zh_sozialversicherungsgericht · UV.2015.00008 · 2016-05-17 · de
Unfallkausalität (auch) gemäss vom Bundesgericht verlangten Gutachen nur möglich, nicht überwiegend wahrscheinlich; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2015.00008
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
17. Mai 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Pfändler
advo5 Rechtsanwälte
Waltersbachstrasse 5, Postfach, 8021 Zürich 1
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1969, war bei der Schweizerischen Unfall
ver
si
cherungsanstalt (SUVA) versichert, als sie am 1
3. 
April 2003 als Beifahrerin einen Autounfall erlitt (
Urk. 
2/11/1). Mit Verfügung vom 2
4. 
Januar 2012 
(
Urk. 
2/11/328) und Einspracheentscheid vom 1
7. 
Juli 2012 (
Urk. 
2/11/337) stellte
 die SUVA die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen per 3
1. 
Januar 2012 ein. Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 3
0. 
September 2013 bestätigt (
Urk. 
2/18). 
2.
    
Das Bundesgericht hiess d
ie dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde mit Urteil vom 1
1. 
Dezember 2014 teilweise gut und wies die Sache zu Abklä
rung und neuem Entscheid an das hiesige Gericht zurück (
Urk. 
1 S. 8 
Ziff. 
1).
    
Nach Stellungnahmen der Parteien zu den in Aussicht genommenen Fragen (
Urk. 
5-7) veranlasste das Gericht ein Gutachten, das am 3
1. 
März 2016 erstattet wurde (
Urk. 
21). Die Parteien nahmen dazu am 2
1. 
April 2016 (
Urk. 
25) und am 2
7. 
April 2016 (
Urk. 
26) Stellung, was ihnen am 2
8. 
April 2016 je zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
27).
 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Die rechtlichen Grundlagen wurden bereits im Urteil des hiesigen Gerichts vom 3
0. 
September 2013 (
Urk. 
2/18 S. 
2 ff. E. 1) dargelegt, worauf verwiesen wird.
2.
    
2.1
    
Im genannten Urteil (
Urk. 
2/18) kam das hiesige Gericht zum Schluss, dass in keiner der beweiskräftigen medizinischen Beurteilungen ein Kausalzusammen
hang zwischen dem 2003 erlittenen Unfall und einer bildgebend festgestellten Hirnläsion als überwiegend wahrscheinlich eingestuft worden sei, womit es an einem objektivierbaren organischen Substrat für die im strittigen Zeitpunkt ge
klagten Beschwerden fehle (S.
 
18 E. 4.5). Ferner kam es zum Schluss, dass
 es an der Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall von 2003 und im Zeitpunkt der Leistungseinstellung geklagten Beschwerden fehl
e (S. 21 E. 5.7)
.
2.2
    
Das Bundesgericht führte in seinem Urteil (
Urk. 
1) aus, für die Beurteilung der Leistungspflicht zentral sei, ob die Versicherte beim Unfall von 2003 eine ob
jektiv nachweisbare Hirnläsion erlitten habe oder nicht (S. 4 E. 4.1). Diesbezüg
lich bestünden unterschiedliche Einschätzungen. Angesichts der von beiden Seiten mit nachvollziehbaren Gründen vertretenen Ansicht hielt es das Bundes
gericht für angebracht, die Sache zur Einholung eines Obergutachtens zurück
zuweisen (S. 6 oben). 
2.3
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, es stehe fest, dass eine Unfallkausalität nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei, da die Gutachter zum Schluss kämen, die Beschwerdeführerin habe beim Unfall von 2003 möglicherweise, somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, eine objektiv nachweisbare organische Hirn
läsion erlitten; betreffend die psychischen Befunde sei bereits mit Urteil vom 3
0. 
Septem
ber 2013 festgestellt worden
, dass kein adäquater Kausal
zusammen
hang zum Unfall bestehe (
Urk. 
26). 
2.4
    
Die Beschwerdeführerin vertrat ihrerseits den Standpunkt (
Urk. 
25), die Gutach
ter verwendeten den Begriff „möglich“ nicht im Sinne einer Beweismassdefini
tion (S. 6 
Ziff. 
2.7). Sollte das Gericht nicht ohnehin zum Schluss kommen, dass 
das Unfallereignis von 2003 die wahrscheinlichste Ursache der gefundenen Hirn
verletzungen darstelle, seien hausärztliche Berichte zur Frage einzuholen, ob es vor oder nach dem Unfall von 2003 ein anderes Unfallereignis gegeben habe, welches mit mindestens gleicher Wahrscheinlichkeit als Ursache für die gefun
denen Hirnverletzungen in Frage komme (S. 7 
Ziff. 
4). 
Nach juristischer Würdi
gung des Gutachtens sowie der weiteren medizinischen Akten sei davon auszu
gehen, dass die im MRI gefundenen Hirnläsionen Folge des Unfallereig
nisses von 2003 seien; entsprechend sei die Beschwerde
gegn
erin zu verpflich
ten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (S. 7 
Ziff. 
5). Im Gutachten werde sodann klar festgehalten, dass ein Endzustand nicht erreicht sei, weshalb die Beschwer
de
gegnerin Taggelder nachzubezahlen und die Kosten für die Heilbe
handlung weiterhin zu übernehmen habe (S. 7 f. 
Ziff. 
7). 
2.5
    
Strittig und gemäss dem Rückweisungsurteil des Bundesgerichts (
Urk. 
1) zu prü
fen ist, ob zwischen der bildgebend nachgewiesenen Hirnläsion und dem Unfall von 2003 ein mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesener Kausalzu
sammenhang besteht
 (S. 4 E. 4.1)
, womit ein rechtsgenüglicher Kausalzusam
menhang 
auch 
ohne Adäquanzprüfung zu bejahen 
wäre (S. 4 E. 4.2).
3.
3.1
    
Am 3
1. 
März 2016 erstatteten 
Dr. 
med. A.___
, Facharzt für Allgemeine In
nere Medizin, und 
Dr. 
med. B.___
, Facharzt für Rheumatologie, Chefarzt Medas
 C.___
, das vom Gerich
t veranlasste Gutachten (
Urk. 
21/1
). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S.
 
2 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 45 ff.), 
ein neurologisches (S.
 
50 f.; vgl. 
Urk. 
2
1
/
3
), ein neuropsychologisches (S. 51 f.; vgl. 
Urk. 
2
1
/
4
) und ein psychiatrisches (S. 52 f.; vgl. 
Urk. 
2
1
/
5
)
 
Teilgutachten.
3.2
    
Die Gutachter nannten folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 56 
Ziff. 
4.1):
Verkehrsunfall (frontal-seitliche Kollision) am 1
3. 
April 2003 mit milder traumatischer Hirnverletzung (MTBI) und Stauchungstrauma der Hals
wirbelsäule (HWS) nach Kopfkontusion am Armaturenbrett ohne ossäre oder ligamentäre HWS-Verletzung und ohne neurologische Defizite
- 
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Fakto
ren (ICD-10 F45.41)
- 
chronische depressive Störung, gegenwärtig leichte bis mittelgradige de
pressive Episode mit somatischem Syndrom (F32.11)
- 
komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (F38.8)
- 
Kopfschmerzen vom Spannungstyp, wahrscheinlich getriggert durch Einnahme einer erhöhten Dosis von Analgetika, Differentialdiagnose (DD) posttraumatischer Kopfschmerz
- 
mit Ausnahme einer instabilen Lern- und Gedächtnisleistung alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit
3.3
    
Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Täti
gkeit führten die Gutachter aus, die 
zum Unfallzeitpunkt (2003) ausgeübte Tätigkeit als Postassistentin 
sei
 der Versi
cherten medizinisch-theoretisch (zwischenzeitlich 
sei die 
Kündigung erfolgt) nicht mehr zumutbar
, dies 
aufgrund der geforderten sehr tiefen Fehlertoleranz
;
 als
 limitierend erw
ie
sen sich diesbezüglich vor allem die psychiatrisch-neu
ro
psychologisch bedingten Einschränkungen der Leistungsfähigkeit
 (S.
 
57 
Ziff. 
5.1)
.
    
Zur Arbeitsfähigkeit bei an
derer Tätigkeit führten sie aus
, in 
leidensangepasster Tätigkeit 
sei
 der Versicherten aufgrund der limitierenden psychischen Störungen eine 40%ige Arbeitsunfähigkeit (7 Stunden täglich mit etwa 30%iger Leistungs
einschränkung) zu attestieren 
(S. 57 
Ziff. 
5.2)
.
3.
4
    
Betreffend Möglichkeiten 
zur 
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit durch medizini
sche Massnahmen führten 
sie
 aus, 
durch 
medizinische Massnahmen 
könne
 die Arbeitsfähigkeit möglicherweise verbessert werden
; 
die Psychotherapie 
sei
 drin
gend 
indiziert, die bisherige Compliance 
sei 
soweit beurteilbar gut, ergänzend 
sei
 eine spezifische Traumatherapie zentral im Sinne einer zeitlich begrenzten, hoch spezifischen Ergänzung
 (S. 57 
Ziff. 
5.3)
.
3.
5
    
Die Frage, ob die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 1
3. 
April 2003 eine objektiv nachweisbare organische Hirnläsion erlitten habe, beantworteten die Gutachter wie folgt (S. 58 
Ziff. 
5a):
Die Beschwerdeführerin hat anlässlich des vorerwähnten Unfalles möglicher
weise, somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, eine objektiv nach
weisbare organische Hirnläsion erlitten.
    
Auf
 di
e Frage, ob die Befunde der MRI-Untersuchungen vom 2
1. 
November 2003
, 1
8. 
Juli 2008 und 3
1. 
Januar 2011 (S.
 
58 
Ziff. 
5a) mit dem Unfallereignis vom 1
3. 
April 2003 vereinbar seien, führten 
sie
 aus, was folgt (S. 58 
Ziff. 
5c):
Die vorerwähnten Befunde sind möglicherweise mit dem vorerwähnten Unfaller
eignis vereinbar
 
- die Läsionen sind alt, das heisst im chronischen Stadium, eine genaue Datierung ist deshalb nicht möglich.
    
Auf die Frage, ob es 
eine andere, wahrscheinlichere Ursache
 gebe
, welche diese Befunde erklären könnte
, führten sie aus (S. 58 
Ziff. 
5d):
Diese Frage kann mit den vorhandenen Akten, den Angaben der Versicherten und den vorliegenden Befunden nicht sicher beantwortet werden:
Die in den MRI-Untersuchungen festgestellten Läsionen sind sicherlich gut ver
einbar mit posttraumatischen Läsionen, deren genaue Datierung ist jedoch auf
grund des chronischen Stadiums nicht möglich. Somit können die Läsionen rein theoretisch durch irgendein anderes, nicht dokumentiertes Trauma entstanden sein - eher gegen das Unfallereignis vom 1
3. 
April 2003 spricht das unfalltech
nische Gutachten (...) und der dokumentierte Verlauf.
    
Die Frage, ob - falls keine andere wahrscheinlichere Ursache bestehe - das Un
fall
ereignis vom 1
3. 
April 2003 demnach die wahrscheinlichste Ursache für die festgestellte Hirnverletzung sei, entfalle, da ungewiss sei, ob eine andere wahr
scheinlichere Ursache bestehe (S. 56 
Ziff. 
5e).
4.
4.1
    
Die vorliegend entscheidende Frage nach dem überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall von 2003 und der bildgebend fest
gestellten Hirnverletzung wurde von den Gutachtern klar und unzweideutig beantwortet: Sie führten aus, ein solcher sei (lediglich) möglich und somit nicht überwiegend wahr
scheinlich (vorstehend E. 3.5
).
    
Die Gutachter verwendeten den Begriff „möglich“ in expliziter Unterscheidung zur Kategorie „überwiegend wahrscheinlich“; sie äusserten sich also - entgegen der Darstellung der Beschwerdeführerin (
Urk. 
25
 S. 
Ziff. 
2.7) - sehr präzise zum gegebenen Beweisgrad.
    
Auf diese - auftragsgemäss erfolgte - fachmedizinische Beurteilung ist demnach abzustellen. Zu einer sie 
in
s
 Gegenteil um-
interpretierenden zusätzlichen „Wür
digung“ (vgl. 
Urk. 
25
 S. 7 
Ziff. 
5) besteht weder Raum noch Veranlassung.
4.2
    
Die vom Bundesgericht aufgeworfene Frage des allfälligen natürlichen Kausal
zusammenhanges zwischen dem Unfall von 2003 und der Hirnverletzung ist damit geklärt: Ein solcher Zusammenhang ist nicht mit dem erforderlichen Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. 
    
Damit hat es sein Bewenden. Ob sich eine andere Ursache für die Hirnverlet
zung eruieren liesse
 (vgl. 
Urk. 
25 S. 7 
Ziff. 
4)
, ist vorliegend nicht von Belang. Es ist die Unfallkausalität als Anspruchsvoraussetzung, die feststehen muss; mit ihrem Fehlen sind alle anspruchsrelevanten Fragen beantwortet.
4.3
    
Sowohl die im Gutachten attestierte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (vorste
hend E. 3.3) als auch die empfohlenen medizinischen Massnahmen 
(vorstehend E. 3.4) 
beziehen sich auf psychische Beeinträchtigungen. Diesbezüglich fehlt es, wie schon im Urteil von 2013 festgehalten (und vom Bundesgericht nicht in Frage gestellt)
,
 an der Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhanges (vor
stehend E. 2.1). 
    
Bezogen auf unfallkausale Beeinträchtigungen kann deshalb - entgegen der 
Beschwerdeführerin (
Urk. 
25
 S. 7 f. 
Ziff. 
7) - nicht gesagt werden, ein Endzu
stand
 sei nicht erreicht. Dementsprechend besteht weder ein Anspruch auf wei
tere Taggeldleistungen noch auf Kostenübernahme für weitere Heilbehandlun
gen.
4.4
    
Zusammenfassend erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 
5.
5.1
    
Das Bundesgericht führte in seinem Urteil (
Urk. 
1) aus, dass angesichts der „von beiden Seiten mit nachvollziehbaren Gründen vertretenen Ansicht“ eine Begut
achtung zu
 
erfolgen habe (S. 6 oben). 
    
Dies bezog sich auf die im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vorhandenen Beurteilungen (vgl. S.
 
5 E.
 
4.3). Gemäss - verbindlicher - Feststellung des Bun
desgericht
s
 hätte mithin bereits die Beschwerdegegnerin angesichts 
der 
mit nach
vollziehbaren Gründen vertretene
n
 gegensätzliche
n
 Ansichten vor Erlass des Einspracheentscheids ein
e
 gutachterliche Klärung veranlassen müssen.
    
Demnach sind ihr die Kosten für das Gerichtsgutachten im Betrag von 
Fr. 
19‘695.20 (
Urk. 
22) aufzuerlegen.
5.2
    
Die unterliegende Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Prozessent
schädigung. Sie hat denn auch, trotz ergangenem Hinweis (
Urk. 
25 S. 8 
Ziff. 
9)
,
 keine Kostennote eingereicht. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Gerichtskasse die Gutachtenskosten 
von 
Fr. 
19'695.20
 zu ersetzen
.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Kurt Pfändler
- 
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher