zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00322 · 2007-07-24 · de
Rückweisung zwecks Abklärung, ob ein organischer Hirnschaden vorliegt; Adäquanzprüfung verfrüht. (BGE 8C_482/2007)


UV.2006.00322


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Stocker


Beschluss und Urteil vom 24. Juli 2007


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Burkard J. Wolf


Radgasse/Konradstrasse 9, Postfach 1115, 8021 Zürich


 


gegen


 


Generali Allgemeine Versicherungen


Rue de la Fontaine 1, 1211 Genève 3


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       F.___, geboren 1962, war seit dem 7. Februar 1993 als Küchenmitarbeiterin bei der A.___ (Schweiz) AG angestellt und war bei den Generali Allgemeine Versicherungen (nachfolgend Generali) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 23. Juli 2004 bei einem Verkehrsunfall (Heckkollision) verletzt wurde (Urk. 7/11).


         In der Folge war die Versicherte bis zum 30. Juli 2004 im Spital B.___ hospitalisiert; es wurde unter anderem ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert (Urk. 7/3). Am 29. Juli 2004 wurde die Versicherte von Oberarzt PD Dr. med. C.___ und Assistenzärztin Dr. med. D.___ von der Neurologischen Klinik und Poliklinik des E.___ untersucht (Urk. 7/5). Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Neurologie, erstattete am 18. Oktober 2004 seinen Bericht (Urk. 7/13). Vom 7. Dezember 2004 bis zum 4. Januar 2005 hielt sich die Versicherte in der Rehaklinik H.___ auf (Urk. 7/26). Vom 4. Januar bis 3. Februar 2005 und vom 8. Februar bis 24. März 2005 war sie in der I.___ hospitalisiert (Urk. 7/31; vgl. auch Urk. 7/37). Am 18. Mai 2005 reichte Prof. Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Rechtsmedizin, speziell Forensische Biomechanik, seine biomechanische Beurteilung zu den Akten (Urk. 7/29; vgl. auch die technische Unfallanalyse vom 27. April 2005 von dipl. Ing. K.___ [Urk. 7/29a]).


         Mit Verfügung vom 9. Februar 2006 (Urk. 7/43) stellte die Generali ihre Leistungen per Ende Dezember 2004 ein. Im Wesentlichen wurde dieser Entscheid damit begründet, dass die nach diesem Zeitpunkt noch vorhandenen Gesundheitsbeeinträchtigungen in keinem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 23. Juli 2004 stünden. Am 15. März 2006 liess die Versicherte gegen diese Verfügung Einsprache erheben (Urk. 7/46). Die Krankentaggeldversicherung der Versicherten zog am 21. März 2006 ihre provisorische Einsprache vom 17. Februar 2006 zurück und bestätigte, dass sie Krankentaggelder ausrichten werde (Urk. 7/44 und 7/47). Mit Einspracheentscheid vom 16. Juni 2006 (Urk. 2) wies die Generali die Einsprache der Versicherten ab.


 


2.       Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 19. Oktober 2006 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgendem Antrag:


Es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der körperlichen Beeinträchtigung zu bezahlen und der Beschwerdeführerin die gesetzlich und vertraglich zustehenden Ansprüche für vollständige Invalidität zu bezahlen.


         Die Generali schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 8. November 2006 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 10. Januar 2007 (Urk. 14) wurde der Schriftenwechsel geschlossen.


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).


         Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet, steht ihr nach Art. 24 Abs. 1 UVG eine angemessene Integritätsentschädigung zu.


1.2


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Diese Beweisgrundsätze gelten ohne weiteres auch in Fällen mit Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule, Schädelhirntraumata und äquivalenten Verletzungen. Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


1.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). 


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3.4   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c).


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.3.5   Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


1.3.6   Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung ihrer Leistungen per Ende Dezember 2004 im Wesentlichen damit, dass nach den durchgeführten spezialärztlichen Untersuchungen die vorliegenden Gesundheitsstörungen nicht durch organisch nachweisbare Funktionsausfälle erklärt werden könnten. Zwar könne ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule eine Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit verursachen, auch wenn die festgestellten Funktionsausfälle organisch nicht nachweisbar seien. In casu liege jedoch eine psychische Überlagerung vor. Schon bald nach dem Unfall vom 23. Juli 2004 sei erkannt worden, dass vor allem psychische Beschwerden im Vordergrund stehen würden. Daran habe sich nichts geändert. Es sei nach wie vor von einer psychischen Überlagerung auszugehen, weshalb die Adäquanz nach denjenigen Kriterien zu prüfen sei, die praxisgemäss bei psychischen Fehlentwicklungen nach einem Unfall zur Anwendung kämen. Das Unfallereignis vom 23. Juli 2003 sei als mittelschwer, im Grenzbereich zu den leichten Unfällen zu qualifizieren (eventuell sogar nur als leichter Unfall). Im Weiteren sei kein einziges Adäquanzkriterium erfüllt, so dass die Adäquanz zu verneinen und demzufolge die Leistungseinstellung zu Recht erfolgt sei.


2.2     Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend machen, dass sie bisher noch nicht hinreichend von auf Schleudertraumata spezialisierten Ärzten untersucht worden sei. Es sei jedoch offensichtlich, dass sie an denjenigen Symptomen leide, die für Schleudertraumata typisch seien. Es sei eine Tatsache, dass sich bei der Beschwerdeführerin unmittelbar nach dem Unfall erste typische Symptome gezeigt hätten. Ihre Persönlichkeitsveränderung sei - entgegen den Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid - nicht erst mit einer Latenz von zwei Monaten aufgetreten; vielmehr habe sich ihr Zustand seit dem Unfall sukzessive verschlechtert. Die Beschwerdeführerin sei bis zum Unfall eine besonders fröhliche, hilfsbereite und aktive Person gewesen. Sie sei nur unterdurchschnittlich oft krank gewesen; es seien keine der danach aufgetretenen Symptome vorhanden gewesen. Was die biomechanische Beurteilung betreffe, sei anzufügen, dass die Wissenschaft längst erkannt habe, dass selbst bei langsamen Auffahrunfällen Schleudertraumata verursacht werden könnten. Das biomechanische Gutachten entspreche nicht dem heutigen Stand der Wissenschaft. Vorliegend wäre die Adäquanz für die psychischen Schäden selbst dann zu bejahen, wenn lediglich ein leichtes Schleudertrauma stattgefunden hätte.


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per Ende Dezember 2004 einstellte, weil zu diesem Zeitpunkt bei der Beschwerdeführerin keine Gesundheitsbeeinträchtigungen mehr vorlagen, die in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 23. Juli 2004 standen. In diesem Zusammenhang ist auch zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin die Adäquanzprüfung zu Recht unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall vornahm und nicht nach denjenigen Kriterien, die die Praxis für Schleudertraumata der Halswirbelsäule oder äquivalente Verletzungen aufgestellt hat. Es ist mithin zu prüfen, ob von einer sogenannten psychischen Überlagerung (vgl. dazu Erw. 1.3.6) auszugehen ist.


3.2     Dr. med. L.___ hielt am 27. Juli 2004 folgende Resultate der MRI-Untersuchung der Halswirbelsäule fest (Urk. 7/2):


1.    Osteochondrosen mit kleiner links medio-lateraler Discushernie HWK5/6


2.    Mediale Bandscheibenprotrusion HWK3/4 sowie initiales Discus bulging HWK4/5


3.    Kein Nachweis einer ossären oder discoligamentären Läsion. Kein Anhaltspunkt für eine Dissektion.


         Dr. med. M.___ vom Spital B.___ erhob am 30. Juli 2004 folgende Diagnosen (Urk. 7/3):


1.    Zervikalgien mit pseudoradikulärem Schmerzsyndrom rechts mit/bei


-   HWS-Distorsionstrauma vom 23.7.04


-   diffuser Kraftminderung rechter Arm


-   MRI vom 27.7.04; keine Myelonkompression, kein Wurzelausriss


2.    Kontusion thorakolumbaler Übergang


         PD Dr. C.___ und Dr. D.___ führten in ihrem Bericht vom 2. August 2004 (Urk. 7/5) aus, dass die Beschwerdeführerin am 23. Juli 2004 ein Schleudertrauma ohne Bewusstseinsverlust erlitten habe. Seither klage sie über diffuse Parästhesien und eine Kraftminderung des rechten Arms. Die klinische Untersuchung zeige Parästhesien am gesamten rechten Arm. Bei der Kraftprüfung des rechten Armes sei eine schmerzbedingte sakkadierte Innervation vorhanden. Insgesamt seien diese Befunde als Cervicalsyndrom mit pseudoradikulärer Ausstrahlung zu interpretieren; eine zusätzliche diskrete Reizung zervikaler Nervenwurzeln könne aber nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden.


         Dr. med. N.___ berichtete am 7. Oktober 2004, dass die Beschwerdeführerin über persistierende Nackenschmerzen klage. Die rechtsseitigen Armschmerzen seien besser geworden. Sie klage aber über Schmerzen und Dysaesthesien im Thenar/Daumen links und phasenweises Elektrisieren. Ausgeprägt sei eine psychovegetative Symptomatik mit einem depressiven Zustandsbild, Lustlosigkeit, Morgentief, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Vergesslichkeit und Schwindel. Zudem habe sie Albträume (Urk. 7/12).


         Dr. G.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 18. Oktober 2004 (Urk. 7/13) ein ausgeprägtes posttraumatisches cervico-cephales Schmerzsyndrom bei Status nach Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule am 23. Juli 2004 sowie eine schwere reaktiv-depressive Entwicklung. Die Beschwerdeführerin klage über ständige und intensive Nacken- und Kopfschmerzen, die bei jeglicher körperlicher Betätigung zunähmen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten sowie Schlafstörungen. Die Nackenschmerzen strahlten inzwischen in die Schultern und die Arme aus. Am rechten Arm sei es auch zu einer Schwäche gekommen (heute etwas weniger), so dass sie schmerzbedingt keine schweren Gegenstände tragen könne. Das HWS-Schleudertrauma habe zu einem ausgeprägten cervico-cephalen Beschwerdebild mit im Status weitgehend blockierter Beweglichkeit der Halswirbelsäule mit deutlich verdickter und druckdolenter Nacken- und Schultermuskulatur geführt. Kompliziert werde das Beschwerdebild durch eine depressive Verstimmung, die eine erfolgversprechende Behandlung des HWS-Traumas fast verunmögliche. In erster Linie benötige die Beschwerdeführer daher eine psychiatrische Behandlung. Nach den erhobenen Befunden sei sie zu 100 % arbeitsunfähig.


         Chefarzt Prof. Dr. med. O.___ und Abteilungsärztin med. pract. P.___ von der Rehaklinik H.___ erhoben in ihrem Bericht vom 1. Februar 2005 (Urk. 7/26) folgende Diagnosen:


-   V.a. wahnhafte Depression, DD chronisches Delir


-   St.n. kraniozervikalem Beschleunigungstrauma am 23.07.2004 nach Autounfall (Heckauffahrkollision) mit HWS-Distorsion bei/mit


-   persistierendem zervikozephalem Schmerzsyndrom


-   persistierendem Zervikobrachialsyndrom linksbetont


-   lumbospondylogenem /myofaszialem Schmerzsyndrom


-   neuropsychologischer Leistungsminderung


-   vegetativer Dysfunktion


-   Anpassungsstörung mit Depression und Angst


-   leichten degenerativen Veränderungen der HWS


         Im Rahmen des durchgeführten psychiatrischen Konsiliums bei Dr. med. Q.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, wurden weiter eine Anpassungsstörung vom ängstlich-depressiven Typ (ICD-10 F43.22) und eine unreife Persönlichkeit (ICD-10 F60.8) diagnostiziert. Während des Aufenthaltes in der Rehaklinik H.___ sei vor allem die psychische Situation der Beschwerdeführerin im Vordergrund gestanden. Es hätten sich starke Ängste gezeigt. Die Beschwerdeführerin habe über Albträume geklagten, in denen sie zum Teil verfolgt worden sei. Während des Aufenthaltes habe diese Symptomatik zugenommen. Sie habe vermehrt stereotype Handlungen vorgenommen. Es hätten sich vermehrt Gedächtnisdefizite bezüglich örtliche und zeitliche Orientierung gezeigt. Entsprechend der externen psychiatrischen Empfehlung sei die Beschwerdeführerin bei Austritt in die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich zur weiteren psychiatrischen Therapie verlegt worden.


         Oberarzt Dr. med. R.___ und Assistenzarzt med. pract. S.___ von der I.___ erhoben in ihrem Bericht vom 11. April 2005 (Urk. 7/31) folgende Diagnosen:


-   V.a. organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns (ICD-10 F07.8)


-   V.a. Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21)


-   St.n. kraniozervikalem Beschleunigungstrauma am 23.07.04 nach Autounfall (Heckauffahrkollision) mit HWS-Distorsion bei/mit


-   vegetativer Dysfunktion


         Der Zustand der Beschwerdeführerin habe sich mit einer Latenz von etwa zwei Monaten in einer Art und Weise verändert, der für Aussenstehende nicht nachvollziehbar sei. Zum jetzigen Zeitpunkt bestehe keine Aussicht auf eine rasche Besserung des Zustandes. Weiterhin stelle sich die Frage nach der Genese des aktuellen Gesundheitszustandes, nämlich ob dieser krankheitsbedingt sei oder durch den Unfall verursacht worden sei. Es existierten eine auffällige Veränderung der Persönlichkeit und kognitive Defizite mit eindrücklichen Störungen der Orientierungsfähigkeit und der Fähigkeit, komplexe Vorgänge zu verarbeiten. Eine derart schwere und anhaltende Symptomatik hätten sie bis heute noch nie nach einem Schleudertrauma beobachten können. Die Beschwerdeführerin habe auch nur ein geringes Krankheitsgefühl beziehungsweise nur eine geringe Krankheitseinsicht. Die Abklärungen im familiären Umfeld, beim Hausarzt und beim Arbeitgeber hätten keine Anhaltspunkte für eine auffällige prämorbide Störung finden. Unter diesen Gesichtspunkten müsse das Unfallereignis ernsthaft in ätiologisch-kausale Überlegungen der Krankheitssymptomatik eingezogen werden.


         In ihrem Bericht vom 2. Februar 2005 (Urk. 7/37) diagnostizierten Dr. R.___ und med. pract. S.___ eine psychische Störung auf Grund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit (ICD-10 F06).


3.3


3.3.1   Aus den oben wiedergegebenen Arztberichten ergibt sich, dass bei der Beschwerdeführerin nach wie vor erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegen, die sich von der Symptomatik her vor allem (aber nicht ausschliesslich) im psychischen Bereich auswirken. Nach den Akten bestehen - wenigstens im gegenwärtigen Zeitpunkt - weiter Indizien, die darauf hindeuten, dass diese Gesundheitsbeeinträchtigungen im Sinne eines natürlichen Kausalzusammenhangs auf das Unfallereignis vom 23. Juli 2004 zurückzuführen sind. Diese Annahme ergibt sich aus den gesamten medizinischen Akten und daraus, dass sie von den Psychiatern Dr. R.___ und S.___ ausdrücklich in Erwägung gezogen wird (vgl. Urk. 7/31). Soweit die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid den Bericht der Psychiater Dr. R.___ und S.___ kritisierte, weil eine Zuordnung beziehungsweise Klärung der natürlichen Kausalität nicht vorgenommen werde (Urk. 2 S. 4), ist ihr insoweit beizupflichten, dass der genannte Bericht bezüglich Kausalitätsbeurteilung zu wenig aussagekräftig ist, um gestützt darauf, den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfallereignis vom 23. Juli 2004 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu bejahen. Indizien dafür, dass ein solcher Kausalzusammenhang besteht, liegen hingegen - wie bereits ausgeführt wurde - vor.


3.3.2   Soweit die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid die Ansicht vertrat, sie könne auf eine Abklärung des natürlichen Kausalzusammenhangs verzichten, da ohnehin die Adäquanz zu verneinen sei (Urk. 2 S. 4 f.), kann ihr nicht gefolgt werden. Die Beschwerdegegnerin verkennt nämlich, dass nach der oben in Erw. 1.3.4 wiedergegebenen Gerichtspraxis erst dann zur Adäquanzbeurteilung bei Schleudertraumata der Halswirbelsäule beziehungsweise bei äquivalenten Verletzungen zu schreiten ist, wenn die weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind. Aus den Berichten der Psychiater Dr. R.___ und med. pract. S.___ (Urk. 7/31 und 7/37) geht nun aber hervor, dass sie die Ansicht vertreten, dass bei der Beschwerdeführerin eine unfallbedingte hirnorganische Gesundheitsbeeinträchtigung vorliegen könnte. So diagnostizierten sie im Bericht vom 11. April 2005 (Urk. 7/31) unter anderem und vor allem eine organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns nach ICD-10 F07.8. Ausserdem zogen sie ernsthaft in Betracht, dass diese hirnorganische Schädigung durch das am 23. Juli 2004 erlittene Schleudertrauma der Halswirbelsäule hervorgerufen worden sei. Auch in ihrem Bericht vom 2. Februar 2005 (Urk. 7/37) erhoben sie eine psychiatrische Diagnose, der eine organische Gesundheitsbeeinträchtigung zugrunde liegt: psychische Störung auf Grund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit (ICD-10 F06).


         Zwar erweisen sich die Berichte von Dr. R.___ und med. pract. S.___ im Ergebnis als zu wenig aussagekräftig, als dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden könnte, dass die Beschwerdeführerin durch das am 23. Juli 2004 erlittene Schleudertrauma tatsächlich eine hirnorganische Schädigung erlitten hat, weil die beiden Ärzte nicht näher erläutern, weshalb sie zu ihren Schlüssen kommen und welche allfällige organische Hirnschädigung genau vorliegt. Insgesamt bestehen allerdings so erhebliche Unsicherheiten, dass diese nicht ohne weiteres übergangen werden können. Die Beschwerdegegnerin hätte deshalb weitere Abklärungen veranlassen müssen, damit die Frage, ob eine hirnorganische Schädigung vorliegt oder nicht, schlüssig hätte beantwortet werden können. Insoweit lässt sich - entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin - die vorliegende Streitsache angesichts der vorliegenden medizinischen Aktenlage nicht unter dem Hinweis auf die fehlende Adäquanz der psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen erledigen, weil für den Fall, dass die (psychische) Symptomatik ganz oder zum Teil durch eine nachweisbare, unfallbedingte hirnorganische Schädigung unterhalten werden sollte, die Adäquanz bei gegebenem natürlichem Kausalzusammenhang nach der in Erw. 1.3.2 wiedergegebenen Gerichtspraxis gerade keine entscheiderhebliche Rolle spielen würde.


3.3.3   Aus dem Gesagten ergibt sich, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. Juni 2006 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie ein polydisziplinäres versicherungsunabhängiges Gutachten einhole. Dieses Gutachten hat namentlich die Frage, ob bei der Beschwerdeführerin eine unfallbedingte hirnorganische Schädigung vorliegt, einer Klärung zuzuführen. Hernach wird die Beschwerdegegnerin über ihre Leistungspflicht ab 1. Januar 2005 neu zu verfügen haben.


 


4.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als Obsiegen gilt insoweit auch die Rückweisung an den Versicherungsträger zur weiteren Abklärung (BGE 110 V 57 Erw. 3a). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 1'900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.


         Das Gesuch um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters ist zufolge Zusprechung einer vollen Prozessentschädigung als gegenstandslos geworden abzuschreiben.


 


 


 


Das Gericht beschliesst:


1.         Das Gesuch der Beschwerdeführerin um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.


2.         Schriftliche Mitteilung mit nachfolgendem Erkenntnis.


 


und erkennt sodann:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 16. Juni 2006 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen ein versicherungsunabhängiges polydisziplinäres einhole und hernach über ihre Leistungspflicht ab 1. Januar 2005 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 1'900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Burkard J. Wolf


- Generali Allgemeine Versicherungen


- Kolping Krankenkasse, Ringstrasse 16, Postfach 198, 8601 Dübendorf


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).