zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00444 · 2007-02-19 · de
med. Massnahmen für Minderj. (Kieferproblematik; Ziff. 210 GgV); Kostenübernahme ab Zeitpkt., in welchem Winkelwerte vorliegen, gemäss Ingress zum Anhang Ziff. IV der GgV


IV.2006.00444


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Schnellmann


Urteil vom 19. Februar 2007


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,


Rechtsanwältin Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


G.___


 


Beigeladener


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___


 


Sachverhalt:


1.       


 


1.1     G.____, geboren 1994, litt am Geburtsgebrechen Ziff. 210 (prognathia inferior) gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV). Nachdem dem Versicherten mit diversen Verfügungen der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Leistungen der Invalidenversicherung wegen eines anderen Geburtsgebrechens (Ziff. 390 Anhang GgV) zugesprochen wurden (medizinische Massnahmen, Sonderschulmassnahmen, Psychotherapie; vgl. Urk. 6/2; Urk. 6/4/1; Urk. 6/8/1; Urk. 6/11/1; Urk. 6/17/1), meldeten ihn seine Eltern am 22. Januar 2006 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug hinsichtlich des Geburtsgebrechens Ziff. 210 (medizinische Massnahmen) an (Urk. 6/19 S. 4 Ziff. 5.7, S. 5). Die IV-Stelle holte in der Folge einen medizinischen Bericht ein (vgl. Urk. 6/22 S. 1 ff.) und lehnte mit Verfügung vom 28. Februar 2006 die Kostenübernahme einer Zahnbehandlung ab (Urk. 6/23). Nachdem der behandelnde Arzt die IV-Stelle darauf hingewiesen hat, dass die Voraussetzungen eines Geburtsgebrechens vorhanden seien (vgl. Urk. 6/24), erliess sie die Verfügung vom 8. März 2006, welche diejenige vom 28. Februar 2006 ersetzte, und erteilte dem Versicherten Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens sowie für die Übernahme von Behandlungsgeräten vom 1. Dezember 2005 bis 31. Dezember 2014 (Urk. 6/25/1).


         Gegen die Verfügung vom 8. März 2006 erhob der Krankenversicherer, die SWICA Krankenversicherung AG, mit Eingabe vom 24. März 2006 Einsprache (Urk. 6/26). Diese wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 18. April 2006 ab (Urk. 6/31 = Urk. 2).


1.2     Gegen den Einspracheentscheid vom 18. April 2006 (Urk. 2) erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 8. Mai 2006 Beschwerde mit dem Antrag, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und es seien die Behandlungskosten des Geburtsgebrechens Ziff. 210 GgV ab 23. November 2005 zu übernehmen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 16. Juni 2006 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Daraufhin wurde der Versicherte mit Verfügung vom 20. Juni 2006 zum Prozess beigeladen (Urk. 7). Da er keine Stellungnahme einreichte, wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 15. November 2006 als geschlossen erklärt (Urk. 9).


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die vorliegend massgebenden Gesetzes- und Verordnungsvorschriften für die Behandlung von Geburtsgebrechen sowie die relevanten Bestimmungen des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid zutreffend aufgeführt (Urk. 2 S. 1 f.). Darauf kann verwiesen werden.


 


2.


2.1     Dass der Versicherte unter einer Prognathia inferior mit mordex apertus gelitten hat und deshalb einer Behandlung bedurfte, ist vorliegend unbestritten. Strittig ist vielmehr die Frage, ob die Behandlungskosten bereits ab 23. November 2005 (Zeitpunkt der Behandlungsaufnahme) oder erst ab 1. Dezember 2005 (Zeitpunkt der Erstellung des Fernröntgenbildes) von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind. 


2.2     Die Beschwerdegegnerin erklärte, die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 210 GgV seien gemäss KSME von der Invalidenversicherung ab Datum der Diagnosestellung zu übernehmen. Die kephalometrische Beurteilung und Diagnosestellung habe am 1. Dezember 2005 stattgefunden. Die Kostenübernahme für die Behandlung vor diesem Zeitpunkt falle daher nicht in den Zuständigkeitsbereich der Invalidenversicherung (Urk. 2 S. 2).


2.3     Die Beschwerdeführerin hielt dem entgegen, der Beginn des Anspruchs auf medizinische Massnahmen falle rechtsprechungsgemäss bei rechtzeitiger Anmeldung mit dem Beginn der - objektiv notwendigen - Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit des Geburtsgebrechens zusammen. Diese sei erstmals ausgewiesen, wenn Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden seien oder Standarduntersuchungen auf das Bestehen des Leidens hinweisen würden. Auch im Kreisschreiben werde festgehalten, dass die Leistungspflicht der Invalidenversicherung ab dem Zeitpunkt bestehe, wo die Kriterien der Winkelwerte erfüllt seien; dies sei nicht erst bei Diagnosestellung, sondern bereits am 23. November 2005 der Fall gewesen (Urk. 1 S. 2).


 


3.       Dr. med. dent. A.___, Facharzt FMH für Kieferorthopädie, stellte anlässlich seiner Untersuchung die Diagnose einer prognathia inferior und eines mordex apertus (Urk. 6/22 S. 2 lit. B) und hielt dies im Bericht vom 10. Februar 2006 fest (Urk. 6/22 S. 2). Darin erklärte er auch, es liege beim Versicherten das Geburtsgebrechen Ziff. 210 GgV vor und die klinische Untersuchung begründe den Verdacht auf das Bestehen skelettaler Anomalien (vgl. Urk. 6/22 S. 2 lit. C Ziff. 1 und lit. A Ziff. 3.1), weshalb er den Versicherten Dr. med. dent. B.___, Spezialarzt FMH für Kieferorthopädie, zur spezialärztlichen Abklärung im Sinne des KSME überweisen werde (Urk. 6/22 S. 2 lit. C Ziff. 2). 


         Im für die kieferorthopädische Abklärung vorgesehenen Formular, welches ebenfalls vom 10. Februar 2006 datiert, hielt Dr. A.___ unter anderem fest, es sei am 1. Dezember 2005 ein Fernröntgenbild erstellt worden (Urk. 6/22 S. 4 lit. B Ziff. 2).


 


4.       Der per 1. Januar 1995 eingeführte Ingress zum Anhang Ziff. IV
 
der GgV besagt, dass, falls die Anerkennung eines Geburtsgebrechens von der kephalometrischen Beurteilung abhänge (Ziff. 208, 209 und 210 GgV), die Leistungspflicht der Invalidenversicherung von dem Moment an beginne, in dem die entsprechenden Winkelwerte kephalometrisch ausgewiesen seien. 


         In Randziffer (Rz) 208-210.1 f. KSME wird unter anderem zur Pognathia inferior (Ziff. 210 GgV) festgehalten, dass dieses Gebrechen als angeborene Anomalie oder als Entwicklungsleiden auftreten könne. Als Geburtsgebrechen könne es aber nur anerkannt werden, falls extreme vertikale oder sagittale Abweichungen im Kiefer-Skelettaufbau vorliegen würden. Die Leistungspflicht der Invalidenversicherung beginne ab dem Zeitpunkt, in dem die Kriterien der Winkelwerte erfüllt seien. 


         Gemäss Rz 208-210.2 KSME sind für die Abklärungen dieser Anomalien ausschliesslich die Kieferorthopädischen Abteilungen der Zahnärztlichen Universitätsinstitute sowie die im Spezialistenregister eingetragenen Kieferorthopäden/-innen SSO zuständig.


         Sprechen sich behandelnder Zahnarzt oder Zahnärztin in ihrer Beurteilung für das wahrscheinliche Vorliegen eines Geburtsgebrechens aus, überweisen sie die versicherte Person direkt zur Abklärung an eine der obgenannten Stellen. Das Original der 'Zahnärztlichen Beurteilung' geht an die IV-Stelle mit der entsprechenden Rechnung, eine weitere Kopie, gegebenenfalls versehen mit weiteren Unterlagen (...) an die kieferorthopädische Abklärungsstelle. Diese erstattet sodann der IV-Stelle Bericht mit dem Formular 'Kieferorthopädische Abklärung' und stellt dafür Rechnung einschliesslich für die allenfalls angefertigten Fernröntgenbilder. Fernröntgenbilder können auch bei Doppelausfertigung von der IV nur einmal vergütet werden (Rz 210.3 KSME). 


5.


5.1     Aus den Akten geht hervor, dass der Versicherte durch Dr. A.___ - der gemäss Anhang 4 KSME nicht im Spezialistenregister eingetragen ist - erstmals kephalometrisch abgeklärt wurde. Die entsprechenden Untersuchungen scheinen zwischen Ende November 2005 (vgl. Urk. 1 S. 2) und Februar 2006 stattgefunden zu haben, wurde doch das Fernröntgenbild am 1. Dezember 2005 und der zahnärztliche Bericht am 10. Februar 2006 erstellt (vgl. Urk. 6/22 S. 4 lit. B Ziff. 2; Urk. 6/22 S. 1 ff.). Im Anschluss daran wurde der Versicherte, wie gemäss KSME vorgeschrieben, an einen im Spezialistenregister eingetragenen Kieferorthopäden überwiesen (vgl. Urk. 6/22 S. 3 f.).


5.2     Aus Rz 208-210.3 KSME wird ersichtlich, dass Fernröntgenbilder einen wichtigen Bestandteil der kephalometrischen Untersuchungen bei Verdacht auf Micrognathia inferior (Ziff. 208 GgV), Mordex apertus aut clausus (Ziff. 209 GgV) und Prognathia inferior (Ziff. 210 GgV) darstellen. Daher liegt der Schluss nahe, dass anhand des am 1. Dezember 2005 durch Dr. A.___ erstellten Fernröntgenbildes erstmals entscheidende Winkelwerte eines Geburtsgebrechens ersichtlich wurden.


         Die Beschwerdeführerin stellte sich auf den Standpunkt, die Behandlungskosten wären von der Beschwerdegegnerin bereits ab 23. November 2005 zu übernehmen, da sich der Versicherte zu diesem Zeitpunkt in zahnärztliche Behandlung gegeben habe (vgl. Urk. 1 S. 2). Der Umstand, dass sich der Versicherte bereits ab Ende November 2005 in zahnärztlicher Behandlung befand, wurde von der Beschwerdegegnerin nicht bestritten. Dieses Datum ist jedoch bezüglich der Kostenregelung für sich allein nicht von Bedeutung. 


         Bei Geburtsgebrechen wird im Gesetz und im KSME hinsichtlich der Kostenübernahme zwischen dem Feststellen von Winkelwerten - es müssen bereits konkrete Hinweise für das Bestehen eines Geburtsgebrechens vorhanden sein - und dem Zeitpunkt der Diagnosestellung unterschieden. Hinsichtlich des vorliegenden Geburtsgebrechens (Ziff. 210 GgV) wird auf den Ausweis von Winkelwerten abgestellt (vgl. Erw. 4 vorstehend).


         Aufgrund des Gesagten ist mit der Beschwerdegegnerin davon auszugehen, dass im Zeitpunkt der Erstellung des Fernröntgenbildes, das heisst ab 1. Dezember 2005, wichtige Hinweise für das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 210 GgV, somit Winkelwerte, bestanden haben und ausgewiesen sind. 


5.3 Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin stellte die Beschwerdegegnerin zur Beurteilung der Kostenfrage nicht auf den Zeitpunkt der Diagnosestellung ab. Gemäss KSME ist lediglich ein im Spezialistenregister eingetragener Kieferorthopäde befähigt, eine bezüglich der Kostenübernahme anerkannte Diagnose für die Geburtsgebrechen Ziff. 208-210 GgV zu stellen (vgl. Rz 208-210.2). Diese Aufgabe kommt vorliegend Dr. B.___ zu. Somit hat aus formell-rechtlicher Sicht am 1. Dezember 2005 noch keine Diagnose im Sinne des KSME vorgelegen.


         


6. Zusammenfassend ist daher mit der Beschwerdegegnerin davon auszugehen, dass die Kosten ab 1. Dezember 2005 und nicht bereits ab 23. November 2005 von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind. Demgemäss ist der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die Beschwerde abzuweisen.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- U.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).