zh_sozialversicherungsgericht · IV.2010.00518 · 2011-07-30 · de
Geburtsgebrechen, qualifizierter ursächlicher Zusammenhang sekundärer Gesundheitsschäden, KSME/BSV


IV.2010.00518


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Gerichtsschreiber Rubeli


Urteil vom 30. Juli 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch die Eltern Y.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1992 geborene X.___ leidet am Prader-Willi-Labhart-Syndrom, einem angeborenen heterogenen Fehlbildungssyndrom (vgl. Pschyrembel, 259. Auflage, S. 1348), weshalb ihr die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 24. Januar 2000 (Urk. 12/67) für die Zeit vom 11. Januar 2000 bis 30. April 2012 medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 462 (angeborene Störungen der hypothalamohypophysären Funktion) des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) zusprach. Mit einer weiteren Verfügung vom 21. Juni 2006 (Urk. 12/153 = Urk. 3/1 = Urk. 8/2) wurden, gestützt auf die Hauptdiagnosen juvenile Skoliose, Beinverkürzung links und Prader-Willi-Labhart-Syndrom (vgl. Feststellungsblatt vom 2. Juni 2006 [Urk. 12/152]), insbesondere die Kosten für ein Korsett sowie Physiotherapie übernommen. Diese Verfügung informierte die Beschwerdeführerin darüber, dass diese Kostenübernahme gelte, solange das Korsett getragen werden müsse. Überdies wurden mit Verfügung vom 13. April 2010 die Kosten für ärztlich verordnete ambulante Physiotherapie (Powerplate-Behandlung) im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 462 für die Zeit vom 1. Februar 2010 bis 31. Januar 2011 übernommen (Urk. 12/256). Hingegen hob die IV-Stelle mit Entscheid vom 25. Mai 2010 (und diesem vorangegangenen Vorbescheid vom 12. April 2010; Urk. 12/257) ihre Verfügung vom 21. Juni 2006 per 31. Dezember 2009 auf, da sie die Skoliosebehandlung nur übernehme, wenn das Tragen eines Korsetts notwendig sei. Gemäss den medizinischen Unterlagen benötige Evelin kein Korsett wegen der Skoliose mehr (Urk. 12/262 = Urk. 8/1 = Urk. 2). 


 


2.       Mit Eingabe vom 26. Mai 2010 (Urk. 1) liess die Beschwerdeführerin, vertreten durch die Eltern Y.___ (Vollmacht vom 8. Juni 2010 (Urk. 7), beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gegen den Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 25. Mai 2010 Beschwerde erheben. Mit Beschwerdeantwort vom 20. Juli 2010 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde (Urk. 11), verzichtete aber mit dem Hinweis auf die klare Sach- und Rechtslage auf eine Stellungnahme. Aufgrund der Tatsache, dass die IV-Stelle gemäss den beigezogenen Akten dem Begehren um Kostenübernahme für eine Powerplate-Behandlung mit Verfügung vom 13. April 2010 entsprochen hatte, war das Rechtsbegehren nun zu wenig klar, weshalb das hiesige Gericht mit Verfügung vom 3. August 2010 (Urk. 13) der Beschwerdeführerin Frist ansetzte, um genau anzugeben, welche Entscheidung anstelle des angefochtenen Entscheids beantragt werde. Mit Eingabe vom 24. August 2010 liess die Beschwerdeführerin sinngemäss beantragen, die Beschwerdegegnerin habe die Kosten der Skoliosebehandlung zu übernehmen, auch wenn kein Korsett getragen werde (Urk. 15). Mit Schreiben vom 10. September 2010 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme (Urk. 18).


         Das Verfahren erweist sich als spruchreif. Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Zur Behandlung des Geburtsgebrechens zählen ohne Weiteres alle Begleiterscheinungen, die, medizinisch gesehen, zum Symptomenkreis des in Frage stehenden Geburtsgebrechens gehören (Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 2. Auflage, 2010, S. 157).


         Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) ausnahmsweise - und vorbehältlich der Haftung für das Eingliederungsrisiko nach Art. 11 IVG - auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 E. 3a und 1998 S. 249 E. 2a; Urteil des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005; vgl. auch BGE 129 V 207 E. 3.3 mit Hinweis). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005 und I 108/02 vom 9. Dezember 2002).


1.3     Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit. a), mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (lit. b). Als medizinische Massnahmen im Sinne dieser Bestimmung gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung vom 25. Mai 2010 damit, dass die Skoliosebehandlung nur übernommen werde, wenn das Tragen eines Korsetts notwendig sei. Gemäss den medizinischen Unterlagen benötige die Beschwerdeführerin kein Korsett mehr, weshalb die Voraussetzungen für eine weitere Kostengutsprache nicht mehr erfüllt seien. Die Verfügung vom 21. Juni 2006 (Urk. 3/1) sei somit per 31. Dezember 2009 aufzuheben (Urk. 2). Ergänzend wies die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort auf Randziffer 737.1 ff. des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV) über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) hin.


2.2     Die Vertreter der Beschwerdeführerin brachten hiegegen in der Beschwerdeschrift vom 26. Mai 2010 vor, dass die Behandlung mit einem Korsett bei der Beschwerdeführerin nicht die richtige Massnahme sei. Sie beantragten die Übernahme der Kosten einer Powerplate-Therapie durch die Invalidenversicherung und wiesen darauf hin, dass ab sofort mit der RGZ- und der Spiraldynamik-Therapie pausiert werde (Urk. 1). Mit verbessertem Rechtsbegehren beantragten sie schliesslich die Übernahme der Kosten der Skoliosebehandlung, auch wenn das Korsett nicht getragen werde (Urk. 15).


2.3     Die Beschwerdegegnerin hatte dem Begehren um Kostenübernahme für eine Powerplate-Behandlung (zur Stärkung der Muskulatur [vgl. dazu die nachstehenden Erwägungen]) mit Verfügung vom 13. April 2010 entsprochen. Zu prüfen ist im vorliegenden Verfahren der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Weiterführung der Skoliosebehandlung, welcher mit Entscheid vom 25. Mai 2010 (Urk. 2) verneint worden ist.


 


3.


3.1     Gestützt auf die Aktenlage ist im Wesentlichen von folgendem medizinischen Sachverhalt auszugehen:


         Am 3. Dezember 1992 diagnostizierten die Ärzte des Z.___ aufgrund einer molekulargenetischen Untersuchung ein Prader-Willi-Labhart-Syndrom (vgl. Urk. 12/13).


         Am 27. Januar 1998 stellte Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH für orthopädische Chirurgie, eine Haltungsskoliose von 33 Grad fest (Urk. 12/29).


         Anlässlich einer Entwicklungsuntersuchung vom 23. April 1999 nannten die Ärzte des Z.___ folgende Diagnose: Prader-Willi-Labhart-Syndrom mit mässigem allgemeinen Entwicklungsrückstand und mit deutlich generalisierter muskulärer Hypotonie mit Haltungsschwäche und Skoliose (Urk. 12/45/3-5).


         Am 8. Februar 2000 gab Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH Kinder- und Jugendmedizin, spez. Wachstums- und Hormonstörungen, folgende Diagnosen an: Prader-Willi-Labhart-Syndrom, Skoliose, Hohlrund-Rücken mit rechtskonvexer Skoliose im Brustbereich, Geburtsgebrechen Ziff. 462 GgV. Dr. B.___ hielt fest, die Beschwerdeführerin zeige anamnestisch wie klinisch die typischen Befunde (Urk. 12/64/3).


         Am 16. August 2000 berichtete Dr. med. C.___, Leitender Arzt, Spital Z.___, bei der Beschwerdeführerin liege eine Beinverkürzung links vor. Diese habe eine Skoliose initiiert oder in ihrer Entwicklung unterstützt. Bezüglich der Skoliose sei noch keine Korsettversorgung notwendig, um jedoch eine Progredienz nicht weiter zu unterstützen, sollte die vorhandene Beinlängendifferenz mit einer Absatzerhöhung ausgeglichen werden (Urk. 12/78/3). Am 26. August 2002 stellte der gleiche Arzt sodann fest, aus orthopädischer Sicht bedürfe die Beschwerdeführerin infolge einer juvenilen Skoliose eines Korsetts sowie begleitender Physiotherapie (Urk. 12/109/3).


         Am 5. April 2007 diagnostizierte der ab 30. März 2007 weiterbehandelnde Dr. med. D.___, Chefarzt Wirbelsäulenchirurgie, E.___ Klinik, eine rechtskonvexe thorakale Skoliose mit linkskonvexem lumbalem Gegenschwung bei Prader-Willi-Labhart-Syndrom, und stellte fest, bei der Beschwerdeführerin zeige sich im Korsett ein deutlich schlechteres Ergebnis als ohne Korsettversorgung, und empfahl die Korsetttherapie vorläufig zu stoppen (Urk. 12/201/10-11). Auf Anfrage der IV-Stelle gab Dr. D.___ am 18. Juli 2008 an, es liege ein Geburtsgebrechen vor; bisher sei eine konservative Behandlung mit Korsett bezüglich der Skoliose mit wenig Erfolg durchgeführt worden, weshalb in letzter Zeit das Korsett weggelassen worden sei (Urk. 12/201/5-7).


         Am 5. August 2008 erklärte Dr. D.___, bei der jetzt 145 cm grossen Beschwerdeführerin zeige sich eine deutliche Zunahme der Skoliose und es müsse mit einer weiteren Verschlechterung gerechnet werden. Eine Korsetttherapie habe zurzeit keine Vorteile für die Beschwerdeführerin. Bei weiterer Zunahme der Skoliose sei wahrscheinlich eine operative Therapie angezeigt. Die Beschwerdeführerin solle die bisherigen physiotherapeutischen Übungen für die Skoliose fortführen (Urk. 12/202). In seinem Bericht vom 13. Januar 2009 über die Konsultation vom 7. Januar 2009 beschrieb Dr. D.___ Krümmungen von 45 und 40 Grad und hielt fest, die Röntgenaufnahmen zeigten keine Zunahme der Skoliose. Die Lotstellung sei wesentlich besser geworden. Die Beschwerdeführerin gehe regelmässig in die Spiraldynamik (Urk. 12/206).


         Auf Nachfrage der IV-Stelle erklärte Dr. D.___ am 23. Februar 2009 zum Gesuch um Kostengutsprache für physiotherapeutische Behandlung von Physiotherapeutin F.___ vom 21. Januar 2009 (vgl. Urk. 12/212-214), die Beschwerdeführerin führe regelmässig Spiraldynamik zur Skoliosebehandlung durch. Es bestünden Krümmungen im Lumbalbereich von 45 Grad und im thorakalen Bereich von 40 Grad. Die Wirbelsäule stünde links 8 mm aus dem Lot. Da das Wachstum der Beschwerdeführerin noch nicht vollumfänglich abgeschlossen sei, könne noch keine definitive Prognose gestellt werden (Urk. 12/221/5).


         Am 11. August 2009 bat Dr. G.___, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, die Beschwerdegegnerin um Kostengutsprache für eine Powerplate-Behandlung. Er erklärte, die Beschwerdeführerin leide an einem Prader-Willi-Labhart-Syndrom, zeige eine juvenile Skoliose und sei nicht in der Lage, Gewichte zu heben. Ihre Muskulatur sei schlaff und unterentwickelt. Die bisherige Physiotherapie habe praktisch keinen Effekt auf die notwendige Stärkung der Muskulatur gehabt. Deshalb beantrage er nun eine Kräftigung der Muskulatur mittels Powerplate-Behandlung (Urk. 12/235).


         
Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin vom 25. August 2009, ob die Kosten für eine Powerplate-Therapie zur Kräftigung der Muskulatur (Physiotherapie) gestützt auf das Geburtsgebrechen Ziff. 462 GgV übernommen werden könnten, erklärte Dr. med. H.___, Facharzt Allgemeinmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), am 22. September 2009, dies wäre, aufgrund des aktuellen Berichts von Dr. G.___, aus medizinischer Sicht in Ordnung (Feststellungsblatt vom 12. April 2010 [Urk. 12/255/2]).


         Dr. G.___, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, berichtete am 2. Oktober 2009, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine rechtskonvexe thorakale Skoliose mit linkskonvexem lumbalem Gegenschwung bei Prader-Willi-Labhart-Syndrom. Die Beschwerdeführerin trage seit ungefähr fünf Jahren kein Korsett mehr, damit die muskuläre Haltung verbessert werden könne (Urk. 12/240/5).


         Schliesslich erklärte Dr. med. H.___ am 5. Januar 2010, das Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 462 GgV sei richtigerweise bereits anerkannt worden (vgl. Urk. 12/255/3).


3.2     Aufgrund der medizinischen Akten steht fest, dass die Beschwerdeführerin am Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 462 GgV leidet und dass als Folge eine Skoliose aufgetreten ist.


3.3.    Entgegen dem Vorbringen der Beschwerdegegnerin in der knappen, insgesamt vier Zeilen umfassenden Beschwerdeantwort findet der Entscheid vom 25. Mai 2010, der den Anspruch auf die zur Behandlung der Skoliose notwendigen medizinischen Massnahmen per 31. Dezember 2009 verneint (Urk. 2), im KSME/BSV, welches als Verwaltungsweisung für das Gericht (einzig) eine nicht verbindliche Auslegungshilfe ist, keine Stütze, und es geht der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Randziffern 737.1 ff. der KSME fehl. 


         Nach den Randziffern 737.1 ff. der KSME, stellen konservative Massnahmen bei idiopathischer (nicht angeborener) Skoliose - eine Behandlung des Leidens an sich dar und werden von der IV nicht übernommen. Dabei wird bei schweren Skoliosen die Behandlung übernommen, sobald und solange ein schwerer Defekt droht, was ab dem Zeitpunkt anzunehmen ist, ab welchem der Orthopäde oder die Orthopädin das dauernde Tragen eines redressierten Apparates (beispielsweise 3-Punkte-Korsett) während mindestens eines Jahres anordnet, wobei die Leistungspflicht der Invalidenversicherung endet, sobald der Apparat nicht mehr getragen werden muss.


         Einerseits ist festzustellen, dass der Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen nach Art. 13 IVG von der Möglichkeit einer Eingliederung ins Erwerbsleben losgelöst ist (vgl. Ulrich Meyer, a.a.O., S. 153). Und anderseits ist gestützt auf die medizinischen Akten zu bemerken (vgl. beispielsweise Arztbericht vom 5. August 2008 [Urk. 12/202]), dass im vorliegenden Fall die Frage der Behandlung mit oder ohne Korsettversorgung kein taugliches Abgrenzungskriterium darstellt, und dass die gemessene Krümmung bis zum letzten Bericht des behandelnden Dr. D.___ vom 23. Februar 2009 sich nicht wesentlich geändert hat (vgl. Urk. 12/221/5), weshalb vorliegend die im KSME/BSV vorgeschlagene Abgrenzung nicht anzuwenden ist.


         Die erwähnte juvenile Skoliose ist gestützt auf die medizinischen Akten als Begleiterscheinung oder - nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - als eine qualifiziert adäquate Folge des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 462 GgV anzusehen, für welche der Beschwerdeführerin bis zum vollendeten 20. Altersjahr gestützt auf Art. 13 IVG die notwendigen medizinischen Massnahmen zu gewähren sind. Der Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 25. Mai 2010 ist dementsprechend aufzuheben.


 


4.       Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis 
IVG sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzulegen und ausgangsgemäss dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Entscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 25. Mai 2010 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung der Skoliose notwendigen medizinischen Massnahmen (im Sinne von Art. 13 IVG) hat.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Y.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).