vs_gerichte · S2 13 36 · 2013-11-25 · de
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S2 13 36 URTEIL VOM 25. NOVEMBER 2013 Kantonsgericht Wallis Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Besetzung: Dr. Lionel Seeberger, Präsident; Eve-Marie Dayer-Schmid und Thomas Brunner, Kantonsrichter/in; Renata Kreuzer, Gerichtsschreiberin in Sachen X_________, Beschwerdeführerin gegen Y_________ KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNG AG, Beschwerdegegnerin (Kostenübernahme nach Art. 12d lit. f KLV) Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 6. März 2013

S2 13 36 
 
 
URTEIL VOM 25. NOVEMBER 2013 
 
in Sachen 
 
X_________, Beschwerdeführerin 
 
gegen 


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Sachverhalt 
 
A. Die am xxx 1948 geborene X_________ ist bei der Y_________, Schweizerische 
Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Y_________) obligatorisch für 
Krankenpflege versichert (Dossier Y_________, act. 1). Im Alter von 42 Jahren 
erkrankte sie an Brustkrebs (a.a.O., act. 6). Gemäss ihren Angaben liess sie sich auf 
Anraten ihrer Frauenärztin, Dr. med. A_________, Gynäkologie und Geburtshilfe FMH, 
schliesslich im Spital B_________ genetisch untersuchen. Die genetische Beratung 
fand bei Dr. med. C_________, Medizinische Genetik FMH und FAMH, statt. Die 
Blutentnahme wurde daraufhin am 7. Mai 2009 vom Universitätsspital D_________ 
molekulargenetisch auf die beiden Gene BRCA1 und BRCA2 analysiert. 
B. Die Y_________ verneinte in der Folge mit Schreiben vom 18. Mai 2011, vom 
25. Mai 2011 und vom 25. November 2011 die Übernahme der für die Untersuchung 
angefallenen Kosten und erliess auf Gesuch hin am 22. Mai 2012 eine abweisende 
Verfügung (a.a.O., act. 8; 11; 12; 13; 15). Am 15. Juni 2012 mit Ergänzung vom 
13. September 2012 liess X_________ dagegen Einsprache erheben (a.a.O., act. 16; 
17). 
C. Mit Entscheid vom 6. März 2013 wies die Y_________ die Einsprache ab (a.a.O., 
act. 20). 
Dagegen 
reichte 
X_________ 
am 
8. 
April 
2013 
bei 
der 
Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts Beschwerde ein. Sie 
beantragt, der Einspracheentscheid vom 6. März 2013 sei aufzuheben und die 
Krankenkasse Y_________ sei zu verpflichten, die Kosten für die molekulargenetische 
Untersuchung in Höhe von Fr. 3'115.80 zu übernehmen. Die Beschwerdegegnerin 
schliesst auf Abweisung der Beschwerde. 
Weitere Sachverhaltsdarstellungen, Parteibehauptungen sowie Begründungen sind, 
soweit rechtlich von Bedeutung, in den nachfolgenden Erwägungen aufgeführt. 
 
Erwägungen 
 
1. 
Die versicherte Person hat ihren Wohnsitz in E_________, mithin im Kanton Wallis. 
Die 
sachliche 
und 
örtliche 
Zuständigkeit 
der 
angerufenen 
Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts ist somit gegeben (Art. 
58 
Abs. 
1 
des 
Bundesgesetzes 
über 
den 
Allgemeinen 
Teil 
des 
Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 [ATSG], Art. 7 Abs. 2 des Gesetzes 
über die Rechtspflege vom 11. Februar 2009 [RPflG], Art. 1 Abs. 2 des 
Verfahrensreglements vom 2. Oktober 2001 [RVG] und Art. 81bis des Gesetzes über 
das Verwaltungsverfahren und die Verwaltungsrechtspflege vom 6. Oktober 1976 
[VVRG]). Die Beschwerdeführerin ist vom angefochtenen Entscheid berührt und hat ein 


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schützwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung. Sie ist somit zur 
Beschwerde legitimiert (Art. 59 ATSG). Auf die form- (Art. 61 lit. b ATSG) und 
fristgerecht (Art. 60 ATSG) eingereichte Beschwerde kann eingetreten werden. 
2. 
2.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG]) haben die 
anerkannten 
Krankenkassen 
(Art. 
12 
KVG) 
und 
zugelassenen 
privaten 
Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer 
(Art. 11 KVG) unter anderem bei Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die 
Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG 
festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG; BGE 129 V 167 S. 169 f. 
E. 3.1). 
2.1.1 Die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG umfassen einerseits solche, die der 
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 
Abs. 1 KVG), wozu nach dem Leistungskatalog des Art. 25 Abs. 2 KVG auch die 
ärztlich verordneten Analysen gehören (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Anderseits 
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter anderem die Kosten für 
bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für 
vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse 
gefährdet sind (Art. 26 KVG). Dabei handelt es sich um Massnahmen der 
medizinischen Prävention (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 vom 24. Oktober 2005 
E. 1.1). 
Die diagnostischen Massnahmen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unterscheiden sich von 
den Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 KVG 
dadurch, dass erstere stets im Zusammenhang mit der Untersuchung oder Behandlung 
einer manifesten Erkrankung oder eines konkreten Krankheitsverdachts stehen. Für 
diagnostische 
Massnahmen 
besteht 
daher 
im 
Rahmen 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung eine Leistungspflicht nur dann, wenn das versicherte 
Risiko (Gesundheitsstörung) entweder bereits eingetreten ist oder mit einer gewissen 
Wahrscheinlichkeit einzutreten droht. Demgegenüber haben präventive Massnahmen 
zur Früherkennung von Krankheiten zum Ziel, ein gesundheitliches Risiko 
aufzudecken, bevor es eintritt oder einzutreten droht. Sie sind deshalb von der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung unabhängig vom Vorliegen einer Krankheit 
oder eines Krankheitsverdachtes zu übernehmen (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 
E. 1.1 mit Hinweisen). 
2.1.2 Die durchgeführte molekulargenetische Untersuchung hat im Allgemeinen den 
Zweck, abzuklären, ob ein erhöhtes Risiko besteht, an Brust- und/oder Ovarialkrebs zu 
erkranken. Belegt das Ergebnis des Gentests, dass die untersuchte Person eines der 
BRCA1/-2-Gene in veränderter Form in sich trägt, bedeutet dies für sie ein deutlich 
erhöhtes Risiko, an einer oder beiden der genannten Krebsformen zu erkranken. Auch 
für bereits erkrankte Personen ergeben sich verschiedene vorbeugende Massnahmen, 
ebenso wie Möglichkeiten einer engmaschigeren Nachsorge, da auch das Risiko, nach 


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einer überstandenen Ersterkrankung noch einmal an Brust- oder Ovarialkrebs zu 
erkranken, gegenüber nicht durch Genveränderung betroffenen Personen erhöht ist. 
Aus den Angaben von Dr. med. C_________, des genetisch beratenden Arztes der 
Beschwerdeführerin, lässt sich schliessen, dass die fragliche Blutanalyse insbesondere 
dazu nutzte, zu eruieren, ob für die Beschwerdeführerin ein erhöhtes Risiko besteht, 
auch an Ovarialkrebs zu erkranken (Dossier Y_________, act. 18). Es handelt sich bei 
den Mutationen der Gene BRCA1 und BRCA2 um eine Krankheitsveranlagung. 
Solange 
bei 
der 
Beschwerdeführerin 
keine 
Ovarial- 
oder 
erneut 
eine 
Brustkrebserkrankung 
aufgetreten 
ist 
und 
auch 
nicht 
mit 
einer 
konkreten 
Wahrscheinlichkeit einzutreten droht, stellen die genannten Mutationen weder eine 
manifeste Krankheit noch einen gegenständlichen Krankheitsverdacht, sondern ein 
erhöhtes Risiko dar, möglicherweise an einer der erwähnten Krebsarten zu erkranken. 
Die Untersuchung erfolgte demgemäss unabhängig von einer eingetretenen Krankheit 
oder einem konkreten Krankheitsverdacht und hatte einzig zum Zweck, die Existenz 
eines erhöhten Erkrankungsrisikos aufzudecken. Damit diente sie der Früherkennung 
des mit den Genmutationen verbundenen gesundheitlichen Risikos und nimmt daher 
die Behandlung möglicher zukünftiger Krankheitsfolgen vorweg. Es handelt sich bei der 
infrage stehenden Untersuchung folglich um eine Massnahme der Prävention nach Art. 
26 KVG (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 55/05 E. 2.3; auch Urteil des Bundesgerichts 
K 23/04 vom 17. Februar 2005 E. 2.2). 
2.2 Die Leistungen nach Art. 25-31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und 
wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden 
nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 
Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
fundamentalen 
Prinzipien 
der 
wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit 
ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 
E. 1.2). 
2.2.1 Nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste unter 
anderem die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. 
Gestützt 
auf 
die 
dem 
Bundesrat 
in 
Art. 
33 
Abs. 
5 
KVG 
eingeräumte 
Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das 
Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 lit. d der Verordnung 
über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 [KVV]). Dieses hat die versicherten 
Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 der Verordnung des EDI über 
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 
(KLV) im Einzelnen bezeichnet (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 E. 1.2.1 mit 
Hinweis). 
2.2.2 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG erlässt das Eidgenössische Departement 
des Innern nach Anhören der zuständigen Kommission und unter Berücksichtigung der 
Grundsätze der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 


- 5 - 
Abs. 1 KVG) sowie des allgemein gültigen Ziels einer qualitativ hochstehenden und 
zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 
Abs. 6 KVG) eine Liste der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
zu übernehmenden Analysen mit Tarif. Diese Liste gehört unter dem Titel Analysenliste 
als Anhang 3 zur KLV (Art. 28 Abs. 1 KLV) und wird in der Regel jährlich 
herausgegeben (Art. 60 KVV i.V.m. Art. 28 Abs. 2 KLV). Bei der Analysenliste handelt 
es sich ebenfalls um eine Positivliste (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 E. 1.2.2). 
2.3 Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem 
vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter 
zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen 
Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 - 33 KVG übernehmen dürfen. 
Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer 
Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (Urteil des Bundesgerichts 
K 55/05 E. 1.3 mit Hinweisen). 
3. 
3.1 Gemäss Art. 12d KLV übernimmt die Versicherung als Prävention (Art. 26 KVG) 
Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung bei bestimmten Risikogruppen. Art. 12d lit. f 
KLV sieht vor, dass die Versicherung die Kosten übernimmt für die genetische 
Beratung, die Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und das Veranlassen 
der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das 
Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit bei Patienten und 
Patientinnen und Angehörigen ersten Grades von Patienten und Patientinnen unter 
anderem mit hereditärem Brust- oder Ovarialkrebssyndrom durch Fachärzte und 
Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des "Network for Cancer 
Predisposition Testing and Counseling" der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für 
Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit 
mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können. 
Die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte molekulargenetische Untersuchung war 
im Zeitpunkt der Vornahme (Mai 2009) in der Analysenliste enthalten (vgl. AL, 
kommentierte Fassung vom 1. Januar 2006 mit den diesbezüglichen Änderungen bis 
zum 1. Januar 2009, Ziff. 2.2.2: Molekulargenetische Analysen, Position 8810.19). Des 
Weiteren erfüllt Dr. med. C_________ die gesetzlichen Anforderungen hinsichtlich der 
Durchführung. Uneinig sind sich die Parteien vorliegend darüber, ob die restlichen 
Voraussetzungen zur Übernahme der Kosten erfüllt sind. 
3.2 Streitig und zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin der gemäss Art. 12d lit. f 
notwendige Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre 
Krebskrankheit vorliegt, der einen Anspruch auf Vergütung der Kosten für den 
durchgeführten 
BRCA1/BRCA2 
Gen 
Test 
durch 
die 
obligatorische 
Krankenversicherung begründet. 
3.2.1 
 
Die 
Beschwerdeführerin 
legt 
auf 
Beschwerdeebene 
Schreiben von 
Dr. C_________ vom 11. September 2012 und vom 17. Mai 2013 ins Recht, in denen 


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der Facharzt für Medizinische Genetik FMH und FAMH den Erbgang der Gene BRCA1 
und BRCA2 darstellt und gestützt darauf erklärt, dass aufgrund der Familienanamnese 
von einer Vererbung der Mutation über den Vater habe ausgegangen werden müssen. 
Bei 6 erkrankten Cousinen väterlicherseits hätten klare Verdachtsmomente für eine 
hereditäre Form des Brustkrebses bestanden und die Indikation für eine 
molekulargenetische Untersuchung der beiden Gene sei zu Recht gestellt worden. 
3.2.2 In ihrer Beschwerdeantwort präzisiert die Beschwerdegegnerin die Erwägungen 
ihres Einspracheentscheids und führt aus, dass "hereditär" das gehäufte Auftreten einer 
Krankheit innerhalb einer blutsverwandten Verwandtschaft ersten Grades bedeute. Ein 
hereditäres Brustkrebssyndrom komme insgesamt selten vor. Hierzu ergänzte sie in 
ihrer Duplik, dass Art. 12d lit. f KLV voraussetze, dass in der engeren Familie ein Brust- 
oder Ovarialkrebssyndrom vorhanden sei. Zum Begriff der engen Verwandtschaft sei 
auf die Schweizerischen Zuweisungsrichtlinien zur genetischen Beratung und 
Evaluation eines BRCA1/BRCA2 Gen Tests zu verweisen. Demnach würden als enge 
Verwandte erst- und zweitgradige Verwandte auf derselben Seite der Familie gelten. 
3.2.3 Die Schweizerischen Zuweisungsrichtlinien zur Genetischen Beratung und 
Evaluation eines BRCA1/BRCA2 Gen Tests wurden unter Einbezug international 
publizierter Richtlinen erarbeitet und genehmigt von der Schweizerischen Gesellschaft 
für Medizinische Onkologie, der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische 
Genetik, der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie und der Schweizerischen 
Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Bei den Zuweisungsrichtlinien handelt 
es sich nicht um Rechtsnormen, wohl aber um die Meinungsäusserung medizinisch 
zuständiger Fachpersonen zur Frage, wann es sinnvoll ist, Patienten mit einer 
persönlichen oder familiären Krebsanamnese für eine genetische Beratung oder die 
Evaluation einer BRCA1/BRCA2 Gen Testung zuzuweisen. 
Die Zuweisungsrichtlinien sprechen eine Empfehlung aus, wenn folgende Bedingungen 
erfüllt sind: 
I 
Familienmitglied mit einer identifizierten BRCA1 oder BRCA2 Mutation 
II 
Persönliche Geschichte an Brustkrebs: 
- 
Alter bei Diagnosestellung < 40 Jahren, mit oder ohne Familiengeschichte; 
- 
Alter bei Diagnosestellung ≤ 50 Jahren, mit ≥ 1 engen Verwandten mit Brustkrebs; 
- 
Beidseitiger Brustkrebs in jedem Alter, mit ≥ 1 engen Verwandten mit Brustkrebs; 
- 
Diagnose in jedem Alter, mit ≥ 1 engen Verwandten mit Eierstockkrebs in jedem Alter; 
- 
Diagnose in jedem Alter, wenn ≥ 2 engen Verwandten mit Brustkrebs [speziell falls ≥ 1 weibliche 
Verwandte bei Diagnosestellung < 50 Jahren oder mit beidseitigem Brustkrebs]; 
- 
Enger männlicher Verwandter mit Brustkrebs; 
- 
Persönliche Geschichte an Eierstockkrebs. 
Die Definition von engen Verwandten lautet dabei wie folgt: Erst- oder zweitgradige 
Verwandte auf derselben Seite der Familie. Erstgradige Verwandte sind: Mutter/Vater, Schwester/Bruder, 
Kinder und zweitgradige Verwandte sind: Grosseltern, Tanten/Onkel, Nichten/Neffen. Diese Einteilung 
entspricht zwar nicht den gesetzlichen Verwandtschaftsgraden, definiert aber den 
Begriff der engen Verwandtschaft klar und eindeutig. Anlass, von den zitierten 


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Richtlinien abzuweichen, besteht nicht. Verwaltung und Richter sind auf medizinischem 
Gebiet auf die Beurteilung von Fachgremien angewiesen. Die von den zuständigen 
Fachgesellschaften interdisziplinär ausgearbeiteten Richtlinien widerspiegeln die 
allgemeine Lehrmeinung der entsprechenden Fachärzte (Onkologie, Genetik, 
Senologie, Gynäkologie und Geburtshilfe) und sie garantieren überdies eine 
einheitliche KVG-Anwendung. 
3.2.4 Im hier zu beurteilenden Fall erkrankte die Beschwerdeführerin mit 42 Jahren 
selbst an Brustkrebs und hat offenbar sechs Cousinen väterlicherseits, welche im Alter 
zwischen 35 und 58 Jahren ebenfalls an Brustkrebs erkrankten. Gemäss 
Zuweisungsrichtlinien müsste bei einer Erkrankung im Alter zwischen 40 und 50 
Jahren mindestens ein enger Verwandter (d.h. Mutter/Vater, Schwester/Bruder, Kinder, 
Grosseltern, 
Tanten/Onkel, 
Nichten/Neffen) 
ebenfalls 
an 
Brustkrebs 
oder 
Eierstockkrebs erkrankt sein. Dies ist nicht der Fall. Bei den sechs Cousinen handelt es 
sich 
nicht 
um 
enge 
Verwandte 
der 
Beschwerdeführerin 
im 
Sinne 
der 
Zuweisungsrichtlinien. Demzufolge ist mit ihrer Familienanamnese weder die 
Voraussetzung des Grades noch jene der Linie der Verwandtschaft gegeben. Je nach 
Konstellation wären bei den Cousinen der Beschwerdeführerin die Bedingungen der 
Zuweisungsrichtlinien erfüllt. Die Ausführungen von Dr. C_________ zum autosomal 
dominanten Erbgang des BRCA1/BRCA2 Gens über die Väter, bzw. Brüder mit 
unvollständiger, jedoch sehr hoher Penetranz erscheinen zwar einleuchtend; sie 
vermögen indessen gemäss den Schweizerischen Zuweisungsrichtlinien, welche von 
Fachgesellschaften genehmigt wurden, deren Vertreter vertiefte Kenntnisse in diesem 
Bereich besitzen, nicht einen genügenden Verdacht im Sinne des Gesetzes zu 
begründen, der einen Anspruch auf die Kostenübernahme des Gen Testes begründen 
würde. 
3.3 Nach dem Gesagten hat die Y_________ einen begründeten Verdacht auf das 
Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit zu Recht verneint und 
die Übernahme der Kosten für die durchgeführte molekulargenetische Untersuchung 
der beiden Gene BRCA1 und BRCA2 abgelehnt. Die dagegen erhobene Beschwerde 
ist abzuweisen 
4. 
Da die Beschwerdeführerin unterliegt, entfällt eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g 
ATSG). Den im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden 
oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen darf in der Regel 
keine Parteientschädigung zugesprochen werden (BGE 123 V 309 E. 10 mit 
Hinweisen). Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). 


- 8 - 
 
Demnach wird erkannt 
 
1. 
Die Beschwerde wird abgewiesen. 
2. 
Es werden weder Kosten erhoben, noch Parteientschädigungen ausgerichtet. 
 
Sitten, 25. November 2013