zh_sozialversicherungsgericht · KK.2016.00054 · 2018-01-22 · de
AVB-Bestimmung mit Ausschlusstatbestand (Suchtgeschehen) Bestandteil der bestehenden Versicherung, kein Anspruch auf Mehrleistung; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2016.00054
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
22. Januar 2018
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Stadt 
Y.___
 Soziale Dienste
Z.___
, Sozialversicherungsrecht, Team Recht
gegen
SWICA Gesundheitsorganisation
Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
1982
, ist seit 
1. 
November 2012 bei der 
Swica
 Gesundheitsorganisation (nachstehend: 
Swica
) im Rahmen der Taggeld
ver
sicherung SALARIA VVG Krankheit für Leistungen bei Erwerbsausfall bei 
Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit versichert (
Urk. 
2/2/1); am 1
3. 
Januar 2015
 
(
Urk. 
2/2/2), 1
6. 
April 2015 (
Urk. 
2/3/2), 2
2. 
Juli 2015 (
Urk. 
2/2/3) und 1
4. 
Okto
ber
 2015 (
Urk. 
2/2/4) wurde die Police infolge veränderter 
H
öhe 
des versicher
-
ten
 Taggelds
 
neu erstellt. 
    
Mit Arztzeugnis vom 1
0. 
Dezember 2014 wurde 
dem Versicherten
 eine Arbeitsunfähigkeit von
 100
 %
 vom 2
7. 
November 2014 bis 
9. 
Januar 2015 attestiert (
Urk. 
2/6), sodann mit Arztzeugnissen vom 2
7. 
Januar 2015 bis 
1. 
Februar 2015 (
Urk. 
2/7) und vom 
2. 
März 2015 bis 
6. 
März 2015 (
Urk. 
2/8). 
    
Mit Schreiben vom 
6. 
Februar 2015 verneinte die 
Swica
 aus näher dargelegten Gründen eine Leistungspflicht (
Urk. 
2/15
 = 
Urk. 
7/36
). Mit Schreiben vom 
2. 
November 2015 verneinte sie eine über den 
6. 
März 2015 hinaus dauernde Leistungspflicht (
Urk. 
2/18
 = 
Urk. 
7/5
). Mit Schreiben vom 
9. 
Dezember 2015 (
Urk. 
2/20
 = 
Urk. 
7/3
) teilte sie dem Versicherten mit, gemäss den vertraglichen 
Bedingungen 
erbringe sie keine Versicherungsleistungen für die Folgen miss
bräuch
lichen Konsums von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol (S. 1). Es liege eine nicht versicherte Suchtproblematik vor und es müsse davon ausgegangen werden, dass die Krankentaggelder zu Unrecht ausgerichtet worden seien, weshalb eine Rückforderung ausdrücklich vorbehalten werde (S. 2). 
2.
    
Mit Klage vom 
2
1. 
Oktober 2016 (
Urk. 
1) stellte der Versicherte das Rechts
begehren (S. 2 oben 
Ziff. 
1), die 
Swica
 sei zu verpflichten, ihm vom 
7. 
März bis 3
0. 
Oktober 2016 (richtig: 2015, vgl. S. 8 
Ziff. 
21) das versicherte Krankentag
geld, mindestens aber 
Fr. 
38‘479.-
- inklusive Zins zu 5
 %
 seit 
7. 
März 2016 (richtig: 2015) zu bezahlen. 
    
Mit Klageantwort vom 1
6. 
November (2016) 
stellte
 die 
Swica
 
das 
Rechts
b
-
gehren
 (
Urk. 
7 S. 2 oben), die
 Klage 
sei, soweit auf sie einzutreten sei, voll
umfänglich abzuweisen (
Ziff. 
1), eventuell sei eine gerichtliche Begutachtung durchzuführen (
Ziff. 
2), subeventuell sei der Kläger zu verpflichten, zu Unrecht erbrachte Krankentaggelder im Betrag von 
Fr. 
1‘391.-- 
zurückzuerstatten 
(
Ziff. 
1 und 3). 
    
Am 2
0. 
Dezember 2016 erstattete der Kläger eine Replik (
Urk. 
9) und am 
9. 
Januar 2017 erstattete die Beklagte eine Duplik (
Urk. 
12).
    
Am 1
5. 
Februar 2017 verzichtete der Kläger auf die Durchführung einer Haupt
verhandlung (
Urk. 
15). Die Beklagte liess sich innert Frist nicht vernehmen, womit sie ebenfalls verzichtete (vgl. 
Urk. 
13 S. 3 
Ziff. 
1 
Abs. 
2).
 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Vorab ist auf die Frage der - vom Gericht stillschweigend berichtigten 
–
 Partei
bezeichnung einzugehen. Die Beklagte machte dazu geltend, auf die gegen die „SWICA Gesundheitsorganisation, 
Norastrasse
 5, 8005 Zürich“ 
- laut Briefkopf die Adresse 
der
 Regionaldirektion
 Zürich
 - 
gerichtete Klage dürfe nicht ein
ge
treten werden, die Berichtigung der Parteibezeichnung stelle einen unzu
lässigen Parteiwechsel dar (
Urk. 
6 S. 2 unten).
1.2
    
Gemäss 
Art. 
221 
Abs. 
1 der 
Schweizerische
n
 Zivilprozessordnung (ZPO)
 enthält die Klage unter anderem die Bezeichnung der Parteien (
lit
. a). Die Partei ist so zu bezeichnen, dass über ihre Identität kein Zweifel besteht (Eric 
Pahud
, Dike-Komm-ZPO 
Art. 
221 N 1). Ist die Parteibezeichnung offensichtlich 
unrichtig, steht die Identität der Partei aber eindeutig fest (vgl. BGE 85 II 312 E. 2), ist die Bezeichnung von Amtes wegen oder auf Parteiantrag ohne Weiteres zu berichtigen, so etwa, wenn an Stelle des Gemeinwesens eine (nicht mit eigener Rechtspers
önlichkeit ausgestattete) Verwaltungseinheit beklagt wird (
Pahud
, a.a.O. 
Art. 
221 N 4).
1.3
    
Abgesehen davon, dass nach dem Gesagten die erfolgte Berichtigung zweifellos zulässig ist, 
steht
 der von der Beklagten eingenommene Standpunkt auch 
im Widerspruch zu ihrem vorprozessualen Verhalten gegenüber dem Kläger.
    
Das an die Regionaldirektion gerichtete Schreiben des Klägers vom 
2. 
November 2015 (
Urk. 
7/15) wurde am 
9. 
Dezember 2015 von der Generaldirektion beant
wortet (
Urk. 
7/3). Das nächste Schreiben des Klägers vom 
1. 
Februar 2016 war wiederum an die Regionaldirektion gerichtet (
Urk. 
7/2) und wurde von der Beklagten am 1
8. 
Februar 2016 beantwortet, ohne dass irgendein Hinweis ergangen wäre, dass sich dieser nicht (mehr) an die Regional-, sondern 
an die Generaldirektion zu halten habe. Die Beklagte hat damit den Anschein erweckt, sie achte nicht darauf, via welche Organisationseinheit sie angegangen werde. 
    
Vergleichbares ergibt sich auch aus dem Schreiben der Beklagten vom 2
2. 
Juli 2015 betreffend eine neue Police: Im Briefkopf ist die Regionaldirektion (mit der in der Klage v
e
r
wendeten Adresse) angegeben, unterzeichnet ist es hingegen mit „SWICA Krankenversicherung AG, 
Dr. 
X., Generaldirektor
“
 (
Urk. 
7/49). Mithin kombiniert die Beklagte selber Regional- und Generaldirektion, beziehungsweise verwendet, auch wenn sie als juristische Person auftritt, die Adresse der Regio
nal
direktion.
1.4
    
Vor diesem Hintergrund geht es nicht an, dem Kläger einen simplen Adress
zusatz in der Parteibezeichnung vorzuhalten und damit die Klage als unzulässig erklären zu wollen. Solches verstösst, nachdem der Kläger bis zur Klageein
rei
chung im Glauben gelassen wurde, die gewählte 
Adresse spiele keine Rolle, insbesondere auch gegen die sich aus Treu und Glauben (
Art. 
2 des Schweize
rischen
 Zivilgesetzbuch
s, ZGB) ergebende Verpflichtung, formelle Rügen dann geltend zu machen, wenn der entsprechende Mangel entdeckt wird (vgl. BGE 141 III E. 5.2, 135 III 334 E. 2.2). 
1.5
    
Auf die Klage ist somit einzutreten.
 
2.
2.
1
    
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss 
Art. 
2 
Abs. 
2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2
6. 
September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Kranken
ver
sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versiche
rungs
vertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG
)
. 
Sie 
sind privatrechtlicher Natur (
BGE 138 III 
2 E. 1.1). 
Kollektive Kranken
taggeld
versicherungen werden vom 
Bundesgericht wie alle weiteren 
Taggeld
versicherungen in ständiger Praxis unter
 den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsu
miert (
BGE 142 V 448 
E. 4.1
). 
2.2
    
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Kranken
ver
sicherung nach dem KVG zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozess
ordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 
lit
. b des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht; 
GSVGer
; BGE 138 III 2
 E. 1.2.2
), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558
 E. 4
).
2.3
    
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertrags
freiheit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Ver
trags
inhalt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das 
Antragsverhältnis
,
 unter Ausschluss der Anzeigepfl
icht, Freiburg, 1999, S. 23 N 72
). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. 
Art. 
100 
Abs. 
1 VVG).
2.4
    
Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des mut
masslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklarheitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 III 118 E. 2a).
2.5
    
Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird gemäss der Rechtsprechung durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwä
chere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam ge
macht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen Geschäftsbedingungen muss 
nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Ver
trags
partner
 ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beur
teilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des 
Fehlens von Bran
chenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Ände
rung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetz
lichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu quali
fizieren. Bei Versicherungsverträgen sind die berechtigten 
Deckungser
wa
-
tungen
 zu berücksichtigen. Entsprechend wurde eine in allgemeinen Versiche
rungsbedingungen vorgesehene Haftungsbeschränkung als ungewöhnlich quali
fi
ziert, welche die von der Bezeichnung des Vertrages erfasste Deckung erheb
lich reduzierte, so dass gerade die häufigsten Risiken nicht mehr gedeckt waren. Die Ungewöhnlichkeit einer Klausel kann auch bejaht werden, wenn sie eine Ungleichbehandlung ohne sachlichen Grund vorsieht (BGE 138 III 411 E. 3.1).
2.6
    
Als ungewöhnlich erachtete das Bundesgericht ferner eine im Rahmen 
vor
formulierter allgemeiner Versicherungsbedingungen enthaltene Klausel, welche
 die Versicherungsdeckung für die Haftung gegenüber 
Temporäran
gestellten
 nur für leichtes, nicht jedoch für schweres Verschulden der Versicherungsnehmerin ausschloss. Sodann wurde der Ausschluss des Versicherungsschutzes einer Voll
kaskoversicherung für den Fall einer einfachen Verkehrsregelverletzung als ungewöhnlich qualifiziert sowie eine Klausel, welche die Bank zur Auszahlung des Sparheftguthabens ohne Prüfung der Identität des Inhabers ermächtigte. Hingegen beurteilte das Bundesgericht eine Bestimmung nicht als ungewöhn
lich, wonach der Kunde das Risiko des Verlusts oder Diebstahls von Eurochecks zu tragen hat sowie eine Klausel, die einen Deckungsausschluss für Krankheiten und Unfälle im Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch und Suizidversuch vorsah (
BGE 135 III 1
 E. 2.1).
3.
    
Der Kläger begründete seine Klage (
Urk. 
1) damit, der von der Beklagten ange
führte Ausschlusstatbestand des Suchtmittelmissbrauchs 
komme nicht zur Anwen
dung, da die Taggeldversicherung 
Salaria
 nicht zu den Zusatzversiche
rungen gehöre, für welche in den AVB Ausschlusstatbestände formuliert seien (S. 7 
Ziff. 
14 ff.).
 
Dies ist als erstes zu prüfen. 
    
Trifft es zu, ist auf die weiteren Begründungen einzugehen, welche die Beklagte für das Nichtbestehen einer weitergehenden Leistungspflicht angeführt hat.
    
Trifft es nicht zu, 
ist auf das Vorbringen des Klägers, die Bestimmung sei ausser
gewöhnlich und deshalb unbeachtlich (
Urk. 
1 S. 7 
Ziff. 
19), einzugehen. Trifft auch dies nicht zu, 
erweist sich die Klage al
s unbegründet
. 
4.
4.1
    
In den für den strittigen Zeitraum massgebenden - wie in allen anderen - Policen (
Urk. 
2/2/2-3) wird auf die AVB 2009 verwiesen.
 Die vom Kläger ein
gereichten AVB 2012 (
Urk. 
2/3/3) sind somit nicht massgebend. 
4.2
    
Die Beklagte reichte das Dokument „Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB
),
 Zusatzbedingungen (ZB), Ausgabe 2009“ ein (
Urk. 
7/50). Diese AVB sind in 
dr
ei Teile gegliedert
, wie sich dem Inhaltsverzeichnis (S. 3) entnehmen lässt, das im Interesse einer besseren Nachvollziehbarkeit noch einmal separat zu den Akten genommen wird (
Urk. 
17)
. Teil 1 trägt die Überschrift „Allgemeine Ver
sicherungsbedingungen (AVB) für Versicherungen nach KVG“, Teil 2 trägt die Überschrift „Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) und Zusatzbe
ding
ungen (ZB) für Versicherungen nach VVG“. 
Teil 3 ist ein Glossar.
    
Teil 2 ist wiederum gegliedert in einen Abschnitt „Allgemeine Versicherungs
bestimmungen“ (S. 10 ff.) und Bestimmungen zu 
ne
u
n 
verschiedenen, einzeln genannten 
Versicherungen (S. 13 ff.
), darunter auch die „Taggeldversicherung SALARIA VVG“ (S. 25 ff.). 
    
In Teil 2, Abschnitt „Allgemeine Versicherungsbestimmungen“ (S. 10 ff.) besagt 
Art. 
8, die Beklagte erbringe in 
bestimmten
 Fällen aus den Ergänzungs
ver
sicherungen keine Leistungen, darunter „Heilbehandlungen infolge missbräuch
lichen Konsums von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol“ (
Ziff. 
12). 
4.3
    
Der Kläger hat sich auf den Standpunkt gestellt, die Taggeldversicherung 
Salaria
 sei 
k
eine der Zusatzversicherungen, für welche die Ausschlussgründe von 
Art. 
8 AVB gälten
 
(
Urk. 
1 S. 7 
Ziff. 
16
 f.
, 
Urk. 
9 S. 2 
Ziff. 
3
). Die Tag
-
geldversicherung
 
Salaria
 sei nicht als Zusatzversicherung betitelt und stelle keine Zusatzversicherung im Sinne von 
Art. 
8
 AVB dar, weshalb seine Alkoholkrankheit nicht unter den Ausschlusstatbestand von 
Art. 
8 
Ziff. 
12 AVB falle, sondern ein versichertes Risiko darstelle (
Urk. 
1 S. 7 
Ziff. 
12).
4.4
    
Der Standpunkt des Klägers steht in klarem Widerspruch zum Inhalt der hier massgebenden AVB 200
9. 
Wie soeben dargelegt
 (vorstehend E. 4.2)
, wird die 
„
Taggeldversicherung 
Salaria
 
VVG“ als eine von neun Versicherungen nach VVG aufgeführt, und in den diesen vorangestellten Allgemeinen Versiche
rungs
bedingungen regelt 
Art. 
8 die Ausschlussgründe, die damit klarerweise auch im Rahmen der „Taggeldversicherung 
Salaria
 VVG“ Anwendung finden.
    
Damit entfällt das vom Kläger zur Begründung seines Anspruchs ins Feld geführte Hauptargument.
4.5
    
Dem vom Kläger ergänzend eingenommenen Standpunkt, die fragliche Aus
schluss
bestimmung sei ungewöhnlich und deshalb unbeachtlich (
Urk. 
1 S. 7 
Ziff. 
19)
,
 kann sodann nicht gefolgt werden, da 
beispielsweise 
ein 
Deckungs
ausschluss für Krankheiten und Unfälle im Zusammenhang mit Medikamenten
missbrauch und Suizidversuch 
nicht als 
ungewöhnlich gilt 
(Urteil 
des Bundesgerichts 
5C.134/2004 vom 
1. 
Oktober 2004 E. 4).
4.6
    
Dass
 materiell ein von 
Art. 
8 
Ziff. 
12
 AVB
 erfasster Sachverhalt vorliegt, wurde vom Kläger zu Recht nicht bestritten.
    
Damit erweist sich die Klage als unbegründet, was zu ihrer Abweisung führt.
5.
    
Mit der Abweisung der Klage wird dem Rechtsbegehren der Beklagten (
Urk. 
6 S.
 
2 oben 
Ziff. 
1) entsprochen. Damit erübrigen sich die von ihr gestellten Even
tual- und Subeventualbegehren.
6. 
    
6.1
    
Gemäss 
Art. 
114 
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos.
 Das Gesuch des Klägers um unentgeltliche Prozessführung (
Urk. 
1 S. 2 oben 
Ziff. 
3) erweist sich damit als gegenstandslos.
6.2
    
Die Beklagte macht Entschädigungsfolgen zulasten des Klägers geltend (Urk. 
6
 S. 2
 Ziff. I.
). Die Prozessentschädigung an die Parteien ist nicht Gegenstand von Art. 114 
lit
. e ZPO (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. Novem
ber 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Es gilt nach wie vor die Praxis des Bundesgerichts, dass dem nicht anwaltlich vertretenen Versicherungsträger grundsätzlich keine Parteientschädigung zusteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_109/2013 vom 27. August 2013 E. 5). Da die Beklagte im vorliegenden Verfahren nicht durch einen externen Anwalt vertreten war, ist ihr für ihr Obsiegen keine Prozessentschädigung zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Klage
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3. 
    
Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Stadt 
Y.___
 Soziale Dienste, unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
17
- 
SWICA Gesundheitsorganisation
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher