zh_sozialversicherungsgericht · KV.2013.00026 · 2013-09-30 · de
Analysenliste (AL) ab 1. Januar 2011; Diagnostische Massnahme: molekulare Chromosomenanalyse (Reihenhybridisierung in-situ und Extraktion DNA) keine Pflichtleistung, da prognostisch beurteilt ohne therapeutische Konsequenzen für die Patientin


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00026
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter 
Sozialversicherungsrichter Spitz
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
30. September 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
diese vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf
Flum
 Schlegel Kempf Rechtsanwälte
Webernstrasse 5, 8610 Uster
gegen
Assura
-Basis 
SA
Avenue Charles-Ferdinand 
Ramuz
 70, 1009 Pully
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Assura
Case 
postale
 7, 1052 Le 
Mont
-
sur
-Lausanne
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 2008, ist bei der 
Assura
-Basis SA
 
obligatorisch krankenpflegeversichert (
Urk. 
6 S. 2
, 
Urk. 
7/1). Sie leidet unter einem psychomotorischen Entwicklungsrückstand, Ernährungsschwierigkeiten und Verhaltensanomalien, einer muskulären Hypotonie, einer Mikrozephalie, einem Kleinwuchs sowie morphologischen Auffälligkeiten
. Mit Schreiben vom
 1
1. 
August 2011
 ersuchte Prof.
 
Dr. 
med. 
Z.___
, Fachärztin für medizinische Genetik und Direktorin 
der genetischen Sprechstunde 
des Instituts für Medizin 
der Universität 
A.___
, 
die 
Assura
 
um Übernahme der Kosten 
einer 
molekularen Chromosomenanalyse (
genomische
 Reihen
-In-situ-
Hybridisierung 
sowie
 
Ex
traktion der DNA
)
 und gab an, die geplanten Analysen seien
 zur weiteren diag
nostischen 
Abklärung
 und Bestimmung der daraus folgenden
 
therapeutischen Konsequenzen 
medizinisch in
d
i
ziert
 (
Urk. 
7/2). 
Die 
Assura
 stellte
 Prof.
 
Dr. 
Z.___
 Fragen zur 
Differentialdiagnose und zur jeweiligen Therapie der einzelnen in Frage kommenden Erkrankungen (
Urk. 
3
, 
Urk. 
9
)
, nahm weitere Berichte 
der behandelnden medizinischen Fachpersonen 
zu den Akten
 
(
Urk. 
5
, 
Urk. 
7) 
und 
liess den Sachverh
alt durch ihre
 Vertrauens
ärzte 
versicherungsmedizinisch beurteilen (
Urk. 
12
, 
Urk. 
17
). 
Mit Schreiben vom 1
2. 
Juni 2012 
(
Urk. 
10) 
teilte sie 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 und mit Schreiben vom 
7. 
November 2012 (
Urk. 
13) der Versicherten
 mit, bei der geplanten genetischen Untersuchung handle es sich nicht um eine Pflichtleistung (Urk.
 
10). Auf Antrag der Versi
cherten 
(
Urk. 
14) 
erliess sie am
 
3. 
Dezember 2012 
eine
 Verfügung, mit welcher 
die Übernahme der beantragten Abklärung
 wiederum abgelehnt wurde (
Urk. 
15
). Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache 
(
Urk. 
16) 
wies die 
Assura
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 
4. 
Februar 2013 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte, gesetzlich ve
r
treten durch ihre Mutter und diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf, mit Eingabe vom 
6. 
März 2013 Beschwerde und beantragte, es sei die 
Assura
 zu verpflichten, die Kosten für die geplanten genetischen Untersuchung
e
n im Institut für Medizini
sche Genetik der Universität 
A.___
 zu übernehmen; eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung an die 
Assura
 zurückzuweisen (
Urk. 
1 S. 2).
 Mit Beschwerdeantwort vom 2
9. 
April 2013 beantragte die 
Assura
 die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6).
 Am 2
3. 
September 2013 nahm die Beschwerdeführerin Stellung zum mit der Beschwerdeantwort eingereichten neusten versicherungsmedizinischen Bericht der 
Assura
 (
Urk. 
12).
    
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Akten ist, soweit für die 
Entscheidfindung
 erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Strittig ist die Leistungspflicht der 
Assura
 für 
die geplante 
genomisch
e
 Reihen-In-situ-
Hybridisierung
 sowie die Extraktion der DNA. Diese beiden Positionen werden in der Analysenliste im Anhang 3 der 
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) 
bei einem Taxpunktwert von 
Fr. 
1.-- 
mit 2800 und 61 Taxpunkten gewichtet (
bis 
4. 
Februar 2013 unver
änderte 
Positionen 2018.05 sowie 2021 der Analysenliste
 vom 
1. 
Januar 2012
; vgl. auch 
Urk. 
7/2
).
    
Da der Streitwert
 somit
 
Fr. 
20’000.
 zwar 
nicht übersteigt, 
jedoch der Fall von grundsätzlicher Bedeutung ist, ist dieser dem Kollegialgericht zu unterbreiten 
(
§ 
1
1 
Abs. 
4
 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
    
2.1
    
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die anerkann
ten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss 
Art. 
25 - 31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nach Massgabe der in 
Art. 
32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (
Art. 
24 KVG). Die Leistungen gemäss 
Art. 
25 - 31 KVG umfassen einerseits solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG), wozu nach dem Leistungskatalog des 
Art. 
25 
Abs. 
2 KVG auch die ärztlich verordneten Analysen gehören (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. b KVG). Andererseits übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind (
Art. 
26 
Abs. 
1 KVG). Dabei handelt es sich - dem Titel zu 
Art. 
26 KVG entsprechend - um Massnahmen der medizinischen Prävention. Sie werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt.
    
Die diagnostischen
 Massnahmen gemäss 
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG unterscheiden sich von den Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne von 
Art. 
26 KVG dadurch, dass Erstere stets im Zusammenhang mit der Unter
suchung oder Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines konkreten Krankheitsverdachts 
stehen. Für diagnostische Massnahmen besteht daher im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Leistungspflicht nur dann, wenn das versicherte Risiko (Gesundheitsstörung) entweder bereits eingetreten ist oder mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit einzutreten droht. Demgegenüber haben präventive Massnahmen zur Früherkennung von Krank
heiten zum
 Ziel, ein gesundheitliches Risiko aufzudecken, bevor es eintritt oder einzutreten droht. Sie sind deshalb von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unabhängig vom Vorliegen einer Krankheit oder 
eines Krankheitsverdachts zu übernehmen (Urteil des Bundesgerichts K 5
5/05 vom 2
4. 
Oktober 2005 E. 1.1).
2.2
    
Die Leistungen nach 
Art. 
25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt
schaftlich sein. Die 
Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nach
gewiesen sein (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG)
.
 Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden
 periodisch überprüft (
Art. 
32 
Abs. 
2 KVG). Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prin
zipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor.
2.3
    
Gemäss 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. a 
Ziff. 
1 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) nach Anhören der zuständigen Kommission und unter Berück
sichtigung der Grundsätze der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG) sowie des allgemein gültigen Ziels einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (
Art. 
43 
Abs. 
6 KVG) eine Liste der im Rahmen der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Analysen mit Tarif. Diese Liste gehört unter dem Titel Analysenliste als Anhang 3 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; 
Art. 
28 
Abs. 
1 KLV) und wird in der Regel jährlich herausgegeben (
Art. 
60 der Verord
nung über die Krankenversicherung, KVV, in Verbindung mit 
Art. 
28 
Abs. 
2 KLV). Bei der Analysenliste handelt es sich um eine Positivliste (Urteil des Bun
desgerichts K 55/05 vom 2
4. 
Oktober 2005
,
 E. 1.2
.2
).
    
Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss 
Art. 
34 
Abs. 
1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den 
Art. 
25 - 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 vom 2
4. 
Oktober 2005 E. 1.3 mit Hin
weisen).
2.4
    
Die Leistungspflicht für diagnostische Massnahmen endet dort, wo die Therapie feststeht oder keine mehr möglich ist (
Eugster
, Rechtsprechung des Bundes
gerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenver
sicherung [KVG], Zürich 2010, 
Art. 
25 
Rz
 1
). Diagnostische Massnahmen, die prognostisch beurteilt 
ohne therapeutische Konsequenzen für den Patienten sind, stellen grundsätzlich keine Pflichtleistungen dar, weil sie dadurch unwirt
schaftlich sind (
Eugster
, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. 
Soziale Sicherheit, 
2. 
Auflage, Basel, 2007, 
Rz
 320).
 Dies wird au
sdrücklich
 in den einleitenden Bemerkungen der 
hier anwendbaren 
Analysenliste vom 
1. 
Januar 201
1
 
festgehalten.
 
Im Rahmen der Änderung per 
1. 
Januar 2013 sind gestützt auf einen entsprechenden Vorschlag des Bundesamtes für Gesundheit vom 1
0. 
Juli 2012 in den einleitenden Bemerkungen zur Analysenliste nun positiv formulierte Bedingungen umschrieben worden, unter denen Analysen übernommen werden. Danach gilt Folgendes: "Die Diagnostik hat mit einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit die Konsequenz, dass sie einen Entscheid über Notwendigkeit und Art einer medizinischen Behandlung oder eine richtungsgebende Änderung der bisher angewendeten medizinischen Behandlung oder eine richtungsgebende Änderung der notwendigen Untersuchungen (z.B. zur recht
zeitigen Verhütung, Erkennung oder Behandlung von typischerweise zu erwar
tenden Komplikationen) oder einen Verzicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu erwartenden Krankheitssymptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden zur Folge hat. Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung feststeht, dass das Resultat keine der oben erwähnten Konsequenzen hat, sind von der Kostenübernahme ausgeschlossen" (vgl. Urteil des Bundes
gerichts 9C_1011/2012 vom 1
8. 
April 2013 E. 2.3.2). 
2.5
    
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg
baren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeich
nung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gu
tachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a
).
3
.
3
.1
    
Die 
Assura
 begründet ihre Auffassung, dass sie keine Leistungspflicht für die geplante molekulare Chromosomenanalyse treffe, mit
 den fehlenden therapeu
tischen Konsequenzen, welche eine genaue diagnostische Einordnung des Krankheitsbildes 
nach sich ziehe
. 
Laut
 ihren Vertrauensärzten existiere für die Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin
, für welche
 
- 
bei hunderten mög
lichen
 Differentialdiagnosen 
–
 
keine bestimmte Verdachtsdiagnose 
vorliege, 
keine kausale Behandlung
; die Fehlbildungen und Anomalien könnten nicht behoben werden
. 
Im
 Manual der Schweizer Vertrauens- und Versicherungsärzte
 
würden speziell 
Dysmorphie
-Syndrome als Beispiel für eine Gruppe von Krank
heiten genannt, für welche eine genauere diagnostische Einordnung zum aktu
ellen Zeitpunkt keine therapeutische 
Optionen
 eröffne. 
Von den behandelnden Ärzten sei denn auch keine einzige mögliche Therapie genannt worden, welche den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin positiv beeinflussen könnte. 
Es sei
 nicht so, dass 
die genaue Diagnose und Ursache des Gendefekts prognosti
sche Angaben über zu erwartende organische
 Komplikationen 
ermögliche 
und therapeutischen Optionen 
eröffne
. 
Die anderslautenden Ergebnisse einer Studie, auf welche sich 
Dr. 
Z.___
 beziehe, 
würden
 durch eine neuere, umfassendere und bedeu
tendere Studie widerlegt.
 Da 
die betreffenden Krankheitsbilder
 in der Regel 
von
 genetische
n
 Aberrationen 
herrührten 
und in der Gendiagnostik rasante Fortschritte zu verzeichnen seie
n, bestehe lediglich ein wissen
schaftli
ches Interesse an den geplanten 
Untersuchungen.
 Unabhängig 
vom Resultat einer genetischen Untersuchung
 müssten 
mögliche
 Begleitpathologien bei Vor
liegen eines klinischen Verdachts separat abgeklärt und therapiert werden.
 
In Anbetracht der
 vertrauensärztlichen Angaben stehe fest, dass die beantragten Untersuchungen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit medizinisch indi
ziert
 und damit wirksam, zweckmässig sowie wirtschaftlich
 seien. Folglich seien die Kosten von 
der 
Assura
 
nicht 
zu ü
bernehmen (
Urk. 
2).
3
.2
    
Die 
Versicherte
 lässt dagegen geltend machen, bei ihr liege ein 
Dysmorphiesyndrom
 vor, 
wobei
 die behandelnden Ärzte 
d
ifferentialdiagnos
tisch vom
 Vorliegen einer submikroskopischen Chromosomenaberration 
ausgegangen
 seien
. 
Wie die Spezialistin 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 in ihren Berichten erklärt habe, sei es bekannt, dass bis zu 20
 %
 der Kinder mit unklaren Entwicklungsstörungen mikroskopisch nicht sichtbare Chromosomenveränderungen aufwiesen. 
Zur genaueren diag
nostischen Einordnung
 und zwecks Bestimmung der Krankheitsursache
 
habe sie
 die im Streit stehende Chromosomenuntersuchung angeordnet
. 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 habe darauf hingewiesen, dass nach neuesten wissenschaftlichen Studien bei Vorliegen einer durch Reihenhybridisierung gefundenen Auffälligkeit in 54
 %
 der Fälle direkte medizinisch-therapeutische 
Konsequenzen 
resultierten. Haupt
zweck der Abklärung sei, aufgrund einer gesicherten Diagnose Verlauf und Risiken der Krankheit besser beurteilen und damit optimale therapeutische Massnahmen ergreifen zu können
. 
Für verschiedene Chromosomenaberrationen existierten Empfehlungen für Behandlung, Kontrolle etc. 
Es
 treffe nicht zu, dass eine kausale Behandlung des Gendefekts nicht möglich sei respektive die Ano
malien nicht behoben werden könnten. 
Mithin sei entgegen der Ansicht der 
Assura
 ausgewiesen, dass die geplante genetische Untersuchung
 sowohl einen diagnostischen als auch einen therapeutischen Nutzen habe
. 
Schliesslich sei zu berücksichtigen,
 dass es sich bei 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 und den weiteren behandeln
den Ärzten um Spezialisten mit 
besonders guten
 Kenntnissen ihres Gesund
heitszustandes handle. Dagegen seien die Vertrauensärzte der 
Assura
 nicht be
sonders qualifiziert, um die zur Diskussion stehenden Sachfragen zu beurteilen. Deshalb könne entgegen der Ansicht der 
Assura
 sehr wohl auf die Stellung
nahmen der behandelnden Ärzte abgestellt werden.
 
Im Übrigen habe das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit unveröffentlichtem Urteil vom 2
9. 
Dezember 2011 in einem ähnlich gelagerten Fall eine Leistungspflicht der Krankenkasse anerkannt. 
Eventuell
 sei die Sache zur weiteren Abklärung des Sachverhalts an die 
Assura
 zurückzuweisen
 (
Urk. 
1).
 
4.
4.1
    
Die behandelnde Spezialistin für medizinische Genetik 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 hielt die im Streit stehende Reihen
-In-situ-
Hybridisierung für indiziert, nachdem 
auf
grund der 
Ergebnisse einer ersten, am 
1. 
Juli 2011 durchgeführten 
molekular
genetischen
 Analyse (Direktsequenzierung des TBX1-Gens und MLPA des TBX1-Locus) die damalige Verdachtsdiagnose einer 
Mikrodeletion
 22q11 
mit grosser Wahrscheinlichkeit
 hatte ausgeschlossen werden könn
e
n
 
und differentialdiagnostisch von der Verursachung des Krankheitsbildes durch eine submik
roskopische Chromosomenaberration auszugehen war (
Urk. 
7/
16/5)
. 
    
Unbestrittenermassen steht fest, dass 
bei der 
Versicherten
 eine relevante Gesundheitsstörung vorliegt und 
die geplante genetische Untersuchung geeignet ist, das 
Dysmorphiesyndrom
 
genetisch näher zu bestimmen (
Urk. 
2 S. 3, 
Urk. 
6 S. 4)
. 
Strittig und zu prüfen ist, ob 
die Resultate der
 geplante
n
 Chromosomenanalyse
 
auch
 
Erkenntnisse 
zu liefern
 vermögen
, welche 
die Therapie 
beeinflussen können
.
 Vorstehend (E.2.4) wurde bereits dargelegt, dass die obligato
rische 
Krankenpflegeversicherung 
für diagnostische Massnahmen ohne therapeutische Konsequenzen keine Leistungspflicht trifft. 
4.2
    
Prof. 
Dr. 
Z.___
 hielt 
in ihrem Bericht
 vom 1
1. 
August 2011
 (
Urk. 
7/2)
 sowie
 in ihren Antworten
 vom 
6. 
März 2012 
(
Urk. 
7/9) 
auf die von der 
Assura
 gestellten Zusatzfragen (
Urk. 
7/3
)
 
fest
,
 für die Beeinträchtigungen der 
Beschwerdeführer
in kämen hunderte Differentialdiagnosen in Frage. D
ie weitere diagnostische Ab
klärung mittels der 
genomischen
 Reihen-I
n-situ
-
Hybridisierung
 
sei medizinisch indiziert, weil mit dem geplanten Test zahlreiche verschiedene komplexe Erkrankungen diagnostiziert werden könnten
 und sich je nach festgestelltem Befund unterschiedliche medizinisch-therapeutische Konsequenzen ergäben
.
 Die am 
9. 
September 2011 publizierte Studie von 
Coulter
 (
Chromosomal
 
microarry
 
testing
 
influences
 
medical
 
management
) habe ergeben, dass bei 13,1
 %
 der un
tersuchten Patienten mit einer Entwicklungsverzögerung, Lernschwä
che/geisti
gen Behinderung, mit k
ongenitalen Anomalien sowie autistischen Erkran
kungen
 mittels Reihen
-H
yb
ridisierung eine Auffälligkeit habe gefunden werden können
.
 
I
n 54
 %
 dieser Fälle 
hätten 
direkte medizinische Konsequenzen respek
tive eine Behandlungsbedürftigk
eit resultiert
.
    
Der behandelnde Kinderarzt 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, gab in seinem Bericht vom 2
7. 
Februar 2012 an, 
die Spezialisten des 
S
pitals 
C.___ 
gingen 
differentialdiagnostisch davon aus, 
dass 
die 
Versi
cherte
 unter einem 
Mikrodeletions
-Syndrom 22q11
 leide
. 
V
or
 diesem Hinter
grund 
sei 
eine konkrete und möglichst frühzeitige Diagnosestellung essentiell, da solche Syndrome häufig kardiale Pathologien, Gefässanomalien, 
endokrinologische
 und immunologische Pathologien, Pathologien des Elektrolythaushaltes sowie weitere anatomische und psychische Auffälligkeiten mit sich brächten (
Urk. 
7/7).
4.3
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Rechtsmedizin
 und Vertrauensarzt der 
Assura
,
 beurteilte 
am
 
7. 
November 
2012 
die Indikation der beantragten gene
tischen Untersuchung aus versicherungsmedizinischer Sicht
 (
Urk. 
7/12, 
Urk. 
7/17
)
. Er hielt fest, in der von 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 angeführten Publikation von 
Coulter
 
vom 
9. 
September 2011 (
Urk. 
7/12/1) 
würden Therapie und blosse Betreuung von Kindern mit 
Dysmorphie
-Syndromen und Entwicklungsrückständen vermischt. Konkrete Massnahmen, welche der eigentlichen Krankheitsbehandlung dienten, wie etwa das Aufhalten des Fortschreitens des Leidens, die Besserung des Leidens oder die Verhütung von Folgezuständen und Kom
plikationen würden nicht aufgezeigt und könnten
 somit
 auch nicht einzel
nen genetischen Varianten zugeordnet werden. Eine 
eigentliche therapeutische Bedeutung
 der 
Ergebnisse der 
genetischen Untersuchung lasse sich aus dieser Studie nicht herleiten. Sodann 
zeige
 eine im Juni 2012 aktualisierte Literaturrecherche des renommierten 
Health
 
Net zur Reihen-Hybridisierung 
(
Comparative
 
Genomic
 
Hybridization
; 
Urk. 
7/12/2) 
die weiterhin fehlende klinische Evidenz 
dafür, dass 
die mit dieser
 Untersuchungsmethode 
gewonnenen Erkenntnisse Konsequenzen für die Therapie des Leidens hätten
 (
Urk. 
7/12 S. 2).
    
I
n seiner Kurzb
eurteilung vom 2
1. 
Dezember 2012 
bestätigte
 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und ebenfalls Vertrauensarzt der 
Assura
, 
die Einschätzung von 
Dr. 
D.___
 unter Hinweis darauf, dass die Studie von 
Coulter
 viel weniger umfassend und wichtig sei als diejenige des 
Health
 Net. Zudem sei es falsch zu behaupten, dass die Testergebnisse in 54
 %
 der in jener Studie untersuchten Fälle medizinisch-therapeutische Konsequen
zen gehabt hätten
. Eine kausale Behandlung der zur Diskussion stehenden 
Gen
defekte
 sei nicht möglich
 (
Urk. 
7/17).
    
In einer weiteren versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 
2. 
April 
2013 hielt 
Dr. 
E.___
 an seiner Auffassung
 fest und wies ergänzend darauf hin, in der 
Studie von 
Coulter
 
würden 
zwar verschiedene medizinische
 Kontrollen und symptomorientierte 
Abklärungen und Behandlungsmassnahmen empfohlen
, 
hierbei handle 
es sich 
aber nicht um
 
direkte 
therapeutische Konsequenzen der 
Teste
rgebnisse 
(
Urk. 
7/19).
5.
    
5.1
    
Prof. 
Dr. 
Z.___
 
konnte
 
auf Nachfrage der 
Assura
 in ihrer Stellungnahme vom 
6. 
März 2012 kein konkretes Beispiel für 
eine 
therapeutische 
Konsequenz
 ange
ben, welche eine genauere diagnostische Einordnung der Symptome 
der 
Beschwerdeführerin
 
zur Folge hätte. 
Sie verwies
 auf die Studie von 
Coulter
 vom 
9. 
September 2011 und darauf, dass gemäss dieser Studie in 54
 %
 der Fälle, bei welchen die Reihen-Hybridisierung eine Auffälligkeit ergeben habe, daraus di
rekte therapeutische
 Konsequenzen resultiert hätten 
(
Urk. 
7/9). 
    
Der von den Vertrauensärzten der 
Assura
 angeführten Literaturrecherche des 
Health
 Net zur Reihen-Hybridisierung ist zu entnehmen, dass per Juni 2012 nebst der 
von 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 
zitierten
 Studie 
zahlreiche weitere Arbeiten 
zu diesem
 Thema publiziert 
worden waren
.
 
D
ie Verfasser der 
Health
-
Net-Studie 
gelangten 
gestützt auf die aktuellsten Studienergebnisse 
und unter Berück
sichtigung der Studie von 
Coulter
 
zur Schlussfolgerung
, dass
 die Reihen-Hybridi
sierung unter anderem bei konge
nitalen Anomalien, 
Dysmorphien
,
 Entwicklungsrückständen sowie geistigen Be
hinderungen nicht indiziert sei;
 gegenwärtig 
sei nämlich nicht erwiesen
, dass die Untersuchungsergebnisse 
Hinweise für 
das
 weite
re
 therapeutische Vorgehen zu 
liefern
 vermöchten
 (
Urk. 
7/12/2)
.
    
Auch dem Kapitel Genetik im Manual der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte
 ist zu entnehmen, dass die Ergebnisse gene
tischer Untersuchungen bei vielen 
Dysmorphie
-Syndromen zum heutigen Zeit
punkt keine therapeutischen Optionen eröffneten
 (im Internet abrufbar unter www.vertrauensaerzte.ch)
.
 
    
Mithin ist nicht erstellt, dass der von 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 
hervorgehobene
 therapeu
tische Nutzen 
der geplanten genetischen Untersuchung bei Gebrechen wie den
jenigen der 
Versicherten
 
wissenschaftlich anerkannt
, das heisst von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis 
akzeptiert
 ist
 (vgl. dazu 
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zürich 2010, 
Art. 
32 
Rz
 4 f. mit weiteren Hinweisen).
 
    
D
ie Ausführungen des behandelnden Kinderarztes 
Dr. 
B.___
 
beziehen 
sich 
auf die Verdachtsdiagnose 
Mikrodeletions
-Syndrom 22q11
 
(
Urk. 
7/7)
, welche bereits aufgrund eines
 ersten genetischen
 Tests vom 
1. 
Juli 2011 (
Urk. 
7/16/5)
 ausge
schlossen werden konnte
. Deshalb
 ergibt sich 
aus diesem Bericht
 ebenfalls nichts
, was für die Position der
 
Versicherten
 sprechen würde
. 
5.2
    
Die Vertrauensärzte der 
Assura
 legt
en unter Hinweis auf die 
Health
-
Net-Studie überzeugend dar, dass
 
nach heutigem wissenschaftlichem Kenntnisstand aus dem Bekanntsein
 
einzelner durch Tests ermittelter genetischer Varianten
, wel
che für die Symptome der 
Beschwerdeführerin
 ursächlich sein könnten,
 
keine 
k
onkrete
n 
Schlüsse 
auf geeignete Therapieverfahren
 zur 
Besserung oder 
Ver
hinderung
 des Fortschrei
tens des Leidens 
oder 
zur 
Verhütung von Folgezuständen und Komplikationen
 
gezogen werden könnten.
 
Aufgrund der vertrauensärztlichen Stellungnahmen kann mit der 
Assura
 vielmehr davon ausgegangen werden, dass das weitere therapeutische (und diagnostische) Vorgehen 
im Hinblick auf mögliche
 
Folgezustände
 des Syndroms der Beschwerdeführerin
 
von den 
dannzumal
 allenfalls auftretenden 
S
ymptomen
 
abhängt.
 
    
Da die Vertrauensärzte ihre Beurteilung gestützt auf wissenschaftliche Studien von Spezialisten vornahmen, schmälert der Umstand, dass sie selbst im Gegen
satz zu 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 keine Fachärzte für medizinische Genetik sind, die Beweiskraft ihrer Stellungnahmen nicht.
 
Ihre Berichte sind voll beweiskräftig (vgl. E. 
2.5
) und es kann darauf abgestellt werden.
5.3
    
In E. 5.
2-3 
des unveröffentlichten Urteils
 
KV.2010.00065 vom 2
9. 
Dezember 2011
, auf welches die Versichert verweist,
 
hielt das hiesige Gericht
 fest, weder die Analyseliste in der Fassung vom 
1. 
Januar 2006 noch diejenige in der Fassung vom 
1. 
Juli 2009 machten eine therapeutische Konsequenz zur 
Voraussetzung für die Übernahme der Kosten einer Genanalyse
 unter anderem bei 
Dysmorphie
-Syndromen und mentaler Retardierung (
analog – unter Bezug
nahme auf noch ältere Fassungen der Analysenliste -
 das veröffentlichte Urteil des Sozialversicherungsgerichts
 KV.2006.00014
 
vom 
9. 
Juli 2007, E. 
5.3
)
. 
Die
 ein
leitenden Bemerkungen der
 vorliegend relevanten
 
Fassung
 vom 
1. 
Januar 201
1
 
sowie der per 
1. 
Januar 2013 geänderten Fassung 
enthalten
 
den
 aus
drück
lich
en Hinweis
, dass Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung feststeht, dass das Resultat keine medizinisch-therapeutischen Konsequenzen hat, von der Kostenübernahme ausgeschlossen seien
 (vgl. E. 2.
4. 
mit Hinweisen)
.
 Eine analoge Anwendung der Erwägungen des Urteils vom 2
9. 
Dezember 2011 auf den vorliegenden Fall scheidet also bereits deshalb aus, 
weil diese Erwä
gungen 
gestützt auf eine 
vorliegend
 nicht mehr anwendbare, anderslautende Fassu
ng der Analysenliste 
ergingen.
 
5.4
    
Aufgrund des Gesagten ist
 nicht ausgewiesen, dass die beantragten genetischen Tests 
für die weitere Therapie des Leidens von Bedeutung sind
. Die
 geplanten
 
diagnostischen 
Massnahmen sind daher als unwirtschaftlich einzustu
f
en und bilden keine Pflichtleistung
 (vgl. E. 2.4)
. Dies führt zur Abweisung der Be
schwerde.
Das Gericht
 erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Tomas Kempf
- 
Assura
 unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
12 zur Kenntnisnahme
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt
GR/YK/MTversandt