zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00346 · 2011-02-02 · de
Sturz auf den Rücken, Adäquanz fünf Jahre nach dem Unfall noch vorhandenen Symptome verneint, Leistungseinstellung rechtens, genügende Entscheidbegründung


UV.2009.00346


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtsschreiber Möckli


Urteil vom 2. Februar 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler


Dufourstrasse 140, 8008 Zürich


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig


Anwaltsbüro Lätsch + Hässig


Dorfstrasse 18, Postfach 138, 8630 Rüti ZH


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1964, arbeitete seit Juli 1999 als diplomierte Pflegefachfrau auf der Intensivstation der Abteilung für Brandverletzungen des Spitals Y.___ und war bei der AXA Versicherungen AG (vormals Winterthur Versicherungen; nachfolgend kurz: AXA) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 8. Januar 2002 rutschte sie während eines Weiterbildungsaufenthaltes im Engadin auf vereistem Boden aus und stürzte nach hinten auf den Rücken (Urk. 12/A1). Wegen Kopfschmerzen und anschliessend aufgetretener Nausea mit Erbrechen suchte sie am Folgetag die Notfallstation des Y.___ auf, wo eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule (HWS) ohne äussere Verletzungen des Schädels oder ossäre Läsionen festgestellt und eine HWS- sowie Brustwirbelsäulen(BWS)-Kontusion diagnostiziert wurden (Urk. 12/M7-M5). Der anschliessend behandelnde Hausarzt, Dr. med. A.___, verwies sie wegen progredienter Symptome mit radikulären Beschwerden der Arme beidseits (Urk. 12/M2 und Urk. 12/M8) an den Rheumatologen Dr. B.___ (Urk. 12/M4 und 12/M1). Eine Computertomographie  (Urk. 12/M3) sowie eine Magnetresonanz-Untersuchung (MRI) der HWS (Urk. 12/M9) ergaben normale Befunde. Die neuropsychologische Untersuchung an der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Y.___ vom 18. April 2002 zeitigte leichte neuropsychologische Aufälligkeiten im Sinne einer Aufmerksamkeitsstörung verbunden mit der chronischen Schmerzproblematik und den Schlafstörungen (Urk. 12/M15). Trotz analgetischer und physiotherapeutischer Massnahmen nahmen die Beschwerden zu, so dass Dr. B.___ die Versicherte zur stationären Behandlung an die Rehaklinik Z.___ überwies (Urk. 12/M13), wo sie sich vom 30. Mai bis 27. Juni 2002 aufhielt und unter anderem ein psychiatrisches Konsilium bei Dr. med. C.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, (Urk. 12/M16) sowie ein MRI des Schädels sowie eine Elektroenzephalographie (EEG) veranlasst (Urk. 12/M49 Beilage) und mehrere neuropsychologische Verlaufsuntersuchungen durchgeführt wurden (vgl. Urk. 12/17 S. 5). Im Austrittsbericht vom 28. August 2002 (Urk. 12/M17) diagnostizierten die Ärzte der Rehaklinik Z.___ einen Status nach Contusio capitis mit leichter traumatischer Hirnverletzung (Commotio cerebri), HWS-Distorsion und BWS-Kontusion mit stark protrahiertem Verlauf und als Reaktion auf die Unfallfolgen eine Anpassungsstörung mit dysphorischer Verstimmung.


         Die AXA, welche auf den Schadensfall eingetreten war und seit dem Unfall Taggelder bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit ausrichtete, beauftragte im Juli 2002 die D.___ Care Management AG mit der weiteren Betreuung der Versicherten und Koordination der Leistungen (Urk. 12/A23). Eine bereits vor dem Unfall geplante und im März 2002 aufgenommene berufsbegleitende Weiterausbildung an der Höheren Fachschule brach die Versicherte nach wenigen Monaten gesundheitsbedingt ab (Urk. 12/A39 S. 6). Anfang November 2002 arbeitete X.___ im Rahmen eines Arbeitsversuches wiederum stundenweise an ihrem angestammten Arbeitsplatz. Dieser Versuch führte am 22. April 2003 zu einer Wiederaufnahme der Arbeit im Umfang eines 40%igen Pensums bei voller Leistung ab November 2003 (Urk. 12/M22, Urk. 12/A39, Urk. 12/A44, Urk. 12/A56 und Urk. 12/A60). Gleichzeitig setzte die Versicherte die manual-therapeutischen Behandlungen (Osteopathie, Physiotherapie, Shiatsu) und die im Oktober 2002 aufgenommene psychologische bzw. neuropsychologische Therapie bei Dr. phil. E.___ sowie die selbstfinanzierte homöopathische Therapie fort (vgl. diverse Verlaufsberichte: Urk. 12/M21-36). Infolge weiterer, insbesondere Blasenfunktionsbeschwerden erfolgte ferner im Oktober/November 2003 eine urogynäkologische Abklärung ohne objektivierbare Befunde (Urk. 12/M37). Da die geklagten Beschwerden (Kraftlosigkeit und neurologische Beschwerden in den Armen, Bauchbeschwerden, Urininkontinenz, reduzierte Merkfähigkeit, Konzentrations- und Orientierungsstörungen) bei unveränderter Arbeitsunfähigkeit von 60 % fortbestanden, schloss die Casemanagerin den Fall Ende August 2005 ab (Urk. 12/A114). Die Axa zog die im Auftrag der Beamtenversicherungskasse des Kantons Zürich erstatteten gutachterlichen Berichte von Dr. med. F.___, FMH für Innere Medizin, bei (vom 11. Juni 2003 [Urk. 12/M22], 19. März 2004 [Urk. 12/M26] und vom 10. März 2005 [Urk. 12/M38]) und legte die Akten ihrem beratenden Neurologen Dr. med. G.___ vor, der in seiner Stellungnahme vom 13. Juni 2006 zum Fallabschluss unter Beizug eines interdisziplinären Gutachtens unter der Federführung eines Neurologen riet (Urk. 12/M43). Die Unfallversicherung beauftragte damit die Klinik H.___ unter Vorlage dreier Fragenkataloge zur orthopädischen, rheumatologischen und neurologischen Begutachtung sowie der Zusatzfragen der sich beteiligenden Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (Urk. 12/A174).


1.2     Im Rahmen des fallabschliessenden Gespräches mit der D.___ Care Management AG stellte die Arbeitgeberin die Kündigung des im Rahmen von 40 % ausgeübten Arbeitsverhältnisses per 30. Juni 2006 in Aussicht (Urk. 12/A90). Auftrags der IV-Stelle erfolgte am Zentrum für berufliche Abklärung für Menschen mit Hirnschädigung Q.___ eine berufliche Abklärung (28. November 2005 bis 3. März 2006), was schliesslich - nach weiteren Abklärungen - am 1. Juli 2006 zur Aufnahme eines Vorpraktikums zur Study Nurse beim Zentrum I.___ des Y.___ zu einem Pensum von 20-30 Wochenstunden (Urk. 16/80) und zur nachträglich durch die Invalidenversicherung finanzierten Umschulung als Study Nurse mit Ausbildungs- und Teilzeitarbeitsplatz am I.___ zu einem Pensum von 60 % ab 1. Januar 2007 führte (Urk. 16/92). Der vorerst bis 31. Dezember 2007 befristete Arbeitsvertrag wurde schliesslich bis 31. August 2009 verlängert (Urk. 16/135). Nach Abschluss der beruflichen Massnahmen sprach die IV-Stelle mit Verfügung vom 17. September 2009 eine rückwirkend ab 1. März 2003 laufende Viertelsrente bei einem Invaliditätsgrad von 47 % zu (Urk. 10).


1.3     Am 17. Januar 2008 ging das Gutachten der Klinik H.___ (Hauptgutachten unterzeichnet von Dr. J.___, Chefarzt-Stellvertreter der Klinik für Neurologie und Neurorehabilitation, datierend vom 29. August 2007) mit Teilgutachten in rheumatologisch-orthopädischer Hinsicht vom 12. November 2007, gezeichnet von Dr. med. K.___, Chefarzt, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, FMH Rheumatologie, Sportmedizin SGSM, einschliesslich einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) vom 18. September 2007, einem neuropsychologischen Untersuchungsbericht vom 20. September 2007, gezeichnet durch Dr. phil. L.___, Leit. Fachpsycholge für Neuropsychologie FSP und Verkehrspsychologie VfV sowie Mag. M.___, Klinische Psychologin FSP, Abt. Neuropsychologie, sowie einem psychiatrischen Teilgutachten vom 31. Oktober 2007 durch Dr. med. N.___, Leitender Arzt Psychosomatik, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, ein (Urk. 12/M49). Gestützt auf diese Gutachten verfügte die AXA am 14. Februar 2008 die Einstellung sämtlicher Leistungen rückwirkend per 31. August 2007 unter Verzicht auf Rückforderung der bereits bezahlten Taggelder und Heilungskosten (Urk. 12/A210). Vorgängig, das heisst am 13. November 2007, hatte sie es im Speziellen abgelehnt, die zahnärztliche Behandlung einschliesslich der Nachtschiene wegen der neu aufgetretenen Abrasionsschäden (Zähneknirschen) zu übernehmen (Urk. 12/198). Gegen die Verfügung vom 14. Februar 2008 liess X.___ am 3. März 2008 (Urk. 12/A218), nachbegründet am 28. April 2008 (Urk. 12/A229), Einsprache erheben und um Weitererbringung der gesetzlichen Leistungen, eventualiter eine Neubegutachtung ersuchen. Die AXA legte die medizinischen Akten ihren beratenden Ärzten Dr. med. O.___, Spezialarzt FMH Chirurgie, und Dr. med. P.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vor, welche am 8. Juni (Urk. 12/M50) bzw. 2. September 2009 (Urk. 12/M51) Stellung nahmen, und wies die Einsprache mit Entscheid vom 20. August 2009 ab (Urk. 2).


2.       Hiergegen liess X.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler, Zürich, am 21. September 2009 Beschwerde erheben und beantragen, es seien ihr in Aufhebung des Einspracheentscheids weiterhin Leistungen gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) zu erbringen, eventualiter sei über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin, zur Unfallkausalität ihrer Beschwerden und zu ihrer unfallbedingten Arbeits- und Erwerbsfähigkeit zunächst noch ein neues, umfassendes und korrektes interdisziplinäres Gutachten von unabhängigen Sachverständigen zu erstellen (Urk. 1). 


         Die AXA, vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig, Rüti, schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 11. Januar 2010 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was der Beschwerdeführerin angezeigt wurde (Urk. 17). Ferner zog das Gericht die vollständigen Akten der Invalidenversicherung bei (Urk. 16).


         


3.       Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Beschwerdeführerin lässt unter anderem vorbringen, dass im angefochtenen Entscheid weitgehend eine inhaltliche Auseinandersetzung mit der einspracheweise vorgebrachten, ausführlich begründeten Kritik am Gutachten der Klinik H.___ fehle und die Berichte der behandelnden Ärzte und Therapeuten ausser Acht gelassen würden. Dies verletze den Anspruch auf rechtliches Gehör in schwerer Weise, weshalb der angefochtene Entscheid bereits aus diesem Grund aufzuheben sei (Urk. 1 S. 11 Ziff. 31 und 32). Hierauf ist vorab einzugehen.


1.2     Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Wesentlicher Bestandteil des verfassungsrechtlichen Gehörsanspruchs ist die Begründungspflicht. Art. 49 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) schreibt in Art. 49 Abs. 2 ATSG vor, dass Verfügungen zu begründen sind, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Nach der Rechtsprechung soll die Begründungspflicht verhindern, dass sich die Behörde von unsachlichen Motiven leiten lässt, und die betroffene Person in die Lage versetzen, die Verfügung gegebenenfalls sachgerecht anzufechten. Dies ist nur möglich, wenn sowohl sie wie auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheides ein Bild machen können. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf welche sie ihre Verfügung stützt. Dies bedeutet indessen nicht, dass sie sich ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinandersetzen muss. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken (BGE 124 V 181 Erw. 1a mit Hinweisen).


1.3     Nach kurzen Ausführungen zum Sachverhalt (Ziff. 1) und zum Verfahrensverlauf (Ziff. 2.1-2.3) legte die Beschwerdegegnerin in ihrem Entscheid vom 20. August 2009 (Urk. 2) die allgemeinen Regeln zur Bedeutung und zum Beweiswert eines externen medizinischen Gutachtens dar und hielt fest (Ziffer 2.4.1), dass das Gutachten der Klinik H.___ den Anforderungen genüge. Es sei umfassend, beruhe auf allseitigen Untersuchungen in neurologischer, rheumatologischer, orthopädischer, neuropsychologischer und psychiatrischer Hinsicht sowie auf einer Abklärung der funktionellen Leistungsfähigkeit. In Bezug auf die somatische Beurteilung sei es korrekt und schlüssig. In psychiatrischer Hinsicht komme der beratende Arzt Dr. P.___ zum gleichen Ergebnis. Die Beurteilung der medizinischen Situation sei einleuchtend und die Schlussfolgerungen hinreichend begründet. Dass das Gesamtgutachten nicht von allen Gutachtern unterzeichnet worden sei, stelle höchstens ein leichter formeller Mangel dar, welcher hinsichtlich des Beweiswertes unbedeutend bleibe. Der federführende Neurologe habe alle (Teil)Gutachten zusammengefasst. Gemäss den gutachterlichen Schlussfolgerungen stünden die aktuellen Beschwerden nur noch möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 8. Januar 2002. Diesbezüglich setzt sich der Entscheid eingehend mit den gutachterlichen Befunden und Diagnosen auseinander (Ziff. 2.4.2) und schliesst mit der Aussage, dass, selbst wenn ein natürlicher Kausalzusammenhang zu bejahen wäre, aufgrund der fehlenden organischen Unfallfolgen eine spezifische Adäquanzprüfung vorgenommen werden müsse. Anschliessend folgt eine eingehende Würdigung der Adäquanzfrage, welche darin gipfelt, dass der adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen wäre (Ziff. 2.4.3). 


1.4     Dem Einspracheentscheid lässt sich daher durchaus entnehmen, weshalb die Beschwerdegegnerin bei der Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs auf das Gutachten der Klinik H.___ abstellt und weshalb sie die darin enthaltenen Schlussfolgerungen als überzeugend erachtet. Wenn sie den einspracheweise vorgebrachten Einwänden gegenüber dem Gutachten - zu Recht oder zu Unrecht - nicht Folge leistete, stellt dies keine Verletzung der Begründungspflicht dar. Jedenfalls war es der Beschwerdeführerin ohne Weiteres möglich, den Entscheid mit sachgerechter und substanziierten Vorbringen anzufechten, weshalb eine Aufhebung des Entscheids und Rückweisung der Sache aus Gründen der Gehörsverletzung ausser Betracht fällt (vgl. BGE 129 I 232 E. 3.2 S. 236; 126 I 97 E. 2b S. 102 E. 2b; 124 V 180 E. 1a S. 181 mit Hinweisen).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin legte in ihrem Entscheid die gesetzlichen Grundlagen zur Leistungspflicht der Unfallversicherung, insbesondere die Bestimmungen und Praxis zum natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang unter Einbezug der von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien (BGE 134 V 109) bei sogenannten Schleudertraumen und äquivalenten Verletzungen der HWS sowie Schädel-Hirntraumen ohne organisch objektiv ausgewiesene Beschwerden zutreffend dar, weshalb darauf verwiesen wird.


2.2     Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung grundsätzlich das Vorliegen eines Unfalles oder einer Berufskrankheit voraussetzt (Art. 6 Abs. 1 UVG). Der Unfallversicherer haftet jedoch für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser nicht nur in einem natürlichen, sondern auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 181 Erw. 3). Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 111 Erw. 2; 127 V 103 Erw. 5b/bb). Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (SVR 2009 UV Nr. 30 S. 105 Erw. 2.1). Sind die geklagten Beschwerden natürlich unfallkausal, nicht aber in diesem Sinne objektiv ausgewiesen, so ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind gegebenenfalls weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 134 V 111 Erw. 2.1). Hat die versicherte Person einen Unfall erlitten, welcher die Anwendung der Schleudertrauma-Rechtsprechung rechtfertigt, so sind hierbei die durch BGE 134 V 109 Erw. 10 S. 126 ff. präzisierten Kriterien massgebend. Ist diese Rechtsprechung nicht anwendbar, so sind grundsätzlich die Adäquanzkriterien, welche für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelt wurden (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa), anzuwenden (BGE 134 V 111 Erw. 2.1). Im genannten Urteil hat das Bundesgericht den Grundsatz bestätigt, dass der Fallabschluss und damit verbunden die Adäquanzprüfung im Hinblick auf die Rentenleistungen in dem Zeitpunkt zu erfolgen hat, in dem von der Weiterführung der medizinischen Massnahmen keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten ist. Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz nicht näher. Mit Blick darauf, dass die soziale Unfallversicherung ihrer Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet ist, wird sich dies namentlich nach Massgaben der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, bestimmen. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (BGE 134 V 113 ff. Erw. 4 mit Hinweisen).


2.3     Grundlage für die Kausalitätsbeurteilung bei den organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden nach sogenannten Schleudertraumen, einem dem Schleudertrauma "äquivalenten" Mechanismus und nach einem Schädel-Hirntrauma ist nebst einer möglichst genau und verzifizierbar dokumentierten Erstabklärung (vgl. BGE 134 V 123 Erw. 9.2) eine eingehende medizinische Abklärung (im Sinne eines polydisziplinären/interdisziplinären Gutachtens). Eine entsprechende Begutachtung ist jedenfalls dann angezeigt, wenn die Beschwerden bereits längere Zeit angehalten haben und nicht von einer baldigen, wesentlichen Besserung ausgegangen werden kann. Nach Bundesgericht dürfte eine solche Begutachtung in der Regel nach rund sechs Monaten Beschwerdepersistenz zu veranlassen sein (BGE 134 V 124 Erw. 9.4). Ein solches poly-/interdisziplinäres Gutachten hat bestimmten Voraussetzungen zu genügen. Nebst den allgemein gültigen Anforderungen an beweiskräftige medizinische Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 ff. Erw. 3) ist empfehlenswert, dass die Begutachtung durch mit diesen Verletzungsarten besonders vertraute Spezialärzte erfolgt (vgl. Strebel et al., Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen in der Akutphase nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma [sog. Schleudertrama], Empfehlungen einer schweizerischen Arbeitsgruppe, in: Schweizerisches Medizin-Forum 2002, S. 1119 ff., S. 1123). Im Vordergrund stehen dabei Untersuchungen neurologisch/orthopädischer (soweit indiziert mit apparativen Mitteln) und psychiatrischer sowie gegebenenfalls auch neuropsychologischer Fachrichtung. Bei spezifischer Fragestellung und zum Ausschluss von Differentialdiagnosen sind auch otoneurologische, ophthalmologische oder andere Untersuchungen angezeigt (vgl. Pragmatische Empfehlungen der multidiziplinären Konsensusgruppe Olten vom 13. Januar 2005, in: Schweizerisches Medizin-Forum 2005 S. 1182 ff., S. 1184 f.). Die Gutachter müssen hierbei über zuverlässige Vorakten verfügen.


         Inhaltlich sind überzeugende Aussagen dazu erforderlich, ob die geklagten Beschwerden überhaupt glaubhaft sind, und bejahendenfalls, ob für diese Beschwerden trotz Fehlens objektiv ausgewiesener organischer Unfallfolgen ein beim Unfall erlittenes Schleudertrauma (Distorsion) der HWS, eine äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma überwiegend wahrscheinlich zumindest eine Teilursache darstellt. Aufgrund der Besonderheiten der Schleudertrauma-Praxis soll das Gutachten bei gefestigter Diagnose auch darüber Auskunft geben, ob eine bestehende psychische Problematik als Teil des für solche Verletzungen typischen, einer Differenzierung kaum zugänglichen somatisch-psychischen Beschwerdebildes zu betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes, eigenständiges psychischens Leiden darstellt. Weiter ist zu beantworten, inwieweit die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen und (mit Blick auf eine allfällige Berentung) in alternativen Tätigkeiten durch die festgestellten natürlich unfallkausalen Leiden eingeschränkt ist (BGE 134 V 126 f. Erw. 9.5).


         Die polydisziplinäre Begutachtung zeichnet sich dadurch aus, dass eine zeitlich koordinierte medizinische Abklärung in mehreren Fachdisziplinen vorgenommen wird und die Untersuchungsresultate mit ihren eventuellen gegenseitigen Beeinflussungen von den daran beteiligten Ärzten gemeinsam besprochen werden und daraus eine einzige integrative Beurteilung erfolgt. Somit wird im Gegensatz zur nicht koordinierten multiplen monodisziplinären Begutachtung die integrative Beurteilung nicht der Administration des Auftragsgebers überlassen, sondern direkt von den beteiligten Ärzten, die alle den Probanden selber untersucht haben, also von medizinisch geschulten Fachleuten, vorgenommen (Ulrich Ackermann, Die Begutachtung durch die MEDAS in: Freiburger Sozialrechtstage 2010, Möglichkeiten und Grenzen der medizinischen Begutachtung, hrsg. Prof. E. Murer, Bern 2010, S. 51 ff.; inbes. S. 54 f.). 


 


3.


3.1     Das Gutachten der Klinik H.___ (Urk. 12/M49), datierend vom 29. August 2007, stützt sich auf die Unterlagen der Beschwerdegegnerin sowie der IV-Stelle, die Angaben der Beschwerdeführerin, einer klinisch neurologischen Untersuchung vom 27. August 2007, einer neuropsychologischen Untersuchung vom 21. August 2007, einer rheumatologisch-orthopädischen Untersuchung vom 28. August 2007, einer psychiatrischen Untersuchung vom 12. September 2007 sowie einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit vom 12./13. September 2007 inklusive Laboruntersuchungen unter Leitung und mit Auswertung durch den gutachtenden Rheumatologen.


         Es trifft zu, dass das Hauptgutachten die jeweiligen Untersuchungsberichte bzw. Untergutachten zusammenfasst und hieraus nicht hervorgeht, dass die Schlussfolgerungen im Hauptgutachten vom federführenden Neurologen Dr. J.___ interdisziplinär mit allen begutachtenden Fachärzte abgesprochen worden wären. Dies vermag indes für sich allein noch nicht dazu zu führen, dass dem Gutachten jeglicher Beweiswert abzusprechen ist oder die einzelnen Schlussfolgerungen nicht nachvollziehbar wären. Eine gemeinsame integrative Beurteilung hat ihre Bedeutung insbesondere beim Zusammenspiel von organisch ausgewiesenen und psychischen Ursachen des Beschwerdebildes und hier besonders bei der Feststellung der weiterhin zumutbaren Arbeitsfähigkeit. Ob dies vorliegend von massgeblicher Bedeutung ist, bleibt in Auseinandersetzung mit dem Hauptgutachten und den einzelnen Spezialgutachten zu prüfen, deren Beweiswert durchaus für sich alleine geklärt werden kann. Dem weiteren Vorbringen der Beschwerdeführerin, es sei keine orthopädische Begutachtung durchgeführt worden, ist entgegenzuhalten, dass Dr. K.___, Chefarzt der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Bewegungsapparates, über die Fachtitel Physikalische Medizin und Rehabilitation, Rheumatologie sowie Sportmedizin verfügt und daher als Facharzt des Bewegungsapparates dazu berufen ist, diesen umfassend abzuklären. Ausserdem kam er zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin aktuell breit abgeklärt sei und keine Hinweise dafür bestünden, dass weitere Fachrichtungen beigezogen werden müssten (S. 26 des rheumatologischen Gutachtens). Ossäre Läsionen wurden - auch von den behandelnden Ärzten - zu keiner Zeit gefunden, und hinsichtlich der therapeutischen Vorschläge wird nirgends ein chirurgisches Vorgehen diskutiert, so dass eine spezielle fachorthopädische Begutachtung offensichtlich nicht angezeigt erscheint.


3.2     Gemäss Hauptgutachten klagte die Beschwerdeführerin im Untersuchungszeitpunkt weiterhin über anhaltende Schmerzen im Schulterbereich zwischen den Schulterblättern sowie im Zervikalbereich mit intermittierender Ausstrahlung nach kranial. Diese Beschwerden seien andauernd leicht vorhanden und würden bei physischer und psychischer Belastung zunehmen. In der Nacht erwache sie gelegentlich wegen Schmerzen. Der Schlaf werde als nicht erholsam beschrieben, wegen Atemproblemen müsse sie halbsitzend schlafen. Die Kopfschmerzen seien ebenfalls andauernd leicht vorhanden und verstärkten sich zusammen mit den übrigen Schmerzen. Zusätzlich klage die Beschwerdeführerin über kognitive Einschränkungen, indem sie Mühe habe, neue Informationen zu verarbeiten. Bei Müdigkeit bestünden auch gewisse Wortfindungsstörungen. Wegen der Schmerzen nehme sie praktisch täglich Voltaren ein (S. 5). 


         Im Hauptgutachten werden anschliessend die Befunde hinsichtlich Allgemeinstatus, Wirbelsäule sowie Neurostatus aufgeführt, hinsichtlich der neuropsychologischen, rheumatologisch-orthopädischen und psychiatrischen Befunde sowie derjenigen der EFL wird auf die beiliegenden Berichte bzw. Untergutachten verwiesen (S. 7).


         In der zusammenfassenden Beurteilung führt Dr. J.___ aus, dass sich in der aktuell klinisch neurologischen Untersuchung insgesamt durchwegs normale Befunde fänden. Subjektiv gebe die Beschwerdeführerin eine im Seitenvergleich veränderte Berührungsempfindung an, welche jedoch von ihr nicht genau spezifiziert werden könne. Insbesondere könne die Beschwerdeführerin nicht angeben, welche Seite für sie abnorm wahrgenommen werde. Diese müssten im Sinne von myofaszialen Projektionen interpretiert werden. In der neuropsychologischen Untersuchung würden sich bei schwierig zu interpretierenden Resultaten leichte bis mittelschwere Einschränkungen des kognitiven Leistungsprofils finden, welche durch andere Einflussfaktoren (chronisches Schmerzsyndrom, psychische Einflüsse) zu erklären seien. Die psychiatrische Untersuchung habe einen Status nach Anpassungsstörung mit dysphorischer Verstimmung bei Verdacht auf Persönlichkeitsstörung/-akzentuierung bei chronischem Schmerzsyndrom ergeben. In der rheumatologischen-orthopädischen Untersuchung zeige sich ein zervikozephales Schmerzsyndrom mit intermittierendem zervikobrachialem Syndrom beidseits. In der EFL ergebe sich eine Leistungsfähigkeit für leichte bis mittelschwere Belastungen (bis max. 15 kg). Die aktuelle Tätigkeit als Studienschwester sollte mit zusätzlichen Pausen (1 Stunde) zumutbar sein.


         Das rheumatologisch-orthopädische Teilgutachten vom 12. November 2007 ergab hinsichtlich objektiver Befunde (S. 21 f.) insbesondere eine Inkonsistenz bei der Adson-Untersuchung sowie bei der Messung im Bereich der Handkraft, Adipositas Klasse I, eine leicht verstärkte Brustkyphose bei intakter Beweglichkeit ausser einer leichten Einschränkung der Rotation und Seitneigung der Halswirbelsäule nach rechts, einen verkürzten Musculus trapezius pars descendens und Musculus levator scapulae rechts, Druckdolenzen am Beckenkamm beidseits und im sonst unauffälligen Gelenkstatus leicht verstrichene Konturen über dem MCP (metacarpophalangeal) rechts mit fraglich positivem Gaenslen. Dies führte zur rheumatologisch-orthopädischen Diagnose eines zervikozephalen Schmerzsyndroms mit/bei Zustand nach Schädelkontusion nach Sturz am 8. Januar 2002, intermittierendem zervikobrachialem Syndrom beidseits und ICD-10 T90.1 ("Folgen einer offenen Wunde des Kopfes") sowie ICD-10 W19.4 ("nicht näher bezeichneter Sturz auf einem Weg") (S. 23). Die aktuellen somatischen rheumatologisch-orthopädischen Befunde wurden als möglicherweise in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 8. Januar 2002 gesehen. Aus rheumatologisch-orthopädischer Sicht müsse von einer reduzierten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. In der bisherigen Tätigkeit wäre eine 50%ige Arbeitsfähigkeit, in einer angepassten eine solche von 60-70 % zumutbar. Eine wesentliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit werde nicht zu erwarten sein (S. 24). Die aus somatischer Sicht empfohlene Behandlung, bestehend in einer regelmässigen physiotherapeutisch geleiteten medizinischen Trainingstherapie zur Verbesserung der Kraftausdauer und damit der somatischen Belastbarkeit, diene dem Erhalt der medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit von 60 % bis 70 % (S. 25). Anschliessend werden, unter Einbezug der EFL, die angepassten und zumutbaren Tätigkeiten detailliert dargelegt (S. 27) und hinsichtlich der maximal zumutbaren Arbeitszeit ausgeführt, dass eine mindestens fünfstündige Arbeitszeit (pro Tag), wöchentlich 30 Stunden, zumutbar wäre. Die Einschränkung der Arbeitszeit sei vorwiegend durch die Dekonditionierung sowie durch von der Versicherten angegebenen Beschwerden ausgelöst (S. 28).


         Im neuropsychologischen Untersuchungsbericht wird in der Beurteilung ausgeführt, dass die Interpretation der gezeigten Auffälligkeiten nicht einfach sei. Es sei schwierig zu beurteilen, inwiefern die eigene Zufriedenheit und die psychische Befindlichkeit sich negativ auf das kognitive Leistungsprofil ausgewirkt hätten. Immerhin gelinge es der Beschwerdeführerin am Ende der neuropsychologischen Untersuchung, ihre Leistung in einer komplexen Aufgabe (geteilte Aufmerksamkeit) beim zweiten Versuch in die Norm zu steigern. Insgesamt erachteten sie die mittelschwer auffälligen Funktionen (Eigenantrieb, Lenkung der Aufmerksamkeit, verbales Gedächtnis und Reaktionsfähigkeit) als von anderen Faktoren überlagert. Die Arbeitsfähigkeit bezifferten die untersuchenden Neuropsychologen mit 80 % bei einer Leistungsfähigkeit von 60 %.


         Der psychiatrische Gutachter kommt nach eingehender Diskussion der Aktenlage sowie der Ergebnisse der interdisziplinären Begutachtung zum Schluss, dass die aktuell milde und anamnestisch nie besonders dramatisch ausgeprägte Psychopathologie unter der Diagnose "Psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten" (ICD-10 F54) zu diagnostizieren sei, bei/mit Sturz am 08.01.2002 mit HWS-Distorsion und in Folge anhaltendem zerviko-zephalem und zervikobrachialem Schmerzsyndrom, Status nach Anpassungsstörung mit dysphorischer Verstimmung bei gemäss psychiatrischem Vorgutachter (Dr. C.___) schizoidem Persönlichkeitsprofil, Verdacht auf Persönlichkeitsänderung/-akzentuierung bei chronischem Schmerzsyndrom, Probleme verbunden mit Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung insbesondere in Verbindung mit Berufstätigkeit und Ausbildung, begünstigt durch akzentuierte Persönlichkeitszüge (Typ A Verhalten) sowie leichtgradig beeinträchtigtes neuropsychologisches Leistungsprofil ohne nachvollziehbare organische Kausalität. Es handle sich hierbei um psychische und Verhaltensfaktoren, die wahrscheinlich eine wesentliche Rolle in der Manifestation körperlicher Krankheiten spielen, die in anderen Kapiteln des ICD-10 zu klassifizieren seien. Die psychischen Störungen bestünden meist aus lang anhaltenden Sorgen, emotionalen Konflikten und Erwartungsängsten, rechtfertigten jedoch aus verschiedenen Gründen nicht die Zuordnung zu einer anderen Kategorie im Kapitel V (F) des ICD-10. Er gehe davon aus, dass auf der Grundlage zu vermutender protektiver wie auch Risikofaktoren das Unfallereignis einen komplexen psychophysischen Prozess in Gang gesetzt habe, der teilweise noch heute anhalte. Es müsse angenommen werden, dass ohne erwähnten Unfall die psychische Entwicklung und somit auch die Lebensgestaltung der Beschwerdeführerin wahrscheinlich anders verlaufen wäre. Die aktuellen psychiatrischen Befunde stünden möglicherweise noch in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 8. Januar 2002. Die ursprüngliche psychische Beeinträchtigung sollte überwiegend wahrscheinlich unfallkausal gewesen sein (Anpassungsstörung mit dysphorischer Verstimmung gemäss Konsilium von Dr. C.___), über die Jahre hinweg erscheine eine überwiegende Unfallkausalität jedoch zunehmend fraglich. Aus primär psychiatrischen Gründen ergebe sich prinzipiell zur Zeit keine relevante Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit. Würde man die Diagnose der "sogenannten psychologischen Faktoren und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten" allerdings an erster Stelle bzw. als übergeordnete Diagnose verwenden, dann wäre von einer leichten Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit im wechselnden Umfang (beeinflusst durch äussere Umstände im Sinne des natürlichen Krankheitsverlaufs) auszugehen, wobei die Beeinträchtigung mehrheitlich 20 bis 30 % nicht überschreiten dürfte (im Sinne herabgeminderter Dauerleistungsfähigkeit bzw. im Sinne eines Bedürfnisses vermehrter Pausen bzw. längerer Erholungszeiten).


3.3     Aus dem Haupt- wie auch den Untergutachten, die auf sorgfältigen und umfassenden Erhebungen sowie in Auseinandersetzung mit den Vorakten (auch den Untergutachten anderer Disziplinen) und unter gebührender Darlegung der geklagten Beschwerden beruhen, geht hervor, dass keine objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen (vgl. Erw. 2.3) mehr vorliegen. Diesbezüglich kann dem Gutachten voller Beweiswert zugesprochen werden. Der Umstand, dass (jedenfalls aktenkundig) kein (simultanes) Konsilium aller beteiligter Gutachter stattgefunden hat, ist nicht geeignet, dieses Resultat in Frage zu stellen, da jeder Facharzt für sich durchaus berufen ist, die Organizität in seinem Fachgebiet festzustellen. Diese Schlussfolgerung steht ausserdem in Einklang mit sämtlichen Voruntersuchungen der behandelnden Ärzte. Weder in neurologischer noch in rheumatologisch-orthopädischer Hinsicht wurden objektiv ausgewiesene organische Befunde erhoben, welche allenfalls auf den Unfall zurückzuführen wären. Diesbezüglich erweist sich der Gesundheitsschaden der Beschwerdeführerin als ausreichend abgeklärt, und es besteht kein Anlass, ein erneutes Gutachten in Auftrag zu geben (vgl. zur antizipierten Beweiswürdigung: BGE 124 V 94 Erw. 4b; 122 V 162 Erw. 1d).


         Ausser Frage steht ausserdem, dass keine Behandlungsmassnahmen mehr zu einer namhaften Verbesserung der Symptomatik oder der Arbeitsfähigkeit angeboten werden können. Das dem Erhalt der verbliebenen Arbeitsfähigkeit dienende Muskaltraining kann im Rahmen der Selbsteingliederungspflicht in Eigenregie durchgeführt werden. Die vorgeschlagene - von der Beschwerdeführerin abgelehnte - psychotherapeutische Massnahme würde nicht der Behandlung einer krankheitswertigen psychiatrischen Unfallfolge dienen. Die Beschwerdegegnerin hat daher zu Recht sämtliche Heilbehandlungsmassnahmen sowie Taggelder eingestellt.


3.4     Hinsichtlich des verbliebenen zervikozephalen Schmerzsyndroms mit intermittierendem zervikobrachialem Syndrom beidseits, welchen die Gutachter einen die Arbeitsfähigkeit einschränkenden Stellenwert zumassen, sowie der psychischen Beeinträchtigung ohne psychiatrischen Krankheitswert stellten sie einen nur noch möglichen natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall fest. Ob diese Schlussfolgerung, wie von der Beschwerdeführerin moniert, schlüssig und daher darauf abzustellen ist, kann indes offenbleiben. Daher erübrigt sich auch diesbezüglich eine neue polydisziplinäre Begutachtung (BGE 135 V 472 Erw. 5.1).


3.5     In Anwendung der adäquanzrelevanten Kriterien der sogenannten Schleudertrauma-Praxis liegt kein adäquater Kausalzusammenhang der verbliebenen Symptomatik zum Unfall mehr vor, selbst wenn man das Unfallereignis als mittelschweren Unfall qualifizieren würde, was bei einem einfachen Sturz ohne weitere äussere Einflussfaktoren abwägig ist. Entgegen den Vorbringen in der Beschwerde leitet sich die Qualifikation des Unfalles als schwer, mittelschwer oder leicht nicht vom subjektiven Erleben bzw. der erlittenen Schmerzen oder Folgen ab, sondern vom objektiven Geschehensablauf. Der gutachtende Neurologe Dr. J.___ erachtete es anamnestisch zwar als eher unwahrscheinlich, dass die Beschwerdeführerin anlässlich ihres Sturzes vom 8. Januar 2002 eine Commotio cerebri erlitten hatte, auch wenn er einen Kopfaufprall nicht ausschliessen konnte. Eine HWS-Distorsion wurde indes einhellig diagnostiziert, weshalb es nicht unzutreffend scheint, die HWS-Schleudertraumapraxis zur Prüfung der Adäquanz heranzuziehen. Entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin erfüllt eine Distorsion der HWS und BWS jedoch das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der Verletzung nicht. Auch eine allfällige Commotio cerebri, wofür die initialen medizinischen Akten keinerlei Anhaltspunkte liefern, würde diesem Kriterium kaum genügen. Hinsichtlich der weiteren, von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien ist auf den Einspracheentscheid (S. 10 ff.) zu verweisen, dem das Gericht nichts hinzuzufügen hat.


 


4.       Zusammenfassend ist daher davon auszugehen, dass die noch vorhandenen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in keinem adäquaten Kausalzusammenhang (mehr) zum Unfall vom 8. Januar 2002 stehen, weshalb auch eine über den Abschluss der Heilbehandlung hinaus gehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus UVG entfällt. Damit erweist sich der Einspracheentscheid als rechtens und ist die Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler


- Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).