zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2006.00019 · 2006-06-27 · de
Rückforderung, rückwirkende Neuberechnung der ZL , Berücksichtigung von damals angefallenen, aber nicht geltend gemachten Diätkosten


ZL.2006.00019


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin von Streng


Urteil vom 27. Juni 2006


in Sachen


K.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


Zusatzleistungen zur AHV/IV


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


unter Hinweis darauf, 


dass die Gemeinde A.___ K.___ und E.___, beide Bezüger einer IV-Rente, mit Verfügung vom 3. Mai 2000 Zusatzleistungen in Form von kantonalen Beihilfen ab 1. Mai 2000 zusprach, wobei sie bei der Berechnung einen Pauschalbetrag von Fr. 2'100.-- für die von K.___ wegen seines Diabetes geltend gemachten Diätkosten als Ausgabe anerkannt hatte (Urk. 8/2), 


dass den Eheleuten ab 1. Mai 2000 Zusatzleistungen in Form von kantonalen Beihilfen und Vergütung von Krankheitskosten ausgerichtet wurden (vgl. Urk. 6/12), 


dass die Gemeinde A.___ die Durchführung der Zusatzleistungen zur AHV/IV ab 1. April 2005 an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV (nachfolgend SVA), übertragen hat (Urk. 6/3),


dass die SVA den Anspruch der Eheleute auf Zusatzleistungen rückwirkend ab 1. Januar 2001 neu berechnete, wobei sie - abgesehen von hier nicht interessierenden Anpassungen - die IV-Renten im Vergleich zur ursprünglichen Berechnung mit einem um rund Fr. 4'000.-- höheren Betrag anrechnete, was einen entsprechend höheren Einnahmenüberschuss ergab (Urk. 6/12, Urk. 6/13/1-10, vgl. Urk. 8/2),


dass die SVA deshalb mit Verfügung vom 19. August 2005 die in der Zeit vom 1. Mai 2000 bis 31. August 2005 ihrer Meinung nach zu viel ausbezahlten Zusatzleistungen von Fr. 25'487.-- (kantonale Beihilfen: Fr. 17'776.--, Krankheitskosten: Fr. 7'711.--) zurückforderte (Urk. 6/11, Urk. 6/12), 


dass K.___ dagegen am 13. September 2005 Einsprache erhob und - nebst Einwänden zur eigentlichen Berechnung - unter Berufung auf ein ärztliches Zeugnis von Dr. med. W.___ vom 8. September 2005 geltend machte, bei der Neuberechnung des Leistungsanspruchs sei auch für E.___ eine Diätpauschale als Ausgabe zu berücksichtigen (Urk. 6/15/1), 


dass Dr. W.___ in seinem ärztlichen Zeugnis vom 8. September 2005 ausführte, E.___ stehe wegen einer schweren chronischen Erkrankung in regelmässiger ärztlicher Behandlung, sie sei auf die Einhaltung einer speziellen Diät angewiesen, was mit Zusatzkosten verbunden sei, und diese Massnahme gelte weiterhin und rückwirkend seit dem zuletzt im Jahr 2002 ausgestellten Zeugnis (Urk. 6/16/1)


dass die SVA die Einsprache mit Entscheid vom 11. April 2006 abwies, wobei sie zur Begründung anführte, das vorgelegte Arztzeugnis sei nicht geeignet, einen Anspruch von E.___ auf die Diätpauschale zu begründen, da darin weder die Diagnose einer Zöliakie noch die Diagnose einer Peritonealdialyse genannt seien und nicht dargetan sei, warum eine Diätkost lebensnotwendig und mit Mehrkosten verbunden sei (Urk. 2), 


dass K.___ am 24. April 2006 dagegen Beschwerde erhob mit dem sinngemässen Antrag, der Einsprachentscheid sei aufzuheben und die SVA sei anzuweisen, bei der Neuberechnung des Leistungsanspruchs sowohl für ihn als auch für E.___ eine Diätpauschale zu berücksichtigen (Urk. 1),


dass die SVA in der Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2006 die Abweisung der Beschwerde beantragte (Urk. 5), 


 


in Erwägung,


dass gemäss Art. 3d Abs. 1 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ein Anspruch auf die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten einzuräumen ist, unter anderem auf die Vergütung von ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstanden Kosten für Diät (lit. c), 


dass gemäss Art. 19a der Verordnung über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ausserdem Personen mit Einnahmenüberschuss (anrechenbare Einnahmen höher als anerkannte Ausgaben) Anspruch auf die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten haben, wenn sie die übrigen Voraussetzungen nach Art. 2 ELG erfüllen, wobei die Vergütung dem Betrag entspricht, um den die ausgewiesenen Kosten den Einnahmenüberschuss übersteigen, 


dass gemäss Art. 9 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) ausgewiesene Mehrkosten für vom Arzt verordnete lebensnotwendige Diät von Personen, die weder in einem Heim noch Spital leben, als Krankheitskosten gelten, und ein jährlicher Pauschalbetrag von Fr. 2'100.-- zu vergüten ist,  


dass das Eidgenössische Versicherungsgericht in seinem Urteil vom 30. November 2004 in Sachen S., P 16/03, festgestellt hat, die Voraussetzungen für die Vergütung der Diätkosten im Sinne von Art. 9 ELKV seien beispielsweise bei Diabetikern erfüllt und bei Versicherten, die wegen einer totalen Milchlaktoseintoleranz auf eine hefefreie Kost angewiesen seien, 


dass das Eidgenössische Versicherungsgericht in seinem Urteil vom 6. April 2006 in Sachen H., P 47/05, bei einem Bezüger, der wegen seines insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ II eine Diät einzuhalten hatte, in Abweichung zur bisherigen Rechtsprechung einen Anspruch auf Vergütung der Diätkosten im Sinne von Art. 9 ELKV verneint und zur Begründung angeführt hat, nach den heutigen wissenschaftlichen Erkenntnissen unterscheide sich die Diabeteskost nicht von der für eine gesunde Ernährung empfohlenen Kost, weshalb ein finanzieller Mehraufwand nicht entstehe, 


dass sich die SVA auf die Vollzugsweisung der Direktion für Soziales und Sicherheit des Kantons Zürich vom 6. Dezember 2005 an die Gemeinde-Organe für die Zusatzleistungen zur AHV/IV beruft, mit welcher in Bezug auf die Diätkosten eine Praxisänderung eingeführt wurde, indem die Diätpauschale von Fr. 2'100.-- neu nur noch im Falle einer Zöliakie oder Peritonealdialyse zugesprochen werden dürfe, dagegen in allen anderen Fällen, insbesondere bei Diabetes, im Gegensatz zur bisherigen Praxis nicht mehr gewährt werde, 


dass im Kanton Zürich nebst Ergänzungsleistungen auch Beihilfen ausgerichtet werden, welche auf dem gleichen System wie die Ergänzungsleistungen basieren mit dem Unterschied, dass andere Einkommensgrenzen bestehen (§§ 1 und 17 des zürcherischen Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, ZLG), 


dass gemäss Art. 25 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten sind, wobei eine rückwirkende Rückforderung das Vorliegen eines Rückkommenstitels (prozessuale Revision oder Wiedererwägung nach Art. 53 ATSG) voraussetzt,  


dass nach der Rechtsprechung bei der Neuberechnung der Zusatzleistungen zur Ermittlung des Rückerstattungsbetrages von den Verhältnissen auszugehen ist, wie sie im Rückerstattungsraum tatsächlich bestanden haben, namentlich auch alle angefallenen Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar auch dann, wenn die entsprechenden Grundlagen bereits bei der ursprünglichen Leistungsgewährung hätten geltend gemacht werden können, eine Nachzahlung von Zusatzleistungen jedoch ausgeschlossen ist (BGE 122 V 19, vgl. Randziffer 7034 der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV; WEL),


dass vorliegend aktenkundig und unbestritten ist, dass die ursprüngliche Leistungsgewährung auf einer fehlerhaften Berechnungsgrundlage beruht (unvollständige Anrechnung der IV-Renten), damit offensichtlich unrichtig ist und ihre Berichtigung angesichts der Höhe der Rückforderung von erheblicher Bedeutung ist, weshalb die Voraussetzungen für eine wiedererwägungsweise Korrektur gegeben sind und die Rückerstattungspflicht des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau somit grundsätzlich zu bejahen ist, 


dass zu prüfen bleibt, ob bei der Neuberechnung der Zusatzleistungen zur Ermittlung des Rückerstattungsbetrages eine Diätpauschale für E.___ als Ausgabe anzuerkennen ist, was die SVA im angefochtenen Einspracheentscheid verneint hat,  


dass für den Beschwerdeführer dagegen eine Diätpauschale bereits berücksichtigt wurde, und zwar sowohl in der Neuberechnung als auch in der ursprünglichen Berechnung, und seinem diesbezüglichen Begehren damit entgegen seinen Vorbringen in der Beschwerde bereits entsprochen worden ist,   


dass die Frage, ob E.___ im Rahmen der rückwirkenden Neuberechnung ein Anspruch auf die Diätpauschale im Sinne von Art. 9 ELKV zuzuerkennen ist, nach der damals geltenden Rechtsprechung und Verwaltungspraxis zu beurteilen ist, die mit der erwähnten Vollzugsweisung der Direktion für Soziales und Sicherheit des Kantons Zürich eingeführte strengere Praxis bezüglich Diätkosten damit nicht anwendbar ist und deshalb offen bleiben kann, ob die kantonale Weisung - jedenfalls in dieser absoluten Form - bundesrechtskonform ist, 


dass dem ärztlichen Zeugnis von Dr. W.___ vom 8. September 2005 nicht zu entnehmen ist, an welcher Krankheit E.___ leidet, weshalb eine Diät lebensnotwendig ist und inwiefern mit der Diätkost Mehrkosten verbunden sind (Urk. 6/16/1), 


dass aufgrund der Akten damit nicht beurteilt werden kann, ob E.___ Anspruch auf eine Diätpauschale im Sinne von Art. 9 ELKV hat,  


dass die Sache deshalb an die SVA zurückzuweisen ist, damit sie beim behandelnden Arzt einen Bericht einhole, der die nötigen Aussagen enthält, um die Frage, ob die Voraussetzungen für eine Diätpauschale im Sinne von Art. 9 ELKV erfüllt sind, beantworten zu können, und hernach die Rückforderung der in der Zeit vom 1. Mai 2000 bis 31. August 2005 zu viel bezogenen Zusatzleistungen neu festsetze, 


dass die Beschwerde in diesem Sinne gutzuheissen ist, 


 


 


 


erkennt das Gericht:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 11. April 2006 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich zur Neufestsetzung des Rückforderungsbetrages im Sinne der Erwägungen zurückgewiesen wird.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- K.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV


- Bundesamt für Sozialversicherung


- Direktion für Sicherheit und Soziales des Kantons Zürich


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).


Bezüglich der kantonalrechtlichen Beihilfe und der kommunalrechtlichen Gemeindezuschüsse ist kein ordentliches Rechtsmittel gegeben.