zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00268 · 2019-04-30 · de
Erheblicher Vorzustand, zwei Unfälle 2018 ohne neuen strukturellen Läsionen haben lediglich eine vorübergehende Verschlimmerung zur Folge, Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00268
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig
Urteil
 vom 
1
1. 
August 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Stéphanie Baur
Baur 
Imkamp
 & Partner, Rechtsanwälte
Bahnhofstrasse 55, 8600 Dübendorf
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1984, arbeitete seit September 2015 als Kurierfahrer bei der 
Y.___
 (Urk. 
9
/1 Ziff. 1 und 3) und war in dieser Eigenschaft bei der Suva obligatorisch gegen Unfälle versichert
. Nachdem er sich 
bereits 
im Dezember 2006 ein komplexes Kniegelenkstrauma 
rechts 
zugezogen hatte (vgl. Urk. 9/24
 Ziff. 1
), wurde er am 6. März 2018 in Rotterdam, Niederlande, vo
n
 einem Velofahrer angefahren
 und erlitt dabei eine erneute Kniedistorsion rechts (Urk. 9/1 Ziff. 
4-6 und 
9, Urk. 9/24 Ziff. 1). 
Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen (Urk. 9/13). 
Bei einem weiteren Unfall im Juni 2018 rutschte der Ver
sicherte auf einer Treppe aus und zog sich dabei 
Unterschenkelkontusionen beid
seits zu (Urk. 9/34). 
    
Mit Verfügung vom 30. April 2019 verneinte die Suva einen weiteren Leistungs
anspruch, da die geltend gemachten Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien
, und stellte die Versicherungsleistungen per 1
1. 
Mai 2019 ein
 (Urk. 9/100). Die dagegen am 27. Mai 2019 erhobene (Urk. 9/106) und am 19. Juni 2019 begrün
dete Einsprache (Urk. 9/109) 
wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2019 ab (Urk. 9/125 = Urk. 2). 
2.
    
Der Versicherte erhob am 1. November 2019 Beschwerde gegen den Einsprache
entscheid vom 4. Oktober 2019 
(Urk. 2) und beantragte, es seien weiterhin die Versicherungsleistungen, insbesondere Heilkosten und Taggelder, zu erbringen, über die Rente und Integritätsentschädigung sei nach Abschluss der Heilbehand
lungen nochmals zu entscheiden (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Dezember 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerdeführer am 7. Januar 2020 mitgeteilt wurde (Urk. 11). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 6 des 
Bundesgesetz
es
 über die Unfallversicherung (UVG)
 werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch 
bei folgenden
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (lit. a), Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskus
risse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Band
läsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h). Ausserdem erbringt die Ver
sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 
V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos
tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte in ihrem leistungsverneinenden Entscheid 
(Urk. 2) 
insbesondere gestützt auf die Ausführungen des Kreisarztes Dr. 
Z.___
 
aus, es sei davon auszugehen, dass die Kniebeschwerden rechts durch den massiven Vorzu
stand bedingt seien und der Status quo sine spätestens im Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung vom 12. März 2019 erreicht gewesen sei. Dr. 
A.___
 halte eine richtungsgebende Verschlimmerung zwar für möglich, habe aber selber eingeräumt, er könne diese Frage nicht eindeutig beantworten. Ohne nachweisbare frische Läsion erscheine eine richtungsgebende Verschlim
merung des Vorzustandes sehr unwahrscheinlich (S. 5 Ziff. 3.b). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 17. Dezember 2019 (Urk. 8) wie
s
 die Beschwerde
gegnerin ergänzend darauf hin, dass der Kreisarzt Dr. 
B.___
 anlässlich der Untersuchung 
des Beschwerdeführers 
am 13. März 2019 keinen Befund habe er
heben können, welcher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem kausalen Zusammenhang zum Ereignis vom 6. März 2018 stehe (S. 3 Ziff. 4.2). Am 9. April 2019 sei eine erneute Vorlage an die Abteilung Versicherungsmedizin erfolgt. Dr. 
C.___
 sei zum Schluss gekommen, dass das Unfallereignis 2018 den Vor
zustand des Knies aus dem Jahre 2006 destabilisiert habe. Aktuell seien knorpe
lige Läsionen vorhanden, welche die Schmerzen erklärten und im Zusammenhang mit dem Unfall 2006 stünden, bei welchem eine Kreuzbandruptur verursacht wor
den sei. Der Status quo sine hinsichtlich des neuen Unfallereignisses sei am 
12. März 2019 erreicht gewesen, die Schmerzen müssten auf den Vorzustand zurückgeführt werden (S. 3 f. Ziff. 4.3). Dem Facharzt Dr. 
C.___
 seien die gesamten medizinischen Akten für die Beurteilung zur Verfügung gestellt worden und es spiele keine Rolle, ob erneut Dr. 
B.___
 oder Dr. 
C.___
 die ab
schliessende Beurteilung vorgenommen habe. Es sei auch nicht notwendig gewe
sen, dass Dr. 
C.___
 erneut eine eigene klinische Untersuchung vornehme (S. 4 Ziff. 4.4). Dr. 
A.___
 halte eine richtungsgebende Verschlimmerung der früheren Knieverletzung lediglich für möglich, was jedoch den Beweisanfor
derungen im Sozialversicherungsrecht nicht genüge (S. 4 Ziff. 4.5). 
2.2
    
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend
 (Urk. 1)
, Dr. 
B.___
 habe festgehalten, dass eine abschliessende Stellungnahme erst nach Vorlage der Fra
gestellung und der Einsicht in die schriftliche Befundung durch das Stadtspital 
D.___
 erfolgen könne. Dr. 
C.___
, welcher 
den Beschwerdeführer
 nie gese
hen habe, habe den Fall nur sehr kurz in drei Sätzen beurteilt und festgehalten, dass die Knorpeldefekte die Schmerzen erklärten. Diese Beurteilung erstaune umso mehr, als dass er in der Stellungnahme vom 10. Juli 2018 ebenso kurz darauf hingewiesen habe, dass es durch den Unfall zu einer richtungsgebenden Verschlechterung gekommen sei (S. 4). Weshalb er nun zu einer ganz anderen Meinung gelangt sei, sei schlicht nicht nachvollziehbar und werde auch nicht begründet
 (S. 4 f.)
.
 Das Knie sei immer noch schmerzhaft und es bestehe nach wie vor eine Arbeitsunfähigkeit. Dem Bericht von Dr. 
A.___
 könne entnommen werden, dass es im Zeitraum vom 13. April bis zum 30. Oktober 2018 zu einem deutlich progredienten Knochenmarködem gekommen sei, es sei möglich, dass es durch die Unfälle vom März und Juni 2018 zu einer richtungsgebenden Ver
schlimmerung der Knieverletzung gekommen sei (S. 5). Die Beschwerdegegnerin müsse den Beweis erbringen, dass es nicht zu einer richtungsgebenden Verschlim
merung der Knieverletzung gekommen sei.
 Der neue Kreisarzt habe zum deutlich progredienten Knochenmarködem mit keinem Wort Stellung genommen (S. 6).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die geklagten Beschwerden im rechten Knie 
in 
rechtsgenüglichem
 Zusammenhang mit den Unfallereignissen vom März und Juni 2018 stehen.
3.
3.
1
    
Nach einer Untersuchung am 12
. April 2018 nannte 
Dr. 
med. 
E.___
, Fachärztin für Chirurgie, 
Oberärztin des Stadtspitals 
D.___
, Klinik für Allgemein-, Hand- und Unfallchirurgie, folgende Diagnosen:
- 
erneute Kniedistorsion vom 6. März 2018 Knie rechts mit/bei
- 
Status nach komplexem Kniegelenkstrauma vom Dezember 2006 mit 
Hinterhornabriss
 lateraler Meniskus rechts, medialer Seitenbandläsion, 
undislozierter
 Fraktur 
Tibiaplateau
 lateral, 
rupturiertem
 vorderen Kreuzband
- 
Status nach KAS mit TME lateral vom Dezember 2006
    
Der Beschwerdeführer habe sich in Holland anfangs März nach einer Kollision mit einem Velofahrer eine erneute Kniedistorsion rechts zugezogen. Es sei eine Bildgebung mittels MRI geplant, bis dahin bestehe eine v
ollständige Arbeitsun
fähigkeit
 (Urk. 9/24/3)
.
3.
2
    
Das am 13. April 2018 im Institut für Radiologie und Nuklearmedizin des Stadt
spitals 
D.___
 angefertigte MRI des rechten Knies ergab ein schmales narbiges Residuum des vorderen Kreuzbandes, einen Substanzdefekt am 
Hinterhorn
 des lateralen Meniskus ohne neuen Meniskusriss sowie umschriebene bis auf den Knochen reichende Knorpelschäden dorsal im lateralen 
femorotibialen
 Kompar
timent mit reaktive
n
 
subchondralen
 Zysten und 
subchondralem
 Ödem. Der mediale Meniskus, die Kollateralbänder, das hintere Kreuzband sowie die Streck
sehne seien intakt und es gebe keine Hinweise auf einen Gelenkerguss oder ein frisches traumatisches Knochenmarksödem (Urk. 9/96 S. 2).
3.
3
    
Anlässlich der Besprechung des am 13. April 2018 angefertigten MRI des rechten Knies hielt Dr. 
med. 
F.___
, Fachärztin für Chirurgie, Oberärztin des Stadt
spitals 
D.___
, Klinik für Allgemein-, Hand- und Unfallchirurgie,
 a
m 24. April 2018
 fest, 
in
 Anbetracht des MRI-Befundes ohne Hinweise für eine neue Läsion und der bisher noch nicht erfolgten Physiotherapie habe sie dem Beschwerdefüh
rer eine solche verordnet (Urk. 9/63/3).
3.
4
    
Am 19. Juni 2018 
nannte
 
Dr. 
F.___
 
folgende Diagnosen (Urk. 9/34/2):
- 
Unterschenkelkontusion beidseits vom 7. Juni 2018 mit/bei
- 
Status nach KAS mit TME lateral vom Dezember 2006 bei
- 
Status nach komplexem Kniegelenkstrauma vom Dezember 2006 mit 
Hinterhornabriss
 lateraler Meniskus rechts, medialer Seitenbandläsion, 
undislozierter
 Fraktur 
Tibiaplateau
 lateral, 
rupturiertem
 vorderen Kreuzband
- 
Aktuell MRT vom 13. April 2018: keine frischen Läsionen
    
Der Beschwerdeführer habe sich ausserplanmässig mit einer 
Schmerzexazerba
tion
 in der Schmerzsprechstunde vorgestellt, nachdem er letzte Woche bei einem 
Fehltritt die Treppe hinuntergefallen sei und sich beide Schienbeine angeschlagen habe. Das Kniegelenk sei völlig stabil ohne Hinweise für eine Binnenläsion, einen Erguss oder ein Hämatom. Die Physiotherapie werde fortgesetzt (Urk. 9/34/2).
3.
5
    
Am 10. Juli 2018 hielt 
der Versicherungsmediziner 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, fest, im Jahre 2018 sei es aufgrund des neuen Ereignisses zu einer massgeblichen Verschlechterung des Vorzustandes gekommen. Das chirurgische Vorgehen sei gerechtfertigt
. Es könne davon ausgegangen werden, dass die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wieder erreicht werde
 (Urk. 9/29/1).
3.
6
    
In ihrem Bericht vom 24. Juli 2018 wies Dr. 
F.___
 bei ansonsten unveränderten Diagnosen auf chronische Knieschmerzen rechts hin und führte aus, der Beschwerdeführer berichte über minime Schritte der Besserung unter regelmässi
ger Physiotherapie. Er habe dennoch bei längerer Belastung Schmerzen im rech
ten Knie und laufe immer noch an Unterarmgehstöcken. In Anbetracht des protra
hierten Verlaufs habe sich der Beschwerdeführer für die bereits einmal bespro
chene Kniegelenksinfiltration entschieden (Urk. 9/63/6).
3.
7
    
Am
 18. September 2018 
hielt 
Dr. 
F.___
 fest, die Infiltration habe zu einer
 kurz
zeitige
n
 Besserung der Symptomatik 
geführt, der Beschwerdeführer habe 
jedoch erneut einen Rückschlag erlitten bei Überlastung des rechten Knies aufgrund der familiären Situation, da seine Mutter hospitalisiert sei und er sich um die Versor
gung kümmern müsse. Das Knie sei nach wie vor schlank und ohne Erguss, das Kniegelenk stabil ohne Blockade. Das Gangbild sei nach wie vor mit diskretem Schonhinken, der Beschwerdeführer laufe immer noch an einem Unterarmgeh
stock. Er habe eine erneute Kniegelenksinfiltration erhalten (Urk. 9/57).
3.
8
    
Nach einer MRI-Bildgebung des rechten Knies 
im 
Stadtspital 
D.___
, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, 
hielt der zuständige Arzt 
in seinem Bericht vom 30. Oktober 2018 (Urk. 9/95) fest, es bestehe neu ein deutliches Knochenmark
ödem des 
dorsolateralen
 
Tibiaplateaus
 angrenzend an die vorbestehende Knorpel-
Delamination
. Ersichtlich seien weiter ein bekannter, gegenüberliegender, 
femoralseitiger
, bis zum Knochen reichender Knorpeldefekt, wenig Gelenkserguss mit 
Bakerzyste
 sowie ein narbiges VKB-Residuum nach Ruptur und 
Shaving
. Bei Status nach 
Teilmeniskektomie
 des lateralen 
Hinterhorns
 bestehe keine neue Meniskusruptur (S. 2).
3.
9
    
Am 14. November 2018 berichtete Dr. 
F.___
 von einem am Unterarmgehstock nach wie vor unauffälligen 
Gangbild. Bezüglich der Symptomatik habe sich nicht viel geändert, die Physiotherapie tue dem Beschwerdeführer gut. In Anbetracht der MR-tomographischen Untersuchung bestehe im Vergleich zur vorgängigen MRI-Untersuchung keine Veränderung. Insbesondere bestünden keine neuen Ver
letzungen, sodass die Indikation für eine Kniearthroskopie aktuell nicht gegeben sei. Aufgrund der 
frustranen
 konservativen Therapie mit rezidivierenden Kniege
lenksinfiltrationen sowie einer Langzeitphysiotherapie ohne deutliche Besserung der chronischen Knieschmerzen werde eine Mitbeurteilung durch die Kollegen der Rheumatologie empfohlen (Urk. 9/64).
3.
10
    
Dr. 
C.___
 wies am 1. Dezember 2018 unter Hinweis auf die aktuellen medi
zinischen Berichte darauf hin, dass der Unfall vom 6. März 2018 keine neue strukturelle Läsion verursacht habe. Eine weitere Arbeitsunfähigkeit sei nicht mehr gerechtfertigt. Es existiere eine alte Läsion aus dem Jahre 200
6. 
Acht Monate nach einer Kontusion des Knies seien die Beeinträchtigungen abgeklun
gen. Die Prognose sei gut (Urk. 9/65/1).
3.
11
    
Dr. 
med. 
A.___
, Leitender Arzt, sowie 
Dr. 
med. 
G.___
, Chef
arzt, Stadtspital 
D.___
, Klinik für Rheumatologie, nannten in ihrem Bericht vom 13. Dezember 2018 folgende Diagnosen (Urk. 
9
/77
 S. 1
):
- 
anhaltende Beschwerdesymptomatik rechtes Knie mit/bei:
- 
Status nach komplexem Kniegelenkstrauma Dezember 2006 mit 
Hinterhornabriss
 lateraler Meniskus, medialer Seitenbandläsion und dislozierter Fraktur laterales 
Tibiaplateau
 und 
rupturiertem
 vorderem Kreuzband
- 
Kniearthroskopie mit TME lateral Dezember 2006
- 
r
ezidivierende Traumata mit Distorsionen rechtes Kniegelenk, zuletzt Juni 2018 (Treppensturz)
- 
MRI rechtes Knie Oktober 2018:
 bekannter bis zum Knochen reichender fokaler Knorpeldefekt 
femoral
 auf Höhe des Meniskus-
Hinterhorns
 mit angrenzenden kleinen 
ossären
 Zysten und geringem Ödem, bekannte gegenüberliegende 
Knorpeldelamination
 
tibial
 mit aktuell im Verlauf deutlich progredientem Knochenmarködem des lateralen 
Tibiaplateaus
, narbiges VKB-
Residium
 nach Ruptur und 
Shaving
, wenig Gelenkser
guss mit 
Bakerzyste
- 
Status nach zweimaliger lokaler Infiltration mit jeweils nur kurzzeiti
gem Ansprechen
    
Eine MRI im Oktober 2018 habe ein im Verlauf deutliches Knochenmarködem am lateralen 
Tibiaplateau
 und eine 
interartikulär
 etwas vermehrte Ergussbildung bei bekannten 
residuellen
 Schädigungen des 
femoralen
 Knorpels lateral, des lateralen Meniskus und des vorderen Kreuzbandes ohne frische 
Rupturzeichen
 oder Schä
digungen gezeigt, aktuell finde sich klinisch und auch 
sonographisch
 eine nur 
diskrete Reizsymptomatik. Die beschriebenen Beschwerden seien vereinbar mit den strukturellen Schäden im lateralen Kompartiment, andererseits fänden sich auch Zeichen für eine neuropathisch
e Schmerzproblematik und 
Schmerz
chroni
fizierung
. Es bestehe weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (S. 2).
3.
12
    
In seinem Bericht vom 11. März 2019 (Urk. 9/92) führte Dr. 
A.___
 bei un
veränderten Diagnosen (S. 1) aus, in Hinsicht auf die Beschwerden des rechten Kniegelenks bestehe ein prolongierter Verlauf mit einer belastungsabhängigen Beschwerdesymptomatik und offensichtlich auch neuropathischer Schmerzkom
ponente. Leider habe die eingeleitete Therapie mit 
Lyrica
 nebenwirkungsbedingt wieder beendet werden müssen, auch in Hinsicht auf den Einsatz hochpotenterer NSAR berichte der Beschwerdeführer von Unverträglichkeiten. Glücklicherweise sei im Rahmen der stabilisierenden Physiotherapie offensichtlich eine Belastungs
steigerung möglich, im Rahmen der letzten Vorstellung hätten sich keine Hin
weise für eine entzündliche Aktivierung gefunden. Es sei die konsequente Fort
setzung der muskulär stabilisierenden Übungen vereinbart worden (S. 2).
3.
13
    
Der Kreisarzt 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Orthopädie und Traumato
logie des Bewegungsapparates
,
 untersuchte den Beschwerdeführer am 12. März 2019 und 
hielt
 in seiner Beurteilung vom 13. März 2019 
bezüglich 
Diagnosen 
folgendes fest 
(Urk. 9/91 S. 6):
- 
Ereignis vom 6. März 2018, von hinten von einem Velo angefahren worden mit Prellung am rechten Unterschenkel bei
- 
Status nach Kniearthroskopie mit 
Teilmeniskektomie
 lateral vom Dezember 2006 mit dokumentierter vorderer Kreuzbandruptur und
- 
persistierende Beschwerden, Funktionseinschränkung und Instabili
tätsgefühl Kniegelenk rechts
    
D
er Beschwerdeführer zeige ein Schonhinken rechtsseitig mit konsequentem Ver
wenden einer Unterarmstützkrücke bei jedem Schritt. Im Stehen finde sich ein waagrechtes Becken, 
im Liegen lasse sich keine Beinlängendifferenz feststellen. Im Oberschenkelbereich finde sich 
ventralseitig
 eine Hypotrophie des 
Vastus
 
medialis
 und 
lateralis
 des 
Musculus
 
quadrizeps
, die für die Gehfähigkeit mass
gebliche Unterschenkelmuskulatur sei seitengleich kräftig beidseits ausgeprägt. Die Beweglichkeit in beiden Hüftgelenken, Kniegelenken oder Sprunggelenken sei nicht eingeschränkt. Der Beschwerdeführer 
klage
 über Schmerzen bei der Beweglichkeitsprüfung des rechten Kniegelenks und gebe eine Druckschmerzhaf
tigkeit über dem medialen und lateralen Kniegelenkspalt sowie parapatellar 
zirkumferent
 an. An beiden Kniegelenken finde sich ein positives 
Zohlenzeichen
. Die periphere Sensibilität sei unauffällig, die Pulse der 
Arteria
 
tibialis
 
posterior
 seien seitengleich gut tastbar. Es finde sich eine diskrete Spreizfussfehlstellung beidseits. Am rechten Kniegelenk sei kein Erguss ersichtlich, die Meniskuszeichen 
medial und lateral 
inkonklusiv
 bei Schmerzangabe medial und lateral, die vordere und hintere Schublade 
s
ei nicht auslösbar. 
Sowohl das Innen- als auch das Aus
senseitenband sei stabil in 0°-Streckstellung und 30°-Beugestellung, 
Varus
- und 
Valgusstress
 seien schmerzhaft (S. 5). 
Gegenwärtig könne beim Beschwerdeführer kein Befund erhoben werden, welcher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem kausalen Zusammenhang mit dem Ereignis vom 6. März 2018 stehe. Aus der Vorlage an die Versicherungsmedizin vom 11. Februar 2019 gehe zudem keine Fragestellung hervor (S. 6). Die Administration werde ersucht, den schrift
lichen Befund der MRI-Untersuchungen des rechten Kniegelenks vom 13. April 2018, vom 30. Oktober 2018 sowie falls möglich vom 13. Dezember 2006 zu archivieren. Überwiegend wahrscheinlich seien die aktuell geklagten Beschwer
den auf einen erheblichen Vorzustand des rechten Kniegelenks zurückzuführen, einer 
Defektarthropathie
 als Folge der richtungsgebenden Verschlimmerung nach dem Ereignis 2006 mit Status nach 
Teilmeniskektomie
 bei vorderer Kreuz
bandruptur, zwölf Jahre zurückliegend. Die abschliessende kreisärztliche Beurtei
lung könne nach Vorlage der Fragestellung und Einsicht in die schriftliche Befundung des Stadtspitals 
D.___
 erfolgen (S. 7).
3.
14
    
Am 27. April 2019 hielt 
der Versicherungsmediziner 
Dr. 
C.___
 fest, das Unfallereignis von 2018 habe den Vorzustand des Knies destabilisiert. Aktuell bestünden 
Knorpelläsionen, welche die Schmerzen erklärten und auf die im Jahre 2006 erlittene vordere Kreuzbandverletzung zurückzuführen seien. Der Status quo sine sei am 12. März 2019 erreicht gewesen. Die weiterhin bestehenden Beschwerden seien auf den Vorzustand zurückzuführen (Urk. 9/97/2). 
3.
15
    
In seinem Bericht vom 27. Juni 2019 (Urk. 9/118/3-4
 = 
Urk. 
3
) führte Dr. 
A.___
 bei unveränderten Diagnosen aus, im Rahmen der beiden letzten Verlaufskontrollen zeige sich trotz intensiver Physiotherapie und Absolvierung eines Heimübungsprogramms eine im Grossen und Ganzen unverändert stabile Beschwerdesymptomatik des rechten Kniegelenks ohne klinisch vermehrte Reizsymptomatik (S. 1). Auf orthopädische Empfehlung seien konventionelle Röntgenaufnahmen des rechten Kniegelenks und beider Beine durchgeführt wor
den, die eine 
Valgusfehlstellung
 des rechten Kniegelenks dokumentiert hätten.
 Aufgrund der im lateralen Kompartiment bildgebend deutlichen Gonarthrose, die entsprechend der MRI-Bildgebung im Vergleich vom 13. April 2018 zum 30. Oktober 2018 von einem deutlich progredienten Knochenmarködem des late
ralen 
Tibiaplateaus
 begleitet sei, was als Ausdruck einer im Verlauf vermehrten Belastung interpretiert werden könne, bestehe nach wie vor die Frage einer ope
rativen Intervention. Dass es durch die erneuten Unfälle vom 6. März und Juni 2018 zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung der Knieverletzung gekom
men sei, sei möglich, könne jedoch anhand der vorliegenden Befunde retrospektiv 
nicht eindeutig beantwortet werden. Derzeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit mit einem Pensum von 20 % für leichte, überwiegend im Sitzen ausgeübte Tätigkei
ten (S. 2).
3.
16
    
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, Versicherungs
medizin der Beschwerdegegnerin, pflichtete in seiner Stellungnahme vom 
6. 
September
 2019 (Urk. 9/123) den Beurteilungen durch Dr. 
C.___
 und Dr. 
B.___
 bei. 
Auch Dr. 
A.___
 habe 
eine vorbestehende Fehlstellung bestätigt. 
Dabei handle es sich um einen Vorzustand, da sich eine Gonarthrose, wie von Dr. 
A.___
 diagnostiziert, nicht in einem kurzen Zeitraum bilden könne. Insgesamt sei davon auszugehen, dass die Unfälle vom März sowie Juni 2018 nicht zu einer massgeblichen Verschlechterung der Kniesymptomatik geführt h
ätten
 (S. 2).
4.
4.1
    
Der Umfang der Leistungspflicht beziehungsweise die Frage, bis zu welchem Zeit
punkt die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig ist, beurteilt sich insbesondere danach, ob die anhaltenden Beschwerden im rechten Knie nach wie vor in einem Kausalzusammenhang zu den Unfallereignissen im März und Juni 2018 stehen beziehungsweise in welchem Zeitpunkt der Status quo sine eingetreten ist.
4.2
    
Aufgrund der Akten ausgewiesen 
ist, dass sich der Beschwerdeführer im Dezem
ber 2006 beim Fussballspielen ein komplexes Kniegelenkstrauma mit lateraler Meniskusläsion und konsekutiver 
Teilmeniskektomie
, medialer Seitenbandläsion, 
undislozierter
 lateraler 
Tibiaplateaufraktur
 sowie vorderer Kreuzbandruptur rechts zugezogen hat
 
(vgl. 
Urk. 
9/24/3 und 
Urk. 
9/21/1) 
und damit ein erheblicher Vorzustand besteht
.
 Nach dem Unfall am 6. März 2018, als der Beschwerdeführer in den Niederlanden von einem Velofahrer angefahren worden war, wurde am 13. April 2018 im Stadtspital 
D.___
 ein
 aktuelles
 MRI des rechten Kniegelenks angefertigt, wobei keine frischen Läsionen festgestellt werden konnten (E. 3.2-3). Auch nach dem Unfall im Juni 2018, bei welchem der Beschwerdeführer auf einer Treppe ausgerutscht und sich beide Unterschenkel angeschlagen hatte, 
befundete
 Dr. 
F.___
 am 19. Juni 2018 
ein 
völlig stabiles Kniegelenk ohne Hinweise für eine Binnenläsion, einen Erguss oder ein Hämatom (E. 3.4).
    
Fest steht damit, dass unmittelbar nach den beiden Unfällen im März sowie Juni 2018 keine frischen Läsionen festgestellt werden konnten. Die Beurteilung durch die Kreisärzte Dr. 
C.___
 und Dr. 
Z.___
, wonach bei fehlenden neuen struk
turellen Läsionen eine vorübergehende Verschlimmerung des Vorzustandes durch eine Kontusion nach spätestens acht Monaten wieder abgeklungen sei
 
und keine massgebliche Verschlechterung der Kniesymptomatik vorliege 
(E. 
3.10, E. 3.14, 
E. 3.16
)
, erscheint damit nachvollziehbar und überzeugend. 
Ebenso hatte Dr. 
B.___
 in seiner Beurteilung vom 13. März 2019 aufgrund der festgestellten Befunde festgehalten, die aktuell geklagten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich auf den erheblichen Vorzustand des rechten Kniegelenks zurück
zuführen (E. 3.13). 
4.3
    
Daran vermag auch der Umstand, dass anlässlich der MRI-Bildgebung am 30. Oktober 2018 - mithin mehr als vier Monate nach dem zweiten Unfallereignis im Juni 2018 - ein Knochenmarködem festgestellt worden war
 (E. 3.8)
, nichts zu ändern. 
Dr. 
F.___
 hielt denn im November 2018 auch fest, an der Symptomatik habe sich nicht viel geändert und auch aus dem Vergleich der MRI-Bildgebungen ergebe sich keine Veränderung (E. 3.9). 
Massgebend ist, dass kurz nach dem Un
fall kein
e
 Hinweis
e
 für eine Läsion, einen Erguss oder ein Hämatom 
vorlagen.
 
Auch dass Dr. 
C.___
 knapp einen Monat nach dem zweiten Unfallereignis, am 10. Juli 2018, zunächst von einer massgeblichen Verschlechterung des Vor
zustande
s ausging,
 wiederspricht der späteren Beurteilung nicht
. 
Denn b
ereits damals wies er darauf hin, dass die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätig
keit wieder erreicht werden könne, und ging damit von einer lediglich vorüber
gehenden Verschlechterung aus (E. 3.5). 
    
Der Beschwerdeführer beruft sich 
sodann 
insbesondere auf die Beurteilung durch Dr. 
A.___
, welcher in seinem Bericht vom 27. Juni 2019 eine richtungsge
bende Verschlimmerung des Vorzustandes durch die Unfallereignisse im Jahre 2018 für möglich hielt. Dabei wies 
dies
er jedoch ausdrücklich darauf hin, anhand der vorliegenden Befunde könne diese Frage retrospektiv nicht eindeutig beant
wortet werden
. Hingegen verwies er auf eine röntgenologisch diagnostizierte 
Valgusfehlstellung
 und Gonarthrose, in deren Zusammenhang er auch das im Oktober 2018 festgestellte Knochenmarködem beurteilte
 
(E. 3.15).
4.4
    
Insgesamt ist gestützt auf die überzeugenden und übereinstimmenden Angaben von Dr. 
F.___
 sowie de
r
 Kreisärzte Dr. 
C.___
, Dr. 
B.___
 und Dr. 
Z.___
 davon auszugehen, dass sich der Beschwerdeführer bei den beiden Unfällen im März und Juni 2018 keine strukturellen Läsionen am rechten Knie zugezogen hat. Ein Zusammenhang mit den aktuell nach wie vor geklagten Beschwerden erscheint damit als nicht überwiegend wahrscheinlich
 und der Status quo sine ist als im Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung am 12. März 2019 erreicht zu betrachten
.
    
Damit sind die Voraussetzungen einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin 
über den 1
1
. M
ai
 2019 hinaus 
zu verneinen und der angefochtene Einsprache
entscheid vom 4. Oktober 2019 
erweist sich 
als rechtens. Dies führt zur Abwei
sung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Stéphanie Baur
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKübler-Zillig