vd_omni · GE.1999.0125 · 2000-09-29 · fr

c/ DSAS | Maîtrise une technique non répandue en Suisse, et peut de ce fait être autorisé à pratiquer à titre indépendant, le médecin étranger initié à la confection d'un procédé secret réputé unique en matière de thérapie cellulaire, celle-ci n'étant pratiquée en Suisse que dans 4 cliniques privées.

Vaud Tribunal cantonal Cour de droit administratif et public 29.09.2000 GE.1999.0125

CANTON DE VAUD
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
A R R E T
du 29 septembre 2000
sur le recours interjeté par
A.________
,
à ********, représenté par Me Olivier Bourgeois, avocat à Lausanne
contre
la décision rendue le 17 septembre 1999 par le
Chef du Département de la santé et de l'action sociale
(refus
d'autorisation de pratiquer la médecine à titre indépendant).
* * * * * * * * * * * * * * * *
Composition de la section: M. Jacques
Giroud, président; M. Cyril Jaques et M. Jean-Luc Colombini, assesseurs.
Greffier: M. Jean-François Neu.
En fait:
A.                     De nationalité
allemande, A.________, née le 24 janvier 1954, est titulaire d'un diplôme de
médecin délivré en 1979 par l'Université de Breslau et reconnu en Allemagne en
1986, ainsi que d'un doctorat en médecine délivré en 1992 par l'Université de
Munich.
B.                    Par décision du 15
janvier 1997, le Chef du Département de l'intérieur et de la santé publique
autorisa le médecin responsable du "Centre de revitalisation - Clinique
B.________" (ci-après: la clinique), à ********, à s'adjoindre la
doctoresse A.________ en qualité de médecin assistant du 15 janvier 1997 au 14
janvier 1999. Cette clinique se disait alors spécialisée dans les traitements
de revitalisation, dont principalement celui de la thérapie dite cellulaire,
ainsi que dans les soins cosmétiques avec traitements au laser.
Par décision du 12
janvier 1999, la même autorité renouvela l'autorisation précitée jusqu'au 14
juillet 1999. Cette décision, comme l'atteste la lettre adressée le 14 janvier
1999 par le Service de la santé à la directrice de la clinique, était liée au dossier
de candidature que souhaitait présenter la doctoresse A.________ pour faire
reconnaître son diplôme allemand et pouvoir pratiquer sous sa propre
responsabilité les thérapies au laser et cellulaire.
Cette demande fut
effectivement adressée au médecin cantonal le 3 juin 1999, accompagnée d'une
lettre de la directrice de la clinique rendant compte de l'importance
économique capitale de la requérante pour son établissement compte tenu des
prestations très spécifiques, uniques en Suisse, que l'intéressée pouvait
offrir en matière de thérapie cellulaire. A l'appui de sa demande, A.________
allégua, pièces à l'appui, une formation poussée et une pratique soutenue en
dermatologie, en médecine et chirurgie au laser, en médecine préventive
"anti-âge" ainsi qu'en matière de thérapie cytobiologique; elle fit
enfin valoir qu'elle était la seule à pouvoir fabriquer le matériel cellulaire
"Cellvital" et à prodiguer la thérapie cellulaire du même nom.
C.                    Par décision du 17
septembre 1999, restituant le contenu des préavis négatifs rendus par la
Société vaudoise de médecine le 24 août 1999 et par le Conseil de santé le 6
septembre suivant, le Chef du Département de la santé et de l'action sociale
refusa l'autorisation demandée sur la base de l'art. 91 al. 2 de la loi
vaudoise sur la santé publique (ci-après: LSP; RSV 5.1) aux motifs que
l'activité de la requérante ne relevait pas d'une spécialisation particulière
ni ne procédait de la maîtrise d'une technique non répandue en Suisse
s'agissant du laser, que la cellulothérapie restait une activité médicale aux
bases scientifiquement discutées et que les incidences économiques du refus
d'autorisation ne pouvaient être prises en considération.
D.                    Par mémoire du 8 octobre
1999, la doctoresse A.________ a recouru contre cette décision devant le
Tribunal de céans; elle obtint du juge instructeur, par décision de mesures
provisionnelles rendue le 27 octobre 1999, de pouvoir continuer l'exercice de
son activité jusqu'à droit connu au fond.
E.                    Dans sa réponse du 25
octobre 1999, l'autorité intimée fit valoir, en plus des moyens déjà retenus à
l'appui de sa décision, le fait que, si la recourante possédait effectivement
une formation équivalente à des médecins suisses, son activité dans le domaine
des thérapies cellulaires ne répondait pas à un besoin de la population en
matière de santé mais relevait seulement d'une médecine de confort déjà
pratiquée dans trois autres cliniques privées de la riviera vaudoise, excluant
par là qu'il puisse s'agir d'une technique non répandue en Suisse.
F.                     Le Conseil de santé
puis la Société vaudoise de médecine, par écrits des 10 novembre et 13 décembre
1999, confirmèrent en substance le bien-fondé de la décision entreprise, le
premier en précisant que la disposition litigieuse ne pouvait être dissociée du
souci de préserver la santé publique, la seconde en relevant que la thérapie
cellulaire n'était pas une discipline reconnue en Suisse.
Par écriture du 29
novembre 1999, l'Association vaudoise des cliniques privées préavisa pour
l'admission du recours, tirant argument du fait que la thérapie cellulaire ne
comportait pas de danger reconnu pour la santé, que les compétences médicales
de l'intéressée ainsi que sa formation spécialisée et sa maîtrise en matière de
cellulothérapie ne pouvaient être remises en cause, ce qui assurait par là même
un traitement de qualité aux patients de la clinique, que la demande d'une
certaine clientèle fortunée pour ce type de soins était évidente alors même que
les médecins suisses ne montraient que peu d'intérêt pour ce genre de
traitement, que seules trois cliniques vaudoises le pratiquaient, et que
globalement cet état de fait apparaissait précisément propre à faire du canton
un pôle d'attraction international dans le développement de thérapies
nouvelles.
G.                    Après que la recourante
eut répliqué par acte du 14 janvier 2000, l'autorité intimée a, par duplique du
4 février suivant, clos l'échange d'écritures en déclarant en substance que le
type de traitement en cause, dans la mesure où il consiste à choisir un type
d'ampoules, à injecter le produit au patient et à veiller à ce que celui-ci ne
développe pas de réactions allergiques, ne permettait pas à l'intéressée de se
prévaloir d'une spécialisation particulière ou d'une maîtrise technique non
répandue; elle précisait que, si la cellulothérapie n'était pas répandue dans
d'autres régions de Suisse, trois cliniques situées à proximité de celle de la
recourante dispensaient ce traitement.
H.                    L'audience tenue céans
le 20 septembre 2000 a permis au Tribunal d'entendre les parties dans leurs
explications et de procéder à l'audition, en qualité de témoin, de la
pharmacienne cantonale C.________.
En substance, celle-ci
a précisé que l'inspection effectuée le 4 juin 1998 à la clinique B.________, à
laquelle elle avait participé conformément à son cahier des charges, avait eu
pour but de contrôler les locaux, la fabrication des produits et les compétences
du corps médical ainsi que des personnes appelées à administrer le traitement.
N'ayant pu, compte tenu du secret lié au procédé de fabrication, assister à
l'élaboration du matériel cellulaire - respectivement du liquide permettant une
conservation des cellules à l'état actif - le témoin certifia que ces
préparations exigeaient des connaissances particulières, que détenait alors le
Dr. D.________ en qualité de microbiologiste, sans qu'il ait été question de la
recourante. Pour la pharmacienne cantonale, la préparation des tissus donne
lieu à quatre catégories majeures de produits, conservés au réfrigérateur et
dont le choix revenait au médecin en charge du patient.
Pour la recourante, la
clinique dispose en réalité de 38 extraits cellulaires pouvant être dosés et
mélangés, ce qui offre une variété presque infinie de combinaisons complexes
nécessitant l'intervention d'un spécialiste en thérapie cellulaire, précisément
afin d'adapter le produit à chaque patient selon sa pathologie et d'offrir
ainsi un traitement curatif ou préventif optimal. Personnellement formée par le
Dr D.________ pour la fabrication des substances, elle admit ne l'être pas
encore tout à fait s'agissant du produit destiné à les stabiliser. Procédant
avec les autres médecins de la clinique, chacun d'eux en fonction de sa
spécialité, à des diagnostics approfondis, elle choisit ensuite le type
traitement, avant de participer activement à sa préparation et d'en assurer le
suivi réactif auprès du patient, étape tenue pour particulièrement délicate.
Formée en dermatologie et spécialisée en immunologie et en allergologie, la
recourante précisa avoir toujours été passionnée par la thérapie cellulaire;
formée sur la durée et participant activement à de nombreux congrès et
colloques, elle confirma détenir un savoir, mais être surtout au bénéfice d'une
large expérience clinique dans le suivi du procédé "Cellvital", ce
qui peut expliquer qu'elle ait été appelée à succéder au Dr. D.________.
Pour l'autorité
intimée, E.________, adjoint au chef du Service de la santé publique, admit que
le Dr. D.________ était au bénéfice d'une formation particulière, mais affirma
que le suivi du traitement n'en requérait aucune et que le procédé inventé pouvait
être appliqué par tout interniste ou généraliste.
En droit:
1.                     Compétent pour
connaître du recours contre une décision d'une autorité cantonale lorsque nulle
autre autorité n'est désignée par la loi, le Tribunal administratif constate
que celui interjeté par A.________ l'a été en temps utile et dans le respect
des réquisits de forme prévus par les dispositions de procédure applicables
(art. 4 et 31 LJPA).
2.                     a) La recourante, qui
ne dispose pas d'un diplôme de médecin suisse, prétend que l'autorité intimée
lui a refusé à tort une autorisation exceptionnelle d'exercer la médecine à
titre indépendant. Elle fait valoir qu'elle a été engagée par la clinique
B.________ pour ses connaissances scientifiques en matière de recherche
expérimentale; compte tenu de l'intérêt manifesté pour le développement de la
thérapie dite cellulaire, elle aurait été spécialement formée au sein de cet
établissement pour reprendre la direction de l'élaboration du procédé dit
"Cellvital", tenu pour unique et secret, dont elle serait devenue
seule à même de pouvoir perpétuer la fabrication des substances, tout en
assurant l'administration et le contrôle du traitement auprès de la clientèle.
b) Il est admis que la
thérapie en cause - qui consiste à préparer puis à injecter aux patients une
solution à base de cellules animales lyophilisées et stérilisées dans le but de
permettre la régénération des organes et du système immunitaire -, bien que
tenue pour scientifiquement discutable par certains, ne présente pas en soi, en
l'état des connaissances scientifiques et des observations cliniques actuelles,
une menace pour la santé publique, dès lors que les autorités sanitaires
chargées de s'en assurer ont autorisé plusieurs établissements hospitaliers -
dont la clinique B.________, comme l'atteste le rapport dressé le 13 août 1998
par le pharmacien cantonal s'agissant du procédé "Cellvital" - à
pratiquer cette médecine, dite de confort. Apparaît en conséquence seule
litigieuse la question de savoir si la recourante remplit les conditions
d'octroi d'une autorisation exceptionnelle de pratiquer la médecine au sens de
l'art. 91 al. 2 lit. b de la loi vaudoise sur la santé publique (LSP), aux
termes clairs duquel:
"Le Département peut autoriser à exercer à
titre indépendant une personne ne répondant pas aux exigences de la loi
fédérale, mais justifiant d'une formation équivalente: (...) lorsque le
requérant est au bénéfice d'une spécialisation particulière ou maîtrise une
technique non répandue en Suisse. Le préavis du Conseil de santé est requis
ainsi que celui de l'association professionnelle concernée. L'autorisation peut
être limitée dans le temps et assortie de conditions."
c) Adoptée par
modification de la loi du 20 mai 1996, cette disposition trouve sa genèse dans
l'interpellation du député Charles Favre demandant au Conseil d'Etat
d'abandonner le critère des motifs impérieux de santé publique pour tenir
également compte de considérations économiques, relatives à l'exploitation des
multiples atouts du canton pour promouvoir un tourisme médical de villégiature
qui associe le délassement à des soins médicaux le plus souvent d'avant-garde,
que les médecins helvétiques ne dominent pas encore et dont le coût
n'émargerait pas aux dépenses de santé de l'Etat (BGC, mai 1996, p. 511 ss).
Ainsi ressort-il clairement des travaux préparatoires que la disposition dont
il est question a été adoptée dans le but avoué de bénéficier des multiples
retombées économiques du développement d'activités médicales nouvelles
susceptibles de faire venir dans notre pays des patients étrangers aisés,
attirés par la qualité des soins, une technologie plus développée et une offre
qu'ils ne trouvent pas dans leur pays de domicile, de telle sorte que l'on
verrait renaître dans le canton une "médecine d'exportation" de renom
international, tout en permettant aux patients indigènes de bénéficier d'une
forme d'avancée des techniques médicales.
3.                     L'autorité intimée et
les institutions consultées admettent sans équivoque que la recourante remplit
la première condition d'octroi de l'autorisation de pratiquer à titre
indépendant telle que posée à l'art. 91 al. 2 lit. b LSP, savoir de justifier
d'une formation équivalente à celle des médecins diplômés suisses. Elle estime
cependant que l'intéressée ne remplit aucune des deux autres conditions
alternatives que sont le fait d'être au bénéfice, soit d'une spécialisation
particulière, soit d'une maîtrise technique non répandue en Suisse, concepts
qui ont été tous deux explicités dans le cadre des travaux parlementaires (BGC,
op. cit., p. 521).
a) Ainsi, par
spécialisation particulière convient-il de comprendre "une formation qui
ne serait pas dispensée en Suisse", ce que l'autorité intimée, et avec
elle le Conseil de santé et la Société vaudoise de médecine, admettent pourtant
en relevant que la thérapie dont il est question, qui connaîtrait de nombreux
adeptes au sein du corps médical en Allemagne, demeure une pratique spéciale
aux fondements scientifiquement discutés qui n'est précisément pas enseignée
dans les facultés de notre pays. Par contre la recourante, certes formée à
l'art de la médecine dans deux universités étrangères, admet s'être spécialisée
dans la thérapie en cause, et ses maîtres avant elle, dans une clinique suisse,
ce qui laisse entendre que notre pays dispense indirectement pareille
formation. Cette question peut toutefois rester indécise dès lors que la
recourante répond à la seconde des conditions précitées.
b) En effet, par
"maîtrise d'une technique particulière non répandue en Suisse", le
législateur a essentiellement désigné l'art médical, non pas quant à la
formation, mais uniquement s'agissant de la pratique. Or sur ce point, si
l'autorité intimée tente de déclasser la thérapie cellulaire et de réduire
l'intervention de l'intéressée au choix d'une ampoule et à l'injection de son
contenu, elle admet paradoxalement que les médecins qui ont élaboré le
traitement et confectionnent encore à ce jour le produit "Cellvital"
avec la recourante détiennent quant à eux un savoir et une technique particuliers.
Dès lors que l'autorité ne disconvient pas que les spécialistes précités ont
initié la recourante aux techniques particulières de confection du procédé et
comptent sur elle pour en reprendre la direction, l'on ne saurait minimiser le
rôle joué par l'intéressée au sein de la clinique en le réduisant à celui d'un
médecin généraliste ou d'une infirmière, mais il faut bien plutôt admettre
qu'elle maîtrise, si ce n'est une science, à tout le moins une technique
particulière. L'on ne verrait au demeurant pas pourquoi la clinique B.________
tiendrait à cet égard la doctoresse A.________ pour indispensable à la survie
de son établissement si n'importe quel intervenant médical pouvait la
remplacer. Enfin, force est d'admettre que la maîtrise technique dont il est
question n'est pas "répandue" en Suisse, au sens de la loi. Ce terme
n'exige en effet pas que dite technique soit totalement inconnue en Suisse,
mais que son accès soit difficile notamment en raison du nombre restreint des
personnes qui la maîtrisent, ce qui doit être admis en l'espèce dès lors que
l'autorité ne conteste pas que la confection du matériel cellulaire relève d'un
mode de fabrication confidentiel et admet qu'à sa connaissance, seules quatre
cliniques privées la pratiquent en Suisse, quand bien même celles-ci se
trouveraient toutes concentrées sur la riviera vaudoise.
4.                     a) Répondant à
satisfaction de droit aux conditions posées à l'art. 91 al. 2 lit. b LSP, c'est
à juste titre que la recourante pouvait prétendre à l'octroi d'une autorisation
spéciale de pratiquer la médecine à titre indépendant fondée sur cette
disposition. Point n'est donc besoin d'examiner au surplus les autres
conditions que l'autorité intimée a tenues pour non réalisées, dès lors
qu'elles ne sont pas prévues par la disposition légale applicable et que
celle-ci, dans un contexte qui ne justifie pas de retenir la clause générale de
police compte tenu de l'absence de risque avéré de danger pour la santé
publique, doit en conséquence s'interpréter de manière restrictive. Sont donc
sans incidence sur l'issue de la présente cause la condition d'une nécessaire
couverture des besoins - qui a en réalité trait à la condition d'octroi posée à
l'art. 92 al. 1 lit a LSP -, le fait que la thérapie en cause ne relève que
d'une médecine de confort ou que la place de la recourante pourrait être
occupée par un médecin suisse. Le Tribunal relèvera seulement que l'autorité a
considéré à tort qu'elle ne pouvait entrer en matière sur les considérations
économiques émises par la recourante et la clinique qui l'emploie - savoir les
conséquences particulièrement négatives qu'emporterait un refus d'autorisation
et donc le départ de la recourante, au risque de devoir fermer l'établissement
- dès lors que la disposition invoquée, comme exposé ci-dessus, trouve précisément
son fondement et sa justification dans des telles considérations de politique
économique.
Cela étant, il
apparaît également superflu de procéder à l'examen des autres griefs soulevés
par la recourante que sont ceux du défaut de motivation, de la conformité
douteuse de la disposition litigieuse avec l'art. 31 de l'ancienne Constitution
fédérale, de la violation du droit d'être entendu ou même de la violation du
principe de la proportionnalité consistant à soutenir que la disposition
litigieuse permettait à l'autorité de lui accorder une autorisation en
l'assortissant de conditions, ce qui aurait suffi à lui permettre, sans exiger
la cessation de l'activité mais en posant un cadre à la pratique médicale de
l'intéressée, d'atteindre le but de protection du bien de police invoqué.
b) Ce dernier grief
met cependant en évidence une question que le Tribunal administratif, à défaut
de disposition spéciale l'autorisant à statuer en opportunité, ne peut éluder
ou trancher. Prévu par la loi comme relevant de la seule compétence de l'autorité
administrative, le fait d'assortir l'autorisation litigieuse de conditions - le
législateur ayant songé à la conclusion d'un contrat d'assurance responsabilité
civile ou à un taux d'activité minimum destinés à assurer la sécurité des
patients (BGC, op. cit., p. 521) - échappe en effet au pouvoir de cognition de
l'autorité de céans, limité au contrôle de la légalité (art. 36 LJPA). Partant,
si la décision entreprise se révèle infondée en tant qu'elle repose sur
d'autres ou plus strictes exigences que celles prévues par le législateur, ce
qui implique que le recours doit être admis, la cause doit être renvoyée à
l'autorité intimée afin qu'elle statue sur la question de savoir si ou dans
quelle mesure l'octroi de l'autorisation qu'il y a lieu d'accorder à la
recourante doit être assortie de conditions.
c) Obtenant gain de
cause, A.________, représentée par un mandataire professionnel, a droit aux
dépens qu'elle réclame (art. 55 LJPA); les difficultés de la cause justifient
de les arrêter à fr. 2'000.- à charge de l'autorité intimée, les frais restant
à la charge de l'Etat.
Par ces motifs
le Tribunal administratif
arrête:
I.                      Le recours est
admis.
II.                     La décision
rendue le 17 septembre 1999 par le Chef du Département de la santé et de
l'action sociale est annulée et la cause renvoyée à cette autorité pour
nouvelle décision dans le sens des considérants.
III.                     Le
Département de la santé et de l'action sociale versera à A.________ la somme de
2'000 (deux mille) francs à titre de dépens.
IV.                    Les frais de
procédure sont laissés à la charge de l'Etat.
Lausanne, le 29 septembre 2000/gz
Le président:                                                                                             Le
greffier:
Le présent arrêt est communiqué aux
destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.