zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00028 · 2024-07-22 · de
Prämienverbilligung nach EG KVG und VEG KVG; Rückweisung, da Berechnungsfaktoren der definitiven PV-Festlegung gänzlich im Dunkeln.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00028
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil
 vom 
22. Juli 2024
in Sa
chen
1.
    
X.___
2.
    
Y.___
Beschwerdeführende
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
 und 
Y.___
 
beantragten am 
6. 
November 2020 eine Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (
Urk. 
6/2/22). Dieses Gesuch wies die 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich
 (SVA)
, Prämienverbilligung
, zu
nächst mit Verfügung vom 1
2. 
Februar 2021 ab (
Urk. 
6/2/27). 
Dagegen erhoben 
X.___
 und 
Y.___
 
Einsprache (
Urk. 
6/1/1), woraufhin die SVA ihnen am 
5. 
März 2021 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt 
Fr. 
3'544.30 (
Fr. 
1'515.-- für 
X.___
, 
Fr. 
2'029.20 für
 
Y.___
) 
gewährte und ihrem Krankenversicherer überwies
. Die provisorische Prämienverbilligung hatte sie gestützt auf den Bruttolohn des Jahres 2020 berechnet (
Urk. 
6/1/3).
    
Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2021 berechnete 
die SVA mit Verfügung vom 
3. 
November 2023 den Anspruch des Ehepaars 
X.___ und Y.___
 auf Prämienverbilligung definitiv und setzte ihn auf insgesamt 
Fr. 
781.80 (
Fr. 
334.20 für 
X.___
, 
Fr. 
447.60
 für 
Y.___
) fest. Die zu viel ausbezahlte Prämienverbilligung von 
Fr. 
2'762.40 (
Fr. 
3'544.
20 .
/. 
Fr. 
781.80) forderte sie zurück (
Urk. 
6/1/35). Dagegen erhoben 
X.___
 und 
Y.___
 
Ein
sprache. Zusätzlich stellten sie ein Erlassgesuch (
Urk. 
6/1/
40
). Mit 
Einsprache
entscheid
 vom 
2
2. 
März 202
4
 wies die SVA die Einsprache ab. Zudem wies sie darauf hin, dass das Erlassgesuch nach Eintritt der Rechtskraft des 
Einsprache
entscheids
 geprüft werde (
Urk. 
2). 
2.
    
Mit Eingabe vom 2
3. 
April 2024 erhoben 
X.___
 und 
Y.___
 
Beschwerde gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 2
2. 
März 2024 und beantragten sinngemäss die Aufhebung der Rückforderung (
Urk. 
1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2
1. 
Mai 2024 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
5), was den Beschwerdeführern zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
7).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 3
0’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einz
elrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
 [
GSVGer
]).
1.2
    
Gemäss 
Art. 
65 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen 
wirtschaft-
lichen
 Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss 
Abs. 
3 dieser Bestimmung sorgen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraus-setzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Ein
kommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Fest-stellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Aus
zahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Per
sonen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.
1.3
    
Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 
1. 
April 2020 revidiert.
1.3.1
    
Die am 
1. 
April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämien
verbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. 
§ 
18 
Abs. 
3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (
§ 
9 
Abs. 
1 EG KVG; 
§ 
6 
Abs. 
1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (
Abs. 
3). Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80
 %
 der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 
Abs. 
1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus (
§ 
19 
Abs. 
2 EG KVG; 
§ 
6 
Abs. 
3 VEG KVG, 
§ 
27 Abs. 5 VEG KVG). 
    
§ 
20
 EG KVG sieht vor, dass die
 SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen
 
von den versicherten Personen zurück
fordern
, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden
.
    
Gemäss 
§ 
32 EG KVG gilt für
 die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz 
über
 den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG).
 
1.3.2
    
Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrats des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 2
6. 
Februar 2020 und 
§ 
62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung.
1.4
    
Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückerstatten (Art. 25 Abs. 1 ATSG). 
Rückerstattungspflichtig nach 
Art. 
2 
Abs. 
1 
lit
. a 
der Verordnung
 über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
 (
ATS
V)
 ist grundsätzlich, wer die unrechtmässig gewährten Leistungen effektiv bezogen hat
.
1.5
    
Im Sozialversicherungsverfahren gilt der Untersuchungsgrundsatz. Danach haben der Versicherungsträger oder das Durchführungsorgan und im Beschwerdefall das kantonale Versicherungsgericht von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen (Art. 43 Abs. 1 und Abs. 1
bis
 sowie Art. 61 
lit
. c 
i.V.m
. Art. 2 ATSG). Der Untersuchungsgrundsatz wird durch die Mitwirkungspflicht der Versicherten respektive der Parteien beschränkt (Art. 28 und Art. 43 Abs. 2 ATSG), vor allem in Bezug auf Tatsachen, die sie besser kennen als die (Verwaltungs- oder Gerichts-) Behörde und welche diese sonst gar nicht oder nicht mit vernünftigem Aufwand erheben könnte (BGE 122 V 157 E. 1a; Urteil des Bundesgerichts 9C_341/2020 vom 4. September 2020 E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 138 V 86 E. 5.2.3 und 125 V 193 E. 2; vgl. BGE 130 I 180 E. 3.2).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid, die Beschwerde
führer 
hätten
 
in
 der Einsprache geltend gemacht, dass der Arbeitgebe
r im Lohn
ausweis 2021 einen zu hohen Lohn deklariert habe. Dementsprechend sei laut Beschwerdeführern auch die Steuererklärung 2021 unkorrekt ausgefüllt worden. Dem Antrag der Beschwerdeführer, den Anspruch auf Prämienverbilligung an
hand des korrigierten Lohnausweises zu überprüfen, könne nicht entsprochen werden. Die definitive Berechnung der Prämienverbilligung erfolge gestützt auf die Steuereinschätzung des Anspruchsjahres, vorliegend auf der Schlussrechnung 202
1. 
Die Beschwerdeführer machten nicht geltend, dass sie gegen die Schluss
rechnung opponiert hätten (
Urk. 
2).
2.2
    
Die Beschwerdeführer führten in der Beschwerde
 demgegenüber
 aus
, sie hätten gegen die Steuerveranlagung 2021 bei den Steuerbehörden ein Rechtsmittel er
hoben. Der Lohnausweis des Beschwerdeführers 1 sei durch den Arbeitgeber falsch ausgefüllt worden. Letztlich erweise sich die Schlussrechnung vom Steueramt als nicht korrekt (
Urk. 
1
).
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin
 stützte sich zur Berechnung des Anspruchs de
r
 Beschwerdeführer auf definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021
 ihren An
gaben zufolge
 auf die definitive Steuereinschätzung für das Jahr 2021
 (
vgl. 
Urk. 
6/
1/
35
), was
 grundsätzlich
 nicht zu beanstanden ist.
 
Sie unterliess es jedoch gänzlich, die zugrunde gelegten Einkommen zu benennen und Beweismittel hierzu einzureichen. Ebenso wenig legte die Beschwerdegegnerin dar, wie sie den Sachverhalt ermittelt hat. Damit war es den Beschwerdeführern nicht möglich, den Entscheid sachgerecht anzufechten und/oder wesentliche Beweismittel ein
zureichen, was ihren Anspruch auf rechtliches Gehör (vgl. Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung [BV], und Art. 42 ATSG; 
BGE 136 I 184 E. 2.2.1, 
136 I 
229 E.
 
5.2
) verletzte.
3.
2
    
Ebenso schwer wiegt, dass es mangels Nennung der massgeblichen Berechnungs
grundlagen für die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 sowie in Folge fehlender diesbezüglicher Beweismittel dem Gericht verwehrt ist, die Streitsache zu überprüfen. Nachdem der Untersuchungsgrundsatz durch die Mitwirkungs
pflicht der Parteien beschränkt wird (E. 1.5), kann es nicht Sache des Gerichts sein, die zur Überprüfung der vorliegenden Streitfrage nötigen Unterlagen selber zu beschaffen. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ihren Entscheid nachvollziehbar begründe und hinreichend belege.
    
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 2
2. 
März 2024 aufgehoben und die Sache an die Sozi
alversicherungs
anstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und über den Anspruch auf Prämienverbilligung der Beschwerdeführer für das Jahr 2021 neu entscheide.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
PhilippSonderegger