zh_sozialversicherungsgericht · IV.2014.00582 · 2014-12-11 · de
Art. 13 IVG, Art. 78 Abs. 3 IVV; Abklärungskosten für nicht von der IV angeordnete genetische Untersuchungen eines Geburtsgebrechens (Marfan-Syndrom); keine Kostenübernahme, wenn die Abklärungen nicht zu Versicherungsleistungen geführt haben; Vorleistungspflicht des Krankenversicherers


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.00582
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Grieder-Martens
Urteil
 vom 
11. Dezember 2014
in Sachen
Sanitas
 Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: 
Sanitas
Rechtsdienst Departement Leistungen
Postfach 2010, 8021 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladener
Sachverhalt:
1.
    
Am 22. August 2013 be
antragte Prof. Dr. med.
 
Y.___
, 
Leitender Arzt Stoffwechsel, 
Z.___
, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kan
tons Zürich, IV-Stelle, die Kostenübernahme für eine molekulargenetische Untersuchung für den 1996 geborenen 
X.___
 bei Verdacht auf 
Marfansyndrom
 aufgrund des klinischen Bildes (Urk. 9/1). 
Am 
5. September 2013 meldeten
 die Eltern 
X.___
 
bei der Invalidenversicherung für medizinische Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens an
 (Urk.
 
9/4)
. 
Mit Vorbescheid vom 29. Oktober 2013 stellte die IV-Stelle die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 9/9) und wies de
n
 dagegen am 29. November 2013 erhobenen Einwand (Urk. 9/15) mit Verfügung vom 15.
 
April 2014 (Urk. 9/18 = Urk. 2) ab.
2.
    
Gegen die Verfügung vom 15. April 2014 erhob die Krankenversicherung von 
X.___
,
 die
 
Sanitas
 
Grundversicherungen AG (nachfolgend 
Sanitas
)
,
 am 27.
 
Mai 2014 Beschwerde
 und beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfü
gung
 
und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Kostenüber
nahme für die molekulargenetische Untersuchung der Verdachtsdiagnose Dystrophie des Binde
gewebes 
(Urk. 1
 S. 6
).
 
Am 16. Juni 2014 reichte die Beschwerde
führerin die Hono
rarrechnung vom 30. April 2014 
des 
A.___
 
für die 
genetisch
e Untersuchung des 
Marfan
-S
yndroms 
in der Höhe von insgesamt Fr. 14‘449.-- 
ein (Urk. 6) 
und teilte mit, dass sie ihre Leistung im Sinne der Vorleistung nach Art. 70 ATSG erbringe, sich jedoch das Recht auf Rückforderung nach Art. 71 ATSG vor
behalte (Urk. 5). 
Mit Beschwerdeantwort vom 
3. Juli 2014 
beantragte die 
Beschwerdegegnerin
 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 
8
). Mit Verfügung vom 
15. September 2014 
wurde 
X.___
 zum Prozess beigeladen und die Beschwerdeführer
in
 
zur Stellungnahme dazu 
aufgefordert, 
ob 
beim Beigeladenen das Geburtsgebrechen Nr. 485 gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invaliden
versicherung (KSME) diagnostiziert worden sei 
(Urk. 
10
). Innert Frist liessen sich der Beigeladene und die Beschwerdeführerin nicht vernehmen, wovon die Parteien am
 14. November 2014 
in Kenntnis gesetzt wurden (Urk. 
12
). 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Versicherte haben gemäss Art. 12 
des Bundesgesetzes über die Invaliden
versiche
rung (
IVG
)
 bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizi
nische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufga
benbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Abs. 1).
    
Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (Abs. 2)
1.3
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; 
ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebre
chen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 
der Ver
ordnung über Geburtsgebrechen; 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebre
chen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 
GgV
). Die Geburts
gebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Depar
tement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtli
che Vorkehren, die nach bewährter 
Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 
GgV
).
    
Zu den Geburtsgebrechen zählen unter anderem auch kongenitale Dystrophien des Bindegewebes wie das 
Marfan
-Syndrom, Ehlers-
Danlos
-Syndrom (Geburts
gebrechen Nr. 485; Anhang zur 
GgV
).
1.4
    
Art. 45 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
siche
rungsrechts (
ATSG
)
 bestimmt, dass der Versicherungsträger die Kosten der Ab
klä
rung übernimmt, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Mass
nahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden. Unerlässlich sind Abklärungen, wenn die ent
sprechende Massnahme im Rahmen der Unter
suchungspflicht ebenfalls anzuordnen gewesen wäre, was jedoch nicht erfolgt ist (vgl. dazu 
K
ieser
, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, N. 1
3
 zu Art. 45).
1.5
    
Eine entsprechende Bestimmung 
- zugeschnitten auf die Invalidenversiche
rung
 
 
findet sich in 
Art. 78 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenver
sicherung (IVV). 
Laut dieser Bestimmung werden die Kosten von Abklärungs
massnahmen von der Versicherung getragen, wenn die Massnahmen durch die IV-Stelle angeordnet wur
den oder, falls es an einer solchen Anordnung fehlt, soweit sie für die Zusprechung von Leistungen unerlässlich waren oder Be
stand
teil nachträglich zugesprochener Eingliederungsmassnahmen bilden. 
Damit setzt Art. 78 Abs. 3 IVV für den Fall, dass die Massnahme von der IV-Stelle nicht angeordnet wurde, in Abweichung von Art. 45 Abs. 1 ATSG eine nachfolgende 
Leistungszusprache
 voraus (vgl. 
Kieser
, ATSG
-Kommentar
, N. 14 zu Art. 45
; BGE 97 V 23
6
). 
1.
6
    
Das Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invali
denversicherung (KSME) regelt in Ziffer 485.1 die Kostenübernahme bei kongenitalen Dystrophien des Bindegewebes wie dem 
Marfan
-Syndrom
 und hält fest, dass
 die im Zusammenhang mit einer Linsenverlagerung abgegebenen optischen Hilfsmittel und bei Minderjährigen die Linsenextraktion zu Lasten der Invalidenversicherung gehen. Ziffer 1020 KSME 
bestimmt 
weiter, dass geneti
sche und 
mitochondrische
 Abklärungen und Beratungen von der Invalidenver
sicherung nicht zu übernehmen sind, es sei denn, sie hätte diese angeordnet.
1.
7
    
Gemäss Art. 70 Abs. 2 ATSG ist die Krankenversicherung vorleistungspflichtig für Sachleistungen und Taggelder, deren Übernahme durch die Krankenversi
cherung, 
die Unfallversicherung, die Militärversicherung oder die Invalidenver
sicherung umstritten ist. Der vorleistungspflichtige Versicherungsträger erbringt gemäss Art. 71 ATSG die Leistungen nach den für ihn geltenden Bestimmun
gen. Wird der Fall von einem anderen Träger übernommen, so hat dieser die Vorleistungen im Rahmen seiner Leistungspflicht zurückzuerstatten.
2.
    
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist die Pflicht de
r Beschwerdegegnerin zur Ü
bernahme 
der Kosten 
für die 
molekulargenetische Untersuchung der Verdachtsdiagnose Dystrophie des Bindegewebes
 beim Beigeladenen
.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin 
vertrat die Auffassung
, dass lediglich eine Verdachts
diagnose vorliege und objektive fachärztliche Befunde fehlten, die ein Geburts
gebrechen bestätigen könn
t
e
n. Abklärungsdiagnostik werde von der Invaliden
versicherung 
aber 
nur dann übernommen, wenn sie von ihr angeordnet worden sei. 
Auch die Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG fehlten. 
Bei umstrittenen Leistungsfragen sei die Krankenversicherung gemäss Art. 70 ATSG grundsätzlich vorleistungspflichtig. Sofern sich die Diag
nose eines Geburtsgebrechens Nr. 485 bestätigen lasse, könnten die Abklä
rungskosten rückwirkend übernommen werden (Urk. 2, Urk. 8).
2.3
    
Die Beschwerdeführerin hielt dem entgegen, 
die Beschwerdegegnerin hätte die 
 genetische Untersuchung im Sinne von Art. 4
5 Abs. 1 Satz 1 ATSG selbst an
ordnen
 müssen
. Mit dem grundlosen Abbruch ihrer begonnenen Abklärungen vers
tosse 
sie gegen die Abklärungspflicht von Art. 43 Abs. 1 ATSG. Gestützt auf
 diese Bestimmung sei
 die Beschwerdegegnerin für die Kosten der genetischen Untersuchung leistungspflichtig
 (Urk. 1)
.
3.
3.1
    
Mit Schreiben vom 22. August 2013 beantragte Prof. Dr. med. 
Y.___
 
eine Kostenübernahme für 
die
 genetische Untersuchung zur Abklärung bei Verdacht auf 
Marfan
-Syndrom 
beim
 Beigeladenen. Die Verdachtsdiagnose bestehe auf
grund des klinischen B
ildes, und zum sicheren Ein- oder Ausschluss sei eine molekulargenetische Untersuchung aus medizinischer Sicht notwendig 
(Urk.
 
9/1)
.
3.2
    
Mit Arztbericht vom 7. Oktober 2013 
(Urk. 9/7/6-7) nannte
 Prof. Dr. med. 
Y.___
 
als erstmals am 10. Oktober 2012 gestellte Diagnose 
einen Verdacht auf 
Marfan
-Syndrom
 (Ziff. 1.1). Der Beigeladene habe sich erstmals am 20. Juli 2010 auf Zuweisung durch den Hausarzt zur Abklärung bei Verdacht auf das Vorliegen eines 
Ehler
-
Danlos
-Syndroms in der Sprechstunde vorgestellt (Ziff.
 
2.3). Das klinische Bild sei am ehesten mit einem 
Marfan
-Syndrom ver
einbar, jedoch klinisch nicht eindeutig. Daher sei eine genetische Untersuchung zum sicheren Ein- oder Ausschluss eines 
Marfan
-Syndroms medizinisch not
wendig (Ziff. 2.4). Die Prognose sei abhängig von der Bestätigung eines Geburts
gebrechens (Ziff. 2.5). 
 
3.3
    
Mit Stellungnahme vom 15. März 2014 führte Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, aus
, dass aus versicherungsmedizinischer Sicht fachärztlich der Verdacht auf eine kongenitale Dystrophie des Bindegewebes geäussert werde
. Die molekulargenetische Untersuchung könnte helfen, die Diagnose zu bestätigen, und die klinische Symptomatik sei nicht eindeutig. 
 
Gemäss Art. 70 ATSG sei die Krankenversicherung bei umstrittenen Leistungs
fragen grundsätzlich vorleistungspflichtig. Sofern sich die Diagnose bestätigen lasse, könnten die Kosten der Abklärung nach allfälliger Zusprache des Geburtsgebrechens 485 rückwirkend zu Lasten der Beschwerdegegnerin über
nommen werden 
(Urk. 9/17
 S. 2
)
.
3.4
    
Der Rechnung des 
A.___
 vom 30. April 2014 ist zu entnehmen, dass am 29. April 2014 eine Mutations
analyse des FBN1-Gens durchgeführt wurde und dass die 
C.___
 vom Gesamtbetrag von Fr. 14‘449.-- den Anteil von Fr.
 
9‘030.-- übernommen hat (Urk. 6)
.
4.
    
4.1
    
A
us den fachärztlichen Berichten 
geht 
übereinstimmend hervor, 
dass
 das 
Marfan
-Syndrom im Sinne eines Geburtsgebrechens Nr. 485 als Verdachts
diagnose gestellt
 wurde (vorstehend E. 
3.1-
3.3)
, hingegen 
fehlen objektive Befunde eines Facharztes, die 
das Vorliegen dieses
 Geburtsgebrechen
s
 
abschliessend 
bestätigen. 
D
er eingereichten Honorarrechnung vom 30. April 2014 (Urk. 6) ist 
einzig 
zu entnehmen, dass beim Beigeladenen eine molekular
genetische Untersuchung (Mutationsanalyse des FBN1-Gens) durchgeführt wurde. Deren Resultat ist nicht aktenkundig, 
und trotz entsprechender Auffor
derung wurde das Ergebnis der vorgenommenen genetischen Untersuchung von der Beschwerdeführerin nicht beigebracht.
 
    
Aufgrund der 
im Übrigen unbestrittenen 
Aktenlage 
ist damit davon auszugehen, dass 
das
 
Marfan
-Syndrom beim Beigeladenen lediglich als
 Verdachtsdiagnose 
gestellt wurde
.
4.2
    
U
nbestritten
ermassen handelt es 
sich beim 
Marfan
-Syndrom um ein Geburts
gebrechen im Sinne von Art. 13 IVG
, 
für dessen Behandlung die Invaliden
versi
cherung grundsätzlich leistungspflichtig ist
 (vorstehend E. 1.3)
. 
Mangels einer
 fachärztlich gesicherten Diagnose 
ist jedoch die
 Leistungspflicht 
umstritten, weshalb
 die Krankenversicherung
 gestützt auf Art. 70 ATSG
 grundsätzlich vor
leistungspflichtig ist
 (vorstehend E. 1.7)
.
4.3
    
Keine abweichende Regelung 
ergibt sich aus
 
Art. 78 IVV und KSME 
Ziffer 1020 betreffend die
 
Ü
bernahme von Abklärungskosten
, denn diese 
Bestimmungen 
setzen entweder die Anordnung der Abklärung 
durch die Invalidenver
siche
rung 
oder die erfolgte 
Leistungszusprache
 voraus (vorstehend E. 1.5-1.6)
:
 
    
Entgegen der
 Auffassung der Beschwerdeführerin 
(Urk. 1 S. 5) stellt die blosse Feststellung der Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2), wonach zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose eine genetische Abklärung not
wendig sei, zweifellos keine 
Anordnung der fraglichen Untersuchung 
dar. 
 
 
    
Auch e
ine 
Leistung
szusprache
 ist 
bisher nicht 
erfolgt
. Damit besteht
 auch unter diesem Aspekt keine 
Pflicht zur Übernahme der Abklärungskosten, denn 
in Abweichung von Art. 45 Abs. 1 ATSG setzt Art. 78 Abs. 3 
IVV
 eine nach
fol
gende 
Leistungszusprache
 voraus
. D
ie Invalidenversicherung hat die nicht von ihr angeordneten Abklärungsvorkehren 
damit 
nicht zu übernehmen, wenn diese zu keinen Versicherungsleistungen geführt haben (vorstehend E.
 
1.5)
.
 
Unter diesen Umständen
 verfängt 
auch 
der Einwand der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin habe 
begonnene Abklärungen 
in Verletzung ihrer Unter
su
chungspflicht
 
abgebrochen, nicht.
 
4.4
    
Zusammenfassend 
sind die Kosten für eine genetische Untersuchung des 
Marfan
-Syndroms weder aufgrund einer Anordnung der Beschwerdegegnerin noch aufgrund einer nachfolgenden 
Leistungszusprache
, in deren Rahmen sie unerlässlich gewesen wäre, zu bejahen. 
Damit bleibt es 
dabei, dass eine umstrittene Leistungsfrage vorliegt, welche 
die 
Vorleistungspflicht der 
Kranken
versicherung 
begründet, wobei die Inv
alidenversicherung - bei Vorliegen einer fachärztlich gesicherten Diagnose des Geburtsgebrechens Nr.
 
485 - rück
er
stattungs
pflichtig würde. 
 
 
    
Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Anspruchs auf Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG bestehen unbestrittenermassen nicht (vorstehend E. 1.2)
 und sind daher nicht zu prüfen
.
5.
    
Zusammenfassend erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, wes
halb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
500
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Sanitas
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
X.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bun
des
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15.
 
Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
hal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
BachofnerGrieder-Martens