vd_omni · GE.2017.0034 · 2018-03-20 · fr

A.________/Département de la santé et de l'action sociale | Recours d'une société exploitant des hôpitaux contre la décision du Chef du DSAS autorisant la mise en service d'une nouvelle IRM 3 Tesla à condition que soit mise hors-service l'IRM 1.5 Tesla déjà en cours d'exploitation. C'est la date de mise en service de l'appareil qui détermine l'application du décret sur la régulation des équipements médico-techniques lourds (DREMTL) (consid. 2a). Pas de droit à la protection de la bonne foi (consid. 2b). Quelles que soient les indications données en 2015, le cadre légal a ensuite changé (consid. 2c). L'autorisation d'investir dans l'achat d'un nouvel équipement médical découlant du programme pluriannuel des investissements (PPI) ne remplace pas l'autorisation nécessaire en vertu du DREMTL (consid. 3a). On ne peut exclure en l'espèce un risque d'augmentation des coûts à la charge de l'assurance obligatoire des soins (consid. 3b). Dans le cadre de la prise en compte du bénéfice sanitaire attendu en contrepartie, il faut tenir compte des missions de l'hôpital en question dans le système de santé publique (consid. 3c). Il convient de déterminer concrètement la nécessité médicale d'une 2ème IRM, en lien avec la certification du service d'urgence cérébrovasculaire de l'hôpital en tant que "Stroke Unit", or en l'espèce les faits pertinents n'ont pas été constatés de façon complète par l'autorité intimée (consid. 3d). Recours partiellement admis et renvoi de la cause au département cantonal pour nouvelle décision après complément d'instruction.

Vaud Tribunal cantonal Cour de droit administratif et public 20.03.2018 GE.2017.0034

TRIBUNAL CANTONAL
COUR DE DROIT ADMINISTRATIF ET PUBLIC
Arrêt du 20 mars 2018
Composition
M. André Jomini, président; MM. Eric Brandt et François Kart, juges; M. Maxime Dolivo, greffier.
Recourant
A.________,
à ********, représenté
par Me Elie ELKAIM, avocat à Lausanne,
Autorité intimée
Département de la santé et de
l'action sociale,
à Lausanne,
Objet
Divers
Recours A.________ c/ décision du Département de la santé
et de l'action sociale du 26 janvier 2017 (Demande d'autorisation
d'équipement lourd - IRM)
Vu les faits suivants:
A.
A.________ exploite les hôpitaux de ******** et de ********. Il dispose
d'un service de radiologie, à l'hôpital de ********.
B.
Le 29 septembre 2015, le Grand Conseil a adopté le Décret sur la
régulation des équipements médico-techniques lourds (DREMTL; RSV 800.032 –
ci-après: le Décret), qui est entré en vigueur le 15 décembre 2015. Selon
l'art. 14 DREMTL (titre: "Dispositions transitoires et finales"), la
mise en service d'équipements lourds est soumise à régulation dès l'entrée en
vigueur du décret (al. 1); les exploitants ont un délai de trois mois, à
compter de l'entr. en vigueur du décret, pour transmettre au Département de la
santé et de l'action sociale (ci-après: le DSAS ou le département) une liste de
leurs équipements lourds, tout équipement lourd non annoncé étant en principe
considéré comme non autorisé (al. 2).
L'exposé des motifs du Conseil d'Etat relatif au
DREMTL (EMPD, de juillet 2015) contient une liste des scanners
"CT-scan" (Computerized Tomography), des IRM (imagerie à résonance
magnétique) et des PET-scan (Positron Emission Tomography) exploités dans le
canton de Vaud en 2014 (p. 18). D'après cette liste, A.________ dispose d'un
CT-scan et d'une IRM (IRM 1,5 Tesla).
C.
En vertu de la loi du 5 décembre 1978 sur la planification et le
financement des établissements sanitaires d'intérêt public (LPFES; RSV
810.01), chaque hôpital doit soumettre tous les cinq ans au Conseil d'Etat,
pour approbation, un programme pluriannuel des investissements prévus
(PPI – cf. art. 4h al. 3 let. a LPFES). D'après le PPI 2012-2016 de A.________,
il était prévu "l'achat de deux scanners dont un renouvellement (devisé
à CHF 2,8 mios)"; le Conseil d'Etat a accepté ce projet sans condition
(voir rapport du Conseil d'Etat au Grand Conseil sur les Programmes
pluriannuels des investissements des établissements hospitaliers inscrits sur
la liste LAMal vaudoise – Période 2012-2016,
in
Bulletin du Grand
Conseil, septembre 2015).
D.
A la fin de l'année 2014, les médecins du service de radiologie de A.________
ont demandé que l'hôpital, au lieu d'acheter un second scanner (autorisé par
le PPI 2012-2016), fasse l'acquisition d'une deuxième IRM. A.________ a
présenté au Service de la santé publique (SSP) une demande de modification du
PPI 2012-2016, afin d'obtenir l'approbation du Conseil d'Etat pour le
"remplacement du 2
ème
scanner accordé par un 2
ème
IRM". Le 30 juin 2015, le SSP a communiqué à A.________ un préavis
négatif à ce propos ("non mais", avec la remarque: "Le SSP
préavise négativement l'installation d'une seconde IRM sur le site de ********
mais autorise l'établissement à déposer une nouvelle demande de PPI
modificatif lorsque le résultat du vote du Grand Conseil sur la régulation
des équipements médico-techniques lourds sera connu").
Au mois d'août 2015, A.________ a commandé au
fabriquant ******** une IRM 3 Tesla. La commande a été confirmée par écrit le
16 septembre 2015. L'IRM 3 Tesla a été livrée au début de l'année 2016 et
elle a ensuite été mise en service. Le service de radiologie de l'hôpital de ********
a par ailleurs conservé son IRM 1.5 Tesla.
A.________ a déposé après coup, le 28 juin 2016,
une demande d'autorisation pour la nouvelle IRM, au sens des art. 8 ss
DREMTL. A.________ a présenté cette démarche comme une demande de
régularisation, en donnant notamment au SSP les explications suivantes:
"Pour la période
transitoire à venir, nous nécessitons médicalement de pouvoir utiliser nos
deux IRM: la 1,5 Tesla pour les patients avec pacemakers, implants
antalgiques ou ORL pour exemples; la 3 Tesla pour les patients de neurologie
(Stroke Unit: 220 patients par an actuellement). Nous vous proposons donc de
limiter notre activité ambulatoire à maximum 20 IRM par jour, équivalents à
l'activité standard d'une IRM. Nous nous engageons à respecter strictement
cette limite jusqu'à décision de la Commission cantonale d'évaluation. Nous
[…] restons persuadés de l'adéquation du projet médical qui a justifié ce
déroulement (p.m.: développement de la neurologie en partenariat avec le
CHUV, création de la Stroke Unit le 1
er
septembre 2015 avec
engagements de 3 neurologues et 2 neuroradiologues et acquisition d'une IRM
3T)".
E.
Le SSP a accusé réception de cette demande le 11 juillet 2016 et il a
écrit ce qui suit à A.________:
"Tant et aussi longtemps
que votre demande n'a pas été traitée par la commission ad hoc et qu'une
décision n'a pas été prise par le DSAS respectivement par le Conseil d'Etat,
l'appareil en question n'est pas autorisé au sens du décret.
Nous vous demandons donc de
stopper l'exploitation de votre 2
ème
IRM. Si vous entendez
néanmoins poursuivre son exploitation, nous vous demandons de ne plus
facturer avec effet immédiat les prestations réalisées sur votre IRM 3 Tesla
à l'assurance obligatoire des soins. La question des prestations réalisées et
facturées jusqu'à ce jour sera traitée dans un second temps.".
Le 13 juillet 2016, le directeur de A.________ a
répondu qu'il était d'accord avec la lettre précitée en précisant que
l'hôpital choisissait de poursuivre "l'exploitation ciblée" de
l'IRM 3 Tesla, pour des raisons médicales, et de ne plus facturer à
l'assurance obligatoire des soins les prestations réalisées sur cet équipement.
Dans une lettre au SSP du 15 juillet 2016, A.________
a développé des arguments complémentaires à l'appui de sa demande, notamment
ce qui suit:
"Notre demande d'une 2
ème
IRM est à mettre en relation avec les besoins intra-hospitaliers de notre
établissement reconnu d'intérêt public et centre de référence en matière de
soins aigus pour le district de ******** (services d'urgences, soins
intensifs SSMI et Stroke Unit). […] Nos médecins-chef(fe)s de service de
radiologie ont demandé fin 2014 de remplacer l'achat d'un 2
ème
scanner par l'achat d'une 2
ème
IRM. Cette demande était justifiée
par le taux d'occupation de notre unique IRM devenu entretemps supérieur à
celui de notre unique scanner. Elle était aussi motivée par notre projet,
concrétisé le 1
er
septembre 2015, de création d'une Stroke Unit.
Le besoin d'une 2
ème
IRM de 3 Tesla a aussi été exprimé par des
médecins cadres d'autres spécialités de A.________ dont par exemple
l'urologie. […] La Stroke Unit permet une meilleur prise en charge des
patients cérébrovasculaires de ********. Les urgences cérébrovasculaires,
typiquement les AVC, nécessitent d'accéder dans les meilleurs délais à un
examen IRM de haute qualité. Il est à relever que notre Stroke Unit qui est
entrée en fonction le 1
er
septembre 2015 a été certifiée avec
succès le 30 juin 2016 par la Swiss Federation of Clinical Neuro-Societies
(SFCNS). Notre unité est actuellement la seule Stroke Unit certifiée du
canton de Vaud. […] Les bénéfices d'une IRM 3 Tesla concernent bien entendu
les patients hospitaliers d'autres disciplines tels par exemple ceux de la
chirurgie urologique. Le nombre de prestations associées au nouvel IRM ne
devrait pas excéder 13 à 20 IRM par jour. En effet, l'on estime qu'un examen
IRM prend au minimum 30 minutes voire plutôt 45 minutes et excepté pour les
urgences, notre service de radiologie est ouvert 10 heures par jour. […]"
F.
La Commission cantonale d'évaluation pour la régulation des
équipements lourds (instituée par les art. 4 ss DREMTL – ci-après: la Commission)
a communiqué le 16 novembre 2015 au Chef du département son préavis sur cette
demande. Ce préavis est négatif, pour les motifs suivants,
in extenso
:
"Attendu que la densité en
IRM dans la région ******** est supérieure à la moyenne cantonale;
Que l'unité locale "stroke
unit" en service à A.________, en collaboration avec le "stroke
center" du CHUV, est reconnue, mais que l'exigence d'une IRM, encore
moins d'une IRM 3T, pour obtenir cette reconnaissance, n'est pas démontrée;
Que l'amélioration de la qualité
des prestations en lien avec une IRM 3T plutôt qu'une IRM 1.5T est reconnue,
mais que la mise en service d'une 2
ème
IRM à A.________ ne répond
pas à un besoin de santé publique;
Que la nécessité de disposer de
2 IRM pour pouvoir traiter les patients avec pacemaker n'est pas retenue;
Que A.________ peut établir une
convention avec un partenaire externe pour lui confier des examens à cet
égard si cela s'avère nécessaire;
Que la demande de A.________ ne
remplit pas les critères du [DREMTL]."
A.________ a adressé au département, le 9 janvier
2017, ses observations sur le préavis de la Commission.
Le 26 janvier 2017, le Chef du département a rendu
sa décision sur la demande de A.________. Le ch. 1 du dispositif est ainsi
libellé:
"L'autorisation sollicitée
par A.________ pour mettre en service une IRM 3 Tesla est autorisée, à
condition qu'elle remplace l'IRM 1.5 Tesla actuellement exploitée par A.________
et que celle-ci soit mise hors service. "
Dans les motifs, il est indiqué que le département
se réfère intégralement aux arguments invoqués par la Commission dans son
préavis, en ajoutant toutefois que "rien ne s'oppose à ce que A.________
remplace l'IRM 1.5 Tesla dont il disposait avant l'entrée en vigueur du
décret par une IRM 3 Tesla".
G.
Agissant le 27 février 2017 par la voie du recours de droit
administratif, A.________ (ci-après: le recourant) demande à la Cour de droit
administratif et public du Tribunal cantonal (CDAP) de réformer la décision du
Chef du département du 26 janvier 2017 en ce sens qu'il est autorisé à mettre
en service l'IRM 3 Tesla sans condition.
Dans sa réponse du 1
er
mai 2017, le SSP,
sur délégation du département, conclut au rejet du recours.
Le recourant a répliqué le 22 mai 2017, en
confirmant ses conclusions.
Le juge instructeur a ensuite soumis quelques
questions au SSP, qui a répondu le 30 octobre 2017.
H.
Les parties ont comparu à l'audience du 24 novembre 2017. Des témoins
ont été entendus, à savoir le Pr B.________, le Pr C.________, le Dr D.________
et le Dr E.________.
Considérant en droit:
1.
La décision du Département de la santé et de l'action sociale refusant
l'autorisation de mise en service d'un équipement médico-technique lourd (art.
9 DREMTL) peut faire l'objet d'un recours de droit administratif au Tribunal
cantonal, selon les art. 92 ss de la loi sur la procédure administrative
(LPA-VD; RSV 173.36). Le recours a été déposé en temps utile (art. 95 LPA-VD). L'établissement
hospitalier à qui cette autorisation a été refusée a qualité pour recourir et
les autres conditions formelles de recevabilité sont remplies (art. 75 let. a
et 79 LPA-VD, par renvoi de l'art. 99 LPA-VD). Il y a lieu d'entrer en matière.
2.
Le recourant soutient que comme il a commandé son IRM 3 Tesla avant
l'adoption du Décret du 29 septembre 2015, il ne devrait pas être soumis à la
procédure d'autorisation.
a) Selon son art. 1 al. 1, le Décret a pour but
d'instituer un dispositif temporaire de régulation des équipements
médico-techniques lourds dans les domaines hospitalier et ambulatoire. L'IRM
(imagerie à résonance magnétique nucléaire) est inscrite sur la liste des
équipements concernés, à l'art. 3 al. 2 DREMTL. L'art. 8 al. 1 DREMTL dispose
que l'exploitant qui souhaite mettre en service un équipement de cette liste,
adresse une demande motivée au département. Aux termes de l'art. 9 al. 1
DREMTL, le département accorde l'autorisation si les critères cumulatifs
suivants sont remplis:
"a. la mise en service de
l'équipement répond à un besoin de santé publique avéré;
b. aucun impératif de police
sanitaire ne s'y oppose;
c. les coûts induits à charge de l'assurance obligatoire des soins,
des pouvoirs publics ou des patients sont proportionnés par rapport au bénéfice
sanitaire attendu;
d. le requérant dispose de
personnel qualifié."
C'est bien la "
mise en service
" d'équipements
médico-techniques lourds qui est soumise à régulation dès l'entrée en vigueur
du décret (voir aussi l'art. 14 DREMTL, dans les dispositions transitoires et
finales). La jurisprudence a déjà considéré qu'il n'était pas déterminant qu'un
appareil fût commandé ou acheté avant l'entrée en vigueur du décret; si la mise
en service proprement dite – à savoir la première utilisation effective d'un
équipement à des fins médicales – est postérieure au 15 décembre 2015, la
procédure d'autorisation doit être suivie (arrêts GE.2016.0173 du 5 juillet
2017 consid. 1a; GE.2016.0052 du 19 décembre 2016 consid. 2b).
Comme l'IRM du recourant n'était pas encore en
service lorsque le DREMTL est entré en vigueur, une procédure d'autorisation
était nécessaire.
b) Le recourant fait toutefois valoir qu'il aurait
obtenu en quelque sorte des assurances de l'Etat, en été 2015, au sujet de
faire une "rocade", dans ses commandes de matériel, entre un scanner
et l'IRM 3 Tesla. Il déduit cela des réactions du Service de la santé publique
(le SSP) lors de discussions sur une demande de modification du PPI 2012-2016.
Il ressort cependant du dossier que le SSP n'a pas donné de telles garanties
avant l'adoption et l'entrée en vigueur du Décret; au contraire, il a
expressément, dans un préavis du 30 juin 2015, signalé que l'installation d'une
seconde IRM devrait faire l'objet d'un nouvel examen après la décision du Grand
Conseil sur le projet de décret. A défaut d'assurances précises et concrètes
données par l'administration, le droit à la protection de la bonne foi n'entre
pas en considération pour justifier, à ce stade, l'octroi d'une autorisation fondée
sur le DREMTL (à propos des conditions du droit à la protection de la bonne
foi, cf. ATF 141 V 530 consid. 6.2).
c) Cela étant, il ressort du dossier qu'avant
l'adoption du DREMTL et sur la base du droit en vigueur en été 2015, il était
apparu qu'il n'y avait
a priori
pas d'obstacle juridique à l'acquisition
d'une nouvelle IRM, dans la mesure où le coût de cet appareil était désormais
inférieur à un million de francs. En effet, conformément à l'art. 3 al. 1 let.
b du règlement du 2 mai 2012 sur les investissements des établissements
hospitaliers figurant sur la liste vaudoise (RIEH; RSV 810.01.5) – règlement
fondé sur l'art. 4h LPFES –, seuls les investissements portant sur des
appareils et équipements techniques médicaux (fixes ou mobiles), dont le
montant dépasse un million de francs par objet, sont soumis au contrôle ou à
l'approbation du Conseil d'Etat. A supposer que, dans le cadre des discussions
menées en été 2015 avec la direction de l'hôpital, le SSP ait indiqué que le
PPI 2012-2016 n'empêchait pas la "rocade" envisagée, cela n'était pas
de nature à lier le Chef du département pour la décision qu'il devait rendre en
application du nouveau Décret, puisque la réglementation avait entre-temps été
modifiée. Enfin, il ne ressort pas du dossier que les motifs invoqués alors
pour la "rocade" entre le scanner et l'IRM (taux d'occupation élevé
de la première IRM, accès rapide à un examen IRM après la mise en service de la
Stroke Unit, augmentation importante de l'activité des urgences, maintien de
l'attractivité de l'hôpital pour les radiologues – cf. pièce 8 du bordereau I
du recourant) auraient été contestés par le SSP.
3.
Le recourant prétend qu'il a droit à l'autorisation requise, le taux
d'occupation de son IRM 1.5 Tesla étant "arrivé à saturation" en
2015, alors même qu'il créait une Stroke Unit nécessitant la mise à disposition
d'une IRM 3 Tesla.
a) Selon l'art. 1 al. 2 DREMTL, la régulation des
équipements médico-techniques lourds vise à garantir que la mise en service de
tels équipements "qui génèrent des prestations facturées à charge de
l'assurance obligatoire des soins se fasse conformément aux besoins de la
population". Pour interpréter la notion de "besoins de la
population", il y a lieu de se référer aux critères de l'art. 9 al. 1
DREMTL (cf.
supra
). Il faut en particulier que la mise en service de
l'équipement réponde à un "besoin de santé publique avéré" (art. 9
al. 1 let. a DREMTL), qu'"aucun impératif de police sanitaire ne s'y
oppose" (art. 9 al. 1 let. b DREMTL) et que les coûts induits, à charge
non seulement de l'assurance obligatoire des soins mais aussi des pouvoirs
publics ou des patients, soient "proportionnés par rapport au bénéfice
sanitaire attendu" (art. 9 al. 1 let. c DREMTL).
En l'occurrence, le projet du recourant –  même s'il
évoque une "rocade" entre un scanner (CT-Scan) figurant dans le PPI
2012-2016 approuvé par le Conseil d'Etat avant l'entrée en vigueur du Décret,
et une IRM 3 Tesla, non mentionnée dans ce PPI –  consiste à mettre en service
un équipement médico-technique supplémentaire. Comme cela a déjà été exposé (
supra
,
consid. 2), ce n'est pas parce que, selon le PPI 2012-2016, l'hôpital était
autorisé à investir en vue de l'acquisition d'un nouvel appareil d'imagerie
médicale, en l'occurrence un scanner, qu'il pouvait considérer avoir déjà
obtenu une autorisation, fondée sur le nouveau Décret, pour la mise en service
d'un scanner ou d'une IRM. Ce sont d'autres critères qui sont applicables,
lorsqu'une procédure d'autorisation selon l'art. 9 DREMTL est engagée, et le
PPI approuvé n'est qu'un élément à prendre en compte dans l'appréciation du
"besoin de santé publique avéré".
b) Dans une procédure d'autorisation selon le
DREMTL, il faut déterminer si et le cas échéant dans quelle mesure la mise en
service d'un troisième appareil d'imagerie à l'hôpital de ******** est
susceptible d'entraîner une augmentation des coûts, à la charge de l'assurance
obligatoire des soins, à la charge des patients eux-mêmes (pour les frais non
couverts par l'assurance), voire à la charge du canton (pour une part des coûts
des soins, selon les règles sur le financement hospitalier). Ce risque existe en
théorie pour chaque projet d'installation d'une nouvelle IRM ou d'un nouveau
scanner dans le canton de Vaud, que ce soit dans un cabinet privé ou dans un hôpital,
car le canton compte actuellement plus de 40 CT-scan et plus de 40 IRM, selon
le recensement tenu à jour par le SSP (document disponible sur le site Internet
www.vd.ch, onglets "Thèmes" > "Santé" >
"Professionnels" > "Equipements lourds"). Dans la
décision attaquée, il est retenu que "la densité en IRM dans la région ********
[districts de ******** et ********] est supérieure à la moyenne
cantonale". Cela n'est pas en soi contesté par le recourant. Une IRM
supplémentaire accroît encore l'offre, dans cette région, et on ne peut pas
exclure a priori des risques de surprescription et de surconsommation se
traduisant par une multiplication des actes sans réelle nécessité médicale. Or
ce sont de tels risques qui ont motivé la mise en place d'un système de
régulation des équipements médico-techniques (cf. notamment Exposé des motifs
relatif au DREMTL, juillet 2015, p. 2). Toutefois, ces risques doivent être
appréciés de manière nuancée pour les établissements hospitaliers reconnus
d'intérêt public, qui n'ont pas la même fonction ni les mêmes objectifs qu'un
centre d'imagerie médicale privé. Pour apprécier le risque d'augmentation des
coûts, il faut également tenir compte du fait qu'est appliqué, en cas
d'hospitalisation, le système des forfaits par cas; chaque examen radiologique
n'est donc pas facturé séparément (cf. art. 49 al. 1 de la loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie [LAMal; RS 832.10]).
c) Cela étant, d'après l'art. 9 al. 1 let. c DREMTL,
il faut mettre en balance le risque d'augmentation des coûts induits avec le
"bénéfice sanitaire attendu". De même, l'art. 9 al. 1 let. a DREMTL
impose à l'autorité de déterminer si la mise en service de l'équipement répond
à un "besoin de santé publique avéré". Dans le cas particulier, la
question ne se pose pas dans les mêmes termes que pour un centre d'imagerie
médicale privé, non intégré dans un hôpital; en cas de demande d'autorisation
pour un nouvel équipement, la densité des appareils déjà en service à l'échelle
de la ville ou de le région peut alors être un critère décisif (cf. arrêt
GE.2016.0194 du 11 janvier 2018, consid. 5). S'agissant de l'équipement en IRM
de l'hôpital de ********, il faut tenir compte des besoins spécifiques d'un tel
établissement, en fonction de ses missions dans le système de santé publique,
notamment l'exploitation d'un service des urgences.
d) Dans la décision attaquée, le département renvoie
au préavis de la Commission qui retient qu'il n'est pas nécessaire pour un
hôpital de disposer de deux IRM pour traiter les patients avec pacemaker. En
d'autres termes, si l'hôpital utilise prioritairement, à cause de la qualité
des images, une IRM avec un champ magnétique de 3 Tesla, il ne doit pas
nécessairement disposer obligatoirement d'une IRM avec un champ magnétique plus
faible (1.5 Tesla) pour les patients porteurs d'un pacemaker ou d'un
défibrillateur automatique implantable. Cet argument n'est pas contesté dans le
recours.
Pour le reste, la décision attaquée – toujours par
renvoi au préavis de la Commission – expose que l'exigence d'une IRM pour
obtenir la reconnaissance de la Stroke Unit n'est pas démontrée, et que la mise
en service d'une 2
ème
IRM ne répond pas à un besoin de santé
publique. Cette motivation est particulièrement sommaire.
L'hôpital de ******** présente une spécificité, par
rapport à d'autres hôpitaux régionaux, en tant qu'il dispose d'une équipe
spécialisée dans le traitement des patients victimes d'une attaque cérébrale. En
Suisse – sur la base d'une décision prise en mai 2011 dans le cadre de la
Convention intercantonale relative à la médecine hautement spécialisée (Feuille
fédérale [FF] 2011 p. 4343) –, ces équipes spécialisées travaillent soit dans
un centre cérébrovasculaire (Stroke Center), soit dans une unité en lien avec
un tel centre (Stroke Unit). Ces centres et unités doivent disposer non
seulement de personnel spécialement formé, mais aussi de tous les dispositifs techniques
pour un diagnostic immédiat et la mise en route sans délai du traitement
approprié. Actuellement, la Suisse dispose de 10 Stroke Centers et de 13 Stroke
Units (données de décembre 2017, disponibles sur le site Internet
www.swissheart.ch, onglet "Campagne sur l'attaque cérébrale", lien
"Stroke Centers et Stroke Units"). En Suisse romande, les Stroke
Centers se trouvent au CHUV à Lausanne et aux HUG à Genève; les Stroke Units,
outre celui de l'hôpital de ********, se trouvent à Bienne (Centre hospitalier
Bienne), à Fribourg (Hôpital cantonal), à Neuchâtel (Hôpital neuchâtelois
Pourtalès) et à Sion (Hôpital de Sion).
Les Stroke Centers et Stroke Units sont certifiés
par la Swiss Federation of Clinical Neuro-Societies (SFCNS)/Swiss Stroke
Committee en coopération avec la Société Cérébrovasculaire Suisse (SCS),
mandatée par la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la
santé (CDS). Dans les critères de qualité pour la certification des Stroke
Units, élaborés par le Stroke Committee de la Swiss Federation of Clinical
Neuro-Societies, à la rubrique "méthodes diagnostiques", le critère
suivant est mentionné (D1): "Une tomodensitométrie computérisée
(hélicoïdale) ou une imagerie par résonance magnétique de la tête avec à chaque
fois représentation de la tête/artères cervicales est disponible à tout moment.
Le délai entre l’admission et la réalisation de ces examens est soumis à une
évaluation (l'objectif est de parvenir à un délai "Stroke", liens "Application and Documents" >
"Criteria to be fulfilled by Stroke Units").
Il est à relever que la Stroke Unit de l'hôpital de ********,
qui fonctionne en partenariat avec le Stroke Center du CHUV, a obtenu cette
certification en juin 2016. A ce moment-là, l'organe chargé de la certification
pouvait considérer qu'une imagerie par résonance magnétique de la tête était
"disponible à tout moment" puisque deux IRM (1.5 Tesla + 3 Tesla)
étaient effectivement en fonction, ce que le SSP avait pu constater puisqu'il
avait demandé, peu après (le 11 juillet 2016), que si la 2
ème
IRM
restait en exploitation, les prestations réalisées sur l'IRM 3 Tesla ne soient
plus facturées à l'assurance obligatoire des soins.
Dès lors que la décision attaquée autorise la mise
en service d'une IRM 3 Tesla à la condition que l'IRM 1.5 Tesla soit mise hors
service, elle ne permet pas de conserver en exploitation deux IRM à l'hôpital
de ********. Il se pose alors la question de savoir si le fait que cet hôpital
dispose d'un CT-Scan et d'une IRM, c'est-à-dire de deux appareils pour le
diagnostic, est suffisant pour garantir en cas d'urgence, notamment cérébrovasculaire,
un diagnostic immédiat et la mise en route sans délai du traitement approprié.
Les médecins spécialistes entendus comme témoins à l'audience de jugement ont
donné des explications dont il ressort en substance que le CT-Scan est une
méthode diagnostique appropriée en cas d'AVC aigu, au début de la prise en
charge médicale d'urgence (dans un délai de 25 minutes). Le scanner permet donc
un diagnostic rapide, mais un examen par IRM peut être nécessaire ensuite. Dans
certains cas il suffit d'effectuer un examen IRM, mais en pratique le premier
examen au scanner est utilisé pour des raisons de disponibilité des équipements
(le scanner étant, notamment, plus rapide). Pour la qualité de l'image, l'IRM
est normalement supérieure au scanner. Il ressort aussi des auditions que dans
certains pays (le cas de la France a été mentionné), l'approche ordinaire
consiste à effectuer une IRM comme première image aux urgences; cela se fait également
dans certains Stroke Centers ou Units (cf. audition du Professeur C.________,
médecin-chef du centre cérébrovasculaire ********).
Cela étant, pour connaître plus précisément la
situation de l'hôpital de ********, il faudrait obtenir des informations
écrites et chiffrées au sujet du nombre actuel total d'utilisations du CT-Scan
et des deux IRM, ainsi que du nombre de cas de prise en charge de patients avec
un AVC. Il faudrait déterminer, en fonction de ces chiffres, si avec une seule
IRM (1.5 ou 3 Tesla), on se trouve dans une situation de saturation, parce que
le temps d'attente pour un examen IRM serait excessivement long pour les
patients nécessitant une prise en charge d'urgence, compte tenu de
l'utilisation de cet équipement pour les autres patients. Puisque la
Commission, dans son préavis, préconise une "convention avec un partenaire
externe pour lui confier des examens", il y aurait lieu d'évaluer le
nombre de cas concernés et les conditions de ce partenariat (pour les patients
hospitalisés ou pour les autres), si cette mesure est nécessaire pour garantir
un bon fonctionnement du service des urgences. Dès lors que la mise en place
des Stroke Centers et des Stroke Units, pour le traitement hautement spécialisé
des accidents vasculaires cérébraux graves, suppose un matériel de diagnostic
et de traitement plus élaboré que dans un hôpital ordinaire, il importe que
l'autorité compétente selon le DREMTL examine si les équipements actuellement
utilisés à ******** selon le concept provisoirement admis par le SSP dans sa
lettre du 11 juillet 2016 – utilisation du CT-Scan et des deux IRM, mais sans
facturation à l'assurance obligatoire des soins des prestations réalisées sur
l'IRM 3 Tesla – sont nécessaires concrètement. Un examen circonstancié est
d'autant plus nécessaire qu'il semble que les médecins spécialistes entendus
dans le cadre de la procédure ont des avis partiellement différents au sujet de
la nécessité et des modalités du recours à l'IRM en cas d'urgence
(cérébrovasculaire ou autre). Ainsi, il faut que l'autorité administrative obtienne
des renseignements de la part des médecins radiologues, des médecins des
urgences, des responsables de la Stroke Unit et des autres médecins
spécialistes de l'hôpital (neurologues, neurochirurgiens, etc.) au sujet des
conséquences concrètes de la mise hors service d'une IRM, après une période
d'exploitation avec deux IRM. L'évaluation du "bénéfice sanitaire" ou
du "besoin de santé publique", prescrite en vertu de l'art. 9 al. 1
DREMTL, doit se faire, dans le cas particulier, sur la base de ces données
concrètes. Une comparaison avec l'équipement des autres Stroke Units de Suisse
peut le cas échéant permettre de mieux apprécier ce "besoin de santé
publique". Ces renseignements ne sont toutefois pas immédiatement
disponibles car, en réponse à une question du juge instructeur, le SSP a
indiqué que la Société Cérébrovasculaire Suisse ne tenait pas de liste des
équipements d'imagerie médicale installés dans les Stroke Units certifiées.
La Cour de céans, constatant que la décision
attaquée était très sommairement motivée, a effectué certaines mesures
d'instruction, en posant des questions au SSP et en entendant comme témoins le
chef du département de radiologie médicale ********, le chef du centre
cérébrovasculaire du service de neurologie ********, le médecin-chef du service
de radiologie de A.________ et le directeur médical de la Stroke Unit de ********.
Ces mesures d'instruction ont révélé ou confirmé que les faits pertinents n'ont
pas été constatés de façon complète dans la décision attaquée. Or la
constatation inexacte ou incomplète des faits pertinents est un motif de
recours, selon l'art. 76 let. b LPA-VD. Saisi d'un recours contre une décision
qui ne contient quasiment pas de constatations de fait et dont l'argumentation
juridique est elle aussi très sommaire, le Tribunal cantonal n'est pas tenu de
se substituer à l'autorité administrative en constatant, pour la première fois,
tous les faits pertinents. En l'occurrence, comme la problématique juridique
est complexe et comme il est nécessaire de mieux connaître la situation
concrète de l'hôpital pour statuer sur la demande d'autorisation – les éléments
recueillis à ce stade dans la procédure de recours n'étant pas suffisants –, il
se justifie de renvoyer la cause au département pour nouvelle décision, après
complément d'instruction (cf. art. 90 LPA-VD).
Le recours doit donc être partiellement admis, pour
constatation manifestement incomplète des faits pertinents, dans le sens des
conclusions subsidiaires du recourant. Vu le renvoi de la cause au département,
il ne se justifie pas d'examiner les autres arguments du recourant.
4.
Le présent arrêt est rendu sans frais (art. 49 et 52 al. 1 LPA-VD). Le
recourant, qui obtient partiellement gain de cause, a droit à des dépens
réduits, à la charge de l'Etat de Vaud (art. 55 LPA-VD).
Par
ces motifs
la Cour de droit administratif et public
du Tribunal cantonal
arrête:
I.
Le recours est partiellement admis.
II.
La décision du Département de la santé et de l'action sociale du 26
janvier 2017 est annulée et la cause est renvoyée à ce département pour
nouvelle décision, au sens des considérants.
III.
Il n'est pas perçu d'émolument judiciaire.
IV.
Une indemnité de 2'500 (deux mille cinq cents) francs, à payer à A.________
à titre de dépens, est mise à la charge de l'Etat de Vaud, par le Département
de la santé et de l'action sociale.
Lausanne, le 20 mars 2018
Le
président:
Le greffier:
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de
l'avis d'envoi ci-joint.
Il peut faire l'objet, dans les trente jours suivant sa
notification, d'un recours au Tribunal fédéral (Tribunal fédéral suisse, 1000
Lausanne 14). Le recours en matière de droit public s'exerce aux conditions des
articles 82 ss de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF - RS
173.110), le recours constitutionnel subsidiaire à celles des articles 113 ss
LTF. Le mémoire de recours doit être rédigé dans une langue officielle,
indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signé.
Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l’acte attaqué viole le droit.
Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire,
pour autant qu’elles soient en mains de la partie; il en va de même de la
décision attaquée.