zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00218 · 2010-12-22 · de
Rückfall zu einem über 8 Jahre zurückliegenden Ereignis, zwischenzeitlich weitere Verletzungen und Operationen am linken Knie, natürlicher Kausalzusammenhang verneint


UV.2009.00218


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Brugger


Urteil vom 22. Dezember 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Elena Kanavas


Dorfstrasse 39, Postfach, 8706 Meilen


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann


Egli, Mattmann, Hehli, Rechtsanwälte Notare


Murbacherstrasse 3, 6003 Luzern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1974, war im Dezember 1999 als Aushilfe bei der Y.___ AG in Z.___ angestellt (Urk. 8/1 Ziff. 1 und 3) und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Die Y.___ AG meldete der SUVA mit Unfallmeldung vom 19. April 2002 eine Verletzung der Versicherten am linken Knie vom 10. Dezember 1999 (Urk. 8/1 Ziff. 4 und 8). Die Versicherte war am 15. August und am 21. November 2001 am linken Knie operiert worden (Urk. 8/3, Urk. 8/37 oben). Die SUVA richtete für die Folgen des Ereignisses vom 10. Dezember 1999 Versicherungsleistungen aus (Urk. 8/27). 


1.2     Die Versicherte meldete der SUVA im März 2005 einen Rückfall (Urk. 8/28). Mit Verfügung vom 27. Oktober 2005 stellte die SUVA die nach der Meldung des Rückfalles ausgerichteten Leistungen ein und sprach der Versicherten eine Integritätsentschädigung von 5 % zu (Urk. 8/59). 


         Am 3. Februar 2006 wurde die Versicherte erneut am linken Knie operiert (Urk. 8/61 oben). Mit Verfügung vom 30. Juli 2007 stellte die SUVA die zwischenzeitlich ausgerichteten Heilkosten ein. Die Taggelder stellte sie auf den 13. März 2006 ein (Urk. 8/88). Die dagegen am 22. August 2007 von der Versicherten angehobene Einsprache (Urk. 8/90) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 20. Mai 2008 ab (Urk. 8/100). Der Entscheid erwuchs unangefochten in Rechtskraft. 


1.3     Am 22. Juli 2008 meldete die A.___, in C.___, bei welcher die Versicherte seit dem 1. Oktober 2006 als Pflegehelferin arbeitete (Urk. 8/112, Schadenmeldung UVG vom 22. Juli 2008 Ziff. 3), einen Rückfall zum Unfall vom 10. Dezember 1999 (Urk. 8/112). Mit Verfügung vom 21. Januar 2009 lehnte die SUVA Versicherungsleistungen für den geltend gemachten Rückfall ab (Urk. 8/146). Die dagegen am 17. Februar 2009 von der Versicherten angehobene Einsprache (Urk. 8/148) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 4. Mai 2009 ab (Urk. 8/151 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Mai 2009 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 5. Juni 2009 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und es sei die SUVA zu verpflichten, die gesetzlichen Versicherungsleistungen für die Beschwerden am linken Knie infolge Rückfall aus dem Schadenereignis vom 1. (richtig: 10.) Dezember 1999 zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 28. Juli 2009 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 S. 2 oben). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicherten am 20. August 2009 zur Kenntnis zugestellt (Urk. 10). Am 20. August 2010 (Urk. 13) reichte die Versicherte dem Gericht ein von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenes psychiatrisches Gutachten vom 11. Januar 2010 (Urk. 14) ein. 


         Mit Verfügung vom 9. September 2010 bestellte das Gericht in Bewilligung des Gesuchs vom 10. August 2010 Rechtsanwältin Elena Kanavas, Meilen, ab dem Zeitpunkt der Gesuchsstellung als unentgeltliche Rechtsvertreterin für das vorliegende Verfahren (Urk. 16 Dispositiv Ziff. 1). Die SUVA nahm am 4. Oktober 2010 zu dem von der Versicherten eingereichten psychiatrischen Gutachten Stellung (Urk. 18). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. 


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


         Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 4. Mai 2009 aus, sie habe die ausgerichteten Versicherungsleistungen für die als Rückfall zum Unfallereignis vom 10. Dezember 1999 gemeldeten Kniebeschwerden mit Verfügung vom 30. Juli 2007 eingestellt. Es obliege daher der Beschwerdeführerin einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und dem Unfall nachzuweisen (Urk. 2 S. 4 Erw. 3). 


         Nach der kreisärztlichen Beurteilung durch Dr. med. M.___ vom 5. Januar 2009 sei die Kausalität des Rückfalles nicht ausgewiesen. Zum einen sei die Kausalität der Beschwerden im Grundfall nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. Zum anderen seien die subjektiv geklagten Beschwerden nicht mit den objektivierbaren Befunden erklär- und vereinbar (Urk. 2 S. 5 Erw. 5 a). Gestützt auf die Beurteilung durch Dr. M.___ sei der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden im linken Knie und dem Ereignis vom 10. Dezember 1999 zu verneinen. An diesem Ergebnis vermöge die Beurteilung durch Dr. med. Q.___ vom 20. April 2006 zuhanden der Basler Versicherungen nichts zu ändern (Urk. 2 S. 6 Erw. 5 b). Im Übrigen sei fraglich, ob sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Verkehrsunfalles vom 10. Dezember 1999 überhaupt eine Verletzung zugezogen habe. Die Unfallmeldung sei am 19. April 2002 über zwei Jahre nach dem Ereignis erfolgt. Dem Polizeirapport vom 4. Januar 2000 sei zu entnehmen, dass niemand verletzt worden sei (Urk. 2 S. 6 Erw. 5 c). 


         Gemäss Dr. M.___ sei nicht erklärbar, weshalb die Beschwerdeführerin nach dem Ereignis vom Dezember 1999 wieder voll arbeitsfähig gewesen sei und sie wieder eine Festanstellung habe annehmen können (Urk. 7 S. 4 unten). 


2.2     Die Beschwerdeführerin brachte vor, sie sei am 10. Dezember 1999 vor einem ins Schleudern geratenen Lieferwagen geflohen und dabei gestürzt. Durch den Sturz habe sie sich am linken Knie verletzt. Sie habe sich gleichentags in ärztliche Behandlung begeben. Dr. med. F.___ habe eine Distorsion des linken Knies und eine Kontusion der Lendenwirbelsäule diagnostiziert. Die Beschwerdeführerin erinnere sich weiter, dass Dr. F.___ einen gerissenen Meniskus diagnostiziert und eine Operation empfohlen habe (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). 


         Die Beschwerdeführerin habe in D.___ eine sehr erfolgreiche Karriere als Profi-Radsportlerin gemacht. Dr. M.___ habe für seine in der Beurteilung vom 5. Ja-nuar 2009 geäusserte Vermutung einer vorbestehenden Verletzung keine Unter-lagen. Mit der vermuteten vorbestehenden Verletzung wären die eindrücklichen Siege in den Meisterschaften nicht möglich gewesen (Urk. 1 S. 3 Ziff. 1 oben). Sie habe bei einer Operation das Ende ihrer Karriere im Profiradsport befürchtet. Beim Training seien Schmerzen infolge der Instabilität des Knies aufgetreten. Beim Laufen habe sie keine Schmerzen gehabt. Deshalb sei sie in der Zeit nach dem Unfall nicht arbeitsunfähig gewesen. Die konservative Behandlung habe aber leider keinen Erfolg gebracht. Die Schmerzen seien stärker geworden, weshalb sie sich zu der Operation entschlossen habe (Urk. 1 S. 3 Ziff. 1 Mitte). Das Unfallereignis sei aufgrund der Akten hinreichend belegt. Die Beschwer-deführerin könne sich bestens an das Ereignis erinnern. Schwierigkeiten im sprachlichen Ausdruck dürften ihr nicht nachteilig ausgelegt werden (Urk. 1 S. 3 Ziff. 1 unten). Es sei zutreffend, dass sie mehrere Verletzungen am linken Knie erlitten habe. Dr. Q.___ bezeichne das Ereignis vom 10. Dezember 1999 in seinem Bericht und die beiden operativen Eingriffe als im überwiegenden Ausmass verantwortlich für die Arthrosebeschwerden. Das Ereignis vom 10. De-zember 1999 sei zu 70 %, das Ereignis vom 25. Mai 2002 zu 10 % und das Hyperflexionstrauma vom 2. März 2004 zu 20 % verantwortlich für die Restbeschwerden (Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 2). Während ihrer Schwangerschaft habe sie auf Schmerzmittel verzichten müssen. Dies habe zu einer erneuten Zunahme der Schmerzen im linken Knie geführt. Die mit der Schwangerschaft einhergehende Gewichtszunahme habe den Zustand weiter verschlimmert. Eine Schmerzverarbeitungsstörung sei nicht ausgewiesen (Urk. 1 S. 4 Ziff. 3-4). 


2.3     Strittig ist, ob für den im Juli 2008 gemeldeten Rückfall eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht. Dabei ist zu entscheiden, ob zwischen den geltend gemachten Beschwerden und dem Unfall vom 10. Dezember 1999 ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht. 


 


3.


3.1     Nach dem Polizeirapport der Kantonspolizei E.___ vom 4. Januar 2000 zu dem Verkehrsunfall vom 10. Dezember 1999 sei am 10. Dezember 1999 ein Lieferwagen umgekippt. Das Fahrzeug sei anschliessend in das Gebäude einer Tankstelle gerutscht. Es sei niemand verletzt worden (Urk. 8/23, Polizeirapport vom 4. Januar 2000 S. 3). Die Beschwerdeführerin gab als Auskunftsperson gegenüber der Kantonspolizei an, sie wohne im Haus der Tankstelle. Sie sei kurz vor dem Unfall aus dem Haupteingang gekommen und habe ihr Fahrrad aus dem Schuppen nehmen wollen. In dem Moment habe sie gehört, wie es gequietscht habe und der Lieferwagen auf die Seite gefallen und danach auf die Garage zugerutscht und bei ihr stehen geblieben sei (Urk. 8/23, Polizeirapport S. 4 unten). Nach einem weiteren Bericht der Kantonspolizei E.___ vom 15. August 2002 habe die Beschwerdeführerin bei der Befragung als Auskunftsperson und auch nachträglich keine allfällige Verletzung erwähnt (Urk. 8/23, Polizeirapport vom 15. August 2002). 


         Die Y.___ AG, damalige Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin, meldete der Beschwerdegegnerin mit Unfallmeldung vom 19. April 2002 einen Unfall der Beschwerdeführerin vom 10. Dezember 1999 (Urk. 8/1 Ziff. 4). Die Arbeitgeberin beschrieb den Unfall dahingehend, die Beschwerdeführerin sei beim Fliehen vor einem Unfall in der Nähe ihres Aufenthaltsortes gestürzt und habe sich am linken Knie verletzt (Urk. 8/1 Ziff. 6 und 8). 


3.2     Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, berichtete am 25. Januar 2000 zuhanden der Basler Versicherungen, er habe die Beschwerdeführerin nur einmal, am 10. Dezember 1999, gesehen. Dr. F.___ nannte in dem Bericht als Diagnosen eine Distorsion des linken Knies medial und eine Kontusion der Lendenwirbelsäule. Es habe keine Arbeitsunfähigkeit bestanden. Ein bleibender Nachteil sei nicht zu erwarten (Urk. 8/2). 


3.3     Die Beschwerdeführerin wurde am 15. August 2001 durch Dr. med. G.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie FMH, am linken Knie operiert. Dr. G.___ stellte im Operationsbericht vom 15. August 2001 die Diagnosen eines alten Korbhenkelschadens am medialen Meniskus und einer alten vorderen Kreuzbandruptur links. Operativ sei eine Teilresektion des medialen Meniskus links und eine Abrasion des Kreuzbandstummels vorgenommen worden (Urk. 8/3 oben). Seit einem Distorsionstrauma im Dezember 1999 bestehe ein repetitives Einklemmen und ein Instabilitätsgefühl im linken Kniegelenk bei positivem giving-way und positivem Meniskuszeichen (Urk. 8/3 oben). 


3.4     Dr. F.___ berichtete am 18. Januar 2002, das linke Knie erhole sich unter konservativer Behandlung nur zögerlich. Nach Aufnahme einer Beschäftigung als Zimmermädchen in einem Hotel ab Frühjahr 2001 mit verstärkter Belastung der Beine und der Kniegelenke seien am linken Knie verstärkt Schmerzen aufgetreten. Diese hätten sich so stark entwickelt, dass die Beschwerdeführerin nicht mehr habe arbeiten können. Im November 2001 sei durch Dr. G.___ eine vordere Kreuzbandplastik vorgenommen worden. Die Heilung nach dem Eingriff sei komplikationslos und regelgerecht erfolgt. Seit dem 15. August 2001 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis zirka Mitte Februar 2002. Danach sei schrittweise die Wiederaufnahme der Berufsarbeit vorgesehen (Urk. 8/4). 


3.5     Dr. G.___ führte in einem Arztzeugnis vom 1. März 2002 aus, arthroskopisch sei ein seit längerem vorbestandener Korbhenkelschaden am medialen Meniskus und eine ältere vordere Kreuzbandruptur festgestellt worden. Der Befund könne mit einer Anamneseerhebung im Dezember 1999 übereinstimmen (Urk. 8/6 Ziff. 2). 


3.6     Dr. G.___ führte in einem weiteren Arztzeugnis vom 13. Juli 2004 zuhanden der Zürich Versicherungsgesellschaft aus, die Beschwerdeführerin habe am 5. April (richtig wohl: 2. März) 2004 (vgl. Urk. 8/37 S. 1 Ziff. 1.1 unten) ein Hyperflexionstrauma am linken Knie erlitten. Es bestehe ein Vorzustand nach altem Korbhenkelschaden am medialen Meniskus links und Abrasion des Kreuzbandstummels gemäss Operationsbericht vom 15. August 2001. Bei anhaltender Instabilität sei am 21. November 2001 eine vordere Kreuzbandplastik mit Ligamentum patella Sehnenband durchgeführt worden. Es zeige sich ein sehr gutes outcome mit restitutio ad integra bezüglich Bewegungsausmass, Stabilität und Kraft (Urk. 8/37 S. 1). Die Beschwerdeführerin habe ihn einmalig am 5. April 2004 im Zusammenhang mit dem Hyperflexionstrauma am linken Knie konsultiert. Die Beschwerden stünden überwiegend wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem Trauma (Urk. 8/37 S. 1). 


 


4.       


4.1     Die Beschwerdeführerin meldete am 16. März 2005 einen Rückfall zu dem Unfall vom 10. Dezember 1999 (Urk. 8/28). 


         Dr. med. H.___, Allgemeine Medizin FMH, führte in einem Arztzeugnis vom 31. März 2005 aus, die Beschwerdeführerin klage noch über belastungsabhängige Schmerzen im linken Kniegelenk mit subjektivem Instabilitätsgefühl, Flexionsschmerzen und rezidivierenden Reizzuständen (Urk. 8/30 Ziff. 2). Dr. H.___ nannte als Diagnosen einen Status nach Flexions- und Rotationstrauma des linken Kniegelenkes mit Traumatisierung des Innenmeniskus, regelmässiger Instabilität und degenerativen Veränderungen retropatellär (Urk. 8/30 Ziff. 5). Es würden ausschliesslich Unfallfolgen vorliegen mit mässiger Instabilität des linken Kniegelenkes (Urk. 8/30 Ziff. 6). 


4.2     Nach Abschluss der Heilbehandlung mit Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 27. Oktober 2005 (Urk. 8/59) wurde am 3. Februar 2006 durch Dr. G.___ ein weiterer Eingriff am linken Knie vorgenommen (Urk. 8/61). Nach einem Zwischenbericht von Dr. G.___ vom 21. März 2006 sei die Wiederaufnahme der Arbeit zu 100 % ab dem 13. März 2006 vorgesehen (Urk. 8/67 Ziff. 4). 


         Am 30. Mai 2007 erfolgte die Abschlussuntersuchung durch SUVA-Kreisarzt Dr. med. I.___ (Urk. 8/85). 


 


5.


5.1     Am 22. Juli 2008 wurde der Beschwerdegegnerin ein erneuter Rückfall gemeldet (Urk. 8/112). 


         Die Beschwerdeführerin wurde am 7. Juli 2008 durch Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, untersucht (Urk. 8/106 S. 1 oben). Dr. J.___ nannte in dem Bericht vom 9. Juli 2008 als Diagnosen (Urk. 8/106 S. 1):


         Chronifizierte Knieschmerzen links:


- 
Sturz auf das linke Knie am 10. September (richtig: Dezember) 1999


- 
Hyperflexionstrauma des linken Knies am 5. April 2001 (richtig: 2004)


- 
arthroskopische Teilmeniskektomie medial am 15. August 2001


- 
vordere Kreuzbandplastik am 21. November 2001


- 
Arthroskopie, erneute Teilmeniskektomie, Plica-Resektion, Narbenmobilisierung und Schraubenentfernung am 3. Februar 2006


- 
ausgeprägte synoviale Proliferation gemäss aktueller Kernspintomographie


- 
Verdacht auf Schmerzverarbeitungsstörung


         Dr. J.___ führte in dem Bericht weiter aus, anamnestisch leide die Beschwerdeführerin schon jahrelang an chronifizierten Schmerzen im linken Knie, ursprünglich ausgelöst durch zwei kleinere Traumata. Anschliessend seien drei Arthroskopien erfolgt. Nach den Angaben der Beschwerdeführerin und den Akten bestünden persistierende beziehungsweise zunehmende, belastungsverstärkte Schmerzen. Die versuchte physiotherapeutische Behandlung habe ebenfalls zu mehr Schmerzen geführt. Mittlerweile habe sie auch Schmerzen im rechten Knie. Ansonsten bestünden keine relevanten Beschwerden am Bewegungsapparat. Zu einer weiteren Zunahme der Schmerzen sei es während der kürzlichen Schwangerschaft der Beschwerdeführerin gekommen, so dass sie seither an Stöcken gehen müsse. Die Dauerschmerzen hätten sich derart verstärkt, dass die Beschwerdeführerin vor einigen Tagen notfallmässig für drei Tage im Spital K.___ hospitalisiert worden sei (Urk. 8/106 S. 1). Die Beschwerdeführerin trage eine Knieschiene links. Eine vernünftige klinische Untersuchung sei wegen inadäquat wirkender Schmerzangaben und Abwehr durch die Beschwerdeführerin nicht durchführbar (Urk. 8/106 S. 1 unten). 


         Zusammenfassend gelinge es nicht, die chronifizierten Knieschmerzen näher zuzuordnen. Mit dem langwierigen Krankheitsverlauf mit Therapieversuchen sei an eine Schmerzverarbeitungsstörung beziehungsweise an eine somatoforme Komponente zu denken. Es sei davon auszugehen, dass es sich um eine auf ungünstigem Niveau chronifizierte posttraumatische Knieschmerzproblematik handle. Das invalidisierende Ausmass der Schmerzen sei schwer allein mit organischen Faktoren zu erklären. Im Bericht des Spitals K.___ zur aktuellen Kernspintomographie werde eine auffällige synoviale Proliferation im linken Knie beschrieben (Urk. 8/106 S. 2 oben). 


5.2     Dr. med. L.___, Leitender Arzt Radiologie, Spital K.___, beschrieb in einem Bericht vom 3. Juli 2008 gestützt auf die Untersuchungen des linken Knies der Beschwerdeführerin vom 2. Juli 2008 (Arthrographie und Kernspintomographie) postoperative Veränderungen am linken Kniegelenk nach vorderer Kreuzbandplastik und Teilmeniskektomie medial, eine wahrscheinlich postoperativ bedingte leichte Signalanhebung der Patellasehne ansatznah, einen kleinen osteochondralen Defekt mit angrenzendem winzigem Knorpeleinriss an der lateralen Femurkondyle neben einem geringen Knochenoedem am lateralen Tibiaplateau sowie eine ausgeprägte synoviale Proliferation (Urk. 8/109 unten). 


5.3     Am 15. September 2008 erfolgte eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. univ. M.___ (Urk. 8/130 S. 1). 


         Dr. M.___ führte in dem gleichentags erstellten Bericht aus, die Beschwer-deführerin gebe an, sie habe im Dezember 1999 in ihrem Wohnhaus das Ga-ragentor öffnen wollen, als ein Auto auf sie zugefahren sei. Es sei ein Christbaum umgefallen und ihr gegen das Knie geschlagen. Seit diesem Zeitpunkt habe sie Schmerzen. Wegen der Schmerzen sei eine Meniskektomie links und schliesslich eine Kreuzbandersatzplastik vorgenommen worden (Urk. 8/130 S. 3 oben). Die Beschwerdeführerin nehme täglich 500 mg Dafalgan ein (Urk. 8/130 S. 3 unten).


         Die Beschwerdeführerin komme mit angelegter Bunny-Schiene und zwei Stützkrücken zur Untersuchung. Eine Gehen ohne Stützkrücken verweigere die Beschwerdeführerin ebenso wie das Abnehmen der Schiene für einige Schritte. Sie hebe das linke Bein mit beiden Händen zum Ablegen auf die Untersuchungsliege. Ein aktives Anheben des gestreckten Beines sei schmerzbedingt nicht möglich. Die Beschwerdeführerin nehme die Schiene begleitet von Schmerzäusserungen selber ab. Über dem Kniegelenk und lateral über dem Femurcondyl bestünden verbreiterte reizlose Narben. Lateral der Kniescheibe bestehe eine kleine Vorwölbung. Ob es sich um eine lokale Schwellung oder eine Vernarbung handle, lasse sich wegen der Überempfindlichkeit der Beschwerdeführerin nicht prüfen. Auf Palpationsversuche reagiere sie sofort mit Abwehr. Ansonsten sei das Kniegelenk äusserlich unauffällig ohne Rötung, Überwärmung und ohne Gelenkserguss. Ab einer Druckausübung auf das Kniegelenk von zirka 50 Gramm sei eine Untersuchung nicht mehr möglich. Die Beschwerdeführerin gebe dabei Beschwerden im gesamten Kniegelenk sowie im Bereich der proximalen Unterschenkel und der distalen Oberschenkel an. Die Aufforderung zur selbständigen aktiven Beugung des Kniegelenkes verweigere die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf Schmerzen, ohne ansatzweise einen Versuch zu machen (Urk. 8/130 S. 4 Mitte). 


         Während der Untersuchung seien Diskussionen zwischen der Beschwerdeführerin und der Dolmetscherin auf Englisch erfolgt. Dabei komme die psychosoziale Problematik der Beschwerdeführerin klar zum Ausdruck. Die früher sportlich aktive Beschwerdeführerin habe ihren Sport nach dem Unfall nicht mehr ausüben können. Eine berufliche Ausbildung bestehe nicht (Urk. 8/130 S. 4 unten). 


         Für geringe Restbeschwerden im Knie bei starker körperlicher Belastung sei eine Unfallkausalität plausibel, nicht jedoch für das von der Beschwerdeführerin geklagte Ausmass mit vollkommener Bewegungseinschränkung und Belastungsintoleranz. Zudem bestünden Inkonsistenzen zwischen den Angaben der Beschwerdeführerin und den klinischen Befunden (Beinumfang, Beschwielung der Fusssohlen). Die geklagten Beschwerden seien durch das Unfallereignis und die Vornahme einer Meniskektomie und einer Kreuzbandersatzplastik nicht erklärbar. Es handle sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Schmerzverarbeitungsstörung aufgrund der schwierigen psychosozialen Situation der Beschwerdeführerin mit beruflicher und sozialer Perspektivlosigkeit (Urk. 8/130 S. 5 Mitte). 


5.4     Gestützt auf die Untersuchungen vom 31. Juli, 11. August und 22. September 2008 in der Rheumapoliklinik, Universitätsspital N.___ (N.___), führten Dr. med. O.___, Assistenzärztin, und Prof. Dr. med. P.___, Leitender Arzt, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, N.___, in einem Bericht vom 23. September 2008 bei den bekannten Diagnosen aus, in der klinischen Untersuchung zeige sich ein nicht überwärmtes linkes Kniegelenk mit reizlosen Narbenverhältnissen. Die Konturen des linken Kniegelenkes seien vergröbert. Es bestehe eine sehr starke nicht dermatombezogene Berührungsempfindlichkeit über dem Kniegelenk (Urk. 8/132 S. 1). 


         Die Symptomatik sei zusammenfassend im Rahmen chronifizierter Knieschmerzen links bei einer Gonarthrose nach multiplen Kniegelenkseingriffen zu interpretieren. Eine Schmerzverarbeitungsstörung sei sehr wahrscheinlich. Die Beschwerdeführerin habe initial ein sehr demonstratives Schmerzgebaren mit deutlicher Abwehrhaltung gezeigt. Bei der Untersuchung vom 22. September 2008 sei die Beschwerdeführerin kooperativer und zugänglicher erschienen. Man habe sie informiert, dass sie ihre Beinmuskulatur trainieren müsse und es initial bei der Durchführung von Physiotherapie zu einer Verstärkung der Schmerzen kommen werde und sie diese zu tolerieren habe (Urk. 8/132 S. 2). 


5.5     Kreisarzt Dr. M.___ führte in einer ärztlichen Beurteilung vom 5. Januar 2009 aus, es lägen eine medizinisch nicht erklärbare Symptomatik und widersprüchliche Angaben zum Unfall vor (Urk. 8/143 S. 1 oben). Eine Verletzung des linken Knies anlässlich des Ereignisses vom 10. Dezember 1999 stehe im Widerspruch zu den Angaben der Beschwerdeführerin in der ersten Stunde. Eine Arbeitsunfähigkeit habe bis August 2001 (eindreiviertel Jahre nach dem Unfall) nicht bestanden. Im ersten Arztbericht würde keine Befunde ausgewiesen, die auf eine unfallkausale Verletzung schliessen liessen. Die Anerkennung der Rückfallkausalität im August 2002 sei zu Unrecht erfolgt. Die Beschwerdeführerin sei nach ihren Angaben als Profisportlerin tätig gewesen. Diese Tätigkeit bedinge eine starke Beinmuskulatur und eine gute Propriozeption. Es sei daher wahrscheinlich, dass die Verletzung vorbestanden habe und durch eine gute Muskulatur kompensiert worden sei. Nach Beendigung der sportlichen Aktivitäten sei es zur Abnahme der Muskulatur und der Muskelkraft gekommen, was wahrscheinlich zum Symptomatischwerden einer vorbestehenden Verletzung geführt habe. Die Kausalität bezüglich der Rückfallmeldung vom 12. Juni 2008 sei nicht ausgewiesen. Zum einen sei im Grundfall die Unfallkausalität der Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, zum anderen seien die subjektiv geklagten Beschwerden nicht mit den objektivierbaren Befunden erklär- und vereinbar (Urk. 8/143 S. 6). 


5.6     Die Beschwerdeführerin reichte im Einspracheverfahren eine Stellungnahme von Dr. med. Q.___, Spezialarzt Chirurgie FMH, vom 20. April 2006 ein, die dieser gestützt auf die medizinischen Akten zuhanden der Basler Versicherungen abgab (Beilage zu Urk. 8/148). 


         Dr. Q.___ führte zu dem Unfall vom 10. Dezember 1999 aus, die Beschwer-deführerin sei vor einem auf sie zurutschenden Auto weggerannt und dabei gestürzt, wobei sie sich am linken Knie verletzt habe. Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. F.___, habe die Diagnose einer Distorsion des linken Kniegelenkes und einer Kontusion der Lendenwirbelsäule gestellt. Die Schmerzen im Bereich des linken Kniegelenkes hätten angedauert. Eineinhalb Jahre später habe Dr. F.___ die Beschwerdeführerin am 10. Juli 2001 an Dr. G.___ zur konsiliarischen Untersuchung überwiesen (Urk. 8/148, Bericht von Dr. Q.___ vom 20. April 2006 S. 1). Die Beschwerdeführerin sei sodann am 25. Mai 2002 (2. Unfall) bei der Arbeit beim Reinigen eines Badezimmers gestürzt und habe sich am linken Knie und der linken Hand verletzt. Die von Dr. F.___ durchgeführte Röntgenuntersuchung habe keine Hinweise für eine ossäre Läsion ergeben. Am 2. März 2004 habe die Beschwerdeführerin ein Hyperflexionstrauma des linken Kniegelenkes erlitten. Gemäss der Untersuchung durch Dr. G.___ vom 5. April 2004 würden die damaligen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem frisch erlittenen Hyperflexionstrauma stehen (Urk. 8/148, Bericht von Dr. Q.___ S. 2). Grundsätzlich sei nach Knieverletzungen und Operationen am Kniegelenk, insbesondere nach grossen Eingriffen wie bei Vornahme einer vorderen Kreuzbandplastik, mit degenerativen Spätschäden zu rechnen. Das erste Ereignis vom 10. Dezember 1999 und die zwei operativen Eingriffe seien deshalb in überwiegendem Ausmass verantwortlich für die heutigen Beschwerden (Arthrose). Das Unfallereignis vom 3. Februar (richtig: 2. März) 2004 sei als eher schwerwiegend einzustufen. Es sei deshalb für die Spätfolgen auch in grösserem Ausmass verantwortlich. 


         Die Beschwerdegegnerin habe der Beschwerdeführerin aufgrund einer mässigen Form einer Femoro-Tibialarthrose eine Integritätsentschädigung von 5 % zugesprochen. Das Ereignis vom 10. Dezember 1999 sei zu 70 %, das Ereignis vom 25. Mai 2002 zu 10 % und das Ereignis vom 2. März 2004 zu 20 % kausal für die Restbeschwerden (Urk. 8/148, Bericht von Dr. Q.___ S. 4 unten). 


5.7     Am 4. Januar 2010 erfolgte im Auftrag der Invalidenversicherung eine psychiatrische Begutachtung der Beschwerdeführerin in der Klinik R.___ (Urk. 14 S. 1). 


         Dr. med. S.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Chefarzt Klinik R.___, führte in dem Gutachten vom 11. Januar 2001 aus, die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter Knieschmerzen, wobei sie trotzdem nie längere Zeit unter psychischen Problemen mit Krankheitswert gelitten habe. Anfangs 2009 habe sich bei der Beschwerdeführerin im Rahmen der Behinderung und Überforderung mit der Betreuung ihres Kindes wahrscheinlich eine Anpassungsstörung mit kürzerer depressiver Reaktion entwickelt, die sich aber subjektiv als auch objektiv zurückgebildet habe. Die Beschwerdeführerin sei damit aus psychiatrischer Sicht nie über eine längere Zeit arbeitsunfähig gewesen. Aus psychiatrischer Sicht sei ihr eine volle Arbeitsfähigkeit zu attestieren (Urk. 14 S. 5 Ziff. 6). 


 


6. 


6.1     Die damalige Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin meldete der Beschwer-degegnerin am 19. April 2002 einen Unfall der Beschwerdeführerin vom 10. Dezember 1999 (Urk. 8/1). Am 15. August und am 21. November 2001 war die Beschwerdeführerin durch Dr. G.___ am linken Knie operiert worden, wobei am 21. November 2001 eine vordere Kreuzbandersatzplastik vorgenommen wurde. Am 25. Mai 2002 verletzte sich die Beschwerdeführerin erneut am linken Knie; am 2. März 2004 erlitt sie ein Hyperflexionstrauma des linken Kniegelenkes. Am 3. Februar 2006 erfolgte ein dritter Eingriff am Knie. 


         Im Juli 2008 wurde der Beschwerdegegnerin ein weiterer Rückfall zu dem Unfall vom 10. Dezember 1999 gemeldet. Die Beschwerdeführerin klagte anlässlich der im Juli 2008 eingeleiteten Untersuchungen über massive Beschwerden am linken Knie, wobei neben einer ausgeprägten synovialen Proliferation am linken Knie ein Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung diagnostiziert wurde (Urk. 8/106 S. 1). 


6.2     Zu dem Unfallereignis vom 10. Dezember 1999 ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin bei der ersten Befragung durch die Kantonspolizei E.___ keine Angaben zu einer allfälligen bei dem Verkehrsunfall vom 10. Dezember 1999 (Umkippen eines Lieferwagens) erlittenen Verletzung machte (vgl. Urk. 8/23, Polizeirapport vom 15. August 2002). Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. F.___, diagnostizierte im ersten Bericht vom 25. Januar 2000 nach der Konsultation der Beschwerdeführerin vom 10. Dezember 1999 lediglich eine Distorsion des linken Knies und einer Kontusion der Lendenwirbelsäule (Urk. 8/2). 


         Die Beschwerdegegnerin anerkannte das Ereignis vom 10. Dezember 1999 als Unfall, richtete dafür zwischenzeitlich Leistungen aus und sprach der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 27. Oktober 2005 für die Folgen des Unfalles eine Integritätsentschädigung von 5 % zu (Urk. 8/59). 


         Im Rahmen des vorliegenden Verfahrens ist indessen zu bemerken, dass sich aus den medizinischen Akten nicht klar entnehmen lässt, ob und gegebenenfalls welche Verletzungen sich die Beschwerdeführerin bei dem Ereignis vom 10. Dezember 1999 am linken Knie zugezogen hat. Soweit die Beschwerdeführerin in der Beschwerde geltend machte, Dr. F.___ habe bereits bei der Erstkonsultation am 10. Dezember 1999 im linken Knie einen gerissenen Meniskus diagnostiziert (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1), finden ihre Vorbringen in den Akten keine Stütze (vgl. den besagten Bericht von Dr. F.___ vom 25. Januar 2000, Urk. 8/2). Ob der von Dr. G.___ im Operationsbericht vom 15. August 2001 beschriebene Vorzustand im linken Knie (Urk. 8/3 oben) im Sinne zumindest einer Teilursache auf das Ereignis vom 10. Dezember 1999 zurückzuführen ist, steht mit der Beurteilung durch Dr. M.___ daher nicht eindeutig fest. Anzuführen ist weiter, dass nach dem Ereignis vom 10. Dezember 1999 längere Zeit keine Arbeitsunfähigkeit bestand. Wie Dr. Q.___ in der Stellungnahme vom 20. April 2006 zuhanden der Basler Versicherungen feststellte, kommen namentlich die zwischenzeitlich erfolgten operativen Eingriffe am linken Knie wie auch die Verletzungen vom 25. Mai 2002 und vom 2. März 2004 als Ursachen für die degenerativen Veränderungen und die geklagten Beschwerden im linken Knie in Frage. Nach der Rechtsprechung sind sodann desto strengere Anforderungen an den Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 Erw. 1 c). 


         Die Beurteilung durch Dr. M.___ vom 5. Januar 2009, der die Beschwerdeführerin am 15. September 2008 persönlich untersuchte, erweist sich als nachvollziehbar und überzeugend. Es ist daher auf die Stellungnahme von Dr. M.___ vom 5. Januar 2009 und nicht auf die ältere Einschätzung durch Dr. Q.___ vom 20. April 2006 abzustellen. In Anbetracht des Zeitablaufes ist ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Rückfall und dem Ereignis vom 10. Dezember 1999 mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erstellt. 


         Da es bereits an einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem geltend gemachten Rückfall und dem Ereignis fehlt, ist eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den gemeldeten Rückfall zu verneinen. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 4. Mai 2009 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 


 


7.       Zu dem von der Rechtsvertreterin geltend gemachten Aufwand von rund sieben Stunden für die Führung des Mandats (Urk. 20) ist anzumerken, dass sie mit Verfügung des Sozialversicherungsgerichtes vom 9. September 2010 erst ab dem Zeitpunkt der Stellung des Gesuchs vom 10. August 2010 (vgl. Urk. 11) als unentgeltliche Rechtsvertreterin für das vorliegende Verfahren eingesetzt worden ist (Urk. 16 Dispositiv Ziff. 1). Daraus ergibt sich, dass der bis zur Stellung des Gesuchs vom 10. August 2010 angefallene Aufwand der Rechtsvertreterin unberücksichtigt bleiben muss. Der angeführte Aufwand von 2 Stunden und 15 Minuten für das Studium der IV-Akten erweist sich im vorliegenden Verfahren gegen den Unfallversicherer zudem als sachfremd und kann nicht berücksichtigt werden. Ferner ist für das Studium des vorliegenden Urteils ein unangemessen hoher Aufwand veranschlagt. 


         Der ab dem 10. August 2010 bis zum Urteil geltend gemachte Aufwand erweist sich der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses zusammenfassend nicht angemessen. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin ist für ihre Aufwendungen ab dem 10. August 2010 daher mit Fr. 650.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Elena Kanavas, Meilen, wird mit Fr. 650.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Elena Kanavas, unter Beilage einer Kopie von Urk. 18


- Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).