zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00038 · 2020-05-02 · de
Hilfsmittel; Oberschenkelprothesenersatz (Genium anstatt C-Leg), Frage nach einer einfachen und zweckmässigen Versorgung bzw. nach besonders gesteigertem Eingliederungsbedürfnis. Medizinische Indikation aufgrund RAD-Stellungnahme verneint. (BGE 9C_408/2020)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00038
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiber Nef
Urteil
 vom 
1
2. 
Mai 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias 
Figi
Fankhauser Rechtsanwälte
Rennweg 10, 8022 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1975 und Mutter von drei Kindern (Jg. 2007, 2009 und 2012 [
Urk. 
7/155, 7/169, 7/197]), leidet seit Geburt an einer ausgeprägten Missbildung der linken unteren Extremität im Sinne einer Dysmelie (
Urk. 
7/3). Die Eidgenössische Invalidenversicherung aner
kannte das Geburtsgebrechen Nr. 
176 gemäss der Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
) und die Über
nahme der daraus entstehenden Kosten für medizinische Massnahmen und Hilfs
mittel (
Urk. 
7/4) und erteilte aufgrund der im gehfähigen Alter notwendig gewor
denen Prothesenversorgung Kostengutsprachen für O
berschenkelprothesen mit Kniege
lenk (vgl. Leistungsblatt 
Urk. 
7/6).
1.2
    
Nachdem die zuständige Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, für den Zeitraum vom 
1. 
August 1997 bis 3
1. 
Dezember 2008 weiterhin eine herkömmliche Oberschenkelprothese zugespro
chen hatte (
Urk. 
7/108), er
teil
te sie am 
3. 
November 2000 (
Urk. 
7/119) auch ein
e Kostengutsprache für eine neu
 entwickelte Prothese mit elektronisch-hydraulisch gesteuertem Kniegelenk (sog. C-Leg [vgl. 
Urk. 
7/110/2 f. und 
Urk. 
7/116]). In der Folge ergingen verschie
dene Kostengutsprachen für Änderungen, Anpassungen, Reparaturen und Service der beiden Prothesen (vgl. 
Urk. 
7/129, 7/135, 7/137, 7/141, 7/143, 7/147, 7/149, 7/158, 7/160, 7/162, 7/192).
1.3
    
Am 
3. 
Mai 2010 (
Urk. 
7/188) sprach die IV-Stelle ein neues C-Leg als Ersatz des Vorgängermodel
l
s zu, nachdem dieses nicht mehr hatte revidiert werden können (vgl. 
Urk. 
7/181). Im Anschluss daran erteilt
e die IV-Stelle wiederum Kostengut
sprachen für Reparaturen, Services und Anpassungen, einerseits für das C-Leg als Erstversorgung (
Urk. 
7/231, 7/255, 7/271) und anderseits für die Prothese mit Mauch-Hydraulik (vgl. 
Urk. 
7/259/3) als Zweitversorgung (
Urk. 
7/235, 7/245, 7/272). Sodann sprach sie der Versicherten auch Amortisationsbeiträge für 
ein neu angeschafftes Fahrzeug 
zu (
Urk. 
7/209 
f. 
und 
Urk. 
7/232).
1.4
    
Den Kostenvoranschlag vom 2
7. 
Oktober 2016 der 
bellmann
 
orthopädie
 
technik
 über 
Fr. 
69'545.90 für eine Oberschenkelprothese «OTTO BOCK GENIUM» (
Urk. 
7/273) nahm die IV-Stelle als Zusatzgesuch für die Folgeversorgung der Oberschenkelprothese entgegen (
Urk. 
7/274). Nach
 durchgef
ührtem 
Vorbescheid
verfahren
 (
Urk. 
7/277) 
und erhobenen 
Einwänden (
Urk. 
7/278, 7/283, 7/288, 7/291) 
wies sie die Kostengutsprache für eine Oberschenkelprothese 
mit 
Genium Kniegelenk links mit 
Verfügung
 vom 1
1. 
April 2017 
ab (
Urk. 
7/
300
).
 Die dagegen am 
3. 
Mai 2017 
(
Urk. 
7/307) 
erhobene Beschwerde wurde durch das hiesige 
So
zialversicherungsgericht 
im
 U
rteil vom 1
0. 
Dezember 2018 
Prozess
 -
Nr. 
IV.2017.0
0481 in dem Sinne gutgeheissen, als die 
Verfügung vom 1
1. 
April 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich
, IV-Stelle, zurückgewiesen wurde
, damit diese
 nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge
 (
Urk. 
7/361)
. 
1.5
    
Zwischenzeitlich,
 am
 2
8. 
September 2017 (
Urk. 
7/339) erteilte die IV-Stelle eine Kostengutsprache 
von 
Fr. 
17'678.80 
für 
die 
Revision 
und 
Anpassung am bisheri
gen C-Leg
 
mit
 
Schaftwech
sel, neuem
 Prothesenfuss und Repar
a
tur
 
des
 C-Leg-Kniegelenk
s
 (
Urk. 
7/343
, vgl. auch 
Urk. 
7/399
). 
Sodann
 gewährte sie 
am 30. 
Ok
tober 2018 (
Urk. 
7/354) 
auch 
eine Kostengutsprache 
von 
Fr. 
17'751.60 
für 
den Komplette
rsatz der Zweitversorgung der Oberschenkelprothese 
mit 
Mauch-Hyd
raulik
 
(
Urk. 
7/350
, vgl. auch 
Urk. 
7/368
). 
Im Weiteren
 sprach sie 
wiederum
 Amor
tisationsbeiträge für ein Motorfahrzeug zu (vgl. 
Urk. 
7/342).
1.6
    
In Umsetzung des Urteils vom 
1
0. 
Dezember 2018
 holte die IV-Stelle Erkundi
gungen beim Arbeitgeber der 
Versicherten
 ein (
Urk. 
7/373, 
Urk. 
7/376 ff.). 
So
dann
 legte sie den Fall der Fachtechnischen Be
urteilung 
Y.___
 vor (
Urk. 
7/384) und
 unterbreitete den Fall 
mehrfach 
ihrem regionalen ärztlichen Dienst (RAD) zur Stellungnahme (
Urk. 
7/389
 und 
Urk. 
7/390/4-5
). Mit Vorbescheid vom 2
9. 
Au
gust 
2019 (
Urk. 
7/39
1) stellte sie die Abweisung d
er Kostengutsprache für eine Oberschenkel-Prothese mit Genium Kniegelenk in Aussicht
. Dagegen erhob die Versicherte
 am 2
6. 
September 2019 vorsorglich und 
am 2
5. 
Oktober 2019 (
Urk. 
7/403) Einwand. Nach erneuter Vorlage des Falls an ihren RAD (
Urk. 
7/409), 
wies
 die IV-Stelle mit Verfügung vom 2
7. 
Dezember 2019 (
Urk. 
2) 
das Leistungs
begehren ab
.
2.
    
Da
gegen erhob die Versicherte am 1
7. 
Januar 2020
 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren
 (
Urk. 
1 S. 2)
:
1.
Es sei die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 
2
7. 
Dezember 
201
9
 aufzuheben.
2.
Es sei der Beschwerdeführerin der Anspruch auf eine Oberschenkelpro
these mit Geniu
m-Kniegelenk links zuzusprechen.
3.
Eventualantrag: Es sei ein neutrales, orthopädisches Gutachten i.S.v. 
Art. 
44 ATSG erstellen zu lassen.
4.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zzgl. MwSt. zulasten der Beschwerdegegnerin.
Zudem stellte er den Prozessualen Antrag, anlässlich des Beweisabnahmever
fahrens durch das Gericht sei ein Orthopädietechniker mündlich zu den Unterschieden der in Frage kom
menden Kniegelenksprothesen 
-
 C-L
eg oder 
Genium
 
-
 zu befragen.
 
Die Beschwerdegegnerin schloss i
n ihrer Beschwerdeantwort vom 1
0. 
Februar 2020
 auf Abweisung der Beschwe
rde (
Urk. 
6). Mit Eingabe vom 1
3. 
Februar 2020
 
äusserte sich die Beschwerdeführerin 
erneut zur Sache (
Urk. 
9 und 
Urk. 
10). 
Die Eingabe mit Unterlagen w
e
rden der
 Beschwerdegegnerin 
mit heutigem Urteil zugestellt. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die rechtlichen Grundlagen wurden im Urteil des hiesigen Gerichts vom 10. 
De
zember 2018
 bereits dargelegt (vgl. 
Urk. 
7/
361 E. 1
). D
arauf kann
 
verwiesen wer
den. Dabei ist i
m Hinblick auf die Hilfsmittelversorgung durch die Invalidenver
sicherung 
F
olgendes 
zu betonen
 respektive zu ergänzen
: 
1.2
    
Als Eingliederungsmassnahme unterliegt jede Hilfsmittelversorgung den allge
meinen Anspruchsvoraussetzungen des 
Art. 
8 
Abs. 
1 des 
Bundesgesetz
es
 über die Invalidenversicherung (IVG)
. Sie hat somit neben den dort ausdrücklich genann
ten Erfordernissen der Geeignetheit und Notwendigkeit auch denjenigen der An
gemessenheit (Verhältnismässigkeit im engeren Sinne) als drittem Teilgehalt des Verhältnismässigkeitsgrundsatzes zu genügen. Die Abgabe eines Hilfsmittels muss demnach unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtli
chen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum ange
strebten Eingliederungsziel stehen. Dabei lassen sich vier Teilaspekte unterschei
den, nämlich die sachliche, die zeitliche, die finanzielle und die persönliche An
gemessenheit. Danach muss die Massnahme prognostisch ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen; sodann muss gewährleistet sein, dass der angestrebte Eingliederungserfolg voraussichtlich von einer gewissen Dauer ist; des Weiteren muss der zu erwartende Erfolg in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahme stehen (BGE 132 V 215 E. 3.2.2 mit Hinweisen). 
1.3
    
Das Erfordernis der finanziellen Angemessenheit wird im Hilfsmittelrecht durch 
Art. 
21 
Abs. 
3 IVG und 
Art. 
2 
Abs. 
4 
der 
Verordnung über die Abgabe von Hilfs
mitteln durch die Invalidenversicherung (HVI)
 zum Ausdruck gebracht, wonach nur Anspruch auf Hilfsmittel in einfacher und zweckmässiger Ausführung be
steht; durch eine andere Ausführung verursachte zusätzliche Kosten hat der Ver
sicherte selbst zu tragen (Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenver
sicherung, 
3. 
Aufl. 2014, 
N. 
27 zu 
Art. 
21-21
qu
a
ter
 IVG). Die versicherte Person hat demnach in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, 
notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebe
nen Umständen bestmöglichen Vorkehren (vgl. 
Art. 
8 
Abs. 
1 IVG). Denn das Ge
setz will die Eingliederung soweit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (BGE 142 V 523 E. 6.3, 139 V 115 E. 5.1 mit Hinweisen). Doch muss die einfache und zweckmässige Hilfsmittelversorgung auch zeitge
mäss sein (BGE 143 V 190 E. 7.3.2).
1.4
    
Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 massgebende funktio
nelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2
bis
 IVG). Nach Art. 49 
der 
Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
 beurteilen die RAD die medi
zinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmetho
den können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fachkompetenz und der allge
meinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). 
Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich untersuchen. Sie halten die Unter
suchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5).
    
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – ge
wissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu na
mentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzu
stellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
    
Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die ge
klagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abge
geben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerun
gen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bun
desgerichts 
8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
    
Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter
ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den pra
xisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten (
BGE 134 V 231
 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt (
BGE 137 V 210
 E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Ergebnis versiche
rungsinterner ärztlicher Abklärungen – zu denen die RAD-Berichte gehören – nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Ok
tober 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf 
BGE 139 V 225
 E. 5.2; 
135 V 465
 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
    
2.1
    
Die Be
schwerdegegnerin begründete die leistungsabweisende Verfügung 
(
Urk. 
2) damit, 
die Beschwerdeführerin sei aktuell mit einem C-Leg 2 versorgt. Zur medi
zinischen Notwendigkeit einer Genium-Versorgung, auch in Bezug auf den aktu
ellen
 Stellenbeschrieb, habe sich die
 RAD
-Ärztin
 geäussert. Voraussetzung bleibe ein besonderes Eingliederungsbedürfnis. Bei der Versorgung mittels C-Leg handle es 
sich nicht
 um eine rückständige Versorgung, die mit eingeschränkter Stand
festigkeit und erhöhtem Sturzrisiko einhergeh
e
,
 sondern um das
 am häufigsten unter
suchte mikroprozessorgesteuerte 
Kniegelenk seiner Klasse
. Es sei nicht 
nach
vollziehbar
,
 inwiefern die C-Leg-Versorgung 
vorliegend 
für mögliche gesund
heitliche Folgeschäden verantwortlich sein solle.
 
Eine Missbildung stelle
 eine strukturelle Fe
hlanlage eines Körperteils dar und v
orliegend 
handle
 es sich um eine verkürzte und fehlangelegte linke untere Extremität mit dysplastisch ver
formten Knochen. Ein Vorteil gegenüber einer Amputation ergebe sich aus dem Vorhandensein einer zwar in der Funktion beeinträchtigten, aber in sich intakten Gliedmasse, die in der Regel ein normale
s Empfinden aufweise (Tast- und
 Lage
sinn, Schmerz- und Temperaturempfinden etc.). Das Körperschema einer Person mit Gliedmassen-Dysplasie sei im Gegensatz zur Amputation nicht gestört, da die spezifische Form der Extremität seit Geburt vorhanden sei und daher im Körper
schema als gegeben erlebt werde. 
Bezüglich Kostendifferenz zwischen den beiden 
Versorgungen f
ielen neben dem Anschaffungspreis insbesondere auch die Garan
tieverlängerung inklusive Wartung beim Genium-Gelenk wesentlich höher aus.
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellt sich 
demgegenüber
 auf
 den Standpunkt (
Urk. 
1 
S. 6
), 
Dr. 
med. 
Z.___
 
habe 
im Bericht vom 3
0. 
Januar 2017
 ausgeführt
, dass sie zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und zur Bewältigung des Haushaltes und der Kin
derbetreuung auf ein Geni
um angewiesen sei, insbesondere
 da die 
ausge
-
prägte
n
 
Flexionskontrakturen der Hüfte und des Knies 
eine 
schwere St
örung der Biome
chanik darstell
t
e
n
, die 
über eine 
normale Amputation hinausgehe und nur durch ein optimal leistungsfähiges Gelenk einigermassen kompensiert werden könne. Zur Steigerung der Arbeitsfähigkeit nach Abschluss der Kinderbetreuung sei die Versorgung mit einem Genium indiziert und mittelfristig auch für die Sozialver
sicherung kostengünstig. 
    
Dr. 
med. 
A.___
 
habe 
im Stellenbeschrieb
 bestätigt
,
 
dass 
sie signifikante 
Gehwe
ge zu bewältigen habe
,
 viele Treppen steigen müsse
,
 für gewisse Tätigkeiten uner
gonomische Haltungen einnehmen und lange ohne Pausen stehen müsse, was zu Ermüdung und zu erhöht
er Sturzgefahr führe (S. 
9 f.
). 
    
Die RAD-Ärztin sei in ihrer ersten Stellungnahme vom falschen Stellenbeschrieb ausgegangen. Der Stellenbeschrieb von 
Dr. 
m
ed. 
A.___
 vom 1
3. 
März 2019
 sei deckungsgleich mit demjenigen vom 2
4. 
Januar 2017, gemäss welchem sie
 mittelschwere bis schwere Tätigkeiten mit häufigem Treppensteigen verrichten müsse. Die RAD-Ärztin sei auf diesen nachgereicht
en
 Stellenbeschrieb nicht ein
gegangen und habe lediglich festgehalten, dass 
der RAD
 auss
erstande sei zu ent
scheiden. Die
 RAD
-Ärztin
 habe
 sich mit dem besonders gesteigerten Eingliede
rungsbedürfnis
 
damit gar 
nicht auseinandergesetzt
 (S. 13
 f.
)
. 
Es sei auch auf den Bericht von 
Dr. 
med. 
A.___
 
vom 1
3. 
März 2019 
zu verweisen
,
 
in
 welchem
 er 
ausgeführt 
habe
, wie wichtig es sei, 
dass 
sie eine entlastende und vor allem si
chere prothetische Versorgung ihres Kniegelenkes bekomme, die sie auch vor ge
sundheitlichen Folgeschäden durch ihre körperlich anstrengende Tätigke
it im Spital bewahre und schütze
 und dadurch ihre weitere Arbeitsfähigkeit nicht un
nötig ein
geschränkt werde
 (S. 15). Sie sei auch gewillt, bis über 
den 
Anspruch entschieden sei, die Mehrkosten für ein Genium X3 vorzufinanzieren, wobei
,
 da sie häufig Wassersport betreibe, 
sie 
die wasserdichte Version des Geniums benö
tige. Zudem müsse sie vor dem Duschen die wasserdichte Prothese nicht mehr abziehen, was die Standsicherheit während des Duschens nochmals steigere 
(S. 16). Da es sich bei einer Prothese um ein Hilfsmitte
l gemäss 
Art. 
21 
Abs. 
2 IVG und 
nicht gemäss 
Art. 
21 
Abs. 
1 IVG handle
, spiele
 
auch 
die erwerbliche Eingliederungs-Wirksamkeit keine Rolle und o
b ein besonderes
 Eingliederungs
-
bedürfnis bestehe, sei 
deshalb nic
ht relevant (S. 19). 
Weiter sei sie als dreifache Mutter mit Einfamilienhaus stark gefordert u
nd 
sehr sportbegeistert, weshalb ein besonders gesteigertes Eingliederungsbedürfnis bestehe
, selbst bei Anwendung von 
Art. 
21 Abs.1 IVG müsste dies zur Gutheissung
 
des Rechtsbegehrens 1 und 2 führen 
(S. 21).
 Die Beschwerdegegnerin habe keine 
umfassenden medizi
nischen Abklärun
gen vorgenommen und 
sie
 nie persönlich untersucht und auch die
 
Y.___
 habe
 
ihrerseits keine medizinischen Abklärungen vor
genommen.
 
Der 
medizini
-
sche
 
Sachverhalt 
sei damit nicht umfassend abgeklärt, und falls das 
Rechtsbegehren 
Ziff. 
1 und 2 
nicht 
gutgeheissen
 werden
 könne
,
 
sei 
de
r 
Eventu
-
alantrag
 3 gutzu
heissen
 (S. 22 f.)
. 
3.
    
Im vorerwähnten Urteil
 vom 1
0. 
Dezember 2018 (IV.2017.00481, 
Urk. 
7/361
) er
kannte das Gericht
, die Einfachheit und Zweckmässigkeit der beantragten Ver
sorgung könne rechtsprechungsgemäss nicht mit dem Fehlen einer IV-Tarifposition verneint werden und auch ein ausserhalb von 
einer 
IV-Tarifposition liegendes Hilfsmittel könne zu Lasten der Invalidenversicherung in Betracht fal
len. Dies sei jedoch auf jene Fälle zu beschränken, in denen sich ein besonderes Eingliederungsbedürfnis nachweisen lasse. Insoweit die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf die Genium-Prothese mit der Begründung verneint habe, dass diese gemäss der Tarifvereinbarung von der Invalidenversicherung nicht zu vergüten sei, könne ihr daher nicht gefolgt werden. Vielmehr wäre zu prüfen gewesen, ob bei der Beschwerdegegnerin ein besonderes Eingliederungsbedürfnis bestehe, welches (ausnahmsweise) eine über die tarifvertragliche Vereinbarung hinausge
hende Versorgung mit einer Genium-Prothese - im Sinne eines einfachen und zweckmässigen Hilfsmittels - erfordere. Dabei wäre insbesondere auch die medi
zinische Indikation einer entsprechenden Versorgung zu prüfen gewesen. 
    
Es lasse sich nicht abschliessend beurteilen, ob ein solches besonderes Eingliede
rungsbedürfnis bestehe, was insbesondere unter Berücksichtigung der speziellen gesundheitlichen Situation sowie dem beruflichen
 Tätigkeits- beziehungsweise dem
 Aufgabenbereich der Beschwerdeführerin zu prüfen sei.
    
Aufgrund der angeborenen Dysmelie, welche sich gemäss dem Bericht von 
Dr. 
B.___
, Fachärztin FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vom 1
8. 
September 2009 (
Urk. 
7/170/3) darin zeige, dass der linke Oberschenkel nach 20 cm aufhöre und dann ein Knie und ein Stummelfuss vorhanden seien, und des Berichts von 
Dr. 
med. 
Z.___
, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, vom 
2. 
Februar 2017 (
Urk. 
7/287), wonach ausgeprägte Flexionskontraktu
ren der Hüfte und des Knies bestünden, lasse sich zwar einerseits nachvollziehen, dass eine Störung vorliege, die über eine «normale Amputation» – zum Beispiel als Folge eines Unfalls – hinausgehe (vgl. 
Urk. 
7/287/2), und sich damit zu sol
chen Fällen nur beschränkt ein Bezug he
rstellen lasse. Anderseits bestünden
 aber die Beeinträchtigungen bei der Beschwerdeführerin seit Geburt respektive seit gehfähigem Kindesalter und h
ätten 
gemäss der Berichterstattung von 
Dr. 
C.___
 vom 1
4. 
Juli 2000 (
Urk. 
7/112) bis ins Erwachsenenalter mittels herkömmlicher 
Prothesenversorgun
gen sehr gut
 
ausgeglichen
 werden können, so
dass 
die Be
schwerdeführerin 
trotz der Behinderung eine Ausbildung zur Krankenschwester 
habe 
ab
schlie
ssen 
und 
die
se
 
Tätigkeit 
neben dem Aufgabenbereich weiterhin 
habe 
ausübe
n können
. Zu berücksichtigen sei zudem, dass die Zusprache des C-Leg im Jahr 2000 mit Blick auf die damaligen beruflichen Umstände mit einer Vollzeit
beschäftigung als Krankensch
wester (
Urk. 
7/118) erfolgt sei und
 sich das berufli
che Belastungsprofil der Beschwerdeführerin dahingehend verändert
 habe
, dass sie als Mutter von drei Kinder
n
 
nur 
noch zu 30
 %
 (an zwei Tagen pro Woche) erwerbstätig und ansonsten im Haushalt tätig sei (vgl. 
Urk. 
7/259). 
    
In medizinischer Hinsicht ergebe sich zwar gemäss dem Bericht von 
Dr. 
Z.___
 vom 3
0. 
Januar 2017 (
Urk. 
7/287), dass die Beschwerdeführerin vermehrt über Rü
ckenschmerzen, Gesässschmerzen und Schmerzen im Steissbein klage. Nachvoll
ziehbar sei auch, dass 
sie
 mittels Prothesenversorgung der neusten Technologie von einer Verbesserung der muskulären Situation profitieren könne, seien doch die Vorzüge dieser Prothesenversorgung etwa in BGE 143 V 190 E. 4 umschrie
ben. 
    
Die Beschwerdegegnerin 
habe
 zwar das besondere gesteigerte Eingliederungsbe
dürfnis
 verneint
, doch 
habe sie sich 
damit in Widerspruch zu den 
-
 eine Versor
gung mittels Genium-Prothese unterstützenden – Aussagen der Arbeitgeberin (
Urk. 
7/282) und des beh
andelnden 
Dr. 
Z.___
 (
Urk. 
7/287)
 
gesetzt, 
ohne dass sie ihre abweichende Schlussfolgerung begründe
t
 und in medizin
ischer Hinsicht ab
gestützt habe
. Zwar sei bei der Würdigung von Berichten von Hausärztinnen und Hausärzten wie überhaupt von behandelnden Arztpersonen Zurückhaltung gebo
ten, doch könne auch nicht allein auf eine Beurteilung durch den Rechtsdienst der Beschwerdegegnerin, die ohne Untermauerung durch medizinische Fachper
sonen – wenigstens einer Beurteilung durch den Regionalen Ärztlichen Dienst – geblieben sei, entschieden werden. 
    
Nach dem Gesagten bestünden zwar keine Zweifel an der Geeignetheit (Zweck
tauglichkeit) einer Genium-Kniegelenksprothese. Aus den erwähnten Berichten gehe jedoch nicht klar hervor, ob es sich dabei um eine im invalidenversiche
rungsrechtlichen Sinn notwendige (erforderliche) Hilfsmittelversorgung hand
le
, oder ob – stets unter Berücksichtigung der besonderen gesundheitlichen und be
ruflichen Situation der Beschwerdeführerin, wobei die konkrete Situation auch unter Berücksichtigung der bisherigen Hilfsmittelversorgung (Zweitversorgung, Amortisationsbeiträge an das Motorfahrzeug) zu untersuchen sei – gegebenen
falls eine Eingliederung wirksam durch eine andere günstigere Prothese erreicht werden könne. 
Ebensowenig
 enthielten die Akten klare Aussagen hinsichtlich der Frage der 
Angemessenheit (Verhältnismässigkeit im engeren Sinn). Die Sache sei damit zur umfassenden Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.
    
In Umsetzung des Urteils tätigte die Beschwerdegegnerin folgende Abklärungen:
4.1
    
Gemäss dem beim Universitätsspital
 D.___
 eingefor
derten Tätigkeitsprofil vom 27. 
Feb
ruar 2019 (
Urk. 
7/373) 
wurde festgehalten, die Beschwerdeführerin sei zu 30 % (12.6 h/Woche) als Study Nurse 
«
verfügt worden
»
 und arbeite vor allem am PC (sitzend oder falls 
ein 
Stehpult vorhanden 
sei 
teilweise stehend). 
4.2
    
Prof. 
Dr. 
med. 
Dr. 
phil. 
A.___
, Klinikdirektor der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie des Universitätsspitals 
D.___
, 
berichtete
 
am 
1
3. 
März 2019 (
Urk. 
7/376)
, die Beschwerdeführerin könne in ihrem Beruf als Study Nurse und Pflegefachfrau wenig sitzende Tätigkeiten ausführen und sei daher überwiegend «auf den Beinen». Das Universitätsspital sei gross und es gebe neben ihrer Tätig
keit auf der Gastroenterologie täglich signifikante Gehwege/Distanzen zu bewäl
tigen (z. B. Proben ins Labor bringen oder in Kühlschränke
,
 die in anderen Ge
bäuden liegen, Medikamente aus der Apotheke holen, Patienten ins Röntgen oder EKG begleiten). Sie müsse täglich viele Treppen steigen, da die Ta
gesklinik im zweiten Stock und
 die Gastroenterologie im Erdgeschoss 
liege 
und die Beschwer
deführerin ihr Büro im 
zehnten
 Stock habe, welcher nur mit einem alten Lift mit langen Wartezeiten zu erreichen und mangels Zeit 
das Erreichen des Büros 
oft nur mit Treppensteigen möglich sei. Sie müsse darüber hinaus Ordner oder me
dizinisches Material aus dem Archiv im Keller 
oder
 im Nord-Trakt 
holen 
oder Betten in den Aufwachraum schieben und dabei rückwärtsgehen können. Um gewisse Materialien oder Ordner in den oberen Regalen zu erreichen, müsse sie auf kleine Leitern steigen. Fü
r gewisse Tätigkeiten wie zum Beispiel 
Blutabnah
men oder Zugänge legen, müsse sie auch zwischendurch unergonomische Hal
tungen einnehmen oder gebückt stehen, um ihre Arbeit für den Patienten ange
nehm und professionell zu verrichten. Sie arbeite als Pflegefachfrau mit Patien
ten, müsse diesen auch bei der Mobilisation helfen oder sie beim Gehen stützen, Betten oder Rollstühle herumschieben oder die Patienten umlagern und für die Unters
uchung vorbereiten. Sie arbeite
 also definitiv mit Gewichten, die schwerer als 10 kg seien. Auch müsse sie manchmal viele Ordner oder Gerä
te/Untersuchungsmaterialen transportieren. Meist müsse sie während der endo
skopischen Untersuchungen lange und ohne Pause stehen, was zu Ermüdung und zu erhöhter Sturzgefahr führe. Daneben stünden viele Geräte im Raum, denen man ausweichen müsse, mit Kabeln, über die man stolpern könne. An manchen Tagen sei sie sehr viel zu Fuss unterwegs. Es seien wenig Möglichkeiten vorhan
den, sich kurz hinzusetzen und auszuruhen. 
Die sitzende Tätigkeit beschränke sich auf das Eintragen und Dokumentieren von Berichten und dazwischen kurzen Telefonaten oder das 
B
eantworten von E-Mails. Sie sitze selten längere Zeit und nie überwiegend. Rapporte oder Teammeetings würden natürlich im Sitzen statt
finden. Dies sei aber ein kleiner Bruchteil ihrer Arbeit. Die 
Haupttätigkeit finde stehend oder gehend statt. 
W
eiter 
führte der Klinikdirektor aus
, er habe bereits vor zwei
 Jahren dargelegt, wie wichtig es sei, dass die Beschwerdeführerin eine entlastende und vor allem sicher
e
 prothetische Versorgung ihres Kniegelenkes bekomme, die sie auch vor gesundheitlichen Folgeschäden durch ihre körperlich anstrengende Tätigkeit im Spital bewahre und schütze. 
4.3
    
Die Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie 
E.___
 vom regional
en
 ärztlichen Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin 
hielt in ihrer Stel
lungnahme vom 1
6. 
März 2
019 fest (
Urk. 
7/389), w
ährend der Arbeitgeber 
D.___
 eine überwiegend sitzende Tätigkeit
,
 ausschliess
lich am PC beschreibe, skizzier
e
 der Vorgesetzte eine Arbeit, die mit zahlreichen Botengängen, Treppensteigen, Ersteigen von Leitern, Einnehmen körperlicher Zwangshaltungen, Begleiten von Patienten und Schieben von Betten und zum Teil mit der Notwendigkeit, rück
wärts zu gehen sowie mit Heben und Tragen von Lasten, einschl
iesslich Lagerung von Patienten
 verbunden sei. Das vom Vorgesetzten dargestellte Aufgabenprofil entspreche teilweise dem einer Pflegefachfrau, teilweise dem einer Hilfsperson in der Pflege oder einer Bürohilfskraft. Offenbar werde die Beschwerdeführerin völ
lig anders als nach ihr
em vertraglichen Profil, wie vom
 Personalbüro 
D.___
 darge
stellt, eingesetzt. Da der Titel Study Nurse keine geschützte Berufsbezeichnung 
sei
, könne auch nicht auf ein offizielles Berufsbild zurückgegriffen we
rden. Ge
mäss Internetrecherche 
werde die Tätigkeit vor allem administrativ dargestellt und eine aktuelle Stellenausschreibung für eine Study Nurse im 
D.___
 sche
ine
 die
ses Profil zu bestätigen. Der RAD sei jedoch ausserstande zu entscheiden, welches der beschriebenen Aufgabengebiete für die Beurteilung massgeblich sei. 
4.4
    
Angesprochen auf die widersprüchlichen Angaben (
Urk. 
7/378) antwortete die zuständige Person des Human Resources M
anagement des Universitätss
pital 
D.___
 am 2
9. 
April 2019 (
Urk. 
7/379)
, nach Rücksprache mit Pro
f
. 
Dr. 
A.___
 könne bestätigt werden, dass die von ihm gemachten Angaben korrekt seien. Wie in beiden Schreiben erwähnt, sei die Beschwerdeführerin zu 30
 %
 am Universi
tätsspital als Study Nurse 
«
verfügt
 worden
»
, nehme 
aber 
in dieser Funktion auch Tätigkeiten als Pflegefachfrau wahr.
4.5
    
Im Bericht der Fachtechnischen Beurteilung 
Y.___
 vom 
2
8. 
Juni
 2019 
(
Urk. 
7/384) 
führte der zuständige Orthopädietechniker zur Frage der wesentli
chen Unterschiede einer Versorgung mit C-Leg und einer solchen mit Genium aus, der Hersteller Otto Bock habe auf seiner Webseite (
Ottobock
 North 
America
) eine Gegenüberstellung der technischen Spezifikationen 
des C-Leg und Genium Kniegelenks veröffe
ntlicht. 
Beim
 C-Leg 4 
sei anders als
 beim Genium 
die Funk
tion
 
«
c
linically-proven
 OPG 2.0
»
 nicht vorhanden
. Den Angaben des Herstellers zufolge handle es sich bei der OPG (optimiertes physiologisches Gehen) um eine nicht weiter beschriebene Sensortechnologie, die in erster Linie zu einem flüssi
geren Gangbild und zu physiologischeren Bewegungsabläufen im Alltag beitrage. Beim C-Leg 4 
auch 
nicht
 vorhanden sei die 
beim Genium
 
enthaltene Funktion
 
«
walk
 
to
 
run
»
, welche 
dem Prothesenträger einen sch
nellen 
Wechsel des Schritt
tempos, wie etwa beim Überqu
eren eines Fussgängerstreifens, 
beim Wechsel in die
 Orangephase ermögliche
.
 Ein weiterer Unterschied sei die Akkukapazität
,
 die beim C-Leg 4 bei zwei Tagen und beim Genium bei bis zu fünf Tagen liege. 
Die Körpergewichts
-
L
imite liege
 beim C-Leg 4 bei 136
 kg
 und beim Genium bei 150 kg. 
Ein wesentlicher Unterschied stelle der Anschaffungspreis der beiden Gelen
k
systeme dar. Das C-Leg 4 koste
 aktuell je nach Ausführung zwischen 
Fr. 
17’700.-- bis 
Fr. 
18'200.-- un
d die Garantieverlängerung von zwei auf sechs
 Jahre inkl. Wartungen im 2
4. 
und 4
8. 
Monat 
belaufe sich
 
Fr. 
4'500.
--
. Der An
-
schaffungs
preis des Genium
s
 l
iege bei 
Fr. 
32'490.-- 
un
d die 
Garantiever
-
längerung
 von zwei
 auf 
sechs
 Jahre inklusive Wartung im 2
4. 
und 4
8. 
Monat 
betrage
 
Fr. 
12'240.--. 
    
Zur Frage
,
 
ob
 es Bewegungsabläufe
 gebe
, die nur
 das Genium bewerkstelligen könne
, führte der Sachverständige aus, 
diesbezüglich seien 
hauptsächlich Trep
pen-
 und Hindernisfunktion zu nennen, die 
das alternierende Treppensteigen und das Übersteigen von grösseren Hindernissen
 beträfen
. Weiter könnten beim Ge
nium Kniegelenk zwei «
MyModes
» mehr vorprogrammiert werden als bei
m C-Leg 
4. 
Bei «
MyModes
» handle
 es sich um auf den Anwender abgestimmte vorpro
grammierte Voreinstellungen der Kniegelenkelektronik. Diese ermöglich
t
e
n
 dem Anwender Bewegungsabläufe auszuführen, die nicht über den Basismodus (All
tagsbetrieb) abgedeckt würden und damit könne auf spezielle Bedürfnisse am Ar
beitsplatz oder in der Freizeit zum
 Beispiel Radfahren oder Skaten
 eingegangen werden. 
    
Die Vorteile des Genium Kniegelenkes könnten nicht zwingend an einzelnen Spe
zi
fikationen festgemacht werden. M
it Genium ve
rsorgte Prothesenträger be
schrie
ben Vorteil
e
 des Gelenkes in Bezug auf Alltagssituationen meist so, dass die Bewegungsabläufe intuitiver w
ü
rden. Man könne sich das wie folgt vorstel
len: Ein mechanisches Kniegelenk folge strikte einem durch die Mechani
k vorge
gebenen Bewegungsablauf. 
Beispielsweise 
werde 
durch das Aufsetzen der Ferse des Prothesenfusses durch die Belastungslinie das Einknicken des Kniegelenkes verhindert. Der Prothesenträger könne die Prothese im Schrittzyklus über die Standphase belasten. Beim Abrollen über die Zehen des Prothesenfusses werde die Sperrung des Kniegelenkes durch die veränderte Belastungslinie aufgehoben und die Schwungphase des Schrittzyklus könne eingeleitet werden. Für den Pro
thesenträger sei es
 daher wichtig, dass er immer w
iss
e
 oder ein Gefühl dafür ent
wick
le, in welcher Phase eines Sch
rittes er sich gerade befinde u
nd wie die Pro
these auf eine Veränder
ung im Bewegungsablauf reagieren
 werde. Elektronisch gesteuerte Kniegelenke 
würden 
diese Arbeit für den Prothesenträger
 übernehmen
, da das Gelenk über integrierte Messinstrumente wie Gyroskope, Beschleun
i
gungssensoren usw. feststelle
,
 wie 
es
 im Raum stehe und in welcher Phase eines Bewegungsablaufes es sich befinde. Für den Träger bedeute dies, dass er sich intuitiver bewegen könne und sich nicht an einen durch ein mechanisches Knie
gelenk vorgegebenen Bewegungsablauf halten müsse. In Bezug auf die Bewe
gungsfreiheit 
sei die technische Verbesserung 
von einem mechanischen Kniege
lenk auf das C-Leg 4 sicher höher zu werten als vom C-Le
g 4 auf 
das Genium. Trotzdem wü
rden die Vorteile des Geniums gegenüber
 dem C-Leg von Prothesen
trägern 
oft als markant beschrieben. 
    
In Be
zug auf die Fragestellung h
ei
sse
 dies,
 dass einzelne Bewegungsabläufe nicht ausschliessl
ich mit einem Genium Kniegelenk möglich s
eien. Mit einem C-Leg 
müss
t
en diese jedoch bewusster ausgeführt werden, was auf die Dauer 
für den Prothesenträger 
ermüdend 
sein kö
nn
e
.
    
Zur Frage, 
ob
 das Sturzrisiko beim Genium erheblich geringer als beim C-Leg
 sei
, führte der Sachverständige aus, die Hauptursache für Stürze 
bei Oberschenkel-Prothesenträgern
 sei das unkontrollierte Einknicken des Kniegelenkes. Bei
 me
chanischen Kniegelenken komme
 dies zustande, wenn der Prothesenfuss in der Schwungphase beispielsweise an
 einer Schwelle oder Bodenwelle
 hängen ble
ibe. Werde die Prothese dann bel
astet, knicke das Kniegelenk unkontrolliert ein, was zum Sturz führe. Das C-Leg sei wie das Genium mit einem Stolperschutz ausge
stattet
,
 der dieses Einknicken verhindere. Der Hersteller Otto Bock bezeichne in seinen Unterlagen das C-Leg als das sicherste mit einem Mikroproz
essor gesteu
erte Kniegelenk.
 In Bezug auf Alltagssituationen könne das Genium nicht als si
cherer angesehen werden. 
    
Das Genium Kniegelenk gelte gegenwärtig als das technisch ausgereifteste und teuerste Kniegelenk-
Passteil
. Der Wunsch mit der besten, verfügbaren Technik versorgt zu werden
,
 sei zwar nachvollziehbar. Entgegen der oft gepflegten Dar
stellung handl
e
 es si
ch jedoch beim aktuellen C-Leg 4
 nicht um ein technisch zurückgebliebenes und vollkommen veraltetes 
Passteil
. Die Version C-Leg 4 sei im Jahr 2015 auf den Markt gekommen und stelle eine überarbeitete und weiter
entwickelte Version des C-Leg 3 dar. 
4.6
    
Im Zusammenhang mit
 einer 
Anfrage an den Rechtsdienst
 der Beschwerdegeg
nerin hielt die RAD-Ärztin 
E.___
 am 1
8. 
Juli 2019 (
Urk. 
7/390/4-5) fest, 
b
ei 
der Beschwerdeführerin bestehe
 eine Dysmelie der linken unteren Extremität. Das linke Bein 
sei in 
allen Anteilen stark verkürzt und 
sei
 bereits mit Ge
hbeginn als Kleinkind mit einer 
Prothese versorgt
 worden. 
Die Prothesenversorgung 
sei im Verlauf mehrfach angepasst und e
rstmals im Jahr
 
2000 ein elektrohydraulisches Knie eingesetzt 
worden. 
Der Wechsel 
sei
 mit geringerer Ermüdung
 
und besserem Bergabgehen begründet 
worden
.
 
2009 
sei
 wegen der erhöhten Standphasensi
cherhei
t ein prozessorgesteuertes Knie 
empfohlen
 worden
, da 
die 
Beschwerdefüh
rerin
 sehr aktiv 
sei. 
    
Die von 
der Beschwerdeführerin
 als regelmässig geschild
erten Freizeitaktivitäten liessen auf ein 
hohes bis sehr hohes Funktionsniveau mit de
r bisherigen Versor
gung (C-Leg) schliessen. Sie nenne
 Tennisspielen, Velofahren, Skifa
hren, Fitness und Schwimmen als 
Freizeitaktivitäten
. Aus medizinischer Sicht könne die bis
herige Versorgung bereits als funktionell sehr gut bezeichnet werden. Die Be
schwerdeführerin beschreibe eine tägliche Gehstrecke von 5
 
-
 
7
 
km
 und 
am Wo
chenende von bis 
zu 
10
 
-
 
15 km. Diese Gehleistung und zahlreiche sportliche Aktivitäten seien bisher mit dem C-Leg absolviert worden. Eine tägliche Gehstre
cke von 5
 
-
 
7 km entspreche der Empfehlung, täglich 10'OO0 Schritte zu gehen, und werde von vielen Gesunden im Alltag nicht erreicht.
 
Das berufliche Belas
tungsprofil, das sie bisher mit dem C-Leg bewältige, werde als anspruchsvoll ge
schildert. Aus medizinischer Sicht sei eine weitere, wesentliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit durch den Einsatz des Genium-Gelenks statt des C-Leg nicht nachvollziehbar ausgewiesen. So sei nicht nachvollziehbar, warum eine fortge
setzte Versorgung mit dem C-Leg ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Folge
schäden nach sich ziehen soll
e
. Die Wirbelsäulenstatik sei auch mit dem C-Leg ausgeglichen. Die 
intensive sportliche Betätigung,
 über die 
die Beschwerdeführe
rin berichte
, habe
 protektive Wirk
ung auf den 
Bewegungsapparat und 
sei
 ihr auch schon mit dem C-Leg möglich
 gewesen. Die technischen Unterschiede zwischen 
dem 
C-Leg und 
dem 
Genium
-Gelenk hinsichtlich der 
Gewichtslimite
 und der Akku-Laufzeit seien medizinisch nicht relevant. Die Beschwerdeführerin sei nicht übergewichtig. Eine Akku-Laufzeit von bis zu zwei Tagen sei aus medizinischer Sicht zumutbar, die längere Laufzeit des Akkus beim Genium-Gelenk habe keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Die Beu
gefähigkeit beider Gelenke liege
 im Normbereich für gesunde Kniegelenke
 
von
 
120
 
-
 
150°. Als Fazit sei 
eine medizi
nische Notwendigkeit
 vom C-Leg auf das Genium-Kniegelenk umzustellen nicht ersichtlich. Die bisherige Versorgung sei einfach und zweckmässig und könne damit weiterhin empfohlen werden.
4.7
    
In
 der
 Email-Korrespondenz vom 2
8. 
November 2019 
(
Urk. 
7/406) 
hielt der 
Or
thopädietechniker
 des 
Y.___
 fest, gemäss Nachfrage beim Hersteller sei 
es 
korrekt, dass die Beschwerdeführerin aktuell mit dem C-Leg 2 versorgt sei. Das Gelenk sei im Jahr 2010 abgegeben worden. In Bezug auf die bisherige Beurteilung sei diese Tatsache, dass die Beschwerdeführerin aktuell mit dem C-Leg 2 versorgt sei
,
 nicht von entscheidender Bedeutung. Das C-Leg 2 könne aus heutiger Sicht als veraltet angesehen werden, da über die Weiterentwicklung zum C-Leg 3 und C-Leg 4 eine Annäherung an die aktuelle Generation der Genium-Kniegelenke vollzogen wor
den sei. Bei einer regulären Folgeversorgung zum jetzigen Zeitpunkt, hätte die Beschwerdeführerin Anspruch auf ein C-Leg 4 (die anderen Modelle seien auch nicht mehr erhältlich). Aus diesem Grund sei vorliegend die Gegenübersteilung der aktuellen Generation C-Leg 4 und Genium beurteilungsrelevant. Für die Be
schwerdeführerin bedeute dies, dass sie bei einer Folgeversorgung mit dem C-Leg 4 eine komplette Entwicklungsstufe überspringen würde, was als entscheidende Verbesserung zur aktuellen Versorgung angesehen werden könne. Das C-Leg 4 sei seit 2015 auf dem Markt. Bei einer Lebensdauer des C-Leg 2 von sechs Jahren und länger stelle dieser Umstand 
auch 
kein
en
 Einzelfall dar.
4.8
    
In einer weiteren Stellungnahme vom 
2. 
November 2019
 (
Urk. 
7/409)
 führte die RAD-Ärztin 
E.___
 aus, eine Amputation könne als die traumatische oder ope
rative Entfernung einer zuvor vorhandenen Gliedmasse definiert werden. Dabei entstehe immer ein Amputationsstumpf. Durch die Durchtrennung der Knochen, Weichteile und Nerven im Rahmen der Amputation könne es zu den typischen Beschwerden
,
 wie zum Beispiel Phantomschmerzen und Druckstellen kommen. Der Stumpf als unnatürliches Ende der Extremität sei in seiner Belastbarkeit oft
mals stark eingeschränkt. Diese Folgeerscheinungen entstünden bei der Dysplasie naturgemäs
s nicht. Eine Missbildung stelle
 eine strukturelle Fehlanlage eines Kör
perteils d
ar. Im vorliegenden Fall handle
 es sich um eine verkürzte und fehlan
gelegte linke untere Extremität mit dysplastisch verformten Knochen.
 
Eine Or
thoprothese sei eine Orthese, die angelegt werden könne und zum Ausgleich der fehlenden oder verminderten Funktion an einem dysplastischen Körperteil diene. Dabei diene das Hilfsmittel zugleich zur Stabilisieru
ng, Abstützung oder Führung der 
vorhandenen Gliedmassenanteile (Orthese) wi
e auch zum Ersatz der fehlenden 
Funktion (Prothese). Im Gegensatz dazu 
sei
 die Prothese ein Gliedmassenersatz
. 
Der Vorteil gegenüber einer amputierten Person ergebe sich aus dem Vorhanden
sein einer zwar in der Funktion beeinträchtigten, aber in sich intakten Glied
masse, die in der Regel ein normales Empfinden (Tastsinn, 
Lagesinn
, Schmerz- und Temperaturempfinden usw.) aufweise, wogegen bei der Amputation diese Funktionen durch die Durchtrennung der Nerven gestört 
seien
.
 
Das Körperschema 
einer Person mit Gliedmassen-Dysplasie werde im Gegensatz zur Amputation nicht gestört, da die spezifische Form der Extremität seit Geburt vorhanden sei und daher im Körperschema als gegeben erlebt werde. 
5.
5.1
    
Es steht nach wie vor ausser Frage und ist zwischen den Parteien nicht streitig, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf ein Hilfsmittel in Form einer geeigne
ten Oberschenkelprothese 
(
Orthoprothese
)
 
hat. 
    
Streitig ist
 indes
, ob die Invalidenversicherung 
auch 
für die Mehrkosten einer Versorgung mit einer Genium-Prothese aufzukommen hat
, 
was davon abhängt, 
ob
 es sich dabei um ein einfaches und zweckmässiges Hilfsmittel im Sinne von 
Art. 
8 IVG handelt und nicht um ein von der IV-Stelle grun
dsätzlich nicht zu übernehmende nach den gegebenen Umständen bestmögliche
 
Ausführung
 
(E.
 1.
2 hie
r
vor)
.
 
Dabei 
muss
 
auch 
die Abgabe eines solchen Hilfsmittels 
im angemesse
nen 
Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel
 
stehen
, 
prognostisch ein be
stimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen
 
und in einem vernünfti
gen Verhältnis zu den Kosten stehen 
(BGE
 143 V 190 E. 2.2 und
 132
 V 215 
E. 3.2.2 
je 
mit Hinweisen). 
5.2
    
S
omit 
kann der
 Beschwerdeführerin 
insofern 
nicht gefolgt werden, als 
sie 
zur
 a
nbegehr
ten Versorgung 
mit einem Genium
–Kniegelenk ausführt, 
es 
handle sich um ein Hilfsmittel gemäss 
Art. 
21 
Abs. 
2 IVG 
bei dem die Eingliederungswirk
samkeit 
gar 
nicht zu prüfen sei
 (vgl. 
Urk. 
1 
Ziff. 
6.4 und 
Ziff. 
6.9)
. 
Ebenso 
ist auch
 
das
 
von ihr zitierte
 Urteil des Versicherungsgerichts des 
Kantons St. Gallen vom 17. 
Dezember 2018 
unbehelflich
 
(
zu
m
 Vorbringen 
vgl. 
Urk. 
1 
Ziff. 
5.10). 
Denn im 
nämlichen Urteil 
wurde die
 Verhältnismässigkeit der Mehrkosten einer Versor
gung mittels Genium Kniegelenk 
damit begründet
, dass das Bundesgericht 
in ei
nem anderen Fall 
selbst Kosten von Fr. 
140’000.-- 
als verhältnismässig angese
hen habe
, um
 
mit 
einer Implantation von vier Marknägel
n
 bei einer 1.42 Meter grossen Versicherten 
einen Längenzuwachs von zehn Zentimeter zu erreichen 
(vgl. 
Urk. 
7/367/11)
. 
D
er Vergleich mit einer
 vollständig 
andere
n
 Sachverhalts
konstellation 
lässt eine
 entsprechende
 
Folgerung
, wie sie im Urteil gezogen wurde, 
in Bezug auf
 Mehrkosten für eine Prothesenversorgung 
mit Genium Knie
gelenk 
nicht zu. 
Die
 Auffassung 
widerspricht auch 
grundsätzlich dem Konzept
,
 wonach sich die Hilfsmittelversorgung der Invalidenversicherung auf die Abgabe einfacher und zweckmässiger
 Hilfsmittel 
zu 
b
eschränken hat
 
(
Art. 
8 IVG
)
. 
Zu kurz
 greift auch die
 
im nämlichen 
kantonalen 
Urteil 
vertretene 
Auffassung
,
 
wonach der Abgabe eines dem 
«
aktuellen Stand der Technik
»
 entsprechenden Hilfsmittels 
bereits 
dann 
nichts 
mehr 
entgegenstehe, wenn dieses den Versorgungszweck bes
ser erfülle
 
als ein
 andere
s
 
(vgl. E. 1.2 des Urteils [
Urk. 
7/367/9 f.
]
)
. 
G
emäss 
der 
höchstrichterlichen Rechtsprechung sind 
im Rahmen der V
erhältnismässigkeits
prüfung
 
die
 gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände
 und
 neben den persönlichen
 namentlich
 sachliche,
 zeitliche
,
 aber auch 
finanzielle 
Aspekt
e 
mas
sgebend
 (E. 1.2 hiervor)
. 
Es 
überzeugt denn
 
auch nicht
, dass 
technische Weiter
entwicklung
en
 im Hilfsmittelbereich, 
welche
 grundsätzlich immer 
auch 
auf eine Verbesserung des Vers
orgungszwecks abzielen
, bereits genügen soll
en
, um 
einen
 
Anspruch 
für
 
eine 
Neuversorgung zu begründen
.
 Viel mehr ist bei 
der 
Hilfsmit
telversorgung im Rahmen der Verhältnismässigkeit
 auch zu prüfen, inwie
weit ein allenfalls bereits abgegebenes, möglicherweise
 
aber 
nicht mehr 
der neusten Ge
neration entsprechendes
,
 aber noch funktionstüchtiges 
Hilfsmittel
 den Zweck weiterhin erfüllt.
5.3
    
In tatsächlicher Hins
icht ist festzustellen, dass die
 Beschwerdeführerin 
seit dem Jahr 2000 mit 
einem 
C-Leg und 
mit einer
 (Zweit)Versorgung mit Mauch-Hydrau
lik
 
versorgt ist.
 Dabei 
erfolgte
 noch im September 2017 
einerseits 
eine 
Kosten
gutsprache
 von 
Fr. 
17'678.80 für eine umfassende Revision mit teilweisem Ersatz am bisherigen C-Leg 
der zweiten Generation 
und anderseits im Oktober 2018 
eine 
Kosten
gutsprache
 von 
Fr. 
17'751.60 für einen Komplettersatz der Zweitversor
gung
.
 Im Zusammenhang mit dem Fortkommen werden überdies nach wie vor Amortisationsbeiträge für ein Motorfahrzeug 
vergütet
 (vgl. Sachverhalt 
Ziff. 
1.
2. 
f. und 1.5 hiervor).
 
    
Im Weiteren ist festzustell
en, dass die Beschwerdeführerin 
aktuell 
nicht in einem Vollzeitpensum, sondern lediglich 
an zwei Tagen pro Woche in einem Pensum von 
30
 %
 respektive 12.6 Stunden pro Woche
,
 
mithin rund sechseinhalb Stunden pro Tag
,
 
als 
sogenannte 
Study Nurse
 am 
Universitätsspital 
D.___
 tätig ist. 
Das Tätigkeitsprofil 
wurde 
da
bei vom 
Vorgesetzen 
der Beschwerdeführerin 
bereits 
im Januar 2017 (
Urk. 
7/282) näher umschrieben
, wobei 
auf 
die Standsicherheit, Schutz vor plötzlichem Einknicken
, ermüdendes langes Stehen und 
unumgängli
ches Treppensteigen 
hingewiesen
 wurde
. 
Dass die Beschwerdeführerin als 
Study Nurse und Pflegefachfrau 
nur 
weni
g sitzende Tätigkeiten ausführt
, 
überwiegend «auf den Beinen» 
ist 
und dabei zum Teil 
signifikante Gehwege/Distanzen zu be
wältigen 
hat,
 
wurde sodann 
im Tätigkeitsbeschrieb 
im 
März 2019 
festgehalten
 
(
Urk. 
7/376
 und E. 4.2 hiervor).
 
Die Beschwerdeführerin selber 
bezeichnet
 ihre berufliche Tätigkeit als mittelschwer mit einse
itigen Körperbelastungen, Heben
/Tragen von Lasten und häufigem
/
längerem Gehen. 
Überdies nennt 
sie 
als Frei
zeitaktivitäten
 
Tennisspielen, Velofahren, Skifahren, Fitness und Sch
wimmen und gibt
 eine
 
tägliche Gehstrecke 
von 5 - 7 km 
«kann auch mehr sein» 
und am Wo
chenende 
in den Ferien teilweise
 10 - 15 km
 an (vgl. 
Urk. 
7/284/3 f.)
.
    
In technischer
 Hinsicht zeigte der Ortho
pädietechniker 
Y.___
 ausführlich
 die 
Vor
züge einer Versorgung mittels eines Geniums gegenüber einem C-Leg 
auf
 
(vgl. 
E. 4.5),
 
ebenso
 
aber auch
, 
dass
 es sich
 e
ntgegen der 
verbreiteten Meinung, bei
 
der aktuellsten Version des 
C-
Leg nicht 
um ein
e
 technisch zurü
ckgebliebene und
 ver
altete
 Versorgung handelt
,
 und
 dass
 die
 Version C-Leg 4
 (erst)
 im Jahr 2015 auf den Markt gekommen
 ist
 (vgl. 
Urk. 
7/384/11-20)
. 
 
D
abei 
ist
 auch das C-Leg mit eine
m Stolperschutz ausgestattet
 und 
mit der aktuellen Version 
sind 
fliessende Bewegungen auf schwierigen Untergründen, schnelles Reagieren bei verschiede
nen Gehsituationen, auf Treppen und Rampen, wie auch 
ein verbessertes Rück
wärtsgehen 
ohne Schwungauslösung 
möglich (vgl. 
Urk. 
7/384/12
 ff.
)
. 
 
    
Aus medizinischer Sicht zeigte die
 RAD-Ärztin 
E.___
 
auf
, dass aufgrund der bei der Beschwerdeführerin vorliegenden 
Dysmelie der linken unteren Extremität
, das 
linke Bein 
seit Geburt 
in allen Anteilen stark verkürzt 
ist und sie 
deshalb seit Gehbeginn bereits 
als Kleinkind mit einer 
Orthoprothese
 versorgt
 wurde. 
Dabei wies die Ärztin auf
 die Unterschiede zwischen 
einer
 
Amp
utation,
 mit damit 
ein
hergehenden typischen Beschwerden 
und 
eingeschränkt
e
r
 Belastbarkeit am
 
Stumpf
 
gegenüber
 einem in der Regel nicht gestörten Empfinden 
(Tastsinn, La
gesinn, Schmerz- und Tem
peraturempfinden usw.) 
bei 
einer Person mit Glied
massen-Dysplasie
 hin
. Mit Blick auf die
 Freizeitaktivitäten 
stellte
 die RAD-Ärztin auch zu Recht 
fest, dass 
auf
 ein hohes bis sehr hohes Funktionsniveau 
der Be
schwerdeführerin 
mit 
Tennisspielen, Vel
ofahren, Skifahren, Fitness, 
Schwimmen 
und 
Gehstrecke
n
 von 5 - 7 km, 
am Wochenende 
gar 
von bis zu 10 - 15 km
 
und einem 
als anspruchsvoll geschildert
en
 
berufliche
n
 Belastungsprofil
 auszugehen 
ist
, welches 
die Beschwerdeführerin
 
bisher mit der
 C-Leg
 Versorgung (seit dem Jahr 2000) bewältigt
 hat. 
Vor diesem Hintergrund legte die RAD-Ärztin auch 
überzeugend
 dar, 
dass
 nicht nachvollziehbar
 ist
, 
weshalb
 eine fortgesetzte Ver
sorgung mit dem C-Leg ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Folg
eschäden nach sich ziehen soll
,
 
da 
insbesondere die Wirbelsäulenstatik
 auch mit dem C-Leg ausgeglichen
 
wird
. 
Dabei 
leuchtet 
auch 
ein
, dass die
 intensive sportli
che Be
tätigung
 protektive Wirkung auf den Bewegungsapparat 
hat 
und
 diese war
 
bereits
 
mit dem C-Leg möglich 
gewesen
. 
Zu beachten ist weiter, dass
 die Beschwerde
führerin lediglich an zwei Tagen zu je rund sechseinhalb
 S
tunden im Erwerbsbe
reich tätig ist
 und damit Ruhe- und Erholungsphasen möglich sind
. 
Mit Blick auf d
ie 
wesentlichsten 
technischen Unterschiede zwischen C-Leg und dem 
Genium
-Gelenk 
nähmlich
, dass die 
Gewichtslimite
 und die
 Akku-Laufzeit medizinisch nicht relevant
 sind, d
ie Beugefähigkeit beider Gelenke im Normbereich für ge
sunde Kniegelenke von 120 
- 
150° liegt, überzeugt auch das Fazit
, dass
 eine me
dizinische Notwendigkeit
,
 vom C-Leg auf das Genium-Kniegelenk umzustellen
,
 nicht ersichtlich
 ist (E. 4.6 hiervor). 
    
Insgesamt erweisen sich
 damit die Ausführungen des RAD, wonach d
ie Versor
gung
 mit dem C-Leg
 
genügt und
 weiterhin 
zu empfehle
n ist
,
 
als überzeugend u
nd 
stellen eine
 tragfähige 
Entscheidgrundlage
 dar. Es verbleiben auch keine geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit. Hierfür ergeben sich auch sonst keine Anhaltspunkte, sodass die praxisgemässen Anforderungen, welche an be
weiskräftige medizinische Berichte gestellt werden (vgl. E. 1.3) erfüllt sind
 und die vom Gericht in seinem Entscheid geforderte Beurteilung durch medizinische Fachpersonen ebenso (E. 
3. hier
vor). 
Von den b
eantragten (
Urk. 
1 S. 2, S. 4 und S. 22 f.
) zusätzlichen Abklärungen der medizinischen Verhältnisse 
mittels Gut
achten oder Befragung eines Orthopädietechnikers
 durch das Gericht selber
 
sind bei der gegebenen Sach- und Rechtslage keine 
entscheidwesentlichen
 Erkennt
nisse zu erwarten, weshalb darauf zu verzichten ist (antizipierte Beweiswürdi
gung; BGE 122 V 157 E. 1d).
 
    
Damit ist
 zus
a
mmengefasst
 festzuhalten, dass ke
ine medizinische Indikation zur Abgabe einer Oberschenkelorthese mit Genium Kniegelenk zur Erhaltung 
der 
Er
werbsfähigkeit der Beschwerdeführerin 
und auch 
ke
in besonder
s gesteigertes Ein
gliederungsbedürfnis
 (vgl. BGE 143 V 190 E. 7.3
.
2)
 an die Geh- und Stand
fähigkeit ausgewiesen ist, 
dass 
die Beschwerdeführerin 
im bisherigen 30%igen Arbeitspen
sum 
mit 
einer C-
Leg
 Versorgung nicht oder nicht
 
mehr erfüllen k
ann
.
 Ein beson
ders gesteigertes Ein
gliederungsbedürfnis in Bezug auf den Aufgabenbereich ist ebenfalls nicht ausgewiesen.
 Damit erübrigen sich
 auch weitere
 Ausführungen i
n finanzieller Hinsicht 
und 
zum
 
Kostenunterschied der rund doppelt so teuren
 Ver
sorgung 
einer Versorgung mit einem 
Genium
 Knie
gelen
k gegenüber einem C-Leg.
    
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde
6.
    
Die Kosten des Verfahrens sind auf 
Fr. 
800.-- festzulegen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG).
    
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgew
iesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Tobias 
Figi
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
 unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
9 und 
Urk. 
10
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubNef