zh_sozialversicherungsgericht · KV.2011.00100 · 2012-09-27 · de
Mangels eines groben Missverhältnisses zwischen Spitexkosten und mutmasslichen Heimkosten erscheinen Erstere sowohl als wirksam, zweckmässig als auch als wirtschaftlich


KV.2011.00100


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Sozialversicherungsrichterin Käch


Gerichtsschreiber Volz


Urteil vom 27. September 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG


Rechtsdienst Haftpflicht- und Versicherungsrecht, lic. iur. A.___


Birmensdorferstrasse 108, Postfach 9829, 8036 Zürich


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1926, war bei der Helsana Versichrungen AG (Helsana) gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch krankenversichert, als sie ab 28. August 2010 an ihrem Wohnort ambulante Krankenpflegemassnahmen in Anspruch nahm (Urk. 8/3). Mit Schreiben vom 28. März 2011 (Urk. 8/15) teilte die Helsana der Versicherten mit, dass sie für den Zeitraum vom 1. April bis 30. Juni 2011 im Sinne einer Übergangsfrist ambulante Krankenpflegeleistungen im Umfang von höchstens 150 % der bei einem stationären Aufenthalt in einem Pflegeheim anfallenden Kosten von Fr. 123.-- im Tag, und für die Zeit ab 1. Juli 2011 höchstens solche im Umfang der in einem Pflegeheim anfallenden Kosten von Fr. 82.-- im Tag übernehmen werde. Am 10. Mai 2011 beantragte die Versicherte den Erlass einer Verfügung (Urk. 8/19).


         Mit Verfügung vom 19. August 2011 stellte die Helsana für die Zeit vom 1. April bis 30. Juni 2011 einen Anspruch der Versicherten auf Übernahme von Krankenpflegeleistungen von höchstens Fr. 123.-- im Tag und für die Zeit ab 1. Juli 2011 höchstens im Umfang der bei einem stationären Aufenthalt in einem Pflegeheim gemäss der Pflegestufe BESA 4 anfallenden Kosten fest (Urk. 8/25). Die von der Versicherten am 16. September 2011 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/26) wies die Helsana mit Entscheid vom 10. November 2011 (Urk. 8/30 = Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 10. November 2011 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 12. Dezember 2011 Beschwerde und beantragte, es sei der angefochtene Einspracheentscheid vom 10. November 2011 aufzuheben, und es sei die Helsana für die Zeit ab 1. April 2011 zu verpflichten, die ambulanten Pflegekosten gemäss den Bestimmungen des KVG zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). 


         Mit Beschwerdeantwort vom 6. Januar 2012 beantragte die Helsana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 S. 2). Mit Replik vom 17. Februar 2012 hielt die Beschwerdeführerin ebenso an ihrem gestellten Rechtsbegehren fest (Urk. 12), wie die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 8. März 2012 (Urk. 15 S. 2). Eine Kopie letzterer Eingabe wurde der Beschwerdeführerin am 9. März 2012 zugestellt (Urk. 16). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). 


1.2     Am 1. Januar 2011 ist das Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung in Kraft getreten. Dadurch wurde unter anderem das KVG geändert und dort ein neuer Art. 25a aufgenommen. Gemäss dieser Bestimmung leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder in einem Pflegeheim erbracht werden (Abs. 1). Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich angeordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton der versicherten Person während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a Abgeltung der stationären Leistungen) vergütet. Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren Pauschalen (Abs. 2). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung (Abs. 3). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest (Abs. 4). Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Abs. 5).


1.3     Gemäss Art. 25a KVG Abs. 1 werden die Pflegekosten wie folgt aufgeteilt: Einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung; der Bundesrat hat die Festlegung dieses Anteils in Art. 33 lit. i der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) an das Departement delegiert. Dieses hat die Pflegebeiträge der Krankenversicherer gestaffelt nach Pflegebedarf auf Fr. 9.-- bis 108.-- pro Tag festgelegt (Art. 7a Abs. 3 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV]. Maximal 20 % des höchsten dieser Beiträge, also maximal 20 % von Fr. 108.-- beziehungsweise Fr. 21.60 pro Tag, dürfen den Versicherten überwälzt werden; der verbleibende Teil wird gemäss der von den Kantonen zu treffenden Regelung finanziert (Art. 25a Abs. 5 KVG).


 1.4    Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim zu erbringenden Leistungen werden in Art. 7 KLV näher umschrieben. Nach Abs. 1 dieser Norm übernimmt die Versicherung nach lit. a die von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) oder nach lit. b von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) aufgrund der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbrachten Leistungen. Gemäss Abs. 2 sind Leistungen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Abklärungen und Beratung (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen nach lit. b sind in einem 14 Positionen umfassenden Leistungskatalog spezifiziert. Zu Massnahmen der Grundpflege gehört einerseits die allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken. Andererseits gehören dazu Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV).


1.5     Gemäss den Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 13. Juni 2008 sind die Beiträge an die Pflegeleistungen gemäss Artikel 25a Abs. 1 KVG erstmals so festzulegen, dass sie der Summe der Vergütungen für die im dem Inkrafttreten vorangehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen entsprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser Gesetzesänderung nicht eingehalten werden, so nimmt der Bundesrat in den nachfolgenden Jahren die erforderlichen Anpassungen vor (Abs. 1).


         Die bei Inkrafttreten dieser Änderung geltenden Tarife und Tarifverträge sind innert drei Jahren an die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen anzugleichen. Die Kantonsregierungen regeln die Angleichung (Abs. 2).


1.6     Das am 1. Januar 2011 in Kraft getretene kantonale Pflegegesetz bezweckt die Sicherstellung der Versorgung mit Pflegeleistungen sowie mit Leistungen der Akut- und Übergangspflege in Pflegeheimen und durch spitalexterne Krankenpflege (Spitex) im Kanton Zürich (§ 1 Abs. 1). Gemäss dessen § 9 gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der Bundesgesetzgebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen im gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG höchstzulässigen Umfang und bei Pflegeleistungen ambulanter Leistungserbringer zur Hälfte des höchstzulässigen Umfangs den Leistungsbezügerinnen und -bezügern überbunden. Für Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (Abs. 2). 


         Mit dem Pflegegesetz regelt der Kanton Zürich gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG die Höhe der von den Versicherten zu tragenden Beträge sowie die Restfinanzierung. Diese geht grundsätzlich zu Lasten der Gemeinden, wobei aber der Kanton Staatsbeiträge leistet (§ 5, § 9 Abs. 4 sowie § 16 und § 17 des Pflegegesetzes). Dieser Regelung ist (bundes-)gesetz- und verfassungsmässig (Urteil des Bundesgerichts 2C_864/2010 vom 24. März 2011). 


1.7     Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG, unter Einschluss der Pflegeleistungen bei Krankheit (Art. 25a KVG), müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 


1.8     


1.8.1   Nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 5.1 mit Hinweisen auf RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 137, K 33/02 und Urteil des Bundesgerichts K 95/03 vom 11. Mai 2004; vgl. auch Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Zürich 2010, N. 29 zu Art. 25 KVG) ist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung danach zu differenzieren, ob die ambulante Pflegeleistung zu Hause beziehungsweise die Spitex-Pflege wirksamer und zweckmässiger ist als die in einem Pflegeheim durchgeführte Heimpflege. Nach der Rechtsprechung ist dabei zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber gemäss den Materialen die Pflege zu Hause fördern wollte, weshalb die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Heimpflege nicht restriktiv auszulegen ist. Aus diesem Grunde wurde die Wirtschaftlichkeit eines Spitex-Einsatzes von der Rechtsprechung nur bei einem groben Missverhältnis zwischen den dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitexeinsatzes einerseits und den Kosten eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits verneint (vgl. RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 265 E. 2d).


1.8.2   Bei einer Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E. 2b, K 31/00) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 143 S. 19, K 61/00) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64, K 34/98). 


1.8.3   In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungspflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1.9-mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179, K 175/00), 2.7-mal (Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 5.2) und 2.86-mal (RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 137) höheren Kosten. 


1.8.4   War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3.5-mal höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 334 E. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23, K 66/00).      In absoluten Zahlen betrachtet liegt der noch als wirtschaftlich betrachtete Hauspflege-Aufwand in der Grössenordnung von gegen Fr. 100'000.-- pro Jahr (BGE 126 V 334 E. 3b S. 342). Unverhältnismässig beziehungsweise unwirtschaftlich sind Kosten, die vier- bis fünfmal höher sind als diejenigen im Pflegeheim und absolut über etwa Fr. 100'000.-- pro Jahr betragen (Urteil des Bundesgerichts K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3.2). 


         Bei der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung werden nach der Rechtsprechung nur die Kosten für die Krankenkassen erfasst, nicht die Gesamtkosten des Pflegeheimaufenthaltes oder die gesamtheitlichen volkswirtschaftlichen Kosten (BGE 126 V 334 E. 2c). 


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegenerin ging im angefochtenen Entscheid vom 10. November 2011 davon aus, dass die Spitex-Pflege gegenüber einer Pflege in einem Pflegeheim gleichwertig, jedoch nicht wirksamer oder zweckmässiger sei (Urk. 2 S. 4). Eine Vergleichsrechnung habe ergeben, dass die effektiven Spitexkosten in der Zeit von Dezember 2010 bis Januar 2011 Fr. 9397.50 betragen hätten, und dass die Beschwerdegegnerin bei einem Aufenthalt der Beschwerdeführerin in einem Pflegeheim bei Annahme einer Pflegestufe 4 gemäss BESA in der Zeit von Dezember 2010 bis Januar 2011 Pflegekosten von Fr. 5084.-- zu tragen gehabt hätte. Da die Spitex-Kosten somit um 1.85-mal höher seien als die mutmasslich anfallenden Heimkosten, sei die Pflege durch die Spitex weniger wirtschaftlich als eine Pflege in einem Pflegeheim (Urk. 2 S. 10). 


2.2     Die Beschwerdeführerin bringt hiegegen einerseits vor, dass eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Spitex-Leistungen nach Inkrafttreten der Bestimmungen zur Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 nicht mehr zulässig sei (Urk. 1 S. 3). Andererseits, falls eine Wirtschaftlichkeitsprüfung von Spitex-Leistungen weiterhin zulässig sein sollte, sei davon auszugehen, dass die Spitex-Pflege vorliegend wirksamer und zweckmässiger als eine Heimpflege und auch wirtschaftlich sei. Auf Grund ihrer Blindheit, des Umstandes, dass sie auf die Benützung eines Rollstuhls angewiesen sei, sowie auf Grund ihrer Persönlichkeit sei sie darauf angewiesen, von einer Person gepflegt zu werden, welcher sie vertrauen könne. Dies könnte in einem Heim nicht gewährleistet werden, da dort je nach Dienstplan unterschiedliche Pflegepersonen eingesetzt würden. Sodann werde sie teilweise von ihrer Tochter betreut (Urk. 1 S. 4). 


2.3     Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdeführerin für die Zeit ab 1. April 2011 Anspruch auf einen Beitrag an die ambulanten Spitex-Pflegeleistungen gemäss den für ambulante Pflegeleistungen massgeblichen Bestimmungen hat, oder ob sie vom 1. April 2011 bis 30. Juni 2011 lediglich Anspruch auf einen Beitrag an die tatsächlichen Pflegeleistungen von höchstens Fr. 123.-- im Tag beziehungsweise für die Zeit ab 1. Juli 2011 höchstens einen Anspruch auf einen Beitrag im Umfang der bei einem stationären Aufenthalt in einem Pflegeheim gemäss der Pflegestufe BESA 4 anfallenden Kosten (vgl. Urk. 8/25) hat. 


 


3.       Der Beschwerdeführerin ist insoweit nicht zu folgen, als sie geltend macht, dass eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Spitex-Pflegeleistungen nach dem Inkrafttreten der Bestimmungen zur Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 nicht mehr zulässig sei (Urk. 1 S. 3). Denn Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Kosten der Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG nur dann von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, umfasst auch die Pflegeleistungen bei Krankheit gemäss dem am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Art. 25a KVG. Die am 1. Januar 2011 in Kraft getretene Neuordnung der Pflegefinanzierung hat an der Voraussetzung, dass ein Leistungsanspruch nur für wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Massnahmen besteht, nichts geändert. Ab dem 1. Januar 2011 besteht daher ein Anspruch auf einen Beitrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an Pflegeleistungen nur unter der Voraussetzung, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 


 


4.


4.1     Zu prüfen ist vorerst, ob die streitigen Spitex-Pflegeleistungen wirksam und zweckmässig sind. 


4.2     Dr. med. Y.___, Facharzt für Anästhesiologie FMH, erwähnte in seinem Bericht vom 28. Mai 2011 (Urk. 8/23/2 = Urk. 3), dass die Beschwerdeführerin in der ihr bekannten Umgebung optimal betreut werde, und dass eine ähnlich adäquate Betreuung in einer Institution beziehungsweise in einem Pflegeheim nicht möglich wäre. Die fast blinde Beschwerdeführerin sei darauf angewiesen, sich in einer ihr vertrauten Umgebung aufzuhalten. Sodann werde ihre Lebensqualität durch die Beziehungen zu den ihr bekannten Pflegeschwestern und zu ihrer Tochter positiv beeinflusst. Ein Aufenthalt in einem Pflegeheim würde bei einem Wegfall der Betreuung durch Familienangehörige zu einer sozialen Isolation führen (S. 2). 


4.3     Die vom Hausarzt angeführten Gründe lassen einen Spitexeinsatz indes nicht als zweckmässiger und geeigneter erscheinen als einen Aufenthalt in einem Pflegeheim. Denn einerseits ist nicht auszuschliessen, dass die Beschwerdeführerin, welche auf Grund ihrer Sehschwäche auf eine vertraute Umgebung angewiesen ist, nach einer gewissen Anpassungszeit mit einer neuen Umgebung in einem Pflegeheim vertraut werden könnte. Des Gleichen ist nicht einzusehen, aus welchen Gründen die Beschwerdeführerin nicht auch in einem Pflegeheim mit den dort tätigen Pflegepersonen vertraut werden könnte. Es ist insbesondere nicht unwahrscheinlich, dass auch in einem Pflegeheim eine Betreuung durch der Beschwerdeführerin bekannte und vertraute Personen möglich sein könnte. Sodann sind auch bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim weiterhin Besuche ihrer Familienangehörigen und ist eine weitere Betreuung durch ihre Tochter möglich. Dass die Beschwerdeführerin eine Spitex-Pflege zur Aufrechterhaltung ihres gesellschaftlichen und sozialen Lebens ausserhalb des Hauses benötigt, wird von ihr nicht geltend gemacht. Solche Gründe sind auch nicht der Beurteilung durch Dr. Y.___ zu entnehmen. Vielmehr verneinte dieser ausdrücklich, dass die Beschwerdeführerin Aktivitäten ausübe, welche sie in einem Pflegeheim nicht mehr ausüben könnte (Urk. 8/23/2 S. 2). In Würdigung der gesamten Umstände kann daher nicht gesagt werden, dass ein Aufenthalt in einem Pflegeheim weniger geeignet und zweckmässig wäre, als eine ambulante Spitex-Pflege. Auf Grund der Akten ist vielmehr davon auszugehen, dass unter medizinischen, sozialen und familiären Gesichtspunkten sowohl ein Spitexeinsatz als auch ein Aufenthalt in einem Pflegeheim als zweckmässig und wirksam zu betrachten sind. 


 


5.


5.1     Im Folgenden ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf die beantragten Spitex-Leistungen unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Massnahme zu beurteilen.


5.2     Gemäss der Rechnung der Z.___ GmbH, W.___, vom 31. Januar 2011 (Urk. 8/29/2) sind in der Zeit vom 1. bis 31. Januar 2011 von der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmende Spitex-Pflegeleistungen der Beschwerdeführerin im Betrag von Fr. 4809.-- angefallen. 


         Demgegenüber hätte die Beschwerdegegnerin bei einem Aufenthalt der Beschwerdeführerin in einem Pflegeheim, unter Berücksichtigung eines Pflegeheimbeitrages bei einer Pflege-Stufe 4 gemäss BESA von Fr. 82.-- im Tag (vgl. Curaviva Kanton Zürich, Taxordnung von zürcherischen Pflegeheimen ab Januar 2011; Urk. 10/4 S. 3) Pflegekosten von Fr. 2542.-- zu tragen gehabt. Die Spitexkosten waren im Monat Januar 2011 daher 1.89-mal höher als die Heimkosten.


5.3     Vorliegend gilt es indes zu beachten, dass die die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Heimpflege nach der Rechtsprechung nicht restriktiv durchzuführen ist, und dass die Wirtschaftlichkeit eines Spitex-Einsatzes von der Rechtsprechung nur bei einem groben Missverhältnis der Kosten verneint wurde (E. 1.8). In diesem Sinne verneinte die Rechtsprechung bei einer Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege die Wirtschaftlichkeit von Spitex-Leistungen bei drei-, vier- und fünfmal höheren Kosten, nicht hingegen bei 1.48-mal höheren Kosten (E. 1.8.1). In Würdigung der gesamten Umstände sowie der erwähnten Rechtsprechung ist davon auszugehen, dass die Spitexkosten, welche vorliegend um 1.89-mal höher und mithin nicht einmal doppelt so hoch ausfielen wie die mutmasslichen Heimkosten, noch im Rahmen liegen. Von einem groben Missverhältnis kann jedenfalls nicht gesprochen werden.  


 


6.       Mangels eines groben Missverhältnisses zwischen den Spitexkosten und den mutmasslichen Heimkosten erscheinen die von der Beschwerdeführerin beanspruchten ambulanten Spitex-Pflegeleistungen sowohl als wirksam und zweckmässig als auch als wirtschaftlich, weshalb ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf einen Beitrag an die ambulanten Spitex-Pflegeleistungen gemäss den für ambulante Pflegeleistungen massgeblichen Bestimmungen für die Zeit vom 1. April 2011 bis zum Erlass des angefochtenen Entscheids vom 10. November 2011 (Urk. 2) grundsätzlich ausgewiesen ist. Demgemäss ist die Beschwerde gutzuheissen. 


 


7.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).


         Antragsgemäss ist der obsiegenden Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zuzusprechen, welche unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1800.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Helsana Versicherungen AG vom 10. November 2011 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin in der Zeit vom 1. April bis 10. November 2011 grundsätzlich einen Anspruch auf einen Beitrag an die ambulanten Spitex-Pflegeleistungen gemäss den für ambulante Pflegeleistungen massgeblichen Bestimmungen hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Helsana Versicherungen AG wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- AXA-ARAG Rechtsschutz AG


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).