zh_sozialversicherungsgericht · UV.2014.00198 · 2015-11-06 · de
Komplexe Schulterproblematik, medizinischer Sachverhalt weder somatisch noch psychiatrisch genügend abgeklärt, Rückweisung; Nicheintreten auf Rechtsverweigerungsbeschwerde


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00198
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Vogel
Ersatzrichterin Slavik
Gerichtsschreiber Möckli
Urteil 
vom 
6. November 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Stephan Kübler
Wiegand Kübler Rechtsanwälte
Stadthausstrasse 125, Postfach 2578, 8401 Winterthur
gegen
SWICA Versicherungen AG
Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1970, arbeitete bei der 
Y.___
 als Verkäuferin und war in dieser Eigenschaft nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) bei der SWICA Versicherungen AG (SWICA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie sich am 2
7. 
Mai 2010 rückwärtsgehend an einer sich öffnenden Tür stiess und sich dabei die Schulter verletzte (Unfallmeldung vom 1
0. 
Mai 2010, 
Urk. 
8/1). Fortan ging sie keiner Erwerbstätigkeit mehr nach. Die SWICA erbrachte die gesetzli
chen Leistungen (Heilbehandlungskosten, Taggelder, 
Urk. 
8/6). 
    
Gestützt auf das von ihr bei 
Dr. 
med. Z.___
, Orthopädische Chirurgie FMH, in Auftrag gegebene Gutachten vom 1
6. 
Juni 2012 (
Urk. 
8/54; Ergänzung vom 2
4. 
September 2012, 
Urk. 
8/57) sprach die SWICA der Versicherten mit Verfü
gung vom 
9. 
Januar 2013 (
Urk. 
8/68) ab 
1. 
Dezember 2012 eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 10
 %
 sowie eine 
Integritätsentschädi
gung
 basierend auf einem Integritätsschaden von 40
 %
 zu. Nachdem die Versi
cherte dagegen am 
8. 
Februar 2013 Einsprache erhoben und eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 100
 %
 sowie eine 
Integritätsentschä
digung
 basierend auf einer Integritätseinbusse von 50
 %
 beantragt hatte (
Urk. 
8/73), teilte die SWICA am 2
4. 
Mai 2013 (
Urk. 
8/78) mit, dass sie die Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 17
 %
 ausrichten werde. Die Versicherte hielt am 
2. 
September 2013 (
Urk. 
8/84) an ihrer Einsprache fest, worauf die SWICA am 3
0. 
Juni 2014 über die Einsprache entsprechend ihrer Mitteilung vom 2
4. 
Mai 2013 (
Urk. 
8/78) entschied (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 
3. 
September 2014 (
Urk. 
1) Beschwerde und beantragte insbesondere eine Invalidenrente basierend auf einem 
Invaliditäts
grad
 von 100
 %
 und eine Integritätsentschädigung basierend auf einer 
Integri
tätseinbusse
 von 50
 %
. Ferner beantragte sie, es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin eine Rechtsverweigerung begangen habe, da sie auf ihr Revisionsgesuch vom 
2. 
September 2013 nicht eingegangen sei. Es sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, die notwendigen Abklärungen zu treffen. Schliesslich ersuchte sie darum, ihr in der Person von Rechtsanwalt Stephan Kübler einen unentgeltlichen Rechtsbeistand zu geben. Dieses Gesuch wurde mit Verfügung vom 
3. 
De
zember 2014 bewilligt (Urk. 17).
    
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
6. 
Oktober 2014 (
Urk. 
6) schloss die Beschwerde
-
geg
nerin
 auf Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin reichte am 1
3. 
Januar 2015 eine Stellungnahme und einen Arztbericht ein (
Urk. 
19-20), was der Beschwerdegegnerin am 
3. 
Juni 2015 mitgeteilt wurde (
Urk. 
21).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien sowie auf die Akten ist, soweit für die 
Ent
-
scheid
findung
 erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
Die Beschwerdegegnerin hat die Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung (
Art. 
18 f. UVG, 
Art. 
7 f. und 
Art. 
16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) sowie für den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (
Art. 
24 f. UVG) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. 
2.
    
Strittig ist zunächst der Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin. Die 
Beschwerde
gegnerin
 hat in ihrem 
Einspracheentscheid
 festgestellt, dass die Beschwerdeführerin in angepassten Tätigkeiten voll arbeitsfähig 
ist
, und einen Invaliditätsgrad von 17
 %
 ermittelt. Demgegenüber erachtet die Beschwerde
führerin einen Invaliditätsgrad von 100
 %
 als ausgewiesen. Dies begründet sie zum einen damit, dass sie zu 100
 %
 arbeitsunfähig 
sei.
 Zum anderen könne sie eine allenfalls noch vorhandene, in jedem Fall aber massiv eingeschränkte Arbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nicht verwerten. 
3.
    
3.1
    
Die Beschwerdeführerin verletzte sich am 2
7. 
April 2010 nach einem Zusammen
stoss mit einer sich öffnenden Türe die rechte Schulter. Die 
Erstbe
handlung
 erfolgte in der 
A.___.
 Der Beschwerdeführerin wurde in der Folge eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert (
Urk. 
8/1). Die von der 
A.___
 in Auftrag gegebene diagnosti
sche Untersuchung ergab am 2
9. 
April 2010 folgende Beurteilung: Inkomplette 
subcapitale
 
Humerusfraktur
 - 
Bone
 
bruise
, keine nachweisbare 
Fragmentdislo
kation
. Wahrscheinlich vorbestehende inkomplette 
transmurale
 
Rotatorenman
schetten-Läsion
 im ventralen Ansatzbereich der 
Supraspinatusportion
 ohne Retraktion der Seh
n
en und ohne 
Nachweis einer Atrophie der Muskulatur. Mäs
sige 
Tendinose
 der 
Subscapularisportion
 (
Urk. 
8/4).
3.2
    
In der 
B.___
 wurde die Beschwerdeführerin in der Folge 
weiterbehan
delt
. Von der Konsultation vom 1
5. 
Juli 2010 wurde berichtet, dass eine 
frozen
 
shoulder
 rechts vorliege (bei 
antero
-distaler 
Supraspinatussehnen
-Läsion und Status nach Schulterdistorsion am 2
7. 
April 2010). Grundsätzlich sei eine Rekonstruktion der 
Supraspinatussehne
 indiziert. Bei derzeitigem 
Schmerz
bild
 und Bewegungsausmass sei mit dem hohen Risiko einer Verschlechterung des Befundes im Sinne einer 
Einsteifung
 zu rechnen. Empfohlen werde die Weiter
-
führung intensivster Physiotherapie zum Wiedererlangen der vollen Beweg
-
lichkeit
 und der Schmerzlinderung (
Urk. 
8/8)
.
3.3
    
Am 1
5. 
September 2010 sprachen die Ärzte der 
B.___
 erneut von einer rekonstruktionswürdigen 
Rotatorenmanschetten
-Läsion. Beim derzeitigen Krankheitsverlauf sei im Moment nicht an eine solche Operation zu denken. Das Risiko einer Verschlechterung der Beschwerden werde als sehr hoch erachtet. Im Moment stünden die Linderung der Schmerzen und eine Verbesserung der Beweglichkeit im Vordergrund. Hierzu sei eine intraartikuläre Infiltration mit 
Kortikosteroiden
 erfolgt. Es bestünden bei unverändertem Befund diffuse Schmerzen und massive Verspannungen (
Urk. 
8/13).
3.4
    
Am 
9. 
November 2010 wurde aus der 
B.___
 berichtet, dass es seit der letzten Konsultation mit 
glenohumeraler
 Infiltration zu einer leichten Ver
schlechterung des Bewegungsumfangs gekommen sei und sich die Beschwerden eher akzentuiert als gebessert hätten. Deshalb würde auf eine 
Manualtherapie
 verzichtet und es werde eine weiterführende sanfte physiotherapeutische 
Beübung
 empfohlen. Definitiv müsse momentan von einer Operation abgeraten werden. Die Arbeitsunfähigkeit betrage 100
 %
 (
Urk. 
8/17).
3.5
    
Am 2
4. 
November 2010 berichtete 
Dr. 
med. C.___
, Facharzt FMH für Orthopä
dische Chirurgie, zuhanden der Beschwerdegegnerin, dass sich bei der 
Be
-
schwerdeführerin
 nach dem Unfallereignis vom 2
7. 
April 2010 relativ schnell eine 
frozen
 
shoulder
 gebildet habe, weswegen sie in die 
B.___
 zur operativen Revision überwiesen worden sei. Dort sei jedoch korrekterweise eine Operation abgelehnt worden, weil bei dieser zunehmend 
eingesteiften
 Schulter ein Operationsrisiko viel zu hoch gewesen wäre, um ein gutes Ergebnis zu erzielen. Mittlerweile sei zweimal Kortison ins Schultergelenk injiziert worden. Die Situation werde jedoch von Monat zu Monat schlechter. In der heutigen Untersuchung sei am rechten Schultergelenk nur noch eine Wackelbewegung vorgelegen und es habe ein massiver Schulterschiefstand nach rechts bestanden. Die Beschwerdeführerin klage über heftigste Schmerzen in der Schulter und in 
der Nackenmuskulatur rechts. Bereits beim Berühren und bei nur versuchswei
ser, annähernd passiver Bewegung des Schultergelenks komme es zu heftigen Schmerzen und Ausweichbewegungen. Kurzum liege ein katastrophales Zustandsbild vor.
    
Eine operative Revision der nachgewiesenen 
Rotatorenmanschettenläsion
 sei in diesem Zustand nicht möglich. Hier sei weiterhin ausschliesslich mit konserva
tiven Massnahmen zu arbeiten, wie eine erhöhte Anzahl von Physiotherapie im Trockenen und im Wasser und eventuell eine psychologische Therapie in Begleitung. Empfehlenswert sei ein mindestens dreiwöchiger 
Rehabilitationsauf
enthalt
 in der 
D.___
, denn nur hier könne die erhöhte Physiothe
rapie, Ergotherapie und die psychologische Betreuung vor Ort durchgeführt werden (
Urk. 
8/19). 
3.6
    
Vom 1
4. 
Dezember 2010 bis am 1
9. 
Januar 2011 hielt sich die 
Beschwerdefüh
-
re
rin
 zu Rehabilitationszwecken in der 
D.___
 auf. Als Probleme bei Austritt wurden Schulterschmerzen rechts, eine massive Schonhaltung, ein maladaptiver Umgang mit Schmerzen und 
Katastrophisie
rungstendenzen
 sowie ein deutlicher Schulterschiefstand genannt. In der zusammenfassenden Beurteilung des Austrittsberichts wurde aus diagnostischer Sicht geschildert, dass ein 
Arthro
-MRI eine persistierende 
Tendinopathie
 mit Partialruptur der tiefen Schichten der 
Supraspinatussehne
 ohne Hinweis auf eine 
transmurale
 Ruptur sowie eine diskrete 
Tendinopathie
 der 
Subskapula
rissehne
 und eine 
subakromiale
 Enge gezeigt habe. Die Beschwerdeführerin habe an einem intensiven, multimodalen Therapieprogramm teilgenommen. Sie habe sich im Gespräch an Informationen und Anregungen über einen besseren Umgang mit Schmerzen interessiert, es hätte
n
 aber nur kleine Veränderungen im Verlauf des Aufenthaltes beobachtet werden können. Sie habe zwar die gelernten 
Coping
-Strategien angewendet, habe aber letztendlich keinen aktive
ren Umgang mit den Schmerzen gefunden. Es habe leider keine wesentliche Verbesserung der Schmerzproblematik erreicht werden können. Die Beschwer
deführerin habe die Tendenz, den rechten Arm am Körper zu fixieren, um so die Schulter möglichst ruhig zu halten. In den 
Thera
-
pien
 versuche sie immer wie
der, ihren rechten Arm einzusetzen, habe jedoch Mühe, dies im Alltag umzuset
zen. Sie sei nur wenig bereit gewesen, ein 
gewis
-
ses
 Mass an Schmerzen zu tole
rieren und sich bis an die beobachtbare 
funktio
-
nelle
 Leistungsgrenze belasten zu lassen. Aus psychiatrischer Sicht zeige sich keine Leistungsminderung der Arbeitsfähigkeit. Eine Konversion könne jedoch nicht mit Sicherheit ausge
schlossen werden, da die Beschwerdeführerin einen maladaptiven Umgang mit ihren Schmerzen habe mit einer extremen 
Schonhal
-
tung
 der rechten 
Schulter
partie
. Eine psychosomatische Mitbetreuung habe sie in einem Gespräch abge
lehnt. 
    
Zusammenfassend habe keine wesentliche Verbesserung der 
Schmerzproblema
tik
 und nur eine unwesentliche Verbesserung der Belastbarkeit erreicht werden können. Die arbeitsrelevanten Probleme seien die belastungsabhängigen Schmerzen im Schulterbereich rechts sowie die massive 
Bewegungseinschrän
kung
 derselben. Die angestammte Tätigkeit als Verkäuferin sei aktuell nicht zumutbar. Die Arbeitsfähigkeit in einer anderen Tätigkeit werde noch nicht beurteilt, da sich die Beschwerdeführerin noch in der medizinischen Phase befinde. Somit sei sie zurzeit voll arbeitsunfähig (
Urk. 
8/26).
3.7
    
Der Telefonnotiz der Beschwerdegegnerin mit der 
B.___
 vom 
8. 
März 2011 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin dort nicht mehr weiterbehandelt werden könne, da man absolut nicht mehr wisse, wie 
man 
ihr helfen könnte. Sie halte die ganze Zeit den rechten Arm mit dem anderen Arm fest und lasse ihn nicht mal hängen. Eine Untersuchung sei schon gar nicht mehr möglich, da dies zu starke Schmerzen verursache. Vielleicht würde sie auf Psychopharmaka ansprechen, was man ihrem Hausarzt in der 
A.___
 so mitgeteilt habe. Es sei jedoch fraglich, ob sie solche Medikamente einnehmen werde (
Urk. 
8/28). 
    
In ihrem Bericht an die Beschwerdegegnerin (datiert 2
8. 
Februar 2011) teilte die 
B.___
 sodann mit, dass zwar ein operativer Eingriff die Methode der Wahl wäre, ein solcher bei der Beschwerdeführerin jedoch aufgrund der Gesamtsituation (Maladaption, 
Katastrophisierungstendenz
) definitiv nicht in Frage komme. Eine 
Rotatorenmanschettenrekonstruktion
 würde postoperativ mit einer sehr aufwändigen, langwierigen Rehabilitationsphase zusammenhän
gen und die Fähigkeit der Adaption des Patienten an intensive physiotherapeu
tische 
Beübung
 sei eine zwingende Voraussetzung. Deshalb könne der Beschwerdeführerin leider aus schulterorthopädischer Sicht keine weitere The
rapie angeboten werden und die Behandlung werde somit abgeschlossen (
Urk. 
8/29).
3.8
    
In seinem Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 
3. 
Mai 2011 (
Urk. 
8/32) berichtete 
Dr. 
Z.___
, dass die Beschwerdeführerin durch den Unfall vom 2
7. 
April 2010 eine im MRI nachgewiesene, sehr grosse Partialläsion der 
Supraspinatussehne
 erlitten habe mit einer möglichen sehr kleinen 
transmuralen
 Komponente. Trotz sofortiger Physiotherapie sei es zu progredienten Schmerzen mit Bewegungseinschränkung der rechten Schulter gekommen. Therapeutisch habe zu jedem Zeitpunkt die Indikation für eine Rekonstruktion der 
Rotatoren
manschette
 bestanden, doch sei bei einer zunehmenden 
Einsteifung
 der rechten Schulter ein operativer Eingriff kontraindiziert gewesen. Man habe sich deshalb auf physiotherapeutische Massnahmen unterstützt durch Analgetika beschränkt. Auch mit einem ergänzenden stationären sechswöchigen Aufenthalt in der 
D.___
 habe die weitere ungünstige Entwicklung mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung nicht beeinflusst werden können. Aktuell sei der rechte Arm aufgrund der Schmerzen und der Funktionseinschränkung nicht einsetzbar. Die Beschwerdeführerin sei im täglichen Leben mehrheitlich auf fremde Hilfe angewiesen. Mit einer Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit könne aktuell und in absehbarer Zeit nicht gerechnet werden. 
    
Aufgrund der klinischen Befunde vom 1
8. 
April 2011 und des letzten MRI vom 1
2. 
Januar 2011 (keine nennenswerten entzündlichen Veränderungen der Gelenkkapsel mit erhaltenem unterem 
Recessus
) liege nicht eine rein posttrau
matische 
frozen
 
shoulder
 vor, sondern vielmehr eine wesentlich komplexere pathologische Situation mit Verdacht auf 
Algodystrophie
, begleitender 
frozen
 
shoulder
, schmerzbedingter Funktionseinschränkung, Symptomausweitung und pathologischer Schmerzverarbeitung. Die Prognose sei ungünstig, da die Prob
lematik schlecht behandelbar sei und bereits eine selektive Atrophie des 
Supra
spinatus
 vorliege. Therapeutisch werde Folgendes vorgeschlagen:
    
(1)
    
Abklärung einer allfälligen 
Algodystrophie
 mit entsprechender Infusions
-
be
handlung
.
    
(2)
    
Psychologische Begleitung.
    
(3)
    
Weitere Physiotherapie über mehrere Monate, da eine 
frozen
 
shoulder
 jeglicher Genese eine sehr lange Rehabilitation benötige.
    
(4)
    
Unterstützung durch Medikamente.
    
(5)
    
Allenfalls Alternativmedizin, insbesondere chinesische Medizin.
    
(6)
    
Operation nach Wiederherstellung der normalen Schulterfunktion. Diesbe
züglich sei die Prognose jedoch sehr schlecht.
3.9
    
Am 1
4. 
Juli 2011 berichtete Prof. 
Dr. 
med. 
E.___
, 
dass
 bei der Beschwer
deführerin unter Berücksichtigung der von ihm erhobenen Befunde ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) im Übergang von Stadium II zu Stadium III vorliegen könnte. Es sei eine versuchsweise 
Bisphosphonat
-Behandlung empfohlen, am ehesten mit einer Infusion von 
Aclasta
, 5 mg (
Urk. 
8/37). 
3.10
    
Am 2
3. 
November 2011 wurde aus der 
A.___
 berichtet, dass die Beschwer
deführerin sich monatlich zur Verlaufsbeurteilung melde. Weder die Schmerzsymptomatik noch die Beweglichkeitseinschränkung hätten sich ver
bessert. Auch die von Prof. 
E.___
 vorgeschlagene 
Aclasta
-Infusion habe kei
nerlei Veränderungen gebracht. Im Gegenteil, sie sei von der Beschwerdeführe
rin schlecht ertragen worden. Es sei zu Nebenwirkungen mit grippalen Symp
tomen über eine Woche gekommen. Die diagnostischen Untersuchungen hätten ein unverändertes Beschwerdebild gezeigt. Neu sei ein Versuch gemacht wor
den, zusätzlich zur üblichen Analgesie 
Lyrica
 einschleichend zu geben, dessen Erfolg aber noch abzuwarten sei (
Urk. 
8/41). 
3.11
    
Die Beschwerdeführerin suchte am 
6. 
Dezember 2011 
Dr. 
med. F.___
, Innere Medizin und Rheumatologie FMH auf. Dieser berichtete am 2
2. 
Dezember 2011, dass im Moment physiotherapeutische Behandlungen durchgeführt würden. Es handle sich um symptomatische Therapie, dazu komme ein Versuch eines sys
temischen Steroidstosses. Für sämtliche Belastungen des rechten Armes sei die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsunfähig. Zudem bestehe anamnestisch auch eine psychiatrische Erkrankung, die aus rheumatologischer Sicht nicht beurteilt werden könne. Der Behandlungsverlauf sei abzuwarten. Bei 
Beschwer
depersistenz
 werde die Beschwerdeführerin wahrscheinlich zur 
second
 
opinion
 auf die Schulterorthopädie am 
G.___
 überwiesen (
Urk. 
8/44).
3.12
    
Aus dem 
G.___
 wurde am 2
0. 
März 2012 berichtet, dass man sich der Beurtei
lung der bisherigen Arztberichte anschliessen könne. Ein operatives Vorgehen sei aktuell sicherlich nicht erfolgsversprechend und würde die Situation allen
falls verschlimmern. Auch sei diese im Hinblick auf die vorliegende 
Sehnenver
letzung
 gar nicht klar zwingend angezeigt. Im Vordergrund stehe die chronische Schmerzproblematik mit deutlicher 
Somatisierungstendenz
, welche es zu durch
brechen gelte. Mit Einverständnis der Beschwerdeführerin sollte diese deshalb von der Schmerzklinik des 
G.___
 aufgeboten werden, wo dann ein entsprechen
des Therapiekonzept erstellt würde. 
3.13
    
Am 1
6. 
Juni 2012 verfasste 
Dr. 
Z.___
 erneut ein Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin. Er führte aus (S. 9 ff.), dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall am 2
7. 
April 2010 an beiden Schultern völlig beschwerdefrei gewe
sen sei und ihre körperlich belastende Tätigkeit vollumfänglich habe ausüben können. Nach dem Unfall mit grosser Partialläsion des 
Supraspinatus
 und inkompletter, nicht dislozierter 
subcapitaler
 
Humerusfraktur
 rechts habe sich ein therapieresistentes zunehmendes Schmerzsyndrom im rechten Schulterbereich mit Bewegungseinschränkung entwickelt. Wegen dieser 
frozen
 
shoulder
 habe die indizierte Rekonstruktion der 
Rotatorenmanschette
 nicht durchgeführt wer
den können und man habe sich auf ein rein konservatives Behandlungskonzept beschränken müssen. Trotz konsequenter mannigfaltiger Physiotherapie unter
stützt durch Analgetika und einem sechswöchigen Rehabilitationsaufenthalt in 
D.___
 hätten sich die Schmerzen ausgeweitet und es sei eine massive 
Funkti
onseinschränkung
 mit Behinderung im täglichen Leben sowie einer vollständi
gen Arbeitsunfähigkeit verblieben. Wegen Verdacht auf 
Algodystrophie
 sei eine Abklärung bei Prof. 
E.___
 erfolgt, welcher aufgrund der vermehrten 
Radio
nuklid-Anreicherung
 ein CRPS vermutet habe. Doch sei die entsprechende Infusionsbehandlung von der Beschwerdeführerin sehr schlecht ertragen wor
den. Weitergehende konservative Behandlungen hätten bis zum heutigen Tag fehlgeschlagen und es böte sich aktuell ein eindrückliches klinisches Bild mit einer sehr stark schmerzhaften rechten Schulter, Funktionseinschränkung, Mus
kelatrophien, trophischen Störungen, Kraftminderung und ausgeprägter Behin
derung im täglichen Leben. Die Beschwerdeführerin sei weitgehend auf fremde Hilfe angewiesen und könne bei der jetzigen medizinischen Problematik ihre Arbeit nicht mehr aufnehmen.
    
Diagnostisch liege trotz Fehlens der radiologischen Zeichen ein posttraumati
sches chronisches CRPS der rechten oberen Extremität vor. Die Pathologie sei dadurch charakterisiert, dass es nach einer äusseren Einwirkung zu Dystrophien und Atrophien komme mit Schwellungen und Hautveränderungen. Die Patho
genese der Erkrankung, welche in Stadien verläuft, sei noch nicht geklärt. Bei der Beschwerdeführerin liege am ehesten Stadium III (keine Funktion mehr, Endstadium) vor mit einer sehr ungünstigen Prognose. 
    
Bei Berücksichtigung der Anamnese und der jetzigen medizinischen Situation müsse mit einem bleibenden Nachteil gerechnet werden: dauernde 
Bewegungs
einschränkung
 der rechten Schulter, persistierendes Schmerzsyndrom mit Atro
phie und Kraftverlust. Das Ausmass des bleibenden Nachteils könne zurzeit nicht vollumfänglich abgeschätzt werden. 
    
Die Behandlung sei sehr langwierig und lediglich symptomatisch, da keine 
Stan
dardtherapie
 bekannt sei. Die Therapie gehöre in die Hände von Fachärzten, welche in der Schmerzbehandlung erfahren seien und ein interdisziplinäres Vorgehen gewohnt seien, so beispielsweise 
Fachleute in Schmerzzent
r
e
n. Der 
Beizug
 eins Psychologen oder Psychiaters wäre wahrscheinlich ebenfalls hilf
reich.
    
Bis auf weiteres könne aufgrund der aktuellen medizinischen Problematik keine Wiedereingliederung durchgeführt werden. Rein unfallbedingt sei die Beschwer
deführerin zu 100
 %
 arbeitsunfähig. Die Schmerzen könnten vollumfänglich objektiviert werden und der Unfall sei einzige Ursache der festgestellten 
gesundheitlichen Störung. Aufgrund des bisherigen Verlaufes könne mit einer namhaften Verbesserung des Gesundheitsschadens nicht mehr gerechnet wer
den. Zur Erhaltung des Zustandes seien weitere medizinische Massnahmen not
wendig. 
    
Zur Verbesserung der Schulterfunktion müsste eine 
arthroskopische
 
Adhäsiolyse
 durchgeführt werden mit anschliessender intensiver Physiotherapie und eventu
ell stationärem Rehabilitationsaufenthalt. Bei Berücksichtigung der gesamten medizinischen Situation wäre bei einem derartigen Eingriff mit Komplikationen zu rechnen und eine positive Prognose wäre äusserst fraglich. Im jetzigen Zustand sei die Operation weder dem Operateur noch der Beschwerdeführerin zumutbar. Die Rekonstruktion der 
Rotatorenmanschette
 selber könne erst nach Wiederherstellung der Schulterfunktion durchgeführt werden. 
    
Aufgrund der Schmerzen, der ausgeprägten Bewegungseinschränkung und der Kraftverminderung sei die Beschwerdeführerin im täglichen und auch im beruf
lichen Leben massiv eingeschränkt. Sie sei mehrheitlich auf fremde Hilfe ange
wiesen und könne den rechten Arm nicht einsetzen. Sie verwende praktisch ausschliesslich den linken Arm. Tätigkeiten mit dem rechten Arm sind keinerlei zumutbar. Die Beschwerdeführerin sei einarmig. Es könne kein Belastungsprofil angegeben werden. Sie leide an einem chronischen komplexen regionalen Schmerzsyndrom mit sehr ungünstiger Prognose. Mit der bisherigen Behand
lung sei es nicht gelungen, die Symptome zu verbessern, und es liege eine mas
sive verminderte Belastbarkeit des in Adduktion und Innenrotation weitgehend fixierten Armes vor. Aufgrund des bisherigen Verlaufes könne zur Arbeitsfähig
keit in angepasster Tätigkeit nur negativ Stellung bezogen werden. Aller Voraussicht nach werde die Beschwerdeführerin dauernd zu 100
 %
 arbeitsunfä
hig bleiben. 
    
Bis jetzt seien alle therapeutischen Bemühungen erfolglos gewesen und es könn
ten keine medizinischen Massnahmen angegeben werde, welche den Gesundheitszustand namhaft verbessern könnten. 
    
Die rechte Schulter sei weitgehend versteift in Adduktion und Innenrotation, was einem Integritätsschaden von 30
 %
 entspreche. Es sei nicht auszuschlies
sen, dass als Folge der Schulterpathologie schlussendlich auch eine 
Bewegungs
einschränkung
 des Ellbogens und der rechten Hand auftrete, womit der gesamte prognostizierte Integritätsschaden 50
 %
 betrage (
Urk. 
8/54). 
3.14
    
Die Beschwerdegegnerin stellte 
Dr. 
Z.___
 im Anschluss an das unter E. 3.1
3
 hiervor genannte Gutachten ergänzende Fragen zur zumutbaren Tätigkeit unter Berücksichtigung, dass nur der linke Arm voll einsatzfähig ist. 
Dr. 
Z.___
 führte am 2
4. 
September 2012 dazu aus, dass bei der Beschwerdeführerin 
überlas
tungsbedingte
 Schmerzen am Ansatz des 
musculus
 
deltoideus
 bei der Flexion und bei den Rotationen auf oder über der Horizontalen vorlägen, mit oder ohne Belastung. Aufgrund dieser 
Ansatztendopathie
 könne Folgendes festgehalten werden: Überkopf-Arbeiten seien nur kurzzeitig zumutbar, auf Rumpfhöhe seien Arbeiten zu 50
 %
 zumutbar und unter Rumpfhöhe sei das Anheben von Lasten zu 50
 %
 zumutbar; das Tragen von Lasten sei uneingeschränkt zumutbar. Die Fortbewegung in ebenem und unebenem Gelände sei uneingeschränkt zumut
bar. Das Hochsteigen von Leitern und dergleichen, wo die Beschwerdeführerin die linke Hand zur Hilfe nehmen müsse, sei wegen der Schmerzprovokation und aus Gleichgewichtsgründen nicht zumutbar. Zum Durchführen von repetitiven Tätigkeiten sei wiederum festzuhalten, dass Tätigkeiten über Kopf nicht zumut
bar, auf Rumpfhöhe kurzzeitig zumutbar und unter Rumpfhöhe zumutbar seien (
Urk. 
8/57).
4.
    
Zunächst ist festzuhalten, dass dem in den Akten befindlichen 
Observationsbe
richt
 vom 3
0. 
September 2014 (
Urk. 
7) für die vorliegende Fragestellung nichts Aufschlussreiches zu entnehmen ist, weshalb auf diesen nicht weiter einzugehen ist. Aus sämtlichen medizinischen Berichten geht sodann hervor, dass sich die Beschwerdeführerin am 2
7. 
April 2010 unfallbedingt die rechte Schulter und insbesondere die 
Supraspinatussehne
 verletzt hat und seither an einer chroni
schen Schulterproblematik leidet. Alle involvierten Ärzte haben der Beschwer
deführerin aufgrund dieses Gesundheitsschadens eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 attestiert. 
Dr. 
Z.___
 gab auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin an, dass die Beschwerdeführerin den linken Arm auf Rumpfhöhe zeitweise und unter Rumpfhöhe uneingeschränkt brauchen könne. Einzig gestützt auf diese isoliert auf den linken Arm bezogenen und auftragsgemäss rein theoretischen Angaben von 
Dr. 
Z.___
 beurteilte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin in angepassten Tätigkeiten als voll arbeitsfähig und ermittelte s
o einen 
Invalidi
tätsgrad
 von 17 
%. Angesichts der Komplexität der Krankheitsgeschichte der Beschwerdeführerin greift diese Beurteilung zu kurz. 
    
Zum einen wird in den medizinischen Berichten immer wieder erwähnt, dass bei der Beschwerdeführerin abgesehen von ihrem ausgewiesenen somatischen Lei
den eine psychische Komponente mitwirkt, welche es ihr nicht ermöglicht, mit ihrer Schulterproblematik adäquat umzugehen. So hofften schon die Ärzte in der 
B.___
, dass die Beschwerdeführerin in der 
D.___
 die erforderliche psychologische Betreuung erhalten werde. In der 
D.___
 wurde von einem maladaptiven Umgang mit Schmerzen und von 
Katastrophisierungstendenzen
 berichtet und eine psychosomatische 
Mitbetreu
ung
 empfohlen, welche die 
Beschwerdeführerin offenbar abgelehnt hat. 
Dr. 
Z.___
 berichtete schon in seinem ersten Gutachten von einer 
Symptom
ausweitung
 und einer pathologischen Schmerzverarbeitung und führte in seiner Therapieempfehlung eine psychologische Begleitung an. Im Bericht des 
G.___
 ist ebenfalls von einer deutlichen 
Somatisierungstendenz
 die Rede, die es - in einer spezialisierten Schmerzklinik mit entsprechendem Therapiekonzept - zu durch
brechen gelte. In seinem jüngsten Gutachten aus dem Jahr 2012 führte 
Dr. 
Z.___
 ebenfalls wieder die Notwendigkeit einer interdisziplinären Schmerzbehandlung beispielsweise in einem Schmerzzentrum und des 
Beizugs
 eines Psychiaters oder Psychologen an. Auch wenn in den Akten somit immer wieder von einer 
behandlungsbedürftigen
 psychiatrischen Komponente mit starker Auswirkung auf den Umgang mit der Schulterproblematik und den damit verbundenen Schmerzen erwähnt wird, wurde die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht nicht begutachtet. Die Ausführungen von 
Dr. 
Z.___
 erfolgten aus rein orthopädischem Blickwinkel. In der von der 
Beschwerdegeg
nerin
 festgestellten Arbeitsfähigkeit fehlt damit die psychische Sicht, womit sich die Beurteilung als unvollständig erweist. 
    
Zum anderen ist aber auch die Festsetzung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit aus rein somatischer Sicht einzig aufgrund der Angaben von 
Dr. 
Z.___
 zu zwei völlig isolierten, rein theoretisch noch möglichen 
Bewe
gungsvorgängen
 mit dem linken Arm als zu rudimentär zu beurteilen und genügt, insbesondere unter Berücksichtigung der komplexen 
Krankheitsge
schichte
 der 
Beschwerdeführerin, als Grundlage für die Beurteilung des Anspruchs auf eine Invalidenrente nicht. 
    
Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese ein interdisziplinäres Gutachten einhole, welches sowohl aus orthopädischer wie auch aus psychiatrischer Sicht umfassend Aufschluss über die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in - den medizinischen Möglichkeiten angepassten und die beruflichen Kenntnisse und Fähigkeiten berücksichtigenden - zumutbaren Tätigkeiten gibt, und hernach über den Rentenanspruch neu entscheide.
    
Bei der Frage nach dem prognostischen Verlauf des Gesundheitsschadens und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin werden die Gutachter insbesondere auch dazu Stellung nehmen müssen, inwieweit es der Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht (auch angesichts ihres noch relativ jungen Alters) zumutbar wäre, abgesehen von der bereits erfolgten rein auf die 
Somatik
 fokussierten Physiotherapiebehandlungen ihre Schmerzproblematik - wie von den involvierten Ärzten erwähnt und empfohlen - interdisziplinär bei spezialisierten Schmerzfachleuten therapeutisch anzugehen, um damit die ange
zeigte somatische Weiterbehandlung der Schultersehnenverletzung zu ermögli
chen. Auch wenn die Beschwerdeführerin schon seit Jahren in ärztlicher Behandlung steht, ist mit Blick auf die bisherige Krankheitsgeschichte jedenfalls nicht abschliessend davon auszugehen, dass sie tatsächlich alle in Frage kom
menden zumutbaren Therapiebemühungen unternommen hat. 
5.
    
Das Gutachten wird sich schliesslich ebenfalls zu einem allfälligen 
Integritätsscha
den
 äussern müssen. 
Dr. 
Z.___
 hat ausgeführt, dass gegenwärtig aufgrund der Schulterversteifung rechts in Adduktion und Innenrotation ein Integritätsschaden von 30
 %
 vorliege, wahrscheinlich künftig aber mit einer Bewegungseinschränkung des Ellenbogens und der rechten Hand zu rechnen sei, was dann zu einem prognostizierten Integritätsschaden von 50
 %
 führen werde. Er hat zudem angegeben, dass das Ausmass des bleibenden Nachteils zum Zeitpunkt der Begutachtung nicht vollumfänglich habe abgeschätzt werden können. Unbesehen davon hat die Beschwerdegegnerin in der Folge den 
Integ
ritätsschaden
 aufgrund des Mittelwerts dieser beiden Prozentangaben festge
setzt, was geradezu willkürlich anmutet und jeder medizinischen und rechtli
chen Begründung entbehrt. Auch in diesem Punkt ist die Beschwerde gutzu
heissen und an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie nach Ein
holung des interdisziplinären Gutachtens über den Anspruch auf eine 
Integri
tätsentschädigung
 neu entscheide.
6.
    
Eine materielle Behandlung der von der Beschwerdeführerin am 
2. 
September 2013 (
Urk. 
8/84) wegen Verschlechterung des Gesundheitszustands begehrten Revision durch die Beschwerdegegnerin war weder nötig noch möglich, da über den ursprünglichen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin noch gar nicht rechtskräftig entschieden worden war, weshalb vorliegend bezüglich Rechtsver
weigerung (
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
2) auf die Beschwerde nicht einzutreten ist. Ob ein Arztbericht im Zusammenhang mit dem Erlass eines Leistungsentscheides ein
zuholen oder zu berücksichtigen gewesen wäre oder ob ein solcher genügend berücksichtigt worden ist, kann im Übrigen im Rahmen der Anfechtung des betreffenden Leistungsentscheides gerügt werden und wird abgesehen davon im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auch von Amtes wegen durch das angerufene Gericht geprüft (
Art. 
61 
lit
. c ATSG), weshalb ein schutzwürdiges Interesse an der Feststellung eines solchen Umstandes ebenfalls zum Vornherein ausgeschlossen ist. 
7.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat (
§ 
34 
Abs. 
1 des Gesetzes über das 
Sozialversi
cherungsgericht
 [
GSVGer
]). Der mit Honorarnote vom 
4. 
September 2015 (
Urk. 
23) geltend gemachte Aufwand (14 Stunden und 30 Minuten sowie von Barauslagen in der Höhe von 
Fr. 
84.--) erscheint der Sache angemessen (
§ 
34 
Abs. 
3 
GSVGer
), weshalb die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, dem unent
geltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Stephan Küb
ler, (unter Berücksichtigung des gerichtsüblichen Stundensatzes von 
Fr. 
200.-- und zuzüglich Mehrwertsteuer) für das vorliegende Verfahren 
Fr. 
3’223.-- zu bezahlen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird 
in dem Sinne
 teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 30. Juni 2014 aufgehoben und die Sache an die 
Beschwer
degegnerin
 zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin verfüge. Im Übrigen wird auf die Beschwerde 
nicht 
eingetreten.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 
verpflichtet, 
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Stephan Kübler, Winterthur,
 
eine 
Prozessentschädi
gung
 von 
Fr. 
3'223
.--
 (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Stephan Kübler
- 
SWICA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstMöckli