zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00001 · 2013-10-15 · de
Als Rückfall gemeldete, organisch nicht objektiv ausgewiesene Beschwerden stehen in keinem Kausalzusammenhang zum 14 Jahre zuvor erlittenen Unfall.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00001
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Locher
Urteil
 vom 
15. Oktober 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
Die 1971 geborene 
X.___
 war seit 
1. Oktober 1996 
mit einem Pensum von 40
 %
 
als kaufmännische Angestellte bei der 
Y.___
 angestellt und damit bei der 
Patria
 Allge
meine Versicherungs-Gesellschaft (nunmehr: Helsana Unfall AG [nachfolgend: Helsana]) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch versichert (
Urk. 
8/2). Am 5. November 1996 fuhr sie
 als 
Velofah
rerin
 
auf
 ein stehendes 
Auto au
f (
Urk. 
8/3). Beim nachfolgenden Sturz zog sie sich eine K
ieferwinkelfraktur links, eine C
ommotio cerebri und eine Schmelzabsprengung am Zahn Nr. 43 zu (
Urk. 
9/1-4). In der Folge erbrachte die Unfallversicherung 
die gesetzlichen Leistungen und schloss den Fall Ende 1999 
formlos 
ab (vgl. 
Urk. 
9/40-41).
    
Am 14. Januar 2011 
bat die Versicherte die Helsana um Wiederaufnahme des Verfahrens, da sie seit dem Unfall vom 
November 1996 unter Migräne 
leide 
(
Urk. 
8/46). 
Die Unfallversicherung holte daraufhin medizinische Berichte ein (
Urk. 
9/42-51) und verneinte mit Verfügung vom
 8. August 2011 – unter Hin
weis auf einen fehlenden natürlichen Kausalzusammenhang
 zwischen dem 
Un
falle
reignis
 und den aktuell geklagten Gesundheitsstörungen – ihre erneute Leistungspflicht (
Urk. 
8/69). Die dagegen erhobene Einsprache vom 26. August respektive 18. Oktober 2011 (
Urk. 
8/70 und 
Urk. 
8/75) wies sie mit Entscheid vom 21. November 2011 ab (
Urk. 
8/76 = 
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 21. November 2011 (
Urk. 
2) erhob die 
Versi
cherte mit Eingabe vom 28. Dezember 2011 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und der Verfügung vom 8. August 2011, die Übernahme der Heilbehandlungskosten und die Ausrichtung einer Rente (
Urk. 
1). Mit Beschwerdeantwort vom 
2. 
März 2012 schloss die Helsana auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7). Mit Replik vom 2
5
. März 2012 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest (
Urk. 
12). Am 3. Mai 2012 bean
tragte die Beschwerdegegnerin erneut die Abweisung der Beschwerde (Duplik, 
Urk. 
15). 
    
Am 9. Juli 2013 wurde eine Instruktionsverhandlung durchgeführt, zu welcher die Beschwerdeführerin in Begleitung von 
Z.___
 erschien (vgl. 
Urk. 
18 und 
S. 4 des 
Protokoll
s
). Die Beschwerdegegnerin hatte am 8. Juli 2013 den Verzicht auf eine Teilnahme an der Instruktionsverhandlung erklärt (
Urk. 
21), nachdem ihr das persönliche Erscheinen freigestellt worden war (vgl. 
Urk. 
18). 
3.
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Nach Art. 10 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) 
hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un
fallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 
Abs. 
1 
UVG 
ein Taggeld zu. Wird sie in
folge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 
Abs. 
1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Ein
gliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 
Abs. 
1 UVG).
1.2
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krank
heit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar ge
heiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Ver
änderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen kön
nen (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
    
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes 
Unfaller
eignis
 an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallver
sicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Be
schwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen 
Gesundheits
schädigung
 ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in 
fine
).
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der 
gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
türli
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit an
dern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im 
Be
schwerdefall
 das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden 
Be
weis
würdigung
 nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.4
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.5
    
Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Un
fall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Be
einträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zu
rückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesge
richts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Stö
rungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- bezie
hungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adä
quate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträch
tigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne 
Weiteres
 zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittle
ren Bereichs weitere Krite
rien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig da
von, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.
    
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 
- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un
falls;
- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 
- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung; 
- 
erhebliche Beschwerden; 
- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 
- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bun
desgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Be
urteilung des ad
äquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und ei
ner psychischen Fehl
entwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beur
teilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Be
schwerden auf eine Differenzie
rung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht ent
scheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als orga
nischer und/oder psy
chischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/
aa
 und 367 E. 6a).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre erneute Leistungspflicht im Zusammen
hang mit dem Unfall vom November 1996
 im Wesentlichen unter Hinweis auf die Beurteilung von 
A.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Me
dizin und Rheumatologie
,
 
damit
,
 dass hinsichtlich der Migräneattacken einer
seits ein Vorzustand best
eh
e und andererseits im Sinne eines unfallfremden Faktors eine neurovegetative Symptomatik mit psychischen Beschwerden vor
liege. Eine 
radiologisch dokumentierte Schädigung im Bereiche des zentralen Nervensystems fehle. Die geklagten Beschwerden seien daher nur möglicher
weise 
auf das Unfallereignis vom November 1996 zurückzuführen
. 
Dies folge auch daraus, dass n
ach Abschlus
s der Behandlungen im Jahr 1999
 bis
 mindes
tens 2002 keine 
medizinische
 Hilfe – soweit aktenkundig – in Anspruch ge
nommen worden sei
. 
Nach Wiederaufnahme der ärztlichen Betreuung seien auch die behandelnden 
Mediziner
 
nicht 
von einem Rückfall ausgegangen. 
Es sei 
zudem 
kein unübliches Vorgehen, dass der Fallabschluss im Jahr 1999 nicht verfügt worden sei. Mangels adäquate
n
 Kausalzusammenhang
s
 zwischen dem Unfall und den damals noch geklagten Beschwerden sei dieser zu Recht zu die
sem Zeitpunkt vorgen
ommen worden (
Urk. 
2
, 7 und 15).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, es sei nie eine Verfügung über den Abschluss der Leistungspflicht 
der Unfallversi
cherung 
ergangen, 
weshalb 
ihr (erneuter) Leistungsanspruch unter dem Asp
ekt des Grundfalls zu prüfen sei. Sie sei auch nach 1999 
mehr oder weniger dau
ernd in medizinischer Behandlung gestanden
 und habe diverse Therapien durchgeführt
. 
Vor dem Unfallereignis 
habe sie weder wegen Kopfschmerzen ärztliche Hilfe 
benötigt noch sei sie des
halb je arbeitsunfähig gewesen (
Urk. 
1
,
 
Urk. 
12
 und
 Protokoll S. 4
).
3.
3.1
    
Die Erstbehandlung fand am Unfalltag durch 
B.___
,
 
Leitender Arzt, 
C.___
,
 
Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie, 
statt. Er di
agnostizierte eine Kieferwinkelfraktur links und eine Schmelzabsprengung am Za
h
n Nr. 43
 (Bericht vom 23. Dezember 1996 [
Urk. 
9/3]).
 Im Zwischenbericht vom 28. Januar 1997 nannte er überdies eine Commotio cerebri (
Urk. 
9/4).
3.2
    
Die am 2
2. 
November 1996 im 
D.___
 durchgeführten Untersu
chungen 
betreffend Schwindel 
ergaben 
einen Zustand nach Commotio cerebri, aber 
keine Hinweise auf das Vorliegen eines 
Subduralhämatoms
 oder anderer organischer Läsionen (
Urk. 
9/1-2). Traumatische Veränderungen waren auch anlässlich der Kernspintomographie des Gehirns vom 30. Januar 1997 nicht sichtbar (
Urk. 
9/5).
3.3
    
E.___
 vom 
P
sychologischen Institut der 
F.___
 
diagnosti
zierte am 
16. März 1998 
eine Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Stimmung
 bei einem chronischen Verlauf, eine Panikstörung mit Agoraphobie und eine Tendenz zur Zwangsstö
rung (
Urk. 
9/24, vgl. auch Urk. 
9/17).
3.4
    
Gestützt auf die Ergebnisse ihrer im Auftrag der Beschwerdegegnerin 
(Urk. 8/33-34) vom 25. März bis 1. April 1998 durchgeführten Untersuchungen
 (
Urk. 
9/26-27)
 
stellten die Ärzte der 
G.___
 am 7. Mai 199
8 fol
gende Diagnosen (
Urk. 
9/
27
 S. 1 f.
):
- 
Agora
phobie samt Panikstörung (ICD-10 F40.01), unter Psychotherapie und 
Deroxat
 im Abklingen begriffen
mit
- 
Schwindelgefühl (sog. Liftschwindel) als 
Angstaequivalenz
- 
z
usätzlichen Angstmanifestationen: vermehrtes Müdigkeitsgefühl, 
Kloss
gefühl
, Gefühl von Unsicherheit und
 Gefühl von fehlender Mitte
- 
Angst vor Kontrollverlustsituationen
- 
anamnestischen Phasen depressiver Reaktionen
- 
einer Lärmempfindlichkeit
ohne
- 
Anpassungsstörung
- 
Mässig ausgeprägte, schwerpunktmässig im Nackenschultergürtel lokali
sierte 
Myotendoperiostose
mit
- 
grösstenteils subklinischen Ausstrahlungen in die Arme rechts > links
- 
irritierten ersten Rippen beidseits
- 
einer gewissen, eher 
leichtgradigen
 Tendenz zur Generalisierung
ohne
- 
Segmentbewegungsstörungen innerhalb der Halswirbelsäule
- 
neuropsychologische Funktionsdefizite
bei
- 
einer ausgeprägten Haltungsinsuffizienz
- 
einer zusätzlichen 
Kopfprotraktion
- 
einem Fahrradunfall vom 5. November 1996 samt Kieferwinkelfraktur links
- 
Kopfschmerzattacken, möglicherweise 
myofaszialen
 Ursprungs
mit
- 
Wiederholungen ungefähr alle zehn Tage
- 
einer Dauer von je 1 – 3 Tage
n
ohne
- 
migrainoide
 Symptome
- 
genügende Hinweise für das Vorliegen eines 
postkommotionellen
 Syn
droms
bei
- 
mässig ausgeprägter, schwerpunktmässig im Nackenschultergürtel loka
lisierter 
Myotendoperiostose
- 
Status nach osteosynthetisch versorgter linksseitiger Kieferwinkelfraktur mit
- 
anamnestischen Hinweisen auf eine leichte Commotio cerebri
- 
Schmelzabsprengung Zahn Nr. 43
ohne
- 
Zeichen einer Halswirbeldistorsion
bei
- 
Fahrradunfall vom 5. November 1996
    
Die Klinikärzte führ
t
en aus, i
m Vordergrund der gesundheitlichen Störungen 
stünde
n
 die Agoraphobie samt den Panikstörungen, die beide zusammen einen Grossteil der Symptomatologie erklär
t
en. Die osteosynthetisch versorgte, links
seitige Kieferwinkelfraktur, die mit den Zeichen einer leichten Commotio cerebri einhergegangen sei, spiele als Ursache für die geklagten Beschwerden kaum mehr eine Rolle (S. 8 f.).
3.5
    
Am 15. Januar 1999 fand in der Klinik und Poliklinik für Kiefer- und 
Gesichts
chirurgie
 des 
C.___
 die operative Entfernung des
 
Osteosyn
thesematerials
 
im Unterkiefer 
statt (
Urk. 
9/33a).
3.6
    
E.___
 konnte am 9. Juni 1999 keine psychiatrische Diagnose mehr stellen. Er berichtet
e, alle bei Therapiebeginn
 formulierten Therapieziele 
seien 
mit gu
tem bis sehr gute
m Erfolg erreicht worden und die Therapie könne voraussicht
lich am 6. August 1999 abgeschlossen werden
 (
Urk. 
9/40).
3.7
    
H.___
, 
Praktischer Arzt
, berichtete am 25. November 1999 ü
ber den Behandlungsabschluss. Die Beschwerdeführerin gehe seit 25. Januar 1999 einer Tätigkeit 
mit einem Pensum von 80
 %
 nach (
Urk. 
9/41).
3.8
    
Die Ärzte der Neurologischen Klinik des 
C.___
 diagnostizier
ten am 11. November 2009 eine chronische Migräne ohne Aura, einen Status nach Medikamentenübergebrauchskopfschmerz und eine 
Tendomyopathie
 der Kau- und Nackenmuskulatur. Sie berichteten, das 1996 erlittene leichte 
Schä
delhirn-Trauma
 habe die Kopfschmerz-Symptomatik verstärkt (
Urk. 
9/46).
3.9
    
Die Ärzte der 
I.___
, 
J.___
, berichteten am 20. Oktober 2010 über den stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin vom 20. September bis 9. Oktober 2010 (
Urk. 
9/42) und stellten folgende Diagnosen
 (S. 1)
:
- 
Migräne mit Aura (ICD-10 G43.1)
- 
Chronische Kopfschmerzsymptomatik (ICD-10 R51)
- 
Zustand nach Unfall mit Kieferbruch und Schleudertrauma im November 1996
- 
Vitamin B12
-
Mangel (ICD-10 E53.8)
- 
Vitamin D
-
Mangel
    
Die Ärzte hielten fest, d
ie Kopf- respektive Migräneschmerzen seien aufgrund des Krankheitsverlaufes als Spätfolge des Unfallereignisses vom November 1996 
zu sehen. 
Die Schmerzen seien in dieser Intensität und Häufigkeit erst nach dem Unfall aufgetreten (
Urk. 
9/44). 
3.10
    
In seiner aufgrund der Akten verfassten Stellungnahme vom 30. Mai 2011 ge
langte 
A.___
 zum Schluss, es bestehe eine höchstens mögliche 
Unfallkau
salität
. Diesbezüglich bestehe einerseits ein Vorzustand mit Angabe von schmerzmittelinduzierten Kopfbeschwerden, andererseits
 sei im Sinne eines unfallfremden Faktors 
eine neurovegetative Symptomatik mit auch psychiatri
schen Beschwerden, die die Kopfschmerzen unterhalten könnte
n
, ersichtlich. 
Eine radiologisch dokumentierte Schädigung im Bereich des zentralen Nerven
systems fehle.
 Eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit sei weder für die Arbeit als Grafikerin/Fotografin und als kaufmännische Angestellte noch in einer 
lei
densangepassten
 Tätigkeit ausgewiesen (
Urk. 
9/49).
3.11
    
Dem Bericht des am 
K.___
 tätigen 
L.___
 vom 23. Juni 2011 kann entnommen werden, dass hinsichtlich der Migräne von einem Vorzustand aus
zugehen ist
.
 Die Beschwerdeführerin habe schon vor dem 
Unfallereignis
 – jedoch deutlich seltener –
 Migräneanfä
lle erlitten. Eine Assozi
ation zum Unfall sei mögli
ch, aber nicht sicher belegbar (
Urk. 
9/50).
4.
    
4.1
    
Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 
Abs. 
1 
ATSG
). Im gleichen Sinn bestimmte 
Art. 99 
Abs. 
1 UVG in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung, 
der 
Versicherer habe über erhebliche Leistungen und Forderungen und über sol
che, mit denen der Betroffene nicht einverstanden ist, schriftliche Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 
Abs. 
1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 
Abs. 
1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51 
Abs. 
2 ATSG). Der bereits vor dem Inkrafttreten des ATSG gültig gewesene, unverändert 
gebliebene
 Art. 124 UVV hält in 
lit
. b fest, eine schriftliche Verfügung sei unter anderem zu erlassen über die Verweigerung von Versicherungsleistungen. Mit dem Inkrafttreten des ATSG hat sich in die
sem Punkt gegenüber der Rechtslage nach Art. 99 
Abs. 
1 UVG (in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung) nichts geändert
 (vgl. BGE 132 V 412 E. 4
). Hat der Versicherer die (ganze oder teilweise) Verweigerung 
von Leistungen zu Un
recht nicht in Verfügungsform, sondern formlos mitgeteilt und ist die betroffene Person damit nicht einverstanden, hat sie dies grundsätzlich innerhalb eine
s 
Jahres zu erklären. 
Diesfalls
 hat der Versicherer eine Verfügung zu erlassen, ge
gen welche Einsprache erhoben werden kann. Ohne fristgerechte Intervention erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie wenn er zulässigerweise im Rahmen von Art. 51 
Abs. 
1 ATSG ergangen wäre (BGE 134 V 145 
E. 4 ff. 
und Urteil des Bundesgerichts 8C_506/2008 vom 
5. 
März 2009 E. 2.1). 
Standen zu einem bestimmten Zeitpunkt keine Leistungen mehr zur Diskussion, kann ein Rückfall auch vorliegen, ohne dass der 
ver
sicherten Person mitgeteilt wurde, der Versicherer schliesse den Fall ab und stelle seine Leistungen ein. 
In dieser Konstellation ist entscheidend, ob zum damaligen Zeitpunkt davon ausgegan
gen werden konnte, es werde keine Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeits
unfähigkeit mehr auftreten. Dies ist im Rahmen einer ex-ante-Betrachtung un
ter Berücksichtigung der konkreten Umstände zu beurteilen (Urteil des Bundes
gerichts 8C_185/2008 vom 17. Dezember 2008 E. 4.3)
4.2
    
Die 
behandelnden Ärzte nannten den 
6. 
August 1999 respektive 
den 
1. 
Oktober 1999 
als Behandlungsabschluss (Urk. 9/40-41). Hinsichtlich der nach dem Un
fall im Vordergrund gestandenen psychischen Beschwerden konnte 
E.___
 
am 
9. 
Juni 1999 keine Beeinträchtigung
en
 mehr feststellen (Urk.
 
9/40/2-9 S. 7). Folglich lag zu diesem Zeitpunkt keine Behandlungsbedürftigkeit mehr vor.
 Da
nach wurde
 bis zur Rückfallmeldung vom 1
4. 
Januar 2011 (
Urk. 
8/46) keine 
medizinische
 Behandlung
 bei der Unfallversicherung geltend gemacht
. 
Ange
sichts dieser Umstände ist 
von einem im Jahre 1999 abgeschlossenen Versiche
rungsfall auszugehen. Obwohl die Beschwerdegegnerin keinen formellen 
Fall
abschluss
 verfügte, wurde dieser rechtskräftig.
 
    
We
nn aus
 den 
nach der Rückfallmeldung 
eingereichten Akten auch zu schlies
sen
 ist
, dass die Beschwerdeführerin 
in den 
elf
 Jahren 
nach dem Fallabschluss v
erschiedentlich in medizinischen
 Behandlung
en – die alle über die Kranken
kasse abgerechnet wurden –
 
stand
, so 
kann 
darin nicht das 
Vorliegen von 
Brü
ckensymptome
n
 
erblickt werden
, die das Geschehen über das betreffende Inter
vall hinweg als Einheit kennzeichnen
 (Urteile des Bundesgerichts 8C_185/2008 vom 1
7. 
Dezember 2008 E. 4.3 und 8C_433/2007 vom 2
6. 
August 2008 E. 2.3 mit Hinweisen). Die Beschwerdegegnerin prüfte daher ihre erneute 
Leistungs
pflicht
 zu Recht nicht mehr im Rahmen des Grundfalls, sondern unter dem Blickwinkel eines Rückfalls. 
5.
5.1
    
Ob die von der Beschwerdeführerin geklagte Migräne als vorbestehend (vgl. 
Urk. 
9/46 und 
Urk. 
9/50) und damit als unfallfremd oder ob das 
Unfaller
eignis
 zumindest als Teilursache zu betrachten ist, kann offen bleiben, fehlt es jedenfalls am (natürlichen und) adäquaten Kausalzusammenhang mit dem frag
lichen Unfallereignis (vgl. nachfolgend).
5.
2
    
Mit Bezug auf Rückfälle oder Spätfolgen kann der Unfallversicherer nicht auf der Anerkennung des natürlichen Kausalzusammenhangs beim Grundfall und bei früheren Rückfällen behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen können. Vielmehr obliegt es dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem als Rückfall oder Spätfolge postulierten Beschwerdebild und dem Unfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers. Je grösser der zeit
liche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den 
Wahrschein
lichkeitsbeweis
 des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen (Urteil des Bundesgerichts 8C_102/2008 vom 26. September 2008 E. 2.2 mit weiterem Hinweis).
5.3
    
H
inweise dafür, dass die Kiefer
winkel
fraktur nicht folgenlos abgeheilt wäre, 
sind aus d
en aufliegenden Unterlagen
 nicht ersichtlich
. Solches machte denn auch die Beschwerdeführerin nicht geltend. 
Der
 Migräne 
liegt damit
 – auch ge
stützt auf die zitierten Arztberichte – kein 
organisch 
nachweisbares 
unfallbe
dingtes
 Substrat zu
grunde.
    
Die 
im vorliegenden Fall vorzunehmende 
Adäquanzprüfung ergibt, dass das Unfallereignis
 vom 
November 1996 und der dabei erlittene
, ohne grössere Schwierigkeiten abgeheilte 
Kieferbruch nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung nicht geeignet
 sind, 
Dauerkopf
schmerzen
 
auszulösen
. 
Die Adäquanz ist damit zu verneinen, weshalb
 auf die Frage der natürlichen Unfallkausalität nicht weiter eingegangen 
zu werden braucht.
 Die Beschwerdegegnerin hat demnach ihre 
erneute 
Leistungspflicht zu Recht verneint.
 
5.4
    
Zu ergänzen bleibt, dass sich die von der 
I.___
 vorgebrachte Begrün
dung eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs zwischen den Beschwerden und dem Unfallereignis (
Urk. 
9/44) in der 
Figur „
post
 hoc ergo 
propter
 hoc“ erschöpft. Dabei wird eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet, weil sie nach diesem aufgetreten ist. Dies ge
nügt indes rechtsprechungsgemäss nicht für die Annahme einer natürlichen Kausalität (BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
).
5.
5
    
5.
5
.1
    
Selbst wenn die Beschwerdeführerin beim U
nfall
ereignis
 vom November 1996 ein HWS-Distorsionstrauma erlitten hätte,
 
was den echtzeitlichen Berichten nicht entnommen werden kann
 – die Ärzte des 
D.___
 ver
neinten sogar explizit die Diagnose einer HWS-Distorsion (
Urk. 
9/2/2-3
; so auch die Ärzte der 
G.___
 [
Urk. 
9/27 S. 2]
) –
 und wofür auch die entsprechenden unfallnahen 
Feststellungen fehlen (vgl. 
Urk. 
9/1-7), wäre das Vorliegen des adäquaten Kausalzusammenhangs
 – wie nachfolgend zu zeigen ist – zu
 verneinen. 
Da den beklagten Beschwerden kein nachweisbares organi
sches Korrelat zugrunde liegt, ist mittels der in E. 1.5 zitierten Rechtsprechung der adäquate Kausalzusammenhang der 
verbliebenen Beschwerden
 mit dem Unfallereignis zu prüfen.
5.
5
.2
    
Bei der Adäquanzprüfung ist die Schwere des Unfalls aufgrund des augenfälli
gen Geschehensablaufes
 – die Beschwerdeführerin fuhr als Velofahrerin 
mit ei
ner Geschwindigkeit von etwa 20 km/h 
auf ein stehendes Auto auf und stürzte (
Urk. 
8/3) – 
mit den sich dabei entwickelnden Kräften 
zu 
beurteilen (BGE 134 V 109 E. 10.1). 
Ein derartiger Unfall ist praxisgemäss als mittelschwer 
im 
Grenz
bereich
 zu den leichten 
Ereignissen z
u qualifizieren (Urteil des Bundesgerichts 8C_
795/
20
12
 vom 2
8. 
November
 20
12
 E. 
5
.2). 
Die Adäquanz wäre daher zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder 
vier
 der zu berücksichtigen
den Kriterien gegeben wären.
    
Besonders 
dramatische
 Begleitumstände lagen bei der Kollision keine vor, und der Vorfall war auch nicht von besonderer Eindrücklichkeit.
 
Ebenfalls zu ver
neinen ist das Vorliegen einer schweren oder besonders gearteten Verletzung. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung genügt die Diagnose einer HWS-Distorsion für sich allein nicht zur Bejahung dieses Kriteriums (BGE 134 V 109 E. 10.2.2). Erhebliche Verletzungen sind in der linkssei
tigen Kieferwinkelfraktur, der C
ommotio cerebri und der Schmelzabsprengung am Zahn Nr. 43
 (
Urk. 
9/1-4) 
nicht zu erblicken
. 
Was das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung anbelangt, ist für dessen Bejahung eine kontinuierliche, mit einer gewissen Planmässigkeit auf die Verbesserung des Gesundheitszu
stands gerichtete ärztliche Behandlung erforderlich. 
Abklärungsmassnahmen und blossen ärztlichen Kontrollen kommt nicht die Qualität einer regelmässigen, zielgerichteten Behandlung zu (Urteil des Bundesgerichts U 56/07 vom 
2
5. 
Januar 2008 E. 6.3.1 mit weiteren Hinweisen)
. 
Ihre Beschwerden versuchte die Beschwerdeführerin über längere Zeit 
vor allem mit der Einnahme von schmerzstill
enden Medikamenten zu bekämpfen (
Urk. 
1 S. 2 f.
 und 
Urk. 
8/49)
, 
sodass die Behandlung schon bald weitgehend symptomatischen Charakter hatte und in einem 
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz 
endete 
(
Urk. 
9/46)
. 
Eine anhaltende belastende ärztliche Behandlung kann darin aber ebenso wenig erblickt werden wie in den primär der medizinischen Abklärung dienenden Kontrolluntersuchungen
. Zudem fallen die durchgeführten 
alterna
tiv- beziehungsweise 
komplementärmedizinischen Behandlungen
 (
Urk. 
8/49)
 bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs grundsätzlich ausser Be
tracht (vgl. 
hiezu
 etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_860/2008 vom 1
9. 
Dezember 2008 E. 3.3.3). 
Mangels entsprechender Anhaltspunkte in den Akten kann nicht von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, gesprochen werden. Ohne 
Weiteres
 zu verneinen ist sodann das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplikationen. 
Hiefür
 bedürfte es besonderer Gründe, welche die Heilung be
einträchtigt haben. Dass Beschwerden trotz der durchgeführten Behandlungen persistieren, genügt ebenso wenig (vgl. 
hiezu
 etwa Urteil des Bundesgerichts 
8C_1015/2008 
vom 
6. 
April 2009
 E. 5.4.3) wie der Umstand, dass die versicherte Person unter verschiedenartigen Symptomen leidet, die sich im Rahmen um
fassender medizinischer Untersuchungen keinem organisch 
nachweisbaren Substrat zuordnen lassen, handelt es sich dabei doch gerade um ein für eine Schleudertrauma-Verletzung charakteristisches Phänomen (vgl. BGE 117 V 359 E. 4b).
    
Einzig fraglich bleibt, 
ob allenfalls die Kriterien „erhebliche Beschwerden“ und „erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen“ als erfüllt betrachtet werden können. 
Die Beschwerdeführerin leidet namentlich an 
Migrä
neattacken
. 
Ihr Leiden variiert in der Intensität und lässt sich durch die Ein
nahme von Medikamenten positiv beeinflussen. 
Ih
ren Lebensalltag kann sie – soweit ersichtlich – selber meistern und sie bildete sich zwischenzeitlich im grafischen Bereich weiter (Urk. 9/40/2-9 S. 7).
 
Trotz persistierender Beschwer
den 
besteht erst seit November 2010 – d.h. mehr als zehn Jahre nach dem ur
sprünglichen Fallabschluss – eine erneute
 
(
50%ige
)
 Arbeitsunfähigkeit
 (
Urk. 
8/47 und 
Urk. 
8/49).
 
Das Kriterium der erheblichen Beschwerden ist auf
grund des 
Gesagten zwar erfüllt, dies allerdings weder in ausgeprägter noch in auffallender Form. 
Gleiches gilt, trotz anerkennenswerter Bemühungen zur Überwindung der gesundheitlichen Beschwerden, für das Kriterium der erhebli
chen Arbeitsunf
ähigkeit, zumal der
 Versicherte
n nach Lage der Akten
 während 
längerer 
Zeit 
nach dem Fallabschluss 
im Jahr 
1999 (E. 4.2 
hievor
) 
keine
 – ak
tenkundig –
 andauernde Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde und 
A.___
 eine volle Arbeitsfähigkeit 
nach wie vor für zumutbar hält
 (Urk. 
9/49). 
5.
5
.3
    
Da keines der massgeblichen Kriterien in besonders ausgeprägter Weise vorliegt und höchstens die Kriterien der erheblichen Beschwerden und der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen in nicht 
auffallender
 Weise erfüllt sind, ist ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den ge
klagten Beschwerden und dem Unfallereignis vom 
5. 
November 1996 zu ver
neinen. 
6.
    
Nach dem Gesagten ergibt sich, 
dass die von der Beschwerdeführerin 
weiterhin beklagten Gesundheitsstörungen
 in keinem 
überwiegend wahrscheinlichen 
Kausalzusammenhang zum Unfall vom 
5. 
November 1996 ste
hen
. Die 
Be
schwerdegegnerin
 hat demnach ihre Leistungen zu Recht verneint, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
 unter Beilage von S. 4 des Protokolls
- 
Helsana Versicherungen AG unter Beilage von S
.
 4 des Protokolls
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLocher
EG/CL/IDversandt