zh_sozialversicherungsgericht · IV.2018.00834 · 2019-12-13 · de
Gerichtsgutachten, Anspruch auf halbe Rente


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2018.00834
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiber Kreyenbühl
Urteil
 vom 
13. Dezember 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne 
Friedauer
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren
 am 25. April
 1957, arbe
itete seit dem 1. Januar 2010
 als Mitarbeiterin Operation in der 
K
linik 
Y.___
 (Urk. 
2/
6/12). Am 8. Februar 2011 kollabierte die Versicherte während der Arbeit und wurde via Sanität ins Universitätsspital 
Z.___
 überführt. Die behandelnden Ärzte der Klinik für Neurologie
 des 
Z.___
, wo die Versicherte vom 8. bis zum 11. Februar 2011 hospitalisiert war, stellten ein passageres 
Hemisyndrom
 rechts fest (Urk. 
2/
6/16). 
A
m 
12. Juli 2011
 (Eingangsdatum)
 meldete sich die Ver
sicherte bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 
2/
6/7
; vgl. auch 
Früherfassungsmeldung der K
linik 
Y.___
 vom 26. Mai 2011, Urk. 
2/
6/2). 
Die IV-Stelle nahm beruflich-erwerbliche und medizinische Abklärungen vor. Am 24. Oktober 2011 teilte sie der Versicherten mit, dass eine Unterstützung in Form einer Arbeitsplatz
erhaltung 
gemäss
 Besprechung vom 17. Oktober 2011 zurzeit nicht möglich sei. Die Arbeitsplatzerhaltung werde daher abgeschlossen (Urk. 
2/
6/21). I
n der Folge kündigte die K
linik 
Y.___
 das Arbeitsverhältnis der Versicherten per 29. Februar 2012 (vgl. Urk. 
2/
6/26). Am 30. Oktober 2012 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass die Arbeitsvermittlung abgeschlossen werde, da sie per 1. November 2012 eine neue Arbeitsstelle gefunden habe (Urk. 
2/
6/45; vgl. Arbeitsvertrag des Spitals 
A.___
 vom 4. Oktober 2012 [50%-Pensum], Urk. 
2/
6/76). Mit Vorbescheid vom 16. April 2013 stellte die IV
Stelle der Versi
cherten die Abweisung ihres Rentenbegehrens in Aussicht (Urk. 
2/
6/51), wogegen diese am 15. Mai 2013 Einwand erhob (Urk. 
2/
6/53; vgl. auch 
Einwandergänzung
 vom 4. Juli 2013, Urk. 
2/
6/55). Mit Eingabe vom 22. Oktober 2013 (Urk. 
2/
6/62) reichte die Versicherte das Gutachten von Dr. 
B.___
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 24. August 2013 (Urk. 
2/
6/61/3-21) und den Bericht von Dr. 
C.___
, FMH Neurologie, vom 3. Oktober 2013 (Urk. 
2/
6/61/1-2) ein. Per 
31. Dezember 2013 wurde das Arbeitsverhältnis mit dem Spital 
A.___
 aufgelöst (vgl. Urk. 
2/
6/75). Mit Schreiben vom 7. März 2014 erklärte die IV-Stelle der Versicherten, dass ihr Gesundheitszustand mit einer 
regelmässigen
 ambulanten Psychotherapie von mindestens einem Jahr wesentlich verbessert werden könne. Bis zum 7. April 2014 habe sie daher – im Rahmen der ihr obliegenden Mitwirkungspflicht – mitzuteilen, bei welchem Arzt oder welcher Ärztin sie diese 
Massnahme
 durchführen werde (Urk. 
2/
6/64; vgl. auch Schreiben der IV
Stelle betreffend Fristerstreckung vom 14. April 2014, Urk. 
2/
6/66). Mit Eingabe vom 12. Juni 2014 erklärte die Versicherte, dass sie seit dem 28. Mai 2014 bei Dr. 
D.___
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, in Behandlung sei (Urk. 
2/
6/67). Daraufhin holte die IV-Stelle den Bericht von Dr. 
D.___
 vom 26. September 2014 (Urk. 
2/
6/72) und den Ver
laufsbericht von Dr. 
C.___
 vom 9. April 2015 (Urk. 
2/
6/78) ein. Nach neuerli
chem 
Vorbescheid
verfahren
 (Vorbescheid vom 8. September 2015, Urk. 
2/
6/81, und Ein
wand vom 2. Oktober 2015, Urk. 
2/
6/85; vgl. auch Stellungnahme der Ver
sicherten vom 29. April 2016, Urk. 
2/
6/96) verneinte die IV-Stelle
 mit Verfügung vom 27. September 2016 (Urk. 
2/
2) gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 26 % einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente.
2.
    
2.1
    
Dagegen erhob die Versicherte am 25. Oktober 2016 Beschwerde (Urk. 2/1), welche 
das Sozialversicherungsgericht m
it Urteil IV.2016.01188 vom 22. 
Dezember 2017 (Urk. 2/8) ab
wies. Die d
agegen 
von der Beschwerdeführerin am 22. Januar 2018 erhobene Beschwerde (Urk. 
2/
10) 
hiess
 das Bundegericht mit Urteil 8C_188/2018 vom 17. September 2018
 (Urk. 1)
 in dem Sinne teilweise gut, dass es den angefochtenen Entscheid vom 22. Dezember 2017 aufhob und die Sache zur Einholung eines Gerichtsgutachtens (zumindest in psychiatrischer und neurologischer sowie allenfalls weiterer notwendig erachteter Hinsicht) und zu neuer Entscheidung an 
die Vorinstanz zurückwies
. 
2.2
    
Mit Beschluss vom 22. Oktober 2018
 (Urk. 3)
 ordnete das Sozialversicherungsgericht ein 
bi- oder polydisziplinäres Gutachten an und nahm 
als Gutachtenstelle die 
Medas
 
E.___
 in Aussicht. 
Gleichzeitig wurden den Parteien
 Frist angesetzt, um 
allfällige 
Änderungen und Ergänzungen 
zur Fragestellung zu be
antragen
, worauf die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 
5. November 2018
 (Urk. 5)
 verzichtete
. 
Die Beschwerdeführerin beantragte m
it Eingabe vom 1
3. November 2018, 
es sei von Dr. 
F.___
, FMH Neurologie, bei der sie neu in Behandlung sei, ein Bericht einzuholen. 
Andernfalls 
wäre der Frag
ebogen insoweit zu ergänzen, als
 der neurologische Teilgutachter bei Dr. 
F.___
 eine Fremdanamnese einholen solle
.
 Zudem sei es wünschenswert, dass auch neuropsychologische Abklärungen 
durchgeführt
 würden
 (Urk. 6). Mit Beschluss vom 29. November 2
018 hielt das Gericht fest,
 
dass der von der Beschwerdeführerin beantragten Ergänzung
 
des Fragebogens 
nicht stattgegeben
 werde
, das Gericht
 die Gutachterstelle jedoch
 
über die Behandlung bei Dr. 
F.___
 informieren werde
 (Urk. 7). 
Nachdem die 
Medas
 
E.___
 mit Eingabe vom 8. Februar 2019
 (Urk. 10)
 mitgeteilt hatte, welche Ärztinnen
/Psychologin
 für die Begutachtung
 vorgesehen seien
, setzte das Gericht den Parteien mit Verfügung vom 19. Februar 2019
 (Urk. 11)
 Frist an, um gegen die vorgesehenen Gutachterinnen begründe
te Einwände zu erheben
. Mit Eingabe vom 8. März 2019 
teilte die
 Beschwerdegegnerin
, dass sie keine Einwände gegen die vorgesehenen Gutachterinnen erhebe
 
(Urk. 13). Die Beschwerdeführerin 
liess
 sich nicht vernehmen. 
Mit Beschluss vom 17. Apr
il 2019
 (Urk. 14)
 ordnete das Gericht 
bei der 
Medas
 
E.___
 ein
 polydisziplinäres Gutachten in den Fachrichtungen Neurologie, Psychiatrie u
nd Neuropsychologie an
, welches am 24. Oktober 2019 erstattet wurde (Urk. 20). 
Die Beschwerdegegnerin verzichtete mit
 
Eingabe vom 
6. November 2019
 auf eine Stellungnahme
 zum
 Gutachten
 
(Urk. 23). Die Be
schwerdeführerin 
liess
 sich 
am 12. November 2019 vernehmen (Urk. 24). 
Dies
e Eingaben
 wurde
n
 den Parteien am 14. November 2019 
wechselseitig zur Kenntnisnahme zugestellt 
(Urk. 25
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
1.2.1
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (
IVG
)
 sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2.2
    
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
    
Das strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indikatoren, die es 
–
 unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits 
–
 erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15.
 
Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). 
    
Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
1.2.3
    
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1): 
- 
Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)
- 
Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)
- 
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
- 
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
- 
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
- 
Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen, E. 4.3.2)
- 
Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3) 
- 
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)
- 
gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
- 
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens
druck (E. 4.4.2)
    
Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 15. März 2018 E. 7.4).
1.3
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.4
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
1.5
    
Das trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung 
zumutbarerweise
 erzielbare Einkommen ist bezogen auf einen ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu ermitteln, wobei an die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten keine übermässigen Anforderungen zu stellen sind (BGE 138 V 457 E. 3.1 mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_118/2015 vom 9. Juli 2015 E. 2.1 mit Hinweis).
    
Das fortgeschrittene Alter wird, obgleich an sich ein invaliditätsfremder Faktor, in der Rechtsprechung als Kriterium anerkannt, welches zusammen mit weiteren persönlichen und beruflichen Gegebenheiten dazu führen kann, dass die einer versicherten Person verbliebene Resterwerbsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt realistischerweise nicht mehr nachgefragt wird, und dass ihr deren Verwertung auch gestützt auf die Selbsteingliederungspflicht nicht mehr zumutbar ist. Der Einfluss des Lebensalters auf die Möglichkeit, das verbliebene Leistungsvermögen auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, lässt sich nicht nach einer allgemeinen Regel bemessen, sondern hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Massgebend können die Art und Beschaffenheit des Gesundheitsschadens und seiner Folgen, der absehbare Umstellungs- und Einarbeitungsaufwand und in diesem Zusammenhang auch Persönlichkeitsstruktur, vorhandene Begabungen und Fertigkeiten, Ausbildung, beruflicher Werdegang oder Anwendbarkeit von Berufserfahrung aus dem angestammten Bereich sein (BGE 138 V 457 E. 3.1 mit Hinweisen). Die Möglichkeit, die verbliebene Arbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, hängt nicht zuletzt davon ab, welcher Zeitraum der versicherten Person für eine berufliche Tätigkeit und vor allem auch für einen allfälligen Berufswechsel noch zur Verfügung steht (BGE 138 V 457 E. 3.2 mit Hinweisen; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_645/2017 vom 23. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen). 
    
Gemäss BGE 138 V 457 richtet sich der Zeitpunkt, in welchem die Frage nach der Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit bei vorgerücktem Alter beantwortet wird, nach dem Feststehen der medizinischen Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit (E. 3.3). Als ausgewiesen gilt die medizinische Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit, sobald die medizinischen Unterlagen diesbezüglich eine zuverlässige Sachverhaltsfeststellung erlauben (BGE 143 V 431 E. 4.5.1; vgl. BGE 138 V 457 E. 3.4).
1.6
1.6.1
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.6.2
    
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra
xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/
aa
).
2.
    
Die Beschwerdeführerin erklärte in der Stellungnahme vom 12. November 2019, 
dass die im Gutachten
 der 
Medas
 
E.___
 enthaltenen Diagnosen
 überwiegend
 mit 
den
jenigen in den Beurteilungen der
 
Dr
es
. 
B.___
 
und 
D.___
 
übereinstimmen
 würden
. 
Dasselbe gelte auch für die Einschätzung der Leistungsfähigkeit der 
Dres
. 
B.___
 und 
D.___
.
 
Mit den 
Gutachterinnen
 der 
Medas
 
E.___
 
sei
 somit
 
von
 einer Arbeitsunfähigkeit von 50 %
 
auch in einer angepassten Tätigkeit auszugehen. 
Da weder eine 
Aggr
avation
 noch Diskrepanzen
 festgestellt worden seien
, sei
 auf das Gutachten
 der 
Medas
 
E.___
 abzustellen. Auch di
e Überprüfung der Ressourcen habe
 eine r
elevante Einschränkung ergeben. 
Da die Beschwerdeführerin seit dem ersten Ereignis am 8. Februar 2011 in ihrer Ar
beitsfähigkeit eingeschränkt sei
 und das
 Arbeitspensum nie mehr über 50 % 
habe steigern können - 
was gemäss den
 Gutachterinnen
 
der 
Medas
 
E.___
 
aufgrund der gestellt
en Diagnosen nachvollziehbar sei
, zumal die dissoziative Störung mittlerweile seit neun Jahren bestehe und seit sieben Jahren chronifiziert sei
 -
,
 
sei das Wartejahr im Februar 201
1 zu eröffnen
. A
b Februar 2012 
sei 
ihr
 
eine hal
be Invalidenrente zuzusprechen (Urk. 24). 
3.
3.1
    
Dr. 
B.___
 hielt im von der Beschwerdeführerin in Auftrag gegebenen Gut
a
chten vom 24. August 2013
 (Urk. 2/6/61/3-21)
 folgende psychiatrischen Diagno
sen fest (Urk.
 2/
6/61/19-21):
(1) 
eine
 ausgeprägte
 Legasthenie (ICD-10 F81.0)
(2) 
ein ausgeprägtes Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Impulsivitätssyndrom (ADHS; 
ICD-10 F90)
(3) 
eine Persönlichkeitsveränderung nach langer psychischer Störung (ICD-10 F62.1)
(4) 
eine leichte kognitive Störung (ICD-10 
F
06.7)
(5) 
eine mittelschwere Depression (ICD-10 F32.1)
(6) 
eine dissoziative Störung (ICD-10 F44.8)
    
Dr. 
B.___
 erklärte, dass bei der Beschwerdeführerin eine wesentliche lang
fristige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit gegeben sei, die mindestens bei 50 % liege (Urk. 
2/
6/61/21).
3.2
    
G.___
, FMH Neurologie, vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD)
 erklärte in der Stellungnahme vom 1. Februar 2014, dass die Begründung einer maximal 50%igen Arbeitsfähigkeit
 (in der bisherigen
 Tätigkeit)
 seit dem 20. Juli 2011 
vor dem Hin
tergrund der Krankengeschichte 
gesamthaft
 plausibel
 wirke
, 
auch wenn jedes Element für sich keine Arbeitsunfähigkeit in dieser Höhe begründen würde.
 Für eine ange
passte Tätigkeit würden 
sich derzeit keine Änderungen
 ergeben
 (100%ige Arbeitsfähigkeit; 
Urk. 
2/
6/80/3-4). 
3.3
    
Dr. 
D.___
 stellte im Bericht vom 26. September 2014 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 
2/
6/72/2):
(1) 
einen Verdacht auf eine funktionelle dissoziative Störung, ausgelöst durch 
psy
chosoziale
 Stresssituationen (ICD-10 F44.7)
(2) 
eine leichte bis mittelschwere depressive Episode (ICD-10 F32.1)
(3) 
eine Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ICD-10 F90)
(4) 
(
Status nach
)
 Legasthenie (ICD-10 F81.0)
(5) 
eine Migräne
    
Psychiatrische Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte Dr. 
D.___
 nicht. Er erklärte, dass die Beschwerdeführerin in der zuletzt ausge
übten Tätigkeit als Operations-Pflegehelferin von 2012 bis auf Weiteres zu 50 bis 60 % arbeitsunfähig sei. Auch in einer behinderungsangepassten Tätigkeit betrage die Arbeitsunfähigkeit weiterhin mindestens 50 % (Urk. 
2/
6/72/2-5). 
3.4
    
RAD-Arzt 
G.___
 führte in der Stellungn
ahme vom 26. Mai 2015 aus, dass gemäss Bericht von Dr. 
D.___
 vom 26. September 2014 d
ie ps
ychosozialen Belastungsfaktoren 
eine Rolle
 spielen würden, aber nicht führend seien. Die 
davon unabhängigen gesundheitlichen Probleme im Sinne ein
er Depression, Migräne und
 funktionellen Entwicklungsstörung
 würden überwiegen
. In einem 
stressarmen Umfeld
 bestehe aber nach wie vor
 
eine Arbeitsfähigkeit 
von 
100
 % (Urk. 
2/
6/80/6)
.
3.5
    
Die Gutachter
innen
 der 
Medas
 
E.___
 st
ellten in der Expertise vom 24. 
Oktober 2019 
folgende somatischen Diagnosen
 
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 
(Urk. 
20 S. 54
 und 
Urk. 20
 Anhang [Neurologisches
 Teilgutachten
] S. 7
):
Kopfschmerzen vom Spannungstyp und Migräne (wahrscheinlich mit und ohne 
Aura) mit sensiblen und motorischen Symptomen und vegetativen Zeichen
Differentialdiagnose: Triggerung durch Triptan-Überkonsum, transformierte 
Migräne, Tri
ggerung durch Belastungssituationen
Als somatische Diagnosen ohne 
Auswirkung auf die
 Arbeitsfähigkeit nannten sie (Urk. 20 S. 54 und Urk. 20 
Anhang [Neurologisches Teilgutachten] 
S. 7):
(1) 
arterielle Hypertonie 
i
m 
c
MRI
 vaskuläre 
Leucencephalopathie
 (
Fazekas
 I)
(2) 
hypertensive Herzkrankheit (
Dg
: Dr. 
C.___
, Kardiologie 
H.___
)
Status nach 
Stenteinlage
 1-fach 2012
    
Als psychiatrische Diagnosen 
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähi
gkeit führte die Gutachterin
 der 
Medas
 
E.___
 an
 (Urk. 20 S. 54)
:
(1) 
kombinierte dissoziative Störung gemäss ICD-10 F44.7 
(2) 
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leicht- bis mittelschwere depressive 
Episode gemäss ICD-10 F33.0/1
(3) 
kombinierte Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10 F61
    
Psychiatrische Diagnosen ohne Auswirkung a
uf die Arbeitsfähigkeit stellte die Gutachterin
 
der 
Medas
 
E.___
 nicht
. Sie
 erklärte
, dass 
der Beschwerdeführerin die Tätigkeit als Pflegeassistentin OP überwiegend wahrscheinlich nicht mehr vollzeitig möglich sei
. Es sei höchstens von einer 
etwa 
halbtägigen 
Leistungsfähigkeit
 auszugehen. Auch in einer 
leidensangepassten 
Tätigkeit könne 
eine mehr als
 halbtägige Leistungsfähigkeit
 nicht
 erwartet werden (Urk. 20 S. 
57 f.
).
4.
4.1
    
Das 
Gerichtsgutachten
 der 
Medas
 
E.___
 vom 24. Oktober 2019 (Urk. 20)
 basiert auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen (
neurologisch
, 
neuropsychologisch und psychiatrisch
) und wurde in Kenntnis der und Auseinandersetzung mit den 
Vorakten
 abgegeben. 
Die Gutachterinnen der 
Medas
 
E.___
 haben 
detaillierte 
Befunde erhoben, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinandergesetzt. Zudem haben sie die medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtend dargelegt. Das genannte Gutachten erfüllt demnach grundsätzlich die 
rechtsprechungsgemässen
 Anforderungen an eine beweiskräftige ärztliche Ent
s
cheidungsgrundlage (vgl. E. 1.6.1
).
4.2
    
Was den Gesundheitszustand
 der Beschwerdeführerin
 in somatischer Hinsicht betrifft, 
erklärte die neurologische Gutachterin der 
Medas
 
E.___
, dass 
mit den ihnen
 
bekannten Akten, der
 
Anamnese und den klinischen Befunden 
von
 einem Kopfschmerz
 vom Spannungstyp 
und einer 
Migräne mit und ohne Aura 
auszugehen sei
. Begleitend komme
 es zu vegetativen Symptomen, einer Licht- und Lärmempfindlichkeit und teilweise Ausfällen von wechselndem Charakter mit einer Parese 
rechts und einer Sprachstörung. Die Sprachstörung sei jedoch unterschiedlich dokumentiert
, 
so 
dass eine Beur
teilung nicht sicher möglich sei. 
Zudem leide die Beschwerdeführerin unter
 ein
em
 
ungerichtete
n
 Schwindel
, der
 als Begleiter der Migräne auftreten
 könne
 (gutarti
ger paroxysmaler Schwindel)
. Es sei aber auch
 ein durch Medikamente bedingter Schwindel in Betracht zu ziehen. 
Die neuropsychologischen Gutachterinnen der 
Medas
 
E.___
 führten aus, dass 
die Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Untersuchung
 
konzentriert,
 mit unauffälligem Tempo und gu
ter Sorgfaltsleistung
 gearbeitet habe. In
 den geprüften kognitiven Domänen Aufmerksamkeit, verbales und figurales Lernen/
Gedächtnis, Exekutivfunktionen und 
V
isuokonstruktion
/visuell-räumliche
 Leistungen
 habe sie
 durchschnittliche Ergebnisse
 
e
rreicht. Minderleistungen hätten
 sich bei der R
echtsc
hreibung und beim Rechnen gefunden
.
 Die zei
tliche mentale
 Belastbarkeit sei für eine 3 ¼-
stündige Untersuchung gegeben
 gewesen
. Gemäss
 eigenanamnestischen Angaben sei
 die Tagesmüdigkeit
 der Beschwerdeführerin
 jedoch deutlich erhöht. Da kognitive Leistungen von einer Vielzahl von Faktoren (Müdigkeit, Schmerzen, Schlafvermögen, psychisc
he Befindlichkeit) abhängig seien, seien 
trotz grundsätzlich mehrheitlich unauff
älliger kognitiver Leistungen 
i
ntermittierende Leistungsschwan
kungen möglich
. In der aktuellen psyc
hometrischen Untersuchung hätten sich keine Hinweise für
 ein ADHS im Erwachsenenalter
 gefunden
, was ein solches aber nicht ausschliesse
 
(Urk. 20 S. 40). 
    
Was den Gesundheitszustand
 der Beschwerdeführerin
 in ps
ychischer
 Hinsicht anbelangt, 
legte die psychiatrische Gutachterin der 
Medas
 
E.___
 dar
, 
dass seit Anfang 2012
 w
iederholt 
Episoden
 (
von 
dissoziative
n
 Störungen)
 mit anfallsartigem 
Beginn, meist mit
 
Artikulations- und/oder Wortfindungsstörungen
 beschrieben worden
 seien
. Danach sei es
 jeweils
 zu einem 
Kollaps oder Zusammensacken
 gekommen mit
 nachfolgender, über Minuten bis wenige Stunden dauernder motorischer und sensibler Halbseitensymptomatik. Die Beschreibung
 der dissoziativen Störungen
 
gemäss
 ICD-10
 
von partiellen Lähmungen mit schwachen und langsamen Bewegungen oder vollständiger Lähmung 
stimme
 
mit dem Bild, das 
die Beschwerdeführerin
 während dieser 
Anfälle geboten h
abe,
 sehr gut überein
. Die kontinuierlich angegebenen Gleichgewichts- und Schwindelprobleme könn
t
en eben
falls als dissoziative Symptoma
tik eingeordnet werden, die teilweise bestandene 
Hyp
ophonie
, anteilig eine Hörminderung
,
 die Dysarthrien und die Wortfind
ungsstörungen ebenso. Es handle
 sich somit um eine kombinierte dissoziative Störung gemäss 
ICD-10 
F44.7. 
Von den Grundsymptomen einer depressiven 
Störung
 fänden sich i
n d
er aktuellen Untersuchung
 eine gedrückte 
Stimmung und eine erhöhte Ermüdbarkeit. 
Von den we
iteren häufigen Symptomen lägen
 subjektiv 
eine verminderte Konzentration
 und Aufmerksamkeit
 (was in der Untersuchung nicht habe verifiziert werden können)
, ein 
ausgeprägt vermindertes
 Selbstwertgefühl und Selbstver
trauen, Ge
fühle von Wertlosigkeit und
 ein 
eher 
vermehrter Schlaf
 vor. Damit seien
 zwei der Grundsymptome und zwei, allenfalls drei der zusätzlichen Sym
ptome
 einer depressiven Störung
 vorhanden. 
Ang
esichts des längerfristigen Verlaufs sei
 
eine
 rezidivierende depressive
 Störung wahrscheinlich. Gegenwär
tig
 sei von einer
 leicht
en
 bis mittelschwere
n
 depressive
n
 Episode gemäss 
ICD-10 
F33.0/1 
auszugehen. 
Im Weiteren finde 
sich
 bei der Beschwerdeführerin
 eine deutliche Unausgegl
ichenheit im Wahrnehmen und Den
ken und teils in den Beziehungen zu a
nderen. Das Verhaltensmuster sei
 andauernd und nicht auf depr
essive Episoden begrenzt. Es sei
 tiefgreifend und in etlichen sozialen Situationen unpassend. Lau
t den vorliegenden Informationen habe
 die Störung in 
der 
Kindheit und Adoleszenz begonnen, sich aber erst im Verlau
f des Erwachsenenalters manifes
tiert. Zu 
einem 
d
eutlichen subjektiven
 Leiden sei
 es erst in 
den letzten Jahren gekommen. Inzwischen lägen
 deutliche Einschränkungen in de
r beruflichen und sozialen Leis
tungsfähigkeit vor. Zur Verbesserung der Reliabilität der Diagnose 
sei der Beschwerdeführerin der SCID-
Scree
ningbogen
 vorgelegt 
worden. Auf dieser 
Basis sei mit
 ihr das strukturierte klinische Int
erview nach DSM-5 durchgeführt worden. 
Danach 
erfülle
 
sie 
die Kriterien einer vermeidend-
selbstunsicheren und
 paranoiden Persönlichkeitsstörung
 klar. Akzentuierungen würden
 sich
 im Bereich Dependenz
 zeige
n
. Klinisch imponiere weniger die paranoide
 und mehr die abhäng
ige Seite. Insgesamt ergebe dies
 eine kombinierte Persönlichkeitsstörung gemäss 
ICD-10 F61 (Urk. 20 S. 
36 ff.
). 
    
Die Gutachterinnen der 
Medas
 
E.___
 kamen
 im Rahmen der interdisziplinären Besprechung
 zum Schluss, dass
 die Beschwerdeführerin sowohl in der 
bisherigen
 Tätigkeit als Pflegeassistentin OP als auch in
 allfälligen
 angepassten Tätigkeiten zu 50 % arbeits
un
fähig sei.
 
Betrachte man die Wiedereinstiegsversuche in
 der K
linik 
Y.___
 und die Probleme während ihrer Tätigkeit im Spital 
A.___
, sei auch retrospektiv von 
einer höchstens etwa halbtägigen
 Leistungsfähi
gkeit auszugehen (Urk. 20 S. 57 f.
). 
4.3
    
Diese Beurteilung der Gutachterinnen der 
Medas
 
E.___
 ist angesi
chts der genannten Befunde sowie
 der dazugehörigen Erläuterung
en einleuchtend 
und plausibel. 
Ihr
 
Gutachten
 
enthält
 sodann
 auch 
eine hinreichende Auseinandersetzung mit den normativen Vorgaben
 
(Standardindikatoren) 
gemäss
 BGE 141 V 281.
 Die Gutachter
innen der 
Medas
 
E.___
 
wiesen in diesem Zusammenhang insbesondere darauf hin, 
dass die dissoziative Störung mittelschwer und die depressive Episode und die Persönlichkeitsstörung je leicht- bis mittelschwer ausgeprägt seien. Zwischen der Persönlichkeitsstörung und der dissoziativen Störung sei von Wechselwirkungen auszugehen. Im Hinblick auf Abläufe, Belastungen und Beschwerden gebe es keine Hinweise auf Verdeutlichung oder sonstige Diskrepanzen. Im 
Weiteren bejahten die Gutachterinnen der 
Medas
 
E.___
, dass laut den vorliegenden Informationen eine gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen gegeben sei. Die Inanspruchnahme medizinischer Massnahmen insgesamt weise auf einen hohen Leidensdruck hin (Urk. 20 S. 55 ff.). 
Mit Blick darauf ergibt sich gesamthaft, dass sowohl eine gesundheitliche Beeinträchtigung von erheblichem Schweregrad als auch deren funktionelle Auswirkungen in erwerblicher Sicht objektiv (
Art. 7 Abs. 2 ATSG
) kohärent und widerspruchsfrei mit überwiegender Wahrs
cheinlichkeit ausgewiesen sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_157/2019 vom 28. Oktober 2019 E. 5.1). 
    
Auf die Beurteilung der Gutachterinnen der 
Medas
 
E.___
, die von der Beschwerdegegnerin nicht in Zweifel gezogen wurde, kann so
mit abgestellt werden. Sie ist lediglich
 insofern zu präzisieren, 
als
 nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass
 die
 dauerhafte
 50%ige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in sämtlichen Tätigkeiten seit 
dem ersten Kollaps am 8. Februar 2011 besteht. 
4.4
    
Da der Beschwerdeführerin die 
bisherige 
Tätigkeit als Pflegeassistentin OP nach wie vor 
in einem 50%-Pensum möglich ist, kann im Übrigen davon ausgegangen werden, dass sie ihre Restarbeitsfähigkeit trotz des fortgeschrittenen Alters 
noch verwerten kann (vgl. E. 1.5
). 
5.
    
5.1
    
Zu prüfen bleibt, wie sich die eingeschränkte Leistungsfähigkeit in erwerblicher Hinsicht auswirkt.
5.2
 
Pflegeassistentin 
OP 
seit
 dem 8. Februar 2011 lediglich noch 
in einem 50%-Pensum zumutbar ist
, lief das Wartejahr am
 7. Februar 2012 ab (vgl. E. 1.4
). 
5.3
    
Bei einer zumutbaren Arbeitsfähigkeit von 50 % in der bisherigen Tätigkeit als Pflegeassistentin OP kann im Rahmen der Bemessung des Invaliditätsgrades ein sogenannter Prozentvergleich vorgenommen werden
.
 
Das ohne Invalidität erzielbare hypothetische Erwerbseinkommen ist dabei grundsätzlich mit 100 % zu bewerten, während das Invalideneinkommen auf einen entsprechend kleineren Prozentsatz zu veranschlagen ist, so dass sich aus der Prozentdifferenz der Invaliditätsgrad ergibt
 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_131/2011 vom 5. Juli 2011 E. 10.2.1 mit Hinweis auf BGE 114 V 310 E. 3a). Vorliege
nd resultiert demnach
 ein Invaliditätsgrad von 50 %. 
6.
    
In 
Gutheissung
 der Beschwerde ist die angefochtene Verfügung
 vom 27. 
September 2016 (Urk. 2/2)
 deshalb aufzuheben und es ist festzustellen, dass 
die Beschwerdeführerin
 ab dem 1. 
Februar
 2012 
Anspruch auf eine halbe Rente hat.
7.
    
7
.1
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwer
t festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 1‘000.-- anzusetzen. 
Ausgangsgemäss
 sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
7
.
2
    
Der
 Verfügung vom 
27. September 2016
 (Urk. 2/2) 
lag 
ein in medizinischer Hinsicht ungenügend abge
klärter Sachverhalt zugrunde
, weshalb
 die Kosten für das Gerichtsgutachten 
der 
Medas
 
E.___
 in der Höhe von Fr. 
15‘001.30
 (Urk. 20a
) der Beschwerdegeg
nerin aufzuerlegen
 sind
 (BGE 140 V 70 E. 6.1 und 139 V 496
 E. 4.4).
7.3
    
Die
 anwaltlich vertretene Beschwerdeführer
in
 hat gestützt auf Art. 61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesse
s auf Fr. 2‘7
00.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In 
Gutheissung
 der Beschwerde
 wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 27. September 2016 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin 
ab dem 1. Februar 2012 Anspruch auf eine halbe Rente hat.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
1’000
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessentschädigung von Fr. 
2’700
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Susanne 
Friedauer
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstKreyenbühl