zh_sozialversicherungsgericht · UV.2016.00272 · 2018-06-22 · de
Chirurgische Aktenbeurteilung durch Suva-Arzt, zumindest geringe Zweifel an der versicherungsmedizinischen Einschätzung aufgrund der Ergebnisse einer interdisziplinären arbeitsspezifischen Abklärung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00272
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil vom 22. Juni 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der im Jahre 1961 geborene X.___ war seit dem 1. Oktober 1997 bei der Y.___ als Geschäftsleiter angestellt und als solcher bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Bei einer Kollision zwischen zwei Velofahrern am 12. August 2012 zog sich der Versicherte einen Bruch der rechten Mittelhand zu; weiter erlitt er Verletzungen im Gesicht sowie an den 
Zähnen und zog sich Schürfungen am linken Knie zu (Urk. 7/2). Nach ambulanter Erstversorgung am Z.___ am 12. August 2012 (Urk. 7/26/2) erfolgte die operative Versorgung der dislo
zierten Metakarpale-V-Basisfraktur mit Schaftausläufer rechts am 16. August 2012 (geschlossene Reposition und 
Kirschnerdrahttransfixation
, Urk. 7/24); die 
Kirschnerdrahtentfernung
 erfolgte am 14. September 2012 (Urk. 7/50/2). Infolge weiterhin persistierender Beschwerden an der rechten Hand erfolgte am 19. Februar 2014 eine erste kreisärztliche Untersuchung (Urk. 7/104). In der Folge wurden die Handbeschwerden neurologisch abgeklärt (Bericht vom 23. April 2014) und es erfolgte eine weitere kreisärztliche Untersuchung (Urk. 7/133). Mit Schreiben vom 5. November 2014 stellte die Suva die Hei
lungskosten per 31. Januar 2015 ein (Urk. 7/136). Mit Verfügung vom 29. Juli 2015 verneinte die Suva den Anspruch auf eine Invalidenrente sowie Integri
tätsentschädigung (Urk. 7/160).
    
Am 28. September 2015 meldete der Versicherte bei der Suva einen Rückfall zur Leistungsprüfung an (Urk. 7/162). Mit Schreiben vom 4. Januar 2016 lehnte diese weitere Leistungen ab (Urk. 7/174) und hielt an dieser Einschätzung mit Verfügung vom 28. Januar 2016 (Urk. 7/182) sowie 
Einspracheentscheid
 vom 3. November 2016 fest (Urk. 7/196 = Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte am 29. November 2016 Beschwerde und bean
tragte die Leistungsausrichtung aufgrund der erneuten Verschlimmerung der Beschwerden (Rückfall, Urk. 1).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 6. Januar 2017 beantragte die Beschwerdegegnerin unter Hinweis auf die Ausführungen im angefochtenen Entscheid Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 13. Januar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
    
Mit Schreiben vom 16. Februar 2017 reichte der Beschwerdeführer die interdis
ziplinäre arbeitsspezifische Abklärung der C.___ zu den Akten (Ab
klärung vom 20. Dezember 2016; Urk. 9 f.), welche der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1. März 2017 zur freigestellten Stellungnahme zugestellt wurde (Urk. 11). In der Folge leitete diese eine chirurgische Beurteilung in die Wege (Bericht vom 30. März 2017, Urk. 15) und beantragte mit Vernehmlassung vom 2. Mai 2017 weiterhin Abweisung der Beschwerde (Urk. 14). Zur Vernehmlas
sung der Beschwerdegegnerin äusserte sich der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 14. Mai 2017 (Urk. 17).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versiche
rung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung; UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krank
heit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar ge
heiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Ver
änderungen 
bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen kön
nen (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 damit, dass aufgrund der objektiven Befunde an der rechten Hand nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein CRPS geschlossen werden könne, was nicht genüge, um eine Rückfallkausalität anzunehmen (Urk. 2 S. 5).
2.2
    
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend, dass die Beschwerden im Zusammenhang mit dem CRPS nie verschwunden seien und ab Ende September 2015 wieder zugenommen hätten, sodass er seither nur noch eingeschränkt habe arbeiten können (Pensum von vier bis sechs Stunden pro Tag, 60 %). Nach Angaben der Fachärzte des Z.___ handle es sich um einen Rückfall des CRPS in Verbindung mit dem Unfall. Aufgrund des enormen Auf
wandes und der demütigenden Behandlung seitens der Suva, welche ihm diese Schmerzen und das CRPS nicht abnehme, begehre er eine Parteientschädigung (Urk. 1).
3.
3.1
    
Prof. Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädie und Unfallchirurgie, diagnos
tizierte anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 28. August 2014 ein CRPS der rechten Hand bei Zustand nach osteosynthetisch versorgter, dislozier
ter Metacarpale-V-Basisfraktur mit Schaftausläufern rechts am 12. August 2012, OP vom 16. August 2012 und 14. September 2012.
    
Die Kraft in der rechten Hand sei reduziert, die Beschwerden träten ausschliess
lich belastungsabhängig auf. Bei der aktuellen kreisärztlichen Untersuchung zeige sich an der rechten Hand eine Hyposensibilität ohne funktionelle Ein
schränkungen beim Spitz- und Schlüsselgriff sowie beim Faustschluss. Gegen
über den Beurteilungen vom 27. Februar und 9. April 2014 hätten sich die Funktionseinschränkungen der rechten Hand nicht mehr relevant verändert, so
dass von einem Endzustand auszugehen sei. Der Beschwerdeführer sei in seiner Tätigkeit als selbständiger 
Storenmonteur
 zu 70 % arbeitsfähig. Auf dem allge
meinen Arbeitsmarkt seien leichte bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten ganztags zumutbar. Repetitive Belastungen sowie Vibrations- und Stossbelas
tungen der rechten Hand seien auszuschliessen. Weitere Behandlungen seien ausser einer Fitnessbehandlung nicht mehr erforderlich, da 
hievon
 keine we
sentliche Besserung zu erwarten sei (Urk. 7/133 S. 4 f.).
3.2
    
Die für die interdisziplinäre arbeitsspezifische Abklärung verantwortlichen Fachpersonen der C.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 20. Dezember 2016 ein CRPS der rechten Hand bei Status nach Metacarpale-V-Basisfraktur mit Schaftausläufern rechts vom 12. August 2012 sowie eine zu
nehmende CRPS-Symptomatik seit August 2015 (ICD-10 M89.04).
    
Nachdem sich der Beschwerdeführer zunächst «durchgebissen» und zu 100 % als selbständiger 
Storenmonteur
 gearbeitet habe, sei es im August 2015 zu einer deutlichen Verstärkung der Beschwerden gekommen, sodass er die Arbeitstätig
keit deutlich habe reduzieren müssen (Urk. 10 S. 1). Im Rahmen der ergonomi
schen Abklärung habe eine Funktionsstörung der rechten Hand mit deutlichem Kraftverlust beim Hantieren von Gewichten, bei Überkopfarbeiten und bei Tä
tigkeiten mit mässig bis starkem Krafteinsatz ohne Hinweise für eine Symptom
ausweitung festgestellt werden können. Die beobachtete Belastbarkeit entspre
che im Wesentlichen einer wechselbelastenden leichten bis mittelschweren Tä
tigkeit ganztags mit zusätzlichen Pausen von insgesamt ca. 2 Stunden pro Tag; auch bei einer angepassten Tätigkeit sei mit einer Leistungsminderung zu rech
nen. In der bisherigen Tätigkeit sei eine Arbeitsfähigkeit von 5 Stunden pro Tag (60 %) zumutbar (S. 2 f.). 
3.3
    
Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Chirurgie, führte in ihrer Beurteilung vom 30. März 2017 zu 
Handen
 der Suva aus, dass die Fachpersonen der C.___ die Diagnose CRPS ohne umfassende neurologische Untersuchung gestellt hätten; ein alleiniges Abstellen auf das subjektive Empfinden des Be
schwerdeführers sei dabei nicht objektivierbar. Gestützt auf den Bericht vom 20. Dezember 2016 sei es nicht möglich, die Diagnose eines aktiven CRPS zu stellen (Urk. 15 S. 8). Weiter könne die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit in ei
ner angepassten Tätigkeit nicht nachvollzogen werden, da nicht auf die Funk
tionsminderung der rechten Hand fokussiert werde, sondern vorwiegend auf die zeitliche Limitierung (S. 9). Bezüglich des Zustandes der rechten Hand sei seit dem 29. Juli 2015 nicht von einer erheblichen Verschlechterung auszugehen, was sich auch aus den Berichten des Z.___, Klinik für Hand- und Plastische Chirurgie, ergebe (S. 9 unten und S. 10).
4.
4.1
    
Zu prüfen ist, ob ein Wiederaufflackern der Beschwerden an der rechten Hand gestützt auf die Einschätzung von Dr. B.___ verneint werden kann oder ob dies aufgrund der medizinischen Aktenlage nicht möglich ist.
    
Festzuhalten ist dabei, dass d
en
 
Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu
kommt
, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich wider
spruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
bb
/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie ei
nem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (
ATSG
)
 vom Versicherungsträ
ger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versiche
rungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versiche
rungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vor
zunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/201
6 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
4.2
    
Dr. B.___ kritisiert in ihrer chirurgischen Beurteilung hinsichtlich der Ein
schätzung der C.___ vor allem das Fehlen einer neurologischen Un
tersuchung sowie die ungenügende Umschreibung der funktionellen Einschrän
kungen im Zusammenhang mit einer behinderungsangepassten Tätigkeit. Zu bemerken ist dazu, dass an den C.___ eine interdisziplinäre arbeits
spezifische Abklärung durchgeführt wurde, welche nicht in erster Linie auf eine medizinisch-theoretische Einschätzung der Arbeitsfähigkeit im Zusammenhang mit dem Unfall abzielte. Der Befund an der rechten Hand zeigte dabei 
vor allem im Mittelhandbereich eine leicht livide Verfärbung der Haut; weiter stellten die Fachärzte eine leichte Einschränkung des aktiven Faustschlusses fest sowie neu
rologisch eine abgeschwächte Kraft M4 der rechten Hand bei Faustschluss sowie Fingerspreizen sowie eine abgeschwächte Sensibilität der gesamten rechten Hand wie auch eine abgeschwächte Tiefensensibilität sowie einen abgeschwäch
ten Vibrationssinn von 6/8 der rechten Hand (Urk. 10 S. 2). Auch wenn für eine abschliessende Beurteilung der Sachlage eine neurologische Untersuchung nötig sein sollte, erfolgte an den C.___ dennoch eine fachärztliche Befund
aufnahme sowie eine Einschätzung der verbliebenen Leistungsfähigkeit, welche an der Einschätzung von Dr. B.___ zumindest geringe Zweifel weckt, zumal es sich bei deren chirurgischer Einschätzung um eine reine Aktenbeurteilung handelt. Dass es sich bei den seit August 2015 wieder vermehrt aufgetretenen Beschwerden um solche im Zusammenhang mit dem CRPS handelt, wird zudem auch von den Fachärzten des Z.___ postuliert, wo der Beschwerdeführer seit No
vember 2015 regelmässig in Behandlung stand (Urk. 7/175, Urk. 7/201, Urk. 7/200, Urk. 7/199, Urk. 7/203).
    
Insgesamt kann damit festgehalten werden, dass gestützt auf die Abklärung an den C.___ sowie die Berichte des Z.___ von zumindest geringen Zwei
feln an der Aktenbeurteilung von Dr. B.___ auszugehen ist. Zwecks fun
dierter Einschätzung der Sachlage aus medizinisch-theoretischer Sicht ist die Sache daher zur externen Begutachtung an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen.
5.
    
Dem Beschwerdeführer ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da sein Arbeitsaufwand und seine Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rah
men dessen überschritten, was der Einzelne 
zumutbarerweise
 nebenbei zur Be
sorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
wird in 
dem Sinne gutgeheissen, dass der
 angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 3. November 2016 
aufgehoben und die Sache an die 
Suva 
zurückge
wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne
 der Erwägungen, über den Leistungs
anspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Dem Beschwerdeführer 
wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Suva unter Beilage einer Kopie von Urk. 17
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty