zh_sozialversicherungsgericht · KV.2023.00083 · 2024-08-07 · de
Mammareduktionsplastik; Leistungspflicht des Krankenversicherers weiter abklärungsbedürftig, da auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen nicht abgestellt werden kann.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2023.00083
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
7. August 2024
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die 
1948
 geborene 
X.___
 war in den Jahren 2021 und 2022 bei der SWICA Krankenversicherung AG 
(nachfolgend: SWICA) 
obligatorisch 
k
ranken
pflegeversichert (
Urk. 
7/1, 
Urk. 
7/3
). 
Am 1
5. 
sowie 1
8. 
November
 
2021 stellte 
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, bei der SWICA ein
 Gesuch um Kostengutsprache für eine 
Mammareduktionsplastik
 (operative Brustverkleinerung
; 
Urk. 
7/5).
 
Mit Schreiben vom 3
0. 
November 2021 lehnte die SWICA dieses Gesuch wegen des Fehlens einer orthopädisch-rheumatologischen Beurteilung und des Nachweises einer konsequenten Physiotherapie ab (
Urk. 
7/6; vgl. auch 
Urk. 
7/8). 
Am 
6. 
Dezember 2021 
erklärte sich
 die Versicherte 
mit dies
e
m 
Entscheid nicht 
einverstanden
 (
Urk. 
7/7; vgl. auch 
Urk. 
7/8-9)
.
 
In der Folge 
liess 
sie 
der SWICA die
 Berichte vom 1
2. 
Januar und 
7. 
Februar 2022 
ihrer behandelnden Rheumatologin
 
Dr. 
med. 
Z.___
, welche sich ebenfalls für die Durchführung der 
Mammareduktions
plastik
 aussprach,
 
übermitteln
 (
Urk. 
7/10, 
Urk. 
7/12; vgl. auch 
Urk. 
7/11).
 
Nach Konsultation ihres Vertrauensarztes lehnte die SWICA 
die
 Übernahme der Opera
tionskosten mit Schreiben vom 
1
6. 
Februar 2022
 
abermals 
ab
. Dies begründete sie damit, dass sie ohne den Nachweis einer mindestens dreimonatigen, konsequenten Physiotherapie ihre Leistungspflicht nicht prüfen könne (
Urk. 
7/13
; vgl. auch 
Urk. 
7/14
).
1.2
    
Am 
1
2. 
Februar 2022 führte 
Dr. 
Y.___
 
im Rahmen eines stationären Aufenthalts in der
 
Klinik
 A.___
 
die geplante beidseitige 
Mammareduktionsplastik
 durch (
Urk. 
7/15
, 
Urk. 
7/16 S. 3 ff.
)
. Mit 
zwei undatierten, der SWICA Anfang Februar 2003 zuge
stellten
 Schreiben (vgl. 
Urk. 
7/19
, 
Urk. 
7/26 S. 2
) samt diversen Beilagen
 ersuchte 
die Versicherte
 erneut um Übernahme der Kosten des Eingriffs
 (
Urk. 
7/16-17
; vgl. auch 
Urk. 
7/20
)
.
 
Die SWICA 
zog 
daraufhin
 
den Operations
bericht bei (
Urk. 
7/18) und holte 
die
 vertrauensärztliche Stellungnahme 
vom 
7. 
März 2023 
ein (
Urk. 
7/21 S. 3
)
.
 
M
it Verfügung vom
 2
0. 
März 2023 lehnte sie die Übernahme der Kosten der durchgeführten 
Mammareduktionsplastik
 beidseits
 ab
 (
Urk. 
7/26
; 
vgl. auch 
Urk. 
7/22)
. Die von der Versicherten dagegen 
unter Beilage eines aktuellen ärztlichen Zeugnisses von 
Dr. 
Z.___
 
erhobene Ein
sprache 
(
Urk. 
7/28
; vgl. auch 
Urk. 
7/29
) 
wies sie mit 
Einspracheentscheid
 vom 
2
2. 
September 2023
 ab (
Urk. 
2
 = 
Urk. 
7/31
).
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 
1
9. 
Oktober 2023
 Beschwerde 
und beantragte
, die 
SWICA sei zu verpflichten, ihr die Kosten der 
Brustver
-
kleinerung
 zurückzuerstatten (
Urk. 
1 S. 1).
 Mit Beschwerdeantwort vom 
1
3. 
Novem
ber 2023
 beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6 S. 2
). Im Rahmen von Replik (
Urk. 
10
) und Duplik 
(
Urk. 
13) 
hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest. Eine Kopie der Duplik wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 
4. 
Dezember 2023
 zur Kenntnisnahme zugestellt (
Urk. 
14
).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt (vgl. 
Urk. 
7/16 S. 3 ff.), fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; 
GSVGer
).
2.
2.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter anderem die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] sowie Art. 3
 
Abs. 
1
 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG])
. Darunter fallen 
gemäss
 
Art. 
25 
Abs. 
2 KVG ambulant oder stationär durchgeführte Untersuchun
gen und Behandlungen durch Ärzte und Ärztinnen (
lit
. a 
Ziff. 
1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
lit
. e).
 
D
ie Leistungen 
müssen 
wirksam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich 
sein, wobei
 
d
ie Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein
 muss
 (Art. 32 Abs. 1 KVG). 
2.2
    
Nach der Rechtsprechung kann der 
Mammahypertrophie
 Krankheitswert zukommen. Dabei wurde die Frage bisher offengelassen, ob die 
Mammahypertro
phie
 an sich als Krankheit zu betrachten sei oder nicht. Die operative Brustreduk
tion zur Korrektur einer 
Mammahypertrophie
 stellt dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwer
den mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der 
Mammahypertrophie
 nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit erstellt sind; die 
blosse
 Möglichkeit ist nicht ausreichend, andererseits ist 
ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen
, Urteil des Bundesgerichts 
9C_508/2020 vom 1
9. 
November 2020 
E. 3.2
).
2.3
    
Gemäss
 ständiger Rechtsprechung ist eine 
Mammareduktionsplastik
 medizinisch indiziert und genügt dem Erfordernis der 
Zweckmässigkeit
, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten)
,
 und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body 
Mass
 Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m
2
), grösser als 25 ist (BGE 130 V 299 E. 3; vgl. auch BGE 121 V 211 E. 5a und 6b).
    
Im Hinblick auf die Vergütung der 
Mammareduktionsplastik
 durch die obligato
rische Krankenpflegeversicherung stellt sich
 zudem
 die Frage, ob konservative 
Massnahmen
, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die 
zweckmässigere
 ist. 
Dies trifft auf jene Anwendung zu, welche gemessen am angestreb
ten Erfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der gesundheitlichen Beein
trächtigung und unter Berücksichtigung der Risiken den besten therapeutischen Nutzen aufweist. 
Je nachdem entfällt eine Kostenübernahme
-
pflicht für die Reduktionsplastik (BGE 130 V 299 E. 6.1
; Eugster
,
 
Rechtsprechung des Bundes
gerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 4 zu Art. 32 mit weiteren Hinweisen
).
2.4
    
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Fest
stellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7
; vgl. auch das Urteil des Bundes
gerichts 9C_222/2023 vom 1
8. 
Dezember 2023 E. 3.3.1
).
3.
3.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die SWICA die 
Kosten 
der am 
1
2. 
Februar 2022 
durchgeführten beidseitigen 
Mammareduktionsplastik
 im Rahmen der obligato
rischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.
3.2
    
Die SWICA begründet die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs
 
in 
ihrem 
Einspracheentscheid
 sowie der
 Beschwerdeantwort damit, 
die vom Operateur 
Dr. 
Y.___
 geltend gemachten 
Beschwerden insbesondere im Rücken, Nacken und den Schultern, die 
nach seinem Dafürhalten 
Folge der grossen und schweren Brüste der Beschwerdeführerin seien, würden durch keine fachärztlichen Berichte bestätigt. Bezüglich dieser Leiden liege auch keine Diagnose vor (
Urk. 
2 S. 7 f., 
Urk. 
6 S. 6 f.).
 
Ihr
 Vertrauensarzt 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Allgemeine 
I
nnere Medizin, 
sei in seiner Stellungnahme vom 2
5. 
November 2021 gestützt auf die Fotodokumentation zur Beurteilung gelangt, 
dass 
Hinweise 
für
 eine Fehlhaltung im 
zerv
i
kothorakalen
 Übergang vor
lägen
. 
Demgegenüber
 fehle ein Nachweis einer konsequenten und aktiv ausgerichteten Physiotherapie, welche für die Behebung der Fehlhaltung und der geltend gemachten Verspannungen notwen
dig gewesen wäre. Massagen könnten nicht als nachhaltige und adäquate Behandlung dieser Beschwerden 
b
e
t
rachtet werden (
Urk. 
2 S. 7 f., 
Urk. 
6 S. 7). 
Dr. 
Z.___
 habe in ihrem Schreiben vom 
7. 
Februar 2022 bestätigt, dass die Beschwerdeführerin keine Physiotherapie in Anspruch genommen habe. 
D
er Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Rücken- und Nacken-/Schulterbeschwerden und der 
Mammahyperplasie
 sei vor diesem Hintergrund
 nicht mit dem Beweisgrad
 der
 überwiegende
n
 Wahrscheinlichkeit erstellt
.
 
Da die 
Mammareduktionsplastik
 bereits vorgenommen worden sei, erübrigten sich weitere medi
zinische Abklärungen
 (
Urk. 
2 S. 7 f., 
Urk. 
6 S. 7 f.). 
Selbst wenn den geltend gemachten Beschwerden Krankheitswert zukommen würde
, wären die Voraussetzungen von 
Art. 
32 KVG nicht erfüllt, so dass
 auch 
solchenfalls
 keine Pflichtleistung v
o
rläge. Denn
 
der 
v
ersicherten Person stehe nicht die freie Wahl zu, ob eine konservative oder operative Behandlung der von schweren Brüsten verursachten Beschwerden 
erfolge
 (
Urk. 
2 S. 8 f.). Laut
 
den
 vertrauensärztlichen Beurteilungen von 
Dr. 
B.___
 vom 2
5. 
November 2021 sowie 1
9. 
Januar 2022 und 
Dr. 
med. 
C.___
, 
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
, vom 
7. 
März 2023 
hätte 
eine 
Physiotherapie klar 
die
 wirksamere, zweckmässigere und wirtschaftlichere 
Option
 zur Behandlung der Fehlhaltung und der geltend gemachten 
Verspannun
gen im Rücken- und Nacken-/Schulterbereich dargestellt
 (
Urk. 
2 S. 8, 
Urk. 
6 
S. 8
).
 Die von der 
Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden wegen einschneidender Träger
 des Büstenhalters (BH)
 hätten mittels eines orthopä
dischen BH behoben werden können. Konservative Massnahmen, 
mit welchen
 die 
Hautprobleme hätten 
behandelt
 werden können, gingen aus den Akten nicht hervor (
Urk. 
2 S. 8
; vgl. auch 
Urk. 
13
).
3.
3
    
Die Beschwerdeführerin 
macht
 demgegenüber 
in ihrer Beschwerdeschrift und Replik 
geltend
, 
sie habe mit der Durchführung der Operation jahrelang zugewar
tet, bis es nicht mehr anders gegangen sei
, da sie die Schmerzen kaum mehr habe aushalten können
. 
Der Operateur 
Dr. 
Y.___
 und d
ie Rheumatologin 
Dr. 
Z.___
 
hätten
 
ihr bestätigt, dass 
eine
 physiotherapeutische oder psychiatrische Behand
lung
 keine Besserung bringen würde
 und 
nur 
noch eine Operation helfen könne (
Urk. 
1 S. 2, 
Urk. 
10 S. 1)
. 
Dabei
 habe es sich nicht um eine Schönheitsoperation gehandelt
 (
Urk. 
1 S. 2, 
Urk. 
10 S. 3)
. Die SWICA 
habe 
die Ausführungen von 
Dr. 
Y.___
 und 
Dr. 
Z.___
 nicht ernst
 
genommen
, obwohl diese Ärzte zweifellos kompetent seien
.
 
Die
 Durchführung der von den Vertrauensärzten der SWICA verlangten Physiotherapie hätte
 weder zu einer Verkleinerung
 
ihrer
 Brüste 
noch zu einer Gewichtsreduktion
 
geführt
, weshalb deren Einschätzung 
nicht nachvoll
ziehbar sei (
Urk. 
1 S. 2, 
Urk. 
10 S. 2
 f.
).
 Grund für die Operation seien (auch) das starke Einschneiden der BH-Träger und 
Hautbeschwerden
 gewesen
 (
Urk. 
10 S. 3).
4.
4.1
    
Seinem Gesuch um Kostengutsprache für die operative Brustverkleinerung vom 1
5. 
sowie 1
8. 
November 2021 (
Urk. 
7/5 S. 1 und 3) legte der Plastische Chirurg 
Dr. 
Y.___
 nebst einer Fotodokumentation (
Urk. 
7/5 S. 2
) einen Bericht vom 1
5. 
November 2021 bei. Diesem ist zu entnehmen, dass bei der Beschwerde
führerin eine sehr ausgeprägte 
Mammahyperplasie
 beidseits mit leichter Asymmetrie (rechts grösser als links) und deutlicher Ptose (
Absinken der Brust; 
Jugulum-
Mamillenabstand
 rechts 33 cm, links 32 cm) vorliege. Durch die enorme Grösse und das Gewicht der Brüste komme es bei der 73-jährigen Patientin, die bei einer Körpergrösse von 172 cm 71 kg wiege, zu einer zunehmenden Dekom
pensation der muskulären Stabilisationsmöglichkeiten. Die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter Verspannungen im Rücken und Schulterbereich sowie deutlich einschneidenden BH-Trägern
. Zudem geniere sie sich 
ständig wegen ihrer übergrossen Oberweite und versuche dies durch ihre Haltung und ent
sprechende Kleidung zu kaschieren. Hinzu kämen Hautpflegeprobleme 
submam
mär
 bei flächigem Aufliegen der Haut. Mit zunehmendem Alter habe die Grösse der Brüste noch weiter zugenommen, wobei erschwerend hinzukomme, dass ihre Kraft und Muskulatur 
nachlasse
. Seit Jahren gehe sie in die Physiothe
rapie/Massage 
und versuche
,
 die Muskulatur einerseits zu kräftigen und anderer
seits auch zu l
ös
en, was letztlich keinen nachhaltigen Effekt erbringe. In dieser 
Situation sei eine substantielle Reduktion der Mammae um voraussichtlich deutlich über 500 g pro Seite indiziert (
Urk. 
7/5 S. 4 f.).
    
Am 2
4. 
November 2021 legte 
die SWICA das Kostengutsprachegesuch mit einer Übersicht über die letzten bezogenen Leistungen dem Allgemeininternisten 
Dr. 
B.___
 zur versicherungsmedizinischen Würdigung vor. Aus der Anfrage ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin im Jahr 2008 wegen einer Distorsion der Lendenwirbelsäule neun Sitzungen Physiotherapie in Anspruch nahm. Zudem liess sie sich von Januar 2018 bis Dezember 2020 regelmässig massieren (
Urk. 
7/21 S. 1 f.). 
    
In seiner Stellungnahme 
vom 2
5. 
November 2021 
gelangte 
Dr. 
B.___
 
zur Beurtei
lung, dass die Brustgrösse zwar im oberen Normbereich liege, aber in noch angemessenem Verhältnis zum Körperbau der Beschwerdeführerin 
stehe
. Der Einfluss der Brustmasse auf die Wirbelsäulenstatik trete im Vergleich zu einer abdominalen Adipositas in den Hintergrund. Der ausgeprägten Ptose der Brüste komme 
kein Krankheitswert zu, da sie für die Wirbelsäulenstatik wenig Relevanz habe. 
Die Fotodokumentation gebe Hinweise auf eine Fehlhaltung im 
z
ervikotho
rakalen
 Übergang. 
Es liege weder eine ortho
p
ädisch-rheumatologische Beurtei
lung noch der Nachweis einer konsequent aktiv ausgerichteten Physiotherapie vor. Massagen könnten nicht als nachhaltige und adäquate Behandlung dieser 
Beschwerden erachtet werden
. Deshalb könne die Kostengutsprache nicht empfohlen werden (
Urk. 
7/21 S. 2).
4.
2
    
In einem
 Bericht vom 1
2. 
Januar 2022 legte 
Dr. 
med. 
Z.___
, Fachärztin für Rheumatologie und Physikalische Medizin, der SWICA dar, dass die 
Beschwerde
führerin
 wegen einer symmetrischen 
Mammahyperplasie
 seit mindestens 2018 
unter zunehmenden
 Beschwerden in den Bereichen Nacken, Schultern und Brustwirbelsäule leide. 
Diese Beschwerden entstünden in aufgerichteter Position beim Sitzen und Stehen. 
Seit Jahren versuche sie diese Beschwerden in Eigen
behandlung mittels täglichem Heimtraining und Massagen/
Weichteilbehand
-
lungen zu beeinflussen
. Die Übungen (insbesondere 
Yoga und 
Hyperextension) seien ihr vor Jahren von 
ihrer Gynäkologin empfohlen worden.
 
D
ie Wirkung dieser Therapie 
habe im Verlau
f der letzten 12 Monate leider
 nachgelassen
. 
Das Gewicht der Brüste könne wegen der zunehmend fixier
ten 
Kyphosierung
 der Brustwirbelsäule (BWS) durch die früher noch mögliche Extension der BWS nicht ausgeglichen werden
 und führe zur schmerzhaften Überlastung der zervikalen und thorakalen Brustwirbelsäule
 (
Urk. 
7/10
 S. 1 f.). Deshalb sehe sie, 
Dr. 
Z.___
, einzig eine 
Mammareduktionsplastik
 als Therapie der Wahl
, um die überlastungs
-
bedingten Beschwerden der Brustwirbelsäule nach
haltig positiv zu beeinflussen. 
In diagnostischer Hinsicht sei von Schulter-, Nacken- und BWS-Schmerzen mit/bei symmetrischer 
Mammahyperplas
i
e
 auszu
gehen (
Urk. 
7/10 S. 2).
    
Dr. 
B.___
, dem der Bericht von 
Dr. 
Z.___
 zur versicherungsmedizinischen Würdigung vorgelegt worden war, bemängelte in seiner Stellungnahme vom 1
9. 
Januar 2022, die Rheumatologin habe keine Stellung zur Notwendigkeit einer konsequenten Physiotherapie über längere Zeit genommen. Er empfehle, das Kostengutsprachegesuch abzuweisen und den Nachweis einer mindestens vier Monate dauernden Physiotherapie zu verlangen (
Urk. 
7/21 S. 2).
    
Auf
 die 
Rück
frage der SWICA, weshalb keine Physiotherapie durchgeführt worden sei (
Urk. 
7/11), führte die behandelnde Rheumatologin 
Dr. 
Z.___
 
in einem weiteren Bericht vom 
7. 
Februar 2022 
aus, die Beschwerdeführerin habe schon immer auf Eigeninitiative gesetzt. Sie habe sich mittels zielgerichteter Übungen
, die ihr vor Jahren von der behandelnden Gynäkologin beigebracht worden seien,
 im Rahmen 
eines täglichen Eigentrainings
 und mittels
 Massage/Weichteilbehandlung therapiert
 (
Urk. 
7/12).
    
Dazu
 hielt der Vertrauensarzt der SWICA 
Dr. 
B.___
 am 1
5. 
Februar 2022 fest, die Übungen der Beschwerdeführerin könnten ja auch einen systematischen Fehler beinhalten. Deshalb und angesichts der nicht übermässig voluminösen Brüste sei an der Forderung nach einer mindestens 3
-
monatigen konsequenten Physio
therapie festzuhalten (
Urk. 
7/21 S. 2; vgl. auch 
Urk. 
7/13-14).
    
Dies teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin am 1
6. 
Februar 2022 mit (
Urk. 
7/14).
4.
3
    
Gemäss Operationsbericht vom 2
2. 
Februar 2023 führte 
Dr. 
Y.___
 bei der Beschwerdeführerin am 1
2. 
Februar 2022 eine 
Mammareduktionsplastik
 beidseits nach Hall-
Findlay
 durch. Dabei entnahm 
er 
auf der rechten Seite 543 g und link
s
 424 g an Gewebe (
Urk. 
7/15).
    
Der Vertrauensarzt der SWICA 
Dr. 
C.___
 nahm am 
7. 
März 2023 zum Opera
tionsbericht Stellung. Laut seiner Beurteilung ergaben sich daraus keine neuen medizinischen Erkenntnisse, die den bisherigen negativen Entscheid betreffend das Kostengutsprachegesuch der Beschwerdeführerin zu beeinflussen vermöchten (
Urk. 
7/21 S. 3).
4.4
    
In einem weiteren Zeugnis vom 
3. 
April 2023 
berichtete die Rheumatologin 
Dr. 
Z.___
 über die gleichentags erfolgte Konsultation der Beschwerdeführerin. Demnach bestehe ein ausgezeichneter postoperativer Verlauf. Die Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich seien 
innert dreier Monate
 langsam verschwunden. Die Schmerzfreiheit sei einzig der Operation zuzuschreiben (
Urk. 
7/28 S. 4 f.).
5.
5.1
    
Entgegen der Ansicht der SWICA 
werden die von 
Dr. 
Y.___
 auf die 
Mamma
h
yper
plasie
 zurückgeführten Beeinträchtigungen (
Urk. 
7/5 S. 4) durchaus durch eine (weitere) fachärztliche Diagnose bestätigt. 
D
en
 Berichten 
der Rheumatologin
 
Dr. 
Z.___
 
lässt sich die
 Diagnose
 von
 
Schulter-, Nacken- und BWS-Schmerzen mit/bei symmetrischer 
Mammahyperplasie
 
entnehmen
 (
Urk. 
7/10 S. 2
)
. 
Sodann 
können
 weitere 
rechtsprechungsgemässe 
Voraussetzungen für eine Kostenüber
nahme der 
Mammareduktionsplastik
 vom 
1
2. 
Februar 2022
 
(vgl
.
 vorstehend 
E. 2.3) 
grundsätzlich als 
erfüllt
 betrachtet werden
: 
Operativ wurde beiden Brüsten Gewebe von je 
rund 500 g entnommen
 (
Urk. 
7/15
)
. Die 
Beschwerdeführerin wiegt bei einer Körpergrösse von 172 cm 71 kg
 (
Urk. 
7/5 S. 4)
, womit ihr 
BMI 
von 
rund 24
 (
71 geteilt durch 1.72 im Quadrat
) unter dem von der Rech
t
sprechung bestimmten Wert von 25 liegt, ab dem von einem Übergewicht ausgegangen wird
.
 Auch ist die 
Darstellung 
der Beschwerdeführerin, dass ihrem Entscheid, die Operation durchzuführen, keine ästhetischen Motive zugrunde lagen (
Urk. 
1 S. 2, 
Urk. 
10 S. 3), 
durchaus 
glaubhaft (vgl.
 dazu auch
 BGE 130 V 299 E. 5.2)
 und 
blieb
 auch seitens der Beschwerdegegnerin 
unbestritten
.
5.2
    
Der Vertrauensarzt 
Dr. 
B.___
 gelangte 
am 2
5. 
November 2021, mithin 
vor 
der Erstellung
 des Berichts von 
Dr. 
Z.___
 vom 
1
2. 
Januar 2022
,
 aufgrund der Fotodokumentation von 
Dr. 
Y.___
 (Beilage zur 
Urk. 
7/5)
 zur Beurteilung, dass
 die
 
Brustgrösse in noch angemessenem Verhältnis zum Körperbau der Beschwerde
führerin stehe; der Einfluss der Brustmasse auf die Wirbelsäulenstatik trete im Vergleich zu einer abdominalen Adipositas
 
in den Hintergrund
, wobei mög
licherweise noch eine Fehlhaltung im 
zervikothorakalen
 Übergang bestehe
 (
Urk. 
7/21 S. 2)
.
 Mithin erachtete er einen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden im Rücken- und Schulterbereich und der Brustmasse nicht als überwiegend 
w
ahrscheinlich
.
 
Diese
 Überlegungen 
erscheinen zunächst 
grund
sätzlich
 als 
plausibel
, doch ist immerhin festzuhalten, dass sie hinsichtlich der Fehlhaltung 
lediglich 
auf einer ungesicherten Annahme
 
beruhen
.
 
Indes nahm 
Dr. 
B.___
, n
achdem 
ihm
 der Bericht der Rheumatologin
 
Dr. 
Z.___
 
vom 1
2. 
Januar 2022
 
mit neuen medizinischen Befunden 
vorgelegt worden war, zur Kausalität 
der Beeinträchtigungen 
nicht mehr Stellung. Deshalb ist unklar, ob er 
die
 
im Grundsatz ebenfalls überzeugend begründete Einschätzung
 von 
Dr. 
Z.___
 teilte
, 
dass
 die Schulter-Nackenbeschwerden auf die 
Mammahyper
plasie
 zurückzuführen 
seien
 (
Urk. 
7/10 S. 1 f.)
. 
    
H
insichtlich der Berichte von 
Dr. 
Z.___
 wird - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (
Urk. 
1 S. 2) - 
von keiner Seite
 deren Fachkompetenz ange
zweifelt. 
Rechtsprechungsgemäss
 ist
 jedoch
 der Erfahrungstatsache Rechnung zu 
tragen, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftrags
rechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patien
tinnen und Patienten aussagen
, weshalb diese Berichte mit Zurückhaltung zu würdigen sind
 (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). 
Ferner
 
kommt
 
der
 Argumentation
 von 
Dr. 
Z.___
 im Bericht vom 
3. 
April 2023
, wonach
 
die Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich nach der Operation verschwunden seien (
Urk. 
7/28 S. 4),
 
keine
 entscheidend
e Bedeutung zu
:
 
Denn aus der postoperativ festgestellten Schmerzfreiheit kann nicht ohne Weiteres auf die Ursache(n) der Beschwerden geschlossen werden (BGE 130 V 299 E. 5.2). Ebenso kann der Nachweis der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer Leistung nicht retrospektiv aufgrund der konkreten Behandlungsergebnisse erbracht werden (vgl. Eugster, a.a.O., 
N. 4 und 11 zu Art. 32 mit weiteren Hinweisen). 
    
Mithin stehen sich zwei beweisrechtlich in etwa gleichwertige
 (vgl. zum Beweis
wert versicherungsinterner ärztlicher 
Beurteilungen
 vorstehend E. 2.5)
, gegenläufige Beurteilungen zur Kausalität der Nacken-Schulterbeschwerden gegenüber.
 
O
b 
die
se
 
Beschwerden
 
in einem Kausalzusammenhang mit der 
Mammahypertrophie
 stehen, lässt sich aufgrund der Akten 
mit hinreichender Sicherheit 
nicht beurteilen.
5.3
    
D
ie Vertrauensärzte der SWICA (und auch 
Dr. 
Z.___
) 
nahmen 
weder zur Erheblichkeit, zur Kausalität noch zur Therapie der weiteren vom Operateur 
Dr. 
Y.___
 
auf die 
Mammahyperplasie
 zurückgeführten
 Beeinträchtigungen (
deut
lich einschneidende BH-Träger, Hautprobleme
 
submammär
 bei flächigem Auflie
gen der 
Haut 
[
Urk. 
7/5 S. 4]
) Stellung (
Urk. 
7/10, 
Urk. 
7/12, 
Urk. 
7/21; 
vgl. dazu auch 
BGE 121 V 211 E. 6
). 
Das Argument der SWICA, die Beschwerden wegen einschneidender BH-Träger hätten mittels eines orthopädischen BH behoben werden können
 (
Urk. 
2 S. 8)
, beruht soweit ersichtlich nicht auf eine
r
 vertrauens
ärztlichen 
Stellungnahme, und 
die SWICA 
hat 
die Beschwerdeführer
in
 
zu dieser Thematik
 
auch 
nicht befragt
.
 
D
eshalb 
bleibt 
unklar,
 
ob sie
 bereits einen solchen BH einsetzt
 und wie sich diese Massnahme 
gegebenenfalls 
auswirkt
. 
Hinsichtlich der Hautbeschwerden mach
te
 die Beschwerdeführerin 
in ihrer Einsprache 
geltend, deren Behandlung mit Salben sei nicht wirksam gewesen (
Urk. 
7/28 S. 1).
 
In der Begründung des
 angefochtenen 
Einspracheentscheid
s
 (und auch in der Beschwer
deantwort)
 
fehlt eine
 überzeugende Auseinandersetzung mit diesem Vorbringen (
Urk. 
2 S. 8).
 
Jedenfalls sind g
egenwärtig
 
sowohl
 die Erheblichkeit dieser 
zusätzlichen 
Beeinträchtigungen 
als auch
 d
a
s Bestehen zweckmässigerer therapeutischer Alternativen 
unklar.
5.4
    
Dr. 
B.___
 forderte in seinen vertrauensärztlichen Stellungnahmen vom 2
5. 
November 2021, 1
9. 
Januar 2022 und 1
5. 
Februar 2022, dass die Beschwer
deführerin den Nachweis einer mindestens dreimonatigen konsequenten Physio
therapie erbringe
 (
Urk. 
7/21 S. 2
)
. Dabei ging es ihm
 
in Nachachtung der Rechtsprechung des Bundesgerichts 
(vgl. vorstehend E. 2.3) 
dar
um
,
 ausschliessen zu können, dass eine solche konservative Therapie ebenfalls den gewünschten Erfolg
 hätte
 bringen könne
n
. 
Zwar 
konnten die von der Beschwerdeführerin anstelle einer Physiotherapie praktizierten Heimübungen 
laut 
Dr. 
Z.___
 
die Rücken-Schulter-Beschwerden zuletzt nicht mehr wirksam lindern (
Urk. 
7/10 
S. 1). 
Das von 
Dr. 
B.___
 dagegen angeführte
 Argument, dass 
die Heimübungen
 möglicherweise fehlerhaft ausgeführt worden seien
 (
Urk. 
7/21 S. 2
), 
deren Erfolg
losigkeit mit anderen Worten nicht gegen die Wirksamkeit einer Physiotherapie spricht, 
ist 
aber 
grundsätzlich nachvollziehbar.
 
Zur Überlegung von
 
Dr. 
Z.___
, dass 
die zunehmend 
fixierte 
Kyphosierung
 der BWS es der Beschwerdeführerin verunmögliche, das Gewicht der Brüste durch die Extension der BWS auszu
gleichen, äusserte er sich 
hingegen
 nicht. Inwiefern die fixierte 
Kyphosierung
 der BWS die Erfolgschancen einer Physiotherapie beeinflusst hätte, bleibt daher unklar.
 
Zu berücksichtigen ist auch, dass die Vertrauensärzte 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
C.___
 
als Allgemeininternisten 
zur Beurteilung von Schmerzen des Bewegungsapparates 
weniger spezialisiert sind 
als 
die Rheumatologin 
Dr. 
Z.___
.
 
Zudem haben
 
diese Ärzte
 die
 Beschwerdeführerin
 im Gegensatz zu 
Dr. 
Z.___
 
nicht persönlich untersucht
. 
Aufgrund dieser Überlegungen bestehen zumindest geringe
 Zweifel 
an ihrer (sinngemässen) Beurteilung, dass eine konsequente Physiotherapie eine 
wirksame und 
zweckmässigere
 alternative Behandlungsmöglichkeit dargestellt hätte
 (vgl. vorstehend E. 2.3)
. 
Deshalb kommt ihren versicherungsinternen Stellungnahmen in dieser Frage kein Beweiswert zu (vorstehend E. 2.4).
    
Andererseits hat 
Dr. 
Z.___
 in ihren Berichten nicht 
nachvollziehbar dargelegt
, 
weshalb eine konsequente
 Physiotherapie 
den angestrebten Behandlungserfolg nicht auch hätte erbringen kön
n
en
 (
Urk. 
7/10, 
Urk. 
7/12, 
Urk. 
7/28 S. 4)
. 
Zudem
 
findet
 die 
Behauptung
 der Beschwerdeführerin, 
Dr. 
Z.___
 habe ihr bestätigt, dass eine Physiotherapie keine Besserung bringen würde (
Urk. 
1 S. 2, 
Urk. 
10 
S. 1 ff.
, 
Urk. 
7/20
), in ihren Berichten vom 1
2. 
Januar
 und 
7. 
Februar
 2022 (
Urk. 
7/10
, 
Urk. 
7/12
) 
sowie
 
3. 
April 2023 (
Urk. 
7/28 S. 4) keine Stütze.
 
    
Mithin lässt sich auch
 
die
 Frage, ob
 Physiotherapie 
im Vergleich zur durchge
führten 
Mammar
e
duktionsplastik
 
eine 
zweckmässiger
e Behandlungsalternative
 
dargestellt
 
hätte
, aufgrund der 
A
kten nicht mit dem massgeblichen Beweisgrad überwiegender Wahrscheinlichkeit beantworten.
5.5
    
Bei dieser Aktenlage 
besteht weiterer Abklärungsbedarf
. Die SWICA, an welche die Sache zurückzuweisen ist, 
wird 
zu den 
offenen Fragen 
gemäss den Erwägun
gen 5.2-4 
ein externes neutrales fachärztliches Gutachten einzuholen haben
.
 
Gestützt darauf wird sie
 erneut 
über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der mit der 
Mammareduktionsplastik
 vom 
1
2. 
Februar 2022 
zusammenhängenden Kosten zu verfügen haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde 
gutzuheissen
.
6.
    
Bei diesem Ergebnis kann auf die von der Beschwerdeführerin beantragte münd
liche Anhörung
 und eventuelle persönliche Befragung von 
Dr. 
Z.___
 (
Urk. 
1 
S. 2
, 
Urk. 
10 S. 1
)
, da für die 
Entscheidfindung
 nicht erforderlich, verzichtet werden
.
D
ie
 Einzelrichter
in
 erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass 
der
 angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
2
2. 
September
 202
3
 aufgehoben 
und die Sache an die 
SWICA Krankenversicherung AG
 zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, 
über ihre Leistungspflicht 
neu entscheide
.
2
.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
FehrKlemmt