zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00146 · 2008-06-10 · de
Rückweisung da unklar ist, ob ein CRPS zu diagnostizieren (gewesen) wäre und ob eine (sekundäre) psychische Störung mit Auswirkung auf die Erwerbsfähigkeit vorliegt.


UV.2007.00146


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Costa


Urteil vom 10. Juni 2008


in Sachen


S.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Gabriella Mattmüller


Advokaturbüro Leimbacher und Sadeg


Marktgasse 34, Postfach, 8180 Bülach


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1958 geborene S.___ arbeitete als Allrounder bei der A.___ und war aufgrund dieser Tätigkeit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als er am 2. April 2004 beim Verlassen des Führerstandes einer Lokomotive von einer kippenden Leiter stürzte (Polizeirapport, Urk. 10/1.1). Im B.___ wurde die Diagnose einer distalen, stark dislozierten, intraartikulären Trümmerfraktur des Radius links, einer Ellbogenluxationsfraktur mit Abriss des Processus coronoideus mit ausgeprägter ulnarer Instabilität bei Avulsion des Ligamentum collaterale ulnare an der Ulna und ulno-ventraler Kapselruptur gestellt (Urk. 10/4). 


         Die SUVA anerkannte in der Folge ihre Leistungspflicht, indem sie für die Kosten der Heilbehandlung aufkam und Taggelder entrichtete. Im Verlauf holte sie zur Abklärung des medizinischen Sachverhaltes verschiedene ärztliche Berichte ein. 


         Mit Schreiben vom 22. November 2005 teilte die SUVA dem Versicherten mit, dass sie die Leistungen für Heilkosten einstelle, da durch weitere medizinische Behandlungsmassnahmen keine Besserung der Unfallfolgen mehr erreicht werden könne. Taggeldleistungen würden vorerst weiterhin bis zum Abschluss der Abklärungen durch die IV entrichtet (Urk. 10/107). Mit unangefochten in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom 25. Januar 2006 (Urk. 10/125) sprach die SUVA dem Versicherten eine Integritätsentschädigung von 40 % zu und stellte ihre Taggeldleistungen per 23. Januar 2006 ein, da der Versicherte per dann ein dreimonatiges Arbeitstraining absolvieren und während dessen Dauer ein Taggeld der IV erhalten werde. Mit Verfügung vom 2. Februar 2006 (Urk. 10/126) erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für diese berufliche Massnahme. Bereits am 2. März 2006 verfügte die IV-Stelle die Aufhebung der Verfügung vom 2. Februar 2006 und den Abbruch der beruflichen Massnahmen, da der Versicherte die Massnahme aus gesundheitlichen Gründen beendet habe (Urk. 10/131). Am 10. März 2006 teilte die SUVA dem Versicherten mit, dass sie den Anspruch auf eine Invalidenrente per 1. Februar 2006 prüfen werde. Er gelte gegenüber der Arbeitslosenkasse als voll arbeits- und vermittlungsfähig. An der Einstellung der Taggeldleistungen per 23. Januar 2006 werde festgehalten (Urk. 10/134). Mit Verfügung vom 11. April 2006 sprach die SUVA dem Versicherten eine Invalidenrente der Unfallversicherung von 25 % ab dem 1. Februar 2006 zu (Urk. 10/143). Am 12. Mai 2006 liess der durch Rechtsanwältin Gabriela Mattmüller vertretene Versicherte gegen diese Verfügung Einsprache erheben und eine Invalidenrente von mindestens 71 % beantragen (Urk. 10/148). Am 21. Juni 2006 liess er die ergänzende Einsprachebegründung erstatten (Urk. 10/151). Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die SUVA weitere medizinischen Berichte ein. Mit Einspracheentscheid vom 13. Februar 2007 wies die SUVA die Einsprache ab (Urk. 2 = Urk. 10/177).


 


2.


2.1     Mit Schreiben vom 6. März 2007 (Urk. 10/184) akzeptierte der Krankenversicherer des Versicherten, die Sanitas, den Einspracheentscheid. Der Versicherte seinerseits liess gegen den Entscheid am 16. März 2007 Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):


           
1.  Es sei der Einsprache-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 13. Februar 2007 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer für die Folgen des Unfalles vom 2. April 2004 eine volle Invalidenrente auszurichten.


2. 
Es sei die Beschwerdegegnerin zur Bezahlung einer Prozessentschädigung (inkl. Mehrwertsteuer) zu verpflichten.


2.2         Nachdem die SUVA mit Beschwerdeantwort vom 15. Mai  2007 (Urk. 9, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 10/1-184) die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte, liess der Versicherte am 29. August 2007 seine Replik erstatten (Urk. 14, mit Beilagen Urk. 15/1-8) und präzisierte/ergänzte seine Anträge wie folgt:


         
1.  Es sei der Einsprache-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 13. Februar 2007 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer für die Folgen des Unfalles vom 2. April 2004 eine ganze Invalidenrente auszurichten.


2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung von 100 % unter Berücksichtigung der bereits ausbezahlten Integritätsentschädigung von 40 % zu bezahlen.


3. Es sei die Beschwerdegegnerin zur Rückerstattung der Kosten für die in Auftrag gegebenen ärztlichen Untersuchungen bei Dr. med. C.___, bei Dr. med. D.___, beim E.___, und beim B.___ zu verpflichten.


4. 
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwertsteuer) zulasten der Beschwerdegegnerin.


         Nachdem die SUVA ihre Duplik erstattet hatte (Urk. 20, mit Beilagen Urk. 21/1-3), wurde mit Verfügung vom 1. November 2007 der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 22). Am 15. November 2007 liess der Versicherte eine weitere Stellungnahme einreichen (Urk. 23).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf eine volle Rente der Unfallversicherung hat.


1.2 Die Beschwerdegegnerin vertrat die Auffassung, gestützt auf die medizinischen Beurteilungen von Dr. F.___ vom 5. Dezember 2006 sowie auf den Austrittsbericht der G.___ vom 29. Januar 2007 müsse die bisherige Auffassung, die Funktionseinschränkung des linken Armes beruhe primär auf einer somatischen Grundlage, klar revidiert werden. Aufgrund der objektivierbaren somatischen Unfallfolgen könne der Beschwerdeführer mindestens eine mittelschwere Tätigkeit ganztags ausüben. Das ausgeprägte Beschwerdebild mit funktionellem Ausschluss des linken Armes beruhe in erster Linie auf psychischen Faktoren (Urk. 2 S. 6 f.), welche nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stünden (Urk. 2 S. 9). Von den Unfallfolgen her wären dem Beschwerdeführer die beruflichen Massnahmen (Abklärung der praktischen Arbeitsfähigkeit) ohne weiteres möglich gewesen, zumal ihm gemäss eingehender Abklärungen in der G.___ sogar mindestens eine mittelschwere Tätigkeit ganztags zumutbar wäre (Urk. 9 S. 3). Auf die bloss subjektiven Angaben des Beschwerdeführers könne nicht abgestellt werden, zumal sie sich mit den objektivierbaren somatischen Unfallfolgen nicht in Einklang bringen liessen. Aus rein unfallkausal-somatischer Sicht sei dem Beschwerdeführer eine mindestens mittelschwere Tätigkeit ganztags zumutbar. Was die Unfallfolgen betreffe, sei heute keine Frage mehr offen, und die vom Beschwerdeführer veranlassten weitergehenden Abklärungen seien nicht notwendig (Urk. 9 S. 4). Die Abteilung Versicherungsmedizin habe schlüssige Beurteilungen des medizinischen Sachverhaltes abgegeben. Der Bericht von Dr. C.___ sei keine brauchbare Grundlage für die Leistungsbeurteilung und in jeder Hinsicht unnötig. Auch für die Einholung der weiteren Berichte durch den Beschwerdeführer habe kein Anlass bestanden, weshalb sie nicht zur Übernahme deren Kosten verpflichtet werden könne (Urk. 20 S. 4).


1.3 Der Beschwerdeführer liess geltend machen, er habe die beruflichen Massnahmen schmerzbedingt vorzeitig beenden müssen. Die von ihm in diesem Rahmen auszuführenden Tätigkeiten hätten ihm mit der Zeit erhebliche Schmerzen verursacht. Die Ursache seiner Beschwerden habe gemäss den kreisärztlichen Untersuchungsberichten nur ungenügend eruiert werden können. Seiner Auffassung nach leide er an organischen unfallbedingten Beschwerden (Urk. 1 S. 4 f.). Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin sei das Bestehen eines Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) erwiesen (Urk. 14 S. 5 ff.). Zudem leide er unter einer chronifizierten mittelgradigen depressiven Störung (ICD-10: F33.11), welche mit höchster Wahrscheinlichkeit auf den Folgen des Unfalls beruhe und alleine zu einer Arbeitsunfähigkeit von 30 % führe (Urk. 14 S. 8 f.). Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin beruhe auf falschen medizinischen Grundlagen. Er leide an schweren, objektivierbaren somatischen Unfallfolgen. Die Schmerzsymptomatik schränke auch die Funktionsfähigkeit seines rechten Armes ein, weshalb er schlechter gestellt sei als ein funktionell Einarmiger (Urk. 14 S. 9). Sein Unfall sei als mittelschwer einzustufen; es seien insgesamt fünf Adäquanzkriterien erfüllt, weshalb der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden zu bejahen sei  (Urk. 14 S. 12 f.). Die Beschwerdegegnerin wäre gehalten gewesen, die Frage des Bestehens eines CRPS zu prüfen. Da sie dies nicht getan habe, habe sie ihre Untersuchungspflichten verletzt und habe ihm die für die rechtsgenügliche Abklärung des medizinischen Sachverhaltes entstandenen Kosten zu erstatten (Urk. 14 S. 14 f.). 


 


2.


2.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


         Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


2.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 


2.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).
    


         
Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


         
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


2.4     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


2.5     Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a S. 414).
 
Der Einspracheentscheid tritt an die Stelle der vorgängig erlassenen Verfügung (auch soweit er diese lediglich bestätigt). Anfechtungsgegenstand des nachfolgenden Beschwerdeverfahrens bildet allein der Einspracheentscheid. 


 


3.


3.1     Vorab ist zu bemerken, dass über die Höhe der Integritätsentschädigung von der Beschwerdegegnerin mit in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom 25. Januar 2006 entschieden wurde (Urk. 10/125). Im vorliegend angefochtenen Einspracheentscheid wurde die Frage der Integritätsentschädigung nicht nochmals aufgegriffen und bildet daher nicht Teil des Anfechtungsgegenstandes. 


3.2     Auf die Beschwerde ist deshalb insoweit, als eine höhere Integritätsentschädigung beantragt wird, nicht einzutreten.


 


4.


4.1     Zu prüfen bleibt, ob der Beschwerdeführer wegen der Folgen seines Unfalles vom 2. April 2004 Anspruch auf eine höhere Invalidenrente hat, das heisst ob sein Invaliditätsgrad mehr als 25 % beträgt. In medizinischer Hinsicht ist folgender Verlauf aktenkundig:


4.2     Noch am Unfalltag wurde im B.___ der Ellbogen links geschlossen reponiert (Operationsbericht vom 6. April 2004, Urk. 10/3). Am 8. April 2004 wurden eine palmare Plattenosteosynthese des distalen linken Radius, eine Arthrotomie des Ellbogengelenks, eine Refixation des ulnaren Kollateralbandes an der Ulna mit Mitek-Anker und eine ulno-ventrale Kapselnaht links durchgeführt. Die Operateure stellten die Diagnose einer distalen, stark dislozierten, intraartikulären Trümmerfraktur des Radius links, einer Ellbogenluxationsfraktur mit Abriss des Processus coronoideus mit ausgeprägter ulnarer Instabilität bei Avulsion des Ligamentum collaterale ulnare an der Ulna und ulno-ventraler Kapselruptur (Operationsbericht vom 16. April 2004, Urk. 10/4). Am 13. April 2004 konnte der Beschwerdeführer nach problemlosem peri- und postoperativem Verlauf mit reizlosen Wundverhältnissen aus dem B.___ entlassen werden (Austrittsbericht vom 20. April 2004, Urk. 10/5). Am 21. Mai 2004 stellte Dr. med. H.___, Assistenzarzt Chirurgie B.___, eine Verordnung zur Physiotherapie bei Diagnose einer Handgelenks- und Ellenbogenfraktur links aus (Urk. 10/8).


4.3     Am 23. Mai 2004 verordnete der behandelnde Hausarzt Dr. med. I.___, FMH Allgemeinmedizin, ebenfalls Physiotherapie mit der Diagnose eines Status nach Ellbogenluxation links, Fraktur des Processus coronoideus ulnae links, Status nach T-Plattenosteosynthese distaler Radius links (Urk. 10/9).


4.4     Im ärztlichen Zwischenbericht vom 16. Juli 2004 stellte Dr. I.___ die Diagnose einer Sudeck-Dystrophie und einer persistierenden schmerzhaften Funktionseinschränkung des linken Ellbogens. Er vermerkte eine schmerzhafte Schonhaltung und hielt fest, der Verlauf sei trotz Physiotherapie und Miacalcic Nasenspray stationär. Es fänden regelmässige Kontrollen durch die Abteilung Chirurgie des B.___ statt (Urk. 10/11).


4.5     In seinem Zwischenbericht vom 6. August 2004 vermerkte Dr. H.___, B.___, einen nach 16 Wochen protrahierten Verlauf. Bei Verdacht auf einen beginnenden Sudeck sei die Therapie mittels Miacalcic sowie einer strikten Analgesie und ergotherapeutisch geführten Mobilisation intensiviert worden. Konsultationen fänden in sechswöchentlichen Abständen statt. Zum weiteren Vorgehen empfahl er eine kreisärztliche Untersuchung (Urk. 10/13).


4.6     Am 8. September 2004 wurde der Beschwerdeführer von Dr. med. J.___ kreisärztlich untersucht, welcher in der klinischen Untersuchung rein inspektorisch geringe Sudeck-Zeichen feststellen konnte, aber in der Gesamtbeurteilung zum Schluss kam, dass ein Schulter-Hand-Syndrom vorliege. Er empfahl eine Intensivierung der Behandlung unter stationären Verhältnissen in der G.___ (Urk. 10/18).


4.7     Vom 29. September bis zum 10. November 2004 hielt sich der Beschwerdeführer in der G.___ auf. Im Austrittsbericht vom 14. Dezember 2004 (Urk. 10/28) wurde in der Diagnose vermerkt, dass im Verlauf laut den Akten ein CRPS bestanden habe, aktuell aber kein solches bestehe. Die aktuellen Probleme des Beschwerdeführer bestünden in einer eingeschränkten Ellbogen- und Handgelenksbeweglichkeit links, einer eingeschränkten Beweglichkeit Dig. III links mit Rotationsfehlstellung ohne erkennbare durchgemachte Fraktur, Trophikstörungen Ellbogen und Unterarm links, bewegungs- und belastungsverstärkten Schmerzen im Ellbogen- und Handgelenk links. Der Beschwerdeführer sei vollumfänglich arbeitsunfähig (Urk. 10/28 S. 1). Eine Dreiphasenskelettszintigraphie im K.___ vom 3. November 2004 habe keine Anhaltspunkte für ein CRPS am linken Arm ergeben (Urk. 10/28 S. 2, Szintigraphiebericht vom 3. November 2004 [Urk. 10/29]). Zudem wiesen sie darauf hin, dass es schwierig gewesen sei, den therapeutischen Zugang zum Beschwerdeführer zu finden. Dieser sei grundsätzlich motiviert gewesen, die Schmerzempfindung/Wahrnehmung habe aber in erheblichem Masse eine produktive Therapierbarkeit verunmöglicht (Urk. 10/28 S. 3).


4.8     Am 31. Januar 2005 diagnostizierte Dr. I.___ eine Ellbogen- und Unterarmfraktur links mit persistierender schmerzhafter Funktionseinschränkung (Urk. 10/36). Ein Morbus Sudeck wurde von ihm nicht mehr erwähnt.


4.9     Im Bericht der Chirurgischen Poliklinik des B.___ vom 7. Februar 2005 wurde im Verlauf eine Entwicklung eines CRPS diagnostiziert. Klinisch wurde ein Rückgang der im November noch bestehenden pastösen Schwellung festgestellt. Auch im Bereich des Handgelenks sei die Schwellung zurückgegangen; dort finde sich noch eine Druckdolenz vor allem über dem Radiusstyloid. Es erfolgte eine Überweisung an die Schmerzsprechstunde und es wurde eine Beurteilung durch den Kreisarzt empfohlen (Urk. 10/37).


4.10   In der am 3. März 2005 durchgeführten weiteren kreisärztliche Untersuchung  (Bericht gleichen Datums, Urk. 10/42) konnte der Kreisarzt-Stellvertreter Dr. L.___ klinisch keine Anhaltspunkte für einen Morbus Sudeck finden und kam zum Schluss, es liege ein Schulter-Hand-Syndrom vor. Zudem attestierte er weiterhin eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit und empfahl die Durchführung einer Umschulung, da seiner Meinung nach durch allfällige weitere operative Massnahmen keine Befundverbesserung erreicht werden könne.


4.11   Im Schlussbericht der interdisziplinären Schmerzsprechstunde des B.___ vom 5. April 2005 wurde unter anderem ein CRPS I (aktuell entsprechend Sudeck-Stadium II bis III alter Nomenklatur) linker Arm diagnostiziert und auf eine 3-Phasen-Skelettszintigraphie verwiesen, welche einen typischen Befund einer Sudeckschen Dystrophie ergeben habe (Urk. 10/48 = Urk. 10/71).


4.12   Am 20. April 2005 wurde in der Chirurgischen Poliklinik des B.___ im Verlauf eine leichte Besserung der Schmerzsymptomatik festgestellt. Die klinische Untersuchung ergab unter anderem, dass die gesamte linke obere Extremität deutlich kühler war als die rechte Seite; die ausgeprägte Schwellung, die anlässlich der letzten Kontrolle noch vorhanden gewesen sei, sei deutlich regredient. Die Verfärbung der Haut war eher blass, ein vermehrtes Schwitzen konnte nicht festgestellt werden (Bericht vom 22. April 2005, Urk. 10/50). 


4.13         Anlässlich der Untersuchung vom 8. Juni 2005 wurden im B.___ eine kühlere linke obere Extremität, eine leichte teigige Schwellung der Hand, ein blasses Integument, jedoch kein vermehrtes Schwitzen vorgefunden (Bericht vom 14. Juni 2005, Urk. 10/64).


4.14   In seinem Schreiben vom 11. April 2005 begründete Dr. med. M.___, Rheumaklinik des B.___, den Einsatz von Bisphophonaten beim Beschwerdeführer zur Behandlung des CRPS und vertrat die Auffassung, die aktuellen Beschwerden und die Funktionseinschränkung an der linken oberen Extremität stünden in kausalem Zusammenhang zum Unfall (Urk. 10/73). 


4.15   Vom 5. bis zum 19. Juli 2005 war der Beschwerdeführer in der Rheumaklinik des B.___ hospitalisiert, wo unter anderem folgende Diagnose gestellt wurde (Austrittsbericht vom 21. Juli 2005, Urk. 10/76):


         
CRPS I Arm links (Sudeck Stadium II bis III alter Nomenklatur)


- 
Funktionsstörung Ellbogen und Handgelenk/Finger links


- 
Trophik-/Sensibilitäts-/Motorik- und Kraftstörung.


- 
Sekundäres Arm-Schultersyndrom links (mässige retraktile Kapsulitis) mit Schonhaltung


- 
Sekundäre Myotendinosen periskapulär


- 
Szintigraphie 17. März 2005: typischer Befund einer Sudeckschen Dystrophie Arm links.


Bei Eintritt seien ein Schultertiefstand, leichte Muskelatrophie des Schultergürtels, des Biceps und der gesamten Unterarm- und Handmuskulatur links aufgefallen. Des Weiteren habe sich eine Druckdolenz über dem gesamten Ellbogen und Handgelenk links mit Schwellung über dem ulnaren Epikondylus gezeigt. Die Ellbogen- und Handgelenksbeweglichkeit wie auch diejenige der Fingergelenke seien stark eingeschränkt, der Faustschluss sei nur unter Schmerzen knapp möglich gewesen. Die Sensibilität sei über dem gesamten dorsalen Bereich des Ellbogens links stark herabgesetzt gewesen und es hätten Flexionskontrakturen aller Fingergelenke festgestellt werden können. Es habe weder eine wesentliche Verbesserung der Schmerzsymptomatik noch der funktionellen Einschränkung des linken Armes erreicht werden können. Der linke Arm sei stets wie ein Stück Holz am Rumpf getragen worden. Der Beschwerdeführer habe im Prinzip die Funktionalität eines Einhänders gezeigt.


4.16         Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 30. August 2005 durch Dr. J.___ war am linken Ellbogen unter anderem kein Schwellungszustand ersichtlich. Die linke Hand war im Vergleich zur rechten leicht kühler, jedoch konnte der Kreisarzt keine vermehrte Schweissbildung und kein vermehrtes Haarwachstum auf der linken Seite feststellen (Urk. 10/82 S. 2). Die Röntgenuntersuchung Ellbogen und Handgelenk a.p. seitlich links vom 4. Februar 2005 habe bezüglich Ellbogen ruhige Knochenverhältnisse und bezüglich linkem Handgelenk eine mässige diffuse Osteopenie im Carpaliabereich, aber nicht eine eigentliche unruhige, fleckige, zystische Dystrophie, so wie man es bei einem Sudeck erwarten würde, ergeben. Dr. J.___ beurteilte die Symptomatik weiterhin als erhebliches Schulter-Hand-Syndrom. Im Vergleich zu den früheren Untersuchungsberichten habe sich die Situation nicht wesentlich geändert. Der klinische und radiologische Befund entspreche, was die Trophik der Weichteile und der Knochen anbetreffe, an sich nicht einem typischen Sudeck (Urk. 10/82 S. 3). 


4.17   Vom 14. bis zum 28. September 2005 hielt sich der Beschwerdeführer erneut in der G.___ auf (Austrittsbericht vom 17. Oktober 2005, Urk. 10/96). Wiederum kamen die dortigen Ärzte zum Schluss, es liege aktuell kein CRPS vor. Als aktuelle Probleme bestünden eine eingeschränkte Ellbogen- und Handgelenksbeweglichkeit links, eine eingeschränkte Beweglichkeit Dig. III links mit Rotationsfehlstellung, Trophikstörungen Ellbogen und Unterarm links, Bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen im Ellbogen und Handgelenk links. Sie attestierten dem Beschwerdeführer in seiner angestammten Tätigkeit als Monteur an Lokomotiven eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit. Eine einhändige Tätigkeit rechts im Sinne einer funktionellen Einhändigkeit mit minimster Zudienfunktion der linken Hand sei ihm ganztags zumutbar. Nicht zumutbar seien Tätigkeiten auf Leitern/Gerüsten. Bei Ablenkung habe der Lumbrikalgriff passiv erreicht werden können, als der Beschwerdeführer dies jedoch bemerkt habe, habe er sofort mit Wegziehen der linken Hand und Schmerz ausdrückenden Gesichtszügen reagiert (Urk. 10/96 S. 2). Klinisch wurde beidseits - soweit subjektiv mittels Handtest beurteilbar - eine normale Temperatur vorgefunden. Die anamnestisch im Verlauf blau livide Trophik im Bereich des Ellbogens war im Zeitpunkt der Untersuchung seitengleich normal ebenso wie die Sudation und die teigige linke obere Extremität. Im Ellbogen- und Handgelenksbereich bestand palpatorisch eine geringe Druckdolenz. Zudem wiesen die untersuchenden Ärzte auf eine Dysästhesie im Bereich des linken Handrückens sowie der Ellbogenregion streckseitig hin (Urk. 10/96 S. 6). Auffallenderweise ergab die Messung der Umfänge der Arme und Hände annähernd gleiche Resultate beidseits (Urk. 10/96 S. 7). Das im Rahmen des stationären Aufenthaltes durchgeführte psychosomatische Konsilium ergab keine psychische Störung mit wesentlichem Krankheitswert. Die Ressourcen für eine Wiedereingliederung seien aus psychosomatischer Sicht schlecht. Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit allein aus psychischen Gründen liege jedoch nicht vor (Konsiliarbericht vom 21. September 2005, Urk. 10/95).


4.18   Eine weitere kreisärztliche Untersuchung wurde am 10. November 2005 durch den Kreisarzt Dr. J.___ durchgeführt (Urk. 10/103). 


4.19   Dr. med. N.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 4. November 2006 (Urk. 10/159) aufgrund der insgesamt neun durchgeführten Sitzungen eine mittelgradige reaktive Depression und attestierte eine 30%ige Arbeitsunfähigkeit aus seiner fachärztlichen Warte.


4.20   Der Hausarzt Dr. I.___ vertrat im Bericht vom 19. November 2006 (Urk. 10/163) die Auffassung, dem Beschwerdeführer sei aufgrund der gescheiterten Arbeitsversuche, der unveränderten Belastungsintoleranz und des unveränderten Analgetikabedarfs höchstens eine halbtägige behinderungsangepasste Arbeit zumutbar, da rasch Ermüdungsschmerzen aufträten.


4.21   Dr. med. F.___, FMH Chirurgie, SUVA Versicherungsmedizin, empfahl in seiner ärztlichen Beurteilung vom 5. Dezember 2006 eine orthopädische Kontrolluntersuchung in der G.___ (Urk. 10/167).


4.22   Zur Abklärung der Frage der somatischen Unfallrestfolgen sowie der Zumutbarkeit wurde der Beschwerdeführer im Auftrag der Beschwerdegegnerin in der G.___ von Dr. med. O.___, FMH orthopädische Chirurgie, konsiliarisch orthopädisch untersucht (Bericht vom 29. Januar 2007, Urk. 10/176). Dr. L.___ diagnostizierte ein ausgedehntes Schmerzsyndrom Hand, Ellbogen und Schulter links, einen Status nach Ellbogen-Luxationsfraktur und intraartikulärer Radiusfraktur links sowie eine ausgeprägte Symptomausweitung. In der klinischen Untersuchung erfolgten die Bewegungen des linken Armes nur unter starkem Zittern. Die Narbenverhältnisse waren reizlos. Die Finger III bis V waren pathologisch flektiert, und beim Versuch, sie auszudehnen, gab der Beschwerdeführer sehr starke Schmerzen vor allem im dorsalen Handbereich an. Die am 26. Januar 2007 erstellten Röntgenaufnahmen des linken Ellbogens ap/seitlich beziehungsweise des Handgelenks links ap/seitlich ergaben praktisch keine Veränderung im Vergleich zu den Aufnahmen vom 16. September 2005 respektive vom 4. Februar 2005. Seit der letzten Hospitalisation sei keine Verbesserung eingetreten. Es bestehe eine sehr ausgeprägte Symptomatologie, welche aufgrund der gehabten Verletzungen nicht erklärt werden könne. Die im Austrittsbericht der G.___ vom 17. Oktober 2005 angegebene Arbeitsfähigkeit resp. Zumutbarkeit entspreche der globalen gezeigten Leistung des Beschwerdeführers unter Berücksichtigung sämtlicher Faktoren, inklusive Symptomausweitung. Die Beurteilung der Zumutbarkeit aus rein unfallkausal-somatischer Sicht könne im Rahmen des orthopädischen Konsiliums nicht zuverlässig beurteilt werden. Mit den vorliegenden Verletzungen müsse am ehesten von mindestens mittelschweren Tätigkeiten ganztags ausgegangen werden (Urk. 10/176 S. 2). 


4.23   Der Hausarzt Dr. I.___ diagnostizierte am 4. Januar 2007 ein chronisches Schulter-Arm-Syndrom links nach Ellbogen- und Unterarmfraktur und attestierte eine medizinisch-theoretische Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 10/172).


4.24   Die am 14. März 2007 am Institut für Medizinische Radiologie und Nuklearmedizin des E.___ im Auftrag von Dr. med. C.___, FMH für Orthopädische Chirurgie, durchgeführte 2-Phasen-Skelettszintigrafie ergab im Wesentlichen folgendes Ergebnis: Kein Nachweis eines aktiven CRPS Typ I oder florid-entzündlicher Skelettveränderungen, mässiggradige Atrophie der gesamten oberen Extremität - am ehesten Inaktivitätsatrophie (DD: Stadium III eines CRPS Typ I mit Atrophie kann formell nicht unterschieden werden), gering entzündlich aktivierte Arthrosen gleno-humeral bds. und im rechten AC-Gelenk (Urk. 15/6).


4.25   Der Neurologe Dr. med. D.___ diagnostizierte in seinem im Auftrag von Dr. C.___ erstellten und mit der Replik neu zu den Akten gereichten Bericht vom 14. Mai 2007 (Urk. 15/1) ein ausgeprägtes, ausgebranntes CRPS Typ I oder II im Bereich des linken Armes mit/bei Status nach Ellbogen-Luxationsfraktur und intraartikulärer Radiusfraktur links am 2. April 2004, schweres neuropathisches Schmerzsyndrom mit Allodynie und nächtlicher Betonung im Bereich des linken Armes von der Schulter bis zur Hand, schwere dystone Bewegungsstörung des linken Armes mit Kontrakturen und dystonem Tremor, möglicherweise mit Nervenläsion (N. ulnaris) im Sinne eines CRPS II sowie reaktive depressive Entwicklung. Seiner Auffassung nach bestehe kein Zweifel, dass es sich um ein schweres, weitgehend ausgebranntes CRPS handle. Es seien sämtliche Diagnosekriterien erfüllt.


4.26   Im auftrags des Beschwerdeführers erstellten Bericht vom 9. Juli 2007 (Urk. 15/3) vertrat Dr. D.___ die Auffassung, die Funktionseinschränkung des linken Arms sei zu 100 % Ausdruck einer somatischen Erkrankung, eines schweren CRPS, und es ergebe sich nicht der geringste Anhalt dafür, dass eine wesentliche psychosomatische Mitbeteiligung vorliege. Die Beschwerden könnten vollumfänglich durch den Unfall erklärt werden. Die attestierte vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit beziehe sich auf den Beschwerdeführer in der Gesamtheit, nicht nur auf den linken Arm. Bei einem CRPS sei die eingeschränkte Funktion nur Teil des Problems, da im Vordergrund das resultierende Schmerzsyndrom stehe, das den Beschwerdeführer auch in einer behinderungsangepassten leichten Tätigkeit vollumfänglich arbeitsunfähig mache. Der Beschwerdeführer sei nicht als Einarmiger zu werten, da er schlechter gestellt sei als ein Patient mit hoher Amputation ohne Schmerzen. Zudem sei aufgrund der Komplexität des CRPS auch keine Arbeitsfähigkeit für den rechten Arm gegeben, da der Beschwerdeführer durch Körperbewegung und sonstige Tätigkeiten immer auch durch den linken Arm schmerzbedingt eingeschränkt sei. Es sei nicht möglich festzustellen, ob es sich um ein CRPS mit oder ohne Nervenläsion handle, da entsprechende Untersuchungen vom Beschwerdeführer nicht toleriert würden.


4.27   Dr. C.___ kam in seinem Bericht vom 22. Mai 2007 zu Händen der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers (Urk. 15/5) retrospektiv zum Schluss, dass sich das CRPS nach der ersten Rehabilitation in G.___ vom 29. September bis zum 10. November 2004 bereits etabliert habe, weshalb die damals attestierte Arbeitsfähigkeit heute noch gültig sei. Seiner Ansicht nach sei und bleibe der Beschwerdeführer 100 % arbeitsunfähig. Auch Dr. L.___ bestätige diese Tatsache indirekt, indem er am 29. Januar 2007 festhalte, seit dann habe sich gemäss Patient nichts gebessert.


4.28   In seiner versicherungsmedizinischen Stellungnahme zu Händen der Beschwerdegegnerin vom 17. September 2007 (Urk. 21/1) vertrat Dr. med.  F.___, FMH Chirurgie, die Auffassung, aus den neu im Verfahren eingereichten ärztlichen Berichten ergäben sich aus traumatologischer Sicht keine neuen Erkenntnisse. Dr. D.___ mache nachträglich nur eine pauschale Kausalzuordnung post hoc aufgrund ungesicherter Diagnosen und unter Verneinung der offensichtlichen psychiatrischen Dimension.


4.29   Dr. med. P.___, FMH Neurologie und Fachärztin Neurologie und Psychiatrie, äusserte sich in ihrer im Auftrag der Beschwerdegegnerin verfassten ergänzenden neurologischen Stellungnahme vom 22. Oktober 2007 (Urk. 21/3) aufgrund der Akten in Erwiderung auf die Berichte von Dr. D.___ vom 14. Mai und vom 9. Juli 2007 aus ihrer fachärztlichen Warte. Sie vertrat die Auffassung, die Latenzzeit zwischen dem Unfall beziehungsweise der Operation und der ersten Erwähnung des Sudeck sei zu lange, um die Unfallkausalität belegen zu können. Die Kriterien für die Diagnose eines Sudeck seien zu keinem Zeitpunkt vorgelegen, weshalb erhebliche Zweifel an der Diagnose eines Sudeck (CRPS I) bestünden. Für die Diagnose eines CRPS II bestehe gar kein Anhalt, da die Verletzung eines Nervenhauptstammes fehle. Es habe weder initial noch im Verlauf je klinische Hinweise auf eine solche Verletzung gegeben. Aus den von Dr. D.___ erhobenen Befunden lasse sich retrospektiv nicht die Diagnose eines CRPS stellen, welche auf den Unfall zurückzuführen wäre. Hierzu hätte es des minutiösen Studiums und der Beurteilung der initialen Dokumente im Hinblick auf die Kriterien der international anerkannten Literatur bedurft. Schmerz alleine reiche für die Diagnosestellung nicht aus.


 


5.


5.1         Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass Synonyme für das complex regional pain syndrome (= CRPS) die Begriffe Sudeck Syndrom (= Morbus Sudeck), sympathische Algodystrophie sowie sympathische Reflexdystrophie sind. Klinisch manifestiert sich das CRPS durch schwer lokalisierbare brennende Schmerzen zusammen mit autonomen (Ödeme, Temperatur- und Schweisssekretionsstörung, eventuell trophische Störung der Haut), sensiblen und motorischen Störungen. Im weiteren Verlauf kommt es zu Knochenabbau, Ankylose und Funktionsverlust (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, S. 1421). Gemäss Internationaler Statistischer Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10), Version 2008 (www.dimdi.de), werden unter dem Diagnosecode M89.0 die Neurodystrophie [Algodystrophie], das Schulter-Hand-Syndrom, die Sudeck-Knochenatrophie sowie die Sympathische Reflexdystrophie subsumiert. 


         Die Algodystrophie wird definiert als "kontinuierlicher Schmerz in einem Abschnitt einer Extremität nach einem Trauma, das eine Knochenfraktur einschliessen kann, eine Verletzung eines grösseren Nervs jedoch ausschliesst und das mit einer sympathischen Hyperaktivität assoziiert ist. Die Qualifikation des entsprechenden Beschwerdebildes als Folge eines Unfalles setzt die folgenden drei Kriterien voraus: a) Nachweis eines Körperschadens nach einem Unfall (beispielsweise in Form eines Hämatoms oder einer Schwellung) oder das Auftreten einer Algodystrophie nach einer wegen einer Unfallverletzung durchgeführten Operation, b) Ausschluss anderer nicht traumatischer, ursächlicher Faktoren (wie z.B. Zustand nach Myokardinfarkt, nach Apoplexie, nach/bei Barbiturat-Einnahme, bei Tumoren, bei Schwangerschaften etc.) sowie c) kurze Latenzzeit zwischen dem Unfall und dem Auftreten der Algodystrophie (bis maximal sechs bis acht Wochen) (Urteil des Bundesgerichts in Sachen D. vom 6. Juli 2007, U 436/06, Erw. 3.4.2.1, mit Literaturhinweisen).


5.2         Insgesamt fällt in den medizinischen Akten eine massive Unstimmigkeit der involvierten Mediziner auf hinsichtlich der Frage, ob die beim Beschwerdeführer festgestellten bildgebenden und klinischen Befunde die Diagnose eines CRPS zulassen. So wurde in den kreisärztlichen Untersuchungen regelmässig das Vorliegen eines CRPS verneint, aber ein Schulter-Hand-Syndrom diagnostiziert, welches wie erwähnt unter den gleichen Diagnosecode gemäss ICD-10 fällt wie die Algodystrophie, welche wiederum Synonym ist für ein CRPS. In den Berichten der G.___ wurde dagegen vermerkt, im Verlauf habe ein CRPS bestanden, im Zeitpunkt des Aufenthaltes in der Rehaklinik habe jedoch keines mehr festgestellt werden können (Urk. 10/28 S. 1, Urk. 10/96 S. 1). Von den Ärzten des B.___ wurde demgegenüber im Verlauf die Diagnose eines CRPS wiederholt bestätigt (10/37, Urk. 10/48, Urk. 10/73, Urk. 10/46).


         Aufgrund der Akten kann insbesondere nicht beantwortet werden, ob das CRPS innerhalb der vorausgesetzten kurzen Latenzzeit von maximal acht Wochen auftrat, was wie erwähnt Voraussetzung für die Anerkennung der Unfallkausalität ist. Es trifft zu, dass - wie dies auch von der Neurologin Dr. P.___ im Bericht vom 22. Oktober 2007 (Urk. 21/3) geltend gemacht wird - ein CRPS erst nach Ablauf dieser Latenzzeit erstmals erwähnt wurde, nämlich zunächst am 16. Juli 2004 im Arztbericht des behandelnden Allgemeinpraktikers Dr. I.___ (Urk. 10/11) und hernach am 6. August 2004 im Bericht des B.___ (Urk. 10/13). Aus der Datierung der Berichte lässt sich jedoch nicht ableiten, dass ein allfälliges CRPS erst in diesem Zeitpunkt auftrat. Wahrscheinlich führten die schon vorher im Verlauf erhobenen klinischen Befunde zu dieser Diagnosestellung. Dafür, dass schon länger Anhaltspunkte für einen Sudeck bestanden, spricht auch der Vermerk des Hausarztes Dr. I.___ im erwähnten Bericht, wonach der Verlauf trotz Abgabe von Miacalcic - einem Medikament, welches insbesondere bei Morbus Sudeck verordnet wird - stationär sei. Welche Befunde bis zur Erstellung der fraglichen Berichte vom behandelnden Hausarzt und von den behandelnden Ärzten des B.___ erhoben wurden und wie sich die Beschwerden im Verlauf entwickelten, geht aus den Akten jedoch nicht hervor, da die Beschwerdegegnerin diesen Ärzten diesbezüglich keine spezifische Fragen unterbreitet hat, beziehungsweise die die ersten Wochen nach dem Unfallereignis betreffende Krankengeschichte des Beschwerdeführers, welche Auskunft über die erhobenen Befunde und damit über den Zeitpunkt der Entwicklung eines Sudeck geben könnte, nicht eingeholt hat. 


         Sofern die Diagnose eines unfallbedingten CRPS nach den erwähnten Kriterien angezeigt gewesen war, lässt sich anhand der Akten wegen der stark divergierenden ärztlichen Meinungen ausserdem nicht abschliessend beurteilen, wie lange und ob diese Diagnose im Zeitpunkt des Einspracheentscheides noch gerechtfertigt war. 


         Die Beschwerdegegnerin wird von Dr. I.___ und vom B.___ die komplette Krankengeschichte des Beschwerdeführers einzuholen haben. Anschliessend wird sie den Beschwerdeführer unter Vorlage dieser Unterlagen sowie der weiteren medizinischen Akten - insbesondere auch der Bilder und Befunde der drei am 3. November 2004, 17. März 2005 und 14. März 2007 durchgeführten Szintigraphien - zur Beantwortung der noch offenen Fragen im Rahmen einer polydisziplinären Begutachtung orthopädisch und neurologisch abklären zu lassen haben.


5.3     Auch in psychiatrischer Hinsicht liegen divergierende Berichte vor. Einerseits ergab sich in der konsiliarischen psychosomatischen Untersuchung vom 20. September 2005 in der G.___ (Urk. 10/95) keine psychische Störung mit Krankheitswert, andererseits diagnostizierte der behandelnde Psychiater Dr. N.___ am 4. November 2006 (Urk. 10/159) eine reaktive Depression mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Anhand der Akten kann nicht schlüssig beurteilt werden, ob beim Beschwerdeführer eine psychische Störung mit relevanter Auswirkung auf die Arbeits- beziehungsweise Erwerbsfähigkeit vorliegt und ob diese als sekundäre Unfallfolge zu qualifizieren ist. Sofern eine Adäquanzprüfung durchzuführen ist, hat diese unbestrittenermassen nach den Kriterien des BGE 115 V 133 ff. zu erfolgen. Da vorliegend jedoch insbesondere das Ausmass der organischen Unfallfolgen unklar ist und im Rahmen der Adäquanzbeurteilung nur die rein körperlichen Dauerschmerzen und die physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit berücksichtigt werden kann, kann noch keine Adäquanzprüfung vorgenommen werden. Die Beschwerdegegnerin wird daher den Beschwerdeführer nach Einholung der Krankengeschichte des behandelnden Psychiaters im Rahmen der polydisziplinären Begutachtung ausserdem psychiatrisch abklären zu lassen haben. Im Anschluss daran wird sie gegebenenfalls eine erneute Adäquanzprüfung vorzunehmen haben.


 


6.         Insgesamt erweist sich die vorliegende Streitsache als nicht spruchreif, und sie ist zur Durchführung der weiteren erwähnten Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


 


7.


7.1     Nach Art. 61 lit. g ATSG und § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).


         
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Da der Beschwerdeführer in der Hauptsache obsiegt und nur in nicht massgeblich ins Gewicht fallenden Nebenpunkten unterliegt, erscheint es gerechtfertigt, diesem eine ungekürzte Prozessentschädigung zuzusprechen.


         Vorliegend ist eine Entschädigung von Fr. 1'600.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) angemessen.


7.2     Der Beschwerdeführer stellte zudem den Antrag, die Beschwerdegegnerin sei zur Rückerstattung der Kosten für die von ihm in Auftrag gegebenen ärztlichen Untersuchungen zu verpflichten.


         Zu den Parteikosten gehören neben den Vertretungskosten besondere Auslagen, die für Abklärungsmassnahmen entstanden sind, welche durch den Versicherer anzuordnen und durchzuführen gewesen wären, an deren Stelle jedoch durch die Partei veranlasst wurden. Der Versicherer hat die Kosten eines vom Versicherten selbst veranlassten Privatgutachtens zu übernehmen, wenn sich der medizinische Sachverhalt erst aufgrund des im kantonalen Beschwerdeverfahren beigebrachten Untersuchungsergebnisses schlüssig feststellen lässt und dem Unfallversicherer insoweit eine Verletzung der ihm nach dem Untersuchungsgrundsatz obliegenden Pflicht zur rechtsgenüglichen Sachverhaltsabklärung vorzuwerfen ist (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen N. vom 14. März 2005, U 85/04, Erw. 2.). 


         Vorliegend lässt sich der Sachverhalt auch aufgrund der im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingereichten medizinischen Berichte nicht schlüssig beurteilen. Zudem wäre die Sache auch nur schon aufgrund der von der Beschwerdegegnerin eingeholten und im Zeitpunkt des Einspracheentscheides vorhandenen Akten zur Vornahme weiterer Abklärungen zurückzuweisen gewesen. 


         Die Beschwerde ist in diesem Punkt abzuweisen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird, soweit auf sie eingetreten wird, in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. Februar 2007 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Rentenanspruch des Beschwerdeführers neu entscheide. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Gabriella Mattmüller


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf unter Beilage des Doppels von Urk. 23


- Bundesamt für Gesundheit


           sowie an:


- Sanitas (Kundennummer 92.04713-2) 


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).