zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00227 · 2005-09-06 · de
Keine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse bei Handgelenkproblematik, Abweisung URB-Gesuch wegen mangelnder Bedürftigkeit


UV.2004.00227


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Gräub


Urteil vom 6. September 2005


in Sachen


L.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld


Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern,


 


dieser substituiert durch Rechtsanwalt Christian Leupi


Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     L.___, geboren 1951, arbeitete seit dem 23. Juli 1975 als Maurer bei der A.___ AG und war in dieser Eigenschaft bei der SUVA gegen Unfälle versichert. Am 24. September 1976 erlitt er einen Unfall, als er von einem rund 4 Meter hohen Baugerüst stürzte und sich dabei nebst einer Gehirnerschütterung eine Fraktur des distalen Radiusendes am linken Handgelenk zuzog (Urk. 8/2). Die SUVA trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld. Per Ende November 1977 wurde das Arbeitsverhältnis aufgelöst. Nachdem in der Folge eine Beweglichkeitseinschränkung im linken Handgelenk verlieben war und sich zudem eine mittelschwere Arthrose entwickelt hatte (Urk. 8/60), sprach die SUVA L.___ mit Verfügung vom 9. Dezember 1977 mit Wirkung ab 1. Dezember 1977 eine Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 25 % und mit Wirkung ab 1. Juni 1979 gestützt auf einen solchen von 15 % zu (Urk. 8/39).


1.2     Am 12. Februar 1979 meldete L.___ einen Rückfall im Sinne eines verstärkten Schmerzempfindens im linken Handgelenk und im rechten Knie (Urk. 8/42). Mit Verfügung vom 15. Mai 1979 hielt die SUVA fest, die geklagten Kniebeschwerden stünden in keinem Zusammenhang zum Unfall vom 24. September 1976 und der Zustand des linken Handgelenkes habe sich nicht verschlimmert (Urk. 8/51). Nachdem er am 23. Mai 1979 sinngemäss die Weiterausrichtung von Leistungen basierend auf einem Invaliditätsgrad von 25 % auch über den 1. Juni 1979 hinaus beantrag hatte (Urk. 8/53), lehnte die SUVA das Rentenrevisionsbegehren mit Verfügung vom 20. August 1979 förmlich ab (Urk. 8/59). Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 14. April 1981 ab (vgl. Urk. 2 S. 2 lit. B).


1.3 Nachdem die in den Jahren 1983 (Urk. 8/65 und Urk. 8/68) sowie 1986 (Urk. 8/71 und Urk. 8/73) durchgeführten Revisionsverfahren keine Änderung des Rentenanspruches ergeben hatten, meldete L.___ am 24. Oktober 1986 wiederum einen Rückfall im Sinne vermehrter Beschwerden ab Mai 1986 (Urk. 8/74). Mit Verfügung vom 22. Juni 1987 (Urk. 8/85) lehnte die SUVA die beantragte Rentenerhöhung ab. Die dagegen erhobenen Rechtsmittel wurden allesamt abgewiesen (Urk. 8/92 und Urk. 8/94), letztinstanzlich mit Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) vom 21. April 1989 (Urk. 8/95).


1.4     Am 25. Oktober 1990 meldete L.___ erneut einen Rückfall und ersuchte um Überprüfung der ihm zustehenden Leistungen (Urk. 8/100), worauf die SUVA mit Verfügung vom 20. Januar 1992 festhielt, dass kein Anspruch auf weitergehende Leistungen bestehe (Urk. 8/117). Die dagegen erhobene Einsprache vom 18. Februar 1992 (Urk. 8/119) wurde mit Entscheid vom 26. August 1992 (Urk. 8/128) abgewiesen.


1.5 Nachdem auch das infolge Rückfallmeldung vom 3. Dezember 1995 eingeleitete Revisionsverfahren keine Änderung der Verhältnisse ergeben hatte und dies dem Versicherten am 12. März 1996 schriftlich eröffnet worden war (Urk. 8/148), ersuchte L.___ am 3. Februar 2003 (Urk. 8/157) unter Hinweis auf eine unfallbedingte 50%ige Arbeitsunfähigkeit um Ausrichtung von Taggeldern. Die SUVA zog den Bericht von Dr. med. B.___, FMH Handchirurgie und FMH orthopädische Chirurgie, vom 14. April 2003 (Urk. 8/161, unter Beilage eines Berichtes von Dr. med. C.___, praktische Ärztin, vom 5. April 2003, Urk. 8/160) sowie die ärztliche Beurteilung des leitenden Arztes der SUVA-Abteilung Versicherungsmedizin, Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie, vom 30. Juni 2003 (Urk. 8/164) bei. Mit Verfügung vom 15. Juli 2003 (Urk. 8/165) verneinte die SUVA einen weiteren Leistungsanspruch. Dagegen erhob L.___ am 11. August 2003 Einsprache (Urk. 8/169), die er am 30. Januar 2004 durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld ergänzen liess (Urk. 8/181). Gestützt auf eine weitere Beurteilung durch Dr. D.___ (Urk. 8/177) wies die SUVA die Einsprache mit Entscheid vom 16. Juni 2004 (Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Juni 2004 (Urk. 2) erhob L.___ durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld am 25. August 2004 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei die Vorinstanz zu verpflichten, ergänzende Abklärungen durchzuführen (Urk. 1 S. 2). Ferner stellte er den Antrag auf unentgeltliche Verbeiständung. Nachdem die SUVA am 29. September 2004 (Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde beantragt und der Versicherte am 10. Dezember 2004 (Urk. 11) sein Begehren um unentgeltliche Rechtsverbeiständung substantiiert hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 14. Dezember 2004 (Urk. 14) als geschlossen erklärt.


 


3.       Am 20. Juli 2004 (Urk. 8/197) hatte die Eidgenössische Invalidenversicherung das Gesuch des Beschwerdeführers vom 2. Februar 2004 um Ausrichtung einer Invalidenrente abgelehnt.


 


4.       Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Versicherungsleistungen werden nach Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


1.2 Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, werden gemäss Art. 118 Abs. 1 UVG nach bisherigem Recht gewährt. Laut Abs. 2 lit. c derselben Bestimmung gelten für Versicherte der SUVA jedoch in den in Absatz 1 erwähnten Fällen vom Inkrafttreten dieses Gesetzes an unter anderem dessen Bestimmungen über die Invalidenrenten und Integritätsentschädigungen, sofern der Anspruch erst nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes entsteht.


         Rechtsprechungsgemäss beurteilt sich der streitige Anspruch auf eine Invalidenrente, welcher vor dem 1. Januar 1984 entstanden ist, auch revisionsrechtlich nach altem Recht; dies gilt unabhängig davon, ob es sich um abgestufte, befristete oder dauernde Invalidenrenten handelt (BGE 118 V 295).


1.3     Nach Art. 80 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung (in Kraft gewesen bis 31. Dezember 1983) ist eine Rente für die Folgezeit entsprechend zu erhöhen, zu vermindern oder aufzuheben, wenn die Erwerbsunfähigkeit nach Festsetzung der Rente erheblich grösser oder geringer geworden ist. 


         Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung (BGE 112 V 372 Erw. 2b; RKUV 1989 Nr. U 65 S. 71). Wird in späteren Revisionsverfahren die ursprüngliche Rentenverfügung nicht geändert, sondern bestätigt, kommt der entsprechenden Revisionsverfügung keine rechtserhebliche Bedeutung zu (vgl. BGE 109 V 265 Erw. 4a).


 


 


2.


2.1 Umstritten und zu prüfen ist vorliegend, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers bzw. die erwerblichen Auswirkungen - mangels seitherigen leistungsverändernden Verfügungen - seit der Reduktion der Invalidenrente von 25 % auf 15 % per 1. Juni 1979 (Urk. 8/39) bis zum Erlass des nun angefochtenen Einspracheentscheids vom 16. Juni 2004 (Urk. 2) in erheblichem Masse verändert hat.


2.2


2.2.1   Auf den am Unfalltag gefertigten Röntgenbildern (Urk. 8/3) zeigten sich am linken Handgelenk nebst einem Status nach Fraktur des Radius loco typico und Abriss des Processus styloideus ulnae eine Dislokation des distalen Fragmentes nach radial und volar bei befriedigender Achsenstellung nach der Reposition. Am rechten Vorderarm kam ein Status nach einer distalen Fraktur bei guter Fragment- und Achsenstellung zur Darstellung. Am 5. Oktober 1976 (Urk. 8/4) wurden weitere Röntgenbilder erstellt. Am rechten Sattelgelenk sahen die Ärzte des Instituts für Röntgendiagnostik eine Fraktur an der Basis der Metacarpale I bei einer Dislocatio ad latus. Am linken Handgelenk kam neu ein disloziertes Fragment an der Vorderseite des Radius zum Vorschein.


         Die Ärzte der Chirurgischen Klinik des Stadtspitals Triemli, welche den Beschwerdeführer nach dem Unfall versorgt hatten, diagnostizierten am 26. Oktober 1976 (Urk. 8/7) eine Radiusfraktur links mit Abscherung des Processus styloideus ulnae, eine proximale Metacarpale I-Fraktur rechts sowie eine Commotio cerebri.


2.2.2 Anlässlich der Untersuchung zur Prüfung der Invaliditätsfrage bei Kreisarzt Dr. F.___ stellte dieser am 24. Oktober 1977 (Urk. 8/35) als verbleibende Unfallfolgen eine Einschränkung der Beweglichkeit des linken Handgelenkes nach allen Richtungen bei geringer Einschränkung der Supination und freier Pronation fest. Hierauf wurden dem Beschwerdeführer abgestufte Renten zugesprochen, und zwar mit Wirkung ab 1. Dezember 1977 eine solche von 25 % und ab 1. Juni 1979 eine solche von 15 % (Verfügung vom 9. Dezember 1977, Urk. 8/39).


2.3


2.3.1   Zur Feststellung der Verhältnisse im vorliegend relevanten Vergleichszeitpunkt der Rentenkürzung auf 15 % per 1. Juni 1979 liegen folgende ärztlichen Einschätzungen bei den Akten:


2.3.2 Kreisarzt Dr. E.___ stellte anlässlich der Untersuchung vom 3. Mai 1979 (Urk. 8/50) fest, dass nach der vermehrten Beschwerdeschilderung sowie elektromyographischer Abklärung ein vermutetes Carpaltunnelsyndrom habe ausgeschlossen werden können. Er erachtete eine besondere Behandlung am Handgelenk im Moment als nicht notwendig, der Zustand habe sich nicht verschlechtert.


         Am 27. Juni 1979 (Urk. 8/55) erfolgte eine weitere kreisärztliche Untersuchung. Dabei führte Dr. E.___ aus, im Vergleich zum Zustand vor der Rentenfestsetzung (Untersuchung vom 24. Oktober 1977) habe sich der Befund am linken Handgelenk gebessert, die Muskelatrophie habe abgenommen und vor allem die Beweglichkeit zugenommen. Er mass Werte für Extension/Flexion von links 40-0-40° (rechts 60-0-60°) sowie Aussen-/Innenrotation von 40-0-75° (rechts 90-0-65°) und hielt fest, die Besserung entspreche der vorgenommenen Abstufung, eine Behandlung sei im Moment nicht notwendig.


2.3.3   Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für physikalische Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, berichtete am 29. Oktober 1979 dem INCA in Zürich (Urk. 8/60), der Beschwerdeführer könne die Arbeit als Maurer nicht mehr verrichten. Das linke Handgelenk sei in allen Richtungen bewegungseingeschränkt mit deutlichen Endphasenschmerzen; die grobe Kraft sowie die Sensibilität seien intakt. Das Röntgenbild zeige den Befund einer posttraumatischen Arthrose, wobei es sich wahrscheinlich um eine durchgemachte Luxationsfraktur mit Berstung der Gelenkfläche der Speiche sowie Sprengung des Gelenkes zwischen Speiche und Elle mit Abriss des Ellenfortsatzes links handle.


         Dr. G.___ hielt fest, mit physikalischer Therapie sei nichts mehr zu erreichen; eine weitgehende Beschwerdefreiheit könne man mit einer Teilversteifung des Handgelenkes erreichen, wovon er indes einstweilen abrate, da zu befürchten sei, der Beschwerdeführer könne im Rahmen seines Rentenbegehrens nachträglich grosse Schwierigkeiten machen. Hingegen habe der Beschwerdeführer eine Chance, die Rente von 15 % vor Gericht anzufechten.


2.3.4   In der anlässlich des Beschwerdeverfahrens betreffend Rentenrevision vom Versicherungsgericht des Kantons Zürich eingeholten Expertise vom 31. Dezember 1980 (Urk. 8/62) führte der Gutachter Prof. Dr. med. H.___ aus, objektiv lasse sich bei reizlosen Verhältnissen eine leichte Bewegungseinschränkung des linken Handgelenkes nachweisen, welche im Vergleich zur unverletzten rechten Seite in dorso-volarer Richtung 25 Grad, radio-ulnar 30 Grad und bezüglich Supination 30 Grad betrage. Sichere Schonungszeichen seien an der linken oberen Extremität nicht mehr festzustellen. Die Armmuskulatur sei links geringgradig weniger kräftig entwickelt als rechts. Die feststellbare Umfangdifferenz von 1 cm am Oberarm und 0,5 cm am Vorderarm sei bei einem Rechtshänder als weitgehend physiologisch zu betrachten. Der Gutachter gab weiter an, das Fehlen entzündlicher Erscheinungen, die nur geringgradig eingeschränkte Beweglichkeit des linken Handgelenkes und die praktisch seitengleich entwickelte Armmuskulatur liessen auf Grund aller medizinischer Erfahrungen den Schluss zu, dass die linke Hand bei der Arbeit ohne wesentliche Einschränkung beansprucht werden könne.


         Auf den Röntgenbildern vom 12. November 1980 fand sich ein Zustand nach Fraktur der distalen Radiusepiphyse links bei Heilung in guter Stellung mit einer knöchernern Verkürzung von 1-2 mm, bei etwas unregelmässig begrenzter und sklerosierter Radiusgelenkfläche im ulnaren Abschnitt sowie einem Zustand nach Fraktur des Processus styloideus ulnae mit pseudarthrotischer Heilung und normalem Kalkgehalt des abgebildeten Handskelettes.


         Prof. H.___ diagnostizierte Restbeschwerden nach Fraktur der distalen Radiusepiphyse links mit partieller Bewegungseinschränkung sowie eine unfallfremde, angeborene Patelladysplasie mit Überlastungsschaden im femoro-patellaren Gleitlager rechts. Er erachtete den Beschwerdeführer als zu 80 bis 85 % arbeitsfähig in seiner früheren Tätigkeit als Maurer (unter Ausschluss der Knieproblematik) und hielt fest, auf Grund der zur Zeit feststellbaren Befunde bestehe bezüglich der Folgen der durchgemachten Radiusfraktur links keine Behandlungsbedürftigkeit. Sollten sich in einem späteren Zeitpunkt stärkere entzündliche Störungen und arthrotische Veränderungen einstellen, könne durch eine operative Teilversteifung des Handgelenkes eine befriedigende Schmerzausschaltung erreicht werden, allerdings unter Inkaufnahme einer erheblichen Bewegungseinschränkung.


 


3.


3.1     Die im Rahmen der nunmehr strittigen Rentenrevision veranlasste Arthro-Magnetresonanztomographie des linken Handgelenkes am Medizinisch Radiodiagnostischen Institut vom 28. Januar 2003 (Urk. 8/158) zeigte eine erhebliche posttraumatische Arthrose bei Status nach intraartikulärer Radiusfraktur bei möglicher Beeinträchtigung der Logen im Flexorenbereich, insbesondere ulnar, einen Verdacht auf scapholunäre Dissortiation mässigen Grades, eine erhebliche Arthrose des Handgelenkes und insbesondere der Gelenkfläche zum OS lunatum, erhebliche degenerative Veränderungen auch des Triangulär Fibro Cartilage Complexes (TFCC) mit möglicher Teilruptur im ulnaren Abschnitt, wobei radial kein Klaffen und entsprechend kein MK-Übertritt in das arthrotisch veränderte distale Radioulnargelenk bestehe.


3.2     Dr. med. C.___, welche den Beschwerdeführer seit 20. Januar 2003 betreut, schilderte im Bericht vom 5. April 2003 (Urk. 8/160) eine Schwellung und Bewegungseinschränkung im linken Handgelenk; der Beschwerdeführer leide weiter unter rezidivierenden Periarthropathia humero scapularis-Problemen in der rechten Schulter. Sie diagnostizierte eine Exazerbation der posttraumatischen Arthrose im linken Handgelenk und schloss auf eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit.


3.3     Dr. med. B.___, FMH Hand- und orthopädische Chirurgie, erstattete am 14. April 2003 (Urk. 8/161) Bericht und führte aus, radiologisch fänden sich im Vergleich zu den Aufnahmen aus den 70-er und 80-er Jahren relativ wenig Veränderungen. MR-tomographisch liessen sich aber doch erhebliche arthrotische Veränderungen radiocarpal wie auch im distalen Radioulnargelenk und auch eine Läsion des TFCC nachweisen. Die Handgelenksbeweglichkeit betrage zur Zeit bezüglich Flexion/Extension auf der linken Seite 28-0-45° (rechts 60-0-60°), bezüglich Radial-/Ulnardutkion 5-0-30° (rechts 20-0-40°). Die Unterarmrotationsbewegung sei symmetrisch und schmerzfrei.


         Aufgrund der noch recht guten Handgelenksfunktionen fand Dr. B.___ eine Teil- oder Panarthrodese des Handgelenks als klar nicht indiziert. Diskutiert werden könne allenfalls die Handgelenksdenervation nach vorgängiger Probeblockade der schmerzleitenden Fasern, was indes vom Beschwerdeführer bisher abgelehnt worden sei.


         Dr. B.___ befand den Beschwerdeführer in seiner beruflichen Tätigkeit als nunmehr selbständiger Gastwirt mittelfristig im Ausmass von 30 % arbeitsunfähig, wobei unter Berücksichtigung der weiteren Entwicklung langfristig mit einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit gerechnet werden könne. Er bezifferte ferner einen Integritätsschaden mit 20 %, bestehend aus einer mässigen bis schweren Handgelenksarthrose links (15 %) sowie einer mässigen Rhizarthrose rechts (5 %).


3.4


3.4.1   Am 11. Juli 2003 (Urk. 8/166) berichtete der Teamleiter Handchirurgie an der Uniklinik Balgrist, Dr. I.___, welcher den Beschwerdeführer aufgrund von Handgelenksschmerzen behandelte, und äusserte einen Verdacht auf eine progrediente Radiocarpalarthrose links sowie einen Verdacht auf eine Supraspinatuspartialruptur rechts. Bei freier Beweglichkeit des Armes in Schulter- und Ellbogengelenk ohne Atrophien an Vorderarm oder der Hand mass Dr. I.___ für die Pro-/Supination mit 80-0-80°, die Handgelenksflexion-/Extension mit 30-0-40°, radial/ulnar mit 35-10-0°. Bei korrekt ausgerichtetem distalem Radioulnargelenk präsentiere sich dieses auf Palpation indolent und stabil, ebenso sei das Handgelenk nicht fassbar destabilisiert.


3.4.2   Nach Einblick in die aktuellen Röntgenbilder stellte Dr. I.___ am 6. August 2003 (Urk. 8/168) einen Verdacht auf eine posttraumatische Radiocarpalarthrose links. Er ersah auf den Röntgenbildern eine mässiggradige Progredienz der Radiokarpalarthrose, welche am ausgeprägtesten zwischen dem distalen Radius und der Ulna sei, wenig radioskaphoidal. Infolge Längenverlust des Radius erscheine auch das distale Radioulnargelenk dyskonfiguriert, scheine jedoch klinisch nicht im Vordergrund zu stehen. Das Midkarpalgelenk sei radiologisch bland. Die ebenfalls vorliegenden MRI-Aufnahmen und Arthographien liessen keine weitern Schlüsse zu.


         Dr. I.___ empfahl dem Beschwerdeführer die Wahl zwischen einer radiokarpalen Teilarthrodese, einer Panarthrodese sowie als kleinstem Eingriff einer formellen Handgelenksdenervation.


3.4.3 Anlässlich der Untersuchung des Beschwerdeführers vom 8. März 2004 fand Dr. I.___ ein kräftiges Handgelenk vor ohne aktuelle Schwellung oder Erguss bei Pro-/Supination von 70-0-75° mit Schmerzen in der Endphase der Supination in Projektion auf das distale Radio-/Ulnargelenk, eine Handgelenksflexion/Extension von 50-0-60°, radialulnar von 0-10-30°. Daneben schilderte er eine freie Finger- und Daumenbeweglichkeit, eine mässiggradige Druckdolenz dorsal/radiokarpal mit Schmerzauslösung bei forcierter Dorsalextension und Ulnardeviation, nicht bei Radialdeviation (Urk. 8/187).


         Dr. I.___ diagnostizierte eine mässiggradige Radiokarpalarthrose links als Folge der Fraktur, welche jedoch im Verlauf der letzten 20 Jahre nur leichtgradig zugenommen habe. Die Beschwerden dürften am ehesten als Folge einer Arthrose zu interpretieren sein, im Sinne von entzündlichen Schwellungs- und Schmerzzuständen. Die operativen Empfehlungen des Spezialisten blieben unverändert.


3.5


3.5.1   SUVA-Arzt Dr. D.___ hatte am 30. Juni 2003 (Urk. 8/164) festgehalten, die Beweglichkeitswerte des linken Handgelenkes seien im Verlaufe der vielen Jahre stark schwankend gewesen. Eine Verschlimmerung der Situation könne aus den von Dr. B.___ erstmals veranlassten Magnetresonanztomogrammen nicht abgeleitet werden, da frühere Untersuchungen mit dieser Methode fehlten. Insgesamt habe sich der unfallkausale Gesundheitszustand des Beschwerdeführers objektiv weiterhin nicht verschlimmert, sondern sei seit mehr als 2 Jahrzehnten bemerkenswert unverändert. Nach wie vor sei die Erheblichkeit für eine Integritätsentschädigung nicht gegeben.


3.5.2   Am 7. Januar 2004 nahm Dr. D.___ sodann Stellung zu den Einschätzungen von Dr. I.___ und hielt fest, dieser habe keine neuen Tatsachen vorgelegt. Die mässige Arthrose des linken Handgelenkes bestehe seit über 20 Jahren und habe sich bis heute nicht verschlimmert. Die Arthrose sei über gut 25 Jahre bemerkenswert stabil geblieben (Urk. 8/177 S. 1).


         Dr. D.___ verwies weiter auf den Umstand, dass das ursprüngliche Repositionsergebnis vom 24. September 1976 sehr befriedigend gewesen sei, ohne Verkürzung des distalen Radiusendes, dessen ulnare Hälfte beim Unfall unverletzt geblieben sei. Röntgenbilder hätten bewiesen, dass die anatomische Neigung der distalen Radiusgelenkfläche nach ulnar um ca. 20° genau wie rechts wieder hergestellt worden sei. Somit habe die Fraktur weder zu einer Verkürzung des Radius noch zu einer radialen Absenkung oder einer erheblichen Stufenbildung der distalen Radiusgelenkfläche geführt. Damit könne man nicht von einem Längenverlust des Radius sprechen, und wenn eine mässiggradige Progredienz der Radiokarpalarthrose geltend gemacht werde, so sei diese nach dem Verlauf sämtlicher Röntgenbilder bereits am 8. März 1977 etabliert gewesen, ohne nachher noch wesentlich zuzunehmen (Urk. 8/177 S. 2).


         Die von Dr. I.___ vorgeschlagenen Operation erachtete Dr. D.___ als nicht indiziert. Von einer Teilarthrodese habe Dr. H.___ bereits vor 23 Jahren gesprochen, allerdings unter der Voraussetzung, dass sich in einem späteren Zeitpunkt stärkere entzündliche Störungen und arthrotische Veränderungen einstellen sollten. Von der operativen Denervation riet Dr. D.___ ab, da Ursache und Lokalisation der Schmerzen unklar seien (Urk. 8/177 S. 2).


 


4.


4.1


4.1.1   Der Vergleich des Zustands des linken Handgelenkes im Jahre 1979 mit demjenigen im Jahr 2004 ergibt Folgendes:


4.1.2 Währenddem im Jahre 1979 die Extension/Flexion 40-0-40° und die Supination/Pronation 40-0-70° betragen hatte (Urk. 8/55), konnten die Ärzte im Juli 2003 und März 2004 mit Werten für die Extension/Flexion von 30-0-40° und 50-0-60° sowie für die Supination/Pronation von 80-0-80° bzw. 70-0-75° (Urk. 8/166 und Urk. 8/187) gar eine Verbesserung der Beweglichkeit des Handgelenkes feststellen. Die von Dr. B.___ am 14. April 2003 gemessenen Werte von 28-0-45° (Flexion/Extension) und 5-0-30° (Radial-/Ulnardutkion) entsprachen demgemäss bloss einer temporären Verschlechterung.


4.1.3   In Bezug auf die bildgebend darzustellende Situation berichtete Dr. G.___ im Jahre 1979 vom Befund einer posttraumatischen Arthrose (Urk. 8/60). Dr. H.___ sah auf den Röntgenbildern vom 12. November 1980, d.h. gut eineinhalb Jahre nach dem massgeblichen Vergleichszeitpunkt, eine knöcherne Verkürzung der Radiusepiphyse von 1-2 mm bei unregelmässig begrenzter und sklerosierter Radiusgelenkfläche im ulnaren Abschnitt und eine pseudarthrotische Heilung (Urk. 8/62).


         Auch im Jahr 2003 fanden sich bei der Artho-MRI-Untersuchung nach wie vor eine posttraumatische Arthrose, degenerative Veränderungen des TFCC mit möglicher Teilruptur sowie verschiedene Verdachtsdiagnosen (Urk. 8/158). Hierzu bleibt allerdings festzuhalten, dass eine TFCC-Verletzung nach der medizinischen Literatur nur mittels Magnetresonanztomographie nachweisbar ist (Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 2003 S. 27). Da im Jahre 1979 solche nicht durchgeführt wurden, kann diese Diagnose nicht als Verschlechterung gewertet werden, zumal Ursache stets ein Sturz auf das dorsal extendierte und radialduzierte Handgelenk ist und der Beschwerdeführer von keinem neuerlichen Unfall sprach.


         Damit aber lässt sich bildgebend keine aktuelle Verschlechterung der Situation des Handgelenkes gegenüber dem Jahr 1979 nachweisen. Dies bemerkte auch Dr. B.___, als er am 14. April 2003 (Urk. 8/161) festhielt, radiologisch fänden sich im Vergleich zu den alten Aufnahmen relativ wenig Veränderungen. In der Tat konnten die Ärzte keine neu hinzugekommene Diagnose mit entsprechendem bildlichen Nachweis stellen, sondern kamen im Wesentlichen zu den selben Befunden wie im Jahr 1979/1980.


4.1.4   In diesem Lichte sind denn auch die unterschiedlichen Vorschläge betreffend operative Versorgung zu sehen. Schon im Jahr 1979 diskutierten die Ärzte die Ergreifung operativer Massnahmen im Sinne einer Teilversteifung (Urk. 8/60 und Urk. 8/62), kamen aber zum Schluss, dass einstweilen davon abzusehen sei.


         Diese Verhältnisse gleichen den aktuellen: Währenddem Dr. I.___ eine radiokarpale Teilarthrodese, eine Panarthrodese oder eine formelle Handgelenksdenervation vorschlug (Urk. 8/168), riet Dr. B.___ klar ab von Arthrodesen und erachtete die Handgelenksdenervation als bloss diskutierbar (Urk. 8/161). Auch Dr. D.___ zeigte sich skeptisch gegenüber einem operativen Eingriff und riet gänzlich davon ab (Urk. 8/177).


4.1.5   Aus den ärztlichen Einschätzungen ergibt sich zusammenfassend, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nicht wesentlich verändert hat. Währenddem sich die Arthrose nur rudimentär entwickelt hat, konnte der Beschwerdeführer bei der Beweglichkeit des Handgelenkes gar Fortschritte vorweisen. Die operativen Indikationen werden - wie früher - von den Ärzten unterschiedlich gewichtet. Jedenfalls aber wurde keine diagnostische Verschlimmerung des Zustandes nachgewiesen, weshalb es mit der Feststellung sein Bewenden hat, dass keine rechtserhebliche Veränderung eingetreten ist.


4.2


4.2.1   Die Einwendungen des Beschwerdeführers vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. 


         Er bemängelte in der Hauptsache, die Beschwerdegegnerin habe sich vollumfänglich auf die Ausführungen von Dr. D.___ abgestützt und den Meinungen der Fachärzte Dres. B.___ und I.___ überhaupt kein Gewicht beigemessen. Zudem habe Dr. D.___ den Beschwerdeführer schon seit längerer Zeit nicht mehr gesehen, obschon die faktischen Verhältnisse abzuklären gewesen seien (Urk. 1 S. 2 f.).


4.2.2   Hierzu bleibt vorerst festzuhalten, dass die Dres. B.___ und I.___ keine wesentliche Veränderung im Vergleich zu den Verhältnissen im Jahr 1979 festgestellt haben. Insofern hat die Beschwerdegegnerin die Feststellungen dieser beiden Fachärzte berücksichtigt. Bloss in Bezug auf die Operationsindikation kam die Beschwerdegegnerin mit Dr. D.___ zum Schluss, dass diese nicht gegeben sei. Dabei ist allerdings zu bemerken, dass die drei Ärzte drei verschiedene Ansichten äusserten und keineswegs überzeugend eine bestimmte Operation empfehlen konnten. Im Übrigen würde auch die Annahme einer Operationsindikation nichts am Ergebnis ändern, da sich die Verhältnisse eben nicht verändert haben und eine nunmehr abweichende Beurteilung des an sich gleichen Sachverhalts rechtsprechungsgemäss revisionsrechtlich unbeachtlich bleibt (BGE 127 V 358 Erw. 5b).


4.2.3   Weiter ist nicht zu bemängeln, dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer nicht zu einer Untersuchung durch Dr. D.___ eingeladen hat, lagen doch bereits genügende Einschätzungen von Fachärzten vor und Dr. D.___ war aufgrund seiner langjährigen Erfahrung in der Lage, diese Ergebnisse entsprechend zu interpretieren, ohne den Beschwerdeführer erneut zu untersuchen.


4.2.4 Schliesslich kann der Beschwerdeführer aus dem Umstand nichts zu seinen Gunsten ableiten, dass Dr. C.___ am 5. April 2003 (Urk. 8/160) auf eine bloss 50%ige Arbeitsfähigkeit schloss. Denn angesichts der identischen objektiven Situation handelt es sich auch hierbei lediglich um eine abweichende Beurteilung des gleichen Sachverhaltes. Bereits im Jahr 1979 postulierte Dr. G.___ eine höhere Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/60). Im Übrigen bleibt darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer anlässlich der Untersuchung bei Dr. C.___ im April 2003 (Urk. 8/160) an einer temporären Schwellung und Bewegungseinschränkung im linken Handgelenk litt, was auf die Entlastung der rechten Seite infolge der Schulterproblematik zurückgeführt wurde, die am 18. November 2003 mittels Rearthroskopie der Schulter rechts, Bizepstenodese, Akromioplastik rechts bei Status nach Operation im Jahr 1997 behandelt wurde (Bericht der Ärzte des Uniklinik Balgrist vom 12. Januar 2004, Urk. 8/179).


4.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers vom Zeitpunkt der Rentenreduktion (1. Juni 1979, Urk. 8/39) bis zum Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids (16. Juni 2004, Urk. 2) nicht wesentlich verändert hat. Weitere Abklärungen sind nicht angezeigt, da der medizinische Sachverhalt hinreichend erstellt ist. Damit sind die Voraussetzungen für eine Erhöhung der Rente oder die Ausrichtung weiterer Leistungen der Beschwerdegegnerin nicht gegeben, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.


 


5.


5.1     Zu prüfen bleibt das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtsvertretung (Urk. 1 S. 3).


5.2     Gemäss § 16 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) wird einer Partei auf ihr Gesuch hin eine unentgeltliche Rechtsvertretung bestellt, wenn sie nicht in der Lage ist, den Prozess selber zu führen, ihr die nötigen Mittel fehlen und der Prozess nicht als aussichtslos erscheint.


         Mittellosigkeit im Sinne des prozessualen Armenrechts setzt voraus, dass der Gesuchsteller sämtliche eigenen Hilfsmittel zur Finanzierung des Prozesses erschöpft hat. Zu berücksichtigen ist unter anderem auch die Möglichkeit, vom Ehegatten auf Grund der ehelichen Unterhaltspflicht (Art. 163 des Zivilgesetzbuches, ZGB) einen angemessenen Prozesskostenvorschuss zu erhalten. In zweiter Linie ist zu prüfen, ob die um das Armenrecht nachsuchende Partei über eigenes Vermögen verfügt. Erst in dritter Linie ist der Gesuchsteller sodann auf die allgemeine eheliche Beistandspflicht zu verweisen. Die Pflicht des Staates zur Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung geht der Unterhaltspflicht aus Familienrecht nach; erst wenn alle diese Mittel zur Finanzierung des Prozesses nicht ausreichen, ist die Mittellosigkeit im Sinne des prozessualen Armenrechts gegeben (ZR 90 Nr. 82 S. 260).


 


5.3


5.3.1   Aus den vom Beschwerdeführer eingereichten Unterlagen geht hervor, dass er im Jahr 2003 gemäss Selbsttaxation ein Einkommen von Fr. 61'200.-- sowie ein Vermögen von Fr. 248'000.-- versteuerte (Urk. 12 S. 7 und Urk. 13/1). 


5.3.2   Zum Vermögensstand brachte er vor, dieses gründe unter anderem auf dem Verkehrswert seiner Liegenschaft, wobei eine weitere Belastung nicht in Frage komme. Aus den Steuerunterlagen geht hervor, dass die Liegenschaft bei einem Verkehrswert von Fr. 661'000.-- (Urk. 13/1/1) mit einer Hypothek von Fr. 520'000.-- und damit zu 79 % belastet ist (Urk. 13/1/8). Bei diesen Verhältnissen kommt eine weitere hypothekarische Belastung nicht in Frage, weshalb der (Netto-)Wert der Liegenschaft nicht zu berücksichtigen ist (BGE 119 Ia 11).


5.3.3 Währenddem das im Wertschriften- und Guthabenverzeichnis 2003 (Urk. 13/1/3) deklarierte Kontokorrent-Konto des J.___ GmbH noch mit Fr. 68'104.-- zu Buche stand, zeigte sich im Jahr 2005 ein Negativsaldo von Fr. 8'032.05 (Urk. 16/4). Ein Bankkonto der Eheleute L.___ hatte am 31. Dezember 2003 jedoch einen Saldo von Fr. 76'735.-- zu verzeichnen. Der Beschwerdeführer brachte dazu vor, dieser Wert sei im Wesentlichen aufgrund der Leistungen der Invalidenversicherung (Nachzahlung von Fr. 59'078.--) zu Stande gekommen. Da es sich hierbei um Nachleistungen handle, welche die Familie für ihren Unterhalt dringend benötige (man habe beim Bruder ein Privatdarlehen aufnehmen müssen), sei der auf diesem Konto liegende Betrag nicht weiter zu berücksichtigen.


         In den Beilagen zur Steuererklärung findet sich die Abrechnung der Invalidenversicherung, welche eine Nachzahlung in der Höhe von Fr. 59'078.-- für rückwirkende Rentenleistungen vom 1. November 2001 bis zum August 2003 umfasste (Urk. 13/1/4). Bringt man hiervon das vom Beschwerdeführer geltend gemachte und im Schuldenverzeichnis 2003 mit Fr. 40'000.-- veranschlagte Darlehen seines Bruders (Urk. 13/1/8) zur Bestreitung des Lebensunterhaltes in Abzug, resultiert ein Guthaben von Fr. 19'078.--. 


         Dass der Beschwerdeführer das Darlehen bei seinem Bruder in der Folge auf  35'000.-- (über Fr. 52'500.--) aufgestockt haben will (Urk. 16/1), ist demgegenüber im Zusammenhang mit der Bestreitung des Lebensunterhaltes unglaubhaft. Denn im Jahr 2003 ging die ausstehende Zahlung der Invalidenversicherung ein und bestand demnach mit einem ausgewiesenen Einkommen von Fr. 94'343.-- (Urk. 13/1/1 Ziff. 1-7, Total der Einkünfte abzüglich Ertrag aus Liegenschaften) keine Veranlassung für die Aufnahme von weiteren Darlehen, zumindest nicht unter dem Titel der Bestreitung des notwendigen Lebensunterhaltes. Schliesslich brachte der Beschwerdeführer im Jahr 2005 (Urk. 15) nicht vor, die Vermögenssituation habe sich verändert, weshalb davon auszugehen ist, dass er und seine Ehefrau nach wie vor über erhebliche Vermögenswerte verfügen.


5.4 Zusammenfassend steht fest, dass der Beschwerdeführer nicht bedürftig und es ihm zuzumuten ist, die Kosten der anwaltlichen Vertretung selber zu tragen. Demnach ist das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung abzuweisen.


 


 


 


 


Das Gericht beschliesst:


 


Das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung wird abgewiesen,


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Michael Ausfeld


- Rechtsanwalt Christian Leupi


- Bundesamt für Gesundheit


            sowie an:


- Supra Krankenkasse, 1000 Lausanne 


- Rentenanstalt, 8022 Zürich


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


 


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).