zh_sozialversicherungsgericht · UV.2014.00191 · 2015-12-16 · de
Jährliche Kontrolluntersuchungen nach Fallabschluss fallen nicht unter Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00191
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil 
vom 
16. Dezember 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Sebastian Laubscher
Advokaturbüro
Greifengasse 1, Postfach 1644, 4001 Basel
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die 1967
 geborene 
X.___
 war ab dem 1. Juni 2000 als Senior 
con
sultant
 bei der 
Y.___
 AG angestellt 
und dadurch bei der 
Alpina
 Ver
sicherungs-Gesellschaft AG (heute 
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG 
[
Zürich Versicherung
]
) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert
 (Urk. 
6/
Z
1
). Am 
25. Juni 2001 erlitt sie bei einem Reitunfall
 
ein 
Schädelhirn
trauma
 und blieb bewusstlos liegen (Urk. 6/Polizeirapport vom 28. Juni 2001).
 
Gemäss de
m
 
Gutachten der 
Klinik
 Z.___
 vom 29. Dezember 2008, wel
ches im Auftrag der Zürich Versicherung erstellt 
und in welchem der bisherige ärztliche Sachverhalt dargestellt wurde 
(Urk. 6/
ZM
47), erlitt die Versicherte ein mittelschweres bis schweres Schädelhirntrauma mit akutem 
Subduralhämatom
 
temporo
-
fronto
-parietal rechts mit Einklemmungszeichen, 
Contusio
 cerebri temporal rechts und frontal links, so dass am 26. Juni 2001 eine 
osteoklastische
 Kraniotomie 
temporo
-parietal rechts mit Entlastung und Entfernung des akuten 
Subduralhämatoms
 und der temporalen Kontusionsblutung durchgeführt wer
den musste. Am 27. August 20
0
1 wurde eine Knochendeckplastik rechts mit Knochenzement implantiert. Anschliessend wurde die Versicherte für mehrere Tage auf der Intensivstation überwacht, bevor sie vom 12. Juli bis 16. August 2001 in der Rehaklinik 
A.___
 
weiterbehandelt
 wurde. Nach dem Rehabi
litationsaufenthalt zeigten sich lediglich noch Anzeichen einer 
minimgradigen
 
linksseiten
, vorwiegend spastischen 
Hemisymptomatik
; im Vordergrund standen mittelschwere neuropsychologische Leistungsdefizite, v
or allem vom 
subkorti
kalen
 Typ mit 
Ermüdbarkeit, verminderte
r
 geteilte
r Aufmerksamkeit und
 ver
minderte
r
 psychophysische
r Belastbarkeit (Urk. 6/
ZM
47 S. 25 f.). 
Im Zeitpunkt der Begutachtung 
persistierten leichte bis mittelschwere neuropsychologische Funktionsstörungen bei deutlich verminderter psychophysischer Leistungsfähig
keit (Urk. 6/ZM47 S. 33-34). Aufgrund der Untersuchungen gelangten die Gut
achter zum Schluss, dass medizinische Massnahmen zur Verbesserung der 
Leis
tungs
- und Arbeitsfähigkeit ausgeschöpft seien. Die Beschwerdeführerin sei während Jahr
en
 neuropsychologisch betreut worden und habe motiviert und hart an einer Verbesserung ihrer Defizite mitgearbeitet. Der heutige Zustand müsse somit, mehr als sieben Jahre nach dem Unfallereignis, als Endzustand betrachtet werden (Urk. 6/ZM47 S. 38). In der angestammten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig. In einer angepassten Tätigkeit sei ihr eine Arbeitsleistung von 30
 %
 bis höchstens 40 % zumutbar (Urk. 6/ZM47 S. 39). 
Am 7. September 2009 verfügte die Zürich Versicherung, die Leistungen für Taggelder und Heilbehandlungen würden per 30. April 2009 eingestellt, die 
Versicherte habe 
ab 1. Mai 2009 
Anspruch auf eine Komplementär-Rente 
(das heisst auf eine Rente aus der Unfallversicherung nebst einer Rente aus der Invalidenversicherung) 
in der Höhe von monatlich Fr. 6‘040.-- bei einem Inva
liditätsgrad von 89 % sowie 
Anspruch 
auf eine Integritätsentschädig
ung von Fr. 37‘380.-- 
(Urk. 6/Z184
 S. 6
).
 Nachdem die Krankenversicherung am 11. Dezember 2009 vors
orglich Einsprache erhoben
 (Urk. 6/Z201; vgl. auch Urk. 6/Z197) und die Einsprache am 7. Januar 2010 wieder zurückzog
en hatte
 (Urk. 6/Z205), erwuchs die Verfügung vom 7. September 2009
 
in Rechtskraft. 
1.2
    
Mit Schreiben vom 16. August 2013 ersuchte die Versicherte darum, die 
Zürich Versicherung möge die 
K
osten für die Nachkontrollen in der 
Institution B.___
, wo sie sich zu regelmässigen neurologischen Nachkontrollen einfinden müsse, 
übernehmen
. Es bestehe ein Anspruch auf die notwe
ndigen Heilungskosten nach Art. 21 Abs. 1 
lit
. 
d UVG (Urk. 6/Z211). Mit Verfügung vom 12. Dezember 2013 
verneinte die Zürich Versicherung einen Anspruch auf 
weitere 
Leistungen (Urk. 6/Z219). 
Die von der
 Ver
sicherten am 9. Januar 2014 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 6/Z222) wies die Zürich Versicherung mit Entscheid vom 18. August 2014 ab (Urk. 2 [= Urk. 6/Z232]).
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte am 27. August 2014 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entsc
heid sei aufzuheben, und es sei Kostengutsprache für die regelmässigen neurol
ogischen Nachkontrollen in der 
Institution B.___
 (auch rück
wirkend) zu erteilen (Urk. 1 S. 1). 
Mit Beschwerdeantwort vom 
11. September 
2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Besc
hwerde (Urk. 5), was der Beschwerdeführerin am 22. September 2014 angezeigt wurde (Urk. 7)
.
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
Gemäss 
Art. 
21 
des 
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung
 (
UVG
)
 besteht nach Festsetzung einer Rente nur unter bestimmten Voraussetzungen ein Anspruch auf Übernahme der Heilbehandlung. Ist einerseits der Abschluss der vorübergehenden Leistungen erfolgt, weil von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung im Sinne von 
Art. 
19 
Abs. 
1 UVG mehr erwartet werden konnte, und sind andererseits die Voraussetzungen von 
Art. 
21 
Abs. 
1 UVG nicht erfüllt, hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung für 
die 
notwendige Heilbehandlung aufzukommen (Urteil 
8C_616/2013 
des Bun
desgerichts vom 28. Januar 2014 E. 3.1.1 mit Hinweis auf BGE 134 V 109).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin
 führte im angefochtenen Einsprache-Entscheid vom 18. August 2014 aus
,
 
Art. 
21 Abs. 1 UVG komme nicht zur Anwendung. Insbe
sondere sei auch Art. 21 Abs. 1 
lit
. c UVG nicht anwendbar, da die geforderte Übernahme der jährlichen klinischen Kontrollen 
in der 
Institution B.___
 
nicht unter diese 
l
itera
 falle (Urk. 2). 
2.2
    
Dem hielt die Beschwerdeführerin beschwerdeweise im Wesentlichen entgegen, 
die Beschwerdegegnerin habe ihre Abklärungspflicht verletzt, nachdem sie ohne weitere medizinischen Abklärungen eine Abweisung des Antrags verfügt habe. 
Weshalb die jährlichen Kontrollen nicht unter Art. 21 Abs. 1 
lit
. c UVG 
fielen
, sei nicht dargetan. 
Die 
Kontrollen
 seien 
jedenfalls 
notwendig, um den Gesund
heitszustand vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren, was PD Dr. 
med. 
C.___
 im Schreiben vom 15. Oktober 2013 
an die Beschwerdegegnerin bestätigt habe
 
(Urk. 1 S. 4 f.). 
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Heilbehand
lung nach erfolgter Rent
enfestsetzung im Sinne von Art. 21 Abs. 
1 UVG. Da die Beschwerdeführerin weder an einer Berufskrankheit leidet (
lit
. a) noch gänzlich (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 8C_1011/2010 vom 1
9. 
Mai 2011, E. 3.2 mit Hinweisen) erwerbsunfähig ist (
lit
.
 
d) und die Parteien implizit und zu Recht davon ausgehen, dass keine Rückfall- oder Spät
folgen
 eingetreten
 sind (
lit
. 
b), steht vorliegend einzig die Anspruchsgrundlage gemäss 
Art. 
21 
Abs. 
1 
lit
. c UVG zur Diskussion. Diese setzt voraus, dass der Rentenbezüger zur Erhaltung der verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf.
3.
    
3.1
    
Die Beschwerdeführerin unterzieht sich jährlichen 
klinisch-neurologischen und neurorehabilitativen 
Kontrollen in der 
Institution B.___, 
(vgl. Urk. 6/Z210). 
Dr. 
C.___
 führte in ihrem Schreiben vom 15. Oktober 2013 aus, ärztliche Untersuchungen stellten nie eine Heilbehandlung dar, aber ohne ärztliche Untersuchung und Beurteilung erfolgten auch keine Heilbe
handlungen. 
Die Kontrollen dienten dazu, spätere Komplikationen des 
Schädel
hirntraumas
 früh zu erkennen und 
dem
entsprechend 
eine
 
notwendige 
Heilbe
handlung 
rechtzeitig 
ein
leiten 
zu können 
(Urk. 6/Z213). 
3.2
    
Dass es sich bei den ärztlichen Jahreskontrollen in der 
Institution B.___
 nicht um Pflegeleistungen (vgl. 
Art.
 21 Abs. 1 
lit
. 
c UVG
) handelt, versteht sich von selbst. 
Die Kontrolluntersuchungen stellen 
aber 
auch keine (Heil-)
behandlungen
 
dar, wie 
Dr. 
C.___
 
richtig 
an
merkt
e
 (E. 3.1). 
Insbesondere dienen 
sie
 
weder
 der Erhaltung 
der ver
bleibenden Erwerbsfähigkeit
 noch
 der Verbesserung des Gesundheitszustandes. 
Wie dem Bericht vom 6. August 2013 zu entnehmen ist, zeigte die klinisch-neurologische und neurorehabilitative Untersuchung einen stabilen Zustand; Pflegeleistungen wurden nicht durchgeführt und auch keine Heilbehandlung angeordnet; dem Bericht ist auch nicht zu entnehmen, dass die Notwendigkeit zu solchen mit einiger Wahrscheinlichkeit oder/und unmittelbar zu erwarten wäre bzw. bevorstünde (Urk. 6/Z210 S. 3).
3.3
    
Die Beschwerdeführerin behauptete, es sei sämtlichen 
literae
 von Art. 21 Abs. 1 inhärent, dass der Rentenbezüger Heilbehandlungen zugute habe, welche seinen Gesundheitszustand vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahren würden (Urk. 1 S. 5). Dies trifft nicht zu. Der besagte Grundsatz ist lediglich in den 
lite
rae
 b und d festgeschrieben und 
dem Wortlaut der gesetzlichen Bestimmung von 
litera
 
c 
nicht zu entnehmen (vgl. auch die französische [
lorsqu’il
 a 
besoin
 de 
manière
 durable 
d’un
 
traitement
 et de 
soins
 
pour
 
conserver
 
sa
 
capacité
 
rési
duelle
 de 
gain
] und italienische [
abbisogna
 
durevolmente
 di 
trattamento
 e 
cure
 per 
mantenere
 
la 
capacità
 
residua
 di 
guadagno
] Fassung).
 
Überdies
 
wäre selbst bei Anwendung d
ies
es Grundsatzes
 nicht davon auszugehen, d
ass die 
Erwerbs
fähigkeit der 
Beschwerdeführerin 
durch Kontrolluntersuchungen 
vor wesentli
cher Beein
trächtigung bewahrt werden könnte
. 
Mit
 Kontrolluntersuchung
en
 kann ein Rückfall oder können Spätfolgen 
allenfalls
 
erkannt, aber nicht verhin
dert werden.
 
Die Leistungsfähigkeit wird daher nicht 
direkt 
beeinflusst
. 
3.4
    
Nach dem Gesagten 
fallen Kontrolluntersuchungen 
nicht in den Geltungsbe
reich von 
Art.
 21 Abs. 1 
lit
. 
c UVG
.
 
Mit Blick darauf kann der 
Beschwerdegeg
nerin 
denn auch nicht vorgeworfen werden, sie habe ihre 
Abklärungspflicht 
verletzt.
3.5
    
Dass die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht für die jährlichen 
Kontrollun
tersuchungen
 in d
er 
Institution B.___
 verneinte, ist
 nicht zu beanstan
den, und d
ie Beschwerde 
ist 
abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Sebastian Laubscher
- 
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstMuraro