zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2004.00025 · 2007-03-14 · de
Krankheits- und Behinderungskosten (Zeitaufwand und Barauslagen für Transporte; Einkommenseinbusse der betreuenden Person). (BGE 8C_227/2007)


ZL.2004.00025


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Häny


Urteil vom 15. März 2007


in Sachen


W.___




Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Amtsvormundin E.___




 


gegen


 


B.___ Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV




Beschwerdegegnerin


 


sowie


 


Bezirksrat B.___




 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       W.___, geboren 1946, bezieht seit Oktober 1966 eine ganze Invalidenrente Urk. 11/5/A) und seit 1999 Zusatzleistungen (Urk. 11/1/1-23). Nachdem die Versicherte teilweise in ihrer eigenen Wohnung (als Untermieterin bei ihrer Mutter) und zum Teil bei ihrer Schwester gewohnt hatte und von dieser gepflegt worden war, sowie vorübergehend in einem Krankenheim untergebracht gewesen war, trat sie auf den 1. September 2003 in eine Wohngruppe des Vereins A.___ in B.___ ein (Urk. 11/4/91 und 11/4/97). 


         Mit Verfügung vom 8. September 2003 (Urk. 11/1/16 und 11/4/94) setzte das Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV (nachfolgend AZL) die W.___ zustehenden monatlichen Zusatzleistungen mit Wirkung ab dem 1. September 2003 neu auf Fr. 3'303.-- (bestehend aus Fr. 2'801.-- Ergänzungsleistungen, Fr. 202.-- kantonaler Beihilfe und Fr. 300.-- Gemeindezuschuss) fest. Mit Schreiben vom 19. September 2003 ersuchte die Schwester und damalige Vormundin der Versicherten (Urk. 11/4/95) um Anrechnung der vollen Heimkosten und Rückerstattung verschiedener weiterer Auslagen. Die Durchführungsstelle lehnte eine Berücksichtigung der gesamten Heimkosten mit der Begründung ab, die Versicherte beziehe bereits das Maximum an Zusatzleistungen (vgl. Schreiben der Durchführungsstelle vom 22. September 2003; Urk. 11/4/96). Mit Schreiben vom 26. September 2003 erhob die Vormundin von W.___ Einsprache gegen die Verfügung vom 8. September 2003
 
und beantragte die Zusprechung höherer, kostendeckender Zusatzleistungen sowie die Vergütung der Pflege- und Umzugskosten (Urk. 11/4/97). Mit Verfügung vom 27. November 2003 (Urk. 11/1/17 in Verbindung mit Urk. 11/4/107) vergütete die Durchführungsstelle Krankheits- und Behinderungskosten für das Jahr 2003 im Umfang von Fr. 4'850.--. Gestützt auf diese Verfügung hiess das AZL die Einsprache mit Entscheid vom 16. Januar 2004 teilweise gut, indem es einen Anspruch auf Krankheits- und Behinderungskosten für das Jahr 2003 von Fr. 4'800.-- bejahte, die Einsprache im Übrigen jedoch abwies (Urk. 6/1 = Urk. 11/1/19). Hiergegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 27. Januar 2004 Einsprache beim Bezirksrat erheben (Urk. 11/4/108). Dieser wies die Einsprache mit Beschluss vom 5. August 2004 ab (Urk. 2 = Urk. 11/4/118).


 


2.       Mit Eingabe vom 15. August 2004 liess die Versicherte, weiterhin vertreten durch ihre damalige Vormundin (Urk. 1/1, vgl. auch die Prozessbevollmächtigung durch die Vormundschaftsbehörde, Urk. 3/1/3) Beschwerde erheben und beantragen, es seien die von August 2002 bis zu ihrem Eintritt ins Heim am 1. September 2003 entstandenen Kosten für Pflege und Betreuung, Transporte sowie Kost und Logis bis zum gesetzlichen Maximum zu vergüten. 


         Im Überweisungsschreiben verzichtete der Bezirksrat auf eine Stellungnahme (Urk. 5). Die Durchführungsstelle verwies auf die Vernehmlassung vom 16. Februar 2004 zuhanden des Bezirksrats sowie auf die Akten und schloss im Übrigen auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Mit Verfügung vom 18. Oktober 2004 forderte das Gericht die Versicherte auf, die pauschal geltend gemachten Transportkosten aufzuschlüsseln, detailliert anzugeben und zu belegen (Urk. 12). Am 7. November 2004 wurde die Replik samt Unterlagen eingereicht (Urk. 14 und 15/1-31). Die Durchführungsstelle verzichtete auf eine Stellungnahme (Urk. 18), worauf das Gericht den Schriftenwechsel mit Verfügung vom 25. November 2004 schloss (Urk. 19). Mit Schreiben vom 3. März 2006 teilte E.___ mit, dass sie per 6. Februar 2006 als Vormundin von W.___ ernannt worden sei (Urk. 23).


Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 136 Erw. 4b mit Hinweisen). Demnach ist die rechtliche Beurteilung der angefochtenen Verfügung anhand der bis Ende 2003 gültig gewesenen Rechtsvorschriften vorzunehmen, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.


 


2.       


2.1     Die Ergänzungsleistungen bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung, welche monatlich ausbezahlt wird (Art. 3 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung; ELG), und aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 Abs. 1 lit. b ELG). 


2.2 Gestützt auf Art. 3d Abs. 1 ELG werden ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Zahnarzt (lit. a), Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen (lit. b), Diät (lit. c), Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle (lit. d), Hilfsmittel (lit. e) und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; lit. f; Franchise, Selbstbehalte) vergütet. Für zu Hause wohnende alleinstehende Personen beträgt der jährlich zu vergütende Höchstbetrag Fr. 25'000.-- (Art. 3d Abs. 2 lit. a ELG).


         Gemäss Art. 3d Abs. 4 ELG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) die zu vergütenden Krankheits- und Behinderungskosten. Gestützt auf diese Delegationsnorm hat das EDI die entsprechende Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) am 29. Dezember 1997 (in Kraft seit dem 1. Januar 1998) neu erlassen.


2.3     Art. 13 ELKV regelt die Vergütung der Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung, die bei Personen infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist und von öffentlichen, gemeinnützigen Trägern oder Familienangehörigen erbracht wird. Gemäss Absatz 5 dieser Bestimmung wird eine Entschädigung an Familienangehörige jedoch nur berücksichtigt, wenn diese durch die Pflege eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erlitten haben. Die berücksichtigbare Entschädigung beträgt bei einer dauernden Erwerbsaufgabe höchstens 24'000 Franken.


Gemäss Abs. 6 werden ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt bis höchstens 4800 Franken im Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, welche nicht im gleichen Haushalt lebt (lit. a) oder nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzt wird (lit. b). Bei einer Vergütung nach Absatz 6 werden Kosten bis zu 25 Franken pro Stunde berücksichtigt (Art. 13 Abs. 7 ELKV).


2.4     Gemäss Art. 15 Abs. 2 ELKV werden ausgewiesene Kosten für Transporte zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort vergütet. Die Vergütung erfolgt nach den Preisen der öffentlichen Transportmittel; ist die versicherte Person wegen ihrer Behinderung auf die Benützung eines andern Transportmittels angewiesen, so werden diese Kosten vergütet.


 


3.


3.1     Die Beschwerdeführerin macht geltend (Urk. 1 und 16), sie sei in der Zeit von August 2002 bis zum Eintritt ins Heim am 1. September 2003 durch ihre Schwester und damalige Vormundin betreut worden. In dieser Zeit seien Kosten von Fr. 37'499.50 für Transporte zu Arzt- und Klinikbesuchen, für die Pflege und Betreuung, für die Räumung der Wohnung und den Umzug ins Heim sowie in Berücksichtigung der Einkommenseinbusse ihrer Schwester entstanden, die ihr zu vergüten seien. Da diese Kosten vorab aus ihrem Vermögen beglichen worden seien, sei bei der Bemessung der Zusatzleistungen der damalige, tatsächliche Vermögensstand zu berücksichtigen.


3.2 Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens ist einerseits die Bemessung der der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 8. September 2003 (Urk. 11/1/16 und 11/4/94) ab dem 1. September 2003 zugesprochenen Zusatzleistungen und andererseits die ihr mit Verfügung vom 27. November 2003 (Urk. 11/1/17) für das Jahr 2003 gewährten Krankheits- und Behinderungskosten.


         Soweit die Beschwerdeführerin die Höhe der Zusatzleistungen für die Zeit vor dem 1. September 2003 beanstanden will, ist dieser Anspruch nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, da dieser Zeitraum von der angefochtenen Verfügung nicht erfasst ist, und auf die Beschwerde ist deshalb in diesem Umfang nicht einzutreten. 


         Was den Anspruch auf Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten betrifft, hat das AZL im Begleitschreiben zur Verfügung vom 27. November 2003 (Urk. 11/4/107) zu Recht ausgeführt, dass der Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 13 Abs. 6 ELKV unter dem Titel "Kosten für notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt" das Maximum für ein ganzes Jahr zugesprochen worden sei, obwohl eigentlich nur ein Anspruch für 9 Monate (richtig: 8 Monate) bis zum Eintritt ins Heim am 1. September 2003 bestanden hätte. Der Bezirksrat hat die für ein ganzes Jahr gewährten Leistungen bestätigt, hat indes den Zeitraum ausgedehnt und hat festgestellt, der für das Jahr 2003 gewährte Beitrag von Fr. 4'800.-- decke die für den Zeitraum von August 2002 bis August 2003 geltend gemachten Kosten (Urk. 2 S. 2). Dieses Vorgehen ist nicht zu beanstanden und deckt sich mit den von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Ansprüchen. Im Folgenden ist daher - in Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes (BGE 130 V 503, 122 V 36 Erw. 2a mit Hinweisen) - zu prüfen, ob und bejahendenfalls in welchem Umfang der Beschwerdeführerin unter dem Titel Krankheits- und Behinderungskosten für den Zeitraum von August 2002 bis zum Eintritt ins Heim am 1. September 2003 weitere Leistungen zustehen.


 


4.


4.1     Aus dem Schreiben der Schwester und ehemaligen Vormundin der Beschwerdeführerin vom 26. September 2003 (Urk. 11/4/97) ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin im Juli 2002 zusätzlich zum seit Jahren bestehenden Parkinsonsyndrom an stark geschwollenen Beinen litt und kaum mehr selbständig gehen konnte. Diese Darstellung deckt sich mit dem im Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 30. Dezember 2004 (IV.2004.00266) betreffend die Hilflosenentschädigung der Beschwerdeführerin erwähnten Bericht von Dr. med. C.___ vom 2. Dezember 2002, wonach die Beschwerdeführerin am 31. Juli 2002 eine Schwellung des rechten Beines aufgewiesen habe. Es ist deshalb nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin ab August 2002 auf die Betreuung und Pflege ihrer Schwester angewiesen war. Damit erstreckt sich der Zeitraum, für den der Beschwerdeführerin Krankheits- und Behinderungskosten zustehen auf die Zeit vom 1. August 2002 bis zum Eintritt ins Heim am 1. September 2003 und umfasst somit 13 Monate und nicht lediglich 12 Monate, für welche Zeitspanne ihr Leistungen zugesprochen wurden.


         Vom 14. August bis zum 3. September 2002 hielt sich die Beschwerdeführerin im Bezirksspital D.___ auf (vgl. Urk. 3/2/5). Für diese Zeit stehen ihr keine zusätzlichen Krankheits- und Behinderungskosten zu. Hingegen sind ihr für die Zeit vom 1. bis zum 13. August 2002 gestützt auf Art. 13 Abs. 6 ELKV die Hälfte des monatlichen Höchstbetrages von Fr. 400.--, mithin Fr. 200.-- zuzusprechen.


4.2     Den von der Beschwerdeführerin eingereichten Zusammenstellungen, in welchen Zeitaufwand und Transportkosten in der Zeit zwischen August 2002 und September 2003 sowie Kostgeld und Spesen für die Betreuung aufgelistet wurden (Urk. 15/1 und 15/2), sind Auslagen in der Höhe von Fr. 20'351.40 beziehungsweise Fr. 37'499.50 zu entnehmen. 


         Aus der Zusammenstellung (Urk. 15/1) betreffend den Aufwand für Transporte zu Ärzten, in verschiedene Spitäler und Rehabilitationskliniken, zu welcher die Beschwerdegegnerin nicht Stellung genommen hat (Urk. 18), ergeben sich für die massgebliche Zeitperiode zwischen dem 24. August 2002 und dem 11. August 2003 insgesamt 202 Stunden. Ausgehend von einer durchschnittlichen Jahresarbeitszeit für Frauen von 1236 Stunden im Jahr 2002 und 1242 im Jahr 2003 (vgl. Die Volkswirtschaft, Heft 1/2 2007, Tabelle B9, S. 94) bewegt sich der von der Schwester der Beschwerdeführerin für Fahrten erbrachte zeitliche Aufwand im Bereich von 16,3 % eines Vollzeitpensums. Der während eines Jahres entstandene Zeitaufwand ist dabei ohne weiteres als dauernd und die erwerbliche Einbusse als erheblich im Sinne von Art. 13 Abs. 5 ELKV zu bezeichnen. Ausgehend von einem in analoger Anwendung von Art. 13 Abs. 7 ELKV massgeblichen Stundenansatz von Fr. 25.-- resultiert bei 202 Stunden eine Entschädigung von Fr. 5'050.--.


         Was die weitergehenden Betreuungs- und Pflegekosten anbelangt (Urk. 15/2), so ist darauf hinzuweisen, dass diese durchwegs als Pauschalbeträge geltend gemacht werden, und der Bezirksrat in seinem Beschluss vom 5. August 2004 bereits darauf verwiesen hat, dass Auslagen für Wohnkosten, Waschen, Bügeln, Mahlzeiten und Umzugskosten nicht unter Art. 3d Abs. 1 lit. a-f ELG entschädigt werden können (Urk. 2 S. 5).


4.3     Aus der von der Beschwerdeführerin eingereichten Zusammenstellung der Fahrten, welche ihre Schwester mit ihr durchführen musste (Urk. 15/1), resultieren in der Zeit von August 2002 bis August 2003 insgesamt 4'536 Kilometer. Bei einem Ansatz von 65 Rappen (vgl. Rz 5061.5 der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [WEL]) ergibt sich ein zu entschädigender Betrag von Fr. 2'948.40.


4.4     Da nicht alle Hilfeleistungen und Auslagen ersetzt werden können (vgl. BGE 118 V 32 Erw. 4b), muss es bei den der Beschwerdeführerin nun zuerkannten Betreuungs- und Transportkosten sein Bewenden haben. Es sind ihr daher  gestützt auf Art. 13 Abs. 6 ELKV für den Monat August 2002 weitere Fr. 200.--, und gestützt auf Art. 13 Abs. 5 ELKV Fr. 5'050.-- als Abgeltung einer der Schwester entstandenen Erwerbseinbusse sowie Fr. 2'948.40 Auslagenersatz für Transporte, insgesamt Fr. 8'198.40 zu ersetzen. 


         Aus kantonalem Recht steht der Beschwerdeführerin keine weitere Entschädigung zu, da das kantonale Gesetz über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ZLG) in der hier anwendbaren, bis Ende 2003 gültig gewesenen Fassung nebst den der Beschwerdeführerin bereits zugesprochenen Beihilfen keine weitere Art von Vergütungen kennt. Ebenso stehen ihr gestützt auf die stadtzürcherische Verordnung über den Vollzug des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung und die Gewährung von Gemeindezuschüssen keine weiteren Leistungen zu. Wie der Bezirksrat im angefochtenen Entscheid (Urk. 2 S. 5) ausgeführt hat, werden ihr seit Juni 2004 Pflegekostenzuschüsse gewährt; für den hier zu beurteilenden Zeitraum von August 2002 bis und mit August 2003 fehlt dafür die rechtliche Grundlage.


         Die Beschwerde ist daher, soweit auf sei einzutreten ist, teilweise gutzuheissen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde, soweit auf sie eingetreten wird, wird der Entscheid des Bezirksrates Zürich vom 5. August 2004 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Betreuungs- und Transportkosten in der Höhe von Fr. 8'198.40 hat. Im Weiteren Umfang wird die Beschwerde abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Amtsvormundin E.___


- B.___ Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV


- Bezirksrat B.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


- Direktion für Sicherheit und Soziales des Kantons Zürich


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).


           


           Bezüglich der kantonalrechtlichen Beihilfe und der kommunalrechtlichen Gemeindezuschüsse ist kein ordentliches Rechtsmittel gegeben.