zg_verwaltungsgericht · S 2020 61 · 2020-12-21 · de

Sozialvers.rechtl. Kammer — Krankenversicherung (Kostenübernahme) — Beschwerde

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS ZUG
SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHE KAMMER
Mitwirkende Richter: lic. iur. Adrian Willimann, Vorsitz
Dr. iur. Matthias Suter und MLaw Ines Stocker
Gerichtsschreiber: MLaw Patrick Trütsch
U R T E I L vom 21. Dezember 2020
[rechtskräftig]
gemäss § 29 der Geschäftsordnung 
in Sachen
A.________
Beschwerdeführer
vertreten durch die B.________ AG
gegen
Avenir Krankenversicherung AG, Rue des Cedres 5, 1919 Martigny 
Beschwerdegegnerin 
betreffend
Krankenversicherung 
(Kostenübernahme)
S 2020 61


2
Urteil S 2020 61
A.
Der Versicherte, A.________, Jahrgang 1990, war namentlich in den Jahren 2018 
und 2019 bei der Avenir Krankenversicherung AG der Groupe Mutuel für die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die 
Krankenversicherung versichert (BG-act. 2 S. 1 und 4). Überdies hatte A.________ bei 
vorgenanntem Versicherer für diesen Zeitraum eine Zusatzversicherung für Auslandreisen 
im Falle von Krankheit und Unfall bis zu einem Betrag von Fr. 100'000.– abgeschlossen 
(BG-act. 2 S. 2 und 5). 
Der Versicherte leidet gemäss eigenen Aussagen seit 2010/2011 krankheitshalber an 
Diskushernien (BG-act. 11 S. 3). Während eines Auslandaufenthalts in C.________, 
D.________, intensivierten sich die Schmerzen, weshalb der Versicherte die Discus 
Hernia auf dem Niveau L5–S1 am 13. März 2018 operativ im Allgemeinkrankenhaus 
E.________ in C.________ behandeln liess (vgl. BG-act. 5). In der Folge ersuchte der 
Versicherte die Avenir Krankenversicherung AG um Übernahme der im Zusammenhang 
mit dieser Operation entstandenen Behandlungskosten im Zeitraum vom 8. März bis 
20. April 2018 in der Höhe von insgesamt Fr. 4'711.30 (vgl. BG-act. 5 f.). Die Avenir 
Krankenversicherung AG lehnte eine diesbezügliche Leistungspflicht mit Verfügung vom 
10. Mai 2019 ab, da erstens nicht erwiesen sei, dass die Operation wirksam, zweckmässig 
und wirtschaftlich sei und zweitens kein Notfall im Sinne des Gesetzes vorliege (vgl. BG-
act. 19).
Gegen die Verfügung vom 10. Mai 2019 liess der Versicherte mit Einsprache vom 
30. September 2019 innert der erstreckten Frist um Aufhebung der Verfügung vom 10. Mai 
2019 und Kostenübernahme der Behandlung der Diskushernie in D.________ durch die 
Versicherung ersuchen (BG-act. 27). 
Die Versicherung wies die Einsprache vom 30. September 2019 gestützt auf eine 
Stellungnahme ihres vertrauensärztlichen Dienstes vom 26. Februar 2020 (BG-act. 33) mit 
Einspracheentscheid vom 20. März 2020 ab (BG-act. 34). 
B.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 18. Mai 2020 beantragte A.________ 
(im Folgenden: Beschwerdeführer) die Aufhebung des Einspracheentscheids der Avenir 
Krankenversicherung AG (im Folgenden: Beschwerdegegnerin) vom 20. März 2020 und 
die Übernahme der Kosten für die Behandlung in D.________ vom 8. März bis 20. April 
2018 in der Höhe von insgesamt Fr. 4'711.30 durch die Beschwerdegegnerin, unter 
Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin (act. 1). 


3
Urteil S 2020 61
C. 
Mit Vernehmlassung vom 17. Juni 2020 ersuchte die Beschwerdegegnerin das 
Gericht um Abweisung der Beschwerde (act. 3). 
D. 
Ein zweiter Schriftenwechsel hat nicht stattgefunden. Auf den Inhalt der Eingaben 
wird – soweit notwendig – erwägungsweise einzugehen sein.
Das Verwaltungsgericht erwägt:
1.
1.1 
Die Bestimmungen des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes 
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) sind nach 
Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in der 
heute geltenden Fassung auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht 
ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. Die Abweichungen werden in Abs. 2 
abschliessend aufgelistet. Die Bestimmungen über die Leistungspflicht der 
Krankenversicherer sind dem Geltungsbereich des ATSG nicht entzogen, so dass dieses 
vorliegend anwendbar ist. Da sich der zu beurteilende Sachverhalt nach Inkrafttreten des 
ATSG ereignet hat, gibt es auch keine intertemporalrechtlichen Bedenken gegen die 
Anwendbarkeit dieses Gesetzes. 
1.2
Nach Art. 56 Abs. 1 ATSG kann gegen Einspracheentscheide eines 
Sozialversicherungsträgers Beschwerde erhoben werden. Zuständig für die Beurteilung 
solcher Beschwerden ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die 
versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 1 ATSG). 
Die Beschwerdefrist beträgt 30 Tage (Art. 60 Abs. 1 ATSG). Gemäss § 77 Abs. 1 des 
zugerischen Verwaltungsrechtspflegegesetzes (VRG; BGS 162.1) beurteilt das 
Verwaltungsgericht als einzige kantonale Instanz Beschwerden aus dem Gebiet der 
eidgenössischen Sozialversicherung, für die das Bundesrecht eine kantonale 
Rechtsmittelinstanz vorsieht. Der Beschwerdeführer hat Wohnsitz in F.________, somit ist 
das Verwaltungsgericht des Kantons Zug für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde 
gegen die Avenir Krankenversicherung AG sowohl sachlich als auch örtlich zuständig. 


4
Urteil S 2020 61
1.3
Gegen den Einspracheentscheid vom 20. März 2020 erhob der Beschwerdeführer 
am 18. Mai 2020 Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Die Beschwerde gilt folglich als binnen 
der 30-tägigen Frist nach Art. 60 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über 
den Stillstand der Fristen in Zivil- und Verwaltungsverfahren zur Aufrechterhaltung der 
Justiz im Zusammenhang mit dem Coronavirus (COVID-19; SR 173.110.4) – 
Fristenstillstand vom 21. März 2020 bis zum 19. April 2020 – rechtzeitig eingereicht. Die 
Beschwerdeschrift entspricht sodann den formellen Anforderungen an eine Beschwerde 
und der Beschwerdeführer ist von der Verfügung des Krankenversicherers und damit als 
direkt Betroffener zur Beschwerde legitimiert. Somit ist die Beschwerde vom Gericht zu 
prüfen. Die Beurteilung erfolgt auf dem Zirkulationsweg gemäss § 29 der 
Geschäftsordnung des Verwaltungsgerichtes (GO VG; BGS 162.11).
2.
2.1 
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten 
für die Leistungen gemäss den Artikeln 25 bis 31 KVG und zwar nach Massgabe der in 
den Artikeln 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG 
werden die Kosten für diejenigen Leistungen übernommen, die der Diagnose oder 
Behandlung einer Krankheit resp. ihrer Folgen dienen. Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG 
umfassen diese Leistungen die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, 
stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital, 
namentlich von Ärzten oder Ärztinnen, durchgeführt werden. Artikel 32 Abs. 1 KVG besagt 
schliesslich, dass die Leistungen nach den Artikeln 25 bis 31 KVG wirksam, zweckmässig 
und wirtschaftlich sein müssen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden 
nachzuweisen ist. Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der 
Leistungen müssen sodann periodisch überprüft werden (Art. 32 Abs. 2 KVG). Nach Art. 
34 Abs. 1 KVG darf die obligatorische Krankenversicherung keine anderen Kosten als 
diejenigen für die Leistungen nach den obgenannten Bestimmungen übernehmen. Der 
Bundesrat kann sodann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 
Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Abs. 2 und 29 KVG übernimmt, die aus 
medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG). Er kann 
die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen 
(Art. 34 Abs. 3 KVG). 
Laut Art. 36 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) 
bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) nach Anhören der 
zuständigen Kommission die Leistungen nach den Artikeln 25 Abs. 2 und 29 KVG, deren 


5
Urteil S 2020 61
Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen 
werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können. Nach Art. 36 Abs. 2 KVV 
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, 
die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei 
einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen 
und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Art. 36 Abs. 2 KVV). Merkmale 
des Notfalls sind demgemäss die Unaufschiebbarkeit der Behandlung aus medizinischen 
Gründen und die Unangemessenheit der Rückkehr in die Schweiz (Gebhard Eugster, 
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 34 N 8). Kein Notfall 
besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben 
(Art. 36 Abs. 2 KVV) sowie wenn die Rückreise in gesundheitlicher Hinsicht möglich und 
ohne medizinische Risiken ist (Gebhard Eugster, a.a.O., Art. 34 N 8; vgl. etwa EVG K 
65/03 vom 5. August 2001 E. 3). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist 
entscheidend, dass der Patient plötzlich ("subitement") und unerwartet ("de manière 
imprévue") eine Behandlung im Ausland benötigt, dass medizinische Gründe gegen eine 
Verschiebung der Behandlung sprechen und eine Rückkehr in die Schweiz 
unangemessen erscheint (BGer 9C_11/2007 vom 4. März 2008 E. 3.2; EVG K 65/03 vom 
5. August 2003 E. 2.2; Zobl/Vokinger, in: Basler Kommentar, 
Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 34 KVG N 
16). Demgemäss ist zu prüfen, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre 
und ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine 
Verschlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte. Nebst 
medizinischen sind aber auch andere (finanzielle) Gesichtspunkte zu berücksichtigen. 
Namentlich müssen die Kosten der Rückreise in einem vernünftigen Verhältnis zu den 
Behandlungskosten im Ausland stehen (Zobl/Vokinger, a.a.O., Art. 34 KVG N 18 mit 
Hinweisen; BGer 9C_1009/2010 vom 29. Juli 2011 E. 2.3 mit Hinweisen) 
Das Kriterium des vorübergehenden Auslandaufenthalts ist in der Regel unproblematisch 
und grundsätzlich zu bejahen, solange die betreffende Person aufgrund eines 
schweizerischen Wohnsitzes oder einer Aufenthaltsbewilligung in der Schweiz 
versicherungspflichtig ist. Demnach kann auch ein längerer Auslandaufenthalt, etwa im 
Rahmen einer längeren Reise oder Geschäftstätigkeit, nur "vorübergehend" im Sinne des 
Gesetzes sein (Zobl/Vokinger, a.a.O., Art. 34 KVG N 17; Gebhard Eugster, 
Krankenversicherung, in: SBVR Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 575 Rz. 544) 


6
Urteil S 2020 61
In der Lehre auf Skepsis gestossen ist die vom Bundesgericht verlangte Voraussetzung, 
dass die Notwendigkeit einer Notfallbehandlung plötzlich auftreten und damit für den 
Patienten nicht vorhersehbar sein muss. Damit würde im Endeffekt, so die Kritik der Lehre, 
der Versicherungsschutz von Personen beschränkt, die vor der Abreise ins Ausland 
wissen oder damit rechnen müssen, medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen. 
Eine solch restriktive Handhabung würde zu einer ungerechtfertigten Beschränkung der 
persönlichen Freiheit der betroffenen Patienten führen (Zobl/Vokinger, a.a.O., Art. 34 KVG 
N 17; Gebhard Eugster, a.a.O., S. 576 Rz. 547 mit Hinweisen).
Unter dem KVG bislang ungeklärt scheint die Frage, ob Notfallmassnahmen im Ausland 
auch dann vergütet werden, wenn dieselben Massnahmen in der Schweiz von der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergütet würden (mit Verweis auf die 
bundesgerichtliche Rechtsprechung zum alten Recht RKUV 1992 K 893 102 bejahend 
Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 34 N 
8 und Zobl/Vokinger, a.a.O., Art. 34 KVG N 19). 
2.2
Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und 
Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche 
Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das 
Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle 
Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu 
entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des 
streitigen Rechtsanspruches gestatten (BGE 125 V 351 E. 3a; 122 V 157 E. 1c). 
Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine 
Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt 
sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz 
nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden 
Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts 
genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr 
jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen 
als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 353 E. 5b; 125 V 193 E. 2, je mit 
Hinweisen). Das Abstellen auf einen bloss glaubhaft gemachten Sachverhalt vermag dem 
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht zu genügen (BGer 9C_721/2015 
vom 8. August 2016 E. 3.2).


7
Urteil S 2020 61
2.3
Wer Versicherungsleistungen beansprucht, muss unentgeltlich alle Auskünfte 
erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der 
Versicherungsleistungen erforderlich sind (Art. 28 Abs. 2 ATSG). Gegenüber 
ausländischen Leistungserbringern können die Krankenversicherungen zudem Art. 42 
Abs. 3 und 4 sowie Art. 57 Abs. 6 KVG nicht anwenden (Gebhard Eugster, 
Krankenversicherung, in: SBVR Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 578 Rz. 555). Nach 
der Praxis des Versicherungsgerichts unterliegen die Versicherten bei 
Auslandbehandlungen daher einer weitreichenden Mitwirkungspflicht, was die 
Beschaffung der entscheidwesentlichen Daten angeht. Hierzu gehören namentlich 
Originalrechnungen, welche die Behandlungsdaten, die Diagnosen, die erbrachten 
medizinischen Leistungen, den Betrag für die jeweiligen Leistungen, den Behandlungsort 
sowie die Namen und Adressen der ausländischen Leistungserbringer aufweisen. An den 
Beweiswert und den Detaillierungsgrad der eingereichten Unterlagen sind hohe 
Anforderungen zu stellen, wobei zugleich der Verhältnismässigkeitsgrundsatz zu wahren 
ist (Zobl/Vokinger, a.a.O., Art. 34 KVG N 9; Gebhard Eugster, a.a.O., S. 578 Rz. 555; EVG 
K 222/05 vom 29. August 2006 E. 2.2 und 4.2). Insgesamt muss die durchgeführte 
Behandlung nachvollziehbar und glaubhaft sein. Falls notwendig kann der Versicherer 
vom Versicherten die Übersetzung von fremdsprachigen Dokumenten in eine der 
Sprachen Deutsch, Französisch, Italienisch oder Englisch verlangen. Die Abklärungspflicht 
nach Art. 43 Abs. 1 ATSG umfasst nicht auch die Übersetzung aus exotischen Sprachen 
(Gebhard Eugster, a.a.O., S. 578 Rz. 555). 
3.
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zur Übernahme der 
medizinischen Behandlungskosten vom 8. März bis 20. April 2018 betreffend die 
Diskushernien-Operation des Beschwerdeführers im Ausland (D.________) in der Höhe 
von insgesamt Fr. 4'711.30 gemäss Art. 34 KVG i.V.m. Art. 36 KVV verpflichtet ist. 
3.1
Würdigend ist zunächst festzustellen, dass es vorliegend unbestrittenermassen 
nicht um die Frage geht, ob im Ausland eine Leistung erbracht worden ist, die in der 
Schweiz grundsätzlich möglich gewesen wäre und keine bedeutenden oder erheblich 
höheren Risiken mit sich gebracht hätte. Folglich liegt keine Ausnahme vom 
Territorialitätsgrundsatz aus medizinischen Gründen im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG 
i.V.m. Art. 36 Abs. 1 KVV vor (vgl. auch Zobl/Vokinger, a.a.O., Art. 34 KVG N 14). 
Schliesslich hat sich der Beschwerdeführer rund ein Jahr später einer entsprechenden 
Operation in der Schweiz unterzogen (BG-act. 29 S. 3 ff.). Soweit in casu zu prüfen ist, ob 
die Leistung aus medizinischen Gründen in D.________ und nicht in der Schweiz erfolgt 


8
Urteil S 2020 61
sei, geht es mithin einzig um die Klärung, ob ein Notfall im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG 
i.V.m. Art. 36 Abs. 2 KVV vorgelegen hat. 
In dieser Hinsicht unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer im fraglichen Zeitraum, 
März bis April 2018, in der Schweiz, im Kanton Zug, wohnhaft war, gleichwohl er sich vom 
20. Februar bis 17. Juni 2018 ferienhalber in D.________ aufhielt (BG-act. 11 S. 2). Das 
Kriterium des vorübergehenden Aufenthalts im Ausland kann folglich als erfüllt erachtet 
werden, zumal auch ein längerer Auslandaufenthalt von vorliegend vier Monaten den 
Schweizer Wohnsitz nicht aufzuheben vermag. Keine Anhaltspunkte deuten überdies 
darauf hin, dass sich der Beschwerdeführer zum Zwecke der Behandlung bzw. Operation 
ins Ausland begeben hat, was denn vom Beschwerdeführer auch ausdrücklich verneint 
(vgl. BG-act. 27 S. 2) und von der Beschwerdegegnerin nicht weiter bestritten wird. Fest 
steht zudem, dass der Beschwerdeführer seit mehreren Jahren in Abklärung und 
Behandlung in Bezug auf seine Diskushernien stand (vgl. BG-act. 11 und 33). 
3.2 
Aus den Akten ergibt sich überdies das Folgende:
Am 11. April 2018 ging bei der Beschwerdegegnerin ein Schreiben des 
Beschwerdeführers ein, wonach er der Beschwerdegegnerin den Vorfall der 
Notfalloperation in D.________ über deren Notfallhotline mitgeteilt hätte. Zudem reichte er 
ins Deutsche übersetzte Arztberichte sowie eine Rechnung für Behandlungsleistungen 
vom 13. bis 14. März 2018 im Allgemeinkrankenhaus E.________ in C.________ in der 
Höhe von x.________ bzw. EUR 3'950.09 (BG-act. 5) und eine Rechnung des Zentrums 
G.________ für ein MRI des Endokraniums vom 20. April 2018 in der Höhe von Fr. 120.– 
ein (BG-act. 6). In der Leistungsabrechnung 2018 vom 25. April 2018 verfügte die Avenir 
Krankenversicherung AG die Nicht-Übernahme der Behandlungskosten vom 8. März 2018 
in der Höhe von Fr. 29.40 sowie jener vom 13. bis 14. März 2018 in der Höhe von 
Fr. 4'561.90, total Fr. 4'591.30 (BG-act. 7). Selbiges entschied die Beschwerdegegnerin in 
Bezug auf die Behandlungskosten des Zentrums G.________ vom 20. April 2018 in der 
Höhe von Fr. 120.– (BG-act. 8). Begründend wurde jeweils angeführt, die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung übernehme die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im 
Ausland erbracht würden. Ein Notfall liege jedoch nicht vor. In der Folge ersuchte der 
Beschwerdeführer die Beschwerdegegnerin telefonisch um erneute Überprüfung ihrer 
Leistungspflicht. Mit Schreiben vom 8. Mai 2018 bat die Beschwerdegegnerin den 
Versicherten um Zustellung sämtlicher Originalunterlagen sowie Vervollständigung des 
mitgesandten Fragebogens (BG-act. 9). Der Versicherte retournierte den vollständig 


9
Urteil S 2020 61
ausgefüllten und unterzeichneten Fragebogen, die ärztlichen Berichte sowie die Original-
Rechnungen instruktionsgemäss mit Schreiben vom 1. Juli 2018 (BG-act. 11). Ergänzend 
bat die Avenir Krankenversicherung AG am 13. Juli 2018 um Zustellung der vorhandenen 
MRI Bilder des Spitals H.________ sowie jenen des Zentrums G.________ in D.________ 
(BG-act. 12). Unter Androhung des Entscheids aufgrund der Akten oder Nichteintreten 
ersuchte die Beschwerdegegnerin am 26. Oktober 2018 erneut um Zustellung der 
vorgenannten Unterlagen innert 30 Tagen (BG-act. 13). Der Beschwerdeführer sendete 
die angeforderten MRIs verspätet mit Schreiben vom 17. Dezember 2018 (BG-act. 14), 
welches bei der Beschwerdegegnerin am 20. Dezember 2018 einging. Letztere verfügte 
gleichtags ein Nichteintreten infolge Unterlassens der Mitwirkungspflichten (BG-act. 15). 
Gegen die Nichteintretensverfügung erhob der Beschwerdeführer am 1. Februar 2019 
Einsprache mit der Begründung, er sei aus medizinischen Gründen nicht in der Lage 
gewesen, die Unterlagen bis zum geforderten Zeitpunkt einzureichen, weshalb die 
Voraussetzungen für Sanktionen wegen Verletzung der Mitwirkungspflicht vorliegend nicht 
erfüllt seien (BG-act. 16). 
Mit Verfügung vom 10. Mai 2019 trat die Beschwerdegegnerin wiedererwägungsweise auf 
die Einsprache ein und wies jene materiell ab, nachdem sie das Dossier erneut sorgfältig 
geprüft und mit ihrem vertrauensärztlichen Dienst besprochen hat. Zur Begründung wurde 
im Wesentlichen ausgeführt, in den ihr bisher eingereichten Unterlagen werde 
grundsätzlich erwähnt, dass die Operation in D.________ aufgrund einer bereits seit 
mehreren Jahren diagnostizierten Krankheit durchgeführt worden sei. Für das 
entsprechende Leiden seien bereits im Jahr 2017 mehrere MRI-Untersuchungen in der 
Schweiz durchgeführt worden, bis zum heutigen Zeitpunkt sei von Schweizer Ärzten 
jedoch noch keine Operation empfohlen worden. Die Notfallsituation der in D.________ 
beanspruchten Operation werde einzig im medizinischen Entlassungsschein vom 26. März 
2018 der E.________ indiziert, wonach der Beschwerdeführer "[w]egen des sehr starken 
Zustandes VAS 10/10 […] dringend am 13.03.2018 operiert worden" sei. Dieser einzige 
Hinweis vermöge den Beweisanforderungen nicht zu entsprechen. Erstens sei nicht 
bewiesen, dass die Operation an sich wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei, denn 
hierzulande würden Bandscheibenvorfälle eher in seltenen Fällen operiert. Zweitens 
könne aufgrund dieser Aussage nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
nachgewiesen werden, dass aus medizinischer Sicht keine Rückreise in die Schweiz im 
Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV möglich gewesen wäre. Im Ergebnis sei es ihr nicht möglich, 
die Kosten des in D.________ beanspruchten Eingriffs über die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Allerdings könne die Leistungspflicht anhand 


10
Urteil S 2020 61
eines neurologischen und neurochirurgischen Berichts vom Vertrauensarzt erneut 
überprüft werden (BG-act. 19). 
Gegen die Verfügung vom 10. Mai 2019 hat der Beschwerdeführer am 11. Juni 2019 
fristgerecht vorsorglich Einsprache erhoben und – innert der mehrmals in grosszügiger 
Weise erstreckten Frist (vgl. BG-act. 20 ff.) – rechtzeitig mit begründeter Einsprache vom 
30. September 2019 um Aufhebung der Verfügung vom 10. Mai 2019 und Übernahme der 
Behandlungskosten in D.________ ersucht (BG-act. 27). Am 28. Oktober 2019 reichte der 
Beschwerdeführer den Operationsbericht des Neuro- und Wirbelsäulenzentrums der Klinik 
I.________ vom 24. Juni 2019 nach (BG-act. 29).
3.3
Der Beschwerdeführer ist seiner Mitwirkungspflicht (vgl. hiervor E. 2.3) insofern 
nachgekommen, als er der Beschwerdegegnerin am 1. Juli 2018 die Original-Rechnungen 
der ausländischen Leistungserbringer (BG-act. 11) sowie am 11. April 2018 die 
nachstehenden – alle ins Deutsche übersetzte – Arztberichte zukommen liess (BG-act. 5; 
vgl. E. 3.3.1–3.3.8): 
3.3.1
Am 8. März 2018 liess sich der Beschwerdeführer von Dr. J.________ in der Klinik 
K.________, Kabinett für Neurochirurgie, untersuchen. In seinem Bericht stellte 
Dr. J.________ die folgende Diagnose: Degeneration iv Discus L4 und L5, Hernia Discus 
L5. Überdies hielt er fest, die Schmerzen in der lumbosakralen Wirbelsäule hätten sich im 
letzten Jahr intensiviert. Es sei notwendig, die MRI Untersuchung hinsichtlich der 
lumbosakralen Wirbelsäule zu wiederholen sowie eine EMNG Untersuchung von beiden 
Beinen durchzuführen, um eine abschliessende Beurteilung abgeben zu können (BG-act. 
5). 
3.3.2
Im Facharztbericht vom 9. März 2018 führte Dr. med. L.________, Spezialist der 
Neurologie des Allgemeinkrankenhauses E.________, aus, der Versicherte habe seit acht 
Jahren Schmerzen im Bereich der lumbosakralen Wirbelsäule, die weiter entlang des 
linken Beins gingen. Diese Schmerzen hätten sich im letzten Jahr intensiviert. Er stellte die 
folgende Diagnose: Prolapsus disci intervertebralis lumbalis et disci intervertebralis 
aliorum cum radiculopathia M51.1. Zur Beurteilung der weiteren Heilung sei ein MRI der 
lumbosakralen Wirbelsäule und die Beurteilung durch einen Neurochirurgen notwendig 
(vgl. BG-act. 5). 


11
Urteil S 2020 61
3.3.3
Der Bericht vom 10. März 2018 von Dr. M.________, Spezialistin der Radiologie 
des Allgemeinkrankenhauses E.________, nimmt Stellung zum MRI der lumbosakralen 
Wirbelsäule. Eine MRI-Untersuchung der lumbosakralen Wirbelsäule vom Mai 2017 sei 
nicht zum Vergleich vorgelegen. Die Physiologielordose der Lumbalwirbelsäule sei mässig 
betont. Bewahrt sei der Höhendiameter der dargestellten Wirbelkörper, homogen IS 
Knochenmark mit Anfangsdegenerativänderungen auf dem Niveau L5–S1. Die 
degenerativen Veränderungen an den kleinen Facettengelenken seien etwas 
ausgeprägter. Die iv Räume L4–L5 und L5–S1 seien leicht verengt und die Diskusse seien 
degenerativ verändert. Auf Niveau L5–S1 sei der Diskus degenerativ verändert und in alter 
Extrusie dorsomedial und paramedial beidseitig, rechts stärker ausgeprägt, nicht homogen 
verflüssigt; das hintere Band sei angehoben mit Kompressiveffekt auf den Duralsack in der 
Mittellinie und Diskoradikalkonfrontation mit den Wurzeln auf diesem Niveau beidseitig, 
aber rechts betonter. Auf dem Niveau L4–L5 iv Räume könne man eine leichte 
Diskusprotrusion dorsolateral mit einem Riss an der Anulus Fibrosus bemerken, der das 
hintere Band anhebt, ohne dass ein wesentlicher Kompressiveffekt auf den Duralsack und 
die Wurzeln beidseitig auftritt. Auf dem Niveau der anderen iv Räume könne man weder 
bedeutende Diskusprotrusionen noch Kompressiveffekte auf den Duralsack und die 
Wurzeln am Ausgang sehen. Doktor M.________ empfiehlt die Konsultation eines 
Spinalneurochirurgen, Neurologen und Physiaters (vgl. BG-act. 5). 
3.3.4 
Aus dem Bericht vom 12. März 2018 des Spezialisten Dr. med. L.________ geht 
hervor, auf dem MRI der lumbosakralen Wirbelsäule sei eine Extrusion des degenerativen 
Diskus auf dem Niveau L5–S1 dorsomedial und paramedical rechts ersichtlich. Deshalb 
sei eine komplette Endoskopie-Operation der lumbalen Discus Hernia indiziert. Der 
Versicherte sei gemäss Besprechung stationär zur Genesung aufgenommen worden (BG-
act. 5). 
3.3.5 
Der Röntgenaufnahmebericht vom 12. März 2018 von Dr. N.________, Spezialist 
der Radiologie des Allgemeinkrankenhauses E.________, hält fest, der Radiografiebefund 
von Lunge und Herz sei normal (BG-act. 5). 
3.3.6
Der Spezialistenbericht vom 13. März 2018 von Dr. O.________, Spezialistin 
Innere Medizin und Endokrinologie des Allgemeinkrankenhauses E.________, betrifft die 
prä-operative Untersuchung vor der Diskushernien-Operation im Allgemeinkrankenhaus 
E.________ in C.________, D.________. Darin ist festgehalten, der Patient fühle sich gut, 
habe jedoch seit einem Jahr intensive Rückenschmerzen. Der Laborbefund vom 12. März 


12
Urteil S 2020 61
2018 ergebe, dass das Blutbild, die Koagulationsfaktoren und die Biochemie ordentlich 
seien, vorbehalten eines erhöhten Kreatinin-Werts von 112 µmol/L (bei einem 
Referenzwert 62–106 µmol/L). Das EKG zeige einen Sinus Rhythmus mit einer Frequenz 
von 69 Schlägen pro Minute, ohne Änderung in der ST-Strecke und der T-Welle. Der 
Radiografiebefund von Herz und Lunge sei normal (PA, keine Radiografiezeichen und 
Pathologieänderungen in den Lungenfeldern, normale Radiografiemorfologie und 
Hilusstruktur, Medistinum und Hemidiafragmen). Abschliessend könne der Patient in 
allgemeiner Anästhesie operiert werden, eine entsprechende Rehydratation sei notwendig 
(BG-act. 5). 
3.3.7 
Im Entlassungsschein des Allgemeinkrankenhauses E.________ vom 14. März 
2018 – ausgestellt von den Ärzten Dr. med. L.________, Spezialist der Neurochirurgie, 
Dr. med. P.________, Spezialist der Allgemeinchirurgie, und Dr. med. Q.________, 
Spezialist Brustchirurgie – ist sodann festgehalten, der Beschwerdeführer leide seit einem 
Jahr an Rückenschmerzen, wobei sich die Schmerzen einen Tag vor der Aufnahme 
intensiviert hätten, sodass er schwer stehen und nicht selbständig gehen konnte. Ein MRI 
der lumbosakralen Wirbelsäule habe die Diagnose Discus Hernia reg. L5–S1 pp. dex 
M51.1 gebracht. Wegen des sehr starken Zustandes – gemäss der Visuellen Analogskala: 
10 von 10 – sei er dringend am 13. März 2018 operiert worden. Es sei eine komplette 
Endoskopieoperation der Lumbal Discus Hernia L5–L1 rechts und eine radiofrequente 
Anuloplastik ohne Komplikationen durchgeführt worden (BG-act. 5). 
3.3.8
Die weiteren ärztlichen Berichte datieren nach der Operation und belegen einzig 
die ordentliche Heilung nach der Operation (vgl. BG-act. 5). Sie vermögen für die 
vorliegende Beurteilung des Notfalls keine wesentlichen Erkenntnisse liefern. 
3.3.9 
Am 28. Oktober 2019 reichte der Beschwerdeführer den Operationsbericht des 
Neuro- und Wirbelsäulenzentrums der Klinik I.________ vom 24. Juni 2019 nach. Der 
Arztbericht hält in pathologisch-intraoperativer Hinsicht fest, es habe sich eine schwere 
Kompression aller vier Nervenwurzeln gezeigt, insbesondere L5 und S1. In Bezug auf die 
Operationsindikation führt der Bericht aus, man habe beim Versicherten in den letzten 
zwei Jahren mittels konservativer Therapien versucht, eine Besserung der Beschwerden 
zu erreichen, was jedoch nicht gelungen sei. Der Patient sei psychisch zunehmend 
angeschlagen und wünsche nun ein operatives Vorgehen. Der unterzeichnende Arzt habe 
selber vor einigen Tagen eine Infiltration (L5 beidseits) durchgeführt, was vorübergehend 


13
Urteil S 2020 61
eine signifikante, fast vollständige Besserung der Beschwerden gebracht habe. In der 
Folge sei es jedoch zu einer Exazerbation der Schmerzen gekommen (BG-act. 29). 
3.4
Gestützt auf die vorgenannten ärztlichen Berichte rügt der Beschwerdeführer, die 
Versicherung habe die Leistungsübernahme zu Unrecht verweigert und beantragt die 
Aufhebung des Einspracheentscheids vom 20. März 2020 sowie die Übernahme der 
Kosten für die Behandlung in D.________ in der Höhe von Fr. 4'711.30. In seiner 
Beschwerde bringt der Versicherte vor, er habe gemäss Arztbericht vom 13. März 2018 
bei der Notfall-Aufnahme weder stehen noch selbständig gehen können. Aufgrund der 
Muskelschwäche sowie der Lähmungserscheinungen sei man von einer 
Nervenwurzelkompression ausgegangen. Die Schmerzen seien so unerträglich gewesen, 
dass notfallmässig eine Operation angeordnet worden sei. Daher sei eine Rückreise in die 
Schweiz zu diesem Zeitpunkt nicht möglich gewesen, ohne bleibende Schäden in Kauf zu 
nehmen. Im Originalbericht (D.________ Version) werde eindeutig aufgezeigt, dass es 
sich um einen Notfall gehandelt habe und nicht habe zugewartet werden können. Der 
Arztbericht sei seines Erachtens nicht korrekt übersetzt worden. Ferner habe er sich im 
Urlaub befunden und sei nicht zwecks Behandlung nach D.________ gereist (act. 1 E. 
B.2). Überdies bestreitet der Beschwerdeführer die Behauptung der Beschwerdegegnerin, 
wonach ein Bandscheibenvorfall in der Schweiz nicht operativ behandelt würde. Da ein 
Verdacht auf eine Nervenwurzelkompression bestanden habe, wäre eine Operation auch 
in der Schweiz die gängige Vorgehensweise gewesen. Grundsätzlich gelte, dass eine 
Operation dann zwingend werde, wenn der Druck des Bandscheibenvorfalls auf die 
Nervenwurzel (Nervenwurzelkompression) zu stark sei. Denn aus einem solchen Druck 
könnten bleibende Schäden entstehen. Auch die Kriterien der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erachtete der Beschwerdeführer als erfüllt, erstens 
da die Operation aufgrund der unerträglichen Schmerzen zweckmässig und auch wirksam 
gewesen sei. Zweitens sei auch die Wirtschaftlichkeit gegeben, da die Operationskosten in 
D.________ sowieso um einiges tiefer seien als in der Schweiz (act. 1 E. B.4). Im 
Ergebnis sei die Operation notfallmässig erfolgt und daher von der obligatorischen 
Krankenkasse gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV zu übernehmen (vgl. act. 1 E. B.1).
 
3.5
Demgegenüber verneint die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht in Bezug 
auf die Behandlung in D.________ vom 8. März bis 20. April 2018 und verweist in ihrer 
Begründung vollumfänglich auf einen Bericht ihres Vertrauensarztes Dr. med. 
R.________, Innere Medizin FMH, vom 26. Februar 2020. 


14
Urteil S 2020 61
3.5.1
In seiner Stellungnahme folgert Dr. med. R.________, der Patient leide seit 
mehreren Jahren an einem chronischen Lumbalen-Schmerzsyndrom und sei deswegen 
auch in der Schweiz mehrmals abgeklärt und behandelt worden. Die Diskushernien-
Operation in D.________ sei infolge der chronischen Schmerzen durchgeführt worden, 
mithin würden keine neurologischen Ausfälle beschrieben. Folglich könne nicht von einem 
Notfall-Eingriff gesprochen werden. Die beschriebenen akuten Symptome (Schmerzen, 
Mühe zum Stehen und Gehen) hätten zunächst konservativ mit Hilfe von Infiltrationen, 
Injektionen, Ruhe, NSEH und Physiotherapie behandelt werden können und müssen. 
Entsprechend sei die Kostenübernahme gemäss Art. 36 KVV abzulehnen. Anzumerken 
sei überdies, dass die Denervation der Facettengelenke keine Pflichtleistung nach dem 
Anhang 1 Ziffer 2.3 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) bilde (BG-act. 33). 
3.5.2
Gestützt auf den Bericht des Vertrauensarztes hält die Beschwerdegegnerin fest, 
die beanspruchte Behandlung entspreche nicht den gesetzlichen Bestimmungen. Es 
handle sich vorliegend nicht um eine notfallmässige, sondern um eine freiwillige 
Behandlung. In den medizinischen Berichten werde erwähnt, dass der Beschwerdeführer 
seit mehreren Jahren an dieser Diagnose leide. Die beschriebenen Symptome wären in 
der Schweiz in erster Linie konservativ mit Hilfe von Infiltrationen, Injektionen, Ruhe, 
NSEH und Physiotherapie behandelt worden (act. 3 E. D.7). Sie bestreite, dass eine 
Rückreise aufgrund der hohen Schmerzen und Lähmungserscheinungen nicht möglich 
gewesen sei. Die Hauptindikationen für die Operation vom 13. März 2018 seien 
chronische Symptome gewesen, jedoch würden keine neurologischen Ausfälle 
beschrieben. Ferner liessen sich den medizinischen Berichten keine 
Lähmungserscheinungen entnehmen. Auch sei nicht belegt, warum keine konservativen 
Behandlungsmethoden angewendet worden seien. Es handle sich folglich um keinen 
Notfall. Es sei auch in D.________ davon auszugehen, dass die übliche Therapie in erster 
Linie konservativ erfolge (act. 3 E. D.8). Die Stellungnahme des Vertrauensarztes sei in 
ihren Aussagen klar und schlüssig, weshalb auf die Einholung eines Gutachtens verzichtet 
werden könne, zumal keine begründeten Zweifel gegen diese Beurteilung vorlägen (act. 3 
E. D.9). 
4.
Fraglich ist zunächst, ob eine Notfallsituation im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV 
vorherrschend war. 


15
Urteil S 2020 61
4.1
Die Notfallbehandlung muss aus medizinischen Gründen unaufschiebbar sein. 
Aus den eingereichten Arztberichten geht hervor, dass der Versicherte bereits seit 
mehreren Jahren an chronischen Diskushernien-Schmerzen leidet und in der Schweiz 
deswegen regelmässig in Behandlung steht. Der Beschwerdeführer bringt nunmehr vor, 
eine Operation wäre angesichts des Verdachts auf eine Nervenwurzelkompression 
zwingend gewesen; diese wäre demzufolge auch in der Schweiz die gängige 
Vorgehensweise gewesen (act. 1 E. B.4). Der Befund eines Kompressiveffekts wird einzig 
im Bericht von Dr. M.________ vom 10. März 2018 geäussert. Doktor M.________ 
ordnete jedoch keine notfallmässige Operation an, sondern empfahl vielmehr die 
Konsultation eines Spinalneurochirurgen, Neurologen und Physiaters. Die späteren 
Arztberichte enthalten keine Hinweise mehr auf eine Nervenwurzelkompression. Überdies 
werden in den eingereichten Arztberichte keine neurologischen Ausfälle beschrieben (vgl. 
BG-act. 5), wie dies denn auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner 
Stellungnahme feststellt (BG-act. 33 S. 3). Daraus folgt, dass der Beschwerdeführer weder 
substantiiert darzulegen noch mit ärztlichen Berichten zu belegen vermag, inwiefern die 
Operation aus medizinischen Gründen unaufschiebbar gewesen wäre. Insbesondere 
vermag er nicht zu belegen, inwiefern die Folgen der Diskushernien nicht zunächst, wie in 
der Schweiz, mit konservativen Massnahmen, insbesondere Infiltrationen, Injektionen, 
Ruhe, NSEH und Physiotherapie, hätten behandelt werden können. Diese alternativen 
konservativen Behandlungsmethoden hätten mindestens kurzfristig Abhilfe schaffen 
können, um die Rückkehr in die Schweiz zu ermöglichen. Diese Ansicht wird denn auch 
unterstützt durch die Feststellung im Operationsbericht der Klinik I.________ vom 24. Juni 
2019, wonach man vor der Operation eine Infiltration im Sinne einer konservativen 
Behandlung durchgeführt hatte, welche denn auch vorübergehend eine signifikante, fast 
vollständige Besserung zu bewirken vermochte. Erst nachdem die konservativen 
Behandlungsmethoden erfolglos ausgeschöpft waren, griff man auf eine Operation zurück 
(BG-act. 29). 
Darüber hinaus ergibt sich aus den Akten, dass zwischen der ersten Untersuchung am 
8. März 2018 und der Operation am 13. März 2018 insgesamt fünf Tage vergangen sind, 
wobei der Beschwerdeführer erst ab dem 12. März 2018 stationär behandelt wurde. 
Indessen sind auch nach der Untersuchung und dem Befund des Kompressiveffekts von 
Dr. M.________ weitere drei Tage vergangen, an denen der Beschwerdeführer nicht 
operiert wurde. Die Flugreise von C.________ in die Schweiz hingegen dauert mit dem 
Flugzeug nur ca. eine Stunde und vierzig Minuten. Insbesondere auch unter diesem 
Aspekt ist die Unaufschiebbarkeit der Behandlung folglich zu verneinen. 


16
Urteil S 2020 61
Nicht gehört werden kann der Beschwerdeführer, soweit er vorbringt, ein Originalbericht 
(D.________ Version) vermöge eindeutig aufzeigen, dass es sich um einen Notfall 
gehandelt habe und nicht habe zugewartet werden können – dieser Arztbericht sei seines 
Erachtens nicht korrekt übersetzt worden. Bei Leistungspflichten für Behandlungen im 
Ausland obliegt die Einreichung der medizinischen Belege einschliesslich Übersetzungen 
dem Beschwerdeführer. Dieser Pflicht ist der Beschwerdeführer denn grundsätzlich 
nachgekommen. Soweit er vorbringt, die Übersetzung sei unpräzise bzw. nicht korrekt, 
wäre es ihm freigestanden, eine neue (korrekte) Übersetzung einzureichen oder immerhin 
auf die konkrete Fundstelle dieser Aussage zu verweisen. Soweit der Beschwerdeführer 
jedoch nicht einmal auf den konkreten Arztbericht verweist, erscheint dieses Vorbringen 
jedenfalls unbehelflich. 
4.2
Sodann ist zu prüfen, ob eine (vorzeitige) Rückkehr in die Schweiz auch 
angemessen gewesen wäre. Das Kriterium der Angemessenheit der Rückkehr in die 
Schweiz ist im Lichte des Verhältnismässigkeitsprinzips und nach den gesamten 
Umständen des Einzelfalles zu beurteilen. Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit 
der Rückreise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber 
auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die 
Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des 
Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (BGer 9C_1009/2010 vom 29. Juli 2011 E. 
2.3). Der Beschwerdeführer bringt vor, er hätte auf der Notfallaufnahme am 13. März 2018 
weder stehen noch selbständig gehen können (act. 1 E. 3.2). Diese Aussagen stehen im 
Einklang mit dem Arztbericht vom 14. März 2018 (BG-act. 5). Indessen vermag der 
ärztliche Bericht nicht rechtsgenüglich zu belegen, inwiefern eine Rückreise in die Schweiz 
aufgrund der Schmerzen und eingeschränkten Mobilität, gegebenenfalls mit 
medikamentöser Behandlung, unzumutbar gewesen wäre. Überdies ist davon 
auszugehen, dass konservative Behandlungsmethoden mindestens kurzfristig eine 
signifikante Besserung hätten bewirken können. Immerhin dauert die Rückreise von 
C.________ in die Schweiz mit dem Flugzeug nur eine Stunde und vierzig Minuten. In 
Bezug auf das Vorbringen des Beschwerdeführers, er habe weder stehen noch 
selbständig gehen können, ist anzumerken, dass diese Befunde einer Reise etwa mittels 
Rollstuhls nicht entgegenstehen. Die Rückkehr in die Schweiz ist daher gestützt auf die 
nachvollziehbare Einschätzung des Vertrauensarztes als zumutbar zu erachten. Dies 
muss umso mehr gelten, als die Rückkehr in die Schweiz auch nicht mit einer namhaften 
Verzögerung der Behandlung verbunden war, welche zu einer Verschlechterung des 


17
Urteil S 2020 61
Gesundheitszustands hätte führen können, insbesondere zumal seit der ersten 
Untersuchung bis zur Operation ohnehin mehrere Tage vergingen. Im Vergleich zu den 
Behandlungskosten von über Fr. 4'711.30.– erscheinen die Kosten für einen Rückflug 
zudem als verhältnismässig gering (vgl. dahingehend auch SVGer ZH KV.2018.00020 
vom 14. November 2019 E. 4.5). Folglich ist die Rückreise in die Schweiz zwecks 
allfälliger Operation auch als zumutbar und angemessen zu erachten. 
4.3
Überdies scheint die bundesgerichtliche Rechtsprechung – wenn auch kritisiert in 
der Lehre – vorauszusetzen, dass die Notwendigkeit einer Notfallbehandlung plötzlich und 
unerwartet eintritt. Wie von der Vorinstanz und in der Stellungnahme des 
vertrauensärztlichen Dienstes zu Recht festgestellt, wurde die Operation in D.________ 
aufgrund einer bereits seit mehreren Jahren diagnostizierten Krankheit durchgeführt. 
Dabei handelte es sich um ein chronisches lumbales Schmerzsyndrom, weswegen der 
Beschwerdeführer bereits mehrmals abgeklärt und behandelt worden ist. Gemäss den 
Arztberichten in den Akten – so namentlich derjenige von Dr. J.________ und von Dr. 
L.________ – haben sich die Schmerzen bereits im letzten Jahr intensiviert – e contrario 
nicht erst seit letztem Monat, in welchem sich der Beschwerdeführer in D.________ 
befand. Folglich waren die chronischen Schmerzen dem Beschwerdeführer bereits lange 
vor Abreise nach D.________ bekannt. In dieser Hinsicht ist ebenfalls zumindest fraglich, 
inwiefern eine Intensivierung chronisch bestehender Symptome den strengen 
bundesgerichtlichen Anforderungen an eine Notfallsituation im Sinne von Art. 36 Abs. 2 
KVV genügen würde. 
4.4
Die Beschwerdegegnerin stützt ihre Leistungsverweigerung primär auf die 
Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. R.________. Die Aufgaben der 
Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte sind in Art. 57 KVG umschrieben. In erster Linie 
geht es darum, dass sie den Krankenversicherern ihre Sachkunde, namentlich zur 
Kontrolle der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, zur Verfügung 
stellen. Dabei soll das therapeutische Ermessen des behandelnden Arztes respektiert 
werden. Indes soll der Vertrauensarzt die divergierenden Interessen der Versicherten, der 
Versicherer und der Leistungserbringer in vernünftiger Weise ausgleichen. Er selbst ist 
indes nicht berechtigt, verbindliche Kostengutsprachen zu gewähren, den behandelnden 
Ärzten Weisungen zu erteilen oder die Patienten selbst zu behandeln (Gebhard Eugster, 
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 57 N 3 mit zahlreichen 
Hinweisen). Die vertrauensärztlichen Stellungnahmen haben Begutachtungsfunktion, sind 
für Richter und Versicherer aber nur unverbindliche Meinungsäusserungen bzw. 


18
Urteil S 2020 61
Empfehlungen. In Schriftform abgegeben haben die Berichte den gleichen Beweiswert wie 
verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten eines öffentlichen UVG-Versicherers. Den 
Aktengutachten der Vertrauensärzte kann voller Beweiswert zukommen, wenn der 
Gutachter aufgrund der Unterlagen mit ausreichenden, auf persönlichen Untersuchungen 
beruhenden ärztlichen Beurteilungen ein gesamthaft lückenloses Bild erhält (Gebhard 
Eugster, a.a.O., Art. 57 N 4, mit zahlreichen Hinweisen). Die vertrauensärztliche 
Zustimmung zu einer Behandlung ist für den Versicherer nicht conditio sine qua non, sie 
stellt auch keine formelle Anspruchsvoraussetzung dar (Gebhard Eugster, a.a.O., Art. 57 
N 5). Im Weiteren ist die Weisungsunabhängigkeit der Vertrauensärzte zu betonen (vgl. 
Art. 57 Abs. 5 KVG). Vertrauensärzte sind weder Interessevertreter der Versicherer, der 
Versicherten noch der Leistungserbringer (Gebhard Eugster, a.a.O., Art. 57 N 7). 
Die dem Gericht vorliegende Stellungnahme des Vertrauensarztes ist schlüssig und 
nachvollziehbar. Sodann haben dem Vertrauensarzt sämtliche ins Recht gereichten 
Befunde vorgelegen (BG-act. 33 S. 1), er mithin seine Schlussfolgerung gestützt auf 
umfassende Kenntnis der Aktenlage gezogen hat. Die ins Recht gelegten Arztberichte 
halten einzig in generalisierter Form fest, die Schmerzen des Beschwerdeführers hätten 
sich intensiviert, sodass er schwer stehen und nicht selbständig gehen konnte, oder 
sprechen pauschal von "Not-Operation" oder "dringender Operation" ohne Begründung 
derselben. Überdies gehen aus den eingereichten Arztberichten keine konkreten 
Anhaltspunkte hervor, weshalb konservative Behandlungsmethoden nicht zunächst zur 
Schmerzlinderung und gegebenenfalls vorübergehend bis zu einer allfälligen Operation in 
der Schweiz in Betracht gezogen wurden. Auch enthalten sie keine Hinweise auf 
neurologische Ausfälle. In dieser Hinsicht ist anzumerken, dass die Beschwerdegegnerin 
den Beschwerdeführer mit Verfügung vom 10. Mai 2019 darauf hinwies, eine erneute 
Überprüfung der Leistungspflicht durch den Vertrauensarzt sei bei Einreichen eines 
neurologischen und neurochirurgischen Berichts möglich (BG-act. 19), was der 
Beschwerdeführer jedoch unterliess. Im Ergebnis sprechen keine konkreten Indizien 
gegen die Zuverlässigkeit der Expertise von Dr. med. R.________, weshalb die 
Beschwerdegegnerin und nun auch das Gericht auf die vertrauensärztliche Einschätzung 
von Dr. med. R.________ abstellen dürfen. Demgemäss wurde der Beschwerdeführer 
bereits mehrfach in der Schweiz hinsichtlich seines chronischen lumbalen 
Schmerzsyndroms abgeklärt und behandelt, die Diskushernien-Operation vom 13. März 
2018 entsprechend infolge chronischer Schmerzen durchgeführt wurde. Die Ärzte in der 
Schweiz haben sich wiederholt gegen eine operative Behandlung zugunsten konservativer 
Behandlungsmethoden entschieden. Entsprechend ist mit überwiegender 


19
Urteil S 2020 61
Wahrscheinlichkeit dargetan, dass die zwar intensivierten, aber chronischen Schmerzen 
des Beschwerdeführers in D.________ im März und April 2018 keinen Notfall darstellten. 
5.
5.1 
Offenbleiben kann letztlich, ob auch im Rahmen einer Behandlung im Ausland 
einzig die Pflichtleistungen, konkret die Diskushernien-Operation nicht aber die 
Denervation der Facettengelenke mittels Radiofrequenztherapie von der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung zu vergüten wäre, wie dies die Beschwerdegegnerin vorbringt 
(BG-act. 34). 
5.2 
Ebenfalls nicht beurteilt werden muss bei diesem Ergebnis sodann die Frage, ob 
eine Operation der Hernia Discus grundsätzlich wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 
gewesen wäre (vgl. Art. 32 KVG).
6.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im Zusammenhang mit der in 
D.________ vorgenommenen Operation der Diskushernien am 13. März 2018 kein Notfall 
im Sinne des Gesetzes vorlag, der es rechtfertigt, die Kosten der Auslandbehandlung zu 
Lasten der Grundversicherung ausnahmsweise zu übernehmen. Folglich ist nicht zu 
beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Übernahme der im Zusammenhang mit 
dem operativen Eingriff angefallenen Kosten für die Behandlung vom 8. März bis 20. April 
2018 im Betrag von insgesamt Fr. 4'711.30.– ablehnte. Die Beschwerde erweist sich 
demzufolge als unbegründet und sie ist vollumfänglich abzuweisen.
7.
Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung 
und/oder das Gericht bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein 
bestimmter Sachverhalt sei überwiegend wahrscheinlich und weitere Beweismassnahmen 
könnten an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, kann auf die Abnahme 
weiterer Beweise in antizipierter Beweiswürdigung verzichtet werden (BGE 124 V 94 
E. 4b; 122 V 162 E. 1d). 
Die Parteien legten diverse Aktenstücke ins Recht, welche vom Gericht allesamt gewürdigt 
wurden. Weitere Beweisabnahmen wurden nicht verlangt und sind denn auch obsolet. 
8.
Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist kostenlos (vgl. Art. 61 
lit. a ATSG). Dem unterliegenden Beschwerdeführer ist keine Parteientschädigung 
zuzusprechen (Art. 61 lit. g ATSG).


20
Urteil S 2020 61


21
Urteil S 2020 61
Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:
__________________________________
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen. 
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der schriftlichen Eröffnung 
beim Schweizerischen Bundesgericht in Luzern Beschwerde in öffentlich-recht-
lichen Angelegenheiten eingereicht werden.
5.
Mitteilung an die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers (im Doppel), an die 
Beschwerdegegnerin sowie an das Bundesamt für Gesundheit, Bern.
Zug, 21. Dezember 2020
Im Namen der
SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHEN KAMMER
Der Vorsitzende
Der Gerichtsschreiber
versandt am