zh_sozialversicherungsgericht · KV.2006.00040 · 2007-10-31 · de
Entschädigung des Spitexaufwandes oder nur der Kosten eines Pflegeheimaufenthaltes bei Versicherter mit chronischem Leiden, welche vom Ehemann mitgepflegt wird.


KV.2006.00040


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Tanner Imfeld


Urteil vom 31. Oktober 2007


in Sachen


G.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch den Ehemann A.___


 


 


gegen


 


Visana


Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Bei G.___, geboren 1950, ist seit mehreren Jahrzehnten eine Erkrankung an Multipler Sklerose bekannt (vgl. Urk. 7/6, 7/12, 1 S. 4). Ab dem Jahr 1997 trat eine rasche Verschlechterung ein bei aktuell gegebener Diagnose einer chronisch progredienten Multiplen Sklerose (Urk. 7/6, 14 S. 1). Vom 22. Januar bis 12. Februar 2004 befand die Versicherte sich wegen eines erneuten Schubes mit epileptischem Krampfanfall im B.___ und anschliessend zur stationären Rehabilitation in der C.___ (vgl. Urk. 7/22, 7/20, 7/6). Vom 14. bis 26. Oktober 2005 musste sie wegen eines prolongiert verlaufenden epileptischen Anfalles wieder hospitalisiert werden (Urk. 14 S. 1, 7/6 S. 2). Sie ist auf vollständige Unterstützung und Überwachung angewiesen (Urk. 7/12, 14 S. 1). Die Pflege und Betreuung erfolgt durch eine Spitexorganisation und während der Nacht durch den Ehemann der Versicherten (vgl. Urk. 7/20, 7/19, 7/7).


         Mit Schreiben vom 10. Oktober 2005 teilte die Visana der Versicherten mit, ab 1. Dezember 2005 werde an den Pflegeaufwand nur noch Fr. 80.-- pro Tag vergütet, die gleichen Kosten, die auch bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim für die Krankenkasse anfielen (Urk. 7/15). Die Kasse erliess in der Folge auf Ersuchen hin die Verfügung vom 23. November 2005 und den diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 29. März 2006, mit welchen am Entscheid, ab 1. Dezember 2005 für die Spitex-Pflege pro Tag nur noch Fr. 80.-- analog einem Pflegeheimaufenthalt im Kanton Zürich in der Pflegestufe 4 zu bezahlen (zuzüglich allfälliger Arzt-, Analysen-, Medikamenten- und Therapiekosten), festgehalten wurde (Urk. 7/11 und 2). 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 29. März 2006 richtet sich die Beschwerde der Versicherten, vertreten durch ihren Ehemann A.___, vom 29. April 2006 mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Visana sei weiterhin zu verpflichten, die Leistungen der privaten Spitexorganisation im bisherigen vollen Rahmen zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 23. Mai 2006 schloss die Beschwerdegegnerin auf Beschwerdeabweisung (Urk. 6). Am 24. Mai 2006 schloss das Gericht den Schriftenwechsel (Urk. 8).


         Mit Verfügung vom 13. Juli 2007 (Urk. 9) holte das Sozialversicherungsgericht beim Hausarzt der Versicherten, Dr. med. D.___, Arzt für Allgemeine Medizin, den Bericht vom 22. Juli 2007 ein (Urk. 14). Die Visana äusserte sich dazu auf Aufforderung hin mit Eingabe und vertrauensärztlicher Stellungnahme von Dr. med. E.___ vom 14. September 2007 (Urk. 18 und 19), währenddem die Versicherte sich nicht vernehmen liess (vgl. Urk. 16 und 17/1; vgl. auch Urk. 20). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) näher umschrieben.


1.2     Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Für die Leistungen der Pflegeheime vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind, wobei mindestens vier Pflegebedarfsstufen vorzusehen sind (Art. 9 Abs. 4 KLV). Für die Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind (Art. 9 Abs. 3 KLV in der seit dem 1. Januar 2005 in Kraft stehenden Fassung). Art. 8a KLV regelt das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause. Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 8a Abs. 3 KLV).


         Gemäss dem ab 1. Januar 2005 bis 31. August 2006 im Kanton Zürich anwendbar gewesenen Pflegeheimtarif betrugen die zu entschädigenden Kosten für die BESA-Stufe 1 Fr. 20.--, für die Stufe 2 Fr. 40.--, für die Stufe 3 Fr. 65.-- und für die Stufe 4 Fr. 80.-- pro Tag.


1.3     Nach der Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Aufenthaltes in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat ebenso dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 337 f. Erw. 2a). Eine höhere Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Spitex-Einsatzes ist bei der Festsetzung der Wirtschaftlichkeitsgrenze im Einzelfall (grobes Missverhältnis) zu berücksichtigen. Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mit zu berücksichtigen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 11. Mai 2004, K 95/03, Erw. 2.1 mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 Erw. 3b). 


1.4     Die Freiheitsrechte, insbesondere die Menschenwürde (Art. 7 der Bundesverfassung, BV), das Recht auf Leben und persönliche Freiheit (Art. 10 BV), der Schutz der Privatsphäre (Art. 13 BV), das Recht auf Ehe und Familie (Art. 14 BV), die Niederlassungsfreiheit (Art. 24 BV) und die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) gelten nicht absolut. Im vorliegenden Fall geht es zudem nicht um einen eigentlichen Grundrechtseingriff, sondern um eine bloss mittelbare Beeinträchtigung der Grundrechte. Aus solchen Beschränkungen vermögen die Betroffenen keine direkten Leistungsansprüche gegenüber dem Staat geltend zu machen. Bei der Auslegung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsnormen sowie bei der Ermessensüberprüfung ist indes den Grundrechten und verfassungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen, soweit dies im Rahmen von Art. 191 BV möglich ist. Daraus folgt, dass die berechtigten Interessen der versicherten Person bei der Beurteilung des Leistungsanspruchs angemessen zu berücksichtigen sind, was sich indessen bereits aus Art. 56 Abs. 1 KVG ergibt, wonach bei der Behandlung auf die Interessen der Versicherten Rücksicht zu nehmen ist. Mit der Bezugnahme auf die Interessen der Versicherten in Art. 56 Abs. 1 KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng ausgelegt werden darf (vgl. BGE 126 V 340 f. Erw. 2d mit Hinweisen). 


1.5     Die Frage, ob für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahmen eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen sei, dass ab einer bestimmten Kostendifferenz (beispielsweise 50 %) generell ein grobes Missverhältnis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil in Sachen F. vom 2. Dezember 2003 (K 33/02) offen gelassen mit der Feststellung, dass die Spitex-Pflege im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren sei. Im gleichen Urteil hat das Gericht einen Überblick über die bisherige Rechtsprechung gegeben, welche sich wie folgt zusammenfassen lässt: Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 Erw. 2b) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 193 S. 19) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64). In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungspflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1,9-mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179) beziehungsweise 2,86-mal höheren Kosten (Urteil in Sachen F. vom 2. Dezember 2003, K 33/02). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3,5-mal höhere Kosten verursachte (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 11. Mai 2004, K 95/03, Erw. 2.2 mit Hinweis auf BGE 126 V 342 Erw. 3b und RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23).


1.6     Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


2.       Der Ehemann der Versicherten macht in der Beschwerde geltend, die Beschwerdegegnerin beschränke sich bei der Beurteilung der Frage nach der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Massnahme auf eine strikt medizinische Betrachtungsweise und lasse die persönlichen, familiären und sozialen Umstände ausser Acht (Urk. 1 S. 2 und 4). Auch aus lediglich medizinischer Sicht lasse sich ein Qualitätsunterschied zu Gunsten der stationären Pflege nicht begründen. Die Versicherte sei namentlich von Pflegepersonal umsorgt, dem genügend Zeit zur Verfügung stehe und auch die ärztliche Versorgung sei bestens gewährleistet. Die pflegetechnische Einrichtung zu Hause stehe der im Pflegeheim in nichts nach (Urk. 1 S. 2 f.). Wichtige Erfolgsfaktoren für die Pflege seien sodann neben dem Ehemann auch die Eltern der Beschwerdeführerin, welche mit den noch täglichen Besuchen Überwachungsaufgaben wahrnehmen würden. Die mit viel Engagement geschaffene ideale Atmosphäre im eigenen Heim habe der Versicherten das Leben gerettet und wäre im Pflegeheim auch unter idealsten Bedingungen nicht herzustellen (Urk. 1 S. 2 und S. 5). Bei der Freiheit der Beschwerdeführerin, mit ihrem Ehemann weiterhin in der von beiden gewählten Umgebung zusammen leben zu dürfen, handle es sich um ein Kriterium, das einen Grossteil der Würde des Menschen ausmache und die psychisch-seelische Gesundheit direkt beeinflusse. Es gehe nicht an, die im Grundrechtsbereich der Handels- und Gewerbefreiheit angesiedelten Kriterien höher zu werten, als die das Grundrecht der Ehe betreffende Tatsache der fast 20-jährigen ehelichen Gemeinschaft (Urk. 1 S. 4 f.). Es sei von der erheblich zweckmässigeren und wirksameren Spitexpflege, allenfalls zumindest aber von einer zweckmässigeren und wirksameren Spitexpflege auszugehen (Urk. 1 S. 6).


         Die Beschwerdegegnerin demgegenüber führte in der Beschwerdeantwort vom 23. Mai 2006 aus, es könne nicht davon ausgegangen werden, dass die Pflege zu Hause zweckmässiger sei als die Pflege im Pflegeheim. Namentlich könne nicht beigepflichtet werden, wenn dargetan werde, dass die Verfügbarkeit von ärztlichen Leistungen zu Hause weit besser gewährleistet sei (Urk. 6 S. 3). Die Frage nach der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit von Pflegemassnahmen beurteile sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten. Persönliche, familiäre und soziale Gesichtspunkte seien zwar mitzuberücksichtigen, sie seien aber nicht als besonders gewichtig einzustufen (Urk. 6 S. 3). Die Grundrechte gälten zudem nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung nicht absolut. Im vorliegenden Fall seien Beschränkungen als zulässig zu betrachten (Urk. 6 S. 3 f.).  


3.


3.1     Gemäss Dr. med. F.___, Arzt für Allgemeine Medizin, leidet die Versicherte an Multipler Sklerose mit chronisch progredientem Verlauf und epileptischen Episoden mit Hemiparese links. Es bestehe eine vollständige Hilflosigkeit und Bettlägerigkeit. Sie benötige einen Blasenkatheter und eine PEG-Sonde. Sie benötige die Spitex-Krankenpflege für alle täglichen Verrichtungen und eine 24-Stunden-Betreuung. Der Ehemann leiste die Nacht-Präsenz mit einigen nächtlichen Hilfestellungen bei minimaler eigener Schlafzeit (Bericht vom 18. Oktober 2004, Urk. 7/19; vgl. auch den früheren Bericht vom 7. Juli 2004, Urk. 7/21). Auch nach den Angaben der Spitexorganisation H.___ vom 18. Oktober 2004 ist die Versicherte in allen Aktivitäten des Lebens auf Hilfe angewiesen (Urk. 7/20). Dr. D.___ führte am 19. September 2005 aus, die eingetretene Erhöhung des Pflegeaufwandes stehe im Zusammenhang damit, dass der Beschwerdeführerin nun das Essen immer eingegeben werden müsse (sowie zusätzliche Flüssigkeit durch die PEG-Sonde), und andererseits seien die Pflichtleistungen genauer erfasst worden. Mit einer Besserung des Gesundheitszustandes sei nicht zu rechnen, eher sei eine langsame Verschlechterung zu erwarten (Urk. 7/18). 


         Der Vertrauensarzt Dr. E.___ hielt am 22. November 2005 fest, in einem Pflegeheim werde die Versicherte aufgrund der benötigten Pflegemassnahmen sicher in die höchste Pflegestufe eingeteilt. Bei progredientem Leiden scheine aus medizinischer Sicht bei zunehmendem Ressourcenbedarf in allen Belangen der Pflege ein Pflegeheimaufenthalt bei den institutionell zur Verfügung stehenden Mitteln zweckmässiger im Vergleich zur ambulanten Pflege. Das noch vorhandene Rehabilitationspotential werde im Pflegeheim durch die Möglichkeit von dem jederzeit zur Verfügung stehenden medizinischen Angebot mindestens gleich wenn nicht sogar besser gefördert, als durch eine ambulante Spitexorganisation. In dieser Situation empfehle er, aus Wirtschaftlichkeitsgründen, lediglich die entsprechenden Pflegeheimkosten analog der höchsten Pflegestufe zu übernehmen (Urk. 7/12). 


         I.___, Sozialarbeiterin HFS bei der J.___, berichtete im Schreiben vom 19. Dezember 2005 über den Verlauf nach dem Krankheitsschub vom Januar 2004 (Urk. 7/6; vgl. auch das Kostengutspracheverlängerungsgesuch der C.___ vom 26. Februar 2004, Urk. 7/22). Bei der Austrittsbesprechung in der C.___ am 3. März 2004 sei berichtet worden, dass die Versicherte nicht mehr selbst sitzen, d.h. den Rücken nicht mehr halten und auch den Kopf nur noch teilweise halten könne. Beim Transfer könne sie nicht mehr aktiv mithelfen. Sie ermüde rasch und verbringe tagsüber mehrere Stunden im Bett. Sie sei urin- und stuhlinkontinent. Sie spreche höchstens noch sehr leise und melde keine Bedürfnisse mehr an. Der Schluckreflex sei verzögert und sie könne nicht mehr ausreichend oral ernährt werden. Bezüglich des weiteren Verlaufs habe die behandelnde Ärztin keine Hoffnungen gemacht, es sei eher mit einer Verschlechterung zu rechnen. In die anschliessende Pflege und Betreuung zu Hause ab Mitte März 2004 seien dann auch Physiotherapie und anfänglich auch logopädische Therapie und Anleitung integriert worden. Bereits drei Wochen später habe sie ermutigende Nachrichten des Pflegepersonals erhalten. Die Versicherte sei wesentlich weniger müde, nehme Anteil an dem, was um sie herum passiere, und spreche flüsternd kurze Sätze. Diese positive Entwicklung habe sich kontinuierlich fortgesetzt. Die Versicherte habe wieder praktisch vollständig oral ernährt werden können, sie habe wieder verständlich zu sprechen gelernt und habe ihre Bedürfnisse ausgedrückt, bei der eigenen Pflege mitgeholfen und gelegentlich gebastelt. Leider habe die Versicherte am 4. Oktober 2005 erneut einen sehr schweren epileptischen Anfall erlitten, der sie schwer zurückgeworfen habe. Auch diesmal habe sie - trotz ungünstiger Prognose - zu Hause wieder Fortschritte gemacht. Aufgrund dieser Beobachtungen sei für sie offensichtlich, dass die Versicherte die vertraute Umgebung ihres Heims und die Nähe ihrer Angehörigen brauche, um das Leben noch als lebenswert zu empfinden (Urk. 7/6). 


3.2     In dem vom Sozialversicherungsgericht eingeholten Bericht vom 22. Juli 2007 (Urk. 14) hielt Dr. D.___ fest, nach der Hospitalisation vom 14. bis 26. Oktober 2005 habe noch ein deutlich reduzierter Zustand mit verminderter Schluckleistung und Sprachfähigkeit bestanden. Diese Fähigkeiten hätten sehr langsam wieder erlangt werden können, so dass die Beschwerdeführerin sich zur Zeit meistens verständlich und adäquat ausdrücken könne und die Sondenernährung auf gelegentliche Flüssigkeitsabgaben habe reduziert werden können. Weitere epileptische Anfälle seien seither nicht aufgetreten. Zu Hause erfolge durch den Ehemann und die private Spitex eine in jeder Beziehung optimale Pflege. Die feinen Veränderungen des Zustandes im Mai 2007, die zur frühzeitigen Behandlung einer wesentlichen Infektion geführt hätten, hätten nur durch Betreuer festgestellt werden können, die die Beschwerdeführerin sehr genau kennen würden und beobachteten. Abwesenheiten während Hospitalisationen und Reha-Aufenthalten seien für die Beschwerdeführerin psychisch belastend gewesen und hätten die Stimmung in Richtung Depression verschoben. Zur Zeit sei mit einer geringen antidepressiven Medikation keine Stimmungs-Störung zu bemerken. Bei einer Pflege in einem gut geführten Pflegeheim müssten erhebliche Nachteile in Kauf genommen werden. Das frühzeitige Erkennen von Veränderungen werde nur durch ein konstantes Betreuerteam gewährleistet. Neben der umfassenden Pflege lägen tägliche kleine Aufmerksamkeiten und Freuden wie Manicure und das Schminken nicht mehr im Bereich des Möglichen. Somit wäre auch im psychischen Bereich mit einer deutlichen Verschlechterung / Depression zu rechnen. Die Beschwerdeführerin sei im sozialen Leben zu Hause integriert (Urk. 14). 


         Dr. E.___ führte dazu am 14. September 2007 (Urk. 19) aus, der Krankheitsverlauf ergebe sich aus dem Bericht von Dr. D.___ nur ungenügend; seine Aussagen beschrieben lediglich zwei von mehreren Hirnstammfunktionen. Mit der Festlegung der Krankheit auf die chronisch progrediente Form sei gesichert, dass sich die Krankheit stetig verschlechtere, was sich aber nicht immer sofort manifestiere. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die von Dr. D.___ beschriebenen feinen Veränderungen des Zustands in einem Pflegeheim nicht rechtzeitig hätten erkannt und behandelt werden können. Der Aufenthalt in einem Spital oder in einer Rehaklinik sei zeitlich zu kurz, um sich an eine neue Situation zu gewöhnen und die Möglichkeit zu haben, sie den eigenen Bedürfnissen soweit möglich anzupassen, weshalb eine kurze Hospitalisation nicht mit einem Pflegeheimaufenthalt vergleichbar sei. Die Aussage einer möglichen depressiven Entwicklung aufgrund einer Pflegeheimplatzierung erscheine ihm nicht mehr als eine Annahme. Für die Ressourcenerfassung und -förderung seien Pflegeteams mit einem multidisziplinären Ansatz und entsprechender Infrastruktur, wie sie in einem gut geführten Pflegeheim zu erwarten seien, am besten geeignet. Auch sei zu erwarten, dass sich das Pflegeteam um die kleinen Freuden des Alltags kümmere. Die bisherigen sozialen Kontakte könnten bestehen bleiben und neue mit anderen Pensionären dazukommen, was für das Wohlbefinden und das Rehabilitationspotential nur förderlich sei. Die Pflege im Pflegeheim sei mindestens als gleichwertig, wenn nicht sogar als wirksamer und zweckmässiger zu beurteilen (Urk. 19 S. 2 und 3). 


4.


4.1     Gemäss der von der Visana eingereichten Vergleichsrechnung betrug der durchschnittliche Spitexaufwand in den Monaten Januar bis September sowie November und Dezember des Jahres 2005, in welchen Monaten die Versicherte anders als im Oktober 2005 durchgehend durch die Spitex betreut worden war, 135 Stunden im Monat (Urk. 7/7). Die Beschwerdegegnerin ermittelte für das Jahr 2005 durch den Pflegeaufwand zu Hause entstandene 2,9 mal höhere Kosten als sie in einem Pflegeheim bei Berücksichtigung der BESA-Stufe 4 entstanden wären (Urk. 2 S. 3). Dieser Kostenfaktor wird von der Versicherten nicht bestritten (vgl. Urk. 1 S. 6; vgl. demgegenüber noch Urk. 7/5 S. 4) und ist durch die Aufstellung der Beschwerdegegnerin ausgewiesen (Urk. 7/7). 


4.2     Das Wohnhaus der Versicherten und ihres Ehemannes ist unbestrittenermassen für die Pflege und Betreuung zu Hause eingerichtet (vgl. Urk. 1 S. 5). Nach den übereinstimmenden Angaben von Dr. D.___ vom 22. Juli 2007 (Urk. 14) und der Sozialarbeiterin I.___ vom 19. Dezember 2005 (Urk. 7/6) erfährt die Versicherte zu Hause eine optimale Pflege und Betreuung. Nach den Hospitalisationen von Januar bis März 2004 und von Dezember 2005 sei das (geringe) Rehabilitationspotential durch die Spitex und die zusätzlich durchgeführte Physiotherapie und Ergotherapie optimal ausgenutzt worden (vgl. Urk. 14 und 7/6). Auch Dr. E.___ bestreitet die hohe Qualität der zu Hause erbrachten Pflegeleistungen nicht (vgl. Urk. 19 S. 2 und 3). 


4.3     Dr. D.___ führte als einen Nachteil einer Betreuung im Pflegeheim an, dass das frühzeitige Erkennen von Veränderungen des Gesundheitszustandes im Pflegeheim nicht in der gleichen Weise wie zu Hause gewährleistet sei (Urk. 14 S. 2). Dieser Einschätzung widersprach Dr. E.___; Fachkompetenz und personelle Konstanz des Pflegeteams seien auch im Pflegeheim zu erwarten (Urk. 19 S. 2). Pflegeteams in Pflegeheimen setzen sich in der Regel aus mehreren Personen zusammen, die zudem mehrere Patienten gleichzeitig zu betreuen haben. Eine gleiche Konstanz in der Betreuung wie zu Hause, wo zudem auch der Ehemann der Versicherten regelmässig bei der Pflege mitwirkt, liegt in einem Pflegeheim nicht vor. Daraus können sich in pflegerischer Hinsicht gewisse Nachteile wie ein späteres Erkennen von gesundheitlichen Veränderungen ergeben; grundsätzlich kann aber die umfassende Pflege, welche die Versicherte benötigt, in derselben Art auch in einem Pflegeheim erbracht werden (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 11. Mai 2004, K 95/03, Erw. 3.3; Urk. 14 S. 2).  


         Dr. E.___ sieht bei der Pflege im Pflegeheim deshalb einen leichten Vorteil, weil im Pflegeheim dank des multidisziplinären professionellen Zugangs wie auch einer den Bedürfnissen der Pensionäre optimal angepassten Infrastruktur das vorhandene Rehabilitationspotential maximal gefördert werden könne (Urk. 19 S. 2 und 3; vgl. auch Urk. 7/12). Entgegen der Auffassung von Dr. E.___ kann indes nicht davon ausgegangen werden, dass das Rehabilitationspotential zu Hause aufgrund einer fehlenden Infrastruktur weniger gut ausschöpfbar ist. Namentlich wurden und werden bei der Pflege zu Hause ebenfalls Physio- und Ergotherapiebehandlungen durchgeführt, welche Kosten im Weiteren von der Krankenkasse sowohl bei einem Aufenthalt zu Hause als auch bei einem Pflegeheimaufenthalt separat zu entschädigen sind (vgl. Urk. 19 S. 2, 14 S. 2 und 7/6 S. 2). Die Pflege zu Hause wird zudem, was Dr. E.___ grundsätzlich denn auch anerkennt, ebenfalls durch ein professionelles Team gewährleistet (Urk. 19 S. 2 und 3). Nach den Spitalaufenthalten von Januar bis März 2004 und vom Dezember 2005 hatte das Rehabilitationspotential nach den übereinstimmenden und glaubhaften Angaben von Dr. D.___ und der Sozialarbeiterin I.___ denn auch optimal ausgeschöpft werden können (Urk. 14 und 19). Von einem massgeblichen infrastrukturbedingten Vorteil einer Pflege im Pflegeheim oder anderseits der Pflege zu Hause kann im vorliegenden Fall nicht ausgegangen werden. 


4.4         Insbesondere strittig ist indes, ob das psychische Befinden der Versicherten die Pflege zu Hause wirksamer und zweckmässiger macht. 


         Nach den Angaben von I.___ im Schreiben vom 19. Dezember 2005 hat die Versicherte wider Erwarten bei der im Anschluss an den Rehabilitationsaufenthalt erfolgten Pflege zu Hause wesentliche Fortschritte zu erzielen vermocht, obwohl in der für Rehabilitation spezialisierten C.___ während des Aufenthalts eher wieder eine Verschlechterung eingetreten und für den weiteren Verlauf eine schlechte Prognose gestellt worden war. Dies führt I.___ namentlich auch auf den zu Hause neu gestärkten Lebenswillen zurück (Urk. 7/6). In gleicher Weise äusserte sich auch Dr. D.___, welcher die Hospitalisationen als für die Versicherte psychisch belastend beschrieb, von der optimalen Ausnutzung des Rehabilitationspotentials nach dem erneuten epileptischen Anfall von Oktober 2005 zu Hause berichtete und auf die Wichtigkeit des psychischen Wohlbefindens auch für somatische Kompensationsprozesse hinwies (Urk. 14 S. 2 und 19 S. 1). Dr. E.___ führte zur Einschätzung von Dr. D.___, welcher bei einem Heimaufenthalt eine deutliche Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes im Sinne einer Depression erwartet, aus, das psychische Wohlbefinden zu Hause liege in der angepassten Wohnsituation, in den sich täglich gleichenden Abläufen, in der Konstanz der Bezugspersonen und in der gewohnten Umgebung begründet. Dieses könnte sich im Pflegeheim mit der Zeit ebenfalls einstellen, umso mehr als dort neben dem Kontakt mit den Angehörigen und Besuchern auch noch die Gemeinschaft mit anderen Mitbewohnern gepflegt werden könne. Aufgrund der Erfahrung mit den kurzen Hospitalisationen könne nicht auf die Reaktion auf einen dauernden Pflegeheimaufenthalt geschlossen werden (Urk. 19 S. 2 f.). 


         Die Ausführungen von Dr. E.___ vermögen indes die Beurteilung von Dr. D.___ nicht in Frage zu stellen. Hausarzt Dr. D.___ ist aufgrund der konkreten Kenntnis der Versicherten und deren Krankengeschichte besser in der Lage zu beurteilen, wie die Versicherte auf den Wechsel in ein Pflegeheim reagieren würde (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen SWICA gegen C. vom 15. Januar 2003, K 37/02, S. 2). Seine Einschätzung stimmt zudem im Ergebnis mit derjenigen der Sozialarbeiterin I.___ überein (vgl. Urk. 7/6). 


         Soweit ferner Dr. E.___ das Sich-zu-Hause-wohl-Fühlen vor allem auf die angepasste Wohnsituation, regelmässige Abläufe, die Konstanz der Bezugspersonen und des persönlichen Umfelds zurückführt, kann ihm nicht gefolgt werden. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim im selbst eingerichteten Zimmer kann selbst bei einer Angewöhnung in keiner Weise mit dem Wohnen im eigenen Zuhause im Zusammenleben mit dem Ehemann, mit welchem die Versicherte seit zwanzig Jahren verheiratet ist, verglichen werden. Es ist ohne weiteres anzunehmen, dass die Lebensgemeinschaft mit dem Ehemann der Versicherten, welcher voll zu seiner Partnerin steht und sie in der Nacht pflegt (vgl. Urk. 1 S. 4), sowie die zu Hause ungezwungen mögliche Nähe mit weiteren Angehörigen entscheidend zum Wohlbefinden beitragen. Zu Hause ist die Versicherte Teil der Gemeinschaft mit Verwandten und Nachbarn; sie ist trotz ihres Leidens im Alltag der Gesunden integriert (vgl. Urk. 1 S. 5 und 14 S. 2). Besuche des Ehemannes und weiterer Angehöriger im Heim können eine Lebensgemeinschaft nicht auch nur annähernd ersetzen. Im Weiteren wäre es für den berufstätigen Ehemann - wie es unbestrittenermassen die bis anhin erbrachte Pflege zu Hause ist - ebenfalls anstrengend, regelmässige oder gar tägliche Besuche im (eventuell entfernt gelegeren, geeigneten) Pflegeheim vorzunehmen und den Feierabend im Pflegeheim ausserhalb der eigenen vier Wände zu verbringen. Eigentliche neue Kontakte mit anderen Pflegepatienten oder Pflegepatientinnen sind schon deshalb wenig wahrscheinlich, weil die Beschwerdeführerin keine selbständigen Schritte zu einer solchen Kontaktnahme mehr vornehmen kann, was für viele Pflegeheimbewohner oder -bewohnerinnen ebenfalls in gleicher Weise zutreffen dürfte. Es kann damit entgegen den Ausführungen von Dr. E.___ klar nicht von einem beim Pflegeheimeintritt gegebenen Gewinn für die psychische Situation ausgegangen werden.  


         Vielmehr ist fraglich, ob die Versicherte, bei der ein fortschreitendes Leiden vorliegt, neben der physischen und psychischen Krankheitsbewältigung über die nötigen psychischen Ressourcen verfügt, um den Verlust der vertrauten Umgebung und der Lebensgemeinschaft mit ihrem Ehemann und ihren Angehörigen zu verkraften. Dies erscheint umso mehr fraglich, als dies der Versicherten selbst bei kurzfristigen Hospitalisationen im Hinblick auf ein nur vorübergehendes Fernbleiben von zu Hause nicht gelungen war (vgl. Urk. 1 S. 5, 7/6, 14 S. 2). Wie sich aus dem Bericht der Sozialarbeiterin I.___ ergibt, war es der Versicherten erst in ihrer gewohnten Umgebung mit der Nähe ihrer Angehörigen möglich geworden, die Kräfte aufzubringen, um in der Rehabilitation Fortschritte zu erzielen und in psychischer Hinsicht wieder zur gewohnten humorvollen Art zurückzufinden (vgl. Urk. 7/6). Die Versicherte ist aufgrund der glaubhaften Angaben von Dr. D.___ und der Sozialarbeiterin I.___ in der Lage, aus dem Leben zu Hause einen psychischen Kraftgewinn zu generieren, welcher ihrem (physischen) Gesundheitszustand förderlich ist. Dazu tragen bei der umfassend pflegebedürftigen Beschwerdeführerin nach den Angaben von Dr. D.___ auch kleine Aufmerksamkeiten bei, die bei einer individuellen Pflege zu Hause bekanntermassen besser gewährleistet sind als in einem Pflegeheim, wo die Abläufe gezwungenermassen schematischer sind und verschiedensten Bedürfnissen der unterschiedlichsten Bewohner und Bewohnerinnen Rechnung zu tragen ist; insoweit Dr. E.___ im Bericht vom 14. September 2007 geltend machen wollte, die kleinen Aufmerksamkeiten seien in gleichem Masse auch in einem Pflegeheim gewährleistet, sind seine Ausführungen nicht überzeugend (vgl. Urk. 19 S. 3). Gesamthaft ist gestützt auf die nachvollziehbaren Angaben von Dr. D.___ davon auszugehen, dass sich der psychische und mit ihm aufgrund eingeschränkterer Ausschöpfung des Rehabilitationspotentials auch der physische Gesundheitszustand der Versicherten mit einem Pflegeheimeintritt verschlechtern würde. 


4.5     Der Ehemann der Versicherten berief sich in der Beschwerde auf die persönlichen, familiären und sozialen Umstände der Versicherten und insbesondere auf das Recht, die Ehe in ungetrennter Gemeinschaft leben zu dürfen (Urk. 1 S. 4 f.).


         Das Recht auf eheliches Zusammenleben wird vor allem durch Art. 13 Abs. 1 BV in Verbindung mit Art. 8 der Europäischen Menschenrechtskonvention geschützt (vgl. Häfelin/Haller, Schweizerisches Bundesstaatsrecht, Die neue Bundesverfassung, 6. Auflage, S. 120 Rz 293 und S. 117 Rz 382). Aus diesen Bestimmungen lassen sich indes keine direkten Leistungsansprüche gegenüber dem Staat ableiten. Bei der Auslegung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsnormen ist den Grundrechten aber Rechnung zu tragen (vgl. Erw. 1.4). 


         Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigende persönliche Umstände stellen denn etwa Familie, Erwerbstätigkeit sowie gesellschaftliche oder soziale Aktivitäten dar (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen Helsana Versicherungen AG gegen F. vom 2. Dezember 2003, K 33/02, Erw. 2.2). Bei der Versicherten ist als persönlicher Umstand insbesondere die über Jahrzehnte und nach wie vor gelebte Gemeinschaft mit ihrem Ehemann sowie mit den Verwandten und Nachbarn zu berücksichtigen, welche sich in positiver Weise auf die Gesundheit auswirkt. In Anbetracht der medizinischen Umstände und des bei der Versicherten gegebenen persönlichen Umfeldes (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen Helsana Versicherungen AG gegen F. vom 2. Dezember 2003, K 33/02, Erw. 2.2) ist die Pflege zu Hause jedenfalls die klar wirksamere und zweckmässigere Massnahme. Die bei der Pflege zu Hause im Vergleich zum Aufenthalt im Pflegeheim um 2,9 mal höheren Kosten stellen kein krasses Missverhältnis der Kosten dar (vgl. BGE 126 V 342 Erw. 3a und 3b; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen Helsana Versicherungen AG gegen F. vom 2. Dezember 2003, K 33/02, Erw. 2.2). Dabei kann offen bleiben, inwieweit bei der Betreuung zu Hause auch Physiotherapieleistungen erbracht werden, die ansonsten separat durchzuführen und zu entschädigen wären (vgl. Urk. 14 S. 2 und 1 S. 2). 


         Die Beschwerde ist gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die Kosten der Spitex-Pflege auch nach dem 1. Dezember 2005 weiterhin vollumfänglich zu übernehmen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Visana vom 29. März 2006 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin ab 1. Dezember 2005 die Kosten der Spitex-Leistungen weiterhin vollumfänglich zu ersetzen hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Visana


- A.___


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).