zh_sozialversicherungsgericht · KK.2016.00004 · 2016-06-08 · de
Auslegung AVB. Definition des Medikamentenmissbrauches. Gutheissung. (BGE 4A_453/2016)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2016.00004
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
8. Juni 2016
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring
Anwaltskanzlei 
Kieser
 Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 195
4, 
schloss
 bei der 
SWICA Krankenversi
cherung AG
 (im Folgenden: SWICA
) unter anderem die
 Zusatzver
sicherung zur obligatorischen
 Kranke
nversicherung „
Hospit
a
 Privat
“ 
gemäss
 Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (
VVG
) ab
 
(
Police N
r. 
000965
, Urk. 17/2
)
. 
    
Am 13. März 2015 ersuchte 
Dr. 
med. 
Y.___
, 
Facharzt für 
Anästhesio
logie
, 
Z.___
, bei der SWICA um 
Kosten
übernahme
 zum Medikamentenentzug auf der Privatabteilung des Spitals 
A.___
 (
Urk. 
17/12).
    
Vom 
16. März bis 1. April 201
5 war die Klä
gerin
 im Spital 
A.___
 hospitali
siert (
Urk. 
2/12).
    
Mit Schreiben vom 19. März 2015 lehnte die SWICA die geforderte Kostengut
-
spra
che
 ab (vgl. 
Urk. 
2/11) und teilte der Versicherten am 30. April 2015 erneut mit, 
dass die Leistungs
pflicht
 für den stationären Aufenthalt nach VVG 
vernei
nt
 werde 
(
Urk. 
17/
21
 = 
Urk. 
2/17
).
 
    
In der nachfolgenden Korrespondenz konnten sich die Parteien nicht einigen (
Urk. 
17/
23 = 
Urk. 
2/19
, 
Urk. 
17/
25 = 
Urk. 
2/20
).
2.
    
Die Versicherte reichte am 18. Januar 2016
 
gegen die SWICA
 Klage ein und beantragte, diese sei zu verpflichten, 
ihr Fr. 23‘003.50 nebst 5
 %
 Zins seit 
28. Juni 2015 zu bezahlen. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durch
-
füh
rung
 einer mündlichen Verhandlung (
Urk. 
1 S. 2). 
    
Am 24
. März 2
016
 fand die Hauptverhan
dlung statt (vgl. Protokoll S. 1
 f.)
, anläss
lich welcher die Klägerin ihre Klage ergänzend begründete 
(
Plädoyernoti
zen
, 
Urk. 
7) 
und die Beklagte mündlich ihre Klageantwort vortrug 
(
Protokoll S.
 
1 ff.
), welche sie mit nachträglicher Eingabe vom 18. April 2016
 schriftlich ergänzte (
Urk. 
16)
.
 
A
uch die Klägerin reichte am 19. April 2016 weitere Aus
führungen ein (
Urk. 
18).
 Am 19. 
Mai 2016 nahm die Beklagte zu
r Rechnung des Spitals 
A.___
 vom 27. Mai 2015 (
Urk. 
2/18) Stellung (
Urk. 
21) und am 26. Mai 2016 
äusserte
 sich die Klägerin erneut (
Urk. 
23)
.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die soziale Kranken
versicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG). Sie umfasst die obligatorische 
Kran
kenpflegeversicherung
 und eine freiwillige Taggeldversicherung. Den Kranken
kassen steht es frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG Zusatz
versicherungen anzub
ieten. Diese unterliegen dem VVG
 (Art. 12 Abs. 2-3 KVG).
1.2
    
Bei der vo
n der
 Kläger
in 
abgeschlossenen Zusat
zversicherung „
Hospita
 Privat
“, 
verpflichte sich die Beklagte bei Krankheit die Kosten in der privaten Abteilung der öffentlichen und privaten Schweizer Spitäler mit anerkannten Tarifen zu tragen. Dabei handelt es sich 
um eine Zusatzversicherung zur sozialen Kran
kenversicherung, welche dem 
VVG
 untersteht (Urk. 17/2
).
1.3
    
Gemäss
 Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) können die Kan
tone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitig
keiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach Art. 244 bis 247 ZPO (vereinfachtes Verfahren; Art. 243 Abs. 2 
lit
. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig ge
macht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
    
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben.
2.
    
2.1
    
Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen 
gemäss
 
VVG
 sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 mit Hinweisen). Als Teil des Privatrechts räumt das 
VVG
 
den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schran
ken der Rechtsordnung beachten, wobei sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzversicherungen 
regelmässig
 nach den vorformulierten Allgemeinen Ver
tragsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 
1 
VVG
 erklärt sodann die Bestimmungen des Obli
gationenrechts (OR) als anwendbar, soweit das 
VVG
 
keine Vorschriften enthält.
2.2
    
Die hier anwendbaren Allgemeinen 
Versicherungsbedingungen und 
Zusatzbedin
gungen
 (nachfolgen
d:
 AVB ZB)
, Ausgabe 
2009
 (Urk. 17/1
)
 
sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste 
Vertragsklau
seln
 auszulegen.
2.3
    
Bei der 
Auslegung
 vorformulierter Vertragsbedingungen ist ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammenhangs, in dem eine streitige 
Bestimmung als Ganzes steht, der objektive Vertragswille zu ermitteln. Zu be
rücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht ist, denn es kann nicht angenommen werden, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E. 2.2). 
    
Überdies sind die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zu beachten. Die Unklarheitsregel besagt, dass mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten je
ner Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b). 
3.
3.1
    
Unter den Parteien ist umstritten
, ob sich die
 Kläger
in Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB
 
entgegenhalten lassen muss,
 wonach
 die 
Beklagte
 nicht leistungspflichtig ist für Heilbehandlungen 
infolge 
missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Dro
gen und Alkohol. 
Festgehalten wird, dass der Missbrauch dieser Suchtmittel ausdrücklich nicht als Krankheit gelte und für die Beklagte keine 
Leistungs
pflicht
 auslöse
 (vgl. 
Urk. 
17/1)
.
3.2
    
Die Klägerin machte hierzu geltend
 (
Urk. 
7)
, 
sie habe sich auf ärztliche Anord
nung das Schmerzmittel 
Pethidin
 während Jahren 
s
tets im Rahmen der verord
neten und vom Medikamente
nhersteller vorgesehenen Dosis
 verabreicht
 
(S. 4 f. Ziff. 6
-7
)
. 
    
Die Ursache für den stationären Klinikaufenthalt sei nicht ein Fehlgebrauch oder ein Missbrauch gewesen. Vielmehr habe das 
Pethidin
 abgesetzt werden müssen, 
um Nebenwirkungen und eine 
dem Medikament inhärente Gefahr einer Toleranzbildung bei weiterem Gebrauch 
zu vermeiden
. Es sei nie geplant gewe
sen, die Opiate vollständig zu sistieren (S. 6 f. Ziff. 8).
 
    
Der Begriff des Medikamentenfehlgebrauches dürfe nicht mit dem Begriff des Medikamentenmissbrauches gleichgesetzt werden (S. 7 f. Ziff. 9).
 
    
Die Beklagte habe eine unzulässige Auslegung von Art.
 8 Ziff. 12 AVB ZB vorge
nommen
 (S. 11 f. Ziff. 14). Auf den
 
World 
Health
 
Organization
 (
WHO
)
-Begriff des Medikamentenmissbrauches komme es nicht an, da sie nicht über eins
chlägige Fachkenntnisse verfüge, 
das WHO-Vokabular nicht kenne und auch von der Beklagten anlässlich des Vertragsabschlusses nicht ausdrücklich auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB hingewiesen worden sei (S. 12 Ziff. 15). Es sei einzig auf
 jenen Sinn abzustellen, wie ihn
 die Klägerin anlässlich des Vertragsschlus
ses als in Versicherungsfragen unerfahrene, normale Konsumentin in guten Treuen habe verstehen können (S. 12 f. Ziff. 16). 
Dem Wort 
„
Missbrauch
“
 hafte etwas Vorsätzliches und Schädigendes an
,
 und einen Missbrauch begehe man 
nicht unbewusst. Sie habe davon ausgehen können, dass die Beklagte die Versi
cherungsleistungen ohne weiteres erbringe, solange sie sich an die Vorg
aben und den Behandlungsplan der behandelnden Ärzte halte
 (S. 13 Ziff. 16). Die Spitalzusatzversicherung diene sicher nicht zur Einschränkung von Leistungen, welche vom Arzt verordnet und vom Versicherten in guten Treu
en in Anspruch genommen würden 
(S. 14 Ziff. 17).
 Die Beklagte begehe zudem einen weiteren schwerwiegenden Denkfehler, indem sie behaupte, eine Suchtproblematik setze einen nicht sachgemässen Missbrauch von Substanzen voraus, andernfalls keine Abhängigkeit entstehen würde. So besitze 
Pethidin
 ein primäres 
Abhängigkeits
potential
 (S. 15 Ziff. 19).
 Sodann gehe die Argumentation der Beklagten 
darin 
fehl, 
dass
 sie ein Verschulden der Klägerin für nicht erforderlich halte. Der vor
genommen
en wörtlichen Auslegung folgend
 hafte dem Missbrauchsbegriff im Sinne der AVB ein verschuldensmässiges Element an, zumal sich die Klausel in eine lange Liste verschuldensabhängiger Tatbestände einreihe (S. 16 Ziff. 19).
 
Ferner 
schulde ihr die Beklagte ab 28. Juni 2015 5
 %
 Verzugszins auf den Rechnungsbetrag von Fr. 23‘003.50 (S. 16 Ziff. 21).
3.3
    
Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt
,
 e
in Medikamentenentzug sei nö
tig, wenn ein Missbrauch vorausgegangen sei
. Es handle sich
 hier um einen rei
nen Medikamentenentzug
 und
 um keine Krankheitsbehandlung. E
in schuldhaf
ter Missbrauch
 liege
 
nicht 
vor
 (Protokoll S.
 1 ff.
)
    
Ergänzend führte die Beklagte
 aus (
Urk. 
16)
,
 sie habe in Art. 8 AVB ZB verschie
dene Tatbestände aufgeführt, für welche aus den Zusatzversicherungen keine Leistungen erbracht würden. Es handle sich um verschuldensunabhängige Tatbestände, für welche die obligatorische Krankenversicherung grundsätzlich leistungspflichtig sei, sie jedoch aufgrund einer Risikoeinschätzung von der Leistungspflicht im Zusatzversichsicherungsbereich 
ausschliesse
 (S. 6 Ziff. 2).
    
Sämtliche Arztberichte seien neben dem chronischen Schmerzsyndrom von ei
ner Opiatabhängigk
eit ausgegangen (S. 6 Ziff. 3).
 Ein Medikamentenentzug sei dann angezeigt, wenn das Medikament 
unsachgemäss
, das 
heisse
 missbräuch
lich verwendet worden sei. 
Dr. 
Y.___
 
habe denn auch nicht nur von einem Medikamentenfehlgebrauch
 gesprochen, sondern auch ausgeführt, dass die 
Pethidin
-Anwendung über viele Jahre kontrolliert gewesen sei, in den letzten Monat
en jedoch 
ausser
 Kontrolle gerat
en sei. Damit stehe fest, dass das 
Pethidin
 nicht kontrolliert und in der ärztlich verschriebene
n Menge 
verabreicht
 worden sei
. Behandlungen, die nicht auf eine Krankheit als solche gerichtet seien, son
dern nur einen Entzug bezweckten, wolle sie mit der Bestimmung von Art. 8 
Abs. 
12 AVB ZB von der Leistungspflicht 
ausschliessen
 (S. 6 f. Ziff. 4). Von ei
nem schädlichen Medikamentengebrauch in unnötigen, nicht mehr therapeuti
schen Mengen sei auszugehen, wenn ein Entzug notwendig werde. Diesbezüg
lich sei auf die Definition der WHO 
abzustellen (S. 7 Ziff. 5). 
Es liege 
erwiese
nermassen
 ein Medikamentenmissbrauch vor, der von der Leistungspflicht aus den Zusatzversicherungen ausgeschlossen sei (S. 7 Ziff. 8
). Sofern das Gericht wider 
Erwarten
 von einer Leistungspflicht für diesen Medikamentenentzug aus
gehe, werde der Betrag des stationären Spitalaufenthaltes beanstandet. Doku
mente der Klinik 
A.___
 lägen keine vor (S. 8 Ziff. 9).
4.
4.1
    
Die Beklagte vereinte ihre Leistungspflicht
 gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB
,
 indem sie für den Begriff des Medikamentenmissbrauches die Definition der 
WHO 
hinzuzog, wonach ein
 Medikamentenmissbrauch
 vorliegt
, 
wenn ein Medi
kament ohne medizinische Notwendigkeit oder in unnötigen Mengen konsu
mie
rt wird
 (vgl. hierzu 
Urk. 
17/4
 S. 6 Ziff. 2.2.2
)
. 
Aus dieser 
verschuldensunab
hän
g
igen
 Formulierung leitete die Beklagte ab, dass der 
Medikamentenmiss
brauchstatbestand
 von Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB auch dann erfüllt ist, wenn die versicherte
 Person kein Verschulden trifft, namentlich wenn er auf ärztliche Verordnung hin geschieht.
4.2
    
Dieser von der Beklagten vorgenommenen Auslegung des Begriffes des 
Medika
mentenmissbrauches
 kann indes nicht gefolgt werden.
    
Wie die Klägerin ausführte, haftet dem Wort des Missbrauches nach dem norma
len Verständnis des Wortes ein Verschulden an. Auch ergibt sich das Verschulden im Zusammenhang mit den weiteren 
leistungsausschliessenden
 Tatbeständen von Art. 8 AVB ZB.
    
Es ist 
unzutreffend
,
 wie die Beklagte g
eltend machte (vorstehend E. 3.3
)
, dass die Tatbestände von Art. 8 AVB ZB verschuldensunabhän
g
ig formuliert 
seien
. Dies mag zwar auf die in Ziff.
 1-4 im Zusammenhang mit höherer
 Gewalt und kriegerischen Ereignissen 
formulierten Tatbestände 
zutreffen, i
n Ziff. 5-1
1
 sind aber 
Ereignisse genannt, denen ein Verschuld
en
 seitens der Versicherten inne
wohnt
. So werden namentlich keine Versicherungsleistungen erbracht für Fol
gen der Begehung eines Verbrechens oder Vergehens oder beim Versuch dazu (Ziff. 5), als Folge der Beteiligung an Raufereien und Schlägerei
e
n, es sei denn
,
 der Versicherte sei als Unbeteiligter oder bei Hilfeleistung für einen Wehrlosen durch die Streitenden verletzt worden (Ziff. 6), als Folge von Gefahren, denen sich der Versicherte dadurch aussetzt, dass er andere provoziert (Ziff. 7), bei Gesundheitsschädigungen,
 die auf ein Wagnis zurückgehen 
(Ziff. 8), bei der Teilnahme von Rennen mit Motorfahrzeugen irgendwelcher Art sowie beim 
Training dazu (Ziff. 9) sowie bei vorsätzlicher Herbeiführung des versicherten Ereignisses durch die versicherte oder eine andere anspruchsberechtigte Person (Ziff. 11). 
    
In diesen
 Kontext gestellt, 
ist nicht davon auszugehen, dass der Tatbestand des Medikamentenmissbrauches von Ziff. 12 ohne notwendiges Verschulden der versicherten Person erfüllt sein soll.
 
4.3
    
Selbst die behandelnden Ärzte führten ausdrücklich aus, dass es sich um keinen Medikamentenmissbrauch handelt, was deutlich darauf hinweist, dass selbst Fachpersonen diesen Begriff nicht im Sinne der Beklagten auslegen.
    
So führte der behandelnde Hausarzt 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
 
am
 15. April 2015 (
Urk. 
17/19/3-4)
 aus, 
der Grund für die Umstellung der Behandlung sei nicht ein Medikamentenmissbrauch
,
 sondern die Unverträglichkeit der sub
k
utanen Anwendung gewesen. Es habe zu dieser Zeit und auch schon früher kein Hinweis für einen Medikamentenmiss
brauch bestanden und die Dosissteigerungen seien im Rahmen des therapeuti
schen Prozesses und nicht von der Patientin willkürlich vorgenommen worden. Da die Umstellung von einem 
perenteralen
 Produkt zu einer peroralen Behand
lung oft sehr schwierig sei, sei sie stationär im Spital 
A.___
 durchgeführt worden (S. 2).
    
Auch 
Dr. 
Y.___
 führte in seinen Berichten vom 13. März 2015 (
Urk. 
17/12) und vom 9. April 2015 (
Urk. 
17/17)
 aus
, dass keine missbräuchliche Anwendung von Opiaten bei der Klägerin vorliege. Indes sprach er von einem 
Medikamen
tenfehlgebrauch
. Eine ausreichende Begründung, weshalb die Kosten der statio
nären Behandlung aufgrund Art. 8 
Abs. 
12 ABV ZB nicht zu übernehmen wä
ren, sah 
Dr. 
Y.___
 nicht (vgl. S. 1).
    
Soweit
 der Vertrauensarzt 
der Beklagten 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Rechtsmedizin,
 in der Folge den von 
Dr. 
Y.___
 verwendeten Begriff des Fehlgebrauches von Medikamenten einfach in den Begriff des 
Medikamenten
missbrauches
 nach der WHO-Definition miteinschloss (vgl. 
Urk. 
17/14), 
ihn
 
na
mentlich unter die Variante der 
Verwendung
 eines Medikamentes in unnötigen Mengen subsumierte, verk
a
nnt
e
 er, dass unter diesen Begriff auch Tatbestände fallen können, wo aus ärztlicher Sicht die vorhandene medikamentöse Therapie als nicht optimal angesehen wird. So führten die Ärzte des 
D.___
 in ihrem Bericht vom 13. Januar 2015 (
Urk. 
17/7) aus, 
dass sie die langfristige Dauertherapie mit 
Pethidin
 als un
geeignet ansä
hen, die Notwendig
keit einer Therapie auf Opiatbasis wurde jedoch bestätigt.
4.4
    
Indem
 die Beklagte ausführt
e
, dass einem Entzug ein missbräuchlicher Konsum von Medikamenten vorausgegangen sein müsse, blendet
e
 si
e den Umstand aus, 
dass gewisse
 Medika
mente
 ein erhöhtes Abhängigkeitspotential 
haben
, so auch 
Pethidin
, welchem gemäss den Ausführungen der WHO sogar eine grosse Ge
fahr d
er Abhängigkeit innewohnt
. 
    
Die Klägerin konnte und musste vorliegend nicht davon ausgehen
, dass selbst wenn sie die Medikamente im Rahmen der ärztlich verordneten Dosierung ein
nahm, und die Medikamente im Übrigen von der Beklagten über die Jahre hin
weg bezahlt wurden
 (vgl. Protokoll S. 2 oben), sie 
sich in 
die Gefahr
 des 
Leis
tungsausschlusses
 
beg
ab
.
    
D
ie von der Beklag
t
en
 vorgenommene
 Au
slegu
ng von Art. 8 Ziff. 12 ABV kann
 
zu einem Leistung
s
ausschluss bei all denjenigen 
Versicherten
 führen
, die auf
grund ihrer Leiden auf Medikamente mit erhöhtem Abhängigkeitspotential an
gewiesen sind, unabhängig davon, ob die Medikamente ärztlic
h verschrieben und korrekt eingenommen worden
 sind, was nicht sachgerech
t erscheint und ein unverhältni
smässiges Risiko für den Versicherten birgt.
4.
5
    
Zusammenfassend erscheint die von der Beklagten vorgenommene 
verschul
-
dens
unabhängige
 Auslegung des 
Missbrauchsb
egriffes als unzulässig, weshalb eine Leistungsverweigerung gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB vorlie
gend nicht gerechtfertigt ist.
    
Die 
Klägerin 
muss sich demnach 
Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB
 nicht entgegenhalten lassen, weshalb die Beklagte 
für den Spitalsaufenthalt in der Klinik 
A.___
 leistungspflichtig ist
. 
5.
5.1
    
Die Beklagte machte geltend, sie bestreite den geltend gemachten Rechnungsbe
trag, da sie die Rechnung nicht erhalten habe (vgl. 
Urk. 
16 S. 8 Ziff. 9). Mit 
Ge
richtsverfügung
 vom 1
2. 
Mai 2016 (
Urk. 
19) wurde ihr Gelegenheit gegeben, zur Rechnung (
Urk. 
2/18) Stellung zu nehmen. Die dagegen am 19. Mai 2016 vor
gebrachten Einwendungen hinsichtlich der Diagnosen und der 
Behandlungs
dauer
 (vgl. 
Urk. 
21) vermögen nicht zu überzeugen. So gehen die Ausführungen zu den Diagnosen an der Sache vorbei und 
gemäss
 den von der Beklagten
 selbst eingereichten Unterlagen zur leistungspflichtigen Dauer (vgl. 
Urk. 
22/3) liegen die 16 Tage noch im 
gängigen 
Rahmen.
5.2
    
Die Klägerin beantragte gestützt auf Art. 104 
Abs. 
1 OR und unter Hi
nweis auf Art. 20 
Ziff. 
1 AVB Z
B ab 28. Juni 2015 einen Verzugszins von 5
 %
 auf den Rechnungs
betrag von 
Fr. 
23‘003.50 (
Urk. 
7
 S. 16 
Ziff. 
21).
5.3
    
N
ach Art. 41 
Abs. 1 VVG
 wird
 die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf der Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge
rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein 
kein Verfalltag statuiert, der eine Mah
nung entbehrlich macht,
 da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen 
Verfalltagsge
schäfte
 eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen. 
Gemäss
 herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, 
ausser
 er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab.
 Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 41 
Rn
 20). 
5.4
    
Weder d
ie
 AVB noch die
 AVB ZB 
enthalten eine Verzugszinsregelung. Es ist somit auch vertraglich kein Verfalltag vereinbart. 
Aus den Akten lässt sich nicht entnehmen, dass die Beklagte gemahnt wurde. Ihre Leistungspflicht lehnte sie jedoch vor der eigentlichen Rechnungsstellung am
 1
9. 
März 2015 (vgl. 
Urk. 
2/11) 
und ein weiteres Mal am
 3
0. 
April 2015 
ab 
(
Urk. 
17/21 = 
Urk. 
2/17, 
Urk. 
17/ = 
Urk. 
2/19)
, weshalb sie 30 Tage nach fiktivem Rechnungszugang am 2
8. 
Mai 2015 
(vgl. 
Urk. 
2/18) 
per 2
8. 
Juni 2015 im Verzug war.
 
Der Lauf des 
Verzugszins
es von 5 % ist daher
,
 wie beantragt (Urk. 1 S. 2)
,
 
ab dem 28. Juni 2015
 anzunehmen.
6
.
    
Die p
rozessualen Vor
bringen der Parteien (
Urk. 
13, 
Urk. 
16, 
Urk. 
18
, 
Urk. 
23
) gehen an der Sache vorbei, da einerseits die Klage gutgeheissen wird und an
derseits die B
eklagte hinreichend Gelegenheit
 hatte, ihren Standpunkt zu ver
treten
,
 und ihr die wesentlichen Dokumente vorlagen
.
 
7
.
    
Auf Grund des Gesagten 
ist 
in 
Gutheissun
g
 der Klage 
festzuhalten, dass die Be
klag
te für den Spitalaufenthalt im Spital 
A.___
 vom 1
6. 
März bis 
1. 
April 2015
 leistungspflichtig
 ist und der Klägerin 
Fr. 
23‘003.50 nebst 5
 %
 Zins seit dem 2
8. 
Juni 2015 zu bezahlen hat.
 
8
.
8
.1
    
Gemäss
 Art. 114 
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen 
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei 
(Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Ausla
gen, die Kosten einer 
berufsmässigen
 Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene 
Umtriebsentschädigung
, wenn eine Partei nicht 
berufsmässig
 vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO).
8
.2
    
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält 
keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Teil des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den 
Schlichtungs
behörden
, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der 
Partei
entschädigung
 richtet sich somit nach § 34 
GSVGer
 sowie der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht 
(
GebV
 
SVGer
). 
Gemäss
 § 34 Abs. 3
 
GSVGer
 ist die Höhe der gerichtlich festzu
setzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem 
Mass
 des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.
    
Die der
 anwaltlich vertretenen Kläger
in
 zustehende Parteientschädigung ist in Anwendung der genannten Kriterien und unter Berücksichtigung eines 
ge
richtsüblichen
 Stundenansatzes seit 1. Januar 2015 von Fr. 220.--, zuzüglich Mehrwertsteuer (
MWSt
), für den 
angefallenen Aufwand auf
 insgesamt Fr. 4‘8
00.-- (inkl. 
MWSt
) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In 
Gutheissung
 der Klage wird d
ie Beklagte verpflichtet, der
 Kläger
in den Betrag von Fr. 23‘003.50 zuzüglich Zins von 5 % seit 28. Juni 2015
 zu bezahlen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beklagte wird
 verpflichtet, 
der Klägerin
 eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
4‘800
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Kas
par Gehring unter Beilage des 
Doppels
 
von 
Urk. 
21
- 
SWICA Krankenver
sicherung AG unter Beilage des Doppels
 von 
Urk. 
18
 und 
Urk. 
23
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
-
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu 
ent
-
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan