zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00203 · 2013-10-23 · de
Einstellung der Leistungen, da Unfall zu keiner richtungweisenden Verschlimmerung der degenerativen Vorschädigung geführt hat. (BGE 8C_890/2013)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00203
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil 
vom 
23. Oktober 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Serge Flury
Kasinostrasse 38, 5000 Aarau
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Der 1941
 geborene 
X.___
 war über seine Arbeitgeberin bei der 
Winterthur Versicherungen, heute AXA Versicherungen AG (
nachfolgend: 
AXA),
 gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen sowie Berufs
krankheiten obligatorisch versichert. Am 
23. September 2003
 stürzte er bei der Ausübung seiner 
Erwerbstätigkeit
 als Lagerist von einer Leiter und erlitt dabei unter anderem e
ine Distorsion des rechten Kniegelenks
 (Urk. 2/10/2, Urk. 2/10/M2). 
    
Aufgrund des Verdachts einer Meniskusläsion 
als Folge
 des Ereignisses vom 23. 
September 2003 (vgl. 
Urk. 
2/10/M1) fand im 
November 2003 
eine 
bildge
bende
 Un
tersuchung
 
des rechten Kniegelenks statt. Diese zeigte das Bestehen verschiedener degenerativer Veränderungen. 
Darüber hinaus wurde ein 
rund 
1,5 cm grosser freier Gelenkskörper in der dorsalen 
Fossa
 
interkondylaris
 festge
stellt (Urk. 
2/
10/M2
, 
Urk. 
2/10/M3
). 
    
Nachdem konservative Therapien zu keiner dauernden 
Besserung
 der 
geklagten Kniebeschwer
den geführt hatten
 und es im rechten Knie
gelenk
 mehrfach zu Blockierungen gekommen war (vgl. 
Urk. 
2/10/M4
, 
Urk. 
2/10/M8 S. 1
)
, 
führte
 
Prof. Dr. med. 
Y.___
,
 Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, 
Spital Z.___
,
 
am 7. Januar 2004 
am rechten Knie 
eine 
arthroskopische
 Spülung mit 
Débridement
 durch
 (Urk. 
2/
10/M5). 
    
Gestützt auf die Stellungnahmen des Vertrauensarztes
 Dr. m
ed. 
A.___
,
 Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie, 
vom 6. Januar 2004 
und 28. Juni 2005, in denen dieser vom Erreichen des 
Status quo sine 
bis Ende
 
Juni 2004 ausging 
(Urk. 
2/
10/M12
, Urk. 2/10/M16), 
verfügte die
 AXA am 7. Februar 2006 die Ein
stellung der Leistu
ngen aus der obligatorischen Un
fallversicherung per 30. Juni 2004 (Urk. 
2/
10/34). Daran hielt sie
 auch nach Einholung einer weiteren ver
trauensärztlichen Stellungnahme von 
Dr. med
. 
B.___
,
 Facharzt für Chi
rurgie,
 
vom 
6. Juli 2006
 
(
Urk. 2/10/M19)
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 7. August 2006 fest (Urk. 
2/
10/40). 
Die daraufhin vom Versicherten erhobene Beschwerde hiess 
das hiesige Gericht 
mit Urteil vom 31. Januar 2008 
(Verfahren Nr. UV.2006.00344) 
in dem Sinne gut, dass es 
die Sache zur Durchführung weiterer Sachverhaltsabklärungen an die AXA zurück
wies
 (Urk. 2/10/46). 
1.2
    
Aufgrund weiterhin bestehender Beschwerden (vgl. 
Urk. 
2/10/M11) 
führte
 Prof. 
Y.___
 im November 2008 ein weiteres 
arthroskopisches
 
Débridement
 am rechten Knie durch (Urk. 2/10/M21). Das von der
 AXA 
im 
Rückweisungsver
fahren
 in Auftrag gegebene 
Gutachten 
vo
n
 PD Dr. med. 
C.___
,
 Spezialarzt für Chirurgie,
 erstattet
e dieser am 18. November 2009 
(Urk. 2/10/M32). 
Mit 
Verfügung vom 
18. Januar 2010
 respektive mit 
Einspracheentscheid
 vom 
24. März 2010
 verneinte
 die AXA 
in Bezug auf das Ereignis vom 23. September 2003 
erneut eine Leistungspflicht über den 30. Juni 2004 hinaus 
(Urk. 2/10/71, 
Urk. 
2/2). 
2.
    
2.1
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 
24. März 2010 
erhob der 
Versic
herte, vertreten durch Rechtsan
walt Serge Flury, am 
6. Mai 2010
 Beschwerde (Urk. 
2/
1) und beantragte, es sei der 
Einspracheentscheid
 
aufzuheben und die 
Be
schwerdegeg
nerin
 sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auch nach dem 30. Juni 2004 auszurichten. 
Diese Beschwerde 
hiess
 das hiesige Gericht mit Urteil vom 29. Februar 2012 (Verfahren Nr. UV.2010.00141) gut und stellte fest, dass im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 23. September 2003 auch ab Juli 2004 Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen bestehe (Urk. 2/21). Mit Urteil vom 31. August 2012 (Verfahren Nr. 8C_331/2012) schützte das Bundesger
icht die Beschwerde der AXA, 
hob den Entscheid vom 29. Februar 2012 auf und wies die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zum neuen Entscheid an das hiesige Gericht zurück (Urk. 2/26). 
2.2
    
Das hiesige Gericht holte in der Folge bei 
Dr. 
med. 
D.___
,
 Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie FMH, das Gutachten vom 1. Juli 2013 ein (Urk. 21). Die Parteien nahmen dazu am 23. August 2013 und am 5. September 2013 Stellung (Urk. 30-31). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss 
Art. 
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, 
Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
türli
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit an
dern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädig
enden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im 
Be
schwerdefall
 das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden 
Be
weis
würdigung
 nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2
6. 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines 
Ge
sundheitsschadens
 muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
). Da es sich 
hierbei
 um eine 
anspruchsaufhe
bende
 Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge
geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.3
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolg
en deckt sich die adäquate, das heisst
 rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausali
tät; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
    
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen 
festzu
-
stel
len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur
teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vor
-
liegen einander widersprechender medizinischer Be
richte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweisma
terial zu würdigen und die Gründe anzu
geben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These ab
stellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist 
im Lichte dieser Grundsätze ent
scheidend, ob es für die Beant
wortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun
gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt 
 was vor allem bei psychischen Fehlent
wicklungen nö
tig ist 
, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinander
setzung mit den 
Vorakten
 abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein
leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper
ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu
räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be
antwortung der Fragen erschweren oder ver
unmöglichen, gegebe
nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer
Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi
cherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. 
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutach
ten, 
3. 
Aufl. 1994, S. 24 f.).
2.
    
2.1
    
Im Rückweisungsentscheid vom 3
1. 
August 2013 
stellte
 das Bundesgericht 
fest
, 
die Berichte von Prof. 
Y.___
 weckten erhebliche Zweifel am Beweiswert des 
Gutachtens von 
Dr. 
C.___
 und den Aktenstellungnahmen der Vertrauens
ärzte der Beschwerdegegnerin 
Dres
. 
A.___
 und 
B.___
. 
Insgesamt sei die Aktenlage unklar und widersprüchlich. Unter den beteiligten Ärzten bestünden umstrittene Fragen, die nicht im Rahmen der Beweiswürdigung in die eine oder in die andere Richtung entschieden werden könnten. Daher seien weitere Ab
klärungen nötig (Urk. 1 S. 7 f
.
 E. 4.2.2). 
2.2
    
Ein bereits im Rückweisungsentscheid vom 3
1. 
Januar 2008 offener Aspekt be
trifft die Frage, ob 
gestützt auf die 
Schilderung von Prof. 
Y.___
,
 
bei
 der A
rthroskopie vom 
7. 
Januar 2004 seien 
im Knorpelbereich schar
f
kantige Abbrü
che vorhanden gewes
en
,
 
von einer
 morphologische
n
, unfallkausale
n
 Schädi
gung 
auszugehen
 ist (vgl. Urk. 2/10/46 
S. 8 E. 3). Des Weiteren stellt
 sich die Frage
,
 ob ein anlässlich der radiologischen Untersuchung des rechten Knies vom 1
0. 
November 2003 beschriebener 1,5 cm grosser freier Gelenkskörper im Bereich der dorsalen 
Fossa
 
intercondylaris
 (vgl. 
Urk. 
2/10/M2)
, der laut Hausarzt 
Dr. 
med. 
E.___
,
 Innere Medizin FMH, im rechten Kniegelenk zu wieder
holten Blockaden geführt hat (
Urk. 
2/10/M4), unfallbedingt ist
. 
Offen ist schliesslich
 die Ursache der auch nach der Einstellung der Leistungen (Ende Juni 2004) noch geklagten Beschwerden und damit die Frage des Erreichens des 
status
 quo ante beziehungsweise des 
status
 quo sine (Urk. 2/10/46 S. 8 E. 3). 
2.3
    
Zur 
Klärung der noch offenen Fragen
 beauftragte das Gericht 
Dr. 
D.___
 als Fach
arzt für Orthopädische Chirurgie mit der Erstattung eines G
utachtens (vgl. 
Urk. 
5 und 
Urk. 
18). 
Zum Gutachten von 
Dr. 
D.___
 vom 
1. 
Juli 2013 nahmen beide Parteien Stellung. Die Beschwerdegegnerin fasste am 2
3. 
August 2013 zusammen, 
Dr. 
D.___
 sei 
mit nachvollziehbarer Begründung 
zum Schluss ge
kommen, das Ereignis vom 2
3. 
September 2003 habe nur zu einer vorüberge
henden Verschlimmerung des bereits geschädigten Vorzustandes geführt. Bereits im Januar 2004 sei gemäss den Feststellungen von 
Dr. 
D.___
 d
er 
statu
s
 quo sine eingetreten und die 
noch geklagten Beschwerden seien nicht mehr auf den Unfall zurückzuführen
 (Urk. 30)
. 
Der Beschwerdeführer reichte eine neue Stellungnahme von Prof. 
Y.___
 ein (Urk. 32/2) und betonte im Übrigen, dass d
as
 Ereignis vom 2
3. 
September 2003 zumindest eine Teilursache in Bezug auf die persistierenden Beschwerden darstelle (Urk. 31, 
Urk. 
32/1).
3.
3.3
    
Unbestritten ist, d
ass der Bes
chwerdeführer im Zeitpunkt des Vorfalls vom 23. September 2003 
bereits 
unter einer degene
r
a
tiv bedingten Vorschädigung beider Kniegelenke, insbesondere aber des vorliegend bedeutsamen rechten Kniegelenks 
gelitten hat
 
(vgl
. 
Urk. 
2/21 S. 7 E. 4.1). Die Vorschädigung be
schrieb 
Dr. 
D.___
 in seinem Gutachten (Urk. 
21 S. 11 f. 
Ziff. 
2
). 
3.2
    
Zur Frage, welchen Einfluss 
das
 Ereignis vom 2
3. 
September 2003 auf das rechte Kniegelenk hatte, führte 
Dr. 
D.___
 aus, der Vorfall habe den eigenen An
gaben des Beschwerdeführers zufolge nicht zu einem sofortigen 
Funktionsaus
fall
 als Ausdruck einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Zustandes geführt. Der Beschwerdeführer habe das Bein sofort wieder belasten können. Es sei auch zu keiner nachfolgenden Ergussbildung gekommen, die über das Aus
mass der chronischen Schwellung vor dem Ereignis hinausgegangen sei. Der Beschwerdeführer habe der Behandlung des ebenfalls unfallbedingten Zahnschadens Priorität eingeräumt und habe hierfür ausgedehnte 
Fahrten in öffentlichen Verkehrsmitteln unternommen
. Erst zwei Wochen nach dem Vor
fall, das heisst am 
7. 
Oktober 2003
, habe 
er Prof. 
Y.___
 aufgesucht 
(vgl. Urk. 
2/10/3) 
und dieser habe über blockadeartige Erscheinungen berichtet. 
Sol
che Erscheinungen könnten bei chronischen vorbestehenden 
femoropa
-
tellären
 Knorpelschädigungen 
aber 
auch ohne Unfall auftreten (Urk. 21 S. 12 
Ziff. 
3.a). 
3.3
    
Zum bildgebenden Befund vom 1
0. 
November 2003 (vgl. 
Urk. 
2/10/M2) führte 
Dr. 
D.___
 aus, 
die erfolgte Abklärung lasse eine dreidimensionale Analyse zu. Die Nachmessung des freien Gelenkskörpers 
habe erg
eben, dass die Begrenzung klar
 und die Binnenstruktur unregelmässig sei. Es lägen die klassischen Charakteristika eines 
Osteochondroms
 vor
, 
das heisst eine
 Geschwulstbildung im Zusammenhang mit einer 
Arthrosemanifestation
. Diese bestehe 
aus knöchernen, 
knorpeligen
 und te
ilweise 
bindegewebigen
 Anteilen
. Ein frisch ausgebr
ochenes, derart grosses Knorpel-/
Knochenstück müsste gezwungener
massen einerseits eine homogene Struktur
 aufweisen
, gegebenenfall
s mit zu
sätzlichen Zeichen eines
 Knochenödems
,
 und andererseits 
müsste 
eine klar defi
nierbare Ausbruchstelle im 
F
emurknochen
 
erkennbar sein
. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Aufgrund der bi
ldgebenden Untersuchung vom 10. 
November 2003 lasse sich die Frage klar beantworten, dass es s
ich nicht um ein 
unfallbe
dingt
 ausgebrochenes Knochenstück handle
. Die Annahme, es könnte innert sechs Wochen vom Ereignis bis zum Datum der bildgebenden Untersuchung ein ausgebrochenes Knorpelstück in diese 
dokumentierte 
Form gewachsen sein, sei 
auch 
aus biologischen Gründen auszuschliessen. Dagegen spreche 
ferner
 der 
Umstand, 
dass am anderen Knie bei vergleichbar 
arthrotischem
 Zustand ein ähnliches 
Chondrom
 vorhanden sei, das langsam über die Jahre gewachsen sei 
(Urk. 21 S. 13 
lit
. b). 
3.4
    
Zur Arthroskopie vom 
7. 
Januar 2004 erwähnte 
Dr. 
D.___
,
 im Operationsbericht (vgl. 
Urk. 
2/10/M5) fehlten Angaben im Zusammenhang mit Bemühungen hin
sichtlich Lokalisation eines freien Gelenkkörpers. Eine Bild
dokumentation sei weder erwähnt
 noch seien Bilder vorhanden. Wäre zum Zeitpunkt der Arthro
skopie die Frage der posttraumatischen Bedeutung eines 
abgescherten
 
Knorpel
stücks
 zu diskutieren gewesen, hätte Prof. 
Y.___
 mit seiner grossen Erfahrung voraussichtlich eine Bildgebung veranlasst und im Bericht
 das Thema genauer beschrieben. Ein scharfkantiger Abbruch, den Prof. 
Y.___
 erwähnt habe, deute auf ein frisches Ereignis hin. Mehr als drei Monate nach einem mutmasslichen Ausbruch seien die Rissränder jedoch nicht mehr scharfkantig, sondern bereits durch die vielen seitherigen Bewegungen im 
Femoropatellar
- oder auch 
Femorotibialgelenk
 abgeschliffen. 
Wenn zudem ein kleines Knorpelstück ausge
brochen wäre, müsste dies in einem Bereich des vorgeschädigten Knorpels er
folgt sein, wo bereits ein „
locus
 
minoris
 
resistentiae
“ (Ort mit geringerem Widers
tand) vorgelegen habe
. 
Scharfkantige Abbrüche finde man 
im Übrigen eher
 bei jüngeren Patienten mit gesundem Knorpel in der näheren Umgebung des A
bbruchs
, bei erheblicher Gewalteinwirkung und speziell im frischen Sta
dium von wenigen Wochen
 
(Urk. 21 S. 14 f. 
lit
. c-d).
3.5
    
Als Diagnose nannte 
Dr. 
D.___
 
eine Arthrose 
beider
 Kniegelenke (
Femoro
-
patellar
arthrose
 und 
Femorotibialarthrose
 
medialbetont
 mit 
Chondro
calcinose
 und 
Chondromatose
; Urk. 21 S. 17). Zur Frage der Unfallkausalität führte 
Dr. 
D.___
 aus, es könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
nachge
-
wiesen werden, dass der Vorfall vom 2
3. 
September 2003 zu einer kli
nisch relevanten morphologischen Veränderung geführt habe. Das Ereignis habe 
vielmehr 
nur zu einer vorübergehenden Verschlechterung des Vorzustandes geführt. Die über die Leistungseinstellung hinaus geklagten Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr Folge des Vorfalls vom 2
3. 
September 200
3. 
Aufgrund der Dokumentation des klinischen Verlaufs sei davon auszugehen, dass der Status quo sine bereits auf Anfang des Jahres
 2004 eingetreten sei 
(Urk. 21 S. 17 f. 
Ziff. 
4). 
4.
4.1
    
Dr. 
D.___
 würdigte in seinem Gutachten detailliert die 
Vorakten
 (Urk. 21 S. 2 ff. 
Ziff. 
1.1), erhob die Anamnese (Familien-, Patienten und Sozialanamnese, 
Knie
anamnese
 und Ereignisanamnese; 
Urk. 
21 S. 7 ff. 
Ziff. 
1.2-4) und er befragte den Beschwerdeführer zu den aktuellen Beschwerden (Urk. 21 S. 10 
Ziff. 
1.5). Hernach 
würdigte
 er die erhobenen Befunde bezogen auf 
verschiedene relevante
 
Zeitpunkte
, 
insbesondere die Situation
 
vor 
dem Unfall, 
diejenige bei der 
Arth
roskopie vom 
7. 
Januar 2004 
und die Entwicklung bis zur
 Einstellung der Leis
tungen Ende Juni 2004 (Urk. 21 S. 12 ff. 
Ziff. 
3). 
Die Ausführungen von 
Dr. 
D.___
 
folgen den
 dokumentierten Befunden, sie sind begründet und nach
vollziehbar. Massgebend ist die
 Erkenntnis, da
ss ausgehend von den
 
Befunden
 der Vorfall vom 2
3. 
September 2013 keine objektiv 
feststellbare
 Läsion am rechten Kniegelenk zur Folge hatte
, 
der Eingriff vom Januar 2004 die Behand
lung des vorbestehenden degenerativen Zustandes beinhaltete und nach der Arthroskopie vom Januar 2004 zudem eine deutliche Besserung eintrat
 (
zu Letzterem 
vgl. Urk. 21 S. 15 
lit
. c)
. 
Vor diesem Hintergrund überzeugt die Schlussfolg
erung, dass der Vorfall vom 23. 
September 2003 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am 
degenerativ vor
geschädigten rechten Kniegelenk nur zu einer vorübergehenden Zustandsverschlechterung geführt hat und spätestens bei der Einstellung der Leistungen Ende Juni 2004 der Zustand bestanden hat, wie er voraussichtlich 
entsprechend
 dem schicksalsmässigen 
Verlauf 
auch ohne das Ereignis eingetreten wäre. 
4.2
    
Der Beschwerdeführer stellte den Ausführungen von 
Dr. 
D.___
 die Stellung
nahme von Prof. 
Y.___
 
vom 
9. 
August 2013 
gegenüber (Urk. 32/2). Darin führte 
Prof. 
Y.___
 aus, der heutige Zustand sei 
zu
 eine
m
 kleinen Teil auf das Ereignis vom 2
3. 
September 2003 zurückzuführen. Der Zustand an beiden Knien sei in erster Linie krankheitsbedingt. Damit stützt Prof. 
Y.___
 die Schlus
sfol
gerungen von 
Dr. 
D.___
.
 Dieser
 kam
, wie dargelegt wurde,
 zum Schluss, dass der Vorfall vom 2
3. 
September 2003 den Zustand am rechten Knie vorübergehend ungünstig beeinflusste. Die Auffassung des Beschwerdeführers, 
Dr. 
D.___
 habe den Vorfall nicht als Unfall anerkannt (vgl. 
Urk. 
32/1 S. 1)
,
 
trifft 
mithin 
nicht zu
. 
4.3
    
Prof. 
Y.___
 führte in seiner Stellungnahme vom 
9. 
August 2013 
auch
 aus, 
ein Knorpelausbruch mit klaren Bruchrändern im Bereich des 
femoropatellären
 Gleitlagers könne nicht als Krankheit 
betrachtet
 werden (Urk. 32/2). 
Diesbezüg
lich ist auf die ausführliche Beurteilung von 
Dr. 
D.___
 betreffend den freien 
Ge
lenkskörper
 zu verweisen (Urk. 21 S. 13 
lit
. b), 
womit
 dieser begründet darlegte, dass 
es sich hierbei um eine Erscheinung des Degenerationsprozesses handelt
. 
Anzeichen für unfallbedingte Knorpelabbrüche verneinte 
Dr. 
D.___
 gestützt auf die Analyse der radiologischen Unterlagen. 
Auffallend ist, dass 
Prof. 
Y.___
 
erstmals 
in der auf Veranlassung des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers am 
4. 
November 2005 verfassten Stellungnahme 
ausführte
, bei der Arthroskopie vom 7. Januar 2004 habe er nebst einer massiven 
Synovialitis
 grössere Knor
pelausbrüche im Be
reich der 
Trochlea
 vorgefunden, wobei das
 Ganze nicht wie eine Abnützung ausge
sehen
 habe
, sondern es seien scharf
kantige Abbrüche im Knorpelbereich vorhanden gewesen (Urk. 2/10/M18 S. 1). Im Operationsbericht vom 
7. 
Januar 2004 sind lediglich die Knorpelausbrüche mit blank liegendem Knochen im Bereich der 
Trochlea
 festgehalten, nicht jedoch scharfkantige Ab
brüche (vgl. 
Urk. 
2/10/M5). 
4.4
    
Auch verschiedene weitere Rügen des Beschwerdeführers vermögen an der Be
weiskraft des Gutachtens von 
Dr. 
D.___
 nichts zu ändern. Dass 
der Gutachter
 sich möglichst umfassend dokumentierte, spricht für die Qualität des Gutachtens und nicht dagegen. Der 
Beizug
 medizinischer Unterlagen
 
von d
ritter Seite be
durfte entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers 
(vgl. 
Urk. 
32/1 S. 1
 u. 
S. 2
) 
nicht dessen 
besonderer 
Zustimmung, sondern lag innerhalb der 
dem Exper
ten
 mit dem Gutachtensauftrag übertragenen Befugnisse. 
Der 
Beizug
 der zahn
ärztlichen Unterlagen konnte 
jedoch 
unterbleiben, da 
Dr. 
D.___
 sich zu den Un
fallfolgen in Bezug auf die Zähne nicht zu äussern hatte. In welcher Hinsicht sich 
Dr. 
D.___
 gegenüber dem Beschwerdeführer in nicht 
angemessener
 Weise verhalten hat (vgl. 
Urk. 
32/1 S. 1), legte der Beschwerdeführer n
icht näher dar und auf 
bloss pauschale Rügen kann nicht eingegangen werden. 
Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. 
Urk. 
32/1 S. 2) führte 
Dr. 
D.___
 nicht aus, der Beschwerdeführer sei nach dem Vorfall vom 2
3. 
September 2003 bis zur Arthroskopie im Januar 2004 schmerzfrei gewesen. Vielmehr hielt 
d
er 
Gut
achter 
in Übereinstimmung mit den vorhandenen Unterlagen fest, 
die Behand
lung der Kniebeschwerden sei nicht prioritär gewesen, und brachte dies mit do
kumentierten Angaben in Zusammenhang, wonach das rechte Bein auch nach dem Vorfall noch voll belastbar gewesen und kein Erguss aufgetreten sei 
(vgl. 
Urk. 
21 S. 12 
Ziff. 
3). 
4.5
    
Zusammenfassend ergibt sich, dass das Gutachten von 
Dr. 
D.___
 beweisbildend ist
 und somit darauf abzustellen ist
. Er verneinte begründet 
und nachvollziehbar 
eine richtunggebende Verschlimmerung des degenerativ vorgeschädigten rech
ten Knies durch den Vorfall vom 2
3. 
September 200
3. 
Da spätestens im Zeit
punkt der Einstellung der Leistungen Ende Juni 2004 ein Zustand vorgelegen hat, wie er aufgrund der Degeneration nach dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne das Unfallereignis eingetreten wäre, ist der 
Einspracheentscheid
 der 
Beschwerdegegnerin vom 2
4. 
März 2010 nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde
 vom 
6. 
Mai 201
0. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Serge Flury
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigWilhelm
GR/WG/JMversandt