zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00058 · 2013-07-11 · de
Kausalzusammenhang verneint


UV.2012.00058


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


 


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Sager


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtsschreiberin Schüpbach


Urteil vom 11. Juli 2013


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Milosav Milovanovic


Beratungsstelle für Ausländer


Frohaldenstrasse 76, 8180 Bülach


 


gegen


 


Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1954, arbeitete seit August 2002 im Restaurant Y.___ im Service (vgl. Urk. 8/Z7) und war in dieser Eigenschaft bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (Zürich) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 13. März 2005 erlitt sie einen Unfall, als sie auf einer Treppe stürzte und sich dabei an der rechten Hand und Schulter verletzte. Die Zürich erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen.


1.2     Mit Verfügung vom 7. November 2011 (Urk. 8/Z176) schloss die Zürich den Fall per 15. Februar 2007 ab und stellte die Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilkosten) in Bezug auf die Schulterbeschwerden ein und stellte fest, dass für die Handgelenks- beziehungsweise Handschmerzen keine Leistungen erbracht werden können. Die am 7. Dezember 2011 von der Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 8/Z200) wies die Zurich mit Entscheid vom 3. Februar 2012 (Urk. 8/Z209 = Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Februar 2012 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 5. März 2012 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die eingestellten Versicherungsleistungen zu erbringen. Eventuell sei der Fall an die Beschwerdegegnerin zwecks weiterer Abklärungen zurückzuweisen (S. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 13. März 2012 (Urk. 7) schloss die Beschwer-degegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 15. März 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).             


    
 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchs-aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusam-menhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.4     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).


1.5     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


1.6     Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass gemäss den ärztlichen Stellungnahmen ein Kausalzusammenhang zwischen den Handgelenks- und Handbeschwerden und dem 2005 erlittenen Unfall unwahrscheinlich sei und bezüglich der Schulterbeschwerden der status quo sine knapp zwei Jahre nach dem Unfall wieder eingetreten sei (S. 2).      


2.2     Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber beschwerdeweise auf den Standpunkt (Urk. 1), dass sie vor dem Unfall gesund und beschwerdefrei gewesen sei. Die Beschwerden hätten sich seit dem Unfall nicht vermindert, sondern verschlimmert (S. 2). Aus den Ausführungen gehe klar hervor, dass der Fall ungenügend abgeklärt worden sei, weshalb eine neutrale Begutachtung anzuordnen sei (S. 4).    


2.3     Strittig und zu prüfen ist somit, ob die über den 15. Februar 2007 hinaus bestehenden Beschwerden der rechten Hand sowie der rechten Schulter der Beschwerdeführerin in rechtsgenüglichem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 13. März 2005 stehen, und ob zur Beantwortung dieser Frage auf die Gutachten abgestellt werden kann.  


 


3.


3.1     Gemäss Akten stürzte die Beschwerdeführerin am 13. März 2005 auf einer Treppe und verstauchte sich dabei gemäss eigenen Angaben die rechte Hand (Urk. 8/Z1 Ziff. 3c). 


3.2     Nach ihrem Sturz vom 13. März 2005 wurde die Beschwerdeführerin am 14. März 2005 durch ihren Hausarzt Dr. med. Z.___, FMH Innere Medizin, untersucht. Dieser nannte als Diagnose eine akute Periarthropathia humero-scapularis (PHS) rechts bei Status nach Schulterkontusion rechts (Urk. 8/ZM1 Ziff. 2b) und führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 14. März 2005 bis auf weiteres zu 100 % arbeitsunfähig (Ziff. 3). 


3.3     Mittels am 29. November 2005 durchgeführter Arthro-Magnetreso-nanztomographie (MRI; Urk. 8/ZM3) der rechten Schulter konnten bei leichter ansatznaher Tendinopathie  der Supraspinatussehne keine Hinweise auf eine signifikante Rotatorenmanschettenläsion festgestellt werden. Im Bereich des superioren Labrums habe sich nahe der Basis und etwas weiter distal jeweils ein länglicher Kontrastmitteleintritt auf der gesamten Länge gezeigt. Differen-tialdiagnostisch handle es sich um eine SLAP-Läsion.


3.4     Die Ärzte der Universitätsklinik A.___, Orthopädie, berichteten am 24. März 2006 (Urk. 8/ZM5), nannten als Diagnosen eine SLAP-Läsion sowie eine Bizepspartialruptur der rechten Schulter nach Trauma im März 2005 und führten aus, die Beschwerdeführerin fühle sich trotz ihres moderaten Leidensdrucks zum jetzigen Zeitpunkt für einen operativen Eingriff nicht bereit und möchte eher eine abwartende Haltung einnehmen. 


         Am 27. September 2006 berichteten die Ärzte der Universitätsklinik A.___  über eine Verlaufskontrolle (Urk. 8/ZM6) und nannten als Diagnosen einen Verdacht auf artikulärseitige Supraspinatussehnen-Läsion, eine Partialruptur der langen Bizepssehne sowie einen Verdacht auf SLAP-Läsion der rechten Schulter nach indirektem Schultertrauma im März 2005. Sie führten aus, es bestünden weiterhin persistierende Schulterschmerzen rechts bei oben genannter Diagnose.


         Am 15. November 2006 berichteten die Ärzte der Universitätsklinik A.___ erneut (Urk. 8/ZM7) und nannten zu den bereits bekannten Diagnosen neu einen Verdacht auf aktivierte AC-Gelenksarthrose sowie einen Verdacht auf beginnendes Karpaltunnelsyndrom rechts. Sie führten aus, die neurophysiologische Untersuchung zum Ausschluss eines CTS rechts habe einen Hinweis auf ein bestehendes Karpaltunnelsyndrom rechts ergeben. 


         Am 7. Dezember 2006 berichteten sie über eine klinische Kontrolle (Urk. 8/ZM8) und führten aus, die Infiltration im AC-Gelenk und glenohumeral habe keine Besserung, nicht einmal direkt nach der Infiltration, erbracht. Die Schulterschmerzen rechtsseitig hätten sich in der Zwischenzeit nicht verändert.  


         Am 1. Oktober 2007 berichteten sie über eine weitere Verlaufskontrolle (Urk. 8/ZM16) und führten aus, die Beschwerdeführerin stelle sich zur Besprechung des weiteren Prozederes nach durchgeführtem MRI der rechten Schulter vor. Es habe sich keine Läsion der Rotatorenmanschette oder des Bizepssehnenankers gezeigt. Zudem würden keine pathologischen Veränderungen bei regelrechter glenohumeraler Zentrierung des Gelenkes dargestellt. Auch gemessen an der MRI-Untersuchung könne kein eindeutiges Korrelat zur angegebenen Beschwerdesymptomatik dokumentiert werden. 


3.5     Mittels am 12. Dezember 2008 im B.___ durchgeführter Arthrographie und MR der rechten Hand (Urk. 8/ZM21) konnte ein ganz leichtes Knochenödem im Os lunatum und in der daran angrenzenden distalen Ulna bei diskretem Ulnavorschub und zudem eine TFCC-Läsion radial nachgewiesen werden. Die restlichen ossären Strukturen zeigten sich im Wesentlichen unauffällig und der Knorpel war regelrecht.    


3.6     Dr. med. C.___, Facharzt für Handchirurgie FMH, berichtete am 22. Januar 2009 (Urk. 8/ZM23) und nannte folgende Diagnosen:


- 
Verdacht auf Tendovaginitis stenosans im ersten Strecksehnenfach bei exquisiter Druckdolenz über der APL-Sehne rechts


- 
MR-tomographischer Nachweis einer radialen TFCC-Läsion rechts, ohne klinisch fassbares adäquates Korrelat


- 
leichte Ulnaüberlänge rechts


- 
Schulterschmerzen rechts, in Behandlung und Abklärung an der Universitätsklinik A.___


         Er führte aus, bei der Untersuchung habe sich ulnocarpal und am distalen Radioulnargelenk handchirurgisch keine Problematik gezeigt. Der in der Arthro-MR-Tomographie gesehene Defekt gehe nicht mit einer grossen klinischen Relevanz einher. Die angegebene Druckdolenz in der rechten Hand projiziere sich auf die Abduktor pollicis longus Sehne und entspreche einer Tendinitis im ersten Strecksehnenfach.


3.7     Dr. med. D.___, FMH Chirurgie, nahm am 19. März 2009 Stellung (Urk. 8/ZM25) und führte aus, gemäss Akten seien anlässlich der Verlaufskontrolle von August 2007 wieder die Schulterschmerzen rechts im Vordergrund gestanden. Es sei ein Verlaufs-MRI der rechten Schulter durchgeführt worden, welches eher überraschend keine Anhaltspunkte mehr für eine Rotatorenmanschettenläsion  oder eine Bizepsankerpathologie enthalten habe. Weiter sei aufgrund der Befunde aus den klinischen und bildgebenden Abklärungen ersichtlich, dass die Handgelenksbeschwerden nicht mit den nachgewiesenen Befundpathologien korrelierten. Die Handgelenksproblematik rechts könne somit aufgrund der zeitlichen Latenz zwischen Unfall und der spezialärztlichen Abklärung im Januar 2009 nicht überwiegend wahrscheinlich in Zusammenhang mit dem Unfall im März 2005 gesehen werden. Da zudem das aktuelle MRI der rechten Schulter vom September 2007 keine Hinweise auf strukturelle Gelenksschädigungen infolge Trauma vom März 2005 beinhalte, dürfe nun ein Fallabschluss anvisiert werden. Bezüglich der Schulterkontusion rechts sei der Endzustand erreicht, wobei die moderate Restsymptomatik keine Integritätsentschädigung rechtfertige. Bezüglich Handgelenksproblematik rechts sei der Kausalzusammenhang zum gemeldeten Treppensturz fraglich.


3.8     Dr. med. E.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. med. F.___, Innere Medizin FMH speziell Rheumaerkrankungen, Klinik G.___, erstatteten ihr psychiatrisches Gutachten mit interdisziplinärer Zusammenfassung (psychiatrisch und rheumatologisch) am 28. Oktober 2009 (Urk. 8/ZM36) gestützt auf die Untersuchungsbefunde, die testpsychologische Untersuchung sowie die Akten. Sie nannten folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8 Ziff. 9.1.2):


- 
Anpassungsstörung mit Zukunftssorgen, Ängsten, Stimmungseinbrüchen und Resignation (ICD-10 F43.23), bestehend in unterschiedlichem Ausmass seit April 2007


- 
ausgedehnte chronische Schmerzen


- 
Adipositas Grad I (BMI 34.7 kg/m
2
)


- 
Status nach Kontusion der rechten Schulter am 13. März 2005 mit


- 
Läsion des superioren Labrum (MRI November 2005) 


- 
die in der Kontroll-MRI-Untersuchung im September 2007   abgeheilt sei           


- 
jedoch ansatznahe Tendinopathie der Supraspinatussehne und der          langen Bizepssehne, AC-Gelenksarthrose und subacromiale       Bursitis        


- 
jetzt normale Beweglichkeit des rechten Schultergelenks


- 
Status nach beginnender Kapsulitis der linken Schulter Dezember 2006 bis etwa Juli 2007


- 
mit kleinem Riss der Supraspinatussehne (MRI Dezember 2006)


- 
jetzt normale Beweglichkeit des linken Schultergelenks


- 
radiale Läsion des TFCCs der rechten Hand mit


- 
Knochenödem im Os lunatum und der angrenzenden distalen Ulna


- 
klinisch ohne wesentliche Relevanz


- 
leichter Vitamin-D-Mangel


         Sie führten aus, aus bidisziplinärer Sicht könne keine Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit genannt werden (S. 8 Ziff. 9.1.1). Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen, angestammten Tätigkeit betrage 100 % (S. 9 Ziff. 9.2.1). Seit Juni 2007 sei durch die Universitätsklinik A.___ keine Arbeitsunfähigkeit mehr attestiert worden. Daher sei die Beschwerdeführerin vom 13. März 2005 bis 31. Mai 2007 zu 100 % arbeitsunfähig und anschliessend zu 100 % arbeitsfähig gewesen (S. 9 Ziff. 9.2.2). Die Arbeitsfähigkeit in einer anderen, adaptierten Tätigkeit betrage ebenfalls 100 % (S. 9 Ziff. 9.2.3). 


3.9     Dr. med. H.___, Handchirurgie FMH, Orthopädie am Rosenberg, erstattete sein handchirurgisches Gutachten am 19. Januar 2010 (Urk. 8/ZM50) gestützt auf die Akten, die Anamnese sowie die klinische Untersuchung. Er nannte folgende Diagnosen (S. 4 Ziff. 4):


- 
Verdacht auf stenosierende Tenovaginitis des I. Strecksehnenfaches rechts, vergleiche auch Diagnose Dr. C.___


- 
Ellenüberlänge von 3 mm, Haarriss im TFCC


- 
unklare Funktionseinbusse mit praktischem Ausschluss der Hand


         Er führte aus, die Anamnese und die Untersuchung seien schwierig und unergiebig gewesen. Die Befunde mit der massiven Einschränkung der Beweglichkeit, der ausgeprägten angeblichen Sensibilitätsstörung kontrastierten stark mit den Untersuchungsbefunden von Dr. C.___. Damals habe dieser eine normale Hand- und Fingerbeweglichkeit festgestellt. Die radial manifesten und demonstrierten Beschwerden wiesen auf eine Entzündung des I. Strecksehnenfaches rechts hin. Die objektivierbaren Änderungen im Bereiche ulnar, nämlich die Ellenüberlänge und der TFCC seien dokumentiert, dort beschriebe die Beschwerdeführerin jedoch keine Beschwerden. Eine Entzündung des I. Strecksehnenfaches könne sehr schmerzhaft sein und die Beweglichkeit selbstverständlich deutlich einschränken. Sie erkläre aber die schlechte Beweglichkeit der Finger nicht. Ebenso wenig seien dadurch die Sensibilitätsstörungen im Bereich der Finger erklärt. Die Sensibilitätsstörung kontrastiere mit der normalen Trophik und Schweisssekretion, sowie mit dem angeblich normalen EMG (A.___) 2006. Aufgrund des einmaligen Untersuchungsbefundes handle es sich quasi um eine ausgeschlossene Hand. Da es sich um die rechte, dominante Hand handle, sei die Beschwerdeführerin natürlich für alle Tätigkeiten eingeschränkt. Allerdings sei die Funktionseinbusse nicht ganz nachvollziehbar. Aufgrund der durchgeführten Untersuchung, insbesondere im Vergleich zu früheren Untersuchungen, erlaube er sich keine Beurteilung der Handfunktion (S. 5).


         Aufgrund der mehrjährigen Latenz zwischen Unfall und dem Auftreten von Handgelenks- und Handbeschwerden sei ein Kausalzusammenhang eher unwahrscheinlich (S. 6 oben). Es liege mit grosser Wahrscheinlichkeit eine Entzündung im Bereich des I. Strecksehnenfaches rechts vor. Die Ulna-plus Variante sei angeboren, der TFCC-Riss könnte zwar einen Zusammenhang mit dem Unfall haben, könnte vielleicht auch degenerativ sein, mache jedoch keine Beschwerden (S. 6 unten). Bezüglich der rechten Hand gehe es nicht um Unfallfolgen, sondern eher um Krankheitsfolgen. Aufgrund der heutigen Befunde bestehe höchstens eine Teilarbeitsfähigkeit, die Beschwerdeführerin funktioniere als adominante Einhänderin. Die rechte Hand könne höchstens als Hilfshand eingesetzt werden (S. 8 oben). Aufgrund der erhobenen Befunde mit dem Ausschluss der rechten Hand bestehe eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit als Serviceangestellte, wobei die Beschwerden und die Funktionseinbussen nicht vollständig nachvollziehbar seien (S. 8 unten).    


3.10   Mittels am 9. Juni 2010 durchgeführtem Arthro-MRI der rechten Schulter (Urk. 8/ZM51) konnte eine Zerrung der Supraspinatussehne mit leichtgradigem tendinösem Ödem und tendinöser Verdickung, ein wenige Millimeter grosser Defekt im hintersten Supraspinatussehnenansatzbereich mit etwas Kontrast-mittelaustritt aus dem Gelenksraum in die Bursa subdeltoidea sowie eine grenz-wertige AC-Gelenks-Degeneration festgestellt werden.


3.11   Dr. med. I.___, Orthopädie am Rosenberg, erstattete sein Gutachten am 8. Februar 2011 (Urk. 8/ZM54) gestützt auf die Untersuchungsbefunde sowie die Akten. Er nannte als Diagnose Schmerzen und Bewegungseinschränkungen in der rechten Schulter (S. 7 Ziff. 4) und führte aus, es sei eher unwahrscheinlich, dass die zurzeit noch vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf den Unfall vom 13. März 2005 zurückzuführen seien (S. 8 Ziff. 5.1). 


         Im ersten MRI, welches im November 2005 und somit achteinhalb Monate nach dem Unfall gemacht worden sei, habe sich kein Hinweis auf eine signifikante Rotatorenmanschettenläsion gefunden (S. 8). In einem zwei Jahre später durchgeführten MRI im September 2007 habe sich eine Tendinopathie der Supraspinatussehne ansatznahe und der langen Bizepssehne im Intervall sowie eine AC-Gelenksarthrose gefunden (S. 9). Im Arthro-MRI der rechten Schulter vom Juni 2010, also mehr als fünf Jahre nach dem Unfall, fände sich eine Zerrung der Supraspinatussehne mit leichtgradigem tendinösem Ödem und tendinöser Verdickung (S. 9). Aufgrund eines Vergleichs dieser MRI-Bilder sei gemäss der Arthro-MRI-Untersuchung sicher, dass der nun bestehende kleine Defekt im hintersten Anteil des Supraspinatussehnenansatzbereichs zwischen der Untersuchung von September 2007 und Juni 2010 aufgetreten sei. Dies entspreche einem natürlichen Verlauf und sei bei einer 56-jährigen Frau nicht ungewöhnlich. Diese jetzt vorhandene kleine Läsion im Supraspinatussehnenansatz habe seiner Meinung nach keinen Zusammenhang mit dem damaligen Unfall (S. 10). 


         Nach dem primären Unfall vom 13. März 2005 habe die Beschwerdeführerin sicher eine gewisse Zeit unfallbedingt Schmerzen an der rechten Schulter gehabt. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seien aber nach wenigen Monaten überwiegend unfallfremde Ursachen für die Beschwerden in der rechten, später auch linken Schulter verantwortlich gewesen. Es sei schwierig festzustellen, ab wann die vom Unfall herrührenden Beschwerden verschwunden seien. Da knapp neun Monate nach dem Unfall mittels eines MRI eine Läsion der Rotatorenmanschette habe ausgeschlossen können, sei von einer Beschwerdefreiheit innert eines Zeitraums von neun Monaten auszugehen. Knapp zwei Jahre nach dem Unfall werde im Untersuchungsbericht der Universitätsklinik A.___ vom Februar 2007 explizit erwähnt, dass die linke, nicht verletzte Schulter mehr schmerze als die am 13. März 2005 verletzte rechte Schulter. Ab dann seien spätestens unfallfremde Ursachen für die Schmerzen verantwortlich (S. 11 oben). 


3.12   Die Ärzte der Universitätsklinik A.___, Orthopädie, berichteten am 18. März 2011 (Urk. 8/ZM56) und nannten folgende Diagnosen:


- 
Verdacht auf Frozen Shoulder rechts mit/bei


- 
AC-Gelenksarthropathie


- 
Status nach Frozen Shoulder links 2007 mit


- 
AC-Arthropathie


- 
Status nach CTS rechts


         Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei sehr schmerzgeplagt, so dass eine Untersuchung sehr schwer falle. Das AC-Gelenk sei druckdolent, genauso wie die gesamte Schulter. Die Rotatorenmanschette sowie die Bizepszeichen seien klinisch nicht untersuchbar bei massiven Schmerzen der Beschwerdeführerin. 


3.13   Die Ärzte des Universitätsspitals J.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, berichteten am 14. April 2011 (Urk. 8/ZM61), nannten als Diagnose unklare Handbeschwerden bei Status nach Sturz vor sechs Jahren und führten aus, das aktuelle Röntgen zeige eine leichte arthrotische Veränderung am CMC I mit kleinem Osteophyt am Trapezium, hingegen kein weiterer Anhaltspunkt für eine Gelenkspathologie oder alte Fraktur.


3.14   Dr. med. K.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, berichtete am 27. April 2011 (Urk. 8/ZM62) und führte aus, im Moment scheine eher eine Dekonditionierung des Bewegungsablaufs vorzuliegen, mit vermehrtem Verspannen und dadurch vermehrter Schmerzauslösung. Eine eigentliche posttraumatische Läsion lasse sich nicht nachweisen. 


3.15   Die Ärzte des J.___, Klinik für Unfallchirurgie, berichteten am 17. Juni 2011 (Urk. 8/ZM66) über die Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 13. Juni bis 17. Juni 2011 und nannten als Diagnose Rippenfrakturen Costae 7. und 8. dorsal links vom 8. Juni 2011 mit Dorso-lateralem Hämatom und als Nebenbefund ein Hämangiom Lebersegment VI. Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei am 8. Juni 2011 in Serbien auf der Treppe gestürzt, fünf Stufen herabgefallen und dabei seitlich mit dem Brustkorb gegen eine Bettkante geprallt. Es liege eine nicht dislozierte Fraktur der Rippen 7 und 8 links dorsal mit kleiner angrenzender Lungenkontusion vor. Der stationäre Verlauf habe sich komplikationslos gestaltet.    


3.16   Dr. med. L.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, berichtete am 10. Oktober 2011 (Urk. 8/ZM74) und führte aus, es bestehe ein positives Anzeichen für eine Läsion der rotatorischen Manschette und für die SLAP-Läsion. 


3.17   Dr. med. M.___, FMH Orthopädie und Handchirurgie, berichtete am 30. November 2011 (Urk. 8/ZM77 = Urk. 3/1) und nannte folgende Diagnosen:


- 
Tendinopathie der Supraspinatussehne rechts


- 
De Quervain leicht rechts


- 
Caput Ulnae Syndrom rechts


- 
STT Arthrose (wenig dolent)


- 
Schmerzen unklarer Kommisur I (Rhizarthrose?)


- 
Irritation N. radialis 


         Er führte aus, die Sachlage sei nicht einfach, da das Posttraumatische und das Degenerative nicht eindeutig zu trennen sei. Zusammenfassend bestehe ein Schulterarmschmerz mit einem Ödem der Supraspinatussehne, mit einer vorstehenden Ulna und einem Ödem des Lunatums sowie der strenge Verdacht auf eine De Quervain.   


3.18   Dr. med. N.___, Oberarzt Handchirurgie, O.___ Klinik, berichtete am 22. Dezember 2011 (Urk. 8/ZM75) und nannte folgende Diagnosen:


- 
Verdacht auf Malunion einer distalen Radiusfraktur rechts mit kon-sekutivem Ulnavorschub und symptomatischem ulnokarpalem Impakta-tionssyndrom


- 
symptomatisches Karpaltunnelsyndrom rechts


- 
rezidivierende Tendovaginitis de Quervain rechts 


         Er führte aus, die Inspektion zeige weitestgehend unauffällige Weichteilverhältnisse am rechten Handgelenk bei freier Handgelenks- und Langfingerbeweglichkeit. Die Ellenbogenbeweglichkeit sei aufgrund sehr ausgeprägt angegebener Schulterschmerzen nicht überprüfbar. Radiologisch zeige sich im Vergleich zur unauffälligen linken Seite rechts eine geringgradige Deformation der Radiusmetaphyse mit leichter Impaktierung, so dass hier ein Zustand nach geringgradig impaktiert verheilter Radiusfraktur angenommen werde. 


3.19   Die Ärzte der O.___ Klinik, Obere Extremitäten, berichteten am 19. Januar 2012 (Urk. 8/ZM78 = Urk. 3/3) und nannten folgende Diagnosen:


- 
posttraumatische massivste Schulterschmerzen rechts


- 
Verdacht auf Malunion einer distalen Radiusfraktur rechts mit konse-kutivem Ulnavorschub symptomatischem ulnacarpalem Impaktions-syndrom


- 
zervikobrachiales Syndrom  


         Sie führten aus, die Rotatorenmanschette und die Bizeps longus Sehne links seien intakt. Rechts sei der Bizeps longus verdickt mit Erguss im Sulcus. Aufgrund der massiven Schmerzangabe könne das Schultergelenk nicht konklusiv beurteilt werden. 


         Am 6. Februar 2012 berichteten die Ärzte der O.___ Klinik, Obere Extremitäten, erneut (Urk. 3/2), nannten die bekannten Diagnosen und führten aus, zwischenzeitlich sei am 1. Februar 2012 eine MRI-Untersuchung durchgeführt worden, welche eine geringe Kontrastmittelaufnahme in der Bursa subacromialis sowie eine partielle Unterflächenläsion der Supraspinatussehne im Ansatzbereich ergeben habe. Es bestehe nach wie vor eine massive Druckdolenz im Bereich der rechten Schulter. Sie würden eine subacromiale Infiltration  empfehlen, die Beschwerdeführerin lehne dieses Vorgehen jedoch ab und wolle keine Spritze.     


 


4.


4.1     Unmittelbar nach dem Unfallereignis im März 2005 standen bei der Beschwer-deführerin vor allem Beschwerden im Bereich der rechten Schulter im Vordergrund. Der erstbehandelnde Arzt Dr. Z.___ diagnostizierte eine akute Periarthropathia humero-scapularis (PHS) rechts bei Status nach Schulterkontusion (E. 3.2). Mittels eines in der Folge am 29. November 2005 durchgeführten MRIs der rechten Schulter (E. 3.3) konnten bei leichter ansatznaher Tendinopathie der Supraspinatussehne keine Hinweise auf eine signifikante Rotatorenmanschettenläsion festgestellt werden. Hingegen wurde differentialdiagnostisch eine SLAP-Läsion genannt. Die Ärzte der Universitätsklinik A.___ (E. 3.4) bestätigten diesen Befund. 


         Gemäss dem Gutachten von Dr. I.___ (E. 3.11) sei es eher unwahrscheinlich, dass die im Februar 2011 noch vorhandenen Beeinträchtigungen auf den Unfall im März 2005 zurückzuführen seien. Aufgrund des Vergleichs der MRI Bilder sei sicher, dass der nun bestehende kleine Defekt im hintersten Anteil des Supraspinatussehnenansatzbereichs zwischen der Untersuchung von September 2007 und Juni 2010 aufgetreten sei, was einem natürlichen Verlauf entspreche und nicht ungewöhnlich sei. Bezüglich der Handbeschwerden äusserte sich Dr. H.___ in seinem Gutachten (E. 3.9) dahingehend, dass aufgrund der mehrjährigen Latenz zwischen dem Unfall und dem Auftreten von Hand-gelenks- und Handbeschwerden ein Kausalzusammenhang eher unwahr-scheinlich sei und es sich bei den Beschwerden vielmehr um Krankheitsfolgen handle.


4.2     Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die Gutachten von Dr. H.___ und Dr. I.___ (E. 3.9 und E. 3.11) für die Beantwortung der gestellten Frage umfassend sind. Die Beurteilungen berücksichtigen die medizinischen Vorakten ebenso wie die geklagten Beschwerden der Beschwer-deführerin. Die Darlegung der medizinischen Befunde sowie deren Beurteilung leuchten ein und die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet. So machte Dr. I.___ darauf aufmerksam, dass sich im ersten MRI, welches im November 2005 und somit achteinhalb Monate nach dem Unfall gemacht worden sei, keine Hinweise auf eine signifikante Rotatorenmanschettenläsion gefunden habe. Weiter bezog er ausdrücklich Stellung zum Vergleich der MRI Bilder und führte aus, dass der nun bestehende kleine Defekt im hintersten Anteil des Supraspinatussehnenansatzbereichs erst zwischen 2007 und 2010 aufgetreten sei und somit keinen Zusammenhang mit dem Unfall im März 2005 habe (S. 10). Einleuchtend ist in diesem Zusammenhang auch die Argumentation von Dr. I.___, dass dies einem natürlichen Verlauf entspreche und bei einer 56-jährigen Frau nicht ungewöhnlich sei (S. 10). 


         Dr. H.___ legte ausserdem plausibel dar, dass eine Entzündung des I. Strecksehnenfaches sehr schmerzhaft sein könne, jedoch die schlechte Beweglichkeit sowie die Sensibilitätsstörungen der Finger nicht. Er zeigte weiter in nachvollziehbarer Weise auf, dass die objektivierbaren Änderungen im Bereich ulnar, nämlich die Ellenüberlänge und der TFCC zwar dokumentiert seien, die Beschwerdeführerin dort jedoch keine Beschwerden beschreibe (S. 5). Überdies machte Dr. H.___ darauf aufmerksam, dass der TFCC-Riss zwar einen Zusammenhang mit dem Unfall haben könnte, jedoch eher degenerativ sei und ausserdem keine Beschwerden verursache (S. 6). Aufgrund der mehrjährigen Latenz zwischen dem Unfall und dem Auftreten der Handgelenks- und Handbeschwerden, sei ein Kausalzusammenhang eher unwahrscheinlich und es handle sich vielmehr um Krankheitsfolgen (S. 6 f.).     


Die ärztlichen Beurteilungen durch Dr. I.___ und Dr. H.___ entsprechen somit den von der Rechtsprechung konkretisierten Anforderungen (vgl. E. 1.5 und E. 1.6 hievor) vollumfänglich, so dass für die Entscheidfindung darauf abgestellt werden kann. Zudem werden die Beurteilungen durch den Bericht von Dr. D.___ (E. 3.7) gestützt; denn auch dieser ging davon aus, dass bezüglich der Schulterkontusion rechts der Endzustand erreicht sei und der Kausalzusammenhang der Handgelenksproblematik zum Treppensturz im März 2005 fraglich sei.


Weder die Einschätzung von Dr. L.___ (E. 3.16) noch die Beurteilungen der Ärzte der O.___ Klinik sowie der Universitätsklinik A.___ vermögen die Schlussfolgerungen von Dr. H.___ und Dr. I.___ in Frage zu stellen, zumal sie keine massgeblichen und somit auch keine von den Gutachtern abweichende Kausalitätsaussagen enthalten.   


4.3     Zusammenfassend sind auf die überzeugenden, nachvollziehbaren und ausführlich begründeten Einschätzungen von Dr. I.___ und Dr. H.___ abzustellen. Die vorliegenden medizinischen Akten erweisen sich als ausreichend, weshalb auf weitere Abklärungen verzichtet werden kann.      


         Die von der Beschwerdeführerin geklagten Handgelenks- beziehungsweise Handbeschwerden sowie die über den 15. Februar 2007 hinaus geklagten Beschwerden der rechten Schulter sind mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht beziehungsweise nicht mehr natürlich-kausal zum Unfallgeschehen.


         Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach als rechtens, womit die Beschwerde abzuweisen ist.      


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Milosav Milovanovic


- Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).