zh_sozialversicherungsgericht · KV.2014.00019 · 2015-06-29 · de
Leistungspflicht einer Schlupflidoperation zu Lasten der obligatorischen Grundversicherung nur bei Krankheit; Auslegung des Begriffs der Krankheit und Verneinung im vorliegenden Fall.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00019
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil 
vom 
29. Juni 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Visana
 AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1949, ist bei der 
Visana
 AG (nachfolgend: 
Visana
) obli
gatorisch krankenversichert. Am 12. August 2011 ersuchte der Versicherte res
pek
tive seine be
handelnde Augenärztin, Dr. med.
 
Y.___
, Fachärztin für Ophthalmologie
, die 
Visana
 um Übernahme der Kosten für eine 
Schlupflid
ope
ration
 (Urk. 7/1).
 Mit Schreiben vom 19. August 2011 lehnte die 
Visana
 die 
Kos
tenübernahme
 für den Eingriff ab (Urk. 7/3).
1.2
    
Mit Schreiben vom 24. September 2013 ersuchte der Versicherte beziehungs
weise wiederum Dr. 
Y.___
 um Kostengutsprache für eine Schlupflidoperation mit der Begründung, das Gesichtsfeld sei inzwischen so
 stark
 eingeschränkt, dass die Fahrtauglichkeit nicht mehr gegeben sei (Urk. 7/4). Nach einer vertrauens
ärztlichen Beurteilung
 (Urk. 7/5, Urk. 7/8
) lehnte die 
Visa
na
 mit Schreiben vom 
2. Oktober 2013 die Kostenübernahme wiederum ab, da die vorgesehene Behand
lung nicht zu den Pflichtleistungen gehöre (Urk. 7/6).
 
    
Auch ein am 5. November
 2013
 von der behandelnden Augenärztin gestelltes Wiedererwägungsgesuch (Urk. 7/9) wurde nach Prüfung durch den Vertrauens
arzt (Urk. 7/11) von der 
Visana
 mit Verfügung vom 12. Dezember 2013 abge
wiesen (Urk. 7/12). Die gegen diese Verfügung am 13. Januar 2014 erhobene Einsprache (Urk. 7/14 mit Verweis auf das ärztliche Schreiben vom 10. Januar 2014, Urk. 7/15)
 wies die 
Visana
 gestützt auf eine vertrauensärztliche Stellung
nahme vom 23. Januar 2014 (Urk. 7/16) mit 
Einspracheentscheid
 vom 30. Janu
ar 2014 ab (Urk. 7/17 = Urk. 2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 30. Januar 2014 (Urk. 2) erhob de
r Ver
sicherte gestützt auf das Schreiben seiner Augenärztin vom 4. Februar 2014 (Urk. 3/7) am s
elbigen
 Tag Beschwerde und beantragte sinngemäss die Über
nahme der Kosten für die Schlupflidoperation (Urk. 1).
 In der 
Beschwerde
ant
wort
 vom 12. März 2014 beantragte die 
Visana
 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer
 am
 19. März 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 3/7 S. 2), fällt die Be
urteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
).
2.
    
2.1
    
Nach Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische 
Krankenpflegever
si
cherung
 die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
2.2
    
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Unter
suchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversiche
rungs
rechts
, 
ATSG).
 
Die Beeinträchtigung in diesem Sinne ist als Funktions
stö
rung aufgrund pathologischer Prozesse zu verstehen (BGE 121 V 289 E. 2b; BG
E 121 V 302 E. 3). Die Rechtsprechung versteht sie auch als ein von der Regel oder Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand (BGE 134 V 83 E. 3.1). Sie zieht die Trennlinie zur Nichtkrankheit ferner vielfach mit dem Begriff des Krankheitswerts (statt vieler: BGE 129 V 32 E
.
 4.2.2). Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein gewisses Mindestmass erreichen, um Krankheitswert zu erlangen (Urteil des Bundesgerichts K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2) be
ziehungsweise das Krankheitskriterium der Behandlungsbedürftigkeit zu erfüll
en
. Das heisst, nicht jede Beeinträchtigung der Gesundheit stellt eine Krankheit dar; vielmehr muss diese den sogenannten Krankheitswert erreichen (
Kieser
, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Art. 3 
Rz
 14).
    
Natürliche Schönheitsfehler sind demnach nicht Krankheiten im Sinne von Art. 3
 Abs. 1 ATSG, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbun
den und zu erwarten sind. Sie können jedoch Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträch
tigung mit ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist (vgl. Urteil des Bundes
gerichts K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2).
2.3
    
Bei der 
Blepharochalase
 ist die Durchführung einer ophthalmologischen 
Gesichts
feldmessung
, welche als Mittel der Wahl zur Feststellung der 
Krankheits
wertig
keit
 gilt, Voraussetzung für den Nachweis der Beeinträchtigung (Urteil des Bun
desgerichts K 117/01 vom 29. August 2002 E. 3b; K 62/05 vom 3. Oktober 2005 E. 2).
2.4
    
Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) empfiehlt in ihrem 
Stellung
nahmepapier
 zur Unterscheidung funktioneller Operationsindikationen von ästhe
tischen Indikationen bei der 
Blepharoplastik
 (Ausgabe 14. April 2009, Urk. 3/1) eine notwendige Operation bei erstens chronisch 
rezidiverenden
 Ekzemen, In
ter
trigo
,
 zweitens bei Invertierung der Oberlidkante mit oder ohne 
Trichiasis
 und drittens bei Gesichtsfeldeinschränkungen, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: Gesichtsfeldeinschränkung von oben mit einer Einschränkung auf weniger als 40°, Gesichtsfeldeinschränkung von temporal mit einer Einschränkung von weni
ger als 70°.
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die Verneinung der Pflicht zur Übernahme der Kosten für die 
Schlupflidoperation
 damit, dass die beidseitigen 
Lider
schlaff
ungen
 zu keinen alltagsrelevanten Gesichtsfel
deinschränkungen führen würden
, 
weshalb kein Krankheitswert im Sinne der Rechtsprechung vorliege (Urk. 2 S. 2).
3.2
    
D
emgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend, er sehe nicht mehr r
ichtig
 zu den Augen heraus. Er habe ein eingeschränktes Gesichtsfeld, welches gemäss den Richtlinien der DOG eine 
Operation notwendig mache. 
Er sehe besser, wenn er die Augen mit der Hand aufhalte
. Nach
 Hochheben der Lider komme er auch eine Zeile weiter beim Sehtest. 
Es bestehe kein vernünftiger Zweifel am Krankheitswert des Befundes (Urk. 3/7 S. 1 unten).
3.3
    
Strittig
 und 
zu prüfen ist, ob die Schlupfli
doperation eine Pflichtleistung der Beschwerdegegnerin darstellt, sie mithin dafür aufzukommen hat.
4.
4.1
    
Im neuerlichen Gesuch um Kostengutsprache 
von Dr. 
Y.___
 vom 24. September 2013 
wurde 
sinngemäss 
festgehalten
,
 der Beschwerdeführer leide an 
Blepharo
cha
lasis
, eine Schlupflidoperation sei 
aufgrund des 
Gesichtsfeldbefundes 
indi
ziert (Urk. 7/4).
    
Bei der 
Blepharochalasis
 handelt es sich um eine Atrophie und Erschlaffung der Oberlidhaut, die über den Lidrand hängen und die Pupillen bedecken kann (vgl. 
Psychrembel
, Klinisches Wörterbuch, 259, A., Berlin New York 2002, S. 217).
4.2
    
Im vertrauensärztlichen Abklärungsbericht vom 4. Oktober 2013 (Urk. 7/8) wurde
 festgehalten, dass die beim Beschwerdeführer vorliegenden Schlupflider weder zu einem sekundären ophthalmologischen Leiden geführt 
hätten
, noch
 sei eine wesentliche Einschränkung des Gesichtsfeldes ausgewiesen. Das Vorliegen eines 
Leidens mit Krankheitswert im Rechtssinn durch die Schlupflider müsse somit verneint werden (S. 1 f.).
4.3
    
Dr. 
Y.___
 hielt mit Schreiben vom 5. November 2013 (Urk. 7/9) fest, beim 
L
eiden des 
Beschwerdeführer
s
 handle es sich nicht um einen Schönheitsfehler, sondern 
um eine zunehmende krankheitsbedingte Erschlaffung des 
periokulären
 Gewe
bes,
 
welche
 ihn einschränke (S. 1).
 Hinsichtlich der Gesichtsfeldeinschränkung bejahte sie beide Kriterien der DOG (vgl. vorstehend E. 
2.5
), wobei bei der tem
poralen Einschränkung ein Auge eine Einschränkung von deutlich weniger als 
70°
 ausweise
, beim anderen Auge 
das Kriterium 
ganz knapp nicht 
erfüllt
 sei (S. 2)
.
4.4
    
Nach Einsichtnahme ins Dossier führte der Vertrauensarzt der 
Beschwerde
geg
nerin
, Dr. med. 
Z.___
,
 in der Stellungna
hme vom 27. November 2013 (Urk. 
7/11) aus, die Fotodokumentation
en
 würden das Vorliegen einer beidsei
tigen 
Blepharochalase
 bestätigen. Die beiden Messungen des Gesichtsfeldes
 wür
den
 eine Reduktion des vertikalen Gesichtsfeldes (Blick nach oben) auf beid
seits zirka 30°
 dokumentieren
. Das laterale Gesichtsfeld sei beidseits nicht ein
geschränkt.
 Die behandelnde Augenärztin führe die nicht mehr gegebene Fahr
taug
lichkeit sowie eine nicht näher umschriebene Einschränkung im Alltag als Begründung für das Vorliegen eines Krankheitswertes im Rechtssinne an. Ein sekundäres Augenleiden, bedingt durch die 
Blepharochalase
, liege offensichtlich nicht vor. Über den Verlauf der zwischenzeitlich aufgetretenen neurologischen 
Er
krankung (
cerebrovaskulärer
 Insult) mit Schwindel, Gangstörungen und 
Blick
richtungsnystagmus
 sei nichts bekannt. Eine Fahrtauglichkeit wäre beim Fort
bestand dieser Symptome klar nicht mehr gegeben (S. 2). Der vorliegenden 
Ble
pharochalase
 könne somit kein Krankheitswert im Rechtssinne attestiert werden (S. 3 oben).
4.
5
    
Dr. 
Z.___
 hielt in seiner Stellungnahme vom 23. Januar 2014 (Urk. 7/16) 
fest, die von der DOG zur Unterscheidung funktioneller Operationsmethoden von
 ästhetischen Indikationen bei der 
Blepharoplastik
 festgelegten Kriterien würden sich weitgehend mit den eigenen
 decken
, wobei diejenigen von der DOG oftmals vom Gericht 
hätten 
präzisiert werden 
müssen
. Gestützt auf die – näher ausge
führten Erwägungen im Urteil des Sozialversicherungsgerichts 
A.___
 vom 10. September 2013 – gehe auch die deutsche Rechtsprechung davon aus, dass 
die Liderschlaf
fung zu einer wesentlichen, das heisst alltagsrelevanten
,
 
Gesichts
feldeinschränkung
 führen müsse, damit die Leistungspflicht des Versicherers ausgewiesen sei. Dies sei im vorliegenden Fall nach wie vor nicht festgestellt
. S
omit könne der beidseitigen Liderschlaffung kein Krankheitswert im Sinne der Rechtsprechung attestiert werden (S. 1 f.).
4.6
    
Am 4. Februar 2014
 (Urk. 3/7)
 
legte
 Dr. 
Y.___
 
ihren Standpunkt nochmals dar. Der 
Visus
 des Beschwerdeführers liege bei 0.8, mit Anheben des Lides und des Schlupflides bei 1.0. Gemäss der Bilddokumentation hänge das Lid bis vor die optische Achse und störe. Das eingeschränkte Gesichtsfeld zwinge ihn im Alltag zu einer chronischen Intervention des Stirnmuskels, um die Brauen zu heben und so die Einschränkung durch die hängenden Lider/Schlupflider zu kompen
sieren (S. 1
 unten
). Das Problem sei nicht das Lid (
Ptose
) und nicht das 
Schlupf
lid
, sondern bestehe darin, dass wie bei vielen übergewichtigen Menschen das Gewebe um den Augapfel herum sehr locker sei und bei Aufheben des volumi
nö
sen, schweren Schlupflides sich sofort auch das Lid anhebe
 (S 2 oben)
.
5.
5.1
    
Rechtsprechungsgemäss hängt der Nachweis des Krankheitswertes von einer 
op
h
thalmologischen Gesichtsfeldausmessung ab, welche das diagnostische Mittel
 der Wahl ist, um 
die Krankheitswertigkeit einer 
B
lepharochalasie
 festzustellen (vgl. vorstehend E. 
2.4
).
 Diesbezüglich hat Dr. 
Y.___
 im Bericht vom
 5. Novem
ber 2013
 unter Hi
nweis auf von ihr durchgeführte
 Messungen des Gesichts
fel
des eine funktionelle Beeinträchtigung erwähnt
, aber auch festgehalten, dass
 die erforderlichen Kriterien hinsichtlich der Gesichtsfeldeinschränkung betreffend 
„
von oben
“
 erfüllt, 
hingegen 
„
von temporal
“
 das Kriterium nur bei einem Auge deutlich gegeben sei und beim anderen Auge knapp nicht (vgl. vorstehend E. 
4.
3
). 
In welcher Weise sich diese festgestellten Beeinträchtigungen funktionell ungünstig oder gar behindernd auswirkt
en
, wurde von Dr. 
Y.___
 
zudem
 nicht näher dargelegt.
 Sie beschränkte sich auf den Hinweis, dass der Beschwerde
füh
rer nach Hochheben der Lider auch eine Zeile weit
er sehe und das einge
schrän
kte Gesichtsfeld
 ihn im Alltag zu einer chronischen Innervation des 
Stirn
musk
els
, um die Brauen zu heben und so die Einschränkung durch die hängenden Lider/Schlupflider zu kompensieren, zwinge
 (
vgl. vorstehend E. 4.6
)
.
 
Ebenso stellt d
er Hinweis mit der Fahruntauglichkeit vor dem Hintergrund des erlitt
enen Insults kein Grund mehr dar, die Einschränkung zu begründen, wie dies 
die Beschwerdegegnerin zu Recht festgehalten hat (Urk. 2). 
Auch
 vermag die 
von
 der behandelnden Ärztin geschilderte 
Schwere des Schlupflides
 (vgl. vorstehend E. 4.6)
, welches allein vom subjektiven Empfinden abhängig ist, nicht ohne wei
teres eine erhebliche Funktionseinschränkun
g zu begründen
 (vgl. Urteil des Bun
desgerichts K 117/01 vom 29. August 2002 E. 3b)
. 
Schliesslich machte auch der Beschwerdeführer selbst 
keine näheren Ausführungen
 zu seiner Einschränkung
.
 Damit 
wird 
aber die von der Rechtsprechung erforderliche qualifizierte Beein
trächtigung des Wohlbefindens nicht beleg
t
.
 Dass ein Eingriff zu einer Verbesse
rung führt
,
 genügt für sich allein nicht, um eine Pflicht zur Kostenübernahme zu begründen.
5.2
    
Nebst der
 bestehenden Einschränkung
 
des Gesichtsfeldes, welche 
- 
wie unter E. 5.1 dargelegt
 -
 keine erhebliche körperliche Beeinträchtigung mit ausgepräg
tem Krankheitswert bewirkt,
 liegen keine weiteren Beschwerden vor. Nament
lich wurden keine chronischen Entzündungen oder Tränenfluss
, mithin sekun
däre ophthalmologische Leiden
 genannt und ergeben sich auch
 nicht aus den Akten beziehungsweise 
verneinten 
die
 Vertrauensärzte
 
der Beschwerdegegnerin 
das Vorliegen eines
 Augenleiden
s
 in dieser Hinsicht
 (vgl. vorstehend 
E. 4.2, 
E. 4.4).
5.3
    
Es steht damit fest, dass in Bezug auf die Schlupflider ausschliesslich eine funk
tionelle Beeinträchtigung durch Einschränkung des Gesichtsfeldes vorliegt. Eine derartige Beeinträchtigung ohne zusätzliche Beschwerden stellt für sich allein noch keine Krankheit dar (Urteil des Bundesgerichts K 1/05 vom 16. August 2005 E. 3), zumal auch in den wiederholten Stellungnahmen von Dr. 
Y.___
 nicht gesagt wird, der Beschwerdeführer werde dadurch in seiner beruflichen oder sonstigen Tätigkeit eingeschränkt.
 Wie unter E. 5.1 ausgeführt, nehmen die Schlupflider aber kein
 pathologisches Ausmass an, um rechtsprechungsgemäss K
rankheitswert zu erhalten. Eine
 chirurgische Behebung kann somit nicht als Krankheitsbehandlung anerkannt werden.
 
Die Beschwerdegegnerin hat daher ihre Verpflichtung zur Übernahme der Kosten für einen operativen Eingriff zu Recht verneint.
    
Damit erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist abzuweisen. 
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Visana
 AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu
zu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
KächBrühwiler