zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00200 · 2013-03-07 · de
Revisionsrelevante Veränderung von Diagnosen und Arbeitsfähigkeit bestätigt, Invaliditätsbemessung korrigiert; diesbezüglich Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00200
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
2
8. 
Januar 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. André 
Largier
Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwältin 
Dr. 
Kathrin 
Hässig
Anwaltsbüro 
Lätsch
 + 
Hässig
Dorfstrasse 18, Postfach 138, 8630 Rüti ZH
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1973, zog sich am 2
9. 
Februar 2000 bei einem bei der (heute) 
AXA Versicherungen AG
 versicherten Unfall eine Quetschung der lin
ken Hand zu (
Urk. 
11/A2).
    
Die AXA sprach ihr mit Verfügung vom 2
7. 
Juni 2005 (
Urk. 
11/A132) eine Rente bei einem Invaliditätsgrad von 42
 %
 
(S. 5 
Ziff. 
6) 
und eine Integritätsentschädi
gung von 15
 %
 
(S. 6 f. 
Ziff. 
11) 
zu
.
1.2
    
Mit Verfügung vom 
7. 
März 2013 stellte die AXA die bisher ausgerichtete Rente per Ende März 2013 ein (
Urk. 
11/A175). Die dagegen am 1
6. 
April 2013 erhobene Einsprache (
Urk. 
11/177) wies sie mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
4. 
Juli 2017 ab (
Urk. 
11/A187 = 
Urk. 
2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 1
4. 
Juli 2017 (
Urk. 
2) erhob die Versicherte am 
8. 
September 2017 Beschwerde (
Urk. 
1) und beantra
gte, dieser sei aufzuheben und 
die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr über den 3
1. 
März 2013 hin
aus die Rente in bisheriger Höhe auszurichten (S. 2 oben 
Ziff. 
1), eventuell ab 
1. 
April 2015 auf der Basis eines Invaliditätsgrades von mindestens 35
 %
 (S. 2 oben 
Ziff. 
2).
    
Die AXA beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
2. 
Oktober 2017 (
Urk. 
7) die Abweisung der Beschwerde.
    
Das Gericht holte eine ergänzende gutachterliche Stellungnahme ein, die am 
3. 
November 2017 erstattet wurde (
Urk. 
14). In der Folge äusserten sich die Be
schwerdeführerin am 2
8. 
November 2017 (
Urk. 
19)
, am 1
5. 
März 2018 (
Urk. 
23) und am 2
8. 
August 2018 (
Urk. 
29), sowie die Beschwerdegegnerin am 2
9. 
No
vember 2017 (
Urk. 
21), am 2
5. 
April 2018 (
Urk. 
27) und am 2
1. 
September 2018 (
Urk. 
33), was der Beschwerdeführerin am 2
5. 
September 2018 zur Kenntnis ge
bracht wurde (
Urk. 
34). 
3.
    
Das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren in Sachen der Beschwerdeführe
rin Nr. IV.2015.00186 wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 
7. 
Juli 2016 abgeschlossen (
Urk. 
8/5). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No
vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche
rung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Invalidenrenten
Der
 hier zu beurteilende Unfall hat sich 
im Jahr 2000
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwen
dung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü
gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts,
 
ATSG)
.
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) davon aus, es sei auf das vom hiesigen Gericht im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren eingeholte Gutachten (
Urk. 
8/5) abzustellen (S. 5 
Ziff. 
2.3). Demnach sei die Be
schwerdeführerin unter ausschliesslicher Berücksichtigung der geklagten unfall
kausalen somatischen Beschwerden heute in einer angepassten Tätigkeit wieder zu 100
 %
 arbeitsfähig (S. 7 oben). Der Einkommensvergleich ergebe einen - nicht mehr anspruchsbegründenden - Invaliditätsgrad von 8.8
 %
 (S. 8 unten). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), ihr Gesundheitszustand habe sich nicht anspruchsrelevant verbessert (S. 11 
Ziff. 
7.3), und falls doch, betrage der Invaliditätsgrad 35
 %
 (S. 14 
Ziff. 
8.3).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist mithin, ob sich der Gesundheitszustand und die Arbeits
fähigkeit der Beschwerdeführerin im Vergleich zur 
Rentenzusprache
 im Jahr 2005 revisionsrelevant verändert ha
ben
, und bejahendenfalls
,
 wie es sich mit dem In
validitätsgrad verhält.
3. 
3.1
    
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Arzt Schmerzzentrum, 
Klinik
 Z.___
, erstattete am 1
1. 
Oktober 2002 ein neuropsychiatrisches Teilgutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
11/M19). 
    
In diagnostischer Hinsicht (S. 10 
Ziff. 
1.3) führte er aus, die Versicherte leide in erster Linie an einer Schmerzverarbeitungsstörung, die am besten mit ICD-10 F45.9 zu kategorisieren sei. Ferner leide sie unter einem affektiven Syndrom 
(
ICD-10 F34.8).
    
Die Schmerzverarbeitungsstörung stehe im Vergleich zu somatischen Befunden deutlich im Vordergrund (S. 11 f. 
Ziff. 
4.2). Die psychischen Störungen seien nicht als unfallkausal zu sehen (S. 12 
Ziff. 
5.2).
    
Die Arbeitsunfähigkeit betrage, psychisch bedingt, 50
 %
 (S. 12 
Ziff. 
5.3). 
3.2
    
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation so
wie für Rheumatologie, Leitender Arzt Rheumatologie, 
Klinik
 Z.___
, erstat
tete am 1
8. 
Oktober 2002 ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
11/M21). Er nannte folgende Diagnosen (S. 6 unten):
- 
complex
 r
egional 
pain
 
syndrome
 
(
CRPS
)
 Typ II im Hand-, Vorderarm- und Schulterbereich links bei/mit
- 
Status nach Kontusion der linken Hand (2
9. 
Februar 2000)
- 
Status nach Diskusläsion Handgelenk links
- 
Status nach 
arthroskopischem
 
Débridement
 des Meniskus sowie der zent
ralen Diskusperforation mit 
Synovektomie
 (2
1. 
Juni 2000)
- 
Entwicklung einer 
myofaszialen
 Schmerzproblematik des Schultergürtels und des Nackens
    
Zur Bestimmung der Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten empfahl er, eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durchzuführen (S. 8 
Ziff. 
6.1).
3.3
    
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Leitender Arzt Orthopädie / Handchirurgie, 
Klinik
 Z.___
, er
stattete am 2
1. 
November 2002 ein Gutachten im Auftrag der Beschwer
degegnerin (
Urk. 
11/M20). Er nannte folgende Diagnosen (S. 9 Mitte):
- 
CRPS Typ II bei Status nach Kontusionsverletzung des linken Handgelen
kes mit Beteiligung des 
Nervus
 
ulnaris
- 
Status nach zentraler 
t
riangular
 
fibrocartilage
 
complex
 (TFCC) Läsion links sowie reaktiver 
Synovialitis
 
radiocarpal
 und 
ulnacarpal
 versorgt mittels 
arthroskopischem
 
Débridement
 vom 2
1. 
Juni 2000
    
In näher umschriebenen angepassten Tätigkeiten (S. 11) dürfte ein Arbeitsinter
vall im Bereich von 30-40 Minuten liegen und der Pausenbedarf bei 15-30 Mi
nuten (S. 12 oben). 
3.4
    
Am 10./1
1. 
April 2003 fand eine Funktionsorientierte Medizinische Abklärung (FOMA) statt, über die am 2
6. 
Juni 2003 berichtet wurde (
Urk. 
11/M28). Es wurde folgende Diagnose genannt (S. 1 
Ziff. 
1):
- 
CRPS Typ II im linken Armbereich mit Entwicklung einer 
myofascialen
 Schmerzproblematik im Schultergürtel-/Nackenbereich sowie Verdacht auf wiederholte Blockierungen im Bereich der linken 
Scapula
- 
Status nach Kontusionsverletzung des linken Handgelenkes/Hand mit zentraler TFCC-Läsion und reaktiver 
Synovialitis
 
radiocarpal
 und 
ul
nacarpal
, versorgt mittels 
arthroskopischem
 
Débridement
 am 2
1. 
Juni 2000
- 
anamnestisch Verdacht auf Dysfunktionen im 
thoracalen
/
scapula
-tho
rakalen Bereich, seit September 2002
    
Näher umschriebene angepasste Tätigkeiten (S. 4) wurden mit einer Arbeitszeit
reduktion von 25
 %
 (2 von 8 Stunden) als zumutbar erachtet (S. 5 oben).
3.5
    
Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin bezifferte auch 
Dr. 
B.___
 (vorstehend 
E. 3.2) die Arbeitsfähigkeit mit 75
 %
 (
Urk. 
11/M32 S. 1 Mitte). 
3.6
    
Dr. med. 
C.___
, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie
, erstattete am 
9. 
Februar 2005 eine ärztliche Beurteilung im Sinne einer 
second
 
opinion
 im Auftrag der Beschwerdeführerin (
Urk. 
11/M36). Er nannte folgende Diagnosen 
(S. 3 
Ziff. 
3):
- 
CRPS Typ II (neuropathischer Schmerz) nach Kontusion peripherer sen
sibler 
Ulnarisnervenäste
 Höhe Handgelenk dorsal links
- 
Status nach zentraler TFCC-Läsion inklusive Meniskus Homolog links
- 
Ulna
-Minus-Variante beidseits symmetrisch (asymptomatisch)
    
Er führte unter anderem aus, 
bezüglich 
seine
s
 2001 erstatteten Bericht
s
 sei be
treffend Lokalstatus am linken Arm nichts zu ändern oder hinzuzufügen. Grund
sätzlich könne festgestellt werden, dass der Lokalbefund nach wie vor die glei
chen Symptome aufweise (S. 3 
Ziff. 
2). Zusammenfassend könne festgestellt wer
den, dass sich das Schmerzsyndrom seit Oktober / November 2002 markant ver
ändert habe, dies im Sinne einer Ausbreitung und Verstärkung mit Einbezug wei
terer Schmerzareale wie die linke Nackengegend, die linke Kopf- und Gesichts
hälfte sowie die Region am Rücken in die Umgebung des Schulterblattes links und des oberen vorderen thorakalen Quadranten (S. 3 
Ziff. 
4).
3.7
    
Mit Verfügung vom 2
7. 
Juni 2005 (
Urk. 
11/A132) sprach die Beschwerdegegnerin - ausgehend von einer 
unfallkausalen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in lei
densangepassten Tätigkeiten 
um 25
 %
 
(S. 2 Mitte) - der Beschwerdeführerin eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 42
 %
 zu (S. 4 unten). 
Die sich aus dem psychischen Beschwerdebild ergebende Einschränkung um 50
 %
 (vgl. vor
stehend E. 3.1) blieb mangels Adäquanz unberücksichtigt (S. 3).
4.
4.1
    
In den Berichten 
der Ärzte der 
Klinik 
Z.___
 
vo
m 
3
1. 
Oktober 2007 (
Urk. 
11/M46/7), 
8. 
Mai 2009 (
Urk. 
11/M42), 
1
2. 
Mai 2009 (
Urk. 
11/M
43/2), 2
3. 
Juli 2009 (
Urk. 
11/M46/3) und 2
1. 
August 200
9
 (
Urk. 
11
/
M46/2) wurde re
gelmässig folgende Diagnose angeführt (S. 1):
- 
chronisch rezidivierendes 
Panvertebralsyndrom
- 
referred
 
pain
 bis in die linke Hand
- 
schwerer 
Dekonditionierungszustand
- 
Status nach 
Exacerbation
 der 
Cervicalgien
 nach Inklinationsbewegung Oktober 2007
- 
aktuell: segmentale Dysfunktion 
suboccipital
 und am 
cervico-thora
calen
 
Übergang
- 
*
Differentialdiagnose (DD): Fibromyalgie bei 18/18 
Fibromyalgiepunk
ten
 p
ositiv, 2/6 Kontrollpunkten positiv
- 
Status nach Handgelenks-Kontusion links Februar 2000 mit Diskusläsion
- 
Verdacht auf CRPS Stadium II mit Schulterarmsyndrom links (DD: Di
agnose 1)
- 
Depression
    
* 
nur 
Berichte 
2
3. 
Juli und 
2
1. 
August 2009
4.2
    
Am 
2
9. 
März 2010 
erstattete 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, für Rheumatologie sowie für Physikalische Medizin und Rehabi
litation, Leitender Arzt Stadtspital 
E.___
, ein Gutachten im Auftrag der Be
schwerdegegnerin (
Urk. 
11/M
49).
    
Er nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 42 
Ziff. 
4.2):
- 
Schmerzsyndrom des linken oberen Quadranten
- 
bei Status nach Unfall (linke Hand zwischen zwei Blechwagen in Back
stube eingeklemmt) am 2
9. 
Februar 2000
- 
bei Status nach Operation am linken Handgelenk: 
Débridement
 des Me
niskus 
homologon
 mit Laser, 
Débridement
 der zentralen Diskusperfo
ration mit Laser und 
Shaver
, Abtragen der 
Reizsynovitis
 
radiocarpal
 und 
ulnocarpal
 mit Laser am 2
1. 
Juni 2000
- 
mit Entwicklung einer 
myofaszialen
 Schmerzproblematik im linkssei
tigen Schultergürtel und Nacken linksseitig
    
Zur Arbeitsfähigkeit 
führte er aus, bezüglich des rechten, dominanten Arms be
stehe eine volle Einsatzfähigkeit, während links aufgrund der Schmerzen kaum eine Tätigkeit, zumindest keine mit Belastung, Wiederholungen oder über einen längeren Zeitraum, empfohlen werden könne (S. 44 
Ziff. 
7.1). Für eine Tätigkeit ohne Einsatz der linken oberen Extremität bestehe aus rheumatologischer Sicht keine Einschränkung, mithin sei eine 100%ige Arbeitstätigkeit möglich (S. 46 
Ziff. 
7.3). 
4.3
    
Im Bericht vom 1
4. 
Juni 2010 (
Urk. 
11/M50/1) über eine Konsultation in der 
Klinik 
Z.___
 wurden 
exazerbierte
 Schulter-/Armschmerzen links als aktuelle Diagnose genannt, und sodann die folgenden, schon im Bericht vom 2
5. 
Mai 2010 (
Urk. 
11/M50/2) genannten: 
- 
chronisch rezidivierendes 
Panvertebralsyndrom
- 
therapierefraktäres 
zervikospondylogenes
 Syndrom links
- 
MRI Halswirbelsäule (HWS) 2009: Diskushernie C5/6 und C6/7 (anam
nestisch)
- 
segmentale Dysfunktion subokzipitale und am 
zervikothorakalen
 Über
gang
- 
Status nach Exazerbation der 
Zervikalgien
 nach Inklinationsbewegung Oktober 2007
- 
Fehlhaltung der Wirbelsäule, muskuläre 
Dekonditionierung
 und 
Dys
balance-Zeichen
- 
Fibromyalgie bei 18/18 positiven 
Fibromyalgiepunkten
, 2/6 Kontroll
punkte positiv
- 
Status nach Handgelenks- Konfusion links Februar 2000 mit Diskusläsion
- 
im Verlauf mögliches CRPS II mit Schulterarmsyndrom links
- 
rezidivierende Fingerschmerzen unklarer Zuordnung
- 
Röntgen Hände vom 1
7. 
Februar 2010: unauffällig, ohne Hinweise für Gelenkspaltverschmälerungen, Erosionen, Usuren
- 
Depression
5.
5.
1
    
Am 2. Dez
ember 2015 erstattete Dr. med. F.___
, Facharzt für Rheumatolo
gie, Chefarzt 
Medas
 
G.___
, ein Gutachten im Auftrag des Gerichts 
im Rah
men des damaligen Verfahrens Nr. IV.2015.00186 
(Urk. 
8/4
). Er stützt
e sich auf die ihm überlassenen 
(S. 2 ff.) und von der Beschwerdeführerin mitgebrachte
n
 (S. 25 ff.) Akten, die Angaben der Beschwer
deführerin (S. 29 ff.), die von ihm am 14. September 2015 (S. 1 Mitte) erhobe
nen Befunde (S. 35 ff.), Labor- und Rönt
genbefunde (S. 37 ff.) sowie ein neuro
logisches Teilgutachten vom 20. Oktober 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.1; Urk. 16/3) und ein psychiatrisches Teilgutachten vom 11. November 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.2; Urk. 16/4).
5.
2
    
Zusammenfassend stellte der Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein
schränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 55 Ziff. 4.1):
- 
komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8)
- 
chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra
dige depressive Störung (ICD-10 F33.8)
- 
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)
 
/
 
ausgedehntes weichteilrheumatisches Beschwerdebild (Fibro
myalgie-Syndrom)
- 
Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01)
- 
residuelle
 Schulter-Arm-Handschmerzen links (
Quadrantenschmerzsyn
drom
)
- 
Status nach Quetschung des linken Handgelenkes am 1. März 2000
- 
TCFF-Läsion links, 
arthroskopisches
 
Débridement
 und 
Shaving
 am 21. Juni 2000
- 
sekundär Entwicklung eines CRPS, aktuell nicht mehr überwiegend wahrscheinlich nachweisbar
    
Sodann nannte er die folgenden, hier gekürzt angeführten Diagnosen ohne we
sentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert (S. 55 Ziff. 4.2): 
- 
beidseits 
Ulnaminusvariante
- 
aktenanamnestisch 
Monarthritis
 
MTP l links März 2012; Different
ialdiag
nose (DD) 
Psoriasisarthritis
- 
panvertebrales Schmerzsyndrom
- 
chronische Kopfschmerzen, hauptsächlich vom Spannungstyp mit aufge
pfropften 
migräniformen
 Attacken, zum Teil wahrscheinlich auch 
cervi
kogene
 Komponente
- 
verminderte Stoffwechselleistung 
- 
Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge 
Eating
) F50.4
- 
andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (
ICD-10 
F62.80)
5.
3
    
In seiner zusammenfassenden Beurteilung (S. 39 ff.) 
gab 
der Gutachter unter an
derem einen Überblick über die Fachliteratur zum CRPS einschliesslich der soge
nannten Budapest-Kriterien (S. 48 ff.)
, der Unterscheidung zwischen Typ I und Typ 
II 
(mit und ohne Nervenläsion; S. 48 unten), 
und des empfohlenen diagnosti
schen Vorgehens, wo unter anderem eine Seitendifferenz der 
Hauttemperatur von mehr als 1-2
° 
als relevant angeführt wurde (S. 50 unten),
 und führte aus, welche klinischen Kriterien erfüllt seien und welche nicht (S. 51 Mitte). Er kam zu
m
 Schluss, in Anwendung der Budapest-Kriterien lasse sich seines Erachtens die Diagnose eines CRPS nicht (mehr) überwiegend wahrscheinlich stellen. Die ob
jektivier
baren Befunde seien gering. Es bleibe aber festzuhalten, dass bei der In
terpreta
tion der Kriterien auch ein gewi
sser Ermessensspielraum bestehe,
 insofern seien auch die Budapest-Kriterien nicht sehr hart und trennscharf (S. 51 unten). 
    
Halte man sich an die 1990 publizierten Kriterien, so lasse sich die Diagnose einer Fibromyalgie stellen. Dazu passten der 
multilokuläre
 Schmerz, die mul
tiplen 
Weichteildruckdolenzen
, die weitgehende Resistenz auf viele Therapie
versuche sowie die begleitenden vegetativen Störungen (Schlafstörungen, Reiz
blase, Kopf
schmerzen). Die hohe Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens, oft in Form 
notfallmässiger Konsultationen, sei für Fibromyalgie-Patientinnen in der Erfahrung eines Rheumatologen auch typisch, aber kein offizielles Diagnose
kriterium (S. 51 f.). Auch in Anwendung neuer, 2010 publizierter Kriterien würde das Beschwerdebild gut zur Beschreibung einer Fibromyalgie passen (S. 52 oben). Ob man das Beschwerdebild mit dem somatischen Label 
«
Fibromyalgie
»
 oder
 mit dem psychiatrischen Label «
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
»
 versehe, sei eher eine akademische Frage; die Überlappung der Definition beider Krankheitsbilder sei gross (S. 52 Mitte). Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sei seines Erachtens nicht gesichert (S. 52 unten).
5.
4
    
Zusammenfassend seien die Gutachter überzeugt, dass die Beschwerdeführerin Krankheiten von erheblichem Schweregrad aufweise, welche Auswirkungen auf die Aktivität und Partizipation hätten (S. 54 unten). Diese resultierten stärker aus dem psychiatrischen als aus dem somatischen Bereich, wobei aus rein medizini
scher Sicht zu betonen sei, dass eine strenge Unterteilung in Psyche und Soma gerade bei chronischen Schmerzpatienten gemäss aktueller Forschung als obsolet gelte. Chronischer Schmerz sei ein komplexes biopsychosoziales Phänomen, des
sen Komponenten bei jahrelangem Bestehen nicht mehr sauber auf
getrennt wer
den könnten (S. 54 f.)
    
Entgegen ihrer Überzeugung, sie könne keiner ausserhäuslichen Erwerbstätig
keit mehr nachgehen, verfüge die Versicherte aus Sicht der Gutachter über Ressour
cen, so dass die Gutachter eine leidensangepasste Erwerbstätigkeit im Rahmen von etwa 50 % als zumutbar erachteten. Die Dichte der in Anspruch genommenen Therapiemassnahmen sei gross, was einerseits Hinweise auf den Leidensdruck er
gebe, anderseits aber auch Anlass zur Sorge bereite im Hinblick auf die Abhän
gigkeit von passiven Therapiemassnahmen. Es ergäben sich wohl Anzeichen für gewisse Diskrepanzen, was vor allem in der somatischen Untersuchung auffalle, diese dürften aber mit der vorliegenden Psychopathologie weitgehend erklärbar sein (S. 55 oben).
5.
5
    
In Beantwortung der unterbreiteten Fragen führten die Gutachter sodann unter anderem aus, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit nachweisen. Eine retrograde Rekonstruktion des Verlaufes sei sehr schwierig und mit Unsicherheitsfaktoren behaftet. In 
zwei
 rheumatologischen Gutachten von 2010 
(vorstehend E. 4.2 und ein weiteres, aus vom Bundesgericht angeführten Gründen nicht zu beachtendes Gutachten)
 
sei die Diagnose CRPS verworfen worden, ebenso habe der Neurologe 2013 die Diagnose nicht erwähnt. Es sei davon aus
zugeben, dass das CRPS zwischen 2003 und 2010 abgeklungen sei. Der 
Argu
mentation des behandelnden Handchirurgen könnten sie nicht fol
gen, wenn er immer noch affirmativ ein CRPS Typ II diagnostiziere. Der im Rah
men der Begutachtung erhobene 
fachärztlich neurologische Status
 zeige keine überzeugenden Hinweise auf eine Nervenverletzung (S. 56 Ziff. 1.4.1).
    
Zu den sogenannten Budapest-Kriterien führten sie aus, bei deren Interpretation bestehe ein gewisser Ermessensspielraum und auch diese Kriterien könnten nicht sehr trennscharf zwis
chen «
CRPS
» und «
kein CRPS
»
 unterscheiden; auch die An
wendung dieses Kataloges könne im Einzelfall zu falsch-positiven und falsch-negativen Resultaten führen. Es gehe hier mehr um die Würdigung eines Gesamt
bildes. So hielten sie dafür, dass mehr Gründe gegen als für ein noch aktives CRPS sprächen. Die geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festge
stellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS er
klären (S. 56 f. Ziff. 1.4.2).
5.
6
    
Wie 
schon 
2010 festgehalten worden sei, seien der Versicherten belastende Tä
tigkeiten mit der linken oberen Extremität nicht zumutbar. Leichte bis mittel
schwere Tätigkeiten seien der Versicherten ganztägig zumutbar. Die angestammte Tätigkeit als Bäckerin, welche einen kräftigen repetitiven Einsatz beider Hände erfordere, komme nicht mehr in Frage. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Restarbeitsfähigkeit im Rahmen einer Präsenz von 70 % mit einer geschätzten Leistungseinbusse von 30%, was einer Arbeitsfähigkeit von 50 % eines Normal
pensums entspreche (S. 57 Ziff. 2).
    
Eine dem Leiden angepasste Tätigkeit wäre der Versicherten vollschichtig zumut
bar. Die Evaluation des Tagesablaufes zeige, dass die Versicherte im Laufe des Tages einer Vielzahl von Tätigkeiten nachgehe, die einer körperlich leichten bis mittelschweren Belastung entsprächen. Aus somatischer Sicht seien der Versi
cherten körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten zumutbar, für den linken Arm aber nur leichte Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten. Aus psy
chiatrischer Sicht fielen Tätigkeiten an gefährlichen Maschinen und das berufli
che Führen eines Motorfahrzeuges ausser Betracht. Es ergäben sich Leistungsein
schränkungen aus psychiatrischer Sicht. Die Versicherte verfüge wegen der be
stehenden Psychopathologie nicht über genügend Ressourcen, um die aus soma
tischer Sicht attestierte vollschichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätig
keit zu realisieren. Aus psychiatrischer Sicht betrage die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50 % (S. 57 Ziff. 2.2).
5.
7
    
Im Vergleich zu 2005 sei somatisch von einer Besserung auszugehen. Heute lä
gen, wie dargelegt, zu wenig objektive Befunde vor, welche die Diagnose eines CRPS Typ 
II noch zuliessen. Parallel dazu habe sich aber (wohl als Folge der chronischen Schmerzproblematik) eine Psychopathologie entwickelt, die da
mals nur oberflächlich dokumentiert gewesen sei (S. 57 f. Ziff. 3.1). Die Ände
rung der Befunde auf der somatischen Ebene habe Auswirkungen auf die 
zu
mut
bare Ar
beitsfähigkeit. 2003 sei - in einem Gutachten (vgl.
 
vorstehend E. 3.4
) - eine Ar
beitsfähigkeit von 6 Stunden täglich ange
nommen worden. Die 2010 attestierte volle Arbeitsfähigkeit in leidensange
passter Tätigkeit erscheine nachvollziehbar. Allerdings verfüge die Versicherte nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte voll
schichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätigkeit zu realisieren; aus psychiatri
scher Sicht betrage die zumutbare Restarbeitsfähig
keit 50 % (S. 58 f. Ziff. 3.3).
5.8
    
Dr. 
C.___
 (vorstehend E. 
3.6
) führte in einer Stellungnahme vom 
4. Februar 2016 zum Gerichtsgutachten 
unter anderem aus, 
das CRPS sei stets aktiv gewesen und sei unter Erfüllung aller Budapester Kriterien heu
te noch nachweisbar
. 
S
eines Er
achtens 
liege 
eine Fibromyalgie nur unwahrscheinlich vor
. Dass 
die diagnosti
zierte psychiatrische Störung
 vorliegen könnte, sei
 
mehr als unwahrscheinlich 
(
Urk. 
30/2
).
5.
9
    
Am 30. Mai 2016 nahm der Gutachter zu ihm vom Gericht unterbreiteten Ergän
zungsfragen 
wie folgt 
Stellung (
Urk. 
3/3
)
: I
n der Tat seien einige der von Dr. 
C.___
 genannten
,
 
von der Beschwerde
führerin beklagten 
Symptome verdächtig für ein CRPS, wie dies auch im Gutachten festgehalten worden sei. Symptome wie Schmerzausstrahlung in die linke Kopf
hälfte, Kopfschmerzen, Augenflimmern, optische Phänomene, beidseitig ver
mehrtes Schwitzen, Nausea, Brechgefühl könnten aber nicht einem CRPS zuge
ordnet
 werden
 (S. 1 unten)
.
 
    
Wenn die Beschwerdeführerin geltend mache, jeden Tag würden mehrere Schmerz
schübe von Stufe 8-10 auf der visuell-analog Skala (VAS) auftreten, die 
jeder einige Stunden
 lang andauerten, so sei dies nicht mit der von den Gut
ach
tern erfragten Alltagsaktivität vereinbar. So sei auffällig, dass Dr. 
C.___
 lediglich die beklagten Symptome erfragt habe. Seine Anamneseerhebung bewege sich ausschliesslich auf der Symptomebene, er habe die Ebene der Akti
vität und Par
tizipation (ICF-Framework) nicht eruiert. In Anbetracht der Tatsa
che, dass die Beschwerdeführerin wieder viele Haushaltarbeiten selber ausführe und gar Velo und Auto fahre, müssten doch einige ihrer Angaben zum Beschwerdebild kritisch hinterfragt werden, so auch die massive 
Allodynie
, die Dr. 
C.___
 in seinem Bericht beschreibe, die auf der von der Versicherten bewusst wahrgenommenen Untersu
chungssituation basiere
 (S. 1 f.)
.
 
    
Im Bericht von Dr. 
C.___
 falle auf, dass sich seine Untersuchung ausschliesslich (aber sehr detailliert) auf die Arme beschränke. Eine Untersuchung des ganzen Bewegungsapparates und eine Messung der Muskelumfänge fehlten. Eine derart gravierende Schmerzsymptomatik, wie sie Dr. 
C.___
 beschreibe, müsste eigent
lich mit einer vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes vergesell
schaftet sein, was erfahrungsgemäss zu einer messbaren Muskelatro
phie führen müsste. Eine Muskelatrophie liege aber nicht vor. So sei für die Gutachter erklärbar, dass Dr. 
C.___
 die Diagnose eines Fibromyalgie-
Syndromes
 verpasst habe beziehungs
weise verneine. Im Gutachten sei ausführlich begrün
det worden, weshalb die Di
agnose Fibromyalgie-Syndrom und die damit eng ver
wandte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren gestellt worden sei. Dass Dr. 
C.___
 als Facharzt für Chirur
gie da anderer Ansicht sei, werde z
ur Kenntnis genommen
 (S. 2 oben)
.
 
    
Ob es sich beim Fibromyalgie-Syndrom um ein somatisches oder ein psychiatri
sches Leiden handle, sei immer wieder Gegenstand von Diskussionen in der me
dizinischen Fachwelt. Auch wenn es bis heute nicht gelungen sei, struktu
relle Läsionen mit bildgebenden Verfahren zu objektivieren, so würden in der medizi
nis
chen Fachliteratur verschiedene, näher genannte
 (S. 2 ff.)
 
somatische
 Faktoren postuliert
 (S. 2 Mitte)
. 
Auch wiesen chronische Schmerzpatienten einschliesslich Fibromyalgie-Patien
ten eine hohe psychiatrische Komorbidität auf. Insgesamt seien chronische Schmerzkrankheiten wie das Fibromyalgie-Syndrom ein kom
plexes biopsycho
soziales Phänomen
 (S. 4 Mitte)
. 
    
Die Evaluation eines solch komplexen bio-psycho-sozialen Phänomens benö
tig
e
 aber nicht allein chirurgischen, sondern auch psychosomatisch/psy
chiatrischen Sachverstand. Eine allein somatisch chirurgische Sichtweise des Phänomens greif
e
 zu kurz, wie dies auch in den deutschen Leitlinien zur Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen der AWMF festgehalten 
sei
 (S. 4 unten)
. 
5.
1
0
    
Das Gericht kam in seinem
 unangefochten in Rechtskraft erwachsenen
 Urteil vom 
7. 
Juli 2016 (
Urk. 
8/5) zu folgendem Schluss (S. 14 f. E. 4.1):
Mit den Vorbringen von 
Dr. 
C.___
 hat sich der Gerichtsgutachter eingehend aus
einandergesetzt und unter anderem darauf hingewiesen, dass 
Dr. 
C.___
 die Anam
nese ausschliesslich auf der Symptomebene und nicht auf der Ebene der Aktivität und Partizipation erhoben hat, dass das Beschwerdebild, das er den Schilderun
gen der Beschwerdeführerin entnommen hat, kaum mit deren Alltagsaktivitäten vereinbar ist, 
und dass er ausschliesslich, aber sehr detailliert, die Arme, jedoch weder den übrigen Bewegungsapparat noch die Muskelumfänge untersucht hat (…). 
Sodann hat 
Dr. 
C.___
 nicht nur hartnäckig an der von ihm vertretenen Diagnose festgehalten, sondern er hat darüber hinaus die im Gerichtsgutachten diagnosti
zierte Fibromyalgie als «nur unwahrscheinlich» vorliegend und die diagnostizierte psychische Störung sogar als «mehr als unwahrscheinlich» taxiert (…). Damit hat er weit über sein Fachgebiet der Chirurgie hinausgegriffen, und seine Ausführun
gen erscheinen im Vergleich zu denen der Fachvertreter der Rheumatologie und der Psychiatrie dementsprechend wenig nachvollziehbar begründet. 
Insgesamt ergibt sich, dass sowohl die Begründungen für die im Gerichtsgutach
ten gestellten Diagnosen als auch die Auseinandersetzung mit der abweichenden Einschätzung durch 
Dr. 
C.___
 ausgesprochen differenziert und sorgfältig ausge
fallen sind, während dessen Stellungnahmen durch das Perseverieren auf der von ihm vertretenen Diagnose und dem Abgeben von fachfremden und deshalb wenig qualifizierten Urteilen die erwartete Sachlichkeit und Objektivität vermissen las
sen. 
Damit ist hinsichtlich der diagnostischen Beurteilung dem Gerichtsgutachten zu folgen.
6.
6.
1
    
PD 
Dr. 
H.___
, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, 
führte in einem Überweisungsschreiben vom 1
1. 
November 2016 aus, er halte ein neurogenes CRPS Typ II für sehr wahrscheinlich (
Urk. 
20/1).
6.
2
    
Dr. 
med
.
 
I.___
, 
Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie
,
 
Klink
 
Z.___
, nannte im Bericht vom 2
8. 
November 2016 (
Urk. 
11 /M57) über die gleichentags erfolgte Konsultation die folgenden handchirurgischen Diagno
sen (S. 1 Mitte):
- 
chronisches Schulter-Arm-Syndrom links bei
- 
Status nach Handgelenkskontusion links Februar 2000 mit Diskuslä
sion und
- 
Status nach 
arthroskopischer
 Operation am Diskus im Juni 2000
- 
persistierendem grossem zentralen Defekt im TFCC
- 
im Verlauf mögliches CRPS 
I
 mit Schulter-Arm-Syndrom links
- 
myofaszialen
 Anteilen mit 
Triggerpunkten
, Nacken-und Schultergürtel
- 
Verdacht auf 
rotatorische
 Instabilität Os 
scaphoideum
 beidseits
- 
Degeneration des dorsalen Anteiles des 
scapholunären
 Bandes
    
Als Nebendiagnosen nannte er ein 
cervikospondylogenes
 Syndrom links, ein 
lumbospondylogenes
 Syndrom links, eine aktivierte MTP 1-Arthrose linker F
uss
, anamnestisch 
einen Status nach 
Arthrodese
, 
Arthralgien
 (
DD: milde rheumatoide Arthritis
), eine 
Depression
, ch
ronische Kopfschmerzen
 sowie 
anteromediale
 Knie
schmerzen beidseits (S. 1 unten). 
    
Zum Befund führte er aus, es habe sich nichts wesentlich verändert, ausser dass die linke Hand heute deutlich blauer sei als die rechte und auch die linken Finger deutlich kälter seien als diejenigen auf der rechten Seite (S. 2 oben). 
    
Es sei nicht davon auszugeben, dass die in den bildgebenden Verfahren darge
stellten Veränderungen für die ganz erheblichen Beschwerden der Patientin ver
antwortlich gemacht werden könnten, umso mehr, als auch ganz erhebliche Ru
heschmerzen vorhanden seien. Dementsprechend bestehe momentan kein chirur
gischer Handlungszwang. Vielmehr werde vorgeschlagen, die Patientin einem Schmerztherapeuten zuzuführen, um allenfalls medikamentös eine erfolgverspre
chende Therapie zu installieren. Auch die physiotherapeutischen Massnahmen sollten weitergeführt werden (S. 2 Mitte).
6.
3
    
Dr. 
med. J.___
, Facharzt für 
Anästhesiologie
, Schmerzklinik 
K.___
, nannte in seinem Bericht vom 
2
8. 
Januar 2017 (
Urk. 
3/4)
 über die am 1
7. 
Januar 2017 erfolgte Erstkonsultation folgende Diagnosen (S. 1 Mitte):
- 
t
herapierefraktäre 
Zerviko-Brachialgie
 links mit/bei
- 
CRPS 
I
 Hand/Arm links nach Arbeitsunfall 2000 (Einklemmung des
 
Handgelenks) mit
- 
Ruptur des TFCC, Ruptur des SL-Bands Handgelenk links (MR
 Handge
lenk November 20
16)
- 
Verdacht auf 
radikuläres
 Schmerzsyndrom C6 links bei 
Foramenenge
 C6 (MR HWS
 Januar 
2017)
    
Er führte aus, die Zuweisung sei zur schmerzmedizinischen Standortbestimmung erfolgt und zur Stellungnahme zur jahrelangen Diskussion betreffend die vo
n
 der Versicherung verneinte Diagnose eines CRPS I (S. 1 unten). 
    
Er legte, mit näherer Begründung, dar, dass und warum die Budapest-Kriterien erfüllt seien (S. 2 f.) und deshalb ein CRPS I zu bejahen sei (S. 3 Mitte). 
6.
4
    
Auf Ersuchen des Gerichts (vgl. 
Urk. 
12) erstatte der Gutachter 
Dr. 
F.___
 (vorste
hend E. 5.1) am 
3. 
November 2017 
eine Stellungnahme 
(
Urk. 
14)
 zu den Berichten von 
Dr. 
I.___
 (vorstehend E. 
6.
2
) und von 
Dr. 
J.___
 (vorstehend E. 
6.
3
). 
    
Zum Bericht von 
Dr. 
I.___
 führte er unter anderem aus, 
Dr. 
C.___
 habe jeweils ein CRPS Typ II postuliert. Dass 
Dr. 
I.___
 ein im Verlauf mögli
ches CRPS Typ I erwähne, lasse deshalb annehmen, dass 
d
er 
Bericht 
ohne Kennt
nis der gesamten Aktenlage verfass
t worden sei (S. 3 Mitte). Aus der Liste der Nebendiagnosen gehe hervor, dass die Beschwerdeführerin an einer Vielzahl von Schmerzlokalisationen leide (S. 3 unten). 
    
Zum Bericht von 
Dr. 
J.___
 führte er aus, dessen Formulierung «Die Anamnese ist 
bekannt.»
 lasse Zweifel aufkommen, ob 
er
 die Aktenlage umfassend kenn
e
. Sein mit «
Anamnese
»
 betitelter
 
Abschnitt 
enthalte
 kaum Angaben über die sub
jektiven Beschwerden der Patientin und keine
 
Angaben zu ihrer Behinderung im Alltag, ebenso wenig Angaben darüber, welche
 
Behandlungen seit 2000 durch
geführt 
w
or
den 
 seien
 
und mit welchem Erfolg
 
/
 
Misserfolg
 (S. 1 unten)
.
    
Im Abschnitt Befunde verweise er auf die Beurteilung. Offensichtlich habe er keine umfassende klinische Untersuchung mit Einschluss des ganzen Bewegungs
apparates vorgenommen. Bei den Befunden beschreibe er eine Hyperästhesie und 
Allodynie
, ohne zu erwähnen, wo diese vorl
ä
gen. Ebenso beschreibe er eine Tem
peraturdifferenz, ohne aufzuführen, wo und wie er diese gemessen habe und wie gross sie ausgefallen sei (S. 2 oben).
    
In der Tat seien einige der beklagten Symptome verdächtig für ein CRPS, wie dies auch im 2015 erstatteten Gutachten festgehalten und eingehend diskutiert wor
den sei. Symptome wie Schmerzausstrahlung in die linke Kopfhälfte, Kopf
schmerzen, Augenflimmern, optische Phänomene, beidseitig vermehrtes Schwit
zen, Nausea, Brechgefühl können aber nach Ansicht des Gutachters nicht einem CRPS zugeordnet werden. Diese Symptomatik werde von 
Dr. 
J.___
 nicht er
wähnt (S. 2 Mitte).
    
Im Gutachten sei ausführlich begründet worden, weshalb die Diagnose Fibromy
algie-Syndrom und die damit eng verwandte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren gestellt worden sei und für wahrscheinlicher gehalten werde als ein immer noch 
florides
 CRPS. Dass 
Dr. 
J.___
 als Facharzt für Anästhesiologie anderer Ansicht sei, werde zur Kenntnis genommen (S. 2 unten).
    
Die Bewertung der Budapest-Kriterien betreffend sei im Gutachten dargelegt und begründet worden, dass dieser Kriterienkatalog einem gewissen Ermessenspiel
raum unterworfen sei. Es werde zur Kenntnis genommen, dass 
Dr. 
J.___
 eine andere Sichtweise habe. Er verkenne die ausgeprägte Multimorbidität. Die wirk
lich objektiven 
somatischen Befunde seien im vorliegenden Fall sehr spärlich, die Psychopathologie zweifellos vorhanden, wie bereits im Gutachten vermerkt (S. 3 oben).
6.
5
 
    
Dr. 
J.___
 berichtete am 2
3. 
Februar 2018 über eine gleichentags erfolgte Ver
laufskontrolle, wobei er als Diagnose unter anderem ein CRPS I anführte (
Urk. 
24/1).
    
In einer Stellungnahme vom 2
3. 
August 2018 (
Urk. 
30/1) führte er die folgenden Ergebnisse von 9 Temperaturdifferenzmessungen an:
    
- 1.4 / - 0.3 / + 1.4 / - 0.7 / - 0.9 / - 3.1 / - 0.9 / - 0.1 / - 0.8
    
Die gemessene Differenz dürfe durchaus als auffällig interpretiert werden (S. 1 unten). 
7.
7.1
    
Der 2005 erfolgten 
Rentenzusprache
 lag die Diagnose eines CRPS II im linken Armbereich zugrunde, mit welcher eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten um 25
 %
 begründet wurde (vorstehend E. 3.4). 
    
In den Berichten der Ärzte der 
Klinik 
Z.___
 von 2007 bis 2009 wurde als Diagnose unter anderem ein Verdacht auf ein CRPS II genannt sowie ab Juli 2009 als Differentialdiagnose eine Fibromyalgie (vorstehend E. 4.1). In einem 2010 er
statteten rheumatologischen Gutachten wurde als Diagnose ein Schmerzsyndrom des linken oberen Quadranten genannt; ein CRPS wurde nicht erwähnt (vorste
hend E. 4.2). In einem 2010 erstatteten Bericht der Ärzte der 
Klinik 
Z.___
 wurde als Diagnose unter anderem ein «im Verlauf mögliches CRPS II» genannt (vorstehend E. 4.3). 
    
Im 2015 erstatteten Gerichtsgutachten wurde
 als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit in somatischer Hinsicht ein 
Quadrantenschmerzsyndrom
 (
re
siduelle
 Schulter-Arm-Handschmerzen) genannt, dies nach Quetschung des lin
ken Handgelenks 2000 sowie «sekundär Entwicklung eines CRPS, aktuell nicht mehr überwiegend wahrscheinlich nachweisbar» (vorstehend E. 5.2). Diese - von derjenigen des konsiliarisch engagierten Handchirurgen abweichende - diagnos
tische Beurteilung wurde im Gerichtsgutachten ausführlich diskutiert und be
gründet, was das Gericht veranlasste, ihr zu folgen (vorstehend E. 5.11). 
    
Im November 2016 bezeichnete der behandelnde Handchirurg 
ohne nähere Be
gründung 
ein CRPS II als sehr wahrscheinlich (vorstehend E. 6.
1), während 
Dr.
 
I.___
 unter den Diagnosen ein «im Verlauf mögliches CRPS I» er
wähnte (vorstehend E. 6.2). Der die Beschwerdeführerin seit Januar 2017 schmerztherapeutisch behandelnde 
Anästhesiologe diagnostizierte ein CRPS I (vorstehend E. 6.3), dies auch im Februar 2018 (vorstehend E. 6.5).
7.2
    
Dass 
Dr.
 
I.___
 2016 ein «im Verlauf mögliches» CRPS erwähnte, ist mit der gutachterlichen Beurteilung des CRPS als 2015 nicht mehr überwiegend wahrscheinlich durchaus vereinbar und deshalb nicht geeignet, diese in Frage zu stellen. Dies umso mehr, als - worauf der Gerichtsgutachter zu Recht hinwies (vorstehend E. 6.4) - der Umstand, dass sich 
Dr.
 
I.___
 auf ein CRPS I bezog, während bisher stets ein CRPS II diagnostiziert oder diskutiert wurde, auf unvollständige Aktenkenntnis schliessen lässt. Gleiches gilt für den seit Januar 2017 behandelnden Anästhesiologen, der ebenfalls auf ein CRPS I Bezug nahm. Dieser bezifferte zwar - im Unterschied zu seinem Bericht vom Januar 2017 - im Februar 2018 die von ihm gemessenen Temperaturunterschiede (vorstehend E. 6.5), jedoch ohne Angabe zur genauen Lokalisation und der Art der Messungen, was gemäss Gerichtsgutachter relevante Informationen wären (vorstehend E. 6.4). Dass er 
zudem 
die gemessenen Unterschiede
, 
obwohl deren
 sechs von neun un
terhalb der diagnostisch relevanten Grösse von 1-2° (vorstehend E. 5.
3
) lagen, 
als durchaus auffällig interpretierte, erhöht die Plausibilität seiner Beurteilung eben
falls nicht.
    
Zusammenfassend führt dies zum Schluss, dass mit dem Gerichtsgutachter davon auszugehen ist, dass das 2005 diagnostizierte CRPS aktuell nicht mehr mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit zu diagnostizieren ist. 
7.3
    
Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten ist im Ver
gleich zu 2005 ebenfalls eine Änderung eingetreten. Damals wurde von einer Einschränkung um 25
 %
 ausgegangen (vorstehend E. 3.7). Im Gutachten von 2010 wurde für eine Tätigkeit ohne Einsatz der linken oberen Extremität eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert (vorstehend E. 4.2). Im Gerichtsgutachten von 2015 
wurden leichte bis mittelschwere Tätigkeiten mit nur leichten Belastungen des linken Arms ohne stereotype Tätigkeiten als ganztägig zumutbar erachtet; die attestierte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 50
 %
 war psychiatrisch be
gründet (vorstehend E. 5.6). 
    
Somit ist von einer vollen Arbeitsfähigkeit in leichten bis mittelschweren, die linke obere Extremität n
ur leicht und nicht repetitiv 
beanspruchende
n
 Tätigkeiten auszugehen.
8.
8.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging bei der 
Rentenzusprache
 im Jahr 2005 von den Angaben der früheren Arbeitgeberin und damit von einem 
Valideneinkommen
 von 
Fr. 
51'000.-- im Jahr 2003 aus (
Urk. 
11/132 S. 4 unten). Entgegen den Vor
bringen im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2 S. 7 
Ziff. 
2.5) besteht keine Veran
lassung, im Rahmen der hier vorzunehmenden Invaliditätsbemessung das 
Vali
deneinkommen
 anhand von Tabellenlöhnen zu bestimmen, denn 
die
 von der Be
schwerdegegnerin angeführte 
Kündigung erfolgte e
rst nach Eintritt des Gesund
heitsschadens
 und überdies aus gesundheitlichen Gründen, was auf eine Fortset
zung der ausgeübten Tätigkeit im Gesundheitsfall schliessen lässt.
    
Somit ist das 2003 angenommenen 
Valideneinkommen
 der bis 2013 eingetrete
nen Lohnentwicklung (
www.bfs.admin.ch
 
 T 39 Entwicklung der Nominallöhne) anzupassen, also von einem Indexstand (Frauen) von 2'334 (2003) auf 2'648 (2013) aufzurechnen, was ein 
Valideneinkommen
 von rund 
Fr. 
57'861.-- (
Fr. 
51'000.-- : 2'334 x 2'648) im Jahr 2013 ergibt.
8.2
    
Das Invalideneinkommen ist - worin die Parteien übereinstimmen (
Urk. 
2 S. --, 
Urk. 
1 S. 13 
Ziff. 
8.2) - anhand des Tabellenlohns der Lohnstrukturerhebung (LSE), Kompetenzniveau 1, zu bestimmen, mithin 
Fr. 
51'845.-- im Jahr 201
3. 
    
Strittig ist dabei die Frage eines zusätzlichen leidensbedingten Abzugs. Die Be
schwerdegegnerin argumentierte damit, dass laut bundesgerichtlicher Rechtspre
chung die Beschränkung auf leichte und mittelschwere Arbeit keinen Abzug rechtfertige (
Urk. 
2 S. 8 unten). Die Beschwerdeführerin machte dagegen geltend, sie sei auf einhändig ausführbare Tätigkeiten beschränkt, was einen Abzug von jedenfalls 15
 %
 rechtfertige (
Urk. 
1 S. 13 f. 
Ziff. 
8.2). Angesichts ihrer langen Absenz vom Arbeitsmarkt sei insgesamt ein Abzug von 20
 %
 angezeigt (S. 14 oben). 
8.3
    
Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch
schnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) al
lenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass per
sönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Le
bensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäfti
gungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E. 3b/
aa
). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten (BGE 126 V 75 E. 5b/
aa
). Der Abzug soll aber nicht automatisch erfolgen. 
Er ist unter Würdigung der Umstände im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schät
zen und darf 25
 %
 nicht übersteigen (BGE 135 V 297 E. 5.2; 134 V 322 E. 5.2 und 126 V 75 E. 5b/
bb
-cc). Die Rechtsprechung gewährt insbesondere dann einen Abzug auf dem Invalideneinkommen, wenn eine versicherte Person selbst im Rahmen körperlich leichter Hilfsarbeitertätigkeit in ihrer Leistungsfähigkeit ein
geschrän
kt ist (BGE 126 V 75 E. 5a/
bb
).
    
Nach ständiger Rechtsprechung darf das (kantonale) Sozialversicherungsgericht sein Ermessen, wenn es um die Beurteilung des Tabellenlohnabzuges gemäss BGE 126 V 75 geht, nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Verwaltung setzen; es muss 
sich
 auf Gegebenheiten abstützen können, welche seine abwei
chende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2 und 126 V 75 E. 6). 
8.4
    
Der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Praxis zu leichten und mittelschwe
ren Tätigkeiten ist an sich richtig (vgl. 
Urteil
e
 des Bundesgerichts 8C_805/2016 vom 22. März 2017 E. 3.4.2
, 
9C_455/2013 vom 4. Oktober 2013 E. 4.4 und 9C_386/2012 vom 18. September 2012 E. 5.2).
 Er greift jedoch offensichtlich zu kurz, denn die faktische (und hier annähernde) 
Einarmigkeit
 ist durchaus abzugs
relevant (vgl. Urteile des Bundesgerichts
 8C_58/2018 vom 
7. 
August 2018 E. 5.3, 8C_800/2017 vom 2
1. 
Juni 2018 E. 6 und 8C_744/2017 vom 1
4. 
Mai 2018 E. 5.2
). Ein Abzug von 15
 %
, wie von der Beschwerdeführerin angeführt, ist mit der bundesgerichtlichen Praxis gut vereinbar, so dass er angezeigt ist. Hingegen ist die von der Beschwerdeführerin ebenfalls angeführte 
lange Abwesenheit vom Ar
beitsmarkt 
kein Umstand, der einen Abzug rechtfertigen würde
 (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_808/2015 vom 29. Februar 2016 E. 3.4.2
, 
8C_805/2016 vom 22. März 2017 E. 3.3
 und 
8C_351/2014 vom 14. August 2014 E. 5.2.4.2). 
    
Gerechtfertigt ist somit ein Abzug von 15
 %
, womit sich das Invalideneinkommen auf rund 
Fr. 
44'068.-- (
Fr. 
51'845.-- x 0.85) beläuft. 
8.5
    
Bei einem 
Valideneinkommen
 von 
Fr. 
57'861.-- (vorstehend E. 8.1) und einem Invalideneinkommen von 
Fr. 
44'068.-- (vorstehend E. 8.4) beträgt die Einkom
menseinbusse 
Fr. 
13'793.--, was einen Invaliditätsgrad von rund 24
 %
 ergibt. 
    
In diesem Umfang hat die Beschwerdeführerin einen Rentenanspruch auch ab April 201
3. 
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefoch
tene Entscheid abzuändern.
9
.
    
Der obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin steht eine Pro
zessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von 
Fr. 
220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf 
Fr. 
3'000.--
 (inklusive Barausla
gen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der 
Einspracheentscheid
 der AXA Versicherungen AG vom 1
4. 
Juli 2017 mit der Feststellung abgeändert wird, dass die Beschwerdeführerin ab April 2013 Anspruch auf eine Invalidenrente bei einem Invali
ditätsgrad von 24
 %
 hat. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
3’000
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. André 
Largier
- 
Rechtsanwältin 
Dr. 
Kathrin 
Hässig
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher