zh_sozialversicherungsgericht · IV.2023.00398 · 2023-11-21 · de
Medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 IVG; Kostenübernahme für ambulante Psychotherapie bei minderjährigem Versicherten; keine Leidensbehandlung an sich, keine Dauerbehandlung bei geplanter Behandlungsdauer von insgesamt drei Jahren.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2023.00398
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil
 vom 
21. November 2023
in Sa
chen
X.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern 
Y.___ und Z.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der im Jahre 
2007 geborene 
X.___
 besucht seit August 2018 die Kantonssc
hule A.___
. Im Zusammenhang mit einer sozialen Phobie sowie weiteren psychiatrischen Erkrankungen steht der Versicherte seit 
Kindheit 
in ärztlicher Behandlung
,
 
absolviert seit 
dem 
2. 
März 2022 eine ambulante Psycho
therapie 
(
Urk. 
7/7) und wurde von seinem Vater am 2
2. 
Januar 2023 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungs
bezug angemeldet (
Urk. 
7/1). Diese holte im Rahmen der Abklärungen einen ärzt
lichen Bericht bei den behandelnden Fachärzten ein (Urk. 7/7), stellte mit Vorbe
scheid vom 1
4. 
April 2023 die Abweisung des Leistungsbegehrens (Kostengutsprache für Psychotherapie) in Aussicht (Urk.
 
7/10) und hielt an die
sem Entscheid 
mit Verfügung vom 1
2. 
Juni 2023 fest (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte, gesetzlich vertreten durch 
seine Eltern
, am 
2
3. 
Juni 2023
 
bei der IV-Stelle 
Beschwerde und beantragte 
sinngemäss die Auf
hebung der angefochtenen Verfügung sowie die 
Kostengutsprache für Psycho
therapie (Urk. 1).
 Die Beschwerde wurde dem hiesigen Gericht mit Schreiben vom 1
7. 
August 2023 weitergeleitet (
Urk. 
3).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
8. 
September
 2023 (Urk. 
6
) schloss die Beschwerde
gegnerin 
unter Hinweis auf das Schreiben des Rechtsdienstes vom 1
0. 
August 2023 (
Urk. 
4
) 
auf Abweisung der Beschwerde, was 
dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 1
2. 
September 2023 
zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 
8
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen).
    
Vorliegend ist von einem Beginn der Behandlung per 
2. 
März 2022 auszugehen (
Urk. 
7/7 S. 3), sodass 
die ab 1. Januar 2022 gültigen Rechtsvorschriften anwend
bar
 sind
.
1.2
    
Versicherte haben gemäss Art. 12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmass
nahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliede
rung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbs
leben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind (Abs. 1).
    
Die medizinischen Eingliederungsmassnahmen müssen geeignet sein, die Schul-, Ausbildungs- oder Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch besteht nur, wenn die behandelnde Fachärztin oder der behandelnde Facharzt unter Berücksichti
gung der Schwere des Gebrechens der versicherten Person eine günstige Prognose stellt (Abs. 3).
1.3
    
Die Rechtsprechung zu den medizinischen 
Massnahmen
 stützt sich auf Art. 12 IVG, wonach nur solche Vorkehren von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind, die «nicht auf die Behandlung des Leidens an sich», also nicht auf die Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens gerichtet sind.
    
Bei nichterwerbstätigen Minderjährigen können medizinische Vorkehren schon dann von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne Behand
lung das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigier
baren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinwei
sen). Dabei muss prognostisch erstellt sein, dass ohne die vorbeugende Behand
lung in naher Zukunft eine bleibende Beeinträchtigung eintreten würde. Gleich
zeitig muss ein ebenso stabiler Zustand herbeigeführt werden können, in welchem vergleichsweise erheblich verbesserte Voraussetzungen für die spätere Ausbil
dung und Erwerbsfähigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_648/2010 vom 12. Januar 2011 E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 131 V 9 E. 4.2).
1.4
    
Rechtsprechungsgemäss
 kommen medizinische 
Massnahmen
 der Invalidenversi
cherung auch bei Versicherten unter 20 Jahren nicht in Betracht, wenn sich sol
che Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, die nach der herrschenden Auffassung der Psychiatrie ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Die Übernahme von Psychotherapie als medizinische 
Massnahme
 bei Versicherten unter 20 Jahren fällt aber nicht schon deshalb 
aus
ser
 Betracht, weil es um eine über längere Zeit hinweg dauernde Behandlung 
geht. Bezüglich der Anspruchsvoraussetzungen von Art. 12 IVG bei nichterwerb
stätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine 
Sofortmass
nahme
 oder zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die 
Massnahmen
 zur Verhütung einer Defektheilung oder eines 
sonstwie
 stabilisierten Zustandes bei einem Kind können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Damit die Invalidenversicherung dafür aufzukommen hat, dürfen sie jedoch nicht Dauercharakter haben, das 
heisst
 zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen zutrifft. In solchen Fällen dient die medizinische 
Mass
nahme
 
regelmässig
 nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde. Gegenteilig verhält es sich, wenn 
gemäss
 spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem 
Ausmass
 verhin
dert werde, im Einzelfall also mit hinlänglicher Zuverlässigkeit eine günstige Prognose gestellt werden kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_805/2009 vom 26. April 2010 E. 3.2 mit Hinweisen).
1.5
    
Gemäss 
Rz
. 
645–647/ 845–847.5
 des Kreisschreibens über die medizinischen Ein-gliederungsmassnahmen der IV (KSME), gültig ab 1. Januar 2022, Stand: 1. 
Januar
 202
3
, sind die Voraussetzungen zur Kostenübernahme einer Psycho
therapie ausnahmsweise gegeben, wenn nach intensiver fachgerechter Behand
lung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden kann, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsaus
bildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert wird. Vor Erteilung der Kostengutsprache zur psychotherapeutischen Behandlung wird vom behandelnden Leistungserbringer zwecks Beurteilung der Indikation und der Angemessenheit ein Bericht eingeholt. Dieser enthält Angaben zur Diagnose, zu den Befunden mit Auswirkung auf Arbeit oder Schule, zum bisherigen Verlauf, zur vorgesehenen Behandlungsmethode, zum Ziel und zum Zweck sowie zur geplanten Dauer der Behandlung (Anzahl Sitzungen). Die medizinische Nachvoll
ziehbarkeit und Rele
vanz dieser Angaben sind sorgfältig zu überprüfen. Die IV
-
Stelle verfügt danach, ob die Kostenübernahme ab dem 2. Behandlungsjahr erfolgen soll oder nicht. Die Psychotherapie ist dabei jeweils für maximal 2 Jahre zu verfügen. 
Psychothera
peutische Massnahmen gehen nicht zu Lasten der IV, wenn die Prognose unbe
stimmt ist und/oder die Behandlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich un
begrenzter Dauer darstellt
 (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2016 vom 18. Juli 2016).
1.6
    
Sodann ist festzuhalten, dass Art. 12 IVG namentlich bezweckt, die Aufgaben
bereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Un
fallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Ver
letzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 79 E. 1; 102 V 40 E. 1; Urteil des Bundesgerichts 9C_729/2008 vom 17. April 2009 E. 2.3 mit Hinweis).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass 
die Behandlung über längere Zeit benötigt werde
 und eine Prognose nicht absehbar sei. Damit komme der beantragten Massnahme kein überwiegender Eingliederungs
charakter zu, vielmehr gehöre diese in den Bereich der Kranken
versicherung (
Urk. 
2).
2.2
    
Demgegenüber machten die gesetzlichen Vertreter des Beschwerdeführers gel
tend, dass eine ausschliessliche Eingliederungsrelevanz nicht vorliegen müsse, denn damit werde das Wesen keiner psychotherapeutischen Behandlung erfasst. Die Psychotherapie müsse 
für 
die Eingliederung unmittelbar, aber nicht aus
schliesslich relevant sein, was hier zweifellos der Fall sei (
Urk. 
1).
2.3
    
Mit Schreiben vom 1
0. 
August 20
2
3 führte die Beschwerdegegnerin ergänzend aus, dass die Leidensbehandlung klar im Vordergrund stehe. Zudem müsse für eine Kostenübernahme eine genaue Prognose bestehen; diese müsse aufzeigen, wie mit welcher Behandlung und unter Angabe der mutmasslichen Dauer sich der Gesundheitszustand überwiegend wahrscheinlich bessern werde. Vorliegend gehe es bei der Behandlung darum, dass der Beschwerdeführer sein gesamtes Potential ausschöpfe, damit er später ein Studium absolvieren könne; dass damit irreparable Schäden hinsichtlich der Erwerbsfähigkeit zu verhindern wären, sei nicht ersichtlich (
Urk. 
4).
3.
3.1
    
Dr. 
phil. 
B.___
 sowie 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medi
zin, gingen in ihrem Bericht vom 1
8. 
Februar respektive 
9. 
März 2023 von den folgenden Diagnosen aus
 (
Urk. 
7/7 S. 2)
:
- 
Soziale Phobie, ED Januar 2022 (ICD-10 F40.1)
- 
Angst und depressive Störung gemischt, ED Januar 2022 (ICD-10 F41.2)
- 
Verdacht auf sekundäre, sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle, ED Januar 2022 (ICD-10 F63.8)
- 
Psychische Krankheiten oder Verhaltensstörungen in der Familien
anamnese (4 Todesfälle durch Suizid im väterlichen Familienstamm), ED Januar 2022 (ICD-10 Z81)
    
Seit dem Eintritt ins Gymnasium habe kaum noch eine aktive Teilnahme am Unterricht stattgefunden, zudem sei kaum eine Integration in die Klasse oder bei Gruppenarbeiten möglich gewesen. Diese Situation habe zur Entwicklung zusätz
licher Ängste und depressiver Symptome beigetragen mit insbesondere ausge
prägter Selbstunsicherheit und motivationalen Symptomen
 (S. 2).
    
Der Beschwerdeführer stehe seit dem 
2. 
März 202
2
 in psychotherapeutischer Behandlung mit zwei Sitzungen pro Woche im Einzelsetting. Der Zustand sei besserungsfähig bei einer geplanten Therapiedauer von weiteren zwei Jahren. Zie
l
 sei es
,
 eine Reduktion der sozialphobischen Symptomatik zu erzielen 
mit einer verbesserten Partizipation, eine Verbesserung der Motivation mit Ausschöpfung des schulischen Potentials sowie eine Verbesserung der Selbstsicherheit als Voraussetzung für den Übergang in ein Studium (S. 3).
    
Aufgrund des positiven Ansprechens auf die Psychotherapie, der teilweise symptoma
tischen Verbesserung, der kognitiven Ressourcen sowie der Unterstüt
zung durch die Eltern liege eine positive Prognose vor (S. 4).
3.2
    
Hinsichtlich der zeitlichen Dauer der in Frage stehenden Psychotherapie ist anzumerken, dass der Beschwerdeführer seit dem 
2. 
März 2022 therapeutisch betreut wird bei einer mutmasslichen Therapiedauer bis März 202
4 (
Urk. 
7/7/6)
. Gestützt auf diese Angaben kann aber noch nicht von einer Dauerbehandlung gesprochen werden, welche schon allein deshalb eine Kostenübernahme gestützt auf 
Art. 
12 IVG ausschliessen würde (vgl. demgegenüber Urteil des Bundes
gericht
s
 9C_430/2010 vom 2
3. 
November 2010 bei einer sechsjährigen Kosten
übernahme).
    
Auch hinsichtlich des 
Therapieziels sowie der gestellten Prognose vermag der vorliegende Bericht der behandelnden Fachpersonen zu überzeugen. So geht es entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin nicht allein um die Aus
schöpfung des Potentials des Beschwerdeführers im Hinblick auf ein Studium. Vielmehr stehen die Reduktion der sozialphobischen Symptomatik, die Verbesse
rung der Motivation sowie eine verbesserte Selbstsicherheit im Vordergrund. Dass eine Verbesserung dieser Punkte zu einer besseren Potentialausschöpfung führt, ist naheliegend. Auf der anderen Seite könnten unbehandelt die sozialphobischen Probleme mit Rückzugstendenz sowie die mangelnde Selbstsicherheit zu gravie
renden schulischen Problemen führen, welche den Übertritt in ein Studium 
und auch den künftigen Eintritt ins Erwerbsleben 
gefährden könnten.
3.3
    
Zusammenfassend ist der vorliegende ärztliche Bericht 
sowohl hinsichtlich der Prognose, der Therapieziele, der drohenden Probleme bei ausbleibender Behand
lung sowie der mutmasslichen Therapiedauer schlüssig und nachvollziehbar.
    
Dass dabei in diesem Bereich der therapeutischen Behandlung keine exakten Vor
hersagen gemacht werden können, liegt in der Natur der Sache. Gerade bei Kindern darf die Prognose aber nicht im Sinne des Erfordernisses einer absoluten, restlosen Heilung verstanden werden. Vielmehr ist einer allfälligen besonderen Schadensneigung des jeweiligen Entwicklungsstadiums Rechnung zu tragen. 
In diesem Sinne genügt es, wenn Psychotherapie einen psychischen oder psycho
sozialen Entwicklungsschritt ermöglicht, der seinerseits die Grundlage für den Erwerb wichtiger Fertigkeiten bildet, deren Fehlen sich später als ein nicht mehr korrigierbarer Defekt darstellen würde 
(Urteil des Bundesgerichts 9C_912/2014 vom 
7. 
Mai 2015 E. 4.3 mit weiteren Hinweisen).
    
Vor diesem Hintergrund ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten
gutsprache für ambulante Psychotherapie zu Unrecht verneint hat. Dies führt 
in Gutheissung der 
Beschwerde 
zur
 Aufhebung de
r
 angefochtenen 
Verfü
gung
 und 
zur
 Feststellung, dass der Beschwerdeführer
 
Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Psychotherapie 
im Sinne von 
Art. 
12 IVG hat
.
4.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand sowie unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG
)
 und ermessensweise auf Fr. 7
00.-- anzusetzen.
 Ausgangsgemäss sind sie der Beschwerdegegnerin auf
zuerlegen
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 1
2. 
Juni 2023 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf medizi
nische Massnahmen (Psychotherapie) hat.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
700
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___ und Z.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty