zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00286 · 2020-12-01 · de
Mittelfussbruch bei Stolpersturz; Stellungnahme beratender Arzt betreffend später entdeckter Arthrose zweifelhaft; Rückweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00286
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiber Frischknecht
Urteil
 vom 
1. Dezember 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Petra 
Oehmke
OZB Rechtsanwälte
Bahnhofplatz 9, Postfach, 8910 Affoltern am Albis
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die 1965 geborene 
X.___
 
war für verschieden
e
 Arbeitgeber als Putzfrau tätig und im Rahmen eines 40 %-Pensums 
bei 
Y.___
 
seit dem 1. Oktober 2012 
bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: Axa) gegen die Folgen von Unfällen versichert
. 
Am
 11. Januar 2018
 zog sie sich bei einem Sturz auf dem Bürgersteig eine d
islozierte Fraktur Basis Os 
Metatarsale
 V F
uss links und ein
e Kontusion der rechten Hand zu
 
(Urk. 12/1
, Urk. 12/3, 
Urk. 12/6, Urk. 12/27, 
Urk. 13/2
)
. Die Axa 
erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbe
handlung und Taggeld; Urk. 12/4, Urk. 12/28).
1.2
    
Mit Verfügung vom 2. Mai 2019 (Urk. 12/51) schloss die Axa den Fall per 1. Juni 2019 
ab und stellte ihre Leistungen ein. Einen Anspruch auf weitere Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung verneinte sie mit der vor
nehmlichen Begründung, die Rückenbeschwerden stünden nicht mit überwie
gen
der Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 11. Januar 2018 und betref
fend die Fussschmerzen links la
sse sich mit den doku
mentierten Befunden keine Arbeits
un
fähigkeit begründen. Selbst wenn der natür
liche Kausalzusammenhang weiterhin gegeben wäre, fehle es 
am adäquaten Kau
salzusammenhang
 zwischen den heutigen Beschwerden und dem Unfallereignis. 
    
Die von der Versicherten 
da
gegen erhobene Einsprache vom 3. Juni 2019 (Urk. 12
/61) wies die Axa mit Entscheid vo
m 7. November 2019 (Urk. 2) ab.
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte mit Entscheid vo
m 26. November 2019 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, es sei der 
Einspracheentscheid
 der Beschwerde
geg
nerin vom 7. November 2019 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin anzuwei
sen, Leistungen aus der Unfallversicherung auch ab 1. Juni 2019 weiterhin zu 
erbringen. Entsprechend sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ab 1. Juni
 
2019 das Unfalltaggeld wieder auszurichten und für die Heilungskosten aufzu
kommen, insbesondere auch für die Kosten der in der 
Z.___
 am 11. September 2019 durchgeführten Operation; alles unter Kosten- und Ent
schädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (S. 2). Am 13. Febru
ar 202
0 (Urk. 11) schloss die Axa auf Abweisung der Beschwerde. Mit Schreiben vom 19. Februar (Urk. 15) und 7. April 2020 (Urk. 17) legte die Beschwerdeführerin ergänzende medizinische Unterlagen auf
 (Urk. 16/1-2 und Urk. 18/1-4)
 
und
 nahm 
ergänzend
 Stellung
, was der Beschwerdegegnerin zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19)
.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Unfallversicherung (UVG)
 werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (
lit
. a), Verrenkungen von Gelenken (
lit
. b), Meniskus
risse (
lit
. c), Muskelrisse (
lit
. d), Muskelzerrungen (
lit
. e), Sehnenrisse (
lit
. f), Band
läsionen (
lit
. g) und Trommelfellverletzungen (
lit
. h). Ausserdem erbringt die Ver
sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kau
sal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie
gen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.4
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig ersche
i
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befan
genheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versiche
rungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch 
nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versiche
rungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
erwog 
im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 7. November 2019 (Urk. 2) 
zum Unfallereignis vom 11. Januar 2018 
zur Haupt
sache
, 
dass die Folgen der unfallbedingten Verletzung (Fraktur Basis Os 
Metatar
sale
 V am F
uss
 links) aktenkundig folgenlos abgeheilt 
seien
, womit diesbezüglich der Endzustand erreicht 
worden sei
 und die Leistungen aus UVG einzustellen 
seien. Betreffend die restlichen Fuss
beschwerden links (
Lisfranc
 Arthrose, 
Pero
naeus
 
brevis
-Sehne, Ban
dpl
astik) und die Folgen der un
fallfremden Operation vom 11.
 September 
2019 besteh
e
 mangels Kausalz
usammenhangs (natürlich und adä
quat) keine Leistungspflicht aus UVG. Für die geltend gemachte 
Lenden
wirbelsäulen
-Problematik
 werde
 die natürliche Kausalität ebenfalls verneint.
    
In ihrer Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2020 (Urk. 11) hielt sie ergänzend fest, die Sehnenruptur stelle neben der 
Metatarsale
-V-Basisfraktur lediglich einen Nebenbefund dar und müsse deshalb im Hinblick auf 
die
 Leistungspflicht unberücksichtigt bleiben (S. 2). 
2.2
    
Dagegen wendet die 
Beschwerdeführerin
 (Urk. 1) im Wesentlichen ein, 
nach der operativen Behebung der dislozierten 
Metatarsale
-V-Basisfraktur habe sich die 
Diagnose einer 
Peronealsehnenläsion
 anlässlich der Untersuchung vom 25. Juni
 
2019 bestätigt. Eine Sehnenruptur stelle eine sogenannte Listendiagnose dar. Den Beweis, dass diese Ruptur degenerativer Natur sei, habe die 
Beschwerdegegnerin
 im vorliegenden Fall nicht erbracht (S. 5). 
Weiter sei klar, dass das 
Lisfranc
 Gelenk vom Bruch mitbetroffen gewesen sei. Wenn dieses Gelenk heute eine Arthrose aufweise, handle es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Unfallfolge (S. 6). Im vorliegenden Fall sei die CRPS-Symptomatik bereits am 26. April 2018 und damit fünf Wochen nach der 
Osteosynthesematerialent
fer
nung
 aufgetreten. Damit sei auch diese Symptomatik als unfallbedingt anzusehen (S. 6).
 Zusammenfassend sei erstellt, dass nach dem 1. Juni 2019 und auch heute noch Unfallfolgen bestünden, welche einerseits eine Heilbehandlung notwendig machten und andererseits ihre Arbeitsfähigkeit 
einschränkten (S. 6
; vgl. auch Urk. 17
).
2.3
    
Umstritten ist in erster Linie, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Juni 2019 noch natürlich kausale Unfallfolgen vorgelegen haben oder nicht.
3.
    
3.1
    
Im Austrittsbericht vom 15. Januar 2018 (Urk. 13/3) stellte das erstbehandelnde 
A.___
 die Diagnosen einer 
Metatarsale
-V-Basisfraktur mit 
Beteiligung des 
Lisfranc
-Gelenk
s Fuss links und einer Kontusion Hand rechts am 11. Januar 2018 (S. 1). Dem Operationsberich
t vom 16. Januar 2018 (Urk. 13/1
) lässt sich ergän
zend entnehmen, dass sich eine multifragmentäre Situation mit Ausläufern in das Gelenk zeig
t
e. 
3.2
    
Gemäss Bericht des MRI-Zentrums des 
A.___
 vom 7. Juni 2018 (Urk. 13/10) zeigten sich anlässlich des MR Fuss links gleichen Datums gute Stellungsverhältnisse bei Status nach Os 
metatarsale
 V-
Basisfraktur
; 
r
esiduelle
 Bohrlöcher bei Status nach Osteosynthese,
 
wobei das 
Osteosynthesematerial
 in der Zwischenzeit entfernt 
worden sei
,
 sowie Operationsabrieb. Die Fraktur sei 
konsolidiert. 
Es fänden sich d
iskrete Irregularitäten in der Gelenksfläche
;
 n
arbige Verä
nderungen in der 
Cutis
/
Subcutis
; z
weigeteiltes mediales Sesambein plantar des Os 
metatarsale
 I-
Köpfchens; Os 
tibiale
 
externum
; d
iskrete kleinfleckige 
hyper
intense
 Signalstörungen im Knochenmark in den flüssigkeitssensitiven
 Sequen
zen; n
ur mildes Weichteilödem
 sowie
 
eine 
Synostose
 des distalen 
Interphalan
gealgelenkes
 V.
3.3
    
Mit Bericht vom
 25. Juni 2019 (Urk. 13/37) diagnostizierten die zuständigen Spezialisten der 
Z.___
, Orthopädie, eine 
c
hronische Instabi
lität des oberen Sprunggelenks mit 
Peronealsehnenruptur
, am ehesten posttrau
matisch bei TMT IV aktivierte
r
 Arthrose, am ehesten posttraumatisch sowie eine
 
Plantarfasziitis
 und 
An
satztendinopathie
 Achillessehne rechts
 (S. 1). Sie hielten fest, in Zusammenschau der Befunde zeigten sich als beschwerdeführend am Fussgelenk die symptomatischen 
Peronealsehnen
 sowie die Instabilität im oberen Sprunggelenk, zudem die aktivierte Arthrose im Bereich des TMT IV-Gelenks. Diesbezüglich sei ein operatives Vorgehen mittels 
Peronealsehnennaht
 und gege
benenfalls Transfer von 
longus
 auf 
brevis
 sowie 
anterolaterale
 Stabilisierung nach modifizierter 
Broström
-Technik indiziert. Bezüglich der TMT IV-Arthrose sei keine operative Verbesserung möglich, sondern lediglich eine temporäre Infil
tration (S. 2). 
3.
4
    
In seiner Stellungnahme vom 16. Oktober 2019 (Urk. 13/46) wies der beratende Arzt der 
Beschwerdegegnerin
 Dr. med. 
B.___
 darauf hin, dass tatsächlich 
unfall
bedingte objektivierbare Befunde
 fehlten, die Metatarsus-V-Fraktur dislokations
fest verheilt sei und einen Anhalt für eine 
Pseudarthrose
 sich nicht ergebe. Es könne somit spätestens nach 3 Monaten wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Putzfrau ausgegangen werden. Eine leidensangepasste Tätigkeit sei unfallbedingt nicht zu definieren
 (S. 5)
.
 
    
Die Arthrose im 
Lisfranc
 Gelenk sei nicht durch die Fraktur entstanden, sie sei eventuell aktiviert worden, dabei handle es sich um einen vorübergehenden Zu
stand, der 
S
tatus quo sine sei hierfür spätestens nach 3 Monaten wieder erreicht worden. Hierzu sei auch anzumerken, dass mittels MRI der Zeitpunkt der Aktivie
rung einer Arthrose nicht festgelegt werden könne. Der Radiologe könne lediglich eine Aktivierung beschreiben, einen Zeitpunkt hierfür könne er ohne adäquates 
Knochenmarksignal wie in diesem Fall nicht festlegen. Die postulierte Aktivie
rung
 über einen Zeitraum von maximal 3 Monaten entspreche der 
traumato
logischen
 Erfahrung (S
.
 5).
4.
4.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 stützte sich im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 7. November 2019 (Urk. 2) in medizinischer Hinsicht vornehmlich auf die Beur
teilung ihres beratenden Arztes Dr. 
B.___
 (
E. 3.4
). 
In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass rechtsprechungsgemäss den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen nicht dieselbe Beweiskraft zukommt wie einem ge
richtlichen oder einem im Verfahren nach 
Art. 
44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässig
keit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 f. E. 4.6, Urteil des 
Bundesgerichts 9C_689/2010 vom 1
9. 
Januar 2011 E. 3.1.4). Fest steht vorlie
g
end, dass im Zeitpunkt des Fallabschlusses eine 
Lisfranc
-Arthrose vorlag (E. 3.3 f.
).
    
Hinsichtlich der Fussbeschwerden beziehungsweise der Mittelfussdistorsion ge
lan
gte Dr. 
B.___
 (E. 
3.4
; Urk. 13/46
)
 zum Ergebnis, 
dass die Arthrose im 
Lis
franc-
Gelenk
 nicht durch die Fraktur entstand, mithin mit hoher Wahrscheinlichkeit vorbestehend ist und lediglich vorübergehend aktiviert wu
rde, wobei der S
tatus quo sine hierfür spätestens nach drei Monaten wieder erreicht war. Hierbei be
gründete Dr. 
B.___
 den postulierten Zeitraum ausschliesslich 
mit 
traumatolo
gischer
 Erfahrung (
Urk. 13/46 S. 6). Aus den Akten ergibt sic
h 
sodann
, dass
 sich
, abgesehen von den mit MR des linken Fusses vom 7. Juni 2018 
(E. 3.2
) festge
stellten diskreten Irregularitäten in der Gelenksfläche, 
bis zur Stellungnahme 
des beratenden Arztes der 
Beschwerdegegnerin
 Dr. med. 
C.___
, Facharzt FMH Chi
rurgie, Intensivmedizin, vom 20. März 2019 (Urk. 10/33) 
keine Korrelate zur Erklärung der von der 
Beschwerdeführerin
 
empfundenen Schmerzen objektivie
ren liessen. So führte dieser aus, die persistierenden Fussschmerzen links seien weiterhin unklar gewesen und in den ausgiebig
en
 
bildgebenden Untersuchungen hab
e keine entsprechende Ursache gefunden werden können (S. 1). Dies ist soweit unbestritten und wird auch von Dr. 
B.___
 nicht in Frage gestellt. 
Die eindeutige Diagnose einer TMT IV aktivierten Arthrose erfolgte dahingegen erstmals durch die Spezialisten der 
Z.___
 anlässlich der Sprechstunde vom 25. Juni 2019 (E.
 3.3
) und damit gut eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis basierend auf neuen bildgebenden Untersuchungen. Vor diesem Hintergrund 
und u
nter Berücksichtigung, dass Dr. 
B.___
 in Nachachtung der Berichte der 
Z.___
 gerade darauf h
inwies, eine Aktivität sei gestützt auf selbiges MRI vom 25. Juni 2019
, das heisst zu diesem Zeitpunkt,
 auszuschliessen (Urk. 13/46 S. 6)
,
 mutet der Schluss einer lediglich vorübergehenden Aktivierung mit Erreichen des vorbestehenden Status nach maximal drei Monaten wider
sprüchlich an und ist für den medizinischen Laien nicht nachvollziehbar. 
Dies umso mehr, als 
eine 
B
eteiligung des 
Lisfranc
-Gelenks 
bei der von der Beschwe
rdeführerin als Folge des Unfallereignisses vom 11. Januar 2018 erlittenen 
Meta
tarsale-V-Basisfraktur
 erstellt ist. Der Beschwerdegegnerin ist indes darin beizu
pflichten, dass diesbezüglich bis zur Diagnosestellung durch die verantwortlichen Ärzte der 
Z.___
 ausschliesslich degenerative Veränderungen festgehalten wurden. 
Dies schliesst jedoch eine richtungsgebende Verschlimme
rung oder auch eine spätere Aktivierung der Arthr
ose zufolge Fehlbelastung oder Ä
hnlichem nicht ohne Weiteres und zumindest nicht ohne weitere fachärztliche Ausführungen hierzu aus. Damit 
bleibt
 die Einschätzung des beratenden Arztes Dr. 
B.___
 
nicht nachvollziehbar und wi
derspricht derjenigen der behandelnden Orthopäden. Somit sind die Berichte der 
Z.___
 geeignet, 
Zweifel an der Richtigkeit der Beurteilungen
 des beratenden Arztes Dr. 
B.___
 hervorzurufen und es sind bereits im Hinblick auf das Geschehen im 
Lisfranc
-Gelenk weitere Abklärungen angezeigt. Dabei ist insbesondere zu klären, ob die Fussbeschwerden noch unfallkau
sal zum Ereignis vom 11. Januar 2018 sind be
z
iehungsweise vom Erreichen des S
tatus sine 
vel
 ante ausgegangen werden kann. 
4.2
    
A
ngesichts der vorliegenden medizinischen Unklarheiten 
ist der angefochtene 
Einspracheentscheid
 aufzuheben und
 die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines neutralen Gutachtens im Sinne von 
Art. 
44 ATSG zurückzu
wei
sen. Das Gutachten hat sich zur Frage zu äussern, ob die 
Fussbeschwerden
 links (noch) unfallkausal zum Ereignis vom 
11. Januar 2018 sind, beziehungsweise
 ob vom Erreichen des S
tatus sine 
vel
 ante ausgegangen werden kann. In diesem Zusammenhang ist ebenfalls zu klären,
 ob ein allfälliger Vorzustand 
vorüber
gehend oder dauerhaft (richtungsgebend) verschlimmert worden ist.
5.
    
Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen de
r
 Beschwerde
führerin 
gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne
rin demnach zu verpflichten, der
 
Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, w
elche in Anwendung von 
Art. 
61 
lit
. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf 
Fr. 
1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen 
ist
 
.
 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
7. 
November 2019 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegeg
nerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
1’700
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Petra 
Oehmke
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubFrischknecht