vd_omni · CCST.2014.0003 · 2015-02-16 · fr

Association vaudoise des cliniques privées, Clinique Privée La Métairie Sàrl, Hirslanden Lausanne SA, Clinique La Lignière SA, BIJON/Grand Conseil, Conseil d'Etat | La faculté de limiter l'autorisation de pratiquer la médecine à titre dépendant introduite par l'art. 76a LSP ne déroge pas à la clause du besoin de l'art. 55a LAMal, puisqu'il s'agit dans les deux cas de limiter le nombre de médecins. A cela s'ajoute que la règle cantonale vise un but particulier, à savoir la répartition géographique et sectorielle des médecins, de sorte qu'elle peut coexister sans contradiction avec la règle fédérale.

Vaud Tribunal cantonal Cour constitutionnelle 16.02.2015 CCST.2014.0003

TRIBUNAL CANTONAL
COUR CONSTITUTIONNELLE
Arrêt du
16 février
2015
Composition
M.
Pascal Langone, président; M.
Robert Zimmermann et M. André Jomini, juges; M. Bertrand Sauterel et M.
Jacques Giroud, juges suppléants.
Requérants
1.
Association vaudoise
des cliniques privées, Centre patronal,
à Paudex,
2.
Clinique Privée La
Métairie Sàrl,
à Nyon,
3.
Hirslanden Lausanne
SA,
à Lausanne,
4.
Clinique La
Lignière SA,
à Gland,
5.
Jean-Christophe
BIJON,
à Genève,
tous
représentés
par Me Philippe DUCOR, avocat, à Genève,
Autorité intimée
Grand Conseil,
à Lausanne,
Autorité concernée
Conseil d'Etat,
représenté
par le Département de la santé et de l'action sociale, Secrétariat général, à
Lausanne Adm cant VD,
Objet
Requête Association vaudoise des
cliniques privées et consorts c/ la loi du 3 juin 2014 modifiant la loi
vaudoise du 29 mai 1985 sur la santé publique
Vu les faits suivants
A.
Comme publié dans la Feuille des avis officiels du 24 juin 2014, le Grand
Conseil a adopté le 3 juin 2014 une loi modifiant la loi du 29 mai 1985 sur la
santé publique (LSP ; RSV 800.01).
Cette loi modifie l’art. 76 al. 1 LSP pour avoir la
teneur suivante :
« L’exercice de la profession de
médecin à titre dépendant est soumis à autorisation du département. Les règles
et conditions régissant la pratique à titre indépendant s’appliquent par
analogie. Lorsque le médecin est titulaire du seul diplôme fédéral ou d’un
titre jugé équivalent, il ne peut exercer que sous la surveillance directe d’un
médecin autorisé à pratiquer dans la même discipline ».
Elle introduit également un art. 76a prévoyant ce
qui suit sous le titre « Limitation de la pratique à titre dépendant » :
« Sur préavis de l’association
professionnelle cantonale, le département peut décider, pour une durée maximale
de trois ans renouvelable, de limiter par spécialité et/ou par région le nombre
des médecins autorisés à pratiquer à titre dépendant au sens de l’article 76,
alinéa 1 ».
B.
Le 14 juillet 2014, l’Association vaudoise des
cliniques privées, Clinique privée La Métairie Sàrl, Clinique La Lignière SA, Hirslanden Lausanne SA et Jean-Christophe Bijon ont formé une requête à la Cour constitutionnelle en la dirigeant selon la page de garde de leur écriture « contre Décret
du 3 juin 2014 modifiant la loi vaudoise du 29 mai 1985 sur la santé publique
publié dans la Feuille des avis officiels du canton de Vaud du 24 juin 2014 ».
Ils ont conclu à l’annulation de l’art. 76a « de la loi vaudoise du 29 mai 1985
sur la santé publique, introduit par la loi du Grand Conseil du 3 juin 2014 ».
Dans sa réponse du 15 septembre 2014, le Grand
Conseil a conclu au rejet de cette requête dans la mesure où elle est
recevable. Dans ses déterminations de la même date, le Conseil d’Etat a déclaré
qu’il se ralliait au point de vue exprimé par le Grand Conseil. Les requérants
ont déposé une réplique le 10 novembre 2014, au sujet de laquelle le Grand
Conseil et le Conseil d’Etat ont renoncé à procéder par correspondances des 27
novembre et 1
er
décembre 2014.
La cour a décidé à l'unanimité de statuer sur le
fond par voie de circulation (art. 14 de la loi du 5 octobre 2004 sur la
juridiction constitutionnelle, ci-après : LJC; RSV 173.32).
Considérant en droit
1.
La Cour constitutionnelle examine d'office et librement la recevabilité
des requêtes dont elle est saisie.
a) Selon l'art. 136 al. 2 let. a de la Constitution du Canton de Vaud du 14 avril 2003 (Cst-VD; RSV 101.01), la cour contrôle, sur
requête déposée dans les vingt jours dès leur publication, la conformité des
normes cantonales au droit supérieur. L'art. 3 LJC précise que ce contrôle
porte sur les actes adoptés par des autorités cantonales contenant des règles
de droit (al. 1). Peuvent notamment faire l'objet d'un tel contrôle, s'ils
remplissent ces conditions, les lois et les décrets du Grand Conseil (art. 3
al. 2 let. a LJC).
b) Comme indiqué dans leurs conclusions, les requérants
s’en prennent à l’art. 76a de la loi du 3 juin 2014 modifiant la LSP, dont ils demandent l’annulation. L’objet du litige étant défini par les conclusions,
cette disposition peut dès lors faire l’objet du contrôle constitutionnel, peu
important que, selon sa page de garde, la requête indique de façon inexacte
qu’elle est dirigée contre un décret du 3 juin 2014, qui n’existe pas, et non
pas contre la loi de cette date.
c) Déposée dans les vingt jours suivant la
publication de l'acte contesté, la requête est intervenue en temps utile (art.
5 al. 1 LJC).
d) Selon l'article 8 LJC, le requérant doit invoquer
la violation d'une règle de droit de rang supérieur et préciser en quoi
consiste cette violation. La cour de céans limite son examen aux griefs
invoqués par les requérants, sauf s'il apparaît que l'acte attaqué est
manifestement contraire au droit de rang supérieur (art. 13 LJC). Cette
limitation du pouvoir d'examen s'impose pour assurer le principe de célérité,
la cour devant statuer rapidement pour éviter une paralysie du droit (Exposé
des motifs et projet de loi sur la juridiction constitutionnelle, BGC septembre
2004, p. 3666; CCST.2006.0011 du 14 août 2007 consid. 1c).
En l'espèce, les requérants prétendent que l’art.
76a LSP déroge au droit fédéral, à savoir l’art. 55a al. 1
er
de la
loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) entré
en vigueur le 1
er
juillet 2013 (RO 2013 2065), violant ainsi le
principe de la primauté du droit fédéral prévu à l’art. 49 Cst. Ils invoquent
une violation constitutionnelle et motivent clairement leur point de vue, de
sorte que les conditions de l'art. 8 LJC sont remplies (cf. Bovay, Procédure
administrative, pp. 386-387).
e) A qualité pour agir contre une règle de droit
cantonal toute personne physique ou morale qui a un intérêt digne de protection
à ce que l’acte attaqué soit annulé (art. 9 al. 1 LJC). Le requérant doit être
touché dans une mesure importante par la norme attaquée, parce qu’elle touche à
ses intérêts juridiques ou à une situation de fait particulière (BGC septembre
2004, p. 3665). Son intérêt doit être personnel et direct : il doit être touché
dans une mesure et avec une intensité plus grande que la généralité des
administrés et se trouver avec l’objet du litige dans un rapport spécial,
direct et digne d’être pris en considération. En revanche, le législateur, à
qui le constituant avait renvoyé cette question (cf. art. 136 al. 2 let. a in
fine Cst-VD), a expressément refusé de limiter la qualité pour agir seulement à
celui qui dispose d’un intérêt juridiquement protégé, comme le proposait la
majorité de la commission parlementaire (BGC septembre 2004, pp. 3704, 3705,
3717 à 3719, 3907 à 3914 et 3980 à 3985). Ainsi, l’intérêt dont se prévaut le
requérant peut être de pur fait, sans qu’il y ait besoin qu’une norme juridique
protège cet intérêt (CCST.2007.0004 du 16 avril 2008 consid. 1c et les références
citées). Cet intérêt peut au surplus n’être que virtuel et n’a pas besoin
d’être actuel : il suffit que, avec un minimum de vraisemblance, le requérant
puisse être touché une fois ou l’autre par la norme en cause (Bosshard, La Cour constitutionnelle vaudoise, Premier bilan d’une nouvelle institution, RDAF 2008 I 3 ss,
p. 12 et les références citées à la note infrapaginale n. 30; cf. aussi
Donzallaz, Loi sur le Tribunal fédéral, commentaire, Berne 2008, n. 3115, pp.
1169-1170 et les références citées à la note infrapaginale n. 7584; Wurzburger,
Commentaire de la LTF, 2
ème
éd., Berne 2014, n. 38 ad art. 89 LTF;
ATF 133 I 286 consid. 2.2).
En l’espèce, chacun des requérants a un intérêt
digne de protection à demander l’annulation d’une disposition restreignant la
faculté des médecins d’exercer à titre dépendant. Tant l’Association, dont le
but statutaire est la défense des intérêts de ses membres, à savoir des
cliniques privées pratiquant dans le canton de Vaud, que les cliniques
requérantes, susceptibles d’engager de tels médecins, et le requérant,
susceptible d’être lui-même engagé en qualité de médecin dépendant, sont en
effet touchés davantage que quiconque par l’acte attaqué. Il est vrai que les
cliniques requérantes ne seraient pas empêchées par la disposition litigieuse
de remplacer un médecin dépendant au bénéfice d’une autorisation de pratiquer
(Exposé des motifs et projets de lois no 119 présenté en novembre 2013, ci-après:
EMPL, ch. 5.1, p. 20, avant-dernier alinéa). Mais elles pourraient être
empêchées d’effectuer un engagement supplémentaire, se trouvant ainsi
indirectement atteintes dans leur liberté économique, dans une mesure qui
suffit à retenir l’existence d’un intérêt digne de protection. Quant au
requérant, s’il pratique actuellement à Genève en qualité d’indépendant dans le
cadre d’une société anonyme dont il est actionnaire, on doit admettre, même
s’il ne donne pas d’indication à cet égard, qu’il est susceptible, plus que
quiconque, d’envisager un engagement dans le canton de Vaud et de s’y heurter à
la disposition litigieuse.
2.
Les requérants invoquent une violation du principe de la primauté du
droit fédéral figurant à l’art. 49 Cst. Ils considèrent que l’art. 76a LSP, en
tant qu’il introduit la faculté de limiter l’autorisation de pratiquer la
médecine à titre dépendant, réglemente une matière qui est entièrement saisie
par le droit fédéral à l’art. 55a LAMal régissant l’admission des fournisseurs
de prestations médicales à la charge de l’assurance-maladie. Alors même qu’une
telle restriction cantonale à l’exercice de la profession de médecin ou à la
possibilité d’engager des médecins est susceptible de se heurter à d’autres
normes du droit supérieur, ainsi eu égard à l’Accord sur la libre circulation
des personnes, la liberté économique, l’obligation de reconnaissance réciproque
des diplômes, le principe de la bonne foi et le droit à la protection de la vie
privée et familiale (cf. à ces sujets ATF 130 I 26), les requérants soulèvent
un grief unique. Il incombe dès lors à la Cour de contrôler seulement si l’existence d’une réglementation fédérale sur la limitation de l’admission des
fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie
obligatoire exclut un régime de droit cantonal de limitation de l’autorisation de
pratiquer la médecine à titre dépendant.
3.
Selon l’art. 55a LAMal, le Conseil fédéral peut faire dépendre de
l’établissement de la preuve d’un besoin l’admission de certaines personnes à
pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Un tel régime, dit
de l’admission selon le besoin, avait été introduit en 2001, alors qu’on
craignait que la mise en œuvre des accords bilatéraux avec l’Union européenne
ne provoque un afflux de médecins et une augmentation des coûts liée à
l’ouverture de nouveaux cabinets médicaux (FF 2012, p. 8709 ss, spéc. 8711).
Venu à échéance à la fin de l’année 2011, ce régime a été réintroduit à compter
du 1
er
juillet 2013, après qu’on eut constaté en 2012 une forte
augmentation des demandes d’autorisation de pratiquer à la charge de
l’assurance obligatoire (ibidem, p. 8712). Selon le Conseil fédéral, le but de
cette nouvelle réglementation était de donner aux cantons notamment des moyens
de « pilotage de l’offre dans le domaine ambulatoire », afin de favoriser une
meilleure maîtrise des coûts à charge de l’assurance obligatoire de soins (FF
2012, p. 8709 ss). Les travaux parlementaires (BOCN 2013, p. 64 ss) montrent
également que l’adoption de l’art. 55a LAMal visait à la réduction des coûts
(interventions de Courten, BOCN 2013, p. 65; Cassis, BOCN 2013, p. 66;
Schwaller, BOCE 2013, p. 129; Berset, BOCE 2013, p. 137). La nécessité
d’appliquer la clause du besoin au domaine ambulatoire des hôpitaux, notamment
publics, a été soulignée (interventions Kessler, BOCN 2013, p. 66; Gilli, BOCN
2013, p. 67; Berset, BOCN 2013, p. 71 et 137; Stöckli, BOCE 2013, p. 133). En
revanche, le point de savoir si la clause du besoin pouvait être étendue aux
médecins du domaine stationnaire des hôpitaux n’a été évoquée ni dans le
Message, ni lors des débats parlementaires.
Les personnes dont l’admission est réglée par l’art.
55a al. 1
er
LAMal sont désignées aux lettres a et b de cet alinéa.
Il s’agit tout d’abord selon la lettre a des «
médecins visés à l’art.
36, qu’ils exercent une activité dépendante ou indépendante
». Il faut
entendre par là les «
médecins titulaires du diplôme fédéral et d’une
formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral
» admis à pratiquer à
la charge de l’assurance obligatoire au sens de l’art. 36 al. 1
er
LAMal, à savoir les médecins autorisés à pratiquer leur profession à titre
indépendant par décision compétant aux cantons au sens des art. 34 et 36 al. 1
et 2 de la loi fédérale du 23 juin 2006 sur les professions médicales
universitaires (LPMéd ; 811.11). Sont donc concernés les médecins
professionnellement indépendants, qu’ils soient salariés ou économiquement
indépendants. Il s’agit ensuite selon la première partie de la let. b de l’art.
55a al. 1
er
LAMal des «
médecins qui exercent au sein d’une
institution au sens de l’art. 36a
». Il faut entendre par là les médecins
professionnellement indépendants dispensant des soins dans des institutions
offrant des soins ambulatoires (art. 36a LAMal). Il s’agit enfin selon la
deuxième partie de la let. b de l’art. 55a al. 1
er
LAMal des «
médecins
qui exercent (…) dans le domaine ambulatoire d’un hôpital au sens de l’art. 39
». Il faut entendre par là les médecins, non nécessairement professionnellement
indépendants, qui travaillent au sein du département ambulatoire d’un hôpital
admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire au sens de l’art. 39
LAMal.
Des travaux préparatoires ainsi que du texte de
l’art. 55a al. 1 LAMal, on déduit que celui-ci ne s’applique pas aux médecins
exerçant dans le domaine stationnaire des hôpitaux. Cela s’explique par le fait
que la législation fédérale a introduit en 2011 de nouvelles règles en matière
de planification et de financement, qui sont censées permettre une régulation
des besoins et des coûts (RO 2008 2049).
En vue de l’application du nouvel article 55a LAMal
susmentionné, le Conseil fédéral a adopté le 3 juillet 2013 une ordonnance sur
la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la
charge de l’assurance-maladie obligatoire (OLAF ; RS 832.103). En vigueur pour
la période du 1
er
juillet 2013 au 30 juin 2016, elle prévoit
notamment ce qui suit. Les médecins visés à l’art. 36 LAMal et les médecins qui
exercent au sein des institutions au sens de l’art. 36a LAMal ne sont admis à
pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que si le nombre
maximum fixé dans l’annexe 1 pour le canton et le domaine de spécialité
concernés n’est pas atteint (art. 1 al. 1). Les cantons peuvent notamment
prévoir que l’art. 1 s’applique également aux médecins qui exercent dans le
domaine ambulatoire des hôpitaux visés à l’art. 39 LAMal (art. 2 al. 1) et que
le nombre maximum fixé par l’annexe 1 ne s’applique pas à un ou plusieurs
domaines de spécialité qui y sont visés (art. 3 let. a). Les cantons peuvent
admettre un nombre de personnes supérieur à celui fixé dans l’annexe 1 dans
chaque domaine de spécialité, si la couverture sanitaire y est insuffisante
(art. 4).
Quant au Conseil d’Etat, il a adopté le 21 août 2013
un arrêté sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à
pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire (AVOLAF; RSV
832.05.1). Cet arrêté est entré en vigueur rétroactivement au 5 juillet 2013
pour les médecins directement soumis à la clause du besoin par le droit fédéral
et au 1
er
septembre 2013 pour les médecins exerçant dans le domaine
ambulatoire des hôpitaux (art. 12 AVOLAF). D’après son préambule, l’AVOLAF est
fondé sur l’art. 55a LAMal ainsi que sur l’OLAF. Cet arrêté prévoit notamment
que les médecins exerçant une activité dépendante ou indépendante au sens de
l'art. 36 LAMal, ainsi que les médecins exerçant au sein d'institutions de
soins ambulatoires au sens de l'art. 36a LAMal et dans le domaine ambulatoire
des hôpitaux au sens de l'art. 39 LAMal sont soumis à la limitation de
l'admission à pratiquer à charge de l'assurance-maladie obligatoire (art. 2 al.
1). Peut se prévaloir d’une exception à cette limitation le médecin qui «
pallie
(à) une insuffisance de la couverture des besoins de la population dans une
région et/ou dans une spécialité donnée
» (art. 4 let. b). Le canton de
Vaud a donc choisi d’appliquer largement la clause du besoin. Le Conseil d’Etat
n’a pas considéré qu’il était nécessaire de créer une base légale formelle, en
droit cantonal, pour l’AVOLAF. La clause de délégation figurant dans l’OLAF est
en effet suffisante pour les dispositions cantonales d’exécution. La révision
de la LSP, avec le nouvel art. 76a LSP, n’a donc pas pour but la mise en œuvre
de l’art. 55a LAMal et a du reste été adopté une année après l’entrée en
vigueur de la clause du besoin fédérale sans que sa validité soit limitée au 30
juin 2016 : il s’agit donc d’une réglementation indépendante de l’art. 55a
LAMal, qui a vocation à s’appliquer également après la fin du moratoire fédéral.
Au vu de ce qui précède, les cantons disposent en
vertu du droit fédéral de la compétence de statuer d’une part sur les demandes
d’autorisation professionnelle pour médecin indépendant au sens de l’art. 34
LPMéd, d’autre part sur les demandes d’admission de pratiquer à charge de l’assurance
obligatoire des soins (ci-après: AOS). Le champ d’application de la LPMéd étant limité à l’exercice d’une profession médicale à titre indépendant (art. 1 al. 2
let. e LPMéd), les cantons sont au surplus compétents pour réglementer
l’exercice d’une profession médicale à titre dépendant (Dumoulin, in Loi sur
les professions médicales, Commentaire, Bâle 2009, n. 5 ad art. 34). Comme
l’expose le Grand Conseil en p. 8 de sa réponse, une autorisation
professionnelle peut ainsi être délivrée par un canton sans que le titulaire ne
soit admis à pratiquer à charge de l’AOS, cette situation pouvant se rencontrer
dans le domaine de la chirurgie esthétique, de la psychiatrie lorsque le
patient entend régler lui-même les honoraires du praticien pour des raisons de
confidentialité (Dumoulin, op. cit., n. 75 ad art. 36) ou des soins à des
patients fortunés notamment étrangers.
4.
La loi a été adoptée en juin 2014, après que la clause du besoin eut été
rétablie au niveau fédéral. Selon l'EMPL, il s’est agi de proposer certaines
modifications sur la réglementation des professions médicales (essentiellement
celle de médecin), pour répondre à des « difficultés actuelles ». On en extrait
les passages suivants :
« On constate actuellement une
pénurie de professionnels dans certaines spécialités, en particulier la
médecine générale, la médecine interne et la pédiatrie et surtout dans les
régions éloignées des centres urbains, tandis qu’il y a une offre trop
importante dans l’exercice d’autres spécialités. Les établissements sanitaires
publics et privés reconnus d’intérêt public doivent en outre faire face à une
pénurie de médecins dès lors que nombre d’entre eux ont quitté le secteur
public ou subventionné pendant la période de caducité de la clause fédérale du
besoin.
Afin que l’ensemble de la
population puisse avoir un accès suffisant à des soins de qualité, il s’agit
d’utiliser au mieux la marge de manoeuvre cantonale pour réguler l’offre
médicale en incitant les nouveaux médecins à s’installer dans les régions où
l’offre est insuffisante. y compris en l’absence d’une réglementation fédérale
sur la limitation de l’admission à pratiquer à charge de l’assurance-maladie
obligatoire.
(…)
Le droit positif ne soumet pas la
pratique à titre dépendant d’une profession de la santé à autorisation sauf
lorsque le professionnel concerné assume des tâches de supervision ou exerce de
façon professionnellement indépendante (art. 76, al. 1 et 3 LSP). Lors de la
consultation, plusieurs voix se sont élevées, notamment de la part de la SVM, pour demander que l’exercice à titre dépendant de la profession de médecin soit à
nouveau soumis à autorisation. Entre temps, le Grand Conseil a renvoyé au
Conseil d’Etat une motion Jacques-André Haury et consorts demandant qu’une autorisation
de pratiquer soit requise pour les médecins pratiquant à titre dépendant. Les
motionnaires ont largement repris certaines des critiques émises lors de la
procédure de consultation, notamment le fait que l’absence d’autorisation de
pratiquer à titre dépendant permettrait à certains établissements sanitaires de
contourner les tentatives de régulation du nombre de médecins actifs (clause du
besoin) ainsi que de développer de manière exagérée le secteur des soins
ambulatoires. Le Conseil d’Etat estime que ces critiques sont en partie fondées
et propose dans le présent projet d’étendre le régime de l’autorisation
préalable à tous les médecins pratiquant à titre dépendant, à l’exception de
ceux qui sont en formation.
L’Etat doit aussi pouvoir disposer
d’un instrument lui permettant de contrôler le nombre d’autorisations de
pratiquer à titre dépendant et, cas échéant, de les limiter. Le canton aurait
ainsi une certaine marge de manoeuvre tant en l'absence d'une clause fédérale
du besoin comme c'était le cas pendant l'année 2012 que pour éviter que la
clause du besoin soit contournée par un développement de l’activité ambulatoire
de certains établissements sanitaires. Il s’agit d’éviter une situation de
pénurie dans certaines spécialités dans le secteur hospitalier, certains
médecins préférant une pratique privée mieux rémunérée. La nécessité de
disposer d’un nombre suffisant de médecins dans le secteur hospitalier couvert
par l’assurance obligatoire de soins constitue un intérêt public important
justifiant si nécessaire de restreindre de manière proportionnée la liberté
économique des professionnels concernés. Cette mesure ne concernerait que
l’autorisation professionnelle délivrée par le canton et non l’autorisation de
pratiquer à charge de l’assurance-obligatoire des soins qui fait l’objet d’une
réglementation fédérale.
L’application de cette limitation
du nombre de médecins ne concernerait pas les médecins pratiquant à titre
dépendant dans des établissements hospitaliers ou celle de leurs divisions
faisant partie de la liste LAMal dans la limite des mandats généraux fixés par
cette même liste (cf. art. 7 de l’arrêté du Conseil d’Etat du 29 juin 2011
édictant la liste vaudoise 2012 des établissements hospitaliers autorisés à
pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (LAMal) (AListe
LAMal, RSV 832.11.1). La limitation s’étendra par contre également à l’activité
ambulatoire des établissements hospitaliers.
Le département aura en outre la
possibilité d’assortir l’autorisation de conditions, notamment de la limiter à
une région ou à une spécialité sur le modèle mis en oeuvre dans le cadre de
l’application de la clause fédérale du besoin (cf. art. 7, al. 2 de l’arrêté du
21 août 2013 sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à
pratiquer à charge de l’assurance-maladie obligatoire, AVOLAF, RSV 832.05.1).
(…) »
.
Quant au commentaire de l’EMPL, il contient les
passages suivants au sujet des art. 76 et 76a LSP :
« Art. 76 – Pratique à titre
dépendant
Le droit actuel ne soumet à autorisation
l’exercice d’une profession de la santé à titre dépendant que lorsque le
professionnel de la santé assume des tâches de supervision ou exerce de façon
professionnellement indépendante, en particulier dans un cabinet individuel ou
de groupe (art. 76, al. 3 LSP). Dans la mesure où il exerce sous la
surveillance directe d’un professionnel de la santé autorisé à pratiquer dans
la même discipline, un médecin peut donc pratiquer sans qu’une autorisation
soit délivrée par le département.
Cette règlementation n’est plus
adaptée à certains développements économiques de l’activité médicale. On
constate notamment une augmentation du nombre de médecins engagés comme
salariés par des établissements sanitaires ou d’autres structures. La
surveillance de l’Etat sur ces professionnels n’est actuellement pas optimale
puisqu’il appartient alors uniquement à l’employeur de s’assurer que les
professionnels de la santé qu’il engage remplissent les conditions d’exercice
de la profession (art. 86, al. 2 LSP). S’il se justifie pour les médecins en
formation, ce système n’est plus satisfaisant en ce qui concerne les médecins
exerçant à titre dépendant dans des établissements sanitaires, notamment dans
le secteur des soins ambulatoires.
Pour les motifs développés dans la
motion Jacques-André Haury et consorts demandant qu’une autorisation de
pratiquer soit requise pour les médecins pratiquant à titre dépendant (cf.
infra ch. 6), le Conseil d’Etat propose donc d’étendre le régime de
l’autorisation de pratiquer et de permettre ainsi à l’Etat de vérifier
directement que tous les médecins exerçant leur profession dans le canton
satisfont aux exigences posées par la loi. Seuls les médecins en formation
continueront à être exemptés de cette autorisation. Concrètement, le
département sera appelé à délivrer deux types d'autorisations : le premier type
visera les médecins dépendants titulaires du diplôme fédéral et du titre
postgrade (ou titres jugés équivalents). Ceux-ci devront remplir les mêmes
conditions que les médecins indépendants. Le second type d'autorisation sera
délivré à des médecins au bénéfice du seul diplôme fédéral (ou titre jugé
équivalent) et qui ne sont pas en formation. Ces derniers ne pourront être
autorisés à exercer par le département que sous supervision d'un médecin
autorisé à pratiquer dans la même discipline. Pour le surplus, les dispositions
liées à la pratique à titre indépendant, notamment celles concernant les
recommandations (75 al. 2bis) s'appliquent.
(…)
Le régime actuel qui dispense
d’autorisation de pratique les professionnels exerçant de manière
professionnellement dépendante est en revanche maintenu pour les autres
professions de la santé (y compris les autres professions médicales) sauf
lorsque ces professionnels exercent de façon professionnellement indépendante
ou avec des tâches de supervision, auquel cas une autorisation est nécessaire.
En effet, les arguments avancés par les motionnaires ne concernent que
l’exercice de la profession de médecin.
Art. 76a (nouveau) – Limitation de
la pratique à titre dépendant de la profession de médecin
L’augmentation du nombre de
médecins pratiquant à titre dépendant dans certaines spécialités a deux effets
indésirables. Premièrement, elle risque d’augmenter la densité médicale au-delà
des besoins dans certaines régions alors que d’autres souffrent de pénurie.
Deuxièmement, dans certaines spécialités, de nombreux professionnels quittent
le secteur public pour des emplois financièrement plus attractifs dans le
secteur privé.
Dans la grande majorité des cas,
les médecins qui quittent les établissements assumant un mandat de service
public le font soit pour exercer une activité économiquement indépendante (par
exemple, en cabinet) soit pour exercer une activité économiquement dépendante
mais professionnellement indépendante (par exemple, au sein de certaines
structures ambulatoires). Ils doivent donc déjà actuellement être au bénéfice
d’une autorisation de pratiquer soit à titre indépendant au sens de l’art. 75
LSP et de la LPMéd soit à titre dépendant au sens de l’art. 76, al. 3 LSP.
Compte tenu du droit fédéral, les cantons ne peuvent restreindre les conditions
auxquelles sont délivrées les autorisations de pratiquer à titre économiquement
indépendant. En revanche, le canton peut intervenir s’agissant des
autorisations professionnelles de pratiquer à titre dépendant qui doivent être
distinguées des autorisations de pratiquer à charge de l’assurance obligatoire
des soins. Compte tenu de la modification proposée à l’art. 76, tous les
médecins devront désormais être au bénéfice d’une autorisation de pratiquer, à
la seule exception des médecins en formation.
Lorsque la situation l’exige,
notamment lorsque les établissements sanitaires publics et privés reconnus
d’intérêt public ont des difficultés de recrutement, le département pourra, sur
préavis de l'association professionnelle reconnue, limiter le nombre
d’autorisations de pratiquer délivrées à titre dépendant. Tel ne devrait en
principe pas être le cas tant que l’admission selon le besoin est en vigueur
s’agissant de l’autorisation de pratiquer à charge de l’assurance obligatoire
des soins.
(…) »
.
5.
a) Le principe de la primauté du droit fédéral, consacré par l'art. 49
al. 1 Cst., fait obstacle à l'adoption ou à l'application de règles cantonales
qui éludent des prescriptions de droit fédéral ou qui en contredisent le sens
ou l'esprit, notamment par leur but ou par les moyens qu'elles mettent en
oeuvre, ou qui empiètent sur des matières que le législateur fédéral a
réglementées de façon exhaustive. Cependant, même si la législation fédérale
est considérée comme exhaustive dans un domaine donné, une loi cantonale peut
subsister dans le même domaine si elle poursuit un autre but que celui
recherché par le droit fédéral. Par ailleurs, dans la mesure où une loi
cantonale renforce l'efficacité de la réglementation fédérale, le principe de
la force dérogatoire n'est pas violé. En outre, même si, en raison du caractère
exhaustif de la législation fédérale, le canton ne peut plus légiférer dans une
matière, il n'est pas toujours privé de toute possibilité d'action. Ce n'est
que lorsque la législation fédérale exclut toute réglementation dans un domaine
particulier que le canton perd toute compétence pour adopter des dispositions
complétives, quand bien même celles-ci ne contrediraient pas le droit fédéral
ou seraient même en accord avec celui-ci (
ATF 138 I
410 consid. 3.1 ; 137 I 167
consid. 3.4 p. 174 s.; arrêt 2C_727/2011 du
19 avril 2012 consid. 3.3, non publié in
ATF 138 II
191
).
b) Pour les requérants, l’art. 55a LAMal s’applique
aux médecins professionnellement indépendants, c’est-à-dire ceux qui
travaillent sans supervision d’un autre médecin, qu’ils soient salariés ou non,
d’une part, et aux médecins professionnellement dépendants pour autant qu’ils
exercent dans le domaine ambulatoire d’un hôpital, d’autre part. Selon eux,
l’art. 76a LSP innoverait en ce sens qu’il étendrait la limitation de
l’admission aux médecins salariés, qu’ils soient professionnellement dépendants
ou indépendants. En d’autres termes, le champ d’application des art. 55a LAMal
et 76a LSP ne se recouvrirait que partiellement, l’art. 55a LAMal ne
s’appliquant aux médecins professionnellement dépendants et salariés que dans
la mesure où ils exercent dans le domaine ambulatoire des hôpitaux, alors que
l’art. 76a LSP s’appliquerait à tous les médecins salariés. L’art. 76a LSP
dépasserait ainsi le cadre de l’art. 55a LAMal en tant qu’il s’appliquerait aux
médecins exerçant dans le domaine stationnaire des hôpitaux, alors même que
c’est par un silence qualifié que le législateur fédéral a entendu ne pas régir
ce domaine.
aa) Dans la mesure où le champ d’application des
deux dispositions se recouvre, à savoir en dehors du domaine stationnaire des
hôpitaux, on ne voit pas et les requérants n’exposent pas en quoi le droit cantonal
contredirait le droit fédéral puisqu’il s’agit dans les deux cas de limiter le
nombre de médecins. Il faut plutôt considérer que le droit cantonal est ici en
accord avec le droit fédéral, même si, comme le relèvent les requérants
(réplique, ch. 2.2), on ne conçoit guère comment il pourrait renforcer son
efficacité au vu du nombre maximum fixé par l’annexe 1 de l’OLAF.
bb) Pour ce qui est du domaine stationnaire des
hôpitaux, on constate que, si le législateur fédéral ne l’a pas saisi dans le
champ d’application de l’art. 55a LAMal, c’est que, comme les requérants
l’admettent eux-mêmes (requête, ch. 119), il entendait prendre d’autres mesures
pour que des économies y soient réalisées. On ne saurait pour autant admettre
qu’il a ainsi exclu que le nombre de médecins y soit restreint et les
requérants ne le démontrent pas. Il s’ensuit qu’en introduisant la faculté
d’opérer une telle restriction dans ce domaine, l’art. 76a LSP ne contredit pas
non plus le droit fédéral. Comme le relève le Grand Conseil (réponse, p. 12),
les cantons ont la faculté de prendre des mesures limitant les coûts de la
santé, dès lors qu’il existe un intérêt public à éviter une charge financière
excessive tant aux patients qu’à la collectivité supportant le financement des
subventions pour les primes de l’assurance-maladie ainsi que celui des hôpitaux
et des établissements privés reconnus d’intérêt public. Or, la limitation du
nombre de médecins autorisés à pratiquer à titre dépendant, en tant qu’elle est
susceptible d’éviter un développement du secteur ambulatoire de certains
établissements sanitaires privés, pourrait concourir à réduire les coûts de la
santé ; dans cette mesure, la règle litigieuse ne ferait que renforcer la
clause du besoin instaurée par la LAMal sans pour autant constituer une
dérogation au droit fédéral.
cc) Il n’y aurait pas davantage de contradiction en
cas de suppression de la clause du besoin fédérale, à savoir dans l’hypothèse
où le régime de l’art. 55a LAMal ne serait pas reconduit à l’échéance du 1
er
juillet 2016 (cf. ch. III al. 2 des dispositions transitoires de la
modification de la LAMal du 21 juin 2013 : RO 2013 2065). Après comme avant
cette échéance, l’art. 76a LSP ne heurterait aucune règle fédérale. En
particulier, la LPMéd ne fixe que les conditions de l’autorisation cantonale
pour l’exercice d’une profession médicale à titre indépendant (art. 34), de
sorte qu’a contrario, le droit cantonal peut régler les conditions d’exercice
d’une profession médicale à titre dépendant, ainsi en faisant appel à des
critères relatifs au besoin.
c) Outre que, comme exposé ci-dessus, on ne voit pas
à l’art. 55a LAMal une exclusion de la réglementation litigieuse, celle-ci a un
but particulier, si bien qu’une coexistence sans contradiction est possible. La
clause du besoin instaurée à l’art. 55a LAMal vise à endiguer l’augmentation
des coûts de la santé, dès lors que chaque médecin admis à pratiquer entraîne
des coûts supplémentaires pour l’assurance obligatoire (FF 2012, p. 8711 ; Gächter/Burch,
Zullassungsstop in der Krankenversicherung, in HILL (Ressource électronique):
Zeitschrift für Recht und Gesundheit, 2013, n. 123, n. 1 ss). A lire l’EMPL,
dans lequel il est question comme relevé par les requérants d’empêcher certains
établissements sanitaires de «
contourner les tentatives de régulation du
nombre de médecins actifs (clause du besoin) ainsi que de développer d’une
manière exagérée le secteur des soins ambulatoires
», il apparaît que ce
serait également le contrôle des coûts qui motiverait l’adoption de l’art. 76a LSP,
puisqu’il s’agirait au premier chef d’éviter que la clause du besoin fédérale
ne soit éludée. A y regarder de plus près cependant, c’est la répartition des
médecins, que ce soit géographiquement ou en fonction de leur intégration ou
non dans un hôpital public, qui motive au premier chef l’intervention du
législateur cantonal. Aux yeux de celui-ci en effet, l’augmentation du nombre
de médecins pratiquant à titre dépendant a deux effets indésirables, à savoir
l’augmentation de la densité médicale au-delà des besoins dans certaines
régions alors que d’autres souffrent de pénurie et la désertion du secteur
public dans certaines spécialités pour des emplois mieux rémunérés dans le
secteur privé (EMPL, p. 19). Ce qui est visé n’est donc pas une limitation des
coûts mais la garantie qu’un nombre suffisant de médecins soit à disposition,
quelle que soit la région, dans le secteur hospitalier couvert par l’assurance
obligatoire, cela en empêchant leur transfert dans des établissements ayant
développé leur secteur de soins ambulatoires afin de contourner la clause du
besoin (EMPL, p. 9). Un tel but relève d’un intérêt public distinct de celui de
la maîtrise des coûts. Les requérants prétendent certes qu’une limitation du
nombre des médecins dépendants ne serait pas propre à atteindre un tel but
puisqu’on ne pourrait contraindre ces médecins à se déplacer dans des régions
périphériques où des employeurs font défaut. Mais les requérants, qui ne nient
ni l’inégalité de la densité médicale par région, ni la désaffection de
certains médecins à l’égard du secteur public, ne sauraient affirmer que le
développement visé par la disposition litigieuse est exclu. De toute manière,
que l’efficacité de la mesure en cause soit incertaine ou qu’on ait pu lui
préférer une action dirigée contre les médecins indépendants ne démontre pas
pour autant que seule serait visée une limitation des coûts.
d) Les requérants prétendent enfin qu’un projet de
révision de la LAMal mis en consultation le 20 juin 2014 viserait exactement
les mêmes buts que ceux poursuivis par la modification de la LSP en donnant aux cantons « la compétence d’agir pour répondre au plus près aux besoins,
afin d’éviter les situations où l’offre est excédentaire ou insuffisante »
(Rapport explicatif de la révision partielle de la LAMal, Pilotage du domaine ambulatoire, p. 6 ; http://www.admin.ch/ch/f/gg/pc/documents/2520/Rapport%20explicatif.pdf).
Ils en déduisent a contrario qu’aussi longtemps que cette révision n’est pas
entrée en vigueur, les cantons n’ont pas la compétence de réglementer l’offre
médicale pour faire face à des situations d’excédent et d’insuffisance. En
réalité, comme l’expose le Grand Conseil en p. 9 de sa réponse, le projet
précité ne vise qu’à transférer aux cantons la compétence pour réguler l’offre
des fournisseurs de prestations pratiquant à charge de l’AOS, en limitant le
nombre d’autorisations de pratiquer ou en assortissant celles-ci de certaines
conditions (cf. art. 40a LAMal dans l’avant-projet et rapport explicatif, p.
15) ; il ne modifierait dès lors en rien la distinction entre autorisation de
pratiquer dite professionnelle et autorisation de pratiquer à charge de l’AOS.
Partant, la déduction a contrario des requérants ne peut pas être opérée.
6.
Au vu de ce qui précède, la requête doit être rejetée, les frais étant
mis à la charge de ses auteurs.
Par ces motifs
la Cour constitutionnelle
arrête:
I.
La requête est rejetée.
II.
Un émolument de 3'000 (trois mille) francs est mis à la charge
des requérants Association vaudoise des cliniques privées et consorts,
solidairement entre eux.
Lausanne, le 16 février 2015
Le
président:
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.
Il peut faire l'objet, dans les trente
jours suivant sa notification, d'un recours au Tribunal fédéral. Le recours en
matière de droit public s'exerce aux conditions des articles 82 ss de la loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF - RS 173.110), le recours
constitutionnel subsidiaire à celles des articles 113 ss LTF.
Le mémoire de recours doit être rédigé dans une langue officielle,
indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signé.
Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l’acte attaqué viole le droit.
Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire,
pour autant qu’elles soient en mains de la partie; il en va de même de la
décision attaquée.