zh_sozialversicherungsgericht · KV.2010.00042 · 2011-02-10 · de
Zahnärztliche Behandlung; Art. 17-19 KLV; Refluxerkrankung ist im abschliessenden Katalog von Art. 18 KLV nicht aufgeführt (BGE 9C_253/2011)


KV.2010.00042


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Sozialversicherungsrichterin Käch


Gerichtsschreiber Trüssel


Urteil vom 10. Februar 2011


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Matthias Horschik


Weinbergstrasse 24, 8001 Zürich


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1965, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (Urk. 10/1). Mit Schreiben vom 24. November 2007 und 7. Juli 2008 ersuchten Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Innere und Allgemeine Medizin (Urk. 10/6), und Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Gastroenterologie (Urk. 10/11), um Kostengutsprache für eine Zahnbehandlung. Am 24. Januar 2008 (Urk. 10/10) und 15. August 2008 (Urk. 10/12) teilte die Helsana der Versicherten mit, sie könne keine Leistungen erbringen. Nach Einsichtnahme in den Bericht von Prof. Dr. med. D.___, Klinikdirektor, (E.___; Urk. 10/16), vom 30. Januar 2009 und die Stellungnahme des Vertrauensarztes, Dr. med. F.___, vom 1. Februar 2010 (Urk. 10/17), hielt sie an ihrem Standpunkt fest und lehnte mit Verfügung vom 15. Februar 2010 die Übernahme der Kosten für die Zahnbehandlung ab (Urk. 10/19). Die dagegen erhobene Einsprache vom 18. März 2010 beziehungsweise 29. April 2010 (Urk. 10/20, Urk. 10/23) wies die Helsana mit Einspracheentscheid vom 17. Mai 2010 ab (Urk. 10/24 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 17. Mai 2010 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 15. Juni 2010 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Helsana sei zu verpflichten, die Kosten für die Zahnbehandlung im Sinne des KVG zu übernehmen (Urk. 1 S. 2 oben). In der Beschwerdeantwort vom 28. September 2010 schloss die Helsana auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Eine Kopie der Beschwerdeantwort wurde der Versicherten am 2. November 2010 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 11).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31. Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).


1.2     Gestützt auf Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Innern in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, die gesetzlichen Voraussetzungen für die Übernahme der Zahnbehandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV seien nicht erfüllt (Urk. 2 S. 3 unten ff.). 


2.2     Die Beschwerdeführerin brachte in ihrer Beschwerde (Urk. 1) im Wesentlichen vor, die Refluxbeschwerden seien als schwere Allgemeinkrankheit im Sinne von Art. 18 KLV zu bezeichnen (S. 3 Ziff. 6). Es sei vorliegend von einer gesetzlichen Lücke im Sinne einer planwidrigen Unvollständigkeit auszugehen. Vorliegend seien insbesondere die Voraussetzungen gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG erfüllt, wonach sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leide, welche durch eine schwere Allgemeinkrankheit oder ihre Folgen bedingt sei (S. 4 Ziff. 9).


2.3     Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten der Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.


 


3.


3.1     Im Bericht vom 24. November 2007 hielt Dr. B.___ fest, bei der Beschwerdeführerin liege eine Refluxoesophagitis Grad II vor, welche gastroenterologisch abgeklärt worden sei. Auf Empfehlung eines Spezialisten sei bei der bestehenden Zahnschmelzproblematik eine PPI-Therapie durchgeführt worden, obwohl die Präparatwahl aufgrund der Nebenwirkungen nicht ganz einfach sei. Die Zahnproblematik hänge eindeutig mit der Refluxoesophagitis zusammen (Urk. 10/6).


3.2     Dr. C.___ führte im Bericht vom 7. Juli 2008 aus, als behandelnder Arzt habe er bei der Oesophago-Gastro-Duodendoskopie vom 11. Juli 2007 eine Refluxoesophagitis Grad II festgestellt. Der behandelnde Zahnarzt, Dr. med. dent. G.___ sei überzeugt, dass die Zahnschädigung durch die Refluxkrankheit bedingt sei. Seit der medikamentösen Therapie habe die Beschwerdeführerin keine Refluxsymptome mehr. Nun sei eine Zahnbehandlung geplant (Urk. 10/11).


3.3     Im Bericht vom 30. Januar 2009 (Urk. 10/16) hielt Prof. D.___, bei welchem die Beschwerdeführerin vom 29. Oktober 2008 bis 22. Januar 2009 in ambulanter Behandlung stand, fest, sämtliche Laboruntersuchungen seien unauffällig gewesen. Eine Gastroskopie habe keinen pathologischen Befund gezeigt, insbesondere auch keinen Hinweis auf eine Refluxösophagitis. Es bestehe kein genetischer Hinweis auf eine Laktoseintoleranz. Die Zoeliakie-Serologie sei negativ gewesen (S. 1 Mitte). Zum Ausschluss der Refluxerkrankung sei eine 24 Stunden-Impedanz-pH-Metrie durchgeführt worden, welche keinen Hinweis auf einen gastroösophagealen Reflux gezeigt habe. Insgesamt seien die Beschwerden durch eine Reizdarmerkrankung bedingt. Diesbezüglich habe er der Beschwerdeführerin Colpermin verabreicht, wodurch es zu einer Symptombesserung gekommen sei. Es sei kein gastroösophagealer Reflux, jedoch eine Motilitätsstörung festgestellt worden, die durchaus zu einer Refluxerkrankung passen könnte. Diese beiden Befunde seien widersprüchlich. Möglicherweise habe zum Zeitpunkt der Untersuchung kein Reflux bestanden; dieser könnte aber zu einem anderen Zeitpunkt wieder auftreten. Daher empfehle er weiter die Einnahme von Nexium, da er davon ausgehe, dass die Zahnschmelzschäden durch eine gastroösophagealen Reflux ausgelöst wurden. Die Zahnschäden seien mit grösster Wahrscheinlichkeit durch eine gastroösophagealen Reflux bedingt (S. 1 unten). 


3.4     Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. F.___, führte in seinem Bericht 1. Februar 2010 aus, die Beschwerdeführerin leide an einer Refluxösophagitis Grad II und einer Motilitätsstörung der Speiseröhre (Urk. 10/17 S. 1 Ziff. 1). Die Beschwerdeführerin leide weder an einer Sklerodermie gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 5 KLV noch an einer psychischen Erkrankung nach Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV (Urk. 10/17 S. 1 Ziff. 3-4). 


 


4.


4.1     Die Beschwerdeführerin leidet unbestrittenermassen an einer Refluxerkrankung und einer Motilitätsstörung der Speiseröhre. Zur Recht hat die Beschwerdegegnerin eine mögliche Leistungspflicht gestützt auf die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV geprüft. Die unter Erwägung 3 aufgeführten Experten gingen in ihren Beurteilungen übereinstimmend davon aus, dass die Zahnbehandlung als Folge der Refluxerkrankung anzusehen ist (Urk. 10/6, Urk. 10/11, Urk. 10/16 S. 1 unten). 


4.2     In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Demnach fallen nur Erkrankungen des Kausystems, die in Art. 18 KLV genannt sind, unter die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung.


         Da die Refluxerkrankung nicht im abschliessenden Katalog von Art. 18 KLV aufgeführt ist, ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten durch die obligatorische Krankenversicherung nicht ausgewiesen.


4.3     Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor, es würden genau die gleichen Symptome wie bei den unter Art. 18 lit. c Ziff. 7 erwähnten Erkrankungen auftreten (Urk. 1 S. 3 Ziff. 6). Art. 18 lit. c Ziff. 7 verlangt eine schwere psychische Erkrankung mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion, welche zu einer Zahnbehandlung führt. Gestützt auf den Bericht von Dr. F.___ vom 1. Februar 2010 leidet die Beschwerdeführerin nicht an einer psychischen Erkrankung (Urk. 10/17 S. 1 Ziff. 3). Ferner ist auch in den anderen medizinischen Berichten keine Diagnose einer psychischen Erkrankung gestellt worden. Aus denselben Gründen kann auch eine Erkrankung an Sklerodemie ausgeschlossen werden (Urk. 10/17 S. 1 Ziff. 4). 


4.4     Der Einwand der Beschwerdeführerin, es liege eine Gesetzeslücke im Sinne einer planwidrigen Unvollständigkeit (Urk. 1 S. 4 Ziff. 9) vor, ist unbegründet. Dies bereits aus dem Umstand, dass die zahnärztlichen Behandlungen in Art. 18 KLV abschliessend aufgezählt sind. Ferner hat das Eidgenössische Versicherungsgericht festgehalten, dass auch keine richterliche Ergänzung der Liste der Krankheiten in Frage kommt (BGE 124 V 185 Erw. 6). 


4.5     Zusammengefasst kann festgehalten werden, dass die Beschwerdegegnerin für die zahnärztliche Behandlung nicht leistungspflichtig ist. 


         Der Einspracheentscheid vom 17. Mai 2010 erweist sich daher als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Matthias Horschik


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).