zh_sozialversicherungsgericht · UV.2002.00187 · 2003-11-13 · de
Natürliche und adäquate Kausalität von physischen Beschwerden (ev. HWS)


UV.2002.00187


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 13. November 2003


in Sachen


S.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Lerch


Uraniastrasse 24, 8001 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft


Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer


Stampfenbachstrasse 42, Postfach 636, 8035 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       S.___, geboren 1943, war seit 1976 bei der A.___ AG tätig und damit bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Mobiliar) unfallversichert, als er am 7. September 1999 einen Auffahrunfall erlitt (Urk. 10/123, Urk. 10/125 = Urk. 3/2, Urk. 10/29 Ziff. 2). Am 22. September und am 7. Oktober 2000 erlitt er je einen weiteren Auffahrunfall (Urk. 10/124 =Urk. 3/13, Urk. 10/9 = Urk. 3/14, Urk. 10/2 = Urk. 10/8/2).


         Mit Verfügung vom 7. November 2001 stellte die Mobiliar ihre Leistungen per 31. Juli 2001 ein (Urk. 10/45). Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Lerch, Zürich, am 7. Dezember 2001 Einsprache (Urk. 10/39), welche die Mobiliar am 19. September 2002 abwies (Urk. 10/34 = Urk. 2). 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 19. September 2002 (Urk. 2) erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Lerch, am 19. Dezember 2002 Beschwerde mit den Anträgen, es sei ihm per 1. August 2001 eine 100%ige Unfall-Invalidenrente zuzusprechen und die Integritätsentschädigung sei durch ein ärztliches Gutachten zu bestimmen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-2).


         Mit Beschwerdeantwort vom 19. Februar 2003 beantragte die Mobiliar, vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer, Zürich, die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Nach Eingang der Replik vom 14. Juli 2003 (Urk. 16) und der Duplik vom 11. September 2003 (Urk. 21) wurde am 17. September 2003 der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 22).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.4     Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden  wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen.  Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


1.5     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       Strittig ist, ob die 1999 und 2000 erlittenen Unfälle eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auch ab 1. August 2001 begründen.


Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit dem Argument, per 1. August 2001 sei der Status quo sine beziehungsweise ante als eingetreten anzunehmen, so dass es ab diesem Zeitpunkt an einem natürlichen Kausalzusammenhang     zwischen aktuellen Beschwerden und erlittenen Unfällen fehle (Urk. 2 S. 5 Ziff. 3.4).


         Der Beschwerdeführer steht demgegenüber auf dem Standpunkt, es bestehe sowohl ein natürlicher als auch ein adäquater Kausalzusammenhang (Urk. 1 S. 8 ff. Ziff. 4-11, Urk. 16 S. 6 Ziff. 23).


 


3.


3.1     Am 1. oder 2. September 1999 wurde der Beschwerdeführer in der Klinik Pyramide an der linken Hand operiert (vgl. Urk. 10/6 S. 3 oben, Urk. 10/24 S. 2 Mitte. 


Am 5. September 1999 empfand der Beschwerdeführer nach Alkoholgenuss und intensiver direkter Sonneneinstrahlung Unwohlsein und Schwindelgefühl und wurde in die Neurologische Klinik des Universitätsspitals Zürich (USZ) eingewiesen, wo er bis 8. September 1999 hospitalisiert war (Urk. 10/24 = Urk. 3/8, je S. 1). Die diesbezügliche Diagnose lautete: Atypischer Migräneanfall mit bilateralen Muskelkrämpfen, bilateraler Mydriasis und Desorientiertheit, wahrscheinlich induziert durch Alkohol und Hitzeeinwirkung, bekannte Migräne und familiäre Migränebelastung (Urk. 10/24 S. 1 oben). Als Differentialdiagnose sei ein epileptischer Anfall evaluiert worden, dagegen habe der EEG-Befund gesprochen (Urk. 10/24 S. 1 Mitte).


3.2     Am 7. September 1999 begab sich der Beschwerdeführer vom USZ in die Klinik Pyramide zur postoperativen Kontrolle. Auf dem Rückweg erlitt er einen Auffahrunfall (vgl. Urk. 10/123, Urk. 10/125) mit einem Distorsionstrauma der Halswirbelsäule (HWS). Radiologisch wurden keine HWS-Frakturen festgestellt. Als Zufallsbefund ergab sich eine wahrscheinlich degenerative Retrolisthesis C3 bis C5. Subjektiv sei der Beschwerdeführer nach 2 Stunden beschwerdefrei gewesen; nach Rücksprache mit den Traumatologen und in Absprache mit dem Beschwerdeführer sei in der Neurologischen Klinik auf weitergehende Massnahmen verzichtet worden (Urk. 10/24 S. 1 unten). Die diesbezügliche Diagnose lautete auf ein HWS-Distorsionstrauma mit dem Zusatz degenerative HWS-Veränderungen (Urk. 10/24 S. 1 Mitte). Der Beschwerdeführer sei mit guter Prognose und attestierter voller Arbeitsfähigkeit aus der Klinik ausgetreten (Urk. 10/24 S. 2 oben).


Im Arztzeugnis vom 11. November 1999 (Urk. 10/26 = Urk. 3/6) der Neurologischen Klinik (wo laut Unfallmeldung vom 14. September 1999 die Erstbehandlung stattgefunden hatte; vgl. Urk. 10/123 Ziff. 11) wurde ausgeführt, der Beschwerdeführer sei aus anderen Gründen hospitalisiert gewesen; er habe bei der Erstbehandlung am Unfalltag um zirka 10 Uhr vormittags Nackenschmerzen und eine unspezifische Visusstörung angegeben (Urk. 10/26 Ziff. 1-2, Ziff. 7). Als Diagnose wurde ein HWS-Schleudertrauma ohne sichere Pathologie an HWS angegeben (Urk. 10/26 Ziff. 5). 


Der Zusatzfragebogen bei HWS-Verletzungen wurde am 11. November 1999 ebenfalls von Ärzten der Neurologischen Klinik ausgefüllt (Urk. 10/25). Danach habe wahrscheinlich kein Kopfanprall stattgefunden und subjektiv hätten 30 Minuten nach dem Unfall Nackenschmerzen beidseits, sonst keine Beschwerden bestanden (Urk. 10/25 S. 1 f. Ziff. 1c und Ziff. 2). Die HWS sei voll beweglich gewesen und es hätten keine Druckdolenzen bestanden, hingegen 30 Minuten nach dem Unfall subjektiv Visusstörungen, die im Verlauf des gleichen Tages verschwunden seien (Urk. 10/25 S. 2 Ziff. 3b-d). Begleitverletzungen und Begleitdiagnosen (ausser der Hospitalisation wegen atypischem Migräneanfall) wurden keine erwähnt (Urk. 10/25 S. 2 Ziff. 3a, S. 3 Ziff. 5).


3.3     Dr. med. B.___, laut Unfallmeldung der nachbehandelnde Arzt (vgl. Urk. 10/123 Ziff. 11), führte in seinem Zeugnis vom 18. September 1999 (Urk. 10/29 = Urk. 3/4 = Urk. 17/5/2) aus, die Erstbehandlung habe am 10. September 1999 stattgefunden (Urk. 10/29 Ziff. 1). Es habe ein Auffahrunfall mit Hyperextension der HWS stattgefunden. Der Beschwerdeführer habe im vorderen Auto gesessen und sei durch den Aufprall des von hinten kommenden Fahrzeugs mit dem Sitz nach rückwärts geschleudert worden (Urk. 10/29 Ziff. 2). Als Befund nannte Dr. B.___ eine Dolenz über den Processi Spinosi der mittleren und unteren HWS, eine Druckdolenz über der paravertebralen Muskulatur der HWS und der Lendenwirbelsäule (LWS), eine eingeschränkte Beweglichkeit der HWS, keine Amnesie, keine Übelkeit, jedoch Schwindel und Konzentrationsstörungen (Urk. 10/29 Ziff. 4). Er diagnostizierte ein HWS-Hyperextensionstrauma und eine LWS-Kontusion (Urk. 10/29 Ziff. 5) und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 7. September 1999 bis auf weiteres (Urk. 10/29 Ziff. 8). Der Behandlungsabschluss sei voraussichtlich in 6 Wochen (Urk. 10/29 Ziff. 10).


Im Zwischenbericht vom 13. Oktober 1999 berichtete Dr. B.___ über eine Besserung der Nackenschmerzen unter Physiotherapie (Urk. 10/28 Ziff. 1), attestierte weiterhin eine volle Arbeitsunfähigkeit und stellte den Behandlungsabschluss in 8-12 Wochen in Aussicht (Urk. 10/28 Ziff. 4-5).


Im Zeugnis vom 9. November 1999 machte Dr. B.___ mit jenen im Zeugnis vom 18. September 1999 identische Angaben (Urk. 10/27 = Urk 3/5), ausser betreffend das Datum der Erstbehandlung, das er nunmehr mit 7. September 1999 (Unfalltag) angab (Urk. 10/27 Ziff. 1). 


3.4     Am 27. Dezember 1999 nahm Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, gestützt auf die vorhandenen Akten zu Handen der Beschwerdegegnerin Stellung (Urk. 10/23): Voraussichtlich werde es einen protrahierten Heilungsverlauf geben. Wichtig sei eine klar strukturierte Behandlungsstrategie mit engmaschigen ärztlichen Kontrollen im Abstand von 3-4 Wochen. Allenfalls sollte eine rheumatologische Abklärung erfolgen (Urk. 10/23 S. 2 Mitte).


Am 31. Januar 2000 wurde der Beschwerdeführer im Zentrum für Wirbelsäulenleiden, Spital Sanitas, von Dr. med. D.___, FMH Orthopädische Chirurgie, untersucht (Urk. 10/20) und an die Neurologische Klinik des USZ zur erneuten Kontrolle überwiesen (Urk. 10/20 S. 2 Mitte). Es liege ein typisches HWS-Distorsionstrauma mit Chronifikation der Cervicalgien und Cervicocephalgien vor. Der Beschwerdeführer sei seit dem Unfall nicht mehr in der Lage, seiner beruflichen Tätigkeit als Besitzer einer kleinen Druckerei nachzugehen und habe beschlossen, das Geschäft aufgrund der persistierenden Beschwerden zu verkaufen (Urk. 10/20 S. 2 oben).


Der Röntgenbefund vom gleichen Tag (Urk. 10/21 = Urk. 3/10) ergab betreffend HWS eine Osteochondrose der cervicalen Bandscheiben in der ganzen Länge mit Betonung des Befundes auf Höhe C5/C6/C7 und eine Spondylarthrose in der ganzen Länge der dargestellten Wirbelsäule, keine frische traumatische ossäre Läsion und eine herabgesetzte Beweglichkeit (Urk. 10/21 Mitte). Der Röntgenbefund betreffend LWS ergab eine linkskonvexe Skoliose der LWS, eine Osteochondrose in der ganzen Länge mit Betonung des Befundes auf Höhe L5/S1 und eine massive Spondylarthrose im unteren LWS-Abschnitt (Urk. 10/21 unten). 


Am 20. Februar 2000 wurde der Beschwerdeführer erneut in der Neurologischen Klinik des USZ untersucht (Urk. 10/19), wo eine Migräne mit Aura (differentialdiagnostisch stehe zusätzlich auch eine Basilarismigräne zur Diskussion) und ein HWS-Distorsionstrauma am 7. September 1999 bei degenerativen HWS-Veränderungen diagnostiziert wurden (Urk. 10/19 S. 1). Die weitere Behandlung des Zervikalsyndroms sei im Zentrum für Wirbelsäulenleiden vorgesehen; aus neurologischer Sicht ergäben sich vorerst keine weiteren Behandlungsmassnahmen (Urk. 10/19 S. 2).


Ein MRI der HWS vom 14. Februar 2000 ergab laut Bericht vom 23. März 2000 (Urk. 10/22 = Urk. 3/11) eine Degeneration insbesondere des Segments C5/C6 mit foraminaler Stenosierung auf dieser Höhe, links mehr als rechts.


Am 7. April 2000 führte Dr. B.___ auf Fragen der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/18) aus, es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit seit 7. September 1999 bis auf weiteres wegen Nackenschmerzen und lumbalen Rückenschmerzen mit erheblichen Schlaf- und Konzentrationsstörungen (Urk. 10/17 Ziff. 6).


Am 11. Mai 2000 nannte Dr. D.___ vom Zentrum für Wirbelsäulenleiden, Spital Sanitas, als Diagnosen ein HWS-Schleudertrauma am 7. September 1999,  eine deutliche Instabilität C3-C5, eine Diskushernie C5/6 mit lateraler foraminaler Stenosierung linksbetont, chronische Lumbalgien, ebenfalls verstärkt seit dem Unfallereignis und Status nach Leistenhernienoperation zweimal, April 1999 beidseits und vor 6 Wochen Revisionsoperation (Urk. 10/16 S. 1).


3.5     Dr. B.___ überwies den Beschwerdeführer an die Psychiatrische Poliklinik des USZ, wo er 23. Mai 2000 erstmals untersucht und anschliessend an Dr. med. E.___, Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, zur weiteren Behandlung überwiesen wurde (Urk. 10/15/2). Im Überweisungsschreiben vom 19. Juni 2000 wurden als Diagnosen eine Anpassungsstörung mit Beeinträchtigung anderer Gefühle, vor allem Wut, Ärger nach Auffahrunfall mit psychosozialer Belastungssituation bei auffälliger Persönlichkeit (ICD-10: F43.23) und ein Verdacht auf chronisches Alkoholabhängigkeitssyndrom (ICD-10: F10.2) genannt (Urk. 10/15/2 S. 2 Mitte).


         Auf entsprechende Fragen der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/14) nannte Dr. E.___ am 15. September 2000 als Diagnose nach ICD-10 F43.22, was  Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt bedeutet, und führte aus, ob es sich beim erhobenen Befund ausschliesslich um Folgen des Unfalls vom 7. September 1999 handle, könne ohne neuropsychologische Untersuchung nicht beurteilt werden (Urk. 10/13 = Urk. 3/12, je S. 2 Ziff. 5 und 9).


Am 25. Juni 2000 wurde der Beschwerdeführer auf der Notfallstation Medizin, Stadtspital Triemli, untersucht (Urk. 10/10). Im Kurzaustrittsbericht an Dr. B.___ wurde als Diagnose ein starker Verdacht auf generalisierte epileptische Anfälle und ein Status nach Schleudertrauma 9/99, anamnestisch posttraumatische Beschwerden HWS/LWS, genannt (Urk. 10/10 Mitte). Ferner wurde unter anderem festgehalten: Es besteht ein Fahrverbot für ein Jahr, bei Anfallsfreiheit dann Reevaluation, was dem Pat. mitgeteilt wurde (Urk. 10/10 unten).


3.6     Am 30. Juni 2000 untersuchte Dr. C.___ den Beschwerdeführer, worüber er am 17. Oktober 2000 der Beschwerdegegnerin berichtete (Urk. 10/11). Am Untersuchungstag habe der Beschwerdeführer ausgeführt, er befinde sich in einem psychischen Tief. Am 25. Juni 2000 habe er im Schlaf ein Anfallsereignis gehabt mit Wangen- und Zungenbiss. Ein erstes Ereignis dieser Art habe sich Mitte März 2000 abgespielt, und ebenfalls im März 2000 sei er wegen einer gleichen Situation notfallmässig im Triemli Spital untersucht worden. Ein Problem seien die Schmerzen im Nacken und im Kreuz. Seit einem Monat habe er auch Durchschlafstörungen (Urk. 10/11 S. 3 Mitte). Er sei zur Hälfte Mitinhaber eines Kleinbetriebs, sein Anteil werde Ende August 2000 vom Partner käuflich übernommen (Urk. 10/11 S. 4 oben).


         


Dr. C.___ stellte folgende Diagnosen (Urk. 10/11 S. 4 unten):






-
Spannungstyp-Kopfweh mit begleitenden Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit und Müdigkeit


 -
Lumbovertebral-Syndrom mit muskulären Verspannungen


 -
Verdacht auf epileptische Anfälle unklarer Ursache (unfallfremd).






         Dr. C.___ führte aus, bei den heutigen Beschwerden und Befunden handle es sich nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit um Folgen des Unfalls vom 7. September 1999. Von Bedeutung seien in erster Linie die initialen Befunde in den ersten drei Tagen nach dem Ereignis. Man sei hier gut dokumentiert durch die Neurologische Klinik des USZ, in deren Synopsis erwähnt sei, dass der Beschwerdeführer bei der Entlassung beschwerdefrei gewesen sei. Später hinzutretende Beschwerden könnten nicht dem Unfall angelastet werden (Urk. 10/11 S. 5 Ziff. 5).


         Als unfallfremde Faktoren nannte Dr. C.___ muskuläre Verspannungen in der Nacken- und Kreuzgegend, die per se nicht unfallspezifisch seien und nebst anderen (unfallfremden) Faktoren auch ohne weiteres mit den Abnützungserscheinungen an der Wirbelsäule in Verbindung gebracht werden könnten (Urk. 10/11 S. 5 Ziff. 5.1).


         Im jetzigen Zeitpunkt wäre der Status quo ante wieder erreicht (Urk. 10/11 S. 6 Ziff. 5.3).


3.7     Am 17. August 2000 wurde auf Veranlassung der Neurologischen Klinik des USZ ein MRI des Schädels durchgeführt, nachdem sich klinisch ein Verdacht auf eine partielle symptomatische Epilepsie mit sekundär generalisierten Anfällen ergeben hatte. Der Befund lautete auf einen milden Status cribrosus (ohne klinische Bedeutung) und einen Mikroinfarkt im Caput nuclei caudati; keine frische und keine raumfordernde Läsion (Urk. 10/12).


Am 22. September 2000 wurde der Beschwerdeführer in der Schweizerischen Epilepsie-Klinik, Zürich, konsiliarisch untersucht (Urk. 3/16). Im Bericht vom 4. Oktober 2000 wurden folgende Diagnosen gestellt (Urk. 3/16 S. 1 Mitte):






-
Partielle Epilepsie mit komplex-partiellen Anfällen (ICD-10 G40.2)


 -
Status nach passagerer Hemiparese rechts und Sprechstörung am 5.9.99 bei


 
Mikroinfarkt im Caput nuclei caudati links (Schädel MRI 8/2000)




 -
Status nach HWS-Distorsionstrauma und Verdacht auf Commotio cerebri am 7.9.99 mit


 
durch Kopfdrehung in Extremstellung auslösbaren Nackenschmerzen und Sehstörungen


 
Chronischen Nackenkopfschmerzen


 
Instabilität auf Höhe C3/4 und geringgradige DH C5/6 




-
Status nach multiplen osteoporotischen Wirbelkörper-Frakturen Th11-L1.






         Zum Procedere wurde unter anderem ausgeführt, in telefonischer Besprechung vom 3. Oktober 2000 sei der Beschwerdeführer über die Ergebnisse der Untersuchungen, die Notwendigkeit einer antikonvulsiven Behandlung sowie Fahruntauglichkeit informiert worden (Urk. 3/16 S. 3 unten). Mit der Therapie sei er grundsätzlich einverstanden gewesen, habe aber noch zuwarten wollen; hinsichtlich des Fahrverbotes jedoch zeigte er sich sehr uneinsichtig. Er meinte, dass er genug Selbstverantwortung habe und wenn nur einmal ein Anfall beim Autofahren passieren würde, würde er das Auto sofort in die Garage stellen (Urk. 3/16 S. 3 f.). 


3.8     Auf dem Heimweg von der Untersuchung in der Epilepsie-Klinik am 22. September 2000 erlitt der Beschwerdeführer einen weiteren Auffahrunfall (vgl. Urk. 10/124) und suchte die Notfallstation des Stadtspitals Triemli auf, um aus juristischen Gründen Röntgenbilder durchzuführen; im Bericht vom 22. September 2000 (Urk. 10/9 = Urk. 3/14) wurde ein Rezidiv HWS-Distorsionstrauma diagnostiziert und über leichte Druckdolenzen berichtet; die HWS-Beweglichkeit sei in alle Richtungen nur leicht eingeschränkt gewesen; es hätten keine neurologischen Ausfälle peripher bestanden; im Röntgen hätten sich keine Anhaltspunkte für frische ossäre Läsionen ergeben, jedoch ausgeprägte degenerative Veränderungen (Urk. 10/9 Mitte). 


3.9     Am 7. Oktober 2000 erlitt der Beschwerdeführer am Steuer seines Autos einen epileptischen Anfall und fuhr laut Augenzeugen ungebremst mit zirka 10-20 Stundenkilometern auf das vordere Auto auf, worauf er ins Stadtspital Triemli eingeliefert wurde, wo ein Grand mal Anfall bei bekannter Epilepsie und eine Rippenkontusion rechts diagnostiziert wurden (Urk. 10/2).


Am 15. Januar 2001 wurde aufgrund der Indikation Zufallsbefund Th12 Fraktur, St.n. epileptischem Anfall eine Ganzkörperskelett-Szintigraphie durchgeführt (Urk. 10/8/1). Der Befund wurde so beurteilt, dass kein Hinweis auf     eine frisch erlittene Fraktur der Brustwirbelsäule (BWS) bestehe, somit sei die radiologisch nachgewiesene Fraktur mindestens sechs Monate alt und konsolidiert (Urk. 10/8/1 Mitte).


3.10   Am 1. August 2001 erstattete Dr. C.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/6 = Urk. 3/17). Nach eigener Untersuchung am 17. Mai 2001 schilderte Dr. C.___ die Vorgeschichte nach Lage der Akten (Urk. 10/6 S. 1-4), die aktuellen Beschwerden und die erhobenen Befunde, so unter anderem, dass die paracervicale und die paralumbale Muskulatur weich und nicht druckdolent gewesen sei (Urk. 10/6 S. 4).


Dr. C.___ stellte folgende Diagnosen (Urk. 10/6 S. 5 oben):






-
Cervicales Syndrom mit intermittierenden Muskelverspannungen im Nacken/Schulterbereich


 -
Lumbovertebral-Syndrom mit ebenfalls muskulären Verspannungen


 -
Partielle Epilepsie mit komplex-partiellen Anfällen.






         Die jetzigen Beschwerden seien nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit auf die drei aktenkundigen Unfallereignisse vom 7. September 1999, 22. September und 7. Oktober 2000 zurückzuführen. In den Unterlagen der Neurologischen Klinik des USZ sei dokumentiert, dass der Beschwerdeführer bei der Entlassung am 8. September 1999 beschwerdefrei gewesen sei. Die beiden Auffahrkollisionen vom 22. September und 7. Oktober 2000 hätten keinen Einfluss auf den Heilungsverlauf gehabt; es seien jeweils auch nur ambulante Untersuchungen in der Notfallstation des Stadtspitals Triemli ohne Konsequenzen betreffend weitergehende Abklärungen oder Behandlungen erfolgt (Urk. 10/6 S. 5 Mitte Ziff. 5).


         Es lägen radiologisch dokumentierte degenerative Veränderungen der gesamten Wirbelsäule vor und diese hätten sehr wohl einen gewichtigen Einfluss auf das Beschwerdebild (Urk. 10/6 S. 6 oben). 


         Die Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule beträfen nicht nur die Nackenpartie, sondern auch die Lendenregion. Die Instabilität im HWS-Bereich, welche vom orthopädischen Chirurgen diagnostiziert werde, stehe nicht in einem Zusammenhang mit dem initialen Unfallereignis. Der Status quo ante sei schon in Bezug auf den ersten Unfall vom 7. September 1999 erreicht, die anderen beiden Ereignisse hätten darauf keinen Einfluss. Der schicksalsmässige Verlauf des Vorzustandes hätte auch ohne die angegebenen Unfälle zum heutigen Beschwerdebild geführt (Urk. 10/6 S. 6 Mitte Ziff. 8). 


Schliesslich führte Dr. C.___ aus, einen Integritätsschaden sehe er hier nicht (Urk. 10/6 S. 7 Ziff. 12). 


3.11   Am 5. Juli 2001 wurde der Beschwerdeführer in der Epilepsie-Klinik neuropsychologisch abgeklärt (Urk. 10/5). Im Bericht vom 11. Juli 2001 wurde zusammenfassend festgehalten, im Mittelpunkt der Befunde stünden reduzierte Behaltensleistungen, Schwierigkeiten in der Wortfindung und dem Benennen sowie orbitofrontale Probleme. Die Befunde seien vereinbar mit Status nach Mikroinfarkt im Caput nuclei caudati. Im Vergleich zur Untersuchung vom 15. August 2000 seien, bis auf zusätzliche Beeinträchtigungen im Wiedererkennen, die Gedächtnisleistungen unverändert reduziert (Urk. 10/5 S. 3 oben).


Am 30. Juli 2001 berichtete die Epilepsie-Klinik an Dr. B.___, der Beschwerdeführer habe sich gemeldet und berichtet, er leide seit 10 Tagen an starken, bifrontal betonten, jetzt unter antibiotischer Behandlung langsam abklingenden Kopfschmerzen. Er habe sich vor 18 Tagen einen Insektenstich am Rücken zugezogen, bei dem es sich auch um einen Zeckenbiss handeln könnte (Urk. 10/4 S. 1 unten).


3.12   Am 27. Oktober 2001 nahm Dr. C.___ zu Ausführungen des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 10/48) Stellung (Urk. 10/3 = Urk. 3/18). 


Er führte aus, die Auffassung, die Epilepsie des Beschwerdeführers stehe in Zusammenhang mit der Heckauffahrkollision vom 7. September 1999, sei falsch. Es habe keine initiale Bewusstseinsstörung bestanden und keine Anhaltspunkte für ein Hirntrauma gegeben. Der im MRI nachgewiesene Mikroinfarkt links sei keine Unfallfolge und die EEG-Veränderungen seien keinesfalls mit einem reinen Beschleunigungstrauma der HWS vereinbar. Für eine posttraumatische Epilepsie sei ein entsprechender struktureller Hirnschaden zu fordern; ein solcher liege hier nicht vor (Urk. 10/3 S. 1 Ziff. 1).


Die vom Beschwerdeführer am 17. Mai 2001 angegebenen Beschwerden habe er genau protokolliert und im Gutachten präzise wiedergegeben. Interessanterweise fehle tatsächlich der Nackenschmerz. Wie im Gutachten erwähnt, seien bei der Untersuchung auch die Nacken- und die Rückenmuskulatur im lumbalen Bereich nicht druckschmerzhaft gewesen (Urk. 10/3 S. 1 Ziff. 2). 


         Nacken- und Rückenbeschwerden seien per se nicht unfallspezifisch. Ein gleichartiges Beschwerdebild sehe man häufig bei Personen, die nie einen Unfall erlitten hätten. Bezogen auf den Hinweis, der Beschwerdeführer sei vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen, verwies Dr. C.___ sinngemäss darauf, dass die Schlussfolgerung post hoc - propter hoc nicht genüge (Urk. 10/3 S. 2 Ziff. 5).


3.13   Am 17. Juli 2002 äusserte sich Dr. med. F.___, Facharzt FMH für    Neurologie, der den Beschwerdeführer am 24. Juni 2002 erstmals untersuchte (Urk. 10/1). 


Anamnestisch hielt Dr. F.___ fest, der Beschwerdeführer sei am 7. September 1999 in eine Heckauffahrkollision verwickelt gewesen; es traten sofort dumpfe Nackenschmerzen auf mit eingeschränkter Beweglichkeit der Halswirbelsäule, Kopfschmerzen, Schmerzen am Thorax (wegen gebrochener Rippen), Schmerzen lumbal rechts und inguinal rechts bei 4 Monate zuvor durchgeführter Herniotomie (Urk. 10/1 S. 1 Mitte). Im Januar 2000 sei es erstmals zu epileptischen Anfällen gekommen. Im Verlauf seien die Nacken- und Kopfschmerzen und die lumbalen Schmerzen in wechselhafter Ausprägung bis heute geblieben, wobei die HWS häufig blockiert sei (Urk. 10/1 S. 1 unten).  Mitte Mai 2002 habe die linke Schulter wegen einer Rotatorenmanschettenruptur, erlitten bei einem Anfallsrezidiv, operiert werden müssen (Urk. 10/1 S. 2 oben). 


         Dr. F.___ führte aus, die am 7. September 1999 erlittene Heckauffahrkollision habe zweifellos zu bis heute anhaltenden Beschwerden in Form von zerviko-zephalen und lumbalen Schmerzen geführt. Im Status hätten sich typische Befunde in Form einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung der HWS und   eine verdickte und druckdolente Nacken- und Schultermuskulatur gefunden. Gemäss mitgebrachten Berichten werde zudem von einer Instabilität auf Höhe C3/C4 gesprochen. Vor dem Unfall sei der Beschwerdeführer an der HWS beschwerdefrei gewesen, so dass hier ausschliesslich von Unfallfolgen auszugehen sei (Urk. 10/1 S. 2 Mitte).


         Betreffend die lumbalen Beschwerden vermute er, dass es sich um vorbestandene Faktoren handle, welche durch den Unfall richtunggebend verschlechtert worden seien (Urk. 10/1 S. 2 unten).


         Der am 5. September 1999 erlittene lakunäre Infarkt im Caput nuclei caudati sei unfallfremd und spiele im heutigen Beschwerdebild keine Rolle mehr. Die Epilepsie sei ebenfalls unfallfremd (Urk. 10/1 S. 2 unten).


3.14   Am 26. September 2002 berichtete Dr. F.___ über seine Untersuchungen im September 2002 (Urk. 3/15 = Urk. 17/1). Aus heutiger Sicht lasse sich die Aetiologie der Epilepsie des Beschwerdeführers nicht sicher bestimmen, da einerseits der Beginn der Erkrankung unklar sei und andererseits eine nochmalige MRI-Untersuchung am 19. September 2002 einen Normalbefund, insbesondere keinen lakunären Infarkt mehr, ergeben habe. Falls die zeitlichen Gegebenheiten gemäss Angabe des Beschwerdeführers zuträfen, müsse zumindest der Verdacht auf eine posttraumatische Epilepsie erwogen werden (Urk. 3/15 S. 2 oben). 


         Eine weitere Unklarheit habe die Bewertung des am 7. September 1999 erlittenen Beschleunigungstraumas der HWS erfahren. So schreibe die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 19. September 2002, gemäss Bericht des USZ, wo der Beschwerdeführer vom 5. bis 9. September 1999 hospitalisiert gewesen sei, sei die Beweglichkeit der HWS normal gewesen und eine halbe Stunde nach dem Unfall sei lediglich ein Spontanschmerz im Nacken beklagt worden. Dazu müsse bemerkt werden, dass in den Berichten des USZ in der Regel der Eintrittsstatus wiedergegeben werde, also die Untersuchung vom 5. September 1999; das HWS-Trauma habe sich aber zwei Tage später ereignet. In den nachfolgenden Berichten sei dann mehrmals eine Einschränkung der Beweglichkeit der HWS beschrieben. Ohne auf weitere Details einzugehen, schienen hier mehrere Ungereimtheiten zu bestehen (Urk. 3/15 S. 2 unten). 


         Eine Klarstellung sollte im Rahmen eines umfassenden Gutachtens mit separater Gewichtung des HWS-Traumas und der Epilepsie erfolgen. In diesem Lichte könne der Einspracheentscheid nicht akzeptiert werden (Urk. 3/15 S. 3 oben).


 


4.


4.1     Zur strittigen Frage der Unfallkausalität von im August 2001 noch bestehenden Beschwerden liegen hauptsächlich einerseits die Beurteilungen durch Dr. C.___ nach Untersuchung im Juni 2000 mit Bericht vom 17. Oktober 2000 (vorstehend Erw. 3.6) und nach Untersuchung im Mai 2001 mit Gutachten vom 1. August 2001 (vorstehend Erw. 3.10), andererseits die Beurteilungen durch Dr. F.___ vom Juli und September 2002 (vorstehend Erw. 3.13-14) vor. 


         Es ist zweckmässig, vorerst auf die Beweistauglichkeit einzelner Beurteilungen einzugehen. 


4.2     Dr. F.___ untersuchte den Beschwerdeführer erstmals im Juni 2002, also rund 2 ¾ Jahre nach dem Unfall vom 7. September 1999 und äusserte sodann seine Beurteilung mit Schreiben vom 17. Juli 2002 (vorstehend Erw. 3.13).


Dabei führte er bezogen auf den Unfall vom 7. September 1999 - wohl gestützt auf die Angaben des Beschwerdeführers - anamnestisch verschiedene Umstände an, welche sich mit den aktenkundigen Fakten nicht vereinbaren lassen. Sowohl für die angegebene eingeschränkte Beweglichkeit der HWS als auch die angegebenen Kopfschmerzen findet sich in den Berichten der Neurologischen Klinik des USZ, wo der Beschwerdeführer vor und nach dem Unfall hospitalisiert war, kein Beleg: Es wurde im Gegenteil festgehalten, ausser Nackenschmerzen, welche am Austrittstag nicht mehr angegeben wurden, und Visusstörungen, die noch am Unfalltag nachliessen, hätten keine Beschwerden bestanden; die HWS sei voll beweglich und nicht druckdolent gewesen (vorstehend Erw. 3.2). Für die ebenfalls angegebenen Thoraxschmerzen wegen gebrochener Rippen findet sich in den Berichten zum Unfall vom 7. September 1999 ebenfalls kein Anhaltspunkt; lediglich nach dem Selbstunfall vom 7. Oktober 2000 wurde eine Rippenkontusion diagnostiziert; auch eine im Januar 2001 nach einem Zufallsbefund durchgeführte Ganzkörper-Szintigraphie ergab lediglich eine inzwischen konsolidierte Fraktur der 
BWS
, nicht etwa eine Rippenfraktur (vorstehend Erw. 3.9).


Wenn Dr. F.___ im Juli 2002 also ausführte, die am 7. September 1999 erlittene Kollision habe zweifellos zu bis heute anhaltenden Beschwerden geführt (Urk. 10/1 S. 2 Mitte), so ging er dabei - in Unkenntnis massgebender Vorakten - von gänzlich unzutreffenden anamnestischen Annahmen aus.


Ebenfalls im Schreiben vom 17. Juli 2002 führte Dr. F.___ aus, sowohl der lakunäre Infarkt vom 5. September 1999 als auch die Epilepsie des Beschwerdeführers seien unfallfremd (Urk. 10/1 S.2 unten).


Nach Kenntnisnahme des Einspracheentscheids vom 19. September 2002, mit welchem weitergehende Ansprüche des Beschwerdeführers verneint wurden, äusserte sich Dr. F.___ am 26. September 2002 erneut (vorstehend Erw. 3.14). Diesmal führte er - entgegen seiner eben erwähnten Beurteilung der Epilepsie als unfallfremd - aus, wenn die Zeitangaben des Beschwerdeführers zuträfen, so müsse zumindest der Verdacht auf eine posttraumatische Epilepsie erwogen werden (Urk. 3/15 S. 2 oben). Dazu ist zu bemerken, dass sich die Formulierung, es müsse zumindest der Verdacht ... erwogen werden in ihrer mehrfachen Unbestimmtheit zwar einerseits nicht als ein Bejahen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen der Epilepsie und dem Unfall vom 7. September 1999 (als eine mögliche Konkretisierung der ebenfalls unbestimmt formulierten Bezeichnung posttraumatisch) verstehen lässt. Andererseits rückte Dr. F.___ damit aber doch von seiner klaren Aussage, die Epilepsie sei unfallfremd, ab und zwar lediglich mit der Begründung, der frühere lakunäre Infarkt erscheine in einem neueren MRI nicht mehr. Im Vergleich zur Begründung, mit der Dr.  C.___ eine posttraumatische Genese positiv ausschloss (vorstehend Erw. 3.12), erscheint der Sinneswandel von Dr. F.___ in diesem Punkt nicht als nachvollziehbar.


Sodann äusserte sich Dr. F.___ zu den Angaben in den Berichten der Neurologischen Klinik des USZ, wie er sie dem Einspracheentscheid entnommen hatte. Offenbar mass er diesen Angaben für den Ausgang der Beurteilung einen entscheidenden Stellenwert bei, sonst hätte er sie entweder als nicht von Bedeutung qualifiziert oder gar nicht kommentiert. Dies ist nachvollziehbar, war Dr. F.___ doch anamnestisch von ganz anderen Umständen als den in den Berichten des USZ festgehaltenen (normale HWS-Beweglichkeit, lediglich spontaner Nackenschmerz) ausgegangen. Statt sich jedoch mit der zu Tage getretenen Fragwürdigkeit seiner Beurteilung auseinander zu setzen, stellte Dr. F.___ nun Spekulationen darüber an, dass es sich bei den nicht ins Konzept passenden Feststellungen wohl um den Eintrittsstatus vom 5. September 1999 gehandelt habe.


Dies zeigt erstens, dass Dr. F.___ seine Beurteilungen offensichtlich in Unkenntnis massgebender Vorakten vornahm. Zweitens ist die erwähnte Spekulation falsch: Aus dem Bericht der Neurologischen Klinik des USZ vom 16. September 1999 (Urk. 10/24) ergibt sich unmissverständlich, dass die entsprechenden Befunde erst am 7. September 1999, wegen und kurz 
nach
 dem Unfall erhoben wurden (vorstehend Erw. 3.2). Drittens erweisen sich anamnestische Annahmen,  die gerade für Dr. F.___ selber einen zentralen Stellenwert im Hinblick auf seine Beurteilung der Kausalität zwischen dem Unfall vom 7. September 1999 und späteren Beschwerden hatten, als unzutreffend, so dass die Einschätzung punkto Überzeugungskraft hinfällig wird. Und viertens ist der dargelegte Umgang Dr. F.___s mit der Infragestellung seiner Schlussfolgerung durch ihm mangels Aktenkenntnis nicht bekannt gewesenen Umstände schwerlich anders zu verstehen denn als Ausdruck der - fürsorglichen - Parteinahme zu Gunsten des Beschwerdeführers. Dies wird letztlich dadurch bestätigt, dass er sich zur gewiss nicht medizinischen Frage, ob der Einspracheentscheid zu akzeptieren sei, ebenfalls äusserte, und auch dies im Sinne des Beschwerdeführers (Urk. 3/15 S. 3 oben).


Zusammengefasst ergibt sich, dass die Beurteilungen durch Dr. F.___ von zahlreichen Widersprüchen und von einer gewissen Parteilichkeit so geprägt sind, dass für die Entscheidfindung auf sie - soweit sie anderen, überzeugenden Beurteilungen widersprechen - nicht abgestellt werden kann.


4.3     Eine geringfügigere Widersprüchlichkeit findet sich auch in den Zeugnissen des Hausarztes Dr. B.___ (vorstehend Erw. 3.3): Im Zeugnis vom 18. September 1999 (Urk. 10/10/29) nannte er den 10. September als Datum der Erstbehandlung, im sonst identischen Zeugnis vom 9. November 1999 hingegen den 7. September 1999 (Urk. 10/27). Aus dem Zusammenhang mit den übrigen Akten wird aber klar, dass die frühere Angabe des 10. September 1999 für die erstmalige Behandlung durch Dr. B.___ zutrifft, die spätere des 7. September 1999 hingegen das Datum der am USZ erfolgten Erstbehandlung bezeichnet.


Diese Differenzierung ist aus folgendem Grund von Bedeutung: Als Befund nannte Dr. B.___ Druckdolenzen im Bereich von HWS und LWS, eingeschränkte HWS-Beweglichkeit, keine Amnesie, keine Übelkeit, jedoch Schwindel und Konzentrationsstörungen (Urk. 10/29 und Urk. 10/27, je Ziff. 2). Die angegebenen Druckdolenzen müssen bei der eigenen Untersuchung durch Dr. B.___, frühestens am 10. September 1999, festgestellt worden sein, denn in den Berichten über die effektive Erstbehandlung am 7. September 1999 wurden solche ausdrücklich verneint (vgl. vorstehend Erw. 3.2). Umgekehrt beziehen sich die übrigen Angaben offensichtlich auf das Befinden des Beschwerdeführers im Anschluss an den Unfall, basieren also auf dessen Angaben gegenüber Dr. B.___.


4.4     Aus den medizinischen Berichten und Beurteilungen, soweit auf sie abgestellt werden kann (vgl. vorstehend Erw. 4.2), ergeben sich folgende Erkenntnisse:


4.4.1   Am 5. September 1999 wurde der Beschwerdeführer nach Unwohlsein und Schwindelgefühl in die Neurologische Klinik des USZ eingeliefert, wo initial ein atypischer Migräneanfall diagnostiziert wurde (vorstehend Erw. 3.1). In späteren Beurteilungen wurde darin eine passagere Hemiparese rechts bei Mikroinfarkt im Caput nuclei caudati erkannt (Epilepsie-Klinik, vorstehend Erw. 3.7; Dr. F.___, vorstehend Erw. 3.13).


Ein irgendwie gearteter Zusammenhang zwischen diesem Vorfall und den drei Verkehrsunfällen wurde in keinem Bericht und keiner Beurteilung angenommen; hingegen wurden später festgestellte neuropsychologische Einbussen als damit vereinbar erachtet (vorstehend Erw. 3.11).


4.4.2   Aktenmässig erstmals am 25. Juni 2000 dokumentiert (Urk. 10/10) wurde sodann eine Epilepsie erkannt, genauer abgeklärt und wiederholt diagnostiziert (vorstehend Erw. 3.6-7, Erw. 3.11), die - infolge Missachtung des am 15. Juni und am 4. Oktober 2000 ausgesprochenen Fahrverbots - Ursache des Selbstunfalls vom 7. Oktober 2000 war. 


         Dr. C.___ erläuterte mit einleuchtender Begründung, dass die Epilepsie als nicht posttraumatischer Art einzustufen ist (vorstehend Erw. 3.12), so dass seiner Beurteilung der Epilepsie als unfallfremd zu folgen ist.


4.4.3   Der Beschwerdeführer weilte vom 5. bis 8. September 1999 in der Neurologischen Klinik des USZ. Am 7. September 1999 - auf dem Rückweg von einem auswärtigen Arzttermin - erlitt er einen Auffahrunfall, mit rasch einsetzenden Nackenschmerzen, einer vorübergehenden Visusstörung,  ohne Amnesie, ohne Übelkeit und ohne Beweglichkeitseinschränkung der HWS. Einen Tag nach dem Unfall, am 8. September 1999, wurde er beschwerdefrei entlassen (vorstehend Erw. 3.2).


Frühestens am 10. September 1999 stellte der Hausarzt Druckdolenzen im Bereich der HWS- und LWS-Muskulatur und eine eingeschränkte HWS-Beweglichkeit fest. Am 13. Oktober 1999 berichtete der Hausarzt über eine Besserung der Nackenschmerzen (vorstehend Erw. 3.3).


Im Januar und Februar 2000 wurde über ein Zervikalsyndrom berichtet sowie über teilweise massive degenerative Veränderungen von HWS und LWS (vorstehend Erw. 3.4).


Aus psychiatrischer Sicht wurde im Juni und September 2000 eine Anpassungsstörung diagnostiziert (vorstehend Erw. 3.5).


Nach Untersuchung im Juni 2000 führte Dr. C.___ in einer Beurteilung vom 17. Oktober 2000 aus, die geklagten Nacken- und Kreuzschmerzen stünden nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit mit dem Unfall vom 7. September 1999 in ursächlichem Zusammenhang. Sie erklärten sich mit muskulären Verspannungen, die auch ohne Unfall auftreten könnten und auf die Abnützungserscheinungen an der Wirbelsäule zurückzuführen seien. Es sei der Zustand, wie er auch ohne Unfall bestehen würde - Status quo sine -,  erreicht (vorstehend Erw. 3.6).


4.4.4   Am 22. September 2000 wurde das Auto des Beschwerdeführers wiederum von hinten angefahren (vorstehend Erw. 3.8) und am 7. Oktober 2000 rammte der Beschwerdeführer seinerseits mit seinem Auto ein vor ihm stehendes Auto (vorstehend Erw. 3.9). Nach beiden Unfällen wurde der Beschwerdeführer nach ambulanter Behandlung wieder entlassen. Am 22. September 2000 wurde ein Rezidiv zu HWS-Distorsionstrauma diagnostiziert, am 7. Oktober 2000 lediglich eine Rippenkontusion. 


         Beide Unfälle - von Dr. F.___ übrigens nicht einmal erwähnt - haben offensichtlich nur vorübergehende gesundheitliche Beeinträchtigungen verursacht. Nach Lage der Akten kann der überzeugend begründeten Einschätzung durch Dr. C.___, wonach die beiden Ereignisse keinen weiteren Einfluss auf den Verlauf gehabt haben (Urk. 10/6 S. 6 Mitte Ziff. 8), ohne weiteres gefolgt werden.


4.4.5   Anlässlich der Untersuchung durch Dr. C.___ im Mai 2001 war die paracervicale und paralumbale Muskulatur weich und nicht druckdolent. Betreffend die aktuellen Beschwerden wurde berichtet, der Beschwerdeführer könne wieder besser schlafen, sitzen könne er gut, längeres Stehen sei schlecht (Urk. 10/6 S. 4); über Kopf- oder Nackenschmerzen wurde, worauf auch der Beschwerdeführer selber hingewiesen hat (vgl. Urk. 10/48 S. 1 Ziff. 2), nicht berichtet. Dr. C.___ diagnostizierte schliesslich - nebst der Epilepsie - ein cervicales Syndrom mit intermittierenden Muskelverspannungen im Nacken/Schulterbereich und ein Lumbovertebral-Syndrom mit ebenfalls muskulären Verspannungen (vorstehend Erw. 3.10). 


5.


5.1     Bezogen auf die Beschwerden im Schulter- und Nackenbereich ist vorerst zu klären, ob für die Frage ihrer Unfallkausalität der Massstab anzuwenden ist, der bei konventionellen gesundheitlichen Beeinträchtigungen gilt (vorstehend Erw. 1.2-3), oder ob die Praxis betreffend das typische Beschwerdebild nach HWS-Verletzungen (vorstehen Erw. 1.4) zur Anwendung kommt. 


         Die Praxis betreffend das typische Beschwerdebild nach HWS-Verletzungen setzt einerseits voraus, dass ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert ist. Zweitens muss ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. (BGE 117 V 360 Erw. 4b) vorliegen. Ist beides der Fall, ist 
in der Regel
 vom Bestehen        eines natürlichen Kausalzusammenhangs auszugehen und gemäss der dazu          entwickelten Rechtsprechung gesondert zu prüfen, ob der entsprechende Kausalzusammenhang auch als adäquat gelten kann.


5.2     Nach dem Unfall vom 7. September 1999 wurde beim Beschwerdeführer ursprünglich ein Distorsionstrauma der HWS diagnostiziert, dies letztmals im Mai 2000 (vorstehend Erw. 3.2-4). Dr. C.___ diagnostizierte hingegen nach Untersuchung im Juni 2000 in seinem Bericht vom Oktober 2000 lediglich ein Spannungstyp-Kopfweh und nach Untersuchung im Mai 2001 im Gutachten vom 1. August 2001 ein cervicales Syndrom (vorstehend Erw. 3.6 und 3.10).


         Aktenkundig sind Kopf- und Nackenschmerzen, die der Beschwerdeführer immer wieder - wenn auch nicht bei der Untersuchung durch Dr. C.___ im Mai 2001 - angab. Im August 2000 wurde eine psychiatrische Behandlung aufgenommen, die nach Angaben des Beschwerdeführers im Dezember 2002 immer noch weitergeführt werde (Urk. 1 S. 5 Ziff. 17), über deren Verlauf allerdings nirgends berichtet wurde. Gewisse im Jahr 2001 erhobene neuropsychologische Einschränkungen wurden mit dem Status nach Mikroinfarkt im Caput nuclei caudati im Zusammenhang gesehen (vorstehend Erw. 3.11). 


5.3     In BGE 117 V 369 waren aufgrund der medizinischen Abklärungen folgende Beschwerden ausgewiesen: Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen mit Verlangsamung und Fehlerhaftigkeit sowie erheblichen Lern- und Gedächtnisstörungen, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen beziehungsweise Lichtempfindlichkeit, Lärmempfindlichkeit, Reizbarkeit und Nervosität, Schlafstörungen, Angstzustände und Depression sowie Wesensveränderung und es wurde in der Folge festgehalten, dieses bunte Beschwerdebild entspreche weitgehend jenem, welches nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule häufig auftrete (BGE 117 V 382 Erw. 4b). 


         Vorliegend kann dies so nicht gesagt werden. Im Vordergrund standen Nackenschmerzen, die zudem nach der Beurteilung durch Dr. C.___ intermittierender Art waren. Schwindel, Visusstörungen, Lichtempfindlichkeit, Lärmempfindlichkeit wurden in den ärztlichen Berichten nicht oder nicht wiederholt berichtet. Betreffend allfälliger Schlafstörungen wurde eine Besserung festgestellt. Konzentrations-, Lern- oder Gedächtnisstörungen wurden, soweit festgestellt, einer früheren Ursache als der erlittenen HWS-Distorsion zugeordnet.


         Berücksichtigt man schliesslich, dass Dr. C.___ in Kenntnis der Anamnese in den von ihm gestellten Diagnosen die HWS-Distorsion nicht mehr aufgeführt hat, so erscheint auch fraglich, ob die erste Voraussetzung erfüllt ist. Jedenfalls für den Zeitpunkt der strittigen Leistungseinstellung kann nicht mehr gesagt werden, es sei ein Distorsionstrauma der HWS diagnostiziert.


5.4     Dies führt (vorläufig, vgl. nachstehend Erw. 7) zum Schluss, dass die Voraussetzungen zur gesonderten Kausalitätsprüfung nicht gegeben sind, sondern dass auch betreffend Nackenschmerzen das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zu prüfen ist.


 


6.


6.1     Somit stellt sich sowohl hinsichtlich der Nacken- als auch der Rückenbeschwerden (bei denen die vorstehend in Erw. 5 erörterte Sonderbehandlung ohnehin nicht zur Diskussion steht) die Frage, ob diese im strittigen Zeitpunkt mit den erlittenen Unfällen in natürlichem Kausalzusammenhang stehen. Da die Beschwerdegegnerin behauptet, ein solcher sei zwischenzeitlich weggefallen, da mittlerweile ein Zustand, wie er auch ohne den Unfall bestünde - Status quo sine -, erreicht sei, muss der behauptete Wegfall des einmal bestandenen natürlichen Kausalzusammenhangs mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststehen (vorstehend Erw. 1.3).


6.2     Die Frage ist also, ob es als überwiegend wahrscheinlich anzusehen ist, dass der Beschwerdeführer im strittigen Zeitpunkt (August 2001) unter den geklagten Beschwerden gelitten hätte, wenn die fraglichen Auffahrunfälle nicht stattgefunden hätten. Sie kann dahingehend vereinfacht werden, dass die beiden medizinisch-therapeutisch folgenlos gebliebenen Unfälle im Jahr 2000 (vgl. vorstehend Erw. 4.4.4) ausser Betracht bleiben können. Sodann ist zu berücksichtigen, dass der Beschwerdeführer möglicherweise an den Folgen des am 5. September 1999 erlittenen lakunären Infarkts leidet oder gelitten hat und dass im Jahr 2000 eine Epilepsie diagnostiziert wurde, an der er ebenfalls leidet.


Diesen beiden Umständen kommt jedoch höchstens untergeordnete Bedeutung zu. Als entscheidend erweist sich vielmehr, dass wiederholt dokumentiert wurde und zweifelsfrei feststeht, dass die ganze Wirbelsäule des Beschwerdeführers bereits im Unfallzeitpunkt aufgrund vorbestehender degenerativer Veränderungen massiv vorgeschädigt gewesen ist (vorstehend Erw. 3.4). 


Die Darlegungen von Dr. C.___, dass die Beschwerden des Beschwerdeführers aufgrund dieser degenerativen Veränderungen zu erklären sind und im Sinne des Status quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne den     Unfall vom 7. September 1999 festzustellen wären (vorstehend Erw. 3.10, Erw. 3.12), erscheinen vor diesem Hintergrund als nachvollziehbar begründet und vermögen einzuleuchten.


Nachdem das Gutachten von Dr. C.___ auch den übrigen praxisgemässen Kriterien (vorstehend Erw. 1.5) vollumfänglich genügt, führt dies zum Schluss, dass seiner Kausalitätsbeurteilung als massgebend gefolgt werden kann.


6.3     Somit ist festzustellen, dass die Beschwerden des Beschwerdeführers jedenfalls ab August 2001 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit den erlittenen Unfällen standen, sondern auf unfallfremde Ursachen zurückzuführen waren.


 


7.


7.1     Im Sinne einer Eventualerwägung bleibt zu prüfen, wie es sich verhalten würde, wenn der natürliche Kausalzusammenhang bejaht und lediglich die Adäquanz geprüft würde (vgl. vorstehend Erw. 5.1 und Erw. 5.4).


7.2     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


7.3     Gemäss Polizeirapport befand sich der Beschwerdeführer als Beifahrer in einem Auto in einer Kolonne vor einem Rotlicht. Als dieses auf grün wechselte, fuhr die Lenkerin los, musste jedoch infolge eines Rückstaus verlangsamen und wieder anhalten. Die hinter ihr fahrende Lenkerin bemerkte dies nicht und fuhr auf das Auto auf, in dem sich der Beschwerdeführer befand (Urk. 10/125 S. 4 f.).


7.4     Der Unfall ist angesichts des geschilderten Hergangs, insbesondere des Umstandes, dass sich der Beschwerdeführer in einem stillstehenden Auto befand und das die Kollision verursachende Auto seinerseits erst im Anfahren war, ohne weiteres als mittlerer Unfall im Grenzbereich zu einem leichten einzuordnen (vgl. Urs Müller, Die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der HWS: Leitsätze, Kasuistik, Tendenzen, SZS 2001, S. 431 ff.).


         Dementsprechend müssen die vorerwähnten Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann (vorstehend Erw. 7.2).


7.5     Besonders dramatische Begleitumstände, eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, eine bemerkenswerte Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen oder Anzeichen für eine ärztliche Fehlbehandlung sind nicht ersichtlich; die entsprechenden drei Kriterien sind nicht erfüllt.


         Die ärztliche Behandlung stand ab Frühjahr 2000 nicht mehr ersichtlich im Zeichen der HWS-Problematik, sondern es standen - abgesehen von einer psychischen Problematik - die neu aufgetretene Epilepsie und der im August 2000 festgestellte lakunäre Infarkt im Vordergrund (vgl. Erw. 3.5, Erw. 3.7), später auch Kopfschmerzen im Zusammenhang mit einem vermuteten Zeckenbiss (Erw. 3.11) und schliesslich eine Rotatorenmanschettenruptur im Gefolge eines epileptischen Anfalls (Erw. 3.13) im Vordergrund. Vorliegend massgebend ist die Behandlungsdauer bis Frühjahr 2000, die mit ¾ Jahren ab Unfalldatum nicht als ungewöhnlich lange bezeichnet werden kann.


         Hinsichtlich allfälliger Dauerbeschwerden besteht einerseits eine Diskrepanz zwischen den Schilderungen des Beschwerdeführers und den Erkenntnissen von Dr. C.___, der lediglich intermittierende Muskelverspannungen diagnostizierte und anlässlich der Untersuchung vom Mai 2001 keine Klagen über Nackenschmerzen festgehalten hatte (vgl. insbesondere Erw. 3.12). Andererseits ergibt sich aus der ganzheitlichen Betrachtung der mannigfachen nicht unfallkausalen Beeinträchtigungen des Beschwerdeführers insofern eine Abgrenzungsschwierigkeit, als allfällige Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise auf unfallfremden Ursachen beruhen. Für die Frage, ob das Kriterium von Dauerbeschwerden erfüllt sei, bedeutet dies, dass sie zumindest nicht eindeutig bejaht werden kann.


         Hinsichtlich des Heilungsverlaufs ist wiederum zu beachten, was vorstehend schon zur ärztlichen Behandlung ausgeführt wurde: Ab Frühjahr 2000 standen andere medizinische Probleme im Vordergrund und es sind allfällige Schwierigkeiten im Heilungsverlauf nicht mehr mit dem Unfall in Verbindung zu bringen. Komplikationen sodann sind keine ersichtlich. In gesamthafter Würdigung ist das Kriterium zu verneinen.


         Hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit schliesslich gilt zu beachten, dass sich der Beschwerdeführer mit dem Verkauf seines Anteils am Betrieb im August 2000 im Alter von rund 57 Jahren (vgl. vorstehend Erw. 3.6) aus dem Erwerbsleben zurückgezogen hatte. Dementsprechend dürfte aus ärztlicher Sicht auch der Frage der Arbeitsfähigkeit weniger grosse Beachtung geschenkt worden sein als bei Personen mit noch längeren berufsbiografischen Perspektiven. Letztlich kann aber darauf verzichtet werden, die entsprechenden ärztlichen Angaben - soweit vorhanden - zu rekapitulieren, da analog der Problematik beim Kriterium der Dauerbeschwerden bei Berücksichtigung der eindeutig nicht unfallkausalen Einflüsse auf die Arbeitsfähigkeit das Kriterium der Arbeitsunfähigkeit höchstens als möglicherweise erfüllt zu betrachten ist.


7.5     Insgesamt ist festzuhalten, dass von den sieben massgebenden Kriterien fünf zu verneinen sind, während zwei nicht trennscharf beurteilt werden können und lediglich als möglicherweise erfüllt betrachtet werden können. Die geforderte Häufung oder Auffälligkeit jedenfalls ist bei diesem Ergebnis eindeutig nicht gegeben.


         Somit ergibt sich, dass selbst ausgehend von einer diagnostizierten HWS-Verletzung und dem Bestehen des zugehörigen typischen bunten Beschwerdebildes und damit einem gegebenen natürlichen Kausalzusammenhang, gestützt auf die praxisgemässe Prüfung ein adäquater Kausalzusammenhang zu verneinen wäre. 


7.6     Zusammenfassend ist deshalb festzustellen, dass jedenfalls ab August 2001 die geklagten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr in natürlichem Kausalzusammenhang mit den erlittenen Unfällen standen (vorstehend Erw. 6.3), wobei ein rechtsgenüglicher Zusammenhang auch zu verneinen wäre, wenn von einem typischen Beschwerdebild nach HWS-Verletzung ausgegangen würde (vorstehend Erw. 7.5).


         Die Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin erfolgte demnach zu Recht.


 


8.       Für einen Anspruch auf Integritätsentschädigung schliesslich besteht mangels eines Kausalzusammenhanges keine Grundlage. Der Antrag des Beschwerdeführers, diesbezüglich weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 2), stösst deshalb ins Leere.


         Somit ist die Beschwerde abzuweisen.


         


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Christoph Lerch


- Fürsprecher René W. Schleifer


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).