zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00298 · 2010-04-07 · de
Kausalität: HWS-Verletzung ohne organisches Substrat, selbst bei klinischem Befund. Adäquanz bei zweifelhaften typischem Beschwerdebild.


UV.2008.00298


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 7. April 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Rolf Vogler


Anwaltsbüro Pestalozzi & Vogler


Seefeldstrasse 9a, 8630 Rüti ZH


 


gegen


 


Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg


Bahnhofstrasse 11, Postfach 670, 8630 Rüti ZH


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1955, war seit 1993 bei Y.___ AG in der Buchhaltung tätig und damit bei der Zürich unfallversichert, als sie am 26. Oktober 1998 einen Auffahrunfall erlitt (Urk. 7/Z1). Am 23. Februar 2000 erlitt sie einen weiteren Auffahrunfall (Urk. 9/Z1).


          Mit Verfügung vom 6. Februar 2008 stellte die Zürich die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen per 23. November 2007 ein (Urk. 9/Z137). Dagegen erhob die Versicherte am 28. Januar (richtig: 13. März) 2008 Einsprache (Urk. 9/Z139 = Urk. 3/4).


          Am 29. Juli 2008 wies die Zürich die Einsprache ab (Urk. 9/Z151 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 29. Juli 2008 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 15. September 2008 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr weiterhin sämtliche Leistungen gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) auszurichten (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1).


          Mit Beschwerdeantwort vom 20. Oktober 2008 beantragte die Zürich die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).


          Am 3. Dezember 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11). 


          Mit Eingabe vom 17. Juni 2009 (Urk. 13) reichte die Beschwerdeführerin weitere Arztberichte (Urk. 14/1-2) ein, zu denen die Beschwerdegegnerin am 18. Dezember 2009 Stellung nahm (Urk. 18), wovon der Beschwerdeführerin am 22. Dezember 2009 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 19). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.4     Bei klar ausgewiesenen organischen Unfallfolgen spielt das Erfordernis der Adäquanz praktisch keine Rolle (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). Bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden hingegen sind spezielle Regeln zu beachten: 


          Handelt es sich um psychische Beeinträchtigungen, so ist die Adäquanz gemäss der mit BGE 115 V 133 begründeten Praxis speziell zu prüfen. 


1.5     Hat die versicherte Person eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) erlitten, so wird der natürliche Kausalzusammenhang bejaht, auch wenn für noch bestehende Beschwerden keine organischen Ursachen nachweisbar sind (womit der natürliche Kausalzusammenhang im Regelfall zu verneinen wäre), aber ein zur Arbeitsunfähigkeit führendes, als typisch bezeichnetes buntes Beschwerdebild - im Sinne einer der medizinischen Forschung entnommenen Vermutung - annehmen lässt, die Beschwerden seien durch die HWS-Verletzung verursacht worden (BGE 117 V 364 Erw. 5b/bb). 


1.6     Zum von der Rechtsprechung als typisch bezeichneten bunten Beschwerdebild nach erlittener HWS-Verletzung gehört eine Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. (BGE 134 V 116 Erw. 6.2.1, mit Hinweis auf BGE 117 V 360 Erw. 4a). 


          Wenn dieses typische Beschwerdebild nicht vorliegt, so fehlt die Grundlage für die Vermutung, es bestehe trotz fehlendem organischen Korrelat ein natürlicher Kausalzusammenhang, und dieser ist wie im Regelfall zu beurteilen, also bei somatischen Beschwerden, da ein organisches Korrelat fehlt, zu verneinen und bei psychischen Beschwerden nach der erwähnten speziellen Praxis zu beurteilen. 


1.7     Hat eine HWS-Distorsion stattgefunden und liegt das genannte Beschwerdebild vor, so erfolgt die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und der nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden, nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen entsprechend der in BGE 117 V 359 begründeten und in BGE 134 V 109 präzisierten Rechtsprechung. 


          Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind, nämlich die folgenden (BGE 134 V 130 Erw. 10.3):


 besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls


 die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen 


 fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung


 erhebliche Beschwerden


 ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert


 schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen


 erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen


          Bei einem Unfall im mittleren Bereich, der dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht wird (BGE 117 V 367 f. Erw. 6b, 117 V 384 Erw. 4c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, es sei auf das von den Ärzten des Medizinischen Zentrums Z.___ (Z.___) am 23. November 2007 erstattete Gutachten (Urk. 9/ZM60) abzustellen (Urk. 2 S. 3 Ziff. 2) und die Adäquanz sei sowohl im Sinne der Rechtsprechung zu den Folgen einer erlittenen HWS-Distorsion (Urk. 2 S. 3 Ziff. 3) als auch jener zu den psychischen Unfallfolgen (Urk. 2 S. 4 lit. d) zu verneinen.


2.2     Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, auf das Z.___-Gutachten sei nicht abzustellen (Urk. 1 S. 5 f. Ziff. 15 ff.), es seien bildgebend nachweisbare Unfallfolgen im HWS-Bereich vorhanden (Urk. 1 S. 6 Ziff. 20 ff., Urk. 13 S. 2 Mitte) und die Adäquanz sei - wäre sie zu prüfen - zu bejahen (Urk. 6 f. Ziff. 24 ff.).


2.3     Strittig und zu prüfen ist, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (November 2007) vorhandene Beschwerden in rechtsgenüglichem (natürlichen und adäquaten) Kausalzusammenhang mit den 1998 und 2000 erlittenen Auffahrunfällen standen.


 


3.


3.1     Am 26. Oktober 1998 wurde das Auto der Beschwerdeführerin von hinten angefahren, als diese vor einem Fussgängerstreifen abbremste (Urk. 7/Z1 Ziff. 6). Gemäss der am 17. Mai 2000 erstellten Unfallanalyse (Urk. 7/Z12 = Urk. 9/Z18) lag die Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeugs der Beschwerdeführerin zwischen 5.0 und 9.0 km/h (S. 9 Mitte).


          Dr. med. A.___, Innere Medizin FMH, den die Beschwerdeführerin am 4. November 1998 konsultierte (vgl. Urk. 7/ZM4 S. 1), diagnostizierte eine HWS-Distorsion und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 5. bis 9. November und eine solche von 50 % vom 10. bis 22. November 1998 (Urk. 7/ZM1 Ziff. 3 und 4a). 


          Am 5. Februar 1999 berichtete er über die Wiederaufnahme der Arbeit zu 100 % seit dem 23. November 1998 (Urk. 7/ZM3 Ziff. 4a). 


          Am 4. Mai 1999 diagnostizierte Dr. A.___ ein persistierendes cervicospondylogenes Syndrom und überwies die Beschwerdeführerin an PD Dr. med. B.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie FMH (Urk. 7/ZM4). 


          PD Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, berichtete am 7. Mai 1999 über die gleichentags erfolgte Untersuchung (Urk. 7/ZM5). Am 27. Mai 1999 führte er, gestützt auf von ihm veranlasste bildgebende Abklärungen (vgl. Urk. 7/ZM6) aus, aus wirbelsäulenorthopädischer Sicht könne jetzt abgeschlossen werden. Vom Unfall resultierten keine dokumentierbaren strukturellen Läsionen bei degenerativem Vorzustand. Der gute Verlauf jetzt auch bei therapiefreiem Intervall spreche für eine gutartige Prognose; nach Erfahrung nach 6 bis 9 Monaten nach Unfall scheine versicherungstechnisch ein einstweiliger Abschluss sinnvoll (Urk. 7/ZM7 Mitte).


3.2     Am 23. Februar 2000 fuhr die Beschwerdeführerin innerorts in einer geschlossenen Kolonne, als das vor ihr fahrende Auto vor einem Fussgängerstreifen anhielt und das hinter ihr fahrende Auto auf ihres auffuhr (Urk. 8/1 S. 2). Gemäss der am 17. Mai 2000 erstellten Unfallanalyse (Urk. 7/Z12 = Urk. 9/Z18) lag die Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeugs der Beschwerdeführerin von hinten zwischen 11.0 und 15.5 km/h sowie nach vorn zwischen 8.0 und 9.75 km/h (S. 9 Mitte).


          Dr. A.___ nannte im Formularbericht vom 9. März 2000 (Urk. 9/ZM1) als Diagnose eine HWS-Distorsion bei Auffahrunfall (Ziff. 2b) und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 23. Februar 2000 bis auf weiteres (Ziff. 3). Gleichentags überwies er die Beschwerdeführerin an Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Rheumaerkrankungen, wobei er folgende Diagnosen nannte (Urk. 9/ZM2 S. 1):


- 
persistierendes cervicospondylogenes Syndrom bei Status nach HWS-Distorsion am 26. Oktober 1998


- 
zweiter Auffahrunfall mit HWS-Distorsion am 23. Februar 2000


- 
Exazerbation der Nacken- und Kopfschmerzen


          Im HWS-Fragebogen (Urk. 9/ZM3) verneinte Dr. A.___ am 16. März 2000 für die Zeit unmittelbar nach dem Unfall Schwindel, Benommenheit, Bewusstlosigkeit sowie Übelkeit / Erbrechen; für den Zeitpunkt der ersten Konsultation am 24. Februar 2000 nannte er ein wenig Schwindel und eine leichte Benommenheit (Ziff. 2). Die am 25. Februar 2000 angefertigten Röntgenbilder hätten einen Verdacht auf geringe Instabilität C4/5 ergeben und als degenerative Veränderung eine Osteochondrose gezeigt (Ziff. 4). 


          Dr. C.___ berichtete am 20. März 2000 (Urk. 9/ZM4) und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von weiterhin 100 % (S. 3 oben). 


          Dr. A.___ berichtete am 17. April 2000 (Urk. 9/ZM7 = Urk. 7/ZM8) und nannte als Diagnose ein exazerbiertes Cervicovertebral-Syndrom bei Status nach HWS-Distorsion am 26. Oktober 1998 (Ziff. 1). Der Verlauf sei kompliziert worden durch einen zweiten Auffahr-Unfall von hinten am 23. Februar 2000 mit nochmaliger Exazerbation der Nackenschmerzen (Ziff. 4). Die Prognose hinsichtlich der attestierten Arbeitsunfähigkeit sei ungewiss (Ziff. 6).


          Dr. C.___ berichtete am 14. Juni 2000 abschliessend (Urk. 9/ZM11) über eine gegenüber der Erstuntersuchung wesentlich besseren HWS-Beweglichkeit; die thorakalen Befunde hingegen seien praktisch identisch (S. 1 Mitte). 


3.3     Vom 20. Juli bis 10. August 2000 weilte die Beschwerdeführerin in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik D.___, worüber am 28. August 2000 berichtet wurde (Urk. 9/ZM20). Als Diagnose wurde genannt (S. 1 Mitte):


- 
chronisches zervikothorakales Schmerzsyndrom mit/bei


- 
Status nach HWS-Distorsion 26. Oktober 1998


- 
Status nach erneuter HWS-Distorsion 23. Februar 2000


          Ein Schwerpunkt sei die neuropsychologische Abklärung gewesen; diesbezüglich seien die anamnestisch erfassten Beschwerdeangaben am ehesten auf die persistierende Schmerzproblematik zurückzuführen. Aus rein neuropsychologischer Sicht stehe einer Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit nichts entgegen (S. 2 Mitte). 


          Aufgrund der deutlich reduzierten psychophysischen Leistungsfähigkeit müsste die Beschwerdeführerin mittels psychologischer Begleitung zuerst vom psychologischen Standpunkt stabilisiert werden, bevor die Arbeit wieder aufgenommen werden könne. Es sei aber mit einer mindestens 50%igen Arbeitsfähigkeit Dezember 2000 / Januar 2001 zu rechnen (S. 2 unten).


          Dr. A.___ berichtete am 9. November 2000 (Urk. 9/ZM25) und bezifferte die Arbeitsunfähigkeit weiterhin mit 100 % (S. 2 oben). 


          Am 14. März 2001 wurde über eine Konsultation in der Schmerzsprechstunde im Universitätsspital H.___ (H.___) berichtet (Urk. 9/ZM31). Die Beschwerdeführerin klage über typische Beschwerden nach Beschleunigungsverletzungen der HWS. Der brennende bohrende Schmerz deute auf eine neuropathische Schmerzkomponente (S. 2 oben). 


          Dr. A.___ bezifferte am 3. April 2001 die Arbeitsunfähigkeit weiterhin mit 100 % (Urk. 9/ZM33 S. 2).


          Am 8. Juni 2001 erfolgte eine Untersuchung in der interdisziplinären Schmerzsprechstunde des H.___ (Urk. 9/ZM35), worauf folgende Diagnosen gestellt wurden (S. 5 Mitte):


- 
Status nach zweimaliger indirekter Traumatisierung der HWS durch Auffahrkollisionen mit


- 
Instabilität C4/5 und möglicherweise C5/6


- 
degenerative Veränderungen (Diskusprotrusion C5/6, Unkovertebralarthrosen C5/6) ohne radikuläre Zeichen


- 
Fehlform und Fehlhaltung der Wirbelsäule (Skoliose, Haltungsinsuffizienz)


- 
somatoforme Schmerzausbreitung (Arme, Thoraxvorderseite sowie BWS- und LWS-Bereich)


- 
Verdacht auf posttraumatische Anpassungsstörung sowie Konzentrationsstörungen


- 
Angst und depressive Störung gemischt


          Empfohlen wurde eine ambulante oder stationäre Evaluation im Hinblick auf ein operatives Vorgehen (S. 5 unten). 


          Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH Ohren-Nasen-Halskrankheiten, berichtete am 3. August 2001 über einen unauffälligen ORL-Status mit gutem Hörvermögen (Urk. 9/ZM36). 


3.4     Dr. A.___ überwies die Beschwerdeführerin am 20. November 2001 an Dr. med. F.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, wobei er folgende Diagnosen nannte (Urk. 9/ZM40 S. 1):


 


- 
therapierefraktäres cervico-spondylogenes Syndrom bei 


- 
Status nach HWS-Distorsion bei Auffahrunfall am 26. Oktober 1998


- 
Status nach 2. HWS-Distorsion bei Auffahrunfall am 23. Februar 2000


- 
Konzentrationsschwierigkeiten


- 
Tinnitus


- 
massiv verminderte Belastbarkeit


          Dr. F.___ untersuchte die Beschwerdeführerin am 5. und 10. Dezember 2001 (Urk. 9/ZM41 = Urk. 9/ZM42). Am 14. März 2002 berichtete er, überraschend schnell habe eine psychische Stabilisierung stattgefunden und die Beschwerdeführerin sei in der Lage gewesen, für sich Perspektiven zu entwickeln; deshalb habe sie sich nach zwei Sitzungen entschlossen, die Therapie abzubrechen (Urk. 9/ZM43). 


3.5     Am 22. August 2002 erstattete Dr. med. G.___, Oberarzt, Universitätsspital H.___ (H.___), Neurologische Klinik und Poliklinik, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 9/ZM46). Er stellte folgende Diagnosen (S. 15 Ziff. 4):


- 
Status nach HWS-Schleudertrauma vom 26.10.1998 mit konsekutiv:


- 
cervicocephalem Syndrom bei HWS-Fehlhaltung mit leichter Kyphosierung C4/5 und Hypomobilität C5/6 bei leichter diffuser Degeneration der cervicalen Bandscheiben v.a. Höhe C5/6 mit Bulging des Diskus C5/6 mit kleiner paramedianer linksseitiger Diskusprotrusion und leichter Retrolisthesis


- 
thoracovertebralem Syndrom


- 
Handgelenksschmerzen rechts


- 
leichten neuropsychologischen Defiziten


- 
posttraumatischer Anpassungsstörung


- 
Status nach HWS-Schleudertrauma vom 23.2.2000 mit konsekutiv:


- 
     Zunahme des cervicocephalen und thoracovertebralen Syndroms


- 
     vegetativen Symptomen (Schwindel und Tinnitus beidseits)


- 
     Knieschmerzen rechts


- 
     depressiver Fehlentwicklung


          Aus neuropsychologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Begutachtung als Buchhaltungsmitarbeiterin als zu 100 % arbeitsunfähig zu erachten. Aus neurologischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit für zwei Monate 100 %, für weitere zwei Monate 75 %, für weitere zwei Monate 50 % und abschliessend für zwei Monate 25 %; danach bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit (S. 19 Ziff. 7.2). 


          Die aktuelle Arbeitsfähigkeit betrage im Zeitpunkt der Begutachtung zwar 0 %, wobei unter der Therapie eine sukzessive Steigerung möglich sein sollte (S. 22 Ziff. 8). Für die Beschwerdeführerin dürfte eine abwechslungsreiche Arbeit sinnvoll sein (sowohl intellektuell als auch bezüglich körperlicher Haltung). Zudem sollten Tätigkeiten mit Heben von schweren Lasten vermieden werden. Stundenlanges Verharren in der gleichen Position (Schreibmaschinenschreiben etc.) sei ebenfalls zu meiden (S. 23 Ziff. 9). 


3.6     Am 9. Mai 2003 äusserte sich Prof. Dr. med. I.___, H.___, zu therapeutischen Optionen (Urk. 9/ZM49). 


          Von Dezember 2003 bis November 2006 berichtete Dr. A.___ verschiedentlich über weitgehend unveränderte Verhältnisse (Urk. 9/ZM51, Urk. 9/ZM53, Urk. 9/ZM55, Urk. 9/ZM58, Urk. 9/ZM59).


          Dr. med. J.___, Facharzt für Medizinische Radiologie, berichtete am 22. Mai 2007 über ein funktionelles MRI (f-MRI), das am 16. April 2007 erstellt worden war (Urk. 9/Z139/2).


3.7     Am 23. November 2007 erstatteten Dr. med. K.___, Facharzt für Orthopädie FMH, Gutachter, und Dr. med. L.___, Facharzt für Innere Medizin FMH, Chefarzt Medizinisches Zentrum Z.___ (Z.___), ein Gutachten (Urk. 9/ZM60). Sie stützten sich dabei auf die ihnen überlassenen Akten (S. 1 ff.), eigene Untersuchungen vom 20. Juni 2007 (vgl. S. 1; S. 10 ff.) und ein Teilgutachten von Dr. med. M.___, Fachärztin für Psychiatrie (S. 25 ff.). 


          Zum jetzigen Leiden wurde festgehalten, aktuell stünden frontal links, supraorbital lokalisierte Kopfschmerzen im Vordergrund. Zudem käme es unter Anstrengung zu Schmerzen im Nacken. Gelegentlich träten auch Schwindelerscheinungen auf und bei vermehrter körperlicher und seelischer Belastung eine Tinnitus-Problematik beidseits. Bei akuten Kopfschmerzen komme es auch zu Übelkeit, jedoch ohne Erbrechen (S. 18 Mitte). 


          Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurden keine und als solche ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurden folgende genannt (S. 29 Ziff. 4):


- 
chronisches cervikospondylogenes Syndrom mit/bei


- 
Status nach zweimaliger HWS-Distorsion am 26. Oktober 1998 und am 23. Februar 2000


- 
fortgeschrittener Osteochondrose C5/6 bei medianer Diskusprotrusion ohne Neurokompression


- 
altersentsprechenden degenerativen HWS-Veränderungen


- 
kyphoskoliotische Fehlhaltung thorakal


- 
intermittierend funktionelle Carparthralgie rechts ohne strukturelles Korrelat


- 
Metatarsalgie rechts bei Senkspreizfussbildung beidseits


- 
Verdacht auf arterielle Hypertonie


- 
Schmerzverarbeitungsstörung mit Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen im Sinne einer maladaptiven Schmerz- und Krankheitsverarbeitung


          Eine somatoforme Schmerzstörung sei von psychiatrischer Seite nicht diagnostiziert worden (S. 35 Ziff. 3). Ebenso sei keine psychiatrische Erkrankung diagnostiziert worden, die eine dauerhafte Limitierung der Arbeitsfähigkeit begründen könnte (S. 35 Ziff. 4).


          Zusammenfassend und unter Berücksichtigung aller Gegebenheiten und Befunde lasse sich aus polydisziplinärer Sicht kein Gesundheitsschaden diagnostizieren, der bezogen auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Büroangestellte oder in der aktuellen Tätigkeit als Spielgruppenleiterin eine dauerhafte Limitierung der Arbeitsfähigkeit, bezogen auf ein vollschichtiges Pensum, begründen könnte (S. 33 unten). 


          Die heute geschilderte Beschwerdesymptomatik gehe angesichts ihrer Persistenz und Intensität weit über das übliche Mass eines unfallbedingten Zervikalsyndroms hinaus. Zudem hätten bereits zu den jeweiligen Unfallzeitpunkten anlagebedingte degenerative Vorschäden im Bereich der HWS (Unkarthrose, Diskusprotrusion ohne Neurokompression) bestanden, die jedoch eine alterskonforme Norm nicht überschritten und die Beschwerden hinsichtlich Intensität und zeitlicher Ausdehnung nicht hinreichend erklären könnten. Es könne nach dem Ablauf der Frist einer natürlichen Rückbildung frischer Verletzungsmerkmale, die im vorliegenden Fall spätestens 24 Monate nach dem zweiten Unfallereignis erreicht gewesen sei, von einem Status quo sine ausgegangen werden (S. 34 Ziff. 7.1).


          Nach eigenen Angaben habe die Versicherte ab März 2002 in Eigeninitiative eine Ausbildung zur Spielgruppenleiterin begonnen, nach Ausbildungsabschluss jedoch aus wirtschaftlichen Gründen keine Arbeitsstelle im Angestelltenverhältnis gefunden. Ab Beginn der Ausbildung könne medizinisch von einer schrittweisen Verbesserung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. Dr. G.___ habe aus neuropsychologischer Sicht, sowohl in Bezug auf die bisherige als auch auf eine angepasste Tätigkeit, eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert, dabei jedoch eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit von jeweils 25 % im zweimonatigen Abstand durchaus für möglich gehalten (S. 34 f.). 


          Nach dieser Einschätzung hätte die Beschwerdeführerin innert zehn Monaten nach dem erstellten Gutachten eine unlimitierte Arbeitsfähigkeit von 100 % in einer angepassten Tätigkeit erreichen müssen. Dies decke sich mit dem heutigen Untersuchungsergebnis und der ermittelten Arbeitsfähigkeit, die aus polydisziplinärer Sicht aktuell keine Limitierung mehr in einer angepassten Tätigkeit erkennen lasse (S. 36 Ziff. 6).


3.8     Am 2. März 2009 berichtete Dr. med. N.___, Oberarzt, Rehaklinik O.___, über seine am 9. Januar 2009 erfolgte Untersuchung der Beschwerdeführerin (Urk. 14/1). Als Diagnose nannte er dabei (S. 1):


- 
Status nach Verkehrsunfall (Heckkollision) am 26. Oktober 1998 und Status nach Verkehrsunfall (Heckkollision) am 23. Februar 2000 mit jeweiliger HWS-Distorsion


- 
persistierendes Zervikozephalsyndrom und Zervikobrachialsyndrom rechts


          Die von der Beschwerdeführerin seit den Unfällen konstant geschilderten Beschwerden fänden ihr Korrelat in persistierenden myofaszialen Befunden im Bereich der hohen Nackenmuskulatur. Dabei handle es sich um pathologische Muskelveränderungen, die im Sinne einer strukturellen Veränderung nachweisbar seien (S. 3 Mitte). 


          Die in früheren Begutachtungen gestellte Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei nicht gegeben. Das funktionelle MRI sei nicht validiert und helfe nicht weiter zur Beurteilung der Unfallkausalität (S. 3 unten). 


3.9     Am 16. April 2009 äusserte sich Dr. med. P.___, FMH Rheumatologie und Innere Medizin, zum Z.___-Gutachten (Urk. 14/2). Er stellte die Terminierung der Unfallfolgen im Sinne des Status          quo sine nach Ablauf von zwei Jahren in Frage (S. 1 Mitte) und bezeichnete das Z.___-Gutachten als in der Grundaussage falsch, da die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung (Schmerzverarbeitungsstörung) nicht zu begründen sei (S. 1 unten). 


 


4.


4.1     Aufgrund der Akten steht fest, dass die Beschwerdeführerin zweimal bei einem Auffahrunfall eine HWS-Distorsion erlitten hat.


          Knapp einen Monat nach dem ersten Unfall vom Oktober 1998 nahm die Beschwerdeführerin ihre Arbeit wieder im früheren Umfang auf; im Mai 1999 wurde auch ärztlicherseits der Abschluss empfohlen (vgl. vorstehend Erw. 3.1).


          Relevant ist somit der Unfall vom Februar 2000.


4.2     Um beurteilen zu können, ob im strittigen Zeitpunkt noch bestehende Beschwerden in rechtsgenüglichem Zusammenhang mit dem Unfall vom Februar 2000 stehen, ist zuerst zu klären, nach welchen Regeln dies zu prüfen ist: Handelt es sich um Beschwerden mit organischem Substrat, entscheidet die medizinische Beurteilung über den natürlichen Kausalzusammenhang. Handelt es sich um Beschwerden ohne organisches Substrat, richtet sich die Beurteilung im Falle psychischer Beeinträchtigungen nach BGE 115 V 133 und nach erlittener HWS-Distorsion, sofern auch das entsprechende Beschwerdebild gegeben ist, nach BGE 134 V 109 (vgl. vorstehend Erw. 1.4 ff.).


4.3     Es gibt keine Hinweise darauf, dass es im Zusammenhang mit dem Unfall vom Februar 2000 zu irgendwelchen strukturellen Verletzungen gekommen wäre. Namentlich im HWS-Fragebogen wurde im März 2000 festgehalten, dass die erstellten Röntgenbilder lediglich eine vorbestehende Osteochondrose und allenfalls eine Instabilität C4/5 zeigten. Ossäre Läsionen wurden keine festgestellt. 


          Das Kriterium des fehlenden unfallbedingten organischen Substrats der geklagten Beschwerden ist damit erfüllt.


          Daran ändert die Aussage von Dr. N.___ im März 2009, die geschilderten Beschwerden fänden ihr Korrelat in persistierenden myofaszialen Befunden in der Nackenmuskulatur; dabei handle es sich um Muskelveränderungen, die im Sinne einer strukturellen Veränderung nachweisbar seien (vorstehend Erw. 3.8), nichts. 


          Beim für die Anwendbarkeit der HWS-Praxis unter anderem entscheidenden Kriterium geht es darum, ob sich für das geklagte Beschwerdebild ein klar ausgewiesenen organisches Substrat objektiveren lässt. 


          Deshalb begründen gemäss einer gefestigten Rechtsprechung Verhärtungen und Verspannungen der Muskulatur, eine Druckdolenz im Nacken oder eine Einschränkung der HWS-Beweglichkeit nicht ein klar ausgewiesenes organisches Substrat der Beschwerden (Entscheid des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, vom 25. Juli 2007, U 328/06, Erw. 5.2; vgl. auch Urteile des Bundesgerichts vom 27. April 2007, U 185/06, Erw. 4.2, vom 2. Februar 2007, U 41/06. Erw. 7.1.4, und des EVG vom 21. August 2006, U 360/05, Erw. 3.4, vom 8. Juni 2006, U 147/05. Erw. 4.2, sowie vom 3. August 2005, U 9/05, Erw. 4).


          Dass schmerzhafte Muskulaturverspannungen und -verhärtungen im Schulter-Nacken-Bereich mit entsprechenden Muskelveränderungen einhergehen, stellt einen klinischen Befund dar. Allein gestützt auf solche klinischen Befunde lässt sich jedoch nicht auf ein klar fassbares organisches Korrelat des geklagten Beschwerdebildes schliessen (Urteil des EVG vom 4. Juli 2004, U 354/06, Erw. 7.2). 


          Somit stellt sich die Frage des adäquaten Kausalzusammenhangs und jene des natürlichen Kausalzusammenhangs entfällt. Immerhin sei zum f-MRI (vorstehend Erw. 3.6), auf welches die Beschwerdeführerin Bezug genommen hat, einerseits auf die zutreffende Äusserung im von der Beschwerdeführerin eingereichten Bericht von Dr. P.___ (vorstehend Erw. 3.9) und andererseits auf BGE 134 V 231 hingewiesen. 


4.4     Vergleicht man das von der Rechtsprechung umschriebene typische Beschwerdebild (vorstehend Erw. 1.6) mit den Angaben der Beschwerdeführerin (vorstehend Erw. 3.7), so erscheint es als eher fraglich, ob im strittigen Zeitpunkt ein solches gegeben war.


          Zugunsten der Beschwerdeführerin ist die Frage zu bejahen, womit die Adäquanz des Kausalzusammenhangs gemäss BGE 134 V 109 (statt BGE 115 V 133) zu prüfen ist. 


4.5     Der Auffahrunfall vom Februar 2000 ist, der gefestigten Praxis (RKUV 2003 Nr. U 489 S. 357 ff. Erw. 4.2, S. 360) entsprechend, als mittleres Unfallereignis an der Grenze zu einem leichten einzustufen, womit die Adäquanzkriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein müssen.


4.6     Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls sind nicht gegeben; dieses Kriterium ist nicht erfüllt.


          Die Beschwerdeführerin hat sich beim Unfall keine Verletzungen ausser einer HWS-Distorsion zugezogen, womit das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen nicht erfüllt ist. Daran ändert die im Oktober 1998 erlittene HWS-Distorsion nichts, denn eine Verletzung besonderer Art wäre nur dann möglicherweise zu bejahen, wenn der erste Unfall die HWS erheblich vorgeschädigt hätte (SVR 2007 UV Nr. 1 Erw. 3.4.2), was angesichts des Verlaufs nach dem ersten Unfall (vgl. vorstehend Erw. 4.1) klar zu verneinen ist. 


          Die stattgefundene Behandlung entspricht bezüglich Dauer und Intensität einer üblichen medizinischen Behandlung; das Kriterium einer fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung (vgl. SRV 2009 UV Nr. 22, Erw. 5.4; Urteil des Bundesgerichts vom 5. September 2008, 8C_52/2008, Erw. 8.2) ist damit nicht erfüllt. 


          


          Die Erheblichkeit vorhandener Beschwerden beurteilt sich nach den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt, wofür es darauf ankommt, ob es der versicherten Person immer noch möglich ist, gewisse Aktivitäten (beispielsweise Reisen, regelmässige Spaziergänge, Haushaltsführung) auszuüben (Urteil des Bundesgerichts vom 16. Mai 2008, 8C_57/2008, Erw. 9.4). Vor diesem Hintergrund ist das Kriterium erheblicher Beschwerden vorliegend zu verneinen. 


          Anhaltspunkte für eine allfällige ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, oder einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen, gibt es keine. Diese Kriterien sind nicht erfüllt. 


Ob das Kriterium erheblicher Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen erfüllt sei, erscheint als recht fraglich. Entsprechende Anstrengungen der Beschwerdeführerin sind belegt, sie ist ab 2002 im Spielgruppenbereich tätig gewesen. Ab diesem Zeitpunkt war jedoch auch gemäss der damaligen prognostischen Einschätzung des H.___-Gutachters und der späteren retrospektiven Einschätzung der Z.___-Gutachter eine bis auf 100 % zu steigernde Arbeitsfähigkeit anzunehmen. Dass bis zur hier strittigen Leistungseinstellung volle Taggeldleistungen erbracht worden sind, kann deshalb weniger als Hinweis auf eine entsprechende Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin als auf die Kulanz der Beschwerdegegnerin verstanden werden.


4.7     Zusammengefasst ergibt sich, dass von den massgebenden Kriterien deren sechs nicht und eines allenfalls erfüllt sind. Damit fehlt es an der erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhanges und die erfolgte Leistungseinstellung ist nicht zu beanstanden.


          Der angefochtene Entscheid erweist sich deshalb als rechtens, womit die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Rolf Vogler


- Rechtsanwalt Hermann Rüegg


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).