zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00067 · 2007-10-31 · de
Einwände formeller Natur gegen med. Gutachten unbegründet; rechtserheblicher Kausalzusammenhang der fortbestehenden Beschwerden zu Recht verneint (BGE 8C_821/2007)


UV.2006.00067


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Klemmt


Urteil vom 31. Oktober 2007


in Sachen


M.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff


Walchestrasse 17, 8006 Zürich


 


gegen


 


''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Die 1972 geborene M.___ arbeitete als Verkäuferin bei der A.___ und war über diese bei der "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert, als sie am 18. November 1999 als Lenkerin eines Personenwagens mit einem anderen Fahrzeug frontal kollidierte (vgl. zum Unfallhergang Urk. 9/A2). Der die Versicherte gleichentags behandelnde Dr. med. B.___, Assistenzarzt im Bezirksspital C.___, diagnostizierte eine Commotio cerebri, ein HWS-Distorsionstrauma sowie eine Kontusion des Thorax und des rechten Knies. Nach stationärem Aufenthalt und Commotioüberwachung wurde die Versicherte nach einem problemlosen Verlauf am 20. November 1999 aus dem Spital entlassen (Urk. 9/ZM1-3). Die weitere Behandlung übernahm der Hausarzt Dr. med. D.___ (vgl. Urk. 9/ZM5). Die "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft erbrachte Taggeldleistungen und übernahm in der Folge die Kosten der Heilbehandlung (Urk. 2).


1.2     Am 3. Januar 2000 konnte M.___ die Arbeit wieder zu 50 % aufnehmen (Urk. 9/ZM5). Per 1. Juni 2000 wurde die Arbeitsunfähigkeit auf 25 % festgelegt (Urk. 9/ZM13). Infolge einer zwischenzeitlichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes wurde vom 13. bis zum 22. September 2000 vorübergehend eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert, wobei die Arbeitsunfähigkeit ab dem 23. September 2000 erneut mit 25 % beziffert werden konnte (Urk. 9/ZM18). Ab dem 26. Januar 2001 musste die Arbeitsunfähigkeit im Rahmen eines erneuten Rückfalls wieder auf 100 % festgesetzt werden (Urk. 9/ZM25). Es folgte ein stationärer Reha-Aufenthalt in der E.___ vom 17. April bis zum 15. Mai 2001 (Urk. 9/ZM26). Per 31. Mai 2001 wurde der Beschwerdeführerin die Arbeitsstelle bei der A.___ gekündigt (Urk. 9/Z21). Am 16. Juli 2001 wurde die Arbeitsfähigkeit wieder auf 50 % gesteigert (Urk. 9/ZM29). Im Dezember 2001 konnte die Versicherte eine 50%ige Aushilfsstelle bei der A.___ in F.___ antreten (Urk. 9/Z45). Ab April 2002 arbeitete sie im 50%-Pensum in der G.___ in C.___ (Urk. 9/ZM55-56). Am 24. Dezember 2002 gebar die Versicherte ihr erstes Kind (Urk. 9/ZM47). 


1.3     Mit Schreiben vom 28. Mai 2003 informierte die "Zürich" M.___, dass sie eine polydisziplinäre Begutachtung im H.___ durchführen lassen möchte (Urk. 9/Z87). Am 23. Dezember 2003 wurde das Gutachten des H.___ erstattet (Urk. 9/ZM50), woraufhin es der Versicherten am 14. Januar 2004 zur Stellungnahme unterbreitet wurde (Urk. 9/Z104). Mit Schreiben vom 8. Februar 2005 stellte die "Zürich" der Versicherten gestützt auf das H.___-Gutachten die Einstellung der Versicherungsleistungen in Aussicht (Urk. 9/Z164). Am 9. März 2005 nahm M.___ zu diesem Schreiben Stellung und verlangte die Ausrichtung weiterer Leistungen (Urk. 9/Z167). Mit Verfügung vom 9. Mai 2005 hielt die "Zürich" an ihrer bereits geäusserten Auffassung fest, verneinte mangels Vorliegens eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und den fortbestehenden Beschwerden eine weitere Leistungspflicht und stellte die Leistungen rückwirkend per Ende 2003 ein, verzichtete aber auf eine Rückforderung der bisher geleisteten Taggelder (Urk. 9/Z175). Die dagegen am 7. Juni 2005 erhobene Einsprache (Urk. 9/Z181) wies sie - nach Einholung einer weiteren ärztlichen Stellungnahme bei Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Neurologie (Aktengutachten vom 7. Juli 2005, Urk. 9/ZM56) - mit Entscheid vom 7. November 2005 ab (Urk. 2).


 


2.       Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff, mit Eingabe vom 22. Februar 2006 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides sowie die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin, die gesetzlichen Leistungen (Taggeld, Heilungskosten, Rente, Integritätsentschädigung) auch nach dem 31. Dezember 2003 zu erbringen. Eventualiter sei die Angelegenheit zur Erstattung eines umfassenden Gutachtens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2006 schloss die "Zürich" auf Beschwerdeabweisung (Urk. 8). Im Rahmen des anschliessend durchgeführten zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 12, Urk. 15). Am 18. Juli 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 17).


         Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. Mit ihnen sind verschiedene materiellrechtliche Bestimmungen geändert worden. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben, und das Sozialversicherungsgericht stellt bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 7. November 2005) eingetretenen Sachverhalt ab (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 22. Juni 2004 in Sachen G., U 192/03 Erw. 1.1, BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen).


1.2     Vorliegend kann offen bleiben, ob aufgrund von Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) die ATSG-Normen, insbesondere diejenige zur Frage der Unfallkausalität (Art. 4) und zur Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG), zu berücksichtigen sind. In BGE 130 V 343 ff. hat das Eidgenössische Versicherungsgericht anlässlich der Prüfung eines Rentenanspruchs in der Invalidenversicherung erkannt, dass es sich bei den in Art. 3-13 ATSG enthaltenen Legaldefinitionen in aller Regel um eine formellgesetzliche Fassung der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den entsprechenden Begriffen vor In-Kraft-Treten des ATSG handelt und sich inhaltlich damit keine Änderung ergibt, weshalb die hiezu entwickelte Rechtsprechung übernommen und weitergeführt werden kann. Davon ist auch in der obligatorischen Unfallversicherung auszugehen. Hinsichtlich der allgemeinen, mit der Einführung des ATSG verfolgten Zielsetzung wie auch in Bezug auf die Entstehungsgeschichte der einzelnen, hievor genannten Legaldefinitionen kann dabei auf das erwähnte Urteil (BGE 130 V 343 ff.) verwiesen werden. 


         


2.       Die "Zürich" hat ihre Leistungspflicht für die Folgen des Unfalls vom 18. November 1999 grundsätzlich anerkannt. Indessen hat sie ihre Leistungen mit der durch den angefochtenen Einspracheentscheid bestätigten Verfügung vom 9. Mai 2005 per 31. Dezember 2003 eingestellt (Urk. 2, Urk. 9/Z175). Strittig und zu prüfen ist, ob die ab dem 1. Januar 2004 fortbestehenden Beschwerden Folgen des Unfalls vom 18. November 1999 sind (vgl. Urk. 1).


 


3.       


3.1     Die Beschwerdeführerin erhebt zunächst verschiedene Einwände formeller Natur gegen das H.___-Gutachten vom 23. Dezember 2003 (Urk. 9/ZM50) und das Aktengutachten des Dr. I.___ vom 7. Juli 2005 (Urk. 9/ZM56), welche beide von der "Zürich" zur Abklärung des Gesundheitszustandes sowie der Unfallkausalität der Beschwerden in Auftrag gegeben wurden.


3.2     


3.2.1   Als Erstes wird geltend gemacht, die Beschwerdegegnerin habe im Voraus weder die Namen der begutachtenden Ärzte des H.___ genannt, noch die Beschwerdeführerin explizit darauf hingewiesen, dass sie einen Gutachter aus triftigen Gründen ablehnen könne. In diesem Vorgehen liege eine Verletzung von Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie des Anspruchs auf das rechtliche Gehör, welche derart schwer wiege, dass sie nicht mehr geheilt werden könne, weshalb der angefochtene Entscheid bereits deshalb aufzuheben sei (Urk. 1 S. 5 ff.). 


         Art. 44 ATSG bestimmt, dass der Versicherungsträger bei der Einholung eines Gutachtens der versicherten Person den Namen der sachverständigen Person bekannt geben muss, worauf die versicherte Person den Gutachter aus triftigen Gründen ablehnen kann. Im Schreiben vom 28. Mai 2003 teilte die "Zürich" der Beschwerdeführerin mit, dass sie eine medizinische Begutachtung im H.___ durchführen lassen möchte und im Rahmen des rechtlichen Gehörs verpflichtet sei, die Beschwerdeführerin über diesen Schritt zu informieren. Ohne Gegenbericht der Beschwerdeführerin bis zum 20. Juni 2003 werde das H.___ mit der Begutachtung beauftragt. Dem Schreiben wurde der Fragenkatalog an die Gutachter beigelegt (vgl. Urk. 9/Z87). 


         Wohl wurden ihr die Namen der begutachtenden Ärzte nicht genannt, wie es gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung auch bei Begutachtungen durch medizinische Abklärungsstellen notwendig ist (BGE 132 V 376). Indessen ist auch im Anwendungsbereich von ATSG 44 im Einzelfall zu prüfen, ob eine Missachtung von Verfahrensgarantien vorliegt, die einen schwerwiegenden Verfahrensmangel darstellt, bei dem eine Heilungsmöglichkeit entfällt. Als geheilt gilt der Mangel, wenn die versicherte Person sowohl während des Einsprache- als auch im anschliessenden Beschwerdeverfahren Gelegenheit hatte, entsprechende Einwendungen vorzubringen (Urteil des Bundesgerichtes in Sachen R. vom 26. Januar 2007, I 30/06 und I 90/06). Dies ist in Bezug auf die Versicherte der Fall: Sie wusste schon aus dem Schreiben vom 28. Mai 2003, von welcher Institution die Untersuchung durchgeführt werden sollte, und hätte sich, falls sie Ablehnungsgründe gegen eine dort arbeitende Arztperson gehabt hätte, bei der "Zürich" nach den die Untersuchung durchführenden Ärzten erkundigen können. Aus der Formulierung des Schreibens musste ihr jedenfalls klar sein, dass sie Einwände gegen die geplante Begutachtung erheben konnte. Ebenso kannte sie den Fragenkatalog an die Gutachter. Schliesslich hatte die Beschwerdeführerin sowohl im Anschluss an das Schreiben der Zürich vom 8. Februar 2005 (vgl. Urk. 9/Z164, Urk. 9/Z167) als auch im Einsprache- und im Beschwerdeverfahren Gelegenheit, die gewünschten Einwendungen gegen die Gutachtenspersonen und dann auch gegen die Ergebnisse der Begutachtung vorzubringen. Dementsprechend wurden von der "Zürich" auch Ergänzungsfragen an den Gutachter PD Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, gestellt (Urk. 9/Z168), zu welchen dieser am 31. März 2005 Stellung nahm (Urk. 9/ZM54).


3.2.2   Sodann wird bemängelt, dass sich bei den Akten weder eine Entbindung der behandelnden Ärzte vom Arztgeheimnis noch eine Zustimmung der Beschwerdeführerin zum Beizug der übrigen Akten durch diese Ärzte befinde (Urk. 1 S. 6).


         Aus Art. 54a UVG ergibt sich, dass der Leistungserbringer dem Versicherer alle Angaben machen muss, die dieser benötigt, um die Leistungsansprüche zu beurteilen. Art. 55 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) bestimmt, dass die versicherte Person alle erforderlichen Auskünfte erteilen und Unterlagen zur Verfügung halten muss, welche für die Klärung der Unfallfolgen und die Festsetzung der Versicherungsleistungen benötigt werden, wobei sie Dritte ermächtigen muss, solche Unterlagen herauszugeben und Auskunft zu erteilen. 


         Daraus ergibt sich, dass die behandelnden Ärzte verpflichtet waren, der Unfallversicherung alle zur Beurteilung der Leistungsansprüche erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Im vorliegenden Fall war eine Ermächtigung von (weiteren) Ärzten zur Erteilung von Auskünften oder Beibringung von Unterlagen nicht erforderlich. Die gesetzliche Regelung beinhaltet die Pflicht der Beschwerdeführerin, der "Zürich" alle für die Beurteilung des Leistungsanspruchs erforderlichen Auskünfte und Unterlagen zukommen zu lassen, auf der anderen Seite auch zwingend das Recht der Versicherung, die Akten im Rahmen der eingeleiteten medizinischen Abklärungen den beauftragten Ärzten zuzustellen. Andernfalls hätte die Auskunftspflicht für die Versicherung gar keinen Sinn. Die Entbindung vom Arztgeheimnis war auch deshalb nicht notwendig, weil das strafrechtlich geschützte Arztgeheimnis nur für das Arztperson-Patienten-Verhältnis gilt, nicht aber für Arztpersonen in anderen Funktionen, zum Beispiel bei der Erstattung von Aktengutachten. Denn hier besteht kein Vertrauensverhältnis zur Patientin oder zum Patienten. Einer Einwilligung der betroffenen Person bedarf es deshalb nicht und eine solche ist folgerichtig in der erwähnten Bestimmung von Art. 44 ATSG auch nicht vorgesehen (Schweizerische Ärztezeitung 2004 S. 1463; BGE 106 IV 131).


3.2.3   Die Vorwürfe, wonach der Gutachter Dr. J.___ befangen und nicht genügend qualifiziert sei (vgl. Urk. 1 S. 7), finden in den entsprechenden Akten keine Stütze. Diesbezüglich kann auf die zutreffenden Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 3) und in der Beschwerdeantwort (Urk. 8 S. 5) verwiesen werden.


3.2.4   Die Beschwerdeführerin zieht aufgrund der Tatsache, dass das H.___-Gutachten lediglich durch Dr. J.___ unterzeichnet worden ist, in Zweifel, ob die Konsiliargutachter mit dem gesamten Gutachten in der Endfassung einverstanden gewesen seien (Urk. 1 S. 8). Im Gutachten wird indessen ausdrücklich festgehalten, dass die Schlussfolgerungen durch Dr. J.___ gemeinsam mit den beteiligten Spezialärzten ausgearbeitet wurden und sich die letzteren damit einverstanden erklärt haben (Urk. 9/ZM50 S. 13). Die Tatsache allein, dass das Gutachten lediglich durch Dr. J.___ unterzeichnet wurde (Urk. 9/ZM50 S. 18), genügt nicht, um einen anderen Schluss zuzulassen. Das Gutachten ist nämlich frei von Widersprüchen, und auch sonst fehlen jegliche Anhaltspunkte, wonach die Schlussfolgerungen in der Expertise nicht auf einem multidisziplinären Konsens beruhen würden.


3.3     Die Beschwerdeführerin stellt sich auf den Standpunkt, es könne auch nicht auf das von der "Zürich" bei Dr. I.___ in Auftrag gegebene Gutachten vom 7. Juli 2005 abgestellt werden, da Dr. I.___ sie nie persönlich gesehen habe, weshalb es sich bei seiner Expertise um ein reines Aktengutachten ohne nennenswerten Beweiswert handle. Zusätzlich ergebe sich aus den Äusserungen des Dr. I.___ in seinem Bericht, dass er befangen und parteiisch sei (Urk. 1 S. 10). 


         Die Erstellung eines Aktengutachtens ist nach der Rechtsprechung ausnahmsweise für den Fall zulässig, dass über die zu begutachtende Person bereits ein oder mehrere Gutachten erstattet worden sind oder der Proband beziehungsweise die Probandin nicht oder nur schwer erreichbar ist oder sich einer Begutachtung verweigert. Ein Aktengutachten darf so oder anders indessen nur dann erstellt werden, wenn sich der Gutachter ein lückenloses Bild der medizinisch relevanten Fakten machen kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 15. Juli 2005, U 45/05, Erw. 4.1.2 mit Hinweisen). Ein Gutachten nur aufgrund der Akten ist nicht an sich unzuverlässig, wenn genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen. Rechtsprechungsgemäss ist es zulässig, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 86 Erw. 5a, 1988 Nr. U 56 S. 371). 


         Als die "Zürich" das Gutachten bei Dr. I.___ in Auftrag gab (vgl. Urk. 9/Z182), lag mit dem H.___-Gutachten vom 23. Dezember 2003 (Urk. 9/ZM50) und den übrigen ärztlichen Berichten bereits eine umfassende, lückenlose medizinische Dokumentation der Befunde vor mit im Wesentlichen übereinstimmender Diagnosestellung. Lediglich bezüglich der psychischen Beschwerden vertrat der Hausarzt Dr. D.___ eine abweichende Auffassung (Bericht vom 6. April 2005, Urk. 9/ZM55). Indessen war der Sachverhalt damals aus psychiatrischer beziehungsweise psychotherapeutischer Sicht bereits ausreichend abgeklärt (vgl. psychiatrisches Teilgutachten des H.___ vom 26. November 2003 [Urk. 9/ZM50 S. 10 ff.] sowie Bericht der vorbehandelnden Psychotherapeutin lic. phil. K.___ [Urk. 9/ZM51]). Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die "Zürich" bei Dr. I.___ in diesem Verfahrensstadium eine weitere ärztliche Beurteilung mit einer Würdigung der bereits vorliegenden medizinischen Akten einholte. Im Rahmen der Beweiswürdigung ist dem Umstand, dass die im Gutachten gezogenen Schlüsse nicht auf einer persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin basieren, und der fachärztlichen Spezialisierung von Dr. I.___ als Neurologe Rechnung zu tragen. Im Übrigen ergeben sich aus seinem Bericht entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin keine Anhaltspunkte für eine Befangenheit (vgl. Urk. 9/ZM56).


3.4     Zusammenfassend ergibt sich, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten formellrechtlichen Rügen unbegründet sind.


 


4.


4.1     In materieller Hinsicht streitig ist, ob zwischen den ab dem 1. Januar 2004 fortbestehenden Beschwerden und dem Unfallereignis ein rechtserheblicher Kausalzusammenhang und damit eine nach diesem Datum fortdauernde Leistungspflicht der "Zürich" besteht.


4.2     Die massgeblichen rechtlichen Grundlagen, insbesondere die Rechtsprechung zum erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den Folgebeschwerden sowie über den Beweiswert eines Arztberichtes, wurden in der Verfügung vom 9. Mai 2005 und im angefochtenen Einspracheentscheid grundsätzlich zutreffend dargelegt (Urk. 9/Z175 S. 3, Urk. 2 S. 2 f., S. 5 f. und S. 9). Darauf kann verwiesen werden. Zu präzisieren ist, dass die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen ist (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


4.3     Aus den Akten ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin noch am Unfalltag im Bezirksspital C.___ behandelt wurde und Dr. B.___ eine Commotio cerebri, ein HWS-Distorsionstrauma sowie eine Kontusion des Thorax und des rechten Knies diagnostizierte. Röntgenbilder unter anderem der Halswirbelsäule ergaben keine besonderen Befunde. Nach zweitägigem stationärem Aufenthalt und problemlosem Verlauf wurde die Beschwerdeführerin aus dem Spital entlassen (Urk. 9/ZM1-3). In einer nachträglich durch die "Zürich" eingeholten Stellungnahme hielt Dr. B.___ sodann fest, dass die Beschwerdeführerin kurz nach dem Unfall über Kopfschmerzen okzipital, über Nackenschmerzen sowie über eine Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule geklagt hatte (Urk. 9/ZM4). Die weitere Behandlung erfolgte durch den Hausarzt Dr. D.___, welcher in der Folge eine schrittweise Steigerung der Arbeitsfähigkeit bis zu einem 75%igen Pensum attestierte, bei persistierender Druckdolenz okzipital verbunden mit Übelkeit und unspezifischem Schwindel (vgl. Urk. 9/ZM5-6, Urk. 9/ZM13). Die neurologische Untersuchung bei Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Neurologie, ergab am 1. März 2000 keine neurologischen Ausfälle und lediglich eine Druckdolenz okzipital und im Bereich der Halswirbelsäule mit leichtem paravertebralem Hartspann. Es könne auf einen günstigen Spontanverlauf gehofft werden (Urk. 9/ZM7-8).


         Nach einem wechselhaften Verlauf mit Rezidiven, welche gemäss Hausarzt Dr. D.___ möglicherweise auf eine posttraumatische Verarbeitungsstörung zurückzuführen seien (vgl. Urk. 9/ZM18, Urk. 9/ZM22-23), wurde die Beschwerdeführerin vom 17. April bis zum 15. Mai 2001 stationär in der N.___ behandelt. In diesem Rahmen wurde im Wesentlichen ein chronisch rezidivierendes Zervikozephal- und Zervikobrachialsyndrom, zurückzuführen auf das HWS-Distorsionstrauma im November 1999, diagnostiziert. Eine neuropsychologische Untersuchung ergab in allen überprüften Funktionsbereichen gut durchschnittliche bis überdurchschnittliche Resultate ohne Hinweise auf eine hirnorganische Beteiligung an den auf kognitiver Ebene beschriebenen Symptomen. Aus klinisch-psychologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin durch die aktuelle Situation, insbesondere durch den ohne nachvollziehbaren Anlass geschehenen Rückfall, erheblich verunsichert und deprimiert. Bei Eintritt sei sie ängstlich-verunsichert und angespannt gewesen bei gedämpfter Grundstimmung, wobei die Angst vor erneuten Rückfällen und vor Schwindel- und Ohnmachtsanfällen im Vordergrund gestanden habe. Sie fühle sich dem Geschehen eher hilflos ausgeliefert. Ziel der Rehabilitation sei es gewesen, die Angst vor Bewegung abzubauen und die Beweglichkeit zu verbessern. Bei Austritt wurde die Wiederaufnahme der Arbeit zunächst in einem 50%igen Pensum befürwortet (Urk. 9/ZM26). In der Folgezeit attestierte Dr. D.___ der Beschwerdeführerin bei wechselhaftem, von äusseren Faktoren unbeeinflusstem Verlauf weiterhin eine 50%ige Restarbeitsfähigkeit und rechnete mit einem chronischen Verlauf trotz durchgeführter Physiotherapie (Urk. 9/ZM25, Urk. 9/ZM29, Urk. 9/ZM38, Urk. 9/ZM42-43, Urk. 9/ZM45). Am 28. April 2003 berichtete Dr. med. O.___, Facharzt FMH für Gynäkologie, über die am 24. Dezember 2002 erfolgte Geburt des ersten Kindes der Beschwerdeführerin. Von einem Schleudertrauma sei in seiner Praxis während der ganzen Schwangerschaft nie die Rede gewesen (Urk. 9/ZM47).


         
Am 23. Dezember 2003 wurde das ausführliche Gutachten des H.___ erstattet, welches auf internistischen, rheumatologischen sowie psychiatrischen Untersuchungen vom 26. November 2003 basiert. Die internistische Untersuchung des Dr. J.___ ergab keine besonderen objektiven Befunde, insbesondere auch nicht in neurologischer Hinsicht (Urk. 9/ZM50 S. 6 ff.). Dr. med. P.___, Fachärztin FMH für Rheumatologie, diagnostizierte aus rheumatologischer Sicht ein rezidivierendes bis persistierendes cervikozephales und cervikospondylogenes Beschwerdesyndrom bei muskulärer Dysbalance und bei Status nach Distorsionstrauma der HWS durch Frontalkollision vom November 1999. Radiologisch hätten sich keine Veränderungen gezeigt, was gegen eine strukturelle Läsion der Halswirbelsäule spreche. Die Beweglichkeit der Halswirbelsäule sei praktisch uneingeschränkt, paravertebral rechts befinde sich noch ein leichter Hartspann, die rechtsseitige Nacken-/Schultergürtelmuskulatur sei verspannt mit einzelnen Myogelosen im Bereich der Nackenmuskulatur rechts. Sämtliche peripheren Gelenke seien reizlos und frei beweglich, der Neurostatus kursorisch ungestört. Im Vordergrund der Beschwerden stünden vegetativ gefärbte Symptome wie Schwindelsensationen, Lärmempfindlichkeit, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen sowie die von der Beschwerdeführerin geschilderte etwas depressive Stimmungslage mit Ein- und Durchschlafstörungen. Aufgrund der neurologischen Untersuchung könne eine neurologische Störung oder Ausfallsymptomatik ausgeschlossen werden. Im Rahmen der neuropsychologischen Evaluation in der N.___ habe auch eine hirnorganische Beteiligung an den Symptomen ausgeschlossen werden können. Aus rheumatologischer Sicht bestehe für leichtere Verkaufstätigkeiten ohne Tragen und Heben schwererer Lasten sowie ohne Arbeiten über Kopf eine volle Arbeitsfähigkeit. Eine allfällige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit müsse aus psychiatrischer Sicht begründet werden (Urk. 9/ZM50 S. 8 ff.). Dr. med. Q.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie, ging davon aus, dass die Beschwerdeführerin im Anschluss an den Unfall eine akute Belastungsreaktion (ICD-10: F43.0) entwickelt habe, welche definitionsgemäss innert kurzer Zeit wieder abgeklungen sei. Danach habe sich jedoch eine Symptomatik entwickelt, welche die Diagnose einer Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (ICD-10: F43.25) rechtfertige. Wahrscheinlich im Jahr 2002 habe die Beschwerdeführerin eine Psychotherapie angefangen, welche aber keinen Erfolg gebracht habe. Sie leide nachhaltig unter einer schweren depressiven Symptomatik mit erheblichem sozialem Rückzug und Schwierigkeiten in der Beziehungsgestaltung. Darüber hinaus komme es zu einer Somatisierung mit Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates. Inwiefern die Geburt der Tochter und die möglicherweise symptombedingt schwierige Beziehungsgestaltung zu einem Unterhalt der depressiven Symptomatik beitrage, lasse sich im Rahmen der Begutachtung nicht genau beurteilen. Insgesamt sei die Symptomatik jedoch sicher im Kontext der lebensgeschichtlichen Hintergründe und der derzeitigen Lebenssituation zu sehen. Wenngleich der Unfall quasi als Auslöser eine Rolle gespielt habe, sei der Verlauf multifaktorieller Genese. Aus psychiatrischer Sicht bestehe aufgrund der depressiven Symptomatik eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 50 %, unter adäquater Therapie sei jedoch in jedem Falle mit einer Besserung zu rechnen (Urk. 9/ZM50 S. 10 ff.).


4.4     


4.4.1   Aufgrund der medizinischen Akten, insbesondere des umfassenden, auf allseitigen Untersuchungen beruhenden sowie in Kenntnis der Vorakten abgegebenen nachvollziehbaren H.___-Gutachtens vom 23. Dezember 2003, hat als erstellt zu gelten, dass das cervikozephale und cervikospondylogene Beschwerdesyndrom bei muskulärer Dysbalance noch auf den Unfall zurückzuführen ist, jedoch aufgrund der gerinfügigen objektivierbaren Befunde keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in einer leichteren Verkaufstätigkeit mehr bewirkt. Dies bestätigt auch der Neurologe Dr. I.___ in seinem Aktengutachten vom 7. Juli 2005 (Urk. 9/ZM56 S. 5). 


4.4.2   Die Beschwerdeführerin lässt jedoch geltend machen, sie leide nach wie vor an den typischen Folgebeschwerden eines Schleudertraumas. Unter diesen Umständen sei es unerlässlich, im Rahmen der interdisziplinären Untersuchung auch die Meinung eines Neurologen sowie eines Neuropsychologen einzuholen. Auch sei nicht nachvollziehbar, wie sie angesichts der mit dem cervikozephalen Syndrom zusammenhängenden Nackenschmerzen, dem gelegentlichen Schwindel, den Konzentrationsstörungen, den Schlafstörungen, den Schmerzausstrahlungen in beide Ellbögen und Hände sowie dem Anschwellen der Hände ein volles Arbeitspensum als Verkäuferin absolvieren könne (Urk. 1 S. 7 f.).


         Im H.___-Gutachten wird - wie erwähnt - durchaus anerkannt und berücksichtigt, dass die Beschwerdeführerin ein Schleudertrauma und möglicherweise eine Commotio cerebri erlitten hat (Urk. 9/ZM50 S. 13 f.). Dr. J.___ gibt jedoch zu bedenken, dass, auch wenn einzelne geklagte Symptome durchaus zum typischen Beschwerdebild nach einem HWS-Distorsionstrauma gehörten, aus deren Vorliegen über vier Jahre nach dem Unfall noch keineswegs auf eine Unfallkausalität geschlossen werden könne. Die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden seien sehr häufig und stünden oft nicht mit einem Schleudertrauma im Zusammenhang (Urk. 9/ZM54 S. 1 f.). Angesichts des Fehlens bedeutender organischer Folgeschäden und des Vorhandenseins einer ausgeprägten psychischen Problematik gehen die Gutachter davon aus, dass die somatischen Unfallfolgeschäden mit der Zeit weitgehend in den Hintergrund traten und dass die wahrscheinlich durchgemachte Commotio cerebri inzwischen ausgeheilt und das aktuelle Beschwerdebild weitgehend psychogener Natur sei (Urk. 9/ZM50 S. 16). Auch Dr. I.___ vertritt in seinem Aktengutachten vom 7. Juli 2005 diese Einschätzung (Urk. 9/ZM56 S. 5 f.). In diesem Zusammenhang ist auch zu berücksichtigen, dass bereits bei Eintritt in die N.___ am 17. April 2001 die Ärzte den Eindruck hatten, dass bei der Beschwerdeführerin psychische Probleme im Vordergrund stünden (vgl. Urk. 9/ZM26 S. 5). Es ist daher auf die Einschätzung der H.___-Gutachter abzustellen, wonach im Zeitpunkt der Begutachtung die auf das durchgemachte Schleudertrauma sowie allenfalls eine Commotio cerebri zurückgehenden Beschwerden weitgehend abgeklungen waren und - mit Ausnahme der Unfähigkeit, schwere Lasten zu heben und zu tragen sowie Arbeiten über Kopf zu verrichten (vgl. Urk. 9/ZM50 S. 10 und 15) - keine relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr bewirkten. Das Fehlen einer neurologischen und neuropsychologischen Untersuchung im Rahmen der H.___-Begutachtung schränkt dabei deren Beweiswert entgegen der Meinung der Beschwerdeführerin nicht ein. Solche Abklärungen wurden nämlich von Dr. J.___ zunächst ausdrücklich in Erwägung gezogen (vgl. Urk. 9/Z96). Aufgrund des Fehlens von Hinweisen für entsprechende Einschränkungen im Rahmen der internistischen sowie rheumatologischen Untersuchung (vgl. Urk. 9/ZM50 S. 7 und S. 9 f.) wurde dann aber darauf verzichtet. Ausserdem ist zu berücksichtigen, das bereits frühere fachärztlich-neurologische (vgl. Urk. 9/ZM7-8) und neuropsychologische (vgl. Urk. 9/ZM26 S. 2) Untersuchungen keine Besonderheiten ergeben hatten.


4.4.3   Dr. Q.___ begründete in ihrem psychiatrischen Teilgutachten im Rahmen der H.___-Begutachtung einlässlich und nachvollziehbar das Vorliegen eines psychischen Beschwerdebildes in Form einer Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten, welche die Arbeitsfähigkeit zum Zeitpunkt der Begutachtung in jeder Tätigkeit zu 50 % einschränkte (Urk. 9/ZM50 S. 13). Auf diese Einschätzung kann abgestellt werden, zumal sich bereits in den früheren medizinischen Berichten mehrmals Hinweise für das Vorliegen einer psychischen Problematik finden - so vermutete auch der Hausarzt Dr. D.___ bereits in seinem Bericht vom 28. November 2000, dass eine "posttraumatische Verarbeitungsstörung" vorliegen könnte (vgl. Urk. 9/ZM18) - und sich die Beschwerdeführerin offenbar aus eigenem Antrieb bei lic. phil. K.___ in psychotherapeutische Behandlung - und zwar teilweise bereits vor dem Unfallereignis - begab (vgl. Bericht vom 7. März 2004, Urk. 9/ZM51, sowie Urk. 9 ZM26 S. 5). 


4.5     Nach dem Gesagten ist davon auszugehen, dass zum Zeitpunkt der H.___-Begutachtung und damit auch anlässlich der Einstellung der Versicherungsleistungen per 31. Dezember 2003 schon einige Zeit vorher psychische Beschwerden bestanden hatten und nunmehr Ende 2003 im Vordergrund standen und die Restfolgen des erlittenen Schleudertraumas nur noch einen unwesentlichen Anteil am geklagten Beschwerdebild hatten. Unter diesen Umständen ist - bejaht man einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den fortbestehenden Beschwerden und dem Unfallereignis - nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung die Prüfung der Adäquanz nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (vorstehend Erw. 4.2). 


         Unbestrittenermassen ist das Unfallereignis vom 18. November 1999 bei den mittleren Unfällen einzuordnen (vgl. Urk. 1 S. 11, Urk. 2 S. 5). Im Hinblick auf die Aktenlage ist sodann mit der Vorinstanz festzustellen, dass keines der verschiedenen Adäquanzkriterien bei der Beschwerdeführerin in besonders ausgeprägter Weise zu bejahen war. Hiezu kann auf die entsprechenden eingehenden Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid verwiesen werden (Urk. 2 S. 6). Auch im Rahmen einer Gesamtwürdigung muss das Vorhandensein mehrerer Kriterien in hinreichendem Ausmasse jedenfalls verneint werden, weshalb das Vorliegen eines adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und den nach dem 31. Dezember 2003 fortbestehenden psychischen Symptomen nicht ausgewiesen ist. Abschliessend ergibt sich, dass die Einstellung der Versicherungsleistungen per 31. Dezember 2003 durch die "Zürich" rechtens war. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft


- Rechtsanwalt Markus Bischoff


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).