zh_sozialversicherungsgericht · IV.2018.00325 · 2018-10-24 · de
Zwischen dem Geburtsgebrechen Ziffer 489 und einer akuten lymphoblastischen Leukämie besteht kein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang, die IV ist daher nicht leistungspflichtig.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2018.00325
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin Curiger
Urteil
 vom 
24. Oktober 2018
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Regionaldirektion Bern
Rechtsanwältin Katharina Wolfensberger
Monbijoustrasse
 16, 3001 Bern
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
Die 2000 geborene 
X.___
 
leidet an den Geburtsgebrechen Trisomie 21 (Down-Syndrom) 
und
 Strabismus, welche 
am 18. April 2000 sowie 
am 3. 
Oktober 2003 diagnostiziert wurden (Urk. 8/10, 8/23; vgl. Ziffern 489 und 427 
des Anhangs
 der Verordnung über die Geburtsgebrechen, 
GgV
).
 
Ihre Mutter meldete die Versicherte deshalb am 28. Juni 2000 (Eingangsdatum) sowie am 1
6. 
Januar 2003 (Eingangsdatum) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, 
IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 8/2, 8/17). 
M
it 
Verfügung vom 27. Oktober 2003 
erteilte die IV-Stelle 
Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsge
brechens Ziffer 427 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 1
7. 
Februar 2000 bis 28. Februar 2011 (Urk. 8/25). 
Nach der Erteilung diverser Kostengutsprachen für therapeutische Massnahmen (Urk. 8/12, 8/15, 8/
40, 8/42, 8/47, 8/56), der 
Zusprache
 von Pflegebeiträgen resp. einer 
Hilflosenentschädi
gung
 (Urk. 8/43-44) und der Übernahme der Kosten für ein Kommunikationssys
tem (Urk. 8/74), 
teilte die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügung vom 20. April 2016
 
mit, sie übernehme die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 489 und die ärztlich verordneten Behandlungs
-
geräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung bis am 29. Februar 2020 (Urk. 8/107).
    
Im 
Mai 2017 wurde bei der Ve
rsicherten eine 
akute 
lymphoblastische
 Leukämie (ALL)
 diagnostiziert (Urk. 8/133 S. 11). Die SWICA Krankenversicherung AG (SWICA) als zuständiger Krankenversicherer ersuchte die IV-Stelle mit Schreiben vom 21. September 2017 um Prüfung der Übernahme der Behandlungskosten (Urk. 8/137 S. 1). In der Folge tätigte die IV-Stelle medizinische Abklärungen (Urk. 8/136-137) und holte eine Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Diens
tes (RAD) ein, welche am 13. November 2017 erstattet wurde (Urk. 8/141 S. 2). Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
, in dessen Rahmen ein Bericht der behandelnden Ärzte 
aufgelegt wurde (Urk. 8/146 S. 6 ff.), wies die IV-Stelle 
das Kostenübernahmegesuch der SWICA 
mit Verfügung vom 28. Februar 2018 ab (Urk. 2
/1
 [= 8/165]).
2.
    
Dagegen erhob die SWICA mit Eingabe vom 
9. 
April 2018 Beschwerde beim hie
sigen Sozialversicherungsgericht und beantragte gestützt auf die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes (Urk. 3), die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Behandlungs
kosten im Zusammenhang mit der Leukämie zu übernehmen. Eventualiter sei sie zu verpflichten, weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen (Urk. 1).
 Mit Beschwerdeantwort vom 16. Mai 2018 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der 
Beschwerde (Urk. 6) und legte eine Stellungnahme des RAD auf (Urk. 7). Darauf
hin wurde mit Verfügung vom 2
2. 
Mai 2018 ein zweiter Schriftenwechsel ange
ordnet und die Beschwerdeführerin dazu aufgefordert, dem Gericht darzulegen, ob sie an der Beschwerde festhalte (Urk. 9). Mit Eingabe vom 18. Juni 2018 nahm die Beschwerdeführerin Stellung und erklärte, an der Beschwerde festzuhalten (Urk. 10). In der Folge wurde 
X.___
 mit Verfügung vom 
6. 
Juli 2018 zum Prozess beigeladen (Urk. 11). Sie liess sich innert angesetzter Frist nicht verneh
men.
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung, 
IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpas
sen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung ins
gesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.2
    
Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnah
men nach 
Art. 
13 IVG in Verbindung mit 
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebre
chen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und 
Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des 
Art. 
13 IVG in Verbindung mit 
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des 
Art. 
13 IVG in Verbindung mit 
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG den Anspruch der versicherten Minderjähri
gen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 
V 
41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 E. 3a und 1998 S. 249 E. 2a; Urteil des Bun
desgerichts I 220/05 vom 2. August 2005; vgl. auch BGE 129 V 207 E. 3.3 mit Hinweis). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausal
zusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grund
leidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen (
Pra
 1991 Nr. 214 S. 906 E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005 und I 108/02 vom 9. Dezember 2002).
2.
    
2.1
    
In der angefochtenen V
erfügung wurde erwogen, es gebe keine wissenschaftli
chen Belege dafür, dass das Risiko, an Leukämie zu erkranken, bei Personen mit dem Geburtsgebrechen der Trisomie 21 signifikant erhöht sei. Aus diesem Grund sei die Invalidenversicherung nicht 
z
ur Übernahme der Behandlungskosten ver
pflichtet (Urk. 2/1).
2.2
    
Demgegenüber macht
 die Beschwerdeführerin geltend, die bei der Versich
erten diagnostizierte Prä-B-ALL
 
stehe in direktem Zusammenhang mit der Trisomie 2
1. 
Kinder mit Trisomie 21 würden im Vergleich zu solchen ohne Trisomie 21
 doppelt so häufig an einer ALL 
erkranken. 
Damit liege der erforderliche qualifi
ziert
e
 adäquate Kausalzusammenhang zwischen den 
beiden Krankheiten vor (Urk. 1)
.
3.
3.1
    
Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. 
Y.___
, Fach
arzt FMH für Rechtsmedizin, führte in seiner Stellungnahme vom 26. März 2018 aus, 
in den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini
schen Fachgesellschaften (AWM
F) zum Down-Syndrom werde festgehalten, dass das Risiko
,
 
an einer Leukämie zu erkranken
,
 bei
 
Trisomiepatienten
 14- bis 20fach erhöht sei. Akute 
lymphoblastische
 Leukämien würden bei Kindern mit Down-Syndrom doppelt so häufig auftreten wie bei Kindern ohne Trisomie 2
1. 
Da akute 
lymphoblastische
 Leukämien bei allen Betroffenen durch eine beschränkte Anzahl von Genmutationen ausgelöst würden, seien diese Mutationen naturge
mäss 
nicht
 spezifisch für die Trisomie 2
1. 
Es gebe kein spezifisches, eine Leukä
mie auslösendes Gen beim Down-Syndrom und keine eigenständige «Trisomie-Leukämie». 
Zwischen der Trisomie 21 und dem Auftreten 
der Leukämie
 bestehe 
jedoch 
eine signifikante Korrelation, die sich durch das überzählige Chromosom 21 begründen lasse (Urk. 3 S. 
3
-5).
    
Am 30. März 2018 
äusserte sich
 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt FMH für medizinische Genetik, 
dahingehend, dass Trisomie 21 mit einem signifikant erhöhten Risiko für spezielle Formen von Leukämie einhergehe. Bei der Entwick
lung einer Leukämie handle es sich um einen genetischen Multi-Hit-Prozess, wobei der erste Risikofaktor eindeutig die Trisomie 21 sei. Es brauche jedoch wei
tere somatische Mutationen, weshalb man die Trisomie 21 wahrscheinlich nicht als alleinigen, aber doch bedeutsamen Faktor einstufen könne (Urk. 3 S. 2).
3.2
    
Im Bericht der RAD-Ärzte Prof. 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie sowie Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, vom 1
4. 
Mai 2018 wurde ausgeführt, akute lymphatische Leukämien würden nach definierten Merkmalen voneinander getrennt.
 Die B-ALL
 
entstehe aus ver
schiedenen Zellen der Blutbildung im Knochenmark. Die sogenannten Prä-B-Zel
len
 
könnten durch mehrere Laborparameter klar von den B-Zellen unterschieden werden. Deshalb handle es sich bei der Prä-B-ALL
 
um eine ande
re Erkrankung als bei der B-ALL
. 
Die Versicherte leide unter einer Prä-B-ALL
.
 
Die 
zytogeneti
schen
 Merkmale seien im Labor bestimmt worden, um die Aktivität der Erkran
kung zu charakterisieren und die medikamentöse Behandlung anzupassen. Spe
zifische Befunde, die auf einen kausalen Zusammenhang zwischen der Prä-B-ALL sowie der Trisomie 21 hinweisen würden, seien nicht angegeben worden. Studien hätten gezeigt, dass
 nur die Form der 
cALL
 mit dem konstitutionellen Faktor Trisomie 21 assoziiert sei (Urk. 7).
4.
    
Vorliegend kann 
offen bleiben
, 
welcher medizinischen Einschätzung zu folgen 
ist
. Die Versicherte leidet unbestrittenermassen am Geburtsgebrechen Ziffer 48
9. 
Am 
8. 
Mai 2017 wurde bei ihr erstmals eine akute Prä-B-ALL diagnostiziert (Urk. 8/133 S. 11)
. Wie bereits ausgeführt (vgl. E. 1.2), erstreckt sich der Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen nach 
Art. 
13 IVG in Verbindung mit 
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG nur dann auf die Behandlung sekundärer Gesundheits
schäden, wenn diese nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge des Gebre
chens sind. Zwischen
 dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. 
    
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung hängt die 
Bejahung eines qualifi
zierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht allein von der Häufigkeit des sekundären Leidens ab. 
Entscheidend ist vielmehr das Hinzutreten eines qualita
tiven Elementes
 (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts 
I 801/2004
 
vom 
6. 
Juli 2005, 
E. 2.3).
 
So wurde e
in
 qualifizierte
r
 adäquate
r
 Kausalzusammen
hang 
beispielswiese 
bejaht zwischen 
dem 
Prader
-Willi-Syndrom (Ziffer 462 
GgV
-Anhang) und morbider Adi
positas, 
weil diese eine fast zwangsläufige Konsequenz des 
Prader
-Willi-Syndroms sei 
(AHI 2001 S. 79 E
. 3b)
. Auch 
z
wi
-
schen
 einer angeborenen 
Leukopenie
 (Ziffer 322 
Gg
V
-Anhang) und einer Gingivitis 
besteht gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung
 ein qualifizierter adäquater Kausal
zusammenhang,
 
da Infektionen der Schleimhäute unmittelbare Folgen der 
Leu
kopenie
 darstellten und mittelbar zu Zahnfleischentzündungen führten, welche wiederum Parodontose verursachen könnten, sodass aufgrund dieser Verkettung das Risiko von weiteren Folgen des Grundleidens derart immanent zu diesem selbst sei, dass der natürliche Kausalzusammenhang besonders eng und die
 Adä
quanz augenfällig erscheine
 
(
Pra
 1991 Nr. 214 S. 906 E. 4a). Verneint wurde das Vorliegen eines qualifizierten adäquaten Zusammen
-
hangs hingegen 
zwischen einer angeborenen schweren zerebralen Lähmung, aufgrund welcher eine ausrei
chende Zahnhygiene nicht möglich ist, und dem Auftreten von Karies, da es sich bei der Entstehung von Karies um einen ganzen Ursachenkomplex handle und eine schwierige Pflegesituation dies wohl 
begüns
-
tige
, aber nicht eine zwangsläu
fige Konsequenz des Gebrechens sei (Urteil des Eidgenössischen Versicherungs
gerichts 
I 801/04 vom 
6. 
Juli 2005, E
. 2.1 und 2.3)
.
    
Wie die Beschwerdeführerin 
ausführt
, 
handelt sich bei der Entwicklung einer Leu
kämie um einen genetischen Multi-Hit-Prozess, für den es mehrere somatische Mutationen braucht (Urk. 3 S. 2). 
Diese Genmutationen
 
sind
 nicht spezifisch fü
r die Trisomie 21
 – eine eigenständige «Trisomie-Leukämie» existiert 
gemäss Aus
sagen von Dr. 
Y.___
 gerade 
nicht
 (Urk. 1 S. 6).
 
Mit anderen Worten han
delt es sich bei der Entstehung einer 
akuten 
lymphoblastischen
 Leukämie
 um einen 
ganzen Ursachenkomplex. 
Zwar ist es möglich, dass die Trisomie 21 auf dessen Entstehung einen Einfluss haben kann. 
Sie stellt 
jedoch
 
nicht den 
alleini
gen
, sondern 
höchstens
 einen von unzähligen Faktoren dar
.
 
Als 
fast 
zwangsläu
fige Konsequenz der Trisomie 21 erscheint das Auftreten einer 
Leukämie
 
damit jedoch 
nicht. 
Daher
 mangelt es am qualitativen Element, welches für die Beja
hung des qualifizierten adäquaten Zusammenhangs erforderlich wäre. Zu diesem Schluss gelangte im Übrigen auch 
Dr. 
Y.___
, teilte er 
der Beschwerde
führerin
 doch bereits 
im Dezember 2017 mit, selbst unter Annahme eines gewis
sen natürlichen Zusammenhanges liege wohl kaum ein qualifizierter adäquater Zusammenhang zwischen der Trisomi
e 21 und der ALL vor (Urk. 3 S. 
7). 
In
 seiner Stellungnahme vom 2
6. 
März 2018
 konnte er
 
erneut
 kein qualifizierendes Merk
mal benennen
 und 
verwies 
an
 einen Kollegen für genetische Fragen (Urk. 3 S. 5). 
    
Nach dem Gesagten liegt kein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang zwi
schen dem 
Geburtsgebrechen 
Ziffer 489 und der Prä-B-ALL vor. Damit verneinte die IV-Stelle ihre Leistungspflicht zu Recht. Die angefochtene Verfügung ist nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
5.
    
Die Kosten des Verfahrens sind auf 
Fr. 8
00
.-- festzulegen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
    
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 8
00
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 
auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
X.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstCuriger