zh_sozialversicherungsgericht · IV.2013.00023 · 2014-03-21 · de
Rentenrevision; Statusfrage, Erhöhung auf Vollpensum nicht überwiegend wahrscheinlich; im Haushaltsbereich besteht keine Einschränkung aus psychischen Gründen, weshalb dem Abklärungsbericht höheres Gewicht als den Arztberichten beizumessen ist. (BGE 9C_414/2014)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.00023
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Grieder-Martens
Urteil 
vom 
21. März 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG
MLaw
 
Y.___
Badenerstrasse
 141, Postfach 1372, 8026 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
,
 geboren 1968, arbeitete seit 1994 bis zur Auflösung des Arbeits
verhältnisses per 3
1. 
Juli 2009 (
Urk. 
7/25; letzter effektiver Arbeitstag: 2
0. 
August
 2007) als Pflegeassistentin a
m 
Z.___
 mit einem Pensum von 80
 % (
Urk. 
7/16/2-3)
. Am 2
0. 
September 2007 meldete sich die Versicherte wegen Brustkrebs bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Hilfsmitteln an (
Urk. 
7/3 
Ziff. 
7.2
, 
Ziff. 
7.8
). Mit Verfügungen vom 1
7. 
Oktober 2007 erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
Kos
tengutsprache
 für Brustprothesen und Perücken (
Urk. 
7/8-9).
    
Am 2
9. 
August 2008 meldete sich die Versicherte zum Leistungsbezug (berufli
che Massnahmen, Rente) bei der IV-Stelle an (
Urk. 
7/12), welche medizinische (
Urk. 
7/18-19, 
Urk. 
7/23, 
Urk. 
7/26-27, 
Urk. 
7/35, 
Urk. 
7/41) und erwerbliche (
Urk. 
7/15-16, 
Urk. 
7/54-55) Abklärungen durchführte. Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (
Urk. 
7/45, 
Urk. 
7/58) und Einholung weiterer 
Arztbe
richte
 (
Urk. 
7/61-62) sprach sie der Versicherten mit Verfügung vom 2
4. 
Februar 2011 ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 49.24
 %
 eine 
Viertelsrente
 der Invalidenversicherung mit Wirkung ab 
1. 
Juli 2008 zu (
Urk. 
7/69, 
Urk. 
7/74).
1.2
    
Im Rahmen des am 2
3. 
März 2011 von der Versicherten eingeleiteten 
Rentenre
visionsverfahrens
 (
Urk. 
7/78) holte die IV-Stelle Arztberichte ein (
Urk. 
7/80, 
Urk. 
7/84) und wies mit Vorbescheid vom 1
5. 
September 2011, ausgehend von einer nur vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 nach operativem Ein
griff, das Rentenerhöhungsgesuch der Versicherten ab (
Urk. 
7/87). Dagegen erhob die Versicherte am 1
7. 
Oktober 2011 Einwände (
Urk. 
7/89), worauf die IV-Stelle eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit im Bereich Haus
halt durchführte (
Urk. 
7/92) und weitere Arztberichte einholte (
Urk. 
7/93 = 
Urk. 
7/107 S. 3-6, 
Urk. 
7/107 S. 1
-
2). Mit Vorbescheid vom 2
3. 
August 2012 (
Urk. 
7/111) stellte die IV-Stelle ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 51
 %
 die 
Zusprache
 einer halben Invalidenrente ab 
1. 
Juli 2011 in Aussicht. Die dagegen unter Berufung auf weitere Arztberichte (
Urk. 
7/113) am 2
6. 
September 2012
 erhobenen Einwände (
Urk. 
7/114) wies sie mit Verfügung vom 2
2. 
November 2012 (
Urk. 
7/117, 
Urk. 
7/120 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Gegen die Verfügung vom 2
2. 
November 2012 (
Urk. 
2) erhob die Versicherte am 
7. 
Januar 2013 Beschwerde und beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Zusprechung einer ganzen Rente der Invalidenversicherung, eventualiter die erneute Abklärung des Gesundheitszustandes (
Urk. 
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1
1. 
Februar 2013, welche der Beschwerdeführerin am 
1
1. 
März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
8), beantragte die 
Beschwer
degegnerin
 die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6).
Das Gericht
 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die Voraussetzungen für die 
Zusprache
 einer Invalidenrente legte die 
Beschwer
degegnerin
 in der Begründung der angefochtenen Verfügung zutreffend dar (
Urk. 
2). Darauf kann, mit nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden.
1.2
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines 
Rentenbe
zügers
 erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (
Art. 
17 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; 
ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat
sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann 
revidier
bar
, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 1
1. 
Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund
heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen 
Revisi
onsgrund
 im Sinne von 
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige 
Ein
spracheentscheid
, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren
tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E.
 
3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.4
    
Für den Beweiswert eines Berichtes über die Abklärung im Haushalt einer versi
cherten Person sind - analog zur Rechtsprechung betreffend die Beweiskraft von Arztberichten (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis) - verschiedene Faktoren zu berücksichtigen: Es ist wesentlich, dass der Bericht von einer qualifizierten Person verfasst wird, die Kenntnis von den örtlichen und räumlichen Verhält
nissen sowie den aus den medizinischen Diagnosen sich ergebenden Beein
trächtigungen und Behinderungen hat. Weiter sind die Angaben der versicher
ten Person zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, be
gründet und angemessen detailliert bezüglich der einzelnen Einschränkungen sein und in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben stehen. Trifft all dies zu, ist der Abklärungsbericht voll beweiskräftig (AHI 2003 S. 218 E. 2.3.2 [in BGE 129 V 67 nicht veröffentlichte Erwägung]; Urteil des Bundesgerichts I 733/03 vom 
6. 
April 2004 E. 5.1.2; vgl. auch BGE 130 V 61 E.
 
6.2 und 128 V 93 f. E. 4 betreffend Abklärungsberichte im Zusammenhang mit der Hauspflege und Hilflosigkeit). Diese Beweiswürdigungskriterien sind nicht nur für die im Abklärungsbericht enthaltenen Angaben zu Art und Umfang der Behinderung im Haushalt massgebend, sondern gelten analog für jenen Teil eines Abklärungsberichts, der den mutmasslichen Umfang der erwerb
lichen Tätigkeit von teilerwerbstätigen Versicherten mit häuslichem Auf
gabenbereich im Gesundheitsfall betrifft (Urteil des Bundesgerichts I 236/06 vom 19. Juni 2006 E. 3.2).
    
Der Abklärungsbericht ist seiner Natur nach in erster Linie auf die Ermittlung des Ausmasses physisch bedingter Beeinträchtigungen zugeschnitten, weshalb seine grundsätzliche Massgeblichkeit unter Umständen Einschränkungen erfah
ren kann, wenn die versicherte Person an psychischen Beschwerden leidet. Grundsätzlich jedoch stellt er auch dann eine beweistaugliche Grundlage dar, wenn es um die Bemessung einer psychisch bedingten Invalidität geht, das heisst wenn die Beurteilung psychischer Erkrankungen im Vordergrund steht (AHI 2004 S. 137 E. 5.3). Widersprechen sich die Ergebnisse der Abklärung vor Ort und die fachmedizinischen Feststellungen zur Fähigkeit der versicherten Person, ihre gewohnten Aufgaben zu erfüllen, ist aber in der Regel den ärztli
chen Stellungnahmen mehr Gewicht einzuräumen als dem Bericht über die Haushaltsabklärung, weil es der Abklärungsperson regelmässig nur beschränkt möglich ist, das Ausmass des psychischen Leidens und der damit verbundenen 
Einschränkungen zu erkennen (Urteile des Bundesgerichts 9C_086/2009 vom 11. November 2010 E. 7.2 und 9C_631/2009 vom 2. Dezember 2009 E. 5.1.2 mit Hinweisen).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung von einer Arbeits
fähigkeit von 50
 %
 in behinderungsangepasster Tätigkeit, von einer Einschränkung von 9.25
 %
 im Haushaltsbereich und von einer Qualifikation von als zu 80
 %
 im Erwerbsbereich und 
zu
 20
 %
 im Haushaltsbereich Tätige
 aus
 und ermittelte gestützt darauf einen Invaliditätsgrad von 51
 %
 (
Urk. 
2 S. 2 f.).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin wandte ein, dass gemäss Arztberichten eine volle Arbeits
unfähigkeit bestehe und dass zudem weitere Diagnosen mit Auswirkun
gen auf die Arbeitsfähigkeit gestellt worden seien (
Urk. 
1 S. 4 f. 
Ziff. 
2). Der medizinische Sachverhalt sei ungenügend abgeklärt und
 damit
 der 
Untersu
chungsgrundsatz
 verletzt (
Urk. 
1 S. 5 
Ziff. 
3). Zudem sei sie im Haushaltsbereich um mehr als 9.25
 %
 eingeschränkt, und die Einschätzung des Psychiaters, wo
nach sie zu 100
 %
 arbeitsunfähig sei, gehe dem Haushaltsabklärungsbericht vor (
Urk. 
1 S. 6 
Ziff. 
4).
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführe
rin im Zeitraum zwischen dem Erlass der Verfügung vom 2
4. 
Februar 2011 (
Urk. 
7/69, 
Urk. 
7/74) bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 2
2. 
November 2012 (
Urk. 
2) in erheblicher Weise verschlechtert hat.
3.
3.1
    
Die Verfügung vom 2
4. 
Februar 2011 (
Urk. 
7/69, 
Urk. 
7/74), mit welcher der Beschwerdeführerin eine 
Viertelsrente
 zugesprochen wurde, beruhte im Wesent
lichen auf folgenden medizinischen Akten:
3.2
    
Dr. 
med. 
A.___
,
 Innere Medizin und Rheumaerkrankungen FMH, untersuchte die Beschwerdeführerin am 
2. 
November 2009 und 
nannte
 in seinem Gutachten vo
m 1
1. 
November 2009 
folgende Diagnose
n
 
mit Auswirkung auf die Arbeits
fähigkeit 
(
Urk. 
7/27
 S. 9
)
:
- 
wenig differenziertes, multifo
kales, invasiv 
duktales
 
Mammakar
zinom
 links,
 
Erstdiagnose 
August 
2007
- 
August 20
07 Tumorektomie, Nachresektion und 
Axillastaging
- 
2
0. 
August 20
07 
Hämatomausräumung
 linke Mamma nach Redon-Drai
nage am 1
9. 
August 20
07
- 
September - November 20
07 4 Zyklen 
adjuvante
 Chemotherapie mit 
Epirubicin
 und 
Endoxan
 (130/900 mg)
- 
Januar - Februar 20
08 
adjuvante
 Radiotherapie der linken Brust mit 66 Gy und Feldverkleinerung nach 50 Gy mit ausgedehnten passage
ren 
Epitheliolysen
- 
p
ostaktinisch Narben mit diskreter Bewe
g
ungseinschränkung des lin
ken 
Glenohumeralgelenkes
, diskretem Lymphödem linker Oberarm und Schrumpfung der linken Brust mit Indurationen und zwei kleinen Spannungsblasen
- 
Dezember 20
07 Beginn mit 
Nolvadex
 20 mg/d
- 
Juli 20
09 kein Hinweis auf ein Rezidiv
    
Ohne langdauernde Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 
seien die
 folgende
n Diagnosen
:
- 
c
hronisch
-
rezidivierendes 
Panvertebralsyndrom
 mit 
spondylogener
 Aus
strahlung
- 
ke
ine 
radikuläre
 
Reiz- oder Ausfallkomponente
- 
chronisches Schmerzsyndrom im Bereich der linken Mamma, 
Hemitho
rax
 links und linker Arm
- 
nicht ausreichend somatisch abstützbar
- 
Schlafstörungen und Müdigkeit
- 
leichtgradige
 laborchemische Hepatopathie
- 
anamnestisch Reizmagen-Syndrom
- 
anamnestisch 
Rhin
o
konjunktivitis
 
pollinosa
 mit Sensibilisierung auf Baumpollen und Hausstaubmilben
    
Dr. 
A.___
 führte aus, dass insgesamt die von der Beschwerdeführerin geschil
derten Beschwerden bezüglich Umfang und Intensität teilweise auf die objekti
vierbaren somatisch-pathologischen Befunde abstützbar 
seien 
(S. 13). 
Zur Arbeitsfähigkeit hielt 
er
 fest, dass 
die Beschwerdeführerin 
aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht für die langjährige berufliche Tätigkeit als 
Spitalgehil
fin
 vollständig eingeschränkt gewesen sei von Juli bis Mitte Oktober 2007, zu 50
 %
 von Mitte Oktober bis Ende Dezember 2007
, vollständig eingeschränkt von Januar bis Ende Juni 2008 und zu 50
 %
 eingeschränkt ab Juli 2008, wobei ihm bewusst sei, dass die Beschwerdeführerin im Dezember 2008 und im Januar 2009 wegen der Schmerzbehandlung hospitalisiert gewesen sei und er diese Schmerzen vordergründig nicht somatisch begründen könne. Für 
Haushalts
arbeiten
 mit einem leicht- bis 
mässiggradig
 körperlich belastenden Arbeitsprofil bestehe keine Arbeitsunfähigkeit, zumal diese Tätigkeiten in idealer Weise mit reduziertem Tempo über den Tag verteilt abgeleistet werden könnten. Für eine angepasste Verweistätigkeit liege bis Ende Juni 2008 die gleiche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wie für eine Pflegeassistentin vor; ab Anfang Juli 2008 betrage die Arbeitsunfähigkeit noch maximal 10
 %
. Die Verweistätigkeit be
schrän
ke sich auf leicht
- b
is mittelgradig körperlich belastende Arbeiten und lasse die Möglichkeit zu, zwischen sitzender, stehender und gehender Körper
haltung zu wechseln. Das Einhalten der Rückenergonomie sei
 wichtig
, und die repetitiv zu bewegenden Gewichte sollten nicht schwerer als 7.5 bis 10 kg sein. Vermieden werden solle der repetitive Einsatz des linken Armes oberhalb der Kopfhöhe, sofern der Ellbogen nicht abgestützt werden könne (S. 16).
    
Dr. 
A.___
 erstellte das Gutachten in Kenntnis v
erschiedene
r
 weitere
r
 aktenkundi
ge
r
 Arztberichte
 und führte diese detailliert auf
 (
Urk. 
7/18-19, 
Urk. 
7/23, 
Urk. 
7/26
; vgl. 
Urk. 
7/27 S. 5-8
)
, sodass auf deren Wiedergabe vorliegend zu verzichten ist
.
3.3
    
Mit Bericht vom 1
2. 
Januar 2010 (
Urk. 
7/35) diagnostizierte 
Dr. 
med. 
B.___
,
 Psychiatrie und Psychotherapie FMH, 
welche die Beschwerdefüh
rerin seit 2
1. 
August 2008 psychiatrisch behandelte (
Ziff. 
1.2), 
eine mittel
gra
dige depressive Episode 
(
ICD-10: F32.1
)
 und eine posttraumatische 
Belastungs
störung
 (
ICD-10 F43.1; 
Ziff. 
1.1
)
. Die Beschwerdeführerin habe immer noch starke Schmerzen als Folge der Verbrennungen durch die Bestrahlungstherapie und daneben auch starke Wallungen wegen der Hormontherapie. Emotional sei sie stark belastet durch Traue
r, Wut, Gereiztheit und Ängste
 bezüglich der beruflichen Zukunft und auch vor weiteren Krebserkrankungen. Ihr Selbstwert
gefühl sei wegen der verminderten Leistungsfähigkeit und der körperlichen Versehrtheit reduziert, sie habe Albträume und intrusive Erin
nerungen bezüg
lich verschiedener Ereignisse
 in ihrer Krankheitsgeschichte, könne sich schlecht konzentrieren, sei schreckhaft und schlafe oft sehr schlecht (
Ziff. 
1.4). In ihrem angestammten Beruf als Pflegeassistentin sei sie zu 100
 %
 arbeitsunfähig (
Ziff. 
1.6).
3.
4
    
Dr. 
med. 
C.___
,
 Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, untersuchte die Beschwerdeführerin am 1
5. 
und am 2
1. 
Juni 2010 und diagnostizierte in seinem Gutachten vom 2
5. 
Juni 2010 
(
Urk. 
7/41) 
eine depressive Entwicklung im Anschluss an die Diagnose eines 
Mammaka
r
zinoms
 mit
 Tumorektomie und Nachbehandlung mit Komplikationen im Sommer 2007, 
bei 
gegenwärtig mittel
gradige
r
 depressive
r
 Episode (ICD10: F32.1
; S. 8).
    
Dr. 
C.___
 hielt in seiner Beurteilung fest, dass die Symptomatik seines Erach
tens im Sinne einer depressiven Entwicklung reaktiv auf die Tumorerkrankung und den komplikationsreichen Verlauf einzuordnen sei. Aktuell präsentiere sich ein depressives Syndrom mit Niedergeschlagenheit, Freudverminderung, Schlafstörungen und Gedankenkreisen über die erlittene Erkrankung. Die Be
schwerdeführerin leide beim Ansehen der Narbe unter intensiver Traurigkeit und könne sich mit Mühe jedoch davon ablenken; sie erwähne auch Angstge
fühle bezüglich d
es weiteren Krankheitsverlaufes
 und nächtliche Al
b
träume. Eine eigentliche posttraumatische Belastungsstörung bestehe nicht; die Symp
tomatik sei im Rahmen der depressiven Entwicklung im Sinne einer 
chronifi
zierten
 Anpassungsstörung bei schwerer somatischer Erkrankung einzuordnen. Die psychodynamischen Überlegungen, wonach die Beschwerdeführerin ihre Identität und ihr Selbstwertgefühl überwiegend aus ihrer körperlichen Integrität und Leistungsfähigkeit beziehe und sie sekundär auf die Tumorerkrankung und Operation mit einer Depression reagiert habe und die Krankheit sowie die Be
handlung mit Komplikationen sie massiv verunsichert hätten, seien nachvoll
ziehbar. Laut Gutachter 
Dr. 
A.___
 sei bei somatisch nicht vollständig erklärbaren Beschwerde
n
 eine 
somatoforme
 Schmerzkomponente zu vermuten. Die zu
grunde liegenden tieferen Konflikte seien jedoch oft erst nach längerer 
Thera
piedauer
 
eruierbar
 (S. 9-10).
    
Aufgrund der lang dauernden depressiven Entwicklung mit gegenwärtig mittel
gradiger depressiver Episode in Kombination mit dem chronischen 
Schmerzsyn
drom
 sei die bisherige Tätigkeit als Pflegeassistentin nicht mehr zumutbar. Auch wenn keine eigentliche posttraumatische Belastungsstörung bestehe, sei eine Tätigkeit im Spitalbereich aus psychodynamischer Sicht ungünstig. Bei erneuten Arbeitsversuchen wäre innert Kürze eine 
Symptomexazerbation
 in Form von Schmerzen und Depression zu befürchten. Bezogen auf eine Tätigkeit als 
Pfle
geassistentin
 sei daher seit Beginn der Erkrankung im Sommer 2007 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen.
 
Bei der Tätigkeit als Hausfrau bestehe aus psychiatrischer Sicht keine Einschränkung. 
In einer angepassten Tätigkeit bestehe aus rein psychiatrischer Sicht aufgrund des mittelgradigen depressiven Syndroms auch unter Mitberücksichtigung der 
somatoformen
 
Schmerzkompo
nente
 medizinisch
-
theoretisch eine Restarbeitsfähigkeit von 50
 %
 bei einer inte
grier
ten Beurteilung der leistungsmässigen und zeitlichen Einbusse. Aus psy
chiatrischer Sicht sei eine möglichst stressarme Tätigkeit in wohlwollender Umge
bung mit über den Tag möglichst gleich verteilter Stressbelastung sinnvoll (S.
 
10).
3.
5
    
Der Chefarzt der Klinik für Radio-Onkologie, 
Z.___
,
 hielt mit Berichten vom 1
5. 
beziehungsweise 2
2. 
November 2010 
(
Urk. 
7/61
-62
)
 fest, dass die Beschwerdeführerin aus psychischer Sicht in ihrer Arbeitsfähigkeit insofern eingeschränkt sei, als sie sich krank fühle und sich praktisch nur noch auf ihre Brust konzentriere. Sie fühle sich eingeschränkt dadurch, dass sie die linke Schul
ter nicht frei bewegen könne; jedoch wäre sie diesbezüglich durchaus ar
beitsfähig. Ferner seien im Bereich der 
fibrosierten
 und 
osteoporotischen
 Rippen im Bereich der bestrahlten Mamma Rippenfrakturen entstanden, welche wieder 
abgeheilt seien bis auf eine, welche nach wie vor in Konsolidation begriffen sei
 (
Urk. 
7/61 
Ziff. 
1.7)
.
    
Das Besondere am Verlauf sei, dass die Brust mittlerweile weitgehend 
fibrosiert
 sei, das heisse, weitgehend geschrumpft, steinhart, die Haut glasig dünn und gespannt mit 
Gefässeinsprossungen
. Das komplexe Schmerzsyndrom sei inter
disziplinär behandelt worden; die Schmerzen hätten sich gebessert, sodass 
die Beschwerdeführerin
 nun nicht mehr regelmässig Schmerzmittel einnehmen müsse. Für die Beschwerdeführerin stelle die aktuelle Situation selbstverständ
lich einen katastrophalen Zustand dar. Es handle sich wahrscheinlich um eine massive Überempfindlichkeit auf Röntgenstrahlen, wie er sie selbst noch nie in seiner Laufbahn gesehen habe (
Urk. 
7/61 
Ziff. 
1.11). 
Aus seiner Sicht sei die Beschwerdeführerin zu 50
 %
 arbeitsfähig, wobei eine 
leichtgradig
 verminderte Leistungsfähigkeit wahrscheinlich sei, bedingt durch die täglich schwankende Intensität der Schmerzen (
Urk. 
7/61 
Ziff. 
1.7)
. Zu bemerken sei, dass der
 behan
delnde Plastische Chirurg abweichend davon 
von einer vollen Arbeitsunfähig
keit ausgehe (
Urk. 
7/62).
4.
    
4.1
    
Im Rahmen des Revisionsverfahrens gingen folgende Arztberichte ein:
4.2
    
Aus dem
 Bericht des 
Z.___
 vom 1
0. 
Juni 2011
, wo die Beschwerdeführerin
 im Frühjahr 2011 mehrfach operiert und
 letztmals durch 
Dr. 
med. 
D.___
,
 Chefarzt Hand- und Plastische Chirurgie, behandelt word
en war (
Urk. 
7/8
0
/
7
 oben),
 
geht hervor
, dass im Bereich der linken 
Thora
xwand
 eine neuropathische Schmerzsymptomatik bestehe. Nach ausgedehnter Weichteildeckung im Bereich des linken Thorax nach 
Thoraxwandresektion
 bei ausgeprägter 
Thoraxwandfibrosierung
 mit Ulzeration und Fistelung zeige sich bis zum jetzigen Zeitpunkt eine reizlose Wundheilung. Die intraoperativ sicht
baren knöchernen Anteile des Thorax links seien 
avital
. Auch unter ausgebauter medikamentöser Schmerztherapie bestehe keine absolute Schmerzfreiheit. Die Beschwerdeführerin sei aufgrund der körperlichen Bewegungseinschränkung, 
der 
eingeschränkte
n
 körperliche
n
 Kraftverhältnisse und der anhaltenden neuro
pathischen Schmerzsymptomatik und ausgedehnten 
fibrotischen
 Veränderungen derzeit und auf absehbare Zeit zu 100
 %
 arbeitsunfähig (
Urk. 
7/80/7-10).
4.3
    
Die Ärzte der 
E.___
 berichteten am 2
7. 
Juni 2011 über den
 stati
onären Aufenthalt vom 
8. 
b
is zum 2
8. 
Juni 201
1. 
In der Beurteilung hielten sie fest, dass die Beschwerdeführerin nach zahlreichen Operationen zur Deckung eines Weichteildefekts im Bereich der 
Thoraxwand
 links mit Rippenserienfraktur und 
Fistel bei ulzerierender Strahlennekrose thorakal links bei Status nach 
Mammakarzinom
 links zur intensiven stationären Rehabilitation zugewiesen worden sei. Unter einem multimodalen Therapieprogramm mit den Schwer
punkten Konditionsaufbau und Narbenmobilisation im Rahmen der passiven Therapien sowie Reduktion der 
S
chmerzen 
habe
 sich im Verlauf eine zuneh
mend bessere körperliche Verfassung der Beschwerdeführerin gezeigt
.
 40 Trep
penstufen gehe sie sicher, die Beweglichkeit des linken Armes habe sich von Flexion 90° auf 120° verbessert, die Wundheilung sei problemlos verlaufen und die offene Stelle im Bereich der linken Achselhöhle zeige leicht überschiessen
des Narbengewebe, sei aber reizlos (
Urk. 
7/84/3).
4.4
    
Dr. 
D.___
 teilte mit 
Schreiben
 vom 2
6. 
September 2011 mit, dass 
sich 
die Weichteilsituation der Beschwerdeführerin im Bereich der 
Thoraxwand
 durch die verschiedenen Eingriffe verbessert habe. Es bleibe jedoch eine massive 
Fib
rose
 der linken 
Thoraxwand
 
mit ausgeprägtem neuropathischen
 
Schmerzsyn
drom
 und daraus resultierender Funktionseinschränkung der linken oberen Extremität. Die Einschätzung, wonach die Beschwerdeführerin im Haushalt nicht eingeschränkt sei, sei unzutreffend (
Urk. 
3/3 = 
Urk. 
7/88).
4.
5
    
Dr. 
med. 
F.___
,
 Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
 
G.___
,
 
nannte mit Bericht vom 2
9. 
Dezember 2011 
(
Urk. 
3/4 = 
Urk. 
7/93 = 7/107 3-6)
 folgende Diagnosen
 (S. 3)
:
- 
mittelgradige depressive Episode (F32.1)
- 
Panikstörung (F41.0)
- 
soziale Phobie (F40.1)
- 
spezifische isolierte Phobie (Angst vor Schmerzen; F40.2)
- 
posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)
- 
Weichteildefekt im Bereich der 
Thoraxwand
 links mit 
Rippenserienfrak
tur
 und Fistel mit/bei 
- 
ulzerierender Strahlennekrose thorakal links bei Status nach Mamma-Karzinom links
 (
Z.___
 
9. 
Mai 20
11)
- 
Mammakarzinom
 links m
it
/b
ei
- 
Status nach Tumorektomie, Nachresektion und 
Axilladissektion
 am 1
4. 
August 20
07
- 
Status nach 
Hämatomausräumung
 am 2
0. 
August 20
07
- 
Status nach vier Zyklen 
adjuvanter
 Chemotherapie (
Z.___
 
9. 
Mai 20
11)
- 
zerviko
-, 
thorakovertebrales
 Syndrom 
- 
lumbovertebrales
 Syndrom mit/bei
- 
spondylogener
 Ausstrahlung bei 
Fehlform
 der Wirbelsäule
- 
L4/5 Diskushernie 
mediolateral
 links, die den 
Rezessus
 
lateralis
 links leicht
 verlegt und zu einer Dorsalver
l
a
gerung der Nervenwurzel L5 links führt. Mässige 
Spondylarthrose
. Leichte Dehydration der Band
scheibe. L5/S1 leichte 
Spondylarthrose
 (MRI 1
0. 
November 20
05, 
Z.___
 1
1. 
November 20
05)
- 
Periarthrop
ath
ia
 
coxae
 links
    
Seit Januar 2010 habe eine Schmerzabnahme stattgefunden im Bereich der linken Brus
t
 und des linken Thorax. Hingegen liege eine deutliche Zunahme der Depression und der Ängste im Zusammenhang mit der Körperen
t
stellung
 vor mit
 Gedankenkreisen um den Körper;
 die Beschwerdeführerin könne die 
Ver
narbungsstellen
 kaum anfassen, es liege eine deutliche Selbstwertminderung als Frau vor. Eine Brustrekonstruktion sei wegen der Nekrose nicht möglich, daher ziehe sie sich zunehmend zurück und schränke sich in den Freizeitaktivitäten ein. Zugenommen hätten auch die Müdigkeit und die Vergesslichkeit, die Kon
zentration habe sich vermindert
. Laut Angaben der Tochter sei die Beschwer
deführerin nachts meist wach, gehe erst um ein Uhr ins Bett, lese oder sehe fern. Autofahren könne sie noch etwa 30 Minuten. Nach mehrfachen Operation
en
, zuletzt mit Lebensbedrohung und Aufenthalt auf der Intensivstation im Mai 2011
,
 habe die Beschwerdeführerin Panik bei vielen Autos, vor lauten Geräu
schen, im Bus, Zug, Einka
ufszentren
 und habe
 Schweissausbrüche, H
erzrasen
 und
 Atemnot. Daher habe sich die Situation seit 2011 deutlich verschlechtert (S.
 
2). Die Entstellung des Körpers beeinträchtige auch das Sozialverhalten, spe
ziell gegenüber dem anderen Geschlecht, was in eine eigentliche Sozialphobie münde. Angst
 habe sie
 vor allem vor erneuten nächtlichen thorakalen 
Schmerz
attacken
, auch wenn sie keine Schmerzen habe (gegenwärtig trete eine 
Schmerzexazerbation
 über etwa 30 Minuten zwei- bis drei Mal täglich auf)
,
 und diese
 begründeten eine spezifische isolierte Phobie. Zusätzlich habe sie 
F
lash
backs von der Diagnosestellung und den nachfolgenden Operationen, speziell jener mit Lebensbedrohung
. Sie leide unter
 
Hyperarousal
, Angst vor Intrusionen und vermeide deutlich Gespräche über die Traumatisierung. Damit sei eine posttraumatische Belastungsstörung ausgewiesen
 (S. 3)
.
    
Subjektiv sei die Beschwerdeführerin zu 100
 %
 arbeitsunfähig, auch für ange
passte Tätigkeiten. Zum positiven Leistungsbild seien leichtes Kochen zu zählen, leichtes 
P
utzen
,
 
l
eichtes 
E
inkaufen, 30 Minuten 
G
ehen oder 
S
itzen
, Heben bis 5 kg, mit der linken Hand nur etwa 2 kg. Das negative Leistungsbild umfasse schwerere und längere Arbeiten ohne Abliegen, Stress und einseitige Tätigkei
ten. Objektiv sei die Beschwerdeführerin auf Grund der deutlichen Einschrän
kungen durch die seit 2011 vorhandenen neuen Diagnosen in ihrer Arbeits
fähigkeit invalid und auch für angepasste Tätigkeiten auf Grund des positiven 
und negativen Leistungsbildes sowie der fremdanamnestischen Angaben zu 100
 %
 arbeitsunfähig (S. 3
 f.
).
 Insgesamt seien daher heute die Diagnosen von 
Dr. 
C.___
 vom 2
5. 
Juni 2010 nicht aufrecht zu erhalten, und eine Verschlech
terung sei seit der Operation im Jahre 2011 eindeutig aufgetreten (S. 4). 
4.6
    
Im Bericht über die Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt vom 
3. 
Januar 2012 (
Urk. 
7/92) ermittelte die Abklärungsperson eine gewichtete Einschränkung von insgesamt 9.25
 %
 im Haushalt (
Ziff. 
6.8), bestehend aus Einschränkungen von 15
 %
 in der Ernährung (
Ziff. 
6.2), 12
 %
 in der Wohnungspflege (
Ziff. 
6.3) und 25
 %
 im Bereich Verschiedenes (
Ziff. 
6.7). Dabei berücksichtigte sie die Unzumutbarkeit körperlich anspruchsvoller Aufga
ben und die Schadenminderungspflicht der im gleichen Haushalt lebenden, 
damals 
19-jährigen Tochter. Zur Frage der hypothetischen Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfalle gab die Beschwerdeführerin an, dass sie bei guter Gesundheit ihre Erwerbstätigkeit im früheren Ausmass hätte weiter führen wollen. Eine 
Pensumsänderung
 sei bei Eintritt der Erkrankung nicht geplant gewesen. Sie könnte sich aber vorstellen, heute bei guter Gesundheit eventuell sogar 100
 %
 erwerbstätig zu sein, je nachdem wie es vom Arbeitgeber her möglich wäre, und zwar ab Lehrende der Tochter im August 2011, hauptsächlich, um ihre finanzi
elle Situation zu verbessern. Da es sich dabei lediglich um eine mögliche Ver
änderung handle, ging die Abklärungsperson in der Folge von der bisherigen Qualifikation von 80
 %
 Erwerbstätigkeit aus (
Urk. 
7/92 S. 3).
4.
7
    
Die Ärzte der 
H.___
,
 Institut für Medizinische Genetik, hielten 
mit Bericht vom 1
5. 
März 2012 
eine milde Form der 
Ataxia
 
teleangiectatica
 für denkbar und empfahlen eine diesbezügliche Abklärung 
(
Urk. 
7/107 
S. 
1-2
)
.
4.
8
    
Mit Bericht vom 
5. 
Juli 2012 (
Urk. 
3/5 = 
Urk. 
7/113/4-6) stellte 
Dr. 
med. 
I.___
,
 Fachärztin für Medizinische Onkologie, Hämatologie 
und
 Innere Medizin, 
im Wesentlichen 
folgende Diagnosen
 (S. 1)
:
- 
w
enig differenziertes, multifokales, invasiv 
duktales
 
Mammaka
r
zinom
 links, Erstdiagnose 
08/
07
- 
August 20
07 Tumorektomie, Nachresektion und 
Axillastaging
- 
September 
- 
November 20
07 4 Zyklen 
adjuvante
 Chemotherapie mit 
Epirubicin
 und 
Endoxan
 
- 
Januar
 - 
Februar 20
08 
adjuvante
 Radiotherapie der linken Brust mit 66 Gy 
un
d Fe
l
dver
kleinerung nach
 50 Gy
- 
Dezember 20
07 Beginn mit 
Nolvadex
 20 mg/d
- 
März 20
08 Beginn eines schwersten postaktinischen 
Fibrosierungs
prozesses
 im Bereich der linken Mamma und Ausbildung eines kom
plexen Schmerzsyndroms 
- 
September 20
08 
Punktion B
iopsie im Bereiche der linken Mamma beides ohne Tumornachweis
- 
März
 - 
Juni 20
11 multiple plastische Operationen bei ausgeprägtem 
Thoraxwanddefekt
: 
Ablatio
 
simplex
, Defektdeckung mit 
gestieltem
 TRAM-
Flap
, wegen Nichtanwachsens Lappenplastik und 
Defekt
deckung
 mit Vakuumverband
- 
Mai 20
11 Anlage eines mikrovaskulären 
Latissimus
 
dorsi
-Lappens von rechts an die A. 
Thorakoakromialis
 links
- 
a
ktuell: reizlose Verhältnisse links thorakal, rechts 
palpatorisch
 unauf
fällige Mamma, keine auffallende 
Lymphadenopathie
- 
g
enetisch bedingt erhöhte Strahlensensitivität bei 
D
N
A
 
Reparatur
störung
, Erstdiagnose 
März 20
12
- 
f
amiliäre 
Mammakarzinomerkrankung
    
Als Nebendiagnosen nannte sie 
unter anderem 
ein 
zervikovertebrales
 Syndrom mit muskulärer 
Dysbalance
 bei ausgeprägter Verspannung sowie eine einge
schränkte Schulterbeweglichkeit links bei Diagnose 1 und zunehmender Asym
metrie (S. 2).
    
Dr. 
I.___
 führte aus, dass bei der Beschwerdeführerin ein Gendefekt, welcher zu einer erhöhten Strahlensensitivität führe, beziehungsweise mit Sicherheit eine DNA Reparaturstörung vorliege. Aufgrund des schwe
r
wiegenden Verlaufes sei die weitere genetische Abklärung, insbesondere auch die seit lan
gem geplante 
Brustkrebsgen-
Testung, geplant. Die 
Thoraxübersichtsaufnahme
 sei 
im Wesentlichen unauffällig. Die neurologische Untersuchung und das MRI des Schädels habe keine Pathologie ergeben. Eine rheumatologische Untersu
chung habe die Problematik im Bereiche des linken 
Hemithorax
 bestätigt, und die Beschwerdeführerin habe eine intensive Physiotherapie erhalten. Die Schmerzen seien 
chronifiziert
.
 
S
ie nehme nicht mehr regelmässig Schmerzmittel zu sich, bezeichne sich aber als „nie schmerzfrei“.
 Hinweise für eine erneute Aktivität des 
Mammakarzinoms
 bestünden keine. Zusammenfassend sei die Situation der Beschwerdeführerin nach wie vor unbefriedigend, dies auf ver
schiedenen Ebenen
,
 und diverse Abklärungen seien am Laufen (S. 2-3).
4.9
    
Die Ärzte des 
J.___
,
 Interdisziplinäres Zentrum für Schwin
del und Gleichgewichtsstörungen, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 1
2. 
Juli 2012 eine unklare psychomotorische Unruhe mit 
dystonem
 Kopftremor und fraglicher Wesensveränderung mit Erstmanifestation im Jahre 200
8. 
Das späte Manifestationsalter spreche ebenso gegen eine klassische, regelmässig bis zum 2
0. 
Lebensjahr tödlich verlaufende Variante einer 
Ataxia
 
teleangiectatica
 wie gegen eine verwandte hereditäre Ataxie mit milderem Verlauf. In der klini
schen Untersuchung 
fielen
 jedoch eine psychomotorische Unruhe, teils mit 
Parakinesien
 auf, welche aktuell formal keinen 
choreoathetoiden
 Bewegungs
abläufen entspreche. Darüber hinaus bestünden jedoch anamnestisch Hinweise auf eine Wesensveränderung in den letzten Jahren mit depressiv-impulsiven 
Veränderungen. Aufgrund der positiven Familienanamnese bezüglich 
Gang
störung
 und zervikalen Bewegungsauffälligkeiten seien alternativ eine erbliche Erkrankung aus dem Formenkreis der Chorea und differentialdiagnostisch trotz dem relativ grossen zeitlichen Abstand nach Auftreten des Brustkrebses eine paraneoplastische Genese in Erwägung zu ziehen (
Urk. 
7/113/1-3).
5.
    
5.1
    
Zusammenfassend 
ergibt sich aus den Arztberichten 
im
 Zeitpunkt der 
erstmali
gen 
Rentenz
usprache
 am 2
4. 
Februar 2011 
(vorstehend E. 3.2-3.5) 
ein
 Status nach Brustkrebsoperation mit Verbrennungen durch die nachfolgende Strahlen
behandlung, 
Fibrosierung
 der Brust und Frakturen der 
fibrosierten
 und 
ost
e
o
porotischen
 Rippen i
n diese
m Bereich
 bei
 wahrscheinlich massiver Überemp
findlichkeit auf Röntgenstrahlen
. Weiter 
hatte
 ein komplexes Schmerzsyndrom 
sich 
nach interdisziplinärer Behandlung 
insoweit gebessert
, als 
es 
keine regel
mässige Einnahme von Schmerzmitteln mehr erforderte
. 
Sodann lagen eine ein
geschränkte Schulterbeweglichkeit 
(
Urk. 
7/27 S. 11) 
und ein 
Panvertebralsyn
drom
 vor.
    
Gemäss 
Dr. 
A.___
 bestand a
us rheumatologischer Sicht seit Juli 2008 eine Arbeits
unfähigkeit von maximal 10
 %
 in einer angepassten Verweistätigkeit
 und
 gemäss 
den Ärzten
 des 
Z.___
 von 50
 %
 
(Radio-Onko
logie) 
beziehungsweise von 100
 %
 (Plastische Chirurgie)
. 
Weiter lag eine Depression mittleren Grades vor, welche nach Einschätzung von 
Dr. 
C.___
 eine Arbeitsunfähigkeit von 50
 %
 in einer angepassten Tätigkeit begründete.
 W
eder aus psychiatrischer noch aus somatischer Sicht 
wurde die Arbeitsfähigkeit 
im Haushaltsbereich als 
eingeschränkt
 erachtet
.
    
Gestützt auf 
diese Arztberichte ging die Beschwerdegegnerin von einer Arbeitsfähigkeit von 50
 %
 in angepasster Tätigkeit und vom Fehlen einer Ein
schränkung im Aufgabenbereich aus und ermittelte unter Berücksichtigung eines Leidensabzugs von 20
 %
 
im Erwerbsbereich 
einen Invaliditätsgrad von 61.55
 %
 beziehungsweise unter Berücksichtigung der Qualifikation als zu 80
 %
 Erwerbstätige und zu 20
 %
 im Haushalt Tätige einen Gesamtinvaliditätsgrad von 49.24
 %
 (
Urk. 
7/66-67, 
Urk. 
7/69).
5.2
    
Im Vergleich dazu ergibt e
ine Würdigung der 
im Rahmen des 
Revisionsverfah
rens
 eingegangenen Berichte folgende
n
 medizinische
n
 Zustand:
    
In der Zeit von März bis Juni 2011 wurden m
ehrfache plastische Operationen bei ausgeprägtem 
Thoraxwanddefekt
 
durchgeführt, wobei die Ärzte
 nach der letzten Operation
 
übereinstimmend 
über einen problemlosen Wundheilverlauf, 
aktuell reizlose 
Narbenv
erhältniss
e
 
und eine unauffällige 
Thoraxübersichtsauf
nahme
 berichteten. Hinweise auf ein Rezidiv der Brustkrebserkrankung bestan
den keine
 (vorstehend E. 4.3, E. 4.8
)
.
    
Beschrieben wurden sodann 
chronifizierte
 Schmerzen beziehungsweise eine (neuropathische) Schmerzproblematik im Bereich der linken 
Thoraxwand
 unterschiedlichen Ausmasses
. S
o ist die Rede davon, dass trotz ausgebauter medikamentöser Therapie keine absolute Schmerzfreiheit erreicht werde, später aber auch, dass die Beschwerdeführerin 
nicht mehr regelmässig Schmerzmittel
 nehme
, aber 
angebe, 
nie „schmerzfrei“
 zu sein
 (
vorstehend E. 4.2-4.4, E. 
4.8
)
. Eine solche 
- teilweise nicht objektivierbare - 
Schmerz
problematik 
war jedoch 
in diesem Umfang 
schon 
im Zeitpunkt der erstmaligen 
Rentenzusprache
 gege
ben, und es best
ehen keine Hinweise dafür, dass
 
diesbezüglich 
eine erhebliche Verschlechterung eingetreten wäre
.
 Vielmehr gingen die Ärzte nach den Opera
tionen 
im Jahre 2011 
und dem nachfolgenden Rehabilitationsaufenthalt von einer allgemein besseren körperlichen Verfassung beziehungsweise einer Verbesserung der Weichteilsituation im B
ereich der 
Thoraxwand
 aus (
vorste
hend E. 4.3-4.4)
, und 
Dr. 
F.___
 beschrieb gar eine Schmerzabnahme seit 2010 (vorstehend E. 4.5).
    
Was die
 
weiterhin 
eingeschränkte Schulterbeweglichkeit links 
angeht, so hatte
 sich die Beweglichkeit des linken Armes während der Rehabilitation verbessert (
vorstehend E. 4.2-4.4, E. 
4.
8
). 
Soweit 
Dr. 
D.___
 
aufgrund des 
Schmerzsyn
droms
 in der linken 
Thoraxwand
 und der daraus resultierenden 
Funktionsein
schränkung
 des linken Armes 
neu 
eine Einschränkung im Aufgabenbereich 
vermerkte 
(
vorstehend 
E. 4.
4
), 
so ist darin eine Verschlechterung zu sehen
. Diese wurde
 in der Haushaltsabklärung ermittelt und auf insgesamt 9.25
 %
 festgesetzt (
vorstehend E. 
4.
6
).
    
Betreffend
 Rückenproblematik 
w
urde ein
 
zervikovertebrales
 Syndrom mit un
kla
rer 
Dysbalance
 bei ausgeprägter Verspannung
 beziehungsweise ein 
zer
viko
-, 
thorako
-, 
lumbovertebrales
 Syndrom
 beschrieben
 (
vorstehend E. 4.5, E. 4.
8
)
. Dabei wurde unter anderem auf eine
 
Diskushernie und eine mässige bis leichte 
Spondylarthrose
 hingewiesen, welche 
mittels MRI bereits im Jahre 2005 
und damit vor der erstmaligen 
Rentenzusprache
 
festgestellt
 worden waren
. 
Zudem 
beschrieb 
bereits 
Dr. 
A.___
 ein chronisch-rezidivierendes 
Panvertebralsyn
drom
 mit 
spondylogener
 Ausstrahlung, ohne 
radikuläre
 Reiz- oder 
Ausfallkom
po
nen
te
 (
vorstehend 
E. 3.2)
. Damit ist 
auch hier keine 
Veränderung
 ersichtlich
.
    
Die festgestellte u
nklare psychomotorische Unruhe mit 
dystonem
 Kopftremor
 
manifestierte sich erstmals bereits 2008
 und damit vor der erstmaligen 
Renten
zusprache
. Nach umfassender Abklärung konnte die in diesem Zusammenhang 
in Betracht gezogene Ataxie ausgeschlossen werden, 
und ein MRI des Schädels ergab keine Pathologie
 
(vorstehend 
E. 4.7
)
.
 Auch hier 
ergibt sich 
somit keine Verschlechterung.
5.3
    
A
uf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit 
durch
 
Dr. 
D.___
 
und 
Dr. 
F.___
,
 wel
che von einer vollen Arbeitsunfähigkeit ausgingen (vorstehend E. 4.
2, E.
 
4.5)
, ist nicht abzustellen. 
    
Unverändert
 
zu
 früheren Beurteilungen (vgl. vorstehend E. 3.3-3.4)
 hielt 
Dr. 
F.___
 die Diagnose und das Ausmass einer Depression mittleren Grades fest (vorstehend E. 4.5). Soweit er daraus dennoch neu eine volle Arbeitsunfähigkeit herleitete, so ist davon auszugehen, dass es sich um eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Gesundheitszustandes handelte, denn die von ihm ge
nannten Befunde - 
Gedankenkreisen um den Körper, Müdigkeit, Vergesslichkeit, verminderte Konzentration, Schlafstörungen 
- lassen das Leiden in seiner In
tensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nicht als erheblich verschlechtert erscheinen (vgl. vorstehend E. 1.2). 
Dass
 sich die weiteren, von ihm aufgeführten Diagnosen - 
Panikstörung, soziale Phobie, spezifische isolierte Phobie, posttraumatische Belastungsstörung 
- auf die Arbeitsfähigkeit auswir
ken sollten, 
steht im Widerspruch zu den Angaben der Beschwerdeführerin im Abklärungsbericht, wonach sie fast täglich einkaufen gehe (
Urk. 
7/92 
Ziff. 
6.4)
.
    
Was 
sodann
 die Beurteilung von 
Dr. 
D.___
 angeht, so 
lag
 bereits bei der 
erst
maligen 
Rentenzusprache
 
in Abweichung von der Einschätzung des Chefarztes de
r Abteilung Chirurgie
 des
 
Z.___
 
die Einschätzung
 einer vollen Arbeitsunfähigkeit 
durch die Abteilung Plastische Chirurgie vor
 (
Urk. 
7/62)
. Auch hier liegt somit k
e
ine 
Verschlechterung 
vor 
beziehungsweise 
es ist 
von einer
 andere
n
 Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhalts
 auszugehen
.
    
Unzutreffend ist sodann auch der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach die Ärzte des 
J.___
 und 
Dr. 
I.___
 weitere Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit stellten, denn in jenen Berichten er
f
o
lgt
e
 gerade keine Beurtei
lung der Arbeitsfähigkeit (
vorstehend E. 4.8-4.9).
    
Zutreffend 
anerkannte die
 
Beschwerdegegnerin
 
im Übrigen 
eine vorüberge
hende volle Arbeitsunfähigkeit 
während des Spitalaufenthalts zur operativen Korrektur des Brustwanddefekts beziehungsweise Rehabilitationsaufenthalts 
vom 2
9. 
März 
bis zum 2
8. 
Juni 2011 (vgl. 
Urk. 
2).
5.4
    
Insgesamt 
erweisen sich 
somit 
die eingeholten Arztbericht
e
, 
so 
insbesondere 
auch 
der Beri
cht von 
Dr. 
I.___
 (
vorstehend E. 4.
8
),
 
und der 
Haus
haltsabklärungsbericht
 
(
vorstehend E. 4.6) 
für die Beurteilung des Gesundheits
zustandes 
als 
genügend
, weshalb entgegen der Auff
assung der Beschwerdefüh
rerin 
(
Urk. 
1 S. 
5 
Ziff. 
3
) 
keine
 Verletzung des Untersuchungsprinzips
 vorliegt
.
    
Zusammenfassend ist aus somatischer Sicht insofern eine Ver
änd
erung 
der Erwerbsfähigkeit eingetreten
, als dass die Arbeitsfähigkeit im Haushaltsbereich eingeschränkt 
ist
. Damit e
rgibt sich eine unveränderte Arbeitsfähigkeit in ange
passter Tätigkeit von 50
 %
 gemäss bisherigem Leistungsprofil und neu eine 
einer Einschränkung von 9.25
 %
 entsprechende 
Vers
chlechterung im Aufga
benbereich.
6.
6.1
    
Die im Haushaltsabkläru
ngsbericht (
vorstehend E. 4.6) ermittelte Einschränkung von insgesamt 9.25
 %
, welche sich unter anderem in den Bereichen Ernährung und Wohnungspflege ergibt, erscheint hinsichtlich Art und Umfang insbeson
dere aufgrund der Einschränkungen im Bereich der linken Schulter als nach
vollziehbar. Dass die Beschwerdeführerin aus psychischen Gründen im 
Haus
haltsbereich
 eingeschränkt wäre, geht aus den Arztberichten nicht hervor, weshalb entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (
Urk. 
1 S. 6 
Ziff. 
4) vollumfänglich auf die von der Abklärungsperson ermittelten physischen Ein
schränkungen abzustellen ist
 (vgl. vorstehend E. 1.
4
)
. Im Zusammenhang mit den schweren körperlichen Aufgaben wurde richtigerweise angenommen, dass deren Übernahme durch die im gleichen Haushalt lebende erwachsene Tochter im Rahmen der Schadenminderungspflicht zumutbar 
ist
.
6.2
    
Was die Statusfrage angeht, so präjudiziert d
ie 
bei der erstmaligen 
Rentenzu
sprache
 
getroffene Methodenwahl zur Invaliditätsbemessung zwar
 die künftige Rechtsstellung der versicherten Person nicht
. Dennoch wurde a
n der - im Übrigen unbestritten
 gebliebenen - Qualifikation von 80
 %
 Erwerbsbereich und 20
 %
 Haushaltsbereich und der Anwendbarkeit der gemischten Methode zu Recht 
festgehalten:
    
Entscheidend ist nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch, 
das heisst
 ohne Gesundheitsschaden, aber bei sonst gleichen Verhältnissen, erwerbstätig wäre (
Art. 
27
bis
 IVV)
, wobei 
persönliche, familiäre, soziale und erwerbliche Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähig
keiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen 
sind 
(Urteil 9C_915/2012 des Bundesgerichts vom 1
5. 
Mai 2013 mit Hinweisen auf BGE 133 V 504 E. 3.3).
 
Die gemischte Methode findet 
auch Anwendung, wenn der versicherten Person ohne gesundheitliche Beein
trächtigung eine vollzeitliche Erwerbstätigkeit zumutbar wäre, sie aber trotzdem eine solche nicht ausüben würde (vgl. BGE 133 V 504 E.
 
3.3 in 
fine
).
    
Zwar wäre der Beschwerdeführerin angesichts dessen, dass sie aufgrund der Volljährigkeit ihrer Tochter keinen Betreuungspflichten mehr nachkomm
en muss
, auch ein Vollpensum möglich und zumutbar. 
Bei der Abklärung gab sie jedoch an, dass sie ihre Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfalle im früheren Aus
mass weiter geführt hätte und eine 
Pensumsänderung
 nicht geplant gewesen sei. Der Umstand allein, dass die Beschwerdeführerin sich vorstellen könnte, heute - hauptsächlich zur Verbesserung ihrer finanziellen Situation 
- zu 
100
 %
 erwerbstätig zu sein, je nach Möglichkeiten beim Arbeitgeber, lässt eine Stei
gerung des Pensums auf 100
 %
 noch nicht als überwiegend wahrscheinlich erscheinen, weshalb es bei der Qualifikation als zu 80
 %
 Erwerbstätige bleibt.
6.3
    
Damit ist auf 
die im
 Haushaltsabklärungsbericht 
ermittelte
 Einschränkung im Aufgabenbereich von 9.25
 %
 und 
die
 Qualifikation von 80
 %
 Erwerb und 20
 %
 Haushalt 
abzustellen
.
7
.
    
G
emäss
 
rechtskräftige
r
 Verfügung vom 2
4. 
Februar 2011 
(
Urk. 
7/69 S. 3, 
Urk. 
7/74) 
betrugen im Jahre 2008
 
das 
Valideneinkommen
 
bei einem Pensum von 80
 %
 Fr. 53‘568.-- und 
das Invalideneinkommen 
n
ach Berücksichtigung einer
 Arbeitsfähigkeit 
von 50
 %
 
in leidensangepasster Tätigkeit sowie eines Leidensabzugs von 20
 %
 Fr. 20‘597.-- 
(4‘116.--:
 40 x 41.7 x 12: 2 x 0.8
; vgl. 
Urk. 
7/42, 
Urk. 
7/66, 
Urk. 
7/67 S. 3
).
 Unter Anpassung an die 
Nominallohnent
wicklung
 2011 stellte die Beschwerdegegnerin auf diesen 
Einkommensvergleich 
ab. A
us dem Vergleich des an die Nominallohnentwicklung 
2011 
angepassten 
Valideneinkommens
 von Fr. 
5
5‘903.--
 
bei einem Pensum von 80
 %
 mit dem Invalideneinkommen von gerundet Fr. 2
1‘495.-- 
nach Berücksichtigung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in leidensangepasster Tätigkeit sowie eines 
Leidens
abzugs
 von 2
0
 % für das Jahr 
20
11
 
resultierte 
eine Lohneinbusse von Fr. 
34‘408
.-- und 
demnach 
ein Invaliditätsgrad von 6
1.55
 % (Urk. 2
, 
Urk. 
7/85 S. 3, 
Urk. 
7/95 S. 4
). Diese Invaliditätsbemessung der 
Beschwerdegegnerin
 
ist nicht zu beanstanden 
und 
 
un
bestritten (Urk. 1, Urk. 6). 
Unter Berücksich
tigung der Qualifikation 80
 %
 Erwerbs
bereich und
 20
 %
 Aufgabenbereich 
(vgl. vor
stehend E. 6.3) 
resultiert 
ein 
Gesamti
nvaliditätsgrad von 
gerundet 51
 %
 
(
61.55
 %
 x 0.8 + 
9.25
 %
 x 0.2)
, 
welcher den Anspruch auf eine halbe Rente begründet.
8
.
    
Damit erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtens, was zur Abwei
sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
9
.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1bis IVG) und auf 
Fr. 
8
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus
gang des Verfahrens sind sie der Beschwerde
führ
erin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 
auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannGrieder-Martens