zh_sozialversicherungsgericht · KV.2004.00061 · 2004-11-29 · de
Leistungspflicht der Krankenkasse für stationäre Massnahmen, die mittelbar der Erreichung einer langfristigen Reduktion krankhaften Übergewichts dienen


KV.2004.00061


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Kobel


Urteil vom 29. November 2004


in Sachen


1. X.___ K.___


 


 


2. Y.___ K.___


 


 


 


Beschwerdeführende


 


gegen


 


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___ K.___ und Y.___ K.___, beide geboren 1943, sind bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend SWICA) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Mit zwei Schreiben je vom 2. Juli 2003 meldete Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, die beiden Eheleute in der Klinik B.___ zur stationären Behandlung an; als Behandlungsziele nannte der Hausarzt beim Ehemann die stationäre diätetische Instruktion und die forcierte Gewichtsreduktion (Urk. 7/40), bei der Ehefrau die Gewichtsreduktion (Urk. 8/39). Gleichentags ersuchte Dr. A.___ die SWICA um Kostengutsprache für die beiden dreiwöchigen stationären Aufenthalte (Urk. 7/39 und Urk. 8/38), und am 8. Juli 2003 gelangte auch die Klinik B.___ mit Kostengutsprachegesuchen an die SWICA (Urk. 7/38 und Urk. 8/37). Mit Schreiben an beide Versicherten vom 9. Juli 2003 verneinte die SWICA ihre Leistungspflicht für die geplanten Klinikaufenthalte (Urk. 7/37, Urk. 8/36); des Weiteren nahm sie am 10. Juli 2003 eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.___ zu den Akten (Urk. 7/36, Urk. 8/13).


1.2     Auf das Ersuchen der beiden Versicherten vom 16. Juli 2003 um Erlass einer anfechtbaren Verfügung hin (Urk. 7/35, Urk. 8/35) verfügte die SWICA mit separaten Entscheiden je vom 18. Juli 2003, dass sie weder für den stationären Aufenthalt von Y.___ K.___ (Urk. 7/33) noch für denjenigen von X.___ K.___ (Urk. 8/33) Leistungen ausrichte. Sowohl Y.___ K.___ (Urk. 7/32) als auch X.___ K.___ (Urk. 8/32) erhoben am 30. Juli 2003 Einsprache. Ausserdem führten die Versicherten mit verschiedenen Institutionen Korrespondenz über datenschutzrechtliche Fragen und Fragen des Akteneinsichtsrechts (Urk. 7/20-31 und Urk. 7/34-35, Urk. 8/20-31 und Urk. 8/34-35).


         Am 19. September 2003 unterbreitete die SWICA den beiden Versicherten ein Vergleichsangebot und fasste für den Fall, dass keine vergleichsweise Erledigung der Einspracheverfahren zu Stande käme, eine medizinische Begutachtung ins Auge (Urk. 7/19, Urk. 8/19). Die Versicherten lehnten den Vergleichsvorschlag ab (vgl. die E-Mail-Korrespondenz in Urk. 7/17-18, Urk. 8/18), worauf die SWICA sie mit Schreiben vom 10. Oktober 2003 darüber informierte, dass sie für die Begutachtung PD Dr. D.___, Spezialarzt für Innere Medizin, in Aussicht genommen habe, und ihnen den entworfenen Fragenkatalog vorlegte (Urk. 7/16, Urk. 8/17). Nachdem sich die Versicherten sowohl mit der Person des Experten als auch mit den vorgesehenen Fragen einverstanden erklärt hatten (vgl. die E-Mail-Korrepondenz und die Telefonnotiz in Urk. 7/15, Urk. 8/16), erteilte die SWICA am 23. Oktober 2003 den Gutachtensauftrag (Urk. 7/9, Urk. 8/10). Dr.  D.___ erstattete in der Folge am 17. Februar 2004 das Gutachten betreffend X.___ K.___ (Urk. 8/9) und am 18. Februar 2004 das Gutachten betreffend Y.___ K.___ (Urk. 7/8). Nach einiger Korrespondenz zur Einsichtnahme in die Gutachten (Urk. 7/3-7, Urk. 8/4-8) nahmen die Versicherten mit gemeinsam verfasster Eingabe vom 10. März 2004 zu den Gutachten Stellung (Urk. 7/2, Urk. 8/3). Es folgte weitere E-Mail-Korrespondenz zur Verfahrensdauer (Urk. 7/1/1-3, Urk. 8/1-2), und am 14. Juni 2004 wies die SWICA die Einsprachen der beiden Versicherten mit separaten Entscheiden ab (Urk. 2/1 betreffend X.___ K.___ und Urk. 2/2 betreffend Y.___ K.___).


 


2.       Gegen die beiden Einspracheentscheide erhoben die Versicherten mit gemeinsamer Eingabe vom 5. Juli 2004 Beschwerde mit dem Antrag, die SWICA sei zur Übernahme der geplanten stationären Aufenthalte in der Klinik B.___ oder in einer ähnlichen Klinik zu verpflichten (Urk. 1). Die SWICA schloss in der Beschwerdeantwort vom 26. Juli 2004 auf Abweisung der Beschwerden (Urk. 6). In der Replik vom 6. September 2004 (Urk. 12) hielten die Versicherten an ihren Standpunkten fest. Ihrer Eingabe legten sie ein Schreiben von PD Dr. med.  E.___, Spezialarzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, vom 23. August 2004 bei, mit dem der Arzt Y.___ K.___ neu in der Klinik F.___ für einen 3-4-wöchigen stationären Aufenthalt anmeldete (Urk. 13/3); ebenfalls unter den Beilagen befindet sich ein Schreiben von Dr.  E.___ vom 1. September 2004 an den Vertrauensarzt Dr. C.___ (Urk. 13/4). Die SWICA blieb in der Duplik vom 21. September 2004 (Urk. 16) bei ihrer ablehnenden Auffassung. Ferner wies sie darauf hin, dass der neu beantragte Aufenthalt von Y.___ K.___ in der Klinik F.___ Gegenstand einer separaten Verfügung vom 9. September 2004 sei (Urk. 16 S. 2). Mit Verfügung vom 22. September 2004 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 17).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.


1.2     Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d), den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e) und einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren (lit. c).


1.3     In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und hat ihre eigenständige Bedeutung als Kriterium bei der Auswahl unter den wirksamen diagnostischen oder therapeutischen Alternativen für den konkreten Behandlungsfall. Wirtschaftlichkeit wiederum ist das Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt - wie bereits unter der Herrschaft des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) - dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 91 f. Rz 184 f.; RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. Erw. 3a+b mit Hinweisen).


         Anwendungsfall des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei der Frage nach der Leistungspflicht für einen stationären Aufenthalt in einem Spital - einer Einrichtung, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (vgl. Art. 39 Abs. 1 KVG) - ist das Erfordernis der Spitalbedürftigkeit. Die Spitalbedürftigkeit wird vom Eidgenössischen Versicherungsgericht dahingehend umschrieben, dass eine Krankheit vorliegen muss, die eine Akutbehandlung oder eine medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, und anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen).


 


2.


2.1     Als erstes stellt sich die Frage nach der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für eine stationäre Behandlung der Beschwerdeführerin 1.


         Die Beschwerdegegnerin begründete ihren ablehnenden Entscheid hauptsächlich damit, dass Dr. A.___ im Schreiben vom 2. Juli 2003, mit dem er die Beschwerdeführerin 1 in der Klinik B.___ zur stationären Behandlung angemeldet hatte (Urk. 8/39), als alleiniges Behandlungsziel die Gewichtsreduktion angegeben habe, dass jedoch Dr.  D.___ im Gutachten vom 17. Februar 2004 (vgl. Urk. 8/9 S. 2) die Gewichtsreduktion allein nicht als ausreichenden Grund für eine stationäre Behandlung betrachtet habe (Urk. 2/1 S. 3 f.; vgl. auch Urk. 6 S. 2).


2.2     Dem ablehnenden Entscheid der Beschwerdegegnerin wäre allenfalls dann zuzustimmen, wenn ein stationärer Aufenthalt mit dem ausschliesslichen Ziel der Gewichtsreduktion zur Diskussion stünde. Denn neben der gerade zitierten Feststellung im Gutachten vom 17. Februar 2004, dass die Gewichtsreduktion allein keinen Grund für eine stationäre Aufnahme in eine Rehabilitationsklinik dargestellt hätte (Urk. 8/9 S. 2), legte Dr.  D.___ auch im Gutachten vom 18. Februar 2004 betreffend den Beschwerdeführer 2 dar, dass es keine medizinische Evidenz dafür gebe, dass eine stationäre Gewichtsreduktion über drei Wochen langfristig anhalte (Urk. 7/8 zu Frage 2). Indessen durfte sich die Beschwerdegegnerin aus den nachfolgenden Gründen nicht auf die Beurteilung ihrer Leistungspflicht für einen stationären Aufenthalt mit einer derart eng begrenzten Zielsetzung beschränken.


         Zum einen lässt sich allein daraus, dass Dr. A.___ im Schreiben an die Klinik B.___ vom 2. Juli 2003 (Urk. 8/39) nur die Gewichtsreduktion als Behandlungsziel genannt hatte, noch nicht zwingend folgern, dass die stationäre Behandlung in dieser Klinik tatsächlich auf Massnahmen der Gewichtsabnahme limitiert gewesen wäre. Immerhin gab die Klinik selber in ihrem Kostengutsprachegesuch vom 8. Juli 2003 als Diagnose nicht das Übergewicht, sondern den Diabetes Typ II an, wie ihn auch Dr. A.___ (Urk. 8/39) und Dr.  D.___ diagnostizierten, wobei Dr.  D.___ von einem unbehandelten Diabetes sprach (Urk. 8/9 zu Frage 1). Auch die Ausführungen der Beschwerdegegnerin, dass die Klinik B.___ auf dem Gebiet der Gewichtsreduktion, der Ernährungsberatung und der Diätinstruktion über keinen Leistungsauftrag verfüge, sondern vielmehr Behandlungen in den Bereichen der kardiovaskulären Rehabilitation, der pulmonalen Rehabilitation und Pneumologie, der Neurorehabilitation und der muskuloskelettalen Rehabilitation anbiete (Urk. 2/1 S. 5), lässt daran zweifeln, dass bei der geplanten Behandlung isoliert Massnahmen der Gewichtsreduktion durchgeführt worden wären. Zum andern ist dem Gutachten von Dr.  D.___ vom 17. Februar 2004 aber auch zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin 1 nach der Einreichung des zur Diskussion stehenden Kostengutsprachegesuchs eine Thrombose mit konsekutiver Lungenembolie durchgemacht hatte und dass sie im Zeitpunkt der Begutachtung in ambulanter kardialer Abklärung stand; ausserdem nahm Dr.  D.___ Bezug auf ein Rückenleiden der Beschwerdeführerin 1, wie es schon diese selber in der Einspracheschrift erwähnt hatte (Urk. 8/32 S. 1), und empfahl in dieser Hinsicht eine MRI-Untersuchung, damit allfällige therapiebedürftige Spinalstenosen oder Foraminalstenosen nachgewiesen oder ausgeschlossen werden könnten (Urk. 8/9 zu den Fragen 2, 3 und 5). Die Frage der Beschwerdegegnerin nach dem Erfordernis einer stationären Behandlung beantwortete Dr.  D.___ nicht abschliessend, sondern er führte vielmehr aus, die notwendigen therapeutischen Massnahmen seien vorerst ambulant durchzuführen und nach der Diagnosestellung müsse die Beschwerdeführerin dann allenfalls in einer Rehabilitationsklinik rekonditioniert werden (Urk. 8/9 zu Frage 4).


         Bei diesen Gegebenheiten war es einmal aus Gründen der Verfahrensökonomie und im Weiteren auch aufgrund der Rechtsprechung, wonach in die Beurteilung grundsätzlich der Sachverhalt einzubeziehen ist, wie er sich bis zum Datum des angefochtenen Einspracheentscheids entwickelt hat (vgl. BGE 121 V 366 Erw. 1b), nicht angebracht, dass die Beschwerdegegnerin die Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin 1 im angefochtenen Einspracheentscheid allein im Hinblick auf Massnahmen der Gewichtsreduktion und allein aufgrund der medizinischen Verhältnisse im Zeitpunkt der Stellung des Kostengutsprachegesuchs beurteilt hatte und dass sie die Beschwerdeführerin 1 in Bezug auf zwischenzeitliche Veränderungen dazu angehalten hatte, ein neues Kostengutsprachegesuch einzureichen (vgl. Urk. 2/1 S. 5). Dies gilt umso mehr, als die Beschwerdegegnerin Dr.  D.___ in genereller Weise nach vorhandenen Krankheiten und nach den notwendigen diagnostischen und therapeutischen Vorkehrungen gefragt hatte und somit das Abklärungsthema von sich aus nicht auf die Gewichtsreduktion im Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs begrenzt hatte. Es wäre mithin angezeigt gewesen, dass die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin 1 vor Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids aufgefordert hätte, die Unterlagen zu den durchgeführten weiteren medizinischen Abklärungen noch einzureichen, und dass sie diese Unterlagen - allenfalls unter Rücksprache mit Dr.  D.___ - in den Entscheid einbezogen hätte.


2.3     Der Einspracheentscheid vom 14. Juni 2004 betreffend die Beschwerdeführerin 1 ist daher aufzuheben und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie in der gerade dargelegten Weise vorgehe und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge. Beim Erlass des neuen Entscheids wird sie wiederum die Verhältnisse bis zum Entscheiddatum zu berücksichtigen haben. Es versteht sich auch, dass sie für den Fall, dass als Aufenthaltsort nicht mehr die Klinik B.___, sondern neu eine andere Institution zur Diskussion stünde (in Bezug auf den Beschwerdeführer 2 vgl. Urk. 16 S. 2 f.), diese neue Institution in ihre Beurteilung einzubeziehen haben wird.


 


3.


3.1     Weiter stellt sich die Frage nach der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für eine stationäre Behandlung des Beschwerdeführers 2.


         Auch hier wies die Beschwerdegegnerin in ihrem ablehnenden Entscheid darauf hin, dass die Gewichtsreduktion beim geplanten Aufenthalt in der Klinik B.___ im Vordergrund gestanden habe und Dr.  D.___ im Gutachten vom 18. Februar 2004 keine Indikation für die Durchführung dieser Gewichtsreduktion im stationären Rahmen gestellt habe. Die übrigen gesundheitlichen Probleme des Beschwerdeführers 2 rechtfertigten nach der Auffassung der Beschwerdegegnerin ebenfalls keinen stationären Klinikaufenthalt, und sie stützte sich dabei namentlich auf die Aussage von Dr.  D.___ (vgl. Urk. 7/8 zu den Fragen 1 und 2), dass grundsätzlich alle vorliegenden Krankheitsbilder - eine morbide Adipositas (118 kg bei einer Grösse von 164 cm) mit medikamentös eingestelltem Diabetes Typ II, eine medikamentös eingestellte arterielle Hypertonie, eine medikamentös eingestellte Dyslipidämie und eine Gonarthrose links - ambulant behandelbar seien und dass keine akut zu behandelnden Krankheiten vorlägen (Urk. 2/2 S. 3 f.; vgl. auch Urk. 6 S. 2).


3.2     Wiederum kann der Beschwerdegegnerin insoweit zugestimmt werden, dass ihre Leistungspflicht dann in Frage zu stellen wäre, wenn Gegenstand des geplanten stationären Aufenthaltes eine isolierte Reduktion des Körpergewichts wäre.


         Erneut lässt sich aber daraus, dass Dr. A.___ im Anmeldeschreiben an die Klinik B.___ vom 2. Juli 2003 (Urk. 7/40) die stationäre diätetische Instruktion und die forcierte Gewichtsreduktion als Behandlungsziele genannt hatte, nicht ohne weiteres schliessen, dass sich die vorgesehene stationäre Behandlung auf die unmittelbare Gewichtsabnahme beschränkt hätte. Es ist auch an dieser Stelle auf die Diagnose des Diabetes hinzuweisen, die sowohl von Dr. A.___ als auch von der Klinik B.___ im Kostengutsprachegesuch vom 8. Juli 2003 (Urk. 7/38) erwähnt wurde.


         Sodann kann die bereits zitierte Aussage von Dr.  D.___, dass es für eine stationäre Gewichtsreduktion über drei Wochen keine Indikation gebe, da keine medizinische Evidenz bestehe, dass sie langfristig anhalte (Urk. 7/8 zu Frage 3), in Anbetracht der weiteren Ausführungen im Gutachten vom 18. Februar 2004 nur Massnahmen betreffen, die unmittelbar auf den kurzzeitigen Abbau von Körpergewicht ausgerichtet sind. Denn zur Frage der Beschwerdegegnerin nach dem Erfordernis einer stationären Behandlung führte Dr.  D.___ aus, dass die morbide Adipositas und die Gonarthrose links beim Beschwerdeführer 2 nahezu prohibitiv für eine gute ambulante Therapie seien und es deswegen sinnvoll wäre zu versuchen, ihn unter stationären Bedingungen schmerzmässig zu verbessern, da ohne eine solche Verbesserung eine Gewichtsreduktion langfristig nicht möglich sein werde mit konservativen Massnahmen (Urk. 7/8 zu Frage 4). Diese Antwort zeigt, dass Dr.  D.___ stationär durchgeführten Massnahmen, die mittelbar der Erreichung einer langanhaltenden Reduktion des krankhaften Übergewichts und damit auch der Behandlung der Begleiterkrankungen des Übergewichts dienen, die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit - im Gegensatz zu den Massnahmen des alleinigen kurzfristigen Abbaus von Körpergewicht - nicht generell absprach und diese Wirksamkeit und Zweckmässigkeit gerade im besonderen Fall des Beschwerdeführers 2 bejahte. Die bereits zitierte Aussage von Dr.  D.___ an anderer Stelle, dass grundsätzlich alle vorliegenden Krankheitsbilder ambulant behandelbar seien, steht nicht im Widerspruch dazu. Denn Dr.  D.___ liess dieser generellen Feststellung die Überlegung folgen, dass die 
Kombination
 der vorhandenen Krankheitsbilder - der Arthrose, der schweren morbiden Adipositas, die eine Fortbewegung massiv erschwere, und des deutlichen metabolen Syndroms - es dem Beschwerdeführer 2 erschwere, ein regelmässiges körperliches Training unter ambulanten Bedingungen durchzuführen, und dass daher eine stationäre Durchführung möglicherweise auch kosteneffizienter wäre (Urk. 7/8 zu Frage 2). Mit dieser Sichtweise stimmt Dr.  D.___ auch mit der Beurteilung von Dr.  E.___ überein. Dieser vertrat in den Schreiben vom 23. August und vom 1. September 2004 ebenfalls die Auffassung, dass bei der gesundheitlichen Situation des Beschwerdeführers 2 mit massivem Übergewicht, arthrotischen Beschwerden und Lumbovertebralsymptomatik eine effektive Behandlung kaum ambulant initiiert werden könne und dass für die Einleitung der Gewichtsreduktion und für die Verbesserung der Beweglichkeit eine Hospitalisation notwendig sei (Urk. 13/3 und Urk. 13/4).


         Angesichts dieser Darlegungen ist die Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers 2 für ein Behandlungsprogramm zu bejahen, bei dem die schmerzmässige Verbesserung im Sinne der Ausführungen von Dr.  D.___ zur Frage 4 der Beschwerdegegnerin im Vordergrund steht und das im Übrigen Ernährungstherapie und medikamentöse Einstellungen umfasst, wie sie Dr.  D.___ bei der Frage 5 nach den erfolgversprechenden stationären Massnahmen aufzählte. Gegen diese Spitalbedürftigkeit spricht im Übrigen nicht, dass Dr.  D.___ das Vorliegen von akut zu behandelnden Krankheiten verneinte (Urk. 7/8 zu Frage 2). Denn aus den übrigen Ausführungen im Gutachten wird deutlich, dass Dr.  D.___ mit dem Begriff der akuten Krankheit nur den Dringlichkeitsgrad für eine stationäre Behandlung angeben wollte, der allenfalls für den Zeitpunkt ihrer Durchführung massgebend ist, aber nicht deren grundsätzliche Notwendigkeit in Frage stellt. Schliesslich kann auch aus dem von der Beschwerdegegnerin zitierten (Urk. 6 S. 2, Urk. 16 S. 2) Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (Urteil in Sachen Krankenkasse Intras gegen Klinik X. vom 30. Mai 2001, K 91/00) nichts gegen die Spitalbedürftigkeit im vorliegenden Fall abgeleitet werden. Denn jener Entscheid, in dem die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine stationäre Behandlung mit Sport- und Bewegungstherapien, Diätschulung und Ernährungsseminaren verneint worden war (vgl. Erw. 4a), erging unter Bezugnahme auf die verschiedenen, auf den konkreten Fall bezogenen ärztlichen Angaben und verneinte nicht in genereller Weise die Leistungspflicht für eine Behandlung der Art, wie sie nach den vorstehenden Ausführungen im vorliegenden Fall zur Diskussion steht.


3.3     Damit ist der Einspracheentscheid vom 14. Juni 2004 betreffend den Beschwerdeführer 2 aufzuheben, und es ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin für einen stationären Aufenthalt, der die Anforderungen im Sinne der Erwägungen erfüllt, leistungspflichtig ist. Die Beschwerdegegnerin wird noch abzuklären haben, ob der geplante stationäre Aufenthalt diesen Anforderungen entspricht, und hernach über ihre Leistungspflicht neu zu verfügen haben. Da nun als Aufenthaltsort nicht mehr die Klinik B.___, sondern offenbar neu die Klinik F.___ zur Diskussion steht (vgl. Urk. 16 S. 2 f.), hat sie diese neue Institution in ihre Beurteilung einzubeziehen. Das separate Verfahren diesbezüglich würde damit allenfalls gegenstandslos.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde betreffend die Beschwerdeführerin 1 wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 14. Juni 2004 aufgehoben und die Sache an die SWICA Krankenversicherung AG zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen die weiteren Abklärungen treffe und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge.


2.         Die Beschwerde betreffend den Beschwerdeführer 2 wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 14. Juni 2004 aufgehoben und festgestellt wird, dass die Beschwerdegegnerin für einen stationären Aufenthalt, der die Anforderungen im Sinne der Erwägungen erfüllt, leistungspflichtig ist, und dass die Sache an die SWICA Krankenversicherung AG zurückgewiesen wird, damit sie nach ergänzender Abklärung im Sinne der Erwägungen über ihre Leistungspflicht neu verfüge.


3.         Das Verfahren ist kostenlos.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___ K.___ unter Beilage je einer Kopie der Telefonnotizen vom 28. September und vom 2. und 12. November 2004 (Urk. 18-20)


- Y.___ K.___ unter Beilage je einer Kopie von Urk. 18-20


- SWICA Krankenversicherung AG unter Beilage je einer Kopie von Urk. 18-20


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).