zg_verwaltungsgericht · S 2020 13 · 2020-08-25 · de

Sozialvers.rechtl. Kammer — Krankenversicherung — Beschwerde

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS ZUG
SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHE KAMMER
Mitwirkende Richter: lic. iur. Adrian Willimann, Vorsitz
lic. iur. Jacqueline Iten-Staub und Dr. iur. Matthias Suter 
Gerichtsschreiber: MLaw Patrick Trütsch
U R T E I L vom 25. August 2020
[rechtskräftig]
gemäss § 29 der Geschäftsordnung 
in Sachen
A.________
Beschwerdeführer
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin 
betreffend
Krankenversicherung
(Nichteintreten)
S 2020 13


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Urteil S 2020 13
A.
Der 1965 geborene A.________ erlitt am 18. Juni 2018 beim Badmintonspielen 
einen Achillessehnenriss. Zu diesem Zeitpunkt war er bei der CSS Kranken-Versicherung 
AG (nachfolgend auch: CSS) gegen Krankheits- und Unfallfolgen im Rahmen der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Auf die mit mehreren Anmerkungen 
bzw. Fragen ergänzte Unfallanzeige vom 8. März 2019 (CSS-act. 2) reagierte die CSS mit 
Schreiben vom 28. März 2019. Darin legte sie einerseits dar, dass sie das Ereignis vom 
18. Juni 2018 nicht als Unfall qualifiziere, weshalb die offenen Rechnungen – eine 
entsprechende Übersicht wurde beigelegt – über Krankheit abgerechnet würden. 
Andererseits erläuterte sie, weshalb der Versicherte dennoch eine Unfallanzeige habe 
ausfüllen und ein nachträglicher Einschluss der Unfallversicherung habe erfolgen müssen 
(CSS-act. 3). Mit E-Mail vom 27. April 2019 gab der Versicherte gegenüber der CSS u.a. 
zum Ausdruck, dass er mit der Qualifikation des Vorfalls vom 18. Juni 2018 (bzw. dessen 
Folgen) als Krankheit nicht einverstanden sei (CSS-act. 4). In der Folge erliess die CSS 
am 3. Mai 2019 eine Verfügung, in der sie mit Verweis auf die Schilderung in der 
Unfallanzeige das Vorliegen des ungewöhnlichen äusseren Faktors verneinte. Im Ergebnis 
stellte sie fest, dass es sich beim Ereignis vom 18. Juni 2018 nicht um einen Unfall (im 
Rechtssinne) gehandelt habe und deshalb alle Behandlungen unter Krankheit laufen 
würden (CSS-act. 5).
B.
Mit Schreiben vom 31. Mai 2019 erhob der Versicherte Einsprache gegen die 
Verfügung vom 3. Mai 2019. Soweit er sich auf diese bezog, verlangte er sinngemäss, 
dass der Achillessehnenriss als Folge eines Unfalls zu qualifizieren sei (CSS-act. 6). Mit 
Einspracheentscheid vom 16. Dezember 2019 trat die CSS nicht auf die Einsprache ein. 
Begründend führte sie im Wesentlichen aus, dem zum Zeitpunkt des Vorfalls bei der CSS 
kranken- und unfallversicherten A.________ fehle es an einem Rechtsschutzinteresse, 
bliebe er doch gleichgestellt, egal, ob das Ereignis als Unfall oder Krankheit qualifiziert 
werde (CSS-act. 7).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 3. Februar 2020 (Eingang beim 
Verwaltungsgericht: 4. Februar 2020) rügte der Beschwerdeführer abermals die 
(rechtliche) Qualifikation des Ereignisses vom 18. Juni 2018 und ersuchte sinngemäss um 
gerichtliche Feststellung, dass es sich dabei um einen Unfall gehandelt habe (act. 1).
D.
In der Folge wies das Gericht den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 5. 
Februar 2020 darauf hin, dass die Beschwerdegegnerin einen Nichteintretensentscheid 
erlassen habe, weshalb das Gericht lediglich zu prüfen und darüber zu entscheiden habe, 


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Urteil S 2020 13
ob die Vorinstanz zu Recht nicht auf die Einsprache eingetreten sei, derweil die materielle 
Beurteilung betreffend die Abgrenzung zwischen Unfall und Krankheit der Entscheidung 
entzogen sei. Da die Beschwerde nur Ausführungen hinsichtlich der (rechtlichen) 
Qualifikation des Ereignisses vom 18. Juni 2018 enthalte, habe er bis 17. Februar 2020 
mitzuteilen, weshalb die Beschwerdegegnerin auf seine Einsprache hätte eintreten 
müssen bzw. inwiefern er vor dem Hintergrund, dass gemäss Art. 28 KVG bei Unfall die 
gleichen Leistungen erbracht werden wie bei Krankheit (inklusive Kostenbeteiligung), aus 
der Qualifikation des Ereignisses vom 18. Juni 2018 als Unfall i.S.v. Art. 4 ATSG etwas zu 
seinen Gunsten ableiten wolle. Vor diesem Hintergrund legte das Gericht dem Schreiben 
ein Rückzugsformular bei (act. 2).
E.
Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 teilte der Beschwerdeführer sinngemäss mit, 
er verstehe den Inhalt des Schreibens vom 5. Februar 2020 nicht. So verstehe er 
insbesondere nicht, was mit fehlendem Rechtsschutzinteresse gemeint sei; er habe sehr 
wohl ein Interesse daran, dass das Ereignis vom 18. Juni 2018 als Unfall qualifiziert werde 
(act. 3).
F.
Mit Schreiben vom 13. Februar 2020 gab das Gericht dem Beschwerdeführer die 
Gelegenheit, bis zum 6. März 2020 eine Stellungnahme einzureichen oder den 
Beschwerderückzug zu erklären. Zur besseren Verständlichkeit wiederholte das Gericht 
sinngemäss die im Schreiben vom 5. Februar 2020 (act. 2) gemachten Erläuterungen und 
wies insbesondere auf den Umstand hin, dass im Bereich der Unfalldeckung durch die 
obligatorische Krankenversicherung – wie vorliegend gegeben – eine Qualifizierung, ob 
ein Ereignis einen Unfall oder ein Krankheitsgeschehen darstelle, weitestgehend 
unbedeutend sei, zumal auch bei einem Unfallereignis eine Kostenbeteiligung wie im 
Krankheitsfalle geschuldet sei (act. 4).
G.
Darauf ging bei Gericht seitens des Beschwerdeführers nichts ein. Mit Schreiben 
vom 13. März 2020 stellte das Gericht der Beschwerdegegnerin das Doppel der 
Beschwerdeschrift zu und setzte gleichzeitig eine Frist zur Einreichung einer 
Vernehmlassung bis 30. April 2020 (act. 5).
H.
Mit Verweis auf den Einspracheentscheid beantragte die Beschwerdegegnerin mit 
Vernehmlassungsschreiben vom 28. April 2020 die Abweisung der Beschwerde (act. 6).


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Urteil S 2020 13
I.
Bezugnehmend auf seine Eingaben vom 3. und 10. Februar 2020 sowie das 
Schreiben des Gerichts vom 13. März 2020 beantragte der Beschwerdeführer mit 
Schreiben vom 30. April 2020 eine Fristerstreckung bis Sommerende; begründend führte 
er sinngemäss aus, dass ihn die (juristische) Thematik überfordere und es aufgrund der 
Corona-Situation schwieriger und aufwändiger sei, einen Rechtsbeistand zu erhalten. 
Ferner ersuchte er sinngemäss um Auskunft betreffend unentgeltliche Rechtspflege bzw. 
Rechtsverbeiständung (act. 8).
J.
Mit Schreiben vom 4. Mai 2020, in dem ausführlich sowohl zu den Kosten als auch 
zu den Voraussetzungen der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung Auskunft erteilt 
wurde, setzte das Gericht dem Beschwerdeführer mit dem Hinweis, dass Stillschweigen 
als Verzicht ausgelegt und das Verfahren weiter fortgeführt werde, eine Frist bis 15. Mai 
2020, um einen Rechtsbeistand zu beauftragen (act. 9).
K.
Auf die Eingabe des Beschwerdeführers vom 14. Mai 2020, in der er u.a. 
abermals eine Vielzahl an (Rück-)fragen formulierte (act. 10), reagierte das Gericht mit 
Schreiben vom 18. Mai 2020, in dem es dem Beschwerdeführer eine letztmalige, nicht 
mehr erstreckbare Frist bis zum 12. Juni 2020 zur Mandatierung eines Rechtsbeistandes 
setzte (act. 11).
L.
Mit Eingabe vom 11. Juni 2020 erläuterte der Beschwerdeführer, die Suche nach 
einem Rechtsbeistand sei aufgrund des fehlenden Internet-Anschlusses zuhause bzw. 
geschlossener Bibliotheken verunmöglicht worden. Weiter monierte er, etliche Fragen 
seien nicht beantwortet worden. Ferner machte er geltend, sein schutzwürdiges Interesse 
[an der Qualifikation des Ereignisses vom 18. Juni 2018 als Unfall] bestehe darin, dass 
ihm bei einer [Qualifikation als] Krankheit die Kosten von der Franchise abgezogen bzw. in 
Rechnung gestellt würden, was bei einer Qualifikation als Unfall eben gerade nicht der Fall 
wäre. Insofern entstünden bei ihm [durch eine Qualifikation als Krankheit] kostenmässige 
Nachteile. Schliesslich brachte er vor, dass noch nicht geklärt sei, wie es sich mit der 
Verjährung von etwaigen Ansprüchen verhalte; die Kranken- und Unfallversicherung 
sähen diesbezüglich ja nicht die gleichen Regeln vor (act. 12).
M.
Mit Schreiben vom 15. Juni 2020 stellte das Gericht der Beschwerdegegnerin die 
Eingabe des Beschwerdeführers vom 11. Juni 2020 zu (act. 13). Es erfolgten keine 
weiteren Eingaben.


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Urteil S 2020 13
Das Verwaltungsgericht erwägt:
1.
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) sind nach Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes 
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) auf die Krankenversicherung 
anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. Die 
Abweichungen werden in Art. 1 Abs. 2 KVG abschliessend aufgelistet. Die vorliegende 
Streitigkeit ist dem Geltungsbereich des ATSG nicht entzogen, sodass dieses in casu 
anwendbar ist.
2.
Das Verwaltungsgericht beurteilt als einzige kantonale Instanz Beschwerden aus 
dem Bereich der Sozialversicherung, ist somit für die Beurteilung der vorliegenden 
Beschwerde sachlich zuständig (Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 77 des 
Verwaltungsrechtspflegegesetzes [VRG; BGS 162.1]), und § 6 des Einführungsgesetzes 
zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [EG KVG; BGS 842.1]). Diese 
Zuständigkeit beschränkt sich im Bereich des Krankenpflegeversicherungsrechts indes auf 
die Klärung der Ansprüche und Forderungen aus KVG, während die Geltendmachung von 
Ansprüchen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 
221.229.1) der Überprüfung durch die zivilen Gerichte vorbehalten ist. Die örtliche 
Zuständigkeit ist gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG gegeben, da der Versicherte seinen 
Wohnsitz in der Gemeinde B.________, vormals C.________, hat. Die gegen den 
Einspracheentscheid der CSS vom 16. Dezember 2019 am 3. Februar 2020 (Eingang 
beim Verwaltungsgericht am 4. Februar 2020) erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde 
gilt als im Sinne von Art. 60 Abs. 1 i.V.m. Art. 38 Abs. 4 lit. c ATSG – 30-tägige Frist – 
rechtzeitig. Gemäss Art. 61 lit. c ATSG muss die Beschwerde eine gedrängte Darstellung 
des Sachverhaltes, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten. Indem der 
Beschwerdeführer mit Eingabe vom 11. Juni 2020 geltend machte, er habe sehr wohl ein 
schutzwürdiges – finanzielles – Interesse daran, dass das Ereignis vom 18. Juni 2018 als 
Unfall qualifiziert werde, verlangte er sinngemäss die Aufhebung des 
Nichteintretensentscheids vom 16. Dezember 2019. Die Beschwerde entspricht somit den 
an eine Laienbeschwerde gestellten formellen Anforderungen, weshalb sie zu prüfen ist. 
Es ist anzumerken, dass die Prüfung der Beschwerdelegitimation (als 
Prozessvoraussetzung) dahinfällt bzw. indirekt geschieht, da gerade Gegenstand der 
(materiellen) Prüfung (vgl. sogleich) sein wird, ob der Beschwerdeführer zur Einsprache 
legitimiert war. 


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Urteil S 2020 13
Die Beurteilung erfolgt auf dem Zirkulationsweg gemäss § 29 der Geschäftsordnung des 
Verwaltungsgerichtes (GO VO; BGS 162.11).
3.
3.1
Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a-c KVG gewährt die soziale Krankenversicherung 
Leistungen bei: Krankheit (Art. 3 ATSG); Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung 
aufkommt (Art. 4 ATSG); Mutterschaft (Art. 5 ATSG). Die Deckung für Unfälle kann sistiert 
werden bei Versicherten, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG; 
SR 832.20) obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind (Art. 8 Abs. 1 KVG). 
Obligatorisch UVG-versichert sind die Unselbstständigerwerbenden (Art. 1a UVG). Unfälle 
sind nach dem KVG gedeckt, sobald die Unfalldeckung nach dem UVG ganz oder 
teilweise aufhört (Art. 8 Abs. 2 KVG). Personen, welche nicht der obligatorischen 
Unfallversicherung unterstehen oder über keine private Unfalldeckung verfügen, werden 
für Unfallrisiken automatisch durch die Krankenversicherung gedeckt (Ueli Kieser, in: Orell 
Füssli Kommentar KVG/UVG, Ausgabe 2018, KVG Art. 8 N. 2).
3.2
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Unfällen nach 
Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG – wobei nach Art. 4 ATSG die unfallähnlichen 
Körperschädigungen nach Art. 6 Abs. 2 UVG gerade nicht umfasst sind – die Kosten für 
die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG). Die Krankenversicherung kommt 
sowohl bei Unfällen wie auch bei Krankheiten für die gesetzlich vorgesehenen Leistungen 
auf. Insoweit werden die beiden Risiken im Krankversicherungsrecht analog behandelt 
(Kieser, a.a.O., KVG Art. 28 N. 1).
3.3
Die gemäss KVG Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie 
erbrachten Leistungen. Die Kostenbeteiligung besteht einerseits aus einem festen 
Jahresbeitrag (Franchise) und andererseits aus zehn Prozent der die Franchise 
übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 1 und 2 KVG). Die Kostenbeteiligung 
wird grundsätzlich auf sämtlichen, der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
gedeckten Leistungen erhoben (Christian P. R. Schmid, in: Basler Kommentar, 
Krankenversicherungsgesetz, 2020, Art. 64 N. 11). Darunter fallen namentlich auch 
Leistungen bei Unfall (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 
2. Aufl. 2018, Art. 64 N. 1).


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Urteil S 2020 13
4.
Die Legitimation zur Einsprache gemäss Art. 52 ATSG richtet sich analog zur 
Beschwerdelegitimation nach Art. 59 ATSG (Susanne Genner, in: Basler Kommentar, 
Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, Art. 52 N. 25). Nach Art. 59 ATSG 
ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den 
Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung 
oder Änderung hat. Schutzwürdig ist jedes eigene praktische oder rechtliche Interesse, 
welches der von einer Verfügung oder einem Einspracheentscheid Betroffene an deren 
Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Bloss mittelbare, faktische oder auch 
ideelle Interessen reichen nicht. Schutzwürdig ist ein Interesse folglich nur, wenn die 
Gutheissung der Beschwerde für den Beschwerdeführer einen spürbaren, praktischen und 
unmittelbaren Nutzen bewirken bzw. einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller 
oder anderweitiger Natur vermeiden würde, den die angefochtene Verfügung mit sich 
brächte. Bei Geldleistungen bedeutet dies, dass ein positiver Beschwerdeentscheid das 
Vermögen vergrössern oder einen Verlust vermindern würde. Das blosse Interesse an 
einer anderen Begründung des Einspracheentscheids bedeutet keinen praktischen Nutzen 
und vermag demnach keine Beschwerdelegitimation zu begründen (Susanne Bollinger, in: 
Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, Art. 59 N. 9). 
Auch das Interesse an der Abklärung theoretischer Rechtsfragen oder das Bestreben, die 
zutreffende Auslegung der gesetzlichen Grundlagen zu erfahren, gilt nicht als 
schützenswert (BGE 121 II 39 E. 2c).
5.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ein Rechtsschutzinteresse 
des Beschwerdeführers zu Recht verneinte und daher auch der Einspracheentscheid (als 
Nichteintretensentscheid) zu Recht erfolgte.
6.
Der Unfallanzeige vom 8. März 2019 ist zu entnehmen, dass der 
Beschwerdeführer dannzumal letztmals zwischen November und Dezember 2017 in 
einem Angestelltenverhältnis stand (CSS-act. 2). Im Zeitpunkt des Ereignisses vom 18. 
Juni 2018 war der Beschwerdeführer bei der CSS gegen Krankheits- und Unfallfolgen im 
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (CSS-act. 7, 1.8). 
Gleiches galt für das Jahr 2019 (CSS-act. 1). Wie oben dargelegt (E. 3.2) sieht das Gesetz 
vor, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Krankheit und Unfall die 
gleichen Leistungen ausrichtet. An der Kostenbeteiligung des Versicherten ändert sich 
überdies nichts (E. 3.3). Ergo ist mit der Beschwerdegegnerin festzustellen, dass es dem 
Beschwerdeführer an der Einsprachelegitimation fehlte, hätte das Eintreten auf dessen 
Einsprache bzw. eine Qualifikation des Ereignisses vom 18. Juni 2018 als Unfall für ihn 


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doch weder einen spürbaren, praktischen und unmittelbaren Nutzen bewirkt noch einen 
Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur vermieden. 
Insbesondere würde sich im Falle einer Qualifikation als Unfall der Verlust im Sinne der 
Anzehrung der Franchise – entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (act. 12) – nicht 
vermindern. Soweit der Beschwerdeführer die Auslegung der gesetzlichen Grundlagen 
moniert, kann er rechtsprechungsgemäss auch damit nicht gehört werden (E. 4).
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Nichteintretensentscheid zu Recht erging. 
Die Beschwerde erweist sich mithin als unbegründet, weshalb sie abzuweisen ist.
7.
Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist kostenlos und eine 
Parteientschädigung ist – bei vollständigem Unterliegen – nicht zuzusprechen (vgl. Art. 61 
lit. a und lit. g ATSG). Dem obsiegenden Sozialversicherer ist in Übereinstimmung mit 
Art. 61 lit. g ATSG – welcher nur für die obsiegende Beschwerde führende Partei eine 
Entschädigung vorsieht – keine Parteientschädigung zuzusprechen.


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Urteil S 2020 13
Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:
__________________________________
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben. 
3.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der schriftlichen Eröffnung 
beim Schweizerischen Bundesgericht in Luzern Beschwerde in öffentlich-recht-
lichen Angelegenheiten eingereicht werden.
5.
Mitteilung an den Beschwerdeführer (mit ausführlicher Rechtsmittelbelehrung), an 
die Beschwerdegegnerin sowie an das Bundesamt für Gesundheit, Bern.
Zug, 25. August 2020
Im Namen der
SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHEN KAMMER
Der Vorsitzende
Der Gerichtsschreiber
versandt am