zh_sozialversicherungsgericht · IV.2016.01404 · 2017-03-14 · de
Relevante Veränderung des Gesundheitszustandes nach Erstellung des MEDAS-Gutachtens und vor Verfügungserlass nicht abgeklärt.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2016.01404
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner
Urteil 
vom 
14. März 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff
Schifflände
 22, Postfach 126, 8024 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1967 geborene 
X.___
 war in der Qualitätskontrolle einer Wä
scherei zu einem Pensum von 100 % erwerbstätig, als sie sich am 
4. Februar 
2013 
unter Hinweis auf Herz- und Lungen
krankheiten sowie Angstzustände
 und Depression 
bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
zum Leistungsbezug anmeldete (Urk. 11/4).
 Nach Durchführung eines Standortgesprächs am 4. März 2013 (Urk. 11/8) teilte die IV-Stelle der Versi
cherten mit, dass ihr Gesundheitszustand keine beruflichen Eingliederungs
massnahmen ermögliche (Urk. 11/9)
. 
Es folgten
 
Abklärungen in erwerbli
cher und medizinischer Hinsicht
.
 
M
it Vorbescheid vom 14. Mai 2014 
stellte die Verwaltung 
infolge 100%iger Erwerbsunfähigkeit 
die 
Zusprache
 einer ganzen Rente ab August 2013 in Aussicht (Urk. 11/31).
 Nach Eingang der Stellung
nahme des V
orsorgev
ersicherers vom 20. Juni 2014
 (Urk. 11/36) beauftragte sie die über 
SuisseMED@P
 zugeteilte 
Y.___
 mit einer polydisziplinären Begutachtung (Urk. 11/39
-44
). 
Ge
stützt auf d
as
 
MEDAS-Gutachten vom 11. März 2015 (Urk. 11/54/1-39) teilte sie der Versicherten am 13. Mai 2015 mit erneutem Vorbescheid die
 nunmehr
 beabsichtigte Leistungsablehnung mit (Urk. 11/56).
 
In der Folge 
wurden 
weitere medizinische Abklärungen 
getätigt
, zu de
n
en sowohl die Gutachter der MEDAS als auch die Versicherte Stellung nahmen. 
Mit Verfügung vom 15. November 2016 verneinte die IV-Stelle den Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 15. Dezember 2016 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Ausrichtung einer ganzen Rente ab August 2013. Daneben ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und 
Rechtsverbeiständung
 durch Rechtsanwalt Bischoff (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 26. Januar 2017 schloss die Verwaltung auf Ab
weisung der Beschwerde (Urk. 10).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
). 
Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 
des Bundesgeset
zes über die Invalidenversicherung; IVG
). 
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verblei
bende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Be
tracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder her
stellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
des
tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
1.3
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und ge
gebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätig
keiten die versicherte Person arbeits
unfähig ist (BGE 125 V 256 E. 
4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Be
urteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person no
ch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 
4b/cc).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa
tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründet die Leistung
sablehnung 
damit, dass die Beschwerdeführer
in
 ab 16. Augst 2012 in ihrer Arbeitsfähigkeit einge
schränkt gewesen sei, 
vor Ablauf der einjährigen Wartezeit
 allerdings in der bisherigen sowie in einer adaptierten leichten körperlichen Tätigkeit mit 
Ge
wichtelimit
 von 5 kg, ohne Wechselschichten, ohne Dampf- und 
Gasexposi
tion
, unter Vermeidung von Kälte, Hitze, Überkopfarbeiten, Stress sowie Ar
beiten in der Höhe wieder eine 90%ige Arbeitsfähigkeit bestanden habe. Die 10%ige Leistungseinschränkung bei ganztägiger Präsenz begründe
 sich 
mit den vorhandenen Bronchiektasien
. 
Weiter
 stellte 
die Beschwerdegegnerin 
fest, dass 
bis 
zum Zeitpunkt des 
MEDAS-Gutachten
s
 vom 11. März 2015
 keine neuen medizinischen Tatsachen vorgebracht worden
 seien
. Es scheine plausibel, dass ein Verlaufsgutachten in etwa einem Jahr erfolgen könne (Urk. 2 S. 2).
2.2
    
Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf de
n
 Standpunkt, dass 
auf d
as
 MEDAS-Gutachten vom 11. März 2015 nicht abgestellt werden könne. 
Insbesondere macht sie 
geltend, 
o
bwohl
 
die 
Bronchiektasen
 als ein
zig
e
 relevante Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit beurteilt worden sei, sei das Gutachten von keinem Facharzt für Pneumologie verfasst worden. Für die Begründung der Einschränkung aufgrund der 
Lungenerkran
kung
 berufe sich die MEDAS einzig auf einen Bericht aus dem Jahr 201
2. 
Neuere Berichte über den Status der Lungen hätten der MEDAS nicht vorgelegen.
 Zum nachträglich eingereichten Bericht von Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie FMH,
 vom 6. Juni 2016 habe die MEDAS keine Stellung beziehen wollen (Urk. 1 S. 5 f.).
 
3.
3.1
    
Dem Austrittsbericht der 
A.___
 vom 12. November 2012 
(Urk. 11/12) 
lässt sich entnehmen, dass 
bei der 
Beschwerdeführerin 
am 13. September 2012 wegen einer 
Aortenklappenendokarditis
 ein operativer
 
Aortenwurzelersatz
 
sowie 
eine 
Fistelresektion und Rekonstruktion des rech
ten Vorhofes durchgeführt wurde. V
om 24. September bis 24. Oktober 2012 
habe sich 
die Beschwerdeführerin im
 Rehabilitatio
nszentrum 
zur kardiologi
schen Rehabilitation aufgehalten
. Es wurden folgende Diagnosen 
gestellt:
1.
St.n
. 
Aortenwurzelersatz
 mit Implantation eines 23 mm biologischen Compo
site-
Graftes
 (Medtronic Freestyle 
Aortic
 Model 995), Fistelresektion & Rekonstruktion des rechten Vorhofes mit 
Perikardpatch
, Aufnähen einer linksventrikulären 
epikardialen
 Sonde (Ausleitung links 
subclaviku
lä
r
) am 1
3.09.12 
fecit
 Prof. C.___
 bei
-
akuter Doppelklappen-Endokarditis bei infizierter 
aorto-atrialer
 Fistel
-
Transthorakale Echokardiografie (
TTE
)
 21.9.12: EF 55
 %
. normal funktio
nierende 
aorta
le
 Prothese, kleines zirkuläres
 Hämatom um die 
Aortenwurzel
 ohne 
hämodyn
. Relevanz. Stichkanal im LVOT, 
antero
septal
, unmittelbar 
prox
. der 
aortalen
 Prothese, kein Shunt nachweisbar. Unauffälliger rekonstruierter rechter Vorhof,
 unauffällige 
Tricuspi
dalklappe
-
TTE vom 11.9.12: 
Trikuspide
 Aortenklappe mit Perforation der rechts-ko
ronaren 
Cusp
 & mittelschwerer bis schwerer, äussert exzentrischer Insuffizienz. Fistelgang zwischen rechtem Vorhof
 
und rechtskoronarem Sinus, Verdacht auf
 Abszess 
perifistulär
. LVEF 52
 %
-
4/4 BK positiv Streptokokkus 
sp
.
-
RF: 
Bronchiektasen
-Leiden, z
ahnärztliche Behandlung 07/2012
-
Antibiose:
-
Garamycin
 13.9.12 - 25.9.12
-
Penici
llin 
i.v.
 seit 13.9.12 -19.10.12
-
Rocephin
 2g/Tag 19.10.-23.10.12
2.
Intermitti
erendes Vorhofflattern (24h-EK)
-
aktuell unter 
Marcoumar
 und 
Amiodarone
 seit 16.10.2012
3.
H
ämatothorax
 rechts postoperativ
-
St. n. Re-Thorakotomie mit Blutstillung und 
Hämatomausräumung
 
fecit
 
Dr. 
B.___
 am 14.9.12
4.
Partie
lle Schrumpfung des linken Oberl
appens mit 
bronchiektatischen
 Verän
derungen unklarer 
Ätiologie (ED 2011)
-
jährlich ca. 
 einmal 
Lungeninfekt 
-
positiver 
Quantiferon
-Test, 201
1. 
Negativem Sputum- und Urinkulturen auf säurefeste Stäbchen 
bis jetzt
5.
Chronische
 
normochrome
 
normozytäre
 Anämie
-
Eisensubstitution per 
os
 
3.2
    
Laut Austrittsbericht der 
D.___
 vom 20. Dezember 2012 (Urk. 11/5) musste d
er
 Beschwerdeführer
in
 
am 6. November 2012 eine Fistel zwischen dem rechtskoronaren Sinus und dem rechten Vorhof operativ ver
schlossen werden
 und 
am 13. November 2012 
sei 
eine 
Schrittmacherimplan
tation
 erfolgt.
 Die stationäre Rehabilitation habe vom 16. November bis 20. Dezember 2012 gedauert. Im Bericht wurden folgende Diagnosen ge
nannt
 (S. 1)
:
1.
St.n
. Verschluss einer Fistel zw. rechtskoronarem 
Aortensinus
 und 
re
. Vor
hof am 06.11.2012 bei
-
St.n
. 
Aortenwurzelersatz
 mit biologischem Composite-Graft, 
Fistelresek
tion
, Rekonstruktion des rechten Vorhofes bei 
Aortenklappenendokardi
tis
 (13.09.2012)
-
St.n
. DDD (R), Schrittmacherimplantation (Medtronic 
Adapta
 ADDR01) am 13.11.2012 bei persistierendem AV-Block III
2.
Verzögertes, 
atriales
 P-Wellen-
Sensing
3.
Partielle Schrumpfung des linken Oberl
appens mit 
bronchi
ektatischen
 Verän
derungen unklarer Ätiologie (ED 2011), positiver 
Quantiferon
-Test 2011
    
Die Klinikärzte führten sodann aus, aufgrund der posttraumatischen 
Belas
tungsstörung
 habe die Beschwerdeführerin anfangs einen sehr verhaltenen Rehabilitationsverlauf gezeigt. Mit Zunahme der Leistungsfähigkeit 
hätten
 Ängste und Unsicherheit langsam ab
genommen.
 
Durch Anpassung der 
Schrittmacherprogrammierung 
seien 
die anfangs sehr störenden und beängs
tigenden 
Palpitationen
 aufgrund der oben beschriebenen 
Sensing
-Problema
tik 
beseitigt worden
. Zuletzt sei die Beschwerdeführerin diesbezüglich be
schwerdefrei gewesen
 (S. 2)
.
3.3
    
Seit 16. August 2012 ist die Beschwerdeführerin bei Dr. med. 
E.___
, Fach
arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in Behandlung. 
I
m Bericht vom 22. Mai 2013 (Urk. 11/18) 
diagnostizierte er aus psychiatrischer Sicht eine seit August 2012 bestehende mittelgradige depressive Episode mit somati
schem Syndrom (ICD-10 F32.11) sowie eine seit Oktober 2012 bestehende generalisierte schwere Angststörung (ICD-10 F41.1). Infolge fehlender Be
lastbarkeit, fehlender Konzentration, Ängsten, Unsicherheit, körperlicher Schwäche und Atemnot attestierte er der Beschwerdeführerin eine volle Ar
beitsunfähigkeit sowohl für die Arbeit in einer Wäscherei als auch für eine behinderungsangepasste Tätigkeit. Abschliessend erachtete er eine leichte Besserung der Depression als möglich.
3.4
    
Dr. med. 
F.___
, Facharzt für Innere Medizin, speziell Herz- und Kreislauf
krankheiten, führte im Auftrag des V
orsorgev
ersicherers eine vertrau
ensärztliche Abklärung durch. Im Bericht vom 7. August 2013 (Urk. 11/35)
 wiederholte er im Wesentlichen die von den behandelnden Fachärzten bereits gestellten Diagnosen mit Bezug auf Herz und Lunge. Neu dazu nannte er ei
nen Status nach Dislokation des Schrittmachers
, weswegen n
ächstens eine chirurgische 
Refixation
 durchgeführt
 werde
. In psychiatrischer Hinsicht di
agnostizierte 
Dr. 
F.___
 eine posttraumatische Belastungsstörung in ausge
prägter Form
, depressive Aspekte
 mit einem breiten Spektrum ausgeprägter Ängste, welche aktuell die 100%ige Arbeitsunfähigkeit unterhielten (S. 10).
    
Zur Begründung 
führte er aus, die 2012 aufgetretene 
Infektproblematik
 am Herzen (Endokarditis) habe zu einer schweren Beeinträchtigung des 
Krank
heitszustandes
 geführt und eine Operation notwendig gemacht. Im Verlauf sei es zum Auftreten von Rhythmuskomplikationen gekommen, weswegen eine Schrittmacherimplantation notwendig geworden sei. Neu zeige sich als weitere Krankheitsproblematik eine Schrittmacherdislokation, so dass in nächster Zeit eine neuerliche Operation (
Refixation
) vorgenommen werden müsse. Gleichzeitig sei es im Krankheitsverlauf zur Entwicklung einer rezen
ten psychischen Erkrankung gekommen, welche aktuell nach wie vor die krankheitsbedingte 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestätige. Grundsätzlich könnte die Versicherte nach körperlicher Restitution ohne weiteres wieder am angestammten Arbeitsplatz eingesetzt werden, da die ihr übertragenen Tätig
keiten als leichte Körperarbeit eingestuft werden dürften. Inwi
e
weit das psy
chische Krankheitsbild im Verlauf unter Behandlung kontrolliert bezie
hungsweise stabilisiert und letztendlich gebessert werden könne, bleibe offen
 (S. 11)
. Es sei somit empfehlenswert, ein
en
 Nachuntersuch in einem halben Jahr durch
zu
führen, um zu überprüfen, inwieweit sich der somatische Krankheitszustand gebessert habe. Sollte sich die psychische Erkrankung in unveränderter Weise zeigen, müsste ergänzend zum Nachuntersuch auch eine fachpsychiatrische Evaluation durchgeführt werden (S. 1
2
).
3.
5
    
Am 11. April 2014 
(Urk. 11/28) 
berichtete 
der Psychiater 
Dr. 
E.___
 über eine minimale Besserung der psychischen Beschwerden. 
Mit Bezug auf die 
Arbeitsfähigkeit 
bestätigte
 er 
allerdings 
seine frühere Einschätzung.
3.
6
    
Im MEDAS-Gutachten vom 11. März 2015 (Urk. 11/54/1-39) wurde folgende Diagnose mit Relevanz auf die Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 22):
-
Lokalisierte segmentale 
Bronchiektasen
 im Bereich des linken 
postero
-basa
len Lungenstatus nach 2-monatiger 
Hämoptoe
 ab Februar 2011
    
Folgenden weiteren Diagnosen massen die Gutachter keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bei (S. 23):
-
Status nach 
Aortenwurzelersatz
 mit Implantation eines 23 mm biologischen Composite-
Graftes
, Fistelresektion & Rekonstruktion des rechten Vorhofes mit 
Perikardpatch
, Aufnähen einer linksventrikulären 
epikardialen
 Sonde am 13.09.2012 bei
-
akuter Doppelklappen-Endokarditis bei infizierter 
aorto-atrialer
 Fistel
-
TTE 21.09.2012: EF 55
 %
, normal funktionierende 
aortale
 Prothese, klei
nes zirkuläres Hämatom um die 
Aortenwurzel
 ohne 
hämodyn
. Rele
vanz
-
TTE vom 11.09.2012: 
trikuspide
 Aortenklappe mit Perforation der rechts-koronaren 
Cusp
 & mittelschwerer bis schwerer, äusserst exzent
rischer Insuffizienz. Fistelgang zwischen rechtem Vorhof und 
rechtsko
ronarem
 Sinus, V
erdacht auf
 Abszess 
perifistulär
. LVEF 52
 %
-
4/4 BK positiv Streptokokkus 
sp
. Intermittierendes Vorhofflatte
rn
 (24h-EKG)
-
Status nach 
H
ämatothorax
 rechts postoperativ
-
Status nach Re-Thorakotomie mit Blutstillung und 
Hämatomausräu
mung
 am 14.09.2012
-
Status nach Verschluss einer Fistel bzw. rechtskoronarem 
Aortensinus
 und rechter Vorhof am 06.11.2012
-
Status nach DDD ® Schrittmacherimplantation (Medtronic 
Adapta
 ADDR01) am 13.11.2012 bei persistierendem AV-Block III
-
Verzögertes, 
atriales
 P-Wellen-
Sensing
-
Leichte chronische 
normochrome
 
normozytäre
 Anämie
-
Chronisch wiederkehrende Dorsalgien und 
Thoraxschmerzen
 bei initialen de
generativen BWS-Veränderungen und rechtskonvexer Skoliose und bei Status nach Thorakotomie
-
Varikosis
 an beiden Unterschenkeln
-
Spreizfuss beidseits
-
Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1
-
Angst und depressive Störung gemischt
 F41.2
    
Zudem
 führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin klage über eine häufig auftretende Belastungsdyspnoe bereits bei geringer Belastung. Weiter
hin verspüre sie häufig Schmerzen in der Brust und Schmerzen im rechten Oberbauch, 
s
tändige Müdigkeit, Kraftlosigkeit und Schwindel. Ab und zu habe sie Herzbeschwerden und auch Ängste, dass diese wieder auftreten könnten. Die Herzbeschwerden seien erstmals im September 2012 aufgetre
ten. Psychische Probleme 
hätten
 si
ch
 seit der Operation auch in Träumen bemerkbar
 gemacht
. Zeitweilig habe sie Schlafstörungen
 und nachts manch
mal Todesängste
. 
Ferner
 habe die Beschwerdeführerin über Schmerzen in der linken Brustkorbhälfte
 und
 in ihrer gesamten linken Körperseite berichtet. 
I
hre Narbe am Brustbein schmerze
. Nach der Operation sei sie immer mit nach vorne gekehrten Schultern, das Brustbein entlastend
,
 gegangen. Deswe
gen habe sie nun auch Rückenschmerzen. Ihre Beine seien müde und kraftlos (S. 19).
    
Die Gutachter 
vermochten zwar aus orthopädischer Sicht Befunde an der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule bei einer geringen Fehlstatik in Form einer rechtskonvexen Skoliose zu objektivieren (S. 19). Das Bildmaterial zeige allerdings bloss 
geringgradige
 degenerative Veränderungen, so dass die ge
klagten angegebenen Schmerzen und Funktionseinschränkungen nicht nach
vollzogen werden könnten. Sie 
kamen zum Schluss, dass a
us orthopädischer Sicht keine Auswirkungen auf die Teilhabe am Arbeitsleben
 bestünden
. Die bislang ausgeübte Tätigkeit könne aus rein orthopädischer Sicht vollumfäng
lich zugemutet werden. Es bestünden keine Diskrepanzen zwischen den er
hobenen Befunden und den Aktenbefunden. Orthopädische Vorbefunde lägen nicht vor (S. 20).
    
Die psychiatrische Untersuchung 
habe
 kein
en
 Hinweis für das Vorliegen ei
ner psychotischen Erkrankung
 ergeben
. Die von der Versicherten geschilder
ten P
h
änomene entsprächen schlechten Träumen
. Es sei auch möglich, dass zeitweilig Albträume aufträten. Diese seien jedoch nicht einer posttraumati
schen Belastungsstörung zuzuordnen. Bei der Versicherten best
ehe
 die Symptomatik einer posttraumatischen Belastungsstörung in der gemäss ICD-10 geforderten Form nicht. Das in der Untersuchungssituation teilweise be
obachtete Verhalten habe nicht authentisch gewirkt. Es müsse somit von Verdeutlichungstendenzen ausgegangen werden. Trotz belastender Ereignisse in Bezug auf die kardiale Erkrankung ergäben sich bei der Versicherten ge
genwärtig keine Hinweise auf eine posttraumatische Belastungsstörung oder 
eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung. Glaubhaft seien jedoch die stressabhängige Ängstlichkeit, Nachdenklichkeit, Sorge um die eigene Gesundheit und die Zukunftssorgen in Bezug auf ihre Familie. Dies stelle jedoch keine eigeständige und versicherungsmedizinisch relevante psychiatrische Erkrankung dar, sondern vielmehr eine übliche Reaktion auf eine bedeutsame somatische Erkrankung. Die von der Versicherten beschrie
bene Beschwerdesymptomatik entspreche allenfalls einer leichten Angst- und depressiven Störung gemischt, welche psychoreaktiv durch die Herzerkran
kung entstanden sei. In der Untersuchungssituation kämen allerdings 
Ver
deutlichungstendenzen
 hinzu, die ebenfalls aus der Situation der Versicher
ten bei einer Persönlichkeitsakzentuierung mit 
histrionischen
 
Persönlich
keitszügen
 ableitbar seien. Aus rein psychiatrischen Gründen sei von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % 
sowohl in der angestammten als auch in einer Verweistätigkeit 
auszugehen. In Bezug auf das Fähigkeitsprofil könne allen
falls von einer reduzierten Umstellungsfähigkeit und Flexibilität ausgegan
gen werden
, was jedoch die Aufnahme einer beruflichen Tätigkeit nicht ver
unmögliche
 (S. 20 f.).
    
Aus internistischer Sicht wurde 
im Gutachten 
festgehalten, dass die Beschwer
deführerin bei der Tätigkeit in einer Wäscherei während 18 Jahren ständig Dämpfen ausgesetzt gewesen sei. Eine Lüftungsanlage sei nicht vor
handen gewesen. Bereits 2011 sei eine partielle Schrumpfung des linken Oberlappens mit 
bronchiektatischen
 Veränderungen unklarer Ätiologie diag
nostiziert worden. Nach wie vor klage die Versicherte über eine 
Belastungs
dyspnoe
 bereits bei geringer Belastung. Durch die bestehenden 
bronchiekta
tischen
 Veränderungen seien diese Beschwerden auch objektivierbar. Zu be
merken sei allerdings, dass die 
b
ereits seit Januar/Februar 2011 bekannte Di
agnose bis 13. August 2012 nicht zur Arbeitsunfähigkeit geführt habe. 
I
m Jahr 2015 
sei eine 
Operation durch 
einen 
Pneumologen
 
geplant
. 
Nach Ab
schluss des Heilungsprozesses könne e
ine Besserung beziehungsweise Hei
lung dieser Beschwerden angenommen werden. 
Deshalb werde e
ine 
Neueva
luation
 durch einen 
Pneumologen
 zirka 3-5 Monate nach Operationstermin und abgeschlossenem Heilungsp
rozess empfohlen
. Der Versicherten könne in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit eine Leistungsfähigkeit von gegenwärtig 90
 %
 zuerkannt werden bei einer Präsenz von 8.5 Stunden. Die Leistungseinschränkung sei vermehrten Pausen geschuldet
 (S. 21).
    
Die kardiologische Untersuchung habe eine einwandfrei funktionierende biolo
gische 
Aortenklappenprothese
 und echokardiografisch eine normale lin
k
s- und rechtsventrikuläre Funktion ergeben. Der eingepflanzte Schrittma
cher funktioniere ebenfalls einwandfrei.
 Eine Aussage über die effektive kar
diale Belastbarkeit sei nicht möglich, da die Versicherte wegen ausgeprägten Schmerzen im Bewegungsapparat in der 
Ergometrie
 nicht voll belastbar ge
wesen sei. Insgesamt bestehe aber, soweit beurteilbar, aus rein kardialer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 22).
    
Gestützt 
auf diese fachärztlichen Stellungnahmen
 
gelangten
 die Gutachter 
in der interdisziplinären Beurteilung 
zum Schluss, 
es sei
 eine Tätigkeit im Wechselrhythmus zwischen Stehen, Gehen und Sitzen mit einem überwie
genden Anteil 
der sitzenden Tätigkeit möglich
. Geeignet seien gegenwärtig ausschliesslich leichte körperliche Tätigkeiten ohne Heben und Tragen von Lasten über 5 kg, in ausreichend belüfteten Räumen, ohne Einatmen von Dämpfen und Gasen, ohne Arbeiten in Kälte, Hitze, mit starken Temperatur
schwankungen, mit gestörtem Tag/Nacht-Rhythmus, mit atmosphärischem Über- oder Unterdruck, ohne Überkopfarbeiten, ohne Steigen auf Leitern und ohne Stress
. Unter Berücksichtigung des oben genannten Fähigkeitsprofils bestehe in der zuletzt ausgeübten und angestammten Tätigkeit in einer Wä
scherei eine Arbeitsfähigkeit mit einer Leistungseinschränkung aufgrund der vorhandenen 
Bronchiektasen
 von allenfalls 10 % bei ganztägiger Präsenzzeit (S. 23).
    
Internistischerseits
 sei die oben genannte Arbeitsfähigkeit retrospektiv mindes
tens seit Frühjahr 2013 anwendbar. Der Heilungsprozess nach den Herz
operationen sei abgeschlossen gewesen. Neue Diagnosen seien nicht festgestellt worden. Eine Schrittmacherkontrolle am 16. Juli 2013 habe eine einwandfreie Schrittmacherfunktion mit guten 
atrialen
 und ventrikulären Reizschwellen- und 
Sensing
-Werten
 ergeben
. 
Psychiatrischerseits
 sei die retrospektive 
Beurteilung wegen der divergierenden Angaben in der Akten
lage und der ungenauen Angaben der Versicherten nicht hinreichend exakt zu bestimmen. Die im aktuellen Gutachten attestierte Arbeitsfähigkeit gelte somit spätestens seit dem Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung
 (S. 24
; vgl. auch die ergänzende Stellungnahme vom 
3. 
Februar 2016, 
Urk. 
11/76)
.
3.
7
    
Der 
seit Oktober 2015 behandelnde 
Pneumologe
 Dr. 
med. 
Z.___
 stellte im Bericht vom 6. Juni 2016 (Urk. 11/82) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
-
Chronisches, wahrscheinlich intrinsisches Asthma bronchiale mittleren Schweregrades: ED 20.10.2015, retrospektiv a
ufgrund der Anamnese si
cherlich
 länger bestehend, meines Erachtens mindestens seit einem Jahr
    
Folgenden weiteren Diagnosen mass er keinen Einfluss auf die Arbeitsfähig
keit bei
 (S. 1)
:
-
Zylindrische und sackförmige 
Bronchiektasen
 mit rezidivierender, zum Teil massiver 
Hämoptoe
 im apikalen Anteil des 
apikoposterioren
 
Oberlappen
segmentes
 links, wahrscheinlich posttuberk
u
lös bedingt, ED 2011
-
Diverse kardiologische Diagnosen gemäss beili
e
gendem kardiologischem Be
richt vom 05.11.2014
-
Leichte 
hypochrome
 
mikrozytäre
 Anämie (am ehesten Eisenmangel)
    
Er führte aus
, seit geraumer Zeit leide die Patientin einerseits an chroni
schem, oft produktivem Husten mit teils blutigem Sputum sowie an Dyspnoe, die besonders nachts anfallsweise auftrete, mit Todesangst verbunden sei und sie zum Aufstehen zwinge. Sie müsse dann das Fenster öffnen, was zur leichten Besserung der Dyspnoe führe. Sie könne danach trotzdem nicht mehr einschlafen. Tagsüber bestehe eine Anstrengungsdyspnoe NYHA II bis III (S. 1 f.).
    
Die Asthmaerkrankung dürfte bei fehlenden Hinweisen auf eine allergische Ätiologie intrinsischer Natur sein. Ferner zeige das Asthma einen chroni
schen Verlauf mit bereits mittelschwerer Obstruktion. Prognostisch seien die beiden erwähnten Faktoren als ungünstig zu bewerten. Hinzu komme noch die aus kardialen Gründen notwendige Beta-Blocker-
M
edikation, welche das Asthma verschlimmere. Die 
Bronchiektasen
 stellten wegen der rezidivieren
den 
Hämoptoe
 eine erhebliche Gefahr für die Patientin dar und sollten mit
tels Resektion des apikalen Oberlappensegmentes links operativ behandelt werden. Dadurch dürfte allerding die restriktive Komponente der 
Lungen
f
unktionsstörung
 etwas zunehmen.
    
Dr. 
Z.___
 verneinte die Zumutbarkeit der zuletzt ausgeübten Tätigkeit in einer Grosswäscherei, in welcher Spitalwäsche gewaschen worden sei und die Beschwerdeführerin tagtäglich stundenlang heissem Wasserdampf sowie Dämpfen von Desinfektionsmitteln ausgesetzt gewesen sei. Als 
behinde
rungsangepasst
 beschrieb er eine Tätigkeit mit körperlich leichten Arbeiten, 
ohne Exposition zu Dämpfen, Reizgasen oder Staub jeglicher Art
. Für eine solche Tätigkeit attestierte er 
eine Arbeitsfähigkeit von 
4 Stunden pro Tag 
seit mindestens einem Jahr. 
Dazu führte er aus, e
s bestehe eine mittelgradige Einschränkung der Atemfunktion mit Belastungsdyspnoe bereits bei mässiger körperlicher Anstrengung sowie eine starke Überempfindlichkeit des 
Bron
chialsystems
 auf äussere Reize bei einer abnormen Zusammensetzung der Atemluft (S. 3
; vgl. auch Urk. 11/84/3
).
3.8
    
Bei den Herz- und Schrittmacherkontrollen vom 5., 17. Juli und 12. August 2016 wies Dr. med. 
G.___
, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie, laut den Berichten vom 20. Juli und 16. August 2016 ebenfalls auf eine ausge
prägte Leistungsschwäche und Anstrengungsdyspnoe gemischter Genese 
(NYHA II) sowie auf eine gemischte Ventilationsstörung bei postspezifischer Schrumpfung des linken Lungenoberlappens und 
Bronchiektasen
 hin (Urk. 11/93/11-16, Urk. 11/93/1-10).
3.9
    
Im Einwand zum Vorbescheid vom 2
8. 
Juni 2016 kritisierte der behandelnde Psychiater 
Dr. 
E.___
 das psychiatrische Teilgutachten der MEDAS als fach
lich mangelhaft (
Urk. 
11/87). Namentlich beanstandete er, die Herz- und Lungenoperationen seien unzureichend gewürdigt worden und die Diagnose sei falsch. Aus heutiger Sicht bestehe eine posttraumatische 
Belastungsstö
rung
 (PTBS) mit mittelgradiger depressiver Störung. 
Dr. 
E.___
 attestierte weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (S. 3).
3.10
    
Um eine Stellungnahme zu den neuen 
pneumologischen
 Befunden und der Nachvollziehbarkeit der von Dr. 
E.___
 gestellten Diagnosen gefragt
 (
Urk. 
11/91)
, gab der psychiatrische Konsiliararzt der MEDAS am 30. September 2016 im Konsens mit allen beteiligten Gutachtern an, zum 
pneumologischen
 Befund ohne Kenntnis des weiteren Verlaufs und der al
lenfalls inzwischen eingeleiteten Therapie keine weiteren 
A
ussagen machen zu können, weshalb eine Verlaufsbegutachtung mit Schwerpunkt Pulmologie zu veranlassen sei
.
    
Z
ur 
abweichenden
 psychiatrischen Beurteilung führte er aus,
 er habe ausführ
lich dargelegt, weshalb nicht von einer PTBS auszugehen sei. D
er be
handelnde Psychiater gehe nicht auf die von den Gutachtern beschriebenen A
ggravationstendenzen ein. Zur
 Diagnose Angst und depressive Störung ge
mischt sei zu bemerken, dass es sich in der Tat um eine Anpassungsstörung handle. Bei der Versicherten seien im Verlauf zu unterschiedlichen Zeiten verschiedene somatische Beschwerden aufgetreten, die jeweils andere thera
peutische Interventionen erfordert hätten. 
Diese seien 
im Verlauf auch in der Gewichtung unterschiedlich zu beurteilen gewesen. Es sei anzunehmen, dass bei der Versicherten im Rahmen von bestimmten somatisch bedingten Konstellationen zu verschiedenen Zeiten auch mehrfach wiederholt jeweils kurz anhaltende Anpassungsstörungen aufgetreten seien. In den Phasen der Remission, dies gelte auch für die Gegenwart, könne jedoch keine Diagnose der F-Kategorie gestellt werden. Der gegenwärtige Zustand der Versicherten sei vor allem von psychosozialen Belastungen beeinflusst. Nicht zuletzt we
gen des in der Begutachtung beobachteten 
aggravierenden
 Verhaltens könne davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin durch das auffäl
lige Verhalten ihr soziales Umfeld auf ihre Hilfsbedürftigkeit und Fürsorge
pflicht aufmerksam machen möchte und mangels sonstiger, tatsächlich vor
handener psychischer Störungen sich dabei der 
M
ittel der Aggravation be
diene 
(Urk. 
11/96
 
S. 2
 f.
)
.
3.11
    
Diese Ausführungen zogen wiederum die Kritik seitens von 
Dr. 
E.___
 nach sich. Dieser vertrat am 
2. 
November 2016 die Auffassung, dass die vom Gut
achter erwähnte Aggravation eine schwere Anschuldigung der Beschwerde
führerin darstelle und sich auch nicht auf die gebotenen Testverfahren stütze (
Urk. 
11/99). 
4.
4.1
    
Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung ist der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwaltungsaktes gegeben war (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis).
4.2
    
Vorliegend beruht die rentenablehnende Verfügung vom 15. November 2016 (Urk. 2) auf dem MEDAS-Gutachten vom 11. März 201
5. 
Vor 
Verfügungser
lass
 
erfuhr 
jedoch 
der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin mit Bezug auf das Lungenleiden eine Veränderung. 
Der 
Pneumologe
 
Dr. 
Z.___
 er
hebt neu ein chronisches Asthma 
bronchiale
 mittleren Schweregrades. 
Dieses Leiden wurde erstmals am 20. Oktober 2015 diagnostiziert, somit ein Jahr nach den Untersuchungen in de
r MEDAS (Urk. 11/54/1-39 S. 1). Auch findet sich im Gutachten keine Auseinandersetzung mit den allenfalls bereits da
mals vorhanden gewesenen Symptomen des 
 noch nicht diagnostizierten 
 Lungenleidens.
    
Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass keine neuen medizinischen Befunde vorgelegt worden seien, welche der schon getroffenen Einschätzung widerspr
e
chen könnten
 (Urk. 2 S. 2)
. Dies kann schon deshalb nicht zutref
fen, weil es sich beim Asthma bronchiale um eine neue Diagnose handelt, welche zur Zeit der Begutachtung noch nie genannt worden war und von den Gutachtern auch nicht diskutiert wurde. Insofern vermag die im MEDAS-Gutachten vom 11. März 2015 attestierte Arbeitsfähigkeit von 90 % in der angestammten Tätigkeit nicht (mehr) zu überzeugen.
 Vor diesem Hintergrund und angesichts 
des Umstands
, dass kein 
Pneumologe
 an der Begutachtung in der MEDAS teilgenommen hat, 
erscheint die 
bereits im Hauptgutachten ge
äusserte und später bestätigte 
Empfehlung der 
Gutachter
 zur Durchführung 
eine
r
 Verlaufsbegutachtung mit dem Schwerpunkt Pneumologie (
E. 3.6 und E. 10 
hievor
)
 als folgerichtig
.
4.3
    
Bei dieser Sachlage steht fest, dass die Beschwerdegegnerin bei ihrem Ent
scheid vom 
15. November 2016
 von einem unzutreffenden Sachverhalt aus
ging und nicht abgeklärt hatte, inwieweit sich 
das neu aufgetretene Asthma bronchiale 
auf die Arbeitsfähigkeit auswirkt. Auch den übrigen Akten ist keine begründete ärztliche Einschätzung zu entnehmen, in welchem Umfang 
die 
Beschwerdeführer
in
 bei Verfügungserlass in 
ihrer 
Arbeitsfähigkeit einge
schränkt war. 
Es lässt sich zwar nicht 
ausschliessen
, dass die neue Diagnose eines Asthmas bronchiale eine 
 über die im MEDAS-Gutachten hinausge
hende 
 zusätzliche Einschränkung bei der Arbeit in einer Wäscherei verur
sacht. 
    
Allerdings 
kann die zumutbare Arbeitsfähigkeit nicht allein gestützt auf die Beurteilung des behandelnden 
Pneumologen
 ermittelt werden, zumal dieser eine weit geringere Arbeitsfähigkeit postulierte als die MEDAS-Gutachter, ohne dass - ausser der neuen Diagnose - 
hiefür
 eine Begründung vorliegen würde. 
 
Eine zurückhaltende Würdigung ist umso mehr geboten, als Berichte von behandelnden Arztpersonen erfahrungsgemäss im Hinblick auf ihre 
auf
tragsrechtliche
 Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).
    
Ausserdem
 
stellt sich die Frage nach den Auswirkungen dieser 
neuen 
Lungen
beschwerden
 auf de
n
 psychischen Gesundheitszustand der Beschwer
deführerin. 
Angesichts der in den 
Vorakten
 seit dem Aufenthalt i
n der 
D.___
 
im Herbst 2012 (Urk. 11/5/1-2) immer wieder dokumentierten 
Wech
selwirkung
en zwischen somatischen und psychischen Beschwerden ist eine Verschlechterung des Beschwerdebildes aus psychiatrischer Sicht im Rahmen einer Reaktion auf die neu aufgetretenen asthmatischen Beschwerden nicht von vornherein auszuschliessen
.
 Bei diesem Verfahrensausgang erübrigen sich jedoch Weiterungen 
hiezu
 und namentlich zu den Differenzen zwischen dem behandelnden und dem begutachtenden Psychiater.
    
    
Dem
nach
 fehlt die medizinische Grundlage zum Entscheid. Die angefochtene Verfügung ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, dass sie ergänzende Abklärungen über die Auswirkung der neuen Pathologie auf die Arbeitsfähigkeit veranlasse und hernach über den A
nspruch auf Rentenleistungen der Beschwerdeführerin
 neu verfüge. In die
sem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
    
Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 8
00.
 festzulegen und, da die 
Rück
weisung
 an die Verwaltung nach ständiger Rechtsprechung als vollständiges Obsiegen gilt (vgl. etwa Urteil des damaligen Eidgenössischen 
Versi
che
rungsgerichts
 U 199/02 vom 10. Februar 2004 E. 
6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 E. 
3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 
3), 
ausgangsgemäss
 von der 
Be
schwerdegegnerin
 zu tragen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG).
    
Der
 Beschwerdeführer
in
 steht sodann eine Prozessentschädigung zu, welch
e in Anwendung von Art. 61 
lit
. 
g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses sowie nach Einsicht in die Kostennote vom 
6. Februar 2017 (Urk. 
13
) 
auf Fr. 
2‘2
59
.
70
 
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. 
    
Das Gesuch vom 
15. Dezember 2016
 (Urk. 
1
) um unentgeltliche 
Prozessfüh
rung
 und Rechtsvertretung erweist sich damit als gegenstandslos.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 15. November 2016 aufgehoben 
und die Sache an die 
Sozialversicherungsan
stalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolg
ter
 Abklärung im Sinne der Erwägun
gen, neu verfüge
.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 
auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 
verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 
eine 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
2‘259.70
 (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Markus Bischoff unter Beilage des Doppels von Urk. 10 zur Kennt
nisnahme
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
, unter Beilage einer Ko
pie von 
Urk. 
13
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubMeier-Wiesner