zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00613 · 2004-11-16 · de
Ergotherapie bei rechtzeitig diagnostiziertem POS: medizinische Notwendigkeit fraglich. Abweisung Gesuch auf zweiten Schriftenwechsel.


IV.2004.00613


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 16. November 2004


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern A.___


 


 


diese vertreten durch Rechtsanwalt Hans Kupfer


Gotthardstrasse 62, Postfach 291, 8027 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     R.___, geboren am 27. März 1995, leidet seit der Geburt an hypertrophischer Pylorusstenose (vgl. Bericht des Kinderspitals Z.___ vom 26. Juni 1995, Urk. 8/24 Ziff. 3), für deren Behandlung die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Leistungen erbrachte (vgl. Verfügung vom 24. Juli 1995, Urk. 8/18). 


1.2     Am 19. November 1997 berichtete Dr. med. B.___, Kinderarzt FMH, von einem allgemeinen Entwicklungsrückstand, von einem Sprachentwicklungsrückstand und von allgemeiner muskulärer Hypotonie (Urk. 8/23). Mit Verfügung vom 27. November 1997 sprach die IV-Stelle dem Versicherten pädagogisch-therapeutische Massnahmen zu (Urk. 8/17) und mit Verfügungen vom 13. November 1998, 27. Mai, 2. Juli 1999, 30. April 2001, 15. Mai 2003 und 13. Mai 2004 Sonderschulmassnahmen im Form von Sprachheilbehandlung (Urk. 8/7, 8/9, 8/13-16) sowie mit Verfügung vom 26. März 2002 Ergotherapie/Psychomotorik-Therapie (Urk. 8/10). 


1.3     Am 29. Februar 2004 ersuchten die Eltern von R.___ sinngemäss um medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit einem POS (Urk. 8/30). Nachdem Dr. med. C.___ am 25. Februar 2004 ein frühkindliches psychoorganisches Syndrom (POS) diagnostiziert hatte (Urk. 8/19/1), verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 14. Mai 2005 (richtig: 2004) den Anspruch auf medizinische Massnahmen (Urk. 8/1). 


         Die dagegen erhobene Einsprache vom 7. Juni 2004 (Urk. 8/6) wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 10. August 2004 ab (Urk. 8/2 = Urk. 2).


 


2.       Hiegegen erhoben die Eltern des Versicherten, vertreten durch Rechtsanwalt Hans Kupfer, Zürich, mit Eingabe vom 14. September 2004 Beschwerde und beantragten Kostengutsprache für die Durchführung medizinischer Massnahmen (Ergotherapie; Urk. 1). Die IV-Stelle schloss mit Vernehmlassung vom 19. Oktober 2004 auf Abweisung des Beschwerde (Urk. 7). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Der Beschwerdeführer ersuchte in formeller Hinsicht um Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels, damit er in die Akten der Beschwerdegegnerin Einsicht nehmen und im Rahmen der Replik dazu Stellung nehmen könne (Urk. 1 S. 2). Dieser Antrag ist vorab zu prüfen. 


1.2     Gemäss § 19 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) kann ein weiterer Schriftenwechsel angeordnet werden. Das Gericht ist nicht generell verpflichtet, einen zweiten Schriftenwechsel durchzuführen. Praxisgemäss wird ein solcher angeordnet, wenn neue Tatsachen, Beweismittel oder Rechtsgründe vorgetragen werden, mithin wenn der Anspruch auf rechtliches Gehör dies erfordert (Zünd, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Zürich 1999, N 7 zu § 19).


         Der Beschwerdeführer konnte aus zeitlichen Gründen vor Beschwerdeerhebung keine Einsicht in die Akten der Beschwerdegegnerin nehmen (Urk. 1 S. 2), was die Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels rechtfertigen könnte.


         Allerdings liefe vorliegend die Durchführung eines weiteren Schriftenwechsels zur Gewährung des rechtlichen Gehörs dem gleichlaufenden Interesse des Beschwerdeführers an einer möglichst raschen Erledigung des Verfahrens entgegen. Denn wie sich aus den nachstehenden Erwägungen ergibt, lässt die Aktenlage eine abschliessende Beurteilung des Anspruches auf Übernahme der Kosten der Ergotherapie nicht zu, weshalb die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Aus prozessökonomischen Gründen wird daher von der Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels abgesehen und der entsprechende Antrag abgewiesen. 


         


2.       


2.1     Nach Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) gilt als Invalidität die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Gemäss Art. 8 Abs. 2 ATSG gelten Minderjährige als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird.


2.2     Invalide oder von einer Invalidität unmittelbar bedrohte Versicherte haben nach Art. 8 Abs. 1 IVG Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern. Zu diesen Massnahmen gehören unter anderem die in Art. 12 ff. IVG geregelten medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG).


2.3


2.3.1   Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2).


Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) aufgeführt. 


2.3.2   Ziff. 404 des Anhangs zur GgV umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind. Unter diesen in Ziff. 404 des Anhanges zur GgV beschriebenen Voraussetzungen gilt das POS somit als Geburtsgebrechen.


Nach der Verwaltungspraxis können die Voraussetzungen von Ziff. 404 des Anhanges zur GgV als erfüllt gelten, wenn vor dem 9. Geburtstag mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der ab 1. November 2000 gültigen Fassung).


2.3.3   In BGE 122 V 113 fasste das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) seine Rechtsprechung zum POS nach Ziff. 404 des Anhanges zur GgV zusammen und bestätigte die Gesetzmässigkeit der erwähnten Verordnungsbestimmung. Es hat sodann festgehalten, dass die in dieser Bestimmung genannten Voraussetzungen für Leistungen der Invalidenversicherung auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme beruhen, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd; AHI 2002 61). 


         Rechtzeitige Diagnose und rechtzeitiger Behandlungsbeginn sind Anspruchsvoraussetzungen für entsprechende Leistungen der Invalidenversicherung. Fehlende Diagnose und Behandlung vor Vollendung des 9. Altersjahres schaffen die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handelt (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb).


 


3.


3.1     Streitig und zu prüfen ist, ob der minderjährige Versicherte neben den bis Ende des Schuljahres 2004/2005 zugesprochenen Sonderschulmassnahmen (vgl. Urk. 8/7) Anspruch auf Ergotherapie hat.


         Die Beschwerdegegnerin verneinte dies im Wesentlichen mit der Begründung, vor der Vollendung des 9. Lebensjahres habe keine gezielte Behandlung des POS stattgefunden, weshalb dieses nicht als Geburtsgebrechen zu betrachten sei. Sodann seien ausser pädagogisch-therapeutischen Massnahmen aus ärztlicher Sicht keine Therapien notwendig (Urk. 2 S. 3). 


         Dagegen brachte der Versicherte vor, das POS sei vor Vollendung des 9. Altersjahres sowohl diagnostiziert als auch behandelt worden, weshalb nach der höchstgerichtlichen Rechtsprechung die Voraussetzungen für die Zusprechung medizinischer Massnahmen gegeben seien. Entgegen der Ansicht von Dr. C.___ sei eine ergotherapeutische Behandlung indiziert, was durch eine medizinische Begutachtung abgeklärt werden könne (Urk. 1 S. 3 f.).


3.2     Der Versicherte wurde am 27. März 2004 neun Jahre alt. Dr. C.___ stellte ihre Diagnose eines frühkindlichen psychoorganischen Syndroms gemäss eigenen Angaben erstmals am 25. Februar 2004 (vgl. Urk. 8/19/1 Ziff. D1), ausgewiesenermassen jedoch spätestens im aufliegenden Arztbericht vom 23. März 2004 (Urk. 8/19/1-2). Anerkanntermassen erfolgte die Diagnosestellung somit jedenfalls rechtzeitig vor Erreichen des 9. Altersjahres.


3.3     Strittig ist hingegen, ob das POS vor dem 9. Altersjahr auch behandelt worden ist.


         Beschwerdeweise (Urk. 1 S. 3) wurde vorgebracht, dass nicht erst Dr. C.___, sondern die behandelnde Ärztin Dr. med. D.___ bereits im Oktober 2003 die Diagnose POS gestellt habe, und dass Dr. D.___ nähere Abklärungen vorgeschlagen und den Versicherten denn auch entsprechend dieser Diagnose behandelt habe (Urk. 1 S. 3 Ziff. 2.1-2). Der Versicherte legte einen Auszug aus der von Dr. D.___ geführten Krankengeschichte ins Recht, welche am 17. Oktober 2003 einen Hinweis auf POS enthält (Urk. 3/3). Schon in der Einsprache vom 7. Juni 2004 wurde auf diese medizinischen Behandlungen hingewiesen (Urk. 8/6), welche indes nicht aktenkundig sind.


         Die Beschwerdegegnerin hätte deshalb das Leistungsgesuch beziehungsweise die Einsprache ohne Beizug eines Berichts von Dr. D.___ nicht einfach mit der Begründung abweisen dürfen, der Beschwerdeführer sei vor dem 9. Altersjahr wegen des POS nicht gezielt medizinisch behandelt worden. 


         Zudem ist zu bemerken, dass die Beschwerdegegnerin dem Versicherten auf Gesuch vom 14. Januar 2002 - mit welchem die Eltern die Kostenübernahme für die verordnete Ergotherapie gefordert hatten (vgl. Urk. 8/11-12) - und in Ergänzung ihrer Verfügung vom 30. April 2001 (Urk. 8/13) mit Verfügung vom 26. März 2002 medizinische Massnahmen in Form einer psychomotorischen Therapie für die Zeit vom 1. August 2001 bis 31. Juli 2003 (Urk. 8/10) gewährt hat (Urk. 8/9). Dass diese Therapie im Zusammenhang mit dem POS stand, erscheint nahe liegend, selbst wenn dieses erst später eindeutig diagnostiziert wurde. 


         Entgegen der Beschwerdegegnerin, welche dazu feststellte, die psychomotorische Therapie sei zur Unterstützung des Sprachgebrechens durchgeführt worden und könne deshalb nicht als medizinische Behandlung des POS gelten (vgl. Urk. 2 S. 2, Urk. 8/8), ist nicht auszuschliessen, dass sich Sprachstörung und POS überlagern. Dr. C.___ führte denn auch aus, die mangelhafte Sprachkompetenz sei eine Folge der deutlichen visuell-räumlichen Wahrnehmungsstörungen (vgl. Urk. 8/19/2), welche ein POS begründen (vgl. auch Urk. 2 S. 2 in fine). 


         Unter den gegebenen Umständen ist durch Beizug eines Arztberichtes von Dr. D.___ zu abklären, ob der Versicherte vor dem 9. Altersjahres wegen des POS in medizinischer Behandlung stand. 


3.4     Diese Aktenergänzung darf auch nicht unterbleiben, weil mit der Beschwerdegegnerin die Notwendigkeit der anbegehrten Ergotherapie zu verneinen wäre.


         Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Standpunkt auf den Bericht vom 23. März 2004, in dem Dr. C.___ zwar ausführte, ausser dem Besuch der Sprachheilschule, verbunden mit möglichst viel Logopädie, seien keine weiteren Therapien mehr nötig (Urk. 8/19/2 Ziff. 6). Doch kann allein aufgrund dieser Feststellung die medizinische Notwendigkeit der Ergotherapie nicht ohne weiteres verneint werden. Denn Dr. C.___ ergänzte, Ergotherapie wäre zwar sinnvoll, lasse sich aber von der Schule aus nicht durchführen. Überdies legte sie bei fehlender Verbesserung des Selbstwertgefühls und der Verhaltensstörungen eine Psychotherapie nahe (Urk. 8/19/2 Ziff. 6). Diese Aussage kann dahin gehend verstanden werden, dass die Ergotherapie medizinisch angezeigt wäre, wenn sie praktisch durchgeführt werden könnte. 


         Damit darf indes das Leistungsbegehren nicht mit der fehlenden medizinischen Indikation verneint werden.


         Die Beschwerdegegnerin wird vielmehr die medizinische Notwendigkeit durch Ergänzung der medizinischen Akten abzuklären haben. 


3.6     Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 10. August 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie abkläre, ob beim Versicherten vor dem 9. Altersjahr eine medizinische Behandlung des POS eingeleitet worden ist und, wenn ja, ob eine Ergotherapie medizinisch indiziert ist, und hernach über den Anspruch des Beschwerdeführers neu entscheide.


 


4.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Gemäss § 34 Abs. 1 GSVGer haben die Parteien nach Massgabe ihres Obsiegens Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Dieser wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen und ist vorliegend auf Fr. 1'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.


 


Das Gericht beschliesst:


Das Gesuch auf Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels wird abgewiesen.


 


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 10. August 2004 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Hans Kupfer unter Beilage einer Kopie von Urk. 7


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).