vs_gerichte · S2 07 98 · 2008-02-22 · fr
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105 Assurance-maladie Krankenversicherung TCVS S2 07 98 ATCA X. c. Sansan Assurances SA du 22 février 2008 Participation en cas de maternité (art. 29 et 64 al. 7 LAMal) − Les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie, ce qui entraîne l'obligation des assurées de participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient. Il en va ainsi, par exemple, des traitements destinés à éviter un accouchement prématuré ou une fausse couche. Kostenbeteiligung auf Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 und 64 Abs. 7 KVG) − Die während einer Schwangerschaft durch Komplikationen verursachten Behandlungskosten stellen Krankheitskosten dar, an denen sich die Versicherten beteiligen müssen. Dies gilt zum Beispiel für Leistungen, die erbracht werden, um eine Frühgeburt oder einen Schwangerschaftsabbruch zu verhindern. Faits A. X. est assurée auprès de Sansan Assurances SA (ci-après: Sansan)
 
TCVS S2 07 98 
ATCA X. c. Sansan Assurances SA du 22 février 2008 
Participation en cas de maternité (art. 29 et 64 al. 7 LAMal) 
− Les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse 
constituent des frais de maladie, ce qui entraîne l'obligation des assurées de 
participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient. Il en va ainsi, par 
exemple, des traitements destinés à éviter un accouchement prématuré ou une 
fausse couche. 
Kostenbeteiligung auf Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 und 64 Abs. 7 KVG) 
− Die 
während 
einer 
Schwangerschaft 
durch 
Komplikationen 
verursachten 
Behandlungskosten stellen Krankheitskosten dar, an denen sich die Versicherten 
beteiligen müssen. Dies gilt zum Beispiel für Leistungen, die erbracht werden, um 
eine Frühgeburt oder einen Schwangerschaftsabbruch zu verhindern. 
Faits 
A. X. est assurée auprès de Sansan Assurances SA (ci-après: Sansan) 
dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins avec une franchise annuelle 
de 2500 francs. Du 25 au 28 novembre 2006, elle a été hospitalisée à Sion en 
raison de contractions utérines qui pouvaient amener à une rupture utérine et a 
bénéficié d'une tocolyse et d'une cure de Celestone en raison de la prématurité 
du bébé. Le 14 décembre suivant, elle a donné naissance à une petite fille de 1 
kg 980, à 33 semaines et 4 jours, l'accouchement ayant été pratiqué par 
césarienne élective en raison des risques de rupture utérine. L'assurée avait 
déjà connu différents problèmes lors de grossesses précédentes en 1998, 
2000 et 2002 (cf. rapport du 2 février 2007 du Dr Z., gynécologue). 
Les frais de l'hospitalisation se sont élevés à Fr. 1'819.35. Dame X. 
n'ayant utilisé sa franchise qu'à hauteur de Fr. 526.80 avant ce séjour à 
l'hôpital, le remboursement de la totalité de la facture précitée lui a été réclamé 
par l'intimée au titre de participation aux frais, au motif que le traitement de 
troubles apparaissant pendant la grossesse, y compris les complications de la 
grossesse et les médicaments y relatifs, étaient des frais de maladie soumis à 
participation (franchise et quote-part) et non des prestations en cas de 
maternité dans le cadre de l'art. 64 al. 7 LAMal (cf. courriers de l'intimée des 9 
et 30 janvier 2007). 
B. L'assurée ne partageant pas ce point de vue, Sansan a rendu une 
décision formelle, le 27 avril 2007, dans laquelle elle a confirmé sa prise 
 
 


 
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de position et réclamé à l'intéressée une participation aux coûts de Fr. 
1'819.35 relative au séjour effectué à l'hôpital de Sion pour les 
complications de grossesse du 25 au 28.11.2006, considérées comme 
maladie et ne relevant pas de la maternité. 
X. a formé opposition contre cette décision le 18 mai 2007. 
Contestant que son séjour à l'hôpital fût lié à une complication de 
grossesse, elle a conclu à l'annulation de cette décision et au 
remboursement par la caisse du montant de Fr. 1'819.35 qu'elle avait 
payé entre-temps pour éviter une poursuite éventuelle. 
Par décision sur opposition du 12 juillet 2007, Sansan a confirmé 
sa décision du 27 avril précédent et rejeté l'opposition de l'assurée. 
C. En temps utile, soit le 8 août 2007, X. a recouru devant la 
Cour des assurances du Tribunal cantonal. Alléguant que son séjour à 
l'hôpital avait été planifié au 27 novembre 2006 pour une deuxième cure 
de Celestone, mais avait dû être avancé de deux jours en raison de 
contractions, elle estime qu'il ne s'agissait pas d'un cas de complication 
de grossesse mais bien d'un contrôle durant une grossesse à risque, 
lequel entre dans la catégorie des prestations spécifiques en cas de 
maternité prévue à l'art. 13 de l'OPAS. Elle conclut donc à l'admission 
de son recours et à l'annulation de la décision attaquée. 
Le 31 août suivant, elle a déposé un certificat médical du 30 août 
2007 du Dr Z. confirmant l'hospitalisation deux jours avant le rendez-
vous du 27 novembre 2006 pour deuxième cure de Celestone (la 
première ayant eu lieu les 8 et 9 novembre) en raison de contractions 
utérines qui pouvaient amener à une rupture utérine et à un risque 
obstétrical majeur vu ses deux césariennes antérieures. 
L'intimée a déposé sa réponse au recours le 11 septembre 2007. 
Elle y reprend la motivation de sa décision sur opposition et conclut au 
rejet du recours et à la confirmation de cette décision. 
Par jugement du 22 février 2008, la Cour des assurances du 
Tribunal cantonal a rejeté le recours. 
Droit 
1. Le litige porte sur la question de savoir si l'hospitalisation du 25 
au 28 novembre 2006 pour une deuxième cure de Celestone en raison 
de contractions utérines pouvant amener à une rupture utérine a été 
nécessitée par une complication de grossesse, laquelle relève de la 
maladie, ou si au contraire elle entre dans le cadre des prestations en 
cas de maternité, lesquelles excluent toute participation de l'assurée. 


 
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2.1 Selon l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue 
des prestations en cas de maladie, d'accidents - dans la mesure où 
aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge - et de 
maternité. Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, 
mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un 
examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail 
(art. 3 al. 1 LPGA). Est réputée accident toute atteinte dommageable, 
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause 
extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou 
psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La maternité comprend 
la grossesse et l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce 
dernier (art. 5 LPGA). 
En matière d'assurance-maladie, l'entrée en vigueur de la LPGA 
n'a pas apporté de modification - si ce n'est d'ordre rédactionnel - au 
contenu des notions de maladie, d'accident et de maternité, telles 
qu'elles étaient définies à l'ancien art. 2 LAMal, abrogé avec l'entrée en 
vigueur de la LPGA au 1er janvier 2003. La jurisprudence développée à 
leur propos jusqu'à ce jour peut ainsi être reprise et appliquée (ATF 130 
V 344 consid. 2.2; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Kommentar zum 
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht 
vom 6. Oktober 2000, Zurich 2003, n. 23 ad art. 3, n. 46 ad art. 4 et n. 
13 ad art. 5). 
2.2 Selon l'art. 29 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend 
en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la 
maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. Ces prestations 
comprennent, selon l'alinéa 2, les examens de contrôle, effectués par un 
médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et 
après la grossesse (let. a), l'accouchement à domicile, dans un hôpital 
ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance 
d'un médecin ou d'une sage-femme (let. b), les conseils nécessaires en 
cas d'allaitement (let. c) et les soins accordés au nouveau-né en bonne 
santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère (let. d). 
Le Conseil fédéral, chargé d'édicter les dispositions d'exécution 
de la loi (art. 96 LAMal), a délégué cette compétence, pour autant 
qu'elle concernait les prestations visées à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal, 
au Département fédéral de l'intérieur (art. 33 let. d OAMal). Celui-ci a 
édicté le 29 septembre 1995 l'ordonnance sur les prestations de 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 
832.112.31). Les prestations spécifiques en cas de maternité sont 


 
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réglées aux art. 13 à 16 OPAS (examens de contrôle, préparation à 
l'accouchement, conseils en cas d'allaitement et prestations des sages-
femmes). 
D'autre part, selon l'art. 64 al. 7 LAMal (voir aussi l'art. l'art. 104 
al. 2 let. b OAMal), l'assureur ne peut exiger aucune participation s'il 
s'agit de prestations en cas de maternité. 
3.1 Dans l'arrêt 127 V 268, le Tribunal fédéral des assurances, 
confirmant la jurisprudence rendue sous le régime de la LAMA, a 
précisé que selon le nouveau droit également, les frais de traitement en 
cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des 
frais de maladie, ce qui entraîne l'obligation des assurées de participer 
aux coûts des prestations dont elles bénéficient. Il en va ainsi, par 
exemple, des traitements destinés à éviter un accouchement prématuré 
ou une fausse couche. La distinction entre les prestations obligatoires 
lors d'une grossesse normale et celles en cas de grossesse avec 
complications est en effet compatible avec le sens et le but de la 
réglementation prévoyant la libération de toute participation aux coûts 
des prestations en cas de maternité (voir également RAMA 2004, KV 
300 p. 383; ATFA M. du 3 novembre 2006, K 101/06, consid. 3.2). 
3.2 Il ressort de cette jurisprudence que les prestations en cas de 
maternité pour lesquelles une participation ne peut pas être exigée sont 
les prestations prévues à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les prestations médicales 
en cas de complications survenues pendant la grossesse ne sont pas 
considérées comme des prestations de maternité mais, comme des 
prestations en cas de maladie qui ne bénéficient pas du privilège de 
l'art. 64 al. 7 LAMal (voir ATF 127 V 273 consid. 3b, ainsi que l'ATFA H. 
du 14 octobre 2002, K 14/01, à propos d'un traitement médicamenteux). 
La durée normale de la grossesse varie en règle générale de 37 
à 42 semaines d'aménorrhée. Lorsque l'accouchement débute 
(spontanément) avant 37 semaines entières de gestation, on parle 
d'accouchement avant terme, lequel constitue, selon l'OMS, une 
complication du travail et de l'accouchement (affection O 60 de la 
Classification statistique internationale des maladies et des problèmes 
de santé connexes CIM-10). 
4. En l'espèce, il est constant que X. a présenté au cours de sa 
grossesse des contractions utérines qui pouvaient entraîner une rupture 
utérine, ce qui a nécessité son hospitalisation d'urgence le 25 novembre 
2006 (alors qu'elle en était à sa 31ème semaine de grossesse) pour un 
traitement visant à repousser l'accouchement (tocolyse) et pour une 


 
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deuxième cure de Celestone. L'on est donc bien en présence d'un 
traitement préventif visant à éviter une naissance prématurée, lequel ne 
fait pas partie des prestations en cas de maternité énumérées à l'art. 29 
al. 2 LAMal, d'autant moins que la situation vécue par la recourante ne 
saurait en tout cas être assimilée à un accouchement au sens de cette 
disposition, puisque celle-ci n'a pas débouché à l'évidence sur 
l'expulsion de l'enfant hors du corps de la mère (ATFA L. du 2 mai 2006, 
K 136/04, consid. 3.2; sur la notion d'accouchement, voir RAMA 2004, 
388 consid. 7). 
Enfin, il ne s'est pas agi d'un examen de contrôle (art. 29 al. 2 let. 
a LAMal en corrélation avec l'art. 13 OPAS), quoi qu'en dise la 
recourante, 
mais 
bien 
d'un 
traitement 
prodigué 
lors 
d'une 
hospitalisation. On est donc en présence d'une mesure thérapeutique 
qui donne lieu à participation aux coûts. Il n'est pas décisif, à cet égard, 
que la nécessité d'un traitement soit apparue à l'occasion d'un 
précédent examen de contrôle chez le gynécologue (ATF 97 V 193; 
ATFA M. du 3 novembre 2006, K 101/06, consid. 4.1). 
Le Tribunal fédéral a confirmé dans ce dernier arrêt (consid. 4.2) 
que le privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal ne visait pas les prestations 
énumérées à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il s'agit de soins 
médicaux 
liés 
aux 
risques 
typiques 
de 
la 
grossesse 
(Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht 
[SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 s., ch. 344; ATF 127 V 268). 
Dans ces conditions, il n'y a pas de raison de se départir de la 
jurisprudence susmentionnée. Le fait, invoqué par la recourante, que la 
caisse a pris en charge un traitement du même type (Celestone) lors de 
la première cure ne saurait être décisif : en dehors des conditions - non 
réalisées ici - du droit à la protection de la bonne foi (ATF 110 V 155 
consid. 4b; voir aussi ATF 120 V 401 = VSI 1995, 194), l'assurée ne 
saurait déduire de cette circonstance un avantage contraire au droit en 
vigueur.