zh_sozialversicherungsgericht · KV.2005.00049 · 2007-01-31 · de
Spitalbedürftigkeit in der Klinik SGM für Psychosomatik (Langenthal BE) bejaht für einen depressiven Erschöpfungszustand


KV.2005.00049


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Häny


Urteil vom 31. Januar 2007


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Doris Farner-Schmidhauser


Ankerstrasse 61, Postfach 1169, 8026 Zürich


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       F.___, geboren 1946, verfügt bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) über die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) sowie über Zusatzversicherungen (Hospital Eco - Spitalzusatzversicherung, TOP - Krankenpflegezusatzversicherung, Sana - für Prävention und Komplementärmedizin und Uti - Unfallversicherung für Tod und Invalidität) nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; Urk. 8/1). Vom 24. Oktober 2001 bis zum 28. November 2001 war sie in der Klinik A.___ in B.___ wegen eines schweren Erschöpfungszustandes hospitalisiert. Mit Schreiben vom 6. November 2002 (Urk. 8/3) meldete der Hausarzt, Dr. med. C.___, die Versicherte erneut für einen stationären Klinikaufenthalt mit Eintritt am 10. Dezember 2002 an und ersuchte bei der Helsana mit Zuschrift vom 29. November 2002 um entsprechende Kostengutsprache (Urk. 8/2). Mit Schreiben vom 19. Dezember 2002 (Urk. 8/6) lehnte die Helsana die Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung in der Klinik A.___ ab. Am 27. Januar 2003 erneuerte Dr. C.___ das Kostengutsprachegesuch (Urk. 8/7). Der Eintritt in die Klinik war neu auf den 10. März 2003 in Aussicht genommen worden (Urk. 8/13). Im Hinblick auf die Anspruchsprüfung verlangte die Helsana bei der Klinik A.___ den Austrittsbericht betreffend den Aufenthalt im Jahre 2001 (Urk. 8/9 und 8/12). Am 10. März 2003 trat die Versicherte - wie geplant - in die Klinik ein. Darauf stellte Dr. C.___ der Helsana den Einweisungsbericht zu und erneuerte das Kostengutsprachegesuch (Urk. 8/11). Die Krankenkasse unterbreitete die Unterlagen ihrem Vertrauensarzt, teilte der Klinik am 1. Juli 2003 mit, die Prüfung der Kostengutsprache verzögere sich, da noch wichtige medizinische Angaben fehlen würden, und ersuchte um Zustellung des Austrittsberichts über den Klinikaufenthalt (Urk. 8/15), der bis 24. Mai 2003 gedauert hat. Den Bericht erhielt sie am 21. Juli 2003. 


         Am 27. Juli 2003 reichte der Ehemann der Versicherten eine Rechnung für den Klinikaufenthalt in der Höhe von Fr. 9'102.-- zur Kostenvergütung aus der Zusatzversicherung ein (Beilage zu Urk. 8/18). Die Helsana machte darauf aufmerksam, dass keine Kostengutsprache für den Klinikaufenthalt vorliege und sandte die Rechnung zurück. Ebenfalls retournierte sie die von der Klinik A.___ an sie gerichtete Rechnung vom 22. September 2003 in der Höhe von Fr. 31'559.35, die diese aus der Grundversicherung beglichen haben wollte (Urk. 8/19). Die Helsana holte bei Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, eine Stellungnahme zur medizinischen Situation ein (Bericht vom 31. Oktober 2003, Urk. 8/26).


         Mit Verfügung vom 25. Oktober 2004 verneinte die Helsana die Leistungspflicht für den stationären Aufenthalt vom 10. März bis zum 24. Mai 2003 in der Klinik A.___, da die Behandlung ambulant hätte durchgeführt werden können (Urk. 8/20). Die hiergegen erhobene Einsprache vom 29. November 2004 (Urk. 8/22) wies sie mit Einspracheentscheid vom 27. April 2005 ab (Urk. 2).


2.       Mit Eingabe vom 30. Mai 2005 liess F.___, vertreten durch Rechtsanwältin Doris Farner-Schmidhauser, Beschwerde einreichen und folgende Anträge stellen (Urk. 1 S. 2):


"Die angefochtene Verfügung vom 27. April 2005 sei aufzuheben und die Helsana Versicherungen AG sei zu verpflichten, die Kosten für die stationäre Hospitalisation der Beschwerdeführerin in der Klinik A.___ vom 10. März bis 24. Mai 2003 zu übernehmen, unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."


         In der Beschwerdeantwort vom 24. August 2005 beantragte die Helsana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Die Parteien hielten an ihren Standpunkten in der Replik vom 9. Januar 2006 (Urk. 13) und in der Duplik vom 9. Februar 2006 (Urk. 17) fest. Am 20. Februar 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 18).


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Ist eine versicherte Person mit einem Entscheid des Krankenversicherers, der die soziale Krankenversicherung betrifft, nicht einverstanden, so kann sie eine schriftliche Verfügung verlangen (Art. 49 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Gegen eine solche Verfügung kann innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung beim Versicherer Einsprache erhoben werden (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Der Einspracheentscheid kann mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde bei dem vom Kanton bezeichneten Versicherungsgericht angefochten werden (Art. 56 Abs. 1 ATSG). Zuständig für den Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).


1.2     Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG sehen die Kantone gemäss Art. 47 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG, gültig gewesen bis 31. Dezember 2005; ab 1. Januar 2006: Art. 85 Abs. 2 VAG) ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt. Zuständig für den Kanton Zürich ist ebenfalls das Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b GSVGer).


1.3     Die Beschwerdegegnerin hat sowohl in der Verfügung vom 25. Oktober 2004 (Urk. 8/20 S. 3) als auch im Einspracheentscheid vom 27. April 2005 (Urk. 2 S. 3) ausdrücklich auf die bestehenden Zusatzversicherungen (insbesondere die Spitalzusatzversicherung Hospital Eco) Bezug genommen und im Einspracheentscheid ausdrücklich festgehalten, Gegenstand des Einspracheverfahrens bilde einzig die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.


         In der Eingabe vom 30. Mai 2005 verlangt die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin die Gutheissung der Beschwerde und die vollumfängliche Übernahme der Kosten für den Spitalaufenthalt (Urk. 1 S. 11). Die Beschwerdebegründung lässt jedoch eine Bezugnahme auf die abgeschlossenen Zusatzversicherungen vermissen. Ihre Eingabe vom 30. Mai 2005 ist deshalb nur als Beschwerde und nicht gleichzeitig auch als zivilrechtliche Klage zu behandeln.


1.4 Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist demnach einzig die Frage, wieweit die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für den zur Diskussion stehenden Spitalaufenthalt in der Klinik A.___ vom 10. März bis zum 24. Mai 2003 (Urk. 8/17 und 8/19) leistungspflichtig ist. 


2.       


2.1     Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).


         Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b, 120 V 206 Erw. 6a mit Hinweisen; RKUV 1994 S. 180 und 187; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen P. vom 31. Januar 2001, K 34/00, Erw. 2b).


         Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Das besondere Merkmal besteht darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz 142 ff.). Die Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letzteren Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist (BGE 126 V 323 Erw. 2c). 


         Gänzlich unerwähnt im Gesetz sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach früherem Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Von der blossen Erholung zu unterscheiden ist jedoch die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen. Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (BGE 126 V 323 Erw. 2d mit Hinweis auf Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Entscheidend ist hinsichtlich der Abgrenzung zwischen Erholungskuren und Rehabilitationsmassnahmen die Zielsetzung der Massnahme.


2.2     Die Tatsache allein, dass Behandlung und Aufenthalt im Spital vom behandelnden Arzt verschrieben worden sind, ist für die Übernahme der Hospitalisationskosten nicht entscheidend (BGE 120 V 208 Erw. 6d/bb). In zeitlicher Hinsicht sind sodann für die Frage der Spitalbedürftigkeit und deren Beurteilung die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts massgebend (RKUV 1994 Nr. K 939 S. 164; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 22. August 2001 in Sachen B., K 180/00). Allerdings ist sogar ein nach dem Einspracheentscheid eingetretener Sachverhalt zu berücksichtigen, wenn er Rückschlüsse auf den zeitlich massgebenden Sachverhalt zulässt (vgl. BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen).


 


3.       


3.1     Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 25. Oktober 2004 (Urk. 8/20) und in dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 27. April 2005 (Urk. 2) davon aus, dass die Beschwerdeführerin die Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung in der Klinik A.___ nicht erfüllt hatte. Zwar werde nicht bestritten, dass sie sich im Zeitpunkt des Klinikeintritts in einer angeschlagenen Verfassung befunden habe, doch wäre eine ambulante einer stationären Behandlung vorzuziehen gewesen (Urk. 7 S. 5 ff.). Zu diesem Schluss sei auch der Psychiater Dr. D.___ in seiner Beurteilung vom 31. Oktober 2003 gelangt (Urk. 8/26). Die Versicherte sei weder vor noch beim Eintritt in die Klinik suizidal gewesen, weshalb die rückblickend gemachte Aussage der nachmalig behandelnden Psychiaterin Dr. med. E.___ in der Stellungnahme vom 29. November 2004, wonach die Hospitalisierung lebensrettend gewesen sei, nicht massgebend sei. Entsprechend ihrer Leistungspflicht für eine ambulante Behandlung habe sie - die Beschwerdegegnerin - daher ärztliche Leistungen, die Kosten für Laboruntersuchungen, Ergotherapie und Physiotherapie sowie Medikamente in der Höhe von Fr. 5'415.55 übernommen (Urk. 2 S. 9).


3.2 Dagegen lässt die Beschwerdeführerin vorbringen, der Austrittsbericht vom 16. Juni 2003 belege deutlich, dass es durch die Distanz von zu Hause zu einer Entlastung und einer Verbesserung des schweren Erschöpfungszustandes gekommen sei. Wäre sie in der für sie sehr belastenden ehelichen Situation geblieben, hätte diese Verbesserung ihres Gesundheitszustandes nicht erreicht werden können. Das Alkoholproblem habe nicht im Vordergrund gestanden, sondern sei eine Folge der übermässigen Belastung durch den Ehekonflikt gewesen. Nach dem ersten Aufenthalt in der Klinik habe während mehrerer Monate Abstinenz bestanden. Ausserdem sei zu beachten, dass eine Einweisung in eine Klinik nebst rein medizinischen Gründen auch aus persönlichen Umständen erfolgen könne. Diese Voraussetzungen seien erfüllt gewesen, sei doch wegen der belastenden Ehesituation dringend eine räumliche Distanz zu den familiären Verhältnissen angezeigt gewesen. 


         Im Weitern stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (Urk. 1, 8/22 und 13), die Beschwerdegegnerin sei rechtzeitig vor dem Eintritt in die Klinik um Kostengutsprache ersucht worden. Doch erst am 17. März 2003 habe sie mitgeteilt, dass sich die Erteilung der Gutsprache verzögere, da noch medizinische Abklärungen getroffen werden müssten. Schliesslich habe die Beschwerdegegnerin am 6. Oktober 2003 die Kostenübernahme abgelehnt, was gegen Treu und Glauben verstosse (Urk. 1 S. 10).


 


4.


4.1     Fest steht auf Grund der Akten, dass sich die Beschwerdeführerin ein erstes Mal vom 24. Oktober 2001 bis zum 28. November 2001 in der Klinik A.___ aufgehalten hatte (Urk. 8/3). Die damalige Einweisung erfolgte auf Grund eines schweren Erschöpfungszustandes mit Kraftlosigkeit, Antriebslosigkeit, Interesselosigkeit, Freudlosigkeit, deutlich deprimierter Stimmungslage, Appetitlosigkeit und schweren Durchschlafstörungen, hervorgerufen durch eine seit Jahren bestehende Konfliktsituation in der Ehe (Urk. 8/16 S. 2). Die Beschwerdeführerin brach die Behandlung aber von sich aus vorzeitig ab, da sich die eheliche Situation beruhigt hatte und das Ehepaar einen Neuanfang versuchen wollte (Urk. 8/3 S. 1). 


         Am 6. November 2002 diagnostizierte der behandelnde Arzt Dr. C.___ erneut einen schweren psychischen Erschöpfungszustand, entstanden durch die langjährige massive Eheproblematik, und einen chronischen Angstzustand vor physischen Übergriffen des Ehemannes (Urk. 8/3). Im Kostengutsprachegesuch vom 29. November 2002 (Urk. 8/2) wies Dr. C.___ auf die gesundheitlich und psychisch kritische Situation der Versicherten hin und erachtete eine Hospitalisation als dringend angezeigt. 


         Der auf den 10. Dezember 2002 geplante Klinikeintritt wurde jedoch, da eine Kostengutsprache nicht vorlag (Urk. 8/4 und 8/5, vgl. auch Urk. 8/6), verschoben. Nachdem sich die Versicherte auf Anraten von Dr. C.___ in die ambulante Sprechstunde zu Dr. med. G.___, Facharzt für Psychiatrie, in die Klinik A.___ begeben hatte (Urk. 8/8), wies dieser sie zu einem stationären Aufenthalt ein. Am 10. März 2003 trat die Beschwerdeführerin in die Klinik ein, wobei ein Aufenthalt von ungefähr vier bis sechs Wochen geplant war (Urk. 8/13). Bis zum Eintritt in die Klinik hatte sich nach Angaben von Dr. C.___ die persönliche Situation insofern verschärft, als eine Scheidung nun von der Versicherten gewollt wurde. Unter den Ehegatten sei praktisch kein Gespräch mehr möglich gewesen, respektive ein solches habe sich auf Drohungen seitens des Ehemannes beschränkt. Dr. C.___ führte aus, er habe in der Vergangenheit oft erlebt, dass die Versicherte mit Hämatomen in die Sprechstunde gekommen sei. Er habe oft unangenehme Befürchtungen vor einer eskalierenden Familiensituation abwehren müssen (Urk. 8/10). Weiter betonte Dr. C.___ zuhanden der Klinikleitung die angesichts der familiären Situation dringlich erscheinende Notwendigkeit einer Distanzschaffung durch eine Hospitalisation der Versicherten. Zusätzlich zum gegebenen schweren Erschöpfungszustand diagnostizierte der Arzt das Vorliegen einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung. Die Dringlichkeit der Spitaleinweisung betonte er auch im Kostengutsprachegesuch vom 7. März 2003 (Urk. 8/11), in welchem der Arzt es ablehnte, weiterhin die Verantwortung für die Gesundheit seiner Patientin zu tragen, wenn nicht etwas geschehe, und er sodann erwähnte, es sei ihm nicht mehr wohl, bis die Versicherte tatsächlich im Spital sei (Urk. 8/11).


4.2     Zu prüfen ist, ob die gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin im November 2002 respektive im März 2003 einen Aufenthalt im Spitalmilieu erforderlich machte oder die gesundheitliche Problematik mit einer ambulanten Therapie hätte angegangen werden können.


         Im Austrittsbericht vom 16. Juni 2003 wurden folgende Diagnosen gestellt  (Urk. 8/17):


"1.         Schwere depressive Episode mit/bei (ICD-10 F32.2) 


- 
langjähriger psychosozialer Belastungssituation (ICD-10 Z63.0)


- 
erlebter verbaler und körperlicher Gewaltanwendung 


 2.         ängstlich-zwanghafte Persönlichkeitsstruktur


 3.         intermittierender sekundärer Alkoholabusus (ICD-10 F10.1)."


         Erhoben wurde ein Erschöpfungszustand mit einer deutlich reduzierten Stimmungslage, mit Ratlosigkeit, Verzweiflung, Schuldgefühlen, Gereiztheit, Müdigkeit, Übelkeit und der Angst, "nicht mehr funktionieren zu können" (Urk. 8/17 S. 2). Die Beschwerdeführerin fühlte sich kraftlos, müde, völlig erschöpft und als Versagerin und sie litt unter frühmorgendlichem Erwachen.


         In der Klinik wurde die Beschwerdeführerin medikamentös mit Antidepressiva behandelt. Um zur Ruhe zu kommen, habe die Versicherte zunächst nur ein reduziertes Therapieprogramm absolviert. Durch die Distanz von zu Hause sei es zu einer Entlastung und Verbesserung des Erschöpfungszustandes gekommen, so dass sich die Versicherte vermehrt am klinikinternen Therapieangebot (Ergo- und Physiotherapie, Einzel- und Gruppengespräche) beteiligt habe. In den Einzelgesprächen sei praktisch ausschliesslich die schwere Eheproblematik Thema gewesen. Mit der Unterstützung des klinikinternen Sozialdienstes habe die Trennung der Ehegatten unter anwaltschaftlicher Mitwirkung eingeleitet werden können. Das Vollziehen der Trennung sei ein schwieriger Prozess gewesen, der bei der Beschwerdeführerin immer wieder panikartige Ängste und depressive Krisen ausgelöst habe, welche therapeutisch hätten aufgefangen werden müssen. Immer deutlicher sei bei der Versicherten eine ängstlich-zwanghafte Persönlichkeitsstruktur feststellbar geworden. So habe sie ihre Situation mit grossem Kraftaufwand unter Kontrolle zu halten versucht. Beim Auftreten von Problemen sei sie jedoch schnell überfordert gewesen. Der Verzicht auf Alkoholkonsum sei während des Klinikaufenthaltes kein Problem gewesen. Dazu beigetragen habe der schützende Rahmen der Klinik sowie die Möglichkeit, immer mit jemandem sprechen zu können. Im Verlaufe ihres Aufenthaltes hätten sich die Leberwerte vollständig normalisiert. Bei der Entlassung habe sich die Versicherte in einem deutlich verbesserten und stabilisierten Zustand befunden (Urk. 8/17 S. 3). 


4.3     Dr. D.___ nahm im Bericht vom 31. Oktober 2003 zur Spitalbedürftigkeit Stellung (Urk. 8/26). Er vertrat dabei die Auffassung, die Alkoholproblematik habe ein grösseres Ausmass erreicht, als in den bisherigen Berichten zum Ausdruck komme. So würde das Thema Alkohol sowohl in den Berichten von Dr. C.___ als auch im Austrittsbericht der Klinik A.___ nur beiläufig erwähnt. Offensichtlich sei die Versicherte aber schwer alkoholabhängig gewesen und die Sucht habe sich auch nach dem ersten Klinikaufenthalt nicht zurückgebildet, weshalb bei beiden Klinikaufenthalten ausgeprägte Erhöhungen der Leberenzyme nachweisbar gewesen seien. Es ergebe sich aus den Unterlagen, dass die Beschwerdeführerin vor der zweiten Hospitalisation täglich drei Flaschen Weisswein zu sieben Deziliter getrunken habe, doch sei die Sucht offenbar während der Klinikaufenthalte nicht speziell behandelt worden, sondern habe man das Augenmerk nur auf die einseitig von der Versicherten geschilderte Eheproblematik ausgerichtet (Urk. 8/26 S. 2). Im Weiteren vermutete Dr. D.___, dass vor allem auch religiöse Einflüsse Motivation für die Hospitalisation gewesen seien. Sodann übte Dr. D.___ daran Kritik, dass die Beschwerdeführerin nach der Klinikentlassung das Medikament Remeron in einer Dosis von 30mg zur Weiterbehandlung erhalten habe, welches lediglich eine geringfügige antidepressive Medikation darstelle und daher Zweifel an der Notwendigkeit einer stationären Behandlung aufkommen lasse. Schliesslich wies Dr. D.___ darauf hin, dass die Klinik A.___ zur Durchführung einer stationären Suchttherapie nicht geeignet sei (Urk. 8/26 S. 3).


4.4     Die Beschwerdeführerin befand sich bei der Anmeldung für den vorliegend strittigen Aufenthalt in der Klinik im November 2002 gemäss dem sie behandelnden Arzt und auch den behandelnden Ärzten in der Klinik in einem schweren psychischen Erschöpfungszustand, begleitet von einem Alkoholproblem. Es ist den Akten zu entnehmen, dass sie sich völlig kraftlos, müde und in ihrer Stimmung niedergeschlagen fühlte. Trotz Ratlosigkeit, Verzweiflung, belastet mit Schuldgefühlen und Ängsten wollte sie funktionieren und befürchtete zunehmend, dass ihr das nicht mehr gelingen würde. Die von den Ärzten gestellte Diagnose einer schweren depressiven Episode entsprechend ICD-10 F.32 kann dabei ohne weiteres auch einen übermässigen Alkoholkonsum mitumfassen. 


         Dr. D.___ dagegen zweifelt diese Diagnose an, indem er die Alkoholproblematik als eigentliches Problem im Vordergrund sieht, die zudem seiner Ansicht nach in der Klinik nicht adäquat behandelt wurde. 


         Dieser ganz anderen Einschätzung des nicht behandelnden, nur die Aktenlage beurteilenden Facharztes kann jedoch nicht gefolgt werden. Wie die behandelnden Ärzte der Klinik in ihrer Stellungnahme vom 29. November 2004 darlegten, bestand zwar vor dem Klinkeintritt ein exzessiver Alkoholkonsum, der jedoch zeitlich begrenzt war. Wie die Ärzte einleuchtend und glaubhaft berichteten, sei es zu keiner relevanten Entzugssymptomatik gekommen, was jedoch - wenn es sich um ein eigenständiges Alkoholabhängigkeitssyndrom gehandelt hätte - ein wesentliches Kriterium gewesen wäre. Die Versicherte habe in der Klinik keinerlei Anstrengungen unternommen, sich Alkohol zu beschaffen oder nur schon Alkohol zu konsumieren. Klinische und laborchemische Zeichen einer anhaltenden Alkoholabhängigkeit hätten nicht bestanden. Sodann hätten hinsichtlich der Menge des Alkoholkonsums widersprüchliche Angaben bestanden, nämlich zwischen 1 Liter und 3 x 0,7 Litern (Urk. 8/24 S. 2; vgl. Urk. 8/17 Anhang). 


Den auf den eigenen Beobachtungen im klinischen Alltag beruhenden Schlussfolgerungen ist der Vorzug zu geben vor den mutmasslich ausgesprochenen Zweifeln von Dr. D.___, einzig ermittelt auf Grund von - seiner Ansicht nach - hoch pathologischen Laborwerten. Tatsache ist jedoch, dass sich nach dem Klinikaufenthalt die Leberparameter gemäss der ärztlichen Darlegung vollständig normalisiert hatten (Urk. 8/17 S. 3). Die Alkoholproblematik ist daher als reaktives Geschehen im Rahmen der vor Klinikeintritt eingetretenen schweren psychischen Dekompensation zu erklären und vermag die Hauptdiagnose nicht in Frage zu stellen (Urk. 8/24).


Wenn Dr. D.___ im Weiteren Zweifel am Schweregrad der depressiven Episode äusserte (Urk. 8/26 S. 2), so ist ihm zu entgegnen, dass diese Einstufung ein Stück weit im Ermessen der Ärzte liegt, das jedoch nachvollziehbar sein muss. Gemäss der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10, 4. Auflage, S. 141) ist die Differenzierung zwischen einer leichten, mittelgradigen und schweren depressiven Episode auf einer komplexen klinischen Beurteilung vorzunehmen, die Anzahl, Art und Schwere der vorliegenden Symptome zu berücksichtigen hat. Wie sich aus den ärztlichen Berichten ergibt, lagen bei der Beschwerdeführerin die charakteristischen Symptome wie gedrückte Stimmung, Ratlosigkeit, Verzweiflung, Schuldgefühle, aber auch Müdigkeit, Antriebslosigkeit und Gereiztheit als Folge als Folge der Schlafstörungen in Form von frühmorgendlichem Aufwachen sowie Übelkeit und Angst, den Alltag nicht mehr bewältigen, nicht mehr funktionieren zu können, über mehrere Monate vor (Urk. 8/17 S. 2; vgl. auch Urk. 8/3 und 8/16 S. 2). Daneben berichtete Dr. C.___, die Beschwerdeführerin habe vor dem Eintritt in die Klink kaum mehr die Kraft gehabt, ausserhäusliche Putzarbeiten, die ihr Einkommen sicherten, anzunehmen (Urk. 8/3). 


Damit lagen bei der Beschwerdeführerin allein auf Grund der Art der dargelegten Empfindungen die typischen Symptome einer Depression vor (nämlich gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Verminderung des Antriebes, Müdigkeit, ein vermindertes Selbstwertgefühl, eine gewisse Agitiertheit, Schlafstörungen, Ängste) und zwar sicher im Ausmass eines mittelschweren Grades (ICD-10 F32.1, S. 142), wobei auch noch der Alkoholkonsum eskalierte. Wenn nun die behandelnden Ärzte auf Grund des Ausmasses des sich ihnen zeigenden klinischen Bildes gar auf eine schwere Depression schlossen, ist das nachvollziehbar und so zu übernehmen.


Tatsache ist sodann, dass der Hintergrund dieses Zustandes die anhaltende schwierige eheliche Situation zu Hause war, aus der die Beschwerdeführerin nicht ohne Hilfe zu entkommen vermochte. Die nachbehandelnde Ärztin Dr. E.___ bestätigte in ihrem Bericht vom 29. November 2004 die Verarbeitung von wiederholten körperlichen und seelischen Verletzungen der Beschwerdeführerin durch den Ehemann (Urk. 8/27). Aus dem heraus ist auch zu verstehen, dass die Ehe-Thematik hauptsächlicher Gesprächsinhalt der psychotherapeutischen Behandlung in der Klinik war und nicht der Alkoholmissbrauch, der - wie gezeigt wurde - nur eine weitere Folge dieser Krise und nicht deren Ursprung und zudem relativ einfach zu behandeln war.


Die Frage, ob eine schwere Depression zunächst mit einer ambulanten Therapie mit Medikamenten und einer Psychotherapie angegangen werden muss, lässt sich nicht generell beantworten. Vorliegend ist jedoch für eine adäquate Behandlung der Krankheit der Versicherten auf Grund der unheilvollen Verknüpfung zwischen der Depression und den Ängsten vor dem Ehemann - genährt immer wieder im und durch das Zusammenleben mit diesem -  mit dem sekundären Alkoholmissbrauch von der Notwendigkeit der örtlichen Trennung der Versicherten von ihrem Ehemann und damit von der stationären Behandlung auszugehen. Offenbar war Dr. D.___ grundsätzlich auch dieser Meinung, führte er doch aus, er habe wegen der Alkoholproblematik Zweifel an der ambulanten Behandelbarkeit des Zustandes der Beschwerdeführerin, doch erachte er die Klinik A.___ nicht als die geeignete Klinik, um eine stationäre Suchttherapie durchzuführen (Urk. 8/26 S. 3). Wie gezeigt wurde, ist der Alkoholexzess als Folge der Krise und nicht als eigenständiges Suchtgeschehen anzusehen. Eine eigentliche Suchttherapie war nicht notwendig, vielmehr konnte der Alkoholexzess bei der Behandlung des im Vordergrund stehenden psychischen Grundleidens gut aufgefangen und gestoppt werden. Damit entfällt dieses Argument gegen die stationäre Behandlung der Versicherten in der Klinik A.___.  


Dass mit Hilfe der in der Klinik durchgeführten medikamentösen und anderen Therapien, wie Ergo- und Physiotherapie, Einzel- und Gruppengesprächen eine Beruhigung der Situation herbeigeführt werden konnte, lässt auf eine gemessen am gesundheitlichen Befinden der Beschwerdeführerin bei ihrem Klinikeintritt durchaus adäquate Behandlung schliessen, so dass nicht von Unwirksamkeit und Unzweckmässigkeit der Behandlung gesprochen werden kann. Auch dass religiöse Aspekte ein Hauptgrund für die Hospitalisierung gewesen wären, ist nicht erstellt. 


         Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass angesichts der gesundheitlichen Situation und der gesamten Umstände hinsichtlich der Wohnsituation eine rasche distanzierende Intervention, wie sie ärztlich angestrebt wurde, angezeigt war. Durch den Klinikaufenthalt stabilisierte sich der gesundheitliche Zustand der Beschwerdeführerin; das Alkoholproblem wurde überwunden und sie konnte in einem deutlich gebesserten Zustand entlassen werden. Seit dem 8. Juli 2003 steht die Versicherte nun in ständiger fachpsychiatrischer Behandlung bei Dr. E.___ (Urk. 8/27) und strebt auch eine Lösung der Eheproblematik an (vgl. Urk. 1 S. 1, 8/2+3, 8/5, 8/7+8 und 8/27 S. 1). 


         Ist die Spitalbedürftigkeit vorliegend aus medizinischen und persönlichen Gründen zu bejahen, so hat die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung nicht nur für diejenigen Kosten aufzukommen, welche auch im Rahmen einer ambulanten Behandlung angefallen wären. Gemäss den Ausführungen im Einspracheentscheid vom 27. April 2005 hat die Beschwerdegegnerin bislang nur Kosten für die während des stationären Aufenthaltes durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie einschliesslich der Medikamente im Betrag von Fr. 5'415.55 anerkannt (Urk. 2 S. 9).


 


5.


5.1     Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde (Kantonsregierung oder Bundesrat) festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). 


         Die Versicherten können laut Art. 41 KVG unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (Abs. 1 Satz 1). Für die Kostenübernahme bei stationärer Behandlung gilt folgende Regelung: Der Versicherer muss die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Abs. 1 Satz 3). Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt (Abs. 2 Satz 1). Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG aufgeführten ausserkantonalen Spital angeboten werden (Abs. 2 Satz 2 lit. b). 


5.2     Bei der Wahl der Klinik A.___ in B.___, welche auf der Spitalliste des Kantons H.___ als Privatklinik nicht aber auf derjenigen des Kantons Zürich aufgeführt ist, waren keine medizinischen Gründe im Sinne von Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG ausschlaggebend. Demnach hat die Beschwerdegegnerin die Kosten nach dem Tarif zu übernehmen, der im Kanton Zürich gilt. 


         Zur Festsetzung ihrer Leistungspflicht in betraglicher Hinsicht ist die Sache daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


6.       Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).


Gestützt auf diese Kriterien ist die Prozessentschädigung nach richterlichem Ermessen auf Fr. 2'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 27. April 2005 aufgehoben und festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin für den stationären Aufenthalt in der Klinik A.___, B.___, vom 10. März bis zum 24. Mai 2003 leistungspflichtig ist, und die Sache wird zur betraglichen Festsetzung der Leistungspflicht im Sinne von Erw. 5 an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Doris Farner-Schmidhauser


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 und 100 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           


           


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).