vs_gerichte · S2 12 90 · 2013-08-21 · de
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S2 12 90 URTEIL VOM 21. AUGUST 2013 Kantonsgericht Wallis Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Besetzung: Dr. Lionel Seeberger, Präsident; Eve-Marie Dayer-Schmid und Thomas Brunner, Kantonsrichter/in; Petra Stoffel, Gerichtsschreiberin in Sachen X___________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin A___________ gegen Y___________ KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNG, Beschwerdegegnerin (Kostengutsprache / Katheter) Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 25. September 2012

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Jurisprudence de la Cour des assurances sociales 
Rechtsprechung der sozialversicherungs- 
rechtlichen Abteilung 
Krankenversicherung 
Assurance-maladie 
KGE (Sozialversicherungsrechtliche Abteilung) vom 21. August 
2013 in Sachen X. c. Krankenversicherung S2 12 90 
Kostengutsprache für Blasenkatheter 
- Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 
Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in 
den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. 
- Hinsichtlich der Mittel ist nebst den allgemeinen Voraussetzungen verlangt, dass sie 
auf der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) aufgeführt sind. 
- Die in dieser Liste aufgeführten Mittel dürfen höchstens zu dem Betrag vergütet 
werden, der in der Liste für die entsprechende Art von Mittel angegeben ist (Art. 24 
Abs. 1 KLV). 
Prestation pour sonde intravésicale 
- Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des 
art. 32 à 34 LAMal. 
- S’agissant des appareils proprement dits, outre de satisfaire aux exigences 
générales, ils doivent figurer sur la liste des moyens et appareils (LiMA). 
- Ceux-ci ne sont remboursés que jusqu’à concurrence du montant fixé d’un moyen ou 
d’un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste (art. 24 al. 1 OPAS). 
 
Sachverhalt 
 
A. Der am xxx 1969 geborene X___________ ist bei der 
Y___________ 
Kranken- 
und 
Unfallversicherung 
(fortan 
Y___________) obligatorisch krankenversichert. Gemäss Versiche-
rungsausweis ist er ausserdem bei dieser Krankenkasse zusatzversi-
chert. Am 17. April 1993 verunfallte der Versicherte schwer. Er ist 
seither auf einen Rollstuhl angewiesen. Der Versicherte führt seit 


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Jahren die Blasenentleerung mittels Kathetern durch. Dabei bezog er 
von der Apotheke die von seinem Arzt verordneten Einmalblasen-
katheter der Marke EasiCath-Katheter und SpeediCath-Katheter von 
B_________, die mit einem Stückpreis von Fr. 6.30 (EasiCath-
Katheter) bzw. von Fr. 6.75 (SpeediCath-Katheter) von der 
Y___________ entschädigt wurden. 
B. Bei einer im Jahr 2012 eingereichten Abrechnung betreffend die 
Kosten des Typs EasiCath-Katheter teilte die Y___________ dem 
Versicherten mit, sie vergüte für dieses Produkt nur noch einen 
Maximalbetrag gemäss Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL mit 
Anhang 2) von Fr. 4.50 pro Stück. Irrtümlicherweise sei bis anhin der 
zu hohe Betrag von Fr. 6.30 abgerechnet worden. Damit erklärte sich 
der Versicherte nicht einverstanden und er verlangte eine anfechtbare 
Verfügung. 
C. Mit Verfügung vom 12. Juni 2012 legte der Krankenversicherer 
dar, dass er für die bezogenen Einmalblasenkatheter des Typs 
EasiCath nur noch den Maximalbetrag gemäss MiGeL Positions-
nummer 15.10.02.00.1 rückerstatten werde. Die Differenz von aktuell 
Fr. 1.80 pro Stück gehe zu Lasten des Versicherten. Gegen die 
entsprechende Verfügung der Y___________ vom 12. Juni 2012 
erhob der Versicherte am 9. Juli 2012 Einsprache mit der Begrün-
dung, sein Hausarzt Dr. C_________ habe mit Schreiben vom 
2. November 2011 bestätigt, dass er auf die Verwendung des Typs 
EasiCath von B_________ angewiesen sei, da die anderen Katheter 
gemäss MiGeL bei ihm beim Selbstkatheterisieren immer wieder 
Komplikationen und vermehrt Infekte hervorgerufen hätten. Gemäss 
MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 sei eine Vergütung von 
Fr. 6.75 pro Stück für Einmalblasenkatheter mit Gleitmittel ohne 
Beutel bei erhöhter Infektionsgefahr vorgesehen. Die erhöhte Infek-
tionsgefahr sei bei ihm medizinisch bestätigt, daher seien ihm die 
Kosten 
vollumfänglich 
zurückzuerstatten. 
Mit 
Entscheid 
vom 
25. September 2012 wies die Y___________ die Einsprache ab. 
Darin legte sie dar, die Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath 
würden der Produktbeschreibung der MiGeL Positionsnummer 
15.10.02.00.1 (mit Gleitmittel, ohne Beutel, mit Nelaton- oder 
Tiemannspitze) entsprechen. Gestützt auf die Festbetragsregelung 
dürfe daher für die Produkte, die unter diese Positionsnummer fallen 
würden, maximal ein Betrag von Fr. 4.50 pro Stück vergütet werden. 


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Da der Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath teurer verkauft 
werde, gehe die Differenz zu seinen Lasten. 
D. Damit erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden und er 
reichte am 19. Oktober 2012 Beschwerde beim Kantonsgericht ein. 
Darin legte er dar, der Hausarzt habe die erhöhte Infektionsgefahr und 
die immer wieder auftretenden Komplikationen bestätigt. Der vordere 
Teil seiner Harnröhre sei entfernt worden, weil das ständige Einführen 
der Katheter immer wieder kleine Verletzungen der Harnröhre verur-
sacht habe. Seit diesem operativen Eingriff könne er die Katheter 
nicht mehr von vorne, sondern nur noch von unten einführen. Diese 
Art bedeute aber eine erhöhte Infektionsgefahr. Aus diesem Grund sei 
er auf die Verwendung von beschichteten Einmalkathetern der Marke 
EasiCath bzw. SpeediCath von B_________ angewiesen. Es sei nicht 
auszuschliessen, dass in absehbarer Zeit ein Dauerkatheter benötigt 
werde. Die Verwendung der erwähnten Katheter sei daher nicht nur 
wirksam und zweckmässig, sondern auch wirtschaftlich, weil sie 
künftige Kosten für Infektionsbehandlungen vermeide. Bei Infektions-
gefahr seien nach der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 Einmal-
blasenkatheter mit Gleitmittel ohne Beutel zu Fr. 6.75 pro Stück zu 
vergüten. Er vertrete die Ansicht, dass die von ihm verwendeten 
Katheter ebenfalls unter diese Position zu klassieren seien. Aufgrund 
dieser Bestimmung seien ihm die EasiCath bzw. SpeediCath der 
B_________ für derzeit Fr. 6.70 aus der Grundversicherung zu 
vergüten. 
In ihrer Vernehmlassung vom 5. November 2012 hielt die 
Y___________ an ihrem Entscheid vom 25. September 2012 fest. In 
ihren Darlegungen führte sie aus, die vom Beschwerdeführer bezoge-
nen Katheter würden der Produktbeschreibung der MiGeL-Positions-
nummer 15.10.02.00.1 entsprechen. Dies sei ebenfalls auf der 
Abrechnung der Apotheke so festgehalten worden. Auf der Home-
page der Firma B_________ werde der Katheter auch dieser Posi-
tionsnummer 
zugeordnet. 
Entgegen 
den 
Ausführungen 
des 
Beschwerdeführers sei daher nicht massgebend, ob die erhöhte 
Infektionsgefahr ausgewiesen sei oder nicht. Der Katheter des Typs 
EasiCath unterliege keiner Limitation. Entscheidend sei der Produkte-
beschrieb. 
Replizierend hielt der Beschwerdeführer am 18. Oktober 2012 fest, 
die Verwendung der strittigen Katheter sei für die Krankenkasse eine 


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erhebliche Kostenersparnis. Die Voraussetzung der Vergütung liege 
nicht zuletzt in Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Kranken-
versicherung vom 18. März 1994 (KVG). Mit Schreiben vom 
21. Dezember 2012 hielt die Y___________ an ihren Anträgen fest. 
Weitere 
Sachverhaltsdarstellungen, 
Parteibehauptungen 
sowie 
Begründungen sind, soweit rechtlich von Bedeutung, in den nachfol-
genden Erwägungen aufgeführt. 
 
Erwägungen 
(…) 
2. Streitig ist, ob die MiGeL für die Einmalblasenkatheters des Typs 
EasiCath der Firma B_________ einen Höchstvergütungsbetrag 
gemäss Positionsnummer 15.10.02.00.1 von Fr. 4.50 aufweist oder ob 
er sich bei gegebener Infektionsgefahr unter Positionsnummer 
15.10.02.01.1 mit einem Höchstvergütungsbetrag von Fr. 6.75 subsu-
mieren lässt. 
3.1 Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpfle-
geversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25 
bis 31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 
18. März 1994 (KVG) nach Massgabe der in den Artikeln 32 bis 34 
KVG festgelegten Voraussetzungen. Dazu gehören die Kosten für die 
durch Ärzte und Ärztinnen erbrachten Leistungen, die der Diagnose 
oder Behandlung von Krankheiten und ihren Folgen dienen (Art. 25 
Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen 
gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die von Ärzten durchgeführten Unter-
suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen; sie gelten ver-
mutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 31 
Abs. 1 KVG) und sind kostenvergütungspflichtig, sofern sie nicht in 
der vom Bundesrat respektive vom Eidgenössischen Departement 
des Innern (EDI) erstellten, abschliessenden Negativliste von der Leis-
tungspflicht ausgenommen sind (BGE 136 V 84 E. 2.1, 125 V 21 
E. 5b). 
3.2 Die Übernahmepflicht umfasst sodann gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b 
KVG die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und die der 
Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände. 
Hinsichtlich der Mittel und Gegenstände im Sinne von Art. 25 Abs. 2 


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lit. b KVG ist nebst den allgemeinen Voraussetzungen nach Art. 32 
Abs. 1 KVG verlangt, dass sie auf der vom EDI gestützt auf Art. 52 
Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV erstellten Mittel- und 
Gegenstände-Liste (MiGeL; Art. 20a Abs. 1 KLV in Verbindung mit 
Anhang 2 zur KLV) aufgeführt sind, andernfalls keine obligatorische 
Leistungspflicht besteht (RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 
E. 3b/aa). Diese (Positiv-) Liste ist abschliessend (BGE 136 V 84 
E. 2.2, 134 V 83 E. 4.1 mit Hinweisen); die darin aufgeführten Mittel 
und Gegenstände dürfen höchstens zu dem Betrag vergütet werden, 
der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenstän-
den angegeben ist (Art. 24 Abs. 1 KLV). 
Ist im Einzelfall zu prüfen, ob die Nichtaufnahme eines Gegenstands 
oder Mittels in die MiGeL vor Gesetz und Verfassung standhält, hat 
sich das Gericht praxisgemäss grösste Zurückhaltung aufzuerlegen 
(BGE 136 V 84 E. 2.2 S. 86 f.; RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 
E. 3c/bb mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 101/03 
vom 22. Juli 2004 E. 4.2). 
4.1 Der Krankenversicherer subsumiert das vom Versicherten ver-
wendeten Produkt EasiCath-Kather der Firma B_________ unter die 
MiGeL 
Positionsnummer 
15.10.02.00.1. 
Der 
Beschwerdeführer 
wendet demgegenüber ein, aufgrund der erhöhten Infektionsgefahr 
seien die EasiCath-Katheter wie auch die SpeediCath-Katheter unter 
der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 zu erfassen und daher sei 
der ganze Kostenbetrag von der Krankenkasse zu vergüten. Nicht 
strittig ist, dass die Ready-to-use-Einmalblasenkatheter Produkte der 
MiGeL Positionsnummer 1.10.02.01.1, wie etwa die SpeediCath-
Katheter der Firma B_________, zu einem maximalen Stückpreis von 
Fr. 6.75 zurückzuerstatten sind. 
4.2 Die kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände gemäss Art. 25 
Abs. 2 lit. b KVG in Anhang 2 KLV (MiGeL) sind nach Arten und 
Produktegruppen in einer abschliessenden Positivliste aufgezählt. Die 
MiGeL ist eine abschliessende Aufzählung der Mittel und Gegen-
stände, die von den Versicherten direkt oder allenfalls unter Beizug 
von nicht-medizinischen Hilfspersonen angebracht und/oder verwen-
det werden können. Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und 
Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für 
die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. 
Es gilt somit eine Festbetragsregelung (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 


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KVG; Art. 24 Abs. 1 KLV; BGE 136 V 84 E. 2.3.1) im Sinne einer 
Höchstvergütung. Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur für eine 
einfache und zweckmässige Ausführung. Wer ein teureres Produkt 
wählt, hat für die Kostendifferenz selber aufzukommen (Art. 24 Abs. 2 
KLV; zum Ganzen: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer 
[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale 
Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 606 ff. Rz. 626). In der Höchstvergütungs-
betragsregelung liegt auch der Unterschied zur rechtlichen Situation in 
der Invalidenversicherung. 
4.3 Gemäss Produktbeschreibung der Firma B_________ GmbH 
handelt es sich beim Produkt EasiCath um einen beschichteten 
Einmalkatheter mit gebogener Spitze für den intermittierenden Selbst-
katheterismus. Die Firma ordnete - wie der Krankenversicherer richtig 
darlegt - ihren Typ der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 zu. 
Dasselbe hat die Apotheke D_________ auf ihren Abrechnungen 
getan. Einher geht damit auch die Produktbeschreibung, die diesen 
Einmalblasenkatheter als beschichteten mit gebogener Spitze 
aufführt, weshalb die Zuordnung des Produktes EasiCath der Firma 
B_________ GmbH zur MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 und 
deren Abrechnung gemäss Maximalbetrag von Fr. 4.50 rechtens ist. 
Das Produkt EasiCath der Firma B_________ GmbH ist nämlich nicht 
wie die Katheter der Positionsnummern 15.10.02.01.1 in eine sterile 
Flüssigkeit eingebettet und als solcher kein Ready-to-use-Produkt. 
Dass der Versicherte solche Produkte bezieht und diese auch über 
die Positionsnummern 15.10.02.01.1 abgerechnet werden, geht aus 
den hinterlegten Abrechnungen ([Y___________]act. 1, 2, 8 und 10) 
zweifelsfrei hervor. Da diese Produkte gemäss Limitierung eine 
erhöhte Infektionsgefahr voraussetzen, erweisen sich die diesbe-
züglichen Einwände des Beschwerdeführer nur in diesem Umfang als 
massgebend. Demgegenüber sind sie für die Zuordnung des Produkts 
EasiCath zur MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 irrelevant, da 
diesbezüglich keine Limitierung vorliegt. 
4.4 Die MiGeL ist in Produktgruppen aufgeteilt und führt keine 
Marken auf. Dem Versicherten steht es daher frei, die in der MiGeL 
unter Positionsnummer 15.10.02.00.1 fallenden Marken frei auszu-
wählen. Dass diese Marken unterschiedliche Preise für ihre Produkte 
erheben, ist dabei nicht ausgeschlossen. Gestützt auf die Festbe-
tragsregelung darf aber für das Produkt der MiGeL Positionsnummer 
15.10.02.00.1 nur der Stückpreis von Fr. 4.50 vergütet werden. Da der 


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Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath teurer verkauft wird, geht 
die Kostendifferenz zu Lasten des Versicherten. Eine Austausch-
befugnis kommt dabei nicht zu tragen. Insofern der Versicherte 
aufgrund der Infektionsgefahr auf ein Produkt der MiGeL Positions-
nummer 15.10.02.01.1 angewiesen ist, wird dies entsprechend dieser 
Nummer vergütet. 
Inwiefern schliesslich - wie vom Beschwerdeführer behauptet - der 
Grundsatz der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit 
der in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachten Leistungen 
gemäss (Art. 32 Abs. 1 KVG) verletzt sein soll, ist nicht nachvoll-
ziehbar. Diese wird gesetzlich vermutet (Art. 33 Abs. 1 KVG; Urteil 
des Bundesgerichtes 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1) 
und soweit der Versicherte ein Produkt der MiGeL Positionsnummer 
15.10.02.01.1 benötigt, wird dieses auch zum Maximalbetrag von 
Fr. 6.75 ersetzt. 
4.5 Nach dem Gesagten erweist sich der Einspracheentscheid der 
Y___________ als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen 
ist.