zh_sozialversicherungsgericht · KV.2016.00001 · 2016-03-31 · de
Die Voraussetzungen für die Befreiung von der Versicherungspflicht im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV sind nicht erfüllt, weswegen das Befreiungsgesuch der Beschwerdeführerin zur Recht abgewiesen wurde. (BGE 9C_364/2016)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00001
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
 vom 
31. März 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse
 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1984, ist 
Y.___
 Staatsangehörige (
vgl. 
Urk. 
9
/4/2
).
 In
 ihrem Herkunfts
land absolvier
te sie ein Medizinstudium (vgl. 
Urk. 9/4/1). Anfang Mai 2012 zog sie in die Schweiz und arbeitete in der Folge als Assistenzärztin in der 
Z.___
 (Urk. 
9/2/5, Urk. 9/5). 
    
Die Städtischen Gesundheitsdienste der Stadt Zürich wiesen 
X.___
 mit Schreiben vom 11. Mai 2012 darauf hin, sie sei gesetzlich verpflichtet, sich bei einer schweizerischen Krankenversicherung versichern zu lassen. 
X.___
 teilte daraufhin mit, sie sei bei der 
Swisscare
 Insurance AG krankenversichert (Urk. 
9/2/2-3; vgl. auch 
Urk. 
9/3
). 
    
Mit Verfügung vom 31. August 2012 verneinte die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich die Voraussetzungen für die Befreiung von der Versicherungs
pflicht (Urk. 
9/6
). Dagegen erhob 
X.___
 am 17. September 2012 Ein
spra
che (Urk. 
9/8
). Die Einsprache wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich 
mit 
Einspracheentscheid
 vom 15. Juli 2013 ab (Urk. 
9/12
). Die dagegen erho
bene Beschwerde 
hi
es
s
 das Gericht mit Urteil vom 3
1. 
Januar 2015 in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Entscheid aufhob un
d die Sache zwecks Prüfung einer
 Befreiung vom 
Versicherungsobligatorium
 
wegen
 ei
ner bei der österreichischen Versicherungsgesellschaft UNIQA
 abgeschlossenen Krankenver
sicherung
 
zurückwies (Urk. 9/13). 
1.2
    
Am 
6. 
März und 1
7. 
Juni 2015 forderte die Gesundheitsdirektion die Versicherte 
auf, Gründe für 
die
 Befreiung von der Versicherungspflicht darzulegen (Urk. 9/14,
 
Urk. 
9/16). 
    
Die Versicherte reichte 
in der Folge 
eine Versicherungsofferte 
vom 14. Septem
ber 2012
 der UNIQA Personenversicherung AG
, 
eine ab 
1. 
Juni 2013 gültige und
 auf sie lautende Police 
und eine Versicherungsbestätigung 
der UNIQA
 Öster
reich Versicherungen AG (Urk. 9/15
/2-3, 
Urk. 
9/18/6) sowie Rech
nungen und Röntgenaufnahmen im Zusammenhang mit verschiedenen Zahn
behandlungen 
in der Schweiz 
ein
 (U
rk. 9/15/4, 9/18/2-5) ein (Urk. 
9/15/1, Urk. 9/18/1). 
    
Mit Verfügung vom 1
7. 
Juli 2015 wies die Gesundheitsdirektion das Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht ab (Urk. 9/19). Die dagegen von der Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 9/20) wies die Gesundheitsdirektion mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
8. 
Dezember 2015 ab (Urk. 2 = 
Urk. 
9/22). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 1
8. 
Dezember 2015 erhob die Versicherte mit Eingabe 
vom 
2
9. 
Dezember 2015 (Urk. 1), die sie am 2
9. 
Januar 2016 ver
besserte (Urk. 6), Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, sie sei von der Versiche
rungs
pflicht in der Schweiz zu befreien. Die Gesundheitsdirektion des Kantons 
Zürich beantragte in der 
Beschwerdeantwort vom 
4. 
März 2016 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung ge
langt (Urk. 2 S. 2 f. Ziff. 1). Auf diese unbestritten gebliebenen 
und korrekten 
Ausführungen 
wird
 verw
ie
sen. 
2.
    
Die gesetzlichen Bestimmungen über das 
Versicherungsobligatorium
 und die ver
schiedenen Tatbestände der Befreiung hiervon gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und der Verordnung über die Krankenversiche
rung (KVV) sowie die in diesem Zusammenhang geltende Praxis hat die 
Be
schwerdegegnerin
 im angefochtenen 
Einsprac
heentscheid
 zutreffend wiederge
geben (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 2 f.). Darauf 
wird
 ebenfalls verw
ie
sen. 
3.
    
3.1
    
Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin dem schweizerischen 
Versiche
rungsobligatorium
 grundsätzlich untersteht. Strittig ist, ob gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
8 der Verordnung über die Krankenversicherung 
ein Befreiungsgrund ge
ge
ben ist. Die Beschwerdegegnerin führte dazu aus, aus den von der Beschwer
de
führerin eingereichten Unterlagen ergebe sich, dass die Krankenversicherung der Beschwerdeführerin 
bei der österreichischen Versicherungsgesellschaft UNIQA
 
einer
seits
 hinsichtlich 
der 
Deckung 
allgemein 
und andererseits bezüg
lich einzel
ner Leistungen eine jährliche
 
Maximalgrenze vorsehe
. Die obligato
rische Grund
versicherung nach 
KVG
 kenne für Pflichtleistungen keine Höchst
grenzen. Es liege somit nicht einmal eine Gleichwertigkeit des Versicherungs
schutzes durch die ausländische Krankenversicherung vor. Hinzu komme, dass die 
1984 gebo
rene 
Beschwerdeführerin das Alter, von dem an 
in der Schweiz 
keine oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen eine Versicherung 
im bisheri
gem Umfang ab
geschlossen werden könnte
, noch nicht erreicht habe. Dieses Alter liege 
praxis
gemäss
 bei 55 Jahren. Die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versi
che
rungspflicht gemäss 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVG seien som
it nicht erfüllt (Urk. 2 S. 5 f.
 
Urk. 
8 S. 3 f.). 
3.2
    
Die Beschwerdeführerin macht geltend, 
ihre bestehende österreichische Kran
ken
versicherung biete 
entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin 
eine gleichwertige Deckung, was durch die eingereichte Police belegt sei. 
Bei der von 
der Beschwerdegegnerin erwähnten 
jährliche
n
 Obergrenze für stationäre Be
hand
lungen 
handle es sich
 
um den Selbstbehalt. Die 
effektive 
jährliche Ober
grenze liege bei Euro 
2‘452‘000.--. 
Ferner betreffe 
die von der 
Beschwerdegeg
nerin
 genannte Höchstsumme 
für ambulante Leistungen 
nur
 die homöopathi
sche Behandlung. 
Ein
 Versicherungsabschluss in der Schweiz mit Selbstbehalt und Franchise würde sie in finanzielle Schwierigkeiten 
bringen
. Sie bedürfe re
gel
mässiger ärztlicher Leistungen (gynäkologische Untersuchungen und zahn
ärzt
liche Behandlungen). Aufgrund 
h
o
her
 Kosten für den Lebensunterhalt, auf
grund unumgänglicher Weiterbildungskosten und 
aufgrund laufender Kredite
 könn
t
e sie die Mehrkosten
 nicht tragen
, die eine schweizerische Krankenversi
cherung
 zur Folge hätte (Urk. 1, 
Urk. 
6). 
4.
4.1
    
Am 
2. 
Juli 2013 stellte die 
UNIQA
 Österreich Versicherungen AG 
eine
 ab 
1. 
Juni 2013 gültige Police
 lautend auf die Beschwerdeführerin aus. In der Police ist 
festgehalten
, der Versicherungsschutz werde auf der Grundlage des Antrages, de
r Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der Tarifbestimmungen ge
währt (Urk. 
9/15/3). Am 2
0. 
Mär
z 2015 bestätigte die 
UNIQA
 Österreich Versi
che
rungen AG, die Beschwerdeführerin sei nach wie vor bei ihr krankenversi
chert (Urk. 9/18/6). 
4.2
    
Zusätzlich zu den
 erwähnten Unterlagen reichte die Beschwerdeführerin eine Ve
r
sicherungsofferte der 
UNIQA
 Pe
rsonenversicherungen AG vom 14. 
Septem
ber 2012 ein (Urk. 9/15/2). 
Die Offerte enthält eine 
detaillierte
 Auf
stellung medi
zinischer Leistungen
,
 für die ein Versicherungsschutz gewährt wird (
namentlich 
stationäre und ambulante Behand
lung, zahnärztliche Be
handlung
, Rehabilita
tion, Transport und 
Rettung
). 
Für alle Leistungen g
a
lt
 im Zeitpunkt der 
Offert
stellung
 eine jährliche Höchstdeckung im Betrag von 
Euro 
2‘255‘000.-- (S.
 
1). Zusätzlich g
a
lten
 im Zeitpunkt der 
Offertstellung
 
auch für verschiedene 
L
eis
tungsarten
 Höchstbeträge, insbesondere 
war
 
- entgegen der Ansicht der Be
schwerdeführerin - 
für 
die 
ambulante
n
 Leistungen ein Maximalbetrag von 
Euro 
5‘640.-- pro Jahr (einschliesslich 
Komplementär
medizin
) vorgesehen (S.
 
2). Da
rauf hat d
i
e Beschwerdegegner
in
 zu Recht hin
gewiesen. Allein aufgrund der Höchstdeckun
g pro Jahr und der limitierten Kostenübernahme
 für ambulante 
Leistungen liegt kein mit dem 
Deckungsum
fang
 der schweizerischen 
Kranken
pflegversicherung
 vergleichbarer Schutz vor. Für Pflichtleistungen kennt das KVG keine Höchstbeträge. Dass nach
 dem
 KVG eine Franchise und ein Selbst
behalt vorgesehen sind (vgl. 
Art. 
64
 KVG) ändert daran nichts. 
Im Übrigen 
ist 
gemäss der Vertragsofferte der 
UNIQA
 Personenversiche
rung AG 
vom 1
9. 
Septem
ber 2012 ebenfalls für verschiedene Leistungen ein 
Selbstbehalt 
vor
gesehen
, falls nicht der UNIQA – SOS – Service in Anspruch genommen wird
 (Urk. 9/15/2 S. 1). 
4.3
    
Während nach 
Art. 
31 
KVG 
die
 Pflicht zur Übernahme
 zahnärztliche
r
 Behand
lung
en
 an
 besondere
 Voraussetzungen gebunden ist (namentlich schwere Er
kran
kung des Kausystems oder schwere Allgemeinerkrankung mit Auswirkung auf das Kausystem)
,
 wird
 gemäss der 
Ver
tragsofferte
 vom 1
9. 
Sep
tember 2012 die Behandlung von Zahnschäden unge
achtet der Ursache der Schädigung ver
gütet, jedoch gilt hierfür ein jährlicher Höchstbetrag von 
Euro 
2‘820.-- (Höchst
satz pro Kalenderjahr
; Urk. 
9/15/2 S. 2). Sodann sind pro Behandlung nicht die vollen, sondern nur 80 % der Kosten ge
deckt
 und es bestehet
 je nach Art der Behandlung 
wiederum 
ein 
Kostenvergü
tungsmaximum
 (z.B. Euro 560.-- bei 
Kiefer
regulierung
; Urk. 
9/15/2 S. 2). 
Nach
 dem
 KVG besteh
t
 hingegen für die 
gemäss 
Art. 
31 KVG vorgesehenen 
Zahnbe
handlungen
 keine Kostenlimitierung. Somit ergibt sich, dass gemäss der 
Ver
tragsofferte
 der 
UNIQA
 Personenver
siche
rungen AG 
der Leistungsum
fang 
bei Zahnbehandlungen 
zwar breiter ist als der in 
Art. 
31 KVG vorgesehene
, hinge
gen besteht für die in der Schweizerischen Grundversicherung abgedeckten zahnärztlichen Leistungen 
keine Obergrenze. 
4.4
    
Ausgehend von den in der Offerte der 
UNIQA
 Personenversicherungen AG 
um
schriebenen Versicherungsleistungen führt die Krankenpflegeversicherung nach 
KVG nicht zu einer klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes im Sinne
 von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV. Es
 kann 
somit 
offen bleiben
, ob es sich bei 
der 
Offerte 
der 
UNIQA
 Personenversicherungen AG vom 1
4. 
September 2012 
um den in der Police 
der 
UNIQA
 Österreich Versicherungen AG vom 
2. 
Juli 2013 
genannten Antrag handelt, 
der 
dem
 mit der Beschwerdeführerin abgeschlosse
nen 
Versiche
rung
svertrag
 zu Grund
 liegt
. Hinzu kommt, dass die 
Versiche
rungsofferte
 eine 
Subsidiaritätsklausel
 enthält. Gemäss dieser 
müssen gesetzli
che Versicherungen 
vorrangig in Anspruch genommen werden (Urk. 9/15/2 S.
 
2
). Damit ist nicht aus
zuschliessen, dass die 
UNIQA Versicherungsgesellschaft
 
gegebenenfalls unter Hinweis auf das 
Versicherungsobligatorium
 in der Schweiz 
Kostenvergütungen
 
verweigern könnte
. 
4.5
    
Zusammen mit der Beschwerdeschrift
 reichte die Beschwerdeführerin eine Aufstellung betreffend 
„
Versicherun
gsschutz für Auslandaufenthalte“
 
gültig für 
das Jahr 2015 ein (Urk. 3). 
Es findet sich in der Kopfzeile der Vermerk 
„
Expa
triat
e
s
 Gold QEXPY 3 2015
“
 (Urk. 3 S. 1). Die Police hingegen enthält den zwar analo
gen aber nicht deckungsgleic
hen Vermerk „
Expatriat
e
s
 QEXPY 3 2013“ (Urk. 9/15/3) und die Versicherungsb
estätigung vom 2
0. 
März 2014 enthält be
treffend die massgeblichen Leistungsblätter den Vermerk „QEXPY 3/2014“ (Urk. 9/18/6). 
Der jeweils unter dem Titel der drei Policen angebrachte Hinweis „mit Wertbeständigkeit“ und die dementsprechend mit dem Zeitablauf erhöhten einzelnen Beträge lassen erkennen, dass der Versicherer diese jeweils der Kostenentwicklung angepasst hat, 
dabei jedoch 
die Begrenzungen an und für sich aufrechterhalten wurden. 
Weitere Unterlagen hat die Beschwerdeführerin 
trotz Aufforderung (vgl. 
Urk. 
9/14, Urk. 9/16) 
nicht einge
reicht, insbesondere 
nicht das durch 
i
hren Versicherer ausgefüllte Formular H, das 
einen Vergleich des
 Leistungsumfang
s der ausländischen Versicherung 
mit demjenigen der 
Kran
kenpflegeversicherung
 nach KVG 
gestattete
 
(n
ähere Ein
zelheiten zum For
mu
lar H sind auf der Internetseite der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich abruf
bar
)
. 
4.6
    
Wie bereits im 
Einspracheverfahren
 (vgl. 
Urk. 
9/20) erklärte die Beschwerde
führerin auch im Beschwerdeverfahren 
sie sei bereit
, mittels Abschluss einer Zusatzversicherung allfällige Differenzen zwischen ihrer und 
der 
schweizeri
schen Krankenpflegeversicherung auszugleichen (
Urk. 
1). 
Tatsächlich könnte 
ein solches Vorgehen
 den Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin verbessern
, ohne dass sie ihre bisherige Versicherung aufgeben müsste
. Doch ist ein solcher Weg nicht zulässig. Mit dem 
Versicherungsobligatorium
 soll 
zwar 
eine indivi
duell ausreichende Versicherungsdeckung hergestellt werden, 
jedoch ist 
dies nur auf der Basis der Solidargemeinschaft aller Versicherten möglich und insbeson
dere finanzierbar. 
A
us diesem Grund sind alle in der Schweiz wohnhaften na
tür
lichen Personen zum Abschluss einer Krankenpflegeversicherung verpflich
tet, und deswegen sind die Ausnahmeregelungen restriktiv ausgestaltet. Die ob
liga
torische Krankenpflegeversicherung nach KVG ist aus den erwähnten Grün
den zwingend umfassend. Nur einzelne Krankheitsrisiken sind nicht versicher
bar. Im Übrigen wertete die Beschwerdegegnerin den Vorschlag der Beschwer
deführerin 
betreffend Abschluss einer Differenzversicherung 
als Eingeständnis, mit ihrer bis
h
erigen ausländischen Krankenversicherung 
über keinen gleichwer
tigen Versi
cherungsschutz zu verfügen
 (vgl. 
Urk. 
2 S. 5 f.)
. 
So oder so ist davon auszu
gehen, dass „eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung“ sicher nicht „eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte“ und sich die Versicherte zugleich „auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte“, 
was aber unabdingbare Voraussetzung für eine Befreiung von der Versiche
rungs
p
flicht wäre (Art. 2 Abs. 8 Satz 1 KVV).
4.7
    
Die Beschwerdeführerin reichte verschiedene Rechnungen und weitere Unterla
gen 
über
 im Jahr 2015 durchgeführte Zahnbehandlungen ein (Urk. 
9/15/4, Urk. 9/18/2-5)
. Dass diese zahnärztlichen L
eistungen von der 
Krankenpflege
versicherung 
n
ach KVG unter Umständen
 nicht vergütet würden (wobei auch Beleg
e dafür fehlen
, dass die 
UNIQA
 Versicherungen Kostenvergütung
en
 geleis
tet hat) ändert nichts an dem 
bisher 
Ausgeführten. Die Voraussetzungen für eine Be
freiung vom 
schweizerischen 
Versicherungsobligatorium
 
sind
 aufgrund einer Gesamtbetrachtung 
zu prüfen und nicht bezogen auf einzelne konkrete Leistun
gen
, deren Kosten gegebenenfalls nicht gedeckt werden.
4.8
    
Soweit die Beschwerde
führ
erin geltend macht, durch die Bezahlung der Prä
mien für die schweizerische Krankenpflegeversicherung in einen finanziellen Engpass zu geraten, ist darauf hinzuweisen, dass gemäss 
Art. 
65 
Abs. 
1 KVG d
ie Kantone 
v
ersicherten 
Personen 
in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen 
Prämien
verbilligungen
 gewähren
, und zwar auch solchen, die (noch) nicht über eine Niederlassungsbewilligung C verfügen (Art. 106 KVV in Verbindung mit Art. 1 Abs.
 
2
 
lit
. a KVV). 
Die Details, insbesondere die Anmeldung und die 
Anspruchs
ermittlung
, sind in kantonalen und kommunal
en Erlassen geregelt und weiter
führende Informationen können über die Sozialversicherungsanstalt des Kantons
 Zürich bezogen werden. 
4.9
    
Zusammengefasst steht fest, dass die Beschwerde
gegn
erin zu Recht die Voraus
setzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV verneint und deswegen das Gesuch der Beschwerdeführerin abge
wiesen hat. Das Vorliegen weiterer Befreiungsgründe hat die Beschwerdeführe
rin im 
Beschwerdeverfahren 
nicht geltend gemacht. 
Solche sind auch nicht er
sichtlich. 
Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigWilhelm