zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00725 · 2005-09-23 · de
Geburtsgebrechen: Erkennbarkeit eines Autismus vor Vollendung des 5. Lebensjahres, notwendige med. Massnahmen


IV.2004.00725


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich




IV. Kammer




Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Brügger




Urteil vom 23. September 2005




in Sachen     




1. SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


2. A.___, geb. 1995


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch den Vater B.___




 dieser vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich  


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin




Sachverhalt:


1.


1.1     A.___, geboren 1995, wurde wegen eines seit seiner Geburt bestehenden Entwicklungsrückstands am 13. Oktober 2000 von seinen Eltern bei der Invalidenversicherung zum Bezug von medizinischen Massnahmen (heilpädagogische Frühförderung) angemeldet (Urk. 6/45). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte den Arztbericht von Dr. med. C.___, Fachärztin FMH für Pädiatrie, vom 8. Januar 2001 (Urk. 6/28) ein. Mit Schreiben vom 25. April 2001 (Urk. 6/40) und vom 16. Juni 2001 (Urk. 6/37) stellte die Heilpädagogin D.___, den Antrag auf Übernahme der Kosten der heilpädagogischen Früherziehung des Versicherten rückwirkend ab Oktober 2000. Mit Vorbescheid vom 5. Juli 2001 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, es liege nach den ärztlichen Unterlagen kein von der Invalidenversicherung anerkanntes Geburtsgebrechen vor, insbesondere sei das Geburtsgebrechen Nr. 390 (angeborene cerebrale Lähmungen) nicht ausgewiesen. Deshalb müsse das Leistungsbegehren abgewiesen werden (Urk. 6/18). Mit Verfügung vom 6. Juli 2001 sprach die IV-Stelle dagegen dem Versicherten die Übernahme der Kosten für Sonderschulmassnahmen (heilpädagogische Früherziehung) zu (Urk. 6/17). Am 24. Oktober 2001 wies sie das Begehren um Gewährung medizinischer Massnahmen im Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen Nr. 390 ab (Urk. 6/16). 


1.2     Am 21. Januar 2002 (Urk. 6/34) reichten die Eltern des Versicherten bei der IV-Stelle und am 25. Januar 2002 (Urk. 6/27) D.___ bei der Schulpflege E.___ (mit Kopie an die IV-Stelle) unter Beilage eines Berichtes des Spitals F.___ vom 10. April 2001 das Gesuch für die Einschulung des Versicherten in den Kindergarten der Heilpädagogischen Schule in G.___ ein. Die IV-Stelle holte den Arztbericht des Spitals F.___ vom 31. Mai 2002 (Urk. 6/25) ein und sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 25. Juni 2002 (Urk. 6/15) die Übernahme der Kosten für Sonderschulmassnahmen bis Ende Schuljahr 2004/05 an der Heilpädagogischen Schule G.___ zuzüglich der Kosten für notwendige pädagogisch-therapeutische Massnahmen zu. 


1.3     Wegen eines seit Geburt bestehenden Autismus reichten die Eltern des Versicherten am 5. März 2003 bei der IV-Stelle das Gesuch um Gewährung weiterer Leistungen (medizinische Massnahmen, Sonderschulung, Hilflosenentschädigung) ein (Urk. 6/31). Die IV-Stelle holte die Arztberichte von Dr. med. H.___, Spezialarzt für Kinder und Jugendliche FMH, vom 24. April 2003 (Urk. 6/24), vom 25. Juli 2003 (Urk. 6/23, unter Beilage des Berichtes der Heilpädagogischen Schule G.___ vom 23. April 2003) und vom 25. September 2003 (Urk. 6/22, unter Beilage des Berichtes der Ergotherapeutin I.___ vom 15. September 2003) ein. Mit Verfügung vom 16. Oktober 2003 sprach die IV-Stelle dem Versicherten die Übernahme der Kosten für die Behandlung (Ergotherapie) des Geburtsgebrechens Nr. 401 (Autismus) vom 1. Februar 2003 bis zum 29. Februar 2004 zu (Urk. 6/13). 


1.4     Am 28. Juni 2004 stellte Dr. H.___ das Gesuch um weitere Übernahme der Kosten der medizinischen Massnahmen (Ergotherapie) zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 401 (Urk. 6/29). Am 19. Juli 2004 machte er zudem die IV-Stelle darauf aufmerksam, dass er über die erforderliche Fachkompetenz verfüge, um beim Versicherten eine zutreffende Diagnose zu stellen und die notwendigen Behandlungsmassnahmen anzuordnen, weshalb er es für überflüssig erachte, eine kinderpsychiatrische Abklärung vorzunehmen (Urk. 6/21). Die IV-Stelle kam in der Folge zum Schluss, dass es sich beim Autismus des Versicherten ohnehin nicht um ein Geburtsgebrechen, sondern um ein anerworbenes Leiden handle, weshalb bereits die Leistungszusprache vom 16. Oktober 2003 zu Unrecht erfolgt sei. Dementsprechend wies sie mit Verfügung vom 17. August 2004 (Urk. 6/12) das Gesuch um weitere Übernahme der Kosten für die Ergotherapie ab und hob mit Verfügung vom 18. August 2004 (Urk. 6/11) die Verfügung vom 16. Oktober 2003 wiedererwägungsweise mit Wirkung ab dem 2. Juli 2004 auf. Gegen diese Verfügungen erhoben die SWICA Krankenversicherung, Agentur E.___, am 31. August 2004 (Urk. 6/8) sowie die Eltern des Versicherten am 14. September 2004 (Urk. 6/3) Einsprache, welche die IV-Stelle mit Entscheid vom 6. Oktober 2004 (Urk. 2) abwies. 


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die SWICA Krankenversicherung AG, Winterthur, am 25. Oktober 2004 Beschwerde (Prozess Nr. IV.2004.00725) mit dem Antrag, es sei in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 6. Oktober 2004 dem Versicherten weiterhin Ergotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 401 zuzusprechen (Urk. 1). Die IV-Stelle verzichtete am 25. November 2004 auf Stellungnahme und schloss auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Am 1. Dezember 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 7). 


 


3.       Gegen den Einspracheentscheid vom 6. Oktober 2004 liess auch A.___ bzw. dessen Vater als gesetzlicher Vertreter durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Zürich, am 2. November 2004 Beschwerde erheben (Prozess Nr. IV.2004.00758) mit folgendem Antrag (Urk. 8/1 S. 2):


 "Es sei der Einspracheentscheid vom 6. Oktober 2004 aufzuheben und es seien dem Beschwerdeführer medizinische Massnahmen für das Geburtsgebrechen Nr. 401 im beantragten Sinne zuzusprechen."


         Die IV-Stelle verzichtete am 26. November 2004 auf Stellungnahme zur Beschwerde und schloss auf deren Abweisung (Urk. 8/6). Mit Replik vom 13. Januar 2005 liess der Versicherte an seiner Beschwerde festhalten (Urk. 8/9). Nachdem die IV-Stelle keine Duplik eingereicht hatte, wurde der Schriftenwechsel am 28. Februar 2005 geschlossen (Urk. 8/13). 


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:




1.       Sowohl mit der Beschwerde der SWICA vom 25. Oktober 2004 (Urk. 1) als auch mit der Beschwerde des Versicherten vom 2. November 2004 (Urk. 8/1) wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2004 (Urk. 2) angefochten. Die Verfahren betreffen den gleichen Streit- und Anfechtungsgegenstand, womit beide Beschwerden nur im gleichen Sinne entschieden werden können. Der Prozess Nr. IV.2004.00758 ist daher mit dem vorliegenden Prozess Nr. IV.2004.00725 zu vereinigen und unter dieser Prozessnummer weiterzuführen. Das Verfahren Nr. IV.2004.00758 ist als dadurch erledigt abzuschreiben; dessen Akten werden im vorliegenden Prozess als Urk. 8/0-14 geführt.


 


2.


2.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


2.2     Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


2.3     Gemäss Ziffer 401 des Anhangs zur GgV zählen frühkindliche primäre Psychosen und infantiler Autismus zu den Geburtsgebrechen, sofern diese bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar waren. 


2.4     Nach Art. 53 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist.


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des angefochtenen Einspracheentscheids aus, es sei zwar unbestritten, dass der Versicherte an Autismus leide und dass die Ergotherapie als medizinische Massnahme auch ärztlich begründet sei. Sämtliche medizinischen Berichte würden aber die Möglichkeit des Autismus erst nach dem 5. Lebensjahr erwähnen. Die Krankheit sei demnach vor Vollendung des 5. Lebensjahres nicht erkennbar gewesen, womit die Voraussetzung zur Anerkennung als Geburtsgebrechen nicht gegeben sei. Die Verfügung vom 16. Oktober 2003 erweise sich unter diesen Umständen als offensichtlich unrichtig und der Entscheid sei mit regelmässig wiederkehrenden Kosten verbunden. Die Voraussetzungen zur Vornahme einer Wiedererwägung seien damit gegeben (Urk. 2).


3.2     Die Beschwerdeführerin 1 brachte zur Begründung ihrer Beschwerde vor, entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin seien die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung der Verfügung vom 16. Oktober 2003 nicht gegeben. Die Beschwerdegegnerin habe das Geburtsgebrechen bereits rechtskräftig anerkannt, und es gehe aus den Akten hervor, dass der beim Versicherten diagnostizierte Autismus bereits vor Vollendung des 5. Lebensjahres erkennbar gewesen sei. Gemäss Wortlaut der Verordnung sei es dagegen nicht erforderlich, dass die Diagnose vor Vollendung des 5. Lebensjahres gestellt werden müsse (Urk. 1).


3.3     Der Beschwerdeführer 2 liess geltend machen, er habe bereits ab Oktober 2000 heilpädagogisch betreut und zudem wegen massiver Verhaltensauffälligkeit und wegen eines grossen Entwicklungsrückstandes im September 2000 den Kindergarten wieder verlassen müssen. Daraus ergebe sich, dass er vor Vollendung des 5. Lebensjahres Merkmale gezeigt habe, welche den Autismus erkennbar gemacht hätten. Die Krankheit des Beschwerdeführers 2 sei deshalb als Geburtsgebrechen anzuerkennen, und die Beschwerdegegnerin habe die entsprechenden Leistungen zu erbringen. Soweit die Beschwerdegegnerin für die Zusprechung der Ergotherapie als medizinische Massnahme zwingend die Beurteilung durch einen Kinderpsychiater verlange, finde dies im Gesetz keine Stütze. Bei Dr. H.___ handle es sich um einen speziell ausgebildeten und erfahrenen Praxispädiater, welcher durchaus in der Lage sei zu beurteilen, ob bei einem Kind eine Ergotherapie indiziert sei (Urk. 8/1 und Urk. 8/9). 


 


4.


4.1     Dr. C.___ diagnostizierte in ihrem Bericht vom 8. Januar 2001 (Urk. 6/28) einen allgemeinen Entwicklungsrückstand mit einem Entwicklungsalter von 2,5 Jahren sowie eine zentrale Bewegungsstörung. Dieser seit Geburt bestehende Gesundheitsschaden bedürfe der Behandlung mittels heilpädagogischer Frühförderung; zu einem späteren Zeitpunkt dürften Psychomotorik- und Ergotherapie unumgänglich sein. Eine Einschulung in die Normalschule sei mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht möglich. Obwohl dies schon zu einem früheren Zeitpunkt indiziert gewesen wäre, habe keine Therapie durchgeführt werden können, da die Eltern des Versicherten nicht einverstanden gewesen seien. Wegen ausgeprägten Schwierigkeiten im Kindergarten sei eine Zuweisung zur entwicklungsneurologischen Untersuchung erfolgt. Die Abklärung habe am 3. Oktober 2000 stattgefunden. Dabei habe beim Versicherten der knapp 5-jährige Knabe lediglich ein Entwicklungsalter von 2,5 Jahren erreicht. Eine standardisierte Neuromotorikuntersuchung habe beim Versicherten wegen fehlendem Verständnis nicht durchgeführt werden können. Im motorischen Bereich habe sich aber ein deutlicher Entwicklungsrückstand gezeigt. Das Gangbild sei breitspurig, mit ausladenden Bewegungen der Arme. Das Treppensteigen sei unsicher und nur mit Festhalten möglich. Das Hochspringen mit beiden Beinen gleichzeitig sei nur angedeutet durchführbar. Den Bleistift halte der Versicherte sehr verkrampft und er kritzle mit zittriger Strichführung. 


4.2     Laut dem Bericht des Spitals F.___ vom 10. April 2001 (Urk. 6/27) zeigte der Versicherte anlässlich der Entwicklungsuntersuchung vom 30. März 2001 grobmotorisch insgesamt einerseits unreife Bewegungsmuster, die einem ca. 3-jährigen Kind entsprächen, anderseits aber auch qualitative Auffälligkeiten im Sinne von Balanceproblemen. Feinmotorisch seien die Auffälligkeiten eher vermehrt vorhanden. Aus dem SON-R nonverbalen Entwicklungstest habe ein mittleres Entwicklungsalter von 2 11/12 Jahren bzw. bei Weglassen des Untertests Zeichenmuster ein solches von 3 1/12 Jahren errechnet werden können. Der Versicherte habe während der Untersuchung, soweit beurteilbar, in bis auf einen leichten Rotazismus korrektem Italienisch mit vollständigen Sätzen gesprochen. Nebensätze habe er noch keine gebildet. Der Knabe verfüge über eine noch kurze Konzentrationsfähigkeit und sei stark an die Mutter gebunden. Er sei jedoch auch sehr sozial und hilfsbereit. Gelegentlich neige er zu Wutausbrüchen. Er sei sehr aktiv und wolle immer etwas spielen. Fremden Kindern gegenüber sei er zumeist offen, jedoch gelegentlich etwas zurückhaltend. 


         Im Bericht vom 31. Mai 2002 (Urk. 6/26) führte das Spital F.___ sodann aus, die Ursache der beim Versicherten festgestellten geistigen Behinderung habe bisher, auch nach Rücksprache mit dem Genetiker, nicht gefunden werden können. Eine geistige Behinderung von diesem Ausmass benötige aber Sonderschulung. 


4.3     Gemäss dem Bericht von Dr. H.___ vom 24. April 2003 (Urk. 6/24) sei ihm der Versicherte überwiesen worden, da er völlig inadäquate Reaktionen gezeigt habe. Die Eltern seien völlig erschöpft gewesen und hätten nicht mehr gewusst, wie sie mit dem Knaben umgehen sollen. Bis zu seinem Kindergarteneintritt sei der Versicherte streng zu Hause von anderen Kindern abgesondert worden, so dass gar nie eine richtige Kontaktaufnahme habe stattfinden können. Wegen seiner massiven Verhaltensauffälligkeiten habe er den Kindergarten wieder verlassen müssen. Die angeordnete heilpädagogische Früherziehung habe schon bald nicht mehr ausgereicht, so dass der Versicherte in die Heilpädagogische Schule G.___ habe eingewiesen werden müssen. Dort sei die Situation völlig entgleist. Der Knabe habe mit den anderen Kindern kaum Kontakt aufgenommen, und es sei zu plötzlichen Schrei- und Wutausbrüchen gekommen. Beim Sprechen habe man keinen Blickkontakt mit dem Versicherten aufnehmen können. Er habe zwischendurch zwar kleine Aufträge durchgeführt, sei aber sofort wieder von seiner Gedankenwelt abgelenkt worden. Es habe dann mit Hilfe von Ritalin eine Besserung erreicht werden können, wobei schon eine geringe Dosis gereicht habe, was bei Autismus typisch sei. Es sei davon auszugehen, dass der Versicherte schon als Kleinkind vor dem Eintritt in den Kindergarten aufgefallen sei, doch hätten ihn die Eltern wohl behütet zu Hause gelassen. Dementsprechend seien die Probleme erst mit dem Eintritt in den Kindergarten wirklich aufgetreten. Autismus sei erst jetzt durch ihn, Dr. H.___, diagnostiziert, eine entsprechende Therapie aber schon vor dem 5. Lebensjahr begonnen worden. 


         Am 25. September 2003 (Urk. 6/22) führte Dr. H.___ aus, er habe keinen Anlass gesehen, den Versicherten einem Kinderpsychiater vorzustellen, da er sich auf dem Gebiet des Autismus speziell weitergebildet habe und über Erfahrung in der Betreuung autistischer Kinder verfüge. Auf seine Veranlassung hin sei die früher eingeleitete Psychomotorik- durch die Ergotherapie ersetzt worden, welche klar im Zusammenhang mit dem Autismus stehe. Erstes Ziel der Therapie sei es gewesen, die früher in ganz grossem Ausmass vorhandenen Ängste abzubauen und dem Versicherten damit den Mut und die Sicherheit zu geben, Kontakt mit seiner Umwelt aufzunehmen. Es sei mit einer mehrjährigen Behandlungsdauer zu rechnen, wobei die Prognose noch sehr offen sei. Leider sei die Diagnose sehr spät gestellt worden, weshalb die Therapie erst gestartet worden sei, als schon riesige Ängste vorhanden gewesen seien. Die Besserung sei aber offensichtlich, und es bestehe die Hoffnung, dass der Versicherte später eine Anlehre machen könne. 


4.4     Im Bericht vom 23. April 2003 (Urk. 6/23) hatte die Heilpädagogische Schule G.___ dargelegt, dank der Ergotherapie habe der Versicherte erhebliche Fortschritte erzielen können. Seine autistischen Züge (Ticks, Aggressionen, fremdbestimmt erscheinende Steuerung) seien weniger dominant aufgetreten, die Entwicklung sei aber schwankend. Um diese Schwankungen aufzufangen und einen Rückschritt zu verhindern, sei optimale intensive Förderung und Unterstützung unbedingt erforderlich. 


4.5     Gemäss dem Bericht der Ergotherapeutin I.___ vom 15. September 2003 (Urk. 6/22/3) bestehen beim Versicherten eine schwere Modulationsdysfunktion mit Defensivität taktiler Reize, eine postokkuläre Bewegungsstörung sowie eine Dyspraxie. Dies seien alles typische Symptome von Autismus. Beim Spielen gebe der Versicherte Laute von sich, grimassiere und habe stark assoziierte Mitbewegungen in Armen und Fingern sowie dem Gesichtsbereich. Er stelle auch immer wieder die gleichen Fragen, welche man ihm längst beantwortet habe. Blickkontakt könne er nur über kurze Zeit aufrecht erhalten. Der Versicherte habe eine starke Modulationsdysfunktion im defensiven Bereich, d.h. eine starke taktile Abwehr, die in engem Zusammenhang mit grossen Ängsten stehe und ihn in seinem Wesen impulsiv machten. Um sich besser spüren zu können, füge er sich unter anderem Schmerzreize zu, wie Abreissen der Fingernägel oder Aufreissen von Wunden. Überempfindlich sei er auch im Mundbereich, weshalb er grosse Mühe und Ekel beim Zähneputzen habe. Die Motorik sei durch die Wahrnehmungs- bzw. Reizverarbeitungsstörung eingeschränkt. Beim Spielen stelle der Versicherte sehr schnell eine "eigene Ordnung" her, die nicht gestört werden dürfe. Werde zu viel verändert, sei das für ihn stark verunsichernd und angstauslösend. Sein Erregungsniveau steigere sich dann bis zu aggressiven Handlungen. An anderen Kindern sei der Versicherte durchaus interessiert, er nehme dabei aber am liebsten die Beobachterposition im Abseits ein. Von sich aus könne er keine Beziehung aufbauen, und auch eine initiierte Interaktion könne er nur über einen kurzen Zeitraum halten. Er könne sich auch nur schwer verständlich machen, wobei er vorwiegend Haupt- und Tätigkeitswörter benutze und häufig die selben Worte wiederhole. Es fehlten die Mimik und Gestik, die das Sprechen unterstützten, die Stimmlage sei monoton, ohne Sprachmelodie. Die Lautstärke könne er nur schlecht dosieren, so dass er zu leise oder zu laut spreche. Das Verhalten des Versicherten führe immer wieder zu seinem Autismus. Es sei deshalb sehr wichtig, dass er weiterhin eine speziell auf diese Krankheit ausgerichtete ergotherapeutische Behandlung erfahren könne. Er könne so durch eine verbesserte Körperwahrnehmung mehr Sicherheit gewinnen und Ängste abbauen. Ein Schwerpunkt der Therapie sei es auch, seine krankheitstypischen stereotypen Handlungen zu durchbrechen und ihm aufzuzeigen, dass kleine Veränderungen keine Bedrohung für ihn darstellen müssen. 


 


5.


5.1     Es ist vorliegend unbestritten, dass der Beschwerdeführer 2 unter Autismus leidet. Strittig ist hingegen die Frage, ob diese Krankheit vor Vollendung des 5. Lebensjahres erkennbar war und somit von der Beschwerdegegnerin als Geburtsgebrechen anzuerkennen ist. Zu beachten ist dabei, dass die Beschwerdegegnerin in der rechtskräftigen Verfügung vom 16. Oktober 2003 (Urk. 6/13) grundsätzlich bereits anerkannt hat, dass beim Beschwerdeführer 2 das Geburtsgebrechen Nr. 401 vorliegt, und sie dementsprechend die Kosten zu dessen Behandlung zu übernehmen hat. Eine Wiedererwägung dieser Verfügung ist aber nicht bereits möglich, wenn bei einer neuen Beurteilung gewichtigere Argumente für einen gegenteiligen Entscheid sprechen, sondern nur dann, wenn der ursprüngliche Entscheid zweifellos unrichtig war. Konkret bedeutet dies, dass die Beschwerdegegnerin nicht berechtigt ist, die Verfügung in Wiedererwägung zu ziehen, nur weil sie nunmehr daran zweifelt, dass der Autismus effektiv vor Vollendung des 5. Lebensjahres des Versicherten erkennbar gewesen ist. Vielmehr muss sich eindeutig aus den Akten ergeben, dass bis zum fraglichen Zeitpunkt keine Anzeichen vorhanden gewesen sind, welche auf einen Autismus hätten schliessen lassen. Wie der Beschwerdeführer 2 zu Recht geltend gemacht hat (Urk. 8/1 S. 4), ist dabei keine tatsächliche Erkennung - d.h. eine entsprechende Diagnosestellung - verlangt. 


5.2     Aus dem Feststellungsblatt der Beschwerdegegnerin vom 30. April 2003 (Urk. 6/14) ergibt sich, dass Dr. med. J.___ vom Medizinischen Dienst der Beschwerdegegnerin zwar bemängelte, dass die Diagnose Autismus nicht kinderpsychiatrisch abgesichert sei, er aber anerkannte, dass sie immerhin von einem erfahrenen Pädiater gestellt worden sei. Er hielt deshalb eine Leistungszusprache für angebracht, wobei die Verfügung zeitlich zu begrenzen und der Verlauf zu beobachten lassen sei. Im Feststellungsblatt vom 2. Juli 2004 (Urk. 6/10) führte Dr. J.___ aus, die Diagnose Autismus stehe auf wackligen Füssen und für die Zusprache der Ergotherapie sei ohnehin eine kinderpsychiatrische Beurteilung erforderlich. Nachdem Dr. H.___ eine solche als unnötig bezeichnet hatte, kam Dr. J.___ zum Ergebnis, dass der Autismus des Beschwerdeführers 2 gar nicht als Geburtsgebrechen anerkannt werden könne, da vor Vollendung des 5. Lebensjahres weder Symptome dieser Krankheit erkennbar gewesen seien, noch eine entsprechende Diagnose gestellt worden sei. Man müsse deshalb annehmen, dass der Autismus oder die autistischen Symptome erworben seien und die Beschwerdegegnerin zu Unrecht ein Geburtsgebrechen anerkannt habe. 


5.3     Bei Autismus handelt es sich um eine Kontaktstörung mit Rückzug in die eigene Vorstellungs- und Gedankenwelt sowie Isolation von der Umwelt. Der frühkindliche Autismus ist eine Form des Autismus, die sich meist vor dem 3. Lebensjahr als tief greifende Entwicklungsstörung manifestiert. Er zeichnet sich durch folgende Symptome aus: schwere Kontakt- und Kommunikationsstörung, aufgehobene oder verzögerte Sprachentwicklung, Stereotypien, häufig geistige Behinderung sowie unspezifische Symptome (Angst oder Wut, Aggressivität, Selbstverletzung) (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, S. 158). 


5.4     Das Hauptmerkmal des frühkindlichen Autismus stellt mithin eine tief greifende Entwicklungsstörung dar. Eine solche ist zweifellos bereits vor Vollendung des 5. Lebensjahres des Versicherten erkannt worden (vgl. Urk. 6/28). Es trifft wohl zu, dass im Bericht des Spitals F.___ (Urk. 6/27), welches den Versicherten erst nach Vollendung des 5. Lebensjahres untersuchte, eine weitgehend normale Sprachentwicklung festgehalten und auch dessen Sozialverhalten als nicht besonders auffällig bezeichnet wird. Es ist aber zu berücksichtigen, dass diese Ausführungen wesentlich auf den Angaben der Eltern beruhten, welche den Versicherten bis zum Eintritt in den Kindergarten weitgehend von Dritten, insbesondere fremden Kindern, ferngehalten haben, wobei aus den Akten nicht hervorgeht, ob dies aufgrund bereits damals bestehender Schwierigkeiten beim Versicherten oder aus anderen Gründen geschehen ist. Die spezifischen Symptome wie verzögerte Sprachentwicklung, Störungen bei der Kontaktaufnahme, Wutausbrüche und Tendenzen zur Selbstverletzung sind deshalb erst in späteren Berichten über den Versicherten festgehalten, es lässt sich aber nicht feststellen, dass diese grundsätzlich nicht bereits früher erkennbar gewesen sind. 


         Dass Probleme bei der Kontaktaufnahme und in der Kommunikation mit anderen Kindern bestehen, konnte von dritter Seite indes erkannt werden, als der Versicherte im Kindergarten erstmals überhaupt vermehrt zu solchen Kontakten kam. Dies geschah beim ersten Besuch im Kindergarten ab Beginn des Schuljahres 2000/01 und somit noch vor Vollendung des 5. Lebensjahres des Versicherten. Er musste in der Folge den Regelkindergarten wieder verlassen, und es wurde ein neuer Versuch im Kindergarten der Heilpädagogischen Schule G.___ gestartet. Dort zeigte sich aber nicht etwa eine bessere Entwicklung, sondern es traten vermehrte Schrei- und Wutausbrüche auf, und es kam kaum zu Kontakten mit anderen Kindern. 


5.5 Insgesamt lässt sich somit festhalten, dass sich aus den Akten gewichtige Indizien ergeben, dass beim Versicherten bereits vor Vollendung des 5. Lebensjahres Symptome vorhanden waren, welche den Autismus haben erkennen lassen. Jedenfalls kann nicht festgestellt werden, dass die seinerzeitige rechtskräftige Anerkennung des Geburtsgebrechens Nr. 401 durch die Beschwerdegegnerin offensichtlich zu Unrecht erfolgt ist. Vielmehr hat die Beschwerdegegnerin trotz bestehender Unsicherheiten eine Anerkennung vorgenommen, und es sind in der Zwischenzeit keine weiteren Abklärungen veranlasst worden, welche das Gegenteil als richtig erscheinen liessen, insbesondere hat die Beschwerdegegnerin damals auf die Einholung eines kinderpsychiatrischen Gutachtens verzichtet. Soweit sie nun ein solches für die Leistungszusprechung als unabdingbar erachtet, erscheint der damalige Entscheid nicht bereits als ausgewiesenermassen falsch, nur weil immer noch kein entsprechendes Gutachten vorhanden ist, sondern das zu erstellende Gutachten selbst müsste auf die offensichtliche Unrichtigkeit des Entscheides schliessen lassen. Dabei ist jedoch zu beachten, dass es nicht zu Lasten des Versicherten gehen darf, soweit bei der Erstellung des Sachverhaltes durch den zusätzlichen Zeitablauf seit der ersten Prüfung des Leistungsanspruchs durch die Beschwerdegegnerin Unsicherheiten entstanden sind. 


5.6 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass sich die mit Verfügung vom 16. Oktober 2003 (Urk. 6/13) erfolgte Anerkennung des Geburtsgebrechens Nr. 401 nicht als offensichtlich unrichtig erweist, womit die Wiedererwägung zu Unrecht erfolgt ist. Wie die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 2 Ziff. 3) zu Recht ausgeführt hat, ist die Durchführung der Ergotherapie als medizinische Massnahme zur Behandlung des Autismus ärztlich begründet. Soweit sie im Widerspruch dazu im selben Entscheid (Urk. 2 S. 4 Ziff. 8) ausführt, es sei für eine Kostenübernahme der Ergotherapie zwingend ein Bericht eines Kinderpsychiaters erforderlich, ist der Beschwerdegegnerin nicht zu folgen. Für die Kostenübernahme genügt vielmehr die Beurteilung eines Facharztes. Dr. H.___ ist Kinderarzt, hat sich ausserdem auf dem Gebiet des Autismus speziell fortgebildet und mehrere an dieser Krankheit leidende Kinder behandelt (Urk. 6/21). Er verfügt damit über die erforderliche Fachkompetenz, um die zur Behandlung dieses Leidens notwendigen medizinischen Massnahmen festzulegen. 


 


6. Zusammenfassend ist damit in Gutheissung der Beschwerden der angefochtene Einspracheentscheid vom 6. Oktober 2004 aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 401, insbesondere Ergotherapie, ab dem 1. März 2004 weiterhin zu gewähren. 


 


7.


7.1     Stellt die obsiegende Partei einen entsprechenden Antrag oder ist dies von andern Gesetzen so vorgesehen, verpflichtet das Gericht die unterliegende Partei zum Ersatz der Parteikosten (§ 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]). Den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen steht dieser Anspruch nur zu, soweit er von andern Gesetzen nicht ausgeschlossen ist. (§ 34 Abs. 2 GSVGer). Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). 


 


7.2     Im Hinblick auf die massgeblichen Kriterien scheint die Zusprechung einer Prozessentschädigung von Fr 1'600.-- (inklusive Barauslagen und MWSt) an den Beschwerdeführer 2 angemessen. Der Beschwerdeführerin 1 steht nach dem Gesagten keine Parteientschädigung zu.


 


 


 


 


 


 


 


Das Gericht beschliesst:


 


Der Prozess Nr. IV.2004.00758 in Sachen des Versicherten gegen die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wird mit dem vorliegenden Prozess Nr. IV.2004.000725 vereinigt und als dadurch erledigt abgeschrieben,


 


und erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerden wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 6. Oktober 2004 aufgehoben, und die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 401, insbesondere Ergotherapie, ab dem 1. März 2004 weiterhin zu gewähren.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer 2 eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


 


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).