vs_gerichte · S2 04 141 · 2005-03-11 · fr
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ATCA F. M. c. Caisse-maladie Hotela du 11 mars 2005 Restitution des prestations indûment touchées - Prescription (art. 25 LPGA). – Les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile (art. 25 al. 1 LPJGA). – Le délai d’un an prévu par l’article 25 alinéa 2 LPGA commence à courir dès que la caisse est informée de toutes les circonstances qui sont déterminantes dans le cas concret et dont la connaissance permet d’exiger la restitution à l’égard d’une personne déterminée. – La bonne foi, en tant que condition de la remise, est exclue d’emblée lorsque les faits qui conduisent à l’obligation de restituer sont imputables à un comporte- ment dolosif ou à une négligence grave. Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen - Verjährung (Art. 25 ATSG). – Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 ATSG). – Die in Art. 25 Abs. 2 ATSG statuierte einjährige Verjährungsfrist beginnt erst dann zu laufen, wenn die Kasse von allen massgebenden Umständen des Einzel- falls Kenntnis hat und der Rücherstattungspflichtige bekannt ist. – Der gute Glauben, als Voraussetzung des Erlasses, ist ausgeschlossen, wenn die

ATCA F. M. c. Caisse-maladie Hotela du 11 mars 2005
Restitution des prestations indûment touchées - Prescription (art. 25 LPGA).
– Les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne
peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans
une situation difﬁcile (art. 25 al. 1 LPJGA).
– Le délai d’un an prévu par l’article 25 alinéa 2 LPGA commence à courir dès que
la caisse est informée de toutes les circonstances qui sont déterminantes dans
le cas concret et dont la connaissance permet d’exiger la restitution à l’égard
d’une personne déterminée.
– La bonne foi, en tant que condition de la remise, est exclue d’emblée lorsque les
faits qui conduisent à l’obligation de restituer sont imputables à un comporte-
ment dolosif ou à une négligence grave.
Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen - Verjährung (Art. 25 ATSG).
– Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in
gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine
grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 ATSG).
– Die in Art. 25 Abs. 2 ATSG statuierte einjährige Verjährungsfrist beginnt erst
dann zu laufen, wenn die Kasse von allen massgebenden Umständen des Einzel-
falls Kenntnis hat und der Rücherstattungspﬂichtige bekannt ist.
– Der gute Glauben, als Voraussetzung des Erlasses, ist ausgeschlossen, wenn die
Umstände, die zur Rückerstattungsverpﬂichtung führten, auf ein absichtliches
oder grobfahrlässiges Verhalten zurückzuführen sind.
Considérant que
Vu la décision sur opposition du 23 juillet 2002 de la caisse
HOTELA mettant un terme aux indemnités journalières allouées à l’as-
surée au 1er mars 2002;
vu le jugement de la Cour de céans du 28 mars 2003 annulant cette
décision et renvoyant la cause à l’intimée pour instruction complé-
mentaire et nouvelle décision;
vu la décision de la caisse du 30 juillet 2003 et sa décision sur
opposition du 26 février 2004 conﬁrmant l’arrêt du versement des
indemnités journalières au 1er mars 2002, à l’exception de la période
du 27 mars au 4 avril 2002 pour laquelle une incapacité de travail
totale a été reconnue;
attendu que la caisse a versé, à tort, les indemnités journalières
pour le mois de mars 2002;
qu’elle a donc réclamé à l’assurée, le 4 mai 2004, la restitution
d’un montant de Fr. 1’552.- (soit Fr. 2’201.- au total, moins Fr. 639.- dus
pour la période du 27 mars au 4 avril 2002);
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que F. M. a contesté devoir un tel montant en raison de la pres-
cription, de sa bonne foi et de sa situation ﬁnancière difﬁcile;
que la caisse a conﬁrmé sa demande de restitution par décision du
7 octobre 2004 et par décision sur opposition du 10 novembre suivant;
vu le recours formé en temps utile par F. M., laquelle invoque la
prescription de la créance et conclut, sous suite de dépens, à l’annu-
lation de la décision entreprise;
vu la réponse d’HOTELA du 22 décembre 2004 concluant au rejet
du recours et à la conﬁrmation de sa décision du 10 novembre 2004;
vu l’art. 25 al. 1 LPGA disposant que les prestations indûment tou-
chées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée
lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une
situation difﬁcile;
vu l’art. 25 al. 2 LPGA précisant que le droit de demander la resti-
tution s’éteint un an après le moment où l’institution d’assurance a eu
connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de
la prestation;
attendu que cette dernière disposition correspond à l’ancien arti-
cle 47 al. 2 LAVS et la jurisprudence y relative peut être appliquée au
nouveau droit (Kieser, ATSG Kommentar, ad art. 25 LPGA, ch. marg. 26
p. 285);
que le Tribunal fédéral des assurances a d’ailleurs précisé qu’en
matière de prestations indûment touchées, n’était pas décisive la
question d’appliquer l’art. 25 LPGA ou l’ancien art. 47 LAVS lorsque,
comme en l’espèce, la décision a été rendue après l’entrée en vigueur
de la LPGA (1er janvier 2003), mais qu’elle concerne des prestations
allouées avant cette date, dans la mesure où les principes applicables
à la restitution selon la LPGA sont issus de la réglementation et de la
jurisprudence antérieures (ATFA K 147/03 du 12 mars 2004 publié in
ATF 130 V 318 et RAMA 2004, 233);
considérant que, malgré la terminologie de l’art. 47 LAVS, il s’agit
en l’espèce d’un délai de péremption (ATF 119 V 433 consid. 3a avec
les renvois; RCC 1998, 251; ATCA P. du 18 décembre 2002) qui doit être
examiné d’ofﬁce par le juge;
que le délai d’une année signiﬁe que la caisse doit agir dans le
délai d’un an à partir du moment où elle a eu connaissance du fait jus-
tiﬁant la restitution, faute de quoi elle ne peut plus faire valoir son
droit. Par «moment où la caisse a eu connaissance du fait», il faut
entendre le moment où elle aurait dû, en faisant preuve de l’attention
que les circonstances permettaient d’exiger d’elle, avoir connaissance
des faits justiﬁant la restitution des prestations versées à tort (RAMA
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1998, 252; RCC 1985, 243 = ATF 110 V 304). Le point de départ du délai
n’est donc pas, comme l’admettait la jurisprudence antérieure, le
moment où l’administration a découvert l’erreur ayant donné lieu au
versement indu (RCC 1975, 446 = ATF 100 V 163) mais bien celui où, en
faisant preuve de diligence, elle aurait dû se rendre compte de l’erreur
commise (RCC 1986, 443). Cette jurisprudence vise un double but, à
savoir obliger l’administration à faire preuve de diligence, d’une part,
et protéger l’assuré au cas où celle-ci manquerait à ce devoir de dili-
gence, d’autre part (ATF 124 V 380);
considérant que, pour qu’elle puisse juger des conditions de la
restitution, il faut que la caisse dispose de tous les éléments néces-
saires à l’exercice de son droit. Ainsi, le délai d’un an ne court pas à
partir du moment où elle a uniquement connaissance de faits qui
pourraient éventuellement donner lieu à restitution, mais seulement
dès qu’elle est informée de toutes les circonstances qui sont détermi-
nantes dans le cas concret et dont la connaissance permet d’exiger la
restitution à l’égard d’une personne déterminée (cf. Valterio, Com-
mentaire de la loi sur l’assurance-vieillesse et survivants, Tome II, Les
prestations, Lausanne 1988; RCC 1998, 251; 1989, 596 avec les renvois);
qu’une caisse-maladie peut d’autre part faire valoir son droit à la
restitution de prestations en rendant une décision non formelle et sau-
vegarder de cette manière le délai d’une année prévu par l’art. 25 al. 2
LPGA; elle n’est pas tenue de rendre une décision formelle. Ainsi, une
simple lettre est sufﬁsante pour interrompre le délai de péremption
d’une année (RAMA 1998, 252; ATCA P. du 18 décembre 2002 précité);
considérant que la caisse a versé les indemnités journalières liti-
gieuses le 25 mars 2002 et qu’elle en a réclamé la restitution par sim-
ple courrier du 4 mai 2004;
qu’est litigieuse en l’espèce la date de départ du délai de péremp-
tion d’un an dès la connaissance du fait justiﬁant la restitution des
indemnités journalières allouées à tort en mars 2002;
qu’il est constant qu’ayant mis un terme au versement des indem-
nités journalières au 1er mars 2002, c’est à tort qu’HOTELA a alloué ces
prestations jusqu’au 31 mars suivant;
que ce n’est toutefois qu’avec l’entrée en force de sa décision sur
opposition du 26 février 2004 qu’elle a eu en sa possession tous les
éléments lui permettant de demander la restitution des prestations
versées à tort. Avant cette date en effet, l’intimée ne pouvait savoir si
les indemnités journalières de mars 2002 étaient ou non effectivement
dues à l’assurée puisque sa décision était susceptible d’être annulée
par la Cour de céans ou le Tribunal fédéral des assurances;
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que, contrairement à ce qu’allègue la recourante, la caisse intimée
ne savait pas, en mars 2002, qu’elle avait versé à tort des prestations
- même si elle désirait y mettre un terme au 1er mars 2002 - puisque sa
décision du 1er mars 2002 a par la suite été annulée par la juridiction
cantonale;
qu’avant l’entrée en force de sa décision du 26 février 2004 (donc
au plus tôt le 29 mars 2004) conﬁrmant l’arrêt des indemnités journa-
lières au 1er mars 2002, elle ne pouvait demander la restitution des
prestations versées pour mars 2002 car elle ne détenait pas tous les
éléments nécessaires pour s’aviser que les indemnités journalières de
mars 2002 avaient été versées à tort et pour en exiger la restitution;
qu’HOTELA n’a pas manqué à son devoir de diligence puisque,
depuis le versement des indemnités journalières de mars 2002, elle a
fait preuve de l’attention nécessaire durant la procédure jusqu’au
moment où elle a pu fonder sa demande de restitution. Tant que sa
décision mettant fin aux indemnités journalières au 1er mars 2002 n’é-
tait pas entrée en force, la caisse n’avait en effet aucun moyen légal
de demander la restitution des prestations allouées au-delà de cette
date puisque la Cour de céans aurait très bien pu annuler cette déci-
sion et confirmer l’octroi d’indemnités journalières au-delà du
1er mars 2002;
que, partant, la demande en restitution du 4 mai 2004 n’est pas
atteinte par la péremption de l’art. 27 al. 2 LPGA;
qu’il convient en conséquence d’examiner si les deux conditions
cumulatives (ATCA P. précité) posées par l’art. 27 al. 1, 2e phrase,
LPGA sont remplies par l’assurée;
qu’est en principe de bonne foi celui qui ignorait ou ne pouvait
savoir que les versements dont il a bénéﬁcié étaient versés à tort;
qu’en ce qui concerne la notion de bonne foi, la jurisprudence
développée à propos de l’art. 47 al. 1 LAVS (disposition qui était en
vigueur jusqu’au 31 décembre 2002, applicable en l’espèce; ATF 129 V
4 consid. 1.2 et les arrêts cités) vaut par analogie en matière d’assu-
rance-maladie. C’est ainsi que l’ignorance, par le bénéﬁciaire, du fait
qu’il n’avait pas droit aux prestations ne sufﬁt pas pour admettre qu’il
était de bonne foi. Il faut bien plutôt que le bénéﬁciaire des prestations
ne se soit rendu coupable, non seulement d’aucune intention mali-
cieuse, mais aussi d’aucune négligence grave. Il s’ensuit que la bonne
foi, en tant que condition de la remise, est exclue d’emblée lorsque les
faits qui conduisent à l’obligation de restituer sont imputables à un
comportement dolosif ou à une négligence grave. En revanche, l’inté-
ressé peut invoquer sa bonne foi lorsque l’acte ou l’omission fautifs ne
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constituent qu’une violation légère de l’obligation d’annoncer ou de
renseigner (ATFA G. du 29 juin 2004 [C 260/03]); ATF 112 V 103 consid.
2c et les références);
qu’en l’espèce, déjà à réception de la décision du 1er mars 2002, la
recourante savait que les indemnités journalières de mars 2002 ne lui
seraient vraisemblablement pas dues et allaient lui être réclamées;
qu’en cas de doute, elle devait consigner le montant de ces
indemnités ou en tous les cas ne pas le dépenser jusqu’à l’entrée en
force de la décision ﬁxant précisément la date d’arrêt du versement
des indemnités journalières;
que les décisions du 23 juillet 2002, 30 juillet 2003 et celle, en
force, du 26 février 2004 ont conﬁrmé l’arrêt des prestations au
1er mars 2002;
que sa bonne foi ne peut donc être admise, F. M. sachant dès
réception des indemnités journalières de mars 2002 que celles-ci lui
avaient vraisemblablement été versées à tort;
qu’elle ne conteste d’ailleurs nullement ce qui précède, limitant
ses griefs à la seule prescription de la demande de restitution;
que la bonne foi de l’intéressée ne pouvant être admise, il n’est
pas utile d’examiner encore la situation difﬁcile de l’assurée, les condi-
tions de l’art. 25 al. 1 LPGA étant cumulatives (cf. par ex. ATFA S. du 6
mai 2003 à propos de l’art. 47 al. 1 LAVS [H 95/02]);
considérant que la décision entreprise doit en conséquence être
conﬁrmée; partant, le recours est rejeté sans frais ni dépens.
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