zh_sozialversicherungsgericht · KV.2022.00023 · 2020-01-03 · de
Rechtsverzögerungs-/Rechtsverweigerungsbeschwerde; übereinstimmende Parteianträge; Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme der Behandlung einer seltenen Krankheit (DIPNECH) mit einer «orphan drug» bis auf Weiteres resp. bis ein Gutachten den (grossen) therapeutischen Nutzen verneint


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00023
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Ersatzrichterin Curiger
Gerichtsschreiberin Böhme
Urteil
 vom 
2
4. 
Mai 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. 
Dr. 
Tomas Poledna
Poledna RC AG
Münstergasse 9, Postfach, 8001 Zürich
gegen
Sanitas Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Die 1941 geborene 
X.___
 ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversichert und leidet an einer diffusen idiopathischen pulmonalen neuroendokrinen Zellhyperplasie (DIPNECH)
. 
Nachdem sowohl die Versicherte selbst als auch ihr behandelnder Arzt, Dr. med. 
Y.___
, 
Facharzt Allgemeine Innere Medizin und Medi
zinische Onkologie
, die Sanitas mehrfach um Übernahme der Kosten für die Behandlung mit dem Medikament Sandostatin LAR ersucht 
hatten 
und die Sanitas die Gesuche, gestützt auf die Stellungnahmen ihres vertrauensärztlichen Dienstes, abschlägig beurteilt hatte, erhob die Versicherte am 27. Juli 2019 Ein
sprache, welche die Sanitas mit Entscheid vom 3. Januar 2020 abwies. Die dage
gen erho
bene Beschwerde der Versicherten wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 19. Ja
nuar 2021 ab (Verfahrens-Nr. KV.2020.00003).
    
Mit Urteil 9C_131/2021 vom 24. November 2021 hiess das Bundesgericht die von der Versicherten 
gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts 
erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten teilweise gut, hob 
dieses
 sowie den Einspracheentscheid der Sanitas auf und wies die Sache zu weiterer Abklärung im Sinne der Erwä
gungen und zu neuer Verfügung an die Sanitas zurück.
2.
    
Mit Eingabe vom 22. März 2022 erhob die 
mittlerweile anwaltlich vertretene 
Ver
sicherte Rechtsverweigerungs- beziehungsweise Rechtsverzögerungsbeschwerde
 und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteil
s
 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gutachtens – ohne 
wei
teren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungs
fol
gen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1).
 Mit Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2022
 beantragte die Beschwerdegegnerin
, die Beschwerde sei gutzu
heissen und sie sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung der Beschwerdeführerin mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteil
s
 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu suchen, zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gut
ach
tens – ohne weiteren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu ihren Lasten (Urk. 5).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Als Minimalanforderung an ein rechtsstaatliches Ver
fahren gewährleistet Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) den Erlass eines Entscheides innerhalb einer angemessenen Frist (BGE 144 II 486 E. 3.2). Eine Ver
letzung von Art. 29 Abs. 1 BV – sowie gegebenenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und der Grundfreiheiten (EMR
K; BGE 130 I 174 mit Hinweisen) 
– liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Er
ledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde, welche pflichtwidrig völlig untätig bleibt oder auf eine ihr frist- und formgerecht unter
breitete Sache nicht eintritt, obschon sie darüber befinden müsste, wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsver
weigerung bezeichnet (vgl. BGE 135 I 6 E. 2.1
;
 134 I 229 E. 2.3
;
 133 V 188 E. 3.2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 2C_526/2020 vom 20. Oktober 2020 E. 3.6.2). Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (Rechtsverzögerung)
.
 
D
ie Angemessenheit der Dauer bestimmt sich nicht absolut. 
Sie ist im Einzelfall unter Berücksichtigung der ge
samten Umstände einer Ange
legenheit wie der Art, Bedeutung und des Umfangs des Verfahrens, der Schwie
rigkeit der Materie, des Verhaltens der Beteiligten, der Bedeutung für die Betroffe
nen sowie der für die Sache spezifischen Entschei
dungsabläufe zu prüfen
 (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1). Für die Rechtsuchenden ist es uner
heblich, auf welche Gründe – 
beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörde oder auf andere Umstände – die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zu
rückzuführen ist; entschei
dend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt. 
Bei der Feststellung einer übermässigen Verfahrens
dauer ist daher zu prüfen, ob sich die Umstände, die zur Verlängerung des Ver
fahrens geführt haben, objektiv rechtfer
tigen lassen
 (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1).
 
2.
2.1
    
Die Beschwerdeführerin 
stellte sich in ihrer Beschwerde 
im Wesentlichen 
auf den Standpunkt, 
der vorliegende Fall se
i rund vier Monate nach Ergehen
 des Bun
des
gerichtsurteils noch keinen Schritt weiter. So sei die Beschwerdegegnerin über
haupt erst durch explizites Nachhaken tätig geworden und habe auch danach 
keine ernsthaften Vorkehren getroffen, um das Verfahren voranzutreiben. 
Dass sich die Beschwerdegegnerin weigere, der eindeutigen Anordnung des Bundes
ge
richts Folge zu leisten und einen unabhängigen, fachlich dafür ausgebildeten Gutachter zu bestellen, stelle blanke Rechtsverweigerung dar.
 Die Verzögerungs
taktik lasse sich in keiner Weise rechtfertigen, zumal sich die Beschwerdegegnerin nun bereits zum dritten Mal (formell) mit dem vorliegenden Fall befasse und der rechtliche Rahmen spätestens seit de
n
 Urteil
en
 des Bundesgerichts und des hiesi
gen Gerichts klar umrissen sei.
 Stossend sei nicht in erster Linie die viermonatige Untätigkeit, sondern dass die Beschwerdegegnerin offenbar nach Wegen suche, die Vorgaben des Bundesgerichts mittels Wirksamkeitsmessungen oder Behand
lungsversuchen zu umgehen. Aufgrund dieser Umstände
 verschleppe die Beschwerdegegnerin mit ihrem widersprüchlichen Verhalten nicht nur das Ver
fah
ren über Gebühr, sondern betreibe zugleich Rechtsverweigerung, zumal sie die Umsetzung des Bundesgerichtsurteils offenkundig verweigere (Urk. 1).
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin argumentierte, die Suche nach einem geeigneten Gut
achter habe sich äusserst schwierig gestaltet, auch habe sich
 die
 
(eigene) 
Beschränkung auf Zentren mit Schwerpunkt «seltene Erkrankungen» als nachtei
lig erwiesen, zumal mehrere Anfragen erfolglos geblieben seien. Der Therapie
vor
schlag des Vertrauensarztes sei als im Interesse der Beschwerdeführerin ange
se
hen worden, dabei sei 
jedoch
 übersehen worden, dass dadurch die vom Bundes
gericht 
auferlegte 
Verpflichtung
 zur Einholung eines Gutachtens nicht erfüllt werden könne.
 
Eine Rechts
verweigerung
 sei dadurch nicht beabsichtigt gewesen
 und der entstandene Eindruck einer Rechtsverzögerung werde bedauert
 (Urk. 5).
3.
3.1
    
Den Akten der Beschwerdegegnerin ist zu entnehmen, dass letztere 
im Anschluss an das Schreiben der Beschwerdeführerin vom 2. Februar 2022 (Urk. 6/1) ver
sucht
 hatt
e, an den Universitätsspitälern 
Z.___
 und 
A.___
 sowie am Kantonsspi
tal 
B.___
 ein Gutachte
n
 zu
r 
vorliegend strittigen Frage 
in Auftrag zu geben
 (Urk. 6/6-6/10).
 
Nachdem die angefragten Institutionen
 die Anfragen abschlägig beurteilt hatten, empfahl der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. 
C.___
, am 21. Februar 2022 einen Behandlungsversuch mit Sandostatin LAR über drei Monate und hielt fest, die Wirksamkeit 
dieser Behandlung 
müsse mittels einer FEV1-Messung vor und drei Monate nach Beginn der Behandlung belegt werden (Urk. 6/11).
3.2
    
Ob die Beschwerdegegnerin mit diesem Vorgehen die Voraussetzungen einer Rechtsverzögerung respektive einer Rechtsverweigerung erfüllt
, ist angesichts der 
besonderen Umstände dieses Falls 
(
die Behandlung einer seltenen Krankheit mit einer sogenannten «Orphan Drug», vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 
4.2.2 und E. 6.1
)
 und den damit einher
gehenden 
offenkundigen 
Schwierigkeiten 
zwar 
nicht eindeutig
 zu bejahen
, wird von der Beschwerdegegnerin 
allerdings
 
auch 
nicht bestritten
 (Urk. 5 S. 2)
.
3.3
    
Vorliegend
 stellt
 sich 
hingegen
 
die Frage
, ob 
eine
 
in
 Nachachtung
 des Bundes
ge
richtsurteils 
mutmasslich zeitaufwändige abermalige Suche nach einem 
gege
be
nenfalls
 im Ausland tätigen Gutachter den Interessen der Beschwerdeführerin auch tatsächlich entspricht
, zumal sie während dieser Zeit die Kosten der Behand
lung mit dem Medikament Sandostatin 
LAR 
(Fr. 1'666.80 
für
 vier Wochen, vgl. 
Urk. 1/1 und 1/2 des Verfahrens KV.2020.00003
) 
weiterhin selber übernehmen 
müsste
. 
Dies ist in
 Anbetracht 
des
 von der Beschwerdeführerin formulierten Rechtsbegehren
s im Rahmen ihrer Beschwerde an das Bundesgericht klar zu ver
neinen, beantragte sie doch
 
insbesondere
, die beklagte Partei sei zu verpflichten, der Klägerin das Medikament Sandostatin LAR zu bezahlen, sowohl rückwirkend ab 16. Dezember 2019 
als auch
 sämtliche weiteren Sandostatin LAR-Dosen, wel
che nötig seien, um die Krankheit zu behandeln (vgl. Urk. 20 S. 4 des Verfahrens KV.2020.00003).
3.4
    
Um den Interessen der Beschwerdeführerin vorliegend angemessen Rechnung zu tragen, ist 
die Beschwerdegegnerin 
folglich 
zu verpflichten, die Kosten des Medi
kaments Sandostatin LAR
 ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu übernehmen respektive
 solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veran
lasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, 
verneint 
(vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 6.2.3).
4.
    
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
5.1
    
Das Verfahren ist kostenlos.
5.2
    
Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gericht
lich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streit
sache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungskrite
rien nennt § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen 
vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
 SVGer) den Zeitaufwand und die Bar
auslagen.
    
Entsprechend dem Verfahrensausgang ist die Beschwerdegegnerin zu verpflich
ten, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu bezahlen, welche bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 
1’8
00
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird 
die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten des Medikaments Sandostati
n LAR 
ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu überneh
men respektive solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veranlasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, verneint.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von Fr.
 
1’8
00
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Prof.
 
Dr.
 
Tomas Poledna, unter Beilage je einer Kopie von Urk.
 
5 und Urk.
 
6/1-11
- 
Sanitas
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der 
angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelBöhme