zh_sozialversicherungsgericht · KV.2003.00037 · 2004-01-19 · de
Lasik-Operation zur Behebung einer Hyperopie und eines Astigmatismus bei einer dekompensierenden Phorie; Gleichbehandlung im Unrecht, Pflichtleistung


KV.2003.00037


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin 


Gerichtssekretärin Maurer Reiter


Urteil vom 19. Januar 2004


in Sachen


L.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch die T.___


 


 


gegen


 


Krankenkasse KPT


Direktion


Tellstrasse 18, Postfach, 3000 Bern 22


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       L.___ ist bei der Krankenkasse KPT obligatorisch krankenversichert. Am 31. Juli 2002 wandte er sich an die Krankenkasse mit der Anfrage nach einer Kostenbeteiligung an einer LASIK-Behandlung seiner Fehlsichtigkeit (Urk. 9/1). Er unterstützte sein Begehren mit einem Bericht der Augenärztin Dr. med. A.__ vom 19. September 2002 (Urk. 9/3). Nachdem sie die Akten ihrem Vertrauensarzt Dr. med. B.__, Facharzt für Innere Medizin, unterbreitet hatte (Urk. 9/5, 9/6, 9/8), wies die Krankenkasse mit Verfügung vom 24. Dezember 2002 das Gesuch mit der Begründung ab, die Behandlung könne als refraktiver chirurgischer Eingriff nach Ziffer 6 des Anhangs 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung mangels Konktaktlinsenunverträglichkeit nicht übernommen werden (Urk. 9/11). Auch die Einsprache dagegen, der ein Schreiben zur Operationsindikation des behandelnden Augenarztes PD Dr. med. C.__ vom 12. Dezember 2002 (Beilage 3 zu Urk. 9/12) und ein Schreiben von Dr. A.__ vom 10. Dezember 2002 (Beilage 2 zu Urk. 9/12) beilagen, wies sie nach nochmaliger Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt, der sich seinerseits an Dr. med. D.__, Chefarzt der Klinik X.__, gewandt hatte (Urk. 9/14, 9/15), mit Entscheid vom 28. März 2003 und der Begründung ab, es habe keine behandlungsbedürftige Krankheit bestanden (Urk. 2).


 


2.       Am 25. April 2003 liess L.___ dagegen Beschwerde erheben und den Antrag auf Übernahme der Kosten des refraktiven chirurgischen Eingriffs stellen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 25. Juni 2003 stellte die Krankenkasse KPT den Antrag auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Die Frist zur Einreichung einer Replik liess L.___ unbenützt verstreichen (Urk. 10), weshalb am 9. September 2003 der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt wurde (Urk. 12). Am 13. November 2003 forderte das Gericht die Parteien auf, sich zur rechtlichen Grundlage des fraglichen Eingriffs zu äussern (Urk. 13). Nur die Krankenkasse KPT äusserte sich am 3. Dezember 2003 dazu (Urk. 15).


 


Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:


1.       Die im Streite liegenden Kosten der am 2. November 2002 vorgenommenen LASIK-Operation betragen Fr. 7'000.-- (Urk. 3/6). Da der Streitwert Fr. 20000.-- somit nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).


 


2.       Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), sind im vorliegenden Fall, da es um die Kostenübernahme der Operation geht, die im Jahr 2002 stattgefunden hat, die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.


 


3.


3.1     Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden im Falle einer Krankheit (Art. 2 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung; KVG) die Krankenkassen nach Art. 24 KVG verpflichtet, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Krankenversicherer darf im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG).


Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 KVG). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist. Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für die die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens eines Arztes erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen. Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (zum Beispiel durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 170 f. Erw. 3.2 mit Hinweisen). Der Bundesrat bestimmt schliesslich nach Art. 33 Abs. 3 KVG, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Auch hier geht es um die Erstellung einer Liste, die grundsätzlich abschliessend ist (BGE 129 V 171 Erw. 3.2 mit Hinweis). 


3.2     Zur Umsetzung von Art. 33 KVG hat der Bundesrat in Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vorgesehen, dass das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die von Ärzten/Ärztinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), und die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befindet, bezeichnet und die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bestimmt (lit. c).


Das Eidgenössische Departement des Innern hat hierzu die Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) erlassen. In deren Anhang 1 werden nach Art. 1 KLV diejenigen Leistungen bezeichnet, die gemäss Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) und nicht übernommen werden (lit. c). 


Im Rahmen der ophtalmologischen Behandlungen sieht dabei Ziffer 6 des Anhangs 1 der KLV in der Version seit 1. Januar 1997 vor, dass die refraktive Chirurgie zur Behandlung von Anisometropie nur dann als Pflichtleistung übernommen wird, wenn die Anisometropie nicht durch Brillen korrigiert werden kann und eine Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht. Eine Excimer-Laser-Behandlung zur Myopie-Korrektur wird nicht übernommen. 


4.


4.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte in der Verfügung den Anspruch auf Kostenübernahme der LASIK-Behandlung mit der Begründung, dass der refraktive chirurgische Eingriff eine Kontaktlinsenunverträglichkeit bedinge, die vorliegend nicht festgestellt sei (Urk. 9/11). Im Einspracheentscheid legte sie dar, es habe vor der Behandlung keine behandlungsbedürftige Krankheit vorgelegen, die Augenwerte des Beschwerdeführers hätten einem absolut normalen Wert entsprochen (Urk. 2). An letzterer Begründung hält sie auch in der Beschwerdeantwort fest (Urk. 8). 


         Der Beschwerdeführer macht dagegen sinngemäss geltend, er habe eine kleine aber komplizierte Fehlsichtigkeit. Er sei von Beruf Informatiker und arbeite ausserordentlich viel am Bildschirm. Wegen der Fehlsichtigkeit habe er - bedingt durch die Arbeit - Schmerzen oberhalb des linken Auges bekommen, die mittels einer Brille für die Arbeit am Bildschirm und fürs Fernsehen nicht verschwunden seien. Aufgrund seiner hochempfindlichen Augen, die besonders trocken seien, seien auch keine Kontaktlinsen angezeigt gewesen. Daher sei die refraktive Chirurgie in seinem Fall notwendig gewesen (Urk. 1).


4.2     Gemäss Darstellung der behandelnden Augenärztin Dr. A.__ wurde der Beschwerdeführer im Alter von 16 und 18 Jahren schieloperiert. Das Resultat sei optimal, allerdings habe der Beschwerdeführer kein Binocularsehen (= beidäugiges Sehen, Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin/New York 2002, S. 1523), weil die Augen optisch verschieden seien, dauernd werde von einem Auge zum andern gewechselt, was eine Muskelverkrampfung mit Schmerzen über dem linken Auge zur Folge habe (Urk. 9/3). Der Operateur PD Dr. C.__ hielt zur praeoperativen Diagnose präzisierend fest, der Beschwerdeführer habe an einem hyperopen Astigmatismus (= übersichtige Stabsichtigkeit, Pschyrembel, a.a.O., S. 142 und S. 747) mit zeitweiser dekompensierenden Phorie (Heterophorie = latentes Schielen; Pschrembel, a.a.O., S. 694) gelitten. Mit Hilfe der LASIK-Methode sei die Phorie nun gut kompensiert und die Kopfschmerzen, die praeoperativ trotz einer Brillenkorrektur beim Sehen in die Nähe sowie im intermediären Bereich am Computer entstanden seien, bestünden seit der Operation nicht mehr. Aufgrund einer ausgeprägten Trockenheit-Symptomatik der Augen seien Kontaktlinsen contraindiziert gewesen (Beilage 3 zu Urk. 9/12).


4.3


4.3.1   Das Ziel der refraktiven Chirurgie ist es, Fehlsichtigkeiten aufgrund von Refraktionsanomalien operativ zu beheben. Die Behandlung ungleicher Refraktionen der beiden Augen (=Anisometropien) mittels refraktiver Chirurgie ist gemäss Ziffer 6 des erwähnten Anhangs 1 der KLV eine Pflichtleistung, wenn die ungleiche Refraktion nicht durch Brillen korrigiert werden kann und eine Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht. Eine Methode von refraktiver Chirurgie stellt die Excimer-Laser-Behandlung dar, deren Verwendung zur Korrektur von Kurzsichtigkeit (Myopie) in Ziffer 6 des Anhangs 1 der KLV ausdrücklich als Nichtpflichtleistung aufgeführt ist. 


Vorliegend wurde eine Excimer-Laser-Behandlung mit der LASIK-Methode (Laser-in-situ-Keratomileusis) durchgeführt, um den beim Beschwerdeführer bestehenden hyperopen Astigmatismus mit dem zeitweise dekompensierenden Schielen zu korrigieren. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in einem kürzlich gefällten Urteil entsprechend einem Entscheid des hiesigen Gerichts (Verfahren Nr. IV.2002.00354) bestätigt hat, ist diese spezielle Methode einer Excimer-Laser-Behandlung zur Behebung von Astigmatismus und von Weitsichtigkeit ebenfalls keine Pflichtleistung des Krankenversicherers, da die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit bis heute nicht hinreichend nachgewiesen sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 11. Dezember 2003 in Sachen B., I 519/03). Die LASIK-Methode als Excimer-Laser-Behandlung nach Ziffer 6 des Anhangs 1 der KLV ist somit aufgrund von Art. 34 Abs. 1 KVG von den Krankenkassen nicht zu übernehmen. 


4.3.2   Die Beschwerdegegnerin hat diese Rechtslage erkannt und bestreitet nicht, dass sie die Excimer-Laser-Behandlungen aus diesem Grund ablehnen müsste. Sie legt jedoch dar, dass heute fast nur noch die LASIK-Methode zur Anwendung komme. Deshalb übernehme sie diese Kosten, wenn die Bedingungen für die refraktive Chirurgie im Sinne von Ziffer 6 des Anhangs 1 KLV gegeben seien (Urk. 15).


         Diese Praxis erweist sich nach dem Gesagten jedoch klar als rechtswidrig. Denn die LASIK-Methode gehört zur Excimer-Laser Technik, die gegenwärtig - wie gezeigt wurde - mangels Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit keine Pflichtleistung darstellt. Das Verfahren mit der Excimer-Laser Technik wurde von der Leistungskommission geprüft und selbst bei der Myopie-Operation, bei der bis anhin die besten Ergebnisse erbracht wurden (vgl. erwähntes Urteil des hiesigen Gerichts vom 24. Juni 2003 in Sachen B., Verfahren IV.2002.00354, mit Hinweisen auf medizinische Grundlagen), im Anhang 1 der KLV als Nichtpflichtleistung aufgeführt. Es geht somit nicht an, die Kosten der LASIK-Behandlung quasi durch die Hintertür via den Oberbegriff der refraktiven Chirurgie und deren spezielle Voraussetzungen gemäss Ziffer 6 des Anhangs 1 der KLV der obligatorischen Krankenversicherung zu überwälzen. 


4.4 Allerdings stellt sich die Frage, ob sich der Beschwerdeführer auf den Grundsatz der Gleichbehandlung im Unrecht berufen kann und die Krankenkasse aus diesem Grund die Kosten der Augenoperation zu übernehmen hat. 


4.4.1.  Nach der Rechtsprechung geht der Grundsatz der Gesetzmässigkeit der Verwaltung in der Regel der Rücksicht auf die gleichmässige Rechtsanwendung vor. Der Umstand, dass das Gesetz in anderen Fällen nicht oder nicht richtig angewendet worden ist, gibt den Bürgerinnen und Bürgern grundsätzlich keinen Anspruch darauf, ebenfalls abweichend vom Gesetz behandelt zu werden. Das gilt jedoch nur, wenn lediglich in einem einzigen oder in einigen wenigen Fällen eine abweichende Behandlung dargetan ist. Wenn dagegen die Behörde die Aufgabe der in anderen Fällen geübten gesetzwidrigen Praxis ablehnt, kann ein Bürger oder eine Bürgerin verlangen, dass die gesetzwidrige Begünstigung, die den Dritten zuteil wird, auch ihm beziehungsweise ihr gewährt werde, soweit dies nicht andere legitime Interessen verletzt. Die Anwendung der Gleichbehandlung im Unrecht setzt als Vorbedingung voraus, dass die zu beurteilenden Sachverhalte identisch oder zumindest ähnlich sind (BGE 126 V 392 Erw. 6a mit Hinweisen).


4.4.2 Vorliegend legt die Beschwerdegegnerin in ihrer Stellungnahme vom 3. Dezember 2003 (Urk. 15) offen, dass die rechtswidrige Praxis der Übernahme der LASIK-Operationen unter den Bedingungen der refraktiven Chirurgie konstant zur Anwendung gelangt, und es gibt keinen Hinweis dafür, dass sie von dieser Praxis abzuweichen gedenkt (Urk. 15). Bei dieser Sachlage hat die Gleichbehandlung des Beschwerdeführers mit den anderen, bei der Beschwerdegegnerin versicherten Personen dem Grundsatz der gesetzmässigen Verwaltung vorzugehen. Die Kosten seiner LASIK-Behandlung sind demzufolge von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen, wenn die Voraussetzungen für die refraktive Chirurgie im Sinne von Ziffer 6 des Anhangs 1 KLV gegeben sind, mithin eine Anisometropie behandelt wurde, die nicht durch Brillen korrigiert werden konnte, und eine Kontaktlinsenunverträglichkeit bestand. 


4.4.3   Ob im vorliegenden Fall diese Bedingungen gegeben waren, wurde nicht hinreichend fachärztlich abgeklärt. Während die behandelnden Ärzte von einer pathologischen praeoperativen Ausgangssituation mit unterschiedlichen refraktiven Werten der beiden Augen ausgehen, die nur mittels der LASIK-Methode und nicht mit einer Brille behoben werden konnte (Urk. 9/7, Beilagen 2 und 3 zu Urk. 9/12), spricht der Vertrauensarzt Dr. D.__den praeoperativen Werten der Augen eine behandlungsbedürftige Anomalie ab und erachtet die erhobenen Werte (+0,25 = -0,5/135° rechts; +0,5 = -0,75/55° links) als absolut normal (Urk. 9/15). Wie es sich damit verhält, ist fachärztlich abzuklären. Denn aus den Unterlagen geht nicht hervor, ob Dr. D.__bei seiner Beurteilung bekannt war, dass beim Beschwerdeführer neben dieser Refraktions- auch eine Schielproblematik vorlag, die - wie die behandelnden Ärzte darlegen - nun durch die korrigierte Refraktion gut kompensiert sei, was dazu geführt habe, dass die Kopfschmerzen des Beschwerdeführers nicht mehr vorhanden seien (Beilage 3 zu Urk. 9/12). Sodann betonen die beiden behandelnden Ärzte, dass der Versicherte an einer ausgesprochenen Trockenheit der Augen leide, und bejahen daher auch das Vorliegen einer Kontaktlinsenunverträglichkeit (Beilage 3 zu Urk. 9/12). 


         Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein augenärztliches Gutachten zu den offenen Fragen einhole. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen. 


5.       Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen.


         Nach diesen Grundsätzen und weil eine Rückweisung zur weiteren Abklärung einem Obsiegen entspricht, hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung von Fr. 500.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 28. März 2003 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie, nach Einholung eines Gutachtens im Sinne der Erwägungen, über die Leistungspflicht neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 500.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- T.___


- Krankenkasse KPT


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).