vd_omni · GE.2015.0039 · 2016-02-19 · fr

A.________, B. C.________/Département de la santé et de l'action sociale | Recours de l'infirmier en chef ainsi que de la Fondation qui l'emploie contre une décision du Département de la santé prononçant un avertissement à la suite du décès d'une résidente. La décision entreprise s'écarte fondamentallement des faits et conclusions de la justice pénale militaire sans motivation suffisante. Ni l'infirmier en chef ni la Fondation n'ont été entendus avant le prononcé de la sanction disciplinaire. Violation du droit d'être entendu (consid. 2)Changement de procédure entre la prise de décision et l'arrêt de la CDAP. Droit transitoire: en exception au principe général de la non-rétroactivité des lois, les règles de procédure s'appliquent dès leur entrée en vigueur. Il en résulte en l'espèce que le dossier devrait être renvoyé, suite à l'annulation de la décision, à la Commission d'examen des plaintes et non pas au Département de la santé (autorité intimée). Or, la commission avait déjà conclu à l'absence de faute et de sanction. Annulation pure et simple de la décision par la CDAP, sans renvoi, par économie de procédure (consid. 3).

Vaud Tribunal cantonal Cour de droit administratif et public 19.02.2016 GE.2015.0039

TRIBUNAL CANTONAL
COUR DE DROIT ADMINISTRATIF ET PUBLIC
Arrêt du 19 février 2016
Composition
Mme Mihaela Amoos Piguet, présidente; M. Pierre Journot et M. André Jomini, juges.
Recourants
1.
A.________,
à 1********, représentée par M
e
Jean-François DUMOULIN, avocat, à Lausanne,
2.
B. C.________,
à 1********, représenté par M
e
Jean-François DUMOULIN, avocat, à Lausanne,
Autorité intimée
Département de la santé et de l'action
sociale,
Secrétariat général,
Objet
Recours A.________ et B. C.________ c/ décision du
Département de la santé et de l'action sociale du 18 décembre 2014
(avertissement)
Vu les faits suivants
A.
Depuis 2005, B. C.________ est infirmier chef auprès de la A.________
(Fondation) au sein de D.________(Résidence), à 1********.
B.
Le 18 septembre 2012, E. F.________, résidente, a été victime d'une
chute pendant son déplacement du lit à la table de repas dans la même chambre,
aidée par le soldat G.________, recrue en stage auprès de la Fondation. Elle a
été transférée le 26 septembre 2012 à la Fondation H.________ à 2******** où elle
est décédée le 9 décembre 2012 d'une insuffisance respiratoire et d'un état
septique lié à une bronchopneumonie.
C.
A la suite de la plainte pénale déposée le 28 septembre 2012 par I. J.________,
fille de E. F.________, au poste de gendarmerie d'Aigle, le dossier a été transféré
à la justice militaire comme relevant de sa juridiction. Une ordonnance de
non-lieu a été rendue par l'Auditeur Tribunal militaire 3 le 1
er
novembre 2013 dans l'enquête dirigée contre le soldat G.________ (dossier 3********)
pour lésions corporelles par négligence au sens de l'art. 124 du Code pénal
militaire (CPM; RS 321.0). Les faits, tels qu'établis par l'autorité pénale militaire
ne sont pas contestés et doivent être tenus pour établis. Il résulte en
particulier ce qui suit de l'Ordonnance de non-lieu du 1
er
novembre
2013:
"1. Le sdt K. G.________ a
effectué son école de recrues au sein de L.________ à 4******** du 2 juillet au
3 novembre 2012.
Dans le cadre de son service militaire, le sdt K. G.________
a participé à un stage de trois semaines auprès de M.________, D.________à 1********
(ci-après la Résidence) du 3 au 21 septembre 2012. Cette formation permet
d’acquérir les compétences pratiques du métier d’auxiliaire de santé et est
sanctionnée par l’obtention du certificat d’auxiliaire de santé de la Croix
Rouge Suisse.
2.
Les recrues qui participent à ce programme font l’objet d’une sélection
et sont au bénéfice d’une formation théorique achevée avec succès dans le cadre
de l’armée.
3.
Conformément aux règles applicables, dès son 11
ème
jour de
stage, le sdt G.________ s’est vu confier des tâches sur délégation qui
pouvaient notamment consister à aider un résident à se lever et à se déplacer.
Pour ce type de tâche, le stagiaire est généralement seul et autonome.
4.
En date du 18 septembre 2012, peu avant le repas de midi, le sdt G.________
a été chargé par Mme N.________, aide-soignante, d’aider Mme E. F.________, à
se lever et à se déplacer jusqu’à la table, située dans la même chambre, où
elle allait prendre son repas de midi.
5.
Mme F.________ était alors âgée de 89 ans. De santé précaire, elle
souffrait notamment de démence dégénérative sévère, d’un méningiome des sinus
caverneux droit et de troubles de la marche et de l’équilibre multifactoriels
impliquant des risques de chute.
Le point n° 4 de la fiche MRSA (plan de soin) de Mme F.________
mentionne notamment pour cette patiente:
-
aide pour tous les transferts : guider et soutenir physiquement
-
Courts trajets en tintébin 2 roues. Longs trajets: chaise
roulante. Tjs accompagnée d’un soignant. Lui installer et enlever les
cale-pieds.
6.
Mme N.________ est d’abord passée dans la chambre de Mme F.________ pour
vérifier si tout se déroulait bien. Elle s’est ensuite absentée pour porter
assistance à un autre résident. Le sdt G.________ a donc effectué l’essentiel
de cette tâche, seul, de manière autonome et sur la base des consignes orales
reçues en cours de stage.
7.
Après avoir expliqué à la patiente les différentes étapes de la démarche
à accomplir, le sdt G.________ a aidé Mme F.________ à s’asseoir sur le côté du
lit. Après l’avoir aidée à se mettre debout, il s’est assuré qu’elle avait bien
pris appui sur le déambulateur et qu’elle avait bien pris son équilibre. Le
déambulateur était alors positionné devant la patiente.
Afin de tenir compte de l’équilibre parfois défaillant de Mme F.________ qui
avait tendance à basculer vers l’arrière lors de ses déplacements, le sdt G.________
s’est positionné derrière la patiente.
8.
Après quelques pas, Mme F.________ est tombée, en avant, la tête la
première, sans que le sdt G.________ ait pu la retenir.
9.
Le sdt G.________ a immédiatement cherché de l’aide auprès du personnel
de la Résidence. Mme F.________, qui n’a jamais perdu connaissance, a très
rapidement été prise en charge par le personnel soignant de la Résidence et a
été acheminée aux urgences de l’Hôpital ******** à 5********. L’examen effectué
à ce moment-là indique qu’elle souffrait d’un traumatisme crânien simple et de
plusieurs fractures au niveau de la deuxième cervicale, de la main droite, du
nez et de la paroi antérieure du sinus maxillaires des deux côtés.
10.
Le 26 septembre 2012, Mme F.________ a été transférée à la Fondation H.________
à 2********. Elle y est décédée le 9 novembre 2012 d’une insuffisance
respiratoire et d’un état septique lié à une bronchopneumonie. De l’avis
médical versé au dossier, on ne peut établir un lien de causalité directe entre
la chute et le décès survenu plus de 6 semaines plus tard.
11.
Lors de son intervention, n’ayant pas trouvé le déambulateur à deux roues
de Mme F.________ à l’endroit où il aurait dû se trouver normalement, le sdt G.________
a, de son propre chef, utilisé un autre déambulateur, celui-ci sans roue. Selon
ses dires, le sdt G.________ n’a pas un seul instant envisagé que le recours à
ce déambulateur puisse provoquer des déséquilibres à Mme F.________.
12.
En cours d’instruction, M. C.________, infirmier-chef de la Résidence, a
indiqué que les déambulateurs à roues sont destinés à des personnes ne pouvant
soulever un tintébin sans roue. Ils sont en principe adaptés à des distances
plus longues qu’un déambulateur sans roue, qui sera utilisé pour des courtes
distances.
13.
De l’avis de Mme N.________, aide-soignante et de Mme O.________,
assistante en soins à la Résidence, s’il n’existe pas de directives prescrivant
qu’un résident doit impérativement se déplacer avec son propre déambulateur, il
faut recourir au déambulateur du résident car il est adapté à sa morphologie et
les patients sont habitués à leur modèle. A l’inverse M. C.________ estime pour
sa part que le sdt G.________ a bien agi en prenant le tintébin d’un autre
résident. De l’avis de M. C.________, même si les patients ont leur propre
déambulateur, les soignants ont la possibilité d’utiliser le tintébin des
autres résidents et rien n’indique que Mme F.________ doive effectuer ses déplacements
avec son propre
déambulateur.
Enfin, Mme N.________ a indiqué avoir elle aussi par le passé eu recours à un
autre déambulateur que celui d’un résident particulier, mais en prenant un
modèle équivalent. De son côté, Mme O.________ a indiqué avoir par le passé
interverti par erreur deux tintébins et tenter de déplacer Mme F.________ au
moyen d’un déambulateur sans roue. Elle avait alors constaté que la patiente
n’arrivait pas à se déplacer car elle poussait son déambulateur au lieu de le
soulever, de sorte qu’elle aurait pu chuter en avant. Il faut relever que Mme O.________
n’était pas présente le jour de l’accident et que rien n’indique que le sdt G.________
ou les autres soignants de la Résidence n’aient été informés de ce risque.
14.
Ni Mme N.________, ni M. C.________ n’ont eu connaissance d’accidents
similaires à M.________ alors qu’ils y travaillent depuis 2001, respectivement
2005.
15.
La fille de Mme F.________, Mme I. J.________ a déposé plainte pénale le
28 septembre 2012 au poste de gendarmerie d’Aigle. Le cas tombant sous
juridiction militaire, le commandant de P.________, col ******** Q. R.________,
a ordonné le 29 novembre 2012 une enquête en complément de preuves au sens de
l’article 102 PPM.
16.
Elle a écrit à la directrice de la Résidence le lendemain de l’accident
soit le 19 septembre 2012 pour obtenir des explications sur l’évènement. La
directrice a répondu dans un courrier du 26 septembre 2012.
17.
Par correspondance du 29 mai 2013, le Juge d’instruction militaire a
informé Mme J.________ de la fin de la phase d’instruction et l’a invitée à lui
communiquer si elle acceptait la liquidation disciplinaire ou si elle demandait
le jugement par un tribunal selon l’article 104 PPM.
Mme J.________ a répondu négativement le 10 juin 2013 et s’est vue proposer une
entrevue avec la Juge d’instruction et le responsable du Service juridique de
l’auditeur en chef le 27 juin 2013, finalement reportée au 12 juillet 2013. Au
terme du délai de réflexion qui lui a été accordé, le commandant de troupe a
ordonné une enquête ordinaire le 4 septembre 2013.
18.
Le 5 août 2013, Mme J.________ a déposé une demande de dédommagement
auprès du Centre de dommage du DDPS fondée sur l’article 135 de la loi fédérale
sur l’armée et l’administration militaire (LAAM). Elle demande à ce que les
frais de mise en bière et d’incinération de sa mère soient pris en charge.
[…]
20.
De l’avis de Mme N.________ et de M. C.________, le sdt G.________ était
très appliqué, motivé, discipliné et respectueux envers les résidents.
Travaillant de manière consciencieuse, il était apprécié des personnes dont il
s’occupait car il prenait notamment le temps de lire les journaux avec eux. De
ce fait, il se situait plutôt en-dessus de la moyenne des stagiaires militaires
ayant travaillé depuis 10 ans à la Résidence. Selon le rapport de fin de stage
du 21 septembre 2012, la responsable du stage, Mme O.________, souligne que ce dernier
a eu de bons contacts avec les résidents et a "fait ce qui Iui a été
demandé" et relève des "soins et accompagnement tout au long de la
journée adéquat"."
En droit, l'Auditeur du Tribunal militaire a pour
l'essentiel retenu que le soldat G.________ n'avait pas violé les règles de
prudence en s'emparant d'un déambulateur sans roues au lieu du déambulateur
personnel avec deux roues de Mme F.________ qu'il ne trouvait pas et que
l'accident relevait un caractère exceptionnel de sorte que le lien de causalité
adéquat entre le choix du déambulateur et la chute n'était pas établi.
D.
Parallèlement à la procédure pénale militaire, I. J.________ a écrit le
20 septembre 2012 au Service de la santé publique (SSP) pour dénoncer
l'accident de sa mère. Le 27 septembre 2012, le SSP a transmis la dénonciation
à la Commission d'examen des plaintes des résidents ou usagers d'établissements
sanitaires et d'établissements sociaux-éducatifs (Commission). I. J.________ a
exposé dans sa plainte qu'à la suite de la chute de sa mère du 18 septembre
2012, celle-ci a été gravement blessée et s'est trouvée en danger de mort.
Conduite d'urgence à l'Hôpital de 5******** où deux fractures au niveau des
sinus maxillaires des deux côtés, une fracture du nez, une fracture au niveau
de la main droite et une fracture de la deuxième cervicale ont été diagnostiquées;
aucune intervention n'a été entreprise compte tenu de l'état de santé de la
patiente, seul un traitement conservateur ayant mis en place (minerve spéciale
et morphine). Mme J.________ soutient que sa mère est décédée le 9 décembre
2012 des suites de son accident après des souffrances atroces. Elle estime
qu'on ne pouvait pas confier la vie d'une résidente atteinte d'une pathologie
lourde à une personne sans formation en matière de soins.
Le 10 décembre 2012, la Commission a suspendu
l'instruction du dossier dans l'attente du résultat de la procédure pénale. Le
14 novembre 2013, Mme J.________ a retiré sa dénonciation à la suite d'un
accord intervenu avec l'assureur. Le 25 mars 2014, la Commission a demandé
l'intégralité du dossier pénal auprès de la justice militaire qui l'a produit
le 8 avril 2014. Un rapport de synthèse a été établi le 16 septembre 2015 sur
lequel la Fondation s'est déterminée le 2 octobre 2014 en joignant un document
daté du 8 mars 2012 intitulée "Instructions chutes".
Dans son rapport final du 5 novembre 2014 adressé au
Chef du Département de la santé, la Commission conclut, à l'instar de la
justice pénale militaire, que l'accident est survenu de manière imprévisible et
qu'elle n'a pas constaté de fautes graves ni de la part de l'institution ni de
la part du soldat G.________ et n'a retenu aucun élément qui pourrait donner
lieu à des recommandations de sa part ou qui permettrait de retenir que la
direction ou les collaborateurs de l'EMS auraient agi contrairement aux droits
de la résidente dans la situation concernée.
E.
Par décision du 18 décembre 2014, le Chef du Département de la santé et
de l'action sociale (autorité intimée) a prononcé un avertissement à l’encontre
de l’infirmier chef de la Fondation, B. C.________, à qui il incombe, selon
l'autorité intimée, de
"prévoir les conditions cadres en matière
d'encadrement du personnel, et notamment des stagiaires de manière à les rendre
particulièrement attentifs aux précautions à prendre en cas d'utilisation
d'accessoires paramédicaux dans le cadre de déplacements ou de transfert de
résidents, ceci afin d'éviter tout accident."
Nonobstant le rapport de
la Commission du 5 novembre 2014 et les faits retenus dans
l'Ordonnance de l'Auditeur du Tribunal militaire 3 du 1
er
novembre
2013, l'autorité intimée observe en outre une responsabilité de l'établissement
dans les circonstances de l'accident du 18 septembre 2012 en considérant que
"bien que le lien de causalité direct entre le
déambulateur sans roues et la chute n'ait pu être démontré de manière
prépondérante, [...] le personnel cadre de l'établissement s'est montré peu
soucieux de l'importance que pouvait avoir le déambulateur chez Madame F.________,
sachant qu'elle avait besoin d'une chaise roulante pour parcourir de longs
trajets, signe évident que ses déplacement étaient difficiles"
.
F.
Par acte du 30 janvier 2015, la A.________ (M.________, D.________) et B.
C.________ ont recouru à l'encontre de cette décision par devant la Cour de
droit administratif et public du Tribunal cantonal (CDAP) en concluant à son
annulation. Sur la forme, les recourants font valoir pour l'essentiel la
motivation insuffisante de la décision entreprise et la violation de leur droit
d'être entendus. Sur le fond, les recourants invoquent que les conditions de la
responsabilité pour autrui ne sont pas remplies en l'espèce, de sorte qu'aucune
sanction ne peut être prononcée à l'encontre de l'infirmier chef.
L'autorité intimée a déposé sa réponse au recours le
16 mars 2015 en concluant à son rejet et au maintien de la décision entreprise.
Les recourants ont déposé des observations
complémentaires le 13 avril 2015.
L'autorité intimée s'est encore déterminée le 1
er
mai 2015.
G.
La Cour a statué par voie de circulation. Les arguments des parties
seront repris ci-après dans la mesure utile.
Considérant en droit
1.
a) Selon l'art. 75 al. 1 let. a de la loi vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36) applicable par renvoi de
l'art. 99 LPA-VD à la procédure de recours devant le Tribunal cantonal, a qualité
pour former recours toute personne physique ou morale ayant pris part à la
procédure devant l'autorité précédente ou ayant été privée de la possibilité de
le faire, qui est atteinte par la décision attaquée et qui dispose d'un intérêt
digne de protection à ce qu'elle soit annulée ou modifiée.
b) En l'espèce, tant l'infirmier chef, B. C.________,
contre qui un avertissement a été prononcé, que la Fondation dont le personnel
et la sécurité sont mis en cause dans la décision entreprise subissent une
atteinte directe et personnelle à leurs intérêts dignes de protection et ont
dès lors la qualité pour demander l'annulation de la décision attaquée.
c) Pour le surplus, déposée en temps utile auprès de
l'autorité compétente dans les formes prescrites par la loi (art. 76 à 79 et 99
LPA-VD), le recours est recevable, de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière
sur le fonds du litige.
2.
Dans un premier grief d’ordre formel, les recourants se plaignent de la
violation de leur droit d’être entendus. D’une part, la décision, s’écartant
fondamentalement tant des conclusions de l’ordonnance de l'Auditeur du Tribunal
militaire 3 du 1
er
novembre 2013 que du rapport de la Commission du
5 novembre 2014, serait insuffisamment motivée. D’autre part, ni les
représentants de la Fondation ni l’infirmier chef n’auraient été entendus par
la Commission ou par le Chef du Département avant qu’une décision mettant en
cause leur responsabilité ne soit rendue.
a) Le droit d'être entendu est une garantie
constitutionnelle de nature formelle ancrée à l'art. 29 al. 2 de la
Constitution fédérale du 18 avril 1999 de la Confédération suisse (Cst; RS 101)
ainsi qu’à l'art. 27 al. 2 de la Constitution du 14 avril 2003 du canton de
Vaud (Cst.-VD; RSV 101.01). Cela inclut pour les parties le droit de
s'expliquer avant qu'une décision ne soit prise à leur détriment, d'avoir accès
au dossier, de participer à l'administration des preuves, d'en prendre connaissance
et de se déterminer à leur propos, lorsque cela est de nature à influer sur la
décision à rendre (ATF 137 II 266 consid. 3.2; 137 IV 33 consid. 9.2; 136 I 265
consid. 3.2, et les arrêts cités). L'autorité est tenue de verser au dossier de
la procédure toutes les pièces déterminantes pour celle-ci (ATF 132 V 387
consid. 3.1; 124 V 372 consid. 3b et les arrêts cités). Les parties ont le
droit de recevoir les prises de position des autres parties, indépendamment du
point de savoir si ces pièces sont déterminantes ou non, de manière à ce
qu’elles puissent décider elles-mêmes d’y répliquer – ou non (ATF 137 I 195
consid. 2.3.1, et les arrêts cités).
Les garanties constitutionnelles du
droit d’être entendu sont concrétisées aux art. 33 et ss LPA-VD.
L’art. 33 LPA-VD a la teneur
suivante :
"
1
Hormis lorsqu'il
y a péril en la demeure, les parties ont le droit d'être entendues avant toute
décision les concernant.
2
Sauf disposition expresse contraire, elles ne peuvent prétendre être
auditionnées par l'autorité."
Quant à l’art. 34 LPA-VD, il est libellé comme
suit :
"
1
Les parties participent à l'administration des preuves.
2
A ce titre, elles peuvent notamment :
a. poser des questions à l'expert
désigné par l'autorité, préalablement et consécutivement à l'expertise ;
b. assister à l'audition des
témoins et leur poser des questions ;
c. assister aux audiences
d'instruction et aux inspections locales ;
d. présenter des offres de preuve
au plus tard jusqu'à la clôture de l'instruction;
e. s'exprimer sur le résultat de
l'administration des preuves.
3
L'autorité doit examiner les allégués de fait et de droit et administrer les
preuves requises, si ces moyens n'apparaissent pas d'emblée dénués de
pertinence.
4
S'il y a péril en la demeure, ou si la sauvegarde d'un intérêt public ou privé
prépondérant l'exige, l'autorité peut procéder à une mesure d'instruction en
l'absence des parties. L'article 36, alinéas 2 et 3 est applicable par
analogie."
Le caractère formel du droit d'être
entendu a pour conséquence que sa violation entraîne en principe l'annulation
de la décision attaquée, quel que soit son sort au fond (ATF 137 I 195
consid. 2.2; 136 V 117 consid. 4.2.2.2; 135 I 279 consid. 2.6.1 et les arrêts
cités). Cela étant, la jurisprudence admet qu'une violation du droit d'être
entendu puisse être considérée comme réparée lorsque l'administré jouit de la
possiblité de s'exprimer librement devant une autorité de recours disposant du
même pouvoir d'examen que l'autorité précédente et pouvant ainsi contrôler
librement l'état de fait et les considérations juridiques de la décision
attaquée (cf. art. 98 LPA-VD; GE.2011.0136 du 27 novembre 2012).
La
réparation de la violation du droit d'être entendu doit cependant rester
l'exception et n'est admissible que dans l'hypothèse d'une atteinte qui n'est
pas particulièrement grave aux droits procéduraux de la partie lésée. Si par
contre l'atteinte est importante, il n'est pas possible de remédier à la
violation (ATF 126 I 68 consid. 2; 126 V 130 consid. 2b; 124 V 180 consid. 4b et
les arrêts cités). Elle peut néanmoins se justifier en présence d'un vice grave
lorsque le renvoi constituerait une vaine formalité et aboutirait à un
allongement inutile de la procédure (ATF 133 I 201 consid. 2.2; 132 V 387
consid. 5.1). Toutefois, il ne faudrait pas que, trop laxiste, la jurisprudence
relative à la guérison de la violation du droit d'être entendu constitue pour
l'autorité administrative un oreiller de paresse auquel celle-ci s'habituerait,
le vice qu'elle commet étant réparé dans l'instance de recours (Pierre
Moor/Etienne Poltier, Droit administratif, vol. II, 3
ème
éd., Berne
2011, ch. 2.2.7.4 p. 324;
AC.2011.0170 du 31 août 2011
consid. 2b; GE.2011.0136 précité; GE.2012.0124 du 15 novembre 2012).
b) La garantie du droit d'être entendu,
énoncée à l’art. 29 al. 2 Cst. confère également à toute personne le droit
d’exiger, en principe, qu’une décision ou un jugement défavorable à sa cause
soit motivé. L’objet et la précision des indications à fournir dépendent de la
nature de l’affaire et des circonstances particulières du cas; en règle
générale, il suffit que l’autorité mentionne au moins brièvement les motifs qui
l’ont guidée. L’autorité peut se limiter à l’examen des questions décisives
pour l’issue du litige; il suffit que le justiciable puisse apprécier
correctement la portée de la décision et l’attaquer à bon escient, et que
l’autorité de recours puisse exercer son contrôle (cf. notamment ATF 139 IV 179
consid.2.2). L'obligation, pour l'autorité administrative, de motiver sa
décision est prescrite, au niveau légal, par l'art. 42 LPA-VD: la décision doit
notamment contenir "
les faits, les règles juridiques et les motifs sur
lesquels elle s'appuie"
(art. 42 let. c LPA-VD).
La violation du droit d'être entendu
peut être réparée devant l'autorité de recours, à condition que cette dernière
dispose du même pouvoir d'examen que l'autorité inférieure et pour autant qu'il
n'en résulte aucun préjudice pour la partie lésée. Dans certaines
circonstances, la jurisprudence admet que l'autorité puisse donner connaissance
de ses motifs dans le mémoire de réponse, ce qui permettra ensuite à l'administré
de compléter ses moyens (ATF 135 I 279 consid. 2.6.1).
c) En l’espèce, il n’est pas contesté que ni la
Commission ni l’autorité intimée n’ont procédé à l’audition des représentants
de la Fondation ou de l’infirmier chef, alors que la Commission a bien procédé
à l’audition de la dénonciatrice I. J.________ et que la décision attaquée
s’appuie expressément sur les auditions, dans le cadre de l’enquête pénale
militaire, de Madame N.________, aide-soignante, et de Madame O.________,
assistante en soins. Quoi qu’en dise l’autorité intimée, il n’apparait pas que
les recourants aient eu la possibilité de se déterminer sur ces faits (hormis
le courrier de la Fondation du 2 octobre 2014), tenus pour établis par
l’autorité intimée, ni de proposer d’autres mesures d’instruction, ce qui
constitue à l’évidence une violation de leur droit d’être entendus. En
particulier, c’est en vain que l’autorité intimée se prévaut de l’audition de
l’infirmier chef dans le cadre de la procédure pénale militaire. Cette
procédure ne le concernait pas. Il ne ressort par ailleurs pas du dossier que
les recourants aient été informés, à un moment ou à un autre, d’une manière ou
d’une autre, de l’ouverture d’une procédure disciplinaire à leur encontre ou du
fait qu’ils s’exposeraient à une sanction administrative en raison des faits
survenus le 18 septembre 2012. Il n’apparait pas davantage que les
recourants aient eu l’occasion de se déterminer ou de se défendre dans le cadre
de l’instruction du dossier par le Chef du département. On ne voit par ailleurs
pas que l'autorité intimée ait procédé à une quelconque instruction du dossier
avant que la décision attaquée ne soit rendue.
S’agissant de la motivation de la décision
entreprise, l’autorité intimée n’indique pas à satisfaction de droit les motifs
qui l’ont conduite à s’écarter de manière si radicale des conclusions de
l’ordonnance de non-lieu et de la Commission, sans entreprendre la moindre  mesure
d’instruction complémentaire propre à établir la responsabilité administrative
de la Fondation ou de l’infirmier chef qu’elle n’a même pas informés du fait
qu’elle envisageait de prononcer une sanction administrative à leur encontre.
Ainsi, l’autorité intimée se contente d’indiquer qu’il est dans la compétence
de l’infirmier chef
"de prévoir des conditions
cadres en matière d’encadrement du personnel et notamment de stagiaires de
manière à les rendre particulièrement attentifs aux précautions à prendre en
cas d’utilisation d’accessoires paramédicaux dans le cadre de déplacements ou
de transferts de résidents, ceci afin d’éviter tout accident"
, sans
démontrer toutefois en quoi, au vu de la particularité du cas d’espèce et du
caractère imprévisible de la chute, la mise en place de telles directives
générales aurait été de nature à prévenir l’accident tel qu’il s’est produit.
En particulier, l’autorité intimée ne mentionne pas quelles sont les règles
élémentaires de prudence que l’infirmier chef aurait violées ni en quoi
consiste son manque de diligence, et ce nonobstant le fait que la Commission
n’a pas trouvé d’améliorations ou de recommandations à formuler dans son
rapport du 5 novembre 2014.
d) Au vu des considérations qui précèdent, il y a
lieu de constater que la décision entreprise viole le droit d’être entendu des
recourants tant sous l’angle procédural (audition, participation à
l’administration des preuves, consultation du dossier, etc.) que sous l’angle
de sa motivation. Compte tenu de la nature et de la gravité du vice et du fait
que le tribunal ne dispose pas du même pouvoir d’examen que l’autorité
disciplinaire, cette informalité ne peut pas être réparée en procédure de
recours. La décision entreprise devrait dès lors être annulée et la cause renvoyée
à l’autorité qui a statué pour nouvelle instruction et décision.
3.
Toutefois, il s’avère que le droit de procédure a changé entre le moment
où la décision attaquée a été rendue et le présent arrêt, de sorte qu’il y a
lieu de déterminer à quelle autorité la cause devrait être renvoyée en vertu du
consid. 2 ci-dessus.
a) La décision entreprise a été rendue le 14 décembre
2014, soit sous l’emprise de la loi vaudoise du 29 mai 1985 sur la santé
publique (LSP; RSV 800.01).
S’agissant de la responsabilité infirmière, l’art.
149b LSP prévoit que:
"
1
Les soins
infirmiers délivrés dans les établissements sanitaires sont placés sous la
responsabilité d'une infirmière responsable qui organise le service infirmier
et veille à ce que l'activité infirmière soit conforme à la législation et aux
bonnes pratiques. Elle garantit la qualité, la coordination et le développement
des soins dispensés dans l'établissement.
2
Les hôpitaux et les
cliniques comportant plusieurs départements ou sites disposent, en plus, d'une
personne assumant la direction des soins. Celle-ci veille notamment au
développement d'une philosophie et d'une pratique commune des soins entre les
sites.
3
Ces responsables
collaborent avec les directions médicale et administrative, ainsi qu'avec le
responsable de la surveillance pharmaceutique de l'établissement.
4
Le règlement précise
les exigences en matière de formation et les conditions d'exercice de la
fonction. "
Pour ce qui est des autorités compétentes et de la
procédure, au moment où la décision entreprise a été rendue, les dispositions
applicables avaient la teneur suivante :
" Art. 191 Sanctions administratives
1
Lorsqu'une personne
n'observe pas la présente loi ou ses dispositions d'application, lorsqu'elle a
fait l'objet d'une condamnation pour un crime ou un délit, lorsqu'elle est
convaincue d'immoralité ou de procédés frauduleux ou lorsqu'elle fait preuve
dans l'exercice de sa profession de négligence, de résistance aux ordres de
l'autorité ou d'incapacité, le département peut lui infliger les sanctions
administratives suivantes :
a.           l'avertissement ;
b.           le blâme ;
c.           l'amende de Fr. 500.- à Fr. 200'000.- ;
d.           la mise en place de conditions, la limitation,
la suspension, le retrait temporaire ou définitif de l'autorisation de pratiquer,
d'exploiter ou de diriger ou encore le retrait de la qualité de responsable.
e.           la fermeture des locaux ;
f.                        l'interdiction de pratiquer.
2
Ces sanctions peuvent
être cumulées.
3
Sauf dans les cas où
un avertissement est prononcé, le département peut publier la décision
prononcée dès qu'elle est exécutoire.
4
Le droit fédéral est
réservé. "
" Art. 15d Commissions d'examen des plaintes,
missions
1
Il est institué une
Commission d’examen des plaintes des patients et une Commission d’examen des
plaintes des résidents ou usagers d'EMS, de divisions C d’hôpitaux et
d'établissements socio-éducatifs définis dans la LAIH (ci-après : les
Commissions d’examen des plaintes des patients et des résidents).
2
La Commission d'examen
des plaintes des patients a pour mission d'assurer le respect des droits des
patients consacrés par la présente loi et de traiter les plaintes relatives à
la prise en charge par les professionnels de la santé et les institutions
sanitaires, touchant aux violations des droits de la personne.
3
La Commission d'examen
des plaintes des résidents a la même mission pour les résidents d'EMS et de
divisions C d'hôpitaux.
4
Sous réserve des
compétences de l'autre commission, chacune exerce, d'office ou sur requête, les
attributions suivantes:
a.           elle instruit les plaintes citées aux alinéas 2
et 3 ci-dessus et, dans la mesure du possible, tente la conciliation entre les
parties ;
b.           elle peut demander aux professionnels de la
santé et aux établissements sanitaires toutes les informations utiles à
l'exécution de sa tâche ;
c.           elle transmet au chef du département son préavis
sur les mesures à prendre ainsi que ses éventuelles recommandations ;
d.           elle peut ordonner la cessation des violations
caractérisées des droits que la LSP reconnaît aux patients et résidents,
notamment en matière de contrainte;
e.           elle exerce en outre les tâches qui lui sont
attribuées par la présente loi.
5
La Commission d'examen
des plaintes des résidents exerce également les compétences que lui attribue la
LAIH.
6
Lorsque des faits
graves sont allégués qui pourraient justifier la prise de mesures
provisionnelles par le département (art. 191a LSP), ce dernier est
immédiatement informé du dépôt de la plainte. "
L’art. 15c al. 6 LSP prévoyait quant à lui que les
décisions prises par les Commissions d'examen des plaintes en application de
l'article 15d, alinéa 4, lettre d sont susceptibles d'un recours devant la Cour
de droit administratif et public du Tribunal cantonal.
Il résulte de ces dispositions que le Département
était matériellement compétent pour prononcer un avertissement, sur préavis de
la Commission, à l’encontre de l’infirmier chef dans la mesure où celui-ci
aurait violé l’art. 149b LSP.
b) Les règles de procédure concernant les sanctions
administratives, à savoir les art. 15c al. 6, 15d al. 4 et 4bis et 191 al. 4
LSP ont été modifiées lors de la révision du 3 juin 2014 de la loi et sont
entrées en vigueur le 1
er
janvier 2015, soit pendant le délai de
recours contre la décision attaquée. Dans leur nouvelle teneur, ces
dispositions opèrent un partage clair de compétences matérielles en matière
disciplinaire entre la Commission et le Département et instituent une voie de
recours administratif au Département contre les décisions prises par la
Commission dans son domaine de compétences.
Ainsi, l’art. 191 al. 4 LSP a été modifié de la
manière suivante :
"
4
Les
compétences de la Commission d'examen des plaintes, figurant à l'article 15d,
alinéa 4, lettre c de la présente loi sont réservées. "
L'art. 15d al. 4 et 4bis (nouveau) LSP quant à lui,
a désormais la teneur suivante :
"
4
La
Commission d'examen des plaintes exerce, d'office ou sur requête, les
attributions suivantes :
a. elle instruit les plaintes et, dans la mesure du possible,
tente la conciliation entre les parties ;
b. elle peut demander aux professionnels de la santé, aux
établissements sanitaires et aux institutions toutes les informations utiles à
l'exécution de sa tâche ;
c. elle décide des mesures à prendre en application de
l'article 191, alinéa 1, lettres a à c de la présente loi ;
d. elle peut ordonner la cessation des violations
caractérisées des droits que la LSP reconnaît aux patients et résidents, en
particulier en matière de contrainte (art. 23b à 23e LSP) ;
e. elle transmet son préavis au chef du département lorsque
la mesure à prendre vise l'article 191, alinéa 1, lettres d à f.
f. elle peut émettre des recommandations à l'attention du
chef du département.
4bis
La commission
transmet au département copie de toute plainte déposée ainsi que des décisions
prises sur la base de l'alinéa 4, lettres c et d ci-dessus. "
Enfin, l’art. 15c al. 6 LSP prévoit désormais que
les décisions prises par la Commission sont susceptibles d’un recours
administratif auprès du Département.
En application de ces nouvelles dispositions, il en
résulterait en l’espèce que seule la Commission est désormais compétente pour
prononcer un avertissement à l’encontre de l’infirmier chef ou pour émettre des
recommandations mettant en cause la Fondation recourante.
b) Selon le principe de la non-rétroactivité qui découle
directement de celui de la sécurité du droit (art. 5 Cst.), s’appliquent en
principe aux faits dont les conséquences juridiques sont en cause les normes matérielles
en vigueur au moment où ces faits se sont produits. La procédure est en
revanche gouvernée par le nouveau droit, dès son entrée en vigueur (ATF 126 III
431 consid. 2a et b et références citées).
c) Cela signifie en l’occurrence qu’en vertu des
nouvelles règles de procédure en vigueur depuis le 1
er
janvier 2015,
la cause devrait être renvoyée non pas au Département, mais à la Commission.
Or, il ressort clairement du rapport de la Commission du 5 novembre 2014 que
celle-ci n’a retenu aucune faute à l’encontre de l’infirmier chef et n’a mis en
évidence aucun manquement de la part de la Fondation pouvant donner lieu à des
recommandations de sa part, de sorte qu’un renvoi du dossier à cette autorité pour
nouvelle instruction et nouvelle décision s’avère superflu en l’espèce.
Cette analyse doit conduire à l’annulation pure et
simple de la décision entreprise.
4.
Le recours doit ainsi être admis et la décision attaquée annulée. Les
recourants, qui ont agi avec le concours d’un avocat, ont droit à l’allocation
de dépens (art. 55, 91 et 99 LPA-VD). Il ne sera pas perçu d’émolument (art. 52
al. 1, 91 et 99 LPA-VD).
Par
ces motifs
la Cour de droit administratif et public
du Tribunal cantonal
arrête:
I.
Le recours est  admis.
II.
La décision du Département de la santé et de l'action sociale du 18
décembre 2014 prononçant un avertissement à l’encontre de B. C.________ est
annulée.
III.
Les frais sont laissés à la charge de l’Etat.
IV.
Le Département de la santé et de l'action sociale versera à la A.________
et à B. C.________, créanciers solidaires, une indemnité de 1'500 (mille cinq
cents) francs à titre de dépens.
Lausanne, le 19 février 2016
La
présidente:
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de
l'avis d'envoi ci-joint.
Il peut faire l'objet, dans les trente jours suivant sa
notification, d'un recours au Tribunal fédéral. Le recours en matière de droit
public s'exerce aux conditions des articles 82 ss de la loi du 17 juin 2005 sur
le Tribunal fédéral (LTF - RS 173.110), le recours constitutionnel subsidiaire
à celles des articles 113 ss LTF. Le mémoire de recours doit être rédigé dans
une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de
preuve, et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l’acte
attaqué viole le droit. Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent
être jointes au mémoire, pour autant qu’elles soient en mains de la partie; il
en va de même de la décision attaquée.