innerhalb von sechs bis zwölf Wochen folgenlos abgeheilt. Eine Tibiakopffraktur sei nicht nachgewiesen. Die Be-schwerden seien vielmehr auf die mediale Gonarthrose zurückzuführen. Da mit einer solchen Verletzung nach einem lateralen Schlag gegen das linke Knie nicht zu rechnen sei, sei die Unfallkausalität höchstens möglicherweise gegeben. Die Beschwerden müssten auf die unfallfremde mediale Gonarthrose zurückgeführt werden (Urk. 7/16). 


3.8     Dr. B.___ erwähnte in seinem Bericht vom 9. Juni 2007, dass man dif-ferentialtherapeutisch eine valgisierende Tibiakopfosteotomie in Betracht ziehen müsse. Der operative Aufwand sei indes erheblich und das starke Übergewicht des Beschwerdeführers könne einen komplizierenden Faktor darstellen. Es sei sodann fraglich, ob der Beschwerdeführer nach einer Operation wieder körperlich schwerste Arbeiten werde ausführen können. Eine weitere Option stelle die Hemiprothese dar. Das Übergewicht des Beschwerdeführers sei indes auch bezüglich dieser Möglichkeit ein einschränkender Faktor. Eine Totalprothese komme nicht in Frage. Für belastende Tätigkeiten bestehe weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Urk. 7/18). 


3.9     In seinem Bericht vom 7. Mai 2008 führte Dr. med. D.___, Innere Medizin und Arbeitsmedizin FMH, aus, dass er den Beschwerdeführer am 17. No-vember 2006 wegen einer Prellung an seinem linken Knie behandelt habe. Diese habe er sich am 15. November 2006 zugezogen. Das Knie sei bläulich unterlaufen, geschwollen und druckdolent gewesen. Der Beschwerdeführer habe noch bis am 8. Dezember 2006 weitergearbeitet. Ab 9. Dezember 2006 habe wegen zunehmender Schmerzen eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden (Urk. 3/2).


 


4.


4.1     Auf Grund der obenerwähnten medizinischen Aktenlage steht fest, dass der Beschwerdeführer am 15. November 2006 mit seinem linken Knie an eine Eisenbahnschiene gestossen ist. In der Folge hat er noch bis am 8. Dezember 2006 weitergearbeitet und ist anschliessend arbeitsunfähig geworden (Urk. 3/2). Eine am 6. Dezember 2006 durchgeführte MRI-Untersuchung des linken Knies ergab eine Läsion des Meniskushinterhorns sowie Chondropathien mit Knorpelabbau und einer grossen Bakerzyste, einen kleinen freien Gelenkskörper sowie Zeichen einer Zerrung des lateralen Seitenbandes (Urk. 7/3). Dr. B.___ diagnostizierte am 16. Januar 2007 eine mediale Meniskushinterhornläsion, eine ausgeprägte retropatelläre Chondropathie und einen Status nach Kontusionstrauma lateral am 15. November 2006 (Urk. 7/4). Mit Operationsbericht vom 3. April 2007 stellte Dr. B.___ unter anderem eine auffallend ausgeprägte Synovitis und eine ausgeprägte Chondropathie fest und erwähnte, dass es sich dabei um degenerative Veränderungen des Gelenkes bei einer Adipositas permagna und bei einem Varusmorphotyp handle (Urk. 7/11). Am 28. April 2007 ging Dr. B.___ davon aus, dass bei der bestehenden Gonarthrose mit einer längeren Arbeitsunfähigkeit zu rechnen sei (Urk. 7/13). Dr. C.___ vertrat am 4. Juni 2007 die Meinung, dass ein Verletzungsmechanismus mit einem lateralen Schlag gegen das linke Knie nicht eine interartikuläre Verletzung des medialen Kompartimentes verursachen könne, und dass die Beschwerden im Bereich des linken Knies des Beschwerdeführes auf die unfallfremde mediale Gonarthrose zurückzuführen seien (Urk. 7/16). 


4.2     In Bezug auf die Beurteilung durch Dr. C.___ gilt es zu beachten, dass Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen rechtsprechungsgemäss zwar Beweiswert zukommt, dass diesen Berichten indes nicht dieselbe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen externen Gutachten zuerkannt wird, und dass bei auch nur geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 135 V 471 Erw. 4.6). In Bezug auf die vorliegend im Streite stehende Frage nach dem Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den Kniebeschwerden des Beschwerdeführers und dem versicherten Ereignis vom 15. November 2006 vermag die Beurteilung durch Dr. C.___ vom 4. Juni 2007 indes inhaltlich zu überzeugen. Denn in Übereinstimmung mit der Beurteilung durch Dr. B.___, welcher davon ausging, dass es sich beim Leiden im Bereich des linken Knies des Beschwerdeführers um degenerative Veränderungen des Gelenkes bei einer Adipositas permagna und einem Varusmorphotyp handle (Urk. 7/11), begründete Dr. C.___ seine Beurteilung, dass die Beschwerden im Bereich des linken Knies des Beschwerdeführers auf eine unfallfremde mediale Gonarthrose zurückzuführen seien (Urk. 7/16), in nachvollziehbarer Weise. Die Beurteilung durch Dr. C.___ vermag auch insofern zu überzeugen, als er in seinem Bericht darlegte, dass das Ereignis vom 15. November 2006, welchem ein Verletzungsmechanismus mit einem lateralen Schlag gegen das linke Knie zu Grunde lag, für eine intraartikuläre Verletzung des medialen Kompartimentes nicht in Frage kommt. Anhaltspunkt für auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit der Beurteilung durch Dr. C.___ lassen sich den Akten nicht entnehmen. Auf die nachvollziehbare Beurteilung durch Dr. C.___ und auf dessen überzeugende Schlussfolgerungen kann vorliegend daher abgestellt werden. 


4.3     Die Einwendungen des Beschwerdeführers vermögen an diesem Beweisergebnis nichts zu ändern, weshalb es - entgegen den diesbezüglichen Vorbringen des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 2) - angesichts der schlüssigen medizinischen Aktenlage keiner zusätzlichen Abklärungen bedarf. Von ergänzenden Beweismassnahmen oder einer Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines ärztlichen Gutachtens ist daher abzusehen (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis).


 


5.       


5.1     Nach Gesagtem steht somit fest, dass das Ereignis vom 15. November 2006 die vorbestehende Gonarthrose im Bereich des linken Knies des Beschwerdeführers allenfalls für eine kurze Zeit von wenigen Tagen vorübergehend aktivierte, dass es dadurch indes nicht zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der Gonarthrose gekommen ist. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der Status quo sine - mithin ein krankhafter Gesundheitszustand, wie er sich nach dem schicksalmässigen Verlauf des Vorzustandes auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später eingestellt hätte (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326) - spätestens wenige Tage nach dem Ereignis vom 15. November 2006 erreicht wurde, und es ist davon auszugehen, dass jedenfalls bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit am 9. Dezember 2006 der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 15. November 2006 und den anhaltenden Beschwerden im linken Knie des Beschwerdeführers nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen war. 


5.2     Es ist folglich nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 23. September 2008 (Urk. 7/49) und mit dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 17. April 2009 (Urk. 2) einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 15. November 2006 und den anhaltenden Beschwerden im Bereich des linken Knies des Beschwerdeführers verneinte. 


         Demnach ist die gegen den Einspracheentscheid vom 17. April 2009 erhobene Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Hans Stünzi


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).