zh_sozialversicherungsgericht · KV.2015.00077 · 2017-01-25 · de
Kein Leistungsanspruch für eine Übernahme der Kosten für Künzli Schuhe und Schuheinlagen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Folge eines Unfalls; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00077
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil 
vom 
25. Januar 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Agrisano
 Krankenkasse AG
Laurstrasse
 10, 5201 Brugg AG
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1953, 
ist
 bei der 
Agrisano
 Krankenkasse AG (nach
fol
gend: 
Agrisano
)
 obligatorisch krankenpflege- und 
gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung
 (KVG) 
auch 
gegen Unfälle versichert (Urk. 7/26). Die Ver
sicherte 
reichte 
die beiden Rechnungen vom 24. Juni 2014 
im Betrag von 
Fr. 
540.45 
für orthopädische S
chuheinlagen und im Betrag von 
Fr. 
480.-- für 
Künzli
-Schuhe
 
Ortho
 Sandale
 (
U
rk. 7/15)
 ein und ersuchte um Übernahme der Kosten.
    
Mit Schreiben vom 25. Juli 2014 lehnte die 
Agrisano
 die Übernahme der Kosten für die beiden Rechnungen ab (Urk. 7/2). Nach Intervention durch die Versi
cherte erliess die 
Agrisano
 am 6. August 2014 erneut ein begründetes 
Ableh
nungsschreiben
 (Urk. 7/3). Mit Schreiben vom 29. August 2014 (Urk. 7/12) ver
langte die Versicherte eine 
einsprachefähige
 Verfügung, welche sodann am 
19. Dezember 2014 er
lassen wurde
 (Urk. 7/7).
    
Aufgrund der in der Zwischenzeit ergangenen Mitteilungen
 
der 
Sozialversiche
rungsanstalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 3. Februar 2015 (Urk. 7/21-24) und 
Verfügung 
vom 16. März 2015 (Urk. 7/25)
, wonach die IV-Stelle Kosten
gutsprache für die orthopädischen Spezialschuhe, für 
Schuhzurich
tungen
 an den orthopädischen Spezialschuhen und für eine 
Sprungge
lenksorthese
 gewährte, hingegen eine Kostengutsprache für Schuheinlagen ab
lehnte, erliess die 
Agrisano
 am 8. April 2015 eine neue Verfügung (Urk. 7/9). Die von der Versicherten dagegen am 24. April 2014 erhobene Einsprache (Urk. 7/14) wies die 
Agrisano
 
mit Entscheid vom 
4
. 
August 
201
5
 (
Urk. 7/10 = 
Urk. 2) ab
.
2.
    
D
agegen erhob d
ie
 Versicherte am 
2
. 
September
 20
15
 Beschwerde 
und bean
tragte sinngemäss,
 der 
Einspracheentscheid
 vom 
4
. 
August 
201
5 
sei aufzuheben und es seien 
die Kosten für die Spezialschuhe und die Schuheinlagen von der 
Agrisano
 zu übernehmen (Urk. 1). 
    
In der Beschwerdeantwort vom 
7
. 
Oktober 2015
 beantragte die 
Agrisano
 die A
b
weisung der Beschwerde (Urk. 6). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 1
2. 
Oktober 2015 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8).
Die Einzelrichterin 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beur
tei
lung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
).
1.2
    
Art. 
24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen 
Kranken
pflegeversicherung
 die Kosten für die in 
Art. 
25-31 KVG aufgelisteten Leistun
gen nach Massgabe der in Art.
 
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
 
Gemäss 
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG übernimmt die obligatorische 
Kran
kenpflegeversicherung
 die Kosten für
 jene Leistungen, die der Diagnose oder Be
handlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich ver
ord
neten, der Untersuchung oder Behandlung die
nenden Mittel und Gegen
stände
 (
Art. 
25 
Abs. 
2 
l
it
. b KVG).
    
In 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur 
Kos
ten
übernahme
 verlangt, dass die Leistungen nach 
Art. 
25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaft
lichen Methoden nachgewiesen sein muss.
1
.
3
    
Gemäss
 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. a 
Ziff. 
3 KVG erlässt das 
Eidgenössische 
Departement
 des Innern (EDI) 
Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenstä
nden
, die der Unter
suchung oder Behand
lung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es 
die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Ge
genstände nach 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. a 
Ziff. 
3 KVG (
Art. 
33 
lit
. e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
    
Gemäss 
Art. 
20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen 
Kran
ken
pflegeversicherung
 (Krankenpf
lege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Ver
si
cherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach 
Art. 
55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. D
ie Mittel und Gegenstände 
sind 
in der Mittel- und Gegenstände-Liste (
MiGeL
) 
im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produktgruppen aufgeführt
 (
Art. 
20
a 
Abs. 
1 KLV).
1
.
4
    
Nach de
r Rechtsprechung
 handelt es sich bei der 
MiGeL
 um
 eine abschliessende 
(Positiv-) Liste
. Mittel und Gegenstände, die nicht 
auf der 
MiGeL
 aufgeführt sind, gehen 
nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
(
BGE 136 V 84 E.
 2.2
 mit Hin
weisen
). Die
 Verrech
n
ung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig 
(RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E
. 5.1).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
hielt
 im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 
(Urk. 2) 
fest
,
 dass die Beschwerdeführerin bei ihr nach KVG versichert sei. Bei Unfall seien durch den Krankenversicherer die gleichen Leistungen zu gewähren wie bei Krankheit, wie es 
Art. 
28 KVG ausdrücklich regle. Somit würden die mass
gebenden Bestimmungen nach KVG und KLV sowie die Mittel- und Gegen
stände-Liste (
MiGel
) auf den vorliegenden Fall angewendet (S. 4). 
    
W
ie aus 
Art. 
65 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversi
cherungsrechts
 (ATSG) hervorgehe, hätten die Sozialversicherungen ihre Leis
tungen untereinander zu koordinieren. So habe die obligatorische Krankenversi
cherung zum Beispiel keine Kosten für Hilfsmittel zu übernehmen, wenn die In
validenversicherung diese bereits vergütet habe. So habe sie von der Verfügung der IV-Stelle vom 
3. 
Februar 2015 Kenntnis erhalten und diese bei ihrem Ent
scheid berücksichtigen müssen.
 Sie schiebe ihre Leistungspflicht dadurch nicht auf eine andere Sozialversicherung ab, sie habe die Reihenfolge gemäss 
Art. 
65 ATSG einzuhalten
. Auch wenn sie für die 
Künzli
-Schuhe leistungspflichtig wäre, gehe die Leistungspflicht der Invalidenversicherung vor 
(S. 3
 f.
).
    
Schuheinlagen würden grundsätzlich von der Krankenversicherung nicht über
nommen. Für orthopädische Schuheinlagen könne die obligatorische Kranken
versicherung unter den Bedingungen der 
MiGel
 Pos. 23.01.01.00.1 
leistungs
pflichtig
 sein. 
Dementsprechend
 trage sie die Kosten nur subsidiär zur Invali
denversicherung, wenn die medizinischen Voraussetzungen erfüllt wären, die antragstellende Person jedoch die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von IV-Leistungen nicht erfülle.
 Die Tatsache, dass die Invalidenver
sicherung 
der Beschwerdeführerin Leistungen zuspreche, ge
n
ü
ge für die An
nahme, dass diese die
 versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von IV-Leistungen
 erfülle. Es bestehe somit
 auch
 keine Leistungspflicht für die Übernahme von Kosten für Schuheinlagen (S. 5). 
2.2
    
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (Urk. 1), dass
 sie im Februar 2014 einen schweren Unfall mit Verletzungen am linken Fuss erlitten habe. Am Anfang ihrer Behandlung (1
6. 
Mai 2014) seien ihr 
The
rapieschuhe
 und integrierte Schuheinlagen ärztlich verordnet worden. Es handle sich um die Erstversorgung und –
behandlung
 nach dem Unfall, dessen Kosten von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien (S. 1).
 Da die Invalidenversi
cherung die Übernahme der Kosten für die Schuheinlagen abgelehnt habe, habe eine subsidiäre Vergütung durch die Beschwerdegegnerin zu erfolgen. Die 
Leis
tungspflicht
 der Beschwerdegegnerin für dieses Hilfsmittel (Schuheinlagen) sei eindeutig erfüllt
 (S. 2)
.
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin 
aus der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung für die 
Kosten der 
Künzli
-Schuhe und der orthopädi
schen Schuheinlagen aufzukommen hat.
3.
3.1
    
Bei Unfall sind durch den Krankenversicherer die gleichen Leistungen wie bei Krankheit zu erbringen (
Art. 
28 KVG), weshalb die Abgrenzung beider Risiken nur von beschränkter praktischer Relevanz ist (
Eugster
, Rechtsprechung des Bun
desgerichts zum KVG, 
2010, herausgegeben von Erwin 
Murer
 und Hans-Ulrich Stauffer, 
Rz
 24 zu 
Art. 
1a). Somit werden die massgebenden Bestimmungen nach KVG und KLV sowie die 
MiGel
 auf den vorliegenden Fall angewendet.
3.2
    
Die Beschwerdeführerin erlitt am 1
4. 
Februar 2014 einen Unfall mit Verletzungen des linken Fusses (vgl. Unfallanzeige vom 2
2. 
Mai 2014; 
Urk. 
7/11). Am 1
6. 
Mai 2014 wurde ihr eine ärztliche Verordnung für einen stabilen Schuh mit/bei Ab
stützung des Fussgewölbes ausgestellt (vgl. 
Urk. 
7/16). Erst am 2
4. 
Juni 2014 wurden der Beschwerdeführerin die 
Künzli
 Schuhe 
Ortho
 Sandale übergeben (
Urk. 
7/15). Das Hilfsmittel dient nach der Verordnung der behandelnden Ärztin der medizinischen Abstützung des Fussgewölbes (
Urk. 
7/16) und wurde auf un
bestimmte Zeit verschrieben (
Urk. 
7/19). Gestützt auf die Akten kann 
mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die 
Künzli
 
Ortho
 Sandale nicht in der ersten Behandlungsphase nach dem Unfall zum Therapieren d
er Fussverletzungen verwendet wurde
, ansonsten diese direkt nach dem Unfall für höchstens ein bis zwei Monate eingesetzt und verordnet worden wäre.
3.3
    
Mit Mitteilung vom 
3. 
Februar 2015 (
Urk. 
7/21) hat die Invalidenversicherung der Versicherten angezeigt, dass sie die Kosten für die Spezialschuhe gemäss Rech
nung vom 2
4. 
Juni 2014 übernehme. 
    
Gemäss 
Art. 
65 ATSG gehen andere Sachleistungen, namentlich Hilfsmittel oder Eingliederungsmassnahmen nach den Bestimmungen des jeweiligen 
Einzelgeset
zes
 und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung oder der Unfallversicherung (
lit
. a), der Invalidenversicherung oder der Alters- und 
Hin
terlassenenversicherung
 (
lit
. b), der Krankenversicherung (
lit
. c).
 Gestützt auf diese Bestimmung entfällt
 
die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin,
 zumal 
die Invalidenversicherung vorliegend die Kosten für die Spezialschuhe 
Künzli
 
Ortho
 Sandale bereits mit Mitteilung vom 
3. 
Februar 2015 übernommen hat. 
 
3.4
    
Es bleibt – der Vollständigkeit halber – anzumerken, dass 
Spezialschuhe (
MiGel
 Pos. 
23.01.03.00.1) 
von Therapieschuhen
 (
MiGel
 Pos. 23.01.04.00.1)
 zu unter
scheiden
 sind
.
 Gemäss 
MiGel
 Produktegruppe 23.01 („Fuss-Orthesen“) werden Schuheinlagen, Massschuhe und Spezialschuhe (ausgenommen Therapieschuhe) von der obligatorischen Krankenversicherung grundsätzlich nicht vergütet. Eine Vergütung erfolgt nur subsidiär zur Invalidenversicherung, in den Fällen, wo die medizinischen Voraussetzungen der IV-Bestimmungen erfüllt wären, die antrag
stellende Person aber die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung nicht erfüllt. 
    
Die 
Künzli
 
Ortho
 Sandale wurde vorliegend – wie erwähnt
 (vgl. vorstehend E. 3.2)
 - 
nicht für eine befristete Zeit mit einem klar definierten Behandlungsziel ver
schrieben, sondern wurde auf unbestimmte Zeit ohne konkretes Ziel verschrieben (vgl. 
Urk. 
7/19)
. Somit handelt es sich bei der 
Künzli
 
Ortho
 Sandale um einen Spezialschuh, welcher von der Krankenversicherung nicht übernommen
 werden müsste.
    
Die versicherungsmässigen Voraussetzungen der Invalidenversicherung sind vorlie
gend erfüllt, weshalb auch keine subsidiäre Leistungspflicht der 
Beschwer
degegnerin
 bestehen würde. Die Beschwerdegegnerin ist somit nicht 
leistungs
pflichtig
 für die 
Künzli
 
Ortho
 Sandale
, 
unwesentlich ob die Beschwerdeführerin diese Schuhe aus Unfall oder Krankheit benötigt (vgl. vorstehend E. 3.1). 
 
3.5
    
Betreffend die Schuheinlagen ist auszuführen, dass diese grundsätzlich von der Krankenversicherung nicht beziehungsweise nur unter spezifischen Bedingungen übernommen werden (vgl. vorstehend E. 3.4; 
MiGel
 Pos. 23.01.01.00.1).
 Ob es sich bei den Schuheinlagen um ein Hilfsmittel zur Erstversorgung eines Unfalles handelt, ist - entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin – für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht von Bedeutung (vgl. auch vorste
hend E. 3.1).
 Auch der ablehnende Entscheid der Invalidenversicherung 
(vgl. 
Urk. 
7/24-25)
 vermag vorliegend nichts an der Leistungspflicht der 
Beschwerde
gegnerin
 für die Schuheinlagen zu ändern.
 Wie bereits unter E. 3.3 ausgeführt, trägt die Krankenversicherung die Kosten nur subsidiär zur Invalidenversiche
rung, wenn die medizinischen Voraussetzungen der IV-Bestimmungen erfüllt wären, die antragstellende Person aber die 
versiche
-
rungsmässigen
 Voraussetzun
gen für den B
ezug von Leistungen der 
Inva
-
lidenversicherung
 nicht erfüllt (
MiGel
 Pos. 23.01.01.00.1). Vorliegend bezieht die Beschwerdeführerin Leistungen der Invalidenversicherung (vgl. vorstehend E. 3.3; 
Urk. 
7/21-23), weshalb sie erwie
senermassen die versicherungsmässigen 
Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung erfüllt. Eine subsidiäre Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin entfällt somit. 
    
4.
    
Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der Verfügung vom 8. April 2015 (Urk. 7/9) und mit dem diese bestäti
gen
den 
Einspracheentscheid
 vom 4. August 2015 (Urk. 2) einen Anspruch der Be
schwerdeführerin auf Übernahme der Kosten für die 
Künzli
 Schuhe 
Ortho
 San
dale und für die Kosten der Schuheinlagen 
aus der obligatorischen 
Krankenpfle
geversicherung
 als Folge des Unfalls vom 
1
4. 
Februar 2014 
verneinte, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 
 
 
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Agrisano
 Krankenkasse AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerSchüpbach