zh_sozialversicherungsgericht · UV.2013.00205 · 2015-05-15 · de
Berechnung Invaliditätsgrad und Integritätsentschädigung nach Knieverletzung und Ausbildung einer mittelschweren Pangonarthrose. (BGE 8C_487/2015)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00205
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil 
vom 
15. Mai 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer
Peyer Partner Rechtsanwälte
Löwenstrasse 17, Postfach 2217, 8021 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1980, bezog Taggelder der Arbeitslosenver
sicherung und war dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt 
(SUVA) gegen Unfälle versichert. Am 2
2. 
November 2007 wurde sie als Fuss
gäng
erin von einem Auto angefahren (
Urk. 
10/1), wobei sie sich eine laterale 
Tibiakopfspalt
-Impressionsfraktur sowie eine Schädelprellung mit 
Rissquetsch
wunde
 supraorbital rechts zuzog (
Urk. 
10/5). Die Erstversorgung erfolgte im Spita
l 
Y.___
, wo am 2
7. 
November 2007 (
Urk. 
10/4) eine offene Reposition mit 
Unterfütterung der lateralen Gelenksfläche mit Spongiosa vom Beckenkamm und
 eine Plattenosteosynthese lateraler 
Tibiakopf
 rechts vorgenommen wurde.
 Die SUVA trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Tag
geld.
1.2
    
Aufgrund 
persistierender Schmerzen
 wurde am 
6. 
November 2008 
eine Arthro
sko
pie samt Entfernung des 
Osteosynthesematerial
s
 durchgeführt
 (
Urk. 
10/
49
), wo
bei in der Folge eine posttraumatische 
laterale Gona
rthrose 
diagnostiziert
 wurde
 (
Urk. 
10/
57
). Nach 
einem stationären Aufenthalt in der 
Z.___
 vom 1
2. 
Januar bis 1
1. 
Februar 2009 (
Urk. 
10/
64
) 
erfolgte am 2
4. 
April 2009
 
eine Arthroskopie mit Knorpelglättung lateral sowie Gelenktoilette und am 2
9. 
Mai 2009 eine 
infrakondyläre
 zuklappende 
Varisations
-Osteotomie (
Urk. 
10/79
/2-
4
).
 
Am 
5. 
März 2010 
wurde 
- bei störendem Implantat - 
erneut 
eine Arthroskopie samt 
Osteosynthes
e
materialentfernung
 
an der proximalen Tibia
 sowie 
Patellazentrierung
 durch medialen Release und laterale 
Retina
culum-Raffung
 sowie Narbenkorrektur 
vorgenommen (
Urk. 
10/116/2-3).
 In der Folge verschwanden die medialen Knieschmerzen vollständig, doch verblieben 
antero
laterale
 Restbeschwerden 
parapatellär
 sowie eine eingeschränkte 
Kniege
lenks
beweglichkeit
 mit Limitierung der Knieflexion (
Urk. 
10/130 und 
Urk. 
10/169)
.
    
Nachdem die Versicherte weiterhin über chronische Schmerzen im Bereich des 
rechten Kniegelenks sowie Schwellungszustände geklagt hatte, wurde am 
7. 
Juni
 2011 (
Urk. 
10/235) wiederum eine Arthroskopie durchgeführt mit Innen- und 
Aussenmeniskusteilresektion, Reduktion der 
tibialen
 Gelenkstufe, 
Teilsy
novek
to
mie
, Entfernung freier Gelenkkörper, Knorpelglättung 
retropatellär
 u
nd
 im Be
reich beider Belastungszonen sowie Einlage einer Redon-Drainage.
 Posto
perativ verblieben 
ventrolaterale
 Be
l
astungsschmerzen, Beschwerden entlang der 
längs
ver
laufenden
 lateralen früheren Narbe sowie ein Druckschmerz über der 
Patellar
sehne
 bei klinischer Bursitis (
Urk. 
10/264).
 Eine anfangs 2012 - bei der Diag
nose einer hochgradigen lateralbetonten Gonarthrose rechtes Kniege
lenk 
–
 emp
fohlene Versorgung mit einer Gelenkprothese (
Urk. 
10/270) lehnte die Versi
cher
te angesichts ihres noch jungen Alters ab (
Urk. 
10/280 S. 5). Auch eine im Mai 
2012 (
Urk. 
10/281) thematisierte Rückosteotomie im Hinblick auf eine spätere prothetische Versorgung (
Urk. 
10/281 S. 2) wurde nach Empfehlung durch den behandelnden Spezialisten abgelehnt (
Urk. 
10/282 und 
Urk. 
10/284). 
1.3
    
Mit Verfügung vom 1
0. 
August 2012 (
Urk. 
10/297) sprach die SUVA der Versi
cherten - ausgehend von 
einer 
vollumfänglichen Arbeitsfähigkeit 
in einer ange
passten Tätigkeit - 
mit Wirkung ab 
1. 
August 2012 
eine Invalidenrente basie
rend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 13
 %
 und eine Integritätsentschädigung 
basierend
 auf einer Inte
g
ritätseinbusse von 17
 %
 zu. 
    
Hiergegen erhob die Versicherte am 1
2. 
September
 2012 (
Urk. 
10/306) unter Auf
lage eines Berichtes von 
Dr. 
med. 
A.___
, Spezialarzt FMH für Ortho
pä
di
sche Chirurgie, vom 3
0. 
August 2012 (
Urk. 
10/305) Einsprache, worauf die SUVA eine orthopädische Untersuchung durch ihre Versicherungsmediziner 
Dr.
 
med. 
B.___
, Facharzt für Chirurgie FMH sowie Facharzt für Orthopädische Chi
rurgie und Traumatologie d
es Bewegungsapparates, und 
Dr. 
m
ed. 
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
appa
ra
t
es, veranlasste (Bericht vom 
6. 
Mai 2013, 
Urk. 
10/324). Hierzu liess sich die Ver
sicherte unter Auflage einer Stellung
n
ahme von 
Dr. 
A.___
 vom 3
1. 
Mai 2013 (
Urk. 
10/326) vernehmen (
Urk. 
10/327). Am 2
2. 
Juli 2013 (
Urk. 
10/329) er
folgte eine weitere Stellungnahme der 
Dres
. 
B.___
 und 
C.___
 (
Urk. 
10/329).
 
    
Mit Entscheid vom 2
5. 
Juli 2013 (
Urk. 
2) hiess die SUVA die Einsprache in dem Sinne gut, dass 
sie 
der Versicherten eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Einbusse von 20
 %
 (anstelle von 17
 %
) zusprach. Im 
Übrigen
 wies sie die Einsprache ab. 
2.
    
Hiergegen erhob die Versicherte 
unter Auflage einer Stellungnahme von 
Dr. 
A.___
 vom 
4. 
September 2013 (
Urk. 
3/2) 
am 1
1. 
September 2013 Be
schwerde mit den folgenden Anträgen (
Urk. 
1 S. 2):
„1.
    
Der Beschwerdeführerin sei in Aufhebung des Einsprache-Entscheides der Beschwerdegegnerin vom 2
5. 
Juli 2013 ab dem 
1. 
August 2012 eine Invalidenrente auf der Basis eines IV-Grades von 57
 %
 in der Höhe von monatlich 
Fr. 
1‘849.00 zzgl. Teuerungszulage sowie 
eine 
Integritätsentschädigung von 40
 %
 bzw. 
Fr. 
42‘720.00 zuzusprechen.
    
Eventualiter sei vom angerufenen 
Gericht
 ein orthopädisches Gutachten in Auftrag zu geben und der Beschwerdeführerin im Anschluss auf die Einholung des Gutachtens die gesetzli
chen Leistungen zuzusprechen.
    
Subeventualiter
 sei die Sache zur weiteren 
Sachverhaltsab
klärung
 und Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuwei
sen.
2.
    
Der Beschwerdeführerin sei von der Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit dem geführten 
Beschwerdever
fahren
 entstandenen anwaltlichen Aufwendungen eine an
gemessene Entschädigung (zzgl. 8
 %
 
MwSt
) zu bezahlen.“
    
Die SUVA schloss unter Auflage einer neuen Beurteilung ihrer 
Dres
. 
B.___
 und 
C.___
 vom 2
8. 
Oktober 2013 (
Urk. 
9) am 1
9. 
November 2013 (
Urk. 
8) auf Abweisung der Beschwerde. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (
Urk. 
15 und 
Urk. 
19
) und reichten ergän
zende ärztliche Berichte beziehungsweise Stellungnahmen ein (
Urk. 
16/1-3 und 
Urk. 
20). Hierauf nahm die Versicherte am 1
0. 
Juli 2014 (
Urk. 
2
5) Stellung und 
legte eine neue
 Stellungnahme von 
Dr. 
A.___
 vom 
9. 
Juli 2014 (
Urk. 
26/1
) auf, was der SUVA am 1
5. 
Juli 2014 (
Urk. 
27) mitgeteilt wurde. Am 
1
6. 
September 2014 (
Urk. 
30) äusserte sich die Versicherte unter Hinweis auf ei
nen
 Bericht von 
Dr. 
med. 
D.___
, Neurologie FMH, vom 2
6. 
August 2014 (
Urk. 
31) erneut, wozu sich die SUVA am 2
8. 
Oktober 2014 (
Urk. 
35) vernehmen liess. Dies wurde der Versicherten am 
4. 
November 2014 (
Urk. 
36) zur Kenntnis gebracht. 
3.
    
Mit Verfügung vom 2
2. 
Januar 2014 
sprach
 die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
der Versicherten eine befristet Rente zu. 
Das Urteil im diesbezüglichen Beschwerdeverfahren ergeht mit heutigem Datum. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10
 %
 invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversi
cherungs
rechts
, ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG). Invalidität ist die voraus
sicht
lich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Er
werbs
un
fähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des 
Invaliditätsgra
des
 wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der 
unfall
be
dingten
 Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungs
massnah
men durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener 
Arbeits
marktlage
 erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
1.2
1.2.1
    
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu
stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem 
sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des
 strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorlie
gen einander widersprechender medizinischer Be
richte den Prozess nicht erledi
gen, ohne das gesamte Beweisma
terial zu würdigen und die Gründe anzugeben, wa
rum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S.
 
188 E.
 
2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gut
achtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent
scheidend, ob es für die Beantwor
tung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Un
tersuchun
gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlent
wicklungen nö
tig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinander
setzung mit den 
Vorakten
 abgegeben worden ist, ob es in der Dar
legung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein
leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper
ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Ex
perte oder die Expertin nicht auszu
räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be
antwortung der Fragen erschweren oder ver
unmöglichen, gegebe
nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi
cherung, BJM 1989, S.
 
30 f.; derselbe in H. 
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutach
ten, 
3. 
Aufl. 1994, S.
 
24 f.).
1.2.2
    
Die Rechtsprechung, wonach das Gericht „nicht ohne zwingende Gründe" von der Einschätzung der medizinischen Experten abweicht, hat den Beweiswert von 
Gerichtsgutachten zum Gegenstand und findet auf versicherungsinterne ärztli
che
 Beurteilungen nicht Anwendung. Berichte und Gutachten 
versicherungsin
terner
 Ärztinnen und Ärzte unterliegen wie andere Beweismittel der freien rich
ter
li
chen Beweiswürdigung. Es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, so
fern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich wi
der
spruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Im Übri
gen ist richtig, dass an die Unparteilichkeit auch der versicherungsinternen Gut
achterinnen und Gutachter ein strenger Massstab anzulegen ist (BGE 123 V 331 E. 1c mit Hinweisen).
2.
2.1
    
SUVA-Arzt Dr. med. 
E.___
, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, schilderte im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 
14. Juni 2010 (Urk. 10/143) eine verminderte Belastungstoleranz des rechten Knie
gelenk
s
 bei Entwicklung einer 
femorot
i
bial
en
 lateralen
 
Arthrose und 
Femo
ro
patellararthrose
 
nach lateraler
 
Tibiakopfspaltimpressionsfraktur
. Er führte aus, d
ie Beweglichkeit ha
be
 sich im Vergleich zu 
den früheren Angaben verbessert 
und die Beschwerdeführerin setze die verbliebene Leistungsfähigkeit adäquat ein,
 m
ü
ss
e
 eventuell bezüglich
 
Belastbarkeit bei sportlichen Aktivitäten vielleicht eher mal zu einer Zurückhaltung angehalten
 
werden.
 
Mittelfristig m
ü
ss
e
 mit einer Progression der 
arthrotischen
 Veränderungen im rechten Kniegelenk ge
rech
net werden, sodass auch eine 
endoprothetische
 Versorgung erforderlich werde.
 Aufgrund des Alters
 
der 
Beschwerdeführerin 
sollte man na
türlich alles unternehmen, um diesen Zeitpunkt soweit als möglich
 
hinauszu
schieben.
    
Dr. 
E.___
 beschrieb folgendes 
Zumutbarkeit
sprofil einer angepassten Tätig
keit: 
Leichte wechselbelastende
 
Tätigkeiten ganztags, wobei die einzelnen ste
henden und gehenden Anteile 15 
min. 
nicht übersteigen sollten
;
 dabei kein Tra
gen und Hantieren
 
von Lasten über 7
.
5 kg
;
 Treppenste
i
gen sollte weitgehend vermieden werden
;
 kein Gehen auf unebenem
 
Gelände
;
 
k
eine Tätigkeiten 
i
n 
kniender und hockender Position (S. 3). 
2.2
    
Kreisarzt 
Prof. 
Dr. 
med. 
F.___
, 
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurg
i
e FMH
, 
verwies in seinem Bericht vom 8. Mai 2012 (Urk. 10/280) über die Untersu
chung
 vom selben Tag auf 
eine geringe Bewegungseinschränkung
 
des rechten Kniege
lenks in Extension und Flexion sowie eine vermehrte
 
mediale 
Aufklapp
barkeit
 
im Seitenvergleich. Er führte weiter aus, in den bildgebenden Befunden (Rönt
gen
 
und MRI) zeig
t
en sich eine 
Chondropathia
 Grad III-IV im lateralen 
femo
ro
t
i
bia
len
 Kompartiment
 
mit Inkongruenz der Knochenoberfläche sowie zentralem 
Knochenstrichplateaueinbruch mit Knochenmarködem und 
Geröll
zysten
. Darü
ber
 hinaus 
bestünden 
eine Aussenmeniskusmazeration
 
im 
Vorder
ho
rn
, eine 
Chon
dropath
i
a
 
patella
 Grad II am medialen 
Tibiap
l
ateau
 und
 
ein 
vo
lumenreduzierter
 Innenmeniskus ohne sichere erneute Rissbildung.
 
Im Vergleich zur letzten 
kreis
ärztlichen
 Untersuchung vom 1
4. Juni 
2010 
(E. 2.1) 
zeig
t
en sich keine
 
rele
van
ten Differenzen der funktionellen Beeinträchtigungen des rechten Kniegelenkes.
2.3
    
In seiner ersten Stellungnahme vom 30. August 2012 (Urk. 10/305) führte Dr. 
A.___
 aus, b
is zum heutigen Zeitpunkt 
sei 
das rechte Knie insgesamt 
sieben Mal operiert worden. 
Es finde sich eine 
Pangonarthrose
 lateralbetont mit einer Beinverkürzung
 
rechts von gut 2 cm und nun mit Auswirkungen der 
va
rischen
 
Ü
berkorrektur im rechten
 
Tibiakopf
 
in die rechte Hüfte sowie in das 
rechte obere 
Sprunggelenk (OSG). Die SUVA-Beurteilung durch Prof. Dr. 
F.___
 sei
 
unvollständig: Die schlechte Stellung des rechten Rückfusses werde bei
spiels
weise
 nicht erwähnt, die 
Ü
berkorrektur der 
Varisation
 
ebenfalls nicht.
 
Zum jetzigen Zeitpunkt besteh
e
 recht eigentlich eine invalidisierende Situation mit
 
einer 
Geh
strecke
 von knapp 15 
min. (S. 6).
    
Zur Arbeitsfähigkeit 
hielt er 
fest, dass aufgrund der etablierten 
Femoropatellar
arthrose
 
eine ganztägige sitzende Tätigkeit nicht mehr in Frage komm
e. Zumut
bar sei 
eine leichte, vorwiegend sitzende Tätigkeit mit der Möglichkeit, vermehrt Pausen einzulegen,
 
herumzugehen oder abzuliegen. Nicht zumutbar s
e
i
e
n län
ge
re Gehstrecken
 
über 50 
m
 und Tragen von Gewichten über 5 kg.
 
Eine solche der Behinderung optimal angepasste Tätigkeit 
se
i heute aufgrund der
 
oben ge
machten Einschränkungen höchstens noch in einem 50
 %
 Pensum
 zumutbar (S.
 
6 f.).
    
In therapeutischer Hinsicht diskutierte er zwei 
Optionen: 
Eine
 
Rekorrektur
 der 
Varisation
 
sowie 
das Einsetzen einer 
Knietotalendoprothese
 rechts nach 
Rekor
rektur
 der 
Ü
bervarisierung
 
im 
Tibiaplateau
, deren 
Erfolg 
er 
nach all den vorher
gegangenen Operationen
 indes anzweifelte (S. 7).
    
Den Integritätsschaden verglich er basierend auf der SUVA-
Tabelle 5 „
Inte
gri
tätsschaden
 bei Arthrosen" 
mit 
eine
m
 Listenfall
 
für eine 
Knietotalendopro
these
 mit schlechtem Erfolg 
beziehungsweise 
einer schweren 
Pangonarthrose
 und be
zifferte den Schaden mit 40 % (S. 6).
2.4
2.4.1
    
Im Bericht vom 
6. 
Mai 2013 (
Urk. 
10/324) über die Untersuchung vom 1
0. 
April 2013 verwiesen die 
Dres
. 
B.___
 und 
C.___
 auf die geklagten Beschwer
den und führten aus, die Beschwerdeführerin beschreibe Schmerzen, welche nach
 kurzer Belastungszeit des Kniegelenkes zunähmen. Das Knie blockiere.
 
Sie ver
spüre einen Kraftverlust. Längeres Sitzen und längeres Stehen seien nicht mehr 
möglich. Dann würden die Schmerzen zu stark und sie müsse aufstehen und etwas
 hin und her gehen.
 
Gegen Nachmittag schwelle das Knie an. Dann be
komme sie ein hartes Gefühl im Kniegelenk. Sie
 
verhelfe sich mit 
Cold
-Packs, 
mache noch Physiotherapie, welche aber nach Abschluss des Zyklus in eine MT
T 
(Medizinische 
Trainings
-Therapie) übergeführt werde. Zusätzlich werde im Moment
 auch
 
mit Nadeln behandelt, was aber nicht weiter helfe, Medikamente nehme sie keine. Sie benötige auch
 
keine Hilfsmittel wie Schienen, Bandagen oder Stöcke. Die Nachtruhe sei gestört, nach etwa einer
 
bis zwei Stunden Schlaf 
erwache sie wegen Schmerzen und müsse sich umlagern. Seit dem ewigen Hin
ken
 verspüre sie auch Schmerzen im rechten F
uss
 und Ziehen in der rechten
 
Schul
ter mit Einschlafgefühl. Sportlich könne sie nichts mehr machen ausser den Übungen im Trainingszentrum
 (S. 3 f.). 
2.4.2
    
Die Befunde im rechten Kniegelenk schilderten sie wie folgt: „
Im Stehen 
Va
lgusstellung
 des linken Kniegelenkes. Rechts deutliche 
Varusstellung
 im Knie
gelenk.
 
Beweglichkeit rechts Extension/Flexion 0/0/120°, links 0/0/140°. 
Streck
hebung
 beidseits kräftig
 
durchführbar.
“ Sie fügten an, a
m rechten Knie
gelenk 
befinde sich eine langgezogene gerade laterale Narbe entlang der Patella 
bis zum
 
Tibiakopf
, m
edial im Bereich des 
Pes
 
anserinus
 
eine 
gebogene 
kranio
-lateral konvexe Inzisionsnarbe.
 
Beide Narben s
e
i
e
n reizlos. Daneben s
e
i
e
n di
verse reiz
lose Inzisionsnarben nach den Arthroskopien
 
sichtbar. Lateral der langgezo
ge
nen lateralen Narbe 
bestehe eine 
Hypästhesie
, e
twas weniger auch
 
zwischen den beiden Narben unterhalb der Kniescheibe und distal der geboge
nen Narbe am medialen
 
proximalen 
Tibiakopf
.
 
Palpatorisch
 
gebe es 
keine 
Er
gussbildung
 des rechten Kniegelenkes, keine tanzende Patella
, diese liege
 mit normalem
 
zen
trier
tem Trecking. Bei der Stabilitätsprüfung beidseits bestehe eine 
leichtes 
Lach
man
zeichen
 1+, aber 
mit 
gute
m 
Anschlag. 
Im r
echte
n
 Knie
 bestehe 
mit medialer Auf- und 
Zuklappbarkeit
 
endgradig
 
ein 
harter Anschlag, links stabile Verhält
nisse der Seitenbänder. Der Pivot 
Shift
 sei wegen Schmerzabwehr nicht prüfbar. Be
i 
Lachman
 von 1+ mit gut spürbarem
 
Anschlag sowie sym
metrischer 
Schub
la
denprüfung
 mit kn
app 1+ dürfte auch der 
Lachman
-
Test ne
gativ ausfallen
 (S.
 
4)
.
2.4.3
    
Die aufliegenden 
Röntgen
- und CT-Bilder kommentierten sie (ab 2012) wie folgt (S. 6): 
    
MRI rechtes Knie
 vom 
2. 
Februar
 2012
: 
„
Lateral eingesunkene Gelenksfläche.
 
Da
runter deutliches Knochenödem im lateralen 
Tibiakopf
. Die 
Osteotomiezone
 
ist teilweise noch sichtbar, im Gesamten aber durchgebaut. Praktisch kein Knor
pel
 
mehr am lateralen 
Kondylus
 und an der lateralen Tibia in der 
Druckbelas
tungszone
.
 
Vorderes Kreuzband in der Kontinuität erhalten. Hinteres Kreuzband intakt. Medialer
 
Meniskus in der Breite verkürzt, laterale
r
 Meniskus am freien Rand ausgefranst. Meniskuszyste
 
im Vorderhornbereich.
“
    
C
omputertomographie
 
rechtes Knie mit 
3
D-Rekonstruktion
 vom 1
8. 
Mai 2012: 
„Ge
genüber der MRI-Untersuchung stellen sich die Knochenstrukturen im CT besser dar. Man sieht die 
Varusverkippung
 des medialen 
Tibiaplateaus
 gegen
über
 der Unterschenkelachse.
 
Man sieht auch die Inkongruenz der lateralen 
Tibia
fläche
. Der 
anteriore
 mediale Teil
 
der Gelenksfläche ist nicht mehr anato
misch 
konvex, sondern imprimiert und konkav. Der Schaden dehnt sich über drei
vier
tel
 
der Gelenksfläche aus. Die mediale Gelenksfläche zeigt ebenfalls Unregel
mässig
keiten bei noch intakter anatomischer Ausbild
u
ng.
“
    
Knie 
a
p
 
beidseits und rechtes Knie seitlich
 vom 1
7. 
August 2012: „
Wie auf den
 
früheren 
Röntgenaufnahmen
 ist das 
Tibiaplateau
 in 
Varus
. Die Osteotomie ist geheilt.
 
Gegenüber den Aufnahmen vom 2.1.2009 ist die Knochenstruktur nor
ma
lisiert, die
 
osteopenische
 Entkalkung ist wieder kompensiert. Die Arthrose ist im Vergleich zu
 
den Voraufnahmen, insbesondere des 
Orthoradiogrammes
 vom 7.12.2010 gleich
 
geblieben.
“
2.4.4
    
Zum Zumutbarkeitsprofil einer Arbeitstätigkeit hielten die Ärzte fest, i
m Ver
gleich zu den beiden kreisärztlichen 
Voru
ntersuchungen 
(E. 2.1-2.2) 
ha
be
 sich
 
die Situation weder klinisch noch radiologisch wesentlich
 
verändert. Die aktu
elle Zumutbarkeit entspr
e
ch
e
 den früheren Einschätzungen: Leichte
 
wechselbe
lastende Tätigkeiten s
e
i
e
n ganztags möglich. Die einzelnen Phasen mit stehen
der
 und gehender
 
Tätigkeit soll
t
en 15 
min.
 nicht übersteigen. Gehen auf unebe
nem Gelände 
sei 
selten zumutbar.
 
Treppen- und 
Leiternbesteigen
 
sei
 selten zu
mutbar. Tragen von Lasten über 7
.
5 kg 
sei
 nicht
 
zumutbar. Tätigkeiten in kniender und hockender Position s
e
i
e
n nicht zumutbar
 (S. 7)
.
2.4.5
    
Zur Höhe der erlittenen Integritätsschädigung hielten die Ärzte fest, die 
aktuel
len Röntgenbilder vom 1
7. 
August 
2012 des rechten Kniegelenkes zeig
t
en im Vergleich mit den
 
früheren Aufnahmen vor der Beurteilung des 
Integritätsscha
dens
 eine fast gleich gebliebene Situation.
 
Die Gelenkspaltverschmälerung ha
be
 
nur gering zugenommen. Verbessert, respektive weitgehend normalisiert habe sich
 die Knochenstruktur (Abnahme der 
Osteopenie
). Zur Beurteilung dien
e
 der
 
Kellgren
-Lawrence-Score. Es f
ä
nden sich leichte 
Osteophyten
 (
1
 Punkt), eine g
e
ringe Gelenks
paltverschmälerung (1 Punkt), eine 
subchondrale
 Sklerose ohne 
Ge
röll
z
ysten
 (
1
 Punkt) und eine 
deutliche
 
Deformierung (2 Punkte), bedingt durch den Zustand nach Osteotomie. Total erg
ä
ben sich 5
 
Punkte (Maximum = 10), was einer m
ä
ssigen Arthrose entspr
e
ch
e
.
    
Dr. 
A.___
 Einschätzung vom 3
0. 
August 
2012 
(E. 
2
.
3
) 
k
ö
nn
e
 nicht ge
folgt werden. Der Integritätsschaden
 
einer m
ä
ssigen 
Pangonarthrose
 beziffer
e
 
die 
UVG-Tabelle 5 
„
Arthrosen" zwischen 10 und 30
 %
. Unter
 
Berücksichtigung der langsamen Zunahme der Arthrose 
sei eine 
Erhöhung auf 20
 %
 angebracht,
 
jedoch nicht auf 40
 %
. Gemäss Bundesgericht (EVG-Urteil vom 
4. 
September 
2003, U
 
313/02) 
sei
 bei
 
Endoprothesen
 auf den Zustand vor der Operation ab
zu
stellen, weshalb die diesbezügliche Argumentation
 
von 
Dr. 
A.___
 nicht zutr
e
ff
e (S. 7). 
2.5
    
Am 3
1. 
Mai 2013 (
Urk. 
10/326) 
widersprach
 
Dr. 
A.___
 
dieser Einschät
zung und führte aus, s
owohl das MR
I
 des rechten Kniegelenks vom 
2. 
Februar 
2012 wie
 
auch das CT des rechten 
Kniegelenks
 vom 1
8. 
Mai 
2012 zeig
t
en
 
eine Sklerose mit Zysten. Im CT-Befund f
ä
nden sich 
intraossäre
 Zysten im medialen
 
Femurkondylus
 
anterior
 und am lateralen 
Tibiaplateau
 finde sich eine Sklerose
 
subchondral
 und 
intraossäre
 Zysten angrenzend an die Gelenksfläche. Im MRI
 
vom 
2. 
Februar 
2012 f
ä
nden sich in der Beurteilung unter 
2. 
„resp. 
Plateauein
bruch
 mit
 
Knochenmarködem und Geröllzysten."
 
Wenn man hier den 
Kellgren
-
Lawrence-Score richtig anwende,
 
finde sich eine Sklerose mit Zystenbildung, das
 erg
e
b
e
 3 Punkte, und es g
e
b
e
 einen
 
Gelenkspalt, der fortgeschritten ver
schmä
lert 
se
i, das erg
e
b
e
 2 Punkte, die 
Osteophyten
 
erg
ä
ben 1 Punkt und die deutliche Deformierung erg
e
b
e
 2 Punkte. Zusammengefasst erh
a
lt
e
 man dann 8 Punkte und das
 
Knie f
a
ll
e
 damit in den Grad III nach dem 
Ke
llg
ren
-Lawrence-Score
, 
welcher Folgendem
 
entspreche
: „Knorpelschaden mit deutlich
 
erkennba
ren 
Knor
pel
verlusten
, Knorpelabbrüchen und Schädigung aller Knorpelschichten
 
bis auf den Knochen reichend."
 
Das
 sei vorliegend der Fall
 (S. 2)
. 
    
Dr. 
A.___
 bestritt namentlich die Aussage, dass sich i
m Vergleich zu den
 
beiden kreisärztlichen Untersuchungen 2010 und 2012 die Situation weder kli
nisch noch radiologisch wesentlich verändert
 habe
,
 und wies auf die Ausfüh
run
g
en von 
Prof. 
Dr. 
F.___
 hin
 (E. 2.2, unter anderem Beschreibung von 
Geröll
zys
ten
). Er schloss auf eine klare Progredienz der 
Arthrose seit der letzten Beur
tei
lung. Das Zumutbarkeitsprofil
 befand er 
für
 nicht haltbar (S. 3). 
    
Angesichts der geschilderten Schäden schloss 
Dr. 
A.___
 in Bezug auf eine Integritätsschädigung (gemäss 
Listenfall
) von 30 bis 40
 %
, eine 
Endo
pro
these
 mit schlechtem Erfolg, was hier sicher
 
resultieren w
e
rd
e
, 
erg
e
b
e
 
ebenfalls 
eine Integritätsentschädigung von 40
 %
. Eine Integritätsentschädigung von min
destens 30
 %
 wäre
 
auch für eine m
ä
ssige Arthrose gemäss Tabelle 5 geschuldet
 (S. 3)
.
2.6
    
In ihrer Beurteilung vom 2
2. 
Juli 2013 (
Urk. 
10/329) führten die 
Dres
. 
B.___
 und 
C.___
 aus, b
eim Vergleich der funktionellen Fähigkeiten und Ein
schränkungen mit denjenigen der kreisärztlichen
 
Untersuchung durch 
Prof. 
Dr. 
F.___
 f
ä
nden sich keine wesentlichen Unterschiede.
 
Die Beugung des rechten Kniegelenkes 
sei unverändert
 120°, die Streckung 
sei unverändert
 voll erreicht.
 
Die Differenz der Muskelumfangmasse 
habe 
bei der Messung durch Prof. 
Dr. 
F.___
 
je nach Höhe der Messung 0.5 bis 2 cm zu Ungunsten der rechten Seite
 betra
gen
.
 Bei der Untersuchung
 
am 1
0. 
April 
2013 
seien 
die Differenzen ebenfalls 
1
 cm zu 
Ungunsten der rechten Seite
 gewesen
.
 
Die Umfangmessung der Kniegelenke 
hab
e im Jahr 2012 
eine Verdickung rechts von 2
.
5 cm und
 ak
tuell 
2 cm 
ergeben. 
Beide Untersuchungen 
hätten 
die gleichen Instabilitäten 
und 
keinen 
Gelenks
er
guss
 ergeben
. Zusammengefasst k
ö
nn
e
 gesagt werden, dass die klinis
c
hen
 
Be
funde
 sicher keine wesentlichen Verschlechterungen zeig
t
en, eher sogar eine geringe Verbesserung
 (S. 2). 
    
Zur Integritätsschädigung und den von 
Dr. 
A.___
 thematisierten 
Geröll
zysten
 hielten sie fest, d
er 
Kellgren
-Lawrence-Score 
sei 
zur
 
Quantifizierung von Arthrosen im konventionellen Röntgenbild konzipiert
 worden
, lange bevor CT
 
und
 
MRI-Untersuchungen möglich 
gewesen seien. 
Dieser Score zur Beurteilung
 
der Röntgenaufnahmen 
(unter Ausklammerung von CT- 
und
 MRI-Bildern) 
ha
be
 sich aber in der Fachwelt seit Jahrzehnten bewährt und als Ein
s
chätzung des 
Arthrosegrades
 durchgesetzt
. Auf den Röntgenaufnahmen seien die Geröllzysten nicht erkennbar (S. 2). 
    
Die Ärzte führten weiter aus, 
die MRI-Bilder vom 
2. 
Februar 
2012
 zei
g
ten 
die 
Knorpelbeschädigungen lateral. Im lateralen 
Tibiakopf
 seien die 
Schraubenlö
cher
 nach den
 
Osteosynthesen sichtbar, sie s
e
i
e
n mit Flüssigkeit gefüllt. 
Flüssig
keits
ansammlungen
 (
Ödeme
)
 
s
e
i
e
n auch im weiteren Bereich des lateralen 
Tibi
a
kopfes
 zu sehen. Die MRI-Bilder zeig
t
en aber
 
auch, dass die Situation auf der 
Innenseite des Gelenkes viel besser 
se
i. Hier 
se
i der Knorpel
 
praktisch vollstän
dig
 
erhalten, der mediale Menis
k
us und die Bänder s
e
i
e
n intakt. Auch das
 
dritte Kom
partiment, das 
Femoro
-Patellargelenk zeig
e
 wenig Pathologisches, 
eine 
leichte Knorpelverdünnung
 
k
ondylär
, sonst aber keine Anzeichen einer Arth
rose.
 Würde man sich allein auf
 
das MRI abstützen, müsste man einen viel ge
ring
eren 
Arthrosegrad
 schätzen, da das mediale
 
und das 
retropatelläre
 Kompar
timent fast normal zur Darstellung k
ämen
. Nur auf
 das
 MRI gestützt
 
würde man sogar von einer 
femoro-tibialen
 Arthrose und nicht von einer 
Pan
g
onarthrose
 sprechen
 (S. 5)
.
    
Die klinische Situation zur Beurteilung des Integritätsschadens führ
e
 zu einer deutlich geringeren
 
Schätzung. Denn ein Erguss lieg
e
 nicht vor. Das rechte Knie
gelenk der Versicherten
 
weis
e
 mit einer vollen Streckung und einer Beu
gung von 120° einen nahezu normalen Bewegungsumfang
 
auf. Als Norm bei jungen Menschen g
e
lt
e
 140° Beugung und volle Streckung,
 
wobei die Beugung über 120° nur in wenigen Extremfunktionen, z. B. bei Yoga, benötigt
 
w
e
rd
e
. Für den Alltagsgebrauch, wie das Sitzen auf einem tiefen Sessel, s
e
i
e
n 120° ausrei
chend,
 
für das Treppensteigen genüg
t
en 90°. Viel störender als die leichte Ein
b
usse der Beugung wäre ein Streckdefizit, was bei der Versicherten nicht vor
liege
 (S. 5)
.
 Die Stabilität des Kniegelenkes 
sei sodann 
nicht
 
in einem Ausmass be
einträchtig, dass eine höhere Schätzung nach der Tabelle 6 begründet
 
wäre.
 Im Quervergleich mit anderen Tabellenwerten (v
öllige Gebrauchsunfähigkeit ei
nes Beines
:
 50
 %
, 
Amputation eines Beines unterhalb des Kniegelenkes
:
 35
 %
,
 Ab
trennung des Beines auf Höhe des Kniegelenkes
:
 40
 %
, 
Arthrodese
 des Knie
ge
lenkes
:
 25
 %
, 
in Beugestellung von 20° 
eingesteiftes
 Kniegelenk
:
 20
 %
, 
Knie beweglich zwischen 0 bis 90°
:
 
10
 %
) erachteten die Ärzte einen Wert von 20
 %
 als gerechtfertigt
 (S. 7)
. 
2.7
2.7.1
    
Am 
4. 
September
 2013 (
Urk. 
3/2) verfasste 
Dr. 
A.___
 eine „Replik zum 
Einspracheentscheid
 der Suva vom 25.07.2013“ und schilderte die anlässlich der Untersuchung vom 2
8. 
August 2013 erhobenen Befunde wie folgt: 
    
„
Die Explorandin geht mit einem deutlichen Schon-
Duchenne
-Trendelenburg-Hinken
 
auf der rechten Seite. Das ganze rechte Bein macht einen ku
rv
ierten Eindruck. Insbesondere ist der 
Rückfuss
 auf der rechten Seite deutlich 
varisch
, links besteht hier
 
dagegen ein unauffälliger Befund bzw. der 
Rückfuss
 links ist 
plantigrad
. Die 
Poplitealfalte
 
auf der rechten Seite ist deutlich tiefer als links. Die Patientin macht beim
 
normalen Dastehen eine Ausweichhaltung indem sie auf dem durchgestreckten linken
 
Bein steht.
 
Im
 
Sitzen betrachtet sind die bei
den Oberschenkel gleich lang
 (S.
 
1 f.). 
Kniebeweglichkeit rechts:
 
Flexion 120°, Extension voll. Die Flexion von 120° ist aber äusserst schmerzhaft. Bei
 
der 
Flexion von 120° zeigt sie Schmerzen im 
vorderen
 Knieanteil medial. Die Flexio
n
 
von 120° kann keine Minute Ausgehalten werden wegen der Schmerzhaftigkeit. In
 
Streckstellung findet sich ein + - ++ Aufklappbarkeit medial. Der 
Lachman
 ist +, der
 
Z
o
hlen
 ist eindeutig positiv. Die mediale 
Druckdolenz
 ist erträglich, lateral am Gelenkspalt
 
sowie 
peripatel
lä
r
 ist die 
Druckdolenz
 am 
ausgeprägtes
ten
. Zum jetzigen
 
Zeitpunkt besteht kein Knieerguss. Das Knie ist wegen dem Muskeltonus praktisch
 
nicht untersuchbar.
 
Die Oberschenkelumfänge zei
gen 15 cm und 8 cm ab Patella 0.
5 cm und 2 cm Differenz
 
zu Ungunsten der rechten Seite
.“
 (S. 2)
.
 
2.7.2
    
Dr. 
A.___
 kritisierte, dass die Ärzte der Beschwerdegegnerin a
uf die 
Va
russtellung
 des Kniegelenks und die daraus resultierende 
Varusstellung
 des 
Rück
fusses
, auf die
 
Beinverkürzung von gut 2 cm und die damit generierten thora
ka
len Beschwerden der
 Beschwerdeführerin 
nicht eingegan
gen sei
en
 (S. 3). 
2.7.3
    
Er verwies sodann auf ein aktuelles Röntgenbild (vom 2
3. 
August 2013), wel
ches 
eine starke Mineralisationsstörung im 
Tibiakopf
 rechts
 zei
ge
, d
ie Achse
 
des 
Tibiaplateaus
 bzw. die Gelenkfläche des 
Tibiaplateaus
 
sei 
um gute 18° abgekippt
 
nach medial
. M
edial f
ä
nden sich am 
Tibiaplateau
 jetzt mehr als deutliche 
Oste
ophyten
,
 
wulstartig, ebenfalls medial am 
Femurkondyl
. Der Gelenkspalt medial existier
e 
praktisch nicht mehr.
 
Auf der lateralen Seite finde sich am 
Tibiapla
te
au
 auch eine ausgeprägte 
Osteophytenbildung
.
 
Das ganze Knie steh
e
 mit die
ser Fehlstellung nach 
Tibiakopfosteotomie
 
im 
Varus
. Der 
Femur
 
shifte
 bereits deut
lich, d.h. über 4 mm nach medial über das
 
Tibiaplateau
 hinaus. Die Patella steh
e
 gegenüber links deutlich tiefer und 
sei
 nach latera
l 
geshiftet
.
 Er schloss, die Arthro
se habe insbesondere medial deutlich zugenommen (S. 4).
2.7.4
    
Betreffend Zumutbarkeitsprofil 
hielt 
Dr. 
A.___
 fest, die Knieflexion von 12
0
° sei für die Beschwerdeführerin extrem schmerzhaft. Es könne 
auch ein Sit
zen mit normal gebeugtem
 
Knie von etwa 90° nur für knappe 10
 min.
 ausge
hal
ten werden.
 Es bestehe weiterhin 
eine invalidisierende Situation mit einer 
Geh
strecke
 von knapp 15
 min. 
Ideal wäre eine wechselbelastende Tätigkeit,
 
wo sie 
in Intervallen von 10-15 min. stehen, sitzen oder herumgehen könnte. Nicht mehr
 zumutbar s
e
i
e
n kniebelastende Tätigkeiten, 
B
esteigen von Leitern
 
und Ge
hen auf unebenen Böden. Ebenfalls s
e
i
e
n längere Gehstrecken über 50 m und
 
Tragen von Gewichten über 5 kg körpernah nicht zumutbar.
 Aufgrund von neu aufgetretenen Becken
-,
 
Iliosakralgelenk
-
 (durch Beinverkürzung und Abkippen 
des Rückfusses sowie dadurch hervorgerufene Kompensationsbemühungen) so
wie
 Rückenbeschwerden sei eine 
vornübergeneigte
 Tätigkeit nicht mehr zumut
bar
 (S. 5 f.). 
    
Weiter 
sei
 aufgrund der im rechten Knie auch beim unbelasteten normalen Ste
hen
 
und Gehen und, wie ausgewiesen, auch beim normalen Sitzen, ohne dass dabei irgendwelche
 
Arbeitstätigkeit ausgeführt w
e
rd
e
, nach gut 10 
min.
 eine 
starke Schmerzsituation vorhanden, die erstens zum Haltungswechsel zwinge und
 längerfristig
 
sich allein dadurch nicht beherrschen l
a
ss
e. H
ier s
e
i
e
n ganz klar 
längere Pausen der vollständigen Entlastung (Liegen) nötig. Aufgrund die
ses klar
 
ausgewiesenen vermehrten Pausenbedarfs sei ein Ganztagespensum unrealis
tisch.
 
Es w
er
d
e
 deshalb aufgrund des oben Geschilderten nur noch ein halbes Pensum erreicht.
 
Idealerweise sollte dieses Pensum nicht am Stück, d.h. nicht über eine Zeit
 
von 4
¼
 Stunden geleistet werden, sondern ideal aufgeteilt in 2 x 2 
1/8 
Stunden
 (S. 6)
.
2.7.5
    
Zur Integritätsentschädigung führte 
Dr. 
A.___
 aus, 
dass nach der von 
der SUVA verwendeten Einteilung von „Schweizer et al.“ der schwerste
 Grad vorliege (Zy
s
tenbildung mit Knorpelaufbruch, 
Knochen
a
b
schliffe
, 
Osteo
phy
tenbildung
). Bereits heute sei das Knie nicht mehr gebrauchs
fähig. Mit dem Einsetzen einer Totalprothese, bei einer Situation mit bereits sie
ben 
Vorope
rationen
, w
e
rd
e
 die Chance
,
 eine deutliche Verbesserung zu erzielen, unwahr
scheinlich.
 
Deshalb k
ö
nn
e
 man ruhig die 
Integritätsentschädigung
 von 40
 %
 für eine 
Knietotalendoprothese
 mit schlechtem
 Erfolg geben (S. 7). 
2.8
    
In ihrer Beurteilung vom 2
8. 
Oktober 2013 (
Urk. 
9) nahmen die 
Dres
. 
B.___
 und
 
C.___
 vorweg zum neuen Röntgenbild (E.
 
2.7
.3
) Stellung und 
konn
ten dabei keine Unterschiede zu den Aufnahmen vom 1
7. 
August 2012 (E.
 
2.4.5) 
erkennen: Die Stellung des Unterschenkels nach Korrektur-Osteotomie sei
 gleich.
 Die Gelenks
palten medial
 
und lateral s
e
i
e
n gleich breit. Die 
Osteophyten
 k
ä
men 
in gleicher Gr
ö
sse zur Darstellung. Auch der
 
Kalksalzgehalt ha
be sich nicht verringert (S. 2). 
    
Zu der von 
Dr. 
A.___
 beschriebenen Beinlängendifferenz führten die Ärzte
 aus, 
d
ie beiden Kniegelenke 
hätten voll gestreckt werden können. 
Auch 
Dr. 
A.___
 bestätig
e
 in seinen Berichten, dass das rechte Kniegelenk eine volle Extension
 
zeig
e
. Die 0-Bein-Fehlstellung - entstanden durch die Korrek
tur-Osteotomie - habe nicht zur erkennbaren 
Beckenkippung
 geführt, das heisse,
 eine klinisch relevante
 
funktionelle oder reelle Beinverkürzung rechts 
habe 
nicht vor
gelegen
. 
Es habe sich
 denn auch ein horizontales Becken
 
gezeigt
. Die Wirbelsäule 
sei 
im Lot und auch der Schulterstand
 
horizontal
 gewesen
. Da
mit lieg
e
 weder eine reelle noch funktionelle Beinverkürzung vor
 (S. 5)
.
    
Die Ärzte verwiesen sodann auf festgestellte statische Veränderungen im 
Rücken
bereich
, namentlich 
eine 
ventrale 
Beckenkippung
, 
eine 
lumbale Hyper
lordose und 
ein 
thorakaler
 Flachrücken.
 Sie führten aus, es 
handl
e
 sich um 
w
achstums
bedingte
, oft familiäre Formvarianten des Achsenskelettes. Diese Veränderung
en
 führ
t
en gehäuft zur Schmerzsymptomatik im Rücken und 
Iliosakralgelenk
 (
ISG
)
. Der ganze Beschwerde-Komplex 
sei
 mit überwiegender Wahrscheinlich
keit nicht Folge des 
Unfalls
, sondern dieser 
Haltungsverände
rungen
 des 
Achsens
kelettes
 (S. 5)
.
    
Das von 
Dr. 
A.___
 geschilderte Schonhinken bestätigten die Ärzte, nicht aber das 
Duchenne
-Trend
e
lenburg-Hinken, welches 
bei Hüftbeschwerden bzw. 
Schwäche
 der Hüftmuskulatur auftrete (S. 6). 
    
In Bezug auf die thematisierte Rückfussproblematik schilderten die Ärzte einen 
plantigraden
 
Rückfuss
,
 
das heiss
e,
 der Winkel zwischen 
Rückfuss
 und Unter
schenkel 
sei
 normgerecht. Auch 
seien 
aus
 
der Vorgeschichte weder Erkrankun
gen noch Verletzungen des Fusses zu erheben. Durch die 
0-Beinstellung im Knie/Unterschenkel rechts 
(
verursacht 
durch
 
die Osteotomie
)
 komm
e
 es beim Auf
setzen
 
des Fusse
s
 zur 
Ü
berlastung der Aussenseite, was die Beschwerden der Versicherten erklär
e (S. 7).
2.9
    
Am 1
4. 
März 2014 (
Urk. 
16/3) 
verwies
 
Dr. 
A.___
 
vorweg auf die 
bildge
benden
 Untersuchungsresultate des PD 
Dr. 
med. 
G.___
, Leitender Arzt Radiolo
gie,
 
H.___
, vom 
4. 
März 2014 (
Urk. 
16/1), wo schwere degenera
tive/
post
t
raumatische Veränderungen im rechten Kniegelenk im lateralen, etwas weniger
 
auch im medialen Gelenkskompartiment
 geschildert worden seien (S. 1). 
    
Dr. 
A.___
 hielt sodann am Befund einer 
funktionelle
n
 Beinverkürzung 
fest und verwies auf die Untersuchungsresultate des PD 
Dr. 
G.___
, welcher das Entstehen einer 
Fehlbelastung des rechten Rückfusses
 a
ufgrund der 
Varusfehl
stellung
 des 
rechten Knies 
geschildert hatte. Er hielt fest, im L
iegen gemessen 
sei
 am medialen 
Malleolus
 das rechte Bein
 
gut 1
 
cm kürzer. Die 
Beschwerde
führerin 
zeig
e
 ein deutliches Verkürzungs- und Schonhinken,
 
es imponier
e
 wie ein 
Duchenne
-
/Trendelenburghinken, da sie mit dem Becken bei
 
jedem Schritt etwas abkipp
e
.
 Die 
funktionelle Mehrbelastung mit resultierenden
 
Schmerzen im rechten ISG und tieflumbal
 sei
 klar 
eine
 Folge des hier
 
relevanten Unfalls b
zw.
 der daraus resultierten Beinverkürzung rechts
 (S. 2)
.
2.10
    
Am 2
8. 
Apri
l
 2014 (
Urk. 
20) kommentierten die 
Dres
. 
B.___
 und 
C.___
 
die neusten Untersuchungsresultate und führten aus, die neuen Röntgenbilder des
 Kniegelenks vom 
4. 
März 2014 
zeig
t
en im Vergleich mit den verschiedenen
 
Voraufnahmen keine Zunahme der degenerat
iven Veränderungen. Die Gelenk
s
palten s
e
i
e
n gleich breit erhalten, die 
Osteophyten
 h
ätten
 nicht zugenommen
 (S. 2)
.
    
Die vom Radiologen im Kurzbericht vom 
4. 
März 2014 gemachte kursorische Aus
sage, es handle sich um 
„
schwere degen
erative posttraumatische
 Verände
rungen
 
im rechten Kniegelenk"
,
 
sei
 nicht nachvollziehbar. Der Radiologe be
gründe seine Einschätzung nicht
. Insbesondere quantifiziere er die Arthrose nicht
 anhand eines gebräuchlichen 
Scores
 (S. 3). 
    
Zur Thematik der Rückfuss-Achsen hielten die Ärzte fest, 
Winkeldifferenzen zwischen 
1
 bis 3°, wie in den Röntgenbildern vom 
4. 
März 
2014 gemessen, wirk
t
en
 
sich klinisch nicht
 
aus.
 Sodann sei d
ie Aussage des Radiologen 
„
Auf
grund der 
Varusfehlstellung
 des rechten Knies entsteht aber eine Fehlbelastung des
 rechten Rückfusses. D
iese relative Fehlstellung komm
t
 in den 
Rückfuss
mess
ungen
 
nicht zum Ausdruck, da die Rückfussachse in Bezug auf die 
Tibiaachse
 gemessen wird, ohne Berücksichtigung
 
der Knieachsen
.
" 
f
alsch.
 
Denn die 
Varus
-
Stellung sei nicht im Kniegelenk, sondern in der Tibia lokali
siert. Die Osteoto
mi
e
 sei 
ausserhalb und unterhalb des Kniegelenkes - in der Fachsprache 
extra-arti
kulär
 - durchgeführt
 worden
.
 
Eine zusätzliche 
Fehlstel
lung
 des Kniegelenkes be
steh
e
 nicht, wie alle Röntgenaufnahmen des
 
Kniege
lenkes zeig
t
en. Der media
le 
Kniegelenkspalt bleibe bei Belastung normal breit und werde nicht schmäler (S.
 
4).
    
In Bezug auf die Beinlängendifferenz verwiesen die Ärzte auf die neusten radio
logischen Bilder, welche beidseits 
Be
inlängen von 71.4 cm ergeben hätten. 
Der 
Achsenknick von 8° rechts führe aus geometrischen Gründen zur Verkürzung von
 4 mm
. 
Ein Unterschied von 4 mm lieg
e
 im Bereich der Mess
u
ngenauigkeit und unterhalb des klinisch erkennbaren
 
Masses. Eine Beinlängendifferenz grösseren 
Ausmasses müsste sich zwingend in einem Beckenschiefstand mani
festieren. Aber
 
selbst der Radiologe 
habe bestätigt, dass 
das Becken 
in dem 
im Stehen durch
geführten 
Ortho
-Radiogramm horizontal steh
e (S. 4)
.
2.11
    
Dr. 
A.___
 
fügte am 
9. 
Juli 2014 
(
Urk. 
26/1) an, eine beigelegte
 
Videose
quenz
 (
Urk. 
26/2) 
zeig
e
 klar den unnatürlichen Gang der 
Beschwerdeführerin
, es resultier
e
 ein Verkürzungshinken
 
durch die verstärkte 
Varusstellung
 des rechten Unterschenkels und ein
 
klares Schiften des Oberkörpers in der Belastungsphase auf die kranke Seite.
 
Das Ganze imponier
e
 wie ein leichtes 
Duchenne-Tren
de
len
burg-Hinken
.
 
Die starke 
Varusfehlstellung
 im rechten 
Rückfuss
 
sei
 augen
fällig.
 
Der ganze rechte F
uss
 w
e
rd
e
 nur noch auf der Aussenkante belastet.
 
Es dürfte klar sein, dass dieser unnatürliche Gang zu Fuss-/ISG- und Rücken-Be
schwerden führ
e. 
Man seh
e
 ebenfalls deu
tlich, dass die 
Poplitealfalte
 (
Querfalte hinten im
 
Knie
)
 auf der kranken, das heisst auf der rechten Seite deutlich tiefer steh
e
.
 
Das auffällige Anheben der Zehen auf der kranken 
Seite 
zeig
e
, dass
 
ein Problem des 
Musculus
 
tibialis
 
anterior
 besteh
e
, da hier die Zehenheber zur An
hebung des rechten Fusses gebraucht würden. Die genaue klinische Untersu
chung
 zeig
e
, dass ein grosses Sensibilitätsdefizit am
 
rechten Unterschenkel be
steh
e
 so
wie ein Umfangdefizit von 2 cm
 (S. 2)
.
 
    
Dr. 
A.___
 schloss weiterhin auf eine schwere Veränderung im rechten Kniegelenk, eine Integritätsschädigung von 40
 %
 (Listenfall für 
Knietotalen
do
prothese
 mit schlechtem Erfolg bzw. 
Pangonarthrose
), eine unfallbedingte 
Genese
 der OSG-, ISG- und lumbalen Beschwerden durch die Fehlstellung im 
varisch
 
durchgebogenen rechten Unterschenkel und durch die dadurch resultie
rende 
Fehl
belastung
 des rechten Rückfusses bzw. des ganzen Achsenskelettes sowie schliesslich auf den Bedarf eine
r
 neurologischen Abklärung des auffälligen Auf
stellens bzw. Extendierens der Zehe am recht
e
n Fuss (S. 3). 
    
Letztere Abklärung ergab - bei geklagten neuropathischen Beschwerden - die Diagnose einer 
leichtgradigen
 
axonalen
 Läsion des 
Nervus
 
peronaeus
 
superfi
cialis
 rechts (Bericht von 
Dr. 
D.___
 vom 2
6. 
August 2014, 
Urk. 
31). 
3.
3.1
    
Zwischen den Parteien unbestritten und durch die Akten 
ausgewiesen
 ist, dass die Voraussetzungen für den Fallabschluss per 
1. 
August 2012 gegeben waren, konnte doch 
von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes 
mehr 
erwartet werden (
Art. 
19 
Abs. 
1 
Satz 1 
UVG).
 Zur Diskussion stand im Wesentlichen noch die Versorgung mit einer 
Knieprothese, von welcher indes keine massgebliche Steigerung der Arbeitsfä
hig
keit erwartet wurde (
BGE 134 V 109 E. 4.3
). 
3.2
3.2.1
    
Die durch den Unfall verursachten verbleibenden Restschäden a
m
 rechten Knie 
der Beschwerdeführerin sind - nach mehrfachen 
Operationen
 und Untersuchun
gen auch in bildgebender Hinsicht - ausgewiesen und
 grundsätzlich nicht be
stritten.
 Die beim Unfall erlittene laterale 
Tibiakopfspalt
-Impressionsfraktur musste verschiedentlich operativ angegangen werden, wobei sich bis zuletzt kein
 befriedigendes Resultat einstellte. 
3.2.2
    
Die Röntgen-
,
 MRI-
 und CT-
Bilder zeigten 
rund um den
 Zeitpunkt des 
Fallab
schlusses
 eine 
Chondropathia
 Grad III-IV im lateralen 
femorot
i
bialen
 Kompar
timent
 
mit Inkongruenz der Knochenoberfläche sowie zentralem 
Knochenstrich
plateaueinbruch
 mit Knochenmarködem und Geröllzysten, dan
e
ben eine 
Aus
sen
meniskusmazeration
 
im Vorderho
rn
, eine 
Chondropath
i
a
 
patella
 Grad II am me
dialen 
Tibiap
l
ateau
 und
 
ein
en
 volumenreduzierte
n
 Innenmeniskus
 (E. 2.2). 
Die Beschreibungen lauteten auch auf lateral eingesunkene Gelenksfläche, da
runter Kn
o
chenödem im lateralen 
Tibiakopf
, praktisch kein Knorpel mehr am lateralen 
Kondylus
 und an der 
lateralen
 Tibia, Meniskuszy
s
te im 
Vorderhorn
bereich
, 
Ver
kippung
 des medialen 
Tibiaplateaus
, imprimie
r
te und konkave 
Ge
lenksfläche
 über
 dreiviertel der Gelenksfläche (E. 2.4.3). 
    
Auf den später erstellten Bildern (August 2013) waren 
eine 
Mineralisationsstö
rung
 im 
Tibiakopf
 rechts
 zu sehen, weiter eine abgekippte 
Achse
 
des 
Tibiapla
teaus
 bzw. de
r Gelenkfläche des 
Tibiaplateaus
, 
Osteophyten
,
 ein aufgehobener 
medial
er Gelenkspalt
 und eine
 nach lateral 
geshiftete
 Patella (E. 2.7
.3
). Auf den im März 2014 erstellten Bildern wurden 
schwere degenerative/posttraumatische Veränderungen im rechten Kniegelenk im lateralen, etwas weniger auch im me
dialen Gelenkskompartiment geschildert 
(E. 2.9). 
3.2.3
    
Auch die
 Beschwerdeschilderungen 
sind aktenkundig und unbestritten: Die Be
schwerdeführerin beschrieb belastungsabhängige Schmerzen, Knieblockaden, 
Kraft
verlust
, Unmöglichkeit
 von längerem
 Sitzen und Stehen, Anschwellen des 
Knies gegen Nachmittag, gestörte 
Nachtruhe
 sowie 
Schmerzen im rechten F
uss
 
wegen des Hinkens (E. 2.4.1). 
    
In klinischer Hinsicht zeigte sich rechts eine mögliche Flexion bis 120° (links bis 140°), allerdings unter Schmerzen. Es bestanden sodann verschiedene reizlose Narben, Ergüsse waren nicht mehr zu sehen, hingegen zeigte sich eine vermin
derte Stabilität (E.
 
2.4.2). 
Weiter ergab sich ein Hinken sowie durch die 
Fehl
stellung
 ein
e Fussproblematik beim Gehen
 (E. 2.7
-11
).
3.3
3.3.1
    
Bei grundsätzlich unbestrittenen Befunden sind sich die Parteien uneinig, in welchem Umfang die Beschwerdeführer
in
 in einer optimal knieschonenden Tä
tig
keit noch arbeitsfähig ist. 
Währenddem
 die Ärzte der Beschwerdegegnerin auf
 
eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit schlossen, ging 
Dr. 
A.___
 von einer
 hälftig eingeschränkten aus. 
3.3.2
    
Vorwegzuschicken ist, dass die Berichte der 
Dres
. 
B.___
 und 
C.___
 
be
treffend Einschätzung der Arbeitsfähigkeit 
den praxisgemässen Anforderungen 
an den Beweiswert einer Expertise entsprechen. 
So sind sie für die Beantwor
tung
 der Frage nach der Arbeitsfähigkeit 
umfassend
, beruhen auf 
den erforder
lichen 
Untersuchungen, berücksichtigen die geklagten Beschwerden und setzen sich 
mit
 
diesen auseinander
, wurden 
in Kenntnis der und in Auseinanderset
zung mit den 
umfangreichen 
Vorakten
 abgegeben, leuchten in der Darlegung der medizini
sche
n Zustände und Zusammenhänge ein
 und 
die Schlussfolgerun
gen 
sind 
in einer Weise begründet
, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvoll
ziehen kann
. 
    
Aufgrund der dargelegten Aktenlage,
 der geschilderten Beschwerden, 
der 
bild
ge
benden
 Untersuchungsresul
t
at
e
 sowie der klinischen Befunde ist oh
ne weite
res 
nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin keine kniebelastende Tätigkeit mehr
 ausüben kann, eine angepasste Tätigkeit indes 
noch ausführen kann.
 
Dr. 
A.___
 begründete sein Arbeitsunfähigkeitsattest (50
 %
) einzig damit, dass die Beschwerdeführerin vermehrter Pa
usen bedürfe, müsse sie doch auch
 beim 
unbelasteten normalen Stehen
, 
Gehen und Sitzen 
- wegen Schmerzen - 
nach gut 10 
min.
 
die Haltung wechseln
 und 
liessen sich diese 
längerfristig
 nicht allein 
dadurch beherrschen
; nötig seien 
längere
 
Paus
en der vollständigen Ent
lastung, in denen sie liegen müsse (E. 2.7
.4
).
3.3.3
    
Hierzu ist festzuhalten, dass das unbestrittene Zumutbarkeitsprofil gerade die ent
sprechenden Haltungswechsel beinhaltet, sind sich die Ärzte doch einig, dass nach 15 min. grundsätzlich ein Haltungswechsel nötig wird (zumindest nach 
S
tehen oder 
G
ehen, 
E.
 
2.1, 
E.
 
2.4.4 und E.
 
2.7
.4
). Dies überzeugt, ist doch in ei
ner
 
wechselnd sitzenden/gehenden/stehenden Tätigkeit eine Entlastung des be
troff
e
nen Knies ohne weiteres möglich
 und wird durch das formulierte Profil auch dem
 Umstand Rechnung getragen, dass sich bei abgewinkeltem Knie (so nament
lich bei 90° im Sitzen) nach einer gewissen Zeit Beschwerden bilden (E.
 
2.7
.4
). 
Dr. 
A.___
 unterliess es, in diesem Zusammenhang zu begründen, wes
halb
 die Beschwerdeführerin nicht durch Hochlagern des Beines Entlastung erfah
ren 
kann. 
Geht man von der Zumutbarkeit einer grundsätzlich sitzenden Tätigkeit aus, welche die Möglichkeit bietet, aufzustehen 
(zum Beispiel mit Ar
beit an einem
 Stehpult) 
und umherzugehen, kann die Beschwerdeführerin durch Verwendung einer Beinstütze auch während der Arbeit (beispielsweise am Com
puter oder am Telefon) die Position einnehmen, welche 
Dr. 
A.___
 ver
langt und ein
e
 ge
streckte Beinhaltung ermöglicht. Dass die Beschwerdeführerin deswegen den halben 
Arbeitstag
 liegen müsste, i
st nicht nachvollzieh
bar und wurde denn auch 
nicht 
so
 geschildert. Damit ist grundsätzlich von einer vollzeitlichen Arbeits
fähig
keit auszugehen (vgl. zur Annahme einer vollzeitlichen Arbeitsfähigkeit auch bei nötigen Haltungswechseln des Beines
:
 Urteil des Bundesgerichts 
8C_210/2010 vom
 
2. 
Juli 2010 E. 5).
    
Dass es der Beschwerdeführerin sehr wohl möglich ist, das Bein auch länger
dauernd in einer sitzenden Haltung zu belassen, zeigt der Umstand, dass sie re
gelmässig nach 
I.___
 reist. De
r Flug 
dauert - sofern sie 
nicht gar den Land
weg benützt
 - zweieinhalb Stunden. 
Eine Tätigkeit mit möglichen 
Haltungs
wech
seln
 ist offensichtlich wesentlich weniger belastend und demgemäss auch länger, d.h. vollzeitlich, zumutbar. 
4
.
4.1
4.1.1
    
Der Einkommensvergleich blieb ansonsten unbestritten
, gibt aber zu folgenden Bemerkungen Anlass:
    
Die Beschwerdegegnerin ging auf Seiten des 
Valideneinkommens
 
von dem Ein
kommen
 von Fr. 49‘800.-- 
aus
 (Urk.
 
2 S.
 
13)
, das der Beschwerdeführerin
 ge
mäss
 Auskunft der Arbeitgeberin 
bei 
(unfallbedingt nicht mehr möglichem) Antritt ihrer Stelle bei der 
J.___
 im Jahr 2012 (bei einem 100
 %
-Pensum) aus
bezahlt worden wäre (
Urk. 
10/293
).
 
Dieses ist aufgrund der Akten ausgewiesen und blieb zu Recht unbestritten.
4.1.2
    
Zu beachten ist indes Folgendes: Bezog eine versicherte Person aus 
invaliditäts
fremden
 Gründen (z.B. geringe Schulbildung, fehlende berufliche Ausbildung, 
mang
elnde Deutschkenntnisse, beschränkte Anstellungsmöglichkeiten wegen 
Sai
son
nierstatus
) ein deutlich unterdurchschnittliches Einkommen, ist diesem Um
stand bei der Invaliditätsbemessung nach 
Art. 
16 ATSG Rechnung zu tragen, so
fern keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass sie sich aus freien Stücken mit einem bescheideneren Einkommensniveau begnügen 
wollte
. Nur dadurch ist der 
Grundsatz gewahrt, dass die auf invaliditätsfremde Gesichtspunkte zurückzu
füh
renden Lohneinbussen entweder überhaupt nicht oder aber bei beiden 
Ver
gleichs
einkommen
 gleichmässig zu berücksichtigen sind. Diese Parallelisierung der Ein
kommen kann praxisgemäss entweder auf Seiten des 
Valideneinkom
mens
 durch eine entsprechende Heraufsetzung des effektiv erzielten Einkom
mens oder aber 
auf Seiten des Invalideneinkommens durch eine entsprechende Herabsetzung des
 statistischen Wertes erfolgen (BGE 135 V 58 E.
 
3.1, 134 V 322 E.
 
4.1 mit Hin
weisen). Eine Parallelisierung ist indessen nur vorzunehmen, wenn die Differenz zum massgebenden Durchschnitt deutlich ist. 
D
eutlich un
terdurchschnittlich im Sinne von 
BGE 134 V 322
 E. 4 
ist 
der tatsächlich erzielte Verdienst
, wenn er
 mindestens 5
 %
 vom branchenüblichen 
LSE-
Tabellenlohn ab
w
eicht (
vgl. 
BGE 135 V 297 
E. 6.1.2).
    
Die Parallelisierung der Einkommen trägt somit dem Umstand Rechnung, dass die versicherte Person als Invalide 
realistischerweise
 nicht den Tabellenlohn er
zie
len kann, weshalb ein entsprechend tieferes Invalideneinkommen anzuneh
men ist (BGE 135 V 58 E.
 
3.4.3, Urteil des Bundesgerichts 9C_488/2008 vom 
5. 
Septem
ber 2008 E.
 
6.4, zusammengefasst in: SZS 2008 S.
 
570; Urteile des Bundesge
richts I 428/04 vom 
7. 
Juni
 
2006 E.
 
7.2.2; I 630/02 
vom 5. Dezember 2003 E.
 
2.2.2).
    
    
Bei der Durchführung der Parallelisierung ist mit Blick auf eine dem Grundsatz der Rechtsgleichheit genügende Invaliditätsgradermittlung zu vermeiden, dass diese - bei einer kontinuierlich ansteigenden Differenz zwi
schen tatsächlich erzieltem Lohn und branchenüblichem Durchschnittseinkom
men - ab Erreichen des 
Erheblichkeitsgrenzwertes
 von mindestens 5
 %
 gegebe
nenfalls eine sprung
hafte Erhöhung des Invaliditätsgrades zur Folge hat. Es ist daher nur in dem Umfang zu parallelisieren, in welchem die prozentuale Ab
weichung den 
Erheb
lichkeitsgrenzwert
 von 5
 %
 übersteigt, bezweckt doch die Parallelisierung 
praxis
gemäss
 nur die Ausgleichung einer deutlichen - also nicht jeder kleinsten 
–
 Ab
weichung des tatsächlich erzielten Verdienstes vom tabellarisch bestimmten bran
chenüblichen Referenzeinkommen (
vgl. 
BGE 135 V 297 E. 6.1.3).
4.1.3
    
Nach der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) 2010 belief sich der 
Tabel
lenlohn
 für Frauen, welche im Bereich Detailhandel einfache und repeti
tive Tätigkeiten ausführen, 
auf 
Fr. 
4‘
164
.-- (Tabelle TA 1 Rubrik 47). Aufgerechnet 
auf die massgebliche Arbeitszeit, welche dem Vergleichslohn bei der 
J.___
 
zugrunde liegt (41 Stunden pro Woche gemäss Landes-Gesamtarbeitsver
trag, abrufbar unter www.migros.ch) und unter Berücksichtigung der 
Lohnent
wick
lung
 bis ins massgebende Jahr 2012 (Index 2579 auf 2630, Die Volkswirt
schaft 
3/4-2015 
S. 
89
 Tabelle B10.3) ergibt sich ein Jahreslohn von 
Fr. 
52‘
230
.-- (zur Massgeblichkeit des arbeitszeitbereinigten Minderverdienstes:
 z
ur Publikation vorgesehenes
 Urteil des Bundesgerichts 8C_494/2014 vom 1
1. 
Dezember 2014 
E. 5.6-7). Der von der Beschwerdeführerin (bei gleicher Arbeitszeit) erzielbare Lohn
 von 
Fr. 
49‘800.-- liegt demgemäss um 
4
.6
 %
 unter dem branchenüblichen Tabellenlohn, weshalb 
eine 
Einkommensparallelisierung
 nicht in Betracht fällt (E. 4.1.2)
. 
4.2
4.2.1
    
Das Invalideneinkommen berechnete die Beschwerdegegnerin ausgehend vom Tabellenlohn
 von Frauen
 für einfache und repetitive Tätigkeiten über sämtliche Branchen, was nicht zu beanstanden ist. Ausgehend vom Lohn von 
Fr. 
4‘225.-- unter Aufrechnung an die durchschnittliche Arbeitszeit im Jahr 2012 von 41.7 Stun
den (Die Volkswirtschaft 
3/4-2015
 S.
 
88
 Tabelle B9.2) sowie unter Berück
sichti
gung der Nominallohnentwicklung (vgl. E. 4.1
.3
) ergibt sich ein mögliches Ein
kommen von 
Fr. 
53‘900.--. 
4.2.2
    
Die Beschwerdegegnerin gewährte einen Abzug vom Tabellenlohn (vgl. zum Ganzen
 BGE 126 V 75) von 20
 %
, welcher nicht bestritten. 
    
Vorwegzuschicken ist, dass 
das Sozialversicherungsgericht sein Ermessen nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Verwaltung setzen darf und 
diesfalls
 Gegebenheiten darlegen muss, welche seine abweichende 
Ermes
sens
ausübung
 als naheliegender erscheinen lassen (BGE 126 V 75 E. 6 mit Hin
wei
sen).
 Ein Abweichen ist grundsätzlich nur bei Unangemessenheit möglich (BGE 137 V 71 E. 5.1).
    
Der Beschwerdeführerin steht trotz ihrer Behinderung ein breites Betätigungs
feld
 
- wohl am ehesten im administrativen Ber
e
ich - 
offen. 
So verfügt sie über gute Kenntnisse der deutschen Sprache, 
verfügt
 über EDV-Grundkenntnisse so
wie über Erfahrung (auch) im administrativen Bereich (Lebenslauf, 
Urk. 
10/51/4-5). 
    
Nach der Rechtsprechung ist namentlich d
er Umstand, dass die versicherte Per
son 
gemäss
 den medizinischen Angaben auf eine Tätigkeit angewiesen ist, die im Sitzen verrichtet werden kann und die Möglichkeit zu gelegentlichen 
Posi
tionswechseln
 bietet, ihre Einsatzmöglichkeiten daher begrenzt sind, im Hin
blick auf den allein 
massgeblichen
 ausgeglichenen Arbeitsmarkt (
Art. 
16 ATSG; 
BGE 134 V 64
 E. 4.2.1) nicht abzugsrelevant 
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_176/2012 vom 3. September 2012 E. 8)
.
 Auch d
as 
Angewiesensein
 auf das 
Entgegenkommen eines verständnisvollen Arbeitgebers 
(bei der Einrichtung des 
Arbeitsplatzes) stellt 
praxisgemäss
 kein anerkanntes eigenständiges 
Abzugskri
te
rium
 dar (vgl. 
Urteil
e
 des Bundesgerichts 8C_176/
2012 vom 3. September 2012 E. 8 und
 
8C_91/2013 vom 2
2. 
August 2013 E. 3.3.4
)
.
4.2.3
    
Damit ist der Abzug vom Tabellenlohn
 von 20
 %
 nicht zu beanstanden. 
Auch bei einer zusätzlichen Berücksichtigung der Rückenproblematik, deren Kaus
a
li
tät indes nicht erstellt ist, und einer zusätzlichen Einschränkung (keine 
vorn
über
geneigte
 Tätigkeiten), ergäbe sich kein höherer Wert. Zusammenfassend resul
tiert 
ein Invalideneinkommen von 
Fr. 
43‘120.-- (
Fr. 
53‘900.-- x 0.8). 
4.3
    
Der Vergleich des 
Validen
ein
kommens
 von 
Fr. 
49
‘
800
.--
 mit dem 
Invalidenein
kommen
 von 
Fr. 
43‘120.-- ergibt eine Lohneinbusse von 
Fr. 
6‘
680
.-- 
und damit einen Invaliditätsgrad von
 gerundet
 
13
 %
,
 
so dass 
die Beschwerde 
insoweit ab
zu
weisen
 ist.
5.
5.1
    
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange
messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde er
hebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität er
leidet. Die 
Inte
gritätsentschädigung
 wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten 
Jahresver
dienstes
 nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des 
Integritäts
schadens
 abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
    
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi
gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein 
Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan
zen
 Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die kör
perliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au
gen
fällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes
sung der 
Integri
tätsentschädigung
 die Richtlinien des Anhanges 
3. 
    
Die Bemessung der Integritätsentschädigung richtet sich laut Art. 25 Abs. 1 UVG
 nach der Schwere des 
Integri
tätsschadens
. Diese beurteilt sich nach dem medi
zinischen Befund. Bei gleichem 
medizinischem
 Befund ist der 
Integri
täts
schaden
 für alle Versicherten gleich; er wird abstrakt und egalitär bemessen. Die 
Integri
tätsentschädigung
 der Unfallversicherung unterscheidet sich daher von der privat
rechtlichen Genugtuung, mit welcher der immaterielle Nach
teil indivi
duell unter Würdigung der besonderen Umstände bemessen wird. Es lassen sich im 
Gegensatz zur Bemessung der Genugtuungssumme im Zivilrecht (vgl. BGE 112 II
 131 E. 2) ähnliche Unfallfolgen miteinander vergleichen und auf medizi
ni
scher Grundlage allgemein gültige Regeln zur Bemessung des 
Integritätsscha
dens
 auf
stellen; spezielle Behinderungen der Betroffenen durch den 
Integritäts
schaden
 bleiben dabei unberücksichtigt. Die Bemessung des 
Integri
tätsschadens
 hängt somit nicht von den besonderen Umständen des Einzelfalles ab; auch geht es bei ihr nicht um die Schätzung erlittener Unbill, sondern um die medi
zinisch-theoretische Ermittlung der Beeinträchtigung der körper
lichen oder geistigen Integrität, wobei subjektive Faktoren ausser Acht zu lassen sind (BGE 115 V 147 E. 1, 113 V 218 E. 4b mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 445 S. 555 ff.).
    
Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der 
Inte
gritätsschäden
 aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht 
abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typi
sch
e Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin ge
nannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem ange
gebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (
Ziff. 
1 
Abs. 
1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte 
Integri
tätsschä
den
 wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (
Ziff. 
1 
Abs. 
2)
. 
Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, ge
ben keinen
 Anspruch auf Entschädigung (
Ziff. 
1 
Abs. 
3). Die völlige 
Gebrauchs
unfähigkeit
 eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teil
weiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der 
Integritäts
schaden
 weni
ger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (
Ziff. 
2).
    
Die Medizinische Abteilung SUVA hat in Weiterentwicklung der 
bundesrätli
chen
 Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. 
Fein
raster
) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als 
Ziff. 
1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala ange
gebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den „Regelfall“ gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie je
doch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Ver
sicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV ver
einbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).
5.2
5.2.1
    
Währenddem
 die Beschwerdegegnerin von einer Integritätseinbusse von 20
 %
 aus
ging, schloss die Beschwerdeführerin auf eine solche von 40
 %
.
5.2.2
    
Die Beschwerdegegnerin zog im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 
Querver
gleiche
 zu verschiedenen in ihren Feinrastern enthaltenen Schädigungen (
Urk. 
2 S. 17 f.)
, welche 
später 
auch ihre Är
zte anbrachten (E. 2.6)
:
-
    
völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Beines: 50
 %
 (Tabelle 
2
)
-
    
Amputation eines Beines unterhalb des Kniegelenks: 35
 %
 (Tabelle 4 Nr. 13)
-
    
Knieexartikulation (Abtrennung des Beines auf Höhe des Kniegelenks): 40
 %
 (Tabelle 4 Nr. 14)
-
    
Arthrodese
 des Kniegelenks: 25
 %
 (Tabelle 5)
-
    
in Beugestellung von 20° 
eingesteiftes
 Kniegelenk: 20
 %
 (richtig: 30
 %
, Tabelle 2)
-
    
Knie beweglich zwischen 0 bis 90°: 10
 %
 (Tabelle 2)
    
Die Ärzte der Beschwerdegegnerin 
verwiesen sodann auf den 
Kellgren
-Law
rence-Score und 
gingen 
bei 5 von maximal 10 Punkten 
von 
eine
r
 mässige
n
 Arthrose
 aus und 
hielten fest, dass die Tabelle 5 „Arthrosen“ eine mässige 
Pangon
ar
thro
se
 zwischen 10 und 30
 %
 beziffere (E. 2.4.5). 
5.2.3
    
Dr. 
A.___
 schloss dagegen auf einen Zustand entsprechend einer schwe
ren 
Pangonarthrose
 bzw. auf eine absehbare 
Knietotalendoprothese
 mit schlech
tem Erfolg und ging von einem Integritätsschaden von 
40
 %
 aus (E. 2.3). Er be
mängelte sodann die Berechnung de
s
 
Kellgren
-Lawrence-
Scores
 und schloss auf einen wesentlich höheren Wert (E. 2.5). Er verwies sodann auf eine alternative Beurteilungsart der Schwere und ging von einem nicht mehr ge
brauchsfähigen Knie aus (E. 2.7
.5
).
5.3
5.3.1
    
Die im Vordergrund stehe
nde
 Schädigung des rechten Knies wurde von den Ärz
ten als Gonarthrose beschrieben. Nach der Tabelle 5 werden 
Pangonar
throsen
 (Kniearthrose mit Beteiligung mehrer
er
 Gelenksteile) bei mässiger Aus
prägung mit 10-30
 %
 und bei schwerer Ausprägung mit 30-40
 %
 beziffert. Eine 
Endop
rothese
 mit gutem Erfolg ergibt einen Wert von 20
 %
 und mit schlechtem Erfolg einen solchen von 40
 %
. 
5.3.2
    
Die MRI-Aufnahme vom 
2. 
Februar 2012 (E. 2.4.3) zeigte eine massiv geschä
digte laterale (äussere) Seite des Gelenkes. Hier war 
praktisch
 kein Knorpel mehr am lateralen 
Kondylus
 und an der lateralen Tibia zu sehen
. Weiter wurde eine 
Meniskuszyste im Vorderhornbereich geschildert. Im CT vom 1
8. 
Mai 2012 (E.
 
2.4.3)
 wurde ein nicht mehr anatomisch konvexer 
anteriorer
 medialer Teil des Gelenksfläche beschrieben mit einer Schadensausdehnung über dreiviertel der Gelenksfläche mit Unregelmässigkeiten auch der medialen Gelenksfläche.
    
Dr. 
A.___
 ersah aus diesen Bildern weiter 
intraossäre
 Zysten im media
len
 
Femurkondylus
 
anterior
 sowie eine 
subchondrale
 Sklerose am lateralen 
Tibia
plateau
 samt 
intraossären
 Zysten angrenzend an die Gelenksfläche. Sodann be
schrieb er einen Plateaueinbruch mit Knochenmarködem und Geröllzysten (E.
 
2.5).
 
5.3.3
    
Angesichts der dokumentierten Schäden des rechten Kniegelenks gingen die Ärzte einhellig vom Vorliegen einer 
Pangonarthrose
 aus. Dies ist nicht zu be
an
standen, finden sich doch 
arthrotische
 Veränderungen nicht nur auf der la
te
ra
len Seite des Kniegelenks, sondern auch auf der medialen und Veränderun
gen im Meniskusbereich. Auch wenn die 
Dres
. 
B.___
 und 
C.___
 gestützt auf die MRI-Bilder das Vorliegen einzig einer 
femoro-tibialen
 Arthrose thema
ti
sier
ten, schlossen si
e
 doch auch auf die Diagnose einer 
Pangonarthrose
. Zu
treffend ist, dass die Innenseite des Kniegelenkes 
–
 wie
 die
 
Dres
. 
B.___
 und 
C.___
 ausführen - viel besser erhalten ist. Allerdings war der Knorpel auch auf dieser medialen Seite nicht vollständig erhalten. Im 
Femoro
-Patellargelenk fand sich sodann eine leichte Knorpelverdünnung (E. 2.6). 
5.3.4
    
Umstritten ist dagegen, ob die 
Pangonarthrose
 als 
mässig oder schwer zu fassen ist. Die Versicherungsärzte argumentierten diesbezüglich mit dem 
Kellgren
-Lawrence-Score
 und kamen auf einen Wert von 5 (von 10, E. 2.4.5), 
während
dem
 
Dr. 
A.___
 auf einen Wert von 8 schloss (E. 2.5). 
    
Beide medizinischen Beurteilungen bestätigten die 
Osteophyten
 (1 Punkt) sowie 
einen 
verschmälerten
 Gelenkspalt, wobei sie sich über die Ausprägung nicht ei
nig
 waren. Auf späteren Bildern ersah 
Dr. 
A.___
 einen praktisch nicht mehr existenten medialen Gelenkspalt (E. 2.7
.3
), was die 
Dres
. 
B.___
 und 
C.___
 nicht bestritten, 
jedoch
 auf 
gleich breite Gelenkspalten verwiesen
, ohne dies
 näher zu erläutern
 (E. 2.8). 
Letztere Ärzte 
negierten 
sodann 
die ausgewiese
nen 
Geröllzysten mit der Begründung, auf den durch sie interpretierten 
(Rönt
gen-)
Bildern seien diese nicht zu sehen gewesen (E.
 
2.6). Dies überzeugt nicht, ist doch der Befund, welcher ein Kriterium für die Beurteilung ist, unbestritte
ner
massen vorhanden. Mit welcher Untersuchungsmethode dieser Befund erho
ben wurde, ist für die Beurteilung der Integritä
t
sschädigung nicht von Bedeu
tung. 
Bei 
zudem 
unbestrittener
 
Sklerosierung
 ergibt sich damit jedenfalls ein höherer Wert. Die Deformierung beurteilten beide als deutlich.
    
Damit steht fest, dass die Einschätzung der 
Dres
. 
B.___
 und 
C.___
 zu optimistisch ausgefallen ist und sich jedenfalls ein höherer Score ergibt. Nicht weiter zu kommentieren ist in diesem Zusammenhang der Umstand, dass diese Ärzte „zur Veranschaulichung für den nichtmedizinischen Leser“ zur Illustration eine radiologische Aufnahme einer schweren Arthrose abbildeten (
Urk. 
20 S. 3), welche nach den unbestritten gebliebenen Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 ein destruiertes Knie mit vielen anderen Befunden zeigt (
Urk. 
26/1). In der Tat sind in der Literatur Bilder zu sehen, auf welchen eine schwere Arthrose 
auch 
„für den nich
t
medizinischen Leser“ 
gänzlich anders zur Darstellung gelangt. 
5.3.5
    
Zu beachten ist sodann, dass die Kn
iesituation nach den verschiedenen operati
ven Eingriffen derart ist, dass sämtliche Ärzte den Einsatz einer 
Totalendopro
these
 empfahlen und davon nur aufgrund des noch jungen Alters der Be
schwer
deführerin einstweilen abrieten. Bei dieser medizinischen Aktenlage ist davon auszugehen, dass die Versorgung mit einer Prothese erfolgen wird.
    
Nach der Rechtsprechung hat die Berechnung der Integritätsschädigung bei Ver
sorgung mit einer Prothese nach dem 
unkorrigierten
 Zustand 
zu erfolgen (Urteil des damaligen 
Eidgenössischen
 Versicherungsgerichts U 313/02 vom 
4. 
Septem
ber 2003 E. 4.3, zuletzt bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 8C_561/2014 vom 3
1. 
Oktober 2014 E. 2.3).
    
Vorliegend ist zu beachten, dass die funktionellen Auswirkungen des 
Kniescha
dens
 erheblich sind. Wohl kann die Beschwerdeführerin das Kniegelenk bis 120° beugen, dies aber nur unter Schmerzen. In sitzender Position (90°-Winkel) ist ein Verharren während längerer Dauer nicht möglich. Weiter besteht eine Insta
bilität des Knies
 und ist die Beschwerdeführerin ferner durch die Fehlstellung sowie das Schonhinken eingeschränkt. 
5.3.6
    
Bei dieser Aktenlage erscheint die Bemessung der Integritätsschädigung mit 20
 %
 als klar zu tief. Die 
Pangonarthrose
 erscheint - aufgrund der erwähnten bildgebenden Untersuchungsresultate - an der Schwelle zwischen mässig und schwer
, was 
eine 
Bemessung der Schädigung mit 30
 %
 als 
naheliegend 
erschei
nen lässt. 
Immerhin ging auch der Radiologe PD 
Dr. 
G.___
 von der 
H.___
 von schweren Veränderungen im lateralen, etwas weniger im medialen Kniegelenk aus (E. 2.9), 
womit sich 
ebenfalls ein Mittelwert 
aufdrängt
. Dass er 
seine Einschätzung nicht näher begründete, ändert an der Aussage an sich nichts,
 wurde er doch nicht danach gefragt und lassen auch die sonstigen radi
ologi
schen Bilder auf dieses Ergebnis schliessen.
    
Die absehbare Versorgung mittels 
Endoprothese
 führt bereits zu einem 
Mindest
wert
 von 20
 %
, bei einem schlechten Erfolg ist von einem Wert von 40
 %
 aus
zu
gehen (Tabelle 5). Dass sich ein schlechter Erfolg (wegen bereits mehrfachen 
Operationen, E. 2.7) einstellen wird, ist nicht ausgewiesen. 
Allerdings zeigten Bilder vom 2
3. 
August 2013 (mithin nach Erlass des angefochtenen 
Einsprache
entscheids
) eine Mineralisationsstörung im 
Tibiakopf
 (E. 2.7
.5
), was die Erfolgs
chancen sicherlich nicht erhöht. 
5.3.7
    
Die von der Beschwerdegegnerin bzw. ihren Ärzten angeführten Quervergleiche zu verwandten Schädigungen führten zu keiner anderen Einschätzung, passen diese doch wesentlich weniger präzise zur vorliegenden, explizit tabellarisch geregelten Pathologie. Damit ist von einer Integritätsschädigung von 30
 %
 aus
zugehen, welche dem von 
Dr. 
A.___
 genannten Mindestwert entspricht (E. 2.5). 
Di
e Beschwerde 
ist demgemäss 
diesbezüglich teilweise gutzuheis
sen. 
6.
    
Bei diesem Ausgang des Verfahrens steht der Beschwerdeführerin nach 
§ 
34 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht eine 
Prozessentsch
ä
di
gung
 zu, welche gemäss 
Abs. 
3 derselben Bestimmung - namentlich unter Be
rück
sichtigung der Kürzung aufgrund des überwiegenden Unterliegens - mit 
Fr. 
8
00.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 der SUVA vom 2
5. 
Juli 2013 insoweit abgeändert, als festgestellt wird, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 30
 %
 hat. 
Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine
 reduzierte
 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
800
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Michael Grimmer
- 
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSonderegger