zh_sozialversicherungsgericht · KV.2014.00115 · 2016-03-15 · de
Kein Anspruch auf Beteiligung an den Kosten einer chirurgische Entferung einer Fettschürze; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00115
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Volz
Urteil 
vom 
15. März 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
PROVITA Gesundheitsversicherung AG 
c/o SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur 
vertreten durch 
SWICA Krankenversicherung AG
, 
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
, 
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 
1970
, war bei der Krankenkasse 
PRO
VITA 
Gesund
heitsversi
cherung
 AG (
Provita
)
, welche die 
SWICA Krankenversicherung
 
AG 
(
Swica
) ermächtigte
, alle Handlungen im Namen und auf Rechnung
 
der 
Pro
vita
 
vorzunehmen
 (vgl. 
PROVITA
 
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die obligatorische Krankenpflegeversicherung
 
gemäss KVG
, Ausgabe 2010, S. 3; www.swica.ch),
 
obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versi
cherung (KVG) krankenversichert
 (
Urk. 
10/1-3)
, als 
er diese durch seine behan
delnden 
Ärzte des 
Y.___
, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, 
am 
5. 
Dezember 2013 
um Kostengut
sprache für
 eine 
Abdomino
- und Flankenplastik beidseits zur Behand
lung einer störenden Fettschürze 
ersuchte (Urk. 
7/14
)
. 
Mit Schreiben vom 
1
6. 
Dezember 2013 
(Urk. 
7/13
) lehnte die 
Swica
 gegenüber den Ärzten des 
Y.___
 
eine 
Kos
ten
be
teiligung
 ab
. Am 3
1. 
Juli 2014 ersuchten 
die Ärzte der psychiatrischen Klinik 
Z.___
 
die 
Swica
 
um Kosten
gut
sprache für
 eine 
operative 
Behandlung der störenden Fettschürz
e
 abdominal 
(
Urk. 
7/12), worauf die 
Swica
 gegenüber dem Versicherten mit Schreiben vom 2
0. 
August 2014 (
Urk. 
7/11) 
und gegenüb
er der Klinik 
Z.___
 mit Schreiben
 vom 1
0. 
September 2014 (
Urk. 
7/9) 
eine Leistungspflicht der obliga
torischen Krankenpflege
versicherung 
für eine Beteiligung an den Kosten einer Behandlung der 
 
Fettschürze 
verneinte. 
1.2
    
Mit Verfügung vom 
9. 
September 2014 (
Urk. 
7/8) verneinte die 
Swica
 
einen Anspruch 
des 
Versicherten auf 
eine Beteiligung an den 
Kosten
 
für 
die geplante 
Abdomin
alplastik
 beziehungsweise plastische abdominale Korrekturoperation
. Die 
vom 
Versicherten am 
1. 
Oktober 2014 
dagegen erhobene Einsprache (Urk. 
7/7
) wies die 
Swica
 
mit Entscheid vom 
7. 
Oktober 2014 
(Urk. 
7
/
6 
= Urk. 2) ab. 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 der 
Swica
 
vom 
7. 
Oktober 2014 
(Urk. 2) erhob 
der 
Versicherte am 
4. 
November 2014 
Beschwerde und bean
tragte
 sinngemäss
, dieser sei aufzu
heben
 und es sei die 
Swica
 
zu verpflichten, die Kosten 
der geplanten 
Abdomino
- und Flankenplastik 
zu übernehmen
 
(Urk. 1 S. 2). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
8. 
Dezember 2014 (
Urk. 
6) 
beantragte die 
Swica
 
die Abweisung der Beschwerde (S. 2). 
Mit Verfügung vom 
9. 
Januar 2015 (Urk. 11) wurden die Akten der Invalidenversicherung in Sachen des Beschwer
deführers beigezogen (
Urk. 
13/1-77). Mit Eingabe vom 2
1. 
Januar 2015 (
Urk. 
16) verzichtete die 
Beschwerdegegnerin 
auf eine Stellungnahme
 dazu. Der 
Beschwerdeführer 
liess 
sich nicht 
vernehmen. 
Das Gericht
 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) 
haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri
va
ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische 
Kranken
pflege
ver
sicherer
 (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 
lit
. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
nehmen (Art. 24 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchti
gung der körperlichen, 
geis
ti
gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die
 
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beits
un
fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundes
gesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 
lit
. a KVG).
1.2
    
Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
 nach wissenschaftli
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge
eignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag
nos
tischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück
sichti
gung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler
folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.
 
6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh
reren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
 Bei vergleich
ba
rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die
je
nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di
agnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund
satz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis
tung
 zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss
ver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard 
Eugster
, Kranken
ver
si
che
rung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 
2. 
Aufl. 2007, S. 494 ff.).
1.3
    
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann 
die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von 
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter 
bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver
bindung mit Art. 33 
lit
. a 
Verordnun
g über die Krankenversicherung, 
KVV
). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen 
fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Ab
klärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit
. c KVV). 
Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leis
tung
en beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über 
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) bezeichnet der
 Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 
lit
. a 
und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von de
r obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wer
den (
lit
. a), nur 
unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (
lit
. b) oder nicht über
nommen werden (
lit
. c).
1.4
    
Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 6a) kommt dem Verordnungsgeber bei der Aufnahme von medizinischen Massnahmen in die Liste des Anhangs 1 zur KLV ein Gestaltungsspielraum zu. Aus diesem Grunde sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit überprüfen die Gerichte im konkreten Einzelfall grundsätzlich lediglich die Übereinstimmung der vom Departement ge
troffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im 
Rahmen der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 
lit
. a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot wi
der
spricht (vgl. BGE 124 II 241 E. 3, 122 V 85 E. 5a/
bb
, je mit Hinweisen), und legen
 sich insbesondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft eine grosse Zurückhaltung auf (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 358 f.; BGE 124 V 185 E. 6.3). 
1.5
    
Im Anhang 1 zur KLV 
wird 
zwar die operative 
Adipositasbehandlung
 
zur Behandlung von Übergewicht
 erwähnt
. Operative Massnahmen zur 
Entfernung 
von Hautfalten beziehungsweise 
einer Fettschürze 
sind im An
hang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich da
bei in jedem Fall nicht um im Rahmen 
der obligatorischen 
Krankenpflegeversi
cherung
 zu vergütende medizinische Leis
tungen handelt. 
Nach der Rechtsprechung 
über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren
 (BGE 130 V 299 E
. 2 mit Hinweisen
) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verur
sachten ästhetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, wes
halb ein ausschliesslich ästhetischer Mangel in der Re
gel 
nicht zu 
dem durch das KVG versicherten 
Krankheits
r
isiko
 zählt
. 
Soweit aber ein ästhetischer Man
gel indes Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verur
sacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinun
gen durch opera
tive Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache 
jedoch eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Ferner hat der 
Krankenversi
cherer
 unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten chirurgischer Eingriffe zwecks Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter äs
thetischer Mängel
, namentlich äusserliche
r
 Verunstaltungen vor allem an sicht
baren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - be
sonders im Gesicht -,
 zu übernehmen.
 
D
ies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation behe
ben lässt, 
wenn 
der Versicherer auch für die primären Unfall- oder 
Krankheits
folgen
 
leis
tungspflichtig
 war und 
wenn 
die durchgeführte kosmetische Opera
tion sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaft
lich
keit hält (BGE 121 V 119 E. 1, 111 V 229 E
. 1c, je mit Hinweis;
 RKUV 2005 
Nr. KV 345 S. 368 E
. 2.2; 
Urteile des Bundesgerichts
 
K
 
87/02 vom 2
4. 
Dezember 2002 E. 1.2, 
K
 
50/05
 
vom 2
2. 
Juni 2005
 E. 2.2 und
 K 15/04
 
vom 2
6. 
August 2004
 E
. 2.2).
 
1.6
    
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich 
gemäss der Rechtsprechung 
grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil 
des Bundesgerichts 
K 15/04
 
vom 2
6. 
August 2004
 E
. 3.2.2). Dazu gehört die gesell
schaftliche Anschauung
 und die Frage, 
inwiefern der von der Norm abwei
chende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. 
Es ist sodann 
von einem engen Begriffsverständnis von „entstellend“ auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert ver
ursacht, welche mit der Behebung des 
Mangels beseitigt werden können (Urteil des Bundesgerichts 
K 135/04 vom 1
7. 
Januar 2006 E. 2.3)
. 
1.7
    
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei
nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli
chen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend 
zurückdrängen (BGE 121 V 211 E
. 4;
 RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E
. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (
Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006
 E. 1
 
und K 50/05 
vom 2
2. 
Juni 2005
 E
. 2.2
). 
1.8
    
Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (
Fettschürze; 
Urteil des Bundes
gerichts K 135/04 vom 1
7. 
Januar 2006 E. 1; 
RKUV 1985 Nr. K 638 S. 
197).
 
Nach der 
Rechtsprechung 
ist ein operatives Vorgehen 
nicht von der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn schon einfache hygie
nische Massnahmen und dermatologische Behandlungen zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus überlappenden Körperteilen resultieren
den Hautbeschwerden führen (
Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1
7. 
Januar 2006 E. 2.2 und 
K 50/05
, 
vom 2
2. 
Juni 2005
 E
. 3.1.1, und
 
K 15/04
 
vom 2
6. 
August 2004
 E
. 3.2.1). 
    
In einem Fall
,
 
bei 
welchem die versicherte Person 
im Bereich der Fettschürze
 unter 
rezidiv
ierenden, 
intertriginösen
 
Exzemen
 
litt, hat das Bundesgericht erwo
gen (Urteil K 135/04 vom 1
7. 
Januar 2006 E. 2.2), dass 
eine chirurgische Korrek
tur die Hautprobleme
, obwohl diese damit 
dauernd beseitig
t hätten werden kön
nen, 
nicht einen entscheidend höheren Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirksam zu erachtenden konservativen Behandlung 
auf
weise
, weil bereits 
inter
mittierende lokale Behandlungen mit abtrocknenden Lösungen und prophylakti
schen Puderapplikationen zu einer Besserung
 geführt hätten, 
weshalb 
es sich bei 
der 
Abdominalplastik
 im Vergleich zur medikamentösen Behandlung 
nicht um die wirtschaftliche Therapieform 
handle
. 
Die Frage, ob der 
Bauch einen 
„
sichtba
ren und ästhetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, 
hat das Bundesge
richt indes 
offen gelassen. 
    
In einem weiteren Fall
, bei welchem
 
die 
v
ersicherte 
Person unbestrittenermassen 
wegen der Hautfalten an einer depressiven Störung 
litt, 
hat das Bundesgericht er
wogen
, dass
 es sich bei der Psychotherapie im Vergleich zur operativen Behandlung der Hautfalten um die wirtschaftliche Therapieform 
(der depressiven Störung) 
handle, und dass
 von
 der versicherten Person 
im Rahmen des allgemei
nen Grundsatzes der Schadenminderungspflicht zumindest 
der 
Versuch 
einer längerdauernden psychiatrisch-psycho
therapeutischen Behandlung
 
hätte 
verlangt werden 
können 
(Urteil des Bundesgerichts 
9C_560/2014
 
vom 3.
 
November 2014
 E. 5.3). 
1.9
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
7.
 
Oktober 2014 
(Urk. 2) davon aus, dass 
es sich bei der 
Fettschürze
, unter wel
cher der 
Beschwerdeführer 
leide, um einen ästhetischen Mangel handle, welcher weder somatische noch psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe. Insbesondere handle es sich bei der psychischen 
Gesundheits
beeinträchti
gung
 im Sinne einer Depression, unter welcher der Beschwerdeführer leide, um ein vorbestehendes Leiden, weshalb der Kausalzusammenhang zur Fettschürze zu verneinen sei (S. 4).
2.2
    
Der Beschwerdeführer 
bringt 
hiegegen
 vor, dass 
er durch die Fettschürze in psy
chischer Hinsicht stark beeinträchtigt werde, und dass die Fettschürze seinen schon vorher beeinträchtigten psychischen Gesundheitszustand zusätzlich ver
schlechtert habe (S. 1). 
3.
3.1
    
Der Beschwerdeführer macht nicht geltend, dass die Fettschürze 
erhebliche körper
liche Beschwerden von Krankheitswert, wie beispielsweise namhafte kör
perliche
 Schmerzen
, Funktionseinbussen oder 
B
ewegungsein
sch
ränkungen ver
ursacht hätte, welche eine operative Behandlung rechtfertigten. Er macht indes geltend, dass die Fettschürze ein psychisches Leiden von Krankheitswert verur
sacht habe beziehungsweise, dass sich durch die Fettschürze eine vorbestehende psychische 
Gesundheits
beeinträchtigung
 massgeblich verschlech
tert habe (
Urk. 
1). Streitig und
 zu
 prüfen ist im Folgenden daher, ob die Fettschürze beim Beschwerdeführer einen psychischen Gesundheitsschaden verursacht
 hat
 oder
 ob durch die Fettschürze
 ein vorbestehende
r
 p
sychischer
 Gesundheitsschaden erheblich 
verschlimmert wurde. 
3.2
    
Die Ärzte des 
A.___
 stellten in ihrem Bericht vom 
5. 
Oktober 2012 (
Urk. 
13/9) die folgenden Diagnosen (
Ziff. 
1.1)
:
- 
Epilepsie unklarer 
Syndromzuordnung
 mit generalisierten tonisch-kloni
schen Anfällen bei unauffälliger zerebraler Bildgebung
- 
im Kindesalter neuropsychologische Diagnose kognitiver 
Teilleistungs
stö
rungen
 im Sinne einer leichten 
bifrontalen
 
Hirnfunkti
onsstörung
- 
Status nach Magenbypass-Operation am 2
5. 
April 2012
    
Unter einer antikonvulsiven Medikation, die gut vertragen werde, sei der Beschwerdeführer dauerhaft anfallsfrei, weshalb aus 
epileptologischer
 Sicht gegenwärtig für die meisten Beruf
e
 weder eine quantitative noch eine qualita
tive Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit ausgewiesen sei (
Ziff. 
1.6). 
3.3
    
Die Ärzte des 
B.___
 stellten in ihrem Bericht vom 1
1. 
Februar 2013 (
Urk. 
13/13) die folgenden Diagnosen (Ziff. 1.1):
- 
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode ohne somatisches Syndrom, bestehend sei
t
 der Pubertät
- 
andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung mit 
selbst
unsi
cheren
, paranoiden un
d emotional instabilen Anteilen, beste
hend seit dem frühen Erwachsenenalter
    
Der Beschwerdeführer leide unter anderem unter wiederholter Suizidalität, Lebens
überdruss infolge der langanhaltenden Arbeitslosigkeit, Existenz- und Zukunftsängsten, schlechtem Selbstwertgefühl, Antriebs- und Lustlosigkeit und depressiven Verstimmungen. Auf Grund des bisherigen Krankheitsverlaufs mit schweren Traumatisierungen und langanhaltenden Belastungszuständen in der Kindheit könne eine vorsichtig positive Prognose gestellt werden (
Ziff. 
1.4). In der bisherigen Tätigkeit als Informatiker sowie in einem angepassten Umfeld bestehe 
eine Arbeitsfähigkeit von 80
 %
 bis 100
 %
 (
Ziff. 
1.6). 
    
Mit Bericht vom 
8. 
April 2013 (
Urk. 
7/17) stellten Ärzte des 
B.___
 im Vergleich zu ihrem vorgängigen Bericht vom 1
1. 
Februar 2013 zusätzlich die Diagnose einer posttraumatischen 
Belastungs
störung
 (S. 1) und erwähnten, dass die durchgeführte psycho
therapeutische Behandlung auf eine weitere Stabilisierung, auf eine Verbesserung des affekti
ven Zustandsbildes und der Emotionsregulierung, auf eine berufliche Rein
tegration sowie auf die Bearbeitung der Traumata aus der Kindheit und Jugend gerichtet sei (S. 2). 
3.4
    
Die Ärzte der 
C.___
 
stellten in ihrem Bericht vom 
6. 
Mai 2014 (Urk.
 13/69) die folgenden
, sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirkenden
 Diagno
sen (S. 2):
- 
rezidivierende depressive Episode, gegenwärtig leichte Episode, beste
hend seit 1996
- 
posttraumatische Belastungsstörung, bestehend seit 1996
- 
sonstige andauernde Persönlichkeitsänderungen, bestehend seit 1996
 
 
    
Die Ärzte führten aus, dass der Beschwerdeführer vorgängig seit rund zwanzig Jahren im 
B.___
 ambulant und vom 19.
 
Dezember 1995 bis 1
4. 
Juni 1996, vom 
6. 
bis 3
1. 
August 1996 und vom 26.
 
bis 2
7. 
Februar 2013 stationär in der Klinik 
Z.___
 behandelt wor
den sei. Er sei wegen Schlafstörungen und einer progredienten depressiven Symptomatik 
in Form von Ängsten und Ratlosigkeit vor dem Hintergrund einer posttraumatischen Belastungsstörung, einer andauernden 
Persönlichkeits
ver
än
derung
 und bei sozialen und administrativen Problemen 
in die 
C.___
 
eingetreten. 
Die depressive Episode bei bekannter rezidivierender depressiver Störung habe sich unter der akuttagesklinischen Behandlung verbessert. Die andauernde 
Per
sönlichkeitsveränderung
 und 
Störung nach extremer Belastung und nach post
traumatischer Störung habe 
nicht 
suffizient behandelt werden können. Diesbe
züglich bedürfe es einer längerfristigen psychotherapeutische
n
 Behandlung (S.
 
3). 
3.5
    
Die Ärzte der Klinik 
Z.___
 diagnostizierten in ihrem 
Kosten
gut
sprache
gesuch
 vom 3
1. 
Juli 2014 (
Urk. 
7/12) eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leicht- bis mittelgradig
,
 und einen Verdacht auf eine kombinierte Persönlichkeitsstörung und führten aus, dass sich beim Beschwerdeführer, welcher seit langer Zeit psychotherapeutisch behandelt werde, die depressive Symptomatik auf Grund des bariatrischen Eingriffs vom 2
5. 
April 2012 und der dabei verursachten Fettschürze verstärkt hätten. Die Fettschürze habe einen erheblich negativen Einfluss auf die Stimmung, auf das Selbstvertrauen 
und auf die sozialen Kompetenzen des Beschwerdeführers, wes
halb sie um Übernahme der Kosten des operativen Eingriffs zur Korrektur der Fettschürze 
ersuchten (S. 2).
    
Mit Stellungnahme vom 2
4. 
Oktober 2014 (
Urk. 
7/4) führten die Ärzte der Kli
nik 
Z.___
 aus, dass aus psychiatrischer Sicht für eine gute Prognose eine Operation der Fettschürze erforderlich sei, und dass dafür eine ausschliess
lich psychotherapeutische Behandlung nicht ausreiche. 
3.6
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Trau
matologie, Vertrauensarzt der 
Swica
, erwähnte in seiner Stellungnahme vom 
5. 
Dezember 2014 (
Urk. 
7/1), dass der Berater des vertrauensärztlichen Dienstes der 
Swica
, 
Dr. 
med. E.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in einer Stellungnahme vo
m 
1. 
Dezember 2014 davon ausgegangen sei
, dass die psychischen Probleme des Beschwerdeführer
s
 
bereits 
vor dem Auftreten der Fettschürze bestanden hätten, und dass ein Kausalzusammenhang zwischen dem psychischen Leiden des Beschwerdeführers und der Fettschürze zu vernei
nen sei (S.
 
5). 
4.
4.1
    
Gestützt auf die obenerwähnten medizinischen Akten steht fest, dass der Beschwerdeführer schon seit der Kindheit 
oder dem 
frühen Erwachsenenalter
 (vorstehend E. 3.3) beziehungsweise seit dem Jahre 1996 (vorstehend E. 3.4) 
und 
mithin eine lange Zeit 
vor 
dem Zeitpunkt der 
Magenbypass-Operation vom 25.
 
April 2012 und 
dem 
anschliessend
en
 
Auftreten einer 
Fettschürze 
unter einem psychischen Leiden im Sinne einer rezidivierenden depressiven Störung und einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung mit selbstunsicheren, paranoiden und emotional instabilen Anteilen (vorstehend E.
 
3.3) beziehungsweise unter einer 
rezidivierende
n
 depressive Episode
, einer 
posttraumatische Belastungsstörung
 und unter 
sonstige
n,
 andauernde
n
 
Persön
lichkeitsänderungen
 (vorstehend E. 3.4) oder unter 
eine
r
 rezidivierende
n
 depressive
n
 Störung
 und (im Sinne einer Verdachtsdiagnose) unter einer 
kom
binierte
n
 Persönlichkeitsstörung 
(vorstehend E. 3.5) litt, und dass er auf Grund dieses Leidens bereit
s
 seit 
rund 
20 Jahren (mit Unterbrüchen) 
in psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung stand. 
4.2
    
Die 
Ärzte des 
B.___
 (vorstehend E. 3.3) 
gingen davon aus
, dass der Beschwerde
führer, welcher in der Kindheit schwer traumatisiert worden sei und unter lang
anhaltenden Belastungszuständen gelitten habe, an einer rezidivierenden depressiven Störung, an einer andauernde 
Persönlichkeits
änderung
 nach Extrembelastung mit selbstunsicheren, paranoiden und emotional instabilen Anteilen und 
an einer Extrembelastung leide. 
Die Ärzte des 
B.___
 führten die Verursachung des psychischen Leidens oder eine Verschlechterung der psychi
schen Beschwerden nicht auf die bariatrische Operation vom 2
5. 
April 2012 beziehungsweise die infolgedessen aufgetretene Fettschürze zurück (vorstehend E.
 3.3
). 
4.3
    
In Übereinstimmung mit der Beurteilung durch die Ärzte 
d
es 
B.___
 gingen die Ärzte der 
C.___
 davon aus, dass die gegenwärtige, progrediente, depressive Symptomatik in Form von Ängsten und Ratlosigkeit durch eine rezidivierende depressive Störung, eine posttraumatische Belastungsstörung und eine andau
ernde 
Persönlichkeits
ver
änderung
 verursacht werde. 
Obwohl den Ärzten der 
C.___
 bekannt war, dass sich der Beschwerdeführer am 2
5. 
April 2012 einer 
Magenbypass
operation
 unterzog
en hatte
 (
Urk. 
13/69 
Ziff. 
1.1) und dass 
er 
infolgedessen 
unter 
eine
r
 Fettschürze 
litt
, 
führten sie 
das psychische Leiden 
des Beschwerdeführers 
beziehungsweise 
dessen 
Verschlech
terung 
nicht auf 
die Fettschürze 
zurück
.
4.4
    
Demgegenüber vertraten die Ärzte der 
Klinik 
Z.___
 
die Ansicht, dass 
sich auf Grund der nach dem bariatrischen Eingriff vom 2
5. 
April 2012 aufge
tretenen Fettschürze 
die depressive Symptomatik 
des Beschwerdeführers 
ver
stärkt 
habe
. Sie gingen davon aus
, dass die 
Fettschürze einen erheblich negati
ven Einfluss auf die Stimmung, auf das Selbstvertrauen und auf die sozialen Kompetenzen des Beschwerdeführers
 
habe
, und 
dass das psychische Leiden beziehungsweise dessen Verschlechterung 
durch ein
e
 operative Entfernung der Fettschürze 
zu behandeln sei 
(vorstehend E. 3.5). 
5.
5.1
    
Die Beurteilungen durch die Ärzte der 
C.___
 vom 
6. 
Mai 2014 (vorstehend E. 
3.4
) und diejenigen durch die Ärzte des 
B.___
 vom 1
1. 
Februar 2013 
und vom 
8. 
April 2013 (
vorstehend E.
 3.3
) 
erfüllen
 die nach der Rechtspre
chung für eine beweis
kräf
tige medizi
nische 
Entscheidungs
grundlage
 vor
aus
ge
setzten Kriterien (vgl. vor
steh
end E. 1.
9
). 
Ihre nachvollziehbar begründeten Schlussfolgerungen vermö
gen sodann 
auch 
in inhaltlicher Hinsicht zu über
zeugen. 
Insbesondere vermag zu überzeugen, dass die 
Ärzte des 
B.___
 und die Ärzte der 
C.___
 übereinstimmend davon ausgingen, dass der Beschwerdeführer seit 
seiner 
Kindheit beziehungsweise 
seit seinem 
frühen Erwachsenenalter 
unter einer 
psychisc
hen 
Gesundheitsbeein
trächtigung
 leide, dass er deswegen 
seit rund 20
 
Jahren 
psychiatrisch
 
behandelt worden sei
, und dass weder das psychische Leiden noch dessen Verschlechterung im Sinne einer progredienten depressiven Symptomatik durch die 
Magenby
passoperation
 vom 2
5. 
April 2012 beziehungsweise die infolgedessen aufgetre
tene Fettschürze verursacht 
worden
 seien
. Diese nachvollziehbaren 
Beurteilungen durch die Ärzte der 
C.___
 und des 
B.___
 vermögen zu überzeugen
, weshalb vor
liegend darauf abgestellt werden kann. 
5.2
    
Nicht zu überzeugen 
verm
ag
 indes 
die Beurteilung
 durch die Ärzte der Klinik 
Z.___
 
(vorstehend E. 4
.4
).
 Denn diese Ärzte postulierten eine durch die Fettschürze verursachte Verschlechterung der psychischen Beschwerden, ohne 
diese Schlussfolgerung 
nachvollziehbar
 zu begründen. 
Mangels 
einer nachvoll
ziehbaren Begründung der von ihnen
 
postulierten 
Kausalität einer Ver
schlechterung des psychischen Gesundheitszustandes mit der nach der 
Magenby
passoperation
 aufgetretenen Fettschürze kann auf die Beurteilung durch die Ärzte der Klinik 
Z.___
 daher nicht abgestellt werden. 
    
In Bezug auf die 
Beurteilung durch 
die Ärzte der Klinik 
Z.___
 gilt es zudem zu berück
sichtigen, dass 
diese 
die Beschwerdegegnerin in Vertretung des Beschwerdeführers um Kostengutsprache 
für die geplante operative
 Behandlung der Fettschürze ersuchten. Diesbezüglich gilt es die 
Erfah
rungs
tatsache zu beachten, wonach Hausärztinnen und Hausärzte sowie behan
delnde 
Arztperso
nen
 beziehungsweise Therapiekräfte mitunter im Hinblick auf ihre 
auftrags
rechtliche
 Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer 
Pa
tien
tinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc;
 vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_203/2015 vom 1
4. 
April 2015 E.
 
3.2 mit Hin
weis auf Urteil des Bundesgerichts 4A_526/2014 vom 17. Dezember 2014 E. 2.4).
 
Auf die Beurteilung durch die Ärzte der Klinik 
Z.___
 kann vorliegend d
aher auch aus diesem Grunde nicht abgestellt werden.
5.3
    
Nach Gesagtem ist gestützt auf die nachvollziehbaren Beurteilungen durch die Ärzte des 
B.___
 und der 
C.___
 davon auszugehen, dass die psychischen Beschwer
den, unter welchen der Beschwerdeführer leidet, 
weder 
durch die nach 
der 
Magenbypassoperation
 vom 2
5. 
April 2012 aufgetretene Fettschürze verursacht noch 
durch diese 
massgeblich 
verschlechtert 
wurden. 
    
I
m Übrigen 
wäre ein Leistungsanspruch des Beschwerdeführers für eine opera
tive Behandlung der Fettschürze 
selbst 
dann zu verneinen, 
wenn erstellt wäre, dass das psychische Leiden beim Beschwerdeführer durch die Fettschürze ver
ursacht oder 
durch diese 
massglich verschlimmert worden wäre. Denn gemäss der erwähnten Rechtsprechung 
(vorstehend E.
 1.8
) 
wäre
 der
 Beschwerdeführer 
in diesem Falle verpflichtet, sich 
in Nachachtung 
des allgemeinen Grundsatzes der Schadenminderungspflicht 
vorerst 
einer 
längerdauernden psychiatrisch-psy
chotherapeutischen Behandlung 
zu unterziehen
 und ein Leistungsanspruch für eine operative Behandlung der Fettschürze könnte nur dann bejaht werden, wenn erstellt wäre, dass eine längerdauernde 
psy
chiatrisch-psychotherapeuti
sche
 Behandlung 
sich als erfolglos beziehungsweise unwirksam erwiesen hätte. 
    
6.
6.1
    
Es verbleibt der Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher. Der aus
schliesslich ästhetische Mangel ist kein Kriterium für die Leistungspflicht (
vor
stehende E.
 1.5
). Es fragt sich aber, ob er im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Kostenübernahme für die Operation 
der Fettschürze 
zu verhalten wäre.
6.2
    
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich
, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.6), 
grund
sätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche An
schauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abwei
chende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleich
behandlung der Versicherten (
Art. 
13 Abs. 2 
lit
. a KVG und 
Art. 
8 Abs. 1 der Bundesverfassung, BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstel
lend“ auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschau
ung, haben ausser Acht zu bleiben. 
6.3
    
Der Bauch ist - wie auch die Brust - für das ästhetische Empfinden zweifellos bedeutsam. Die Frage, ob der Bauch wie das Gesicht einen „sichtbaren und äs
thetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, was die streitige 
Leistungs
pflicht
 in besonderer Weise zu stützen vermöchte (vgl. vorstehende E. 
1.5
), hat das Bundesgericht im Urteil 
K 1
35/04 vom 17. Januar 2006 (E. 2.3) offen gelassen. Diese Frage kann auch vorliegend offen bleiben. Denn selbst bejahen
denfalls kann aufgrund der hier gegebenen, durch Fotos dokumentierten Ver
hältnisse (vgl. Urk. 7/15), bei objektiver Betrachtungsweise nicht von einer geradezu entstellenden Situation gesprochen werden.
 
7
.
    
Nach Gesagtem ist daher eine 
Leis
tungspflicht
 der Beschwerdegegnerin für eine chirurgische Entfernung der Fettschürze im Bereich des Unterleibs zu verneinen. 
    
Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz