zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00042 · 2010-08-12 · de
Rückweisung, Beweiswert versicherungsinterner ärztlicher Stellungnahmen


UV.2009.00042


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär Sonderegger


Urteil vom 12. August 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1966, ist Inhaber der Einzelfirma X.___ und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) freiwillig gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 13. Juni 2006 fiel er mit einer Teppichrolle in den Händen von einer Lastwagenhebebühne. Dabei erlitt er durch den Aufprall mit den Füssen auf dem Boden einen Schlag auf die beiden Knie. Dies verursachte sofortige Knieschmerzen beidseits. In der Folge besserten sich die Schmerzen im Knie rechts. Auf der linken Seite hielten sie an (Urk. 9/10). Deswegen suchte der Versicherte erstmals am 7. August 2006 seinen Hausarzt, Dr. med. Y.___, auf. Dieser empfahl, den weiteren Verlauf abzuwarten (Urk. 9/9, Urk. 9/10). Nach einer Zunahme der Kniebeschwerden links erfolgte am 2. Juli 2007 ein MRI des linken Knies. Dieses ergab einen Meniskusriss im medialen Hinterhorn (Urk. 9/4, vgl. auch Urk. 9/10). Am 3. August 2007 wurde von Dr. med. Z.___, Oberärztin am Spital A.___, eine Kniearthroskopie links mit Meniskusteilresektion durchgeführt (Urk. 9/5). Am 27. August 2007 erstattete der Versicherte der SUVA Meldung vom Unfall vom 13. Juni 2006 (Urk. 9/1). Diese kam für die Heilbehandlung auf und erbrachte Taggelder für die rund 10tägige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 2 S. 1, Urk. 9/11).


         Am 14. März 2008 erfolgte ein MRI des rechten Knies. Dieses zeigte eine mässige Degeneration des medialen Meniskus ohne Rissnachweis, eine Bakerzyste und eine beginnende Chondropathie (Urk. 9/18). Daraufhin erfolgte am 16. Juni 2008 eine Kniearthroskopie rechts durch Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie. Dabei zeigte sich eine mediale und laterale Meniskusläsion, eine Knorpelläsion im Bereich des Fermurcondylus und der Patellarückfläche sowie eine grosse Semimembranosuszyste (Urk. 9/23, Urk. 9/28). Nachdem die SUVA am 23. Juli 2008 den Kreisarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, zur Unfallkausalität der Beschwerden im rechten Knie hatte Stellung nehmen lassen (Urk. 9/26), verneinte sie mit Verfügung vom 28. August 2008 den Anspruch auf Versicherungsleistungen im Zusammenhang mit den Kniebeschwerden rechts (Urk. 9/34). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 29. Januar 2009 fest (Urk. 2).


2.         Dagegen erhob X.___ am 6. Februar 2009 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, es sei die SUVA zu verpflichten, Versicherungsleistungen im Zusammenhang mit den Kniebeschwerden rechts zu erbringen (Urk. 1). Die SUVA schloss in der Beschwerdeantwort vom 30. April 2009 auf Abweisung der Beschwerde. Zudem gab sie eine ärztliche Beurteilung von Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, vom 20. März 2009 zu den Akten (Urk. 7, Urk. 8). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 12, Urk. 16).


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1


1.1.1   Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) erbringt die Unfallversicherung grundsätzlich Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten. Unfall ist nach Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG kann der Bundesrat Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts müssen mit Ausnahme der Ungewöhnlichkeit auch bei den unfallähnlichen Körperschädigungen die übrigen Tatbestandsmerkmale des Unfallbegriffs erfüllt sein (BGE 129 V 467 Erw. 2.2).


1.1.2   Als Berufskrankheiten gelten gemäss Art. 9 Abs. 1 UVG Krankheiten (Art. 3 ATSG), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind. Der Bundesrat erstellt eine Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen. Gestützt auf diese Delegationsnorm und Art. 14 UVV hat der Bundesrat in Anhang 1 zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe und der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt. Nach der Rechtsprechung ist eine "vorwiegende" Verursachung von Krankheiten durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten gegeben, wenn diese mehr wiegen als alle anderen mitbeteiligten Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen (BGE 119 V 200 f. Erw. 2a mit Hinweisen).


         Gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG gelten als Berufskrankheiten auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind. Diese Generalklausel bezweckt, allfällige Lücken zu schliessen, die dadurch entstehen können, dass die bundesrätliche Liste gemäss Anhang 1 zur UVV entweder einen schädlichen Stoff, der eine Krankheit verursachte, oder eine Krankheit nicht aufführt, die durch die Arbeit verursacht wurde. Nach der Rechtsprechung ist die Voraussetzung des "stark überwiegenden" Zusammenhangs erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden ist (BGE 119 V 200 Erw. 2b S. 201 mit Hinweis). Die Verschlimmerung einer vorbestehenden Krankheit durch berufliche Arbeiten wird der Verursachung einer Krankheit gleichgestellt (BGE 117 V 356 Erw. 4c).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu. Soll jedoch ein Versicherungsfall ausschliesslich gestützt auf versicherungsinterne Beurteilungen entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen: bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 122 V 162 Erw. 1d; Urteil des Bundesgerichts in Sachen S. vom 19. Januar 2010, 8C_675/2009, Erw. 2).


2.


2.1         Umstritten und zu prüfen ist die Leistungspflicht der SUVA im Zusammenhang mit den Kniebeschwerden rechts. Dies betrifft die Heilbehandlung des rechten Knies. Eine Arbeitsunfähigkeit bestand deswegen nie.


2.2     Im Einspracheentscheid prüfte die SUVA ihre Leistungspflicht insbesondere unter dem Titel Berufskrankheit (Urk. 2). Eine solche ist auszuschliessen. Die Meniskusläsion beziehungsweise die Chrondropathie figurieren nicht in der Liste der anerkannten Berufskrankheiten (Anhang 1 zur UVV) und fallen damit nicht unter Art. 9 Abs. 1 UVG. Ebenfalls nicht zum Tragen kommt die Generalklausel nach Art. 9 Abs. 2 UVG. Dazu führte SUVA-Arzt Dr. C.___ aus, es gebe in der Fachliteratur keine Publikation, die beweisen würde, dass im Vergleich zur Gesamtpopulation gewisse Berufsgruppen aufgrund ihrer Tätigkeit viermal häufiger von Meniskusläsionen oder Chondropathien betroffen seien. Dementsprechend gebe es keinen Grund, sie als Berufskrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVG anzuerkennen (Urk. 9/44). Auch der behandelnde Arzt, Dr. B.___, schloss eine Berufskrankheit aus (Urk. 9/47).


2.3


2.3.1   Es stellt sich daher die Frage nach dem Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 13. Juni 2006 und den geklagten Kniebeschwerden rechts.


2.3.2   SUVA-Kreisarzt Dr. C.___ äusserte sich in einer ärztlichen Beurteilung vom 23. Juli 2008 erstmals zur Kausalität der Befunde, nachdem ihm die Frage unterbreitet worden war, ob das Ereignis vom 13. Juni 2006 zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustands geführt habe. Er hielt fest, gemäss Angaben des Versicherten anlässlich der Befragung vom 12. November 2007 seien die Kniebeschwerden links nach dem Ereignis vom 13. Juni 2006 aufgetreten. Hinsichtlich des rechten Kniegelenks habe der Versicherte diesbezüglich keine klaren Angaben mehr machen können. Die erste Behandlung infolge Beschwerden am rechten Kniegelenk sei laut Aktenlage erst im März 2008 erforderlich gewesen. Damals habe der Versicherte ein Knarren auf der Aussenseite und retropatellär verspürt. Vor allem das Treppenlaufen habe Mühe bereitet. Über dem medialen und lateralen Gelenkspalt habe eine Druckdolenz bestanden. Das MRI vom 14. März 2008 habe einen ausschliesslich degenerativen Befund ergeben. Etwa zwei Jahre nach dem Unfall, am 16. Juni 2008, habe Dr. B.___ eine Arthroskopie durchgeführt. Am medialen Meniskus habe der Operateur eine Ausfransung am Rand im Hinterhornbereich sowie eine horizontale Spaltbildung, am Meniskus selbst zahlreiche dunkelgelbe Verfärbungen, im Hinterhornansatz einen kleinen dünnen Lappen des abgeschlitterten Meniskus und lateral einen schräg ansteigenden Riss, welcher bis an die Kapsel heranreiche, beschrieben. In Würdigung dessen führte Dr. C.___ aus, aufgrund dieser Beschreibungen handle es sich bei den Befunden um degenerative Veränderungen. Angesichts der zeitlichen Latenz von ca. 1 ¾ Jahren bis zur eingehenden Abklärung der Kniebeschwerden rechts sei der kausale Zusammenhang zum Unfall vom 13. Juni 2006 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht gegeben (Urk. 9/26).


2.3.3   Dieser Einschätzung des SUVA-Kreisarztes steht die Beurteilung von Dr. B.___ gegenüber. Im Bericht vom 10. Februar 2009 führte er aus, anlässlich des Unfalls vom 13. Juni 2006 habe der Beschwerdeführer Distorsionen in den beiden Kniegelenken erlitten. Im Juli 2007 habe sich der Beschwerdeführer wegen des Meniskusrisses im linken Knie operieren lassen. Die Kosten hiefür habe die SUVA übernommen. Wegen anhaltender beziehungsweise zunehmender Schmerzen im rechten Knie habe der Beschwerdeführer ihn im März 2008 in der Praxis aufgesucht. Anlässlich der darauffolgenden Operation vom 16. Juni 2008 hätten sich Meniskusrisse gezeigt, die sodann arthroskopisch saniert worden seien. Es sei nicht nachvollziehbar, dass die SUVA für die Sanierung des linken aber nicht des rechten Kniegelenks aufkomme, nachdem der Beschwerdeführer nach dem Sturz von der Hebebühne Schmerzen in beiden Kniegelenken verspürt habe, schliesslich im Abstand von einem halben Jahr an beiden Kniegelenken operiert worden sei und die Meniskusrisse dokumentiert seien. Im Übrigen wies Dr. B.___ darauf hin, der Beschwerdeführer sei mittlerweile hinsichtlich beider Kniegelenke beschwerdefrei und die Behandlung sei abgeschlossen worden (Urk. 9/47).


2.3.4   Die Beschwerdegegnerin holte im Rahmen des Beschwerdeverfahrens bei Dr. D.___ am 20. März 2009 eine zusätzliche ärztliche Beurteilung ein. Er gab an, echtzeitlich habe keine Arbeitsunfähigkeit bestanden. Der Hausarzt sei nur einmalig am 7. August 2006 konsultiert worden. Vom rechten Knie sei damals nicht die Rede gewesen. Dies sei auch nicht der Fall gewesen, als sich der Beschwerdeführer am 25. Mai 2007 beim Orthopäden Dr. E.___ vorgestellt habe. Ausgehend von den anamnestischen Angaben sei sogar die Unfallkausalität der Beschwerden im linken Knie zu bezweifeln. Weder das MRI vom 2. Juli 2007 noch die operativen Befunde vom 3. August 2007 erlaubten zuverlässige Rückschlüsse auf einen Unfall. Meniskusrisse im Hinterhorn medial seien meistens degenerativer Natur. Bezüglich des rechten Knies seien echte Brückensymptome nach Aktenlage nicht offensichtlich. Die operativen Befunde vom 16. August 2008 seien altersentsprechend degenerativer Natur. Zuverlässige Rückschlüsse auf einen Unfall seien nicht möglich. Auch die fehlende Behandlung des rechten Knies bis März 2008 spreche gegen Unfallfolgen. Dr. B.___, der den Beschwerdeführer erst seit März 2008 kenne, begründe die Unfallkausalität vorwiegend mit der Kausalattribution post hoc (Urk. 8). 


2.3.5   Damit bestehen widersprüchliche Einschätzungen zur Unfallkausalität der Kniebeschwerden rechts zwischen den SUVA-Ärzten einerseits und dem behandelnden Chirurgen anderseits. Soweit Dr. C.___ aufgrund des Befundbeschriebs der Arthroskopie vom 16. Juni 2008 auf degenerative Veränderungen schliesst, ist dem entgegenzuhalten, dass Dr. B.___ gestützt auf dieselben Befunde von einer traumatischen Verletzung ausgeht. Wesentliches Argument für die fehlende Unfallkausalität bildet für Dr. C.___ und Dr. D.___ der Umstand, dass die genauere Abklärung beziehungsweise die Behandlung der Kniebeschwerden rechts erst im März 2008, also rund 1 ¾ Jahre nach dem Unfall, erfolgte. Dabei ist jedoch zu beachten, dass in den Akten wiederholt von Kniebeschwerden beidseits die Rede ist, so im Überweisungsschreiben des Hausarztes Dr. Y.___ vom 20. April 2007 zu Handen des Orthopäden Dr. E.___, in welchem zudem angegeben wird, diese bestünden seit August 2006 (Urk. 13/2). Auch Dr. E.___ selbst erwähnte im Bericht vom 19. Juli 2007 beidseitige Knieschmerzen (Urk. 9/2). Ebenfalls bestätigte der Beschwerdeführer anlässlich seiner Befragung vom 12. November 2007 das Bestehen von Kniebeschwerden beidseits (Urk. 9/10), auch wenn die meisten Angaben das linke Knie betrafen, welches am 3. August 2007 operiert worden war (Urk. 9/10). Am 10. Dezember 2007 sowie am 10. Januar 2008 gab der Beschwerdeführer auf Nachfrage der SUVA an, dass die Behandlung noch nicht abgeschlossen sei, ohne nähere Angaben dazu zu machen. Jedoch wies er am 10. Januar 2008 überdies darauf hin, dass die nächste Konsultation beim Arzt am 10. März 2008 stattfinde (Urk. 9/15, Urk. 9/16). Am 14. März 2008 wurde schliesslich das MRI des rechten Knies durchgeführt (Urk. 9/18). Vor diesem Hintergrund kann nicht davon ausgegangen werden, das rechte Knie sei zwischenzeitlich beschwerdefrei gewesen. Aus der späten Behandlung lässt sich einzig schliessen, dass der Leidensdruck zuvor nicht derart war, dass eine frühere genaue Abklärung beziehungsweise ein früherer Eingriff als notwendig erschien. Dabei mag auch eine Rolle spielen, dass der Beschwerdeführer selbständig erwerbend ist und sein Spielraum für einen Dispens von der Arbeit eingeschränkt ist (vgl. auch Urk. 12). 


         Zu Recht macht Dr. D.___ geltend, dass die Anerkennung von Unfallfolgen am linken Knie kein Präjudiz für die rechte Seite darstellt (Urk. 8). In diesem Zusammenhang ist jedoch nicht unerheblich, dass Dr. D.___ auch die Unfallkausalität der Kniebeschwerden links in Frage stellt, was im Widerspruch zur Beurteilung von Dr. C.___ steht, der die Unfallkausalität anerkannte und mithin den Unfallhergang als geeignet erachtete, um eine Meniskusläsion, wie sie auch rechts besteht, zu bewirken. Indessen ist Dr. D.___ beizupflichten, dass andererseits die Ausführungen von Dr. B.___ im Kern auf eine Argumentation "post hoc ergo proter hoc" hinauslaufen, was zum Nachweis des fraglichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss unzureichend ist (vgl. BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb). Zudem äussert Dr. B.___ sich nicht zu den unterschiedlichen Schmerzangaben hinsichtlich der beiden Knie. Im Übrigen betrug der zeitliche Abstand zwischen den beiden operativen Eingriffen nicht 6, sondern 10 ½ Monate.


2.4         Insgesamt ergibt sich, dass die Beurteilung von Dr. B.___ Mängel aufweist. Anderseits liefern auch die SUVA-Ärzte keine überzeugende Erklärung der anlässlich der Arthroskopie vom 16. Juni 2008 erhobenen Befunde. Der Bericht von Dr. B.___ vom 10. Februar 2009 vermag jedoch die von der Rechtsprechung vorausgesetzten geringen Zweifel an der Kausalitätsbeurteilung zu begründen (vgl. Erw. 1.3 hievor). Die im Rahmen der Beweiswürdigung bei bloss versicherungsinternen medizinischen Beurteilungen verlangten strengen Anforderungen sind vorliegend nicht erfüllt. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese den Kausalzusammenhang in einem externen medizinischen Gutachten beurteilen lässt und anschliessend neu verfügt. Insofern ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 29. Januar 2009 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Leistungsanspruch neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).