zh_sozialversicherungsgericht · KV.2012.00075 · 2013-11-30 · de
Pflegeleistungen der Hauspflege / Spitex: Bemessung des von der obligatorischen Krankenversicherung zu vergütenden Zeitumfangs der Grundpflege bei einem MS-Patienten; Wirtschaftlichkeit im Vergleich zur stationären Pflege.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00075
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil 
vom 
30. November 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Michel 
Wehrli
Birgelen
 
Wehrli
 Rechtsanwälte
Zollikerstrasse
 27, Postfach, 8032 Zürich
gegen
KPT Krankenkasse AG
Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
,
 geboren 19
49, 
leidet
 
seit vielen Jahren 
an 
Multipler Sklerose (MS) mit 
Tetraparese
 und Paraplegie
. 
Er ist als Redaktor für die 
Y.___
 in einem 50%igen Pen
sum erwerbstätig und 
bezieht eine halbe 
Invalidenr
ente
. Ausserdem erhält er 
eine 
Hilflosenentschädigung
 der Invaliden
ver
sicherung
 wegen Hilflosigkeit schwe
ren Grades 
(Urk. 1 S. 3, Urk. 2 S. 2, 
Urk. 
20
).
 
1.2
    
Er 
ist
 bei der 
KPT Kran
kenkasse AG
 (nach
fol
gend: 
KPT
) obligatorisch 
k
ran
ken
pflegeversichert
 (Urk. 9/38)
. 
Seit 
1986
 bezieht 
der Versicherte
 
Haus
pflege
leis
tungen
 von
 der Spitex
 
Z.___
 (nach
folgend: Spitex
; Urk. 9/41
)
. Mit 
Bedarfs
meldeformular
 vom 
18./23. 
Mai
 2011 ersuchte 
diese
 die KPT um Kosten
gutsprache für Leistungen 
für ein Jahr ab dem 2
4
. Juni 2011
 (Total aller 
Pfle
geleistungen
 pro Quartal: 
241
 Stunden
; pro Jahr: 964 Stunden
; Urk. 3/6
). Die KPT erteilte 
mit Schreiben vom
 
17. 
No
vember
 2011
 
für
 den Zeitraum vom 24. Juni 2011 bis 2
3. 
Juni 2012 
Kosten
gutsprache für Pflegeleistungen im Um
fang von 
181
 
Stunden pro Quartal 
respektive 724
 
Stunden pro Jahr (Urk. 
3/13
). 
Mit Schreiben vom 
11
. Januar 2012 
korri
gierte sie die 
Kosten
gutsprache 
auf
 
195
 Stunden pro Quartal 
respektive 780
 
Stunden pro Jahr 
(Urk. 9/51) 
und be
stätigte dies mit Verfügung vom 
2
5. April 2012 (Urk. 9/60
 S.
 5
). Die dagegen erhobene Einsprache 
des Versicherten 
vom 25.
 
Mai 2012 
(Urk. 9/63) 
wie
s
 
die KPT
 mit 
Ein
sprache
entscheid
 vom 3
. 
Oktober 201
2 ab (Urk. 2)
.
 Mit Schreiben vom 16. Oktober 2012 teilte sie dem Ver
sicher
ten zudem mit, dass in Korrektur des 
Einsprache
entscheides
 vom 3.
 
Oktober 2012 
die 
Kostengutsprache für 
207 Stunden anstatt
 von 195 Stunden pro Quartal bezüglich der Bedarfsmeldung
 vom 
18./23. Mai
 2011 
erteilt werde
 
(Urk. 3/32).
2.
    
2.1.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 3. Oktober 2012
 erhob 
der Versicherte
 mit Eingabe vom 
5. November 2012
 Be
schwerde und beantragte, 
der
 
Einsprache
entscheid
 vom 
2
. 
Oktober (richtig: 3. 
Oktober
)
 201
2
 und damit die Verfügung vom 25. April 2012 seien aufzuheben und es sei ihm rückwirkend Kosten
gut
sprache betreffend Spitex-
Pflegeaufwand ab dem 24. 
Juni 2011 
für die Dauer eines Jahres im Umfang von 964 Stunden KLV-Leistungen und Ersatz der effektiv erbrachten Spitex-Leistungen
 
zuzusprechen; eventualiter sei ein neutra
les Gutachten über den Bedarf an Spitex-Pflegeaufwand zu erstellen
 (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerde
gegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 
1. Februar 2013
 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 
8
 S. 2). 
Die Parteien hiel
ten i
m 
zweiten Schriftenwechsel an ihren Anträgen fest (Replik vom 
13. März 2013
, Urk. 
13 S. 2; 
Duplik vom 
19. April 2013
, Urk. 
17 S. 2
). 
2.2
    
Mit Eingabe vom 15. Januar 2013 hatte der Beschwerdeführer am hiesigen Gericht zudem Beschwerde wegen Rechtsverweigerung gegen die 
Beschwerde
gegnerin
 in Bezug auf den Spitex-Pflegeaufwand ab dem 2
4. 
Juni 2012 
erho
ben
. Diese
 
Streitsache
 
wird
 ebenfalls mit Urteil heutigen Datums entschieden
 (Verfahren Nr. KV.2013.00004)
.
2.3
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Nach 
Art. 
24 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 über
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leis
tungen 
gemäss
 den 
Art. 
25-3
1 nach 
Massgabe
 der in den Art. 
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen 
unter anderem
 Unter
suchungen, Behandlungen und 
Pflegemassnahmen
, die am
bulant, stationär
 oder
 in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt wer
den, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun
gen erbringen (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. a 
Ziff. 
3 KVG). 
1.2
    
Mit Bundesgesetz vom 13. 
Juni 2008 über die Neuordnung der 
Pflegefinan
zie
rung
 
(AS 2009 3517)
 
wurde 
unter anderem 
ein neuer Art. 
25a 
KVG
 ein
geführt, welcher die 
Pflege
leistungen
 bei Krankheit regelt. Danach leistet die obligatori
sche 
Kranken
pflegeversicherung
 einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag an die 
Pflege
leistungen
 (
Abs. 
1, 3 und 4). Die Gesetzesänderung trat am 
1. 
Januar 2011 in Kraft
 (
AS 2009 6847
)
.
 
Der Bundesrat hat
 in Art. 33 
lit
. b, 
lit
. h und 
lit
. i der 
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV
; 
in 
seit 1. 
Januar 2011
 gül
tigen Fassung
) 
die
 Aufgabe zur Regelung der 
Leistungen (unter ande
rem
) nach Art. 
25a Abs. 
1 KVG, 
des
 Verfahren
s
 der Bedarfsermittlung sowie des
 in Art. 
25a 
Abs. 
1 und 4 
KVG
 vorgesehenen 
und 
nach Pflegebedarf differen
zierten 
Beitrag
es
 an die Pflegeleistungen
 
an
 das Eidgenössische Departement des Innern 
(EDI) 
übertragen
 (BGE 139 V 135 E. 4.1)
. 
Das EDI hat 
die Bestim
mungen in Art. 7-9a
 
der Verordnung über Leis
tungen in der obligato
rischen 
Kranken
pflegever
siche
rung
 (
Kranken
pflege-Leistungsverordnung, KLV)
 
zur Kranken
pflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim 
erlassen, welche es mit Gültig
keit per 1. Januar 2011 und zudem per 1. Januar 2012 (AS 2011 6487) 
revidiert hat. 
Nach Massgabe des zu beur
teilenden Zeitraumes sind die 
vom 
24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 
geltenden Normen anzuwenden, die im Folgen
den in der ent
sprechenden Fas
sung zitiert werden, sofern nichts anderes aus
geführt wird. 
    
Die
 
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 13. Juni 2008 lauten wie folgt: Beiträge an die Pflegeleistungen 
gemäss
 Art. 25a Abs. 1 sind erstmals so festzu
legen, dass sie der Summe der Ver
gütungen für die im dem Inkrafttreten voran
gehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen ent
sprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser 
Ge
set
zesänderung
 nicht eingehalten wer
den, so nimmt der Bundesrat in den nach
fol
genden Jahren die erforder
lichen Anpassungen vor (
Abs. 
1). Die bei Inkraft
tre
ten dieser Änderung gelten
den Tarife und Tarif
verträge sind innert drei Jahren an die vom Bundesrat fest
gesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen an
zuglei
chen. Die Kantons
regie
rungen regeln die An
gleichung (
Abs. 
2).
1.
3
    
Gemäss
 Art. 7 
Abs. 
1 KLV gelten a
ls
 Leistungen nach 
Art. 
33 
lit
. b KVV 
(in Ver
bindung mit Art. 25 Abs. 2 
lit
. a 
Ziff. 
3 und Art. 25a 
Abs. 
1 und 2 KVG) 
Unter
suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund
 der
 
Bedarfs
ab
klärung
 nach
 Art. 7
 
Abs. 
2 
lit
. a 
KLV 
und nach Art. 
8 KLV auf ärztliche An
ord
nung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (
Art. 
49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Ha
use (
Art. 
51 KVV) erbracht werden.
 
Nach
 
Abs. 
2
 von 
Art. 
7 KLV
 
(
in der bis 3
1. 
Dezember 2011 gültig gewesenen Fassung
)
 umfassen d
ie Leistun
gen im Sinne von Abs. 
1 Massnahmen der Ab
klärung und der Beratung (
lit
. 
a), der Unters
uchung und der Behandlung (
lit
. 
b) sowie der Grundpfle
ge (
lit
. 
c). 
Nach der ab dem 
1. 
Januar 2012 gültigen Fassung 
umfassen die Leistungen auch
 Massnahmen der Koordination
 (
lit
. a, Ziff. 3)
. 
1.4
    
Zu den M
assnahmen der Grundpflege (
lit
. 
c
 von 
Art. 
7 
Abs. 
2 KLV
) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber aus
führen können, wie Beine einbinden, Kom
pres
sions
strümpfe anlegen, b
etten, 
l
agern,
 Bewegungsübungen, m
obili
sieren,
 
Dekubitusprophy
laxe
, Massnahmen zur Ver
hütung oder Behebung von behandlungs
bedingten Schädigungen der Haut,
 Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (
Ziff. 
1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (
Ziff. 
2).
 Diese Aufzählung ist (im Gegensatz zu jener bezüglich 
lit
. b von Art. 7 
Abs. 
2 KLV) nicht abschliessend (
BGE 131 V 178
 E. 2.2.3; 
Urteil
e
 des Bundesgerichts 9C_702/40 vom 
2
1. 
Dezember 2010
 E. 4.2.2
 und 
9C_886/2010 vom 1
0. 
Juni 2011
 E. 
5.1).
 
D
as Bundesgericht 
hielt 
kon
kreti
sierend fest, 
die 
Massnahmen der 
all
gemeine
n
 Grundpflege 
würden
 
pflege
rische Massnahmen zur Überbrückung der von Krankheit oder Abhän
gig
keit ver
ursachten Unfähigkeit, gewisse Lebensverrichtungen selber auszu
führen, dar
stellen
. Nicht im Grundpflegekatalog enthalten seien indes Hand
lungen, die haupt
sächlich die physische und psychische Begleitung beträfen und die der Ent
wicklung der persönlichen Kapazitäten 
sowie
 sozialen Bezie
hungen dien
t
e
n 
(BGE 
136 V 172 E. 5.3.1 und E. 5.3.3, je mit Hinweisen).
1.5
    
Nach der neuen, ab dem 
1. 
Januar 2011 gültigen Bestimmung von 
Art. 
7a KLV sind die Kosten für Leistungen nach 
Art. 
7 
Abs. 
2, welche durch 
Pflege
fach
frauen
- und 
männer
 (
Art. 
49 KVV) sowie durch Organisationen der Kran
ken
pflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) geleistet werden (vgl. 
Art. 
7 
Abs. 
1 
lit
. a und 
lit
. b KLV), von der Versicherung mit einem Beitrag von 
Fr. 79.80 (
lit
. 
a) respektive Fr. 65.40 (
lit
. b) pro Stunde zu vergüten (Art. 7a Abs. 1 KLV). Zufolge der (oben in der Erwägung 
1.2
 zitierten) Übergangs
bestim
mung 
zur Änderung vom 13. 
Juni 2008
 des KVG 
(AS 2009 3517 6487) 
gelten in den hier 
massge
b
lichen
 Jahren 2011 und 2012 jedoch die von der Kantonsregierung fest
gesetzten An
sätze. Denn der Regierungsrat des Kantons Zürich hat mit Beschluss Nr. 
652/2010, Sitzung vom 2
8. 
April 2010, ent
schieden, dass die Ende 2010 gültig gewe
senen Tarife und Tarifmodalitäten zur Abgeltung von 
Pflege
pflicht
leistungen
 durch die Kranken
versicherer für alle Leistungserbringer von 
Pflege
leistungen
 im Sinne von 
Art. 
25a 
Abs. 
1 KVG für das Jahr 2011 un
ver
ändert weiter gelten. 
    
Betreffend den hier massgeblichen Leistungserbringer, die Spitex, welche un
strittig eine Organi
sation der Kran
kenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 51 KVV darstellt, kommt damit im Jahr 2011 der Spitex-Vertrag zur obli
gatorischen Krankenpflegeversicherung zwischen dem Verband Züricher 
Kran
kenversicherer
 (VZKV) und dem Spitex Verband Kanton Zürich vom 26. Ok
to
ber 2000 (nach
folgend: Spitex-Vertrag
; Urk. 9/47.2
) mit einem Ansatz von Fr. 51.40 pro Stunde bei Massnahmen der Grundpflege zur Anwendung (vgl. den Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 28. April 2010, Beschluss Nr. 652, S. 2 und S. 4 f.). Für das Jahr 2012 hat der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1233/2011, Sitzung vom 5. Okto
ber 2011, dagegen festgelegt, dass suk
zessive eine Angleichung an die Tarife von 
Art. 
7a KLV zu erfolgen habe. Für die Massnahmen der Grundpflege durch Spitex-Organisationen und freipraktizierende Pflegefachpersonen mit Zu
lassung im Kanton Zürich setzte er die Stundenvergütung auf Fr. 52.45 fest. Die für das Jahr 2011 geltenden Tarifmodalitäten für Spitex-Organi
sationen wurde
n
 mit demselben Beschluss für das Jahr 2012 unverändert beibehalten, so dass für das Jahr 2012 
insofern 
weiterhin der Spitex-Vertrag 
(Urk. 9/47.2) 
massgeblich ist 
(vgl. den Aus
zug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 5. Oktober 2011, Beschluss Nr. 1233, S. 2 und S. 4 f.). 
1.6
    
1.6.1
    
Für
 die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und 
masslicher
 Hin
sicht 
bedarf es 
eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeord
neten und durchgeführten 
Massnahmen
 (
Art. 
42 
Abs. 
3 Satz 2 KVG
; 
BGE 
131 V 178
 E. 
2.4
). 
Grundlage des Ent
schädi
gungs
anspruches für Leistungen von 
Pflege
fachfrauen
 und Pflegefachmännern oder der Organisationen der Kranken
pflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord
nung, welcher aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen 
Massnahmen
 näher zu umschreiben ist (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patien
ten oder der Pati
entin sowie die Abklärung des Umfeldes und des indi
viduellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen For
mular fest
gehalten, worin ins
besondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzu
ge
ben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). 
Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord
nung ist bei Akutkranken auf maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen auf maximal sechs Monate zu befristen (Art. 8 Abs. 6 KLV), kann aber verlängert werden (Art. 8 Abs. 7 KLV). Bei Personen mit einer 
Hilf
lo
senentschädigung
 der Invaliden
versicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit kann der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung unbe
fris
tet erteilt werden (Art.
 8 Abs. 6
bis
 KLV)
. 
1.6.
2
    
Gemäss 
Art. 
8 
Abs. 
5 KLV kann der Versicherer verlangen, dass ihm die erfor
derlichen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden
.
 
Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (
Art. 
57 KVG) eine umfassende Doku
mentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. 
Schliesslich
 ist eine detaillierte und verständliche Rechnungstellung voraus
zu
setzen
.
 
Der Leistungserbringer muss ihm alle Angaben machen, die er be
nötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 
Abs. 
3 KVG). Die Leistungen der 
Pflege
fach
frauen
 und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Kranken
pflege und Hilfe zu Hause nach 
Art. 
7 
Abs. 
2 KLV müssen nach Art der Leistung in Rech
nung gestellt werden (Art. 9 Abs. 1 KLV). 
Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Kranken
versicherer ergänzende Unterlagen ein
zufor
dern. Wird dieser Auf
for
derung nicht oder nur ungenügend nachge
kommen, ist er befugt, die 
Leistungs
pflicht
 für die beantragten 
Massnahmen
 abzulehnen
 (
BGE 
131 V 178
 E. 2.4
)
.
 
Es
 können 
nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durch
geführt worden sind 
(
BGE 
131 V 178
 
E. 3.3).
1.6.3
    
Nach
 
Art. 
8a 
Abs. 
1 KLV (in der seit 
1. 
Januar 2011 gültigen Fassung) 
verein
baren 
Leistungserbringer nach 
Art. 
7 
Abs. 
1 
lit
. a und b 
KLV 
und Versicherer ge
meinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Kranken
pflege. Nach 
Abs. 
3 dieser Norm dient 
dieses
 V
erfahren der Überprüfung der 
Be
darfs
abklärung
 sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Ver
trauensarzt oder von der Vertrauensärztin (
Art. 
57 KVG) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen. Für Organisa
tionen der Kran
ken
pflege und Hilfe zuhause (Art. 7 Abs. 1 
lit
. b KLV, Art. 51 KVV) ist im für den Kanton Zürich 
(noch bis Ende 2013) 
geltenden Spitex-Vertrag in Konkretisierung von Art. 8a Abs. 3 KLV vorge
sehen, dass die Krankenversicherer in bestimmten Fällen bis zu 80 Stunden pro Quartal ohne besondere Kontrollmassnahmen übernehmen (Art. 5 Abs. 3 
lit
. d). Leistungen, welche diese bestimmte
n
 zeitliche
n
 Grenzen überschreiten, sind erst nach einer vor
gängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlichkeit der Massnahme 
(
Art. 
31 
Abs. 
1 KVG) 
zu vergüten (vgl. BGE 126 V 334 E. 1b; Urteil des Bundes
gerichts 9C_528/2012 vom 2
0. 
Juni 2013 E. 2).
2
.
    
2
.1
    
Anfechtungsgegenstand 
(BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a) 
in diesem Ver
fahren bildet der Anspruch auf Ver
gü
tung des Pflegeaufwandes durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für den Zeit
raum vom 
24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 (Bedarfsmeldeformular der Spitex vom 18./23. Mai 201
1
, Urk. 3/6; 
Urk. 2 S. 3 ff., Urk. 9/60). 
2.2
    
Nicht strittig ist, 
dass
 der Beschwerdeführer aufgrund 
einer MS-Erkrankung mit Lä
h
mungserscheinungen 
(Paraplegie und Parese am linken Arm, 
Tetraspastik
; Urk. 3/12) 
seit Jahren 
auf erhebliche Pflege und Hilfe in allen all
täglichen 
Le
bensver
richtungen
 angewie
sen ist
. Fest steht auch, dass er 
eine 
Hilf
losen
ent
schädigung
 der Invalidenversicherung wegen 
schwerer Hilflosigkeit
 bezieht
 (Urk. 20)
. 
Die Parteien sind sich 
des Weiteren 
darin einig, 
dass für 
den betref
fenden Zeitraum 
wie von der Spitex bean
tragt (Urk. 3/6) vier Stun
den für Ab
klärung und Bera
tung (
Art. 7 Abs. 2 
lit
. a KLV in der bis 1. Januar 2012 gültig gewesenen Fas
sung) 
zu ver
güten sind und 
der übrige Pflegeaufwand 
als 
Mass
nahmen der Grundpflege (Art. 7 
Abs. 
2 
lit
. c KLV in der ab dem 1. Januar 2011 
gültigen Fas
sung) 
abzurechnen ist
 (
Urk. 1 S. 16, 
Urk. 2 S. 4). 
Unstrittig ist
 auch
, dass d
ie
 Indikation für die 
Massnahmen
 der Grun
dpflege nach 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. 
c 
Ziff. 
1 KLV 
in der betreffenden Zeit 
gegeben
 war
. 
2.
3
    
Strittig 
und zu prüfen 
ist die Anzahl der zu vergütenden
 Stunden Grundpflege
.
 
Die
 Beschwerdegegnerin 
hat 
im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 in separater Zif
f.
 2 des Dispositivs festgehalten, dass sie für 194 Stunden pro Quartal respek
tive 776 Stunden 
pro
 Jahr aufkomme (Urk. 2 S. 8). In der 
Beschwerde
antwort
 führte sie aus, wie mit 
Schreiben vom 16. Oktober 2012 mitgeteilt (Urk. 3/32)
,
 seien entgegen der Angaben im 
Einsprache
entscheid
 vom 3. Oktober 2012 (Urk. 2) aufgrund eines Rechnungsfehlers für die Grundpflege 207,3 Stun
den pro Quartal, mithin 829
,
2 Stunden pro Jahr zu vergüten. In den Erwä
gun
gen zur Bemessung der Pflegeleistungen sei dies stets korrekt ausge
führt worden, es sei lediglich beim Zusammenrechnen des Totals ein Fehler unter
laufen (Urk. 8 S. 10 f.). In der Duplik stellt sich die Beschwerdegegnerin nun
mehr auf den Standpunkt, es seien gewisse Positionen aus der Berech
nung der 
Pflege
leistun
gen
 zu streichen und daher lediglich 177 Stunden pro Quartal respektive 708 Stunden pro Jahr für Pflegeleistungen der Grundpflege zu ver
güten (Urk. 17 S. 5 f.). 
    
Der Beschwerdeführer macht dagegen für das betreffende Jahr in der 
Be
schwer
deantwort
 einen Pflegeaufwand 
von insgesamt 986,3 Stunden, mithin 
nach Abzug von
 
vier Stunden für Abklärung und Beratung 
von 
982,3 Stunden
 für die Grundpflege
 
geltend (Urk. 1 S. 15). In der Replik führte er schliesslich einen „gutzu
sprechenden Zeitbedarf“ an Pflegeleistungen für die Grundpflege von 1‘104 Stun
den pro Jahr respektive 276 Stunden pro Quartal auf (Urk. 13 S. 16 ff.).
2.4
    
Streit
gegen
stand 
stellt
 somit die vom 
24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012
 von der Beschwerdegegnerin
 
zu ver
gütende An
zahl Stu
nden Grundpflege dar
, wobei d
ie
 strittige 
D
if
ferenz 
insgesamt 
396 Stunden (1‘104 Stunden - 
708 Stunden)
 be
trägt
. 
3.
3.1
    
Die 
Quantifizierung
 des Pflegeaufwandes der Spitex vom 
1
8. 
Mai 2011, welche von 
Dr. 
med. 
A.___
,
 Facharzt für Neurologie, 
am
 23. Mai 2011
 für ein Jahr ab dem 2
4. 
Juni 2011 angeordnet wurde, beinhaltete nebst vier Stunden für Ab
klärung und Beratung 960 Stunden für die Grundpflege, namentlich für Hilfe bei der Körperpflege, beim An- und Ausziehen und für die Mobilisation (Urk. 3/6). 
Dies ent
spricht einem ärztlich verordneten 
Pflege
aufwand von rund 
240
 Stunden
 pro Quartal
. Mit diesem voraus
sichtlichen Zeit
aufwand wurde die 
gesetzlich 
wie auch 
vertraglich
 bestimmte Grenze von 60 Stun
den (Art. 8a Abs. 3 KLV) be
ziehungsweise 80 Stunden (Art. 5 Abs. 3 
lit
. d Spitex-Vertrag) pro Qua
rtal, bis zu welcher der Pflege
aufwand ohne be
sondere Kontrollen von der Kran
kenkasse zu vergüten ist, um ein Vielfaches überschritten. 
Zu Recht un
strittig 
hatte
 d
ie Beschwerdegegnerin 
den 
Pflege
aufwand 
daher 
zu über
prüfen
 (Art. 8a KLV)
.
 
3.2
    
3.2.1
    
Gemäss der „Planung der Hilfe und Pflege“
 der Spitex 
von
 Mitte Mai 2011 
wur
den die 
Pflege
diagnosen
 des 
Beschwerdeführers und die geplanten 
Pflege
mass
nahmen
 
wie folgt um
schrieben: 
1. 
Selbstfürsorgedefizit
: 
Waschen Körper
pflege, 
muskuloskele
t
tale
 Be
e
in
trächti
gung, kann sich nicht selbständig waschen und kleiden, kann sich äu
s
sern, dass Hand
reichungen oder Abläufe für ihn stimmen, er hilft im Rah
men der vor
handenen Beweglichkeit mit (zum Beispiel Zahn
pflege, Rasur), der Trans
fer ist erleichtert durch den Patientenlift, er ist dank des Rollstuhls selb
ständig mobil
; Massnahmen
 täglich
: Körperpflege im Bett, 
am Lavabo 
Haare und Ach
sel
höhlen waschen
, Hilfe beim Anziehen gemäss separa
tem Blatt, abends Hilfe beim Zu
bettgehen gemäss separatem Blatt
 (Urk. 3/9.1a-b)
; 
2. 
Selbstfürsorge
defizit
: 
Toilettengang, beeinträchtigter 
Mobili
täts
zustand
, braucht Hilfe bei der täg
lichen Darmentleerun
g, benützt 
Urin
flasche
; Mass
nah
men
 täglich
:
 
Urinfla
schen
 von de
r Nacht leeren und reinigen, 
Mic
roklist
 verab
reichen, bei Bedarf Hand
reichungen, Einkauf, Wäsche oder kleine 
Haushaltsar
beiten
 nach Wunsch aus
führen, gemäss separatem Blatt
 (Urk. 3/9.1
c-d
)
; 
3. Beein
trächtigte körper
liche Mobilität, begrenzter 
Bewegungs
umfang
, kann Anlei
tungen betref
fend Transfer geben; Massnahmen 
täglich: 
Lift holen, Trans
fer Lift-Bett, in die Küche fahren, Transfer Lift-Rollstuhl
, 
Bein
stützen
 einsetzen, Schuhe anziehen 
(Urk.
 3/9.1e-f
)
.
 
3.2.2
    
Zusammen mit dieser Pflegeplanung wurde der Beschwerdegegnerin, nachdem sie die Spitex 
mit Schreiben vom 8. 
Juni 2011 zur Einreichung der 
Pflegepla
nung
 und -dokumentation aufgefordert hatte
 (Urk. 3/7)
, eine undatierte Be
schrei
bung des Pflegeablaufes 
ohne Angaben zum Zeitaufwand für die ein
zel
nen Tätigkeiten 
unterbreitet
 (Urk. 3/9.2-4
). 
N
achdem 
die Beschwerdegegnerin
 mit Schreiben vom 17. November 2011 
die Vergütung eines Pflegeaufwand
s
 von 195 Stunden 
(1 
Stu
nde Abklärung und Beratung, 194 
Stun
den 
Grund
pflege
) pro Quartal 
angekündigt hatte (Urk. 3/13), 
wurde
 
eine über
arbeitete, teil
weise geänderte und ergänzte Version dieses Pflegeablaufes
, datiert 
vom 
14. 
Novem
ber 2011
 und
 unterzeichnet von einer Mitarbeiterin der Spitex 
erstellt
 
(Urk. 3/14). 
3.2.3
    
Mit Schreiben vom 28. Februar 2012 orientierte die Spitex die 
Beschwerde
geg
nerin
 sodann darüber, dass sie im Hinblick auf den demnächst 
schweizweit
 geltenden Administrativvertrag zwischen den Krankenversicherern und der Spitex bereits ab Februar 2012 die Abklärungen mittels des Bedarfsabklärungs-Instrumentes RAI-HC (Resident Assessment Instrument - 
Homecare
) vornehme und in Bezug auf den Beschwerdeführer sich danach ein Pflegeaufwand von 134 Stunden 
pro Monat
 rechtfertigen würde. Durch das eingespielte Mit
arbei
te
rinnen-Kunden-Verhältnis und durch seine grossen Eigenleistungen ge
linge es, die Pflege mit wesentlich weniger Stunden zu er
bringen. Die quanti
fizierten 80 Stunden pro Monat (mithin 960 Stunden pro Jahr) Grundpflege seien daher ge
rechtfertigt (Urk. 3/19
, Urk. 3/20 S. 1
).
3.3
3.3
.1
    
Aus 
der 
zweiten 
Version des Pflegeablaufes 
vom 14. Novem
ber 2011 
geht 
- im Ver
gleich zum ersten, undatierten Pflegeablauf (Urk.
 3/9.2-4
) - 
neu 
her
vor, dass die Pflegeeinsätze jeweils am Vormittag von Montag bis Freitag 7.15 bis 9.45 Uhr, beziehungs
weise bis 9.30 oder 10 Uhr - je nach Arbeitsanfall im Haushalt -, und am Wochenende jeweils von 8.15 bis 10.15 Uhr (Urk. 3/14 S. 1) sowie am Abend mit einem Einsatz von 15 bis 30 Minuten jeweils ab 21 oder ab 22 Uhr
 (Urk. 
3/14 S. 6 f.) stattfanden. Dies entspricht einem Zeitaufwand von zirka 1040 Stunden pro Jahr oder 260 Stunden pro Quartal
 in
klusive der 
hier nicht massgeblichen 
Haus
halts
tätigkeiten
 (vgl. 
im
 Ablauf „tägliche Arbeiten (Haus
wirtschaft)“, 
„
Material
kontrolle
“, „Wochenplan besondere Arbeiten“, 
Urk. 3/9.3, Urk. 3/14
 S. 4 f.
)
. 
G
emäss der Quanti
fizierung des Pflegeaufwandes vom 1
8. 
Mai 2011 
waren 90 
Stunden für haus
wirtschaftliche und andere Spitex-Tätigkeiten
 eingeplant
 
worden 
(Urk. 3/6). G
emessen 
an den im 
Pflege
ablauf
 vom 14. No
vem
ber 2011 genannten Einsatzzeiten
 
von
 
etwa 
1040 Stun
den 
pro Jahr 
respektive von 20 Stunden pro Woche 
(Urk. 3/14 S. 1) 
ist 
mit der zweiten Version
 des Pflegeablaufes
 
nunmehr 
zumindest 
nach
voll
ziehbar, wie d
ie Quantifizierung des Pflegeaufwandes vom 1
8. 
Mai 2011 
von
 total
 96
4
 Stun
den 
(Urk. 3/6) 
ungefähr be
stimmt wurde
 (
nämlich 
z
irka 1040 Stunden 
–
 90
 
Stun
den).
 
Damit ist jedoch
 noch nichts über die zeitliche Bewertung der ein
zel
nen Pflegehandlungen der Grundpflege 
und die Leistungspflicht der 
Be
schwerde
gegnerin
 
gesagt 
(vgl. dazu 
Erwägung
en
 
4
-5
 hernach)
. 
3.3.2
    
Ein 
weiterer 
inhaltlicher 
Unterschied 
des Pflegeablaufes vom 14. Novem
ber 2011 (Urk. 3/14) 
zur ersten Version 
(Urk. 3/9.2-4) 
liegt vor allem darin, dass 
die Wirkungszeit des zur Darmentleerung 
anal 
zu verabreichenden Medi
kamen
tes 
Mi
c
roklist
 (
„
MC
“;
 heute: 
Microlax
) 
nicht mehr mit „manchmal“ 
„
10 bis 15 Mi
nuten
“
 sondern neu mit „meistens“ 
„
30 bis 45 
Minuten
“
 aufgeführt 
wurde 
(Urk. 3/14 S. 1)
.
 Auch wurde die Intimpflege wegen der Infektionsgefahr (Bla
sen
entzündung) 
aufwendiger
 beschrieben (Urk. 3/14 S. 2)
.
 
Dem
 Bericht von Dr. 
A.___
 
vom 17. Oktober 2011 ist dazu zu entnehmen, dass 
sich die Situation seit dem Frühjahr 2011
, mithin bereits vor der neuen Anordnung vom 23. Mai 2011 (Urk. 3/6),
 hinsichtlich der Darmentleerung ver
schlechtert habe
. Und zwar 
sei
 für 
die Entleerung mehr Zeit 
sowie
 die Abgabe von zwei bis drei anstatt (wie früher) eines 
Microklist
s
 
nötig, was den Pflegeaufwand erhöhe. Zudem habe sich die Blase verschlechtert. Es bestehe eine erhöhte Infektionsanfälligkeit 
wegen massiver Restharnbildung bei hypokontraktiler Harnblase
 
im Rahmen 
der
 MS, weshalb bei der Pflege zusätzlich auf die Hygiene peinlich aufzupassen sei. Hinsichtlich der Lähmungen bestehe eine stabile Situation. Ins
gesamt sei die nötige 
Spitexzeit
 täglich um eine viertel Stunde erhöht (Urk. 3/12). 
    
Damit sprach sich 
Dr. 
A.___
 für eine Erhöhung 
des Zeitrahmens
 für die 
Grund
pflege
 
im Vergleich zu seiner früheren 
Anordnung vom 7.
 
Juni 2010
 von 930 Stunden (
Urk. 3/5) um 91
,25
 Stunden ([15 Minuten x 365
] :
 60) 
Stunden 
auf 1021
,25
 Stunden 
pro Jahr 
aus
. 
Im Vergleich zu seiner Anordnung vom 23. Mai 2011 von 960 Stun
den Grundpflege betreffend den hier zu beurteilenden Zeit
raum vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 (Urk. 3/6) bedeutet dies eine Erhö
hung um 61,25 Stunden pro Jahr. 
    
Im Gegensatz dazu hat die Spitex 
für die Monate Juni 20
1
1 bis Juni 2012 
- wie den Rechnungen für diese Monate 
zu entnehmen ist
 -
, 
jedoch 
insgesamt 
lediglich 
1015,25 
Stunden 
(13 
Monate) für die Grundpflege 
abgerechnet (Urk. 3/23.1-13), was auf ein Jahr 
um
gerechnet 
durch
schnittlich 
rund 937 Stun
den pro Jahr respektive 234 Stunden pro Quartal e
nt
spricht. Der abgerechnete Aufwand liegt damit jedenfalls unter dem geplan
ten und ärztlich angeordneten Pflegeaufwand von 960 Stunden 
Grundpflege (Urk. 3/6). 
Insbesondere war damit e
ine Notwendigkeit zu einer weiteren
 
Erhöhung des Pflege
aufwandes für die Zeit von Juni 2011 bis Juni 2012
, wie 
sie 
von Dr. 
A.___
 im Bericht vom 17. Oktobe
r 2011 (Urk. 3/12) beschrieben wurde
, nicht gegeben
. 
Letztlich
 können nur Leistungen vergütet werden, die klar aus
gewiesen und effektiv durch
geführt worden sind 
(BGE 
131 V 178
 
E. 3.3). 
Ebenfalls er
hellt daraus, dass d
er vom Beschwerde
führer geltend gemachte Pflegeaufwand von 1‘104 S
tun
den pro Jahr respektive 276 
Stunden pro Quartal (Urk. 13 S. 17 f.) in dieser Höhe nicht begründet
 ist
, zumal auch die Spitex mit Schreiben vom 
28. Februar 2012 klar stellte, dass die Pflege 
aufgrund des (seit Jahren) eingespielten 
Pflegever
hältnisses
 und der Mithilfe des Beschwerdeführers 
mit wesentlich weniger Stun
den erbracht werden kann
,
 als sie dies mittels des Bedarfsabklärungs-In
strumentes RAI-HC ermittelt hatte (Urk. 3/19). 
Hinzu kommt, dass 
für 
die Beur
teilung
 grundsätzlich
 jene 
Pflege
planung und -
dokumentatio
n
 mass
geblich 
sind, welche im Zeitpunkt der Gesuch
stellung -
 hier im Mai 2011 (Urk. 3/6)
 -
 vorlagen (Urteil des Bundes
gerichts 9C_528/2012 vom 2
0. 
Juni 2013
 E. 5.2.2).
 Massgebliche Grundlage für die Beurteilung ist 
nebst der Pflegeplanung (Urk. 3/9.1) 
somit der erste, undatierte Pflegeablauf (Urk. 3/9.2-4).
4.
4.1
    
Zur Überp
rüfung des 
leistungspflichtigen 
Zeitaufwandes 
der einzelnen 
Pflege
handlungen
 
orientiert
e
 sich
 die Beschwerdegegnerin 
gestützt auf die Beurtei
lung von 
B.___
 
der
 internen Fachstelle Pflege vom 28. Januar 2013 (Urk.
 
9/46) 
am
 Leistungsrahmen 
(LR) 
für die Spitex-Dienste der Stadt Zürich, 
3. 
Auflage, Dezember 2004
 
(Urk. 
9/47.1
; Urk. 
8 S. 5
). 
Zwar erklärt der hier mass
gebliche 
Spitex-Vertrag 
im 
Anhang
 
III 
(
Art. 
2.1-3) den kantonalen Zürcher Bedarfsplan für Spitex-Basisdienste (ZB) für die Bedarfsabklärung und Quan
tifizierung des Pflegeaufwandes als anwendbar. Da der LR 
jedoch 
an 
den
 
ZB 
anknüpft
 
(Urk. 9/47.1 S. 1
), ist 
dieser von der Beschwerdegegnerin gewählte 
Bezugsrahmen als Grundlage der Überprüfung nicht zu beanstanden. 
4.2
    
Es
 ist allerdings
 festzuhalten, dass es sich beim LR und ZB um generelle Richt
linien handelt, denen - wie auch 
bei 
den Vorgaben des 
RAI-HC-Katalog
s (Urk. 3/34), auf den der Beschwerdeführer teilweise Bezug nimmt (Urk. 1 S. 
12 ff., Urk. 13 S. 8 ff.
) 
- kein normativer Charakter zukommt und 
die 
für den Richter nicht verbindlich sind
. 
Soweit sie indes 
eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen B
estimmungen zula
ssen, können die Gerichte diese
 bei ihrer 
Entscheidung mitberücksichtigen (
so 
zum 
RAI-HC
: vgl.
 
Urteil des Bundesgerichts 
9C_528/2012 vom 20. 
Juni 2013 E. 4
).
 
    
Wie der Beschwerdeführer zudem 
unter Verweis auf das Urteil des Bundes
gerichts 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012
, E. 4, zutreffend vorbringt (Urk. 13 S. 7), ist bei der Überprüfung zu berück
sichtigen, dass es 
im 
pflichtgemässen
 Ermessen der Leitung des Spitex-Verbandes und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes 
steht, welche 
Massnahmen
 in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt ange
bracht sind
. 
Diese 
Bedarfs
abklärung
 ist in der Regel 
massgebend
 für die Kostenübernahme der Kran
ken
versicherung und nur im Hinblick auf die 
abschlies
sende
 Aufzählung 
gemäss
 Art. 
7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beur
teilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen na
ment
lich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistun
gen anordnenden Arzt um den Hausarzt der ver
sicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist
. 
Darüber hinaus gilt die 
gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordne
te Leistungen im Sinne von Art. 
32 
Abs. 
1 KVG wirksam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich sind 
(
Urteil des Bundesgerichts 
9C_528/2012 vom 20. 
Juni 2013
 E. 4
 mit Hinweisen
). 
4.3
4.3.1
    
Im Einzelnen anerkannte die Beschwerdegegnerin 
im angefochtenen 
E
in
sprache
e
ntscheid
 (Urk. 2 S. 4 f.) und in der Beschwerdeantwort (Urk. 8 S. 10) 
die
 fol
genden Pflegezeiten
 an, wobei sie mit der Duplik beantragte, die vertraglich nicht definierten Pflegehandlungen, 
namentlich
 
die Verabreichung des 
Micro
klist
 und 
das Leeren der Urinflaschen 
seien 
aus der Bemessung der Pflegezeiten zu streichen (Urk. 17 S. 5).
pro Jahr
Microklist
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Ganz
wäsche
 
im Bett
1 x täglich 
4
5 min.
16‘425 min.
Intimpflege
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.
Nägel schneiden
1 x monatlich 40 min.
480 min.
Haare waschen
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Urinflasche leeren
1 x täglich 5 min.
1‘825 min.
Transfer morgens
1 x täglich 5 min.
1‘825 min.
Transfer und lagern abends 
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.
An- und 
A
usziehen der Kleider
 
2 x täglich 5 min.
3‘650 min.
Beine ein- und ausbinden
(
Einspracheentscheid
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.)
Beschwerdeantwort
/Duplik
2 x täglich 10 min.
7‘300 min.
4.3.2
Dagegen macht der Beschwerdeführer (in der Replik
, Urk. 13 S. 17
) die folgen
den Pflege
einheiten
 und -
zeiten geltend (Differenzen fett): 
pro Jahr
Microklist
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Ganzwäsche
 
im Bett
1 x täglich 
4
5 min.
16‘425 min.
Intimpflege
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.
Mundpflege
, Rasur
2 x täglich
, insg. 5 
min.
1‘825 min.
Hautpflege
1 x täglich 10 min.
3‘650 Min. 
Nägel schneiden
1 x monatlich 
4
5
 min.
540
 min.
Haare waschen
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Urinflasche leeren
1 x täglich 
10 
min.
3‘650
 min.
Transfer morgens
1 x täglich 
1
5 min.
5‘475
 min.
Transfer abends 
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.
Lagerung
2 x täglich
, insg. 15
 min.
5‘475 min.
An- und Ausziehen der Kleider
2 x täglich 5 min.
3‘650 min.
Beine ein- und ausbinden
2 x täglich 10 min.
7‘300 min.
4.
4
4.4.1
    
In Bezug auf 
die 
Position „
Microklist
“
 befand die Beschwerdegegnerin, die zwischen den einzelnen Anwen
dungen entstehenden Wartezeiten, welche mit 
Haushaltstätigkeiten überbrückt würden, seien nicht zulasten der Grundver
sicherung abzurechnen. Die Pflegefachpersonen hätten sich so zu organi
sieren, dass in solchen Leerzeiten eine klare Trennung der Pflicht- und 
Nichtpflicht
leistungen
 nachvollzogen werden könne (Urk.
 
2 S. 5). 
Es werde nicht bestritten, dass der Beschwerde
führer auf
grund seiner Paraplegie und 
Tetraparese
 auf die Anwendung eines Ausscheidungsmittels angewiesen sei. Die Pflege habe aber effizient zu sein und sich nicht an subjektiven Wünschen und Bedürf
nissen eines Patienten zugun
sten seines Tageslablaufes auszurichten
. 
Im LR sei zudem das Verab
reichen eines 
Microklist
 (5 ml) nicht vorgesehen, sondern mit einem Zeitaufwand von 15 Minuten lediglich die nächstgrössere Variante, das 
Practo
clyss
 (120 ml), das im Vergleich zum 
Microklist
 für das Pflegepersonal auf
wändiger und daher 
zeit
intensiver
 in der Anwendung sei. 
Das 
Microklist
 sei auf
grund seiner kleinen Menge und der bedingten Häufigkeit seiner An
wen
dung als nicht zweckmässig zu beurteilen. 
Die Verabreichung eines 
Microklist
 sei eine vertraglich nicht definierte Pflegehandlung und sei daher mangels gesetzlicher und vertraglicher Grundlage nicht geschuldet 
(
Urk. 8 S.
 8 f., 
Urk. 17 S. 4 f.).
    
Der Beschwerdeführer 
wendet dagegen ein
, 
die Anwendung des 
Ausscheidungs
mittels
 habe täglich und zu einem b
estimmten Zeitpunkt zu erfolgen, da er nicht selbständig und zu jedem beliebigen Zeitpunkt vom Rollstuhl auf die Toilette wechseln könne. Ein solches müsse derart schonen
d
 sein, dass es seiner 50%igen Erwerbstätigkeit nicht entgegenstehe. 
Microklist
 habe sich in der Ver
gangenheit als optimales Mittel zum Erreichen und Erhalt eines regel
mässigen Stuhlgangs erwiesen. 
Es sei medizinisch indiziert, was von behandelnden Ärzten bestätigt worden sei. Auch wenn 
wegen der gesund
heit
lichen Verschlechterung ein
 
erhöhte
r
 
effektive
r
 Bedarf 
von 45 
Minuten 
bestehe
, wie v
on Seiten des Arztes (Dr. 
A.___
;
 
vgl. dessen 
Bericht vom 17. Oktober 2011, Urk. 3/12) 
be
stä
tigt worden sei, 
werde für die Zeit vom 2
4. 
Juni 2011 bis 2
3. 
Juni 2012 lediglich ein Aufwand von 15 Minuten geltend gemacht
 (Urk. 1 S. 16 f., Urk. 13 S. 16). 
4.4.2
    
Dass die Ausscheidung planbar sein und im Tages
ablauf zu einer bestimmten Zeit vorgesehen werden muss, ergibt sich schon daraus, dass das Pflegepersonal nicht rund um die Uhr zur Stelle ist. Ob damit zusätzlich auch die Erwerbs
tätigkeit und/oder die soziale Integration ermöglicht 
wird
, ist insofern unerheb
lich. Zudem verneint die Beschwerdegegnerin zu Recht
 nicht
, dass die Anwen
dung eines Ausscheidungsmittels grundsätzlich 
notwendig
 und 
im betref
fenden Zeitraum
 von Juni 2011 bis Juni 2012
 
bei Verwendung 
eines sol
chen Hilfs
mittels
 ein Pflegeaufwand von 15 Minuten 
gerechtfertigt ist
. 
    
Im (mass
geb
lichen
, undatierten
) Pflege
ablauf
 (Urk. 3/9.2 S. 1) ist die Ver
ab
reichung eines 
Microklist
, manchmal eines zweiten vorgesehen 
und insofern aus
gewiesen 
(vgl. auch die Pflegeplanung, Urk. 3/9.1c-d). 
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin ist ihre Leistungspflicht hierfür nicht
 schon
 
deshalb zu verneinen
, weil 
im LR 
(unter den Mass
nahmen der Unter
suchung und Behand
lung, Ziffer 5.2) 
ausschlieslich
 das Mittel 
Practoclyss
 
ge
nannt w
ird (Urk. 9/47.1 S. 
10)
. 
Unter dem 
für die Grundpflege massgeblichen 
Ti
tel 
„4. 
Selbst
pflege“ im LR wird in 
Ziff. 
4.23 und 4.24 
LR 
für die Funk
tionen „
verdauen, Stuhl aus
scheiden“ und „
Hilfsmittel be
nützen“
 
auf 
Ziff. 
5.2 
LR 
verwiesen. Da die im LR auf
ge
führten Positionen 
und Zeitrahmen 
nur als Richtlinien zu ver
stehen sind, stellen sie 
insbesondere hin
sicht
lich der
 Grundpflege gemäss Art.
 7 Abs. 2 
lit
. 
c KLV 
respektive der Selbstpflege gemäss LR 
keine abschlies
sende Auf
zählung dar. 
Das 
Microklist
 
wurde
 vom 
Hausarzt 
zur Darmentleerung 
ver
schrieben
 
und 
dessen Verab
reichung 
ist 
als Pflegeleistung 
im Sinne von Ziff. 4.23 und 4.24 LR 
medizi
nisch indiziert (Urk. 3/35-37). 
Auch wenn 
Warte
zeiten 
grundsätzlich 
nur als Pflegeaufwand der Grundpflege zu vergüten
 sind
, wenn diese untrennbar mit der Pflegeverrich
tung im Sinne der Personenhilfe
 (
in Abgren
zung zur 
Sach
hilfe
, 
vgl. dazu Erwägung 4.10.2 hernach)
 verbunden sind
, wie es beispiels
weise der Fall wäre, wenn beim Stuhlvorgang auf der Toilette der Kopf zu halten wäre
, rechtfertigt es sich
 hier,
 in Anlehnung an 
Ziff. 
5.2 LR in Ver
bin
dung mit 
Ziff. 
4.23 und 4.24 LR
 
insgesamt die von den Parteien anerkannten 
15 Minuten pro Tag für 
eine
 Mass
nahme zur Darmentleerung zu berück
sichtigen.
 
4
.5
    
4.5.1
    
Dass
 für die
 Ganzkörperwäsche im Bett 
ein Pflegeaufwand von
 45 Minuten pro Tag 
anfällt, ist
 un
strittig
. Er liegt zu
dem
 im
 
(
oberen
)
 Zeitrahmen von 
Ziff. 
4.10 LR (Urk. 9/47.1 S. 8) und ist 
mit der Pflegeplanung 
sowie
 dem Pflege
ablauf 
vereinbar (Urk
. 3/9.1a-b, Urk. 3/9.2 S. 2 f.). Er ist daher in diesem Umfang 
anzurechnen
.
 
4.5.2
    
Zusätzlich zur Ganzkörperwäsche wird von beiden Parteien ein Zeitaufwand von 10 Minuten pro Tag für die Intimpflege vorgesehen (Urk. 2 S. 5, Urk. 13 S. 17, Urk. 17 S. 5). Dies ist 
jedoch
 weder nach der Pflegeplanung und dem 
Pflegeablauf
 noch nach dem LR gerechtfertigt. 
Nach 
Ziff. 
4.10 LR („Körper
pflege: waschen“) 
ist
 die Intimpflege mit fünf bis zehn neben der Ganz- und Teilwäsche explizit als Einzelleistung (Urk. 9/47.1 S. 8), mithin nicht als 
mög
lich 
Zusatzleistung zur Ganz- oder Teilwäsche
 vorgesehen
. 
Die Intimpflege ist daher 
im 
Zeitaufwand für die Ganzkörperwäsche
 enthalten
. 
Dies gilt umso mehr, als für die Ganzkörperwäsche de
r maximale
 Zeitrahmen von 45 Minuten 
ange
rechnet
 wurde. 
Dem 
hier massgeblichen 
Pflegeablauf
 
(undatierte erste Ver
sion; Urk. 3/9.2-4) 
sind 
zudem im Rahmen der morgendlichen 
Ganzkörper
wäsche
 im Bett keine be
sonders zeitaufwendigen Massnahmen und 
auch 
keine Angaben zur Notwendigkeit zusätzlicher Intimpflege während des Tages oder am Abend zu entnehmen. Es wird lediglich ver
merkt, dass bei der Intimpflege Seife zu ver
wenden sei (Urk. 3/9.2 S. 
3
). 
Insbesondere
 die erwähnte Reinigung des Darm
aus
gangs nach der Anwendung des 
Microklists
 (Urk. 3/9.2 S. 3) 
liegt 
im Rahmen der Ganzkörperpflege 
und 
rechtfertigt 
kein
en
 zusätzliche
n 
Auf
wand von 10 
Minuten
, zumal für die Anwendung des 
Microklists
 
weitere 
15 Minuten ein
gesetzt wurden. 
4.6
    
Als zusätzlichen Zeitaufwand macht der Beschwerdeführer in der Replik einen Pflegebedarf für die Mundpflege von 5 Minuten pro Tag respektive 1‘825 Minu
ten pro Jahr geltend. Auch wenn er die Mundpflege weitgehend selb
ständig durchführe sei ein gewisser Aufwand nur schon mit dem Richten der 
Zahn
utensilien
 und seiner Betreuung während dieser Tätigkeit anzurechnen. Dasselbe gelte für die allmorgendliche Rasur (Urk. 13 S. 10 f.). 
    
Wie die Beschwerdegegnerin dazu in der Duplik zutreffend ausführt (Urk. 17 S.
 
4), 
sind die Zahn- und Mundpflege sowie das Rasieren in der Pflegeplanung und im 
Pflegeablauf
 als Tätigkeiten beschrieben, welche vom Beschwerdeführer selbständig durchgeführt werden 
(Urk. 3/9.1a, 
Urk. 
3/9.2 S. 4
)
. Zutreffend ist auch, dass 
selbst unerlässliche Vorbereitungsarbeiten zu einer pflegerischen Hand
lung nicht ver
gütet werden
, da es sich dabei um Sach- und nicht um Personenhilfe handelt (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3 a. E. und BGE 
136 V 172 
E. 5.3; vgl. dazu auch Erwägung 4.10.2 hernach)
. Ein zusätzlicher zeitlicher Pflegeaufwand für die Mundpflege ist daher nicht zu vergüten. 
4.
7
    
Als weiteren Pflegeaufwand 
macht
 der Beschwerdeführer 
in der Replik 
für die Haut
pflege zehn 
Minuten pro Tag respektive 3‘650 Minuten pro Jahr 
geltend
 (Urk. 13 S. 17). 
Zu Recht weist er darauf hin
 (Urk. 13 S. 11 f.)
, dass sowohl im (
hier massgeblichen, 
undatierten) 
Pflegeablauf
 (Urk. 3/9.2 S. 2 f.) als auch im LR in Ziff. 4.12 („Hautpflege, Haarpflege, Nagelpflege“, „Hautpflege“: fünf bis zehn Minu
ten) die tägliche Hautpflege zusätzlich zur Ganzkörperwäsche 
und nicht 
 
wie von der Beschwerdegegnerin vorgebracht - als Teil der 
Ganzkörper
wäsche
 
aufgeführt 
wurde
, weshalb ein zusätzlicher Zeitaufwand für die Haut
pflege zu berücksichtigen ist
. 
Allerdings 
wurde
 die Hautpflege gemäss dem 
Pflegeablauf
 lediglich in Absprache m
it dem Beschwerdeführer („Herr X
.
___
 sagt, wann und wo Salbe nötig ist“
; Urk. 3/9.2 S. 2
) und zur „Versorgung von Druck
stellen (nach Ab
sprache mit Herrn X.___
)
“
 vorgenommen
 (Urk. 3/9.2 S. 3)
. Es recht
fertigt sich daher vom unteren Zeitrahmen von fünf Minuten auszugehen. 
4.8
4.
8
.1
    
Bezüglich der anerkannten 40 Minuten pro Monat für das Schneiden der Nägel erklärte die Beschwerdegegnerin
, der Beschwerdeführer könne den Nach
weis nicht erbringen, in welchen Zeitabständen die Nägel jeweils ge
schnit
ten würden (Urk. 2 S. 6).
 
E
s bestehe keine genügende Doku
men
tation, wann und wie diese Leistung von der Spitex erbracht worden sei
. Das Kürzen der Nägel mit Schere und Feile, das Säubern und Eincremen sei in 40 Minuten pro Monat durch
führbar
 (Urk. 8 S. 7)
. 
    
Der Beschwerdeführer 
macht geltend
, 
mit dem RAI-H
C sei ein Aufwand von je 2 x 15 
Minuten für die Zehen- und Fingernägel, insgesamt 60 Minuten pro Monat konkret ermittelt worden (
Urk. 
3/20). G
emäss dem neuen RAI-HC Schweiz (Urk. 3/34) betrage der Zeitbedarf für das Schneiden der Nägel insge
samt 45 Minuten pro Monat
. Diese Leistung werde benötigt und von der Spitex auch erbracht. 
Der Beweis dafür sei mit der Pflegeplanung erbracht. Zudem gäben s
owohl der Leistungskatalog als auch der LR verlässlich Auskunft über einen angemessenen Aufwand
 
(
Urk. 
1 S. 12 f.
)
.
 
Mit der Replik macht der Be
schwerdeführer ausserdem geltend, 
die Beschwerdegegnerin habe ledig
lich das Schneiden der Zehennägel einmal pro Monat berücksichtigt. Für das Schnei
den der Fingernägel sei
en
 daher mindestens fünf weiter
e
 Minuten, somit 45 Minuten pro Monat anzurechnen
. Den
n aufgrund der Lähmungserscheinung insbesondere am linken Arm und einer 
Spastik
 der linken Finger könne er sich die Fingernägel nicht selbst schneiden. Bezüglich der behaupteten ungenü
gen
den Dokumentation hätte die Beschwerdegegnerin von Amtes wegen die not
wen
digen Abklärungen vornehmen müssen (Urk. 13 S. 14
 
f.).
4.8
.2
    
Das 
Nägelschneiden
 wird gemäss dem 
Pflegeablauf
 jeweils auf Ansage des Be
schwerdeführers hin vorgenommen (Urk. 3/9.2 S. 3 f.). 
Die Häufigkeit geht aus den Akten nicht hervor. 
In Ziff. 4.12 LR werden für das Schneiden der Finger
nägel zweimal 10 bis 15 Minuten pro Monat und für das Schneiden der Fuss
nägel einmal 20 bis 40 Minuten pro Monat vor
ge
sehen
 (Urk. 9/47.1 S. 8)
, was insgesamt einen Rahmen von 40 bis 70 Minuten ergibt. Die 
Beschwerde
geg
nerin
 aner
kannte mit 40 Minuten somit den tiefsten Wert dieses Zeitrahmens. Auch wenn sich aus den 
Spitexunterlagen
 
nicht ergibt, wie oft dem Be
schwerde
führer die Nägel ge
schnitten wurden, ist davon auszugehen, dass 
dem Beschwerde
führer sowohl die Finger- als auch die Zehennägel regelmässig
, namentlich wie vom LR vor
gesehen zweimal die Fingernägel und einmal die Fussnägel pro Monat
 ge
schnitten wu
rden
. 
Der Pflegeplanung und dem 
Pflegeablauf
 
sind keine An
gaben dazu zu entnehmen, dass sich diese 
Pflegemass
nahme
 aufgrund des Ge
sund
heitszustandes des Beschwerdeführers besonders aufwendig gestaltet
(e)
. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die 
Beschwerde
gegnerin
 vom unter
e
n Wert des LR von monatlich insgesamt 40 
Minuten (2 x 10 Minuten 
für die Fingernägel und 
1 x 20 Minuten
 für die Fussnägel
) 
ausging.
4.9
    
Das 
Waschen der 
Haare
 
wird gemäss der 
Pflegeplanung 
täglich 
am Lavabo
 durch
geführt
 (Urk. 3/9.1b)
.
 Dass für eine Haarwäsche 15 Minuten zu berück
sichtigen sind, ist nicht strittig und mit dem 
Zeitrahmen von 15 bis 30 Minuten gemäss 
Ziff. 
4.12 LR 
(Urk. 9/47.1 S. 8) 
vereinbar
. 
4.10
    
4.10
.1
    
Betreffend
 
das
 Leeren der Urinflasche 
führte die Beschwerdegegnerin im ange
fochtenen Entscheid aus, diese Pflegeleistung, wel
che in der Pflegeplanung vom 7. 
Juli 2010 mit täglich „Urinflasche von Nacht leeren & Reinigen“ aus
ge
wiesen sei, sei mit 
fünf
 Minuten pro Tag sehr grosszügig berücksichtigt worden (Urk. 2 S. 6).
 Diese Position sei einmal pro Tag abends berechnet worden, da die Zeit, in der das verabreichte 
Microklist
 seine Wirkung entwickle, für das Leeren der Urinflasche (am Morgen) genutzt werden könne, anstatt wie im Pflegeablauf beschrieben für haushälterische Tätigkeiten
. Zudem sei diese Handlung in der Pflegeplanung nur einmal genannt worden
 (Urk. 8 S. 7 f.).
 
Letztlich
 sei diese Position
 aber
 ganz zu streichen, weil sie vertraglich nicht als Pflegehandlung vorge
sehen sei (Urk. 17 S. 5).
    
Der Beschwerdeführer 
bringt
 dagegen 
vor
, 
in der Pflegeplanung sei dargelegt worden, dass das Leeren und Reinigen der Urinflaschen einmal am Abend und einmal am Morgen erfolge. Auch die RAI-HC Leistungsberechnung (Urk. 3/20) habe einen 
konkreten Aufwand von zweimal fünf 
Minuten ergeben. 
Der LR sehe eine Vergütungspflicht bei der Hilfestellung zur Urinausscheidung, namentlich das Benützen von Hilfsmitteln vor. Da für das Wechseln des Urinsackes fünf bis zehn Minuten vorgesehen würden, sei für das Wechseln, 
Waschen, Trocknen und Reinigen der Urinflasche der gleiche Zeitrahmen zuzusprechen wie es auch im RAI-HC Leistungskatalog 
vorgesehen sei Urk. 1 S. 13, 
Urk. 
13 S. 15).
4.
10
.2
    
Wie dem 
Pflegeablauf
 zu entnehmen ist, ist das Leeren und Reinigen der 
Urin
flaschen
 
(Urinal) 
einmal am Morgen (
Urk. 
3/9.2
) und einmal am Abend
 (Urk. 3/9.4)
, mit
hin zweimal täglich vorgesehen. 
Jedoch handelt es sich dabei nicht um eine Mass
nahme der Personenhilfe im Sinne von Art. 7 Abs. 2 
lit
. c 
Ziff. 
1 KLV, son
dern um eine Sachhilfe, welche keine Pflegeleistung der 
Grund
pflege
, son
dern eine haushälterische Leistung darstellt
, welche von der obliga
torischen Kran
ken
versicherung nicht zu vergüten ist
 (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3 
a.E
. und BGE 
136 V 172 
E. 5.3, in welchem Fall das Eingeben des Essens als 
Grund
pflege
, das an den Tisch 
B
ringen
 des Essens jedoch als 
Sach
hilfe
 und 
Haus
halts
tätigkeit
 qualifiziert wurde [
„
même
 si 
cette
 
assistance
 
lui
 
est
 
tout
 
aussi
 
néces
s
aire
 
que
 
l'aide
 
pour
 se 
nourrir
“, 
E.
 5.3
.3
]). 
Für das Leeren und Reinigen der Urinflaschen ist daher kein Pflegeaufwand anzurechnen.
    
Deme
ntsprechend wird im LR unter dem Titel 
Selbstpflege
 „Ausscheiden“ (Ziff. 4.22-4.24 LR) auch für die Funktionen ‚Urin ausscheiden
‘ und ‚Hilfsmittel benützen‘ 
lediglich das 
(personenbezogene) 
Begleiten auf die Toilette als 
Pflege
massnahme
 auf
geführt (Urk. 9/47.1 S. 9)
.
 
U
nter den Mass
nahmen der Unter
suchung und Behandlung in 
Ziff. 
5.2 LR
 
(
„Ausscheiden“
) sodann
, auf 
die in Ziff. 
4.22-4.24 verwiesen wird, 
werden 
ebenfalls 
ausschliesslich Tätigkeiten, die Personenhilfe 
im Sinne der Pflege am Patienten 
darstellen, genannt (etwa 
das Anlegen des Urinals und das Wech
seln 
sowie Leeren eines Urinsacks [
als Teil des mit dem Patiente
n ver
bundenen 
Kathetersystems
])
.
4.11
4.
11
.1
    
Betreffend die Position
en
 „Transfer morgens“ 
und „Transfer abends“
 stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, 
der Transfer am Morgen sei eigentlich in der Position Ganzkörperwäsche bereits enthalten, werde aber wegen des Einsatzes eines Liftes mit zusätzlichen 
fünf 
Minuten berücksichtigt. Am Abend sei der höchste Ansatz von 
zehn
 Min
uten pro Tag eingesetzt worden (Urk. 8 S. 8). 
    
Der Beschwerdeführer 
führt dazu an
, die Zeit von fünf Minuten am Morgen sei angesichts seiner 
Tetraparese
 und Paraplegie nicht ausreichend für den Trans
fer
 mit 
Hebelift
. 
E
r
 sei nach dem Bereitstellen des Lifts und des Rollstuhls, dem eigentlichen Hebevorgang, der Platzierung, dem Wegräume
n des Lifts inklusive der Gurte, im Rollstuhl richtig zu positionieren, was die Platzierung der Kissen, die Montage der Beinstützen und die richtige Platzierung der Beine beinhalte. Auch diese Handlungen seien vorsichtig vorzunehmen, um nicht Spasmen aus
zulösen und um mögliche Druckstellen an den Beinen und Füssen zu ver
mei
den. 
Die RAI-HC Leistungsberechnung habe für das Aufstehen allein zehn Minuten pro Tag vorgesehen und der RAI-HC Schweiz berück
sichtige für das Auf
stehen mit Lift 
zehn
 Minuten je nach Bedarf. Der LR sehe für das Aufstehen und Niederlegen einen Bedarf von zwei- bis dreimal fünf bis zehn Minuten pro Tag vor 
sowie
 für den Einsatz von Hilfsmitteln 
zusätzliche fünf bis zehn Minuten
. 
Der Zeitbedarf sei für de
n Transfer am Morgen daher von zehn auf fünfzehn 
Minuten zu erhöhen. 
Dass der Transfer bereits in der 
Ganzkörper
wäsche
 ent
halten sei, sei haltlos, denn es handle sich dabei je um einzelne Pflegehandlungen 
(Urk. 1 S. 
14
, Urk. 13 S. 15 f.).
4.
11
.2
    
In der Pflegeplanung ist der Transfer vom Bett in den Rollstuhl und umgekehrt als einzelne Massnahme vorgesehen (Urk. 3/9.1e-f). 
Gemäss der Beschreibung im 
Pflegeablauf
 ist für den Transfer der (leere) Rollstuhl in die Küche zu fahren, 
der Lift für die Mobilisation im Küchenkämmerchen zu holen, dem Be
schwerde
führer Hilfe beim Aufsitzen zu geben, der Lift vor den Be
schwerde
führer zu stellen und ihm die Lift-Weste anzuziehen, mit dem Lift in die Küche zu fahren, den Beschwerdeführer mit dem Lift in den Rollstuhl zu setzen und die 
Bein
stützen
 einzuhängen
 (Urk. 3/9.2)
.
 Unter dem Titel „Abenddienst“ wird vermerkt, es sei Hilfe beim Vorbereiten des Rollstuhls (Stützen weg etc.) zu leisten und her
nach de
r
 Transfer ins Bett nach genauer Anleitung des Beschwerdeführers vorzunehmen (Urk. 3/9.4).
 
    
Mit dem Beschwerdeführer kann die Ansicht der Beschwerdegegnerin, dass die Zeit für den Transfer bereits in der für die Ganzkörperwäsche im Bet
t berück
sichtigten Zeit von 45 
Minuten enthalten sei, nicht geteilt werden. Denn diese Pflegeleistungen 
werden
 nicht nur in de
n
 Pflegeunterlagen der Spitex
 als
 separat
e
 
Pflegemassnahmen festgehalten
, sondern auch im LR 
unter dem Titel „Sich bewegen“ 
in Ziff. 4.1 („auf
stehen/niederlegen“
, „Hilfe beim Auf
stehen u. Nieder
legen“
: 
fünf bis zehn Minuten
) 
und in Ziff. 4.7 („benötigte Hilfs
mittel ein
setzen“
,
 „Instruktion und An
wendung der Hilfsmittel“
: 
fünf bis zehn Minuten
) 
einerseits 
(Urk. 
9/
4
7
.1 S. 7) 
sowie
 
unter dem Titel „Sich waschen und kleiden“ 
in Ziff. 4.10 („Körperpflege: waschen“
, „Ganzwäsche im Bett“: 30 bis 45 Minu
ten
) andererseits 
(Urk. 9/47.1 S. 8) 
getrennt aufgeführt.
 
Vor diesem Hin
tergrund rechtfertigt es sich
,
 je fünf Minuten
 in Bezug auf 
Ziff. 
4.1 und 4.7 LR, mithin - wie von beiden Parteien be
treffend d
en Abendtransfer anerkannt - 10 
Minuten pro 
Transfer 
einzu
setzen. 
4.11
.3
    
Am Morgen ist zudem mit dem Beschwerdeführer zu berücksichtigen, dass das Aufstehen insofern auf
wendiger ist, als zusätzlich Hilfestellung beim Absitzen und Positio
nieren im Roll
stuhl zu leisten ist, wie dies im 
Pflegeablauf
 mit „und ab in den Rollstuhl“ und „Beinstützen einhängen“ umschrieben wurde (Urk. 3/9.2 S. 4). Gemäss Ziff. 4.2 LR ist bei der Position „sitzen/sich setzen“, „Hilfe beim Absitzen“, fünf Minuten vorgesehen. Es rechtfertigt sich daher, diese Zeit beim Morgentransfer wie beantragt zusätzlich einzu
setzen. 
4.11
.
4
    
In Bezug auf den Abenddienst kommt 
- wie vom Beschwerdeführer gel
tend gemacht (Urk. 13 S. 12 f.) - 
das Lagern im Bett 
für die Nacht 
hinzu
, 
was
 im 
Pflegeablauf
 separat aufgeführt 
wurde
 (Urk. 3/9.4).
 
Im LR 
wird
 das Lagern lediglich 
im Zusam
menhang mit dem
 Drehen 
in 
Ziff. 
4.1 inklu
sive 
Dekubi
tus
prophylaxe
 mit zehn bis zwanzig Minuten genannt. Im Sinne einer zeit
lichen Richtlinie ist darauf abzustellen, wobei 
der untere
 Rahmen von zehn Minuten 
und - nicht wie vom Beschwerdeführer beantragt 
fünfzehn
 Minu
ten (Urk. 13 S. 12 f.) - 
an
gemessen ist. Denn weder im 
Pflegeablauf
 noch in der 
Pflege
planung
 
sind hierzu besondere zeitaufwendige
 
Massnahmen 
beschrieben. 
    
Zu beach
ten ist dabei auch, dass 
in
 der zweiten (hier allerdings nicht mass
geblichen) Ver
sion des 
Pflegeablauf
s vom 14. November 2011 
für
 
die 
gesamte
 Einsatzzeit 
am Abend, worin nebst dem Lagern weitere Pflegehandlungen ge
nannt werden (Transfer, Kleider ausziehen, Beine einsalben, Urinflasche leeren etc.; 
Urk. 
3/14 S. 6 f.
)
, lediglich 
fünfzehn
 bis 
dreissig 
Minuten angegeben wur
den. 
4.12
    
4.12
.1
    
Für das „An- und Ausziehen der Kleider“ haben die Parteien in ihren Berech
nungen des zeitlichen Pflegeaufwandes beide je einen Zeitaufwand von zweimal fünf Minuten pro Tag respektive 3‘650 Minuten eingesetzt (
Urk. 
2 S. 5, Urk. 8 S. 10
, 
Urk. 17 S. 5, 
Urk. 13 S. 
17
). 
Die Beschwerdegegnerin erläuterte zu dieser Position,
 die angerechneten insgesamt 
zehn 
Minuten pro Tag für das An- und Aus
ziehen der Kleider beziehe sich auf die Pflegeleistungen am Abend. Denn am Morgen sei dieser Pflegeaufwand bereits in der Ganzkörperwäsche enthalten
 (
Urk. 2 S. 6 f., 
Urk. 8 S. 6 f.
)
.
 
    
Der Beschwerdeführer 
erklärt in seinen Aus
füh
rungen
, es seien für das An- und Ausziehen am Mor
gen zusätzlich 
fünfzehn
 Minuten pro Tag zu berücksichtigen
 (ohne diese indes in seine Berechnung aufzunehmen; Urk. 13 S. 17)
. Es ver
stehe sich von selbst, dass diese Handlungen bei einem MS-Patienten mit 
Tetraparese
 und Paraplegie zufolge der teilweisen Unfähigkeit zur körperlichen Mithilfe auf
wendig sei
. D
i
e RAI-HC-Leistungsberechnung habe für das An- und Entkleiden eine
n Bedarf von täglich zweimal 
fünfzehn 
Minuten ergeben
. 
Auch der
 LR sehe 
dafür eine eigene Bedarfsposition mit
 zw
eimal fünf bis zehn Minuten vor
 
(Urk. 1 S. 14 f.). 
4.12
.2
    
Dem Standpunkt des Beschwerdeführers ist insofern beizupflichten, als 
in der Ganzkörperwäsche 
im Bett 
nicht auch das An- und Ausziehen ent
halten ist, wie sich 
aus der Differenzierung im LR (
Ziff. 
4.9 und 
Ziff. 
4.10) 
und aus dem 
Pflegeablauf
 ergibt, wonach zuerst die Ganzkörperwäsche im Bett und erst danach das An
ziehen der Unterhosen, der Socken und der langen Hosen (Urk.
 3/9.2 
S. 3) vorgesehen 
war
. Erst nach dem Transfer in die Küche, wo die Haar
wäsche und übrige Morgentoilette erfolgt
e
, 
wurde
 
sinnvollerweise 
schliess
lich das Anziehen der übrigen Kleider 
vorgenommen (
Transfer, „Schuhe anziehen“, Morgentoilette, schliesslich: 
„
Herr X.___
 
sagt, wann Zeit zum Fertig
an
ziehen ist“, Urk. 3/9.2 S. 4).
 
Es rechtfertigt sich daher auch für das An
kleiden 
am 
Morgen 
zehn
 Minuten
, mithin zusammen mit dem Aufwand 
am Abend ins
ge
samt 20 Minuten
 einzusetzen.
4.12
.3
    
Jedoch ist 
für
 die 
weitere Position „Beine ein- und ausbinden“
, obschon 
zwischen
 den Parteien 
nicht strittig (Urk. 13 S. 17, Urk. 17 S. 5)
, nicht zweimal 
zehn Minuten
, mithin 20 
Minu
ten pro Tag 
anzurechnen
. Dieser Zeitaufwand ist angesichts der im 
Pflegeablauf
 beschriebenen Handlung
en
 zu hoch. 
Denn 
aus dessen Beschreibung
 wird ersicht
lich, dass die Beine nicht ein
- und aus
ge
bunden werden müssen, sondern
 dass
 
der Vor
gang sich auf das 
An- und Ausziehen von 
Stützstrümpf
en beschränkt (Urk. 3/9.2 S. 3). In Ziff. 4.9 LR ist dies ebenfalls unter „sich an- und ausziehen“ namentlich aufgeführt (Urk. 9/47.1 S. 8).
 
Unter diesen Umständen ist der untere Zeitrahmen von
 
zwei
mal 
(an- und ausziehen) 
fünf Minuten pro Tag als ausreichend zu be
urteilen, zumal 
im 
Pflegeablauf
 
am Abend kein solche
r
 Pflegeaufwand 
erwähnt
 wird
 (
Urk. 
3/9.4).
4.13
    
Nach dem Gesagten 
ist
 
für den Pflegeaufwand 
vom 2
4. 
Juni 2011 bis 2
3. 
Juni 2012 der folgende Zeitrahmen 
begründet
: 
pro Jahr
Microklist
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Ganzwäsche im Bett
1 x täglich 45 min.
16‘425 min.
Intimpflege
--
--
Mundpflege, Rasur
--
--
Hautpflege
täglich 
5
 min.
3‘650 m
in. 
Nägel schneiden
monatlich 4
0
 min.
480
 min.
Haare waschen
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Urinflasche leeren
--
--
Transfer morgens
 (inkl. Positionieren)
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Transfer abends 
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.
Lagerung
 abends
1 x täglich
 
1
0
 min.
3‘650
 min.
An- und Ausziehen der Kleider
2 x täglich 
10
 min.
7‘300
 min.
Beine ein- und ausbinden
täglich 
10
 min.
3‘650
 min.
Total 
in Minuten
55‘230 min.
in Stunden 
pro Jahr
920,5 Std.
(
pro Quartal
203,125 Std.
)
    
Somit sind von den in der Pflegeplanung für die Zeit 
vom 2
4. 
Juni 2011 bis 23. Juni 2012 
quantifizierten und ärztlich ange
ordneten 960 Stunden 
Grundpflege 
(Urk. 3/6) sowie von den 
für diese Zeit
 rund 937 von der Spitex als Grundpflege abge
rechneten Stunden (Urk. 3/23.1-13) 920,5 Stun
den als 
leistungspflichtige 
Grundpflege 
im Sinne von Art. 7 
Abs. 
2 
lit
. c 
Ziff. 
1 KLV 
zu qualifizieren. 
4.14
    
Von ergänzenden Beweismassnahmen, namentlich von den vom Beschwerde
führer beantragten Zeugeneinvernahmen (Urk. 1 S. 12 ff., Urk. 13 S. 11 ff.) sind keine an
deren 
entscheidrelevanten
 Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzu
sehen ist
 (anti
zipierte Beweiswürdigung; vgl. dazu BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d)
. 
5.
    
5.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin 
macht 
in
 ihrer
 Duplik 
des Weiteren 
geltend,
 es sei 
die Höhe ihrer
 Leistungspflicht 
im Lichte des
 
bundesgerichtlichen 
Urteil
s
 9C_685/2012 vom 6. März 2013 
(publiziert in BGE 139 V 135) zu überprüfen
 
(Urk. 17 S. 5 f.)
. 
Damit wirft die Beschwerdegegnerin die 
(
von ihr nicht geprüfte Frage
)
 nach der Wirtschaftlichkeit der Pflege zu Hause im Vergleich zur sta
tionären Pflege auf.
 
5.2
    
Bei der Pflege von Langzeitpatienten kann sich die Frage stellen, ob die Pflege zu Hause oder die Pflege in einem Pflegeheim wirtschaftlicher ist. 
Rechtspre
chungsgemäss
 bedeutet dies nicht, dass die 
Kran
kenversicherer
 befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu ge
währen hätten. Wenn aber bei gleicher Zweckmässigkeit von 
Spitexpflege
 und Heimpflege die Kosten der 
Spitexpflege
 deutlich über den Kosten der 
Heim
pflege
 liegen oder gar in einem groben Miss
verhältnis zu ihnen stehen, so hat die Kasse ihre Leistungen auf die Kosten der 
Spitexpflege
 zu beschränken. Bei grobem Missverhältnis lässt die Rechtspre
chung eine 
Leistungs
beschrän
kung
 sogar dann zu, wenn der Spitex-Einsatz als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer 
Heim
aufenthalt
 (vgl. BGE 126 V 334 E. 2a mit Hinweisen; RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 139 f. E. 1.3 und S. 142; Urteil des Bun
desgerichts K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3.3). Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunk
ten; persönliche, familiäre und soziale Um
stände sind jedoch 
mitzuberücksichti
gen
 (RKUV 2004 Nr. KV 276 S. 140 E. 2.1 mit Hinweis). Bei der 
Wirtschaftlich
keitsbeurteilung
 werden nach der Recht
sprechung nur die Kosten für die Kran
kenkassen erfasst, nicht die 
Gesamt
kosten
 des Pflegeheimaufenthaltes oder die 
gesamtheitlichen
 volks
wirtschaft
lichen Kosten (BGE 126 V 334 E. 2c). Daher sind nur diejenigen Kosten beachtlich, welche effektiv für den 
Kranken
versi
cherer
 anfallen, weshalb insbesondere die sogenannten Pensions- oder 
Hotel
kosten
 (Kosten für Aufent
halt und Verpflegung) ausser Ansatz fallen (BGE 126 V 334 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezem
ber 2010 E.
 
5.2).
    
Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spi
tex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E. 2b, K 31/00) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 143 S. 19, K 61/00) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64, K 34/98). In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und 
zweckmässiger erwies, wurde die 
Leistungs
pflicht
 unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1,9-mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179, K 175/00) beziehungsweise 2,86-mal höheren Kosten (RKUV 2004 Nr. KV 275 S.
 
137). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am ge
sellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3,5-mal höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 334 E. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23, K 66/00). In absoluten Zahlen betrachtet liegt der noch als wirtschaftlich betrachtete Hauspflege-Aufwand in der Grössenordnung von gegen Fr. 100'000.-- pro Jahr (BGE 126 V 334 E. 3b). Unverhältnismässig be
ziehungsweise unwirtschaftlich sind Kosten, die vier- bis fünfmal höher sind als diejenigen im Pflegeheim und absolut über etwa Fr. 100'000.-- pro Jahr betra
gen (Urteil des Bundesgerichts K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3.2; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 5.1
; vgl. auch 
Urteil des Bundes
gerichts 9C_940/2011 vom 2
1. 
September 2012 E. 2.3
).
5.3
    
5.3.1
    
Im neuesten
 (von der
 Beschwerdegegnerin 
zitierten)
 Leitentscheid betreffend die Wirtschaftlichkeit der Hauspflege
 im Ver
gleich zur Betreuung im Pflegheim
 in B
GE 139 V 135, 
beurteilt 
das Bundesgericht 
diese Frage bei einer Person mit fort
geschrittener Alzheimer-Erkrankung 
unter dem Blickwinkel der neuen Pflegefinanzierung gemäss 
Art. 
25a KVG. 
Es 
wandte
 dazu ebenfalls die in BGE 126 V 334 dargelegte Rechtsprechung 
an 
(BGE 139 V 135 E. 4.3) 
und prüfte die Wirtschaftlichkeit unter Berücksichtigung der 
neuen Kostena
nsätze gemäss in 
Art. 
7a KLV (in der seit
 dem 
1. 
Januar 2011 gültigen Fassung).
 
Das Bundes
gericht kam zum Schluss, dass die Kosten für die Hauspflege 
von Fr. 8‘300.-- pro Monat respektive Fr. 99‘600.-- pro Jahr 
2,
56 Mal teurer als im 
Pflegeheim ausfallen
 würden
, weshalb die Wirtschaftlichkeit der Hauspflege bei den gege
benen Umständen mit begrenzten Vorteilen der Pflege zuhause zu verneinen sei
 
(BGE 139 V 135 E. 5.2)
.
 
5.3.2
    
Dem Vorbringen der Beschwerdegegnerin, dass das Bundesgericht im letzten Satz dieses Urteils (E. 5.3) ausdrücklich von der Gemeinschaft der Versicherten („
communauté
 des 
assurés
“) anstatt den Begriff obligatorische Krankenpflege
versicherung 
verwende
, zeige, dass der Kantonsbeitrag bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit einzubeziehen sei (Urk. 17 S. 6), kann nicht gefolgt werden. Denn die vom Bundesgericht zur Prü
fung der Wirtschaftlichkeit vorgenommene 
Berechnung 
berücksichtigt 
ausschliesslich
 die in 
Art. 
7a KLV genannten Beträ
ge. Auch sonst führt das Bundesgericht nichts zu den Kantonsbeiträgen aus.
 
Im 
Übrigen hat aufgrund der Übergangsbestimmung zu 
Art. 
25a KVG und der Beschlüsse des Regierungsrates des Kantons Zürich hier die Überprüfung nicht nach den 
neuen 
Ansätzen in 
Art. 
7a KLV zu erfolgen. 
5.4
    
5.
4
.1
    
Die Frage nach der 
Zweckmässigkeit
 und Wirksamkeit der 
Spitex-Pflege zuhause, welche sich p
rimär nach medizinischen Gesichtspunkten,
 aber auch 
per
sön
liche
n
, familiäre
n
 und soziale
n
 Umstände
n
 
beurteilt
 (Urteil des Bundes
gerichts 9C_940/2011 vom 2
1. 
September 2012 E. 3.1 mit Hinweis
), ist hier 
beim teilerwerbstätigen MS-Patienten, der seit Jahren erfolgreich zuhause gepflegt wird, 
unstrittig ohne Weiteres zu bejahen
. Die Spitex-Pflege zuhause ist im Verhältnis zur Pflege in einem Pflegeheim 
zudem als 
zweckmässiger
 und wirk
samer
 zu beurteilen. 
5.
4
.2
    
Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit stehen sich u
nter Berücksichtigung der Kostenansätze für 2012 
von Fr. 52.45 pro Stunde für die Grundpflege der Hauspflege und von Fr. 92.40 pro Tag für die Pflege im Pflegheim (
55‘
230 min. 
: 365 Tage = 151,3 Min. pro Tag => 
RAI/RUG-Stufe 07 [141-160 Minuten]; vgl. 
die Tabelle im 
Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 1233, Protokoll zur Sitzung vom 5. Oktober 2011) Kosten von Fr.
 48‘280.20 bei der Hauspflege (920,5 Stunden x Fr. 52.40) und von Fr. 33‘726.-- im Pflegheim (365 Tage x Fr. 92.40) 
pro Jahr 
gegenüber. 
Die Hauspflege ist damit 
- 
unter dem Blickwinkel der Kosten allein für die Krankenversicherung 
- 
rund 
1,43 mal
 teurer als die Pflege im Heim. 
Bei diesem Ausgang erübrigt sich die genauere Berech
nung für die Zeit vom 2
4. 
Juni 2011 bis 2
3. 
Juni 201
1. 
Die 
Wirt
schaftlichkeit der Vergütung für die Spitex-Pflege
 im Umfang der ermittelten 920,5 Stunden Grundpflege ist in jedem Fall zu bejahen. 
Dies gilt auch 
vor dem Hintergrund der
 
höchstrichterlichen 
Rechtsprechung 
in BGE 139 V 135.
6.
    
Nach dem Gesagten ist d
er angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Oktober 2012
 in teilweiser 
Gutheissung
 der Beschwerde 
aufzuheben und es ist festzu
stellen, dass die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist
, die Kosten für die 
Pflege
leistungen
 
der Grundpflege 
der Spitex 
für die Zeit vom 2
4. 
Juni 2011 bis 23. Juni 2012 im Umfang von 920,5 Stunden 
zu ersetzen.
7
.
    
7.1
    
Dem Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu. 
Die Entschädigung ist nach Art. 61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Geset
zes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streit
wert 
nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit
aufwand und den Barauslagen fest
zusetzen. Für die Schwierigkeit einer Streit
sache ist nicht 
massgebend
, ob die sich im konkreten Fall stellenden Tat- oder Rechtsfragen für einen Parteivertreter neuartig sind oder nicht. Der Schwierig
keits
grad einer Streitsache ergibt sich nicht aus der subjektiven Berufs
erfahrung eines Rechtsvertreters und seinen individuellen 
Rechts
kennt
nissen
, sondern objektiv aus der Komplexität des zu beurteilenden Sach
verhalts und der sich stellenden Rechtsfragen sowie aus dem Umfang des zu bearbeiten
den Aktenmaterials. Bei der Beurteilung des Arbeits- und Zeit
aufwands darf d
as
 Sozialver
sicherungs
ge
richt nach ständiger Recht
sprechung auch beachten, dass der Sozialversicherungsprozess, im Unter
schied zum Zivilprozess, von der Untersuchungsmaxime beherrscht wird, wo
durch in zahlreichen Fällen die Tätig
keit des Anwalts erleichtert wird. Diese soll nur insoweit berücksichtigt werden, als sich der Anwalt bei der Erfüllung seiner Aufgabe in einem vernünf
tigen Rahmen hält, unter Ausschluss nutzloser oder 
sonstwie
 überflüssiger Schritte (BGE 114 V 87 E. 4b, Urteil des Bundes
gerichts I 30/03 vom 22. Mai 2003 E. 6.2).
7.2
    
Mit Honorarnote vom 
13. März 2013
 
macht
 
der Beschwerdeführer 
bei einem Stundenansatz von Fr. 2
5
0.-- und einem Zeit
aufwand von 
81,99
 Stunden ein Honorar von insgesamt Fr. 
22‘536.50
 (inklusive Barauslagen in der Höhe von Fr. 
369.60
 und 8 % Mehrwertsteuer) geltend (Urk. 14
/18
 S. 
5
). 
Darin enthalten ist der Aufwand im Verwaltungsverfahren und im Umgang mit dem Ombuds
mann seit dem 2
7. 
Dezember 201
1. 
Ab Erhalt des 
Einspracheentscheides
 vom 3. Oktober 2012 sind 50,34 Stunden verzeichnet, davon allein für das Erstellen der Replik 
rund 27 Stunden, was für eine achtzehnseitige Eingabe 
(Urk. 13) 
auch unter Berück
sich
tigung des aufwendigen Sachverhalts 
ange
sichts des nicht 
überaus hohen
 Schwierigkeitsgrades und 
des nicht sonderlich 
grossen
 
Akten
umfangs
 eindeutig
 
als überhöht 
zu bezeichnen ist
. 
Der zeitliche Aufwand 
für das Gerichts
verfahren 
ist daher auf an
gemes
sene 
30
 Stunden zu kürzen, was beim 
gerichts
üblichen
 Stundenansatz von Fr. 
200.-- 
(anstatt wie geltend gemacht Fr. 250.--) 
den Betrag von Fr. 
6‘0
00
.--
 ergibt
. 
Die Barauslagen sind entsprechend auf Fr. 130.-- zu kürzen. 
Die Ent
schädigung ist 
zuzüglich der Mehr
wertsteuer von 8 % auf den Gesamtbetrag 
von gerundet 
Fr. 
6‘
620
.40
 (inklusive 
Baraus
lagen
 und Mehr
wertsteuer) festzusetzen.
Das Gericht
 erkennt:
1.
    
In
 teilweiser 
Gutheissung
 der Beschwerde 
wird
 der 
angefochtene 
Einspracheentscheid
 
vom 
3. 
Oktober 2012 
auf
ge
h
o
ben und es 
wird
 fest
ge
stell
t
, dass 
die 
KPT Kran
ken
kasse AG
 verpflichtet ist, die Kosten für die Pflegeleistungen der Grundpflege der Spitex
 
Z.___
 
für die Zeit vom 2
4. 
Juni 2011 bis 23. Juni 2012 im Umfang von 920,5 Stunden 
zu ersetzen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 
verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 
eine 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
6
‘620.40
 (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Michel 
Wehrli
 unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
20
- 
KPT Krankenkasse AG
 unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
20
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann