zh_sozialversicherungsgericht · UV.2016.00249 · 2018-04-19 · de
Rückfall, Rückweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00249
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil vom 19. April 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Milosav Milovanovic
Beratungsstelle für Ausländer
Selnaustrasse
 15, 8001 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Der 1971 geborene X.___ arbeitete seit dem 15. Oktober 2012 als Chauffeur bei der Firma Y.___, 
O.___
, und war über die Arbeitgeberin obligatorisch bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Gemäss Schadenmel
dung vom 15. April 2013 war er am 15. März 2013 auf der Laderampe eines Transporters umgeknickt und aus einer Höhe von zirka 1,2 m auf den Boden gestürzt (Urk. 8/1). Die Erstbehandlung erfolgte am 16. März 2013 im Kan
tonsspital
 P.___
, wo eine Achillessehnenruptur links sowie eine Kontu
sion der rechten Hand und des rechten Handgelenks diagnostiziert wurden und der Versicherte ab 16. März 2013 arbeitsunfähig geschrieben wurde (vgl. Bericht des Kantonsspitals 
P.___
 vom 16. März 2013, Urk. 8/10). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. 
    
Nach zunächst konservativer Therapie (vgl. Urk. 10/27-28) unterzog sich der Versicherte am 7. November 2013 einer operativen Behandlung der Achilles
sehnenruptur mittels Achillessehnentenotomie mit 
Narbendébridement
 sowie Achillessehnenplastik (vgl. Urk. 8/113). Nach einer kreisärztlichen Untersuchung vom 24. April 2014 (Urk. 8/153) teilte die Suva dem Versicherten mit Schreiben vom 29. April 2014 mit, sie stelle die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. Mai 2014 ein und werde seinen Anspruch auf eine Invalidenrente prüfen (Urk. 8/154). Mit Verfügung vom 13. Juni 2014 verneinte sie den Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung (Urk. 8/175) und bestä
tigte dies mit unangefochten in Rechtskraft erwachsenem 
Einspracheentscheid
 vom 8. August 2014 (Urk. 8/183).
1.2
    
Am 1. Oktober 2014 trat der Versicherte eine 50%-Stelle als Chauffeur und LKW-Mechaniker bei der Z.___ GmbH Transporte an. Mit Formular vom 9. Dezember 2015 meldete die neue Arbeitgeberin einen Rückfall zum Unfall vom 15. März 2013. Seit 18. November 2015 sei der linke Fuss res
pektive die Wunde so sehr geschwollen, dass der Versicherte nicht mehr arbei
ten könne (Urk. 8/193). Die Suva nahm darauf diverse ärztliche Unterlagen zu den Akten (Urk. 8/194, 8/201, 8/203-207, 8/216, 8/225). Am 20. Mai 2015 untersuchte der Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, den Versicherten (Urk. 8/226). Aufgrund dessen Empfehlungen wurde eine angiologische Abklärung im Spital F.___ (vgl. Urk. 8/229) in die Wege geleitet und ein MRI des oberen Sprunggelenks links durchgeführt (Urk. 8/239). Am 28. Juli 2016 erstellte Dr. A.___ einen Nach
trag zu seiner Beurteilung (Urk. 8/245), worauf die Suva mit Verfügung vom 3. August 2016 eine rückfallbedingte Leistungspflicht ablehnte (Urk. 8/246). Die Einsprache des Versicherten vom 22. August 2016 (Urk. 8/256) wies die Suva mit Entscheid vom 30. September 2016 ab (Urk. 2).
2.
    
Dagegen liess X.___ am 29. Oktober 2016 Beschwerde erheben, die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zu Erbringung von Versicherungsleistungen (Taggeld) und zum neuerlichen Entscheid über einen Rentenanspruch und eine Integritätsent
schädigung beantragen. Eventualiter sei die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 20. Januar 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit der Replik liess der Beschwerdeführer zwei ärztliche Berichte einreichen (Urk. 10, 11/1-2). Die Duplik der Beschwerdegegnerin datiert vom 28. März 2017 (Urk. 15), und wurde dem Beschwerdeführer am 29. März 2017 zur Kenntnis zugestellt (Urk. 16). 
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die 
Entscheidfindung
 erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Die Beschwerdegegnerin hat die nach der Rechtsprechung für den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 des 
Bundesge
setz
es
 ü
ber die Unfallversicherung, UVG) geltenden Voraussetzungen des natür
lichen und adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2) zutreffend darge
legt. Gleiches gilt in Bezug auf die Ausführungen zu den Bestimmungen und Rechtsgrundsätzen betreffend Rückfälle und Spätfolgen (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV; BGE 123 V 137 E. 3a, 118 V 296 mit Hin
weisen). Korrekt sind im Weiteren die Hinweise zu dem im Sozialversicherungs
recht bei der Beantwortung von Tatfragen üblichen Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit und zu den Folgen einer Beweislosigkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen; 126 V 353 E. 5a und 5b) sowie zum Beweiswert und zur Beweiswürdigung medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 122 V 157 
E. 1c mit Hinweisen; vgl. auch BGE 125 V 351 E. 3 mit Hinweisen) und zur Beweiskraft von Berichten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
; Urteil des Bundesgerichts 8C_620/2009 vom 26. Oktober 2009 E. 4.2.1) sowie zum rechtsprechungsgemäss gegebenenfalls zu berücksichtigen
den Umstand, dass behandelnde Ärzte respektive Hausärzte sich in erster Linie auf die Behandlung 
konzentrieren und mitunter im Hinblick auf ihre auftrags
rechtliche Stellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a- 3b/cc). Darauf wird verwiesen. 
1.2
    
Zu ergänzen ist, dass 
Rückfälle und Spätfolgen 
gemäss Art. 11 UVV 
besondere revisionsrechtliche Tatbestände dar
stellen
. Ändern sich die tatsächlichen Ver
hältnisse nach einem verfügten Fallabschluss
 ohne unfallversicherungsrecht
liche Invalidenrente
, entfällt die Möglichkeit einer Rentenrevision gemäss 
Art. 
17 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
sicherungsrechts (ATSG)
, weil sich diese Bestimmung auf die Revision laufender Renten bezieht. Eine Anpassung an geänderte unfallkausale Verhältnisse kann im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung aber dadurch bewirkt wer
den, dass ein Rückfall oder Spätfolgen des seinerzeit rechtskräftig beurteilten Unfallereignisses geltend gemacht werden. Dieses Vorgehen entspricht dem in der Invalidenversicherung bestehenden Institut der Neuanmeldung im Sinne von 
Art. 
87 
Abs. 
3 
der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV, vgl. 
Rumo-Jungo
/Holzer
, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 
4. 
Aufl. 2012, S. 79 mit Hinweis auf RKUV 1994 Nr. U 189, Urteil
 des Bundesgerichts
 8C_643/2017 vom 
4. 
Dezember 2017 E. 2.2). Bei der Leistungspflicht der obliga
torischen Unfallversicherung gemäss 
Art. 
11 UVV für Rückfälle und Spätfolgen kann der Unfallversicherer nicht auf der Anerkennung des natürlichen und adä
quaten Kausalzusammenhanges beim Grundfall und bei früheren Rückfällen behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen können. Es obliegt vielmehr dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem als Rückfall oder Spätfolge geltend gemachten Beschwerdebild und dem Unfall nachzuwei
sen. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers; dabei sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis umso strengere Anforderungen zu stel
len, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchti
gung ist (SVR 2005 MV Nr. 1
, M 1/02 E. 1.2; RKUV 1997
 Nr. U 275
, Urteile
 des Bundesgerichts
 8C_
571/2016 vom 24. März 2017 E. 3 und
 8C_61/2016 vom 1
9. 
Dezember 2016 E. 3.2).
1.3
    
Spätfolgen
 liegen 
vor, wenn ein scheinbar geheiltes Lei
den (mit oder ohne ver
bleibendem
 Defektzustand) im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psy
chische Veränderungen bewirkt, die zu einem oft völlig anders gearteten Krankheitsbild führen. Beim Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise g
ar zu 
Arbeitsunfähigkeit kommt 
(SVR 2005 MV Nr. 1 S. 1 
E. 1.2 mit Hinweisen
). 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin bestritt ihre Leistungspflicht im angefochtenen Ent
scheid im Wesentlichen gestützt auf die kreisärztlichen Beurteilungen von Dr. A.___, gemäss welchen die Beschwerden im Bereich der rechten Schulter und der linken unteren Extremität nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 15. März 2013 zurückzuführen seien (Urk. 2 S. 10 f.)
2.2
    
Der Beschwerdeführer lässt dagegen im Wesentlichen behaupten, dass die per
sistierenden Schmerzen im linken Fuss und in der rechten Schulter gemäss dem behandelnden Arzt Dr. med. B.___ wie auch gemäss der Beurteilung von Dr. C.___ klar auf den Unfall zurückzuführen seien. Die Schmerzen stün
den mit einem Kunstfehler in Zusammenhang. Zudem sei bis anhin kein spezia
lisierter Facharzt beigezogen worden, weshalb sich eine Abklärung zum Beispiel durch einen Fusschirurgen aufdränge (Urk. 1, 10).
2.3
    
Streitig ist zwischen den Parteien, ob die vom Beschwerdeführer geklagten und am 9. Dezember 2015 (Urk. 8/193) als Rückfall gemeldeten Beschwerden im Bereich des linken Fusses und später auch der rechten Schulter respektive des rechten Armes auf den Unfall vom 15. März 2013 zurückzuführen sind. Dabei gilt es im Folgenden zu prüfen, ob dieselben eine Spätfolge oder einen Rückfall im Sinne von Art. 11 UVV darstellen. Nicht zur Diskussion steht ein wiederer
wägungsweises Zurückkommen auf den 
Einspracheentscheid
 vom 8. August 2014 (Urk. 8/183) gestützt auf Art. 53 Abs. 2 ATSG, zumal ein solches 
im Erm
essen des Versicherungsträgers liegen würde und dieser nicht vom Gericht dazu angehalten werden könnte 
(BGE 133 V 50).
3.
3.1
    
Das ursprüngliche Unfallversicherungsverfahren wurde mit unangefochten gebliebenem 
Einspracheentscheid
 vom 8. August 2014 (Urk. 8/183) ohne Leis
tungspflicht abgeschlossen. Die Beschwerdegegnerin stützte ihren damaligen Entscheid im medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf den kreisärztlichen Untersuchungsbericht vom 24. April 2014 (Urk. 8/153, 8/183 S. 6). Der Kreisarzt 
Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie, stellte darin folgende Diagnosen (Urk. 8/153 S. 9):
- 
Sturz von einer Laderampe eines Transporters am 15. März 2013 mit
- 
Achillessehnenruptur links
- 
Handgelenkskontusion rechts
- 
Schulterprellung rechts
- 
Status nach anfänglich konservativer Behandlung
- 
Status nach Achillessehnenplastik nach Lindholm am 7. Novem
ber 
2013.
    
Der Beschwerdeführer klagte anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung noch über Bewegungsschmerzen der rechten Schulter und Belastungsschmerzen im Bereich der linken Wade sowie über fehlende Kraft in der rechten Hand (Urk. 8/153 S. 5). Der Befund im Bereich des linken Unterschenkels und Fusses lautete im Wesentlichen auf ziehende Beschwerden in der linken Wade bei einer Hocke über 90°, Schwellung im Innen- und Aussenknöchelbereich und einen Druckschmerz über der Achillessehnenmitte. Im Bereich der rechten Schul
ter/des rechten Armes notierte Dr. D.___ einen über dem 
Sulcus
 
bicipitalis
 aus
lösbaren Druckschmerz und eine Schmerzäusserung bei Abduktion und Aussen
rotation gegen Widerstand sowie einen leichten Druckschmerz beim Zangengriff über dem distalen Unterarm und eine reduzierte Kraftmessung rechts im Hand
dynamometer bei nicht zu übersehender Selbstlimitierung (Urk. 8/153 S. 7 ff.). Die damals noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des linken Fusses und des Unterschenkels beurteilte Dr. D.___ als unfallkausal; diejenigen im Bereich des rechten Schultergelenks/des rechten Armes seien nicht auf den Unfall zurückzuführen, habe doch ein MRI vom 28. Juni 2013 keine unfallbedingten Schäden gezeigt. Die angestammte Tätigkeit sei dem Beschwerdeführer nicht mehr im bisherigen Umfang zumutbar, jedoch erachtete Dr. D.___ den Beschwerdeführer in einer angepassten Tätigkeit als zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 8/153 S. 9 f.). Auch Dr. med. E.___, stellvertretender Chefarzt der Chi
rurgie des Spitals F.___, ging am 8. April 2014 von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers aus (Urk. 8/151 S. 2). Die Beschwerde
gegnerin lehnte darauf einen Anspruch auf eine Invalidenrente bei einem Inva
liditätsgrad von 3 % sowie einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung ab (Urk. 8/183).
3.2
    
3.2.1
    
Mit der Rückfallmeldung vom 9. Dezember 2015 liess der Beschwerdeführer zunächst Beschwerden im Bereich des linken Unterschenkels und Fusses geltend machen; seit 18. November 2015 sei gemäss Angaben seines Arbeitgebers der linke Fuss 
beziehungsweise die Wunde so sehr geschwollen, dass der Beschwer
deführer nicht mehr arbeiten könne (Urk. 8/193). 
    
Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, FA für Psycho
somatische und Psychosoziale Medizin APPM, erläuterte in zwei Überweisungs
berichten vom 25. November 2015, dass der Beschwerdeführer seit dem Sturz vom 15. März 2013 über invalidisierende Schmerzen im Bereich des linken Unterschenkels mit einer Dysästhesie und immer wiederkehrende Schmerzen im Bereich der rechten Schulter klage. Der linke Unterschenkel sei deutlich geschwollen (Urk. 8/189, 8/190). 
    
Eine Untersuchung im Spital F.___ vom 24. Dezember 2015 führte zu folgen
den Diagnosen (Urk. 8/194 S. 1):
- 
Lymphödem, Narbenproblematik, 
Triggerband
 Gastrocnemius 
lateralis
 bei Status nach Achillessehnenplastik 11/2013 links
- 
Triggerpunkte
, 
subakromiales
 
Impingement
, positive LBS-Zeichen und 
Scapuladysbalance
 Schulter rechts.
    
Die Röntgenaufnahme der rechten Schulter liess einen 
Akromiotyp
 II bei ansonsten unauffälliger Schulter erkennen. Bereits der Befund vom Juni 2013 (Urk. 8/65) habe keine signifikanten Auffälligkeiten gezeigt (Urk. 8/194).
    
Dr. med. G.___, Oberärztin der Schmerzsprechstunde des Spitals F.___, führte in ihrem Bericht zu 
Handen
 von Dr. B.___ vom 13. Januar 2016 aus, gemäss dem Bericht des Beschwerdeführers habe sich seit ihrer erstmaligen Abklärung Ende September 2014 kaum etwas verändert. Er habe noch immer Schmerzen im Bereich der Operationsnarbe, der Wade und des linken Knöchels; die Schmerzen seien immer vorhanden, aber bei Belastung verstärkt. Bei der klinischen Untersuchung zeige sich der linke Fuss ohne signifikante Schwellung oder Veränderung des Hautkolorits, die Wade mit langer, derber Operationsnar
be und lokalen 
Myogelosen
 sowie eine normale Beweglichkeit des Fusses. Mit dem Beschwerdeführer sei die Möglichkeit einer Neuraltherapie mit Narbenin
filtration und im Verlauf gegebenenfalls eine diagnostische lumbale Grenz
strangblockade zum Ausschluss einer 
Sympaticusbeteiligung
 am Schmerz
geschehen besprochen worden (Urk. 8/207).
    
Gemäss Bericht des Spitals F.___ vom 4. Februar 2016 an Dr. B.___ hatten sich sowohl die 
Subacromialbeschwerden
 als auch die Beschwerden im Bereich des linken Fusses nach Aussage des Beschwerdeführers um 20 % gebessert. Aufgrund der Besserungstendenz habe er ab und zu "über die Stränge geschla
gen". Er sei instruiert, 
Tramal-pflichtige, schmerzauslösende Tätigkeiten konse
quent zu unterlassen (Urk. 8/201).
    
Gemäss Arztzeugnis von Dr. B.___ vom 18. Februar 2016 sei der Beschwerde
führer immer noch zu 100 % arbeitsunfähig; er unterziehe sich mehrmals wöchentlich einer physiotherapeutischen Behandlung (Urk. 8/205).
    
Auf Überweisung von Dr. B.___ untersuchte Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Neurologie, den Beschwerdeführer am 14. April 2016. Als auffälligsten Befund notierte er eine trophische Störung der linken Hand mit weitgehend feh
lender Schweisssekretion. Ob dies mit dem Unfall in Zusammenhang stehe, sei eher fraglich, da der Beschwerdeführer erklärt habe, die Veränderung an der linken Hand bestehe erst seit dem Eingriff an der Achillessehne vom November 2013. Diese Anhidrose sei jedoch weiter abklärungsbedürftig. Im Zusammen
hang mit den Beschwerden an der linken Achillessehne, beziehungsweise am linken Fuss, linken Knie und an der rechten Schulter schloss Dr.  H.___ eine neurologische Mitbeteiligung aus. Die angegebene generelle 
Hemihypästhesie
 der linken Körperhälfte dürfte, gemäss Dr. H.___, funktionell sein (Urk.  8/216).
3.2.2
    
Der Beschwerdeführer erklärte anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. A.___ vom 20. Mai 2016, im November 2015 sei plötzlich eine Schwellung des gesamten linken Unterschenkels, welche sich bis auf den dista
len Oberschenkel erstreckt habe, aufgetreten. Dabei seien starke Schmerzen im Bereich des linken Fusses und dort insbesondere im vorderen Sprunggelenksbe
reich und im Bereich der Achillessehne aufgetreten. Gleichzeitig hätten sich die Schmerzen in der rechten Schulter verstärkt. Durch die Physiotherapie hätten sich diese sehr gebessert; in den letzten zwei Wochen habe er im Bereich der rechten Schulter keine Beschwerden mehr gehabt. Die Schmerzen im linken Fuss seien trotz Lymphdrainage nach wie vor vorhanden und führten zur Arbeitsunfähigkeit. Auch leide er weiterhin unter einer Sensibilitätsschwächung in der linken Körperhälfte, welche nach der Achillessehnenoperation aufgetreten sei. Er habe dies dannzumal im Spital gemeldet, doch sei nichts notiert worden (Urk. 8/226 S. 7). Bezüglich der mittlerweile vollständig rückläufigen Sympto
matik der rechten Schulter schloss Dr. A.___ auf eine Episode einer 
subak
romialen
 Beschwerdesymptomatik. Da der versicherte Unfall keine strukturellen Läsionen nach sich gezogen habe, schätze er diese Symptomatik als unfallfremd ein. Nicht so einfach falle die Beurteilung bezüglich der linken unteren Extremi
tät aus. Die Ursache des Ödems sei nicht einfach als Lymphödem infolge des operativen Eingriffs zu erklären. Dagegen spreche, dass dieses plötzlich ca. 
2 Jahre nach dem operativen Eingriff aufgetreten sei und nach Angaben des Beschwerdeführers den ganzen Unterschenkel eingenommen und sich bis auf den distalen Oberschenkel erstreckt habe, wo die Umfangmessung auch tatsäch
lich ein Umfangplus von 2 cm ergebe. Am ehesten sei an eine Thrombose zu denken. Ein Lymphödem dürfte unfallbedingt nur im Bereich des distalen Unterschenkels und des Fusses möglich sein und würde zudem nicht erst 2 Jah
re nach dem operativen Eingriff plötzlich auftreten. Dr. A.___ empfahl eine angiologische Abklärung in diesem Zusammenhang (Urk. 8/226).
3.2.3
    
Dr. B.___ erklärte darauf am 25. Mai 2016, dass die Schwellung im Innen- und Aussenknöchelbereich bereits im kreisärztlichen Untersuchungsbericht vom 24. April 2014 erwähnt worden sei. Dr. G.___ habe sodann am 23. September 2014 aufgrund der Schwellung ein CRPS (Komplexes Regionales Schmerzsyndrom) vermutet (Urk. 8/227). 
    
Eine MR-Untersuchung des linken Unterschenkels vom 26. Mai 2016 liess eine Tendinitis im Rahmen einer vorbestehenden 
Tendinose
 der ansatznahen Achil
lessehne mit diskretem KM-Ödem am Achillessehnenansatz erkennen (Urk. 8/228).
    
Eine nichtinvasive angiologische Abklärung im Spital F.___ vom 15. Juni 2016 führte zur Beurteilung, dass sich eine normale Durchblutung beider Beine respektive Unterschenkel und Füsse mit erhaltener Belassungsreserve zeige. Von arterieller Seite erachtete Dr. med. J.___, Leitender Arzt Angiologie, die Beschwerdesymptomatik mit Sicherheit nicht als erklärt. Von venöser Seite fän
den sich bei suffizienten tiefen und oberflächlichen Stammvenen am linken Bein lediglich einzelne mediale Astvarizen am Unterschenkel, die in der Genese der leichten 
Ödemneigung
 und sicherlich im Rahmen der Beschwerden keine Erklärung seien. Der Hauptgrund für die Schwellungsneigung im Knöchelbe
reich sei seines Erachtens das schmerzbedingte Schonhinken (
Dependency
-Ödem). Die angiologische Diagnose lautete auf eine chronisch venöse Insuffizi
enz im Stadium C3 bei 
Dependency
-Ödem links bei Schonhinken, suffizienten tiefen und oberflächlichen Stammvenen und einzelnen Astvarizen am Unter
schenkel (Urk. 8/229).
    
Eine weitere MR-Untersuchung im Spital F.___ vom 28. Juni 2016, nunmehr vom oberen Sprunggelenk (OSG) links, liess eine ventral betonte, aktivierte OSG-Arthrose erkennen, welche im Vergleich zum Vorbefund vom 9. Oktober 2013 (Urk. 8/242) weitgehend stationär sei. Der Radiologe Dr. med. I.___ sprach sich weiter dafür aus, dass der Befund nach alter medialer Bandverlet
zung/
Lig
. 
Deltoidum
-Verletzung bei 
kleinvolumigem
 
Ossikel
 auf der Höhe der 
Malleolus
 
medialis
-Spitze, beziehungsweise bei zusätzlich freiem, bereits im Oktober 2013 vorbestehendem Gelenkskörper (
dd
 
Ossikel
, 
dd
 Knorpelrest), sehr auf ein 
anteromediales
 
Impingement
 hinweise. Weiter erwähnte er ein unklares medial betontes Weichteilödem, betont am mittleren 
Fussrand
, und eine nach der Operation bekannte 
Tendinose
 der Achillessehne, bei vorbeschriebenem leicht 
regredientem
 Reizzustand (Urk. 8/239).
3.2.4
    
In einem Nachtrag zur kreisärztlichen Untersuchung vom 20. Mai 2016 legte der Kreisarzt Dr. A.___ in Auseinandersetzung mit den zwischenzeitlich ein
gegangenen medizinischen Akten dar, dass das MRT des OSG links vom 28. Juni 2016 und jenes des Unterschenkels vom 26. Mai 2016 einen nach Achillessehnennaht günstigen Befund bestätigen würden. Dass man hier kleine
re strukturelle Veränderungen (radiologisch als diskretes Kontrastmittelödem am Achillessehnenansatz beschrieben) sehe, sei nach der Vorgeschichte durchaus zu erwarten und stelle sicherlich keine ausgeprägte 
Tendinopathie
 beziehungsweise Tendinitis der Achillessehne dar. Bei einer solchen Diagnose müssten erhebliche 
intratendinöse
 Strukturveränderungen und 
    
wesentlich ausgeprägtere 
peri
achilläre
 Flüssigkeitsansammlungen im MRT erkennbar sein. Eine invalidisie
rende Tendinitis der Achillessehne im Sinne eines Rückfalls liege nicht vor. 
    
Klinisch sei die Achillessehne beim kreisärztlichen Untersuch kräftig, suffizient gewesen, was auch mit dem MR-Befund korreliere. Auch sei von keinem andern Untersucher eine Achillessehneninsuffizienz beschrieben worden. Zu tolerieren
de Restbeschwerden seien vorstellbar. Allenfalls sei eine im Bedarfsfall anzu
wendende 
topische
 oder systemische Therapie mit NSAR als unfallkausal einzu
schätzen. Alle ansonsten gefundenen strukturellen Veränderungen im Bereich der Sprunggelenke sowie die 
Ödemneigung
 und Behandlung derselben seien unfallfremd. Hier sei insbesondere die OSG-Arthrose erwähnt, welche schon im MRT vom 9. Oktober 2013 vorbestehend gewesen sei. Diese sowie die nachge
wiesenermassen ebenfalls vorbestehende alte Bandverletzung im Bereich des medialen Bandapparates seien kausal für das 
anteromediale
 
Impingement
. Dass die minimen 
residuellen
 Veränderungen am Ansatz der Achillessehne die vom Beschwerdeführer beschriebenen Ödeme auslösen könnten, sei pathophysiolo
gisch nicht erklärbar (Urk. 8/245).
3.2.5
    
Dr. B.___ sprach sich am 17. August 2016 dafür aus, dass gemäss der angiolo
gischen Beurteilung von Dr. J.___ das Ödem im Bereich des linken Unter
schenkels Folge des schmerzbedingten Schonhinkens sei. Die Achillessehne sei stark druckdolent, auch wenn die magnetresonanztomographischen Verände
rungen neu eine leichte 
Peritendinitis
 mit erhaltener Sehnenkontinuität zeigen würden. Die vorbestehende OSG-Arthrose sei klinisch nicht im Vordergrund (Urk. 8/254).
    
Dr. C.___, welcher den Beschwerdeführer am 24. Oktober 2016 untersucht hatte, diagnostizierte in seinem Bericht vom 25. Oktober 2016 eine Achillodynie bei Status nach Achillotomie und Achillessehnenplastik nach Lindholm am 7. November 2013 bei Partialruptur, eine gestörte 
Sudomotorik
 mit trockener, rauer Haut der linken Hand, bei unklarer Genese in Abklärung, und ein symp
tomatisches AC-Gelenk rechts. Der Beschwerdeführer habe anamnestisch berichtet, er habe sich beim Sturz von der Rampe am 15. März 2013 das rechte Handgelenk gebrochen, das rechte Knie verletzt und die Achillessehne links gerissen, welche sodann im November 2013 operiert worden sei. Die Operation habe dem Beschwerdeführer keine Besserung gebracht. Dr. C.___s Beur
teilung lautete dahingehend, dass die Beweglichkeit der Sprunggelenke seiten
gleich etwas vermindert sei und mit der ventral im OSG schon 2013 nachgewie
senen beginnenden Arthrose erklärt sein dürfte. Der klinische und radiologische Befund passe zu der anhand der Umfangmasse noch vorhandenen Schonung links. Nicht alle Befunde – wie zum Beispiel die 
Beschwielung
 und die Nageldystrophie – würden aber eine Differenz aufweisen. Aus der Verletzung könne nicht erklärt werden, aus welchem Grund der Beschwerdeführer in der Nacht noch Tramal nehme. Sicher wäre langes Stehen und viel Gehen nicht ganztags zumutbar. Das linke Sprunggelenk habe bereits unmittelbar nach dem Unfall eine moderate Arthrose gezeigt. Diese sei gemäss radiologischem Bericht nicht progredient. Bezüglich der rechten Schulter finde sich ein symptoma
tisches AC-Gelenk, ansonsten gebe es keine Anhaltspunkte für eine Schulter
pathologie. Zwar sei es ein Glück, dass der Beschwerdeführer eine halbtägige Arbeit gefunden habe. Trotzdem könne aufgrund der erhobenen Befunde aus orthopädischer Sicht als Unfallfolge keine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert werden. Die Einschränkung der Zumutbarkeit beim Gehen teile sich mit der Fol
ge der Arthrose im oberen Sprunggelenk und betrage total nicht mehr als 20 %. Rein unfallbedingt liege die Arbeitsunfähigkeit bei 10 % (Urk. 8/265).
4.
4.1
    
Die Würdigung der oben wiedergegebenen medizinischen Akten führt insofern zu einer abschliessenden Beurteilung, als sich aufgrund der Aktenlage keine Zweifel daran rechtfertigen, dass der Beschwerdeführer beim Unfall vom 15. März 2013 keine strukturellen Verletzungen im Bereich der rechten Schulter erlitten hat. Hiervon ging die Beschwerdegegnerin bereits im unangefochten in Rechtskraft erwachsenen 
Einspracheentscheid
 vom 8. August 2014 aus und sprach den dannzumal noch vorhandenen Schulterbeschwerden die Kausalität ab (Urk. 8/183 E. 1b S. 3). Für die Annahme, dass die rückfallweise geltend gemachten Schulterbeschwerden nunmehr 
auf den versicherten Unfall und die dabei erlittene Kontusion zurückzuführen seien, fehlt es an jeglichen Hinweisen, zumal die Röntgenaufnahme vom Dezember 2015 keinerlei Auffälligkeiten zeig
te (vgl. Urk. 8/194). Die rückfallweise erstmals mit der Replik vom 24. Januar 2017 geltend gemachten Schmerzen am rechten Handgelenk (Urk. 10 S 1) erwähnte der Beschwerdeführer weder gegenüber Dr. A.___ (vgl. Anamnese in Urk. 8/226 S. 7) noch gegenüber Dr. C.___ (Urk. 8/229). Sie fanden einzig Niederschlag in der Anamnese im Bericht von Dr. H.___ vom 15. April 2016, gaben jedoch auch dort keinen Anlass zu weiteren Abklärungen (Urk. 8/216), weshalb diesbezüglich eine rückfallbedingte Schädigung ohne Weiterungen auszuschliessen ist.
4.2
    
4.2.1
    
Was die Folgen der Achillessehnenruptur, respektive die Folgen der operativen Versorgung derselben anbelangt, vermutet der Beschwerdeführer einen Kunst
fehler und macht denselben für die von ihm rückfallweise gemeldeten ständigen Fussschmerzen und das Aufschwellen des Beines nach Anstrengung verantwort
lich (vgl. Urk. 1 S. 2). Damit lässt er sinngemäss geltend machen, es liege eine mittelbare Unfallfolge im Sinne von Art. 6 Abs. 3 UVG in Verbindung mit Art. 10 UVV vor, es sei mithin durch die unfallbedingte operative Versorgung der Achillessehnenteilruptur vom 7. November 2013 (vgl. Operationsbericht vom 8. November 2013, Urk. 8/113) ein Folgeschaden eingetreten. Abgesehen davon, dass insbesondere den medizinischen Akten keinerlei Hinweise zu ent
nehmen sind, welche darauf schliessen liessen, dass dem operierenden Dr. med. E.___ am 7. November 2013 ein Fehler unterlaufen sein könnte, und auch der Beschwerdeführer keine konkreten Anhaltspunkte hierfür vorbringen lässt, spricht der postoperative Verlauf gegen einen ärztlichen Kunstfehler. Der Beschwerdeführer erklärte nämlich Anfang April 2014 – mithin ein halbes Jahr nach der Operation -, dass er von Seiten des linken Fusses abgesehen von einem gelegentlichen belastungs- und bewegungsabhängigen Zwicken in der operier
ten Achillessehne zwischenzeitlich beschwerdefrei sei (vgl. Urk. 8/140, 8/151 
S. 1). Auch anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 24. April 2014, wel
che sodann zur Leistungseinstellung per 31. Mai 2014 führte, stellte er die Beschwerden im Bereich der rechten Schulter klar in den Vordergrund und erklärte, gehen sei sehr gut möglich, es bestünden (nur) noch Belastungs
schmerzen im Bereich der linken Wade (Urk. 8/153 S. 5). Die damals festgestell
te Schwellung im Bereich des linken Fusses (Urk. 8/153 S. 8) findet sich zudem bereits in den präoperativen Akten (vgl. Urk. 8/74 S. 3, 8/86 S. 4). Dass sich ein allfälliger Kunstfehler erst zwei Jahre nach der Operation im Zeitraum der Rückfallmeldung vom 9. Dezember 2015 ausgewirkt haben könnte, 
scheint unwahrscheinlich und es besteht kein Anlass zu diesbezüglichen weiteren Abklärungen, umfasst doch auch die richterliche Abklärungspflicht nicht unbe
sehen alles, was von einer Partei behauptet wird (BGE 110 V 48 E. 4a).
4.2.2
    
Zur Frage nach dem Ausmass und der Unfallkausalität der am 9. Dezember 2015 neuerlich als behandlungsbedürftig und eine gänzliche Arbeitsunfähigkeit verursachend gemeldeten Beschwerden im Bereich des linken Fusses, ist zu berücksichtigen, dass die mehrfach diagnostizierte Arthrose im oberen Sprung
gelenk unbestrittenermassen vorbestehend, mithin nicht unfallkausal ist. Entge
gen den Vorbringen des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 4) lassen die medizi
nischen Akten zudem nicht ohne Weiteres den Schluss zu, dass die Arthrose klinisch nicht im Vordergrund steht. So äusserte der Radiologe Dr. I.___ auf
grund der MR-Untersuchung vom 28. Juni 2016 im Zusammenhang mit der als aktiviert bezeichneten Arthrose im OSG links den Verdacht auf ein 
anterome
diales
 
Impingement
 (Urk. 8/239) und Dr. C.___ ging von Einschränkun
gen beim Gehen aufgrund der Arthrose aus (Urk. 8/265 S. 3). 
    
Der Beweis, dass neben den möglicherweise arthrotisch und damit unfallfremd verursachten Beschwerden im Bereich des rechten OSG 
behandlungsbedürftige
 und/oder die Arbeitsfähigkeit einschränkende Beschwerden im Zusammenhang mit der Teilruptur der Achillessehne vorliegen, obliegt grundsätzlich dem Beschwerdeführer (vgl. obige E. 1.2) und zwar in dem Sinne, dass er die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit zu tragen hätte (vgl. obige E. 1.1). Jedoch gilt es zu berücksichtigen, dass gemäss Art. 36 Abs. 1 und 2 UVG auch eine blosse Teilursächlichkeit einen Leistungsanspruch zu begründen vermöchte. 
    
Eine solche Teilursächlichkeit aber lässt sich – entgegen den diesbezüglichen Schlussfolgerungen der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 10 ff.) – bei der gegebe
nen Aktenlage nicht mit der notwendigen überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausschliessen. So steht die Schlussfolgerung von Dr. A.___ vom 28. Juli 2016, wonach die MRT-Befunde sicherlich auf keine ausgeprägte 
Tendinopathie
 beziehungsweise Tendinitis der Achillessehne schliessen liessen (Urk. 8/245 
S. 1), zumindest nicht im Einklang mit der Diagnosestellung von Dr. J.___ vom 15. Juni 2016, welcher gestützt auf den MR-Befund vom 26. Mai 2016 (Urk. 8/228) auf eine persistierend symptomatische ausgeprägte 
Tendinopathie
 der Achillessehne schloss (Urk. 8/229). Immerhin liess die MR-Untersuchung im ansatznahen Bereich der Achillessehne eine 
hyperintense
 Signalveränderung in den T1w und den T2w sowie eine Verbreiterung von 1,4 cm und ein geringes subkutanes Ödem erkennen (Urk. 8/228). Die leichte Verdickung der Achilles
sehne, welche von Dr. C.___ palpiert werden konnte 
(vgl. Urk. 8/265 S. 1 unten), findet sich nicht im Befund von Dr. A.___ vom 23. Mai 2016 (Urk. 8/226 S. 8 unten), was die Befunderhebung durch den letzteren zumindest als nicht vollständig erscheinen lässt. Nicht abschliessend zu überzeugen ver
mag die Beurteilung von Dr. A.___ auch insofern, als er, nachdem auf seine Empfehlung vom 23. Mai 2016 hin (Urk. 8/226 S. 10) die angiologische Abklä
rung im Spital F.___ (Urk. 8/229) durchgeführt worden war, zur Einschätzung der Schwellungsneigung vom 
Angiologen
 Dr. J.___ als 
Dependency
-Ödem im Nachtrag vom 28. Juli 2016 nicht nachvollziehbar Stellung nahm und einen Zusammenhang der 
Ödemneigung
 zum versicherten Unfall letztlich ohne ein
lässliche und überzeugende Begründung verneinte (Urk. 8/245). Angesichts des
sen kann für die abschliessende Beurteilung der Unfallkausalität der rückfall
weise gemeldeten Beschwerden im Bereich des linken Fusses nicht auf die Ein
schätzung von Dr. A.___ abgestellt werden. 
    
Dr. C.___ sprach sich in seinem Bericht vom 25. Oktober 2016 für 
ein grundsätzlich nachvollziehbares Zusammenspiel der 
arthrosebedingten
 Beschwer
den und derjenigen aufgrund der Achillessehnenverletzung sowie eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit von 10 % aus, ohne darzulegen, weshalb die Arbeitsfähigkeit durch die von ihm diagnostizierte Achillodynie eingeschränkt sei, mithin, wodurch die 10%ige Einschränkung konkret verursacht werde und ob diese anhaltend sei. Auf die Einschätzung des behandelnden Arztes Dr. B.___ kann angesichts der deutlich abweichenden Beurteilungen von Dr. A.___ und auch von Dr. C.___ sowie aufgrund der Erfahrungstat
sache, dass
 
behandelnde Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräfte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (vgl. obige E. 1.1), eben
falls nicht abgestellt werden.
    
Damit lässt die momentane Aktenlage eine abschliessende Beurteilung, ob und in welchem Umfang seit dem ab 18. November 2015 gemeldeten Rückfall im Bereich des linken Fusses Unfallfolgen vorliegen und in welchem Umfang die
selben die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen, nicht zu. Die Beschwerdegegnerin wird hierzu ergänzende medizinische Abklärungen bei einer auf Fusschirurgie/-orthopädie spezialisierten Institution wie zum Beispiel dem Fusszentrum der Klinik Hirslanden oder demjenigen der 
K.___ 
Klinik einzuholen haben. Dabei wird zu klären sein, welche Beschwerden auf die Achillessehnenruptur und deren operative Versorgung zurückzuführen sind und wie dieselben insbe
sondere im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit von der festgestellten Arthrose abzugrenzen sind. Ebenfalls abschliessend abzuklären sein wird die Bedeutung der 
Ödemneigung
 des 
Beschwerdeführers und deren Zusammenhang mit dem Unfall, wobei angesichts der festgestellten trophischen Störung der linken Hand, der 
Nägeldystrophien
 und der vom Beschwerdeführer geklagten Sensibilitäts
störung im Bereich der linken Körperhälfte (Urk. 8/216, 8/226 S. 7 ff.) eine all
fällige neuropathische Komponente und deren Zuordnung ebenfalls abzuklären sein dürfte. In diesem Zusammenhang erscheint es sinnvoll, vor Erteilung eines Begutachtungsauftrags einen Bericht beim Universitätsspital 
Q.___
 zur im kreisärztlichen Untersuchungsbericht vom 23. Mai 2016 erwähnten (vgl. Urk. 8/226 S. 10 2. Abschnitt) neurologischen Untersuchung betreffend die tro
phische Störung der linken Hand einzufordern.
    
Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
5.
    
Entsprechend hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach Art. 61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit Art. 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung einer Prozessentschädigung von Fr. 1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehr
wertsteuer).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einsprache
entsch
eid
 vom 30. September 2016 aufgeho
ben und die Sache an die 
Suva
 zurückge
wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklär
ung im Sinne der Erwägungen
 neu ver
füge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 1'700
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Milosav Milovanovic
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer