zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00120 · 2013-12-18 · de
Schulter-, Nacken- und psychische Beschwerden. Zeitpunkt der Adäquanzprüfung nach der Psychopraxis. (BGE 8C_124/2014)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00120
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil
 vom 
18. Dezember 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann
schadenanwaelte.ch
Alderstrasse
 40, Postfach, 8034 Zürich
gegen
Unfallversicherung 
Y.___
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1956, arbeitete in einem Pensum von 80 % als Hort
leiterin (
Urk. 
9/G001) und war über 
ihre
n
 Arbeitgeber
, 
das Schulamt der 
Stadt 
Z.___
,
 
bei
 der
 Unfallversicherung
 Y.___
 
gegen die 
Folgen von Unfällen 
versichert
. Bei einem 
Zusamm
enstoss auf der Skipiste am 26. 
Dezember 2009
 schlug sie mit dem Kopf auf den Boden auf und zog sich 
e
ine Schulterverletzung
 
zu (
Urk. 9/G001, 
Urk. 9/G009, 
Urk. 9/M001, Urk. 
9/M003), die am Folgetag
 
operativ versorgt 
wurde 
(Urk. 9/M002
, Urk. 
9/M008
). 
Die Unfallversicherung er
brach
te die gesetzlichen Leistungen.
    
Mit Verfügung vom 
3. Oktober 2011 
verneinte 
s
ie 
den adäquaten 
Kausalzusam
menhang zwischen 
den 
noch bestehenden 
psychischen 
Beschwerden und dem erlittenen Unfall und stellte die bisher erbrachten Leistungen per 
25. Juli 2011 ein; in Bezug auf die Schulterbeschwerden
 bejahte sie die Unfallkausalität und 
sprach eine Integritäts
entschädigung entsprechend einem
 Integritätsschaden von
 
5 % zu, 
verneinte indes einen 
Rentenanspruch und die Übernahme weiterer Heil
behandlungskosten 
(
Urk. 
9/
G097
). 
    
Dagegen erhob der zuständige Krankenversicherer am 
1
2. 
Oktober 2011 Ein
sprache, die er am 24. Oktober 2011 ergänzte (
Urk. 
9/J001, 
Urk. 
9/J003). 
Die Ver
sicherte 
erhob 
am 
4. November 2011
 -
 mit Ergänzung vom 16. März 2012
 
–
 
Ein
sprache (
Urk. 
9/J005, 
Urk. 
9/J007). 
    
Mit 
Einspracheentscheid
en
 vom 23. April 2012 hiess die Unfallversicherung 
einer
seits 
die Einsprache des Krankenversicherers 
gut
, da 
in Bezug auf die psy
chischen Beschwerden 
der Endzustand noch nicht erreicht 
und deshalb 
der Fallabschluss später zu beurteilen sei
,
 
und andererseits 
wies sie 
die Einsprache der Versicherten in Bezug auf die 
Schulter- und HWS-Beschwerden ab (Urk. 
9/J009-010
; vgl. auch Aktennotiz
 vom 29. März 2012
, 
Urk. 
9/J008
). 
2.
    
Geg
en den 
Einspracheentscheid
 vom 23. April 2012 
(
Urk. 
2) erhob die Versi
cher
te 
mit Eingabe vom 25. Mai 2012 
Beschwerde und beantragte, dieser sei 
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, 
die gesetzlichen 
Ver
sicherungsleistungen zu erbringen
 und weiterhin Taggelder und Heilungskosten auszurichten; eventualiter sei eine Invalidenrente von 100 % und eine Integritätsentschädigung von mindestens 50 % zu gewähren oder eine polydisziplinäre Begutachtung vorzunehmen
 (
Urk. 
1 
S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom
 9. Juli 2012 schloss die Unfallversicherung auf 
Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8), wovon der Beschwerdeführerin am 1
2. 
Juli 2012 Kenntnis gegeben wurde (
Urk. 
10).
 
    
Letztere nahm u
naufgefordert am 31. Juli 2012 nochmals Stellung (
Urk. 
11), wozu sich die Beschwerdegegnerin am 29. August 2012 äusserte (
Urk. 
15). 
Dies wurde der Gegenpartei 
am
 11. Dezember 2013
 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
16
).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1
.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) davon aus, 
dass 
auf das 
von ihr veranlasste 
polydisziplinäre Gutachten der MEDAS
 A.___
 vom 25. Juli 2012 (
Urk. 
9/M050) 
abzustellen 
sei. Es sei einerseits zwi
schen den HWS- und den Schulterbeschwerden und andererseits zwischen der psychischen Problematik zu unterscheiden (S. 4 oben). Eine Vielzahl der ge
klagten Beschwerden sei
 nicht objektivierbar. Hinsichtlich der Schulter könne der
 Zustand nicht mehr relevant verbessert werden, weshalb der Endzustand er
reicht sei. Die verbliebenen Schulterbeschwerden seien unfallkausal (S. 5 oben); 
die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise auf den Unfall zu
rückzuführen (S. 4 unten). 
Während die Beschwerdegegnerin verfügungsweise die
 
Adäquanz der verbliebenen psychischen Beschwerden noch ver
neint hatte (
Urk. 
9/G097)
, hielt sie im 
Einspracheentscheid
 in Übereinstimmung mit den MEDAS-Gutachtern d
ie 
Unfallkausalität der psychischen Beschwerden 
mit ü
ber
wiegend
er Wahrscheinlichkeit für ausgewiesen
, ebenso wie 
die
 Besse
rung des Ge
sundheitszustandes bei Fortsetzung der 
psychiatrischen 
Behandlung. 
Hinsicht
lich der psychischen Beschwerden
 
sei 
der Endzustand noch nicht er
reicht
, so dass 
diesbezüglich 
der Fallabschluss zu einem späteren Zeitpunkt zu beurteilen 
sei
 (S.
 
5 f.). 
Der Integritätsschaden für die Schulterverletzung sei mit 
MEDAS-Gut
achter 
Dr.
 B.___
 auf 5 % festzusetzen. Die MEDAS-Gut
achter hätten 
der
 Beschwerdeführerin 
sowohl in der angestammten als auch 
in einer leidens
angepassten Tätigkeit
 eine Arbeitsfähigkeit von 
100 % 
attestiert
, weshalb ein Inva
liditätsgrad von 0 % resultiere (S. 6). 
    
In der Vernehmlassung (
Urk. 
8) ergänzte die Beschwerdegegnerin, die Unter
scheidung von somatischen und psychischen Beschwerden sei durchaus üblich und letztere seien auch erst verzögert aktenkundig geworden. Eine Aufteilung mache Sinn, weil andernfalls die Kausalitätsbeurteilung gar nicht möglich wäre (S. 3). Im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 habe sie zwar akzeptiert, dass der Endzustand hinsichtlich der psychischen Beschwerden noch nicht erreicht sei. Gemäss den MEDAS-Gutachtern könne eine weitere psychiatrische Behandlung 
zwar 
zu einer wesentlichen Gesundheitsverbesserung führen, eine namhafte Ver
besserung sei jedoch nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
schein
lichkeit ausgewiesen.
 Die Adäquanz wäre - 
w
ie bereits aus der Verfügung vom 3. Oktober 2011 erhelle
 - 
zu verneinen (S. 4 f.). Weiter führte sie aus, die Frage nach einer allfälligen richtunggebenden Verschlimmerung bzw. einem Status 
quo sine 
vel
 ante hinsichtlich der psychischen Beschwerden werde sie „bei Zei
ten“
 vornehmen (S. 5 unten). 
1
.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (
Urk. 
1) auf den Standpunkt, das Beschwerdebild könne nach 
der 
relativ kurze
n
 Zeit 
seit dem Unfall 
nicht in somatische und psychische Anteile z
erfallen. Betreffend die Nacken
/HWS-Beschwerden sei die Kausalitätsbeurteilung nicht überzeugend. Es könne auch nicht sein, psychi
sche
 Unfallfolgen anzuerkennen
 und
 von ei
nem noch nicht erreichten Endzustand auszugehen
, aber 
dennoch die Taggelder einzustellen. 
Diesfalls
 dürfe der somatische Anteil auch nicht abgeschlossen werden (S. 5 f.). 
Zudem sei b
ezüglich der Schulterbeschwerden der medizinische Endzustand auch 
noch 
nicht erreicht (S. 8 f.). In Anbetracht der erheblichen und komplexen Schulterverletzung sei eine Arbeitsfähigkeit von 100 % illusorisch. Der Invaliditätsgrad betrage 50 % und mehr (S. 14). Das MEDAS-Gutachten 
„
schramme
"
 erheblich an der Wahrheit vorbei und sei nicht nachvollziehbar, wes
halb nicht darauf abzustellen sei (S. 14 f.). Schliesslich werde die Integritätsentschädigung von 5 % dem Beschwerdebild in keiner Art und Weise gerecht (S. 15 unten). 
    
Mit Eingabe vom 31. Juli 2012 (
Urk. 
11) reichte die Beschwerdeführerin den Be
richt über die 
während des Verfahrens 
am 14. Juni 2012 
im 
S
pital 
C.___
 
durchgeführte Operation der linken Schulter zu den Akten (
Urk. 
12). Dazu legte 
sie dar, angesichts der 
im Rahmen der Operation 
erhobenen Instabilität des 
Acromio-Clavi
c
ular
-(AC-
)Gelenks seien Schmerzen verursachende somatische Be
funde ausgewiesen. Eine instabile Clavi
c
ula beschreibe keinen Endzustand und
 
keine 
abgeschlossene Heilbehandlung (S. 2). Das MEDAS-Gutachten sei durch die
 Operationsbefunde widerlegt. 
Die intraoperativen Befunde zeigten, dass f
ür die geklagten Schmerzen ein organisches Korrelat
 bestehe
 (S. 3). Weiter bestritt 
die Beschwerdeführerin
, dass eine Prädisposition zu einer 
somatoformen
 Schmerz
störung vorgelegen habe. Der Unfallversicherer sei in Anbetracht des über
schnei
denden Beschwerdebildes leistungspflichtig (S. 4 f.). 
    
Die Beschwerdegegnerin hielt in der Folge an ihrer Auffassung fest (
Urk. 
15).
1.3
    
Zunächst ist die Frage näher zu beleuchten, ob die Beschwerde
führerin
 in Anbe
tracht der 
teilweisen
 Gutheissung der Einsprache überhaupt beschwert und damit
 im Sinne von Art. 
59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) 
zur Beschwerdeführung 
legitimiert ist. 
    
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 dem Stand
punkt der Beschwerdeführer
in
 zwar insoweit beigepflichtet,
 als
 in Bezug auf die psychischen Beschwerden der Endzustand noch nicht erreicht 
sei 
und
 festge
halten hat,
 
eine
 psy
chiatrisch-psychotherapeutische Behandlung 
könne zu 
eine
r
 wesentliche
n
 Besserung des Gesundheitszustandes 
führen, wenn eine namhafte 
Besserung auch nicht 
überwiegend wahrscheinlich sei. 
Nach Lage der Akten und
 aufgrund der Ausführungen der Parteien 
hat die Beschwerdegegnerin trotz teil
weiser Gutheissung der Einsprache
(n)
 keine weiteren Leistungen zugesprochen. 
Dispo
sitiv-Ziffer 1 des 
Einspracheentscheids
 
lautet (
Urk. 
2 S. 7): „Ihre Einsprach
e vom 4. November 2011 wird teilweise gutgeheissen (betr. psych. Zustand), hin
sicht
lich der Schulter- sowie der zervikalen / HWS-Beschwerden wird sie abge
wiesen und die Verfügung der Unfallversicherung Y.___
 vom 3. Oktober 2011 bestätigt“
. D
er Ent
scheid
 
er
schöpft sich 
mithin 
in der teilweisen Gutheissung der Einsprache be
treffend den psychischen Zustand, ohne dass daran leistungsmässige Folgen ge
knüpft wer
den
.
 
Der Vernehmlassung ist diesbezüglich zu entnehmen
 (
Urk. 
8 S.
 
4
 
f. unten)
, dass die Beschwerdegegnerin keine Leistungen mehr zuge
sprochen
 hat, weil sie ihre Leistungspflicht - unabhängig von der weiteren Behandlungsbedürftigkeit der psychischen Beschwerden und damit unbesehen des Erreichen
s
 des Endzu
standes 
 mangels Adäquanz dieser Beschwerden verneinte.
    
Damit ist die Beschwerdeführerin zweifelsohne weiterhin beschwert. 
    
Strittig und zu prüfen ist
 somit
 im Folgenden
, ob der Fallabschluss verfrüht er
folgt ist
, ob die anhaltenden Beschwerden in eine
m
 natürlichen und adäquaten 
Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen und wie es sich mit den 
für die
 u
nfall
kausalen Schulterbeschwerden 
zugesprochenen Dauerleistungen ver
hält. 
2.
2.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Un
fallversicherung (UVG) setzt 
zunächst 
voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzu
sammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungs
weise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
salzusammen
hangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der 
versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
ge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die V
erwaltung beziehungsweise im Be
schwerdefall das Gericht im Rahmen der ih
m obliegenden Beweis
würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
2.2
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
sal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als 
adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf
 der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges 
also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2,
 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
    
Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beein
trächtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten 
psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Pra
xis
 des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359
, 
präzisiert in BGE 134 V 109, entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufge
stell
ten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 E. 5b/
bb
, 123 V 98 E. 2a, RKUV 1995
 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 1; ferner BGE 134 V 109 E.
 
10.2 f.). 
2.3
    
Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam
hafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies
 nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali
denver
sicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 
Abs. 
1 ATSG hinter
lässt (Art. 19 
Abs. 
1 
UVG
 
e 
contrario
; BGE 116 V 41 E. 2c).
    
Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes im genannten Sinne zu verstehen ist, bestimmt sich namentlich nach Massgabe der zu erwar
tenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbe
dingt beeinträchtigt, wobei die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besse
rung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nich
t (BGE 134 V 109 E. 4.3 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts U 291/06 vom 4. März 2008 E. 4.2). Sodann gilt, dass der Gesundheitszustand der versi
cherten Person prognostisch und nicht auf Grund retrospektiver Feststellungen zu beur
tei
len ist (RKUV 2005 Nr. U 557 S. 388, U 244/04 E. 3.1 mit Hinweisen).
    
Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts ist die Adäquanz erst nach Ab
schluss
 
des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu prüfen, und nicht
 solange von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch immer eine Besserung erwartet werden kann (
Urteil des Bundesgerichts U
 
246/03 vom 2
2. 
Feb
ruar 2004 E. 
2.4). Dabei wird b
ei Schleudertraumen der Halswirbelsäule (BGE 117 V 359) und Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) für die Adäquanzprüfung nicht zwischen somatischen und psychischen Gesundheitsschäden dif
ferenziert. Wo es hingegen nicht um solche Traumen geht und die physischen und psychischen Leiden eindeutig auseinanderzuhalten sind, ist die genannte Recht
sprechung nicht anwendbar und muss die Adäquanzprüfung nach Ab
schluss
 der somatischen Behandlung vorgenommen werden können (Urteil des Bun
desgerichts U 98/06 vom 5. April 2007 E. 3.1).
    
Die bei der Adäquanzprüfung psychischer Unfallfolgen einzig zu berück
sich
ti
gen
den physischen Komponenten lassen sich im Zeitpunkt, in welchem von einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Be
hand
lung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann, zuverlässig beurteilen (BGE 134 V 109 E. 6.1 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 
8C_465/2011 vom 7. September 2011 E. 5.1 und 8C_76/2008 v
om 15. Januar 2009
 E. 7 in 
fine
).
3.
    
3.1
    
Beim Unfall auf der Skipiste vom 26. Dezember 2009 wurde die Beschwerde
führerin nach eigener Darstellung in der Unfallmeldung von einem anderen Skifahrer von hinten angefahren, was zu einem starken Aufprall an 
ihre
 linke Schulter führte; sie flog durch die Luft und prallte mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden auf (
Urk. 
9/G009). 
    
Nach dem 
Ereignis 
war die Beschwerdeführerin bis am 31. Dezember 2009 im Gesundheitszentrum 
D.___
 hospitalisiert (vgl. 
Urk. 
9/M003).
 Bei der Ein
lieferung ins Spital wurde gemäss 
Bericht 
vom 1
2. 
Februar 2010 
- ohne weitere klinische Befunde - 
eine Luxation des linken AC-Gelenks diagnostiziert
 mit 
Komplettruptur der gesamten schulterstabilisierenden Bandstrukturen 
(
Tossy
 III
; 
Urk. 
9/M001
). 
Im 
Operationsb
ericht über die 
Stabilisierung des Schulterge
lenkes
 vom 27
. 
Dezember 2009 (Reposition des AC-Gelenks, transitorische 
Arthrodese
, 
Zuggurtung
, Augmen
tation des ausgerissenen 
Korakoc
lavicularbandes
) wurde als Diagnose überdies eine Zerrung der paravertebralen Nackenmuskulatur ge
nannt (Urk. 9/M002). Das 
C
omputertomogramm
 (C
T
)
 der Halswirbelsäule (HWS) vom 28. Dezember 2009 zeigte degenerative Veränderungen
 (Urk. 
9/M003 S. 2 oben
 und S.
 
4
)
. 
Folglich
 wurde
n
 
am 18. J
anuar 2010 als Di
agnosen die AC
Ge
lenksprengung, degenerative Ver
änderungen der HWS und eine HWS
Distorsion genannt (Urk. 9/M003 S. 1).
 
3.2
    
Im Bericht 
von 
Dr. 
med. 
E.___
, stellvertretender Oberarzt Orthopädie 
in
 
der Klinik
 F.___
,
 vom 1. März 2010 
(
Urk. 
9/M006) 
war nach der vorzeitigen 
Drahtentfernung am 13. Januar 2010 (
Urk. 
9/M008) 
mit Blick auf die anhalten
den
 Schmerzen (vgl. auch 
Urk. 
9/M010-12) 
die Rede von einer relativ unspezi
fischen Symptomatik, welche allein durch den operativen 
Eingriff
 nicht er
klärt 
werden könne. Es wurde ein
e kardiologische Beurteilung empfohlen und zu
nächs
t ein 
Thoracic
 
outlet
-Syndrom 
(S. 2) und später eine vege
tative 
Be
gleit
symptomatik
 
in Betracht gezogen 
(Urk. 
9/M007).
 B
is auf weiteres 
wurde 
eine Arbeitsunfähigkeit attestiert
 (
S. 2
). 
    
Dr. 
med. 
E.___
 
veranlasste weitere Abklärungen
.
 Die Neurologen der Klinik 
F.___ 
schlossen nach ihrer Untersuchung im Bericht vom 25. März 2010 ein neurogenes 
Thoracic
 
o
utlet
-Syndrom aus. Die Befunde interpretierten sie im Rah
men der Minderbewegung im Alltag und legten eine schmerzdistanzierende Medikation mit Antidepressiva nahe. Dementsprechend nannten sie neben den be
kannten Diagnosen und einer 
hemikorporellen
 Hypästhesie links einen Ver
dacht auf reaktive depressive Entwicklung (
Urk. 
9/M014). 
Aus 
angiologischer
 Sicht
 
ergaben 
sich
 gemäss Bericht vom 14. April 2010 
keine pathologischen Be
funde 
(
Urk. 
9/M016)
 und m
ittels 
Arthro
-MRI vom 20. April 2010 wurde eine 
Rotatorenmanschettenruptur
 ausgeschlossen (
Urk. 
9/M023).
 
    
Aufgrund dieser Abklärungen hielt 
Dr. 
E.___
 am 27. April 2010 fest, für die ge
klagten Beschwerden könne bei bildgebenden Normalbefunden kein 
pathomor
phologisches
 Korrelat gefunden werden. Er empfahl das Einholen einer ortho
pädischen Zweitmeinung beziehungsweise eines Gutachten
s
 (Urk. 9/M019).
    
Die Beschwerdeführerin 
nahm sodann eine 
psychotherapeutische 
Behandlung 
be
i 
Dr. 
med. 
G.___
, Spezialärztin FMH für Psychiatrie un
d Psycho
thera
pie
, auf
. Diese diagnostizierte am 31. März 2010 eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) mit deutlich depressiven und ängstlichen Zügen (Urk. 9/M015). 
3.3
    
Dr. 
H.___
, 
F
MH Physikalische Medizin/Rehabilitation,
 
Vertrauensärztin der 
Pensionskasse 
I.___
, 
hielt am 23. März 2010 die geschilderten Be
schwer
den für multifaktoriell, wobei die eindrücklich verspannte Muskulatur 
im Vorder
grund 
stehe. Die Beschwerdeführerin sei in ihrem Schmerz gefangen. 
Dr. 
H.___
 empfahl einen stationäre
n Aufenthalt (
Urk. 
9/M013 Ziff. 
3) sowie
 - bei unklarer 
Arbeitsunfähigkeit -
 d
en 
stundenweise
n Einsatz
 im Hort, und zwar bei der 
Hausaufgabenbetreuung oder 
dem 
Spiel mit grösseren Kindern (Urk. 
9/M013 Zu
sammen
fassung). 
3.4
    
Vom 17. Mai bis 1
2. 
Juni 2010 hielt sich die Beschwerdeführerin zur stationä
ren
 
Therapie des Nacken-/Schulter-/Armsyndroms im 
S
pital 
J.___
, Rheumatologie, auf
, worüber am 17. 
und am 23. 
Juni 2010
 
berichtet wurde
 (
Urk. 
9/M021
, 
Urk. 
9/M025
). 
I
n diesen Berichten wurde die S
ymptomatik im 
Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung
 gesehen
. Eine Infiltration habe nur
 kurzzeitig zu einer Schmerzreduktion geführt
.
 Der Psychiater habe eine psycho
somatische Komponente als ursächlich erachtet, weshalb eine stationäre Thera
pie
 in einer psychosozialen Schmerzklinik empfohlen wurde
.
3.5
    
PD 
Dr. 
med. 
K.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie
 
in
 der 
Klinik L.___
, 
untersuchte die Beschwerdeführerin 
am 21. Juni 2010 zur Ab
gabe der 
erbetene
n
 Zweitmeinung. Er 
erhob keine Anzeichen für eine psy
cho
somatische Überlagerung. Angesichts der geklagten Beschwerden legte er eine Revisionsoperation nahe (
Urk. 
9/M028-29). 
    
Der konsiliarisch 
beigezogene 
Neurologe
 
Dr. 
med. 
M.___
, nannte 
nach
 seiner elektrodiagnostischen Untersuchung vom 18. August 2010 (
Urk. 
9/M035) 
am 
1. 
September 2010 
(
Urk. 
9/M
0
36) 
ein komplexes Schmerzsyndrom, das er aus neu
rologischer Sicht nur teilweise erklären k
önne
. Die Schulterschmerzen seien zum kleinsten Teil neurogen bedingt. Klinisch fänden sich keine Zeichen einer akuten Reizung oder einer neurogenen Läsion (S. 2 unten). Der Befund der HWS 
sei sicher pathologisch, aber asymptomatisch
. Die Gesamtsituation sah er im Rah
men
 einer vegetativen Dystonie
 (
S. 3). 
    
PD 
Dr. 
K.___
 hielt 
daraufhin 
im Bericht vom 21. September 2010 fest, aus orthopädischer Sicht seien die diffusen Symptome im Bereich der linken Schulter nicht einer strukturellen Läsion zuzuordnen. Die psychische Situation spiele eine bedeutende Rolle, weshalb eine stationäre Rehabilitation in 
der 
Höhenklinik 
N.___
 angezeigt sei
. Die psychische Situation sei der Hauptgrund der Arbeitsunfähigkeit
 (Urk. 
9/M039). 
3.6
    
Die behandelnde Psychiaterin 
Dr.
 G.___
 
wiederholte 
am 23. 
Septem
ber
 2010 
im Wesentlichen die von ihr bereits gestellten Diagnosen (vgl. vorstehend 
E. 3
.2 in 
fine
). Die Beschwerdeführerin sei 
enttäuscht über die negativen Befunde
 der somatischen Abklärungen und 
deutlicher depressiv, aber etwas ruhiger. An eine Wiederaufnahme der Arbeit im Hort könne nicht gedacht werden. Bei einer 
Verschlechterung des Zustandes wäre ein Aufenthalt in der Höhenklinik 
N.___
 indiziert 
(
Urk. 
9/M037
-038
). 
3.7
    
Dr. 
H.___
 
bescheinigte am 21. Oktober 2010 allein aus somatischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit. Das Schwergewicht der Behandlungen müsse auf der psychischen Ebene liegen
 (
Urk. 
9/M042)
. 
    
Auf 
ihre
 
Veranlassung 
hin 
(
Urk. 
9/M042) untersuchte 
Dr. 
med. 
O.___
, Psychia
trie und Psychothera
pie FMH, 
ihrerseits Vertrauensärztin der Pensionskasse 
I.___
, 
die Beschwerdeführerin. Im Bericht vo
m 9. 
November 2010 
(
Urk. 
9/M043)
 
diagnostizierte sie in psychiatrischer Hinsicht eine längere de
pressive Reaktion im Sinne einer Anpassungsstörung an Unfallfolgen (ICD-10 F43.21) sowie eine undifferenzierte psychosomatische Störung (
ICD-10 F45.1).
 
Dr. 
O.___
 erachtete die Beschwerdeführerin 
in der angestammten Tätigkeit als vollständig arbeits
unfähig. V
oraussichtlich ab Januar 2011
 sei sie
 als Hilfsperson im Hort in quan
titativ und qualitativ eingeschränktem Umfang von 20 % einsetzbar (Ziff. 
6-
7). Die Beschwerdeführerin plane einen Klinikaufenthalt in 
N.___
, 
da
nach 
sei 
die Prognose zuverlässiger einzuschätzen (Ziff. 10). 
3.8
    
Am 24. März 2011 berichtete
 nochmals
 der Neurologe 
Dr. 
M.___
 
(Urk. 9/M047/1
5)
. E
r 
sprach von
 eine
r
 Verbesserung in psychiatrischer Hinsicht nach dem Aufenthalt in der Klinik 
N.___
 - 
worüber 
nichts Weiteres akten
kundig 
ist
, wohl weil 
hiefür
 der 
Krankenversicherer aufkam (Urk. 
9/G057)
 
,
 aber
 von Seiten der Schmerzen
 lägen 
unveränderte Verhältnisse
 vor
. 
Ein Un
tersuch der 
Nervus
 
suprascapularis
 habe eine leichte Druckneuropathie ergeben. 
Er äusserte einen Verdacht auf ein mechanisches Problem, das orthopädisch weiter abzuklären sei. 
    
PD 
Dr. 
K.___
 
schrieb
 
im Bericht vom 25. Mai 2011 
die 
Schmerzursache sicherlich 
dem
 linke
n
 AC-Ge
lenk und wahrscheinlich auch de
m
 
Nervus
 
supras
capularis
 zu
. 
Wie schon früher (vorstehend E. 3.5) sah er al
s einzige therapeuti
sche Option eine nochmalige
 operative Stabilisation des AC
Gelenks. In diesem Zustand sei die Beschwerdeführerin nicht arbeitsfähig (
Urk. 
9/M046).
    
Dr. 
med. 
P.___
, Neurologie FMH, erhob gemäss Bericht vom 16. Juni 2011 weder
 relevante fokale Ausfälle noch sichere Hinweise für eine neuropathische und 
radikuläre
 Schmerzursache. Die diskutierte (Teil-)Läsion des 
Nervus
 
supras
capularis
 sei ein kleiner Nebenschauplatz und erkläre die vorliegenden Be
schwerden nicht. Aufgrund seines klinischen Eindrucks und des bisherigen Ver
lauf
s
 handle es sic
h am ehesten um ein 
somatoformes
 Krankheitsbild (Urk. 9/M049
 S. 2). 
3.9
    
Am 25. Juli 2011 erstatteten die Gutachter der MEDAS 
A.___
 die auf Ver
anlassung der Beschwerdegegnerin verfasste Expertise (
Urk. 
9/M050). Ge
stützt
 auf die 
Vorakten
 (
S. 
1-
17
)
 sowie
 
internistische (
S. 
24
-26), 
rheumatologi
sche 
(
S.
 
40
60), neurologische (
S.
 
61-68) und psychiatrische Untersuchungen (
S. 
69
82)
 nannten die Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein
schrän
kung der Arbeitsfähigkeit (
S. 
32):
- 
Residualzustand bei Status nach AC-Gelenksprengung 
Tossy
 III links anläss
lich des Skiunfalles am 26. Dezember 2009
- 
Status nach offener Reposition des AC-Gelenks, transitorischer 
Arthrodese
, 
Zuggurtung
 und Augmentation des 
Korako
c
lavi
c
ularbandes
 am 27. Dezember 2009
- 
Status nach vorzeitiger Spickdrahtentfernung
- 
Restinstabilität des AC-Gelenks mit radiologisch vertikaler Luxation und mit horizontaler Instabilität Grad II nach 
Rockwood
- 
mögliche Wurzelreizung vor allem C6 rechts
- 
mögliche 
leichte, 
demyelinisierende
 
Läsion des 
Nervus
 
suprascapula
ris
 links und Atrophie des 
Musculus
 
suprascapularis
- 
z
ervikospond
y
logenes
 Syndrom mit fortgeschrittener Segmentdegeneration C5/6 und C6/7 mit schwerer 
Osteochondrose
, deutlicher 
Spondylarthrose
 und erheblicher 
Unkose
 (richtig wohl
:
 
Unkarthrose
) 
- 
degenerativ bedingte 
erhebliche Spinalkanaleinengung C5/6 mit kernspintomographisch erkennbarer, leichter 
Myelonkompression
- 
degenerativ bedingte 
Foraminaleinengung
 vor allem C5/
6
 rechts und etwas weniger C6/7 beidseits
- 
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
- 
komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8)
    
Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert, wurden genannt (
S. 
32):
- 
weitgehend remittierte längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21)
- 
Verdacht auf unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen von verschiedenen Medikamenten mit Verdacht auf Arzneimittelinteraktionen
- 
sekundäre, iatrogene 
Opioidabhängigkeit
 (Tramadol-Hydrochlorid), ständiger Substanzgebrauch (ICD-10 F11.25)
- 
Nikotinkonsum (anamnestisch gering)
- 
Status nach Luxation des Kleinfingers rechts im PIP, Versteifung 
in 
funktio
neller
 leichter Beugestellung
    
Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin habe zu einem Pensum von 80 % als Hortleiterin gearbeitet und zu 20 % als Hausfrau. 
Als e
inschränkend 
erachteten sie 
die psychiatrische Diagnose
, wobei sie diesbe
züglich auf die 
Einschätzung des Psychiaters 
verwiesen. Allein v
on Seiten des Be
wegungsapparates 
hielten sie 
körperlich leichte und mittelschwere Tätigkeiten unter Berücksichtigung folgender Einschränkungen in vollem Umfang 
für 
zu
mutbar
 (
S. 
33
 und S.
 36
 Ziff. 6.1-2
)
:
- 
keine nackenbelastenden Arbeitspositionen mit häufig 
reklinierter
 HWS (Überkopfarbeiten)
- 
keine sehr häufige Zwangshal
tung
 der HWS im Sitzen oder Stehen
- 
Minderbelastung der linken Schulter für schwere körperliche Arbeit mit dem linken Arm wie auch für Arbeitspositionen mit dem linken Arm an bzw. über der Schulterhorizontalen
    
Die angestammte Tätigkeit verlange dies
e
 Arbeitspositionen nicht
. 
    
Durch medizinische Massnahmen (Physiotherapie für die HWS, 
Traumatherapie
) und Verzicht auf Antidepressiva könne die Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich deutlich verbessert werden.
 Bezüglich der Schulter hielten die Gutachter den Endzustand für erreicht (
S. 
34
-3
7
).
    
Zur Kausalität führten die Gutachter 
mit Blick auf die somatischen Leiden 
aus, 
die Schulterbeschwerden könnten nahezu sicher, und 
die HWS
/Nackenbeschwer
den möglicherweise dem Unfall zugeordnet werden (
S. 
34). Hinsichtlich der zervikalen Symptomatik seien prätraumatisch vorhan
dene Segmentdegeneratio
nen erwähnenswert. Möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei, dass diese durch das Unfallereignis aktiviert und richtung
gebend verschlimmert wurden
 (
S. 
35). 
    
MEDAS-
Gutachter 
Dr. 
Q.___
, 
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, 
führte 
in seinem Teilgutachten (
Urk. 
9/M050/69-82) 
aus psychiatrischer Sicht zur
 Kausalität im Weiteren aus, es handle sich um ein komplexes Zusammen
spiel von unfallfremden Faktoren (Unfalltod des Sohnes), Unfallfaktoren und Folgen von Komplikationen und Schwierigkeiten in der Nachbehandlung
; letz
tere seien 
zumindest sekundär ebenfalls Unfallfolgen. Die remittierte depressive Reaktion und die chronische Schmerzstörung seien mit überwiegender Wahr
scheinlich
keit auf das Unfallereignis zurückzuführen, zumindest im Sinne einer Verschlech
terung der vorbestehenden komplizierten, protrahierten Trauerreaktion (
S. 
76-77)
. 
In Auseinandersetzung mit der abweichenden Einschätzung 
durch die 
Vertrauens
ärztin 
Dr. 
O.___
 (vorstehend E.
 3.7
) attestierte der 
Psychi
ater
 i
n der an
ge
stammten Tätigkeit
 eine 
zeitlich uneingeschränkt
e Arbeitsfähig
keit, 
aber 
eine 
um 50 % 
verminderte
 Leistungsfähigkeit
. In einer Verweistätigkeit 
ohne Führungsverantwortung 
hielt er die Beschwerdeführerin wegen der Antriebs
stö
rung
en, der Verlangsamung und erhöhten Müdigkeit im Ausmass von 30 % für eingeschränkt. 
Die weitere psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung hielt 
der Gutachter
 für dringend indiziert (
S. 
79). Bei einer fachge
rechten Behandlung 
sei noch mit einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitsschadens zu rech
nen
, weshalb 
der psychiatrische Integritätsschaden noch nicht beurteilt werden könne (
S. 
80).
3.10
    
PD 
Dr. 
K.___
 berichtete am 6. Februar 2012 
erneut
 von den persistieren
den Beschwerden im Schulterbereich. Die angegebenen Beschwerden seien mit 
den Befunden vereinbar und glaubhaft. Die Schulterbeschwerden seien mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit oder gar sicher auf den Unfall zurückzufüh
ren. 
Daneben bestehe eine psychische Komponente. Die Beschwerdeführerin wünsche
 nunmehr
 eine Revisionsoperation (
Urk. 
9/M052). 
    
Diese 
führte 
PD 
Dr. 
K.___
 am 14. Juni 2012 durch.
 Dabei erhob er unter anderem eine völlig instabile Clavicula (
Urk. 
12).
4.
4.1
    
Unter den Parteien ist unbestritten
 und aufgrund der dargelegten
, insoweit 
übereinstimmenden
 medizinischen Aktenlage auch ausgewiesen
, dass die wei
ter
hin bestehenden Schulterbeschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang zum
 erlittenen Unfallereignis stehen.
 
    
Strittig ist hingegen, ob 
hinsichtlich der Schulterverletzung 
bereits der Endzu
stand erreicht ist, was die Beschwerdeführerin 
unter
 Hinweis auf die nach der Leistungseinstellung 
am 14. Juni 2012 
erfolgt
e Revisionsoperation (vgl. Urk. 
12) verneinte.
4.2
    
In der Gesamtbeurteilung nannten die MEDAS-Gutachter hinsichtlich der Schulter
beschwerden keine Heilbehandlungen mehr, welche eine gesundheitli
che Ver
besserung zu zeitigen vermöchten (
Urk. 
9/M050 S. 33). Der Rheumato
loge hielt fest, aus konservativ-therapeutischer Sicht sei der Endzustand erreicht und mit einer Verbesserung der Belastbarkeit der linken Schulter könne nicht mehr ge
rechnet werden. Ob ein operativer Eingriff eine Besserung bringe
, hielt der Teilgutachter für s
pekulativ und 
konnte 
dies
 von seinem Fachgebiet her nicht seriös beantworten (
Urk. 
9/M050 S. 51-53). Die 
begutachtende 
Neurologin ver
neinte eine
 
weitere 
Behandlungsbedürftigkeit (Urk. 
9/M050 S. 67). 
    
A
n dieser umfassenden gutachterlichen Einschätzung 
vermag 
die Schulteroperation vom 14. Juni 2012 nichts zu ändern. 
Dabei fällt ins Gewicht, dass 
vor diesem Eingriff 
weder die Ärzte der Klinik
 F.___
 noch jene des 
Spitals J.___ 
eine Verbesserung der somatischen Beschwerden durch weitere Behandlungen pos
tu
lierten, sondern 
v
ielmehr 
eine Schmerzmedikation und psychotherapeutische Behandlungen als indiziert erachteten. PD 
Dr. 
K.___
 
zog
 erstmals am 21. 
Juni
 201
0 eine Revisionsoperation 
in Betracht 
(Urk. 
9/M028), wobei er 
selbst 
am 29.
 
Juni 2010 die Prognose einerseits als gemischt bezeichnete
 und 
ande
rerseits eine signifikante Verbesserung des Zustands
 lediglich
 für möglich hielt (Urk. 
9/M029 S.
 
2). 
In Anbetracht der psychischen Situation räumte er am 20.
 
Sep
tember 2010 der psychotherapeutischen und konservativen Behandlung den Vorrang ein und sah wenigstens einstweilen von einer Operation ab, weil er 
eine spontane Beschwerdebesserung nicht ausschloss (Urk.
 
9/M039). 
Damit über
einstimmend ging 
die
 Vertrauens
ärztin 
Dr. 
H.___
 
davon aus, dass die Be
schwerdeführerin schwergewichtig noch psychotherapeutisch zu behandeln sei (
Urk. 
9/M042). PD 
Dr. 
K.___
 nahm nach der Verbesserung des psy
chi
schen Gesundheitszustandes erstmals am 25. Mai 2011 wieder eine mögliche 
Operation in Aussicht
; dabei hielt er 
angesichts der Symptome und der Diag
nos
e die Prognose 
für 
nicht sicher voraussehbar (
Urk. 
9/M046 S. 2).
    
Entgegen dem
 Vorbringen der Beschwerdeführerin kann in Anbetracht dieser Aktenlage al
lein wegen der anlässlich der Operation 
vom 14. Juni 2012 
erhobe
nen
 Schulterinstabilität nicht auf die Notwendigkeit weiterer Heilbehandlungen geschlossen werden, 
zumal 
die 
entsprechende 
Beurteilung 
stets 
prognostisch zu erfolgen hat (vgl. vorstehend E. 2.1)
.
 
PD 
Dr. 
K.___
 erblickte 
zwar 
in der 
Revisionsoperation 
die 
einzige 
Möglichkeit
 der Beschwerdebesserung
, doch
 
ver
mochte 
auch
 er
 dadurch
 
keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszu
stan
des
 respektive der Arbeitsfähigkeit vorauszusagen. 
Es ist daher nicht zu be
anstan
den, dass die Beschwerdegegnerin 
in Bezug auf die Schulterbeschwerden vom 
im
 Zeitpunkt der Begutachtung 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
er
reich
ten 
Endzustand ausging.
4.
3
    
Fraglich und zu prüfen bleibt
, 
wie es sich 
hinsichtlich der Unfallkausalität in Bezug auf die weiteren 
Beschwerden verhält.
 
Dabei sind zunächst 
der 
Kopfaufprall und 
die 
HWS-Beschwerden näher zu beleuchten.
4.
4
    
Die Beschwerdeführerin 
legte 
im Frageblatt am 14. Januar 2010 dar, sie sei nach
 einem starken Aufprall an die linke Schulter durch die Luft geflogen und mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden aufgeprallt, bevor sie liegen geblie
ben sei
 (
Urk. 
9/G009)
. In den Berichten des Gesundheitszentrums 
D.___
 
ist 
zwar von 
teilweise starken Beschwerden im Bereich der HWS beziehungs
weise der
 Nackenmuskulatur die Rede, doch 
zeigte das CT vom 28. 
Dezember 2009 ausser degenerativen Veränderungen 
nur 
Luft in den zervikalen Weich
teilen, 
was
 mit einem Hämatom respektive einer Weichteilverletzung vereinbar sei, 
aber
 
keinen Hinweis auf eine frische Fraktur
 ergebe
 (
Urk. 
9/M003 S.
 
1 und S.
 
4). 
In de
n
 nachfolgenden Berichten der Klinik 
F.___
 ist 
nur noch
 -
 aber immer
hin 
- 
von ausgeprägten Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich die Rede (
Urk. 
9/M
008-013
)
.
    
Die
 Nackenbeschwerden sind nicht auf das Unfallereignis, sondern 
auf d
ie 
im CT ersichtlichen erheblichen 
degenerativen Vorzustände 
(vgl. vorstehend E. 
3.1) 
zurückzuführen, wie der medizinischen Aktenlage übereinstimmend zu entneh
men
 ist. 
So 
beschrieben
 die 
Ärzte des Gesundheitszentrums 
D.___
 
(Urk. 
9/M003 S.
 3-
4)
 degenerative Veränderungen in der HWS. 
Dr. 
E.___
 von der Klinik 
F.___ 
vermochte 
(nicht nur) die HWS-Beschwerden keinem organi
schen Korrelat zuzuordnen (E. 3.2)
 und 
die Ärzte des 
Spitals J.___
 
sahen 
die Symptoma
tik im Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung (Urk.
 
9/M021
 S. 
2 unten)
; 
der Neurologe Dr. 
M.___
 erachtete 
den Befund an der HWS 
sogar 
für 
sicher pa
thologisch (Urk. 
9/
M
0
36
)
. 
Damit 
gibt
 der Schluss der Beschwerdegegnerin
, wel
cher im Einklang mit jenem der 
MEDAS-Gutachter (
vgl. 
vorstehend E. 3.9) 
steht
,
 
die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise durch den 
Unfall begründet, zu keinen Beanstandungen Anlass. 
    
Aber selbst wenn die natürliche Kausalität zu bejahen und von organisch nicht 
nachweisbaren Nackenbeschwerden auszugehen wäre, fiele die Prüfung
 von
 de
ren 
Adäquanz nach der Rechtsprechung des 
Bundesgerichts 
nur 
dann 
in Betracht
,
 wenn 
eine Distorsion 
der HWS 
oder eine ähnliche Verletzung, insbesondere ein 
Schädel-Hirn-Trauma diagnostiziert w
orden wäre
 und das für 
solche
 Ver
let
zung
en ty
pische 
bunte 
Beschwerd
e
bild 
vorläge
 (BGE
 
134 V 109 E. 
6.2.1
).
 Daran 
gebricht vorliegend die Adäquanzprüfung nach der 
Schleudertraumapraxis
 zwei
fel
los
, 
denn ein Schädelhirntrauma oder eine andere unfallbedingte organische Schä
digung der HWS lassen sich nicht objektivieren und 
allein die anam
nes
ti
sche Feststellung einer Distorsion der HWS im 
Bericht des 
Gesundheitszentrum
s
 
D.___
 (
Urk. 
9/M003) 
genügt 
nicht zur Anwendung der 
Schleudertraumapraxis
. 
Wenn auch nicht von der Hand 
zu weisen ist
, dass die Beschwer
de
führerin beim Sturz den Kopf angeschlagen hat, finden sich in den medizini
schen
 Akten keine 
Hinweise
 - 
beispielsweise 
mittels Glasgow-
Coma
-Skala erho
bene 
Befunde - für eine Commotio oder gar 
Contusio
 cerebri. Vielmehr wurde von den
 erstbehandelnden Ärzten eine 
mit 
einem Hämatom vergleichbare Ver
letzung
 im 
Bereich der HWS
 genannt. 
Rechtsprechungsgemäss genügt eine leichte Commotio
 cerebri
 
von
 vornherein 
nicht zur Annahme eines Schädel-Hirntraumas (als 
äqui
valente Verletzung) mit Anwendbarkeit der Schleudertrauma-Praxis (Urteil des Bundes
gerichts U 285/05 vom 2
2. 
März 2006 E. 3.2.1 mit Hinweis), ebenso wie ein einfacher Kopfanprall, wie er hier vorliegt.
    
Zudem kann hier j
edenfalls nicht von einem im Sinne der Rechtsprechung diffu
sen Beschwerdebild gesprochen werden. 
So schilderte der Gutachter Dr. 
Q.___
 kurz vor der 
Leistungseinstellung 
noch Antriebsstörungen, 
Verlangsamung und erhöhte Müdigkeit (
Urk. 
9/M050/79
)
, doch liegen die 
übri
gen,
 
das 
bunte Beschwerdebild 
üblicherweise 
prägenden Störungen 
wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, 
Visusstörungen
, Reizbarkeit, Affektlabilität, Wesensveränderung 
unstreitig nicht vor (BGE 134 V 109 E. 6.2.1).
    
Wenn auch die zur Distorsion 
der HWS oder einer vergleichbaren Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen teilweise gegeben 
sind
, treten sie vorliegend zweifelsohne 
im Vergleich zu
r
 ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund
. Damit fällt die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis ausser Betracht, und es ist 
für die Adäquanzprüfung 
nach der Rechtsprechung und den 
Kriterien für psychische Fehlentwicklungen 
vorzugehen, 
die allein auf dem Aus
mass und den Auswirkungen der organisch nachweisbaren Unfallfolgen ba
siere
n (BGE 127 V 103 E. 5b/
bb
, 123 V 99 E. 2a).
5.
5.1
    
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Ding
e und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Ge
sundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange
ne
n Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy
chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver
kraften als 
Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu
 einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). 
    
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit 
eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine
 gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei
sen). 
Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorge
nommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Un
fälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
5.2
    
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall 
und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Un
falles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Um
stände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un
falls;
- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 
- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 
- 
körperliche Dauerschmerzen; 
- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be
urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu 
den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu
 einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S.
 
428, 1999 Nr. U 335 S.
 
207 ff.; 1999 Nr. U 330 S.
 
122 ff.; SVR 1996 UV Nr.
 
58). An
der
seits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, 
wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange
 Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungs
verlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlag
gebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herange
zogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu be
rück
sich
ti
gen
den Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu
sammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu for
schen, die mög
licherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten
 (BGE 115 V 133 E. 6c/
bb
, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
; RKUV 200
1 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
5
.3
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der dem angefochtenen Entscheid zu Grunde liegenden Verfügung davon aus, d
er Skiu
nfall
 sei als leichtes (banales) E
reignis 
zu betrachten (
Urk. 
9/G097 S. 4), während die Beschwerdeführerin 
einspracheweise
 und ohne weitere Begründung 
die
 Einordnung als Unfall im mittleren Be
reich 
forderte
 (
Urk. 
9/J005 S. 5 unten).
    
Das Geschehen, 
bei dem die Beschwerdeführerin von hinten von einem anderen Skifahrer angefahren wurde, stürzte und mit dem Kopf auf den Boden schlug, 
kann nicht mehr den banalen Ereignissen zugeordnet werden. Als solche quali
fi
zierte das Bundesgericht ein geringfügiges Aufschlagen des Kopfes
 oder das Über
treten
, einen gewöhnlichen Sturz oder ein Ausrutschen (beide in BGE
 
1
1
5 
V 133 E. 6a) oder einen Sturz auf der Treppe (Urteil des Bundesgerichts 8C_672/2009
 vom 28. September 2009
)
.
 Als
 hingegen
 eine Velofahrerin von ei
ner Rollschuhfahrerin gerammt wurde und auf die rechte Schulter fiel, ging das Bundesgericht von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leich
ten aus (
Urteil des Bundesgerichts U
 59/04 vom 9. 
September 2005 E. 
2.3), was auch für das vorliegende Ereignis zu gelten hat.
 
    
Damit müssen für die Bejahung der adäquaten Kausalität praxisgemäss - sofern keines in ausgeprägter Form vorhanden ist - mindestens vier Kriterien gegeben sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_4
87
/2009 vom 
7. Dezember 2009 E. 5
). 
6
.
6
.1
    
Es sind w
eder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Ein
drücklichkeit des Unfalls ersichtlich.
 Das Kriterium ist objektiv z
u 
be
urteilen und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens der Beschwerdeführerin (Urteil des Bundesgerichts 8C_249/2009 vom 3. August 2009 E. 8.2 mit Hinweisen). 
Überdies ist zu beachten, dass jedem mittelschweren Unfall eine gewisse Ein
drücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für die Bejahung des Kriteriums 
ausreichen kann (Urteil des Bu
ndesgerichts 8C_39/2008 vom 20. 
November 2008
 E. 5.2). Anders als beim Skifahrer, welcher kopfüber mit einem Baum kol
lidierte 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_42/2009 vom 1. Oktober 2009 E. 5.3)
, ist beim 
streit
gegenständlichen
, relativ alltäglichen Ereignis 
das Kriterium nicht erfüllt.
6
.2
    
Zur Bejahung
 des Kriteriums
 
der 
Schwere oder besondere
n
 Art der erlittenen Verletzungen
 
bedarf es 
entweder
 eine
r
 besondere
n
 Schwere der Verletzung oder 
be
sondere
r
 Umstände
. Der Schulterverletzung, die sich die Beschwer
deführerin 
beim
 Unfall zu
gezogen hat
, kann zwar eine gewisse Schwere nicht abge
sprochen werden. Doch ist sie erfahrungsgemäss kaum geeignet, eine depressive 
Entwick
lung oder eine
 Anpassungss
törung aus
zulösen. Das Kriterium ist des
halb
 
nicht
 er
füllt. 
6.3
    
Anhaltspunkte für eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung beste
hen nicht. Abklärungsmassnahmen, worunter auch die von der Beschwer
de
führerin eingeholte Zweitmeinung 
mit 
Konsiliarberichten
 
zu begreifen sind, können 
hier gleich 
wie blosse ärztliche Kontrollen 
nicht berücksichtig
t werden 
(Urteile des Bundesgerichts 8C_698/2008 vom 27. Januar 2009 E. 4.4 und 8C_126/2008 vom 11. November 2008 E. 7.3). 
    
Die Beschwerdeführerin musste zwar 
kurz nach dem Unfallereignis 
an der Schul
ter
 zweimal operativ versorgt werden. 
Sie war sodann zur 
Schmerzb
ehandlung im 
Spital J.___
 und 
zur Behandlung 
der psychischen Beschwerden in der Höhenklinik 
N.___
 hospitalisiert
. 
Hernach unterzog sie sich nebst der medika
mentösen Schmerzbehandlung vor allem 
psycho- und physiot
herapeutische
r
 Behandlung
 
(vgl.
 
Urk. 
9/G075)
. 
Das genügt zur Bejahung des 
Kriteriums nicht, 
zumal 
auch für
 das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung die Folgen der organisch nicht ausgewiesenen Beschwerden nicht in die Beurteilung 
miteinzubeziehen 
sind 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_903/2009 
vom 28. April 2010
 
E. 4.6).
6.4
    
Das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen 
kann nicht 
als erfüllt betrachtet werden. Die Beschwerdeführerin klagte
 wohl
 durchwegs über 
Schulter- und über 
Nacken
beschwerden
, doch konnten diese sowohl durch der Ärzte der Kl
inik
 F.___
 und des 
Spitals J.___
 (vorstehend E. 
3.2 und E. 3.4) als auch durch PD 
Dr. 
K.___
 (vorstehend E. 3.5) schon bald nach dem Unfall keinem objektiven Korrelat mehr zugeordnet werden.
6
.5
    
Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlim
merte,
 ist weder ersichtlich noch geltend gemacht worden. 
6
.6
    
Aus der ärztlichen Behandlung und den Dauerschmerzen - welche im Rahmen 
der spezifischen Adäquanzkriterien zu berücksichtigen sind - darf nicht auf ei
nen
 
schwierigen Heilungsverlauf und/oder erhebliche Komplikationen ge
schlossen wer
den. Es bedarf 
hiezu
 besonderer Gründe, welche die Heilung be
einträchtigt haben (Urteile des Bundesgerichts 8C_1020/2008 vom 8. April 2009 E. 5.7 und 8C_623/2007 vom 2
2. 
August 2008 E. 8.6). Solche Gründe bestehen hier nach 
Lage der Akten nicht
, 
namentlich
 
sind
 keine Komplikationen
 ersicht
lich.
 Wenn 
auch
 die Drähte am 13. Januar 2010 vorzeitig entfernt werden mussten (vgl. vor
stehend E. 3.2), 
kann dieser Eingriff nicht als erhebliche Kom
plikation be
trachtet werden, da er früher oder später ohnehin hätte erfolgen müssen. 
Die Problematik ergibt sich eher aus den durchgeführten Abklärungen und aus 
der entwickelten 
psychischen 
Störung
, 
die bei der Prüfung der Adä
quanz unbe
rück
sichtigt zu b
l
eiben hat.
6.7
    
Zu Grad und Dauer der p
h
y
sisch
 bedingten Arbeitsunfähigkeit
 ergibt sich aus dem MEDAS-Gutachten, d
ass die Beschwerdeführerin 
im Zeitpunkt der Begut
ach
tung (
Urk. 
9/M050 S. 34 Ziff. 5.4) 
allein von Seiten des Bewegungsapparates 
in 
ihrer angestammten Tätigkeit, die den wegen der Schulter zu berücksichti
gen
den Einschränkungen Rechnung 
trägt
, 
uneingeschränkt arb
eitsfähig 
war 
(vor
stehend E. 
3.9). 
Damit stimmt die Einschätzung von 
Dr. 
H.___
 vom 21. 
Ok
to
ber
 2010
 überein 
(vorstehend E. 
3.7), während PD 
Dr. 
K.___
 zwar von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausging, diese jedoch zur Hauptsache de
n
 hier nicht massgeblichen psychischen 
Leiden
 zuschrieb (vorste
hend E. 3.5). 
Da 
PD Dr. 
K.___
 nicht 
unterschied
 zwischen der somatisch und der psychisch be
gründeten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, 
vermag er die übrigen Beur
tei
lungen nicht in Zweifel zu ziehen.
 
    
In Anbetracht der bereits ab 21. Oktober 2010 attestierten vollständigen Ar
beits
fähigkeit 
ist dieses Kriterium nicht erfüllt.
6.8
    
Damit steht fest, dass keines der massgeblichen Kriterie
n
 vor
liegt.
 
Damit sind die Kriterien 
nicht in 
der erforderlichen 
gehäufte
n
 Weise g
e
geben, weshalb die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 
26. Dezember 2009 
und den über den 
25. Juli 
2011 hinaus ge
klag
ten, organisch nicht im Sinne der Rechtsprechung hinreichend nachweisbaren so
wie der psychischen Beschwerden zu verneinen ist. 
    
Festzuhalten bleibt, dass die Beschwerdegegnerin mit dem Dahinfallen des adä
quaten Kausalzusammenhangs der psychischen Beschwerden 
hiefür
 keine Leistungspflicht mehr trifft. Es muss daher mit der Verneinung eines weiteren Leistungsanspruches sein Bewenden haben, auch wenn die Beschwerdegegnerin in den Erwägungen des angefochtenen Entscheids hinsichtlich der psychischen Beschwerden den Endzustand als nicht erreicht betrachtet
e
. Da mit dem ange
fochtenen Entscheid jedoch 
trotz der teilweisen Gutheissung der Einsprache 
kein
e Leistungen mehr gewährt worden sind, 
führt die 
Verneinung der Adä
quanz im vorliegenden Urteil und 
somit 
die abschliessende Verneinung einer Leistungspflicht auch 
zu 
keine
r
 
reformatio
 in 
peius
. 
6.9
    
In Anbetracht der Adäquanzprüfung nach der Psychopraxis 
geht auch die Rüge der Beschwerdeführerin bezüglich der verfrühten Adäquanzprüfung fehl. Denn 
na
ch dem vorstehend unter E. 2.2
 Ausgeführten ist bei psychischen Unfallfolgen die Adäquanz zu prüfen, wenn von der Fortsetzung der Behandlung der soma
tischen Leiden keine Besserung mehr zu erwarten ist. 
    
In Bezug auf die Schulterbeschwerden war im Zeitpunkt der Leistungseinstellung der Endzustand erreicht (vgl. vorstehend E. 4.2)
, womit sich 
d
er angefoch
tene Entscheid hinsichtlich des Zeitpunkts der Adäquanzprüfung 
als korrekt er
weist.
7.
7.1
    
Zu prüfen bleibt, ob die für 
die unfallkausalen Schulterbeschwerden zugespro
chene Integritätsentschädigung sowie die entsprechende Invaliditätsbemessung rechtens sind.
7.
2
    
Ist eine versicherte Person infolge des Unfalles mindestens zu 10 Prozent inva
lid,
 so hat sie gemäss Art. 18 
Abs. 
1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Zur Be
stimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine zu
mutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
).
7.
3
    
Die Beschwerdegegnerin ging verfügungsweise von einer Arbeitsfähigkeit von 100
 %
 in der angestammten Tätigkeit aus und verneinte demzufolge einen Ren
tenanspruch bei einem Invaliditätsgrad von 0
 %
 (
Urk. 
9/G097). Dies ist nach dem
 vorstehend unter E. 6.7 Ausgeführten nicht zu beanstanden. Mangels eines Erwerbsausfalles erweist sich die Verneinung des Rentenanspruches als korrekt.
8.
8.1
    
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange
messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde er
hebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität er
leidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
    
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi
gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 
der Verordnung über die Unfallver
sicherung (
UVV
)
 Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein 
Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan
zen
 Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die kör
pe
rliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au
gen
fällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes
sung de
r Integri
tätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. 
    
Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht ab
schliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin ge
nannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem an
gegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 
Abs. 
1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden
 wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 
Abs. 
2). 
    
Die Medizinische Abteilung der SUVA hat in Weiterentwicklung der 
bundes
rätlichen
 Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr
 als 
Ziff. 
1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala an
ge
gebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie je
doch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Ver
sicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV ver
ein
bar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).
8.
2
    
Die Integritätsentschädigung ermittelte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Einschätzung des Rheumatologen der MEDAS. 
Dieser bezifferte den 
Integritäts
schaden aus somatischer Sicht ausgehend von der Tabelle 1 „Integritätsschaden bei
 Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten“ 
auf 5 
%; dies mit der Be
gründung, die linke, 
adominante
 obere Extremität sei in ihrer Funktion hin
sicht
lich seitlicher Abduktion leicht bis höchstens mittelgradig eingeschränkt. 
Die 
Ver
letzung betreffe die linke, 
adominante
 obere Extremität
; deren 
seitliche Ab
duk
tion sei leicht- bis höchstens 
mässiggradig
 in der Funktion eingeschränkt 
(
Urk. 
9/M050 S.
 
37 und S.
 
57). 
Zur Funktionseinschränkung führte der Gutach
ter
 aus, 
im Bereich der linken Schulter bestehe eine Restinstabilität des AC-Ge
lenks mit starker 
Druckdolenz
 und Schmerzprovokation durch Armmanöver mit dem 
linken Arm über der Schulterhorizontalen und durch den 
sogenannten Cross body
-Test
 (Horizontaladduktion des Armes in 90°-Elevation).
 Seitens der linken 
Schulter bestehe eine Minderbelastbarkeit für schwere körperliche Arbeit mit dem
 
linken Arm wie auch Arbeitspositionen mi
t
 dem linken Arm an bezie
hungs
weise
 über der Schulterhorizontalen; funktionell bestehe eine Einschrän
kung hin
sicht
lich Verrichtungen an bzw. über der Schulterhorizontalen und eine schmerzhaft 
eingeschränkte seitliche Abduktion bei problemlos durchführ
barem Nacken- und
 Schürzengriff 
(Urk. 9/M050
 S. 
5
1
52
). 
Beim Gelenkstatus beschrieb der Rheu
matologe einen massiv positiven Cross body-Test links, eine maximale 
Antele
vation
 
von 170° mit Endphasenschmerzen sowie eine
 seitliche Abduktion 
von 
maximal 135° mit Endphasenschmerzen (
Urk. 
9/M050 S. 44).
8.3
    
Massgebend zur Schätzung des Integritätsschadens ist die Feinrastertabelle 1.2, Integritätsschädigung gemäss UVG. Bei einer Beweglichkeit bis zur Horizonta
len liegt der Referenzwert bei 15
 %
. Bei einer Beweglichkeit 30° über die Hori
zontale hinaus (120°) liegt der Referenzwert bei 10
 %
. 
    
Die Schulterbeweglichkeit der Beschwerdeführerin liegt noch über den von der Tabelle auf 120° 
bezifferten
 Einschränkung. Auch wenn in den Tabellen nicht zwischen den Einschränkungen der dominanten und 
adominanten
 Hand unter
schieden und die anhaltende Instabilität auch nicht besonders betrachtet wird
, liegt die vom Gutachter auf 5
 %
 festgesetzte Einbusse im Bereich des ihm zu
stehenden Ermessens und ist daher nicht zu beanstanden.
8.4
    
Zusammenfassend 
erweist die Leistungen per 2
5. 
Juli 2011 als rechtens. 
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt David Husmann
- 
Unfallversicherung 
Y.___
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: 
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSonderegger