zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.00966 · 2013-12-19 · de
Rentenrevision. Würdigung bidisziplinäres Gutachten, das erstmals eine Diagnosestellung begründet. Nachweis einer revisionsrechtlich relevanten Veränderung dennoch genügend.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.00966
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiber Giger
Urteil
 vom 
19. Dezember 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Wyss
Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte
Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1971,
 zuletzt als 
angelernte 
medizinische Praxisassistentin tätig,
 meldete sich im März 2004 zum Bezug von Leistungen der Invali
denversicherung an (
Urk. 
8/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte die erwerblichen und medizinischen Abklärungen und zog einen Auszug aus dem individuellen Konto (
Urk. 
8/5), einen Fragebog
en für Arbeitgebende (
Urk. 
8/6) sowie
 
Berichte von den behandelnden Ärzten (
Urk. 
8/9-11; 
Urk. 
8/13)
 bei
. Mit Verfügung vom 
2
4. 
Februar 2005
 - welche die Verfügung vom 
1. 
Februar 2005
 hinsichtlich Rentenberechnung
 ersetzte -
 sprach sie de
r
 Versicherten, ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 50
 %
 ab 1
5. 
November 2003 bzw. 100 % ab 
1. 
Juni 2004
,
 ab November 2003 eine halbe Rente und ab Juni 2004 eine ganze Rente zu (Urk. 
8/16, 
Urk. 
8/19
-22
). 
Im Dezember 2005 
(
Urk. 
8/24) 
bzw. im Mai 2007 
(Urk. 8/29) 
wurden Revisionsverfahren eingeleitet, welche beide mit dem Ergebnis eines unveränderten Anspruchs endeten (Urk. 8/28; 
Urk. 
8/33). Im August 2010 leitete die IV-Stelle das vorliegende Revisionsverfahren ein. Mit ausgefülltem Revisionsfragebogen vom 
5. 
August 2010 teilte die Versicherte mit, ihr Gesundheitszustand sei gleich geblieben (
Urk. 
7/38).
 Nach Einholung von Arztberichten (Urk. 8/40-41; 
Urk. 
8/43) hielt die IV-Stelle am 1
5. 
Dezember 2010 gegenüber der Versicherten fest, es sei eine medizinische Abklärung notwendig
,
 und gab bei der 
Institution Y.___
 am 
S
pital 
Z.___
 ein rheumatolo
gisch-psychiatrisches Gutachten in Auftrag (Urk. 8/45), welches am 
2. 
August 2011 erstattet wurde. Gemäss Gutachten sei bei der Versicherten aus bidisziplinärer Sicht
 in der angestammten wie auch in jeder angepassten Tätigkeit eine 50%ige Arbeitsfähigkeit gegeben (
Urk. 
8/50). Mit Vorbescheid vom 1
3. 
September 2011 stellte die IV-Stelle der Versicherten die Herabsetzung der bisherigen ganzen auf eine halbe Rente in Aussicht (
Urk. 
8/55). Die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt T. Wyss, erhob dagegen am 1
0. 
Oktober
/2
5. 
November
 2011 Einwand
 
(
Urk. 
8/61; 
Urk. 
8/66). Am 
1. 
Dezember 2011 teilte die IV-Stelle der Versicherten verfügungsweise mit, es bestehe kein Anspruch auf berufliche Massnahmen, da sie sich zurzeit nicht in der Lage fühle, an 
solchen
 Massnahmen teilzunehmen (
Urk. 
8/67). Mit Schrei
ben vom 1
5. 
März 2012 nahm die 
Institution Y.___
 zum Einwand 
der Versicherten
 aus medizinischer Sicht Stellung (
Urk. 
8/72). Die IV-Stelle 
zog 
in der Folge noch weitere Berichte von behandelnden Ärzten 
bei
 (
Urk. 
8/73 
Urk. 
8/78). 
Schliesslich verfügte sie am
 1
4. 
August 2012 im Sinne des Vorbescheids und setzte 
mit Wirkung ab 
1. 
Oktober 2012 
die bisherige ganze auf eine halbe Rente herab (
Urk. 
2
).
2.
    
Hiergegen liess 
die
 Versicherte mit Eingabe vom 1
4. 
September 2012 Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, es sei die angefochtene Verfü
gung aufzuheben; es sei ihr weiterhin eine ganze Rente zu gewähren; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Sodann stellte 
die
 Beschwerdeführer
in
 den Verfahrensantrag, es sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen (
Urk. 
1). In ihrer Vernehmlassung vom 1
7. 
Oktober 2012 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7)
, was 
der
 Beschwerdeführer
in
 am 2
2. 
Oktober 2012 - unter gleichzeitiger Mitteilung, dass die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels nicht angezeigt sei - zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
9).
3.
    
Auf die einzelnen Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen einge
gangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines 
Rentenbezü
gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (
Art. 
17 Abs. 1 des Bun
desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG)
. Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat
sächlichen 
Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Renten
an
spruc
h zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesent
li
chen Änderung des Gesundheitszustan
des, sondern auch dann revidier
bar, wenn
 
sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesund
heits
zustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinwei
sen). 
Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich geblie
bener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun
desgerichts 
9C_261/2009 vom 1
1. 
Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3)
. Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkung
en eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund
heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sic
h allein genommen keinen Revisi
onsgrund im Sinne von 
Art. 
17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechts
kräf
tige Verfügung ode
r der letzte rechtskräftige Ein
spracheentscheid, welche oder
 welcher auf einer materiellen Prüfung des
 Ren
tenanspruchs mit rechtskon
former 
Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung be
ruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundes
ge
richts
 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hin
weisen). 
1.2
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Fol
ge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun
des
ge
setzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbs
unfä
higkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi
schen Gesundheit ver
ursachte und nach zumutbarer Behandlung und Einglie
derung verbleibende gan
ze oder teilweise Verlust der Erwerbs
möglichkeiten auf dem in Betracht kommen
den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur
teilung des Vorliegens einer Erwerbs
unfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund
heitlichen Beeinträch
tigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä
higkeit liegt 
zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2
 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fas
sung).
1.3
    
Die
 seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei e
inem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Ren
te, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent An
spruch
 auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG; bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 1 IVG). 
1.4
    
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das
 heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflicht
ge
mäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren 
bedeutet dies, dass das Sozial
versicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stam
m
en, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg
baren Unter
lagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Ins
besondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten 
den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die
 Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere me
di
zi
ni
sche These abstellt. Hinsichtlic
h des Beweiswertes eines Arztbe
richtes ist also ent
scheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfas
send ist, auf all
sei
tigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwer
den berück
sich
tigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beur
tei
lung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen 
be
grün
det sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grund
sätzlich somit we
der die Herkunft eines Beweismittels noch die 
Bezeichnung der eingereichten oder
 in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gut
achten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).
2.
    
Streitig und zu prüfen ist vorliegend
, ob eine Änderung 
im anspruchserhebli
chen tatsächlichen Sachverhalt
 eingetreten ist
. Dabei stellt sich zunächst die Frage nach der massgebenden 
zeitliche
n
 Vergleichsbasis
 
(
Sachverhalt im Zeit
punkt der ursprünglichen Rentenverfügung 
oder
 zur Zeit der Revisions
verfahren
 im
 Dezember 2005 bzw. Mai 2007). Im vorliegenden Fall ist zu beachten, dass vor dem aktuellen Revisionsverfahren eine externe medizinische Begutachtung nie stattgefunden hat. Die Invalidenrente, wie sie mit Verfügung vom 2
4. 
Februar 2005 (Urk. 8/21-22) gesprochen wurde, basierte ausschliesslich auf den Einschätzungen der behandelnden Ärzte, konkret dem Arztbericht des 
m
edizinischen Zentrum
s
 
A.___
 vom 
4. 
Mai 2004 (
Urk. 
8/9), dem Bericht von 
Dr. 
med. B.___ 
vom 
2. 
Juli 2004 (
Urk. 
8/10)
, 
sowie
 dem Bericht
 
der p
sychiatrischen 
K
linik 
C.___
 vom 1
0. 
November 2004 (
Urk. 
8/13). Im Rahmen der im Dezember 2005 bzw. im Mai 2007 eingeleiteten Revisionsverfahren stützte sich die Beschwerdegegnerin einzig auf die Beurteilungen der behandelnden Fachärzte 
des m
edizinischen Zentrums 
D.___
 bzw. 
auf den Arztbericht 
E.___
/
F.___
 (vgl. die Berichte vom 2
7. 
Februar 2006, Urk. 8/26, bzw. vom 
6. 
Juli 2007, Urk. 8/31). 
Aufgrund der Tatsache, dass diese Verlaufsberichte eher knapp ausfielen und weitere Abklärungen bei 
nicht behandelnden 
Fachärzten, die für den dem Rentenan
spruch zugrundeliegenden Gesundheitsschaden kompetent wären, unterblieben, ist als Vergleichszeitpunkt der Sachverhalt, wie er sich zur Zeit der ursprüngli
chen Rentenverfügung vom 
2
4. 
Februar 2005
 prä
sentierte, massgebend und ist dieser Sachverhalt mit demjenigen im Zeitpunkt der angefochtenen Revisionsverfügung vom 
1
4. 
August 2012
 (Urk. 2) zu ver
gleichen.
3.
    
3.1
    
Die Rentenzusprache mit Verfügung vom 2
4. 
Februar 2005 beruhte im Grund
satz auf folgenden ärztlichen Beurteilungen:
3.1
.1
    
Das medizinische Zentrum 
D.___
 (
E.___
/
G.___
) diagnostizierte in seinem Bericht vom 
4. 
Mai 2004 eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1), einen Status nach Polytrauma 1982 sowie eine Benzodiazepinabhängigkeit (F13.2). Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit als medizinische Praxisassistentin
 seit Mai 2004, zuvor ca. 50 – 70
 %
. Die behandelnden 
Therapeuten
 legten dar, die Beschwerdeführerin leide seit Juli 2002 an Depressionen, Nervo
sität, 
Konzentrationsstörungen und Aggressionen. Sie fühle sich 
Kraft-
,
 Lust- und interesselos,
 se
i müde und apathisch
, antriebslos, leide unter Herzrasen, werde rasch aggressiv, habe massive Einschlafstörungen, wache morgens schon gegen 5 Uhr auf (ca. 1 – 6 Std.), habe keine Appetitveränderungen. Bereits frü
her seien depressive Episoden aufgetreten. Ab November 2002 habe sich die Symptomatik nochmals verstärkt mit längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten. Seit Januar 2003 sei sie zu 100
 %
 tätig bei nur noch 50%iger Leistungsfähigkeit. Sie lege ein deutliches Rückzugsverhalten an den Tag. Aus somatischer Sicht bestünde
n Schmerzen in
 der Hüfte rechts, in der Schulter und im Knie, auf
grund eines Autounfalls im Jahr 1982 (Sturz mit dem Auto 30 m in die Tiefe)
. Sie habe
 
ein 
Polytrauma
 erli
tten
, äussere Verletzungen am Kopf,
 hingegen
 keine commotio cerebri, heute
 habe sie
 täglich Kopfschmerzen
. Sie trinke keinen Alkohol, rauche nicht, konsumiere keine Drogen
,
 betreibe keinen Medikamentenmissbrauch. Sie habe wiederholt Suizidideen, eine akute Suizidalität sei indes nicht gegeben.
    
Im Zusammenhang mit den psychopathologischen Befunden führten die behan
delnden Ärzte aus, die Beschwerdeführerin habe äusserlich gepflegt, altersentsprechend, bewusstseinsklar und allseits orientiert gewirkt. In der emotionellen Kontaktaufnahme sei sie abwartend gewesen, sachlich, aktiv im Spontanverhalten. Die Stimmung habe sich deutlich depressiv-resigniert präsentiert, affek
tiv stark kontrolliert. Im Gespräch sei sie wortkarg gewesen, habe ihr Symptomerleben und –verhalten vordergründig in Zusammenhang mit unbekannten Ursachen geschildert. Aufmerksamkeit, Konzentration und Auffassungsgabe hätten streckenweise diskret verlangsamt gewirkt. Die Merkfähigkeit und das Gedächtnis seien grob kursorisch unauffällig gewesen, das Denken formal beweglich, inhaltlich problemzentriert. Es hätten keine Anhaltspunkte für psy
chotische Erlebensweisen (Wahn, Wahrnehmungs- oder Ich-Störungen) vorge
legen. Vegetativ 
würden Einschlafstörungen und frühmorgendliches Erwachen auftreten, der Appetit sei gut, es seien keine cirkadianen Besonderheiten auszu
machen gewesen. Anamnestisch hätten keine konkreten Suizidgedanken/-wün
sche vorgelegen, jedoch vereinzelt Gedanken des Lebensüberdrusses; es bestün
den aber keine konkreten Ausführungspläne, aktuell sei keine akute Suizidalität nachweisbar (
Urk. 
8/9).
3.
1.
2
    
Dr. 
B.___
, Spezialarzt FMH für Chirurgie
 und Arbeitgeber der Beschwerdeführerin
, führte in seinem Arztbericht vom 
2. 
Juli 2004 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 
auf: Rezidivierende, chronische
 schwere Depression; multiple psychosomatische Störungen; Status nach Autounfall 1982 mit Hüftgelenkarthrose und Beckendrehung. 
In der Beurteilung wurde ausge
führt
, als Folge des Autounfalls habe sich das rechte Bein
 der Beschwerdeführe
rin
 gegenüber dem linken um ca. 1.5 cm verkürzt. 
Wenn sie lange Zeit auf den Beinen sei, klage sie über starke Schmerzen. In Zukunft müsse bei ihr eine Hüftgelenk-Totalprothese eingesetzt werden. Bei der Beschwerdeführerin 
bestünden sodann Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Vergesslichkeit, Konzentrationsschwäche, Nervosität, Aggressivität, Angst, Müdigkeit, Verwirrt
heit, Apathie, Gelenkschmerzen, Herzklopfen. Sie sei schon ein paar Mal umge
fallen (am Arbeitsplatz und zuhause). Sie leide weiter unter Ungeduld, Unsi
cherheit, habe Alpträume, keine Lebenslust. Bis zu ihrer Krankheit sei sie eine sehr arbeitswillige Person gewesen, seither seien sichtbare Persönlichkeitsveränderungen eingetreten, sie sei nicht mehr ganz selbständig (
Urk. 
8/10).
3.
1.
3
    
Im Bericht der
 p
sychiatrische
n
 
K
linik 
C.___
 vom 1
0. 
November 2010
, wo sich die Beschwerdeführerin vom 
5. 
Oktober bis 2
5. 
November 2004 statio
när
 behandeln liess, find
et
 sich folgende
 Diagnose mit Ausw
irkung auf die Arbeitsfähigkeit
: Schwere depressive Episode (F32.2) mit latenter Suizidalität seit Sommer 200
2. 
Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien ein Status nach Polytrauma 1982 mit multiplen Frakturen, eine aktuell multiple Schmerzsymptomatik (Hüfte, Schulter, Kopfschmerzen
)
 sowie ein Verdacht auf eine low-dose Benzodiazepin-Abhängigkeit.
 Erstmalig habe am 1
5. 
November 2002 für ca. drei Wochen eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden, danach eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bis zum 
2. 
März 200
4. 
Seit dem 
3. 
März 2004 sei bis heute eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben. In ihrer Beurteilung führten die 
behandelnden Klinikä
rzte aus,
 die Beschwerdeführerin befinde sich seit dem 
5. 
Oktober 2004 bis auf weiteres bei ihnen in stationärer Behandlung.
 
S
eit ca. Juli 2002 habe sich eine zunehmende depressive Symptomatik entwi
ckelt, zunächst mit ausgeprägten Ein- und Durchschlafstörungen, gefolgt von Erschöpfung, Gereiztheit und Veränderung der eigenen Persönlichkeit. Ab November 2002 bis Januar 2003 habe sie ihr Arbeitspensum bei 
Dr. 
B.___
 auf 50
 %
 reduziert, danach sei sie wieder 100
 %
 anwesend gewesen, jedoch mit deutlich verminderter Arbeitsfähigkeit (ebenfalls ca. 50
 %
). Zunächst sei die Beschwerdeführerin durch 
Dr. 
B.___
 behandelt worden, ab Mai 2003 sei sie in der psychiatrischen Betreuung von 
Dr. 
E.___
 gewesen. Trotz verschiedener medikamentöser Behandlungsversuche habe sich eine zunehmende Verschlech
terung der depressiven Symptomatik gezeigt mit ausgeprägter Antriebslosigkeit (seit Frühling 2004 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit), Rückzugstendenz (sie halte sich meist allein zuhause auf), Konzentrationsstörungen, Interesse- und Freudlosigkeit. Ca. 10 Tage vor Klinikeintritt habe sie unter einem bis anhin unbekannten Impuls einige Tabletten Deroxat und Efexor in suizidaler Absicht eingenommen, sei anschliessend durch 
Dr. 
B.___
 betreut worden. Aktuell ver
spüre sie eine tiefe Hoffnungslosigkeit. Beim Aufnahmegespräch habe sie kon
krete Suizidgedanken verneint, sich indes nicht definitiv von akuter Suizidalität distanzieren können. In psychopathologischer Hinsicht habe sich die Beschwer
deführerin bei Aufnahme wach
,
 bewusstseinsklar und grob orientiert präsen
tiert.
 Es habe eine ausgeprägte Einschränkung der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit bestanden. Im formalen Denken sei sie verlangsamt gewesen, sie habe über Gedankenleere berichtet, indes sei kein Grübeln festzu
stellen gewesen. Anhaltspunkte für inhaltliche Denkstörungen im Sinne von Halluzinationen, Wahnwahrnehmungen oder Ich-Störungen hätten keine vor
gelegen. Im Affekt habe sie deprimiert und hoffnungslos gewirkt, habe gleich
zeitig über innere Unruhe geklagt. Im Antrieb sei sie vermindert gewesen. Regelmässige zirkadiane Besonderheiten hätten keine bestanden. Der Appetit sei erhalten gew
esen und es hätten ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörungen
 bestanden (max. 1 – 2 Stunden pro Nacht). Die Beschwerdeführerin habe über einen deutlichen sozialen Rückzug berichtet, jedoch über keine besonderen Ängste
 (
Urk. 
8/13)
.
3.2
    
Dem im Rahmen des im Dezember 2005 eingeleiteten Revisionsverfahrens einge
holten Arztbericht des m
edizinischen Zentrum
s
 
D.___
 (
E.___
/
G.___
)
 vom 2
7. 
Februar 2006 ist zu entnehmen, 
nach dem stationä
ren Aufenthalt
 in der p
sychiat
rischen 
K
linik 
C.___
 
sei die ambulante psychiatrische Einzeltherapie im eher niederfrequenten Rhythmus 
(ca. 1mal im Monat) weitergeführt worden. Gemäss Angaben der Beschwerdeführerin habe sich zwischenzeitlich keine Besserung des Befindens eingestellt. Von Anfang an hätten weiterhin Schlafstörungen bestanden. Die Störungen von Konzentration, Energie und Antrieb hätten sich sogar noch weiter verschlechtert, wofür die Patientin ihre anhaltenden Schlafstörungen verantwortlich mache. Sie beginne z.B. mit dem Lesen eines Buches, lege dieses rasch wieder zur Seite, erinnere sich kaum an das Gelesene. Sie erlebe sich als chronisch überfordert, hoff
nungslos, habe als einzige Stütze, die sie noch am Leben halte, ihren Glauben. Sie spreche selbst von einer zunehmenden „Verblödung“, worunter sie sehr leide. Aufgrund der Beschwerden bestehe ein weiterer sozialer Rückzug mit zunehmender Gefährdung der noch bestehenden Kontakte
. Es sei weiterhin bis auf weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben
 (
Urk. 
8/26).
3.3
    
Der Beurteilung des im Rahmen des im Mai 2007 eingeleiteten Revisionsverfahren eingeholten Arztberichts 
E.___
/
F.___
 vom 
6. 
Juli 2007 ist zu entneh
men, die Beschwerdeführerin habe berichtet, sich bis zu
m
 Beginn der Schlaf
störung bzw. depressiven Erkrankung 2002 psychisch und physisch gesund gefühlt zu haben und voll arbeitsfähig gewesen zu sein. Ende 2002 habe 
sie dann infolge einer übermässigen Arbeitsbelastung und nach einer psychosozialen Belastungssituation (Ende einer langjährigen Beziehung) erstmals unter Schlafstörungen sowie an Erschöpfung gelitten. Die Behandlung mit Lexotanil habe ihren Schlaf zwar verbessert, habe jedoch aufgrund von Abhängigkeitsgefahr abgesetzt werden müssen. Eine antidepressive Medikation habe aufgrund massiver Nebenwirkungen abgebrochen werden müssen. 2003 sei sie nicht mehr voll arbeitsfähig gewesen, habe unter massiven Ein- und Durchschlafstörungen, Niedergeschlagenheit, Interesseverlust, Schuldgefühlen, Konzentrationsstörungen, Erschöpfung und Ant
riebsverlust gelitten. 
Der Versuch, die Patientin auf ein geeignetes Antidepressivum einzustellen, sei aufgrund von Unverträglichkeit nicht gelungen. 
Seither chronifiziere die Symptomatik weiterhin. Eine Abklärung in der 
schlafmedizinischen K
linik 
H.___
 habe ergeben, dass die ausgeprägten Schlaf
störungen nicht somatischer, sondern psychischer Ursache (affektive Erkran
kung) seien. Es bestehe bei der Beschwerdeführerin weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (
Urk. 
8/31).
4.
    
4.1
    
Im Rahmen des aktuellen Revisionsverfahrens hielt 
Dr. 
E.___
 in seinem undatier
ten Arztbericht 
(eingegangen am 2
3. 
November 2010) 
folgende Diag
nosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest: Mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F.32.11); nicht-organi
sche Insomnie (ICD-10: F51.0). Die Diagnosen bestünden seit 200
2. 
Die Beschwerdeführerin leide an Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Erschöpfung, Antriebsverlust. Es bestehe bis auf weiteres eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit (
Urk. 
8/43).
4.2
    
4.
2
.1
    
Die 
Institution Y.___
 
führte in ihrem Gutachten unter den Diagnosen
 mit Auswirkung
 auf die Arbeitsfähigkeit eine Dysthymia
 (ICD-10 F34.1)
 auf
 (
Urk. 
8/50/37).
    
Unter den Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit werden genannt:
- 
Verdacht auf narzisstische Persönlichkeitsakzentuierung (ICD-10 Z73);
- 
l
ow-dose Hypnotika-Abhängigkeit (ICD-10 F13.8);
- 
n
icht-organische Insomnie (ICD-10 F51.0);
- 
l
eichtgradige Femoropatellararthrosen beidseits, mit/bei
- 
Periarthropathia genu;
- 
MRI rechtes Kniegelenk 12/2009: kleine standförmige Knorpeldefekte femoral und retropatellär, ausgeprägt retropatellär lateral, Verdacht auf freien Gelenkkörper dorsal des hinteren Kreuzbandes, keine Kniebinnenläsion;
- 
MRI linkes Kniegelenk 12/2009: kleine standförmige Knorpeldefekte Femurkondylus lateral und retropatellär, keine Kniebinnenläsion;
- 
rezidivierende thorakolumbale Rückenbeschwerden, mit/bei
- 
Hohlrundrücken, Beckentiefstand links um 1 – 2 cm;
- 
Haltungsinsuffizienz bei Schwäche der wirbelsäulenstabilisierenden Mus
kulatur;
- 
generalisiertes chronisch unspezifisches Schmerzsyndrom
- 
r
ezidivierende Kopfschmerzen frontal und occipital;
- 
e
xtrakardiale Thoraxbeschwerden (unauffälliger kardiologischer Befund 12/2006);
- 
Tendenz zu Hyperlaxizität (Beighton-Score 4
/
9)
;
- 
anamnestisch Status nach Autounfall 1982 mit diversen Verletzungen
- 
Schulterfraktur rechts, operiert;
- 
Unterschenkelfraktur links, konservativ behandelt;
- 
subklinischer Vitamin-D-Mangel.
4.
2
.2
    
Dr. 
med. I.___
, Rheumatologie FMH und Physikalische Medizin/Rehabilitation FMH, hielt in ihrer Beurteilung
 (
Urk. 
8/50
/18-20)
 fest, die Beschwerdeführerin habe im Rahmen der Untersuchung bei fluktuierendem Beschwerdeverlauf über eine tendenzielle Verschlechterung des psychischen und somatischen Gesundheitszustands seit 2004 berichtet. In erster Linie seien eine erhebliche Schlafstörung und eine chronische Erschöpfung angegeben worden, ausserdem Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Am Bewegungs
apparat habe sie über verschiedene Beschwerden geklagt. Im Vordergrund 
stün
den
 seit vielen Jahren
 zunehmende Knieschmerzen beidseits vorne, aber auch seitlich und dorsal, verstärkt beim Treppensteigen, Knien oder Hocken, mit intermittierender lokalisierter Schwellung oberhalb der rechten Patella sowie Schwellungsneigung des linken Knies. Auch habe sich eine fragliche einmalige Blockierung des linken Knies ereignet. Weiter seien Weichteilschmerzen im Bereich der Ober- und Unterschenkel angegeben worden, intermittierend seien Schmerzen am ganzen rechten Bein aufgetreten, welche vom lateralen Beckenkamm rechts an der Aussenseite des Beins bis zur Ferse ausstrahlten, ohne Sensibilitätsstörung oder Lähmungserscheinung. Ferner seien Weichteilschmerzen im Bereich beider Oberarme, vorwiegend belastungsabhängig genannt worden. Daneben habe die Beschwerdeführerin über rezidivierende Rückenschmerzen im Bereich der 
Scapulae mit Ausdehnung bis lumbal berichtet. Abgesehen von der chronischen Müdigkeit sowie einer Mundtrockenheit hätten sich keine anderen Kollagenose-Symptome präsentiert. Familienanamnestisch leide die Mutter angeblich an einer entzündlich rheumatischen Erkrankung, ohne dass die Beschwerdeführerin eine bestimmte Diagnose habe nennen können.
    
Klinisch habe bei der normalgewichtigen Explorandin eine Wirbelsäulenfehlform mit Hohlrundrücken sowie eine Haltungsinsuffizienz
 imponiert. Trotz Beckentiefstand links um 1 – 2 cm sei die Wirbelsäule kompensiert gewesen, das Lot sei von C7 in die rima ani gefallen. Die Wirbelsäule sei in allen Abschnitten frei beweglich gewesen. Es hätten sich lediglich Zeichen einer möglichen Dysfunktion des lumbosakralen Segmentes gefunden. Es habe kein Anhalt für ein zervikoradikuläres oder lumboradikuläres Reiz- oder sensomoto
risches Ausfallsyndrom
 bestanden
. Tendomyotische Befunde seien am lateralen Beckenkamm rechts, Trochanter major und Tractus iliotibialis nachweisbar gewesen. An den oberen Extremitäten hätten frei bewegliche Gelenke mit Zei
chen der Hyperlaxizität (Beighton-Score 4/9) bestanden. Die Kniegelenke seien beidseits reizlos gewesen, stabil, mit normalem Bewegungsumfang und es habe sich kein Erguss palpabel gezeigt. Am linken Knie sei ein Flexionsendphasenschmerz feststellbar gewesen, ferner Zeichen der femoropatellären Hyperkompression beidseits sowie Druckdolenzen am Pes anserinus beidseits und media
len Kapsel-/Bandapparat rechts.
    
Im aktuellen Labor hätten sich normale Entzündungsparameter präsentiert. Die gering erhöhten antinukleären Antikörper mit diffusem 
Muster in der Immunfluoreszenz hätten sich
 als unspezifisch 
dargestellt
, die Anti-dsDNA seien nega
tiv gewesen.
 
Labormässig habe kein Anhalt auf eine Schilddrüsendysfunktion bestanden. Bei erniedrigtem Ferritin, aber noch normalem roten Blutbild, habe ein latenter Eisenmangel bestanden, welcher substituiert werden sollte. Unter Substitution sei der Vitamin D-Spiegel mittlerweile angestiegen. Der mitge
brachte Laborbefund vom 06/11 mit einem 25-Hydroxy-Vitamin D-Wert von 55 mmol/L (vorher <30 nmol/l) habe aber noch im insuffizienten Bereich gele
gen und sei weiter substitutionsbedürftig. Dennoch könne von einer ausrei
chenden Knochenmineralisation ausgegangen werden, sodass eine Osteomala
zie-Komponente der ausgedehnten Schmerzsymptomatik unwahrscheinlich sei.
    
Zusammenfassend habe sich aus muskuloskelettaler Sicht ein polylokuläres, ausgedehntes Schmerzsyndrom präsentiert, welches anhand der Anamnese und der klinischen Befunde nicht einem entzündlich-rheumatischen Leiden habe zugeordnet wer
den können, klinisch auch nicht-
relevanten degenerativen Ver
änderungen mit begleitenden Myotendinosen entspreche. Es hätten sich keine Hinweise ergeben für eine zervikoradikuläre oder eine lumboradikuläre Proble
matik. Bei fehlenden Tenderpoints liege gemäss Diagnosekriterien
 des American College of Rheumatology ACR auch kein eigentliches Fibromyalgiesyndrom vor. An den unteren Extremitäten hätten sich anteriore Knieschmerzen bei Belastung oder länger dauernder Kniebeugung durch die leichtgradigen Femoropatellar
arthrosen erklären lassen, welche sich kernspintomographisch mit kleinen Knorpeldefekten retropatellär und am Femurkondylus lateral dargestellt hätten. Bei kernspintomographisch Verdacht auf einen freien Gelenkkörper im rechten Kniegelenk seien von der Beschwerdeführerin rechtsseitige Knieblockaden ver
neint worden. Die angegebenen seitlichen und dorsalen Knieschmerzen seien periarthropathischen Weichteilbeschwerden zuzuschreiben. Die intermittierend auftretenden lateralen Beinschmerze
n
 rechts entsprächen aufgrund der Schmerzausdehnung und der klinischen Befunde am ehesten myofaszialen Beschwerden, möglicherweise in Zusammenhang mit dem Beckenschiefstand. Die Hüftgelenke selbst seien klinisch frei und schmerzlos beweglich gewesen, ohne Hinweis für eine Arthrose. Die im rheumatologischen Bericht 2007 als radiologischer Befund festgehaltene leichte Hüftdysplasie habe sich klinisch stumm dargestellt. Weiter hätten auf dem Boden des Hohlrundrückens sowie einer Schwäche der Rumpfmuskulatur mit Haltungsinsuffizienz thorakolumbale Rückenbeschwerden bei längerdauernden statisch-mechanischen Belastungen, zum Beispiel längerer vornübergeneigter Körperhaltung, sowie beim Hantieren von Gewichten nachvollzogen werden können. Dur
ch einen physiotherapeutisch angeleiteten Kraftaufbau der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur sollte mittelfristig eine Verbesserung der Belastbarkeit der Wirbelsäule erreicht werden können.
    
Insgesamt bestehe bei der Beschwerdeführerin aus rein muskuloskelettaler Sicht eine Diskrepanz zwischen dem Ausmass der Beschwerdesymptomatik und gel
tend gemachte
r
 Leistungsunfähigkeit und der Eindrücklichkeit der klinischen Befunde. Insbesondere das praktisch generalisierte Schmerzsyndrom sei mit den zu erhebenden Befunden am Bewegungsapparat nicht ausreichend erklärbar gewesen. Hier sei davon auszugehen, dass nicht-muskuloskelettale Faktoren, vor allem psychische, wesentlich beteiligt seien. Im Gespräch mit der Beschwer
deführerin seien eine ausgesprochene Krankheitsfixierung und Behinderungsüberzeugung aufgefallen, welche sich durch die mehrjährige Arbeitskarenz ungünstig verfestigt hätten. Anzumerken sei, dass sich nach der knapp zwei
stündigen Exploration (Gespräch und körperliche Untersuchung) keinerlei Ermüdungserscheinungen bei ihr hätten beobachten lassen, dies trotz des wie
derholt beklagten Erschöpfungsgefühls.
    
Arbeitsrelevant habe sich aufgrund der dokumentierten Femoropatellararthrosen eine verminderte Belastbarkeit der Kniegelenke ergeben, sodass repetitives Trep
pensteigen sowie Arbeiten in kniender und hockender Stellung eingeschränkt blieben. Ansonsten könne anhand der am Bewegungsapparat objektivierbaren Befunde und des gezeigten nicht beeinträchtigten Mobilitätsbilds keine Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit abgeleitet werden.
4.
2
.3
    
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in psychopathologischer Hinsicht aus
 (
Urk. 
8/50/33)
, die Be
schwerdeführerin habe sich wach und
 zu allen Qualitäten orientiert präsentiert. Im Gespräch hätten keine Hinweise für Merkfähigkeitsstörungen bestanden. Die Beschwerdeführer
in
 habe den Untersucher darauf hingewiesen, dass bestimmte Fragen bereits früher im Gespräch gestellt 
worden seien
.
 Bei detaillierter Prüfung der Merkfähigkeit seien nach 20 Minuten zwei von drei W
örtern reproduziert worden, ein
 Wort habe sie sofort wiedererkannt. Die konzentrative Leistungsfähigkeit sei subjektiv als stark beeinträchtigt angegeben worden. Im Gespräch und bei detaillierter Prüfung seien indes keine Hinweise für Konzentrationsstörungen sichtbar geworden, die Monatsnamen rückwärts seien ohne Latenzzunahme und fehler
frei aufgesagt worden. Die Mnestik, geprüft durch Abruf von anamnestischen Stationen, sei intakt gewesen.
 Auffassungsgabe und die Fähigkeit zum abstrak
ten Denken sei imponierend eingeschränkt gewesen, wobei nicht habe geklärt werden können, ob dies nur rein sprachliche Gründe habe. Die Erklärung der Bedeutung von Sprichwörtern sei der Beschwerdeführerin nicht gelungen, Begriffsunterschiede seien teilweise unscharf erklärt worden. Psychomotorisch habe die Beschwerdeführerin ausgeglichen gewirkt, nicht verlangsamt. Es seien keine Ermüdungserscheinungen aufgetreten trotz beklagter schneller Erschöpfbarkeit und starker Müdigkeit. Im formalen Denken sei sie geordnet gewesen, kohärent, nicht verlangsamt, ohne gedankliche Einengung. Es hätten kein Wahn, keine Sinnestäuschungen und keine Ich-Störungen vorgelegen. Affektiv habe die Beschwerdeführerin dysphorisch und gereizt gewirkt, die Schwingungsfähigkeit sei reduziert gewesen. Es hätten existenzielle Sorgen bestanden, jedoch keine Ängste und keine Zwänge. Die Vitalgefühle seien in Abhängigkeit von der Schmerzintensität wechselhaft gewesen. Teils seien von ihr ausreichend soziale Kontakte geschildert worden, teils habe sie eine
n
 sozialen Rückzug 
beschrieben
. Eine Aussage über Hedonie sei nicht möglich. Das Selbstwertgefühl habe sich fluktuierend dargestellt.
 Schliesslich seien Ein- und Durchschlafstö
rungen angegeben worden, auch bei Einnahme von Hypnotika.
    
Hinsichtlich der diagnostischen Kriterien nach ICD-10 führte der psychiatrische Gutachter aus
 (
Urk. 
8/50/33-34)
, die Beschwerdeführerin sei mit einer rezidi
vierenden depressiven Störung vordiagnostiziert worden, wobei unklar bleibe, auf welcher G
rundlage diese Diagnose erfolgt sei
, denn von der Beschwerde
führerin werde aktuell nicht geschildert, dass sie mehrere gut voneinander abgrenzbare depressive Episoden erlebt habe, auch in den zur Verfügung ste
henden Akten seien keine solchen beschrieben worden. Hingegen sei eine kon
tinuierliche
,
 eher leichtgradige Beeinträchtigung der affektiven Lage dysphori
scher Prägung geschildert worden. In der aktuellen Untersuchung habe die gereizte, dysphorische Grundstimmung mit leicht bis mittelgradig ausgeprägter Beeinträchtigung der affektiven Schwingungsfähigkeit objektiviert werden kön
nen. Psychomotorische Beeinträchtigungen seien trotz Klagen der Beschwerde
führerin über Müdigkeit und rasche Erschöpfbarkeit nicht objektivierbar gewe
sen. 
Über die Hedonie der Beschwerdeführerin habe aufgrund von starker Defizitorientierung ihrer Angaben keine Aussage getroffen werden können. Nach ICD-10 entspreche das affektive Bild der Beschwerdeführerin einer Dysthymia. Da die bisherige diagnostische Zuordnung der psychischen Störungen der Beschwerdeführerin mit dem von ihr geschilderten und in den Akten aufge
führten Verlauf nicht habe vereinbart werden können, sei eine detaillierte Ana
lyse der in den früheren Berichten erhobenen psychopathologischen Befunden notwendig gewesen. Dabei sei zum Vorschein gekommen, dass in keinem der vorliegenden Berichte die bei der Versicherten vorliegenden Störungen hinrei
chend objektiviert worden seien. Vielmehr handle es sich um Wiedergaben der von der Versicherten subjektiv geschilderten Beschwerden. Es könne nicht nachvollzogen werden, weshalb die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung durch langjährige Therapeuten trotz 
Fehlens entsprechender
 klinische
r Anhaltspunkte
 aufrechterhalten 
worden sei
.
 
    
Die Beschwerdeführerin habe von Ein- und Dur
ch
schlafstörungen berichtet, von Verkürzung der Schlafdauer sowie von tagsüber vorhandener Müdigkeit und vermehrter Erschöpfbarkeit. Der Schlaf werde als insuffizient und nicht erhol
sam empfunden. Die schlafbezogenen Kognitionen hätten dysfunktional impo
niert. Die Beschwerdeführerin habe angegeben, sie sei einer Schlafabklärung unterzogen worden, mit dem Ergebnis, dass für die beklagten Schlafstörungen keine organische Ursache gefunden worden sei. In der Gesamtschau sei die Vordiagnose der nicht-organischen Insomnie zu bestätigen.
    
Von der Beschwerdeführerin sei der Gebrauch eine
s
 Benzodiazepin-ähnlichen Hypnotikum
s
 (Stilnox®) in niedriger Dosierung geschildert worden, den Konsum anderer Benzodiazepine habe sie verneint, was mit den Ergebnissen der laborchemischen Untersuchung im Einklang stehe. Deshalb könne die 
Vordiagnose einer Benzodiazepinabhängigkeit nicht aufrech
t
erhalten werden,
 aktuell liege eine low-dose Hypnotika-Abhängigkeit vor. 
    
Die Beschwerdeführerin habe ausser Gelenk- und Weichteilschmerzen auch Magen- und Herzschmerzen beklagt, die bei früheren Abklärungen als psy
chisch bedingt eingestuft worden seien. Die Diagnose einer undifferenzierten Somatisierungsstörung sei nicht zu stellen, es handle sich um die somatischen Repräsentationen der anhaltenden affektiven Störung (Dysthymia).
    
Über die Persönlichkeit der Beschwerdeführerin könnten aufgrund der Kürze der Untersuchung keine abschliessenden Angaben gemacht werden. Ihre anamnes
tischen Angaben (Angabe der überdurchschnittlichen Leistungsfähigkeit trotz objektiv eher ungenügenden Leistungen) lasse auf das Vorliegen eine
s
 über
höhten Selbstbildes schliessen. Zudem habe die Beschwerdeführerin in der aktu
ellen Situation überheblich imponiert, wenig empathisch und leicht kränkbar, so dass bei ihr das Vorliegen einer narzisstischen Persönlichkeitsakzentuierung vermutet werden könne. Werde angenommen, dass die abnorme Persönlich
keitsstruktur als psychogenetische Grundlage der psychischen Störungen diene, könnten sowohl der atypische Verlauf der Beschwerden als auch deren Resis
tenz gegenüber psychopharmakologischer Behandlung erklärt werden.
    
In seiner Beurteilung führte der psychiatrische Gutachter aus (
Urk. 
8/50/34-35), 
die Heredität der Beschwerdeführerin
 sei hinsichtlich psychischer Störungen nicht vorbelastet
. Über die Geburt und die frühkindliche Entwicklung sei nichts von der Norm abweichendes bekannt. In Kenntnis der späteren Entwicklung würden einige anamnestische Momente von besonderer Bedeutung erscheinen. Die Eltern der Beschwerdeführerin seien
 von K.___ 
in die Schweiz ausge
wandert, als sie zwei Jahre 
gewesen sei
. Die Beschwerdeführerin sei bei einer Tante mütterlicherseits aufgewachsen und habe ihre Eltern nur einmal im Jahr gesehen. Als die Beschwerdeführerin ihren Eltern in die Schweiz nachgereist sei, hätten mangelhafte Sprachkenntnisse und der deutliche Altersunterschied zu den Mitschülern, 
einen negativen Einfluss ausgeübt
.
 
V
erkomplizierend habe
 sich
 dabei die von der Versicherten erlittene Verletzung ausgewirkt, welche einen bedeutenden kosmetischen Defekt hinterlassen habe.
 So sei sie in einer für viele Jahre andauernden Situation der emotionellen Deprivation aufge
wachsen, was mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit als Grundlage für die Ent
wicklung von späten psychischen Störungen gedient habe. Die heftige emotio
nale Reaktion der Versicherten, als sie in der aktuellen Untersuchung von erlit
tenen Kränkungen berichtet habe (z.B. von den als Diskriminierung empfunden
 Zurückweisungen bei der Lehrstellensuche)
,
 liessen vermuten, dass diese von der Beschwerdeführerin im späteren Verlauf nicht integriert und nicht 
angemessen hätten verarbeitet werden können. Dies sei mit der Vermutung bzw. des Vorliegens einer narzisstischen Persönlichkeits
akzentuierung
 gut vereinbar.
    
Gemäss Aktenangaben, jedoch nicht 
gemäss 
den Angaben der aktuellen Untersu
chung, habe die Entwicklung der psychischen 
Störung der Beschwerde
führerin 
mit einer Belastung zusammengehängt, als ihre langjährige Partner
schaft in die Brüche gegangen sei.
 Begonnen habe die Störung mit einer nicht-organischen Insomnie.
 Die Möglichkeiten einer angemessenen Bewältigung der Symptomatik seien durch lange Verabreichung von Tranquilisatoren und Hyp
notika reduziert worden, so dass es unter kontinuierlichem Konsum von poten
ziell depressiogenen Substanzen (Benzodiazepine) zur Entwicklung einer Abhängigkeit und einer anhaltenden affektiven Störung gekommen sei. Als ein weiterer Faktor, der eine angemessene Symptombewältigung verhindert und die bestehenden psychischen Störungen vertieft und verfestigt habe, müsse ihre starke Identifizierung mit der Krankenrolle angesehen werden, welche durch den zu hoch gesetzten Grad der Arbeitsunfähigkeit bzw. Invalidität verstärkt worden sei.
 Auch die bisher frustran verlaufenden Erfahrungen der Beschwer
deführerin mit psychiatrischen Therapien, insbesondere mit Psychopharmaka, seien in diesem Zusammenhang als negativ einzustufen.
    
Zusammenfassend liege bei der Beschwerdeführerin eine problematische Kombi
nation aus starker Identifizierung mit der Krankenrolle, leichtgradiger, aber chronifizierter affektiver Symptomatik, kontinuierlichem Substanzenkonsum und einer ungünstigen Persönlichkeitsveranlagung vor. Die Kombination erhalte die von ihr beklagten Beschwerden aufrecht und schränke ihre Fähigkeit ein, 
zu deren 
Überwindung eine
 Willensanstrengung zu erbringen. Deshalb liege die Arbeitsunfähigkeit der Versicherten höher, als es bei von einer Dysthymia Betroffenen normalerweise der Fall sei.
    
In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit legte der psychiatrische Gutachter dar, aus rein psychiatrischer Sicht sei die Versicherte zu 50
 %
 arbeitsfähig. Die vermin
derte Arbeitsfähigkeit komme aufgrund der verminderten emotionalen Belast
barkeit zustande, wobei ihre aussergewöhnlich starke Identifizierung mit der Krankenrolle sowie weitere der zuvor erwähnten Faktoren berücksichtigt wer
den müssten. Zudem schränkten vermehrte Reizbarkeit der Beschwerdeführerin sowie ihre nur begrenzt überwindbare Aggressivität die Zumutbarkeit einem potentiellen Arbeitgeber gegenüber ein (
Urk. 
8/50/35).
4.
2
.4
    
In der Gesamtbeurteilung wird seitens der Gutachter im Zusammenhang mit der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf ausgeführt, aus rheumatologischer Sicht könnten anhand der am Bewegungsapparat objektivierbaren Befunde und des gezeigten nicht-beeinträchtigten Mobilitätsbildes keine Einschränkungen 
der Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit abgeleitet werden, so dass die psychiatrische Beurteilung hinsichtlich Arbeitsfä
higkeit dominiere. Aus bidisziplinärer Sicht bestehe in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als angelernte Praxisassistentin eine 50%ige Arbeitsfähigkeit. Was die Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit betreffe, sei jede andere körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit aus bidisziplinärer Sicht ebenfalls zu 50
 %
 zumutbar, unter der Voraussetzung, dass keine länger dauernden Arbeiten kniend oder hockend und kein repetitives Treppensteigen verlangt würden. 
Auch die ursprünglich erlernte Tätigkeit als Verkäuferin sei aus bidisziplinärer Sicht zu 50
 %
 zumutbar, sofern das Hantieren von Lasten auf selten maximal 10 kg begrenzt bleibe.
    
In Bezug auf den gesundheitlichen Verlauf
 seit dem Jahr 2004
 legten die Gutach
ter dar, auf psychiatrischer Ebene scheine sich der Gesundheitszustand seit 2004 nicht wesentlich verändert zu haben. Es könne allerdings nicht nach
vollzogen werden, weshalb die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung durch langjährige Therapeuten trotz Fehlens entsprechender klinischer Anhaltspunkte aufrechterhalten worden sei. In der aktuellen psychiatrischen Untersuchung habe die gereizte, dysphorische Grundstimmung der Versicherten mit leicht bis mittelgradig ausgeprägter Beeinträchtigung der affektiven Schwingungsfähigkeit objektiviert werden können. Psychomotorische Beein
trächtigungen seien trotz Klagen der Beschwerdeführerin über Müdigkeit und rasche Erschöpfbarkeit nicht objektivierbar gewesen. Nach ICD-10 entspreche das affektive Bild einer Dysthymia. Eine detaillierte Analyse früherer Berichte habe ergeben, dass in keine
m
 derselben die bei der Versicherten vorliegenden Störungen hinreichend
 objektiviert worden seien. Es liege aus psychiatrischer Sicht zusammenfassend eine problematische Kombination aus starker Identifi
zierung mit der Krankenrolle, leichtgradiger, aber affektiver Symptomatik, kon
tinuierlichem Substanzkonsum und einer ungünstigen Persönlichkeitsveranlagung vor. Auf muskuloskelettaler Ebene könne zum Verlauf des Gesundheits
zustands seit 2004 objektiv nicht Stellung genommen werden, da aus den Jah
ren 2004 und früher keine rheumatologischen oder orthopädischen Befunde oder Berichte vorhanden seien (
Urk. 
8/50/38-39).
4.
3
    
Mit Schreiben
 vom
 1
5. 
März 2012 
(
Urk. 
8/72) 
nahm die rheumatologische Gut
achterin 
Dr.
 I.___
 zu den medizinischen Aspekten des Einwands der Beschwerdeführerin vom 2
5. 
November 2011 (
Urk. 
8/66) Stellung. 
Dr. 
I.___ 
führte aus, im Einwand werde behauptet, das psychiatrische Gutachten vom 1
5. 
Juli 2011 sei insoweit widersprüchlich, als bei der Beschwerdeführerin gegenwärtig eine andere Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht vorgenommen werde als in den Berichten der behandelnden Ärzte. Dabei 
werde das Protokoll der gutachterlichen Konsensbesprechung, insbesondere Ziffer 7 „Spezielle Fragen des Auftraggebers“ zitiert, wobei auf die Frage „Hat sich der Gesundheitszustand seit 2004 verändert? Wenn ja, wie?“ u.a. wie folgt geantwortet werde: „Auf psychiatrischer Ebene scheint sich der Gesundheitszu
stand seit 2004 nicht wesentlich verändert zu haben“. In diesem Zusammen
hang müsse festgehalten werden, dass sich diese Formulierung im psychiatri
schen Teil der bidisziplinären Begutachtung nirgends finde. Im Teil „Diagnosti
sche Kriterien nach ICD-10“ des psychiatrischen Gutachtens werde lediglich darauf hingewiesen, dass die bisherige diagnostische Zuordnung der psychi
schen Störungen der Beschwerdeführerin nicht nachvollziehbar sei und dass die bisherigen Berichte nicht erlaubten, den Verlauf der Arbeitsfähigkeit aus psy
chiatrischer Sicht
 verlässlich zu beurteilen. Folglich habe im psychiatrischen Gutachten lediglich der Unterschied zwischen dem letzten psychiatrischen Bericht vom 2
3. 
November 2010 (gemeint: der in E. 4.1 zitierte undatierte IV-Arztbericht von 
Dr. 
E.___
) und der Untersuchung vom 
7. 
Juli 2011 mit not
wendiger Sicherheit beurteilt werden können; die dazwischen liegenden acht Monate stellten eine Zeitspanne dar, in welcher es durchaus zu relevanten Ver
änderungen im psychischen Zustand habe kommen können. In der Tat seien die im Bericht vom 2
3. 
November 2010 festgestellten Einschränkungen in der bis
herigen Tätigkeit wie Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Erschöpfung und Antriebsverlust aktuell nicht im Ausmass, welches eine volle Arbeitsunfä
higkeit rechtfertigen würde, feststellbar gewesen. Durch den Einwand der Beschwerdeführerin würden insgesamt keine neuen Informationen hinzukom
men, die Anlass für eine andere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus psychiat
rischer Sicht gäben.
 Im Einwand sei als Zitat aus dem psychiatrischen Gutach
ten richtigerweise aufgeführt worden, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführer liege höher als es bei von Dysthymia Betroffenen normalerweise der Fall sei. Die Fähigkeit der Versicherten, zur Überwindung von psychischen Einschränkungen eine ihr zumutbare Willensanstrengung zu erbringen
,
 sei in der Tat einge
schränkt, jedoch nicht aufgehoben, so dass eine 50%ige Arbeitstätigkeit durch
aus zumutbar sei (
Urk. 
8/72).
4.
4
    
Die 
p
sychiatrische Kl
inik L.___
 stellte
n
 in ihrem Arztbericht vom 1
5. 
März 2012 die Diagnosen Dysthymie (F34.1); leichtgradig fraktio
nierter Schlaf; beginnende Femoropatellararthrose beidseits.
 Die behandelnden Ärzte führten aus, die Beschwerdeführerin werde seit dem 2
3. 
Januar 2012 sta
tionär in 
der psychiatrischen Klinik L.___
 behandelt.
 
Die psychopathologischen Befunde schilder
ten 
sie
 dahingehend
, die Beschwerdeführerin habe wach, bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten voll orientiert gewirkt. Die Auffassung sei reduziert gewe
sen, die Konzentration ebenfalls leicht. Merkfähigkeit und 
Gedächtnis orientie
rend hätten sich regelrecht dargestellt.
 Im formalen Denken habe sie sich ver
langsamt und umständlich präsentiert. Es seien ein Grübeln, unspezifische Ängste und 
ein 
Kontrollverhalten (Herdplatte kontrollieren) festzustellen gewe
sen. Es habe kein Anhalt für Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen bestanden. Im Affekt habe sie deprimiert gewirkt. Sodann seien eine Störung der Vitalgefühle, eine Affektarmut und eine Antriebsminderung erkennbar gewesen. Eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung habe nicht vorgelegen. Vegetativ leide die Beschwerdeführerin an Ein- und Durchschlafstörungen. Miktion/Defäktion seien regelrecht gewesen, der Appetit leicht reduziert. Es würde bei ihr ein vermehrter Nachtschweiss auftreten. Allergien seien keine bekannt. In prognostischer Hinsicht wurde festgehalten, angesichts de
s
 bisheri
gen Krankheitsverlauf
s
 über mehrere Jahre (zumindest seit 2004) sei vor dem Hintergrund 
der bisherigen mit
 lediglich begrenzter Wirksamkeit
 durchgeführ
ten
 pharmakologische
n
/psychiatrische
n
 Behandlung von einer Chronifizierung des Krankheitsbildes auszugehen. Im Zusammenhang mit der Arbeitsfähigkeit führten die Ärzte aus, 
in der bisherigen Tätigkeit bestehe aufgrund
 verminderte
r
 Konzentrations- und Auffassungsfähigkeit
 bzw. verminderter Gedächtnisleistung
 
eine Einschränkung von 50
 %
 (
Urk. 
8/73)
.
4.
5
    
Nach Beendigung der stationären Behandlung am 2
4. 
April 2012 hielt die 
psychiatrische Klinik L.___ 
in ihrem Austrittsbericht vom 
9. 
Mai 2012 folgende Diagnosen fest:
- 
Rezidivierende depressive Störung, bei Aufnahme mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1);
- 
Dysthymi
e
 (ICD-10 F34.1);
- 
s
chädlicher Gebrauch von Benzodiazepinen bzw. benzodiazepinähnlichen Substanzen (ICD-10 F13.1);
- 
s
chädlicher Gebrauch von Analgetika (ICD-10 F55.2)
;
- 
St.n. Verkehrsunfall 1982 mit Frakturen im Bereich des Knie links und der Schulter rechts;
- 
b
eginnende Femoropatellararthrose beidseits.
    
In ihrer diagnostischen Einschätzung und zusammenfassenden Beurteilung kamen die behandelnden Ärzte zum Schluss, bei von der Beschwerdeführerin geschilderten Schlafstörungen, Einschränkungen von Konzentration und Antrieb, eingeschränkter Schwingungsfähigkeit sowie gedrückter Stimmung sei vom Vorliegen einer depressiven Symptomatik auszugehen. Mit Blick auf die im stationären Alltag beobachtete Ausprägung sowie die angegebene Dauer 
(seit mehreren Jahren anhaltend
/wiederholt) seien die Kriterien einer Dysthymia als 
erfüllt anzusehen. Angaben zur Arbeitsfähigkeit machten die Ärzte in ihrem Austrittsbericht keine mehr (
Urk. 
8/78/1-6).
 Dem Bericht 
der psychiatrischen Klinik L.___ 
vom 1
0. 
Februar 
2012 
über eine während der stationären Behandlung durchgeführte schlafmedizinische Abklärung 
ist sodann zu entnehmen
, objektiv bestehe bei der Beschwerdeführerin ein leichtgradig fraktionierter Schlaf. Ansonsten liege ein normaler Nachtschlaf vor mit erhaltenem Tiefschlafanteil. Es habe kein Anhalt für ein Schlafapnoesyndrom oder Restless-legs-Syndrom bestanden. Die vor al
lem subjektiv artikulierten Schlafstörungen seien daher am ehesten im Zusam
menhang mit der depressiven Grunderkrankung zu sehen
 (
Urk. 
8/78/22-23)
.
 Eine ebenfalls im Rahmen der stationären Behandlung erfolgte neuropsycholo
gische Abklärung vom 
5. 
März 2012 ergab 
weiter
, dass 
bei der 
Beschwerdefüh
rerin in den folgenden kognitiven Bereichen Minderleistungen beschreibbar gewesen seien: Gedächtnis (diskret), konstruktive Praxis, Arbeitstempo, Aufmerksamkeitsleistung. Die Kriterien der Demenz oder des Mild Cognitive Impairments seien nicht erfüllt. Das neuropsychologische Ausfallsprofil sei im Rahmen der depressiven Erkrankung interpretierbar (
Urk. 
8/78/20-21)
.
4.
6
    
In einem Bericht vom 1
8. 
Juli 2012 erklärte 
Dr. 
E.___
, seit Beendigung der statio
nären Behandlung 
in der
 
psychiatrischen Klinik L.___
 werde die Patientin nun wieder von ihm ambulant weiterbetreut. In den Gesprächen hier habe sie sich im Ver
gleich zur Zeit vor dem Klinikaufenthalt psychopathologisch unverändert, wenn nicht sogar in verschlechtertem Zustand 
präsentiert. So bestehe weiterhin eine depressive hoffnungslose Symptomatik, die die Beschwerdeführerin in ursächli
chem Zusammenhang mit ihren anhaltend erlebten Schlafstörungen sehe (
Urk. 
3/3).
5.
    
Im 
Folgenden ist zu prüfen, ob bzw. inwieweit gestützt auf das rheumatolo
gisch-psychiatrische Gutachten
 der Institution Y.___
 seit dem Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung eine
 namhafte
 Verbesserung des Gesundheitszustands ange
nommen werden kann.
5.1
    
Was das rheumatologische Teilgutachten betrifft, beruht dieses auf eigenständi
gen Abklärungen und ist für die streitigen Belange umfassend. Die medizini
schen Vorakten wurden verwertet und die von der Beschwerdeführerin geklag
ten Beschwerden berücksichtigt und gewürdigt. 
Es kommt dieser Beurteilung für die vorliegenden Belange somit voller Beweiswert zu. Zur Frage nach dem gesundheitlichen Verlauf aus rheumatologischer Sicht seit 2004 gab 
die
 Gut
achter
in
 an, dazu könne objektiv keine Stellung genommen werden, da aus den 
Jahren 2004 und früher keine rheumatologischen oder orthopädischen Be
funde/Berichte vorhanden seien (
Urk. 
8/50/39).
5.2
    
5.2.1
    
Hinsichtlich des psychiatrischen Teilgutachtens ist streitig, ob gestützt darauf 
von einer Verbesserung des Gesundheitszustands ausgegangen werden kann. Die Beschwerdeführerin ist der Auffassung, der psychiatrische Gutachter habe einzig eine „Umlabelung“ vorgenommen. Er sei von einer rezidivierenden depressiven Störung abgewichen und habe eine Dysthymia diagnostiziert. Sodann habe er in diesem Zusammenhang selber dargelegt, er gehe davon aus, dass sich der Gesundheitszustand seit der Rentenzusprache im Jahre 2004 nicht wesentli
ch verändert habe. Damit bringe er implizit zum Ausdruck, dass er an der Befunderhebung seitens des behandelnden Psychiaters zweifle. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb der Gutachter seine Zweifel nicht einfach mit einer einfachen Rückfrage beim behandelnden Psychiater ausgeräumt habe. Die Beschwerdeführerin stützt ihre Ansicht insbesondere auf die interdisziplinäre gutachterliche Beurteilung
, wo explizit festgehalten wurde, auf psychiatrischer Ebene scheine sich der Gesundheitszustand seit 2004 nicht wesentlich verändert zu haben
 (
Urk. 
8/50/39)
.
 Im gleichen Sinn wie 
Dr. 
I.___ 
im Rahmen der ergänzenden Stellungnahme vom 1
5. 
März 2012 (
Urk. 
8/72) ist allerdings darauf hinzuweisen, dass sich 
die besagte
 Feststellung 
nicht
 mit den 
Ausfüh
rungen
 des psychiatrischen Teilgutachtens deckt. Der psychiatrische Gutachter 
Dr. 
J.___
 hatte im Zusammenhang mit früheren ärztlichen Beurteilungen einzig erklärt, dass die bisherige diagnostische Zuordnung der psychischen Störungen der Beschwerdeführerin mit dem von ihr geschilderten und in den Akten aufgeführten Verlauf nicht habe vereinbart 
werden können, weshalb eine detaillierte Analyse der in den früheren Berichten erhobenen psychopathologi
schen Befunde notwendig gewesen sei. 
Dabei sei zum Vorschein gekommen, dass in keinem der vorliegenden Berichte die bei der Versicherten vorliegenden Störungen hinreichend objektiviert worden seien. Vielmehr handle es sich um Wiedergaben der von der Versicherten subjektiv geschilderten Beschwerden. Es könne nicht nachvollzogen werden, weshalb die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung durch langjährige Therapeuten trotz Fehlens entsprechen
der klinischer Anhaltspunkte aufrechterhalten worden sei. 
Für
 die
 Beantwortung der Frage nach einer allfälligen 
Veränderung des Gesundheitszustands
 aus psy
chiatrische
r Sicht erscheint die erwähnte Feststellung
 in der interdisziplinären Beurteilung somit irrelevant, massgebend 
sind einzig die Angaben
 im psychiat
rischen Teilgutachten 
selber
.
 
Ergänz
end ist festzuhalten, dass der Diagnose im Vergleich zur Beurteilung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit sowieso untergeordnete Bedeutung zukommt und sie nur bedingt direkt Rückschlüsse 
auf letztere zulässt. Dies muss umso mehr gelten, wenn die zum Vergleich her
anzuziehenden Arztberichte die Diagnosestellung nicht schlüssig unter Darle
gung der notwendigen Kriterien begründen. Diesfalls bleibt dem Gutachter nichts anderes übrig, als eine Veränderung einzig aufgrund der von ihm objek
tiv erhobenen Befunde darzustellen. Dies hat der 
psychiatrische Teilgutachter der Institution Y.___
 ausführlich getan.
5.2.2
    
Was die Beurteilung des Gesundheitszustands im Zeitpunkt der
 ursprüngliche
n
 Rentenverfügung
 betrifft, hatte die Beschwerdegegnerin damals Arztberichte
 des m
edizinischen Zentrum
s
 
A.___
 vom 
4. 
Mai 2004, von 
Dr. 
B.___
 vom 
2. 
Juli 2004 sowie der psychiatrischen K
linik 
C.___
 vom 1
0. 
November 2004
 eingeholt
 (vgl. 
dazu 
oben
 E. 3.1.1 – 3.1.3)
.
 
In Bezug auf die Einschätzun
gen
 von 
Dr. 
B.___
 
ist dabei festzuhalten, 
dass 
diesen von vornherein kein aus
reichender Beweiswert zuerkannt werden 
konnte
, da es sich bei diesem Arzt um den damaligen Arbeitgeber der Beschwerdeführerin handelte und er zudem auch nicht über einen psychiatrischen Facharzttitel verfügt. 
Des Wei
teren kann die Beurteilung des m
edizinischen Zentrum
s
 
A.___
 ebenfalls nicht zum Bezug genommen werden, weil sich bis zum Zeitpunkt der Rentenverfügung vom 2
4. 
Februar 2005 offenbar nochmals eine gesundheit
liche Verschlechte
rung ereignet hat
, wie der Um
stand deutlich macht, dass die p
sychiatrische Kli
nik 
C.___
 
anlässlich des
 stationären Aufenthalt
s
 vom
 
5. 
Oktober bis 2
5. 
November 2004 
in ihrem Bericht vom 1
0. 
November 2004 anders als das m
edizinische Zentrum 
A.___
 nicht nur von einer mittelgradigen, 
son
dern sogar von einer schweren
 depressiven Episode ausging
. 
Folgerichtig über
nahm der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin die Ein
schätzung der Klinik, erachtete jedoch eine revisionsrechtliche Überprüfung bereits in einem Jahr als notwendig (
Urk. 
8/14/2). 
Im Ergebnis hat sich die Beurteilung des 
die Arbeitsfähigkeit beeinflussenden 
Gesundheitszustands im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung einzig nach de
n damaligen Einschätzungen der p
sychiatrischen Klinik 
C.___
 zu richten.
5.2.3
    
Die p
sychiatrische Klinik 
C.___
 hielt als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine schwere depressive Episode mit latenter Suizidalität seit Sommer 2002 fest. 
Sie attestierte
 ab 1
5. 
November 2002 eine 100%ige Arbeits
fähigkeit für ca. drei Wochen, danach eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bis 
2. 
März 2004 und ab dem 
3. 
März 2004 bis auf weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Von Seiten der Klinikärzte erfolgte sodann eine recht ausführliche Darlegung der Anamnese wie auch der psychopathologischen Befunde. Wie
 hingegen vom psychiatrischen Gutachter 
Dr. 
J.___
 zurecht festgestellt wurde, findet keine 
hinreichende
 Auseinandersetzung mit den Befunden bzw. Kriterien statt, welche eine schwere depressive Episode gemäss 
ICD-10 kennzeichnen. Dieser Umstand macht es schwierig, 
die damals gestellte Diagnose nachzuvollziehen.
 
Die Gegenüberstellung 
der psychopathologischen Befunde
 lässt aber 
durchaus 
eine 
Verbesserung des Gesundheitsz
ustands erkennen. So hatte die p
sychiatrische Klinik 
C.___
 etwa Einschränkungen
 in Bezug
 auf das Konzentrationsvermögen und das Auffassungsvermögen festgestellt
. Dem
gegenüber berichtete 
Dr. 
J.___
, 
subjektiv sei die konzentrative Leistungsfä
higkeit als stark beeinträchtigt angegeben worden, im Gespräch und bei detail
lierter Prüfung hätten sich jedoch keine Konzentrationsstörungen ergeben. Auch habe die Beschwerdeführerin nicht verlangsamt gewirkt und es seien keine Ermüdungserscheinungen aufgetreten trotz beklagter schneller Erschöpfbarkeit
 und starker Müdigkeit. Unabhängig 
der Frage, ob aufgrund 
des Vergleichs der
 psychischen 
Funktionen
 von einer Verbesserung des Gesundheitszustands aus
gegangen werden kann,
 lässt aber 
auch
 die Gegenüberstellung der gestellten Diagnosen ein
e solche
 erkennen. Während 
nämlich 
die p
sychiatrische Klinik 
C.___
 noch
 von
 einer schweren depr
essiven Episode ausgegangen war, konnte 
der psychiatrische Gutachter nur noch eine Dysthymia ausmachen
. 
Im Übrigen findet die Beurteilung von 
Dr. 
J.___
, wonach eine
 gesundheitliche
 Verbesserung eingetreten sei, in der Beurteilung 
der
 psychiatrischen Klinik L.___
 i
hre Stütze
. Die 
Klinik L.___ 
hielt
en
 in ihrem Austrittsbericht vom 
9. 
Mai 2012 andere psychiat
rischen Diagnosen
 fest
 als die 
Institution Y.___
, 
ging
en
 
von
 einer rezidivierenden depressi
ven Störung, bei Auf
nahme mittelgradige Episode aus
,
 und erwähnte
n
 d
aneben eine Dysthymia.
 In der folgenden Beurteilung wird
 dabei
 weder die eine noch die andere Diagnose zureichend begründet. 
Massgebend für di
e vorliegenden Belange ist aber
, dass d
ie dannzumal
 im Jahr 2004
 von der p
sychiatrischen Kli
nik 
C.___
 festgestel
lte schwere depressive Episode
 von den 
Ärzten der 
psychiatrischen Klinik L.___ 
nicht mehr bestätigt
 wird
. 
Bedeutsam
 aus versicherungsmedizinischer Sicht lassen 
sodann
 
die Angaben
 der 
psychiatrischen Klinik L.___ 
zur Arbeitsfähigkeit 
ebenfalls 
auf
 eine Verbesserung des Gesundheitszustands seit Februar 2005 
schliessen
. So hatten die Klinikärzte 
in ihrem IV-Arztbericht vom 1
5. 
März 2012 (
Urk. 
8/73) – gleich wie 
Dr. 
J.___
 – eine Arbeits
unfähigkeit von 50
 %
 angegeben. Dem
 Austrittsbericht vom 
9. 
Mai 2012 
können zwar keine
 explizit
en Angaben
 zur Arbeitsfähigkeit
 mehr entnommen werden
.
 Dass die behandelnden 
Ä
rzte
 nach wie vor von einer Arbeitsfähigkeit ausg
ehen
, ergibt sich jedoch aus den Aus
führungen zu Therapie und Verlauf, wo festgehalten wurde, dass der Beschwer
deführerin Massnahmen zur beruflichen Wiedereingliederung empfohlen wor
den seien.
 
Erscheint aufgrund der Einschätzungen der 
Institution Y.___
 und der 
psychiatrischen Klinik L.___
 eine
 massgebende
 Verbesserung des 
Gesundheitszustands 
und seiner Auswir
kungen 
somit als hinreichend dargetan
,
 ist gleichzeitig festzustellen,
 dass den von 
Dr. 
E.___
 
unbegründet
 abgegebenen Beurteilungen
, wonach bei der Beschwerdeführerin immer noch von einer mittel- bis schwergradigen depressi
ven Episode bzw. 
von 
einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen sei
 (vgl. dazu E. 4.1 und 4.
6
)
,
 kein 
relevanter
 Beweiswert 
beigemessen
 werden kann. 
5.3
    
Zusammenfassend ist das rheumatologisch-psychiatrische 
Gutachten der 
Institution Y.___
 
als differenziert und umfassend zu qualifizieren
, auch hinsichtlich der massge
benden Frage, ob sich die Auswirkungen des Gesundheitsschadens verändert haben.
 Gestützt auf 
die Gutachtenerge
bnisse ist davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin keine volle Arbeitsunfähigkeit mehr besteht, sondern diese in der Lage ist, ihre angestammte Tätigkeit als 
angelernte 
medizinische Praxisassistentin wie auch jede andere körperlich leichte, wechselbelastende Tätig
keit zu 50
 %
 auszuüben.
6.
    
In erwerblicher Hinsicht ist festzu
stellen
, dass die Beschwerdegegnerin nach Feststehen der medizinischen Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin die Durchführung von beruflichen Massnahmen 
geprüft hat
 (
Urk. 
8/68)
. Nachdem die Beschwerdeführerin mitgeteilt hatte, sie fühle sich aufgrund ihres Gesund
heitszustands nicht in der Lage
,
 an Eingliederungsmassnahmen teilzunehmen, 
wurde der
 Anspruch auf berufliche Massnahmen
 von der Beschwerdegegnerin
 am 
1. 
Dezember 2011 
verfügungsweise ab
gewiesen (
Urk. 
8/67)
. 
Mit 
ihrem
 Vor
gehen hat die Beschwerdegegnerin dem Konzept des 
Art. 
16 ATSG, wonach 
eine rentenbestimmende Invaliditätsbemessung auch im Revisionsfall voraussetzt, dass angezeigte Eingliederungsmassnahmen durchgeführt worden sind, 
hinrei
chend Rechnung getragen, womit einer Herabsetzung der Rente auch unter diesem Gesichtspunkt nichts entgegensteht.
7.
    
Was die Bemessung des Invaliditätsgrads
 betrifft, ist
 die Beschwerdeführerin 
g
emäss
 Angaben
 der
 Institution Y.___
 wieder in der Lage
, ihre angestammte Tätigkeit als 
angelernte 
medizinische Praxisassistentin 
(
zu 50
 %
)
 auszuüben
.
 
Validen- und Invalideneinkommen
 sind deshalb
 auf derselben Grundlage
 zu berechnen
.
 
Bei einer gut
achterlich attestierten Arbeitsfähigkeit von 50
 %
 
kann
 für den Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung 
ein
 Invaliditäts
grad von ebenfalls 50
 %
 
angenommen werden
. 
Die 
Herabsetzung der ganzen auf eine halbe Rente 
durch die Beschwerdegegnerin ist im Ergebnis 
nicht zu beanstanden
, was zur Abweisung
 der Beschwerde führt.
8.
    
Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das 
Beschwerdeverfahren vor dem kan
tonalen Versicherungsgericht bei Streitigkeiten um di
e Bewilligung oder die Ver
weige
rung von IV-Leistungen kostenpflichtig. Die Kosten sind 
nach dem Ver
fahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert 
unter Berücksichti
gung des gesetzli
chen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr
. 1'000.--) auf Fr. 600.-- fest
zusetzen un
d der unterliegenden Beschwerde
führerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Thomas Wyss
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstGiger