zh_sozialversicherungsgericht · IV.2014.00295 · 2015-06-11 · de
Wiedererwägung. Ursprüngliche Verfügung nicht zweifellos unrichtig.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.00295
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiberin Schwegler
Urteil
 vom 
11. Juni 2015
in Sachen
X.___
, geb. 2009
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Mut
ter Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, 
geboren 
im
 
Dezember 2009
, wurde von
 ihrer Mutter am 2
4. 
März 2010 (Eingangsdatum) wegen Säuglingsleukämie nach Ziffer 329 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
) bei der 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
 zum Le
istungsbezug 
(medizinische Massnahmen) 
angemeldet (
Urk. 
8
/1). 
Nach Einholung des 
Arztbe
richtes
 des 
Z.___
 vom 1
2. 
April 2010 (
Urk. 
8/4) 
e
r
teilte die IV
Stelle am 
6. 
Mai 2010 Kostengutsprache für medizinische Massnahmen vom 
2. 
März 2010 bis zum 3
1. 
März 2020 
für das Geburtsgebrechen Ziffer 329 
(Urk.
 
8/5). 
    
Mit Vorbescheid vom 1
8. 
Dezember 2013 stellte die IV-Stelle die 
wiederer
wägungsweise
 Aufhebung der Kostengutsprache vom 
6. 
Mai 2010 in Aussicht
 (
Urk. 
8/83)
. Nach Einsicht in die Stellungnahmen (
Avanex
 Versicherungen AG vom 2
7. 
Dezember 2013 mit Ergänzung vom 1
7. 
Februar 2014, 
Urk. 
8/85 und 
Urk. 
8/104; 
Z.___
 
vom 1
5. 
Januar 2014 mit Ergänzung vom 6.
 
Februar 2014, 
Urk. 
8/86 und 
Urk. 
8/106
)
 
verfügte die IV
Stelle am 27.
 
Februar 2014 wie vorbeschieden (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob
 die 
Mutter der
 Versicherten am 
1
0. 
März 2014
 Beschwerde mit dem sinng
emässen Antrag auf Aufhebung der
 angefochtenen 
Verfügung
 und Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (
Urk. 
1). Mit 
Beschwerdeant
wort
 vom 
1
2. 
Mai 2014
 schloss die Beschwerdegegnerin auf 
Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7
, unter Beilage ihrer Akten 
Urk. 
8/1-109
), was 
der 
Mutter der Versicherten
 am 
1
4. 
Mai 2014 
zur
 Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
9
).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
In der angefochtenen Verfügung vom 2
7. 
Februar 2014 (
Urk. 
2) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass das Geburtsgebrechen nach Ziffer 329 Leukämien des Neugeborenen umfasse. Der Begriff des Neugeborenen sei definiert für den ersten Lebensmonat. Da die Diagnosestellung erst zwei Monate 
(richtig: drei Monate) 
nach Geburt erfolgt sei, liege
 zwar eine Säuglingsleukämie
, nicht aber 
eine Leukämie des Neugeborenen
 vor
. Entsprechend sei die Anerkennung des Geburtsgebrechens nach Ziffer 329
 mit Verfügung vom 
6. 
Mai 2010 „
nicht korrekt
“
 gewesen. 
1.2
    
Die 
Mutter der Versicherten
 brachte in der Beschwerde vom 1
0. 
März 2014 im Wesentlichen vor, dass der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen erkannt werde, unerheblich sei. Die Ärzte des 
Z.___
 hätten dargelegt, dass die Leukämie bereits zum Zeitpunkt der Geburt bestanden haben müsse. Es sei damit erwiesen, dass es sich um eine Leukä
mie eines Neugeborenen handle (
Urk. 
1). 
2.
    
2.1
    
Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung auf formell rechtskräf
tige Verfügungen oder 
Einspracheentscheide
, die nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet haben, zurückkommen, wenn sie zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (
Art. 
53 
Abs. 
2
 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG;
 BGE 133 V 50 E. 4.1).
    
Die Wiedererwägung rechtskräftiger Verfügungen fällt nur in Betracht, wenn es um die Korrektur grobe
r Fehler der Verwaltung geht. 
Zweifellos ist die Unrich
tigkeit, wenn kein vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung unrichtig war. Es ist nur ein einziger Schluss - derjenige auf die Unrichtigkeit der Verfügung - de
nkbar
. Zurückhaltung ist bei der Annahme zweifelloser Unrichtigkeit stets dann geboten, wenn der Wiedererwägungsgrund eine mate
rielle Anspruchsvoraussetzung betrifft, deren Beurteilung massgeblich auf Schätzungen oder Beweiswürdigung und damit auf Elementen beruht, die 
not
wendigerweise
 Ermessenszüge aufweisen. Eine vor dem Hintergrund der seiner
zeitigen Rechtspraxis vertretbare Beurteilung der (invaliditätsmässigen) Anspruchs
voraussetzungen kann nicht zweifellos unrichtig sein 
(Urteil des Bundesgerichts 9C_396/2012 vom 1
3. 
März 2012 E. 2.2 mit Hinweisen).
2.2
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von 
Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG)
 notwendigen medizi
nischen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenver
sicherung, 
IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbind
ung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 der Ver
ordnung über Geburtsgebrechen, 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden 
gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vor
kehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ange
zeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
2.3
    
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von 
Art. 
13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der 
GgV
 enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in 
fine
).
2.
4
    
Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die 
Durch
führungsorgane
, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 206 E. 4c, vgl. auch 123 II 16 E. 7, 119 V 255 E. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzel
fall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 70 E. 4a mit Hinweisen).
3.
    
Der Kostengutsprache vom 
6. 
Mai 2010 
(
Urk. 
8/5) 
lag der von der IV-Stelle einge
holte Arztbericht der behandelnden Ärzte des 
Z.___
 vom 12.
 
April 2010 zugrunde
 (
Urk. 
8/4)
. 
    
Die Ärzte diagnostizierten 
ein
e akute
 Säuglingsleukämie, Pro-B-ALL mit MLL 
Rearrangement
, Erstdiagnose (ED) am 
2. 
März 201
0. 
Es liege das 
Geburtsgebre
chen
 Ziffer 329 gemäss Anhang zur 
GgV
 vor. 
Die 
Mutter der Versicherten sei am 
2. 
März 2010 zum Kinderarzt
 gegangen
, da die Versicherte im Verlauf über mehrere Wochen zunehmend herausgegeben und erbrochen sowie sich der 
All
gemeinzustand
 zunehmend
 verschlechtert habe
.
 
D
ie Hautfarbe 
sei bleich-gelb
lich gewesen
. Das Blutbild habe eine schwerste Anämie, 
eine 
Hyperleukozytose 
sowie 
Th
r
ombozytopenie
 gezeigt.
 
G
leichzeitig habe eine 
Organomegalie
 bestan
den, so dass eine Zuweisung
 ans 
Z.___
 mit der Verdachtsdiagnose einer Leukämie erfolgt sei
 (
Urk. 
8/4 S. 4 f.). 
    
Gleichentags sei die Verdachtsdiagnose mit einer
 
Leukozytenzahl
 von 456 G/l bestätigt worden
, wovon über 90
 %
 leukämische 
Blasten
 gewesen seien. Gleich
zeit
i
g hätte
n
 eine schwerste transfusionsbedürftige Anämie (24g/l) sowie eine transfusionsbedürftige 
Thrombozytopenie
 und 
Hepatosp
l
enomegalie
 bestanden. Initial sei die Therapie auf der Intensivstation begonnen worden
.
 
Die Versicherte sei
 intubationspflichtig
 gewesen und die Ärzte hätten 
eine 
zytoreduktive
 Thera
pie 
gestartet
. In der Knochenmarkspunktion 
sei
 die Diagnose gesichert
 und eine 
zytogenetische
 Aberration im Sinne eines MLL 
Rearrangements
, welche typis
ch für eine S
ä
uglingsleukämie sei
, nachgewiesen 
worden
 (
Urk. 
8/4 S. 5). 
    
Es sei 
davon aus
zu
gehen, dass die Leukämie bereits 
peripartal
 vorhanden gewe
sen sei, zum einen aufgrund der ausgeprägten Hyperleukozytose, zum anderen aufgrund der deutlichen Anämie, die im Verlauf über Wochen bis Monate ent
standen sein müsse. Eine raschere 
Anämisierung
 hätte mit Sicherheit zur Ein
schränkung der Organfunktionen und direkter vitaler Bedrohung geführt. Zudem w
eise die Versicherte einen MLL 
R
earrangement
 (
das heisse eine 
zytoge
netische
 Aberration) auf, die für eine kongenitale Leukämie typisch sei. 
4.
    
4.1
    
D
er Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen erkannt beziehungsweise diagnosti
ziert wird, 
ist 
unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die drei Monate nach Geburt erfolgte Diagnosestellung steht der Annahme eines Geburtsgebrechens 
 
entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin - 
somit nicht entgegen. 
4.
2
    
Entsprechend dem Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmass
nahmen der Invalidenversicherung (KSME)
, Stand 
1. 
Januar 2015, 
können ein
zelne Leiden
, darunter auch die Leukämie eines
 Neugeborenen, nur dann als 
Geburts
gebrechen
 betrachtet werden, wenn die wesentlichen Symptome des Leidens bis und mit 
4. 
Lebenswoche
 auftreten (KSME S. A8 
Rz
. 22).
    
Die Ärzte führten in ihrer Stellu
ngnahme vom 
6. 
Februar 2014 auf
 Rückfrage der IV-Stelle aus
 (
Urk. 
8/106)
, dass im
 ersten Lebensmonat 
wohl 
nur subtile Einschränkungen in der Befindlichkeit der Versich
erten bestanden hätten,
 wel
che noch nicht als gravierend hätten wahrgenommen werden könn
en (Urk.
 
8/106). 
D
a nicht die Intensität der Symptome eine Rolle spielt, sondern nur, ob die wesentlichen Symptome in den ersten vier Wochen nach Geburt 
aufgetreten sind
, steht dieser Umstand einer Anerkennung als Geburtsgebrechen nicht entgegen.
 
4.
3
    
Zusammenfassend ist nachvollziehbar, d
ass die Beschwerdegegner
in 
in ihrer ursprünglichen Verfügung 
davon ausging, dass die wesentlichen Symptome 
bereits in den ersten vier Wochen nach d
er Geburt vorhanden waren, dies 
ins
besondere unter Berücksichtigung der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, wonach es für die Annahme eines Geburtsgebrechens aus
reicht, dass ein Fach
arzt 
das Vorliegen
 für 
zumindest wahrscheinlich hält 
(E. 
2.
3
)
. 
5.
    
Die Kostengutsprache vom 
6. 
Mai 2010 ist demnach 
keineswegs
 zweifellos unrich
tig
 im Sinne der Rechtsprechung (vgl. E. 2.1)
 und 
die 
wiedererwägungs
weise
 Aufhebung 
erweist sich als
 nicht gerechtfertigt. Die angefochtene Verfü
gung ist in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben, was zum Wiederaufleben der 
V
erfügung vom 
6. 
Mai 2010 (
Urk. 
8/5) führt.
6.
    
Gemäss 
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG ist abweichend von 
Art. 
61 
lit
. a ATSG das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweige
rung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kosten
pflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 
Fr. 
200.-- bis 1‘000.-- festgelegt. Die Gerichtskosten sind auf 
Fr. 
600.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 
27.
 
Februar 2014 aufgehoben.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
    
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstSchwegler