zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00785 · 2005-10-19 · de
Medizinische Massnahme; operative Behandlung des grauen Stars (Katarakt), Frage der Gefährdung des Eingliederungserfolges durch krankhafte Nebenbefunde.


IV.2004.00785


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichter Bachofner


Gerichtssekretär Schetty


Urteil vom 19. Oktober 2005


in Sachen


A.___


 


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


T.___


 


Beigeladene


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


 


1.       Die 1946 geborene, selbständig erwerbstätige, bei der A.___ Gesundheitsorganisation (nachfolgend: A.___) krankenversicherte T.___ meldete sich am 27. Mai 2004 wegen beidseitigem grünen und grauen Star bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und ersuchte um Übernahme der Staroperation(en) beziehungsweise der Kosten für Brillengläser (Urk. 7/13). Nach dem Beizug eines Berichtes des behandelnden Arztes Dr. med. B.___, Augenarzt FMH, holte die IV-Stelle des Kantons Zürich eine Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes der IV (RAD) vom 12. Juli 2004 (Urk. 7/8) ein und lehnte gestützt darauf mit Verfügung vom 12. Juli 2004 einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die (beidseitige) Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme ab, weil Nebenbefunde den Eingliederungserfolg gefährdeten oder gar verunmöglichten (Urk. 7/9). Auf Einsprache der Versicherten hin hielt die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 8. Oktober 2004 an ihrer Verfügung fest (Urk. 2), nachdem sie eine weitere Stellungnahme des RAD eingeholt hatte (Urk. 7/3).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid der IV-Stelle erhob die A.___ am 10. November 2004 mit folgenden Anträgen Beschwerde (Urk. 1):


         "1. Es sei der Einspracheentscheid der SVA-Zürich, IV-Stelle, vom 8.10.04 aufzuheben, und diese zu verpflichten, die Kosten der Kataraktoperation     beidseits vom 28.6. und 4.8.04 von Frau T.___ als medizinische Mass-  nahme i.S.v. Art. 12 IVG zu übernehmen.


          2. Eventualiter sei der Einspracheentscheid der SVA-Zürich, IV-Stelle, vom    8.10.04 aufzuheben und diese zu verpflichten, die erforderliche medizi- nisch-prognostische Abklärung in Bezug auf den drohenden Eintritt ei-      ner Invalidität durchzuführen."


         Die IV-Stelle beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 6. Januar 2005 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Replik vom 16. Februar 2005 hielt die A.___ an ihren bisherigen Rechtsbegehren fest (Urk. 10). Die zum Prozess beigeladene T.___ verzichtete auf eine Stellungnahme (Urk. 8, 11). Am 29. April 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 13).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Vorab rügt die A.___ eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, indem die Verwaltung ihr entgegen ihrem ausdrücklichen Antrag in der Einspracheschrift vom 10. August 2002 die Stellungnahme des RAD vom 8. Oktober 2004 vor Erlass des Einspracheentscheids nicht nur nicht vorgelegt, sondern sogar verschwiegen habe (Urk. 10 S. 2 f.).


1.2     Gemäss Art. 29 Abs. 2 Bundesverfassung (BV) sowie Art. 42 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 129 II 504 Erw. 2.2, 127 I 56 Erw. 2b, 127 III 578 Erw. 2c, 126 V 131 Erw. 2b; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 126 I 16 Erw. 2a/aa, 124 V 181 Erw. 1a, 375 Erw. 3b, je mit Hinweisen).


1.3     Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtlichen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, d.h. die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 V 132 Erw. 2b mit Hinweisen).


1.4     Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwer wiegende - Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Die Heilung eines - allfälligen - Mangels soll aber die Ausnahme bleiben (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 Erw. 2b, je mit Hinweisen).


1.5     Das Abstützen eines Entscheides auf Akten, von denen die Betroffenen keine Kenntnis haben, stellt zwar grundsätzlich eine Verletzung des rechtlichen Gehörs dar. Unter den vorliegen Umständen wäre jedoch zu prüfen, ob nicht eine Verletzung des Gehörsanspruchs verneint werden müsste, da zwischen der Stellungnahme des RAD und dem gleichentags erlassenen Einspracheentscheid, der die Ausführungen des RAD beinahe wörtlich wiedergibt, ein derart enger sachlicher und zeitlicher Zusammenhang besteht, der es zuliesse, die Stellungnahme als Bestandteil des Entscheids zu betrachten. Die Frage, ob eine schwere, die Heilung des Verfahrensmangels ausschliessende Gehörsverletzung zu erblicken ist, welche von Amtes wegen zur Aufhebung der mit dem Verfahrensfehler behafteten Verfügung führt, kann indessen offen bleiben, weil die Sache, wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt (vgl. Erw. 4.6 hiernach), aus materiellen Gründen ohnehin an die Verwaltung zurückzuweisen ist.


 


2.


2.1     Nach Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. 


2.2     Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen). 


         Diese Bestimmung bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.; AHI 1999 S. 126 Erw. 2b).


2.3     Die operative Behandlung des grauen Stars ist nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b, S. 299 Erw. 2a; SVR 2004 IV Nr. 13 S. 38 Erw. 2). Eine Übernahme der Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG kann daher grundsätzlich in Frage kommen.


2.4 Gestützt auf AHI 2000 S. 296 f. Erw. 4b ist zudem festzuhalten, dass eine Kataraktoperation an einem Auge bei erhaltener Sehfähigkeit des anderen Auges nur dann von der Invalidenversicherung übernommen werden kann, wenn der Defekt die versicherte Person dermassen in der Ausübung ihrer Erwerbstätigkeit behindert, dass ohne Durchführung des Eingriffs die Erwerbsfähigkeit wesentlich beeinträchtigt wäre.


 


3.       


3.1.    Streitig und zu prüfen ist, ob erhebliche krankhafte Nebenbefunde vorliegen, welche die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges der Kataraktoperationen am rechten und am linken Auge (vom 28. Juni und 4. August 2004; vgl. Urk. 1 S. 2, 7/10 S. 3) in Frage zu stellen vermögen. Ob der Eingliederungserfolg dauerhaft und wesentlich sein wird, muss medizinisch-prognostisch beurteilt werden. Dafür ist der medizinische Sachverhalt vor der fraglichen Operation in seiner Gesamtheit massgebend (BGE 101 V 48, 97 Erw. 2b, 103 Er. 3, 98 V 34 Erw. 2 mit Hinweisen).


3.2     Die IV-Stelle begründete die Ablehnung des Leistungsgesuchs damit, dass eine Vielzahl von Nebenbefunden vorliege, die den langfristigen Erfolg der Staroperation in Frage stelle (Urk. 2 S. 3). Demgegenüber brachte die A.___ vor, für die Verneinung der Wesentlichkeit und Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges genüge es nicht, auf das Vorliegen von Nebenbefunden hinzuweisen. Notwendig sei vielmehr eine medizinisch-prognostische Einschätzung des beruflichen Eingliederungserfolges im Einzelfall. Der Beweis, dass der Eingliederungserfolg der Behandlung aufgrund der Nebendiagnosen "gefährdet" gewesen sei, sei von der Beschwerdegegnerin bis heute nicht rechtsgenügend erbracht worden (Urk. 1 S. 6).


 


4.


4.1     In medizinischer Hinsicht stellt sich der Sachverhalt wie folgt dar:


         Dr. B.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 11. Juni 2004 eine Cataracta praesenilis und hielt als ophtalmologische Nebenbefunde "Sarcoidose, Diabetes mellitus, OS Glaucoma chronicum simplex" fest. Die Frage, ob diese Nebenbefunde den Eingliederungserfolg gefährdeten, verneinte er. Den Zustand der Versicherten hielt er für besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne durch die Katarakt-Operation verbessert werden. Postoperativ benötige die Versicherte eine Brille. Eine ergänzende medizinische Abklärung erachtete Dr. B.___ nicht als angezeigt (Urk. 7/10 S. 3). Sein ärztlicher Befund vom 17. Mai 2004 präsentierte sich wie folgt (Urk. 7/10 S. 3 Ziff. 4):


         "OD Fernvisus +1.75/-4.75/05° 0.4


         Tension 20 mm HG


         Spalt   Cataracta praesenilis, Fundus, Papillae vital vermehrt                  excaviert, Netzhautmitte mit leichter diabetischer              Retinopathie


          OS Fernvisus +0.75/-2.0/155° 0.5


         Tension 20 mm HG


         Spalt   Spalt und Fundus wie rechts"


4.2     Dr. med. C.___ vom RAD äusserte sich auf Anfrage der zuständigen Sachbearbeiterin der IV-Stelle, ob Nebenbefunde den Eingliederungserfolg gefährdeten und am ablehnenden Entscheid festgehalten werden könne, am 8. Oktober 2004 wie folgt:


         "Ja, wir übernehmen die Star-Op grundsätzlich nicht bei ophtalmologischen und systemischen Nebenbefunden, die langfristig doch den Erfolg der Massnahme gefährden könnten. Vom Augenarzt wurden namentlich bereits zwei für uns relevante Nebenbefunde erwähnt, nämlich das Glaucoma chronicum simplex sowie der D.m. mit bereits nachweisbarer leichter Retinopathie. Die Versicherte erwähnt in ihrer Einsprache zudem noch ihre langjährige Myopie, welche für uns ebenfalls zu den relevanten Nebenbefunden zählt. Die Vers. leidet zusätzlich an zwei systemischen Erkrankungen, die einen langfristigen Erfolg in Frage stellen können, nämlich an Diabetes mellitus und Sarkoidose, die die Arbeitsfähigkeit durch ihre Komplikationen jederzeit gefährden könnten" (Urk. 7/3).


4.3     Die vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen widersprechen sich somit bezüglich der entscheidenden Frage, ob erhebliche krankhafte Nebenbefunde vorliegen, welche die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges der Kataraktoperationen in Frage zu stellen vermögen. Während dies von Dr. C.___ vom RAD bejaht wird, sieht Dr. B.___ den Eingliederungserfolg nicht gefährdet. Jedoch haben es sowohl Dr. B.___ als auch Dr. C.___ vom RAD unterlassen, ihre Einschätzung schlüssig und nachvollziehbar zu begründen. 


4.4     Zwar ist es nicht notwendig, dass die Verwaltung die Bedeutung der Nebenbefunde im Hinblick auf den Eingliederungserfolg bis in alle Einzelheiten abklärt. Dies entbindet sie indessen rechtsprechungsgemäss nicht davon, vom Arzt die zur Beurteilung unerlässlichen Angaben zu beschaffen, namentlich zu verlangen, dass der Arzt sämtliche allfällig bestehenden krankhaften Nebenbefunde anführt und - soweit ohne spezielle Abklärungen möglich - zu Art und Intensität ihrer vermutlichen Auswirkungen auf den voraussichtlich zu erwartenden Eingliederungserfolg Stellung nimmt (BGE 101 V 99 Erw. 3a). 


4.5     Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. Weder kann auf die pauschale Aussage des Dr. B.___ abgestellt werden, der Eingliederungserfolg sei nicht gefährdet (Urk. 7/10 S. 3), noch auf die ungenügend begründete Aussage des RAD, die ophtalmologischen und systemischen Nebenbefunde könnten den Erfolg der Operation langfristig in Frage stellen (Urk. 7/3). Keine der beiden Stellungnahmen enthält eine eigentliche medizinisch-prognostische Beurteilung bezüglich Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolgs. Ebenso fehlt eine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit mit und ohne operativen Eingriff (ganz abgesehen davon, dass den Akten auch nicht zu entnehmen ist, welche konkreten Tätigkeiten die Versicherte als selbständig Erwerbstätige üblicherweise zu verrichten hat). Der Sachverhalt erweist sich somit in medizinischer Hinsicht als zu wenig abgeklärt. 


4.6     Da die vorhandenen Unterlagen keine abschliessende Beurteilung der Fragen nach der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs der Kataraktoperation beziehungsweise der Gefährdung des Eingliederungserfolgs durch krankhafte Nebenbefunde zulassen, wird die Sache zur Durchführung ergänzender Abklärungen an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit sie danach über das Leistungsgesuch neu verfüge.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Oktober 2004 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- T.___


- Bundesamt Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).