vs_gerichte · S2 14 8 · 2016-06-06 · fr
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Par arrêt du 6 juin 2016 (9C_280/2015), le Tribunal fédéral a rejeté le recours en matière de droit public interjeté par X_________ contre ce jugement. S2 14 8 JUGEMENT DU 31 MARS 2015 Tribunal cantonal du Valais Cour des assurances sociales Composition : Eve-Marie Dayer-Schmid, présidente ; Jean-Bernard Fournier et Jean- Pierre Zufferey, juges ; Pierre-André Moix, greffier en la cause X_________, recourante, représentée par Maître M_________, avocat contre Y_________ SA, intimée (traitement de physiothérapie, art. 32 LAMal)
 
 
JUGEMENT DU 31 MARS 2015 
 
en la cause 
 
contre 
 
Y_________ SA, intimée 
 
 


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Faits 
 
A. X_________, née en 1967, est assurée auprès de Y_________ SA (ci-après 
Y_________ ou la caisse-maladie) pour l’assurance obligatoire des soins depuis le 
1er janvier 2003. 
L’assurée a suivi un traitement de physiothérapie dès le 6 octobre 2009 auprès de 
A_________, puis auprès du cabinet B_________ dès le 3 avril 2013. 
Le 8 juillet 2011, la caisse-maladie a reçu une prescription de physiothérapie établie le 
11 février précédent par le Dr C_________, médecin traitant de l’assurée, relatif à un 
cycle de neuf séances. 
Par courrier du 25 juillet 2011, Y_________ a requis des renseignements du 
Dr C_________ relatifs au diagnostic posé, au but de la physiothérapie (réhabilitative 
ou antalgique) et aux résultats obtenus grâce à ce suivi. Elle a également désiré savoir 
si la prescription de physiothérapie était une mesure à court, moyen ou long terme et si 
une réduction du nombre ou de la fréquence des séances était envisageable. 
Faute de réponse du Dr C_________, la caisse-maladie lui a adressé un premier 
rappel le 3 novembre 2011 en lui indiquant que ses informations étaient indispensables 
pour que son médecin-conseil puisse se déterminer sur le traitement proposé. Un 
deuxième rappel lui a été adressé le 19 janvier 2012 en lui rappelant ses obligations au 
sens de l’article 42 LAMal. 
Le 21 mars 2012, Y_________ a informé le physiothérapeute A_________ que le 
Dr C_________ n’avait pas donné suite à ses demandes de renseignements et que 
dès lors elle se trouvait dans l’impossibilité de se déterminer quant à l’octroi de 
prestations. Elle lui a en conséquence retourné sa facture de 380 fr. 15 concernant un 
traitement ayant eu lieu du 14 mars au 13 avril 2011. 
Par communication reçue par la caisse-maladie le 15 mai 2012, A_________ a informé 
Y_________ que le diagnostic posé était un syndrome vertébral algique dominant sur 
tendomyose étagée et capsulite de l’épaule gauche. Le traitement avait une visée 
antalgique et réhabilitative et était prévu pour le long terme. En outre, le nombre de 
séances permettait d’améliorer l’état de l’assurée afin qu’elle puisse vaquer à ses 
occupations, sans cela elle ne pourrait vivre et agir, voire se déplacer sainement. 


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Sur la base de ces éléments, le médecin-conseil de Y_________ a accepté le 24 mai 
2012 la prise en charge de 3 cycles de 9 séances de physiothérapie. La caisse-
maladie a en outre avisé le Dr C_________ le 29 mai suivant que si le traitement 
devait se poursuivre ou si une augmentation du nombre de séances était nécessaire, il 
lui incombait d’adresser un rapport médical à son médecin-conseil. Une copie de ce 
courrier a été adressée à X_________ et à son physiothérapeute. 
Le 14 février 2013, Y_________ a adressé à l’assurée un décompte de prestations 
refusant la prise en charge de séances de physiothérapie auprès de A_________ du 
14 novembre au 27 décembre 2012 pour un montant de 380 fr. 15, faisant référence à 
son envoi du 29 mai 2012. 
Le 6 mai 2013, Y_________ a indiqué au Dr C_________, avec copie à l’assurée, que 
son médecin-conseil avait prescrit 2 cycles de 9 séances jusqu’au 31 décembre 2013 
et que si le traitement devait se poursuivre ou si une augmentation du nombre de 
séances était nécessaire, il lui incombait d’adresser un rapport médical à son médecin-
conseil. 
Le 22 juillet 2013, la caisse-maladie a ainsi refusé la prise en charge de séances de 
physiothérapie pour un montant de 423 fr. 95 concernant un traitement du 17 mai au 
20 juin 2013. 
Le 5 août 2013, l’assurée, désormais représentée par Me M_________, s’est insurgée 
contre la correspondance du 22 juillet précédent. 
Par courrier du 5 septembre 2013, Y_________ a rappelé au conseil de l’assurée que 
le Dr C_________ ne lui avait fourni aucun renseignement médical sur la situation de 
sa mandante, de sorte qu’elle n’était pas en mesure d’évaluer au plus juste son 
obligation en matière de prestations. Elle a en outre indiqué être dans l’attente de 
renseignements sollicités auprès du Dr D_________, psychiatre traitant de l’assurée. 
Ce dernier a fourni les indications requises le 14 septembre 2013, en précisant que sa 
patiente aurait besoin de deux à trois séances mensuelles de psychothérapie pendant 
encore au moins 18 mois. 
Le 16 septembre 2013, l’assurée a fait parvenir à Y_________ un rapport établi par un 
cabinet de physiothérapie espagnol pour un traitement prodigué du 27 juin au 12 août 
2013 accompagné d’une facture de 725 Euros ainsi qu’un avis médical émanant du 
cabinet de physiothérapie B_________, lequel précisait que l’assurée consultait pour 


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des blocages multiples de la colonne vertébrale et que deux séances hebdomadaires 
avaient été nécessaires depuis le 3 avril 2013. Ces deux documents étaient munis du 
timbre professionnel du Dr C_________. 
B. Par décision du 8 octobre 2013, Y_________ a rappelé qu’elle avait indemnisé pas 
moins de 125 séances de physiothérapie depuis le 6 octobre 2009. Compte tenu de ce 
nombre important, elle avait sollicité des renseignements du Dr C_________, lequel 
n’avait jamais répondu, seul le physiothérapeute A_________ ayant fourni des 
informations. En conséquence, elle se voyait contrainte de surseoir au remboursement 
des séances de physiothérapie tant qu’aucun rapport médical ne serait fourni à son 
médecin-conseil, les séances accordées pour 2013 ayant déjà été indemnisées. 
S’agissant des prestations du cabinet espagnol, elles ne pouvaient être remboursées 
en raison du fait qu’à l’étranger, l’assurance obligatoire des soins ne prenait en charge 
que les coûts des traitements effectués en urgence. 
X_________ s’est opposée à cette décision le 8 novembre 2013, rappelant que sa 
situation médicale était connue de l’assurance-maladie. Elle a ainsi demandé le 
remboursement de ses séances de physiothérapie. 
Par décision du 15 janvier 2014, Y_________ a rejeté l’opposition de l’assurée en 
rappelant sa légitimité à contrôler l’adéquation, l’efficacité et l’économicité du traitement 
physiothérapeutique suivi par l’’intéressée et le fait que l’article 5 alinéa 4 de 
l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) prévoit qu’après un 
traitement de physiothérapie équivalent à 36 séances, le médecin traitant doit adresser 
un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment 
motivée. Faute de prise de position du médecin traitant, elle ne pouvait plus 
rembourser les séances de physiothérapie. 
C. X_________ a interjeté recours céans le 28 janvier 2014, reprochant à 
Y_________ d’exiger un travail administratif excessif de ses médecins traitants et 
affirmant qu’à sa connaissance, les documents administratifs idoines avaient été 
adressés à la caisse-maladie par les Drs C_________ et D_________. Elle a ainsi 
implicitement conclu à la prise en charge de toutes ses séances de physiothérapie. 
Dans sa réponse du 28 février 2014, l’intimée a repris les arguments développés dans 
sa décision sur opposition. Elle a ainsi conclu au rejet du recours et au maintien de sa 
décision. 


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Les 25 et 30 juin 2014, la recourante a produit deux avis médicaux émanant du cabinet 
de physiothérapie B_________ faisant état d’un traitement suivi à raison de 3 séances 
par semaine et du Dr E_________, FMH en maladies rhumatismales posant le 
diagnostic de cervico-dorso-lombalgies non spécifiques sans évidence pour un 
rhumatisme inflammatoire sous jacent, le praticien relevant en outre le fait que la 
physiothérapie est très bénéfique, ce traitement ayant un bon effet antalgique et 
permettant de maintenir l’autonomie, tout en ayant pour conséquence de diminuer la 
prise de médicaments antalgiques ou anti-inflammatoires. 
Le 9 juillet 2014, la recourante a en outre requis l’édition complète de son dossier 
d’assurance-invalidité. 
Y_________ s’est déterminée sur ces écritures le 27 août suivant, en proposant de 
poursuivre la prise en charge de 4 fois 9 séances de physiothérapie par année civile, 
avec effet rétroactif au 15 mai 2013, soit à la date à laquelle le remboursement avait 
été suspendu. 
Le 4 septembre 2014, la recourante a critiqué la solution proposée par Y_________, 
requérant le remboursement de l’intégralité des séances de physiothérapie. 
Le 29 septembre suivant, l’intimée a maintenu ses conclusions présentées dans son 
écriture du 27 août 2014. 
La recourante s’est encore déterminée les 5, 18 et 21 novembre 2014 en soulignant 
que son autonomie et sa qualité de vie étaient liées aux séances de physiothérapie. 
Elle a également transmis le 18 février 2015 copie de son courrier à son nouveau 
médecin traitant, le Dr F_________, FMH en médecine générale, lequel comportait de 
nombreuses pièces médicales relatives à sa situation. 
 
Considérant en droit 
 
1. Selon l'article 1 alinéa 1 LAMal, les dispositions de la loi fédérale sur la partie 
générale du droit des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000 s'appliquent à 
l’assurance-maladie, à moins que la LAMal n'y déroge expressément. 
Posté le 28 janvier 2014, le présent recours contre la décision sur opposition du 
15 janvier précédent a été interjeté dans le délai légal de trente jours (art. 60 LPGA) 


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devant l'instance compétente (art. 56, 57 et 58 LPGA). Le recours répond par ailleurs 
aux autres conditions formelles de recevabilité (art. 61 let. b LPGA), de sorte que la 
Cour doit entrer en matière 
2.1 Le litige porte sur la prise en charge par l’assurance-maladie de séances de 
physiothérapie prescrites par le Dr C_________, médecin traitant de la recourante. 
2.2 Selon l’article 25 alinéa 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en 
charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et 
ses séquelles. 
Ces prestations comprennent les examens et traitements dispensés sous forme 
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les 
soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des 
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou 
d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal). Sous certaines conditions, les 
physiothérapeutes sont admis en tant que personnes prodiguant des soins sur 
prescription médicale (cf. art. 46 et 47 OAMal). 
La liste des prestations fournies par des physiothérapeutes pouvant être prises en 
charge au titre de l'assurance-maladie obligatoire est fournie à l'art. 5 de l’ordonnance 
du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie 
(OPAS). 
L’article 5 alinéa 4 OPAS précise que pour que, après un traitement équivalent à 36 
séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un 
rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment 
motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de 
l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit 
être présenté. 
Les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, 
appropriées et économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes 
scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique 
des prestations sont examinés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal). L'exigence du 
caractère économique des prestations ressort également de l'article 56 alinéa 1 LAMal, 
selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure 
exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. 


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2.3 Selon l’article 43 alinéa 1 LPGA, l’assureur examine les demandes, prend d’office 
les mesures d’instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. 
Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. L’assuré doit 
se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à 
l’appréciation du cas et qu’ils peuvent être raisonnablement exigés (al. 2). Si l’assuré 
ou d’autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur 
obligation de renseigner ou de collaborer à l’instruction, l’assureur peut se prononcer 
en l’état du dossier ou clore l’instruction et décider de ne pas entrer en matière. Il doit 
leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences 
juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable (al. 3). 
3.1 En l’espèce, la recourante est suivie depuis plusieurs années par des 
physiothérapeutes. Y_________ a indemnisé de nombreuses séances avant de 
solliciter le Dr C_________ afin que ce dernier lui fournisse des renseignements lui 
permettant de vérifier si le traitement prescrit était économique, efficace et adéquat au 
regard des exigences de la LAMal. 
Force est d’admettre avec l’intimée que le fait de solliciter des informations 
complémentaires sur le traitement de physiothérapie suivi par la recourante était tout à 
fait légitime. En effet, le seuil des 36 séances prévu par l’article 5 alinéa 4 OPAS était 
largement dépassé, et il incombait donc à Y_________ de vérifier si les conditions de 
la poursuite du traitement étaient remplies. Il ne s’agit pas là, comme le prétend la 
recourante, de harcèlement administratif du Dr C_________, mais de demandes 
justifiées de l’intimée effectuées dans le respect du cadre légal. 
Faute de prise de position du médecin traitant de l’assurée, Y_________ était ainsi en 
droit de suspendre la prise en charge du traitement de physiothérapie, ne disposant 
pas de suffisamment d’éléments justifiant la poursuite de ce traitement de longue 
durée. 
Après avoir pris une première fois la décision d’interrompre le remboursement des 
séances de physiothérapie, l’intimée a décidé le 29 mai 2012 de prendre en charge un 
certain nombre de visites supplémentaires sur la base d’un avis de A_________. A 
cette occasion, elle a informé le Dr C_________ ainsi que l’assurée du fait que si des 
séances supplémentaires devaient être programmées, elles devraient faire l’objet d’un 
rapport circonstancié. Elle a réitéré cette demande le 6 mai 2013, après avoir une 
nouvelle fois accordé sa garantie de remboursement pour des séances de 


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physiothérapies qui n’avaient pourtant pas fait l’objet d’un rapport ad hoc du médecin 
traitant. 
Une copie de ces courriers adressés au Dr C_________ ayant été notifiée à la 
recourante, cette dernière était donc dûment informée du fait que les manquements de 
son médecin traitant pouvaient mettre en péril le remboursement de ses séances de 
physiothérapie. Elle était dès lors en mesure d’attirer l’attention de son médecin traitant 
sur le fait qu’il devait se conformer à ses obligations, voire changer de praticien, ce 
qu’elle a d’ailleurs fait au cours de la présente procédure. 
Il apparaît en outre logique que plus le traitement de physiothérapie durait, plus les 
investigations de la caisse-maladie devaient être précises, le médecin traitant ne 
pouvant se borner, compte tenu des règles fixées par la LAMal et l’OPAS, de prescrire 
des séances de physiothérapie sans les justifier médicalement. En ne faisant 
qu’apposer son timbre professionnel sur des prescriptions émanant de spécialistes en 
physiothérapie, le Dr C_________ n’a pas rempli ses obligations décrites par l’article 5 
alinéa 4 OPAS et dès lors l’intimée était en droit de mettre fin au remboursement des 
séances de physiothérapie non documentées par un rapport médical idoine. 
3.2 Aux termes de l’article 32 alinéa 2 OAMal, l’assurance obligatoire des soins prend 
en charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a 
urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un 
traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. 
En application de cette disposition, c’est à juste titre que Y_________ a refusé de 
prendre en charge la facture de 725 Euros correspondant à un traitement prodigué par 
un cabinet de physiothérapie espagnol, la recourante ne prétendant au demeurant pas 
que ce dernier était urgent et qu’un retour en Suisse n’était pas approprié. 
3.3 Enfin, la Cour de céans considère que la production du dossier AI de la recourante 
dans la présente procédure ne lui serait d’aucun secours, dès lors que ce sont des 
informations actuelles du médecin traitant que Y_________ avait requis, et non pas 
l’historique médical de l’assurée. 
4. Au vu de ces éléments, il convient de donner acte à la recourante de la prise en 
charge de 36 séances de physiothérapie par année tel que décrit la détermination de 
Y_________ du 27 août 2014. Pour le surplus, le recours est rejeté. 


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Eu égard à l'issue de la cause, il n'est pas perçu de frais ni alloué de dépens (art. 61 
let. a et g a contrario LPGA). 
 
Prononce 
 
1. 
Le recours est rejeté. 
2. 
Il n'est pas perçu de frais, ni alloué de dépens. 
 
Sion, le 31 mars 2015