vs_gerichte · S1 09 16 · 2009-04-01 · fr
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RVJ/ZWR 2010 89 Assurance invalidité Invalidenversicherung ATC (Cour des assurances sociales) du 1er avril 2009 Mesures médicales en cas d’infirmité congénitale – Les assurés jusqu’à l’âge de 20 ans révolus ont droit, sans égard aux futures pos- sibilités de réadaptation à la vie professionnelle, aux mesures médicales néces- saires au traitement des infirmités congénitales (art. 13 LAI). – Lorsqu’il s’agit d’atteintes à la santé qui peuvent être délimitées l’une de l’autre, il doit y avoir en tous les cas une répartition des frais entre les diverses assu- rances concernées. Medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen – Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr - unabhängig von künftigen beruflichen Eingliederungsmöglichkeiten - Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 IVG). – Bei voneinander abgrenzbaren Gesundheitsschäden sind in aller Regel die Kosten unter den verschiedenen beteiligten Versicherungen aufzuteilen. Faits A. En date du 22 mars

RVJ/ZWR 2010
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Assurance invalidité
Invalidenversicherung
ATC (Cour des assurances sociales) du 1er avril 2009
Mesures médicales en cas d’infirmité congénitale
– Les assurés jusqu’à l’âge de 20 ans révolus ont droit, sans égard aux futures pos-
sibilités de réadaptation à la vie professionnelle, aux mesures médicales néces-
saires au traitement des infirmités congénitales (art. 13 LAI).
– Lorsqu’il s’agit d’atteintes à la santé qui peuvent être délimitées l’une de l’autre,
il doit y avoir en tous les cas une répartition des frais entre les diverses assu-
rances concernées.
Medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen
– Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr - unabhängig von künftigen
beruflichen Eingliederungsmöglichkeiten - Anspruch auf die zur Behandlung von
Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 IVG).
– Bei voneinander abgrenzbaren Gesundheitsschäden sind in aller Regel die
Kosten unter den verschiedenen beteiligten Versicherungen aufzuteilen.
Faits
A. En date du 22 mars 2008, X. a accouché par césarienne, prati-
quée en urgence pour bradycardie fœtale, d’une fillette, Y. Dans un rap-
port du 28 mars 2008, les Drs M. et N., ont rapporté que cet enfant avait
encore souffert d’une bradycardie fœtale avec difficultés respiratoires
pendant les 10 premières minutes de sa vie, raison pour laquelle il avait
été ventilé. L’évolution avait été bonne, la TA était devenue normale et
la fillette, présentant au demeurant un retard de croissance intra-uté-
rin, n’avait plus souffert de bradycardie au cours de l’évolution pen-
dant les 12 premières heures de vie. Le nourrisson avait été transféré
le 22 mars 2008 en néonatologie pour surveillance et une hypoglycémie
avait été notée à 1,2 heure de vie; le traitement de l’hypoglycémie avait
consisté en une perfusion par glucose et en une alimentation précoce
aux 3 heures. L’évolution de l’hypoglycémie avait également été favo-
rable et la perfusion avait pu être stoppée le jour même, étant relevé
que les glycémies sans perfusion s’étaient également révélées dans la
norme. Les praticiens ont précisé que le traitement du nourrisson avait
pris fin le 22 mars 2008 et que, ce même jour, il avait pu retourner à la
maternité, auprès de sa maman. L’enfant et sa mère avaient quitté la
maternité le 27 mars suivant. Dans leur rapport du 28 mars 2008, les
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Drs M. et N. ont rapporté que le problème d’hypoglycémie traité à la
naissance avait constitué un cas d’infirmité congénitale au sens du chif-
fre 498 de l’OIC (cf. infra).
Le 28 août 2008, les parents de l’assurée ont adressé à l’Office can-
tonal AI du Valais (OAI) une demande de prestations pour mineurs afin
que soit pris en charge le «problème survenu à la naissance».
Prenant position le 15 octobre 2008, le Service médical régional
(SMR) a admis qu’il s’agissait d’un cas d’infirmité congénitale au sens
de l’art. 13 LAI, plus exactement du chiffre 498 de l’OIC. Le droit à des
mesures médicales de l’AI pouvait être reconnu jusqu’à 24 heures
après l’arrêt des perfusions, soit du 22 au 23 mars 2008.
Par communication du 17 octobre 2008, l’OAI a informé les parents
de Y. qu’il acceptait de prendre en charge les mesures médicales affé-
rentes au traitement subi par leur enfant pour la période limitée du 22
au 23 mars 2008. Il a été précisé que l’AI prendrait en charge d’autres
mesures si l’hôpital en faisait la demande en justifiant leur nécessité et
leur durée approximative.
Le 6 novembre 2008, Z. Assurance SA (ci-après Z.), assureur mala-
die de Y., a contesté la communication de l’OAI au motif, en subs-
tance, que quand bien même l’état de santé de son assurée n’aurait
plus nécessité des soins intensifs après le 23 mars 2008, il n’en
demeurait pas moins que les suites de son atteinte congénitale avait
nécessité la prolongation de l’hospitalisation jusqu’au 27 mars sui-
vant, à défaut de quoi elle aurait pu rentrer à domicile dès le
23 mars 2008. A titre de motivation, l’assureur a invoqué un ATF non
publié 8C_236/2008. A défaut d’accord, Z. a requis la notification
d’une décision sujette à recours.
Prenant position en date du 25 novembre 2008, le service juridique
de l’OAI a relevé, en substance, que l’arrêt cité par Z. ne portait pas sur
une problématique similaire au cas d’espèce. Cet arrêt ne mettait en
particulier nullement en doute les directives de l’OFAS sur lesquelles
l’OAI s’était appuyé (cf. infra). Il a souligné qu’en l’occurrence, l’hypo-
glycémie diagnostiquée le jour de la naissance avait rapidement pu être
traitée par perfusion et que l’enfant avait pu retourner en maternité, ce
qui signifiait une normalisation de tous les paramètres; la suite du
séjour relevait dès lors de soins ordinaires à prodiguer à un nourrisson.
L’OAI a maintenu sa position par décision du 1er décembre 2008
B. Z. a interjeté recours céans. Il a fait valoir que l’assureur mala-
die n’était tenu de prendre en charge que les soins accordés à un nou-
veau-né en bonne santé et son séjour, tant qu’il demeurait à l’hôpital
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avec sa mère. Or, compte tenu de son infirmité congénitale, Y. ne pou-
vait être considérée comme un nouveau-né en bonne santé de sorte
qu’il appartenait à l’assurance-invalidité de prendre en charge les frais
de séjour au-delà du traitement pour l’infirmité congénitale. 
Le 5 mars 2009, l’intimé a conclu au rejet du recours. L’échange
d’écritures a été clos le 6 mars suivant.
Dans le cadre de son instruction d’office, le Tribunal a interpellé le
Dr M., médecin chef du département médico-chirurgical de pédiatrie de
l’hôpital de Sion, afin qu’il précise la durée exacte du traitement (inten-
sif ou non) du trouble congénital et, compte tenu des arguments de Z.,
les motifs ayant justifié le maintien du nourrisson en maternité
jusqu’au 27 mars 2008. Le 20 mars 2009, le Dr M. a répondu que le trai-
tement de l’hypoglycémie s’était terminé le 22 mars 2008; l’enfant avait
ensuite été transféré à la maternité pour suite de couches, étant souli-
gné qu’il n’était évidemment pas usuel de renvoyer un bébé à la mai-
son alors que sa maman est encore hospitalisé. Ces éléments ont été
transmis aux parties le 23 mars suivant.
Par jugement du 1er avril 2009, la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal a rejeté le recours.
Considérant en droit
(...)
2. Le présent litige porte sur la prise en charge par l’assurance-
invalidité, au titre des mesures médicales, des frais d’hospitalisation et
de traitement encourus à la maternité de Sion, postérieurement au
23 mars 2008, soit du 24 au 27 mars 2008, date à laquelle l’enfant Y. et
sa mère ont quitté la maternité. 
a) Selon l’art. 12 LAI, régissant le droit à des mesures médicales en
général, l’assuré a droit aux mesures médicales qui n’ont pas pour
objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement
nécessaires à la réadaptation professionnelle ou à la réadaptation en
vue de l’accomplissement des travaux habituels, et sont de nature à
améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou l’ac-
complissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une dimi-
nution notable (al. 1). Le Conseil fédéral est autorisé à délimiter les
mesures prévues à l’al. 1 par rapport à celles qui relèvent du traitement
de l’affection comme telle. A cet effet, il peut notamment préciser la
nature et l’étendue des mesures incombant à l’assurance et régler la
naissance et la durée du droit aux prestations.


Le droit aux mesures médicales en cas d’infirmités congénitales a
été plus précisément réglementé à l’art. 13 LAI. Les assurés jusqu’à
l’âge de 20 ans révolus ont droit, sans égard aux futures possibilités de
réadaptation à la vie professionnelle (art. 8, al. 2 et art. 3, LPGA; art. 13
LAI), aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités
congénitales, conformément à l’art. 2 al. 2 et 3 OIC. Est réputée infir-
mité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de
l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA).
Toutes les maladies congénitales ne sont toutefois pas prises en
charge. L’assurance-invalidité ne peut octroyer des prestations en
vertu des art. 3 LPGA et art. 13 LAI que s’il s’agit d’infirmités congéni-
tales figurant dans l’annexe de l’OIC, ou désignées comme telles par le
Département fédéral de l’intérieur en vertu de l’art. 1 al. 2 OIC (art. 13
al. 2 LAI; art. 3 RAI).
La liste des infirmités congénitales annexée à l’OIC prévoit à son
chiffre 498 les «troubles métaboliques néonataux sévères (hypoglycé-
mie, hypocalcémie, hypomagnésiémie), lorsqu’ils sont manifestes au
cours des 72 premières heures de la vie et qu’un traitement intensif est
nécessaire».
b) Le chapitre 5 de la LPGA règle la coordination des prestations.
En particulier, l’art. 64 LPGA mentionne que le traitement est à la
charge exclusive d’une seule assurance sociale dans la mesure où il
s’agit de prestations prescrites par la loi (al 1). Si les conditions de la
loi spéciale concernée sont remplies, le traitement, dans les limites
légales, est dans l’ordre suivant à la charge de l’assurance militaire
(a), de l’assurance-accidents (b), de l’AI (c) et de l’assurance-maladie
(d) (al. 2). L’assureur social tenu de verser des prestations prend en
charge seul et de manière illimitée les frais du traitement hospitalier,
même si l’atteinte à la santé n’est pas entièrement due à l’événement
qu’il est tenu de couvrir (al. 3). Par ailleurs, l’assureur social tenu de
verser des prestations prend en charge le traitement des atteintes à
la santé dont il n’a pas à répondre lorsque ces atteintes surviennent
au cours d’un traitement hospitalier et ne peuvent être traitées sépa-
rément (al. 4).
La manière d’appliquer cet article a été précisée par le Tribunal
fédéral dans un arrêt du 29 novembre 2007 (ATF 134 V 1). Comme l’a
résumé l’OFAS, dans sa lettre circulaire AI n° 262, il découle de cet arrêt
que le concours de plusieurs mesures médicales prodiguées dans un
traitement hospitalier qui, prises séparément, relèvent du domaine de
compétence d’une assurance distincte et qui sont certes appliquées en
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même temps, mais concernent des atteintes à la santé que l’on peut
délimiter les unes des autres, ne doit en principe pas entraîner l’appli-
cation de l’art. 64 al. 3 LPGA. Il convient au contraire d’admettre que le
législateur n’a précisément pas voulu, dans de tels cas, une coordina-
tion au sens de la priorité absolue à la charge de l’assurance sociale
tenue de verser des prestations selon l’art. 64 al. 2 LPGA. Dans sa let-
tre circulaire, l’OFAS ajoute que, même en cas d’atteintes à la santé
intercurrentes, une obligation de verser des prestations pour des
atteintes « étrangères » existe seulement lorsqu’il n’est pas possible de
les traiter séparément (art. 64 al. 4 LPGA).
Ainsi, lorsqu’il s’agit d’atteintes à la santé qui peuvent être délimi-
tées l’une de l’autre, il doit y avoir en tous les cas une répartition des
frais entre les diverses assurances concernées (cf. Kieser, ATSG-Kom-
mentar 2e éd., art. 64, nos 1 ss.; cf. aussi la circulaire n° 262 de l’OFAS).
Dans ces cas, l’obligation de chacune d’elles de verser des prestations
se limite à ce qui est prévu par la loi de l’assurance sociale qui les
concerne (LAI, LAMal, LAA, LAM). Ce n’est que lorsque les atteintes à
la santé ne peuvent pas être délimitées l’une de l’autre, qu’une seule
assurance assume les frais totaux du traitement hospitalier selon l’or-
dre de priorité prévu à l’art. 64 LPGA. L’OFAS a ainsi posé que l’office
AI doit examiner de manière approfondie toutes les factures relatives
à des traitements médicaux hospitaliers pour déterminer si l’assu-
rance-invalidité est tenue de verser des prestations pour la durée
totale de l’hospitalisation ou si, selon la LAI, seule une partie du traite-
ment doit être pris en charge. Cela concerne en premier lieu les cas fac-
turés de manière forfaitaire (DRG). Si l’AI n’est que partiellement tenue
de verser des prestations, il convient de demander à l’hôpital un rap-
port médical donnant les indications nécessaires pour que l’étendue
des prestations à la charge de l’AI puisse être déterminée. L’OFAS
estime que, pour les infirmités congénitales 494 ss, ce serait par exem-
ple la durée du traitement intensif ou la durée nécessaire pour attein-
dre un certain poids.
c) aa) La recourante estime que l’enfant assuré n’a souffert durant
son hospitalisation que d’une seule atteinte à la santé, à savoir l’infir-
mité congénitale à charge de l’intimé. Elle est d’avis que les directives
de l’OFAS sont contraires à la loi et à la jurisprudence, en tant qu’elles
limitent la prise en charge d’une infirmité congénitale par l’assurance-
invalidité à la durée du traitement intensif et, se prévalant par ailleurs
d’un arrêt non publié 8C_236/2008 du 14 octobre 2008, consid. 7.2, elle
estime que la suite du traitement d’une infirmité congénitale selon les


chiffres 497 et 498 de l’annexe à l’OIC, bien que n’étant plus au stade du
traitement intensif, reste à charge de l’assurance-invalidité. Se préva-
lant en particulier de l’art. 64 al. 3 LPGA, la recourante requiert que l’in-
timé prenne à sa charge les frais afférents à la durée entière d’hospita-
lisation de l’enfant, soit jusqu’au 27 mars 2008. Dans son courrier du 6
novembre 2008, l’assureur-maladie a exprimé «le fait qu’elle (Y.) ne
nécessitait plus de traitement intensif après le 23 mars n’indique pas
encore qu’en ne nécessitait plus de traitement du tout. Dans le cas
contraire, Y. aurait pu rentrer directement à la maison, ce qui n’a évi-
demment pas été le cas».
bb) En l’occurrence, il n’est pas contesté que l’enfant Y. a souffert
d’une infirmité congénitale, sous forme d’hypoglycémie (chiffre 498 de
l’OIC) survenue à 1 heure de vie. Le fait qu’elle avait droit aux mesures
médicales de l’AI nécessaires au traitement de cette infirmité congéni-
tale au sens de l’art. 13 LAI n’est ainsi pas mis en cause.
Est par contre litigieuse la question de savoir si l’intimé pouvait se
limiter à prendre en charge les seuls frais survenus durant le traite-
ment de cette hypoglycémie (plus exactement jusqu’à 24 heures après
la fin des perfusions) ou aurait dû couvrir l’intégralité des soins et frais
de séjours hospitaliers, jusqu’au retour à domicile. 
Contrairement à ce qu’avance la recourante, la question de savoir
jusqu’à quand a duré le traitement intensif de l’hypoglycémie n’est en
l’occurrence pas déterminante. En effet, il ressort des diverses pièces
médicales versées au dossier que le traitement de cette infirmité congé-
nitale, dans sa phase intensive ou non intensive (simple observation),
a totalement pris fin en date du 22 mars 2008. Comme l’a exprimé l’in-
timé, le nourrisson a ensuite pu retourner en maternité auprès de sa
mère. Depuis le 23 mars 2008, cet enfant n’a dès lors plus fait l’objet d’un
suivi médical spécialisé, mais n’a fait que bénéficier des soins ordinaires
fournis à tout nourrisson en bonne santé. Autrement dit, dès cette der-
nière date, sa prise en charge n’avait plus aucun lien avec une infirmité
congénitale. Ces éléments ont du reste encore été confirmés par le Dr M.
dans sa réponse du 20 mars 2009; le praticien a alors répété que le trai-
tement de l’hypoglycémie (intensif ou non) s’était terminé le 22 mars
2008 et que l’enfant avait ensuite été transféré à la maternité pour suite
de couches, étant souligné qu’il n’est pas usuel de renvoyer un bébé à
la maison alors que sa maman est encore hospitalisée.
Au vu de ces éléments et contrairement à ce que semble penser la
recourante, il appert qu’il s’est ici agi de deux événements pouvant être
clairement distingués l’un de l’autre: un traitement pour infirmité
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congénitale, dans un contexte de difficultés survenues dans les pre-
mières heures de vie, traitement circonscrit dans le temps, puis une
prise en charge ordinaire d’un nourrisson en maternité.
En effet, d’une part, divers problèmes ont été notés le jour de la
naissance, à savoir une bradycardie fœtale ayant induit une ventila-
tion, un retard de croissance n’ayant pas occasionné de soins particu-
liers et, en particulier un trouble d’hypoglycémie, lequel constitue une
infirmité congénitale. A la lumière de l’art. 64 al. 2 et 3 LPGA et de l’ATF
134 V 1, c’est à juste titre que l’OAI a pris à sa charge les frais afférents
aux soins fournis jusqu’au terme des 24 heures ayant suivi l’arrêt des
perfusions (OFAS, Circulaire sur les mesures médicales de réadapta-
tion de l’AI, CMRM, chiffre 498.2).
D’autre part, dès le 23 mars 2008, il s’est agi de la prise en charge
usuelle d’un nourrisson en maternité, soit d’un motif d’hospitalisation
n’ayant plus de lien avec des soins afférents à l’infirmité congénitale.
Partant, dès le 23 mars 2008, respectivement au terme des 24 heures
ayant suivi l’arrêt des perfusions, il s’agissait d’un pur cas de maternité
et il n’y avait plus à proprement parler de concours de mesures médi-
cales de sorte que les soins conférés au nourrisson n’étaient plus à
charge de l’assurance-invalidité. Pour ces motifs, l’arrêt non publié
8C_236/2008 cité par la recourante, portant d’ailleurs essentiellement
sur un problème de prescription, n’est d’aucune utilité dans la pré-
sente problématique.
A vu de ces éléments, la Cour constate que c’est à bon droit que
l’intimé a nié le droit de son assurée à une prise en charge, au titre des
mesures médicales de l’assurance-invalidité, de ses frais d’hospitalisa-
tion postérieurs au 23 mars 2008.