zh_sozialversicherungsgericht · KV.2007.00087 · 2009-11-27 · de
Nierentransplantation im Ausland. Notfall oder Rückkehr in die Schweiz angemessen? (BGE 9C_35/2010)


KV.2007.00087


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
 




Sozialversicherungsrichter Gr?ub




Sozialversicherungsrichter Meyer




Gerichtssekret?rin Fehr




Urteil vom 27. November 2009


in Sachen


X.___


?


Beschwerdef?hrer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Gabathuler


Schiffl?nde 22, Postfach 126, 8024 Z?rich


 


gegen


 


Mutuel Assurances


Groupe Mutuel Assurances GMA AG


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 
 




 




 




 




 




Sachverhalt:


1.?????? 


1.1???? X.___, geboren 1977, war in den Jahren 2005 und 2006 bei der Mutuel Assurances (nachfolgend: Mutuel) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 3/3, Urk. 11/2-3).


????????? Am 27. Mai 2005 reiste er zu seiner Familie in sein Heimatland Y.___. Dort wurde am 2. Juni 2005 eine Niereninsuffizienz diagnostiziert (Urk. 3/6, Urk. 11/3). Der Versicherte wurde umgehend alle zwei bis drei Tage der Dialyse unterzogen (Urk. 11/42/3, Urk. 11/42/13, Urk. 11/42/15, Urk. 11/42/23, Urk. 11/42/39, Urk. 11/42/49), letztmals am 3. September 2005 (Urk. 11/42/57). 


1.2???? ?ber seinen Vertreter, Z.___, ersuchte der Versicherte am 2. September 2005 die Mutuel um ?bernahme der Kosten einer in Y.___ bevorstehenden Nierentransplantation. Dort sei ein Nierenspender gefunden worden, welcher in Y.___ operiert werden wolle. Zudem w?re eine R?ckkehr nach A.___ f?r den Versicherten in seinem Zustand zu anstrengend (??prouvant?; Urk. 3/8). 


????????? Noch w?hrend den laufenden Abkl?rungen durch die Mutuel (Urk. 3/9, Urk. 11/6) erfolgte in der Clinica B.___ in C.___, Y.___, am 4. September 2005 die Nierentransplantation (?greffe?; Urk. 3/11, Urk. 11/7). 


1.3???? Im Auftrag der Mutuel vom 19. Januar 2006 (Urk. 11/8) t?tigte die D.___, E.___ , Abkl?rungen in Y.___, namentlich betreffend die Clinica B.___, den operierenden Arzt und die Spitalrechnung, wor?ber die D.___ am 23. Mai 2006 berichtete (Urk. 11/10/1-2).


????????? Auf Nachfragen der Mutuel (Urk. 11/10/13, Urk. 11/12, Urk. 11/15) erg?nzte die D.___ ihre Angaben (Urk. 11/11, Urk. 11/13, Urk. 11/21). 


????????? Am 27. September 2006 verlangte die Mutuel eine Vollmacht zum Einholen von weiteren Informationen (Urk. 11/23), welche der Versicherte am 13. November 2006 einreichte (Urk. 11/26). Daraufhin zog die Mutuel am 24. November 2006 erg?nzende Erkundigungen ein (Urk. 11/27), die gem?ss D.___ ergebnislos verliefen, weil weder die Klinik noch der befasste Arzt Ausk?nfte erteilten (Urk. 11/29, Urk. 11/32). 


????????? Ferner holte die Mutuel am 21. Juni 2006 (Urk. 11/16, Urk. 11/18) einen Bericht des Universit?tsspitals F.___ (F.___) vom 9. August 2006 ein. Diesem ist zu entnehmen, dass der Bruder des Versicherten, G.___, im F.___ im Hinblick auf die Nierentransplantation abgekl?rt worden, dieser jedoch als Nierenspender nicht in Betracht gefallen sei (Urk. 11/22).


1.4???? Mit Verf?gung vom 25. April 2007 verneinte die Mutuel die ?bernahme der in der Zeit vom 19. August 2005 bis am 19. M?rz 2006 stattgefundenen Behandlungen und Operationen (Urk. 11/34). Die Einsprache des Versicherten vom 25. Mai 2007 (Urk. 11/37/0) wies die Mutuel nach dem Einholen von Berichten ihrer Vertrauens?rzte (Urk. 11/40-41) mit Einspracheentscheid vom 27. Sep-tember 2007 ab (Urk. 2). 


 


2.


2.1????????? Hiergegen erhob X.___ mit Eingabe vom 31. Oktober 2007 Beschwerde mit den Begehren um Aufhebung des Entscheids und um Zusprache der im Zusammenhang mit der Nierentransplantation entstandenen Heilungskosten (ambulante Behandlungs- und Spitalkosten) im Betrag von Fr. 63'370.85, nebst Zins zu 5 % (Urk. 1 S. 2). In der Vernehmlassung vom 3. M?rz 2008 schloss die Mutuel auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10 S. 9). 


????????? Mit Replik vom 26. Mai 2008 hielt der Versicherte unter Beilage eines Berichtes des F.___ vom 23. Mai 2008 (Urk. 16) an seinen Antr?gen fest (Urk. 15), w?hrend die Mutuel die am 28. Mai 2008 angesetzte Frist zur Duplik (Urk. 17) unbenutzt verstreichen liess. Androhungsgem?ss ging das Gericht daraufhin vom Verzicht auf Stellungnahme aus und schloss am 8. Juli 2008 den Schriftenwechsel (Urk. 19).


2.2???? Am 23. September 2009 wurde eine Referentenaudienz durchgef?hrt (Urk. 21; vgl. Protokoll S. 5). Der anl?sslich der Referentenaudienz abgeschlossene Vergleich wurde seitens der Mutuel innert der vereinbarten Widerrufsfrist mit Eingabe vom 29. September 2009 widerrufen (Urk. 25). 


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.


1.1???? Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 27. September 2007 (Urk. 2) davon aus, dass die Nierentransplantation in der Schweiz h?tte durchgef?hrt werden k?nnen. Eine medizinische Indikation f?r die Operation im Ausland, namentlich eine Notfallsituation, habe nicht bestanden, weshalb der Beschwerdef?hrer keinen Anspruch auf ?bernahme der entsprechenden Behandlungskosten von Fr. 63'083.45 habe. Der Beschwerdef?hrer habe ihr vor dem Eingriff auch keinen Kostenvoranschlag (?devis?) vorgelegt (Urk. 2). Die Kosten f?r die Dialysen habe sie anf?nglich ?bernommen (Urk. 10 S. 8 Ziff. 4a). 


????????? Weiter machte sie geltend, dass die Kosten f?r die Transplantation in der Schweiz selbst unter Ber?cksichtigung der f?r die Behandlung des Nierenspenders notwendigen Kosten tiefer gewesen w?ren als die vom Beschwerdef?hrer geltend gemachten Aufwendungen. Es w?re ihm aus medizinischer Sicht auch zumutbar gewesen, in die Schweiz zur?ckzureisen (Urk. 10 S. 8 unten). Daran ?ndere der Umstand nichts, dass er in der Schweiz vielleicht l?nger auf eine Spenderniere h?tte warten m?ssen. Bei einer Transplantation in der Schweiz w?re jedoch die Herkunft des Spendenorgans aus legalen Quellen belegt. Ebenso wenig verm?ge die famili?re Unterst?tzung in Y.___ die Auslandbehandlung zu rechtfertigen, zumal auch der Bruder des Beschwerdef?hrers in der Schweiz wohne (Urk. 10 S. 9).


1.2???? Der Beschwerdef?hrer stellte nicht in Abrede, dass die in Y.___ durchgef?hrte Nierentransplantation auch in der Schweiz h?tte durchgef?hrt werden k?nnen (Urk. 1 S. 12).


????????? Hingegen stellte er sich auf den Standpunkt, die eingeschr?nkte Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers sei ihm nicht bewusst gewesen. Dar?ber hinaus sei er nach der Diagnose der Niereninsuffizienz in einem eigentlichen Schockzustand gewesen, weshalb er sich nicht um die versicherungsrechtlichen Aspekte seiner Behandlung habe k?mmern k?nnen. Zudem seien die Behandlungen anf?nglich anstandslos verg?tet worden (Urk. 1 S. 6). 


????????? Er habe die Kosten von US$ 36'000.-- vor der Operation bezahlen m?ssen. Diese sowie die Kosten der Folgebehandlungen, insgesamt Fr. 63'370.85, seien nicht mehr bezahlt worden (Urk. 1 S. 8). 


????????? Der Beschwerdef?hrer beanstandete die Abkl?rungen der D.___ in Y.___ und stellte deren Beweiswert in Frage, zumal die Akten teilweise geheim gehalten worden seien, wodurch sein rechtliches Geh?r verletzt worden sei (Urk. 1 S. 11, Urk. 15 S. 3-4). Weiter bem?ngelte er, dass die Beschwerdegegnerin in Missachtung ihrer Abkl?rungspflicht keinerlei medizinische Erhebungen zur Frage des medizinischen Notfalls get?tigt habe. Er sei aus medizinischen Gr?nden gar nicht in der Lage gewesen, in die Schweiz zur?ckzukehren (Urk. 1 S. 11, Urk. 15 S. 4), wie auch Dr. H.___, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, festgehalten habe (Urk. 15 S. 2-3).


????????? Der Beschwerdef?hrer legte ferner dar, dass in der Schweiz die Operation angesichts der Wartelisten nicht mehr rechtzeitig h?tte durchgef?hrt werden k?nnen. Wegen seines fehlenden Beziehungsnetzes w?re es ihm hier auch schwerer gefallen, einen Organspender zu finden. W?hrend der Wartezeit h?tte sich sein Gesundheitszustand weiter und massiv verschlechtert (Urk. 1 S. 12). In der Schweiz h?tte die Nierentransplantation im ?brigen ein Vielfaches gekostet; die geltend gemachten Kosten seien f?r bolivianische Verh?ltnissen angemessen (Urk. 1 S. 13, Urk. 15 S. 4). 


1.3???? Strittig ist somit der Anspruch des Beschwerdef?hrers auf ?bernahme der ab 3. September 2005 in der Clinica B.___ im Zusammenhang mit der Nierentransplantation entstandenen Kosten in der H?he von insgesamt Fr. 63?370.85, zuz?glich Zins von 5 %. 


 


2.


2.1???? Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung, KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten f?r die Leistungen gem?ss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu ?bernehmen (Art. 24 KVG). 


????????? Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, station?r, teilstation?r oder in einem Pflegeheim durchgef?hrt werden von ?rzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer ?rztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ?rztlich durchgef?hrten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).


2.2????????? Voraussetzung f?r die Kosten?bernahme sind neben dem Erfordernis der Zulassung zur T?tigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 35 ff. KVG) unter anderem Wirksamkeit, Zweckm?ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. BGE 125 V 95, 127 V 138). 


????????? Diese Voraussetzungen gelten auch f?r im Ausland erbrachte Leistungen. Die Wirksamkeit, Zweckm?ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von ?rztinnen und ?rzten erbrachten Leistungen wird gesetzlich vermutet (vgl. Art. 33 Abs. 1 KVG; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 283 f. Erw. 3). 


2.3????????? Gem?ss Art. 34 Abs. 1 KVG d?rfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen f?r die Leistungen nach den Artikeln 25-33 ?bernehmen. Gem?ss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 oder 29 ?bernimmt, die aus medizinischen Gr?nden im Ausland erbracht werden. Er kann die ?bernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen.


????????? Gest?tzt auf Art. 34 Abs. 2 KVG hat der Bundesrat Art. 36 der Verordnung ?ber die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach Art. 36 Abs. 2 KVV ?bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notf?llen im Ausland erbracht werden.? 


????????? In Bezug auf die Behandlung ist in Art. 19 Ziff. 1 und Ziff. 3 der Allgemeinen Bedingungen der Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung gem?ss KVG nichts Weiteres geregelt (Urk. 11/1).


2.4???? F?r das KVG gilt somit das Territorialit?tsprinzip, das heisst die Versicherer m?ssen nur die Kosten jener Leistungen ?bernehmen, die in der Schweiz erbracht werden. F?r ausserhalb der Schweiz behandelte Leiden haben die Krankenkassen keine Leistungen zu erbringen, und dies selbst dann nicht, wenn die versicherte Person im Ausland krank geworden ist (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 55; RKUV 1987 Nr. K 741 S. 266).


????????? Eine Ausnahme vom Territorialit?tsprinzip setzt gem?ss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 KVV den Nachweis voraus, dass ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder die - vom allgemeinen Leistungskatalog gem?ss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36 Abs. 1 KVV). 


????????? Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vor?bergehenden Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bed?rfen und eine R?ckreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 KVV). Der Notfall umfasst damit zwei Komponenten: die Unaufschiebbarkeit medizinischer Hilfe sowie die Unm?glichkeit oder Unangemessenheit der R?ckkehr in die Schweiz (vgl. dazu RKUV 2002 Nr. KV 231 S. 475; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 2. Auflage, S. 560 Rz 477). Notfallcharakter kann beispielsweise Gesundheitssituationen mit drohender Lebensgefahr, akutem Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender Krankheitsfolgen zugestanden werden. 


 


3.


3.1???? Zu pr?fen ist vorliegend die Frage, ob ein Notfall die Nierentransplantation in Y.___ erforderte oder ob eine R?ckkehr in die Schweiz angemessen gewesen w?re. 


3.2???? Mit den Parteien darf nach Lage der Akten angenommen werden, dass die chronische Niereninsuffizienz gem?ss Arztbericht vom 13. Juni 2005 in Y.___ diagnostiziert und die Notwendigkeit der w?chentlich dreimaligen Dialyse (Urk. 3/6) erst dort erkannt wurde. Darauf deutet einerseits die Untersuchung im Universit?tsspital A.___ vom 30. April 2005, welche keine nephrologische, sondern eine dermatologische Abkl?rung umfasste (Urk. 3/5), und andererseits der Umstand hin, dass beim obligatorischen Krankenversicherer vorher offenbar keine entsprechenden Abkl?rungen oder Behandlungen aktenkundig waren.


3.3???? Zur Frage, ob dem Beschwerdef?hrer nach regelm?ssigen Dialysen die R?ckreise h?tte zugemutet und die Nierentransplantation in der Schweiz h?tte in Aussicht genommen werden k?nnen, l?sst sich den Akten Folgendes entnehmen:


????????? Dr. H.___, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, hielt am 21. Juli und am 9. September 2005 fest, eine R?ckkehr in die Schweiz sei unm?glich (Urk. 11/4 und Beilage zu Urk. 11/6). Dabei st?tzte er sich offenbar allein auf die gestellten Diagnosen (Urk. 11/4) beziehungsweise auf den Umstand, dass regelm?ssige Dialysen notwendig sind (Beilage zu Urk. 11/6). 


????????? Im Hinblick auf die Reisef?higkeit f?hrte Prof. Dr. I.___, F.___, im Bericht vom 23. Mai 2008 aus, dass der Transport mit einem Dialysekatheter ein gewisses Risiko f?r Komplikationen darstelle. Pers?nlich w?rde er jedem Patienten mit Dialysekatheter von einer Flugreise abraten (Urk. 16).


3.4???? Diese Einsch?tzungen st?tzen sich auf allgemeine Erfahrungen und lassen den tats?chlichen Gesundheitszustand des Beschwerdef?hrers unmittelbar vor der Nierentransplantation ausser Acht, zumal den Akten hier?ber nichts zu entnehmen ist. Die Beurteilungen basieren nicht auf eigenen Untersuchungen, sondern auf Annahmen, wie sie sich wohl im Allgemeinen in vielen F?llen rechtfertigen, aber bezogen auf den konkreten Fall nichts aussagen.


????????? Zudem f?llt ins Gewicht, dass bei ad?quater Dialysebehandlung normalerweise eine weitgehende Rehabilitation der niereninsuffizienten Patienten erreicht werden kann (Pschyrembel, Klinisches W?rterbuch, 259. Auflage, S. 362). Die aufliegenden Arztberichte verm?gen nicht nachvollziehbar darzulegen, weshalb dies hier nicht zutrifft und weshalb der Beschwerdef?hrer nach einer gewissen Angew?hnungszeit an die Dialyse aus medizinsicher Sicht nicht h?tte reisef?hig sein sollen. Namentlich liegen auch keine Berichte der bolivianischen ?rzte vor, welche ?ber den Gesundheitszustand des Beschwerdef?hrers unter der Dialysebehandlung Aufschluss geben und sich zu seiner Reisef?higkeit vor der Transplantation ?ussern. 


3.5???? Die Beschwerdegegnerin hat unter Mithilfe der D.___ versucht, diese Informationen zu beschaffen. Allerdings konnten zur Frage der medizinischen Zumutbarkeit keine Berichte aus Y.___ erh?ltlich gemacht werden, weil sich die dortigen ?rzte auf das Arztgeheimnis beriefen (Urk. 11/10/1 S. 2 Ziff. 13, Urk. 11/21). 


????????? Die Leistungspflicht des Versicherers setzt indessen verl?ssliche Angaben zu den abkl?rungs- und behandlungsbed?rftigen Beschwerden voraus. Dabei sind an die Mitwirkungspflicht des Versicherten (Art. 43 Abs. 2 ATSG) und den Beweiswert eingereichter Unterlagen hohe Anforderungen zu stellen, zumal eigene Abkl?rungen des Versicherers im Ausland nur beschr?nkt m?glich sind (Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts vom 29. August 2006 in Sachen A., K 222/05). ?berdies k?nnen die Kassen die ihnen obliegende Kontrollaufgabe nur wahrnehmen, wenn sie rechtzeitig vom anspruchsbegr?ndenden Sachverhalt Kenntnis haben (BGE 129 V 61 Erw. 4.3).


????????? Die Beschwerdegegnerin ist ihrer Abkl?rungspflicht rechtsgen?glich nachge-kommen, indem sie ?ber die D.___ versuchte, den Sachverhalt zu erheben. Obwohl der Beschwerdef?hrer am 13. November 2006 (Urk. 11/26) aufforderungsgem?ss eine Vollmacht zum Beizug der Arztberichte ausgestellt hat, haben die Y.___schen ?rzte keine weitere Auskunft erteilt. 


3.6???? Im Schreiben vom 2. September 2005 wies der Vertreter des Beschwerdef?hrers zwar unter anderem darauf hin, eine R?ckkehr w?re angesichts des Gesundheitszustandes zu anstrengend (Urk. 11/5), doch findet diese Behauptung in den medizinischen Unterlagen keine St?tze. Weiter f?llt auf, dass der Beschwerdef?hrer die Transplantation in der Eingabe vom 28. September 2005 nicht mit der Unm?glichkeit der R?ckkehr in die Schweiz begr?ndete. Vielmehr f?hrte er neben dem Hinweis auf die h?heren Kosten in der Schweiz aus, er h?tte hier viel l?nger auf eine Spenderniere warten m?ssen, was eine Verschlechterung seines Gesundheitszustandes nach sich gezogen h?tte. Im ?brigen habe ihn die Unterst?tzung durch die eigene Familie und die Familie des Organspenders dazu bewogen, sich in Y.___ der Transplantation zu unterziehen (Urk. 11/7/2).


????????? Angesichts der Beweismaxime der "Aussage der ersten Stunde", wonach die ersten Aussagen unbefangener und zuverl?ssiger sind als sp?tere Angaben, welche bewusst oder unbewusst von nachtr?glichen ?berlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein k?nnen (vgl. BGE 121 V 47 Erw. 2a mit Hinweisen), darf mit der Beschwerdegegnerin auf die damals vom Beschwerdef?hrer selbst angegebenen Gr?nde zur Operation abgestellt werden. 


????????? Diese vom Beschwerdef?hrer am 28. September 2005 angef?hrten Motive f?r die Operation im Ausland sind zwar aus subjektiven Gr?nden verst?ndlich, doch begr?nden sie f?r sich allein jedenfalls keine Unaufschiebbarkeit der Operation im Ausland aus medizinischen Gr?nden. Damit ist nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad erstellt, dass eine R?ckkehr in die Schweiz aus medizinischen Gr?nden unzumutbar gewesen w?re. 


????????? Aufgrund der Akten ist auch nicht ausgewiesen, dass der Beschwerdef?hrer mit der fortdauernden Dialyse die Wartezeit auf die Spenderniere in der Schweiz nicht h?tte ?berbr?cken k?nnen. Mit anderen Worten ist nicht erstellt, dass die Transplantation aus medizinischen Gr?nden umgehend und namentlich vor erfolgter Abkl?rung durch die Beschwerdegegnerin und deren Kostengutsprache zu erfolgen hatte. Diese Voraussetzung m?sste jedoch erf?llt sein, um eine Behandlung im Ausland auf Kosten der Grundversicherung zu rechtfertigen. 


3.7???? Im Sozialversicherungsprozess tragen die Parteien in der Regel eine Beweislast insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausf?llt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 142 Erw. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unm?glich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweisw?rdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit f?r sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b)


????????? Entgegen der Auffassung des Beschwerdef?hrers ist trotz der Abkl?rungspflicht des Versicherungstr?gers nicht dieser, sondern der Leistungsansprecher beweispflichtig. L?sst sich eine leistungsbegr?ndende Tatsache nicht mindestens mit dem Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachweisen, hat der Beschwerdef?hrer die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen. Eine Pflicht zum Gegenbeweis durch die Beschwerdegegnerin besteht nicht. 


3.8???? Es sind schliesslich auch keine Gr?nde ersichtlich, die eine R?ckreise in die Schweiz nicht als angemessen erscheinen liessen.? 


????????? Namentlich vermag die durchschnittliche Wartezeit auf eine Nierenspende in der Schweiz von ?ber zwei Jahren (vgl. auch Urk. 3/19 S. 2) keine Unangemessenheit zu begr?nden, zumal es auch nicht angeht, dem Beschwerdef?hrer auf Kosten der sozialen Krankenversicherung ein Recht zuteil werden zu lassen, auf welches sich andere Versicherte in der Schweiz nicht berufen k?nnen. Denn diese haben auch auf einer Liste auf eine Spenderniere zu warten und m?ssen sich derweil der Dialyse unterziehen. Letztere ist zwar unstreitig mit zahlreichen gesundheitlichen und sozialen Einschr?nkungen verbunden, doch kann auch mit dieser Behandlung eine Rehabilitation erreicht werden (Pschyrembel, a.a.O., S. 362). Mithin kann nicht gesagt werden, dass es dem Beschwerdef?hrer nicht zumutbar gewesen w?re, sich nach der R?ckkehr der ?berbr?ckenden und ebenfalls zweckm?ssigen Behandlung der Dialyse zu unterziehen und die Transplantation in der Schweiz zu gegebener Zeit durchzuf?hren. 


????????? Die Behauptung des Beschwerdef?hrers, bei einer R?ckkehr h?tte die Operation nicht mehr rechtzeitig erfolgen k?nnen, findet in den medizinischen Unterlagen keine St?tze. Es ist vielmehr zu bemerken, dass der Beschwerdef?hrer trotz des angeblichen Schockzustandes in Folge der diagnostizierten Niereninsuffizienz den Nierenspender und die Operation so umgehend zu organisieren vermochte, dass der Beschwerdegegnerin jedwelche Abkl?rungen verwehrt blieben und die Untersuchungen des Bruders im F.___ sogar erst nach bereits erfolgter Transplantation abgeschlossen wurden (Urk. 11/22 und Beilagen). 


3.9????????? Schliesslich darf auch nicht ausser Acht gelassen werden, dass die lange Wartezeit f?r Organspenden in der Schweiz nicht zuletzt auf die herrschenden Vorschriften betreffend Organtransplantation zur?ckzuf?hren sind, welche einerseits zum Schutz der Menschenw?rde, der Pers?nlichkeit und der Gesundheit und anderseits zur Verhinderung von Missbrauch im Umgang mit Organen und Geweben aufgestellt worden sind. 


????????? Im Konkreten bleiben die Umst?nde der Lebendspende unklar und deren einwandfreie Abwicklung kann nicht abschliessend beurteilt werden. Die Einhaltung der in der Schweiz geltenden Bestimmungen kann indes nur hinreichend gew?hrleistet werden, wenn f?r die Finanzierung von Transplantationen aus der sozialen Krankenversicherung grunds?tzlich die Durchf?hrung der Operation in der Schweiz verlangt wird.


3.10??? Nach dem Gesagtem hat der Beschwerdef?hrer keinen Anspruch auf ?bernahme der Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung der in Y.___ durchgef?hrten Nierentransplantation. 


????????? Die Beschwerde ist daher abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.?????????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Thomas Gabathuler unter Beilage einer Kopie von Urk. 25


- Mutuel Assurances


- Bundesamt f?r Gesundheit


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).