zh_sozialversicherungsgericht · UV.2014.00109 · 2015-11-16 · de
Kollision Mofa seitlich mit Lieferwagen. Polytrauma und psychische Beschwerden. Fallabschluss. Adäquanzprüfung nach Psycho-Praxis. Einkommensvergleich. Gutheissung und Zusprechung einer Rente. (BGE 8C_12/2016)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00109
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
 vom 
16. November 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Massimo 
Aliotta
Aliotta
 Rechtsanwälte
Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die 1983 geborene 
X.___
 war ab dem 28. Mai 2007 als 
Pflege
assistentin
 bei der 
Y.___
 AG 
angestellt 
und dadurch bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (Zürich Versicherung) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert
 (Urk. 11/Z1)
. 
Am 27. August 2008 missachtete 
sie
 
innerorts 
als Lenkerin eines Mofas den 
Vortritt eines Lieferwagens
, weshalb es zur Kollision kam
 (vgl. 
Polizeirapport der Kantonspolizei 
Z.___
 vom 17. September 2008 
[Urk. 11/Z
319
]). Die Erstbehandlung im Spital 
A.___
 ergab, dass sich die Versicherte beim Unfall 
multiple Brüche 
(am linken Bein sowie am Becken) 
zugezogen hatte
 
(Austrittsbericht vom 2. September 2008 [Urk. 11/ZM11])
. Gemäss 
Einsatzprotokoll des Rettungsdienstes 
trug die Versi
cherte
 
zum Zeitpunkt des Unfalls einen Helm
 
und 
war
 
bei der Bergung 
zeitlich und örtlich orientiert
 und kreislaufstabil
 (Glasgow-
Coma
-Skala Wert [GCS]
 15; Urk. 11/Z187). 
Mit der Schadenmeldung vom 1. September 2008 meldete die Arbeitgeberin der Züri
ch Versicherung 
den Unfall
 (Urk. 11
/Z1), 
woraufhin 
diese 
für die Heilkosten auf
kam
 und 
Taggeldleistungen 
erbrachte 
(Urk. 11
/Z2).
Nach 
der 
Hospitalisation
 im Spital 
A.___
 (Urk. 11/ZM11) folgten weitere stationäre Aufenthalte der Versicherten 
im 
B.___
, Kli
nik für Unfallchirurgie (Urk. 11
/ZM8
) und in
 der 
Klinik C.___
 
(Urk. 11
/ZM16
). Wegen rezidivierenden Bewusstseinsv
erlusten unklarer Ätiolo
gie, die zum Teil mit einer Blickdeviation nach rechts verbunden waren, wurde die Versicherte vorübergehend zur Abklärung ins 
D.___
, Neuro
logische Klinik
, überwiesen
 (
Urk. 11
/ZM17
 S. 3
)
.
 
Vom 2
1. 
bis 28. Januar 2009 befand sich die Versicherte wegen akuter Suizidalität 
im
 
E.___
 
(Urk. 11
/ZM29).
 
Nach
 
Kenntnisnahme eines psychischen Vorzustandes 
(vgl. Urk. 11
/ZM20
-21
, Urk. 11
/ZM42-43
)
 erachtete die Zürich Versicherung 
eine konsiliarische Untersuchung bei 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, als ange
zeigt (Urk. 11
/Z88). 
Dr. 
F.___
 
führte die psychische Symptomatik der Versicherten 
in seinem 
Konsilium
 vom 6. März 2009 (Urk. 11
/ZM26) nur noch bedingt – im Sinne einer Teilursache – auf das Unfallereignis zurück
, ging aber dennoch 
von einer 
noch bestehenden 
unfallbe
dingten
 Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 100 % 
für die nächsten drei Monate 
aus
 (Urk. 11
/ZM26 S. 9). 
Vom 31. März bis 20. Juni 2009 war die Versicherte stationär in der psychiatrischen Privatklinik 
G.___
 hospitalisiert (Urk. 8/ZM35).
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie und beratender Arzt der Zürich Versicherung, kam in seiner 
Aktenbeurteilung
 vom 2. September 2009 zum Schluss, die von 
Dr. 
F.___
 attestierte 
unfallbe
dingte
 
Anpassungsstörung sei für die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr bestim
mend
. Der Anteil an der Arbeitsunfähigkeit sei nicht me
hr 
versicherungsrele
vant
 (Urk. 11
/ZM45 S. 4). 
Nach 
mehrmaligen 
weiteren
 stationären Aufenthalten 
in der
 
I.___
,
 
i
n deren
 
Kriseninterven
tionszentrum
 sowie einer teilstationären Behandlung 
(Urk. 11
/ZM52,
 
Urk. 11
/ZM68
-70, 
Urk. 11
/ZM77, 
Urk. 
11/ZM108, 
Urk. 11
/ZM109-119
)
 
erstellte Dr.
 
H.___
 im Auftrag der Zürich Versicherung ein 
versicherungspsychiatri
sches
 Aktengutachten, 
datierend vom
 5. Mai 2012 (Urk. 11
/ZM131). 
Er führte darin 
im Wesentlichen aus,
 die 
verbleibenden 
psychische
n
 Störung
en
 
sei
en
 
seit Ende Mai 2009 nur noch auf unfallfremde Faktoren zurückzuführen
 (Urk. 11
/ZM131 S. 25
 f.
). 
1.2
    
Nachdem sich die Versicherte am 12. Juli 2009 unter Hinweis auf die Folgen d
es am 2
7. August 2008 erlittenen Unfalls
 bei der Sozialversicherungsan
stalt des Kantons Zür
ich, IV-Stelle, zum Leistungsbe
zug an
gemeldet hatte (Urk. 11
/ZM138/a S. 1), beauftragte diese die 
Medas
 
J.___
 mit
 einer polydisziplinä
ren Begutachtung (U
rk. 11
/Z253), welcher sich die Zürich Versi
cherung am 26. Juli 2011 mi
t Zusatzfragen anschloss (Urk. 11
/Z255). Am 12. Dezember 2012 erstattete die 
Medas
 
J.___
 ihr Gutachten (Urk. 11
/ZM138). 
Die IV-Stelle sprach der Versicherten mit rechtskräftiger Ver
fügung vom 28. Mai 2013 eine ganze Invalidenrente ab dem 1. Januar 2010 zu (Urk. 3/7).
1.3
    
Mit Verfü
gung vom 27. Februar 2013 stellte die Zürich Versicherung die Leistun
gen für Heilbehandlungen per 30. April 2010 und die Taggeldleistungen per 31. Dezember 2012 ein und verneinte einen Anspruch auf eine Rente und eine 
Integritätsentschädigung (Urk. 11
/Z338). Dage
gen er
hob die Versicherte am 28. März 2013 
Einsprache 
(Urk. 11
/
Z349
).
 Mit 
Zwischen
verfügung
 vom 6. Januar 2014 verpflichtete die Zürich Versicherung die Versi
cherte, bei 
d
er 
von der Unfallversicherung für notwendig befundenen, 
erneuten Begutachtung mitzuwirken
 
(Urk
. 11
/Z389). Die dagegen von der Versicherten am 30. Januar 2014 beim hiesigen Gericht erhobene Beschwerde mit den Anträ
gen, die ange
fochtene Zwischenverfügung sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, den 
Einspracheentscheid
 zu erlassen, wurde 
mit Urteil vom 10. März 2014 
gutgeheissen (Verfahren UV.2014.00023). Mit 
Einspracheent
scheid
 vom 4. April 2014 
wies
 die Zürich Versicherung die Einsprache der Ver
sicherten ab (Urk. 2). 
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte am 14. Mai 2014 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben, und es sei festzustellen, dass sie bleibend an unfallbedingten Beschwerden leide; dementsprechend sei ihr eine Rente der Unfallversicherung ab dem 1. Januar 2013 zuzusprechen. In pro
zessualer Hinsicht beantragte die Beschwerdeführerin die Durchführung eines 
zweiten Schriftenwechsels sowie einer öffentlichen Verhandlung und die Gewährung der unent
geltlichen Rechtsvertretung
 (Urk. 1 
S. 2). 
Mit 
Beschwerde
antwort
 vom 10. Juni 2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Besc
hwerde (Urk. 10). 
Mit Verfügung vom 11. Juli 2014 wurden die Akten aus dem Verfahren UV.2014.00023 beigezogen und der Beschwerdeführerin unter Beilage der Beschwerdeantwort mitgeteilt, dass kein Anlass für einen zweiten Schriftenwechsel bestehe (Urk. 12).
 Mit Eingabe vom 2
9. 
Oktober 2015 zog die Beschwerdeführerin ihren Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Ver
handlung zurück (
Urk. 
13).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss 
Art. 
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) wer
-
den – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs. 
1). 
1.2
    
Nach 
Art. 
10 
Abs. 
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss 
Art. 
16 
Abs. 
1 UVG ein Tag
geld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10
 %
 (
Art. 
8 
des Bundes
gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [
ATSG
]
) inva
lid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (
Art. 
18 
Abs. 
1 
UVG
). Der Renten
anspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die 
Taggeldleistun
gen
 dahin (
Art. 
19 
Abs. 
1 UVG).
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. 
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
    
1.4.1
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 
V 
177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.4.2
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4.3
    
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergan
genen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy
chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver
kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus 
versiche
rungsmässiger
 Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 
E. 
4b). 
    
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei
sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere 
Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 
E. 
5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
1.4.4
    
Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittel
schwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen mass
gebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 352 
E. 
5b/
aa
, 115 V 133 E. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 
S. 
237, 1995 Nr. U 215 S. 91).
1.4.5
    
Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kop
fes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne wei
teres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen wer
den darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen 
Gesund
heitsschaden
 zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
, 115 V 133 E. 6a).
1.4.6
    
Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenser
fahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische 
Gesundheits
schäden
 zu bewirken (BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
, 115 V 133 E. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 E. 3b).
1.4.7
    
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 
- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 
- 
körperliche Dauerschmerzen; 
- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/
aa
).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be
urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 
S. 
428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV 
Nr. 
58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auf
fallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwieri
gen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungs
weise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Krite
rien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Han
delt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu for
schen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit 
mitbe
günstigt
 haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/
bb
, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 
E. 
2).
1.4.8
    
Nach der Rechtsprechung ist bei der Beurteilung der Adäquanz von psychischen Unfallfolgeschäden wie folgt zu differenzieren: Zunächst ist abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2) oder ein Schädel
Hirntrauma erlitten hat. Ist dies der Fall, sind bei Unfällen aus dem mittleren Bereich die in BGE 117 V 359 E. 6a und 382 E. 4b umschriebe
nen Kriterien anzuwenden. Andernfalls erfolgt die Adäquanzbeurteilung in den dem mittleren Bereich zuzuordnenden Fällen nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
 (siehe zur Begründung der teilweise unterschiedlichen Kri
terien: BGE 117 V 359 E. 6a, letzter Absatz).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 
V 
351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2
.
2
.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 
nach der 
von der Rechtsprechung 
gebildeten 
Psycho-Praxis
 (BGE 115 V 133; E. 1.4.
7
) 
einen adäquaten Kausalzusammenhang zwi
schen dem Unfallereignis und den
 psychischen 
Beschwerden 
(Urk. 2). 
2
.2
    
Dem hielt die
 Beschwerdeführerin 
im Wesentlichen entgegen, 
gestützt auf das beweiskräftige MEDAS-Gutachten sei erstellt, dass ihre psychischen Beschwer
den in einem direkten natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stünden (Urk. 1 S. 7). 
Da sie beim Unfallereignis vom 27. August 2008 zudem ein Schädelhirntrauma erlitten habe, sei z
ur Beurteilung des adäquaten Kausal
zusammenhanges nicht 
die Psycho-Praxis heranzuziehen (Urk. 1 S. 8)
. 
Doch selbst wenn, sei 
ein adäquater Kausalzusammenhang gegeben
. Beim vorliegen
den Unfallereignis, welches als
 
mittelschwer
 im Grenzbereich zu einem schwe
ren Unfall
 einzustufen sei, 
sei
en die Kriterien
 der besonderen Eindrücklichkeit
, 
der schweren Verletzungen, 
der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlungen 
sowie der körperlichen Dauerschmerzen 
erfüllt (Urk. 1 S. 8 ff.).
 Seit dem Unfallereignis sei sie nunmehr bleibend arbeitsunfähig sowohl in der angestammten als auch in einer angepassten Tätigkeit (Urk. 1 S. 12). 
3.
    
Das von der IV-Stelle eingeholte und mit Zusatzfragen der Zürich Versicherung ergänzte polydisziplinäre 
MEDAS-Gutachten 
vom 
12. Dezember 2012 
beruht auf Untersuchungen in den Fachgebieten 
Psychiatrie, Neurologie, 
Neuroophtal
mologie
, 
Orthopädie
 und Rheumatologie (Urk. 11/ZM138a-f
). 
Im 
Gutachten 
wurden die
 folgende
n
 Diagnose
n
 mit Einfluss auf die Arbeitsfä
higkeit
 aufgeführt (Urk. 11/ZM138a S. 55)
:
- 
Status nach linksseitlicher Kollision Mofa gegen Auto mit Polytrauma am 27.08.2008
 mit/bei
- 
überwiegend wahrscheinlich akuter Belastungsreaktion und 
commotio
 cerebri
- 
schwerer posttraumatischer Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)
- 
stabiler Beckenringfraktur links (vordere Schambeinfraktur und 
trans
foraminale
 
Sakrumfraktur
)
- 
Femurschaftfraktur
 und II° offener 
Tibiafraktur
 links
- 
Status nach Marknagelung von 
Femur
 und Tibia 27.08.2008
- 
Status nach OSME 03/2010
- 
Persistierendem Schmerzsyndrom mediales Kniegelenkkompartiment, lateraler Oberschenkel und 
ventrolateraler
 Unterschenkel links
- 
a
ndauernde Persönlichkeitsänderung (ICD-10 F62.9) mit 
histrionischen
, emotional-instabilen Zügen und konversionsneurotischer dissoziativer Störung mit
- 
psychogenen, nicht-epileptischen (dissoziativen) Anfällen
- 
Fixationsschwierigkeiten bei Verdacht auf übergeordnete
 
Konzentrati
onsstörung
- 
rezidivierende depressive Episoden, zurzeit 
leichtgradig
 (ICD-10 F33)
- 
Verdacht auf (zusätzliche) epileptische Anfälle (
Klinik K.___
 21.09.2012
)
Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurden im Wesentlichen die folgenden genannt (Urk. 11/ZM138a S. 55):
- 
Status nach Stressfraktur proximale Tibia medial links/Knochenmarksödem (MRI Knie links 30.08.2011)
- 
k
onventionell radiologisch (16.05.2012) ohne eindeutige Pathologie
- 
Kopfweh vom Spannungstyp
- 
Augenmotilitätsstörung im Sinne einer 
dekompensierten
 
Exophorie
 bis 
Exotropie
- 
Leichter Astigmatismus 
myopicus
, 
compositus
 beidseits
Im Gutachten wurde 
unter anderem
 festgehalten, die Beschwerdeführerin stamme aus 
L.___
 und sei als vierjähriges Waisenkind von ihren Schweizer Eltern adoptiert worden (Urk. 11/ZM138a S. 47). Sie sei ein paar Monate vor der Adoption in einem Kinderheim abgegeben worden. Zum Zeitpunkt der Adoption sei sie mangelernährt gewesen und habe unter verschiedensten körperlichen Erkrankungen (auch Tuberkulose) gelitten. Zudem müsse aufgrund der Anam
nese
 davon ausgegangen werden, dass
 eine emotionale Verwahrlosung im Sinne einer Deprivation bestanden habe
, bekanntlich der Nähr
boden für eine 
Bin
dungsstörung
 
(Urk. 11/ZM138a S. 48).
 
Der 
psychiatrische Konsiliarius gehe auf
grund der Anamnese von einer frühkindlichen Traumatisierung mit emotionaler Verwahrlosung
 (vgl. auch die Wiedergabe der Krankengeschichte im Gutachten; Urk. 11/ZM138a S. 48 ff.)
, später in der Kinder- und Jugendzeit von einer 
lang
dauernden
 Stresssituation aus
 (schwierige Schulsituation mit Mobbing durch Mitschüler)
. Im Juli 2006 sei es zur psychosoma
tischen Dekompensation gekommen; b
ei der Genese der in der 
Klinik M.___
 beschriebenen, als Dissoziation zu bezeichnenden Störung hätten die frühkindlichen Traumatisie
rungen eine relevante Rolle gespielt. Es müsse aber davon ausgegangen werden, dass diese Störung vor dem Unfall folgenlos abgeklungen sei
. Bezüglich des Verkehrsunfalls vom August 2008 
sowie
 der Differentialdiagnose der offen
sichtlich eingetretenen 
peri
- und posttraumatischen Amnesie
 schliesse der psy
chiatrische Gutachter eine relevante Hirnerschütterung aus, d
a die Beschwer
deführerin genau während dieser Amnesie vom Rettungsdienst als wach und an
sprechbar bezeichnet worden sei
. Darum bleibe als Erklärung nur noch eine akute Belastungsreaktion, welche charakteristischerweise verschiedene dissoz
ia
tive Elemente beinhalte. Der psychiatrische Gutachter gehe deshalb davon aus, dass die Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit den Unfall bei vollem Bewusstsein erlebt, dann aber diese traumatische Erfahrung auf
grund des toxischen Stresses dissoziiert habe. Genau dies respektive eine akute
 Belastungsstörung sei bekanntlich
 häufig ein Vorbote einer sich später entwi
ckelnden Stresskrankheit in Form einer posttraumatischen Belastungsstörung. Dazu würden auch die wiederholt bereits früh festgestellten intermittierenden Dissoziationen respektive die an einen epileptischen Anfall erinnernden Zustände passen. Diese seien gemäss Angaben der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Begutachtung seit etwa August 2011 deutlich in den Hintergrund getreten, ohne aber ganz abgeklungen zu sein. Wie die im November 2012 nachgereichten Arztberichte dokumentierten, sei dies nur passagerer Natur gewesen. Im Weiteren würden sich Persönlichkeitszüge bestätigen, welche typisch seien für eine Persönlichkeitsstörung vom 
Borderline
-Typus, wie eine emotionale Instabilität und eine unklare innere Präferenz inklusive der sexuel
len. Möglicherweise, aber nicht klar herauszuarbeiten, seie
n zudem auch 
histri
onische
 Züge
 
(Urk. 11/ZM138a S. 52
 
f.)
. 
Aus psychiatrischer Sicht wurde der Beschwerdeführerin 
im Gutachten 
eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit sowohl für die bisherige Tätigkeit als 
Pflegeassis
tentin
 als auch für eine angepasste Tätigkeit attestiert (Urk. 11/ZM138a S. 56). 
Aus somatischer Sicht wurde 
ihr
 für die bisherige Tätigkeit als Pflegeassistentin ebenfalls eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert. 
Hinsichtlich einer
 adap
tierte
n
 Tätigkeit 
gingen sowohl der neurologische als auch der ophthalmologi
sche Gutachter von keiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus. Die oph
th
almologisch objektivierte Schwierigkeit beim Fokussieren sei aber zweifellos limitierend für Tätigkeiten, welche ein konstantes Fixieren notwendig machten; diese Problematik gehöre pathophysiologisch gesehen aber ins Fachgebiet der Psychiatrie. Aus rheumatologisch-orthopädischer Sicht sei eine
 adaptierte, kör
perlich leichte,
 vorwiegend sitzend, aber auch wechselbelastend ausgeübte Tätigkeit zu 100 % zumutbar. Aus rheumatologischer Sicht seien auch verein
zelt mittelschwere Tätigkeiten zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkt zumutbar. Zu beachten sei aus rheumatologischer Sicht eine 
Gewichtslimite
 von 15 kg für repetitives Heben von Gewichten über Lendenhöhe und von 5 kg 
über Schulterhöhe. Nicht zumutbar sei längeres Gehen auf unebenen Strecken (max. 15 Minuten) oder auch längeres Gehen am Stück auf ebenen Strecken 
(ca. 90-120 Minuten)
. Bleibend nicht mehr zumutbar seien konstant mittel
-
schwere bis sc
hwere körperliche Arbeiten. Die 
anlässlich der 
- 
nachträglich zur Begutach
tung durchgeführten 
- 
epileptologischen
 Abklärung am 
K.___
 
vom 21. September 2012 gemachten
 qualitativen Einschränkungen in Bezug auf die Arbeitsfähig
keit aufgrund der psychogenen Anfälle könne übernommen wer
-
den: Nicht zumutbar seien Arbeiten an gefährlichen Maschinen, auf Leitern und Gerüsten und in anderen Gefahrenbereichen beziehungsweise solche, die das Führen eine
s
 Kraftfahrzeuges erforderten. Nicht geeignet seien Tätigkeiten, die das Betreuen und Beaufsichtigen v
on Schutzbefohlenen beinhalten würden
 sowie Nachtschicht. Die Fahreignung sei bis zur definitiven Klärung einer möglichen zusätzlichen Epilepsie nicht gegeben (Urk. 11/ZM138a S. 56).
Die 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und in einer adaptierten Tätigkeit wurde 
im Gutachten 
auf den Unfall vom 28. August 2008 zurückda
tiert. Rein vom Bewegungsapparat her erachteten die Gutachter eine adaptierte Tätigkeit rund ein Jahr nach dem Unfall und somit seit September 2009 unein
geschränkt als zumutbar. Unterbrüche mit passagerer voller Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der üblichen Rekonvaleszenten nach der Metallentfernung im März 2010 und nach der Ermüdungsfraktur mit Diagnose Ende August 2011 dürften gemäss Gutachtern maximal drei Monate betragen haben (Urk. 11/ZM138a S. 57).
4.
    
4.1
    
Dass das MEDAS-Gutachten eine zuverlässige Beurteilungsgrundlage darstellt
 (E. 1.5)
, wurde bereits im Urteil vom 10. März 2014 (UV.2014.00023) festge
stellt
 und kann hier ohne Weiterungen wiederholt werden
. Im Übrigen hält auch die Beschwerdeführerin das Gutachten für beweiskräftig (
Urk. 1 S. 7).
4.2
    
Ob die Prüfung der Adäquanz nach der Psycho-Praxis oder nach der 
Schleuder
trauma-Praxis
 erfolgt, ist als Erstes zu prüfen, zumal dies auch für die Beurtei
lung des Fallabschlusses von Bedeutung ist (vgl. 
Rumo-Jungo
/Holzer, Recht
sprechung des Bundesgerichtes zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage 2012, S. 144).
 
Der neurologische 
Gut
achter ging mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer leichten traumati
schen Hirnverletzung respektive einer Hirnerschütterung aus, nicht 
aber von einer mittelschweren bis schweren traumatischen Hirnverletzung (Urk. 11/ZM138a S. 53 f.; vgl. auch Urk. 11/ZM138c-d). Der psychiatrische 
Gut
achter schilderte zudem in nachvollziehbarer Weise, weshalb auch er eine rele
vante Hirnerschütterung ausschloss (E. 3). Damit rechtfertigt sich die Anwen
dung der Schleudertrauma-Praxis nicht. Dies gilt selbst dann, wenn bei 
einem initial und danach bei der Commotio-Überwachung diagnostizierten GCS von 15 (Urk. 11/ZM11 und Urk. 11/Z187) eine Amnesie vorgelegen hätte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_358/2014 vom 14. August 2014 E. 2.4.1). Daher ist der adäquate Kausalzusammenhang nach den gemäss BGE 115 V 133 (sog. Psycho-Praxis) zu beachtenden Grundsätzen zu beurteilen. 
4.3
    
D
er Zeitpunkt des allfälligen Fallabschlusses ist nach Anwendung der Psycho-Praxis 
dann gege
ben, „wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des - unfallbedingt beeinträchtigten - Gesundheitszu
stands mehr
 erwartet werden kann“ (BGE 137 V 199 E. 2.2.3.1). 
Die 
Beschwerdeführerin 
äusserte sich 
beschwerdeweise 
nicht 
mehr 
zum Zeit
punkt des Fallabschlusses. Aufgrund des Umstandes, dass sie 
eine Invaliden
rente der Unfallversicherung 
ab dem 1. Januar 2013
 beantragte 
(vgl. E. 1.2)
, kann aber geschlossen werden, dass sie gegen einen Fallabschluss beziehungs
weise die Einstellung der Taggeldleistungen per 31. Dezemb
er 2012 nichts ein
zuwenden hat
.
 
Hinsichtlich der Heilkostenleistungen ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin diese formell rückwirkend per 3
0. 
April 2010 einstellte, auf eine Rückforderung der effektiv bis Ende 2012 vergüteten Heilkosten indes ver
zichtete (vgl. auch 
Urk. 
11/Z356), weshalb vorliegend auch von einer Prüfung, ob ein 
Rückkommenstitel
 vorliegen würde, abgesehen werden kann. Darüber hinaus ist zum Zeitpunkt des Fallabschlusses festzustellen, dass spätestens Ende 2012 keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten war: 
Gestützt auf das Gutachten ist davon auszugehen, dass ein Jahr nach dem Unfall
 (und damit im September 2009)
, spätestens 
aber 
nach der 
komplikati
onslosen 
Metallentfernung im März 2010 
aus somatischer Sicht keine namhafte 
Besserung 
des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten war.
 
Die Gutachter attestierten der Beschwerdeführerin ab diesem Zeitpunkt aus somatischer Sicht eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit
 -
 
ohne Aussicht 
darauf, in der bisherigen Tätigkeit
 als Pflegeassistentin wieder eine Arbeitsfä
higkeit zu erlangen
 
(vgl. 
Urk. 11/ZM138a S. 56 f. 
und Urk. 11/ZM138b S. 1). 
Die Ende August 2011 diagnostizierte Stressfraktur in der proximalen Tibia hielten die Gutachter überwiegend wahrscheinlich
 für nicht unfallkausal (Urk. 11/ZM138a S. 58).
 Behandlungsbedürftige psychische Gesundheit
sschäden stellen 
nach Massgabe der
 „Psycho-Praxis“ kein Hindernis für den Fallabschluss dar (vgl. 
Rumo-Jung
o
/Hol
zer, 
a.a.O.,
 S. 144). 
Im Übrigen ist nicht ersichtlich, dass allfällige nach Fallabschluss durchgeführte Behandlungen der Schmerzen zu einer namhaften Besserung geführt hätten
 (vgl. Urk. 11/ZM138b S. 1 
f.)
. 
Es 
ist 
damit 
nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Leistungen für Heilbehandlungen 
faktisch per Ende 2012
 einstellte.
 
4.4
    
Mit dem Fallabschluss ist zu prüfen, ob ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall der Beschwerdeführerin vom 27. August 2008 und ihren psychischen Beschwerden vorliegt (Urteil des Bundesgerichts 
8C_691/2013
 vom 
19. März 2014 E. 7.1); 
ein natürlicher Kausalzusammenhang wurde
 im Sinne einer Teilursache (
50 %
)
 vom psychiatrischen Gutachter 
bereits 
schlüssig bejaht (vgl. Urk. 11/ZM138a S. 57). 
4.5
    
Über den Hergang des Unfalles 
vom 27. August 2008
 ist 
dem Polizeirapport der Kantonspolizei 
Z.___
 vom 17. September 2008 
zu entnehmen, 
dass die Beschwerdeführerin innerorts als Lenkerin eines Mofas beim Linksabbiegen den Vortritt eines von links herannahenden Lieferwagens missachtete, welcher mit einer Geschwindigkeit von etwa 50 km/h unterwegs war und mit der Beschwer
deführerin kollidierte. Beim Aufprall wurde die Gabel des Motorrades gebro
chen; Federbeine und Rahmen wurden verzogen. Beim Lieferwagen wurden die Frontscheibe sowie die Stossstange vorne beschädigt und die Kühlerhaube ein
gedrückt (vgl. Urk. 11/Z319 sowie die von der Beschwerdeführerin eingereich
ten Fotografien der Kantonspolizei [Urk. 3/4/1-11). Die Beschwerdegegnerin hat den Unfall zutreffend dem Bereich der mittelschweren Unfälle im engeren Sinne zugeordnet. Diese Einschätzung steht in Übereinstimmung mit anderen ver
gleichbaren, vom Bundesgericht beurteilten Fällen (vgl. Urteil des Bundesge
richts 8C_137/2014 vom 5. Juni 2014 E. 6.1 f.; 
8C_621/2011 
vom 
3
1. 
Januar 2012
 E. 3.4.3 mit Kasuistik und 
8C_949/2008
 vom 4. Mai 2009 E. 4.1 mit Kasuistik) und ist daher nicht zu beanstanden.
4.6
    
Bei einem mittelschweren Unfall im engeren Sinne kann
 die Adäquanz nur bejaht werden, wenn mindestens drei der sieben Adäquanzkriterien in einfacher Form erfüllt sind oder eines besonders ausgeprägt vorliegt
 (Urteil des Bundes
gerichts 8C_897/2009 vom 29. Januar 2010 E. 4.5).
 
4.6
.1
    
Ob besonders dramatische Begleitumstände 
vorliegen 
oder eine besondere Ein
drü
cklichkeit des Unfalls gegeben ist
, beurteilt sich objektiv und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens bzw. Angstgefühls der versicherten Person. Zu beachten ist, dass jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse Ein
drücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für eine Bejahung 
des Kriteri
ums ausreichen kann
. Es wird nur das Unfallgeschehen an sich und nicht die dabei erlittene Verletzung betrachtet. Der nachfolgende Heilungsprozess wird nicht einbezogen (
Urteil des Bundesgerichts 8C_137/2014 E. 7.1 mit weiteren Hinweisen
). 
Zunächst vermochte sich die Beschwerdeführerin nicht an das Unfallereignis 
zu 
erinnern, sie berichtete 
von einer Amnesie (vgl. z.B. Urk. 11/ZM8 S. 1, Urk. 11/
Z319
 S. 6; Urk. 11/Z10 S. 1). Später 
kam die Erinne
rung 
an den Unfall 
bruchstückhaft zurück 
(vgl. z.B. Urk. 11/ZM138a S. 6 oben, 
S. 17 unten
,
 S. 40
 und S. 49
). 
Der psychiatrische Gutachter ging deshalb nicht von einer Amnesie, sondern von einer akuten Belastungsreaktion aus. 
Bei einer Amnesie könnte dem 
Kriterium der Begleitumstände/Eindrücklichkeit nicht die gleiche Bedeutung beigemessen werden, wie wenn eine ungetrübte Erinnerung an den Unfall und die damit verbundenen Begleitumstände gegeben wäre
 (Urteil des Bundesgerichts 8C_137/2014 E. 7.1)
. 
Hätte eine partielle Amnesie bestanden, wäre das Kriterium a
ngesichts der noch vorhandenen Erin
nerungen 
somit 
nicht erfüllt gewesen 
(
die Beschwerdeführerin berichtete, 
sie höre den Knall, könne sich daran erinnern, auf dem Boden auf dem Rücken zu liegen und den Kopf zur Seite zu rollen und ihr am Bod
en liegendes 
Töffli
 zu erkennen;
 und 
sie 
erinnere sich rein akustisch an zwei Frauenstimmen; Urk. 11/ZM138a S. 40).
 Da d
er psychiatrische Gutachter
 davon ausging, die Beschwerdeführerin habe den Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bei vollem Bewusstsein erlebt, diese traumatische Erfahrung aufgrund des toxischen Stresses dann aber dissoziiert 
(E. 3), ist 
das tatsächlich Geschehen
e objektiv zu würdigen. 
Beim Unfall vom 
27. August 2008 
waren mit Blick auf die Kasuistik (
vgl. Urteil des Bundesgerichts 
8C_398/2012
 vom 6. November 2012 E. 
6.1
 mit Hinweisen) weder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Eindrücklichkeit des Ereignisses 
in ausgeprägter Form 
gegeben
. 
Das 
Kriterium 
der besonderen Eindrücklichkeit
 ist höchstens
 
in einfacher Form zu bejahen
.
4.6
.2
    
Entgegen
 den Ausführungen der Beschwerdeführerin
 ist das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen 
nicht
 erfüllt. 
Auch wenn sie ein Polytrauma erlitt, 
erscheinen die Verletzungen - aufgrund ihrer besonderen Art und Schwere - nicht als geeignet, psych
ische Fehlreaktionen auszulösen 
(vgl. 
die Kasuistik Urteil des Bundesgerichts 
8C_398/2012
 vom 6. November 2012 E. 6.2
).
 Die bei der Beschwerdeführerin 
seit dem Unfall 
immer wieder auftretenden Anfälle 
wurden
 von den Ärzten des 
K.___
 
zudem 
nicht 
einer klaren 
epileptologischen
 Symptomatik zugeordnet. Die Ärzte gingen wei
terhin, auch nach einer zweiten 
Hospitalisation
 der Beschwerdeführerin im September 2012 in ihrem Hause, von einer psychogenen Dissoziation mit nur verdachtsweise zusätzlichen epileptischen Anfällen aus (Urk. 11/ZM138a S. 54
; vgl. auch Urk. 11/ZM136
).
4.6
.3
    
Das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung somati
scher Beschwerden ist gemäss der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen nicht allein nach einem zeitlichen Massstab zu beurteilen. Von Bedeutung sind vielmehr auch Art und Intensität der Behandlung sowie der Umstand, inwieweit noch eine Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten ist. Es muss, gesamthaft betrachtet, eine kontinuierliche, mit einer gewissen 
Planmässigkeit auf die Verbesserung des Gesundheitszustandes gerichtete ärztli
che Behandlung von ungewöhnlich langer Dauer gegeben sein. 
Manualthera
peutische
 Massnahmen zur Erhaltung des Zustandes, (haus-)ärztliche 
Verlaufs
kontrollen
 sowie medikamentöse Schmerzbekämpfung allein genügen diesen Anforderungen nicht. Die Behandlung beschränkte sich hier im Wesentlichen auf Physio- und medikamentöse Therapien
 (vgl. 
z.B. 
Urk. 11/Z41 S. 2)
, was jedoch den rechtsprechungsgemäs
sen Anforderungen nicht genügt
 (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_638/2012 vom 30. Oktober 2012 E. 4.2.3 mit Hinweis).
 Ausserdem war die Beschwerdeführerin spätestens ein Jahr nach dem Unfall nach Schätzung der Gutachter rein somatisch betrachtet in einer angepassten Tätigkeit wieder zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 11/ZM138a 
S. 57).
 Dies lag im Rahmen des Üblichen, zumal d
er r
heumatologische Gutachter
 in seinem 
Teil
gutachten
 vom 15. November 2012 
ausführte
, gemäss allgemeiner Erfahrung sei circa 6-12 Monate nach einem Polytrauma mit operativer Versorgung von einer Wiedererlangung der 
Arbeitsfähigkeit auszugehen. Im 
vorliegenden Einzelfall sei die Beurte
ilung der Arbeitsfähigkeit 
durch die psychiatrische Komorbidität
 
jedoch 
erschwert
 gewesen
 (Urk. 11/ZM138g S. 9). Die psychische Problematik und deren Behandlung standen bereits kurze Zeit nach dem Unfall sowie im weiteren Verlauf klar im Vordergrund; organisch nicht ausgewiesene
 Beschwer
den 
sind allerdings nicht in die vorliegende Beurteilung miteinzubez
iehen 
(
vgl. 
Rumo-Jungo
/Hol
zer, a.a.O., S.
 
71)
. Damit ist 
- entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 11 f.) - 
eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztli
chen Behandlung nicht ausgewiesen
. 
4.6
.4
    
Ebenso ist das Merkmal des
 "schwierigen Heilungsverlaufs und erheblicher Kom
plikationen"
 nicht erfüllt. Die erlittenen Verletzungen (vgl. E. 3) machten zwei Operationen notwendig, zum einen die Operation am Unfalltag im Spital 
A.___
 (Osteosynthese mit aufgebohrtem AO-Marknagel am Unterschenkel und Osteosynthese mit langem PFN-A am Oberschenkel; Urk. 11/ZM10) sowie die 60-minütige Operation am 23. März 2010 im 
B.___
 (
Osteosynthesemate
rialentfernung
 in Unter- und Oberschenkel; Urk. 11/ZM61-63). 
Die Ende August 2011 diagnostizierte Ermüdungsfraktur wurde
,
 wie bereits erwähnt
,
 nicht als unfallkausal betrachtet (Urk.  11/ZM138a S. 58
; vgl. auch Urk. 11/ZM138g S. 9
). 
Die
 beiden vorgenannten Operationen
 erfüllen das Kriterium eines schwierigen Heilungsverlaufs oder 
erhebliche
r
 Komplikation
en nicht
, zumal sich der Heil
ungs
prozess nach den einzelnen Eingriffen stets problemlos gestaltete. Schliesslich mangelt es an jeglichen Hinweisen für eine ärztliche 
Fehlbehand
lung
, welche die Unfallfolgen hätte erheblich verschlimmern können.
 Auch ist das Kriterium „Grad und Dauer der physisch bedingten Arbe
itsunfähigkeit“ nicht erfüllt.
4.6
.5
    
Körperliche Dauerschmerzen
 liegen 
nach Angaben der Beschwerdeführerin 
teil
weise 
vor
.
 Der orthopädische Gutachter hielt in seinem 
Teilgutachten vom 11. Juli 2012 
unter anderem fest, 
i
m Alltag und vor alle
m
 belastungsabhängig bestünden im gesamten Bein noch wenige Restbeschwerden. Diese seien mit Sicherheit auf das Unfallereignis zurückzuführen. Im Vordergrund des Beschwerdebildes stehe aktuell aber ein medialer 
Kniegelenks
kompartiments
schmerz
, 
welcher nicht mit letzter Sicherheit einer Pathologie zugeordnet wer
den könne. Differential-diagnostisch komme eine Reizung des Gelenkes 
durch die Nageleintrittsstelle in Frage, wie sie häufig beobachtet werde (Urk. 11/ZM138b S. 3). Der rheumatologische Gutachter hielt in seinem 
Teilgut
achten
 vom 15. November 2012 
unter anderem 
fest,
 die beklagten Schmerzen und 
Funktionseinschränkungen seien funktionell nicht eindeutig nachvollzieh
bar
 (Urk. 11/ZM138g S. 
7)
.
 
Der neurologische Gutachter hielt in seinem 
Teilgut
achten
 vom 20. Juli 2012 fest, die Kopfschmerzen würden im ganzen Verlauf eine untergeordnete Rolle spielen (Urk. 11/ZM138d S. 3).
 Körperliche 
Dauer
schmerzen
 sind nach dem Gesagten nicht in ausgeprägter Weise vorhanden. Das 
Kriterium ist daher höchstens in einfacher Form erfüllt.
4.6.6
    
Gestützt auf das Dargelegte sind höchstens zwei der Adäquanzkriterien in einfa
cher Form erfüllt. Damit
 hat die Beschwerdegegnerin zu Recht die Adä
quanz zwischen dem Unfallereignis vom 27. August 2008 und den psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin verneint. 
5.
    
5.1
    
Da die Beschwerdeführerin 
gemäss MEDAS-Gutachten 
aus somatischer Sicht unfallbedingt nicht mehr in ihrem angestammten Beruf als Pflegeassistentin arbeitsfähig ist, ist ein Rentenanspruch aufgrund eines Einkommensvergleichs zu prüfen.
 
5.2
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad aufgrund eines 
Einkom
mensvergleichs
 zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versi
cherte Person nach Ein
tritt der Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgegliche
ner Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum 
Erwerbsein
kommen
, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (
Art. 
16 ATSG). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffern
mässig möglichst genau ermittelt und einander gegenüber
gestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt. 
5.3
    
5.3.1
    
Zur
 Ermittlung des 
Valideneinkommens
 ist entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des 
frühest
 möglichen Rentenbeginns nach dem 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne 
Gesund
heitsschaden
 fortgesetzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein. 
5.3.2
    
Als Pflegeassistentin bei der 
Y.___
 AG erzielte die Beschwerdeführerin im Jahr 2008 einen Stundenlohn von Fr. 30.-- pro Stunde (inkl. Feiertagsentschädigung und 13. Monatslohn). Damit hätte ihr Jahreseinkommen bei einem 100%-Pensum (vgl. 
Rumo-Jungo
/Holzer, a.a.O., S. 127) im Jahr 2008 Fr. 59‘220.
-- 
(Fr. 30.
-- 
x 42 Wochenstunden [Urk. 11/Z1] x 47 Wochen) betragen und angepasst an die Nominallohnentwicklung im Jahr 2013 (massgeblicher Zeitpunkt für eine allfällige Invalidenrente der Unfallversicherung, da die Einstellung der Taggeldleistungen 
per 31. Dezember 
2012 erfolgte) 
Fr. 62‘751.
-- 
(Indexstand 2499 [2008] auf 2648 [2013], vgl. die Volkswirtschaft 3/4
-2015, S. 89, Tabelle B 10.3). 
Damit 
ist
 das 
Valideneinkommen
 
auf Fr. 62‘751.-- 
festzusetzen
. 
5.4
    
Zur Ermittlung des Invalideneinkommens ist auf statistische Werte abzustellen. Hierzu 
sind die Tabellenlöhne ge
mäss den vom Bundesamt für Statistik perio
disch heraus
gegebenen 
Lohnstruk
turer
hebungen
 (LSE) heran
zuziehen. 
Ange
sichts des Umstands, dass die Beschwerdeführerin über keine Aus
bildung oder Erfahrung in einer anderen Tätigkeit als der Pflegetätigkeit verfügt, 
ist auf den Lohn für Hilfsarbeiten (Zentralwert), 
Anforderungsniveau 4 (Frauen) 
abzustellen
 und somit von einem standardisierten monatlichen Einkommen von Fr. 4‘225.-- auszu
gehen (LSE 2010, S. 26
, Tabelle TA1
, TOTAL, Niveau 4
)
, welches auf ein Jahres
einkommen für eine 100%ige Tätigkeit im Jahr 2013 hochzurechnen ist.
 
Unter Berücksichti
gung der durchschnittlichen Arbeitszeit im Jahr 201
0
 von 41,
6
 Stunden pro Woche 
(Die Volkswirtschaft, 
3/4-2015
, 
S. 88, 
Tabelle B 9.2
, A-S
)
 sowie der 
Nominal
lohnentwicklung
 bis ins Jahr 2013 
(
Index
stand
 2579 [2010] auf 2648 [2013], vgl. die Volkswirtschaft 
3/4-2015, 
S. 89, Tabelle B 10.3)
 resulti
ert ein Jahreseinkommen von Fr. 
54‘139
.-- 
(Fr. 4‘225.-- x 1
2 / 
40
 x 41.
6
 / 2579 x 2648). Angesichts
 der 
rheumatologisch und orthopädisch bedingten 
qualitativen Einschränkungen 
in 
einer
 angepassten Tätigkeit 
(E. 3) 
rechtfertigt sich 
kein Abzug vom Tabellenlohn
. 
Es ist 
darauf hinzuweisen, 
dass sowohl die ophthalmologisch objektivierte Schwierigkeit beim Fokussieren als auch 
die anlässlich der 
epileptologischen
 Abklärung am 
K.___
 festgestellte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auf psychogene 
Ursachen zurückzuführen 
(E. 3
; vgl. auch E. 4.6.2
) und damit nicht 
zu berücksichtigen sind
. 
Das Invalideneinkommen beträgt 
daher
 
Fr. 
54‘139
.--.
5.5
    
W
ird das 
Valideneinkommen
 von Fr. 
62‘751
.-- 
dem Invalideneinkommen gemäss LSE von 
Fr. 
54‘139
.-- 
gegenübergestellt, resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 
8‘612
.
--, w
as einem Invaliditätsgrad von 
13.72
 %, gerundet 
14
 %, ent
spricht. Damit entsteht ein Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversi
cherung.
6.
    
Hinsichtlich eines Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung ist ebenfalls auf das beweiskräftige MEDAS-Gutachten abzustellen. Aus somatischer Sicht ver
neinten die Gutachter das Vorliegen einer Integritätseinbusse (Urk. 11/ZM138a S. 61 respektive Urk. 11/ZM138b S. 4, Urk. 11/ZM138d S. 3, Urk. 11/ZM138e S. 3 und Urk. 11/ZM138g S. 10). Damit ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Einsprache der Beschwerdeführerin diesbezüglich abwies.
7.
    
Im Sinne der vorstehenden Erwägungen 
ist
 
die Beschwerde 
teilweise
 gutzuh
eis
sen
 und
 
der 
angefochtene 
Einspracheentscheid
 der 
Zürich Versicherung
 vom 
4. April 2014 
dahingehend ab
zuändern
,
 dass 
die
 Beschwerdeführer
in
 ab 
dem 
1. 
Januar 2013
 
Anspruch auf 
eine 
R
ente 
entsprechend
 
einem Invaliditätsgrad von 
14
 %
 
hat
. 
Im Übrigen ist
 die Beschwerde ab
zuweisen
.
 
8.
    
Bei diesem 
Ausgang des Verfahrens steht der
 Beschwerdeführer
in
 eine 
Prozess
entschädigung
 
für das Beschwerdeverfahren 
zu
.
 Diese ist nach 
Art. 
61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit 
§ 
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses 
zu bemessen und auf 
insgesamt 
Fr. 2
‘600.--
 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
 
Das Gesuch um unentgelt
liche Rechtsvertretung ist bei diesem Verfahrensausgang als gegenstandslos zu betrachten.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der
 Beschwerde wird der angefochtene
 
Einspracheentscheid
 der 
Zürich Versicherung
 vom 
4. April 2014 
dahingehend ab
geändert
,
 
dass festgestellt 
wird
,
 
Anspruch auf 
eine 
Invali
denrente 
entsprechend
 einem Invaliditätsgrad von 
14
 % 
hat
. Im Übrigen 
wird 
die Beschwerde ab
gewiesen
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine 
Prozessentschä
digung
 von 
Fr. 
2'600
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Massimo 
Aliotta
- 
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
, unter Beilage des Doppels von Urk. 13
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: 
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstMuraro