vs_gerichte · S2 16 101 · 2017-07-31 · de
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RVJ / ZWR 2018 97 Krankenversicherung Assurance-maladie KGE (Sozialversicherungsrechtliche Abteilung) vom 31. Juli 2017 in Sachen X. c. Y S2 16 101 Zahnschaden; Kausalzusammenhang; Vorzustand - Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, das heisst sofern und soweit die Versicherung nicht zufolge entsprechender UVG-Deckung sistiert ist (Art. 4 ATSG; E. 2.1). - Die Frage der Unfallkausalität beurteilt sich im Wesentlichen nach den gleichen Grundsätzen wie im Bereich der Unfallversicherung (Art. 31 Abs. 2 KVG; E. 2.2). - Bei Zahnschäden mit im Unfallzeitpunkt krankhaftem Vorzustand kann die adäquate Kausalität - analog zur natürlichen - nur dann verneint werden, wenn anzunehmen wäre, dass der durch einen krankhaften Vorzustand geschwächte Zahn zur annähernd gleichen Zeit selbst einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte (E. 2.2). Lésions dentaires ; lien de causalité adéquate ; état dentaire antérieur - L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d’accidents pour autant que l’assuré n’est pas couvert par l’assurance-accidents, autrement dit pour autant

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Krankenversicherung 
Assurance-maladie 
KGE (Sozialversicherungsrechtliche Abteilung) vom 31. Juli 2017 
in Sachen X. c. Y S2 16 101 
Zahnschaden; Kausalzusammenhang; Vorzustand 
- Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine 
Unfallversicherung aufkommt, das heisst sofern und soweit die Versicherung nicht 
zufolge entsprechender UVG-Deckung sistiert ist (Art. 4 ATSG; E. 2.1). 
- Die Frage der Unfallkausalität beurteilt sich im Wesentlichen nach den gleichen 
Grundsätzen wie im Bereich der Unfallversicherung (Art. 31 Abs. 2 KVG; E. 2.2). 
- Bei Zahnschäden mit im Unfallzeitpunkt krankhaftem Vorzustand kann die adäquate 
Kausalität - analog zur natürlichen - nur dann verneint werden, wenn anzunehmen 
wäre, dass der durch einen krankhaften Vorzustand geschwächte Zahn zur annähernd 
gleichen Zeit selbst einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte (E. 2.2). 
Lésions dentaires ; lien de causalité adéquate ; état dentaire antérieur 
- L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d’accidents pour autant 
que l’assuré n’est pas couvert par l’assurance-accidents, autrement dit pour autant 
que l’assurance-maladie n’est pas suspendue par la couverture appropriée de 
l’assurance-accidents (art. 4 LPGA ; consid. 2.1). 
- La question de la causalité adéquate s’apprécie pour l’essentiel selon les mêmes prin-
cipes que ceux valables pour l’assurance-accidents (art. 31 al. 2 LAMal ; consid. 2.2). 
- En cas de lésions dentaires accidentelles et en présence d’un état dentaire antérieur 
défectueux, le lien de causalité adéquate - analogue à celui de causalité naturelle - 
ne peut être nié que s’il y a lieu d’admettre que l’état dentaire antérieur défectueux 
aurait entraîné, dans des conditions normales, un traitement (consid. 2.2). 
 
Sachverhalt 
 
A. Der am 9. Januar xxx geborene X. ist bei der Y. für die Leistungen 
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Am 20. 
Juni 2015 trat er bei der Ausführung von Gartenarbeiten auf einen 
Rechen, dessen Stiel ihn am Mund verletzte. Dabei zog er sich eine 
Rissquetschwunde an der Innenseite der Oberlippe sowie einen 
Halteverlust der Verblend-Metall-Keramikkrone Stiftbrücke verlaufend 
von Zahn 21 bis Zahn 13 zu (Akten der Y. N 1). 


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Dr. A., med. dent. Allgemeine Zahnmedizin, nahm am 22. Juni 2015 
den Befund auf, erstellte einen Kostenvoranschlag und reichte das 
Zahnschadenformular bei der Y. ein (Akten der Y. N 1). Am 10. August 
2015 (Akten der Y. N 4+5) sandte er sämtliche Röntgenbilder zu, die 
dem Vertrauensarzt samt den übrigen Akten unterbreitet wurden. 
In seiner Stellungnahme vom 19. August 2015 (Akten der Y. N 6) kam 
Dr. B., med. dent. Zahnarzt und Vertrauensarzt der Y., zum Schluss, 
es sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erwiesen, dass das 
Ereignis alleinige mögliche Ursache für den Zahnschaden sei. Das RX 
vom 25. Juni 2015 zeige eine instabile Auflagersituation. Die ange-
wandte Rekonstruktion (21 mit Flieger 11 und kunststofffixiertes Aufla-
ger auf 13) sei eine äusserst kritische Rekonstruktion gewesen, die 
jederzeit auch bei alltäglicher Belastung einen Retentionsverlust hätte 
aufweisen können. 
Am 21. Oktober 2015 (Akten der Y. N 12) ergänzte Dr. B., die Art von 
Rekonstruktion werde heute nicht mehr hergestellt, da bekannt sei, 
dass langfristig immer ein Retentionsverlust auftrete. Somit habe der 
vorliegende Schaden jederzeit auch bei normaler Kaubelastung 
entstehen können. 
B. Mit Verfügung vom 19. November 2015 (Akten der Y. N 13) lehnte 
die Y. wegen mangelnder Kausalität ihre Leistungspflicht ab. Dabei 
stützte sie sich auf die Feststellungen ihres Vertrauensarztes. Damit 
erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden und er erhob am 
16. Dezember 2015 dagegen Einsprache (Akten der Y. N 12). Die 
Haftung könne nicht ausgeschlossen werden mit der Begründung, 
eine Gesundheitsschädigung sei weitestgehend einem massiven Vor-
zustand zuzuschreiben und dem Unfall komme demgegenüber nur 
untergeordnete Bedeutung zu. Ob bei der vorgelegenen Versorgung 
langfristig ein Retentionsverlust hätte eintreten können, sei somit 
vorliegend ohne Bedeutung, denn dies vermöge in keiner Weise zu 
erstellen, dass ein alternativer, alltäglicher Belastungsfaktor zu annäh-
rend der gleichen Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewir-
ken können. In casu sei der Retentionsverlust aufgrund des Unfall-
ereignisses, namentlich des Rechenschlags, eingetreten und somit 
sei die Kausalität gegeben. Ihrer Einsprache lag eine Stellungnahme 
von Dr. A. (Akten der Y. N 15) bei. Darin beantwortete er die Frage, 
ob aufgrund des Vorzustandes ein alternierender, alltäglicher Belas-
tungsfaktor genügt hätte, um in der annährend gleichen Zeit dieselbe 


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Gesundheitsschädigung zu bewirken, folgendermassen: „Diese Frage 
kann ich so nicht beantworten. Könnte sein, könnte aber auch nicht 
sein. Ursache war aber der Rechenschlag.“ 
Mit Schreiben vom 12. Januar 2016 (Akten der Y. N 17) räumte die Y. 
dem Versicherten eine Frist ein, um zu den vollständigen Akten inkl. 
den Berichten des Vertrauensarztes Stellung zu nehmen. Am 
26. Januar 2016 (Akten der Y. N 18) bestritt der Beschwerdeführer die 
Ausführungen von Dr. B. Die Behauptung, die Rekonstruktion führe 
längerfristig immer zu einem Retentionsverlust, vermöge in keiner 
Weise rechtsgenügend zu erstellen, dass der vorliegende Schaden 
jederzeit auch bei normaler Kaubelastung hätte entstehen können. 
Mit Entscheid vom 22. Juli 2016 (Akten der Y. N 19) hielt die Y. an 
ihren Ausführungen fest. Anhand der Röntgenbilder vom 25. Juni 2015 
sei die instabile Auflagersituation dokumentiert. Gemäss dem beraten-
den Arzt habe die Rekonstruktion bereits vor dem Unfallereignis nicht 
mehr fest am Platz gesessen. Der Aufleger hätte so oder so ersetzt 
werden müssen. Das Ereignis vom 20. Juni 2015 bilde damit lediglich 
den Anlass für den Zahnarztbesuch, im Zuge dessen der Retentions-
verlust, also der mangelhafte Halt der Brücke, festgestellt worden sei. 
Da Rekonstruktionen wie die vorliegende nach einer bestimmten Zeit 
aufgrund des ohne spezielle Einwirkungen eintretenden Halteverlustes 
ohnehin ersetzt werden müssten und die Röntgenaufnahmen vom 25. 
Juni 2015 auf einen bereits eingetretenen Halteverlust schliessen 
liessen, könne der vorliegende Retentionsverlust und der Ersatz der 
Brücke nicht überwiegend wahrscheinlich dem Ereignis vom 20. Juni 
2015 zugeordnet werden. Der Beschwerdeführer bestreite dies, könne 
aber keine medizinischen Argumente vorbringen, die die Meinung des 
Sachverständigen widerlegen würden. 
C. Am 9. September 2016 reichte der Beschwerdeführer gegen den 
Einspracheentscheid der Y. bei der Sozialversicherungsrechtlichen 
Abteilung des Kantonsgerichts Beschwerde ein, mit den Anträgen auf 
Aufhebung des Entscheides bzw. evtl. der Rückweisung zu ergänzen-
den Abklärungen. Gemäss Bericht von Dr. A. vom 12. Oktober 2015 
sei der Verlust der Brücke eindeutig durch den Schlag mit dem 
Rechenstiel hervorgerufen worden. Die Haftung könne nicht mit der 
Begründung ausgeschlossen werden, es habe ein massiver Vorzu-
stand bestanden. Nicht ersichtlich sei, inwiefern Röntgenbilder nach 
dem Ereignis, darzulegen vermöchten, dass der Verlust der Brücke 


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bereits vor dem Ereignis eingetreten sei. Schliesslich hinterlegte der 
Beschwerdeführer die Beurteilung des unabhängigen Zahnarztes Dr. 
C. vom 16. August 2016 (Beilage N 4 der Beschwerde). Dieser 
komme ebenfalls zum Schluss, dass der Schlag ursächlich für die 
Fraktur gewesen sei. Man müsse davon ausgehen, dass die Veranke-
rung vor dem Ereignis fest verankert gewesen sei, ansonsten dies der 
Beschwerdeführer mit allergrösster Sicherheit bemerkt hätte. Die 
Beweglichkeit werde nämlich meist als störend empfunden. 
In den weiteren Schriftenwechseln hielten die Parteien an ihren 
Begründungen und Anträgen fest. Am 3. November 2016 schloss das 
Gericht den Schriftenwechsel ab. 
 
Erwägungen 
 
1. (…) 
2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krank-
heit und Mutterschaft sowie bei Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG, 
soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, das heisst sofern 
und soweit die Versicherung nicht zufolge entsprechender UVG-
Deckung sistiert ist (Art. 1a Abs. 2 in Verbindung mit Art. 8 des Bun-
desgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 
[KVG]). Dementsprechend übernimmt die obligatorische Krankenpfle-
geversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kau-
systems, wenn diese durch einen Unfall verursacht worden sind 
(Art. 31 Abs. 2 KVG; Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale 
Sicherheit, 2. Aufl., Basel 2007, Rz. 452 ff.). Weitergehend fällt die 
zahnärztliche Behandlung nur unter den Schutz der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung, wenn sie durch eine schwere, nicht 
vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere 
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist, oder wenn sie zur 
Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen 
notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG). 
Der Leistungsanspruch umfasst nicht die zahnärztliche Behandlung als 
solche, wie dies in der Militärversicherung der Fall ist (Naturalleis-
tungsprinzip); die Krankenkasse trifft vielmehr bei Bejahung der Leis-
tungsvoraussetzungen nur die Pflicht, die zahnärztlichen Behand-


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lungskosten nach Massgabe der einschlägigen gesetzlichen Bestim-
mungen zu vergüten (Art. 24 und 28 KVG; Kostenvergütungsprinzip; 
Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Rz. 5 zu Art. 14 ATSG). 
2.2 Laut Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Kranken-
pflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des 
Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind. Die 
Frage der Unfallkausalität im Sinne dieser Bestimmung beurteilt sich 
im Wesentlichen nach den gleichen Grundsätzen wie im Bereich der 
Unfallversicherung: Vorausgesetzt ist zunächst, dass zwischen dem 
schädigenden Ereignis und dem behandelten Zahnleiden nach dem 
im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden 
Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. 
Hierfür massgebend sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein 
die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht, nicht in gleicher Weise 
oder nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Es ist somit nicht erfor-
derlich, dass der Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache der 
gesundheitlichen Störung ist; blosse Teilursächlichkeit - auch nur in 
zeitlich bestimmender Weise - genügt (vgl. zum Ganzen BGE 129 V 
177 E. 3.1 S. 181, 402 E. 4.3.1 S. 406 mit Hinweisen; SVR 2005 KV 
Nr. 12 S. 41, K 69/02 E. 4.2). Sodann kann die Haftung der Versiche-
rung nicht mit der Begründung ausgeschlossen werden, eine (körper-
liche) Gesundheitsschädigung sei weitestgehend einem massiven 
Vorzustand zuzuschreiben, und dem Unfallereignis komme demge-
genüber nur untergeordnete Bedeutung zu (Urteil des Bundesgerichts 
8C_399/2008 vom 19. November 2008, E. 1.2 mit Hinweisen). Nur 
wenn aufgrund des Vorzustands ein alternativer, alltäglicher Belas-
tungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschä-
digung hätte bewirken können, der Unfall mit andern Worten einen 
beliebigen und austauschbaren - im Ursache-Wirkungszusammen-
hang mithin bedeutungslosen - Anlass darstellt, ist die natürliche 
Unfallkausalität zu verneinen (Gelegenheits- oder Zufallsursache; zum 
Ganzen Urteil des Bundesgerichts 9C_242/2010 vom 29. November 
2010 E. 3.2 und SVR 2007 UV Nr. 28 S. 94). 
Bei Zahnschäden mit im Unfallzeitpunkt krankhaftem Vorzustand kann 
die adäquate Kausalität - analog zur natürlichen - nur dann verneint 
werden, wenn anzunehmen wäre, dass der durch einen krankhaften 
Vorzustand geschwächte Zahn zur annähernd gleichen Zeit selbst 
einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte (vgl. BGE 114 V 
169 E. 3b S. 171). 


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3. 
Unbestritten ist vorliegend, dass der Beschwerdeführer am 20. Juni 
2015 während der Ausübung von Gartenarbeiten einen Unfall erlitt. 
Streitig ist, ob er Anspruch darauf hat, dass ihm im Rahmen der 
obligatorischen Krankenversicherung gemäss KVG zahnärztliche 
Kosten für die in diesem Zusammenhang ausgeführten Behandlungen 
von der Beschwerdegegnerin vergütet werden. 
4. 
4.1 Der xxx geborene Beschwerdeführer war im Zeitpunkt des Ereig-
nisses bei der Krankenkasse Y. für Unfall versichert. Die Beschwerde-
gegnerin ist daher für die Behandlung des zur Diskussion stehenden 
Zahnschadens grundsätzlich nach KVG leistungspflichtig, was sie zu 
Recht nicht bestreitet. Sie wendet jedoch ein, der Versicherte habe 
keinen Anspruch auf Rückerstattung der Behandlungskosten, weil es 
wegen des vorbeschädigten Zustandes und dem missglückten Beweis 
an einem adäquaten Kausalzusammenhang fehle. 
4.2 Rechtsgenüglich ist erstellt, dass sich der Versicherte unverzüglich 
nach dem Unfallereignis bei Dr. A. meldete, der die Fraktur der VMK-
Brücke 21 x 13 Auflager als Befund erhob. Am 22. und 25. Juni 2015 
wurden Röntgenbilder erstellt. Der behandelnde Zahnarzt hat sich in 
seinen Darlegungen direkt auf den Unfall bezogen, welcher zur Fraktur 
der Brücke geführt hat. Vorgängige zahnärztliche Behandlungen sind 
nicht dokumentiert und die letzten Röntgenaufnahmen vor dem 
Unfallereignis stammen vom 24. September 2012 und 2. Oktober 
2012. Der Y. wurden sämtliche Röntgenbilder zur Verfügung gestellt. 
Dennoch fehlt es in den Akten an einer ausführlichen zahnärztlichen 
Beurteilung dieser Röntgenbilder. Einzig der Vertrauensarzt legt mit 
Bericht vom 19. August 2015 dar, das RX vom 25. Juni 2015 zeige die 
instabile Auflagersituation. Weshalb sich der Vertrauensarzt nicht auf 
die Bilder vom 22. Juni 2015 bezieht, ist nicht nachvollziehbar. Der 
Umstand, dass die Art der Rekonstruktion heute nicht mehr angewandt 
wird, spricht nicht für sich allein schon von einem „krankhaften“ Vorzu-
stand. Wie der Beschwerdeführer weiter richtig darlegt, leuchtet nicht 
ein, inwiefern ein nach dem Unfall erstelltes Röntgenbild Beweis für 
einen lockeren Zustand der Brücke vor dem Ereignis liefern soll. 
Jedenfalls fehlt es diesbezüglich an einer entsprechenden Begrün-
dung, weshalb entgegen den Darlegungen der Y. nicht von einem 
krankhaften Vorzustand ausgegangen werden kann. Die Behauptung 


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der Y., dass die Brücke im hier massgebenden Zeitpunkt des Unfalls 
derart geschwächt gewesen sei, ist jedenfalls nicht mit überwiegender 
Wahrscheinlichkeit belegt. Deshalb ist schon aus diesem Grund die 
Beschwerde gutzuheissen. 
4.3 Ferner kann bei Zahnschäden mit im Unfallzeitpunkt krankhaftem 
Vorzustand die adäquate Kausalität nur dann verneint werden, wenn 
anzunehmen ist, dass die durch einen krankhaften Vorzustand 
geschwächten Zähne zur annähernd gleichen Zeit selbst einer 
normalen Belastung nicht standgehalten hätten. Zur Begründung der 
angeblich jederzeit möglichen Fraktur der Brücke wird seitens des 
Vertrauensarztes der Y. einzig auf die Art und Weise der angewandten 
Rekonstruktion hingewiesen. Diese mag jedoch für sich allein nicht zu 
belegen, dass ein alltäglicher Belastungsfaktor zur annähernd gleichen 
Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung bewirkt hätte, zumal der 
Beschwerdeführer glaubhaft darlegte, dass die Brücke vor dem Unfall 
hinreichend stabil und funktionstüchtig war und er bis zum Unfallzeit-
punkt keine Probleme beim normalen Kauakt hatte. Letztmals waren 
ausserdem im September und Oktober 2012 zahnärztliche Röntgenbil-
der erstellt worden, was bei einer unstabilen Rekonstruktion mit 
jederzeitiger Anfälligkeit für einen Bruch wohl kaum der Fall gewesen 
wäre. Wenn sodann Dr. C. darlegt, der Retentionsverlust hätte auch 
bei normaler Kauaktivität auftreten können, nimmt er dazu in generelle 
Weise Stellung, hält aber für den hier spezifischen Fall, klar fest, dass 
„hier ein unfallkausaler Zusammenhang oder zumindest eine Teilkau-
salität bestätigt oder nicht ausgeschlossen“ werden kann. Vor diesem 
Hintergrund ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszu-
gehen, dass das Gebiss des Beschwerdeführers im Unfallzeitpunkt für 
normale Belastungen stabil resp. funktionstüchtig war und das Ereignis 
vom 20. Juni 2015, welches im Übrigen nach der allgemeinen 
Lebenserfahrung und dem gewöhnlichen Lauf der Dinge geeignet war, 
grössere Zahnschäden von der Art des Eingetretenen zu bewirken, 
zumindest zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der Zahnsi-
tuation geführt hat. Dem Unfall vom Juni 2015 kam mithin hinsichtlich 
Art oder Zeitpunkt der konkreten Schädigung zumindest teilweise 
eigenständige Bedeutung zu, womit die Unfallkausalität als erstellt gilt. 
Dafür, dass in annährend gleicher Zeit derselbe Gesundheitszustand 
hätte eintreten können, fehlen jegliche Anhaltspunkte. Die Behauptung 
der Y., dass die Brücke selbst einer normalen äusseren Einwirkung 
nicht standgehalten hätte, ist ebenfalls nicht mit überwiegender 
Wahrscheinlichkeit belegt.