zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00357 · 2021-03-17 · de
Revision, Verschlechterung nicht ausgeschlossen, lässt sich jedoch mangels genügender Abklärung nicht beurteilen. Rückweisung.


S
ozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00357
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Keller
Urteil
 vom 
17. März 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf
Schlegel Kempf Rechtsanwälte
Webernstrasse 5, Postfach, 8610 Uster
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1966,
 gelernte Kinderkrankenschwester und Schwimm-Instruktorin (vgl. Urk. 6/3 Ziff. 5.2),
 meldete sich am 25. Oktober 1993 unter Hinweis auf eine 
Erkrankung an Multiple
r
 Sklerose (MS) 
erstmals bei der Invalidenversicherung zum Le
istungsbezug an (Urk. 6/3). Die
 
Sozialversiche
rungs
anstalt des Kantons Aargau, IV-Stelle, 
sprach ihr mit Verfügung vom 
27. Janu
ar 1998 
bei einem Invaliditätsgrad von 
60 
% eine 
halbe
 Rente ab 
Septem
ber 1997
 zu (Urk. 
6/
52
).
    
Am 24. Oktob
er 2000 (Urk. 6/64), 
12. 
Januar 2001 (Urk. 6/69)
 
und am 
23. Septem
ber 2003 (Urk. 6/93/2-3) 
wurde ein unveränderter 
Rentenanspruch fest
gehalten
.
 Ab Januar 2004 stand der Versicherten bei unverändertem Invaliditätsgrad von 60 % eine 
Dreiviertelsrente
 zu (vgl. Urk. 6/95).
    
Mit Verfügung vom 
2. Juli
 
2009
 wurde die bislang ausgerichtete Rente 
ab 1. September 2009 
eingestellt (Urk.
 
6/
132
). 
Auf eine dagegen von der Versi
cher
ten erhobene Beschwerde trat das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 9. Februar 2010 nicht ein (Urk. 6/140). 
    
Am 
11. Mai 20
16 meldete sich die Versicherte 
erneut zum Leistungsbezug an (Urk. 6/154). 
Die IV-Stelle gewährte Frühinterventionsmassnahmen in Form einer 
Laufbahnberatung (
Urk. 6/192) und eines Computerk
urses (Urk. 6/208). 
Am 24.
 
März 2017 gewährte die 
nun zuständige 
IV-Stelle 
des Kantons Zürich 
eine Kostengutsprache für einen Wiedereinsteigerkurs zur medizinischen Praxisassi
stentin (Urk. 6/226). 
M
it 
Verfügung vom 
14. August 2017
 
sprach d
ie IV-Stelle der Versicherten 
eine
 befristete ganze Rente von November 2016 bis Januar 2017
 zu 
(Urk. 
6/
237; Urk. 
6/243
).
1.2
    
Am
 7. Dezember 2017
 meldete sich die die Versicherte erneut an und machte eine Verschlechterung geltend 
(Urk. 6/257
, vgl. auch Urk. 6/260).
 
Mit 
Vorbescheid 
vom 20. März 2018 (Urk. 6/261) 
stellte 
die IV-Stelle 
in Aussicht
, nicht auf das Leistungsbegehren einzutreten. Nach Einwänden der Versicherten (Urk. 6/262
, Urk. 6/266
)
 klärte die IV-Stelle die medizinische und erwerbliche Situation der Versicherten ab und erliess am 19. November 2019 einen neuen Vorbescheid (Urk. 6/309). Nach Einwänden der Versicherten (Urk. 6/315)
 wies sie das Leis
tungs
begehren mit Verfügung vom 
28. April 2020 (Urk. 6/318 = Urk. 
2) ab.
2.
    
Am 
29. Mai 2020
 erhob die Versicherte Beschwerde gegen die Verfügung vom 
28. April 2020
 (Urk. 2) und beantragte deren Aufhebung sowie 
rückwirkend und für die Zukunft 
die Zusprache einer 
Rente
, eventuell die Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung
 und Neubeurteilung an die IV-Stelle (Urk. 1 S. 
2). Mit Beschwerdeantwort vom 
6. Juli 2020 (Urk. 
5) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwe
rdeführerin am 9. Juli 2020 mit
geteilt wurde (Urk. 
7). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrech
ts, ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge
sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
 Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä
tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
1.3
    
Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 
der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
 eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. 
    
Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der ver
sicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die fest
gestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Inva
lidi
tät zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b).
1.4
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her
abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich geblie
benem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachver
halts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 
    
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht
licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
    
Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung 
bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche
 auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens
vergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswir
kungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4
).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung (Urk. 2) damit, 
die Fati
g
ue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei im letzten Entscheid vom August 2017
 
bereits ausreichend gewürdigt worden
. Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende medizinische Fakten würden nicht 
vorgebracht. Die Meniskus-Operation und die 
K
arpaltunnel-Operation zögen keine
 länger dauernde Arbeitsunfähigkeit nach sich (S. 1 f.). 
Aus diesem Grunde werde weiterhin auf die Angaben
,
 die zur bis 31. Januar 2017 
befristeten Rente 
geführt hätten, abgestellt. Es sei weiterhin eine angepasste Tätigkeit zu 100 % zumutbar. Der IV-Grad betrage weiterhin 27 %. 
Es 
sei nicht von einer Verschlechterung 
seit August 2017 
auszugehen (S. 2). 
2.2
    
Demgegenüber vertrat die Beschwerdeführerin den Standpunkt,
 die Beschwerde
gegnerin sei ihrer Begründungspflicht nicht nachgekommen (S. 6 
Rz
 
3). Es könne aus näher genannten Gründen (S. 
5 ff. 
Rz
 3 ff.) 
davon ausgegangen werden, dass die Verschlimmerung der Fatigue ein rentenmassgebliches Ausmass angenom
men habe (S. 8 
Rz
 6).
 Es könne nicht mehr davon ausgegangen werden, dass sie in einer angepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei (S. 9 
Rz
 8). Gemäss Be
obachtern sei 
ein Pensum von maximal 40 % bei möglichst kurzem Arbeitsweg und Ruhezeiten machbar (S. 9 
Rz
 7). 
    
Unbestritten sei, dass sie bei Gesundheit zu 100 % erwerbstätig 
wäre
 (S. 4 
Rz
 2). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist ein Rentenanspruch der Beschwerdeführerin und in diesem Zusammenhang die Frage, ob sich ihre Arbeitsfähigkeit seit Erlass der Ver
fügung vom
 14. August 2017 (Urk. 6/237; Urk. 6/243
)
 in anspruchsrelevanter Weise verändert hat (vgl. vorstehend E. 1.4).
3.
3.1
    
Im Zeitpunkt der letzten Verfügung vom 14
. 
August
 
2017 (Urk. 6/237; Urk. 
6/243
) stellte sich der medizinische Sachverhalt wie folgt dar
:
    
Dr. med. 
Y.___
, Fachärztin für 
Neurologie
, 
nannte
 mit Bericht vom 
26. 
September 2011
 (Urk. 6/174/24-25) folgende Diagnosen
 (S. 1)
:
- 
unklare Enzephalopathie 
(1993 wurde eine MS im 
Universitätsspital
 
Z.___
,
 diagnostiziert)
- 
mittelgradige depressive Episode
- 
Status nach Fundoplicatio 1998
- 
Bulimie
 (auch heute noch)
- 
Schlafapnoe-Syndrom
    
Die Beschwerdeführerin klage zurzeit vor allem über eine unerträgliche Müdigkeit sowie Belastungsintoleranz
 (S. 1)
. Im Vordergrund stehe zum heutigen Zeitpunkt 
mit Sicherheit 
die Bulimie respektive die mittelgradige Depression. Möglicher
weise bestehe auch ein Schlafapnoe-Syndrom, welches die Müdigkeit und den Sekundenschlaf mit erklären könnten. Die Beschwerdeführerin wirke total ge
stresst, sei auch nicht fähig gewesen, zwei Termine zu koordinieren. An der Diag
nose einer MS werd
e massiv gezweifelt. Die oligokl
onalen Banden sprächen aller
dings eher dafür, dies würde bedeuten, dass die Beschwerdeführerin eine absolut gutartig verlaufende Form der MS 
hätte
. Die Müdigkeit sei aber mit Sicherheit nicht durch diese Krankheit erklärt
 (S. 2)
. 
    
Dr. 
Y.___
 führte mit Bericht vom 14. Dezember 2011 (Urk. 6/174/22-23
)
 aus, 
das MRI des Schädels sei nicht typisch für das Vorliegen einer MS. Mög
l
icher
weise 
habe
 es sich im J
ahre 2003 um eine virale Myelitis
 gehandelt
. Die Müdigkeit sei auf keinen Fall im Rahmen einer allfälligen 
demyelinisierenden
 Krankheit zu sehen, da keine 
perikallosalen
 Veränderungen sichtbar seien. Auf Grund der Schlaf-Anamnese sei denkbar, dass die Beschwerdeführer
in
 einfach einen Schlaf
mangel habe oder aber 
eine pathologische Schlafarchitektur. Im EEG sei kein Hinweis auf eine pathologische Müdigkeit vorhanden. Die Müdigkeit könnte also allenfalls auch im Rahmen einer depressiven Verstimmung interpretiert werden
 (S. 2)
. 
3.2
    
Dr. med. 
A.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, 
Klinik B.___
, berichtete am 13. April
 
2016 (
Urk. 6/166/7-9)
 über eine Konsul
t
ation vom 13. 
April
 
2016
,
 und nannte als Diagnose einen
 Status nach Schultergelenk
s
arthroskopie, freier Gelenkskörper
ent
fernung, 
Knorpeldébridement
 und 
Mikrofakturing
 Humeruskopf, subacro
mia
ler 
Bursektomie
 und 
A
k
romioplastik
, AC-Gelenks-Teilresektion rechts vom 3.
 
November 2015 (S. 1). Bei nun doch sehr gutem Fortschritt der Beweglichkeit und Abnahme der Schmerzen werde die Beschwerdeführerin insgesamt auf einem guten Weg gesehen. Sie werde weiter engagiert die Physiotherapie und Eigen
übungen durchführen. Auch sportliche Betätigungen wie Velofahren oder Joggen seien nun bedenkenlos. Es werde der Beschwerdeführerin wie gewünscht eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert bis 15. Juli 2015 (richtig wohl 2016). Es sei ein Arbeitsversuch ab dem 9. Mai 2016 auf einer Basis von 20 % geplant. Ziel sei, dass die Beschwerdeführerin nach den Sommerferien wieder zu 100 % arbeitsfähig sei (S. 2).
3.3
    
Die Fachpersonen 
der 
Klinik für Neurologie, 
Z.___
, berichteten am 
12. 
Mai 2016 über eine 
n
europsychologische Untersuchung
 
(Urk. 
6/259/2-5
; Eingang bei der Beschwerdegegnerin am 7. Februar 2018, vgl. Aktenverzeichnis),
 und nannten folgende, hier gekürzt aufgeführte Diagnosen (S. 1 f.):
- 
schubförmig-remittierende Multiple Sklerose
,
 E
rstmanifestation 
(
E
M
)
 19
87
; 
Expanded
 Disability Status 
Scale
 (EDSS) 2.0
- 
Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit
- 
Bulimia
 nervosa
- 
Depression
- 
Bruxismus
- 
arterielle Hypertonie
    
Die Befunde seien gegenü
ber der Voruntersuchung vom 24. 
Januar 2013 gebessert. Die vermeintlichen Gedächtnisstörungen, 
welche
 die Beschwerde
füh
rerin schildere, würden weiterhin eher im Rahmen einer ungenügenden Aufmerk
samkeitsallokation während der Informationsaufnahme interpretiert werden. Diese Störung der Aufmerksamkeitsallokation, welche dadurch entstehen könne, dass die Aufmerksamkeitsr
essourcen durch vorherrschende S
orgen absorbiert werden würden, lasse sich gut im Rahmen einer Depression sowie ermüdungs
bedingt erklären und sei nicht durch eine organische Hirnschädigung bedingt. Ein weitere
r
 unspezifische
r
 leistungsmindernde
r
 Faktor 
sei
 
die Schmerzsympto
matik. Die 
Ätiologie der ausgeprägten Tagesschläfrigkeit bleibe aktuell noch unklar. Der durch die Depression bedingte Anteil sei derzeit nicht abgrenzbar zu jenem, der mit den Schlafstörungen oder der MS
-
Erkrankung assoziiert sei. Denk
bar 
wäre
 
auch eine multifaktorielle Genese. Zur Minderung des Leidens
drucks werde die Fortsetzung der psychiatrisch/psychotherapeutischen Beglei
tung als dringend indiziert und vordergründig era
chtet (S. 3 f.).
3.4
    
Dr.
 med. 
C.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Traumato
logie des Bewegungsapparates
, erstattete am 
19. 
Mai 2016 
ein vertrauensärzt
liches Gutachten zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich 
(Urk. 6/163)
 
und nannte folgende
 Diagnosen
 (S. 9 Ziff. 5.1)
:
- 
Status nach Schultergelenkarthroskopie, freier Gelenkskörperentfernung, 
Knorpeldébridement
 und 
Mikrofakturing
 H
umeruskopf, subacromialer 
Bursektomie
 und 
Acromioplastik
, AC-Gele
nks-Teilresektion rechts vom 3. 
November 2015
- 
progrediente, mittelschwere Kn
orpeldefekte am H
umeruskopf und lang
streckig degeneriertes Labrum sowie SLAP-Läsion und deutliche Bizeps
sehnen-
Tendinopathie
. Unauffällige 
Rotatorenmanschette
. Normale 
Rota
toren
manschetten-Muskulatur
 ohne Verfettung oder 
Muskeloedem
- 
Multiple Sklerose (letzter Schub 1993)
- 
ausgeprägte Fatig
ue mit chronischer Schlafstörung
- 
Depression
- 
gastrooesophagealer
 Reflux
- 
degenerative 
Foraminalstenose
 L5/S1
- 
arterielle Hypertonie
    
Die Beschwerdeführerin habe am 19. Juli 2015 einen Sturz mit dem Fahrrad auf die rechte Schulter erlitten. Wegen den persistierenden Schulterbeschwerden sei 
sie
 in der 
Klinik B.___
 
am 3. November 2015 
an der
 rechte
n
 Schulter operiert 
worden. Anlässlich d
er letzten Konsultation an der 
B.___
 vom 13. April
 2016
 (vgl. vorstehend E. 3.2
) habe man 
einen
 sehr guten Fortschritt der Beweg
lichkeit und eine Abnahme der Beschwerden festgestellt. Aufgrund der aktuellen Untersuchung finde sich jedoch eine deutliche Restsymptomatik mit entsprechen
dem klinischen Korrelat
,
 und das neu durchgeführte MRI zeige ebenfalls eine progrediente, persistierende Schulterläsion (S. 8 Ziff. 5). 
    
Die Beschwerdeführerin könne aufgrund ihrer deutlichen Beschwerden bei ent
sprechendem Korrelat zwischen Klinik und MRI-Befund im Moment als Schwimm
l
ehrerin keine Arbeitsfähigkeit erreichen (S. 9 unten). 
S
ie 
könnte im Prinzip eine 
vollständige
 Präsenzzeit erbringen. Aufgrund der eingeschränkten, schmerzhaf
ten 
Schulter rechts sei ein Einsatz als Schwimmlehrerin im Moment nicht sinnvoll (S. 10
 Mitte
). Sie könnte bei voller Präsenzzeit ein Teilzeitpensum als Rezeptio
nistin oder auch leichte Büroarbeit durchführen
 (S. 10 unten)
.
3.5
    
Dr.
 
Y.___
 
(vorstehend E.
 
3.1) 
führte mit Bericht vom 
20.
 
Juni
 
2016 (Urk. 6/174/1-5) 
aus, zurzeit arbeite die Beschwerdeführerin als Schwimmlehrerin 
in
 ein
em
 Pensum von 60 % seit Dezember 2009. Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit beruhe auf einer Schulterproblematik, wozu keine genauen Angaben gemacht werden könnten (S. 2 Ziff. 1.6). Es bestehe eine ausgesprochene Müdigkeit res
pektive Ermüdbarkeit. Die Beschwerdeführerin brauche insgesamt zirka 12 Stun
den Schlaf pro Tag. Könne sie dies nicht einhalten
,
 werde sie emotional labil, es komme zu Traurigkeit sowie auch Aggressivität (verbal). Sie habe bei Schlaf
mangel mehr Schwindel, auch die Gefühlsstörungen würden zunehmen. Aus neurologischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit noch zu 60 % zumutbar (Ziff. 1.7). 
3.6
    
Dr. med. 
D.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte mit Bericht vom 8. 
August 2016 (Urk. 6/181) 
als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ei
n Schultertrauma rechts vom 17. 
Mai 2015. Zudem nannte er folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
 (Ziff. 1.1)
:
- 
chronisches 
Impingement
-Syndrom Schulter links
- 
chronische Schlafstörung
- 
degenerative 
Foraminalstenosen
 L5/S1 beidseits bei starker 
Osteochon
drose
 und leichter 
Disk
usprotrusion
- 
sc
hubförmige Multiple Skle
rose (
EM
 1987); 
EDSS 
2.0, 
Z.___
 
    
Dr. 
D.___
 führt
e
 aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit 2010 (Ziff. 1.2) und verw
ies
 im Übrigen auf die 
Berichte der 
Klinik B.___
 (Ziff. 1.4 ff.). 
3.7
    
Die Ärzte der Universitätsklinik 
E.___
 nannten mit Bericht vom 
8. 
August 2016 (Urk. 6/183 = Urk. 6/188) 
als Diagnose eine Omarthrose rechts
 (S. 1)
. Die Be
schwerdeführerin habe sich zur Zweitmeinung vorgestellt. Letztlich habe die 
49-jährige Beschwerdeführerin leider schon eine relativ fortgeschrittene Arthrose mit 
osteophytären
 Anbauten 
anteroinferior
 und einem grossen Knorpeldefekt am Humeruskopf zentral. Postoperativ habe sich nach der Schulterarthroskopie eine mässiggradige 
Frozen
 
Shoulder
 entwickelt, die aktuell rückläufig sei. Es sei gut möglich, dass die Beschwerdeführerin im Verlauf eine Schulterprothese benötigen werde, aktuell bestehe jedoch keine Verbesserungsmöglichkeit oder 
–
notwendig
keit
 durch chirurgische Massnahmen. Die Beschwerdeführerin solle weiterhin schmerzadaptiert belasten und die Beweglichkeit mit Hilfe der Physiotherapie weiter steigern.
 Es sei 
ihr
 empfohlen worden über eine Umschulung nachzu
denken, da langfristig von einer Verschlechterung der Situation auszugehen sei (S. 2).
3.
8
    
Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 3.
2
) führte mit Bericht vom 
29. August 2016 (Urk. 6/187) 
aus, 
bei weiterhin sehr schönem Erfolg werde 
die Physiotherapie weiter fortge
setzt. 
Eine vollständige 
Arbeitsunfähigkeit
 werde bis 23. 
Oktober 2016 attestiert. Dann sei ein Arbeitsversuch als Schwimmlehrerin mit Unterstützung durch einen Kollegen geplant. Mittelfristig sei die Überlegung eine
r
 Umschulung in einen nicht schulterbelastenden Beruf sicherlich zu unterstützen (S. 1 f.).
3.
9
    
Dr. 
med. 
F.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, führte mit Bericht vom 
6.
 Dezember 2016 (Urk. 
6/203)
 aus, sie behandle die Beschwerdeführerin seit 2010 
(Ziff. 1.2)
,
 
und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1):
- 
MS s
chubförmiger Verlauf, Erstmanifestation 1987
- 
Arthrose beider Schultern 
- 
chronische Fatigue und Tagesschläfrigkeit
- 
reaktive Depression (ICD-10 F32)
    
Zudem nannte sie als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine 
Bulimia
 nervosa, chronifiziert sei
t
 30 Jahren, aktuell in grösseren Abständen (ICD-10 F50.2
; Ziff. 1.1). Die Beschwerdeführerin sei seit Dezember 2009 in einem Pensum von 60 % als Schwimmlehrerin tätig. Seit November 2015 sei sie 
wegen Schulterproblemen 
vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 1.6). Aufgrund der MS be
stehe eine erhöhte E
rmüdbarkeit und Schläfrigkeit. V
erschiede Erkrankungen des Bewegungsapparates, 
speziell
 d
i
e Arthrose beider Schultern
,
 verunmöglichten den weiteren Einsatz als Schwimmlehrerin. Die Beschwerdeführerin zeige zudem eine sehr unsichere Verhaltensweise und sei rasch überfordert. 
S
ie ermüde rasch, habe 
Schwierigkeiten
,
 Entscheidungen zu treffen, sich durchzusetzen. Am ehesten sei eine Tätigkeit als medizinische Praxisassistentin 
(MPA) 
zu zirka 50 % vorstell
bar. Sie sei ausgebildete Kinderkrankenschwester und habe eine Zusatzaus
bil
dung auf kaufmännischem Gebiet. Sie sei schon früher als 
MPA tätig gewesen (Ziff. 1.7).
3.10
    
Dr. med. 
G.___
, 
Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato
logie des Bewegungsapparates, 
Zen
trum 
H.___
, erstattete am 1. 
März 2017 
ein Gutachten 
zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich 
(Urk. 6/218) und nannte als 
Diagnosen mit Auswir
kungen auf die Arbeits
fähigkeit eine
 Omarthrose beidseits, rechts mehr als links
 (S. 11 Ziff. 5.1). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er rezidivierende Wirbelsäulenblockaden bei Spondylose und Spondylarthrose der Wirbelsäule (S. 11 Ziff. 5.2). 
In 
der Untersuchung
 sei kein
 vermehrte
r
 Reizzustand, insbeson
dere in der rechten Schulter, 
festgestellt worden
. Somit habe er der Be
schwer
deführerin empfohlen, in der Freizeit Schwimmen zu gehen. Diese Versuche seien jedoch gescheitert. Die Beschwerdeführerin habe 
mitgeteilt, dass sie nach diesen Versuchen vermehrt Beschwerden bekommen habe, sodass sie auf bisher nicht eingenommene Schmerzmittel habe zurück
g
reifen müssen. 
Es handle sich um eine Erkrankung beider Schultern, zwar sei im Bereich der rechten Schulter eine stärkere Arthrose vorhanden als auf der linken Seite, nichts desto trotz seien beide Schultergelenke arthrotisch verändert. In ihrer Tätigkeit als Schwimmlehrerin sei die Beschwerdeführerin angewiesen, repetitive Bewegungen in beiden Schultern durchzuführen, auch mit einem gewissen Widerstand gegen Wasser. Aufgrund der beklagten Beschwerden, was auch plausibel sei, sei diese Tätigkeit der Be
schwerdeführerin nicht mehr zumutbar. Es sei nicht damit zu rechnen, dass der Zustand der beiden Schultern sich in absehbarer Zeit so bessern werde, dass die arthrotische Veränderungen sich zurückbilden könnten. Somit sei die Beschwer
deführerin für ihre bisherige Tätigkeit als Schwimmlehrerin zu 100 % berufsun
fähig
 (S. 12)
.
 
S
ie sei in der Lage, Tätigkeiten, die ohne Überkopfarbeiten und auch ohne repetitiven Bewegungen in beiden Schultern auszuführen seien, vollum
fänglich durchzuführen. Diese Tätigkeiten seien ab dem Tag der erfolgten Unter
suchung umsetzbar (S. 13). 
 
3.11
    
Dr. med. 
I.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates
, 
Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), 
führte mit Stellungnahme vom 18. April 2017 (Urk. 6/232
 S. 4 f.)
 aus, in der bisherigen Tätigkeit als Schwimmlehrerin bestehe seit Juli 2015 (Sturz auf die rechte Schulter) auf Dauer eine vollständige Arbeitsunfäh
igkeit. Von Juli 2015 bis am 4. 
Januar 2017 habe in einer angepassten Tätigkeit eine vollständige Arbeitsun
fähigkeit bestanden. Seit 
dem 
5. Januar 2017 (Dr.
 
G.___
) bestehe eine voll
ständige Arbeitsfähigkeit in ei
ner angepassten Tätigkeit (S. 5). Zum Belastungs
profil wurde folgendes festgehalten: Körperlich leichte Tätigkeit, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne die Schultern belastende Zwangshaltungen und Tätigkeiten (längeres Arbeiten in weiter Armvorhalte, repetitive Rotationsbewe
gungen, repetitive und/oder andauernde Haltearbeit, manuell fordernde Tätig
keiten, Überkopfarbeiten, repetitives Stossen und Ziehen (S. 4 f.)
. 
3.12
    
Gestützt auf diese Aktenlage ging die Beschwerdegegnerin von einer voll
ständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und einer angepassten Tätig
keit 
bis am 4. Januar 2017 
aus. 
Ab dem 5. Januar 2017
 erachtete sie eine voll
ständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit als zumutbar. 
In Folge dessen sprach sie
 der 
Beschwerdeführerin
 
mit Verfügung vom 14. August 2017 eine befristete ganze Rente von November 2016 bis Januar 2017 zu (Urk. 6/237; Urk. 6/243). Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. 
4.
4.1
    
Im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 
28. April 2020 
(Urk. 2) lagen im Wesentlichen die folgenden Berichte vor:
    
Dr. 
Y.___
 (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 7. 
Dezember 2017 (Urk. 6/257) aus, 
aufgrund diverse
r
 Komorbiditäten scheine 
eine Arbeitsfähigkeit
 
nicht gegeben zu sein. Ein Anstellungsverhältnis von
 
60 % sei vor kurzem 
wegen 
fehlerhaften Leistungen, Unkonzentriertheit und Vergesslichkeit 
gekündigt wor
den
.
    
Dr. 
Y.___
 führte 
mit Bericht vom 22. Januar 2018 (Urk. 6/259) aus, 
bei der Beschwerdeführerin bestehe eine ungünstige Komorbidität von einer MS, schub
förmig remittierend, einer Bulimie (Impulskontrollstörung) und einer abhängigen Persönlichkeitsstörung. 
Neuropsychologisch seien leichte bis mittelschwere Min
derleistungen in den 
attentionalen
 Funktionen sowie auch im Arbeitsgedächtnis festgestellt worden. 
Betreffend der MS bestünden nicht viele motorische Dysfunk
tionen, dafür eine ausgeprägte Fatigue, 
dies 
seit 1993. Es
 habe sich soeben ge
zeigt, dass die Beschwerdeführerin nicht in der Lage sei
,
 auf dem ersten Arbeits
markt zu bestehen. Ihr sei vom Arbeitgeber kurz nach der Probezeit gekündigt worden. Es ziehe sich durch die ganze Krankengeschichte durch, dass die Be
schwerdeführerin unter zu starker Arbeitsbelastung zusammenbreche, die Stelle kündige oder entlassen werde. 
4.2
    
Med. 
pract
. 
J.___
, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 
RAD
, führte mit Stellungnahme vom 24. 
Februar 2018 (Urk. 6/267 S. 
2)
 aus, 
da die MS schubförmig verlaufe, sei eine Verschlechterung im Rahmen eines erneuten Schubs durchaus möglich, wenn auch nicht sehr wahrscheinlich. Nach Aktenlage sei seit 1993 keine Aktivität mehr beobachtet worden. Einen erneuten Schub habe auch Dr. 
Y.___
 nicht erwähnt. Als neue Information enthalte der Bericht von Dr. 
Y.___
 eine neu
ropsychologische Untersuchung vom 12. Mai 2016, wo festgehalten werde, die im Vordergrund der Beschwerden stehende 
körperliche
 und geistige Müdigkeit 
bestünde unverändert seit Jahren. Psychosoziale Belastungen bestünden auf
grund
 der seit sieben Jahren hängigen Ehescheidung und Partnerschaftsproblemen. Im Befund werde eine Besserung gegenüber 2013 beschrieben. Die gefundenen Defizite habe das 
Z.___
 im Rahmen der Belastung durch Scheidung und die Aus
einandersetzung mit der Erkenntnis interpretiert, dass der Ex-Partner pädophile Neigungen gehabt habe mit 
der damit verbundenen Sorge um die Kinder. Eine 
organische Hirnschädigung sei nicht vermutet worden.
 
D
ie Tätigkeit als Schwimm
l
ehrer
i
n 
sei 
schon im April 2017 vom RAD als nicht geeignet beurteilt worden. Daher sei das Scheitern einer 
dauerhaften Anstellung in diesem Bereich nicht 
ungewöhnlich. Z
usammenfassend liege kein neuer medizinischer Sachverhalt vor
. 
4.3
    
Die Fachpersonen der 
Klinik 
K.___
 
nannten
 mit neuro
psycho
logischem Unter
suchungsbericht vom 27. 
Juni 2018 (Urk. 6/271/8-12)
 als neuropsychologische Diagnose leicht
-
 
bis
 mittelgradige Beeinträchtigungen 
attentionaler
 Funktionen mit reduziertem Antrieb und leichten exekutiven Schwächen (ICD-10 F07.8
; S. 2
). Die Beschwerdeführerin verfüge über ein durchschnittliches allgemeines kogni
tives Leistungsvermögen mit vergleichbaren Leistungen bei sprachlichen und handlungsbetonten, visuell-logischen Anforderungen. Insgesamt habe sich ein Leistungsprofil mit überwiegend gut durchschnittlichen bis überdurchschnitt
lichen Leistungen gezeigt. Der unterdurchschnittliche Indexwert zur Arbeitsge
schwindigkeit verweise auf ein partiell verlangsamtes Arbeitstempo (S. 4). 
Auf
grund der 
attentionalen
 und exekutiven Beeinträchtigungen sowie der vermin
derten Belastbarkeit durch die Fatigue und die erhöhte Tagesschläfrigkeit sei von quantitativen und qualitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszu
ge
hen. Aufgrund der vorliegenden Befunde sei die Leistungsfähigkeit in ange
stammter als auch in angepasster Tätigkeit um 50 % gemindert. Angestrebt wer
den sollte ein Pensum, bei dem genügend Erholungszeiten möglich seien, damit dieses langfristig beibehalten werden könne
 (S. 5)
. 
4.
4
    
Dr. 
Y.___
 (vorstehend E. 3.1)
 
führte mit Bericht vom 
27.
 
August
 
2018 (Urk. 6/271/1-7)
 aus, sie behandle die Beschwerdeführerin bei Bedarf, zirka ein Mal pro Jahr (Ziff. 1.2)
,
 und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.5):
- 
MS, Fatigue im Vordergrund
- 
Schulterprobleme, deshalb könne die Beschwerdeführerin nicht mehr als Schwimmlehrerin arbeiten
- 
Depression
    
Sie habe die Beschwerdeführerin nie arbeitsunfähig geschrieben (Ziff. 1.3). 
Unter Prognose zur Arbeitsfähigkeit hielt Dr. 
Y.___
, unter Verweis auf den Bericht der Neuropsychologie 
K.___
 vom 27. Juni 2018, fest, ein Pensum von 50 % sei denkbar (Ziff. 2.7). Zurzeit arbeite die Beschwerdeführerin als medizinische Praxisassistentin in einem Pensum von 40 % in einer Hausarztpraxis in einem guten und unterstützenden Team (Ziff. 3.1). Als Funktionseinschränkung nannte sie Ermüdbarkeit und verwies ansonsten auf den Bericht der Neuropsychologie 
K.___
 vom 27. Juni 2018 (Ziff. 3.4). Die bisherige Tätigkeit sei idealerweise vier Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.1). 
4
 bis 4
 ½
 Stunden pro Tag sei eine leidens
angepasste Tätigkeit zumutbar (Ziff. 4.2).
4.5
    
Dr. 
F.___
 
(vorstehend E. 3.9) führte mit 
Bericht vom 29.
 
August 2018 (Urk. 6/272)
 aus, 
sie behandle die Beschwerdeführerin alle drei Wochen mit ferienbedingten grösseren Abständen (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.5):
- 
MS
- 
Frozen
 
Shoulder
 nach Unfall 2015
    
Zudem nannte sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.6):
- 
Bulimia
 nervosa, chronifiziert sei 30 Jahren, aktuell stark gebessert (ICD-10
 F50.2) 
- 
histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.4) 
- 
rezidivierende depressive Episoden (ICD-10 F33)
    
Im Vordergrund der letzten Jahre stünden verschiedene körperliche Probleme: Schulterarthrose nach Unfall, was zur Unfähigkeit
,
 als Schwimmlehrerin zu 
arbeiten
, 
geführt habe, häufige Blasenentzündungen. Von Seiten der seit 30 Jahren bestehenden Bulimie zeige sich eine wesentliche Verbesserung mit nur noch seltenen Ess-Brech-Anfällen. Ein sich über Jahre hinziehender Scheidungs
kampf führe immer wieder zu depressiven Episoden, wobei die Reaktionen auf 
dem Hintergrund einer Persönlichkeitsstörung (abhängige Persönlichkeits
stö
rung)
 
zu sehen seien. 
Eine 
e
ingeschränkte Konzentrations- und Aufmerksamkeits
spanne
 und 
Einschränkungen der Gedächtnisleistung fielen zunehmend ins Gewicht, ebenso die schon länger bekannte Fatigue (MS-bedingt) mit Tagesschläfrigkeit
 (Ziff. 2.1). 
Zu
r 
aktuelle
n
 medizinische
n
 Symptomatik und Situation verwies Dr.
 
F.___
 auf die neuropsychologische Abklärung vom 27.
 
Juni
 
2018 (Ziff. 2.2). 
Zur
 
Prognose 
betreffend
 
Arbeitsfähigkeit führt
e sie aus
, diese betrage 50 % gemäss Einschätzung der Klinik 
L.___
 (Ziff. 2.7). Seit dem 1. Juli 2018 übe die Beschwerdeführerin eine Tätigkeit als MPA in einem 
Pensum
 von 50 % aus (Ziff. 3.1). 
Als
 
Funktionseinschränkungen 
nannte sie
 eine Tagesmüdig
keit
 und
 Stressintoleranz. Im Übrigen 
verwies
 sie 
auf den Bericht der 
Klinik 
L.___
 vom 26. Juni 2018 (Ziff. 3.4). Die bisherige Tätigkeit sei zirka vier bis fünf Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.1). Eine angepasste Tätigkeit sei vier bis fünf Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.2). 
4.
6
    
Dr. 
D.___
 
(vorstehend E. 3.6) nannte mit Bericht vom 
6. 
Oktober
 
2018 (Urk. 6/278)
 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.
5):
- 
chronisches 
Impingement
-Syndrom Schulter beidseits, Erstdiagnose 2015
- 
MS, Erstmanifestation 1987
- 
chronisches Fatigue-Syndrom, neurourologische Funktionsstörung
- 
chronische Schlafstörung
- 
degenerative 
Foraminalstenosen
 L
5/S1 bei 
Osteochondrose
 und 
Disk
us
protrusion
    
Seit längerem sei für die Tätigkeit als Schwimmlehrerin eine 1
00%ige und für diejenige als MPA
 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Ziff. 1.3). Die klinische Situation und die allgemeine Belastbarkeit habe sich in den letzten zirka fünf Jahren deutlich verschlechtert (Ziff. 2.1). 
Die Schultern insgesamt seien unverändert in den letzten drei Jahren, es gehe nicht zum Schwimmen, aber es bestünden auch teils Nachtschmerzen beim Draufliegen. Tätigkeit
en
 über Kopf gingen nicht, auch nicht vom Körper entfernt. Die Hand schlafe seit einiger Zeit ein, auch beim Velofahren und nachts, bei bekanntem 
K
arpaltunnelsyndrom (CTS). MS
-
assoziiert sei die Beschwerdeführerin in der Kinderarztpraxis entlassen worden wegen mangelnder Geschwindigkeit und Konzentrationsstörungen. Es bestehe eine rasche Ermüdbarkeit. Wegen leichte
r
 Blasenfunktionsstörungen und rezidivierendem Harnwegsinfekt (HWI) sei eine neurologische Abklärung in 
E.___
 erfolgt. Aktuell bestehe auch wieder stärkere Lumbago (Ziff. 2.2). 
Zu den
 objektive
n
 Befunde
n
 (Ziff. 2.4) machte er keine Angaben. 
Da die Beschwerde
führerin wegen ihrer Schultern mit der Tätigkeit als Schwimmlehrerin definitiv habe aufhören müssen, sei sie nun mehr schlecht als recht als MPA tätig, aktuell in einer Hausarztpraxis (Ziff. 3.1). Es bestehe kognitiv eine ungenügend rasche Informationsverarbeitung mit entsprechender hoher Fehleranfälligkeit (Ziff. 3.4). 4 Stunden pro Tag 
sei die bisherige Tätigkeit zumutbar, aber nur in einer ruhigen Facharztpraxis mit möglichst wenig Notfallkonsultationen (Ziff. 4.1). Die Prog
nose zur Eingliederung sei insgesamt ungünstig (Ziff. 4.3). 
4.
7
    
Dr. 
M.___
, Fachärztin für 
Allgemeine Innere Medizin
, führte mit Bericht vom 11.
 
Oktober 2018 (Urk. 6/279)
 aus, sie behandle die Be
schwerdeführerin seit 2013 (Ziff. 1.1), gegenwärtig zirka alle vier bis sec
hs Wochen, je nach somatischen P
roblemen, und nannte folgende, hier gekürzt auf
geführte 
Diagnosen (Ziff. 2.5):
- 
MS, Erstdiagnose 2011, Erstmanifestation 1987
- 
Omarthrose und 
Frozen
 
Shoulder
 nach Unfall 2015
    
Vom 1. Juni bis 31. Dezember 2018 
sei
 eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit als MPA attestiert 
worden 
(Ziff. 1.3). Die Beschwerdeführerin sei aus somatischer Sicht stabil. Die arterielle Hypertonie sei gut eingestellt, die urodynamischen-neurolo
gischen Abklärungen liefen noch. Die Schulterarthrose mache stabil Probleme, was zur Arbeitsunfähigkeit als Schwimmlehrerin geführ
t habe und sich nicht verbesser
n werde. Von Seiten der psychiatrischen Situati
o
n scheine die Situation auch relativ stabil. Im Vordergrund stünden weiterhin die ausgeprägte Müdig
keit/Fatigue, die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung und die vermin
derte Gedächtnisleistung. Letzter
e
s sei im Bericht 
der neuropsychologischen Abklärung 
bestätigt. Die Beschwerdeführerin sei bei ihrer Arbeit als MPA dadurch natürlich eingeschränkt (Ziff. 2.2). 
Zu den
 objektive
n
 Befunde
n
 (Ziff. 2.4) 
machte sie
 
keine
 Angaben. 
Zu
r 
Prognose 
betreffend
 
Arbeitsfähigkeit führte Dr. 
M.___
 aus, es scheine eine Arbeitsfähigkeit von 40 bis maximal 50 % realistisch zu sein (Ziff. 2.7). Die Beschwerdeführerin sei gegenwärtig als MPA in einem Pensum von 40 % tätig (Ziff. 3.1
). Sie sei noch in der Probezeit
, wobei es bereits zu vielen Situationen mit Überforderung gekommen sei. Von Seiten der Arbeitsstelle 
würden
 
ihr langsames Arbeitstempo und die fehlende Belastbarkeit
 
bemängelt
. Der Verlust der Stelle drohe (Ziff. 3.2). Die bisherige und eine ange
passte Tätigkeit seien vier bis fünf Stunden zumutbar (Ziff. 4.1 f.). 
4.8
    
Dr. 
I.___
, RAD (vorstehend E. 3.11), 
f
ührte mit Stellungnahme vom 12. 
Dezem
ber 2018 (Urk. 6/311 S. 4
)
 aus, den Arztberichten von Dr. 
M.___
, Dr. 
D.___
,
 Dr. 
F.___
, Dr. 
Y.___
 und Prof Dr. 
N.___
, Klinik 
K.___
,
 sei gemeinsam, dass wegen deutlicher Fatigue nun eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert werde. Insofern könne davon ausgegangen werden, dass sich die Fatigue verschlechtert habe. Auf das Gesuch sollte eingetreten werden.
 
4.9
    
Dr. 
M.___
 
(vorstehend E. 4.7) 
führte mit Bericht vom 
11. März 2019 (Urk. 6/290)
 aus, die Einschränkungen auf Grund der MS mit Fatigue im Sinne der verminderten Belastbarkeit, reduzierter Konzentrationsfähigkeit und ausgesprochen rascher Ermüdbarkeit seien unverändert. Aktuell bestünden noch Schmerzen unter Belastung im Bereich des operierten Handgelenkes bei 
K
arpal
tunnelsyndrom rechts, welche innerhalb der nächsten vier Monate vorbei sein sollten (Ziff. 2). Es bestehe weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von drei bis vier Stunden pro Tag als MPA, allerdings nur in sehr ruhigem Umfeld ohne Notfall
medizin oder andere angepasste leichte körperliche Arbeit ohne anspruchsvolle komplexe Arbeitsabläufe
. Die Leistungsfähigkeit werde um 50 % vermindert eingeschätzt (Ziff. 3). Die Prognose sei unklar, es könne nicht davon ausgegangen werden, dass sich die Situation verbessere. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden (Ziff. 4).
4.10
    
Dr. 
A.___
, 
Klinik B.___
 (vorstehend E. 
3.2), führte mit Bericht vom
 22. März 2019 (Urk. 6/297)
 aus, er habe die Beschwerdeführerin heute erstmals seit Ende 2016 erneut in der Spezialsprechstunde gesehen. Grund hierfür seien beidseitig wechselnd aktuell eher linksdominante Schulterschmerzen (S. 1). Bilanzierend könne heute festgehalten werden, dass die Arthrose in beiden Schultern fort
schreite. Aktuell sei die linke Seite beschwerdeführend. Operative Massnahmen würden sich weder links noch rechts anbieten. Die Zeit müsse nun im Rahmen einer konsultativen Schmerztherapie überbrückt werden. 
I
n 
der Vergangenheit 
habe sich 
die Durchführung einer intraartikulären Steroidinfiltration mit gleich
zeitiger 
Viscosupplementation
 bereits 
als e
rfolgreich 
erwiesen. Auf Wunsch der Beschwerdeführerin werde sie für eine solche Infiltration linksseits nun angemel
det (S. 2).
 
4.11
    
Dr. 
I.___
, 
RAD 
(vorstehend E. 3.11), führte mit Stellungnahme vom 
26. April 2019 (Urk. 6/311 S. 5 f.)
 aus, die den Arztberichten zugrundeliegenden Befunde seien dürftig. Eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei nicht nachvollziehbar. Es 
lägen
 
erhebliche psychosozia
le Belastungsfaktoren vor
. 
Die allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei bereits ausreichend gewürdigt worden, zuletzt in der RAD-Stellung
nahme vom 24. Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 4.2). Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende medizinische Fakten, würden nicht vorgebracht. Die Meniskus-Operation 2017 und die 
K
arpaltunnel-Operation zögen keine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit nach sich. Insgesamt würden also keine neuen medizinischen Sachverhalte vorgebracht, die zu einer anderen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit führen könnten (S. 6).
 
4.
12
    
Dr. 
Y.___
 
(vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 
20.
 
Dezember 2019 (Urk. 
6/314)
 aus, der Gesundheitszustand beziehungsweise die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin habe sich seit dem 5.
 
Januar 2017 beziehungsweise 14.
 
August 2017 hinsichtlich der MS/Fatigue verschlechtert.
 Die Punktzahl von Fatigue-spezifischen Tests habe 
2013, 2015 und 2016 
einer
 
schwere
n
 Fatigue entsprochen. 
Am 16.
 
Dezember 2019 habe das Testergebnis nochmals einer deut
lichen Verschlechterung entsprochen. Eine Gesamtschau der neuropsychologi
schen Untersuchung zur Beurteilung der Fatigue sei unfair. Es sei eine spezifische Müdigkeit, die auf die Einwirkung von immunologischen Faktoren auf den Hirn
stamm begründet werde. Diese verlaufe nicht in Schüben, habe also nichts mit einem vorhandenen oder nicht-vorhandenen schubförmigen Verlauf der Grund
er
krankung zu tun. Die Tagesschläfrigkeit werde auch v
on der Schlafmedizin bestätigt. Ein allenfalls zweiter, jedoch nicht quantifizierbarer Hinweis auf eine pathologische Ermüdbarkeit finde sich im Bericht der Klinik 
K.___
, wo beschrie
ben werde, dass bei 
einem computergestützten Verfahren zur Aufmerksam
keits
überprüfung 
die Beschwerdeführerin 
im ersten Durchgang durchschnittlich schnell
 und stabil auf einfache visuelle Reize reagiert habe. Im letzten Durchgang habe sich jedoch eine mittelgradige Verlangsamung gezeigt. Alle anderen Tests seien nicht geeignet, eine Fatigue darzustellen, widersprächen einer solchen Diagnose aber keinesfalls. In erster Linie müsse man sich fragen, ob die Beschwerdeführerin im Alltag funktioniere. Hierzu gebe es den Fragebogen zur Beurteilung, zum Beispiel den Mini-ICF-App Fragebogen. Wichtig erscheine auch das Dokument des Praxis-Check
s
 
der Arbeitsintegration 
vom 1.
 
bis 26.
 
April 2019, wo man praktisch beobachtet habe, wie belastbar die Beschwerdeführerin sei (vgl.
 Urk. 6/291). Das in diesem Bericht 
B
eschriebene zeige sich 
auch im nicht Bestehen der Probezeit in einer Kinderarztpraxis
 und
 in der Begründung des Kündi
gungs
schreibens. Insgesamt sei bereits 2009 von der IV-Stelle eine krasse Fehlentschei
dung gefällt worden, als man die Beschwerdeführerin als vollständig arbeitsfähig eingeschätzt habe
 (S. 2
). 
 
4.13
    
Dr. 
I.___
, RAD (vorstehend E. 
3.11
),
 führte bezugnehmend auf den Bericht von Dr. 
Y.___
 vom 20. Dezember 2019 (vorstehend E. 4.12) aus, da die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei neurologischer Grunderkrankung strittig sei, sollte die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch einen N
eurologen erfolgen (Urk. 6/317 S. 1
).
    
PD Dr. med.
 
O.___
, Facharzt für
 
Neurologie, 
RAD, führte mit Stellung
nahme vom 
9. April 2020 (Urk. 6/317 S. 
2)
 aus, die behandelnde Neurologin Dr. 
Y.___
 gehe von einer Verschlechterung seit Januar beziehungsweise August 2017 aus, und zwar der Fatigue, für die sie in einer entsprechenden Selbs
tbeur
teilungsskala Werte von 78 %
 für 2015 auf 91 % für zuletzt nenne. Der Cut-off dieser Skala sei für eine schwere Fatigue bei 63 %, sodass sich für beide be
richteten Zeitpunkte eine Fatigue tief im Bereich «schwer» ergebe. Dies bedeute aber auch, dass damit keine namhafte Verschlechterung dok
umentiert sei, son
dern eine sei
t
 
2015 als hochgradig bewertete Fatigue. Weitere medizinische Tat
sachen würden für den Zeitraum 
seit April 2019 nicht vorgelegt werden, sodass eine formale Verschlechterung des Gesundheitszustands nicht als dokumentiert ausgewiesen bestätigt werden könne. 
4.14
    
Nach Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 28. April 2020 ergin
gen weitere Arztberichte. 
    
Für die richterliche Beurteilung eines Falles sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend. Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu berück
sichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des 
Entscheiderlasses
 zu beein
flussen (BGE 121 V 362 E. 1b; 99 V 98).
    
Diese Voraussetzungen sind hinsichtlich der
 im Rahmen des Beschwerde
ver
fah
rens eingereichten Berichte erfüllt, weshalb diese vorliegend berücksichtigt wer
den können.
    
Med. 
pract
. 
P.___
, Facharzt für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie
, 
Klinik 
K.___
,
 nannte mit Bericht vom
 
19. Mai 2020 (Urk. 
3/4)
 als schlafmedizinische Diagnose eine leichte Schlafapnoe mit Tagesmüdig
keit/
 
Tagesschläfrigkeit. In der nächtlichen Polygraphie, die mit Nachtschlaf-EEG durchgeführt worden sei, habe sich eine leichte Schlafapnoe mit Apnoe-/Hypop
noe-Index 11 (Norm bis 5) gezeigt. Das EEG habe diskrete Verlangsamungsherde links und rechts temporal
 und k
eine epilepsietypischen Potentiale
 
gezeigt
. Bei der vorliegenden Konstellation, insbesondere mit erheblicher Tagesmüdigkeit und Schläfrigkeit
,
 sei eine probatorische CPAP-Therapie zu empfehlen.
4.15
    
Dr. 
Y.___
 
führte mit Bericht vom 
22. Mai 2020 (Urk. 
3/3
/1
)
 aus, die Beschwer
degegnerin gehe immer nur von Zahlen aus, nun ab
er berufe sie sich auf eine arbi
träre Einteilung von leicht, mittelschwer und schwer, wobei natürlich selbst
verständlich für diese Beurteilung ein Cut-Off Wert gemacht werden müsse. Ob nun aber ein Reifen platt oder platter sei, komme tatsächlich darauf an. Wenn man auf den Felgen fahre, sei die Sicherheit des Fahrens definitiv nicht mehr gegeben, welche bei einem noch nicht ganz luftleeren Reifen je nach Zustand der Strasse durchaus noch machbar sei. Somit sei es müssig zu diskutieren, ob es einen Unterschied mache, ob man 78 Punkte oder 91 Punkte erreiche. In der Medizin werde eine Differenz von 10 % als signifikant eingestuft. Dies sei offen
bar bei der Bes
chwerdegegnerin nicht der Fall.
 
5.
5.1
    
D
ie Beschwerdeführerin 
litt 
nach einem Fahrradsturz 
im Jul
i 2015 
an 
persi
stie
renden Schulterbeschwerden
 und 
wurde
 
im
 November 2015 an der 
rechten Schulter operiert (vorstehend E. 3.2, 3.4). 
Der RAD kam zum Schluss 
(vorstehend E. 3.11)
, 
in der bisherigen Tätigkeit als Schwimmlehrerin bestehe seit Juli 2015 (Sturz auf die rechte Schulter) auf Dauer eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Von Juli 2015 bis am 4. Januar 2017 habe in einer angepassten Tätigkeit eine vollständige Arbeit
sunfähigkeit bestanden. Seit 5. 
Januar 2017 (Dr. 
G.___
) bestehe eine vollständige Arbeitsfähigkeit in ei
ner angepassten Tätigkeit
.
 
Das
 Belastungsprofil 
einer angepassten Tätigkeit 
wurde 
wie folgt definiert
: Körperlich leichte Tätigkeit, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne die Schultern belastende Zwangshaltungen und Tätigkeiten (längeres Arbeiten in weiter Arm
vorhalte, repetitive Rotationsbewegungen, repetitive und/oder andauernde Halte
arbeit, 
manuell fordernde Tätigkeiten, Überkopfarbeiten, repetitives Stossen und Ziehen
)
.
 
Gestützt auf
 die Beurteilung des RAD-Arztes
 
ging die 
Beschwerde
geg
nerin 
bis am 5. 
Januar 2017 von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten 
Tätigkeit als 
Schwimmlehrerin
 
und einer angepassten Tätigkeit aus. Danach erachtete sie eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer ang
epassten Tätigkeit als zumutbar (vorstehend E. 3.12
).
 
    
Bei der Anspruchsprüfung
 durch die Beschwerdegegnerin
 im August 2017
 
stand
 
demnach die Beurteilung durch Dr. 
G.___
, welcher über einen Facharzttitel 
für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates verfügt, im Vordergrund, und 
der 
in diagnostischer Hinsicht
 
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit einzig 
eine 
Omarthrose beidseits, rechts mehr als links
, 
nannte 
(vorstehend E. 3.10
). 
Zudem nannte 
Dr. 
G.___
 als Diagnosen 
ohne Aus
wir
kung auf die Arbeitsfähigkeit 
rezidivierende Wirbelsäulenblockaden bei Spondy
lose und Spondylarthrose der Wirbelsäule
.
 
Gemäss den medizinischen Akten, welche der Verfügung vom 14. August 2017 zugrunde lagen, 
wurde
n des weiteren 
degenerative 
Foraminalstenosen
 L5/S1 
(vorstehend E.
 3.4, E. 3.6
), eine 
Bulimia
 nervosa (vorstehend 
E. 3.1, E. 3.9
), 
ein 
gastrooesophagealer
 Reflux
 (vorstehend E. 3.4), und eine
 arterielle Hypertonie
 (vorstehend E. 3.
4
) diagnostiziert. Seit 1987 leide die Beschwerdeführerin an einer 
schubförmig-remittierende
n
 Multipl
e Skle
rose (vorstehend E. 3.
4
, 3.6, E. 3.9). In diesem Zusammenhang war
 von
 einer 
ausgeprägte
n
 Fatigue 
und einer
 chronische
n
 Schlafstörung
 die Rede (vorstehend E. 3.
4
, E. 3.6, E. 3.9) die Rede. 
Zudem
 wurde eine reaktive Depression dia
gnos
tiziert (vorstehend E. 3.9).
 Gemäss einem Bericht von Mai 2016, welcher jedoch erst im Rahmen des neusten Verfahrens eingereicht wurde, litt die Beschwerde
führerin 
dannzumal unter anderem an einer 
Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit
 (E. 3.3).
5.2
    
Im Vergleich zur gesundheitlichen Situation, wie sie sich bei Erlass der Verfügung 
von August 2017
 präsentierte, 
ist
 zusätzlich zu den bisherigen Diagnosen 
eine 
neuropsychologische Diagnose 
von 
leicht
-
 
bis
 mittelgradige
n
 Beeinträchtigungen 
attentionaler
 Funktionen mit reduziertem Antrieb und l
eichten exekutiven Schwächen (vorstehend E. 4.3)
 hinzugekommen. Die behandelnde Psychiaterin nannte neu eine histrionische Persönlichkeitsstörung und rezidivierende 
depres
sive
 Episoden, mass allerdings beiden Diagnosen keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu (vorstehend E. 4.5).
5.3
    
Die RAD-Ärzte 
nahm
en
 keine eigene
n
 Untersuchung
en
, sondern lediglich Akten
beurteilung
en
 vor
 (vgl. vorstehend E. 4.2, E. 4.8, E. 4.11, E. 4.13). 
    
Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen 
die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktio
nelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2
bis
 IVG). Nach Art. 49 IVV beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fach
kompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich unter
suchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5).
    
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wer
tung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie wür
digen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesge
richts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
    
RAD-Berichte sind versicherungsinterne Dokumente, die von Art. 44 ATSG be
treffend Gutachten nicht erfasst werden; die in dieser Norm vorgesehenen Ver
fahrensregeln entfalten daher bei Einholung von RAD-Berichten keine Wir
kung (Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2014 vom 16. September 2014 E. 4.2.1 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.4).
    
Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) ab
gegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schluss
fol
gerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 
8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
    
Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter
ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxis
gemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten (
BGE 134 V 231
 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen 
verfügt (
BGE 137 V 210
 E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Ergebnis versiche
rungsinterner ärztlicher Abklärungen – zu denen die RAD-Berichte gehören – nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Okto
ber 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf 
BGE 139 V 225
 E. 5.2; 
135 V 465
 E. 4.4 und E. 4.7).
5.4
    
Der RAD-Arzt Dr. 
I.___
 stellte bei seiner Beurteilung im Dezember 2018 zunächst fest, 
den 
B
erichten 
der
 behandelnden Ärzte 
sei 
gemeinsam
, dass wegen deutlicher Fatigue nun eine Arbeitsunfähig
keit von 50 % attestiert werde und i
nsofern davon ausgegangen werden könne, dass sich 
die Fatigue verschlechtert habe (vorstehend E. 4.8). In einer weiteren Stellungnahme von April 2019 (vor
stehend E. 4.11) kam Dr. 
I.___
 zum Schluss,
 die den Arztberichten zugrunde
liegenden Befunde seien dürftig.
 Eine Arbeitsunfähigkeit von 50 
% sei nicht nachvollziehbar. Es würden erhebliche psychosoziale Belastungsfaktoren vorlie
gen. Die allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei bereits ausreichend gewürdigt worden, zuletzt i
n der RAD-Stellungnahme vom 24. 
Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 4.2). Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende, medizinische Fakten, würden nicht vorgebracht.
5.5
    
Tatsächlich 
haben
 die 
behandelnde Neurologin Dr. 
Y.___
 (
vorstehend E. 4.1, 
E. 4.4), die behandelnde Psychiaterin Dr. 
F.___
 (
vorstehend 
E. 4.5), der behandelnde Sportarzt Dr. 
D.___
 (
vorstehend 
E. 4.6), die 
Hausärztin 
Dr. 
M.___
 
(vorstehend E. 4.7
, E. 4.9
) 
und auch
 der behandelnde Orthopäde
 Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 4.10) in ihren Berichten keine ausführlichen Befunde auf
geführt. Nur schon deshalb 
kommt 
ein direktes Abstellen einzig auf 
ihre
 Angaben 
nicht in Frage. Soweit Dr. 
I.___
 aber weiter ausführt
e
, dass d
ie allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeits
fähigkeit diene, bereits ausreichend gewürdigt worden sei, zuletzt i
n der RAD-Stellungnahme vom 24. 
Februar 2018
, kann ihm nicht gefolgt werden. 
In der erwähnten RAD-Stellungnahme kam 
med. 
pract
. 
J.___
 zum Schluss, eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes im Rahmen eines erneuten Schubs der MS sei möglich, wenn auch nicht sehr wahrscheinlich. Zudem gab sie Inhalte vom Bericht vom 12. 
Mai 2016 über eine 
n
europsychologische Untersuchung
 am U
niversitätsspital 
Z.___
, 
wi
e
der
 (vgl. vorstehend E. 4.2)
. Von einer ausreichen
den Würdigung der Fatigue kann keine Rede sein. 
Auch der RAD-Arzt PD Dr. 
O.___
 nahm keine umfassende Würdigung der vorhandenen Berichte vor, sondern verneinte eine Verschlechterung des Gesundheitszustands einzig mit 
Hinweis auf bestimmte
 Testresultate
 (vgl. vorstehend E. 4.13)
. Gestützt auf die zahlreichen 
vorliegenden
 Bericht
e
 liegen aber
 Hinweise für einen
 verschlechterten,
 invalidi
sie
renden Gesundheitsschaden vor
. 
    
So kamen die Fachpersonen der Klinik 
K.___
 im Juni 2018 zum Schluss, auf
grund der 
attentionalen
 und exekutiven Beeinträchtigungen sowie der vermin
derten Belastbarkeit durch die Fatigue und die erhöhte Tagesschläfrigkeit sei von quantitativen und qualitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszuge
hen. Aufgrund der vorliegenden Befunde sei die Leistungsfähigkeit in angestam
mter als auch in angepasster Tätigkeit um 50 % gemindert. Angestrebt werden sollte ein Pensum, bei dem genügend Erholungszeiten möglich seien, damit dieses langfristig beibehalten werden könne (vorstehend E. 4.3).
    
Dr. 
D.___
 
ging davon aus
, d
ie klinische Situation und die allgemeine Belast
barkeit habe sich in den letzten zirka fünf Jahren 
deutlich verschlechtert
. Die Schultern insgesamt seien 
in den letzten drei Jahren 
unverändert
. 
Die Hand schlafe seit einiger Zeit ein, auch beim Velofahren und nachts, bei bekanntem 
K
arpaltunnelsyndrom (CTS). MS
-
assoziiert sei die Beschwerdeführerin in der Kinderarztpraxis wegen mangelnder Geschwindigkeit und Konzentrationsstö
run
gen
 
entlassen worden
. Es bestehe eine rasche Ermüdbarkeit. Wegen leichten Blasenfunktionsstörungen und rezidivierendem Harnwegsinfekt
 
sei eine neurolo
gische Abklärung i
m
 
E.___
 erfolgt. Aktuell bestehe auch wieder 
eine 
stärkere Lumbago
.
 
Dr. 
D.___
 erachtete nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 
4 Stunden pro Tag 
in der
 bisherige
n
 Tätigkeit 
als 
zumutbar, aber nur in einer ruhigen Fach
arztpraxis mit möglichst wenig Notfallkonsultationen 
(vorstehend E. 4.6
).
    
Dr. 
M.___
 hielt fest, im Vordergrund stünden die ausgeprägte Müdigkeit/Fatigue, die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung und die verminderte Gedächtnisleistung. Letzteres sei im Bericht der neuropsycho
logi
schen Abklärung bestätigt. Die Beschwerdeführerin sei bei ihrer Arbeit als MPA dadurch natürlich eingeschränkt. Es scheine eine Arbeitsfähigkeit von 40 bis maximal 50 % realistisch zu sein. Die Beschwerdeführerin sei gegenwärtig als MPA
 in einem Pensum von 40 % tätig, wobei sie darauf hinwies, dass aufgrund ungenügender Leistung der Verlust der Stelle drohe (vorstehend E. 4.7). Dies bewahrheitete sich, am 
29. Oktober 2018 folgte die Kündigung für die Tätigkeit als MPA in einer Hausarztpraxis (vgl. Urk. 6/282).
    
Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 4.10) führte aus, 
die Arthrose in beiden Schultern 
schreite fort
. Aktuell sei die linke Seite beschwerdeführend.
 Er 
nahm in 
seinem
 Bericht keine Stellung zu den Auswirkungen 
der fortschreitenden Arthrose a
uf die Arbeitsfähigkeit
.
    
Dr. 
Y.___
 hielt 
unter Verweis auf den Bericht der Neuropsychologie 
K.___
 vom 27. Juni 2018, fest, ein Pensum von 50 % sei denkbar (
vorstehend E. 4.4
).
 
D
er 
Gesundheitszustand beziehungsweise die Arbeitsfähigkeit der Beschwerd
efüh
re
rin 
habe sich seit dem 5. Januar 2017 beziehungsweise 14. 
August 2017 hinsichtlich der MS/Fatigue verschlechtert. Die Punktzahl von Fatigue-spezifischen Tests habe 2013, 2015 und 2016 einer schwere 
Fatigue entsprochen. Am 16. 
Dezember 2019 habe das Testergebnis nochmals einer deutlichen Verschlechterung entsprochen
 (vorstehend E. 4.12)
.
 
    
Schliesslich kann auch dem Schlussbericht Praxis Check vom 
25. April 2019 
der 
Arbeitsintegration (Urk. 6/291)
 entnommen werden, dass 
die Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit (Symptom «Fatigue» der MS), Konzentrationsschwierigkeiten
, die Koordination von Bewegungsabläufen und ihre stark reduzierte Aufnahmefähig
keit das konstante fehlerfreie Arbeiten verunmöglichten. Ein Pensum von 50 % sei nicht realistisch zurzeit, maximal ein 
Pensum von
 40% sei machbar mit möglichst kurzem Arbeitsweg und Ruhezeiten
 (S. 1).
5.
6
    
Bei der Anspruchsprüfung durch die Beschwerdegegnerin im August 2017 stand die Beurteilung durch 
den Orthopäden 
Dr. 
G.___
 
im Vordergrund. Im vom 
RAD formulierten Belastungsprofil 
fanden dazumal einzig orthopädische Ein
schrän
kungen Berücksichtigung. Eine Fatigue wurde dazumal zwar bereits er
wähnt (vgl. vorstehend E. 5.1), 
deren 
Auswirkungen (vgl. vorstehend E. 3.9) wurde
n jedoch vom RAD da
nn
zumal nicht weiter berücksichtigt. Die behandelnde Psychiaterin ging davon aus, dass eine Tätigkeit als MPA möglich sein werde (vorstehend E. 3.9). Aus den vorliegenden Akten geht hervor, dass die 
behandelnden Ärzte 
insgesamt
 von einer verschlechte
rten gesundheitlichen Situation
 
i
m Vergleich zur gesundheitlichen Situation, wie sie sich bei Erlass der Verfügung von August 2017 präsentierte, 
aus
gehen. Sie 
attestieren mehrheitlich nur noch eine Arbeitsfähigkeit von zirka 50 %
 (vorstehend E. 5.4). Auch zeigte sich, dass die Beschwerdeführerin einer Tätigkeit als MPA nicht gewachsen war (vgl. Urk. 6/265/1-2, Urk. 6/282)
. 
Bei den Beurteilungen der behandelnden 
Ärztinnen und Ärzte 
ist
 zwar dem Umstand Rechnung zu tragen, dass 
diese
 in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen und sich zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben. Ihre Berichte verfolgen daher nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versiche
rungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfah
rungs
tatsache, dass Hausärzte – beziehungsweise regelmässig behandelnde Spezial
ärzte (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 551/06 vom 2. April 2007 E. 4.2) – mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, kommt im Streitfall ein direktes Abstellen einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nur selten in Frage (vgl. Urteil 
des Bundesgerichts 8C_1055/2010 vom 17. Februar 2011 E.
 
4.1). Dennoch kann den Angaben 
der 
behandelnden Ärztinnen und Ärzte nicht von vornherein jeglicher Beweiswert abgesprochen werden, und ihre Angaben sind geeignet, Zweifel an der Beurteilung durch 
die RAD-Ärzte,
 
wonach sich der 
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht verschlechtert habe, zu wecken
. 
5.
7
    
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine seit Erlass der Verfügung 
vom 14. 
August 2017 eingetretene Verschlechterung anhand der vorhandenen medizi
nischen Akten weder bestätigt noch ausgeschlossen werden kann. Damit fehlt es an der Grundlage für einen Entscheid
.
6.
6.1
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherun
gsgericht, 
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
ent
scheidrele
vante
 Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
6.2
    
Vorliegend wurde der Sachverhalt zu wenig abgeklärt
. 
Die angefochtene Verfü
gung ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück
zuweisen, damit sie die Arbeitsfähigkeit der Beschwerde
führerin, 
insbesondere 
eine allfällige Veränderung zur Situation 2017 und 
die Auswirkungen des Ge
sundheitszustandes auf eine angepasste Arbeit, in geeigneter Weise abklär
e
 und über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu entscheide. 
    
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
7.
    
7.1
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die R
ückweisung der Sache an die Ver
wal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 
V 57). Die Verfahrenskosten gemäss A
rt. 69 Abs. 1
bis 
IVG sind ermes
sens
weise auf Fr. 
9
00.-- festzusetzen und ausgangsgemäss 
der Beschwerde
geg
nerin aufzuerlegen.
7.2
    
Nach § 34 Abs. 1 
GSVGer
 hat die obsiegende Beschwerde führende Person An
spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit
wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 
GSVGer
).
    
Unter Berücksichtigung der vorgenannten Beme
ssungskriterien und beim praxis
gemässen Stundenansatz von Fr. 
220
.-- (zuzüglich 
MWSt
) ist die Prozessent
schädigung vorliegend auf Fr. 
2’000
.-
- (inkl. Bar
auslagen und 
MWSt
) festzu
setzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 
28. April 2020
 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über das Leistungsgesuch neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
900
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von Fr. 
2’000
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Tomas Kempf
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKeller