zg_verwaltungsgericht · S 2021 8 · 2021-08-16 · de

Sozialvers.rechtl. Kammer — Invalidenversicherung (Medizinische Massnahmen) — Beschwerde

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS ZUG
SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHE KAMMER
Mitwirkende Richter: lic. iur. Adrian Willimann, Vorsitz
lic. iur. Jacqueline Iten-Staub und Dr. iur. Matthias Suter
Gerichtsschreiberin: MLaw Jeannine Suter
U R T E I L vom 16. August 2021 
[rechtskräftig]
gemäss § 29 der Geschäftsordnung
in Sachen
Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich
Beschwerdeführerin
gegen
IV-Stelle Zug, Baarerstrasse 11, Postfach, 6302 Zug
Beschwerdegegnerin 
weiter verfahrensbeteiligt:
A.________ 
gesetzlich vertreten durch seine Mutter B.________
betreffend
Invalidenversicherung 
(Medizinische Massnahmen)
S 2021 8 


2
Urteil S 2021 8
A.
Der 2014 geborene A.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG 
(nachfolgend Helsana) obligatorisch krankenversichert. Mit Gesuch vom 16. Mai 2019 
beantragte seine Mutter bei der IV-Stelle des Kantons Zug (nachfolgend IV-Stelle) die 
Ausrichtung von Leistungen (medizinische Massnahmen) im Zusammenhang mit einer 
Störung aus dem Autismus-Spektrum (IV-act. 1). Die IV-Stelle holte daraufhin 
medizinische sowie heilpädagogische Berichte ein und legte das Dossier ihrem 
Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) vor. Mit Vorbescheid vom 19. Februar 2020 lehnte die 
IV-Stelle ihre Leistungspflicht ab, eine autistische Störung im Sinne des 
Geburtsgebrechens nach Ziff. 405 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen 
(GgV; SR 831.232.21) sei nicht ausgewiesen und die Kriterien zur Anerkennung des 
Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV Anhang seien nicht erfüllt (IV-act. 21). Dagegen 
erhob die Helsana Einwände und legte zwei Stellungnahmen ihrer Vertrauensärztin auf 
(IV-act. 23, 34 und 37). In der Folge ergänzte die IV-Stelle ihre Akten um den Bericht des 
Spitals C.________ vom 3. August 2018 (IV-act. 45) und liess erneut ihren RAD Stellung 
nehmen. Mit Verfügung vom 1. Dezember 2020 wies die IV-Stelle die Einwände der 
Krankenversicherung ab und hielt an der Abweisung des Leistungsbegehrens fest (IV-act. 
49 = Bf-act. 1).
B.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 15. Januar 2021 stellte die Helsana 
(fortan auch Beschwerdeführerin) folgende Rechtsbegehren:
1. Die Verfügung vom 1. Dezember 2020 sei aufzuheben und die IV-Stelle sei zu 
verpflichten, Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang 
mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 405 GgV Anhang zu erteilen.
2. Eventualiter sei das Verfahren an die IV-Stelle zwecks weiterer Abklärungen und 
anschliessender Neuentscheidung zurückzuweisen.
3. Subeventualiter sei das Verfahren an die IV-Stelle zwecks Abklärungen des 
Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang zurückzuweisen.
4. Subsubeventualiter sei die Leistungspflicht der IV-Stelle des Kantons Aargau 
(recte: IV-Stelle des Kantons Zug) unter Art. 12 des Bundesgesetzes über die 
Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) zu prüfen.
5. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der IV-Stelle.
Begründend führte sie im Wesentlichen aus, es sei nicht nachvollziehbar, dass die IV-
Stelle bei den sich widersprechenden Arztberichten einseitig auf die Stellungnahmen ihres 
RAD abstelle. Die IV-Stelle verletze damit ihre Abklärungspflicht, sie hätte weitere aktuelle 


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Urteil S 2021 8
Arztberichte einholen und eventualiter ein Gutachten in Auftrag geben müssen (act. 1). 
Gleichzeitig reichte die Beschwerdeführerin eine weitere vertrauensärztliche 
Stellungnahme zu den Akten (Bf-act. 3).
C.
Der mit Verfügung vom 18. Januar 2021 verlangte Kostenvorschuss von Fr. 800.– 
wurde von der Beschwerdeführerin fristgerecht bezahlt (act. 3).
D.
Mit Vernehmlassung vom 23. Februar 2021 beantragte die IV-Stelle (fortan auch 
Beschwerdegegnerin) die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung 
führte sie im Wesentlichen aus, von einer überwiegend wahrscheinlich fachärztlich 
gestellten Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung (ASS) könne nicht die Rede sein. 
Die RAD-Ärztin Dr. med. D.________, Fachärztin Kinder- und Jugendpsychiatrie, habe 
den Fall unter Berücksichtigung der medizinischen Berichte mehrfach aus 
sozialversicherungsrechtlicher Sicht analysiert und nachvollziehbar aufgezeigt, dass und 
aus welchen Gründen das Geburtsgebrechen Ziff. 405 GgV Anhang nicht überwiegend 
wahrscheinlich gegeben sei. Auf diese RAD-Beurteilung habe abgestellt werden dürfen. 
Der neu aufgelegte Bericht der Helsana-Vertrauensärztin vom 7. Januar 2021 würde zur 
Kenntnis genommen. Die Vertrauensärztin verfüge über keinen Facharzttitel in Psychiatrie 
oder Kinder- und Jugendmedizin und verweise nun immerhin auch auf andere mögliche 
Diagnosen. Für die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang werde 
ausdrücklich "normale Intelligenz" gefordert, eine solche habe sich beim Versicherten 
offensichtlich nicht feststellen lassen. Weitere Abklärungen hierzu seien nicht notwendig. 
Die Verfügung vom 1. Dezember 2020 befasse sich ausschliesslich mit der Frage des 
Vorliegens der Geburtsgebrechen Ziff. 404 und 405 GgV Anhang, medizinische 
Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG seien nicht Verfügungsgegenstand (act. 5). 
E.
Die Helsana hielt mit Replik vom 26. April 2021 an ihren Anträgen fest. Es werde 
bestritten, dass Zweifel an der ASS-Diagnose von Dr. med. E.________, FMH Kinder- und 
Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie FMH Kinder- und Jugendmedizin, 
bestünden. Die Beurteilungen von Dr. E.________ und Dr. med. F.________, FMH 
Kinder- und Jugendmedizin, seien geeignet an der Schlüssigkeit der RAD-Beurteilungen 
Zweifel zu begründen. Es treffe zu, dass ihre Vertrauensärztin über keinen Facharzttitel in 
Psychiatrie oder Kinder- und Jugendmedizin verfüge. Sie habe ihren Bericht jedoch unter 
Beizug des Vertrauensarztes Dr. med. G.________, Facharzt Psychiatrie und 
Psychotherapie, verfasst. Die IV-Stelle habe nicht einseitig auf die Stellungnahmen der 
RAD-Ärztin abstellen dürfen. Es treffe zwar zu, dass sich die Verfügung ausschliesslich 


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Urteil S 2021 8
mit der Frage des Vorliegens der Geburtsgebrechen befasse. Trotzdem habe die IV-Stelle 
im Rahmen ihrer Abklärungspflicht die Leistungspflicht ebenso unter Art. 12 IVG zu prüfen, 
weshalb auch an diesem Antrag festgehalten werde (act. 8). 
F.
Mit Duplik vom 14. Mai 2021 hielt die Beschwerdegegnerin an der 
vollumfänglichen Abweisung der Beschwerde fest. Es bestünden unterschiedliche 
fachärztliche Auffassungen bezüglich Diagnostik. Einzig RAD-Ärztin Dr. D.________ habe 
sich auch konkret mit der Würdigung der sozialversicherungsmässigen Kriterien für die 
Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 405 GgV Anhang befasst. Genau um diese 
Kriterien gehe es letztlich. Dr. D.________ könne die ASS-Diagnose und die Kriterien des 
Geburtsgebrechens nicht bestätigen, was sie denn auch gut und nachvollziehbar 
begründe (act. 10). 
G.
Das Verwaltungsgericht gab dem Verfahrensbeteiligten bzw. seiner Mutter als 
gesetzliche Vertreterin mit Schreiben vom 18. Mai 2021 die Gelegenheit eine allfällige 
abschliessende Stellungnahme einzureichen, worauf sich diese innert Frist nicht 
vernehmen liess. Gleichzeitig erhielt die Beschwerdegegnerin eine Orientierungskopie des 
Schreibens unter Beilage einer Kopie der Duplik (act. 11). In der Folge gingen beim 
Gericht keine Eingaben mehr ein. 
Das Verwaltungsgericht erwägt:
1.
1.1
Das Verwaltungsgericht beurteilt als einzige kantonale Instanz Beschwerden aus 
dem Bereich der Sozialversicherung (Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen 
Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] i.V.m. § 77 Abs. 1 des 
Verwaltungsrechtspflegegesetzes [VRG; BGS 162.1] und § 12 Abs. 1 lit. a des 
Einführungsgesetzes zu den Bundesgesetzen über die Alters- und 
Hinterlassenenversicherung und die Invalidenversicherung [EG AHVIVG; BGS 841.1]). Die 
örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ist vorliegend gestützt auf Art. 69 Abs. 1 
lit. a IVG – Zuständigkeit am Ort der IV-Stelle – gegeben. Die Verfügung der IV-Stelle 
datiert vom 1. Dezember 2020 (IV-act. 49 = Bf-act. 1) und ging der Beschwerdeführerin 
frühestens am Folgetag bzw. gemäss ihren Ausführungen am 10. Dezember 2020 zu (Bf-


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Urteil S 2021 8
act. 2). Unter Berücksichtigung des Fristenstillstandes nach Art. 38 Abs. 4 lit. c ATSG 
(18. Dezember bis und mit 2. Januar) erfolgte die Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit 
Postaufgabe am 15. Januar 2021 jedenfalls innert der 30-tägigen Frist gemäss Art. 60 
Abs. 1 ATSG. Die Beschwerdeführerin ist als obligatorischer Krankenversicherer von 
A.________ von der angefochtenen Verfügung im Sinne von Art. 59 ATSG besonders 
berührt und hat angesichts ihrer Vorleistungspflicht bei krankheitsbedingten Behandlungen 
ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung, weshalb sie zur 
Beschwerdeerhebung legitimiert ist (vgl. hierzu auch Art. 49 Abs. 4 ATSG; BGer 
9C_419/2016 vom 2. November 2016 E. 1.3). Die Beschwerde erfüllt sodann die übrigen 
formellen Voraussetzungen. 
1.2
Rechtsprechungsgemäss ist im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren betreffend 
Leistungen der IV nur über Anspruchsberechtigungen zu entscheiden, hinsichtlich derer 
die IV-Stelle eine Verfügung erlassen hat und/oder hinsichtlich derer sie es – in Verletzung 
des Untersuchungsgrundsatzes sowie des Prinzips der Rechtsanwendung von Amtes 
wegen – unterlassen hat, eine Verfügung zu treffen, obwohl dazu nach der Aktenlage 
hinreichender Anlass bestanden hätte (BGer 8C_367/2020 vom 4. August 2020 E. 6; 
9C_134/2016 vom 12. April 2016 E. 4.3; zum weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand 
sowie zum massgeblichen Streitgegenstand im Allgemeinen: BGE 131 V 164 E. 2.1; 130 
V 501 E. 1.1). Die versicherte Person wahrt mit der Anmeldung zum Leistungsbezug alle 
nach den Umständen vernünftigerweise in Betracht fallenden Leistungsansprüche. Die 
Abklärungspflicht der IV-Stelle erstreckt sich auf die nach dem Sachverhalt und der 
Aktenlage im Bereich des Möglichen liegenden Leistungen. Insoweit trifft sie eine 
Verfügungspflicht (BGE 111 V 261 E. 3b; EVG I 535/01 vom 17. Mai 2002 E. 1b). 
Mit der Verfügung vom 1. Dezember 2020 wies die IV-Stelle die Kostengutsprache für 
medizinische Massnahmen ab (IV-act. 49). Dabei führte sie aus, der Anspruch auf 
medizinische Massnahmen sei geprüft worden und das Leistungsbegehren werde 
abgewiesen. Damit hat die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf medizinische 
Massnahmen generell abgelehnt; obschon sie sich in den Erwägungen einzig vertieft mit 
dem Anspruch auf Anerkennung der in Frage stehenden Geburtsgebrechen 
auseinandersetzte. Zudem verwies sie auf die relevanten gesetzlichen Grundlagen in der 
Beilage der Verfügung – mithin auch auf Art. 12 IVG –, worauf ihr Entscheid beruhe. 
Streitgegenstand ist damit der Anspruch auf medizinische Massnahmen im Allgemeinen, 
also allenfalls auch gestützt auf Art. 12 IVG, weshalb auch auf das Rechtsbegehren Ziff. 4 
(vgl. vorne Sachverhalt lit. B) einzutreten ist. 


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Urteil S 2021 8
1.3
Den formellen und prozessualen Anforderungen ist damit Genüge getan. Die 
Beschwerde ist materiell zu prüfen. Die Beurteilung erfolgt auf dem Zirkulationsweg 
gemäss § 29 der Geschäftsordnung des Verwaltungsgerichtes (GO VG; BGS 162.11).
2.
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Versicherten auf medizinische 
Massnahmen der IV. Dabei ist namentlich zu beurteilen, ob der medizinische Sachverhalt 
rechtsgenüglich abgeklärt worden ist. 
3.
3.1
Nach Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr 
Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an 
sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den 
Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich 
im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor 
wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. 
3.2
Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr haben zudem Anspruch auf die zur 
Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 
Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen 
gewährt werden und er kann Leistungen ausschliessen, wenn das Gebrechen von 
geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Von dieser Kompetenz machte der 
Bundesrat durch den Erlass der GgV Gebrauch und listete die verschiedenen 
Geburtsgebrechen im Anhang auf (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als Geburtsgebrechen gelten dabei 
jene Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem 
Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Wann das Geburtsgebrechen als solches erkannt 
wird, ist grundsätzlich unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV; vgl. aber nachfolgende E. 3.3.1 und 
E. 3.4). Der Anspruch beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, 
frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 2 Abs. 1 GgV). 
3.3
3.3.1 Autismus-Spektrum-Störungen werden gemäss Ziff. 405 GgV Anhang als 
Geburtsgebrechen anerkannt, wenn sie bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar 
werden. Nach den Verwaltungsweisungen (Kreisschreiben über die medizinischen 
Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], in der ab 1. Juli 2019 
geltenden Fassung, Rz. 405; vgl. zur Massgeblichkeit des bis zum Zeitpunkt des 


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Verfügungserlasses eingetretenen Sachverhalts: BGE 130 V 445 E. 1.2.1 und BGE 121 V 
362 E. 1b) müssen die entsprechenden krankheitsspezifischen, therapiebedürftigen 
Symptome bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar sein. Dies soll es ermöglichen, 
die prä- oder perinatale ASS von nachgeburtlich entstandenen gleichartigen Leiden 
abzugrenzen (vgl. Art. 3 Abs. 2 ATSG; BGer 9C_682/2012 vom 1. Mai 2013 E. 3.2.1). 
Ziff. 405 GgV Anhang setzt allerdings noch keine diagnostische Festlegung vor 
Vollendung des 5. Lebensjahres voraus. Es genügt, wenn autismustypische Symptome 
vor dieser Altersgrenze verzeichnet wurden (BGer 9C_682/2012 vom 1. Mai 2013 E. 3.2.2; 
9C_244/2012 vom 25. April 2012 E. 3.2.2; 8C_269/2010 vom 12. August 2010 E. 5.1.1). 
3.3.2 Die Rechtsprechung hat erkannt, dass charakteristisch für Autismus-Spektrum-
Störungen wie den frühkindlichen Autismus (ICD-10 F84.0) und das Asperger-Syndrom 
(ICD-10 F84.5) die Beeinträchtigung der sozialen Kontaktfähigkeit ist, wobei diese 
Beziehungsstörung beim Asperger-Syndrom weniger tiefgreifend und schwerwiegend ist 
als beim frühkindlichen Autismus (BGer 9C_37/2020 vom 19. Mai 2020 E. 2.3.4). 
Beim frühkindlichen Autismus bestehen die Symptome in einer spezifischen, schweren 
und allgemeinen Störung, soziale Beziehungen einzugehen (grundlegendes Defizit, 
welches sich äussert als unangemessene Wahrnehmung sozioemotionaler Reize, 
mangelnde Reaktion auf Emotionen Dritter, mangelnde Verhaltensmodulation hinsichtlich 
des sozialen Kontextes, mangelnder Einsatz sozialer Signale und defizitäres 
soziokommunikatives Repertoire), in einer spezifischen Störung der Kommunikation, die 
sich eher als Abweichung denn als Entwicklungsverzögerung manifestiert (grundlegendes 
Defizit des Einsatzes der Sprache für die soziale Kommunikation, welches sich äussert als 
mangelnde Synchronizität und Reziprozität in der Konversation, mangelnde Flexibilität des 
sprachlichen Ausdrucks, mangelnde Kreativität der Denkprozesse und ungenügende 
Modulation des Sprechens) sowie in verschiedenen eingeschränkten, sich wiederholenden 
und stereotypen Verhaltensmustern, Interessen und Aktivitäten (welche sich manifestieren 
in stereotypen und eingeschränkten Interessen, Bindungen an ungewöhnliche Objekte, 
zwanghaften Ritualen, motorischen Stereotypen, Fixierung an Teilelementen oder 
nichtfunktionalen Teilen von Spielmaterialien oder in Zeichen affektiver Belastung bei 
kleinen Veränderungen der Umwelt). 
Diagnostische Kriterien für das Asperger-Syndrom sind eine soziale Beeinträchtigung 
(ausgeprägte Egozentrizität, wobei mindestens zwei der folgenden Merkmale erfüllt sein 
müssen: Schwierigkeiten in der Interaktion mit Gleichaltrigen; Indifferenz hinsichtlich 


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Urteil S 2021 8
Kontakten mit Gleichaltrigen; Schwierigkeiten bei der Interpretation sozialer 
Schlüsselreize; sozial und emotional unangemessenes Verhalten), eingeschränkte 
Interessen (wobei mindestens eines der folgenden Merkmale erfüllt sein muss: Ausschluss 
anderer Aktivitäten; repetitives Kleben an Interessen; mehr mechanische als 
bedeutungsvolle Aktivitäten), das zwanghafte Bedürfnis nach Einführung von Routinen 
und Interessen (wobei mindestens eines der folgenden Merkmale erfüllt sein muss: mit 
Auswirkung auf alle Aspekte des Alltags des Betroffenen; mit Auswirkung auf Dritte), die 
Eigentümlichkeit von Sprache und Sprechen (wobei mindestens eines der folgenden 
Merkmale erfüllt sein muss: verzögerte Sprachentwicklung; oberflächlich perfekte 
Expressivsprache; formale und pedantische Sprache; ungewöhnliche Stimmlage 
[Prosodie], eigentümliche Stimmqualität; Sprachverständnisstörung mit 
Fehlinterpretationen wörtlicher/impliziter Bedeutungen), nonverbale 
Kommunikationsprobleme (wobei mindestens eines der folgenden Merkmale erfüllt sein 
muss: reduzierter Einsatz von Gesten; unbeholfene/ungeschickte Körpersprache; 
eingeschränkter Gesichtsausdruck; unangemessener Gesichtsausdruck; eigentümlicher, 
starrer Blick) sowie eine motorische Ungeschicklichkeit (niedrige Leistung bei der 
entwicklungsneurologischen Untersuchung; zum Ganzen: BGer 9C_37/2020 vom 19. Mai 
2020 E. 2.3 und BGer 9C_680/2018 vom 22. Juli 2019 E. 3.6 mit Hinweisen, auch auf die 
Literatur).
3.4
Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang sind Störungen des Verhaltens 
bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität 
oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven 
Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit 
[ADHS; früher "psychoorganisches Syndrom", POS], sofern sie mit bereits gestellter 
Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt worden sind 
(BGer 8C_316/2018 vom 23. Oktober 2018 E. 4.2). 
Intelligenzminderungen werden nach dem heute zur Anwendung gelangenden 
Klassifikationssystem ICD-10 in leichte (IQ 69 bis 50), mittelgradige (IQ 49 bis 35), 
schwere (IQ 34 bis 20) und schwerste (IQ weniger als 20) Fälle eingeteilt (ICD-10 F70 bis 
F73; vgl. BGer 9C_601/2019 vom 7. Januar 2020 E. 3.5.2 mit Hinweisen). Nach 
konstanter Rechtsprechung wird heute bei einem IQ von 70 und mehr ein 
invalidenversicherungsrechtlich massgeblicher Gesundheitsschaden verneint (vgl. BGer 
9C_5/2021 vom 6. Mai 2021 E. 3.3; 9C_601/2019 vom 7. Januar 2020 E. 3.5.2 und 
9C_611/2014 vom 19. Februar 2015 E. 5.1). Demgegenüber führt ein IQ unterhalb dieses 


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Urteil S 2021 8
Werts in der Regel zu einer relevanten verminderten Arbeitsfähigkeit (EVG I 775/06 vom 
14. August 2007 E. 5.2). In diesem Sinne definiert auch die KSME die "normale 
Intelligenz" bis zur Grenze der leichten Intelligenzminderung (also bis zu einem IQ von 70; 
KSME, a.a.O., Anhang 7 S. 24 ff.). 
3.5
Sowohl das Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungs-
prozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (vgl. Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c 
ATSG). Demnach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den 
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese 
Untersuchungspflicht dauert so lange an, bis über die für die Beurteilung des streitigen 
Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichend Klarheit besteht (BGer 9C_296/2018 vom 
14. Februar 2019 E. 4). 
3.6
Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es 
verlässlicher medizinischer Entscheidgrundlagen (BGE 134 V 231 E. 5.1). Es gilt das 
Prinzip der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG; BGer 8C_260/2011 vom 25. Juli 
2011 E. 5.2). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob 
dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, 
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) 
abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der 
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der 
Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1). 
3.7
Den von versicherungsinternen Ärzten erstellten Berichten und Gutachten kann 
voller Beweiswert zukommen, wenn sie die dazu erforderlichen Voraussetzungen erfüllen. 
Damit der Beweiswert von Berichten des RAD nach Art. 49 Abs. 2 der Verordnung über 
die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) mit externen medizinischen 
Sachverständigengutachten vergleichbar ist, müssen sie den von der Rechtsprechung 
umschriebenen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten genügen (siehe vorangehende 
E. 3.6) und die beurteilende RAD-Arztperson muss über die notwendigen fachlichen 
Qualifikationen verfügen (BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Es ist dabei nicht zwingend 
erforderlich, dass die versicherte Person untersucht wird. Nach Art. 49 Abs. 2 IVV führt der 
RAD bei Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs nur 
"bei Bedarf" selber ärztliche Untersuchungen durch. In den übrigen Fällen stützt er seine 
Einschätzung auf die vorhandenen ärztlichen Unterlagen ab. Das Absehen von eigenen 
Untersuchungen ist damit nicht an sich ein Grund, einen RAD-Bericht in Frage zu stellen. 


10
Urteil S 2021 8
Dies gilt insbesondere, wenn es im Wesentlichen um die Beurteilung eines feststehenden 
medizinischen Sachverhaltes geht und die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten 
Person in den Hintergrund rückt (zum Ganzen: BGer 9C_323/2009 vom 14. Juli 2009 E. 4 
mit zahlreichen Hinweisen). Die IV-Stellen werden aber stets externe (meist 
polydisziplinäre) Gutachten einholen, wenn der ausgeprägt interdisziplinäre Charakter 
einer medizinischen Problemlage dies gebietet, wenn der RAD nicht über die fachlichen 
Ressourcen verfügt, um eine sich stellende Frage beantworten zu können, sowie wenn 
zwischen RAD-Berichten und allgemeinem Tenor im medizinischen Dossier eine Differenz 
besteht, welche nicht offensichtlich auf unterschiedlichen versicherungsmedizinischen 
Prämissen beruht (BGE 137 V 210 E. 1.2.1 mit Hinweisen). Bestehen selbst nur geringe 
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen 
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4; 
BGer 9C_8/2011 vom 21. Februar 2011 E. 4.1.3). 
4.
Der massgebliche medizinische Sachverhalt präsentiert sich vorliegend wie folgt:
4.1
Nachdem A.________ in der Spielgruppe grosse Schwierigkeiten in der 
Gemeinschaft und beim Ablauf der Spielgruppenzeit zeigte, ersuchte die 
Spielgruppenleiterin beim heilpädagogischen Dienst H.________ um Beratung und die 
Mutter um Unterstützung in der alltäglichen Förderung und Entwicklung ihres Sohnes 
(Antrag auf heilpädagogische Früherziehung [HFE] vom 9. März 2018; IV-act. 13 S. 6 ff.; 
vgl. auch den Antrag auf Mitfinanzierung einer separativen, internen Sonderschulung im 
Zentrum I.________ vom 17. April 2019; IV-act. 13 S. 1 ff.). 
4.2
Im Bericht des Spitals C.________ vom 3. August 2018 diagnostizierten 
Prof. Dr. med. J.________, FMH Kinder- und Jugendmedizin, und Assistenzärztin 
med. pract. K.________ (1) einen sprachbetonten unspezifischen Entwicklungsrückstand, 
(2) eine schwere expressive und rezeptive Spracherwerbsstörung sowie (3) Auffälligkeiten 
in der sozialen Interaktion und Kommunikation. Sie hätten den aktuell 4 2/12-jährigen 
A.________ erstmalig zur entwicklungspädiatrischen Kontrolle mit Frage nach einer ASS 
bei bekanntem Entwicklungsrückstand, insbesondere im Bereich der Sprache und dem 
Spielverhalten, gesehen. Bei den durchgeführten Tests und Kategorien habe sich ein 
Entwicklungsalter von 3 2/12 Jahren gezeigt. Insgesamt sei das genaue Entwicklungsalter 
bei sehr selbstbestimmtem Verhalten nicht abschliessend beurteilbar. Die Prüfung der 
rezeptiven und expressiven Sprache habe sich kooperationsbedingt ebenfalls sehr 
schwierig gestaltet. Hierbei könne nur auf die anamnestischen Angaben und die vereinzelt 


11
Urteil S 2021 8
genannten Worte zurückgegriffen werden. A.________ versuche sich bei fehlender 
Sprache häufig durch Gestik und Mimik auszudrücken. Meist scheine er einen nicht zu 
verstehen, was teils Trotzreaktionen und Überforderung auslöse. Er verfüge über einen 
noch sehr kleinen Wortschatz und habe teilweise Mühe mit der Artikulation. Sie gingen 
von einer schweren rezeptiven und expressiven Spracherwerbsstörung in der 
Muttersprache (L.________) und Zweitsprache Schweizerdeutsch aus. Das 
Sozialverhalten sei während der gesamten Untersuchung sehr auffällig gewesen. 
A.________ zeige sowohl in der sozialen Interaktion als auch sozialen Kommunikation 
Auffälligkeiten. Die Frage nach einer ASS könne im Rahmen der Untersuchung nicht 
vollständig beantwortet werden. Viele Verhaltensmuster würden für eine ASS sprechen. 
Einige Verhaltensmuster liessen sich aber auch durch den kognitiven 
Entwicklungsrückstand und die schwere Spracherwerbsstörung erklären. Eine 
psychiatrische Abklärung (u.a. mittels diagnostischer Beobachtungsskala für autistische 
Störungen [ADOS-2]) werde empfohlen. Eine wohnortnahe psychiatrische Begleitung 
erscheine sinnvoll (IV-act. 45; eingegangen bei der IV-Stelle am 9. November 2020).
4.3
Am 16. November 2018 hielten Dr. E.________ und lic. phil. M.________, 
Psychologin, fest, A.________ sei vom ehemaligen Kinderarzt zur Abklärung einer 
autistischen Störung zugewiesen worden. Die kognitiven Ressourcen von A.________ 
seien schwierig einzuschätzen. Er könne Puzzles lösen (deren Schwierigkeitsgrad seinem 
Alter entsprächen), kenne die Farben und zeige Interesse an Zahlen und Buchstaben. Das 
Niveau seines Spielverhaltens sei jedoch nicht altersentsprechend. Bei Freude zeige er 
ein "Flapping" mit beiden Armen. A.________ zeige mehrheitlich ein Sprechen/Lautieren 
für sich, das oft in einer nicht verständlichen Fantasiesprache erfolge. Die Artikulation sei 
undeutlich. Bei Bedürfnissen richte er Lautäusserungen direkt an andere Personen. Auf 
Namensnennung reagiere er nach mehrmaliger Wiederholung erst mit dem Repetieren 
des eigenen Namens und schliesslich mit Blickkontakt. Er habe einige konventionelle, 
jedoch keine beschreibenden Gesten verwendet. Der Blickkontakt von A.________ sei 
mehrheitlich auffällig. Die Integration von Blickkontakt und anderen Verhaltensweisen 
gelinge ihm manchmal. Er zeige bei mehreren Tätigkeiten Freude an der Interaktion und 
versuche solche Sequenzen zu verlängern, indem er Abläufe wiederhole. Er könne 
Anwesenden Gegenstände zeigen und so gemeinsame Aufmerksamkeit herstellen. Auf 
das Lenken seiner Aufmerksamkeit reagiere er inkonsequent. Die Qualität der sozialen 
Annäherung sei auffällig. Er suche schnell engen Körperkontakt bei der ihm wenig 
bekannten Untersucherin. Die Intonation der sprachlichen Äusserungen sei nicht 
beurteilbar, da zu wenig Spontansprache gezeigt worden sei. Es seien keine 


12
Urteil S 2021 8
ungewöhnlichen sensorischen Interessen beobachtet worden, hingegen bestünden 
Ansätze von Hand-Manierismen (Fingerverdrehen rechts). Zudem sei das Spielverhalten 
von A.________ repetitiv. Er könne zwar den Spielgegenstand wechseln, spiele jedoch mit 
unterschiedlichen Gegenständen in repetitiver Weise. Der Gesamtwert der ADOS-2 liege 
mit 12 über dem "cut-off" von 8 für eine ASS, exakt beim "cut-off" für Autismus. Die 
Abklärungen zeigten eindeutige Schwierigkeiten in den drei Kernbereichen eines Autismus 
(soziale Interaktion, wechselseitige Kommunikation und stereotypes Verhalten). Es falle 
auf, dass A.________ oft stolpere, ab und zu leichten Zehenspitzengang zeige und sich 
anlehne. Insgesamt wirke er motorisch ungeschickt. Der Schweregrad rechtfertige zurzeit 
die Diagnose eines frühkindlichen Autismus (ICD-10 F84.0). Weiter zeige sich eine 
umschriebene Entwicklungsstörung der Grobmotorik (ICD-10 F82.0) sowie eine leichte 
Intelligenzminderung gemäss dem klinischen Eindruck bei einem IQ von 50 bis 69 (ICD-10 
F70; IV-act. 4). 
4.4
Am 1. Juli 2019 gab Kinderärztin Dr. F.________ mittels dem ihr zugestellten IV-
Arztformular Auskunft. Die Ärztin hielt ebenfalls die Diagnose eines frühkindlichen 
Autismus fest. Der Gesundheitszustand der versicherten Person sei gleichbleibend aber 
besserungsfähig. Weiter verwies sie auf benötigte Behandlungen und Therapien, wie 
heilpädagogische Sonderschulung, Logopädie, Psychotherapie (bei Psychologin lic. phil. 
M.________ seit 24. August 2018 einmal wöchentlich) und Ergotherapie (in Zukunft; IV-
act. 10). 
4.5
Im Abschlussbericht vom 26. Juli 2019 des logopädischen Dienstes N.________ 
berichtete O.________, dipl. Logopädin, die logopädische Therapie sei vom 7. Dezember 
2018 bis 5. Juli 2019 (einmal wöchentlich) erfolgt. Mit Verweis auf eine Erstabklärung vom 
21. September 2018 und einen Abklärungsbericht vom 25. Oktober 2018 hielt O.________ 
als "logopädische Diagnose" eine schwere expressive und rezeptive 
Spracherwerbsstörung in allen Sprachen bei Verdacht auf ASS fest. Die 
Kooperationsbereitschaft von A.________ sei tages- und umweltabhängig. Wenn ihm 
danach sei, trete er mit einem in Kontakt und halte den Blickkontakt aufrecht, wenn er mit 
einem spreche. Zu Therapiebeginn habe er diesen selten bis gar nicht zur 
Sprachverständnissicherung benützt. Die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsspanne 
sei länger geworden. Wenn A.________ sich auf ein Spiel habe einlassen können, sei es 
ihm gelungen mit Ortswechsel 20 bis 30 Minuten an etwas gemeinsam dranzubleiben. 
Dies sei ein grosser Fortschritt in den letzten Monaten. Am Anfang sei sein Spielverhalten 
sehr sprunghaft gewesen, sodass er alle zwei bis drei Minuten den Gegenstand 


13
Urteil S 2021 8
gewechselt und auch kein gemeinsames Spiel zugelassen habe. Die Spielentwicklung an 
sich sei noch nicht altersgemäss. Hauptsächlich befinde sich A.________ noch im 
Funktionsspiel, vermehrt würden vereinzelte, einfache symbolische Handlungen 
vorkommen. Eine andere Meinung anzunehmen bzw. fremdgesteuerte Handlungen 
würden ihm noch Mühe bereiten. Vermutlich sei der Perspektivenwechsel noch nicht ganz 
vollzogen. Die praktisch-gnostischen und visuellen Kompetenzen sowie die Motorik seien 
Stärken von A.________; in der Therapie sei er sehr aktiv dabei gewesen. Das 
Sprachverständnis im L.________ sei gemäss seiner Mutter besser geworden. Im 
Deutsch seien kleine Fortschritte im situativen Verständnis (Situationen, welche er kenne) 
ersichtlich. Bei Nicht-Verstehen frage er noch selten nach. Meist sei er mit der Situation 
überfordert, beginne zu schreien, stosse den Gegenstand und manchmal auch die Person 
von sich weg. Das Sprachverständnis habe noch nicht mittels normierter Diagnostik 
überprüft werden können und sei daher noch pendent. Für Bezugspersonen sowie 
Fremde sei A.________ oft unverständlich, da ihm viele Worte fehlen würden. Im Deutsch 
hätten expressiv nur kleine Fortschritte auf Einwortebene festgestellt werden können. Seit 
Therapiebeginn benutze A.________ zudem eine Fantasiesprache, welche ohne Inhalt zu 
sein scheine. Diese wende er immer noch an, wenn auch etwas weniger oft. Die morpho-
syntaktische als auch die semantisch-lexikalische Ebene seien nicht altersgemäss. Ein 
Diagnostikverfahren habe nicht durchgeführt werden können. Phonologische Prozesse 
könnten nicht ausgeschlossen werden. A.________ trete im August 2019 in den 
Kindergarten des Zentrums I.________ ein. Er werde dort das Internat besuchen. Dies 
werde ihm beständige Struktur geben, und könne sich positiv auswirken. Die 
Weiterführung der logopädischen Therapie sei sehr zu empfehlen, da es sich immer noch 
um eine schwere Spracherwerbsstörung handle (IV-act. 14).
4.6
Auf Empfehlung des RAD-Arztes Dr. med. P.________, FMH Psychiatrie und 
Psychotherapie, wurde das Dossier der Spezialistin für psychische Geburtsgebrechen des 
RAD Dr. D.________ vorgelegt (IV-act. 15). Diese nahm am 27. Januar 2020 Stellung und 
erklärte, die kognitiven Fähigkeiten seien anhand genormter Intelligenztests (noch) nicht 
valide zu ermitteln gewesen. Eine entwicklungspädiatrische Untersuchung mit 
Bestimmung des emotionalen Intelligenzquotienten (EQ) sei nicht erfolgt. Aufgrund der 
ausführlichen heilpädagogischen Berichte zusammen mit dem logopädischen Bericht sei 
jedoch eine Einschätzung möglich und ein inhomogenes Intelligenzprofil im 
unterdurchschnittlichen Bereich wahrscheinlich. Gemäss ICD-10 seien die Kriterien für 
einen frühkindlichen Autismus (F84.0) in den Kernbereichen (Kommunikation, stereotypes 
Verhalten und Sonderinteressen) nicht vollständig erfüllt. Gefordert seien für die Diagnose 


14
Urteil S 2021 8
jeweils zwei Kriterien aus beiden Bereichen. Ihres Erachtens liege bei A.________ ein 
atypischer Autismus (ICD-10 F84.1) vor. Diese Störung trete auch bei Patienten auf, die 
unter einer schweren umschriebenen Entwicklungsstörung der rezeptiven Sprache litten. 
So stelle der atypische Autismus eine sinnvollerweise vom Autismus getrennte Störung 
dar. Ein Geburtsgebrechen Ziff. 405 GgV Anhang sei nicht ausgewiesen. Erfüllt seien 
jedoch die medizinischen Kriterien des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang. 
Ergotherapeutische Behandlungen könnten in diesem Rahmen übernommen werden (IV-
act. 17). 
RAD-Arzt Dr. P.________ hatte dem in der Folge nichts hinzuzufügen (IV-act. 18). 
4.7
Am 14. Februar 2020 hielt RAD-Arzt Dr. P.________ fest, der Versicherte sei vom 
heilpädagogischen Dienst mit drei und viereinhalb Jahren hinsichtlich Intelligenz getestet 
worden (Non-verbaler Intelligenztest [SON-R]). Der IQ sei jeweils unter 70 gelegen 
(Abklärungen des heilpädagogischen Dienstes H.________ am 18. Januar und 24. 
Oktober 2018; IV-act. 13 S. 14 f.). Insofern sei er nicht als normalbegabt, sondern als 
leicht intelligenzgemindert im Sinne von ICD-10 F70.0 zu sehen und erfülle damit nicht das 
Eingangskriterium für das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang (IV-act. 20). 
4.8
Im Rahmen des Einspracheverfahrens erstattete Helsana-Vertrauensärztin 
med. pract. Q.________, FMH Chirurgie, am 23. April 2020 eine Stellungnahme. Die 
Ärztin führte aus, die Leistungsablehnung der IV sei überhaupt nicht nachvollziehbar. Der 
RAD habe festgehalten, dass die Diagnosekriterien für frühkindlichen Autismus nicht erfüllt 
seien, da in den Bereichen Kommunikation und Sonderinteressen jeweils zwei Kriterien 
erfüllt sein müssten. Dies stimme jedoch nicht, in diesen Bereichen müsse jeweils nur ein 
Kriterium erfüllt sein. Aus ihrer Sicht erfülle A.________ zwei bis drei Kriterien aus dem 
Bereich Kommunikation. Bei den Sonderinteressen seien mehrere Kriterien angedeutet 
vorhanden, jedoch nicht im vollen Umfang. Er erfülle aber mindestens drei bis vier 
Kriterien (von notwendigen zwei) zur sozialen Interaktion. Zudem seien die 
Eintrittskriterien ebenfalls mehr als erfüllt. Zu erwähnen sei, dass die RAD-
Kinderpsychiaterin das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang vorgeschlagen habe, 
was dann vom fallführenden RAD-Psychiater zu Recht korrigiert worden sei, da dieses 
aufgrund der wahrscheinlich vorliegenden Intelligenzminderung nicht möglich sei. 
Zusammenfassend liege eine völlig falsche Beurteilung durch die Kinder- und 
Jugendpsychiaterin des RAD vor. Die Kriterien für das Geburtsgebrechen Ziff. 405 GgV 
Anhang seien erfüllt (IV-act. 34). 


15
Urteil S 2021 8
Ergänzend fügte med. pract. Q.________ am 22. Mai 2020 an, die beiden neuen Berichte 
(logopädische Beurteilungen, welche ihr die IV-Stelle vorher nicht zugestellt habe) würden 
ihre Beurteilung vom 23. April 2020 bestätigen. Die Kriterien für das Geburtsgebrechen 
Ziff. 405 GgV Anhang seien erfüllt. Falls die IV-Stelle auf ihrer Leistungsablehnung 
beharre, müsse dies mit einer unabhängigen Zweitbeurteilung begründet werden (IV-act. 
37). 
4.9
Die Einwände der Krankenversicherung bzw. die Stellungnahmen von 
Vertrauensärztin med. pract. Q.________ wurden in der Folge RAD-Ärztin Dr. D.________ 
vorgelegt. Diese berichtete am 26. August 2020, es stelle sich grundsätzlich die Frage, 
inwieweit eine nachvollziehbare differenzialdiagnostische Abklärung als Teil einer validen 
Diagnose, insbesondere eines frühkindlichen Autismus, für die Anerkennung eines 
Geburtsgebrechens Ziff. 405 GgV Anhang notwendig sei bzw. sein solle. Dieser 
diagnostische Prozess sei eine fachliche Herausforderung, da die Symptome sowohl 
Differenzialdiagnose als auch Komorbidität sein könnten. 
Im konkreten Fall seinen ihre Ausführungen vom 27. Januar 2020 zu erweitern. 
Offensichtlich bestehe gemäss einem Bericht der Logopädin vom 21. September 2018 bei 
A.________ eine Sprachstörung. Im Bericht der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich 
(IV-act. 4) – unter dem multiaxialen Klassifikationsschema – werde jedoch unter Achse II 
eine umschriebene Entwicklungsstörung der Motorik (nicht nachvollziehbar ohne 
Untersuchungsbefund) codiert. Der Sprachbefund werde hingegen weder in der 
Untersuchung noch differenzialdiagnostisch berücksichtigt und auch nicht codiert. Dies 
möge einer Nachlässigkeit oder aber auch einem mangelnden Fallverständnis 
zuzurechnen sein. Der IQ werde mit einer Intelligenzminderung als "klinischer Eindruck" 
codiert. Zu klären wäre gewesen, ob sich die sprachlichen Funktionen von der 
allgemeinen kognitiven Entwicklung deutlich unterscheiden würden oder ob der 
Entwicklungsrückstand als global beurteilt werden müsse. Dies sei insofern wichtig, als mit 
dieser Hintergrundinformation das Spielverhalten (repetitiv im Sinne von Autismus oder 
aber Entwicklungsretardierung, emotionaler Vernachlässigung) und die Kommunikation im 
Hinblick auf einen frühkindlichen Autismus erst beurteilt werden könne. Dies setze 
entwicklungspädiatrische Expertise, nämlich die Bedeutung der entwicklungsbezogenen 
Einordnung von Defiziten voraus. 


16
Urteil S 2021 8
Nun sei mit der Entwicklungspädiaterin med. pract. K.________ telefoniert worden. Die 
Abklärung sei erschwert gewesen, A.________ habe bei nicht selbst gewählten Aufgaben 
die Kooperation verweigert. Es bestünden kognitive Schwierigkeiten, eine 
Spracherwerbsstörung, Ängste, eine emotionale Instabilität mit plötzlichen 
Stimmungswechseln zwischen extremem Trotzen, Angst, Begeisterung und 
Anhänglichkeit. A.________ habe sofort zu der ihm unbekannten Untersucherin 
körperliche Nähe gesucht. Zudem habe er im Spiel nicht auf Ideen Anderer eingehen 
können. Die fehlende verbale Sprache habe er durch Mimik und Gestik kompensiert. 
Insgesamt sei er ständig in Bewegung gewesen und habe bei Aufregung "Flapping" 
gezeigt. Ärztin K.________ habe angeraten, eine konstante Betreuungssituation 
anzustreben. Gemäss Psychiatriebericht erfolge alle drei Monate ein Wechsel der 
Betreuungsperson. A.________ sehe die Mutter tagelang nicht, da sie das Haus verlasse, 
ehe A.________ wach sei und zurückkehre, wenn er schon schlafe. 
Differenzialdiagnostisch seien neben der Diagnose eines atypischen Autismus (wenn die 
Kriterien des ICD-10 angewendet werden sollen) die einer reaktiven Bindungsstörung 
sowie emotional/affektive Störungen abzuklären. Nach jüngeren Forschungsergebnissen 
würden bei Kindern mit Bindungsstörung häufig Schwierigkeiten im Verständnis sozialer 
Situationen, in der Nutzung von Kontextinformationen, im Rapport und generell im Sprach-
gebrauch auftreten, die jenen von Kindern mit ASD im Schweregrad gleichen würden. 
Mehr als 60 % der Kinder mit Bindungsstörung erfüllten die ADI-R Kriterien für 
Auffälligkeiten im Sprachgebrauch und in der sozialen Kommunikation, 46 % für reziproke 
soziale Interaktion und 20 % zeigten repetitive und stereotype Verhaltensweisen. Unter 
optimierten und standardisierten Forschungsbedingungen zeige der ADOS exzellente 
diagnostische Güte und eine gute Inter-Rater-Reliabilität. Studien wiesen darauf hin, dass 
die Inter-Rater-Übereinstimmung im klinischen Alltag sehr niedrig und sehr variabel sei, 
was zu einer grossen Zahl an falsch-positiven und falsch-negativen diagnostischen 
Entscheidungen führe. 
Eine entwicklungsbezogene Einordnung der Symptomatik und eine 
differenzialdiagnostische Betrachtung sei bei dieser Autismusabklärung ungenügend 
erfolgt und die Diagnose erscheine nicht genügend gesichert. Es sei noch der 
Entwicklungsbericht des Spitals C.________ (med. pract. K.________) einzuholen (IV-
act. 41). 


17
Urteil S 2021 8
Nachdem der Bericht von Prof. Dr. J.________ und Assistenzärztin med. pract. 
K.________ vom 3. August 2018 bei der IV-Stelle eingegangen war (vgl. vorstehende 
E. 4.2) hielt RAD-Ärztin Dr. D.________ am 26. November 2020 fest, in Bezug auf die 
Qualität der erfolgten psychiatrischen Abklärung verweise sie auf ihre vorangegangenen 
Stellungnahmen. Ergänzend sei der Befund von "englischen Sprachfragmenten", die wohl 
mit dem deutschen Wortschatz gleichauf zu sein scheinen, ein Hinweis auf einen 
erheblichen englischsprachigen Bildschirmkonsum in einem frühen Alter. Als Folge eines 
frühen Bildschirmkonsums würden auch Einschränkungen der sozialen Interaktion und 
Kommunikation beschrieben. Vom Verlauf spreche eine relativ rasche Verbesserung der 
Symptomatik unter heilpädagogischer Behandlung nicht für eine tiefgreifende 
Entwicklungsstörung (ICD-10 F84-Diagnosen), sondern für andere Ursachen. Am 
Bescheid könne festgehalten werden (IV-act. 47). 
4.10
Im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens äusserte sich Helsana-
Vertrauensärztin med. pract. Q.________ am 7. Januar 2021 erneut. Bei A.________ 
stünden verschiedene Diagnosen (frühkindlicher Autismus, Entwicklungsrückstand, 
Intelligenzminderung) im Raum, die von universitären Zentren gestellt worden seien. Die 
Diagnosen würden sich beeinflussen und seien zum Teil nicht vollständig abgeklärt. 
Zudem gehe die RAD-Psychiaterin in ihrer ersten Stellungnahme von einem atypischen 
Autismus sowie von ADHS aus. Die erwähnte Betreuungssituation des Versicherten möge 
für die psycho-emotionale Entwicklung einen negativen Einfluss haben, könne aber das 
Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne einer autistischen Störung oder ADHS, was 
die auffälligen Verhaltensweisen des Versicherten erklären könnten, nicht ausschliessen. 
In der Gesamtschau seien die Kriterien für Autismus erfüllt, wie bereits am 23. April 2020 
festgehalten worden sei. Differenzialdiagnostisch müsse ein ADHS in Betracht gezogen 
werden. Ausserdem sei schon in der Stellungnahme vom 22. Mai 2020 darauf 
hingewiesen worden, dass eine Beurteilung durch eine unabhängige Stelle notwendig sei. 
Eine unabhängige Beurteilung des komplexen Sachverhalts habe nach wie vor nicht 
stattgefunden. Deshalb könne das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 
404 oder 405 GgV Anhang nicht von vornherein abgelehnt werden. Diese Beurteilung sei 
in Rücksprache mit dem psychiatrischen Vertrauensarzt Dr. G.________, unter Vorlage 
der gesamten Akte, erfolgt (Bf-act. 3). 
5.
Die IV-Stelle stützte bei der Ablehnung ihrer Leistungspflicht auf die Beurteilungen 
der RAD-Ärzte Dr. D.________ und Dr. P.________. In Würdigung der Aktenlage 


18
Urteil S 2021 8
bestehen jedoch begründete Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit dieser 
Beurteilungen, dies aus folgenden Gründen:
5.1
Umstritten ist vorliegend die Diagnose einer ASS. Die Aktenlage zeigt sich in dieser 
Hinsicht widersprüchlich, wobei sich die Differenzen nicht offensichtlich mit rein 
versicherungsmedizinischen Gesichtspunkten begründen lassen. Einerseits verneint der 
RAD das Vorliegen einer Störung im Sinne des Geburtsgebrechens Ziff. 405 GgV Anhang. 
Demgegenüber diagnostizierte Dr. E.________ am 16. November 2018 eindeutig einen 
frühkindlichen Autismus, ebenso ging Kinderärztin Dr. F.________ im Juli 2019 von dieser 
Diagnose aus. Wenn auch in umstrittenen Fällen mit Blick auf die prinzipielle 
Verschiedenheit von Behandlungs- und Begutachtungsauftrag in der Regel nicht allein auf 
die Berichte der behandelnden Ärzte abgestellt werden kann (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.5; 
BGer 9C_281/2015 vom 2. September 2015 E. 2), so vermögen diese Berichte vorliegend 
durchaus Zweifel an der Einschätzung des RAD zu wecken. Unbestrittenermassen handelt 
es sich bei Dr. E.________ um einen ausgewiesenen Experten auf dem Gebiet der 
Autismus-Spektrum-Störungen. Er stellte seine Diagnose in nachvollziehbarer und 
begründeter Art und Weise unter Zuhilfenahme der diagnostischen Beurteilungsskala 
ADOS-2, wie dies im Übrigen vorgängig von Prof. Dr. J.________ und Assistenzärztin 
med. pract. K.________ empfohlen worden war. Von "mangelndem Fallverständnis" oder 
unbesehener Diagnostik ("weil von ihm eine Autismus-Diagnose offensichtlich immer 
erwartet werde") kann jedenfalls nicht die Rede sein. 
Im Weiteren sind auch die konkreten und differenzierten Einwände von Helsana 
Vertrauensärztin med. pract. Q.________ vorliegend geeignet – zumindest geringe – 
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung von RAD-Ärztin 
Dr. D.________ zu begründen (vgl. hierzu auch BGer 8C_800/2011 vom 31. Januar 2012 
E. 3.3). Mit den vertrauensärztlichen Stellungnahmen liegt nicht bloss eine pauschale 
Bejahung des in Frage stehenden Geburtsgebrechens vor, vielmehr setzt sich med. pract. 
Q.________ eingehend mit den Kriterien von Ziff. 405 GgV Anhang auseinander (vgl. 
vorstehende E. 4.8). Ihre letzte Stellungnahme im Rahmen dieses Verfahrens – unter 
Beizug eines psychiatrischen Facharztes – verdeutlicht, dass es sich vorliegend um eine 
komplexe Ausgangslage mit verschiedenen im Raum stehenden Diagnosen handelt, 
welche sich gegenseitig beeinflussen. Selbst Dr. D.________ beurteilte den 
diagnostischen Prozess als fachliche Herausforderung, da die Symptome sowohl 
Differenzialdiagnose als auch Komorbidität sein könnten (vgl. vorne E. 4.9). Diese 


19
Urteil S 2021 8
widersprüchliche Aktenlage lässt sich ohne unabhängige Expertise nicht rechtsgenüglich 
auflösen. 
In diesem Zusammenhang sei ferner erwähnt, dass das Eingangskriterium von Ziff. 405 
GgV Anhang hinsichtlich der Erkennbarkeit der Symptome einer ASS vor dem vollendeten 
5. Altersjahr vorliegend zu Recht unbestritten ist (vgl. hierzu auch vorstehende E. 3.3). 
5.2
Im Übrigen sind bereits die verschiedenen RAD-Stellungnahmen in sich nicht 
schlüssig und erfüllen die Anforderungen an beweiswertige medizinische Berichte im 
Sinne der vorstehend zitierten Rechtsprechung nicht. 
So führte Dr. D.________ am 26. August 2020 aus, eine entwicklungsbezogene 
Einordnung der Symptomatik und eine differenzialdiagnostische Betrachtung sei 
ungenügend erfolgt und die Diagnose erscheine nicht genügend gesichert (vorne E. 4.9). 
Offensichtlich ging also auch sie davon aus, dass der medizinische Sachverhalt bis zu 
diesem Zeitpunkt nur ungenügend festgestellt worden war. Zwar holte die IV-Stelle in der 
Folge den in den Akten bis anhin fehlenden Bericht des Spitals C.________ vom 
3. August 2018 ein. In diesem wird die geforderte entwicklungsbezogene Einordnung 
jedoch nicht vollzogen, verweisen Prof. Dr. J.________ und Assistenzärztin med. pract. 
K.________ doch auf weitere noch zu tätigende diagnostische Abklärungen, wobei viele 
Verhaltensmuster für eine ASS sprechen würden (vgl. vorne E. 4.2). Es erschliesst sich 
vor diesem Hintergrund nicht, dass die RAD-Ärztin daraufhin die Notwendigkeit weiterer 
Abklärungen nicht sah und der IV-Stelle mitteilte, es könne am leistungsablehnenden 
Bescheid festgehalten werden. Daran vermag auch die telefonische Rücksprache mit 
med. pract. K.________ nichts zu ändern. Diese hatte den Versicherten im Juni 2018 
(soweit ersichtlich einmalig) gesehen, wobei die Frage nach einer ASS eben nicht 
abschliessend geklärt werden konnte. Ferner sei – gerade vor dem Hintergrund, dass die 
Beschwerdegegnerin die fachliche Qualifikation von Vertrauensärztin med. pract. 
Q.________ in Frage stellt – erwähnt, dass med. pract. K.________ über keinen 
Facharzttitel verfügt. Zudem ging die IV-Stelle in ihrer Argumentation in der 
Vernehmlassung vom 23. Februar 2021 offenbar davon aus, der Bericht vom 3. August 
2018 sei jüngeren Datums (nämlich vom 3. August 2020), was nicht zutrifft (vgl. act. 5).
Soweit die RAD-Ärztin die sprachlichen Defizite des Versicherten und seine Probleme in 
der sozialen Interaktion mit einem frühen Bildschirmkonsum erklärt haben will, greift dies 
angesichts der Aktenlage – mit seit früher Kindheit dokumentierten offenkundigen und 


20
Urteil S 2021 8
erheblichen Schwierigkeiten in der Kommunikation und im Sozialverhalten – eindeutig zu 
kurz. Auch kann gestützt auf die vorhandenen Berichte nicht auf eine signifikante 
Verbesserung der Symptomatik unter heilpädagogischer Behandlung – im Sinne eines 
Ausschlusses einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung – gesprochen werden. So 
beurteilte die behandelnde Kinderärztin – im jüngsten bei den Akten liegenden Bericht 
einer Arztperson – den Gesundheitszustand des Patienten als gleichbleibend, obschon sie 
Potential für eine Verbesserung sah (vorstehende E. 4.4). Auch die heilpädagogischen 
Berichte – auf welche sich die RAD-Ärztin abstützt – weisen keine massgebliche 
Verbesserung aus. Zwar werden im Abschlussbericht vom 26. Juli 2019 gewisse 
Fortschritte dokumentiert, die Logopädin geht allerdings unverändert von einer schweren 
Spracherwerbsstörung aus und hält auch den Verdacht auf eine ASS weiterhin fest (vgl. 
E. 4.5). Dem Bericht kann folglich gerade nicht entnommen werden, dass sich die 
beschriebenen (eher geringgradigen) Fortschritte auch in einer Verbesserung hinsichtlich 
des Schweregrades der gesundheitlichen Beeinträchtigung manifestiert hätten. 
Auch die erwähnte (suboptimale) Betreuungssituation des Versicherten vermag das 
Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne einer autistischen Störung nicht per se 
auszuschliessen. Sodann kann in diesem Zusammenhang aus den allgemeinen Aussagen 
zu jüngeren Forschungsergebnissen betreffend Kindern mit Bindungsstörungen und der 
generellen Kritik an der Verwertbarkeit der mittels ADOS erhobenen Ergebnisse im 
klinischen Alltag nichts für den vorliegenden Fall entnommen werden bzw. fehlt eine 
eingehende Begründung inwieweit dies vorliegend von ausschlaggebender Bedeutung 
sein sollte. 
Hinsichtlich der Ermittlung des IQ des Versicherten fehlt es zudem an validen 
Testergebnissen, darauf hatte Dr. D.________ denn auch am 27. Januar 2020 
aufmerksam gemacht, wenn sie auch ein inhomogenes Intelligenzprofil im 
unterdurchschnittlichen Bereich aufgrund der logopädischen Berichte für wahrscheinlich 
hielt. Trotzdem sah sie die Voraussetzungen für Leistungen im Zusammenhang mit dem 
Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang – welches eine normale Intelligenz von einem IQ 
über 70 voraussetzt (vgl. vorne E. 3.4) – als erfüllt. Dagegen hatte RAD-Arzt Dr. 
P.________ zunächst nichts einzuwenden (vgl. E. 4.6). Am 14. Februar 2020 schloss 
Dr. P.________ sodann gestützt auf die SON-R-Abklärungen des heilpädagogischen 
Dienstes H.________ vom 18. Januar und 24. Oktober 2018 (IQ von 65 bzw. 68; vgl. IV-
act. 13 S. 14 f.) auf einen IQ unter 70. Dies allerdings ohne auszuführen, weshalb diese 
Ergebnisse nun doch eine zuverlässige Einschätzung zuliessen und ohne auf den 


21
Urteil S 2021 8
Umstand einzugehen, dass im Bericht des heilpädagogischen Dienstes H.________ vom 
17. April 2019 festgehalten wurde, dass der SON-R nur teilweise durchführbar gewesen 
sei (vgl. IV-act. 13 S. 3), sowie ohne sich inhaltlich mit der Einschätzung von 
Dr. D.________ auseinanderzusetzen. 
5.3
Schliesslich erweist sich die Aktenlage als unvollständig. So fehlen etwa Berichte 
der behandelnden Psychologin lic. phil. M.________, bei welcher der Versicherte (gemäss 
Auskunft seiner Kinderärztin vom Juli 2019) seit dem 24. August 2018 einmal wöchentlich 
in Behandlung ist (vgl. vorne E. 4.4). 
5.4
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass vorliegend nicht einseitig auf die 
Stellungnahmen der involvierten RAD-Arztpersonen abgestellt werden kann. Insbesondere 
die Beurteilung von Dr. E.________ sowie die vertrauensärztlichen Stellungnahmen von 
med. pract. Q.________ vermögen begründete Zweifel an diesen Feststellungen zu 
wecken, wobei bereits geringe Zweifel genügen würden, um ergänzende Abklärungen 
vorzunehmen. Ohnehin vermögen die Stellungnahmen des RAD auch in sich nicht zu 
überzeugen. Bei dieser Ausgangslage hätte die IV-Stelle – statt wiederholter 
versicherungsinterner Einschätzungen des RAD – eine unabhängige externe medizinische 
Expertise einholen müssen. Der massgebliche Sachverhalt ist folglich unvollständig und 
damit in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes festgestellt worden. 
Die Aktenlage wird durch die Beschwerdegegnerin zu aktualisieren und zu 
vervollständigen sowie der medizinische Sachverhalt mittels einer unabhängigen 
Begutachtung durch einen für ASS kompetenten Sachverständigen zu klären sein. Sofern 
die IV-Stelle danach ihre Leistungspflicht hinsichtlich eines Geburtsgebrechens im Sinne 
Ziff. 405 GgV Anhang weiterhin ablehnend beurteilen sollte, wird sie ferner weitere 
Abklärungen hinsichtlich des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang (namentlich 
aussagekräftige Einschätzungen zur der Intelligenz des Versicherten) zu veranlassen und 
ihren Leistungsanspruch eventuell unter den Voraussetzungen von Art. 12 IVG zu prüfen 
haben. 
6.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist folglich begründet und dementsprechend – 
im Sinne der eventualiter beantragten Rückweisung – gutzuheissen. Die Sache ist unter 
Aufhebung der Verfügung vom 1. Dezember 2020 an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit 
sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu verfüge.


22
Urteil S 2021 8
7.
Die Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung an die 
Verwaltung wird – als formelles Obsiegen – unter dem Gesichtswinkel der 
Parteientschädigung praxisgemäss dem materiellen Obsiegen gleichgestellt (BGE 137 V 
57 E. 2.1; 132 V 215 E. 6.2 mit Hinweisen). Diese Grundsätze gelten analog auch im 
Rahmen der Kostenverlegung (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die IV-Stelle vorliegend 
vollumfänglich kostenpflichtig wird (Art. 69 Abs. 1bis IVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG). 
Angesichts des angefallenen Verfahrensaufwandes erscheint eine Spruchgebühr von 
Fr. 800.– angemessen. Der von der Beschwerdeführerin geleistete Kostenvorschuss in 
Höhe von Fr. 800.– ist ihr zurückzuerstatten. 
Trotz Obsiegens ist der Beschwerdeführerin als Versicherungsträgerin hingegen keine 
Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. BGE 128 V 323; 126 V 143 E. 4a; 123 V 290 
E. 10). 


23
Urteil S 2021 8
Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:
__________________________________
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 
1. Dezember 2020 aufgehoben und die Sache an die IV-Stelle zurückgewiesen 
wird, damit sie nach weiteren Abklärungen gemäss den Erwägungen neu verfüge. 
2.
Die IV-Stelle hat die Gerichtskosten von Fr. 800.– zu bezahlen. Das 
Verwaltungsgericht erstattet der Beschwerdeführerin den Kostenvorschuss von 
Fr. 800.– zurück.
3.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der schriftlichen Eröffnung 
beim Schweizerischen Bundesgericht in Luzern Beschwerde in öffentlich-recht-
lichen Angelegenheiten eingereicht werden.
5.
Mitteilung an die Helsana Versicherungen AG, die IV-Stelle des Kantons Zug 
(Rechnung folgt nach Rechtskraft des Urteils), an die gesetzliche Vertretung des 
Verfahrensbeteiligen (mit ausführlicher Rechtsmittelbelehrung), an das Bundesamt 
für Sozialversicherungen, Bern, und zum Vollzug von Ziffer 2 im Dispositiv an die 
Finanzverwaltung des Kantons Zug.
Zug, 16. August 2021
Im Namen der
SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHEN KAMMER
Der Vorsitzende
Die Gerichtsschreiberin
versandt am