zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00007 · 2019-04-16 · de
Geplanter Wechsel Brustprothese ist bezogen auf angegebene Schmerzen keine zweckmässige Vorkehr (im Sinne von WZW); Abweisung. (BGE 9C_336/2019)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00007
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil vom 16. April 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Melina 
Tzikas
Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte
Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich
gegen
Visana Versicherungen AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___, geboren 1981, ist seit 1. Januar 2016 bei der Visana AG in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (vgl. Urk. 7/13 S. 1 Mitte). 
    
Am 12. September 2016 bezeichnete der sie behandelnde Gynäkologe einen (Brust-) 
Implantatwechsel
 als indiziert und ersuchte um Kostenübernahme (Urk. 7/1). Die Visana lehnte das Gesuch mit Verfügung vom 7. Juli 2017 (Urk. 7/13) und 
Einspracheentscheid
 vom 7. Dezember 2017 (Urk. 7/18 = Urk. 2) ab.
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 7. Dezember 2017 (Urk. 2) erhob die Versi
cherte am 23. Januar 2018 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen (S. 2 oben), dieser sei aufzuheben (Ziff. 1) und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere sei ihr Kostengutsprache für einen 
Implantatwechsel
 links mit Neuformierung der 
Submammafalte
 zu erteilen (Ziff. 2).
    
Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1. März 2018 (Urk. 6) die Ab
weisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 27. März 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be-schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Gemäss Art. 1a Abs. 2 
lit
. a 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen unter anderem bei Krankheit. Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körper
lichen, 
geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die
 
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beitsun
fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 
lit
. a KVG).
    
Die Beeinträch
tigung der Gesundheit ist als Funktionsstörung verursacht durch pathologische Prozesse zu verstehen (vgl. dazu Gebhard Eugster, Krankenversi
cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicher
heit, 3. Auflage, Zürich 2016, 
Rz
 284 und 
Rz
 353 ff.).
1.3
    
Ob eine Krankheit im Sinne dieser Bestimmung vorliegt, ist nach den Beson
der
heiten des einzelnen Falls zu beantworten. Dabei wird man kaum je von Krank
heit sprechen können, wenn nicht Störungen vorliegen, die durch patho
logische Vorgänge verursacht worden sind (BGE 121 V 289 E. 2b). Beim Begriff Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich somit nicht notwen
digerweise mit dem medizinischen Krank
heitsbegriff deckt, sondern bloss einen bestimmten Ausschnitt des gesundheit
lichen Geschehens, welches zum medizi
nischen Krank
heitsbegriff gehört, um
fasst. Das subjektive «Sich-krank-Fühlen» erfüllt für sich allein den Krank
heitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die gesundheitliche Stö
rung muss eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten; die Schwere wird als Krankheitswert bezeichnet. Art. 3 Abs. 1 ATSG konkretisiert mit den darin formulierten Erfordernissen den gleichen Gedanken. Verlangt eine ge
sund
heit
liche Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung und ver
ursacht sie auch keine Arbeits
unfähigkeit, liegt grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 
lit
. a KVG vor. Die Untersuchungs- oder Behandlungs
not
wendigkeit oder das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht ver
langt somit eine durch 
Medizinalpersonen
 objektivierbare und festgestellte Be
ein
träch
tigung der Gesundheit, damit eine Leistung beansprucht werden kann (Thomas Locher und Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Auflage, Bern 2014, S. 73; Eugster, a.a.O., 
Rz
 284 ff.). 
1.4
    
Behandlungsbedürftigkeit liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen oder geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse ein
schrän
ken, dass der Patient ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medi
zinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemesse
ner Zeit zu erreichen wäre oder wenn dem Patienten nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Eugster, a.a.O., 
Rz
 292). 
1.5
    
Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweck
mässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien).
 
    
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässig
keit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper
lichen 
oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsge
fahr (BGE 137 V 295 E. 6.2;
 
vgl. Eugster, a.a.O. 
Rz
 331 ff.). Das Wirtschaftlich
keitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Dia
gnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kos
ten/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 136 V 395 E. 7.4).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, der geltend gemachten Dislokation des Brustimplantates beziehungsweise dem allfälligen Zusammenhang zwischen der Dislokation und geltend gemachten Be
schwerden mangle es am rechtsprechungsgemäss erforderlichen Krankheitswert (S. 3 Mitte). Bei der Indikation zum 
Implantatwechsel
 überwiege die ästhetische Komponente (S. 3 unten). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aufgrund des Umstandes, dass die Dislokation des Implantats starke Schmerzen in der linken Brust verursache, liege eine behandlungsbedürftige Beeinträchti
gung mit Krankheitswert vor, welche eine Leistungspflicht aus der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung begründe (S. 5 Ziff. 22). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für den in Frage stehenden 
Implantatwechsel
 leistungspflichtig ist. 
3.
3.1
    
Dr. med. Y.___, Facharzt für 
Gynäkologie und Geburtshilfe
, führte in seinem Attest vom 12. September 2016 (Urk. 7/1) aus, im Jahr 2000 sei bei der Beschwerdeführerin eine Augmentation links mit einer Anpassungsreduk
tion rechts wegen einer 
Somastie
 (richtig: 
Anisomastie
; vgl. Urk. 7/17 S. 1 Mitte) der Mammae durchgeführt worden. Seit 2014 leide die Patientin zunehmend un
ter einer Mastodynie vor allem der linken Mamma. Klinisch und paraklinisch zeigten sich eine 
Implantatdislokation
 links sowie eine 
Kapselfibrose
 Stadium 2 nach Baker. Aus ärztlicher Sicht sei ein 
Implantatwechsel
 indiziert. Die Patientin bitte um Kostenübernahme. 
3.2
    
In seinem Bericht vom 2. November 2016 (Urk. 7/2/2) nannte er folgende Anam
nese: Immer wieder Mastodynie links mehr als rechts. Bei den Befunden ver
merkte er unter anderem:
Palpation Mammae und Lymphabflusswege beidseits: Fibröse Mastopathie ohne pathologischen Befund, 
Implantatdislokation
 links (nach 
laterokaudal
 mit Auf
lösung der 
Submammafalte
). 
    
Als Sonografie-Befund bezüglich beider Brüste erwähnte er eine Brustdichte Grad II (
fibroglanduläres
 Gewebe 50-75 %, Teilinvolution). Bezüglich der linken Brust nannte er unter anderem eine 
Kapselfibrose
 Stadium 2 nach Baker. 
    
Als Diagnose nannte er eine Mastopathie mit 
Implantatdislokation
 links, und als Procedere einen 
Implantatwechsel
 links mit Neuformierung der 
Submammafalte
.
3.3
    
Am 15. November 2016 teilte die Beschwerdegegnerin Dr. Y.___ mit, sie könne keine Kostengutsprache leisten, da die Kriterien für eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt seien (Urk. 7/4). Dieser machte mit Schreiben vom 7. Dezember 2016 geltend, aus seiner Sicht seien die Kriterien sehr wohl erfüllt, da schon der erste Eingriff im Jahr 2001 von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen worden sei (Urk. 7/5). 
3.4
    
Am 23. Mai 2017 erstattete Dr. med. Z.___, Facharzt für 
Prävention und Gesundheitswesen
 sowie Praktischer Arzt, eine vertrauensärztliche Beurteilung (Urk. 7/12). Er führte unter anderem aus, die Versicherte mache seit 2014 zuneh
mende, linksbetonte Schmerzen im Brustbereich geltend. Gemäss Gesuch liege eine 
Kapselfibrose
 Baker-Stadium II vor. Die Befunde der klinischen Untersu
chung, der Mamma- und 
Axillasonographie
 vom 2. November 2016 (vgl. vorste
hend E. 3.2), wie auch die nicht standardisierte Fotodokumentation (vgl. Urk. 7/2/6) erlaubten nicht, diese Diagnose eindeutig nachzuvollziehen (S. 2).
    
Sodann führte er aus, was folgt (S. 2 Mitte):
Als 
Kapselfibrose
 wird eine harte, bindegewebige Verdickung bezeichnet, die sich nach 
Mammaaugmentation
 um ein 
Brustimplantant
 bildet. Das Brustim
plantat stellt ein körperfremdes Gewebe dar und wird in einer normalen immu
nologischen Reaktion 
umkapselt
. Das Ausmass dieser 
Kapselfibrose
 wird nach Baker in die Stadien l bis IV eingeteilt. Im Baker-Stadium l umgibt eine weiche Kapsel das Brustimplantat, palpatorisch ist keine Veränderung feststellbar, eventuell im Ultraschall als leichte Kapselverdickung zu erkennen. Beim Baker-Stadium II ist das Bindegewebe leicht verhärtet, es kommt zum Auftreten von leichten Spannungsgefühlen. Den Frühstadien der 
Kapselfibrose
 gemeinsam ist das Fehlen (Stadium I) bzw. das Vorliegen minimaler subjektiver Beeinträchti
gungen (Stadium II). Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung (...) müssen die Kosten der Behandlung symptomatischer 
Kapselfibrosen
 vom Krankenversiche
rer übernommen werden. 
    
Im vorliegenden Fall sei keine symptomatische 
Kapselfibrose
 Baker-Stadium III oder IV dokumentiert, eine Leistungspflicht könne mit dieser Begründung nicht postuliert werden. Es werde auch kein behandlungsbedürftiges Folgeleiden mit Krankheitswert im Rechtssinn ausgewiesen (S. 2).
3.5
    
Nach Erlass der ablehnenden Verfügung durch die Beschwerdegegnerin und in Beantwortung von ihm durch die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin un
terbreiteten Fragen führte Dr. Y.___ mit Stellungnahme vom 18. Juli 2017 (Urk. 7/14/2) unter anderem aus, aus seiner Sicht stelle nicht die 
Kapselfibrose
, sondern die 
Implantatdislokation
 den Krankheitswert dar. Dass ein Krankheits
wert nur für das Stadium 3-4 einer 
Kapselfibrose
 gelte, treffe zu; eine 
Kapsel
fibrose
 Stadium 3 existiere bei der Patientin nicht (Ziff. 1). Medizinisch gesehen sei es sehr wohl von Bedeutung und habe einen Krankheitswert, wenn eine Pati
entin dauerhaft Schmerzen in der Brust habe und diese mit aller Wahrscheinlich
keit aufgrund des Implantats beziehungsweise der 
Implantatdislokation
 vorhan
den seien (Ziff. 2). 
3.6
    
Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.4) wies in einer weiteren vertrauensärztlichen Beurtei
lung vom 16. Oktober 2017 (Urk. 7/16) darauf hin, dass Dr. Y.___ ein
räume, dass eine 
Kapselfibrose
 Grad III oder IV nicht vorliege (S. 2 Mitte). Da keine symptomatische 
Kapselfibrose
 Grad III oder IV dokumentiert sei, könne eine Leistungspflicht mit dieser Begründung nicht postuliert werden (S. 2 unten). 
3.7
    
Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte in seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 28. November 2017 (Urk. 7/17) unter an
derem aus, Dr. Y.___ habe am 2. November 2016 auf die Frage nach dem klinischen Befund (Befund der körperlichen Untersuchung) mit dem Verweis auf beigelegte Berichte
 
geantwortet. Die meisten dieser Berichte datierten von 2001 und 2002. Von ihm selber stamme der Ultraschallbericht, der bezüglich klinischer Untersuchung festhalte: «Palpation: Mammae und Lymphabflusswege beidseits: Fibröse Mastopathie ohne pathologischen Befund, 
Implantatdislokation
 links (
...
)» (S. 1 unten).
    
Die Fotodokumentation (vgl. Urk. 7/2/6) sei weder mit einem Datum noch einem Namen versehen. Sie zeige eine gewisse Asymmetrie im unteren Brustbereich links, eine Dislokation sei auf diesen Aufnahmen nicht zu erkennen (S. 2 oben). 
    
Bei der zu einer 
Kapselfibrose
 führenden Fremdkörperreaktion könne es wohl zu starken Verformungen der Brust kommen. Dies sei aber nur bei fortgeschrittenen 
Kapselfibrosen
 und nie bei einer solchen Grad 2 der Fall und vorliegend auch nicht ärztlich ausgewiesen. Ebenso träten definitionsgemäss bei einer 
Kapsel
fibrose
 
Grad 2 keine erheblichen Beschwerden auf; es seien denn auch die Schmerzen nie der fibrösen Kapsel zugeordnet worden (S. 2). 
    
Auch eine (
einspracheweise
 geltend gemachte) Verhärtung der linken Brust sei nicht ärztlich bestätigt worden, denn es sei in der Ultraschalluntersuchung auf beiden Seiten der gleiche Gehalt an 
fibroglandulärem
 Gewebe festgestellt worden (S. 2 Mitte). 
    
Übereinstimmend gehe es vorliegend nicht um die 
Kapselfibrose
 Grad 2, sondern um die geltend gemachten Brustschmerzen, deren Ursache und deren Behand
lung. Gemäss Dr. Y.___ bestehe eine Mastodynie. Dieser Begriff bezeichne Schmerzen in den Brüsten, also im Brustdrüsengewebe. Gemäss Pschyrembel on
line bestehe folgende Definition: «Häufig mit diffusen oder umschriebenen Schmerzen einhergehendes Spannungs- und Schwellungsgefühl in den Brüsten, das meist prämenstruell auftritt (seltener zyklusunabhängig beziehungsweise kontinuierlich)». Das Ursachenspektrum sei vielfältig. Gemäss derselben Quelle würden genannt: Endokrin-vaskulär ausgelöstes Ödem, Mastopathie und viele andere, häufig auch unklar (S. 2 unten).
    
Die Prothese selber könne, da es sich um anorganisches Material handle, nicht schmerzen, deren Umgebung auch nicht, da lediglich eine 
Kapselfibrose
 Grad 2 bestehe. Beschrieben worden sei eine fibröse Mastopathie (erhöhter Anteil von Bindegewebe im Brustdrüsenkörper). Da diese Mastopathie mit dem Zusatz «ohne pathologischen Befund» beschrieben worden sei, müsse davon ausgegangen wer
den, dass die Palpation der Brüste nicht schmerzhaft gewesen sei. Falls die Masto
pathie trotzdem die Schmerzursache wäre, wäre der 
Implantatwechsel
 unzweck
mässig. Schmerzen, die ihren durch viele Ursachen bedingten Ursprung im Brust
drüsengewebe selber hätten, könnten nicht durch einen solchen Eingriff behoben oder gebessert werden (S. 2 ganz unten). 
    
Wenn eine 
Implantatdislokation
 selber Schmerzen verursachen würde, müssten diese bei der klinischen Untersuchung (Abtasten der Brüste) analog bei einer fort
geschrittenen 
Kapselfibrose
 lokalisiert werden können. In den vorliegenden Akten sei das nirgends belegt. Somit und weil Implantate selber - auch wenn sie disloziert seien - kein Schmerzempfinden hätten, sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt, dass die Dislokation Ursache der Beschwerden sei. Daraus folge, dass der vorgesehene 
Implantatwechsel
 nicht ge
eignet sei, um nicht lokalisierte Schmerzen zu behandeln, mithin die Zweckmäs
sigkeit fehle (S. 3 oben).
4.
4.1
    
Die medizinischen Beurteilungen (vorstehend E. 3.4 und 3.5) stimmen darin über
ein, dass eine 
Kapselfibrose
 von lediglich Grad II vorliegt, also praxisgemäss noch keine behandlungsbedürftige symptomatischen 
Kapselfibrose
 (Grad III oder IV). 
4.2
    
Zu prüfen ist, wie sich die geltend gemachten Brustschmerzen (vorstehend E. 3.1) beziehungsweise die anamnestisch genannte Mastodynie und diagnostizierte Mastopathie (vorstehend E. 3.2) und der in Frage stehende 
Implantatwechsel
 zu einander verhalten. Vorauszuschicken ist dazu, dass die Mastopathie eine 
nicht
tumuröse
, hormonabhängige degenerative oder proliferative Veränderung im Brustdrüsenparenchym bezeichnet (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Auflage, Berlin / New York 2017).
4.3
    
Auszugehen ist vom unbestritten gebliebenen und quellenmässig belegten Hinweis von Dr. A.___ (vorstehend E. 3.7), dass die Mastodynie Schmerzen im Brust
drüsengewebe bezeichnet, und dass das mögliche Ursachenspektrum vielfältig ist. 
    
Sodann ist zu prüfen, ob das - allenfalls dislozierte - Implantat als Ursache für die genannten Schmerzen in Frage kommt: Die Prothese selber kann, da anorga
nisch, nicht schmerzen. Deren Umgebung scheidet als Schmerzursache ebenfalls aus, denn diesbezüglich besteht eine 
Kapselfibrose
 in einer Ausprägung (Grad II), die nur leichte Spannungsgefühle bewirkt (vorstehend E. 3.4). 
    
Als mögliche Ursache der Schmerzen kommt - auch wenn sie als «ohne patholo
gischen Befund» beschrieben wurde - allenfalls noch die diagnostizierte Masto
pathie in Frage. 
4.4
    
Vor diesem Hintergrund ist keine nachvollziehbare Begründung ersichtlich, der gemäss der in Frage stehende 
Implantatwechsel
 eine den WZW-Kriterien (vorste
hend E. 1.5) entsprechende Behandlung der angegebenen Schmerzen darstellen könnte. Es fehlt namentlich an der Zweckmässigkeit der Vorkehr, weil bezogen auf die geklagten Schmerzen kein therapeutischer Nutzen erkennbar ist: Die Prothese selber kann nicht schmerzen, ihre Umgebung angesichts der geringgradigen 
Kapselfibrose
 ebenfalls nicht, so dass ein 
Implantatwechsel
 keinen Einfluss auf die genannten Schmerzen hat. Ebenfalls ist kein therapeutischer Nutzen erkenn
bar, falls die Schmerzen von einer Mastopathie herrühren.
    
Damit - bei fehlender Zweckmässigkeit - ist eine der zwingenden Anspruchsvo
raussetzungen nach KVG nicht gegeben und es besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach im Er
gebnis als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Melina 
Tzikas
- 
Visana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher