zh_sozialversicherungsgericht · KV.2022.00072 · 2023-05-24 · de
Keine Befreiung vom Versicherungsobligatorium nach Art. 2 Abs. 8 KVV mangels klarer Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes. Keine Bindungswirkung ausserkantonaler Befreiungsverfügungen. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00072
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
24. Mai 2023
in Sache
n
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Markus Dörig
Badertscher
 Rechtsanwälte AG
Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 19
65
, 
ist 
deutsche Staatsangehörige
 und wurde
 
aufgrund
 ihrer bestehenden Versicherung
 
bei
 der
 deutschen Debeka Kran
kenversicherungsverein a.
 
G. (nachfolgend: Debeka
, vgl. 
Urk. 
8/2/3
) 
zuletzt 
mit
 Verfügung de
r
 
Ausgleichskasse des Kantons Schwyz
 vom 
27
. November 2017 
zusammen mit ihrem 2004 geborenen Sohn, 
Y.___
, 
von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz befreit (Urk. 
8/4
)
.
    
Am 
1
5. 
Mai 2018
 zog 
sie zusammen mit ihrem Sohn
 
vom Kanton 
Schwyz 
in den Kanton Zürich
 (
Urk. 
8/
2/1)
. 
Ihr 
Gesuch vom 
2
1. 
August 2018
 um Befreiung von
 ihr und ihrem Sohn
 
von 
der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz 
(
Urk. 
8/2/2) 
wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdirektion) mit Verfügung vom 
2
7. 
August 2019
 (Urk. 
8
/
11
) ab. Die dagegen von 
X.___
 am 
1
7. 
September 2019
 erhobene Ein
sprache (
Urk. 
8
/
14
) wies die Gesundheitsdirektion mit Einspracheentscheid vom 
3
1. 
Oktober
 2022 ab (
Urk. 
8/17
 = 
Urk. 
2).
2.
    
X.___
 
erhob am 
3
0. 
November 2022
 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 
3
1. 
Oktober 2022
 (
Urk. 
2) und beantragte,
 dieser sei aufzuheben und sie sei von der Krankenversicherungspflicht zu befreien (
Urk. 
1
 
S. 2).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
2
3. 
Februar 2023
 beantragte die Gesundheitsdirek
tion, die Beschwerde sei abzuweisen (
Urk. 
7
)
. Am 
7. 
März 2023 reichte die Be
schwerdeführerin ihre Replik (
Urk. 
10) ein, und die Beschwerdegegnerin erstatte
te am 2
0. 
März 2023 ihre Duplik (
Urk. 
13
)
,
 was de
r
 Beschwerdeführer
in
 am 2
2
. 
März 
202
3
 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
14
). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
D
ie
 Beschwerdeführer
in
 ist 
deutsche
 Staatsangehörige und lebt und arbeitet in der Schweiz. Es liegt somit ein Sachverhalt vor, der in persönlicher Hinsicht vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemein
schaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst ist. Anhang II des FZA erklärt 
ausserdem
 die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (VO 883/2004) und die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der VO 883/2004 (VO 
987/2009) als anwendbar. In sachlicher Hinsicht sind das FZA und die VO 883/2004 ebenfalls anwendbar, da Leistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 lit. a der Verordnung zur Diskussion stehen.
    
Damit ist nach den Regeln in Art. 11 ff. VO 883/2004 das anwendbare Landes
recht festzulegen. Nach dem Grundsatz in Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004 unterlie
gen Personen, für welche die Verordnung gilt, den Rechtsvorschriften nur eines Mitgliedstaats. Nach Art. 11 Abs. 3 lit. a VO 883/2004 sind dies für Personen, die in einem Mitgliedstaat eine Beschäftigung oder eine selbständige Erwerbstätigkeit ausüben, die Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaates. 
    
D
ie 
Beschwerdeführer
in
 übt in der Schweiz eine Erwerbstätigkeit aus, weswegen die schweizerischen Rechtsvorschriften zur Anwendung gelangen (vgl. Urk. 8/
2/2 S. 1
). 
2.
2.1
    
Gemäss Art. 3 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 
der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
 muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der 
Wohnsitznahme
 oder der Geburt in der Schweiz für Kran
kenpflege versichern lassen, untersteht also dem 
Krankenversicherungsobligato
rium
 nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilgesetz
buches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
[
ATSG
]
 und Art. 1 Abs. 1 KVV).
    
Gestützt auf Art. 3 Abs. 3 lit.
 
a KVG hat der Bundesrat die Versicherungspflicht zudem in Art. 1 Abs. 2 lit.
 
a KVV auf Ausländer und Ausländerinnen mit einer mindestens drei Monate gültigen Aufenthaltsbewilligung ausgedehnt.
    
Dieses allgemeine 
Versicherungsobligatorium
 für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar
 (Gebhard 
Eugster
, Krankenver
sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [
SBVR
], Soziale Sicher
heit, 3. Auflage 2016, S. 418 
Rz
 
29). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin, zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität 
zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E.
 
8.3 und E.
 
8.5.6).
2.2
    
Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungs
pflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunterstellung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art. 2 Abs. 1 KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicher
ten Person erfordert (Art. 2 Abs. 2 bis Abs. 8 KVV). Die Ausnahmen gemäss Ver
ordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (Gebhard 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [
SBVR
], Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 423 
Rz
 
46).
2.3
    
Zu den auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommenen Personen gehören nach Art. 2 Abs. 8 Satz
 
1 KVV diejenigen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine 
klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung
 zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten.
    
Voraussetzung ist mithin, dass die Abschlussschwierigkeiten ihren Grund im Alter oder Gesundheitszustand der versicherten Person haben, was den Kreis der Normadressaten entsprechend einschränkt (Eugster, a.a.O., S. 427 
Rz
 59). Hinzu kommt, dass nicht jede bestehende oder vorbestandene Krankheit mit den genannten Risiken für einen Zusatzversicherungsabschluss zur Befreiung von der Versicherungspflicht berechtigt. Allgemein ist die Risikoprüfung bei den 
Zusatz
versicherern in der Schweiz sehr streng
, so dass Gesundheitsfaktoren relativ rasch zur Verweigerung eines Versicherungsvertrages führen. Die kritische Altersgrenze ist in der Schweiz für Spitalzusatzversicherungen bei 55 Jahren anzusetzen. 
Es genügt dabei nicht, dass die ausländische Versicherung der schweizerischen Ver
sicherung gleichwertig ist, sondern sie muss von den versicherten Positionen her im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen und von der Kostendeckung her klar über den Pflichtleistungstarifen liege
n. Anders als in Art. 2 Abs. 2 KVV kann der Versicherungsschutz nach Art. 2 Abs. 4-8 KVV auch auf einer nichtobligatorischen, privaten Versicherung beruhen (Eugster, a.a.O., S.
 
425 ff. 
Rz
 52 ff. und S. 428 
Rz
 60).
    
Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Art.
 
2 Abs.
 
8 Satz
 
2 KVV).
2.
4
    
Grundvoraussetzung für die Annahme einer klaren Verschlechterung ist, dass die ausländische Versicherung insgesamt einen dem Leistungsrecht der obligatori
schen Krankenversicherung (OKP) 
gleichwertigen Versicherungsschutz
 bietet (Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2; BGE 134 V 34 E. 7). 
Das bedeutet: Fehlt Gleichwertigkeit, kann der Abschluss der OKP nicht als klare Verschlechterung gelten (BGE 134 V 34 E. 7), 
mag die ausländische Versicherungsdeckung noch so reichhaltig ausgestattet sein
 (Urteil des Bundes
gerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.5). Es sind strenge 
Massstäbe
 anzu
wenden, damit die mit dem 
Versicherungsobligatorium
 angestrebte Solidarität nicht unterlaufen
 wird. Art. 2 Abs. 8 KVV darf nicht dazu dienen, 
blosse
 Nach
teile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (BGE 132 V 310 E. 8.5.6; vgl. zum Ganzen Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2018, N. 12 zu Art. 3 KVG). 
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
begründete ihren
 Einspracheentscheid (Urk. 2)
,
 
soweit er die Beschwerdeführerin betrifft, 
damit, dass 
es 
aufgrund des Zuzugs der Beschwerdeführerin in den Kanton Zürich am 1
5. 
Mai 2018 der Zuzugsgemeinde im Kanton Zürich obliege, die Versicherungspflicht zu kontrollieren, wobei unbeachtlich sei, ob die gesuchstellenden Personen in einem anderen Kanton bereits von der Versicherungspflicht befreit worden seien
 
(S. 2 
Rz
. 1.8-9).
 
Eine 
Befreiung 
der Beschwerdeführerin
 vom 
Versicherungsobligatorium
 
gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV komme unabhängig vom Gesundheitszustand oder Alter nicht in 
Frage,
 da 
sich die ausländische Krankenversicherung angesichts der im For
mular H vorgesehenen Einschränkungen gegenüber der Grundversicherung nach KVG nicht 
ein
mal als gleichwertig erweise. Von einer klaren Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes könne demzufolge nicht die Rede sein. Da es an der kumulativen Voraussetzung der klaren Verschlechterung fehle, könne die Beschwerdeführerin nicht vom 
Versicherungsobligatorium
 gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV befreit werden (S. 4 
Rz
. 2.8).
 Bei 
mangelnde
r
 Gleichwertigkeit könne vorliegend auch offenbleiben, in welchen Bereichen die ausländische Privatver
sicherung eine umfangreichere Leistungsdeckung vorsehe (S. 4 
Rz
. 2.9).
3.2
    
Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, 
dass ein gleichwertiger Versicherungsschutz gegeben sei.
 So seien
 
Suchtbehand
lungen
 
entgegen der Angaben der Debeka im Formular H vom 2
3. 
Mai 2019 
nicht grundsätzlich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, sondern die
 Fälle wür
den individuell geprüft und könnten durchaus von der Versicherung gedeckt wer
den. 
Auch 
bei auf Vorsatz zurückgehende Krankheiten sei eine Leistung keines
wegs von 
v
ornherein ausgeschlossen
 (S. 5 f.
 
Ziff. 
3
 
Rz
. 9). 
    
Der 
Leistungsumfang der Debeka-Versicherung sei 
äusserst
 umfangreich
 
und im Vergleich zur OKP höherwertig. Der
 Umstand, dass 
die Suchtbehandlungen 
nur nach einer Einzelfallprüfung 
abgedeckt würden
, 
werde kompensiert
 durch unkomplizierte Psychotherapien
, welche keine ärztliche Anordnung voraussetz
ten
.
 Die Unterstellung unter das schweizerische Obligatorium hätte ein
e
 Ver
schlechterung zur Folge
 
(S. 6 
f. 
Rz
.
 10
-11
).
 In ihrem Fall seien
 überdies
 die Voraussetzungen der Härtefallklausel erfüllt
 (S. 7 f
f
. 
Rz
. 12
-13
). 
    
Eine Unterstellung unter das 
Versicherungsobligatorium
 
sei 
sodann
 nicht 
ver
hältnismässig
 
(S. 9 
ff. 
Ziff. 
4 
Rz
. 15
-21
). 
Zudem sei die Frage, ob sie von der Krankenversicherungspflicht ausgenommen sei, bereits durch die Ausgleichs
kasse des Kantons Schwyz rechtskräftig beurteilt worden (S. 12 f. 
Ziff. 
5 
Rz
. 22-23). Die Beschwerdegegnerin hätte zwingend das Vertrauensschutzprinzip berücksichtigen müssen
 
(S. 14 
ff. 
Ziff. 
6 
Rz
. 25
-30
). 
3.3
    
Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer 
Beschwerdeantwort
 (
Urk. 
7) aus, 
dass der Entscheid der Ausgleichskasse des Kantons Schwyz keine Bindungswirkung ent
falte (S. 3
 
f. 
Ziff. 
1.1 
Rz
. 9-11)
,
 und sich die Beschwerdeführerin auch nicht auf den Vertrauensschutz berufen könne (S. 4 f.
 
Ziff. 
1.2
 
Rz
. 12-18). 
    
Die Gründe für eine Befreiung oder Ausnahme von der schweizerischen Kranken
versicherungspflicht seien sodann 
abschliessend
 in 
Art. 
2 ff. KVV ausgeführt und einem Ermessensentscheid nicht zugänglich. Leistungen
,
 für welche keine Versi
cherungsdeckung bestünden, könnten unter Umständen kaum tragbare Kosten verursachen, die von der Beschwerdeführerin oder durch das Gemeinwesen zu tragen wären. Vor diesem Hintergrund sei es gerechtfertigt gewesen, dass erneut überprüft worden sei, ob die Beschwerdeführerin vom 
Versicherungsobligatorium
 habe befreit werden können (S. 5 f. 
Ziff. 
1.3 
Rz
. 19-22). 
Abschliessend
 ergäben die beim Gericht eingereichten Unterlagen, dass die private Krankenversicherung der Beschwerdeführerin im Vergleich zur OKP diverse, nicht unerhebliche Leis
tungsaus
s
chlüsse aufweise. Angesichts dieser Lücken falle auch nach eingehender Prüfung der Versicherungsbedingungen eine Gleichwertigkeit der Leistungen mit dem KVG 
ausser
 Betracht 
(S. 7 f
f
. 
Rz
. 29
-41
). 
3.
4
    
In ihrer Replik (
Urk. 
10) führte die Beschwerdeführerin aus, dass unzutreffend sei, dass der bestehende Versicherungsschutz durch die Debeka nicht gleichwertig 
beziehungsweise nicht höherwertig im Vergleich zum hiesigen Obligatorium sei. Auch die Versicherung über die Debeka decke die Behandlung der Folgen eines Suizidversuchs ab, ohne dass dies auf Fälle beschränkt wäre, in denen die Geis
teskrankheit/Geistesschwäche die Fähigkeit gänzlich aufgehoben habe, 
vernunft
gemäss
 zu handeln
 
(S. 2 
Ziff. 
1). Zudem sei sie bereits vor ihrem Umzug in der Schweiz bei der Debeka versichert gewesen (S. 3 
Ziff. 
2).
3.
5
    
In ihrer Duplik (
Urk. 
13) stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, dass aus dem eingereichten Schreiben der Debeka vom 
3. 
Dezember 202
2 zu 
schliessen
 sei, dass ausserhalb psychischer Erkrankungen oder Störungen lie
gende Suizidversuche dennoch von der Versicherungsdeckung ausgeschlossen blieben. Auch 
unter
 Berücksichtigung dieser neu zugesicherten Versicherungs
deckungsleistung sei für die Behandlung von Suizidversuchen daher - allein schon angesichts des Ausschlusses für auf Vorsatz beruhende Krankheiten - keine Gleichwertigkeit gegeben. Es bestünden im Vergleich zur OKP weiterhin nicht unerhebliche Leistungsausschlüsse, womit eine Gleichwertigkeit der Leistungen mit dem KVG ohnehin 
ausser
 Betracht falle (S. 2).
3.
6
    
Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin grundsätzlich dem schweizerischen 
Versicherungsobligatorium
 untersteht. Strittig ist, ob gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV ein 
Befreiung
sgrund gegeben ist. 
    
Über eine Befreiung 
des Sohnes der Beschwerdeführerin 
vom 
Versicherungsobli
gatorium
 wird im am hiesigen Gericht hängigen Verfahren Nr. KV.2022.00073 entschieden.
4.
    
Vorab ist festzuhalten, dass 
sich 
die Ausführungen der Beschwerdeführerin, wonach 
die Beschwerdegegnerin an
 d
ie
 zuletzt 
mit Verfügung vom 2
7. 
November 2017 (
Urk. 
8/4) von der Ausgleichskasse Schwyz gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
2 KVV 
erteilte Befreiung 
von der Versicherungspflicht 
gebunden sei, 
als 
unbehelflich
 erweisen
. 
Das von 
der Beschwerdeführerin 
genannte Urteil 
des Bundesgerichts 
9C_335/2020 vom 2
5. 
August 2020 
(vgl. 
Urk. 
1 S. 12 
Ziff. 
5 
Rz
. 22) 
erweist sich 
zudem
 als nicht einschlägig
, um eine 
überkantonale 
Bindungswirkung daraus abzuleiten.
    
Aufgrund
 des am 
1
5. 
Mai 2018
 erfolgten Wohnsitzwechsels
 der Beschwerdefüh
rerin
 vom Kanton Schwyz in den Kanton Zürich (
Urk. 
8/2/1)
 war 
gemäss
 den gesetzlichen Regelungen
 neu die Kontrollstelle der neuen Wohngemeinde für die Kontrolle 
des Versicherungsbeitritts, die Behandlung des Befreiungsgesuchs und die Zuweisung an einen Versicherer zuständig (
Art. 6 KVG in Verbindung mit § 1 
Abs. 1 und § 2 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz, EG KVG
)
, ohne an 
ausserkantonale
 Beurteilungen gebunden zu sein.
    
Wie die Beschwerdegegnerin anmerkte, hätte eine umfassende überkantonale Bindungswirkung in der Konsequenz zur Folge gehabt, dass die Beschwerdefüh
rerin bei ihrem Umzug gar kein neues Gesuch um Befreiung von der Versiche
rungspflicht hätte stellen müssen (
Urk. 
7 S. 4 oben). Derartiges ist jedoch nicht vom Gesetzgeber vorgesehen worden.
    
In Anbetracht der klaren gesetzlichen Regelung du
r
fte die Beschwerdeführerin 
demzufolge auch 
nicht darauf vertrauen, dass sie in jedem
 anderen
 Kanton
 als dem Kanton Schwyz
 nun ebenfalls vom 
Versicherungsobligatorium
 befreit 
wäre
. 
    
Sodann erweist sich die Befreiungsverfügung
 
der Ausgleichskasse Schwyz
 
vom 2
7. 
November 2017 
(
Urk. 
8/4), worin eine Befreiung von der Versicherungspflicht der Beschwerdeführerin gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
2 KVV ausgesprochen wurde, auch als 
klar 
fehlerhaft, wie dies die Beschwerdegegnerin zu Recht bemängelte (
Urk. 
2 S. 2 f. 
Rz
. 1.9, 
Urk. 
7 S. 5 
Rz
. 17). So bestand zu diesem Zeitpunkt bereits eine 
klare Regelung über die Abgrenzung der Versicherungspflicht
 zwischen den Staaten
 (vorstehend E. 1)
, weshalb eine Befreiung nach 
Art. 
2 
Abs. 
2 KVV gar nicht in Betracht zu ziehen gewesen wäre. Weiter hätte eine Befreiung 
nach 
Art. 
2 
Abs. 
2 KVV 
das
 Bestehen 
einer 
ausländischen obligatorischen Krankenversiche
rung 
vorausgesetzt. Bei de
r
 Debeka handelt es sich jedoch 
um eine Privatversi
cherung
 (vgl. 
Urk. 
8/2/3)
.
5.
5.1
    
Unbestritten geblieben ist, dass die Beschwerdeführerin das nach 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV geforderte Alter von 55 Jahren im Zeitpunkt des Zuzugs in den Kanton Zürich fast erreicht hatte
,
 und dass gesundheitliche Probleme vorliegen (vorste
hend E. 
3
.2, 
Urk. 
7 S. 6 
Rz
. 26). 
    
Strittig und zu prüfen 
bleibt die kumulativ 
für eine 
Befreiung
 der Beschwerde
führerin von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht
 
zu erfüllende Grundvoraussetzung
 der
 Gleichwertigkeit des ausländischen Versicherungs
schutze
s (
vorstehend E. 
2.3-4
). 
5.2
    
Die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes bemisst sich nach 
Massgabe
 des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3) und ist als Gleichwertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. 
    
Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen 
hätte, als wenn sie in der OKP versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkommen (vgl.
 
Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundes
gerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2018, N. 1
3
 zu Art. 3 KVG
).
5.3
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte die Gleichwertigkeit beziehungsweise die klare Verschlechterung des ausländischen Versicherungsschutzes bei de
r
 Debeka unter Hinweis auf das am 2
3. 
Mai 2019 ausgefüllte Formular H
 (
Urk. 
8/10/4)
. Im Rah
men des vorliegenden Beschwerdeverfahrens 
reichte die Beschwerdeführerin 
sodann 
ein neu ausgefülltes 
F
ormular H vom 1
6. 
November 2022 (
Urk. 
3/7
/
3-
7
)
, 
die 
A
llgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten und Kran
kenhaustaggeldversicherung Teil I und II 
(AVB
; 
Urk. 
3/9
) 
sowie ein Schreiben der Debeka vom 1
5. 
November
 
2022 (
Urk. 
3/8)
 ein
.
    
Sowohl im Formular H vom 2
3. 
Mai
 
2019 (Urk. 8/10/4) als 
auch in jenem vom
 1
6. 
November 2022 (
Urk. 
3/7/
 
3-7) wurde angegeben, dass Leistungen für auf 
Vorsatz
 beruhende Krankheiten sowie 
Entziehungsmassnahmen
/Entziehungskuren eingeschränkt oder 
ausge
-
schlossen würden (S.
 
3 Mitte). Im Formular H vom 1
6. 
November
 
2022 wurde seitens der Debeka die Frage, ob die Leistungen 
gemäss
 Art. 25 bis 31 KVG aus
-
drücklich
 und uneingeschränkt anerkannt und die Kosten der entstandenen Leis
-
tungen
 voll erstattet würden, mit Verweis auf die 
AVB
 und das beigefügte An
-
schreiben verneint (S. 3 oben).
    
Im 
Schreiben
 
vom 1
5. 
November 2022
 (
Urk. 
3/8
) 
legte die Debeka unter anderem dar, dass 
Suchtbehandlungen nicht erstattungsfähig seien
. In bestimmten Fällen werde hier jedoch eine freiwillige Leistung geprüft. Dies sei jedoch von Fall zu Fall individuell zu prüfen. Eine pauschale Kostenzusage w
erde
 nicht erteilt.
 
Sodann führte die Debeka aus, dass bis zu 20 psychotherapeutische Behandlun
gen je versicherte Person in einem Kalenderjahr 
gemäss
 dem Tarif PN vergütet würden. 
    
Diese 
angegebenen Einschränkungen
 
gehen so auch aus 
den 
AVB
 (
Urk. 
3/9)
 her
vor
.
 
So besteht 
gemäss
 § 5 Abs. 1 lit. b AVB keine Leistungspflicht für auf 
Vorsatz
 beruhende Krankheiten und Unfälle 
einschliesslich
 deren Folgen sowie für 
Ent
ziehungsmassnahmen
 
einschliesslich
 Entziehungskuren. 
5.
4
    
Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krank
heit. 
Gemäss
 Art. 3 Abs. 1 ATSG gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis
tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig
keit zur Folge hat, als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Per
son ist eine Kürzung oder Verweigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistun
gen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig 
ausser
 Betracht. Die Krankenpflegeversicherung erbringt grundsätzlich keine Geldleistungen, sondern Sachleistungen, weshalb gestützt auf Art. 21 Abs. 1
 
ATSG keine Kürzungen vorgenommen werden können (Urteil des hiesigen Gerichts KV.2020.00076 vom 27. Januar 2021 E. 4.4 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E. 4.6; Kieser/Gehring/Bollinger, KVG/UVG Kommentar, 2018, N 4 zu Art. 21 ATSG, Brunner/Vollenweider, Basler Kommen
tar zum ATSG, 1. Aufl. 2020, N 122 zu Art. 21 ATSG).
    
Gemäss
 schweizerischem 
Krankenversicherungsrecht wird der Sucht ein leis
tungsbegründender Krankheitswert zugemessen
 (BGE 118 V 107 E. 1b, BGE 101 V 77 E. 1a, BGE 137 V 295 E. 5.3.2). Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) anerkennt denn auch in ihrem Anhang 1, Ziffer 8, die Substitutions
behandlung bei Opiatabhängigkeit ausdrücklich als Pflichtleistung. 
5.
5
    
Damit kennt das KVG 
Einschränkung
en,
 wie sie
 im Formular H und
 in § 5 Abs. 1 lit. b AVB (
vorstehend E. 5.
3
) angegeben 
worden 
sind,
 weder im Bereich der vor
sätzlich herbeigeführten Gesundheitsschädigungen noch im Bereich der Entzugs
behandlungen. 
Damit ist einhergehend mit der Beschwerdegegnerin vom Vorlie
gen einer 
erhebliche
n
 Lücke im Versicherungsschutz 
auszugehen
 (vorstehend E. 
2.4
 
und E. 5.2 
sowie Urteile des hiesigen Gerichts KV.2020.00076 vom 27. Ja
nuar 2021 E. 4.4 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E. 4.6).
    
Daran ändert entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 
3
.2) nichts, wenn die Debeka nach vorgenommener Prüfung dann im Einzelfall 
trotz
dem
 Leistungen für 
Suchtbehandlungen
 
gewähren kann, ist bei dieser Umschrei
bung 
ein konkreter Leistungsanspruch 
dennoch 
nicht gewährleistet, sondern von 
der nicht weiter dargelegten Einzelfallbetrachtung 
der Debeka abhängig. 
    
Auch lässt sich 
die 
bestehende 
Lücke betreffend Suchtbehandlungen
 
nicht dadurch kompensieren, dass die Debeka ohne besondere Voraussetzungen 20
 
Psychotherapien pro Jahr gewährt (
Urk. 
1 S. 6
 f.
 
Rz
. 
1
0
, 
Urk. 
3/8
), erweist sich die Behandlung eines Suchtleidens doch 
als 
durchaus komplizierter und bedarf oft auch der medikamentösen Unterstützung und gegebenenfalls einer stationä
ren Entzugsbehandlung
 begleitet durch Fachärzte. 
Daran, dass die Debeka ihre Leistungen bei auf 
Vorsatz
 beruhende
n
 Krankheiten
 
ausschliesst
 oder ein
schränkt, ändert auch das von der Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Replik eingereichte Schreiben der Debeka vom 
3. 
Dezember
 
2022 (
Urk. 
11) nicht
s, zumal 
die Debeka darin lediglich bestätigte, bei einem Suizidversuch aufgrund von psy
chischen Erk
r
ankungen oder Störungen Leistungen zu erbringen. 
5.6
    
Dem Versicherungsschein mit Gültigkeit ab 
1. 
Juni 2019
 (Urk. 3/
3
) ist
 entspre
chend den Angaben im Formular H (
Urk. 
3/7/3-7
 S. 3)
 zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin über eine private Pflegepflichtversicherung (Tarif PVN) verfügt. 
Festgehalten wurde, dass Ersatz der Aufwendungen für Pflege oder ein Pflegegeld sowie sonstige Leistungen im selben Umfang wie die gesetzliche Pfle
geversicherung gewährt würden (
Urk. 
3/3 S. 3). 
Entsprechend ging die Beschwer
degegnerin gestützt auf 
§ 
36 
des Sozialgesetzbuches (
SGB
)
 
Elftes Buch davon aus, dass die Pflegeversicherung bei der höchsten Pflegestufe einen Anspruch von 
maximal 2‘095 Euro
 (
b
ei Pflegegrad 5)
 pro Monat gewähr
t, wodurch die
 von der OKP übernommenen Pflegeleistungen kaum gedeckt
 wären
 (
Urk. 
7 S. 8 
Rz
. 
35-
36). 
    
Nach Art. 25a KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich der zu vergütende Stundenansatz (vgl. Art. 7a KLV). Die weite
ren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Die vorgesehenen Pflegeleistungen um
-
fassen nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege, sondern auch solche der Langzeitpflege (vgl. Art. 7 KLV).
    
Damit werden die von der OKP vorgesehenen Pflegeleistungen 
von der Debeka nicht annähernd gedeckt
, 
was als weitere erhebliche Lücke im Versicherungs
schutz gewertet werden muss (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.3 und 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3 sowie
 
9C_875/2017 vom 2
0. 
Februar 2018
 E. 3.3). 
5.
7
    
Aufgrund des Gesagten
 fehlt es 
in 
klarer Weise an der Grundvoraussetzung der Gleichwertigkeit der Versicherungsleistungen der ausländischen Krankenversi
cherung mit jenen des KVG. 
Es erübrigt sich damit, a
uf die von der Beschwerde
gegnerin dargelegten
,
 weiteren massgeblichen Abweichungen von den Leistun
gen
 der OKP aus den AVB der Debeka (vgl. 
Urk. 
7 S. 8 f. 
Rz
. 39-40) einzugehen. 
    
Fehlt es
 an der Gleichwertigkeit
,
 kann der Abschluss der OKP nicht als klare Ver
schlechterung gelten, 
m
ag die ausländische Versicherung noch so reichhaltig aus
gestattet sein (
vorstehend E. 
2.4
). Dementsprechend ändert daran nichts, dass, wie die Beschwerdeführerin geltend machte, die Debeka über ein umfassendes Leis
tungsangebot verfüg
t
 (
Urk. 
1 S. 6 
Rz
. 10). 
    
Die Unterstellung unter die schweizerische Krankenpflegeversicherung hat ent
sprechend keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV zur Folge.
    
Da bereits
 diese Voraussetzung
 für eine Befreiung vom 
Versicherungsobligato
rium
 nicht erfüllt
 ist
, kann daher offenbleiben, ob sich kumulativ dazu die Beschwerdeführerin aufgrund ihres 
Alter
s
 und ihres 
Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversi
chern 
lassen 
könnte. Eine 
Befreiung
 von der Versicherungspflicht 
kann vorlie
gend nicht gewährt werden.
    
Eine Verletzung des 
Verhältnismässigkeitsgrundsatzes
,
 wie 
dies die Beschwerde
führerin
 vorbringt (
vorstehend E. 
3
.2),
 ist darin und überhaupt im Vorgehen der Beschwerdegegnerin nicht zu erblicken.
    
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Markus Dörig
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchucan