zh_sozialversicherungsgericht · KV.2016.00072 · 2018-02-21 · de
Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen auf den Tarif begrenzt, den die SSO mit den Sozialversicherern vereinbart hat. Keine Leistungspflicht für Medikamente, die nicht in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, und für Verbrauchsmaterialien, die nicht in der MiGel enthalten sind. Nichteintreten auf beanstandete Punkte, die nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids sind.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00072
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
 vom 
21. Februar 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1957, ist bei der 
Easy Sana Krankenversicherung AG
 (Easy Sana) unter anderem für die Leistungen der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung versichert (vgl. die Versicherungsausweise in 
Urk. 
8/1 und 
Urk. 
14/2).
    
Mit Brief vom 11. April 2011 informierte PD Dr. med. 
dent
. 
Y.___
, Zent
rum für Zahnmedizin der 
Z.___
, Klinik für Präventivzahnmedizin, 
Parodontologie
 und 
Kariologie
, die Easy Sana darüber, dass die Versicherte an einer sekundären 
Sicca
-Symptomatik und rheumatoider Arthritis leide und bei ihm wegen Parodontitis in Behandlung sei. Es würden engmaschige Kontrollen (Recall) durchgeführt, eine Behandlungsnotwendigkeit bestehe momentan nicht, im Sinne der Abklärung der Kostenübernahme künftiger potentieller prophy
laktischer und therapeutischer Behandlungen werde jedoch um die Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkasse ersucht (
Urk. 
14/3 mit Beilagen). Die Easy Sana antwortete mit Schreiben vom 2
3. 
Mai 2011 abschlägig (
Urk. 
14/6), worauf die Versicherte um eine 
einsprachefähige
 Verfügung ersuchte (Schreiben vom 1
7. 
Juli 2011, Urk. 14
/7).
    
Gestützt auf die vertrauenszahnärztliche Stel
lungnahme von Dr. med. 
dent
. 
A.___
 vom 16. November 2011 (
Urk. 
14/19) nahm die Easy Sana mit Schreiben an die Versicherte vom 2
2. 
November 2011 
Bezug a
uf verschiedene Rechnungen des Zeitraums Dezember 2009 bis September 2011 (
Urk. 
14
/32/4-1
4) und 
teilte mit, dass die entsprechenden Behandlungen 
t
eilweise 
Pflichtleistungen seien. Sie 
zählte die Tarifpositionen auf, die nicht übernommen würden, hielt weiter fest, dass die zu übernehmenden Be
handlungen zum Tarif von 
Fr. 
3.10 pro 
Taxpunkt
 bezahlt würden, und sicherte zudem die Übernahme zweier Zahnreinigungen pro Jahr zu (Urk. 
14
/20
; vgl. auch die Abrechnungen vom 
2
1. 
November 2011
, 
Urk. 
14
/33/4-8). Demgegenüber lehnte die Kasse die Übernahme einer weiteren Zahnarztrechnung vom Dezember 2011 (
Urk. 
14
/32/15) mit Abrechnung vom 
2
3. 
Januar 2012 ab (
Urk. 
14/
33/9).
1.2
    
Im Februar 2012 gelangten der 
Hausarzt Dr. med. 
B.___
 
und die Versicherte persönlich erneut an die 
Krankenkasse und ersuchte
n 
um Kosten
übernahme der 
Parodontosebehandlung
 (
Urk. 
14
/21
 und 
Urk. 
14/22)
. In einer Stellungnahme vom 
1. 
März 2012 empfahl der Vertrauenszahnarzt Dr. 
A.___
, nur zweimal im Jahr eine Zahnreinigung zu bezahlen und die Kosten für weitere Kontrollen und Zahnreinigungen nicht zu übernehmen (Urk. 14/24). Die Kasse informierte die Versicherte mit Schreiben vom 
5. 
März
 2012
 in diesem Sinne (
Urk. 
14/25) und 
eröffnete ihr gestützt auf die weitere Empfehlung von Dr. 
A.___
 vom 1
1. 
April 2012 (
Urk. 
14/28/2) mit Verfügung vom 11. Mai 2012, dass die durchzuführende Behandlung keine Pflichtleistung 
sei 
und eine Kos
tenübernahme deshalb abgelehnt werde (
Urk. 
14/28/1). 
Auf die Einsprache der Versicherten 
vom 
5. 
Juni 2012
 
hin 
(
Urk. 
14/29) 
sprach ihr die 
Kasse nach Einholen einer weiteren Stellungnahme von 
Dr. 
A.___
 vom 1
8. 
Juni 2012 (
Urk. 
14/31/2) mit Entscheid vom 10. Juli 2012 die zweimal jährliche Übernahme der „Kosten einer Zahnsanierung“ zu, lehnte hingegen die Übernahme der restlichen Kosten ab und wies die Einsprache insoweit ab (
Urk. 
14/31/1).
    
Die Versicherte erhob 
mit Eingabe vom 
8. 
August 2012 
beim Sozialversicherungsgericht Beschwerde. Mit Urteil vom 3
0. 
Novemb
er 2013 (Prozess Nr. 
KV.2012.00050; 
Urk. 
3/1)
 interpretierte das Gericht den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 dahingehend, dass damit sämtliche Leistungen ausser einer zweimal jährlichen Zahn
reinigung
 - und nicht einer Zahn
sanierung
 gemäss der versehentlichen Formulierung - abgelehnt werden. Es gelangte sodann zum Schluss, dass die Versicherte an einer Speicheldrüsenerkrankung 
leidet, die im Katalog der Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufgeführt ist
,
 und wies die Sache an die Krankenkasse zurück, damit diese anhand eines zahnmedizinischen Gutachtens prüfe, ob die zu behandelnde Parodontitis unvermeidbar im Sinne der entsprechenden rechtlichen Voraussetzung 
für die
 Anerkennung als Pflichtleistung sei 
(
Urk. 
3/1 E. 2.1 und E. 2.
3 bis E. 
2.5). Das Urteil blieb unangefochten.
1.3
    
Am 2
2. 
Janu
ar 2014 erliess die Easy Sana
 einen „
Einspracheentscheid
 Zahnbehandlung“, mit dem sie sich auf eine „Einsprache vom 
8. 
August 2012“ bezog, diese in Aufhebung des 
Einspracheentscheids
 vom 1
0. 
Juli 2012 guthiess und 
ohne nähere Begründung festhielt, die Kosten für die Zahnbehandlung würden über die obligatorische Krankenpflegev
ersicherung übernommen (
Urk. 
3/2
).
 In der Folge rechnete sie über verschiedene Zahnarztrechnungen der Jahre 2011 bis 2015 ab 
oder neu ab 
und leistete der Versicherten 
Z
ahlungen 
oder Nachzahlungen (
Urk. 
11/1-17
).
    
Am 1
0. 
November 2015 stellte der behandelnde Zahnarzt 
Dr. 
med. 
dent
. 
C.___
 der Versicherten Rechnung im Gesamtbetrag von 
Fr. 
410.15 für eine Behandlung im Zeitraum vom 
6. 
Mai 2014
 bis zum 2
0. 
Oktober 2015 (Urk. 
11/20/3)
. Die Easy Sana
 verneinte ihre Leistungspflicht mit den Abrechnungen Nr. 324875458 und Nr. 324875466
 je vom 2
8. 
Dezember 2015 (Urk. 
8/3/1+2 = 
Urk. 
11/18/1+2). Am 
1
5. 
März 2016 stellte 
Dr. 
C.___
 
weiter Rechnung im Betrag von 
Fr. 
171.50 für ein
e Behandlung im Zeitraum vom 3. 
Dezember 2015 bis zum 
7. 
März 2016 (
Urk. 
11/21/3), und die Kasse verneinte ihre Leistungspflicht 
mit den Abr
echnungen Nr. 333498523 und Nr. 
333498525 vom 
8. 
April 2016 erneut (
Urk. 
11/19/1+2). Mit Schreiben vom 1
6. 
April 2016 bezog sich die Versicherte auf die genannten vier Abrechnungen und verlangte eine anfechtbare Verfügung (
Urk. 
8/5). Die Kasse unterbreitete die beiden Zahnarztrechnungen ihre
m Vertrauenszahnarzt 
Dr. 
A.___
, 
der am 19. 
April 2016 
empfahl, 
die Rechnungen mit Ausnahme der von ihm gestrichenen Positionen zu übernehmen (
Urk. 
8/6/1-3). Gestützt darauf informierte die Kasse die Versicherte mit Brief vom 1
9. 
April 2016 über die teilweise Leistungsübernahme (
Urk. 
8/7); diese hielt jedoch mit Zuschrift vom 1
9. 
Mai 2016 an ihrem Begehren um eine anfechtbare Verfügung fest (
Urk. 
8/8). In Nachachtung dieses Begehrens erliess die Kasse die Verfügung vom 3
0. 
Mai 2016 und listete darin auf, we
lche Positionen in den beiden
 Rechnungen vom 1
0. 
November 2015 und vom 1
5. 
März 201
6 sie nicht übernehme (
Urk. 
8/9
). 
    
Die Versicherte erhob am 2
8. 
Juni 2016 Einsprache und machte sinngemäss geltend, die Kasse habe die beiden Rechnungen vollumfänglich zu bezahl
en (
Urk. 
8/10). Die Easy Sana
 unterbreitete die Angelegenheit nochmals ihrem Vertrauenszahnarzt 
Dr. 
A.___
, der am 
7. 
Juli 2016 näher begründete, weshalb für die von ihm bezeichneten Rechnungspositionen keine Leistungspflicht 
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe 
(
Urk. 
8/11). Mit Entscheid vom 
5. 
August 2016 wies
 die Kasse 
die Einsprache 
daraufhin ab (
Urk. 
2 = Urk. 
8/12).
 Die strittigen Rechnungen beglich sie mit den korrigierten Abrechnungen vom 
9. 
Juni und vom 1
7. 
August 2016 
im anerkannten Umfang 
und bezahlte der Versicherten an die Rechnung vom 
1
0. 
November 2015 
zwei 
Be
träge
 von 
Fr. 
15.30 und 
Fr. 
258.85 und an die Rechnung vom 1
5. 
März 2016 einen Betrag von 
Fr. 
108.50 abzüglich des Selbstbehalts von 
Fr. 
10.85 
(Urk. 
11/20/1+2 und 
Urk. 
11/21/1+2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
5. 
August 2016 erhob 
X.___
 m
i
t Eingabe vom 
2. 
September 2016 Beschwerde 
(
Urk. 
1) 
und 
rügte
 generell die Abrechnungspraxis der 
Easy Sana
, indem die eingereichten Rechnungen regelmässig monatelang nicht bezahlt würden und die Rechnungen von 
Dr. 
C.___
 im Besond
eren in Bezug auf Taxpunkte und 
sonstige 
Unwesentlichkeiten
 beanstandet würden (
Urk. 
1 S. 4). Ausserdem 
erachtete 
X.___
 ein Schreiben 
der Easy Sana vom 2
4. 
August 2016 als rechtswidrig
, mit dem die 
Kasse
 ihr mitgeteilt hatte
, dass sie nur zweimal jährlich die Kosten einer Zahnreinigung übernehme und deshalb eine Rechnung im Betrag von 
Fr. 
171.50 vom 
6. 
Juni 2016 abgesehen von der Erhöhung der Tarifposition bezahle, die Bezahlung einer Rechnung 
für 
die Behandlung vom 1
1. 
J
uli 2016 hingegen ablehne (Urk. 
3/35).
 
Die Easy Sana 
schloss in der Beschwerdeantwort vom 
7. 
November 2016 auf Abweisung
 der Beschwerde (
Urk. 
7 und die damit eingereichten Unterlagen, 
Urk. 
8/1-13) und reichte in der Folge auf gerichtliche Aufforderung hin (Telefonnotizen vom 
8. 
und vom 2
2. 
November 2016, 
Urk. 
9 und 
Urk. 
12) mit den 
Eingaben vom 
1
8. 
und vom 2
2. 
November 2016 weitere Unterlagen nach (
Urk. 
10, 
Urk. 
11/1-23, 
Urk. 
13 und 
Urk. 
14/1-33).
 In der Replik vom 1
7. 
Dezember 2016 hielt 
X.___
 an ihren Rügen fest (
Urk. 
19). Die Easy Sana blieb in der Duplik vom 
2. 
Februar 2017 ebenfal
ls bei ihren Standpunkten (Urk. 
23), worüber die Versicherte am 
6. 
Febr
uar 2017 informiert wurde (Urk. 
24). Mit Eingabe vom 1
6. 
März 2017 ergänz
te die Versicherte die Akten
 um eine 
zahnmedizinische 
Publikation (
Urk. 
27) und kritisierte erneut die Abrechnungspraxis der Kasse und deren Entscheid zur Beschränkung 
der Leistungen für Zahnreinigungen (
Urk. 
26). Die Kasse liess die ihr angesetzte Fris
t zur Stellungnahme dazu (Verfüg
ung vom 2
1. 
März 2017, 
Urk. 
28) unbenützt verstreichen.
 Am 2
6. 
Januar 2018 reichte die Versicherte einen Operationsbericht sowie vier Arztberichte ein (
Urk. 
32 und 33/1-4).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
Die Beschwerdeführerin 
wandte 
sich mit ihrem Schreiben 
vom 
1
6. 
April 2016 
(
Urk. 
8/5) 
explizit gegen die Abrechnu
ngen vom 2
8. 
Dezember 2015 (Nr. 
324875458 und Nr. 324875466) und vom 
8. 
April 2016 (Nr. 333498523 und Nr. 333498525), mit denen die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die Zahnarztrechnungen von 
Dr. 
C.___
 vom 1
0. 
November 2015 und vom 1
5. 
März 2016 
(
Urk. 
11/20/3 und 
Urk. 
11/21/3) 
vollumfänglich verneint hatte (
Urk. 
11/18/1+2 und 
Urk. 
11/19/1+2).
 Auch das Schreiben vom 1
9. 
Mai 2016, mit dem sich die Beschwerdeführerin mit der nachträglichen teilweisen Anerkennung der Leistungspflicht durch die Beschwerdegegnerin (
Urk. 
8/7) nicht zufriedengab, 
betraf ausdrücklich die
 genannten
 vier Abrechnungen, deren Nummern darin einzeln aufgezählt wurden (
Urk. 
8/8). In der daraufhin erlassenen Verfügung vom 3
0. 
Mai 2016 (
Urk. 
8/9) führte die Beschwerdegegnerin 
umgekehrt 
zwar weder Abrechnungsnummern auf noch bezeichnete sie die ihnen zugrunde lie
genden Zahnarztrechnungen näher;
 aus der Begründung, in der sie sich mit den einzelnen Rechnungspositionen auseinandersetzte, 
ergibt sich jedoch zweifelsfrei, dass sie sich - ausschliesslich - auf die beiden Rechnungen 
von 
Dr. 
C.___
 vom 1
0. 
November 2015 und vom 1
5. 
März 2016 bezog, die Gegenstand der vorangegangenen Korrespondenz gewesen waren. Ebenso verhält es sich mit dem angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
5. 
August 2016
, wo die Beschwerdegegnerin auf diese Korrespondenz hinwies und wiederum die verschiedenen Rechnungspositionen aufführte und zusätzlich die Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 vom 
7. 
Juli 2016 hierzu (
Urk. 
8/11) wiedergab (
Urk. 
2 S. 2).
    
Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens, dessen Anfechtungsobjekt der 
Einspracheentscheid
 vom 
5. 
August 2016 bildet, ist daher grundsätzlich ebenfalls nur die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Rechnungen von 
Dr. 
C.___
 vom 1
0. 
November 2015 und vom 1
5. 
März 201
6. 
Primär ist daher im Folgenden die Leistungspflicht für diese beiden Rechnungen abzuhandeln.
    
Die erst am 2
6. 
Januar 2018 eingereichten Berichte datieren vom Oktober und November 201
7. 
Sie stehen überdies mit den im Streit liegenden Rechnungen respektive mit dem mehr als ein Jahr vorher ergangenen 
Einspracheentscheid
 vom 
5. 
August 2016 sowie mit den darin zu klärenden Fragen nicht in direktem Zusammenhang. 
Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit der angefochtenen 
Einspracheentscheide
 in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens
 mit dem 
Einspracheentscheid
 gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 131 V 242 E. 2.1; 121 V 362 E. 1b).
 Ein Grund, hier von dieser Regel abzuweichen, ist nicht ersichtlich, weshalb in diesem Urteil auf die genannten Unterlagen nicht eingegangen werden kann.
2.
2.1
    
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet 
die Kranken
kassen, aus der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in 
Art. 
25-31
 
KVG aufgelis
teten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32
34 KVG festgelegten Vor
auss
et
zungen zu übernehmen.
 
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos
tenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaft
lichen Methoden nachgewiesen sein muss.
 
Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistun
gen nach Art. 25-33 KVG übernehmen.
2.2
    
Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die von Ärzten und Ärztinnen durchgeführt werden (
lit
. a)
,
 und die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (
lit
. b).
    
Was die Leistungen nach 
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. b KVG betrifft, so 
erlässt d
as Departement gestützt auf 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. a Ziffer 2 KVG eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif, und gestützt auf 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. a Ziffer 3 KVG erlässt es Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (sogenannte Mittel- und Gegenstände-Liste [
MiGeL
]). Ferner
 erstellt das Bundesamt
 
gestützt auf 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). 
Die
 Aufzählung in diesen Listen
 ist abschliessend, und die Vergütungspflicht ist grundsätzlich auf 
Positionen 
beschränkt, die in der Liste aufgeführt sind (
vgl. 
BGE 139 V 375 E. 4.2). Im Sinne von Ausnahmen übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung jedoch die Kosten eines vom Schweizerischen Heilmittelinstitut 
Swissmedic
 zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die Spezialitätenliste 
aufgenommen
 ist, unter den Voraussetzungen, dass der Einsatz des Arzneimit
tels entweder eine unerlässlich
e Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht oder wenn vom Einsatz des 
Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene B
ehandlungsmethode verfügbar ist (
Art. 
71b der 
Verordnung üb
er die Krankenversicherung [KVV] in Verbindung mit 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. a und 
lit
. b KVV).
2.3
    
Die Kosten für zahnärztliche Behandlungen - und für die im Zusammenhang damit verordneten Arzneimittel - sind von den Krankenkassen nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art. 31 KVG aus der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, nämlich dann, wenn die Be
handlung entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Abs. 1 
lit
. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkran
kung oder 
ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 
lit
. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Abs. 1 
lit
. c). Auch in diesen Bereichen werden zudem nur Behandlungen übernommen, die nach dem allgemeinen Grundsatz in Art. 32 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Für Leistungen nach 
Art. 
31 KVG sind Zahnärzte und Zahnärztinnen gemäss 
Art. 
36 
Abs. 
3 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt.
    
Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) hat gestützt auf die
 entsprechenden Del
egation
en (
Art. 
33 
Abs. 
2 und 
Abs. 
5 KVG, 
Art. 
33 
lit
. d KVV) 
in Art. 17-19 der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege
Leistungsverord
nung, KLV) die Erkrankun
gen aufgelistet, bei denen gestützt auf Art. 31 Abs. 1 KVG eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht. Art. 18 KLV enthält die schweren Allgemeinerkrankungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 
lit
. b KVG, bei denen die Kr
ankenkasse die Kosten der zahn
ärztlichen Behandlungen übernimmt, wenn sie durch diese Krankheiten oder ihre Folgen bedingt und zur 
Behandlung des Leidens notwendig sind. Diese schweren Allgemeinerkrankungen umfassen unter anderem nach Art. 18 Abs. 1 
lit
. d KLV die Speicheldrüsenerkrankungen.
2.
4
    
Nach 
Art. 
43 
Abs. 
1 KVG erstellen die Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen. Tarife und Preise werden nach 
Art. 
43 
Abs. 
4 Satz 1 KVG in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. 
Art. 
44 
Abs. 
1 Satz 1 KVG verpflichtet die Leistungserbringer, sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise zu halten und für Leistungen nach dem KVG keine weitergehenden Vergütungen zu berechnen.
    
Für zahnärztliche Leistungen gelten
 die 
Tarife, welche die Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft SSO mit den verschiedenen Sozialversicherern und dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversi
cherer
 (KSK) vereinbart hat, und der Tarifvertrag zwischen der SSO und dem KSK 
(vgl. 
Hüsler
, Zahnschaden als 
Unfall, in: 
Riemer-Kafka [Hrsg.], 
Der Zahnarztpatient - sozialversicherungs- und sozialhilferechtliche Fragen, Luzerner Beiträge zur Rechtswissenschaft, 
Zürich/Basel/Genf 2008
, S. 45 ff.).
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin hatte ihre Leistungspflicht für die Behandlungen 
inklusive Medikamente und Verbrauchsmaterial, die 
Dr. 
C.___
 
der Beschwerdeführerin a
m 1
0. 
November 2015 und 
a
m 1
5. 
März 2016 
in Rechnung 
ge
stellt
 hatte
 (
Urk. 
11/20/3 und 
Urk. 
11/21/3), vorab vollumfänglich verneint (
Urk. 
11/18/1+2 und 
Urk. 
11/19/1+2). In der Verfügung vom 3
0. 
Mai 2016 und im sie bestätigenden 
Einspracheentscheid
 vom 
5. 
August 2016 anerkannte sie dann jedoch 
gestützt auf die vertrauenszahnärztliche Beurteilung von 
Dr. 
A.___
 (
Urk. 
8/6/1-3 und 
Urk. 
8/11) 
die durchgeführten 
Behandlungen - die Sanierung der Zähne 23 und 24 und eine dentalhygienische Behandlung - als Pflichtleistungen und ging 
nurmehr
 in Bezug auf die Höhe der Beträge, die sie für die einzelnen Tarifpositionen zu leisten hatte, nicht einig mit der Beschwerdeführerin beziehungsweise mit d
em Rechnungssteller.
 Des Weiteren lehnte sie die Übernahme der Kosten 
verschiedener
 in Rechnung gestellte
r
 Medikamente und 
der 
Verbrauchsmaterialien ab, weil diese in den entsprechenden List
en nicht aufgeführt seien (Urk. 
8/9
, 
Urk. 
2 S. 2).
    
Die Beschwerdegegnerin anerkannte somit, 
dass die Problemkreise, die mit den 
beiden 
genannten zahnärztlichen/dentalhygienischen Behandlungen angegangen wurden, im Zusammenhang mit der speicheldrüsenbeding
t
en 
Xerostomie
 der Beschwerdeführerin standen und unvermeidbar im Sinne der rechtlichen Voraussetzung für die Anerkennung als Pflichtleistung waren (vgl. hierzu im Einzelnen 
das
 Urteil vom 
3
0. 
November 2013, insbesondere E. 2.4).
 Damit steht der a
ngefochtene 
Einspracheentscheid
 nicht im Widerspruch 
zum U
rteil vom 30. 
November 2013.
3.2
    
Aus den vorstehenden rechtlichen Erwägungen (E. 2.4) ergibt sich jedoch, dass die zahnärztlichen Behandlungen, welche Pflichtleistungen nach KVG sind, nur nach dem dafür vereinbarten Tarif zu übernehme
n sind. Die Beurteilung von Dr. 
A.___
 v
om 
7. 
Juli 2016 
(
Urk. 
8/11) 
ist in dieser Hinsicht also zutreffend.
    
Damit hat die Beschwerdegegnerin die einzelnen Behandlungspositionen der Rechnung
en
 vom 1
0. 
November 2015 
und vom 1
5. 
März 2016 
(nur) 
im folgenden Umfang zu übernehmen:
    
    
Rechnung vom 1
0. 
November 2015
 
(
Urk. 
11/20/3)
    
    
Position 4094
    
6,5 Tarifpunkte à 
Fr. 
3.10
    
    
    
Fr. 
20.15
    
    
Position 4535
    
35 Tarifpunkte à 
Fr. 
3.10
    
    
    
Fr. 
108.50
    
    
Position 4536
    
22 Tarifpunkte à 
Fr. 
3.10
    
    
    
Fr. 
68.20
Position 4580
2 x 
5,5 Tarifpunkte à 
Fr. 
3.1
0
Fr. 
34.10
    
    
Position 4581
    
2 x 4,5 Tarifpunkte à 
Fr. 
3.10
    
    
Fr. 
27.90
    
    
Total
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Fr. 
258.85
Nicht von der Beschwerdegegnerin zu übernehm
en ist der Betrag von Fr. 
27.30, was sich schon aus d
essen Bezeichnung
 „Differenz zur Versicherung“ ergibt.
    
    
Rechnung vom 1
5. 
März 2016
 (
Urk. 
11/21/3)
    
    
Position 4111
    
10 x 3.5 Tarifpunkte à 
Fr. 
3.10
    
    
Fr. 
108.50
    
    
Total
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Fr. 
108.50
3.3
    
Den Pflichtleistungscharakter derjenigen 
Positionen, die in den Rechnungen vom 1
0. 
November 2015 und vom 1
5. 
März 2016 mit „Medikamente und Verbrauchsmaterial“
 zusammengefasst sind,
 
verneinte die Beschwerdegegnerin mit dem Argument des fehlenden Eintrags in eine
r der massgebenden Listen (Urk. 
8/9, 
Urk. 
2 S. 2). Auch 
hier 
bestritt sie also nicht die Leistungspflicht für das behandelte Leiden, sondern lehnte lediglich die Kostenübernahme für 
bestimmte Instrumente der Therapie
 ab
.
    
Bei den
 Positionen 7030 „
TePe
 gelb“ 
(Interdentalbürsten; vgl. 
Urk. 
7 S. 5
)
 und 6057 „Zahnbürste 
Merido
l
 Cello“ der Rechnung vom 1
0. 
November 2015 
(Urk
. 
11/20/3
)
 handelt es sich um 
Mittel und Gegenstände im Sinne von 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. a Ziffer 3 KVG, die in der 
MiGeL
 aufgeführt sein müss
t
en, damit sie als Pflichtleistungen übernommen werden könn
t
en. 
Sie fehlen darin jedoch, weshalb die Beschwerdegegnerin sich 
zutreffenderweise
 
nicht 
als leistungspflichtig dafür erachtet hat.
    
Die
 Positionen
 6040 „
Plak
 Out Liquid“ der Rechnung vom 1
0. 
November 2015 (
Urk. 
11/20/3) 
und 
7036 „
Tebodont
 400 ml Spüllösung“ der Rechnungen vom 1
0. 
November 2015 und vom 1
5. 
März 2016 (
Urk. 
11/21/3) sind den Arzneimitteln im Sinne von 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. b KVG zuzuordnen. Voraussetzung für eine Übernahme als Pflichtleistung wäre hier grundsätzlich deren Nennung in der Spezialitätenliste; diese fehlt jedoch gemäss den zutreffenden Ausführungen der Beschwerdegegnerin 
in der Verfügung vom 3
0. 
Mai 2016 (
Urk. 
8/9 S. 2) 
ebenfalls
 (vgl. auch die Aktennotiz vom 
3. 
Januar 2018, 
Urk. 
31)
. 
Auch die Ausnahmen nach 
Art. 
71b in Verbindung mit 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. a und 
lit
. b KVV 
für
 eine Übernahme ohne Listeneintrag sind im Falle dieser Produkte nicht erfüllt. 
Denn e
s handelt sich bei 
beiden
 Produkten um solche, welche die - bei krankheitsbedingter 
Xerostomie
 intensiviert notwendige - Mundhygiene unterstützen
 (vgl. die Pro
duktebeschreibungen in 
Urk. 
30/2
-3). Es 
kann 
deshalb 
nicht gesagt werden, diese Produkte seien im Sinne von 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. a KVV unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung der kassenpflichtigen zahnärztlichen und denta
lhygienischen Behandlungen, und deren Verwendung kann wegen des lediglich unterstützenden Charakters auch nicht im Sinne von 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. b KVV als Methode der Behandlung einer schweren Krankheit eingestuft werden, für die keine zugelas
sene Alternative besteht.
    
Die Position 6055 „
Mundbefeuchter
 
Emofluor
“ 
(vgl. die Produktebeschreibung in 
Urk. 
30/1) 
wurde
 
demgegenüber von 
Dr. 
A.___
 
zur Übernahme
 empfoh
len
 (vgl. 
Urk. 
8/6/2), und die Beschwerdegegnerin hat den entsprechenden Betrag von 
Fr. 
15.30 bezahlt (
Urk. 
11/20/1)
, sodass diesbezüglich Einigkeit unter den Parteien besteht.
3.4
    
Damit hat die Beschwerdegegnerin die Rechnungen vom 1
0. 
November 2015 und vom 1
5. 
März 2016 zu Recht lediglich zu den Beträgen
 von 
Fr. 
15.30 und 
Fr. 
258.85 
sowie 
Fr. 
108.50 abzüglich des Selbstbehalts von 
Fr. 
10.85 
beglichen 
(
Urk. 
11/20/1+2 und 
Urk. 
11/21/1+2).
    
Die Beschwerde gegen den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
5. 
August 2016 ist somit abzuweisen.
4.
4.1
    
Soweit die Beschwerdeführerin abgesehen vom Entscheid der Beschwerdegegnerin über die Leistungspflicht für die Rechnungen vom 1
0. 
November 2015 und vom 1
5. 
März 2016 in genereller Weise rügte, die Beschwerdegegnerin 
verwende 
zu viel 
oder unnötige 
Zeit auf die Überprüfung der einzelnen eingereichten Rechnungen (
Urk. 
1 S. 4 f., 
Urk. 
19, 
Urk. 
26), so hat die Anerkennung ihrer Speicheldrüsenerkrankung als Leiden, das eine Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen begründet, nicht zur Folge, dass sämtliche durchgeführten Behandlungen und sämtliche dafür in Rechnung gestellten Kosten als Pflich
tleistungen zu betrachten sind. 
Denn 
wie die vorstehenden Darlegungen zeigen, sind bestimmte Behandlungen oder bestimmte Behandlungsinstrumente (Arzneien oder Mittel- und Gegenstände) auch im Falle einer KVG-pflichtigen Erkrankung nicht als KVG-pflichtig einzustufen, und 
zudem sind 
die Kosten, die für KVG-pflichtige Behandlungen übernommen werden müssen, durch den vereinbarten Tarif begrenzt. Sodann sind auch Pflichtleistungen nur insoweit zu übernehmen, als s
ie 
im Sinne von 
Art. 
32 
Abs. 
1 
KVG wirksam, zweckmäss
ig und wirtschaftlich sind
.
 
Diese Frage 
muss grundsätzlich für jede Behandlung gesondert geprüft werden
.
    
Ob der Beschwerdegegnerin eine unnötige Verzögerung anzulasten ist, weil sie eine nähere Prüfung im Falle der Rechnungen vom 1
0. 
November 2015 und vom 1
5. 
März 2016 erst vor
nahm
, nachdem die Beschwerdeführerin gegen die ursprüngliche vollumfängliche Verneinung der Leistungspflicht
 Einwendungen 
erhoben hatte, ist im vorliegenden Verfahren nicht mehr zu beantworten. Eine derartige Rechtsverzögerungsbeschwerde (vgl. 
Art. 
56 
Abs. 
2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) ist vielmehr nur möglich, solange der Versicherungsträger noch keinen Entscheid in der Sache getroffen hat.
4.2
    
Was sodann das Schreiben vom 2
4. 
August 2016 betrifft, mit dem 
die 
Beschwerdegegnerin 
mit
teilte, 
sie 
übernehme 
nur zweimal jährlich die Kosten einer Zahnreinigung 
und bezahle deshalb nur die eine von zwei eingereichten Rechnungen (
Urk. 
3/35), so ist die darin ausgesprochene Ablehnung der Übernahme der Rechnung für die Behandlung vom 1
1. 
Juli 2016 (
Urk. 
11/22/1) 
nicht Gegenstand des angefochtenen 
Einspracheentscheids
 vom 
5. 
August 201
6. 
Die Rechtmässigkeit dieser Ablehnung kann daher im vorliegenden Ve
rfahren nicht beurteilt werden und diesbezüglich kann auf die Beanstandung der Beschwerdeführerin nicht eingetreten werden. Denn 
Voraussetzung für eine gerichtliche Beurteilung ist, dass eine Verfügung und ein 
Einspracheentscheid
 über die Ableh
nung vorliegen
. Die Beschwerdeschrift und die nachfolgenden Eingaben der Beschwerdeführerin (
Urk. 
1, 
Urk. 
19 und 
Urk. 
26) sind jedoch diesbezüglich als Begehren um Erlass einer anfechtbaren Verfügung an die Beschwerdegegnerin 
zu überweisen
.
    
Der Klarheit halber ist 
immerhin
 s
chon an dieser Stelle
 darauf hinzuweisen, dass 
der Inhalt des 
Schreiben
s
 vom 
2
2. 
November 2011, auf das sich die Beschwerdegegnerin am 2
4. 
August 2016 (
Urk. 
3/35) für die Limitierung ihrer Leistungen auf zweimal jährliche Zahnreinigungen berief (
Urk. 
14/20), durch das Urteil vom 3
0. 
November 2013 überholt worden ist. Das Sozialversiche
rungsgericht gestand der Beschwerdeführerin allerdings entgegen deren Sichtweise (vgl. Urk.
 
1 S. 4
, 
Urk. 
19 S. 2
) nicht ohne Weiteres die Übernahme der Kosten für sämtliche durchgeführten zahnärztlichen/dentalhygienischen Behandlungen zu, sondern 
beurteilte
 
a
ls 
weiter abklärungsbedürftig, wieweit die krankhaften, auf die 
Xerostomie
 zurückzuführenden Veränderungen durch eine genügende und zumutbare selbständig vorzunehmende Mundhygiene vermeidbar sind und 
deren Behebung somit nicht KVG-pflichtig ist
 (
Urk. 
3/1 E. 2.4)
. 
Die Beschwerdegegnerin hat die entsprechenden Abklärungen in Form eines zahnmedizinischen Gutachtens indessen offenbar nicht vorgenommen. 
Sie
 hat die entsprechende Frage des Gerichts (Telefonnotiz vom 
8. 
November 2016, 
Urk. 
9) in der Eingabe vom 1
8. 
November 2016 unbeantwortet gelassen (
Urk. 
10); in den Akten finden sich aber keinerlei Hinweise auf ein solches Gutachten, sondern die Beschwerdegegnerin eröffnete der Beschwerdeführerin vielmehr 
bereits 
am 2
2. 
Januar 2014 
(
Urk. 
3/2; 
als 
Einspracheentscheid
 bezeichnet, 
jedoch zu Unrecht, 
da es 
sich bei der darin erwähnten Eingabe vom 
8. 
August 2012 nicht um eine Einsprache, sondern um die Beschwerde gegen den 
Einspracheent
scheid
 vom 10. 
Juli 2012 
ge
handelt 
hatte 
und die Beschwerdegegnerin 
im Urteil vom 30. 
November 2013 dazu verpflichtet worden war, nach weiteren Abklärungen eine neue 
Verfügung
 zu erlassen
) 
- also nur kurze Zeit nach dem Ergehen des Urteils vom 3
0. 
November 2013 -, 
die Kosten für die Zahnbehandlung zu übernehmen, und stellte in Aussicht, über die bereits eingereichten Rechnungen neu abzurechnen, was sie in der Folge auch tat (vgl. Sachverhalt Ziffer 1.3).
 Im vorliegenden Verfahren muss es jedoch bei der Überweisung der Sache an die 
Beschwerdegegnerin zum Erlass einer Verfügung hinsichtlich der Ablehnung vo
m 2
4. 
August 2016 bleiben, ohne dass die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet werden könnte, in einem bestimmten Sinn zu entscheiden oder weitere Abklärungen zu treffen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
    
Die 
Sache wird an die Beschwerdegegnerin überwiesen, damit sie 
die 
Beschwerdeschrift und die nachfolgenden Eingaben der Beschwerdeführerin, die der Beschwerdegegnerin bereits zugestellt worden sind, als Begehren um Erlass einer anfechtbaren Verfügung 
hinsichtlich der Ablehnung vom 2
4. 
August 2016 behandle.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
 unter Beilage je einer Kopie von 
Urk. 
30/1-3 und 
Urk. 
31
- 
Easy Sana Krankenversicherung AG
 unter Beilage je einer Kopie von 
Urk. 
30/1-3, 
Urk. 
31, 
U
rk. 32 und 
Urk. 
33/1-4
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigKobel