vd_omni · PS.2002.0134 · 2004-09-06 · fr

c/Centre social régional de Lausanne | L'aide sociale peut exceptionnellement intervenir pour la part des frais d'acquisition d'appareils acoustiques non pris en charge par l'assureur maladie lorsque le Service des assurances sociales et de l'hébergement délivre un avis préalable favorable.

Vaud Tribunal cantonal Cour de droit administratif et public 06.09.2004 PS.2002.0134

CANTON DE VAUD
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
Arrêt
du 6 septembre 2004
sur le recours formé par
A.
X.________-Y.________
, domiciliée 1********, à Z.________, représentée par
Pro Infirmis, à Lausanne
contre
la décision du
Centre social régional de
Lausanne
du 30 août 2002, refusant la prise en charge d'une participation
de 2'689 fr.20 non couverte par l'assurance-maladie pour l'acquisition
d'appareils auditifs destinés à son fils B. X.________-Y.________.
* * * * * * * * * * * * * * * *
Composition de la section: M. Eric
Brandt, président; Mme Dina Charif Feller et M. Rolf Wahl, assesseurs.
Vu les faits suivants:
A.                     A. X.________, née le
16 novembre 1958, a mis au monde deux enfants d'un premier mariage au Maroc, B.
X.________, né le 16 mars 1985, et B. X.________, née le
21 octobre 1988. Elle a requis et obtenu les prestations de l'aide
sociale dès le mois de mars 2002 en complément au revenu de son activité
d'assistante-comptable auprès de la société Livit SA.
Au mois de juillet
2002, A. X.________ a demandé au Centre social régional de Lausanne (ci-après :
le centre social), la prise en charge de la part non couverte par
l'assurance-maladie des frais d'acquisition d'appareils acoustiques en faveur
de son fils B. X.________. Le coût total des appareils s'élevait à 5'289 fr.20
selon la facture du centre acoustique Tissot du 6 décembre 2001. Par décision
du 6 décembre 2001 également, l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton
de Vaud a refusé d'intervenir financièrement pour le renouvellement des
prothèses auditives de B. X.________, car il ne résidait pas depuis au moins un
an en Suisse depuis le moment où il a eu besoin d'un appareil pour la première
fois. Par ailleurs, la Caisse d'assurance-maladie Sanitas a accepté de prendre
en charge les frais d'acquisition des deux appareils acoustiques à concurrence
de 3'600 fr., le solde de 1'689 fr.20 étant supérieur aux prestations fixées
par son propre règlement.
B.                    Par décision du 30 août
2001, le centre social a refusé de prendre en charge un montant de 2'689 fr.20
correspondant au solde du prix d'acquisition des appareils. A. X.________ a
recouru contre cette décision auprès du Tribunal administratif le
23 septembre 2002. Elle précise que le port de ces appareils est
indispensable à son fils B. X.________ pour les motifs suivants :
"(…)
Ils lui permettent de suivre ses cours, de
s'intégrer dans un groupe, bref, de communiquer. Sans ces appareils auditifs,
B. X.________ est fortement handicapé et ne peux que difficilement espérer
accéder à une activité professionnelle. Ces appareils, bien que d'un prix
élevé, sont recommandés par le médecin ORL dans son rapport du 10 octobre 2001.
(…)"
La recourante a
produit à l'appui de son recours une lettre adressée le
10 octobre 2002 par le Dr. D.________ à Pro Infirmis, dont la teneur
est la suivante :
"(…)
B. X.________ présente une surdité de
transmission sur malformation ossiculaire bilatérale avec des seuils auditifs
compris entre 40 et 85 db.
Il avait été présenté en son temps au Service ORL du CHUV et une proposition de
chirurgie de cette surdité avait été faite mais la famille de B. X.________ n'y
avait pas donné suite, préférant un appareillage.
A l'époque, l'AI avait refusé le paiement de l'appareillage, pour des raisons
administratives, la surdité de B. X.________ datant d'avant son entrée en
Suisse, et les exigences de l'AI n'étaient donc pas remplies.
Actuellement, vu l'âge de ses audioprothèses, B. X.________ en souhaite de
nouvelles, intraauriculaires, qui lui seraient attribuées par la Maison Tissot.
A ce que m'a dit Mme Y.________, une demande AI serait en cours mais ne je sais
pas si les motifs de refus donnés à l'époque ne resteront pas valables.
Quoi qu'il en soit, cet appareillage est indispensable à ce jeune homme et je
ne peux qu'en recommander l'octroi.
Je suis à votre disposition pour discuter de tout cela.
(…)"
Le centre social s'est
déterminé sur le recours le 10 octobre 2002 en concluant à son rejet
et au maintien de la décision du 30 août 2002. Le centre social relève qu'il
appartient au bénéficiaire de se renseigner auprès de l'autorité d'application,
avant d'engager des dépenses particulières, pour s'assurer qu'elles seront
prises en charge. A défaut, les traitements et les frais pharmaceutiques non
couverts par l'assurance-maladie de base ne sont pas pris en charge par l'aide
sociale. Le centre social rappelle que l'aide sociale ne participe au coût des
prestations de l'assurance-maladie que pour la franchise annuelle, la
quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise et la contribution aux frais
de séjours hospitaliers. Pour les prestations non couvertes par la législation
sur l'assurance-maladie, et dans certaines situations exceptionnelles, l'aide
sociale peut intervenir pour une prise en charge financière de ces frais, à
condition toutefois que le Service des assurance-sociales et de l'hébergement
ait préalablement rendu un avis favorable. Il appartenait donc au bénéficiaire,
avant d'engager des dépenses particulières, de se renseigner auprès de
l'autorité d'application pour s'assurer que celles-ci sont prises en charge.
C.                    A la demande du
tribunal, le Service des assurances sociales et de l'hébergement s'est
déterminé comme suit le 9 août 2004 sur une éventuelle prise en charge de la
part des frais d'acquisition des appareils acoustiques non remboursés par
l'assureur maladie :
"(…)
Après avoir consulté l'Office AI, il apparaît
que si les conditions administratives avaient été remplies, le dit Office
serait entré en matière. En effet, l'appareillage proposé est indispensable
pour la bonne compréhension et le développement normal du jeune B. X.________.
En conséquence, le SASH donne un préavis
positif à la demande de prise en charge par l'ASV de la part des frais non
remboursés par l'assureur maladie Sanitas.
(…)"
Considérant en droit:
1.                     a) Selon l'art. 12 Cst,
entré en vigueur le 1
er
janvier 2000, quiconque est dans une
situation de détresse et n'est pas en mesure de subvenir à son entretien a le
droit d'être aidé et assisté et de recevoir les moyens indispensables pour
mener une existence conforme à la dignité humaine. Auparavant, la jurisprudence
et la doctrine considéraient le droit à des conditions minimales d'existence
comme un droit constitutionnel non écrit qui obligeait les cantons et les
communes à assister les personnes se trouvant dans le besoin (voir ATF 121 I
367 consid. 2b p. 371/372 et les références citées). L'art. 12 Cst pose
maintenant le principe du droit à des conditions minimales d'existence pour
toute personne qui n'est pas en mesure de subvenir à ses besoins et cette norme
fonde une prétention justiciable à des prestations positives de la part de
l'Etat (ATF 122 II 193 consid. 2b/ee p. 198). La Constitution fédérale ne
garantit toutefois que le principe du droit à des conditions minimales
d'existence; il appartient ainsi au législateur cantonal d'adopter les règles
en matière de sécurité sociale qui ne descendent pas en-dessous du seuil
minimum découlant de l'art. 12 Cst, mais qui peuvent, cas échéant, aller
au-delà.
b) Selon l'art. 3
LPAS, l'aide sociale a pour but de venir en aide aux personnes ayant des
difficultés sociales, notamment par des prestations financières (al. 1).
Ces prestations sont subsidiaires par rapport aux autres prestations sociales
fédérales ou cantonales et à celles des assurances sociales; elles peuvent, le
cas échéant, être versées en complément (al. 2); l'obligation d'assistance
entre parents est en outre réservée (al. 3). L'aide sociale est destinée aux
personnes séjournant sur le territoire vaudois (art. 16 LPAS). Elle est
accordée à toute personne qui se trouve dépourvue des moyens nécessaires pour
satisfaire ses besoins vitaux et personnels indispensables (art. 17 LPAS). Elle
doit permettre aux bénéficiaires et à leur famille de vivre dignement. D'une
part elle doit couvrir les besoins en nourriture, logement, vêtements et soins
médicaux (besoins vitaux), d'autre part, dans certains cas, tenir compte
d'autres besoins particuliers tels que les déplacements, les cotisations
d'assurances, la formation professionnelle et les vacances d'enfants (besoins
personnels), qui varient de cas en cas et doivent être justifiés (Exposé des
motifs du Conseil d'Etat relatif au projet de la loi sur la prévoyance et
l'aide sociales, BGC, printemps 1977, p. 758). La nature, l'importance et la
durée de l'aide sociale sont déterminées en tenant compte de la situation
particulière de l'intéressé et des circonstances locales. Selon l'art. 21 LPAS,
les prestations sont allouées dans les cas et dans les limites prévues par le
Département de la santé et de l'action sociale, qui a édicté à cet effet un
recueil d'application de l'aide sociale vaudoise (ci-après : recueil
d'application ASV).
Le recueil
d'application ASV réglemente au chiffre II-5.5 la participation aux frais non
admis par les caisses-maladie de la manière suivante :
"(…)
Les bénéficiaires d'aide doivent demander à
leur médecin de prescrire des médicaments remboursables par l'assurance
obligatoire des soins (assurance-maladie de base).
En outre, il leur
appartient avant d'engager des dépenses particulières (ex. : psychologue) de se
renseigner auprès de l'autorité d'application pour s'assurer qu'elles seront
prises en charge.
A défaut
, les
traitements et les frais pharmaceutiques non couverts par l'assurance maladie
de base ne sont pas pris en charge par l'ASV.
Dans certaines situations exceptionnelles,
l'ASV peut intervenir, à condition que le Service des assurances sociales et de
l'hébergement (SASH) ait préalablement rendu un avis favorable. Le SASH doit
être consulté par l'envoi d'un dossier instruit, notamment sur les points
essentiels suivants :
- le refus d'un assureur maladie doit être
motivé en référence aux dispositions précises de la LAMal ou/et de ses
ordonnances (en particulier l'OFAS). En cas de doute sur la motivation de
l'assureur, il lui sera demandé une décision formelle (mentionnant la voie de
droit et le délai d'opposition ou de recours).
En cas de refus d'un assureur directement
transmis par décision formelle, le cas sera immédiatement communiqué au SPAS
qui assurera le lien avec le SASH (attention au respect du droit d'opposition
ou de recours);
- la demande est dans tous les cas accompagnée
de l'avis du médecin traitant indiquant le motif qui pourrait justifier le
choix d'un traitement ou d'un médicament ne figurant pas au catalogue des
prestations obligatoires LAMal;
- le cas échéant, cet avis médical peut devoir
être soumis au médecin/pharmacien cantonal par le SPAS, s'il s'agit de
traitements ou de médicaments coûteux ou/et dispensés sur une longue durée.
(…)"
c) Le recueil
d'application pose une exigence de forme pour la prise en charge des frais non
couverts par l'assureur maladie en exigeant du bénéficiaire qu'il se renseigne
auprès de l'autorité d'application pour s'assurer que ces dépenses sont prises
en charge. Toutefois, la directive précise que dans certaines situations
exceptionnelles, l'aide sociale vaudoise peut tout de même intervenir à
condition que le Service des assurances sociales et de l'hébergement ait
préalablement rendu un avis favorable. En l'espèce, dans le cadre de l'instruction
du recours, le SASH a rendu un préavis positif pour une prise en charge par
l'aide sociale vaudoise de la part des frais non remboursés par l'assureur
maladie Sanitas. Ce préavis est fondé sur une prise de position de l'Office de
l'assurance invalidité qui serait entré en matière pour la prise en charge des
frais dès lors que l'appareillage proposé est indispensable pour la bonne
compréhension et le développement normal du jeune B. X.________. Il apparaît
ainsi que les conditions requises pour la prise en charge des frais médicaux
non remboursés par l'assureur maladie sont réunies.
2.                     Il résulte des
considérants qui précèdent que le recours doit être admis et la décision du
Centre social régional de Lausanne du 30 août 2002 refusant la prise en charge
des frais non couverts par l'assureur maladie pour l'acquisition d'appareils
auditifs destinés à B. X.________ est annulée et le dossier retourné à cette
autorité afin qu'elle assure la couverture de ces frais, lesquels se montent
d'ailleurs à 1'689 fr.20 (et non pas à 2'689 fr.20). Il n'y a pas lieu de
percevoir de frais de justice, ni d'allouer de dépens, qui n'ont pas été
requis.
Par ces motifs
le Tribunal administratif
arrête:
I.                      Le recours est
admis.
II.                     La décision du
Centre social régional de Lausanne du 30 août 2002 est annulée et le
dossier à cette autorité afin qu'elle statue à nouveau conformément aux
considérants du présent arrêt.
III.                     Il n'est pas
perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
jc/Lausanne, le 6 septembre 2004
Le
président:
Le présent
arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.