zg_verwaltungsgericht · S 2021 7 · 2021-11-08 · de

Krankenversicherung (Kostenübernahme) — Beschwerde

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS ZUG
SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHE KAMMER
Mitwirkende Richter: lic. iur. Adrian Willimann, Vorsitz
lic. iur. Jacqueline Iten-Staub und MLaw Ines Stocker
Gerichtsschreiberin: MLaw Andrea Henggeler
U R T E I L vom 8. November 2021
[rechtskräftig]
gemäss § 29 der Geschäftsordnung
in Sachen
A.________
Beschwerdeführer
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin 
betreffend
Krankenversicherung 
(Kostenübernahme)
S 2021 7


2
Urteil S 2021 7
A.
Der 1943 geborene Versicherte, A.________, ist bei der CSS Kranken-
Versicherung AG (nachfolgend CSS) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 24. Nov-
ember 2018 erlitt er im Rahmen eines Unfallereignisses (Sturz mit Aufschlagen auf dem 
Kofferraum) einen Schaden an den Zähnen 11 und 21. Die Zahnarztpraxis B.________ in 
C.________ führte am 10. Juni 2019 eine Parodontitis Behandlung durch, wofür sie die 
CSS um Kostenübernahme ersuchte (CSS-act. 1 f.). Mit Schreiben vom 1. Juli 2019 teilte 
die CSS mit, dass es sich bei der vom 10. Juni 2019 durchgeführten Zahnbehandlung 
nicht um eine Behandlung von Unfallfolgen handle, da die chronische Parodontitis schon 
vor dem Unfall bestanden habe. Mangels Kausalzusammenhangs zwischen dem 
angezeigten Unfallereignis und der vorgenommenen Zahnbehandlung lehnte die CSS die 
Kostenübernahme ab (CSS-act. 3). Am 14. Februar 2020 informierte 
Dr. med. dent. D.________, Praxis E.________ in F.________, die CSS darüber, dass der 
Versicherte nach seinem Unfall im November 2018 nicht korrekt "diagnostiziert" worden 
sei. Es habe ein Frontzahntrauma bestanden. Durch die Nicht-Therapie des 
unfallbedingten endodontischen Problems an Zahn 21 habe sich die Entzündung zu einer 
veritablen Endo-Paro-Läsion ausgeweitet, sodass der Zahn Ende des Jahres 2019 habe 
extrahiert werden müssen. Als Ersatz für den Zahn 21 sei eine Implantat-Lösung 
vorgesehen (Kostenorientierung Fr. 6'574.20; CSS-act. 4). Die CSS nahm das genannte 
Schreiben als Wiedererwägungsgesuch entgegen und veranlasste eine interne Abklärung 
durch ihren Vertrauenszahnarzt (CSS-act. 5). Mit Schreiben vom 13. März 2020 hielt sie 
an der Ablehnung der Kostenübernahme fest. Zur Begründung wurde festgehalten, 
anhand der eingereichten Unterlagen könne eine eindeutige Unfallkausalität nicht mit 
überwiegender Wahrscheinlichkeit bestätigt werden (CSS-act. 6). Daraufhin antwortete 
Dr. D.________ am 23. März 2020, er könne die Fallbeurteilung der CSS nicht teilen und 
sei überzeugt, dass die Dislokation und Devitalisation des Zahnes 21 auf das 
Unfallereignis zurückzuführen sei. Anhand der Röntgenbilder könne eindeutig belegt 
werden, dass bereits vor dem Unfall vom 24. November 2018 eine Reduktion des 
knöchernen Attachment-Niveaus bestanden habe. Diese Reduktion sei von 2014–2018 
relativ stabil gewesen (CSS-act. 7). Nach einer weiteren Fallprüfung anerkannte die CSS 
mit Schreiben vom 15. Juni 2020 ihre grundsätzliche Leistungspflicht für die durch das 
Ereignis vom 24. November 2018 entstandene Schädigung an Zahn 21. Unter Verweis auf 
die gesetzlichen Rahmenbedingungen für eine Leistungsübernahme wurde indes 
festgehalten, dass die Versorgung mit einer Modellgussprothese die wirtschaftliche und 
zweckmässige Versorgung der unfallbedingten Lücke sei. Sollte sich der Versicherte für 
die geplante Behandlung (Implantat-Versorgung) entscheiden, könne die 
Kostengutsprache von Fr. 5'000.– inkl. Laborkosten auch als Proforma-Kostenübernahme 


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Urteil S 2021 7
bezogen werden. Zu Lasten des Versicherten gehe die gesetzliche Kostenbeteiligung. Bei 
einer Versorgung mit einem Implantat würden allfällige Folgekosten abgelehnt (CSS-
act. 11). Nachdem der Versicherte mit der Ablehnung einer vollen Kostenübernahme der 
beantragten Implantat-Versorgung nicht einverstanden war (CSS-act. 12, 14, 17 und 20), 
erliess die CSS am 27. Oktober 2020 eine einsprachefähige Verfügung (CSS-act. 21). Die 
dagegen vom Versicherten am 29. Oktober 2020 erhobene Einsprache (CSS-act. 22) wies 
die CSS mit Einspracheentscheid vom 28. Dezember 2020 ab (CSS-act. 24). 
B.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 8. Januar 2021 (Datum des 
Poststempels: 11. Januar 2021) beantragte A.________ sinngemäss die Aufhebung des 
Einspracheentscheids vom 28. Dezember 2020 und die Kostenübernahme für die 
beantragte Implantat-Versorgung durch die CSS. Zur Begründung wurde unter anderem 
ausgeführt, im Versicherungsgesetz sei verankert, dass eine Modellgussprothese nur 
verordnet werden könne, wenn sie keine Schmerzen verursache und die Bissfestigkeit 
sowie das Kauvolumen nicht beeinträchtige. Es sei doch nur traurig und unverständlich, 
sich aus finanziellen Überlegungen hinter Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit zu verstecken. Für einen Versicherungsnehmer, der ein Leben lang 
Prämien einbezahlt habe, sei dies ein Schlag ins Gesicht. Es sei eine absolute Frechheit, 
den Gebisszustand im Alter von 77 Jahren anzuzweifeln und Parodontitis als Ursache 
laufend hervorzuheben. Dabei gehe es doch nur ums Geld und um eine unhaltbare 
Rechthaberei. Weiter könne er nichts für die falsche Diagnose. Diesbezüglich müsste die 
Zahnarztpraxis B.________ verantwortlich gemacht werden oder zumindest für den 
Fehlbetrag zwischen Plastikteil und Implantat aufkommen. Zudem sei der Beweis der 
Wirksamkeit nicht erbracht, da die medizinische Leistung nicht ausreiche. Auch die 
Zweckmässigkeit des Plastikteils erfülle die Aufgabe nicht. Abschliessend merkte der 
Beschwerdeführer an, dass Fairness und Gleichbehandlung in seinem Fall nicht gegeben 
seien, wolle man ihn doch tatsächlich wegen unhaltbaren Gründen und Behauptungen 
diskriminieren und finanziell schädigen. Dass solche Entscheide auch mit dem Alter und 
der Würde eines Menschen zusammenhängen würden, sei nicht von der Hand zu weisen 
(act. 1). 
C.
Mit Vernehmlassung vom 21. Januar 2021 beantragte die CSS die vollumfängliche 
Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie im Wesentlichen auf den 
angefochtenen Einspracheentscheid. Darüber hinaus hielt sie einleitend nochmals fest, 
dass sie ihre Leistungspflicht aus Unfall durchaus akzeptiert habe. Der 
vertrauenszahnärztliche Dienst habe sich mehrmalig fundiert mit vorliegender Problematik 


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Urteil S 2021 7
auseinandergesetzt. Mit dem Angebot einer grossmehrheitlichen Kostenübernahme der 
beantragten Implantat-Behandlung habe sie ein über die gesetzliche Leistungspflicht 
hinausgehendes Erledigungsangebot gemacht und so versucht, für eine einvernehmliche 
Lösungsfindung Hand zu reichen. Die Unterstellung eines fragwürdigen, unmenschlichen 
und diskriminierenden Verhaltens werde daher vehement bestritten. Sie habe sämtliche 
Fälle basierend auf dem Gesetz und dem für sie geltenden Gleichbehandlungsgebot zu 
beurteilen und habe kein Interesse an der seitens Beschwerdeführer unterstellten 
finanziellen Schädigung ihrer Versicherten (act. 3). 
D.
Mit Replik vom 3. Februar 2021 stellte der Beschwerdeführer ergänzend zum 
Rechtsbegehren auf vollständige Kostenübernahme die Anträge, ihm seien eine 
Kostenentschädigung für die vielen Bemühungen, um die CSS zu einer gütlichen Einigung 
zu bewegen, sowie Schadenersatz für die erlittenen Schmerzen bis zur Operation und 
Zahnentfernung zuzusprechen. Zudem seien ihm alle übrigen und prozessual anfallenden 
Kosten zu ersetzen (act. 5). 
E.
Mit Eingabe vom 9. Februar 2021 verzichtete die CSS auf das Einreichen einer 
Duplik (act. 7). 
F.
Am 7. Juli 2021 wandte sich der Beschwerdeführer erneut ans Gericht und bat um 
Erledigung des vorliegenden Falles. Er führte aus, dass sein Oberkiefer total entzündet sei 
und das Provisorium nicht mehr eingesetzt werden könne. Er könne sich mit dem 
fehlenden Zahn und dem grossen Loch im Oberkiefergebiss nirgendwo zeigen und sei 
dadurch in seinen Aktivitäten sehr eingeschränkt. Da er ein Leben lang Prämien bezahlt 
habe, glaube er fest daran, dass die Versicherung kein Recht habe, ihn weiter so im Stich 
zu lassen (act. 9). 
G.
Mit Schreiben vom 3. September 2021 ersuchte das Gericht die CSS um 
Einreichung sämtlicher vertrauenszahnärztlicher Stellungnahmen (act. 11). Diese gingen 
daraufhin am 15. September 2021 beim Gericht ein (act. 12) und wurden dem 
Beschwerdeführer zur Kenntnisnahme und allfälliger Stellungnahme zugestellt (act. 13).
H.
Mit datierter Stellungnahme vom 24. September 2021 (Eingang auf der 
Gerichtskanzlei am 20. September 2021) führte der Beschwerdeführer im Wesentlichen 
aus, für die CSS würden nur drei Schlagworte – Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirksamkeit – im Raum stehen, anstatt ehrliche sachliche Abklärungen und das Prüfen 


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Urteil S 2021 7
der Sachlage. Mit dem Betrag von Fr. 5'000.– könnten lediglich die unzumutbare 
Schublade (Plastikteil), die Extraktion des Zahnes und die Wundversorgung bezahlt 
werden. Da das Plastikteil jeden Tag drei bis viermal herausgenommen und geputzt 
werden müsse, sei es für ihn unzumutbar. Von der CSS sei ihm schriftlich mitgeteilt 
worden, dass es in seinem Alter nicht mehr wirtschaftlich sei, ein Implantat zu bezahlen. 
Traurig sei, dass die CSS bis heute eine vollständige Leistungspflicht ablehne. Der 
Zustand des Gebisses sei einfach angenommen worden ohne irgendeine Prüfung oder 
Konsultation bei einem Spezialisten. Er fühle sich bis heute wie ein Zombie, verunstaltet 
und mit Schmerzen und müsse mit einem nicht tragfähigen Plastikteil herumlaufen. Er 
frage sich ernsthaft, wie lange er noch warten müsse, bis die CSS den Unfall vollständig 
anerkenne und eine 100%ige Kostengutsprache erfolge. Ein angemessenes 
Schmerzensgeld verstehe sich nun von selbst, habe doch die CSS mit ihrer langen 
Ablehnungs- und Verzögerungsmethode versucht, sein Selbstbewusstsein, sein 
Wohlbefinden sowie seine Gesundheit empfindlich zu stören und zu untergraben. Die 
Frage bei der CSS nach einer Entschuldigung und gesundem Menschenverstand erübrige 
sich, da ihr nur wirtschaftliche Interessen wichtig seien (act. 14).
I.
Mit Schreiben vom 28. September 2021 teilte die CSS mit, dass sie sich den sehr 
subjektiv gefärbten Schilderungen des Beschwerdeführers nicht anschliessen könne und 
hinsichtlich Sachverhalt sowie rechtliche Gründe für ihre Haltung auf den 
Einspracheentscheid, die Vernehmlassung und die vertrauenszahnärztlichen 
Beurteilungen verwiesen werde (act. 16). 
J.
Am 12. Oktober 2021 ging beim Gericht ein weiteres Schreiben des 
Beschwerdeführers mit dem Betreff "Forderung an Dr. G.________ " ein. Beigelegt waren 
der Eingabe zwei an Dr. G.________, Zahnarztpraxis B.________ in C.________, 
adressierte Schreiben, in denen der Beschwerdeführer vom genannten Zahnarzt 
Schmerzensgeld von mindestens Fr. 5'000.– bzw. Fr. 10'000.– fordert. In einem der 
genannten Schreiben wies der Beschwerdeführer zudem darauf hin, dass er diese 
Forderung nun auch beim Verwaltungsgericht des Kantons Zug eingereicht habe (act. 18). 
Das Verwaltungsgericht erwägt:


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Urteil S 2021 7
1.
Die Bestimmungen des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes 
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) sind nach 
Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) auf 
die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung 
vom ATSG vorsieht. Die Abweichungen werden in Abs. 2 abschliessend aufgelistet. Die 
Bestimmungen über die Leistungspflicht der Krankenversicherer sind dem 
Geltungsbereich des ATSG nicht entzogen, so dass dieses vorliegend anwendbar ist.
2.
Das Verwaltungsgericht beurteilt als einzige kantonale Instanz Beschwerden aus 
dem Bereich der Sozialversicherung, ist somit für die Beurteilung der vorliegenden 
Beschwerde sachlich zuständig (Art. 57 ATSG i.V.m. § 77 Abs. 1 des 
Verwaltungsrechtspflegegesetzes [VRG; BGS 162.1]), und § 6 des Einführungsgesetzes 
zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [BGS 842.1]). Die örtliche Zuständigkeit 
ist gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG gegeben, da die versicherte Person ihren Wohnsitz in 
der Gemeinde H.________, ZG, hat. Die gegen den Einspracheentscheid der CSS vom 
28. Dezember 2020 am 11. Januar 2021 (Datum des Poststempels) erhobene 
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gilt als im Sinne von Art. 60 Abs. 1 ATSG – 30-tägige 
Frist – rechtzeitig. Der Beschwerdeführer ist vom angefochtenen Entscheid direkt betroffen 
und somit zur Beschwerde legitimiert. Letztere entspricht denn auch den an eine 
Laienbeschwerde gestellten formellen Anforderungen, weshalb sie zu prüfen ist. Die 
Beurteilung erfolgt auf dem Zirkulationsweg gemäss § 29 der Geschäftsordnung des 
Verwaltungsgerichtes (GO VG; BGS 162.11). 
3.
3.1
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur 
Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige 
Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung bzw. eines 
Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. 
der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. 
Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer 
Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 131 V 
164 E. 2.1). 
3.2
Die Beschwerdegegnerin hat sowohl im angefochtenen Einspracheentscheid vom 
28. Dezember 2020 als auch in der diesem zugrunde liegenden Verfügung vom 27. Okto-
ber 2020 einzig über die beantragte Kostenübernahme der beabsichtigten Versorgung 


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Urteil S 2021 7
mittels Implantats des Zahnes 21 entschieden, was somit einziger beschwerdeweise 
weiterziehbarer Anfechtungsgegenstand bilden kann. Soweit der Beschwerdeführer im 
Rahmen des Verwaltungsgerichtsverfahrens Schadenersatz für den erlittenen 
Gesundheitsschaden von der CSS geltend macht, kann er nicht gehört werden. Zum einen 
sind zivilrechtliche Forderungen nicht in einem Verwaltungsverfahren, sondern in einem 
zivilrechtlichen Verfahren oder allenfalls adhäsionsweise in einem Strafverfahren geltend 
zu machen und zum anderen hat sich eine solche Forderung auch nicht gegen die 
Krankenversicherung zu richten, sondern es ist vielmehr der Unfallverursacher in 
Anspruch zu nehmen. Weiterungen dazu erübrigen sich daher ebenso wie zu der seitens 
des Beschwerdeführers gegenüber der Zahnarztpraxis B.________ geltend gemachter 
Schadenersatzforderung. Darauf ist in diesem Verfahren nicht weiter einzugehen. Unter 
Hinweis auf das soeben Ausgeführte ist dem Beschwerdeführer entgegenzuhalten, dass 
diese Forderung jedenfalls nicht beim Verwaltungsgericht des Kantons Zug "eingereicht" 
werden kann. Damit hat es sein Bewenden. 
4.
4.1
 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten 
für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 KVG, und zwar nach Massgabe der 
Bestimmungen von Art. 32–34 KVG. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25–31 KVG 
gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 
Abs. 2 KVG nicht als Leistungserbringer aufgeführt.
4.2
Erbringen Zahnärzte und Zahnärztinnen zahnärztliche Leistungen im engeren 
Sinn, so sollen die Kosten für diese Leistungen der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art. 31 
KVG überbunden werden, nämlich dann, wenn die Behandlung entweder durch eine 
schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Abs. 1 lit. a) oder 
durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 lit. b) oder 
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist 
(Abs. 1 lit. c). Die ausnahmsweise geltende Leistungspflicht für krankheitsbedingte 
zahnärztliche Behandlungen wird in Art. 17–19b der Verordnung des EDI über Leistungen 
in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, 
KLV; SR 832.112.31) konkretisiert. 


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Urteil S 2021 7
4.3
Ferner übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 31 
Abs. 2 i.V.m. Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG auch die Kosten der Behandlung von Schäden des 
Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit dafür keine 
Unfallversicherung aufkommt. Dabei übernimmt die obligatorische Krankenversicherung 
bei Unfällen die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG). Die 
Kostenübernahme nach Art. 31 KVG steht allerdings auch bei unfallbedingten 
zahnärztlichen Behandlungen unter der generellen Voraussetzung nach Art. 32 Abs. 1 
KVG, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
4.4
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gehören zu den 
grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen einer jeden Leistung. Sie 
stellen die allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen dar. Zweck von Art. 32 KVG ist die 
Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen 
Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten. Die Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit muss nach dem Wissensstand zum Zeitpunkt der 
Therapie beurteilt werden, wobei den Ärzten ein gewisser Ermessensspielraum zusteht 
(Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 32 
N 1). 
4.4.1
Eine medizinische Leistung ist i.S.v. Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie 
objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen und 
pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von 
Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die 
einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der 
Zweckmässigkeit dar (BGE 133 V 115 E. 3.1). 
4.4.2
Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit voraus und versteht sich als die 
angemessene Eignung im Einzelfall (BGE 123 V 53 E. 2c/bb). Sie ist das 
Auswahlkriterium bei mehreren wirksamen Behandlungsalternativen (BGE 127 V 138 
E. 5). Zweckmässig ist jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und 
unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen 
Erfolg aufweist (BGE 130 V 299 E. 6.1). Die Beurteilung der Zweckmässigkeit richtet sich 
grundsätzlich nach objektiven medizinischen Kriterien. Ist eine Indikation medizinisch 
ausgewiesen, ist sie auch zweckmässig (BGE 139 V 135 E. 4.4.2). 


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4.4.3
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis schliesslich bezieht sich auf die Wahl unter 
mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizinischem 
Nutzen ist die kostengünstigere Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-
Verhältnis zu wählen (BGE 136 V 395 E. 7.4). Die Versicherten haben nach einem Zahn-
unfall Anspruch auf alle zahnärztlichen Massnahmen, die den Zahnschaden auf 
zweckmässige und wirtschaftliche Weise beheben und die Kaufähigkeit wiederherstellen 
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht 
[SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 564 Rz. 505). Von verschiedenen 
Massnahmen, welche die Kaufähigkeit auf zumutbare Weise wiederherstellen oder 
verbessern, ist nur die spürbar kostengünstigere Pflichtleistung (Eugster, Soziale 
Sicherheit, a.a.O., S. 561 Rz. 496). Unnötige Massnahmen und solche, die durch weniger 
kostspielige ersetzt werden können, sind daher nicht kassenpflichtig (Eugster, 
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 32 N 13). 
4.5
Die Aufgaben der Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte sind in Art. 57 KVG 
umschrieben. In erster Linie geht es darum, dass sie den Krankenversicherern ihre 
Sachkunde, namentlich zur Kontrolle der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der 
Behandlung, zur Verfügung stellen. Dabei soll das therapeutische Ermessen des 
behandelnden Arztes respektiert werden. Indes soll der Vertrauensarzt die divergierenden 
Interessen der Versicherten, der Versicherer und der Leistungserbringer in vernünftiger 
Weise ausgleichen. Er selbst ist indes nicht berechtigt, verbindliche Kostengutsprachen zu 
gewähren, den behandelnden Ärzten Weisungen zu erteilen oder die Patienten selbst zu 
behandeln. Die vertrauensärztlichen Stellungnahmen haben Gutachterfunktion, sind für 
Richter und Versicherer aber nur unverbindliche Meinungsäusserungen bzw. 
Empfehlungen. In Schriftform abgegeben haben die Berichte den gleichen Beweiswert wie 
verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten eines öffentlichen UVG-Versicherers. Den 
Aktengutachten der Vertrauensärzte kommt voller Beweiswert zu, wenn der Gutachter 
aufgrund der Unterlagen mit ausreichenden, auf persönlichen Untersuchungen 
beruhenden ärztlichen Beurteilungen ein gesamthaft lückenloses Bild erhält. Die 
vorgängige vertrauensärztliche Stellungnahme zu einer Behandlung im Rahmen der 
präventiven Wirtschaftlichkeitskontrolle hat nicht die Bedeutung einer conditio sine qua 
non für die Vergütung der betreffenden Leistung. Im Weiteren ist die 
Weisungsunabhängigkeit der Vertrauensärzte zu betonen. Vertrauensärzte sind nicht 
Interessenvertreter, weder der Versicherer oder Leistungserbringer noch der Versicherten 
(Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 57 N 3 ff.).


10
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5.
Vorliegend ist zwischen den Parteien (zu Recht) unbestritten, dass das Ereignis 
vom 24. November 2018 einen Unfall im Rechtssinne darstellt und dabei die Zähne im 
Oberkiefer des Beschwerdeführers (natürlich und adäquat kausal) beschädigt wurden, 
wobei insbesondere Zahn 21 betroffen war, der in der Folge sogar extrahiert werden 
musste. Als unstreitig gilt sodann, dass mit Bezug auf das vorliegend zur Diskussion 
stehende Ereignis grundsätzlich Unfallversicherungsschutz bei der Beschwerdegegnerin 
bestanden hat (vgl. E. 2.3 des angefochtenen Einspracheentscheids). Entsprechend hat 
die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht dem Grundsatz nach in Bezug auf die 
Extraktion und den Ersatz des Zahnes 21 auch anerkannt (vgl. E. 1.8 und 2.6 des 
angefochtenen Einspracheentscheids). Uneinig sind sich die Parteien demgegenüber 
hinsichtlich der Frage, für welche der grundsätzlich zur Diskussion stehenden 
Behandlungsvarianten (Modellgussprothese oder Implantat) zur Behebung des 
unfallbedingten Schadens am Zahn 21 die Beschwerdegegnerin übernahmepflichtig ist. Im 
Grunde steht im Streite, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die von Dr. 
D.________ beantragte Implantat-Lösung gemäss Kostenvoranschlag vom 14. Februar 
2020 von insgesamt Fr. 6'574.20 (CSS-act. 4) zu Recht abgelehnt hat mit der 
Begründung, die Versorgung mit einer Modellgussprothese sei die wirtschaftlichste und 
zweckmässigste Versorgung der unfallbedingten Lücke, weshalb eine Proforma-
Kostenübernahme in der Höhe von Fr. 5'000.– angeboten werde. 
5.1
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf 
die Stellungnahmen ihrer Vertrauenszahnärztin Dr. med. dent. I.________. Darin merkte 
Dr. I.________ an, dass der Patient ein stark versorgtes, parodontal reduziertes Gebiss 
mit ausreichender Okklusion aufweise. Stellenweise seien die parodontalen Einbrüche 
sehr tief, auch seien die Implantate betroffen. Im Bereich des Unfalles würden die beiden 
betroffenen Frontzähne ein ca. 50%-reduziertes Attachment aufweisen. Es sei klar zu 
erkennen, dass ein Unfallereignis stattgefunden habe, welches den Zahn 21 geschädigt 
habe. Der Zahn 21 zeige eine apikale Aufhellung und einen verbreiterten PAR-Spalt. Eine 
sofortige endodontische Behandlung sowie eine Schienung und Okklusionskontrolle hätte 
direkt zum Unfallzeitpunkt stattfinden sollen, was für einen Zahnerhalt zwingend notwendig 
gewesen wäre. Diese Behandlung sowie die saubere Unfalleingabe hätten zu diesem 
Zeitpunkt jedoch leider nicht stattgefunden. Die Vertrauenszahnärztin kam zum Schluss, 
dass auf jeden Fall eine Leistungspflicht für die Extraktion und den Ersatz des Zahnes 21 
bestehe. Unter Berücksichtigung des Gebisszustandes merkte sie aber auch an, dass nur 
ein abnehmbarer Zahnersatz (Modellgussprothese) den WZW-Kriterien entspreche (CSS-
act. 26 f.). 


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5.2
Im Zusammenhang mit der vorliegend strittigen Zahnbehandlung ist zunächst 
festzuhalten, dass der Krankenversicherer bei der Beurteilung des eingereichten 
Kostenvoranschlags an die gesetzlichen Bestimmungen gebunden ist und er dabei 
entgegen der sinngemässen Auffassung des Beschwerdeführers die Grundsätze der 
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beachten hat. Diese Grundsätze 
des KVG sind umfassend anwendbar. Sodann ist der Beschwerdeführer darauf 
hinzuweisen, dass die CSS im Einklang mit der Empfehlung ihrer Vertrauenszahnärztin 
ihre grundsätzliche Leistungspflicht für die Extraktion und den Zahnersatz anerkannt, 
indes festgestellt hat, dass die Versorgung mit einer Modellgussprothese die 
wirtschaftlichere und zweckmässigere Versorgung der unfallbedingten Lücke sei als die 
Implantat-Lösung. Zahnärztliche Berichte, die sich mit dieser Stellungnahme der 
Vertrauenszahnärztin auseinandersetzen bzw. aufzeigen würden, inwiefern dieser 
Beurteilung nicht gefolgt werden kann, sind vorliegend nicht aktenkundig. Darüber hinaus 
ist festzustellen, dass es sich sowohl bei einer Modellgussprothese als auch bei einem 
Implantat um eine wirksame Behandlungsmethode handelt. Wie die Beschwerdegegnerin 
diesbezüglich zutreffend darauf hingewiesen hat, würde auch mit dem herausnehmbaren 
Zahnersatz (Modellgussprothese) die seit der Extraktion bestehende Lücke bei Zahn 21 
geschlossen, ohne dass massgebliche funktionale Einschränkungen verblieben. 
Anhaltspunkte, wonach aus medizinischen Gründen überhaupt nur eine Versorgung 
mittels Implantats in Frage käme, gibt es im Übrigen keine. Des Weiteren ist unbestritten, 
dass die Versorgung mittels Implantats ein grösserer, chirurgischer Eingriff zur Folge hat 
als die Ausfertigung einer Modellgussprothese. Ein weiterer Vorteil der 
Modellgussprothese liegt schliesslich sicherlich darin, dass eine Erweiterung der Prothese 
jederzeit ohne grösseren Aufwand möglich ist, sofern später weitere Zähne verloren 
gehen. Zu Recht hat die Vertrauenszahnärztin und mit ihr auch die Beschwerdegegnerin 
in diesem Zusammenhang denn auch den Gebisszustand des Beschwerdeführers in die 
Würdigung miteinbezogen. Nicht unberücksichtigt bleiben darf nämlich, dass der 
Beschwerdeführer ein stark versorgtes, parodontal reduziertes Gebiss mit ausreichender 
Okklusion aufweist und von der chronischen Parodontitis auch bereits die Implantate 
betroffen sind (vgl. CSS-act. 10 und 27). Im Übrigen ist es notorisch und letztlich auch 
unbestritten geblieben, dass die vom behandelnden Zahnarzt vorgeschlagene Versorgung 
durch ein Implantat deutlich teurer als eine Versorgung mittels Modellgussprothese 
ausfallen würde. Nach den internen Erfahrungswerten der CSS ist bei der Behandlung mit 
einem herausnehmbaren Zahnersatz mit fast halb so hohen Kosten zu rechnen (ca. 
Fr. 3'500.–) wie bei der vom behandelnden Zahnarzt vorgeschlagenen Versorgung mit 


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einem Implantat (Kostenvoranschlag von Fr. 6'574.20). Unter dem Gesichtspunkt der 
Wirtschaftlichkeit ist somit festzuhalten, dass die Behandlung mittels Modellgussprothese 
den Versicherer deutlich weniger teuer zu stehen kommt als eine Versorgung mittels 
Implantats. Es stimmt zwar, dass die Behandlung mit Implantaten im Vergleich zur 
Behandlung mit herausnehmbaren Prothesen Vorteile in Bezug auf Ästhetik und Komfort 
bietet und möglicherweise auch ein besseres Ergebnis in Bezug auf die Kaufunktion 
gewährleistet. Unter dem Gesichtspunkt der Unannehmlichkeiten für den Patienten ist der 
Unterschied zwischen den Behandlungen jedoch nicht so gross, dass er die Annahme der 
weniger wirtschaftlichen Behandlung rechtfertigen würde (vgl. BGE 128 V 54 E. 3c). Zu 
betonen ist nochmals, dass bei mehreren möglichen Behandlungen eine Abwägung 
zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren stattzufinden hat, wobei 
von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungen grundsätzlich nur die 
kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich gilt. Dementsprechend besteht 
grundsätzlich kein Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Kaufähigkeit 
auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer herkömmlichen 
prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann, dies selbst dann, wenn das 
Setzen von Implantaten Vorteile für die versicherte Person aufweist (EVG K 65/02 vom 
21. Januar 2003 E. 3). Ein Anspruch auf die bestmögliche und kostspieligste, das heisst 
luxuriöse Versorgung, besteht nämlich gerade nicht. Daran vermögen auch die 
grösstenteils bereits im vorinstanzlichen Verfahren vorgebrachten Ausführungen des 
Beschwerdeführers in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern. Wenn der 
Beschwerdeführer geltend macht, der angefochtene Entscheid basiere auf einem Vorurteil 
wegen seines Alters, handelt es sich dabei um eine blosse Unterstellung, die er mit Nichts 
zu untermauern vermag. In diesem Zusammenhang ist der Beschwerdeführer sodann 
darauf hinzuweisen, dass das höchste Gericht selbst bei einer Frau im Alter von nicht 
einmal 30 Jahren den Einsatz von Implantaten als nicht wirtschaftlich qualifiziert hat (vgl. 
BGE 128 V 54). Mit einem unmenschlichen oder diskriminierenden Verhalten des 
Krankenversicherers hat dies nichts zu tun. Vielmehr ist abschliessend nochmals darauf 
hinzuweisen, dass die Pflicht zur Kostenübernahme durch die Krankenversicherung nur 
dann besteht, wenn alle gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind, insbesondere auch die 
Bedingung der Wirtschaftlichkeit der Massnahme. 
5.3.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin die 
Kostenübernahme für die Versorgung mittels Implantats zu Recht abgelehnt und 
richtigerweise im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Versorgung zur 
Behebung der Unfallfolgen eine Modellgussprothese als angebracht erachtet hat. Damit 


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Urteil S 2021 7
erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 28. Dezember 2020 als rechtens, 
weshalb die dagegen erhobene Beschwerde vollumfänglich abzuweisen ist, soweit darauf 
einzutreten ist. 
6.
Mangels einer entsprechenden Bestimmung im KVG ist das Verfahren vor dem 
kantonalen Versicherungsgericht kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG). Eine 
Parteientschädigung ist dem ohnehin nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer bei 
diesem Ausgang des Verfahrens – vollständiges Unterliegen – nicht zuzusprechen (vgl. 
Art. 61 lit. g ATSG).


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Urteil S 2021 7
Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:
__________________________________
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist. 
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen. 
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der schriftlichen Eröffnung 
beim Schweizerischen Bundesgericht in Luzern Beschwerde in öffentlich-recht-
lichen Angelegenheiten eingereicht werden.
5.
Mitteilung an den Beschwerdeführer (mit ausführlicher Rechtsmittelbelehrung), an 
die CSS Kranken-Versicherung AG sowie an das Bundesamt für Gesundheit, 
Bern.
Zug, 8. November 2021
Im Namen der
SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHEN KAMMER
Der Vorsitzende
Die Gerichtsschreiberin
versandt am